AVIAN INFLUENZA

DEFINISI Influenza burung atau influenza merupakan penyakit infeksi akibat virus influenza tipe A yang biasa mengenai unggas. ETIOLOGI Virus influenza sendiri termasuk ke dalam famili orthomyxoviruses yang terdiri dari tiga tipe yaitu A, B, C. Virus influenza tipe B dan C dapat menyebabkan penyakit pada manusia dengan gejala yang ringan dan tidak vatal sehingga tidak terlalu menjadi masalah. Strain A dibedakan menurut tipe hemaglutinin (H) dan neuraminidase (N)-nya, sehingga virus ini dapat diklasifikasikan menurut subtipenya. Ada 15 macam protein H, H1-H15, sedangkan N terdiri dari sembilan macam, N1-N9. Penyebab avian influenza ini adalah influenza A subtipe H5N1. Virus avian influenza ini digolongkan dalam high Pathogenic Avian Influenza (HPAI). SIFAT-SIFAT VIRUS INFLUENZA Virus Influenza pada unggas mempunyai sifat dapat bertahan hudup di air sampai 4 hari pada suhu 22C dan lebih dari 30 hari pada suhu OC. Di dalam tinja unggas dan dalam tubuh unggas sakit dapat hidup lama, tetapi mati pada pemanasan 60C selama 30 menit atau 56C selama 3 jam dan pemasanan 80C selama 1 menit. Virus akan mati dengan deterjen, disinfektan misalnya formalin, cairan yang mengandung iodin dan alkohol 70%. PENULARAN Meskipun reservoar alami virus AI adalah unggas liar yang sering bermigrasi (bebek liar), tetapi hewan tersebut resisten terhadap penyakit ini. Menurut WHO, kontak hewan tersebut dengan unggas ternak menyebabkan epidemik flu burung di kalangan unggas. Penularan penyakit terjadi melalui udara dan eksret (kotoran, urin dan ingus) unggas yang terinfeksi. Virus AI dapat hidup selama 15 hari di luar jaringan hidup. Virus pada unggas akan mati pada pemanasan 80C selama 1 menit, dan virus pada telur akan mati pada suhu pada suhu 64C selama 5 menit. Virus akan mati dengan pemanasan sinar matahari dan pemberian disinfektan.

Secara genetik, virus influenza tipe A sangat labil dan tidak sulit beradaptasi untuk menginfeksi spesies sasaranya. Virus ini tidak memiliki sifat proof reading, yaitu kemampuan untuk mendeteksi kesalahan yang terjadi dan memperbaiki kesalahan pada saat replikasi. Ketidakstabilan sifat genetik virus inilah yang mengakibatkan terjadinya strain/jenis/mutan virus yang baru. Akibat dari proses tersebut virulensi virus AI dapat berubah menjadi lebih ganas dari sebelumnya. Karakteristik lain dari virus ini adalah kemampuanya lbertukar, bercampur, dan bergabung dengan virus influenza strain lain sehingga menyebabkan munculnnya strain baru yang bisa berbahaya bagi manusia. Mekanisme penularanya melalui beberapa cara : 1. Virus unggas liar unggas domestik manusia 2. Virus unggas liar unggas domestik babi manusia 3. Virus unggas liar unggas domestik (dan babi) manusia manusia Epidemi pada manusia dibagi dalam enam tahap : A. Interpandemi Tahap 1 : infeksi pada hewan tetapi beresiko rendah pada manusia Tahap 2 : infeksi pada hewan tetapi beresiko tinggi pada manusia B. Waspada pandemi Tahap 3 : penularan dari manusia ke manusia belum ada atau belum efektif Tahap 4 : terbukti terdapat penularan antarmanusia (klaster-klaster kecil dan terbatas) Tahap 5 : penularan antarmanusia meningkat secara signifikan (klaster besar) C. Pandemi Tahap 6A : pandemi lokal Tahap 6B : pendemi yang luas Tahap 6C : pendemi menurun Tahap 6D : gelombang pandemi selanjutnya

Kewaspadaan perlu ditingkatkan saat para ahli berasumsi bahwa epidemi akan terjadi bila dalam waktu 3 bulan sudah terjadi penyebaran kasus dalam radius 300 km yang dapat mengakibatkan 1773 kematian per hari. PATOFISIOLOGI Virus yang masuk melalui udara tertanam pada membran mukosa yang melapisi saluran nafas atau langsung memasuki alveoli. Virus yang tertanam pada membran mukosa akan terpajan mukoprotein yang mengandung asam sialat yang dapat mengikat virus sehingga perlekatan virus dengan sel epitel saluran pernafasan dapat dicegah. Tetapi virus yang mengandung neuraminidase pada permukaanya dapat memecah ikatan tersebut sehingga virus akan melekat pada epitel permukaan nafas dan selanjutnya bereplikasi di dalam sel tersebut. Replikasi virus terjadi selama 4-6 jam sehingga dalam waktu singkat virus dapat menyebar ke sel-sel di dekatnya. Masa inkubasi virus 18 jam sampai 4 hari, lokasi utama adalah sel-sel kolumnar yang terinfeksi akan membengkak dan intinya mengkerut dan kemudian mengalami piknosis bersama dengan disintegrasi dan hilangnya silia akan terbentuk badan inklusi. GEJALA, TANDA, DAN DIAGNOSIS Gejala pada tersangka AI adalah demam, anoreksia, pusing, gangguan pernafasan (sesak), nyeri otot dan mungkin konjungtivitis yang terdapat pada pasien dengan riwayat kontak dengan unggas. Gejala tersebut tidak khas dan mirip gejala flu lainya, tetapi secara cepat gejala menjadi berat dan dapat menyebabkan kematian karena terjadi peradangan paru (pneumonia). Masa inkubasinya adalah 1-3 hari. Diagnosis AI adalah : 1. Kasus tersangka (possible cases) Demam >38C, batuk, nyeri tenggorokan Dan salah satu kriteria berikut : o Pernah kontak dengan penderita AI o Kurang dari satu minggu terakhir pasien pernah mengunjungi peternakan di daerah HPAI

o Bekerja di laboratorium dan kontak dengan sampel dari tersangka AI 2. Kasus mungkin (probable cases) Possible cases atau Hasil laboratorium tertentu positif untuk virus AI dengan antibodi monoklonal H5 atau Tidak terbukti adanya penyebab lain

3. Kasus pasti (confirmed cases) Hasil kultur virus H5N1, atau Pemeriksaan PCR influenza H5 positif atau Peningkatan titer antibodi spesifik H5 sebesar empat kali

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Isolasi virus (usap tenggorok, tonsil, faring) Tes serologi Merujuk ke laboratorium litbangkes

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pengujian agar gell precipitation (AGP). Penentuan subtipe virus dilakukan dengan pengujian haemaglutinin inhibition (HI) PENGOBATAN Suportif : vitamin, misalnya vitamin C dan B kompleks Simtomatik : analgesik, antitusif, mukolitik Profilaksis : antibiotik Pengobatan antivirus dengan Olsetamivir 75 mg (Tamiflu). Dosis profilaksis adalah 1x75 mg selama 7 hari yang diberikan pada semua kasus suspek. Dosis terapi adalah 2x75 mg selama 5 hari yang diberikan pada semua kasus suspek yang dirawat. Dosis anak tergantung dari berat badanya. Penggunaan antivirus sangat membantu, terutama pada 48 jam pertama, karena virus akan menghilang sekitar 7 hari setelah virus masuk ke tubuh.

PENCEGAHAN A. Peternak Orang yang kontak dengan unggas (misalnya peternak ayam) harus menggunakan masker, baju khusus, dan kaca mata pelindung Membatasi lalu lintas yang menuju peternakan Mendisfeksi orang dan kendaraan yang masuk ke peternakan Mengisolasi kandang dan kotoran dari lokasi peternakan

B. Masyarakat Umum Memilih daging yang baik dan segar Memasak daging ayam minimal 80 C selama 1 menit dan telur 64C selama 5 menit Menjaga kesehatan dan ketahanan umum tubuh dengan makan, olahraga, dan istirahat yang cukup Segera ke dokter atau sarana kesehatan terdekat apabila mengalami gejala-gejala di atas

Cryptococcosis
Cryptococcosis merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi dari jamur Cryptococcus. Terdapat 2

spesies, Cryptococcus neoformans dan Cryptococcus gattii, yang bersifat patogenik pada manusia dan dapat menyebabkan cryptococcosis pada manusia. ETIOLOGI Cryptococcus neoformans merupakan jamur seperti ragi (yeast like fungus) yang tersebar dimana-mana di seluruh dunia. Jamur ini pertama kali dideskripsikan oleh Busse, seorang ahli patologi, yang berhasil mengisolasi jamur tersebut dari tibia seorang wanita berusia 31 tahun. Jamur ini merupakan penyebab utama meningitis jamur dan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan gangguan imunitas. Cryptococcus neoformans dapat dibedakan dari Cryptococcus

gattii memiliki perbedaan secara antigen dan genetik. Cryptococcus neoformans memiliki antigen serotipe A dan D sedangkan Cryptococcus gattii memiliki antigen serotipe B dan C. EPIDEMIOLOGI Cryptococcosis pertama kali dideskripsikan pada tahun 1890 namun tetap jarang sampai pertengahan abad ke 20. Kemajuan dalam diagnosis dan peningkatan individu yang mengalami imunosupresi meningkatkan prevalensi penyakit ini secara drastis. Spektrum penyakit yang disebabkan oleh infeksi Cryptococcus kebanyakan berupa meningoencephalitis dan pneumonia namun infeksi kulit dan jaringan juga dapat terjadi.

Studi serologi menunjukkan bahwa infeksi cryptococcus banyak terjadi pada individu yang mengalami imunosupresi dan sangat jarang terjadi pada individu yang memiliki sistem imun yang normal. Individu yang memiliki risiko tinggi untuk terkena cryptococcosis adalah individu dengan keganasan pada darah (hematologicmalignancies), resipien organ transplant yang sedang menjalani terapi imunosupresi, pasien yang harus menjalani terapi glukokortikoid, dan penderita infeksi HIV dan jumlah sel limfosit T CD4+ kurang dari 200/L. Cryptococcus neoformans dapat ditemukan di seluruh dunia. Jamur ini banyak ditemukan di tanah yang lembab dimana terdapat akumulasi dari kotoran burung (terutama merpati).

SedangkanCryptococcus gattii lebih banyak diremukan pada beberapa tipe pohon eucalyptus. PATOGENESIS Infeksi cryptococcus didapatkan melalui inhalasi partikel aerosol. Namun bentuk pasti dari partikel yang terinhalasi ini masih belum dapat dipastikan, dugaaan utama mengenai bentuk partikel terseubut adalah basidiospora dan sel yeast kecil yang kering. Pengetahuan mengenai infeksi inisial dari cryptococcus masih sangat rendah. Hasil uji serologi menunjukkan bahwa sebagian besar infeksi cryptococcus didapatkan pada masa kanak-kanak namun masih belum diketahui apakah infeksi inisial ini bersifat simtomatik atau tidak. Karena infeksi cryptococcus ini sangat

umum terjadi namun yang bermanifestasi menjadi penyakit sangat jarang, mekanisme pertahanan pulmoner pada individu imunokompeten diduga sangat berperan dalam menahan jamur ini. Cryptococcosis biasanya muncul secara klinis sebagai meningoensefalitis kronik. Mekanisme bagaimana jamur dapat menyebar ekstrapulmoner dan masuk ke sistem saraf pusat masih belum diketahui dengan jelas. Mekanisme bagaimana sel cryptococcus dapat melewati sawar darah otak juga masih dipelajari secara intensif. Dari bukti yang ada, diduga migrasi langsung sel fungus menyebrangi endotelium melalui makrofag sebagai penyerbu Trojan Horse. Spesies ini memiliki faktor virulensi berupa kapsul polisakarida, kemampuan untuk

memproduksi melanin, dan elaborasi enzim seperti fosfolipase dan urease yang meningkatkan kemampuan bertahan hidup jamur ini dalam jaringan. Infeksi dari cryptococcus diketahui tidak atau hanya sedikit memicu respon inflamasi. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang terjadi pada cryptococcosis merefleksikan tempat infeksinya. Meskipun infeksinya dapat terjadi pada berbagai organ atau jaringan, mayoritas kasus yang memerlukan perhatian klinis berhubungan dengan SSP dan paru-paru. Infeksi pada SSP biasanya ditandai dengan gejala meningitis kronik seperti sakit kepala, demam, letargi, defisit sensorik, defisit memori, paresis

nervus kranial, defisit penglihatan, dan meningismus. Cryptococcosis pulmoner biasanya ditandai dengan batuk, peningkatan produksi sputum, dan sakit dada. Pasien yang terinfeksi dengan C.gattii ditandai dengan munculnya massa granulomatosa pulmoner yang disebut cryptococcomas. Demam muncul pada sebagian kecil kasus. Kenyataannya, banyak kasus yang ditemukan secara insidental ketika dilakukan radiografi dada untuk kepentingan diagnostik lainnya. Cryptococcosis pulmoner juga dapat diasosiasikan dengan penyakit seperti keganasan, tuberculosis, dan diabetes. Lesi kulit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien cryptococcosis yang menyebar dan dapat bermanifestasi

bermacam-macam termasuk papula, plak, vesikel, purpura, dan ruam. Pada pasien cryptococcosis dengan HIV dan pasien transplantasi organ, lesi yang terjadi dapat menyerupai lesi pada moluscum contagiosum.

DIAGNOSIS Pada diagnosis cryptococcosis, diperlukan untuk menemukan sel yeast pada jaringan normal yang steril. Visualisasi dengan tinta India untuk melihat kapsul pada analisis

CSF merupakan salah satu teknik yang cepat dan efektif. Namun metode visualisasi dengan tinta India dapat memberikan hasil negatif pada pasien dengan infeksi yang rendah. Selain itu pemeriksaan ini harus dilakukan oleh individu yang terlatih karena leukosit dan globule lemak dapat disalah interpretasikan sebagai sel jamur. Kultur pada CSF dan darah yang positif mengandung sel Cryptococcus juga merupakan salah satu alat diagnosis.

Sumber : http://www.doctorfungus.org/thefungi/img/cry2_l.jpg Sumber : http://www.msevans.com/cnsinfections/cryptococcus-wrights.jpg

TATA LAKSANA Dalam penatalaksanaan, kita harus memikirkan situs infeksi dan status imunologi pasien. Penyakit ini memiliki 2 pola manifestasi secara umum yaitu cryptococcosis pulmoner tanpa penyebaran ekstrapulmoner dan cryptococcosis ekstrapulmoner dengan atau tanpa meningoensefalitis.

Cryptococcosis pulmoner pada pasien imunokompeten biasanya sembuh sendiri tanpa terapi. Namun melihat kecenderungan cryptococcus untuk menyebar ekstrapulmoner, ketidakmampuan untuk mengukur status imun pasien secara tepat, dan avaibilitas dari terapi low-toxicity dalam bentuk fluconazole, maka rekomendasiuntuk pasien cryptococcosis pulmoner imunokompeten adalah dengan pemberian fluconazole (200-400mg/hari selama 3-6 bulan). Cryptococcosis ekstrapulmoner tanpa infeksi ke SSP dapat diobati dengan regimen yang sama dan dapat ditambahkan amphotericin B (0,5-1 mg/kgBB perhari selama 4-6 minggu) untuk kasus yang lebih berat. Sedangkan untuk cryptococcosis

ekstrapulmoner dengan meningoensefalitis terapi yang disarankan adalah AmB (0,51mg/kgBB) dan flucytosine (100mg/kgBB) untuk 6-10 minggu. Untuk pasien dengan imunosupresi, terapi yang diberikan dalam dua bagian yaitu terapi inisial dan terapi konsolidasi. Pada pasien dengan HIV, diperlukan terapi yang agresif dan penyakit tidak dapat disembuhkan kecuali fungsi imunitas meningkat. Terapi yang diberikan adalah fluconazole (200-400mg) untuk cryptococcosis pulmoner dan ekstrapulmoner tanpa manifestasi SSP. Pada pasien dengan infeksi yang lebih berat, dapat diberikan flucytosine (100mg/kgBB) selama 10 minggu dilanjutkan terapi fluconazole. Untuk pasien dengan manifestasi SSP, dapat

diberikan AmB (0,7-1mg/kgBB) ditambah flucytosine (100mg/kgBB) selama 2 minggu dilanjutkan fluconazole.