Urgencias Pediatricas Manual

Manual de Urgencias de Pediatra
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
Milagros Marn Ferrer Olga Ordez Sez Alba Palacios Cuesta
Manual de Urgencias de Pediatra

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
Milagros Marn Ferrer Olga Ordez Sez Alba Palacios Cuesta
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra. 2011 Ergon C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-901-2 Depsito Legal: M-51024-2010
Autores
Abad Casas, Carlota Albert de la Torre, Leticia Antn-Pacheco Snchez, Juan Luis Amores Hernndez, Irene Ardura Garca, Cristina Areal Hidalgo, Pilar Avedillo Jimnez, Pedro Baro Fernndez, Mara Barrios Lpez, Marta Belda Hofheinz, Sylvia Bello Gutirrez, Pablo Benavent Gordo, Mara Isabel Bets Mendicute, Marta Blzquez Gamero, Daniel Cabezal Barbancho, Daniel Caldern Checa, Rosa Mara Camacho Salas, Ana Campillo Campillo, Virginia Cano Novillo, Indalecio Carpio Garca, Carmen Carro Rodrguez, Miguel ngel Casado Picn, Roco Casanueva Mateos, Lidia Cedena Romero, Mara Teresa Cordero Castro, Cristina Cruz Rojo, Jaime de Inocencio Arocena, Jaime Simn de las Heras, Rogelio Delgado Muoz, Mara Dolores Daz Daz, Judit
Diz-Lois Palomares, Cristina Dorado Lpez-Rosado, Ana Fernndez Cooke, Elisa Fernndez Daz, Eva Fernndez Rodrguez, Beatriz Fuentes Carretero, Sara Gallego lvarez, Silvia Gallego Gmez, Mara Elena Garca Hernndez, Gloria Garca Pimentel, Beln Garca Recuero, Ignacio Garca Silva, Mara Teresa Garca-Peuelas Negrn, Dolores Garca Vzquez, Araceli Germn Daz, Marta Giangaspro Corradi, Elisa Gmez Fraile, Andrs Gmez Sez, Fernando Gmez-Acebo Jeric, Francisca Gonzlez Granados, Luis Ignacio Gonzlez Tom, Mara Isabel Gonzlez-Posada Flores, Aranzazu Granados Ruiz, Miguel ngel Grande Garca, Jess Guilln Fiel, Gema Gutirrez Jimnez, Alejandro Hernndez Guilln, Reyes Herrera Linde, Dolores Hinojosa Mena-Bernal, Jos Jimnez Asn, Ana
Llorente de la Fuente, Ana Lpez Daz, Mara Lpez Gmez, Paola Lpez Vzquez, Francisco Luna Paredes, Carmen Manzanares Lpez-Manzanares, Javier Mar Molinero, Fernando Marcos Oltra, Ana Mara Marn Ferrer, Milagros Marti Ciruelos, Rafael Martn Hernndez, Elena Martn Puerto, Mara Jos Martnez Gimeno, Antonio Martnez Moreno, Carmen Mateos Beato, Fernando Medina Bentez, Enrique Melero Moreno, Carmen Mendoza Soto, Alberto Menndez Crespo, Mara Teresa Mesa Garca, Sofa Montas Delms, Elena Morante Valverde, Roco Moreno Palomares, Francisco Moreno Villares, Jos Manuel Moreno Zegarra, Cecilia Mosqueda Pea, Roco Muley Alonso, Rafael Muoz Casado, Mara Jess Negreira Cepeda, Sagrario Nez Enamorado, Noem Oliveros Leal, Liliana Olmedilla Jdar, Marta Ordoez Sez, Olga Palacios Cuesta, Alba Parise Methol, Jorge Pascual Martn, Beatriz Pavo Garca, Mara Rosa
Prez Alonso, Vanesa Prez Daz, lvaro Jess Prez Grande, Mara del Carmen Prez Martnez, Ana Portero Delgado, Laura Quijada Fraile, Pilar Ramos Casado, Mara Victoria Rodrigo Alfageme, Mercedes Rojo Conejo, Pablo Romance Garca Ana Isabel Ruz Contreras, Jess Snchez Barrueco, lvaro Snchez del Pozo, Jaime Snchez Daz, Juan Ignacio Santos-Garca Cullar, Mara Teresa Sanz lvarez, Dbora Sierra Colomina, Gemma Tejada Palacios, Pilar Tejedor Snchez, Raquel Temprano Vera, Mara Dolores Toral Vzquez, Beln Torres Valdivieso, Mara Jos Tovizi, Mariann Ureta Velasco, Noelia Urruzuno Tellera, Pedro Utrera Torres, Mara Isabel Vanaclocha Sebastin, Francisco Vara Martn, Julia Vzquez Romn, Sara Velasco Bayon, Jose Manuel Vidart Ancha, Myriam Villafruela Sanz, Miguel ngel Via Fernndez, Rafael Viambres Alonso, Teresa Vivanco Martnez, Jos Luis Zayas Pavn, Germn
Prlogo
El Manual de Urgencias de Pediatra que con mucho gusto prologo va a constituir, sin duda, una ayuda muy eficaz para la orientacin y el abordaje adecuado de la gran mayora de las enfermedades por las que el nio es llevado a la Urgencia del hospital, e incluso en muchas ocasiones a la consulta del pediatra. Se ha dividido en veinte apartados que comprenden los principales captulos de la patologa infantil, as como algunos de los correspondientes a los cuidados del nio sano, tales como la alimentacin del lactante y la exploracin del recin nacido. Adems, se ofrece una apartado de anexos, con tablas de crecimiento, constantes orgnicas, calendario vacunal, etc. El primer apartado, denominado Emergencias, trata aspectos tan importantes como la atencin inicial al politraumatizado, reanimacin cardiopulmonar, manejo de la va area, abordaje del shock y realizacin de distintos procedimientos. En el apartado que se dedica a Pediatra General, se exponen aspectos bsicos de prctica peditrica, sumamente interesantes en clnica, tales como alimentacin del lactante sano, abordaje de la patologa hidroelectroltica y de los trastornos del equilibrio cido-bsico, junto con otros aspectos relacionados con distintas situaciones clnicas: adenopatas, llanto inconsolable, ALTE y maltrato. Los Accidentes constituyen frecuentes motivos de consulta, de los que en el libro se tratan los ms habituales, como traumatismos craneoenceflico, dental y nasal, heridas, quemaduras, picaduras y mordeduras, intoxicaciones, as como ingestin y aspiracin de cuerpos extraos. El conjunto de captulos dedicados a la Cardiologa se inician con la lectura del ECG, seguida de las principales cardiopatas congnitas y adquiridas, y las arritmias.
Las enfermedades que requieren Ciruga o, cuando menos, vigilancia quirrgica armada, estn representadas por el abdomen agudo, la patologa del canal inguinal y las principales urgencias urolgicas. No se olvidan las Enfermedades Dermatolgicas de mayor incidencia en la urgencia peditrica y en las consultas de pediatra. Las Enfermedades Endocrino-Metablicas presentan algunas situaciones que requieren una actuacin inicial muy precisa y con frecuencia urgente, y con esta idea se abordan temas tales como el paciente diabtico, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipoglucemia e hiperamoniemia. En el apartado de Gastroenterologa se exponen temas frecuentes de consulta peditrica, como dolor abdominal, vmitos y estreimiento, junto a otros que requieren una actuacin inmediata en la unidad de urgencia: hemorragia digestiva, hepatitis y fallo heptico agudo, ictericias y pancreatitis. La Onco-Hematologa ocupa un lugar destacado, como fuente que es de problemas que el pediatra debe orientar de primera intencin, o en su caso resolver. As se estudian los cuadros principales de prpuras, anemias hemolticas y urgencias oncolgicas, y adems, situaciones de fiebre y neutropenia, pasando por sndrome de lisis tumoral, hiperleucocitosis, sndrome de vena cava superior y compresin medular, mucositis y uso de bombas de analgesia, as como utilizacin de hemoderivados. El apartado dedicado a Enfermedades Infecciosas es amplio, como no poda ser de otra manera, y comprende aspectos muy variados que van desde la antibioterapia a sndrome febril sin foco, celulitis preseptal y orbitaria, meningitis, encefalitis, y otras enfermedades infecciosas que son frecuente motivo de consulta. Apartado interesante de la patologa infantil es el de las Enfermedades Musculoesquelticas cada vez ms frecuentes entre las urgencias peditricas. Resulta importante que el pediatra se familiarice con estas enfermedades y con su abordaje inicial. As, se expone tortcolis, dolor de espalda, cojera y urgencias traumatolgicas. A continuacin se abordan los temas de mayor inters prctico del rea de Nefrologa, que comprenden infeccin urinaria, hematurias, sndromes nefrtico, nefrtico y urmico-hemoltico, finalizando con un abordaje bsico de litiasis y clico renal.
Los temas correspondientes a Neonatologa se inician con la anamnesis y exploracin del recin nacido, principales urgencias neonatales y, por ltimo, diferentes situaciones relacionadas con la lactancia materna. En el apartado Neumologa y Alergia se exponen los temas principales que motivan consultas urgentes en relacin con este rea clnica, siendo de destacar bronquiolitis, crisis asmtica, alergia a las protenas de la leche de vaca, urticaria, angioedema y anafilaxia, tos, finalizando con el abordaje de la fibrosis qustica. El campo de la Neurologa est representado en el libro por temas que se refieren a algunas patologas frecuentes o bien relevantes por su gravedad real o potencial, y que en todo caso requieren de una adecuada orientacin inicial, como es el caso de las cefaleas, convulsiones y estatus convulsivo, ataxia y vrtigo, parlisis facial y coma. Finalmente, los ltimos captulos comprenden las urgencias ginecolgicas, oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, y psiquitricas, as como aspectos relacionados con los nios con necesidades de atencin especial, cada vez ms numerosos en nuestro medio, y sedoanalgesia en urgencias para procedimientos. Como ya dijimos al principio, el abordaje de los principales aspectos de la patologa infantil se acompaa de un conjunto de anexos que comprenden el calendario vacunal, tablas de crecimiento y desarrollo, desarrollo psicomotor, constantes normales, dosis en reanimacin cardiopulmonar, as como dosis de los frmacos de uso ms frecuente. La somera descripcin que acabamos de realizar supone solo un rapidsimo recorrido sobre las materias que se abordan en el libro, con el nico objetivo de dar idea de la utilidad que el mismo va a tener para los pediatras, y por tanto de la oportunidad de su publicacin. Por lo dems, conviene destacar que el desarrollo de los temas se realiza de una forma directa y frecuentemente esquemtica, evitando excesivos comentarios que puedan dificultar el inmediato posicionamiento y orientacin del mdico ante situaciones que muchas veces requieren una actuacin urgente. Estoy cierto de que este Manual constituir una ayuda inestimable para cuantos pediatras atienden a nios en las urgencias del hospital, e incluso en
consultas infantiles. Queremos agradecer a los Laboratorios Ferrer su apoyo para la publicacin del libro, sin el cual sta no hubiera sido posible. Finalmente, queremos felicitar a las editoras, las doctoras Milagros Marn, Olga Ordez y Alba Palacios, as como a todos los autores, asegurndoles por adelantado un xito importante de la publicacin.
Prof. Dr. D. ngel Nogales Espert. Catedrtico de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe del Departamento de Pediatra del Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Introduccin
Lejana ya la publicacin de nuestro ltimo Manual de Pediatra en 1990 y tras varios intentos fallidos, todos los componentes del Departamento de Pediatra acogimos con entusiasmo la propuesta de elaborar una nueva edicin; el resultado es este MANUAL DE URGENCIAS PEDITRICAS que tenis en las manos. Todos los que nos dedicamos a las Urgencias o hacemos guardias, y sobre todo los mdicos residentes de nuestra especialidad y de la de Medicina Familiar y Comunitaria, desebamos disponer de un librito que pudiramos llevar en el bolsillo a cualquier lugar de trabajo, en el que dispusiramos de todos los conceptos diagnstico-teraputicos necesarios para el manejo de los principales procesos urgentes que puedan requerir un enfoque rpido. La asistencia en Urgencias Peditricas se complica progresivamente, no slo por el nmero creciente de nios que se atienden sino porque cada vez existen ms pacientes crnicos complejos que precisan atencin especializada. Adems, algunos nios presentan problemas de riesgo vital que exigen una respuesta inmediata. Tener protocolizados los procesos ms frecuentes y/o importantes es una necesidad. Unos protocolos comunes sobre los procesos ms prevalentes, basados en la experiencia y en la evidencia cientfica, permiten trabajar de forma homognea independientemente de la experiencia personal de cada uno. Esta manera comn de actuar es lo que antiguamente se llamaba escuela. El deseo de excelencia y mejora continua en el trabajo diferencia a los profesionales y denota el nivel de calidad de cualquier Unidad. La elaboracin de un libro es un proceso largo que requiere, adems del trabajo, grandes dosis de coordinacin, paciencia y tenacidad. Ya tenamos el entusiasmo y las ganas de trabajar, pero adems se necesitaba esa labor de coordinacin poco patente y muy poco agradecida. En esta ocasin se ha conseguido aunar ambas.
Con la publicacin de este libro, todo el Departamento y las especialidades afines hemos aprobado una asignatura pendiente. Agradecemos a todos los que lo han hecho posible, su colaboracin y entusiasmo, especialmente a nuestros residentes, que da a da nos estimulan, nos exigen y nos ensean. Esperamos que mantengan la misma ilusin durante toda su vida profesional. Por ltimo, queremos expresar nuestro agradecimiento a Laboratorios Ferrer por su inestimable contribucin a la elaboracin de este Manual.
Milagros Marn Olga Ordez Alba Palacios
Indice
1.
Emergencias 1.1 Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos 1.2 1.3 1.4 1.5 Atencin inicial al politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 M. Olmedilla Jdar, M. V. Ramos Casado Manejo de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 S. Mesa Garca, C. Carpio Garca Tcnicas y procedimientos en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 S. Mesa Garca, C. Carpio Garca
2.
Pediatra general 2.1 Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 F. Gmez Sez, M. Baro Fernndez 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 Alimentacin del lactante sano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 R. Mosqueda Pea, J.M. Moreno Villares Alteraciones hidroelectrolticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 J. Cruz Rojo, G. Sierra Colomina Alteraciones del equilibrio cido-bsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 J. Cruz Rojo, G. Sierra Colomina Deshidratacin. Rehidratacin oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 R. Mosqueda Pea, O. Ordez Sez Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 I. Amores Hernndez, D. Herrera Linde Episodio aparentemente letal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 A. Jimnez Asn, J. Ruiz Contreras Llanto inconsolable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 M.A. Carro Rodrguez, J. Ruiz Contreras Maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 P. Avedillo Jimnez, M. Marn Ferrer Prpura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 M.C. Prez Grande, J.L. Vivanco Martnez
2.11 2.12 3.
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 B. Toral Vzquez, A. Prez Martnez Sueroterapia y rehidratacin intravenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 M. Bets Mendicute, J.I. Snchez Daz
Accidentes 3.1 Contacto accidental con jeringuilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 A. Jimnez Asn, L.I. Gonzlez Granados 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Heridas y quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 R. Morante Valverde, M.D. Delgado Muoz Ingesta y aspiracin de cuerpo extrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 R. Morante Valverde, M. Lpez Daz, J.L. Antn-Pacheco Snchez Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 M. Bets Mendicute, D. Garca-Peuelas Negrn Algunas intoxicaciones especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 P. Lpez Gmez, A. Palacios Cuesta Mordeduras y picaduras. Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 P. Areal Hidalgo, L.I. Gonzlez Granados Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 B. Garca Pimentel, M.J. Muoz Casado, B. Pascual Martn, J. Hinojosa MenaBernal, M. Marn Ferrer Traumatismo dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 A.I. Romance Garca, A.J. Prez Daz, M. Marn Ferrer Traumatismo nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 A. Gutirrez Jimnez, O. Ordez Sez, I. Garca Recuero, A.I. Romance Garca
3.8 3.9
4.
Cardiologa 4.1 Resumen y lectura rpida del electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . 213 L. Albert de la Torre, A. Mendoza Soto, J. M. Velasco Bayon 4.2 4.3 4.4 Cardiopatas congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz Cardiopatas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
5.
Ciruga 5.1 Abdomen agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo, A. Vzquez Lpez
5.2 5.3 6.
Patologa del canal inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 R. Tejedor Snchez, F. Lpez Vzquez, M. I. Benavent Gordo4 Urgencias urolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 C. Moreno Zegarra, D. Cabezal Barbancho, A. Gmez Fraile
Dermatologa 6.1 Dermatologa en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin 6.2 6.3 6.4 Urgencias dermatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin Otras consultas dermatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin Dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 M. Tovizi, A. Palacios Cuesta
7.
Endocrinologa-metabolismo 7.1 Manejo del paciente diabtico en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 M.T. Santos-Garca Cullar. M.E. Gallego Gmez 7.2 7.3 7.4 7.5 Cetoacidosis y debut diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 M.T. Santos-Garca Cullar. J. Snchez Del Pozo Hipoglucemia excluido el periodo neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 E. Martn Hernndez, M.T. Garca Silva, P. Quijada Fraile, L. Oliveros Leal Hiperamoniemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 P. Quijada Fraile, E. Martn Hernndez, L. Oliveros Leal, M.T. Garca Silva Urgencias endocrinolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 J. Cruz Rojo, M.E. Gallego Gmez
8.
Gastroenterologa 8.1 Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 D. Sanz lvarez, P. Urruzuno Tellera Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 M.I. Utrera Torres, J. Manzanares Lpez-Manzanares Hepatitis. Fallo heptico agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 R.M. Caldern Checa, E. Medina Bentez Ictericia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 M.I. Utrera Torres, M.J. Martn Puerto Ictericia fuera del perodo neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 P. Bello Gutirrez, E. Medina Bentez
8.7 8.8 9.
Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 D. Sanz lvarez, A. Palacios Cuesta Vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 R.M. Caldern Checa, J. Manzanares Lpez-Manzanares
Hemato-oncologa 9.1 Anemias hemolticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno 9.2 9.3 9.4 9.5 Drepanocitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 E. Fernndez Cooke, A.M. Marcos Oltra, M. Baro Fernndez Trombopenia primaria autoinmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 M.C. Prez Grande, J.L. Vivanco Martnez Urgencias oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 M. Barrios Lpez, M. Baro Fernndez Utilizacin de hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 M.C. Prez Grande, M.J. Torres Valdivieso, M.T. Cedena Romero
10. Infecciosas 10.1 Antibioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 J. Daz Daz, D. Blzquez Gamero 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 Artritis sptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 A.J. Prez Daz, P. Rojo Conejo Celulitis orbitaria y preseptal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 E. Fernndez Cooke, E. Giangaspro Corradi Encefalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 M.R. Pavo Garca, R. Simn de las Heras Enfermedades exantemticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 V. Campillo Campillo, V. Prez Alonso Faringoamigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 E. Fernndez Daz, I. Amores Hernndez, M. Marn Ferrer Fiebre sin foco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 C. Ardura Garca, D. Blzquez Gamero Fiebre y petequias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 P. Lpez Gmez, M.J. Martn Puerto El paciente inmunodeprimido con fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 G. Guilln Fiel, L.I. Gonzlez Granados
10.10 Sndrome febril a la vuelta del trpico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 E. Fernndez Cooke, D. Blzquez Gamero
10.11 Gastroenteritis aguda. Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 B. Garca Pimentel, O. Ordez Sez 10.12 Gingivoestomatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 C. Martnez Moreno, A. Palacios Cuesta 10.13 Infeccin respiratoria de vas altas. Catarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 B. Fernndez Rodrguez, M. Marn Ferrer 10.14 Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos . . . . . . . . . . . . . . 520 M. Barrios Lpez, L.I. Gonzlez Granados 10.15 Laringitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 B. Fernndez Rodrguez, O. Ordez Sez 10.16 Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 C. Ardura Garca, M.I. Gonzlez Tom 10.17 Meningitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 J. Daz Daz, E. Giangaspro Corradi 10.18 Neumonas. Derrames pleurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 M.R. Pavo Garca, S. Negreira Cepeda 10.19 Osteomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 A.J. Prez Daz, P. Rojo Conejo 10.20 Otitis. Mastoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 M. Germn Daz, M.A. Villafruela Sez 10.21 Parotiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 P. Lpez Gmez, O. Ordez Sez 10.22 Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 L. Portero Delgado, J. Ruiz Contreras 10.23 Varicela-zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 T. Viambres Alonso, A. Palacios Cuesta 10.24 Vulvovaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 M. Tovizi, C. Carpio Garca 11. Msculoesqueltico 11.1 Cojera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 R. Casado Picn, J. de Inocencio Arocena 11.2 11.3 11.4 Dolor de espalda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 C. Abad Casas, R. Via Fernndez, M.T. Menndez Crespo Tortcolis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 C. Abad Casas, R. Mart Ciruelos Urgencias traumatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 E. Fernndez Daz, F. Moreno Palomares, M. Vidart Ancha
12. Nefrologa 12.1 Infeccin urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621 A. Gonzlez-Posada Flores, R. Muley Alonso 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 P. Areal Hidalgo, J. Vara Martn Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares Sndrome hemoltico urmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares Litiasis y clico renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 M.A. Carro Rodrguez, C. Carpio Garca
13. Neonatologa 13.1 Anamnesis y exploracin fsica del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . 659 N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn 13.2 13.3 Situaciones relacionadas con la lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . 668 N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn Urgencias neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676 N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn
14. Neumologa y alergia 14.1 Alergia / intolerancia a protenas de leche de vaca . . . . . . . . . . . . . . . 691 T. Viambres Alonso, A. Martnez Gimeno 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 Bronquiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 C. Ardura Garca, M.D. Temprano Vera Crisis de asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 S. Mesa Garca, F. Gmez-Acebo Jeric Urticaria. Angioedema. Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 V. Campillo Campillo, A. Martnez Gimeno Tos: diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 L. Portero Delgado, C. Luna Paredes Fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 A. Gonzlez-Posada Flores, G. Garca Hernndez, J. Manzanares Lpez-Manzanares
15. Neurologa 15.1 Ataxia y vrtigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735 N. Nez Enamorado, A. Camacho Salas
15.2 15.3 15.4 15.5
Cefaleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 N. Nez Enamorado, R. Simn de las Heras Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 N. Nez Enamorado, F. Mateos Beato Convulsiones y estatus convulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 C. Cordero Castro, R. Simn de las Heras Parlisis facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 C. Cordero Castro, A. Camacho Salas
16. Urgencias ginecolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 E. Montas Delms, J. Grande Garca 17. Urgencias oftalmolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787 A.M. Marcos Oltra, A. Dorado Lpez-Rosado, P. Tejada Palacios 18. Urgencias otorrinolaringolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797 A. Snchez Barrueco, G. Zayas Pavn, I. Amores Hernndez, M.A. Villafruela Sanz 19. Psiquiatra en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 M. Rodrigo Alfageme, R. Hernndez Guilln 20. Miscelnea 20.1 Sedoanalgesia en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz, F. Mar Molinero 20.2 Nios con necesidades de atencin mdica especial . . . . . . . . . . . . . 838 J. Daz Daz, A. Palacios Cuesta, J. Hinojosa Mena-Bernal
21. Anexos 21.1 Calendario vacunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 21.2 Constantes normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 21.3 Desarrollo psicomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 21.4 Test de Denver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857 21.5 Tablas de peso y talla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 21.6 Tablas de permetro craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864 21.7 Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 21.8 Frmacos ms usados en urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 22. ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
1.1
Reanimacin cardiopulmonar
G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos
CONCEPTOS La parada cardiorrespiratoria se define como la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. Como consecuencia, se interrumpe el transporte de oxgeno a la periferia y a los rganos vitales, principalmente al cerebro. La reanimacin cardiopulmonar (RCP) constituye el conjunto de maniobras que tienen como objetivo revertir el estado de parada cardiorrespiratoria (PCR), sustituyendo primero las funciones respiratoria y circulatoria del enfermo, para despus intentar restaurarlas. Edades peditricas en RCP: Recin nacido: se considera, en trminos de RCP, al nio en el perodo inmediato tras el nacimiento (paritorio). Lactante: nio con edad entre los 0 meses (despus del perodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses. Nio: edad comprendida entre 1 ao y el comienzo de la pubertad. Adulto: paciente cuya edad supera la pubertad. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA Es el conjunto de maniobras que permiten identificar a las vctimas de una PCR, alertar los sistemas de emergencias mdicas y sustituir las funciones respiratoria y circulatoria, hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado. No precisa de ningn tipo de material especfico. Tiene como objetivo fundamental conseguir la oxigenacin de emergencia para la proteccin del cerebro y otros rganos vitales, por lo que se debe iniciar en los primeros 4 minutos tras haberse producido la parada cardaca.
La RCP bsica instrumentalizada es aquella en la que se utilizan dispositivos de barrera o en la que se realiza ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla facial. Pasos de la RCP bsica Para llevar a cabo las maniobras de RCP bsica podemos recordar la secuencia ABC: 1. Comprobar inconsciencia. Si el paciente est consciente, colocar en lugar seguro. 2. Si el paciente est inconsciente, abrir la va area (A) mediante la maniobra frente-mentn (de eleccin si no existe traumatismo cervical). En los casos de sospecha de traumatismo cervical, la apertura de la va area se realizar mediante traccin mandibular o elevacin/subluxacin mandibulares. 3. Comprobar si el paciente respira tras abrir la va area. 4. Si respira, colocar en posicin de seguridad. Si no respira, iniciar ventilacin (B): boca del reanimador a boca y nariz del lactante o boca a boca en el nio. Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (debiendo ser efectivas un mnimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascenso y descenso del trax. El reanimador debe coger aire antes de cada nueva insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado. 5. Comprobar signos de circulacin y/o pulso arterial central (C): signos vitales (respiraciones, tos o movimientos) y/o la palpacin del pulso arterial central (braquial en lactantes y carotdeo en nios). Si hay signos de circulacin, se debe continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 respiraciones por minuto hasta que el nio respire por s mismo con eficacia. Si no hay signos de circulacin, no hay pulso arterial central o la frecuencia cardaca es menor de 60 lpm y se acompaa de prdida de conciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica, se debe efectuar masaje cardaco: con dos dedos, o abrazando el trax en lactantes y con el taln de la mano en nios. La frecuencia del masaje ser de 100 compresiones por minuto. 6. Sincronizacin de la ventilacin y masaje. El personal sanitario utilizar una relacin de 15 compresiones cardacas/2 ventilaciones.
Cuando slo hay un reanimador, se puede utilizar la relacin 30 /2 para evitar la fatiga. REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA Es el conjunto de maniobras y tcnicas dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo de la PCR, optimizando la sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria. Esto incluye: manejo de la va area, ventilacin con oxgeno, consecucin de un acceso vascular, administracin de frmacos, diagnstico y tratamiento de las arritmias y, por ltimo, la estabilizacin, el transporte y la recuperacin de las lesiones secundarias a la hipoxia/isquemia. Requiere la disponibilidad de equipo y personal entrenado. Su objetivo es la oxigenacin y perfusin rpida de los rganos vitales as como el mantenimiento de la perfusin coronaria. Debe iniciarse en los primeros 8 minutos posteriores a la PCR. Para llevar a cabo las maniobras de RCP avanzada podemos recordar la secuencia ABCDEF: Control instrumental de la va area (A) Apertura manual de la va area: mediante la maniobra frente-mentn, o si se trata de un politraumatizado, mediante la traccin o la elevacin mandibular. Introduccin de una cnula orofarngea: colocar la cnula sobre la mejilla y elegir aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores centrales y el ngulo de la mandbula. Nunca se debe utilizar en nios conscientes o agitados ya que se puede provocar el vmito, con el riesgo de broncoaspiracin, o inducir laringoespasmo. En lactantes se introduce directamente con la concavidad hacia abajo. En nios se introduce con la concavidad hacia arriba y, posteriormente, se gira 180. Aspiracin de secreciones: aspirar de boca, nariz, faringe y trquea. Se emplearn sondas adecuadas para la edad del nio. Ventilacin (B) Se debe ventilar con oxgeno al 100%. Bolsa de reanimacin: en RCP peditrica se utilizarn nicamente los modelos infantil y adulto. Las bolsas utilizadas en la RCP no deben
tener vlvula de sobrepresin o, si la tienen, se debe bloquear. Conectar siempre a una fuente de oxgeno a 15 lpm y colocar bolsa reservorio o tubo corrugado para aportar la mayor cantidad de oxgeno posible. Mascarilla facial: deben ser transparentes y adaptadas al tamao del nio. En los lactantes y nios pequeos se utilizarn indistintamente las mascarillas redondas o triangulares, mientras que se utilizarn las triangulares en nios ms mayores. Una vez colocada correctamente la mascarilla haciendo un buen sellado sobre la cara, se debe insuflar el volumen suficiente para elevar el trax. La frecuencia respiratoria ser de 12 a 20 respiraciones por minuto en el lactante y en el nio. Debe evitarse la hiperventilacin. Intubacin endotraqueal: en la RCP se debe realizar orotraqueal. Utilizar el laringoscopio adecuado segn edad (de pala recta en neonatos y lactantes pequeos, curva en nios mayores). No interrumpir el masaje cardaco durante ms de 30 segundos. En nios por debajo de los 8 aos se recomienda la utilizacin de tubos sin baln para minimizar la lesin de la mucosa traqueal.
Alternativas a la intubacin endotraqueal Mascarilla larngea: es una alternativa aceptable en los casos de intubacin difcil. Fcil y rpida de colocar. Sus desventajas son que la ventilacin puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas y que no proporciona un aislamiento completo de la va area. Cricotiroidotoma: se usa de forma excepcional en los casos en que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos extraos en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.). La puncin cricoidea permite oxigenar al paciente durante un mximo de 30 minutos. Apoyo circulatorio (C) El masaje cardaco es esencial para mantener una perfusin coronaria que aporte a la clula miocrdica los sustratos metablicos suficientes para poder reanudar su actividad. Se deben realizar 100 compresiones por minuto, con una relacin masaje cardaco/ventilacin 15:2. Si el paciente
TABLA I. Material para la optimizacin de la va area

> 6 meses < 1 ao 2 Triangular Modelo nios 500 ml 4-4,5 1.600-2.000 ml 4+(edad/4) (aos) Modelo nios Modelo nios 1.600-2.000 ml 4+(edad/4) (aos) 3 Triangular 4 Triangular 4-5 Triangular 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
Prematuro
RN y < 6 meses
Cnula orofanngea 00 Mascarilla facial Redonda
0 Redonda
Modelo prematuro 500 ml 4
Modelo recin nacido
1 Triangular o redonda Modelo lactantes
500 ml 3,5-4
Modelo adulto pequeo 1.600-2.000 ml 4+(edad/4) (aos)
Bolsa autoinflable 250 ml Tubo endotraqueal < 1kg: 2,5 1-2kg: 3 2-3kg: 3,5 > 3kg: 3,5-4 (cm a introducir < 1kg: 6,5-7 por boca) 1-2kg: 7-8 2-3kg: 8-9 > 3kg: > 9 Laringoscopio Pala recta (12) n tubo x3 Pala curva (13-14) n tubo x3 (14-16) n tubo x3 Pala curva
(10-12) n tubo x3
(16-18) n tubo x3 Pala curva
(18-22) n tubo x3 Pala curva
Pinza Magill 8-10
n 0 Pequea
Pala recta o curva n 1 Pequea
Pala recta o curva n 1 Pequea
n 2 Mediana 10-12
n 2-3 Grande 12-14
Sonda aspiracin traqueal
6-8
n 1-2 Pequea o mediana 8-10
n 2-3 Mediana o grande 12-14
est intubado, no es necesaria la sincronizacin entre masaje-ventilacin. Cada compresin debe conseguir deprimir 2/3 del trax y, entre compresiones, permitir la reexpansin completa. Es muy importante minimizar otras maniobras que interrumpan el masaje. Administracin de drogas (D) Acceso vascular De eleccin es la va venosa perifrica (i.v.), fundamentalmente las venas de la fosa antecubital. Los catteres sobre aguja o angiocatteres son los dispositivos preferidos por ser ms estables y de luz ms amplia. Se debe elegir el catter de mayor calibre posible para la edad del nio. Si no se consigue canalizar una va venosa perifrica rpidamente (3 intentos o 90 segundos), canalizar una va intrasea (i.o.) (extremidad proximal de la tibia en menores de 8 aos y en el malolo tibial interno en mayores de esta edad). Nunca se utilizar la va intrasea en un hueso fracturado o previamente puncionado. Si tampoco se consiguiese una va intrasea y el paciente est intubado, puede utilizarse la va intratraqueal (i.t.) para administrar a su travs la adrenalina. Durante la RCP slo se canalizar una va central cuando no haya sido posible canalizar otra va o si el reanimador tiene amplia experiencia en la tcnica. Tambin se podr canalizar una vez revertida la parada en la fase de estabilizacin. Cuando fracasan todas las alternativas descritas, la diseccin venosa es la alternativa final. Frmacos y fluidos Adrenalina: principal medicamento en RCP. Est indicada en la PCR con cualquier ritmo electrocardiogrfico. Dosis iv/io: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1:10.000). Dosis it: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1:1.000). La misma dosis se repetir cada 3-5 min si persiste la PCR. Bicarbonato sdico: durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y tambin metablica. Para corregirlas el mejor mtodo es conseguir una circulacin y ventilacin eficaces.
Se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada (ms de 10 minutos) y en la acidosis metablica documentada (pH < 7,10) y repetirla cada 10 minutos de reanimacin. Dosis: 1 mEq/kg diluido al 1/2 en suero fisiolgico, i.v./i.o. No mezclar nunca con adrenalina. Atropina: indicada en la bradicardia sintomtica secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV completo. Dosis: 0,02 mg/kg, (dosis mnima es de 0,1 mg). Puede repetirse a los 5 minutos hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en el nio y 2 mg en el adolescente. Amiodarona: es el antiarrtmico de eleccin en el tratamiento de la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso refractaria a 3 choques elctricos. Dosis: 5 mg/kg i.v./i.o. en bolo rpido que se puede repetir cada 5 minutos, hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/kg. Lidocana: es menos eficaz que la amiodarona. Dosis inicial: 1 mg/kg en bolo i.v./i.o., que se puede repetir hasta una dosis mxima total de 3 mg/kg. Si es eficaz se seguir de una perfusin a 10-20 mg/kg/min. Cloruro clcico: slo est indicado cuando existe una hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio. Se utiliza cloruro clcico porque consigue niveles de calcio elemental rpidamente y de forma mantenida. Dosis: 20 mg/kg (0,2 ml/kg de la solucin de cloruro clcico al 10%). Lquidos: indicados si hay actividad elctrica sin pulso o si se sospecha PCR producida o acompaada por hipovolemia. En principio se deben utilizar cristaloides a dosis de 20 ml/kg lo ms rpidamente posible. No se deben utilizar soluciones glucosadas.
ECG: monitorizacin, diagnstico y tratamiento de las arritmias (E) Los ritmos ms frecuentes en la PCR en la infancia son: Asistolia: no existen complejos QRS en al menos dos derivaciones electrocardiogrficas. Es la arritmia ms frecuente en la PCR peditrica y con peor pronstico.
Bradicardia grave: se define como un ritmo lento menor de 60 lpm con ausencia o disminucin grave del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusin tisular grave. Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica: cualquier ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable. Se produce por hipovolemia grave, neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico, hipoxemia, hipotermia, hiperpotasemia e intoxicaciones. Fibrilacin ventricular: es un ritmo ventricular rpido desorganizado sin pulso arterial palpable. Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular rpido y organizado sin pulso arterial palpable. Bloqueo auriculoventricular completo: existe un ritmo auricular y un ritmo ventricular sin relacin entre s. No existe pulso arterial central palpable. Los ritmos cardacos que provocan la PCR se dividen en dos grupos: ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave y actividad elctrica sin pulso) y ritmos desfibrilables (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso). Ritmos no desfibrilables Asistolia y bradicardia grave: realizar las maniobras de RCP y administrar adrenalina cada 3-5 min. Descartar simultneamente posibles causas reversibles. Actividad elctrica sin pulso (AESP): adems de las maniobras de RCP, se debe diagnosticar y tratar la causa subyacente. Valorar administrar lquidos. Ritmos desfibrilables Los nicos ritmos desfibrilables son la FV y la TV sin pulso. Si el desfibrilador no est disponible, se puede aplicar un golpe precordial. Se debe administrar un choque de 4 J/kg, o con la energa programada si se trata de un desfibrilador automtico (DESA) y es un nio mayor de un ao. A continuacin, se debe continuar con la RCP. Tras 2 min de RCP, comprobar el ritmo en el monitor; si la FV/TV persiste, desfibrilar con un nuevo choque de 4 J/kg y continuar con la RCP 2 min incluyendo la administracin de adrenalina cada 3-5 minutos. Si tras stos, persiste la FV/TV, aplicar un tercer choque de 4 J/kg.
Si, despus del tercer choque, persiste la FV/TV, administrar amiodarona a 5 mg/kg en bolo iv/io y aplicar un cuarto choque a 4 J/kg, continuando con la RCP durante 2 minutos. La lidocana es una alternativa a la amiodarona si no se dispone de ella. Si durante los 2 minutos de RCP se observa un ritmo organizado en el monitor, no se deben suspender las maniobras de RCP, excepto si hay signos de recuperacin de los signos vitales. Si, tras los 2 min de RCP que siguen a cada descarga, aparece en el monitor un ritmo organizado, palpar el pulso; si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP. Si la desfibrilacin tuvo xito, pero la FV/TV recurre, reiniciar maniobras de RCP, administrar amiodarona y desfibrilar de nuevo (Fig. 1). En la PCR de larga duracin (> 10 min), considerar bicarbonato, 1 mEq/kg en bolo iv/io. ATRAGANTAMIENTO/OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN CUERPO EXTRAO Las maniobras a realizar sern diferentes segn la vctima est consciente/inconsciente, con tos eficaz o no, respiracin eficaz o no y dependiendo tambin de la edad. Nivel de conciencia normal, tos y respiracin eficaces: Se colocar al nio en posicin incorporada y animndole a que siga tosiendo para conseguir desobstruir la va area. Vigilar estrechamente si el nio expulsa el cuerpo extrao y mejora la respiracin o si la tos se hace ineficaz, deja de respirar o se deteriora el nivel de conciencia. Nio/lactante consciente pero con tos ineficaz: Aplicar 5 golpes a nivel interescapular. En el caso de los lactantes, tras 5 golpes en la espalda, aplicar 5 compresiones torcicas. En los nios: aplicar 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) tras los 5 golpes en la espalda. Tras cada ciclo de compresiones interescapulares y torcicas/abdominales, mirar la boca y extraer el objeto si est accesible y comprobar el nivel de conciencia. Nio/lactante inconsciente: Mirar la boca y extraer el cuerpo extrao si es accesible. Abrir la va area.
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Paciente que no responde Iniciar RCP bsica (15:2) hasta monitor-desfibrilador disponible Solicitar equipo de reanimacin Analizar Ritmo Desfibrilable (FV o TV sin pulso) Desfibrilar 4J/kg Reanudar RCP (15:2) durante dos minutos Reanudar RCP (15:2) durante dos minutos No desfibrilable (Asistolia o AESP)
Durante la RCP - Comprobar la posicin de los electrodos - Ventilar con oxgeno 100%. Intubar o usar mascarilla larngea si se tiene experiencia - Si est intubado, no interrumpir masaje cardiaco para ventilar (compresiones a 100 pm, ventilaciones: 12-20 pm) - Canalizar va venosa o intrasea. - Administrar adrenalina cada 3-5 min - Corregir causas reversibles - Considerar bicarbonato, amiodarona, atropina, magnesio - Comprobar ritmo cardiaco en el monitor cada dos minutos Causas reversibles - Hipoxia - Hipovolemia - Hipotermia - Hiperpotasemia/hipopotasemia
- Neumotrax a tensin - Taponamiento cardiaco - Txicos - Tromboembolismo
FIGURA 1. Algoritmo unificado de RCP peditrica Realizar 5 insuflaciones de rescate. Masaje cardaco y ventilacin a ritmo 15/2 30/2. Cada dos minutos mirar la boca y extraer el cuerpo extrao si es accesible.
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BIBLIOGRAFA
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2. 3. 4.
1.2
Atencin inicial al politraumatizado

S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA El politrauma se define como las lesiones sufridas por un individuo por descarga de energa de mayor o menor intensidad; sea sta cintica, trmica, radiante o de otro tipo. Constituye la primera causa de mortalidad en la edad peditrica, fundamentalmente los accidentes de trfico. Los accidentes domsticos constituyen la mayora de los casos. Es necesaria la actuacin de un equipo entrenado para su correcta evaluacin y tratamiento inicial y definitivo. ATENCIN INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO Primer examen fsico Preparacin previa: se optimizar la sala en la que ser atendido mediante adecuacin de temperatura y preparacin del material, si es posible con antelacin. Medidas de proteccin: el primer paso de la atencin a todo paciente politraumatizado es la proteccin del personal que lo atiende, mediante guantes, mascarilla o bata, si es necesario. Inmovilizacin cervical: todo paciente politraumatizado es susceptible de tener una lesin cervical por lo que es fundamental una adecuada inmovilizacin previa a cualquier maniobra sobre la va area. En esta fase se realizar inmovilizacin cervical bimanual en posicin neutra. Va area: El paciente consciente que responde adecuadamente o presenta un llanto normal tiene, en principio, la va area conservada (adems de la ventilacin y la circulacin). Se aplicar O2 al 100% y se reevaluar peridicamente.
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En caso de que el paciente no responda se realiza, en primer lugar, la apertura de la va area. Las maniobras de apertura con proteccin de la columna cervical son la traccin mandibular y el desplazamiento anterior de la mandbula. Se proceder al aspirado de secreciones y la evacuacin de cuerpos extraos y a valorar la ventilacin (ver-orsentir). En pacientes inconscientes se puede colocar una cnula de Guedel como paso previo a la va area definitiva (intubacin endotraqueal). - Las indicaciones de establecimiento de la va area definitiva son la apnea, hipoventilacin, deterioro progresivo respiratorio o hemodinmico, Glasgow Coma Score (GSC) igual o menor que 8 y proteccin de la va area en caso de sangrado, vmitos, lesiones maxilofaciales o lesiones por inhalacin. Se aplica mascarilla facial con FiO2 cercana al 100% (mediante flujo de 10-15 litros por minuto y bolsa reservorio), ventilando con Guedel en el caso de apnea/hipoventilacin o coma y oxigenando sin ventilar en pacientes con ventilacin espontnea. En caso de pacientes conscientes se realizar la secuencia rpida de intubacin, canalizando una va perifrica para administrar atropina (0,01 mg/kg, min 0,1 mg - mx. 1-2 mg), midazolam (0,1 mg/kg) y succinil-colina (1 mg/kg). En ese momento se procede a la intubacin, de preferencia, orotraqueal. Cada intento de intubacin no exceder de los 30 segundos y cada dos intentos se debe ventilar. - La puncin cricotiroidea y la cricotiroidotoma percutnea se reservan para casos excepcionales en los que no es posible la intubacin orotraqueal. Ventilacin: Una apertura adecuada de la va area no garantiza la ventilacin. Si el nio est excitado hay que sospechar hipoxia; si obnubilado, hipercapnia y si est ciantico, hipoventilacin. Una vez asegurada la va area, la ventilacin se har con un volumen tidal de 10-15 cc/kg, frecuencia adaptada a la edad y FiO2 cercana al 100%. Si no se consigue una correcta oxigenacin es necesario reevaluar la A, va area, en primer lugar, y descartar lesiones torcicas con riesgo inminente de muerte (RIM) con afectacin de la ventilacin en segundo lugar: Neumotrax a tensin: ingurgitacin yugular, desplazamiento latido de la punta, timpanismo a la percusin, ausencia de ruidos respiratorios en hemitrax afectado. Tratamiento inmediato: descom-
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presin mediante toracocentesis en segundo espacio intercostal lnea medio clavicular. Neumotrax abierto: herida con traumatopnea. Tratamiento inmediato: sellado mediante mecanismo valvular: apsito pegado a la piel por tres de sus lados. Hemotrax masivo: exploracin similar al neumotrax a tensin pero con matidez a la percusin. Tratamiento: de entrada, drenaje endotorcico en quinto espacio intercostal lnea medio axilar conectada a sello de agua y aspiracin. Volet costal: movimientos paradjicos en hemitrax afectado. Tratamiento mediante ventilacin con presin positiva e inmovilizacin del segmento afectado. Contusin pulmonar grave bilateral. Circulacin. Control de la hemorragia y tratamiento del shock: Es importante, en primer lugar, la evaluacin de la perfusin perifrica, la frecuencia cardiaca, los pulsos (presencia de perifricos PAS > 90 mmHg y presencia de centrales y ausencia de perifricos PAS > 50 mmHg, ausencia de pulsos, PAS < 50 mmHg; descartar parada cardiorrespiratoria!) y la presin arterial. La taquicardia y la mala perfusin perifrica nos alertan sobre un shock presente aunque compensado. Cuando existe afectacin de la presin arterial, el shock est establecido y descompensado (prdidas de ms del 30% del volumen sanguneo). Control del sangrado: compresin directa sobre el punto de sangrado. Torniquetes slo en caso de amputacin y slo en hmero y fmur. Acceso venoso: se tomarn dos vas perifricas de gran calibre de preferencia, una por encima y otra por debajo del diafragma. En ese momento deben tomarse muestras para analtica y pruebas cruzadas. Si no se consigue el acceso venoso en tres intentos en un mximo de 90 segundos, se proceder a la canalizacin de una va intrasea (tibia proximal en menores de 6 aos y malolo interno en mayores de esa edad). Las vas centrales no deben canalizarse hasta que el paciente est estabilizado. Reposicin de volumen: salino fisiolgico a 20 cc/kg. Se pueden repetir hasta tres bolos y, si persisten los signos de shock es necesaria la administracin de concentrado de hemates a 10 cc/kg. La falta de respuesta o la respuesta transitoria a la reposicin se debe, en la mayo-
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ra de los casos, a una hemorragia persistente y requiere intervencin quirrgica urgente. No obstante, debern considerarse otras causas menos frecuentes de persistencia del shock: - Neumotrax a tensin. - Hemotrax masivo. - Taponamiento pericrdico: ingurgitacin yugular, tonos apagados, hipotensin refractaria. Tratamiento inmediato: pericardiocentesis por ngulo costo-xifoideo izquierdo con control electrocardiogrfico. - Fractura de pelvis: inmovilizacin mediante fajado e intervencin quirrgica urgente versus embolizacin. Evaluacin neurolgica: La evaluacin neurolgica en el examen inicial se centra en dos aspectos: Nivel de consciencia: consciente/obnubilado/coma. Pupilas: tamao/simetra/reactividad. Exposicin y control ambiental: Consiste en desvestir totalmente al paciente para evidenciar lesiones cuya evaluacin no puede esperar hasta el segundo examen fsico, por ejemplo, exposicin de cavidades, grandes deformidades de miembros o amputaciones. Posteriormente, es imprescindible cubrir al paciente y aplicar dispositivos de calentamiento.
Segundo examen fsico Esta fase incluye una anamnesis completa y un examen fsico exhaustivo, secuencial y jerarquizado (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin). Asimismo, en esta fase se completarn procedimientos y se solicitarn pruebas complementarias. Cabeza: bsqueda de heridas, laceraciones (lavar y cubrir con gasa), signos de fractura de base del crneo, control de orificios. En ese punto se realizarn: Mini examen neurolgico: Glasgow/pupilas/funcin motora de miembros (en caso de haber realizado una secuencia rpida de intubacin, el Glasgow ser el que presentaba el paciente a su llegada antes de sedarle). Colocacin de sonda nasogstrica (orogstrica si hay sospecha de fractura de la base del crneo).
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Cuello: bsqueda de heridas, laceraciones, ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, puntos dolorosos y deformidades en columna cervical. En este punto han de recordarse: Sustituir la inmovilizacin cervical bimanual por un collarn tipo Philadelphia. Peticin de radiografas lateral cervical, posteroanterior de trax y anteroposterior de pelvis. Trax: examen de heridas, contusiones, auscultaciones cardiaca y pulmonar. En ese momento: Cambio de la toracocentesis si se realiz por neumotrax a tensin por un drenaje endotorcico en quinto espacio intercostal lnea medio axilar conectado a sello de agua sin aspiracin. Abdomen y pelvis: bsqueda de heridas, hematomas, palpacin abdominal, auscultacin de ruidos, comprobacin de la estabilidad del anillo pelviano (hacer slo una vez). No extraer cuerpos extraos penetrantes. Perin: hematomas perineales, uretrorragia. Realizar tacto rectal y examen vaginal. Sondaje vesical salvo sospecha de rotura de uretra (en ese caso, realizar talla vesical). Espalda: se realizar el giro del paciente en bloque mediante tres ayudantes. Miembros: evidenciar heridas, deformaciones, pulsos, perfusin. Traccin e inmovilizacin de miembros con gran deformidad y comprobacin de pulsos. Si hubieran desaparecido tras la traccin, soltar la misma hasta que vuelvan a aparecer. Pedir estudios radiogrficos de zonas sospechosas. Medicacin: profilaxis antitetnica, analgesia, etc. Ha de recordarse siempre la necesidad de una reevaluacin permanente hasta la aplicacin de los cuidados definitivos. Si se produjera un deterioro en cualquier punto de la secuencia, sta ha de interrumpirse y reevaluar desde la A, va area. Una vez estabilizado el paciente, es necesaria la categorizacin que se realizar mediante el ndice de trauma peditrico (ITP) (Tabla I). Para finalizar, se realizar el triage y, en caso necesario, el traslado consensuado mdico-mdico para cuidados definitivos. La informacin a los padres es un punto que no debemos olvidar una vez estabilizado el paciente.
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TABLA I. ndice del trauma peditrico

-1 Peso Va area Presin arterial Estado neurolgico Heridas Fracturas < 10 kg No sostenible < 50 mmHg Coma Penetrantes Abiertas o mltiples 1 10 20 kg Sostenible 50 90 mmHg Obnubilado Menores Cerrada 2 > 20 kg Normal > 90 mmHg Consciente No No
ITP al ingreso: ITP > 8: supervivencia 100%. ITP 8: mortalidad 10%. Debe ser transferido a centro de tercer nivel. ITP < 0: mortalidad > 70%.
BIBLIOGRAFA
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1.3
Shock
M. Olmedilla Jdar, M.V. Ramos Casado
CONCEPTO Sndrome agudo que se caracteriza por un fracaso circulatorio generalizado con perfusin tisular insuficiente para satisfacer las demandas metablicas de los rganos y tejidos vitales. Puede desarrollarse como consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante, procesos que cursen con cambios en las resistencias vasculares sistmicas, fallo cardiaco o situaciones en las que exista obstruccin al flujo sanguneo. El shock es un proceso progresivo que se desarrolla en tres estadios fisiopatolgicos sucesivos. En fases tempranas, se activan una serie de mecanismos compensadores (incremento de la frecuencia cardiaca, del volumen sistlico y del tono del msculo liso vascular) para mantener la presin arterial y preservar la perfusin a rganos vitales, como el cerebro o el corazn (shock compensado). Cuando por estos mecanismos compensadores no se puede mantener una perfusin tisular adecuada, aparecern signos y sntomas de disfuncin orgnica e hipotensin arterial (shock descompensado). La hipotensin arterial suele ser un signo tardo de mal pronstico (estado avanzado de shock descompensado) ya que, cuando aparece, el estado paciente suele deteriorarse rpidamente hacia una situacin de colapso cardiovascular. Si el shock no es tratado a tiempo, se producir una situacin de dao tisular y fracaso multiorgnico irreversible (shock irreversible) que conducirn a la muerte del paciente a pesar de todas las medidas teraputicas. Es de vital importancia reconocer el estado de compromiso circulatorio de forma precoz, antes de que se desarrolle hipotensin arterial, para que la respuesta al tratamiento sea ms eficaz.
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ETIOLOGA. TIPOS DE SHOCK Shock hipovolmico Es el tipo de shock ms frecuente en la edad peditrica. Se produce como consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante (precarga) con disminucin secundaria del gasto cardiaco. Entre las causas ms frecuentes se encuentran las hemorragias, prdidas digestivas (vmitos, diarrea), prdidas urinarias (cetoacidosis diabtica, diabetes inspida), prdidas cutneas (quemaduras extensas), tercer espacio (sndrome nefrtico, escape capilar). Shock distributivo Se produce por disminucin de las resistencias vasculares sistmicas con distribucin anormal de la sangre en la microcirculacin, conduciendo a una hipovolemia funcional con disminucin de la precarga. Generalmente est asociado con un gasto cardiaco normal o incrementado. Son causas de shock distributivo la sepsis (causa ms frecuente en nios), la anafilaxia y las enfermedades neurolgicas (lesin intracraneal o de la mdula espinal). Shock cardiognico Fallo de la contractilidad cardiaca con disminucin del gasto cardiaco. Entre sus causas se encuentran: cardiopatas congnitas, ciruga cardaca, miocarditis, miocardiopatas, arritmias, infarto de miocardio, alteraciones metablicas. Shock obstructivo Disminucin del volumen minuto por obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo (coartacin de aorta, interrupcin del arco artico, estenosis artica), compresin cardiaca (neumotrax a tensin, taponamiento) y tromboembolismo pulmonar masivo. Los mecanismos que dan lugar al shock pueden ser muy complejos, resultando de una combinacin de varios de estos factores fisiopatolgicos. As, en el shock sptico existe disminucin de la precarga por aumento de la permeabilidad vascular y depresin miocrdica por efecto de mediadores inflamatorios liberados en respuesta a la infeccin. CLNICA Y DIAGNSTICO Los objetivos fundamentales en la evaluacin inicial del shock son el reconocimiento precoz de la situacin de compromiso circulatorio (determina-
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cin de constantes vitales, valoracin clnica rpida de la apariencia, funcines respiratoria y circulatoria) y la identificacin precoz del tipo y la causa del shock (anamnesis, signos clnicos especficos y pruebas complementarias). Manifestaciones clnicas y exploracin fsica Taquicardia: est presente desde las fases precoces del shock, como mecanismo compensador del gasto cardiaco. Poco especfico (aparece en situaciones de fiebre, dolor o ansiedad). Polipnea: mecanismo compensador de la acidosis metablica. Cambios cutneos: frialdad cutnea, palidez, aspecto moteado de la piel y enlentecimiento del relleno capilar por vasoconstriccin perifrica para redistribuir el flujo sanguneo hacia rganos vitales (shock fro). En casos de shock distributivo, inicialmente se produce vasodilatacin perifrica inapropiada y la piel aparecer caliente, hipermica y con relleno capilar acelerado o inmediato (shock caliente). Pulsos perifricos disminuidos en el shock fro y saltones en el shock caliente. Signos de disfuncin orgnica: oliguria (por disminucin de la perfusin renal ) y cambios en el estado mental como irritabilidad, indiferencia, somnolencia o progresiva desconexin del medio (por hipoperfusin cerebral). Hipotensin arterial: signo tardo y de mal pronstico. No es necesaria su presencia para el diagnstico de shock. Signos y sntomas especficos: Shock hipovolmico (aspecto deshidratado, edemas, ascitis, lesiones externas); Shock sptico (fiebre, exantemas, prpura); Shock anafilctico (urticaria, angioedema, estridor inspiratorio, broncoespasmo), Shock cardiognico (ritmo de galope, tonos cardiacos apagados, soplos, cianosis central, hepatomegalia, ingurgitacin yugular). Anamnesis Puede ayudarnos a identificar la causa del shock. Deben investigarse: Historia de prdida de lquidos (vmitos, diarrea, problemas renales). Antecedentes traumticos. Historia de fiebre, hipotermia o sntomas de infeccin. Exposicin a alergenos (alimentos, frmacos, picaduras de insectos). Situacin de inmunocompromiso.
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Antecedentes de cardiopata congnita o adquirida. Insuficiencia suprarrenal.
Pruebas complementarias No deben retrasar el tratamiento y estabilizacin del paciente. ste se iniciar de forma inmediata y de forma simultnea se realizarn las pruebas diagnsticas oportunas. Gasometra: lo habitual es encontrar acidosis metablica con aumento de cido lctico (metabolismo anaerobio por hipoperfusin tisular; su evolucin ayuda a valorar la respuesta al tratamiento). Permitir valorar la oxigenacin, ventilacin y el gasto cardiaco (saturacin venosa de oxgeno). Hemograma: hemoglobina y hematocrito (identificar shock de origen hemorrgico o necesidad de transfusin); recuento leucocitario (en casos de sepsis puede estar elevado o disminuido); recuento plaquetario (puede estar bajo en determinados trastornos hemorrgicos o en situaciones de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Reactantes de fase aguda: PCR y PCT (elevados en situaciones de sepsis). Perfil hepato-renal: parmetros de funcin renal, glucemia y alteraciones electrolticas (fundamentalmente, hipercaliemia e hipocalcemia). Coagulacin con dmeros D: alterada en casos de CID. Cultivos de sangre y orina en sospecha de shock sptico. El LCR para anlisis citoqumico y cultivo slo debe obtenerse en caso de que el paciente est lo suficientemente estable como para tolerar el procedimiento, descartando previamente coagulopata, trombopenia e hipertensin intracraneal. Pruebas cruzadas. Electrocardiograma. Pruebas de imagen dirigidas en funcin de la sospecha clnica (radiografas de trax o abdomen, ecocardiografa, ecografa abdominal). Poco disponibles en urgencias, por lo que se debern realizar de forma diferida, una vez el paciente est estabilizado o en la UCIP. MONITORIZACIN Y TRATAMIENTO Objetivos Optimizar la perfusin perifrica y oxigenacin a los tejidos de forma rpida, as como normalizar parmetros hemodinmicos.
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Monitorizacin y manejo inicial. Medidas generales Una vez identificada la situacin de shock, el paciente debe ser trasladado de forma urgente a la sala de reanimacin. Estabilizacin segn regla del ABC (A = airway; B = breathing; C= circulation). Monitorizacin no invasiva continua: FC, FR, ECG, pulsioximetra, TA, T, nivel de conciencia, diuresis. Posicin en decbito supino, valorar piernas elevadas (Trendelenburg). Optimizacin de va area y oxigenacin: administracin de O2 en mascarilla 50%. Se realizar intubacin y ventilacin mecnica si existe insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica importante con hipotensin arterial o disminucin del nivel de conciencia. Administrar volumen al realizar la intubacin pues, al sedar, se frenan los mecanismos compensadores y disminuye el retorno venoso, apareciendo hipotensin arterial. Accesos venosos (sern de eleccin las vas perifricas; si stas no se consiguen se recurrir a la va intrasea). Salvo en el shock cardiognico, se administrar volumen (20 ml/kg rpido en 5-20 min), a pesar de TA normal, valorando respuesta hemodinmica, hasta 60 ml/kg, iniciando despus soporte vasoactivo. Vigilar siempre signos de sobrecarga hdrica (crepitantes en auscultacin pulmonar, aumento de hepatomegalia). En cuanto al tipo de lquidos a infundir, se pueden administrar cristaloides, que sern de eleccin en urgencias (SSF, Ringer, bicarbonato 1/6 M si pH < 7,20) o coloides (seroalbmina 5% u otros almidones). Soporte vasoactivo: en el shock hipovolmico y en el sptico, se valorar despus de la respuesta al volumen. En el resto debe iniciarse precozmente. Segn el tipo de shock y la fase del mismo, se iniciar soporte a dosis inotrpicas o vasoconstrictoras. Tratamiento especfico segn tipo de shock Shock hipovolmico Expansin del volumen: 20 ml/kg, rpido, repitiendo segn evolucin, hasta 60 ml/kg. Valorar posibilidad de hemorragia oculta (abdominal, cerebral) con la historia clnica y exploracin fsica. Si hematocrito < 30%: transfusin de hemates con sangre cruzada o grupo 0 Rh negativo si hay urgencia vital.
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Shock anafilctico Adrenalina: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de la solucin 1/1.000 i.m. o s.c. o bien 0,1 ml/kg de la solucin 1/10.000 i.v.). Puede repetirse dosis en 1015 min o antes segn la situacin clnica. Si no hay respuesta a adrenalina, expansin con volumen: 20 ml/kg, rpido, repitiendo segn evolucin, hasta 60 ml/kg. Si hipotensin persistente: perfusin iv de adrenalina (0,05-1,5 g/kg/min) o asociar dopamina (5-20 g/kg/min) o noradrenalina (0,05- 2 g/kg/min). Valorar tratamiento broncodilatador si hay broncoespasmo (salbutamol: 0,03 ml/kg o adrenalina: 0,5 ml/kg nebulizados). Antihistamnicos: difenhidramina: 1,25 mg/kg i.v. y ranitidina: 1,5-2 mg/kg i.v. Corticoides: metilprednisolona: 2 mg/kg i.v. o hidrocortisona: 10 mg/ kg i.v. Shock cardiognico y obstructivo Intubacin precoz y sedacin, para disminuir el consumo de O2 y acelerar la estabilidad hemodinmica. Correccin de la acidosis metablica, si pH < 7,1-7,2 con bicarbonato (cuidado si existe retencin de CO2 y el paciente no est intubado; si lo est se debe hiperventilar manualmente para disminuir pCO2). Administracin de O2 y ventilacin: en sospecha de cardiopata congnita con saturacin de mezcla (SO2 perifrica 75-85%), la administracin de O2 100% y la hiperventilacin (que disminuye pCO2) pueden modificar el flujo sistmico, ya comprometido por el shock. En neonatos, primera / segunda semana de vida, se iniciar perfusin de PGE1 a dosis de choque (0,1 g/kg/min), hasta realizacin de ecocardiografa diagnstica. Administracin cuidadosa de volumen: 5-10 ml/kg, no de forma rpida. Posteriormente, tras canalizacin de va central, segn PVC, se valorar repetir. Soporte inotrpico: dopamina dobutamina (si se piensa en miocarditis o miocardiopata) a dosis de 5-10 g/kg/min segn TA y situacin clnica. No se iniciar en urgencias ni tratamiento vasodilatador ni diurtico. En sospecha de taponamiento cardaco o neumotrax a tensin, se administrar volumen de forma ms rpida, pues la clnica predominan-
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te ser de hipovolemia hipotensin, principalmente si la situacin es tan grave que precisa intubacin. Shock sptico Tras extraccin de cultivos, se administrarn antibiticos iv segn la edad (en neonatos: ampicilina: 100-150 mg/kg/da, y cefotaxima: 100-200 mg/kg/da, o ampicilina y gentamicina: 5 mg/kg/da y en > 1 mes, se administrar cefotaxima: 200-300 mg/kg/da y si se sospecha etiologa neumoccica con meningitis, se asociar vancomicina: 60 mg/kg/da por la posibilidad de resistencia). Administracin de volumen: 20 ml/kg en 5-10 min, repitiendo segn evolucin, hasta 60 ml/kg. Drogas vasoactivas: dopamina (5-20 g/kg/min) es la ms utilizada de entrada. Si persiste hipotensin y no est monitorizado el gasto cardaco ni las resistencias vasculares, se administrar dobutamina (5-15 g/kg/min) noradrenalina (0,05-2 g/kg/min). En el shock refractario a lquidos y drogas, se pueden administrar corticoides iv por la existencia de insuficiencia adrenal relativa (hidrocortisona: 50 mg/m2/da en bolo y despus cada 6 horas). Descartar y corregir alteraciones de la glucemia (hipoglucemia) y electrolticas (hipocalcemia). BIBLIOGRAFA
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O min Identificar y tratar situaciones de riesgo vital Oxigenoterapia Intubacin si hay insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica Canalizar acceso vascular Extraccin de analtica completa Monitorizacin FC, Sato2,TA Administrar volumen: SSF 20 ml/kg en 5-10 min Si sospecha shock cardiognico: cuidado con el volumen (10 ml/kg ms lentamente) Si sospecha de sepsis: antibiticos IV Si anafilaxia: adrenalina sc/iv, metilprednisolona iv, difenhidramina Se consiguen los siguientes objetivos? Disminucin de la frecuencia cardiaca Mejora de la perfusin perifrica (piel caliente, relleno < 2 seg) Pulsos centrales y perifricos fuertes Normalizacin del estado mental Diuresis > 1 ml/kg/h (tras restaurar volumen circulante) No S
Reconocimiento del shock: Taquicardia Piel fra, plida, moteada Relleno capilar enlentecido Pulsos perifricos dbiles Alteracin del nivel de conciencia
5-15 min
Continuar monitorizacin y tratamiento
Continuar expansin de volumen: 20 ml/kg (hasta 60 ml/kg) Si hay shock cardiognico: soporte inotrpico. En RN: PGE1 Corrreccin electrlitos y glucosa Se consiguen los objetivos anteriormente descritos? No S
15-30 min
Continuar monitorizacin y tratamiento
Reevaluar la causa de shock Si hay shock hipovolmico: continuar expansin de volumen (coloides) Si hay shock hemorrgico: considerar hemoderivados Si hay sepsis sin respuesta a lquidos: soporte inotrpico Valorar traslado a UCIP
30-60 min
ALGORITMO de manejo del shock en urgencias.
1.4
Manejo de la va area
S. Mesa Garca, C. Carpio Garca
La va area del nio presenta unas caractersticas anatmicas especiales, que es necesario conocer: Occipucio prominente. La lengua ocupa una mayor proporcin relativa de la cavidad bucal. Fosas nasales pequeas. Hipertrofia del tejido linfoide. Trquea ms pequea. Epiglotis ms grande. Laringe anterior y ceflica (a la altura de C2-C3, en adulto C4-C6). Los nios presentan hipoxemia antes que los adultos debido a que tienen un consumo de oxgeno mayor y una menor capacidad pulmonar. A partir de los 8-9 aos se puede considerar que la va area del nio y adulto son parecidas. OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS Consiste en la administracin de oxgeno (O2) suplementario en el aire inspirado de las respiraciones espontneas del paciente. Mediante unos dispositivos (cnulas nasales o mascarillas) se aplica un flujo (expresado en litros por minuto-lpm) que administra una proporcin mayor de O2 que la que contiene el aire ambiente (FiO2 es la fraccin inspirada de oxgeno). Indicaciones Tratamiento y/o prevencin de la hipoxemia. Hipertensin pulmonar. Paciente grave, para disminuir el trabajo respiratorio y el miocrdico.
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TABLA I. Concentracin de oxgeno administrada segn flujo y dispositivo

Dispositivo Cnulas nasales Flujo (L/min) 1 2 3 4 5 Mascarilla Simple Reservorio Venturi 6-10 6-15 6-12 FiO2 (%) 24 28 32 36 40 30-60 40-100 28-50
Contraindicaciones Insuficiencia respiratoria crnica, ya que la hipoxia acta como estmulo del centro respiratorio y puede deprimirse, sin un adecuado control y otros tratamiento coadyuvantes. Cardiopatas congnitas que no se beneficien de la vasodilatacin pulmonar. Dispositivos empleados (Tabla I) Gafas nasales: cnulas de plstico o silicona que, mediante un tubo que rodea la cabeza, se introducen en ambas fosas nasales. Se fijan por encima de los pabellones auriculares. Son cmodos y bastante bien tolerados. Dejan libre la boca con lo que permiten que el paciente hable y se alimente sin dificultad. En los nios ms pequeos hay que evitar que las cnulas nasales ocupen completamente los orificios y, ante un aumento brusco de la dificultad respiratoria, es necesario descartar obstruccin de las cnulas. Mascarillas: son dispositivos de plstico transparente y flexible que abarcan la nariz y la boca. Permiten administrar O2 con mayor FiO2 que las gafas nasales. Se administran flujos superiores a 6 lpm, evitando de esta manera la retencin de CO2. Existen tres tipos: Simple: con dos orificios laterales que permiten la entrada y salida de aire. Venturi: con mezclador de aire y oxgeno, obtiene una FiO2 similar a la simple, pero ms estable.
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Frente-mentn
Traccin manual
Triple maniobra
FIGURA 1. Maniobras de apertura de la va area.
Con reservorio: mascarilla con dos vlvulas laterales unidireccionales, que slo permiten salida del aire espirado, acoplado a una bolsa reservorio. Precisan que el flujo aplicado mantenga la bolsa llena en inspiracin y espiracin. VALORACIN INICIAL Y APERTURA DE LA VA AREA En un paciente con compromiso respiratorio que precisa tratamiento urgente: Colocar al nio en decbito supino sobre una superficie plana y firme. Abrir la va area: mediante maniobra frente-mentn. Si se sospecha lesin cervical, emplear traccin mandibular con inmovilizacin de la columna cervical o triple maniobra (Fig. 1). Descartar obstruccin por cuerpo extrao, anatmica o de otro tipo, como secreciones que se pueden aspirar. Si existen respiraciones espontneas y eficaces, debemos optimizar la va area para mantenerla permeable. Si hay movimientos respiratorios pero no detectamos entrada o salida de aire, hay que pensar en obstruccin. Si hay apnea, iniciar ventilacin. Mantener posicin de apertura, introducir una cnula orofarngea (Guedel) (Fig. 2). El tamao apropiado de la cnula es aquel que va desde los incisivos superiores hasta el ngulo mandibular. Si se usa un tamao mayor puede obstruir la va area (al empujar la epiglotis haca abajo) y producir laringoespasmo.
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FIGURA 2. Cnula orofarngea.
FIGURA 3. Mtodo de sujecin de la mascarilla y la bolsa autoinflable.
Un tamao menor tambin obstruye la va area al empujar la lengua hacia atrs. En los lactantes se introduce empujando la lengua hacia abajo con un depresor e introduciendo la cnula con la concavidad hacia abajo. En los nios mayores, se introduce con la concavidad hacia arriba y despus se gira 180. No se debe utilizar nunca en pacientes conscientes, ya que puede inducir el vmito y favorecer la aspiracin. Aspiracin de secreciones orofarngeas, con sonda de aspiracin apropiada.
VENTILACIN En RCP bsica (sin equipo) se inicia ventilacin con aire espirado de reanimador, mediante ventilacin boca a boca-nariz en lactantes, o boca-boca en nios ms mayores, pinzando antes la nariz con los dedos ndice y pulgar. En RCP avanzada, el objetivo es optimizar lo conseguido con la bsica, suministrando O2 a la concentracin ms alta posible y, adems, iniciaremos ventilacin con bolsa autoinflable (Amb) y mascarilla. Por tanto, la ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable se utilizar siempre que comprobemos que hay depresin respiratoria que no mejora tras recolocar la va area.
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Es una tcnica en la que se requiere la utilizacin de las 2 manos. Una para sujetar la mascarilla a la cara del nio y la otra para ventilar con la bolsa (Fig. 3). Existen diferentes tamaos de mascarillas y de bolsas autoinflables: Mascarilla: el tamao idneo debe conseguir un cierre hermtico de boca y nariz. La mascarilla facial debe ser transparente para poder comprobar si hay vmito y el color del nio. En neonatos la forma puede ser redondeada o triangular y, en el resto, triangular. Bolsa autoinflable: utilizando una bolsa reservorio y aplicando un flujo de O2 de 15 lpm se puede conseguir una FiO2 cercana al 100%. Debemos elegir correctamente el volumen de la bolsa y la frecuencia a aplicar. Neonato: 250 cc 30-40 rpm. Slo para prematuros. Infantil: 450-500 cc 20-25 rpm en lactantes, 15-20 rpm en nios. Adulto: 1.500-2.000 cc 15-20 rpm. La complicacin ms frecuente de la ventilacin con bolsa autoinflable es la aspiracin del contenido gstrico. sta puede evitarse si se aplica presin en el cartlago cricoides mientras se ventila. La presin debe ser suficiente para comprimir el esfago y as evitar que entre aire al estmago y no debe ser lo suficientemente fuerte como para comprimir la trquea. MASCARILLA LARNGEA Dispositivo con el que podemos conseguir una va area permeable, en caso de no tener experiencia en intubacin endotraqueal o si sta es dificultosa, como puede suceder en pacientes con traumatismos o quemaduras cervicales/faciales, anatoma desfavorable, etc. Es de colocacin fcil y rpida pero no consigue un aislamiento completo de la va area, lo que conlleva riesgo de aspiracin y la ventilacin puede ser deficiente si se quieren aplicar presiones elevadas. Procedimiento Elegir el tamao adecuado segn el peso aproximado del paciente (Tabla II). Comprobar el manguito (hinchado/deshinchado), lubricar la parte posterior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla. Colocar al paciente en posicin de olfateo, abriendo bien la boca.
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TABLA II. Mascarillas larngeas segn peso

Peso (kg) <5 5-10 10-20 20-30 30-70 > 70 Tamao 1 1,5 2 2,5 3 4 Volumen de hinchado 4 ml 7 ml 10 ml 15 ml 20 ml 30 ml
Introducir el dispositivo con la apertura orientada hacia delante, deslizar la punta y parte posterior por el paladar, orientando el tubo hacia la parte posterior de la faringe. Avanzar hasta notar una resistencia que corresponde con el esfnter esofgico superior, hinchar entonces el baln para sellar hipofaringe, as la cara anterior (abertura del tubo) encara la glotis. Comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su parte posterior coincide con la lnea media del paladar, y as comprobar que la mascarilla est centrada. Ventilar con la bolsa de reanimacin a travs del tubo.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL La intubacin traqueal es una de las tcnicas que mayor importancia tiene y es bsica para el mantenimiento de una va area permeable en las situaciones de riesgo vital. El pediatra de urgencias debe conocer las indicaciones y dominar la tcnica para su realizacin. Indicaciones Apnea. Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacin mecnica. Incapacidad de establecer una va area permeable. Necesidad de proteger la va area en pacientes con reflejos protectores ausentes (ejemplo: en coma, Glasgow menor de 9).
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Procedimiento Valorar las circunstancias personales de cada nio, que puedan dificultar la intubacin: indicacin especfica, situacin hemodinmica, anatoma de la va area y riesgo de aspiracin. Preparar material y medicacin Es necesaria una fuente de oxgeno, aspirador y sondas de aspiracin, cnula orofarngea, mascarilla facial y bolsa autoinflable del tamao adecuado, laringoscopios, tubos endotraqueales, pinzas de Magill para intubacin nasotraqueal, fiador, lubricante, esparadrapo o venda de tela para la fijacin. Es preciso tener un equipo alternativo en caso de fracaso de la intubacin: mascarilla larngea, traqueostoma percutnea. En los recin nacidos y lactantes pueden utilizarse laringoscopios de palas rectas que permiten, dada la anatoma, una mejor visualizacin de la laringe. En lactantes mayores y nios se utilizan laringoscopios de pala curva de distintas longitudes. Es importante comprobar que funcionan adecuadamente antes del procedimiento y disponer de bombillas y pilas de repuesto. Debe disponerse del tubo endotraqueal que corresponda a la edad y de medio nmero superior e inferior. El nmero, que corresponde al dimetro interno del tubo en milmetros, suele corresponderse con la siguiente frmula: 4 + (edad en aos/4). (Tabla III). Pueden ser con o sin neumotaponamiento. A no ser que el paciente vaya a precisar elevada asistencia respiratoria, no se utiliza neumotaponamiento en menores de 8 aos. Debe ser de baja presin para no daar la mucosa larngea y comprobar su funcionamiento previo a la intubacin. Monitorizacin Es preciso, al menos, monitorizar la frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno por pulsioximetra. Slo en situaciones de PCR o parada inminente el proceso se comienza de inmediato y, a continuacin, se monitoriza. Permite detectar la bradicardia o arritmias y la hipoxemia durante el procedimiento, indicando la necesidad de interrumpirlo para ventilar y oxigenar de nuevo. Tambin est indicada la monitorizacin de la tensin arterial tras el procedimiento, por la posibilidad de repercusin hemodinmica tanto de la maniobra como de los frmacos utilizados. La capnografa es
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TABLA III. Tubos endotraqueales y laringoscopios por edad

Edad N de tubo Localizacin desde comisura bucal (cm) 8 9-10, respectivamente 11 12 13 14-17 19 20-22 Pala laringoscopio
Prematuros RN-6 meses 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
2,5 (< 1,5 kg) 3 (> 1,5 kg) 3-3,5 4 4-4,5 4 +(edad/4) 4 +(edad/4) 4 +(edad/4) con baln
Recta n 0 Recta o curva n 1 Recta o curva n 1 Curva n 1-2 Curva n 2 Curva n 2-3 Curva n 2-3
aconsejable como medida complementaria a la auscultacin y muy til en la deteccin precoz de intubacin esofgica y extubacin accidental. Preoxigenacin Consiste en la administracin de oxgeno al 100% con lo que se consigue mayor concentracin y reserva de oxgeno pulmonar. En adultos, se pueden conseguir hasta 3-4 minutos en apnea sin hipoxia. En los nios tambin se retrasa el tiempo de aparicin de la hipoxia pero ste es menor ya que los nios tienen un mayor consumo basal de oxgeno. El tiempo de preoxigenacin ser de 3-5 minutos, administrado mediante una mascarilla facial con reservorio, intentando conseguir una concentracin de oxgeno del 100%, y mantenindola hasta el momento de la intubacin. Medicacin necesaria No se administra en situacin de parada cardiorrespiratoria. Atropina: dosis 0,01 mg/kg, i.v. (min. 0,1 mg, mx. 1 mg). Puede no administrarse en caso de taquicardia significativa. Sedante-anestsico: segn la situacin clnica, existen diferentes opciones: Normotensin y euvolemia: midazolam, propofol, tiopental. Hipotensin leve sin hipertensin intracraneal (HTIC): Midazolam, ketamina, etomidato. Hipotensin leve/ hipovolemia con HTIC: midazolam, etomidato, tiopental.
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Hipotensin grave: ketamina, etomidato. Estatus asmtico: ketamina, midazolam, propofol. Estatus epilptico: midazolam, tiopental, propofol. Trauma craneal aislado: tiopental, propofol, etomidato. Analgsico: De uso recomendado, ya que es una tcnica dolorosa. Fentanilo dosis: 2-5 g/kg, i.v. Ketamina dosis: 1-2 mg/kg, i.v. para tcnica de induccin rpida y til en hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo. Paralizante: despolarizante, como succinilcolina o no despolarizante. Succinilcolina, dosis: 1-2 mg/kg, duracin de efecto corto (4-6 minutos), contraindicado en hiperpotasemias, politraumatizados, hipertensin intracraneal y patologas neuromusculares. Vecuronio: 0,1-0,3 mg/kg, i.v., duracin de efecto largo (30-60 minutos) por lo que es contraindicacin relativa en pacientes con va area difcil.
Posicin del paciente Los lactantes se colocan con la cabeza en posicin neutra. Puede ser necesario colocar un rodillo bajo los hombros para evitar la sobreextensin debido a la prominencia del occipucio. Los nios y adultos se colocan con el cuello ligeramente extendido (olfateo), excepto si se sospecha lesin medular cervical. Se abre la boca con la ayuda de la pala del laringoscopio o en caso de nios mayores con la mano derecha. Intubacin orotraqueal: tcnica con laringoscopio Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda, y se introduce en la boca por el lado derecho, desplazando la lengua con la pala hacia el lado izquierdo y hacia abajo. En la posicin definitiva el mango debe dirigirse hacia los pies del paciente, con una inclinacin de unos 45 sobre la horizontal. Con esto se pretende dejar la lengua fuera del campo de visin y conseguir la exposicin de las cuerdas vocales. Con pala recta, la punta de sta se usa para desplazar la epiglotis hacia arriba, empujndola hacia la base de la lengua. La punta de la pala curva se coloca entre la base de la lengua y la epiglotis, traccionando de sta hacia arriba.
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Una vez expuestas las cuerdas vocales se pasa entre ellas el tubo del tamao elegido hasta visualizar cmo la lnea negra gruesa o el baln sobrepasan las cuerdas. La longitud que debe introducirse vara segn el tamao del paciente. En general la distancia en centmetros para intubacin orotraqueal corresponde a: Nios 1-3 kg: 6 + peso en kilos. Nios > 3 kg: nmero de tubo x3. Cada intento de intubacin no debe superar los 30 segundos y, si no se consigue, debe ventilarse al paciente con bolsa autoinflable y volver a intentarlo tras recuperar la oxigenacin. Debe comprobarse la correcta posicin del tubo endotraqueal con la movilizacin simtrica y adecuada de ambos hemitrax y con la auscultacin que confirma la entrada de aire en ambos campos pulmonares. La hipoventilacin del hemitrax izquierdo sugiere intubacin selectiva del bronquio principal derecho y obliga a retirar el tubo hasta que la auscultacin sea simtrica. Verificar la posicin del tubo endotraqueal mediante radiografa de trax. Si se ha utilizado tubo con neumotaponamiento, ste debe inflarse una vez comprobada la situacin correcta y, si hay que movilizarlo, debe desinflarse antes de la movilizacin. Si hay dudas acerca de la ubicacin del tubo debe ser revisado con laringoscopia directa. Fijacin Con esparadrapo o venda si est por la boca, o esparadrapo si es por la nariz, con cuidado de que no haga presin en el ala nasal por la aparicin de lceras de decbito. COMPLICACIONES No son infrecuentes, apareciendo hasta en un 25%, aproximadamente, y siendo, algunas de ellas, graves: Durante el procedimiento: aparicin de reflejos protectores de la va area (nusea, vmitos, tos, laringoespasmo), alteraciones cardiovasculares (bradicardia, taquicardia, arrtimias, hipotensin/hipertensin arterial), hipertensin intracraneal y/o intraocular, trauma sobre la denticin, maxilar, laringe, trquea o esfago; hemorragia, perforacin traqueal,
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intubacin selectiva en bronquio derecho, neumotrax, aspiracin, hipoxemia, parada cardiaca. Durante el mantenimiento: obstruccin del tubo, extubacin accidental, necrosis de ala nasal, ulceracin de la va area, traqueobronquitis necrotizante, neumona. Manifiestas tras extubacin: edema larngeo, granuloma o lcera ambos larngeos, parlisis de cuerdas vocales, estenosis subgltica/traqueal, etc.
BIBLIOGRAFA
1. 2. Stenklyft PH, Cataletto ME, Lee BS. The pediatric airway in health and disease. The pediatric emergency medicine resource. APLS. Fourth edition. 2004; 52-105. Sullivan KJ, Kissoon N. Securing the child airway in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2002; 18(2): 108-21.
1.5
Tcnicas y procedimientos en urgencias

PROCEDIMIENTOS VASCULARES EN URGENCIAS Canalizacin venosa perifrica Siempre que sea posible, la canalizacin venosa perifrica constituye la va de eleccin en urgencias. Actualmente los catteres utilizados son de pequeo calibre, flexibles, resistentes a la colonizacin bacteriana, y poco trombognicos. Se trata de un procedimiento rpido y, generalmente, fcil de aprender y realizar, de bajo coste, permite un control fcil en caso de hemorragia y es seguro. En situacin de parada cardiorespiratoria (PCR) interrumpe poco las maniobras de reanimacin. Sin embargo, la velocidad de infusin que permiten es slo moderada, de lquidos de baja osmolaridad, son accesos de corta duracin y pueden extravasarse con facilidad produciendo lesin tisular. Indicaciones Se trata del acceso venoso de eleccin en Reanimacin Cardiopulmonar (RCP). Extraccin de sangre. Administracin de medicacin intravenosa. Administracin de soluciones hidroelectrolticas y hemoderivados. Material El catter venoso perifrico ms utilizado en los nios es la aguja-catter. El tamao de la cnula utilizada en la reanimacin debe ser el ms grande que se pueda insertar de forma fiable (Tabla I). En el shock o hipovolemia severa, se puede utilizar una cnula pequea para la resucitacin inicial con lquidos hasta que se pueda canalizar una vena ms grande. Deben evitarse agujas con mariposa porque pueden perforar y romper fcilmente el vaso.
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TABLA I. Medidas de catteres perifricos

Calibre G (mm) 26 24 22 20 18 16 (0.6) (0.7) (0.9) (1.1) (1.3) (1.7) Longitud (mm) 19 19 25 30 45 50 Flujo mx. (ml/min) 13 13 36 62 100 210
Safena externa
Safena interna
Ceflica Ceflica Baslica Frontal
Mediana
Arco dorsal Auricular posterior Yugular externa Temporal
Dorso
FIGURA 1. Localizacin de los accesos venosos perifricos.
Material necesario: guantes y gasas estriles, solucin desinfectante, catteres perifricos, compresor, jeringa, sistema de conexin, sistema de fijacin estril y transparente, frula de inmovilizacin. Informacin de la tcnica al paciente y la familia, ofreciendo la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento. Anestsico tpico (EMLA, cloruro de etilo).
Localizacin de los accesos venosos perifricos (Fig. 1) Procedimiento Inmovilizacin del miembro donde escojamos el lugar de puncin. Escoger la vena. Si se trata de la vena de la fosa antecubital, se puede colocar un rollo de gasa suave para conseguir la hiperextensin del codo.
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Para las venas dorsales de la mano, se sostiene firmemente con la mueca en flexin. Para las venas dorsales del pie, se sostiene firmemente con el tobillo extendido. Aplicar un torniquete proximal a la vena, y limpiar la piel sobre la vena con una solucin antisptica. La aguja/catter se lava con solucin salina estril, desconectando luego la jeringa. La piel se pincha ligeramente distal o lateralmente en la zona del sitio de puncin venosa, estirando ligeramente la piel suprayacente. La aguja/catter se inserta a travs del sitio de puncin con el bisel de la aguja hacia arriba con un ngulo aproximado de 15. Se avanza lentamente en la vena hasta que la sangre refluya libremente. La aguja/catter se avanza unos pocos milmetros para garantizar que el catter est en la vena. El resto del catter se avanza sobre la aguja. Se retira la aguja y se confirma el flujo de sangre a travs del catter. Se retira el torniquete. La sonda se pega firmemente en su lugar, y se extrae el aire en el tubo de conexin. Adjuntar un sistema de infusin y un apsito estril en el sitio de insercin. Fijar el miembro con una frula si la va est en una articulacin, proteger la piel que queda debajo de la conexin con gasas, evitando las lesiones por decbito.
Complicaciones La tasa de complicaciones asociadas con catteres venosos perifricos es relativamente baja y, en general, son leves. Las posibles complicaciones son: hematoma, celulitis, osteomielitis, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar y necrosis de la piel (escaras). Los medicamentos que son irritantes para las venas, como el calcio, la dopamina o epinefrina, deben ser diludos y administrados a travs de la vena perifrica ms grande posible para evitar el desarrollo de flebitis. Canalizacin intrasea La cavidad medular de los huesos largos est ocupada por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un seno venoso central, de tal manera que la puncin intrasea equivale a la canalizacin de una vena perifrica de mediano calibre.
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La principal ventaja es que se consigue un acceso vascular rpido en situaciones de emergencia como el shock o parada cardiorrespiratoria, pues no se colapsa; pero se trata de un acceso vascular provisional y no debe mantenerse ms all de 12 horas. Indicaciones Necesidad de infusin vital de lquidos/frmacos e imposibilidad de canalizar una va perifrica tras 90-120 segundos de intento. Contraindicaciones No existen contraindicaciones absolutas del procedimiento en s pero, en el caso de sospecha de fractura sea, infeccin, quemadura o celulitis de la zona de puncin, se debe seleccionar otra zona para canalizar el acceso. Material El material necesario son las agujas intraseas de 18-20 G en lactantes y de 12-16 G en mayores de 2 aos. Existen modelos con sistema automtico de disparo. Adems, se necesitan guantes y gasas estriles, solucin antisptica, lidocana 1-2%, suero salino fisiolgico, agujas, jeringas y sistema de infusin. Lugar de puncin (Fig. 2) Procedimiento Utilizar guantes estriles y limpiar la zona con la solucin antisptica. Si el paciente est consciente, infiltrar la piel y tejido celular subcutneo hasta periostio, con 1-3 ml lidocana 1-2%. Colocar la pierna sobre una superficie dura, en rotacin externa. Con la mano dominante, sujetar la aguja de puncin de manera que la empuadura quede situada en la eminencia tenar y la aguja, sujeta por los dedos ndice y pulgar, aproximadamente, a 1 cm de la punta. Insertar la aguja perpendicular al hueso, con una presin fuerte y firme, hasta que se note un cambio de resistencia, que indica que se ha atravesado la cortical. En ese momento la aguja debe quedar bien anclada.
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MENOR DE 6 AOS Meseta tibial interna Palpar la tuberosidad anterior tibial y el borde interno de la misma. El lugar de puncin ser en la lnea media entre ambos puntos y a 1-2 cm por debajo
MAYOR DE 6 AOS Malolo tibial interno 1-2 cm por encima del malolo interno, en la parte central
FIGURA 2. Lugar de puncin intrasea.
Retirar el fiador, comprobar la posicin e infundir 2-3 ml de SSF. No se debe notar resistencia al paso ni extravasacin de lquidos al tejido celular subcutneo. (Si al aspirar se extrae sangre o mdula sea se confirma la buena situacin de la aguja pero slo ocurre en un pequeo porcentaje de los casos). Fijar el sistema a la piel e iniciar infusin de lquidos o frmacos tras bolo inicial de 10 ml para acelerar la llegada de la medicacin a la circulacin sistmica.
Complicaciones Es una tcnica segura. La tasa de complicaciones graves es < 1%. Fractura sea. La complicacin ms grave de la fractura sera la lesin del cartlago de crecimiento. Sdrome compartimental como consecuencia de la extravasacin de lquidos; por tanto, se debe examinar peridicamente el miembro para detectar edema o tumefaccin. Necrosis de la piel, osteomielitis y abscesos subcutneos.
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OTROS PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS Puncin lumbar Es un procedimiento invasivo cuyo objetivo es la obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) con fines diagnsticos y/o teraputicos. Indicaciones Sospecha de infeccin del SNC. Sospecha de hemorragia subaracnoidea. Otras: causas neurolgicas (sndrome de Guillain-Barr, hipertensin intracraneal idioptica), administracin de medicacin intratecal, etc. Contraindicaciones Relativas: situaciones en las que hay que valorar el riesgo/beneficio de obtener LCR antes de iniciar tratamiento especfico. Ditesis hemorrgicas, por riesgo de hematoma subdural o epidural (trombopenia < 50.000/ml, coagulopata). Inestabilidad hemodinmica. Absolutas: Aumento de la presin intracraneal, por riesgo de herniacin cerebral. En los pacientes con sospecha de hipertensin intracraneal hay que solicitar previamente TC cerebral. Alteracin del nivel de conciencia. Signos de focalidad neurolgica. Papiledema. Riesgo de abscesos cerebrales (inmunodeficiencia, cardiopata con shunt izquierda-derecha). Infeccin de la zona de puncin. Preparacin Evaluacin inicial del paciente. Anamnesis detallada incluyendo malformaciones espinales, riesgo de aumento de la presin intracraneal, estabilidad hemodinmica. Confirmar indicacin. Planificar la sedo-analgesia. Entre 45-60 minutos antes del procedimiento, aplicar crema anestsica en la zona de puncin, si la puncin se hace de forma electiva.
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TABLA II. Tamaos de aguja disponibles

Edad Neonato-2 aos Entre 2-12 aos >12 aos Dimetro (G) / longitud (cm) 22 / 4 22 / 6,5 20 22/ 9
FIGURA 3. Posicin en decbito lateral.
Consentimiento e informacin a los padres acerca del procedimiento, ya que suele causar gran ansiedad a paciente y familiares, dando la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento. Material necesario estril: guantes, gasas, aguja de puncin con fiador, (elegir la de menor dimetro posible), 3 tubos para recogida de LCR, equipo de reanimacin disponible (Tabla II).
Procedimiento Localizacin anatmica: en la lnea imaginaria que conecta las crestas ilacas posterosuperiores, los espacios que se palpan son L3-L4 y L4-L5 segn la edad. Posicin: Decbito lateral (Fig. 3). Con el nio en el borde de la camilla, se mantiene con las rodillas y cuello con la mayor flexin posible.
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Sentado, si hay mayor riesgo de compromiso respiratorio, como los lactantes que en decbito tienen mayor riesgo de compresin de la va area. Insercin de la aguja: en condiciones de esterilidad, se introduce en el espacio elegido la aguja junto con el fiador, perpendicular al plano de puncin con cierta angulacin hacia ceflico. Manteniendo el bisel paralelo al eje longitudinal de la columna vertebral, se avanza lentamente la aguja que penetra la duramadre y, al entrar en el espacio subaracnoideo, hay un cambio de resistencia. En este punto se retira el fiador para obtener la muestra. Problemas: Resistencia sea: porque se est haciendo la puncin sobre el cuerpo vertebral o la parte inferior de la apfisis espinosa: confirmar el espacio intervertebral, reconducir la trayectoria desde el tejido subcutneo y asegurar la flexin adecuada del paciente, sobre todo a expensas de la cadera. Poco flujo del LCR: rotar la aguja 90 o reconducir. Puncin traumtica: ocurre cuando se penetra en el plexo venoso antes de avanzar hasta el espacio subaracnoideo, tpicamente va aclarando.
Complicaciones Dolor en el lugar de la puncin, precisa tratamiento sintomtico. Cefalea postpuncin, debido a la aparicin de una pequea fstula de LCR a travs del agujero dural. Puede aparecer nicamente cefalea, generalmente con signos menngeos asociando, en ocasiones, vmitos, diplopa, vrtigos. Puede prevenirse con el uso de agujas del menor dimetro posible. Precisa reposo en cama y tratamiento sintomtico. Infeccin, meningitis. Herniacin cerebral, es el riesgo mayor en nios con lesin ocupante de espacio intracraneal. Hematoma espinal. Cuidados especficos Reposo relativo (aunque se suele recomendar reposo en cama, no hay evidencia de que ello disminuya la cefalea postpuncin).
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Analgesia a demanda. Vigilancia de aparicin de sntomas neurolgicos (cefalea, dolor lumbar, debilidad, dolor o parestesias en piernas).
Puncin suprapbica La aspiracin por puncin suprapbica es un mtodo seguro y efectivo para obtener orina estril. Adems, es el gold standard en el diagnstico de infeccin de orina. Indicaciones Obtener una muestra de orina estril en neonatos y lactantes. Contraindicaciones Distensin abdominal, organomegalias, deplecin de volumen. Infeccin de la zona de puncin. Malformaciones urogenitales o gastrointestinales. Preparacin Evaluacin inicial con exploracin completa. Planificacin de sedo-analgesia, infiltrando la zona con lidocana al 12% o aplicando 45-60 minutos antes parche anestsico. Consentimiento e informacin a los padres sobre el procedimiento, ofreciendo la posibilidad de estar presentes durante el mismo. Material necesario: guantes, aguja intramuscular, jeringa para aspiracin, recipientes para la muestra. Todo el material debe ser estril. Procedimiento Localizacin anatmica: la vejiga distendida sobrepasa el nivel de la snfisis del pubis, la palpacin o percusin ayuda a limitar la zona de puncin pero estimula la miccin. Posicin: se contiene al paciente en decbito supino con las piernas flexionadas en postura de rana, de esta manera se consigue una adecuada estabilizacin de la pelvis (Fig. 4). Mtodo: el lugar de insercin es en lnea media a 1-2 cm por encima de la snfisis del pubis. Con 10-20 de inclinacin hacia, ceflico se introduce la aguja haciendo presin negativa mediante succin con
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FIGURA 4. Postura en rana. la jeringa hasta que refluye la orina. Se debe obtener al menos muestra para cultivo. Ocluir la salida de la uretra durante el procedimiento ya que la puncin tambin estimula la miccin. En caso de no obtener aspirado, retirar parcialmente la aguja y redireccionar, en este caso ms perpendicularmente. Si se falla en el primer intento, se puede repetir tras 30 minutos, esperando la replecin de la vejiga o proceder a sondaje vesical. No se deben hacer ms de 3 intentos.
Complicaciones Mayores: hematuria macroscpica. La perforacin intestinal, peritonitis o absceso de la pared abdominal son muy poco frecuentes. Menores: es comn la hematuria microscpica. BIBLIOGRAFA
1. 2. Stovroff M, Teague WG. Intravenous access in infants and children. Pediatr Clin North Am. 1998; 46: 1373-93. Biarent D, Bingham R, Richmond S, et al. Paediatric Life Support European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005; 67S1: S97-S133. Cronan KM, Wiley II JF. Lumbar puncture. En King C, Henretig FM, eds. Textbook of pediatrics emergency procedures. 2 ed. Lippincott and Williams y Wilkins, 2007: 505-14. Benito FJ. Tcnicas de recogida de orina en el lactante. En: Benito Fernndez FJ, Mintegui Raso S, eds. Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 3 ed. Ergon. Madrid, 2002; 53-8.
3.
4.
2.1
Adenopatas
F. Gmez Sez, M. Baro Fernndez
DEFINICIN Aumento patolgico del tamao de un ganglio o grupo de ganglios linfticos. ETIOLOGA En la mayora de ocasiones representa una respuesta transitoria ante infecciones benignas, principalmente vricas, en un husped cuyo sistema inmune es an inmaduro. Con menos frecuencia es el signo de una enfermedad grave. Las principales causas son: Infecciosa: Vrica: VEB, CMV, adenovirus, rubola, VIH. Bacteriana: estreptococo, estafilococo, Brucella, tularemia, TBC, Rickettsia, micobacterias atpicas, Salmonella, Bartonella. Hongos. Protozoos: toxoplasma. Neoplsica: Hematolgica: linfomas, leucemia. Metastsica: neuroblastoma, sarcomas. Metablica: enfermedades de depsito. Inmunolgica: vasculitis, inmunodeficiencias, enfermedades reumticas, sndrome hemofagoctico, enfermedad de Castleman. Farmacolgica: fenobarbital, carbamacepina, isoniazida, aspirina, penicilina, yodo, sulfonamidas, alopurinol, fenilbutazona. Otros: hipertiroidismo, sndrome de Gianotti-Crosti.
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VALORACIN DIAGNSTICA Anamnesis Debe quedar recogido: Tiempo de evolucin y tratamiento previo. Velocidad de crecimiento. Sntomas asociados: locales/regionales (lesiones cutneas) y generales (fiebre, astenia, prdida de peso). Contacto con animales. Enfermedades previas del paciente, infecciones recientes. Ingesta de frmacos. Exploracin fsica Nmero. Tamao (en cm), forma. Consistencia: fluctuacin, homogeneidad. Adherencia a piel o a planos profundos. Signos inflamatorios locales: dolor, eritema, calor local, fistulizacin de la piel. Generalizadas o localizadas. Localizacin La localizacin de las adenopatas puede orientar a etiologas especficas. (Tabla I). Diferenciar adenopatas patolgicas de las fisiolgicas El tamao, la localizacin y las caractersticas de las adenopatas permiten orientar hacia su carcter fisiolgico o patolgico (Tabla II). Masas que no son adenopatas En el rea cervical: Laterocervical: quiste branquial, hematoma en msculo esternocleidomastoideo, linfangioma, angioma. Lnea media: bocio, quiste tirogloso, quiste dermoide. Preauricular: parotiditis, quiste sebceo, ndulo tiroideo anmalo. Submandibular: sialoadenitis, periostitis. En regin inguinal: hernia inguinal, testculo ectpico, lipomas.
Adenopatas
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TABLA I. Etiologa de las adenopatas en relacin con la localizacin

Occipital Preauricular Submaxilar Cervical Piodermitis, dermatitis seborreica, heridas en cuero cabelludo, pediculosis, micosis, rubola Orzuelos, blefaritis, conjuntivitis Infecciones en mucosa oral. Acn. Enfermedades malignas Tringulo cervical anterior (la mayora benignas): - FAA, viriasis respiratorias (bilaterales), sndrome mononuclesico - Micobacterias atpicas. TBC Tringulo cervical posterior (detrs del msculo ECM): 50% neoplsicas Infecciones del miembro superior o de pared torcica. Enfermedad por araazo de gato. Artritis idioptica juvenil. Enfermedades malignas Linfoma. Neoplasias en trax y abdomen Lesiones e infecciones de MMII, genitales, zonas perianal y gltea Neoplasias abdominales
Axilar Supraclavicular Inguinal
TABLA II. Caractersticas de las adenopatas

Adenopatas fisiolgicas Tamao < 1 cm (con excepciones) Cervicales e inguinales < 2 cm Rodaderas, no adheridas No dolorosas Adenopatas patolgicas Supraclavicular de cualquier tamao Epitroclear o popltea > 0,5 cm Cervicales e inguinales > 2 cm Resto de localizaciones > 1 cm Aparicin en periodo neonatal Dolorosas Fijacin a la piel o a estructuras adyacentes Signos inflamatorios en la piel suprayacente
Adenopatas de alto riesgo Las adenopatas con alguna de las siguientes caractersticas pueden ser la manifestacin de una enfermedad grave y, por ello, consideradas de alto riesgo, por lo que requieren un manejo diferente (vase algoritmo): Localizacin supraclavicular, tringulo cervical posterior. Dimetro > 3 cm sin signos inflamatorios ni de infeccin aguda. Ganglio adherido a la piel sin signos inflamatorios locales. Sntomas sistmicos no explicados: fiebre > 7 das evolucin, prdida de peso. Hepatomegalia y/o esplenomegalia.
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Si la adenopata no cumple ninguno de los criterios previos, se considera de bajo riesgo. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA Antibioterapia emprica Se debe dar cobertura frente a los agentes bacterianos ms frecuentemente implicados (estreptococo del grupo A y Staphilococcus aureus): Amoxicilina-clavulnico: 40-50 mg/kg/da en 3 dosis oral, o Cefadroxilo: 30-50 mg/kg/da en 2 dosis oralmente. La duracin del tratamiento ser de 10-14 das. La respuesta clnica suele ser evidente a las 48-72 horas del inicio del antibitico. Las adenopatas asociadas a cuadros virales banales no son susceptibles de estudio, y el tratamiento ser sintomtico, no estando justificado el empleo de antibioterapia emprica. En ocasiones la causa ser conocida (faringoamigdalitis estreptoccica) y el tratamiento, especfico. En estos casos se recomienda seguimiento por el pediatra de Atencin Primaria. Si la etiologa es desconocida, especialmente en adenopatas nicas, est indicado el tratamiento antibitico emprico con cobertura frente al estreptococo del grupo A y Staphilococcus aureus durante 10-14 das. Se debe revalorar al paciente en un plazo no superior a 2 semanas y, en ese momento, realizar un estudio diagnstico si la evolucin no ha sido favorable. Algoritmo 1. Algoritmo 2. BIBLIOGRAFA
1. Thorell EA, Chesney PJ. Cervical lymphadenitis and neck infections. En: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2 ed. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York. 2008. p.143. Mc Cain KL, Fletcher RH. Approach to the child with peripheral lymphadenopathy. Up to date online. 17.3. http://www.uptodate.com/online Mc Cain KL, Fletcher RH. Causes of peripheral lymphadenopathy in children. Up to date online. 17.3. http://www.uptodate.com/online Swanson DS. Etiology and clinical manifestations of cervical lymphadenitis in children. Up to date online. 17.3. http://www.uptodate.com/online Twist JC, Link MP. Assesment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin N Am. 49 (2002); 1009-25.
2. 3. 4. 5.
Adenopatas
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Adenopatas de alto riesgo Hemograma Perfil HR+LDH+ rico Serologas MNI Rx trax, valorar ECO Frotis farngeo virus Test rpido SGA (si es laterocervical)
No etiologa evidente Antibioterapia emprica Control en consulta en 7 das
- Bicitopenia - Pancitopenia - Blastos en sangre p. - LDH aumentado - Masa mediastnica Sospecha malignidad Ingreso/cita preferente Oncologa
MNI: Mononucleosis Infecciosa. SGA: Streptococo Grupo A.
ALGORITMO 1. Manejo de las adenopatas de alto riesgo.
Adenopatas de bajo riesgo Sospecha de etiologa vrica, banal Seguimiento de atencin primaria Causa conocida Tratamiento especfico Causa desconocida BEG Antibioterapia emprica Control en consulta en 10-14 das Desaparicin Disminucin tamao Control 2 semanas Igual o mayor tamao Hemograma Perfil HR PCR Serologas Mantoux Rx trax Frotis farngeo ECO Tamao > 3 cm. con signos inflamatorios* Hemograma Perfil HR PCR Serologas MNI Valorar: Rx trax Frotis farngeo Eco local Antibioterapia oral o IV (ingreso) Si flucta: valorar Ciruga Reevaluacin en 48 h
* Como excepcin, si existe adenopata de gran tamao (> 3 cm) y con signos inflamatorios importantes, aunque no se considera de alto riesgo, est indicado el estudio diagnstico previo al inicio del tratamiento con antibioterapia, va oral o intravenosa, en funcin de los hallazgos y del estado general del paciente. MNI: Mononucleosis Infecciosa. BEG: Buen Estado General.
ALGORITMO 2. Manejo de las adenopatas de bajo riesgo.
2.2
Alimentacin del lactante sano

R. Mosqueda Pea, J.M. Moreno Villares
INTRODUCCIN El objetivo principal de la alimentacin durante el primer ao de vida es proporcionar los nutrientes necesarios para conseguir un crecimiento y un desarrollo adecuados. La alimentacin va a depender de la integridad y de la maduracin neurolgica, intestinal y renal que va adquiriendo el individuo y va a estar influenciada por diversos factores, tales como el temperamento individual, las relaciones interpersonales y con el entorno y la cultura. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Los requerimientos nutricionales varan con la edad, siendo aproximadamente as: Necesidades calricas 0-2 meses: 90-120 kcal/kg/da. 3-5 meses: 80-100 kcal/kg/da. 6-8 meses: 80-100 kcal/kg/da. 9-11 meses: 90-100 kcal/kg/da. Requerimientos proteicos 0-6 meses: 1,5 g/kg/da. 7-12 meses: 1 g/kg/da. Normalmente, los nios son capaces de autorregular su ingesta energtica. LACTANCIA MATERNA La leche materna es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de vida de forma exclusiva, recomendndose adems, su mantenimiento a partir de entonces junto con la alimentacin complementaria. Se han demostrado importantes ventajas nutricionales, inmunolgicas, psicolgicas y econmicas con el uso de la leche materna.
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Para lograr una lactancia precoz, efectiva y duradera, se aconseja que, inmediatamente tras el nacimiento del nio, se coloque en contacto piel con piel con su madre. De esta forma favoreceremos la alimentacin desde los primeros minutos de vida. A partir de ese momento, se recomienda que la alimentacin sea a demanda, ofrecindole el pecho cuando exprese deseo de alimentarse y durante todo el tiempo que quiera. Lo importante no es que el beb mame de los dos pechos en cada toma, sino que vace alternativamente cada uno de ellos. De esta manera, conseguiremos que tome la leche del final, ms rica en grasa y menos en lactosa, que puede producir molestias abdominales. Es fundamental una tcnica de amamantamiento correcta para evitar la aparicin de grietas en el pezn. En la prctica son muy pocas las situaciones que contraindican la lactancia: Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por el virus de la leucemia humana de clulas T (HTLV I o II). Galactosemia. Deficiencia congnita primaria de lactasa. Frmacos y drogas contraindicadas durante la lactancia. Otras situaciones requieren una valoracin individualizada. LACTANCIA ARTIFICIAL Las frmulas lcteas infantiles son productos destinados a la alimentacin de los lactantes, adecuados para sustituir, total o parcialmente, la leche humana cuando la lactancia materna no es posible. Proceden de la leche de vaca, intentando asemejarse lo mximo posible a la leche humana. Existen en el mercado dos tipos de frmulas (Tabla I): Frmula de inicio o preparado para el lactante: debe cubrir las necesidades nutritivas del lactante sano hasta los 6 meses de edad, aunque podra emplearse hasta los 12 meses junto con la alimentacin complementaria. Aporta entre 60 y 70 kcal/100 ml. Frmula o preparado de continuacin: se emplea a partir de los 6 meses de edad, junto con la alimentacin complementaria, pudiendo mantenerse hasta los 3 aos de edad. Aporta entre 60 y 70 kcal/100 ml. La razn del cambio de frmula es que, a partir de los 6 meses, la maduracin que ha ido experimentando el aparato digestivo y la funcin renal del lactante le permiten asimilar una frmula lctea de elaboracin menos compleja y de menor coste, como es la frmula de continuacin.
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TABLA I. Composicin recomendada para las frmulas lcteas adaptadas para lactantes
Componentes Energa Protenas Protenas de leche de vaca Protenas de soja Protenas de leche de vaca hidrolizada Lpidos Grasa total cido linoleico cido -linolnico Relacin linoleico/ -linolnico cidos lurico + mirstico cidos grasos Trans cido ercico Carbohidratos Carbohidratos totales Vitaminas Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina K Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Vitamina B12 cido pantoteico cido flico Vitamina C Biotina Minerales y elementos traza Hierro (frmulas basadas en protenas de leche de vaca y protenas hidrolizadas) Hierro (frmulas basadas en protenas de soja) Calcio Fsforo (frmulas basadas en protenas de leche de vaca y protenas hidrolizadas) Fsforo (frmulas basadas en protenas de soja) Relacin calcio/fsforo Magnesio Unidades Kcal/100ml g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal mg/100 kcal % de grasa % de grasa % de grasa g/100 kcal g RE/100 kcal g/100 kcal mg -TE/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal mg/mg mg/100 kcal Mnimo 60 1,8 2,25 1,8 4,4 0,3 50 5:1 NS NS NS 9,0 60 1 0,5 4 60 80 300 35 0,1 400 10 10 1,5 0,3 0,45 50 25 30 1:1 5 Mximo 70 3 3 3 6,0 1,2 NS 15:1 20 3 1 14,0 180 2,5 5 25 300 400 1500 175 0,5 2000 50 30 7,5 1,3 2,0 140 90 100 2:1 15
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TABLA I. (Continuacin) Composicin recomendada para las frmulas lcteas adaptadas para lactantes
Flor Yodo Selenio Cobre Cinc Otras sustancias Colina Mio-inositol L-carnitina g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal NS 10 1 35 0,5 7 4 1,2 60 50 9 80 1,5 50 40 NS
INDICACIONES DE FRMULAS LCTEAS ESPECIALES Frmulas sin lactosa: en ellas la lactosa ha sido sustituida por dextrinomaltosa o polmeros de glucosa. Sus indicaciones son: Intolerancia secundaria a la lactosa. Dficit primario de lactasa. Galactosemia (siendo de primera eleccin las frmulas de protena de soja). Frmulas de protena de soja: Dieta exenta de lactosa: intolerancia comprobada a la lactosa (primaria y secundaria) y galactosemia (en este caso, de primera eleccin). Dieta sin protenas animales: familias vegetarianas. Alergia a las protenas de leche de vaca (APLV) mediada por IgE, que no estn sensibilizadas a la protena de soja. Presentan mejor sabor y menor coste que los hidrolizados de protena de leche de vaca. Desaconsejado su uso en menores de 6 meses (escasez de estudios). Frmulas hidrolizadas: se distinguen tres tipos de frmulas en funcin del grado de hidrlisis de las protenas: frmulas o dietas semielementales (DSE); frmulas extensivamente hidrolizadas o con alto grado de hidrlisis (FEH o FAGH) y frmulas parcialmente hidrolizadas o con bajo grado de hidrlisis (FPH o FBGH). Las dos primeras contienen protenas altamente hidrolizadas, teniendo el 85-100% de los pptidos un peso molecular < de 5.000 daltons. Las ltimas tienen menor grado de hidrlisis, conteniendo pptidos de peso molecular elevado y con capacidades antignica y alergnica. Sus indicaciones seran:
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DSE: no contienen lactosa y pueden contener cantidades variables de grasa en forma de triglicridos de cadena media (MCT). - Alergia a las protenas de leche de vaca (especialmente, en menores de 6 meses). - Intolerancia/enteropata por protenas de leche de vaca. - Situaciones de fracaso intestinal. FEH: pueden contener cantidades variables de lactosa y, generalmente, no contienen MCT. - Alergia/intolerancia a las protenas de leche de vaca sin desmedro ni diarrea. - Prevencin primaria en nios de alto riesgo atpico (padre y/o madre y/o hermano con historia de alergia demostrada) que no reciban leche materna. FPH: - Uso controvertido en prevencin primaria en nios de alto riesgo atpico. - Contraindicadas en alergia/intolerancia a las protenas de leche de vaca. Frmulas elementales: su objetivo es lograr una buena absorcin intestinal con una mnima digestin. Las protenas se aportan en forma de aminocidos, careciendo tericamente de potencial antignico. Los hidratos de carbono se aportan, en forma de dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, conteniendo cantidad variable de lpidos, parte de los cuales estn en forma de MCT. Sus indicaciones son: Alergia grave a PLV. Fracaso en el tratamiento con DSE o FAGH. Malnutricin grave.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Como se ha comentado previamente, se recomienda mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y, a partir de entonces, introducir la alimentacin complementaria. Esto es as porque, a partir de esta edad, la leche humana ingerida es insuficiente para cubrir los requerimientos de energa, protenas, hierro, cinc y algunas vitaminas liposolubles. Por tanto, la introduccin de la alimentacin complementaria no debera realizarse antes de las 17 semanas (para permitir alcanzar la sufi-
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ciente madurez gastrointestinal, renal y neurolgica) ni retrasarse ms all de las 26 semanas. A partir de ese momento, el lactante deber continuar ingiriendo al menos 500 ml de leche al da (preferentemente de madre o, en su defecto, de frmula). Al no existir evidencia sobre el momento ptimo para la introduccin de cada tipo de alimento, las recomendaciones van a variar enormemente entre los diferentes pases en funcin de la cultura, tradicin y preferencias individuales. Siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Americana de Pediatra (AAP) y de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN), las pautas a seguir seran: 1. Inicialmente, se recomienda ir introduciendo los alimentos de manera individual para detectar posibles reacciones adversas a cada componente. Ofrecer, en primer lugar, los cereales y los purs de carne, puesto que proporcionan hierro y cinc, que son los nutrientes que ms frecuentemente son deficitarios en las dietas de los nios. Una vez que estos alimentos son bien aceptados, se podran aadir las frutas y los vegetales. 2. Al menos una comida del da debera contener alimentos ricos en vitamina C para favorecer la absorcin de hierro. La grasa debera constituir, al menos, el 25% de la energa consumida. Se desaconseja la adicin de azcar y sal. 3. No existe evidencia suficiente para recomendar el retraso en la introduccin de determinados alimentos, considerados tradicionalmente como altamente alergnicos, tales como el huevo o el pescado, ni siquiera en los nios considerados de alto riesgo para el desarrollo de alergia. 4. Evitar, tanto la introduccin precoz (< 4 meses) como la tarda (> 7 meses), del gluten. Se recomienda introducirlo en pequeas cantidades, gradualmente, mientras el nio est siendo amamantado ya que as se podra reducir el riesgo de desarrollar enfermedad celaca y diabetes mellitus tipo 1. 5. Alimentos que deben evitarse en nios menores de 1 ao: Frutos secos, uvas, caramelos (riesgo de atragantamiento) y miel (asociacin con botulismo infantil). Leche de vaca (incremento de la carga renal de solutos y deficiencia de hierro), aunque s se podran aadir pequeas cantidades a la alimentacin complementaria antes del ao. Cereales: aportan energa adicional en hierro. No existe evidencia suficiente para recomendar retrasar la introduccin de los cereales con glu-
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ten ms all de los 6 meses. Pueden ser preparados aadiendo leche humana, frmula o agua, aumentando progresivamente la cantidad. Se recomienda administrarlos con cuchara en lugar de con bibern para reforzar la funcin motora oral. Carnes: aportan, fundamentalmente, protenas de alto valor biolgico, aparte de ser una fuente de hierro y vitamina B. Frutas: son ricas en agua, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Se recomienda optar por frutas frescas, inicialmente en forma de zumo, y a cucharadas. Verduras: contienen agua, vitaminas, minerales y fibra. Se ofrecern en forma de pur y se evitarn en los primeros meses las que tienen un alto contenido en nitratos, como las espinacas, col y remolacha, por el riesgo de metahemoglobinemia. Pescado: contiene protenas de alto valor biolgico, hierro, cinc y yodo. El pescado azul, adems, es una fuente importante de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3. Huevos: ricos en protenas, fosfolpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 6. Legumbres: alto contenido en fibras, hierro y vitaminas.
Suplementos de vitaminas y minerales: Hierro: los requerimientos mnimos diarios de hierro son: Recin nacido a trmino: 1 mg/kg. Prematuros: 2 mg/kg. Recin nacidos de muy bajo peso (peso al nacer < 1500 g): 3-4 mg/kg. En los nios amamantados al pecho a partir de los 6 meses de vida, los requerimientos de hierro pueden exceder los aportes que reciben de la leche materna. Estas necesidades se cubren si, a partir de esa edad, comienzan a recibir alimentos ricos en hierro, tales como purs de carne o cereales infantiles fortificados en hierro. Los nios que reciben frmula fortificada en hierro no requieren suplemento adicional con el mismo. Los nios prematuros y los de bajo peso agotan sus reservas de hierro alrededor de los 2 a 3 meses de edad, por lo que deben recibir al menos 2 mg/kg/da de hierro a lo largo del primer ao de vida. Flor: se recomienda suplementar con flor a los nios a partir de los 6 meses de vida en funcin de la concentracin de flor del agua de bebida.
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Vitamina D: suplementar a los lactantes exclusivamente amamantados y a los no amamantados que no ingieran una cantidad apropiada de leche fortificada con vitamina D. Vitamina B12: se recomienda suplementar a los nios amamantados cuyas madres sean vegetarianas estrictas. Vitaminas liposolubles (A, D, E, K): considerar su suplemento en nios con hepatopata crnica o malabsorcin de grasas.
BIBLIOGRAFA
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2.
3.
4.
2.3
Alteraciones hidroelectrolticas
J. Cruz Rojo, G. Sierra Colomina
*Nota: El enfoque y tratamiento de los trastornos inicos y metablicos descritos en este captulo estn orientados a nios y adolescentes. Dichos trastornos, en el periodo neonatal, pueden precisar de otro enfoque y tratamiento. ALTERACIONES DEL SODIO Hiponatremia Sodio menor de 135 mEq/l. Etiologa (Tabla I) El manejo general de la hiponatremia debe estar basado en la evaluacin de dos datos: el volumen extracelular y el sodio en orina. Clnica y pruebas complementarias La sintomatologa es mayor cuanto menor sea la cifra absoluta de sodio y cuanto ms rpido sea el descenso del mismo. Los sntomas son muy inespecficos y son secundarios a los efectos de la hiponatremia en el sistema nervioso central (edema y aumento de la presin intracraneal). Las manifestaciones ms frecuentes son: cefalea, irritabilidad, nuseas, vmitos, letargia, incluso convulsiones, coma y parada respiratoria en los casos graves. Existen causas de pseudohiponatremia, como son: Hiperproteinemia, descenso de: 0,25 x [protenas (g/dl)-8)]. Hiperlipidemia, descenso de: 0,002 x lpidos (mg/dl). La hiperglucemia tambin da un descenso de 1,6 mEq/l de sodio por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa a partir de 100 mg/dl. En el caso de hiponatremia crnica, el cerebro posee mecanismos de adaptacin que evitan el edema cerebral, y la correccin demasiado rpida puede dar lugar a un sndrome de desmielinizacin osmtica.
TABLA I. Etiologa de la hiponatremia

Normovolemia Prdidas renales (NaO >20 mEq/l) Fallo renal agudo o crnico Hipervolemia (edemas) Prdidas extrarrenales (NaO <10 mEq/l) Sndrome nefrtico Fallo cardiaco Cirrosis
Hipovolemia
Prdidas renales (NaO > 20 mEq/l) GC Hipotiroidismo Estrs Drogas Potomana SIADH
Prdidas extrarrenales Exceso de fludo EC sin edemas (NaO < 10 mEq/l) (NaO > 20 mEq/l)
Diurticos MC Sndr. pierde sal ATR Cetonuria Diuresis osmtica
Vmitos Diarrea Fstulas-ileostomas Quemaduras Sudor (FQ) Tercer espacio
EC: extracelular. MC: mineralcorticoides. ATR: acidosis tubular renal. FQ: fibrosis qustica. GC: glucocorticoides.
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62
Tratamiento Hiponatremia sintomtica o grave (Na < 120 mEq/l): urgente. Elevar el sodio hasta 125 mEq/l: 5 ml/kg de suero salino al 3% (contiene 513 mEq/l de sodio. Preparacin: 10 ml de ClNa 20% ms 90 ml de SSF) en 10-15 minutos. Repetir si no hay mejora clnica. Si hay hipovolemia aguda, restablecer volemia (20 ml/kg de SSF o Ringer lactato en 20 minutos). Continuar con el tratamiento de la hiponatremia asintomtica. Hiponatremia > 120 mEq/l con sntomas leves/moderados: reponer el dficit de sodio con suero hipertnico, calculndolo segn la frmula: Dficit de sodio = 0,6 x peso (kg) x (Na deseado-Na actual) Nunca corregir a un ritmo superior a 0,5-1 mEq/l/h.No est recomendado corregir ms de 8 mmol/litro por da de tratamiento y es recomendable realizar controles inicos cada 4-6 horas. Hiponatremia asintomtica: diagnosticar y tratar la causa. Si hay hipervolemia: restriccin hdrica (2/3 o 1/2 de basales) con soluciones isotnicas, diurticos y mejora del volumen efectivo con inotrpicos y vasodilatadores. Si euvolemia: restriccin hdrica. Tratamiento hormonal, si precisa. En el SIADH si no se corrige, administrar diurticos (furosemida: 1-2 mg/kg). Si hay hipovolemia, reemplazar las prdidas y tratar la causa (vase Deshidratacin hiponatrmica).
Hipernatremia Sodio mayor de 145-150 mEq/L. Etiologa Por prdida de agua libre (excrecin de agua pura o prdidas de lquido hipotnico): Prdidas gastrointestinales. Fiebre con sudoracin aumentada o golpe de calor. Quemaduras. Diuresis osmtica. Diabetes inspida (nefrognica o central).
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Ganancia de solutos: Aporte excesivo de sodio exgeno (accidental, iatrognico). Exceso de corticoides (Cushing, hiperaldosteronismo primario).
Clnica Predominan los sntomas neurolgicos por disminucin del volumen celular: irritabilidad o letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones, coma. Con osmolaridad mayor de 335 mOsm/l, aumenta el riesgo de trombosis venosa y sangrado intraparenquimatoso. No suelen ser muy evidentes los signos de hipovolemia. La hipernatremia crnica se tolera mejor que la aguda; sin embargo, si se corrige muy rpidamente la natremia aumenta el riesgo de edema cerebral. Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir el sodio a menos de 145 mEq/l si el paciente presenta sntomas. Se emplearn soluciones hipotnicas (vase Frmulas ms adelante). En pacientes con hipernatremia que se ha desarrollado en un periodo de horas, una correccin rpida mejora el pronstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral. En estos pacientes el reducir en 1 mEq/l y hora es apropiado. En pacientes con hipernatremia crnica la reduccin del sodio tiene que ser ms lenta, mximo 0,5 mEq/l por hora (se intentar no disminuir ms de 10-15 mEq/l/da). Se debe monitorizar el sodio cada 4 horas y el calcio, ya que suele asociarse a hipocalcemia. Tratamiento de la causa, si se conoce: Suspender exceso de aporte de solutos. Si existe sobrecarga de volumen, hay que eliminar agua y sodio con la administracin de un diurtico de asa (furosemida) y agua. Si existe hipovolemia, vase el manejo de la deshidratacin hipernatrmica. Si existe diabetes inspida se administrarn soluciones isotnicas y vasopresina (Minurin, dosis inicial: en el recin nacido: 0,25-0,5 g; lactantes: 0,5-1,0 g; en escolales 2,5-5,0 g; y en adolescentes: 5,0-10 g). Para el clculo del dficit de agua libre (DAL) se puede usar la frmula: DAL= kg x 4 ml x (sodio actual-145)
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ALTERACIONES DEL POTASIO Hipopotasemia Potasio srico menor de 3,5 mEq/l. Etiologa Disminucin de aportes. Prdidas gastrointestinales: vmitos, diarrea, colostoma, sonda nasogstrica. Prdidas renales: diurticos, enfermedades tubulares, enfermedad de Cushing, hipomagnesemia, hiperaldosteronismo, aminoglucsidos, anfotericina, ticarcilina. Prdidas cutneas. Entrada de potasio al espacio intracelular: hipotermia, tratamiento con insulina, adrenalina, beta-estimulantes y alcalosis metablica (por cada 0,1 que aumenta pH, el K disminuye 0,2-0,4 mEq/L). Clnica y pruebas complementarias Debilidad muscular, hiporreflexia, leo paraltico y arritmias. En el ECG se objetiva depresin del ST, aplanamiento de onda T, onda U, prolongacin QT y PR. Hipertensin arterial en casos de enfermedad renovascular, hiperaldosteronismo y sndrome de Cushing. Es importante la valoracin conjunta con el estado cido-bsico. Suele asociarse con alcalosis metablica hipoclormica. Tratamiento Si la hipopotasemia no tiene repercusin clnica ni electrocardiogrfica, primero se deben corregir los trastornos del equilibrio cido-bsico (alcalosis). La rapidez del tratamiento ha de ser proporcional a la intensidad: Si K < 2,5 mEq/L o sintomtico: se debe aportar por va intravenosa a una dosis de 0,3-0,5 mEq/kg (mximo: 10 mEq de K), como cloruro potsico 1 Molar diludo al medio en 30-60 minutos, excepto si existe shock, oliguria o acidosis. El ritmo mximo de infusin es de 0,5 mEq/kg/h, aunque en casos graves se puede administrar a 1 mEq/kg/h. Precisa monitorizacin electrocardiogrfica. Si K= 2,5-3,5 mEq/L: preferible aportar por va oral. Si coexiste alcalosis metablica y deplecin de cloro, es preferible usar cloruro pot-
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sico. Si existe acidosis metablica, usar acetato, citrato o aspartato potsico. *Ojo! Si se utiliza una va perifrica, la mxima concentracin de potasio es de 40 mEq/l por el riesgo de flebitis. Nunca administrar el potasio intravenoso sin diluir (es letal). Adems se debe tener en cuenta lo siguiente: Si la situacin lo permite se debe usar preferentemente la va oral para reponer las prdidas. El dficit de potasio es difcil de establecer, frecuentemente se suelen necesitar aportes de 4-5 mEq/kg/da. Un dato que puede ayudar a saber que los depsitos de potasio se han normalizado es la desaparicin de la aciduria paradjica, que se asocia a la hipopotasemia, y de la alcalosis metablica coexistente. Si la hipopotasemia se debe al tratamiento con diurticos, valorar asociar diurticos ahorradores de potasio (espironolactona). Hiperpotasemia Potasio srico mayor de 5,5-6 mEq/L. Etiologa Disminucin de la eliminacin renal: fallo renal, insuficiencia adrenal, alteraciones tubulares. Aumento de aportes: iatrognico, transfusin de sangre, plaquetas. Aumento de potasio endgeno: rabdomilisis, quemaduras, lisis tumoral, hemlisis rpida severa, sndrome hemoltico-urmico, succinilcolina. Paso de K del espacio intracelular al extracelular: acidosis metablica, hiperglucemia. Frmacos: manitol, sobredosis de digoxina, alfa-agonistas, beta-bloqueantes, captopril, AINEs, diurticos ahorradores de potasio. Clnica y pruebas complementarias Astenia, mareos, nuseas, parestesias, hipotona muscular, parlisis flccida. Las alteraciones que se objetivan en el ECG: 7,5 mEq/l onda T alta y picuda. 8 mEq/l prdida de la onda P, ensanchamiento QRS. 9 mEq/l depresin del ST. 10 mEq/l bradicardia, bloqueo AV, arritmias y paro cardiaco.
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La hipocalcemia, hiponatremia y acidosis agravan los efectos nocivos de la hiperkaliemia. Tratamiento El tratamiento en la hiperkaliemia aguda debe iniciarse cuando el potasio srico supera los 6,5 mEq/l o a niveles inferiores si se observa un ascenso rpido en dos determinaciones sucesivas. Suprimir aportes de potasio de la dieta y de los lquidos parenterales. Estabilizacin de las membranas: Gluconato clcico al 10% a 0,5-1 ml/kg intravenoso en 5-10 minutos. Tiene un efecto inmediato. Si no se normaliza el electrocardiograma, se deben repetir dosis sucesivas. Recordar que la infusin de gluconato clcico no es compatible con la de bicarbonato. Mover el potasio desde el espacio extracelular al intracelular: Bicarbonato sdico 1M: 1-2 mEq/kg intravenoso diludo al medio en glucosado al 5% a pasar en 15 minutos. Glucosa: 0,5-1 g/kg + insulina 0,1-0,2 UI/kg, en 30 minutos-1 hora. Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg (mx. 5 mg). Medidas de eliminacin: Resinas de intercambio: resn calcio: 1 g/kg/dosis oral o en enema disuelto en 2 ml/kg de glucosado 10% cada 8 horas. Furosemida: 1 mg/kg intravenoso. Hemodilisis/hemodiafiltracin o dilisis peritoneal con lquido de infusin sin potasio. ALTERACIONES DEL CALCIO Calcio total < 9 mg/dl ( 2,25 mmol/L o 4,5 mEq/L). Calcio inico < 4,4 mg/dl (1,1 mmol/L o 2,2 mEq/L). Existen tres formas de calcio circulantes: inico (45%), libre no ionizado (15%) y ligado a protenas (40%). La forma activa es la inica siendo, por tanto, bsica su determinacin. Hay que tener en cuenta que por cada disminucin de 1 g/dl de albmina, el calcio total disminuye 0,8 mg/dl. As, el calcio total se debe corregir en funcin de la concentracin de albmina o de protenas totales, mediante las siguientes frmulas:
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Calcio corregido = (albmina ideal - albmina real) x 0,8 + calcio total real Calcio corregido = calcio medido - (protenas totales x 0,676 ) + 4,87 En caso de alcalosis, cada aumento de 0,1 unidades en el pH, hace disminuir el calcio inico un 10% (0,05 mmol/L). Etiologa Transfusin de sangre (el citrato de las transfusiones quela el calcio), hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, sepsis, quemados, sndrome del shock txico, administracin de bicarbonato (alcalosis), insuficiencia heptica, fallo renal (secundario a hiperfosforemia), dficit vitamina D, hipomagnesemia o hipermagnesemia, hiperfosforemia, hipoalbuminemia, hiperventilacin, frmacos (aminoglucsidos, heparina, furosemida, fenobarbital, fenitona, fosfatos, corticoides). Clnica y pruebas complementarias Determinada por el calcio inico: niveles inferiores a 3 mg/dl o 0,75 mmol/L (equivalente a una calcemia inferior a 7,5 mg/dl): temblores, hiperreflexia, parestesias, tetania, espasmo carpopedal, tetania latente (signos de Chvostek y Trousseau), laringoespasmo, diarrea, cefalea, convulsiones, disminucin de la contractilidad miocrdica, arritmias, alteraciones electrocardiogrficas (QT largo, desacoplamiento excitacin-contraccin, inversin de onda T). Tratamiento La hipomagnesemia y la hiperfosforemia no corregidas favorecen la persistencia de la hipocalcemia. Si la situacin clnica lo permite, se debe corregir antes la hiperfosforemia que la hipocalcemia para evitar precipitacin del calcio en tejidos por valores de Ca x P > 70. En caso de acidosis e hipocalcemia, tratar primero la hipocalcemia ya que, al aumentar el pH, disminuir el calcio inico. No se deben administrar sales de calcio junto con bicarbonato porque precipitan. Hipocalcemia sintomtica o grave (< 0,75 mmol/l): el tratamiento debe hacerse por va intravenosa: 1 ml/kg de gluconato clcico al 10% diludo al medio con suero glucosado a pasar en 15-30 minutos por va cen-
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tral. Posteriormente se sigue con infusin continua de calcio administrando 45 mg de calcio elemental (2,25 mEq) por kg y da (5 ml/kg/da de gluconato clcico al 10%) controlando los niveles de calcio. En hipocalcemias asintomticas/leves, o cuando se resuelve la hipocalcemia, se debe dar calcio por va oral a una dosis de 0,5 a 1,5 g de calcio elemento al da (20 mg/kg/da) en dos dosis. El carbonato clcico contiene el 40% del calcio como calcio elemento. Si la hipocalcemia no se resuelve administrando calcio, administrar sulfato de magnesio al 50% (solucin al 50%: 1 ml = 50 mg = 2 mmol = 4 mEq) a una dosis entre 25-50 mg/kg a pasar lentamente en 20-30 min (requiere monitorizacin). En casos de hipocalcemia intensa, de sospecha de hipoparatiroidismo o de hipovitaminosis D, administrar vitamina D en forma de calcitriol (Rocaltrol) a dosis de 0,01-0,1 g/kg/da en 2 dosis (mximo: 2 g/da). Hipercalcemia Calcio total > 10,5 mg/dl (2,62 mmol/l). Calcio inico > 5 mg/dl (1,31 mmol/l). Etiologa Hiperparatiroidismo: patologa paratiroidea o secundaria a insuficiencia renal crnica. Enfermedades malignas: neuroblastoma. Exceso de vitamina D. Inmovilizacin. Frmacos: tiazidas, anticidos. Otras: hipertiroidismo, hipercalcemia familiar hipocalcirica, tuberculosis, sarcoidosis, hipercalcemia tumoral. Clnica y pruebas complementarias Valorar corregir las concentraciones de calcio total en caso de hiperproteinemia (vase frmulas en apartado de Hipocalcemia). En caso de acidosis, cada descenso de 0,1 unidades en el pH hace aumentar el calcio inico un 10% (0,05 mmol/l). Cuando se asocia a un fsforo elevado, existe riesgo de calcificaciones metastsicas en tejidos blandos.
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Con 6 mg/dl (1,5 mmol/l) de calcio inico ya pueden aparecer sntomas, predominantemente gastrointestinales y neurolgicos. Desde 7-7,5 mg/dl (1,75-1,9 mmol/l), todos los casos tienen clnica. A los 8,5 mg/dl (2,13 mmol/l) precipita el fosfato clcico en la sangre y tejidos, conduciendo al coma o parada cardiaca. Gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, pancreatitis, pirosis. Cardiovasculares: HTA, palpitaciones, arritmias, acortamiento del intervalo QT, ensanchamiento de la onda T, aumento de la sensibilidad a digoxina. Renales: diabetes inspida (poliuria, polidipsia), nefrocalcinosis, litiasis, insuficiencia renal. Neurolgicos: cefalea, letargia, apata, insomnio, depresin, debilidad, fatiga, trastornos de la marcha. Otros: prurito, mialgias, artralgias, fracturas patolgicas, ostetis fibrosa. Tratamiento Siempre se debe iniciar el tratamiento de la enfermedad de base, y retirar cualquier administracin de vitamina D, tiazidas y calcio. Moderada o grave (12-15 mg/dl): escalonar medidas segn calcemia y sntomas. Si hay arritmias con hipercalcemia: administrar bloqueantes de los canales del calcio (verapamilo: 0,1 mg-0,3 mg/kg; puede repetirse a los 30 minutos). Hiperhidratacin: salino: 3-6 l/m2/da + ClK 1M y magnesio (necesidades basales). Induce diuresis salina y aumento de la calciuria. Furosemida: 1 mg/kg cada 6 horas. Si hay calcio inicial > 14 mg/dl o persisten cifras > 12 mg/dl tras 24 h de la hiperhidratacin, asociar uno o ms de los siguientes frmacos: - Glucocorticoides: metilprednisolona: 1,5-2 mg/kg/da. Reduce la absorcin intestinal de calcio. - Calcitonina: 4-8 U/kg/da cada 8-12 horas i.m. o s.c. Efecto hipocalcmico transitorio. Efecto en 2-3 horas. - Cuando se estime que la respuesta no ha sido la adecuada con las anteriores medidas, administrar bifosfonatos (pamidronato: 0,5-1
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mg/kg en infusin de 4-6 horas, durante 3-5 das; o etidronato: 7,5 mg/kg/da). - Otras posibilidades: mitramacina, ketoconazol, fosfato IV. Hemodiafiltracin o dilisis peritoneal, si hay insuficiencia renal. Leve (calcio < 12 mg/dl): se tratan si producen hipercalciuria. Suspender aportes. Alimentos ricos en fosfato o suplementos orales de fsforo a dosis inicial de 60-90 mg/kg/da. Hiperhidratacin: suero salino 3 l/m2/da con ClK 1M a necesidades basales durante las primeras 24-48 horas. Furosemida: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 8-12 horas segn diuresis.
ALTERACIONES DEL FSFORO Hipofosforemia Fsforo menor de 2,5 mg/dl. Es grave si es menor de 1 mg/dl. Etiologa Los descensos agudos de fosfato frecuentemente son debidos a redistribucin del mismo del espacio extracelular al intracelular ms que a deplecin. Causas: Prdidas gastrointestinales: diarrea crnica, malabsorcin, ingesta de anticidos quelantes, raquitismo vitamina D-resistentes y vitamina Ddeficientes. Prdidas renales: trastorno tubular, hiperparatiroidismo, diurticos. Aportes insuficientes: nutricin parenteral o enteral; frecuente en recin nacidos prematuros. Masiva captacin de fsforo por las clulas: malnutricin, sepsis, hiperglucemia (cetoacidosis diabtica), sndrome de realimentacin, alcalosis. Clnica y pruebas complementarias Los valores de calcio y fosfato hay que valorarlos siempre conjuntamente. Se vuelve sintomtico con niveles muy bajos (< 1,5 mg/dl). Los sntomas ms frecuentes son: Musculares: debilidad, parestesias y rabdomilisis. Hematolgicos: hemlisis, disfuncin plaquetaria, alteracin leucocitaria, disminucin de la liberacin de oxgeno por la hemoglobina.
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Cardiolgicos: miocardiopata. Neurolgicos: convulsiones, coma. Alteraciones osteoesquelticas en hipofosforemia crnica (raquitismo/ osteomalacia).
Tratamiento Las preparaciones de fsforo intravenosas son el fosfato monosdico (1 ml = 1 mEq de sodio y 31 mg de fsforo) y el fosfato dipotsico (1 ml = 2 mEq de potasio y 31 mg de fsforo). 1 mmol fosfato = 31 mg fsforo. Si el fsforo es menor de 0,5-1 mg/dl: Perfusin de 0,4-0,6 mg/kg/h, si la deplecin es reciente. Perfusin de 0,8-1,2 mg/kg/h, si es crnica. Realizar controles cada 4-8 horas. Se debe mantener la perfusin hasta que el fsforo sea mayor de 2 mg/dl. Si el fsforo > 2 mg/dl: valorar suplementos orales de fsforo a dosis inicial de 60-90 mg/kg/da. El fsforo administrado por va oral produce diarrea y no se debe administrar junto con productos lcteos. Hiperfosforemia Fsforo srico mayor de 6 mg/dl. Etiologa Disminucin de la eliminacin renal: Insuficiencia renal (ms frecuente). Aumento de la reabsorcin tubular: hipoparatiroidismo. Sobrecarga masiva de fsforo: endgena (lisis tumoral, rabdomilisis, sepsis, hipertermia maligna, hemlisis, hepatitis fulminante, acidosis) o exgena (enemas hipertnicos de fosfatos, laxantes, intoxicacin por vitamina D, administracin de leche de vaca a lactantes). Redistribucin: acidosis metablica o respiratoria. Clnica y pruebas complementarias Los sntomas son secundarios a la hipocalcemia que produce (vase apartado de hipocalcemia): tetania, insuficiencia renal aguda, alteraciones electrocardiogrficas. Calcificaciones en tejidos blandos (frecuentes en la conjuntiva) si el producto calcio x fsforo es mayor de 70.
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Tratamiento Si la funcin renal es normal: Restriccin diettica de fosfato. Hiperhidratacin: 4-8 ml/kg/h de salino fisiolgico. Manitol 20%: 0,5-1 g/kg/dosis en perfusin de 30-60 min. Furosemida: 1 mg/kg/dosis. Quelantes de calcio intestinal: en caso de lisis tumoral: hidrxido de aluminio oral (Alugel): 100-150 mg/kg/da cada 8 horas. En caso de que exista hipocalcemia acompaante o insuficiencia renal: carbonato de calcio (1 g/m2/da repartido en 3 4 dosis). Si hay hipocalcemia sintomtica: administrar calcio en perfusin, no en bolos, ya que aumenta el riesgo de calcificacin. Si existe insuficiencia renal y el fsforo es > 10 mg/dl: hemodilisis o hemodiafiltracin. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Protocolos de consenso de la SEEP: Captulo 28: Trastornos del metabolismo del calcio. http://www.seep.es/privado/download.asp?url=consenso/cap28.pdf Adrogu HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18; 342 (20): 1493-9. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000 May 25; 342 (21): 1581-9. Ruza F. Ed. Manual de De Cuidados Intensivos Pediatricos. Norma Capitel. 3 edicin. Lpez-Herce J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaim Ovich D, Baltodano Agero A. Ed. Manual de Cuidades Intensivos Peditricos. Publimed, 2 edicin.
2.4
Alteraciones del equilibrio cido-bsico

ACIDOSIS METABLICA pH < 7,35; exceso de bases y bicarbonato disminuidos. Etiologa (Tabla II) El clculo del anin gap (diferencia entre la suma de cationes y la suma de aniones sricos) permite detectar el acmulo anormal de un catin o anin no medible y una aproximacin diagnstica. Su valor normal es 12 2mEq/l. Anin GAP = sodio- (cloro + bicarbonato) Clnica Respiracin de Kussmaul (rpida y profunda), nuseas, vmitos, convulsiones y coma, taquicardia y aumento del gasto cardiaco inicialmente y ms tarde disminucin de la contractilidad, arritmias, hipotensin y shock. Tratamiento La mayora de las ocasiones se corrige con el tratamiento del proceso de base (por ejemplo, en la cetoacidosis, tras la administracin de insulina). El tratamiento sintomtico se realiza administrando bicarbonato. La tendencia actual es hacia la administracin de alcalinizantes con pH cada vez ms bajos (incluso 7-7,10). El clculo del bicarbonato se hace con la frmula de Astrup: Dficit de bicarbonato (mEq/l): [0,3 x peso (kg)] x (Bic deseado Bic real) Para conocer el volumen a administrar, hay que saber que el bicarbonato 1M tiene 1 mEq/ml (siempre administrarlo diluido al medio) y el bicarbonato 1/6 M tiene 1 mEq/6 ml. La administracin en forma de bolo o en
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TABLA I. Alteraciones del equilibrio cido-base

pH Acidosis respiratoria aguda Acidosis respiratoria crnica Alcalosis respiratoria aguda Alcalosis respiratoria crnica Acidosis metablica Alcalosis metablica Leve Leve pCO2 (compensacin) (compensacin) HCO3 N/leve (compensacin) N/leve (compensacin)
TABLA II. Etiologa de la acidosis metablica

Anin GAP normal (hiperclormica) Prdidas de bicarbonato: - ATR (I, II y IV) - Inhibidores de anhidrasa carbnica - Hiperparatiroidismo primario - Diarrea - Drenaje del intestino delgado - Ureterosigmoidostoma Insuficiente regeneracin de bicarbonato: - Hipoaldosteronismo hiporreninmico - Diurticos - Acetazolamida Administracin de sales acidificantes - Clorhidrato de lisina y arginina - Cloruro de amonio - Hiperalimentacin Anin GAP aumentado (normoclormica) Eliminacin disminuida de cidos orgnicos: - Insuficiencia renal aguda y tambin crnica Aumento de cidos orgnicos: - Acidosis lctica - Cetoacidosis - Ingesta de salicilatos - Ingesta de metanol, aspirina, paraldehido, etilenglicol
perfusin continua depende del proceso causante. La administracin lenta de bicarbonato previene la aparicin de acidosis paradjica en el LCR. ALCALOSIS METABLICA pH > 7.35; exceso de bases y bicarbonato aumentados. Etiologa Exceso de lcalis: administracin excesiva de bicarbonato. Tambin de lactato, acetato, que se transforman en bicarbonato. Prdida de cidos: se pueden clasificar segn las prdidas de cloro: Cloro en orina disminuido (< 10 mEq/l): se puede concluir que el paciente est deplecionado de volumen y cloro, por lo que necesita
Alteraciones del equilibrio cido-bsico
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reexpansin con salino fisiolgico. Las causas son vmitos, fibrosis qustica, prdidas renales. Cloro en orina aumentado (> 20 mEq/l): hipercortisolismo e hiperaldosteronismo cursan con hipertensin arterial; sndrome de Bartter, la hipopotasemia grave, el sobretratamiento con diurticos y el hipotiroidismo con tensin arterial normal. Clnica y pruebas complementarias Los sntomas debidos directamente a la alcalosis metablica son de tipo neuromuscular, predominando la hipotona y la hipoventilacin. Las formas ms graves cursan con clnica neurolgica (estupor, irritabilidad, tetania) y cardiolgica. Tambin asocia las clnicas de las alteraciones inicas que produce secundariamente (hipocalcemia e hipopotasemia). Suelen cursar con anin GAP disminuido (puede ser normal si existe hipocloremia) y con aumento compensador de pCO2. Tratamiento Correccin de las causas. En los casos de alcalosis metablica por deplecin de cloro (salino sensibles): administrar salino fisiolgico. Para comprobar que la correccin se est realizando de forma adecuada, se aconseja medir el pH urinario previo (pHo < 5,5) y posterior (pHo > 7) que refleja la evolucin de la aciduria paradjica de la alcalosis metablica. En caso de que la aspiracin elevada de lquido gstrico (sonda nasogstrica con aspiracin) repercuta en la alcalosis, se puede administrar un anticido (inhibidor de bomba o anti-H2) para disminuir dicha secrecin. En los casos de alcalosis metablica salino-resistentes, valorar cambio de diurtico por ahorrador de potasio, administracin de acetazolamida (aumenta la excrecin de bicarbonato por el rin). Excepcionalmente es necesaria la administracin de hidrogeniones en forma de cloruro de amonio o de aminocidos ricos en hidrogeniones. ACIDOSIS RESPIRATORIA pH < 7,35; aumento de pCO2; bicarbonato normal (aumentando si es cnica).
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Etiologa Se debe a una aumento de la pCO2 por una hipoventilacin alveolar y/o una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin intrapulmonar. Clnica Depende de la enfermedad de base. El aumento de la pCO2 puede producir agitacin, somnolencia, taquicardia y arrtimias. Tratamiento Debe centrarse en incrementar la ventilacin alvolar y/o la relacin ventilacin/perfusin del paciente. No est indicado el uso de bicarbonato. ALCALOSIS RESPIRATORIA pH > 7,35; disminucin de pCO2; bicarbonato normal (disminuido si es crnica). Etiologa Producida por hiperventilacin alveolar secundaria a diferentes circunstancias: dolor, ansiedad, intoxicacin por salicilatos, sepsis precoz, hipoxia respiratoria, etc. Clnica Con la alcalosis se produce un descenso del calcio inico que produce un aumento de excitabilidad, apareciendo tetania, deterioro del nivel de conciencia y sncope. Tratamiento El tratamiento es el de la causa subyacente. El tratamiento sintomtico consiste en tranquilizar al paciente, evitando la hiperventilacin. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Clinical physiology of Acid-Base and electrolite disorders. BD. Rose. TW Post. F. Ruza. Manual De Cuidados Intensivos Pediatricos. Ed. Norma Capitel. 3 edicin. Lpez-Herce J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaimovich D, Baltodano Agero A. Manual de Cuidades Intensivos Peditricos. Ed. Publimed, 2 edicin.
2.5
Deshidratacin. Rehidratacin oral

R. Mosqueda Pea, O. Ordez Sez
CONCEPTO La deshidratacin es la prdida de agua y electrlitos que ocasiona un compromiso ms o menos grave de las principales funciones orgnicas y que es secundaria a cualquier circunstancia patolgica que origine un balance hidrosalino negativo. Esta situacin puede ser provocada por una disminucin de ingresos y/o aumento de las prdidas. Los nios, especialmente los ms pequeos, tienen un riesgo incrementado de sufrir una deshidratacin por varios motivos: Mayor frecuencia de gastroenteritis (con prdidas excesivas a travs de la diarrea y los vmitos) respecto a los adultos. Mayor superficie corporal con mayores prdidas insensibles que se acentan en situaciones de enfermedad (fiebre o quemaduras). Mayor proporcin de lquido corporal (fundamentalmente, extracelular). Incapacidad para solicitar agua. ETIOLOGA La prdida de agua y electrlitos puede suceder a varios niveles: Tracto gastrointestinal: diarrea, vmitos, sangrado, sndromes de malabsorcin, etc. Piel: fiebre, quemaduras, etc. Tracto urinario: diabetes mellitus, diabetes inspida, tubulopatas, tratamiento con diurticos, etc. De todas ellas, la va ms frecuente de deshidratacin en la infancia es el tracto gastrointestinal, fundamentalmente debido a una gastroenteritis aguda.
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DIAGNSTICO A la hora de enfrentarnos a un nio deshidratado es importante valorar tres aspectos: 1. Existencia de una posible causa desencadenante de la deshidratacin (gastroenteritis, cetoacidosis diabtica). 2. Grado de deshidratacin: pudiendo clasificarla como leve, moderada o grave. La manera de calcular esto lo ms objetivamente posible sera mediante la determinacin del porcentaje de prdida de peso, lo cual reflejara el porcentaje de lquido perdido. Dado que, en la mayora de los casos, no disponemos de un peso reciente, se utilizan los hallazgos de la historia clnica y la exploracin fsica para valorar la severidad de la deshidratacin (Tabla I). 3. Tipo de lquido perdido (lquidos extracelular, intracelular, o ambos), dando lugar a una deshidratacin hipotnica (Na < 130 mEq/l) o isotnica (Na 130-150 mEq/l) cuando es, fundamentalmente, extracelular, o a una deshidratacin hipertnica (Na > 150 mEq/l) cuando es intracelular. Anamnesis: es importante hacer hincapi en los siguientes aspectos: Variaciones en el peso, nmero y cantidad de diuresis y deposiciones. Ingesta de alimentos y lquidos (tipo y cantidad). Prdidas (diarrea, vmitos, valorando cantidad y frecuencia). Sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado mental). Patologas asociadas (diabetes mellitus, tubulopatas), ingesta de frmacos. Ambientes epidmicos familiar y social (diarreas, hacinamiento). Exploracin fsica: debemos centrarnos en los siguientes puntos: Peso, temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso y tensin arterial. Estado general (apata, somnolencia, decaimiento). Estado de hidratacin (turgencia de la piel, relleno capilar, presencia de lgrimas, globos oculares, hidratacin de mucosas, fontanela) (Tabla I). Pruebas complementarias: en general, se ha visto que las pruebas que valoran la deshidratacin son imprecisas y que las determinaciones del laboratorio en la mayora de las ocasiones revelan unos electrlitos y un equilibrio cido-bsico normales en nios que se presentan con deshidratacin leve.
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TABLA I. Estimacin del grado de deshidratacin

Variable Mucosas Ojos Lgrimas Fontanela anterior Elasticidad piel Extremidades Relleno capilar Estado mental Frecuencia cardiaca Respiracin Tensin arterial Pulso Diuresis Sed Prdida peso - Lactante - Nio mayor Dficit estimado Leve Algo secas Normales Presentes Normal Normal Calientes Normal Normal Normal Normal Normal Normal Algo disminuida Algo aumentada < 5% < 3% 30 50 ml/kg Moderada Secas Algo hundidos Disminuidas Hundida Disminuida Templadas Prolongado Decado Aumentada Profunda Normal/disminuida Normal/dbil < 1 ml/kg/h Aumentada 5-10% 3-6% 60 90 ml/kg Grave Muy secas Muy hundidos Ausentes Muy hundida Muy disminuida Fras, cianticas Muy prolongado Letrgico,comatoso Aumentada Rpida, profunda Muy disminuida Dbil << 1 ml/kg/h Muy sediento > 10% > 6% > 100 ml/kg
Por ello, las nicas circunstancias en las que s parece indicada la determinacin de los electrlitos sricos (valorando tambin la posibilidad de solicitar gasometra y perfil hepato-renal) son: Nios con deshidratacin grave. Nios con deshidratacin moderada cuya historia y exploracin fsica no indiquen una enfermedad diarreica evidente. Nios que inicien tratamiento intravenoso y, durante el mismo, puesto que la natremia va a guiar la pauta de rehidratacin. PAUTA DE ACTUACIN El tratamiento de primera lnea para la reposicin de lquidos y electrlitos en nios con deshidratacin de leve a moderada son las soluciones de rehidratacin oral (SRO), recomendadas por diversos organismos tales como la Asociacin Americana de Pediatra (AAP) o la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN). Entre sus ventajas se incluyen su bajo coste, que no requieren instaurar una va intra-
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TABLA II. Composicin de las soluciones de rehidratacin oral

Suero Na (mEq/l) 90 60 90 50 40 60 60 60 48 50 60 60 K (mEq/l) 20 20 20 20 20 25 20 20 24 20 20 20 Cl Bic (mEq/l) (mEq/l) 80 25 - 50 80 41 36 50 50 38 26 30 38 38 30 10 10 30 38 28 10 14 9 10 14 14 Citrato (MEq/l) Gluc (mmol/l) 111 74 - 111 111 111 165 80* 89 80 108** 278 80 80 Osmol (mOsm/l) 330 200 - 250 311 251 299 250 230 212 298 420 212 212
OMS ESPGHAN Sueroral Sueroral Hiposdico Bebesales Isotonar Miltina Electrolit OralSuero GES 45 Citorsal Recuperation Bi-oral suero
venosa y permiten la colaboracin de los familiares, permitiendo realizar o continuar la pauta de rehidratacin en casa. Existen varias SRO disponibles que deben cumplir una serie de requisitos, como tener una relacin glucosa/sodio adecuada (siempre inferior a 2/1) y una osmolaridad similar a la del plasma. Dichas condiciones no las cumplen otras soluciones industriales (bebidas tipo Aquarius) o caseras (caldos), que aportan una elevada osmolaridad con escasos electrlitos, por lo que no se recomienda su uso como mtodo de rehidratacin oral (Tabla II). Pese a lo dicho, habr ciertas circunstancias en las que la rehidratacin oral no sea posible y habr que optar por la rehidratacin iv, que ser detallada en otro captulo: Shock o deshidratacin grave. Alteraciones neurolgicas (letargo, crisis convulsivas). Fracaso de la rehidratacin oral (por vmitos persistentes o grandes prdidas fecales). leo intestinal o sospecha de proceso quirrgico. Muchas de estas circunstancias obligarn al ingreso hospitalario al igual que aquellos casos en los que el nio no pueda recibir unos cuidados domiciliarios apropiados o existan otro tipo de problemas sociales o logsticos. Si ha sido necesario el ingreso hospitalario, se podr considerar el alta cuando:
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Se haya conseguido una rehidratacin suficiente, demostrada mediante el aumento de peso o el estado clnico. No se requieran lquidos intravenosos ni enterales. El aporte oral de lquidos iguale o supere las prdidas. Est garantizado un control adecuado por los padres. Sea posible un seguimiento mdico adecuado. El manejo del nio que acude al servicio de urgencias con una deshidratacin sera el siguiente tras haber realizado una historia clnica y exploracin fsica adecuadas: 1. Deshidratacin leve (< 5% en lactante; < 3% en nio mayor): Fase de rehidratacin: administrar SRO para reponer el dficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas. Fase de mantenimiento: tras completar la rehidratacin, reiniciar la alimentacin normal adecuada para la edad. Suplementar las prdidas mantenidas con SRO (10 ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por cada vmito). El proceso de rehidratacin puede completarse en domicilio si en la urgencia se constata una adecuada tolerancia oral siempre que la situacin familiar y social lo haga aconsejable. 2. Deshidratacin moderada (5-10% en lactante; 3-6% en nio mayor): Fase de rehidratacin: administrar SRO para reponer el dficit estimado (alrededor de 100 ml/kg) en 4 horas. Fase de mantenimiento: misma actitud que en deshidratacin leve (reiniciar alimentacin normal, suplementando las prdidas mantenidas con SRO). En este caso se aconseja completar la rehidratacin en el servicio de urgencias y no en el domicilio. En ambos tipos de deshidratacin, si el paciente presenta vmitos habr que probar tolerancia antes de iniciar la pauta de rehidratacin con pequeas cantidades de SRO (5 ml cada 5 minutos durante 1 hora). Si, tras varios intentos, persiste la intolerancia, el siguiente paso ser la rehidratacin con sonda nasogstrica o intravenosa. En los nios mayores de un ao que no tengan ninguna contraindicacin, puede valorarse el uso de ondansetrn (0,15 mg/kg/dosis) por va oral /sublingual en el servicio de urgencias para intentar conseguir tolerancia oral.
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BIBLIOGRAFA
1. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46 Suppl 2: S81. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated?. JAMA. 2004; 291: 2746. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005; 115: 295. Ozuah PO, Avner JR, Stein RE. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. Pediatrics. 2002; 109: 259.
2. 3.
4.
2.6
Dolor torcico
I. Amores Hernndez, D. Herrera Linde
CONCEPTO Sensacin lgica localizada entre el diafragma y la base del cuello (inervacin sensitiva C2-D6). Es una causa poco frecuente de consulta al pediatra (0,3-6%) aunque frecuente en consultas de cardiologa infantil. Muy pocas veces se debe a enfermedad grave. La tendencia a compararlo con el del adulto como sinnimo de afectacin cardiaca genera gran ansiedad en el ambiente familiar y en el nio. Una historia clnica exhaustiva, descripcin detallada de las caractersticas del dolor y exploracin fsica son fundamentales para establecer el diagnstico. ETIOLOGA Idioptica (35%): causa ms frecuente en nios. Dolor punzante de corta duracin con o sin ejercicio. No refieren sntomas asociados. Pueden precisar parar la actividad brevemente pero, en general, pueden continuar. El dolor no es reproducible. La exploracin fsica es normal. Diagnstico por exclusin. Musculoesqueltica (30%): es la causa filiable ms frecuente en nios. Costocondritis: a menudo existe antecedente de traumatismo, ejercicio, tos, postura inadecuada, carga (mochila), etc. El dolor es de comienzo agudo, ntido y punzante. Puede ser en reposo o con el ejercicio, pero se exacerba con el ejercicio y la respiracin profunda. Es reproducible a la palpacin de los cartlagos costales y la unin condroesternal. Sndrome de Tietze: tumefaccin dolorosa de la 2 unin costocondral o esternoclavicular que puede ser prolongada en el tiempo (meses).
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Punzada de Teixidor o sndrome de captura: dolor punzante delimitado en la regin precordial de etiologa desconocida. En reposo o con ejercicio leve, dura segundos y obliga al paciente a estirarse y respirar superficialmente. No es reproducible a la exploracin. Sndrome de la costilla flotante: tras traumatismo o por hiperlaxitud del tejido fibroso, las costillas 8, 9 y10 se deslizan unas sobre otras. El paciente nota un click con dolor sordo que es reproducible con la movilizacin manual de dichas costillas, maniobra del garfio. Psicgena (14%): ms frecuente en la adolescencia y en mujeres. Dolor vago de larga duracin. Otros sntomas acompaantes: dolor de cabeza, molestias somticas mltiples. Buscar situaciones de estrs como desencadenantes o antecedentes de ansiedad, depresin. Respiratoria (12%): Asma: es la ms frecuente en este grupo, sobre todo el inducido por esfuerzo. Neumona, derrame pleural: asocia fiebre y otros sntomas infecciosos y respiratorios. Pleurodinia epidmica o enfermedad de Bornholm: causada por enterovirus. Asocia fiebre, dolor intenso torcico de caractersticas pleurticas (disminuye al inclinarse hacia delante y aumenta con los movimientos y la respiracin), espasmdico y de duracin variable, con sudoracin profusa. Neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo: aire ectpico iatrognico o espontneo (fenotipo marfanoide o asmticos crnicos). Dolor y disnea. Hipoventilacin o crepitantes a la palpacin torcica. Puede conllevar compromiso respiratorio y hemodinmico. Embolismo pulmonar: recordar en coagulopatas, adolescentes que toman anticonceptivos, sobre todo si fuman, o en situaciones de largas inmovilizaciones tras ciruga traumatolgica. Dolor, tos, disnea, ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin y shock. Alteraciones gastrointestinales (4-7%): reflujo gastroesofgico, esofagitis, gastritis, cuerpo extrao. Origen cardaco (1-4%): el dolor de origen cardiaco que debe descartarse en urgencias siempre es el isqumico (retroesternal, ms opresivo, se agrava con anemia, esfuerzo fsico, estrs) y el pericrdico (tambin retroesternal/precordial, similar al isqumico pero ms punzante y
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se agrava ms por la tos, inspiracin, deglucin, decbito supino, elevacin de los brazos). El dolor de origen cardiaco puede aparecer en: Alteraciones cardiacas congnitas: cardiopatas que pueden dar lugar a isquemia por disminucin del flujo de las coronarias o aumento de consumo miocrdico: lesiones obstructivas al tracto de salida (miocardiopata hipertrfica), estenosis artica o pulmonar, origen anmalo de las coronarias, prolapso de la vlvula mitral. Alteraciones cardiacas adquiridas: - Estructurales: sndrome de Kawasaki, switch arterial (por ejemplo en la transposicin de grandes arterias). - Pericarditis: antecedentes de infeccin respiratoria, ciruga torcica o enfermedad reumtica. Aumenta con la respiracin y mejora al incorporarse hacia delante. En caso de derrame pericrdico, tonos cardiacos disminudos y pueden aparecer signos de taponamiento cardiaco (hipotensin arterial, aumento de la presin venosa yugular). - Miocarditis: febrcula, signos de insuficiencia cardiaca. Arritmias: Algunos nios refieren dolor precordial en lugar de palpitaciones en el caso de taquiarritmias. Se puede acompaar de afectacin hemodinmica. Diseccin artica aguda: dolor sbito retroesternal con irradiacin interescapular al cuello, o a regin lumbar y miembros inferiores, segn avance la diseccin. Sntomas vegetativos. Asimetra de pulsos. Riesgo tras cirugas cardiacas, consumidores de cocana, hipertensin, sndrome de Marfan. Otras: mastalgia, herpes zoster, tumor torcico, sndrome torcico agudo en la anemia de clulas falcifomes.
DIAGNSTICO Anamnesis: dirigida a diferenciar causa grave y descartar origen cardiaco. Antecedentes familiares: antecedentes cardiacos o miocardiopatas, sncopes, arritmias, muerte sbita, alteraciones del tejido conectivo. Antecedentes personales: traumatismo, enfermedad de base, alteraciones respiratorias, gastrointestinales, cardiacas, intervenciones quirrgicas, tensiones familiares o escolares.
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Caractersticas del dolor: inicio, fin, intensidad y duracin. Irradiacin o no. Modificaciones con los cambios de posicin, con la respiracin, con la comida y factores precipitantes. Recordar las caractersticas del dolor de origen isqumico: relacionado con el ejercicio, retroesternal, opresivo y difuso y puede acompaarse de sncope, disnea y sntomas vegetativos. El dolor no cardiaco es un dolor localizado, sin relacin con el esfuerzo, sin clnica acompaante (sncope, palpitaciones, sntomas vegetativos) y modifica con la respiracin, la palpacin o la posicin. Exploracin fsica: debe medirse sistemticamente peso, temperatura, saturacin de oxgeno, frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial diferencial miembro superior/inferior (diferencias mayores de 20 mmHg son sospechosas). Valorar siempre en primer lugar si existe repercusin hemodinmica: disnea, sncope, hipotensin o hipertensin arterial, cortejo vegetativo, bajo gasto cardiaco, trastornos graves del ritmo cardiaco. En caso de inestabilidad, estabilizar segn ABC de atencin al paciente crtico. A continuacin, exploracin fsica detallada, prestando especial atencin a: Inspeccin: aspecto sptico, hemodinmicamente inestable, sntomas vegetativos, perfusin perifrica, dismorfias (facies del sndrome de Williams-Beuren que asocia estenosis supraartica, pectus excavatum del sndrome de Marfan). Palpacin: reproducible a la palpacin, irregularidades de la pared costal, crepitantes subcutneos, thrill, latido hiperdinmico, calidad de pulsos a nivel de las cuatro extremidades. Auscultacin pulmonar: broncoespasmo, crepitantes, hipoventilacin, etc. Auscultacin cardiaca: roce e intensidad de los tonos, ritmo de galope, clics sistlico (prolapso mitral), soplos. La auscultacin normal no excluye patologa cardaca. Pruebas complementarias Radiografa de trax (Rx trax): valorar componentes seos, campos pulmonares. Silueta y tamao cardacos. Cardiomegalia en caso de derrame pericrdico, insuficiencia cardiaca e hipertrofia del lado izquierdo.
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ECG completo de 12 derivaciones: buscar datos de hipertrofia ventricular del lado izquierdo en el caso de miocardiopata hipertrfica o estenosis artica. Elevacin del ST y voltajes disminuidos en caso de pericarditis. Ondas Q anmalas en caso de dolor anginoso (Kawasaki, Switch, etc.). Alteraciones del ritmo cardiaco, ondas delta de preexcitacin. Enzimas de lesin miocrdica (CPK-MB, troponina I): si estn elevadas, control cada 4 horas. Ecocardiografa Doppler color (ECO): estudio de la vlvula artica y de la mitral (prolapso, SAM) en morfologa y funcionalidad de las coronarias (origen y trayecto). Morfologa (hipertrofia y tamao) y funcin ventricular. Derrame pericrdico. PAUTAS DE ACTUACIN Solicitud de pruebas complementarias Sospecha de origen cardiaco: - Con dolor en urgencias: ECG y Rx trax. Enzimas de lesin miocrdica. ECO, sobre todo si se sospecha derrame pericrdico, afectacin valvular o disfuncin ventricular (isquemia, miocarditis). - Sin dolor en urgencias: ECG y Rx trax. Valorar ECO (ambulatoria o ingresado segn sospecha clnica, situacin del paciente y hallazgos en Rx trax y ECG). Sospecha de origen no cardiaco: - Con dolor en urgencias: se solicitarn las pruebas necesarias orientadas a la etiologa sospechada (en urgencias o de forma ambulatoria segn la gravedad). Rx trax, analtica, ecografa abdominal, TAC torcico, endoscopia digestiva alta, broncoscopia, etc. - Sin dolor en urgencias: generalmente no son muy tiles en el diagnstico si la anamnesis no orienta a la causa, las exploraciones cardiovascular y la respiratoria son normales y las caractersticas del dolor no apuntan a sntomas de alarma (ver tabla I). No deben realizarse sistemticamente. En caso de duda, de gran ansiedad familiar o de clnica sugestiva de enfermedad cardiopulmonar, con una exploracin fsica normal, con la realizacin de un ECG y/o de una radiografa de trax se descartan o confirman la mayora de las causas potencialmente graves de dolor torcico en la infancia.
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TABLA I. Sntomas de alarma en el dolor torcico del nio

- Caractersticas de isquemia: retroesternal, opresivo, que se agrava con el estrs o el esfuerzo, cortejo vegetativo acompaante - Antecedente de cardiopata que predispone a isquemia: miocardiopata hipertrfica, estenosis artica, anomalas coronarias - Antecedente de ciruga que predispone a isquemia: switch arterial (transposicin de grandes vasos), ciruga de la raz artica. Ciruga cardiaca reciente (sndrome postpericardiotoma) - Antecedentes de enfermedad sistmica con afectacin cardiaca: Kawasaki (isquemia), enfermedades reumticas (pericarditis), Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo (diseccin de aorta) - Antecedente de trauma - Riesgo tromboemblico (inmovilizacin, ciruga traumatolgica, hipercoagulabilidad) - Otra sintomatologa cardiaca asociada: palpitaciones, sncope, signos de insuficiencia cardiaca - Dolor muy intenso y agudo (en el lactante pequeo, irritabilidad difcilmente consolable), que interrumpe el sueo - Fiebre - Mal estado general - Dificultad respiratoria, polipnea o hipoxemia - Hipotensin, taquicardia, shock - Obnubilacin o alteracin del nivel de conciencia
Criterios de alta Asintomtico en urgencias. Dolor sin repercusin en estado general, sin signos o sntomas de alarma y con exploracin fsica y pruebas complementarias normales. Criterios de ingreso Sntomas de gravedad: hipoxemia, insuficiencia cardiaca, hipotensin, shock, etc. Dolor de causa cardiaca: isqumico, proceso agudo de afectacin pericrdica, disfuncin ventricular, situacin de arritmia manifiesta o alteracin del ECG. Dolor no sugerente de causa cardiaca en portador de cardiopata previa: si hay cambios en ECG basal o en patologas de alto riesgo de enfermedad isqumica (miocardiopata hipertrfica, estenosis artica grave con gradiente superior a 50 mmHg, hipertensin pulmonar, enfermedad de Kawasaki previa).
Dolor torcico en el nio
Dolor torcico
No orienta a etiologa
Todo lo anterior, es normal
Anamnesis: caractersticas del dolor, sntomas asociados. Antecedentes personales/familiares. T, Fc, Fr, TA miembro sup. e inf, SatO2. Exploracin fsica.
Orienta a una etiologa

Musculoesqueltica Respiratoria Cardiovascular Digestiva
- ECG - Valorar Rx trax. Siempre si: Dolor intenso Asociado al ejercicio Asociado a sncope Ansiedad familiar o del nio
- Alta con reposo e ibuprofeno y revalorar
Traumtica
Normal
Leve, dolor reproductible: - Valorar Rx trax, sobre todo: Sospecha Fx costal Dolor intenso Alta energa, mecanismo de riesgo
Moderado severo: - Rx trax - Valorar TAC torcica, eco abdomen, ecocardio
- Actuacin segn etiologa.
- Rx trax - Valorar analtica, gasometra...
- ECG. - Rx torax. - Troponinas (si hay sospecha isquemia). - Valorar ECO. - TAC si hay sospecha vascular (TEP, diseccin/aneurisma)
Otras: - herpes zoster - sndrome torcico agudo - reumatolgica - (mediastnicos, torcico, abdominales)
- Actuacin segn etiologa
- Alta - Si hay dudas en ECG: derivar a consulta cardio. - Ingreso si posibilidad de patologa artica (Marfan). Vase texto.
Todo normal: - Alta. - Valorar derivar a consultas cardiologa para completar estudio
- Alta
- Ingreso
Anomalas que apoyan el origen cardiaco del dolor: - Ingreso
- Valorar seguimiento por el pediatra o completar estudio ingresado o en consulta
ALGORITMO. Actuacin ante dolor torcico.
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Neumotrax o sospecha de embolismo pulmonar. Dolor traumtico si hay sospecha de afectacin visceral (cardiovascular, pulmonar) o fracturas mltiples. No es necesario si el trauma es de baja energa con lesin musculoesqueltica leve o fractura costal aislada. Con ECG y Rx trax normales si: dolor muy intenso y persistente con afectacin del estado general, si es precordial de esfuerzo o acompaado de sncope, Marfan (por riesgo de patologa artica grave sin traduccin en ECG o Rx trax). Criterios de derivacin a consulta de cardiologa Sntomas recurrentes. Antecedentes familiares que orientan al posible diagnstico. Dudas en la interpretacin del ECG basal sin criterios de ingreso. Sospecha de dolor de origen cardiaco sin criterios de ingreso. BIBLIOGRAFA
1. Ferrs i, Serrat F, Garca Algas F. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la AEP. Urgencias. Captulo 9: Dolor torcico. . http://www.aeped.es/protocolos /urgencias/9.pdf Angleu FG, Gonzlez Vila L, Herrera del Rey C. Protocolos de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica. Captulo 27: Dolor torcico en el nio. http://www.aeped.es/protocolos/protocolos_secp.htm Geggel RL, Endom EE. UPTODATE. Last literature review for version 17.2: mayo 1, 2009. Topic last updated: septiembre 19, 2007. Approach to chest pain in children.
2.
3.
2.7
Episodio aparentemente letal

A. Jimnez Asn, J. Ruiz Contreras
CONCEPTO Es un episodio repentino, que atemoriza al observador, en el que el nio presenta alguna combinacin de los siguientes sntomas: Apnea, obstructiva (con algn esfuerzo respiratorio) o central (no esfuerzo respiratorio). Cambio de coloracin (normalmente plido o ciantico pero, en ocasiones, eritematoso o pletrico). Cambio marcado en el tono muscular (ms frecuentemente, hipotona que rigidez). Atragantamiento, o aparente ahogo. Algunos de estos episodios pueden necesitar estimulacin enrgica o maniobras de resucitacin para recuperar la respiracin espontnea. La verdadera incidencia de los ALTE es desconocida pero, segn diversos estudios, se estima que est entre 0,05 y 6%. La mayora ocurren antes del ao de vida, con un pico de incidencia entre la semana de vida y los dos meses. ETIOLOGA Idioptica: (50%). Digestivas (causa ms comn, > 30%). Funcionales: reflujo gastroesofgico (RGE), alteraciones de succindeglucin. Estructurales: hernia diafragmtica, estenosis hipertrfica de ploro, fstula traqueoesofgica, vlvulo gstrico o invaginacin. Neurolgicas: (aprox. el 20%). Infecciosas: meningoencefalitis, meningitis, TORCH.
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Estructurales: malformaciones (fosa posterior, tronco del encfalo, Budd-Chiari, hidrocefalia, etc.), tumores, mal funcionamiento del shunt ventriculoperitoneal. Funcionales: convulsiones, apnea del prematuro, enfermedades metablicas, sndrome de hipoventilacin congnita (sndrome de Ondina), reflejos vasovagales. Otras: traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular, hemorragias en el sistema nervioso central. Respiratorias: (aprox. 20%). Alteraciones va area superior: atresia de coanas, macroglosia, hipertrofia adenoide o amigdalar, masa farngea supragltica, epiglotitis, laringomalacia, parlisis de cuerdas vocales. Alteraciones va area inferior: - Estructurales: traqueomalacia, tumores, anillos vasculares. - Infecciosas: Chlamydia, adenovirus, VRS, B. pertussis, Mycoplasma, H. influenzae, otras neumonas. - Otras: asma, aspiraciones, cuerpo extrao. Cardiovasculares (aprox. 5%) Enfermedades cardiacas congnitas (comunicacin interventricular/ interauricular) arritmias (sndrome del QT largo, sndrome WolffParkinson-White), endocarditis, miocarditis, miocardiopata. Metablicas (menos del 5%). Hidratos de carbono: hipoglucemia, galactosemia, fructosemia, glucogenosis. Protenas: aminoacidopatas. Lpidos: lipoidosis, -oxidacin de los cidos grasos. Alteraciones inicas: hipocalcemia, hipomagnesemia. Otras: alteraciones endocrinas o electrolticas, sndrome de Reye, sndrome de Leigh. Hematolgicas: Anemia, sepsis, anafilaxia. Maltrato infantil: Sndrome de Mnchaussen por poderes (ahogo, sobredosis de sal intencional, sobredosis farmacolgica, maltrato psquico, traumatismo craneal). Asfixia (intencional o no).
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Otras: Accidentes, infeccin del tracto urinario, otras infecciones. Existen, adems, diversos factores relacionados con una mayor susceptibilidad a padecer un ALTE que pueden ser agrupados en tres apartados: 1. Factores asociados al lactante: prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, displasia broncopulmonar, anoxia neonatal, APGAR bajo, antecedente de infeccin respiratoria o digestiva leve la semana previa, sometimiento a anestesia general, tomas realizadas de modo rpido, tos frecuente, atragantamientos durante las tomas, ALTE o sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). 2. Factores maternos: edades extremas, hbitos txicos, embarazo no controlado, anemia gestacional, multparas con intervalos cortos entre embarazos, madres solteras. 3. Factores ambientales: meses fros, reas urbanas, nivel socioeconmico bajo, decbito prono, colchn blando, exceso de calor, lactancia artificial. DIAGNSTICO El diagnstico de ALTE es clnico por lo que es fundamental realizar una anamnesis detallada junto con una exploracin fsica completa que nos van a permitir seleccionar las pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnstico etiolgico. Lo primero ser estabilizar al nio si viene afectado y tomar las constantes. Una vez resuelto el momento inicial, se proceder a la anamnesis y exploracin fsica detallada. Anamnesis Recogida de la persona que presenci el episodio. Con una correcta anamnesis podremos diferenciar si el episodio ha sido realmente un ALTE o se ha confundido con otros tipos de comportamientos considerados normales, como son: Respiracin peridica: patrn respiratorio con 3 o ms pausas de ms de 3 segundos de duracin con menos de 20 segundos de respiracin normal entre las pausas. Respiracin irregular en la fase REM del sueo.
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Apneas de 5-15 segundos de duracin, o de mayor duracin si la apnea es tras suspiro. Atragantamiento, tos o nuseas transitorias durante la toma.
Descripcin del episodio Condiciones del nio: dormido o despierto, posicin del nio (decbito prono o supino, o de lado), lugar (cuna, cama de los padres, asiento del nio, otros), sbanas, mantas, almohadas. Actividad en el momento del episodio: comer, llorar, toser, atragantarse, nuseas, vmito. Esfuerzos respiratorios: ninguno, superficiales, jadeo, aumentados. Color: plido, pletrico, morado, azul; perifrico, cuerpo entero, perioral, cara, labios. Movimientos y tono: rgido, tnico-clnicos, disminuidos, hipotnico. Ojos: abiertos, cerrados, adormilado, mirada fija, desviados, saltones. Observacin de la tos productiva o vmitos: moco, sangre, leche. Ruidos: silencio, tos, nuseas, estridor, lloro, jadeo. Duracin del episodio: tiempo (segundos/minutos) necesario para reinstaurar respiracin espontnea y comportamiento o tono normal, o duracin de la RCP. Intervenciones (por orden) y duracin Ninguna. Estimulacin suave como soplar aire en la cara. Estimulacin enrgica. Respiracin boca a boca. RCP realizada por personal entrenado. Historia de enfermedad actual Enfermedad en das u horas previas al episodio. Fiebre. Rechazo de tomas. Prdida de peso. Rash. Irritabilidad, letargia. Contacto con alguien enfermo.
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Medicamentos u otros preparados no farmacolgicos administrados. Vacunacin.
Historia personal Historia prenatal: consumo de drogas, tabaco, o alcohol durante el embarazo. Bajo peso para la edad gestacional, prematuridad. Parto: trauma obsttrico, hipoxia, sepsis. Realizacin de tomas: atragantamientos, regurgitador habitual, escasa ganancia ponderal. Desarrollo psicomotor: hitos del desarrollo apropiados. Ingresos, cirugas, ALTEs previos. Accidentes (traumatismo accidental o sacudida intencional; posibilidad de fractura). Historia familiar Problemas congnitos, muertes neonatales o infantiles, sndrome de muerte sbita del lactante. Alteraciones neurolgicas, arritmias cardiacas. Fumadores, consumo de alcohol u otras drogas en la casa. Medicaciones disponibles en la casa. Exploracin fsica No se debe olvidar: Constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, tensin arterial y temperatura). Impresin general, fijndose en malformaciones evidentes o patrones dismrficos. Peso, talla y permetro ceflico (valorndolas en las grficas apropiadas). Auscultacin cardiorrespiratoria. ORL, buscando signos de obstruccin de va respiratoria alta. Examen neurolgico, detallando tono muscular y los hitos propios de la edad del nio (ej. traccin ceflica, tono, postura, habilidades motoras, seguimiento con los ojos, sonrisa social). Exploracin abdominal. Signos de traumatismo, magulladuras o hematomas.
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TABLA I. Pruebas complementarias bsicas

Pruebas complementarias bsicas Hemograma completo Perfil heptico Electrlitos, magnesio, calcio Bicarbonato Lactato Sospecha diagnstica Infeccin, anemia Disfuncin heptica Enfermedades metablicas, deshidratacin Hipoxia, acidosis Hipoxia, toxinas (salicilatos, etileno, glicol, metanol, etanol) Defectos enzimticos hereditarios (def. glucogenognesis tipo I, alt. oxidacin de los cidos grasos, deficiencia carboxilasa, metilmalonicaciduria) Errores congnitos del metabolismo, enfermedades hepticas Enfermedades metablicas Acidosis Aumento de cidos orgnicos Sepsis Infeccin Galactosemia Sobredosis accidental o intencional Neumona, cardiomegalia Arritmias, alteraciones del QT
Amonio Aminocidos en sangre y orina Gasometra Anion GAP Hemocultivo DRAS Cuerpos reductores en orina Txicos en orina Radiografa de trax Electrocardiograma
Considerar realizar fondo de ojo para detectar hemorragias retinianas como signo de maltrato infantil (algunos estudios lo consideran de rutina por ser ste una causa no despreciable de ALTE).
Pruebas complementarias Sern solicitadas teniendo en cuenta los datos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica (tablas I y II), ya sea durante el ingreso, o bien en la urgencia, si son factibles. Si la historia clnica y la exploracin fsica no orientan a ninguna etiologa concreta, se solicitar un estudio bsico consistente en: Analtica de sangre: hemograma completo, PCR, perfil hepato-renal (con iones glucosa), amonio, lctico, hemocultivo, gasometra con anin GAP y aminocidos en sangre. Test de orina: sedimento de orina y urocultivo. Txicos. Radiografa de trax Electrocardiograma
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TABLA II. Pruebas complementarias especficas

Pruebas complementarias especficas Sospecha diagnstica Puncin lumbar (bioqumica y cultivo) TAC o RM craneal Ecografa cerebral Frotis nasal para VRS Aspirado nasofarngeo Serologa y cultivo de B. pertussis Coprocultivo pHmetra Serie sea EEG Meningitis Trauma accidental o no accidental (maltrato), Tumor, anomalas congnitas Infeccin respiratoria, VRS Infeccin respiratoria de vas altas Infeccin por B. pertussis Infeccin Reflujo gastroesofgico Fracturas actuales o antiguas Crisis convulsivas
En caso de sospecha de enfermedad metablica, o si no se llega a otro diagnstico, recoger y congelar muestras de suero y orina para estudios metablicos especiales.
PAUTA DE ACTUACIN Criterios de alta Episodios malinterpretados como ALTE (vase seccin Anamnesis). Lactantes que cumplan todos los siguientes criterios: Mayores de un mes de vida (o mayores de 43 semanas postconcepcional en prematuro). No antecedentes de inters (cardiacos, neurolgicos, pulmonares) Episodio nico de ALTE. ALTE no grave (no reanimacin enrgica, no prdida de conciencia, no movimientos anormales). Buen estado general. Exploracin fsica normal. Estudio bsico normal. No sospecha de etiologa especfica subyacente. Familia fiable que asegure posibilidad de un seguimiento ambulatorio adecuado. Criterios de ingreso Se ingresarn todos los pacientes que no cumplan criterios de alta.
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Historia clnica detallada y exploracin fsica Verdadero ALTE? Historia y/o exploracin orientan hacia un posible diagnstico (Tabla I) Estudio y manejo dirigido al posible diagnstico (Tablas II y III) No Alta
Historia y exploracin NO orientan
Estudio bsico(1) (Tabla II) - Analtica de sangre: hemograma completo, PCR, perfil hepato-renal (con iones, glucosa), amonio, lctico, hemocultivo, gasometra con anin GAP, aminocidos en sangre - Test de orina: DRAS y urocultivo. Txicos. Aminocidos en orina. Congelar muestra para estudio metablico si no se ha llegado a otro diagnstico - Rx de trax - ECG con medida del intervalo QT
- >1 mes o >43seg postconcepcional en RNPT - no antecedentes de inters - Episodio de ALTE nico - ALTE no grave - Buen estado general - Exploracin fsica normal - Estudio bsico normal - No sospecha de etiologa especfica subyacente - Familia fiable
ALTA y derivar a consulta
Cumple criterios de alta? No
No diagnstico claro pero no nuevos episodios durante el ingreso
Nio de elevado riesgo repetir episodio? S Monitorizacin domiciliaria

(1)
Ingreso: - Observacin y monitorizacin cardiorrespiratoria por un mnimo de 24 - 48 horas - Pruebas complementarias si precisa y tratamiento segn la causa si se determina
No
No diagnstico claro con episodio severo o recurrente Considerar derivar al especialista para pruebas ms invasivas
ALTA y tranquilizar a los padres
Existe la alternativa de ingresar al paciente y realizar el estudio bsico en planta de hospitalizacin.
ALGORITMO. Manejo del ALTE en urgencias.
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Criterios de derivacin a consulta Los pacientes que hayan sufrido un ALTE y cumplan criterios de alta sern derivados a la consulta en 24 horas para reevaluacin y seguimiento. Tratamiento Si la causa ha sido identificada, se realizar manejo y tratamiento correspondiente de la presunta causa. En caso de no identificar la etiologa, se ingresar con monitorizacin contnua (al menos, pulsioximetra) durante un mnimo de 24 horas, para constatacin de nuevos episodios y realizacin de pruebas complementarias si precisa, segn sospecha clnica. BIBLIOGRAFA
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3. 4. 5. 6. 7.
2.8
Llanto inconsolable
M.A. Carro Rodrguez, J. Ruiz Contreras
CONCEPTO El llanto es un motivo de consulta frecuente en la urgencia y su etiologa es muy variada, incluyendo desde sensaciones fisiolgicas habituales, como el hambre o el fro, hasta patologa orgnica grave, como una sepsis. ETIOLOGA Las causas del llanto se pueden clasificar en dos grupos: causas orgnicas y causas no orgnicas. Las orgnicas suponen menos del 5%. Causas orgnicas Infecciones graves: bacteriemia y sepsis, meningitis/encefalitis, neumona, infeccin del tracto urinario. Cabeza y cuello: traumatismos craneofaciales, erosin corneal, glaucoma, cuerpo extrao (ocular, nasal, tico), otitis media aguda, aftas orales, muguet, faringoamigdalitis. Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, taquicardia supraventricular, endocarditis y miocarditis. Pulmonares: infeccin de va respiratoria, cuerpo extrao, broncoespasmo, neumotrax. Gastrointestinales: reflujo gastroesofgico y esofagitis, apendicitis, invaginacin, obstruccin intestinal, malrotacin, vlvulo, hernia incarcerada, coledocolitiasis, pancreatitis, peritonitis, estreimiento, enfermedad de Hirschprung, hemorroides y fisuras anales, intolerancia a la protena de leche de vaca. Genitourinarias: litiasis, balanitis, vulvovaginitis, torsin testicular/ovrica, torniquete genital (pelo, hilo, etc.).
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Neurolgicas: hemorragia intracraneal, hidrocefalia, edema cerebral. Musculoesquelticas: artritis sptica, osteomielitis, traumatismos, fractura, luxacin, torniquete en los dedos. Dermatolgicas: abrasiones, dermatitis del paal, candidiasis, celulitis, picaduras de insectos, urticaria. Txico-metablicas: drogas prenatales, ingestin de txicos, alteraciones inicas, hipertiroidismo, errores congnitos del metabolismo. Otros: abuso y maltrato, anemia falciforme, anemia, trombopenia, hipovolemia.
Causas no orgnicas Hambre, fro, calor, paal sucio. Necesidad de atencin. Carcter de cada nio. Inmunizaciones. Clico del lactante: el clico del lactante es una de las causas ms frecuentes de llanto en los primeros meses de vida. Se define como episodios de llanto de ms de 3 horas al da, durante al menos 3 das a la semana en un nio sano. Los episodios se caracterizan por una irritabilidad excesiva, con llanto difcil de calmar, encogimiento de piernas y, con frecuencia, abdomen distendido, tenso y timpnico a la percusin. Se producen principalmente en las ltimas horas del da y primeras de la madrugada. Se trata de un cuadro benigno y autolimitado que tpicamente comienza a las 2 semanas de vida y suele permanecer hasta los 4 meses aproximadamente. DIAGNSTICO Aunque las causas ms frecuentes de llanto son benignas, es necesario seguir un proceso diagnstico que nos permita descartar las patologas potencialmente graves. Este proceso se basa, fundamentalmente, en una anamnesis y exploracin fsica exhaustivas, las pruebas complementarias se pedirn en funcin de la sospecha clnica. Anamnesis Hay que obtener los datos acerca del comienzo, duracin y frecuencia de los episodios de llanto; tiempo transcurrido desde la ltima toma hasta el comienzo del llanto y descripcin de los episodios por parte de los padres,
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estrategias utilizadas para calmar al nio y su eficacia, as como el estado del lactante entre los episodios. Adems, es necesario investigar la presencia de fiebre, sntomas catarrales, dificultad respiratoria; rechazo de las tomas, vmitos y regurgitacin. Otras cuestiones importantes son el hbito intestinal, caractersticas de las heces y cundo fue la ltima deposicin, cambios en el aspecto de la orina o frecuencia de diuresis. En los antecedentes personales se recogern los antecedentes prenatales, parto y periodo neonatal, resultados de las pruebas endocrino-metablicas; toma de medicamentos o drogas durante el embarazo, medicacin que haya recibido el paciente y alergias conocidas. Se ha descrito el llanto persistente asociado a ciertas vacunas, en especial con reacciones locales tras la administracin de la vacuna contra difteria-ttanos-pertussis. La introduccin de nuevos alimentos o cambios de frmula tambin deben ser recogidos. Exploracin fsica Debe ser completa y sistemtica: Cabeza y cuello: palpar cuidadosamente la cabeza y cuero cabelludo en busca de edema, inflamacin o laceraciones en relacin con posibles traumas accidentales o sospecha de maltrato. Una fontanela abombada indica un aumento de la presin intracraneal, una fontanela demasiado grande se observa en la hidrocefalia. Hay que hacer una exploracin oftalmolgica cuidadosa en busca de posibles lesiones corneales, una crnea de dimensiones mayores a lo normal es propia del glaucoma infantil. Se buscarn, adems, cuerpos extraos en ojos, nariz y odos. La otoscopia permite ver signos de otitis media o externa. La presencia de quemaduras palatinas o uvulares pueden indicar una ingesta de productos demasiado calientes. El llanto tambin puede ser explicado por faringoamigdalitis o estomatitis. Exploraciones cardiaca y pulmonar: la aparicin de nuevos soplos o el cambio de soplos conocidos previamente en nios cardipatas puede indicar endocarditis. Sntomas de fallo cardiaco son soplo, taquipnea, diaforesis y hepatomegalia. La auscultacin pulmonar se debe realizar en busca de ruidos patolgicos o alteraciones en la entrada de aire al pulmn. Exploracin abdominal: encontrar defensa en los lactantes es poco frecuente pero, en ocasiones, es posible observar que la palpacin produ-
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ce claramente dolor e incomodidad al paciente que pueden orientar el diagnstico. Ante la sospecha de enfermedad de Hirschprung o un estreimiento rebelde al tratamiento se debe hacer un tacto rectal, pero no se debe hacer de manera rutinaria. Si se hallan hernias hay que comprobar si son reductibles. Se debe investigar la presencia de fisuras anales. Exploracin genitourinaria: la dermatosis del paal o una candidiasis pueden ser causa de llanto. Se deben explorar atentamente los genitales externos en busca de signos inflamatorios o estrangulacin por torniquetes de pelo o hilo. Adems, se deben palpar los testculos por si existiese una torsin testicular, inflamacin testicular o hernias inguinales. Exploracin musculoesqueltica: la presencia de signos inflamatorios o dolor articular a la movilizacin puede orientar hacia osteomielitis o artritis. La presencia de fracturas es la segunda forma de presentacin ms habitual del maltrato, especialmente las fracturas metafisarias, costales, escapulares, esternales y de las apfisis espinosas. En la anemia de celulas falciformes los microinfartos seos pueden simular una osteomielitis. Adems, se deben buscar torniquetes en los dedos. Exploracin dermatolgica: en la celulitis se pueden encontrar signos inflamatorios locales en ausencia de fiebre. En otras ocasiones se encuentran picaduras de insectos, la presencia de lesiones en los espacios interdigitales es propia de la sarna. Quemaduras con formas geomtricas, la impronta de objetos o salpicaduras, sobre todo en zonas no expuestas, son sugestivas de maltrato infantil. Exploracin neurolgica: estado de la fontanela y datos de focalidad neurolgica. Es recomendable aplicar la escala objetiva numrica del dolor, adaptada a la edad por si este fuera la causa del llanto. Pruebas complementarias No estn indicadas salvo que la anamnesis y la exploracin orienten hacia una patologa concreta. La tincin corneal con fluorescena no se debe hacer de manera rutinaria, ya que la propia exploracin puede causar erosiones corneales; se reservar para los casos en que se sospeche lesin de la crnea, es decir, ante la presencia de fotofobia, lagrimeo excesivo e inyeccin conjuntival. La realizacin de un anlisis de orina (sistemtico y sedi-
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mento) debe ser considerada en los menores de un mes con irritabilidad excesiva que no se calma tras un tiempo de observacin en la urgencia. El llanto de ms de 4 horas, incluso en ausencia de otros sntomas, se ha asociado con sepsis estreptoccica, por lo que en estos casos hay que descartar dicha posibilidad, en especial en menores de 3 meses. TRATAMIENTO Si se logra identificar la causa del llanto el tratamiento ir dirigido hacia dicha causa. Si no se logra identificar una causa el tratamiento ser sintomtico: Se cambiar el paal si st sucio, se dar una toma por si la causa fuese el hambre. Hay que informar a los padres de las pautas de alimentacin del lactante y evitar la sobrealimentacin porque, en ocasiones, es, al mismo tiempo, causa y consecuencia de llanto, ya que para calmarlo se le dan las tomas con excesiva frecuencia o cantidad. Se adaptarn la ropa y el abrigo a la temperatura ambiental, evitando que pase excesivo fro o calor. Si se identifica que la causa del llanto es el dolor se administrarn analgsicos. A algunos nios los paseos en carrito o el balanceo suave en los brazos de los padres les calman, pero hay que evitar el paso del nio de unos brazos a otros ya que pueden incrementar su nerviosismo. Nunca se debe agitar a un beb. Las frmulas artificiales hidrolizadas han demostrado reducir el nmero de horas de llanto, pero con un nivel de evidencia limitado. Los frmacos anticolinrgicos (diciclomina y dicicloverina) han demostrado conseguir un alivio sintomtico en el clico del lactante, pero estn contraindicados por la gravedad de sus efectos adversos, entre ellos convulsiones y pausas de apnea. El uso de otras frmulas artificiales, como leche de soja o hidrolizado de casena, o el empleo de soluciones de sacarosa, no han demostrado su eficacia. La introduccin de cualquier frmaco o cambio de frmula deber ser valorado por su pediatra. Es necesario tranquilizar a los padres y comunicarles que no se ha identificado patologa grave en el nio, as como explicarles las caractersticas del clico del lactante y que es un cuadro habitual, benigno y autolimitado.
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Lactante con llanto Anamnesis y exploracin fsica* Sin alteraciones Dar una toma + Observacin con maniobras de consolacin Se calma Alta *Realizar exploracin fsica exhaustiva (incluyendo exploracin ocular, genital, anal y osteoarticular). No se calma en 4 horas Sugestiva de patologa Seguir protocolo de cada patologa
Valoracin del dolor Administrar analgsicos
Sistemtico y sedimento de orina
Descartar bacteriemia Valorar ingreso
ALGORITMO. Diagnstico del llanto inconsolable.
BIBLIOGRAFA
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2.9
Maltrato infantil
P. Avedillo Jimnez, M. Marn Ferrer
CONCEPTO Definido en el artculo 19 de la Convencin de los Derechos del Nio de las Naciones Unidas de 1989, ratificada en Espaa como: Toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, maltrato o explotacin, mientras el nio se encuentra bajo la custodia de sus padres o cualquier otra persona o institucin que lo tenga a su cargo. FRECUENCIA Es difcil precisar, pero se supone muy superior a los casos que se diagnostican. En Espaa es del 0,8%, aunque pudiera ser hasta 10 veces ms frecuente. En el 23%, de los casos el maltratador es uno de los padres. TIPOLOGA El maltrato infantil puede ser de orden fsico o psicolgico y por accin u omisin. Es frecuente que coexistan ms de un tipo de maltrato en un mismo nio. Maltrato fsico: es el dao fsico o enfermedad provocado de forma no accidental por padres o cuidadores. Dentro del maltrato fsico se pueden considerar el castigo corporal, la intoxicacin no accidental, la mendicidad y la explotacin laboral. Abuso sexual: es una forma de maltrato fsico especial que consiste en la explotacin sexual de un menor con vistas a obtener placer o beneficios econmicos. Puede ser con o sin contacto fsico. Maltrato emocional: es el ocasionado por insultos, amenazas, crticas o desprecio por parte de algn miembro de la familia o de los profesores.
Maltrato infantil
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Maltrato por negligencia o abandono: el menor no recibe afecto, estimulacin ni apoyo para su ptimo desarrollo. Otros tipos de maltrato de difcil clasificacin son el sndrome de Mnchausen por poderes y el retraso no orgnico del desarrollo. Hay que distinguir la situacin de riesgo social del maltrato fsico propiamente dicho. Se considera riesgo social a la existencia de un perjuicio para el menor que no alcanza la gravedad suficiente para justificar su separacin del ncleo familiar, siendo preciso articular intervenciones en su entorno para prevenir la institucionalizacin del menor. FACTORES DE RIESGO En la mayora de las ocasiones se suelen manifestar de forma combinada. La existencia de factores de riesgo no implica la existencia de un maltrato aunque, para su prevencin, se han de tener en cuenta. Factores relacionados con la familia Antecedentes de malos tratos familiares. Familias desestructuradas. Carencia de experiencia en el cuidado de los menores. Adiccin a sustancias y ludopatas. Enfermedad mental o problemas psicolgicos. Bajo cociente intelectual. Poca tolerancia al estrs. Factores relacionados con el nio Embarazo no deseado. Prematuridad. Menores hiperactivos. Menores con problemas de desarrollo neurolgico, psicomotricidad, etc. Fracaso escolar. Factores relacionados con el entorno social Desempleo, problemas laborales y escasos recursos econmicos. Ausencia de apoyo familiar, social o institucional. Aislamiento social.
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Sndrome de alienacin parental. Aceptacin de la violencia en la educacin de los nios.
ANAMNESIS Puede ser motivo de sospecha si es incongruente con los hallazgos clnicos y resulta bsica para detectar factores de riesgo e indicadores de maltrato. Debe ser realizada por la persona con mayor experiencia, en un lugar privado, asegurando la confidencialidad. Hay que recoger, literalmente, las palabras utilizadas por el nio, evitando las preguntas directas, sin sugerir las respuestas, con objetividad, respeto y sin juzgar. Se debe evitar duplicar las entrevistas para evitar que el paciente no reviva el trauma y que no elabore la historia inicial. En el caso del abuso sexual, puede ser la nica prueba. Hay que realizar una anamnesis completa y detallada sobre quin y cmo, el lugar, la hora, las circunstancias y la naturaleza del contacto sexual. Conviene tener versiones por separado de los padres/cuidadores y del menor. Es muy importante referir literalmente la primera versin de los hechos. Motivo de consulta: los padres o cuidadores suelen consultar porque no le ven bien, porque llora mucho o por accidentes, heridas o fracturas de explicacin incongruente o contradictoria, o cuyo mecanismo de produccin desconocen. Hay que valorar si el mecanismo de la lesin es compatible con el desarrollo psicomotor del nio. Otras veces los sntomas de consulta son neurolgicos no claramente explicados. Nunca dicen la causa real a no ser que sospechen de maltrato de otros cuidadores. Tiempo transcurrido desde la lesin: en ocasiones existe un evidente retraso en llevar al nio al hospital o buscar ayuda mdica. Antecedentes personales y familiares: se deben buscar factores de riesgo e indicadores de maltrato. Se debe preguntar por lesiones previas, hospitalizaciones y asistencia a urgencias (la asistencia repetida puede ser sugestiva de maltrato fsico, negligencia o sndrome de Mnchausen por poderes). Comportamiento del nio: es importante observar la actitud y el comportamiento del nio y entre ste y los adultos que acompaan al nio. El comportamiento de los nios es de rechazo o falta de conexin con los padres; el nio est triste, pasivo o excesivamente agresivo y, en caso de negligencia o abandono, puede adoptar conductas de adulto con
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sobreproteccin a sus padres, sus hermanos o demasiado infantil, con conductas de autocomplacencia, como chuparse el dedo o balancearse. Hay que pensar en negligencia o abandono ante repetidos intentos de suicidio, fingimiento de sntomas o agravamiento de enfermedades. O son nios sometidos a sus padres, dciles, pasivos, deseosos de agradar y con sentimiento de culpa cuando irritan a sus padres o son solitarios, tristes, carentes de espontaneidad, que ocultan las agresiones sufridas y que aceptan los castigos corporales como algo justificado. Comportamiento de los padres o cuidadores: suele ser peculiar. Pueden estar excesivamente preocupados ante lesiones leves o indiferentes ante lesiones de gravedad. La actitud puede ser fra y distante respecto al nio. A veces se evidencian sntomas de enfermedad mental, alcoholismo, drogadiccin o aspecto sucio y descuidado.
EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica debe ser completa pero hay que evitar exploraciones innecesarias y repetidas. Hay que anotar los parmetros de crecimiento y buscar lesiones en piel, mucosas, genitales y ano, describiendo detalladamente las lesiones e indicando, si es posible, el tiempo de evolucin de las mismas y el mecanismo posible de produccin. En el caso de abuso sexual, la exploracin se debe hacer junto con el mdico forense si ha existido contacto fsico reciente (< 72 horas). ste recoge y custodia las muestras. Aspecto: en el caso de negligencia, se observa que los nios estn sucios, mal vestidos o vestidos de forma inadecuada para la estacin del ao, hambrientos, con retraso del crecimiento, desnutridos o no vacunados ni escolarizados. Lesiones en piel y mucosas: heridas, laceraciones, mordiscos, equimosis y hematomas: suelen localizarse en las zonas tradicionales de castigo: glteos, nalgas y caderas, cara, extremo proximal del brazo y piernas, espalda, cuero cabelludo, manos y pies, odos, genitales, nariz y boca. Es frecuente encontrar lesiones en distintos estadios evolutivos y bilaterales. El color de la contusin sirve para calcular el tiempo de evolucin de la lesin, la discrepancia entre la fecha estimada por la exploracin y la obtenida en la anamnesis es altamente sugestiva de maltrato: negruzco, azul intenso: < 24 horas; rojo, violceo: 1-5 das; rojo-prpura: 5-7 das; verdoso: 7-10 das; amarillento: 2-4 semanas. En oca-
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siones las lesiones pueden tener morfologa troquelada por el agente causal: mordedura, la distancia entre la huella de los caninos > 3 cm. indica que es de adulto, cuerda, hebilla, dedos de la mano, etc. Quemaduras: las quemaduras secas por contacto suelen tener bordes ntidos y precisos, con la forma del objeto utilizado (plancha, cigarros, utensilios de cocina, etc.) y se localizan en partes cubiertas y en zonas de castigo. Las escaldaduras, producidas por contacto con un lquido caliente, son ms frecuentes y suelen presentar bordes ntidos, forma de guante o calcetn o en casquete en glteos (por inmersin de partes acras) y profundidad homognea. Suelen ser bilaterales y sin lesiones tpicas de salpicaduras. Tambin se puede encontrar arrancamiento o fracturas de dientes, alopecias por arrancamiento o decbitos prolongados y laceraciones en boca. Lesiones seas: se deben buscar signos de fractura: dolor, deformidad sea, crepitacin, etc. Traumatismo craneal: son la principal causa de muerte en los nios maltratados. Se encuentran desde traumatismos simples del cuero cabelludo con edema, alopecia traumtica, cefalohematoma o desgarros, hasta traumatismos complejos con fracturas mltiples y lesiones intracraneales: hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, etc. El sndrome del nio zarandeado se produce por sacudidas bruscas del nio que provocan hemorragias retinianas bilaterales y hematoma subdural o hemorragia subaracnoidea. Puede asociarse con lesiones vertebrales y medulares. Lesiones viscerales: son raras pero producen una gran mortalidad, sobre todo las intraabdominales. Regin ano-genital: los nios no suelen presentar lesiones en los genitales. En las nias la exploracin se debe realizar en posicin genupectural, de rodillas, apoyndose en los codos o en posicin de rana, en los brazos de la madre. Hay que evaluar la existencia de daos fsicos evidentes en la vulva, lesiones, infecciones o inflamaciones y restos de secreciones, la integridad del himen (escotaduras, irregularidades) y su dimetro horizontal de apertura; un orificio himeneal grande no permite establecer el diagnstico pero es sugestivo del mismo. El ano se explora en nios y nias, colocndole en decbito lateral con las rodillas contra el trax. Se debe investigar la presencia de hema-
Maltrato infantil
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tomas, dilataciones varicosas, fisuras, desgarros, pliegues engrosados o desaparecidos y el tono del esfnter (dilatacin anal refleja o mayor de 1,5 cm y con forma de O). Sistema nervioso: los signos y sntomas neurolgicos pueden encontrarse en las intoxicaciones intencionales y en las lesiones intracraneles producidas por traumatismos craneales o en el sndrome del nio zarandeado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Segn las manifestaciones clnicas, se deben practicar pruebas complementarias: Hemograma y estudios de coagulacin: para descartar trastornos de la coagulacin en el caso de existir lesiones hemorrgicas en la piel. Tcnicas de imagen: se realizan radiografas seas si existe sospecha de fractura. En menores de 2 aos se realiza una serie sea completa (obligada incluso ante una primera sospecha de maltrato dado que ste suele ser recurrente). La gammagrafa sea puede detectar fracturas que no se evidencian radiolgicamente. Son sugerentes de maltrato las fracturas mltiples costales, metafisarias de huesos largos, sobre todo en lactantes que an no caminan, en espiral, de nariz y mandbula, o en diferentes estadios de consolidacin. Para estimar la antigedad de la fractura nos puede servir la cantidad de callo de fractura (se forma en 8-10 das) y remodelacin en la radiografa (varios meses). Las fracturas de crneo pueden ser sugerentes cuando son mltiples, con hundimiento seo, diastasiadas y que cruzan suturas. Ecografa y TAC/RMN cerebral y abdominal: si se sospecha lesin a este nivel o en casos de maltrato grave. La ecografa transfontanelar negativa no descarta la presencia de lesiones. Fondo de ojo: se debe realizar en menores de 2 aos: las hemorragias retinianas bilaterales en ausencia de otra patologa son muy sugerentes de maltrato (sndrome del nio zarandeado). Txicos en orina: si existe sintomatologa neurolgica confusa. Fotografas: previa peticin de consentimiento a los familiares. En los casos de abuso sexual se tomarn muestras de inters legal por el mdico forense, si existe contacto fsico reciente y muestras de inters clnico-asistencial; si existe sospecha de contacto fsico: cultivos de secreciones
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a nivel genital, anal u oral (la deteccin de N. gonorrhoeae o Treponema pallidum pueden confirmar el diagnstico) y serologas de sfilis, VHB y VIH. Segn la edad de la paciente tambin se realizarn pruebas de embarazo. PAUTA DE ACTUACIN Una vez identificado un posible caso de maltrato, hay que tratar las lesiones y asegurar la proteccin del menor. La notificacin de los posibles casos de maltrato es una obligacin legal y profesional y debe hacerse tanto de los casos graves y evidentes como de los aparentemente leves (sospecha) y las situaciones de riesgo. Se notifica siempre a los Servicios Sociales y a las instituciones que se consideren necesarias, como al Juez de Guardia (parte de lesiones), informe al Fiscal de Menores, Polica Grupo de Menores de la Polica Judicial (GRUME), Comisin de Tutela del Menor (CTM) o a otras. NOTIFICACIN Y ACTUACIN EN EL MALTRATO INFANTIL Situacin de riesgo social No existe peligro inmediato para el menor, por lo que se proceder al alta hospitalaria ya que la actuacin social puede seguirse dentro del ncleo familiar. Se realizar notificacin a los Servicios Sociales. Sospecha o diagnstico probable/cierto de maltrato infantil Se realiza parte de lesiones (siempre que existan lesiones fsicas producidas por malos tratos) al Juez de Guardia, en que se haga constar la sospecha de maltrato. Deben describirse con precisin las lesiones encontradas en la exploracin fsica. En ocasiones el facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comunicarse con el GRUME (grupo de menores) de la Polica o con la Fiscala de Menores con objeto de agilizar cualquier accin judicial posterior y, consecuentemente, las medidas de proteccin que se deriven (Tabla I). Rellenar la hoja de notificacin de maltrato, que puede ser distinta para cada Comunidad Autnoma. Notificacin a los Servicios Sociales. CRITERIOS DE INGRESO Una vez realizadas las actuaciones anteriores, se pueden dar dos situaciones:
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Si se valora que para el menor la situacin es grave o confusa, o de riesgo para el nio, aunque no existan motivos clnicos de ingreso, se le debe ingresar en el servicio de pediatra y notificarlo a los Servicios Sociales. Si los padres se negaran al ingreso, despus de insistir y justificarlo sin xito, se debe contactar con el Juzgado de Guardia para conseguir un ingreso judicial. Durante el ingreso, los trabajadores sociales comunicarn por escrito a la Comisin de Tutela del Menor la situacin y se adoptarn las medidas pertinentes. Si la situacin no es de riesgo para el menor, tras realizar las notificaciones pertinentes, se proceder al alta hospitalaria.
NOTIFICACIN Y ACTUACIN EN EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Segn la situacin se acta de diferente manera. 1. Casos con contacto fsico y menos de 72 horas transcurridas desde que ocurrieron los hechos: el abuso sexual debe considerarse como una urgencia mdica y social. Se realiza un parte de lesiones al Juez de Guardia y se remite de forma urgente al Juzgado de Guardia. El juez puede autorizar la toma de muestras o enviar urgentemente al forense a recogerlas. En algn supuesto, el facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comunicarse con el GRUME (grupo de menores) de la Polica o con la Unidad de Atencin y Proteccin a la Familia (UAPF) del Cuerpo de Polica Municipal con objeto de agilizar cualquier accin judicial posterior a efectos de la toma de declaracin y presencia del mdico forense y de cara a la toma de muestras y custodia de pruebas. Se rellena la hoja de notificacin de maltrato. Se notifica a los Servicios Sociales que, adems de intervenir, derivan al menor al Centro de Intervencin en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), previa informacin a los padres. 2. Casos con contacto fsico y ms de 72 horas transcurridas desde que sucedieron los hechos y casos sin contacto fsico: no existe urgencia en la atencin mdica ni las pruebas son valorables para el forense. Se realiza la hoja de notificacin de maltrato y se notifica a los Servicios Sociales, que pueden derivar al menor al Centro de
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TABLA I. Telfonos de inters

Telfonos de inters en la comunidad de Madrid Juzgado de Guardia de Madrid Grupo de Menores (GRUME) de la Polica Nacional Unidad de Atencin y Proteccin a la Familia (UAPF) del Cuerpo de Polica Municipal de Madrid Fiscala de Menores Comisin de Tutela del Menor Comunidad de Madrid Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid CIASI (Centro de Intervencin en Abuso Sexual Infantil) 91 4932513 91 4931180 900 222100 91 4931098 91 580 37 65 91 758 21 61 91 4208572
Consultas: - Atencin primaria - Hospitalaria Diagnostico/sospecha Hoja de notificacin a: - Trabajadores sociales con PIC - Registro de la Comunidad
Urgencia peditrica
Plantas de hospitalizacin Situacin de riesgo Comunicar al trabajador social
Parte judicial
Coordinacin con trabajador social Grave/confuso o riesgo para el nio Ingreso Padres deciden alta voluntaria Justificar necesidad de ingreso Contactar Juzgado de Guardia, telfono: 91 493 25 13 No grave/no riesgo para el nio Seguimiento socio-sanitario
Insisten?
ALGORITMO. Actuacin ante el maltrato infantil.
Maltrato infantil
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Intervencin en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), previa informacin a los padres. El parte judicial se realiza cuando existe sospecha fundada de abuso sexual y datos en la exploracin. CRITERIOS DE INGRESO Se procede al ingreso del menor siempre que la situacin clnica lo precise o ante la necesidad de protegerle. OTRAS CONSIDERACIONES Anticoncepcin en las nias con menarqua se puede administrar en las primeras 72 horas levonorgestrel: 1.500 g. Va oral, en dosis nica. Para tratamiento profilctico inmediato para las enfermedades de transmisin sexual (ETS) se pautar tratamiento con: Ceftriaxona i.m.: 125 mg en dosis nica. Metronidazol oral: 5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das; en adolescentes se pueden administrar 2 g en dosis nica. Azitromicina oral: 20 mg/kg (mximo, 1 g) en dosis nica. Si el paciente no est vacunado, valorar la administracin de gammaglobulina especfica y vacuna antitetnica y de hepatitis B en las primeras 24 horas despus de la agresin. Valorar la intervencin del psiquiatra si existe importante afectacin psicolgica del menor. BIBLIOGRAFA
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Prpura
M.C. Prez Grande, J.L. Vivanco Martnez
PRPURA Afectacin caracterizada por la formacin de manchas rojas en la piel, constituidas por pequeas extravasaciones sanguneas subcutneas. Puede ser un hallazgo irrelevante tras un traumatismo menor, o el primer signo de una patologa urgente (Algoritmo 1). El rea hemorrgica no palidece con la presin. Denominamos petequias a las lesiones de menos de 2 mm. Grandes manchas confluentes forman la equmosis. Pueden producirse por fallo en los distintos mecanismos de la hemostasia. Se pueden clasificar en trombocitopnicas y no trombocitopnicas. Dentro de estos grupos, las entidades ms frecuentes en edad peditrica son la trombopenia primaria autoinmune y la prpura de Schnlein- Hench, respectivamente. PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH Concepto Tambin llamada prpura anafilactoide. Es la vasculitis ms comn en la infancia. Es una vasculitis de pequeos vasos mediada por un mecanismo inmunolgico. Etiologa Desconocida aunque, con gran frecuencia, se encuentra el antecedente de infecciones (lo ms habitual es infeccin del tracto respiratorio superior por estreptococo del grupo A), ingesta de medicamentos, o bien presencia previa de otros alergenos. Diagnstico Es clnico. Puede ser difcil cuando se presenta sin prpura. En la anamnesis, es importante interrogar sobre infecciones previas, presencia de fie-
Prpura
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Prpura No Anamnesis Exploracin Pruebas complementarias S TP o TPPA prolongados? S CID Sepsis No PTI Sndrome hemoltico-urmico Fiebre o mal estado general? S Pensar en: Sepsis-meningitis CID No
Hemograma y coagulacin Trombocitopenia?
TP o TPPA prolongados? S Dficit de factores Von Wilebrand Anticoagulante circulante enfermedades hepticas No Prpura de Schnlein-Henoch Traumatismo Maltrato Von Wilebrand Trombopatas
ALGORITMO 1. Evaluacin de un cuadro de prpura. bre e ingesta de medicamentos, as como sobre los sntomas aparecidos durante el proceso. En la exploracin fsica se encuentran, por orden de frecuencia: Prpura palpable no trombopnica: suele comenzar en zonas declive de extremidades inferiores y nalgas, as como en superficies extensoras de los brazos. Incialmente son eritematosas, mculo-papulosas que blanquean y, progresivamente, se hacen purpricas y palpables. Manifestaciones articulares: poliartritis migratoria transitoria (de predominio en tobillos y rodillas), asociada, frecuentemente, a edemas. Dolor abdominal clico, con o sin vmitos, diarrea. Ms raras: hemorragia gastrointestinal, invaginacin intestinal, pancreatitis. Manifestaciones renales: son las ms importantes y condicionan el pronstico. Puede aparecer hematuria microscpica, hematuria-proteinuria, sndrome nefrtico con o sin sndrome nefrtico, hipertensin arterial. Otras: dolor testicular, cefalea, parotiditis
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Pruebas complementarias Hemograma: plaquetas normales o altas, anemia (si hay hemorragia aguda), leucocitosis. Coagulacin: normal. Bioqumica con amilasa/lipasa si hay dolor abdominal y perfil renal si hay alteraciones en el sistemtico de orina. Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria. Puede ser til la realizacin de exudado farngeo (deteccin del estreptococo grupo A), en los brotes para iniciar tratamiento antibitico adecuado. Toma de tensin arterial. Criterios de ingreso Se decidir ingreso en planta si aparece: afectacin del estado general, dolor abdominal intenso, melenas, hematemesis, vmitos incoercibles, afectacin renal (salvo hematuria discreta), o convulsiones. Aquellos pacientes que no requieran ingreso, debern derivarse a consulta de reumatologa para seguimiento y de nefrologa en caso de afectacin renal. Tratamiento Medidas generales: medidas de soporte en caso de hemorragia con hipovolemia, reposo, dieta blanda y sueroterapia, si precisa. Analgesia pautada (ibuprofeno y/o paracetamol). Ranitidina/omeprazol si hay hemorragia gastrointestinal. Corticoides: prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/da en 2 dosis, si hay dolor abdominal intenso, hemorragia intestinal, afectacin renal (salvo hematuria microscpica), afectacin testicular o hemorragia pulmonar, vasculitis del sistema nervioso central o en caso de brotes recidivantes. En caso de afectacin renal intensa se pueden emplear inmunosupresores o inmunomoduladores. EDEMA AGUDO HEMORRGICO DEL LACTANTE Se trata de una entidad benigna, pero causa alarma por su dramtica y rpida instauracin. Para algunos autores no es ms que la presentacin leve de la Prpura de Scnlein-Henoch. En su forma tpica se caracteriza por la aparicin de fiebre, lesiones purpricas y edema, en un lactante con
Prpura
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historia reciente de infeccin respiratoria de vas altas. El rash afecta a cara, pabellones auriculares, y extremidades, respetando mucosas y tronco. Son lesiones en forma de ppulas o placas edematosas, que van adquiriendo aspecto purprico. Tienen forma de diana, o escarapela. Se acompaa de edema de cara y miembros. No presentan afectacin del estado general ni participacin visceral, y su evolucin es benigna, con resolucin espontnea en 1-3 semanas. BIBLIOGRAFA
1. 2. Dedeoglu F, Kim S, Sundel R. Management of Schnlein-Henoch purpura. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010. Raffini L. Evaluation of purpura in children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
2.11
Sncope
B. Toral Vzquez, A. Prez Martnez
CONCEPTO El sncope se define como la prdida brusca y transitoria de la consciencia y del tono postural, con una recuperacin espontnea rpida y completa. En la mayora de los casos est producido por una disminucin brusca del riego arterial cerebral (sncope neuromediado). Suele estar precedido del presncope, que es una sensacin de desfallecimiento inminente (mareo) sin llegar a perder por completo el conocimiento. El sncope es frecuente en la edad peditrica y genera gran ansiedad en el paciente y en sus familiares. La mayora de los episodios son de naturaleza benigna. El objetivo principal en la evaluacin de un paciente con sncope, debe ser determinar la causa con la suficiente seguridad para orientar acerca del pronstico, el riesgo de recurrencia y las opciones teraputicas. CLASIFICACIN DEL SNCOPE Neuromediado Vasovagal: (50%) mediado por situaciones estresantes (miedo, dolor, fobia a la sangre) o por ortostatismo. Situacional: (miccional, defecacin, dolor visceral, tusgeno), post-ejercicio, post-prandial, otros. Formas atpicas: sin desencadenante claro o con presentacin atpica. Sncope debido a hipotensin ortosttica Fallo autonmico primario: atrofia muscular, enfermedad de Parkinson. Secundario a fallo autonmico: diabetes, amiloidosis, uremia. Frmacos que provocan hipotensin: alcohol, vasodilatadores, diurticos, antidepresivos... Deplecin de volumen: hemorragia, vmitos, diarrea...
Sncope
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Sncope cardaco Causado por arritmias: Bradicardias: disfuncin del nodo sinusal, trastorno de la conduccin AV, fallo del marcapasos. Taquicardia: supraventricular o ventricular. Causado por frmacos: que inducen bradicardia o taquicardia. Cardiopata estructural de base: Cardacas: valvulopatas, tumores cardacos, miocardiopata hipertrfica, pericarditis/taponamiento, anomalas coronarias, disfuncin valvular. Otras: tromboembolismo pulmonar, diseccin de aorta, hipertensin pulmonar. No cardaco Epilepsia, migraa atpica, hiperventilacin, inducido por drogas, hipoglucemia, pseudosncopes (histeria, vrtigo). La mayora de los episodios sern debidos a un sncope neuromediado, pero es muy importante diferenciar e identificar aquellos infrecuentes casos de sncopes debidos a otras causas potencialmente graves, que incluso podran poner en riesgo la vida del paciente. CLNICA El sncope vasovagal es el sncope no cardiolgico ms comn. Suelen aparecer sntomas prodrmicos como mareos, palidez, palpitaciones, sudoracin, nuseas... Tras sto, presenta una prdida de consciencia y del tono muscular que se recuperan gradualmente y suelen durar menos de un minuto. Generalmente hay algn precipitante, como un susto, dolor, extraccin o visin de sangre... Los que han visto al paciente lo describen muy plido y sudoroso. A veces aparecen pequeas clonas o espasmos. El sncope situacional ocurre en determinadas situaciones que llevan un aumento del tono vagal: estimulacin gastrointestinal (dolor abdominal, defecatorio), miccional, tusgeno, post-ejercicio, post-prandial, espasmos del sollozo. El sncope debido a hipotensin ortosttica se produce en situaciones de deplecin de volumen por hemorragia, diarrea, vmitos o tras tratamiento con betabloqueantes, vasodilatadores, diurticos o tras ingesta de alcohol.
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El sncope de origen cardiaco es, potencialmente, mortal, por ello, ante su sospecha debe remitirse para su evaluacin por el cardilogo peditrico. El sncope en un cardipata conocido en general debe ser evaluado por el cardilogo peditrico. Podemos clasificar en 3 subgrupos a los pacientes con sncope de origen cardiaco que no tengan una cardiopata no diagnosticada previamente: 1. Secundario a cardiopata estructural del tipo obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (principalmente): se pondr de manifiesto cuando se precise un aumento del gasto cardaco, es decir, con el ejercicio, sobre todo durante su realizacin. Es muy frecuente que encontremos que el paciente ya tena disnea de esfuerzo, y disminucin de su capacidad de esfuerzo e incluso dolor precordial anginoso relacionado con el ejercicio. Es muy difcil que una exploracin cuidadosa de estos pacientes no muestre claras alteraciones cardiolgicas, sobre todo a la palpacin as como auscultatorios (tonos anormales, clic o soplos patolgicos). 2. Por afectacin miocrdica directa (miocardiopatas, miocarditis larvadas, alteraciones coronarias...): en general, podemos encontrar sintomatologa similar a la del grupo anterior y, a veces, anamnesis familiar positiva. Si sospechamos este tipo de cardiopata, puede ayudarnos una simple radiografa de trax que, aunque a veces es normal, con frecuencia presenta cardiomegalia con vascularizacin pulmonar anormal. La exploracin en estos casos a veces no es tan obvia. Puede ayudarnos la presencia de un ritmo de tres tiempos que, si cursa con taquicardia, se denomina ritmo de galope. 3. Por arritmias: diversas arritmias en pacientes con/sin cardiopata estructural de base pueden producir, ocasionalmente, sncope; su diagnstico obliga a una cuidadosa valoracin. Pueden ser taquiarritmias ventriculares o supraventriculares y bradiarritmias.
DIAGNSTICO Anamnesis Antecedentes personales: cardiopata estructural (la ausencia de cardiopata estructural excluye el sncope de origen cardaco en un 97% de los pacientes).
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Antecedentes familiares: muerte sbita, sordera, sncope, cardiopatas (miocardiopatas), sndrome de Brugada, sndrome de QT largo, displasia arritmognica del ventrculo derecho, epilepsia. Descripcin minuciosa del episodio, haciendo hincapi en: (Tabla I) Qu estaba realizando justo antes del episodio (posicin de supino, cambio a bipedestacin, durante el reposo, cambios de postura, durante o despus del ejercicio, antes/despus de orinar o defecar, tos). Factores predisponentes: lugares con aglomeracin de gente, bipedestacin prolongada, periodo postprandial. Prdromos: nuseas, vmitos, molestias abdominales, sensacin de fro, sudoracin, dolor, visin borrosa, temblores, palpitaciones. Preguntas sobre el episodio: cmo es el desmayo, color de la piel (palidez, cianosis), duracin de la prdida del conocimiento, patrn respiratorio durante el mismo, movimientos asociados, duracin de los movimientos, se muerde la lengua. Preguntas sobre cmo finaliz el episodio: nuseas, vmitos, sudoracin, confusin, color de la piel, lesiones asociadas, dolor torcico asociado, prdida del control de esfnteres.
Exploracin fsica Constantes: frecuencia cardaca, tensin arterial (bipedestacin y decbito). Exploracin neurolgica y cardiolgica completa. Visin global del paciente: fenotipo (sndrome de Marfan, de Williams), palidez, cianosis. Pruebas complementarias Electrocardiograma (ECG): est recomendado realizarlo siempre con el objetivo de que no queden sin diagnosticar causas cardacas que, aunque raras, puedan ser importantes. Siempre valorar al menos: frecuencia cardaca, intervalos basales (PR, QT), signos de hipertrofias ventricular y auricular, bloqueos de rama, extrasistolia de alto grado y anomalas de la repolarizacin (Tabla II). Glucemia capilar: es conveniente realizarla de inmediato.
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TABLA I. Hallazgos clnicos que sugieren una arritmia como causa de sncope
Hallazgos clnicos que sugieren un origen cardaco como causa del sncope - Exploracin fsica o alteraciones en ECG que sugieran una cardiopata estructural - Sncope durante el ejercicio - Sensacin de palpitaciones coincidiendo con el sncope - Historia familiar de muerte sbita - Anomalas en el ECG: pre-excitacin, bloqueo AV de alto grado, pausas prolongadas (ms de 3-5 seg), taquicardia ventricular
TABLA II. Hallazgos electrocardiogrficos que sugieren una arritmia como causa de sncope
Hallazgos electrocardiogrficos que sugieren una arritmia como causa del sncope - Bloqueo AV de tercer grado - Bloqueo AV intermitente (Mobitz II, Mobitz I) - Bradicardia sinusal severa (FC < 40 lpm) o pausas sinusales de > 3 segundos de duracin - Imagen de bloqueo completo de rama derecha o izquierda - Pre-excitacin (sndrome de Wolf-Parkinson-White) - QT corto/alargado - Patrn del sndrome de Brugada - Ondas T negativas en precordiales derechas en mayores de 12 aos, ondas psilon (displasia arritmognica del VD). Las ondas T pueden ser negativas de V1-V3 hasta los 18 aos sin que se trate de una displasia (5%) - Alteraciones del segmento ST o de la onda T sugestivos de infarto/isquemia
Ecocardiograma: es un test de screening que ayuda si la historia, la exploracin fsica y el ECG no determinan el diagnstico o si se sospecha una cardiopata de base. Es til para determinar la existencia de valvulopatas, miocardiopata hipertrfica, anomalas de las arterias coronarias; puede sugerir embolismo pulmonar o hipertensin pulmonar y anomalas en la anatoma del ventrculo derecho.
HALLAZGOS CLNICOS QUE PUEDEN SUGERIR EL DIAGNSTICO Neuromediado Ausencia de cardiopata, historia previa de sncopes, tras situacin de disconfort, tras bipedestacin prolongada, calor; asocia nuseas y vmitos, durante la comida o post-prandialmente, tras el ejercicio.
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Hipotensin ortosttica Tras estar de pie, relacin temporal con droga vasodilatadora, bipedestacin prolongada en aglomeraciones, presencia de neuropata disautonmica, tras el ejercicio. Sncope cardiovascular Presencia de cardiopata conocida, historia familiar de muerte sbita o canalopata, durante el ejercicio, alteraciones en el ECG, palpitaciones tras el sncope, ECG sugestivo de sncope por arritmia. PAUTA DE ACTUACIN Si, tras todo lo anterior, se constata que es un episodio de sncope neuromediado, tras tranquilizar al paciente y a la familia, se remitir a su domicilio sin precisar ingreso, ni otras pruebas complementarias. Slo ante hallazgos concretos se pedir analtica especfica o bien ante la atipicidad del sncope se consultar al especialista correspondiente (neurlogo, cardilogo peditrico...). Criterios de ingreso Sncope con sntomas sugestivos de insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar o cardiopata estructural (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica), infarto agudo de miocardio, diseccin artica. Sncope en cardiopata estructural conocida. Sncope en postoperatorio de ciruga cardaca. Sncope durante el ejercicio. Anomalas en ECG incluidas canalopatas (sndrome Brugada, QT largo/corto). Sospecha de malfuncionamiento de marcapasos en portadores del mismo. Criterios de alta Ausencia de cardiopata estructural y ECG normal. Sospecha de pseudosncope. Criterios de derivacin para estudio EN consultas Historia de sncopes recurrentes.
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Sncope de larga duracin. Historia familiar de muerte sbita.
Valoracin neurolgica Debe ser considerada, aunque el sncope es una manifestacin inusual de procesos neurolgicos. Slo deben considerarse si la historia clnica o la exploracin fsica lo sugieren. Determinadas enfermedades neurolgicas, como la distrofia muscular de Duchenne, pueden tener afectacin cardaca (miocardiopatas, bloqueos AV, taquicardia ventricular...). Cuando se sospecha una enfermedad neurolgica causante del sncope, est indicada la realizacin de una TAC o una RMN. TRATAMIENTO En el sncope neurocardiognico, basta la mayora de las veces explicar bien al paciente y a los padres cmo se produce ste y su benignidad, no precisando de ningn tipo de medicacin. Lo ms importante es instruir al paciente y sus familiares para evitar factores predisponentes (calor extremo, deshidratacin, aglomeracin de personas...) y cmo actuar ante los sntomas premonitorios. Se aconsejar un buen grado de hidratacin as como evitar las dietas hiposdicas; es ms, si es un paciente con tensin arterial de base normal o baja, la dieta ser con aumento de la ingesta de sal. Debe beber agua con sales frecuente y repetidamente antes, durante y despus del ejercicio. Se recomienda realizar ejercicio, pero no de forma extenuante. Al reconocer los sntomas premonitorios, deber adoptar una posicin en decbito o bien sentarse con la cabeza entre las piernas y realizar maniobras que aumenten el retorno venoso al corazn, como que le eleven pasivamente los miembros inferiores. Una vez pasado el episodio, la incorporacin desde la posicin de decbito ser lenta, adoptando previamente la sedestacin para evitar que repita el cuadro al incorporarse bruscamente. En el caso de recurrencia frecuente y en el mbito de la consulta de cardiologa peditrica se ver la conveniencia del tratamiento farmacolgico (fludrocortisona, betabloqueantes). En el sncope de causa no neurocardiognica, el tratamiento ser valorado por el especialista apropiado segn la etiologa del mismo.
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EVALUACIN INICIAL Historia clnica, exploracin fsica y ECG DIAGNSTICO SEGURO (no precisa realizar ms pruebas) VALORAR INGRESO/ALTA Episodio nico en situaciones de bajo riesgo. Medidas de educacin y tranquilizar Episodios frecuentes y ms graves o situaciones de alto riesgo DIAGNSTICO NO CLARO No cardiopata estructural y ECG normal Decidir pruebas complementarias: Holter ECG Ergometra Estudio electrofisiolgico Si es positivo Cardiopata estructural o ECG anormal
Episodios frecuentes y graves
Episodio nico (no precisa ms estudios) Test de mesa basculante
Si es negativo
TRATAMIENTO EN FUNCIN DEL DIAGNSTICO
ALGORITMO. Actuacin ante el sncope en urgencias.
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope, Circulation 2006; 113: 316-27. Guidelines for the diagnosis and management of syncope, European Heart Journal, Nov 2009, 30, 2631-71. Syncope. Therapeutic approaches. Journal of the American college of cardiology 2009; 19: 1741-51. Sncope en Pediatra. Protocolos de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica. The normal ECG in childhood and adolescence. Heart. 2005. 91(12): 1626-30. ECG in the Child and Adolescent normal standards and percentile charts. Hung-Chi Lue. Blackwell futura edit.
2.12
Sueroterapia y rehidratacin intravenosas

M. Bets Mendicute, J.I. Snchez Daz
DISTRIBUCIN DE AGUA Y ELECTRLITOS El agua est ampliamente distribuda dentro del organismo, localizndose en dos grandes compartimentos con diferentes caractersticas hidroelectrolticas. As, en el compartimento intracelular (LIC), el potasio es el principal catin (aprox.:150 mEq/l), seguido del magnesio, mientras que en el compartimento extracelular, compuesto por espacio intravascular y espacio intersticial, el principal catin es el sodio (aprox.: 140 mEq/l). Los principales aniones en lquido extracelular (LEC) son cloro y bicarbonato, mientras que en el intracelular son las protenas y fosfatos. Se debe tener en cuenta que en el neonato el agua supone un 75-80% del peso corporal, siendo aproximadamente un 45% lquido extracelular, disminuyendo este porcentaje con la edad (30% LEC al ao de vida, 20% a los 12 aos). Los dos componentes fundamentales de los lquidos corporales, el agua y los solutos, se mantienen en equilibrio. Cualquier prdida o aporte extra provoca alteraciones de los lquidos corporales. NECESIDADES BASALES DE AGUA Y ELECTRLITOS Las necesidades basales de lquidos de un paciente estn relacionadas con su tasa metablica basal, que se expresa en unidades de energa (kcal o julios). Esta tasa metablica es mayor cuanto menor es la edad del paciente, pero su relacin con el peso no es lineal. Debido a la dificultad de recordar las tasas metablicas de los pacientes segn su edad y tamao, se han propuesto diferentes sistemas para correlacionar las necesidades basales al peso: superficie corporal, calorimetra o sistema de Holliday y Segar, siendo este ltimo el ms utilizado debido a su sencillez.
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Sistema Holliday-Segar Segn Holliday y Segar, se puede equiparar de forma prctica kilocaloras con mililitros de fludo. As, por cada 100 kcal gastadas, se consumirn aproximadamente 100 ml de lquido en dos formas fundamentales: prdidas insensibles (a travs de la piel, del tracto respiratorio y del digestivo) y prdidas urinarias (necesarias para excrecin de solutos). NB (necesidades basales)= PI (prdidas insensibles) + O (prdidas urinarias) PI = 30 ml/kg/da. Sin embargo, no todos los nios tendrn las mismas necesidades basales. En el nio hospitalizado encontramos situaciones que incrementan las necesidades calricas (fiebre, taquipnea, estados catablicos), o que las disminuyen (sedacin, encamamiento). Tambin existe variabilidad en las necesidades de lquidos (pacientes con insuficiencia renal oligoanrica, slo se repondrn sus PI, o polirica, PI ms su abundante diuresis). Agua: 1-10 kg de peso: 100 ml/kg 11-20 kg de peso: 1.000 ml + 50 ml por cada kg de peso por encima de 10. Ms de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml por cada kg de peso que exceda de 20. Electrolitos: Sodio: 3 mEq/100 ml de agua (30 mEq/L) Potasio: 2 mEq/100 ml de agua (20 mEq/L) Cloro: 2 mEq/100 ml de agua (20 mEq/L) Calcio: 1,5 mEq/kg/da (3 ml/kg/da de gluconato clcico al 10%). Sueroterapia isotnica En los ltimos aos, numerosos estudios han descrito casos de muerte y secuelas neurolgicas graves en relacin a hiponatremia en pacientes hospitalizados que reciban sueroterapia hipotnica, segn la frmula clsica de Holliday-Segar. Esto ha llevado a replantear el uso de este tipo de sueros, diseados sobre las necesidades de individuos sanos. Mltiples estudios apoyan la utilizacin de sueros isotnicos (ClNa 0,9%) tanto en mantenimiento de pacientes con enfermedad aguda o en el postoperatorio, como en rehi-
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dratacin intravenosa. No parece existir un riesgo aumentado de hipernatremia. Se describe un riesgo hasta 17 veces mayor de presentar hiponatremia en pacientes que reciben sueros hipotnicos, en relacin con un aporte excesivo de agua libre, junto con una escasa respuesta de ADH (SIADH). Sin embargo, an no existen estudios amplios que aseguren la seguridad y efectividad de la sueroterapia isotnica de forma generalizada en toda la poblacin peditrica. DESHIDRATACIONES La deshidratacin contina siendo una complicacin frecuente en nuestro medio, principalmente secundaria a diarreas agudas, pero tambin a escasa ingesta, procesos renales, etc. Es ms frecuente en lactantes, debido a su mayor superficie corporal, mayor contenido en agua con mayor proporcin de lquido extracelular, mayor tasa metablica, e incapacidad de manifestar sed. Segn los niveles de sodio en sangre, podemos clasificar la deshidratacin en: Isonatrmica (Na: 130150 mEq/l): la ms frecuente en nuestro medio (> 80%). Supone una prdida proporcional de agua y solutos, con poco o ningn desplazamiento de agua entre LEC y LIC, deshidratacin extracelular y baja incidencia de shock. Hipernatrmica (Na >150 mEq/l): existe una prdida excesiva de agua con relacin a los solutos, con desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, que provoca una deshidratacin intracelular, con pocos signos de shock y sntomas ms tardos, con riesgo de infravaloracin de la deshidratacin. Por ello se deben valorar los sntomas de deshidratacin intracelular: fiebre, irritabilidad, temblores, convulsiones, hipertona muscular, rigidez nucal. Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): existe una prdida excesiva de solutos en relacin con el agua, con desplazamiento de agua desde el LEC al LIC, deshidratacin extracelular, con sntomas de deshidratacin y shock precoces. Pueden presentarse sntomas neurolgicos por edema cerebral. Segn el grado de deshidratacin, se clasificar en leve, moderada o grave, en funcin de la prdida de lquidos. Lo ideal es conocer el peso previo a la deshidratacin (Tabla I).
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TABLA I. Grado de deshidratacin en funcin de la prdida de peso

Grado Leve Moderada Grave < 2 aos 5% 5-10% > 10% > 2 aos 3% 3-6% > 6%
TABLA II. Valoracin clnica de la deshidratacin

Leve Tensin arterial Pulsos Frec. cardiaca Mucosas Ojos Extremidades Estado mental Diuresis Sed Respiracin Lgrimas Dens. orina Creatinina Dficit estimado PH Normal Normales Normal Algo secas Normales Calientes Normal Disminuida Presente Normal Presentes 1.020 Normal 50 ml/kg Acidosis leve Moderada Hipotensin postural Normales o dbiles Aumentada Secas Hundidos Relleno capilar retrasado Irritable, menos alerta <1ml/kg/h Intensa Profunda Ausentes 1.025 Normal o elevada 60-90 ml/kg Acidosis importante Grave Hipotensin Dbiles Aumentada Muy secas Muy hundidos Fras, acrocianosis Normal, letrgico o comatoso Oligoanuria Avidez por agua Rpida y profunda Ausentes > 1.030 Elevada 100-110 ml/kg Acidosis importante
TABLA III. Deplecin de compartimentos segn tiempo de evolucin

Das de evolucin < 2 das 2-7 das > 7 das LEC 75% 60% 50% LIC 25% 40% 50%
En caso de desconocer la prdida real de peso, se estimar indirectamente mediante datos clnicos y de laboratorio (Tabla II). Segn el tiempo de evolucin de la deshidratacin, se deplecionan de diferente manera los compartimentos intracelular y extracelular (Tabla III). REHIDRATACIN INTRAVENOSA. GENERALIDADES No se deben administrar nunca ms de 200 ml/kg/da. Si el clculo de lquidos lo sobrepasa, se repondrn 2/3 del dficit el primer da, y 1/3
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el siguiente (salvo en la deshidratacin hipertnica, que siempre se repone en 48-72 horas, vase despus). No se debe administrar potasio hasta que el paciente no inicie diuresis. Nunca se deben reponer ms de 4 mEq/kg/da de potasio. Esto se consigue administrando soluciones con 20 mEq/l de potasio. El calcio se administrar como gluconato clcico 10% a 34 ml/kg/da.
Fase inicial de emergencia en todos los tipos de deshidrataciones Valorar la situacin hemodinmica. Si existe shock se perfundirn 20 ml/kg lo ms rpido posible. Valorar repetir si persisten alteraciones hemodinmicas. Soluciones a usar: suero salino fisiolgico, Ringer lactato (isotnicas). No administrar potasio en esta fase. Corregir la acidosis si el pH es inferior a 7,05. Se puede corregir con: 10-20 ml/kg de bicarbonato 1/6 M. Calcular el dficit de bicarbonato: kg (de peso) x dficit de bases x 0,3. Se administra slo la mitad de lo calculado en forma de bicarbonato 1/1 M. Fase de rehidratacin Deshidratacin isonatrmica Reposicin de necesidades basales y el dficit Se administrarn los lquidos y electrlitos correspondientes a las necesidades basales ms el dficit. Duracin: 24 horas. Ejemplo: lactante de 10 kg con GEA de 5 das de evolucin, con deshidratacin del 10% , Na: 140 mEq/l. Necesidades basales: 1.000 ml, 30 mEq Na, 20 mEq K. Dficit agua: 1.000 ml. Al llevar 5 das de evolucin, el 60% de la prdida ser LEC y 40%, LIC. Dficit sodio: si en LEC hay 140 mEq/l de Na, en 600 ml que ha perdido nuestro paciente, la prdida ser de 84 mEq. Dficit potasio: 400 ml de LIC, que contiene 150 mEqlL de K, 60 mEq. Total: 2.000 ml agua, 114 mEq Na, 80 mEq K. Alternativa: pauta rpida de rehidratacin Indicada en casos de deshidratacin moderada con intolerancia oral o deshidrataciones graves, como alternativa a la reposicin en 24 horas.
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Se administra de entrada un bolo de suero salino 0,9% a 20 ml/kg en 1 hora, lo cual equivale a un 2% del peso corporal. Posteriormente, se administra el resto del dficit en forma de suero glucosalino 1/2 (que contiene 75 mEq/l de sodio) con 20 mEq/l de potasio al ritmo de 10 ml/kg/h, que corresponde al 1% del peso corporal/hora. En caso de precisar sueroterapia de mantenimiento tras la rehidratacin, utilizaramos un suero glucosalino 1/5 con 20 mEq/l de potasio a necesidades basales hasta conseguir la tolerancia oral. Ejemplo: lactante de 10 kg con una deshidratacin del 8%. Precisa reponer 800 ml de dficit. Se repondran 200 ml en la primera hora y, posteriormente, 100 ml/h hasta llegar a 800 ml. Total: 7 horas. Deshidratacin hiponatrmica Reposicin de necesidades basales, dficit, y dficit extra de sodio Las necesidades basales y el dficit se calcularn igual que en la isonatrmica. Dficit extra de sodio: (130 sodio del paciente) x peso (kg) x 0,6 Se repondr la mitad del dficit total en 24 horas. Es conveniente corregir la hiponatremia gradualmente para evitar cambios bruscos de osmolaridad. Slo se corregir de forma rpida en casos de hiponatremia grave (sodio menor de 120 mEq/L) aguda y sintomtica. En estos casos se administrar una solucin de cloruro sdico al 3% a un ritmo de 1 ml/min, hasta un mximo de 12 ml/kg, hasta llegar a 120 mEq/L o hasta desaparicin de los sntomas. Ejemplo: nio de 11 kg, cuadro de diarrea de 2 das de evolucin, deshidratacin, 10% y sodio, 120 mEq/L. Necesidades basales: 1.050 ml de agua, 33 mEq Na, 22 mEq K. Dficit: 1.100 ml, perdidos en 2 das, 75% LEC. Na: 115 mEq, 41 mEq K. Dficit extra de sodio: (135120) x 11 x 0,6 = 66 mEq Na, se repondr la mitad, 33 mEq. Total: agua: 2.150 ml, Na: 181 mEq, K: 63 mEq. Deshidratacin hipernatrmica Reposicin de necesidades basales, dficit y dficit de agua libre Es fundamental que la rehidratacin se realice de forma lenta. No es conveniente disminuir la cifra de sodio srico ms de 10-15 mEq/l cada 24 horas.
134
TABLA IV.
Suero Osm Glu Na Cl K Otros (mOsm/l) (gr/100 ml) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) 278 308 273 334 285 280 556 1.112 1.835 2.780 2.000 3.400 6.800 2.000 4.000 2.000 5 3,3 4 10 20 33 50 1.000 154 130 167 51 30 1.000 500 1.700 3.400 154 109 51 30 1.000 500 1.700 3.400 1.000 2.000 1.000 2.000 Bic: 1.000 . 4 . Ca: 3 Bic: 167 132 188 400 800 1.320 2.000 Kcal/l
Glucosado 5% Salino 0,9% (Fisiolgico) Ringer lactato Bicarbonato 1/6M S. glucosalino 1/3 S. glucosalino 1/5 S. glucosado 10% S. glucosado 20% S. glucosado 33% S. glucosado 50% Cl Na 1M Cl Na 3% Cl Na 10% Cl Na 20% Cl K 1M Cl K 2M Bicarbonato 1M
200 .
Administrar las necesidades basales diarias y el dficit de agua e iones en 48- 72 horas, teniendo en cuenta que hay un dficit de agua libre, que se repone sin iones. Dficit de agua libre: peso (kg) x 4 ml x (sodio del paciente 150) Ejemplo: neonato de 15 das de vida con escasa ingesta desde hace 24 horas. Peso actual: 3,4 kg, peso previo: 4 kg. Na+: 155 mEq/l. Necesidades basales: 400 ml, 12 mEq Na+, 8 mEq K+. Dficit: 600 ml agua. Puesto que est hipernatrmico, parte del dficit ha sido con electrolitos, pero parte ha sido, exclusivamente, agua. Dficit de agua libre: 4 x 4 x 10= 160 ml. 600-160 = 440 ml perdidos con electrlitos. En 24 horas, 75% ser LEC. Dficit Na: 46 mEq. 25% LIC, dficit de K, 16 mEq. Se deben reponer diariamente las necesida-
135
des basales ms la mitad del dficit de agua y electrlitos. Total: 400 ml + 300 ml +23 mEq Na + 8 mEq K. Una vez calculadas las necesidades de lquidos y sodio elegiremos el tipo de suero. En la siguiente tabla se especifican las caractersticas de los distintos sueros (Tabla IV). BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Holliday MA, et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions. Arch Dis Child. 2007; 92: 546-50. Roberts KB. Fluid and electrolytes: Parenteral Fluid Therapy. Pediatrics in Review. 2001; 22 (11): 380-87. Assadi F, et al. Simplified treatment strategies to fluid therapy in diarrhea. Pediatr Nephrol. 2003; 18: 1152-56. Holliday MA, et al. Extracellular fluid restoration in dehydratation: a critique of rapid versus slow. Pediatr Nephrol. 1999: May 13(4): 292-7. Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, OMeara MW, Walker JL. Arch. Dis. Child. 2006; 91; 226-32. Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review. Arch Dis Child. 2006; 91: 828-35.
3.1
Contacto accidental con jeringuilla

A. Jimnez Asn, L.I. Gonzlez Granados
CONCEPTO Aquella situacin en la que se produce exposicin a sangre de jeringuilla de manera accidental fuera del mbito hospitalario, con el potencial riesgo de transmisin de virus por va parenteral, fundamentalmente VHC, VIH y VHB. DIAGNSTICO Anamnesis Circunstancias en las que se produce el contacto: fecha y hora, lugar donde fue encontrada la aguja, tipo de aguja y asociacin o no a jeringuilla, presencia de sangre visible en aguja o jeringuilla previo al pinchazo, sangrado tras el pinchazo y magnitud del mismo y conocimiento o no del usuario de la jeringuilla. Estado vacunal del nio para ttanos y VHB. Exploracin fsica Exploracin fsica general con especial atencin a la extensin de la herida producida por el pinchazo y a la presencia de lesiones en piel y/o mucosas que hayan podido estar en contacto con sangre. Pruebas complementarias Serologas urgentes para VHC, VIH y VHB para determinar el estado base de inmunizacin, cambios posteriores en la pauta de actuacin si precisa y seguimiento a largo plazo que descarte seroconversin. PAUTA DE ACTUACIN Si la herida sangra no presionar sobre la herida, permitiendo el sangrado. Lavar la herida inmediatamente con abundante agua y jabn.
138
El pinchazo accidental con jeringuillas fuera del mbito sanitario conlleva un riesgo mnimo de transmisin por VHC, VIH y VHB segn estudios recientes. Sin embargo, hay que tener en cuenta una serie de factores a la hora de actuar segn el virus: 1. VIH: debido a la falta de consenso, la recomendacin de profilaxis postexposicin se har en base al grado de riesgo, siendo: Riesgo apreciable (0,8-3%): pinchazo profundo o con abundante sangrado con una jeringuilla de forma inmediata tras haber sido usada. En esta situacin la profilaxis est recomendada. Riesgo bajo (0,05-0,8%): pinchazo superficial o con un pequeo sangrado con una jeringuilla de forma inmediata. Riesgo mnimo (0,01-0,05%): pinchazo accidental con pequeo sangrado con jeringuilla de procedencia desconocida. Dado que ste es el mecanismo ms frecuente en pediatra, en estos casos se desaconseja la profilaxis postexposicin ya que los riesgos de la terapia antirretroviral superan al mnimo riesgo de transmisin del virus. En el resto de situaciones, la valoracin del riesgo se har de manera individualizada en base a la presencia de factores de riesgo (Tabla I). La profilaxis postexposicin se realizar en las 72 horas siguientes al contacto, preferiblemente en las primeras 4 horas. La duracin ser de 28 das con los siguientes frmacos: lamivudina + zidovudina + lopinavir/ritonavir (Tabla II). Una vez decidido el inicio de la profilaxis, se extraer analtica bsica (hemograma y perfil hepato-renal) junto con las serologas urgentes y se remitir al paciente a la consulta de inmunodeficiencias, en las siguientes 24 horas, para su seguimiento. En caso de fin de semana, el paciente deber recibir la medicacin necesaria hasta el da de consulta. 2. VHB Nio con vacunacin anti-VHB completa: no requiere actuacin. Nio parcialmente vacunado: completar vacunacin segn calendario. Nio no vacunado: administrar inmunoglobulina (dosis 0,06 ml/kg intramuscular, dosis mxima: 5 ml; preferiblemente, en las primeras 48 horas y siempre antes de los 7 primeros das tras el contacto) y la primera dosis de la vacuna (inyeccin en lugar distinto al de la Ig).
139
TABLA I. Factores de alto riesgo

Referentes al lugar Referente a la aguja/jeringuilla - Usuario conocido VIH - Alta prevalencia de drogadictos VIH positivo en la zona - Sangre visible en la aguja previamente al pinchazo - Dimetro grande de aguja - Contacto inmediato despus de su uso - Contacto de la sangre visible con mucosas o piel no intacta - Pinchazo profundo o con sangrado abundante
Referente a la herida
TABLA II. Dosis en situaciones de alto riesgo

Frmaco Dosis Anlogos nuclesidos de la retrotranscriptasa inversa Zidovudina (AZT) (Retrovir) - Jarabe: 10 mg/ml - Cps.: 100 mg y 250 mg - Comp.: 300 mg Lamivudina (3TC) (Epivir) - Jarabe: 10 mg/ml - Comp.: 150 mg Combivir comp.: AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) Inhibidor de proteasa Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) (Kaletra) - Susp.: 5 ml = 400 mg LPV + 100 mg RTV - Comp.: 100 mg LPV + 25 mg RTV 6 meses a 12 aos: 230 mg LPV/m2/12h (mx.: 400 mg LPV/12 h) > 12 aos: 400 mg LPV/12 h tomar con las comidas 6 semanas a 12 aos: 160 mg/m2/8 h 12 aos: 300 mg/12h o 200 mg/8 h
1 mes a 16 aos: 4 mg/kg/12 h (mx.: 150 mg/12 h)
3. VHC: no requiere actuacin dado que no existe profilaxis. 4. Ttanos: se realizar profilaxis antitetnica segn estado de vacunacin (Tabla III). Criterios de alta e ingreso Todos los pacientes sern dados de alta, sin precisar ingreso en ningn caso.
140
TABLA III. Profilaxis antitetnica segn vacunacin

Vacunacin incompleta (< 3 dosis) Vacunacin completa (3 dosis): - recuerdo < 5aos - recuerdo entre 5 y 10 aos - recuerdo > 10 aos No vacunado o desconocimiento GGAT* + dT** nada dT dT Primera dosis + GGAT*
* GGAT: gammaglobulina antitetnica. **dT: vacuna difteria-ttanos.
- Si la herida sangra, NO PRESIONAR, permitir que sangre. - Lavar inmediatamente con abundante AGUA Y JABN Historia clnica detallada y exploracin fsica Extraccin serologas urgentes VIH, VHC, VHB* VIH alto riesgo bajo riesgo VHC VHB parcialmente vacunado vacunado no vacunado ver tabla III completar vacunacin Ig + 1 dosis vacuna Ttanos
inicio de profilaxis*
REMITIR A CONSULTA * aadir hemograma y perfil hepato-renal en caso de inicio de profilaxis
ALGORITMO. Actuacin ante contacto accidental con jeringuilla.
Criterios de derivacin para estudio Todos los pacientes sern remitidos a la consulta de inmunodeficiencias en las siguientes 24-48 horas para resultados de serologas y posterior seguimiento.
141
BIBLIOGRAFA
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3.
4.
3.2
Heridas y quemaduras
R. Morante Valverde, M.D. Delgado Muoz
HERIDAS Introduccin y etiologa Las heridas son una de las patologas ms frecuentes que se atienden en la urgencia de pediatra. Una herida se define como una solucin de continuidad que se produce en un tejido u rgano tras un traumatismo mecnico. Pueden producirse por una agente externo como, por ejemplo, un objeto cortante, o por uno interno, como las fracturas abiertas. Clasificacin Segn mecanismo lesional: pueden ser contusiones, heridas incisas, contusas, punzantes, por arrancamiento o avulsin, abrasiones La mayora de las heridas que llegan a la urgencia son inciso-contusas. Segn grado de contaminacin (Tabla I). Cicatrizacin Tipos de cicatrizacin: Cierre primario: debe hacerse en las primeras 6 horas (12 horas en la cara), en heridas no infectadas. Consiste en la aproximacin directa de los bordes. Cierre primario retardado: cuando existe sospecha de infeccin el cierre se retrasa entre 4-7 das. Cierre secundario: se emplea en heridas muy sucias o con abundante prdida de sustancia. Se produce mediante contraccin y epitelizacin de la zona. Factores que influyen en la cicatrizacin: Hay que tener en cuenta: edad del paciente, malnutricin, enfermedades sistmicas, frmacos, radioterapia, herida infectada, tcnica de sutura o temperatura local.
143
TABLA I. Clasificacin de las heridas segn grado de contaminacin

Limpia Grmenes Tratamiento antibitico Vacunacin Tratamiento Asptica No necesario No Sutura primaria Contaminada Grmenes colonizadores Infectada Signos de infeccin
Slo si en estructuras nobles, S prtesis, valvulopata Antitetnica 510% Friedrich + sutura Si hay sospecha de infeccin: esperar 3-5 das: sutura primaria diferida Antitetnica rabia > 20% Desbridamiento + Cierre por 2 intencin Cierre por 3 intencin (sutura 2) Excepcin en regin facial Heridas no tratadas precozmente
Riesgo infeccin < 2%
Ejemplo
Herida quirrgica Heridas de urgencia
Tratamiento (Algoritmo 1) Anamnesis: debe incluir: edad del paciente, alergias medicamentosas, enfermedades concomitantes y toma de frmacos, estado de vacunacin, mecanismo de la lesin y tiempo transcurrido desde la misma. Exploracin fsica: valorar estado general del paciente; localizacin, tipo y dimensiones de la herida. En heridas de miembros debe hacerse una exploracin funcional tanto sensitiva como motora. En nios, esta exploracin es complicada debido a la falta de colaboracin por lo que, en ocasiones, se necesita empleo de anestesia local, sedacin o anestesia general. Si se sospecha presencia de cuerpos extraos que no han podido ser extrados, se har una prueba de imagen para intentar localizarlos. Profilaxis antitetnica: Vase Indicaciones en la tabla II. Anestesia local: en nios suele emplearse la mepivacana al 1%, combinada con bicarbonato 1 M. Limpieza de la herida: con suero salino fisiolgico y solucin antisptica, eliminando el tejido necrtico y cuerpos extraos. Tcnica de sutura: se har siguiendo las lneas de Langer para producir la menor tensin posible (Fig. 1). Se comienza aproximando los puntos de referencia. Si existe prdida de sustancia importante se recurre al empleo de colgajos cutneos para cubrir el defecto.
144
TABLA II. Indicaciones de profilaxis antitetnica

HERIDA Vacunado hace < 5 aos No precisa No precisa Vacunado 5-10 aos Toxoide Toxoide Vacunado hace > 10 aos Toxoide Toxoide + 250 U gammaglobulina No vacunado
Limpia pequea Contaminada tetanignica
Iniciar vacunacin Iniciar vacunacin + 250 U gammaglobulina
FIGURA 1. Lneas de Langer.
Retirada del material de sutura: se realiza en 5 -6 das para las heridas de la cara y 7 das las del resto de localizaciones. Los steri-strip deben dejarse 4 -5 das ms. Cuidados posteriores: una vez retirada la sutura se debe mantener una hidratacin adecuada en la cicatriz (crema hidratante, loe vera, rosa de mosqueta) y recomendar la aplicacin de fotoproteccin de pantalla total durante 1 ao.
145
Anamnesis Estado vacunal Exploracin herida Tipo Localizacin Cuerpos extraos Lesiones asociadas S Posibilidad de cierre primario? No Cierre 1 diferido Cierre por 2 intencin
- Anestesia local - Limpieza de la herida - Sutura aproximando bordes - Si hay prdida de sustancia: colgajos - Analgesia - En mordeduras: aadir ATB - Retirada de puntos: - 5-6 das cara - 7 das el resto
ALGORITMO 1. Manejo de las heridas.
Heridas por mordedura Estas heridas se consideran contaminadas independientemente del tiempo transcurrido. Debemos irrigarlas abundantemente con suero o agua y jabn. El tejido desvitalizado se desbrida. Las que se encuentren en zonas que no tengan importancia esttica pueden dejarse sin suturar o cubrirlas con steri-strip. Sin embargo, las heridas localizadas en la cara deben suturarse ya que tienen una repercusin esttica importante. Se pauta tratamiento antibitico, habitualmente con amoxicilina-clavulnico a dosis de 40 mg/kg/da durante 7-10 das y se citan en consulta de ciruga en 24-48 horas. QUEMADURAS Introduccin y epidemiologa Son la segunda causa de muerte antes de los 4 aos y la tercera hasta los catorce. Las quemaduras ms frecuentes son las de origen trmico; especialmente la escaldadura, producida por lquidos calientes. Las quemaduras
146
ms graves suelen ser las ocasionadas por fuego y la lesin por inhalacin, que son ms frecuentes a medida que aumenta la edad del nio. De todos los nios maltratados, el 10% presentan quemaduras en distintas fases de cicatrizacin. Fisiopatologa El efecto fisiopatolgico principal consiste en un aumento de la permeabilidad vascular, que hace que pasen lquidos, electrlitos y protenas al espacio intersticial. Esta alteracin es mxima en los primeros 30 minutos tras la quemadura. La extensin de la lesin depende de: intensidad del calor, duracin de la exposicin, grosor de la piel y conductancia tisular. Las quemaduras no son lesiones estticas, sino que la lesin inicial puede extenderse y profundizar debido a traumatismo local, edema, desecacin o colonizacin bacteriana. Etiologa Quemaduras por calor: escaldadura, quemaduras por fuego. Quemaduras por fro. Quemaduras elctricas. Quemaduras qumicas: por lcalis o cidos. Clasificacin Podemos clasificar las quemaduras atendiendo a varios criterios: Clasificacin histolgica: en funcin de la profundidad. Epidrmicas o de 1er grado: se afecta slo epidermis. Aparecen como una zona eritematosa. Son muy dolorosas. Un ejemplo es la quemadura solar. Drmicas o de 2 grado: se afectan epidermis y dermis. A su vez, se clasifican en: - Drmicas superficiales (IIa): afectacin de dermis papilar. En la exploracin aparecen flictenas con abundante exudado. Son muy dolorosas. Cicatrizan en 5-20 das y pueden dejar cicatriz. Ejemplo: escaldadura, por cada de lquido caliente. - Drmicas profundas (IIb): afectacin hasta dermis reticular. Las flictenas suelen estar rotas y el tejido subyacente tiene aspecto moteado / marmreo. Tardan en cicatrizar 3 semanas y dejan cicatriz.
147
Cabeza y cuello: 18% Brazo: 9% Tronco anterior: 18% Tronco posterior: 18% Pierna: 14%
FIGURA 2. Regla de los nueves modificada de Wallace.
Subdrmicas o de 3er grado: afectacin de hipodermis. Aparecen escaras. El tejido subyacente es de color blanquecino y de apariencia seca y acantonada. Son indoloras. Requieren desbridamiento y, en muchas ocasiones, injerto. Quemaduras de 4 grado: se produce afectacin de tejido celular subcutneo, msculo, fascia, periostio o hueso. Segn extensin: Las proporciones corporales en los nios difieren de las de los adultos. Esto hace que tengamos que emplear otras reglas para la valoracin de la extensin corporal de las quemaduras. Podemos usar: La superficie de la mano del paciente equivale al 1% de su superficie corporal. Regla de los nueve modificada de Wallace (Fig. 2). A medida que aumenta la edad del nio, la proporcin de la cabeza disminuye y la de los miembros aumenta un 1% por cada ao.
Tratamiento (Algoritmo 2) Como en todo nio accidentado, en primer lugar tenemos que hacer una valoracin siguiendo la regla de los ABC. Si las quemaduras son pequeas, se cubren con compresas hmedas. Si son muy extensas, se cubren con una sbana limpia y seca.
148
Estabilizacin (ABC) Valoracin quemadura Vacunacin Analgesia Localizacin/extensin/profundidad Crticas - III > 10% SCQ - IIb > 30% SCQ en > 3 aos - IIb > 20% SCQ en > 1 ao - Elctricas de alto voltaje - Politraumatizados - En cara con riesgo inhalacin Moderadas - III 2-10% SCQ - Genitales, manos, pies, cara, cuello - Quemaduras en < 1 mes - Elctricas leves Leves - Quemaduras de I grado - Quemaduras drmicas < 10% SCQ
Tratamiento hospitalario
Tratamiento ambulatorio
Medidas adicionales Si extensin > 15%: Reposicin volumen (regla de Parkland: 3-4 ml/kg/SCQ + n. basales) SNG si > 20% Control de diuresis (mayor 1 ml/kg/h) Ranitidina: 1,5 mg/kg/dosis, cada 6 h - Valorar estado nutricional - Valorar sndrome compartimental
Quemaduras II grado Desbridamiento flictenas Irrigacin SSF Cobertura con Flammazine/Biobrane Vendaje y elevacin Control en consulta de ciruga plstica en 24-48 h
Quemaduras I grado - Hidratacin
ALGORITMO 2. Manejo de las quemaduras. Una vez estabilizado el paciente, se valora la profundidad y extensin ya que en funcin de esto se atienden un uno otro servicio. Quemaduras crticas: deben ser atendidas en un centro con unidad de quemados: III grado > 10% superficie corporal quemada ( SCQ). IIb > 30% SCQ en nios > de 3 aos. IIb > 20% SCQ en> de 1 ao. Elctricas de alto voltaje. En politraumatizado. Faciales con riesgo de inhalacin.
149
Quemaduras moderadas: precisan tratamiento hospitalario: III grado del 2-10% de SCQ. II grado > 10% de SCQ. Genitales, manos, pies, cara y cuello. Quemaduras en nios > 1 mes. Elctricas leves. Quemaduras leves: se puede realizar tratamiento ambulatorio: Quemaduras superficiales < 8% de SCQ.
Tratamiento ambulatorio En todas las quemaduras, en primer lugar debe hacerse control del dolor mediante analgesia; bien va oral o intramuscular o intravenosa si es necesario. Tambin se ver el estado de vacunacin del nio. Quemaduras de 1er grado: mantener la piel hidratada. Quemaduras de 2 grado: Desbridamiento de las flictenas: aunque es una actuacin controvertida, se ha demostrado que la preservacin del fluido acumulado aumenta los mediadores inflamatorios; retrasando el proceso de cicatrizacin. Irrigacin de suero salino fisiolgico. Cobertura con tul graso y quimioterpicos locales, como la sulfadiazina argntica (Flammazine). Vendaje o cobertura de la lesin y elevacin de la zona quemada para evitar la aparicin de edema. Control en consulta de ciruga en 24-48 horas. Tratamiento hospitalario Medidas generales Tratamiento general siguiendo la regla de los ABC: - Garantizar una va area permeable. Esto es especialmente importante en quemaduras en las que se produzca inhalacin de humo y las que se producen de forma circunferencial en cuello-trax que puedan comprometer la va area. - Ventilacin. - Circulacin: valoracin del estado hemodinmico. Canalizacin de 2 vas venosas perifricas. Si la quemadura tiene una extensin
150
superior al 15% de la SC se calcula la reposicin volumtrica especfica, siguiendo la regla de Parkland: 3-4 ml/kg/SCQ + necesidades basales. Siempre se har control de la diuresis, que debe ser, como mnimo, de 1 ml/kg/h. Prevencin de las lceras de Curling: ranitidina: 1,5 mg/kg/dosis cada 6 horas. Colocacin de sonda nasogstrica, sobre todo en quemaduras mayores del 20% de SC. Evaluacin de la quemadura y pulsos distales, sobre todo si son circunferenciales. Las lesiones profundas producen una escara que aumenta la presin tisular, comprometiendo la circulacin. As, si es obvia la disminucin de la circulacin capilar, deben realizarse escarotomas. De entrada no es necesario el uso de antibiticos. Se emplearn en caso de que, a lo largo de la evolucin, aparezcan signos de infeccin de la herida. Ajuste de los requerimientos nutricionales, ya que las quemaduras producen un estado de hipercatabolismo. Para calcular el aporte nutricional del nio empleamos la frmula de Hildreth, que aporta 1.800 kcal/m2 de superficie corporal total + 2.200 kcal/m2 de superficie corporal quemada. Si es posible debemos hacer este aporte por va enteral, ya que la alimentacin temprana ayuda a mantener la integridad de la mucosa gastrointestinal. Valoracin del estado de vacunacin y, en funcin de eso, aplicacin de vacuna o inmunoglobulina antitetnica. Tratamiento de la herida Quemaduras de segundo grado: desbridamiento de flictenas y limpieza con solucin antisptica. Pueden usarse quimioterpicos tpicos, como la sulfadiazina argntica o apsitos sintticos (hidrocoloides), como el Biobrane. Actan como una segunda piel, de modo que producen menos dolor, se pierden menos lquidos y son necesarias menos curas ambulatorias. A medida que se va produciendo epitelizacin el apsito se desprender. El principal inconveniente es que, en ocasiones, necesitamos sedacin para su colocacin. Se realiza una cura a las 24 horas y, posteriormente, cada 24-48 horas. Quemaduras de tercer grado: - Irrigacin con suero salino fisiolgico.
151
- Desbridamiento de la zona. - En caso de encontrarse en zonas que comprometan la va respiratoria o la circulacin se har una escarotoma. Si aparecen signos de sndrome compartimental haremos fasciotoma. - Este tipo de quemaduras requieren, en casi todos los casos, la colocacin de injertos. Una vez tratada la herida, se debe cubrir con proteccin solar de pantalla total durante al menos 6 meses, para minimizar la cicatriz. Quemaduras por otros agentes Quemaduras qumicas: irrigacin abundante con agua durante al menos 30 minutos, excepto en las producidas por cal viva, que no deben lavarse. El resto del tratamiento es similar a lo que hemos visto anteriormente. Quemaduras elctricas: buscar la fuente de corriente, buscar los orificios de entrada y salida y realizar un electrocardiograma y determinaciones de CPK y mioglobina. Las lesiones externas habitualmente son menores que las internas. Hay que hidratar correctamente al nio para evitar un fracaso renal agudo. Quemaduras por fro: valoracin de la hipotermia (leve si T > 32C; moderada 30-32C; grave < 30C). A continuacin tenemos que sumergir el rea afectada en agua a 37C en perodos de 20 minutos, pues a veces las lesiones son menores una vez que se ha recuperado la temperatura. El resto del tratamiento es similar a otras quemaduras, con especial atencin a la analgesia, ya que son lesiones muy dolorosas.
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BIBLIOGRAFA
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4. 5.
3.3
Ingesta y aspiracin de cuerpo extrao

R. Morante Valverde, M. Lpez Daz, J.L. Antn-Pacheco Snchez
INGESTA DE CUERPO EXTRAO Introduccin La ingesta de cuerpos extraos supone la 2 causa de endoscopia urgente en la edad peditrica. El 80% de los cuerpos extraos ingeridos tienen lugar en nios. La mayor incidencia se encuentra entre los 6 meses y los 3 aos de edad. Los objetos ms frecuentemente ingeridos son las monedas, pero existen otros muchos, como juguetes o partes de stos, imanes, pilas o alfileres. La mayor parte de los cuerpos extraos ingeridos van a pasar a lo largo del tracto gastrointestinal sin ocasionar problema. Slo el 20% requieren extraccin endoscpica y menos del 1%, intervencin quirrgica. Clnica La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos. En caso de aparecer clnica, sta va a depender tanto de la localizacin del objeto como de la presencia o no de complicaciones. Los cuerpos extraos esofgicos suelen localizarse en aquellas reas anatmicamente ms estrechas (msculo cricofarngeo, arco artico y por debajo del esfnter esofgico superior) y pueden producir disfagia, sialorrea, dolor retroesternal o sntomas respiratorios en caso de comprometer la va area. Cuando se localizan en el estmago y no existen complicaciones asociadas, suelen estar asintomticos. La aparicin de dolor abdominal, vmitos o hematemesis puede indicar la presencia de obstruccin o dao en la mucosa gstrica. Diagnstico Anamnesis: habitualmente la ingestin es presenciada por un familiar o cuidador y es muy importante recopilar toda la informacin posible
153
acerca de la naturaleza del objeto ingerido pues, en ocasiones, es difcil saberlo si no ha sido presenciado. Tambin es importante conocer el tiempo transcurrido desde la ingestin. Exploracin fsica: Va area: en primer lugar, descartar la presencia de obstruccin respiratoria. Pueden existir estridor o sibilancias si se encuentra comprometida. Trax-cuello: buscar edema, eritema, crepitacin, que pueden indicar complicacin asociada como perforacin esofgica. Abdomen: palpacin, percusin y auscultacin. En caso de complicacin, puede existir dolor o distensin abdominal. Pruebas complementarias: Radiografa simple: es la prueba ms empleada. Debe realizarse radiografa anteroposterior y lateral que incluya regin cervical, trax y abdomen. Tiene la limitacin de no ver objetos radiolcidos que, segn algunas series, llegan al 40%. Otras pruebas de imagen, como el TC o la RMN, son menos accesibles y no se emplean de rutina. El trnsito con contraste baritado no est recomendado debido al riesgo de aspiracin a la va area o salida de contraste al mediastino en caso de perforacin esofgica.
Manejo clnico Va a depender de la naturaleza del objeto ingerido, localizacin y presencia o no de sntomas. (Algoritmo 1). Esfago: Si el paciente se encuentra sintomtico (disfagia, sialorrea, dolor o sntomas respiratorios) realizaremos extraccin endoscpica. Si el paciente se encuentra asintomtico y el tiempo transcurrido desde la ingesta es menor de 24 horas, podemos esperar y repetir la radiografa a las 24 horas. En caso de persistencia se realizar su extraccin. La existencia de una pila de botn esofgica requiere extraccin endoscpica urgente independientemente de la existencia o no de sntomas, ya que sus componentes en contacto con la mucosa esofgica producen necrosis tisular, con el consiguiente riesgo de erosin y perforacin.
154
R. Morante Valverde, M. Lpez Daz
Anamnesis Exploracin fsica Rx trax - abdomen Localizacin Esfago Sntomas S Extraccin endoscpica No Rx control 24 horas S Extraccin endoscpica Estmago Sntomas No Rx control 3-4 semanas (antes si hay sntomas) S Ciruga I.D - colon Sntomas No Observacin
Si persiste
Si persiste
ALGORITMO 1. Ingestin de cuerpo extrao. Estmago: En pacientes asintomticos puede adoptarse una actitud expectante, repitiendo la radiografa en un plazo de 3-4 semanas si no se ha observado la expulsin por las heces. Explicaremos a los padres los sntomas de alarma, como vmitos, hematemesis, dolor o distensin abdominal, en cuyo caso acudirn antes a urgencias. Si en la radiografa de control persiste en el estmago, realizaremos extraccin endoscpica mientras que, si ha pasado al ploro, continuaremos observando, pues las posibilidades de eliminacin son muy altas. Si se ha ingerido una pila de botn y el paciente no tiene sntomas, puede realizarse radiografa de control en una semana si no se ha observado expulsin. Seguiremos realizando una radiografa semanal de control o dos semanales si la pila mide ms de 15 mm y el paciente tiene menos de 6 aos o si contiene mercurio o litio. Si existen sntomas se proceder a su extraccin. Intestino delgado y colon: Habitualmente los objetos que pasan el ploro no presentan dificultad para su expulsin, por lo que mantendremos actitud expectante.
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Tcnica de extraccin El mtodo ms usado es la extraccin mediante endoscopia flexible, habitualmente bajo anestesia general. Si el objeto se localiza en el esfago proximal podemos hacer una inspeccin con laringoscopio antes de la intubacin ya que, en ocasiones, se ve y puede extraerse usando unas pinzas de Magill. Si no se localiza se proceder a la intubacin y la exploracin endoscpica. Existen diferentes instrumentos para realizar la extraccin, que siempre se har con visin directa y, en caso de objetos punzantes o afilados, protegiendo la zona que puede lesionar la mucosa. Otra tcnica usada para la extraccin de objetos romos, como monedas localizadas en el esfago que, en ocasiones, escapan de las pinzas, consiste en pasar un catter tipo Foley ms all del objeto, inflar el baln y retirarlo bajo visin directa o con control radiolgico, arrastrndolo hasta la boca. Con el endoscopio podemos explorar el esfago, el estmago y, en ocasiones el duodeno proximal, pero los objetos localizados ms distalmente no podrn extraerse. Por eso, mientras el paciente est asintomtico, se mantiene actitud expectante ya que, en caso contrario, habra que realizar extraccin quirrgica. ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO Introduccin La presencia de un cuerpo extrao en la va respiratoria puede constituir una situacin de emergencia, ya que puede ocasionar compromiso total al paso del aire. La mayora de los casos ocurren en nios menores de cinco aos y, sobre todo, por debajo de los dos aos y un 30-50% corresponden a vegetales, como frutos secos. Existe otro pico de incidencia alrededor de los once aos, y ah los objetos aspirados suelen ser de otra ndole, como material escolar. La localizacin ms frecuente es el bronquio principal derecho (hasta el 60%). Le siguen: bronquio principal izquierdo (32%), trquea (8%), laringe (8%), y ambos bronquios (2%) (Fig. 1). Clnica La forma de presentacin depende de la naturaleza del objeto, grado de obstruccin de la va area, edad del paciente y tiempo transcurrido desde la aspiracin. La historia natural de una aspiracin de cuerpo extrao
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8%
8% 60% 32%
2%
FIGURA 1. Localizacin de los cuerpos extraos en va area.
pasa por varias fases: el evento inicial, el intervalo asintomtico y, a posteriori las complicaciones. En el intervalo asintomtico es cuando ms fcilmente se retrasan los diagnsticos porque los padres creen que el nio ya est bien y retrasan la consulta al pediatra. Laringe: ocurre en cuerpos extraos picudos, sobre todo en menores de 1 ao. Si produce obstruccin completa provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, por lo que se trata de una emergencia. Si produce obstruccin parcial aparecer tos crupal, estridor inspiratorio (bifsico si est alojado a nivel de la glotis), disfona, odinofagia y disnea, tanto por la obstruccin como por la reaccin inflamatoria que se produce. Trquea: suele ocurrir en nios con patologa previa (estenosis, impulso respiratorio dbil). Producen tos, estridor espiratorio y episodios de sofocacin. Es caracterstico el choque o golpe audible producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico. Bronquios: los sntomas ms frecuentes son tos y sibilancias. En funcin del grado de obstruccin: Leve: el aire pasa en ambas direcciones, produciendo alguna sibilancia en la auscultacin. Moderado: el aire pasa en inspiracin pero no sale, produciendo enfisema.
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Completa: no permite el paso de aire en ninguna direccin: atelectasia. Posteriormente, sobre todo en los cuerpos extraos orgnicos, aparece una reaccin inflamatoria que puede producir cuadros infecciosos, como neumonas de repeticin. Debe sospecharse la presencia de un cuerpo extrao en va area ante episodios de sibilancias en nios sin antecedentes asmticos, neumonas de repeticin en un mismo segmento o atelectasia persistente. Diagnstico Anamnesis: en muchas ocasiones el episodio ha sido presenciado por un familiar, por lo que podremos saber la naturaleza del objeto y el tiempo transcurrido desde el mismo. En los casos de historia no compatible, debemos sospecharlo ante la aparicin brusca en un nio menor de 2-3 aos de disnea, tos paroxstica, disfona o afona. Los nios de ms edad tambin pueden referir dolor torcico con la inspiracin. Exploracin fsica: es normal en un 20-40% de los casos. Cuando el cuerpo extrao se localiza laringo-traquealmente encontraremos insuficiencia respiratoria aguda, con disnea, cianosis e incluso parada respiratoria. Cuando la localizacin es ms distal, en la auscultacin aparecer disminucin del murmullo vesicular y sibilancias en el hemitrax afecto. Pruebas complementarias: Radiografa de trax: es la prueba ms utilizada. Si el cuerpo extrao es radiopaco podremos verlo, aunque esto slo ocurre en un 10% de los casos. En el resto debemos buscar signos indirectos producidos por obstruccin del paso del aire. - Los localizados en la laringe pueden verse en una proyeccin lateral del segmento cervical. - En el resto, si el nio es mayor y colabora, debemos hacer una radiografa posteroanterior en inspiracin-espiracin. Los hallazgos ms frecuentes son hiperinsuflacin del hemitrax afecto en espiracin, debido al atrapamiento areo, o atelectasias. Con menos frecuencia aparecer neumotrax o neumomediastino. - Una radiografa normal no descarta la presencia de un cuerpo extrao (la radiografa de trax es patolgica slo en un 52% de los casos) por lo que, si la historia es compatible, debemos realizar broncoscopia para descartarlo.
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Maniobras RCP si son necesarias Anamnesis Exploracin fsica RX trax inspiracin-espiracin - Historia y EF compatible - Historia y clnica dudosas - Rx puede estar normal Exploracin y ventilacin va area Broncoscopia rgida Extraccin
ALGORITMO 2. Aspiracin de cuerpo extrao. Tratamiento (Algoritmo 2) En el caso de obstruccin completa de la va respiratoria debemos proceder a las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica en caso de atragantamiento. Una vez que el paciente se encuentra estable o en aquellos casos en los que la obstruccin es distal, realizaremos exploracin de la va area, que nos servir tanto de confirmacin diagnstica como de tratamiento. La fibrobroncoscopia flexible se emplear en caso de duda diagnstica, ya que presenta limitaciones en cuanto a pincera y control de la va area. La broncoscopia rgida es la tcnica de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en va area. Se realiza bajo anestesia general y con el paciente correctamente monitorizado. Permite la visualizacin y extraccin del objeto a la vez que se explora la va area y se realiza una correcta ventilacin. Los objetos punzantes deben protegerse y, tras la extraccin, debe revisarse de nuevo toda la va area. Despus de la extraccin puede producirse reaccin inflamatoria, por lo que, sobre todo si la extraccin ha sido difcil, aadiremos tratamiento con corticoides durante 12-24 horas. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Gilger A, Jain K, McOmber E. Foreing bodies of the esophagus and gastrointestinal tract in children. UpToDate. January 2010. Sinclair K, Hill ID. Button battery ingestion. UpToDate. January 2010. Seilheimer DK. Airway foreing bodies in children. UpToDate. September 2009. Ashcraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ciruga Peditrica. 2 Edicin. Mc Graw Hill.
3.4
Intoxicaciones
M. Bets Mendicute, D. Garca-Peuelas Negrn
INTRODUCCIN Las intoxicaciones agudas representan el 0,5-1% de las urgencias peditricas, de las cuales el 90% aproximadamente son accidentales. Ocurren principalmente en menores de 6 aos, ms frecuentemente en varones, y suelen ser contactos con txicos que provocan intoxicaciones mnimas. Las intoxicaciones intencionales se dan, ms frecuentemente, por encima de los 12 aos, y representan la mayora de casos de intoxicaciones graves. Los agentes ms frecuentes son los ms fcilmente disponibles, como medicamentos (antitrmicos, psicofrmacos, flor y hierro) y productos domsticos (de limpieza, cremas y jabones, etc.). Las vas de intoxicacin por orden de frecuencia son: digestiva (85%), percutnea, pulmonar, rectal, endovenosa, sin olvidar la lactancia materna. VALORACIN Y MANEJO Soporte vital Independientemente del txico, ante todo paciente con sospecha de intoxicacin potencialmente grave habr que realizar una valoracin rpida de su situacin clnica. Monitorizar: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y temperatura. Soporte respiratorio: va area permeable. Si es necesario, oxgeno, intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. Soporte hemodinmico: canalizar acceso venoso, administrar volumen si shock. Si hay coma o alteracin del nivel de conciencia: realizar glucemia capilar. Si existe hipoglucemia, administrar glucosa i.v. a 0,25-0,5 g/kg (2,5-
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5 ml/kg de suero glucosado al 10%). En caso de imposibilidad para obtener un acceso venoso, se puede administrar glucagn im (0,03-0,1 mg/kg, mx.: 1 mg). Si existe sospecha de intoxicacin por benzodiazepinas, administrar flumazenilo (ANEXATE) a 0,01 mg/kg iv en 60 segundos (mx. 2 mg). Si existe sospecha de intoxicacin por opiceos, alteracin del nivel de conciencia con miosis o bradipnea, administrar naloxona (NALOXONE) a 0,01 mg/kg iv, im o sc. Identificacin del txico Anamnesis Txico conocido: se debe calcular la cantidad ingerida, interrogar sobre el tiempo transcurrido, la presencia de vmitos, tratamiento domiciliario y sintomatologa. Un sorbo en un nio de 3 aos equivale a 5 ml, de 10 aos a 10 ml y de un adolescente a 15 ml. Si se desconoce la cantidad se puede estimar segn el contenido del frasco o nmero de comprimidos restante. Por seguridad siempre consideraremos la mxima dosis que el nio haya podido ingerir. En caso de dudas sobre la sustancia ingerida, llamar a los telfonos del Instituto Nacional de Toxicologa 915620420 (pblico) y 914112676 (mdicos), o pg web: www.mju.es/toxicologia/intframe.htlm. Txico desconocido: sospechar intoxicacin ante cuadros de comienzo agudo, en nios de 1-5 aos, con cambios en el nivel de conciencia, ataxia, conducta anormal o convulsiones, acidosis metablica, arritmias cardiacas y ante sndromes multiorgnicos o extraos, sin otra enfermedad que los justifique. Es importante interrogar a la familia sobre qu medicamentos tienen en casa a los que pueda haber tenido acceso el nio. Exploracin fsica Alteracin de constantes vitales, nivel de conciencia, comportamiento, funcin neuromuscular, pupilas, piel, olor de aliento y ropa. Importante identificar siempre signos de malos tratos o drogadiccin en adolescentes. Cuando se desconoce el txico, es til la bsqueda de signos y sntomas que se agrupan en los llamados sndromes toxicolgicos (Tablas I y II).
Intoxicaciones
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TABLA I. Sndromes toxicolgicos

Sndromes txicolgicos Anticolinrgicos (Atropina, tricclicos, antihistamnicos) CV: taquicardia, hipertensin, arritmias. SNC: agitacin, alucinaciones, convulsiones, coma. Pupilas: midriasis, fotofobia, visin borrosa. Piel: seca, caliente, roja. Otros: retencin urinaria, fiebre.
Antidepresivos tricclicos CV: taquicardia, hipertensin, arritmias, QRS ensanchado, QT largo. SNC: convulsiones, hiperreflexia, mioclonas, coma, crisis oculgiras. Otros: bradipnea. Piel: caliente, roja. Simpaticomimticos (anfetaminas, cocana) CV: taquicardia, hipertensin, arritmias. SNC: agitacin, temblor, hiperreflexia, alucinaciones, convulsiones. Pupilas: midriasis. Piel: sudorosa. Otros: fiebre, taquipnea. CV: bradicardia, hipotensin. SNC: euforia,sedacin, coma, hiporreflexia. Pupilas: miosis (pupilas puntiformes) Otros: hipotermia, bradipnea. CV: taquicardias. SNC: confusin, convulsiones, coma, fasciculaciones. Pupilas: miosis, visin borrosa, lagrimeo. Piel: sudorosa. AR: taquipnea, broncorrea, broncospasmo. Otros: salivacin, incontinencia, diarrea. CV: hipotensin, arritmias. Pupilas: miosis. SNC: confusin, convulsiones, agitacin, coma, ataxia. Otros: bradipnea. AR: hiperpnea, hiperventilacin central. SNC: letargia, convulsiones, coma, tinnitus. Otros: fiebre, acidosis, alcalosis. CV: hipotensin, hipotermia, taquicardia, QTc largo. AR: bradipnea. SNC: letargia, coma, temblores, sndrome distnico, convulsiones, sndrome extrapiramidal, crisis oculgiras, trismus, protrusin de lengua. Pupilas: miosis.
Opiceos
Colinrgico (organofosforados, insecticidas, nicotina)
Sedantes hipnticos (BZD, barbitricos)
Salicilatos
Fenotiazinas
CV: Cardiovascular SNC: Sistema nervioso central AR: Aparato respiratorio
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TABLA II. Sndromes toxicolgicos

Hipoglucemia Acidosis con anin GAP aumentado Etanol y metanol Etilenglicol Salicilatos Hierro Tolueno Paraldehido Convulsiones
Etanol y metanol Isoniacida Paracetamol Salicilatos Hipoglucemiantes orales
Teofilinas Anticolinrgicos Simpaticomimticos Antidepresivos tricclicos Isoniacida Plomo Litio Anestsicos locales Propoxifeno
Analtica Indicada exclusivamente en pacientes sintomticos, txicos desconocidos, txico potencialmente peligroso e intoxicaciones intencionales. General: hemograma, iones, bioqumica (incluyendo GOT, GPT, creatinina, urea), pH venoso y osmolaridad. Clculo de anin GAP: sodio (cloro + bicarbonato)= 12 2. Acidosis con anin GAP elevado en: salicilatos, etanol, etilenglicol, metanol, formaldehido, estricnina, isoniacida, hierro , penicilina, carbenicilina. Clculo del gap osmolar: la diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada. La osmolaridad calculada es igual a 2xNa + BUN/2,8 + glucosa/18 = 285 5 en condiciones normales. Aumentada en: etanol, alcohol isoproplico, etilenglicol, metanol, manitol, difenilhidantona y diazepam (Tabla II). Toxicologa: en sangre, orina y contenido gstrico, orientado segn sospecha clnica. Un anlisis cualitativo es til en casos de intoxicacin por txicos desconocidos, o por mltiples sustancias. El anlisis cuantitativo slo se har cuando los niveles sricos puedan determinar la actitud teraputica: paracetamol, salicilatos, etanol, etilenglicol, digoxina, hierro, litio, teofilina, anticonvulsivantes o metanol. Medir saturacin de O2 por medicin directa, niveles de carboxihemoglobina y metahemoglobina. La saturacin de O2 por pulsometra no es valorable para la intoxicacin por CO.
Intoxicaciones
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Radiografa Trax: sospecha de aspiracin o edema agudo de pulmn. Abdomen: til en sustancias radioopacas, como hierro, arsnico, plomo, yoduros, ADT y medicamentos con cubierta entrica. Ayuda a calcular la dosis ingerida (comprimidos visibles). ECG Indicado en intoxicaciones graves por productos desconocidos, o por txicos arritmognicos: antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, antagonistas del calcio, digoxina. IMPEDIR LA ABSORCIN Exposicin respiratoria: retirar a la vctima del ambiente y administrar oxgeno. Exposicin cutnea: en organofosforados, casticos, gasolina. Retirar la ropa y lavar al paciente dos veces abundantemente con agua y jabn. El personal sanitario debe llevar bata y guantes. Exposicin conjuntival: lavado ocular con agua o salino fisiolgico durante 10 minutos. Exposicin rectal: enema de salino fisiolgico. Exposicin oral: con mucho, la ms frecuente. Se detalla a continuacin. Descontaminacin intestinal Carbn activado en dosis nica Primera eleccin frente al lavado gstrico por su efectividad y bajo riesgo. Usar como mtodo nico en intoxicaciones leves y despus de lavado gstrico en las potencialmente graves. La efectividad del carbn disminuye con el tiempo. El beneficio mximo se da en los primeros 60 min tras la ingestin. Sustancias no absorbibles: litio, plomo, hierro, alcoholes, cianuro e hidrocarburos. Dosis: 1-2 g/kg va oral, diluido en proporcin 1:4 en agua o sorbitol. Contraindicaciones: Alteracin del nivel de conciencia. Ingestin de hidrocarburos por alto potencial de aspiracin.
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Riesgo de perforacin o hemorragia. Obstruccin intestinal o leo. Si se va a hacer endoscopia posteriormente. Si se va a administrar un antdoto va oral. Complicaciones: poco frecuentes Estreimiento (raro tras dosis nica). Vmitos. Neumonitis si hay aspiracin. Inactivacin de antdotos. lceras corneales si entra en contacto con los ojos.
Carbn activado en dosis mltiple Se debe considerar en intoxicaciones por sustancias con circulacin enteroheptica: carbamacepina, fenobarbital, dapsona, quinina, teofilina, anticolinrgicos o drogas de liberacin retardada. Dosis: 0,5 g/kg cada 2-6 h, durante un tiempo superior a la vida media o segn niveles sanguneos. Se puede dar un catrtico en la primera dosis, que no debe repetirse posteriormente con cada dosis. Jarabe de ipecacuana nicamente como mtodo de descontaminacin gstrica en medio extrahospitalario, nunca en un servicio de urgencias. Lavado gstrico No recupera ms del 30%, aproximadamente, de la cantidad ingerida. No se debe realizar de forma rutinaria. Indicado en ingestin de una cantidad potencialmente amenazante para la salud, cuando se pueda realizar en la primera hora desde la ingestin. Si es ms de una hora, valorar en caso de sustancias de absorcin retardada (aspirina, hierro, formas retard, drogas con efecto anticolinrgico). Aun as, el beneficio clnico no ha sido demostrado en estudios controlados. Tcnica: en decbito lateral izquierdo (posicin de Trendelenburg), se introduce la sonda orogstrica ms gruesa posible (16-28 F en nios, 36-40 F en adultos). Tras comprobar su colocacin, se aspira el contenido gstrico. Se introduce solucin salina (0,9%) o al medio (0,45%)
Intoxicaciones
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a temperatura intermedia (no fra). Se repiten los ciclos instilacin-aspiracin en cantidades de 10-15 ml/kg (sin pasar de los 200 ml) hasta que salga lquido claro. Al finalizar se puede administrar carbn activado y tambin catrtico. Siempre proteccin de la va area si hay alteracin del estado de conciencia o es previsible que ste se deteriore. Contraindicaciones: custicos, hidrocarburos, varices esofgicas o ciruga esofgica. Complicaciones: aspiracin, laringoespasmo, perforacin.
Catrticos Impiden la absorcin intestinal del txico mediante disminucin de su tiempo de trnsito. Su uso tambin est discutido. De eleccin el sorbitol, en una nica dosis, acompaada de carbn activado. Dosis: 0,5-1,5 g/kg de sorbitol al 70% diluido al medio con agua (1 ml de sorbitol al 70% = 0,9 g). Contraindicaciones: custicos, leo, ciruga abdominal reciente y disbalance hidroelectroltico. Lavado intestinal total Administracin de sustancias no absorbibles a base de polietilenglicol (PEG) y electrlitos, logrando el vaciamiento completo del intestino en 4-6 horas (solucin evacuante Bohm). Indicacin: ingesta de metales y minerales en los que el carbn activado no est indicado (metales, hierro, potasio, litio). Existencia de comprimidos no evacuables por otros mtodos. Ingesta de preparaciones de liberacin retardada y cantidades masivas y el paciente se presenta pasadas cuatro horas del incidente. til en combinacin con carbono activado en los portadores de paquetes de droga (body-packing) Tcnica: va oral o, mejor, por sonda nasogstrica en cantidades de 2030 ml/kg/hora en nios, adolescente: 0,5-1 l/hora, adulto: 2 l/hora. Administrar hasta conseguir lquido claro en deposiciones (4-6 horas). Contraindicaciones: leo, sospecha de perforacin y megacolon. No disminuye la eficacia del carbn activado, aunque la administracin de este ltimo en dosis repetidas debe valorarse cuidadosamente. Interrumpir la tcnica si aparecen dolor abdominal, nuseas, vmitos o signos de sobrecarga de volumen (improbable).
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AUMENTAR ELIMINACIN Slo se utiliza en intoxicaciones graves y bajo monitorizacin estrecha (UCIP). Especialmente til en frmacos con un volumen de distribucin pequeo y pobre unin a protenas. Excrecin renal Diuresis forzada Diuresis hdrica: en txicos de eliminacin preferentemente renal, como salicilatos y litio. Se aporta el doble de las necesidades basales. Contraindicado en insuficiencias renal, cardiaca o edema agudo de pulmn. Diuresis osmtica: manitol: 20% 0,5-1 g/kg/dosis en 30 minutos cada 6 h i.v. Diurticos: furosemida: 1 mg/kg/dosis i.v. (riesgo de alteraciones del sodio y potasio). Nota: este procedimiento no tiene sentido si los metabolitos excretados por el rin son inactivos (por ej., fenotiazinas o benzodiacepinas). Modificacin del pH urinario La modificacin del pH hacia el lado de la mxima ionizacin trata de lograr la mayor cantidad de formas ionizadas dentro del tbulo (y no reabsorbibles) susceptibles de ser arrastradas y eliminadas por la diuresis forzada. Alcalinizacin: indicado en salicilatos, tricclicos y barbitricos. Tcnica: bolo de bicarbonato 1M (1-2 cc/kg) lentamente y luego las necesidades basales, como bicarbonato 1/6 M (para pH urinario > 7 y pH plasma < 7,5). Atencin al calcio inico (riesgo de hipocalcemia). Acidificacin: indicado en anfetaminas, cloroquina, lidocana, estricnina. Tcnica: cloruro amnico: 15 mg/kg/dosis i.v. cada 6 h para pH en orina de 4,5-5,5. Complicacin: dao renal por mioglobinuria. Depuracin extrarrenal De menos a ms eficaz: dilisis peritoneal, hemodiafiltracin, hemodilisis y hemoperfusin. Indicado en intoxicaciones graves por txicos depurables, deterioro progresivo sin respuesta a medidas de soporte, complicaciones graves, insuficiencia renal (Tabla III).
Intoxicaciones
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TABLA III. Txicos dializables

Txicos dilisis c. brico Acetilsaliclico Acetaminofeno Anfetaminas Litio Etanol, metanol Fluoruros Propranolol Teofilina Tetracloruro de carbono
No es eficaz en tricclicos, diazepam, clordiacepxidos, digoxina, hidralazina. La exanguinotransfusin se emplea en lactantes pequeos, casos extremos y en alteraciones de la funcin de la hemoglobina. Todos estos mtodos de depuracin extrarrenal se usarn cuando la evacuacin del txico no pueda ser realizada por otros medios menos agresivos. ANTDOTOS (Tabla IV)
TABLA IV. Antdotos
Txico Antdoto
Anticoagulantes orales Vitamina K iv o im: 1-5 mg lento. Anticolinrgicos Anticolinestersicos Fisostigmina iv: 0,02 mg/kg/dosis lentamente (mx. 0,5 mg). Se puede repetir cada 15 min hasta conseguir el efecto (mx. 2 mg) Atropina i.v.: 0,05-0,1 mg/kg/dosis hasta atropinizacin. Pueden repetirse varias dosis.
Antidepresivos tricclicos Bicarbonato sdico: 1-2 mEq/kg para mantener pH entre 7,45-7,55. Disminuye el riesgo de arritmias. Benzodiacepinas Beta-bloqueantes Bloqueantes calcio Flumazenil iv: 0,01 mg/kg en 15 seg. Repetir cada minuto si persiste clnica, hasta mx.: 2 mg. Glucagn iv: 0,05-0,1 mg/kg en bolo. Gluconato clcico 10% iv: 0,6 cc/kg diluidos al medio. Cloruro clcico 10% iv: 0,2 cc/kg diluidos al medio. Glucagn iv: 0,05-0,1 mg/kg en bolo. Atropina iv: 0,02-0,05 mg/kg, puede repetirse hasta atropinizacin (boca seca)
Colinrgicos (organofosforados)
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TABLA IV. (Continuacin) Antdotos

Digoxina A-Digitalis Antidot 1 amp = 80 mg (capacidad de neutralizar 1.000 g). B-Digibinid 1 amp = 40 mg (capacidad de neutralizar 600 g) N viales: (cantidad ingerida en mg x F) : K F: 0,8 para digoxina oral y 1 para i.v. K: capacidad neutralizante de un vial: 1 digitalis antidot, 0,6 Digibinid. Biperideno (Akinetn): 0,04-0,1 mg/kg/dosis o difenhidramina (Benadryl): 1-2 mg/kg i.v. o i.m. Gluconato clcico 10%: 0,6 mg/kg i.v. Sulfato de protamina iv: 1 mg por cada 100 UI heparina. Desferroxamina iv: 15 mg/kg/h Piridoxina (vit B6) al 5-10%: 1 g por cada gramo de isoniazida.
Fenotiacinas (haloperidol) Flor Heparina Hierro Isoniazida
Metahemoglobinemia Azul de metileno al 1% i.v.: 1-2 mg/kg si MetHb > 40% o cianosis severa. Metanol y Etilenglicol Etanol (mantener niveles plasmticos de etanol >100 mg/100 ml). Oral: 1 mg/kg al 95%, diluido en zumo, seguido de 0,15 ml/kg/h). L.V. en perfusin: 0,6 g/kg la primera hora y, posteriormente, 100 mg/kg/h. Fomepizol: 15 mg/kg i.v. en 30 min, seguido de 10 mg/kg/12h i.v. Monxido de carbono Oxgeno 100%. Opiceos Paracetamol Naloxona, 0,01-0,1 mg/kg i.v., i.m., s.c. Pueden ser necesarias dosis repetidas o perfusin a 0,04-0,1 mg/kg/h. N-Acetilcistena vo: dosis de carga de 140 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg/cada 4 horas, hasta un total de 17 dosis.
BIBLIOGRAFA
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3.5
Algunas intoxicaciones especficas

P. Lpez Gmez, A. Palacios Cuesta
INTOXICACIN POR PARACETAMOL Introduccin El paracetamol es el analgsico-antipirtico ms utilizado en la edad peditrica y constituye la primera causa de intoxicacin medicamentosa (accidental y voluntaria), sobre todo en menores de 5 aos. Asimismo, es una causa frecuente de insuficiencia heptica aguda. La dosis teraputica del paracetamol en pediatra es de 15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas (mx. 1 g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/da). La dosis potencialmente txica en el nio se sita a partir de 140 mg/kg y, en el adolescente y adulto, a partir de 8 g. Clnica (Tabla I) Diagnstico Se basa en los antecedentes de la ingesta. Es muy importante averiguar con la mayor exactitud posible la cantidad ingerida, el tipo de preparado de paracetamol ingerido y el momento de la ingesta y si ha habido administracin de otros frmacos. El diagnstico de confirmacin se hace con la determinacin de los niveles plasmticos de paracetamol, no valorables dentro de las 4 primeras horas de la ingesta. Tratamiento Como tratamiento de desintoxicacin se puede utilizar el carbn activado por va oral si se consulta en la primera hora de la ingesta. El tratamiento especfico consiste en la administracin del antdoto del paracetamol, la N-acetilcistena (NAC). Para saber si est indicada su administracin es necesario recurrir al normograma de RumackMat-
170
TABLA I.
Sntomas Fase I 0-24 horas Fase II 24-48 horas Asintomtico o nuseas, vmitos, malestar general. Diaforesis o anorexia a partir de las 6 horas. Asintomtico o hipersensibilidad a la palpacin hipocondrio derecho Analtica Normal
Hipertransaminasemia Quick alargado, hiperbilirrubinemia leve, elevacin de creatinina Picos analticos de alteracin heptica y renal Caractersticamente gran hipertransaminasemia (hasta > 20000 UI/l) Alteraciones progresivas o normalizacin en semanas
Fase III 48-96 horas
Anorexia, malestar, nuseas y vmitos progresivos. Inicio franco de sntomas de insuficiencia heptico y/o renal
Fase IV 4 das
Evolucin progresiva hacia el coma heptico y/o renal y xitos o autorresolucin de los sntomas
thew (Fig. 1). Nunca debe administrarse en las 4 primeras horas de la ingesta de paracetamol y es controvertido despus de las 24 horas. En la figura 2 se muestra el algoritmo de actuacin en intoxicacin por paracetamol. INTOXICACIN POR IBUPROFENO Introduccin El ibuprofeno se absorbe rpidamente despus de su administracin oral, alcanzando picos plasmticos a la hora y media o dos horas tras la ingesta. Ms del 99% se une a protenas plasmticas. La vida media es de dos horas. El 90% del frmaco se metaboliza en el hgado, el 10% se elimina sin modificar. Clnica El comienzo de los sntomas es rpido y su duracin, corta, en pacientes intoxicados. Dosis de 100 mg/kg o menores generalmente causan sntomas mnimos. Se describe toxicidad con dosis mayores de 100 mg/kg y sta es, prin-
171
(Unidades S.I.) M por g/ml 6.000 4.000 Concentracin plasmtica de paracetamol 2.000 1.000 1.300 1.000 800 400 300 200 100 80 60 40 20 10 0 4 8 12 16 20 24 200 150 100 50
Po s
1.000 500
toxicidad heptica probable

ib l e to xic
id
10 5
No toxicidad heptica
ad
he
p tic
25%
Horas despus de la ingestin
FIGURA 1. Nomograma de RumackMatthew (tomado de www.doyma. es/revistas/ctl_ser vlet?_f=7064...)
cipalmente gastrointestinal, renal y neurolgica. Generalmente ocurren situaciones amenazadoras para la vida con ingestiones por encima de 400 mg/kg. Gastrointestinal: son los sntomas ms frecuentes, particularmente nuseas, vmitos y dolor epigstrico. Son relativamente raras las ulceraciones ppticas y sus complicaciones, como hemorragia. Puede haber una elevacin transitoria de las transaminasas, y pancreatitis aguda. Renal: retencin hidroelectroltica, hiperpotasemia y fallo renal agudo (este ltimo en intoxicaciones severas). Neurolgica: agitacin, somnolencia, letargia y ataxia; en ocasiones, cefalea, tinnitus, sordera transitoria, vrtigo, nistagmus y diplopa; alucinaciones, mioclonas e incluso, en intoxicaciones graves, hipotermia, convulsiones y coma. Cardiovascular: hipertensin arterial por retencin hidrosalina; tambin hipotensin y taquicardia. Respiratoria: disnea, apnea.
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Ingesta de < 140 mg/kg Ingesta de > 140 mg/kg >4h <4h Observacin clnica hasta las 4 h
Alta a domicilio con normas de observacin y conducta Niveles no txicos
Niveles sanguneos de paracetamol Contrastar con nomograma de Rumack-Matthew
Iniciar NAC i.v.* Niveles txicos - Carga: 150 mg/kg en 100 ml de SG al 5% a pasar en 60min - 2 dosis: 50 mg/kg en 250 ml en 4 h - 3 dosis : 100 mg/kg en 500 ml en 16 h - Finalizar NAC en 20 h si** - Asintomtico - AST < 1.000 - Nivel de paracetamol < 10 g/ml
* No se han demostrado diferencias entre la NAC oral y la i.v., aunque la NAC oral, en general se tolera mal y no asegura un tratamiento correcto, por lo que se reserva en pacientes en los que no se consigue canalizar va i.v. Dosis: carga de 140 mg/kg y mantenimiento de 17 dosis a 70 mg/kg cada 4 h. ** Si el paciente est sintomtico o las pruebas de laboratorio son anormales, debe continuarse con la NAC (150 mg/kg/24 h) y contactar con centro especializado en transplante heptico.
FIGURA 2. Algoritmo de actuacin en la intoxicacin por paracetamol.
Dermatolgica: rash, prurito, urticaria, angioedema. Hematolgica: trombocitopenia, disfuncin plaquetaria y alteraciones de la coagulacin. Otros: reacciones anafilcticas, hipertermia, fallos heptico y respiratorio, trastornos electrolticos y acidosis metablica con anin gap aumentado.
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Diagnstico Anamnesis y clnica. Laboratorio: los pacientes asintomticos sin otras ingestiones asociadas generalmente no requieren pruebas complementarias. En pacientes sintomticos, solicitar hemograma, iones, funciones renal y heptica, coagulacin y gasometra. Determinacin de niveles plasmticos: no existe una buena correlacin entre los niveles plasmticos de ibuprofeno y la toxicidad. Por tanto, aunque se consideran txicos niveles plasmticos de ibuprofeno de 200-500 g/mL (20-50 mg/dL), actualmente no estn justificados en el manejo de la intoxicacin aguda (nivel srico teraputico de referencia de ibuprofeno 20-30 g/mL). El factor que determina el tratamiento es la clnica. Tratamiento (Fig. 3) Precisa observacin, como mnimo, durante 6 horas por si aparece apnea o depresin del SNC, vigilando la funcin hepato-renal. En los casos graves es necesario asegurar unos adecuados soportes respiratorio y cardiovascular. Disminucin de la absorcin: Lavado gstrico: slo en casos de intoxicacin que ponga en peligro la vida del paciente (> 400 mg/kg), y siempre que pueda realizarse en los primeros 60 minutos tras la ingestin. Carbn activado: ingesta > 100 mg/kg, dentro de 1-2 horas de la ingestin. Tratamiento sintomtico: hidratacin y fluidoterapia adecuadas, correccin de trastornos hidroelectrolticos, proteccin gstrica El tratamiento de eleccin de las convulsiones es el diazepam. INTOXICACIN POR INHALANTES Intoxicacin por monxido de carbono (CO) El CO es un gas incoloro e inodoro que no irrita la va area y se produce por la combustin incompleta de combustibles carbonados: tubos de escape de los coches, estufas de madera, gas butano, gas ciudad o propano, gasoil o gasolina y en incendios. Otra fuente de intoxicacin por CO es la absorcin cutnea o pulmonar de disolventes de pinturas.
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Dosis ingerida Intoxicacin severa > 400mg/kg < 1 hora > 1 hora > 100mg/kg o desconocida < 100mg/kg y asintomtico Dar de alta a las 4-6 horas si seguro de dosis Vigilar sntomas GI, SNC y fallo renal
Lavado gstrico Si seguro de dosis y tiempo de ingestin Va area protegida
Carbn activado 1g/kg Va area protegida Intoxicacin severa o sintomtico: Hemograma, BQ, coagulacin y gases
Asegurar ABC
Asintomtico: Vigilar sntomas GI, SNC y fallo renal Alta a las 4-6 horas
Dosis mltiples de carbn activado Si intoxicacin severa
Tratamiento de soporte: - Convulsiones: Diacepam - Proteccin gstrica: anticidos, sucralfato
Rehidratar con lquidos iv Monitorizar diuresis y balance de lquidos
FIGURA 3. Algoritmo de actuacin en la intoxicacin por ibuprofeno.
Fisiopatologa El CO tiene una especial afinidad por las globinas a las que se une, produciendo sus efectos txicos: A la hemoglobina se une con mucha ms afinidad que el oxgeno, desplazando la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda y liberando menos oxgeno a los tejidos, dando lugar a hipoxia celular. A la mioglobina, causando rabdomilisis e insuficiencia renal. A los citocromos de las clulas respiratorias mitocondriales, produciendo radicales libres y xido ntrico. Da lugar a metabolismo anaerobio, acidosis lctica y muerte celular. Tambin produce peroxidacin de los lpidos cerebrales. Clnica Los sntomas dependen de los niveles de carboxihemoglobina (CO Hb) y del tiempo de exposicin:
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A concentraciones del 4%, el nio puede tener cefalea, nuseas y vmitos, estos sntomas se van intensificando segn aumenta la concentracin de CO y el tiempo de exposicin al mismo. Entre el 20 y 40% hay somnolencia y confusin, luego, obnubilacin y convulsiones. Por encima del 60%, coma y muerte. Es caracterstica la coloracin rojo-cereza de la cara, aunque suele aparecer tardamente. En lactantes y preescolares la irritabilidad o el rechazo del alimento pueden ser los nicos sntomas. Diagnstico Se sospecha por el cuadro clnico, que afecta a varios familiares, y por la anamnesis, investigando la fuente de la intoxicacin. Se confirma con la determinacin de los niveles de la COHb, que son diagnsticos por encima del 2-5% (nica prueba necesaria si no hay prdida de conciencia ni sntomas cardiopulmonares). No sirve la pulsioximetra que mide la saturacin de la Hb sin distinguir por quin est saturada. En intoxicaciones graves, dependiendo de la sintomatologa: Gasometra arterial, hemograma, bioqumica, CPK-MB y troponina, coagulacin. Radiografa de trax (edema agudo de pulmn). Sedimento de orina (mioglobinuria). ECG (arritmias). TAC cerebral (edema cerebral y lesiones de isquemia). Tratamiento Hasta el traslado al hospital, situar al nio en un espacio bien ventilado y mantenerlo en decbito lateral izquierdo. Administrar oxgeno con mascarilla reservorio (mxima concentracin) ya que, cuanto mayor es la concentracin de oxgeno administrada, antes desaparece la COHb. Se administra oxgeno hiperbrico cuando: los valores de COHb son superiores al 40% y antes (> 15%) en caso de coma, arritmias, y en las embarazadas (peligro de malformacin o muerte fetal).
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Se deben realizar niveles de COHb cada 2-4 horas para comprobar la eficacia del tratamiento. El tratamiento se debe mantener hasta que el paciente est asintomtico y los niveles de COHb estn por debajo del 3%.
Intoxicacin por cianuro Se produce por la combustin de sustancias nitrogenadas como plsticos, telas o por productos fumigadores o limpiadores de muebles o metales. En los incendios va unido al CO. La toxicidad se debe a la inhibicin de la citocromo oxidasa, que induce anoxia celular. Clnica Consiste en cefalea, nuseas, mareo, vrtigo, agitacin, ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, seguida de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema pulmonar, hipotensin, shock, arritmias, convulsiones y coma. Es caracterstico el color rojo brillante de la sangre venosa y el olor del aliento a almendras amargas. Diagnstico Como en la intoxicacin por CO. Se debe determinar el cido lctico (est aumentado). Tratamiento Si es inhalado se administra oxgeno al 100% y se atiende la va respiratoria. Si es por ingestin se hace lavado gstrico y carbn activado. Hay antdotos especficos del cianuro, como la hidroxicobalamina (vitamina B12), (Cyanokit), cuya accin es rpida, segura y no tiene efectos secundarios. Se administra una dosis i.v. de 70 mg/kg en 25 a 30 minutos, preferiblemente en las 6 horas primeras desde la inhalacin. INTOXICACIN ETLICA Introduccin El alcohol est presente en un gran nmero de productos farmacuticos, cosmticos, detergentes y bebidas por lo que es frecuente la inges-
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tin accidental por los nios. Con mayor frecuencia encontramos intoxicaciones en adolescentes de origen recreacional. El alcohol se absorbe rpidamente en estmago e intestino delgado y se metaboliza en el hgado, eliminndose el resto por el aire espirado, orina y sudor. Clnica El alcohol ejerce sus efectos sobre todo sobre el sistema nervioso central: inicialmente (50-100 mg/dl) produce desinhibicin, labilidad emocional, incoordinacin motora y aumento de la base de sustentacin; evoluciona (100-200 mg/dl) a ataxia, disartria, diplopa, nuseas, vmitos, sensacin vertiginosa; y, posteriormente (200-300 mg/dl), estupor progresivo, habla ininteligible. Finalmente (300-400 mg/dl), depresin del SNC, coma con hipotermia, bradicardia e hipotensin, depresin respiratoria y muerte (> 400 mg/dl). Cuando el grado de depresin parece excesivo para el nivel de alcohol hay que considerar la posibilidad de un traumatismo craneoenceflico o la ingestin de otras drogas. Actitud Casos leves sin alteracin del nivel de conciencia: en estos casos slo ser preciso tomar constantes y realizar una determinacin de glucemia capilar, as como una exploracin neurolgica bsica. Se mantendr al paciente en observacin, prestando especial atencin a la permeabilidad de la va area y el nivel de conciencia. Segn la gravedad, puede valorarse realizar otras exploraciones complementarias (perfil hepatorrenal, gasometra, ECG, etc.). Casos graves con alteracin del nivel de conciencia: resulta imprescindible solicitar etanol en sangre. Se monitorizar al paciente con vigilancia de la va area, respiracin y hemodinmica. Se realizar una exploracin fsica minuciosa para descartar patologa acompaante. Deber realizarse una analtica completa (bioqumica con glucemia, iones, coagulacin, gasometra, txicos en orina) y un ECG. Se colocar una sonda nasogstrica si el paciente tiene vmitos. Valorar realizar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva y muy reciente (menos de 30-60 minutos) o si se sospecha una intoxicacin mixta. No es til la administracin de carbn activado.
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A continuacin se iniciar una perfusin con suero glucosado. El resto del tratamiento se dirige a descartar, prevenir y tratar las posibles complicaciones (hipotermia, hipoglucemia, cetoacidosis alcohlica, neumona aspirativa). Si existe antecedente de trauma craneal o si el paciente no mejora o empeora en 3 horas de observacin y tratamiento, se debe realizar un TC para descartar la presencia de un hematoma subdural. La agitacin psicomotriz puede tratarse con clorazepato dipotsico o con haloperidol. En caso de intoxicaciones potencialmente letales (etanol en sangre superior a 400-500 mg/dl) debe considerarse la hemodilisis, sobre todo en nios. En pacientes alcohlicos crnicos debe administrarse tiamina (100 mg i.m. o i.v. lentamente) para prevenir la encefalopata de Wernicke. Algunos estudios parecen demostrar que la metadoxina puede actuar en la intoxicacin aguda, acelerando el aclaramiento sin efectos adversos.
INTOXICACIN POR PRODUCTOS DOMSTICOS Introduccin Se pueden clasificar segn los productos qumicos que contengan en: Custicos (cidos y lcalis). Hidrocarburos. Productos de limpieza no custicos. Sustancias atxicas. Custicos Es la intoxicacin no medicamentosa ms frecuente en nios. Su toxicidad viene determinada por el pH extremo, que produce necrosis tisular. lcalis: producen lesin cuando su pH es igual o superior a 12. cidos: producen lesin cuando su pH es inferior a 4. Algunos ejemplos son: detergentes industriales, limpiadores de WC, limpia-hornos, disolventes, desatascadores, fumigantes, cremas depilatorias, tintes capilares
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Clnica La existencia, localizacin e intensidad de las lesiones dependen de la cantidad, las propiedades fsicas y la concentracin del producto ingerido, y del tiempo que el agente permanece en contacto con la mucosa. Los sntomas ms frecuentes son disfagia, salivacin, dolor en la boca y en la garganta. Si hay disfona y/o estridor nos indicarn afeccin de la laringe, epiglotis o hipofaringe. Si hay odinofagia y/o disfagia orientarn lesin localizada en el esfago. La existencia de epigastralgia, nuseas o hematemesis orientan hacia una afectacin gstrica. La existencia de taquipnea, disnea, dolor torcico, enfisema subcutneo y shock indican perforacin esofgica. Signos de irritacin peritoneal indican perforacin gstrica. El contacto de la sustancia con la piel puede producir eritema, edema, vesculas y, en caso de cidos fuertes, ulceracin cutnea. La ausencia de lesiones orofarngeas no descarta la existencia de graves quemaduras en esfago o estmago. Actitud Identificar el producto, componentes (y pH), concentracin, cantidad ingerida y tiempo de contacto. No usar carbn activado ni hacer lavado gstrico. El uso de diluyentes no suele ser efectivo salvo que se empleen en los primeros 30 minutos de la ingesta (agua o leche). Si hay lesin ocular o drmica: irrigacin copiosa con suero fisiolgico (15 min). Mantenimiento de la va area, dieta absoluta, analgesia, sueroterapia. Valoracin por ciruga infantil. En caso de sntomas compatibles (disnea, estridor, broncoespasmo): radiografa de trax y abdomen para descartar neumonitis, mediastinitis o perforacin. Tras la ingestin de custicos siempre est indicado el ingreso, salvo casos de ingesta dudosa sin signos clnicos o productos con leja y amonaco diluidos de uso casero.
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Se realizar una endoscopia entre las 6 y 48 horas posteriores a la ingesta salvo en nios asintomticos y en los que se ha diagnosticado perforacin por procedimientos radiolgicos. Hidrocarburos (HC) Es la segunda causa de intoxicacin por productos domsticos. Son sustancias que, a temperatura ambiente, estn en estado lquido y pueden desprender vapores. La va de intoxicacin ms comn es la inhalatoria, aunque tambin digestiva y cutnea. La toxicidad puede ser sistmica (depresin del SNC, toxicidad cardiaca, respiratoria, heptica, etc.) o local (neumonitis por aspiracin). El riesgo de toxicidad depende del tipo de hidrocarburo: Alto riesgo de toxicidad sistmica: HC halogenados y alifticos: tricloroetano, tricloroetileno, tetracloruro de carbono, cloruro de metileno (decapantes). HC aromticos: benceno, metales pesados, insecticidas, herbicidas, nitrobenceno y anilina (puede provocar metahemoglobinemia). Toxicidades sistmica y local (aspiracin) improbable: tolueno, xileno, bencina, disolvente de pintura y trementina. Toxicidad local probable, pero poca sistmica: gasolina, queroseno y mezclas abrillantadoras de muebles. No txico en ms del 95% de los casos: asfalto, alquitrn, lubricantes y vaselina. Actitud El carbn activado no es til. Evitar lavado gstrico salvo sustancias potencialmente txicas si se ha ingerido una cantidad txica. Si hay clnica pulmonar, realizar una radiografa de trax. Productos de limpieza no custicos En general son productos poco txicos: Jabones: en general no precisan tratamiento. Detergentes: tienen agentes tensioactivos llamados surfactantes (derivados del petrleo).
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TABLA II. Productos no txicos (salvo si se ingieren en gran cantidad).

Abrasivos Acacia Aceite de bao Aceite de linaza Aceite mineral (salvo aspiracin) Aceite de motor Aceite de ssamo cido linoleico Acondicionantes del cuerpo Acuarelas Adhesivos Aditivos de peceras Agua de bao (retrete) Algas de mar Algodn Almidn Ambientadores (spray y refrigerador) Aminocidos Anticidos Antibiticos (la mayora) Antiflatulentos Arcilla Azul de Prusia Barras de labios Betn (si no contiene anilinas) Bolsitas para aromatizar la ropa Brillantinas Bronceadores Carbn vegetal Carboximetilcelulosa Caolina Casquillo de percusin (usados en pistolas de juguete) Cerillas Cigarrillos-cigarros Clorofila Colas y engrudos Colerticos (favorecen la sntesis de bilis) Colagogos (favorecen la excrecin biliar) Colonias Colorete Contraceptivos Corticoides Cosmticos Cosmticos del beb Crayones (rotuladores para pizarras de borrado fcil) Cremas, lociones y espuma de afeitar Champs lquidos Deshumidificantes (silicagel) Desinfectantes iodfilos Desodorantes Detergentes (tipo fosfato, aninicos) Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) Glicerol Goma de borrar Grasas, sebos H2O2 Incienso Jabones Jabones de bao de burbujas Lanolina Lpiz (grafito, colores) Leja < 5% de hipoclorito sdico Locin de calamina Lociones y cremas de manos Lubricantes Maquillador de ojos Masilla (menos de 60 g) Muecos flotantes para el bao xido de zinc Papel de peridico Pasta de dientes ( flor) Perfumes Perxido al 3% Pintura (interior o ltex) Pinturas de ojos Plastilina Productos capilares (tnicos, sprays, tintes) Productos veterinarios Purgantes suaves Resinas de intercambio inico Rotuladores indelebles Talco (salvo inhalado, que s puede ser txico) Tapones Termmetros (Hg elemental) Tinta (negra, azul, no permanente) Tinta de bolgrafo Tiza Vaselina Velas (cera de abeja o parafina) Vitaminas ( flor) Warfarina (< 0,5%) Yeso
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Surfactantes aninicos: los ms usados. Propiedades irritantes, salvo los productos de lavavajillas elctricos, que son custicos. Surfactantes no inicos: menos irritantes. Surfactantes catinicos: desinfectantes, suavizantes, productos industriales e institucionales, alguicidas de piscinas, etc. Ingestas importantes, adems de la lesin custica, pueden ocasionar sntomas neurolgicos. Actitud Dilucin con agua o leche. Si hay exposicin ocular: irrigar con suero salino fisiolgico. Surfactantes catinicos: el tratamiento es como en el caso de ingesta de custico salvo ingesta mnima. PRODUCTOS NO TXICOS La ingestin no txica ocurre cuando la vctima consume un producto que habitualmente no produce sntomas. Ningn agente qumico es completamente seguro. A pesar de la baja probabilidad de que una de estas sustancias provoque una reaccin adversa, el trmino no txico debera ser abandonado y reemplazado por un trmino como mnimamente txico, ya que estas sustancias pueden tener efectos nocivos, como reacciones de hipersensibilidad no dosis-dependientes o provocar aspiracin u obstruccin por cuerpo extrao (Tabla II). BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Mintegi S. Manual de intoxicaciones en Pediatra. 2 ed. Madrid (Espaa): Ergon; 2008. Herrera Justinino MC. Intoxicaciones por productos del hogar. Pediatr Integral. 2006; X (5): 349-356. Dyer S. Acetaminophen poisoning in children and adolescent. [monografa en Internet]. UpToDate; 2010. Disponible en: http://www.uptodate.com/ Clardy PF, Manaker S, Perry H. Carbon monoxide poisoning. [monografa en Internet]. UpToDate; 2010. Disponible en: http://www.uptodate.com/
3.6
Mordeduras y picaduras. Rabia

P. Areal Hidalgo, L.I. Gonzlez Granados
MORDEDURAS Concepto Las mordeduras por animales y humanos representan alrededor del 1% de las consultas en los servicios de urgencias. Slo requerirn ingreso un 1-2% de las mismas, y otro 10% precisarn sutura y seguimiento peridico. La mayora de las mordeduras en la infancia son producidas por perros (60%), principalmente la propia mascota, seguidos de los gatos (10-20%), humanos y roedores. Los varones de entre 5-9 aos son los ms frecuentemente afectados. Las razas de perros ms grandes ocasionan heridas de mayor gravedad en cuanto a extensin y afectacin de rganos, por la mayor presin ejercida en sus mordeduras. Los gatos ocasionan mordeduras ms punzantes, con mayor riesgo de infeccin de tejidos profundos e incluso afectaciones sea y articular. La localizacin vara segn la edad del menor, siendo las extremidades las ms afectadas en nios mayores de 10 aos, mientras que en nios pequeos, debido a su menor altura, son la cabeza, la cara y el cuello. La complicacin ms frecuente es la infeccin de la herida con diferente extensin y repercusin segn el agente etiolgico, la localizacin, el estado inmunitario del nio y el tratamiento recibido, especialmente en las primeras horas. Se pueden originar infecciones potencialmente graves en aproximadamente un 20% de las mordeduras provocadas por perros y gatos, aumentando hasta el 37% en manos. Asimismo, se debe tener en cuenta la posibilidad de aparicin de un sndrome de estrs postraumtico en el nio tras el ataque de un animal. Etiologa No es infrecuente la etiologa polimicrobiana de las infecciones tras mordedura. Los agentes provienen tanto de la flora bucal del animal como de la piel del paciente.
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Perros y gatos: Pasteurella spp (ms frecuente), Streptococcus y Staphylococcus, anaerobios (Fusobacterium, Bacteroides, Porphiromonas). Perros: Capnocytophaga canimorsus*, Moraxella. Gatos: Neisseria, Corynebacterium, Bartonella henselae (enfermedad por araazo de gato). Humanos: Streptococcus (S. pyogenes), S. aureus, Eikenella corrodens, Anaerobios (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella). Hamster, rata, ratn, reptiles: Acinetobacter, Pasteurella, Streptococcus -hemolticos, anaerobios, bacterias gram-negativas. *Han sido descritas infecciones severas (sepsis fulminante) por Capnocytophaga canimorsus en pacientes asplnicos, inmunocomprometidos o con problemas de alcoholismo crnico. Diagnstico Anamnesis Se preguntar sobre el tiempo transcurrido desde la mordedura, animal implicado (domstico conocido o no y estado de vacunacin, salvaje), provocacin del ataque, medidas de limpieza llevadas a cabo en la herida y sntomas acompaantes que nos puedan orientar a la presencia de infeccin tanto local como sistmica (dolor, fiebre, vmitos, estado general), apareciendo stas generalmente entre las 12-48 horas desde la mordedura. Es de vital importancia conocer los antecedentes mdicos del nio, prestando mayor atencin a procesos que puedan comprometer su inmunidad y al estado de vacunacin, as como alergias medicamentosas. Exploracin fsica Se atender a la necesidad de analgesia en nios pequeos no colaboradores previamente a la exploracin. Es importante determinar la localizacin y caractersticas de la herida: tamao, profundidad y existencia de cuerpos extraos. Si la distancia interdental es mayor a 3 cm, no se debe olvidar la posibilidad de maltrato por parte de un adulto. En las heridas de las extremidades se realizar examen motor sensitivo y valoracin de integridad de tendones y ligamentos. Es esencial detectar signos de infeccin (eritema, hinchazn, secrecin), as como determinar extensin a tejidos prximos, linfangitis o adenopatas regionales. En las heridas profundas o punzantes, ms frecuentemente pro-
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vocadas por gatos, se sospechar afectacin de las articulaciones o el periostio, as como presencia de abscesos. Se prestar especial atencin a las mordeduras localizadas en: Cabeza, cara y cuello (frecuente en los ms pequeos) por la posibilidad de fracturas, hemorragias intracraneales y desfiguraciones. Se explorar siempre la cavidad bucal. Las mordeduras cervicales son las que con ms frecuencia asocian muerte por hemorragias masivas. Manos ya que, debido a su compleja anatoma (compartimentos cerrados, fascias en planos, numerosos nervios, huesos y articulaciones prximas a la superficie) es la localizacin que mayor nmero de infecciones (30-40%) y complicaciones presenta a largo plazo. Pruebas complementarias No estn indicadas de forma rutinaria. Solicitar valorando cada caso. Pauta de actuacin Primeras medidas Se llevar a cabo una limpieza exhaustiva de la suciedad visible con esponja e irrigacin con abundante suero salino fisiolgico estril a presin, ya que reduce el inculo bacteriano y la transmisin de la rabia. Posteriormente, se aplicar povidona yodada al 1% y se realizar la correspondiente exploracin y retirada de los cuerpos extraos y desbridamiento. Es conveniente la valoracin por un cirujano de las heridas extensas, las localizadas en manos, cuello y cara, o con sospecha de afectacin osteoarticular o neurovascular. Pruebas de imagen Se solicitarn pruebas de imagen si se sospecha fractura, penetracin sea o incrustacin de dientes. Valorar realizacin de radiografa simple, TC o RMN. Cierre primario o por segunda intencin Existe cierta controversia sobre la indicacin de sutura inicial de la herida. No se aconseja el cierre primario de heridas de alto riesgo de infeccin como las punzantes, heridas con aplastamiento y destrozo, heridas en manos y pies, mordeduras de perro con tiempo de evolucin mayor de 6-12 horas
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en extremidades, mordeduras de gato y humanas o en nios inmunodeprimidos. Las heridas faciales pueden suturarse por motivos estticos, ya que la amplia vascularizacin de la zona proporciona bajo nivel de riesgo para el desarrollo de infecciones, salvo que hayan pasado ms de 24 horas sin atencin mdica. Profilaxis y tratamiento antibitico No se recomienda la profilaxis como norma general, salvo en heridas con alto riesgo de infeccin. La eleccin del antibitico, tanto para la profilaxis como para el tratamiento, se realizar de forma emprica (Tabla I). Si se sospecha infeccin tras la exploracin, se recoger cultivo local previo al inicio del tratamiento antibitico con posterior adecuacin a los resultados del mismo. La duracin del tratamiento antibitico puede oscilar entre 7-14 das en casos en afectacin de tejidos blandos y hasta 3-4 semanas si existe afectacin sea. Si aparecen sntomas o signos de afectacin sistmica o inmunodepresin se recoger, adems, hemocultivo .En estos casos resultar til la determinacin de PCR y hemograma. Si las heridas son fluctuantes, debe realizarse, adems, incisin y drenaje. Valoracin de la profilaxis Antitetnica: se valorar siempre el estado de inmunizacin del paciente, junto con la gravedad de la herida (Tabla II). Si ste est correctamente inmunizado, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es menor al 1%. Antirrbica: la decisin de administrar o no la profilaxis, as como el momento oportuno de iniciarla, se debe basar en la intensidad de la exposicin (Tabla III) y en el animal implicado. Existen dos pautas de vacunacin efectivas: Cinco dosis (da 0, 3, 7, 14, 28). Cuatro dosis (da 0 -doble dosis-, 7, 21). La inmunoglobulina se infiltrar alrededor de la herida en dosis de 20 IU/kg, administrando el sobrante por va intramuscular. En caso de ser lesiones extensas o mltiples se deber diluir, sin exceder la dosis recomendada. Anti VHB, anti VHC y VIH: se valorar en mordeduras humanas (siendo la transmisin de VIH excepcional por esta va) al considerarse como lesiones con inoculacin (vase captulo de contacto accidental con jeringuilla).
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TABLA I. Antibioterapia en mordeduras

Animal Perro, gato, mamferos (incluidos humanos) Reptiles, roedores Tratamiento de eleccin Amoxicilina-clavulnico* Tratamiento alternativo Trimetoprim-sulfametoxazol o cefalosporina de 2 o 3 generacin + clindamicina Gentamicina + clindamicina
Amoxicilina-clavulnico gentamicina o ciprofloxacino
*Si hay alta prevalencia de S. meticiln resistente: TMT-SMX. Dosis de antibiticos: Amoxicilina-clavulnico: 40 mg/kg/da, c/8h vo o 100 mg/kg/da, c/68h iv. Trimetoprim-sulfametoxazol: 6-10 mg/kg/da, c/12h vo. Cefotaxima: 150 mg/kg/da c/6-8 h iv. Clindamicina: 10-30 mg/kg/da, c/6-8 h vo o 20-40 mg/kg/da, c/6-8 h iv. Gentamicina: 5-7,5 mg/kg/da, c/8-24 h iv. Ciprofloxacino: VO: 20-30 mg/kg/da, c/12h (mx.: 750 mg/12 h) vo o 15-30 mg/kg/da, c/12 h (mx 400 mg/12 h) iv.
TABLA II. Profilaxis antitetnica ante mordeduras

Dosis de vacuna previas Menos de 3 o desconocida Tres o ms dosis Herida limpia y pequea Heridas extensas y/o contaminadas Vacuna* + gammaglobulina antitetnica Vacuna* slo si pasaron ms de 5 aos de la ltima dosis
Vacuna* Vacuna* slo si pasaron ms de 10 aos de la ltima dosis
*Vacuna combinada dTpa (difteria, ttanos y tos ferina tipo acelular).
Indicaciones de hospitalizacin Manifestaciones sistmicas de infeccin (mal estado general, fiebre, etc.). Extensin local de la infeccin: celulitis, artritis sptica, fascitis, osteomielitis. Heridas significativas en nios inmunocomprometidos. Heridas susceptibles de reconstruccin quirrgica: afectacin osteoarticular, vasculonerviosa, afectacin extensa de tejidos, fracturas abiertas Fracturas y hemorragias intracraneales: con valoracin por parte de neurociruga. Fracaso del tratamiento antibitico oral.
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TABLA III. Definicin de la categora de la exposicin y el uso de los reactivos biolgicos antirrbicos (gua actualizada OMS de profilaxis antirrbica preexposicin y post-exposicin)
Categora I Categora II* Tocar o alimentar animales o lameduras de piel intacta Araazos menores, abrasiones sin sangrado o lameduras en la piel daada o mordisqueo de la piel erosionada Mordeduras transdrmicas nicas o mltiples, araazos o contaminacin de las mucosas con saliva (lameduras) No hay exposicin; no tratar si la historia es fiable Usar slo vacuna
Categora III*
Usar inmunoglobulina ms vacuna.
*En caso de ser mordedura por animales domsticos (perros, gatos), es necesario mantener al animal en observacin durante diez das; si en este periodo desarrolla sntomas sospechosos de la enfermedad, deber comenzarse la profilaxis de manera inmediata, sacrificar al animal y someter el tejido cerebral a tcnicas de deteccin especficas. En caso de que se trate de mamferos salvajes, tales como murcilagos, se deber comenzar la profilaxis de manera inmediata. Si ha sido posible capturar al animal, se someter a anlisis. En cualquier caso, si los test resultan negativos, se suspender la pauta de vacunacin.
Heridas manejadas ambulatoriamente Se cubrirn con apsitos holgados para permitir un drenaje adecuado y debern ser reevaluadas a las 24-48 horas para la deteccin precoz de signos de infeccin. Mordeduras por serpientes En Espaa se debe pensar en culebras y vboras. Culebras: cabeza oval con grandes escamas, pupila redondeada, cuerpo alargado, cola sin transicin marcada con el cuerpo. Vboras: cabeza triangular, con escamas pequeas, nariz respingona, pupila vertical, cuerpo robusto, cola corta y claramente diferenciada del cuerpo (ambos con dibujo en zigzag). Las mordeduras por culebra suelen dar reacciones locales, salvo la culebra bastarda, que puede ser altamente venenosa al igual que las vboras. El veneno puede provocar un cuadro sistmico (protelisis, coagulopata, hemlisis y, en algunos casos, neurotoxicidad) de aparicin en las primeras dos horas.
189
Manejo: Mantener en reposo al paciente. Se evitarn los torniquetes, incisiones o succiones de la herida (peligroso para el paciente y cuidador). Limpieza y desinfeccin de la herida. Intentar identificar la serpiente. Ingreso hospitalario en caso de mordedura por vboras o culebras venenosas, ya que es precisa una monitorizacin estrecha durante un mnimo de 24 horas. Segn la intensidad del cuadro, se valorar la necesidad de administracin del antdoto (suero antiofdico). Profilaxis antitetnica y antibitica en todos los casos.
PICADURAS Existe una alta incidencia de picaduras por artrpodos, siendo los ms frecuentes en nuestro pas las provocadas por himenpteros (abejas, avispas y abejorros). Las picaduras por avispa suelen ser mltiples y no provocadas, a diferencia de las de abeja, que suele ser nica ya que, tras la picadura, muere. Tipo de reacciones: Locales: las ms frecuentes. Provocadas, fundamentalmente, por la accin de la histamina, que origina vasodilatacin y edema. Pueden presentar problemas secundarios al rascado, debido al prurito intenso, provocando infecciones secundarias como imptigo, celulitis o absceso cutneo. Por otro lado, no se debe olvidar la posibilidad de transmisin de enfermedades especficas (garrapatas). Tratamiento: se debe extraer el aguijn y la vescula con pinzas en caso de picadura por abeja. Posteriormente, aplicacin de hielo para disminuir el prurito, la inflamacin y el dolor, junto con un antihistamnico (dexclorfeniramina: Polaramine a dosis de 0,2 mg/kg/da va oral). Se valorar la necesidad de corticoides (prednisolona en dosis 0,15-0,6 mg/kg/da, va oral), en casos de inflamacin intensa. Sistmicas: Txicas: por picaduras mltiples. Inmunolgicas: en individuos previamente sensibilizados se puede producir una reaccin anafilctica, mediada por IgE, en la mayora de los casos de inicio en los primeros quince minutos tras la picadura. Para su manejo vase el captulo de urticaria, angioedema y shock anafilctico.
190
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Ochler RL, Vlez AP, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Inf Dis. 2009; 9: 439-47. Morgan M. Hospital management of animal and human bites. J Hosp Infect. 2005; 61, 1-10. Navarro Gmez ML, Gonzlez Tom MI. Vacunacin en profilaxis postexposicin. En: Manual de vacunas en pediatra. 2008. 982-91. Pastrana J, Blasco R, Erce R, Pinillos MA. Picaduras y mordeduras de animales. An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl 1: 225-41.
3.7
Traumatismo craneoenceflico
B. Garca Pimentel, M.J. Muoz Casado, B. Pascual Martn, J. Hinojosa Mena-Bernal, M. Marn Ferrer
CONCEPTO El traumatismo crneo-enceflico (TCE) es la lesin orgnica o funcional del contenido craneal secundaria a un intercambio brusco de energa mecnica aplicada por agentes externos. Puede afectar al parnquima enceflico o a algunas de sus cubiertas. La importancia del trauma craneal estriba en que es un motivo frecuente de consulta, del 3 al 6%, de consultas a urgencias peditricas, y en que del 10-15% de los traumatismos graves pueden derivar en secuelas permanentes. Aunque cerca del 80% se consideran leves, es la primera causa de mortalidad en nios entre 1 y 14 aos, tasa que se duplica en los menores de un ao. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA La mitad de los traumatismos craneales que se atienden en una urgencia peditrica corresponde a nios menores de 2 aos. Son ms frecuentes en varones en cualquier grupo de edad, posiblemente en relacin con el tipo de juego que desarrollan. La causa ms frecuente a cualquier edad es la cada pero el mecanismo depende, fundamentalmente, de la edad: Cadas: en los no deambulantes por negligencias o descuidos y a partir de los 2 aos por toboganes, triciclos y cadas desde cierta altura. Es el mecanismo ms frecuente de TCE en menores de 2 aos. Accidentes de trfico: causa ms frecuente de TCE de forma global en nios mayores: bicicleta, motos y atropellos. Traumatismos relacionados con el deporte, en edad escolar y adolescentes.
192
B. Garca, M.J. Muoz, B. Pascual, J. Hinojosa, M. Marn
Maltrato infantil/abuso: principalmente en menores de 1 ao. Parto instrumental o traumtico: neonatos.
DIAGNSTICO La mayora de los TCE en nios no se asocian a lesiones cerebrales ni a complicaciones a largo plazo. El objetivo de una primera evaluacin es descartar una lesin intracraneal (LIC) y tambin determinar si el nio requiere tratamiento inmediato, seguimiento estrecho o pruebas diagnsticas. Anamnesis Descripcin detallada de cmo ocurri la lesin, hora, lugar, superficie del impacto incluyendo lo que estaba haciendo antes, la reaccin posterior, el mecanismo de lesin, y si el traumatismo es penetrante o cerrado. Se debe sospechar intencionalidad, ante incongruencias entre la historia y los hallazgos fsicos y el retraso en consultar. Antecedentes personales importantes: discrasias sanguneas, tratamiento con anticoagulantes, enfermedad o trasplante heptico. Son factores de riesgo. Sntomas: la mayora de los nios con trauma craneal estn asintomticos. Valorar: Prdida de conocimiento: se produce en el 5% de TCE leves, la mayora de menos de 1 minuto. Si es > 5 minutos se considera un factor de riesgo de dao cerebral. Cefalea: en el 20%. Se debe sospechar ante irritabilidad en menores de 1 ao. Vmitos: en el 10%, no indican lesin grave cerebral. Convulsiones: aparecen en menos del 1% de manera inmediata al TCE. Confusin, sensacin de mareo. Amnesia peritraumtica. Alteraciones en el comportamiento. Exploracin fsica Lo prioritario es valorar la estabilidad del paciente, ABC, una exploracin neurolgica rpida y la medicin de la escala de Glasgow (Tabla I). Se debe buscar posteriormente:
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TABLA I. Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada (infantil)

Apertura ocular > 1 ao 4 espontnea 3 a la orden verbal 2 al dolor 1 no responde < 1 ao 4 espontnea 3 al grito 2 al dolor 1 no responde Respuesta motora > 1 ao 6 obedece rdenes 5 localiza el dolor 4 flexin retirada 3 flexin anmala 2 extensin 1 no responde < 1 ao 5 localiza el dolor 4 flexin retirada 3 flexin anmala 2 extensin 1 no responde Respuesta verbal 5 aos 5 orientado, conversa 4 desorientado 3 palabras inadecuadas 2 sonidos incomprensibles 1 no responde 2 5 aos 5 palabras adecuadas 4 palabras inadecuadas 3 llora, grita 2 gruido 1 no responde < 2 aos sonre, llora llora inconsolablemente llanto, grito exagerado gruido no responde
5 4 3 2 1
Hematoma o tumefaccin en cuero cabelludo: muy frecuente en el lactante debido a la rica vascularizacin. Ante un cefalo-hematoma importante hay que considerar la posibilidad de fractura. Fractura palpable o con hundimiento. Ms frecuente cuanto menor es el lactante. Crepitacin. Signos de sospecha de fractura en base craneal: hematoma subcutneo a nivel de la apfisis mastoides, (signo de Battle), hematoma periorbitario, ojos de mapache, hemotmpano u otorragia, rinorrea u otolicuorrea. Exploracin neurolgica exhaustiva, incluyendo fondo de ojo. Las alteraciones neurolgicas tienen alto valor predictivo positivo de LIC. Exploracin general exhaustiva. Si hay sospecha de abuso, el TCE se asocia con frecuencia a lesiones cutneas, esquelticas a otros niveles y viscerales.
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Clasificacin de TCE segn la escala de Glasgow (GCS) TCE leve (GCS 14/15) Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto TCE moderado (GCS 13-9) Ingreso TCE grave (GCS < 9) Ingreso UCIP
ALGORITMO 1. Clasificacin de la gravedad de los TCE segn la escala de Glasgow.
Pruebas complementarias Radiografa craneal: slo informa de la presencia de fracturas. TAC craneal: es la mejor prueba para evaluar inicialmente un TCE. RM craneal: excelente para valorar secuelas. Ecografa craneal: proporciona una informacin limitada, en lactantes con la fontanela abierta. CLASIFICACIN Los TCE se clasifican segn la escala de Glasgow en 3 grupos, en funcin del riesgo de presentar una LIC (Algoritmo 1). TCE leve: Glasgow de 14 y 15. Mortalidad menor del 1%. Constituyen el 80% de todos los TCE. Son los que se atienden en pediatra. TCE moderado: Glasgow 9-13. Mortalidad 3%. TCE grave: Glasgow menor 8. Mortalidad 40-50%. TRAUMATISMOS CRNEO-ENCEFLICOS LEVES Los TCE leves se clasifican, a su vez, en: Riesgo leve. Riesgo moderado. Riesgo alto. Los factores de riesgo determinan la clasificacin de los TCE leves e influyen tanto en el manejo del paciente con TCE en el momento de su diagnostico como en la conducta posterior. Factores propios del traumatismo: mecanismo o energa, sntomas, exploracin neurolgica y edad. Factores de riesgo propios del paciente: hepatopata, tratamiento con dicumarnicos, heparina sdica o antiagregantes plaquetarios,
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discrasias sanguneas e intoxicacin aguda por alcohol u otras drogas. La mayora de los TCE leves no requieren pruebas complementarias de imagen, ya que el riesgo de lesiones graves del sistema nervioso central es mnimo. Hay controversia sobre la consideracin de TCE leve de riesgo moderado en los menores de 2 aos, exclusivamente por motivo de edad, sin embargo los menores de 2 aos y, sobre todo, los menores de 6-12 meses, por su menor resistencia sea y la fragilidad del SNC por falta de mielinizacin, pueden sufrir fracturas craneales o lesiones intracraneales que cursen de forma asintomtica. Por este motivo, el TCE leve en un nio menor de 12 meses, exclusivamente por la edad y aunque est asintomtico y no tenga otros factores de riesgo, se considera un TCE leve de riesgo moderado. TCE leves de riesgo leve Son traumatismos de baja energa. En este grupo se incluyen los pacientes que no tuvieron prdida de conocimiento, con una exploracin neurolgica normal y que durante la exploracin estn asintomticos o presentan algunos de los sntomas o signos siguientes: cefalea leve, sensacin de mareo y herida en cuero cabelludo con o sin contusin/abrasin. TCE leves de riesgo moderado Tienen posibilidad de desarrollar lesiones intracraneales, son traumatismos de alta velocidad o energa, con hematoma subgaleal o cada sobre una superficie dura o sin testigos. La exploracin clnica y la neurolgica son normales. La perdida de conocimiento fue inferior a un minuto. Pueden haber presentado cefalea progresiva, crisis nica postraumtica, vmitos en nmero de 3-4 episodios y/o nuseas, amnesia peritraumtica, comportamiento raro a juicio de sus cuidadores, politraumatismo o traumatismo facial importante y fractura craneal. La fractura craneal es mejor predictor de LIC que los otros parametros. Siempre se deben incluir en este grupo los pacientes con una historia inadecuada o imposible de realizar, con sospecha de maltrato, si el mecanismo del TCE no est claro, cuando tienen una edad inferior a 12 meses o con algn factor de riesgo propio del nio.
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TCE leves de alto riesgo Se incluyen en este grupo a los pacientes con lesiones penetrantes, politraumatizados o con sospecha de fractura con hundimiento o de la base del crneo o que presenten a la exploracin clnica: disminucin progresiva del nivel de consciencia no relacionada con ingesta de alcohol, o drogas, rinocuorragia u oto-licuorragia, varias crisis convulsivas o irritabilidad inconsolable, prdida de conciencia superior a un minuto, fontanela a tensin, ms de 5 vmitos o vomitar durante ms de 5 horas y focalidad neurolgica. PRUEBAS DE IMAGEN Estudio radiolgico simple de crneo (AP y lateral): slo entre un 318% de las radiografas diagnostican una fractura en la bveda craneal. Sin embargo, los nios con fractura craneal tienen una probabilidad de lesin intracraneal incrementada en un 2,2-4,2%. La existencia de una fractura craneal es un factor de riesgo que con frecuencia se relaciona con una lesin intracraneal, por lo que se debe practicar en aquellos centros en los que no sea posible realizar un escner cerebral. Indicaciones: TCE leve en menor de 12 meses, por motivo de edad. TCE leve en menor de 2 aos con algn factor de riesgo moderado, sobre todo con gran hematoma subgaleal. Sospecha de maltrato fsico. TC craneal: Se considera actualmente la tcnica de preferencia para la deteccin de LIC, con unas sensibilidad y especificidad prcticamente del 100%. Esta tcnica es capaz de detectar el tipo y la extensin del dao cerebral, la presencia de hemorragias a cualquier nivel, las fracturas craneales y signos indirectos de hipertensin intracraneal. Con un TC normal es muy improbable que haya lesiones intracraneales posteriores que requieran intervencin quirrgica, y esto permite dar de alta con seguridad al paciente con observacin domiciliaria, si est asintomtico. La duda radica en los pacientes de riesgo bajo o moderado. No ha sido posible identificar datos que se relacionen de forma directa con la LIC. Parece que hay ciertos sntomas que se asocian a un mayor riesgo de LIC aunque la mayora no tendrn LIC. La posibilidad de mantener a los nios en observacin es una alternativa vlida a la realizacin del TC y si, duran-
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te este tiempo aparecen, se mantienen o empeoran los sntomas o se deteriora el nivel de conciencia se indica la realizacin del TC. Indicaciones: TCE leve riesgo moderado con sintomatologa que no ceden tras 46 horas de observacin hospitalaria. TCE leve de riesgo alto. Factores de riesgo personales: patologa neurolgica previa que pueden agravarse por el traumatismo (malformacin arteriovenosa, shunt), ditesis hemorrgica, tratamiento con anticoagulantes o hepatopatas. TCE moderado. TCE grave. PAUTA DE ACTUACIN El grupo de riesgo al que pertenece condiciona la actitud a seguir en cuanto a: indicacin de observacin, indicacin de prueba diagnstica e indicacin de ingreso. TCE leves (Algoritmo 2 y Tabla II) Pacientes con TCE leve de bajo riesgo: no precisan ingreso hospitalario y pueden irse a su domicilio si cumplen los criterios de alta, explicando e indicando a los padres los motivos por lo que sera necesaria una nueva valoracin. No es necesario realizar estudios radiolgicos. Si no cumplen los criterios de alta deben permanecer en observacin de la urgencia de 4- 6 horas. Pacientes con TCE leve de riesgo moderado: deben permanecer en observacin de la urgencia de 4-6 horas. Cuando haya sntomas que no ceden, aumentan o aparecen, se indica la realizacin de un TC. Aunque la sensibilidad del TC para detectar LIC es mayor que la sintomatologa y la exploracin fsica, no se ha demostrado que la realizacin precoz de un TC cambie el criterio de observacin hospitalaria del TCE leve. En todos los menores de 12 meses por la edad y en los nios de 1224 meses con algn factor de riesgo moderado, sobre todo gran hematoma subgaleal, se realiza una radiografa de crneo.
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TABLA II. Clasificacin de los TCE leves

Riesgo bajo Mecanismo Baja energa Cadas de altura menor a 1 metro Riesgo moderado Alta energa. Cadas de altura mayor a 1 metro, Cada sobre superficie muy dura. No testigos Prdida de conocimiento menor de 1 minuto. Crisis convulsiva nica Amnesia peritraumtica De 3 a 4 vmitos Irritabilidad/letargia transitorias Alteraciones comportamiento. Hematoma grande cuero cabelludo (tmporo-parietal) o subgaleal Fractura de > 24 horas de evolucin. Traumatismo facial importante Normal Menor de 12 meses, Sospecha de maltrato fsico Mecanismo desconocido. Riesgo propio del paciente Riesgo alto Lesiones penetrantes. Politraumatizado. Sospecha fractura base craneal
Sntomas
No prdida conocimiento. Asintomticos o con cefalea leve, sensacin de mareo o algn vmito por reaccin vaso-vagal
Disminucin del nivel de conciencia Fracturas craneales con hundimiento Convulsiones Prdida de conciencia >1 min Vmitos en nmero mayor de 5 o durante ms de 5 horas Irritabilidad inconsolable Focalidad neurolgica.
Exploracin Normal neurolgica Edad Mayor de 12 meses
Pacientes con TCE leve de alto riesgo: en todos los casos se practica una TC desde el rea de observacin, se consulta con el neurocirujano y se ingresan.
Indicaciones de observacin: el tiempo de observacin de un paciente oscila entre 4-6 horas en el rea de urgencias. Sirve para valorar el nivel de conciencia, los posibles sntomas y la tolerancia a los alimentos. TCE leve de bajo riesgo que no cumple criterios de alta. TCE leve de riesgo moderado. TCE leve de alto riesgo.
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TCE leve (Glasgow 14/15) TCE leve de riesgo bajo TCE leve de riesgo moderado Rx crneo* Fractura Normal Observacin*** hospitalaria 4-6 horas Sntomtico Alta con hoja informativa * Indicaciones de Rx crneo: - < 12 meses - 12-24 meses con gran hematoma - Sospecha de maltrato Ingreso ** Indicaciones de TAC: - Sntomas en TCE leve riesgo moderado - TCE leve de riesgo alto - Factores de riesgo propio del nio *** Durante la observacin hospitalaria: - Analgesia - Tolerancia oral Sntomas TC** Avisar neurocirujano TCE leve de riesgo alto
Asintomtico
Lesin intracraneal, fractura de base del crneo o fractura-hundimiento
ALGORITMO 2. Pauta de actuacin ante TCE leve en urgencias.
TCE moderados y graves Se debe realizar una valoracin rpida y ordenada de la situacin del paciente (ABCD). Asegurar la permeabilidad de la va area, administrar oxgeno y monitorizar al paciente. Se deben tomar constantes frecuentes y canalizar, al menos, una va venosa perifrica. Una puntuacin menor de 9 en la escala de Glasgow constituye indicacin de intubacin endotraqueal para asegurar la permeabilidad de la va area. Todos van a precisar la realizacin de un TC craneal e ingreso, con frecuencia en la unidad de cuidados intensivos. Siempre se realizar interconsulta a neurociruga.
200
INDICACIONES DE INGRESO Existencia de fractura craneal. Crisis comicial. Lesin en el TC. Cuando la sintomatologa acompaante no cede tras un periodo de observacin de 4-6 horas en el rea de urgencias. TCE leves de alto riesgo. TCE moderados. TCE graves (UCIP). CRITERIOS DE ALTA Con o sin observacin previa, se requiere: No lesiones extracraneales significativas. No fractura craneal. No sintomatologa y examen neurolgico normal. Cuidador responsable en las siguientes 24 horas. Accesibilidad a un centro sanitario. No sospecha de maltrato fsico. Recomendaciones escritas en el informe clnico de alta: el nio permanecer acompaado durante todo ese tiempo por un familiar responsable, guardar reposo relativo, pudiendo efectuar una alimentacin normal y evitando, en lo posible, esfuerzos y actividad fsica excesiva. Durante todo ese tiempo se valorar cada dos horas el nivel de conciencia, despertndole del sueo y comprobando que la respuesta y el comportamiento son adecuados. Ante la aparicin de cualquiera de los sntomas siguientes regresar de nuevo al servicio de urgencias: incapacidad para despertarle adecuadamente del sueo, confusin o disminucin progresiva del nivel de conciencia, aparicin de nuseas o vmitos, cefalea muy intensa, progresiva y que no se calme con un analgsico menor, convulsiones, debilidad o acorchamiento en brazos o piernas, comportamiento extrao, irritabilidad continua o llanto incoercible en nios menores de dos aos. BIBLIOGRAFA
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5.
3.8
Traumatismo dental
A.I. Romance Garca, A.J. Prez Daz, M. Marn Ferrer
CONCEPTO Un traumatismo alvolo-dentario es aquel en el que existen lesiones dentales, paradentales, con integridad o no del diente, aunque ste pueda quedar parcial o totalmente desplazado de su posicin habitual. Los traumatismos dentoalveolares son la segunda causa de atencin odontopeditrica tras la caries. Las lesiones son ms frecuentes en los nios con malformaciones craneofaciales, prominencia de incisivos superiores superior a 4 mm, uso de aparatos odontolgicos y alteraciones neuromusculares (problemas de movilidad, etc.). Puede afectar a los tejidos dentarios duros, pulpa dental y estructuras periodontales, tejido de sostn y hueso circundante. Los estudios de prevalencia de nuestro pas muestran que, entre el 20-25% de la poblacin general, sufren algn tipo de traumatismo dento-alveolar a lo largo de su vida. La prevalencia en la denticin temporal oscila desde el 4% al 33%, con un pico mximo entre los 10 y 24 meses. En estas edades, el inicio de la deambulacin sin una adecuada coordinacin favorece las cadas. Los dientes ms afectados son los incisivos superiores centrales. El diente se luxa en vez de romperse ya que el hueso alveolar es bastante resistente a esa edad. El principal problema en ese caso es que se afecte la denticin definitiva que est alojada en el maxilar, cerca del vrtice superior de la denticin temporal. En la denticin permanente, el pico de mxima incidencia de traumatismos se encuentra, relacionado con los deportes, en escolares entre los 9 y 10 aos y un segundo pico, en edades ms avanzadas, se relaciona con los accidentes de trfico.
Traumatismo dental
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Los traumatismos en la denticin definitiva tienen mayor trascendencia ya que la necrosis de la pulpa y la reabsorcin de la raz son ms frecuentes que en la denticin temporal. El tratamiento de los cirujanos mxilo-faciales y de los odontlogos es urgente. Para obtener buenos resultados teraputicos se necesita un enfoque multidisciplinario, con la participacin del cirujano maxilofacial y muchas especialidades de la odontologa. CLASIFICACIN Siguiendo los estudios de Andreasen y en base al sistema utilizado por la OMS, los traumatismos dentoalveolares se clasifican en lesiones de tejidos duros y pulpa y lesiones que afectan al ligamento periodontal y al hueso alveolar. Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa Fractura incompleta o fisura coronaria: no hay prdida de sustancia. Se diagnostican por trans-iluminacin. Fractura no complicada de la corona. No existe exposicin pulpar: Fractura del esmalte: no sangra, pueden presentar sensibilidad al fro Fractura de esmalte y dentina: sensibilidad al fro/calor. Fractura complicada de la corona: existe exposicin pulpar, se visualiza sangre. Cuanta menor exposicin pulpar y ms precocidad en el tratamiento, mejor pronstico. Fractura no complicada de la corona y de la raz: se ve la pulpa roja. Suelen ser traumatismos horizontales. Fractura de la raz: rara por debajo de los 10 aos en que es ms frecuente la luxacin. Se ve alargamiento del diente. Suele afectar a los incisivos superiores. Lesiones de los tejidos periodontales El ligamento est constituido por un grupo de fibras de colgeno elsticas que mantienen al diente sujeto al lecho alveolar. Estas lesiones, segn su gravedad, se clasifican como: Contusin: es la lesin de las estructuras de soporte sin movilidad ni desplazamiento dentario. Presenta leve edema y duele mnimamente a la percusin y al morder. La radiografa es normal.
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A.I. Romance Garca, A. Prez Daz, M. Marn Ferrer
Subluxacin: hay una movilidad anormal sin desplazamiento del diente. Es mayor el edema y la sensibilidad a la percusin, el diente puede moverse algo. La radiografa es normal. Subluxacin intrusiva o dislocacin central: se rompe el techo alveolar y se desplaza el diente dentro del hueso alveolar que se encuentra fracturado. La percusin ocasiona sonido metlico. La reposicin espontnea indica mnima lesin del ligamento periodontal. El pronstico es malo porque suele estar daada la pulpa. Las necrosis pulpares y las reabsorciones radiculares son ms frecuentes en la denticin definitiva. Luxacin extrusiva, dislocacin perifrica o avulsin parcial: existe un desplazamiento parcial del diente fuera del alvolo que se produce por prdida de la fijacin al lecho alveolar. El diente se puede mover en cualquier direccin. El dentista ve en la radiografa la zona superior del alvolo vaca y el ligamento ensanchado. Extraarticulacin o avulsin completa: es el desplazamiento completo del diente fuera del alvolo.
DIAGNSTICO Anamnesis Se debe preguntar siempre: Cndo: el tiempo transcurrido desde el traumatismo. Dnde ha ocurrido. Cmo: sirve para valorar la gravedad y el riesgo de lesiones asociadas y sospecha de maltrato. Hay dolor espontneo en alguna pieza? Puede indicar pulpa expuesta o inflamada. Se mueve el diente al morder?: indica lesin de ligamentos. Hay hipersensibilidad al calor o al fro? Puede indicar pulpa expuesta o inflamada. Hay cambio en la mordida? Indica desplazamientos o fracturas seas. Si alguna de las 4 ltimas es afirmativa, hay que derivar al odontlogo. Clnica Los signos y sntomas que pueden presentar los traumatismos alveolodentarios son: tumefaccin local, dolor a la percusin del /los dientes lesionados, crepitacin a la palpacin del proceso alveolar, desplazamien-
Traumatismo dental
205
to y movilidad dentaria (unitaria o en bloque), alteraciones de la oclusin, hemorragia alveolar o gingival, lesiones seas asociadas: fracturas mandibulares (caractersticas, las condleas) y maxilares y lesiones asociadas de tejidos blandos: laceraciones, heridas y abrasiones de la mucosa oral y piel. Exploracin fsica Explorar todas las piezas dentarias y tejidos de sostn: Tejidos blandos lesionados: labios, paladar, lengua, mucosa oral. Puede haber restos dentales embutidos en los tejidos blandos. Fracturas en dientes anteriores con exposicin bulbar. Fracturas en dientes posteriores: implican trauma en barbilla. Asociados con lesiones de cndilos mandibulares y espinales. Prdida, desplazamiento o desaparicin de alguna pieza. Buscar signos de abuso: lesiones en diferentes estadios, lesiones en mejilla y cuello (los accidentes son ms frecuentes en frente y barbilla), pellizcos en orejas o mejillas, etc. Pruebas complementarias Radiografa panormica de los maxilares: si hay fractura, luxacin, decoloracin, absceso o dolor. Radiografa apical u oclusal. Odontopediatra. Otras, como TAC o RM. Permiten valorar: la severidad de desplazamientos, fractura de raz o de hueso adyacente, desplazamiento de precursor de dientes permanentes y tener referencia del estado de los alvolos-races. PAUTA DE ACTUACIN Denticin temporal Remitir siempre al odonto-pediatra en 24-48 horas. Si hay ms de 2 piezas con movilidad u otras lesiones en la boca, debe enviarse a un servicio de ciruga mxilo-facial. Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa: el tratamiento es conservador. Analgesia y dieta blanda. Si hay afectacin de la pulpa o hay heridas en el borde del diente hay que prevenir las infecciones y recomendar antibiticos profilcticos.
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A.I. Romance Garca, A. Prez Daz, M. Marn Ferrer
Contusin y subluxacin: se indica analgesia y dieta blanda. Luxacin: dieta blanda, analgesia y control especial por odontopediatra, sobre todo si el diente est muy desplazado o hay riesgo de aspiracin. Avulsin: comprobar que todo el diente est fuera y no reimplantar porque puede afectar a la denticin definitiva.
Denticin definitiva Se debe realizar, si es posible, ortopantomografa o radiografa de crneo, que luego se remite al odontopediatra, y se recomienda dieta blanda y analgesia con/sin antibiticos, adems de seguimiento por odontlogo en 24-48 horas. Siempre que exista movilidad, aunque sea de 1 sola pieza o haya otras lesiones en la boca, hay que enviar a un servicio de ciruga mxilofacial. Fractura corono-radicular y radicular. Requiere tratamiento de reduccin y ferulizacin. Contusin: dieta blanda, analgesia. Subluxacin: dieta blanda, analgesia. Luxacin intrusiva: es una verdadera urgencia ya que hay que mantener la vitalidad del ligamento periodontal. En el servicio de ciruga mxilo-facial se recoloca a su posicin original. Valorar anestesia local, sutura, frula. Luxaciones extrusiones y laterales: En el Servicio de Ciruga Mxilo-facial se realizan reduccin y ferulizacin. Avulsiones: valorar lesiones asociadas (neurolgicas, etc.) y REIMPLANTAR la pieza dentaria. Lo ideal es realizarla antes de 1 hora. No tocando la raz, se coge el diente por la corona para evitar daar el ligamento, se lava con suero salino o agua a chorro, enjuagando con cuidado, y se introduce en el lecho, sujetando desde la corona. Cuando est metido se muerde una gasa, toalla. Si no es posible, se mantiene en leche hasta reimplantarlo. RECOMENDACIONES AL ALTA Habitualmente no se requiere la realizacin de un tratamiento quirrgico urgente especializado, pero s una valoracin y seguimiento posterior por un odontopediatra.
Traumatismo dental
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Valoracin por pediatra S 1-2 dientes sin/con movilidad No otras lesiones Denticin temporal? Ms de 2 dientes con movilidad Otras lesiones No Ortopantomografa si hay disponibilidad 1 diente sin movilidad No otras lesiones
1 o ms dientes con movilidad Otras lesiones
Analgesia, etc. Remitir al odontopediatra Dar hoja informativa
Consulta de urgencia al cirujano mxilo-facial
Analgesia, etc. Remitir al odontopediatra Dar hoja informativa
ALGORITMO. Actuacin en urgencias antetrauma dental.
El tratamiento pautado es especfico para cada paciente pero, en la gran mayora de los casos, requiere: Dieta blanda, con restriccin de azcares y cidos, durante al menos una semana. Rigurosa higiene oral, con enjuagues frecuentes con agua con sal. Curas de heridas con antisptico oral. Medicacin: analgsicos-antiinflamatorios pautados y antibiticos (amoxicilina/clavulnico: 40 mg/kg/da) si hay afectacin de la pulpa o herida. En caso de que haya sido necesario realizar radiografas en el servicio de urgencias, debern ser mostradas al especialista para la valoracin posterior. BIBLIOGRAFA
1. 2. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg. 1 (1972), pp. 235-39. Andreasen JO, Andreasen FM. Examination and diagnosis of dental injuries. En:, Andreasen JO, Andreasen FM, Editors. Textbook and colour atlas of traumatic injuries to the teeth (3rd ed.), Munksgaard, Copenhagen (1994), p. 195 y 151-80. Andreasen JO, Andreasen FM. Luxation injuries. En: Andreasen JO, Andreasen FM, Editors. Textbook and colour atlas of injuries to the teeth (2nd edn), Munksgaard, Copenhagen (1994), p. 360.
3.
3.9
Traumatismo nasal
A. Gutirrez Jimnez, O. Ordez Sez, I. Garca Recuero, A.I. Romance Garca
Las contusiones faciales constituyen un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias. Las fracturas nasales son las ms frecuentes de la regin facial, debido a su fcil exposicin a los traumatismos y a su mnima resistencia a fracturarse. La incidencia de fracturas nasales vara segn autores entre el 10 y el 20%, siendo su etiologa principal en la edad peditrica los traumatismos accidentales por cadas. ETIOLOGA Los factores implicados son: Cadas casuales, sobre todo en nios de corta edad. Agresiones. Actividades deportivas. Accidentes de trfico; dentro de stos debemos considerar las cadas en bicicleta. FISIOPATOLOGA Los traumatismos nasales producen diferentes tipos de fractura y deformidad nasal asociada en funcin de la energa del impacto y direccin, y de la edad del paciente. Segn la direccin del impacto o fuerza: Frontales. Laterales. Edad: en nios pequeos, menores de seis aos, encontramos fracturas en tallo verde con poco desplazamiento; en nios ms mayores se pueden producir fracturas con luxacin de fragmentos.
Traumatismo nasal
209
Energa: Baja: unilaterales y distales. Media. Alta: bilaterales y proximales, pudiendo llegar a fracturarse la apfisis ascendente del maxilar o el arbotante naso-frontal.
CLNICA En un paciente que ha sufrido un traumatismo nasal, los signos y sntomas principales son: Dolor e inflamacin en grado variable acompaado de eritema y hematoma. Deformidad en funcin de las estructuras nasales afectadas y del tipo de fractura. Epistaxis, generalmente autolimitada o de fcil resolucin tras la reduccin de la fractura y la colocacin de un taponamiento nasal. En algunas situaciones excepcionales, ser preciso un taponamiento posterior, en cuyo caso habr que descartar discrasias sanguneas asociadas u otros factores locales de sangrado, como epistaxis frecuentes previas o tumores (angiofibroma nasofarngeo juvenil). Insuficiencia respiratoria, que tambin depender del grado de deformidad e inflamacin postraumtica asociadas. DIAGNSTICO Anamnesis detallada Se debe incluir la informacin sobre el momento en que se ha producido el traumatismo, mecanismo de la lesin, existencia de epistaxis, lesiones o intervenciones nasales previas, existencia de rinorrea u obstruccin nasal, as como enfermedades relevantes, como alteraciones de la coagulacin. Inspeccin-palpacin Manual: es la que nos va a aportar mayor cantidad de informacin pero, habitualmente, est dificultada por la inflamacin y el dolor a la palpacin que sufre el paciente. Valoraremos la deformidad, presencia de escalones seos o crepitacin existente, que nos darn una idea aproximada del tipo de fractura ante el que nos encontramos.
210
Rinoscopia anterior: permite la valoracin de lesiones y deformidades septales as como cuerpos extraos, esquirlas seas y la presencia de hematoma septal, sinequias y valorar, a grosso modo, la funcin de la vlvula nasal.
Signos sugestivos de fractura nasal/naso-etmoidal Signos inflamatorios, equimosis, deformidades del dorso nasal, epistaxis (habitualmente, bilateral) y otros menos frecuentes, como enfisema palpebral superior o emisin de LCR por narinas en caso de fracturas complicadas. Radiologa Sirve para confirmar el diagnstico clnico, aunque su normalidad no descarta la fractura. Se utiliza la radiografa lateral de huesos propios y, a veces, la proyeccin de Waters para observar los senos paranasales. Ante la sospecha de lesin del complejo naso-etmoido-orbitario, se debe realizar TC de dicha regin. El valor de la radiografa es limitado y la decisin teraputica suele basarse en los hallazgos clnicos. En general, se recomienda no realizarla en nios menores de 4 aos dado que, por debajo de esa edad el tabique nasal es muy pequeo y se superpone con las estructuras seas colindantes, lo que dificulta mucho valorar una posible fractura. TRATAMIENTO Ante el diagnstico de una fractura nasal, la primera decisin que hay que tomar es si debe reducirse o no. Para ello hay que valorar, tanto la esttica nasal y su funcin, como factores dependientes del propio paciente: patologa concomitante o situaciones especiales, como las fracturas nasales reiteradas. El momento de la reduccin depende del grado de tumefaccin nasal: las lesiones valoradas poco tiempo despus del traumatismo (1-3 horas), en general pueden ser reducidas inmediatamente. Si la nariz est ya muy hinchada, la reduccin se debe posponer hasta la palpacin correcta de la deformidad. Las condiciones idneas de reduccin se producen con el paciente bajo anestesia general. Las anestesias locor regionales se podrn realizar en pacientes colaboradores.
Traumatismo nasal
211
Opciones de tratamiento Traumatismo nasal sin fractura Recomendaciones: Analgesia/antiinflamatorios. Medidas generales: no sonarse la nariz, evitar ejercicio fsico durante un mes. Traumatismo nasal con fractura Hasta que se realice la reduccin deben seguirse las mismas recomendaciones que en el caso del traumatismo nasal sin fractura, aadiendo antibiticos si precisa taponamiento endo-nasal. Reduccin cerrada En fracturas simples aisladas de la pirmide nasal, la reduccin se realiza mediante presin digital externa y ayudada por instrumentos introducidos en la fosa nasal. Posteriormente se procede a taponamiento endonasal y a ferulizacin nasal anterior. En las fracturas del septo asociadas se debe reducir, tanto el componente seo como el cartilaginoso, y se consigue su estabilizacin mediante taponamiento endonasal bilateral, que debe ser mantenido durante 3-5 das. Reduccin abierta: se indica en los siguientes casos: fracaso de la reduccin cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos u osteosntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento y extensin a otras estructuras seas. Se utilizan como vas de abordaje las tcnicas estndar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vas de abordaje necesarias para tratar las fracturas asociadas: bicoronal, transconjuntival, subciliar, etc. Instrucciones post-tratamiento: es recomendable: La aplicacin de fro local en las primeras 12 horas, en periodos de 5 minutos. Evitar sonarse la nariz para impedir el enfisema subcutneo. Reposo relativo en cama con cabecero elevado. Analgsicos/ antiinflamatorios. Antibitico si se ha realizado taponamiento endonasal. Irrigaciones con suero salino una vez quitado el taponamiento nasal (2 veces/da).
212
Se debe mantener un control y seguimiento riguroso para valorar la evolucin de la fractura. COMPLICACIONES Hematoma del tabique: una hemorragia localizada a travs del pericondrio entre ste y el cartlago septal originar un acmulo de sangre que impide la normal nutricin del mismo que deriva en necrosis y sobreinfeccin. Su tratamiento conlleva el drenaje urgente, antibioterapia y taponamiento endonasal para evitar la recidiva. Deformidad postraumtica: estas fracturas requieren un control minucioso postoperatorio por el cirujano maxilofacial, debido a que con frecuencia se objetivan deformidades durante el desarrollo, o residuales, que precisan una reconstruccin posterior mediante rino-septo-plastia secundaria. Se recomienda esperar al menos 6 meses para decidir la ciruga de las secuelas. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Friese G, Wojciehoski RF. The nose: bleeds, breaks and obstructions. Emerg Med Serv. 2005; 34(8): 129-30. Gunter JP, Cochran CS. Management of intraoperative fractures of the nasal septal L-strut: percutaneous. Kirschner wire fixation. Plast Reconstr Surg. 2006; 117(2): 395-402. Jecker P. Diagnostic use of ultrasound for examination of the nose and the paranasal sinuses. Ultraschall Med. 2005; 26 (6): 501-6. Potter JK, Muzaffar AR, Ellis E, Rohrich RJ, Hackney FL. Aesthetic management of the nasal component of naso-orbital ethmoid fractures. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (1): 10-18e.
4.1
Resumen y lectura rpida del electrocardiograma

L. Albert de la Torre, A. Mendoza Soto, J.M. Velasco Bayon
INFORMACIN BSICA Derivaciones: Miembros: I, II, III, aVR, aVL, aVF; precordiales: V1-V6 (Fig. 1). Papel milimetrado: velocidad: 25 mm/seg. 1 mm = 0,04 seg. Ondas, segmentos e intervalos (Fig. 2) Onda P: despolarizacin auricular. Complejo QRS: despolarizacin ventricular. Onda T: repolarizacin ventricular. Intervalo PR: desde el comienzo de la P hasta el inicio del complejo QRS. Segmento ST: desde el final de la S hasta el inicio de la T. Intervalo QT: desde el principio del QRS hasta el final de la T. Conduccin del impulso: se origina en el nodo sinusal (arriba y a la derecha en la AD); despolariza AD y AI y llega al nodo AV donde sufre un retraso fisiolgico de la conduccin; de ah, despolariza ambos ventrculos, 1 el VD y luego el izdo, a travs del haz de His, las ramas derecha e izda y las fibras de Purkinje. LECTURA SISTEMTICA 1. Frecuencia: elegir un complejo QRS que coincida con una lnea gruesa vertical del trazado y contar desde ah las siguientes lneas gruesas hasta el siguiente complejo QRS segn la siguiente secuencia numrica: 300, 150, 100, 75, 60, 50 (Fig. 3). Tambin se puede dividir 60/RR en seg. La frecuencia cardiaca (FC) vara con la edad (Tabla I). 2. Ritmo: onda P delante de cada complejo QRS positiva en I, II, y aVF y negativa en aVR es ritmo sinusal; si la P es de diferente morfologa pero precede cada QRS, el ritmo ser de otro foco en la aurcula; si no exis-
214
A aVR + 180 + III
90
B aVL + + I 0 + V4R +V 4
+ V6 + V5
+ aVF +90
II
+ V1
+ V2
+ V3
FIGURA 1.
QRS 0,04s
0,5 mV
Onda P
Onda T
Intervalo PR
Intervalo QT
FIGURA 2. Onda positiva: el vector elctrico se acerca al electrodo que miramos; onda negativa: el vector elctrico se aleja de la derivacin que miramos. Onda bifsica: vector perpendicular.
ten ondas P delante de cada QRS, ser un ritmo nodal o de la unin AV. Si las ondas P existen pero no se relacionan con el complejo QRS, se tratar de una disociacin AV. 3. Onda P: eje de la onda P entre 0-90 (P+ en I y aVF). Duracin menor de 0,10 seg (2 mm) y amplitud 2-3 mm. Ondas P anchas se relacionan
215
TABLA I. Valores normales de frecuencia cardiaca (lpm)

Edad Neonato 1-2 meses 3-5 meses 6-11 meses 1-2 aos 3-4 aos 5-7 aos 8-11 aos 12-15 aos Rango (media) 95-150 (123) 121-179 (149) 106-186 (141) 109-169 (134) 89-151 (119) 73-137 (108) 65-133 (100) 62-130 (91) 60-119 (85)
TABLA II. Valores normales del eje del QRS segn edad
Edad 1 semana-1 mes 1-3 meses 3 meses-3 aos > 3 aos Media (rango) +110 (+30 +180) +70 (+10 +120) +60 (+10 +110) +60 (+20 +100)
con crecimiento de AI; ondas P picudas, se relacionan con crecimiento de AD. Valorar la morfologa de la onda P en II, III y V1. 4. Intervalo PR: se calcula midiendo desde el principio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Vara con la edad y la FC (Tabla III). 5. EJE QRS: localizar complejo QRS en I y a VF (Fig. 4 y Tabla II). 6. Anlisis QRS: se valora amplitud y duracin; en general duran menos de 0,08 seg y puede ser normal hasta 0,10 seg (Tabla IV). La amplitud de las ondas es variable con la edad. Cambios fisiolgicos con la edad (que modifican la morfologa del QRS): Al nacimiento predomina el VD sobre el VI (relacin VI/VD: 0,8:1). Entre el 1er mes de vida y los 3 aos se produce la transicin, con aumento progresivo del peso del VI sobre el VD. A partir de los 3 aos, el VI domina sobre el VD con una relacin VI/VD cercana a 2,5:1, que se mantendr hasta la vida adulta.
TABLA III. Valores del intervalo PR segn edad
216
INTERVALO PR en relacin a la edad y FC (y lmite superior de la normalidad) 1-3 a 0,15 (0.17) 0,14 (0.16) 0,13 (0.16) 0,13 (0.15) 0,12 (0.14) 3-8 a 8-12 a 0,16 (0.18) 0,15 (0.17) 0,15 (0.16) 0,14 (0.15) 0,14 (0.15) 12-16a 0,16 (0.19) 0,15 (0.18) 0,15 (0.17) 0,15 (0.16) Adulto 0.17 (0.21) 0.,16 (0.21) 0,15 (0.20) 0.,15 (0.19) 0,15 (0.18) (0,17)
0- 1m
1- 6m
6 m-1 a
FC < 60 60-80 80-100 100-120 120-140 140-160 160-180 > 180 0,12 (0.15) 0,12 (0.14) 0,11 (0.14) 0,10 (0.12)
0,10 (0.12) 0,10 (0.12) 0,10 (0.11) 0,09 (0.11) 0.10 (0.11) 0,09
0,11 (0.14) 0,11 (0.14) 0,10 (0.12) 0,10 (0.12) 0,09 (0.11)
0,11 (0.14) 0,11 (0.14) 0,11 (0.13) 0,10 (0.12) 0,10 (0.11)
TABLA IV. Valores normales de la duracin del complejo QRS segn edad
Duracin QRS en relacin con la edad (y lmite superior) (segundos) 1-3 a 0.06 (0,07) 3-8 a 0.07 (0,08) 8-12 a 0,07 (0,09) 12-16 a 0.07 (0,10) Adulto 0,08 (0,10)
0-1 m 0,05 (0,06)
1-6 m 0,05 (0,07)
6 m-1 a 0,05 (0,07)
TABLA V. Valores normales del intervalo QTc segn edad
Intervalo QTc segn edad. Valor medio y lmite superior (mseg) 3-6 m 425 (455) 6-12 m 420 (453) 1-3 a 421 (450) 3-6 a 6-9 a 9-13 a 415 (442) 450 (420) 415 (445) 13-18 a 407 (446)
0-1 d 1-3 d 430 (478) 412 (450)
3-7 d 400 (435)
7-30 d 1-3m 408 (460) 423 (452)
217
300
150
100
90
FIGURA 3. Mtodo rpido de clculo de la FC en este caso la FC sera de 98 LMP.
Derivacin
aVF
90 180 +90 90
o +90
o 90
180 +90 90
+90 180
180 +90 90
90 180
180 +90
FIGURA 4. Eje del complejo QRS: una vez localizado el cuadrante, buscar un complejo que sea isodifsico, de tal forma que el eje ser perpendicular a ste en el cuadrante preestablecido.
7. Ondas Q: presentes en I, II, III y aVF y casi siempre en V5-V6. Ausentes en V1 y V4R. Suelen tener amplitud menor de 5 mm y duracin hasta 0,03 seg. A veces en III pueden llegar a 8 mm.
218
8. Segmento ST: es habitualmente isoelctrico. Los ascensos o descensos de hasta 1 mm en derivaciones de miembros o 2 mm en precordiales puede ser normal. Las elevaciones o descensos del ST anormales se asocian con miocarditis, pericarditis, isquemia miocrdica, alteraciones inicas (hiperpotasemia), etc. 9. Onda T: valoracin de la repolarizacin ventricular; en condiciones normales es negativa en V1 (salvo en la 1 semana de vida, en que puede ser positiva), y positiva siempre en V5-V6. En V2-V4 suele ser negativa durante la infancia y se positiviza a lo largo del crecimiento. La amplitud es variable con la edad, siendo normal valores hasta de 11-14 mm. Ondas T picudas se relacionan con hiperpotasemia, hipertrofia ventricular izquierda o infarto agudo de miocardio; ondas T planas pueden ser normales en el recin nacido, o asociarse a hipopotasemia, hipotiroidismo, miopericarditis, etc. 10. Intervalo QTc: representa el tiempo necesario para la despolarizacin y repolarizacin ventricular; vara con la FC y con la edad durante la infancia, por lo que su clculo precisa de ser corregido con la FC usando la frmula de Bazzet (QTc = QT/raz cuadrada de RR). No debe superar, en general, los 450 mseg, aunque en menores de 6 meses puede ser normal hasta 490 mseg. Su alargamiento se asocia con anomalas inicas (hipocalcemia), miocarditis, antiarrtmicos o Sd. QT largo congnito. (Tabla V). ELECTROCARDIOGRAMAS PATOLGICOS MS FRECUENTES Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia: FC por encima del lmite superior para edad. Puede ser: Sinusal: existen P delante de cada complejo QRS. No sinusal. - De origen supraventricular: QRS estrecho. - Auriculares: fibrilacin auricular, fltter, taquicardia auricular automtica. - Taquicardias por reentrada: vas accesoria, intranodal. - Ventricular: QRS ancho. Bradicardia: FC por debajo del lmite normal para su edad. Sinusal: existen P delante de cada QRS. Bloqueos auriculoventriculares:
219
- 1er grado: PR alargado pero, todas las P conducen (se siguen de complejo QRS). - 2 grado: - Mobitz I: alargamiento progresivo del PR hasta una P que no conduce (no se sigue de complejo QRS). - Mobitz II: P aislada que no conduce sin fenmeno de alargamiento previo del PR. - 3er grado o disociacin AV: ninguna P conduce. Ondas P y complejos QRS no se relacionan entre s. Alteraciones del ritmo Arritmia sinusal respiratoria: frecuente en la infancia y adolescencia. Consisten en disminucin de la FC (en el ECG se objetiva un aumento de la distancia RR) asociada a la inspiracin. Es fisiolgica. Ritmo no sinusal: Ritmo auricular bajo: ondas P en II, aVF y + en aVR. Marcapasos errante (tpico del neonato): ondas P de morfologa variable. Ritmo nodal: ausencia de ondas P. Extrasstoles: Auriculares: latido adelantado precedido de onda P (de morfologa diferente a sinusal), seguido de pausa compensadora, con QRS estrecho de morfologa igual al basal o QRS ancho por conduccin aberrante. Ventriculares: latido adelantado no precedido de onda P, con QRS ancho, de morfologa y eje diferentes del basal. Crecimiento auricular: Derecho: ondas P picudas. Izquierdo: ondas P anchas, frecuente presencia de muesca (P mitral). Crecimiento ventricular: Derecho: desviacin del eje a la derecha (+90-180); ondas R prominentes en V1-V3; ondas S prominentes en V5-V6. Izquierdo: ondas S prominentes en V1; ondas R prominentes en V5-V6. Bloqueos de rama: Bloqueo de rama derecha: patrn RSR visible fundamentalmente en V1 (por retraso de la conduccin del VD, que se despolariza desde el lado izq).
220
32-40Hz
Pgm 110BA
FIGURA 5. PR corto con onda delta de preexcitacin.
- Completo: duracin del QRS > 120 m/seg. Presencia de empastamiento terminal del complejo QRS (S ancha y empastada en I, V5 y V6 y Rempastada en aVR, V1 y V2). - Incompleto: duracin del QRS < 120 m/seg. (fisiolgico). Bloqueo de rama izquierda: retraso de la conduccin a travs del VI por despolarizacin de ste desde el lado derecho. - Hemibloqueo anterior de rama izquierda: eje del QRS desviado hacia arriba y a la izq (cuadrante -30 y -90). Se asocia tpicamente al canal AV. - Bloqueo completo de rama izquierda: desviacin del eje a la izq, QRS ancho y ondas R empastadas en I, aVL, V5-V6, ondas R anchas en V1-V2, ausencia de Q en I, aVL y V6. QT prolongado: intervalo QT corregido por FC (segn frmula de Bazzet) de duracin mayor al correspondiente por edad. Anomalas del PR: PR alargado: vase Bloqueos. PR corto: intervalo PR de menor duracin a la correspondiente por edad y FC segn las tablas. Se asocia a una conduccin AV por una va accesoria, no existiendo, por tanto, el retraso fisiolgico que se produce al conducirse el impulso a travs del nodo AV. Se acompaan habitualmente de una onda delta de preexcitacin, que representa un inicio precoz de la despolarizacin ventricular (Fig. 5). Cuando se manifiesta con episodio/s de TPSV se denomina: Sndrome de Wolf-Parkinson-White.
221
BIBLIOGRAFA
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6.
4.2
Cardiopatas congnitas
B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
Los nios cardipatas precisan ser valorados con frecuencia en los servicios de urgencia, la mayor parte de las veces en relacin con enfermedades propias de la edad peditrica, aunque tambin como resultado de sntomas y signos derivados de la enfermedad de base o de complicaciones de los procedimientos quirrgicos a que son sometidos. Adems, a pesar de los avances en el diagnstico prenatal, todava nos encontramos con frecuencia a pacientes que consultan sin diagnstico previo de cardiopata. Para lograr un adecuado manejo de este grupo de pacientes, el pediatra que trabaja en un servicio de urgencias debe tener un conocimiento bsico del comportamiento clnico de las distintas cardiopatas y de las complicaciones ms comunes que pueden aparecer en el curso de la enfermedad (antes y despus de la ciruga). FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN PERINATAL El conocimiento de la circulacin fetal y los cambios que tienen lugar tras el nacimiento es fundamental para comprender las manifestaciones clnicas y la historia natural de las cardiopatas congnitas (Fig.1). En el ltimo trimestre de la gestacin las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se mantienen elevadas por la vasoconstriccin e hipertrofia de la musculatura lisa de las arteriolas pulmonares. Tras el nacimiento, el efecto vasodilatador del O2 en la circulacin pulmonar se acompaa de una rpida cada de las presiones y RVP. En las semanas siguientes se produce un lento descenso de las RVP en relacin con el progresivo adelgazamiento de la capa media de las arteriolas pulmonares. En determinadas situaciones, las presiones pulmonares pueden ser anormalmente elevadas y/o mantenerse elevadas en el perodo postnatal inmediato (hipoxia, acidosis, grandes cortocircuitos I-
223
Ductus arteriosus Vena cava superior (18 mm Hg) 15% Tabique interauricular
15%
Troncos supraarticos Vena pulmonar Pulmn 15%
28 mm Hg
45% AI 55% AD
Foramen oval (28 mm Hg) Vena cava inferior 70%
VI VD
Arteria pulmonar 55% (19 mm Hg)
Ductus venosus Esfnter del ductus venosus Vena cava inferior
Hgado
Aorta descendente 70% (24 mm Hg)
Vena porta
Placenta 55% Arterias umbilicales
FIGURA 1. Circulacin fetal (el porcentaje hace referencia al gasto ventricular combinado; el valor numrico en mm de Hg refleja la pO2). El VD maneja en torno al 55% del gasto ventricular combinado por lo que se constituye en el ventrculo dominante intratero. Los pulmones reciben solamente el 15% de ese gasto. Durante el parto, el pinzamiento del cordn umbilical supone un aumento de las resistencias sistmicas y el cierre funcional del ductus venoso. Con el inicio de la ventilacin pulmonar en el recin nacido (llanto), se produce un aumento de la paO2 y una reduccin de las resistencias vasculares pulmonares (RVP), con el consiguiente aumento del flujo pulmonar. La disminucin de la presin en la AD y el aumento del retorno venoso a la AI da lugar al cierre funcional del foramen oval. El ductus arterioso empieza a cerrarse como resultado del incremento en la paO2 y la reduccin de la concentracin de prostaglandinas endgenas, de manera que, en las primeras 48-72 horas, se produce el cierre funcional del mismo, aunque la fibrosis completa se produce en las semanas siguientes.
224
TABLA I. Factores que condicionan la edad de presentacin de las CC (adaptado de Danford DA: Infants with Congenital Heart Diseases in the First Year of Life; en Garson A.: The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Williams & Wilkins, 1998)
Edad 0-3 das 4-14 das Factores Consecuencias fisiopatolgicas
Circulacin de transicin Circulacin en paralelo sin mezcla (foramen oval y ductus abiertos) Circulacin en serie con obstruccin crtica Cierre del ductus arterioso Disminucin inicial de RVP Obstruccin al flujo pulmonar Obstruccin en aorta descendente Edema pulmonar Edema pulmonar Edema pulmonar o ninguna Edema pulmonar; bajo gasto
2 sem.-2 m. > 2 meses Cualquiera
Lenta disminucin de RVP Hallazgo de signos ms sutiles de cardiopata congnita Disfuncin ventricular
D). En los RN pretrmino, sin embargo, la musculatura lisa de la vascularizacin pulmonar no llega a alcanzar el mismo grado de desarrollo que en el neonato a trmino, lo que explica la mala tolerancia en este grupo de edad de los grandes cortocircuitos I-D (ductus). PRESENTACIN CLNICA Conocidos los cambios que tienen lugar en la circulacin a partir del nacimiento, desde un punto de vista prctico, resulta til para el clnico clasificar las cardiopatas congnitas (CC) en funcin de la edad habitual de presentacin (tabla I). Cardiopatas congnitas que debutan en los tres primeros das de vida Las CC que no permiten el establecimiento al nacimiento de una circulacin en serie y sin obstruccin crtica dan clnica muy precozmente, en forma de cianosis, shock y edema pulmonar (tabla II): La cianosis se produce por: 1) circulaciones pulmonar y sistmica en paralelo en ausencia de adecuada mezcla (transposicin de grandes arterias con septo interventricular ntegro); 2) flujo pulmonar inadecuado (enfermedad de Ebstein grave).
225
TABLA II. CC que debutan desde el nacimiento hasta el tercer da de vida

Fisiopatologa Circulacin en paralelo sin mezcla adecuada Circulacin en serie con obstruccin crtica Cardiopata TGA con septo interventricular ntegro Estenosis artica crtica Enfermedad de Ebstein grave DVPAT obstructivo
TABLA III. CC que debutan entre los 4 y 14 das de vida

Fisiopatologa Obstruccin al flujo pulmonar Cardiopata Tetraloga de Fallot con EP grave Atresia pulmonar con septo ntegro Estenosis pulmonar crtica Atresia tricspide TGA con CIV + EP grave Ventrculo nico + EP grave Hipoplasia de cavidades izquierdas Interrupcin del arco artico Coartacin de la aorta grave Truncus arteriosus Ductus arterioso grande en prematuro
Obstruccin al flujo sistmico
Edema pulmonar
Los neonatos en situacin de shock cardiognico en los primeros das de la vida presentan, habitualmente, obstruccin grave al flujo sistmico y disfuncin ventricular del lado izquierdo (estenosis artica crtica). La obstruccin grave al drenaje de las venas pulmonares da lugar a edema pulmonar (drenaje venoso pulmonar anmalo total obstructivo, hipoplasia de cavidades izquierdas con CIA restrictiva).
Cardiopatas congnitas que debutan entre los cuatro y catorce das de vida Las CC graves que se presentan clnicamente en este perodo pueden agruparse en funcin del mecanismo de produccin de las mismas (tabla III): CC en las que el cierre espontneo del ductus arterioso da lugar a cianosis grave o a deterioro hemodinmico (tetraloga de Fallot con estenosis pulmonar grave, atresia pulmonar con septo ntegro, estenosis pulmonar crtica, atresia tricspide, TGA con CIV y estenosis pulmonar gra-
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TABLA IV. CC que debutan entre las dos semanas y los dos meses
Fisiopatologa Edema pulmonar Cardiopata Canal AV CIV grande TGA con CIV Tetraloga de Fallot con EP no grave VD de doble salida sin EP Ventrculo nico sin EP DVPAT no obstructivo Origen anmalo de arteria coronaria izquierda
ve, ventrculo nico con estenosis pulmonar grave; ventrculo izquierdo hipoplsico, interrupcin del arco artico, coartacin de aorta grave). CC que experimentan un considerable aumento de flujo pulmonar con el descenso inicial de las RVP y desarrollan precozmente edema pulmonar (truncus arteriosus, ductus arterioso de tamao grande en RN pretrmino).
Cardiopatas congnitas que debutan entre las dos semanas y los dos meses Las CC de este grupo dan clnica a medida que van bajando lentamente las RVP y el flujo pulmonar aumenta (tabla IV). La clnica que manifiestan guarda relacin con el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): fatiga y dificultad para realizar adecuadamente las tomas, mala ganancia de peso, sudoracin excesiva. La cianosis es un sntoma de presentacin ms frecuente en edades ms tempranas aunque puede objetivarse en este perodo en algunos pacientes con tetraloga de Fallot o con drenaje venoso pulmonar anmalo total no obstructivo. La presentacin en forma de shock es excepcional a estas edades, salvo en caso del origen anmalo de la coronaria izquierda en la arteria pulmonar (isquemia anterolateral). Cardiopatas congnitas que debutan a partir de los dos meses Las CC, a cuyo diagnstico se llega a partir de los dos meses, producen en general, escasa sintomatologa o pueden ser resultado del estudio de un
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TABLA V. CC que debutan a partir de los dos meses de vida

Fisiopatologa Edema pulmonar o ausencia de fisiologa adversa Cardiopata CIV no grande DAP CIA Coartacin de aorta no grave EA no grave EP no grave
paciente con exploracin fsica patolgica (retraso ponderal, soplo, asimetra de pulsos) (tabla V). APROXIMACIN DIAGNSTICA En la seccin de urgencias no es necesario llegar al diagnstico exacto de la cardiopata para tomar decisiones acerca del tratamiento y de las medidas a poner en marcha para la estabilizacin inicial del paciente. Es fundamental que el pediatra emplee las herramientas de que dispone (historia clnica, exploracin fsica, pulsioximetra, radiografa de trax, ECG) para definir la fisiopatologa predominante en cada paciente. Historia clnica Con frecuencia los sntomas en este grupo de pacientes son poco especficos (fatiga, mala realizacin de las tomas, escasa ganancia ponderal). La realizacin de la toma en el lactante es el equivalente al ejercicio en el nio mayor y el adulto; los lactantes en situacin de ICC tardan mucho en comer, sudan de forma excesiva y tienen que parar en repetidas ocasiones durante la toma por fatiga; el rechazo de las tomas puede ser ya un signo de ICC descompensada. Los lactantes con origen anmalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar pueden presentar sntomas de isquemia miocrdica a partir de la tercera semana de vida, habitualmente desencadenados por las tomas (irritabilidad, palidez, sudoracin). Exploracin fsica Estado general y nutricin: las CC con grandes cortocircuitos I-D (CIV grande, canal AV) son las que ms distrofia y estancamiento ponderal producen.
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Cianosis central y cianosis perifrica: en ambos casos podemos encontrarnos con saturacin perifrica medida por pulsioximetra baja. La cianosis perifrica se debe a una mala perfusin de la piel y/o a cambios en el tono vascular. La cianosis se limita a la regin perioral y al lecho ungueal; las mucosas deben tener aspecto rosado. Estos pacientes suelen tener las extremidades fras y un relleno capilar enlentecido. La gasometra demuestra una paO2 normal. La cianosis central obedece a una oxigenacin inadecuada o a la mezcla de las circulaciones. Los pacientes normalmente tienen las extremidades calientes y un adecuado relleno capilar, con mucosas tambin cianticas. La paO2 es, caractersticamente, baja. Dificultad respiratoria: en el neonato la taquipnea sugiere CC mientras que la presencia de signos de dificultad respiratoria orienta ms a enfermedad respiratoria. Palpacin y auscultacin cardiacas (ACs): la presencia de un soplo sistlico poco intenso durante la AC rutinaria de un paciente en la seccin de urgencias que consulta por otro motivo (habitualmente, un proceso infeccioso febril) y sin otra clnica cardiolgica acompaante no debe ser motivo de alarma para el pediatra (casi con toda probabilidad se trata de un soplo sistlico inocente); sin embargo, el hallazgo de un soplo sistlico intenso ( III/VI), asociado o no a thrill y/o a un precordio llamativamente hipercintico, debe hacernos pensar en la posibilidad de una cardiopata estructural. Abdomen: la palpacin de una hepatomegalia de consistencia aumentada en lactantes y nios pequeos es sugestiva de ICC. Pulsos perifricos: un pulso femoral dbil o ausente en presencia de un pulso axilar normal nos debe hacer sospechar el diagnstico de coartacin de aorta. Los pulsos saltones sugieren la existencia de lesiones con robo artico significativo (ductus, insuficiencia artica). En presencia de disfuncin ventricular del lado izquierdo grave, los pulsos pueden ser dbiles a todos los niveles. Presin arterial (PA): la PA debe formar parte de la valoracin cardiolgica en pediatra. En caso de sospecha de coartacin de aorta, se debe tomar la PA en las cuatro extremidades: un gradiente > 20 mm Hg entre miembros superiores e inferiores se considera significativo.
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Exploraciones complementarias Pulsioximetra: tiene aceptable correlacin con la paO2 en el rango 7595%. La hipoxemia en relacin con la patologa pulmonar o hipoventilacin, a diferencia de la secundaria a CC ciangena, mejora con O2. El test de la hiperoxia (concentracin de O2 al 100% durante 10 minutos y medicin de la paO2 en arteria radial derecha o, en su defecto, la saturacin en el miembro superior derecho) es de gran utilidad en el diagnstico diferencial del paciente ciantico. Radiografa de trax: debe valorar el tamao y la forma de la silueta cardiaca y la vascularizacin pulmonar. La mayora de las CC cursan con cardiomegalia; el DVPAT obstructivo suele asociarse con corazn de tamao normal. La forma del corazn puede sugerir una determinada CC (clsicamente: forma de bota en la tetraloga de Fallot con EP grave; forma de huevo con mediastino superior estrecho en la transposicin de grandes arterias; forma de 8 o mueco de nieve en el DVPAT supracardiaco no obstructivo en perodo del lactante). La vascularizacin pulmonar est aumentada en CC con grandes cortocircuitos I-D (CIV grande, canal AV) o en CC ciangenas con flujo pulmonar aumentado (truncus, DVPAT no obstructivo, ventrculo nico sin estenosis pulmonar). El patrn de flujo pulmonar disminuido se objetiva en lesiones con obstruccin al flujo pulmonar (tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar grave, atresia pulmonar). El patrn de congestin pulmonar es caracterstico de las obstrucciones crticas a la salida del VI, de la estenosis mitral y del DVPAT obstructivo. ECG: debido a las caractersticas de la circulacin fetal, la mayor parte de los RN presentan un eje de QRS entre + 90 y + 180. Sobre los 2 meses de edad, el eje se suele hacer izquierdo (entre + 10 y + 110). Cualquier desviacin con respecto a la evolucin normal puede ser patolgica (por ejemplo, una T positiva en V1 es normal en los primeros das de vida; sin embargo, si la T es positiva en V1 ms all del tercer da de vida, es un criterio de hipertrofia VD). La expresin ECG de las CC tpicamente se traduce por hipertrofia de cavidades. Los pacientes con origen anmalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar presentan un patrn caracterstico de infar-
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to anterolateral (ondas Q de ms de 1 mm de anchura y profundas en I, aVL y V4-V6). MANEJO DEL PACIENTE CON CARDIOPATA CONGNITA Cardiopata congnita ductus-dependiente Escenario clnico Neonato con cianosis grave, shock o una combinacin de ambos (saturacin < 80%; pH < 7,3) en los primeros das de vida en relacin con el cierre ductal. Estabilizacin inicial Prostaglandina E1 (PGE1) (Alprostadil 1 ml = 500 g) va i.v., a travs de va perifrica o central. Dosis de 0,05-0,1 g/kg/min hasta respuesta clnica (reapertura del ductus). Para mantenerlo abierto suele ser suficiente con una dosis de 0,01 g/kg/min. La respuesta clnica habitualmente es evidente en pocos minutos en pacientes con obstruccin grave al flujo pulmonar. En pacientes con situacin de shock, aunque el ductus suele responder bien a la perfusin de PGE1, la situacin hemodinmica puede no empezar a mejorar hasta pasadas varias horas de tratamiento. El efecto secundario ms grave es la apnea (12% de pacientes), menos frecuente con dosis bajas. Es necesario considerar intubacin en caso de apnea recurrente, en caso de necesidad de transporte interhospitalario para asegurar la va area o como tratamiento del shock. Otros efectos secundarios frecuentes son: hipotensin, fiebre y rash. En determinadas situaciones, la cianosis persiste a pesar de la perfusin de PGE1, como sucede en pacientes con DVPAT obstructivo (circulacin en serie con obstruccin crtica) o con TGA con septo interventricular ntegro (circulacin en paralelo con mezcla inadecuada). El DVPAT obstructivo constituye prcticamente la nica emergencia quirrgica de los primeros tres das de vida. La TGA con mezcla inadecuada requiere atrioseptostoma con baln (Rashkind) urgente. Tratamiento de sostn: correccin de la acidosis. Soporte inotrpico (dopamina: inicialmente, 3-5 g/kg/minuto). Vasodilatacin sistmica (milrinona). Normotermia (hipotermia en neonatos y lactantes: RVS). Normoglucemia. Normocalcemia (el miocardio neonatal depende del calcio extracelular).
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Crisis hipoxmicas en pacientes con tetraloga de Fallot (TF) Escenario clnico: Lactante con diagnstico de TF no operado, normalmente por encima de los 3-4 meses de edad, en el que algn desencadenante (llanto prolongado, hipovolemia, sedacin,) produce un disbalance entre las resistencias vasculares pulmonares y sistmicas, con resultado de disminucin del flujo pulmonar y cianosis y acidosis metablica progresivas. Los episodios cursan con marcada irritabilidad, respiracin rpida y profunda (para compensar la acidosis) y desaparicin del soplo de estenosis pulmonar. No existe relacin entre el grado de cianosis basal y el riesgo de crisis hipoxmicas. Los episodios pueden ser extremadamente graves y son siempre criterio de ingreso. Estabilizacin inicial: el objetivo del tratamiento es disminuir la agitacin del paciente, aumentar la volemia y las resistencias vasculares sistmicas, aumentar el flujo pulmonar y corregir la acidosis metablica. En ocasiones, las medidas fracasan y es preciso indicar asistencia circulatoria (ECMO) y correccin quirrgica de urgencia (tabla VI). Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada Escenario clnico: la situacin clnica ms frecuente es el lactante con o sin diagnstico previo de CC que acude a la urgencia por deterioro de su situacin basal (cada vez le cuesta ms comer, tiene ms fatiga, suda ms, est cada vez ms distrfico) habitualmente en el contexto de una infeccin respiratoria intercurrente. El diagnstico de ICC no implica necesariamente la presencia de disfuncin miocrdica (los pacientes con grandes cortocircuitos I-D a nivel ventricular o a nivel arterial desarrollan sntomas de ICC a medida que bajan las RVP pero, habitualmente, conservan una adecuada funcin ventricular; sin embargo, los lactantes con origen anmalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar desarrollan isquemia miocrdica y disfuncin ventricular del lado izquierdo). El fallo ventricular derecho se limita prcticamente a pacientes operados con lesiones residuales. Estabilizacin inicial: en general, todos los pacientes con ICC descompensada necesitan ingreso para una evaluacin diagnstica completa y para confirmar la respuesta al tratamiento. El tratamiento va dirigido, por un lado, a optimizar los cuatro determinantes del gasto cardiaco (precarga, contractilidad, postcarga y frecuencia cardiaca) y, por otro, a reducir el consumo de
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TABLA VI. Tratamiento de las crisis hipoxmicas (lo que tengamos ms a mano)
Actuacin Medidas de confort; minimizar estmulos dolorosos; permitir la presencia de los padres Posicin genupectoral (lactante en brazos con sus rodillas en contacto con su pecho, siempre y cuando no le genere ms agitacin) Oxgeno (como le produzca menos agitacin) Efectos en la fisiopatolga Agitacin RVS
RVP
Agitacin Morfina (cloruro mrfico Braun 0,1%, 1%, 2%; 0,1%, 1 ml = 1 mg; 1%, 1 ml = 10 mg; 2%, 1 ml = 20 mg) (0,1-0,2 mg/kg, va s.c./ i.m./i.v.) Expansin de volumen RVS Ketamina (ketolar 1 ml=50 mg) (1-2 mg/kg, va i.m./i.v.) Agitacin, RVS Espasmo infundibular Propranolol (Sumial 5 ml = 5 mg) (0,01-0,25 mg/kg i.v., muy lentamente; media: 0,05 mg/kg) Bicarbonato sdico 1M (1 ml = 1 mEq) (1 mEq/kg, i.v., diluido al 1/2 con suero fisiolgico) Acidosis metablica
oxgeno (control de la fiebre; ventilacin mecnica, invasiva o no invasiva; sedacin y analgesia). Reduccin de la precarga: los diurticos siguen siendo el tratamiento inicial de la ICC y se emplean para aliviar el edema pulmonar (paciente con signos de dificultad respiratoria, crepitantes) y/o para reducir la congestin sistmica (hepatomegalia congestiva, edemas, excesiva ganancia ponderal). El diurtico de primera lnea es la furosemida: dosis inicial: 0,5-1 mg/kg/dosis, v.o./i.v., cada 6-12 horas; mantenimiento: 1 mg/kg/dosis, cada 8-12 horas. En pacientes con ICC crnica se suele asociar espironolactona (1 mg/kg/dosis, cada 12 horas, v.o.). como diurtico ahorrador de potasio y para contrarrestar los efectos de los niveles elevados de aldosterona (efecto miotxico cardiovascular que conduce a fibrosis miocrdica y vascular). En caso de escasa respuesta diurtica en pacientes hospitalizados se puede asociar hidroclorotiazida (1 mg/kg/dosis, cada 12 horas, v.o.).
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Frmacos inotrpicos: slo indicados en caso de disfuncin ventricular documentada y/o shock cardiognico (aumentan el consumo de oxgeno y tienen efecto arritmognico). Dopamina: 3-10 g/kg/min, preferentemente a travs de va central, efecto dopaminrgico y 1-adrenrgico (aumento de contractilidad y FC). Dobutamina: inicialmente, 5 mg/kg/min, va perifrica o central; efectos 1 y 2-adrenrgicos (ligera reduccin de RVP). Adrenalina (en caso de shock refractario): < 0,05 mg/kg/min, preferentemente a travs de va central; efectos 1 y 2-adrenrgicos. Reduccin de la poscarga: Los pacientes en situacin de ICC pueden beneficiarse del tratamiento vasodilatador ( RVS, presiones de llenado ventricular, edema pulmonar). Milrinona: 0,25-0,75 g/kg/min, va perifrica o central; inhibidor de fosfodiesterasa-III (efecto inotrpico positivo, mejora de la funcin diastlica, efectos vasodilatadores sistmico y pulmonar); no efecto cronotrpico. Captopril: inicialmente 0,1-0,15 mg/kg/dosis, v.o., cada 6-8 horas; mantenimiento: 1 mg/kg/da, cada 6-8 horas; inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ( produccin de aldosterona, mejora el flujo sanguneo renal, diuresis y excrecin de sodio). Frecuencia cardiaca y ritmo: tratamiento agresivo de la fiebre y de las alteraciones del ritmo. Corregir anemia (fraccionar transfusin). O2 suplementario slo en pacientes con desaturacin venosa pulmonar (el O2 es vasodilatador pulmonar y puede aumentar el hiperaflujo en CC con cortocircuito I-D o producir disbalance entre las RVP y las RVS en pacientes con fisiologa univentricular). En la tabla VII se reflejan las dosis habituales y las presentaciones de los frmacos ms frecuentemente utilizados de forma ambulatoria en pacientes con ICC y las modificaciones que se podran realizar desde la seccin de urgencias. EL PACIENTE CON CARDIOPATA CONGNITA OPERADA El objetivo del tratamiento quirrgico en pacientes con CC es conseguir una correccin completa de los defectos que d como resultado un corazn con cuatro cmaras normales y circulaciones pulmonar y sistmica sepa-
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TABLA VII. Tratamiento habitual y modificaciones en pacientes con CC con cortocircuito I-D en situacin de ICC (CIV, canal AV, ductus)
Frmaco Furosemida (Seguril ampollas, 1 ml = 10 mg; Preparado de farmacia, 1 ml = 2 mg) Captopril (Preparado de farmacia, 1 ml = 1 mg) Dosis
1 mg/kg/dosis, cada 8-12 horas
1 mg/kg/dosis, cada 8 horas
Modificaciones - Ajustar dosis al peso o aumentar dosis de diurtico en caso de clnica de ICC. - Reducir dosis de diurtico de forma transitoria en caso de disminucin de ingesta y/o aumento de prdidas (vmitos, diarrea, deshidratacin)
radas (fisiologa biventricular). Sin embargo, la complejidad de algunas CC determina que slo se puedan realizar procedimientos paliativos que permiten la supervivencia de los pacientes con una fisiologa completamente distinta (fisiologa univentricular). Algunos procedimientos paliativos tambin pueden emplearse como solucin temporal para llevar a cabo una posterior correccin completa anatmica. Procedimientos paliativos Fstula sistmico-pulmonar: procedimiento indicado para proporcionar una fuente segura de flujo pulmonar (en sustitucin del ductus) en neonatos con flujo pulmonar marcadamente disminuido o con ausencia de continuidad entre VD y arteria pulmonar. La ms frecuentemente empleada es la fstula de Blalock-Taussig modificada (Fig. 2) en la que se interpone un tubo de Gore-Tex entre el tronco braquioceflico y la arteria pulmonar derecha. Precisa antiagregacin para asegurar permeabilidad de la fstula. Glenn bidireccional: procedimiento indicado en lactantes (habitualmente, entre los 3 y 6 meses, una vez que se han normalizado las presiones pulmonares) con fisiologa univentricular como primer paso para separar las circulaciones pulmonar y sistmica y reducir la sobrecarga de volumen que supone la suma de los flujos pulmonar y sistmico en paralelo. Consiste en la anastomosis trmino-lateral entre la vena cava supe-
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Arteria subclavia derecha
Fstula
Ao
Arteria pulmonar derecha
FIGURA 2. Fstula de Blalock-Taussig modificada: interposicin de un tubo de politetrafluoroetileno (PTFE) o Gore-Tex de 3-4 mm de dimetro en funcin del peso del paciente (habitualmente, neonato), entre el tronco braquioceflico y la arteria pulmonar derecha (la fstula de Blalock-Taussig clsica consiste en la unin directa de la arteria subclavia con la arteria pulmonar derecha mediante anastomosis trmino-lateral). La presin sistmica asegura un flujo continuo que perfunde ambas ramas pulmonares en un perodo en que las RVP todava permanecen elevadas (primeros meses de vida).
rior y la rama pulmonar derecha (Fig. 3). La mayor parte de los grupos indican antiagregacin en estos pacientes. Operacin de Fontan: procedimiento mediante el que se completa la separacin de las circulaciones pulmonar y sistmica en pacientes con fisiologa univentricular. Se realiza entre los 2 y 4 aos de edad y precisa una funcin ventricular normal con ausencia de insuficiencia significativa de la vlvula AV, ausencia de distorsin en las ramas pulmonares y unas RVP bajas. En pacientes con ciruga de Glenn previa, la tcnica ms empleada consiste en la interposicin de un conducto extracardiaco de Gore-Tex de 18-20 mm de dimetro entre la vena cava inferior y la anastomosis cavopulmonar superior (Fig. 4). En esta situacin, todo el retorno venoso sistmico alcanza la circulacin pulmonar de manera pasiva sin pasar por el corazn. En determinadas situaciones y en funcin de la preferencia de los centros, en el conducto se realiza una fenestracin a la aurcula derecha que per-
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Arteria pulmonar derecha
VCS Ao
FIGURA 3. Glenn bidireccional: anastomosis trmino-lateral entre la vena cava superior y la rama pulmonar derecha. La sangre se distribuye hacia ambas ramas pulmonares (bidireccional) y alcanza el lecho vascular pulmonar de forma pasiva, a expensas de una presin venosa central elevada. El flujo de la vena cava inferior sigue drenando en la aurcula derecha y mezclndose con el retorno venoso pulmonar. La ciruga de Glenn no puede realizarse en pacientes con RVP elevadas (primeros meses de vida).
mite la descarga de presin en el circuito, a cambio de cierto grado de desaturacin. La circulacin de Fontan presenta un riesgo elevado de trombosis venosa (hasta un 20-30%) por lo que la mayora de los grupos indican anticoagulacin durante al menos los primeros 6 meses. Ciruga de Norwood: procedimiento empleado en neonatos con hipoplasia de cavidades izquierdas para construir una neoaorta a partir de la arteria pulmonar y de la aorta ascendente (habitualmente, hipoplsica). La bifurcacin de la arteria pulmonar es desconectada y el flujo pulmonar se garantiza a travs de una fstula de Blalock-Taussig modificada de 3,5-4 mm (o mediante un conducto de Gore-Tex de 5 mm desde el VD a la bifurcacin de la arteria pulmonar en la modificacin de Sano) (Fig. 5). La separacin posterior de las circulaciones se realiza mediante los procedimientos de Glenn (estadio II) y de Fontan (estadio III).
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VCS Arteria pulmonar derecha
VCI
Conducto externo
FIGURA 4. Circulacin de Fontan completada con conducto extracardiaco: Interposicin de un conducto extracardiaco entre VCI y la anastomosis cavopulmonar superior previa (Glenn). Todo el retorno venoso sistmico alcanza la circulacin pulmonar de forma pasiva, a expensas de una presin venosa central elevada. La fenestracin (orificio de 4 mm en el conducto que se anastomosara a la pared libre de la AD; no visible en la figura) descarga de presin el sistema y garantiza la precarga del ventrculo nico en caso de presiones excesivamente elevadas (presin venosa central 18 mm Hg).
Complicaciones de las cardiopatas congnitas (CC) operadas Fstulas sistmico-pulmonares: la fstula de Gore-Tex debe durar hasta el siguiente estadio del tratamiento quirrgico. Es por ello que inicialmente el tamao de la fstula resulta grande para el peso y los pacientes presentan un flujo pulmonar elevado (edema pulmonar e ICC por sobrecarga de volumen del circuito pulmonar). Esta situacin se produce ya en el postoperatorio inmediato y habitualmente se controla bien con diurticos ( edema pulmonar) y vasodilatadores ( RVS), de manera que los pacientes suelen ser dados de alta con un adecuado balance entre flujo pulmonar y flujo sistmico (SaO2 de mezcla: 75-85%). Sin embargo, existen circunstancias que pueden modificar este equilibrio y que suelen ser motivo de consulta en estos pacientes.
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FIGURA 5. Paliacin inicial de la hipoplasia de cavidades izquierdas (ciruga de Norwood o estado I): A. La arteria pulmonar y el ductus son seccionados. B. Construccin de una neoaorta utilizando la regin proximal de la arteria pulmonar, la aorta ascendente hipoplsica y un parche de ampliacin (homoinjerto). El flujo coronario se mantiene a travs de la aorta ascendente primitiva. C. El flujo pulmonar se proporciona a travs de una fstula de Blalock-Taussig modificada entre el tronco braquioceflico derecho y la rama pulmonar derecha.
Factores como el llanto, la fiebre, el dolor, la administracin de O2 suplementario,disminuyen las RVP y pueden comprometer el flujo sistmico (SaO2 > 90%, con signos de inadecuado flujo sistmico: hipotensin, oliguria, acidosis metablica). A la inversa, la hipovolemia, la hipotensin, se acompaan de RVS bajas y pueden comprometer el flujo pulmonar (SaO2 < 70%). Del adecuado conocimiento de esta fisiologa y del tratamiento precoz y agresivo de los factores que pueden alterar el equilibrio entre las dos circulaciones depende el pronstico de estos pacientes en este estadio. A medida que el paciente va creciendo, la fstula se va ajustando al peso. En cualquier momento de la evolucin, la cianosis y/o la desaturacin ambas progresivas (SaO2 < 75%) establecen la necesidad de reevaluacin cardiolgica (repermeabilizacin o recambio urgente de fstula si hay sospecha de obstruccin; nuevo estadio quirrgico si se ha alcanzado la edad adecuada). El manejo en la seccin de urgencias de un caso de sospecha de obstruccin de la fstula debe dirigirse a con-
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seguir una presin sistmica (volumen y soporte presor) que garantice el mejor flujo posible I-D a travs de la misma. Operacin de Fontan: las complicaciones tardas de la ciruga de Fontan tienen relacin con la elevada presin venosa requerida para el mantenimiento del flujo pulmonar (trombosis, tromboembolismo) y con la elevada incidencia de arritmias secundarias a lesin del nodo sinusal (disfuncin sinusal) y a las lneas de sutura en AD (fltter auricular, taquicardia auricular automtica). Las modificaciones en el procedimiento quirrgico (fenestracin para descargar de presin al sistema, conducto extracardiaco para evitar sutura e hiperpresin en AD) han reducido significativamente la morbimortalidad asociada. En los pacientes con circulacin de Fontan con hipoxemia progresiva, ICC y derrames, es necesario descartar arritmias y/o complicaciones trombticas. El tratamiento inicial puede ser la administracin de volumen para mejorar el flujo pulmonar y el gasto cardiaco. El antiarrtmico ms seguro en pacientes con disfuncin ventricular es la amiodarona. Sndrome postpericardiotoma: es la causa ms frecuente de derrame pericrdico en el postoperatorio. Suele aparecer al final de la primera semana de la apertura del pericardio, aunque en ocasiones puede presentarse varias semanas despus. Se estima una incidencia del 30%, aunque en lactantes es significativamente menor (3,5%). Se relaciona con un proceso autoinmune en el que frecuentemente hay una infeccin viral concomitante. Los pacientes suelen presentar fiebre (hasta 39C) y dolor torcico, aunque los sntomas pueden ser ms inespecficos, especialmente en lactantes. En la analtica se objetiva leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) y el ECG recuerda una pericarditis aguda (elevacin generalizada del ST e inversin de la onda T). El taponamiento pericrdico es raro (0,1-6%), ms frecuente en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante. Todos los pacientes requieren ingreso para una evaluacin diagnstica completa. El tratamiento inicial consiste en el empleo del antiinflamatorio no esteroideo (AINE) con el que estemos ms familiarizados (AAS, 75100 mg/kg/da, cada 6 horas; ibuprofeno, 40 mg/kg/da, cada 6-8 horas; indometacina, 1-3 mg/kg/da, cada 6-8 horas). Los corticoides se reservan para casos con grandes derrames y/o con escasa respuesta a tratamiento con AINE.
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Arritmias: la alteracin ECG ms frecuente en el paciente operado es el bloqueo de rama derecha, sobre todo en caso de CIV perimembranosa aislada y de tetraloga de Fallot (el sistema de conduccin discurre a lo largo del borde posterior e inferior de la CIV). En general, las cirugas que implican amplias lneas de sutura a nivel auricular (ciruga de Fontan) aumentan la incidencia de disfuncin sinusal y arritmias auriculares mientras que las correcciones que precisan ventriculotoma derecha (tetraloga de Fallot) se asocian con mayor frecuencia a taquiarritmias ventriculares. En la evolucin, el riesgo de desarrollo de arritmias y muerte sbita de origen arrtmico aumenta en relacin con la presencia de lesiones residuales significativas y, sobre todo, en presencia de disfuncin ventricular.
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4.3
Cardiopatas adquiridas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI Se trata de una vasculitis sistmica desencadenada por un agente infeccioso y constituye la principal causa de cardiopata adquirida en la edad peditrica en pases desarrollados. Afecta principalmente a nios pequeos con un pico de incidencia entre el ao y los dos aos. El diagnstico es clnico (tabla I) y el tratamiento, debe ser precoz (dentro de los primeros 7-10 das de evolucin de la enfermedad), para prevenir el desarrollo de aneurismas coronarios. Ante la sospecha de enfermedad de Kawasaki siempre est indicado el ingreso y el inicio precoz del tratamiento. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son reducir la inflamacin de las arterias coronarias y prevenir la trombosis. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de gammaglobulina i.v., 2 g/kg, en perfusin durante 10-12 horas, y cido acetilsaliclico (ASS) oral, 80-100 mg/kg/da, cada 6 horas. Dos tercios de pacientes quedan afebriles a partir de 24 horas de finalizada la perfusin de gammaglobulina y el 90% a las 48 horas. Una segunda dosis de gammaglobulina est indicada en pacientes con fiebre persistente. El tratamiento con gammaglobulina est indicado incluso despus de 10 das de enfermedad si el paciente presenta fiebre persistente, aneurismas coronarios y/o parmetros de inflamacin elevados (VSG, PCR). La dosis inicial de cido acetilsaliclico (ASS) se reduce a dosis antiagregante (3-5 mg/kg/da, en dosis nica) pasadas 48-72 horas de la desaparicin de la fiebre y se mantiene hasta las 6-8 semanas de evolucin de la enfermedad. Los pacientes que desarrollan aneurismas coronarios deben recibir aspirina a dosis antiagregante de forma indefinida. Hasta un 15-25% de pacientes no tratados desarrollan aneurismas coronarios. La fiebre elevada persistente y la duracin de la fiebre ms de 14 das se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de aneuris-
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TABLA I. Enfermedad de Kawasaki: criterios clnicos

Criterios diagnsticos 1. Fiebre elevada (hasta 40 C) al menos durante cinco das. 2. Al menos cuatro de los siguientes hallazgos (durante los 2-5 primeros das): - Inyeccin conjuntival bilateral no exudativa. - Boca y faringe eritematosas, lengua aframbuesada, labios rojos y fisurados. - Exantema generalizado polimrfico, de distribucin variable; un exantema perineal en los primeros das en que se descama a partir del 5-7 da es caracterstico. - Edema indurado de manos y pies con eritema de palmas y plantas. - Adenopata cervical (al menos un ganglio > 1,5 cm de dimetro). Otros hallazgos frecuentes: piuria estril (60%), artritis (30%), meningitis asptica (25%), dolor abdominal con diarrea (20%), sntomas neurolgicos (irritabilidad inconsolable caracterstica en la mayora de los pacientes). El diagnstico de enfermedad de Kawasaki se realiza en presencia de fiebre 5 das y, al menos, 4 de las 5 principales caractersticas clnicas. Pacientes con fiebre 5 das que presentan < 4 criterios clnicos pueden ser diagnosticados de enfermedad de Kawasaki si se objetiva afectacin coronaria (sin embargo, los aneurismas coronarios no suelen aparecer antes del da 10 de evolucin de la enfermedad). En presencia de 4 criterios clnicos adems de la fiebre, el diagnstico de enfermedad de Kawasaki puede hacerse en el 4 da de la enfermedad (sin embargo, el tratamiento con gammaglobulina antes del 5 da de la enfermedad se ha asociado con mayor frecuencia a la necesidad de una segunda dosis de gammaglobulina por persistencia o reaparicin de la fiebre). Formas incompletas o atpicas son aquellas en las que slo se cumplen 2 3 criterios clnicos. Son ms frecuentes en lactantes pequeos. El diagnstico debe apoyarse, adems, en pruebas complementarias: - Reactantes de fase aguda elevados: PCR > 3 mg/dl; VSG: > 40 mm/h; - Tres o ms alteraciones de laboratorio asociadas: albmina < 3 g/dl, anemia, alanina aminotransferasa > 50-60 U/l, plaquetas despus de 7 das > 450.000 mm3, leucocitosis > 15.000/mm3 y leucocituria 10/campo.
mas. A pesar del tratamiento precoz con gammaglobulina, un 5% presentan anomalas coronarias transitorias y hasta un 1% pueden desarrollar aneurismas gigantes. Si no se objetivan aneurismas coronarios en el primer mes de evolucin, es excepcional que aparezcan posteriormente. MIOCARDITIS Enfermedad del miocardio caracterizada por la presencia de infiltrado inflamatorio y reas de necrosis de causa no isqumica. Las infecciones virales constituyen la causa ms frecuente de miocarditis (enterovirus, adeno-
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virus, parvovirus B19), aunque se cree que la respuesta inmune del paciente desempea un papel destacado en la patogenia de la enfermedad. Pueden ser tambin bacterianas, fngicas, parasitarias, autoinmunes, farmacolgicas, txico-metablicas e idiopticas. Clnica Sntomas catarrales o gastrointestinales pueden preceden a las manifestaciones cardiolgicas. Los lactantes suelen presentar sintomatologa inespecfica y ser diagnosticados de bronquiolitis, deshidratacin, sepsis. En otras ocasiones pueden presentar sntomas caractersticos de ICC, como hipersudoracin y taquipnea, o arritmias. El diagnstico clnico requiere un alto ndice de sospecha (taquipnea sin signos de dificultad respiratoria; taquicardia excesiva para la enfermedad de base; ritmo de galope; hepatomegalia congestiva, pulsos dbiles, palidez, sudoracin, signos de dificultad respiratoria) y, sin duda, la identificacin precoz de la enfermedad puede mejorar significativamente el pronstico. Las exploraciones complementarias en la seccin de urgencias pueden orientar el diagnstico: Radiografa de trax: cardiomegalia y congestin venosa pulmonar ECG: taquicardia sinusal, bajos voltajes, ondas T planas o invertidas en derivaciones izquierdas, arritmias de cualquier tipo (Fig. 1). Enzimas cardiacas elevadas. Ecocardiograma: muestra un ventrculo izquierdo dilatado con hipoquinesia global, en presencia de un patrn coronario normal (diagnstico diferencial con el origen anmalo de la coronaria izquierda en la arteria pulmonar). Pruebas destinadas a identificar la causa: serologas, estudios metablicos, cultivos, etc. Siempre estar indicado el ingreso hospitalario ante la sospecha de miocarditis aguda. Si existe compromiso hemodinmico ingresar en cuidados intensivos y se solicitar una valoracin cardiolgica urgente. Tratamiento El manejo inicial debe centrarse en la situacin respiratoria y en la hemodinmica e incluye monitorizacin y puesta en marcha de medidas para opti-
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FIGURA 1. ECG de paciente de 11 aos con miocarditis aguda. Bajos voltajes en derivaciones del plano frontal y ondas T aplanadas en cara lateral (I, aVL, V5 y V6) y negativas en cara inferior (III y aVF). mizar el gasto cardiaco (diurticos e inotrpicos) y reducir el consumo de oxgeno (reposo, control de la fiebre, oxgeno a demanda). Debe tenerse presente que los pacientes con disfuncin sistlica grave como causa de ICC tienen un riesgo elevado de parada cardiaca tras la intubacin endotraqueal (deplecin de catecolaminas endgenas, compromiso de la precarga por aumento de presin intratorcica tras intubacin), por lo que deben ponerse en marcha medidas que minimicen el rieso periintubacin (optimizacin de precarga, inicio de soporte inotrpico antes de la sedacin). Se ha comunicado que la administracin de gammaglobulina i.v. (2 g/kg, en perfusin durante 10-12 horas) puede contribuir a la mejora de la funcin ventricular en pacientes peditricos pero actualmente no existen estudios que corroboren los resultados iniciales. PERICARDITIS Las infecciones virales son la causa ms frecuente de pericarditis aguda en la edad peditrica (enterovirus, adenovirus, parvovirus B19). Las pericarditis bacterianas (purulentas) son enfermedades graves, afortunadamente poco frecuentes. Otras causas ms raras son los hongos, tuberculosis, parsitos, enfermedades del tejido conectivo, endocrinometablicas, oncolgicas, etc.
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Clnica En la forma de presentacin clnica interviene la velocidad con que se acumula el lquido pericrdico y la afectacin del miocardio subyacente: por un lado, el pericardio tolera mejor la acumulacin lenta de lquido, hasta grandes cantidades; por otro, si el grado de miocarditis asociada es significativo, el compromiso hemodinmico puede ser mayor. Los pacientes suelen presentar fiebre variable y dolor precordial caracterstico (sordo, constante, de carcter punzante, que mejora en posicin de sentado e inclinado hacia delante y empeora con el decbito y con la inspiracin profunda). El signo cardinal es el roce pericrdico (se asemeja al ruido que produce la friccin de cuero, ms evidente con el paciente en posicin de sentada e inclinado hacia delante) aunque, en caso de derrame pericrdico significativo, el hallazgo caracterstico es la presencia de tonos cardiacos apagados. Si la cantidad de lquido acumulada es muy grande, puede existir taponamiento cardiaco con signos de bajo gasto. Exploraciones complementarias ECG: est alterado en la mayora de los casos, aunque en menos del 50% se puede objetivar el patrn ECG evolutivo caracterstico (Fig. 2). En caso de derrame significativo o de miocarditis grave asociada se objetivan bajos voltajes de forma generalizada. Radiografa de trax: puede existir cardiomegalia, dependiendo de la cantidad de lquido acumulada. Los campos pulmonares sern normales. Ecocardiografa: es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico y, adems, permite valorar la existencia de compromiso hemodinmico. Pruebas destinadas a identificar la causa: serologas, estudios metablicos, cultivos, etc. Ante la sospecha de pericarditis aguda est indicado el ingreso hospitalario. Si hay signos de taponamiento cardiaco o sospecha de pericarditis purulenta, deber ingresar en la unidad de cuidados intensivos. Tratamiento No existe tratamiento especfico para las pericarditis virales y el manejo consiste en monitorizacin, reposo y tratamiento antiinflamatorio (vase Sndrome pospericardiotoma).
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FIGURA 2. ECG de paciente de 12 aos con pericarditis aguda en fase inicial. Elevacin del segmento ST en caras lateral (I, V5 y V6) e inferior (II, III y aVF), con imagen de concavidad hacia arriba y con onda T positiva en las derivaciones donde el ST est elevado; unos das despus, el ST vuelve a la normalidad y las ondas T se aplanan y se hacen, posteriormente, negativas de forma gradual y generalizada; semanas o meses ms tarde, la T retoma su morfologa habitual.
En caso de sospecha de taponamiento cardiaco (tonos apagados, taquicardia, ingurgitacin yugular, hepatomegalia e hipotensin con mala perfusin perifrica) es necesario programar descompresin urgente (pericardiocentesis o drenaje quirrgico). Una medida que puede contribuir a la estabilizacin inicial del paciente en esta situacin es la expansin de volumen (aumenta la presin en una AD colapsada). En caso de pericarditis bacteriana, los pacientes, habitualmente lactantes o nios pequeos, presentan clnica de sepsis grave. La acumulacin rpida de lquido/pus en esta situacin produce compromiso hemodinmico precoz. Un alto ndice de sospecha permite poner en marcha las medidas adecuadas de tratamiento: soportes respiratorio y hemodinmico, cobertura antibitica agresiva (S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, estreptococos) y drenaje quirrgico urgente.
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA La endocarditis infecciosa (EI) requiere la presencia de un endotelio daado y un agente infeccioso (generalmente, una bacteria) en el torrente sanguneo. El dao endotelial se produce como consecuencia de estrs mecnico (flujo turbulento a travs de una vlvula estentica o insuficiente, jet de CIV sobre la pared de VD) o de trauma directo (catter central, electrodos de marcapasos). Los grmenes pueden utilizar cualquier puerta de entrada para alcanzar el torrente sanguneo. En el momento actual y en el medio extrahospitalario, el principal sustrato de bacteriemia es la presencia de gingivitis/encas sangrantes (en esta situacin puede aparecer bacteriemia despus de pequeos traumatismos como el cepillado dental). Clnica Las manifestaciones clnicas de la EI son resultado de la activacin de la respuesta inmune, del dao tisular local y de los fenmenos emblicos. Sin embargo, la clave para el diagnstico es la persistencia de cultivos positivos (foco endovascular), por lo que es fundamental la recogida de hemocultivos seriados (tres hemocultivos obtenidos por venopuncin en el plazo de 24 horas, en presencia o no de pico febril). Tratamiento Si la situacin del paciente lo permite, el tratamiento antibitico emprico no debe iniciarse hasta que se haya asegurado la recogida adecuada de cultivos. El rgimen inicial puede ser una penicilina semisinttica antiestafiloccica (cloxacilina) y un aminoglucsido (gentamicina). BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. Mosby Elsevier. 5 Ed. 2008. Nichols DG. Critical Heart Diseases in Infants and Children. Mosby Elsevier. 2 Ed. 2006. Brown K. The Infant with Undiagnosed Cardiac Disease in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2005; 6: 200-6. Costello JM, Almodvar MC. Emergency Care for Infants and Children with Acute Cardiac Disease. Clin Ped Emerg Med. 2007; 8: 145-55.
4.4
Arritmias
La arritmia sintomtica ms frecuente en lactantes y nios en ausencia de CC es la taquicardia supraventricular (TSV). Por otro lado, existen entidades clnicas asociadas con frecuencia a arritmias ventriculares y sncope que el mdico de urgencias debe conocer y reconocer: miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT largo, sndrome de Brugada y displasia arritmognica del VD. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Se estima una frecuencia de 1/250-1.000 nios. La mitad de los casos se presentan en perodo de lactante (incluidos neonatos), con otro pico de incidencia en la adolescencia. En lactantes el sustrato suele ser una va accesoria oculta (el ECG basal es normal y no muestra PR corto ni QRS ancho por onda delta); en nios mayores y, adolescentes el mecanismo ms frecuente es la reentrada intranodal. En lactantes previamente sanos, la presentacin clnica suele ser inespecfica: palidez, decaimiento, rechazo de las tomas, irritabilidad. En ocasiones, los padres tardan horas en consultar y el paciente puede presentar signos de ICC y shock y requerir, de entrada, maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Se trata de taquicardias regulares (intervalo RR constante) con complejo QRS estrecho (< 0,08 segundos, < 2 mm en la mayora de los casos > 90%); Una taquicardia con QRS ancho debe ser considerada ventricular mientras no se demuestre lo contrario. Es posible identificar ondas P retrgradas, que aparecen registradas sobre la onda T, en ms del 50% de las ocasiones, lo que confirma la participacin de una va accesoria. El inicio y el final de la taquicardia se producen, caractersticamente, de forma brusca.
Arritmias
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FIGURA 1. ECG del lactante de 9 meses con TSV: taquicardia regular con QRS estrecho (< 0,08 segundos) y frecuencia ventricular de 280 lpm. La FC no puede ser sinusal (280 lpm) y el RR es constante.
En neonatos y lactantes, la frecuencia cardiaca oscila entre 250 y 350 lpm. En este grupo de edad, la taquicardia sinusal puede alcanzar hasta 220 lpm y, en ocasiones, se plantea el diagnstico diferencial ante un lactante con aspecto de enfermedad. En las TSV puede no identificarse con claridad la onda P y el RR es constante en todo el registro, mientras que, en la taquicardia sinusal, la onda P suele ser visible y, sobre todo, el RR no es constante (Fig. 1). Tratamiento El manejo de los pacientes peditricos con TSV en la seccin de urgencias depende de la situacin hemodinmica: Paciente inestable (Mala perfusin, relleno capilar enlentecido, alteracin del estado mental, hipotensin) (Fig. 2) Va i.v. no accesible inmediatamente: cardioversin sincronizada: dosis inicial: 0,5-1 J/kg; dosis siguiente: 2 J/kg (considerar sedacin pero no retrasar la cardioversin). Va i.v., disponible o accesible inmediatamente: 1. Adenosina i.v. (adenocor, vial, 2 ml = 6 mg): - Dosis inicial: 0,1 mg/kg (mximo, 6 mg), rpido, seguido de lavado rpido con 3-5 ml de suero fisiolgico (Tabla I);
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FC: 180-300 lpm Paciente inestable (mala perfusin, relleno capilar enlentecido, alteracin del estado mental, hipotensin) QRS < 0,08 segundos (< 2 mm): Taquicardia con QRS estrecho (taquicardia supraventricular) Va i.v. no accesible inmediatamente Cardioversin sincronizada (0,5-1 J/kg) Valorar la sedacin pero no retrasar la cardioversin Administrar O2 Monitorizacin Preparar desfibrilador Obtener ECG QRS > 0,08 segundos (> 2 mm): Taquicardia con QRS ancho (taquicardia ventricular)
Va i.v. disponible o accesible inmediatamente Valorar: Adenosina i.v. rpido (0,1 mg/kg) Si no hay efecto Cardioversin sincronizada (0,5-1 J/kg) Valorar la sedacin pero no retrasar la cardioversin
Cardioversin sincronizada (0,5-1 J/kg) Valorar la sedacin pero no retrasar la cardioversin
FIGURA 2. Manejo del paciente inestable con TSV. Las taquicardias con QRS ancho pueden ser TSV con conduccin aberrante pero deben considerarse TV hasta que no se demuestre lo contrario.
- Si no revierte, valorar nueva dosis a 0,2 mg/kg (mximo, 12 mg); no retrasar la cardioversin. 2. Si no hay respuesta a adenosina: cardioversin sincronizada: dosis inicial: 0,5-1 J/kg; dosis siguiente: 2 J/kg (considerar sedacin pero no retrasar la cardioversin). Paciente estable (Buena perfusin, relleno capilar normal, estado mental normal, PA normal) (Fig. 3) 1. Maniobras vagales: en lactantes la maniobra vagal ms eficaz es la induccin del reflejo de inmersin mediante la aplicacin de bolsa de hie-
Arritmias
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Taquicardia supraventricular Paciente estable (adecuada perfusin, relleno capilar normal, estado mental normal, PA normal) Administrar O2 Monitorizacin Obtener ECG Maniobras vagales Si no hay efecto: conseguir acceso venoso Adenosina i.v. rpidamente (0,1 mg/kg) Si no hay efecto Repetir adenosina i.v. rpidamente en dosis creciente (0,15 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,25 mg/kg;; dosis mxima comunicada: hasta 0,3-0,4 mg/kg) Si no hay efecto Consultar con cardilogo peditrico Cardioversin sincronizada (0,5-1 J/kg) Valorar sedacin
Otros antiarrtmicos
FIGURA 3. Manejo del paciente estable con TSV. Los pacientes que no responden a dosis crecientes de adenosina pueden beneficiarse de otros antiarrtmicos (propafenona, amiodarona, verapamil); consultar con cardiologa infantil.
lo en la cara: se introduce agua fra y unos cubitos de hielo en una bolsa de plstico y se aplica sobre la cara del lactante, desde la frente al mentn, provocando apnea durante 15-20 segundos; si la taquicardia cede antes de ese perodo de tiempo, la bolsa puede ser retirada; es necesario evitar tiempos de aplicacin prolongados por el riesgo de respuestas vagales profundas.
252
TABLA I. Adenosina versus ATP en el tratamiento de las TSV

Frmaco Dosis
Adenosina 0,1 mg/kg (mximo, 6 mg), i.v., lo ms cerca del corazn (Adenocor vial 2 ml = 6 mg) posible, rpido; siguientes dosis: aumentar 0,05 mg/kg/dosis hasta un mximo de 0,2-0,4 mg/kg (mximo, 12 mg/dosis) (0,15 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,25 mg/kg;) ATP 0,3 mg/kg (mximo, 10 mg), i.v., lo ms cerca del corazn (Atepodn vial 1 ml = 10 mg) posible, rpido; siguientes dosis: aumentar hasta 1 mg/kg (mximo acumulado: 30 mg). Efectos secundarios Ambos frmacos tienen efectos secundarios frecuentes y muy similares, ms intensos en caso de ATP: disnea, dolor torcico, nuseas, cefalea y rubefaccin. En general son leves, fugaces (< 1 minuto) y dependientes de la dosis, aunque pacientes adultos han rechazado la administracin de nuevas dosis. En pacientes asmticos puede producir broncoespasmo.
En nios mayores y adolescentes se pueden emplear otras maniobras: induccin del vmito, masaje unilateral del seno carotdeo. 2. Si fallan las maniobras vagales y el paciente contina estable: Adenosina i.v. (Adenocor, vial 2 ml = 6 mg): - Dosis inicial: 0,1 mg/kg (mximo 6 mg), rpidamente, seguido de lavado rpido con 3-5 ml de suero fisiolgico (tabla I); - Si no revierte, dosis creciente (0,15 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,25 mg/kg;); en la literatura aparece descrito un rango de dosis mxima de adenosina entre 0,2 y 0,4 mg/kg. Otros antiarrtmicos: propafenona, amiodarona, verapamil*. * Hasta el momento pocos estudios controlados han evaluado la eficacia de un determinado antiarrtmico en la poblacin peditrica por lo que los protocolos de tratamiento varan en funcin de la experiencia de los centros. En nuestro Hospital, en caso de no respuesta a la adenosina en lactantes con funcin ventricular conservada empleamos propafenona i.v. (2 mg/kg, en 30 minutos, seguida de perfusin continua a 5-10 g /kg/min); si la funcin ventricular est deprimida preferimos amiodarona i.v. (5 mg/kg, en 20-60 minutos, seguida de perfusin continua a 5-15 g/kg/min). En nios mayores y adolescentes puede emplearse verapamil i.v. (0,1 mg/kg, en 2 minutos). Siempre que sea posible, se deben registrar los episodios de taquicardia as como la respuesta a las distintas maniobras teraputicas que pongamos en marcha.
Arritmias
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La mayora de los lactantes (> 65%) no tienen recurrencias despus del ao de vida. Sin embargo, dada la dificultad que supone para los padres la identificacin de un nuevo episodio, los pacientes suelen recibir tratamiento antiarrtmico hasta el ao de vida (menos de un tercio requieren medicacin ms all del ao de vida). En nios ms mayores la decisin de iniciar tratamiento depende de la frecuencia y repercusin de los episodios. ARRITMIAS VENTRICULARES Las arritmias ventriculares pueden ser un hallazgo aislado y benigno en la infancia, pero tambin pueden ser un marcador de enfermedad sistmica grave o de miocardiopata y un mecanismo de muerte sbita y sncope. Los ritmos que se originan en el ventrculo se caracterizan por: Complejos QRS anchos (> 0,08 segundos) y bizarros; Alteracin de la repolarizacin con ondas T con eje opuesto al eje del complejo QRS; Disociacin auriculoventricular (las ondas P, cuando son visibles, no tienen relacin con los complejos QRS). Extrasstoles ventriculares (EV) aisladas aparecen en ms del 50-70% de los registros ECG de 24 horas de nios con corazn estructuralmente normal. Pueden aparecer hasta en el 20% de los neonatos, se hacen menos frecuentes durante la infancia (6-8%) y en la adolescencia alcanzan un segundo pico de incidencia (hasta el 20-30%). En este caso se trata de complejos QRS uniformes que desaparecen o se hacen menos frecuentes con la actividad y constituyen una arritmia benigna. Se denomina taquicardia ventricular (TV) a la sucesin de tres o ms complejos QRS anchos con una frecuencia superior a 110-120 lpm. En funcin de su duracin se clasifican en TV sostenidas (> 30 segundos) o no sostenidas (< 30 segundos). Aunque pueden presentarse en pacientes con corazn aparentemente normal, ms del 50% de pacientes peditricos con TV sostenida y/o sintomtica presentan cardiopata estructural o miocardiopata. En pacientes con cicatrices quirrgicas, fibrosis o degeneracin grasa, el mecanismo de produccin de las TV suele ser la reentrada. Los ritmos automticos son ms frecuentes en pacientes sin cardiopata estructural conocida y pueden ser resultado de alteraciones metablicas (hipopotasemia, hipomagnesemia) y de focos de inflamacin (miocarditis).
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Paciente inestable Maniobras de RCP No retrasar cardioversin sincronizada: 0,5 a 2 J/kg Si no hay efecto Amiodarona, 5 mg/kg, i.v.; Valorar nuevas dosis de amiodarona (mximo, 3 dosis) Si hay sospecha de torsades de pointes Sulfato de magnesio, 25-50 mg/kg, i.v. (mximo, 2 g)
Taquicardia con QRS ancho
Paciente estable
Considerar la posibilidad de que se trate de una TSV con QRS ancho (conduccin aberrante): Si se confirma TV: Amiodarona, 5 mg/kg, i.v.; Valorar nuevas dosis de amiodarona (mximo, 3 dosis)
FIGURA 4. Manejo del paciente con taquicardia con QRS ancho (TV). Ante toda arritmia ventricular de reciente aparicin descartar alteraciones inicas y valorar la posibilidad de miocarditis.
Tratamiento (Fig. 4) El manejo del paciente peditrico con TV sostenida depende de la situacin hemodinmica y de la causa de la taquicardia: Paciente en situacin de shock o TV sin pulso: 1. Iniciar maniobras de RCP avanzada; no retrasar cardioversin sincronizada: energas crecientes de 0,5 a 2 J/kg. 2. Si no hay respuesta: - Continuar medidas de RCP avanzada; - Valorar: amiodarona, 5 mg/kg, i.v., en 10-20 min; repetir dosis de amiodarona de 5 mg/kg (hasta 3 dosis); sulfato de magnesio, 2550 mg/kg i.v.(mx, 2 g), en 10-20 min. Paciente en situacin estable: 1. Valorar la posibilidad de que se trate de una TSV con conduccin aberrante (antecedente de TSV con QRS estrecho). 2. Si se confirma TV: amiodarona, 5 mg/kg i.v. en 10-20 min; se puede repetir dosis hasta un mximo de 3 dosis (15 mg/kg). 3. Si no hay respuesta o deterioro clnico: cardioversin sincronizada: energas crecientes de 0,5 a 2 J/kg.
Arritmias
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FIGURA 5. ECG de varn de 14 aos con diagnstico de MH no obstructiva grave. Demuestra la presencia de una desviacin del eje del QRS a la izquierda (- 30) con ondas Q patolgicas en III y aVF y S profunda en precordiales. Adems, llama mucho la atencin la alteracin de la repolarizacin con ascenso del ST en III y AVF, eje de T a + 120 y onda T negativa en I y aVL.
Algunas entidades asociadas a TV en la edad peditrica deben ser conocidas por el pediatra que trabaja en la seccin de urgencias dado que la clave para el diagnstico puede ser el ECG realizado en un paciente que consulta por sncope o palpitaciones en situacin de estrs: Miocardiopata hipertrfica (MH): grupo de enfermedades con heterogeneidad gentica y variabilidad fenotpica. Las reas de fibrosis (myocyte disarray) favorecen el establecimiento de arritmias ventriculares a travs de mecanismos de reentrada. En deportistas de competicin americanos es la causa ms frecuente de muerte sbita (36-42%). El ECG de reposo es anormal en > 90% de los casos de MH hipertrfica grave (Fig. 5). Sndrome de QT largo congnito: enfermedad arritmognica secundaria a mutaciones en los canales de Na y K, caracterizada por prolongacin del intervalo QT en el ECG de superficie y arritmias ventriculares, generalmente torsade de pointes. Los pacientes con QT largo pueden presentar sncope, convulsiones o palpitaciones durante el ejercicio o con las emociones intensas. La primera manifestacin puede ser la muerte sbita. El diagnstico se establece por la prolongacin del intervalo QT corregido para la frecuencia cardiaca (QTc) segn la frmula de Bazet.
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FIGURA 6. Patrn ECG caracterstico de sndrome de Brugada: ascenso del segmento ST (> 2 mm) en ms de una derivacin precordial derecha (V1-V3). El patrn puede ser espontneo o aparecer despus de exposicin a frmacos que bloquean los canales de Na o en el contexto de fiebre (la inactivacin del canal de Na es dependiente de la temperatura). El diagnstico de sndrome de Brugada requiere, adems, la presencia de uno de los siguientes criterios: arritmias ventriculares documentadas, historia familiar o sntomas relacionados con arritmia (sncope/ respiracin agnica nocturna).
Sndrome de Brugada: canalopata arritmognica determinada genticamente, con herencia autosmica dominante, poco frecuente en nios y caracterizada por episodios de TV polimrfica en pacientes con un patrn ECG de bloqueo de rama derecha y elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 (Fig. 6). Las TV rpidas causan episodios de sncope cuando terminan espontneamente y muerte sbita arrtmica cuando persisten. Los pacientes pueden presentar un ECG basal normal y el patrn ECG caracterstico ponerse de manifiesto slo en determinadas situaciones (fiebre, alteraciones inicas, tratamiento antiarrtmico). Displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD): enfermedad del msculo cardiaco de origen gentico y herencia autosmica dominante, que afecta con mayor frecuencia a varones, en la que el miocardio, fundamentalmente de VD, es sustituido por tejido fibroadiposo. En las series europeas de muerte sbita en varones jvenes constituye la patologa predominante (20%). Se presenta generalmente a partir de la pubertad, con arritmias ventriculares en situaciones de exposicin a catecolaminas, especialmente durante el ejercicio. Las alteraciones ECG ms frecuentes son: inversin de la onda T en V1-V3 (persistencia del patrn juvenil de inversin de la onda T), prolongacin del complejo QRS en precordiales derechas (Fig. 7) y episodios de TV monomrfica sostenida con morfologa de bloqueo de rama izquierda.
Arritmias
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FIGURA 7. Patrn ECG caracterstico de displasia arritmognica de VD: onda T negativa y ensanchamiento en regin terminal del complejo QRS (flecha) en precordiales derechas. La presencia de ondas T negativas en precordiales derechas (patrn juvenil) en adolescentes con sncope en situaciones de exposicin a catecolaminas es altamente sugestiva de DAVD.
BIBLIOGRAFA
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5.1
Abdomen agudo
C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo, A. Vzquez Lpez
INTRODUCCIN El abdomen agudo es un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauracin ms o menos brusca. Comprende un amplio grupo de patologas que precisan un diagnstico precoz, de manera que pueda establecerse un tratamiento mdico o quirrgico en funcin de la patologa que lo origine. En la mayor parte de los pacientes puede llegarse al diagnstico correcto, mediante la historia clnica y el examen fsico detallado, completado por pocas pruebas complementarias que se realizarn de forma rpida. En este captulo nos centraremos en las patologas que con ms frecuencia acudirn al servicio de urgencias. APENDICITIS Es la urgencia abdominal quirrgica ms frecuente de la infancia. Tiene su mxima incidencia entre los 6 y los 12 aos, es menos frecuente en preescolares y es excepcional en menores de dos aos. Aunque la mayora de los casos se diagnostican en las primeras 48 horas desde el inicio de los sntomas, puede existir un retraso en el diagnstico, especialmente en los nios menores de cinco aos. Clnica Se caracteriza por un dolor contnuo que se inicia en el rea periumbilical y a las pocas horas se desplaza a la fosa ilaca derecha. Raras veces presenta caractersticas de tipo clico. Se suele acompaar de febrcula o fie-
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bre moderada, nuseas, vmitos, anorexia y estreimiento. En ocasiones hay sntomas miccionales si el apndice es plvico o retrocecal. Exploracin La exploracin abdominal es la clave en el diagnstico de la apendicitis. El nio permanecer inmvil, con ligera flexin de la cadera. En la palpacin presenta dolor selectivo en fosa ilaca derecha acompaado de contractura abdominal y defensa ms generalizada si existe perforacin. Existen diferentes signos en la exploracin, como los de Blumberg, Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpacin del lado izquierdo), psoas, y obturador producidos por la irritacin del peritoneo, que provoca una contraccin de la musculatura abdominal. En el lactante, el diagnstico suele pasar desapercibido y suele presentarse en estadios muy evolucionados, como una masa abdominal en fosa ilaca derecha o con peritonitis difusa. Pruebas complementarias Hemograma: leucocitosis con neutrofilia. Elevacin de la PCR. Puede ser normal al inicio. Radiografa del abdomen: son signos sugestivos: asa centinela, escoliosis antilgica, borramiento de la lnea del psoas, aire extraintestinal. La presencia de apendicolito es indicacin de apendicectoma. No suele ser necesaria para el diagnstico. Ecografa abdominal: es la prueba de imagen de eleccin por ser no invasiva, su bajo coste y la calidad de la informacin en caso de duda diagnstica, en especial en nios menores de 5 aos. Diagnstico Con la historia clnica y el examen fsico puede ser suficiente. En los casos de duda diagnstica y en pacientes menores de 5 aos, la ecografa abdominal es de especial utilidad. Diagnstico diferencial Debe realizarse con la adenitis mesentrica, que se suele asociar a cuadros infecciosos de vas altas o gastroenteritis aguda, y con la cecoiletis. En ambos casos, el cuadro suele ser ms intermitente y es autolimitado.
Abdomen agudo
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La torsin del ovario o los quistes de ovario complicados, son clnicamente muy similares y se requiere una ecografa abdominal para descartarlas. Tratamiento Apendicectoma mediante laparotoma o laparoscopia y antibioterapia. INVAGINACIN Es la obstruccin intestinal aguda provocada por la introduccin de parte del intestino dentro de s mismo. La locazacin ms frecuente es leo-clica (70-75%) y, sobre todo, leo-cecal. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en los lactantes entre 6 y 36 meses. El 80% son menores de 2 aos, con una mxima incidencia en el lactante entre los 3 y 9 meses. Hay ligero predominio en varones con una relacin varn: mujer de 3:2. Etiologa Entre el 75-90% son idiopticas, en especial en los nios entre 3 meses y 5 aos (en un 30% se recoge antecedente de gastroenteritis o proceso respiratorio en los das previos). En el nio mayor, o si existen invaginaciones recidivantes, hay que sospechar causas subyacentes (linfoma, plipos, Meckel, etc.) que acten como cabeza de la invaginacin. Clnica Lo ms habitual es que, de forma sbita, cada 10-15 minutos en un lactante sano y bien nutrido, se presente como dolor abdominal intenso de tipo clico con crisis de llanto, acompaadas de sntomas vagales (palidez, sudoracin, decaimiento), irritabilidad y rechazo del alimento. Inicialmente permanece asintomtico entre los episodios de llanto. De forma progresiva aparecen vmitos, anorexia, decaimiento, sangre roja en heces e, incluso, colapso vascular y shock. Exploracin fsica Inicialmente, la exploracin es normal entre los episodios de dolor. En ocasiones puede palparse la cabeza de la invaginacin como una tumoracin alargada en colon transverso o descendente; se puede auscultar un aumento de ruidos hidroareos. Puede presentar sangre en el tacto rectal y, excepcionalmente, prolapso rectal de la invaginacin.
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Pruebas complementarias Radiografa del abdomen: alterada en el 90% de los casos (distribucin anmala de aire, imagen en lengua de gato, distensin de asas, niveles...). Ecografa: es la prueba de eleccin; se detecta la imagen en diana, que confirma el diagnstico. Adems, es capaz de detectar puntos patolgicos que causen la invaginacin y monitorizar la reduccin de la invaginacin. Tratamiento Es de eleccin la reduccin hidrosttica ecoguiada. Otra opcin es la reduccin neumtica o con enemas de bario con control fluoroscpico. Estas tcnicas estn contraindicadas cuando se aprecian signos clnicos de peritonitis, existe neumoperitoneo en la radiologa, hemorragia rectal o estado de shock. Tras la reduccin, el paciente permanecer durante 24 horas en observacin, a dieta absoluta durante 12-24 horas, tras lo cual inicia la tolerancia oral. Reduccin quirrgica: se realiza en los pocos casos en los que fracasa la reduccin hidrosttica. Se realiza mediante laparotoma y en casos seleccionados por va laparoscpica. Las invaginaciones leo-ileales, frecuentes en la infancia, no precisan tratamiento. OBSTRUCCIN INTESTINAL (ADHERENCIAS POSTOPERATORIAS) Este cuadro se produce cuando el contenido intestinal se interrumpe. Ocurren como complicacin de cualquier ciruga intra-abdominal. La mayora se presentan precozmente despus de la ciruga, el 70-80% antes de los 2 aos. Etiologa En el periodo neonatal, la obstruccin intestinal suele ser debida a patologas congnitas; sin embargo, en el resto de la infancia toman ms relevancia los factores adquiridos, en concreto las bandas o adherencias postoperatorias, como causa de la obstruccin. Nos centraremos en este ltimo grupo por ser el que con ms frecuencia acudir a la urgencia. Clnica En nios con antecedentes de ciruga abdominal previa, encontraremos distensin abdominal en grado variable, que aumenta de forma progresiva.
Abdomen agudo
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Se acompaa de nuseas, vmitos (al principio, claros y, despus, biliosos), dolor abdominal clico y falta de eliminacin, tanto de gases como de heces. Exploracin fsica El abdomen suele estar distendido y presentar timpanismo a la percusin. Los ruidos hidroareos estn aumentados, y si la obstruccin ha avanzado y existe compromiso vascular del intestino, pueden estar abolidos y asociarse a signos de irritacin peritoneal. Adems presentan grados variables de deshidratacin y compromiso del estado general. Pruebas complementarias Radiografa de abdomen: es la prueba de imagen ms til y, por ello, de eleccin. Confirma el diagnstico y, adems, permite evaluar el grado de obstruccin, las posibles complicaciones (neumoperitoneo) y la evolucin si se decide un manejo conservador. Hemograma y bioqumica: nos ayuda a identificar el grado de deshidratacin, la existencia de alcalosis metablica por los mltiples vmitos. La leucocitosis con desviacin hacia la izquierda puede indicar estrangulamiento y el incremento de acido lctico, isquemia intestinal. Diagnstico En general se basa en la historia clnica y la exploracin fsica. La radiografa de abdomen nos confirma el diagnstico. Tratamiento Inicialmente conservador con reposicin hidroelectroltica, descompresin gastrointestinal y analgesia, haciendo un seguimiento clnico y radiolgico. En caso de mala evolucin, por falta de respuesta al tratamiento mdico o por compromiso vascular, se realizar exploracin quirrgica. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Wesson DE. Acute appendicitis in children: clinical manifestations and diagnosis. January 2010. Seiji K, Mohamad M. Intussusception in children. Uptodate. January 2010. Bordeianou L. Small bowel obstruction: Causes and management. January 2010.
5.2
Patologa del canal inguinal

R. Tejedor Snchez, F. Lpez Vzquez, M.I. Benavent Gordo
CONCEPTO La persistencia del canal peritoneovaginal determina la aparicin de diferentes patologas a nivel inguino-escrotal. Este canal es como un dedo de guante que comunica la cavidad abdominal con el escroto o los labios mayores y que es totalmente permeable durante la vida fetal pero que, al nacimiento, se encuentra completamente cerrado, salvo en estos casos. Se producir una hernia inguinal si el canal no cerrado es amplio, o un hidrocele si la comunicacin es estrecha. Cuando el canal slo permanece permeable en su parte media, se conoce como quiste del cordn en el nio y quiste de Nuck en la nia. HERNIA INGUINAL Concepto y etiologa Las hernias inguinales en la infancia son, en su mayora, indirectas, es decir, persistencia de un conducto peritoneovaginal permeable amplio que permite la salida del intestino u otro contenido intraabdominal (por ejemplo, ovario o trompa de Falopio). Las hernias inguinales indirectas se producen ms frecuentemente en los varones y afectan ms comnmente al lado derecho. Son ms frecuentes en pacientes prematuros, pacientes con trastornos del tejido conjuntivo (sndrome de Ehlers-Danlos), pacientes con fibrosis qustica, mucopolisacaridosis Las hernias inguinales directas son poco frecuentes en nios y se deben a debilidad de la pared abdominal a ese nivel. El diagnstico de estas hernias suele ser durante la operacin. Los pacientes con trastornos del tejido conjuntivo o presin intraabdominal elevada tienen ms riesgo de padecerlas.
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Diagnstico Fundamentalmente es clnico. Anamnesis: es importante preguntar a los padres si han visto un bulto, desde cundo, si parece doloroso, si est duro a la palpacin Exploracin fsica: la hernia inguinal se puede manifestar por una tumoracin en la regin inguinal o por un aumento del tamao escrotal. Frecuentemente lo diagnostica el pediatra en la revisin. Este bulto puede aumentar de tamao con maniobras de Valsalva (tos, risa, llanto, etc). A veces, el contenido herniado entra y sale fcilmente, por eso el diagnstico en la consulta es ms difcil y es muy importante la historia que nos cuentan los padres, as como la palpacin de un cordn engrosado que nos sugiere la posibilidad de que exista una hernia. Pruebas complementarias: en aquellos casos con clnica dudosa nos podemos ayudar de una radiografa simple de abdomen o de la ecografa. Tratamiento Siempre es quirrgico; normalmente se realiza de forma ambulatoria y diferida, excepto en pacientes con algn tipo de patologa o cuando aparece alguna complicacin. En el caso de una hernia incarcerada se intentar la reduccin manualmente. sta se suele conseguir hasta en el 80% de los casos. Se realizarn maniobras de compresin suave y progresiva sobre la tumoracin y en direccin al anilllo inguinal interno. Tambin se puede poner al paciente en posicin de Trendelemburg o aplicar hielo en la zona para disminuir el edema (cuidado en nios pequeos por la hipotermia). Si con esto no se consigue, se pueden administrar sedantes y esperar durante unos minutos (siempre bajo supervisin) para intentar una nueva reduccin manual. La ventaja de la reduccin manual es proporcionar tiempo para que el edema de la hernia disminuya y el paciente vaya en mejores condiciones a la ciruga. Si no se consigue reducir una hernia ni manualmente ni con sedantes, la intervencin quirrgica es urgente, siendo necesario comprobar el estado del contenido herniario, descartando isquemia o perforacin. La herniorrafia, como en la mayora de los procedimientos quirrgicos en los nios, se hace con anestesia general. La incisin es pequea a nivel
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de la ingle y otras veces se realiza por va laparoscpica. La recuperacin postintervencin es rpida. Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes de la hernia inguinal son la incarceracin y el estrangulamiento. Requieren tratamiento quirrgico urgente. Incarceracin: es la imposibilidad de reduccin del contenido del saco; en varones, generalmente el intestino y en mujeres, el ovario o la trompa de Falopio. Clinicamente se manifiesta con dolor, llanto inconsolable, irritabilidad, vmitos (inicialmente biliosos y, en casos de larga duracin, fecaloides) e incluso ausencia de deposicin. Los hallazgos fsicos son una masa dura en la regin inguinal, pudiendo llegar al escroto en algunos casos. La piel puede estar eritematosa. Tiene una frecuencia del 12-18%, siendo muchas veces la forma de debut en prematuros. Se produce por una tumefaccin progresiva del rgano atrapado con dificultad para el drenaje venoso y el linftico, lo que aumenta el edema y la presin en el canal inguinal. Si esto se perpeta se producir una alteracin en la perfusin arterial con la consiguiente necrosis o gangrena del rgano atrapado, lo que se conoce como estrangulacin. Estrangulamiento: es la disminucin de la llegada de sangre al contenido herniario apareciendo, si no se consigue reducir la hernia, pudiendo producirse perforacin de las asas intestinales o infarto del contenido (en el caso del ovario o epipln). El paciente suele estar gravemente enfermo. HIDROCELE Concepto Acumulacin de lquido junto al testculo. Afecta ms frecuentemente al lado derecho aunque puede ser bilateral. Existen 2 tipos; comunicante y no comunicante. Etiologa El hidrocele comunicante se debe a un conducto peritoneo vaginal permeable y se considera como una hernia; mientras que en el hidrocele no comunicante no existe una causa y no comunica con nada.
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TABLA I. Diagnstico diferencial de hernia e hidrocele

Hernia complicada Contenido Masa Dolor Transiluminacin Tratamiento Intestino, ovario, trompa Ingle +- escroto S Negativa Maniobras de reduccin manual Ciruga urgente Hidrocele Lquido Escroto No Positiva No ciruga urgente
Diagnstico Anamnesis: es importante preguntar desde cundo est el escroto aumentado de tamao y si vara a lo largo del da. En caso de hidrocele comunicante, el escroto cambia de tamao a lo largo del da, siendo mayor por las noches (por la bipedestacin). El hidrocele no comunicante puede estar presente al nacimiento o desarrollarse despus, con una evolucin lenta y sin desaparicin sbita. Exploracin fsica: encontraremos un escroto aumentado de tamao, no doloroso, en ocasiones de color violceo. Transiluminacin positiva: al acercar una luz al escroto se ve de color rojo que indica que el testculo est rodeado de lquido. En hidroceles comunicantes se puede reducir el lquido a la cavidad abdominal con una presin suave del escroto. Pruebas complementarias: generalmente el diagnstico se har con la anamnesis y la exploracin fsica, aunque se podra realizar ecografa para valorar si el conducto peritoneo vaginal es permeable. Tratamiento No suele requerir tratamiento, pues lo normal es que el lquido se reabsorba Si al cabo de 2 aos permanece, se operar. La ciruga del hidrocele es similar a la de la hernia, as como su recuperacin. QUISTE DEL CORDN Concepto Es un acmulo de lquido en la porcin media del canal peritoneovaginal. Se diferencia de la hernia incarcerada en que no es doloroso a la presin
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y se moviliza junto con el testculo. En las nias estos quistes se conocen como quistes de Nuck. En ocasiones puede desaparecer espontneamente, por lo que no requerira ciruga. Si permanece debe tratarse como una hernia. BIBLIOGRAFA
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2. 3. 4.
5.3
Urgencias urolgicas
C. Moreno Zegarra, D. Cabezal Barbancho, A. Gmez Fraile
RETENCIN URINARIA AGUDA Concepto: es la imposibilidad para vaciar, de forma total o parcial, el contenido vesical en un corto periodo de tiempo. Etiologa: la retencin urinaria en los nios es una entidad relativamente rara para la que existen gran variedad de causas (Tabla I). Diagnstico: suele ser suficiente con una adecuada anamnesis y exploracin fsica del paciente. Clnica: de forma brusca, aparece un deseo miccional, muchas veces intenso, con imposibilidad para orinar, provocndole dolor suprapbico, inquietud, agitacin, incluso, a veces, cortejo vegetativo debido a la distensin vesical (globo vesical). Exploracin fsica: masa hipogstrica, intensamente dolorosa de forma espontnea y a la palpacin con matidez a la percusin, que se define como globo vesical. Es importante la exploracin tanto de genitales externos como la realizacin de un tacto rectal. Pruebas complementarias: habitualmente no son necesarias en el contexto de la urgencia, salvo deterioro del estado general, signos clnicos de insuficiencia renal o sospecha de deterioro del aparato urinario alto en la exploracin fsica. Tratamiento: evacuacin del contenido vesical lo antes posible, mediante: Cateterismo uretro-vesical: es la tcnica de eleccin excepto cuando exista infeccin uretral aguda, infeccin prosttica aguda y la sospecha de rotura uretral post-traumtica, en estos casos estar contraindicada y realizaremos:
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TABLA I. Etiologa de la retencin urinaria aguda en nios

Infecciones genitourinarias (uretritis, absceso perianal, balanitis, infeccin urinaria) Traumtico Postoperatorio Estreimiento (fecaloma) Fimosis o parafimosis Obstruccin por lesiones benignas Urolitiasis en tracto urinario inferior Cuerpo extraos uretrales Malformaciones del aparato genitourinario: hipospadias, vlvulas de uretra, estenosis uretrales, ureterocele Trastornos neurolgicos Grave disfuncin miccional Neoplasias localmente invasoras Frmacos Yatrogenia Idioptica
- Cistostoma suprapbica: en caso de fracaso o contraindicacin del cateterismo uretro-vesical. Complicaciones: hematuria ex vacuo: hematuria que aparece tras el vaciado rpido y completo de la vejiga. Como medida preventiva se propone el vaciado intermitente. ESCROTO AGUDO Concepto: situacin clnica de urgencia, de diversa etiologa, caracterizada por dolor intenso de aparicin sbita o gradual del contenido escrotal acompaado a menudo de signos locales de inflamacin y sntomas generales. Su importancia radica en que esta entidad involucra patologas que pueden poner en riesgo la viabilidad del testculo en pocas horas de evolucin, por lo que requiere una pronta evaluacin para evitar la prdida del teste. Etiologa: hay mltiples causas de escroto agudo; sin embargo, nos centraremos en aquellas ms frecuentes (Tabla II). Torsin testicular Concepto: es la rotacin del teste sobre su pedculo vascular, que interrumpe el aporte sanguneo venoso primero y despus arterial al test-
Urgencias urolgicas
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TABLA II. Etiologa del escroto agudo

Causas vasculares Torsin del cordn testicular Torsin de apndices testiculares Infarto testicular Trombosis venosa espermtica Varicocele Causas infecciosas Orquitis Epididimitis Patologa inguino-escrotal Hernia inguinoescrotal (estrangulada) Hidrocele Causas traumticas Penetrante No penetrante Por avulsin Causas sistmicas Vasculitis Dermatitis medicamentosa Eritema multiforme Eccema de contacto Fiebre mediterrnea familiar Paniculitis
Causa tumoral Tumores testiculares Tumores paratesticulares
Otras causas Picaduras de insectos Edema escrotal idioptico
culo. Presenta 2 picos de mxima incidencia, una durante el primer ao de vida y otro en la adolescencia. Constituye una emergencia quirrgica pues la viabilidad del testculo est comprometida y relacionada con la duracin de la torsin. Etiologa: la torsin es el resultado de la falta de fijacin del testculo. Distinguimos dos tipos distintos de torsiones: Extravaginal: ocurre en el periodo neonatal. Se debe a la fijacin incompleta del gubernaculum y las tnicas testiculares a la pared escrotal. Intravaginal: es la forma ms frecuente y tpica de la adolescencia. Se produce por una insercin anmala de la tnica vaginal al teste. Clnica: dolor escrotal intenso y sbito que puede irradiarse a hipogastrio o regin inguinal. En ocasiones se acompaa de sntomas vegetativos. Exploracin fsica: testculo ascendido y doloroso (signo de Governeur). Aumento del tamao del teste, edema o eritema escrotal. La elevacin del mismo no alivia, incluso aumenta el dolor (signo de Prehn). Ausencia de reflejo cremastrico. En ocasiones, los enfermos refieren antecedentes de episodios similares de corta duracin resueltos espontneamente (pseudotorsiones).
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Diagnstico: ante la sospecha clara de torsin testicular, est justificada la exploracin quirrgica lo antes posible. Ante dudas diagnsticas, la prueba de eleccin es la ecografa Doppler, ya que valora tanto la anatoma como el flujo sanguneo hacia el testculo. En esa entidad es caracterstico que el flujo sanguneo testicular se encuentre disminuido o ausente. Tratamiento: siempre es quirrgico, realizando una detorsin del teste y orquiopexia, si es viable, en caso contrario se realizar una orquiectoma y fijacin del contralateral.
Epididimitis aguda Concepto: es la inflamacin del epiddimo de menos de 6 semanas de evolucin. Puede acompaarse de orquitis, llamndose orquiepididimitis. Se presenta con ms frecuencia entre los 8 a los 12 aos y en nios con alteraciones del tracto urinario. Etiologa: el origen de las epididimitis es discutido y vara desde origen infeccioso, traumtico, reactivo al reflujo de orina estril en el tracto seminal e idioptico. Las infecciones virales por adenovirus, enterovirus, influenza y virus parainfluenza, se consideran una causa comn de epididimitis aguda. Las epididimitis bacterianas pueden estar asociadas con clnica de infeccin del tracto urinario o uretritis. Gonococo y Chlamydia pueden encontrarse en adolescentes sexualmente activos, pero es ms comn patgenos urinarios como coliformes (E. coli) y especies de Mycoplasma en los nios ms pequeos. Diagnstico: nos basaremos en la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias. Clinica: la inflamacin, la tumefaccin y el dolor suelen comenzar de forma gradual y localizados en el epiddimo. Puede existir fiebre o febrcula adems del sndrome miccional. Exploracin: aumento de tamao del hemiescroto afecto con sntomas locales inflamatorios. La elevacin testicular aliviar el dolor (signo de Prehn) y el reflejo cremastrico suele estar presente. Pruebas complementarias: Sedimento de orina: es posible detectar piuria. Hemograma: suele haber leucocitosis.
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Ecografa: se observa un aumento del volumen epididimario, reas hipoecognicas si existen acmulos purulentos o hidrocele reaccional. La ecografa Doppler mostrar un hiperaflujo vascular. Tratamiento: el principio del tratamiento es el alivio del dolor mediante reposo, suspensorio escrotal, analgsicos, antiinflamatorios y fro local. En la infancia las epididimitis suelen ser procesos virales por lo que la antibioterapia no estara indicada pero, al no poder descartar una infeccin bacteriana que conlleva una mayor morbilidad, pautaremos antibioterapia emprica con cefuroxima axetil 15-25 mg/kg/da cada 12 horas oralmente durante 7-10 das. Complicaciones: abscesificacin intraescrotal que requerir drenaje.
Torsion de apndices testiculares y ependimarios Concepto: los apndices testiculares (hidtide de Morgagni) y ependimarios son remanentes de estructuras embrionarias que son susceptibles de torsin, provocando un cuadro de escroto agudo. El 95% de las torsiones apendiculares se producen sobre la hidtide de Morgagni. Ocurre con ms frecuencia nios prepberes. Diagnstico: basada en la anamnesis y en la exploracin fsica. Clnica y exploracin fsica: dolor escrotal de carcter agudo gradual. En los estadios iniciales el teste se encontrar en su posicin normal, no doloroso a la palpacin y sin signos de inflamacin, detectndose un pequeo ndulo doloroso a la palpacin en el polo superior del testculo, que incluso ser visible a travs de la piel, presentando una coloracin azulada. El reflejo cremastrico est conservado y no hay afectacin del estado general ni fiebre. Pruebas complementarias: ante dudas diagnsticas realizaremos: Ecografa: se observa lesin de baja ecogenicidad con un rea central hipoecognica. Ecografa Doppler: flujo intratesticular normal. Signos de edema en el polo superior. Tratamiento: no es una urgencia quirrgica, sino que evoluciona a la resolucin en aproximadamente una semana; por lo que el tratamiento ser sintomtico con antiinflamatorios, analgsicos, reposo relativo y suspensorio escrotal.
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TABLA III. Diagnstico diferencial del escroto agudo

Torsin testicular Dolor Localizacin del dolor Fiebre Vmitos Disuria Examen 1er ciclo Intenso y agudo Testculo, ingle e hipogastrio Infrecuente Frecuente Infrecuente Teste elevado y horizontalizado doloroso a la palpacin y tamao aumentado 1er ao de vida/ adolescencia Infrecuente Flujo disminuido Orquiepididimitis Torsin del apndice Intensidad progresiva Testculo e hipogastrio Frecuente Infrecuente Frecuente Testculo y epiddimo dolorosos y de tamao aumentado Infancia/ adolescencia Frecuente Flujo aumentado Comienzo e intensidad progresiva Polo superior teste Infrecuente Infrecuente Infrecuente Teste y epiddimo normales masa firme y dolorosa en el polo superior Prepberes Infrecuente Flujo normal
Edad Piuria Ecografa Doppler
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA Compatible con: Torsin testicular Intervencin quirrgica Torsin aprendicular Analgsicos Antiinflamatorios Suspensorio escrotal Orquioepididimitis Antibioterapia Antiinflamatorios Suspensorio escrotal Reposo o dudosa Exploracin quirrgica No concluyente Ecografa Doppler Flujo
Corta evolucin/ Teste viable Orquidopexia
Larga evolucin/ Teste inviable Orquiectoma
Orquioepidimitis
FIGURA 1. Algoritmo de manejo del dolor testicular.
Urgencias urolgicas
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BALANOPOSTITIS Concepto: es una inflamacin local tanto del glande como del prepucio, que suele estar asociada a fimosis. Etiologa: aparte de la inflamacin del prepucio o el glande por irritacin local o traumatismo, habitualmente se debe a una infeccin secundaria a higiene inadecuada facilitada por la dificultad para la retraccin completa del prepucio. Diagnstico: normalmente es suficiente con una adecuada anamnesis y exploracin fsica, en la que encontraremos un glande enrojecido, edematoso, maloliente, doloroso al tacto. A veces se puede observar pus procedente del interior de la abertura, incluso adenopatas inguinales y disuria. Tratamiento: generalmente se resuelve en tres a cinco das despus de una higiene adecuada, evitando la retraccin forzada del prepucio y los irritantes, adems de la aplicacin de compresas de manzanilla y antiiflamatorios orales. PARAFIMOSIS Concepto: la parafimosis es la retraccin del prepucio estrecho que no puede ser devuelto a su posicin normal por congestin venosa y linftica. Puede provocar dao permanente y la gangrena del glande, debido a la disminucin del flujo de sangre, si no se consigue reducir. Etiologa: lo ms frecuente es que, en nios pequeos, sea consecuencia de la manipulacin del prepucio por el nio o inadecuada retraccin del prepucio por el cuidador en sus intentos de limpieza, pero no debemos olvidar, tanto el coito en adolescentes como la yatrogenia, especialmente tras la liberacin de adherencias balano-prepuciales. Diagnstico: se basa tambin en la anamnesis y la exploracin fsica: hallaremos el prepucio retrado con el glande expuesto, eritematoso, edematoso y doloroso. Tratamiento: consiste en la reduccin manual de la parafimosis con el control del dolor y medidas locales para reducir el edema. Slo en aquellos casos en que haya sido imposible la reduccin de la parafimosis, estar indicada la intervencin quirrgica.
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BIBLIOGRAFA
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6. 7. 8.
6.1
Dermatologa en urgencias
S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin
INTRODUCCION Las enfermedades dermatolgicas que, por su gravedad, precisan una atencin urgente son excepcionales; sin embargo, las consultas dermatolgicas en los servicios de urgencias son relativamente frecuentes. Al tratar problemas dermatolgicos, es importante emplear un lenguaje adecuado en cuanto a las lesiones cutneas, tanto para enfocar el diagnstico inicial como para posteriores evaluaciones del cuadro, dado que, en ocasiones, las lesiones cutneas cambian de aspecto morfolgico durante su evolucin y no es siempre la misma persona la que evala al paciente. En ocasiones es necesaria la valoracin posterior por el dermatlogo, necesitndose as informacin adecuada desde el inicio del cuadro. HISTORIA CLNICA Es necesaria una completa anamnesis de las lesiones cutneas en la que se refleje: La fecha de inicio del cuadro. La localizacin inicial. Los sntomas. El patrn de diseminacin. La evolucin en la forma de las lesiones. La presencia de factores desencadenantes o agravantes. Los tratamientos recibidos, tanto tpicos como sistmicos. Deben estar recogidos en la historia los antecedentes mdicos, dentro de los cuales no deben faltar las alergias medicamentosas, las medicaciones recibidas antes y despus del cuadro cutneo y los antecedentes familiares de atopia. Tambin son importantes, segn la enfermedad sospechada, los antecedentes familiares, sociales e incluso, en algunos casos, sexuales.
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EXPLORACIN FISICA Se debe inspeccionar toda la piel y esto incluye las mucosas, el pelo, las uas y los ganglios linfticos perifricos. Hay que reconocer el tipo de lesin elemental, el color, describir los bordes, la consistencia, la forma, la disposicin y la distribucin de las lesiones. Para describir las lesiones cutneas conviene seguir el siguiente orden: Definir la lesin elemental. La disposicin. El patrn de presentacin. La distribucin a lo largo del cuerpo, incluyendo cavidades oral y mucosa genital-anal. LESIONES ELEMENTALES DERMATOLGICAS Conviene distinguir entre lesiones primarias, que son aquellas producidas inicialmente por el proceso dermatolgico de base, y las lesiones secundarias, las cuales aparecen durante la evolucin del cuadro en s o a causa de alteraciones secundarias, como la infeccin local, el rascado o al empleo de diversos tratamientos, tanto tpicos como sistmicos. A continuacin se detallan los tipos de lesiones elementales: Mcula: cambio de coloracin de la piel, sin relieve, es decir, no palpable. Dependiendo del tipo, podremos distinguir: Mculas eritematosas (dilatacin vascular, rosado): son tpicas de los exantemas virales y de las toxicodermias (exantema medicamentoso, rojizo). Mculas eritematosas y descamativas, tpicas de las tias y la pitiriasis rosada. Mculas purpricas (extravasacin hemtica): petequias o equimosis. Mculas grisaceas-amoratadas (oclusin vascular-necrosis cutnea) irregulares con halo eritematoso, en vasculitis o embolismo bacteriano. Ppula: lesin superficial compacta, palpable, por lo general inferior a 5 mm. Rojas: exantema medicamentosos, virales (mculo-ppulas) o eczemas (dermatitis atpica). Hemorrgicas o necrticas en vasculitis o meningococemia. Color piel: moluscos, verrugas vricas. Violceas: liquen plano.
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Placa: elevacin en forma de meseta que ocupa un rea mayor que la elevacin que produce sobre el plano de la piel. Es palpable. Liquenificacin: placa grande, bordes difusos, piel engrosada y aumento de marcas de la piel (pliegues): en dermatitis atpica por irritacin/ rascado crnico. Ndulo: lesin palpable, slida, redondeada y ms profunda que una ppula. Suele ser mayor de 1 cm. Puede afectar a epidermis, dermis o tejido celular subcutneo. Son resultado de infiltrados inflamatorios, neoplasias o depsitos metablicos en la dermis o tejido celular subcutneo. Pueden estar bien o mal definidos y ser blandos o duros. Goma: infiltracin granulomatosa que tiende a reblandecerse y abrirse al exterior. Tumor: lesin excrecente. Habn: ppula o placa redondeada o plana cuya caracterstica principal es su curso evanescente, es decir, que desaparece en menos de 24 horas. Es producido por edema en dermis papilar y, caractersticamente, produce picor. Los habones pueden ser redondos, ovalados, sinuosos o irregulares con bordes geogrficos. Exantema urticariforme o urticaria en respuesta a alergias medicamentosas, alimentarias o picaduras de insecto. Angioedema: habones profundos en labios, prpados, pabellones auriculares, manos, pies y genitales. Habn en respuesta a raspado de lesin maculosa eritemato-parduzca: signo de Darier. Urticaria pigmentosa, mastocitosis. Habn en respuesta al raspado de piel sana: dermografismo (en las urticarias fsicas). Vescula-ampolla: la vescula (menor de 5 mm) o ampolla (mayor de 5 mm) es una cavidad superficial circunscrita de contenido lquido y elevada sobre la piel. Surgen por separacin de los estratos superficiales de la piel a diferentes niveles. Localizadas: infecciones bacterianas (imptigo), infeccin vrica (herpes simple, herpes zoster), quemaduras, picaduras de insecto, ezcema dishidrtico, dermatitis de contacto. Generalizadas: varicela, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad medicamentosa, epidermlisis ampollosa, dermatitis herpetiforme,
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pnfigo vulgar, sndrome de la piel escaldada estafiloccica, sndrome de Steven-Johnson, erupcin variceliforme de Kaposi. Pstula: es una cavidad superficial y circunscrita de la piel cuyo contenido es un exudado purulento, pudiendo ser blanco, amarillento, amarillo-verdoso o hemorrgico. Puede estar ligado a un folculo piloso o ser independiente de l. Por infecciones: estafiloccicas o estreptoccicas, candidiasis, dermatfitos o herpes o varicela de forma secundaria. Estril (psoriasis pustuloso). En reacciones medicamentosas. Costras: se producen al secado de diversas sustancias como suero, sangre o exudado purulento en la superficie de la piel. Segn la composicin, vara el color de la costra. Imptigo: costras superficiales, finas y amarillentas (melicricas). Ectima: el exudado afecta a toda la epidermis, las costras pueden ser gruesas y adherentes y existe necrosis de tejidos ms profundos, como la dermis. Descamacin: cuando hay una proliferacin acelerada de las clulas epidrmicas, el estrato crneo, que es la capa ms superficial de la epidermis, no se forma adecuadamente y se aprecian las escamas, que son lminas del estrato crneo que se desprenden. Pueden ser de tamao variable y pueden estar adheridas o sueltas. Se produce en psoriasis, dermatofitosis, pitiriasis rosada, pitiriasis versicolor, eritrasma e ictiosis. Erosin: defecto que afecta slo a la epidermis y cura sin cicatriz. Son lesiones bien delimitadas de color rojo y exudativas. Denudacin de vesculas o ampollas: herpes simple, varicela, pnfigo. Abrasiones fsicas. lcera: defecto que afecta a la dermis o, ms profundamente, al tejido celular subcutneo y que siempre aparece en el seno de un tejido con alteraciones patolgicas, siendo la lcera un fenmeno secundario. Es importante observar los bordes y la base de la lcera para determinar la causa, al igual que otros detalles (localizacin, presencia de secreciones, o de otras lesiones asociadas, como ndulos, varicosidades o alteraciones del pulso arterial). Al curar deja cicatriz. Cicatriz: sustitucin del defecto tisular producido por una lcera o herida con tejido fibroso. Pueden ser hipertrficas y duras o atrficas y blandas.
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Heridas y traumatismos. Herpes zoster, varicela, acn. Atrofia: disminucin de alguna o todas las capas de la piel. La afectacin de la epidermis produce su adelgazamiento, mostrndose transparente a los vasos drmicos. En la atrofia drmica se produce una depresin de la piel. Esclerodermia. Lupus eritematoso discorde. Quiste: cavidad que contiene material lquido, slido o semislido, pudiendo ser superficial o profundo. A la exploracin se presenta como una ppula esfrica elstica a la palpacin.
CARACTERIZACIN DE LAS LESIONES ELEMENTALES Para cada lesin elemental identificada hay que describir: El color, que puede ser uniforme o heterogneo. El borde, que puede estar bien definido o ser difuso. La forma: redondeada, ovalada, poligonal, policclica, anular (circinada), numular, discoide, en diana, serpiginosa, umbilicada. Consistencia, siendo importante la palpacin de las lesiones. Temperatura. Movilidad. Profundidad de la lesin. Hipersensibilidad en la zona explorada. DISPOSICIN DE LAS LESIONES Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y pueden confluir o no. Las mltiples pueden estar agrupadas o diseminadas. Cuando se agrupan lo hacen de diferentes formas: Lineal: suele deberse a causa exgena, como las dermatitis de contacto y la fito-foto-dermatitis. Herpetiforme: pequeos grupos de lesiones vesiculosas agrupadas, muy tpico del herpes simple. Zosteriforme: distribucin unilateral a lo largo de una metmera de un nervio espinal. Arciforme: las lesiones forman semicrculos o arcos, suele ocurrir en las dermatofitosis.
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Policclica: lesin anular que se agrupa en una lesin circunferencial que crece excntricamente. Serpiginosa: patrn en forma de serpiente. Anular: las lesiones se agrupan formando crculos. Reticular: agrupaciones en forma de red.
DISTRIBUCIN CORPORAL. PATRN EVOLUTIVO En cuanto a la distribucin corporal hay que fijarse en la extensin de las lesiones que pueden ser aisladas (lesiones nicas), localizadas, regionales, generalizadas o universales. Tambin es importante el patrn que siguen las lesiones, pudiendo ser simtricas, en zonas expuestas, en pliegues, en zonas de presin, siguiendo una metmera o las lneas de Blaschko, localizacin folicular, o bien, al azar. La evolucin de las lesiones en el tiempo tambin es til a la hora de hacer un diagnstico. La progresin en extensin puede ser centrpeta o centrfuga. Un detalle importante es si hay afectacin palmo-plantar, de cuero cabelludo o de las mucosas. SIGNOS TILES EN EL DIAGNSTICO DERMATOLGICO Signo de Darier: habn palpable tras frotar una lesin cutnea: mastocitosis. Signo de Auspitz: puntos hemorrgicos en el interior de una lesin escamosa tras un ligero raspado: psoriasis. Fenmeno de Nikolsky: la presin lateral de reas de piel normal, prximas a una lesin ampollosa, produce un despegamiento cutneo dermo-epidrmico: sndrome de escaldadura estafiloccica, necrlisis epidrmica txica, pnfigo. Fenmeno isomrfico de Koebner: aparicin de lesiones de una determinada dermatosis en zonas de presin, traumatismo o quemadura: psoriasis. Fenmeno de patergia: el desarrollo de pstulas ante un mnimo traumatismo que produzca disrupcin epidrmica: enfermedad de Behet, pioderma gangrenoso. Dermatosis fotosensibles: el agravamiento o desencadenamiento de ciertas dermatosis a causa de la exposicin solar: lupus eritematoso.
6.2
Urgencias dermatolgicas
NEONATOS Y PRIMEROS 3 MESES DE VIDA A continuacin se describen las principales dermatosis con peligro para la vida que afectan a esa edad y que, por lo tanto, suponen una urgencia real. Infecciones Estos cuadros pueden tener un curso fulminante, por lo que es importante su diagnstico inmediato. Las lesiones cutneas pueden presentarse en forma de ampollas, vesculas o pstulas. Adems de las lesiones cutneas, son importantes otros signos a la hora de diagnosticar cuadros infecciosos sistmicos, tales como el tono, el color de la piel, presencia de hepatoesplenomegalia, adenopatas o clnica neurolgica. Pueden ser tiles para el diagnstico el cultivo del contenido de vesculas o pstulas y la toma de biopsias cutneas. Las infecciones en el periodo neonatal pueden ser a causa de una transmisin intrauterina o postnatal. Infecciones bacterianas Estafilococo aureus y Estreptococo -hemoltico pueden ser responsables de infecciones sistmicas en este periodo. Las lesiones cutneas suelen aparecer el 2 o 3er da, en forma de pstulas generalmente. Lo ms frecuente es el imptigo neonatal y suele ser una infeccin nosocomial causada por S. aureus. Los cuadros producidos por toxinas estafiloccicas, como el sndrome de la piel escaldada, son infrecuentes en neonatos y en los primeros meses de vida debido a los anticuerpos protectores maternos. Listeria monocytogenes puede ser responsable de infecciones transmitidas intratero o post-nacimiento. La infeccin sistmica se manifiesta semanas o das despus del nacimiento como mculo-ppulas blanco-grisceas, vesculas y pstulas. Se trata con ampicilina.
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Infecciones virales Herpes neonatal a causa de una infeccin intratero o en periodo post-natal: Intratero: infeccin congnita, 2 primeros das de vida, vesculas, pstulas, erosiones, daos neurolgico y ocular. Mal pronstico, alta mortalidad y secuelas graves. Adquirida despus: sntomas en la primera semana de vida, mucocutnea localizada (piel, ojos, boca), diseminada (rganos internos) o afectacin del sistema nervioso central. Alto riesgo de mortalidad y secuelas graves; con aciclovir i.v. temprano mejora el pronstico, sobre todo la forma localizada. Varicela congnita y neonatal: vase captulo de Varicela. Infecciones fngicas Candidiasis neonatal: Congnita sistmica/no sistmica: infeccin intrauterina, ppulas y pstulas generalizadas respetando rea del paal y boca. Pronstico favorable con fluconazol oral. La forma sistmica se presenta asociada a inmunodeficiencias, bajo peso y prematuros, con malestar general asociado. Adquirida: lesiones en cavidad bucal y rea del paal. Aspergillus: pstulas y lesiones necrticas. Tumores vasculares Kasabach-Merritt: trombocitopenia + coagulopata de consumo + tumor vascular de crecimiento rpido. Mortalidad: 20-30%. Tratamiento: reducir la masa tumoral, corticoides, vincristina. Hemangiomas de riesgo vital Va area: regiones mandibular y cervical. El 60% afectan tambin a la va area. Seguimiento estrecho, endoscopia. Multifocal: ms de 5 hemangiomas, afectaciones extracutneas: 20% (hgado ms frecuentemente que intestino, pulmn, ojo o cerebro). La mortalidad se asocia a: shunt intrahepticos, fallo cardiaco congestivo, hemorragia craneal/gastrointestinal, coagulopata. Anomalas en el desarrollo de la piel Tienen riesgo de infeccin grave (meningitis, absceso epidural/subdural /espinal). Localizados en la lnea media.
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Disrafismo craneal: encefalocele, meningoencefalocele. Mnima lesin cutnea: ndulos, quistes. Disrafismo espinal: lo ms frecuente, espina bfida. Mltiples lesiones cutneas: discromas, depresiones, ndulos.
Genodermatosis Beb colodin, trastornos de la queratinizacin, epidermlisis ampollosa. Presentan elevado riesgo de infeccin, inestabilidad trmica, prdida hdrica. Debido a la elevada superficie cutnea en relacin con la masa corporal: Mayor riesgo de toxicidad de sustancias tpicas. Trastornos de queratinizacin/eritrodermias/ lesiones ampollosas-erosivas extensas precisan cuidados extremos por riesgo de prdidas. URGENCIAS DERMATOLGICAS EN EL PACIENTE PEDITRICO Estas entidades se pueden repartir en dos grupos: las que precisan tratamiento urgente y manejo en una unidad de cuidados intensivos, y las que pueden ser potencialmente graves si no se tratan a tiempo. Dermatosis que precisan tratamiento urgente-UCI Sepsis aguda Prpura fulminante: meningococos B,C. Coagulacin intravascular diseminada, lesiones purpricas necrticas. Mortalidad: 20-25%. Ectima gangrenoso: Pseudomonas aeruginosa. Lesiones ulceradas, necrticas, eritema perilesional, axilar-anogenital. Riesgo septicemia. Posible inmunodeficiencia de base. Tratamiento antibitico agresivo. Mltiples abscesos: septicemia por S. aureus, abscesos necrticos mltiples. Mal pronstico. Sndrome del shock txico Producido por S. aureus, productor de la toxina TSS-1 (S. pyogenes menos frecuente). El foco infeccioso cutneo es el ms frecuente. Se manifiesta con fiebre, rash escarlatiniforme y shock. La afectacin visceral es variable. Anafilaxia Raro antes de la adolescencia, se produce ms frecuentemente por alimentos que por frmacos o picaduras. Se manifiesta por urticaria, vmi-
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TABLA I. Datos clnicos de alarma en nios

Cutneos y mucosos: - Prpura extensa - Erupcin vesculo-ampollosa extensa con afectacin mucosa - Rash escarlatiniforme con otros datos clnicos asociados, como hipotensin, vmitos, diarrea - Lesiones necrotizantes muco-cutneas - Signos de paniculitis aguda No cutneos: - Shock: hipotensin, fallo cardiaco - Fiebre mal tolerada que no responde a antipirticos - Dolor anormal o exagerado - Anorexia y astenia severa
tos, hipotensin, broncoespasmo, angioedema, arritmias (puede faltar el componente cutneo) (vase captulo especfico). Dermatosis potencialmente graves si no son tratadas a tiempo Infeccin cutnea o visceral severa Endocarditis: producidas por distintos grmenes, el S. aureus tiene peor pronstico. Hemorragia subungueal en astilla, ndulos de Osler (dolorosos, rojos,hemorrgicos, infartados, pulpejos manos), lesiones de Janeway (no doloroso, palmo-plantar). Ectima gangrenoso cutneo primario: producido por Pseudomonas. Lesin necrtica-ulcerada solitaria, anogenital, riesgo de septicemia, precisa realizar estudio inmunodeficiencia. Celulitis grave: S. pyogenes. S. aureus: lesiones necrotizantes, riesgo de sndrome shock txico. S. pyogenes: celulitis, riesgo fascitis necrotizante (dolor intenso + necrosis cutnea intensa + shock). Epidermlisis estafiloccica (sndrome piel escaldada) S.aureus, toxinas exfoliativas ET-A y ET-B. En recin nacidos y lactantes menores de 2 aos. El foco puede ser variado: onfalitis, conjuntivitis, nasal. Se produce eritrodermia (desprendimiento capa superficial de epidermis). El tratamiento consiste en medidas generales y antibitico sistmico.
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Erupcin variceliforme de Kaposi Consiste en una erupcin vesicular extensa, fiebre, astenia, linfadenopatas. Herpes simple (infeccin primaria) + dermatitis atpica. Si existe afectacin visceral, la mortalidad es mayor (1-9%). Se sobreinfecta frecuentemente por S. aureus. El tratamiento se realiza con aciclovir intravenoso. Reacciones medicamentosas o infecciosas Necrlisis epidrmica txica/sndrome de Stevens-Johnson: raro en nios. Etiologa: Mycoplasma pneumoniae, frmacos. Suele existir un prdromos (respiratorio, fiebre). Hay afectacin mucosa mltiple y pueden quedar secuelas oftlmicas. DRESS: reaccin medicamentosa, eosinofilia, sntomas sistmicos: suele afectar a nios mayores de 5 aos con inmunodeficiencia (infeccin viral herpes 6). Trastornos inflamatorios Enfermedad de Kawasaki: vase captulo especfico. Prpura de Schnlein-Henoch: vase captulo especfico. Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistmico: un 15% debutan antes de los 12 aos. Un 80% tiene afectacin mucocutnea (eritema malar, aftas, fotosensibilidad, vasculitis). Dermatomiositis: las lesiones cutneas pueden preceder a la miopata (eritema en heliotropo, periorbitario, ppulas de Gottron, telangiectasias periungueales). Trastornos hematolgicos Leucemia, linfoma. Prpura, trombopenia. Sndrome de activacin macrofgica: es una complicacin de trastornos inflamatorios sistmicos (artritis sistmica juvenil idioptica, LES, Kawasaki, linfoma/leucemia). Cursa con mielodepresin, fiebre, elevacin enzimas hepticas, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia. Lesiones cutneas asociadas: prpura, hematomas, sangrado encas, paniculitis, rash polimorfo. Tratamiento: corticoides sistmicos.
6.3
Otras consultas dermatolgicas

En este captulo se describen otras dermatosis que no precisan tratamiento urgente pero son motivo de frecuentes visitas a los servicios de urgencias. INFECCIONES BACTERIANAS Imptigo Es la infeccin cutnea ms frecuente en la infancia. Es una infeccin superficial de la epidermis causada, frecuentemente, por S. aureus y, de forma menos frecuente, por estreptococos del grupo A (S. pyogenes) o ambos a la vez. Primario: es el ms comn en nios, inicio en cara o extremidades, precedido por un traumatismo cutneo. Secundario (impetiginizacin): sobreinfeccin de lesiones cutneas de otro origen por rascado o falta de higiene: varicela, picaduras o quemaduras. Se describen dos variantes, el imptigo ampolloso y el no ampolloso. Ampolloso: vesculas y ampollas de contenido turbio, sin eritema alrededor, sobre piel sana que, al romperse, dejan una erosin hmeda; suele localizarse en zonas de intertrigo. No ampolloso (el ms frecuente), con vesculas o pstulas pequeas superficiales transitorias que se rompen, dejando erosiones que se cubren de la tpica costra amarillenta. Las lesiones crecen centrfugamente, pueden confluir y producir lesiones satlite por autoinoculacin. No produce picor, ni dolor ni sintomatologa general. Puede afectar a cualquier parte del cuerpo, excepto palmas y plantas. El imptigo estreptoccico no est relacionado con la fiebre reumtica pero s con la glomerulonefritis postestreptoccica, complicacin que slo producen ciertas cepas nefritgenas, que parece que est descendiendo y
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que no se previene con el tratamiento antibitico, por lo que es necesario hacer un seguimiento de la funcin renal en las 4-6 semanas posteriores a la infeccin cutnea. Sin tratamiento, las lesiones evolucionan en varias semanas, pudiendo progresar a ectima o incluso a infeccin invasora con linfangitis, linfadenitis supurada, celulitis o erisipela, bacteriemia y septicemia. Con un tratamiento adecuado se produce una resolucin rpida del cuadro. El tratamiento depende del grado de extensin de las lesiones. Es importante el descostrado de las lesiones con pomada de vaselina. Conviene mantener una adecuada higiene, cortar las uas y evitar la asistencia a clase hasta control de la infeccin, dada la contagiosidad del cuadro. El imptigo de pocas lesiones agrupadas en una zona pequea se controla con antibitico tpico, cido fusdico, mupirocina o retapamulina 2-3 veces al da, de 7-10 das. En los casos de mayor extensin, zonas de difcil tratamiento, enfermedades de base, como dermatitis atpica o diabetes que supongan un factor de riesgo o la afectacin de varios miembros de una familia o colegio, se recomienda tratamiento antibitico oral activo frente a estafilococos y estreptococos: cefalosporinas de 1-2 generacin. Algunos casos de mayor afectacin o pacientes inmunodeprimidos precisan tratamiento antibitico i.v. Foliculitis y furunculosis Son infecciones que afectan el folculo piloso, con formacin de abscesos, causado casi siempre por estafilococos (S. aureus). El tratamiento es el mismo que el del imptigo. Foliculitis: pstulas centradas por un pelo. Furnculos: afectan a la dermis, ndulo eritematoso, duro, doloroso. Deja cicatriz. ntrax: unin de varios furnculos y extensin al tejido celular subcutneo. Cicatriz. INFECCIONES VRICAS Herpes simple Producido por el virus VHS I 95%. Recidiva frecuente en forma de herpes labial.
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Diagnstico: cultivo de las lesiones (frotis), historia clnica. Tratamiento: primoinfeccin: aciclovir oral/i.v. segn sintomatologa; recidivas: fomentos con sulfato de zinc o cobre.
Molusco contagioso Infeccin por Poxvirus. Ppulas perladas umbilicadas, tamao variable (mm-cm). Distribucin variable, incluso genital. Transmisin por contacto directo cutneo o con material contaminado. Asintomtico. Diagnstico clnico; si hay duda se puede hacer estudio histolgico de las lesiones tras el curetaje. Tratamiento: curetaje u observacin si son escasas o en localizaciones poco accesibles al curetaje, por ejemplo, prpados, dada la tendencia a la resolucin espontnea. Infeccin por virus del papiloma humano (VPH) Existen muchos serotipos. Transmisin por contacto directo, sexual o perinatal. Hay serotipos de alto riesgo oncognico: 16, 18, entre otros. Bajo riesgo: 6, 11, entre otros. Verruga vulgar (VPH 2, 27): forma de presentacin ms frecuente de la infeccin VPH. Ppulas rugosas de tamao variable, puntos rojos o marrones (capilares). Cualquier localizacin, ms frecuente en manos, pies, rodillas. El diagnstico es clnico. Tratamiento: tpico con queratolticos, crioterapia, ciruga. Verruga plantar (VPH 1): en las plantas de los pies. Son dolorosas, motivo por el cual van a la urgencia. El diagnstico es clnico. Tratamiento: tpico con queratolticos, crioterapia. Verrugas planas (VPH 3,10): ppulas planas, color piel o parduscas, bien delimitadas, localizadas en cara, dorso de manos y regin pretibial. Diagnstico y tratamiento: vase Previos. Condiloma acuminado (VPH 6,11): ppulas rosadas, pediculadas, de superficie ondulada. Localizacin genital-anal. Transmisin por contacto sexual o perinatal. Ante un nio con lesiones de este tipo en regin genital se debe pensar en la posibilidad del abuso sexual. Diagnstico: clnico, histolgico y PCR para serotipo (biopsia). Tratamiento: crioterapia, ciruga.
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INFECCIONES FNGICAS, DERMATFITOS Tias Los dermatfitos se clasifican en 3 gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton (Tabla I). Diagnstico: toma de muestras para examen directo y cultivo de hongos. Tratamiento: La Tinea capitis precisa tratamiento sistmico. Se trata con griseofulvina oral, como frmaco de primera lnea, a dosis de 20-25 mg/kg/da durante 6-8 semanas. Si existieran signos de inflamacin e infeccin bacteriana se pueden asociar antibiticos y/o corticoides. Las tias localizadas en piel lampia se pueden tratar con antifngicos tpicos como derivados azlicos, alilaminas, morfolinas o piridonas, dos veces al da, 2-4 semanas. Si fracasa o existe mal estado general est indicado el tratamiento oral: griseofulvina, itraconazol 3-5 mg/kg/da (poco utilizado en nios). PARASITOSIS Piojos La mxima prevalencia se da en los nios entre los 3 y 11 aos, debido a que el contagio se debe a un contacto directo cabeza con cabeza, aunque tambin es posible un contagio indirecto. Clnica: el piojo de la cabeza afecta, sobre todo, a la regin occipital y retroauricular de las zonas de la cabeza cubiertas de pelo. Las liendres tienen forma de capullo y estn adheridas al pelo. Debido a las picaduras, aparecen lesiones eritematosas con ppulas que producen intenso picor y, al rascarse, se transforman en un eccema, pudiendo aparecer una infeccin bacteriana secundaria. Diagnstico: por identificacin de las liendres. Tratamiento: despus de lavar el pelo, con el cabello hmedo, se aplica una solucin de permetrina que se deja actuar durante 30 minutos y se elimina con un nuevo lavado con agua caliente. No lavar el pelo durante los tres das siguientes a la aplicacin. En el 90% de los casos, es suficiente con una sola aplicacin. Antes de utilizar un antiparasitario, deben eliminarse las liendres. Deben tratarse todos los contactos familiares y la ropa de vestir y de cama debe ser lavada a mquina por lo menos a 60.
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TABLA I. Clasificacin de las tias

Tipos Tinea capitis Escamas difusas Placa grisacea Puntos negros Pstulas difusas Kerion Superficial Profunda Clnica Dermatitis descamativa de cuero cabelludo Alopecia descamativa parcheada Placas alopcicas con puntos negros Pstulas+ alopecias+ adenopatas Lesin tumefacta con pstulas y adenopatas Placas eritemato-descamativas con borde sobreelevado Foliculitis Abscesos, placas supurativas Placas eritemato-descamativas con borde sobreelevado Placas eritematosas con borde sobreelevado Placas eritemato-descamativas con borde sobreelevado Interdigital Hiperqueratsica Vesiculosa Ulcerativa Maceracin, prurito Sequedad, descamacin, prurito Vesculas, ampollas, escamas hmedas Vesculas que se ulceran
Tinea faciei Tinea barbae Tinea corporis Tinea cruris Tinea manuun Tinea pedis
Sarna Producida por Sarcoptes escabiei. La clnica consiste en prurito generalizado, de predominio nocturno. La lesin tpica es el surco (elevacin tortuosa, con un extremo escamoso y otro vesiculoso, localizado en muecas, interdigital, genitales, arolas, palmas). Es frecuente ver lesiones papulopustulosas en palmas-plantas y afectacin del cuero cabelludo simulando dermatitis seborreica. Suele haber intensa eccematizacin de las lesiones. Varios casos en el entorno familiar. Diagnstico: raspado de los surcos y visin con microscopia ptica para visualizar el parsito. Tratamiento: los lactantes a partir de los dos meses y los nios hasta 5 aos se tratan por la noche antes de ir a dormir y despus del ltimo cambio de paal con permetrina al 2,5%; los pacientes de ms edad se tratan con una crema al 5%. Se deja durante 8-12 horas y, a la maana siguiente, se retira, lavando a fondo la piel con agua templada y jabn. Deben tratarse todos los contactos familiares. Adems, debe lavarse la ropa personal y de cama con agua lo ms caliente posible, limpiarla con productos qumicos y no utilizarla al menos durante una semana.
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DERMATOSIS NO INFECCIOSAS Pitiriasis rosada de Gibert Placa eritemato-descamativa de mayor tamao (tronco) y posterior aparicin de lesiones similares de menor, en tronco, tamao siguiendo las lneas de tensin de la piel. El diagnstico es clnico y no precisa tratamiento. Dermatitis del paal Enfermedad cutnea muy frecuente en lactantes (sobre todo, de 9-12 meses), ocasionada y mantenida por diversos factores fsicos, irritantes, enzimticos y microbianos. Clnica: en la zona cubierta por el paal, eritemas confluentes (a menudo con superficie brillante) y en el curso posterior se forman ppulas eritematosas y descamacin caracterstica en forma de collarete. Si las ppulas estn dispersas por la periferia, se considera un sntoma de sobreinfeccin por Candida. Existen formas graves con erosiones y lceras. Tratamiento: Medidas generales para mantener la zona seca. Tratamiento de base: utilizar polvos absorbentes o pastas protectoras (pasta de zinc blanda o pasta Lassar). Tratamiento antiinflamatorio: hidrocortisona tpica (0,5 1% en crema) o corticoides no fluorados. Tratamiento antimicrobiano: violeta de genciana al 0,1%, clorhexidina en solucin acuosa al 3%. Tratamiento antimictico: derivados del imidazol tpicos. Tratamiento antibitico: uso tpico de cido fusdico, cloxacilina o cefalexina por va oral. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Dermatology in general medicine. Fitzpatrick`s. Wolff, Goldsmith, Katz, Gilchrest, Paller, Leffell. 7 ed. 2008. Pediatric dermatology. Aschacher, Hansen. 3 ed. 2004. Dermatology. Bolognia, Jorizzo, Rapini. 2 ed. 2008. Burns, Breathnach, Cox, Griffiths. Rooks textbook of dermatology. 8 ed. 2010. Life-Threatening Dermatoses and Emergencies in Dermatology. En: Revuz J, et al. Springer-Verlag Berlin. 2009; pags: 181-97.
6.4
Dermatitis atpica
M. Tovizi, A. Palacios Cuesta
CONCEPTO La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel que cursa con unas caractersticas cutneas constantes, como la sequedad de la piel y el prurito, y brotes agudos recidivantes. Se considera como parte de un proceso llamado atopia que significa una tendencia gentica a desarrollar eccema, asma alrgica o rinoconjuntivitis. EPIDEMIOLOGA La dermatitis atpica afecta al 20% de los nios y al 1-3% de los adultos. Ms del 70% de los pacientes tienen antecedentes familiares de alguna enfermedad atpica, como rinitis, asma o dermatitis atpica. Afecta tpicamente a la primera infancia y en un 45% de los nios debuta en los primeros 6 meses de vida, en un 60% durante el primer ao y, por lo menos el 85% de los nios afectados presentan sintomatologa antes de los 5 aos. Su frecuencia e intensidad disminuyen con la edad. ETIOPATOGENIA La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria multifactorial, a la que contribuyen factores genticos, alteraciones inmunitarias y factores ambientales. Sus dos trastornos fundamentales son la alteracin de la barrera epidrmica y la disfuncin inmune. DIAGNSTICO Anamnesis Son frecuentes los antecedentes familiares y personales de atopia (vase epidemiologa) y la historia de infecciones cutneas por Staphylococcus aureus, virus herpes simple, Molluscum contagiosum e infecciones fngicas.
Dermatitis atpica
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TABLA I. Criterios de Hanifin y Rajka.

Se deben cumplir 3 o ms criterios mayores y 3 o ms criterios menores Criterios mayores - Prurito. - Morfologa y distribucin caractersticas: liquenificacin en flexuras en adultos Compromiso de cara, flexuras y superficies de extensin en nios y jvenes - Curso crnico y recidivante - Historia personal o familiar de atopia Criterios menores - Xerosis. - Ictiosis/hiperlinealidad palmar/queratosis pilar - Reactividad cutnea inmediata (Tipo I) a los test cutneos - Elevacin de niveles sricos de IgE - Edad precoz de comienzo - Tendencia a infecciones cutneas y dficit de la inmunidad celular - Tendencia a dermatitis inespecficas de pies y manos - Eczema de pezn - Queilitis - Conjuntivitis recidivante - Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan - Queratocono - Catarata subcapsular anterior - Oscurecimiento periocular - Palidez facial o eritema en cara - Pitiriasis alba - Pliegues en la parte anterior del cuello - Prurito provocado por sudoracin - Intolerancia a la lana y los solventes de las grasas - Acentuacin perifolicular - Intolerancia a algunos alimentos - Evolucin influenciada por factores ambientales y emocionales - Dermografismo blanco
Exploracin fsica La morfologa y distribucin de las lesiones de los brotes agudos no la diferencian, evidentemente, de las otras dermatitis, y actualmente no existe ninguna prueba complementaria especfica. El diagnstico se basa en una serie de manifestaciones clnicas. Los criterios diagnsticos clsicos son los de Hanifin y Rajka (Tabla I), establecidos en 1980, que siguen siendo muy utilizados.
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En la piel de los pacientes atpicos se pueden observar unas caractersticas presentes tambin entre los brotes: la sequedad y aspecto spero de la piel y el prurito son prcticamente constantes; adems, puede aparecer descamacin fina de la piel, hiperlinearidad de las palmas y plantas, dermografismo blanco y palidez facial con pigmentacin periorbitaria (ojeras). La morfologa y la distribucin tpica de las lesiones varan segn la edad: En la primera infancia (hasta los 2 aos) aparecen lesiones eritematosas, pruriginosas, escamosas y speras en la cara extensora de las extremidades, en el cuero cabelludo, mejillas y mentn. En nios ms mayores (de 2 a 12 aos, aproximadamente), las lesiones son menos exudativas y ms liquenificadas y su localizacin caracterstica es en las flexuras antecubitales, poplteas, del tobillo y de la mueca, y en los pliegues de flexin del cuello. En adolescentes y adultos (a partir de los 12 aos) la localizacin es similar (pliegues de flexin), adems se afectan con frecuencia la cara (zona perioral y periocular), la nuca, las manos y los pies. La piel se vuelve fina, con lesiones liquenificadas y excoriadas por el rascado, pueden aparecer ppulas fibrticas. En los casos ms graves puede afectarse cualquier zona del cuerpo, aunque son rarsimas las lesiones localizadas en el rea axilar o inguinal, o en los glteos: en estos casos tenemos que considerar diagnsticos alternativos, como la psoriasis. La presencia de pstulas sugiere sobreinfeccin por Staphylococcus aureus. Se recomienda recoger cultivo para bacterias. Si aparecen vesculas o costras hemorrgicas, pensar en la posibilidad de sobreinfeccin por herpes simple.
Pruebas complementarias No se recomienda la realizacin de pruebas complementarias. Diagnstico diferencial Lo ms importante es diferenciarlo de otros tipos de eccema: dermatitis seborreica o de contacto (irritativa, alrgica); existen tambin formas mixtas, que son ms prevalentes en adultos.
Dermatitis atpica
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Siempre hay que considerar la posibilidad de escabiosis. En el caso de eccema de las manos o de los pies, diferenciar de psoriasis. Otras posibilidades son: linfoma cutneo, inmunodeficiencias, como el sndrome de Wiskott-Aldrich o hiperinmunoglobulinemia IgE, deficiencias nutricionales como la acrodermatitis enteroptica.
TRATAMIENTO La dermatitis atpica es una enfermedad crnica, para la que actualmente se dispone slo de tratamiento sintomtico que, adems de para el tratamiento de las lesiones agudas, est dirigido al cuidado adecuado de la piel. Con buena hidratacin y evitando los factores desencadenantes, se puede disminuir la frecuencia y la gravedad de los brotes. La educacin de los nios y de sus padres juega un papel muy importante en ello. Tratamiento de base Evitar los factores desencadenantes de las lesiones agudas: el bao excesivo (mejor la ducha con jabones neutros o cidos) o la exposicin a detergentes, perfumes, ropa de lana o sinttica en contacto directo con la piel, el ambiente seco o sobrecalentamiento de la piel (la humedad ambiental ptima es cercana al 50% y la temperatura, a los 20 C), el estrs y la ansiedad. En algunos casos puede ser til evitar alergenos ambientales (polvo) o alimentarios (huevo, leche de vaca, chocolate, frutos secos, mariscos). El prurito y el rascado consecutivo agravan las lesiones por excoriacin, sobreinfeccin, sangrado o liquenificacin. Es caracterstico el empeoramiento nocturno, que puede causar alteraciones del sueo y disminuir considerablemente la calidad de vida del paciente. Se trata con antihistamnicos orales (son tiles los de primera generacin por su efecto sedante) o con vendajes con apsitos hmedos wet dressing. No se recomiendan los antihistamnicos tpicos, por su poca efectividad y por el riesgo de dermatitis de contacto. Hidratacin de la piel: con cremas de bajo contenido de agua o ungentos, aplicndolos por lo menos 2 veces al da. Evitar los hidratantes de alto contenido de agua (lociones), porque pueden contribuir a la sequedad de la piel por la evaporacin. El uso de emolientes es ms efectivo inmediatamente despus de la ducha o bao.
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TABLA II. Corticoides tpicos: aplicar en capa fina 1 vez al da

Potencia Baja Nombre genrico Nombre comercial
Fluocortina (0,75%) Vaspit crema/pomada Hidrocortisona acetato (0,1-2%) Dermosa Hidrocortisona pomada Emovate crema Dermaren / Dicloderm Forte crema Synalar gamma crema Flutenal crema/pomada Ceneo/Isdinium crema/pomada
Intermedia Clobetasona (0,05%) Diclorisona (0,25-1%) Fluocinolona (0,01%) Flupamesona (0,3%) Hidrocortisona butirato (0,1%) Alta
Beclometasona (0,025%) Menaderm Simple locin/pomada/ung. Betametasona Celestoderm V crema 0,05% o 0,1% Diflucortolona (0,1%) Claral crema/pomada/ungento Hidrocortisona aceponato (0,127%)Suniderma crema/pomada Metilprednisolona (0,1%) Adventan crema/pomada/solucin/ung. Mometasona (0,1%) Elocom crema/pomada/solucin Prednicarbato (0,25%) Peitel crema/pomada/solucin/ung. Clobetasol (0,05%) Diflorasona (0,05%) Halometasona (0,05%) Flucinolona acetnido (0,2%) Clovate crema /Decloban pomada Murode crema/gel Sicorten crema Synalar Forte crema
Muy alta
El uso intermitente de corticoides tpicos (propionato de fluticasona crema: 0,05% 2 veces a la semana) puede ser til para prevenir las exacerbaciones en los casos severos.
Tratamiento de los episodios agudos Tratamiento tpico Corticoides tpicos: son la base del tratamiento. Generalmente se aplican en crema, y en pomada para piel muy seca o liquenificada. Se usan preparados de baja, media o alta potencia dependiendo de la gravedad del eccema (vase Tabla II). El uso de corticoides de alta potencia se debe limitar a 10 das, para luego continuar el tratamiento con otro preparado de potencia ms baja hasta el aclaramiento de la lesin. Evitar su uso en los pliegues (axilas, ingles, cuello) y en la cara. Sus efectos secundarios locales son: atrofia cutnea, hipopigmentacin, telangiectasias, estras, acn, catarata, glaucoma. En caso de uso prolongado, se han descrito tambin efectos sistmicos, como supresin
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del eje hipotlamo-hipofisario, crecimiento retardado o disminucin de la densidad sea. Se utilizan 1-2 veces al da, aunque los estudios no demuestran la ventaja de varias aplicaciones diarias frente a una. Inmunomoduladores tpicos (tacrolimus y pimecrolimus): frmacos de segunda lnea. Se usan en el tratamiento de lesiones que no responden a los corticoides o estn localizadas en la cara o cuello (a diferencia de los corticoides, no causan atrofia cutnea). Sus efectos secundarios son sntomas de irritacin local (quemazn, eritema, prurito). Pueden aumentar la incidencia de infecciones y tumores cutneos y linfomas. Contraindicados en nios menores de 2 aos y en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento sistmico Corticoides orales: por sus efectos secundarios, su uso debe limitarse a ciclos cortos en el tratamiento de exacerbaciones agudas que no responden a corticoides tpicos. Otros Fototerapia (UVA y/o UVB, PUVA). Inmunosupresores: ciclosporina o azatioprina. Tratamiento de las infecciones Sobreinfeccin bacteriana: el germen ms frecuente es Staphylococcus aureus, que coloniza la piel de casi todos los pacientes con dermatitis atpica. Generalmente se trata con antibitico oral: cloxacilina o cefalosporinas (cefadroxilo o cefalexina). Otras alternativas: cotrimoxazol (a partir de los 2 meses), doxiciclina (a partir de los 8 aos) o clindamicina. Las infecciones locales ms leves se tratan con mupirocina tpica (1 aplicacin cada 8 horas). Sobreinfeccin por herpes simple: en caso de sospecha se debe empezar inmediatamente la administracin de aciclovir oral. En casos severos diseminados se debe administrar intravenosamente. CRITERIOS DE DERIVACIN A consulta de dermatologa: Diagnstico dudoso.
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Eccema persistente/recurrente en la misma localizacin. Eccema que no responde al tratamiento corticoide tpico. Eccema en la cara o pliegues cutneos que no responde al tratamiento con corticoides de baja potencia. Eccema extenso que necesita tratamiento sistmico. A consulta de alergia: Si la historia clnica sugiere algn desencadenante especfico de los brotes.
BIBLIOGRAFA
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2. 3.
4. 5.
7.1
Manejo del paciente diabtico en urgencias

M.T. Santos-Garca Cullar, M.E. Gallego Gmez
La diabetes mellitus es una enfermedad que se define por la presencia de hiperglucemia. En nios la prctica totalidad de los diabticos presentan diabetes mellitus tipo 1a. En este tipo de diabetes el mecanismo patognico de la hiperglucemia, es la produccin insuficiente de insulina por parte de las clulas debido a la destruccin autoinmune de las mismas. Debido a que es la forma de diabetes mellitus predominante, este protocolo trata del manejo de los nios que presentan este tipo de diabetes. CONCEPTOS El manejo y tratamiento de los nios diabticos en la urgencia est basado en 2 pilares fundamentales: la dieta y la insulina. Dieta Los principios inmediatos de la dieta son los lpidos, las grasas y los hidratos de carbono. El dficit de insulina supone una limitacin para el metabolismo de los hidratos de carbono, por lo que deben ser cuantificados. Para cuantificarlos se ha decidido por consenso hablar de raciones de hidratos de carbono. Un nio diabtico suele comer 5 6 veces al da. Racin de hidratos de carbono: se define 1 racin como la cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono. Segn la cantidad de hidratos de carbono de cada alimento, una racin equivaldr a ms o menos cantidad (gramos) de ese alimento. ndice glucmico: rea de incremento de la glucemia de un alimento concreto respecto al rea de incremento de la gluce-
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M.T. Santos-Garca Cullar, J. Snchez Del Pozo
mia del pan blanco. Mide la velocidad de absorcin de las molculas de glucosa por parte del aparato digestivo (a mayor velocidad, mayor ndice glucmico). El ndice glucmico aumenta cuando los hidratos de carbono van disueltos en lquidos, cuando no estn mezclados con otro tipo de alimentos y cuando no estn polimerizados. As, se absorber mucho ms rpidamente una racin de glucosa disuelta en agua, que 1 racin de pan con mantequilla. Alimentos libres: son aquellos alimentos que no contienen hidratos de carbono en su composicin, o que la proporcin de los mismos es muy pequea (menor del 5%). Los nios diabticos, pueden ingerir la cantidad que quieran de estos alimentos (la ingesta excesiva, sobre todo de lpidos, favorece la cetognesis; por esto con glucemia mayor de 250 mg/dl no se deben tomar, para no favorecer la cetognesis). La distribucin de las caloras entre los distintos principios inmediatos es la misma en los nios diabticos y no diabticos. Es decir, aproximadamente: hidratos de carbono: 50-60%, lpidos: 30% y protenas: 15%. Hay varias formas de calcular las caloras que necesita un nio, sin embargo en la prctica se suele usar lo siguiente: RN: 120 kcal/kg/da. Lactante: 110-80 kcal/kg/da. Nio < 10 aos: 1.000 + (aos x 100). Nio > 10 aos: 2.000-2.500 kcal/da. Una vez calculadas las caloras que necesita un nio, para calcular el nmero de raciones, hay que dividir las caloras entre 80. Esto es el resultado de dividir las caloras entre: 2 (porque es el 50% de las mismas las que se dan en forma de hidrato de carbono). 4 (porque cada gramo de hidratos de carbono contiene 4 kilocaloras). 10 (porque cada racin contiene 10 gramos de hidrato de carbono). La distribucin de raciones en las 5 6 veces que come al da se hace en funcin de la pauta de insulina que se est administrando.
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Ejemplos de contenido de hidratos de carbono en algunos alimentos: Leche: 200 ml = 1 racin. Yogur natural: 1 unidad = 1/2 racin. Yogur de sabores: 1 unidad = 1 racin y 1/2. Rebanada de pan de molde: 1,5 raciones cada rebanada. Galletas tipo mara: 3 galletas = 1 racin. En los alimentos envasados, para calcular la cantidad de alimento que es una racin, se dividen 1.000 entre la cantidad de hidratos de carbono totales (no de azcares) que contiene dicho producto. El resultado de esta divisin son los gramos de ese alimento que contiene una racin de hidratos de carbono. Ejemplo: por cada 100 g de bizcocho, hay 50 gramos de hidratos de carbono (de los cuales 25 son azcares) 1.000/50 = 20 20 gramos de bizcocho es una racin de hidratos de carbono. Insulina La mayora de los nios tienen unas necesidades de insulina (nmero de unidades de insulina administradas por da) que oscilan entre 0,5-1,5 UI/kg/da. Necesidades inferiores a 0,5 UI/kg/da suponen estar en fase de luna de miel y necesidades superiores a 1,5 UI/kg/da suponen tener insulinorresistencia. Las caractersticas de los tipos de insulina ms empleadas en los nios se resumen en la tabla I. SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LA URGENCIA Principios generales en sndromes febriles Nunca suspender la administracin de insulina basal (NPH o anlogos de accin lenta). Solamente se plantear en casos de nios con hipoglucemia y escasas necesidades de insulina. El manejo de las enfermedades intercurrentes es el mismo que para los nios no diabticos. Dentro de los antipirticos hay que dar preferencia a los que no tienen azcares en su composicin (por ejemplo, Junifen). Los vmitos en un nio pueden ser un signo de deficiencia de insulina, de hipoglucemia o de cetosis.
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TABLA I. Caractersticas farmacocinticas de los diferentes tipos de insulina

N. comercial Insulina regular o rpida Insulina NPH o isofnica o intermedia Anlogos de Accin rpida (Ultrarrpidas) Anlogos de accin lenta (ultralentas) Actrapid o humulina Regular Insulatard o humulina NPH Humalog (lispro) Novorrapid (aspart) Apidra (glulisina) Lantus (glargina) Levemir (detemir) Inicio 30 min 90 min Pico 3 horas 6 horas Fin 6 horas 12 horas
10 min
90 min
3,5 horas
90 min 60 min
Pseudopico 6-8 horas No tiene
24 horas 12 horas
Todas las insulinas vienen concentradas: 1 ml = 100 UI.
Hay que aumentar los controles de glucemia capilar (al menos cada 3-4 horas) y hacer determinaciones de cetonemia/cetonuria. Es muy importante la hidratacin, porque la fiebre, la hiperglucemia y la cetonuria condicionan unas prdidas aumentadas de lquidos. Ante hiperglucemias > 250 mg/dl o con cetonemia/cetonuria, est contraindicado el ejercicio intenso (aumenta la cetognesis). S est permitido el ejercicio aerbico suave. La produccin de cuerpos cetnicos se da en 2 situaciones: Ayuno (previamente, glucemias bajas, vmitos, diarrea, escasa ingesta) se trata aumentando la ingesta de hidratos de carbono y administrando insulina. Falta de insulina (hiperglucemia mantenida que condiciona liplisis, produccin de cidos grasos libres y cuerpos cetnicos) se trata aumentando la dosis de insulina, y restringiendo la ingesta de hidratos de carbono.
Infecciones sin alteraciones significativas en la glucosa Sin vmitos: en el manejo de estos casos hay que tener en cuenta que la fiebre y las infecciones son agentes estresantes para
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el organismo lo que, en general, supone un aumento de la resistencia a la insulina. As, es frecuente que los nios necesiten aumentar la insulina diaria que se administran. Se debe recomendar que se midan en alguna miccin la cetonuria (tiras reactivas que todos deben tener en casa) o la cetonemia (tiras reactivas disponibles en la urgencia y que algunos tienen en casa), as como que aumenten los controles de glucemia capilar al da. Con vmitos y diarrea: suelen cursar con hipoglucemia. Por eso, en estos casos hay que priorizar el consumo de hidratos de carbono (raciones), en la forma que mejor las vaya a tolerar el nio, intentando mezclar hidratos de carbono de absorcin rpida (alto ndice glucmico) y lenta (bajo ndice glucmico). Los frmacos antiemticos tipo ondansetrn no estn contraindicados en los pacientes diabticos. Si existe tolerancia oral: - Con valores de glucemia < 180 mg/dl, las soluciones deben contener glucosa para evitar la cetosis de ayuno. Ej: suero oral hiposdico (aporte 1/2 racin de hidratos de carbono por cada vaso de 200 ml). - Con valores de glucemia entre 180-300, individualizar segn el caso. - Con valores de glucemia > 300 mg/dl, actuar como en situaciones de descompensacin hiperglucmica. Si no se consigue la tolerancia oral, se precisar sueroterapia i.v., aportando las necesidades basales (NB) ms el dficit si existe deshidratacin. Los sueros aconsejados de forma inicial son los siguientes: - Si hay glucemia < 100 mg/dl, poner suero glucosado 10% ms iones (NB). - Si hay glucemia > 100 mg/dl, poner suero glucosado 5% ms iones (NB). Habitualmente hay que disminuir la dosis habitual de insulina un 20-50%: Inicialmente se disminuye la insulina de accin rpida. Si la enfermedad se prolonga, puede ser necesario disminuir la insulina basal (anlogos de accin lenta o NPH).
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Es importante no administrar la dosis de insulina rpida o ultrarrpida hasta comprobar que existe la tolerancia aunque eso suponga un retraso en la hora habitual de administracin. As, en los pacientes en tratamiento con anlogos de insulina de accin rpida (Tabla I), en los que no se tenga la seguridad de que van a tomar todas las raciones de hidratos de carbono pautadas, se puede administrar esta insulina justo despus de haber ingerido las raciones de hidratos de carbono. Asimismo, hay que tener en cuenta siempre la insulina residual que tiene el nio sin absorberse (Tabla I) ya que, a ms insulina residual, ms riesgo de hipoglucemia. Descompensaciones Hiperglucemia (> 300 mg/dl) Si la hiperglucemia se produce en un periodo interprandial: administrar dosis suplementarias de insulina rpida o ultrarrpida (anlogos de accin rpida) para intentar entrar en normoglucemia. De eleccin en la urgencia usaremos anlogos de insulina de accin rpida (Novorapid o Humalog). Estas dosis se pueden calcular con la ayuda de la tabla II. No es recomendable administrar dos dosis de anlogo si el tiempo transcurrido entre ambas de accin rpida es inferior a 2,53 horas. (tener en cuenta cuando se administr la ltima dosis). Si la hiperglucemia se produce en un periodo preprandial, cercano a una comida principal, se administrarn ms insulina rpida (anlogos) usando como apoyo la tabla II y que se sumarn a la dosis habitual para las raciones estipuladas en esa comida. Para el clculo de las unidades de insulina suplementarias en pacientes en tratamiento con mltiples dosis de insulina (MDI) con anlogos de insulina (detemir o glargina+ lispro, glulisina o aspart) se puede usar tambin el ndice de sensibilidad (IS), que se calcula dividiendo 1.700 entre la dosis total habitual diaria de insulina (es la suma de todas las unidades de insulina que se administran en 1 da). Este valor es la cantidad de mg/dl de glucosa que se estima disminuir tras la administracin de una unidad de anlogo
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TABLA II. Pautas para calcular suplementos de insulina rpida en situaciones de hiperglucemia
Cetonemia (mmol/L) < 0,6 0,6-0,9 1-1,4 1,5-2,9 >3 Cetonuria + ++ +++ ++++ Insulina a administrar Dosis de 5-10% de la insulina diaria total (IDT), o 0,05 - 0,1 UI/kg (*) va s.c. Dosis de 10 - 20% de la IDT, o 0,1 UI/kg va s.c. (intentar no superar esta dosis) (*) Dosis de 10 - 20% de la de la IDT, o 0,1 UI/kg va s.c. (intentar no superar esta dosis) (*) Valorar inicio de suero IV y perfusin de insulina (dosis de inicio de 0,05 U/kg/hora) vase protocolo de cetoacidosis diabtica.
(*) Los clculos por Unidades/kg son vlidos para nios con necesidades estndar de insulina ( 1 U/kg/da), para nios con necesidades de insulina muy bajas o muy altas es preferible usar el clculo por % de IDT.
de accin rpida. As, por ejemplo, si un nio se administra normalmente 34 unidades de insulina al da (18 como detemir y 16 como lispro), su ndice de sensibilidad es de 1.700/34 = 50. Esto quiere decir que si presenta una hiperglucemia de 300 mg/dl y queremos que, disminuya a 150 mg/dl, tendremos que administrar 3 unidades de insulina lispro (3x50 = 150). Precauciones: nunca se debe intentar disminuir ms de 200 mg/dl, ni poner como glucemia objetivo una cifra inferior a 120 mg/dl. De nuevo recordar que hay que tener siempre en cuenta la cantidad de insulina rpida o ultrarrpida administrada previamente pendiente de actuar (Tabla I). Siempre que la hiperglucemia (> 300 mg/dl) no se haya prolongado durante un periodo de ms de 4-6 horas, asumiremos que la cetonemia y cetonuria son negativas y no se necesitar su determinacin para calcular la dosis extra de insulina que haya que administrar. Hipoglucemias: Hipoglucemias leves-moderadas: son aquellas que cursan con sntomas de hipoglucemia leves (el nio puede hacerse
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Glucemia < 70 Sntomas leve-moderados y tolerancia oral Administracin HC Absorcin rpida cantidad variable segn gravedad de hipoglucemia y cantidad de insulina pendiente de absorber. En general nios pequeos: 0,5 raciones, mayores: 1 racin Control a los 15-30 min Glucemia > 80 Y asintomtico
No ESPACIAR CONTROLES
Administracin HC absorcin lenta (1 o media racin (Pej.: 3 Galletas mara = 1 racin)
FIGURA 1. Manejo de las hipoglucemias leves-moderadas.
Glucemia < 70 Sntomas graves (tolerancia oral ausente)
Canalizar va i.v. Administracin de glucosado 10% en bolo a 2 ml/kg (0,2 g/kg).
Administracin glucagn (Glucagen Hipokit; s.c. o i.m.) < 2 aos 1/4 vial (0,25 mg) 2-8 aos 1/2 vial (0,5 mg) > 8 aos 1 vial (1 mg)
Recuperacin del nivel de conciencia Suero i.v. glucosado 10%+ClK: 3-6 ml/kg/hora (5-10 mg/kg/min) Controles glucemia cada 10-20 min
No
FIGURA 2. Manejo de las hipoglucemias graves.
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cargo de la hipoglucemia) o moderados (confusin, alteracin de conducta) que no impide la alimentacin oral (Fig. 1). Hipoglucemias graves: incluye la prdida de conocimiento y convulsin. Requieren terapia parenteral (glucagn im y/o glucosa i.v.) (Fig. 2). BIBLIOGRAFA
1. 2. Brink S, Laffel L, et al. Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2009 Sep; 10 Suppl 12: 146-53. Silverstein J, Klingensmith G, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005 Jan; 28(1): 186-212. Barrio R, Gussiny M, et al. Insulinoterapia 2006. Tratamiento insulnico en el nio y el adolescente. Comisin de diabetes infantil de la Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. ISBN: 84-611-0383-1.
3.
7.2
Cetoacidosis y debut diabtico

La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin metablica aguda de la diabetes mellitus (DM), desencadenada por un dficit de insulina, combinado con el efecto de las hormonas contrarreguladoras. Es la forma de presentacin de la DM en los nios en el 30-50% de los casos. En este captulo nos vamos a centrar en las pautas de actuacin en dos situaciones, la cetoacidosis en el debut diabtico o en el diabtico ya conocido; y el debut diabtico sin cetoacidosis. CETOACIDOSIS DIABTICA Criterios diagnsticos Glucemia > 200 mg/dl. Cetonemia y cetonuria. Acidosis metablica (pH < 7,3 o bicarbonato < 15 mEq/l). Factores desencadenantes Inicio de diabetes mellitus tipo 1. Diversas situaciones en el diabtico ya conocido: Estrs por infeccin. Es la causa conocida ms frecuente. Estrs fsico: ciruga, ejercicio sostenido, traumatismos, deshidratacin Estrs psicolgico. Incumplimiento teraputico (diabticos conocidos). Frmacos hiperglucemiantes: corticoides. Clnica Debido a la situacin de hiperglucemia, presentan poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso. Segn aumenta la cetoacidosis, aparecen anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y cefalea.
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La acidosis metablica provoca hiperventilacin con respiracin de Kussmaul y aliento cetonmico (olor a manzana). Hay deplecin de volumen, dando lugar a deshidratacin e hiperosmolaridad, que condicionan los sntomas neurolgicos: somnolencia, letargia, obnubilacin, pudiendo llegar al coma.
Diagnstico diferencial Intoxicaciones agudas: isoniacida, salicilatos, etanol; coma hiperosmolar o hipoglucmico, encefalitis, sndrome de Reye, errores innatos del metabolismo, sepsis. Valoracin en urgencias Anamnesis y exploracin fsica completa, incluyendo peso y talla. Pruebas iniciales: hemograma (es frecuente la leucocitosis con desviacin a la izquierda, sin que implique infeccin), perfil hepato-renal con calcio y fsforo, gasometra, cido lctico, hemocultivo (si hay fiebre). Orina: sistemtico de orina y urocultivo si hay fiebre. Segn la clnica acompaante se podrn realizar otras pruebas buscando un posible desencadenante. En funcin de esta valoracin inicial se establecer: Categorizacin de la descompensacin en funcin del dficit de bases: - CAD leve: pH: 7,2-7,3, bicarbonato: 10-15. - CAD moderada: pH 7,2-7,1, bicarbonato: 5-10. - CAD grave: pH <7,1, bicarbonato < 5. Estimacin del grado de deshidratacin: CAD leve < 5%; CAD moderada: 5-7%; CAD grave: 7-10%. Valoracin del estado electroltico. Valoracin de compromisos fisiolgicos: neurolgico, cardiocirculatorio, respiratorio, renal. Criterios de ingreso en UCIP segn la ISPAD CAD grave (cuadro clnico de larga evolucin, inestabilidad hemodinmica, disminucin del nivel de conciencia). Situaciones de riesgo de edema cerebral (nios menores de < 5 aos, urea alta, hipocapnia). Alteraciones electrolticas con cambios en el ECG (hipercaliemia o hipocaliemia) e hiperglucemias muy elevadas (> 600 mg/dl).
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Manejo de la cetoacidosis leve-moderada El objetivo es corregir la acidosis, la cetonuria, la deshidratacin y normalizar la homeostasis metablica. Medidas generales Posicin anti-Trendelenburg (30), salvo si existe hipotensin arterial. Canalizacin, al menos, de dos vas venosas perifricas: una para la fluidoterapia e infusin de insulina y otra para la obtencin de muestras de sangre. Vigilancia y monitorizacin Control de frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura y tensin arterial (TA) cada cuatro horas. Control horario de la escala de Glasgow, presencia de cefalea, nauseas y vmitos. Control de diuresis evitando, si es posible, el sondaje vesical. Glucemia capilar horaria en las primeras horas y determinacin de cetonuria (acetoacetato) en cada miccin, o de cetonemia (beta-hidroxi-butirato) mediante tiras reactivas cada 3-4 horas (cetonemia positiva a partir de 0,5 mmol/L; en CAD la cetonemia media es de 7,4 mmol/L). Gasometra cada 4 horas hasta normalizacin de la acidosis. Esta monitorizacin se podr ir espaciando en el tiempo segn la estabilidad del paciente. Tratamiento de lquidos y electrlitos La cantidad de lquidos a infundir es la suma de: necesidades basales ms el dficit calculado segn el grado de deshidratacin. No se incluir inicialmente en el clculo de los aportes el exceso de diuresis, aunque se valorar aumentar el ritmo de perfusin si existe una diuresis muy elevada. Es importante no infundir ms de 1,5 o 2 veces las necesidades basales. La correccin se calcular para reponer el dficit en 48 horas y se iniciar 1 2 horas antes de la insulinizacin. Lquidos: Los lquidos que se utilizan son: Inicialmente siempre suero salino fisiolgico (SSF). Si hay shock, administrar bolo a 20 ml/kg lo ms rpido posible, repitiendo el bolo si
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fuera necesario hasta remontar la TA. Si se usa un bolo de salino, no se debe descontar del clculo de fluidos general de la CAD. Glucosa: los aportes de glucosa se inician cuando la glucemia es menor de 300 mg/dl y estos aportes deben ser siempre suficientes para mantener los valores por encima de 150 mg/dl. Para esto, la concentracin de glucosa en el suero oscilar entre el 5 -12,5%. Las indicaciones de administracin de bicarbonato estn cada vez ms restringidas. Actualmente est indicado en casos de acidosis grave (pH < 6.9) en los que el descenso de contractilidad cardiaca y la vasodilatacin perifrica pueden empeorar an ms la perfusin perifrica; y en los pacientes con hiperpotasemia grave con alteraciones en el ECG. En caso de usarlo, la dosis es de 1-2 mEq/kg en 1 hora. Electrlitos Potasio: se repondr en forma de cloruro potsico. Se puede asociar a fosfato dipotsico si presenta hipofosfatemia. - Si K < 3, aadir al suero 60 mEq/l de K (mx: 0,5 mEq/kg/h). La reposicin se inicia al iniciar la rehidratacin. Si persiste la hipopotasemia se puede disminuir la perfusin de insulina. - Si K 3-6: aadir 40 mEq/l al iniciar la perfusin de insulina (despus de la expansin de volumen). - Si K > 6: no aadir K hasta confirmar diuresis y descender los niveles. Fsforo: se aadir fsforo en situaciones de hipofosfatemia grave (menor a 2 mg/dl) ya que la administracin de fsforo excesiva puede provocar hipocalcemia secundaria. Sodio: debido a que la concentracin real de sodio se ve afectada por la hiperglucemia (y por la hipertrigliceridemia), habr que calcular el Na real segn la siguiente frmula: Nareal (mEq / L) = Namedio +1,6 x [glucemia(mg / dl) 100] 100
Los aportes de Na en el suero nunca deben ser menores de 75 mEq/l. (Vase Fig. 1 para el resumen de la reposicin de lquidos y electrlitos). Insulinoterapia Iniciar la insulinizacin 1 a 2 horas despus de haber iniciado la rehidratacin. La dosis propuesta inicial es orientativa. Con ella se intenta que la
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Diagnstico cetoacidosis - Glucemia >200 - pH < 7,3 o Bic < 15 - cetonemia y cetonuria Gravedad de la cetoacidosis LEVE Deshidratacin 5% pH/bicarbonato 7,2-7,3 / 10-15 Manejo en urgencias Lquidos y electrlitos - Si glucemia > 300: suero A - Si glucemia < 300: suero B Suero A: SSF + 40 mEq/l de K. Si Na elevado, cambiar a SSF 1/2 Suero B: S. glucosado al 5-12,5% segn glucemia + 40 mEq/l de K + 75 mEq/l de Na Aumentar o disminuir aportes de Na y K segn controles (*).
MODERADA 5-7% 7,1-7,2 / 5-10
GRAVE 7-10% < 7,1 / < 5
1-2 horas fluidoterapia sin insulina y repetir glucemia
Perfusin de insulina: 100 ml de SSF + tantas UI de insulina regular (Actrapid) como kg pese el paciente. - Ritmo: 10 ml/lh (0,1 UI/kg/h). En lactantes: 5 ml/h (0,05 UI/kg/h). - Cuando la glucemia sea < 250 se podr ir disminuyendo la perfusin hasta 0,05 UI/kg/h o 0,025 en lactantes.
(*) El potasio se repondr como cloruro potsico. Asociar fosfato potsico si hay hipofosfatemia. Si K< 3,60 mEq/l de K (mx. 0,5 mEq/kg/h) al iniciar fluidoterapia; si K 3-6: 40 mEq/l al iniciar la perfusin de insulina (despus de la expansin de volumen); si K > 6: no aadir K hasta confirmar diuresis.
FIGURA 1. Manejo de lquidos y electrlitos en la cetoacidosis diabtica. glucemia descienda a un ritmo de 50-100 mg/dl/h. Se recomienda repetir la glucemia capilar antes de iniciar la infusin de insulina, ya que solamente la rehidratacin hace descender la glucemia. La insulina se administra en forma de perfusin i.v. (no se recomienda bolo inicial de insulina). La perfusin se prepara aadiendo a cada 100 ml de SSF tantas UI de insulina regular (Actrapid, humulina regular) como kg pese el paciente. Ritmo inicial de 10 ml/h (0,1 UI/kg/h). En lactantes y situaciones de marcada sensibilidad a la insulina comenzar con 0,05 UI/kg/h. Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl se pude descender la perfusin hasta 0,05 UI/kg/h o 0,025 en lactantes (siempre que la acidosis se est corri-
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giendo). No se recomienda disminuir ms, ya que es importante mantener el aporte de insulina para promover el anabolismo y disminuir la cetosis. Consejos prcticos Si la glucemia desciende rpidamente (> 100 mg/dl/h) o se sita por debajo de 150 mg/dl, antes de que la acidosis desaparezca, hay que aumentar los aportes de glucosa mediante suero glucosado al 10% o al 12,5%, sin disminuir la dosis de insulina, ya que sta es necesaria para corregir la situacin de acidosis. Si tras dos horas de infusin de insulina la glucemia no ha descendido ms de un 10%, se puede aumentar el ritmo de la perfusin de insulina hasta 0,15-0,2 UI/kg/h. La transicin de perfusin de insulina a insulina subcutnea puede efectuarse cuando se renan las siguientes condiciones: glucemia < 250 mg/dl, pH > 7,3, bicarbonato srico > 15 mEq/l, iones normalizados y tolerancia oral (comprobarla antes de suspender la perfusin). La primera dosis de insulina subcutnea regular se administra 20-30 minutos antes de suspender la perfusin, para evitar el rebote hiperglucmico. Se recomienda realizar la transicin a insulina aprovechando horarios de ingesta. Aqu se nos plantean dos situaciones: El debut diabtico, donde pondremos insulina regular cada 6 horas a dosis de 0,15 -0,3 UI/kg/dosis, dependiendo de la edad del paciente y de la severidad y duracin de la acidosis previa (0,15 si lactante y poca acidosis, 0,3 si es nio mayor o con cetoacidosis grave). Adems se instaurar una dieta anticetsica que es una dieta rica en hidratos de carbono, pobre en grasas y restringida en protenas, disminuyendo el nmero de raciones calculadas segn la edad del paciente un 30-40% (vase captulo de manejo del nio diabtico en la urgencia para el clculo de raciones). Se intentarn ajustar las horas de administracin de la insulina regular a los horarios de las principales comidas, ingiriendo raciones a la media hora y a las tres horas de administrarla. Existe la posibilidad de poner un suero glucosalino por la noche para evitar la ingesta de raciones de madrugada. Se harn controles de glucosa cada 2-3 horas, ajustando las raciones a ingerir y las dosis de insulina regular con la siguiente aproximacin:
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- si > 300: poner el 100% de la insulina calculada. - si 200-300: 80%. - si 100-200: 60%. - si < 100: 30%. El diabtico ya conocido en el que podemos pasar directamente a su pauta habitual de insulina y en el que sus raciones se vern disminuidas un 30-40% sobre las que habitualmente tomaba.
Complicaciones La complicacin ms importante en cuanto a la morbi-mortalidad es el edema cerebral. Los factores de riesgo que se han implicado para esta patologa son la hipocapnia, los valores de urea elevados, la gravedad de la acidosis, el tratamiento con bicarbonato, la administracin de insulina en la primera hora de fluidoterapia, la falta de correccin de la hiponatremia durante el tratamiento y la administracin de grandes cantidades de fluidos en las primeras 4 horas. El diagnstico se puede hacer siempre que cumpla uno de los criterios diagnsticos (respuesta verbal o motora anormal frente al dolor, postura de descerebracin o decorticacin, parlisis de nervios craneales), dos criterios mayores (alteracin del nivel de conciencia, bradicardia, prdida del control de esfnteres) o un criterio mayor y dos menores (vmitos, letargia, cefalea, TAD > 90 mmHg, edad menor a 5 aos). Otras complicaciones que pueden aparecer son el edema pulmonar, y las complicaciones electrolticas (hipofosfatemia, hipocalcemia, hipopotasemia o hiperpotasemia). DEBUT DIABTICO SIN CETOACIDOSIS Forma de debut de la enfermedad que est aumentando en los ltimos aos. En estos casos la pauta de actuacin incluye: Si hay glucemia muy elevada, > 350-400, con cetosis y acidosis mnima o ausente, actuaremos igual que en las situaciones de cetoacidosis. Valorar iniciar perfusin de insulina a una dosis inferior a 0,1 U/kg/hora. Si hay hiperglucemia menor a 350 mg/dl y sin cetosis, comenzaremos directamente con insulina regular subcutnea (Actrapid) a 0,15-0,2 UI/kg/dosis cada 6 horas, dieta anticetsica y reposo.
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Cuando desaparece la cetonemia y el paciente est estable, se puede iniciar la pauta de insulina de mantenimiento. Las dosis totales tericas inicial de insulina est en funcin de la edad (< 6 aos: 0,5 U/kg/da; 612 aos: 0,5-0,75 U/kg/da; >12 aos con desarrollo puberal 0,75-1,2 U/kg/da), y de las necesidades de insulina de las horas-das previos. Recomendamos administrar de la insulina calculada: Mayores de 6 aos: 50% como anlogo de insulina de accin lenta determir (Levemir) repartido en 2 dosis: 2/3 en la maana y 1/3 en la noche. O glargina (Lantus) en una sola dosis. 50% como anlogo de insulina de accin rpida (NovoRapid, Humalog, Apidra) antes del desayuno, comida y cena, repartiendo las unidades en funcin de las raciones pautadas en estas 3 comidas. Menores de 6 aos: 2/3 en forma de insulina NPH (2/3 por la maana y 1/3 por la noche) 1/3 en forma de anlogo de insulina de accin rpida (NovoRapid, Humalog, Apidra) en desayuno y cena (valorar en comida) segn las raciones pautadas. BIBLIOGRAFA
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2.
3.
7.3
Hipoglucemia excluido el periodo neonatal

E. Martn Hernndez, M.T. Garca Silva, P. Quijada Fraile, L. Oliveros Leal
CONCEPTO Niveles plasmticos de glucosa inferiores a 45 mg/dl (2,6 mmol/l). Tambin la consideramos en nios con sintomatologa sugestiva y niveles inferiores a 60 mg/dl (3,3 mmol/l). ETIOLOGA La regulacin de la glucemia se lleva a cabo por el sistema hormonal y el simptico que estimulan o inhiben a nivel local los diferentes sistemas enzimticos implicados en el metabolismo de la glucosa. As, en el periodo post-pandrial la insulina estimula la sntesis de glucgeno, grasas y protenas mientras en las situaciones de ayuno las hormonas contrarreguladoras, glucagn, adrenalina, GH y cortisol favorecen la glucogenlisis, neoglucognesis y sntesis de cuerpos cetnicos. Cualquier defecto enzimtico en estas vas o alteraciones en la regulacin hormonal pueden dar lugar a la aparicin de hipoglucemia, sobre todo en situaciones de baja ingesta y/o aumento de la demanda energtica. Ayuno (situaciones de baja ingesta, vmitos, diarrea...). Enfermedades graves (cardiacas, hepticas, sepsis, renales). Txicas: drogas hipoglucemiantes: AAS, insulina, antidiabticos orales, propranolol. Enfermedades metablicas. Defectos en la neoglucognesis o en la glucogenlisis. Defectos en la oxidacin de los cidos grasos o en la cetognesis. Otros: acidurias orgnicas, defectos de la cetlisis, de la cadena respiratoria, intolerancia hereditaria a la fructosa, defectos de la glicosilacin (CDG).
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Enfermedades endocrinolgicas. Dficit de GH, cortisol o ACTH. Hiperinsulinismos. Hipoglucemia funcional cetsica.
DIAGNSTICO Anamnesis Inicialmente, los sntomas son secundarios al aumento de catecolaminas en un intento de mantener la glucemia: palidez, sudoracin, frialdad, taquicardia, vmitos, temblor, nerviosismo, hambre. Si persiste la hipoglucemia, los sntomas son consecuencia de la disfuncin del sistema nervioso central: apata, letargia, alteraciones del comportamiento, cefalea, confusin, convulsiones y coma. Datos que deben recogerse sistemticamente en la historia de urgencias: Relacin con la comida (cundo comi por ltima vez y qu tipo de alimento fue). Posible introduccin de alimentos nuevos (zumos de frutas: intolerancia hereditaria a la fructosa). Ingestin de AAS, propranolol, antidiabticos orales e insulina. Antecedentes familiares y personales: consanguinidad, muerte sbita, convulsiones, miocardiopatas, enfermedades metablicas o endocrinas. Exploracin fsica Desarrollo psicomotor y estaturo-ponderal. Presencia de hepatomegalia (glucogenosis). Coloracin de la piel (hiperpigmentacin en la insuficiencia adrenal). Estado de hidratacin. Pruebas complementarias (Fig. 1) Todas se recogern en urgencias. Las muestras del apartado 1 se extraern siempre, las de los apartados 2 y 3 slo en pacientes sin diagnosticar. Laboratorio de urgencias (extraer siempre) Hemograma y coagulacin, perfil hepatorrenal, glucemia, iones, CPK, rico, triglicridos, gasometra con lctico y amonio.
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Hipoglucemia (< 45mg/dl) Sangre Laboratorio de urgencias Laboratorio de pruebas metablicas Laboratorio de hormonas Elemental tira reactiva Aminocidos cidos orgnicos Congelar 10 cc** Sustancias reductoras 5-10 cc Orina*
Gasometra, iones, glucosa Lctico, amonio Hemograma y coagulacin Perfil hepatorrenal rico, triglicridos, CPK C. cetnicos (Optium) En los tubos habituales
Aminocidos Acilcarnitinas CDG Otros
Insulina Pptido C Cortisol GH
1 tubo de 3 cc, rojo Centrifugar, separar Congelar suero** Sangre en papel filtro
1 tubo de 3 cc, rojo Centrifugar, separar Congelar suero**
*Repartir la primera miccin en tres tubos para las tres determinaciones solicitadas. **Las muestras han de estar correctamente etiquetadas, con el nombre del paciente, fecha y tipo de muestra. Se avisar a los especialistas de enfermedades metablicas y se enviarn lo antes posible a los laboratorios especiales.
FIGURA 1. Protocolo de toma de muestras para el diagnstico de la hipoglucemia.
Cuerpos cetnicos en sangre mediante tira reactiva Optium Xceed. Orina elemental: interesan, sobre todo, los cuerpos cetnicos.
Estudios metablicos especiales (extraer slo en pacientes sin diagnstico) Aminocidos, cidos orgnicos, cuerpos cetnicos, carnitina, acilcarnitinas y CDT. Suero obtenido tras centrifugar 3 cc de sangre en tubo seco. Congelar. Orina, congelar 10 cc de la primera miccin que realice el nio. Sangre en papel de filtro. Laboratorio de hormonas y bioqumica (extraer slo en pacientes sin diagnstico) Insulina, pptido C, cortisol y GH en suero y sustancias reductoras en orina.
321
Enviar al laboratorio de bioqumica o congelar. Suero obtenido al centrifugar 3 cc de sangre en tubo seco. Orina para sustancias reductoras. Todas las muestras de orina deben ser de la primera miccin, que se repartir en 3 tubos. En resumen, aparte de los estudios de urgencias, son necesarias: Muestras de suero y orina para estudios metablicos especiales que se congelarn correctamente etiquetadas. Muestra de sangre en papel de filtro para estudios metablicos especiales. Muestra de suero para hormonas. 2 muestras de orina para sustancias reductoras y orina elemental. Diagnstico diferencial (Fig. 2) Para hacer el diagnstico diferencial nos basaremos en 3 datos clnicos: momento de aparicin tras ingesta; asociacin con cetosis o hipocetosis y presencia o no de hepatomegalia. Hipoglucemia en postprandial: hiperinsulinismo, intolerancia hereditaria a la fructosa, alteraciones en el metabolismo del glicerol. Hipoglucemia de ayuno: defectos en la glucogenlisis, neoglucognesis, oxidacin de los cidos grasos e hipoglucemia funcional cetsica. Hipoglucemia con cetosis: defectos en la glucogenlisis o neoglucognesis, acidurias orgnicas, defectos de la cetlisis, hipoglucemia funcional cetsica y dficit de cortisol y/o GH. Hipoglucemia hipocettica: hiperinsulinismo, defectos de la oxidacin de los cidos grasos o de la cetognesis. Los dficit de la cadena respiratoria pueden cursar con hipercetosis o hipocetosis. Una causa frecuente de hipoglucemia en la infancia es la hipoglucemia funcional cetsica, sin causa metablica especfica. Se produce en nios sanos entre los 18 meses y 5 aos, por ayuno prolongado o por una dieta cetognica. Los sntomas suelen producirse a primeras horas de la maana y los nios suelen presentar apata, decaimiento, palidez y sudoracin fra. Las convulsiones y el coma son raras, as como las secuelas neurolgicas. Hay que recalcar a los padres que estos nios tienen buen pronstico, aunque pueden presentar cuadros recurrentes de hipoglucemia hasta que
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Negativos Insulina Insulina Hiperinsulinismos
Cuerpos cetnicos
Positivos . lctico
Insulina Oxidacin c. grasos Cetognesis IH a la fructosa Tirosinemia Galactosemia Cadena respiratoria
Lctico Fallo heptico Hepatomegalia S No
Lctico normal Hipoglucemia cetsica Glucogenosis 0, III, VI Def de GH, cortisol Acidemias orgnicas
Glucogenosis I Neoglucognesis
Acidemias orgnicas Cadena respiratoria Cetolitis, leucinosis
FIGURA 2. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia.
lleguen a los 8-9 aos de edad. Hay que diferenciarla del dficit de glucgeno sintetasa (glucogenosis 0). El hiperinsulinismo congnito es el trmino empleado para un grupo de trastornos genticos que, mediante diferentes mecanismos, conducen a un exceso en la secrecin de insulina. Es la causa ms frecuente de hipoglucemia recurrente en el neonato y lactante pequeo. Son datos sugestivos de hiperinsulinismo: Necesidades de glucosa elevadas (> 10 mg/kg/min) para mantener la glucemia. Cifras de insulina > 3 mU/l y del pptido C > 3 ng/ml en presencia de hipoglucemia, con una relacin insulina/glucosa > 2. Ausencia de cuerpos cetnicos y niveles bajos de cidos grasos libres. Buena respuesta al glucagn. Se puede objetivar hepatomegalia: en las glucogenosis I, III, VI y IX y en las alteraciones de la neoglucognesis. Tambin en todas las situaciones hereditarias o adquiridas asociadas a fallo heptico y/o cirrosis o fibrosis: Intolerancia hereditaria a la fructosa, tirosinemia, galactosemia, CDG y defectos en la cadena respiratoria. En caso de clnica sugestiva de hipoglucemia y niveles de glucemia normales tendremos que pensar en defectos en el transportador de glucosa
323
cerebral GLUT1 que cursan con hipoglucorraquia. En estos casos tendremos que efectuar, a la vez, determinacin de glucosa en LCR y plasma y la relacin entre LRC/plasma debe ser superior a 0,35. PAUTA DE ACTUACIN Es muy importante realizar de forma simultnea la extraccin de muestras para el diagnstico etiolgico y el tratamiento. Tratamiento en urgencias Los requerimientos de glucosa son: Primeros 2 aos: 7-9 mg/kg/min. 2-6 aos: 6-7 mg/kg/min. 7-14 aos: 5-6 mg/kg minuto. Sntomas leves y tolerancia oral Glucosa oral a 0,7-1 gr/kg a razn de 7-10 cc / kg de SG al 10% en 1 hora. En los nios mayores se puede ofrecer en forma de zumos azucarados, glucosmn al 33% o una solucin de sacarosa en agua al 30%, siempre que el dficit de fructosa-1-6 difosfatasa o la intolerancia hereditaria a la fructosa estn descartados (si habitualmente comen frutas sin problemas). En caso de somnolencia, confusin, coma o convulsiones Glucosa IV al 10% bolo de 0,2 g/kg (2 cc/kg) seguida de perfusin a 6 mg/kg/min (3,6 cc/kg/hora), que se puede subir hasta 10 mg/kg/min (6 cc/kg/hora ) en funcin de los controles horarios de glucemia y la edad del paciente. Se aadirn iones segn edad, peso y situacin clnica. En cuanto lo toleren se les debe ofrecer lquidos y alimentacin rica en hidratos de carbono. Criterios de ingreso Planta Falta de tolerancia digestiva. Enfermedad metablica diagnosticada y que no se controla en urgencias. Alteracin analtica: amonio, CPK, lctico, etc. En funcin de situaciones clnica y social.
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UCIP Mayores requerimientos de glucosa o falta de respuesta al tratamiento. Enfermos diagnosticados de defecto de la -oxidacin de los cidos grasos. Situacin clnica inestable hemodinmica, cardiolgicamente o coma.
Alta en urgencias y recomendaciones Si no hay criterios de ingreso, se da el alta con la indicacin de que se citen en la consulta de enfermedades metablicas. Adems, se darn a los padres las siguientes recomendaciones: Evitar periodos de ayuno prolongados (4-6 horas en lactantes y 6-8 horas en el resto de los nios). Dieta rica en hidratos de carbono de absorcin lenta en la ltima comida del da. En situaciones de estrs (cuadros infecciosos, intervenciones...) incrementar el aporte calrico con hidratos de carbono, acortar el ayuno nocturno y vigilar la cetonuria y la glucemia. Evitar los frmacos relacionados con la hipoglucemia como AAS, propranolol y, en general, frmacos hepatotxicos. En casos con diagnstico conocido, seguirn el tratamiento indicado por su mdico. BIBLIOGRAFA
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2.
3. 4.
7.4
Hiperamoniemia
P. Quijada Fraile, E. Martn Hernndez, L. Oliveros Leal, M.T. Garca Silva
CONCEPTO Los errores congnitos del metabolismo pueden debutar con sntomas de tipo intoxicacin o de tipo dficit energtico. Aquellos que cursan con hiperamoniemia son los ejemplos ms caractersticos del tipo intoxicacin. Estos defectos metablicos y sus consecuencias implican un riesgo vital para el paciente si no se tratan adecuadamente de forma inmediata. Pueden provocar serias secuelas neurolgicas, por el riesgo de edema cerebral que conllevan, as como hipertensin y hemorragia intracraneal. Se entiende por hiperamoniemia cuando los niveles de amonio en plasma son superiores a 50 mol/L o 90 g/dl. En neonatos los valores lmite son ms altos, por encima de 110 mol/L o 190 g/dl. ETIOLOGA Hay mltiples situaciones clnicas que pueden producir hiperamoniemia pero, fundamentalmente, podemos diferenciar hiperamoniemias primarias consecuencia de un error congnito del metabolismo (siendo los ms frecuentes los defectos del ciclo de la urea y las acidemias orgnicas) o hiperamoniemias secundarias a otras patologas (administracin de cido valproico o fallo heptico agudo) (Tabla I). DIAGNSTICO Es necesario conocer e identificar los sntomas que puede provocar la hiperamoniemia. stos pueden variar segn la edad del paciente, los niveles de amonio en sangre o si se trata de una forma aguda o crnica.
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TABLA I. Causas de hiperamoniemia

Hiperamoniemias primarias Errores congnitos del metabolismo Defectos del ciclo de la urea primarios - Dficit de N-acetilglutamato sintetasa (NAGS) - Dficit de carbamil fosfato sintetasa (CPS) - Dficit de ornitn transcarbamilasa (OTC) - Dficit de argininosuccnico sintetasa (ASS) - Dficit de argininosuccnico liasa (ASL) - Dficit de arginasa (ASA) Acidemias orgnicas - Acidemia propinica - Acidemia metilmalnica - Otras Defectos de transporte de intermediarios del CU - Intolerancia a protenas con lisinuria - Sndrome de hiperamoniemia-hiperornitinemiahomocitrulinuria - Dficit de citrina Defectos de la oxidacin de los cidos grasos Otras - Dficit de piruvato carboxilasa (forma neonatal) - Enfermedades mitocondriales Hiperamoniemias secundarias Hiperamoniemia transitoria del recin nacido Infeccin por virus herpes simplex (formas sistmicas en neonatos) Enfermedad sistmica grave (especialmente en neonatos) Fallo heptico agudo Sndrome de Reye Tratamiento con valproato Infeccin por bacterias ureasa positivas (Proteus mirabilis, Corynebacterium sp o Staphylococcus sp)
Neonatos: suelen presentarse en los primeros das de vida con problemas relacionados con la alimentacin y/o rpidamente desarrollan una encefalopata, instaurndose un coma tras un breve periodo de irritabilidad y/o letargia. No son raras las crisis convulsivas. En lactantes es frecuente la asociacin de sntomas digestivos (rechazo de las tomas, vmitos, retraso ponderal) y sntomas neurolgicos (irritabilidad, somnolencia, retraso psicomotor, alteracin del nivel de conciencia, convulsiones). En nios mayores predominan los sntomas neurolgicos y los psiquitricos.
Anamnesis Es importante preguntar si se trata del primer episodio o si ya ha sido diagnosticado de un error congnito del metabolismo.
Hiperamoniemia
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Tambin debemos preguntar acerca de factores que pueden haber precipitado el episodio: ayuno, vmitos, diarrea, infecciones, fiebre, anestesia, ciruga, vacunaciones, aumento de la ingesta proteica. Exploracin fsica Debemos evaluar el ABCDE. Es necesario realizar una valoracin neurolgica que incluya la escala de Glasgow. Pueden presentar: Signos de deshidratacin secundaria a vmitos. Taquipnea por estimulacin del centro respiratorio o por acidosis metablica. Alteraciones cardiovasculares: perfusin perifrica, ritmo cardiaco, tensin arterial. Hipotona. Alteracin del nivel de conciencia: desde letargia hasta coma. Signos neurolgicos secundarios a un aumento de la presin intracraneal. Pruebas complementarias que se deben extraer en urgencias Anlisis de sangre: Gasometra, iones, amonio, lctico. Hemograma, coagulacin. Bioqumica (glucosa, acido rico, funcin heptica-renal y CPK). En casos de etiologa desconocida siempre se deben extraer 3 cc en tubo seco, centrifugar y separar el suero y congelarlo: para estudio de aminocidos, carnitina total y libre, acilcarnitinas, actividad biotinidasa. Anlisis de orina: pH y cuerpos cetnicos. En casos con etiologa desconocida siempre se deben recoger 10-20 ml de orina que se congelarn para estudio de aminocidos y cidos orgnicos, especialmente la presencia de cido ortico. PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso Los nios con diagnstico conocido que no puedan ser dados de alta. Aquellos sin diagnstico conocido.
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No deben compartir habitacin con otros pacientes con problemas infectocontagiosos. Criterios de ingreso en UCIP Segn situacin clnica: inestabilidad hemodinmica, necesidad de soporte ventilatorio, alteracin del nivel de conciencia, estatus convulsivo Si presentan amonio > 150 mol/L. TRATAMIENTO El objetivo es reducir los niveles de amonio lo antes posible hasta valores normales, restaurar las constantes vitales y revertir los sntomas. Medidas generales Tratar los factores precipitantes: infeccin, etc. Para los vmitos se puede administrar ondansetrn (dosis de 0,15 mg/kg/dosis oral/iv cada 8 h). Tratamiento de mantenimiento: rehidratacin, equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, coagulopata, medidas de apoyo respiratorio, tratamiento del edema cerebral, etc. Tratamiento nutricional Es muy importante consultar la hoja de descompensacin (donde se especifica la pauta del rgimen de emergencia) en los pacientes con diagnstico conocido. Inicialmente en todos los casos se debe suspender el aporte de protenas, generalmente entre 24-48 horas. Para evitar el catabolismo proteico hay que aportar caloras en forma de hidratos de carbono con o sin lpidos, dependiendo de la etiologa. Nutricin si hay tolerancia digestiva Dar tomas frecuentes por va oral, sonda nasogstrica o gastrostoma cada 2-4 h o nutricin enteral a dbito continuo con alimentos ricos en hidratos de carbono (HC). Suprimir las protenas durante 24 horas y aumentar en un 10% las caloras, aportando los lquidos necesarios. Debe tolerar por boca como mnimo el 85% de lo prescrito.
Hiperamoniemia
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Tipo de alimentos Alimentos hipoproteicos o aproteicos. Frmula con hidratos de carbono y lpidos exenta de protenas: PFD1 (Mead Johnson): 100 g de producto contienen: 60 g de HC (polmeros de glucosa, almidn de maz, sacarosa), 32 g de lpidos y 530 caloras. - Se prepara al 13% (un cacito de 4,3 g de polvo por cada 30 ml de agua) y as conseguimos 68 kcal, 7,9 gr de HC y 4,1 g de lpidos por 100 ml. Energivit (SHS): 100 g de producto contiene: 66,7 g HC (jarabe de glucosa), 25 g de lpidos y 492 kcal. - Se prepara al 15% (un cacito de 5 g por cada 30 ml de agua) y con ello conseguimos 74 kcal, 10 g de HC y 3,75 gr de lpidos por 100 ml. Polmeros de glucosa: dextrinomaltosa (por ejemplo, Maxijul), disueltos en agua o zumo de frutas (naranja, pera o manzana). Triglicridos de cadena media (MCT): contraindicado en los defectos de la -oxidacin de los cidos grasos de cadena media. En caso de fracaso de la tolerancia digestiva o coma Coger va iv perifrica o central segn la situacin clnica particular y poner suero glucosado al 10%, aportando 10 mg/kg/min a 6 ml/kg/h con iones. Aconsejamos el siguiente: 500 ml de suero glucosado al 10%, aadiendo 15 ml de ClNa 1M y 10 ml de ClK 1M aunque, dependiendo de la situacin clnica, diferir la composicin del mismo. Si la glucemia es mayor de 140 mg/dl persistentemente se aadir insulina a 0,05-0,2 U/kg/h. Tratamiento farmacolgico y/o tcnicas de depuracin exgena Dependiendo de la situacin clnica, en enfermos con etiologa conocida se continuar el tratamiento farmacolgico como en el domicilio o ajustndose a las siguientes dosis: cido carglumico (Carbaglu): 100 mg/kg en una dosis va oral. Hacer control de amonio a las 2 horas. Si se objetiva disminucin de los valores de amonio, se continuar con dosis de mantenimiento (100 mg/kg/da en 4 dosis). Administrar en las hiperamoniemias de causa desconoci-
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da o si ha resultado eficaz previamente. No responden los trastornos del ciclo de la urea primarios (excepto el dficit de NAGS y CPS). Fenilbutirato sdico (Ammonaps): 250- 500 mg/kg/da v. oral en 4 dosis. Fenilacetato + benzoato sdico (Ammonul): viales de 50 ml. 100 mg de fenilacetato de sodio y 100 mg de benzoato de sodio/ml. (medicacin extranjera). Dosis: 250-500 mg de fenilacetato y 250-500 mg de benzoato /kg/da i.v. (va central). 1 dosis: < 20 kg: 250 mg Ammonul/kg, diluir en 25 ml/kg de suero glucosado al 10% y pasar i.v. en 120 min. > 20 kg: 5,5 g/m2, disuelto en 550 ml de suero glucosado al 10% y pasar i.v. en 120 min. Mantenimiento: < 20 kg: 250 mg Ammonul/kg disuelto en 25 ml/kg de suero glucosado al 10% en 24 h i.v. > 20 kg: 5,5 g/m2 disuelto en 550 ml de suero glucosado al 10% en 24 h i.v. Nota: no se deben usar simultaneamente fenilbutirato sdico y funilacetato + benzoato sdico. L-Arginina: 500-700 mg/kg/da (en hiperamoniemias de causa desconocida) vo en 4 dosis o iv en perfusin. 150-200 mg/kg/da (en deficiencias de OTC y CPS). Existen varios preparados: L-Arginina (SHS) en polvo v.o.: 100 g de producto equivale a 100 g de L-arginina. L-Arginina (VITAFLO): sobres de 4 g. Cada sobre equivale a 500 mg de L-Arginina. Sorbenor (Casen Fleet): ampollas bebibles 1 g /5 ml de aspartato de arginina. Arginina al 10% intravenosa (frmula magistral segn indicaciones de la agencia espaola del medicamento). Se recomienda administrar en perfusin de 24 horas. Nota: no poner en el dficit de arginasa. L- Carnitina 100- 200 mg/kg/da vo o 50-100 mg/kg/da i.v. en 4 dosis. En hiperamoniemia de causa desconocida se deben poner los cofactores indicados en la tabla II, en la misma se indican los defectos enzimticos que mejoran con cofactores.
Hiperamoniemia
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TABLA II. Tratamiento con cofactores y su utilizacin en hiperamoniemias

Cofactor Enfermedad o deficiencia enzimtica Hiperamoniemias de cualquier causa. Activa el ciclo de la urea Dosis
L-Arginina (L-Arginina (SHS) L-Arginina (VITAFLO) Sorbenor (Casen Fleet) L-Arginina al 10% iv cido carglmico (Carbaglu) comp 200 mg
500-700 mg/kg/da en hiperamoniemias de causa desconocida v.o. o i.v. en perfusin 150-200 mg/ en deficiencia de CPs y OTC
Dficit de NAGS, dficit de CPS 100 mg/kg (1 dosis) oralmente Acidemias orgnicas Si efectivo100 mg/kg/da S. hiperinsulinismo/ en 4 dosis oral hiperamoniemia (mantenimiento) Ingesta de cido valproico Defectos de la oxidacin de los AG Dficit mltiple de carboxilasas Deficiencia de biotinidasa Acidemia metilmalnica 20-80 mg/da oralmente
Biotina (Medebiotin forte) ampollas 5 mg/ml Hidroxicobalamina (Megamilbedoce) ampollas 10 mg/2 ml Piridoxina o vitamina B6 (Benadon) ampollas 300 mg/2 ml comp 300 mg Riboflavina o vitamina B2 (Frmula magistral)
1 mg/da i.m.
Atrofia girata
300-600 mg/da oralmente
Deficiencia mltiple de deshidrogenasas y en defectos de la -oxidacin de cidos grasos Leucinosis
100-300 mg/da oralmente
Tiamina o vitamina B1 (Benerva) ampollas 100 mg/ml comp 300 mg
300 mg/da oralmente
Medidas de depuracin exgena (hemodilisis, hemofiltracin o hemodiafiltracin): si no se reduce el amonio en las primeras 8 horas. si el amonio inicial es superior a 350 mol/l y no disminuye con la medicacin previa en 2 horas.
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Sospecha de hiperamoniemia en nio sin diagnstico Anamnesis y exploracin fsica - Comprobar estado de la conciencia - Tolerancia digestiva - Factores desencadenantes Coger va iv y extraer pruebas complementarias Amonio > 50 mol/L plasma Amonio > 80 mol/L plasma en neonatos Tratamiento nutricional Retirar las protenas de la dieta Si hay tolerancia digestiva: administrar tomas frecuentes por va oral o SNG cada 24 h o NEDC con frmulas sin protenas o dextrinomaltosa diluida en agua Si hay fracaso de tolerancia digestiva: administrar suero glucosado al 10% aportando 10 mg/kg/min de glucosa iv + iones
Anlisis de sangre: - Gasometra, iones, amonio, lctico - Hemograma, coagulacin - Bioqumica (glucosa, cido rico, funcines heptica y renal y CPK) - 3 cc en tubo seco, centrifugar y separar el suero y congelar Anlisis de orina - pH y cuerpos cetnicos - 10-20 ml de orina que se congelarn para estudio
Tratamiento farmacolgico y depurador Amonio 150-350 Ingreso en UCIP Va central L-Arginina cido carglmico Fenilbutirato o B+FA Cofactores Amonio > 350 Ingreso en UCIP Va central L-Arginina A. carglmico Fenilbutirato o B+FA Cofactores Canalizar vas para depuracin extrarrenal
Amonio < 150 L-Arginina cido carglmico Cofactores
Controles de amonio inicialmente a las 2 h
Repetir amonio en 2 h Amonio 150-350 Continuar tratamiento Amonio > 350 Depuracin extrarrenal
FIGURA 1. Actuacin en urgencias ante un paciente con sospecha de hiperamoniemia.
Otras medidas teraputicas No se deben usar algunos frmacos, como el cido valproico (Depakine). Valorar medidas de neuroproteccin (medicamentos neuroprotectores o hipotermia, entre otras).
Hiperamoniemia
Sospecha de hiperamoniemia en nio diagnosticado de EMC
Mirar hojas de recomendaciones Anamnesis y exploracin fsica - Comprobar estado de conciencia - Tolerancia digestiva y - Factores desencadenantes Coger va y extraer pruebas complementarias
Anlisis de sangre: - Gasometra, iones, lctico, amonio - Hemograma, coagulacin - Bioqumica (glucosa, cido rico, funciones heptica y renal y CPK) Anlisis de orina: - pH y cuerpos cetricos
Amonio < 50
Tolerancia digestiva
Amonio < 50-150 Retirar protenas Tratamiento habitual farmacolgico cido carglmico si es eficaz
Tolerancia digestiva
S
No
No o alt conciencia
Disminuir protenas a la mitad Medicacin habitual Tratamiento del factor desencadenante T. nutricional con frmulas sin protenas Medicacin habitual Tratamiento del factor desencadenante Suero glucosado 10% iv (10 mg/kg/min) Medicacin habitual iv Tratamiento del factor desencadenante
Control de amonio seriado hasta normalizacin
Retirar protenas Suero glucosado 10% iv (10 mg/kg/min) Medicacin habitual Tratamiento del factor desencadenante
Amonio < 150-350 Retirar protenas Ingreso en UCIP Coger va central Medidas generales (soporte ventilatorio, equilibrio electroltico) A. carglmico (si es eficaz) Glucosa iv 10 mg/kg/min Tratamiento farmacolgico iv (dosis mxima) Canaliza vas para depuracin exgena
Amonio > 350 Retirar protenas Ingreso en UCIP Coger va central Medidas generales (soporte ventilatorio, equilibrio electroltico) A. carglmico (si es eficaz) Glucosa iv 10 mg/kg/min Tratamiento farmacolgico iv (dosis mxima) Medidas de depuracin exgena
Repetir amonio en 2 h.
Si hay buena tolerancia alta
Posteriormente probar tolerancia
Amonio 150-350 Continuar tratamiento
Amonio > 350 Depuracin extrarrenal
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FIGURA 2. Actuacin en urgencias ante un paciente con ECM y sospecha de hiperamoniemia.
334
Se recomienda realizar EEG y pruebas de neuroimagen (MRS), segn situacin clnica.
BIBLIOGRAFA
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2. 3.
7.5
Urgencias endocrinolgicas
J. Cruz Rojo, M.E. Gallego Gmez
HIPERTIROIDISMO Se deben diferenciar dos trminos: el hipertiroidismo es el aumento de la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas por parte de la glndula tiroidea, y la tirotoxicosis es el estado hipermetablico resultante de la exposicin de los diferentes rganos y tejidos a este exceso de hormonas tiroideas. Etiologa Autoinmune: el 95% de los casos en edad peditrica son secundarios a la enfermedad de Graves Basedow causada por anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Asocia manifestaciones cutneas y oculares. Otras causas menos frecuentes: adenomas tiroideos, sndrome de McCune Albright, mutaciones activadoras del receptor de TSH, tiroiditis subaguda, fase tirotxica de la tiroiditis de Hashimoto, adenoma tiroideo secretor de TSH, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, exceso de HCG, tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroidea, exposicin a yodo, etc. Clnica Manifestaciones cutneas: piel caliente, adelgazada y, en algunas ocasiones puede haber aumento de la sudoracin, oniclisis, hiperpigmentacin, prurito, vitligo y alopecia areata (en asociacin con patologa autoinmune), adelgazamiento del pelo, etc. La dermopata infiltrativa ocurre slo en la enfermedad de Graves. Manifestaciones oculares: Lid lag (signo de Graefe, incapacidad del prpado superior para seguir el movimiento del ojo cuando el paciente
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cambia el ngulo de visin, mirando hacia arriba o hacia abajo. El prpado se mueve ms tarde y lo hace a saltos. Se observa en el bocio exoftlmico. Manifestaciones cardiovasculares: la taquicardia es un hallazgo constante. Tambin pueden aparecer hipertensin arterial sistlica, palpitaciones, soplo precordial y disnea de esfuerzo. La insuficiencia cardiaca es ms infrecuente. Manifestaciones endocrinolgicas y metablicas: disminucin de HDL y del colesterol total, glucemia en ayunas alterada, disminucin de la protena transportadora del cortisol y, en algunos casos, del cortisol libre plasmtico. Manifestaciones respiratorias: hipoxemia e hipercapnia, debilidad de los msculos respiratorios, sintomatologa compresiva del bocio, exacerbacin del asma bronquial. Manifestaciones gastrointestinales: prdida de peso, diarrea por hipermotilidad intestinal, malabsorcin y esteatorrea, hiperfagia. Manifestaciones hematolgicas: anemia normoctica- normocrmica. En la enfermedad de Graves pueden asociarse prpura trombocitopnica, anemia perniciosa y otros fenmenos autoinmunes. Manifestaciones genitourinarias: polaquiuria y nicturia. En mujeres, amenorrea, oligomenorrea y ciclos anovulatorios. En hombres, ginecomastia. Manifestaciones seas: aceleracin del crecimiento y, en situaciones prolongadas, osteoporosis. Manifestaciones neuropsiquitricas: ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, insomnio, psicosis, agitacin, depresin, etc.
Actuacin inicial en urgencias Anamnesis completa. Exploracin fsica: es muy importante la toma de constantes (frecuencias cardiaca, respiratoria, tensin arterial y temperatura) y la exploracin del tiroides: obtendremos informacin sobre su tamao, morfologa, consistencia, fijacin a planos y sobre la existencia de ndulos. Es importante el diagnstico diferencial con: ganglios linfticos, tumores del cuerpo carotdeo y quistes de la hendidura braquial, que son ms laterales y no se movilizan con la deglucin y con el quiste del conducto, tirogloso, que es medial pero est en situacin ms elevada que el tiroides.
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Electrocardiograma. Pruebas de laboratorio: hemograma, perfil hepato-renal, PCR y, si es posible, un perfil tiroideo urgente. Una T4 libre elevada y una TSH suprimida orientan hacia el diagnstico de hipertiroidismo primario (que es el ms frecuente). En situaciones de tiroiditis aguda bacteriana podemos encontrar leucocitosis y aumento de PCR.
Manejo del paciente Se debe ingresar a todo paciente con hipertiroidismo que presente una crisis tirotxica, es decir, sntomas de hipertiroidismo tan exarcebados que pueden suponer un riesgo vital. Cursa con taquicardia, taquipnea, hipertermia, hipertensin, agitacin, delirio, crisis convulsivas, diarrea, deshidratacin y, en ocasiones, insuficiencia cardiaca. Estas crisis ocurren siempre en el contexto de un hipertiroidismo no controlado al que se le aade algn desencadenante (infecciones, trauma, ciruga, cetoacidosis, aporte excesivo de yodo). Dada la gravedad del cuadro, no se requiere la confirmacin analtica para iniciar el tratamiento. Precisa ingreso y manejo en UCIP: Medidas generales: antitrmicos (evitar el cido acetil-saliclico, porque libera T4 de la TBG), reposicin hidroelectroltica y, en determinadas situaciones, digoxina y antiarrtmicos. Inhibir la sntesis de hormonas tiroideas con frmacos antitiroideos. El propiltiouracilo es el de eleccin (10 mg/kg/da cada 8 h, por va oral). Bloquear liberacin de hormonas tiroideas con soluciones que contienen yodo, como el lugol (1 gota/kg/da repartido cada 8 h) o el yoduro potsico. Estos compuestos deben darse despus del propiltiouracilo, para evitar que aumente inicialmente la sntesis de hormonas tiroideas. Inhibir la conversin perifrica de T4 a T3 (dexametasona, propiltiouracilo). Controlar efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas (betabloqueantes, como el propranolol). Reducir los niveles circulantes de hormonas tiroideas (plasmafresis, dilisis) en caso de que las medidas anteriores no sean suficientes. Si la sintomatologa es ms leve se puede iniciar tratamiento con betabloqueantes para controlar la sintomatologa adrenrgica, y antitiroideos en caso de hipertiroidismo por hiperfuncin del tejido tiroideo. El estudio etiolgico del hipertiroidismo y el tratamiento con antitiroideos deben ser coordinados
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por una unidad de endocrinologa peditrica y se har bien ingresado o, como alternativa, en consulta, citndole de manera preferente. Tratamiento: Beta-bloqueantes para controlar la sintomatologa adrenrgica. El ms utilizado es el propranolol a dosis de 0,5 a 2 mg/kg/da repartido en tres dosis. Tionamidas: indicadas en los casos de hipertiroidismo producido por hiperfuncin del tejido tiroideo, y no en los casos de hipertiroidismo por liberacin de hormonas tiroideas secundaria a la destruccin de las clulas foliculares tiroideas (hashitoxicosis). Los frmacos de los que disponemos son los siguientes. Carbimazol (Neotomizol) y metimazol o tiamazol (Tirodril): metimazol: dosis inicial de 0,4 a 0,8 mg/kg/da, repartido en tres dosis; posteriormente, 0,2 mg/kg/da como dosis de mantenimiento, en toma nica; carbimazol dosis de 0,7-1 mg/kg/da en 3 dosis. Propiltiouracilo: dosis: < 6 aos, 120-200 mg/m2/da; en > 6 aos, 57 mg/kg/da. Repartido en tres dosis. Efectos secundarios de las tionamidas: los ms frecuentes son artralgias, artritis, mialgia, fiebre, nuseas, vmitos, dolor abdominal, linfadenopatas, nefritis y, ms raros, la agranulocitosis, anemia aplsica, la trombopenia, la hepatitis colestsica y el sndrome lupus-like. Si se sospecha una tiroiditis aguda bacteriana (bocio, fiebre, elevacin PCR, disfona, disfagia), se debe iniciar inmediatamente tratamiento con antibioterapia de amplio espectro (para cubrir cocos gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios) y mantenerlo durante 14 das. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Definicin y clasificacin La insuficiencia suprarrenal (ISSR) es una patologa poco frecuente en la infancia que se caracteriza por la incapacidad de las glndulas suprarrenales para mantener en situacin basal o en situacin de estrs una secrecin hormonal adecuada. Se puede clasificar en: ISSR terciaria (dficit hipotalmico), cuando existe compromiso de la secrecin de hormona liberadora de hormona adrenocorticotrfica (CRH) ISSR secundaria (dficit hipofisario) si hay insuficiente secrecin de hormona adrenocorticotrfica (ACTH)
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ISSR primaria: si el trastorno es por una alteracin de la glndula suprarrenal. En los casos de ISSR terciaria y secundaria, slo se compromete la secrecin de cortisol, permaneciendo intacta la secrecin de mineralocorticoides, ya que stos son regulados, fundamentalmente, por el eje renina-angiotensina-aldosterona. Se denomina crisis suprarrenal a la presentacin aguda de la ISRR, con prdida de sal, colapso circulatorio e hipoglucemia. Es ms frecuente en neonatos y lactantes, pero puede verse a cualquier edad, especialmente en nios con uso crnico de terapia corticoide y expuestos a algn factor estresante (infecciones, cirugas, ayuno prolongado). Etiologa A diferencia de lo que sucede en los adultos, en pediatra son ms frecuentes las causas congnitas de ISRR que las adquiridas. Causas congnitas ISRR primaria: hiperplasia suprarrenal congnita (la ms frecuente es por dficit de 21-hidroxilasa), hipoplasia suprarrenal congnita, insensibilidad a ACTH, pseudohipoaldosteronismo, adrenoleucodistrofia. Causas congnitas ISRR secundaria-terciaria: panhipopituitarismo. Causas adquiridas ISRR primaria: iatrognica (uso de antimicticos, como el ketoconazol), autoinmune (enfermedad de Addison), infecciones (TBC, VIH, sfilis, meningococo), trombosis de la vena suprarrenal / hemorragias suprarrenales. Causas adquiridas ISRR secundaria-terciaria: uso crnico de esteroides, tumores, ciruga, radioterapia de la zona hipotlamo-hipofisaria. Clnica Signos clnicos: Por el dficit de glucocorticoides: astenia, hipotensin ortosttica, prdida de peso, anorexia, diarrea, vmitos, dolor abdominal, hiperpigmentacin de la piel (slo en los casos de ISRR primaria) y fallo de medro en lactantes. Por el dficit de mineralocorticoides: deshidratacin, hipovolemia, hipotensin, vmitos y diarrea, pudiendo llegar al shock.
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Por el dficit de andrgenos: retraso en la aparicin de vello pubiano, sobre todo en el sexo femenino. Signos analticos: acidosis metablica, hiponatremia con natriuria elevada, anemia, hipoglucemia, hiperpotasemia, hipocloremia, hipercalcemia, hemoconcentracin, eosinofilia o linfocitosis. As, las situaciones en las que debemos sospechar una ISSR son: 1. Nios con deshidratacin, hipotensin, hipoglucemia o alteracin del nivel de conciencia de instauracin rpida. 2. Nios con un dficit previo de hormonas hipotlamo-hipofisarias y clnica compatible. 3. Nios con tratamiento crnico con corticoides o ISSR crnica que presentan esa sintomatologa ante situaciones de estrs. 4. Recin nacidos con genitales ambiguos (mujeres poco virilizadas en el caso de hiperplasia suprarrenal congnita forma pierde sal). La forma ms frecuente de presentacin en la urgencia ser la de un paciente ya diagnosticado de ISSR que, ante una situacin de estrs, precisa mayor aporte de glucocorticoides o un lactante con una hiperplasia suprarrenal con una forma pierde sal en el que, debido a patologas intercurrentes, como una diarrea o en situaciones de excesivo calor, aumentan las prdidas de sodio y el riesgo de deshidratacin. Actuacin en urgencias Toma de constantes: temperatura, frecuencias cardiaca, respiratoria, saturacin de oxgeno y tensin arterial. Electrocardiograma donde podremos observar: arritmias, datos de hipercaliemia, QT corto, T plana Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica con funcin hepato-renal gasometra, iones en orina y, en cuanto sea posible, una determinacin de cortisol, ACTH (si no es posible, guardar un tubo de suero para su posterior determinacin). Canalizacin de, al menos, una va venosa perifrica. Tratamiento Insuficiencia suprarrenal aguda grave: dada la inestabilidad hemodinmica del paciente, su manejo se realizar en la unidad de cuidados intensivos:
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Bolos de salino fisiolgico segn el estado hemodinmico. Posteriormente, perfusin iv de suero glucosado al 5% con 150 mEq/ de sodio con un ritmo de 100-120 ml/kg/24 horas, de los cuales una cuarta parte se pasar en las dos primeras horas. De forma urgente, hidrocortisona intravenosa (frmaco de eleccin por ser el corticoide IV con mayor efecto mineralcorticoide) en bolos de 50 mg/m2 de superficie corporal (estimacin rpida: lactantes, 25 mg, nios mayores, 50 mg, adolescentes, 100 mg). En caso de no tener una va accesible, se puede administrar de forma intramuscular doblando la dosis. Tratamiento de la hiperpotasemia e hipoglucemia, si existen. -Fludrocortisona 0,05-0,15 mg/da oralmente si se sospecha dficit de mineral corticoides. Generalmente no es necesario administrarla en el momento agudo, porque la hidrocortisona ya tiene efecto mineralcorticoide. Insuficiencia suprarrenal aguda leve: es posible su manejo en urgencias. Administrar bolo de hidrocortisona iv en funcin de la edad: < 3 aos: 25 mg/6 horas; 3-12 aos: 50 mg/6 horas; 12 aos: 100 mg/6 horas; Insuficiencia suprarrenal crnica: sta es la forma ms frecuente de presentacin en la urgencia. Corresponde a pacientes ya diagnosticados de insuficiencia suprarrenal que acuden por otra patologa intercurrente y no presentan sntomas de insuficiencia. No precisa ingreso. Debemos, adems de tratar su patologa concomitante: Duplicar la dosis de corticoides en situaciones de estrs leve (fiebre moderada, vmitos, traumatismos leves) y Triplicar en las de estrs moderado (fiebre alta, diarrea, traumatismo moderado, ciruga menor). Cuando remita esta situacin, iniciar una pauta descendente hasta volver a la dosis habitual si el aumento de dosis ha durado ms de una semana o, si el tiempo ha sido inferior, volver directamente a la pauta habitual. BIBLIOGRAFA
1. Chueca Guindulain M, Ciprs Casasnovas L, Ferragut Mart J, Rodrguez Arnao MD. Hipertiroidismo. Guas diagnstico-teraputicas en Endocrinologa Peditrica. Disponible en www.seep.es
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8.1
Dolor abdominal
P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera
CONCEPTOS Dolor abdominal agudo (DAA): dolor intenso, y a veces urgente y con afectacin del estado general. Duracin habitualmente de pocos das, e inferior a un mes. Dolor abdominal recurrente (DAR): dolor que se presenta al menos 3 veces en 3 meses, capaz de perturbar la actividad cotidiana del nio, de localizacin imprecisa, que se manifiesta en episodios cortos y casi nunca nocturnos. Se manifiesta en episodios de dolor abdominal agudo. Es un trmino relacionado con el dolor abdominal de etiologa funcional o no orgnica. En la actualidad se prefiere hablar de dolor abdominal crnico (DAC), que incluye tanto el dolor orgnico como el funcional. Debe considerarse DAC cuando el dolor es mayor de un mes de evolucin, excluyendo as los procesos banales y abdominominalgias agudas. ETIOLOGA Para el diagnstico diferencial del dolor abdominal (DA) nos basamos en las patologas principales segn el grupo de edad (Tablas I y II). DIAGNSTICO Anamnesis: los nios lo describen ms o menos bien a partir de los 5 aos. Inicio del dolor/duracin: - Menor de 1 mes: DA agudo. - Mayor de 1 mes: DA crnico/recurrente. Caractersticas del dolor: - Clico: gastroenteritis aguda, colecistitis, urolitiasis, invaginacin, clicos del lactante.
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TABLA I. Causas de dolor abdominal segn grupo de edad

Neonato Clico APLV Vlvulo NEC Torsin testicular Adherencias 1 mes-2 aos Clico GEA Enf. viral ITU Traumatismo Invaginacin Malformacin intestinal Hernia incarcerada Vlvulo APLV Tumor 2-5 aos GEA Enf. viral/FAA/ ITU/ neumona Traumatismo Apendicitis Asma Estreimiento Invaginacin Adenitis mesentrica Hernia incarcerada Tumor Ingesta de cuerpo extrao Crisis vasooclusiva falciforme Adherencias SHU Txicos D. Meckel Hepatitis aguda Prpura S-H > 5 aos Adolescente*
GEA Enf. Viral/FAA/ITU/ Neumona Traumatismo Dolor funcional Estreimiento Asma Adenitis mesentrica Gastritis/Enf. pptica Invaginacin EII Apendicitis Colecistitis/colangitis aguda Pancreatitis aguda Diabetes mellitus Torsin testicular/ovrica Intoxicacin alimentaria Litiasis renal Tumores Crisis vasooclusiva falciforme Txicos Abscesos EIP*/dismenorrea*/epididimitis* /Embarazo ectpico*
APLV: alergia a las protenas de la leche de vaca; ITU: infeccin del tracto urinario; GEA: gastroenteritis aguda; FAA: faringoamigdalitis aguda; SHU: sndrome hemoltico-urmico; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EIP: enfermedad inflamatoria plvica, NEC: enterocolitis necrotizante.
TABLA II. Causas de dolor abdominal crnico (DAC) en la infancia

< 4 aos Dolor abdominal funcional DAC orgnico DAC por somatizacin DAC (diagnstico) > 4 aos DAC orgnico DAC por somatizacin DAC funcional (sntomas) (Comit Roma III): a. Dispepsia funcional b. Sndrome de intestino irritable c. Migraa abdominal d. Dolor abdominal funcional - Sndrome de dolor abdominal funcional
Dolor abdominal
345
Localizacin e irradiacin: - Migratorio hacia cuadrante inferior derecho, fosa ilaca derecha: apendicitis. - Fijo periumbilical, irradiado a espalda, en cinturn: pancreatitis aguda. - Hombro: colecistitis aguda. - Lado izquierdo: torsin ovrica/testicular, adenitis mesentrica, ruptura de quiste ovrico, urolitiasis, estreimiento. - Lado derecho/centro: apendicitis, torsin ovrica/testicular, rotura de quiste ovrico, invaginacin, colecistitis aguda, adenitis mesentrica, pancreatitis aguda, urolitiasis. - Difuso o vago: gastroenteritis aguda. - Hipocondrio derecho: hepatitis aguda, colecistitis aguda, colangitis aguda, coledocolitiasis. - Epigstrico: gastritis, enfermedad pptica. Factores moduladores: - Mejoran: encoger las piernas (apendicitis), defecacin (gastroenteritis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal). - Empeoran: ciertas sustancias (alergias). Sntomas acompaantes: - Vmitos: gastroenteritis aguda, apendicitis, infeccin viral, obstruccin, torsin ovrica/testicular. - Diarrea: gastroenteritis aguda, infeccin urinaria, enfermedad inflamatoria intestinal. - Sangre en heces: gastroenteritis aguda enteroinvasiva, sndrome hemoltico-urmico, Schnlein-Henoch, enfermedad inflamatoria intestinal, invaginacin evolucionada. - Estreimiento: orgnico (tumor), obstruccin. - Fiebre: neumona basal, faringoamigdalitis aguda, infeccin urinaria, colangitis aguda. - Sntomas miccionales: infeccin urinaria. - Irritabilidad, palidez, sudoracin, sufrimiento: invaginacin. - Poliuria, polidipsia: diabetes mellitus. - Hematuria: infeccin urinaria, nefrolitiasis, prpura Scnlein-Henoch. - Menstruacin: sndrome menstrual. - Interrupcin de la vida habitual, empeoramiento progresivo, despertar nocturno: enfermedad orgnica.
346
- Ictericia, acolia, coluria: hepatitis aguda, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis aguda, pancreatitis. Historia previa: - Ciruga abdominal: sntomas de obstruccin: adherencias y bridas abdominales. - Clnica digestiva, hbito intestinal: episodios dolorosos previos, vmitos cclicos, diarreas de repeticin, malabsorcin, estreimiento. - Historia de menstruacin y relaciones sexuales: sndrome premenstrual, dismenorrea, enfermedad inflamatoria plvica, ruptura del embarazo ectpico, absceso tubrico. - Enfermedad crnica: tumores, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplante. - Antecedentes familiares y sociales: somatizacin, enfermedad inflamatoria intestinal, funcionalidad. - Antecedentes de traumatismos: malos tratos, accidente (contusin, hematoma, vscera hueca perforada, hemorragia). Exploracin fsica abdominal: Inspeccin: - Movimientos abdominales escasos: Irritacin peritoneal, neumona basal. - Taquipnea: asma, neumona de la base, acidosis metablica (diabetes, deshidratacin). - Distensin: obstruccin, masa, enterocolitis necrotizante. - Ictericia: pancreatitis aguda, colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis, sndrome hemoltico-urmico, hemlisis. - Exantemas: prpura de Schnlein-Henoch. - Hernias: hernia incarcerada. - Cicatrices abdominales: obstruccin intestinal. - Genitales externos: torsin testicular. - Mala perfusin: hipovolemia (traumatismo abdominal, vlvulo, invaginacin, deshidratacin), peritonitis (apendicitis perforada). - Heces: jarabe de grosella: invaginacin evolucionada. Sangre: gastroenteritis aguda invasiva, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome hemoltico urmico, enterocolitis necrotizante. Muy lquida: Procesos irritativos peritoneales. Palpaciones superficial y profunda: - Puntos dolorosos: McBurney (colecistitis).
Dolor abdominal
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- Defensa (Blumberg, psoas, obturador): apendicitis. - Masas y megalias: tumores, abscesos, hepatoesplenomegalia. Percusin: - Timpanismo: gastroenteritis aguda, obstruccin. - Matidez: masa. - Percusin renal dolorosa: pielonefritis. - Auscultacin abdominal: ruidos aumentados: gastroenteritis aguda, obstruccin (tambin disminuidos). Ruidos disminuidos: irritacin peritoneal. Tacto rectal (valorar individualmente): - Heces en ampolla/ dolor: abscesos en Douglas, apendicitis retrocecal, estreimiento. Pruebas complementarias (no en nios previamente sanos y con buen estado general y exploracin fsica normal): Hemograma: - Leucocitosis, desviacin izquierda: inflamacin (enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis) o infeccin (pielonefritis, neumona, absceso, faringoamigdalitis aguda), proceso tumoral. - Anemia: hemlisis (clulas falciformes, sndrome hemoltico urmico), traumatismo abdominal. - Trombopenia: sndrome hemoltico urmico. - Extensin sangre perifrica: esquistocitos: sndrome hemoltico urmico. Eritrocitos falciformes: falciformacin. Bioqumica: - PCR: procesos infecciosos, enfermedad inflamatoria intestinal, procesos inflamatorios. - Iones: gastroenteritis aguda (deshidratacin), clculos renales. - Funciones heptica y renal, amilasa: hepatitis, colecistitis aguda, colangitis aguda, pancreatitis aguda. Gasometra: - Acidosis metablica: obstruccin intestinal, cetoacidosis diabtica, sepsis. Urianlisis: - Glucosuria, cuerpos cetnicos: diabetes mellitus. - Leucocitos (> 10/campo mujeres; > 5 en varones), nitritos, bacteriuria, piuria: infeccin urinaria.
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- Hematuria: sndrome hemoltico urmico, prpura de SchnleinHenoch, nefrolitiasis, infeccin urinaria. - Test del embarazo: positividad: gestacin (ectpica, intrauterina). Cultivo farngeo bacterias/test rpido: - Positivo: faringoamigdalitis bacteriana/estreptoccica. Hemocultivo/coprocultivo: - Crecimiento: diseminacin hematgena/identificacin de germen. Rx trax-abdomen: hallazgos mltiples. Ecografa abdominal: hallazgos mltiples.
PAUTA DE ACTUACIN Datos de alarma en la anamnesis y exploracin fsica Signos de alarma en la historia clnica: Localizacin del dolor lejos de la zona periumbilical o irradiacin a miembros y espalda. Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos. Cambios en el ritmo o caractersticas de las deposiciones. Presencia de sangre en heces. Estado nauseoso y los vmitos. Disfagia. Artritis. Diarrea nocturna. Dolor nocturno que despierta al nio (no as el que dificulte conciliar el sueo). Presencia de fiebre. Sndrome miccional. Prdida de peso no voluntaria o la detencin de la talla. Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, celaca o lcera pptica. Signos de alarma en el examen fsico: Evidencia de prdida de peso. Dolor a la presin localizado en los cuadrantes superior o inferior derechos. Distensin o un efecto masa localizado. Hepatomegalia y esplenomegalia.
Dolor abdominal
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Dolor a la presin en el ngulo costovertebral o en la columna vertebral. Anomalas perianales (lceras perirrectales y/o fisuras anales). Criterios de ingreso Sospecha o diagnstico de patologa quirrgica: Obstruccin: vlvulo, invaginacin, oclusin intestinal (adherencias, bridas). Irritacin peritoneal: enterocolitis necrotizante, apendicitis, ingestin de cuerpo extrao, colecistitis, perforacin (pptica o intestinal), divertculo de Meckel. Otras: torsin testicular u ovrica, hernia incarcerada. Sospecha de patologa potencialmente grave: sepsis, traumatismo abdominal grave, enfermedad pptica complicada, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, colangitis aguda, tumoracin abdominal, gestacin ectpica. Dolor difcilmente controlable: litiasis urinaria o de va biliar, migraa abdominal, brote de enfermedad inflamatoria intestinal, de caractersticas funcionales. Otros: gastroenteritis aguda, asma, neumona, crisis de anemia falciforme, diabetes mellitus, infeccin urinaria, hepatitis: segn protocolos especficos. Criterios de alta Paciente estable con control del dolor. Criterios de derivacin para estudio Dolor abdominal no diagnosticado etiolgicamente en urgencias en el que se sospecha patologa orgnica o funcional no grave. TRATAMIENTO Segn la sospecha etiolgica. Patologa quirrgica: valoracin y tratamiento por ciruga. Traumatismo abdominal, obstruccin intestinal, apendicitis, ingesta de cuerpo extrao, divertculo Meckel, vlvulo, hernia incarcerada, torsin testicular.
350
Dolor abdominal Malos tratos/accidente (Contusin, hematoma, vscera hueca perforada, hemorragia) Traumatismo No Distensin abdominal / ciruga abdominal previa Obstruccin No Irritacin peritoneal
EIP Test embarazo +: gestacin Actividad sexual Torsin testicular, Hernia incarcelada Prpura SchnleinHenoch, tumor
No
No
Hallazgos extraabdominales No Masa Dcha: invaginacin Izq: estreimiento, tumor, absceso abdominal Defensa focal P. imagen diagnstica
Vlvulo, invaginacin, hernia incarcelada, adherencias
NEC, apendicitis, ingestin CE, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, lcera perforada, neumona de la base, absceso abdominal, colangitis aguda, D. Meckel No
No
Episodio previo No Clico, APLV, vasooclusin An. Clulas falciformes, estreimiento, txicos, Ell, enfermedad pptica, urolitasis, dismenorrea, dolor funcional o inespecfico
No
Fiebre
No
Enfermedad viral, diabetes, investigacin, SHU, prpura S-H, pancreatitis aguda, ruptura de quiste ovrico, EIP, toxinas, hepatitis aguda
GEA, infeccin viral, ITU, FAA, neumona, absceso intraabdominal, adenitis mesentrica, apendicitis, hepatitis aguda
Dcho/centro: apendicitis, torsin ovrica/testicular, rotrura de quiste ovrico, invaginacin, colecistitis aguda, adenitis mesentrica, pancreatitis, urolitiasis. Izq: torsin ovrica/testicular, adenitis mesentrica, ruptura de quiste ovrico, urolitiasis, estreimiento
ALGORITMO. Manejo del dolor abdominal en urgencias.
Dolor abdominal
351
Patologa mdica: valoracin y tratamiento por pediatra. Gastroenteritis aguda, ingesta de txicos, infeccin urinaria, asma, neumona, faringoamigdalitis aguda, diabetes mellitus, anemia de clulas falciformes, sndrome hemoltico urmico, prpura de Schnlein-Henoch, hepatitis aguda, estreimiento, alergia a protenas de leche de vaca. Colecistitis aguda, colangitis aguda (vase Protocolo de ictericia fuera del perodo neonatal), epididimitis (vase protocolo de urgencias urolgicas). Protocolos especficos. Adenitis mesentrica: analgesia oral. Enfermedad pptica, gastritis: Inhibidor de la bomba de protones, antiH2 va oral. Cuadros inespecficos, sospecha de funcionalidad: dieta suave. Analgesia va oral. Enfermedad inflamatoria intestinal (brote): sueroterapia y analgesia intravenosa. Enterocolitis necrotizante, pancreatitis aguda: dieta absoluta con sueroterapia intravenosa. Sonda digestiva aspirativa. Valorar antibiticos. Litiasis renal: sueroterapia y analgesia intravenosa. Butilescopolamina. Otras patologas especficas: valoracin y tratamiento por ginecologa. Enfermedad inflamatoria plvica, dismenorrea, torsin ovrica, gestacin ectpica.
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Neuman MI, Ruddy RM. En: Rose BD (Ed). Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. UpToDate, Waltham, MA, 2009. Ferry GD. En: Rose, BD (Ed). Causes of acute abdominal pain. UpToDate, Waltham, MA, 2009. Dolor abdominal crnico y recurrente en el nio y adolescente. Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. 2 edicin. Dolor abdominal crnico. Grupo Gastro-Sur (Madrid). 2007.
8.2
Estreimiento
D. Sanz lvarez, P. Urruzuno Tellera
INTRODUCCIN El estreimiento se define como la disminucin de la frecuencia o la dificultad para la emisin de heces, independientemente de la consistencia de las mismas. La determinacin del patrn defecatorio adecuado no es sencilla pues depende, entre otras variables, de la edad. Se considera frecuencia normal en los lactantes 3 deposiciones al da, hasta los 3 aos 1-2 al da y, a partir de los 3 aos, 1 al da. En general, se suele considerar como infrecuente menos de 3 deposiciones por semana. El estreimiento tambin puede ser definido como la deposicin dolorosa o la retencin de las heces con/sin encopresis, aun cuando la frecuencia defecatoria sea superior a 3 veces por semana. La encopresis es la expulsin repetida de heces normales de manera involuntaria o intencional, en lugares inapropiados; en nios que ya alcanzaron el control de esfnteres (> 4 aos); sin causa orgnica que lo justifique. ETIOLOGA Las causas del estreimiento pueden agruparse en dos grandes apartados, funcionales y orgnicas. Causas funcionales: Relacionadas con el desarrollo: dificultades cognitivas, dficit de atencin, inmadurez (muy bajo peso al nacimiento). Situacionales: entrenamiento del control de esfnteres, fobia al WC, evitacin del aseo del colegio, excesiva intervencin parental, abuso sexual. Depresin. Constitucionales: predisposicin gentica, inercia colnica.
Estreimiento
353
Dietticas: bajo contenido en fibra de la dieta, frmula artificial, deshidratacin,disminucin de la alimentacin, malnutricin. Inmovilidad. Defecacin dolorosa. Causas orgnicas Malformaciones anatmicas: ano imperforado, estenosis anal, localizacin anterior del ano, masa plvica (teratoma sacro). Metablica y endocrinas: hipotiroidismo, hipercalcemia/hipocalcemia, hipopotasemia, neoplasias endocrinas mltiples tipo 2B, diabetes mellitus, feocromocitoma, acidosis renales, amiloidosis, porfiria aguda intermitente. Gastrointestinales: enteropata por gluten, fibrosis qustica, enfermedad de Hirschsprung, pseudo-obstruccin intestinal. Neurognicas: alteraciones de la mdula espinal, traumatismo medular, neurofibromatosis, encefalopata, sndrome de Guillain-Barr, disautonoma familiar, displasia neuronal intestinal. Alteraciones de la musculatura abdominal: gastrosquisis, sndrome de Down. Conectivopatas: esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Ehlers-Danlos. Drogas: hierro, fenobarbital, opiceos, sucralfato, anticidos, antihipertensivos, anticolinrgicos, antidepresivos, simpaticomimticos. Otros: ingestin de metales pesados (plomo), intoxicacin por vitamina D, botulismo, intolerancia a las protenas de la leche de vaca.
DIAGNSTICO Anamnesis Antecedentes personales: edad gestacional, meconiorrexis, edad de consecucin del control de esfnteres, ingresos y cirugas previas, alergias, retraso del crecimiento y desarrollo, dieta, infecciones urinarias recurrentes, incontinencia urinaria. Situacin emocional. Antecedentes familiares: patologas importantes, alteraciones gastrointestinales (Hirschprung, estreimiento), otras (patologa tiroidea, paratiroidea, diabetes mellitus, fibrosis qustica, celiaqua). Historia del estreimiento: edad de comienzo, desencadenante, patrn defecatorio, caractersticas de las heces (consistencia, volumen, pre-
354
sencia de sangre o productos patolgicos), dolor con la defecacin, dolor abdominal, escapes fecales, conductas retentivas, alteraciones perianales (fisuras, dermatitis, abscesos). Otros sntomas: cambios en el apetito, nuseas, vmitos, prdida de peso. Tratamientos previos: dieta, tratamiento conductual, medicacin (oral, enemas, supositorios). Exploracin fsica Valoracin del estado nutricional. Exploracin abdominal: abombamiento, masa, visceromegalias, auscultacin. Examen anal: posicin del ano, presencia de heces alrededor del ano o en la ropa, eritema perianal, lesiones en la piel, fisuras anales. Tacto rectal: tono del esfnter, dimetro del canal anal, presencia de fecalomas en el recto. Otros: exploracin de la columna lumbar y de la sacra, reflejo anal y cremastrico. Pruebas complementarias Radiografa simple de abdomen: no es necesaria de rutina. Debe hacerse como ayuda al diagnstico de retencin fecal en nios difcilmente explorables-obesos, valorar cuadros obstructivos, distensin abdominal, masa abdominal o para evaluar la columna lumbosacra. Signos de alarma (causa orgnica): retraso del crecimiento, meconiorrexis retrasada (despus de 48h de vida), incontinencia urinaria, alteraciones vesicales, sangre en heces (no atribuible a fisura anal), ampolla rectal vaca en la exploracin, estreimiento desde el nacimiento, estreimiento agudo, fiebre, vmitos, anorexia y diarrea, ausencia de reflejo anal o cremastrico, sntomas extraintestinales. Criterios diagnsticos Roma III para estreimiento funcional (Tabla I). PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso: Repercusin sobre el estado general. Palpacin de masa abdominal que no desaparece con la desimpactacin. Silencio a la auscultacin abdominal.
Estreimiento
355
TABLA I. Criterios diagnsticos Roma III para estreimiento funcional

Al menos 2 de los siguientes durante un mes: - Dos o menos deposiciones por semana - Al menos un episodio a la semana de incontinencia, despus de la adquisicin del control de esfnteres - Historia de la retencin excesiva de heces - Historia de movimientos intestinales dolorosos o difciles - Presencia de una gran masa fecal en recto - Historia de heces de gran dimetro, que pueden obstruir el inodoro - Sntomas acompaantes (irritabilidad, disminucin del apetito, saciedad temprana) que desaparecen inmediatamente despus de la deposicin
Signos radiolgicos sugestivos de obstruccin. Fracaso de la desimpactacin oral y/o rectal. Criterios de derivacin para estudio a consulta de digestivo: presencia de signos de alarma que orienten a causa orgnica, no respuesta al tratamiento o difcil manejo (mltiples visitas a urgencias por el mismo motivo). TRATAMIENTO Desimpactacin: eliminacin de masa fecal en recto o abdomen. Puede hacerse: Va oral (de eleccin): - Polietilenglicol sin fosfatos (PEG): en mayores de 2 aos de edad, 1-1,5 g/kg/da en 1-2 dosis durante 3 das (Movicol peditrico). - Sales de magnesio: 250 mg/kg/dosis. Mximo: 12 cucharadas de caf al da (Eupeptina). Va rectal (puntualmente): - Lactantes < 1 ao: estimulacin con sonda o supositorios de glicerina. - En nios mayores: supositorios de bisacodilo. - Enemas de suero salino fisiolgico: sin efectos secundarios, menos efectivos. Dosis: 6-10 ml/kg. - Enemas de fosfatos: no recomendados en < 2aos, insuficiencia renal o alteracin metablica. Dosis: 6 ml/kg/dosis, mximo: 135 ml/dosis.
356
Historia clnica Exploracin fsica
Obeso, no explorable, masa abdominal dudosa, obstruccin, distensin
Rx abdominal
Signos o sntomas de alarma?
Remitir a consulta digestivo
Masa fecal en recto o abdomen?
Desimpactacin
No
Rectal: - Supositorios - Estimulacin - Enemas S
ORAL: (de eleccin) - PEG - Sales de Mg2+
Tratamiento mantenimiento - Medidas higinicas y dietticas - Laxantes orales - Control por su pediatra AP
Efectiva? No Reintentar desimpactacin
Efectiva? No Ingreso para desimpactacin
ALGORITMO de manejo del estreimiento en urgencias.
Prevenir reimpactacin, debe iniciarse tras la desimpactacin y mantenerse hasta que se adquiera un hbito regular, al menos una deposicin cada dos das, que se mantenga estable durante al menos 6 meses. Medidas higinico-dietticas: sentarse en el WC tras las comidas durante 5-10 minutos, ir al WC sin prisa, postura adecuada, diario de frecuencia de deposiciones. Limitar la ingesta de lcteos, ingesta adecuada de lquidos (agua, zumos), tomar 5 piezas de fruta diarias
Estreimiento
357
y un plato de ensalada o verdura. La eficacia de la fibra no est demostrada. Laxantes y ablandadores orales: - Osmticos (de eleccin): polietilenglicol (PEG): 0,2-0,8 g/kg/da (Movicol peditrico). - Sales de magnesio: se pueden usar en lactantes. Dosis: 250 mg/kg/dosis. Mximo: 12 cucharadas de caf al da (Eupeptina). - Azcares no absorbibles: se pueden usar en lactantes. Lactulosa: 13 ml/kg cada 12-24 h (Duphlac, Belmalax); lactitol: 0,25 g/kg/da cada 24 h, mximo: 20 g/da (Emportal, Oponaf). - Estimulantes: su uso continuado es discutido por su capacidad de producir atona colnica e hipopotasemia. No indicado en lactantes. Bisacodilo: 0,3 mg/kg/da, mximo: 10 mg/da (Dulco laxo). - Ablandadores o emolientes: aceite mineral (en > 12 meses, no indicado si hay alteracin neurolgica o regurgitacin frecuente). Dosis: 1-3 ml/kg/da cada 24 h (Hodernal, Emuliquen simple). Tratamiento de lesiones perianales: - Fisuras anales: baos de asiento, pomada de corticoide o lidocana. - Dermatitis perianal: antifngicos tpicos, pasta Lassar. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Ferry GD. Constipation in children: Etiology and diagnosis. (Versin, mayo 2009.) En www.uptodate.com. Ferry GD. Treatment of chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children. (Versin, mayo 2009). En www.uptodate.com. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43: e1. Bulloch B, Tenenbein M. Constipation: Diagnosis and management in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2002, 18(4): 254-8. Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child. 2009; 94(2): 117-131.
4. 5.
8.3
Hemorragia digestiva
M.I. Utrera Torres, J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO La hemorragia digesiva en los nios suele ser un proceso generalmente banal que cede espontneamente pero que puede llegar a comprometer la vida del paciente. La forma de presentacin va a variar en funcin del lugar de origen, la rapidez y el volumen de sangre perdidos. Podemos clasificar la hemorragia digestiva en dos grandes grupos: hemorragia digestiva alta, producida en segmentos del tubo digestivo por encima del ligamento de Treizt y hemorragia digestiva baja si procede de segmentos distales a dicho ligamento. ETIOLOGA Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, el producto emitido puede parecer sangre y no serlo en realidad, tratndose de una falsa hemorragia (por la ingesta de alimentos o medicamentos que pueden alterar el color de las heces o el vmito: remolacha, espinacas, hierro) o puede tener un origen extradigestivo (sangre deglutida de origen ORL, sangre materna deglutida por el recin nacido en el canal del parto o al mamar cuando existen grietas en el pecho, hemoptisis, hematuria, sangrado vaginal en el caso de nias). El origen del sangrado puede estar en cualquier punto del tubo digestivo y puede deberse a lesiones erosivas de la pared (esofagitis, gastritis, colitis infecciosa), lesiones isqumicas (vlvulo, invaginacin), anomala de los vasos (angiodisplasia, varices esofgicas, hemorroides) o bien ditesis hemorrgica (prpura de Schnlein-Henoch, sndrome hemoltico-urmico). Las causas son muy variadas y estn condicionadas en gran medida por la edad del paciente.
359
Neonatos: Enfermedad hemorrgica del recin nacido por dficit de factores dependientes de vitamina K. lcera pptica de estrs. Colitis por protenas de leche de vaca. Enterocolitis necrotizante, fundamentalmente en nios pretrmino que han sufrido estrs perinatal. Vlvulo que cursa con cuadros de obstruccin intestinal e isquemia por compromiso vascular. Lactante: Esofagitis. Gastritis erosiva. Diarreas infecciosas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, etc.). Fisura anal: se acompaa de defecacin dolorosa y deja marca al limpiar al nio. Colitis por intolerancia a las protenas de la leche de vaca. Invaginacin intestinal: cursa con dolor clico abdominal brusco, sudoracin, irritabilidad, masa palpable en hemiabdomen derecho y heces con aspecto de jalea de grosella. Divertculo de Meckel (obliteracin incompleta del conducto onfalomesentrico): provoca episodios de sangrado rectal de carcter indoloro, que puede ser mnimo o masivo y conducir al shock. Hiperplasia folicular linfoide de carcter benigno que puede producir rectorragia, generalmente leve y autolimitada. Vlvulo. Preescolar (desde los 2 a 6-7 aos): Esofagitis. Ulcus gastroduodenal. Gastritis erosivas. Diarrea infecciosa. Fisura anal. Criptitis secundaria a diarrea o a estreimiento: produce espasmo del esfnter anal interno con defecacin dolorosa y tenesmo, pudiendo aparecer sangre roja al final de la deposicin. Plipo juvenil: produce pequeas rectorragias aisladas pero recidivantes.
360
Invaginacin intestinal. Prpura de Schnlein-Henoch: ocasiona hemorragias intraparietales que pueden manifestarse con melenas o rectorragias asociadas a dolor abdominal y vmitos. Sndrome hemoltico-urmico: provoca diarreas con sangre y dolor abdominal, anemia, hematuria y edemas. Sndrome de Mallory-Weiss: lesin del cardias producida por el vmito. Divertculo de Meckel. Malformacin vascular del tubo digestivo: angiodisplasia en la enfermedad de von Willebrand, telangiectasias en el sndrome de RenduOsler, hemangiomas cavernosos difusos en el sndrome de Maffucci y el sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. Hiperplasia nodular linfoide. Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Escolar y adolescente: Esofagitis: raramente produce una hemorragia aguda, siendo las prdidas silentes y crnicas. Gastropata erosiva -lcera gstrica. lcera duodenal. Sndrome de Mallory-Weiss. Diarrea infecciosa. Colitis ulcerosa con sangre en las heces a menudo mezclada con moco. Colitis asociada a antibiticos, cursando con diarrea sanguinolenta y determinacin de toxina de clostridium difficile positiva. Plipos hiperplsicos (sndrome de Peutz-Jeghers, poliposis familiar, sndrome de Gardner. Varices esofgicas por hipertensin portal con un sangrado brusco y masivo.
CLNICA Puede manifestarse por hematemesis (expulsin por la boca de sangre procedente del aparato digestivo, de color rojo brillante o de color negro a modo de posos de caf si ha permanecido el tiempo suficiente en contacto con los jugos gstricos para ser transformada), hematoquecia (expulsin de sangre roja por el ano mezclada con las heces), melenas (heces de color negro, untuosas, muy malolientes, que contienen hemoglobina
361
transformada), rectorragia (emisin de sangre roja va rectal) o puede ser silente, a modo de sangre oculta en heces y no apreciarse a simple vista. En la hematemesis la sangre procede del esfago, estmago o duodeno. En caso de hamatoquecia o rectorragia, la sangre suele proceder del tubo digestivo distal al ngulo de Treitz aunque, excepcionalmente, puede proceder del tubo digestivo alto si el trnsito es acelerado y no ha habido tiempo para que la sangre sea degradada, como puede suceder con ms facilidad en el lactante. La melena suele proceder de sangrados originados encima del leon distal, aunque incluso las lesiones del colon ascendente pueden cursar con melenas si el trnsito intestinal es lo suficientemente lento. La sangre oculta en heces puede proceder de cualquier punto del tubo digestivo. Los sntomas y signos debidos a la prdida sangunea van a depender de la cuanta y de la rapidez de sta, pudiendo manifestarse desde una anemia ferropnica por una hemorragia de pequea cuanta pero continuada hasta el shock hipovolmico si la hemorragia es copiosa. Prdidas sanguneas < 15% de la volemia raramente se asocian a signos sistmicos. Prdidas mayores del 20% cursan con hipotensin ortosttica, taquicardia y relleno capilar prolongado. Prdidas sanguneas > 30% cursarn con shock hipovolmico. Los productos de degradacin de la sangre pueden inducir el coma heptico en aquellos pacientes con una funcin heptica muy afectada. DIAGNSTICO Anamnesis: Confirmar la existencia de hemorragia digestiva: - Descartar el posible origen extradigestivo de la hemorragia: epistaxis, sangrado faringoamigdalar, hemoptisis. En nios que lactan no olvidar preguntar sobre grietas en el pezn de la madre. - Descartar la ingesta de alimentos o medicamentos que pueden alterar el color de las heces o el vmito simulando sangre. Tiempo de evolucin, estimacin de la cantidad de sangre perdida, caractersticas de la hemorragia, el vmito o las heces (presencia de sangre fresca o transformada). Si existe diarrea o, por el contrario, las heces son duras. Antecedentes familiares de enfermedad digestiva: poliposis colnicas familiares, enfermedades hemorrgicas, enfermedades hepticas, etc.
362
TABLA I. Valoracin del grado de hemorragia

GRADO I Prdida sangunea < 15% Frecuencia respirat. normal Frecuencia cardiaca normal GRADO II Prdida sangunea 15-30% Taquipnea + Taquicardia + GRADO III Prdida sangunea 30-40% Taquipnea ++ Taquicardia ++ GRADO IV Prdida sangunea > 40% Taquipnea +++ Taquicardia +++ Hipotensin ++ Relleno capilar prolongado Piel fra, ciantica Letrgico/comatoso
Presin arterial normal Presin arterial normal Hipotensin + Relleno capilar normal Relleno capilar prolongado Piel caliente, rosada Diuresis > 1 ml/kg/h Ansioso Piel moteada Irritable/confuso Relleno capilar prolongado Piel plida Irritable/letrgico
Diuresis 0.5-1 ml/kg/h Diuresis < 0,5 ml/kg/h Anuria
Los antecedentes personales de enfermedad digestiva. Toma de medicamentos gastroerosivos: AINES. Sntomas digestivos acompaantes: reflujo, disfagia, dispepsia, nuseas, vmitos (vmitos violentos hacen sugerir un sndrome de MalloryWeiss), dolor abdominal (colitis, enfermedad inflamatoria intestinal, abdomen quirrgico), diarrea, estreimiento, dolor al defecar (fisuras, hemorroides, proctitis), tenesmo (enfermedad inflamatoria intestinal). Sntomas extradigestivos: fiebre, petequias, prdida de peso, artralgias Exploracin fsica: Es prioritaria la valoracin del estado general y la situacin hemodinmica. Antes de hacer una historia clnica detallada se deben tomar las constantes y estimar la cuanta de la prdida de sangre a travs de los signos de perfusin perifrica, relleno capilar, frecuencia cardiaca, tensin arterial (Tabla I). Hay que valorar si es realmente sangre el producto emitido examinando las heces o contenido del vmito, y diferenciar si su origen es digestivo o extradigestivo. Es imprescindible la exploracin del rea otorrinolaringolgica.
363
A continuacin, una cuidadosa exploracin fsica debe incluir: Valoracin piel y mucosas: palidez (anemia), petequias o prpura (coagulopata, prpura de Schnlein-Henoch, sndrome hemoltico-urmico), estigmas de hepatopata crnica (ictericia, araas vasculares, ginecomastia), lesiones telangiectsicas (sndrome de Rendu-Osler), angiomas (sndrome de Rendu-Osler), manchas melnicas cutaneomucosas peribucales (enfermedad de Peutz-Jeghers), lceras bucales (enfermedad de Crohn). Exploracin abdominal: organomegalias, masas, distensin, dolor a la palpacin, signos de irritacin peritoneal. Examen de la zona perianal (fisura, hemorroides) y tacto rectal (puede revelarnos la existencia de sangre que an no ha sido expulsada). Pruebas complementarias Las pruebas complementarias a realizar dependendern del diagnstico de sospecha: Hemograma: para valorar el grado de anemizacin (aunque si la hemorragia es aguda el hematocrito puede no reflejar la prdida hemtica) o la existencia de trombopenia (sndrome hemoltico urmico); no es raro observar una trobocitosis reactiva. Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial para descartar coagulopata. Bioqumica sangunea: glucosa, ionograma, urea, creatinina, incluyendo bilirrubina, GOT, GPT y protenas totales en caso de sospecha de hepatopata. El nitrgeno ureico en sangre (BUN) puede elevarse en relacin con los niveles de creatinina, sobre todo en la hemorragia digestiva alta debido a la descomposicin de las protenas sanguneas por las bacterias intestinales. Un cociente BUN/creatinina > 30 es sugerente de hemorragia digestiva alta y <30 de hemorragia digestiva baja. Ante la sospecha de hemorragia digestiva alta debe realizarse sondaje nasogstrico para comprobar la presencia o no de sangre y si existe sangrado activo. No se recomienda realizar aspirado vigoroso por el peligro de daar la mucosa ni lavados con suero fisiolgico a baja temperatura. La presencia de bilis sin sangre en el aspirado descarta una hemorragia anterior al ligamento de Treitz. Cuando no hay bilis, aunque no exista sangre, no puede excluir-
364
se una hemorragia de origen duodenal. Son posibles falsos negativos por cese de la hemorragia. La endoscopia alta identificar el foco de sangrado, siendo una tcnica de alta rentabilidad diagnstica que tambin nos informar sobre la probabilidad de recidiva de la hemorragia dependiendo de los hallazgos. Se realizar preferentemente en las primeras 12-24 horas siempre que el paciente est estable hemodinmicamente. Debe realizarse endoscopia urgente que, a la vez que diagnstica, ser teraputica, cuando por la sonda nasogstrica se muestra salida de sangre continua. La ausencia de hallazgos en la endoscopia obligar a realizar otras pruebas, como la angiografa o gammagrafa (diagnstico de divertculo de Merkel). En caso de hemorragia digestiva baja (descartada la presencia de fisura anal o hemorroides) es necesario realizar una rectosigmoidoscopia y, si no es diagnstica, una colonoscopia con ileoscopia. Es imprescindible realizar un coprocultivo y estudio de parsitos en heces, por ser la colitis infecciosa la primera causa de hemorragia digestiva baja en el paciente peditrico. Radiografa simple de abdomen es la tcnica de eleccin ante la sospecha de obstruccin intestinal (dilatacin de asas y niveles hidroareos). Permite tambin identificar neumoperitoneo, neumatosis intestinal, retencin de heces. La ecografa abdominal es la tcnica de eleccin ante la sospecha de invaginacin.
TRATAMIENTO El primer objetivo es garantizar la estabilidad hemodinmica. Si fuera necesario se inicia la reposicin con suero salino fisiolgico al 0,9%, pudiendo ser necesaria la peticin de pruebas cruzadas sanguneas. Slo una vez estabilizado el paciente se pasa a indagar el origen de la hemorragia y tratar especficamente la causa. La urgencia para la realizacin de la endoscopia depender de la gravedad de la hemorragia. Los pacientes con colitis infecciosa, si el estado general es bueno y no existe repercusin hemodinmica, pueden ser dados de alta. El tratamiento mdico se basar en la rehidratacin y, excepcionalmente, en antibiticos.
365
Para tratar la enfermedad anal producida por estreimiento se utilizarn las medidas apropiadas para mejorarlo y, de forma local, se pautarn baos de asiento y pomadas de corticoides como antiinflamatorios. Estos pacientes pueden ser dados de alta. En casos de mnimo sangrado autolimitado, sin repercusin hemodinmica, siendo la sospecha pequeas laceraciones de la mucosa gastroesofgica por la ingesta de AINES, tras comprobar que no existe sangrado activo con sonda nasogstrica, pueden pautarse antagonistas anti H2 (ranitidina va oral: 2-3 mg/kg/dosis cada 8-12 horas), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol va oral: 1-2 mg/kg/da cada 24 horas) o sucralfato (40-80 mg/kg/da, cada 6 h, va oral. Mximo: 1 g/dosis), probarse tolerancia oral y puede darse el alta. Todos los dems pacientes que presenten hemorragia digestiva comprobada, o se sospeche, deben ser ingresados. Se pautar dieta absoluta y sueroterapia intravenosa segn las necesidades basales. Debe vigilarse la tensin aterial y frecuencia cardiaca y observarse las caractersticas de las heces o el vmito si ste se produce. En caso de hemorragia digestiva alta se pautarn antagonistas H2 (ranitidina: 1,5 mg/kg/dosis/ 6 h i.v.; mximo: 50 mg/dosis) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol: 0,5-1,5 mg/kg/ da i.v., cada 12-24 h; mximo: 40 mg/dosis). En la hemorragia de origen varicoso se pautar vasopresina (dosis inicial de 0,1-0,3 U/kg diluida en suero salino o suero glusosado al 5% en perfusin intravenosa lenta durante 20 minutos y posterior dosis de mantenimiento de 0,2-0,4 U/1,73 m2/min), somatostatina (3-5 g/kg en bolo perfundido durante 5 minutos y, posteriormente, 3-5 g/kg/h) u octretido, con propiedades similares pero con menos efectos secundarios y buenos resultados, siendo una buena alternativa (dosis:1-2 g/kg y, posteriormente, 1 g/kg/h). La terlipresina, derivado de la vasopresina, de vida media ms larga, puede administrarse en dosis intermitentes en lugar de la infusin intravenosa continua, por lo que tiene un perfil ms seguro (la dosis en nios no est establecida y, como referencia, est la dosis utilizada en el tratamiento del shock sptico refractario en nios, que es de 0,02 mg/kg, dosis mxima: 1 mg). Puede ser necesario el tratamiento endoscpico con inyeccin de sustancias esclerosantes (Figs. 1 y 2).
366
Hemorragia digestiva alta Valorar la magnitud del sangrado: FC, TA, signos de mala perfusin perifrica Valorar sangrado activo: sonda nasogstrica Aspirado gstrico+++ Endoscopia urgente Aspirado gstrico: no hemorragia activa Endoscopia < 24 h Aspirado gstrico claro Probar tolerancia oral Observacin antagonistas H2 Estabilizacin hemodinmica
No se ha llegado a un diagnstico Angiofrafa, gammagrafa
FIGURA 1. Hemorragia digestiva alta.
Hemorragia digestiva baja Valorar la magnitud del sangrado: FC, TA, signos de mala perfusin perifrica Sospecha de obstruccin Rx simple de abdomen Exploracin zona anal. Tacto rectal No se ha llegado a un diagnstico Rectosigmoscopia No se ha llegado a un diagnstico Colonoscopia No se ha llegado a un diagnstico Angiografa, gammagrafa Estabilizacin hemodinmica Sospecha de invaginacin Ecografa abdominal
FIGURA 2. Hemorragia digestiva baja.
367
BIBLIOGRAFA
1. Calabuig Snchez M, Ramos Espada JM. Guas Prcticas sobre Gastroenterologa (VIII). Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja. An Esp Pediatr. 2002; 57: 466-79. Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev. 2008; 29: 39-52.
2.
8.4
Hepatitis. Fallo heptico agudo

R.M. Caldern Checa, E. Medina Bentez
CONCEPTO Hepatitis aguda: Inflamacin del hgado por cualquier noxa patolgica. Fallo heptico agudo grave: enfermedad multisistmica infrecuente que cursa con disfuncin heptica aguda, habitualmente irreversible, que se manifiesta con alteracin de la coagulacin con/sin encefalopata en un paciente sin enfermedad heptica conocida subyacente. Tambin definido en descompensacin de hepatopata previa. ETIOLOGA El 50% son de causa desconocida. Periodo neonatal: Infecciosa: infecciones TORCH, VHB, VHC, VIH, VHS, sepsis, varicela, echovirus, adenovirus, coxsackie. Metablica: galactosemia, tirosinemia I, hemocromatosis neonatal, Wolman, Niemann-Pick A, dficit de -1-antitripsina, fibrosis qustica. Otros: isquemia, enfermedades hepatobiliares, traumatismos, etc. Lactante: Infecciosa: las del recin nacido ms VHA, VHE, VEB, parvovirus B19, paramixovirus, togavirus, Coxiella burnetti, espiroquetas, E. histolytica. Txica: frmacos y venenos. Metablica: las del recin nacido ms hipermetioninemia, fructosemia, defectos -oxidacin de los cidos grasos, enfermedades mitocondriales, Niemann-Pick C. Autoinmune: tipo II, hepatitis de clulas gigantes. Otros: isquemia, enfermedades infiltrativas, sndrome hemofagoctico.
369
Escolar/adolescente Infecciosa: igual que en el lactante. Txica: frmacos, venenos, drogas de abuso. Metablica: igual que el lactante ms Wilson (raro < 3 aos). Autoinmune: tipo I.
DIAGNSTICO Anamnesis Antecedentes personales: periodo neonatal (serologa neonatal, screning neonatal de metabolopatas, rasgos dismrficos), ambiente epidmico e historia alimentaria (VHA,VEB), transfusiones, drogas por va parenteral y relaciones sexuales de riesgo (VHB,VHC), traumatismo previo, ingesta medicamentosa (tratamientos de acn, tuberculosis, epilepsia, antidepresivos, AINES), posibles hbitos txicos o viaje internacional reciente (a pas endmico de VHA), otras enfermedades de inicio reciente o crnicas asociadas: por ejemplo: faringoamigdalitis o fiebre de larga evolucin (sndrome mononuclesico), crisis convulsivas o retraso del desarrollo psicomotor (enfermedad metablica). Historia familiar de enfermedades metablicas/infecciosas, patologa autoinmune, abortos previos (hemocromatosis, metabolopatas). Clnica: - Periodo neonatal: ictericia patolgica asociada a rasgos dismrficos, soplos cardiacos y alteraciones oculares (sospechar sndrome de Alagille). Si ocurre tras la modificacin de la dieta, sospechar galactosemia (si va asociado a cataratas) o fructosemia. Si hay encefalopata asociada, sospechar enfermedad metablica. - Lactantes: hipoglucemia, rechazo del alimento, vmitos, somnolencia, irritabilidad, convulsiones (la mayora son anictricos). Si hay colestasis vase el captulo especfico. - Mayores de un ao: acolia/coluria, fiebre, anorexia, vmitos y dolor abdominal, signos de afectacin neurolgica. Si hay sntomas neuropsiquiatricos, hemlisis, alteraciones hormonales y anillos de Kayser- Fleischer (bandas pardas situadas en la confluencia entre la crnea y el iris), sospechar enfermedad de Wilson. En la intoxicacin por Amanita phaloides, sntomas colinrgicos y neurolgicos asociados a la insuficiencia heptica.
370
Exploracin fsica Signos ms caractersticos: hepatomegalia (inflamacin o fibrosis no avanzada), esplenomegalia (seala hipertensin portal o infiltracin), ascitis e ictericia. Signos de coagulopata: hematomas o petequias. Retraso ponderoestatural en nios pequeos orientar a patologa crnica/metablica y en nios mayores y adolescentes con sobrepeso u obesidad a hgado graso. Signos de afectacin neurolgica secundarios a metabolopata o encefalopata heptica (Tabla I). Pruebas complementarias Hemograma: signos de infeccin, anemia, pancitopenia (aplasia medular). Coagulacin: alargamiento del tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcialmente activado (TTPA), aumento del INR. Perfil hepato-renal: aumento de transaminasas (marcadores de necrosis hepatocelular: el aumento de GPT es especfico de dao heptico), aumento de marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina), disminucin de sntesis heptica (hipoglucemia; hipoproteinemia/ hipoalbuminemia). Gasometra con iones: alcalosis respiratoria por hiperventilacin (primera manifestacin de encefalopata). En estados avanzados, acidosis por depresin respiratoria. Acidosis metablica/lctica en enfermedades metablicas. Amonio y cido lctico: su aumento orienta a patologa metablica. Orina: sistemtico, sedimento, creatinina, iones y txicos. Serologia de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC) y de sndrome mononuclesico (VEB, CMV), y en los lactantes realizar serologa de TORCH y/o VIH si hay embarazo no controlado o si se desconocen los resultados de las serologas maternas durante la gestacin. Recoger muestras para enfermedades metablicas.
PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso: Signos clnicos: encefalopata, ascitis o retraso ponderoestatural con riesgo agudo para el nio, no tolerancia a lquidos.
371
TABLA I. Clasificacin de encefalopata heptica

I Sntomas Letargia, euforia, dificultad de concentracin II III IVa Respuesta al dolor IVb Respuesta nula
Somnolencia, Estupor, conducta errtica, escasa desorientacin respuesta a estmulos, habla incoherente Asterixis, incontinencia, Factor heptico Asterixis, hiperreflexia, rigidez
Signos
Disminucin de capacidad cognitiva (dibujo de figuras, memoria) Normal
Arreflexia, flaccidez
EEG
Enlentemicimiento Registro muy Enlentecimiento bilateral, generalizado, anmalo, sumamente anmalo, ondas theta ondas trifsicas ondas delta, silencio cortical
Sntomas y/o signos de enfermedad neurolgica o metablica. Elevacin intensa de transaminasas (mayor de 10 veces el valor normal) sin etiologa filiada, especialmente si el paciente es de sexo femenino y se asocia aumento de protenas totales (sospecha de hepatitis autoinmune). Alteraciones bioqumicas: pancitopenia, hipoglucemia, desequilibrio electroltico, hipoalbuminemia intensa, coagulopata aunque no tenga criterios de fallo heptico agudo grave. Datos de colestasis en lactantes pequeos: ictericia patolgica (vase Protocolo de colestasis), acolia o hipocolia, coluria, bilirrubina en orina o aumento de las cifras de bilirrubina directa o conjugada mayor de 2 mg/dl. Criterios de ingreso en UCIP: Fallo heptico agudo grave: criterios: coagulopata no corregible con vitamina K, INR > 1,5 o TP > 15 segundos con encefalopata o INR > 2 o TP > 20 segundos sin encefalopata. Actividad de protrombina < 40%. Criterios de derivacin para estudio en consulta de gastroenterologa y hepatologa peditrica seran:
372
Elevacin confirmada de las cifras de transaminasas sin etiologa filiada durante ms de 6 meses. Colestasis en nios mayores. TRATAMIENTO Manejo de hipertransaminasemia asintomtica detectada de forma casual: repetir en 15 a 30 das analtica: perfil heptico, con marcadores de colestasis (GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubinas total y fraccionada) y coagulacin si no la tena realizada previamente. Si persiste el aumento de transaminasas: repetir analtica en 1-2 meses, ampliando estudio para descartar patologas especficas que pueden cursar con aumento crnico de transaminasas (alfa-fetoprotena, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina). Manejo de hepatitis: Inmunoprofilaxis en la urgencia: - VHA: preexposicin o postexposicin, durante 14 das tras la sospecha de contacto, se administrarn 0,02 ml/kg de gammaglobulina polivalente va intramuscular (mximo: 3 ml en nios pequeos y lactantes, y 5 ml en nios mayores) y la primera dosis de vacuna. Indicacin: contactos familiares y sexuales, guarderas y centros escolares y centros de disminuidos psquicos y en nios menores de un ao que van a realizar un viaje a zona endmica. - VHB: sospecha de contactos susceptibles del VHB: se debern administrar 0,06 ml/kg de gammaglobulina hiperinmune va intramuscular y la primera dosis de la vacuna. Indicacin: recin nacidos de madre positiva para HBs-Ag, relacin sexual sin proteccin o pinchazo con persona susceptible de padecer hepatitis B. - No se dispone de inmunoprofilaxis para el resto de las hepatitis. Tratamiento sintomtico: dieta blanda rica en hidratos de carbono; si no hay tolerancia oral, fluidoterapia intravenosa. Analgesia/antitrmicos, si precisa. Tratamiento especfico etiolgico si existe en la urgencia: - Hepatotoxicidad por paracetamol: carbn activado y N-acetilcistena (vase captulo de Intoxicaciones).
373
- Envenenamiento por setas (Amanita phalloides): lavado gstrico ms carbn activado, penicilina G y silibilina, N-acetilcistena. Lista de trasplante (vase captulo de Intoxicaciones). Tratamiento especfico etiolgico si existen durante el ingreso y en la consulta: - Hepatitis B: lamivudina, adefovir. - VHS, VVZ: aciclovir. - Enfermedad de Wilson: D-penicilamina asociada a piridoxina. - Hepatitis autoinmunes: metilprednisolona. - Tirosinemia tipo I: NTBC, dieta restringida en fenilalanina y tirosina. - Hemocromatosis neonatal: quelantes del hierro y antioxidantes (NAC, selenio, desferroxamina, prostaglandina E1, vitamina E). Manejo del fallo heptico agudo: debe realizarse en unidades de cuidados intensivos de centros con programa de trasplante heptico peditrico. Tratamiento de soporte en la urgencia: Prevencin de hipoglucemia (monitorizar con controles). Proteccin gstrica (ranitidina). Diagnstico y tratamiento precoces de infecciones (hemocultivo, urocultivo y radiografa de trax (stos se realizarn despus diariamente en UCIP), adems de serologas correspondientes), antibioterapia emprica (con cefalosporina de tercera generacin ms glicopptido para gram positivos) en caso de empeoramiento del estado hemodinmico del paciente o de su encefalopata. Fluidoterapia y correccin de las alteraciones inicas (restriccin hdrica, 2/3 de necesidades basales). Evitar sedantes, agitacin, ambiente tranquilo (por posible encefalopata), flumacenilo mejora el nivel de conciencia, lactulosa como descontaminante. Analgesia y antitrmicos. Coagulopata: vitamina K, fibringeno (si < 100 mg/dl), plasma fresco congelado (PFC) (si procedimientos invasivos o sangrado activo), factor VII activado (menos efectivo pero ms seguro que PFC); concentrado de plaquetas (si hay sangrado con menos de 10.000 plaquetas).
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Fiebre, vmitos, dolor abdominal, signos de afectacin neurolgica+ Acolia/coluria Ictericia Hepatoesplenomegalia Ascitis Hemograma, coagulacin, perfil hepatorrenal, gases, amonio, cido lctico Sistemtico y sedimento de orina con iones y creatinina Serologas virus hepatotropos y sd mononuclesido, TORCH y VIH si RN Recoger muestras para metabolopatas (vase Protocolo) Derivacin a consulta de gastroenterologa y hepatologa peditrica para estudio si: - GOT/GPT > 6 m sin etiologa - Colestasis en nios mayores - GOT/GPT > x10 con sospecha VHA, sin factores de riesgo Ingreso si: - GOT/GPT > x10 sin etiologa - Encefalopata/ascitis - TP, albmina, hipoglucemia, alteracin hidroelectroltica. - Datos de colestasis en lactantes pequeos - Enfermedad metablica o neurolgica aguda Ingreso en planta, tratamiento: - Sintomtico: dieta blanda rica en HC, sueroterapia iv si no existe tolerancia. Analgesia/antitrmicos, si precisa. - Especfico, si existe
Ingreso en UCIP si FHA Tratamiento especfico si existe Tratamiento de soporte: medidas generales, manejo de infecciones, coagulopata, hemodinmico/insuficiencia renal, encefalopata/edema cerebral. Trasplante heptico
Hallazgo casual de hipertransaminasemia. Repetir analtica en 15-30 das. Persiste aumento. Repetir control en 1-2 meses, ampliando estudio para causas de hipertransaminasemia crnica.
ALGORITMO. Manejo de la hepatitis o fallo heptico.
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Robert H, Squires Jr. Acute liver failure in children. Semin liver disease. 2008; 28: 153-66. Anil Dhawan. Etiology and prognosis of acute liver failure in children. Liver transplantation. 2008; 14: S80-S84. Joel B, Cochran JB, Losek DO. Acute liver failure in children. Pediatric emergency care. 2007; 23 (2): 129-35.
8.5
Ictericia neonatal
M.I. Utrera Torres, M.J. Martn Puerto
CONCEPTOS Ictericia: coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a la impregnacin de bilirrubina. La progresin de la ictericia es crneo-caudal y su resolucin en sentido inverso, pero la exploracin fsica no es un parmetro fiable para valorar la concentracin de bilirrubina y la estimacin visual del grado de ictericia puede conducir a errores. Para que aparezca ictericia en recin nacidos la bilirrubina debe ser superior a 7 mg/dl. Aunque la mayora de las veces la ictericia es benigna, es importante identificar aquellos casos en los que se puede desarrollar hiperbilirrubinemia severa y, en casos raros, encefalopata por bilirrubina. El objetivo no es slo prevenir el kerncterus (diagnstico anatomopatolgico) sino, tambin, una posible disfuncin neurolgica inducida por la bilirrubina (encefalopata aguda) cuyos efectos a corto y largo plazos no se conocen bien. Se considera hiperbilirrubinemia severa cuando la bilirrubina total supera al percentil 95 segn el nomograma de la figura 1. La toxicidad depende tambin de las condiciones del nio (prematuridad o enfermedad). En recin nacidos a trmino sanos es poco probable la encefalopata por bilirrubina si las cifras no superan los 20 mg/dl. ETIOLOGA Aumento de bilirrubina indirecta: Lactancia materna (LM). Ictericia asintomtica que se manifiesta desde el 2 al 7 da. Excepcionalmente puede alcanzar cifras de bilirrubina total (BT) de hasta 20 mg/dl y persistir hasta la 12 semana. Produccin incrementada de bilirrubina (sobrecarga heptica de bilirrubina).
376
25
428
20 Bilirrubina srica (mg/dl)
342
Zona de altto riesgo

15
10
-alto edio term o in g s -bajo rie edio a de term Zon o in g s rie a de Zon
171
85
Zona de bajo riesgo

5
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Edad postnatal (horas)
FIGURA 1. Normograma del nivel de bilirrubina respecto a la edad para el manejo de hiperbilirrubinemia segn la Academia Americana de Pediatra. Un nivel de bilirrubina en el rea de bajo riesgo conlleva un riesgo muy bajo de desarrollo de hiperbilirrubinemia severa. Figura tomada de Pediatrics 2004; 114(1): 297-316. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. - Enfermedad hemoltica. - Inmunolgicamente mediada: incompatibilidad Rh o de grupo. - Hereditarias: alteraciones de la membrana del hemate (esferocitosis), alteraciones enzimticas del hemate (dficit de G6PDH), hemoglobinopatas (talasemias). - Otras causas de aumento de produccin: Extravasacin de sangre (hematomas, hemorragias internas), policitemia. - Por aumento de la circulacin enteroheptica de bilirrubina: Disminucin de aportes orales, deglucin de sangre materna, obstruccin gastro-intestinal. Disminucin del metabolismo heptico: - Prematuridad. - Errores innatos del metabolismo: S. de Crigler-Najjar, S. de Gilbert. - Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo. - Frmacos que desplazan a la bilirrubina de su unin con la albmina.
mol/L
257
Ictericia neonatal
377
Aumento de bilirrubina directa (ms de 1 mg si BT es inferior a 5 mg o ms del 20% si la BT es superior a 5 mg). - Atresia de vas biliares: intraheptica o extraheptica (quiste del coldoco). - Hepatitis neonatal idioptica, fibrosis qustica, dficit de 1 antitripsina. Hiperbilirrubinemia mixta: sepsis, infeccin urinaria, galactosemia, tirosinemia, hipermetioninemia, hipopituitarismo.
FACTORES DE RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA Edad gestacional < 38 semanas. Ictericia presente en las primeras 24 horas. Incompatibilidad del grupo sanguneo con test de Coombs directo positivo. Enfermedad hemoltica no isoinmune conocida (por ejemplo, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa). Presencia de pltora, cefalohematoma o hematomas significativos. Lactancia materna exclusiva, particularmente si la lactancia no est bien establecida y la prdida de peso es excesiva. Ictericia observada antes del alta de la maternidad. Un hermano previo que tuvo ictericia. Lactantes macrosmicos o hijos de madre diabtica. ACTUACIN EN URGENCIAS En urgencias siempre se tratar de un nio de ms de 48 horas de vida. Anamnesis Antecedentes familiares y personales: - Antecedentes de hiperbilirrubinemia en un hermano (hiperbilirrubinemia por leche materna, incompatibilidad del grupo sanguneo). - Antecedentes familiares de hepatopatas (galactosemia, sndrome de Crigler-Najjar, Gilbert, fibrosis qustica, dficit alfa1 antitripsina). - Historia familiar de enfermedades hemolticas y anemias (esferocitosis, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa). - Origen tnico: drepanocitosis (raza negra), alfa-talasemia (descendientes africanos, orientales), dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (cuenca mediterrnea, sudeste asitico).
378
- Embarazo y parto: grupo y Rh y test de Coombs indirecto de la madre, infecciones durante la gestacin (serologa materna), diabetes gestacional, crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, hipoxia perinatal, parto traumtico con hemorragias internas o hematomas (cefalohematoma). - Periodo neonatal: situaciones que provocan aumento de la produccin de bilirrubina, como policitemia. Resultados del cribado de hipotiroidismo. Antecedentes de nutricin parenteral prolongada. Historia clnica actual: - Datos que sugieran infeccin aguda o enfermedad grave: rechazo de las tomas, fiebre, hipotermia, vmitos, decaimiento. - Desde cundo est ictrico y cundo se le dio el alta de maternidad? Cmo el pico mximo se alcanza entre el 3 y 5 das, puede haber aumentos importantes de bilirrubina despus del alta hospitalaria. - Edad gestacional (mayor riesgo en prematuros) y edad postnatal. - Tipo de lactancia. - Valoracin de la ingesta: por el nmero de micciones en 24 horas (entre 4 y 6 micciones son signos de ingesta adecuada), por la prdida de peso postnatal (preocuparse si se aproxima al 10%) o por escasa ganancia ponderal una vez iniciada la curva ascendente. - Disminucin del nmero de deposiciones por leo u obstruccin intestinal. - Presencia de coluria y/o heces claras o aclicas. Exploracin fsica Valoracin visual de la ictericia: la ictericia se detecta mejor con la presin digital, revelando el color subyacente de la piel y del tejido subcutneo, en una habitacin bien iluminada, preferiblemente con buena luz natural o con luz fluorescente potente. La ictericia suele apreciarse primero en la cara y avanza en sentido caudal hacia el tronco y las extremidades, pero la estimacin visual de los niveles de bilirrubina puede conducir a errores. Buscar signos de enfermedad grave: letargia, apnea, taquipnea, palidez, prpura, microcefalia.
Ictericia neonatal
379
Buscar signos que orienten el diagnstico etiolgico: - Hematomas cutneos, cefalohematoma, aspecto pletrico por policitemia o palidez por anemia secundaria a hemlisis. - Hepatoesplenomegalia por enfermedad hemoltica, infeccin congnita, hepatopata. - Peso del beb y porcentaje de la prdida de peso. - Aspecto de la orina (coluria) y heces (acolia). Exploracin neurolgica. Hay que buscar signos sutiles de encefalopata bilirrubnica aguda, que pueden ser reversibles: inicialmente con letargia, hipotona y succin dbil, continuando con irritabilidad, llanto agudo e hipertona (retrocolis y opisttonos del tronco), que puede alternar tambin con somnolencia e hipotona. Pruebas complementarias Se debe solicitar: Bilirrubina srica total (y fraccionada si est disponible). El mejor mtodo para evaluar el riesgo de la hiperbilirrubinemia severa es comprobar el nivel de bilirrubina respecto a la edad sobre el nomograma para el manejo de hiperbilirrubinemia segn la Academia Americana de Pediatra (Fig. 1). Un nivel de bilirrubina en el rea de bajo riesgo conlleva es un riesgo muy bajo de desarrollo de hiperbilirrubinemia severa. Grupo y Rh de la madre y el nio. Test de Coombs directo del nio (consltese con hematologa, la sangre de cordn suele guardarse durante 8 das). Slo en caso de duda diagnstica razonable: - Hemograma: descartar policitemia o anemia por hemlisis o hemorragia oculta (eco abdominal o eco cerebral en caso de sospecharse hemorragia oculta). - Perfil heptico. Niveles de albmina srica < 3 g/dl se consideran un factor de riesgo para toxicidad por bilirrubina y debe hacer bajar el umbral para la fototerapia. - Cribado de sepsis. - Extensin de sangre perifrica para estudio de la morfologa de los hemates.
380
25
428
Bilirrubina srica total (mg/dl)
20
342
10
171
85
0 Nacimiento 24 h
48 h
72 h
96 h
5 das Edad
6 das
7 das
Neonatos de bajo riesgo( 38 semanas EG) Neonatos de riesgo intermedio ( 38 semanas EG + factores de riesgo 35-37 semanas EG sanos) Neonatos de alto riesgo (35-37 semanas EG + factores de riesgo)
FIGURA 2. Recomendaciones para fototerapia para el RN 35 semanas de edad gestacional. Figura tomada de Pediatrics 2004;114(1):297-316. American Academy of Pediatrics Subcommittee on hyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Tratamiento Los nios de menos de 38 semanas de gestacin, en particular los que son amamantados, estn en mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa y requieren una vigilancia ms estrecha. Se recomienda promover y apoyar la lactancia materna, procurando ofrecer el pecho 8-12 veces al da. No est indicada la exposicin al sol. Con los datos de la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias, se adoptar una de las siguientes decisiones: Criterios de ingreso. Nios con sospecha de enfermedad grave/importante (no siempre se podr hacer un diagnstico etiolgico en ese momento): sepsis, crisis hemolticas o anemia con cifras de hemoglobina indicativas de transfu-
mol/L
15
257
Ictericia neonatal
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Ictericia Bilirrubina > 12 mg/dl edad < 24 horas Coombs negativo Bilirrubina directa < 2 mg/dl Coombs positivo Incompatibilidad ABO RH Bilirrubina < 12 mg/dl edad > 24 horas Seguimiento
Bilirrubina directa > 2 mg/dl Hemorragia Aumento circulacin Enteroheptica Lactancia materna Hipotiroidismo Sndrome Crigler-Najjar Sndrome Gilbert Hijo de madre diabtica Asfixia Infeccin Galactosemia
Anomala del hemate: Esclerosis Dficit enzimtico Talasemia Frmacos (penicilina)
Hepatitis Infeccin connatal Obstruccin biliar Sepsis Galactosemia Dficit alfa 1 antitripsina Fibrosis qustica Tirotoxicosis Colestasis Hemocromatosis
ALGORITMO. Diagnstico etiolgico de la hiperbilirrubinemia. sin, fallo heptico, sospecha de colestasis o de un trastorno metablico congnito. Ingreso para fototerapia y, excepcionalmente, exsanguinotransfusin. La figura 2 refleja las recomendaciones para fototerapia en RN 35 semanas de edad gestacional. Criterios de seguimiento en consulta En Consulta se realiza la determinacin de bilirrubina directa para descartar colestasis en casos de ictericia de ms de 2 semanas de duracin (ms de 3 semanas en casos de lactancia materna). Criterios de revisin en urgencias Cuando la cifra de bilirrubina se site en grfica de la figura 2 en niveles prximos de indicacin de fototerapia. Criterios de alta definitiva en urgencias Cuando se trate de una ictericia aislada, sin factores de riesgo ni cifra alta de bilirrubina y no precisa tratamiento.
382
BIBLIOGRAFA
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2. 3.
4.
5.
8.6
Ictericia fuera del perodo neonatal

P. Bello Gutirrez, E. Medina Bentez
CONCEPTO Hiperbilirrubinemia: aumento de los niveles de bilirrubina srica por encima del valor normal para el laboratorio de referencia (aprox. 1 mg/dL). Ictericia: coloracin amarilla de piel y de mucosas. El primer lugar donde aparece es en la esclertica. Se aprecia mejor en la conjuntiva y mucosa oral (debajo de la lengua y paladar duro). Se debe al acmulo de bilirrubina, siendo clnicamente evidente a partir de 2-3 mg/dL. No confundir con carotinemia (coloracin anaranjada que no afecta a mucosas, de predominio en palmas y plantas, relacionada con la ingesta de vegetales, sobre todo zanahorias, con escleras no tintadas). Fuera del perodo neonatal, tiene importancia su interpretacin como posible inicio de una hepatopata, alteracin de la fisiologa biliar o como manifestacin de hemlisis. ETIOLOGA (Tabla I) El abordaje de las ictericias se plantea desde la fisiologa de la bilirrubina, con atencin al predominio del componente directo o indirecto de la misma, en funcin del origen de la alteracin de su metabolismo. DIAGNSTICO Anamnesis Presentacin de la ictericia: Brusca: hepatitis aguda/fulminante, hemlisis aguda, txica, infecciosa. Progresiva: la mayora de causas. Intermitente, con procesos intercurrentes: sndrome de Gilbert.
384
TABLA I.
Causas Hemlisis Extravasacin-reabsorcin de hematomas Transfusiones sanguneas Eritropoyesis ineficaz Shunt portosistmico (TIPS, cirrosis con colaterales) Txicos (rifampicina, contrastes yodados) Insuficiencia cardiaca congestiva Formas de sndrome de Gilbert Congnitas Crigler-Najjar I y II Sndrome de Gilbert Adquiridas Neonatal/por lactancia materna Hipertiroidismo Enf. Lucy-Driscoll Enf. hepatica crnica Enf. de Wilson Hepatitis viral Hepatotoxinas (etanol, paracetamol, Amanita) Frmacos (isoniazida, metildopa) Isquemia: hipoTA, oclusin vascular Enf. de Wilson Sd. de Reye
Mecanismo de produccin
Bilirrubina predominante
Aumento de produccin
Mixta Predominio indirecta (> 85% de bilirrubina total)
Transporte o captacin heptica disminuida
Defectos en la conjugacin heptica
Lesin hepatocelular aguda o subaguda
Mixta Predominio directa: BT < 5 mg/dL, valores > 1 mg/dL. BT > 5 mf/dL, >20% del total de bilirrubina
TABLA I. (Continuacin)
Causas Hepatitis viral crnica Hepatotoxinas: etanol, cloruro de vinilo, vitamina A Hepatitis autoinmune Enf. de Wilson Hemocromatosis Dficit de alfa-1-antitripsina Trastornos infiltrativos difusos: Enf granulomatosas (Wegener, sarcoidosis, linfomas, micobacterias), amiloidosis, neoplasias, quistes hepticos Esteatohepatitis Inflamacin de ductos biliares intrahepticos: CBP o 2, colangitis esclerosante, enf. congnitas (Alagille, Caroli, colestasis intraheptica familiar progresiva 1, 2, 3), EICH, frmacos (clorpromacina, eritromicina, clorpropamida, metamizol) Etiologa desconocida (multifactorial): Colestasis recurrente benigna, colestasis postquirrgica, frmacos (ACO, fenotiazinas, anabolizantes), NPT, sepsis, hemlisis, hepatitis agudas, congestin heptica, hipertiroidismo Ascaridiasis Coledocolitiasis Trastornos intrnsecos de la va biliar: inflamacin, infeccin (VIH), neoplasias, atresia va biliar, quiste del coldoco Compresin extrnseca: neoplasias, pancreatitis, malformaciones vasculares, adherencias Enf. de Dubin-Johnson Enf. de Rotor
Mecanismo de produccin
Bilirrubina predominante
Lesin hepatocelular crnica
Mixta Predominio directa: BT < 5 mg/dL, valores > 1 mg/dL. BT > 5 mf/dL, >20% del total de bilirrubina
Con colestasis intraheptica
Con colestasis extraheptica
Defectos de la excrecin canalicular
385
386
Sntomas acompaantes: Fiebre: colangitis, hepatitis infecciosa, sepsis. Heces aclicas: colestasis. Orinas colricas: colestasis. Sudoracin, prdida de peso, piel fra, diarrea: hipertiroidismo. Dolor abdominal agudo: pancreatitis aguda, colecistitis, colelitiasis, colangitis. Historia previa: Ingesta medicamentosa o productos de herbolario, alcohol, otros txicos: origen txico. Factores de riesgo de hepatitis: hepatitis aguda. Antecedentes de intervenciones abdominales, incluyendo ciruga de vescula biliar: anomalas sobre la va biliar, adherencias obstructivas. Antecedentes de alteraciones hereditarias, incluyendo enfermedades hepticas y alteraciones hemolticas: Crisis hemoltica, hepatopata de base descompensada. Viajes recientes: Malaria, hepatitis aguda/fulminante.
Exploracin fsica Sistmica y por aparatos. Grado de nutricin. Piel: extensin de la ictericia. Valoracin de hematomas. Spiders. Ginecomastia. Aspecto sptico. Sudoracin excesiva. Abdominal: valoracin de hepato-esplenomegalia y masas. Signo de Courvosier. Datos de descompensacin e hipertensin portal. Neurolgico: encefalopata, alteracin del nivel de conciencia. Pruebas complementarias Estn orientadas a conocer si se trata de hiperbilurribinemia aislada o existe afectacin heptica concomitante, debiendo diferenciar procesos colestticos o slo con afectacin heptica. Hemograma: Leucocitosis, desviacin izquierda: colangitis, sepsis. Anemia: hemlisis (clulas falciformes, otra), hematomas, eritripoyesis ineficaz. Extensin sangre perifrica:
387
- Eritrocitos falciformes: falciformacin. - Test de Coombs: positivo (hemlisis autoinmune). Bioqumica: PCR: procesos infecciosos, procesos inflamatorios. Iones (Na, K, Ca, P, Cl): hiperpotasemia (hemlisis). Funciones heptica (GOT, GPT, GGT, FA) y renal, amilasa (elevacin): Hepatitis, colecistitis, colangitis, pancreatitis aguda. Bilirrubina: ELEVADA. Hipoalbuminemia: afectacin heptica, desnutricin. LDH: hemlisis, hepatocitlisis. Amonio. Gasometra: - Acidosis metablica: sepsis. Estudios metablicos especiales. Coagulacin: TP/AP alterada: afectacin de la funcin heptica (factores vitamina K dependientes: II, VII, IX y X). Pruebas toxicolgicas: Paracetamol (y otros txicos con determinacin urgente): hepatitis txica. Urinlisis: Bilirrubinuria: Bilirrubina directa. Urubilingeno: puede estar aumentado, pero no se relaciona cuantitativamente de forma directa con la transformacin desde la bilirrubina. Hemocultivo: Crecimiento: diseminacin hematgena. Ecografa abdominal: Hallazgos mltiples: - Afectacin del hgado, va biliar y pncreas. - Colecciones intraabdominales. - Tumores y masas.
PAUTA DE ACTUACIN De manera urgente, slo podemos obtener la bilirrubina total. Obtendremos informacin acerca de la presencia de bilirrubina conjugada mediante su deteccin en orina.
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Ser mandatorio la obtencin de valores de funcin heptica y de coagulacin para valorar su afectacin. Se puede hacer la extraccin de un tubo adicional para serologa y otro para bioqumica para congelar tras centrifugar para procesamiento, en horario de laboratorio, y empleando tubos del laboratorio no urgente. La ictericia se convierte en una urgencia en los siguientes casos: Hemlisis masiva. Colangitis ascendente. Colecistitis aguda. Fallo heptico. Criterios de ingreso Todas las ictericias de causa no explicada deben ingresar para estudio. La sospecha de fallo heptico debe ingresar en UCIP. Las de sospecha tumoral hematolgica, en hemato-oncologa. Las colestasis o hepatopatas, en digestivo. Las colestasis del lactante deben ser estudiadas de forma preferente en consulta o ingresadas, valorando individualmente el caso. Criterios de alta Ictericia de causa identificada en paciente estable y funcin heptica conservada. Criterios de derivacin para estudio Todas las ictericias deben ser remitidas a consulta para seguimiento. TRATAMIENTO Anemia hemoltica: vase captulo correspondiente. Enfermedades concretas (Wilson, hemocromatosis, etc.): especfico segn digestivo. Sndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor: no precisan tratamiento. Con tratamiento desde urgencias: Hepatitis A y E: vase captulo de Hepatitis. Hepatitis txica: suspensin de la fuente txica. Vase Protocolo de Intoxicaciones. Colangitis aguda. Colecistitis - Dieta y sueroterapia intravenosa.
389
ICTERICIA fuera de perodo neonatal Hiperbilirrubinemia sin afectacin heptica Predominio indirecto mixto Predominio directo Analtica bsica sangre Coagulacin, Urinlisis, Serologas*, Coombs, nivel de txicos*, hemocultivo* Hiperbilirrubinemia con afectacin heptica Ingreso para estudio Ecografa* Procesos hereditarios: Sd de Dubin-Johnson Sd de Rotor Procesos hemolticos Hereditarios - Esferocitosis. Eliptocitosis - Dficit G6P-DH, dficit PK - Anemia clulas falciformes Adquiridos - Anemias hemolticas microangiopticas - Hemoglobinuria paroxstica nocturna Eritropoyesis ineficaz: dficit cobalamina, folato y Fe Frmacos: rifampicina, ribavirina Procesos hereditarios (Sndrome de Gilbert, CriglerNajjar I y II) (*) Valorar individualmente No tratamiento Vase captulo especfico Serologas* VHA, VHB, VHC, VMV, VEB, VHD, VHE Pruebas toxicolgicas*
Suspender F. Vase captulo especfico Gilbert: No tto Crigler-Najjar: especfico en digestivo
ALGORITMO. Manejo de la ictericia en urgencias.
- Analgesia/antitrmicos intravenosos. - Antibiticos intravenosos: - Colecisitis, colangitis aguda no complicada: amoxicilina-clavulnico (100 mg/kg/da, 8/horas). - Colecistitis enfisematosa o anastomosis bilio-digestiva: Cefotaxima (150 mg/kg/da, 8 horas)+ clindamincina (30 mg/kg/da/8horas).
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- Colangitis tras CPRE: ceftacidima (150 mg/kg/da, 8 horas). - Colangitis en paciente con derivacin biliar externa, endoprtesis o antibiticos previos: imipenem (50 mg/kg/da, 6-8 horas). Valoracin por ciruga. Fallo heptico: precisa ingreso en UCIP. Vase Protocolo de fallo heptico agudo. - Las ictericias que ingresan para estudio: - Dieta absoluta con sueroterapia intravenosa con necesidades basales. - Tratamiento para el dolor o hipertermia. BIBLIOGRAFA
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2.
3. 4. 5.
8.7
Pancreatitis aguda
D. Sanz lvarez, A. Palacios Cuesta
INTRODUCCIN La pancreatitis es una inflamacin del tejido pancretico provocada por la activacin, liberacin intersticial y autodigestin de la glndula por sus propias enzimas. Se distinguen dos tipos, edematosa-intersticial, ms leve; y necrtica- hemorrgica, de curso rpidamente progresivo con mortalidad elevada (50%). Puede recurrir en un 10% de los casos. ETIOLOGA Idioptica. Mecnico estructural: traumatismos, lcera pptica perforante, obstruccin del flujo biliar (litiasis biliar, tumores, quiste del coldoco, estenosis duodenal, pncreas divisum, pncreas anular, alteraciones del esfnter de Oddi, asa ciega, infeccin por Ascaris). Metablica: hiperlipemia, hipercalcemia, fibrosis qustica, malnutricin, insuficiencia renal, cetoacidosis diabtica, hemocromatosis, hiperparatiroidismo. Frmacos y txicos: corticoides, antiinflamatorios no esteroides, furosemida, tiazidas, tetraciclinas, sulfonamidas, eritromicina, 6-mercaptopurina, valproico, cimetidina, algunos antirretrovirales. Etanol, herona, anfetaminas e insecticidas. Enfermedades sistmicas: infecciosas (parotiditis, VEB); inflamatorias (lupus, artritis reumatoidea, enfermedad de Kawasaki, sndrome hemoltico-urmico, prpura de Schnlein-Henoch, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa); shock-hipovolemia. Hereditaria.
392
D. Sanz lvarez, A. Palacios Cuesta
DIAGNSTICO Clnica: dolor abdominal epigstrico en barra, que se exacerba con la ingesta y puede irradiarse a la espalda; anorexia, nuseas y vmitos (en ocasiones, biliosos). Exploracin fsica: dolor a la palpacin del epigastrio (signo ms sensible), disminucin o ausencia de ruidos intestinales, defensa abdominal, hipotensin o shock, febrcula, derrame pleural, ascitis, oliguria o anuria, distrs respiratorio. Signo de Gray-Turner (oscurecimiento de la piel de los flancos), signo de Cullen (oscurecimiento alrededor del ombligo). Analtica: amilasa srica suele estar elevada. En un 10% de los casos es normal. En los casos graves puede existir leucocitosis, insuficiencia renal, hiperglucemia, hipocalcemia, hipoproteinemia, anemia y aumento de PCR. Pruebas de imagen: Radiografa de abdomen: tiene escaso valor. Puede verse un asa centinela, dilatacin del colon transverso, leo paraltico, enfisema pancretico (patognomnico). Ecografa abdominal: es muy til en la valoracin inicial y permite el seguimiento de las complicaciones. Puede verse aumento del tamao pancretico y disminucin de la ecogenicidad, calcificaciones, dilatacin de conductos pancreticos y biliares. TC abdominal: ms indicado para el seguimiento e identificacin de complicaciones. Ante la sospecha clnica de pancreatitis, se debe realizar siempre un hemograma, bioqumica que incluya funciones renal, heptica, amilasa y ecografa abdominal, que sirve tanto para confirmar el diagnstico como para orientar la etiologa. CRITERIOS DE INGRESO Siempre hay que ingresar ante sospecha de pancreatitis aguda. Si presenta factores de gravedad (Tabla I), debe ingresar en UCI. TRATAMIENTO Analgesia: es un tratamiento prioritario. Metamizol: 20-40 mg/kg/6 h i.v. Meperidina: 1-2 mg/kg/3-4 h i.v. (opiceo que no produce espasmo del esfnter de Oddi).
Pancreatitis aguda
393
TABLA I. Factores de gravedad de la pancreatitis aguda

Factores clnicos Complicaciones sistmicas Shock Hemorragia Insuficiencia renal Rotura de pseudoquiste Coma Absceso pancretico Edema pulmonar Factores de laboratorio Hipocalcemia Hiperglucemia Hipoxemia Hipoproteinemia Aumento de la urea Leucocitosis Aumento de PCR Disminucin del hematocrito
Reposicin hidroelectroltica para evitar la hipovolemia, que puede asociarse a los vmitos, al secuestro intestinal por el leo paraltico, a la ascitis. Reposo pancretico: ayuno absoluto; aspiracin nasogstrica si hay leo, distensin abdominal o vmitos intensos; bloqueo de la secrecin gstrica (omeprazol: 0,6 mg/kg/da o ranitidina: 2 mg/kg/6 h). Soporte nutricional: enteral o parenteral total, segn evolucin. No es precisa antibioterapia profilctica.
BIBLIOGRAFA
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2. 3.
8.8
Vmitos
R.M. Caldern Checa, J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO Consiste en la expulsin oral forzada del contenido gstrico asociado a contracciones de la musculatura de la pared abdominal y del diafragma. Constituye un motivo habitual de consulta en urgencias; es, sobre todo, muy frecuente en el recin nacido y en el lactante. ETIOLOGA Neonatos: Causa no obstructiva: - Con sntomas gastrointestinales: mala tcnica/intolerancia alimentaria, reflujo gastroesofgico, enterocolitis necrotizante, etc. - Sin sntomas gastrointestinales: infecciones (urinarias, meningitis, otitis, onfalitis, sepsis), enfermedades del sistema nervioso central, renales y metablicas. Causa obstructiva: estenosis, atresia intestinal, malrotacin, leo meconial, enfermedad de Hirschsprung, etc. Lactantes: Causa no obstructiva: - Con sntomas gastrointestinales: gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofgico, intolerancias alimentarias, enfermedad celaca, etc. - Sin sntomas gastrointestinales: infecciones (rea otorrinolaringolgica, urinarias, sepsis, meningitis, neumona, tos ferina, hepatitis), enfermedades del sistema nervioso central, renales, metablicas o intoxicaciones. Casusa obstructiva: estenosis hipertrfica del ploro, malrotacin, invaginacin, vlvulos, bridas postquirrgicas, tumores, cuerpos extraos.
Vmitos
395
Escolar/adolescente: Causa no obstructiva: - Con sntomas gastrointestinales: gastroenteritis aguda, apendicitis, lcera pptica, enfermedad celaca, otras (colelitiasis, colecistitis, pancreatitis). - Sin sntomas gastrointestinales: infecciones, enfermedades del sistema nervioso central, metablicas, intoxicaciones, drogas, sndrome de Reye, embarazo, sndrome de vmitos cclicos, psicolgicos, trastornos de la conducta alimentaria. Causa obstructiva: invaginacin, malrotacin, hernia incarcerada, bridas postquirrgicas, tumores, cuerpos extraos.
DIAGNSTICO Anamnesis Edad de comienzo: tomar en consideracin una evolucin > 12 h en neonatos, > 24 h en menores de 2 aos y > 48 h en mayores de 2 aos. Tiempo de evolucin: Agudos. Crnicos (si ms de un mes). Forma de presentacin: Matutinos: embarazo, hipertensin intracraneal. Paroxsticos o cclicos: sndrome de vmitos cclicos, porfiria Caractersticas del vmito: Contenido: - Alimentarios: acalasia, estenosis esofgica. - Aspecto no bilioso: estenosis hipertrfica del ploro. - Bilioso: obstruccin distal en la ampolla de Vter, malrotacin, vlvulo, enfermedad de Hirschsprung. - Hemtico o en posos de caf: lcera, gastritis, Mallory-Weis. - Malolientes: sobrecrecimiento bacteriano. - Fecaloides: obstruccin. Intensidad: - Sin esfuerzo: regurgitacin, reflujo gastroesofgico. - Proyectivos: estenosis hipertrfica del ploro, obstruccin intestinal, enfermedad metablica. - Sin nuseas y proyectivos: hipertensin intracraneal.
396
Relacin con la ingesta: - Concomitantes: atresia del esfago. - Inmediatos: reflujo gastroesofgico. - Tardos: obstruccin intestinal. - Coincidiendo con comidas: lcera pptica, funcionales, psicolgicos. Sntomas asociados o procesos intercurrentes: fiebre, diarrea/estreimiento, anorexia, dolor retroesternal (esofagitis), dolor abdominal (previo a vmitos: apendicitis), cefalea (migraa, masa en SNC, vmitos cclicos), cambios neurolgicos; antecedentes de trauma craneal, ingesta frmacos/drogas. Valorar alimentacin (cantidad, frecuencia, tcnica) y la dinmica familiar/social. Repercusin sobre el estado nutricional.
Exploracin fsica Evaluar la presencia de: Signos de deshidratacin. Signos menngeos. Ictericia: etiologa hepatobiliar, infeccin urinaria en neonato. Alteracin en esmalte de los dientes, partidas hipertrficas: trastornos de la conducta alimentaria. Olor extrao: metabolopatas. Postura antilgica: irritacin peritoneal. Irritabilidad paradjica (el lactante llora ms al cogerle): meningitis o invaginacin. Exploracin abdominal: signos de irritacin peritoneal, hernias, cicatrices (bridas), distensin abdominal con peristaltismo visible y borborigmos aumentados (obstruccin intestinal y estenosis hipertrfica del ploro), palpacin de oliva pilrica u otras masas (tumor, invaginacin, heces). Signos de alarma (Tabla I).
TABLA I. Signos de alarma
Vmitos biliosos, incoercibles, en escopetazo Hematemesis Signos menngeos, letargia, fontanela abombada o a tensin, convulsiones Enfermedad crnica concomitante (diabetes, VIH, drepanocitosis) Dolor abdominal con palpacin patolgica, hepatoesplenomegalia
Vmitos
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Pruebas de laboratorio En la mayor parte de los casos no ser necesario realizar pruebas complementarias, slo habr que realizarlas cuando la etiologa no est clara o persista la sintomatologa. Hemograma, bioqumica (que incluya glucosa, urea, creatinina, transaminasas, amilasa). Gasometra con iones: para valorar la repercusin de los vmitos. Nos dan datos sobre infeccin, enfermedades renales, hepatobiliares Orina: sistemtico, sedimento y urocultivo. Especficas segn orientacin diagnstica: coprocultivo Tcnicas de imagen: en urgencias se realizar, si se considera necesaria, la ecografa abdominal (puede detectar estenosis hipertrfica del ploro, invaginacin, litiasis biliar, anomalas nefro-urinarias, hepticas, masas). Est indicada la realizacin de una radiografa simple de abdomen en caso de sospecha de obstruccin intestinal. PAUTA DE ACTUACIN Tratamiento: Prueba de tolerancia oral en el servicio de urgencias: en lactantes o preescolares con riesgo de deshidratacin, escolares con vmitos incoercibles, deshidratacin leve. Utilizar bebidas azucaradas (suero glucosado al 5%) o soluciones de rehidratacin oral hiposdicas en caso de acompaarse de diarrea; 5-10 ml cada 10 minutos. Rehidratacin oral o por medio de sonda nasogstrica en deshidrataciones leves-moderadas. Rehidratacin intravenosa en las deshidrataciones severas. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos. Colocar sonda nasogstrica: en caso de sospecha de obstruccin, sangrado. Tratamiento antiemtico. - No aconsejado en caso de no conocer la etiologa de los vmitos. - Indicaciones: cinetosis, postoperatorio, tratamiento con quimioterapia, reflujo gastroesofgico, gastroparesia, sndrome de vmitos cclicos. - Evitar en: gastroenteritis aguda, apendicitis aguda, estenosis pilrica, obstruccin intestinal, procesos expansivos intracraneales.
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- Ondansetrn (0,15 mg/kg intravenosamente, mximo, 8 mg; va oral: 2 mg en nios de 8-15 kg; 4 mg entre 15-30 kg; 8 mg en > 30 kg). - No se recomienda el uso de otros antiemticos (metoclopramida y cleboprida) por efectos secundarios: producen una distona brusca de la musculatura laterocervical por una reaccin idiosincrsica. Otros frmacos: procinticos (domperidona o cinitaprida, en mayores de 10-12 aos). Criterios de ingreso: Intolerancia gstrica total. Deshidratacin moderada-severa o afectacin del estado general. Necesidad de tratamiento especfico que requiera medicacin intravenosa o intervencin quirrgica (sangrado intestinal, apendicitis, obstruccin). Neonatos con vmitos de repeticin (valoracin en busca de sepsis, enfermedades neurolgica, metablica o renal). Diagnstico de patologas que requieran ms estudios que no puedan realizarse ambulatoriamente. Exploracin neurolgica anormal. Imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento en casa y vigilancia por parte de los padres. Criterios de alta: Buen estado general. Buen estado de hidratacin o signos de deshidratacin leve en escolares. No precisan tratamiento especfico o puede realizarse en domicilio. Criterios de derivacin para estudio en consulta de gastroenterologa infantil: Sospecha de patologa de base que requiera estudio o tratamiento controlado. Alteracin del desarrollo ponderal. Vmitos recurrentes/crnicos. Consejos domiciliarios: Ofrecer lquidos azucarados y frescos en dosis e intervalos crecientes (al principio, 5-10 ml cada 5 minutos). Si los toleran bien, continuar con dieta blanda normal. Introducir la dieta normal para la edad del nio lo antes posible.
Vmitos
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Vmitos Anamnesis Tiempo de evolucin Forma de presentacin Caractersticas del vmito Sntomas asociados Procesos intercurrentes Signos de alarma Ausentes Probar tolerancia oral (SG5% 5-10 ml, cada 5-10 minutos) ondansetrn: 0,15 mg/kg (i.v., mximo: 8 mg), v.o: 2 mg entre 8-15 kg, 4 mg entre 15-30 kg; 8 mg en > 30 kg BEG, buena tolerancia oral, no signos de deshidratacin (o leves en nios escolares) y puede hacer tratamiento en casa Alta con consejos Domiciliarios Presentes Hemograma, bioqumica (con glucosa, urea, creatinina, transaminasas, amilasa), gasometra con iones, sistemtico y sedimento de orina pruebas especficas en funcin de sospecha radiografa/ecografa Intolerancia gstrica total Deshidratacin moderada-severa o afectacin del estado general Necesidad de tratamiento especfico hospitalario Neonatos con vmitos de repeticin Necesidad de ms pruebas complementarias que no pueden hacerse ambulatoriamente Exploracin neurolgica anormal Imposibilidad de vigilancia por parte de familiares Ingreso Exploracin fsica Signos de deshidratacin Signos menngeos Ictericia Exploracin abdominal
ALGORITMO. Diagnstico-teraputico de los vmitos.
Si tienen diarrea: solucin de rehidratacin o mantenimiento (vase captulo de Gastroenteritis y diarrea). Tratar de evitar, en la medida de lo posible, las medicaciones orales en las primeras horas. Vigilancia domiciliaria. Si hay aparicin de signos de alarma se recomendar volver al hospital.
400
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Anemias hemolticas
M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno
CONCEPTO Anemia producida por la destruccin prematura de los hemates. Al ocurrir la hemlisis, la supervivencia eritrocitaria se acorta y aumenta la actividad de la mdula sea, lo que se traduce por una elevacin del porcentaje y el nmero de reticulocitos en la sangre perifrica. El catabolismo da lugar a la hiperbilirrubinemia caracterstica de este tipo de anemias. La clnica tpica es de palidez, ictericia y esplenomegalia. ETIOLOGA Puede deberse a dos causas: Al propio hemate (anemias hemolticas corpusculares): Por alteraciones en la membrana: esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis, dficit de ATPasa, abetalipoproteinemia. Por alteraciones enzimticas: G6PDH, piruvatoquinasa, glutatin reductasa. Por alteracin en la hemoglobina: - Grupo hemo: porfiria congnita. - Globina: defecto cualitativo (hemoglobinopatas), defecto cuantitativo ( y -talasemias). Anemias congnitas diseritropoyticas. A causas externas (anemias hemolticas extracorpusculares): Inmunes: isoinmunes, autoinmunes (idiopticas o secundarias a virus, drogas, tumores, enfermedades hematolgicas/inmunes). No inmunes: idiopticas o secundarias al virus, drogas, enfermedades hematolgicas, anemia hemoltica microangioptica.
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FISIOPATOLOGA Segn la localizacin de la hemlisis, se distinguen dos grupos: Extravasculares: aumento patolgico de la hemlisis fisolgica realizada en el sistema mononuclear fagoctico (bazo, hgado y mdula sea). Este tipo de hemlisis suele ser crnica e ir acompaada de esplenomegalia. Intravasculares: es generalmente aguda, y cursa con hemoglobinuria, hemosiderinuria y disminucin de haptoglobina. DIAGNSTICO Se basar en la sospecha clnica y datos complementarios (Algoritmo diagnstico).
Anemia + LDH + Bilirrubina + Haptoglobina
Positivo
Test de Coombs directo Extensin de sangre perifrica
Negativo
Anemia hemoltica autoinmune
Anemia hemoltica no autoinmune
Buscar enfermedades asociadas o causas subyacentes
Morfologa caracterstica
Morfologa no caracterstica
Esferocitos Acantocitos Eliptocitos Dianocitos
Esquistocitos Anemia hemoltica Microangioptica
Drepanocitos
Anisopoiquilocitos
Electroforesis de Hb
Test de resistencia globular osmtica
SHU Hemangioma gigante
Hb anormales
Otros
Enzimopatas
ALGORITMO 1. Diagnstico de las anemias hemolticas.
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Anamnesis Se pueden obtener datos que sern de gran utilidad para el diagnstico de toda anemia hemoltica. La edad del paciente puede orientar sobre el origen hereditario o adquirido del proceso hemoltico. La raza tiene importancia en algunos tipos, as, por ejemplo, en los individuos de raza negra predomina la anemia de clulas falciformes, mientras que en la cuenca mediterrnea es frecuente el dficit de glucosa6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y, en el norte de Europa, el dficit de piruvato kinasa. Otros datos que pueden ser tiles y sugerir anemia hemoltica son: historia personal o familiar de anemia, ictericia o clculos biliares, anemia recurrente o persistente asociada a reticulocitosis, crisis intermitentes o persistencia de hiperbilirrubinemia indirecta, desarrollo de anemia o hemoglobinuria tras la exposicin a una droga, policitemia, historia familiar o personal de lceras crnicas en las piernas Exploracin fsica Objetivaremos signos de anemia, que dependern de la rapidez de instauracin y de la intensidad (palidez, taquicardia, soplo, sudoracin), esplenomegalia, ictericia, etc. Pruebas complementarias en urgencias Hemograma: adems de la anemia, se puede encontrar un volumen corpuscular medio variable: bajo (talasemias), normal o alto (falsa macrocitosis debida al aumento de reticulocitos en sangre). Es fundamental la revisin de extensin de sangre perifrica por un hematlogo: normoblastos, anisocitos (esferocitos, esquistocitos, dianocitos, etc.). Reticulocitosis. Bioqumica: el aumento de la destruccin de glbulos rojos puede ser objetivado por: hiperbilirrubinemia de tipo indirecto, descenso de la haptoblobina plasmtica, aumento de LDH. Orina: en casos de hemlisis intravascular grave puede aparecer hemoglobinuria, hemosiderinuria.
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Coombs directo (Algoritmo). Pruebas cruzadas, si hay repercusin hemodinmica.
Otras pruebas diagnsticas Una vez establecido el diagnstico de anemia hemoltica, debe realizarse el diagnstico causal de la misma. Defectos de membrana: resistencia osmtica eritrocitaria, autohemlisis. Defectos de Hb: electroforesis de Hb, cuantificacin de Hb, estudio molecular de las hemoblobinopatas. Defectos enzimticos: formacin de cuerpos de Heinz, autohemlisis, determinacin de la actividad enzimtica. Defectos extracorpusculares: test de Ham, test de Donath-Landsteiner, citometra de flujo (anti CD-55, anti CD-59). TRATAMIENTO Depender de la etiologa, intensidad de la anemia y de la brusquedad de la instauracin. Medidas generales Toma de constantes con mayor frecuencia a mayor gravedad: temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca. Hiperhidratacin: Suero glucosado al 5%: 2,5 litros /m2/da. Aadir bicarbonato sdico, 1 Molar: 40 mEq/ L. No administrar potasio. Forzar diuresis con furosemida: 1 mg/kg/dosis segn balances. cido flico: individualizar. Balances por turno. Medir diuresis. Tira reactiva de orina para monitorizar la hemlisis. Vigilar sudoracin, mareos, aparicin de ritmo de galope. Si el Coombs es positivo, tomar medidas especficas. Transfusiones Slo transfundir si hay repercusin hemodinmica. En ese caso, antes de transfundir, extraer las muestras pertinentes segn la sospecha diagnstica.
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Medidas especficas segn cada tipo de anemia Paciente diagnosticado que acude por nueva crisis Estabilizacin hemodinmica. Ingreso en planta o en UCIP segn gravedad. Pruebas complementarias: Hemograma. Perfil hepatorenal con LDH. Anlisis de orina. Coombs directo. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Carlavilla AB, Castelbn FJ. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 ed. Lanzovsky P. Hemolytic anemia. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4a ed. Elsevier; 2005. p: 136-98. Madero Lpez L, Muoz Villa A. Tratado de Hematologa y Oncologa Peditricas (2 ed). Madrid: Ediciones Ergon; 2005. pags. 59-62. Nelson, Behrman, Kliegman. 18 edicin, 2008.
9.2
Drepanocitosis
E. Fernndez Cooke, A.M. Marcos Oltra, M. Baro Fernndez
CONCEPTO La anemia de clulas falciformes o drepanocitosis es la forma ms frecuente y mejor conocida de hemoglobinopata estructural. Se clasifica dentro del grupo de las anemias hemolticas extravasculares. Se adquiere por herencia autosmica recesiva, produciendo en homocigosis anemia falciforme, mientras que en heterocigosis se demonina rasgo falciforme. Afecta, fundamentalmente, a personas de raza negra. La Hb S produce una modificacin de la morfologa eritrocitaria que aumenta la rigidez de los hemates, dificultando la microcirculacin. Como consecuencia de ello, se favorece la formacin de microtrombos y la oclusin de pequeos vasos, produciendo isquemia y microinfartos. Clnicamente se caracteriza por anemia, dolores seos y articulares, lceras en piernas y crisis dolorosas. Es muy importante considerar en estos pacientes el alto riesgo de infeccin, en los menores de 2 aos por la mayor exposicin a agentes infecciosos y, en los ms mayores, por la asplenia funcional (debida a microinfartos en el bazo). Es por ello indispensable efectuar un tratamiento agresivo ante las posibles infecciones. GENERALIDADES DE ACTUACIN En todo nio con drepanocitosis que acuda a urgencias o precise ingreso, ser necesario seguir las siguientes recomendaciones: Pruebas complementarias rutinarias Hemograma con reticulocitos, perfil hepato-renal con LDH y cido rico. Protena C reactiva (PCR). Pruebas cruzadas, si se prev transfusin.
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Gasometra. Pulsioximetra. Nota: si el nio tiene seguimiento en el hospital, consultar analticas previas. Hiperhidratacin Suero glucosalino: 1/5: 1,5 veces las necesidades basales o 2.250 ml/ m2/da. No administrar potasio hasta confirmar la diuresis y ver iones en la analtica. Furosemida: 0,5 mg/kg/dosis cada 8-12 horas, segn balances (mximo: 20 mg/dosis). Necesidades trasfusionales Hb < 5 g/dl o Htc < 15% o descenso de Hb con respecto a la basal mayor de 2 g (siempre y cuando sea < 7g/dl). Cantidad de concentrado de hemates a trasfundir: (Hb deseada Hb inicial) x 3 x kg = ml a transfundir. Intentar no superar una Hb>10 g/dl o Htc del 30%. rdenes para planta Constantes/4 h con frecuencia cardiaca, tensin arterial. Monitorizar saturacin de O2 (pulsioximetra). Balances por turno. Medir ingesta/diuresis. Labstix en cada miccin. Controles analticos: hemograma con reticulocitos, perfil hepato-renal con LDH y cido rico cada 8-12-24 h (segn datos hemolticos). Medidas de aislamiento si hay clnica de infeccin.
PRINCIPALES COMPLICACIONES AGUDAS 1. Fiebre Realizar historia y examen fsico con nfasis en grado de palidez, color de la orina, signos y sntomas de infeccin, situacin hemodinmica, tamao del bazo y examen neurolgico. Pruebas complementarias (vase Pruebas rutinarias y adems): Hemocultivo. Sistemtico de orina y urocultivo. Otros cultivos, segn sospecha clnica. Coagulacin con (productos de degradacin del fibringeno (PDF)) o dmeros D, en casos de sospecha de sepsis. Criterios de ingreso:
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En principio deben ingresar todos los pacientes, en planta de hospitalizacin o UCIP segn gravedad. En cualquier caso, si se decide alta se debe administrar ceftriaxona a 75 mg/kg/da en una dosis, con seguimiento en consulta en 24 horas. Tratamiento: Hiperhidratacin . cido flico: un comprimido de 5 mg al da. Antibioterapia empirca: se administrar de forma urgente, tras recogida de cultivos siempre que sea posible. Debe suspenderse la profilaxis. Cefotaxima a 150 mg/kg/da en 3 dosis i.v. En caso de meningitis o estado grave, subir dosis a 300 mg/kg/da (dosis mxima: 2 g/6 h) y aadir vancomicina a 40 mg/kg/da en 4 dosis (dosis mxima: 2 g/da). Otros: antitrmicos, transfundir segn necesidades, etc. 2. Dolor vaso-oclusivo Las crisis dolorosas ms frecuentes son las producidas por infartos seos aunque pueden producirse tambin en otros rganos. Son ms frecuentes al aumentar la edad y pueden ir acompaadas de tumefaccin y calor. Son frecuentes los derrames articulares en rodillas y codos. Importante recoger en la anamnesis: Caractersticas del dolor en comparacin con crisis previas. Analgesia en episodio actual y en previos. Sntomas asociados al dolor: fiebre, deshidratacin, etc. Diagnstico diferencial: Dolor seo: osteomielitis, artritis, etc. Dolor abdominal: secuestro esplnico o heptico, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, infeccin urinaria, neumona, etc. Pruebas complementarias (vase pruebas rutinarias): Ante la sospecha de osteomielitis, aspiracin de la lesin para cultivo e interconsulta a traumatologa. Criterios de ingreso: No control del dolor con analgsicos por va oral. Fiebre. Sospecha de complicacin. Problemas sociales, imposibilidad de seguimiento adecuado, etc.
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Tratamiento: Crisis leve: alta domiciliaria con abundante ingesta de lquidos y analgesia oral. Importante realizar seguimiento posterior en consulta en 24 horas. Crisis grave: ingreso con las siguientes medidas: - Ofrecer paos calientes u otras medidas de confort utilizadas habitualmente por el paciente. - Analgesia suficiente para que ceda el dolor. Iniciar con paracetamol e ibuprofeno alternantemente. Si precisa mrficos, empezar asociando al paracetamol codena a 1 mg/kg/dosis cada 6 horas y administrada a la vez. No se debe olvidar monitorizar ventilacin en casos de analgesia a dosis altas. Si no es suficiente, morfina (0,1-0,2 mg/kg/dosis de cloruro mrfico) iniciando cada 4 horas y aumentar dosis progresivamente si el dolor no cede. Si se controla el dolor pero reaparece antes de 4 horas, disminuir el tiempo entre dosis. En caso de precisar dosis cada 2 horas, es conveniente sustituir por perfusin continua. En general, empezar con 0,025 mg/kg/h, sin lmite superior siempre que exista monitorizacin. - Laxante para prevenir estreimiento secundario al uso de opiceos. - Antibioterapia emprica en casos de fiebre asociada. - Transfusin de concentrado de hemates segn necesidades.
3. Dolor abdominal agudo Proceso de etiologa incierta, aunque se cree que en relacin con oclusin mesentrica. Diagnstico diferencial: Abdomen agudo quirrgico, ya que la clnica es igual. Ante dolor en hipocondrio derecho, aumento de transaminasas y de bilirrubina, pensar en falciformacin intraheptica, colecistitis aguda o colelitiasis. Pruebas complementarias (vase Pruebas rutinarias): Valorar radiografa de abdomen y ecografa. Tratamiento: Analgesia, evitando uso de opioides hasta aclarar la etiologa. Dieta absoluta. Interconsulta a ciruga.
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4. Sndrome torcico agudo Criterios diagnsticos de sndrome torcico agudo: Presencia de infiltrado pulmonar nuevo, que afecte al menos a un segmento pulmonar, no atelectasia. Sntomas respiratorios: tos, taquipnea, dolor torcio o sibilancias. Autolimitado o con progresin a insuficiencia respiratoria. Etiologa y diagnstico diferencial: La causa ms frecuente en el nio es la infeccin. Habitualmente, la etiologa es difcil de filiar. Diagnstico diferencial con: neumona, infarto, embolismo graso, tromboembolismo pulmonar. Pruebas complementarias (vase Pruebas rutinarias): Hemocultivo. Radiografa de trax. Repetir a los 2-3 das si persisten sntomas e inicialmente fue normal. Cultivo de esputo si el nio colabora, inducido tras un aerosol de suero fisiolgico. Serologa mycoplasma, chlamydia, parvovirus B19, Legionella y Virus Epstein-Barr (VEB). Repetir a las 2-3 semanas. Cultivo virus respiratorios de ambas fosas nasales (el ms rentable) y faringe (VRS, adenovirus, influenza, parainfluenza, rinovirus). Valoracin cardiolgica en casos graves. Vigilar parmetros hemodinmicos. Tratamiento general: Monitorizacin cardiorrespiratoria y pulsioximetra continua. Hidratacin basal a 1.500 ml/m2/da (incluyendo aportes orales). Furosemida: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 8-12 horas segn balances (dosis mxima: 20 mg/da i.v., 40 mg/da va oral). Ingreso en UCIP si hay empeoramiento. Valorar tratamiento con xido ntrico, ventilacin mecnica e incluso oxigenacin con membrana extracorprea. Tratamiento especfico: Antibioterapia con cefotaxima i.v. y azitromicina v.o. o i.v. (dosis mxima de azitromicina: 500 mg/da) . En alrgicos, clindamicina. Considerar aadir vancomicina: 10-15 mg/kg/dosis i.v. cada 8 horas para
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enfermedad severa o anfotericina si hay gran infiltrado pleural con derrame pleural presente. Tratamiento del dolor para evitar hipoventilacin (vase Protocolo de dolor vaso-oclusivo). Salbutamol solucin para respirador: 0,03 cc/kg + 3cc de suero fisiolgico en mascarilla cada 6 horas. Si existe derrame pleural con disnea, realizar toracocentesis. Si no hay mejora o aparicin de complicaciones, valorar la transfusin simple de concentrado de hemates y/o ingreso en UCIP para tratamiento con xido ntrico, ventilacin mecnica o necesidad de exsanguinotransfusin parcial.
5. Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) Clnica neurolgica cuya duracin es superior a 24 horas. Quedan, por tanto, excluidos: Infartos silentes objetivados en las TAC o RMN sin clnica neurolgica. Sntomas de < 24 h de duracin. Si se demuestra infarto o hemorragia, la mayora de los autores los clasifican como ACVA y los tratan como tal. Monitorizacin: UCIP las primeras 24 horas, hasta que est estable. Constantes vitales y examen neurolgico cada 2 h. Pruebas complementarias (ver Pruebas rutinarias): Coagulacin. Cultivos apropiados si hay fiebre (incluyendo lquido cefalorraqudeo, si no hay contraindicacin). Iones diarios hasta que est estable. TAC cerebral urgente SIN contraste, por si hay lesiones susceptibles de ciruga. Puede ser normal hasta 2-4 das despus de presentar la clnica. Tratamiento: Ingreso en UCIP e interconsulta a neurologa. Estabilizacin hemodinmica, con monitorizacin cardiorrespiratoria. No est indicado el tratamiento tromboltico. Hiperhidratacin (ver generalidades). Control de las crisis y de la hipertensin craneal. Si hay fiebre: vase apartado de Manejo de la fiebre.
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Transfusin con recambio parcial para alcanzar Hb > 10 y HbS < 30% (siempre en UCIP) o transfusin simple en pacientes estables con Hb < 6-7 (no transfundir si Hb > 10 o Hcto > 30%). 6. Priapismo Ereccin peneana dolorosa y persistente. Tipos: Recurrente: < 2-4 horas de duracin en cada episodio. Se recomienda hidratacin adecuada, estimular miccin, ejercicio moderado, bao (no usar calor ni hielo), y control del dolor segn pauta habitual. Grave: duracin > 4 horas, puede causar impotencia. Interconsulta a urologa. Pruebas complementarias: pruebas rutinarias + sedimento de orina y urocultivo. Tratamiento general: Hidratacin i.v. con suero glucosalino 1/5: 10 cc/kg en 1 h. Despus, a necesidades basales. Control enrgico del dolor (vase apartado de Dolor vaso-oclusivo). Sondaje para vaciamiento vesical si ste no se produce espontneamente. No usar fro local. Estimular la deambulacin. Tratamiento especfico (en colaboracin con el urlogo): Considerar masaje prosttico, as como drenaje e irrigacin con epinefrina (1:100.000) bajo anestesia local. Si no cede en 12 horas: transfusin simple si Hb < 6-7 g/dl. Si precisa transfusin con recambio parcial deber ser en UCIP. Drenaje quirrgico si no cede en 24 horas con las medidas anteriores. Vigilar cefaleas y sntomas neurolgicos: hay riesgo de ACV hasta 10 das despus del inicio del priapismo. Criterios de alta: Resolucin del priapismo. Control adecuado del dolor, con analgsicos orales. Resolucin de cualquier sntoma pulmonar, sin precisar oxigenoterapia.
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rdenes de ingreso: Si se decide ingreso, medidas generales (hiperhidratacin) y hoja de planta segn generalidades. Control del dolor segn protocolo del dolor vaso-oclusivo. Si no hay criterios de hemlisis, dejar sueroterapia a necesidades basales.
7. Secuestro esplnico Es infrecuente pero puede ser rpidamente fatal por el acmulo de sangre en el bazo, lo que puede producir shock hipovolmico. Suele ocurrir en menores de 2 aos, antes de producirse la autoesplenectoma. Los pacientes tratados con hidroxiurea pueden ser de mayor edad. Criterios diagnsticos de secuestro esplnico: Disminucin de Hb o Hcto al menos 20% del valor basal o 2 g/dl. Alargamiento esplnico (vase Informes previos). Evidencia de reticulocitosis compensadora y trombopenia. Tratamiento: Transfundir hasta Hb de 9-10 g/dl. Exsanguinotransfusin parcial si hay signos de distrs cardiorrespiratorio (en UCIP). Reevaluar cada 4 horas. Descartar malaria en los pacientes que vienen de pases endmicos. Ingreso: poner las rdenes para planta propuestas, insistiendo en vigilar signos de hipovolemia y dejando analticas pedidas cada 4 horas inicialmente. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Protocolo de anemia de clulas falciformes o drepanocitosis de la Sociedad Espaola de Hematologa. 2002. Lam PA, Dixon-Howar D, Houston M, et al. The sickle cell tratment and Research Center University of Colorado. School of Medicine and the Childrens Hospital. Denver Co. Miller ST, Sleeper LA, Pegelow CH, Enos LE, Wang WC, Weiner SJ, et al. Prediction of adverse outcomes in children with sickle cell disease. N Engl J Med 2000; 342: 83-9. Yaster M, Lost-Byerly S, Maxwell LG. The management of pain in sickle cell disease. Pediatr Clin North Am. 2000; 47: 699-710. Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusions in sickle cell disease. Semin Hematol. 2001; 38: 5-13.
9.3
Trombopenia primaria autoinmune
CONCEPTO Trombopenia perifrica menor de 150.000/l sin ninguna causa hematolgica, txica o sistmica que lo justifique. En el caso de los nios, al menos 2/3 se recuperan espontneamente durante los primeros 6 meses. Clasificacin De nuevo diagnstico. Persistente: 3-12 meses. Crnica: ms de 12 meses. ETIOLOGA Se trata de una entidad mediada por mecanismo inmunolgico. En el 60% de los casos peditricos hay un antecedente de infeccin viral en las tres semanas previas. DIAGNSTICO Es un diagnstico de exclusin, basado en una anamnesis, exploracin fsica, hemograma y extensin de sangre perifrica, que no sugieran otra etiologa. Anamnesis y exploracin fsica Buscar otras causas de trombocitopenia. Se debe preguntar sobre antecedentes familiares de enfermedades hematolgicas o trombocitopenia. La exploracin fsica ha de ser cuidadosa con el fin de descartar la presencia de hallazgos que sugieran otro diagnstico: linfadenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia importante.
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TABLA I. Exploraciones complementarias para el diagnstico de trombopenia primaria autoimmune (adaptada de tabla 1: International consensus report on the investigation and management of primary inmune thrombocytopenia)
Evaluacin bsica Historia personal Historia familiar Examen fsico Hemograma Extensin de SP Recuento de reticulocitos Niveles de inmunoglobulinas (valorar dficit IgA) Grupo Rh Pruebas potencialmente tiles Coombs directo Serologas (Sd. mononuclesico, Rubola, VIH, Parvovirus...) Anticuerpos antifosfolpidos, ANA, Antinucleares... Pruebas de utilidad no probada Trombopoyetina Complementos srico Tiempo de hemorragia Ac. antiplaquetarios Tiempo de supervivencia plaquetaria
Pruebas complementarias (Tabla I) En el hemograma se evidencia trombopenia aislada. Es posible la presencia de anemia, que depender del grado y rapidez de aparicin del sangrado. Es fundamental solicitar un recuento de reticulocitos para valorar si la anemia es o no regenerativa. La realizacin de mdula sea (aspirado y biopsia) slo se recomienda cuando hay anomalas en la extensin de sangre perifrica (revisada por un hematlogo), cuando hay sntomas constitucionales, afectacin sistmica o esplenomegalia importante inexplicable. Tambin debe considerarse en aquellos pacientes que respondan poco o nada a los tratamientos de primera lnea. Diagnstico diferencial Infecciones: sepsis, sndrome mononuclesico, VIH, parvovirus, rubola. Enfermedades hematolgicas: anemia aplsica, leucemia/linfoma, coagulopatas que cursan con trombopenia, sndrome de Evans. Enfermedades reumticas y autoinmunes: lupus, sndrome linfoproliferativo autoinmune. Inmunodeficiencias: Wiskott Aldrich, Di George. Otras: coagulacin intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica, hiperesplenismo, sndrome de Kassabach- Merrit.
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TABLA II. Tratamiento de la trombopenia primaria autoimmune (Adaptada de tablas 9 y 10: International consensus report on the investigation and management of primary inmune thrombocytopenia)
Situacin clnica Primera lnea Tratamiento inicial para pacientes de nuevo diagnstico Opcin teraputica Corticoesteroides: Dexametasona; Metilprednisolona: 30 mg/kg/da durante 3 das; Prednisona: dosis convencional de 1-2 mg/kg/da, mximo 14 das o 4 mg/kg/da durante 3-4 das Inmunoglobulina iv: 0,8-1 g/kg Anti - D iv: 50-75 g/kg Corticoides: dexametasona a dosis altas (28-40 mg/m2/da) Ciclosporina y micofenolato Rituximab Citostticos Esplenectoma Estimulantes TPO IFN Colchicina Vitamina C Factor VII Transfusin de plaquetas + corticoides a dosis altas + IVIg o AntiD esplenectoma
Segunda lnea
Tratamientos no justificados
Situacin de emergencia
TRATAMIENTO Medidas generales Ingreso de todas las trombopenias no diagnosticadas previamente con cifras de menos de 30.000/l, hasta completar estudio. Reposo relativo si la trombopenia es de menos de 30.000/l. Si no se ingresa y tiene menos de 50.000/l, no podr realizar deportes de contacto o ejercicio que presuponga un alto riesgo de traumatismo. Con ms de 50.000 plaquetas/l, vida normal. No administrar frmacos que interfieran con la funcin plaquetaria (AAS, ibuprofeno, antihistamnicos). Evitar en lo posible maniobras que favorezcan el sangrado (inyecciones intramusculares, termmetro rectal, enemas, sonda nasogstrica). Indicacin de transfusiones (vase Protocolo especfico): Plaquetas: no indicado, salvo tratamiento de la hemorragia intracraneal o la hemorragia que pone en peligro la vida.
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Concentrado de hemates: slo indicado si existe anemizacin aguda post-sangrado, con Hb menor de 7 q/dl y/o repercusin sistemtica importante de la anemia. Tratamiento (Tabla II) BIBLIOGRAFA
1. Provan D, Stasi R, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010 Jan 14; 115(2): 168-86. Psaila B, Petrovic A, et al. Intracranial hemorrhage (ICH) in children with immune thrombocytopenia (ITP): study of 40 cases. Blood. 2009 Nov 26; 114(23): 4777-83. Raffini L. Evaluation of purpura in children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010. Steuber CP. Treatment and prognosis of immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
2.
3. 4.
9.4
Urgencias oncolgicas
M. Barrios Lpez, M. Baro Fernndez
FIEBRE Y NEUTROPENIA Concepto a) Fiebre: temperatura aislada axilar 38,5C 38C que persiste al menos una hora. b) Neutropenia grave: neutrfilos 500/mm3. Este protocolo se aplicar igualmente en pacientes con fiebre y neutropenia < 1.000/mm3 que hayan recibido quimioterapia en los 3-4 das previos y se espere un descenso posterior de la cifra de neutrfilos totales (NT). Etiopatogenia El germen ms frecuentemente implicado es S. epidermidis, los ms graves, los gram negativos. Otros: Candida y herpes. Pueden producirse por translocacin de bacterias que forman parte de la flora habitual mucocutnea, al alterarse la inmunidad y ruptura de la integridad mucocutneas. Los catteres centrales tambin son foco frecuente de infeccin. Diagnstico Anamnesis: enfermedad de base y tratamiento recibido, fecha del ltimo ciclo y si ha recibido Ara-C a altas dosis (> 500 mg/m2). Manipulacin reciente del Port-a-cath (PAC). Administracin en las horas previas de productos sanguneos. Exploracin fsica exhaustiva por aparatos: no olvidar fondo de ojo. Integridad de las barreras mucocutneas: mucositis, PAC y zona perianal. El dolor puede ser el nico localizador de la infeccin. Estudios complementarios: hemograma, bioqumica completa con PCR y PCT, anlisis de orina, hemocultivo de vas central y perifrica (simultneos). Urocultivos (no sondar). Frotis farngeos de virus, bacterias y hongos.
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Deteccin rpida de VRS y gripe en poca epidmica. Frotis del punto de insercin del port-a-cath, si signos inflamatorios. Radiografa de trax, si hay sintomatologa respiratoria o auscultacin patolgica. Coprocultivo y deteccin de toxina de Clostridium difficile si hay diarrea. Otras pruebas segn sospecha clnica (LCR, serologas, cultivos de lesiones cutneas...). Plan de actuacin Ingreso en todos los casos con aislamiento. Mantener tratamiento con Septrim y Neupogen si lo tenan previamente. Suspender todo tratamiento quimioterpico, salvo los corticoides (valorar doblar la dosis). Antibioterapia emprica: Meropenem: 60 mg/kg/da en 3 dosis (cada 8 h) (mx. 1 g/dosis). Aadir teicoplanina: 10 mg/kg/dosis (mximo: 400 mg/dosis), las tres primeras dosis cada 12 horas y, despus, cada 24 horas si: - Signos infeccin del catter: inflamacin PAC o trayecto del catter. - Colonizacin por SAOR / neumococo resistente a penicilina o cefalosporinas. - Mucositis grave III-IV (riesgo de infeccin por Streptococcus viridans). - Ara-C altas dosis (> 500/m2) (riesgo de infeccin por Streptococcus viridans). - Hipotensin. Aspecto sptico. Tiflitis Concepto: colitis neutropnica necrotizante frecuentemente localizada en ciego. Etiologa: bacilos Gram negativos (Pseudomonas, E coli), Clostridium, anaerobios y hongos (Candida). Diagnstico: Clnica: fiebre, dolor abdominal en cuadrante inferior derecho (puede estar ausente), a veces diarrea y hemorragia digestiva. Deteccin de signos de shock. Pruebas complementarias: radiografa de abdomen (ausencia de gas en ciego, engrosamiento inespecfico de la pared intestinal, neumatosis intestinal). De eleccin: ecografa y TAC.
420
Plan de actuacin: ingreso con dieta absoluta, colocacin de sonda nasogstrica y tratamiento antibitico (meropenem: 60 mg /kg/ da en 3 dosis). Indicacin de ciruga: sangrado intestinal persistente, perforacin intestinal y/o deterioro clnico.
SNDROME DE LISIS TUMORAL Concepto Sndrome clnico metablico secundario a la destruccin de clulas tumorales de forma espontnea o por tratamiento quimioterpico. Se liberan componentes intracelulares al torrente sanguneo que son responsables de la clnica: hiperuricemia, hiperpotasemia e hiperfosforemia, asocindose secundariamente hipocalcemia y fracaso renal agudo. Etiopatogenia Tumores con mucha replicacin y muerte celular (leucemias con alta masa tumoral, linfomas de Burkitt y los tumores grandes al iniciar tratamiento). Diagnstico Situacin de riesgo y alteraciones metablicas compatibles. Peticiones de urgencia: hemograma, LDH, acido rico, perfil renal, calcio, fsforo y exmenes complementarios orientados al diagnstico (radiografa de trax, ecografa abdominal). Plan de actuacin Determinar riesgo de lisis tumoral: Toda masa tumoral o leucosis aguda constituye una situacin de riesgo de lisis. Alto riesgo: gran masa tumoral, tumor metasttico, linfoma no Hodgkin tipo Burkitt, leucocitosis linfoblstica aguda-B madura, leucemia linfoblstica aguda no B madura con leucosis > 50.000, tumor con cido rico > 7 mg/dl y/o LDH > 1.000 con creatinina normal. Situaciones de bajo riesgo: el resto de casos. Profilaxis (Tabla I). Tratamiento. Al tratamiento profilctico se aadir el de las alteraciones electrolticas.
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TABLA I. Profilaxis del sndrome de lisis tumoral

Profilaxis Hiperhidratacin (3.000 ml/m2/da) Alto riesgo Suero glucosalino 1/5, sin potasio Bajo riesgo Suero glucosado 5%, sin potasio
Furosemida (0,5-1 mg/kg/dosis iv/vo) para conseguir diuresis de al menos 100 ml/m2/h, con una densidad urinaria < 1.010, o al menos el 70% del volumen infundido. Profilaxis de hiperuricemia: Rasburicasa: 0,2 mg/kg/da iv Alopurinol: 300-500 mg /m2/da, en 30 min diluidos en 50 ml de SSF. vo en 2-3 dosis No alcalinizar Alcalinizacin orina (pH 6,5-7,5) Aadir bicarbonato Na 1M al suero a 40- 60 mEq/L (bicarbonato Na 100-200 mEq/m2/da) Hidrxido de aluminio (Pepsamar compr. de 233 mg) 150 mg/kg/da en 4-6 dosis, si recibe alimentacin enteral Perfil H-R con LDH e iones calcio, fsforo, orina, balance de lquidos c/ 6-8 h c/12-24 h
Profilaxis de hiperfosforemia: Controles seriados
*En tratamiento con rasburicasa las muestras de cido rico deben recogerse en tubo prerrefrigerado con heparina y ser trasladadas al laboratorio en hielo para su rpido anlisis
En caso de insuficiencia renal oligrica (diuresis < 50 cc/m2/h a pesar de furosemida e hidratacin): - Suspender hidratacin y aportar lquidos y manejo segn insuficiencia renal aguda. - Pedir ecografa abdominal, perfil hepato-renal con iones y sedimento urinario. - Ajustar dosis de alopurinol. Rasburicasa e hidrxido de aluminio igual. - Suspender quimioterapia hasta estabilizacin, salvo depuracin extrarrenal. Indicaciones de depuracin extrarrenal (preferible hemodiafiltracin veno-venosa continua a dilisis). - Diuresis horaria < 50% del volumen infundido y: - hiperfosfatemia > 10 mg/dl o que aumente rpidamente o - hiperuricemia > 10 mg/dl o que aumente rpidamente. - Hiperpotasemia > 7 mEq/L. - Hipocalcemia sintomtica o Ca inico < 0,75 mmol/L.
422
Signos de sobrecarga de lquidos. Edema agudo de pulmn. Hipertensin grave que no responda al tratamiento. Oligoanuria con mala respuesta al tratamiento mdico. Creatinina: 10 veces lo normal.
HIPERLEUCOCITOSIS Concepto Ms de 100.000 leucocitos/mm3 en sangre perifrica. El riesgo de muerte aumenta si hay ms de 300.000 leucocitos. Etiopatogenia Se produce un aumento de la viscosidad sangunea y riesgo de dao del endotelio vascular, producindose oclusin vascular por agregados de clulas leucmicas principalmente a nivel pulmonar y del sistema nervioso central. Ms frecuente en: leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblstica aguda tipo T y lactantes. Diagnstico Clnica: asintomtico o clnica segn el rgano afectado. Es frecuente que haya fiebre. Pulmonar: taquipnea, cianosis. Cerebral: visin borrosa, agitacin, confusin, cefalea. Edema de papila, ataxia. Pruebas complementarias: hemograma: leucocitosis con anemia y trombopenia. Perfil hepatorrenal similar al sndrome de lisis tumoral. La coagulacin suele estar alterada (buscar datos de coagulacin intravascular diseminada). Radiografa de trax si existe dificultad respiratoria: posibles infiltrados difusos. TAC si hay clnica neurolgica: engrosamiento leptomenngeo por ndulos leucmicos y posibles hemorragias. Plan de actuacin Valorar ingreso en UCIP si presenta sntomas. Profilaxis del sndrome de lisis tumoral. Restriccin de transfusiones (el nivel de Hb no > 10 g/dl ) ya que aumentan la viscosidad sangunea. Si es necesario, administrar volmenes pequeos (5 cc/kg).
423
Transfusin de plaquetas si hay un recuento menor de 20.000/mm3 para evitar la hemorragia cerebral. Exsanguinotransfusin parcial: til en insuficiencia cardiaca secundaria al disminuir viscosidad. Leucoafresis: opcin para disminuir de forma transitoria el nmero de leucocitos, pero precisa anticoagulacin y requiere un acceso venoso de gran calibre, lo que restringe su uso en nios pequeos. Iniciar quimioterapia lo ms precozmente posible. Iniciar corticoides hasta que la cifra disminuya a valores tolerables por el riesgo de inducir lisis masiva.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Concepto Cuadro clnico producido por obstruccin del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior hacia la aurcula derecha. Si existe compromiso traqueal se denomina sndrome del mediastino superior (SMS). Etiologa Masa tumoral en mediastino anterior: es la causa ms frecuente. Normalmente por compresin extrnseca y, ms raramente, por invasin directa (linfoma de Hodgkin, principalmente). Otros: Leucemia linfoblstica aguda, teratomas, timomas, neuroblastoma, tumores germinales. Trombosis secundaria a catter venoso central. Diagnstico Clnica: cuadro subagudo (das). Ingurgitacin venosa, pltora, colaterales, cianosis, edema conjuntival y en cara, cuello y extremidades superiores (en esclavina). Disnea que empeora en decbito. En fases avanzadas aparecen alteracin de conciencia y convulsiones. Posible clnica de derrame. En SMS: tos, disnea, sibilancias, estridor Pruebas complementarias: radiografa de trax anteroposterior y lateral: ensanchamiento mediastnico, masa en mediastino superior. Valorar desplazamiento traqueal, derrame. TAC con contraste: es prueba ms til, precisa sedacin y no es frecuente poder realizarla en urgencias. Ecografa Doppler si hay sospecha de trombosis intravascular.
424
ECG/ecococardiografa para descartar derrame pericrdico. El diagnstico etiolgico se realiza mediante biopsia. Pauta de actuacin Ingreso en UCIP. Monitorizacin hemodinmica, posicin de semiincorporado y oxigenoterapia. Los diurticos pueden producir mejora transitoria, pero aumentan el riesgo de trombosis. Evitar la puncin venosa en extremidades superiores. Iniciar tratamiento etiolgico lo antes posible: quimioterapia y/o radioterapia. Si el riesgo quirrgico de realizar una biopsia es elevado o no se obtiene un diagnstico definitivo, iniciar tratamiento con corticoides a 2 mg/kg/da cada 8 horas y/o radioterapia para aliviar los sntomas. Reevaluar en 24-48 horas para intentar realizar la biopsia. Si es secundario a trombosis de un catter: retirada del catter o fibrinolticos y anticoagulacin. COMPRESIN MEDULAR Concepto Afectacin neurolgica secundaria a compresin aguda de la mdula espinal, habitualmente por extensin del tumor paravertebral al espacio extradural o colapso vertebral. La mayora a nivel torcico (70%). Etiologa Sarcoma de Ewing, tumor neuroectodrmico primitivo (PNET), neuroblastoma, osteosarcoma, rabdomiosarcoma, linfoma (Hodgkin) y metstasis. Diagnstico Clnica: lo ms frecuente: dolor de espalda local o radicular. Dficit motor, sensitivo y alteraciones esfinterianas (muy tardas). EF: atencin a la fuerza, reflejos y nivel sensorial. Dolor selectivo al presionar en la apfisis espinosa correspondiente. Aumenta con el decbito, maniobras vagales y flexin del cuello.
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Pruebas complementarias: si hay alteraciones neurolgicas TC y/o RMN urgente (sta de eleccin). La radiografa simple puede orientar pero, si es normal, no descarta la compresin medular.
Pauta de actuacin Requiere tratamiento urgente para evitar lesiones permanentes. Ingreso en UCIP. Dexametasona: 50 mg/m2/i.v. en bolo (o 1-2 mg/kg i.v.), seguido de 10 mg/m2/6 h (o 0,25 mg/kg /6 h). Mximo: 100 mg/da. Interconsulta a neurociruga. Si hay dficit neurolgico progresivo, est indicada una laminectoma descompresiva con/sin ciruga de la tumoracin. Iniciar tratamiento especfico (quimioterapia y/o radioterapia). Si la compresin es secundaria a sangrado por puncin lumbar en pacientes trombocitopnicos: transfusin de plaquetas descompresin quirrgica. MUCOSITIS Concepto Reaccin inflamatoria secundaria de la mucosa gastrointestinal, generalmente a nivel de la cavidad oral, consecuencia del dao de la quimioterapia y/o radioterapia. Diagnstico Clnica: lesiones eritemato-edematosas con progresin a lceras. Son frecuentes la sensacin de quemazn y sequedad de labios con heridas a ese nivel. Dolor y dificultad para la deglucin. El cuadro es indistinguible de la candidiasis y gingivoestomatitis herptica. En la exploracin fsica hay que valorar el estado de hidratacin y nutricin. Pruebas complementarias: cultivo farngeo de virus, hongos y bacterias. Si precisa ingreso, realizar hemograma (coincide con neutropenia) y serologa de herpes si previamente era negativa. Pauta de actuacin Determinar el grado: est indicado el ingreso si existen grados 3-4 (Tabla II).
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TABLA II. Grados de mucositis

Grados de mucositis (OMS) 0 1 2 3 4 No afectacin mucosa Eritema lceras. alimentacin slida y tambin lquida lceras. Slo alimentacin lquida lceras. No alimentacin
Medidas generales: higiene e hidratacin adecuadas, antispticos tpicos, vaselina Analgesia: analgesias tpica (lidocana viscosa) y sistmica pautadas (escala OMS). Es frecuente la necesidad de bomba de cloruro mrfico. Nutricin/sueroterapia: est indicada nutricin parenteral total en grados 3 y 4 segn la duracin de la mucositis (> 5-7 das) y el estado nutricional (p < 3-10). Prevencin y tratamiento de complicaciones infecciosas: Grados 1 y 2: segn cultivo. Grados 3 y 4: tratamiento emprico con: - Fluconazol iv/vo 6 mg/kg/da c/12 h, durante 7 das (diflucn, cps 50, 100, 150, 200 mg, susp 5 ml = 50 mg). - Aciclovir si hay serologa VHS previa positiva: aciclovir i.v. 250 mg/m2 (o 5 mg/kg) c/ 8 h o v.o. 200-400 mg/m2/dosis 5 veces al da (5 ml = 400 mg), durante 7-10 das.
Analgesia con bomba de morfina (Tabla III) Analgesia controlada por el paciente (PCA) en bolos. Analgesia controlada por el paciente con infusin continua y bolos (PCA + IC) si no se controla el dolor slo con bolos. Analgesia controlada por la enfermera (NCA) en pacientes menores de 5 aos. Preparacin de la infusin: > 50 kg: 50 mg de cloruro mrfico en 50 ml de dextrosa al 5% = 1 mg/ml. < 50 kg: 1 mg de cloruro mrfico por cada kg en 50 ml de dextrosa al 5% = 20 g/kg/ml.
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TABLA III.
Dosis de carga g/kg PCA > 50 kg PCA+IC < 50 kg NCA < 5 aos 50-100 50-100 50-100 Infusin continua g/kg/h 5-25 5-25 5-25 Dosis bolo g/kg Tiempo de cierre Dosis mx en 4 horas
10-20 10-20 10-20
10-15 min 10-15 min 20-60 min
20 mg 400 g/kg 400 g/kg
Durante su uso se debe controlar el nivel de dolor y efectos secundarios: Depresin respiratoria: control del nivel de sedacin y frecuencia respiratoria. Si hay depresin respiratoria: naloxona: 0,01-0,1 mg/kg/i.v. o i.m. (1 amp = 0,4 mg). Estreimiento: pautar laxante desde el inicio (ej: hodernal o duphalac). Retencin urinaria: vigilar diuresis y palpar globo vesical. Si aparece: estimulacin manual o sondaje si es necesario. Prurito: antihistamnicos (polaramina: 0,3 mg/kg/da). Nuseas y vmitos: ondansetrn: 5 mg/m2 cada 8 horas pautadamente. Se pueden aadir a la infusin 0,3 mg por cada mg de cloruro mrfico. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4 ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. Madero L, Muoz S. Hematologa y Oncologa Peditricas. 2 ed. Madrid, Ergon 2005. Halfdanarson TR. Symposium On Oncology Practice: Hematological Malignancies. Oncologic Emergencies: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2006; 81(6): 835-48.
9.5
Utilizacin de hemoderivados
M.C. Prez Grande, M.J. Torres Valdivieso, M.T. Cedena Romero
INTRODUCCIN Previo a la administracin de cualquier hemoderivado (Tabla I), se deben tener en cuenta los siguientes pasos: Valorar la indicacin de forma individualizada, considerando siempre que puede tener riesgos y su disponibilidad es limitada. Solicitar consentimiento informado previo a la primera transfusin, salvo en situaciones de urgencia vital. Cumplimentacin adecuada de los impresos de transfusin. Enviar muestras para estudio de grupo sanguneo y escrutinio de anticuerpos irregulares. En mayores de 4 meses (tubo de EDTA con 3 cc de sangre), previo a cada transfusin de hemates si hace ms de 72 horas que ha sido transfundido y a la primera transfusin de plaquetas o plasma; en los menores de 4 meses (slo previo a la primera tranfusin 1,5 cc en tubo con EDTA). Previo a transfundir, confirmar siempre compatibilidad del hemoderivado con el grupo sanguneo del paciente. Si no se conoce la etiologa de la anemia; extraer antes de transfundir: 2 cc en tubo con EDTA: guardar en nevera para estudio de enzimopatas y hemoglobinopatas. 2 cc en tubo con EDTA: guardar en estufa para estudio de fragilidad osmtica. 2 cc en tubo seco: centrifugar y guardar suero en nevera, si se sospecha ferropenia para estudio del metabolismo frrico.
TABLA I. Preparados disponibles en banco de sangre

Indicaciones Dosis Caducidad
Producto
Volumen Caractersticas Exsanguinotransfusin Aumentar masa eritrocitaria en anemia sintomtica 15-20 cc /kg (mx.: 1 unidad; excepcionalmente ms de 1, si peso > 50 kg) < 25kg: 10-15 cc/kg 25kg: 1 pool < 25 kg: 10-15 cc/kg 25 kg: 1 unidad
Sangre completa
500 cc
Concentrado de hemates
200-300 cc Hto: 55-65%
30-41 das
Productos plaquetarios: - Pool de plaquetas (5 donantes) Trombopenia/trombopata Se van a requerir muchas transfusiones de plaquetas
250-300 cc 3x1011 plaquetas
5 das 5 das 12-18 meses
- Plaquetoafresis (1 donante)
250-300 cc 3x1011 plaquetas
Plasma fresco congelado
200-250 cc
Coagulopata congnita o 10-20 cc/ kg peso adquirida con clnica hemorrgica o ciruga
429
430
M.C. Prez Grande, M.J. Torres Valdivieso
CONCENTRADO DE HEMATES Indicaciones No se debe establecer la indicacin de transfusin en base exclusivamente a la cifra de hemoglobina (Hb), sino valorar: repercusin clnica, rapidez de instauracin (anemia aguda o crnica) y patologa de base. De forma orientativa, los valores de Hb en que est indicado transfundir son: Recomendaciones generales: Hb > 10 g/dl: la mayora de los pacientes, no precisa transfusin. Hb < 6 g/dl: la mayora pueden beneficiarse de la transfusin, fundamentalmente en caso de prdida aguda de sangre. Hb: 6-10 g/dl: individualizar, segn la clnica. Recomendaciones segn edad y clnica: Tabla II. Situaciones especiales: Anemia secundaria a leucemia o tumores slidos en tratamiento quimioterpico: Hb < 8 g/dl. Anemia aplsica, si Hb < 7 g/dl y clnica. Anemia de clulas falciformes. Si ciruga mayor: transfundir si Hb < 10 g/dl, intentar conseguir Hb preoperatoria entre 10-11 g/dl con una tasa de HbS < 30-40%. Transfundir si Hb < 7 g/dl, si hay secuestro esplnico, secuestro heptico o crisis aplsica. No incrementar la Hb > 10 g/dl. Si hay sndrome torcico agudo, ictus o priapismo, realizar un recambio de 1,5-2 veces el volumen sanguneo para mantener la Hb entre 8 y 9 g/dl y la HbS < 25-30%. No es necesario irradiar. Volumen y ritmo Volumen en cc segn la frmula: Hb deseada (g/dl) x peso (kg) x 3 o bien: 10-15 cc /kg (mximo: 1 unidad, excepcionalmente 2 unidades, si peso > 50 kg). Ritmo: 3-5 ml/kg /h. Tiempo de infusin: 2-4 horas. La transfusin debe efectuarse como mximo en 4 horas, por riesgo de contaminacin bacteriana. Si hay hemorragia aguda: > 20 cc/kg. Ritmo: 1-2 horas. Si hay insuficiencia cardiaca, transfundir 5-10 cc/kg en 4 horas y valorar la administracin de furosemida.
431
TABLA II. Recomendaciones transfusionales segn edad y clnica

1 mes Hb < 14 g/dl Situacin clnica Shock/cardiopata cianosante Hipertensin pulmonar/ECMO Ciruga en que se prevea sangrado abundante Enfermedad cardiopulmonar grave: ventilacin mecnica (VM) con PMAP > 8 y FiO2 0,5 En las primeras 24 horas de vida > 1 mes Hb < 13 g/dl
Hb < 13 g/dl
Hb < 12 g/dl
Hb < 11,5 g/dl Enfermedad cardiopulmonar moderada: VM con PMAP 6-8 y/o FiO2 0,35 En la primera semana de vida Hb < 10 g/dl Enfermedad cardiopulmonar leve: CPAP o VM con PMAP < 6 o y/o FiO2: 0,25-0,35 Ciruga en que no se prevea sangrado abundante Anemia sintomtica en pretrmino (apnea significativa escasa ganancia ponderal con aportes calricos adecuados taquicardia o taquipnea descartadas otras etiologas) Pretrmino asintomtico si reticulocitos < 2% (< 100.000/ microlitro) Anemia crnica
Hb < 10 g/dl
Hb < 8 g/dl
Hb < 7 g/dl
Hb < 5-6 g/dl
Hemorragia aguda con prdida: en < 4 meses: > 10% de la volemia 4 meses: > 15-25% de la volemia Si hay prdidas menores. Valorar estabilizar slo con administracin de cristaloides Nota: Hb (g/dl) x 3 = aproximadamente al Hto (%)
Tipo de componente a administrar ABO y Rh compatible. Salvo en situaciones de urgencia en que podr administrarse O, Rh negativo y en < 4 meses, en que se transfunde 0 Rh compatible. TRANSFUSIN MASIVA Se considera transfusin masiva cuando es preciso reemplazar ms de un volumen de sangre (volemia: en prematuros: 90 cc /kg; menores de 1 ao: 75 cc/kg; mayores de 1 ao: 65-70 cc/kg). En situaciones de sangrado activo importante: iniciar la perfusin de cristaloides y, si no mejora antes de poder tener resultado de pruebas cruzadas, transfundir hemates O, Rh negativo.
432
En caso de transfusin masiva se puede producir coagulopata si slo se transfunden hemates. Para prevenirlo hay que transfundir [10-20 cc/kg de plasma fresco/kg de peso] [y plaquetas (< 25 kg: 10-15 cc/kg, > 25 kg: 1 pool)] por cada volumen sanguneo transfundido.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS Para prevenir o controlar el sangrado asociado a trombopenia o disfuncin plaquetaria. Indicaciones (Tabla III) No est indicada su administracin en situaciones con rpida destruccin de plaquetas y presencia de anticuerpos plaquetarios, salvo en situacin de hemorragia aguda. Dosis 10-15 cc/kg hasta 25 kg. Por encima de 25 kg: 1 unidad de plaquetas de afresis o un pool de plaquetas. Se administran en 15-30 minutos. Tipo de componente a administrar ABO y Rh idntico o compatible. En caso de administrar plaquetas de un donante Rh positivo a una nia Rh negativo, se debe administrarmente gammaglobulina anti-D antes de las 72 horas. Dosis: 250 UI intramuscular (esta dosis cubrira 5 transfusiones teraputicas sucesivas si las volviera a precisar en un perodo de 4 semanas). TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) Reposicin de factores de coagulacin. La transfusin de plasma es eficaz para el tratamiento del dficit de los factores II, V, VII, X, XI y XII. Para la reposicin de los factores VIII-IX y fibringeno es recomendable utilizar los concentrados especficos disponibles de estos factores. Indicaciones Profilctica, sin sangrado activo: Prpura fulminante (dficit congnito de protena C o S). Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
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TABLA III. Indicaciones de transfusin de plaquetas

< 1 mes Clnica Profilctica (sin sangrado activo) Fallo en produccin de plaquetas Fallo en produccin de plaquetas y factores de riesgo adicional Paciente oncohematolgico, estable. Paciente oncohematolgico con riesgo de sangrado (fiebre, hiperleucocitosis, coagulacin intravascular, durante el trasplante de stem cell) o previo a realizar aspirado medular < 20.000 (RN trmino) < 30.000 (RN pretrmino) < 30.000 (RN trmino) < 50.000 (RN pretrmino) < 50.000 Neonato estable, sin factores de riesgo ni coagulopata < 5.000-10.000 <10.000-20.000 < 10.000 < 20.000-30.000 1 mes
Neonato enfermo
RN < 1.500 g durante las 72 horas de vida Sepsis, enterocolitis en fase aguda. CID Tratamiento con ibuprofeno o anticogulantes Puncin lumbar. Exsanguinotransfusin. ECMO Canalizacin de vas centrales Ciruga menor en el perodo neonatal Cualquier ciruga fuera del periodo neonatal Ciruga mayor en el perodo neonatal Ciruga del SNC u ocular, a cualquier edad Hemorragia cerebral en fase aguda Teraputica (con sangrado activo)
< 50.000 o trombocitopata
< 100.000
< 100.000 o trombocitopata
< 50.000 < 100.000
Cualquier sangrado Si hay coagulopata asociada.
< 50.000 <100.000
Pretrminos con coagulopata y hemorragia intraventricular o parenquimatosa en fase aguda. Pacientes que van a ser sometidos a ciruga: - Con dficit congnitos de factores de coagulacin en ausencia de concentrados especficos para su reposicin.
434
- En tratamiento con anticoagulantes orales, si no se puede esperar a la accin de la vitamina K (6 horas). Teraputica, con sangrado activo: En pacientes que reciben transfusin masiva. Reversin inmediata de la anticoagulacin oral. Hemorragia por tratamientos trombolticos. Reposicin de factores en deficiencias congnitas (sin concentrados especficos). Coagulacin intravascular diseminada. Insuficiencia hepatocelular grave. Ciruga cardaca con circulacin extracorprea. No indicado: como expansor de volumen.
Dosis 10-20 ml/kg en 30 minutos-1 hora. Tipo de componente a administrar De grupo AB o compatible con el grupo ABO del receptor. INDICACIONES DE IRRADIACIN DE CONCENTRADOS DE GLBULOS ROJOS Y PLAQUETAS (Tabla IV) REACCIONES TRANSFUSIONALES Inmediatas Clnica: fiebre, tiritona, disnea, nuseas, vmitos, dolor lumbar, opresin torcica, hipotensin, shock, hemoglobinuria, insuficiencia renal, sangrado anmalo (paciente anestesiado). Causas inmunolgicas: hemolticas, febriles no hemolticas, alrgicas/anafilcticas, edema agudo pulmonar no cardiognico. Causas no inmunolgicas: hemlisis por sobrecalentamiento o presin, contaminacin bacteriana, metablicas, sobrecarga de volumen. Retardadas Causas inmunolgicas: hemolticas retardadas, aloinmunizacin, prpura postransfusional, enfermedad por inmunocomplejos. Causas no inmunolgicas: hemosiderosis, transmisin de infecciones (rara): VHB, VHC, VIH, CMV, bacterias, parsitos.
435
TABLA IV.
Transfusin intrauterina Neonatos y lactantes < 4 meses Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas En todos los casos. Si precisaron transfusin intrauterina. Si hay donacin procedente de familiar de 1 o 2 grado En todos los casos confirmados o hasta que se excluya el diagnstico, en caso de : sndrome de Di George, timo ausente o anomalas del arco artico
Pacientes en tratamiento quimioterpico con anlogos de purinas, candidatos o que hayan recibido trasplante hematopoytico
Actitud inicial ante una reaccin transfusional inmediata Suspender la transfusin de inmediato. Mantener una va endovenosa con suero salino. Monitorizar constantes (TA, FC, FR, T, diuresis). Verificar todos los registros: identificacin del paciente, de las etiquetas del hemoderivado y la pulsera. El mdico responsable del paciente deber valorar la situacin clnica del paciente, instaurar las medidas farmacolgicas que estime necesario, y realizar solicitud de muestras de hemograma, bioqumica, coagulacin, orina y hemocultivos. Comunicar a banco de sangre la reaccin transfusional. En el caso de reaccin con concentrado de glbulos rojos, remitir tambin la bolsa as como muestras de sangre del paciente para confirmar grupo y escrutinio del paciente. Valorar segn la gravedad de la reaccin y la urgencia de la transfusin, si se debe continuar o no con la transfusin. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Gua de Transfusin. Indicaciones y uso de los hemoderivados. Comisin de Transfusin, Hospital 12 de Octubre. Madrid. Abril. 2008. British Committee of Standards in Haematology. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol. 2004; 124: 433-53. British Committee of Standards in Haematology. Amendments and corrections to the Transfusion guidelines for neonates and older children (BCSH, 2004a); and to the Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant (BCSH, 2004b). Br J Haematol. 2006; 136: 514-6. Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion. 2002; 42: 1398-413.
4.
10.1
Antibioterapia
J. Daz Daz, D. Blzquez Gamero
GENERALIDADES Existen 2 tipos de antibiticos: bactericidas, que son capaces de eliminar las bacterias, y bacteriostticos, que bloquean el crecimiento y la multiplicacin bacteriana, permitiendo la eliminacin por parte de la inmunidad natural del husped. En los pacientes inmunocompetentes puede ser suficiente con la utilizacin de antibiticos bacteriostticos. Concentracin mnima inhibitoria (CMI): concentracin mnima del frmaco que impide el crecimiento visible tras 18-24 horas. En lugares como el lquido cefalorraqudeo y hueso desvitalizado, son precisos concentraciones hasta 10 veces por encima de la CMI. Un microorganismo es sensible si la CMI es menor de un cuarto del nivel plasmtico que alcanza el frmaco. Concentracin bactericida mnima (CMB): es entre 2 y 8 veces la CMI. Concentracin letal mnima (CLM): concentracin del frmaco que disminuye un 99,9% el inculo inicial estudiado en un medio sin antibitico. TIPOS DE ANTIBITICOS SEGN SU ACCIN Cada familia de antibiticos tiene unas caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas que determinan cmo ejercen su accin (bactericida o bacteriosttica) en funcin de su concentracin y del tiempo utilizado para ello. Antibiticos concentracin-dependientes: su efectividad aumenta cuanto mayor es la relacin Cmx/CMI. Tienen efecto postantibitico, es decir, producen una supresin persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposicin breve al antibitico. Se deben administrar, por tanto, a dosis altas y espaciadas. Pertenecen a este grupo: aminoglucsidos, metronidazol, fluorquinolonas, telitromicina, daptomicina, quinuprisitina/dalfopristina.
438
Antibiticos tiempo-dependientes: su accin depende del tiempo por encima de la CMI, por lo tanto deben administrarse en dosis frecuentes. Pertenecen a este grupo: -lactmicos, linezolid, eritromicina, claritromicina y lincosamidas. Antibiticos rea bajo la curva-dependientes: realizan su accin en funcin del rea bajo la curva (AUC/CMI). Pertenecen a este grupo: fluorquinolonas, aminoglucsidos, azitromicina, tetraciclinas, glicopptidos, tigecilina, linezolid, quinuprsitina/dalfopritina.
-LACTMICOS Son antibiticos con efecto bactericida que actan inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. Son tiempo-dependientes. No son efectivos contra formas latentes ni microorganismos sin pared. Principal efecto adverso: reacciones de hipersensibilidad. Penicilinas. Reacciones alrgicas en un 5%. Alergia cruzada entre las distintas penicilinas. Espectro antibacteriano: Gram(+) y anaerobios en general. Resistencias por -lactamasas (estafilococo, E. coli, P. aeruginosa, etc.). Tipos de penicilinas: - Benilpenicilinas: penicilina G (i.v.) y penicilina V (v.o). Activas frente a Gram(+). - Carboxipenicilinas: ticarcilina (i.m. e i.v.). Activas frente a Gram(-). - Penicilinas de amplio espectro: Aminopenicilinas: amoxicilina y ampicilina (i.v.). Son activas frente a Gram(+) y algunos Gram(-). Ureidopenicilina: piperacilina (i.v.). Activa frente a Gram (-). - Penicilinas resistentes a -lactamasas: cloxacilina. Activa frente a estafilococo aureus y estreptococos resistentes a penicilina por lactamasas. Cefalosporinas. Primera generacin. Son las ms activas frente a cocos Gram(+) (incluido S. aureus oxacilin-sensible). Poca actividad frente a enterobacterias. Ej: cefadroxilo (v.o.) y cefazolina (i.v.).
Antibioterapia
439
Segunda generacin. Amplan el espectro a Gram(-). Tambin frente a S. pneumoniae con sensibilidad reducida a penicilinas, H. influenzae y M. catarrhalis. Ej: cefuroxima (v.o. e i.v.). Tercera generacin. Son menos activas frente a cocos Gram(+). Mayor actividad frente a enterobacilos Gram(-), H. influenzae y N. gonorreae. 2 tipos: no activas frente a Pseudomonas (cefotaxima y ceftriaxona) Activas frente a Pseudomonas (ceftazidima). Cuarta generacin. Ms activas que las anteriores frente a Gram(+) y enterobacterias Gram (-). Cefalosporina antipseudomonas. Slo existen intravenosas: cefepime y cefpiroma. Monobactames: aztreonam i.v. No se utiliza en monoterapia. Espectro bacteriano: Gram(-) aerobios y P. aeruginosa. No son efectivos frente a anaerobios ni Gram (+). Carbapenemes: imipenem, meropenem y ertapenem i.v. Espectro bacteriano: Gram (+) y () incluyendo anaerobios. P. aeruginosa y B. fragilis. Inhibidores de las -lactamasas. Espectro bacteriano: microorganismos resistentes a los -lactmicos por produccin de -lactamasas, como S. aureus, Klebsiella sp. y Bacteroides fragilis. Amoxicilina + cido clavulnico (v.o/i.v) Ampicilina + sulbactam (v.o/i.m) Piperacilina + tazobactam (i.v./i.m.) Espectro ms amplio y mayor actividad frente a Gram (-).
GLICOPPTIDOS Son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana. Componen este grupo: vancomicina y teicoplanina. Espectro bacteriano: muy activos frente a cocos Gram(+); de eleccin para infecciones por SAMR.
440
Se administran de forma intravenosa excepto en la colitis pseudomembranosa, cuyo tratamiento de eleccin es la Vancomicina va oral. Efectos adversos: Ototoxicidad y nefrotoxicidad. Sndrome del hombre rojo si hay infusin rpida. AMINOGLUCSIDOS Antibiticos bactericidas dosis-dependientes con efecto postantibitico mediante la alteracin de la sntesis proteica. Estrecho margen teraputico. Sinergismo con -lactmicos. No se absorben por va oral y penetran poco en el LCR. Espectro bacteriano: bacilos Gram (-) y estafilococos. No eficaces ni frente a estreptococos ni a anaerobios. Neomicina tratamiento de infecciones intestinales o preparacin quirrgica del intestino. Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activos frente a Mycobacterium tuberculosis. Tobramicina y amikacina son activas frente a Pseudomonas. Gentamicina suele combinarse con cefalosporinas de 3 generacin frente a Gram (-) o en tratamientos antibiticos de amplio espectro, como sepsis o fiebre sin foco en neonatos donde se suele combinar con ampicilina. Efectos adversos: ototoxicidad y neurotoxicidad dosis-dependiente. Para la ototoxicidad existe predisposicin gentica. MACRLIDOS Antibiticos que pueden actuar como bacteriostticos o bactericidas, alterando la sntesis proteica. Se absorben bien va oral. Espectro bacteriano: Similar al de las penicilinas. Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae. Algunas Rickettsias y Clamidias. Ej: eritromicina, claritromicina, josamicina, azitromicina. Efectos adversos por aumento de la motilidad intestinal.
Antibioterapia
441
CLORANFENICOL Antibitico bacteriosttico que tambin acta modificando la sntesis proteica. Buena penetracin en LCR incluso sin inflamacin menngea. Espectro bacteriano: Gram (+) y (-). Aerobios y anaerobios. Rickettsias, Clamydias, Espiroquetas y Mycoplasmas. Efectos adversos: depresin medular grave reversible a veces idiosincrsica. Contraindicado en embarazo y recin nacidos puede producir el sndrome del recin nacido gris. Resistencias frecuentes por una acetiltransferasa. TETRACICLINAS Antibiticos bacteriostticos mediante la alteracin de la sntesis proteica. Espectro bacteriano: Gram (+) y (-). Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma y Espiroquetas. Efectos adversos: alteraciones digestivas y fotosensibilidad. Contraindicados en embarazadas y en nios menores de 8 aos son captadas por tejidos dentario y seo en formacin, provocando alteraciones. LINCOSAMIDAS Antibiticos bacteriostticos o bactericidas que actan alterando la sntesis proteica. Espectro bacteriano: Gram(+) y bacteroides spp. Indicacin principal: infeccin por anaerobios. Clindamicina acta sobre las toxinas en el SSTE y el SSTS. Componen este grupo: clindamicina y lincomicina. Efectos adversos: diarrea y/o colitis pseudomembranosa. QUINOLONAS Antibiticos bactericidas que inhiben la ADN-girasa bacteriana selectivamente.
442
Metronidazol ANAEROBIOS
Moxifloxacino Cefoxitina Carbapenem Amoxicilina-clavulnico Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam GRAM Cefalosporinas 3G Quinolononas 3G Aztreonam Aminoglucsidos
GRAM + Cloxacilina Vancomicina Linezolid
FIGURA 1. Antibiticos y su espectro antibacteriano.
Espectro bacteriano: 1 generacin: cido nalidxico. Eficaces frente a Gram (-). Se utilizan como antispticos urinarios. 2 generacin: norfloxacino y ciprofloxacino. Espectro ms amplio. 3 generacin: levofloxacino. Eficaces frente a Gram(-), estafilococos, P. aeruginosa y micobacterias. 4 generacin: moxifloxacino. Espectro similar a las anteriores pero son muy eficaces frente a estreptococos. Efectos adversos: leves y pocos frecuentes, con afectacin del aparato digestivo, fototoxicidad, insomnio, cefalea o nerviosismo. Pueden existir afectaciones osteotendinosas transitorias. No se han demostrado lesiones definitivas en el cartlago de crecimiento en humanos; sin embargo, su uso en nios se encuentra restringido.
10.2
Artritis sptica
A.J. Prez Daz, P. Rojo Conejo
CONCEPTO Es la inflamacin de una cavidad articular de origen infeccioso. Habitualmente de origen bacteriano. Supone una emergencia mdica por las secuelas que puede suponer la demora en el tratamiento. ETIOLOGA 0-3 meses: S. aureus, S. agalactiae, bacilos gram negativos, gonococo, Candida. 3 meses-5 aos: S. aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella kingae, H. influenzae tipo b (en no vacunados). Mayores de 5 aos: S. aureus, S. pyogenes, gonococo. No se debe olvidar que las artritis tambin pueden ser de etiologa vrica: rubola, parvovirus B19, varicela, hepatitis B. Tambin hay otras etiologas menos frecuentes (Tabla I). CLNICA La presentacin clnica depende de la edad, el lugar de infeccin y del agente responsable. Localizacin: tpicamente afectan al miembro inferior (cadera y rodilla). Casi el 90% son monoarticulares. Las poliarticulares son ms frecuentes en neonatos (pensar en N. meningitidis, N. gonorrhoeae, S. aureus). Edad: Neonatos y lactantes: hay que tenerla en cuenta en menores de 3 meses con clnica de septicemia o fiebre sin foco evidente. - Los signos y sntomas pueden ser sutiles: toman mal, irritabilidad, poca movilidad de extremidades afectadas, dolor al palpar la extre-
444
TABLA I. Etiologa segn las caractersticas clnicas

S. aureus S. coagulasa negativo S. pyogenes Neumococo S. agalactie Kingella kingae H. influenzae b Gonococo neonatos Gonococo adolescentes Meningococo Salmonella Bacilos gram negativos Todas las edades. Puede ser poliarticular Prtesis Asociado a varicela > 2 aos de edad con enfermedad de base < 3 meses de edad < 2-3 aos de edad reas de poca vacunacin anti HiB Articulaciones debajo de cadera. Puede ser poliarticular Rash y fiebre. Precedida de menstruacin Asocia rash. Puede ser poliarticular Falciformacin / hemoglobinopatas Neonatos / manipulacin genitourinaria-gastrointestinal / inmunodeprimidos Pseudomonas aeruginosa Heridas punzantes / drogas parenterales Estreptococo morbiliformis Mordedura de rata; rash Borrelia bugdorferi (Lyme) Eritema migratorio, rea endmica, picadura garrapata Brucella rea endmica, leche no tratada, monoartritis crnica, granulomas Mycobacterias Monoartritis crnica y reaccin granulomatosa Nocardia asteroides Monoartritis crnica y reaccin granulomatosa
midad (o al cambiar el paal, al vestirles, etc.), aumento del volumen de la extremidad. - Puede haber ms de una articulacin afectada. - Microorganismos distintos a las otras edades (estreptococo grupo B, gonococo, bacilos gram negativos adems de S. aureus) - *Artritis de cadera: antecedente de puncin femoral, hinchazn de muslo o nalga, extremidad en flexin, leve abduccin y rotacin externa, dolor con los movimientos pasivos. Puede manifestarse como dolor abdominal al drenar por el obturador interno. Escolares y adolescentes: fiebre y dolor articular, sntomas constitucionales, dolor con la movilizacin (activa o pasiva). Si est afectado el miembro inferior: cojera, rechazo a caminar o cargar peso. El dolor de rodilla puede significar afectacin de cadera y la afectacin sacroilaca puede simular apendicitis, masa plvica, infecciones urinarias. Se debe pensar en una artritis sptica en pacientes con Artritis Idioptica Juvenil con empeoramiento de una articulacin dentro de una exacerbacin o si se ha inyectado algo en esa articulacin.
Artritis sptica
445
Forma multifocal grave: presenta afectacin de una articulacin con extensin al hueso y al msculo adyacente con tromboflebitis sptica asociada y la posibilidad de hacer mbolos spticos en el pulmn o un cuadro de shock sptico. Asociada al S. aureus y especficamente al productor de la leucocidina de Panton-Valentine. DIAGNSTICO Valorar la posibilidad de artritis siempre que haya disfuncin articular dolorosa. El aislamiento bacteriano en lquido sinovial confirma el diagnstico. El aislamiento bacteriano en hemocultivo + aumento leucocitos en lquido sinovial + clnica compatible confirma el diagnstico (incluso sin crecer en lquido sinovial) Cultivos negativos + clnica compatible + radiologa y laboratorio compatibles + exclusin de otras entidades: probable artritis bacteriana. Antecedentes Vacunaciones (la vacuna de rubola puede producir sntomas articulares), enfermedades previas, infecciones pasadas (puerta de entrada de bacteriemia, artritis reactiva) sobre todo del tracto respiratorio y digestivo. Muy importante el virus varicela zoster. Antecedentes familiares de enfermedades reumatolgicas. Anamnesis Se debe preguntar sobre: uso reciente de antibiticos (resistencias, amortiguamiento de sntomas), heridas, fiebre, irritabilidad, malestar, rechazo de tomas, rechazo de movimientos-deambulacin, contacto con pacientes TBC, riesgo de gonococia, progresin del dolor, interferencia con el sueo. Exploracin fsica Hay que destacar: dolor a la movilizacin pasiva, posturas antilgicas o asimtricas mantenidas, signos inflamatorios locales en articulacin afecta (menos frecuentes en cadera). Dolor a la movilizacin pasiva (palpar todos los huesos y mover todas las articulaciones). Buscar puntos de posible puerta de entrada. La presencia de rash orienta hacia una etiologa viral, inflamatoria o reactiva a una infeccin por gomococo o meningoco.
446
Pruebas complementarias Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, en ocasiones con desviacin izquierda, VSG y PCR aumentadas (mejor valor predictivo negativo). Imagen: Radiografa simple: signos indirectos de artritis: (aumento de tejidos blandos, desplazamiento de estructuras musculares aumento, de espacio articular, luxacin de cadera, distensin capsular). Descarta osteomielitis, fracturas, neoplasias. Ecografa: prueba de eleccin: - Si no hay derrame, prcticamente se descarta artritis sptica. - Si hay derrame no puede diferenciar etiologa infecciosa /no infecciosa. En este caso hay que aspirar el derrame. - Flujo sanguneo normal (Doppler) no descarta infeccin. - til para guiar la puncin en articulaciones profundas. RMN, TAC, gammagrafa: no suelen estar disponibles de urgencia: son ms sensibles en fases precoces y en articulaciones profundas. Artrocentesis: con fines diagnsticos y teraputicos. - Citoqumica del lquido articular, gram y cultivos (en medio aerobio y anaerobio, en frascos de hemocultivo). (Tabla II). - Cultivos para grmenes inusuales: si hay antecedentes de exposicin a tuberculosis, antecedentes de traumatismo, mordeduras/araazos de animales, inoculaciones directas (esporotricosis, Pasteurella, anaerobios), estancia en reas de brucelosis o de infecciones fngicas (coccidioidomicosis), inmunodeprimidos (Candida). Otros: serologa de Borrelia, Mantoux, etc. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sinovitis transitoria de cadera: nio con buen estado general, infeccin respiratoria reciente, febrcula, dolor unilateral, rechazo de deambulacin. En un nio con fiebre alta, dolor osteoarticular con/sin elevacin de reactantes de fase aguda con una ecografa de la articulacin sin lquido hay que pensar en osteomielitis aguda o piomiositis aguda. En estos casos pueden no observarse alteraciones en la ecografa ni en la radiografa al inicio del cuadro. Precisa ingreso hospitalario e inicio de tratamiento antibitico emprico.
Artritis sptica
447
TABLA II. Caractersticas del lquido articular

Lquido articular Color Leucocitos/mm3 Neutrfilos % Glucosa mg/ml Formacin cogulo Normal Claro < 200 < 25 80-100 Bueno Sptico Turbio > 50.000 > 90 < 20 Pobre Inflamatorio Variable 20.000-50.000 50-80 20-50 Pobre Traumtico Variable 10-25.000 10-30 > 50 Bueno
Otras artritis: Hongos: neonatos en cuidados intensivos, inmunocomprometidos, micosis endmicas. Artritis reactivas: asociadas a infecciones previas de vas respiratorias (H. influenzae, meningococo, estreptococo del grupo A), digestivas (Shigella, Salmonella, Campylobacter), genitourinarias, urinarias (C. trachomatis). Otras artritis: traumatolgicas, reumatolgicas. Otras infecciones bacterianas que simulan artritis sptica: osteomielitis, celulitis profunda, absceso del obturador interno o del psoas, bursitis sptica. Otros: desplazamiento de cabeza femoral, Perthes, tumores.
PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso: toda sospecha/diagnstico de artritis sptica debe ingresar siempre. En algunas situaciones con bajo grado de sospecha despus de una valoracin completa en urgencias se podra dar de alta con tratamiento sintomtico y realizar seguimiento estrecho hasta aclarar el diagnstico. Tratamiento: el drenaje y los antimicrobianos sistmicos constituyen los pilares fundamentales del tratamiento. Adems, debe administrarse analgesia pautada. Drenaje: es diagnstico y teraputico (descompresivo). Puede ser por artrotoma, artroscopia o aspiracin con aguja. Debe realizarse lo antes posible. Antibioterapia emprica orientada por la edad y circunstancias personales, hasta resultado de cultivos. Siempre al inicio se debe administrar por va intravenosa. (Tabla III).
448
TABLA III. Tratamiento antibitico emprico

Edad 0-3 meses Menores de 5 aos Agente ms frecuente Antibitico
S.aureus, SGB, BGN (E. coli) Cloxacilina + cefotaxima/gentamicina S.aureus, SBHGA, Kingella kingae Cefuroxima (150 mg/kg/da) > 2 aos: cloxacilina + cefotaxima/ceftriaxona o como >5 aos Cloxacilina (100-150 mg/kg/da) Cefazolina (100 mg/kg/da) Clindamicina (40 mg/kg/da) + Cloxacilina (150 mg/kg/da)
Mayores de 5 aos Forma multifocal grave
S. aureus S. aureus
BIBLIOGRAFA
1. Hernndez-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernndez S, Navarro Gmez ML, Santos Sebastin MM, Gonzlez Martnez F, Saavedra Lozano J. Protocolo de la AEP; Osteomielitis y artritis sptica. Krogstad P. Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and children; http://uptodate.papi.h12o.es/online/content/topic.do?topicKey=pedi_ id/34051 &selectedTitle=1%7E150&source=search_result Krogstad P. Bacterial erthritis: Treatment and outcome in infants and children; http:// uptodate.papi.h12o.es/online/content/topic.do?topicKey=pedi_id/35431& selectedTitle=3%7E72&source=search_result The Royal Childrens Hospital Melbourne; Tha accutely swollen joint; Clinical practice guidelines; http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5152 Rojo P, Barrios M, Palacios A, Gmez C, Chaves F. Community-associated Staphylococcus aureus infections in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010; 8: 541-54.
2.
3.
4. 5.
10.3
Celulitis orbitaria y preseptal

E. Fernndez Cooke, E. Giangaspro Corradi
CONCEPTO Es la inflamacin aguda de las partes blandas de la rbita de origen infeccioso. La rbita queda dividida en dos compartimentos por una lmina fibrosa, el septum orbitario. Celulitis preseptal o periorbitaria: cuando se afectan los tejidos blandos anteriores al septum orbitario. Es ms frecuente en nios menores de 5 aos. Celulitis postseptal u orbitaria: cuando se afectan los tejidos posteriores al septum orbitario, afectando a estructuras intraorbitarias. Casi siempre se presenta como complicacin de una sinusitis, por lo que predomina en nios mayores. ETIOLOGA 1. Celulitis preseptal: Con puerta de entrada cutnea: - Trauma o picaduras de insectos. - Progresin de las infecciones de la piel regional: Imptigo, erisipela. Microbiologa: Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Sin puerta de entrada cutnea: - Secundaria a una bacteriemia, especialmente frecuente en nios menores de 36 meses que tienen mayor riesgo de bacteriemia por neumococo. Microbiologa: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (muy raro desde la vacunacin universal del mismo).
450
2. Celulitis orbitaria: Complicacin de una sinusitis: la sinusitis es, casi siempre, la causa de la celulitis orbitaria y generalmente es, por extensin desde el seno etmoidal a travs de la lmina papircea, por ser la zona ms dbil. Microbiologa: los grmenes ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos, S. aureus, Haemophilus influenzae no tipificables y anaerobios (en sinusitis crnicas), como Peptostreptococcus, Veillonella, Bacterioides y Fusobacterium. En inmunodeprimidos: Pseudomonas sp y hongos, como Aspegillus sp y Mucormicosis. Otras causas menos frecuentes: complicacin de ciruga oftalmolgica, trauma orbitario, por contigidad a travs del sistema venoso, como en el caso de infecciones odontognicas u otitis media aguda o por mbolos spticos desde una endocarditis bacteriana. Microbiologa: segn las causas. DIAGNSTICO 1. Anamnesis: entre los antecedentes se debe reflejar: el estado del calendario vacunal y si ha recibido vacuna antineumoccica, si ha presentado un cuadro catarral los das previos con / sin fiebre y desde cundo o si tiene antecedentes de sinusitis o trauma / ciruga oftalmolgica. 2. Exploracin fsica: Celulitis preseptal: edema, eritema, induracin, calor y dolor de los tejidos blandos periorbitarios. En los pacientes con antecedente de traumatismo o solucin de continuidad de la piel no suele haber signos de afectacin sistmica. Sin embargo, cuando se produce secundariamente a bacteriemia neumoccica, se acompaa de fiebre alta y rpida progresin de la afectacin de los tejidos blandos periorbitarios. Cuando la afectacin es muy importante, puede producir dolor con los movimientos oculares y quemosis, aunque es menos frecuente que en la celulitis orbitaria. Celulitis orbitaria: suelen ser nios ms mayores y con antecedente de sinusitis. Se acompaa tambin de signos flogsticos de los prpados pero, adems, cursa con dolor con los movimientos oculares y quemosis, pudiendo cursar con proptosis, oftalmopleja, diplopa o disminucin de la agudeza visual. Adems, se acompaa de fiebre y afectacin del estado general.
451
Se deber buscar una puerta de entrada cutnea, palpar los senos, explorar de rutina los odos y los signos menngeos. 3. Pruebas complementarias: Pruebas de laboratorio estn indicadas en todos los casos de celulitis orbitaria y en las celulitis periorbitarias con fiebre o afectacin del estado general. Se solicitar: hemograma, protena c reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT), hemocultivo, cultivos de superficie en relacin con la puerta de entrada y, en el caso de nios menores de 3 meses o mayores con afectacin menngea, bioqumica y cultivo del Lquido cefaloraquideo (LCR). Pruebas de imagen: no es preciso realizar prueba de imagen en la celulitis preseptal pero, s hay sospecha de celulitis orbitaria, se deber realizar TAC que valora la afectacin orbitaria y las posibles complicaciones (fundamentalmente, el absceso subperistico). A posteriori puede ser til la realizacin de una RMN puesto que es superior a la TAC para identificar los tejidos blandos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otras infecciones: Orzuelo, conjuntivitis, dacrioadenitis/dacriocistitis. Edema/inflamacin sin infeccin: conjuntivitis alrgica, picaduras sin sobreinfeccin, blefaritis severa, chalacin, pseudotumor orbitario, miositis orbitaria, sarcoidosis, trombosis del seno cavernoso. Neoplasias: leucemia, linfoma de Burkitt, rabdomiosarcoma, retinoblastoma, histiocitosis X, quiste dermiode, metstasis. Traumatico: hematoma, enfisema orbitario. Enfermedades sistmicas: exoftalmos tiroideo, anemia de clulas falciformes. PAUTA DE ACTUACIN 1. Criterios de ingreso/alta: El ingreso est indicado en todos los pacientes con celulitis orbitaria y en los pacientes con celulitis preseptal menores de un ao o que presenten fiebre, vmitos y/o afectacin del estado general. 2. Cundo avisar al especialista: Ha de consultarse al oftalmlogo en todos los casos de celulitis orbitaria y en aquellos casos de celulitis preseptal de evolucin no favo-
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TABLA I. Tratamiento de las celulitis orbitarias y preseptales

Tipo de infeccin Tto. de eleccin Alternativas Cefuroxima oral Cambio a Tto. ambulatorio
Celulitis preseptal Amoxicilina / en paciente sin clavulnico oral fiebre, sin afectacin del estado general Celulitis preseptal con fiebre alta o afectacin del estado general Celulitis orbitaria, absceso subperistico y absceso orbitario
1 2
- Cefotaxima (o ceftriaxona) + cloxacilina1 i.v. - Amoxicilina/ clavulnico i.v. Cefotaxima (o ceftriaxona) + cloxacilina1 clindamicina2 i.v.
Cefuroxima i.v.
- Amoxicilina-clavulnico oral - Cefuroxima oral
- Vancomicina1 - Amoxicilina/clavulnico oral IV + clindamicina IV (o metronidazol)2
Vancomicina si existe riesgo o sospecha de S. aureus meticilin- resistente. Alternativa si hay sospecha de infeccin por anaerobios de la cavidad bucal como sinusitis maxilar adyacente, en casos graves o cuando no haya respuesta a otros antibiticos.
rable o en las que no se haya podido descartar razonablemente que se trate de una celulitis orbitaria. Avisar al neurocirujano si se sospecha o se confirma por prueba de imagen una complicacin intracraneal. Posibles complicaciones. Absceso subperistico: En menores de 9 aos es ms frecuente que sea causado por aerobios y, en nios ms mayores, predomina la flora mixta polimicrobiana, que requiere con mayor frecuencia el drenaje quirrgico. Absceso orbitario: Difcil de distinguir de la celulitis orbitaria, suelen tener mayor afectacin general y mayor proptosis. Casi siempre requieren solucin quirrgica. Extensin intraorbitaria/complicaiones intracraneales: - Afectacin del pex orbitario. - Meningitis/absceso intracraneal. - Trombosis sptica del seno cavernoso.
453
TABLA II. Tratamiento antimicrobiano en situaciones especiales

Situaciones Inmunodepresin Tratamiento de eleccin Alternativas
- Piperacilina/tazobactam i.v.1 + - Considerar tratamiento vancomicina antifngico emprico2 con anfotericina B liposomal. - Vancomicina i.v. + clindamicina - Meropenem i.v. (o metronidazol) i.v.
Alergia a betalactmicos, celulitis orbitaria

1
Piperacilina/tazobactam proporciona cobertura similar a amoxicilina/clavulnico pero ampla su espectro a mayor nmero de bacilos Gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp. 2En pacientes inmunodeprimidos con neutropenia prolongada se debe cubrir Aspergillus Sp y Zygomicosis.
3. Tratamiento Tratamiento antimicrobiano (Tablas I y II). Duracin del tratamiento: - Celulitis preseptal: si es leve, con buen estado general y no presenta fiebre, se puede tratar de manera ambulatoria con antibitico oral durante 7-10 das. Si hay afectacin del estado general, vmitos o fiebre elevada, debern ingresar para tratamiento intravenoso. - Celulitis orbitaria: inicialmente requiere ingreso y tratamiento intravenoso. Puede cambiarse a tratamiento oral cuando el paciente est afebril, mejoren los reactantes de fase aguda y los signos inflamatorios estn en resolucin. El tratamiento deber mantenerse durante 2-3 semanas. Otras medidas: La ciruga debe indicarse si en la TAC/RM se observa un absceso orbitario o un absceso subperistico > 1 cm, si hay afectacin de la agudeza visual o si el cuadro empeora a pesar de 24-48 horas de tratamiento antibitico adecuado. BIBLIOGRAFA
1. 2. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 695-9. Wald ER. Periorbital and orbital infections. Pediatr. Rev. 2004; 25: 312-20.
454
Edema/inflamacin palpebral
Celulitis Proptosis? Diplopa? Limitacin MOES*?
Otras causas: - Edema/inflamacin: sndrome nefrtico, conjuntivitis alrgica, picaduras, blefaritis, trauma, trombosis del seno cavernoso - Neoplasias, enf. tirioideas S Celulitis orbitaria Ingreso TAC (obligatorio) Consultar al oftalmlogo Celulitis orbitaria no complicada - Cefotaximina +cloxacilina clindamicina Absceso orbitario/ subperstico Valoracin quirrgica
No Celulitis preseptal Fiebre Afectacin estado general Alteraciones analticas No Valorar tratamiento ambulatorio en mayores de 1 ao con control en 24-48 h. Amoxicilina/clavulnico
Ingreso y tratamiento IV Puerta de entrada cutnea? S No - Cefotaximina cloxacilina o - amoxi/clavu
- Amoxi/clauv o - cloxacilina
Cefotaximina+cloxacilina+ metrodinazol meropenem
*MOE: movilidad ocular extrinseca
ALGORITMO. Manejo de las celulitis orbitarias y preseptales.
3. 4. 5. 6.
Ginver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 1157-8. Jain A, Rubin PA. Orbital cellulitis in children. Int Ophthtalmol Clin. 2001; 41: 71-86. Celulitis orbitaria y preseptal. Gua de teraputica antimicrobiana en pediatra 20072008. 2 edicin. pgs 32-34. Editorial Antares. ISBN: 978-84-88825-92-7. Ryan JT, Preciado DA, Bauman N, Pena M, Zalzal GH, Choi Sukgi. Manegement of pediatric orbital cellulitis in patients with radiographic findings of subperiosteal abscess. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140: 907-11.
10.4
Encefalitis aguda
M.R. Pavo Garca, R. Simn de las Heras
CONCEPTO Inflamacin no supurada del parnquima cerebral, generalmente de causa infecciosa. Es frecuente que se asocie a inflamacin menngea (meningoencefalitis) de la mdula espinal /races nerviosas (encefalomielitis /encefalomielorradiculitis). Las encefalitis crnicas por virus convencionales, como la panencefalitis esclerosante subaguda, por virus convencionales en inmunodeprimidos o las enfermedades prinicas no son el objetivo de este captulo. ETIOLOGA Generalmente son de origen vrico, aunque no es infrecuente que el agente causal no pueda ser identificado. En Europa la mayora de las encefalitis son espordicas y causadas por VHS, enterovirus, virus respiratorios, o del grupo sarampin-rubola-parotiditis. Las encefalitis por arbovirus ocurren en zonas endmicas. Infecciosa: Vrica: - Ms frecuente: Enterovirus (brotes verano-otoo). - Virus herpes simple: en cualquier poca del ao; es importante por su frecuencia, su gran morbimortalidad y por ser, junto con la varicela, una entidad con posibilidad de tratamiento. Puede producir un cuadro raro pero grave: encefalitis necrotizante aguda. - Otras: rubola, sarampin, parotiditis, varicela zoster, virus de la gripe y de la rabia, adenovirus, VEB, CMV, otros herpesvirus. - Arbovirus en zonas endmicas.
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No vrica: Mycoplasma, Legionella, Nocardia, Campylobacter jejuni, Bordetella pertussis, Rickettsias, B. henselae, micobacterias, parsitos (plasmodio, ameba, Toxoplasma, Toxocara, cisticerco). En inmunodeprimidos son frecuentes los hongos (Criptococo, Candida spp) y algunas bacterias (Listeria). En recin nacidos hay que descartar una infeccin congnita del complejo TORCH. Postinfecciosa o parainfecciosa (encefalomielitis aguda diseminada) (EMAD): proceso desmielinizante subagudo, de origen autoinmune, que aparece tras un proceso infeccioso o tras vacunacin (se ha descrito hasta 3 meses despus de la vacuna triple vrica). En la mayora de los pacientes el pronstico es favorable.
DIAGNSTICO Anamnesis Sntomas inespecficos: fiebre, cefalea. Alteraciones del contenido de la conciencia: desde cambios del comportamiento leves hasta un claro estado confusional con agitacin o alucinaciones. Alteracin del nivel de conciencia (desde somnolencia a coma). Focalidad neurolgica: ataxia, afasia, hemiparesia, alteraciones de pares craneales La afectacin predominante del tronco cerebral se da en la meningoencefalitis por enterovirus 71, Listeria, encefalitis de Bickerstaff y, a veces, por virus herpes. Crisis epilpticas. Sintomatologa de hipertensin intracraneal: cefalea, vmitos, papiledema. Los sntomas pueden ser ms larvados e inaparentes en las formas subagudas y ms inespecficos cuanto ms pequeo sea el nio. Es importante indagar sobre el inicio y evolucin del cuadro; tener en cuenta la estacin del ao y los viajes recientes a zonas endmicas para determinadas enfermedades (arbovirus); preguntar sobre vacunaciones previas y antecedentes de enfermedades infecciosas o exantemticas. Exploracin fsica Exploracin general exhaustiva: hay que descartar afectacin de glndulas partidas, presencia de picaduras y otras lesiones cutneas,
Encefalitis aguda
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organomegalias, adenopatas, y otros signos que orienten hacia una infeccin reciente. Exploracin neurolgica: hay que valorar el contenido y el nivel de conciencia (escala de Glasgow), existencia o no de focalidad neurolgica y la presencia de signos menngeos o de hipertensin intracraneal.
Pruebas complementarias Hemograma y bioqumica: Leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda. Bioqumica del LCR: es caracterstico encontrar un aumento ligeromoderado de leucocitos (< 400/mm3) con predominio de linfocitos; glucosa normal y protenas normales o discretamente elevadas. En el caso de encefalitis necrotizante aguda (producida por HVS o por otros virus) podemos encontrar aumento de eritrocitos y linfocitos ms llamativo. Cultivo viral/tcnicas de PCR virales en LCR: se puede aislar, fundamentalmente, el genoma de enterovirus y herpesvirus. Serologas. Otros estudios microbiolgicos segn sospecha. EEG: til para realizar un diagnstico precoz. Es muy sensible pero poco especfico. Es caracterstico encontrar un enlentecimiento bilateral difuso de la actividad cerebral. En la infeccin por herpesvirus son caractersticas descargas epileptiformes lateralizadas peridicas. Excepcionalmente puede ser normal. Pruebas de imagen: de eleccin: resonancia magntica craneal. El hallazgo ms precoz es la restriccin de la difusin en las zonas afectadas y das despus aparecen lesiones hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR. La afectacin del lbulo temporal es caracterstica de la infeccin por herpesvirus. En la EMAD aparecern lesiones diseminadas, multifocales parcheadas o extensas, con alta seal en secuencias T2 y FLAIR, que afectan a la sustancia blanca de los hemisferios, cerebelo, tronco o mdula. La sustancia gris se ve implicada con menor frecuencia, pero pueden existir lesiones en ganglios basales, tlamo y en la corteza. La TC craneal es til en urgencias para descartar otros procesos, pero rara vez aparecen alteraciones precoces.
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Fiebre Cefalea Alt. conciencia Sospecha encefalitis RMN / TAC craneal urgente Puncin lumbar Bioqumica Cultivo virus/bacterias PCR enterovirus/VHS Ingreso (UCIP) Aciclovir Sospecha EMAD: Corticoides Completar estudio
ALGORITMO.
PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso: generalmente precisa ingreso en UCIP. Tratamiento: De soporte: - Monitorizar constantes vitales. Valoracin peridica del estado general y del neurolgico. - Tratamiento de la fiebre. - Tratamiento de las crisis epilpticas. - Tratamiento de la hipertensin intracraneal, si precisa. - Correccin de los trastornos hidroelectrolticos, si precisa. Antiinfecciosos: - Tratamiento emprico con aciclovir IV (20 mg/kg/8 horas durante 14 - 21 das o hasta negativizacin de la PCR para herpes simple) (diludo y lento). Es importante asegurar una correcta hidratacin para evitar el dao renal.
Encefalitis aguda
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- En un paciente inmunodeprimido tenemos que pensar en la posibilidad de etiologas tuberculosa, fngica (Criptococo) o bacteriana (Listeria), por lo que debemos valorar, respectivamente, el inicio del tratamiento tuberculosttico, anfotericina B y ampicilina. Ante sospecha de EMAD: - Metilprednisolona: 30 mg/kg/da (mximo: 1 g/da) durante 5 das seguida de prednisona oral: 1 mg/kg con retirada progresiva. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Lewis P. Encephalitis. Pediatrics in review. Vol 26. N 10. October 2005. 347-56. Navarro ML. Encefalitis. Protocolos AEPED. http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/3.pdf Martnez Menndez B, Simn de las Heras R. Encefalitis aguda y Encefalomielitis Aguda Diseminada. Infectologa peditrica. Gua de actuacin diagnsticoterapetica.
10.5
Enfermedades exantemticas
V. Campillo Campillo, V. Prez Alonso
INTRODUCCIN Los exantemas son un motivo de consulta frecuente en pediatra. La mayora de las veces estn causados por un cuadro leve y autolimitado pero, en otras ocasiones, son manifestaciones de enfermedades ms graves. ETIOLOGA Infecciosa: Virus: enterovirus, adenovirus, HHV-6 y 7, parvovirus B19, sarampin, rubola. Bacterias: estreptococos grupo A, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus. Otros, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii. Reacciones alrgicas. Enfermedad de Kawasaki. Reacciones medicamentosas. Eritema multiforme (sndrome de Steven-Johnson). Reumatolgicas (enfermedad de Still) u otras enfermedades sistmicas. DIAGNSTICO Anamnesis Se debe realizar una anamnesis detallada: Caractersticas del exantema (forma de inicio, evolucin, distribucin y tipo de lesiones). Sntomas acompaantes (fiebre, prurito, sntomas catarrales, etc.). Patologa de base y edad del paciente. No debe faltar en la historia clnica informacin sobre la toma de frmacos (reacciones medicamentosas, Stevens-Johnson), excursiones al cam-
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po (fiebre botonosa), viajes y la presencia de familiares con los mismos sntomas (infecciones). Exploracin fsica Una exploracin fsica cuidadosa ayuda al diagnstico y sirve para determinar si estamos ante una entidad potencialmente grave. Caractersticas del exantema y su distribucin. Estado general del paciente. Signos acompaantes (adenopatas, hepatoesplenomegalia, afectacin de mucosas, artritis, meningismo, etc.). Pruebas complementarias Su realizacin depende de la sospecha clnica aunque, en la mayora de las ocasiones, no ser necesario realizar ninguna. CLASIFICACIN 1. Exantemas maculopapulosos 1.1. Infecciosos Sarampin Agente: Paramyxovirus. Exantema maculopapuloso, rojo intenso, cfalo-caudal y confluente, no pruriginoso, de bordes irregulares, pudiendo afectar a palmas y plantas. Desaparece en el mismo orden en que apareci. Puede asociar linfadenopata cervical. Asocia al inicio del cuadro una fase catarral con fiebre y tos, en la que tambin aparecen las manchas de Koplik (patognomnico). Complicaciones: bronconeumona bacteriana secundaria, otitis media aguda, meningoencefalitis sarampionosa, panencefalitis esclerosante subaguda. Exantema sbito (6 enfermedad o rosola): Agente: VHH 6. Exantema maculoso y rosado en el tronco y extremidades superiores precedido por un cuadro de fiebre alta sin foco aparente en los 3 das previos a la aparicin del exantema, con buen estado general. Suele afectar a lactantes entre 6 y 18 meses. Complicaciones: convulsin febril (la ms frecuente), encefalitis.
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Rubola Agente: togavirus. Presenta un periodo previo catarral con fiebre y adenopatas retroauriculares, cervicales posteriores y occipitales. Enantema (manchas de Forcheimer en paladar blando). Exantema maculopapuloso no confluente, progresivo de forma cefalocaudal con predominio en tronco, que se aclara con mnima descamacin. Complicaciones: artritis de pequeas articulaciones, prpura trombopnica, encefalitis. Megaloeritema (5 enfermedad): Agente: Parvovirus B19. En primer lugar aparece eritema en mejillas (en bofetn) reticulado. Posteriormente, un exantema maculopapuloso en tronco y extremidades. No produce fiebre. No asocia cuadro catarral. Puede recurrir con el sol, ejercicio o irritacin. Complicaciones: artritis o artralgias, anemia hemoltica (en pacientes con antecedentes de anemia hemoltica o inmunodeprimidos). En todos los anteriores el diagnstico es clnico y el tratamiento, sintomtico. Escarlatina Agente: estreptococo -hemoltico grupo A productor de toxinas eritrognicas. Fiebre elevada, odinofagia, cefalea. Amigdalitis exudativa. El exantema es generalizado maculopapuloso, eritematoso, puntiforme, palpable, ms intenso en las flexuras (lneas de Pastia). Puede afectar a palmas y plantas. Respeta el tringulo nasogeniano. Lengua aframbuesada. Diagnstico: clnico. Deteccin rpida del antgeno/cultivo del frotis farngeo. Tratamiento: penicilina oral. - < 12 aos: 250 mg/12 horas, oralmente, durante 10 das. - > 12 aos: 500 mg/12 horas, oralmente, durante 10 das. - Alergia a penicilina: eritromicina, 40 mg/kg/da, oral, durante 10 das. Mononucleosis infecciosa Agente: VEB. Otros agentes, como CMV, toxoplasma, y VIH tambin pueden producir sndrome mononuclesico.
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Fiebre alta, faringoamigdalitis exudativa, linfadenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia y edema palpebral. Puede producir cualquier tipo de exantema, aunque lo ms caracterstico es que aparezca un exantema maculopapuloso tras administrar amoxicilina. Diagnstico: - Clnico. No es necesario realizar pruebas complementarias si no hay afectacin del estado general o hepatoesplenomegalia. Si se solicita analtica, en el hemograma produce linfocitosis con presencia de linfocitos atpicos y en la bioqumica se puede encontrar un aumento ligero de transaminasas. - Anticuerpos heterfilos: se pueden pedir en urgencias. Su sensibilidad en menores de 4 aos es del 50%. - Serologa: confirmacin diagnstica. Sndrome del shock txico: Reaccin sistmica a ciertas toxinas liberadas por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Es un cuadro grave caracterizado por eritrodermia macular difusa o rash escarlatiniforme, con descamacin de las palmas y plantas, enrojecimiento de la mucosa oral con lengua en frambuesa e inyeccin conjuntival. Hay hipotensin o hipotensin ortosttica. Tambin presenta fiebre elevada, vmitos, diarrea, cefalea y mialgias. El cuadro progresa a shock con fallo multiorgnico. Diagnstico: clnico (criterios clnicos) (Tablas I y II). Se debe solicitar analtica completa de sangre y orina con cultivos. En el hemograma muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda y trombopenia. Tambin puede haber disfunciones renal y heptica, elevacin de CPK y coagulopata. Tratamiento: ingreso en UCIP. Manejo inicial del shock y antibioterapia (cloxacilina 200 mg/kg/da cada 6 horas i.v.). Exantemas inespecficos: Muy frecuentes en lactantes y preescolares, causados por diferentes virus y acompaados por sntomas catarrales o gastrointestinales y fiebre.
1.2. Enfermedad de Kawasaki Se trata de una vasculitis sistmica desencadenada por un agente infeccioso y constituye la principal causa de cardiopata adquirida en la edad
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TABLA I. Criterios diagnsticos del SST estafiloccico

1. T mayor de 38,9C. 2. Exantema: eritema macular difuso. 3. Descamacin: 1-2 semanas tras el inicio, especialmente en palmas y plantas. 4. Hipotensin: presin sistlica < p5; cada ortosttica en la presin sangunea diastlica de > 15 mm Hg de posicin en supino a posicin sentado; mareo o sncope ortosttico. 5. Afectacin multiorgnica comprometiendo tres o ms de los siguientes: Gastrointestinal: vmitos o diarrea al inicio de la enfermedad. Muscular: mialgia grave o CK > 2 veces el valor normal. Alteracin mucosa: vaginal, orofarngea o hiperemia conjuntival. Renal: urea o creatinina ambas sricas > 2 veces el valor normal o sedimento urinario con > 5 leucocitos/campo en ausencia de ITU. Heptica: bilirrubina total, AST o ALT > 2 veces el valor normal. Hematolgica: plaquetas < 100.000 / mm3. SNC: desorientacin o alteraciones de la conciencia sin focalidad en ausencia de fiebre e hipotensin. 6. Negatividad en las siguientes pruebas: Cultivo de sangre, farngeo, LCR; el hemocultivo puede ser (+) para S. aureus. Serologa de leptospira o sarampin. Clasificacin del caso: Probable: presencia de 5 de los 6 hallazgos mencionados. Confirmado: presencia de los 6 hallazgos, incluyendo descamacin. Si fallece antes de descamar, se considera caso definitivo.
peditrica en pases desarrollados. Es ms frecuente en nios menores de 5 aos, con un pico de incidencia entre el ao y los dos aos de edad. Los criterios clnicos para su diagnstico incluyen la fiebre elevada de ms de 5 das de duracin y al menos 4 de los siguientes: Inyeccin conjuntival bilateral (no exudativa, no fotofbica). Exantema: cualquier tipo menos vesiculoso. Aparece en los 5 primeros das. Cambios en la mucosa oral: lengua aframbuesada, labios fisurados, eritema orofarngeo. Eritema/induracin de manos y pies. Descamacin subungueal en dedo de guante (en fase subaguda). Adenopata cervical 1,5 cm, generalmente unilateral. Otros hallazgos clnicos que se pueden encontrar: Manifestaciones cardiovasculares: pueden aparecer en la primera fase. Adems, son la causa principal de morbi-mortalidad. Miocarditis, pericarditis, anormalidades de las arterias coronarias.
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TABLA II. Criterios diagnsticos del SST estreptoccico

1. Aislamiento de Streptococcus betahemoltico grupo A. a. A partir de un punto supuestamente estril (sangre, LCR, lquido asctico, muestra de biopsia). b.A partir de un punto no estril (faringe, esputo, vagina). 2. Signos clnicos de gravedad. a. Hipotensin: presin sistlica < p5. a. Dos o ms de los siguientes: - Afectacin renal: creatinina > 2 veces el valor normal para la edad. - Coagulopata: plaquetas < 100.000 /ml o CID. - Afectacin heptica: ALT o AST o bilirrubina total > 2 veces el valor normal. - Sndrome de distrs respiratorio del adulto. - Exantema macular generalizado que puede descamar. - Necrosis de tejidos blandos, incluyendo fascitis o miositis necrotizante o gangrena. Clasificacin del caso: Definitivo: cumple criterios IA, IIA y IIB Probable: cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que justifique la enfermedad.
Manifestaciones msculo-esquelticas: artritis y artralgias (de varias articulaciones. Manifestaciones gastrointestinales: vmitos, diarrea, dolor abdominal, disfuncin heptica. Manifestaciones sistema nervioso central: irritabilidad, meningitis asptica.
Diagnstico Mediante los criterios clnicos tras exclusin de otras entidades. Ante su sospecha se debe realizar hemograma, bioqumica, PCR y velocidad de sedimentacin globular (VSG). Los hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar son: Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda. Aumento de VSG y de PCR. Anemia. Trombocitosis, tras la primera semana. Elevacin de transaminasas y GGT. Piuria estril. Hiponatremia. Hipoalbuminemia.
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Tambin se deben obtener frotis farngeo, inmunoglobulinas y serologas (antes de iniciar el tratamiento). Hay que realizar evaluacin cardiolgica. Pacientes con fiebre 5 das que presentan < 4 criterios clnicos pueden ser diagnosticados de enfermedad de Kawasaki si se objetiva afectacin coronaria (sin embargo, los aneurismas coronarios no suelen aparecer antes del 10 da de evolucin de la enfermedad). Formas incompletas o atpicas son aquellas en las que slo se cumplen 2 3 criterios clnicos. Son ms frecuentes en lactantes pequeos. El diagnstico debe apoyarse, adems, en pruebas complementarias. Tratamiento Su sospecha es motivo de ingreso. El tratamiento precoz (dentro de los primeros 7-10 das de evolucin de la enfermedad) es fundamental para prevenir el desarrollo de aneurismas coronarios. Gammaglobulina intravenosa (Flebogamma): 2 g/kg en infusin nica, preferentemente durante los primeros 10 das de enfermedad. Reduce la aparicin de anomalas coronarias. Acido acetil saliclico (AAS): 80-100 mg/kg/da en 4 dosis. La dosis se disminuir a las 48 horas de la desaparicin de la fiebre. Posteriormente se mantendr a dosis baja (3-5 mg/kg/da) durante 6-8 semanas si no se evidencian aneurismas coronarios. Si stos estn presentes se mantendr la dosis de manera indefinida. 1.3. Reacciones medicamentosas Pueden cursar con cualquier tipo de exantema, aunque en el 95% suele ser maculopapuloso, generalizado, que puede afectar a palmas y plantas. Puede asociar prurito y, si hay fiebre, no suele ser muy alta. En la analtica puede existir eosinofilia. 2. Exantemas vesiculo-ampollosos 2.1. Infecciosos Varicela: Agente: virus varicela-zoster (VVZ). Exantema maculopapuloso que evoluciona a vesculas y costras. Afectacin generalizada (incluso detrs de las orejas, genitales). Pue-
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de asociar fiebre. Prurito intenso. Contagioso hasta que slo hay costras (vase captulo de Varicela y herpes). Enfermedad mano-boca-pie Agente: virus Coxsackie A16. Presenta fiebre elevada inicialmente asociada a sntomas catarrales. Posteriormente aparecen lceras en boca y vesculas en manos y pies. Tratamiento: sintomtico.
2.2. Eritema multiforme y sndrome de Stevens-Johnson Agente: frmacos, infecciones (Mycoplasma, VHS, tuberculosis, S. pyogenes), neoplasias hematolgicas, radioterapia, idioptico (20%). Eritema multiforme: exantema urticariforme simtrico, no pruriginoso, de morfologa diversa, a veces en diana. Afecta sobre todo a extremidades, incluyendo palmas y plantas. Sndrome de Stevens-Johnson: la afectacin cutnea se asocia a fiebre, sntomas sistmicos y afectacin del estado general. Las lesiones son eritematosas, con vesculas o bullas que rompen dejando reas de piel denudada. Tratamiento: se debe ingresar si la afectacin es extensa o se sospecha la forma mayor (Steven-Johnson). Tratamiento etiolgico si se conoce. Analgesia. Fluidoterapia. Antibioterapia si hay fiebre (macrlidos). Cuidado de las lesiones. Interconsulta a oftalmologa. 3. Exantemas petequiales-purpricos Afebriles: prpura de Schnlein-Henoch, prpura trombopnica idioptica, sndrome de nio maltratado. Febriles: infeccin meningoccica, otras bacteriemias, viriasis, fiebre botonosa. Enfermedad meningoccica Agente: Neisseria meningitidis. En la mayora de los casos el exantema es petequial-purprico, aunque al comienzo puede ser maculopapuloso. En un 15-20% los pacien-
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tes asocian artralgias. Ms frecuentes en nios menores de 2 aos. Enfermedad grave y rpidamente progresiva. En caso de exantema petequial en paciente con fiebre es necesario realizar observacin estricta y efectuar pruebas complementarias (vase captulo de Fiebre y petequias) 4. Exantemas urticariformes (Vase captulo de Urticaria y angioedema) Reaccin alergica Reaccin medicamentosa Reaccin alimentaria Eritema multiforme Picaduras de insecto 5. Exantemas nodulares Eritema nudoso Presenta ndulos ovoides ovalados palpables, enrojecidos, duros y calientes, que aparecen en extremidades, sobre todo en cara anterior de miembros inferiores. Suele aparecer en brotes. Puede ser causado por infecciones (infeccin estreptoccica, tuberculosis, mononucleosis infecciosas), frmacos o enfermedades sistmicas (lupus, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal). El tratamiento es etiolgico y sintomtico (antiinflamatorios no esteroides). ACTITUD EN URGENCIAS Lo primero es determinar si estamos ante un caso grave que requiera actuacin urgente: Infeccin meningoccica, enfermedad de Kawasaki, sndrome de shock txico, sndrome de Stevens-Johnson. Probablemente el estado general del nio es lo que ms oriente al mdico para determinar la gravedad del cuadro. Las caractersticas del exantema ayudan tambin al diagnstico etiolgico y a determinar la gravedad. La presencia de petequias o prpura es un signo de alerta, sobre todo si se asocia a fiebre. Es importante determinar el tiempo de evolucin del exantema ya que, cuanto mayor sea ste, es menos probable que estemos ante una enfermedad que amenace la vida del paciente. Los pacientes con fiebre y exantema
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con pocas horas de evolucin deben ser vigilados de manera ms estrecha, sobre todo si son petequiales. En la mayora de las ocasiones no ser necesario realizar pruebas complementarias, slo en caso de que sospechemos una enfermedad grave sern necesarias. BIBLIOGRAFA
1. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, Treatment, and LongTerm Management of Kawasaki Disease: A Statement for Health Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics. 2004; 114: 1708-33. Guerrero-Fernndez J, Surez Otero G, Del Castillo Martn F. Erupciones y fiebre. Enfermedades exantemticas. En: Ruiz Domnguez JA. y cols. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Madrid: Editorial Publimed, 2003; p.411-426. Ruiz Contreras J, Mat Cano I, Ordez Sez O. Fiebre y exantema (v. 2/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 22/05/2008. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/. Galn Gutirrez M, Moreno Jimnez JC. Exantemas virales en la infancia. Pediatr Integral. 2004; VIII: 289-314.
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Faringoamigdalitis aguda
E. Fernndez Daz, I. Amores Hernndez, M. Marn Ferrer
CONCEPTO La faringoamigdalitis aguda (FAA) es un proceso inflamatorio de la mucosa farngea y tejidos linfticos adyacentes. Puede englobar otras estructuras vecinas, tales como la mucosa nasal, vula y paladar blando. ETIOLOGA Dentro de las faringitis infecciosas se deben diferenciar 2 grandes grupos etiolgicos: virales y bacterianas. Tabla I. Las ms frecuentes son las virales (> 50%). El reto diagnstico es, sin embargo, la identificacin de las FAA producidas por el estreptococo del grupo A (15%-20% del total). DIAGNSTICO Clnica La presentacin clnica es muy variable, ya que la enfermedad puede ser leve, atpica o asintomtica. Se debe hacer un enfoque inicial epidemiolgico con recogida de la edad del paciente, poca estacional, existencia de brote epidmico en curso, exposicin a otra persona infectada (colegio, domicilio). Tabla II. Siempre se debe recoger en la anamnesis: tiempo de instauracin, temperatura, presencia de odinofagia, asociacin de cefalea, dolor abdominal, sensacin nauseosa o vmitos y presencia de sntomas caractersticos de infeccin viral: tos, coriza, afona, conjuntivitis, diarrea, o aftas bucales. Algunas etiologas tienen caractersticas propias: Faringoamigdalitis estreptoccica Se presenta tpicamente en nios entre 5-15 aos durante el invierno e inicio de la primavera. La presentacin clnica suele consistir en un cuadro
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TABLA I. Grupos etiolgicos de las faringoamigdalitis agudas (FAA)

Virus Bacterias Adenovirus, VEB (mononucleosis), VRS, rinovirus, influenza A y B, Enterovirus, parainfluenza, citomegalovirus, virus herpes simple, VIH Streptococcus pyogenes (SGA) Estreptococos de grupos C y G Neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia
TABLA II. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas generales de FAA

VRICA Edad Epidemiologa Comienzo Odinofagia Temperatura Exudado Petequias en paladar Linfadenopata cervical Exantema Vesculas orales Dolor abdominal Cefalea Sntomas catarrales ESTREPTOCCICA
< 3 aos 5 - 15 aos Verano Invierno-primavera Gradual Brusco + +++ Febrcula Fiebre alta Hallazgo poco especfico + +++ + / VEB +++ ngulo mandibular Mculo papuloso Escarlatiniforme +/++ -/+ -/+ +++ -/+ +++ +++ -/+
de aparicin brusca de fiebre alta, odinofagia, cefalea, dolor abdominal y nuseas o vmitos, en ausencia de sntomas catarrales. En la exploracin se pueden encontrar petequias en paladar blando (no especficas) y adenopatas en ngulo mandibular. Se puede asociar rash escarlatiniforme en cepas productoras de toxina eritrognica. Faringoamigdalitis por adenovirus Son infecciones propias de nios menores de 3 aos, que se presentan en olas epidmicas a lo largo del ao. La presentacin clnica es variable, puede emular algunas de las caractersticas de la FAA estreptoccica y es habitual que el virus manifieste, adems de la FAA, afectacin de otras mucosas: rinitis, conjuntivitis, laringitis, diarrea. Faringoamigdalitis por VEB (mononucleosis infecciosa) Se trata de infecciones ms frecuentes en la edad adolescente, sin patrn estacional claro. Su presentacin clnica incluye la aparicin de linfadeno-
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patas cervicales de gran tamao asociados a signos y sntomas de sndrome mononuclesico: fiebre elevada, cansancio, linfadenopatas y hepatoesplenomegalia. Es caracterstica la presencia de linfocitos activados en el hemograma e hipertransaminasemia moderada. Exploracin fsica En la exploracin de la cavidad bucofarngea, se debe buscar la presencia de exudados amigdalares, petequias en paladar blando y/o vesculas orales. Adems, se debe realizar una exploracin completa, con especial atencin al tamao y caractersticas de las linfadenopatas latero-cervicales y a otros niveles y a la hepatoesplenomegalia. La combinacin de datos epidemiolgicos, sntomas y signos clnicos son fundamentales para una correcta orientacin diagnstica (vase tabla II). PAUTA DE ACTUACIN A partir de los datos clnicos y epidemiolgicos, se puede hacer un diagnstico presuntivo, pero slo el estudio microbiolgico permite establecer el diagnstico etiolgico. El objetivo diagnstico fundamental es identificar las faringitis causadas por S. pyogenes para proporcionarles tratamiento especfico: las tcnicas de cultivo estn encaminadas al aislamiento de este patgeno. Desde un punto de vista prctico, en la unidad de urgencias se puede actuar: Si, por los datos expuestos, se piensa en etiologa vrica, se recomienda tratamiento sintomtico sin pruebas complementarias. Si se sospecha fuertemente origen estreptoccico, rash escarlatiniforme, historia de contacto en colegio o domicilio se puede instaurar tratamiento antibitico especfico. Si la etiologa no est tan clara se puede solicitar frotis farngeo para cultivo de bacterias. Si resulta positivo para el estreptococo hemoltico del grupo A, se instaura tratamiento antibitico. Una alternativa a la opcin anterior es solicitar en el frotis farngeo la deteccin directa de antgenos del estreptococo beta hemoltico. Es un test rpido, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95%. En resultados positivos permite la instauracin de tratamiento temprano con antibiticos. Si el resultado es negativo, se debe procesar para cultivo y actuar como en el supuesto anterior.
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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas Sugestivas etiologa estreptoccica (1) (2) Deteccin rpida Ag SGA Cultivo farngeo + Tratamiento antibitico Tratamiento sintomtico (1) Si resultado de cultivo disponible < 48 horas. (2) Alternativa a cultivo. (3) Casos de alta sospecha estreptoccica. + (3) Sugestivas etiologa viral
ALGORITMO. Manejo diagnstico y tratamiento de faringoamigdalitis agudas.
TRATAMIENTO ESPECFICO CON ANTIBITICOS Tiene como objetivos de menor a mayor importancia: Acortar el curso de la enfermedad. Evitar el contagio a los contactos. Evitar complicaciones supurativas (abscesos periamigdalinos). Evitar complicaciones no supurativas: glomerulonefritis, shock sptico, fiebre reumtica. La va de eleccin es la oral, y se mantendr durante 10 das: Penicilina V oral (Penilevel, Benoral): Nios < 12 aos: 250 mg cada 12 horas. Nios > 12 aos: 500 mg cada 12 horas. En caso de vmitos importantes o de no asegurarse el cumplimiento del tratamiento: Penicilina benzatina IM (Bencetazil): Nios < 25 kg = 600.000 U. Dosis nica. Nios > 25 kg = 1.200.000 U. Dosis nica.
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En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina: 30 mg/kg/da en tres dosis por va oral,10 das; claritromicina: 15 mg/kg/da en dos dosis, 10 das; azitromicina: 10 mg/kg/da en una dosis, 5 das; josamicina 30-50 mg/kg/da en dos dosis, 10 das. Al tratamiento antibitico, debe aadirse: tratamiento sintomtico: antitrmicos y antiinflamatorios. Tras el tratamiento, la mejora clnica empieza a las 24 horas y a las 48 horas suelen estar asintomticos. En caso contrario y si persiste fiebre elevada, se pensar en el incumplimiento del tratamiento, en etiologa viral o en una complicacin supurativa. COMPLICACIONES SUPURATIVAS DE LAS FARINGITIS AGUDAS Absceso periamigdalino Es la complicacin local ms frecuente de las infecciones de las amgdalas palatinas debido a la presencia de coleccin entre la cpsula amigdalar y el msculo constrictor superior de la faringe, como consecuencia de la extensin de un proceso bacteriano desde las criptas amigdalinas, atravesando la cpsula amigdalina. Por tanto, suele ir precedido de un cuadro de faringoamigdalitis aguda, que no mejora con el tratamiento antibitico emprico. Etiologa: estreptococo -hemoltico del Grupo A (S. pyogenes) es el patgeno aislado con mayor frecuencia, aunque en su mayora se trata de infecciones mixtas de grmenes aerobios y anaerobios. Clnica: odinofagia intensa que asocia otalgia, trismus, babeo ocasional, dificultad para la articulacin de la palabra, fiebre con repercusin sistmica y tortcolis. Diagnstico: en la exploracin orofarngea se evidencia una hipertrofia amigdalar con abombamiento claro del pilar amigdalino y consecuente desplazamiento de la vula al lado contralateral. Debe realizarse analtica completa, hemocultivo y, segn algunos autores, test rpido de estreptococo. El diagnstico de certeza se realiza con la puncin de la tumoracin, siempre que se descarte la pulsatilidad de la misma (que podra indicar la presencia de una variante anatmica o anomala vascular). Dicha puncin obtendr material purulento o no, en cuyo caso obligara a la realizacin de estudios de imagen, como la TAC o RMN. Tratamiento: no hay datos suficientes que corroboren que esta entidad pueda ser resuelta solamente con antibioterapia, por lo que el abs-
475
ceso debe ser drenado por el especialista ORL. Requiere hospitalizacin con cabecero de la cama elevada, dieta absoluta y sueroterapia de mantenimiento, junto a antibioterapia con amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da, en tres dosis va i.v., para pasar a va oral tras mejora general, durante 10-14 das. En caso de alergia a penicilinas puede indicarse clindamicina: 10-25 mg/kg/da, en 4 dosis. Absceso retrofarngeo Afecta predominantemente a menores de 4 aos (96% de los casos en menores de 6 aos). Etiologa: acmulo de material purulento entre la pared posterior de la faringe y la fascia prevertebral, por infeccin de los ganglios linfticos retrofarngeos por patgenos como S. pyogenes, S. aureus y anaerobios. Dichos ganglios son parte del drenaje linftico de la nasofaringe, adenoides y parte de los senos paranasales, con tendencia a la atrofia durante los 3-4 aos, con total desaparicin a los 6 aos de edad. Clnica: instauracin brusca de odinodisfagia, babeo, fiebre alta con afectacin general, respiracin ruidosa. Puede asociar hiperextensin del cuello, confundindose con signos menngeos. Diagnstico: abombamiento de la pared posterior de la faringe, a veces no evidente, lo que obliga a la utilizacin de pruebas de imagen, como radiografa lateral cervical o TAC cervical. Tratamiento: Similar al del absceso periamigdalino, durante 10-14 das. Criterios de derivacin de las complicaciones supurativas farngeas: en ambos casos, en general, deben ser siempre valoradas por el especialista ORL, que decidir la puncin bajo anestesia local o general, con manejo subsecuente del proceso. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents, en Upto Date, Burton D Rose, Julio 2009. lvez F. Faringoamigdalitis aguda. En Moraga F, editor. Protocolos de Infectologa. 2009. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/4.pdf Cenjor C y cols. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de las faringoamigdalitis agudas. Acta Otorrinolaringol. Esp 2003; 54: 369-83.
10.7
Fiebre sin foco

C. Ardura Garca, D. Blzquez Gamero
DEFINICIONES La fiebre sin foco es uno de los principales motivos de consulta en las urgencias peditricas (aproximadamente, el 20-30% del total) y, aunque en la mayora de los casos se asocia a procesos virales autolimitados, puede producirse por una infeccin bacteriana grave. Es ms frecuente entre los 3-36 meses de edad y en aquellos nios que asisten a guarderas. Fiebre: temperatura superior a 38C en una determinacin rectal. La temperatura axilar tiene una menor sensibilidad. El incremento de temperatura detectado por los padres en el domicilio debe ser aceptado en la valoracin del nio. La fiebre no termometrada tiene buena correlacin con la presencia real de fiebre. Es importante conocer que uno de los motivos ms frecuentes de fiebre en los neonatos es el sobrecalentamiento. Fiebre sin foco (FSF): enfermedad febril aguda (menos de 72 horas de evolucin) en un nio menor de 36 meses en la que no puede establecerse la causa de la fiebre despus de una anamnesis y exploracin fsica detalladas. La hiperemia farngea o timpnica leve o la rinorrea serosa escasa no deben considerarse un foco por s solas. Infeccin bacteriana grave (IBG): incluye meningitis bacteriana, sepsis/bacteriemia, neumona bacteriana, infeccin urinaria, enteritis bacteriana, infecciones de tejidos blandos/celulitis, osteomielitis y artritis. Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en el hemocultivo en un nio con buen estado general y sin foco de infeccin.
Fiebre sin foco
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ETIOLOGA Las infecciones vricas son la etiologa ms frecuente de FSF en lactantes, siendo en su mayora benignas y autolimitadas (VHH6, enterovirus, adenovirus). Desde la vacunacin sistemtica frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib), el neumococo pas a ser el agente causal ms frecuente de las bacteriemias en nios con FSF (ms del 80% de los hemocultivos positivos). Sin embargo, la inclusin de la vacuna heptavalente frente al neumococo en los distintos calendarios vacunales ha disminuido la incidencia de bacteriemia oculta por neumococo, aumentando porcentualmente la bacteriemia por E. coli, S. aureus, y Salmonella. El 90% de las bacteriemias neumoccicas son autolimitadas y se resuelven sin tratamiento, un 10% desarrollan una infeccin bacteriana grave y entre un 2,7 a un 5,8% desarrollan una meningitis. Por el contrario, en las bacteriemias por H. influenzae tipo b y N. meningitidis hasta el 50% de los casos presentan complicaciones graves, siendo muy elevado el porcentaje de meningitis. DIAGNSTICO Anamnesis Se debe prestar especial atencin a lo siguiente: Inicio, duracin de la fiebre y temperatura mxima. La respuesta a antipirticos no es un predictor de enfermedad grave. Contactos infecciosos recientes: guarderas, ambiente epidmico. Calendario vacunal: nmero de dosis de vacuna Hib y neumococo. Viajes: recientes fuera de Espaa (pas, tiempo de estancia y tipo de viaje). Patologa de base: prematuridad, alteraciones vas urinarias, etc. Ciclos previos de antibiticos: en los ltimos 2 meses. Exploracin fsica Lo ms importante es si existe repercusin sobre el estado general: reconocer signos y sntomas de mal estado general o toxicidad. Cuanto peor estado general presenta un nio con fiebre, ms probabilidades hay de que la fiebre est asociada a una IBG. Un lactante febril sin foco, con mal estado general, tiene una probablilidad del 26% de presentar una IBG, siendo de hasta del 92% si tiene aspecto sptico (vase escala de YIOS en algoritmo).
478
Pruebas complementarias 1. Hemograma: para considerar positivo el test de sepsis, se valora: Leucocitosis: - El riesgo de bacteriemia aumenta cuando existe leucocitosis 15.000/mm3. - Las bacteriemias por E. coli y S. pneumoniae suelen asociar leucocitosis importante (aunque un 40% y 15%, respectivamente, cursan con leucocitos normales). - En las bacteriemias producidas por Salmonella , S.aureus y N.meningitidis, el recuento de leucocitos habitualmente no est elevado. - La leucopenia (< 5.000/mm3) tambin se asocia a mayor riesgo de IBG y es un factor de mal pronstico en la sepsis. Neutrofilia (> 10.000/mm3): La presencia de neutrofilia aumenta el riesgo de IBG. Desviacin izquierda (cayados en sangre perifrica): > 1.500 /mm3 en menores de 3 meses o > de 500 en mayores de esa edad. En bacteriemia meningoccica es ms sensible la presencia de desviacin izquierda que la cifra de leucocitos totales. Indice cayados/neutrfilos maduros: > 0,2 (> 0,12 en 4 primeras semanas de vida): Indicador de IBG. 2. Protena C reactiva (PCR): es un reactante de fase aguda sintetizado por el hgado durante procesos infecciosos o inflamatorios. Su concentracin es dependiente del tiempo: ms fiable si ms de 12 horas de evolucin de la fiebre. Se produce a las 4-6 horas del inicio del proceso y se duplica cada 8 horas antes de alcanzar su pico mximo alrededor de las 24-36 horas. Poco especfico: 20% de las infecciones vricas pueden elevar la PCR a ms de 4 mg/dl. Las conectivopatas y otros procesos inflamatorios tambin pueden elevarla. El valor predictivo negativo para IBG en mayores de 3 meses con FSF y PCR < 4 mg/dl es > 90%. La sensibilidad y especificidad en este punto de corte para la presencia de IBG (> 4 mg/dl) es de: S: 70%, E: 80%, disminuyendo la sensibilidad a un 45% si utilizamos 8 mg/dl como referencia.
Fiebre sin foco
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3. Procalcitonina (PCT): es un marcador ms especfico y precoz que la PCR y comienza a elevarse a las 2 horas del proceso febril, con un pico mximo a las 12-24 horas de inicio de la fiebre. Se eleva poco en las infecciones virales, y puede alcanzar valores muy elevados en las infecciones bacterianas invasivas. Elevacin transitoria durante los 3 primeros das de vida. 0,5 ng/ml: Infeccin vrica. > 0,5 infecin bacteriana. Una elevacin > 2 es muy sugestiva de IBG. 4. Orina: con uno de estos 2 resultados positivos, se diagnosticar de infeccin urinaria: Orina elemental: nitritos positivos: (S: 50%, E: 98%). Sedimento de orina: leucocituria: > 10 leucocitos/campo (S: 77%, E: 89%). 5. Hemocultivo: se debe recoger en toda FSF en la que se decide realizar analtica, y por duplicado (diagnstico de certeza de bacteriemia). 6. Urocultivo: Se recoger un urocultivo por sondaje (o puncin suprapbica) en todo lactante menor de 6 meses con FSF. Puede no recogerse en los mayores de 6 meses en los que la orina elemental (recogida por bolsa) es normal. 7. Puncin lumbar: se debe realizar en todo lactante menor de 3 meses con diagnstico de FSF, en el que se va a iniciar tratamiento antibitico intravenoso por test de sepsis positivo o mal estado general. En el resto de los casos, slo si se sospecha clnica de meningitis. 8. Rx trax: valorar su realizacin si hay leucocitos 20.000. MANEJO (vase algoritmos en las distintas edades) Desde el punto de vista prctico, se divide a los nios en mayores y menores de 3 meses ya que la etiologa, el riesgo de IBG, y el manejo clnico son diferentes. Peculiaridades de los lactantes < 3 meses Un 5-10% tienen una infeccin bacteriana grave y, entre un 0,5-2%, una meningitis bacteriana. El riesgo aumenta en los menores de 4 semanas, en los que 1 de cada 8 puede tener una IBG. El grado de fiebre no se relaciona con la probabilidad de bacteriemia.
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Test de sepsis Hemograma PCR/PCT Hemocultivo DRAS/urocultivo (Sonda) PL Ingreso y tratamiento antibitico IV S
Menores de 4 semanas Alteracin estado general YIOS > 7 Estado general Escala Yios BEG YIOS 7* Criterios de bajo riesgo modificados de Rochester: Debe cumplir todos: Clnicos: 1. BEG 2. Lactante sano: - RN > 37 semanas - No hospitalizacin, ni ATB previos - No hiperbilirrubinemia no fisiolgica - No enfermedades de base 3. No infeccin de piel, tejidos blandos, osteoraticular u odos Analticos: 1. Leucocitos: 5.000-15.000/mm 2. Cayados: < 1.500 3. 5 leucos/campo en sedimento urinario 4. ndice cayados/neutrfilos maduros: < 0,2 5. PCR < 3 mg/dl, PCT: 505 ug/ml Test de sepsis Hemograma PCR/PCT Hemocultivo DRAS/urocultivo (Sonda) No
Opciones 1. PL+ingreso y tratamiento antibitico i.v. 2. Ingreso sin PL ni antibiticos
Ingreso PL y tratamiento antibitico i.v.
Escala YIOS* (young infant observation scale) 1 pto 3 ptos 5 ptos Perfusin Sonrosado/ Extremidades fras, Plido perifrica extremidades moteadas Shock calientes Estado/esfuerzo No deterioro/ Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria respiratorio vigoroso leve-moderado, grave, esfuerzo retracciones, quejoso respiratorio inadecuado, Taquipnea > 60 apnea, fallo respiratorio Respuesta social Sonre o no Irritable, consolable Irritable, inconsolable irritable *Menos de una semana: ampicilina (100 mg/kg/da, c/12 h) + gentamicina (5 mg/kg/da). Otra alternativa, y de eleccin si la PL es anormal: ampicilina (igual dosis) + cefotaxima (100 mg/kg/da, c/12 h). *1-4 semanas: ampicilina (200 mg/kg/da, c/6 h) + cefotaxima (150 mg/kg/da, c/8 h) o gentamicina (igual dosis) si PL normal.
ALGORITMO 1.
Fiebre sin foco
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Test de sepsis Hemograma PCR/PCT Hemocultivo DRAS/urocultivo (Sonda) PL Ingreso y tratamiento antibitico i.v.
1-3 meses Alteracin estado general YIOS > 7 Estado general Escala Yios BEG YIOS 7*
Valorar test de gripe (poca epidmica) + Dras/urocultivo por sonda Normal Alta con antitrmicos y revisin por su pediatra en 24-48 horas
Criterios de bajo riesgo modificados de Rochester: Debe cumplir todos: S Opciones 1. PL+ingreso y tratamiento antibitico i.v. 2. Ingreso sin PL ni antibiticos 3. Valorar en nio con excelente estado general cercana del domicilio y padres competentes el alta domiciliaria sin antibiticos y revisin en 24 horas en consulta
Test de Sepsis Hemograma PCR/PCT Hemocultivo DRAS/urocultivo (Sonda) No
Ingreso Si presenta alteraciones analticas o no BEG hacer PL e iniciar ATB
Clnicos: Criterios Rochester 1. BEG 2. Lactante sano: - RN > 37 semanas - No hospitalizacin, ni ATB previos - No hiperbilirrubinemia no fisiolgica - No enfermedades de base 3. No infeccin de piel Analticos: 1. Leucocitos: 5.000-15.000/mm 2. Cayados: < 1.500 3. 5 leucos/campo es sedimento urinario 4. ndice cayados/neutrfilos maduros: < 0,2 5. PCR < 3 mg/dl, PCT: 0,5 ug/ml
*Siempre hacer PL previa antes de iniciar tratamiento antibitico. *Ampicilina (200 mg/kg/da, c/6 h)+ Cefotaxima (200 mg/kg/da, c/6 h) o gentamicina (5 mg/kg/da/ 24 horas) si PL es normal
ALGORITMO 2.
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Lactante 3-24 meses MEG Test de sepsis: Hemograma PCR/PCT Hemocultivo DRAS/urocultivo (Sonda) Valorar PL Ingreso Cefotaxima i.v.: (200 mg/kg/da c/6 horas) Estado general > 39 DRAS (en menores de 6 meses sondaje y urocultivo) Normal Temperatura 39,5C S Test de sepsis: Hemograma PCR/PCT Hemocultivo Test de sepsis: > 15.000 leucocitos < 5.000 leucocitos > 10.000 neutrfilos PCR > 4 mg/dl PCT > 500 mm3 ndice cayados/ segmen > 0,2 No VCN7 2 dosis* HIB 2 dosis Se considera correctamente vacunado si ha recibido la 2 dosis 3 semanas No Amoxicilina 80 mg/kg/da. v.o. Control con pediatra en 24 horas y citar en consultas S No BEG Temperatura Alterado ITU < 39 Alta con antitrmicos y control por su pediatra Volver si empeora el EG o fiebre > 72 horas
Valorar RX trax si: sntomas respiratorios > 20.0000 leucos totales
*Lactante 24-36 meses: el punto de corte para iniciar estudios son los 40C
ALGORITMO 3.
La exploracin fsica es mucho menos sensible y ms inespecfica. Puede existir meningitis sin signos menngeos ni alteraciones neurolgicas. Un 25-50% de las infecciones de orina tienen anlisis y sedimento urinario normales. La diarrea bacteriana tiene en este grupo un importante riesgo de bacteriemia. Criterios de Rochester (vase Algoritmos).
Fiebre sin foco
483
BIBLIOGRAFA
1. 2. Ishimine P. Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 167-94. Mintegi S. Impact of the Pneumococcal Conjugate Vaccine in the Management of Highly Febrile Children Aged 6 to 24 Months in an Emergency Department. Ped Emerg Care. 2006; 22: 566-915. Andreola B. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug; 26(8): 672-7. Benito-Fernndez J. Pneumococcal bacteremia among infants with fever without known source before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine in the Basque Country of Spain. Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug; 26(8): 667-71. Lacour A. A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J. 2008 Jul; 27(7): 654-6.
3.
4.
6.
10.8
Fiebre y petequias
P. Lpez Gmez, M.J. Martn Puerto
CONCEPTO Cuadro clnico que se manifiesta con petequias y fiebre. Las manchas purpreas se denominan petequias cuando son menores de 3 mm y equimosis cuando son mayores. Son de color rojo y no blanquean a la presin. ETIOLOGA Etiologa infecciosa: Infecciones vricas: son las ms frecuentes, fundamentalmente enterovirus. Sin embargo, siempre hay que pensar en una infeccin bacteriana grave, fundamentalmente una meningococemia. Infecciones bacterianas. Otras infecciones: fiebre botonosa, toxoplasmosis Etiologa no infecciosa: prpura trombopnica idioptica, enfermedad de Kawasaki, neoplasias hematolgicas, prpura de Schnlein-Henoch, histiocitosis, prpura facticia. Enfermedades febriles que cursan con vmitos o tos y que causan petequias en cabeza y cuello (prpura de esfuerzo). DIAGNSTICO El objetivo principal ante un paciente con fiebre y petequias va a ser descartar una sepsis, especialmente meningoccica. Hay que buscar signos de alerta o de riesgo. Anamnesis: Menores de 2 aos: mayor incidencia de meningococemia. Artralgias o mialgias: importante en pacientes con sepsis antes de la aparicin de la prpura. Diagnstico diferencial, fundamentalmente con la miositis gripal (sobre todo en mayores de 4 aos).
Fiebre y petequias
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Tiempo de evolucin del cuadro febril: mayor atencin a nios con pocas horas de evolucin de la fiebre. La sepsis es poco probable si las petequias brotan despus de varios das con fiebre. Ritmo de aparicin de las petequias: cuanto ms rpidamente aparezcan, mayor probabilidad de infeccin meningoccica. Muy sospechoso si brotan en menos de 12 horas. Contacto con casos de infeccin meningoccica. Descartar otros sntomas asociados: vmitos o tos (petequias de esfuerzo, en territorio de la vena cava superior), cuadro catarral en paciente con buen estado general (etiologa viral ms probable, sobre todo enterovirus), afectacin de otras mucosas (conjuntivitis, faringitis, en infeccin por adenovirus). Exploracin fsica: Estado general: irritabilidad, letargia. Inicialmente, la meningococemia puede cursar con buen estado general. Buscar signos precoces de shock: palidez, manos y pies fros, tiempo de relleno capilar superior a 2 segundos. Constantes: temperatura, frecuencia respiratoria, SatO2, frecuencia cardiaca (la taquicardia de los pacientes spticos suele ser desproporcionada con respecto al grado de fiebre), tensin arterial. Tamao y forma de las petequias: La meningococemia puede presentarse en fases iniciales como un exantema macular de color rojo vinoso que en poco tiempo evoluciona a un rash petequial con las petequias en el centro de la mcula vinosa o como verdaderas equimosis. El rash petequial de procesos banales suele ser superficial, de coloracin roja brillante, y con elementos pequeos que no tienden a confluir. Distribucin del exantema: mayor riesgo si son inframamilares. En la sepsis meningoccica hay predominio en tronco y extremidades inferiores. Buscar siempre en conjuntivas. Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, PCR y PCT, hemocultivo, coagulacin, gasometra. Valorar puncin lumbar.
PARMETROS QUE SUGIEREN ENFERMEDAD MENINGOCCICA Parmetros clnicos de riesgo: Afectacin del estado general: irritabilidad, somnolencia, tiempo de relleno capilar mayor de 2 segundos.
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P. Lpez Gmez, M.J. Martn Puerto
Rigidez de nuca. Tamao de las petequias mayor de 2 mm. Distribucin generalizada del exantema, sobre todo si son inframamilares. Aspecto macroscpico profundo y color rojo vinoso. Aumento rpido del nmero y /o del tamao de las petequias. Parmetros analticos de mayor gravedad: Leucocitos: > 15.000/dl o < 5.000/dl. Neutrfilos: > 10.000/dl o < 500/dl. Plaquetas: < 150.000/dl. PCR: > 5 mg/dl. PCT: > 2 ng/dl. TTPa: > 1,18%.
PAUTA DE ACTUACIN (Algoritmo 1) Los nios con fiebre y petequias o con exantema macular sospechoso, con todos los parmetros negativos, deben observarse durante un mnimo de 4 horas y pueden darse de alta si no presentan nuevos hallazgos. Los nios con 1 parmetro positivo pueden tratarse como meningococemia durante 48 horas hasta obtener los resultados de los cultivos, siempre observando la evolucin clnica. Los nios con 2 o ms parmetros positivos deben ser tratados como sepsis meningoccica, valorando su ingreso en cuidados intensivos. TRATAMIENTO Cefotaxima: 200 mg/kg/da, i.v., cada 6-8 h (mximo 2 g/6 h). Si no se logra canalizar la va: ceftriaxona: 100 mg/kg, i.m. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Klinkhammer, Colletti JE. Pediatric myth: fever and petechiae. CJEM 2008 Sep; 10(5): 479-82. Kliegman. Nelson. Texbook of Pediatrics, 18th ed. Saunders, An Imprint of Elsevier. 2007. Nielsen HE, Andersen EA, Andersen J, Bottiger B, et al. Diagnosis assessment of hemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child. 2001; 85: 160-5.
Fiebre y petequias
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Fiebre y petequias Buen estado general S Parmetros clnicos de riesgo (1) S Hemograma, bioqumica (PCR y PCT), hemocultivo, coagulacin y PL Cefotaxima i.v. Ingreso No Observacin en urgencias 4-6 horas Sin cambios Aparicin de parmetros clnicos de riesgo No Monitorizacin y estabilizacin Hemograma, bioqumica (PCR y PCT), hemocultivo, coagulacin y PL Cefotaxima i.v. Ingreso (valorar UCIP)
Alta Observacin domiciliaria Control por su pediatra en 24 horas
Hemograma, bioqumica (PCR y PCT), hemocultivo, coagulacin y PL Cefotaxima i.v. Ingreso
(1) Parmetros clnicos de riesgo: - Afectacin del estado general: irritabilidad, somnolencia, tiempo de relleno capilar mayor de 2 segundos. - Rigidez de nuca. - Tamao de las petequias mayor de 2 mm. - Distribucin generalizada del exantema. - Aspecto macroscpico profundo y color rojo vinoso. - Aumento rpido del nmero y /o del tamao de las petequias.
ALGORITMO 1.
4.
Brogan PA, Raffles A. The management of fever ald petechiae: making sense of rash decisions. Arch Dis Child. 2003; 83: 506-7.
10.9
El paciente inmunodeprimido con fiebre

G. Guilln Fiel, L.I. Gonzlez Granados
CONCEPTO El nio inmunodeprimido es aquel que presenta una alteracin cuantitativa o cualitativa del sistema inmune. Las inmunodeficiencias se pueden clasificar en primarias, en las que el defecto es congnito o hereditario o secundarias o adquiridas (Tabla I). ETIOLOGA Las infecciones constituyen la complicacin ms frecuente y grave en el nio inmunodeprimido. Las principales infecciones se recogen en la tabla II. Las infecciones pueden ser bacterianas graves, recurrentes o por bacterias, habitualmente, benignas, fngicas o vricas, con tendencia a presentar complicaciones con ms frecuencia que en nios inmunocompetentes. Ms de 2/3 se deben a flora endgena, la mitad a bacilos gram negativos y hongos. DIAGNSTICO Ante cualquier nio que tenga una inmunodeficiencia diagnosticada y acuda a urgencias con fiebre se deber intentar, en la medida de lo posible, aislarle del resto de los nios que se encuentran en la urgencia, y atenderle rpidamente. Historia clnica detallada: Tiempo de evolucin de la fiebre, temperatura mxima, sntomas asociados, ambiente epidmico. Fecha de ltima revisin, tratamiento actual, ltimas pruebas complementarias realizadas. Exploracin fsica cuidadosa: Exploracin minuciosa de la piel: explorar reas declive en pacientes encamados, vigilar puntos de acceso de catteres centrales en caso
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TABLA I. Clasificacin de las inmunodeficiencias

Inmunodeficiencias primarias: - Inmunodeficiencia variable comn. - Enfermedad granulomatosa crnica. - Sindrome de hiper IgE. - Sndrome de hiper IgM. - Inmunodeficiencias combinadas: inmunodeficiencia combinada severa (dficit de adenosn deaminasa, deficiencia de purina-nuclesido fosforilasa PNP, deficiencia de HLA de clase II, disgenesia reticular, deficiencia de CD3, deficiencia de CD8) Inmunodeficiencias secundarias: - Infecciones: bacterianas, micobacterias, virus, protozoos. - Frmacos: corticoides, inmunosupresores, antineoplsicos, agentes anestsicos, barbitricos, opiceos y anestsicos locales. - Neoplasias: linfomas, leucemias, mielomas, tumores slidos. - Sndromes pierde-protenas: enteropata exudativa, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, quemaduras. - Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis reumatoidea. - Otras enfermedades: alteraciones cromosmicas, anomalas esquelticas, defectos metablicos, defectos dermatolgicos (albinismo parcial, disqueratosis congnita, acrodermatitis enteroptica, sndrome de Papillon-Lefevre), otras (sndrome de Ivemark, asplenia o hiposplenia congnita, linfangiectasia intestinal). - Causas fsicas: hipertermia, radioterapia, prdida de integridad de las barreras anatmicas, drenajes, sondaje vesical, quemaduras, canalizaciones vasculares, ciruga, traumatismos, intubacin endotraqueal. - Causas fisiolgicas: recin nacido, principalmente, prematuro. - Transplantes: por el tratamiento inmunosupresor recibido o por el propio trasplante: rgano slido, precursores hematopoyticos. - Estrs. - Malnutricin proteico-calrica.
de que existan. Un exantema eritematoso leve no debera ignorarse, ya que los signos inflamatorios en pacientes inmunodeprimidos (principalmente, en los pacientes neutropnicos) pueden estar ausentes o ser subclnicos. Exploracin ORL: senos paranasales y cavidad orofarngea. Se debe prestar atencin a la exploracin de las encas y valorar mucositis. Auscultacin cardiopulmonar y exploracin abdominal. Exploracin del perin, principalmente regiones perianal y genital. Pruebas complementarias: las pruebas diagnsticas que se deben realizar en estos pacientes son:
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TABLA II. Infecciones ms frecuentes en el nio inmunodeprimido

Localizacin Sepsis Grmenes
Bacterias: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis Hongos: C. albicans Neumona Bacterias: S. pneumoniae, S. aureus pero tambin bacilos gram negativos Hongos: Aspergillus Intersticial: Chlamydias, Pneumocistis jirovecii, micobacterias, citomegalovirus Sinusitis Bacterias: bacilos gram positivos y negativos Hongos: mucormicosis, Aspergillus sp Infeccin del SNC Meningitis: bacterias, criptococos, Mucor, Aspergillus, toxoplasma Abscesos cerebrales: bacterias, Nocardia, Aspergillus y Mucor Encefalitis: virus herpes: simplex, varicela zoster, sarampin, toxoplasma Celulitis y mucositis Perirrectal: bacterias gram negativas y anaerobios Tiflitis: Pseudomonas sp Enterocolitis necrotizante: Clostridium difficile Mucositis oral y esofagitis: Candida albicans, citomegalovirus Hepatitis Citomegalovirus, adenovirus, virus de la hepatitis
Hemograma, bioqumica general. Cuantificacin de PCR y/o PCT. - Hemocultivo: obtener hemocultivo procedente del catter central si existe y, simultneamente, hemocultivo perifrico (mediante puncin venosa). En los pacientes que no porten catteres centrales se obtendr solamente un hemocultivo perifrico. - Radiografa de trax, sobre todo en pacientes con sntomas respiratorios. - Para el diagnstico etiolgico de las infecciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos puede ser necesaria la realizacin de pruebas invasivas, como el lavado broncoalveolar o la biopsia y cultivo de tejido pulmonar, ms adelante. - Aspirado/exudado nasofarngeo para deteccin de bacterias y virus respiratorios. - Si hay sospecha de sinusitis: radiografa de senos paranasales. - Radiografa/ecografa abdominal en pacientes con sntomas abdominales, principalmente en los que tengan dolor abdominal. TC abdominal si hay sospecha de tiflitis no confirmada con ecografa.
491
- Coprocultivo, con deteccin de toxina de Clostrydium difficile, deteccin de huevos, parsitos y cultivos virales en pacientes con diarrea. - Puncin lumbar en pacientes con signos menngeos o alteracin del estado mental (TC previo en los casos en los que se sospeche aumento de presin intracraneal). - Anlisis del sedimento urinario y urocultivo. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES Estos pacientes deben ingresar en planta de hospitalizacin. Las infecciones deben tratarse rpida y especficamente. De forma habitual se inicia tratamiento emprico. Pacientes febriles y neutropnicos, sin focalidad Betalactmico con actividad anti Pseudomonas aeruginosa (piperacilinatazobactam: 300 mg/kg/da cada 6 horas i.v. o ceftazidima: 150 mg/kg/da cada 8 horas i.v.) asociado a aminoglucsido (amikacina: 15-20 mg/kg/da en 1 dosis tobramicina 7,5 mg/kg/da en una dosis i.v.) y a vancomicina: 40-60 mg/kg/da cada 6 h i.v. o teicoplanina (6-12 mg/kg/da cada 24 h i.v.). Alternativa: imipenem (60-100 mg/kg/da, cada 6 horas i.v.) o meropenem (60-120 mg/kg/da, cada 8horas i.v.) que amplan el espectro de las cefalosporinas de 3 generacin a los cocos gram positivos. En caso de neutropenia febril en un paciente oncolgico se debe consultar el protocolo especfico. La situacin ms frecuente es la neutropenia en el contexto de infeccin viral. El riesgo de infeccin bacteriana grave es excepcional. S existe riesgo en caso de neutropenia congnita. Neumona La cobertura inicial debe incluir antibiticos con actividad frente a grmenes gram positivos y gram negativos. En la neumona adquirida en la comunidad es obligado cubrir el neumococo. Combinacin de una penicilina semisinttica (cloxacilina) o glicopptido (vancomicina) y una cefalosporina de tercera generacin (ceftacidima si se sospecha Pseudomonas aeruginosa) o de cuarta generacin: cefepima: 150 mg/kg/da cada 8 horas con un aminoglucsido (amikacina). Alternativas: meropenem o imipenem.
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En pacientes de alto riesgo de infecciones fngicas, agregar anfotericina B. El fluconazol (6 mg/kg/da) se utiliza como profilaxis de Candida sp., pero no tiene cobertura frente a Aspergillus sp., para el que son activos la anfotericina B liposomal, voriconazol, itraconazol y equinocandinas. En trasplantados, neoplasias hematolgicas y SIDA, se debe valorar terapia antiviral y contra P. jirovecii, desde el principio o cuando se sospeche. Se iniciar tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol a dosis de TMP de 250 mg/m2/da/8 horas i.v. la primera semana y oralmente otras dos semanas ms. La profilaxis se realiza con TMP/SMX a dosis de 150 mg/m2 de TMP oral, dos veces al da, tres das a la semana. En neumonas intersticiales se asocia un macrlido al TMP-SMX (20 mg/kg/da cada 6 horas i.v.).
Enterocolitis-tiflitis Clnica: sospechar si aparece fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos, distensin abdominal y diarrea. Diagnstico: ecografa abdominal-TC abdominal. Tratamiento: Dieta absoluta. Meropenem. Alternativa: clindamicina: 30 mg/kg/da cada 6 horas i.v. Ciruga con reseccin y ostoma de descarga si hay hemorragia importante, perforacin intestinal o shock sptico no controlado. Mucositis grave Tratamiento: aciclovir: 15-30 mg/kg/da cada 8 horas i.v. El tratamiento emprico se mantiene segn evolucin y resultado de cultivos recogidos. Es importante el control del dolor (vase captulo de Urgencias oncolgicas). Esofagitis Tratamiento: fluconazol: 6 mg/kg/da en una dosis el primer da y despus 3 mg/kg/da en una dosis oral o i.v. FIEBRE EN EL PACIENTE VIH La terapia combinada antirretroviral de alta actividad (TARGA) ha disminuido la incidencia de infecciones en estos pacientes hasta prcticamen-
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te su desaparicin en el mundo desarrollado. Rara vez podran presentarse como debut en casos de deterioro inmunolgico. Las infecciones que pueden presentarse en pacientes VIH son: Infecciones bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis y Salmonella spp. Pueden cursar con fiebre como nica manifestacin. Las neumonas se presentan clnica y radiolgicamente de forma similar a los pacientes no VIH, aunque de forma ms tarda. Tuberculosis y micobacterias atpicas: el riesgo de tuberculosis en los nios VIH es hasta 8 veces mayor que en los nios no VIH. Con frecuencia presentan formas extrapulmonares y tuberculosis miliar. La enfermedad diseminada por micobacterias atpicas es ms frecuente conforme avanza el grado de inmunodeficiencia. Cursan con fiebre, diarrea y prdida de peso. Neumona por Pneumocystis jirovecii: principal enfermedad indicadora de VIH en la infancia. Mxima incidencia durante el primer ao de vida o posteriormente, cuando el cociente CD4/linfocitos totales es inferior al 15%. Cursa con fiebre, tos y dificultad respiratoria, hipoxemia y elevacin de LDH. Radiolgicamente se presenta con patrn mixto intersticial y alveolar. Infecciones vricas. Las ms frecuentes son las producidas por los herpes virus: varicela-zoster, herpes simplex tipo I y citomegalovirus; y por virus respiratorios: adenovirus, virus de la gripe, parainfluenza, virus respiratorio sincitial. Infecciones fngicas. Las ms habituales son las candidiasis cutneomucosas. Es poco frecuente la diseminacin de estas infecciones. Para el manejo en urgencias de estos pacientes, en primer lugar se debe tener en cuenta el estado general del paciente, edad del paciente (sobre todo, menores de 2 aos) el estado inmunolgico (cociente CD4/linfocitos totales, recuento de linfocitos absolutos e inmunoglobulinas), profilaxis antibitica que recibe y las infecciones previas. Se deben valorar los signos y sntomas asociados, as como la duracin de la fiebre. Si la duracin de la fiebre es menor de 5-7 das y la inmunidad est conservada, se debe realizar: hemograma, perfil hepatorrenal, sedimento de orina, hemocultivo, radiografa de trax y Mantoux.
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Si la duracin de la fiebre es de ms de 5-7 das, se debe realizar un manejo ms agresivo y est indicado el ingreso hospitalario: Extraer serologas (S. tiphy, paratiphy, Brucella, Toxoplasma, Leishmania) PCR para VEB, inmunofenotipo linfocitario, aspirado gstrico (tres muestras) para cultivo de Mycobacterium tuberculosis, as como PCR y baciloscopia, antgeno capsular de criptococo en suero, urocultivo, coprocultivo y cultivo de frotis/aspirado farngeo. Tratamiento Si el paciente cumple criterios de ingreso, iniciar antibioterapia emprica parenteral, tras extraccin de cultivos, con cefalosporinas de 3 generacin. Valorar aadir cobertura antibitica para Pseudomonas aeruginosa si el paciente es portador del catter central permanente. CRITERIOS DE INGRESO El derivado de la infeccin. Todo paciente con sospecha de inmunodeficiencia combinada grave debe ingresar para completar estudio. Todo paciente con criterios para descartar inmunodeficiencia primaria se citarn en la consulta especfica para estudio y seguimiento. OTROS TRATAMIENTOS EN NIOS INMUNODEPRIMIDOS Radiacin de productos sanguneos: en deficiencias de clulas T para evitar la enfermedad de injerto contra husped. Gammaglobulina intravenosa (IgG): en dficit de anticuerpos e inmunodeficiencias combinadas. Dosis: 300-400 mg/kg cada 3-4 semanas. Inhibidor del C1: en las crisis de edema angioneurtico familiar. Interfern gamma: en la enfermedad granulomatosa crnica. Dosis: 50 g/m2 en das alternos. Factores estimulantes de granulocitos: Indicaciones: - Pacientes con riesgo de neutropenia febril. - Pacientes con neutropenia febril, o con signos de sepsis o infeccin local. No estn indicados en nios con neutropenia sin fiebre. Dosis: - G-CSF: 5 g/kg/da i.v. o s.c. - GM-CSF: 250 g/m2/da i.v. s.c.
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TABLA III. Signos de alerta de inmunodeficiencia primaria

Signos de alerta de inmunodeficiencia primaria - 8 episodios de otitis media aguda al ao (o ms de 4 en 6 meses) - 2 sinusitis graves/ao 2 neumonas/ao - 12 infecciones de vas respiratorias superiores - 2 infecciones graves - Infecciones recurrentes piel, tejidos blandos, abscesos en rganos - Candidiasis cutneo mucosa persistente desde el ao de vida - Infecciones por microorganismos oportunistas - 2 meses de tratamiento antibitico con poca mejora - Necesidad de antibioterapia intravenosa u hospitalizacin - Fallo de medro - Reaccin a vacuna de virus vivos - Enfermedad autoinmune - Historia familiar de inmunodeficiencia o clnica compatible
En la mayora de las ocasiones, para el diagnstico de las inmunodeficiencias se requiere un alto ndice de sospecha. La tabla III muestra algunos signos de alerta de inmunodeficiencia primaria. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Bertuch AA, et al. Management of fever in children with non-chemotherapyinduced neutropenia. Uptodate 2010. Fishman JA, et al. Infection in the solid organ transplant recipient. Uptodate 2010. Fishman JA, et al. Approach to the immunocompromised patient with fever and pulmonary infiltrates. Uptodate 2010. Ramos Amador JT, et al. Infecciones en el nio inmunodeprimido. Manual de cuidados intensivos peditricos. 2 ed. 2004; 35: 318-25. Miler JK et al. Primary and secondary inmunodeficiencies. En: Rogers MC, eds. Text book of pediatric intensive care. Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 91544.
10.10
Sndrome febril a la vuelta del trpico

E. Fernndez Cooke, D. Blzquez Gamero
CONCEPTO Es la presencia de T > 38C en un paciente procedente de una zona tropical. La fiebre es el segundo motivo de consulta ms frecuente a la vuelta de un viaje al Trpico, por detrs de la diarrea. La fiebre se presenta en el 10% de las personas que viajan al Trpico. ETIOLOGA Es obligado descartar el paludismo ante cualquier paciente con fiebre que regrese de un rea endmica. En muchos casos la causa de un sndrome febril en un nio procedente del Trpico es una patologa habitual en nuestro medio (viriasis, infecciones urinarias, neumonas) pero, adems, habr que pensar en otras etiologas en funcin del contacto/exposicin que ha tenido: Comida sin cocinar o contaminada: fiebre tifoidea, Salmonella no typhi, clera, triquinosis, amebiasis, giardiasis, shigellosis, toxoplasmosis, botulismo y ciguatera. Consumo de agua potencialmente contaminada: virus de las hepatitis A y E, fiebre tifoidea, Salmonella no typhi, shigelosis, amebiasis, giardiasis, criptosporidiasis y clera. Consumo de lcteos no pasteurizados: brucelosis, tuberculosis, Salmonella, Shigella y Listeria. Contacto con agua dulce: esquistosomiasis, leptospirosis y amebiasis. Contacto con tierra: estrongiloidiasis, larva migrans cutnea, anquilostomiasis y tungiasis. Contacto con animales: brucelosis, rabia, toxocariasis, peste y ntrax. Picadura de garrapata: rickettsiosis, borreliosis, fiebre Q, tularemia y fiebre hemorrgica de Crimea-Congo.
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Transmitido por mosquitos/mosca: malaria, dengue, fiebre Chikungunya, fiebre amarilla, encefalitis japonesa y otras arboviriasis, filariasis y tripanosomiasis. Estancia en cuevas: histoplasmosis y rabia. Contacto con personas enfermas/portadoras: meningococemia, tuberculosis, gripe, enfermedades de transmisin sexual, fiebres hemorrgicas (Lassa, bola).
DIAGNSTICO Anamnesis Antes del viaje: estado de salud previo, vacunaciones recibidas, otros tratamientos. Datos sobre el viaje: pas o regin visitada, fechas de salida y llegada, tipo de alojamiento, rural o urbano, propsito del viaje. Exposicin a riesgos: actividades realizadas durante el viaje, contacto con animales, ingesta de alimentos/agua, baos en agua dulce, picaduras, contacto con enfermos, enfermedades que precisaron atencin mdica durante el viaje (analticas, transfusiones, ciruga). Sntomas y tiempo de evolucin de los mismos. Exploracin fsica Segn los hallazgos, en la exploracin fsica y en la epidemiologa del viaje habr que pensar en diferentes etiologas: Diarrea: E. Coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile, absceso heptico amebiano, malaria y dengue. Fiebre persistente / recurrente: Bacterias: tuberculosis, fiebre tifoidea, bartonelosis, brucelosis, erlichiosis, endocarditis, leptospirosis, enfermedad de Lyme, melioidosis, fiebre Q, rickettsiosis y tularemia. Hongos: blastomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis y paracoccidioidomicosis. Protozoos: malaria, absceso heptico amebiano, babesiosis, leishmaniasis, toxoplasmosis y tripanosomiasis. Virus: VIH, CMV, VEB. Helmintos: fascioliasis, filariasis, gnathostomiasis, loasis, paragonimiasis, esquistosomiasis, toxocariasis y trichinellosis.
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Adenopatas localizadas: micobacterias atpicas, tuberculosis, piodermitis, bartonelosis, rickettsiosis, tripanosomiasis africana y americana, toxoplasmosis, tularemia e infeccin aguda VIH. Exantema: Sarampin, rickettsiosis, tripanosomiasis africana y americana, dengue, leptospirosis, infeccin aguda por VIH, helmintiasis, larva migrans cutnea, larva currens, oncocercosis y ascariasis. Alteraciones respiratorias: Tuberculosis, neumona/neumonitis de origen bacteriana, vrica (difteria, sarampin) o fngica y broncoespasmo (sndrome de Leffler o esquistosomiasis aguda). Hepatomegalia/esplenomegalia: malaria, hepatitis virales, mononucleosis, absceso heptico amebiano, leishmaniasis visceral, tripanosomiasis, leptospirosis, brucelosis, fiebre tifoidea, esquistosomiasis, babesiosis, Chagas y toxocariasis. Alteraciones SNC: malaria, meningitis bacteriana, tuberculosis, encefalitis virales, fiebre tifoidea, shigelosis, neurocisticercosis, neuroesquistosomiasis y tripanosomiasis africana. Hepatitis/ ictericia: hepatitis virales, malaria, fiebres virales hemorrgicas, leptospirosis, absceso heptico amebiano, rickettsiosis y fiebre Q. Conjuntivitis: leptospirosis y adenovirus. Hemorragias: sepsis meningoccica, dengue hemorrgico y otras fiebres virales, leptospirosis y rickettsiosis. Escara: rickettsiosis, tripanosomiasis africana y tularemia.
Pruebas complementarias (Tabla I) TRATAMIENTO El tratamiento ser especfico segn la sospecha clnica. Si el paciente se presenta con una fiebre hemorrgica ser conveniente su traslado a la unidad de cuidados intensivos para soporte hemodinmico y considerar uso de ribavirina. Los pacientes que no presenten criterios de ingreso y que puedan manejarse de forma ambulatoria deben remitirse a la consulta de enfermedades tropicales. Nunca debe diferirse el tratamiento de la malaria por el hecho de no poder confirmar microbiolgicamente el diagnstico. Ante la
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TABLA I.
En urgencias Generales Hemograma Perfiles heptico y renal Sistemtico de orina Gota Gruesa y/o ITC (test rpido) Plasmodium Hemocultivo Urocultivo Obtener muestras para serologas y congelar suero Segn clnica Diarrea: coprocultivo Sntomas respiratorios: Rx de trax Sntomas urinarios: sistemtico y Sedimento de orina + urocultivo Sntomas neurolgicos: LCR, TAC Diferido/consulta Segn sntomas Neurolgico: estudios LCR, EEG, RMN. Respiratorio: prueba de tuberculina y tincin para BAAR de jugo gstrico/esputo inducido. Examen en fresco de esputo para investigacin de huevos o larvas. Lesiones cutneas: raspado, aspirado o biopsia cutnea. Tinciones y cultivos para micobacterias, hongos, Leishmania, pellizco cutneo. Hematuria: prueba de concentracin de orina (huevos Schistosomas) Eosinofilia: parsitos en heces, microfilarias en sangre, serologas a parsitos, biopsia piel/pellizco cutneo. Hepatoesplenomegalia: serologas, PCR Plasmodium, ecografa abdominal.
sospecha clnica en un paciente febril de rea endmica se debe iniciar el tratamiento. (Vase Protocolo malaria). BIBLIOGRAFA
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2.
3.
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Fiebre en paciente procedente del Trpico Tiempo de incubacin < 2 semanas Fiebre Malaria *Dengue *Rickettsiosis *Leptospirosis Enteritis bacteriana Brucelosis Toxoplasmosis *HIV Erlichiosis Fiebre recurrente Fiebre Q Fiebre y alt SNC Meningitis bacteriana Malaria Encefalitis por arbovirus Rabia Poliomielitis Tripanosomiasis africana Meningitis eosinoflica Fiebre y alt respiratorias Infecciones bacterianas y virales habituales Influenza Legionelosis SARS Fiebre Q Histoplasmosis, Coccidioidomicosis Hantavirus Difteria Tularemia Melioidiosis Fiebre y alt hemorrgicas Meningococemia Dengue Fiebre de Lasa Fiebre amarillla Otras fiebres hemorrgicas
2-6 semanas Malaria Fiebre tifoidea Hepatitis A, E Esquistosomiasis aguda Leptospirosis Absceso heptico amebiano Fiebre Q HIV Tripanosomiasis africana Hantavirus Brucelosis Tuberculosis CMV Toxoplasmosis Rickettiosis (tifus) *Fiebre ms exantema.
> 6 semanas Malaria Tuberculosis Hepatitis B, hepatitis E Leishmaniasis visceral Esquistosomiasis Absceso heptico amebiano Filariasis linftica Rabia Tripanosomiasis americana Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis Brucelosis, melioidosis, Bartonelosis Fascioliasis Larva migrans visceral (toxocara)
ALGORITMO diagnstico.
10.11
Gastroenteritis aguda. Diarrea
B. Garca Pimentel, O. Ordez Sez

CONCEPTO Cuadro clnico de instauracin brusca y autolimitado (duracin menor de 14 das) que cursa con diarrea y/o vmitos secundarios a una disfuncin o inflamacin intestinal. Se habla de diarrea ante el aumento de la frecuencia (3 o ms diarias) y disminucin de la consistencia de las deposiciones (el volumen perdido en las deposiciones puede variar entre 5 y 200 ml por kg de peso al da). ETIOLOGA Infecciones intestinales. Causa ms frecuente (la infeccin es producida por el propio agente patgeno o mediante la produccin de toxinas). Virus. El rotavirus contina siendo la causa ms frecuente de gastroenteritis aguda en nios en pases desarrollados. Los virus tambin son causa de gastroenteritis transmitida por alimentos/agua en todos los grupos de edad (norvirus). Bacterias (10%). Salmonella y Campylobacter los agentes ms frecuentes. Parsitos. Poco comunes en pases industrializados. Infecciones extraintestinales. La diarrea aguda puede ser el sntoma inicial de otitis media aguda, infecciones del tracto urinario, neumona, meningitis y sepsis. Toxiinfeccin alimentaria. Puede causar vmitos aislados, que tambin pueden ser producidos por enfermedades metablicas, como la diabetes. Frmacos. Antibiticos (como causa de colitis pseudomembranosa), laxantes. Nutricional. Introduccin inadecuada de nuevos alimentos, intolerancia a las protenas de leche de vaca, intolerancia al gluten y a la lactosa, frmulas hiperconcentradas.
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Patologa digestiva. Colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis qustica pancretica (por mecanismo de malabsorcin), focos infecciosos intraabdominales (apendicitis, peritonitis). Inmunodeficiencias Los tres ltimos puntos suelen ser causa de diarrea crnica.
DIAGNSTICO El diagnstico es clnico. Inicialmente hay que descartar, mediante la historia clnica, procesos que requieran un manejo especfico (meningitis, abdomen agudo, diabetes, ingesta de txicos). Anamnesis La clnica digestiva suele acompaarse de fiebre y dolor abdominal de caractersticas clicas. Sin embargo, lo ms importante es valorar si existe deshidratacin (el tipo ms frecuente, la isotnica) y su grado ya que es lo que refleja la gravedad y marca un cambio en el manejo del paciente. Junto con los signos encontrados en la exploracin fsica, tendremos que tener en cuenta el nmero, cantidad y caractersticas de las deposiciones (si sangre o moco) y los vmitos, as como el tiempo de evolucin y de las mismas y la presencia de diuresis. Otro factor a tener en cuenta es la edad, ya que los nios con edades comprendidas entre los 3 y los 24 meses tienen mayor predisposicin a presentar formas ms graves. Para una orientacin acerca de la etiologa, preguntaremos sobre la existencia de contactos con poblacin afectada (historias familiar y escolar), antecedente de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, pasteles, pollo), antecedentes de introduccin de nuevos alimentos, as como la poca del ao (en invierno predomina la infeccin por rotavirus mientras que, en verano, lo hacen los agentes bacterianos). En las gastroenteritis infecciosas, la presentacin clnica puede orientar acerca de un patgeno especfico (Tabla I). Exploracin fsica Encaminada a valorar signos de deshidratacin. Los signos clnicos que mejor se correlacionan con un grado de deshidratacin del 5% o mayor son la prdida de peso, el relleno capilar mayor de 2 segundos, la ausencia de lgrimas, sequedad de membranas mucosas y patrn respiratorio anormal.
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TABLA I. Orientacin etiolgica segn clnica

GEA no inflamatoria Clnica: - Consistencia heces Fiebre Vmitos Dolor abdominal Afectacin del estado general GEA invasiva o inflamatoria
Acuosas + ++ + (periumbilical, difuso) + Bacterias (mecanismo de accin: produccin de toxinas). E. coli (enterotoxignico, enteropatgeno). C. perfringens, B. aereus, S. aureus, V. parahemolyticus. Virus: rotavirus, adenovirus, astrovirus. Parsitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium.
Productos patolgicos (sangre, moco, pus) ++ + ++ (clico, tenesmo) ++ Bacterias: E. coli enteroinvasivo, Salmonella, Campylobacter, Shigella, C. difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica.
Etiologa
Pruebas complementarias Normalmente no son necesarias. Gasometra capilar. Indicada ante deshidratacin moderada si hay discordancia entre la historia relatada y los hallazgos fsicos encontrados; en todos los casos que precisen rehidratacin intravenosa de entrada y ante la presencia de signos o sntomas de sospecha de deshidratacin hipernatrmica (irritabilidad, temblores, convulsiones, hipertona muscular, rigidez nuca). Hemograma, bioqumica con funcin renal y gasometra venosa. Se deben realizar en aquellos pacientes susceptibles de rehidratacin intravenosa (aspecto txico o con deshidratacin moderada o severa). Coprocultivo. Indicado si tiene aspecto txico (sospecha de sepsis), indicacin de ingreso, diarrea prolongada (ms de 14 das), deposiciones con sangre y/o moco, paciente inmunocomprometido e inters epidemiolgico.
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Cultivo de parsitos en heces si el paciente ha viajado a reas endmicas. No es preciso realizarlo de urgencia. Deteccin rpida de antgeno de Rotavirus. No indicada en la mayora de los pacientes salvo que, por la edad, patologa de base o indicacin de ingreso, vaya a cambiar la actitud.
Factores de riesgo de deshidratacin Lactantes menores de 2 aos, sobre todo en los menores de 6 meses (debido a una mayor relacin entre la superficie corporal y la volemia, una mayor tasa metablica y menores reservas de lquidos). Neonatos con prdida de peso con respecto al nacimiento asociado a una mala tcnica de alimentacin. Intolerancia oral a lquidos o ante sospecha de no ofrecimiento por parte de cuidadores. Lactantes que han interrumpido la lactancia durante la GEA. Con todos estos datos distinguimos 3 grupos de pacientes en funcin del plan de actuacin: nios en los que es seguro iniciar en domicilio terapia con soluciones de rehidratacin oral (SRO), los que deben permanecer en observacin para asegurar tolerancia y reevaluar rehidratacin y los que, de manera inmediata, deben iniciar rehidratacin intravenosa. PAUTA DE ACTUACIN Una rpida intervencin basada en soluciones de rehidratacin oral (SRO) hipotnicas y en la realimentacin precoz puede reducir algunas complicaciones como la deshidratacin y la malnutricin. El tratamiento de la GEA incluye dos fases: rehidratacin y mantenimiento. En la fase de rehidratacin, el dficit de volumen debe ser repuesto de forma lenta (durante 3-4 horas). Una vez conseguida, se debe asegurar una ingesta de lquidos adecuada de mantenimiento calculada en funcin de las prdidas. Soluciones de rehidratacin oral (SRO) Es el tratamiento de eleccin y debe empezar tan pronto como sea posible. Es clave tanto en la fase de rehidratacin como en la de mantenimiento del aporte de lquidos, as como en todos los grupos de edad y ante diarreas agudas de cualquier etiologa. Las soluciones ms recomendadas son las de
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baja osmolaridad, que mantienen una relacin glucosa:sodio 1:1, ya que se han asociado con un menor nmero de vmitos y diarrea y con una menor necesidad de terapia intravenosa en las diarreas infecciosas. El objetivo es reponer de forma oral las prdidas y mantener una adecuada toma nutricional. Sin embargo, hay situaciones en las que el aporte de SRO est contraindicado: shock hemodinmico (hay mayor riesgo de prdida de reflejo protector de va area), leo paraltico y sospecha de invaginacin intestinal. Vase captulo de deshidratacin y rehidratacin oral. Realimentacin precoz Se debe continuar lo antes posible con la alimentacin normal para la edad del paciente (el ayuno no est indicado durante ms de 24 horas), debido a que disminuye los cambios en la permeabilidad de la pared intestinal promovidos por la infeccin y reduce la duracin de la enfermedad. Incluso en los lactantes alimentados con lactancia materna, sta no debe ser nunca interrumpida. Normalmente la restriccin de lactosa o el empleo de frmulas especiales no son necesarios (menos del 1% de los nios con diarrea aguda desarrollan una malabsorcin de carbohidratos). Evitar los alimentos ricos en azcares simples y las grasas; los ms recomendados son los pltanos, el arroz, el pur de manzana, el pan tostado y la carne. Terapia de rehidratacin con fluidos intravenosos No es la va de eleccin y est indicada de entrada en las siguientes situaciones: shock, deshidratacin severa, alteraciones neurolgicas, vmitos incoercibles o fracaso de la terapia oral con SRO. Terapia farmacolgica 1. Antibiticos. No deben ser prescritos de forma universal aunque sospechemos causa bacteriana. Son factor de riesgo para el desarrollo de sndrome hemoltico urmico en pacientes con diarrea sanguinolenta por la cepa O157:H7 de E. coli. Salmonella. Indicado en menores de 3 meses, formas invasoras, bacteriemia, drepanocitosis, inmunodeprimidos, fiebre tifoidea, diseminacin con foco supurado, enfermedad inflamatoria intestinal. - Eleccin: cefotaxima (100-200 mg/kg/da, cada 6-8 horas, i.v.) o ceftriaxona (50-75 mg/kg/da, cada 24 horas, i.v./i.m.) durante 3-5 das.
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2. 3.
4.
5.
- Alternativas: trimetoprim-sulfametoxazol (10 mg/kg/da, cada 12 horas oralmente durante 3-5 das) o ampicilina (100 mg/kg/da, cada 6 horas, i.v. durante 7 das). Campylobacter. Indicado en diarrea persistente o para reducir contagio en hospitales de da/instituciones. - Eleccin: eritromicina (50 mg/kg/da, cada 6-8 horas oral durante 7 das) o azitromicina (10 mg/kg/da, cada 24 horas oralmente durante 3-5 das. Adolescente: 500 mg/da). - Alternativas: josamicina, doxiciclina. Shigella. Se recomienda siempre que el cultivo sea positivo: cefotaxima, ceftriaxona, ciprofloxacino o azitromicina. Aeromonas. Slo requiere tratamiento en caso de diarrea persistente: trimetoprim-sulfametoxazol. Antidiarreicos (loperamida). No recomendados principalmente por sus efectos adversos. Antisecretores. El racecadotrilo (Tiorfan) es un inhibidor de la encefalinasa que presenta una actividad antisecretora sin disminuir la motilidad intestinal ni promover el sobrecrecimiento bacteriano. Adems, algunos estudios observan que acorta la duracin de la diarrea y disminuye el peso y el volumen de las deposiciones. Dosis: 1,5 mg/kg por toma va oral en mayores de 3 meses. Habitualmente, tres dosis al da. Mximo durante 7 das. (Es el nico coadyuvante en el tratamiento de las diarreas agudas a tener en cuenta). Antiemticos. El ondansetrn (0,15 mg/kg/dosis oral/i.v.) disminuye el riesgo de vmitos persistentes, el uso de infusin intravenosa de lquidos y los ingresos hospitalarios en nios con vmitos debidos a GEA. Prebiticos. Se trata de microorganismos vivos que mejoran el balance en la microflora intestinal. Algunas guas los recomiendan en el manejo de la GEA, principalmente los que tienen una eficacia documentada: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. Estudios recientes confirman que su empleo reduce la duracin de la diarrea en aproximadamente 1 da.
Criterios de manejo hospitalario Sospecha de cuidados inadecuados en domicilio, impedimento en la administracin de SRO (vmitos incoercibes), coexistencia de otras patolo-
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gas que puedan complicar el curso clnico, fallo en la terapia con SRO (empeoramiento de la diarrea o deshidratacin a pesar de administrar volmenes adecuados) o la presencia de deshidratacin severa. Criterios de ingreso Deshidratacin severa, alteraciones hidroelectrolticas significativas, diarrea abundante, diarrea aguda sanguinolenta o disentera (por mayor riesgo de complicaciones, como la sepsis u otras afectaciones sistmicas), incapacidad para la rehidratacin oral, pacientes con factores de riesgo (menores de 3 meses, malnutricin, inmunodeficiencias, patologa de base). Manejo en domicilio de la diarrea aguda Es importante sealar a los cuidadores de los nios los signos de deshidratacin y cmo percibirlos. El tratamiento de la diarrea aguda con SRO debe comenzar en el domicilio lo antes posible. En caso de que persista la diarrea ms de 14 das se deber recoger coprocultivo y restringir la lactosa de la dieta al menos durante 2 semanas ya que la causa ms frecuente de la persistencia de los sntomas es el dficit de lactasa secundario a la inflamacin entrica vrica y la infeccin de causa bacteriana. Si, a pesar de la exclusin de lactosa de la dieta, persisten los sntomas, se derivar al especialista para estudio. Ante diarreas de ms de un mes de evolucin hay que descartar enfermedad inflamatoria intestinal (particularmente si en las deposiciones hay sangre), sndrome del intestino irritable, malabsorcin (fibrosis qustica), inmunodeficiencia o alteraciones anatmicas (enfermedad de Hirschsprung). Ser indicacin de derivacin para estudio.
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Diarrea aguda Afectacin del estado general Irritacin peritoneal o masa abdominal palpable? S Apendicitis, Invaginacin, Megacolon txico No < 14 das Diarrea con sangre? Diarrea crnica S Sepsis (salmonella), Sindrome hemoltico urmico (SHU), Invaginacin Colitis pseudomembranosa, diarrea asociada a ATB, GEA vrica/bacteriana GEA vrica/bacteriana, Enfermedad inflamatoria intestinal No Fiebre Sepsis (salmonella), Apendicitis, Invaginacin S Deposiciones con sangre? No Deposiciones con sangre? S No Defensa abdominal, signos de irritacin peritoneal S No Afebril > 14 das Buen estado general Inmunocomprometido? S No
GEA vrica/bacteriana, infeccin Antibiticos extraintestinal previos?
No Dolor abdominal intenso + masa abdominal + heces en jarabe de grosella
Invaginacin SHU S No Palidez, prpura o hematuria
No
Apendicitis
ATB previamente: vase arriba
GEA vrica/bacteriana, IPLV
GEA vrica/bacteriana, intoxicacin alimentaria
ALGORITMO 1. Algoritmo diagnstico de la diarrea aguda.
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Diarrea crnica > 4 semanas S Deposiciones con sangre S Enfermedad inflamatoria intestinal, Intolerancia a PLV No Sndrome intestino irritable, malabsorcin, inmunodeficiencias, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia primaria a la lactosa. No Defensa abdominal o historia de dolor abdominal S Absceso apendicular No GEA bacterias/parsitos
ALGORITMO 2. Algoritmo diagnstico de la diarrea crnica.
BIBLIOGRAFA
1. 2. Szajewska H, Dziechciarz P. Gastrointestinal infections in the pediatric population. Current Opinion in Gastroenterology. Nov 2009, 25: 000-000. King CK, Glass R, Bresee JS. Managing acute gastroenteritis among children. Oral rehydration, maintenance and nutritional therapy. MMWR. Recomm Rep. 2003 Nov 21; 52 (RR-16): 1-16. Matson DO. Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation and diagnosis of viral gastroenteritis in children. Revision in uptodate. Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children. Revision in uptodate.
3. 4.
10.12
Gingivoestomatitis
C. Martnez Moreno, A. Palacios Cuesta
CONCEPTO La gingivoestomatitis se caracteriza por inflamacin y edema de las encas y de la mucosa oral con aparicin de lesiones erosivas, la mayora de ellas muy dolorosas. ETIOLOGA Infecciosa Gingivoestomatitis herptica (VHS tipos I y II, VEB o VVZ). Candidiasis o muguet (candida albicans). Varicela (VVZ). Herpangina (enterovirus Coxsackie grupo A). Enfermedad boca-mano-pie (enterovirus coxsackie grupo A). Sarampin (virus del sarampin). Escarlatina (estreptococo grupo A). Faringitis estreptoccica (estreptococo grupo A). Gingivitis lcero-necrtica (espiroquetas). Lengua peluda (elongacin filiforme de las papilas del dorso de la lengua por VEB o infecciones fngicas). Pericoronitis (grmenes propios de la cavidad bucal). Abscesos alvolo-dentales (grmenes propios de la cavidad bucal). Asociada a enfermedades sistmicas Eritema multiforme/sndrome de Stevens-Johnson. Mucositis. Enfermedad de Kawasaki.
Gingivoestomatitis
511
Enfermedad de Crohn. Enfermedad de Behet. Inmunodeficiencias. Sndrome PFAPA (fiebre peridica, adenopatas, faringitis, estomatitis aftosa). Epidermlisis bullosa.
Miscelnea Estomatitis aftosa. Lengua geogrfica. Hiperplasia gingival. Mordedura involuntaria de mucosa yugal, lengua, traumatismos postanestsicos o por prtesis dentarias u ortodoncias. DIAGNSTICO Anamnesis Se debe investigar la asociacin con enfermedades sistmicas, previamente conocidas o no, tales como ingesta de medicamentos (sndrome de Stevens-Johnson), nios tratados con quimioterapia (neutropenia), infecciones de repeticin (inmunodeficiencias), dolor abdominal junto con diarrea y prdida de peso (enfermedad de Crohn). Debemos recoger la aparicin de sntomas como fiebre, intenso dolor bucal, sialorrea, dolor muscular o malestar general. Se debe interrogar acerca de la recurrencia de las lesiones (lengua geogrfica, estomatitis aftosa, enfermedad de Behet) o la administracin de medicacin antiepilptica (hiperplasia gingival). Exploracin fsica general Hay que valorar la presencia de exantemas junto con sndrome febril pues sugiere, probablemente, una etiologa infecciosa (varicela, escarlatina, enfermedad boca-mano-pie, sarampin). Aunque la mayora de las etiologas cursan con aparicin de adenopatas, la presencia de adenopatas junto con edema, fiebre y exantema, hace sospechar una enfermedad de Kawasaki. El eritema nudoso y las lceras genitales sugieren enfermedad de Behet.
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Exploracin de la cavidad oral En la gingivoestomatitis herptica aparecen vesculas diseminadas, agrupadas sobre una base muy eritematosa, que se rompen fcilmente y dan lugar a lceras dolorosas. La candidiasis suele ser una lesin difusa y blanquecina que no desaparece al intentar desprenderla con una gasa o depresor. En la infeccin por VVZ aparecen vesculas semejantes a las de la piel que pueden asentar sobre una base eritematosa. En la herpangina aparecen vesculas o lceras en la orofaringe. La enfermedad boca-mano-pie se manifiesta por erosiones amarillentas, sobre todo en el paladar blando. La escarlatina se caracteriza por una hipertrofia rojiza de las papilas linguales sobre una base blanquecina (lengua aframbuesada), muchas veces asociada a petequias en el paladar. En la faringitis estreptoccica pueden observarse las mismas lesiones que en la escarlatina. En la infeccin por virus del sarampin aparecen las tpicas manchas de Koplik, que son mculas blanquecinas puntiformes que asientan sobre una mucosa muy eritematosa. Suelen desaparecer cuando aparece el exantema. La gingivitis lcero-necrtica se caracteriza por prdida de sustancia entre los dientes. Las encas son muy dolorosas y sangran con facilidad. El eritema multiforme o el sndrome de Stevens-Johnson se caracterizan ambos por vesculas y costras sobre una base eritematosa, que pueden llegar a ser hemorrgicas. Las mucositis se caracterizan por lceras, exudados y pseudomembranas. En la enfermedad de Kawasaki, las lesiones ms tpicas son la lengua aframbuesada asociada a una orofaringe muy eritematosa. En la enfermedad de Crohn las lesiones, consistentes en edema, lceras e hiperplasia de la mucosa, pueden presentarse en cualquier parte del tubo digestivo. La enfermedad de Behet se caracteriza por lesiones recurrentes en forma de lceras, con exudado de color gris, y que asientan sobre una base eritematosa. La epidermlisis bullosa consiste en lesiones vesiculosas, formando bullas.
Gingivoestomatitis
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Las lesiones asociadas al VIH incluyen las de la candidiasis, herpes simple, lceras aftosas, y las de la gingivitis lcero-necrtica. La estomatitis aftosa se manifiesta por lceras en cualquier lugar de la cavidad oral. La lengua geogrfica se caracteriza por lesiones migratorias en forma de placas eritematosas irregulares, con bordes blancos elevados. Pueden ser dolorosas.
Pruebas complementarias Habitualmente no es necesario realizar pruebas complementarias para el diagnstico etiolgico en urgencias. Se debe realizar un hemograma para valorar si existe neutropenia asociada en los casos con mucositis o que han recibido tratamiento quimioterpico recientemente y en los casos en que se sospeche una enfermedad de Kawasaki u otras enfermedades sistmicas. Segn la clnica presente, si se quiere confirmar el diagnstico etiolgico, se puede realizar un cultivo de orofaringe en las sospechas de infeccin estreptoccica o candidiasis, un cultivo para virus de las lesiones bucales en las sospechas de infeccin por herpes virus o serologa para virus (VEB, sarampin). PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso Importante afectacin del estado general. Rechazo total a lquidos y slidos o deshidratacin. Sospecha de enfermedad grave (sndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Crohn, VIH y otras inmunodeficiencias). Fiebre y neutropenia importante. Criterios de derivacin para estudio (consultas) Nios con buen estado general pero con sospecha de enfermedad sistmica (enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet, neutropenia, inmunodeficiencias, epidermlisis bullosa). Tratamiento Sintomtico: Analgsicos por va oral con accin antiinflamatoria (AINES).
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Lesiones orales S Exantema S Vesculas/lceras S - Varicela - E. manopie-boca - S. StevensJohnson - VIH - Escarlatina - Sarampin - VIH - E. Kawasaki No No Vesculas/lceras S - Herpangina - Gingivoestomatitis herptica - S. Stevens-Johnson - Epidermlisis bullosa - E. Behet - Mucositis - Gingivitis necrtica ulcerativa - E. Crohn - VIH - Sndrome PFAPA No Enfermedad sistmica/fiebre No
- Estomatosis - Lengua geogrfica - Gingivitis necrotizante ulcerativa - Lengua peluda - Pericoronitis - Absceso alvolo dental - Hiperplasia gingival - Lesiones traumticas - E. Behet
- Faringitis estreptoccica - Candidiasis - E. Crohn - VIH
ALGORITMO. Diagnstico diferencial de las gingivoestomatistis.
Analgsicos tpicos, enjuagues o toques con lidocana viscosa al 1/1.000. Antispticos locales, enjuagues con clorhexidina al 0,2%. Corticoides locales, aplicacin de acetnido de triamcinolona al 0,1% en orabase. De la enfermedad sistmica: Si hay sospecha de infeccin estreptoccica, penicilina V (Penilevel, Benoral) 50 mg/kg/da cada 12 horas durante 10 das. Si se sopecha infeccin fngica (muguet), miconazol oral gel 2% (Daktarin oral, Fungisdin oral), 1 aplicacin cada 6 horas, oral durante 7-15 das (hasta 48 horas despus de la desaparicin de los sntomas). Si hay sospecha de gingivoestomatitis herptica, aciclovir (Zovirax, Virherpes), 80 mg/kg/da cada 6 horas durante 5-7 das pues acor-
Gingivoestomatitis
515
ta la duracin de los sntomas, el ingreso hospitalario y mejora la tolerancia oral a slidos y lquidos. BIBLIOGRAFA
1. Nasser M, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH, Shahiri Tabarestani M. Acyclovir for treating primary herpetic gingivostomatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006700. Roback MG. Oral Lesions Fleisher GR, Ludwig S, eds. En Pediatric Emergency Medicine. 4th edition. 2000. Pgs 415-19. Dilley DC, Siegel MA, Budnick S. Diagnosing and Treating Common Oral Pathologies. Pediatr Clin N Am 1991; 38: 1227-64. Ramos JT, Rodrguez V, Bodas A et al. Fiebre peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical. An Esp Pediatr 2000; 52:59-61.
2. 3. 4.
10.13
Infeccin respiratoria de vas altas. Catarro

B. Fernndez Rodrguez, M. Marn Ferrer
CONCEPTO Una infeccin de las vas respiratorias altas es la que afecta al tracto respiratorio superior por encima de la laringe. Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la infancia y el principal motivo de atencin sanitaria. Se denomina tambin: catarro de vas altas o resfriado comn. Los nios suelen sufrir de 6 a 8 infecciones respiratorias de vas altas (IRVA) al ao pero un 10-15% pueden padecer hasta 12, especialmente en los 2-3 primeros aos de vida y al inicio de la escolarizacin o la guardera. Se presentan en cualquier poca del ao, aunque se observan picos estacionales en relacin con los patgenos responsables. ETIOPATOGENIA La etiologa es, principalmente, vrica. Existen ms de 200 virus implicados en los catarros y, cada uno de ellos, tiene diferentes serotipos. Entre estos virus apenas existe inmunidad cruzada, lo que explica que sea un proceso de repeticin. Dentro de la etiologa vrica, los rinovirus son los responsables del 91% de estas infecciones respiratorias, seguidos de los coronavirus. Presentan un pico estacional en primavera y otoo, al igual que el virus parainfluenza. Sin embargo, del virus respiratorio sincitial (VRS) y del influenza, el pico aparece en los meses invernales. Los enterovirus tambin estn implicados en la etiologa de los catarros, al igual que el adenovirus, que circula a lo largo de todo el ao. En el 92% de los pacientes con IRVA, se asla al menos un virus. En un 26% se aslan dos virus; y en un 6%, tres o ms virus, simultneamente. Mycoplasma pneumoniae tambin puede ocasionar catarros con sintomatologa similar a los de origen viral.
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El mecanismo de transmisin es por medio de aerosoles de pequeas o grandes partculas respiratorias o mediante contacto directo. La presencia del agente causal en la mucosa nasal desencadena una reaccin inflamatoria con liberacin de citoquinas que produce cambios histolgicos con necrosis celular y destruccin epitelial y aumento de la secrecin nasal. En la mucosa se produce una vasodilatacin que conduce a un edema y a disminucin del aclaramiento ciliar. DIAGNSTICO Los sntomas que definen la IRVA son: congestin nasal, rinorrea y tos. Anamnesis Son caractersticos: Tos. Se desencadena por dos posibles mecanismos: Moco en la va area. Aumento de la sensibilidad y de las aferencias nerviosas sensitivas en la va area superior por mediadores inflamatorios. La tos est presente desde el primer da de inicio del cuadro con un pico al segundo da de evolucin. Estornudo: al igual que la tos, est presente desde el inicio del cuadro con pico en el segundo da. Fiebre-febrcula: puede ser elevada en los lactantes y acompaarse de irritabilidad. La presencia de fiebre elevada o sntomas constitucionales, como mialgias, orienta a infeccin por virus influenza, VRS y adenovirus. Congestin nasal. Presente desde el inicio del cuadro con pico al tercer da, se inicia con rinorrea, al principio fluda, luego con moco ms espeso y blanquecino y finalmente purulento. Dificulta la alimentacin en los lactantes. Sntomas generales: Sensacin distrmica, mialgias, dolor de cabeza y dolor de garganta, sobre todo al inicio del cuadro; disminuyen en los tres das posteriores. Disminucin del apetito. No slo por la anorexia que produce la enfermedad, sino porque la obstruccin nasal dificulta la succin y la deglucin. Tambin en lactantes se pueden producir vmitos y diarrea.
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B. Fernndez Rodrguez, M. Marn Ferrer
Exploracin fsica Puede haber enrojecimiento farngeo con secreciones mucosas procedentes de fosas nasales. Con la rinoscopia anterior se observa la mucosa nasal edematizada, rinorrea acuosa o mucopurulenta y enrojecimiento e hipertrofia de cornetes. Pruebas complementarias Los patgenos implicados se pueden detectar mediante PCR, deteccin antignica y cultivo. No obstante, estas pruebas slo estn indicadas si se va a instaurar tratamiento antiviral o hay sospecha de infeccin bacteriana por otros grmenes, como Bordetella, difteria o estreptococo del grupo A. En la evolucin, puede haber sobreinfeccin bacteriana por grmenes del rea otorrinolaringolgica: otitis en un 5-30%, bronquitis o exacerbacin de asma y sinusitis. El tratamiento sintomtico del resfriado no parece prevenir estas complicaciones. La fase aguda dura de 4-10 das. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Sinusitis. Se sospechar ante un catarro de ms de 10-14 das de evolucin; o de ms de 3 das con fiebre > 39 C + rinorrea purulenta en un nio con afectacin del estado general. 2. Cuerpo extrao. Rinorrea unilateral maloliente. 3. Infeccin estafiloccica y estreptoccica. Costras amarillentas muy adherentes que alcanzan el vestbulo nasal. 4. Difteria. Rinitis serosanguinolenta, purulenta y erosiva, con formacin de membranas. 5. Sfilis congnita. TRATAMIENTO El tratamiento de la IRVA es sintomtico: Lavados nasales con suero salino fisiolgico. Ingesta de lquidos. Humedad: puede aliviar algunos sntomas, como la tos. Tratamiento con AINES y antipirticos. Alivian la fiebre y la cefalea. No afectan al curso de la cefalea. Vitamina C: disminuye la duracin del catarro en menos de la mitad de un da. No tiene efecto preventivo. El nico estudio realizado en adul-
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tos dando vitamina C en dosis altas encuentra diferencias entre administracin regular y la suplementacin teraputica. La vitamina C no es cara y es segura. No se recomienda la utilizacin de antitusivos, descongestivos nasales y expectorantes, en menores de dos aos. No existen ensayos clnicos en estas edades. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Worrall G. Common Cold. Can Fam Physician. 2007; 53: 1735-6. Shields MD, Bush A, Everand ML, McKenzie S, Primhak R. Thorax. 2008; 63 (Suppl III): iii1-iii15. Doi. 10.1136. Turner R, Hayden G. Resfriado comn. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds.
10.14
Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos

M. Barrios Lpez, L.I. Gonzlez Granados
CONCEPTO Las infecciones bacterianas primarias de la piel o piodermitis se pueden producir a diferentes niveles. Las caractersticas clnicas de las distintas entidades dependen de la localizacin y profundidad de la infeccin. Son Infecciones muy frecuentes. La ms comn es el imptigo. ETIOPATOGENIA Los microorganismos ms frecuentemente implicados son S. aureus y S. pyogenes. Los mecanismos patognicos fundamentales son: inoculacin directa y exotoxinas circulantes liberadas desde otros lugares (sndrome de la piel escaldada estafiloccica (SPEE)). DIAGNSTICO El diagnstico es, fundamentalmente, clnico. Anamnesis: factores de riesgo: ruptura integridad cutnea (varicela, dermatitis atpica, heridas, picaduras), infecciones de repeticin (pensar en inmunodeficiencias o cepas resistentes). Exploracin: extensin de la lesin, caractersticas, dolor, linfangitis o adenitis. Valorar estado general y presencia de fiebre. Pruebas complementarias: en la evaluacin inicial no estn indicadas en la mayora de los casos. Se deben realizar: Analtica bsica, PCR ( PCT) y hemocultivo: si hay celulitis extensa, fiebre, lactante 3 meses, neonatos y/o sospecha de complicacin regional/ sistmica. Urocultivo y puncin lumbar: neonatos.
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CPK, LDH: sospecha de fascitis necrotizante o piomiositis. Cultivo de exudado farngeo: posible exantema asociado a S. pyogenes. Sndrome de la piel escaldada estafiloccica (S. aureus). Deteccin rpida del antgeno S. pyogenes: si hay dermatitis/eritema perianal. Gram y cultivo de exudado o material de drenaje/puncin: si hay celulitis, absceso, afectacin importante del estado general o mala respuesta al tratamiento. P. de imagen (Rx/TC/RM/ECO) si se sospecha piomiositis, osteomielitis, artritis TRATAMIENTO La mayora de las situaciones pueden abordarse de forma ambulatoria. El tratamiento tpico y/o drenaje de la lesin con frecuencia es suficiente. Criterios de ingreso hospitalario / antibitico intravenoso: Sepsis o afectacin del estado general. Celulitis facial, en pacientes con varicela, impotencia funcional, con afectacin extensa de piel o rpida progresin, o celulitis-adenitis en menores de 3 meses. Infeccin en neonatos. Sospecha de fascitis necrosante. Sndrome de la piel escaldada estafilocccica. No respuesta al tratamiento oral. Aunque el manejo de cada tipo de infeccin tiene alguna particularidad, el manejo general para todas ellas se puede resumir en los siguientes puntos (Tabla I). 1. Tratamiento quirrgico. Es precisa la valoracin por ciruga para desbridamiento y drenaje de: Colecciones purulentas: abcesos, furnculo/antrax, paroniquia, hidrosadenitis. Este tratamiento puede ser tratamiento suficiente en abscesos de menos de 5 cm. Sospecha de fascitis necrosante: el desbridamiento debe realizarse de forma urgente. 2. Terapia antimicrobiana emprica: Tratamiento tpico: (Tabla II).
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M. Barrios Lpez,L. I. Gonzlez Granados
TABLA I. Manejo especfico de las infecciones de la piel y tejidos

Imptigo y ectima El tratamiento tpico suele ser suficiente. Antibitico sistmico: si hay afectacin extensa, lactantes pequeos o afectacin del estado general. De Eleccin: cefadroxilo No esta claro el papel de antispticos tpicos Foliculitis Fornculo Hidrosadenitis Leves: antispticos y/o antibiticos tpicos. 5-7 das Floridas: asociar antibiticos orales durante 5-7 das Compresas hmedas y calientes. Puede necesitar incisin y drenaje y/o antibiticos orales durante 5-7 das* Frecuente necesidad de desbridamiento quirrgico. Antibiticos sistmicos
Celulitis/erisipela Antibiticos sistmicos 7-10 das v.o./v.i. Si herida realizada en agua: asociar ciprofloxacino o gentamicina Neonatos: cubrir BGN (cefazolina/cloxacilina + gentamicina/cefotaxima) P. aeruginosa: asociar gentamicina tpica Celulitis perianal Abscesos Penicilina vo 10 das Incisin y drenaje (hasta la evacuacin total). Antispticos Tratamiento antibitico sistmico v.o./v.i., 5-7 das si: Absceso > 5 cm o drenaje incompleto, nios pequeos, afectacin del estado general, inmunosupresin, celulitis asociada o inmunosupresin Cobertura anaerobios: amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina; con/sin metronidazol Incisin ms antispticos o antibiticos tpicos Antisepsia de la piel, fluidos y antibiticos sistmicos: cloxacilna o cefazolina + gentamicina i.v. Alergicos: vancomicina o clindamicina + gentamicina
Paroniquia SPPE
*Si las lesiones estn cerca de las mucosas o acn que han recibido antibiticos previos, cubrir anaerobios.
De eleccin: mupirocina 2% (Bactroban, Plasimine) o cido fusdico (Fucidine): 1 aplicacin cada 8 horas durante 5-7 das. Alternativa: Retapamulina (Altargo):1 aplicacion cada 12 horas durante 5 das. Activo frente a algn S. aureus resistente a mupirocina. Antibiticos sistmicos (Tabla III). - Indicacin: mala respuesta al tratamiento tpico, afectacin extensa, afectacin facial, lactantes pequeos o sntomas sistmicos (fiebre).
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TABLA II. Tratamiento antibitico oral de las infecciones de piel y tejidos blandos
Antibitico Amox/ clav Cefalexina Cefadroxilo Cefuroxima Clindamicina Claritromicina Azitromicina Josamicina Trimetoprim sulfametoxazol Linezolid Dosis (mg/kg/da) 45 en 3 dosis 25-50 en 3-4 dosis 30 en 2 dosis 20-30 en 2 dosis 30 en 3 dosis 15-20 en 2 dosis 10 en 1 dosis 30-50 en 2 dosis 4/20 en 2 dosis 20-30 en 2-3 dosis Preparado comercial Susp 100/12,5/ml Kefloridina caps 500 mg y sobres 125 mg Comp 500 mg; Duracef susp 250 mg/5 ml Zinnat susp 125/5ml y 250/5 ml Comp y sobres de 125, 250 y 500 mg Comp 150 y 300 mg Susp 125/5 ml 250/5 ml comp 250, 500 mg Susp 200 mg/5 ml comp y sobres 250, 500 mg Susp 250 mg/5 ml y 500 mg/5 ml Septrim susp 40/200 mg /5 ml, Comp 20/200 mg, 80/400 mg Susp 100 mg/5 ml. Comp 600 mg Zyvoxid
TABLA III. Tratamiento antibitico iv. de las infecciones de piel y tejidos blandos
Antibitico Amoxicilina/ clavulnico Cefuroxima Cefazolina Clindamicina Vancomicina Dosis (mg/kg/da) 100 en 3 dosis 150 en 3 dosis 100 en 3 dosis 30-40 en 3 dosis 40-60 en 4 dosis
- Va de eleccin: oral. Duracin: 5-7 das. - De eleccin: cefadroxilo: 30 mg/kg/da cada 12 horas. - Alternativas: amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas de 2 generacin, cloxacilina. Si hay alergia o intolerancia a los betalactmicos: clindamicina o macrlidos. 3. Otras medidas teraputicas. Antispticos tpicos, analgesia y antipirticos. Extremidad elevada e inmovilizada. Profilaxis: en caso de imptigo, evitar manipulacin de lesiones, cortar uas y lavado de manos frecuente por riesgo de autoinfeccin lesiones de rascado. Lavado de manos tras el examen de pacientes. Uso de geles antispticos.
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COMPLICACIONES Abscesos: complicacin supurada de cualquier infeccin de piel y tejidos blandos. Puede ocurrir en cualquier localizacin. Fascitis necrosante: infeccin del tejido celular subcutneo y de la fascia muscular por la extensin por contigidad de una infeccin localizada superficial. Sospechar progresin a fascitis necrosante si: Dolor local intenso desproporcionado a extensin de celulitis. Sepsis o shock grave. Progresin rpida de la lesin a pesar del tratamiento antibitico. Aparicin de reas equimticas con bullas de contenido hemorrgico o necrosis cutnea con anestesia de piel. Crepitacin o radiologa de gas. Piel socavada. EMERGENCIA DE S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD Se debe pensar en infecciones por S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) en caso de gravedad o falta de respuesta al tratamiento. Tratamiento: leves: TMP-SMX o clindamicina. Graves: vancomicina/teicoplanina o linezolid. BIBLIOGRAFA
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2.
3.
TABLA IV. Resumen de las infecciones de la piel y tejidos blandos

Complicaciones
Infecciones superficiales. Poco frecuentes fiebre y sntomas sistmicos Tipo Localizacin Etiologa Clnica S. pyogenes S. aureus S. aureus (exotoxina3) S. aureus Cuero cabelludo, nalgas,extremidades. Diseminacin intrafamiliar. Factores de riesgo: humedad, escasa higiene, maceracin local Microtraumas (succin, cortes, mordeduras) o pobre higiene Nios ms pequeos. Ampollas que se rompen Vesculas y pstulas que evolucionan costras amarillentas (melicricas)
Imptigo contagioso(70%)
Epidermis
I. ampolloso
Adenitis, linfangitis, celulitis. S. pyogenes: escarlatina y Glomerulonefritis postestreptocccica (GNPE); no fiebre reumtica Recurrencia: - descartar inmunodeficiencia - erradicar portadores nasales Absceso
Foliculitis
Folculo piloso
Paroniquia
Alrededor de uas
Flora mixta orofarngea
Enfermedad perineal estreptocccica. S. pyogenes .Celulitis perianal concntrica al orifico anal, bien delimitada. Pueden presentar prurito, dolor con la defecacin y heces hemorrgicas. Normalmente afebriles. Posible afectacin de genitales.
525
526
TABLA IV. (Continuacin) Resumen de las infecciones de la piel y tejidos blandos

Clnica Complicaciones
Infecciones profundas. Fiebre y afectacin estado general Tipo localizacin Etiologa S. aureus, Ndulo inflamatorio profundo Igual que foliculitis S. pyogenes Adolescencia. Axila y zona gnito-crural Evolucin crnica BGN o anaerobios Ndulos eritematosos dolorosos Abscesos profundos S. pyogenes y/o S. aureus Pseudomonas S pyogenes S. aureus, rea violcea, dolorosa, no S. pyogenes sobreelevada, bordes mal definidos. BGN (neonatos, ID) Tipos especficos* Placa eritematosa bien delimitada, con bordes elevados, dolorosa En neutropnicos lceras deprimidas con costra amarillenta Deja cicatriz. con crter indurado violceo
Furnculo Hidrosadenitis
Folculo piloso Glndula sudorpara
Ectima tpico
Epidermis - dermis
E. gangrenoso
Erisipela
Dermis superficial y linfticos
Bacteriemia, absceso, shock txico, fascitis necrotizante, artritis, osteomielitis, GNPE.
Celulitis
Dermis y/o tejido celular subcutnteo
Sndrome piel escaldada estafiloccica (SPEE) S. aureus (exotoxina 4 en sangre). Variedad diseminada de imptigo ampolloso. Fiebre, irritabilidad, mal estado general. Ms frecuente en nios < 5 aos. Descamacin en sbana.
* H. influenzae tipo b: muy improbable si han recibido 2 dosis de vacuna; Celulitis-adenitis por S. agalactiae: (< 3 meses); C preseptal
10.15
Laringitis
B. Fernndez Rodrguez, O. Ordez Sez
CONCEPTO Es un proceso inflamatorio y obstructivo de va area superior que afecta a cuerdas vocales y a las estructuras inferiores a las mismas, dando lugar a: laringitis, laringo-traquetis, forma ms frecuente y tpica o laringe-trqueo-bronquitis, forma ms grave. Tambin recibe la denominacin de crup. La clnica va a estar condicionada por el estrechamiento de la va respiratoria y una disminucin del radio de la misma debido al edema, que conduce a una disminucin proporcionalmente mayor de su rea y un aumento exponencial de la resistencia al flujo del aire en el nio respecto al adulto. Pequeas disminuciones del radio provocan que los nios tengan que usar sus msculos respiratorios accesorios para mantener el flujo areo, lo que se manifiesta clnicamente por tiraje supraesternal y supraclavicular. El flujo a travs de una va area tan estrecha produce una serie de turbulencias y un aumento de la velocidad del flujo que ocasiona vibraciones de las cuerdas vocales y de los pliegues aritenoepiglticos, y que se manifiesta con el estridor. ETIOLOGA Los virus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Los virus parainfluenza tipos 1,2 y 3 son responsables del 75% de los casos. Tambin pueden producirla el VRS, influenza, adenovirus, enterovirus y rinovirus, entre otros. La mayora de los casos de laringotraquetis aguda tienen lugar en el otoo por el parainfluenza 1. Existe un segundo pico de menor magnitud en invierno coincidiendo con las epidemias de virus influenza, otros serotipos de parainfluenza y VRS. Pueden existir laringitis de etiologa bacteriana (S.aureus, H.influenzae y S.pneumoniae) como proceso de novo o como complicacin por sobreinfeccin bacteriana de una laringitis viral a los 5-7 das de evolucin.
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DIAGNSTICO El diagnstico de las laringitis es clnico. Se da en nios entre los 3 meses y los 5 aos; con un pico de mxima incidencia a los 2 aos de edad. Tiene una fase prodrmica de catarro de vas altas en los 2-3 das previos, acompaado de fiebre no muy alta. En ocasiones estn afebriles. La clnica que define la laringitis es: 1. Presencia de tos perruna o metlica: con un empeoramiento caracterstico nocturno, as como con la agitacin, el llanto y el decbito. Los nios prefieren estar en posicin de erguido al decbito. 2. Estridor inspiratorio: Desde formas leves, audibles cuando el nio est llorando o agitado, hasta grave, presente en reposo. La intensidad del estridor no es un buen indicador de la severidad del crup. 3. Ronquera. 4. Dificultad respiratoria, en funcin del grado de compromiso de la va area: se puede manifestar como aleteo nasal, tiraje supraesternal, subcostal o intercostal. Puede haber alteraciones en la auscultacin pulmonar con espiracin alargada. En casos muy severos, puede haber cianosis y alteracin del nivel de conciencia. En general, la laringitis se considera un cuadro benigno. Tiene una evolucin fluctuante, con empeoramiento y mejora en intervalos muy cortos de tiempo y que suele durar de horas a das. En la exploracin, habr que valorar los siguientes parmetros para clasificar las laringitis en funcin de su gravedad (Tabla I). En la exploracin de la cavidad oral puede haber una faringe normal o ligeramente inflamada. Las pruebas complementarias slo estn indicadas en pacientes con estridor y diagnstico incierto. La radiografa de trax, en proyeccin posteroanterior, puede ser til para distinguir una laringotraqueobronquitis grave de una epiglotitis. En el caso de la laringitis, se aprecia la tpica estenosis subgltica o signo del campanario. En algunos pacientes con crup, este signo puede faltar e incluso aparecer en pacientes con epiglotitis. La radiografa no muestra buena correlacin con la gravedad de la enfermedad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla II) Se deben sospechar otras entidades diferentes, cuando se observa: Aspecto txico o fiebre elevada.
Laringitis
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TABLA I. Score de valoracin de las laringitis

0 Estridor Tiraje Auscultacin pulmonar Nivel de conciencia Saturacin de 02 No No Normal Normal > 94% 1 Con agitacin Con agitacin Ventilacin disminuida Intranquilo 91-94% 2 En reposo En reposo Ventilacin muy disminuida Letrgico < 91%
Laringitis leve < 3. Laringitis moderada 3-6. Laringitis grave > 7.
Ansiedad, dificultad para la deglucin y babeo. Estridor recurrente o prolongado. Estridor espiratorio o prdida de voz. Pobre respuesta al tratamiento. Edad < 3 meses.
TRATAMIENTO Criterios de ingreso Estridor progresivo y/o estridor grave en reposo. Dificultad respiratoria, cianosis, hipoxia. Alteracin del estado general o del nivel de conciencia. Necesidad de una observacin fiable. Medidas generales en el manejo de la laringitis Abundante ingesta de lquidos. Analgsicos o antitrmicos. No son un tratamiento especfico para el crup pero pueden aliviar la sintomatologa acompaante como el dolor de garganta. Humedad ambiental. No existe consenso sobre su eficacia, aunque existe experiencia clnica de que los nios mejoran al sacarlos a la calle. Medidas especficas en el manejo de la laringitis Corticoides: dexametasona oral, dosis nica a 0,15-0,6 mg/kg de peso, mximo: 10 mg. Efecto de los corticoides: comienzo de accin 1-2 horas despus de su administracin. Duracin del efecto: 48-72 horas.
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TABLA II. Diagnstico diferencial

Crup diftrico 2-6 aos 6 meses-2 aos - Linfadenitis supurada o adenoflemn en 4a - Enclavamiento de cuerpo extrao en mayores. - Episodios nocturnos de tos perruna o metlica - Respiracin ruidosa de 30-60 rpm en nios mayores. - Recidivas frecuentes en relacin con catarros o alergias - Desaparece sin secuelas. - Fase inicial: Accesos de tos, atragantamiento, disnea, estridor, ronquera. - Intervalo asintomtico. - Episodios de tos recurrente - Otras complicaciones: hemoptisis, neumonas, atelectasias. Disfagia, odinofagia, disnea y tortcolis. Crup espasmdico Cuerpo extrao Absceso retrofarngeo
Crup pseudomembranoso
Epiglotitis aguda
EDAD
Menor de 3 aos Actualmente, 5-7 aos
2-5 aos
ETIOLOGA
S. aureus, M. catharralis, Haemophilus no tipable
Haemophilus influenzae C. diphteriae (raro con vacunacin actual) S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus. - Rinitis serosanguinolenta, purulenta con formacin de membranas - Faringe: dolor al tragar, disfagia - Febrcula - Amgdalas: Exudado mucoide y posterior formacin de membranas difciles de desprender con hemorragia - Laringe: estridor, disnea y cianosis
CLNICA
- Comienzo superponible a laringitis vrica con evolucin desfavorable - Tos metlica tpica, estridor - Mixto ins/esp, fiebre alta - Toxicidad con dificultad respiratoria - Se puede tumbar, - no babeo ni disfagia
- Comienzo brusco y rpida progresin de fiebre elevada - Aspecto sptico - Odinofagia - Babeo, - Disfagia - Rechazo de alimento - Postura en trpode
TABLA II. (Continuacin) Diagnstico diferencial

Crup diftrico - Cultivo - Deteccin de exotoxina. - Rx de va area - Rx trax (10% de c.extraos son radiopacos) - RMN y TAC - Broncoscopia: Si la imagen es negativa pero hay alta sospecha Crup espasmdico Cuerpo extrao Absceso retrofarngeo - Protousin de pared posterior de faringe. - Rx lat de cuello y TAC cervical
Laringitis
Crup pseudomembranoso
Epiglotitis aguda
DIAGNSTICO
Clnico. Leucocitosis con desviacin izquierda.
- No manipulacin de cavidad oral - No uso de depresor, riesgo de espasmo gltico y muerte - En inspeccin: Epiglotis inflamada de color rojo cereza - Rx lateral de laringe si hay duda - Laringoscopia directa si duda Antitoxina diftrica en dosis nica de 20.000-100.000 UI i.v. - Antibiticos durante 10 das: - Penicilina G procana: 25.000-50.000 UI/ kg/da cada 12 h, i.v. o i.m. - Eritromicina 30-40 mg/kg. 6 h i.v .o va oral. - Vacunacin Extraccin de c.extrao con endoscopia urgente cuando se sospecha
TRATAMIENTO
- Hospitalizacin - Antibitico i.v. con accin antiestafiloccica: Cloxacilina (100 mg/kg/da) + Cefotaxima (150 mg/kg/da) - Intubacin, si dificultad respiratoria y aspiracin de secreciones - Valorar necesidad de oxgeno.
- Ingreso. - Intubacin nasotraqueal 2-3 das. - Oxigenoterapia. - Antibiticos: Cefotaxima a 150200 mg/kg/da Ceftriaxona (100 mg/kg/da) Metilprednisolona (1-2 mg/kg/da) o Dexametasona (3 mg/kg/da)
Drenaje quirrgico urgente
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Disminuye el edema y la reaccin inflamatoria de la va area. Sus efectos son: proporciona mejora clnica, precisan un menor nmero de dosis de adrenalina, se reduce el tiempo de observacin, induce un menor nmero de consultas y disminuye el nmero de ingresos. Si se hospitalizan el alta es ms precoz, precisan menos dosis de adrenalina, disminuye el nmero de nios que precisan intubacin y el porcentaje de pacientes con estridor post-extubacin. No administrar en nios con tuberculosis, salvo que reciban tratamiento antibitico o varicela, ya que puede empeorar la clnica. Adrenalina: se administra por nebulizacin diluida en suero salino fisiolgico a dosis de 0,5 ml /kg de peso hasta un mximo de 5 ml. Su administracin se puede repetir varias veces, en intervalos de 30 minutos, vigilando la taquicardia. El comienzo de la accin es a los 10 minutos y la duracin del efecto, de 2-3 horas. Mantener en observacin durante 2-3 horas tras su administracin. Produce una mejora transitoria de la clnica pero el efecto sobre la evolucin de la enfermedad es dudoso. Acta disminuyendo el edema por vasoconstriccin en el rea gltica y produciendo relajacin sobre la musculatura lisa bronquial. Oxigenoterapia: se administra siempre que la saturacin de oxgeno SatO2 sea menor del 94%. Heliox: es una mezcla gaseosa de helio y oxgeno (proporcin: 70/30) de densidad menor que la del aire, lo que facilita su llegada a las vas respiratorias inferiores. Se administra mediante mascarilla con reservorio a un flujo de 9-12 lpm en los casos de laringitis moderadas-graves, bien como tratamiento de primera lnea o cuando han fracasado las terapias anteriores. Manejo de la laringitis segn score de gravedad (vase algoritmo 1).
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Worral G. Croup. Can Fam Physician. 2008 Apr; 54. Mazza D, Wilkinson F, Turner T, Harris C. Evidence based guideline for the management of croup. Aus Fam Physician. 2008 Jun; 37(6) Special Issue. Roosevelt GE. Obstruccin inflamatoria aguda de las vas altas (crup, epiglotitis, laringitis y traquetis bacteriana). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Tratado de Pediatra, Nelson. 18 Ed. Elsevier; 2009. P 1762-7.
Laringitis
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Leve (Score < 3)
Moderada (Score 3-6) Dexametasona v.o. 0,3-0,6 mg/kg en dosis nica, si vomita pasar a va i.m. + observacin 1-2 horas Mejora Empeora
Moderada-grave (Score 7-8) Dexametasona v.o o i.m 0,6mg/kg + adrenalina nebulizada 0,5 ml/kg/dosis + oxigenoterapia + monitorizacin estrecha o heliox flujo de 12 lpm No mejora: ingreso en UVI
Grave (Score > 8)
Observacin 30 min. Mejora Alta + medidas generales Persisten
Ingreso directo en UCIP
Dexametasona v.o 0,15 mg/kg/ dosis nica Mejora Alta + medidas generales
Alta + medidas generales
Adrenalina nebulizada: 0,5 ml/kg/dosis disuelta en SSF hasta completar 10 cc y flujo de 02 a 5 l/min+observacin 2 horas Mejora Alta+medidas generales+control por su pediatra a las 24 horas Empeora Repetir nueva dosis de dexametasona v.o. (si no hay tolerancia: i.m.) y de adrenalina nebulizada+observacin 2 horas Mejora Alta+med. generales+ control pediatra en 24 horas Empeora Ingreso
Empeora Tratar como moderada
ALGORITMO 1. Manejo de la laringitis segn score de gravedad.
10.16
Malaria
C. Ardura Garca, M.I. Gonzlez Tom
CONCEPTO Y ETIOLOGA La malaria es una enfermedad infecciosa sistmica que se produce tras la picadura de la hembra del mosquito Anopheles, que transmite un protozoo llamado Plasmodium que, a su vez, invade los eritrocitos humanos. Afecta a los habitantes de climas clidos o tropicales. En los pases de nuestro entorno los casos son importados. Se trata de una urgencia mdica. Todo nio con fiebre procedente de una zona endmica tiene malaria hasta que no se demuestre lo contrario. El dao derivado de su no diagnstico es grave, aumentando la mortalidad de forma exponencial cuanto ms se demore el tratamiento. Un grupo de riesgo que no debemos olvidar son los nios nacidos en Espaa de padres inmigrantes, que viajan a ver a sus familiares a su pas y que, por tanto, no son inmunes pero la percepcin de riesgo por parte de los padres es menor. Estos pacientes son denominados actualmente en la literatura VFR (Visiting friends and relatives). Los recin nacidos en zonas endmicas suelen tener anticuerpos maternos y, a partir de los 5 aos, se adquiere cierta inmunidad, por lo que el mximo riesgo de malaria grave se sita entre los 6 meses y los 5 aos. La gravedad depende de la inmunidad del paciente y del tipo de parsito, as como del tiempo de evolucin. Los viajeros evolucionan de forma ms rpida (Tabla I). DIAGNSTICO Anamnesis Historia de viajes: pas y rea del pas al que ha viajado, incluyendo paradas intermedias, y fecha del regreso.
Malaria
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TABLA I. Tiempo de incubacin y distribucin geogrfica

Tiempo de incubacin FRICA ASIA AMRICA P. falciparum 12d (6-12 m) frica Subsahariana Sureste Asitico e India P. malariae 28d (21d-7 m) frica Subsahariana Poco habitual P. ovale 14d (14-12 m) frica Subsahariana Poco habitual Poco habitual P. vivax 14 d (10-12 m) Poco habitual Sureste asitico e India Habitual, Incluidos Hait y R. Dominicana Habitual
Habitual, incluidos Poco habitual Hait y R. Dominicana Habitual Poco habitual
OCEANA
Poco habitual
Pauta de profilaxis antipaldica realizada y evaluar el grado de cumplimiento (ninguna pauta previene al 100% la enfermedad). Ante la sospecha de malaria se debe suspender inmediatamente la quimioprofilaxis para evitar la interferencia con la deteccin del parsito. Considerar otras infecciones relacionadas con el viaje: fiebre tifoidea, hepatitis, dengue, gripe aviar, SARS, VIH, meningitis/encefalitis y virus de fiebres hemorrgicas. Sntomas: muchas veces son inespecficos (tos, sntomas digestivos, cefalea, astenia). Caractersticas de la fiebre: es el sntoma cardinal (96-98% de casos), si bien en un 1/3 de ellos es inexistente en el momento de la consulta, sobre todo en semi-inmunes. Es de tipo paroxstico-peridico cada 48 h-72 h (P. malariae). Puede ser el nico sntoma asociado a un cuadro pseudogripal: escalofros, cefalea, sudoracin, mialgias, nuseas, diarrea, tos.
Exploracin fsica Fiebre. Esplenomegalia. Hepatomegalia. Palidez de mucosas. Ictericia.
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Pruebas complementarias Hemograma: trombopenia, anemia hemoltica, leucopenia. Perfil hepato-renal: hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, hipocolesterolemia, hiponatremia. LDH y PCR: elevadas. Glucemia al diagnstico y para monitorizar el tratamiento: puede existir hipoglucemia. Hemocultivo: siempre. ECG. pH y gases, lctico y coagulacin (en pacientes graves). Puncin lumbar: en pacientes febriles con disminucin del nivel de conciencia o crisis de repeticin. Si hay afectacin del LCR: < 10 clulas, protenas elevadas, lctico alto. Pruebas de deteccin: Gota gruesa (permite el diagnstico) y gota fina (permite la diferenciacin de especies y la determinacin de la parasitemia) son las primeras pruebas a realizar. Una gota negativa en manos expertas hace poco probable el diagnstico, aunque es necesario tener tres pruebas negativas en un periodo de 48-72 horas para descartar paludismo. Los pacientes semiinmunes pueden tener bajas parasitaciones no detectadas al inicio, por ello debe repetirse la prueba despus del ingreso. Las parasitaciones pueden ser mixtas. Test inmunocromatogrfico (ICT Now Binax): puede permanecer positivo hasta 1 mes tras el tratamiento. Determinacin de PCR para Plasmodium (no se solicita de urgencia): para descartar una parasitacin mixta. PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso Todo cuadro gripal o febril a la vuelta de una zona endmica (hasta los tres meses del regreso) es sospechoso de malaria aunque los mtodos diagnsticos iniciales sean negativos. En casos de no gravedad hay que ingresar al paciente al menos las primeras 24 horas (hasta comprobar estabilidad clnica y tolerancia oral mantenida). Los pacientes no inmunes pueden deteriorarse rpidamente y requerir ingreso en UCI.
Malaria
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Criterios de ingreso en UCIP: malaria grave Ms frecuente por P. falciparum, eventualmente con P. vivax. Tiene una mortalidad del 1-2%. Importante riesgo de sobreinfeccin bacteriana por gram-negativos: neumona, sepsis. Mal estado general. Disminucin del nivel de conciencia. Distrs respiratorio o acidosis (pH < 7,30). Hipoglucemia (< 40 mg/dl). Anemia severa (< 8 g/dl). Parasitemia > (2%). Tratamiento Tras la deteccin del parsito (confirmacin de la enfermedad), se debe tratar inmediatamente (no esperar a que llegue el antimalrico solicitado). Slo se instaurar de forma emprica si existe una fuerte sospecha, el enfermo est grave y no se puede obtener la confirmacin del laboratorio en poco tiempo. La parasitacin por P. vivax y P. ovale obligan a determinar glucosa-6fosfato deshidrogenasa ya que su dficit puede producir hemlisis grave si se administra primaquina. 1. Malaria no grave por P. falciparum sensible a cloroquina: (slo si no hay dudas en paciente de rea sin resistencias). Cloroquina: Resochn o Nivaquina (dosificado como mg base): 1 dosis: 10 mg/kg de Cloroquina base (1.000 mg de sal) seguido de 5 mg/kg a las 6, 24 y 48 h (mx. 1 dosis: 600 mg/dosis sigientes: 300 mg base). 2. Malaria no grave por P. falciparum resistente a cloroquina: pauta de eleccin: a. Autovacuona-proguanil (Malarone) va oral: 5-8 kg: 2 comprimidos peditricos cada 24 horas, 3 das. 9-10 kg: 3 comprimidos peditricos cada 24 horas, 3 das. 11-20 kg: 1 comp adulto al da, cada 24 horas, 3 das. 21-30 kg: 2 comp adulto al da, cada 24 horas, 3 das. 31-40 kg: 3 comp adulto al da, cada 24 horas, 3 das. > 40 kg: 4 comp adulto al da, cada 24 horas, 3 das. Comp adultos: 250 mg autovacuna/100 mg proguanil. Comp pediatr: 62,5 mg autovacuna/25 mg proguanil.
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Muy utilizada por su eficacia y su fcil dosificacin. Mejor administrar con comida. Si vomita en la primera hora, volver a repetir. No utilizar con rifampicina, metoclopramida o tetraciclinas, ni si existe diarrea importante, insuficiencia renal grave, o si se utiliz en profilaxis. b. Sulfato de quinina: va oral: 10 mg de sal de quinina (equivale a 8,3 mg base)/kg cada 8 horas, durante 7 das. Mximo: 650 mg sal ms clindamicina (< 8 aos, lactantes o embarazadas): 30 mg/kg/da cada 8 horas durante 7 das/va oral o doxiciclina (a partir de los 8 aos o > 45 kg): 2,2 mg/k/12 h (mx.: 100 mg/12 h) durante 7 das/va oral. c. Mefloquina (Lariam) (slo como alternativa):13.7 mg base (15 mg sal) /kg/dosis inicial, seguidos de 9,1 mg base (10 mg de sal)/kg a las 6-12h tras la dosis inicial. Mximo: 684/456 mg. No puede utilizarse si se tom como profilaxis. Riesgo de arritmias si se administra secuencialmente con quinina. Puede usarse por encima de los 5 kg de peso o mayores de 3 meses. 3. Malaria por P. vivax, P. ovale, P. malariae: Fase aguda: cloroquina (vase dosis previas). Existen casos de resistencia de P. vivax a cloroquina en Papua-Nueva Guinea, Indonesia, Brasil. Guatemala, India y Myanmar. En caso de sospecha de resistencia: quinina + doxiciclina o clindamicina/v. oral si no hay gravedad (vase pauta malaria no grave por P. falciparum resistente a cloroquina). 4. Malaria grave: (tratamiento en UCI). Obliga a tratamiento parenteral con quinina: dosis de carga: 20 mg/kg en 10 ml/kg de glucosado al 5% o glucosalino a pasar en 4 h (Max.: 600 mg/8 h = 1,8 g/da), seguido de 10 mg/kg (iniciar a las 8 h de la 1 dosis) cada 8 h durante las primeras 48 h (o hasta que el paciente pueda tragar). Todos los pacientes se tratarn como si tuvieran un P. falciparum (aunque se hayan identificado P. vivax, P. ovale o P. malariae) ya que siempre existe el riesgo de parasitaciones mixtas o de errores en la identificacin. Aadir tratamiento antibitico con cefalosporina de 3 generacin por el riesgo de sobreinfeccin bacteriana por gram negativos. MALARIA CONGNITA EN ZONA NO ENDMICA Sospechar en caso de recin nacido de madre que haya presentado fiebre en el tercer trimestre y que, en algn momento de ese periodo, haya permanecido en rea endmica.
Malaria
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Puede cursar clnicamente a partir de las 48 horas postparto hasta los 2 meses de vida. Ocurre en menos del 5% de las embarazadas afectadas. Simula una sepsis neonatal con distrs respiratorio, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia y trombopenia. En ocasiones puede iniciarse simplemente con intolerancia digestiva, anorexia, y poca ganancia ponderal. Puede producir prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino. Es 25 veces ms frecuente en primigrvidas no inmunes. Debe vigilarse clnicamente al neonato y, en caso de sospecha, solicitar gota gruesa y test antignico. Para el diagnstico definitivo se puede solicitar PCR de malaria al nacimiento. Tratamiento: quinina i.v. + clindamicina BIBLIOGRAFA
1. 2. Lalloo DG et al. UK malaria treatment guidelines. J Infect. 2007 Feb; 54(2): 111-21. Cuadros J et al. Malaria diagnosis by Now ICT and expert microscopy in comparison with multiplex polimerase chain reaction in febrile returned travelers. Eur J Clin Microb Infect Dis. 2007. En: Ladhani S, Shingadia D, Riordan FA, eds. Proposed guidelines for severe imported malaria in children need more evidence. BMJ. 2005; 331(7523): 1025. Lpez Vlez R. Malaria y viajes internacionales. Madrid. 2003. Masson. Tropical Medicine. 2004.
3. 4.
10.17
Meningitis aguda
J. Daz Daz, E. Giangaspro Corradi
CONCEPTO Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges (aracnoides y piamadre). ETIOLOGA Guarda relacin con factores epidemiolgicos (estacin del ao, lugar de adquisicin, calendario vacunal, hiperendemia de la enfermedad, grado de desarrollo socioeconmico), con el estado inmunolgico y con la edad del nio. Bacteriana: es una emergencia mdica. Los factores predisponentes son: corta edad, condiciones sociales desfavorables, asistencia a guardera, ausencia de lactancia materna, inmunodeficiencias y otras patologas crnicas. Los posibles grmenes aislados guardan relacin con la edad y patologa previa. Por orden de frecuencia en cada grupo son: Menores de 1 mes: S. agalactiae, S. epidermidis, Gram negativos y, entre ellos, E. coli, Listeria monocytogenes, S. aureus y enterococo. De 1 a 3 meses: todos los patgenos mencionados en menores de 1 mes y mayores de 3 meses. Mayores de 3 meses: Neisseria meningitidis (sobre todo, tipo B), neumococo (sobre todo, en nios menores de 2 aos y/o asociado a foco otorrinolaringolgico) y Haemophilus Influenzae (ha disminuido drsticamente por la vacunacin). Tras un trauma craneal, neurociruga o portadores de una vlvula de derivacin ventriculoperitoneal (VDVP), padecen con mayor frecuencia meningitis por S.aureus, S.epidermidis, bacilos gram negativos y S.pneumoniae. La causa ms frecuente de meningitis en inmunodeprimidos es el neumococo. Otras bacterias frecuentes son los bacilos Gram negativos (incluyendo P. aeruginosa) y Listeria monocytogenes.
Meningitis aguda
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Vrica: causa ms frecuente de meningitis. Generalmente, brotes epidmicos, sobre todo en primavera y otoo. Enterovirus (80%). Herpes virus (virus herpes simples, varicela zoster, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes 6). Hongos y parsitos: son causa excepcional de meningitis. Causas no infecciosas: sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, tumores, leucemia.
DIAGNSTICO Anamnesis y exploracin fsica segn grupos de edad Es frecuente que exista una fase prodrmica de fiebre con sntomas de infeccin del tracto respiratorio superior los das previos (raro en meningitis vricas) u otitis media. Menores de 3 meses: fiebre sin foco o hipotermia. Letargia, alteraciones del sueo, irritabilidad, convulsiones, llanto agudo, rechazo de tomas, vmitos, distensin abdominal e ictericia. El abombamiento de la fontanela anterior o distasis de suturas son, generalmente, tardos. De 3 a 24 meses: fiebre elevada. Alteraciones del nivel de conciencia, nuseas, vmitos. Abombamiento de la fontanela anterior o signos menngeos en mayores de 18 meses. Mayores de 24 meses: sndrome menngeo: fiebre elevada, cefalea intensa holocraneal o frontonucal, vmitos, irritabilidad o alteracin del nivel de conciencia. Fotofobia, rigidez de nuca y signos menngeos (Kernig y Brudzinski). Exantema petequial o prpura (sobre todo, en meningitis meningoccica). El sndrome menngeo es caracterstico de la meningitis pero no exclusivo, ya que puede presentarse en otras patologas como faringoamigdalitis, adenitis cervical, abscesos farngeos, artritis/osteomielitis vertebral, neumona, tumores, hemorragia subaracnoidea, etc. Pruebas complementarias Pruebas generales: Gasometra. Hemograma, bioqumica con perfil hepatorrenal, proteina C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT).
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Hemocultivo. Coagulacin con productos de degradacin del fibringeno(PDFs). Pruebas cruzadas si hay sospecha de coagulacin intravascular diseminada (CID). Si son menores de 24 meses: sistemtico, sedimento de orina y urocultivo. Gram de raspado de lesiones cutneas (si estn presentes). TAC si: - Focalidad neurolgica. - Alteracin del nivel de conciencia. - Papiledema. Puncin lumbar (PL): prueba diagnstica por excelencia (Tabla I y Tabla II). Se recogern 3 tubos. - Citoqumica. - Gram y cultivo de bacterias. - Cultivo de virus y PCR virus. Contraindicaciones de la PL. - Inestabilidad hemodinmica. - Alteracin del nivel de conciencia. - Focalidad neurolgica. - Coagulopatas graves. - Plaquetopenia < 30.000. - Infeccin en la zona de la PL. Correccin si la PL es traumtica: - 1.000 eritrocitos/mm3 aumentan las protenas en 15mg/dL y contribuyen con 1-2 leucocitos/mm3. n leucocitos en sangre x hemates en LCR Leucocitos introducidos en LCR = n hemates en sangre
PAUTA DE ACTUACIN (Tabla III) Sospecha clara de meningitis vrica No precisa tratamiento antibitico. Analgsicos y antiinflamatorios en dosis habituales segn peso. Fluidoterapia iv hasta correcta tolerancia por va oral.
Meningitis aguda
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TABLA I. Caractersticas del lquido cefalorraqudeo (LCR) normal

Presin de apertura (mmH2O) Normal en < 1mes Normal en > 1mes 80-120 60-180 Leucocitos/ mm3 30 ( 60% PMN) 5-10 ( 75% L) Protenas (mg/dL) 120 20-45 Glucosa (mg/dL) > 45 > 50 (75% srica)
TABLA II. Caractersticas del LCR en meningitis bacterianas y vricas

Presin de apertura (mmH2O) Meningitis bacteriana Meningitis vrica Elevada Normal o levemente elevada Leucocitos/ mm3 100-10.000 PMN < 1.000 Monocitos (PMN inicio) Protenas (mg/dL) Glucosa (mg/dL)
Aumentadas Disminuida 100-500 < 40 (< 50% srica) Ligeramente Generalmente aumentadas normal (50-200)
Alta domiciliaria si: Es mayor de 2 aos. No hay antibioterapia previa. Buen estado general y ausencia de clnica neurolgica. Sintomatologa de ms de 12 horas de evolucin. Ausencia de grmenes en la tincin de Gram. Pleocitosis moderada (< 1.000/mm3) con predominio monoctico. Pleocitosis discreta (< 100/mm3) aun con predominio de PMN como dato aislado. Glucorraquia normal. No angustia familiar importante. Fcil accesibilidad al hospital. Control peditrico en 24 h.
Sospecha de meningitis bacteriana El tratamiento tiene 3 pilares bsicos: Tratamiento antimicrobiano. (Tabla IV): Tratamiento antibitico emprico en meningitis bacteriana no filiada etiolgicamente:
544
TABLA III. Score de Boyer modificado (para > 3meses)

0 1 2
Fiebre < 395 > 395 Prpura No S Signos menngeos No S Clulas en LCR/mm3 < 1000 1000-4000 > 4000 Polimorfonucleares < 60% > 60% Proteinorraquia (mg/dL) < 90 90 - 140 > 140 Glucorraquia (mg/dl) > 35 20-35 < 20 Leucocitos en sangre < 15.000 > 15.000 % cayados <6 6-15 > 15 0-2 probable M. vrica; >5 probable M. bacteriana: antibioterapia inmediata. 3-4 valorar observacin o antibioterapia segn estado general.
- Inmunocompetente menor de 3 meses: ampicilina + cefotaxima. - Inmunocompetente de 3 a 18 meses: cefotaxima o ceftriaxona (se aade vancomicina en caso de sospecha de neumococo (no petequias, vacunado de HiB, etc.); en este caso: cefotaxima a 300 mg/kg/da). - Inmunodeprimidos: ampicilina + ceftazidima. - Trauma craneal previo, paciente portador de una VDVP o intervencin neuroquirrgica previa: ceftazidima + vancomicina. Tratamiento antibitico segn Gram del LCR: - Cocos Gram (+): cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina. - Cocos Gram (): cefotaxima o penicilina G sdica. - Bacilos Gram (+): ampicilina + aminoglucsido. - Bacilos Gram (): cefotaxima o ceftriaxona (si sospecha H. influenzae). Ceftazidima o Cefepima + aminoglucsido. Meropenem. Tratamiento antiinflamatorio: corticoides. Bolo de dexametasona iv: 0,6 mg/kg/da cada 6 horas durante 2 das (preferentemente antes de la 1 dosis de antibitico). Se usan para limitar el dao neurolgico secundario a la cascada inflamatoria inducida por las partculas bacterianas. No se deben usar en menores de 1 mes. Reducen la presin intracraneal y el edema cerebral pero tambin reducen el paso de antibiticos al LCR.
Meningitis aguda
545
TABLA IV. Dosificacin de los antibiticos propuestos

Antibitico Penicilina G sdica Ampicilina Cloxacilina Vancomicina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Gentamicina Meropenem Dosis/iv 300.000-500.000UI/kg/da Mx. 24.000.000UI/da 300-400mg/kg/da Mx. 10-12g/da 200mg/kg/dia Mx. 4g/da 60mg/kg/dia Mx. 2g/da 200-300mg/kg/da Mx. 12g/da 100mg/kg/da Mx. 4g/da 150mg/kg/da Mx. 6g/da 150mg/kg/da Mx. 6g/da 7.5mg/kg/da Uso intratecal 1-2mg/da. 120mg/kg/da Mx. 6g/da Frecuencia de dosis Cada 4-6 horas Cada 4-6 horas Cada 4-6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 12 horas Cada 8 horas Cada 8 horas Cada 8 horas Cada 8 horas
Reducen las secuelas auditivas en meningitis por Hib. Parecen reducir las secuelas neurolgicas en meningitis por neumococo. Fluidoterapia: adecuada a las necesidades hdricas y electrolticas normales del nio, segn edad y peso, sin restricciones y aportando lquidos isotnicos (suero salino fisiolgico), para evitar la hipoosmolaridad del suero y la hiperglucemia.
Criterios de ingreso en UCIP Inestabilidad hemodinmica. Neonato. Hiponatremia severa (< 125 mEq/L). Alteracin del nivel de conciencia, focalidad neurolgica, convulsiones. Signos de hipertensin intracraneal. Prpura cutnea o datos analticos de coagulacin intravascular diseminada. Hipoxemia, hipercapnia, acidosis metablica.
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QUIMIOPROFILAXIS Meningococo Se recomienda profilaxis, en las primeras 24 horas tras el diagnstico, en los convivientes. No est recomendado universalmente en guarderas ni colegios ni personal sanitario. De eleccin: rifampicina v.o. (no en embarazadas): 5 mg/kg/dosis cada 12 horas en < 1 mes (4 dosis). 10 mg/kg/dosis cada 12 horas en > 1 mes (4 dosis). 600 mg/dosis cada 12 horas en adultos (4 dosis). Ciprofloxacino v.o.: 500 mg en > 18 aos dosis nica. Ceftriaxona i.m.: 125 mg en < 12aos. 250 mg en > 12aos. H. influenzae Debe iniciarse tan pronto como sea posible. Las indicaciones de profilaxis son: Todos los contactos domiciliarios cuando hay nios < 4 aos no vacunados, incompletamente vacunados o inmunodeprimidos. En los contactos de guardera, si no estn vacunados o lo estn incompletamente y comparten el lugar 25 horas/semana. El frmaco de eleccin es rifampicina v.o a dosis de 20 mg/kg/da (mximo, 600 mg/da) cada 24 horas durante 4 das (10 mg/kg/da en neonatos). Contraindicada en el embarazo. Neumococo No existe profilaxis.
10.18
Neumonas. Derrames pleurales

M.R. Pavo Garca, S. Negreira Cepeda
CONCEPTO Neumona: inflamacin del parnquima pulmonar, generalmente de causa infecciosa, que se caracteriza por la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con hallazgos radiogrficos compatibles. Nos centraremos en las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC). ETIOLOGA Aunque en la mayora de los casos no sabremos cul es el agente responsable, la edad es el mejor factor para hacer una aproximacin etiolgica: Neonatos: patgenos del canal del parto (S. agalactiae, E. coli). 1-3 meses: VRS, C. trachomatis (que produce procesos afebriles que cursan con sntomas respiratorios y pueden asociar rinorrea, conjuntivitis e, incluso, sndrome pertusoide). < 5 aos: predomina la etiologa vrica (VRS, Parainfluenza, influenza y Adenovirus). > 5 aos: Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae. Neumococo es la causa ms frecuente de neumona bacteriana a cualquier edad. DIAGNSTICO Intentaremos diferenciar neumona tpica (neumoccica) frente a neumona atpica (producida por virus y otras bacterias) aunque no ser posible, en todos los casos (entonces hablaremos de neumona indeterminada), y hay que tener en cuenta que es frecuente la coexistencia de neumonas bacterianas y vricas (8-40%).
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Anamnesis Con frecuencia hay antecedente de cuadro catarral en los das previos. En los lactantes y nios pequeos, todos los sntomas y signos son mucho ms inespecficos y diversos (falta de apetito, decaimiento), incluso manifestndose como fiebre sin foco. Neumona tpica: hay que sospecharla ante fiebre alta y brusca, con escalofros, acompaada, o no, de sntomas respiratorios (tos productiva y dificultad respiratoria). Los nios mayores pueden quejarse de dolor tipo pleurtico y/o abdominal. Neumona atpica: nios con buen estado general, inicio insidioso de la fiebre (generalmente < 38,5C). Cuadro catarral-pseudogripal. Hay que recordar que Mycoplasma pneumoniae puede presentar manifestaciones extra-respiratorias (incluyendo exantemas) y la afectacin de mltiples mucosas (rinitis, faringitis, conjuntivitis) ha de hacernos pensar en patgenos virales. Exploracin fsica La polipnea es el mejor signo indicativo de neumona. Su presencia obliga a descartarla. La frecuencia respiratoria puede aumentar durante la fiebre y es mejor cuantificarla antes de comenzar el resto de la exploracin. Es importante valorar la presencia de otros signos como polipnea y signos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, intercostal, supraesternal, aleteo nasal, cianosis, empleo de musculatura accesoria) y el estado general del nio. Neumona tpica: auscultacin patolgica (crepitantes, hipoventilacin o soplo tubrico). Si la neumona afecta a los lbulos superiores, podemos encontrar meningismo o dolor referido al hombro. Si afecta a los lbulos inferiores, es ms frecuente el dolor abdominal. A veces asocian distensin abdominal (por leo o por deglucin de aire). Neumona atpica: auscultacin inespecfica: subcrepitantes y sibilancias. Pruebas complementarias 1. Pulsioximetra. 2. Radiografa simple de trax confirma el diagnstico y, a veces, nos muestra complicaciones, como el derrame pleural o el empiema, que son ms caractersticas de las neumonas bacterianas. Indicaciones de radiografa simple de trax:
549
- Nio con fiebre y signos o sntomas respiratorios. - Exclusin de otras causas de insuficiencia respiratoria aguda (aspiracin de cuerpo extrao, cardiopatas). - Sospecha de neumona complicada: paciente con neumona ya diagnosticada que est recibiendo tratamiento emprico y no responde correctamente al mismo. - Exclusin de neumona oculta en nio menor de 3 aos con fiebre > 39C y > 20.000 leucocitos o nios de 3 a 10 aos con fiebre > 38C, tos y > 15.000 leucocitos. - Enfermedad grave. 3. Hemograma y PCR: no de rutina: slo estn indicados si van a modificar nuestra actitud, aunque pueden servir de orientacin y referencia para posteriores controles. No diferencian entre infecciones viral y bacteriana, ya que algunos virus (sobre todo, adenovirus) pueden cursar con importante leucocitosis con neutrofilia y PCR. Solicitaremos perfil hepato-renal en casos graves o con deshidratacin. Puede existir hiponatremia por SIADH (sndrome de secrecin inadecuada de ADH). La hipoalbuminemia puede alertarnos sobre un derrame paraneumnico. 4. En el paciente con criterios de ingreso debemos completar el estudio etiolgico: Ante sospecha de etiologa bacteriana, solicitaremos desde la urgencia Hemocultivo (positivo hasta en un 15%). Ante sospecha de neumona atpica: serologas para Mycoplasma y Chlamydia. Otros: aspirado nasofarngeo para cultivo de virus, test rpido VRS, Mantoux, antgeno de Legionella en orina, estudio del lquido pleural si existe toraconcentesis Podemos ayudarnos de algunos criterios para intentar establecer un correcto diagnstico diferencial entre neumonas tpica y atpica (Fig. 1 y algoritmo 1). PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso hospitalario: Clnicos: - Lactantes menores de 6 meses-1 ao.
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AYUDA PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE N. TPICA / ATPICA Fiebre > 39C de aparicin brusca Dolor pleural (torcico o abdominal) Auscultacin compatible (hipoventilacin, crepitantes o soplo tubrico) Leucocitosis > 15.000/ml con neutrofilia > 10.000/ml Radiologa con consolidacin 0 Criterios: N. atpica. 1-2 Criterios: indeterminada. 3 Criterios: N. tpica.
FIGURA 1. Diagnstico diferencial de neumonas.
- Dificultad respiratoria grave: cianosis, taquipnea > 70 rpm en nios pequeos y > 50 rpm en grandes. - Necesidad de oxgeno suplementario (Sat O2 < 92%). - Afectacin del estado general. Radiolgicos: - Afectacin de mltiples lbulos. - Derrame pleural. Factores asociados: - Enfermedad de base (cardiopata, fibrosis qustica, malnutricin, inmunodeficiencia, encefalopata, drepanocitosis). - Intolerancia a lquidos o a medicacin oral. - Mala respuesta tras 48 h de tratamiento oral con antibioterapia emprica. - Entorno familiar que no garantice cuidados adecuados, cumplimiento de tratamiento y vigilancia eficaz. Criterios de ingreso en UCIP: Shock. Dificultad respiratoria grave, agotamiento, apneas o necesidad de soporte ventilatorio. Criterios de derivacin para estudio en otros servicios hospitalarios: Neumonas de repeticin: hay que descartar otras etiologas (como aspiracin de cuerpo extrao o de alimentos), inmunodeficiencias, cardiopatas, discinesias ciliares, fibrosis qustica, malformaciones pulmonares y otras enfermedades no infecciosas (neumonitis por hipersensibilidad, enfermedad de Wegener).
551
Tratamiento: De soporte: - Pulsioximetra y oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 94%. - Antipirticos-analgsicos (que, adems, facilitan la tos). - Correccin de alteraciones de pH y electrlitos. Antibitico: el tratamiento inicial ser emprico, basado en los datos clnicos y epidemiolgicos disponibles. Si iniciamos tratamiento va parenteral, pasaremos a va oral cuando el paciente est afebril, no existan complicaciones, tolere la medicacin y existan garantas de cumplimiento adecuado (Tabla I).
Dosificacin (Tabla II) Duracin del tratamiento Neumona no complicada: 7-10 das. Neumona complicada: 14-21 das. Neumona atpica tratada con macrlido: 7-10 das. Seguimiento Si, tras 48-72 horas de tratamiento no existe mejora clnica, se solicitar control de imagen (radiografa ECO) y analtica. Hay que descartar la presencia de derrame pleural o empiema. Complicaciones de las neumonas Derrame pleural, neumonas necrotizantes, abscesos pulmonares, pneumatoceles, hiponatremia (SIADH), sndrome hemoltico-urmico por neumona neumoccica, etc. (Algoritomo 1). DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO Y EMPIEMA Concepto El derrame paraneumnico aparece cuando existe una alteracin en el proceso de produccin/reabsorcin del lquido pleural debido al proceso inflamatorio que acompaa a la neumona. Cuando el lquido pleural sirve de medio de cultivo para el patgeno responsable de la neumona y se transforma en pus, se denomina empiema pleural.
552
TABLA I. Tratamiento antibitico de las neumonas

Tratamiento antibitico emprico Paciente TTO ambulatorio TTO hospitalario Nios con condensacin lobar sin derrame ni otras complicaciones Ampicilina + gentamicina (i.v.) Se recomienda ingreso a los lactantes < 1 ao > 1 ao: Amoxicilina v.o. Si hay alergia: eritromicina v.o. Amoxicilina v.o. Si hay sospecha de neumona atpica: eritromicina v.o. Ampicilina i.v. Sospecha de B. pertussis: Azitromicina. No vacunados: amoxicilina-clavulnico Ampicilina IV Si hay alergia: eritromicina o cefotaxima (i.v.) Ampicilina IV Sospecha de N. atpica: eritromicina (i.v. o v.o.). No bien vacunados frente a Hib: amoxicilina-clavulnico o cefotaxima (i.v.) Amoxicilina-clavulnico (i.v.). Cefepima i.v. vancomicina i.v. o Amoxicilina-clavulnico i.v. Cefepima i.v. + vancomicina i.v. cotrimoxazol i.v. Meropenem o piperacilina-tazobactam Cefotaxima macrlido (i.v.) Nios graves o con neumonas complicadas Ampicilina + gentamicina o cefotaxima (i.v.) Cefotaxima + Vancomicina (i.v.)
5 aos
4 m-4 a
1-3 m
< 1 mes
Neumona por aspiracin N. focal ID Afectacin difusa
Amoxicilina-clavulnico + gentamicina (i.v.) Anfotericina B liposomal i.v. Voriconazol Caspofungina Gentamicina + piperacilina-tazobactam (o meropenem o clindamicina)
Infeccin nosocomial grave
Etiologa Se relaciona, sobre todo, con S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes y S. aureus. Diagnstico Anamnesis: hay que sospechar la presencia de empiema en neumonas presuntamente bacterianas en las que no hay respuesta tras 48 72 horas de antibioterapia emprica.
553
TABLA II. Dosificacin de antibiticos en neumonas

Amoxicilina Amoxicilina Clavulnico VO VO 80 mg/kg/da 80-90 mg/kg/da Cada 8 horas Cada 8 horas Mximo: 1 g/da Mximo: 1 g/da de Amoxicilina y 125 mg de c. clavulnico/dosis Mximo: 4-6 g/da de Mximo: 12 g/da
IV Ampicilina Eritromicina Josamicina Cefotaxima Gentamicina IV VO/IV VO IV IV
100 mg/kg/da 150-200 mg/kg/da 40 mg/kg/da 30-50 mg/kg/da 100-200 mg/kg/da 5-7,5 mg/kg/da
Cada 6-8 h amoxicilina Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 12 horas Cada 6 horas Cada 24 horas
Mximo: 12 g/da
Paciente con fiebre, sntomas respiratorios o auscultacin compatible con neumona Radiografa de trax Con criterios de ingreso Hemograma Perfil hepato-renal PCR Hemocultivo Tratamiento hospitalario N. no complicada: Ampicilina i.v. 150 - 200 mg/kg/da N. complicada: Cefotaxima i.v. 100 - 200 mg/kg/da Sin criterios de ingreso Amoxicilina v.o. 80 mg/kg/da durante 7-10 das Si sospecha de N. atpica: Eritromicina v.o. 7-10 das Si a las 48-72 h no existe mejora clnica: valorar Rx analtica para descartar complicaciones
ALGORITMO 1. Manejo de paciente con sospecha de neumona.
Pruebas complementarias: para su diagnstico ser necesaria la realizacin de una radiografa de trax en bipedestacin ecografa, que aportar informacin adicional y ms precisa sobre su extensin y la presencia de tabicacin pleural.
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Paciente que no mejora tras 48 - 72h AB Rx ECO < 1 cm Valorar nuevos controles Derrame > 1 cm Toracocentesis diagnsticoteraputica pH > 7.2 LDH < 200 Protenas < 3 g/dl Plus franca o 2/3: pH < 7.2, glucosa < 40 o LDH > 200 Exudado/empiema Drenaje + aspiracin tras VATS/ Fibrinolticos
Trasudado
ALGORITMO 2. Manejo de paciente con sospecha de derrame pleural. Pauta de actuacin Cuando el derrame pleural supera un centmetro de espesor, suele ser necesaria la evacuacin quirrgica. Si, mediante toracocentesis se confirma que el lquido pleural se corresponde con derrame paraneumnico complicado o empiema (pus franca), o existiera tabicacin en cualquiera de los casos, se realizar videotoracoscopia (VATS) o administracin de frmacos fibrinolticos para desbridar, romper las adherencias y drenar las reas de pus organizado, con colocacin, en ambos casos, de tubo de drenaje pleural. En los casos ms graves ser necesaria toracotoma y desbridacin abiertas (Algoritmo 2). BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolo AEPED. http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/7.pdf Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. British Thoracic Society of Standards of Care Commitee. Thorax. 2002; 57; i1-i24. Hernndez Merino A, Guerra Garca F. Neumona (v.2/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 11/09/2008]. Disponible en http:// infodoctor.org/gipi/guia_abe/
10.19
Osteomielitis
CONCEPTO Es la inflamacin del hueso causada generalmente por una infeccin bacteriana. ETIOLOGA S. aureus es el germen ms frecuente a todas las edades. Es muy similar a la de la artritis sptica. Neonatos: S. aureus, E. coli, S. agalactie, bacilos gram negativos, Candida. Resto: S aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella kingae, H. influenzae tipo b (en no vacunados). Otras: en circunstancias especiales pueden encontrarse implicados otros grmenes (Tabla I). CLNICA Es bastante inespecfica. Lo ms frecuente es que exista dolor localizado (a punta de dedo) sobre la superficie afectada, fiebre y disminucin de la movilidad. Los primeros das puede aparecer slo malestar. La localizacin ms frecuente es la metfisis del fmur, tibia y hmero. Casos especiales: Osteomielitis plvica: el lion es el hueso ms frecuentemente afectado: ocurre en nios mayores, cursa con dolor de caderas o abdominal/nalgas/ lumbar. Neonatos: la clnica es inespecfica, con/sin fiebre. Suele existir irritabilidad, pseudoparlisis del miembro afectado. Puede haber celulitis asociada. Puede complicarse con artritis sptica.
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TABLA I. Etiologa de osteomielitis en circunstancias especiales

Factores de riesgo Heridas penetrantes en pie Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios Animales granja, domsticos Drepanocitosis Enfermedad granulomatosa crnica Viajes a zonas endmicas Microorganismos Pseudomonas Anaerobios Bartonella, Coxiella burnetti Salmonella Aspergillus, Serratia M. tuberculosis, Coccidioides immitis, Blastomyces, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans
Son factores de riesgo: prematuridad, parto complicado, infecciones cutneas, antecedente de otras infecciones, presencia/antecedente de catteres intravenosos. Forma multifocal grave: presenta afectacin de uno o ms huesos con tromboflebitis sptica asociada y la posibilidad de hacer mbolos spticos en el pulmn o un cuadro de shock sptico. Asociada a S. aureus y, especficamente al productor de la leucocidina de Panton-Valentine. DIAGNSTICO En general el diagnstico precoz requiere un alto grado de sospecha clnica. La confirmacin se realiza mediante pruebas de imagen, apoyado por pruebas de laboratorio. Pruebas de laboratorio: leucocitos normales o elevados. Aumento de reactantes de fase aguda (VSG y PCR, que se normalizan a las 3-4 semanas y 7-10, das respectivamente, con tratamiento eficaz). La normalidad de las pruebas de laboratorio no descarta una osteomielitis aguda. Cultivos microbiolgicos: deben extraerse hemocultivos, aunque su rendimiento en osteomielitis aguda es escaso. En determinadas circunstancias, puede estar indicada la realizacin de puncin/biopsia de la lesin para examen anatomopatolgico y cultivo. Pruebas de imagen: Radiografa simple: normal los primeros das de evolucin. Puede observarse afectacin de partes blandas, alteracin del periostio, ostelisis (a partir de los 10 das).
Osteomielitis
557
RMN: elevadas sensibilidad y especificidad. De eleccin cuando es necesaria otra tcnica de imagen aparte de la radiografa para establecer el diagnstico o para delimitar la extensin de la afectacin sea. De eleccin en afectaciones vertebral y plvica, localizaciones que pudieran precisar drenaje o si existe afectacin del cartlago de crecimiento. Ecografa: Inflamacin de tejidos blandos, elevacin del periostio, coleccin subperistica, erosin de la cortical. Absceso subperistico. Gammagrafa: es la tcnica ms sensible en las primeras 72 horas. til cuando la RMN no est disponible, no se localiza el rea afectada o se sospechan varias reas implicadas. TAC: su utilidad es limitada en osteomielitis aguda. En casos de osteomielitis crnica es ms til que la RMN (secuestro y destruccin de la cortical). Diagnstico diferencial En general de procesos que producen dolor seo con alteracin en las pruebas de imagen: Traumatismos. Enfermedades malignas: tumores seos, leucemias, linfomas, etc. Artritis reumatoide juvenil. Infarto seo en anemia de clulas falciformes. Osteomielitis crnica multifocal recurrente: Histologa caracterstica. Asociado a psoriasis y pustulosis palmoplantar. Afecta a varios huesos a la vez. CRITERIOS DE INGRESO Toda sospecha/diagnstico confirmado de osteomielitis aguda debe ingresar para tratamiento antibitico intravenoso. Casos concretos de escolares o mayores sin fiebre, con signos fsicos poco claros y radiografa normal podran ser seguidos estrechamente de forma ambulatoria con tratamiento sintomtico hasta aclarar el diagnstico. TRATAMIENTO Tratamiento antibitico: al ingreso se iniciar tratamiento antibitico emprico segn las caractersticas propias del paciente inicialmente por va intravenosa.
558
TABLA II. Tratamiento antibitico emprico de las osteomielitis

Edad/Factores riesgo Agente ms frecuente 0-2 meses Menores de 5 aos Antibitico
S.aureus, SGB, BGN (E. coli) Cloxacilina + cefotaxima/gentamicina S.aureus, SBHGA Cefuroxima (150 mg/kg/da) > 2 aos: cloxaciclina + cefotaxima/ceftriaxona o como >5 aos Cloxacilina (100-150 mg/kg/da) Cefazolina (100 mg/kg/da) Cloxacilina (150 mg/kg/da) + Cefotaxima (200 mg/kg/da) Cloxacilina (150 mg/kg/da) + Ceftazidima (150 mg/kg/da) Clindamicina (40 mg/kg/da) Clindamicina (40 mg/kg/da)
Mayores de 5 aos
S.aureus
Anemia drepanoctica Postraumtica Alergia a lactmicos Anaerobios
Salmonella Pseudomonas
Podr pasarse a la va oral cuando el paciente est afebril, con sntomas en remisin, PCR normalizada, tolerancia oral, y medio familiar responsable. La duracin del tratamiento no debe ser inferior a 4 semanas. (Tabla II). Tratamiento quirrgico: abscesos medulares, subperisticos o de tejidos blandos, secuestros seos, focos infecciosos contiguos. Durante el ingreso se deber considerar el tratamiento quirrgico, error diagnstico o respuesta antibitica inadecuada en los siguientes casos: Clnica prolongada: ausencia de mejora tras una semana de tratamiento antibitico. Niveles de VSG y PCR que no disminuyen 20% y 50%, respectivamente, despus de una semana de tratamiento. Incremento de alteraciones en la radiografa. Deber realizarse seguimiento hasta los 12 meses del diagnstico (2 aos en osteomielitis de cadera). Hacer control clnico, radiografa y anlisis. BIBLIOGRAFA
1. Hernndez-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernndez S, Navarro Gmez ML, Santos Sebastin MM, Gonzlez Martnez F, Saavedra Lozano J. Osteomielitis y artritis sptica. Protocolos de la AEP. 2008.
Osteomielitis
559
2.
Krogstad P. Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomielitis in children.http://uptodate.papi.h12o.es/online/content/topic.do?topicKey=pedi_id/8871 &selectedTitle=2%7E150&source=search_result (ltima entrada mayo 2010). The Royal childrens hospital of Melbourne. Osteomyelitis & septic artritis. Clinical Practice Guidelines. http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5234 (ltima entrada marzo 2010). Krogstad P; Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children. http://uptodate.papi.h12o.es/online/content/topic.do?topicKey=pedi_id/8026&selectedTitle=1%7E150&source=search_result (ltima entrada mayo 2010). Rojo P, Barrios M, Palacios A, Gmez C, Chaves F. Community-associated Staphylococcus aureus infections in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010; 8: 541-54.
3.
4.
5.
10.20
Otitis. Mastoiditis
M. Germn Daz, M.A. Villafruela Sez
OTITIS EXTERNA Concepto La otitis externa, tambin conocida como otitis del nadador o de las piscinas, es una inflamacin del conducto auditivo externo (CAE) causada habitualmente por un proceso infeccioso. Etiologa Bacterias: los grmenes responsables ms frecuentes son los que constituyen la flora saprfita del CAE, fundamentalmente Pseudomonas aeruginosa y, menos frecuentemente, Staphylococcus aureus. Hongos: tan slo causan entre un 2% y un 10% de las otitis externas. El ms frecuente es Aspergillus, seguido de Candida. Diagnstico Anamnesis: el sntoma fundamental es la otalgia, acompaada a veces de otorrea. Es muy comn que dicho dolor vaya precedido de una sensacin de prurito. Exploracin fsica: el dolor se incrementa al traccionar el pabelln o presionar el trago (signo del trago). En la otoscopia se aprecian eritema y edema del CAE, con secrecin serosa espesa, que obstruyen el mismo, lo que impide, en muchas ocasiones, la visualizacin de la membrana timpnica. Pruebas complementarias: habitualmente no indicadas. Pueden ser necesarias en caso de otitis externa necrotizante (hemograma y PCR) o bien la realizacin de cultivo de la secrecin del CAE en pacientes que no respondan al tratamiento.
Otitis. Mastoiditis
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Pauta de actuacin Criterios de ingreso: Sospecha de otitis necrotizante aguda u otitis externa maligna. Sospecha de pericondritis o celulitis secundaria. Tratamiento: Sintomtico: - Limpieza del CAE, para comprobar la integridad del tmpano y permitir la administracin del tratamiento tpico. - Analgsicos: paracetamol o ibuprofeno, por va oral. - Evitar la humedad del CAE. Tratamiento antibitico emprico: - Ciprofloxacino tpico: 4-6 gotas, 3 veces al da. - Asociacin de ciprofloxacino + corticoides tpicos (aunque el efecto beneficioso de los corticoides tpicos no est claramente demostrado): 4-6 gotas, 3 veces al da. - Asociacin de antibiticos (neomicina + polimixina B) y corticoides tpicos: 3-4 gotas, 3-4 veces al da. La duracin aconsejada es de 5-7 das. La mayora de los preparados tpicos no deben administrarse durante ms de 10 das. OTITIS MEDIA AGUDA Concepto Enfermedad inflamatoria aguda de la mucosa del odo medio que, dentro de su historia natural, puede presentar acumulacin de lquido purulento en la cavidad del odo medio y salida espontnea al exterior. Etiologa La otitis media guda (OMA) se considera un proceso fundamentalmente bacteriano. Los patgenos ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae (30% de los casos), Haemophilus influenzae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10-15%), aunque en Espaa esta ltima es una causa poco frecuente. Otros patgenos menos habituales son Streptococcus pyogenes (3-5%), Staphylococcus aureus (1-3%) y ya, ms excepcionalmente, bacilos anaerobios y gramnegativos, como Escherichia coli o Pseudomonas aeuriginosa (aunque su presencia es frecuente en el exudado de portadores del tubo de timpanostoma y pueden ser tambin causa de OMA en neonatos).
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La etiologa de los virus en la OMA es muy discutida. Se acepta que la infeccin vrica de vas respiratorias es un factor favorecedor de la OMA, pero no est claro que los virus puedan actuar como causa exclusiva de sta.
Diagnstico Anamnesis: el dato clnico ms especfico de OMA es la otalgia; mientras que la presencia de otros sntomas, como fiebre, rinitis o vmitos, es muy inespecfica y no deben tenerse en cuenta a la hora de realizar el diagnstico. Para valorar la otalgia del lactante es muy caracterstico el despertar brusco, tpicamente de madrugada, y el llanto desconsolado varias horas despus de un sueo profundo, as como la irritabilidad diurna injustificada y prolongada. Exploracin: para establecer el diagnstico de OMA es necesario visualizar el tmpano. La imagen otoscpica caracterstica es el abombamiento timpnico y la alteracin de la movilidad al realizar la otoscopia neumtica. Pruebas complementarias: no se deben realizar de forma rutinaria, tan slo en caso de afectacin del estado general o sospecha de complicaciones. El diagnstico de OMA confirmada requiere la presencia de los siguientes criterios: 1. Inicio brusco del episodio. 2. Presencia de exudado en la cavidad media del odo, demostrada por abombamiento timpnico, neumatoscopia patolgica (movilidad limitada o ausente) u otorrea. 3. Signos y sntomas inflamatorios, como otalgia o evidente enrojecimiento timpnico. El consenso nacional sobre la otitis media aguda recoge 2 alternativas diagnsticas, en funcin de la presencia de estos criterios (Tabla I). Pauta de actuacin Criterios de ingreso hospitalario: OMA en neonatos menores de 15 das. Sospecha de complicacin supurada local o regional. OMA en paciente con enfermedad de base asociada a inmunodepresin.
Otitis. Mastoiditis
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TABLA I. Criterios diagnsticos de otitis media aguda

Otitis media aguda confirmada Otorrea de aparicin en las ltimas 24-48 h, u Otalgia de aparicin en las ltimas 24-48 h ms abombamiento timpnico, con o sin fuerte enrojecimiento. Otitis media aguda probable* Sin otalgia: evidencia de exudado en el odo medio, con fuerte enrojecimiento timpnico. Sin otoscopia: otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificado de presentacin brusca, especialmente nocturno y despus de varias horas en la cama, en el lactante. *Debe considerarse como confirmada una OMA probable, si se acompaa de un cuadro catarral reciente o si existen factores de mal pronstico evolutivo (inicio de OMA antes de los 6 meses de vida, OMA recurrente, familiares de primer grado con complicaciones ticas).
Criterios de derivacin para estudio por otorrinolaringlogo: Situaciones que pueden requerir su participacin en el diagnstico otoscpico. Ante una mala evolucin o sospecha de complicaciones, para valorar la necesidad de estudios de imagen o de intervencin quirrgica. Situaciones en las que est indicada la realizacin de timpanocentesis: - Para la toma de muestras del odo medio para cultivo microbiolgico: - Pacientes tratados correctamente sin respuesta clnica. - OMA en neonatos. - OMA en inmunodeprimidos. - O bien, para el tratamiento del dolor que no responde a los analgsicos habituales. Tratamiento: Tratamiento sintomtico: el tratamiento de eleccin en todos los casos es la analgesia y, en la mayora de los mismos es suficiente el ibuprofeno o el paracetamol. En caso de que no haya respuesta, debe plantearse la timpanocentesis. Antibioterapia: la OMA es una enfermedad con una curacin espontnea del 80-90%; aunque se sabe que los nios pequeos (menores de 2 aos) con OMA, los pacientes de cualquier edad con OMA grave (fiebre elevada u otalgia intensa) y aquellos con antecedentes familiares de secuelas ticas por OMA son los que ms se benefician de la antibioterapia (Tabla II).
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TABLA II. Posibilidades de tratamiento segn edad y certeza diagnstica

Edad < 6 meses 6 meses - 2 aos > 2 aos OMA confirmada Antibioterapia Antibioterapia Antibioterapia si hay afectacin intensa* Observacin si no hay afectacin intensa OMA probable Antibioterapia Antibioterapia si hay afectacin importante Observacin
*Se considera afectacin intensa si hay: fiebre > 39C u otalgia moderada-severa.
La eleccin de la pauta antibitica variar en funcin de la edad del nio, la clnica y los antecedentes: Nio con diagnstico evidente y afectacin leve o moderada: - Amoxicilina: 80-90 mg/kg/da, oral, cada 8 h durante 5-10 das (en funcin de la edad). - En los nios mayores de 2 aos, sin factores de mal pronstico evolutivo, una alternativa a la antibioterapia es el tratamiento analgsico con reevaluacin a las 48 h. Nio con diagnstico evidente y afectacin intensa u OMA recurrente: - Amoxicilina-cido clavulnico (8:1), 80 mg de amoxicilina/kg/da, oral, cada 8 h, durante 7-10 das. - Si hay falta de respuesta clnica adecuada a las 48-72 h de tratamiento, se realizar timpanocentesis y tratamiento segn tincin de Gram, cultivo y antibiograma. - En el nio < 15 das, es recomendable realizar timpanocentesis y recoger muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento, que debe ser el mismo que para la sepsis neonatal: ampicilina + cefotaxima/gentamicina intravenosas. Nio con posible OMA (Algoritmo 1): - Procurar efectuar un diagnstico de certeza - Si hay un cuadro leve-moderado: conducta expectante. - Si hay cuadro intenso: valorar inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a cido clavulnico, segn la edad del nio y los antecedentes que posea.
Otitis. Mastoiditis
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Fracaso del tratamiento anterior (falta de respuesta clnica): - Si hay tratamiento inicial con amoxicilina, administrar amoxicilinacido clavulnico (8:1), 80mg/kg/da, oral, durante 7-10 das. - Si hay tratamiento inicial con amoxicilina-cido clavulnico, administrar ceftriaxona i.m. 50 mg/kg/da, durante 3 das. Nio con alergia a la penicilina: - Si hay reaccin no anafilctica: cefpodoxima proxetilo o cefuroxima acetilo, oral, durante 5-10 das. - Si hay reaccin anafilctica (tipo I): azitromicina o claritromicina oral. MASTOIDITIS AGUDA Concepto Infeccin de las celdillas mastoideas causada por la extensin de la inflamacin que acontece en una otitis media aguda. Representa la complicacin intratemporal secundaria a una OMA ms frecuente, y afecta principalmente a nios pequeos (6-24 meses). Etiologa Streptococcus pneumoniae (el ms frecuente), Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y, menos frecuentemente, anaerobios. Diagnstico Anamnesis: el diagnstico es, fundamentalmente, clnico puesto que, si no hay signos clnicos, no hay mastoiditis. Se caracteriza por la presencia de fiebre, cefalea, dolor o hiperestesia en la regin auricular, a lo largo del curso de una OMA o incluso tras un periodo de mejora de los sntomas. Se debe considerar siempre una mastoiditis ante una OMA que no mejora con antibiticos. Y se debe sospechar la extensin intracraneal si existe: letargia, signos menngeos, cefalea intensa, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, alteraciones visuales o mala evolucin clnica a pesar del tratamiento antibitico adecuado. Exploracin fsica: eritema y tumefaccin retroauricular, con desplazamiento del pabelln auricular hacia delante y hacia abajo.
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Edad < 2 meses < 15d, RN de alto riesgo o mal estado general 15-60d OMA confirmada o probable Amoxicilina 80 mg/kg 10 das V.O. 2 6 meses 6 meses 2 aos OMA confirmada o afectacin intensa Afectacin leve sin certeza Dx Tto. antiinflamatorio y reevaluar en 48 h > 2 aos Antecedentes/ Afectacin
Timpanocentesis + test de sepsis neonatal + Tto ATB IV
OMA previa?
OMA recurrente y/o afectacin intensa
Recurrente
Espordica
Ninguno + afectacin leve Edad
Fiebre Hemograma + DRAS Afebril
Amoxicilinaclavulnico 80 mg/kg 10 das V.O. Amoxicilina 80-90 mg/kg 10 das V.O.
<5 aos
>5 aos
Alto riesgo
Bajo riesgo
Amoxicilina 80-90 mg/kg 10 das V.O. + seguimiento
Amoxicilina 80-90 mg/kg 5 das V.O. Tto. antiinflamatorio y reevaluar en 48 h
ALGORITMO 1. Otitis media aguda.
Pruebas complementarias: En todos los casos se har: hemograma, PCR, hemocultivo, cultivo del aspirado tico y tincin de Gram. Si hay aspecto clnico grave o diagnstico clnico no convincente: TAC. Si hay sospecha de complicacin intracraneal: TAC/RM.
Otitis. Mastoiditis
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Pauta de actuacin Criterios de ingreso: se recomienda ingreso en todos los casos para iniciar tratamiento antibitico intravenoso. Es aconsejable una evaluacin por parte de otorrinolaringologa para descartar complicaciones quirrgicas. Tratamiento: Tratamiento mdico. Mastoiditis en fase de periostitis: - Analgsico, con paracetamol o ibuprofeno oral. - Antibitico emprico: amoxicilina-clavulnico i.v. (100-150 mg/kg/da cada 8 horas) o cefotaxima i.v. (100-150 mg/kg/da cada 6 horas) ms cloxacilina i.v. (50-100 mg/kg/da cada 6 h). Si, tras 72 horas de tratamiento intravenoso, se observa una evolucin favorable, el nio est afebril y con buena tolerancia oral, se puede pasar a tratamiento por va oral, teniendo en cuenta el resultado del cultivo. Tratamiento quirrgico. En caso de mala evolucin, se realizar una TAC para estudiar la presencia de absceso subperistico o complicaciones intracraneales: - Si existe un absceso subperistico se realizar drenaje del mismo y miringotoma. - Si la evolucin es trpida sin absceso, se realizar miringotoma para cultivo. - En caso de parlisis facial aislada se realizar miringotoma. - En caso de complicaciones intracraneales, se realizar mastoidectoma si dichas complicaciones son neuroquirrgicas o si existe absceso subperistico asociado. Es importante resear que la evolucin de una mastoiditis se debe valorar por la clnica. La radiologa se utiliza nicamente para valorar complicaciones intracraneales o abscesos, y no es til para valorar la situacin del odo medio o la mastoides (Algoritmo 2). BIBLIOGRAFA
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2.
568
Clnica compatible (fiebre, cefalea y dolor en regin auricular durante o tras una OMA) + Exploracin fsica compatible (eritema y tumefaccin retroauricular, con desplazamiento del pabelln auricular hacia delante y hacia abajo) Pruebas complementarias: Hemograma, PCR Hemocultivo Cultivo del aspirado tico y tincin de GRAM Aspecto clnico grave Diagnstico no convincente Sospecha de complicaciones intracraneales
TAC / RM
Ingreso + Tratamiento analgsico + Tratamiento antibitico emprico IV Evolucin favorable? No Absceso subperistico Drenaje + miringotoma TAC Parlisis facial Miringotoma Evolucin trpida sin absceso Miringotoma para cultivo S Tto. va oral
Complicaciones intracraneales Mastoidectoma
ALGORITMO 2. Mastoiditis aguda.
3.
Del Castillo Martn F, Baquero Artigao F, Garca Miguel MJ, Mndez Echevarra A. Protocolos diagnstico-terapeticos de la AEP: Infectologa Peditrica. 2008. Disponible en: http://aeped.es/protocolos/infectologia/. Mat Cano I, Ordez Sez O, Lpez Gonzlez G. Otitis externa (v.1.1/2007). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/. Beers SL, Abramo TJ. Otitis externa review. Pediatr Emerg Care. 2004; 20(4): 250-3.
4.
5.
10.21
Parotiditis
P. Lpez Gmez, O. Ordez Sez
CONCEPTO Inflamacin de la glndula partida, que puede ser unilateral o bilateral. ETIOLOGA Vricas Virus de la parotiditis epidmica: virus perteneciente a la familia de los Paramyxoviridae. Otras parotiditis vricas: Parainfluenzae 3, coriomeningitis linfocitaria, influenza tipo A, Coxsackie, VIH, VEB, CMV, VHS, enterovirus, adenovirus. El diagnstico se realiza mediante pruebas serolgicas y su tratamiento es sintomtico, igual que el de la parotiditis epidmica. Bacteriana: parotiditis aguda supurativa o sialoadenitis por S. aureus. Tumefaccin unilateral, dolorosa, con signos inflamatorios en la piel y secrecin purulenta a travs del orificio del conducto de Stenon. Cursa con fiebre elevada. El diagnstico se realiza mediante cultivo del material purulento. Tratamiento emprico con cloxacilina o cefalosporinas de 2 o 3 generacin, y, a veces, drenaje quirrgico. Parotiditis recurrente juvenil: es la 2 causa ms frecuente de parotiditis en la infancia. Consiste en episodios recurrentes (2 o ms) de parotiditis unilateral o bilateral de inicio entre los 3 y los 6 aos. Se cree que es debida a anomalas congnitas glandulares, con un patrn hereditario autonmico dominante. Hay una disminucin de la secrecin salival que favorece las infecciones. Se ha asociado tambin a ciertos virus (como VEB o CMV), a alteraciones inmunitarias (como Sjgren o dficit de IgA) o a VIH. La ecografa (pueden verse sialecta-
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sias) puede apoyar el diagnstico. El tratamiento se realiza mediante analgsicos, masaje local, sialogogos. En casos graves se realiza sialografa (diagnstica y teraputica). Ante la sospecha de parotiditis recurrente juvenil se debe derivar al paciente al cirujano mxilo-facial para seguimiento. Linfadenitis: adenopatas preauriculares o submaxilares. Otras: sialolitiasis, tumores o quistes (estos 3 primeros producen inflamacin unilateral), sarcoidosis (fiebre veo-parotdea), sndrome de Sjgren, diabetes mellitus, malnutricin y frmacos (tiazidas, fenilbutazona, tiouracilo).
PAROTIDITIS EPIDMICA Inflamacin aguda no supurativa de las glndulas salivales, particularmente de la partida. Epidemiologa El hombre es el nico husped conocido y no hay portadores asintomticos. Transmisin por gotitas de Pflgge, contacto directo o fmites. Periodo de contagio: desde 24 horas antes a 3 das despus de la tumefaccin parotdea. Era prevacunal Brotes epidmicos en escolares (50% entre los 5 y los 9 aos y 90% en menores de 14 aos). Incidencia mxima a finales de invierno y primavera. Era postvacunal Brotes espordicos ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes no vacunados Predominio en ambientes cerrados (cuarteles militares, escuelas de enseanza superior, universidades, campamentos). Clnica Periodo de incubacin: 12-25 das. Fase prodrmica: 1-2 das. Fiebre, malestar general, cefalea, mialgias, anorexia y dolor mandibular. En nios suele faltar o presentar escasas manifestaciones.
Parotiditis
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Fase de estado Tumefaccin y dolor parotdeo, que aumenta hasta el tercer da y dura hasta 7 das. Afectacin bilateral, primero una partida y la otra en 1-2 das. La inflamacin borra el ngulo de la mandbula y desplaza el lbulo de la oreja hacia fuera y arriba. El dolor aumenta con la palpacin, la masticacin y la ingestin de alimentos cidos. La secrecin salival est disminuida. Existe inflamacin e hiperemia en el orificio de salida del conducto de Stenon (cara interna de la mejilla a la altura del 2 molar superior). Puede haber fiebre moderada, afectacin de otras glndulas salivales (10%), adems de edema de laringe y paladar blando, y edema preesternal (por estasis linftica). La infeccin puede ser asintomtica en un 15-20%.
Complicaciones Pueden producirse en ausencia de parotiditis. Orquitis: fiebre elevada, dolor e inflamacin testiculares. Es la complicacin ms frecuente en varones postpberes (25%). En el 30% produce atrofia testicular. Ooforitis: fiebre y dolor hipogstrico. Ocurre en el 5% de las mujeres postpuberales. Meningitis asptica: complicacin ms frecuente. En el 65% de los pacientes con parotiditis hay pleocitosis del LCR con predominio de linfocitos y en el 10% producen clnica (meningitis urliana, con fiebre, cefalea y rigidez de nuca). Otras complicaciones neurolgicas (encefalitis, sordera, sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa y parlisis facial). Pancreatitis: fiebre, vmitos y dolor epigstrico. Generalmente leve con recuperacin completa en 3 a 7 das. Otras: artritis, nefritis, tiroiditis, miocarditis, mastitis, anemia hemoltica y prpura trombocitopnica. Parotiditis en la embarazada: produce un aumento de abortos espontneos. No aumenta el riesgo de malformaciones congnitas.
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Diagnstico El diagnstico es, fundamentalmente, clnico. Hemograma: leucopenia con linfocitosis relativa. En las complicaciones (como meningitis u orquitis) existe leucocitosis con desviacin izquierda. Elevacin de la amilasa srica. En la pancreatitis: elevacin de la alfa-amilasa (isoenzima pancretica) y de la lipasa. En la meningitis: LCR: generalmente < 500 clulas/mm3, con predominio de linfocitos (aunque en las primeras 24 horas puede haber predominio de PMN). Proteinorraquia normal. Glucorraquia normal (10% hipoglucorraquia). Confirmacin diagnstica: no necesaria en los pacientes con sntomas clsicos de parotiditis. Aislamiento del virus mediante cultivo o PCR (si hay manifestaciones atpicas, como meningitis): en saliva (desde 2-3 das antes hasta 4-5 das despus), orina (2 primeras semanas), LCR (primeros 3 das del sndrome menngeo). Pruebas serolgicas (recomendadas en brotes epidmicos): IgM especfica positiva (puede ser negativa en individuos vacunados previamente), o seroconversin (aumento de 4 veces del ttulo de IgG entre la fase aguda y de convalecencia). * La parotiditis epidmica es una enfermedad de declaracin obligatoria numrica y semanal as que, si se sospecha, en pacientes no vacunados o en brotes epidmicos, es aconsejable hacer pruebas serolgicas de confirmacin. Tratamiento Sintomtico: dieta blanda (evitar cidos), cuidados bsicos de la boca, analgsicos y antiinflamatorios, compresas fras en regin parotdea. Orquitis: medidas locales (compresas fras, suspensorios), reposo y analgsicos. En casos graves, bloqueo anestsico. Meningitis: tratamiento sintomtico. Profilaxis Activa: vacuna de virus vivos atenuados, incluida en el calendario vacunal junto con sarampin y rubola (triple vrica). Se administra a los 12-
Parotiditis
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Tumefaccin aguda de la glndula partida S Afectacin bilateral/unilateral Febrcula No signos inflamatorios piel No supuracin conducto de Stenon PAROTIDITIS VRICA - Diagnstico clnico - Tratamiento sintomtico SI SE SOSPECHA PAROTIDITIS EPIDMICA: - Paciente no vacunado - Brote epidmico PRIMER EPISODIO Afectacin unilateral Fiebre elevada Signos inflamatorios piel Salida pus por conducto de Stenon PAROTIDITIS BACTERIANA - Antibioterapia - Tratamiento sintomtico No POSIBLE PAROTIDITIS RECURRENTE - Pruebas complementarias: (ECO, sialografa, estudio inmunologa, deteccin de virus) - Tratamiento segn etiologa
Declaracin obligatoria
Pruebas serolgicas de confirmacin
ALGORITMO de manejo de la parotiditis. 15 meses con una dosis de revacunacin a los 3-6 aos. No se debe administrar antes del ao de edad por interferencia con anticuerpos maternos. Tambin recomendada en adultos jvenes no vacunados que viven en comunidades cerradas, administrndose 2 dosis. Contraindicada en embarazadas e inmunodeprimidos. Pasiva: la gammaglobulina hiperinmune no es eficaz como profilaxis ni como tratamiento.
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Ortiz Gordillo E. Acute and recuurrent parotitis. Pediatr Integral. 2006; X(2): 141-6. Tapia Ceballos L, del Ro Camacho G, Picazo Angeln B, Ruiz Moreno JA, Badaracco M. Parotiditis recurrente. An Pediatr. (Barc). 2004; 60: 85-6. www.vacunasaep.org Albrecht MA. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and management of mumps. UpToDate 2009.
10.22
Tos ferina
L. Portero Delgado, J. Ruiz Contreras
ETIOLOGA La tos ferina es una infeccin aguda del tracto respiratorio causada por Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo. El gnero Bordetella incluye varias especies, siendo patgenas para el hombre: pertussis, parapertussis y bronchiseptica. Se definen como sndromes pertusoides aquellos cuadros clnicos similares a la tos ferina pero ms leves y menos prolongados; los agentes causales ms frecuentes son: B. parapertussis, B. bronchiseptica, H. influenzae, S. pneumoniae, B. catarrhalis, C. trachomatis, U. urealiticum, P. carinii, M. pneumoniae, adems de algunos virus, como influenzae, parainfluenzae, VRS, CMV y adenovirus. EPIDEMIOLOGA La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 80% en personas susceptibles a ello. La transmisin es por va respiratoria, es mxima antes de la aparicin de los primeros sntomas y se extiende al menos 2 semanas despus del inicio de la tos. Las epidemias de tos ferina ocurren cclicamente cada 2-5 aos, la mayora entre julio y octubre. La reemergencia de esta patologa en los ltimos aos, sobre todo en adolescentes y adultos, se debe a la prdida de la inmunidad vacunal a los 6-10 aos de la vacuna. Los adolescentes y adultos vacunados pueden presentar formas atpicas o subclnicas, actuando como principal fuente de trasmisin para lactantes y nios incompletamente vacunados. CLNICA El perodo de incubacin suele durar entre 7 y 10 das (rango: 4-21 das). Aunque el curso es insidioso, suelen aparecer 3 fases bien definidas.
Tos ferina
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Fases clnicas La 1 fase o catarral: dura 1-2 semanas, es la ms contagiosa y es indistinguible de un catarro comn; presentan rinorrea, tos escasa y temperatura normal. La 2 fase o paroxstica: dura 2-6 semanas, se caracteriza por accesos de tos paroxstica con 5-10 golpes o quintas de tos en una misma espiracin, seguidos de un estridor inspiratorio tpico, conocido como gallo, y de la expulsin por la boca de una mucosidad filante. La tos suele ser emetizante y a veces cianosante, siendo de predominio nocturno. Caractersticamente, entre los ataques de tos el paciente presenta un aspecto de total normalidad. Los accesos aumentan en intensidad durante 1-2 semanas, se estabilizan durante 2-3 semanas y van disminuyendo progresivamente. Otros sntomas relacionados con la tos son las hemorragias subconjuntivales, la epistaxis y las petequias en cara y cuello. La fiebre y la dificultad respiratoria son muy poco frecuentes, y su presencia nos obliga a descartar la presencia de sobreinfecciones o coinfecciones. La ltima fase o de convalecencia: dura 1-3 semanas, los sntomas van remitiendo a lo largo de semanas o incluso meses, aunque pueden exacerbarse con nuevas infecciones respiratorias. Formas atpicas Neonatos y lactantes: el periodo catarral es ms corto, la presencia de gallo inspiratorio es ms rara y aparecen con frecuencia cianosis y pausas de apnea, muchas veces sin tos paroxstica acompaante. Es frecuente la complicacin pulmonar en forma de bronconeumona o atelectasias. Los casos ms graves y la mayora de las hospitalizaciones y muertes se producen en lactantes. Adolescentes y adultos: la tos persistente de predominio nocturno con o sin paroxismos es el sntoma ms frecuente. Muchas veces se diagnostica errneamente de bronquitis o asma. COMPLICACIONES Son ms frecuentes y graves en lactantes. Tos ferina maligna: Se caracteriza por tos paroxstica, pausas de apnea y fallo respiratorio progresivo con bronconeumona e hiperleucocitosis extrema, que conduce a hipertensin pulmonar e hipoxemia rpidamente pro-
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TABLA I. Criterios diagnsticos de tos ferina (segn CDC de Atlanta)

Diagnstico clnico Tos de duracin mayor de 2 semanas, ms uno de los siguientes: - Tos paroxstica. - Gallo inspiratorio. - Vmitos tras los accesos de tos sin otra causa aparente.
Diagnstico Posibilidades: microbiolgico - Aislamiento de Bordetella pertussis en cultivo. (en muestra - Reaccin en cadena de la polimerasa positiva. de origen nasofarngeo)
gresivas, refractarias al tratamiento convencional, y que ocasiona shock y muerte en un 70% de los casos. Otras complicaciones son las neurolgicas, en forma de convulsiones (2%) o encefalopata (0,5%); las nutricionales por los vmitos repetidos, y las debidas a los efectos de la presin durante los paroxismos de tos, como neumotrax, atelectasias, fracturas costales, epistaxis, hematomas subdurales, hernias o prolapso rectal. DIAGNSTICO (Tabla I) La apnea o cianosis en un lactante menor de 3 meses (antes de que aparezca la tos) debe hacer considerar la B. pertussis como una posibilidad diagnstica. Pruebas complementarias Cultivo y aislamiento en aspirado nasofarngeo: su sensibilidad es baja y puede verse influido por la administracin previa de antibiticos y a mayor tiempo de evolucin de la enfermedad. Contina siendo el mtodo diagnstico de referencia. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en aspirado nasofarngeo: ms rpida y ms sensible que el cultivo. Muy especfica. No modificada por antibiticos. Es positiva durante mucho ms tiempo que el cultivo, extendindose hasta los 60 das del inicio de la enfermedad. Otras pruebas Indicadas si hay afectacin importante. Hemograma: leucocitosis debida a linfocitosis absoluta es sugestiva de tos ferina, especialmente en nios mayores. En los casos ms gra-
Tos ferina
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TABLA II. Tratamiento antibitico de la tos ferina

Tratamiento de eleccin: cualquiera de los 3. Eritromicina1: 40-50 mg/kg/da (mximo 2 g/da), v.o., en 4 dosis, 14 das Azitromicina: 10 mg/kg/da (mximo: 500 mg/da), v.o., en 1 dosis, 5 das Claritromicina2: 15 mg/kg/da (mximo: 1 g/da), v.o., en 2 dosis, 7 das
1
Alternativas Cotrimoxazol3 (TMP 8 mg/kg/da + SMX 40 mg/kg/da), v.o., en 2 dosis, 14 das
No indicado en nios menores de 1 mes por su asociacin a estenosis hipertrfica del ploro, en este grupo de edad es preferible azitromicina. 2No indicada en nios menores de 1 mes. 3En pacientes que no pueden tratarse con macrlidos. Contraindicado en menores de 2 meses. Su eficacia no ha sido demostrada.
ves, en los lactantes, puede haber reacciones leucemoides con cifras de leucocitos > 50.000, siendo esta reaccin un factor de mal pronstico, por asociacin con hipertensin pulmonar. Radiografa de trax: puede haber infiltrados alveolares, intersticiales o refuerzo hiliar.
PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso Menores de 3 meses, pretrmino, pacientes con patologa de base. Las crisis de cianosis, apneas y las dificultades para la alimentacin son el principal motivo de ingreso hospitalario. Aislamiento Los pacientes hospitalizados con tos ferina confirmada deben mantenerse en aislamiento respiratorio hasta 5 das despus de iniciado el tratamiento antibitico y, de no recibirlo, hasta 3 semanas. Nutricin Fraccionar las tomas, nutricin por sonda, o sueroterapia i.v. Tratamiento antibitico (Tabla II) Debe iniciarse despus de la recogida de la muestra para cultivo y PCR. La administracin precoz (en fase catarral) de macrlidos puede reducir la
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intensidad y duracin de la sintomatologa. De todos modos, en el mejor de los casos, el efecto sobre la clnica es escaso y es nulo si se inicia a partir del da 14-21 del inicio de la tos. El principal objetivo del tratamiento antibitico es eliminar el bacilo de la nasofaringe para evitar la contagiosidad. Tratamiento adyuvante Para las pausas de apnea en el lactante puede emplearse cafena. Otras medidas pueden ser la oxigenoterapia-ventilacin mecnica en caso de insuficiencia respiratoria y la antibioterapia emprica ante sospecha de sobreinfeccin bacteriana. Existen casos publicados de tos ferina maligna tratados con xito con exanguinotransfusin. PROFILAXIS Es una enfermedad de declaracin obligatoria. Profilaxis post-exposicin: a todos los contactos domiciliarios y contactos ntimos, independientemente de su estado vacunal, con los mismos antibiticos, dosis y duracin que se utilizan en el tratamiento. Vacunacin de convivientes y contactos ntimos. Si son menores de 7 aos y han recibido nicamente 4 dosis de DTP, se administrar una dosis adicional de DTPa. A los vacunados con menos de 4 dosis de DTP se les revacunar a intervalos de 4 semanas, administrando las dosis que resten hasta completar el calendario vacunal correspondiente a su edad. En todos los casos la revacunacin se har con DTPa. En nios de 7 o ms aos, adolescentes y adultos, debe administrarse dTpa. BIBLIOGRAFA
1. Moreno Prez D, Baquero Artigao F, Rodrigo Gonzalo de Liria C, et al. Protocolos Diagnstico-Teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra, Sociedad de Infectologa Peditrica, 2008. www.aeped.es/protocolos/ American Academy of Pediatrics. Pertussis (whooping cough). En: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Pickering, LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2009. p.504. Natasha S, et al. Recent developments in pertussis. Lancet. 2006; 367: 1926-36. Wirsing von Knig CH, et al. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis. 2002; 2: 744-50.
2.
3. 4.
10.23
Varicela-zster
T. Viambres Alonso, A. Palacios Cuesta
DEFINICIN El virus varicela zoster (VVZ), perteneciente a la familia de los herpes virus, produce 2 cuadros clnicos bien diferenciados: 1. Varicela: enfermedad altamente contagiosa, tpica de la edad infantil (aproximadamente, el 90% antes de los 15 aos), que se produce tras el primer contacto con el VVZ. El husped desarrolla una respuesta humoral que le protege frente a ulteriores exposiciones aunque algunos nios sanos y, sobre todo inmunodeprimidos, pueden padecer una segunda varicela. 2. Herpes zoster: reactivacin de la forma latente del VVZ, ms frecuente en adultos. Las complicaciones son raras en edad infantil. PATOGENIA El VVZ se replica en las clulas epiteliales y del tejido linfoide del tracto respiratorio superior. A continuacin alcanza el torrente sanguneo y llega a hgado, bazo, pulmones, pncreas, riones, etc. En los rganos internos, el virus se replica y produce una viremia secundaria que permite la difusin viral hasta piel y mucosas, dando lugar al cuadro cutneo caracterstico. En esta fase el virus migra hacia las fibras nerviosas sensitivas de las races raqudeas posteriores donde permanece en estado latente. En determinadas condiciones se reactiva y se propaga a travs de dichas fibras, produciendo una reaccin inflamatoria (herpes zster). Existen varias vas de transmisin: contacto con vesculas, diseminacin area, secreciones respiratorias (gotas de Pflgge), a travs de fmites contaminados recientemente (< 2 horas) y va transplacentaria. El perodo de contagio abarca desde los 2 das antes del inicio del rash, hasta que todas las lesiones estn en fase de costra. El contacto directo con
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las lesiones del herpes zster puede producir la varicela en las personas susceptibles a ello. El riesgo de afectacin fetal en el zster materno es inexistente, por no tener lugar una viremia. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO El diagnstico es clnico y se basa en las lesiones cutneas y caractersticas clnicas. Es til preguntar por contactos recientes con personas con varicela. Varicela Tras un periodo de incubacin de unos 14 das, aparece un periodo prodrmico, 1-2 das antes del exantema, que se manifiesta por febrcula o fiebre, artralgias, mialgias, malestar general. El exantema es caracterstico. Consiste en una erupcin papulosa, sobre la cual rpidamente se originan vesculas (de contenido claro que se enturbia y se umbilica), las cuales se desecan formando una costra dura. Inicialmente aparecen en tronco, cuero cabelludo y cara, diseminndose posteriormente por toda la superficie corporal. Las lesiones aparecen en 2-4 brotes, observndose lesiones en diferente estadio evolutivo (patrn en cielo estrellado). Puede afectar a mucosas (pequeas erosiones en mucosa oral y/o genital). Se acompaa casi siempre de prurito molesto. Pico de incidencia a finales de primavera e inicio del verano. La extensin vara desde las pocas lesiones con escasos signos de enfermedad sistmica hasta lesiones generalizadas con afectacin general (fiebre, postracin). Varicela perinatal (en neonatos menores de 15 das de vida). El contagio materno ocurre (como mximo) en los 21 das previos al parto. Existe un 30% de mortalidad neonatal si el rash materno se produce en los 5 das previos al parto o en las 48 horas posteriores al mismo. Se diferencian dos tipos segn cuando se inicie la varicela neonatal: Varicela neonatal precoz: el rash aparece en los 5 primeros das de vida. Es un cuadro ms leve ya que han podido pasar anticuerpos maternos. Varicela neonatal tarda: entre el 5 y 15 das de vida. Es ms grave. Diagnstico diferencial: infeccin VHS (historia materna de herpes genital).
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Herpes zster Aparece, sobre todo, en pacientes inmunodeprimidos y en mayores de 50 aos, aunque tambin lo hace en nios sanos. Tras un periodo prodrmico de 48-72 horas, con sensacin de quemazn, dolor o escozor, aparecen eritema y las caractersticas vesculas agrupadas, siguiendo el trayecto del nervio afectado (dermtomo). No suele afectar a ms de 3 metmeras ni atravesar lnea media. El dolor en los nios es menos intenso que en los adultos y la neuralgia postherptica es muy rara. El trax es la zona ms frecuentemente afectada. Cuando afecta a la regin facial puede producir lesiones oculares por lo que se recomienda valoracin oftalmolgica. COMPLICACIONES Las complicaciones aumentan con la edad. Son ms frecuentes en mayores de 15 aos y menores de 1 ao. Sobreinfeccin bacteriana: complicacin ms frecuente en nios. Vara desde formas cutneas leves (imptigo, celulitis, erisipelas) a formas invasivas (miositis, fascitis necrotizante, bacteriemia, neumona, empiema, sepsis, shock txico). Debe sospecharse ante pacientes con fiebre alta despus del 4 da de exantema o tras un perodo afebril. Los agentes patgenos involucrados con mayor frecuencia son S. pyogenes y S. aureus. Neumona: puede ser bacteriana, o producida por el propio virus. La neumona varicelosa es la complicacin ms frecuente en adultos, pero rara en nios inmunocompetentes. Cuadro insidioso tras 1-6 das de aparicin del exantema de taquipnea, disnea y tos seca. Cursa con hipoxemia progresiva e infiltrado bilateral difuso. Son factores de riesgo: pacientes inmunodeprimidos, fumadores, embarazadas y el sexo masculino. Las neumonas bacterianas (S. aureus y S. pyogenes) afectan preferentemente a lactantes menores de un ao. Complicaciones neurolgicas: Cerebelitis postvaricela: se desarrolla ms frecuentemente en nios. Curso autolimitado con recuperacin completa (buen pronstico). Encefalitis difusa: ms frecuente en adultos. Las manifestaciones clnicas comprenden delirio, convulsin y signos neurolgicos focales. Mortalidad: 10% y morbilidad en supervivientes del 15%.
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Meningitis asptica. Sndrome de Guillain-Barr. Mielitis transversa. Accidente cerebrovascular: por producir vasculitis de las arterias cerebrales. Puede ocurrir semanas-meses tras la enfermedad. Otras: sndrome de Reye (excepcional desde que se identificara el uso de salicilatos como desencadenante importante), hepatitis, artritis, uvetis, iritis, trombocitopenia, glomerulonefritis. Zoster: la neuralgia postherptica es prcticamente inexistente en nios. En inmunodeprimidos puede afectar a varias metmeras o diseminarse por toda la piel, pero la afectacin visceral es ms rara, aunque posible. El zoster del trigmino en adultos puede ocasionar un ictus contralateral por angetis de la cartida interna.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El diagnstico es, casi siempre, clnico, no siendo necesaria ninguna prueba complementaria. Puede ser necesario realizar exploraciones complementarias en caso de complicaciones, dirigidas segn la sospecha clnica. TRATAMIENTO 1. Generalidades: Evitar el contacto hasta que todas las lesiones estn en fase de costra con otras personas que no han pasado la enfermedad (especialmente, mujeres embarazadas (*ver nota al final del captulo) e inmunodeprimidos). Higiene: ducha diaria y mantener las uas cortas (evitar lesiones por rascado e infeccin secundaria de la piel). 2. Tratamiento sintomtico: Antihistamnicos sistmicos: dexclorferinamina 0,2-0,3 mg/kg/da cada 8 h (mx.: 12 mg/da). Va oral. Antitrmicos: Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, va oral. No administrar salicilatos. 3. Tratamiento antiviral: Aciclovir (nico antiviral en forma lquida). Est indicado en las primeras 24-48 horas de aparicin del rash. Vase dosis e indicaciones en varicela (Tabla I) y zoster (Tabla II).
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TABLA I. Tratamiento con aciclovir en varicela

Va de administracin Va oral Dosis 80 mg/kg/da en 4 dosis Duracin 5 das Indicaciones Mayores de12 aos Trastornos cutneos/pulmonares crnicos Tratamiento crnico con salicilatos Tratamiento con glucocorticoides Segundos casos en convivientes (valorar) En < 1 ao (valorar) Inmunodeprimidos (varicela/herpes zster) Varicela perinatal. Embarazada con varicela en 2 y 3er trimestres
Va intravenosa
30 mg/kg/da en 3 dosis
7-10 das
TABLA II. Tratamiento con aciclovir en Zster

Va de administracin Va oral Dosis 80 mg/kg/da en 5 dosis Duracin 5-7 das Indicaciones Mayores de12 aos Menores de 6-12 meses Zster en zona facial Multimetamrico (>3-4) Dolor intenso junto al inicio del rash Convivientes con inmunodeprimidos Inmunodeprimidos
Va intravenosa
<12 aos: 60 mg/kg/da en 3 dosis >12 aos: 30 mg/kg/da en 3 dosis
7-10 das
4. Tratamiento de las complicaciones infecciosas: Formas cutneas leves: aplicacin cada 8 horas de sulfato de cinc o de cobre al 1/1.000 y antibiticos tpicos, como mupirocina o cido fusdico. Infeccin cutnea grave o sospecha de infeccin invasiva: - Penicilina G sdica 100.000-300.000 UI/kg/da i.v. cada 6 horas asociado a clindamicina: 20-30 mg/kg/da cada 6 horas i.v. - Amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da cada 6-8 horas i.v. - Cefazolina: 70-100 mg/kg/da cada 8 horas i.v.
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CRITERIOS DE INGRESO Lactantes menores de 6 meses, con lesiones de varicela, especialmente aquellos nacidos de una madre susceptible (que no ha pasado la enfermedad); valorar ingreso. Indicacin de tratamiento con aciclovir intravenoso. Sospecha de complicacin que precise vigilancia estrecha o tratamiento antibitico intravenoso. PROFILAXIS 1. Inmunoprofilaxis pasiva: Se emplea inmunoglobulina especfica antivaricela zoster (Varitect) o IGIV inespecfica, con alto ttulo de anticuerpos antivaricela (400-500 mg/kg). Indicaciones: slo en pacientes susceptibles y con historia de exposicin a varicela significativa (intrafamiliar, compaeros de juego, hospitalaria) y en las primeras 96 horas post-exposicin) incluyendo: Inmunodeprimidos (incluida la infeccin por VIH) sin historia de varicela o de vacunacin. Recin nacidos de madres con varicela 5 das antes o 2 despus del parto (varicela perinatal). Prematuros < 28 semanas < 1.000 g independientemente del estado inmunitario de la madre. Prematuros > 28 semanas si la madre no ha pasado la varicela. Embarazadas susceptibles a ella. *La vacunacin frente a varicela se debe retrasar 5 meses tras la administracin de gammaglobulina. 2. Inmunoprofilaxis activa: es una vacuna de virus vivos atenuados de la cepa OKA (Varilrix SB). Est incluida en calendario vacunal en la CAM desde 2006 a los 15 meses (y a los 11 aos en adolescentes que no han pasado la enfermedad ni han sido vacunados). *NOTA: el screening en embarazadas no incluye serologa para varicela. En caso de mujeres embarazadas susceptibles de padecer varicela y con un contacto conocido relevante (por ejemplo, intradomiciliario, como un hijo) es recomendable remitirla a urgencias de maternidad, donde se realizar determinacin de IgG especfica y en funcin del resultado se tratar por ginecologa segn protocolo.
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BIBLIOGRAFA
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2.
3. 4.
10.24
Vulvovaginitis
M. Tovizi, C. Carpio Garca
Es el problema ginecolgico ms frecuente en nias y adolescentes. En la prctica, los trminos vulvitis, vaginitis y vulvovaginitis se utilizan indistintamente. Se considera alteracin en la flora vaginal ms que una verdadera infeccin. Las nias son particularmente susceptibles por la falta de vello pubiano y de almohadillado graso de los labios vulvares. Adems, la proximidad al ano facilita el paso de enterobacterias. El ambiente prepuberal hipoestrognico hace que la mucosa sea delgada, y el pH es neutro o alcalino. Todo ello facilita la colonizacin por bacterias distintas al Lactobacillus acidophilus. ETIOLOGA Vulvovaginitis inespecfica (70% de las vulvovaginitis peditricas): se suele deber a bacterias coliformes por escasa higiene perineal. En otros casos se aslan Streptococcus hemolticus y Staphylococcus coagulasapositivo, transmitidos manualmente desde la nasofaringe. Vulvovaginitis especfica. Se aslan: Candida: La candidiasis vulvovaginal se asocia con frecuencia a algn factor predisponente, como tratamiento antibitico reciente o a inmunosupresin. La infeccin por Candida en zona perineal acompaa a menudo a la dermatitis del paal. Oxiuros, que parasitan el ciego, desovan alrededor del ano y migran hacia delante, provocando intenso prurito anovulvar, disuria, bruxismo. Caractersticamente, los sntomas tienen predominio nocturno. Agentes causantes de enfermedades de transmisin sexual en mujeres sexualmente activas o como sospecha de abusos:
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- Gardnerella vaginalis coexiste sinrgicamente con anaerobios (Peptococcus, Peptostresptococcus). - Trichomonas vaginalis, gonococo, Chlamydia trachomatis, herpes DIAGNSTICO Anamnesis La secrecin vaginal es el sntoma ms frecuente. Antes de la pubertad, a excepcin del periodo neonatal, el flujo vaginal es siempre patolgico. Si la leucorrea es persistente o recurrente hay que descartar cuerpo extrao y etiologa especfica. En general, las vulvovaginitis causadas por grmenes especficos se asocian a mayor gravedad de sntomas, debut ms agudo y caractersticas peculiares del flujo. Molestias locales: prurito, ardor o dolor vulvar, o cambio en las caractersticas del flujo despus de la pubertad. Disuria: es menos frecuente, pero su presencia nos obliga a recoger muestra de orina para descartar infeccin urinaria. El sangrado es raro (descartar tumores, pubertad precoz o abuso sexual). Exploracin fsica Se apreciarn signos de inflamacin del rea genital y secrecin vaginal. Hay datos que sugieren una etiologa especfica: Un abundante flujo amarillo-verdoso muy maloliente sugiere Trichomonas vaginalis. Un flujo blanco-grisceo, maloliente (recuerda al pescado) sugiere Gardnerella vaginalis. La candidiasis da un flujo blaquecino, grumoso y espeso, inodoro. Chlamydia trachomatis es, con frecuencia, asintomtica, da una secrecin poco purulenta. Pueden aparecer lesiones por rascado. Si se ven hematomas, desgarros con sangrado, se actuar segn protocolo de abuso sexual. Pruebas complementarias Examen en fresco, tincin Gram y cultivo de la secrecin vaginal. Si la paciente tiene disuria o el curso es persistente, se recoger orina para anlisis sistemtico y urocultivo.
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M. Tovizi, C. Carpio Garca
TRATAMIENTO Medidas generales Ensear normas de higiene: limpiar bien la zona genital, haciendo nfasis en que sea de delante-atrs, evitar los jabones perfumados y baos de espuma. Mantener la vulva seca. Lavados locales con agua tibia y jabn neutro o cido, adecuados para la zona genital. En casos muy sintomticos se puede aadir bencidamina al agua 2 veces al da. Evitar ropa interior ajustada (leotardos o similares) y de material sinttico. Tratamiento etiolgico En los casos de vulvovaginitis producidas por un agente especfico, sern tratadas con antibitico especfico segn el cultivo del flujo vaginal. Hasta entonces se iniciar tratamiento de forma emprica, guiados por algunas caractersticas del flujo vaginal. Oxiuriuriasis: mebendazol oral: 100 mg en monodosis, repitiendo toma a los 15 das. Alternativa: pirantel: 10 mg/kg en dosis nica, repetible a los 15 das. Candida: nistatina oral: 50.000 U/kg/da durante 3 das, o tpica durante 7-10 das. Alternativa: clotrimazol 1 comprimido vaginal de 100 mg por la noche durante 7 das o 1 comprimido vaginal de 500 mg en dosis nica por la noche. Tricomonas vaginalis: Metronidazol oral 15-20 mg/kg/da cada 6-8 horas durante 7 das. Alternativa: clotrimazol: 1 comprimido vaginal de 100 mg por la noche durante 10-14 das. Clamydia trachomatis: eritromicina 30-50 mg/kg/da cada 8-6 horas durante 7 das. Alternativa en adolescentes: azitromicina oral 1 g en dosis nica. Gardnerella vaginalis: metronidazol oral: 15-20 mg/kg/da en comida y cena durante 7 das. Alternativa: clindamicina, crema vaginal, una aplicacin durante 6 das. Gonococo: cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona: 125 mg i.m. o cefixima oral: 400-800 mg en dosis nica). Alternativa: penicilina G procana: 1.200.000 U en nias y 2.400.000 U en adolescentes.
Vulvovaginitis
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Criterios de derivacin para estudio en consulta Clnica recidivante o persistente. Sangrado vaginal. Sospecha de cuerpo extrao. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Laufer M, Emans S. Vulvovaginal complaints in the prepubertal child. Uptodate 2009, versin 17.2. Brook I. Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 15; 217-226. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R: Do we need to treat vulvovaginitis in prepuberal girls? BMJ. 2005; 330: 186-8. Hayes L, Creighton SM: Prepubertal vaginal discharge. The Obstetrician & Gynecologist. 2007; 9: 159-63.
11.1
Cojera
R. Casado Picn, J. de Inocencio Arocena
La cojera se define como un patrn de la marcha alterado. Nunca es normal en un nio aunque, en la mayora de los casos, se trata de episodios autolimitados relacionados, fundamentalmente, con pequeos traumatismos, actividad fsica excesiva o enfermedad intercurrente. Dada la gran cantidad de posibles etiologas, es importante realizar una anamnesis y exploracin fsica sistemtica, incluyendo la columna vertebral, la pelvis y las extremidades inferiores. ETIOLOGA Traumatismos: es la causa ms frecuente: fracturas, contusiones de tejidos blandos, esguinces. En este apartado se incluyen los cuerpos extraos (astillas, espinas) y calzado inadecuado. Puede haber fracturas en las que no es reconocible la existencia de traumatismo previo: Fracturas de los primeros pasos: en menores de 2 aos, por torsin de la tibia sobre el pie, no desplazadas. La regin tibial distal es la localizacin ms frecuente. Fracturas de estrs: por traumatismos repetidos de baja intensidad. En nios que hacen mucho deporte. Fracturas por malos tratos: deben sospecharse especialmente en menores de un ao sin historia coherente que pueda explicar la lesin. Hay que investigar posibles lesiones asociadas. Defectos ortopdicos y posturales: pies cavos, planos, equinos; genu valgo o varo; dismetras de longitud de miembros inferiores; escoliosis. Patologa osteoarticular inflamatoria: Artritis infecciosa: sptica, tuberculosa, brucelsica, viral. Osteomielitis. Fiebre reumtica u otras artritis postinfecciosas.
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Artritis idioptica juvenil (AIJ). Sinovitis transitoria de cadera. Patologa osteoarticular no inflamatoria: Enfermedad de Perthes. Epifisilisis de la cabeza femoral. Osteocondrosis (rtula, tuberosidad tibial anterior, calcneo). Displasias seas. Hemartros. Hipermovilidad / hiperlaxitud articular. Alteraciones de la columna vertebral: Espondilolisis / espondilolistesis. Espondilodiscitis. Hernia discal. Patologa muscular: Miopata no inflamatoria. Dermatomiositis / polimiositis Patologa neurolgica/neuromuscular: Lesiones mdula espinal. Lesiones nervios perifricos: el ms frecuente es el sndrome de Guillain-Barr. Alteraciones de la placa motora: la forma ms frecuente es la miastenia gravis. Distrofia simptico-refleja. Neoplasias: Tumores espinales. Tumores seos benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma. Tumores seos malignos: osteosarcoma, sarcoma de Ewing. Leucemia, linfoma. Otras: Infeccin partes blandas periarticulares: celulitis, piomiositis, bursitis. Apendicitis, absceso abdominal. Epididimitis, torsin testicular. Anemia de clulas falciformes. Prpura de Schnlein-Henoch. En funcin de la edad del nio se podr orientar el diagnstico hacia diferentes patologas:
Cojera
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Menores de 3 aos: es la edad ms complicada de evaluar al tener un patrn de marcha inmaduro. Adems, la historia clnica suele ser vaga y no colaboran en la exploracin. Las causas ms frecuentes son: sinovitis transitoria de cadera, artritis sptica de cadera o rodilla, fracturas ocultas, luxacin o subluxacin de cadera, espondilodiscitis. 3-10 aos: sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de Perthes. La AIJ y la enfermedad de Duchenne son menos frecuentes pero es importante que no pasen desapercibidas. Mayores de 10 aos: suele ser debida al aumento de la actividad fsica, es decir, lesiones de sobreuso o sobreesfuerzo. Una vez cerradas las fisis, las lesiones deportivas son similares a las que sufren los adultos. En esta edad es ms frecuente la epifisilisis de la cabeza femoral, el Osgood-Schlatter o las osteocondrosis tarsales y las espondillisis/espondilolistesis.
CLNICA Es importante realizar una adecuada anamnesis, haciendo especial hincapi en los siguientes aspectos: Localizacin del dolor y su irradiacin: el dolor de cadera suele irradiarse a la ingle y cara interna del muslo y a la rodilla, y el de la columna vertebral o articulacin sacroilaca a nalgas y cara posterior del muslo. Localizar el dolor en el lactante irritable suele resultar extremadamente difcil. Ritmo del dolor y duracin del mismo: en el dolor mecnico (por patologa no inflamatoria), el dolor aumenta con la deambulacin y a lo largo de la actividad fsica, ms al final del da. En el dolor inflamatorio, el dolor y la dificultad para la marcha son ms intensos al inicio, despus de periodos prolongados de reposo (sobre todo, por las maanas), y ceden o mejoran despus. El dolor nocturno, especialmente si despierta al nio, debe sugerir un proceso maligno. En los casos del osteoma osteoide, caractersticamente, el dolor aparece por la noche y mejora con antiinflamatorios. El dolor de predominio nocturno en ambos miembros inferiores, poco localizado y que calma con masajes y calor, es sugestivo de los an denominados dolores de crecimiento. Forma de presentacin: si es brusca, debe sugerir traumatismo; si es gradual, sugiere infeccin y, si es lenta, patologa inflamatoria, mecnica o neoplsica.
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Intensidad: valorar la limitacin de las actividades habituales. Si el dolor es muy importante, pensar en artritis sptica. Si despierta del sueo y no cede con analgsicos habituales, sospechar un proceso tumoral. Presencia de sntomas generales: fiebre, astenia, cansancio, prdida de peso, anorexia, dolor, lesiones cutneas, alteraciones gastrointestinales, aftas bucales, afectacin ocular. Preguntar especficamente por traumatismo, realizacin de deportes, vacunaciones recientes (inyeccin intramuscular), infecciones previas (respiratorias o gastrointestinales), datos epidemiolgicos (ingesta de leche de vaca no pasteurizada), uso de zapatos nuevos, tratamientos recibidos (corticoides, antibiticos). Antecedentes personales o familiares de enfermedad reumtica o sistmica (LES, AIJ, AR), dermatolgica (psoriasis), neuromuscular, coagulopata.
EXPLORACIN FSICA Exploracin general completa: buscar megalias abdominales, adenopatas, focos infecciosos otorrinolaringolgicos, soplos cardiacos, lesiones cutneas, bucales u oculares, afectacin del estado general. Exploraciones neurolgica y muscular. Postura espontnea en la camilla: posiciones antilgicas, rechazo de la sedestacin. Inspeccin: signos inflamatorios, hematomas, rasguos y puertas de entrada de infeccin. Medicin de la longitud de las piernas (desde la cresta ilaca anterosuperior al malolo interno del tobillo) porque diferencias mayores de 1 cm pueden verse en el Perthes, la epifisilisis y la luxacin congnita de caderas. Medicin de la circunferencia del muslo (5 cm por encima del borde superior de la rtula) y de la pierna (5 cm por debajo del borde inferior de la rtula), para detectar atrofia/hipertrofias de los msculos a estos niveles. Palpacin: SIEMPRE primero lo NO doloroso, comparando las 2 extremidades. Buscar puntos de crepitacin, hipersensibilidad u otros signos inflamatorios. En las entesitis o en las osteocondrosis, encontraremos dolor agudo a la presin en ciertos puntos: rtula, tendn aquleo, tuberosidad tibial anterior.
Cojera
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Exploracin de la movilidad activa y pasiva de todas las articulaciones: flexo-extensin, rotaciones externa e interna, abduccin-aduccin. En las caderas, si hay irritacin, sern dolorosas la rotacin interna y la extensin sobre todo. No olvidar explorar la columna vertebral y las articulaciones sacroilacas: maniobra de Fabere: con el paciente en posicin de supino y el tobillo colocado sobre la rodilla contralateral, se presiona hacia abajo, siendo positiva si se produce dolor en sacroilacas, nalgas o regin posterior del muslo. Exploracin de la marcha y de la carrera: si es posible, tanto con calzado como sin, de puntillas y de talones. Exploracin de la bipedestacin: asimetras de columna, miembros inferiores, posicin de los pies (pie girado hacia fuera en las epifisilisis). No se debe dejar de explorar una zona porque hayamos encontrado otra alterada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Si no existen hallazgos patolgicos en la exploracin y poco tiempo de evolucin, est indicada la observacin y reevaluacin en prximos das. Radiografa de la zona afectada y de la contralateral para poder comparar. En algunos procesos, como la osteomielitis o las fracturas de estrs o de los primeros pasos, las radiografas pueden ser normales al inicio del cuadro. En estos casos, si los sntomas persisten, puede ser til la realizacin de gammagrafa sea con Tc-99, de manera diferida. Si la exploracin es normal pero existe cojera franca, realizar radiografa de cadera, sin olvidar pedir proyeccin axial si sospechamos epifisilisis o Perthes. Valorar el hemograma completo, bioqumica bsica, PCR, PCT y hemocultivo, sobre todo si hay fiebre, afectacin del estado general o dolor intenso. Si hay artritis aguda (tumefaccin articular y/o dolor con limitacin a la movilidad) se debe realizar artrocentesis. Descartar previamente procesos infeccioso-inflamatorios de zonas extra-articulares (celulitis, urticaria). Ante la sospecha de artritis sptica o postinfecciosa, recoger coprocultivo, frotis farngeo, hemocultivo, serologas de Salmonella, Brucella, Mycoplasma, VEB, parvovirus B19, Borrelia, Chlamydia.
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Consulta por cojera Enfermedad osteoarticular Traumtica confirmada Tratamiento adecuado Presentes Monoartritis Poliartritis No articular: Osteomielitis Celulitis Bursitis Tumores Anamnesis + exploracin fsica pruebas complementarias orientadas Otras enfermedades
No traumtica Valorar signos inflamatorios
Continuar procesos diagnstico y teraputico
Ausentes Rx de la zona Alterada Diagnstico y tratamiento Normal Rx caderas Normal Gammagrafa Alterada Diagnstico y tratamiento
ALGORITMO. Actitud ante consulta por cojera.
CPK si se sospecha miositis. Ecografa: muy til para valorar la presencia de aumento del lquido intraarticular o hipertrofia sinovial, sobre todo en la cadera que, por su localizacin profunda, es ms difcil de evaluar.
TRATAMIENTO El tratamiento depender de la causa que produzca la cojera. En lneas generales, el manejo de las patologas ms frecuentes es el siguiente: Sinovitis transitoria de cadera: Antiinflamatorios no esteroides, reposo y vigilancia clnica. Si no cede en 3 semanas o es recurrente, debe ser valorado por traumatologa. Artritis sptica: Ingreso para antibioterapia iv (vase captulo especfico). Si la evolucin es trpida, se debe replantear el diagnstico y, si se confirma, valorar la artrotoma.
Cojera
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TABLA I. Diferencias entre algunos procesos con cojera por afectacin de la cadera
Sinovitis transitoria Frecuencia Edad (aos) Dolor Actitud ++ 3-10 +++ Flexin y rotacin externa Artritis sptica Enfermedad de Perthes + 3-7 ++/Epifisilisis femoral +/>7 (preadolescentes y/u obesos) ++/-
+ <3 +++ Flexin y rotacin externa Fiebre (no siempre) Limitacin dolorosa Aumentadas Normal (en general) Aumento de lquido Persistente
Normal-variable Normal-variable Cojera Limitacin Cojera Abduccin involuntaria cuando eleva la rodilla Normales Patolgica (hacer axial) Deslizamiento de la cabeza femoral Persistente Ortopdico-ciruga
Antecedente Infeccioso (no obligado) Exploracin Limitacin dolorosa Normales Normal Aumento de lquido Autolimitada a 5-7 das
VSG y PCR Radiografa Ecografa Evolucin
Normales Patolgica Variable Recurrente Ortopdico
Tratamiento AINE y vigilancia. Antibitico iv Si persiste, derivar Artrocentesis/ artrotoma
Artritis asociada a patologa autoinmune: Derivar a reumatologa para tratamiento especfico (corticoides, inmunosupresores). Fracturas y dems patologa traumatolgica: Valoracin y tratamiento por especialista en traumatologa. En la Tabla I se especifican las caractersticas de los cuadros que producen con ms frecuencia cojera por afectacin de la cadera en la infancia. BIBLIOGRAFA
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3.
4. 5.
11.2
Dolor de espalda
C. Abad Casas, R. Via Fernndez, M.T. Menndez Crespo
CONCEPTO Es el signo clnico definido como dolor a cualquier nivel de la columna vertebral, irradiado o no. ETIOLOGA Mecnica/traumtica: Espondillisis y espondilolistesis. Enfermedad de Scheuermann. Escoliosis. Hernia discal. Fracturas vertebrales. Lesiones por uso excesivo. Infecciosa: Espondilodiscitis. Osteomielitis vertebral. Sacroilitis infecciosa. Absceso epidural. Absceso retroperitoneal. Meningitis. Infeccin urinaria. Mielitis transversa. Brucelosis. Tuberculosis (enfermedad de Pott). Reumtica/inflamatoria: Artritis reumatoidea juvenil.
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Espondiloartropatas juveniles: espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis reactiva, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloartropatas indiferenciadas. Osteomielitis crnica recurrente multifocal. Tumoral: osteoma osteoide (el ms frecuente), osteoblastoma, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, leucemias, linfomas, etc. Patologa no orgnica: dolor de espalda inespecfico.
DIAGNSTICO Anamnesis Edad y sexo. Antecedentes familiares (espondiloartropatas). Hbitos posturales, sedentarismo, ejercicio fsico habitual. Ingesta de frmacos (la ingesta prolongada de corticoides puede producir osteoporosis y una fractura vertebral secundaria). Interferencia del dolor con las actividades cotidianas: el dolor que limita la actividad cotidiana del nio con ms probabilidad tendr una causa orgnica. Respuesta a analgsicos. Antecedente traumtico o actividad fsica excesiva. Caractersticas del dolor: Localizacin: tener en cuenta que puede ser referido al abdomen. Los nios pequeos mostrarn signos indirectos, como rechazo a la deambulacin o a la sedestacin, irritabilidad y llanto. Tiempo de evolucin: la persistencia del dolor ms all de 2-4 semanas, sobre todo si se asocia a otros signos de alarma, obliga a descartar patologa orgnica. Inicio: agudo (frecuentemente, traumtico) o insidioso (espondilodiscitis, espondiloartropatas, tumores). Hay que distinguir entre los tipos de dolor: - Mecnico: aumenta con los movimientos y se alivia en reposo. Tpico de lesiones por uso excesivo o alteraciones estructurales (espondillisis, escoliosis, etc.). - Inflamatorio: presente e incluso ms intenso en reposo, puede mejorar con la actividad moderada (patologas infecciosa, tumoral, reumatolgica).
Dolor de espalda
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Ritmo horario: predominio nocturno (sugerente de patologa tumoral; cuando cede con AINES sugiere osteoma osteoide), rigidez matutina (tpico de espondiloartropatas). Irradiacin: a glteos (caracterstico de sacroilitis), a miembros inferiores (afectacin radicular). Sntomas generales: fiebre, astenia, prdida de peso (orientan hacia patologa orgnica). Molestias urinarias.
Exploracin fsica Exploracin fsica general: la patologa abdominal o la respiratoria puede ser referida a la espalda. Inspeccin: Postura espontnea: actitud escolitica (diferenciar si es fija o corregible), cifosis (es fija en la enfermedad de Scheuermann) o antilgica. Modo de caminar. Palpacin: apfisis espinosas (dolorosa en las espondilodiscitis, osteoma osteoide y otros tumores, fracturas, etc. Tambin en la tensopata de insercin) y musculatura paravertebral (puede ser dolorosa y encontrarse tensa secundariamente a una lesin sea o por sobrecarga muscular aislada). En la sacroilitis habr dolor y tensin en la unin sacroilaca. Puopercusin. Rangos de movilidad de la columna: las espondiloartropatas pueden limitar la flexin lumbar. El dolor desencadenado por la hiperextensin es tpico de la espondillisis, y durante la flexin en la hernia discal. Maniobras de exploracin sacroilaca (test de FABERE): con el paciente en decbito supino, flexionar cadera y rodilla ipsilateral a la articulacin que se va a evaluar, colocando el tobillo sobre la rodilla contralateral. Abducir la cadera presionando sobre la rodilla ipsilateral y sobre el hueso ilaco contralateral, hacia la camilla. Exploracin neurolgica: tono, fuerza y sensibilidades global y segmentaria, reflejos osteotendinosos, reflejo cutneo plantar, maniobra de Lasegue y Bragard (evalan afectacin citica). Pruebas complementarias Radiografa simple de columna (AP y lateral; oblicua en bipedestacin para valorar la espondillisis): suele ser la primera prueba de imagen a
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realizar. Indicada siempre que exista antecedente traumtico. Puede ser negativa en fases iniciales de procesos como la espondilodiscitis o la patologa tumoral. La mayora de los hallazgos sern inespecficos, pero orientativos. Interpretacin sistemtica: Alineacin de la columna: valorando escoliosis, hiperlordosis o hipercifosis. Si la apfisis espinosa no se encuentra en el centro del cuerpo vertebral, indica que la vrtebra est mal alineada. Espacios intervertebrales: la reduccin de este espacio puede verse en la espondilodiscitis, en la hernia discal, etc. Cuerpos vertebrales: tamao y densidad. Observar la presencia de lesiones lticas o esclerticas. Pedculos vertebrales: su ausencia puede deberse a infiltracin tumoral. RMN y TAC: aportan informacin ms precisa sobre la lesin. Estn indicados cuando existan alteraciones en la radiologa simple o cuando, siendo sta negativa, la sospecha de patologa local persista, y siempre cuando el paciente tenga sntomas/signos neurolgicos. Analtica sangunea (hemograma, bioqumica, protena C reactiva, hemocultivo): ser de utilidad cuando se sospeche patologa infecciosa, inflamatoria o tumoral. Cuando se sospeche patologa extrarraqudea (infeccin urinaria, pancreatitis...), se realizarn las pruebas pertinentes.
PATOLOGAS MS FRECUENTES Espondillisis y espondilolistesis La espondillisis es el defecto en la unin sea a nivel del istmo del arco posterior de la vrtebra. Cuando el defecto es bilateral, puede producirse el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que se denomina espondilolistesis. Suele ocurrir a nivel lumbar bajo (sobre todo en L5), al inicio de la adolescencia. Produce un dolor de tipo mecnico, que aumenta con la hiperextensin de la columna. Cuando la espondillisis progresa, puede darse cierta verticalizacin del sacro, lo cual dificulta la extensin de la cadera y los pacientes caminan con las rodillas y la cadera ligeramente flexionadas. La afectacin neurolgica es poco frecuente.
Dolor de espalda
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Enfermedad de Scheuermann Se define como una cifosis rgida con una curva anterior de 5 o ms, en al menos tres cuerpos vertebrales adyacentes. Se produce un acuamiento vertebral debido a un defecto en la osificacin. Aparece ms frecuentemente a nivel torcico y tienen ms riesgo de padecerla los varones de talla alta, en la adolescencia temprana. El dolor aparece de forma subaguda, es de tipo mecnico y suele aparecer al final del da, mejorando con el reposo. Escoliosis Definida por una curvatura lateral anormal de la columna. Provoca dolor de espalda con poca frecuencia y suele hacerlo cuando la desviacin es importante. No debe atribuirse un dolor de espalda a la escoliosis sin descartar primero otras posibles causas. Espondilodiscitis Es la infeccin del disco intervertebral y de las vrtebras adyacentes, en la mayora de los casos por S. aureus. Es ms frecuente en nios menores de 6 aos debido a la mayor vascularizacin del disco. La clnica es insidiosa, con rechazo a la sedestacin y deambulacin o dolor de espalda con o sin irradiacin a los miembros inferiores. Es frecuente la ausencia de fiebre y la analtica sangunea puede ser normal. Generalmente la VSG est aumentada. En la exploracin suele haber dolor a la palpacin en las apfisis espinosas. Dolor de espalda inespecfico Es la causa ms frecuente de dolor de espalda, pero es un diagnstico de exclusin. Tambin se le denomina tensopata de insercin, ya que parece tener su origen a nivel de las inserciones seas de los tendones. Produce dolor de tipo mecnico y, en ocasiones, limita la movilidad. PAUTA DE ACTUACIN. (vase algoritmo 1) Tratamiento sintomtico: Reposo relativo. Fro local en las primeras 24 horas tras un traumatismo, y calor seco local en adelante (en perodos de 15 minutos). Antiinflamatorios: ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da cada 6-8 horas va oral.
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Dolor de espalda S Radiografa simple + consulta al traumatlogo Antecedente traumtico No Signos de alarma S Radiografa simple + analtica sangunea Tratamiento y/o continuacin del estudio segn hallazgos No Tratamiento sintomtico y control por su pediatra
ALGORITMO 1. Manejo del dolor de espalda en urgencias.
Miorrelajantes: pueden ser tiles cuando se asocia contractura muscular. - Diazepam en mayores de 6 meses: 0,1-0,3 mg/kg/da, cada 6-8 horas, va oral. - Paracetamol-metocarbamol (Robaxisal), 2 comprimidos cada 6-8 horas va oral. Tratamiento especfico: segn el diagnstico realizado.
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Feldman David S, Straight Joseph J, et al. Evaluation of an Algorithmic Approach to Pediatric Back Pain. J Pediatr Orthop 2006;26:353-357. Nigrovic Peter A. Back pain in children and adolescents: Overview of causes. www.uptodate.com, acceso 28 mayo 2010. Fontecha CG, Aguirre M, Soldado F. Dolor de espalda. Pediatr Integral 2006; X(7): 485-94.
11.3
Tortcolis
C. Abad Casas, R. Mart Ciruelos
CONCEPTO Signo clnico definido como rotacin de la cabeza e inclinacin lateral del cuello, asociado o no a dolor. ETIOLOGA Congnita: Tortcolis muscular congnito (TMC) fibromatosis colli: hematoma del msculo esternocleidomastoideo (ECM), malposicin intrauterina Sndromes congnitos de la columna cervical (S. de Klippel-Feil, ArnoldChiari). Traumtica: Contusin a nivel de la columna cervical (lesiones muscular, ligamentosa, sea, medular, subluxacin). Traumatismo craneoenceflico, fractura de clavcula, etc. Inflamatoria/infecciosa: - Sndrome de Grisel (subluxacin atloaxoidea no traumtica asociada a infeccin de vas respiratorias). - ORL: faringitis, linfadenitis, absceso retrofarngeo, otitis, mastoiditis, neumona del lbulo superior. - Musculoesqueltica local: osteomielitis vertebral, espondilodiscitis. Sistmica: artritis crnica idioptica, polimiositis Tumoral: de fosa posterior, espinal o partes blandas. Neurolgicas: distona medicamentosa, miastenia gravis, poliomielitis, etc. Ocular: parlisis del oblicuo superior, nistagmus congnito, ambliopa, estrabismo. Miscelnea: tortcolis paroxstico benigno, reflujo gastroesofgico (sndrome de Sandifer), hipoacusia unilateral, calcificacin de discos intervertebrales, trastorno conversivo, tortcolis postural benigno.
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HALLAZGOS SUGERENTES DE ETIOLOGA ESPECFICA Tortcolis muscular congnita: inicio de la sintomatologa a las 2-4 semanas de vida producido, generalmente, por un hematoma en el ECM que puede ser palpable o no. Causada por traumatismo intraparto o malposicin intratero. Incidencia del 0,3-2% de los recien nacidos vivos. En ocasiones se asocia a displasia de cadera. Tumor de fosa posterior: instauracin insidiosa, evolucin subaguda o crnica y signos de hipertensin intracraneal (HTIC). Subluxacin atloaxoidea: produce espasmo y dolor del ECM del lado hacia el que se desva el mentn, dolor a la palpacin en apfisis espinosa del axis y desviacin de sta hacia el lado al que se inclina la cabeza; dolor occipital unilateral. Es importante sospechar esta patologa porque el pronstico est determinado por un diagnstico precoz. El diagnstico se realiza mediante TAC y es indicacin de ingreso con analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares intravenosos, collarn y/o traccin, a cargo de traumatologa o neurociruga. Sndrome de Grisel: subluxacin atloaxoidea asociada a infecciones del tracto respiratorio superior (otitis media, faringitis, absceso retrofarngeo, etc.). Se piensa que es debida a inflamacin secundaria de los tejidos blandos de la columna cervical. Se debe sospechar ante un tortcolis con importantes rotacin e inclinacin, sin antecedente traumtico y con antecedente de proceso infeccioso. Tortcolis paroxstico benigno: episodios recurrentes de tortcolis, de horas o das de duracin asociados, normalmente, a vmitos, irritabilidad, somnolencia, palidez y/o ataxia, de inicio en los primeros meses de vida. Tortcolis postural benigno: comienzo matutino, empeoramiento a lo largo del da. Duracin menor de una semana. Es un diagnstico de exclusin. DIAGNSTICO Anamnesis Edad. Antecedente traumtico (incluido el parto). Pruebas de hipoacusia. Inicio: agudo, subagudo. Nmero de episodios. Sntomas acompaantes: infecciosos, de HTIC, de enfermedad sistmica.
Tortcolis
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Exposicin a medicamentos: metoclopramida, clorpromacina, carbamazepina, fenitona. Sndromes asociados a inestabilidad atloaxoidea: Down, Morquio, Larsen, Marfan...
Exploracin fsica El primer objetivo es determinar si requiere intervencin inmediata por presentar posible dao neurolgico (postraumtico, subluxacin atloaxoidea) u obstruccin de la va area (absceso retrofarngeo). Inspeccin: presencia de cuello corto con implantacin baja del pelo puede indicar malformaciones seas de la columna cervical; observar otros rasgos dismrficos (Down, Morquio, Larsen, Marfan...). Rango de movilidad activa y pasiva (nunca forzar movimientos dolorosos). Palpacin muscular y sea del cuello (buscando puntos dolorosos, tumoraciones, crepitacin). Exploracin ORL: linfadenopatas, absceso retrofarngeo, otitis. Exploracin ocular: reflejo corneal, cover/uncover test, nistagmo, fondo de ojo. Exploracin neurolgica completa: signos de focalidad, dficit neurolgicos y/o motores. (Tabla I). Pruebas complementarias: segn sospecha etiolgica 1. Radiografa simple de columna cervical (AP, lateral y/o transoral). Indicaciones: Sospecha de anomalas vertebrales. Antecedente traumtico de intensidad moderada-grave. Dolor severo. 2. TAC: indicaciones: Foco infeccioso de vas respiratorias con tortcolis que asocia impotencia funcional (descartar sndrome de Grisel). Tortcolis (con inclinacin y rotacin) de ms de 5-7 das de evolucin. Alteraciones en la radiografa simple (asimetra de masas laterales de C2, aumento del espacio interespinoso C1-C2). Alteraciones neurolgicas. 3. Ecografa: realizar si se palpa tumoracin en ECM de origen dudoso.
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TABLA I.
Signos de alarma Exploracin neurolgica anormal Signos de hipertensin intracraneal Sntomas constitucionales Impotencia funcional marcada Duracin mayor de 7 das Disfagia, dificultad respiratoria
PAUTA DE ACTUACIN (Algoritmo) Tratamiento Tratamiento sintomtico: Calor seco local. Antiinflamatorios: ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da cada 6-8 horas oralmente. Miorrelajantes: - Diazepam en mayores de 6 meses: 0,1-0,3 mg/kg/da cada 6-8 horas oral. - Paracetamol-Metocarbamol (Robaxisal)2 comprimido cada 6-8 horas oralmente en nios mayores de 30 kg. Inmovilizacin cervical: si hay sintomatologa moderada/grave. Tratamiento especfico: TMC: incentivar movimientos de la cabeza hacia el lado no daado y estiramientos pasivos. Medicamentosa: difenhidramina: 5 mg/kg/da o 150 mg/m2/da cada 6-8- horas, mximo 300 mg/da, oralmente. Otro frmaco frecuentemente utilizado pero cuyo uso en nios no est recomendado es el biperideno (0,04-0,1 mg/kg/dosis i.v./i.m., se puede repetir en 30 minutos). Criterios de derivacin al especialista 1. Traumatologa: traumatismo, sospecha de subluxacin atloaxoidea, TMC de mala evolucin. 2. Neurologa: sospecha de tortcolis paroxstico benigno, focalidad neurolgica. 3. ORL: absceso retrofarngeo, epiglotitis.
Tortcolis
Tortcolis Sin antecedente traumtico Foco infeccioso Faringitis Linfadenitis Otitis... Absceso retrofarngeo o epiglotitis Sin foco infeccioso
Antecedente traumtico
Leve con exploracin neurolgica normal Valorar presencia de: - RGE - Alt. oculares - Medicamentos. - TMC... Hallazgo especfico Tto. especfico y/o derivacin a especialista
Moderado-grave
Tto. sintomtico y control por su pediatra en 5-7 das
Inmovilizacin cervical
- Foco infeccioso + tortcolis con impotencia funcional. - Tortcolis de ms de 5-7 das de evolucin (con rotacin e inclinacin de la cabeza) - Alteraciones neurolgicas. - Alteraciones en radiologa simple Exploracin fsica y neurolgica completa No hallazgo especfico Tto. sintomtico y reevaluacin por su pediatra en 5-7 das TAC
Radiografa y/o TAC. Valoracin por traumatlogo Tto. especfico de la infeccin y tto. sintomtico del tortcolis Asegurar la va area y valoracin por ORL
ALGORITMO. Manejo de la tortculis en urgencias.
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4. Oftalmologa: alteraciones oculares. 5. Digestivo: reflujo gastroesofgico como causa del tortcolis. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Charles G, Macas MD. Acquired torticollis in children. (www.uptodate.com acceso 25 de octubre de 2009). Do TT. Congenital muscular torticolis: current concepts and review of treatment. Curr Opin Pediatr. 2006 Feb; 18(1): 26-9. Mulas Delgado F, Morant Gimeno A, Hernndez Muela S. Episodios paroxsticos no epilpticos. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Urgencias Peditricas (consulta el 1/12/2009. Disponible en www.aeped.es/protocolos/urgencias /21.pdf Martnez-Lage JF, Martnez Prez M, Fernndez Cornejo V, Poza M. Atlanto-axial Rotatory Subluxation in Children: Early Management. Acta Neurochir (Wien)(2001) 143: 1223-8.
4.
11.4
Urgencias traumatolgicas
E. Fernndez Daz, F. Moreno Palomares, M. Vidart Ancha
En este captulo se abordarn las lesiones del sistema msculo-esqueltico que tienen como mecanismo etiopatognico un traumatismo (fracturas, lesiones msculo-tendinosas y ligamento-articulares). Los procesos osteoarticulares infecciosos, parainfecciosos y malignos se abordan en otros captulos. LESIONES LIGAMENTO-ARTICULARES Las lesiones ligamento-articulares ms frecuentes en los nios son: Pronacin dolorosa Es una lesin muy frecuente en la infancia, propia de nios entre 2 y 3 aos, y la ms frecuente dentro de las patologas traumatolgicas del codo. Se produce por una traccin longitudinal brusca de la mano con el antebrazo en pronacin y el codo en extensin (codo de niera, comn cuando un adulto tira de la mano al nio para evitar que se caiga). Esta maniobra brusca produce una desinsercin parcial del ligamento anular del radio que queda atrapado entre la cabeza y el cndilo humeral. El diagnstico es clnico. Para desluxar la cabeza del radio se debe hacer una maniobra que consiste en supinar el antebrazo y llevar el codo a flexin mxima mientras se sostiene el codo con la otra mano. Si no se recupera la movilidad normal tras la maniobra de reduccin, debe sospecharse la posibilidad de que exista otra lesin. Esguinces del tobillo La inmensa mayora de los esguinces se producen por un mecanismo de inversin, afectando generalmente a los ligamentos laterales externos. Cuando existe un traumatismo del pie en los nios menores de 15 aos son ms frecuentes las fracturas a nivel de la fisis y las fracturas seas que las lesiones ligamentosas: es ms frecuente la existencia de fractura de Salter-Harris tipo
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I a nivel del peron distal que el esguince de tobillo, por tanto, siempre se tiene que tener en cuenta la posibilidad de patologa sea asociada. En funcin de la extensin del dao ligamentoso, los esguinces se pueden clasificar en 3 grupos: Grado I: < 5% de rotura de fibras: dolor leve que no impide la deambulacin. Edema ausente o escaso. Grado II: 40-50% de rotura de fibras: dolor moderado con deambulacin dolorosa. Presencia de edema de partes blandas. Grado III: rotura completa de fibras: dolor severo e incapacidad para la deambulacin. Importante edema de partes blandas con hematoma asociado. Ante un traumatismo de tobillo se debe explorar cuidadosamente la articulacin, siguiendo la secuencia inspeccin-palpacin-determinacin de la capacidad para deambular. Esta exploracin nos orientar sobre el grado de lesin y la necesidad de realizar pruebas complementarias de imagen radiolgica. De forma general, siempre se deber solicitar una radiografa cuando se cumpla una de las siguientes condiciones (situaciones clnicas que se cumplen en lesiones grados II-III y III): Imposibilidad para la carga del pie y deambulacin. Dolor a la palpacin en mitad posterior de los ltimos 6 cm del malolo. Los esguinces leves no requieren estudios radiolgicos y el tratamiento se basa en: Reposo. Elevacin de la extremidad afecta. Medidas de analgesia (hielo y antiinflamatorios). Vendaje compresivo/tobillera. Sin embargo, los esguinces moderado-severos y severos (lesiones de grados II-III y III) deben ser evaluados por traumatologa y la actitud teraputica ser la inmovilizacin con frula semirrgida, a pesar de la ausencia de hallazgos radiolgicos, y repeticin de radiografa en 7-10 das para identificar si existe fractura fisaria asociada. FRACTURAS Concepto Una fractura es una solucin de continuidad de la sustancia sea, como consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones que superen la capacidad els-
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tica de la misma. El hueso en el nio es una estructura en formacin y maduracin. Por lo tanto, las fracturas en los nios tienen algunas caractersticas especficas que lo diferencian de las fracturas de los adultos: Relacin agua/componente mineral. Mayores elasticidad y plasticidad: requieren alineacin menos estricta. Periostio ms grueso y fuerte con mayor potencial osteognico y actividad metablica. En general mayor capacidad de remodelacin (Fig. 1). Fracturas en rodete. Fracturas en tallo verde. Deformidades plsticas. Huesos largos en crecimiento: la afectacin de la fisis puede frenar el crecimiento (Fig. 2). Fracturas del cartlago de crecimiento o epifisilisis. Las estructuras tendinosas son ms fuertes que los ncleos de crecimiento: Fractura por avulsin. Estas caractersticas dotan al hueso de mayores elasticidad y deformabilidad, determinando diferentes manifestaciones de las fracturas y necesidades de tratamiento. Etiologa La causa ms frecuente de fractura infantil son los traumatismos deportivos. Ante fracturas con traumatismo mnimo se debe investigar la posibilidad de fractura patolgica. Asimismo, se debe tener presente el maltrato infantil como mecanismo lesivo. Siempre deben hacer sospechar maltrato infantil (Tabla I): Historia incongruente de mecanismo lesional. Asociacin de varias fracturas o fracturas en diferentes fases de resolucin. Determinadas fracturas. Estigmas cutneos. Diagnstico Anamnesis completa Debemos recoger en la historia clnica la edad y sexo del paciente, patologa previa, antecedentes lesionales, mecanismo lesional (Tabla II). Si presenta heridas en la piel suprayacente al dolor, fiebre y/o sntomas constitucionales, exantema o afectacin poliarticular, se deben sospechar otras patologas.
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Fractura en rodete Aplastamiento. Hueso impactado
Tallo verde Fractura de una de las corticales
Incurvacin traumtica Deformacin angular sin fractura
FIGURA 1. Fracturas en rodete, en tallo verde e incurvacin plstica.
Normal
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
S Straight across
A Above
L Lower or Below
T Two or through
ER ERasure of growth plate or crush
FIGURA 2. Lesiones del cartlago de crecimiento (clasificacin de SALTER). Exploracin fsica Localizacin anatmica. Asociacin con lesiones de tejidos blandos. Valoracin compromiso neurovascular. Exploracin funcional. Pruebas complementarias Radiografas simples con mltiples vistas: lateral, anteroposterior, oblicua. Incluir 2 proyecciones ortogonales o perpendiculares entre s, que deben incluir articulaciones superior e inferior (Tabla IIII).
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TABLA I. Hallazgos clave para sospechar maltrato infantil

Partes blandas Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas) Lesiones trmicas Patrones de lesiones regularmente distribuidos (araazos, quemaduras por radiadores) Marcas por cuerdas Quemaduras de cigarrillos Fracturas en EEII en nios que an no caminan Fracturas craneales, vertebrales o costales Fracturas recientes bilaterales Mecanismo incongruente de fractura Fracturas en diferentes estadios de consolidacin Lesiones multifocales
Lesiones esquelticas
TABLA II. Mecanismo lesional en principales fracturas infantiles

Miembro superior Fractura de clavcula Fractura supracondlea Fractura antebrazo Fractura de la mueca - Escafoides Fracturas de la mano Miembro inferior Fractura del fmur Lesiones de rodilla - Lesiones meniscales - Lesiones ligamentos Fracturas difisis tibial Cadas sobre el hombro Cada con el codo en hiperextensin Traumatismo directo. Buscar asociacin con luxaciones articulares del codo o la mueca Cada sobre mano extendida y dolor en tabaquera anatmica Raras. Traumatismos directos Traumatismos de alta energa Fundamentalmente son lesiones deportivas
Fractura de los primeros pasos, tras cada o giro brusco
Completan la descripcin clnica de la fractura: tipo de fractura, localizacin anatmica exacta, relacin entre fragmentos seos, compromiso del cartlago de crecimiento, articulacin y/o tejidos blandos. Pauta de actuacin Las fracturas en los nios deben ser valoradas y tratadas por traumatologa. Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada antes de las pruebas radiolgicas para disminuir el dolor y proteger los tejidos blandos y paquetes vasculonerviosos.
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TABLA III. Proyecciones radiogrficas para identificar fracturas

Mueca AP y lateral Oblicua: si AP y L negativas con alta sospecha de fractura Escafoidea: dolor en tabaquera anatmica AP, lateral y oblicua AP y escapular AP, lateral y oblicua (en rotacin interna o externa) Axial si hay sospecha de lesin de la rtula AP y lateral Oblicua si se visualiza fractura en las previas AP, lateral y frontal
Codo Hombro Rodilla Pie
Tibia, fmur, hmero y antebrazo AP y lateral Tobillo
Fundamentalmente existen las siguientes opciones de tratamiento, en funcin del tipo y localizacin de la fractura: Inmovilizacin con yeso. Reduccin e inmovilizacin en condiciones de sedoanalgesia (vase captulo correspondiente). Fijacin quirrgica. Ingreso. Fracturas ms frecuentes en el nio Miembro superior Fracturas de clavcula: se producen por traumatismo directo o cadas sobre el hombro. Las ms frecuentes se localizan en el tercio medio de la difisis. El tratamiento habitualmente es conservador mediante inmovilizacin con vendaje en 8 o vendaje de Velpeau durante 8 semanas. Fracturas del tercio proximal del hmero: el cartlago proximal del hmero es el lugar de la anatoma con mayor capacidad de remodelacin sea. Se trata de fracturas fisarias o metafisarias de tipo variable (rodete, tallo verde o fractura completa con desplazamiento), cuyo diagnstico es radiolgico. El tratamiento consiste en la reduccin si existe desplazamiento con posterior contencin con cabestrillo en la mayora de los casos y, ocasionalmente, agujas percutneas, durante 6 semanas.
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Fracturas del codo Fractura supracondlea del codo: son muy frecuentes (60% de todas las fracturas del codo) y se producen por cada en hiperextensin del codo. Por la localizacin pueden asociar lesiones vascular y nerviosa, por lo que la inmovilizacin primaria hasta el tratamiento definitivo se debe hacer evitando la flexin del codo. El tratamiento es quirrgico y requiere reduccin con posterior inmovilizacin con agujas de Kirschner y frula, durante 3-4 semanas. Fractura-avulsin del cndilo medial: se trata de fracturas fisarias, habitualmente de tipo IV, con desplazamiento del segmento fracturado por la potencia de las inserciones musculares. Requieren reduccin quirrgica e inmovilizacin con agujas de Kirschner y frula durante 6 semanas. Fractura-avulsin de epitrclea: se trata de una fractura fisaria de la apfisis que ocurre habitualmente en el contexto de una luxacin del codo. Por la proximidad con nervio cubital, pueden potencialmente producir dao neurolgico. Al igual que las otras fracturas del codo requieren reduccin quirrgica e inmovilizacin con agujas de Kirschner y frula durante 3-6 semanas. Fractura del cuello del radio: se producen por cada sobre la palma de la mano con el codo en extensin y valgo. Como las dems fracturas del codo, requiere reduccin quirrgica y fijacin con ortosntesis y frula durante 3-6 semanas. Fracturas del antebrazo Fracturas metafisarias. Poco frecuentes, se trata de fracturas incompletas: en rodete, o completas. Requieren reduccin si existe desplazamiento y posterior inmovilizacin con frula durante 3-6 semanas. Fracturas diafisarias. Se producen por cada sobre la mano y codo en extensin. Se trata fundamentalmente de fracturas en tallo verde y/o deformacin plstica y se asocian, frecuentemente, con luxaciones de las articulaciones del codo y/o de la mueca. Podemos encontrarnos 2 situaciones: - Fractura de ambos huesos. - Fractura de un hueso + luxacin radio-cubital proximal o distal: - Fractura de Monteggia: cbito + luxacin cabeza radial. - Fractura de Galeazzi: radio + luxacin radio-cubital distal.
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Por esta particularidad se debe explorar clnica y radiolgicamente el antebrazo y las articulaciones de codo y mueca. El tratamiento ser la reduccin y contencin con yeso. En ocasiones, si la fractura es inestable, requiere osteosntesis. Fracturas de la mueca y la mano Regiones distales del cbito y del radio: son las localizaciones ms frecuentes. Se producen por lesin directa al caerse con la mano y la mueca extendidas, como medida de proteccin. Se debe examinar cuidadosamente la mano y el codo que se pueden lesionar de forma asociada. Las fracturas metafisarias (en rodete o tallo verde) son las ms frecuentes, seguidas de las epifisiolsis. En funcin de la existencia de desplazamiento o no, el tratamiento ser conservador, con inmovilizacin con yeso, o la reduccin quirrgica con posterior osteosntesis. Escafoides: es el hueso del carpo que ms frecuentemente se lesiona. Provoca dolor en la tabaquera anatmica, tras cada sobre la mano extendida. Radiolgicamente no hay cambios hasta los 10-14 das posteriores a la fractura as que, ante la sospecha, se debe inmovilizar con yeso y repetir radiografa a las 2 semanas del accidente. Lesiones traumticas de la mano: son raras y comprometen, fundamentalmente, tejidos blandos, tras accidentes domsticos o recreacionales. Dentro de este grupo, las ms frecuentes son las lesiones por aplastamiento o amputacin de los pulpejos, y requieren valoracin especfica por ciruga plstica.
Miembro inferior Fracturas del fmur: son fracturas secundarias a accidentes de alta energa: siempre que el mecanismo lesional no est claro, se debe sospechar maltrato o fractura patolgica. Presentan alto riesgo asociado de complicaciones vasculares, nerviosas y compromiso sistmico: hemodinmico por prdida de sangre, embolia grasa, tromboembolismo pulmonar. Por la frecuente asociacin de lesiones vsculo-nerviosas, requieren atencin urgente con inmovilizacin y fijacin con osteosntesis. Fracturas de la tibia: son habituales en lactantes que comienzan a caminar y se producen por un mecanismo torsional: fractura de los primeros pasos. En el 70% de los casos, el peron no est afectado, lo
619
que proporciona estabilidad a la fractura y permite inmovilizacin nicamente con yeso, durante 2-4 semanas. Fracturas del tobillo: los ligamentos del tobillo se insertan en las epfisis de tibia y peron. Cuando existe un traumatismo la energa se transmite a travs de los ligamentos a la fisis, que es ms dbil que los propios ligamentos. Por ese motivo son ms frecuentes las lesiones seas que las ligamentosas en menores de 15 aos. La reduccin debe ser precisa para respetar la superficie articular y evitar disrupciones funcionales, por lo que requerir reduccin quirrgica si no se consigue una reduccin ortopdica anatmica, con fijacin con osteosntesis posterior si la fractura es inestable, durante 6-12 semanas. Fracturas del pie: en general, son un grupo de fracturas raras en la infancia. Las ms frecuentes son las lesiones de los metatarsianos, que se producen por impacto directo y el tratamiento es conservador, con inmovilizacin con yeso durante 3-4 semanas.
BIBLIOGRAFA
1. 2. www.traumatologiainfantil.com Mathison D, Agrawal D, General principles of fracture management: Fracture patterns and description in children. En: UpToDate, septiembre 2009.
12.1
Infeccin urinaria
A. Gonzlez-Posada Flores, R. Muley Alonso
CONCEPTO Es un proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamente en el tracto urinario, con una bacteriuria significativa en una muestra de orina y que se puede acompaar o no de sintomatologa clnica. Es imprescindible la existencia de un urocultivo positivo que confirme la sospecha. Es importante tener claros varios conceptos: Bacteriuria asintomtica: se define como la existencia de un urocultivo positivo sin acompaarse de ninguno de los sntomas clnicos descritos como propios de la infeccin urinaria, y sin alteraciones en las pruebas de imagen del tracto urinario apropiadas segn la edad. Se trata de una colonizacin, ms que de una verdadera infeccin. Bacteriuria significativa. Numero de colonias por mililitro de un germen que crecen en la orina y que definen el diagnstico de infeccin urinaria. Depende del sistema utilizado para la recoleccin de la orina: Puncin suprapbica: se considera bacteriuria significativa cualquier cuantificacin de colonias/ml de orina de un solo germen. Cateterismo vesical: se requieren al menos 10.000-50 000 col/ml. (segn autores) de una sola bacteria. Miccin media limpia: se precisa un recuento igual o superior a 100.000 colonias/ml de un solo germen. Entre 10.000 y 100.000 colonias/ml la infeccin es dudosa y se debe repetir el urocultivo. Bolsa adhesiva perineal: tiene un elevado nmero de falsos positivos y se reserva exclusivamente para descartar infeccin urinaria. Un contaje menor de 10.000 col/ml se considera resultado negativo. Debe repetirse cuando el recuento est entre 10.000 y 100.000 col/ml y, si es superior a 100.000 colonias, se debera confirmar mediante puncin suprapbica o cateterismo vesical.
622
TABLA I. Etiologa ITU

RN Escolar Adolescente Nefrpata Diabetes/Sondajes repetidos Cistitis hemorrgica (clnica+urocultivo-) E. coli (50-74%), Klebsiella (25-7%), Pseudomonas, Proteus E. coli (70%), Proteus (relacionado con la fimosis), Klebsiella E. coli Estafilococo coagulasa negativo Pseudomonas Hongos Adenovirus 8
Contajes inferiores a los descritos anteriormente, as como la presencia de varias especies bacterianas, se consideran como urocultivo contaminado y, por tanto, no vlido para diagnosticar la infeccin urinaria. ETIOLOGA El mecanismo de infeccin es por va ascendente de la flora intestinal y, en ocasiones, secundaria a bacteriemia. El ms frecuente de lo grmenes es el E. coli, a valorar otras posibilidades en funcin de la edad y de la patologa urinaria (Tabla I). DIAGNSTICO Anamnesis. La anamnesis nos determinar la sospecha clnica de la infeccin urinaria. Es complicada ya que la sintomatologa puede variar enormemente: Clnica general: incontinencia urinaria diurna y/o enuresis nocturna, sndrome febril sin foco, sndrome miccional cistouretral o sintomatologa de pielonefritis aguda (PNA): fiebre elevada, dolor en rea lumbar, flanco y ngulo costovertebral, afectacin del estado general (Tabla II). Clnica por edades: - Recin nacido. Es ms frecuente en los varones, con sintomatologa inespecfica como escasa ganancia ponderal, inestabilidad trmica, rechazo del alimento, irritabilidad, vmitos, distensin abdominal e ictericia. Son frecuentes los cuadros spticos con cianosis,
Infeccin urinaria
623
TABLA II. Situaciones clnicas que sugieren estudio de infeccin urinaria

- Sndrome miccional. - Puopercusin lumbar positiva. - Clnica sugerente o fiebre sin foco en pacientes con infecciones urinarias previas o uropata. - Rechazo del alimento, vmitos o estancamiento ponderal en nios menores de un ao de edad. - Fiebre de ms de 48 horas de evolucin sin foco conocido en nios menores de 2 aos de edad. - Fiebre en pacientes Inmunodeprimidos o trasplantados renales. - Fiebre sin foco en pacientes diabticos. - Sondaje vesical prolongado.
respiracin irregular, hipotermia o hipertermia, temblores, convulsiones, meningismo y bacteriemia hasta en un 50% de los casos. - Lactantes. Tambin presentan sntomas inespecficos: fiebre sin foco, irritabilidad, mal estado general, rechazo de la toma, vmitos y diarrea. - Preescolares y escolares. Suelen presentar la sintomatologa tpica segn la localizacin de la infeccin: sndrome miccional en las cistitis y la clnica descrita en las pielonefritis. Para desarrollar una buena anamnesis se debe preguntar por: - Infecciones previas, retencin o incontinencia urinaria y antecedentes de enfermedades renales o urolgicas. - Si ha recibido antibiticos recientemente o en el momento de consultar, para interpretar el urocultivo y establecer, asimismo, la eficacia de la profilaxis antibitica en caso de que la estuviese recibiendo. - Revisar el historial de infecciones urinarias previas mediante la consulta de informes clnicos o de resultados microbiolgicos, a fin de conocer patgenos previos y poder orientar la eleccin del antibitico. Exploracin fsica: La exploracin debe ser general y completa, debiendo incluir siempre: Valoracin del estado general. Palpacin abdominal, puopercusin y palpacin costo-vertebral. Toma de tensin arterial. Examen urogenital externo valorando fimosis o vulvovaginitis.
624
Apoyo diagnstico: Sistemtico urinario. La presencia de leucocituria o piuria puede servir para diferenciar la infeccin de una posible contaminacin de la regin periuretral. Se considera valorable ms de 5 leuc/campo en varones y 10 en mujeres en orina centrifugada. La sensibilidad es de un 43% y la especificidad, de un 75%. La presencia de cilindros leucocitarios indica la existencia de pielonefritis aguda y la hematuria, observada frecuentemente, puede ser macroscpica en las cistitis. Test de nitritos. Es el parmetro ms fiable, con una especificidad del 99%. Se basa en la capacidad de las bacterias para convertir en nitritos los nitratos urinarios procedentes de la alimentacin. Las Pseudomonas, los estafilococos y los estreptococos no realizan esta conversin. La sensibilidad aumenta al 93% cuando tambin es positiva la tira reactiva de leucocitos. Confirmacin diagnstica: Urocultivo. Confirma la bacteriuria significativa,permite la identificacin del germen causante y conocer el antibiograma. Localizacin de la Infeccin de Tracto Urinario (ITU): En todos los nios en los que se sospecha pielonefritis aguda se realizar: Hemocultivo: detecta una posible bacteriemia secundaria. Hemograma: grado de leucocitosis y neutrofilia como dato de apoyo diagnstico y determinante de gravedad. Reactantes de fase aguda: PCR mayor de 2 mg/dl. A mayor elevacin sugiere mayor gravedad. Perfil hepatorrenal: detecta alteraciones de la funcin renal (aumento de creatinina y urea plasmticas respecto a valores normales para su edad) por enfermedad renal previa, con deterioro o no en el episodio agudo, as como por deshidratacin en relacin con vmitos, escasa ingesta o prdidas aumentadas por fiebre. Tambin proporciona la cifra de sodio y potasio en plasma, a tener en cuenta si precisa sueroterapia. Lquido cefalorraqudeo. En el menor de un mes, por el riesgo de infeccin diseminada, se deber realizar siempre estudio citoqumico y microbiolgico del LCR previamente al inicio de la antibioterapia, excepto si la afectacin del estado general lo desaconseja o urge el inicio del tratamiento.
Infeccin urinaria
625
Pruebas de imagen de urgencia. La realizacin de ecografa renal y de vas urinarias urgente tiene unas indicaciones muy restringidas: Paciente monorreno con deterioro agudo de la funcin renal, descartada la causa prerrenal. Dolor intenso abdominal o dudas diagnsticas con otras causas de abdomen agudo. Hallazgo de anomalas en la exploracin abdominal como masas abdominales.
PAUTAS DE ACTUACIN Criterios de ingreso. < 6 meses. Pielonefritis con falta de respuesta al tratamiento tras 48-72 horas. Afectacin del estado general, vmitos, sospecha o confirmacin de rechazo del tratamiento va oral, deshidratacin. Uropata, incluyendo reflujo vsico-ureteral de alto grado (IV o V). Enfermedad renal crnica. Inmunodeficiencia. Dudas acerca de unos adecuados cuidados o administracin de la medicacin en su domicilio. Dudas acerca del seguimiento posterior para deteccin de anomalas urinarias. Criterios de derivacin a consulta. Pacientes que presentan pielonefritis y que no precisen ingreso se remitirn a consultas externas del hospital para seguimiento. Tratamiento mdico. Higiene e hidratacin: indiciando sueroterapia i.v. en casos de ingresos por, pielonefritis, deshidratacin, vmitos, insuficiencia prerrenal, etc. Antibioterapia: se inicia siempre tras recoger el urocultivo. Los antibiticos han demostrado su eficacia eliminando la infeccin, previniendo la sepsis y disminuyendo la posible lesin renal. Todos los tratamientos antibiticos sern revisados y rectificados si es necesario en funcin del antibiograma y la mejora clnica del paciente. - Cistitis: la duracin del tratamiento ser de 7 das. Cefalexina: 25-50 mg/kg/da v.o. cada 8 horas.
626
Cefadroxilo: 30-50 mg/kg /da v.o. cada 12 horas. Amoxi-Clavulnico: 50 mg/kg/da v.o. cada 8 horas. - Pielonefritis. La duracin del tratamiento ser de 10 das (7 das despus de permanecer afebril). La eleccin del antibitico se individualizar: - En caso de ingreso: Cefotaxima: 100-150 mg/kg/da i.v. cada 6-8 horas. Ceftriaxona: 50-75 mg/kg/da i.v. o i.m. cada 24 horas. - En caso de uropata severa conocida, sondaje vesical permanente o intermitente o infecciones previas por pseudomonas: Ceftazidima: 100-150 mg/kg/da i.v. cada 6-8 horas. - En caso de posibilidad de tratamiento domiciliario oral: Cefixima: 8 mg/kg/da cada 12 horas, v.o. excepto el primer da en que se administrar el doble de dosis, 16 mg/kg/da, cada 12 horas. Deber ser reevaluado en su centro de salud en 48-72 horas y, en caso de no respuesta al tratamiento, deber volver para valorar su ingreso. - Infeccin urinaria neonatal. Se asocia muy frecuentemente con sepsis, presentando una clnica de infeccin generalizada grave por lo que precisan la combinacin de 2 antibiticos: ampicilina y gentamicina o ampicilina y cefotaxima. La duracin del tratamiento es de 10-14 das. Ampicilina: 150-200 mg/kg/da i.v. cada 6-8 horas. Gentamicina: 5-7 mg/kg/da i.v. cada 24 horas. Cefotaxima: 50-150 mg/kg/da i.v. cada 8-12 horas. BIBLIOGRAFA
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2. 3. 4.
Infeccin urinaria
627
ALGORITMO 1. Manejo diagnstico-teraputico

1. Sospecha clnica/EF
- Sndrome miccional. - Fiebre sin foco. - Sospecha pielonefritis: fiebre, MEG, puopercusin positiva.
2. Toma de muestra orina: mtodo y peticiones

Incontinencia urinaria <6m MEG Sondaje P. suprapblica < 1m > 6m BEG } Control esfnteres
3. Anlisis e interpretacin de la muestra. Localizacin ITU. Tratamiento

Sistemtico + (> 10 leucos por campo, hematuria, nitritos) Mtodo de recogida Bolsa Repetir por sondaje Sondaje Sistemtico
Chorro medio
Dx ITU
Recoger urocultivo Iniciar tratamiento ITU baja Cefadroxilo 30-50 mg/k/da v.o. Amoxiclavulnico 50 mg/kg/da v.o.
Sedimento Urocultivo
Bolsa sedimento } Chorro medio
Mtodo de recogida Bolsa/Chorro Descarta ITU
Sondaje Pendiente URO
Dx ITU
Determinar ITU alta vs. baja

Hemograma, hemocultivo, Perfil y PCR
ITU alta Cefotaxima 100 mg/kg/da i.v. Cetriaxona 50-100 mg/kg/da i.v. Cefixima 8 mg/kg/da v.o. (domicilio) Ampi+genta/cefota i.v. (neontato)
12.2
Hematuria
P. Areal Hidalgo, J. Vara Martn
CONCEPTO La hematuria se define como la presencia anormal de hemates en la orina. Indica enfermedad, lesin o malformacin del tracto urinario. Se clasifica en: Hematuria microscpica: visible al microscopio (ms de cinco hemates por campo con microscopio de gran aumento). Es la forma ms frecuente de presentacin en la urgencia, al detectarse casualmente al realizar una tira de orina por otro motivo. Su incidencia en escolares oscila entre el 0,4 y el 2%, disminuyendo al realizar determinaciones seriadas. Hematuria macroscpica: visible a simple vista. Representa un motivo de consulta inmediata por parte de la familia. sta puede ser persistente o recurrente/intermitente. Esta divisin es ya una diferencia fundamental, puesto que la mayora de los nios que consultan por hematuria macroscpica requerirn ingreso, y un gran porcentaje de los que presentan hematuria microscpica podrn ser manejados ambulatoriamente. ETIOLOGA Su origen puede localizarse en el rin o a cualquier nivel de la va urinaria (tabla I). La clave del manejo en urgencias radica en diferenciar la hematuria glomerular de la no glomerular (tabla II), ya que ofrece informacin valiosa a la hora de evaluar la gravedad del proceso. Entre las causas ms frecuentes de hematuria macroscpica se encuentran: infeccin del tracto urinario (ITU), irritacin del meato o perineo y el trauma. Con menos frecuencia, se trata de glomerulopatas, como la glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNA) o nefropata Ig A, litiasis, coagulopatas, tumores o cistitis hemorrgica por frmacos. Entre las causas
Hematuria
629
TABLA I. Etiologa de la hematuria en la infancia

Glomerular Hematuria macroscpica recurrente: - Nefropata Ig A - Con incidencia familiar: hematuria familiar benigna, sndrome de Alport GNA postinfecciosa, otras causas infecciosas: endocarditis bacteriana, hepatitis, VIH, nefritis de shunt GN membranoproliferativa GN membranosa Enfermedades sistmicas - Nefropata purprica (S. Hnoch) - SHU - Nefropata diabtica - Lupus eritematoso sistmico - Amiloidosis - Panarteritis nodosa - Sndrome de Goodpasture No glomerular Intersticial y tubular: - Nefropata intersticial Infecciosa: PNA, TBC Metablica: Calcio, oxalato, urato Txica: frmacos Necrosis tubular - Poliquistosis renal - Patologa vascular Malformaciones vasculares Trombosis vena renal Drepanocitosis - Tumores (Wilms) Tracto urinario: - Infecciones urinarias :cistitis, uretritis - Litiasis, hipercalciuria, hiperuricosuria - Malformaciones: anomalas congnitas - Traumatismos - Frmacos: ciclofosfamida (cistitis hemorrgica) aminoglucsidos, anticonvulsivantes, amitriptilina, - Coagulopatas - Ejercicio, fiebre
TABLA II. Caractersticas del lquido articular

Hematuria glomerular* Aspecto orina Sntomas/signos acompaantes Circunstancias Marrn coac o coca-cola Uniforme en toda la miccin Edemas, astenia, HTA oliguria, anuria, artralgias, rash Faringitis o imptigo 1-3 sem antes (GNA postestreptoccica) Infeccin respiratoria simultnea o 1-2 das previos (nefropata IgA) S (en orina no concentrada) Hematuria no glomerular Roja, con cogulos Terminal Disuria, polaquiuria, dolor en fosa renal Traumatismo previo lumbar o abdominal Ejercicio intenso No
Proteinuria
Sedimento urinario Cilindros hemticos Hemates conservan tamao (patognomnico) o granulosos y forma Alteracin forma y tamao hemates Funcin renal
*
Puede estar alterada
No alterada
La ausencia de estos signos no excluye la hematuria glomerular.
630
ms frecuentes de microhematuria se encuentran: ITU, trauma, fiebre, ejercicio, glomerulopatas e hipercalciurias. Por otro lado, debemos tener en cuenta que no siempre la apariencia rojiza de la orina se corresponde con una verdadera hematuria, como se expone a continuacin: Orina rosada, roja o anaranjada: Hemoglobinuria*: asociada a hemlisis intensa (anemias hemolticas, ciruga cardiaca). Mioglobinuria*: refleja dao muscular (miopatas, ejercicio intenso, inyeccin intramuscular). Uratos. Porfirias. ITU (Serratia Marcenses). Ingestin de frmacos: fenotiacina, rifampicina, nitrofurantona, fenolftalena, desferroxiamina, cloroquina. Ingestin de alimentos y colorantes: moras, setas, remolacha, colorantes nitrogenados, rodamina B (confitera). *Tanto la hemoglobinuria como la mioglobinuria ofrecen falsos positivos para hematuria en las tiras reactivas de orina. El examen del centrifugado del sedimento nos confirmar la ausencia de hemates. Orina marrn oscura o negra: Asociada a enfermedad: alcaptonuria, aciduria homogentsica, melanina, metahemoglobinuria, tirosinosis, pigmentos biliares. Ingestin de frmacos y txicos: alanina, metronidazol, metildopa, resorcinol, timol. MANEJO EN URGENCIAS El objetivo en el servicio de urgencias es confirmar la existencia de hematuria y determinar la gravedad del proceso para decidir su manejo ambulatorio o bien su ingreso para estudio. Una anamnesis y exploracin detallada, junto con exmenes complementarios simples, permiten orientar o confirmar el diagnstico en la mayora de los casos. Anamnesis Historia del proceso actual: Tiempo de evolucin.
Hematuria
631
Circunstancias acompaantes: Ejercicio, trauma, infeccin respiratoria o cutnea previa/acompaante. Caractersticas de la orina en casos de hematuria macroscpica: La orina roja sugiere procedencia del tracto urinario bajo, mientras que el color marrn o t corresponde, con ms probabilidad, a un origen glomerular. Tambin debemos preguntar sobre la presencia de hematuria en toda la miccin (origen glomerular), inicial o slo terminal (no glomerular), as como la presencia de cogulos (enfermedad de vas urinarias). Sntomas/signos acompaantes: - Oliguria, anuria, edemas o hipertensin: origen glomerular. - Disuria, polaquiuria o dolor en fosa renal: ITU. - Artralgias, rash: vasculitis o lupus eritematoso sistmico (LES). - Diarrea, vmitos: sndrome hemoltico urmico (SHU). Antecedentes familiares: Consanguinidad, hematuria, sordera, litiasis renal. Antecedentes personales: Episodios previos de hematuria, ITU previas, lesiones cutneas (prpura de Schnlein-Henoch, LES), enfermedades relacionadas con afectacin renal (sndrome de Alport, LES).
Exploracn fsica Por su potencial gravedad, la exploracin inicial debe dirigirse a la demostracin de hipertensin arterial (HTA), edema y signos de sobrecarga de volumen (estertores, soplo cardaco, ritmo de galope). La palidez cutnea es expresin de edema o anemia, esta ltima asociada a insuficiencia renal crnica o al SHU. La hematuria, per se, no suele ser causa de anemia. El exantema, el rash purprico y la afectacin articular son caractersticos de las vasculitis. En el abdomen pueden detectarse masas (poliquistosis, hidronefrosis, tumores), soplos (HTA renovascular) y dolor. Sensacin de ocupacin o sensibilidad a la percusin en el ngulo costovertebral o en el flanco: pielonefritis aguda (PNA), litiasis. Los genitales deben examinarse siempre para evidenciar erosiones perineales o periuretrales, as como alteraciones en el introito vaginal.
632
Examen de la orina Inspeccin: Descripcin del color. Tira reactiva: Detectan hematuria, proteinuria y leucocituria, tiles para orientarnos sobre la etiologa. La presencia concomitante de proteinuria (++ o ms) sugiere hematuria de origen glomerular, salvo en casos de orinas muy concentradas. La hematuria macroscpica per se puede ocasionar proteinuria menor de ++ (< 100 mg/dL). Puede ofrecer falsos positivos de hematuria en caso de hemoglobina o mioglobina libre, orinas alcalinas (pH > 9) o contaminacin por agentes oxidantes al limpiar zona perineal. Su positividad siempre se debe confirmar mediante examen del sedimento. Debido a su alta sensibilidad, si sta resulta negativa, se puede excluir, con alta seguridad, que no existe hematuria. Examen del sedimento urinario: Debe realizarse en orina fresca, ya que los hemates pueden lisarse si ha transcurrido un tiempo prolongado de la miccin. Nos confirma la hematuria (si ms de 5 hemates por campo en orina centrifugada con microscopio de gran aumento) y ofrece importante informacin para valorar la procedencia de la hematuria. El hallazgo de cilindros hemticos es patognomnico de hematuria glomerular. La presencia de leucocitos o bacterias sugiere ITU. El estudio de la muestra de orina con microscopio de contraste de fase ayuda a determinar la morfologa de los hemates. Las alteraciones de membrana en ms del 20% de los hemates orientan a hematuria glomerular. Urocultivo y deteccin de virus en orina: recoger muestra en urgencias si hay clnica y sedimento sugestivos de ITU. Cuantificacin de proteinuria en orina: En orina de una miccin: protena orina (u)/Creat u < 0,2: normal. O bien determinacin en orina de 24 horas. Determinacin de eliminacin urinaria de calcio en orina. Al valorar conjuntamente la anamnesis, exploracin fsica y examen del sedimento, podremos clasificar cada caso en uno de los siguientes subgrupos, facilitndonos su manejo:
Hematuria
633
1. Hematuria microscpica aislada asintomtica: No es necesario realizar ninguna otra determinacin en urgencias, pero se debe remitir al pediatra de atencin primaria para repetir la determinacin del sedimento (advirtiendo la necesidad de no realizar ejercicio intenso previo) en dos ocasiones separadas al menos por una semana y control de la TA. 2. Hematuria microscpica asintomtica con proteinuria: Nos orienta a causa glomerular y debe ser estudiada por el especialista nefrlogo en consulta. 3. Hematuria sintomtica o macroscpica: Si los datos recogidos nos orientan a una ITU como causa de la hematuria, recogeremos muestra para urocultivo e iniciaremos tratamiento de forma emprica (vase captulo correspondiente), siendo recomendable la realizacin de un nuevo anlisis urinario tras el fin del tratamiento para asegurar la desaparicin de la hematuria. Si existe antecedente de trauma o la historia nos orienta a causa litisica, ser necesaria la valoracin por especialista cirujano y la realizacin de pruebas de imagen. Si la causa del sangrado es claramente la irritacin del perineo, ser tratada sintomticamente de manera ambulatoria y con control posterior por su pediatra. Si los signos y sntomas nos orientan a causa glomerular de la hematuria (Tabla II) se proceder al ingreso en servicio de nefrologa para diagnstico y tratamiento adecuados. En urgencias podemos realizar un estudio de primer nivel: - Bioqumica con funcin renal: urea, creatinina, iones (potasio srico). - Hemograma y revisin de la morfologa del hemate si se sospecha hemlisis. Cabe mencionar que la hematuria, per se, no es causa habitual de anemia. - Reactantes de fase aguda: PCR. - Estudio de coagulacin si hay sospecha de alteracin en la misma. - Urocultivo. - Serologa de hepatitis, frotis farngeo (segn sospecha). El especialista valorar la realizacin de otra serie de pruebas ms especficas durante el ingreso (estudio de segundo nivel): - Cuantificacin de inmunoglobulinas y complemento (C3 y C4).
634
1. Aspecto hematrico de la orina Descarta hematuria. Buscar otras causas de orina roja (Tabla II)
Tira de orina reactiva Negativa Positiva
2. Deteccin casual de hematuria en tira reactiva
Anlisis del sedimento Mioglobina, hemoglobina ambas libres Presencia de hemates (+ 5 htes / campo) S
No
Verdadera hematuria A. Hematuria microscpica aislada asintomtica Remitir al pediatra AP: repetir al menos 2 veces separados 1 semana + toma de TA Anamnesis, exploracin fsica, datos en sedimento urinario. Glomerular/No glomerular C. Hematuria microscpica asintomtica con proteinuria
B. Hematuria macroscpica o microscpica sintomtica
Si persiste: urocultivo, y si positivo tratamiento. Remitir a nefrologa si hay: - Persistencia al ao - Aparecen sntomas o proteinuria - Hipercalciuria - H familiar
H de trauma: ECO y/o TAC abdominoplvico. Valoracin por. urologa. Signos/sntomas compatibles con ITU: Urocultivo y tratamiento (vase captulo correspondiente). Repetir examen de orina tras curacin Remitir a consulta de nefrologa
Irritacin meato, perineo: tratamiento sintomtico Signos/ sntomas litiasis: ECO renal Rx simple abdomen Valoracin S. urologa.
Signos / sntomas de origen glomerular: (proteinuria, HTA, IR) - Ingreso en servicio de nefrologa para estudio. - Primer nivel. Estudio bsico: - urocultivo, hemograma, bioqumica (Cr srica, urea, iones). - ECO abdominal si hay sospecha de alteracin no glomerular. - Segn sospecha: coagulacin, frotis farngeo, AntiDNasaB. - Segundo nivel. Estudio especfico: niveles de complemento (C3, C4), inmunoglobulinas, ANA
ALGORITMO. Manejo de la hematuria en urgencias.
Hematuria
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- Inmunoglobulinas. - ANA. - Biopsia renal. En cuanto a la necesidad de solicitar pruebas de imagen, se tendr en cuenta que resultan ms tiles si se sospecha enfermedad estructural del tracto urinario, enfermedad renal de origen no glomerular: Ecografa renal: exploracin no invasiva til para determinar presencia, tamao, localizacin y morfologa de los riones, as como para definir pelvis, urter y vejiga. La radiografa simple de abdomen slo ser til en casos de litiasis por cristales radioopacos. TAC abdominoplvica: si hay historia de traumatismo. Slo en algunos pacientes se indicar la realizacin de cistoscopia, cistografa o gammagrafa renal por parte de la valoracin de especialistas. BIBLIOGRAFA
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12.3
Sndrome nefrtico
E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares
DEFINICIN Cuadro clnico causado por un dao glomerular agudo, apareciendo de forma brusca: hematuria, edemas e hipertensin arterial, con oliguria y proteinuria variables. ETIOLOGA Infecciones: Bacterianas: estreptococo hemoltico del grupo A (80%), neumococo, estafilococo, mycoplasma, E. coli Virales: VHB, VHC, VIH, VEB, CMV Otros: Toxoplasma, Candida, Rickettsias, Plasmodium Glomerulonefritis primarias: nefropata Ig A, glomerulonefritis mesangiocapilar. Glomerulonefritis secundarias a enfermedades sistmicas: prpura de Schnlein-Henoch, Lupus eritematoso sistmico (LES), panarteritis nudosa (PAN), prpura trombocitopnica (PTT) , sndrome hemoltico-urmico Otras enfermedades renales: nefropata tubulointersticial, nefropatas hereditarias (Alport). CLNICA Presenta un espectro clnico variable: Hematuria de origen glomerular: suele ser macroscpica. Orina color coca cola; proteinuria (normalmente, NO en rango nefrtico). Hipertensin arterial: por retencin hidrosalina (hipervolemia). Edemas: sobre todo en cara y extremidades.
Sndrome nefrtico
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Oligoanuria: aparece en la mayora de los casos. Suele responder bien a los diurticos. Datos de hipervolemia: datos analticos sugestivos (hiponatremia o anemia dilucionales), hipertensin arterial, cardiomegalia Ambas en casos extremos puede existir insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo de pulmn.
DIAGNSTICO Anamnesis Investigar la presencia de edemas o aumento de peso reciente. Diuresis: cantidad, caractersticas. Ingesta de frmacos/txicos. Investigar antecedentes de procesos febriles, enfermedades de base, episodios similares previos. Antecedentes familiares. Exploracin fsica Intentar buscar un origen: faringoamigdalitis, hepatoesplenomegalia, exantemas... Identificar hallazgos secundarios a sndrome nefrtico: edemas, ritmo de galope, hepatomegalia, polipnea Pruebas complementarias Hemograma: puede existir anemia dilucional por hipervolemia. Perfil heptico-renal: alteracin de creatinina y urea por insuficiencia renal; alteraciones inicas; hipoproteinemia. Iones y creatinina en orina: es tpica de las glomerulonefritis una excrecin fraccional de sodio (EFNa) normal (< 1%): (EFVa = [Crp x Nau/Cru x Nap x 100]. Sedimento urinario: hematuria macroscpica con cilindros hemticos (origen glomerular); proteinuria variable, leucocituria (ojo, no confundir con una infeccin urinaria). Estudio infeccioso, segn sospecha: test rpido de Streptococcus, cultivo farngeo, serologas (VHB, VHC, CMV, VEB). Ecografa renal/ vas urinarias: para descartar masas, clculos (no imprescindible). Radiografa de trax SIEMPRE (valorar datos de edema agudo de pulmn y cardiomegalia por sobrecarga hdrica).
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Segn clnica, valorar ecocardiografa (si hay datos de insuficiencia cardiaca); ecografa abdominal Al da siguiente, una vez en planta, iniciar recogida de orina de 24 horas. TRATAMIENTO Precisa Ingreso en todos los casos. Criterios de ingreso en UCIP Edema agudo de pulmn. Hipertensin arterial de difcil control. Alteraciones hidroelectrolticas graves, como hiperkaliemia mantenida. Tratamiento 1. Medidas generales: Constantes por turno con toma de la tensin arterial. Balance hdrico estricto. Peso diario. Tira reactiva de orina una vez al da. En principio, lquidos orales normales. No administrar sueroterapia intravenosa excepto si existen signos de deshidratacin, intolerancia oral o inestabilidad hemodinmica. Dieta normosdica o hiposdica en funcin de hipotensin/hipertensin/normotensin arterial. 2. Tratamiento sintomtico: Si hay datos sugerentes de hipervolemia: Objetivo: alcanzar la normovolemia. - Restriccin hdrica (se puede ir ajustando las entradas de lquidos en funcin de los balances/situacin del paciente; por ejemplo, inicialmente se puede restringir la ingesta lquida: lquidos mximos por turno = 50% de la diuresis del turno anterior). - Diurticos: furosemida 0,5-1mg/kg/dosis de prueba, si hay respuesta, continuar cada 6-8-12 horas, mximo, 10 mg/kg/da. Si hay hipertensin importante (p > 95 para edad y talla, en 3 tomas consecutivas): - Asociar un antihipertensivo: primera eleccin: furosemida oral. Se puede aadir nifedipino, 0,1mg/kg/dosis oral o captopril, 0,2
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mg/kg/dosis oral, si TA diastlica > 100 mmHg o signos de hipervolemia a pesar de la furosemida. Corregir trastornos del equilibrio hidroelectroltico. Si hay infeccin por estreptococo: penicilina oral (Penilevel: 250-500 mg/12 horas, durante 10 das). 3. Tratamiento de las complicaciones (insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmn, arritmias, encefalopata hipertensiva) debe realizarse en UCIP. 4. Importante ajustar la dosis de frmacos a la funcin renal estimada (filtrado glomerular estimado [FGE(ml/min/1,73m2): talla (cm)x K/creatinina plasmtica(mg/dl)] (K en < 1ao: 0,33 RNPT y 0.45 RNT; en > 1ao, 0,55 excepto varones adolescentes: 0,7). FORMA CLNICA MS FRECUENTE Glomerulonefritis POST-ESTREPTOCCICA/ post infecciosa (glomerulonefritis proliferativa exudativa/glomerulonefritis endocapilar difusa): Es la glomerulonefritis ms frecuente en la infancia (5-10 aos). Existe un periodo de latencia desde la infeccin por Streptococcus grupo A y el desarrollo de la afectacin renal: Faringitis: 1-2 semanas. Infeccin cutnea: 3-6 semanas. Patogenia: se cree que se produce por un mecanismo inmunolgico con formacin de complejos inmunes (el descenso de los niveles de C3 es un dato que lo apoya), pero el mecanismo ltimo que induce la formacin de los mismos se desconoce. Clnica: es muy variable. Asintomtico: lo ms frecuente. - Hallazgo casual: hematuria macroscpica/microscpica en el sedimento; disminucin del complemento. Sintomtico: sndrome nefrtico agudo (40-50%); debilidad; anorexia - Edemas (80-90%): facial, palpebral, extremidades inferiores. - Hipertensin (60-80%): por retencin de agua y sal; mejora al aumentar la diuresis. - Fallo renal agudo con oligoanuria (50%).
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Hematuria de origen glomerular, HTA, edemas Sospecha de sndrome nefrtico (Hematuria glomerular, HTA, IRA oligrica) Anamnesis: antecedentes personales, funcin renal previa, fiebre o procesos infecciosos intercurrentes, diuresis... Exploracin fsica: sgnos de deshidratacin, edemas, signos de hipervolemia, HTA... Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, sedimento, creatinina e iones orina, Rx trax, exudado farngeo/serologas; otras en funcin de hallazgos Ingreso en todos los casos Edema pulmonar HTA difcil control Hiperkaliemia mantenida
S UCIP
No Planta
Tratamiento: 1. Balance hdrico estricto 2. Restriccin de sodio e hdrica (fluidoterapia slo si hay datos de deshidratacin o inestabilidad HD) 3. Si hay oliguria/HTA furosemida de prueba (1-2mg/kg/da) 4. Ajustar dosis de frmacos a funcin renal 5. Antibioterapia slo si hay sospecha de infeccin bacteriana 6. Comenzar recogida de orina de 24 horas al da siguiente
ALGORITMO. Manejo ante sospecha de sndrome nefrtico.
- Azoemia (25-40%). - Insuficiencia cardiaca congestiva: complicacin ms frecuente del sndrome nefrtico. Habitualmente existe mejora clnica en una semana. Diagnstico: Hallazgos tpicos del sndrome nefrtico. Realizar frotis farngeo/ cutneo. Tratamiento: Tratamiento general del sndrome nefrtico. Penicilina: slo indicada si hay infeccin activa o frotis positivo. Impide el contagio a otros nios pero NO influye en el curso del sndrome nefrtico.
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Pronstico: Recuperacin completa en el 95% de los casos. La microhematuria es lo ltimo en desaparecer, pudiendo persistir hasta 12-18 meses despus del episodio agudo. Las recurrencias son muy raras.
BIBLIOGRAFA
1. Nefrologa Peditrica. 2 Edicin. Ed. Biblioteca Aula Mdica (V. Garca Nieto, F. Santos Rodrguez, B. Rodrguez-Iturbe). Captulo: Glomerulonefritis Aguda (pgs. 287-294). Niaudet P. Post streptococcal glomerulonephritis. UpToDate. 2009. Niaudet P. Overview of the pathogenesis and causes of glomerulonephritis in children. UpToDate. 2009. Nelson. Text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edition.
2. 3. 4.
12.4
Sndrome nefrtico
DEFINICIN Sndrome clnico consistente en un aumento de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular, que da lugar a la aparicin de la trada: proteinuria, hipoalbuminemia y edemas. Proteinuria (> 40 mg/m2/h; > 300 mg/mmol) + Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl) + Edemas generalizados
ETIOLOGA Congnito: de inicio en los 3 primeros meses de vida. Idioptico: 90%. Se corresponde anatomopatolgicamente con: Nefropata: cambios minmos (80%). Glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Proliferacin mesangial difusa. Secundario a: Enfermedades sistmicas: lupus (50-75%); Schnlein Henoch; sndrome hemoltico urmico; diabetes; artritis reumatoidea Infecciones: CMV, VHB, VIH, malaria Drogas: antiinflamatorios no esteroides, sales de oro Neoplasias: Hodgkin, otros linfomas
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CLNICA Edemas generalizados: Fundamentalmente, periorbitario y en tobillos. En casos graves, puede existir ascitis, derrame pleural, edema escrotal, derrame pericrdico. Signos de hipovolemia (aumenta el riesgo si se asocia a diarrea, uso de diurticos o sepsis): Clnicamente se manifiesta por: hipotensin arterial, relleno capilar enlentecido, datos de hemoconcentracin con aumento de la viscosidad de la sangre Se confirma si la excrecin fraccional de sodio (EFNa) es menor al 1%. Aunque no es lo habitual, en ocasiones puede existir hipervolemia (hipertensin arterial, datos de hemodilucin) y riesgo de edema pulmonar secundario a activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona por hipoperfusin renal. COMPLICACIONES Infecciones Mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas por prdida de inmunoglobulinas por la orina, inmunidad celular defectuosa, terapia inmunosupresora, malnutricin Fundamentalmente por S.pneumoniae y gram negativos, celulitis, peritonitis primaria, meningitis, neumonitis, sepsis. Trombosis y fenmenos tromboemblicos: Por hemoconcentracin, aumento fibringeno, trombocitosis... Puede aparecer tromboembolismo pulmonar, trombosis de la vena renal (sospechar esta ltima ante la presencia de macrohematuria o insuficiencia renal de aparicin brusca; diagnstico definitivo con Doppler renal). Insuficiencia renal aguda: es poco corriente. La causa ms frecuente es la necrosis tubular aguda por hipovolemia. DIAGNSTICO Anamnesis: es importante preguntar por posible aumento de peso en los ltimos das, inflamacin de los prpados, tobillos, caractersticas y
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cantidad de diuresis, infecciones o procesos febriles recientes, enfermedad sistmica subyacente, consumo de frmacos. Exploracin fsica: estado general, desarrollo ponderoestatural, fiebre, edemas, auscultacin cardiopulmonar (taquicardia, ritmo de galope, hipoventilacin, crepitantes), polipnea, rash-vasculitis-prpura, alteraciones articulares, dolor abdominal Importante tomar tensin arterial y control del peso. Pruebas complementarias: Sedimento y sistemtico de orina con creatinina e iones: - Protenuria > 40 mg/m2/h; > 300 mg/mmol; proteinuria +++ (tira reactiva). - Cociente protenas/creatinina en orina > 2 (ojo, slo vlido si la funcin renal es normal). - Microhematuria (20-30%), (debido a la hipovolemia e isquemia renal). - Cilindros hialinos, granulosos, grasos. Hemograma: - Aumento de viscosidad sangunea, datos de hemoconcentracin ( Hematocito). - Anemia normoctica-normocrmica (en nios con sndrome nefrtico crnico, por dficit de eritropoyetina). Perfil heptico-renal con iones: - Hipoproteinemia (< 6 g/dl). - Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl). - Dislipemias: triglicridos; colesterol. - Urea y creatinina: normal o . - Alteraciones inicas: hipernatremia (por hipovolemia); hipocalcemia (vase Calcio inico) Radiografa de trax: siempre que existan edemas moderado-severos o auscultacin pulmonar patolgica, fundamentalmente para descartar cardiomegalia (sobrecarga hdrica importante) y edema agudo de pulmn. Si existe dolor abdominal, vmitos, ascitis y fiebre, es muy importante descartar la presencia de una peritonitis primaria: realizar ecografa abdominal junto con citoqumica, gram y cultivo de lquido asctico, e iniciar antibioterapia emprica en el caso de signos sugestivos de infeccin.
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La peritonitis primaria es una de las principales causas de muerte en pacientes con sndrome nefrtico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con otras entidades que se acompaan de edemas: enteropata pierde-protenas, fallo heptico, insuficiencia cardiaca, glomerulonefritis aguda, malnutricin proteica, etc. TRATAMIENTO Criterios de ingreso Si se trata del primer brote. Presencia de complicaciones. Criterios de ingreso en UCIP Inestabilidad hemodinmica. Aparicin de complicaciones graves. En el resto de los casos se debe remitir a consulta de nefrologa infantil. 1. Medidas generales al ingreso: Constantes por turno, con control de la tensin arterial. Vigilar la diuresis. Realizar balances por turno (entradas/salidas). Peso diario. Tira reactiva de orina una vez al da. Alimentacin/ lquidos: - Restriccin de sodio en la dieta (normocalrica y normoproteica). - No restringir ingesta de lquidos va oral (ofrecer los lquidos justos para no pasar sed); no iniciar fluidoterapia salvo vmitos importantes/inestabilidad hemodinmica. Vigilar la aparicin de fiebre, vmitos, dolor abdominal Iniciar recogida de orina de 24 horas. 2. Tratamiento especfico: Primer episodio: se iniciar el tratamiento (prednisona: 60 mg/m2/ da (mx.: 80 mg) durante 4-6 semanas) en los das siguientes en la planta de hospitalizacin previo Mantoux confirmado negativo.
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Recada: no modificar / instaurar tratamiento y remitir a consultas de nefrologa al da siguiente. Si se encuentra muy edematoso o aparecen complicaciones, valorar ingreso. 3. Otros: Edemas: - Suelen responder al tratamiento con corticoides. - Si existen edemas importantes, restringir la sal de la dieta y los lquidos (no ser estrictos con los lquidos orales, s con los intravenosos). - La hipoalbuminemia no debe corregirse. - En principio, los diurticos no estn indicados ya que contribuyen a aumentar la hipovolemia. Si existen sntomas de hipovolemia se debe realizar expansin con volumen. Si existe inestabilidad hemodinmica, se debe ingresar en UCIP. 4. Tratamiento de las complicaciones: Sospecha de sepsis, peritonitis, infeccin bacteriana grave: antibioterapia emprica, habitualmente con cefalosporinas de 3 generacin (dosis elevadas). Exposicin a varicela: administracin de gammaglobulina zoster hiperinmune (o inespecfica) en las primeras 96 horas. Si presenta varicela durante el tratamiento o antes de 1-2 meses tras la suspensin de los corticoides, se debe tratar con aciclovir i.v. Si aparecen trombosis, realizar tratamiento especfico. Para prevenirlas se debe evitar el uso de diurticos si existen datos de hipovolemia y administrar dosis antiagregante de AAS en caso de edemas severos. NOTA: no se recomienda administrar seroalbmina, salvo: - Hipovolemia con repercusin hemodinmica. - Infecciones graves. - Edemas muy importantes. Dosis 0,5-1 g/kg/dosis de seroalbmina 20% i.v., en al menos 2 horas y, posteriormente, en funcin de la situacin hemodinmica / tensin arterial, furosemida: 0,5-1 mg/kg i.v. al terminar, con monitorizacin estrecha por riesgo de edema pulmonar.
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Edemas generalizados Proteinuria > 3+ Sospecha Sndrome nefrtico (proteinuria nefrtica + edemas + hipoalbuminemia < 2,5) DRAS Proteinuria < 3+ Si HTA, oliguria, macrohematuria o datos de IRA: vase sndrome nefrtico Recada Primer episodio: ingreso en todos los casos Edemas moderados/severos o complicaciones
Edemas leves
Anamnesis: Tiempo de evolucin, fiebre/infecciones intercurrentes, sntomas, disnea Exploracin fsica: Distribucin de edemas, dificultad respiratoria o crepitantes en AP, ascitis, datos sugestivos de enfermedad sistmica (rash, artritis) importante tomar TA! P. complementarias: Hemograma, bioqumica, sedimento con iones y creatinina Valorar Rx trax Si ascitis + fiebre + dolor abdominal (peritonitis): eco abdominal, cultivo lquido asctico
Derivar a consultas de nefrologa No pruebas complementarias
Tratamiento: medidas generales con vigilancia estrecha de las constantes incluida TA. Evitar diurticos si hay datos de hipovolemia. No administrar seroalbmina salvo anasarca o hipovolemia importante y siempre con monitorizacin estrecha (RIESGO DE EDEMA AGUDO PULMN): albmina al 20%: 0,51 g/kg/dosis + furosemida 0,5-1 mg/kg i.v. al terminar. No iniciar corticoterapia. Poner Mantoux. Comenzar recogida orina 24 HORAS al da siguiente. Vigilar aparicin de COMPLICACIONES: peritonitis: ingreso en UCIP y antibioterapia (cubrir neumococo y Gram [-]), previa recogida de lquido asctico. Varicela: aciclovir. Otras infecciones, trombosis venosa.
ALGORITMO. Actitud ante la presencia de edemas.
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PRONSTICO La mayora de los sndromes nefrticos corticosensibles tienen mltiples recadas, que suelen hacerse cada vez menos frecuentes conforme va creciendo el nio. Los corticorresistentes suelen tener peor pronstico, llegando incluso a desarrollar una insuficiencia renal progresiva. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Pea A, Mendizabal S. Sndrome nefrtico en la edad peditrica. Protocolos nefrologa peditrica de la AEPED. Nelson Text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edition. Cruz M. Manual de pediatra. Sndrome nefrtico. Ed. Ergon. 2003. Niaudet P. Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. UpToDate. 2009. Niaudet P. Congenital and infantile nephrotic syndrome. UpToDate. 2009. Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. Nefrologa Peditrica2 Edicin. Ed. Biblioteca Aula Mdica. Captulos: Glomerulonefritis Aguda (pgs. 287-94); Sndrome Nefrtico (pg. 313- 26).
12.5
Sndrome hemoltico urmico

CONCEPTO Sndrome clnico consistente en una microangiopata trombtica que puede afectar a cualquier rgano (fundamentalmente: rin, aparato digestivo y sistema nervioso central). Se caracteriza por la trada clsica: Anemia hemoltica + Trombopenia + Insuficiencia renal aguda (IRA) Es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en nios pequeos (menores de 5 aos). ETIOLOGA Se distinguen 3 tipos de sndrome hemoltico urmico (SHU): SHU tpico (90%): asociado a diarrea. SHU atpico: no asociado a diarrea (en ocasiones se asocia a infecciones por VIH, neumococo). SHU secundario a frmacos, post-trasplante, hereditario SHU tpico El ms frecuente. Con frecuencia, existe un antecedente de gastroenteritis aguda en las 2 semanas previas; tpicamente mucosanguinolenta, siendo el agente etiolgico ms frecuente: E. coli enterohemorrgico O157: H7.
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Patogenia: E. coli produce citotoxinas que se adhieren al endotelio vascular, produciendo lesiones, fundamentalmente, a nivel de la mucosa intestinal, y glomerular. De este modo, se producen alteraciones en la microcirculacin, dando lugar a microtrombos a ese nivel. Edad ms tpica de presentacin: menores de 4 aos. Otros grmenes responsables: Shigella, Salmonella, Campylobacter.
CLNICA El cuadro clnico, en el caso del SHU tpico, se inicia con manifestaciones digestivas (diarrea sanguinolenta, distensin abdominal, vmitos) apareciendo, unos 5-10 das despus, una insuficiencia renal con oliguria, alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica, trombopenia, leucocitosis), neurolgicas (letargia, irritabilidad, crisis), hipertensin arterial y/u otras manifestaciones ms raras, como afectacin heptica, cardiaca o pancretica. DIAGNSTICO Anamnesis Presencia de cuadro de gastroenteritis (diarrea, vmitos, distensin abdominal) u otra infeccin en los das previos (fundamentalmente, en las 2 semanas previas). Ingesta de frmacos, txicos Cambios en la diuresis: frecuencia, cantidad, color. Cambio de la coloracin de la piel (palidez, ictericia), sangrados, astenia. Exploracin fsica Importante verificar la existencia de: Palidez, taquicardia, soplo cardiaco, ictericia (35%) ( anemia hemoltica). Petequias, prpura, sangrados ( trombopenia). Hipertensin arterial (1/3) ( IRA). Pruebas complementarias 1. Hemograma: la afectacin hematolgica habitualmente precede al fallo renal. Anemia. Trombopenia.
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Leucocitosis. Reticulocitos; haptoglobina. Extensin de sangre perifrica: presencia de esquistocitos. Perfil hepato-renal con LDH e iones: Datos de hemlisis: GOT; LDH; Br; hiperuricemia Datos de IRA: creatinina; urea Alteraciones hidroelectrolticas: hiponatremia, hiperpotasemia Gasometra e iones: acidosis metablica. Sistemtico de orina con creatinina e iones y sedimento: Hematuria microscpica (siempre) macroscpica (30%). Proteinuria (13% casos es una proteinuria en rango nefrtico). Glucosuria/hiperaminoaciduria (por afectacin tubular). COOMBS directo: negativo (ojo, puede ser positivo en el SHU secundario a infeccin neumoccica!). Coprocultivo si hay diarrea. Rx trax si existe auscultacin pulmonar patolgica. Cultivo de lquido pleural si existe empiema.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL El SHU debe considerarse siempre en todo nio con un fallo renal agudo de inicio sbito. Otras causas de anemia hemoltica (vase captulo Anemias hemolticas). Otras causas de sndrome nefrtico (vase captulo Sndrome nefrtico). Prpura trombtica trombocitopnica. TRATAMIENTO Ingreso, siempre con control de la tensin arterial y diuresis. Criterios de ingreso en UCIP Oligoanuria (diuresis menor de 0,5-1 cc/kg/h). Anemia con repercusin hemodinmica. Hipertensin arterial o hiperkaliemia mantenida (ante oligoanuria/datos de hipervolemia, hipertensin arterial o hiperkaliemia refractarias al tratamiento conservador puede estar indicada la tcnica de depuracin extrarrenal, de eleccin la dilisis peritoneal).
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Tratamiento Fundamentalmente, comprende medidas sintomticas e inespecficas. 1. Anemia/trombopenia: Transfusin de hemates: si Hb < 6 g/dl o Hb < 7 g/dl con sntomas asociados. Los hemates deben ser lavados en el SHU secundario a infeccin neumoccica pues se puede agravar la hemlisis. Transfusin de plaquetas: slo si hay sangrado activo o ante cualquier procedimiento invasivo (si las plaquetas 50.000). 2. Alteraciones hidroelectrolticas: Lquidos: sueroterapia: reponer prdidas insensibles + diuresis de forma estricta con balances por turno. Sodio: si hay hiponatremia, realizar restriccin hdrica. Acidosis/alteraciones inicas: se tratan de manera similara a las producidas por otras causas. 3. Hipertensin arterial: Secundaria a la sobrecarga de volumen, suele ser transitoria: restriccin hdrica. Tratamiento: restriccin hdrica frmacos antihipertensivos (furosemida, hidralacina, antagonistas del calcio). 4. Crisis convulsivas: Importante descartar, en primer lugar, la existencia de alteraciones inicas (no atribuir de inicio las crisis a microtrombosis del sistema nervioso central). Mismo tratamiento que en crisis de otras etiologas. 5. Antibiticos: Slo iniciar antibioterapia ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana. No se recomienda su uso en el SHU asociado a diarrea, ya que existe controversia acerca de la posibilidad de que pueda agravar el SHU. Plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas No han demostrado utilidad. PRONSTICO Mortalidad: 5-10%. 5-10%: evolucionan a fallo renal. 70-75%: curacin sin secuelas (peor pronstico en el SHU atpico).
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BIBLIOGRAFA
1. Niaudet P, Mattoo TK, Kaplan SL. Clinical manifestations and diagnosis of Shiga-like toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children. UpToDate. 2009. Niaudet P, Mattoo TK, Kaplan SL. Treatment of Shiga-like toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children. UpToDate. 2009. Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. Nefrologa Peditrica, 2 Edicin. Biblioteca Aula Mdica. Captulos: Sndrome Hemoltico-Urmico (pg. 653-61). Nelson text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edition.
2. 3.
4.
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Litiasis y clico renales

M.A. Carro Rodrguez, C. Carpio Garca
CONCEPTO La litiasis se define como la presencia de un clculo en la va urinaria. Es un cuadro poco frecuente en la infancia. Ocurre en todas las edades, aunque es raro en menores de 2 aos. El cuadro clnico clsico es el clico nefrtico, que se caracteriza por la presencia de dolor abdominal intenso, difuso o localizado en un flanco, hematuria macroscpica y sntomas vegetativos. ETIOLOGA Hay distintos tipos de clculos renales segn su composicin, cada uno de ellos con distintos factores de riesgo: Clculos de calcio (oxalato clcico y fosfato clcico): son los ms frecuentes y la alteracin metablica ms frecuente en estos pacientes es la hipercalciuria, que se suele producir por un exceso de absorcin intestinal de calcio o por aumento de la reabsorcin tubular. La hipercalciuria puede aparecer tambin asociada a diversas enfermedades, como la acidosis tubular renal distal, el hiperparatiroidismo, la enfermedad de Cushing, la administracin de furosemida o aumento de la resorcin sea. Otras alteraciones metablicas favorecedoras de la formacin de litiasis clcica son: hiperuricosuria, cistinuria, hiperoxaluria (primaria o asociada a alteraciones digestivas con malabsorcin de cidos grasos), la hipocitraturia o fibrosis qustica. Clculos de estruvita (fosfato amnico magnsico): son secundarios a infecciones urinarias causadas por grmenes productores de ureasa (Proteus, y en menor medida, Klebsiella, Serratia, E. coli o Pseudomonas). Ms frecuentes en pacientes con disfuncin vesical neurgena.
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Clculos de cido rico: diversas enfermedades que cursan con hiperuricosuria, enfermedad inflamatoria intestinal, diversos tumores y sndromes mieloproliferativos. Clculos de cistina: se dan en la cistinuria.
DIAGNSTICO Anamnesis Antecedentes personales: enfermedades metablicas predisponentes y litiasis previas, as como anomalas de la va urinaria, historia de infecciones de orina y toma medicamentos que favorezcan la litiasis como indinavir o sulfadiacina. Antecedentes familiares: litiasis, enfermedades renales o metabolopatas. Historia actual. Se debe caracterizar bien el dolor: forma de comienzo, tiempo de evolucin, intensidad, localizacin e irradiacin, toma de analgsicos y relacin con cambios posturales. El dolor suele ser clico y se localiza en fosa lumbar o flancos; se puede irradiar, siguiendo el trayecto ureteral, a genitales y perin. Habitualmente el dolor no se modifica con la postura y el paciente se encuentra inquieto. Las manifestaciones varan en funcin de la edad del paciente y la localizacin del clculo. Preguntar cundo fue la ltima miccin y la presencia de hematuria macroscpica. Con frecuencia acompaan sntomas sugestivos de infeccin urinaria como fiebre, disuria, poliuria y urgencia miccional, as como sntomas generales como nuseas y vmitos o irritabilidad. La disuria y urgencia miccional tambin pueden aparecer cuando el clculo se localiza en la vejiga o en la uretra. Exploracin fsica Exploracin general completa con toma de constantes (temperatura, peso y tensin arterial). La exploracin abdominal ser detallada buscando zonas de dolor y/o defensa abdominal, incluyendo maniobra de puopercusin lumbar. La presencia de edemas e hipertensin en un paciente que refiere hematuria orientara hacia la presencia de una patologa glomerular.
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Pruebas de laboratorio Anlisis de orina: sedimento, pH, iones y creatinina en orina. La presencia de leucocituria, hematuria y cristales en el sedimento orientan el diagnstico, adems es til para descartar una infeccin urinaria subyacente. Aunque existan valores de referencia en una muestra nica de orina para el despistaje de metabolopatas, el diagnstico requiere la recogida de orina de 24 horas y, adems, este estudio es recomendable realizarlo fuera de la fase de eliminacin del clculo. Urocultivo: obligado para descartar una infeccin urinaria. El anlisis de orina y el urocultivo son imprescindibles en todo paciente con sospecha de litiasis en la urgencia. Perfil renal: realizar a los pacientes con afectacin del estado general o sospecha de obstruccin de la va urinaria para valorar la funcin renal. Pruebas de imagen Radiografa de abdomen: slo detecta los clculos radioopacos (aquellos con componente clcico, oxalato o fosfato); los clculos de cido rico o xantina son radiotransparentes y, por tanto, no visibles en la radiografa. Ecografa de abdomen: permite ver los clculos radiotransparentes y no expone a radiacin. Es poco sensible para visualizar clculos menores de 5 milmetros (aunque puede ver clculos de hasta 2 mm) y para aquellos localizados en las papilas, clices o ureterales. Adems, permite visualizar el rin y la va excretora y detectar obstruccin urinaria o hidronefrosis. La combinacin de radiografa y ecografa obtiene resultados similares al TC abdominal y no requieren sedacin, por lo que a todo paciente con sospecha de litiasis se solicitarn estas pruebas en la urgencia. PAUTA DE ACTUACIN EN LA URGENCIA Medidas generales Hidratacin: Una hidratacin adecuada, una vez descartada la obstruccin y la insuficiencia renal, aumenta el flujo urinario y favorece la eliminacin del clculo, reduce el riesgo de recurrencia y prolonga el intervalo libre de recurrencias. La hidratacin ser por va oral, si la tolera o intravenosa. Se recomienda alcanzar una diuresis de 2 ml/kg/hora. Analgesia: los analgsicos de eleccin son los AINES orales a dosis habituales (por ejemplo, ibuprofeno: 10 mg/kg/6-8 horas). En caso de dolor
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moderado, una alternativa es el metamizol: 20 mg/kg/6-8 horas. En caso de dolor intenso, o vmitos se utilizar la va intravenosa. Si el dolor es muy intenso y no mejora con AINES se recurrir a los opiceos (cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg/4 horas intravenosamente). Reposo y calor local: mientras contine el dolor.
Otras medidas Tratamiento antibitico emprico en pacientes con infeccin de orina concomitante (vase Captulo correspondiente). En pacientes con hipercalciuria conocida se pueden administrar tiazidas 0,5-1 mg/kg/da en dosis nica. En pacientes con clculos de cido rico es til alcalinizar la orina con sales alcalinas de sodio o potasio para conseguir un pH urinario mayor de 7. Una dieta baja en sal y protenas animales, con una ingesta media de calcio, reduce el riesgo de recurrencias. No hay que limitar la ingesta de calcio. La mayora de los casos responden a estas medidas, eliminando, espontneamente, el clculo. Sin embargo en ciertos casos se deber consultar con ciruga para extraccin del clculo. Criterios de derivacin a ciruga Dolor intenso persistente a pesar de una analgesia adecuada. Obstruccin urinaria. Clculos mayores de 5 mm que no son expulsados tras 2 semanas de tratamiento conservador. En pacientes con clculos de estruvita se debe considerar la ciruga. Pacientes monorrenos con obstruccin de la va urinaria total o parcial. Derivacin a consulta de nefrologa Los pacientes con litiasis urinaria que sean dados de alta en la urgencia debern ser remitidos a consulta de nefrologa, para seguimiento y/o estudio. Criterios de ingreso Obstruccin del tracto urinario. Infeccin urinaria concomitante.
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Litiasis sobre rin nico. Necesidad de analgesia parenteral por la intensidad del dolor o por intolerancia oral.
BIBLIOGRAFA
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2. 3. 4.
13.1
Anamnesis y exploracin fsica del recin nacido

N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn
El perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida. Los motivos de consulta en urgencias que conciernen al neonato son muy diversos. Hay que ser muy cuidadosos porque la enfermedad en el recin nacido (RN) es, a menudo, sutil y difcil de detectar, en gran parte porque sus actividades e interacciones con el medio son muy limitadas. Por ello, es primordial que el pediatra sea capaz de hacer una buena anamnesis (Tabla I) y que est familiarizado con la exploracin del recin nacido, para ser capaz de distinguir lo normal de lo patolgico. Esto va a permitir una actuacin precoz en los casos de enfermedad y tranquilizar a los padres en caso contrario. EXPLORACIN FSICA DEL RECIN NACIDO Hay que desnudar al nio y ser sistemtico para no olvidar ningn punto (Tabla II). Los RN desnudos se enfran fcilmente, por lo que hay que cerciorarse de que la temperatura es la adecuada o, si no es as, conseguir una fuente de calor. Se puede hacer una buena exploracin fsica en unos pocos minutos, centrndonos en el estado general, corazn, pulmones y abdomen. Generalmente no es necesario un examen neurolgico completo, ya que la observacin de los movimientos espontneos y la exploracin del tono y de 2 3 reflejos primitivos nos darn una buena idea del estado neurolgico del nio. Conviene hacer la exploracin en el orden en que se expone en la tabla II, ya que el RN estar ms tranquilo al inicio, que es cuando es ms necesaria su colaboracin. Evaluacin general La observacin cuidadosa del RN antes de comenzar la exploracin nos da mucha informacin acerca de su estado general. Los signos de
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TABLA I. Historia clnica del RN en urgencias

Antecedentes familiares Enfermedades hereditarias en la familia (p. ej., enfermedades metablicas, hemofilia, fibrosis qustica), antecedentes de fallecimientos perinatales o durante la lactancia Antecedentes maternos G-A-V (gestaciones, abortos, hijos vivos) grupo sanguneo, enfermedades (incluidas las de transmisin sexual), infecciones recientes o exposicin a agentes infecciosos, consumo de medicamentos, drogas, alcohol o tabaco Embarazo Seguimiento del embarazo, cribado de infeccin prenatal (serologas de enfermedades infecciosas en la madre), deteccin de patologa fetal, materna u obsttrica (diabetes gestacional, hipertensin gestacional, placenta previa, desprendimiento de placenta) Parto Edad gestacional, presentacin, inicio y duracin del parto, rotura de membranas, fiebre materna intraparto, administracin de antibiticos a la madre, monitorizacin fetal, lquido amnitico, va y tipo de parto (eutcico, instrumental, cesrea), puntuacin de Apgar, reanimacin, cordn umbilical y examen de la placenta Antecedentes perinatales Peso de RN, peso al alta hospitalaria, existencia de patologa, ingresos previos (p. ej., necesidad de ingreso en neonatologa al nacer), meconiorrexis, onfalorrexis, tipo de alimentacin y nmero de tomas (cantidad de cada toma si recibe lactancia artificial), ganancia ponderal desde el alta, resultado de las pruebas endocrino-metablicas, existencia de reacciones alrgicas medicamentosas, vacunaciones Proceso actual (motivo de consulta) Preguntas abiertas para que los padres puedan expresar el motivo de su preocupacin
dificultad respiratoria y el llanto persistente son, a menudo, los primeros indicadores de que existe algn problema. El RN debe tener un sueo tranquilo y profundo, no debe gemir o gruir durante el mismo. Al despertarse debe estar alerta y con buen tono, respondiendo a los estmulos con llanto enrgico y fuerte. Hay que fijarse en la postura y los movimientos del nio: el RN a trmino normal tiene flexionadas las extremidades superiores e inferiores. En el neonato enfermo encontramos con frecuencia que el tono muscular est disminuido, con las extremidades extendidas y en contacto con el plano horizontal en decbito supino (postura en libro abierto). Las cuatro extremidades deben moverse espontneamente.
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TABLA II. La exploracin fsica del RN

- Inspeccin. Lo normal es: - Reactivo al entorno - Postura en flexin de los miembros y movilizacin activa - Piel rosada (raza caucsica). No exantemas ni petequias. Bien perfundido - Mucosas hmedas, piel turgente - Frecuencia respiratoria, normal. No dificultad respiratoria - Auscultacin cardio-pulmonar. Medir frecuencia cardiaca - Palpacin de pulsos femorales - Palpacin abdominal. Inspeccin del mun del cordn umbilical - Genitales - Cabeza. Forma y tamao. Palpacin de fontanelas y suturas - Ver el tono axial y traccin ceflica - Exploracin de los reflejos primitivos - Bsqueda, succin, prensin palmar-plantar, Moro - Pesar y medir la temperatura
Signos vitales y peso Los rangos de normalidad de los signos vitales en el neonato son muy variables (tabla III). Por ello deben correlacionarse con otros signos clnicos a la hora de distinguir lo normal de lo patolgico. Por ejemplo, una frecuencia respiratoria de 50 respiraciones/minuto, en un RN que est durmiendo tranquilo, sin signos de dificultad respiratoria, probablemente ser normal. Sin embargo, si tiene una frecuencia respiratoria de 50 respiraciones/ minuto, asociada a retracciones, quejido y aleteo nasal, indica dificultad respiratoria. La temperatura debe medirse siempre. Se considera normal de 36,5 a 37,5C en los primeros das de vida. Los RN son muy susceptibles a la temperatura ambiental. La hipotermia por exposicin al frio ambiental puede ser causa de alteraciones en el RN. Si, tras corregir el exceso de calor o de fro ambiente, la temperatura se mantiene fuera de rangos normales, debe evaluarse cuidadosamente al RN. Ante una temperatura axilar mayor de 38C o rectal mayor de 38,5C, se debe hacer un estudio de sepsis. Adems de la hipertermia, las temperaturas bajas o la inestabilidad trmica tambin pueden ser respuestas a la infeccin, aunque la sepsis no es la nica causa de hipo/hipertermia. La hipotermia puede presentarse como sntoma en RN con hipoglucemia, hipotiroidismo e hipoxia, siendo frecuente que el RN est hipotnico adems de hipotrmico. La
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TABLA III. Rangos de normalidad de los signos vitales del RN y lactante < 6 m
Edad RN 1m 3m 6m FC (latidos/minuto) 90-180 (120-160) 110-180 110-180 110-180 FR (respiraciones/minuto) TA sistlica (mmHg) 40-60 30-50 30-45 20-35 60-90 70-104 70-140 72-110
hipertermia puede ser manifestacin de patologas, como la deshidratacin hipernatrmica, abstinencia, hemorragia intracraneal o hemorragia suprarrenal. Debemos evaluar el peso, que nos da informacin sobre el estado de nutricin e hidratacin. Es normal una prdida de peso en los primeros das menor de un 10% en el recin nacido a trmino de peso adecuado para la edad gestacional, y hasta un 7% en los prematuros y los trminos de bajo peso para la edad gestacional. Generalmente, el peso al nacimiento se recupera en los 10 primeros das de vida. Tras la prdida inicial, la ganancia de peso normal es de 20-30 g/da. Si la prdida de peso es excesiva o no se produce posteriormente una ganancia adecuada, se debe evaluar la causa. Sistema cardiorrespiratorio El color de la piel y mucosas es importante para valorar la funcin cardiorrespiratoria. Respiratorio. Hay que examinar la simetra de los movimientos torcicos, la frecuencia respiratoria y los signos de dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones, aleteo nasal, quejido). La respiracin peridica es normal (respiracin regular durante 1 minuto, seguido de ausencia de respiracin durante 5-10 segundos), pero no la apnea (prolongacin anormal de la respiracin peridica, habitualmente con cianosis). Con la auscultacin se valoran la ventilacin y los ruidos patolgicos. La atenuacin de los tonos cardiacos, si se acompaa de sntomas respiratorios, se asocia a neumotrax/neumomediastino. Cardiovascular. La frecuencia cardiaca normal es de 120-160 latidos/ minuto. Es tpico que exista un 1er tono cardiaco nico y un 2 tono casi nico o desdoblado. El 3er tono es normal y el 4 tono siempre es
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patolgico. Es importante palpar los pulsos perifricos. La debilidad de los pulsos femorales en comparacin con los pulsos braquiales (especialmente, con el del brazo derecho) puede ser indicativa de coartacin de aorta. Los soplos funcionales son vibratorios y de grado I-II/VI. Todos los soplos rudos deben estudiarse. Los soplos holosistlicos nunca son inocentes, la causa ms frecuente es la comunicacin interventricular. Manejo ante un soplo en urgencias que parece patolgico: saturacin de oxgeno, TA en los 4 miembros, RX torcica, ECG. Si se encuentran alteraciones debe ingresarse al RN. Si no se detectan alteraciones y el nio est bien, es razonable el seguimiento ambulatorio por el cardilogo peditrico si se asegura evaluacin precoz. Abdomen Son signos de alarma la distensin abdominal, el color violceo de la piel y los signos de peritonismo. El mun del cordn umbilical debe estar limpio y sin signos inflamatorios ni mal olor. La palpacin debe realizarse con los dedos en horizontal, no con las yemas, y debe comenzarse por el cuadrante inferior, para palpar las visceromegalias extremas. Se considera hepatomegalia cuando se palpa el borde heptico 3,5 cm por debajo del reborde costal derecho. Si la superficie heptica es normal (4,5-5 cm a la semana de vida) puede ser debido al descenso del borde heptico por hiperinsuflacin u otras causas anatmicas. Si hay hepatomegalia hay que ver si existe ictericia, esplenomegalia u otras alteraciones. El bazo no se palpa a no ser que est agrandado. Ante una esplenomegalia asociada a ictericia severa o prolongada se debe descartar hemlisis. Genitourinario Los varones pueden tener hernias inguinales, hidroceles, varicoceles, testes no descendidos y alteraciones uretrales. En urgencias lo ms importante es la valoracin de las hernias inguinales, que tambin aparecen en el sexo femenino, aunque menos frecuentemente. Se presentan como una tumoracin en el rea inguinal o como intestino palpable en el escroto. Cuando se detecta, debe aplicarse una presin leve y constante en el intestino herniado para reducirlo. Si no se consigue, es una hernia incarcerada, que constituye una emergencia quirrgica. La transiluminacin puede usarse para el diagnstico diferencial con el hidrocele (que se ilumina uniforme-
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mente), aunque en ocasiones puede ser difcil distinguir uno de otro. Los varicoceles (bolsa de gusanos) suelen aparecer en el escroto izquierdo y se ven mejor con el RN en posicin vertical por el aumento de presin hidrosttica. Deben reducirse fcilmente en decbito. Cualquier varicocele que no se reduce o se localiza en el lado derecho debe evaluarse por ecografa, ya que puede traducir un bloqueo en el drenaje venoso por una masa abdominal. Los genitales ambiguos y la ausencia de descenso de testes bilateral obligan a descartar una hiperplasia suprarrenal congnita, una alteracin en la sntesis o una resistencia perifrica a los andrgenos. Piel. Lesiones cutneas benignas transitorias del RN Los RN exhiben una multitud de hallazgos cutneos que, a menudo, pueden ser alarmantes para los padres y motivar numerosas consultas en urgencias. En general, el diagnstico visual es bastante fcil y puede aliviar la preocupacin de los padres. Con este objetivo se describen a continuacin los hallazgos cutneos propios del RN. El color normal de la piel en los nios de raza blanca es sonrosado. Hay que valorar si existe ictericia y el grado de la misma. El RN muestra con frecuencia una inestabilidad vasomotora, en forma de cutis marmorata (apariencia moteada de la piel, frecuentemente, por fro), cambios arlequn (cambio abrupto de color entre zonas, desencadenado por la posicin, con la zona inferior ms eritematosa y la superior, plida, que puede persistir hasta 20 minutos tras volver a la posicin de supino) y acrocianosis (color azulado de manos, pies y, a veces, alrededor de los labios, exagerado con las temperaturas fras, que se resuelve con el calor). Los RN de piel oscura pueden tener, de forma transitoria, hiperpigmentacin genital, casi negra, no relacionada con la hiperplasia suprarrenal congnita ante la ausencia de otros signos. El eritema txico es muy comn (hasta el 50% de los RN a trmino). Se suele presentar en los primeros 2-3 das y resolverse en 5-7 das. Las lesiones tpicas son ppulas eritematosas en nmero muy variable, rodeadas de una base eritematosa, y pstulas. Cuando las lesiones son muy numerosas, el eritema puede ser confluente. Los quistes de milio (quistes de inclusin de material queratinizado en la epidermis) son frecuentes en el RN. Son ppulas pequeas y blancas de predominio en cara y cuero cabelludo, aunque pueden aparecer en cual-
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quier parte del cuerpo. La hiperplasia sebcea (por estimulacin andrognica intratero) tambin se presenta como pequeas ppulas blancas, pero tienden a agruparse alrededor de la nariz y las lesiones son un poco ms amarillentas y forman placas ms grandes. En la boca son tpicas las perlas de Epstein (en paladar) y los ndulos de Bohn (en las crestas alveolares), ambos son quistes epidrmicos que se manifiestan como ppulas de color blanco a amarillento. La miliaria es un trmino que describe obstrucciones del conducto ecrino. Las manifestaciones clnicas varan segn el nivel de la obstruccin. Afecta a lactantes de climas clidos, que han sido muy abrigados o tienen fiebre. La melanosis pustulosa neonatal transitoria es una alteracin que es ms frecuente en la raza negra y se localiza preferentemente en cuello, frente y zona lumbar. Aparece en 3 fases, con 3 tipos de lesiones consecutivas (que pueden coexistir). Primero aparecen vesculas pustulosas superficiales que pueden estar presentes dentro del tero y prcticamente siempre son visibles al nacer. Estas pstulas se rompen, dejando un collarete de escamas alrededor y una hiperpigmentacin central. Finalmente, evoluciona a mculas hiperpigmentadas que pueden persistir hasta 3 meses. El acn neonatal (por andrgenos maternos) puede aparecer tras el nacimiento, pero es ms tpico entre la 2 y 4 semanas de vida. Las lesiones caractersticas son comedones y pstulas. Si son ndulo-qusticas, debe derivarse al dermatlogo para que inicie tratamiento. El acn persistente puede indicar exceso de andrgenos y debe estudiarse. La mancha salmn es una malformacin capilar que aparece en ms del 50% de los RN. Se manifiesta como una mancha de color rosa asalmonado, de bordes irregulares, con predileccin por la lnea media, tpica en la frente-glabela (beso de ngel) y en la nuca (picotazo de cigea). Desaparece a los 1-2 aos, si bien algunas persisten, especialmente las de la nuca. Debe distinguirse del nevus flammeus o mancha en vino de Oporto, sobre todo si afecta a las regiones oftlmica y maxilar del nervio trigmino, ya que puede asociarse al sndrome de Sturge-Weber; ste no se resuelve espontneamente. La mancha monglica es una melanosis drmica muy frecuente en el RN, sobre todo en los de piel oscura (hasta el 90%), que se presenta como una mancha azulada en la espalda, regin sacra, glteos y hombros. Se aclara con la edad, pero puede persistir.
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Que el RN tenga unas pocas manchas caf con leche es normal pero, si tiene ms de 6 de ms de 5 mm de dimetro, o son muy grandes, pueden indicar la presencia de una enfermedad sistmica (neurofibromatosis tipo 1 o sndrome de McCune-Albright). Otros Cabeza: ante una macrocefalia como hallazgo aislado, lo ms frecuente es que se trate de una forma familiar, pero debemos descartar hidrocefalia (suturas ensanchadas, fontanela grande y abombada, crecimiento rpido de la cabeza). Otras causas ms raras de macrocefalia son la hemorragia intracraneal, la macroencefalia y el ensanchamiento de los huesos del crneo. Ojos: las hemorragias subconjuntivales son normales tras el parto, no presentan ningn peligro y se reabsorben en 1-2 semanas. Tras el nacimiento, se pueden producir por aumento de la presin intraocular (p.ej., tos) o espontneamente, pero tambin pueden ser signo de trauma, por lo que debe examinarse cuidadosamente el ojo buscando otros signos de lesin. En el periodo neonatal el estrabismo es normal. El nistagmus (movimientos repetitivos, rtmicos, involuntarios) puede ser benigno o patolgico. Puede ser secundario a retinopata de la prematuridad, prematuridad por s misma o ser un reflejo fisiolgico normal. El nistagmus neonatal transitorio se desarrolla antes de los 10 meses (media, 2,7 meses) y se resuelve espontneamente a los 12 meses. El opsoclonus (movimientos rpidos, irregulares, no rtmicos) puede asociarse a enfermedades febriles agudas, especialmente por virus Ebstein-Barr, varicela y Coxackie. Si adems asocia mioclonas (sndrome opsoclonus-myoclonus), en un 2-3% de los casos existe un neuroblastoma. Orejas: los hoyuelos preauriculares son comunes y, si es un hallazgo aislado, no es necesario hacer ningn estudio. Cuello: el tortcolis muscular congnito es bastante frecuente. En 2/3 de los casos se palpa una masa en el msculo esternocleidomastoideo afectado. El nio tiene la cabeza flexionada y mira en la direccin opuesta al msculo afectado. El tortcolis puede ocasionar plagiocefalia. La presencia de hoyuelos u otras anomalas cervicales (tumefaccin/quistes) puede asociarse a persistencia de algn arco branquial (en zona lateral) o quiste del conducto tirogloso (en lnea media), entre otros.
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3.
13.2
Situaciones relacionadas con la lactancia materna

La lactancia materna (LM) es el mejor alimento para el recin nacido (RN). Sin embargo, algunos problemas de los primeros das pueden acarrear complicaciones potencialmente graves, como desnutricin y deshidratacin, entre otros. Ante cualquier consulta relacionada con la lactancia materna, debe observarse una toma para evaluar si la posicin y el enganche del RN son adecuados (Tabla I y Fig. 1). PRDIDA EXCESIVA DE PESO Durante los 2-3 primeros das de vida, los RN experimentan una prdida de peso fisiolgica, entre el 5-7% del peso al nacimiento. La cuanta de la prdida depende de si su peso al nacer fue adecuado y de las caloras que ingieren. En general, a partir del tercer da van aumentando de peso y, hacia la semana, suelen recuperar el peso de nacimiento. Aunque los signos indirectos, como las deposiciones y micciones, son tiles, el peso es fundamental para valorar si el beb recibe leche suficiente. Si un RN pierde ms de un 7% de peso, esto puede indicar que hay un problema y se debe investigar lo que est ocurriendo (Tabla II). Los RN con una prdida excesiva de peso cada vez estn ms dbiles y les cuesta ms succionar, lo que conlleva una disminucin de la estimulacin y de produccin de leche, por lo que cada vez pierden ms peso. Pueden llegar a presentar problemas de deshidratacin, hipoglucemia e ictericia. Pauta de actuacin Ante una prdida de peso mayor del 7-10%, lo primero es valorar el estado general, comportamiento e hidratacin del RN, e investigar su causa (Tabla II). Se supervisar la lactancia para ayudar a corregir los posibles problemas: se comprobar que la posicin y el enganche son correctos. Se
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TABLA I. Signos de buena posicin y buen enganche (o agarre) al pecho

Posicin correcta del RN al pecho Cabeza y cuerpo en lnea recta. La cara mira hacia el pecho, la nariz frente al pezn. Madre y beb muy juntos. Apoyo tambin a las nalgas del RN, no slo a la cabeza y cuerpo. Signos de buen enganche El mentn toca el pecho. La boca est muy abierta. Labios evertidos. Mejillas redondas o aplanadas contra el pecho. Ms arola visible por encima de la boca. El pecho se ve redondeado.
FIGURA 1. Posicin y enganche correctos. El RN tiene la cabeza y el cuerpo alineados. Est de cara a la madre, bien pegado a ella, con la boca muy abierta y ambos labios evertidos. El pecho est muy adentro de la boca y la lengua bajo la arola. El pezn est ms cerca del labio superior, por lo que la arola asoma ms por encima que por debajo.
debe preguntar por los signos indirectos del aporte de leche, como las deposiciones y las micciones; menos de 4 micciones al da y concentradas sugieren escaso aporte. En caso de nios excesivamente adormilados, se ensear a sus padres cmo despertarlos. Si el nio se puede dar de alta, debe ser controlado por un pediatra. Si el RN hace menos de 8 tomas al da y/o
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las tomas son incorrectas y el nio sigue perdiendo peso, se ensear a la madre cmo extraerse la leche y cmo administrrsela con cucharita, vasito, jeringuilla o suplementador. Si la madre no puede obtener una cantidad de leche adecuada o el RN no presenta una exploracin normal, se debe suplementar con frmula (frmula hidrolizada en casos de antecedentes de alergia consistentes). Debemos aconsejar a la madre que no utilice tetina si desea mantener la LM. Posteriormente se irn retirando los suplementos a medida que se normalicen la demanda y la tcnica. DESHIDRATACIN Causas El tipo ms frecuente de deshidratacin asociada a la LM inadecuada es la hipernatrmica. Y se asocia a una vigilancia inadecuada del establecimiento de la LM. En la mayora de los casos se debe a una ingesta escasa, generalmente por un problema en la tcnica de alimentacin. Esto conlleva un mal vaciado de la mama, lo que produce involucin glandular con hipogalactia y alto contenido en sodio de la leche. Clnica Prdida mayor del 10% del peso al nacimiento con disminucin de la diuresis, deposiciones escasas y oscuras. Inicialmente son lactantes que maman poco, parecen tranquilos y duermen la mayor parte del da, posteriormente aparecen la irritabilidad y el llanto. En la exploracin fsica, inicialmente las mucosas se mantienen hmedas debido al paso de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que enmascara los primeros signos de deshidratacin, pero progresivamente se vuelven pastosas, con lengua seca y piel seca, asociando tambin ictericia, letargia o irritabilidad, hipertona e hiperreflexia. Pruebas complementarias. Gasometra con iones: acidosis metablica con hipernatremia (mayor de 150 mEq/l) e hiperpotasemia, y se suelen asociar hiperbilirrubinemia e hipoglucemia. La deshidratacin hipernatrmica puede producir graves complicaciones, como alteraciones neurolgicas, coagulacin intravascular diseminada, convulsiones, insuficiencia renal, accidentes cerebrovasculares, bradicardia, apnea y muerte. La deshidratacin grave por dficit de cloro en la leche de mujer es mucho ms rara. Cursa con hipotona, hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metablica.
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Pauta de actuacin El tratamiento de la deshidratacin hipernatrmica es urgente, y requiere hospitalizacin del RN junto a su madre. Se basa en la reposicin de lquidos oral (leche materna, frmula artificial o solucin de rehidratacin) o parenteral, en 48-72 horas o ms, dependiendo de la gravedad, para evitar el edema cerebral. Se deben controlar tambin la glucemia, la bilirrubina, el cloro y el potasio, para tratar su alteracin en caso necesario. Ante una deshidratacin hipernatrmica, adems del tratamiento de rehidratacin necesario, se recomienda mantener la LM exclusiva, evaluar, detectar y corregir los problemas de amamantamiento y conseguir que el beb se agarre al pecho correctamente, al menos 8 veces al da. El ingreso puede durar 5-7 das. HIPOGLUCEMIA Clnica Se considera hipoglucemia una glucemia por debajo de 45 mg/dl. Los sntomas de hipoglucemia son irritabilidad, temblores, mioclonas, convulsiones, letargia, hipotona, coma, succin pobre, rechazo del alimento, apnea, cianosis, taquipnea o respiraciones irregulares, hipotermia. Pauta de actuacin Confirmar la cifra de glucemia capilar con una glucemia venosa si se puede, pero no esperar el resultado para iniciar el tratamiento. Valorar si existe otra causa subyacente. Asintomticos o con sntomas leves con glucemia de 25-44 mg/dl: se puede iniciar la correccin de la hipoglucemia con la administracin de aportes orales, con controles posteriores de glucemia. En los casos en los que existe clnica que impide la alimentacin oral o la glucemia es menor de 25 mg/dl, se tratar de forma intravenosa (Tabla III). En estas condiciones, la correccin oral con suero glucosado o frmula artificial es inapropiada porque la absorcin es ms lenta y puede ser peligroso por el riesgo de aspiracin. RN CON HEMATEMESIS. GRIETAS EN EL PEZN Y PEZONES DOLORIDOS La causa ms frecuente de hematemesis en el RN es la deglucin de sangre materna por grietas en el pezn. La exploracin de la mama de la
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TABLA II. Causas de prdida excesiva de peso por aporte insuficiente de caloras
1. Problemas de instauracin de la lactancia - Retraso en el comienzo - Interferencias con chupetes o biberones - Mala posicin o enganche deficientes - Tomas poco frecuentes - Pocas o ninguna toma nocturna - Tomas muy cortas (el nio ingiere leche baja en caloras y se suele acompaar de clicos y deposiciones explosivas) 2. Problemas maternos - Cansancio, preocupacin y estrs - Rechazo hacia el beb - Prdida de confianza en s misma y en su capacidad de amamantar - Hipogalactia verdadera (en muy pocos casos) 3. Problemas del RN - RN excesivamente adormilado - RN enfermo - RN con malformaciones
TABLA III. Correccin intravenosa de la hipoglucemia

1. Administrar bolo de glucosa a 200 mg/kg i.v. (suero glucosado 10%: 2 ml/kg, a 1ml/min i.v.) 2. Suero glucosado al 5-10% de mantenimiento, al ritmo necesario para conseguir aporte de glucosa de 5-10 mg/kg/min. 3. Mantener glucemias > 45 mg/dl (> 2,6 mmol/l). 4. LM frecuente y a demanda una vez desaparecen los sntomas
madre da informacin importante sobre la causa de la hematemesis. Si se objetivan grietas en el pezn en la exploracin fsica o lo sugiere claramente la anamnesis, y el RN presenta buen estado general y una exploracin fsica normal, no son necesarias otras pruebas complementarias, y se
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debe buscar la causa de las grietas para poder corregirla. Si existen dudas acerca del origen de la hematemesis y el nio est siendo amamantado, se puede realizar el test de Apt en el vmito hemtico, que determina la presencia de sangre materna. Dolor de pezones y grietas en el pezn Dolor de pezones: si persiste despus de los primeros das de lactancia y no se limita al inicio de la toma, es indicativo de que existe algn problema. Los ms frecuentes son la posicin y el enganche inadecuados del RN durante las tomas, que pueden originar grietas en el pezn. El dolor de pezones se evita y corrige con la colocacin correcta al pecho. Grietas en el pezn: suelen aparecer durante los primeros das de lactancia, siendo raras tras unas semanas, y pueden presentarse en ambos pechos o en uno solo. Tpicamente, el dolor es mximo al inicio de toma y suele ir disminuyendo a lo largo de la misma, hasta desaparecer cuando el RN suelta el pecho. Las causas principales de las grietas son la posicin y el enganche inadecuados. Otros factores que favorecen la aparicin de grietas son el lavado frecuente y la aplicacin de pomadas en el pezn, las tcnicas restrictivas de la lactancia, la introduccin de tetinas y chupetes y las anomalas anatmicas del beb (frenillo lingual corto, frenillo labial, micrognatia). Exploracin fsica: examinar los pezones para visualizar las grietas y observar una toma. Tratamiento: conseguir una postura correcta del RN al pecho, con lo que la madre notar alivio inmediato al dolor. Para disminuir el dolor se recomienda estimular el pezn y favorecer la salida de leche antes de que el nio se enganche. Si las grietas afectan slo a un pecho, es recomendable empezar la toma por el pecho sano para que el nio succione el agrietado con menor avidez. En ocasiones, es til modificar la posicin del beb al mamar (probar, por ejemplo, en posicin de rugby). Tras la toma, la aplicacin sobre la grieta de gotas de leche y dejar secar al aire durante unos minutos puede ayudar a cicatrizar. En algunos casos concretos pueden servir las cremas a base de vitaminas A y D y el uso de corticoides
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suaves (1%). El uso tpico de crema de lanolina modificada ha mostrado algunos beneficios, aunque su eficacia no est del todo demostrada. Si las grietas se sobreinfectan, necesitarn tratamiento tpico con antibiticos o antifngicos, segn la causa de infeccin. Las pezoneras de silicona delgada no suelen ser eficaces. Las conchas protectoras de los pezones impiden el roce del sujetador sobre los pezones y, en algunas mujeres, puede ayudar a que la grieta cure antes. INGURGITACIN MAMARIA Causas Es debida a una produccin de leche superior a la ingesta por parte del RN, aumentando ambos pechos de tamao y provocando dolor. Suele ocurrir con la subida de la leche, cuando se amamanta al RN con horarios rgidos y pocas tomas al da, o se le ofrecen suplementos de frmula artificial. Aunque es ms raro, puede ocurrir en pocas posteriores si hay separacin de madre e hijo o si el lactante mama menos. Es muy rara si el RN se engancha bien y mama da y noche a demanda. Pauta de actuacin Para solucionar el problema, el RN debe mamar libremente, para intentar que vace los dos pechos. Si el RN tiene dificultades para engancharse porque estn muy tensos, deben vaciarse un poco previamente. La salida de la leche se facilita con baos o compresas con agua tibia. Si persisten las molestias tras las tomas, se debe extraer la leche que sea preciso para ablandar los pechos (manualmente o con sacaleches). La administracin de fro local entre las tomas y el uso de analgsicos y/o antiinflamatorios son efectivos para el dolor. PGINAS WEB DE ESPECIAL INTERS EN LACTANCIA MATERNA Comit de lactancia materna de la Asociacin Espaola de Pediatra: www.aeped.es/lactanciamaterna Consulta sobre compatibilidad o incompatibilidad de los medicamentos de uso materno con la lactancia materna: www.e-lactancia.org Grupos de apoyo a la lactancia materna Liga de la leche: www. laligadelaleche.es
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13.3
Urgencias neonatales
En el recin nacido (RN) enfermo, cada sntoma sutil o poco especfico tiene un diagnstico diferencial extenso. En este captulo lo que se pretende es dar una orientacin en el diagnstico diferencial del neonato enfermo. Aunque las principales causas de enfermedad en el RN son las mismas que en el lactante de mayor edad, existen una serie de patologas propias del RN, a las cuales se prestar mayor atencin (Tabla I). Los principales signos de enfermedad del RN son comunes a prcticamente cualquier patologa de debut neonatal, ya que la expresin clnica de la enfermedad en el RN es muy limitada: Sutiles: Alteraciones del tono. Irritabilidad. Rechazo del alimento o dificultades en la alimentacin. Mala ganancia ponderal. Somnolencia. Taquicardia. Taquipnea. Vmitos. Manifiestos: Acidosis. Alteraciones en la termorregulacin. Apnea. Arritmia. Cardiomiopata. Deshidratacin. Letargia o coma. Hipoglucemia persistente.
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TABLA I. Patologa neonatal urgente

Urgencias infecciosas - Sepsis - Meningitis. Considerar herpes neonatal, sobre todo si hay convulsiones - Infecciones dermatolgicas. En el neonato precisan estudio completo de sepsis - Otras: pielonefritis, artritis, osteomielitis. El RN localiza mal la infeccin y, en general, se manifiestan como sepsis Urgencias respiratorias - Bronquiolitis - Malformaciones pulmonares congnitas - Alteraciones de va area alta (laringo traqueomalacia, hemangioma) Urgencias cardiolgicas - Cardiopatas cianosantes - Cardiopatas no cianosantes. Clnica de insuficiencia cardiaca congestiva - Arritmias Urgencias digestivas - Malrotacin con vlvulo intestinal - Enterocolitis necrosante - Enfermedad de Hirschsprung - Estenosis hipertrfica del ploro - Gastroenteritis aguda - Reflujo gastroesofgico - Apendicitis - Divertculo de Meckel Urgencias neurolgicas - Convulsiones neonatales - Episodio aparentemente letal - Traumatismo craneal no accidental - Patologa intracraneal Urgencias relacionadas con el ombligo - Onfalitis - Granuloma umbilical, uraco persistente y restos del conducto onfalomesentrico - Sangrado umbilical Ictericia en el perodo neonatal Urgencias metablicas Urgencias endocrinolgicas - Insuficiencia suprarrenal congnita - Tirotoxicosis neonatal Otros - Deshidratacin - Alergia/intolerancia a protenas de leche de vaca - Sndrome de abstinencia
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Mala perfusin o hipotensin. Convulsiones. Muerte sbita. En un neonato que acude a urgencias con un signo o sntoma de alarma, siempre hay que pensar en la infeccin como primera posibilidad, a no ser que existan datos que orienten hacia otra causa. Pero no podemos olvidar que es difcil diferenciar la sepsis de la cardiopata y de la enfermedad metablica que a su vez, a veces, se asocia tambin con sepsis. Ante un RN con signos de enfermedad grave se debe actuar igual que en el nio mayor: Estabilizacin (ABC). Historia clnica detallada, haciendo hincapi en los antecedentes del embarazo y el parto, periodo neonatal inmediato, tipo y frecuencia de la alimentacin y antecedentes familiares de inters. Exploracin fsica detallada, buscando signos de fallo cardiaco, insuficiencia respiratoria, alteracin neurolgica. Pruebas complementarias (en funcin de la sospecha etiolgica): Gasometra con iones. Glucemia capilar, y tambin venosa si se saca analtica. Hemograma. PCR y procalcitonina (si se dispone de ella). Hemocultivo. Amonio. Lctico. En caso de que se sospeche una infeccin se realizar tambin puncin lumbar y puncin suprapbica o sondaje vesical. Saturacin de oxgeno. Tensin arterial. RX abdomen y ecografa abdominal en sospecha de patologa abdominal grave. RX trax y ECG en sospecha de cardiopata. URGENCIAS DIGESTIVAS Aunque las gastroenteritis virales agudas se pueden presentar en el periodo neonatal, ante un cuadro digestivo en un RN se deben descartar primero, las enfermedades graves. Los vmitos biliosos en un RN consti-
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tuyen una emergencia mdica real, y debemos pensar en una obstruccin intestinal mdica. Causas de vmitos bibliosos: Causas quirrgicas (suponen el 40% de las causas): Vlvulo intestinal. Enfermedad de Hirschsprung. Enterocolitis necrosante. Divertculo de Meckel. Invaginacin intestinal. Apendicitis. leo meconial. Atresia duodenal. Causas mdicas: Errores innatos del metabolismo. Traumatismo. Reflujo gastroesofgico. Gastroenteritis aguda. Pielonefritis. Meningitis. Patologa intracraneal. Malrotacin con vlvulo intestinal La malrotacin ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos (razn varn:mujer 2:1), y el 80% de los casos se presentan con vlvulo en el primer mes de vida (la mayora en la primera semana). Clnica: Cualquier historia de vmitos biliosos debera considerarse como vlvulo intestinal hasta que se demuestre lo contrario. Los vmitos biliosos estn presentes en el 80-90% de los casos. En la fase inicial la exploracin abdominal es normal y el RN puede tener buen estado general. En poco tiempo, se altera la vascularizacin intestinal y aparecen hematoquecia, distensin abdominal, dolor y shock. Puede haber signos de sepsis. La necrosis intestinal puede ocurrir en las primeras 2 horas del inicio de la clnica. Pruebas complementarias: RX abdominal: signos de obstruccin intestinal o una dilatacin importante de estmago y bulbo duodenal (signo de la doble
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burbuja). Pero puede ser normal o dudosa en un 20% de los casos. Ecografa abdominal: es una buena herramienta diagnstica. Hemograma, perfil hepato-renal, gasometra venosa y coagulacin. Hemocultivo. Pauta de actuacin: Estabilizacin (ABC). Reposicin hdrica. Colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin. Si se sospecha necrosis intestinal, iniciar antibioterapia de amplio espectro. Intervencin quirrgica inmediata.
Enterocolitis necrosante (NEC) Es una enfermedad tpica de los RN prematuros, pero tambin puede aparecer en nios nacidos a trmino (generalmente, en la primera semana de vida). Las causas no estn bien definidas, pero el resultado final es la necrosis intestinal, con o sin perforacin. Los factores de riesgo en el RN a trmino son: eclampsia materna, sndrome de distrs respiratorio neonatal, cardiopata congnita, asfixia neonatal o hipotiroidismo. Clnica: La clnica inicial ms frecuente es la intolerancia digestiva con distensin abdominal, asociada o no a hematoquecia. Cuando la enfermedad progresa aparece fiebre, irritabilidad o letargia y, finalmente, shock. En la exploracin fsica podemos encontrar distensin abdominal, eritema de la pared y signos de peritonismo. Pruebas complementarias: RX abdominal: los hallazgos caractersticos son la neumatosis intestinal (presencia de pequeas burbujas de gas en la pared intestinal) y el gas en porta. Neumoperitoneo en caso de perforacin intestinal asociada. Ecografa abdominal: identifica necrosis intestinal, lquido libre peritoneal y gas en porta. Hemograma, perfil renal con iones, PCR, gasometra venosa y hemocultivo.
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Pauta de actuacin: Estabilizacin (ABC). Antibioterapia de amplio espectro. Colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin. Consulta a ciruga peditrica. Ingreso en unidad de cuidados intensivos. Si se sospecha NEC pero no se confirma, el RN debe quedarse en observacin, haciendo reevaluaciones y RX abdominales peridicas.
Enfermedad de Hirschsprung Ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos (razn varn:mujer 3:1). La causa es el fallo de la migracin de las clulas de la cresta neural al colon, dando lugar a una seccin aganglinica del intestino. Aparece con mayor frecuencia en los nios con trisoma 21, Sd. de Smith-Lemli-Opitz y Sd. de Waanderburg. Clnica: La presentacin ms frecuente en el periodo neonatal es la ausencia de eliminacin de meconio en las primeras 48 horas de vida. Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos o fecaloides, estreimiento. Enterocolitis: es la complicacin ms grave. Puede haber distintos grados de diarrea y distensin abdominal. En las formas graves, sepsis. - El megacolon txico es una complicacin muy grave de la enterocolitis. Aparece fiebre, distensin abdominal, vmitos biliosos, diarrea explosiva, hipovolemia y shock. Perforacin intestinal espontnea en el 3% de los casos. Pruebas complementarias: RX abdominal: niveles hidroareos sin aire en recto, signos sugestivos de megacolon txico (colon dilatado) y asas intestinales dilatadas con cambios de la mucosa o neumatosis intestinal. Neumoperitoneo. Estudio de sepsis en los neonatos con afectacin del estado general. Estudio de coagulacin para descartar coagulacin intravascular diseminada. Gasometra venosa con lactato. Pauta de actuacin: Estabilizacin (ABC). Antibioterapia de amplio espectro si hay signos de sepsis.
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Colocacin de sonda nasogstrica y tubo rectal para descomprimir. Consulta a ciruga peditrica. Ingreso en unidad de cuidados intensivos. Estenosis hipertrfica del ploro Es la causa quirrgica ms frecuente de vmitos en los lactantes. Es ms frecuente en varones y primognitos. Hay antecedentes familiares en el 10-15% de los casos. Se ha asociado a la administracin de eritromicina por va oral. Clnica: Vmitos no biliosos, con contenido alimentario, despus de las 2-3 semanas de vida, aunque se ha observado en la primera semana de vida. Al principio los vmitos son inespecficos, despus son abundantes, proyectivos, inmediatamente despus de las tomas. El nio toma con avidez por hambre. En el RN no es frecuente palpar la masa u oliva pilrica. Puede haber ictericia y hematemesis. Pruebas complementarias: Gasometra con iones: la alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica, suele ser tarda. RX abdominal: estmago grande, con escasa o nula presencia de gas por debajo del duodeno. Ecografa abdominal: confirma el diagnstico. Pauta de actuacin: Dieta y fluidoterapia intravenosa: correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. Consulta a ciruga peditrica: el tratamiento es quirrgico (pilorotoma extramucosa), pero siempre tras corregir las alteraciones hidroelectrolticas. CRISIS NEONATALES Son alteraciones paroxsticas de la funcin neurolgica, que consisten en cambios conductuales, motores y/o vegetativos. Son la manifestacin neurolgica ms frecuente de alteracin de la funcin cerebral. Las crisis sutiles son el tipo ms frecuente, ya que el desarrollo cortical no est completo y, por lo tanto, la actividad motora generalizada es rara, aunque no se suelen presentar de forma aislada. En el neonato a trmino, las cri-
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sis sutiles incluyen movimientos anormales de los ojos (desviacin tnica, movimientos oculares errantes nistagmoides, generalmente horizontales, parpadeo), movimientos orobucolinguales (masticacin, succin, chasquidos labiales), movimientos de las extremidades, apnea u otros fenmenos vegetativos. Algunos casos pueden provocar o intensificar mediante estimulacin, la mayora no se acompaan de alteraciones en el EEG y tienen escasa respuesta a anticonvulsivos, por los que muchos consideran que las crisis sutiles son automatismos motores, fenmenos de liberacin del tronco del encfalo no epilpticos. Por ello, slo se tratarn si el EEG es patolgico. Al igual que los nios de mayor edad, los neonatos pueden tener crisis convulsivas tnicas, clnicas y mioclnicas. Las crisis convulsivas verdaderas no ceden con la contencin ni se provocan al mover o asustar al nio. Causas (Tabla II): La causa ms frecuente son los eventos hipxico-isqumicos perinatales (60%), seguidos de las infecciones (5-10%), por lo que debe hacerse un estudio completo de sepsis en todos los neonatos con convulsiones. Pauta de actuacin: Estabilizacin respiratoria y tambin hemodinmica. Acceso vascular y extraccin de analtica: glucemia, gasometra con iones fsforo y magnesio, hemograma, hemocultivo y PCR. Correccin de la hipoglucemia o cualquier alteracin electroltica que pueda ser causa de las convulsiones. La hipoglucemia se corrige con glucosa: 200 mg/kg (suero glucosado 10%: 2 ml/kg i.v.). El tratamiento farmacolgico se iniciar en los siguientes casos: si dura ms de 3 minutos, si se producen ms de 2-3 episodios por hora o si interfieren con las funciones vitales (Tabla III). Cuando las convulsiones son rebeldes a la pauta descrita, hay que excluir la dependencia de la piridoxina. Este proceso se diagnostica por el cese rpido (en unos minutos) de las crisis convulsivas al administrar una dosis de piridoxina oral (la administracin i.v. se ha asociado a depresin cerebral grave). Si se llega a este diagnstico hay que instaurar tratamiento de mantenimiento con piridoxina. Antibiticos de amplio espectro y considerar el inicio de terapia antiviral (aciclovir) para virus herpes simple. El tratamiento para la sepsis o la meningitis no debe retrasarse si no se puede hacer la puncin lumbar en ese momento.
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TABLA II. Causas de crisis convulsivas neonatales

Hipoxia-isquemia cerebral perinatal o intrauterina (primeros das de vida) (60%) - Global (p.ej., asfixia perinatal) - Infarto focal (arterial o venoso) Hemorragia intracraneal (15%) Infeccin del SNC (5-10%) - Estreptococo grupo B, E. coli, Listeria. - TORCH Procesos metablicos (6%) - Transitorios (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia) - Metabolopatas congnitas (dficit de piridoxina, errores innatos del metabolismo) Anomalas congnitas o alteraciones del desarrollo cerebral (5%) Sndromes epilpticos neonatales (1%) - Buen pronstico - Crisis convulsivas neonatales familiares benignas - Crisis convulsivas neonatales benignas idiopticas - Mal pronstico - Encefalopata mioclnica neonatal (Sndrome de Aicardi) - Encefalopata infantil precoz (Sndrome de Ohtahara) - Crisis convulsivas parciales migratorias del lactante (Sndrome de Coppola) Sndrome de abstinencia neonatal a drogas (1%) Otras (traumatismos, hipertensin) Desconocidas (10%)
Cuando la convulsin haya cesado: ecografa o TAC cerebral (o RMN si se dispone de ella), y debe completarse el estudio de sepsis (anlisis de orina, urocultivo, obtencin de LCR para bioqumica y cultivo). OMBLIGO Onfalitis Es una infeccin del mun umbilical. Se manifiesta por calor y eritema local; puede presentar vesculas y exudado purulento, en algunas ocasiones acompaados de fiebre. Sin tratamiento puede progresar hacia una celulitis diseminada de la pared abdominal o hacia una fascitis necrosante. Se han descrito complicaciones, como peritonitis, arteritis o flebitis umbilical, flebitis de la vena porta, trombosis de la vena heptica y abscesos hepticos. Los microorganismos responsables son tanto grampositivos (S. aureus, S. pyogenes) como gramnegativos (enterobacterias).
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TABLA III. Tratamiento agudo de las crisis convulsivas neonatales

Despus de cada paso hay que valorar la continuidad de las crisis convulsivas; si persisten, avanzar al paso siguiente. Paso 1. Estabilizar las funciones vitales. Paso 2. Corregir los trastornos metablicos transitorios. a) Hipoglucemia (glucemia < 45 mg/dl): glucosa: 200 mg/kg (suero glucosado al 10%, bolo de 2 ml/kg i.v.) seguido de perfusin continua a 8 mg/kg/min. b) Hipocalcemia: gluconato clcico 10% (1ml = 0,45 mEq de calcio), 2 ml/kg i.v. en 30 minutos diluidos al 1/2 con agua destilada (con monitorizacin cardiaca). Mantenimiento con gluconato clcico 10%: 4-8 ml/kg/da i.v. hasta que se consiga la normocalcemia. c) Hipomagnesemia: sulfato magnsico al 50%, 0,2 ml/kg i.m. d) Hiponatremia: - Con LEC normal (p.ej., SIADH): restriccin de lquidos + furosemida 1mg/kg/6 h i.v.+ ClNa 3% 1-3 ml/kg i.v. Cuando desaparezcan los signos neurolgicos y sodio >120 mEq/l: restriccin aislada de lquidos. - Con LEC bajo (p.ej., vmitos, diarrea, hiperplasia suprarrenal congnita): suministrar sodio y agua para sustituir el dficit. - Con LEC alto (p.ej., insuficiencia cardiaca): restriccin hdrica. e) Hipofosforemia: Si P < 1 mg/dl fosfato monosdico 1M (1mmol = 1 mEq de Na+ y 1 mEq de H2PO4, que son 31 mg de fsforo elemento): 5-10 mg/kg (0,16-0,32 mmol 1 kg) en perfusin i.v. a pasar en 6 h. Diluir como mnimo con una cantidad igual de diluyente. Mantenimiento segn valores de fsforo y posibilidad o no de tratamiento oral. Paso 3. Fenobarbital (Luminal amp 200 mg = 1ml) (dilucin 1ml luminal + 9 ml agua destilada), infusin lenta (< 60 mg/min). - Dosis de carga: 20 mg/kg i.v. Si no se han alcanzado niveles teraputicos (20-40 g/ml) se puede repetir dosis de 10 mg/kg i.v. (dosis mxima total de 40 mg/kg). Monitorizacin cardiorrespiratoria. Considerar la monitorizacin continua del EEG. Considerar la intubacin/ventilacin. - Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da (cada 12 horas) i.v. o v.o. Iniciar a las 24 horas de la dosis de carga o antes segn niveles. Paso 4. Fenitona i.v. (Fenitona rubio vial 250 mg) (no diluir en suero glucosado). - Dosis de carga: 15-25 mg/kg i.v. muy lentamente (< 10 mg/min). - Dosis de mantenimiento: 7 mg/kg/da (cada 8 12 horas) i.v. Iniciar a las 12 horas de la dosis de carga o antes segn niveles. Niveles teraputicos: 10-20 g/ml. Paso 5. Diazepam (Valium amp 2 ml = 10 mg). (Diluir en s. glucosado 5%: 1mg de diazepam por 5 ml de s. glucosado). - Bolo: 0,3 mg/kg/dosis i.v. lenta y rectalmente. - Perfusin: 0,3-1,2 mg/kg/h i.v. Paso 6. Piridoxina (Benadon ampolla 300 mg = 2 ml): 100 mg/kg v.o. Con monitorizacin EEG siempre que sea posible. Si hay respuesta positiva, dosis de mantenimiento: 10-100 mg/da. Si no responde a piridoxina, intentar sucesivamente c. folnico 10 mg v.o. (Folidan 50 mg) y biotina 10-20 mg i.m. o v.o. (Medebiotin Forte amp 5 mg = 1 ml). Paso 7. Otros frmacos: Midazolam i.v. (bolo: 0,1 mg/kg, perfusin: 0,05-0,2 mg/kg/h), Valproico, clonazepam, lidocaina, tiopental. No olvidar tratamiento antibitico antiviral.
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Pauta de actuacin: Si el ombligo slo est hmedo, con escasa secrecin serosa aunque maloliente, se debe mantener limpio y seco y aplicar clorhexidina al 0,5%, con control en 24 horas por su pediatra. En caso de onfalitis, se har estudio completo de sepsis, se iniciar antibioterapia i.v. emprica (cloxacilina y gentamicina) y se ingresar al RN. En caso de que se haya cortado el cordn umbilical de forma poco asptica (p. ej., parto extrahospitalario) se debe sospechar ttanos neonatal.
Granuloma umbilical Es una lesin exoftica en el mun umbilical, gris-rosada y muy friable, que sangra con facilidad al tocarla. El tratamiento es la aplicacin tpica de nitrato de plata. Si las lesiones no responden a una o dos aplicaciones se deben plantear otros diagnsticos: Uraco persistente: puede emitir orina de forma intermitente. La persistencia del conducto onfalomesentrico produce una secrecin maloliente. Un plipo umbilical es un resto distal del conducto onfalomesentrico que crea una ppula eritematosa, similar a un granuloma umbilical, pero su superficie es pegajosa. Sangrado umbilical El origen suelen ser pequeos puntos de sangrado. Hay que descartar granuloma umbilical, asegurarse de que se le ha puesto la vitamina K y preguntar por coagulopatas en la familia. Si no hay ningn signo de alarma y el sangrado es escaso, la actitud es tranquilizar a los padres. Si es preciso, se puede usar un producto hemosttico como el Surgicell. URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS Hiperplasia suprarrenal congnita La causa ms frecuente es secundaria al dficit congnito de la enzima 21-hidroxilasa, que es a la que nos vamos a referir en este apartado, en especial a las formas pierde sal. El bloqueo enzimtico impide la formacin de glucocorticoides (cortisol) y de mineralcorticoides (aldosterona), y los precursores de estas hormonas se derivan a andrgenos (hiperandroge-
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nismo secundario). El dficit de cortisol impide al RN tener una respuesta adecuada al estrs. No en todas las Comunidades Autnomas espaolas se dispone de un programa de cribado y deteccin precoz (determinacin de 17-hidroxiprogesterona el 2 da de vida), por lo que es fundamental para el pediatra conocer si se realiza en su lugar de trabajo. Clnica: Los neonatos de sexo femenino con formas pierde sal presentan virilizacin de los genitales externos aunque, en ocasiones, puede ser difcil de reconocer y confundirse con criptorquidia bilateral. Los neonatos varones pueden no tener ninguna alteracin genital evidente. Ambos sexos pueden presentar hiperpigmentacin escrotal por el aumento de ACTH. Los nios no diagnosticados en el cribado neonatal pueden debutar con shock durante las 2 primeras semanas de vida debido a la prdida salina y al dficit de cortisol. La clnica inicial es un cuadro progresivo de anorexia, escasa ganancia ponderal, vmitos, diarrea y decaimiento a partir del 5-10 das de vida, que progresa hacia una deshidratacin hiponatrmica, con hiperpotasemia, acidosis metablica e hipotensin que no responde al volumen ni a inotropos. La hipoglucemia es, tambin, un hallazgo comn. Pauta de actuacin en caso de crisis pierde-sal: Estabilizacin ABC. Hidrocortisona intravenosa (tiene actividad glucacorticoide y mineralcorticoide): inicialmente en bolo de 25 mg en un mnimo de 310 minutos. Posteriormente, durante las primeras 24 horas, dosis sucesivas de 12,5-25 mg cada 4-6 horas o iniciar perfusin a 100 mg/m2/da. Reemplazo del dficit de sodio con sueroterapia intravenosa. Si hay alteracin de la perfusin perifrica o hipotensin arterial: bolo de suero salino fisiolgico a 10 ml/kg i.v., y repetir, si precisa. Ms adelante, el nio requerir 9--fluorhidrocortisona oral, pero slo ser efectiva cuando el sodio corporal total sea adecuado, y se trata de un tratamiento crnico que se instaura en la fase de estabilidad clnica (no en urgencias). Aportes de glucosa en la sueroterapia para mantener la normoglucemia. Si existe hipoglucemia sintomtica o glucemia menor de 25
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mg/dl: administrar bolos de glucosa a 200 mg/kg (suero glucosado al 10%: 2 ml/kg). Ingreso en una unidad de cuidados intensivos. La dosis de mantenimiento de hidrocortisona es de 18-21 mg/m2/da en 3 dosis (generalmente, 3,75 a 5 mg al da), va oral. En un paciente ya diagnosticado, ante una situacin de estrs (traumatismo, enfermedad o ciruga) se deben administrar corticoides a dosis mayores a las habituales. En situaciones de estrs medio o enfermedades poco importantes, se duplica o triplica la dosis de mantenimiento de hidrocortisona v.o. durante 3-4 das. Si el RN presenta vmitos o intolerancia oral, se debe administrar por va parenteral a dosis 5-10 veces superior a la de mantenimiento y, una vez recuperada la tolerancia, se puede volver a la va oral. En caso de ciruga o enfermedad grave, se administra 10 veces la dosis de mantenimiento de hidrocortisona durante 24 horas, por va parenteral (consultar con servicio endocrinologa). Tirotoxicosis Los nios nacidos de madres con hipertiroidismo pueden desarrollar tirotoxicosis (sintomatologa de hipertiroidismo) en el periodo neonatal. Clnica. Cursa con dificultad para la alimentacin, irritabilidad, taquicardia, dificultad respiratoria, hipertermia o fallo cardiaco congestivo. Pruebas complementarias. Pruebas de funcin tiroidea (TSH y T4-Libre): se deben solicitar en la presencia de sntomas e historia compatible. Pauta de actuacin. Si se confirma, se debe iniciar tratamiento con antitiroideos: - Propiltiouracilo, 5 mg/kg cada 12 horas, v.o. o - Carbimazol 250 g/kg, 3 veces al da, v.o. Si la sintomatologa es importante, se debe aadir propranolol a dosis de 0,25 mg/kg cada 8 horas v.o., para control de la taquicardia (debe monitorizarse la frecuencia cardiaca). Tambin se puede administrar de solucin de Lugol (1-5 gotas v.o., siempre despus de haber iniciado el antitiroideo). El yodo bloquea la liberacin de hormonas tiroideas.
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Si los sntomas son severos, se puede administrar tambin prednisona (2 mg/kg/da) para impedir la conversin perifrica de T4 a T3 (hormona activa). El inicio y monitorizacin del tratamiento debe ser seguido por endocrinologa peditrica. BIBLIOGRAFA
1. 2. Brousseau T, Sharieff GQ. Newborn emergencies: the first 30 days of life. Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 69-84. Manual de Neonatologa. 6 edition. Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa: Manual of Neonatal Care, 6th edition. 2009. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR eds. Traduccin y revisin cientfica: Marta Chacn Castillo, Rafael Ballesteros Mass, Fernando Fontn Fontn. Barcelona: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. Louie JP. Essential diagnosis of abdominal emergencies in the first year of life. Emerg Med Clin N Am. 2007; 25: 1009-40. Blumstein MD, Friedman MJ. Childhood seizures. Emerg Med Clin N Am. 2007; 25: 1061-86. De guardia en Neonatologa. 2 edicin. Verto M, Moro M. Ergon. 2008.
3. 4. 5.
14.1
Alergia / intolerancia a protenas de leche de vaca

T. Viambres Alonso, A. Martnez Gimeno
CONCEPTO Se define como reaccin adversa a un alimento aquella respuesta clnica anmala que se produce tras la exposicin (ingestin, inhalacin o contacto) a un alimento/aditivo. Las protenas de la leche de vaca suelen constituir el primer componente proteico diferente de la leche materna que recibe un nio en su alimentacin. Este hecho, junto a su potencial alergenicidad, convierten la leche de vaca en el alimento que produce el mayor nmero de reacciones alrgicas alimentarias en la infancia (la mayora de los autores coinciden en una incidencia que oscila del 2 al 3%). ETIOLOGIA En la prctica clnica la alergia a las protenas de leche de vaca (APLV) se puede clasificar en dos grupos: APLV mediada por IgE: aquella reaccin adversa producida tras la ingesta de productos lcteos, en el que se demuestra un mecanismo inmunolgico involucrado. APLV no mediada por IgE (intolerancia a protenas de leche de vaca): incluye aquellas reacciones desfavorables, reproducibles, en las que no se puede demostrar un mecanismo inmunolgico asociado. Puede incluir respuestas de tipo farmacolgico, metablico o idiosincrsico. Las principales protenas lcteas involucradas en la APLV son: la casena, la betalactoglobulina y la alfalactoglobulina (siendo muy frecuente la co-sensibilizacin a varias de ellas). Otras protenas involucradas con menor frecuencia son la seroalbmina, lactoferrina e inmunoglobulinas bovinas.
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El peso molecular, la secuencia de aminocidos y la configuracin espacial de las protenas son determinantes a la hora de producir una reaccin alrgica. Por lo tanto, cualquier modificacin en estos parmetros consigue disminuir/eliminar su poder alergnico y constituir la base del tratamiento. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en una historia clnica (anamnesis y exploracin fsica) compatible. La clnica habitual que nos vamos a encontrar en el servicio de urgencias es la de un lactante (especialmente, menores de 6 meses) que, tras haber sido alimentado con lactancia materna, comienza a recibir frmula artificial en su dieta. Transcurrido un perodo de tiempo variable (frecuentemente, en las primeras semanas) comienzan con un cuadro brusco que puede consistir en: Reaccin cutnea sbita. Forma de presentacin ms frecuente en urgencias. Urticaria: lesiones cutneas, generalmente eritematosas, edematosas y pruriginosas que se blanquean a la presin (habn). Son de localizacin cambiante y adoptan formas y tamaos variables. Pueden persistir de minutos a semanas. Angioedema: hinchazn edematosa, no pruriginosa y, generalmente, indolora (aunque puede producir sensacin de quemazn). No deja fvea. Los lmites son poco ntidos. Puede tener aspecto eritematoso o normal. Suele ser asimtrico y afecta, sobre todo, a la cara, genitales, manos y pies. Cuadro gastrointestinal (menos frecuente): Vmitos repetitivos y propulsivos junto a diarrea sbita tras la ingesta del alimento (< 1hora). Proctocolitis alrgica: deposiciones con restos sanguinolentos, sin patologa ano-rectal (fisura rectal) causante. Shock anafilctico: aunque infrecuente, es la complicacin ms grave y potencialmente mortal asociada a este cuadro, por lo que es importante su identificacin y tratamiento precoces. Existen diferentes grados de severidad, pero se caracteriza por la aparicin de sntomas de manera sbita en segundos o minutos (generalmente < 1hora) post-ingesta. Puede producir diferentes grados de severidad y comprometer uno o varios sistemas: Sistema cutneo: palidez, sudoracin, prurito, habones y edema generalizado o regional.
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Sistema cardiovascular: taquicardia, hipotensin, arritmias, pulso dbil, ruidos cardacos irregulares o dbiles, extremidades fras y sncope. Sistema respiratorio: edema de glotis/epiglotis o broncoconstriccin severa, disnea, disfona, estridor, sibilancias y cianosis. Sistema nervioso: ansiedad, desorientacin, mareos, parestesias, convulsiones y prdida de conciencia. Otros sntomas de presentacin menos frecuentes y de mayor importancia en el seguimiento clnico en consultas podran ser fallo de medro, rechazo de tomas, enterocolitis, enteropata pierde-protenas, estreimiento crnico, etc. La historia clnica debe recoger: antecedentes personales y familiares de enfermedad alrgica, atpica, etc., tipo y edad de introduccin de alimentacin diferente de la leche materna, cronologa de los sntomas actuales sugerentes de APLV. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El diagnostico de sospecha de APLV es clnico, y no es necesario realizar ninguna prueba complementaria en urgencias. Slo en el caso de complicacin asociada pueden ser necesarias pruebas como: medicin de tensin (descartar hipotensin), medicin de la saturacin de oxgeno (si hay sibilancias o dificultad respiratoria), radiografa de trax En consultas de alergologa se llevarn a cabo: niveles de IgE total, anticuerpos tipo IgE en sangre especficos (anticasena, anti-betalactoglobulina y anti-alfalactoglobulina), prick test (reaccin cutnea tras inyeccin de protena lctea), prueba del parche y prueba de provocacin (gold standar). TRATAMIENTO Se basa en tres pilares fundamentales: Dieta de exclusin (se debe iniciar desde la urgencia ante cualquier sospecha de APLV): Se debe dar informacin precisa al paciente y a la familia sobre aquellos productos que el nio no debe ingerir. Estos productos incluyen: Frmulas adaptadas. Leche de vaca y derivados ( yogur, queso, flan, natillas), as como leche de otros mamferos (cabra, oveja, bfala queso, mozzarella).
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Productos fabricados con leche que pueden contener protenas lcteas ocultas/desconocidas: pan, fiambres, embutidos, pescados congelados, golosinas, conservas, cosmticos y medicamentos (las protenas de la leche de vaca pueden aparecer bajo diversas denominaciones: caseinato de sodio, -calcio, -potsico o -magnsico, hidrolizado proteico, casena, suero lctico, H4511 (caseinato clcico), H4512 (caseinato sdico), lactoalbmina, lactoglobulina). Nota: no se excluye el consumo de carne de ternera. Dieta de sustitucin (se debe iniciar desde la urgencia ante cualquier sospecha de APLV): Lactancia materna a demanda (no es necesario iniciar dieta de exclusin en la madre). En nios mayores o en lactantes en que no sea posible/suficiente la lactancia materna vase apartados siguientes. Frmulas de soja (subvencionadas hasta los 2 aos): se emplean en lactantes, preferiblemente mayores de 6 meses, aunque no existe contraindicacin para su administracin desde el nacimiento. En mayores de 2 aos se emplean bebidas lquidas y yogures de soja de venta libre. Las principales ventajas son: un precio ms econmico y un sabor ms agradable. Frmulas ampliamente hidrolizadas* (peso molecular de los pptidos residuales menor de 2000 D): es el tratamiento de eleccin en las APLV. Se han mostrado eficaces y seguras en lactantes. Frmulas elementales: constituidas a base de aminocidos sintticos (esenciales y no esenciales). No presentan riesgo de reaccin adversa. Indicadas si fracasan las frmulas hidrolizadas/soja. Tienen como inconvenientes: coste elevado y mal sabor. Nota: para evitar errores en la compra de frmulas hidrolizadas (variedad muy extensa en el mercado) y preparacin es recomendable hacer una prescripcin individualizada, con nombres y proporcin de polvo en agua, de las frmulas hidrolizadas (Tabla I). Reconocimiento de sntomas precoces de reaccin alrgica y tratamiento sintomtico: En los casos de reaccin cutnea leve, ser suficiente la administracin de antihistamnicos orales. En el caso de reaccin moderada/grave con participacin del sistema respiratorio y del cardiovascular: administrar adrenalina i.m., corticoi-
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TABLA I. Frmulas hidrolizadas en el mercado

Nombre Alfar Almirn Pepti Peptinaut Jr Nutribn hidrolizado Nutramign 1 y 2 Pregestimil Blemil plus FH Blemil plus arroz 1y 2
Casa comercial Nestl Nutricia Nutricia Alter Mead-Johnson Mead-Johnson Ordesa Ordesa
Nombre Damira Damira 2000 Lactodamira 2000 Damira Atopy Nieda plus Pepdite Pepdite 1+ Pregomin
Casa comercial Sanutri Sanutri Sanutri Sanutri Abbot SHS SHS Milupa
des, antihistamnicos, y broncodilatadores si existe broncoespasmo. (Ver indicaciones, dosis y vas de administracin en captulo de Urticaria, Angioedema, Shock anafilctico). CRITERIOS DE INGRESO/OBSERVACIN Presencia de datos de afectacin de va area: afectacin lingual, larngea (disfona, disnea alta), sibilancias, broncoespasmo, deben mantenerse en observacin durante un mnimo de 4-6 horas. En caso de anafilaxia, es necesario un perodo de observacin hospitalaria individualizado (no inferior a 8 horas), que se ampliar hasta las 24 horas en cuadros clnicos graves, antecedentes de reacciones bifsicas (que pueden aparecer hasta en un 20% de los casos, en primeras 8 horas) y asma. Si han precisado tratamiento con antihistamnicos y corticoides, este tratamiento debe mantenerse por un mnimo de 72 horas. CRITERIOS DE DERIVACIN PARA ESTUDIO Se debe citar con carcter normal en consultas de alergologa toda sospecha de alergia alimentaria, especialmente en lactantes y/o primera infancia. PRONSTICO La APLV se resuelve, en la mayora de los casos, antes de los 6 aos de vida. En casos de IPLV, los nios se hacen tolerantes con el tiempo en la mayora de las ocasiones (30% al ao, 50% a los 2 aos, y el 70% con 3 aos). La reintroduccin de la leche de vaca se realizar siempre en medio hospitalario (garantizando el tratamiento, incluido el tratamiento del shock anafilctico en el caso de que apareciese) al ao de vida, aproximadamente.
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Clnica de APLV Mantener lactancia materna (dieta materna libre) < 6 meses Frmula hidrolizada Si no hay lactancia materna > 6 meses Frmula de soja Si no mejora Frmula hidrolizada Si no hay tolerancia clnica: frmula elemental
ALGORITMO. Tratamiento APLV.
La SEICAP (Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica) propone la siguiente pauta: aportar 2-5-10-25-50-100-150 cc con un intervalo de 60 min y una observacin de 3 horas desde la ltima dosis (se puede realizar entre 1-3 das) y en un ambiente hospitalario. Si el nio no tolera la prueba: esperar un mnimo de 6 meses antes de repetir la misma. Si, tolerancia: aportar lcteos a diario durante 15 das y, si no se reproduce la clnica, puede considerarse como tolerante. BIBLIOGRAFA
1. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, Oranje AP, Staiano A. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007; 92: 902-8. Iacono G, Di Prima L, et al. The red umbilicus: a diagnostic sign of cows milk protein intolerance. J Pediatr Gastroenterol Nutr. May 2006; 42(5): 531-4. Jarvinen KM, Sicherer SH, TePas E. Milk allergy: Clinical features and diagnosis. Up To Date. Monografa en Internet. Acceso el 9 de diciembre 2009. Disponible en http:/www.uptodate.com Tormo R. Alergia e intolerancia a la protena de leche de vaca. Protocolo de gastroenterologa de la Asociacin Espaola de Pediatra. Madrid. Acceso en diciembre 2009. Disponible en http:/www.aep.es/protocolos
2. 3.
4.
14.2
Bronquiolitis
C. Ardura Garca, M.D. Temprano Vera
CONCEPTO Infeccin respiratoria aguda de las vas areas inferiores, caracterizada por obstruccin al flujo areo, que afecta a lactantes menores de 2 aos. Algunos estudios consideran bronquiolitis slo al primer episodio, mientras que cuadros posteriores, clnicamente idnticos, quedaran enmarcados en el contexto de hiperreactividad bronquial. Habitualmente es una enfermedad autolimitada que se resuelve en 3 4 das. En lactantes sanos la mortalidad es inferior al 1%. A largo plazo, un 25% de los lactantes que han padecido bronquiolitis moderada-grave desarrollan cuadros de sibilancias recurrentes. Presenta estacionalidad (entre noviembre y abril, fundamentalmente en diciembre, enero y febrero) y es ms frecuente entre las 6 semanas y los 6 meses de edad. No crea inmunidad efectiva. ETIOLOGA Predominantemente, viral. El agente ms frecuentemente implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS). Otros virus implicados son: influenza, parainfluenza 3 y adenovirus. Mycoplasma y Chlamydia trachomatis pueden causar bronquiolitis en lactantes menores de 3 meses. DIAGNSTICO Anamnesis Ambiente epidmico familiar, guardera, hacinamiento. El contagio suele producirse de forma directa. Patologas previas: cardiopulmonares, prematuridad e inmunodeficiencias (la enfermedad tiende a ser ms grave).
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Episodios previos similares, que requirieran ingreso o no. Antecedentes familiares de asma, alergia o atopia. Sntomas: tos, rinorrea serosa y disminucin del apetito. Progresivamente puede aparecer dificultad respiratoria, irritabilidad y taquipnea. La fiebre no es un hallazgo constante. El empeoramiento de la dificultad respiratoria suele ser mximo hacia las 24-48 horas desde el inicio de la misma, mejorando posteriormente hasta casi la normalizacin a los 5-7 das. Apneas: pueden ser la primera manifestacin, ms frecuente en lactantes prematuros. Se trata de apneas centrales que se producen durante el sueo. Pueden precisar ventilacin mecnica. Das de evolucin: el cuadro se mantiene durante 3-4 das tras los cuales el nio empieza a mejorar, alcanzando la recuperacin completa en unos cuantos das ms.
Exploracin fsica Dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraclavicular y aleteo nasal, hiperinsuflacin torcica. Auscultacin pulmonar: se caracteriza por espiracin alargada, sibilancias y estertores espiratorios diseminados por ambos campos pulmonares, existiendo en los casos ms graves hipoventilacin marcada, con escasos ruidos audibles, conduciendo a un fracaso respiratorio global con hipoxemia y acidosis respiratoria. ORL: la otitis es la complicacin bacteriana ms frecuente. Exmenes complementarios No indicados de rutina. El diagnstico es clnico. Hemograma: es inespecfico. Los pacientes con bronquiolitis tienen un riesgo muy bajo de infeccin bacteriana coincidente, por lo que no est indicado realizar pruebas de cribado de infeccin bacteriana de forma rutinaria. Se podra considerar en aquellos pacientes con criterios de gravedad, fiebre prolongada o en los menores de 1 mes. Radiografa de trax: puede mostrar hiperinsuflacin pulmonar y, en ocasiones, atelectasias y consolidaciones, que ayudan a descartar otros cuadros (edema pulmonar o aspiracin de cuerpo extrao); sin embargo, cuando la clnica es leve, no aporta informacin que ayude al tratamiento y puede llevar a un uso inadecuado de antibiticos. Valorar
Bronquiolitis
699
realizarla en pacientes con deterioro clnico importante o con dudas diagnsticas. Gasometra: slo se debe realizar si el nio precisa ingreso en UCIP o, si un paciente ya ingresado en planta, presenta un empeoramiento clnico. Diagnstico etiolgico: mediante cultivo o pruebas de deteccin rpida en aspirado nasofarngeo. No aporta informacin para indicar un manejo diferente, aunque en lactantes pequeos puede ahorrar procedimientos diagnsticos invasivos, que descarten infeccin bacteriana, y orientar hacia un manejo conservador. Estas pruebas estn destinadas a detectar el VRS en las secreciones nasofarngeas (muestra ms idnea), para lo que se han desarrollado test de diagnstico rpido con sensibilidad moderada-alta, pero cuyo resultado negativo no permite descartar la presencia de infeccin por VRS con suficiente seguridad; tienen un coste elevado y no han demostrado disminuir la transmisin nosocomial, por lo que no se deben emplear de forma rutinaria. Podra emplearse en los lactantes pequeos (< 3meses), para evitar otras pruebas diagnsticas, o para facilitar la agrupacin de pacientes ingresados.
COMPLICACIONES Apneas: 18-20% de los lactantes ingresados desarrollan pausas de apnea (en ocasiones es la primera manifestacin), ms frecuentes en prematuros o con antecedentes de apneas. Se trata de apneas centrales (no obstructivas) que se producen durante el sueo. Hasta un 10% de ellos pueden precisar ventilacin mecnica. Sobreinfecciones bacterianas: la otitis es la complicacin bacteriana ms frecuente. Muy raramente pueden asociar neumona, infeccin del tracto urinario o bacteriemia. Manifestaciones extrapulmonares: las ms graves son miocarditis, arritmias (taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares) y SIADH (tener en cuenta al pautar sueroterapia por posible retencin de lquidos). Mortalidad: en lactantes sanos es < 1%, y se ha asociado a pausas de apnea, insuficiencia respiratoria o deshidratacin severa secundaria a las prdidas por la elevada frecuencia respiratoria e incapacidad para ingerir lquidos. En los nios prematuros, lactantes con displasia bron-
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copulmonar, cardiopatas congnitas o fibrosis qustica, alcanza el 3%. En pacientes inmunodeprimidos, asciende hasta el 15-80%. Largo plazo: Un 25% de los lactantes que padecen una bronquiolitis moderada-grave desarrollan hiperreactividad bronquial o asma durante la infancia.
PAUTA DE ACTUACIN Criterios de ingreso Absolutos: Enfermedad grave. Puntuacin mayor o igual a 5 en el score de gravedad. (Tabla I). Hiporreactividad. Incapacidad para tomar alimentos. Signos clnicos de deshidratacin. Hipoxemia (saturacin de oxgeno < 93% con aire ambiente). Apneas. Aconsejables: observacin mdica. Menores de 6 semanas. Grupos de riesgo (prematuros, displasia broncopulmonar, cardiopata congnita, inmunodeprimidos, otras enfermedades cardiopulmonares). Malnutricin. Dudas sobre la capacidad de la familia para la observacin y seguimiento. TRATAMIENTO (Algoritmo) En la urgencia Administracin de oxgeno: constituye el aspecto ms importante. Se administra a un flujo suficiente como para mantener la saturacin de O2 por encima del 93%. Alimentacin: es imprescindible la valoracin de la capacidad para alimentarse y del estado de hidratacin. Beta 2 estimulantes: puede realizarse una prueba teraputica en pacientes ambulatorios mayores de 6 meses o con antecedentes de displasia broncopulmonar, administrando una primera dosis (0,03 ml/kg de salbutamol diluido en suero fisiolgico nebulizado con oxgeno, con un
Bronquiolitis
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TABLA I. Evaluacin de la gravedad de la bronquiolitis

0 Frecuencia respiratoria < 40 1 40-60 2 > 60
Tiraje y retraccin Ninguno torcica Auscultacin pulmonar Estertores sibilantes espiratorios leves Normal Bueno
Tiraje subcostal moderado Tiraje sube intercostalmente, + retracciones subclaviculares marcadas Estertores sibilantes espiratorios + roncus dispersos. Ventilacin conservada Plido Afectacin moderada 91-96% Estertores sibilantes espiratorios + roncus intensos. Hipoventilacin
Color de piel Estado general
Cianosis Afectacin severa < 90%
Saturacin de O2 > 96%
Bronquiolitis leve < 4. Bronquiolitis moderada 5-8. Bronquiolitis grave > 9.
flujo de 6-8 litros/min) y manteniendo el tratamiento si se objetiva mejora (prescripcin domiciliaria). Los nios con cuadros leves pueden ser dados de alta sin tratamiento farmacolgico, siempre que se pueda garantizar una vigilancia y tratamiento correctos en el domicilio. Tratamiento al ingreso Administracin de oxgeno: se administra a un flujo suficiente como para mantener la saturacin de O2 por encima del 93%. Tambin est indicado en nios que mantienen saturacin superior a la mencionada, pero a expensas de un aumento importante del trabajo respiratorio que puede conducirles a un agotamiento progresivo y al fracaso respiratorio. Alimentacin: es imprescindible garantizar una alimentacin adecuada por va oral. Como mnimo, deben administrarse las necesidades basales, considerando el aumento de las prdidas asociado a polipnea y fiebre. Si es posible el aporte, debe ser por va oral, con tomas frecuentes y pequeas. Si el nio es incapaz de tomar por boca, valorar la nutricin por sonda nasogstrica, fraccionada o continua (segn tolere), o
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bien por va intravenosa. Es importante no sobrecargar de lquidos para no producir una congestin pulmonar. Tener en cuenta la posibilidad de complicacin con una secrecin inadecuada de ADH a la hora de pautar la sueroterapia. Adrenalina a dosis de 0,3 ml/kg/dosis sin sobrepasar los 3 ml, diluida en suero fisiolgico o en salino hipertnico. Se aconseja monitorizar la frecuencia cardiaca. La frecuencia de administracin depende de la clnica y la respuesta al tratamiento. El suero salino hipertnico (3%), ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria, y mejorar los scores de gravedad, administrado junto con broncodilatadores. Se puede realizar una prueba teraputica en la urgencia, previa al ingreso, para ver si existe una mejora transitoria, y as dejarlo pautado 3-4 veces al da para favorecer las tomas. El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxgeno de menor densidad que el aire, lo que facilita su llegada a las vas respiratorias ms dstales. En diferentes estudios se ha comprobado que resulta efectivo en mejorar la situacin respiratoria en lactantes con bronquiolitis de forma segura y no invasiva y, dada la falta de eficacia de otras terapias, podra ser considerada una medida de primer rango en los casos moderados-graves. Es importante mantener una mezcla adecuada para que no baje la SatO2 (por ejemplo, 70/30) y administrarlo con mascarilla reservorio a 9-12 lpm, y emplearlo tambin para la nebulizacin de broncodilatadores en el caso de que stos se hayan prescrito. Se ha observado que el efecto es mayor cuando el distrs es ms acusado y que podra, por tanto, evitar intubaciones y acortar las estancias en UCIP. Citrato de cafena: indicado en neonatos con pausas de apnea. Dosis inicial de 20 mg/kg y, posteriormente, 5 mg/kg/24 horas oral o intravenoso. Otros: Corticoides sistmicos: su uso rutinario no est recomendado, ya que no existe suficiente evidencia ni a favor ni en contra, aunque en la literatura existen estudios contradictorios (podran acortar la duracin del ingreso). La ribavirina es un antivrico, que no debe ser usado de forma rutinaria. Actualmente slo se considera su uso en el tratamiento de infecciones por VRS en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad cardiopulmonar hemodinmicamente importante.
Bronquiolitis
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Lactante menor de 2 aos con cuadro de dificultad respiratoria - Anamnesis y exploracin fsica - Grupos de riesgo: prematuros, cardipatas, enfermedad pulmonar - Valorar gravedad: score de puntuacin S Cumple criterios de ingreso? No
- Monitorizacin saturacin O2 - Oxgenoterapia - Aportes fluidos - Adrenalina nebulizada: 3-4 veces al da junto con s. salino al 3% (prueba teraputica en urgencias) Empeoramiento en planta Prueba con heliox No mejora (gasometra) UVI
Prueba con salbutamol nebulizado (> 6 meses) S Tratamiento domicilio con salbutamol oral o inhalado Mejora? No
Observacin en domicilio sin tratamiento
ALGORITMO. Manejo del lactante con bronquiolitis.
No estn indicadas la humedad ambiental ni la fisioterapia respiratoria. Se debern aplicar medidas de aislamiento tanto de contacto (lavado de manos) como respiratorio en todo lactante con bronquiolitis para evitar su transmisin. PREVENCIN Se utiliza un anticuerpo monoclonal humanizado frente al VRS (palivizumab). Tiene una concentracin de anticuerpos neutralizantes mucho mayor que la de la gammaglobulina especfica, lo que permite su administracin en un menor volumen y, por tanto, por va intramuscular. Se administra en dosis mensuales de 15 mg/kg durante los meses de epidemia por VRS. Tiene un elevado coste, por lo que slo se indica en lactantes con riesgo de desarrollar una enfermedad grave (prematuros y lactantes con patologa pulmonar previa y cardipatas).
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Recomendaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra. Se considera muy recomendable: < 2 aos con enfermedad pulmonar crnica que han requerido tratamiento (suplementos de oxgeno, broncodilatadores, diurticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estacin VRS o que son dados de alta durante la misma. < 2 aos con cardiopata congnita con alteracin hemodinmica significativa (en tratamiento por insuficiencia cardiaca o hipertensin pulmonar moderada o grave o con hipoxemia). Prematuros ( 28 sem) que tengan 12 meses de edad al inicio de la estacin de VRS o que sean dados de alta durante la misma. BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez de Dios J, et al. Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (I): Metodologa y recomendaciones. An Pediatr (Barc). 2010. doi: 10.1016/j.anpedi. 2009. 11.020. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006458. DOI: 10.1002/14651858.CD 006458. pub2. Plint AC, et al. Epinephrine and Dexamethasonein Children with Bronchiolitis. N Engl J Med. 2009; 360: 2079-89. Piedra PA, Stark AR, Redding G, Edwards MS, Torchia MM. Bronchiolitis in infants and children: clinical features and diagnosis. Uptodate; 2010. Piedra PA, Stark AR, Mallory GB, Edwards MS, Torchia MM. Bronchiolitis in infants and children: treatment, outcome and prevention. Uptodate; 2010.
2.
3. 4. 5.
14.3
Crisis de asma
S. Mesa Garca, F. Gmez-Acebo Jeric
CONCEPTO Episodio agudo y progresivo de tos, opresin torcica, dificultad respiratoria y sibilancias, o de la combinacin de stas, que obedece a la presencia de una obstruccin al flujo areo espiratorio. ETIOLOGA Infecciosa: viral, Mycoplasma, etc. Alrgico: exposicin a un alergeno al que previamente se hubiera sensibilizado. Inducido por ejercicio. Deterioro de la funcin respiratoria por fallo o incumplimiento del tratamiento de base. DIAGNSTICO 1. Anamnesis Breve historia clnica que recoja las circunstancias en que se desencaden la crisis, tiempo de evolucin, tratamiento recibido y respuesta al mismo (incluyendo dosis y dispositivos utilizados), as como tratamiento de fondo, tratamientos recibidos en anteriores ocasiones, frecuentacin de la urgencia, hospitalizaciones previas (y si ha precisado ingreso en UCIP) y existencia de otras enfermedades asociadas que pudieran agravar su situacin. 2. Exploracin fsica Cuidadosa y completa, con especial atencin tanto a la saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria y cardiaca, como a los signos de dificultad respiratoria (utilizacin de msculos respiratorios accesorios, nivel de con-
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ciencia, capacidad para hablar, llorar o alimentarse). Son los pilares bsicos a la hora de valorar la gravedad de la crisis. 3. Medicin del pico de flujo espiratorio (PEF) Debe realizarse siempre que sea posible. Habitualmente se puede obtener este parmetro a partir de los 5 aos, pero pocos nios estn habituados a su uso y, dependiendo de la gravedad de la crisis, puede no obtenerse fcilmente su colaboracin. 4. Pruebas complementarias En la mayora de los casos no es necesaria la realizacin de ninguna exploracin complementaria. Radiografa de trax: slo indicada si se sospecha la presencia de aire ectpico (neumotrax, neumomediastino), aspiracin de cuerpo extrao, atelectasia o neumona, o en caso de crisis grave o mala respuesta al tratamiento. Gasometra capilar: slo debe hacerse en las crisis graves con insuficiencia respiratoria, para valorar ingreso en cuidados intensivos. Hemograma, PCR, hemocultivo: si hay presencia de neumona, segn la indicacin. Muestras microbiolgicas: deteccin/cultivo viral, serologa de Mycoplasma; habitualmente no son necesarias en urgencias y pueden realizarse en la planta de hospitalizacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico de crisis asmtica suele ser fcil de realizar, aunque siempre habr que tener en cuenta otras posibilidades, sobre todo en el caso de un primer episodio de dificultad respiratoria, mala respuesta al tratamiento, o discordancia en la clnica y/o exploracin fsica. Pueden remedar una crisis asmtica: traqueobroncomalacia, infeccin respiratoria, aspiracin de cuerpo extrao, broncodisplasia, anillo vascular, fibrosis qustica, edema pulmonar, bronquiectasias, disfuncin de cuerdas vocales, hiperventilacin (crisis de ansiedad). CLASIFICACIN Debemos ayudarnos de scores para la valoracin objetiva de la gravedad de las crisis asmticas (Tabla I).
Crisis de asma
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TABLA I. Valoracin de la gravedad (GINA)

Leve Disnea Al andar (tolera estar tumbado) Normalmente Normal Normal Aumentada No Leves (fin espiracin) > 95% > 80% Moderada Al hablar* (prefiere permanecer sentado) Solo frases cortas Agitado Normal Aumentada Presente Toda la espiracin 91-95% 60-80% Grave En reposo** (se inclina hacia delante) Solo palabras Agitado Elevada Muy aumentada Presente En inspiracin y espiracin < 91% < 60% < 60% o empeora en < 2 h Respiracin paradjica Silencio Confuso/ somnoliento Bradicardia Insuficiencia repiratoria
Habla Nivel conciencia FC (l/m) FR (r/m) Tiraje Sibilancias Sat.O2 (FiO2 0,21) PEF
* Lactante: llanto dbil y entrecortado, dificultad para alimentarse ** Lactante: dificultad total para alimentarse. Valores normales de frecuencia cardiaca (l/m) 2-12 meses < 160 1-5 aos < 120 6-8 aos < 110
Valores normales de frecuencia respiratoria (r/m) < 2 meses < 60 2-12 meses < 50 1-5 aos < 40 6-8 aos < 30
TRATAMIENTO Consideraciones generales Debe instaurarse de forma precoz y enrgica, para corregir la hipoxemia, si existiera, y revertir la obstruccin al flujo areo. Debe ir encaminado a recuperar lo ms rpidamente al paciente, impidiendo la progresin del cuadro, la necesidad de ingreso y las recadas.
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Es importante vigilar al paciente y valorar la respuesta al tratamiento, siendo los datos obtenidos mediante la exploracin clnica y la medicin de la saturacin de oxgeno los principales parmetros. Los nios pequeos y los que padecen asma de riesgo vital tienen que ser cuidadosamente valorados. Entre los segundos se encontraran los que presentan algunas de las caractersticas siguientes: Antecedentes de crisis graves que requirieron ingreso en UCIP, especialmente si necesitaron ventilacin mecnica invasiva. Hospitalizacin y/o frecuentacin de los servicios de urgencias por crisis de asma en el ltimo ao. Aumento del uso de broncodilatadores para el control del asma en el ltimo mes. Que estn recibiendo tratamiento con corticoides orales o que acaben de terminarlo. Que hayan disminuido o suspendido el tratamiento con corticoides inhalados de forma indebida. Los malos cumplidores del tratamiento. Que presenten (ellos o sus familiares) problemas psiquitricos o psicosociales incluida la negacin de enfermedad o de su gravedad. Otra patologa asociada. Hay que tener en cuenta que los lactantes entran en insuficiencia respiratoria con ms facilidad, y la respuesta a -adrenrgicos inhalados es menos previsible que en nios mayores. Oxigenoterapia y frmacos empleados Si la saturacin de oxgeno es inferior al 94%, se administrar oxgeno suplementario con cnulas nasales o mascarilla segn la tolerancia del paciente, intentando mantener este parmetro dentro de la normalidad. Agonistas -adrenrgicos de accin corta: son los frmacos de 1 eleccin, deben administrarse incluso antes de llegar al centro sanitario. Es recomendable que los pacientes asmticos dispongan de rdenes escritas para iniciar tratamiento en su domicilio, y que los padres sepan reconocer la aparicin de una crisis. El sistema de inhalacin presurizada con cmara es igual de efectivo que las nebulizaciones en las crisis asmticas que no precisan oxgeno (saturacin > al 94%) (Tabla II).
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TABLA II. Formas de presentacin, dosis y mecanismo de administracin de los -adrenrgicos segn edad
Dosis y presentacin Edad Salbutamol nebulizado 5 mg/ml Cualquiera Salbutamol MDI 100 g/inh. < 4 aos cmara y mascarilla 4 aos cmara y pieza bucal Salbutamol activado Terbutalina por inspiracin polvo seco 100 g/inh. 500 g/inh. > 4-5 aos > 6-7 aos
Crisis leve o leve-moderada: 1 dosis de 2-4 pulsaciones de salbutamol en MDI con cmara. Reevaluacin a los 15 minutos de la administracin. Crisis moderada: 3 dosis de 6-8 pulsaciones de salbutamol en MDI con cmara, o bien 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, mximo 1 ml) y suero salino fisiolgico hasta completar 2 ml, administradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluacin a los 15 minutos de la ltima dosis. Crisis grave: 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, mximo 1ml) diluido en suero fisiolgico hasta completar 2 ml, nebulizado con oxgeno a 6-8 lpm, administradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluacin a los 15 minutos de la ltima dosis. Corticoides sistmicos: se administran por va oral, que es tan eficaz como la va parenteral. Esta ltima se reserva para el paciente que no tolere por boca o con crisis grave. Se recomienda la administracin precoz. Estn indicados en crisis moderadas-graves o graves o si el paciente ha recibido corticoides orales en el ltimo mes. La dosis a utilizar es de 1-2 mg/kg/da de prednisona o equivalente, repartida en dos o tres tomas, siendo la dosis mxima de 60 mg/da, va oral, durante 3-5 das. En las crisis graves se puede administrar metilprednisolona 1-2 mg/kg/da i.v., cada 6 horas. Bromuro de ipratropio: mezclado con el salbutamol, y en las primeras horas, produce mayor broncodilatacin que por separado. Indicado en crisis moderadas-graves o graves. Las dosis recomendadas son: Nios menores de 12 aos < 30 kg: 250 g/4-6 horas. Nios 12 aos > 30 kg: 500 g/4-6 horas.
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Sulfato de magnesio: se puede emplear en crisis graves, tiene buena tolerancia y escasos efectos secundarios. Dosis: 50-75 mg/kg en bolo, a pasar en 20 minutos (mximo: 2 g) i.v. Heliox: algunos ensayos sugieren que esta combinacin de helio y oxgeno mejora antes la obstruccin al flujo areo que la administracin de oxgeno solo. til en pacientes con mucha dificultad respiratoria pero que no precisan mucho oxgeno suplementario. Se puede utilizar para nebulizar la medicacin.
Valoracin de respuesta al tratamiento Siempre debe hacerse tras 15 minutos de la ltima dosis. Buena respuesta: Se observa: Mejora clnica. Saturacin de O2 > 95% con aire ambiental. PEF > 80% (si estuviera indicado). El paciente se deja en observacin durante 1 hora. Si la respuesta inicial se mantiene, se remite al domicilio. Respuesta incompleta: respuesta inicial buena, pero no mantenida durante el tiempo de observacin. Se observa: Escasa mejora clnica. Saturacin de O2 de 91-95% con aire ambiental. PEF 60-80% (si estuviera indicado). Se administran 3 dosis con intervalo horario de salbutamol nebulizado con bromuro de ipratropio y corticoides orales, si no se hubieran administrado antes. Se evala a los 15 minutos de la ltima dosis. Si, al cabo de las 3 horas de tratamiento, la respuesta es buena, se puede dar el alta. Si no es as, se ingresar en planta. Se considera que la saturacin de O2 < 92% es un buen predictor de la necesidad de ingreso. Respuesta mala: empeoramiento inicial en menos de una hora, o tras una respuesta incompleta. Se observa: Nula mejora o empeoramiento. Saturacin de O2 90% con aire ambiental. PEF < 60% (si estuviera indicado). Se administran las 3 dosis de salbutamol nebulizado con intervalo horario, con corticoides sistmicos y bromuro de ipratropio si no los haba recibido.
Crisis de asma
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Si al cabo de 1 hora la respuesta fuese buena se procede al ingreso en planta. Si la respuesta fuese incompleta o mala se proceder al ingreso, valorarando la necesidad de ingreso en UCIP. CRITERIOS DE ALTA Se debe proporcionar un informe completo donde se detalle: El tratamiento administrado. El tratamiento a seguir, con dosis e intervalo de administracin. Si el paciente estuviese recibiendo corticoides inhalados se valorar aumentar la dosis hasta que sea controlado por su pediatra. Los signos y sntomas a observar por los cuidadores que indiquen empeoramiento y necesidad de volver a urgencias. Recomendacin de que acuda a su mdico en las siguientes 24-48 horas. Previo al alta debemos valorar cuidadosamente: Cuidadores responsables. Comprobacin de que las tcnicas de inhalacin se aplican correctamente. Facilidad de acceso al hospital. Comprobacin de acceso a la medicacin y, en caso contrario, facilitarla. CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA Falta de respuesta o respuesta incompleta tras el tratamiento completo. Respuesta incompleta con mejora en las crisis graves. Imposibilidad/incapacidad para el manejo domiciliario de la crisis. CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP Debe considerarse siempre ante la falta de respuesta al tratamiento con critrerios de gravedad: Flujo pico < 40-50%. Frecuencias cardiaca y respiratoria en aumento. Uso importante de la musculatura accesoria. Disnea grave.
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Peso, T, FR, FC, SatO2 Crisis asmtica leve Una dosis 2-4 pulsaciones de salbutamol inhalado Crisis asmtica moderada 3 dosis de 6-8 pulsaciones de salbutamol inhalado O 3 dosis de salbutamol nebulizado a intervalos de 20 minutos Valorar corticoides orales y bromuro Reevaluacin a los 15 minutos: Control de FR, FC, SatO2 y valoracin mdica Buena respuesta Reevaluacin en 1 hora Persiste buena respuesta Respuesta incompleta Respuesta mala Respuesta incompleta Crisis asmtica grave Corticoides + bromuro 3 dosis de salbutamol nebulizado a intervalos de 20 minutos
Valorar corticoides 3 dosis de salbutamol nebulizado + BROMURO IPRATROPIO a intervalos de 1 hora Reevaluacin en 1 hora Respuesta
Alta
Buena: Observacin 3 horas sin tratamiento
Incompleta: Ingreso en planta
Mejora En crisis grave: ingreso en planta
Respuesta mala: Ingreso en UCIP
ALGORITMO. Tratamiento de las crisis de asma en urgencias.
Disminucin de ruidos respiratorios con aumento de insuficiencia respiratoria. Obnubilacin y letargia. Retencin progresiva de CO2 o SatO2 < 90% o PaO2 < 60 con FiO2 0,6. Presencia de complicaciones: neumotrax o neumomediastino.
Crisis de asma
713
BIBLIOGRAFA
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3.
4.
5.
14.4
Urticaria. Angioedema. Shock anafilctico

V. Campillo Campillo, A. Martnez Gimeno
CONCEPTOS Urticaria: lesiones cutneas eritematosas, edematosas y pruriginosas, de forma y localizacin variables que blanquean a la presin. La lesin tpica es el habn. Suelen ser evanescentes. La lesin se limita a la dermis superior. Segn su duracin, la urticaria se puede clasificar en: Urticaria aguda: duracin menor de 6 semanas. Urticaria crnica: duracin mayor de 6 semanas. Urticaria recidivante: brotes repetidos con un intervalo libre. Angioedema: tumefaccin de partes blandas, edematosa, no pruriginosa, generalmente indolora, que puede producir sensacin de quemazn, con bordes poco definidos. Suele ser asimtrico y, con ms frecuencia, afecta a cara, genitales, manos y pies. Las lesiones comprometen a la dermis profunda y tejido celular subcutneo, y se considera la extensin profunda de la urticaria. Tambin puede afectar al tracto respiratorio y gastrointestinal. Estas dos entidades se asocian en un 50% de los casos y, la mayora de las veces son evaluadas y tratadas como una entidad nica: urticaria/angioedema. Shock anafilctico: reaccin alrgica sistmica grave y sbita, que puede poner en peligro la vida del paciente, ya que produce compromiso multisistmico, con hipotensin y shock. La reaccin anafilctica puede manifestarse en dos tiempos (reaccin bifsica), con un intervalo asintomtico entre ambos, aunque esto es muy infrecuente. La dosis inadecuada de adrenalina en la primera manifestacin incrementa la posibilidad de que se produzca este tipo de respuesta. Aunque pueden verse afectados todos los sistemas, los sntomas y signos predominantes son:
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Cutneos: sensacin de calor, hipersudoracin, urticaria y angioedema. Respiratorios: edema y prurito de lengua y vula, estridor, disfona, dificultad respiratoria, broncoespasmo, apnea. Cardiovasculares: hipotensin, arritmia, shock, parada cardiaca. Gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos. Neurolgicos: vrtigo, visin borrosa, alteracin de la conciencia y convulsiones.
ETIOLOGA Urticaria idioptica: hasta el 70% de las urticarias. Por agentes infecciosos: las viriasis respiratorias son la causa global ms frecuente de urticaria. Otras infecciones causantes son la faringitis estreptoccica, Mycoplasma, hepatitis B y C o parsitos. Alimentos: frecuente en lactantes, principalmente en relacin con protenas de leche de vaca, huevo, pescado y legumbres. Por contacto: alimentos, plantas, medicamentos tpicos, insectos, medusas, ltex. Picaduras de insectos: slo los himenpteros (los mosquitos no lo producen). Aeroalergenos: plenes, animales de compaa. Medicamentos: penicilinas, sulfamidas, vacunas, fenobarbital, insulina, tetraciclinas, contrastes radiolgicos, AAS y otros AINES. La urticaria por medicamentos es infrecuente, por lo hay que actuar con prudencia a la hora de adjudicarles la causa de la urticaria. Debido a este motivo, podemos llegar a infratratar algunas patologas por una posible alergia al medicamento en cuestin. Por agentes fsicos: Por estmulo mecnico (dermografismo, por presin, angioedema vibratorio). Por estmulo trmico (por fro, por calor colinrgica o localizada). Por estmulo lumnico (solar). Por contacto con agua (acuagnica). Por ejercicio. Asociada a enfermedad sistmica: enfermedades del colgeno, tumores, hipertiroidismo, mastocitosis). Poco frecuente en nios.
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Urticaria asociada a trastornos genticos: urticaria familiar por fro o calor, angioedema hereditario (dficit de C1 esterasa inhibidor), dficit de C3b inhibidor.
DIAGNSTICO Anamnesis: debe ser detallada y que incluya los siguientes puntos: Edema o inflamacin articular acompaante. Presencia de dificultad respiratoria. Afectacin de mucosas. Tiempo de instauracin de los sntomas. Enfermedad infecciosa acompaante. Introduccin de nuevos alimentos y tiempo desde ingesta hasta aparicin de las lesiones. Medicamentos que est recibiendo. Antecedentes personales y familiares de dermatitis atpica. La edad es un factor a tener en cuenta en la anamnesis. En los lactantes siempre hay que preguntar acerca de la introduccin de nuevos alimentos, mientras que, en nios ms mayores, suele ser debido a otras causas. Exploracin fsica: la lesin ms importante en la urticaria es el habn, el cual suele tener una evolucin fugaz (menos de 24 horas), de localizacin cambiante y sin dejar lesin residual. En el angioedema la tumefaccin de partes blandas suele afectar a la cara, labios, lengua y regin periorbitaria, con sensacin sugestiva de dolor. Pruebas complementarias: nicamente es necesario realizarlas en las urticarias crnicas (duracin mayor de seis semanas) o en caso de existir dudas con otra entidad clnica. Al igual que las entidades anteriores, el diagnstico de anafilaxia se basa en datos clnicos. Se puede hacer el diagnstico de anafilaxia con un alto ndice de seguridad (95%), si al menos se cumple uno de los tres criterios siguientes: Comienzo agudo (minutos a varias horas), afectacin de la piel o mucosas y, adems: compromiso respiratorio, o hipotensin y sntomas de hipoperfusin en distintos rganos (sncope, incontinencia, hipotona). Comienzo agudo y dos o ms de los siguientes sntomas (en paciente con historia alrgica y que conoce, casi con seguridad, el alergeno que causa el cuadro):
717
- Afectacin de la piel o mucosas. - Compromiso respiratorio. - Hipotensin con sntomas de hipoperfusin. - Sntomas gastrointestinales. Hipotensin tras la exposicin (minutos a varias horas) a un alergeno conocido. TRATAMIENTO Etiolgico: eliminar la causa si es posible descubrirla. Si hay razones para sospechar alergia a alimentos, o a frmacos, enviar a una consulta externa de alergia para su evaluacin y recibir tratamiento adecuado. Evitar desencadenantes inespecficos: estrs, cualquier medicamento innecesario, irritantes tpicos, factores fsicos, como cambios bruscos de temperatura, sudoracin, presin. Sintomtico: se debe mantener el tratamiento hasta la completa desaparicin de las lesiones. Antihistamnicos (anti H1): por va oral. Nunca tpicos. - De primera generacin (efecto sedante): dexclorfeniramina: 0,2-0,3 mg/kg/da c/8-6 horas (mximo: 12 mg/da). - De segunda generacin (no sedantes): loratadina: < 30 kg: 5 mg/da > 30 kg: 10 mg/da. Otros: cetirizina, desloratandina, ebastina. Corticoides tpicos: se pueden utilizar si hay pocas lesiones y son muy pruriginosas (picaduras de insectos). Corticoides orales: se pueden asociar si no existe respuesta a los antihistamnicos. Situaciones especiales: adems de los antihistamnicos, se debe administrar: Urticaria/angioedema intensos y/o que afecten a las vas respiratorias: - Adrenalina al 1:1.000 (1 ml = 1 mg), 0,01 ml/kg por va i.m., mximo 0,5 ml. Se puede repetir en 20 min. - Prednisona: 1-2 mg/kg/da por va oral, mximo, 50 mg, o metilprednisolona por va parenteral a igual dosis. - Broncodilatadores: salbutamol. - Valorar ingreso.
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Episodio leve Eliminar la causa Evitar factores desencadenantes Tratamiento con antihistamnicos H1, oralmente Control por su pediatra Si hay etiologa clara, valoracin por especialista Completar tratamiento Mejora
Episodio intenso Adrenalina subcutnea Antihistamnico oral Mejora No mejora
Considerar influencia de factores exacerbantes. Aumentar dosis de antihistamnicos Efectos secundarios intolerables No mejora
Mejora Replanteamiento etiolgico Mantener antihistamnico Corticoterapia
Cambio de antihistamnico (otro grupo farmacolgico) Persistencia
Mejora
No mejora inicio U. crnica?
Seguimiento por especialista
ALGORITMO. Urticaria y angioedema.
Manejo de la anafilaxia en la urgencia - Estabilizacin hemodinmica: monitorizacin del paciente, administracin oxgeno, ABC, administracin de volumen i.v. (cristaloides a 20 ml/kg inicialmente cada 10-20 minutos). - La adrenalina es el frmaco de eleccin. til contra la vasodilatacin, el broncoespasmo e inhibe la liberacin de mediadores. Su va de administracin de eleccin es la intramuscular al 1:1000, 0,01 mg /kg/dosis va i.m., mximo, 0,5 ml cada 20 min, hasta 3 dosis.
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- Corticoides: previenen las reacciones prolongadas: Hidrocortisona 5-10 mg/kg i.v. en bolo. Repetir cada 6 horas si se precisa. - 2-agonistas inhalados (salbutamol): para tratar el broncoespasmo asociado. - Antihistamnicos: controlan los sntomas cutneos y pueden ser tiles en el tratamiento de la hipotensin que no responde a adrenalina. Difenhidramina: 2 mg/kg i.v. o clorfeniramina i.v. - Ingreso en UCIP. Si la etiologa no est clara (la mayora de las veces) hay que explicar, a los padres y al nio, las particularidades de su enfermedad: la gran frecuencia en los nios, la dificultad de un diagnstico etiolgico y que en la mayora de las ocasiones es debida a una infeccin, la evolucin general benigna y variable en cuanto a las caractersticas de las lesiones y a la duracin de las mismas (desde 3 a 10 das en algunas ocasiones), la posibilidad de que el primer tratamiento indicado no sea completamente eficaz, las probables recurrencias y las pocas garantas de curacin por el hecho de acudir a la consulta de un especialista, ya que casi nunca es debido a una alergia. BIBLIOGRAFA
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5. 6.
14.5
Tos: diagnstico diferencial

L. Portero Delgado, C. Luna Paredes
CONCEPTO La tos es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en pediatra y motivo de gran ansiedad en los padres. Es un reflejo fisiolgico, que aparece por estmulos (inflamatorios, mecnicos, qumicos o trmicos) sobre receptores en vas areas, senos paranasales, conducto auditivo externo y/o estmago. La mayora de las veces se trata de un proceso agudo, casi siempre en relacin con infecciones virales no complicadas y autolimitadas; pero, si es una tos diaria que persiste durante ms de 3 semanas, se considera como tos persistente o crnica y debe ser estudiada. Tos crnica Especfica: asociada a signos/sntomas de enfermedad subyacente, no olvidar que la tos productiva purulenta crnica puede indicar patologa. Inespecfica o aislada: sin evidencia de patologa crnica subyacente, tras estudio detallado. ETIOLOGA (Tablas I y II) Anomalas congnitas: comienzo neonatal. Traqueomalacia, broncomalacia: asocian estridor. Fstula traqueoesofgica: tos en relacin con la ingesta. Anillos vasculares (sling de la arteria pulmonar, doble arco artico) Infecciones Virales (VRS, CMV, parainfluenza, influenza..) Bacterianas (tos ferina, chlamydia, mycoplasma, tuberculosis..). Son causa frecuente de tos persistente: - B. pertussis y parapertussis: tos en accesos, seca, irritativa (5-10 toses enrgicas seguidas de inspiracin y gallo final), asociada a
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vmitos. Normalidad entre crisis. Ambiente epidmico familiar. Exploracin fsica normal. - Tos postinfecciosa: podra deberse a inflamacin de la va area, con o sin hiperreactividad bronquial. Es transitoria. - Infecciones encadenadas: los nios tienen una media de 6-8 infecciones respiratorias anuales, sobre todo los que acuden a guardera y en meses invernales. Reactiva o irritativa Asma: tos seca, inducida por ejercicio, aire fro, humedad, humo, alergenos. Peor durante el sueo. Antecedentes personales de dermatitis atpica, atelectasias o infiltrados recurrentes en lbulo medio derecho. Radiografa de trax hiperinsuflada. Antecedentes familiares de asma o atopia. Foco ORL (sinusitis crnica, rinitis..) goteo retronasal: tos irritativa, seca o productiva, recurrente, diurna y nocturna (ms frecuente), rinorrea persistente, ronquidos, apneas del sueo. Dolor facial y cefalea slo en 1/3 de los nios con sinusitis. Exploracin fsica: respiracin bucal, moco en cavum, hipertrofia amigdalar, otitis serosa. Reflujo gastroesofgico: tos irritativa, que se produce sobre todo despus de la ingesta y aumenta en decbito supino; puede asociar vmitos. Tabaquismo. Irritacin conducto auditivo externo (cuerpo extrao, tapn cerumen...): tos persistente por estmulo del nervio de Arnold rama auricular del vago. Inhibidores de la enzima conversor de angiotensina (IECAs): Tos como efecto adverso. Aspiracin de cuerpo extrao Ms propio de nios entre 1-3 aos. Preguntar por antecedente de tos sbita con atragantamiento, mientras coma (frutos secos..) o jugaba. Puede haber ocurrido semanas antes. Puede haber antecedente de neumonas recurrentes en el mismo lbulo. Las tos puede ser prolongada y puede asociar hipoventilacin o sibilancias localizadas.
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TABLA I. Etiologa ms frecuente segn la edad

Menores de 1 ao Reflujo gastroesofgico Anomalas congnitas - Vascular (anillos) - Bronquial (quistes) - Fstula T-E Asma del lactante Infecciones (neonatales, VRS) Trastornos de la deglucin Fibrosis qustica Tabaquismo pasivo Entre 1 y 6 aos Infeccin ORL Asma Reflujo gastroesofgico Aspiracin de cuerpo extrao Infecciones Malformaciones pulmonares Inmunodeficiencias Tabaquismo pasivo Mayores de 6 aos Asma tos equivalente Sinusitis Tos psicgena Reflujo gastroesofgico Malformaciones pulmonares Bronquiectasias Tumores
TABLA II. Protocolo diagnstico de la tos, por fases

Fase I (Causas frecuentes con exploraciones bsicas) Anamnesis, exploracin Analtica (hemograma, bioqumica, inmunoglobulinas) Mantoux Ionotest Radiografa del trax Radiografa del trax en inspiracin y espiracin (si hay sospecha de cuerpo extrao) Radiografa lateral de faringe y/o senos Serologas y cultivos opcionales Espirometra basal y tras broncodilatador (> 6 aos) Trnsito digestivo superior Phmetra Considerar valoracin por especialistas (ORL, neumlogo, alerglogo, gastroenterlogo) Test de provocacin bronquial (si hay espirometra normal) Fibrobroncoscopia TC Cardiologa Psiquiatra
Fase II (causas frecuentes con exploraciones especiales)
Fase III (causas infrecuentes)
Realizar radiografa de trax en inspiracin y espiracin. Una radiografa normal no descarta cuerpo extrao. Se debe hacer exploracin de la va area con broncoscopia cuando haya sospecha clnica. Alteracin en la eliminacin de secreciones: tos productiva, ms frecuente al levantarse:
723
Fibrosis qustica. Cilios inmviles. Kartagener. Bronquiectasias. Dficit de alfa 1 antitripsina. Psicgena Nios mayores y adolescentes. Tos no productiva, fuerte, violenta, frecuente, como de ganso u honking. Refractaria al tratamiento. Desaparece por la noche. Diagnstico de exclusin.
DIAGNSTICO Semiologa Desde cundo?: aguda o crnica. Cmo es?: seca, productiva, pertusoide. Cundo predomina?: diurna, nocturna, durante la ingesta, despus de la ingesta, estacional. Desencadenantes?: Ejercicio, aire fro, tabaco, alergenos, peor durante el sueo: asma. Deglucin: patologas que producen aspiraciones, ej.: fstulas traqueoesofgicas. Decbito supino: reflujo gastroesofgico, sinusitis, asma. Antecedentes familiares, personales?: respuesta a broncodilatadores en otras ocasiones, antecedente de neumona, atopia, tosedores en la familia. Asocia otros sntomas/signos?: dificultad respiratoria, fiebre, vmitos, rinitis. En la exploracin fsica es importante: Maniobra voluntaria de la tos, para observar el tipo de tos. Identificar signos de enfermedad subyacente. Pruebas complementarias Tos aguda (< 3 semanas): probablemente no es necesario hacer pruebas en la mayora de los casos. Si lo consideramos necesario, orientar los exmenes complementarios segn clnica.
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Tos persistente (>3 semanas) Historia Exploracin Historia sugerente Tratamiento etiolgico Rx trax Normal Analtica ionotest Mantoux ORL Rx lat. Faringe Rx senos RGE TDS pHmetra Asma >6 aos Funcin pulmonar <6 aos Tratamiento emprico Patolgica Estudio especfico
Tratamiento especfico Cese tos Cese parcial o persiste tos Valorar asociacin de varios factores o causas infrecuentes: TAC, fibrobroncoscopia
ALGORITMO. Algoritmo diagnstico de la tos crnica.
Radiografa de trax: si hay sospecha de neumona, cuerpo extrao (radiografa en inspiracin y en espiracin), en asmticos con mala evolucin o en primera crisis asmtica. Hemograma, bioqumica sangunea y hemocultivo: si hay neumona o mal estado general. PCR y cultivo para Bordetella pertussis si hay sospecha de ello: Tos crnica (> 3 semanas): valorar radiografa de trax en urgencias y continuar estudio por su pediatra, que debe incluir, al menos: Radiografa de trax (si no se hizo en urgencias). Espirometra basal y tras broncodilatador (> de 5-6 aos). Mantoux.
725
TRATAMIENTO Etiolgico: si la causa es conocida y tratable. Sintomtico: Medidas generales: beber abundantes lquidos y tranquilizar a los padres. Frmacos: informar a los padres de que no hay evidencia de eficacia y de posibles efectos adversos. Slo indicados si la tos es muy seca, irritativa, dolorosa o impide el sueo. - Codena (0,15-1,5 mg/kg/da), cada 6-8-12 horas, va oral. No administrar en menores de 1 ao. - Dextrometorfano (1 mg/kg/da), cada 6-8 horas, va oral. No administrar en menores de 2 aos. BIBLIOGRAFA
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14.6
Fibrosis qustica
A. Gonzlez-Posada Flores, G. Garca Hernndez, J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad gentica que afecta a varios rganos: pulmn, pncreas, intestino, hgado, va biliar y genitales. La protena codificada, CFTR, acta como un canal transportador de cloro. Su funcionamiento defectuoso o inactividad da lugar a alteraciones en el transporte de cloro y sodio en las clulas secretoras epiteliales, que ocasionan la aparicin de manifestaciones clnicas, siendo las ms importantes la afectacin pulmonar progresiva, la insuficiencia pancretica y deshidratacin por prdida de iones en el sudor. En este captulo centraremos nuestra atencin en aquellos cuadros que pueden requerir asistencia urgente. EXACERBACIN RESPIRATORIA La patologa pulmonar es el principal determinante de la morbimortalidad de la enfermedad. La exacerbacin de los sntomas sugiere un empeoramiento de su situacin basal. No se dispone de sistemas que punten la gravedad y sirvan de gua para su manejo, pero una historia clnica y exploracin fsica detalladas servirn para diagnosticar y tratar adecuadamente estas exacerbaciones. Diagnstico Anamnesis. Es preciso valorar si existen: Cambios en la intensidad y caractersticas de la tos. Aumento del volumen y cambio en las caractersticas del esputo. Aumento o aparicin de disnea. Disminucin de apetito y prdida de peso.
Fibrosis qustica
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Disminucin de la tolerancia al ejercicio. Presencia de fiebre. Exploracin fsica. Tomar constantes: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno (necesidad de oxgeno suplementario). Observar signos de dificultad respiratoria y cianosis. Valorar la presencia de trax en tonel o acropaquas como datos de enfermedad avanzada. Auscultacin pulmonar, especialmente para valorar el empeoramiento o cambios respecto a las previas. Exploraciones complementarias. Solicitar: Hemograma y PCR como indicadores iniciales de posible infeccin. Hemocultivo slo si presenta fiebre > 38,5 C y/o es portador de dispositivos intravenosos. Gasometra en pacientes con enfermedad avanzada, oxgeno domiciliario, FEV1 < 25%, saturacin < 90% o trabajo respiratorio intenso. Cultivo de esputo, indicando claramente el diagnstico de fibrosis qustica. Radiografa de trax: segn la gravedad del estado general y/o dificultad respiratoria. Se recomienda comparar con las previas.
Criterios de ingreso Exacerbacin grave (mal estado general, disnea, empeoramiento respiratorio moderado-grave). Insuficiencia respiratoria (hipoxemia, hipercapnia). Cuadro sptico. Hemoptisis moderadas-graves. Enfermos no cumplidores de la terapia habitual. Problemas psicosociales. Tratamiento Debe valorarse de forma individual teniendo en cuenta que los pilares bsicos son el tratamiento antibitico y la fisioterapia respiratoria. Antibiticos (Tabla I: dosificacin): el mtodo de administracin depender de la severidad de la exacerbacin y del perfil de resistencias de los grmenes aislados en los cultivos previos, especialmente en el ltimo ao. En la fase inicial es caracterstica la presencia de Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Posteriormente casi todos los pacien-
TABLA I. Dosificacin de antibiticos en fibrosis qustica.

Dosis Va de administracin Frecuencia (h)
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Antibitico
Penicilinas
Amoxicilina Amoxicilina-cido clavulnico
Cloxacilina
Piperacilina/ticarcilina 30 mg/kg/da 200 mg/kg/da 150 mg/kg/da 150 mg/kg/da 50-100 mg/kg/da 60-120 mg/kg/da 20-30 mg/kg/da 6-15 mg/kg/da 5-10 mg/kg/da 300 mg i.v. i.v. i.v. Inhalado i.v. i.v. i.v. Oralmente i.v. i.v.
50-100 mg/kg/da 40-80 mg/kg/da 100 mg/kg/da 100 mg/kg/da 50 mg/kg/da 300 mg/kg/da 12 8 8 6 6 6-8 24 24 24 12
Oralmente Oralmente i.v. i.v. Oralmente i.v.
8 8 8 6 6 6
Cefalosporinas
Cefuroxima Ceftazidima Cefepima
Otros betalactmicos
Aztreonam Imipenem Meropenem
Aminoglucsidos
Amikacina Gentamicina Tobramicina Tobramicina
Otros antibiticos
Ciprofloxacino
Colimicina Trimetoprim-sulfametoxazol
Vancomicina
20-40 mg/kg/da 10-20 mg/kg/da 1-2 x106 U 6 mg/kg/da 10 mg/kg/da 60 mg/kg/da
Oralmente i.v. Inhalado Oralmente i.v. i.v.
12 12 12 12 12 12
Fibrosis qustica
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tes presentan colonizacin por Pseudomonas aeruginosa, situacin que se suele asociar a un deterioro progresivo e irreversible de la funcin pulmonar. Por va oral: indicados en las exacerbaciones leves (sin afectacin del estado general, ni disnea, ni hipoxemia): amoxicilina-clavulnico para el H. influenzae, cefuroxima para el S. aureus o ciprofloxacino para Pseudomonas aeruginosa. Por va intravenosa: para aquellos pacientes que van a ser ingresados. Antibioterapia hospitalaria: el tratamiento emprico inicial requiere valorar los ltimos cultivos de esputo y/o frotis farngeo, teniendo presente a la Pseudomonas aeruginosa, un germen frecuente y que puede aparecer en cualquier momento en estos pacientes y el S. aureus, presente en la mayora de los nios con fibrosis qustica. Por ello la terapia inicial recomendada, hasta obtener los resultados microbiolgicos de la exacerbacin actual, es: Ceftazidima y aminoglucsido (anti-Pseudomonas) + Cloxacilina / vancomicina (si hay resistencias) (antiestafilococo) Antibioterapia domiciliaria: es una opcin a valorar en el caso de enfermos con exacerbacin respiratoria moderada que precise antibiticos i.v. y presenten una funcin renal normal, con va de acceso segura y no presente ninguno de los criterios de ingreso. Se utiliza cada vez con mayor frecuencia ya que reduce el nmero de ingresos y el gasto sanitario, proporcionando al paciente mejor calidad de vida. Precisa administrar al menos la primera dosis hospitalaria y, posteriormente, requiere realizar controles semanales. Fisioterapia: aplicacin intensiva durante las exacerbaciones, con un mnimo de 2-3 sesiones al da, intensas y de al menos 30 minutos de duracin. Otros: Broncodilatadores: si previamente los tomaba y/o sibilancias a la auscultacin. Salbutamol en aerosol cada 4-6 horas previo a sesin de fisioterapia. DNAsa: 1 ampolla en aerosol cada 12 horas, antes de la fisioterapia. Suero salino hipertnico al 7%: 1 ampolla en aerosol cada 12 horas si previamente lo reciba y toleraba. En ese caso no es necesario el DNAsa.
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Oxigenoterapia para mantener saturaciones > 94-95%; continuar tratamiento vitamnico, enzimtico y suplementos prescritos previamente. HEMOPTISIS Definicin Hemoptisis leve: 30 ml/da. Normal en exacerbaciones en nios mayores de 10 aos. Relacionado con la aparicin de bronquiectasias. Hemoptisis moderada: 30-150 ml/da. Hemoptisis grave > 150 ml/da. Hemoptisis masiva > 240 ml/da o que requiera transfusin. Pruebas complementarias Radiografa de trax. Hemograma. Perfiles heptico y renal. Estudio de coagulacin. Gasometra. Actitud Sangrado ocasional autolimitado o con persistencia de mnima expectoracin hemoptoica: Mantener al paciente en observacin durante 6-8 horas. Iniciar antibiticos de reagudizacin y reposo en cama. Sangrado moderado o grave: Asegurar la permeabilidad de la va area y disponer de una va venosa. Monitorizar al paciente. Reposo en cama en decbito homolateral. Oxigenoterapia continua, si precisa. Solicitar pruebas cruzadas. Administrar vitamina K si hay tiempo de protrombina alargado. Lquidos intravenosos y transfusin, si precisa. Iniciar tratamiento con antitusgenos, antibiticos intravenosos. Hospitalizar al paciente. Criterios de ingreso Sangrado moderado-grave.
Fibrosis qustica
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Criterios de ingreso en UCIP Hemoptisis masivas: estabilizacin e intubacin selectiva y posterior control del sangrado con broncoscopia o arteriografa. Inestabilidad hemodinmica, signos de hipovolemia, velocidad de sangrado en torno a 460 ml/da o escasa capacidad funcional cardiorrespiratoria de base. NEUMOTRAX Actitud Observacin hospitalaria. Reposo. Oxigenoterapia. Tubo de drenaje torcico fino con sello de agua si el volumen afecto es mayor del 20% del volumen total y en todos los neumotrax sintomticos. Pleurodesis quirrgica o qumica en las recidivas. ATELECTASIA Frecuente en el contexto de exacerbaciones, fundamentalmente en lbulo medio derecho. Precisa antibioterapia, aerosolterapia y fisioterapia intensiva, as como ingreso segn estado general. PATOLOGA INTESTINAL. SNDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL DISTAL La morbilidad producida por las complicaciones gastrointestinales aumenta a medida que se incrementa la esperanza de vida. Podemos evidenciar patologa: Intestinal: reflujo gastroesofgico, estreimiento, invaginacin intestinal, sndrome de obstruccin intestinal distal. Pancretica: Insuficiencia (exocrina-endocrina). Pancreatitits crnica/recurrente. Hepatobiliar: elevacin de la fosfatasa alcalina, cirrosis biliar focal (hallazgo en autopsias), colelitiasis. Las patologas que pueden requerir atencin urgente son las siguientes: Sndrome de obstruccin intestinal distal Cuadro clnico recurrente que no se suele presentar en menores de 5 aos:
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Anamnesis: Determinar las caractersticas del dolor abdominal y su localizacin: es frecuente que se focalice en fosa ilaca derecha y que sea de intensidad progresiva. Evaluar otra sintomatologa: prdida de apetito, estreimiento (diarrea, ocasionalmente), vmitos en caso de obstruccin completa. Exploracin fsica: Palpacin de masa en flanco derecho. Pruebas complementarias: El diagnstico es, fundamentalmente, clnico. Radiografa de abdomen: material fecal de aspecto granular a nivel del leon terminal-ciego o presencia de niveles hidrareos. Ecografa de abdomen: para descartar otros posibles diagnsticos: apendicitis aguda, vlvulo intestinal, invaginacin intestinal, torsin ovrica. Enema de bario con gastrografin: la ausencia de contraste en leon distal es sugestivo de esta patologa. Realizar slo con radilogo experto por las complicaciones posibles: perforacin, isquemia intestinal. Tratamiento: Dieta absoluta, colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin, sueroterapia intravenosa abundante. Enzimas pancreticas cada 3-4 horas por boca. Analgesia (opioides, si precisa) y antiemticos. Lavado intestinal con solucin de polietilenglicol por va oral o sonda nasogstrica: 200-250 ml cada 15 minutos (1L/hora) hasta que desaparezca la masa en fosa ilaca derecha confirmada por radiografa. La duracin media de los pacientes es entre 4-6 horas. Este lavado est contraindicado en caso de leo paraltico o sospecha de perforacin intestinal. Se mantiene, posteriormente, tratamiento con laxantes osmticos. Revisin quirrigica en caso de signos de irritacin peritoneal u obstruccin completa.
Otros Pancreatitis: cuadro agudo en contexto de pancreatitis recidivante/recurrente. Clnica: dolor epigstrico irradiado a espalda y vmitos.
Fibrosis qustica
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Pruebas complementarias: bioqumica (aumento de amilasa y lipasa) y ecografa diagnstica. Tratamiento: dieta absoluta, antiemticos, analgesia (meperidina), sueroterapia. Colonopata fibrosante: dolor abdominal + diarrea con moco y sangre vmitos. Pueden mejorar suspendiendo las enzimas pancreticas, con nutricin parenteral e hidratacin. Invaginacin y vlvulo intestinal. Apendicitis: obstruccin del mismo por espesamiento del moco.
GOLPE DE CALOR Patologa producida en verano por prdida excesiva de sales en la sudoracin o por evaporacin y reposicin con lquidos sin electrlitos. Se desarrolla una alcalosis hiponatrmica e hipoclormica (pseudosndrome de Bartter). El tratamiento es con reposicin iv en funcin de prdidas. Lo ms importante sera la prevencin. OTROS Artropata: hay dos tipos: Osteoartropata pulmonar hipertrfica: dolor en huesos distales, artralgias y artritis debidas a la proliferacin anormal del tejido seo y del cutneo a este nivel. Artropata fibroqustica episdica: episodios breves de dolor e inflamacin de articulaciones a diferentes niveles. A veces acompaadas de lesiones cutneas nodulares dolorosas y prpura. El tratamiento de ambos consiste en antiinflamatorios no esteroides en los episodios de dolor-inflamacin, aadiendo corticoides si existe afectacin cutnea importante. Nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Fracturas en relacin con una densidad sea menor comparativamente a controles de los mismos edad y sexo. BIBILIOGRAFIA
1. Barrio Gmez de Agero MI, Garca Hernndez G, Gartner S y Grupo de Trabajo de Fibrosis Qustica. Protocolo de diagnstico y seguimiento de los pacientes con fibrosis qustica. An Pediatr(Barc). 2009; 71(3): 250-64.
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Manzanares J, Garfia C. Tratamiento de la afectacin digestiva en fibrosis qustica. Salcedo A y Garca-Luovo MD editores. En: Ed. Daz de Santos. Madrid. 1998. Cap. 16: 161-73. Romero N, Saucedo M, et al. Fibrosis qustica pulmonar, manejo de las exacerbaciones. Flume PA, Mogayzel PJ Jr., Robinson KA, et al. Cystic Fibrosis Pulmonary GuidelinesTreatment of Pulmonary Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2009; Vol 180: 802-08.
3. 4.
15.1
Ataxia y vrtigo
N. Nez Enamorado, A. Camacho Salas
La ataxia se manifiesta como una marcha con aumento de la base de sustentacin y, en los casos ms graves, con imposibilidad para la bipedestacin o para la sedestacin. Puede producirse por afectacin del cerebelo, de sus vas aferentes o eferentes. Cuando el desequilibrio aparece por alteraciones en las vas vestibulares siempre se acompaa de vrtigo, definido como una alucinacin del movimiento, bien de los objetos de nuestro alrededor o de nosotros mismos. ATAXIA Clasificacin Es importante distinguir los diferentes tipos de ataxia segn la topografa de la lesin y la duracin y progresin del cuadro clnico (Tabla I). Temporal Ataxia aguda y formas rpidamente progresivas: pueden ser la manifestacin inicial de un proceso potencialmente grave. Ataxias agudas intermitentes: existe una recurrencia peridica, de etiologa muy variada (migraa, enfermedades metablicas, canalopatas). Ataxias crnicas: quedan fuera del objetivo de este captulo. Topogrfica Ataxia cerebelosa: se produce por afectacin de: El vermis: lo ms afectado es la esttica y la marcha (ataxia truncal) con Romberg negativo. Los hemisferios cerebelosos: se producen signos cerebelosos en el hemicuerpo ipsilateral a la lesin (ataxia apendicular): dismetra, disdiadococinesia, temblor intencional, disartria o nistagmus.
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N. Nez Enamorado. A. Camacho Salas
TABLA I. Clasificacin y clnica de la ataxia segn topografa

Ataxia cerebelosa Focalidad neurolgica Ataxias truncal y apendicular. Dismetria, disdiadococinesia, temblor e hipotona. Disartria Negativo Ataxia vestibular Vrtigo perifrico Hipoacusia/tinnitus Ataxia sensitiva Marcha talonante. Parestesias/algias. Hipo/arreflexia
Romberg
Positivo (lateralizacin hacia el lado afecto) S, perifrico
Positivo (lateralizacin variable) No
Nistagmo Entidades ms frecuentes
S, central Cerebelitis aguda postinfecciosa Intoxicaciones
Vrtigo paroxstico Sdme de Guillain Barre benigno Sdme de Miller-Fischer Neuronitis vestibular
Ataxia vestibular perifrica o laberntica: se caracteriza por la aparicin de vrtigo, que suele acompaarse de sntomas vegetativos y/o auditivos. Ataxia sensitiva: producida por disfuncin de los cordones posteriores o de los nervios sensitivos perifricos.
Etiologa Cerebelitis aguda postinfecciosa: es la causa ms frecuente de ataxia aguda. Afecta a preescolares y suele existir una infeccin o vacunacin en los 7-10 das previos, fundamentalmente, varicela (30-50%), viriasis respiratorias y gastroenteritis agudas. Asocia dificultades en la coordinacin motora fina, sin otros signos focales, ni alteracin de la consciencia, ni fiebre. La tomografa axial computerizada (TC) craneal suele ser normal. El lquido cefalorraquideo (LCR) puede mostrar una leve pleocitosis linfocitaria. La recuperacin es excelente en el 90% de los casos pero la duracin es variable (de 1-2 semanas a varios meses). Intoxicaciones: psicofrmacos, antiepilpticos, antihistamnicos, antitusgenos o alcohol. Suele asociar nistagmo y cuadro confusional o alteracin del nivel de consciencia.
Ataxia y vrtigo
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Ataxia postraumtica Sndrome postraumtico: precozmente tras traumas leves. La TC es normal y la recuperacin es excelente. Hematoma intracraneal: en traumas graves o cuando la ataxia aparece de forma diferida. Diseccin traumtica de las arterias vertebro-basilares: en traumatismos cervicales. Infeccin del SNC: meningoencefalitis del tronco cerebral, habitualmente vricas (enterovirus, adenovirus). Asocian fiebre y, generalmente, disminucin del nivel de conciencia. TC craneal normal y LCR con linfocitosis e hiperproteinorraquia. Efecto masa en fosa posterior: cursan con ataxia progresiva. Suelen existir otros datos de hipertensin intracraneal (papiledema). Migraa y equivalentes migraosos. Enfermedades desmielinizantes. Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD): aparece tras una infeccin (virus, micoplasma) o vacunacin, en la edad escolar. Esclerosis mltiple: puede debutar en la adolescencia pero, raramente, en la infancia. Sndrome de Miller-Fisher: variante del Guillain-Barr, que cursa con la trada de ataxia, arreflexia y oftalmoparesia. Sndrome de opsoclonus-mioclonus. Otras causas: alteraciones inicas, metablicas, ataxias familiares
Diagnstico Anamnesis Antecedentes personales y familiares. Factores desencadenantes: traumatismo craneal, infecciones, fiebre, ingesta de txicos/frmacos, ayuno prolongado... Edad de presentacin: < 5 aos: ataxia postinfecciosa, intoxicacin, traumatismo craneoenceflico (TCE), tumores y encefalopata opsoclono-mioclnica. 5-10 aos: encefalitis, EMAD y tumores. Adolescentes: intoxicaciones, tumores, migraa basilar o primer brote de enfermedad desmielinizante. Signos y sntomas acompaantes: Somnolencia y nistagmo: tpicos de las intoxicaciones.
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Fiebre y focalidad tronco-enceflica: meningoencefalitis o encefalomielitis aguda diseminada (EMAD). Alteraciones oculomotoras (diplopa, oftalmoparesia): sndrome de Miller-Fisher. Cefalea, vmitos y papiledema: tumores de fosa posterior. Marcha abigarrada, teatral, sin otras alteraciones: trastornos de conversin. Exploracin fsica Global y neurolgica completa con fondo de ojo (Tabla II). Pruebas complementarias Anlisis de txicos. Cannabis, opiceos, alcohol, frmacos, etc Pruebas de imagen: TC craneal: urgente si ataxia aguda o rpidamente progresiva, salvo en casos claros de intoxicacin o cerebelitis post-infecciosa. Resonancia magntica (RM) craneal: de eleccin ante la sospecha de esclerosis mltiple o encefalomielitis aguda diseminada (EMAD). Puncin lumbar: realizarla si el TC craneal es normal. Otras pruebas. La realizacin de pruebas ms complejas depender del resultado de LCR y de la sospecha etiolgica. Criterios de ingreso Cuadro agudo hasta que quede excluida patologa grave. Necesidad de tratamiento especfico. Afectacin del estado general. Ingreso en UCI si hay alteracin del nivel de consciencia o sospecha de sndrome de Guillain-Barr que pueda producir insuficiencia respiratoria. VRTIGO Clasificacin Topogrfica Vrtigo perifrico: se acompaa de: Cortejo vegetativo (palidez, sudoracin, nauseas y/o vmitos). Sntomas auditivos (hipoacusia, tinnitus).
Ataxia y vrtigo
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TABLA II. Exploracin de la funcin cerebelosa y de la vestibular

Prueba del tandem: el equilibrio se explora haciendo caminar al paciente en tandem sobre una lnea imaginaria y observar el equilibrio en bipedestacin al pedirle que junte los pies. Cuando la lesin afecta a un hemisferio cerebeloso, tanto al caminar como en bipedestacin tiende a desviarse hacia el lado de la lesin. Prueba de Romberg: consiste en mantener el equilibrio en bipedestacin con los pies juntos, abriendo y cerrando los ojos. Se considera positiva cuando, al cerrar los ojos, el paciente pierde el equilibrio (Romberg positivo). Es positivo en las lesiones vestibulares (siempre cae hacia el lado lesionado o hipofuncionante) y en las ataxias sensitivas (cae indistintamente hacia ambos lados). La ataxia cerebelosa no empeora al cerrar los ojos (Romberg negativo). Dismetra: es la trayectoria anmala de un movimiento e indica una lesin en el hemisferio cerebeloso ipsilateral. Se explora mediante la prueba dedo-nariz y nariz-dedo-nariz. Se pide al paciente que, con la punta de su dedo ndice, toque la punta de su nariz y desde su nariz al dedo del explorador, que ir movindose aleatoriamente y, de nuevo, a su nariz. Disdiadococinesia: es la alteracin en la coordinacin de los movimientos alternantes rpidos. Se explora mediante maniobras del tipo pronacin-supinacin rpida de la mano. Maniobra de Unterberger: se pide al paciente que con los ojos cerrados y los brazos estirados horizontalmente, eleve sus rodillas marcando el paso. El paciente se desva hacia el laberinto lesionado. Test de los ndices: el paciente extiende sus manos, apuntando con sus dedos ndices los del explorador, posteriormente cierra los ojos. Los ndices se desviarn hacia el laberinto lesionado o hipofuncionante. Maniobra de Dix-Hallpike: es una prueba con la que se trata de provocar una crisis de VPPB. Con el paciente sentado en la camilla, se le desplaza a decbito supino con la cabeza hacia detrs, inclinada hacia un lado u otro, mantenindola 10 segundos en cada posicin. La prueba resulta positiva cuando se desencadene el vrtigo y el nistagmo en una determinada postura. Tambin es til para realizar la maniobra de Epley, que consiste en girar la cabeza del paciente 45 hacia abajo desde la postura en la que hemos desencadenado la clnica. Nistagmo: Consta de dos componentes, una fase lenta (componente patolgico) y una fase rpida de correccin que da nombre a la direccin del nistagmo. Puede ser perifrico o central. - Perifrico: siempre asocia vrtigo. Es unidireccional, con la fase lenta hacia el odo lesionado. Generalmente horizontal o rotatorio (nunca vertical) y se reduce al fijar la mirada. - Central: generalmente asociado a otros sntomas de disfuncin cerebelosa. Es multidireccional, puede ser horizontal, rotatorio o vertical y no se reduce al fijar la mirada.
Nistagmo perifrico (horizontal, unidireccional, se inhibe al fijar la mirada). Inestabilidad con Romberg positivo (con lateralizacin hacia el vestbulo hipofuncionante). No existe otra focalidad neurolgica.
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El vrtigo central suele ser: Menos intenso. Se acompaa de otros sntomas neurolgicos. No se relaciona con los movimientos ceflicos. Con escasa sintomatologa vegetativa. Sin clnica auditiva. Nistagmo de caractersticas centrales.
Temporal En funcin de la frecuencia y duracin de los sntomas en: Vrtigo espordico. Vrtigo recurrente. Etiologa Vrtigo espordico Neuronitis vestibular: por afectacin aguda y reversible del nervio o ncleos vestibulares, asociado a una infeccin, generalmente vrica, (cuando est ocasionado por el virus varicela Zster (VVZ) se denomina sndrome de Ramsay Hunt y suele existir otalgia, lesiones cutneas de herpes en conducto auditivo extremo (CAE) y puede asociar parlisis facial perifrica). La clnica aparece en menos de 24 horas y mejora lentamente en varias semanas. Cursa con vrtigo y nistagmo perifrico. No existen alteraciones auditivas. El tratamiento es sintomtico. Infecciones del odo y hueso temporal: debe hacer sospechar una complicacin. Vrtigo postraumtico: aparece inmediatamente Se recomienda reposo y sedantes vestibulares, con mejora en pocos das. Vrtigo recurrente Vrtigo paroxstico benigno infantil (VPB): episodios bruscos y recurrentes de inestabilidad, asociada a signos vegetativos en los que el nio, aterrorizado, intenta agarrarse a cualquier cosa.
Ataxia y vrtigo
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Se conserva plenamente la conciencia. Duran 1 minuto, con inicio y final bruscos y ceden con la edad. Aparece en menores de 5 aos, con una frecuencia variable y se relaciona con la migraa. Vrtigo paroxstico posicional benigno (VPPB): causa ms frecuente de vrtigo en adultos pero puede aparecer en nios mayores de 10 aos. Se desencadena por cambios posturales. Las crisis son muy breves (10-20 segundos) y recurrentes, durante das o semanas. Se desencadena con la maniobra de Dix-Hallpike (vase Tabla II). Vrtigo asociado a la migraa. Tortcolis paroxstico benigno (TPB). Mareos psicolgicos. Otras causas. Sndromes de hipoperfusin cerebral, neurinoma del acstico, frmacos (aminoglucsidos, salicilatos, diurticos), mareo de locomocin o cintico, etc
Diagnstico Anamnesis: debe incluir el modo de inicio, intensidad, duracin, precipitantes, sntomas asociados y antecedentes patolgicos (patologa auditiva previa, infecciones recientes, ingesta de frmacos, epilepsia, traumatismos). Exploracin fsica: debe realizarse una exploracin general, del rea ORL y de la funcin vestibular (Tabla II). Pruebas complementarias: Analtica: til en el caso de patologa infecciosa. Pruebas de imagen: - TC craneal/mastoides: ante sospecha de fracturas/mastoiditis o complicaciones de OMA. - RM craneal: cuando sospechemos patologa de fosa posterior, enfermedad desmielinizante o neurinoma del acstico. Tratamiento Etiolgico y sintomtico: sueroterapia y antiemticos (domperidona, ondansetron, etc) si existe un componente vegetativo importante.
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Sedantes labernticos: frmacos antihistamnicos y neurolpticos: Dimenhidrato (Biodramina): vrtigo por cinetosis. 5 mg/kg/da cada 8-12 h. Tietilpiperazina (Torecan): vrtigo severo con cuadro vegetativo en mayores de 10 aos. Mximo 3 das (efecto rebote). 6,5 mg/8-12 horas. Sulpiride: vrtigo con muchos vmitos, en mayores de 10 aos. Mximo, 7 das. 5-10 mg/kg/da cada 8-12 horas. Diacepam: 0.1 mg/kg/dosis cada 8 horas.
Criterios de ingreso Alteracin de la exploracin neurolgica. Sospecha de patologa tica grave. Ansiedad del nio/familia. Intolerancia oral por vmitos incoercibles. BIBLIOGRAFA
1. Camacho Salas A, Simn de las Heras R, Mateos Beato F. (Seccin de Neurologa Infantil. Hospital 12 de Octubre, Madrid). Ataxia aguda. Protocolos Diagnstico Terapetico de la AEP: Neurologa Peditrica. 2008. Garca Peas JJ, Gonzlez Gutirrez-Solana L, Ruiz-Falc Rojas ML. Manual de Urgencias en Neurologa Infantil. Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica. 2005. Pgs 317-39. Fenichel GM. Ataxia. En: Fenichel GM (ed.). Clinical Pediatric Neurology: a signs and symptoms approach. 3 edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997. Pgs 230-52. Ryan MM, Engle EC. Acute ataxia in childhood. J Child Neurol. 2003. May; 18(5): 309-16.
2.
3.
4.
15.2
Cefaleas
N. Nez Enamorado, R. Simn de las Heras
INTRODUCCIN Constituye la causa ms frecuente de consulta neurolgica en urgencias. Una anamnesis detallada y una exploracin fsica minuciosa nos permiten clasificar la cefalea, descubrir la existencia de sntomas y signos de alarma (tabla I) y valorar la necesidad de realizar pruebas complementarias (tabla II). El diagnostico de las cefaleas primarias es clnico. ANAMNESIS Debe intentar obtenerse, tanto de los padres como de los nios. Recoger antecedentes familiares y personales, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar, toma de frmacos o drogas y la situacin familiar. En cuanto a las caractersticas de la cefalea, debe describirse el tiempo de evolucin, duracin e inicio (agudo, progresivo), localizacin (frontal, holocraneal, hemicraneal), cualidad del dolor (pulstil, opresiva), periodicidad (aguda episdica, crnica, progresiva), horario (matutino, vespertino), existencia o no de aura y tipo (visual, sensitiva, motora), sntomas acompaantes (nuseas, vmitos), intensidad del dolor y repercusin sobre su actividad habitual; si despierta por la noche, factores desencadenantes (estrs, menstruacin, alimentos), agravantes (maniobras de Valsalva, ejercicio, cambios posturales) o atenuantes (sueo, oscuridad) y si cede con analgsicos. CLASIFICACIN SEGN PERFIL TEMPORAL Cefalea aguda de reciente comienzo Corresponden, en su mayora, a cefaleas secundarias de causa benigna, siendo la enfermedad febril sistmica y las infecciones ORL la causa ms frecuente de cefalea aguda en la infancia, aunque tambin puede ser el pri-
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TABLA I. Sntomas y signos de alarma de patologa estructural intracraneal

- Cefalea en < 5 aos - Cefalea muy intensa de inicio agudo o explosivo - Empeoramiento progresivo (patrn subagudo progresivo) - Cambio del patrn habitual de cefalea - Fiebre y MENINGISMO - Crisis epilptica de inicio focal - Focalidad neurolgica - Afectacin III pc (ptosis, midriasis y oftalmoparesia). Sospechar aneurisma cerebral de arteria comunicante posterior. - Dficit visual (hemianopsia), sensitivo o motor (hemiparesia/monoparesia). - Sntomas de disfuncin cerebelosa: ataxia, dismetras - Portadores de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal (DVP) - Nios enfermos de cncer, ditesis hemorrgicas, etc - Cefalea en nios con sndromes neurocutneos - Clnica de hipertensin intracraneal - Papiledema - Despierta por la noche - Aparicin matutina - Empeora con maniobras de Valsalva - Aparicin de vmitos (principalmente, si son matutinos) - Diplopa (generalmente, secundaria a afectacin VI pc)
TABLA II. Pruebas complementarias. Indicaciones

Pruebas complementarias TC Crneo Con contraste ante sospecha de trombosis de senos venosos Angio-TC ante sospecha de aneurisma cerebral Puncin lumbar No hacer sin TC previa si existe papiledema o focalidad Contraindicaciones de PL Hidrocefalia obstructiva Desviacin lnea media en TC Lesiones ocupantes de espacio Edema cerebral difuso Signos herniacin/enclavamiento Indicaciones Cefalea con sntomas de alarma Patrn subagudo progresivo Focalidad neurolgica y/o papiledema Portador de vlvula de DVP Nios enfermos de cncer, ditesis hemorrgicas, etc. Cefalea en nios con sndromes neurocutneos Sospecha de infeccin SNC (meningitis y/o encefalitis) Sospecha de HSA con TC normal Sospecha de hipertensin intracraneal (HTIC) con TC craneal normal (Existe HTIC si hay presin de apertura > 200 mm Hg o >250 mm Hg si hay obesidad importante)
Cefaleas
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TABLA III. Causas de cefalea aguda de reciente comienzo

Causas ms frecuentes Enfermedad febril sistmica Infecciones ORL (sinusitis aguda) Meningitis vricas 1 crisis de migraa 1er episodio de cefalea tensional Cefalea postpuncin lumbar Cefalea post-TCE Lesiones oculares Causas menos frecuentes Meningitis bacterianas/encefalitis Hemorragia intracraneal Hidrocefalia aguda Accidentes cerebrovasculares (ACV). Disecciones arteriales (carotdea/vertebral) Txicos (monxido de carbono, cocana). Deprivacin de sustancias HTA Postcomicial
mer episodio de una cefalea primaria y, con mucha menos frecuencia, ser secundarias a patologa neurolgica grave (Tabla III). La fiebre en las infecciones sistmicas se acompaa de cefalea. Ante la sospecha de meningitis bacteriana con mal estado general, debe iniciarse el tratamiento antibitico lo ms pronto posible. Las sinusitis agudas cursan con rinorrea purulenta, cefalea y fiebre. En las maxilares, el dolor se localiza en la mejilla y en las frontales a nivel frontal unilateral. Las esfenoidales y etmoidales pueden cursar con cefalea holocraneal sin fiebre y/o secrecin nasal purulenta por su localizacin ms posterior. Tanto las frontales como las esfenoidales pueden tener graves complicaciones (celulitis orbitaria, absceso epidural frontal, tromboflebitis sagital o del seno cavernoso). Las causas oculares de cefalea aguda suelen cursar con un ojo rojo doloroso o con disminucin de la agudeza visual (glaucoma, uvetis). Sin embargo, los errores de refraccin (miopa/hipermetropa) no son una causa frecuente de cefalea en contra de la creencia popular. La cefalea postpuncin lumbar aparece en el 10-25% de los pacientes en los 5 das posteriores a su realizacin. Empeora con el ortostatismo y mejora con el decbito. Puede existir tinnitus, nuseas, meningismo o diplopa en bipedestacin por traccin del VI pc. Habitualmente se resuelve de forma espontnea en 1 semana. El tratamiento consiste en reposo en decbito, hidratacin, analgsicos y/o cafena. Un traumatismo craneal (TCE) puede producir cefalea difusa o localizada, inmediatamente o varios das despus del trauma. Es preciso realizar
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una tomografa axial computerizada (TC) craneal cuando existe alteracin del nivel de consciencia, vmitos persistentes o focalidad neurolgica. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es excepcional en menores de 15 aos, produce una cefalea explosiva asociada, generalmente, a vmitos, y/o meningismo. La mayora son traumticas y se detectan en TC craneal en el 95% de los casos. Si la sospecha es alta y la TC craneal normal, debera realizarse una puncin lumbar (PL) unas 6 horas despus del inicio del dolor para descartar la existencia de xantocroma en el lquido cefalo raquideo (LCR).
Cefalea aguda recurrente Las cefaleas agudas recurrentes suelen corresponder, en su mayora, a cefaleas primarias. Las ms frecuentes en la infancia son la migraa y la cefalea tensional episdica. Cefalea tensional: episodios de duracin variable (desde 30 min hasta incluso 7 das), con al menos 2 de las siguientes caractersticas: bilateral, opresiva no pulstil, intensidad leve o moderada y que no se agrava con la actividad fsica. No debe acompaarse de nuseas ni vmitos, y puede existir sonofobia o fotofobia, pero no ambos. La base del tratamiento agudo sintomtico son los AINES evitando, en la medida de lo posible, el abuso de medicacin. El tratamiento preventivo en los nios se realiza, principalmente, con amitriptilina, valproato o fluoxetina, a igual dosis que en la migraa. Migraa: es la causa ms frecuente de cefalea recurrente en nios. El 85% de los migraosos debutan antes de los 30 aos. Tiene una importante carga hereditaria (40-60%). Las peculiaridades de la migraa en los nios vienen dadas por la dificultad en la descripcin del dolor, mayor frecuencia de bilateralidad, crisis ms breves, aura menos frecuente (1020%) y presentacin no combinada de fotofobia y sonofobia. Migraa sin aura: episodios entre 1-72 horas de duracin con, al menos, 2 de las siguientes caractersticas: unilateral, pulstil, intensidad moderada o grave y que se agrave por la actividad fsica. Debe acompaarse, al menos, de: nuseas, vmitos o ambos, o de fotofobia y sonofobia. Migraa con aura: el aura se manifiesta como un fenmeno neurolgico positivo o negativo, completamente reversible, que aparece gradualmente y dura entre 5 y 60 minutos. Puede consistir en:
Cefaleas
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- Sntomas visuales: positivos (luces, manchas o lneas parpadeantes) o negativos (prdida de visin). Los fosfenos no organizados o la dificultad para enfocar no es un aura. - Sntomas sensitivos: unilaterales positivos (hormigueo, pinchazos) o negativos (adormecimiento, acorchamiento). - Trastorno del lenguaje: disfasia. La cefalea puede comenzar durante el aura o en los 60 minutos que siguen a su terminacin. Los pacientes con aura pueden tener episodios sin aura. Incluidos en la clasificacin de migraa estn los denominados sndromes peridicos de la infancia, considerados precursores de la migraa: vmitos cclicos, migraa abdominal y vrtigo paroxstico benigno de la infancia y otros subtipos de migraa ms infrecuentes como son la migraa hemipljica familiar, la migraa basilar y la migraa retiniana. El tratamiento de la migraa tiene 2 pilares fundamentales: Tratamiento sintomtico: debe ser precoz y adecuado al grado de discapacidad de cada crisis migraosa. Si las crisis son frecuentes y leves, debe evitarse el abuso de medicacin. En muchos casos existe mejora significativa al intentar conciliar el sueo en un lugar oscuro y silencioso. No es preciso aplicar oxigenoterapia al 100%, vlido exclusivamente para la cefalea en racimos. En las crisis leves-moderadas es suficiente con paracetamol, ibuprofeno, naproxeno sdico o metamizol y antiemticos si es preciso. En las crisis severas se pueden emplear triptanos en nios mayores de 12 aos, con pocas crisis y que sepan reconocerlas. Se prefiere su administracin intranasal o subcutnea por su efecto ms rpido y cuando existe intolerancia oral. El sumatriptn (10 mg, v.o./nasal/s.c.) es el nico que se puede administrar va subcutnea. El zolmitriptn (2,5 mg, nasal/vo) y rizatriptn (10 mg, v.o.) son los de inicio ms rpido y el naratriptn (2,5 mg, v.o.) de inicio ms lento pero efecto ms duradero. En 24 horas slo puede administrarse una segunda dosis si, pasadas 2 horas, recurre el dolor. Tratamiento preventivo: est indicado cuando las crisis son muy frecuentes (> 1/semana o > 2/mes muy severas), o si provocan absentismo escolar (> 3/mes) o ante la ineficacia o contraindicacin de analgsicos. El tratamiento preventivo se pauta durante 2-4 meses y se reti-
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ra progresivamente. Se pueden utilizar diferentes frmacos: ciproheptadina (0,25-0,5 mg/k/da 12 horas), flunarizina (0,25-0,5 mg/k/da 12 horas), amitriptilina (5-10 mg/da, dosis nocturna), propranolol (2-4 mg/k/da, 8-12 horas), cido valproico (10-15 mg/k/da) o topiramato en mayores de 12 aos (3-5 mg/k/da, 12 horas). Estatus migraoso: crisis que dura ms de 72 horas. La causa ms frecuente es el abuso de medicacin en migraosos conocidos. En urgencias debemos excluir, tanto el abuso de medicacin, como que se trate de una cefalea secundaria. Tratamiento: reposo, fluidoterapia parenteral, sedantes y antiemticos. Puede asociarse diazepam (0,1 mg/k/dosis/4 horas). Analgsicos: de eleccin, los intravenosos: metamizol (40 mg/k/dosis cada 6-8 horas) o AINES orales y en nios mayores de 12 aos triptanes de larga duracin (almotriptn, naratriptn o eletriptn). Si no existe mejora en 3-4 das, puede recurrirse a una pauta conjunta de AINES y corticoides: dexametasona, 1mg/k/da i.v. inicialmente y, despus, pauta descendente con prednisona vo durante 3-4 das. Otros tratamientos alternativos: cido valproico: 10-15mg/k/da i.v. o sulfato de magnesio: 25-50 mg/k/dosis. Cefaleas trigmino-autonmicas: muy infrecuentes en la infancia, pueden ser secundarias a causas estructurales (lesiones del seno cavernoso) y deberan ser valoradas por el especialista. Cefalea en racimos: es una cefalea periorbitaria unilateral y muy intensa, asociada a lagrimeo, rinorrea, rubor facial y/o sndrome de Horner ipsilaterales al dolor y breve duracin (30-90 minutos). Los ataques ocurren en racimos que duran 4-8 semanas (acmulos), separados por intervalos asintomticos de meses o aos de duracin. Afecta, fundamentalmente, a adolescentes varones. El tratamiento en la fase aguda es sumatriptn subcutneo y oxgeno al 100%. Cefalea hemicrnea paroxstica: la clnica es similar a la cefalea en racimos, pero los ataques son ms breves y responden a la indometacina.
Cefalea subaguda progresiva En su mayora corresponden a un sndrome de hipertensin intracraneal (HTIC). Entre las causas habituales se incluye la hidrocefalia, los tumores cerebrales, el absceso cerebral y el hematoma subdural crnico.
Cefaleas
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Son sugerentes de este tipo de cefalea: Cambios en el patrn de una cefalea crnica. Dolor persistentemente localizado en el mismo lugar. Despertar nocturno por dolor. Presentacin matutina. Dolor asociado a focalidad o dficit neurolgico. Suele tratarse de una cefalea holocraneal, opresiva, de inicio subagudo y progresin lenta, de moderada intensidad, pero continua, de predominio matutino, que aumenta con las maniobras de Valsalva y con el decbito. Puede despertar al paciente. En fases ms avanzadas, aparecen vmitos, nuseas, papiledema y diplopa por paresia del VI nervio craneal e incluso alteracin del nivel de consciencia. Ante una cefalea de estas caractersticas, es necesario realizar una TC craneal urgente y, si es normal, realizar una PL. En los lactantes son signos evocadores de HITC una fontanela a tensin, diastasis de suturas, aumento del permetro craneal y ojos en sol poniente. Sndrome de hipertensin intracraneal idioptica: se caracteriza por cefalea subaguda progresiva, papiledema y aumento de la presin de apertura en la PL (> 200 mm Hg o > 250 mm Hg en obesidad importante), con un LCR normal, en ausencia de otras lesiones estructurales. Es ms frecuente en nias con obesidad y puede estar asociado a trastornos hormonales. Es muy tpica la aparicin de sntomas visuales en forma de diplopa, oscurecimientos visuales transitorios y aumento de la mancha ciega. Es muy importante descartar una trombosis de senos venosos mediante una TC con contraste y/o RM/angio-RM craneal. El tratamiento consiste en prdida de peso, PL repetidas y acetazolamida. Cefalea crnica no progresiva Son, generalmente, de naturaleza benigna. Cefalea tensional crnica: es la ms frecuente. Aparece con una frecuencia de ms de 15 das al mes durante ms de 3 meses, duracin de varias horas o continua, con al menos 2 de las siguientes caractersticas: bilateral, opresiva no pulstil, intensidad leve o moderada y que no se agrava con la actividad fsica. Pueden existir nuseas leves o foto-
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fobia o sonofobia pero no combinadas. Debe descartarse un abuso de medicacin. El tratamiento es similar a la cefalea tensional episdica. Migraa crnica. Cefalea por abuso de analgsicos crnica: ha de desaparecer o regresar a su patrn previo tras la retirada de los analgsicos. La amitriptilina es eficaz en el perodo de deshabituacin analgsica.
CRITERIOS DE INGRESO Y DERIVACIN A NEUROLOGA INFANTIL La mayor parte de las cefaleas pueden ser manejadas por el pediatra en el servicio de urgencias o en primaria. La necesidad de ingreso depender de la etiologa subyacente y/o estado general del nio. Si, por sus caractersticas, se requiere una prueba de imagen urgente, se debe realizar de forma inmediata. Los nios que requieran un tratamiento preventivo de su cefalea deberan ser enviados a neurologa infantil para su adecuado tratamiento y seguimiento a largo plazo. BIBLIOGRAFA
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3.
4. 5.
15.3
Coma
N. Nez Enamorado, F. Mateos Beato
CONCEPTO Disfuncin cerebral aguda y grave producida por diversas patologas que conlleva un riesgo elevado de secuelas y mortalidad. Para prevenir una lesin cerebral irreversible, es esencial una actuacin rpida y sistematizada, identificar causas potencialmente reversibles y tratarlas precozmente. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes son: Neonato: encefalopata hipxico-isqumica Lactante y nio pequeo: infecciones del SNC y sistmicas graves, hipoglucemia y metabolopatas. Nios mayores y adolescentes: traumatismo craneoenceflico (TCE) e intoxicaciones. En todos los grupos de edad siempre hay que tener en mente el estado convulsivo, las intoxicaciones y las causas vasculares. CLASIFICACIN (Tabla I) Coma de origen estructural: Predomina en nios mayores. Instauracin brusca, acompaada de focalidad neurolgica. Suele precisar tratamiento inmediato. Coma difuso de origen txico-metablico: es ms frecuente (90-95%). Predomina en lactantes y nios pequeos. Instauracin subaguda (horas o das). En la exploracin clnica destacan: respuesta pupilar conservada, movimientos oculares conjugados y ausencia de asimetras motoras. Precisa aplicar tratamiento especfico.
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TABLA I. Causas del coma peditrico

Coma estructural Traumatismo craneal - Accidental - No accidental ACV (accidente cerbrovascular) - Hemorragias - Infartos - Trombosis venosas Infecciones - Empiema - Abscesos Tumores Hidrocefalia Coma no estructural Intoxicaciones Infeccin del SNC: meningitis, encefalitis Epilepsia: crisis epilpticas y estado postcrtico Encefalopata hipxico-isqumica, encefalopata hipertensiva Trastornos metabolicos: hipoglucemia/hiperglucemia, cetoacidosis diabtica, fallo heptico, sndrome de Reye, uremia, hiperamoniemia, trastornos electrolticos, errores innatos del metabolismo, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, hipopituitarismo Sndrome hemoltico-urmico Otros: golpe de calor, hipertermia maligna, electrocucin, psicgeno
DIAGNSTICO Anamnesis Debe ir dirigida a clasificar el coma en estructural o txico-metablico. Preguntar por: Inicio brusco o gradual: si el inicio es brusco puede orientar a una causa vascular o a una crisis epilptica. Traumatismo craneal: accidental o no accidental. Sintomatologa previa: fiebre (infeccin del SNC o sepsis), clnica subaguda de hipertensin intracraneal (tumores, hidrocefalia), infeccin ORL (sinusitis complicada con trombosis del seno venoso, empiema subdural o absceso frontal). Antecedentes de epilepsia, valorar estado postcrtico o estatus no convulsivo. Descartar sobredosificacin de frmacos antiepilpticos. Acceso a frmacos, drogas o alcohol. Enfermedad de base: oncolgica, heptica, nefrolgica, cardiolgico, diabetes mellitus, portador de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal (descartar disfuncin valvular). Antecedentes familiares: migraa, epilepsia, metabolopatias Episodios recurrentes: descartar procesos metablicos (hipoglucemia en glucogenosis, acidurias orgnicas, trastornos del ciclo de la urea).
Coma
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TABLA II. Escala de coma de Glasgow

Apertura Espontnea ocular A la voz Al dolor No responde Repuesta Nios mayores verbal Orientada Desorientada Palabras inadecuadas Incomprensible No responde 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Nios 2-5 aos Palabras adecuadas Palabras inadecuadas Llanto y gritos exagerados Gruidos No responde 5 4 3 2 1 Nios < 2 aos Sonre y llora Llora continuamente Grito exagerado Gruido No responde 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Respuesta Nios mayores motora Obedece rdenes 6 Localiza el dolor 5 Retira al dolor 4 Flexin anmala 3 al dolor (decorticacin) Extensin al dolor 2 (descerebracin) No responde 1
Nios menores de 5 aos Movimientos espontneos Localiza el dolor Retira al dolor Flexin anmala al dolor (decorticacin) Extensin anmala al dolor (descerebracin) No responde
Exploracin Toma y monitorizacin de constantes vitales: frecuencias cardaca, respiratoria, presin arterial, ECG, pulsioximetra y glucemia capilar. El examen, tanto clnico como neurolgico, deben ser completos y se ha de incluir: grado del coma (escala de Glasgow), patrn respiratorio, fondo de ojo, respuesta pupilar (tamao, simetra y reactividad), reflejos oculoceflicos y signos de herniacin cerebral. Profundidad del coma: el sistema ms utilizado es la escala de Glasgow (Tabla II). Pupilas: debe monitorizarse peridicamente el tamao, simetra y reactividad pupilar a la luz. En el coma txico-metablico el tamao de las pupilas puede estar afectado pero su respuesta a la luz es normal. En el coma estructural, las anomalas pupilares pueden ayudar a localizar el nivel lesional. Movimientos y reflejos oculares: en el coma no estructural existe una indemnidad de las vas oculomotoras. Respiracin.
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TABLA III. Hallazgos clnicos y localizacin de la lesin

Nivel lesin Consciencia Motor Corteza Diencfalo Somnolencia Agitado Somnolencia Decorticacin Descerebracin Kussmaul Respiracin Ojos Pupilas Normales Miosis reactiva
Cheyne-Stokes ROC+ ROC+
Mesencfalo Coma
ROC Medias asimtricos arreactivas Corneal ROCCorneal Corneal Miosis arreactivas Midriasis arreactiva
Protuberancia Coma Bulbo Coma
Extensin MMSS Apnea Flaccidez MMII Flaccidez Atxica
Respuestas motoras: se valora la postura y motilidad espontnea y la provocada por estmulos nociceptivos. La existencia de asimetra indica una lesin estructural, mientras que la aparicin de movimientos anormales (mioclonas, temblores o asterixis) es caracterstica del coma txico-metablico. La postura de decorticacin indica una lesin hemisfrica bilateral con las funciones del tronco encfalo preservadas. La postura de descerebracin indica lesin a nivel del mesencfalo o protuberancia y tiene peor pronstico. La flaccidez y ausencia de respuesta a estmulos indican una disfuncin en la parte baja de la protuberancia o lesin medular. Signos de alarma: hipertensin intracraneal, herniacin cerebral inminente (Tabla III). Son la trada de Cushing (respiracin irregular, bradicardia, hipertensin arterial), anisocoria, midriasis bilateral, papiledema, bradipnea, parlisis del VI par, posturas de decorticacin o descerebracin y focalidad neurolgica. La exploracin neurolgica debe repetirse peridicamente, tantas veces como sea necesaria segn el estado clnico del paciente. Es imprescindible reconocerlos para establecer tratamiento inmediato: medidas antiedema cerebral o ciruga urgente.
Pruebas complementarias Han de individualizarse segn la situacin clnica del paciente y la sospecha diagnstica.
Coma
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Analtica: En sangre: hemograma, perfil hepato-renal, coagulacin, glucosa, iones, gasometra, amonio, PCR, hemocultivo. Hacer siempre glucemia capilar. En orina: anlisis elemental, sedimento, txicos en orina. De todas las muestras se guardar una parte para estudios posteriores (txicos, metabolitos y hormonas). Puncin lumbar: debe realizarse a todo paciente en coma de origen desconocido, siempre que no existan contraindicaciones (inestabilidad hemodinmica, HTIC, lesiones focales en neuroimagen o coagulopata significativa). Determinar: citoqumica, tincin de Gram, cultivos de LCR, PCR de virus. Neuroimagen cerebral: realizarse tras la estabilizacin del paciente, cuando se desconoce la causa del coma o si existen signos de coma estructural o sospecha de traumatismo craneoenceflico. La TC craneal es la tcnica de eleccin. Otras pruebas, en funcin de la sospecha etiolgica, de manera diferida: Electroencefalograma (EEG), necesario para el diagnstico del estatus no convulsivo y til ante la sospecha de encefalitis herptica. Cribado metablico en sangre, orina y LCR (en el perodo agudo). Estudios virolgicos (se debe recoger LCR y suero pareado). Doppler transcraneal. Monitorizacin de la PIC.
APROXIMACIN DIAGNSTICO-TERAPUTICA Ante un nio en coma, las medidas de reanimacin y soporte vital son las acciones prioritarias para evitar un dao cerebral permanente. Si existe sospecha de traumatismo cervical se realizar inmovilizacin cervical (maniobra de traccin mandibular o collarn cervical). Slo tras la estabilizacin y reanimacin inicial se realizar la anamnesis, la exploracin clnica completa y las exploraciones complementarias para identificar la causa del coma. Medidas teraputicas vitales: Permeabilidad va area. Aspiracin de secreciones y cnula de Guedel. Ventilacin y oxigenacin eficaz. Intubar ante respiracin ineficaz o Glasgow 8.
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Estabilidad hemodinmica. Acceso venoso y tratamiento del shock. Si existe hipotensin se administrarn expansores de volumen isotnicos a 20 ml/kg (suero salino fisiolgico) y, si fuera necesario, se iniciar perfusin de inotrpicos. Monitorizacin de FC, FR, Sat O2, ECG, TA, Temperatura, glucemia capilar y sondaje naso-gstrico para evitar aspiracin y sondaje vesical para medir la diuresis. Si hay hipoglucemia: glucosmon 33%, 1-2 ml/kg. Si hay cetoacidosis seguir el protocolo correspondiente. Valoracin neurolgica rpida (D): ante la sospecha de HTIC o herniacin cerebral, se proceder a intubacin endotraqueal y tratamiento inmediato para disminuir la presin intracraneal (PIC). La medida inicial ms rpida para reducir la PIC es hiperventilar al paciente (PaCO2, 30-35 mmHg), cabecero elevado 30 (excepto si existe hipotensin arterial), y adecuada sedo-analgesia, incluso relajacin muscular si fuera necesario. Otras medidas adicionales son la administracin de manitol (0,25-0,5 g/kg i.v.) o suero salino hipertnico al 3% (1-5 ml/kg i.v.). La administracin de dexametasona 0,25 mg/kg/dosis cada 6 horas slo estar indicada para disminuir el edema perilesional en tumores o abscesos cerebrales. Posteriormente se realizar TC craneal y evaluacin urgente por neurociruga. Tratamiento de las causas de coma reversibles: Antiepilpticos. Las convulsiones provocan un aumento enorme de la PIC, por lo que el tratamiento debe ser agresivo inicialmente con midazolam, 0,1 mg/kg i.v. y seguir el protocolo correspondiente. Antdotos: - Naloxona (Naloxone, ampollas 1 ml = 0,4 mg): ante sospecha intoxicacin por opiceos. Dosis, 0,1 mg/kg (mx. 2 mg). Se puede repetir la dosis a los 3-5 minutos o en infusin continua a 2-10 g/kg/hora. - Flumazenilo (Anexate, ampollas 0,5 mg/5 ml o 1mg/10ml): ante sospecha intoxicacin por benzodiazepinas. Dosis 0,01 mg/kg (mx., 0,3 mg). Se puede repetir cada minuto hasta una dosis mxima de 1 mg o en infusin continua a 0,005-0,01 mg/kg/h. No debe utilizarse en pacientes con riesgo de crisis convulsivas o sospechosos de haber ingerido antidepresivos tricclicos.
Coma
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Anamnesis breve Inicio brusco o gradual Traumatismo craneal Historia de HTIC Antecedentes de sangrado o trombosis Fiebre Epilepsia Acceso a frmacos, drogas o alcohol Enfermedad de base
Estabilizacin ABC D: Dextrostix Medidas generales Postura de semiincorporado Cabeza lnea media Va venosa Monitorizacin FC, FR, EKG, Sat O2 TA y temperatura SSF a basales Analtica bsica Sangre: hemograma, perfil hepatorrenal, coagulacin, glucosa, iones, gasometra, amonio, PCR, hemocultivo Orina: anlisis elemental, sedimento, txicos Congelar parte de todas las muestras para estudios posteriores Exploracin neurolgica bsica Glasgow Patrn respiratorio Pupilas Movimientos oculares Funcin motora
Teraputica inicial (segn sospecha) Antdotos: - Naloxona: - Flumazenilo Antibiticos: - 0-3 m: ampicilina, 200 mg/kg en 3-4 dosis y cefotaxima, 200 mg/kg - > 3 m: Cefotaxima vancomicina, 40 mg/kg en 4 dosis Si hay fiebre + convulsiones o sospecha clnica: aciclovir, 30 mg/kg iv. en 3 dosis diluidas en 50 ml SSF a pasar en 1h
Sospecha de coma estructural S TAC PL, EEG, RM Otros No Completar estudio Anamnesis detallada Exploracin fsica completa Exploracin neurolgica completa Resultados de pruebas complementarias realizadas
Tratamiento especfico
ALGORITMO 1. Manejo del coma.
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Antibiticos: iniciar si existe fiebre o rigidez nucal o analtica sugestiva: - 0-3 meses: ampicilina (200 mg/kg en 3-4 dosis) y cefotaxima (200 mg/kg en 3-4 dosis). - > 3 meses: cefotaxima y vancomicina (40 mg/kg en 4 dosis) si hay sospecha de neumococo resistente a betalactmicos. - Si existen fiebre y convulsiones, o sospecha de encefalitis herpetica: aciclovir (30 mg/kg iv en 3 dosis, diluido en 50 ml de SSF en infusin en 1 hora). Corregir los trastornos electrolticos: control peridico, dado que sus alteraciones son frecuentes y tienen importantes consecuencias. La hiponatremia debe ser corregida ya que favorece el edema cerebral y por s misma puede producir disminucin del nivel de conciencia. Antitrmicos: la fiebre origina un aumento del gasto metablico neuronal y un aumento de la presin intracraneal. BIBLIOGRAFA
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3.
4.
15.4
Convulsiones y estatus convulsivo

C. Cordero Castro, R. Simn de las Heras
CONCEPTOS Convulsin: cuadro clnico de comienzo brusco caracterizado por contracciones musculares anormales, generalizadas o localizadas, tnicas, clnicas o tnico-clnicas acompaadas, en ocasiones, de alteracin del nivel de conciencia. Pueden ser de naturaleza epilptica o no. Crisis epilptica o comicial: crisis de origen cerebral debida a una descarga excesiva y sncrona de un grupo de neuronas hiperexcitable. Puede manifestarse por una prdida o alteracin del nivel de conciencia, actividad motora anormal (convulsin), comportamientos anormales, alteracin de la sensibilidad o disfuncin vegetativa. Epilepsia: trastorno crnico con crisis epilpticas recurrentes. Estatus epilptico: crisis comicial de 30 o ms minutos de duracin o crisis recurrentes durante dicho periodo sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas. Trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE): espasmos del sollozo, sncopes vaso-vagales, crisis histricas, apneas del lactante, vrtigo paroxstico benigno, terrores nocturnos, escalofros o estremecimientos febriles, pseudocrisis epilptica, etc. ETIOLOGA Convulsiones sintomticas agudas (provocadas): producidas por una enfermedad neurolgica o sistmica aguda: Crisis febril: causadas por fiebre por infecciones extraneurolgicas. Crisis no febriles pero asociadas a infecciones leves (Ej. GEA por rotavirus). Infecciones del sistema nervioso central.
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Traumatismo craneoenceflico (incluyendo el sndrome del beb zarandeado). Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia/hipernatremia, errores innatos del metabolismo. Intoxicaciones: endgenas (uremia, encefalopata heptica), exgenas. Encefalopatas agudas relacionadas con infecciones: sndrome de Reye, otras. Enfermedades renales: nefritis aguda, sndrome hemoltico-urmico. Encefalopata hipertensiva. Ictus: arterial, venoso. Encefalopata de los quemados. Convulsiones epilpticas (no provocadas): ocurren en ausencia de un precipitante agudo conocido. A su vez: Sintomticas remotas: por actuacin de una noxa en un pasado ms o menos lejano. Acta como factor predisponente (ej., infarto perinatal). Idiopticas: las que tienen base gentica conocida (ej., epilepsia mioclnica juvenil). Criptogenticas o, probablemente, sintomticas: se sospecha que son sintomticas pero no podemos establecer exactamente la etiologa.
Tipos de crisis segn su semiologa Parciales simples: sin deterioro del nivel de conciencia. Manifestaciones motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas. Parciales complejas: crisis parciales con alteracin del nivel de conciencia. Parciales secundariamente generalizadas: evolucin de cualquiera de las previas. Generalizadas primarias: ausencias tpicas/atpicas, mioclnicas, tnicas, clnicas, tnico-clnicas, atnicas. Crisis febriles Constituyen ms del 50% de las crisis que llegan a urgencias. Se definen como un trastorno relacionado con la edad, caracterizado por convulsiones que ocurren con la fiebre, sin evidencia de infeccin intracraneal.
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La edad habitual es entre 6 meses y 5 aos de edad y existe predisposicin gentica a padecerlas. Suelen ocurrir en las primeras 24 horas del proceso febril. El 80% sern TPICAS o simples (aisladas, breves y generalizadas) y el 20% son crisis ATPICAS o complejas (repetitivas, prolongadas durante ms de 15 minutos o focales). DIAGNSTICO Anamnesis Hay que intentar obtenerla de la persona que presenci la crisis y debe estar dirigida a descartar los trastornos paroxsticos de causa no epilptica (TPNE) y a averiguar si la crisis es una manifestacin de una enfermedad sistmica o cerebral aguda. Antecedentes familiares: crisis febriles, epilepsia y sndromes neurocutneos. Antecedentes personales: perinatales, desarrollo psicomotor, antecedentes de encefalopata (retraso mental, parlisis cerebral), crisis febriles. Historia previa de epilepsia: medicacin, cumplimiento teraputico, cambios recientes de medicacin. Antecedentes recientes de traumatismo craneal, fiebre, vmitos, cefalea, ingesta de frmacos o txicos. Caractersticas del episodio: puede orientar hacia la etiologa. Circunstancias en las que ocurri: - Sueo/somnolencia: crisis comicial o parasomnia. - Cambio postural, emocin, dolor: sncope vaso-vagal. - Frustracin, llanto, traumatismo banal: espasmo del sollozo. - Cambio iluminacin, televisin: crisis comicial fotosensible. Sntomas previos: - Mareo, palpitaciones, sudoracin: sncope vaso-vagal. - Alucinaciones, parestesias: crisis epilptica. Nivel de conciencia: - Mantenido: crisis parciales simples. - Disminuido: resto de crisis comiciales. - Prdida de conciencia gradual: sncope vaso-vagal. Tipo y localizacin del movimiento:
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- Asimetra de movimientos, desviacin ocular/ceflica hacia un lado: crisis parciales. - Automatismos (ej., chupeteo): crisis parciales complejas. Duracin: - Muy corta con recuperacin muy rpida: sncope vaso-vagal, espasmo del sollozo. Sntomas acompaantes durante el episodio: - Relajacin de esfnteres y periodo postcrtico: crisis epilpticas. Exploracin fsica Exploracin general: con constantes vitales, tensin arterial, temperatura, saturacin de oxgeno, glucemia, valoracin de la funcin cardiorrespiratoria, signos externos de traumatismo o maltrato. Exploracin neurolgica completa: con valoracin del nivel de conciencia, signos de focalidad y fondo de ojo. Pruebas complementarias Hemograma, bioqumica, gasometra, iones (con calcio y magnesio): siempre en una primera crisis afebril. No se recomienda en crisis febriles (si se realizan determinaciones analticas sern dirigidas a conocer la causa de la fiebre). Determinaciones especiales (txicos en sangre/orina, carboxihemoglobina): si la historia lo sugiere. Niveles plasmticos de antiepilpticos: en condiciones normales, 6-8 horas despus de la ltima dosis, pero la realizacin en urgencias puede ser til para valorar el cumplimiento teraputico. Tambin a veces tras la dosis de carga en el estatus para comprobar niveles. Puncin lumbar: Si existe fiebre, signos menngeos o sospecha clnica de meningitis. Si existe disminucin del nivel de conciencia y/o sospecha de meningoencefalitis (previo estudio de neuroimagen). Neonato y considerar en < 6 meses. Indicaciones de prueba de neuroimagen urgente (TC cerebral): Neonatos y lactantes (se podra valorar como primera prueba la ecografa cerebral).
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Pacientes con sospecha de encefalitis o lesin del sistema nervioso central. Pacientes con alteracin persistente del nivel de conciencia o estado mental. Pacientes con focalidad neurolgica. Estatus convulsivo. Clnica de hipertensin intracraneal. Nios con traumatismo craneal y crisis. Nios de riesgo: immunodeprimidos, cncer, enfermedades hemorrgicas o protrombticas, anemia de clulas falciformes, hidrocefalia derivada. Electroencefalograma (EEG): se realiza a todos los pacientes con crisis comiciales de forma diferida, en planta o consulta externa. Se plantea el EEG urgente ante una alteracin persistente del estado mental, sin causa evidente, para descartar estatus epilptico no convulsivo o sutil. No es preciso realizar EEG en crisis febriles.
PAUTA DE ACTUACIN Los objetivos prioritarios urgentes sern aclarar si las crisis son la manifestacin de una enfermedad cerebral o sistmica aguda y tratar inmediatamente las que supongan compromiso vital o riesgo de secuelas graves. Nio postcrtico No necesita tratamiento especfico. Asegurar va area (decbito lateral, tubo orofarngeo), controlar constantes y va venosa con sueroterapia de mantenimiento. Descender fiebre si la hay. Vigilar recuperacin adecuada del nivel de conciencia. Investigacin etiolgica. Crisis presenciada Adems de las medidas generales, proteger al nio contra traumatismos mientras dure la crisis. Si la crisis no cede por s sola en un mximo de 5 minutos, deber iniciarse tratamiento especfico del estatus. Estatus epilptico (vase algoritmo) Constituye una urgencia mdica con una morbi-mortalidad importante.
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Si ha cedido al llegar al hospital:

Crisis convulsiva Tiempo (minutos)
- Valoracin general y neurolgica rpidas - Medidas de estabilizacin (ABC) - Si hay fiebre bajar temperatura Acceso venoso rpido - Extraer analtica: . Hemograma . Bioqumica . Gasometra . Niveles FAEa - Si hay hipoglucemia: S. glucosado 10% a 2 ml/kg Si no ha cedido: considerar y tratar como estatus epilptico
Convulsin febril
Convulsin afebril
0 min
5 min No - Diazepam rectal 0,5 mg/kg (mx 10 mg) - Midazolam IM/subyugal 0,3-0,5 mg/kg (max 10 mg)
Si no cede crisis 2 dosis de: - Midazolam iv a 0,1-0,15 mg/kg - Diazepam iv a 0,3 mg/kg - Fenitona IV 15-20 mg/kg (mx 1250 mg) a 1 mg/kg/min (mx 50 mg/min)c - Valproato sdico a 20 mg/kg en 5 mind,e Si cede la crisisb
1. Tpica: - Estudio de foco infeccioso 2. Atpica: - Estudio de foco infeccioso - Considerar mayor probabilidad de infeccin SNC
S - Midazolam iv 0,1-0,15 mg /kg (mx 5 mg) - Diazepam iv 0,3 mg/kg (mx 10 mg)
1. Determinar niveles de FAE en pacientes tratadosa 2. Descartar causa orgnica: - Trastorno metablico y/o electroltico - Intoxicaciones - Proceso expansivo - Traumatismos - Infecciones
10 min
- Tranquilizar a los padres (consejo e informacin) - Tratamiento antipirtico - En crisis atpicas, cita en consulta de neuropediatra
15 min
En crisis prolongadas o de difcil control, valorar: - Fenitona IV, 15-20 mg/kg al ritmo de 0,5-1 mg/kg/minc - Valproato sdico, 20 mg/kg en 5 minutosd
20-30 min
Traslado a UCI para perfusin de midazolam IV 0,15 mg/kg en bolo, seguido de infusin a 1 g/kg/min - Si no cede: estatus refractario - Medidas: . Siempre ingreso en UCI . Intubacin . Coma barbitrico/anestesia general
30 min
Slo son valorables si son basales (6-8 h desde ltima dosis). bUna vez estabilizado el paciente debe valorarse la necesidad de completar estudio etiolgico (TC, puncin lumbar) si la historia o exploracin sugieren la existencia de patologa SNC. cDiluir la fenitona en SSF para evitar su precipitacin. dContraindicado en hepatopata aguda o crnica conocida, encefalopatas metablicas congnitas y trastornos de la coagulacin. ePuede administrarse una dosis adicional a 10-15 mg/kg a los 10 min si es necesario.
ALGORITMO. Crisis convulsiva
765
Tradicionalmente se define como crisis de duracin superior a 30 minutos o crisis que recurren durante ms de 30 minutos sin recuperacin de la conciencia entre las mismas. La tendencia actual es considerar estatus y tratar como tal toda aquella crisis que supere los 5-10 minutos de duracin, por ello se debe asumir que todo paciente que llegue a la urgencia an convulsionando est en estatus. Se debe tener presente el estatus sutil (suele ser evolucin del anterior y se caracteriza por alteracin severa del nivel de conciencia con manifestaciones motoras escasas, que pueden pasar fcilmente inadvertidas). Medidas generales Asegurar funciones cardiorrespiratoria y hemodinmica (ABC). Aporte de glucosa (si hay hipoglucemia, aportar glucosa al 10% a 2 ml/kg). Monitorizacin de tensin, ECG y funcin respiratoria, con pulsioximetra continua durante la administracin de frmacos debido al riesgo de efectos secundarios (hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria). Tratamiento especfico Tratamiento inicial: benzodiacepinas. Si no se dispone de va perifrica: - Diazepam rectal a 0,5 mg/kg (mx. 10 mg) o - Midazolam en mucosa yugal: 0,3-0,5 mg/kg (mx. 10 mg). Si se dispone de va perifrica: - Midazolam iv a 0,1 mg/kg (mx. 5 mg). - Diazepam iv a 0,3 mg/kg (mx. 3 mg). Si la crisis no cede: - Administrar una segunda dosis de midazolam iv (misma dosis). Si contina a los 5 minutos: - Fenitona iv a 15-20 mg/kg (mx. 1.250 mg) a un ritmo de 0.5-1 mg /kg/min (mx. 50 mg/min) o - Valproato sdico iv a 20 mg/kg en 5 minutos. Si la crisis cede con esta medicacin ser necesario iniciar terapia de mantenimiento. - Fenitona a las 24 horas de la dosis de carga a 5 mg/kg/da iv en una o dos dosis hasta la tolerancia oral.
766
- Valproato sdico a los 30 minutos de la dosis inicial a 1 mg/kg/h iv en perfusin continua 1,5-6 mg/kg iv en bolo cada 6 horas. Si la crisis no ha cedido en 20-30 minutos, traslado a UCI para iniciar perfusin de midazolam iv (0,15 mg/kg en bolo seguido de infusin a 1 g/kg/min). Si la crisis no ha cedido en 30 minutos se considerar un estatus refractario y se iniciar en la UCI el tratamiento pertinente (intubacin y coma barbitrico o anestesia general entre otras opciones). Criterios de ingreso Estatus epilpticos o crisis repetidas. Alteracin en el nivel de conciencia o en la exploracin neurolgica. Pacientes con crisis sintomticas agudas secundarias a alteracin del sistema nervioso central o a trastorno metablico. Paciente epilptico con descompensacin (aumento del nmero de crisis habituales). Criterios de derivacin a la consulta de neuropediatra Toda crisis epilptica no febril ser remitida a la consulta de neurologa. Paciente epilptico conocido mal controlado. Paciente con crisis febriles atpicas, o tpicas con gran recurrencia. BIBLIOGRAFA
1. Palencia, R. Estado de mal convulsivo. Protocolo de actuacin. Protocolos de neurologa (6) 2008 [consultado el 08/02/2010]. Disponible en: http://www.aeped.es/ protocolos/neurologa/6-malconvulsivo.pdf Herranz, JL, Argumosa A. Estatus convulsivo. Bol Pediatr 2006; 46(Supl 1): 42-8. Offringa M, Moyer VA. Evidence based management of seizures associated with fever. BMJ 2001, 323: 1111-4.
2. 3.
15.5
Parlisis facial
C. Cordero Castro, A. Camacho Salas
CONCEPTO El nervio facial es eminentemente motor y se encarga de la movilidad de la musculatura de la cara. Aunque tambin recoge informacin gustativa y participa en la salivacin, su lesin se manifiesta, de forma predominante, como una debilidad facial. Ante una parlisis facial hay que distinguir si es congnita o adquirida y si se trata de una afectacin central/(de motoneurona superior) o perifrica/(de motoneurona inferior). La mayora de los casos corresponden a una parlisis facial perifrica, en la que no hay otra focalidad neurolgica. La lesin central se acompaa de otros signos deficitarios: pares craneales (V, VII, VIII) y/o vas largas (piramidal, cerebelosa). ETIOLOGA Parlisis de Bell o a frigore: la ms frecuente. Traumtica (fractura del peasco): la segunda en frecuencia. Quirrgica o iatrognica. Infecciosa: Otitis media/mastoiditis. Sndrome de Ramsay-Hunt. Otros: enfermedad de Lyme, les, parotiditis, sarampin, VEB, CMV, VIH Congnita: Obsttrica (frecuente en frceps). Sndromes malformativos (Moebius, Poland, Goldenhar). Miopatas (distrofia miotnica, miopata congnita, sndromes miasteniformes congnitos). Tumoral: tumores de ngulo ponto-cerebeloso, glioma del tronco, meningioma, leucemia, infiltracin leptomenngea, colesteatoma, neoplasia parotdea.
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Inmunolgica: Guillain-Barr, sarcoidosis, enfermedades desmielinizantes. Metablica: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, osteopetrosis. Vascular: aneurisma de la arteria basilar, accidentes cerebrovasculares. Enfermedades sistmicas: HTA, diabetes mellitus, hipertiroidismo, amiloidosis. Miopatas: distrofia facio-escpulo-humeral, distrofia miotnica. Otras: sndrome de Melkersson-Rosenthal, Kawasaki
PARLISIS DE BELL O A FRIGORE La causa ms frecuente (50%) y, por tanto, la que se atiende generalmente en un servicio de urgencias peditricas. Consiste en una parlisis aguda (menos de 48 horas) unilateral de etiologa incierta. Generalmente se acompaa de alteraciones del gusto e hiperacusia. Puede precederse de dolor retroauricular y/o facial. Actualmente se acepta como hiptesis una implicacin directa del VHS tipo I que, mediante una reactivacin, producira una inflamacin con desmielinizacin focal del nervio. Nos centraremos en el manejo de la misma en el resto del captulo. DIAGNSTICO El diagnstico de la parlisis de Bell es clnico y va dirigido a descartar la parlisis facial central y las causas de parlisis facial secundaria. Anamnesis Nos centraremos en las caractersticas de la parlisis buscando datos que puedan orientarnos hacia otra etiologa: Instauracin de inicio gradual (orientara hacia causa tumoral). Progresin fluctuante (HTA). Unilateral o bilateral (Lyme, Guillain-Barr, sarcoidosis). Sntomas acompaantes: Fiebre, cefalea, disminucin de peso (tumoral). Otalgia (otitis media aguda, sndrome de Ramsay-Hunt). Vrtigo (sndrome de Ramsay-Hunt). Historia de infeccin tica, traumatismo o ciruga facial. Antecedentes familiares y personales de problemas neurolgicos y/u ORL.
Parlisis facial
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Exploracin fsica Exploracin fsica general (siempre con tensin arterial): de nuevo buscar signos/sntomas que orienten hacia una parlisis facial secundaria. Presencia de alteraciones en la exploracin ORL: - Hemotmpano (sugiere fractura del peasco). - Tmpano abombado, otorrea (otitis media aguda). - Vesculas en conducto auditivo externo (sndrome Ramsay-Hunt). - Tumoracin parotdea (tumor, parotiditis). Alteraciones cutneas (rash generalizado/localizado): - Vesiculoso (herpes). - Eritema crnico migratorio (enfermedad de Lyme). Exploracin neurolgica completa descartando la presencia de signos menngeos y/o afectacin de otros pares craneales o vas largas que orienten hacia procesos intracraneales: Exploracin motora del VII par: permite distinguir entre una parlisis facial perifrica y otra central, y, una vez descartado el origen central, localizar el nivel de la lesin. - Parlisis facial central o de motoneurona superior: se afecta en mayor medida la musculatura facial inferior del lado contrario a la lesin (permite elevar las cejas y cerrar los prpados). - Parlisis facial perifrica o de motoneurona inferior: afecta por igual a la musculatura facial superior y a la inferior del mismo lado de la lesin. Es caracterstico el signo de Bell (al efectuar la oclusin del prpado, el globo ocular se dirige hacia arriba y afuera pero, debido a la incapacidad de mantener cerrado el prpado, se visualiza la esclertica a travs de la hendidura palpebral). Signos/sntomas de alarma Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas). Mayor paresia de musculatura facial inferior/sospecha de lesin central. Traumatismo craneal previo. Hallazgos de otros signos neurolgicos en la exploracin. Vesculas en orofaringe o conducto auditivo externo sugerentes de herpes zoster. Fiebre elevada.
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Pruebas complementarias En pacientes con parlisis de Bell no es necesario realizar ninguna prueba de confirmacin. Si en un mes no se ha producido la recuperacin o ha sido incompleta, se solicitar desde la consulta de neurologa un electromiograma para determinar el grado de lesin y establecer el pronstico. Cuando se sospeche otra etiologa, las pruebas complementarias a realizar en urgencias son: TC craneal: si la parlisis facial es central o hay antecedente de traumatismo craneal. Puncin lumbar: si hay signos de infeccin/inflamacin del sistema nervioso central. PAUTA DE ACTUACIN Medidas generales: proteccin ocular Durante el da: lgrimas artificiales (Liquifilm lgrimas). Durante la noche: ungentos (Oftalmolosa Cus epitelizante) y oclusin ocular con gasa estril. Tratamiento farmacolgico Prednisona oral: 2 mg/kg/da (mx: 60-80 mg) durante 5 das, seguida de pauta descendente durante 5 das ms (mayor eficacia si se inicia en los 3 primeros das desde el inicio de los sntomas). En la actualidad no se recomienda la asociacin de terapia antiviral. Criterios de ingreso La parlisis facial perifrica no requiere ingreso. Derivacin a la consulta de neurologa infantil Todos los pacientes deben ser derivados a la consulta para seguimiento y realizacin de pruebas complementarias cuando sean oportunas. PRONSTICO El 90% se recuperan espontnea y completamente en el plazo de 8 semanas (comenzando la mejora a las 2-4 semanas). El pronstico est directamente relacionado con la severidad de la parlisis (completa/incompleta). Tasa de recurrencia <10%.
Parlisis facial
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S Trauma obsttrico Sdr. Moebius Hipoplasia del depresor del labio inferior
Inicio en perodo neonatal
No Parlisis de origen central (afectacin de hemicara inferior) S Tumor cerebral ACVA Meningitis HTA grave P. facial secundaria a traumatismo o ciruga craneofacial previa
No
Parlisis de origen perifrico (afectacin de toda la hemicara) S Otitis media Mastoiditis Colesteatoma No No P. de Bell Exantema Vesiculoso con otalgia previa S. de Ramsay-Hunt Enfermedad del odo No Antecedentes de traumatismo o ciruga craneofacial S
Eritema crnico migratorio + antecedente de contacto con garrapatas Enfermedad de Lyme
ALGORITMO.
BIBLIOGRAFA
1. De Almeida JR, Al Khabori MR, et al. Combined corticoesteroid and antiviral treatment for Bell palsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009, Sep 2; 302(9): 985-93. Sullivan FM, Swan IR, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bells palsy. N Eng J Med. 2007 Oct 18; 357(16): 1598-607. Carro T, Vidal B, Padilla M, Cabeza C. Parlisis facial perifrica. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo. 2006; 62: 499-500. Disponible en: http://www.cht.es/mir2006/manual/captulo%20062.pdf Chapman K, Clark GD. Facial nerve palsy in children. En: Rose BD (Ed), UpToDate, Welleslley MA, 2009.
2. 3.
4.
16.
Urgencias ginecolgicas
E. Montas Delms, J. Grande Garca
La patologa ginecolgica en la infancia es un motivo de consulta poco frecuente en el servicio de urgencias. La mayor parte de las consultas se presentan en la adolescencia, y un gran nmero de ellas requiere la derivacin al servicio de ginecologa. Dentro de stas, las ms comunes son: ALTERACIONES MAMARIAS Hipertrofia mamaria neonatal Concepto Aumento fisiolgico del tamao de las mamas en un neonato, por lo dems, sano. Ocurre hasta en el 60% de recin nacidos, en ambos sexos. Patogenia Se produce como consecuencia del paso de niveles elevados de hormonas esteroides maternas en los ltimos meses de gestacin. Clnica En las nias, puede asociarse: galactorrea (conocida como leche de brujas), hipertrofia del cltoris y sangrado vaginal. Diagnstico Clnico. Tratamiento Seguimiento por su pediatra. La mayor parte se resuelve en 4 semanas (puede persistir durante varios meses, sobre todo en aquellos lactantes alimentados con leche materna).
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Importante: no tocar y vigilar la aparicin de signos de mastitis (infeccin por estafilococo/estreptococo). Mastitis/absceso mamario Epidemiologa/ patogenia Ocurre, fundamentalmente, en neonatos y adolescentes del sexo femenino, siendo el estafilococo aureus el patgeno ms frecuentemente aislado. Clnica Masa indurada (normalmente, unilateral), caliente, eritematosa y dolorosa a la palpacin. En ocasiones puede fluctuar. Puede acompaarse de fiebre (25%), adenopatas axilares dolorosas, bacteriemia (1-2%) Raras veces aparecen sntomas sistmicos (en un neonato pueden ser indicadores de infeccin severa): irritabilidad, prdida de apetito, vmitos... Diagnstico Fundamentalmente, clnico (anamnesis y exploracin fsica). En neonatos: screening infeccioso completo con cultivos, incluida puncin lumbar, previo al inicio de antibioterapia (hemograma, perfil hepatorrenal, PCR PCT, puncin lumbar y cultivos). En el resto de casos: la necesidad de pruebas complementarias depende de la clnica (fiebre, sntomas sistmicos, aspecto sptico, absceso, recurrencias, fallo del tratamiento). En todos los casos, recoger frotis del exudado para cultivo de bacterias/ micobacterias si existe secrecin purulenta o se drena el abceso. Diagnstico diferencial Fundamentalmente con hipertrofia mamaria fisiolgica. Tratamiento Si es neonato, fiebre o aspecto sptico: ingreso para antibioterapia intravenosa emprica de amplio espectro hasta tener los resultados de cultivos (importante cubrir los grmenes que habitualmente producen infecciones cutneas y gram negativos): ampicilina + gentamicina.
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Si hay buen estado general, afebril, buen seguimiento mdico: tratamiento ambulatorio con antibitico oral durante 7-14 das (cefalosporinas de 1a generacin, amoxicilina clavulnico) y revisin en 24 horas por su pediatra. En todos los casos, si hay fluctuacin, consultar al cirujano para valorar el drenaje. ALTERACIONES GENITALES CONGNITAS Himen imperforado Concepto Es la malformacin ms frecuente de la vagina y la anomala obstructiva ms comn del tracto genital femenino. Es causa de amenorrea primaria en adolescentes.
Clnica Formas de presentacin posible: En el periodo neonatal, suele ser un hallazgo casual o presentarse como masa abdominal. La mayora se diagnostica en la edad de la menarqua, manifestndose como un dolor cclico con amenorrea primaria. En la exploracin fsica, la vagina est distendida por la sangre acumulada de la menstruacin (hematocolpos), que puede aumentar y distender el tero (hematmetra) y las trompas (hematosalpinx), apareciendo masas abdominales palpables. Puede producirse retencin urinaria aguda por compresin del urter/uretra por la sangre acumulada, disuria, infeccin urinaria... sta es la complicacin que requiere una intervencin ms urgente. Rara vez, antes de la menarqua, se acumulan secreciones vaginales mucoides, apareciendo un hidrocolpos. Diagnstico Fundamentalmente, anamnesis y exploracin fsica/genital. Tratamiento Si se sospecha: remitir a ginecologa para valoracin y tratamiento (siempre quirrgico: incisin en cruz sobre la membrana himeneal).
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Fusin de labios menores Concepto Es una anomala adquirida que suele verse en nias menores de 6 aos (3-7%), y, con frecuencia, es asintomtica. Patogenia Las lesiones normalmente se asocian con inflamacin local y estados hipoestrognicos en preadolescentes. Clnica Puede causar infecciones urinarias de repeticin y dificultad en la miccin. Diagnstico Inspeccin de los genitales externos. Tratamiento Separacin mecnica de los labios menores con ayuda de un objeto no punzante (Ej., bastoncillo de odos), siempre que se separen con facilidad y sin causar traumatismo. Posteriormente, aplicar crema de estrgenos tpica durante 1 semana. Este tratamiento es efectivo en el 90% de los casos. TRAUMATISMOS GENITALES Son rarsimos. Aunque la mayora son accidentales, se debe tener un alto ndice de sospecha de abuso sexual. Distintos mecanismos de produccin: Quemaduras: la cicatrizacin vulvar es, generalmente, rpida (tejido bien vascularizado); aunque puede realizarse de forma anmala con bridas y deformaciones. Tratamiento inicial similar a la de cualquier quemadura; en un segundo tiempo, ciruga plstica. Traumatismos accidentales: las contusiones vulvoperineales (patadas, cadas a horcajadas, sillines) comprimen los msculos y tegumentos sobre la pelvis sea y originan la ruptura de pequeos vasos. La reabsorcin de hematomas puede producir esclerosis cicatriciales que pueden estenosar, secundariamente, la vulva o vagina.
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Las heridas penetrantes por empalamiento pueden tener consecuencias graves por lesin de rganos vecinos. Es fundamental avisar al gineclogo de guardia y/o al cirujano peditrico segn tipo de lesin ante la que nos encontremos. DISMENORREA Concepto El dolor menstrual es uno de los principales motivos de consulta en adolescentes (1/5 parte, en los dos primeros aos tras la menarqua). Lo fundamental: diferenciar si existe una anomala plvica subyacente o no (dismenorrea primaria o secundaria). Etiopatogenia Incremento anormal en la actividad uterina debido a un aumento en la produccin uterina de prostaglandinas (PGs), concomitantemente con la cada de niveles de esteroides ovricos en la menstruacin. Tipos/clnica Dismenorrea primaria: Patogenia multifactorial: exceso de sntesis de PGs endometriales, factores psicolgicos (menor umbral del dolor, experiencias maternas similares) Inicio precoz tras la menarqua (6-12 meses despus). Mxima incidencia (72%) entre los 17-18 aos. Clnica: - Dolor de tipo clico, ms intenso en zona suprapbica, pudindose irradiar a regin lumbar, fosas ilacas y muslos. Se inicia unas horas antes de la menstruacin y se hace mximo durante el primer da de la misma. La duracin es variable (horas hasta 2-3 das). - En ms del 50% de los casos, se acompaa de nuseas/ vmitos, astenia, diarrea, mareo, cefalea. Dismenorrea secundaria: Existe un proceso orgnico responsable. Principales causas: endometriosis (la ms frecuente a esta edad), enfermedad inflamatoria plvica, tumores uterinos, malformaciones genitales
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Inicio ms tardo, varios aos tras la menarqua (> 18-20 aos). Incidencia: entidad infrecuente en la adolescencia. Clnica: dolor ms continuo, persistente y sordo, que va en aumento durante los das de la menstruacin. Diagnstico Orientado a excluir enfermedades que pueden causar dismenorrea secundaria. Basado en: anamnesis (edad de la menarqua, frecuencia y severidad del dolor, medicacin utilizada, caractersticas del ciclo, actividad sexual, antecedentes de enfermedades de transmisin sexual) y exploracin fsica (genitales externos, buscando signos de infeccin, de actividad sexual, secreciones,; los genitales internos se explorarn si hay signos de actividad sexual, por el gineclogo) ecografa plvica. Diagnstico diferencial Otras patologas ginecolgicas, estreimiento, enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos psicgenos Tratamiento Dismenorreas primarias: En casos leves-moderados: ibuprofeno (fundamentalmente, en presentacin de granulado/efervescente). Remitir a consultas de ginecologa de manera ambulatoria para valoracin y tratamiento si: La dismenorrea es de intensidad importante. Dolor que no cede con el tratamiento habitual. Si se sospecha dismenorrea secundaria o primaria de difcil control. TORSIN OVRICA Concepto Torsin del ovario sobre sus ligamentos, dando lugar a un compromiso en la circulacin del mismo. Etiopatogenia En la edad peditrica: Quistes ovricos.
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Neoplasias ovricas. Ligamento tero-ovrico alargado (facilita el movimiento excesivo del ovario). Es una urgencia ginecolgica: el compromiso del pedculo vascular del ligamento suspensorio del ovario, al torsionarse, impide el flujo venoso y el linftico as como la llegada de sangre arterial, conduciendo a la isquemia, infarto, necrosis, hemorragia del ovario y a la prdida de la funcin de ese ovario de forma definitiva si no se trata con urgencia. Clnica Neonatos: sntomas inespecficos: rechazo del alimento, vmitos, distensin abdominal e irritabilidad. Muchas veces ya se conoce la existencia de quistes ovricos por ecografas prenatales. Nias: dolor abdominal agudo, intenso, en hipogastrio, de inicio sbito, a menudo asociado a nuseas y vmitos (70%). En ocasiones el dolor se puede irradiar a espalda y flancos. Diagnstico Debe sospecharse torsin ovrica en toda nia o mujer con dolor abdominal bajo y masa anexial. Basado en la clnica, exploracin fsica, diagnstico por imagen (ecografa, eco-Doppler, resonancia magntica). Diagnstico definitivo: hallazgos quirrgicos. Diagnstico diferencial Embarazo ectpico, ruptura de quistes, apendicitis, enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis... Tratamiento Es un abdomen agudo y el tratamiento es quirrgico urgente. EMBARAZO Se estima que 1/10 adolescentes se quedan embarazadas cada ao. Hasta un 10-15% tienen un aborto espontneo y un 1-2%, un embarazo ectpico.
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Clnica El motivo de consulta ms frecuente suele ser el dolor abdominal o el no encontrarse bien. Los sntomas tpicos del embarazo son: amenorrea, trastornos menstruales (fundamentalmente, por ciclos anovulatorios), cansancio, mareos, sncopes, nuseas/vmitos (especialmente, matutinos), polaquiuria, aumento de peso Diagnstico Es fundamental tener un alto ndice de sospecha. Anamnesis, exploracin fsica (buscar cambios en la exploracin sugestivos: mamas aumentadas de tamao, arola hiperpigmentada, crecimiento de los pezones, aunque hasta pasadas unas semanas no son evidentes). Ante la mnima sospecha, pedir siempre un test de embarazo. Tratamiento Si se confirma la sospecha diagnstica, remitir a consultas de obstetricia de alto riesgo. Embarazo ectpico Importante incluirlo en el diagnostico diferencial del dolor abdominal en adolescentes. La mayora se producen en la trompa de Falopio. Factores predisponentes: enfermedad inflamatoria plvica previa o historia de embarazo ectpico anterior. Sntomas clsicos: amenorrea (75%) sangrado vaginal leve-moderado dolor abdominal (inicialmente, unilateral; posteriormente, generalizado y con defensa, tras la rotura tubrica y aumento del sangrado en peritoneo). En raras ocasiones, se presenta como sncope o shock hipovolmico, pudiendo constituir una urgencia mdica. Diagntico/ tratamiento: anamnesis y clnica sugestiva + exploracin fsica (dolor a la palpacin plvica y de la abdominal, palpacin de una masa anexial en el 50% de los casos). Ante la sospecha clnica Si la paciente est estable: realizar test embarazo /deteccin hCG en sangre / orina + hemograma + ecografa y avisar a ginecologa para valoracin.
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Si es inestable: coger va, control estrecho de constantes. Valorar administrar analgsicos y fluidoterapia intravenosa, avisar urgentemente a ginecologa.
HEMORRAGIAS GENITALES Lo fundamental en el servicio de urgencias es: comprobar la estabilidad hemodinmica, identificar el origen del sangrado y evaluar la prdida de sangre. Se pueden distinguir dos tipos diferentes: Hemorragias prepuberales: sangrado vaginal Concepto En la pubertad, la telarqua suele preceder a la menarqua. En nias con sangrado vaginal prepuberal sin desarrollo mamario, casi nunca existe una causa endocrinolgica subyacente. En neonatos, puede aparecer una secrecin vaginal mucosa o un pequeo sangrado vaginal secundarios a la exposicin, durante el embarazo, a altos niveles de estrgenos. Son autolimitadas. Diagnstico diferencial Cuerpo extrao vaginal (fundamentalmente, en nias de 3-9 aos). Trauma genital. Abuso sexual. Vaginitis infecciosas (especialmente, por Shigella). Exposicin accidental a estrgenos (es raro que produzca la suficiente estimulacin endometrial en nias prepberes para producir sangrado). Otras ms raras: tumores vaginales, presentacin infrecuente del sndrome de McCune-Albright Diagnstico/tratamiento Historia clnica y exploracin fsica: Ante cualquier hallazgo sugestivo de cuerpo extrao, trauma genital, derivar a ginecologa para valoracin de pruebas complementarias y tratamiento. Si hay signos de infeccin local, vase tema Vulvovaginitis. Es fundamental recordar que, ante cualquier sangrado vaginal, hay que considerar siempre el diagnstico de abuso sexual.
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Hemorragia uterina disfuncional Concepto Es un sangrado menstrual irregular, prolongado o excesivo, de origen endometrial. Existen distintos patrones: metrorragia (sangrado irregular o acclico), menorragia (sangrado excesivo en duracin o cantidad), oligomenorrea (sangrado infrecuente e irregular > 45 das de intervalo)... Patogenia La mayora secundarias a anovulacin, por lo que son ms frecuentes en los dos primeros aos tras la menarqua. Otros factores que pueden producir anovulacin son: estrs, cambio de peso, enfermedad crnica, quistes ovricos). En ms raras ocasiones puede asociarse con enfermedad sistmica o local, por lo que se debe evaluar cuidadosamente. Clnica Patrn tpico: sangrado prolongado o excesivo alternando con periodos de amenorrea. Dolor, fiebre, secrecin vaginalestn ausentes. Diagnstico diferencial Infecciones ginecolgicas (enfermedad inflamatoria plvica). Cuerpos extraos Complicaciones del embarazo (aborto, embarazo ectpico). Traumas genitales. Trastornos endocrinos (hipotiroidismo/hipertiroidismo, alteraciones adrenales, sndrome ovarios poliqusticos). Medicaciones (anticoagulantes). Coagulopatas, alteraciones plaquetarias Tumores. Alteraciones anatmicas (quistes ovricos). Etc. Diagnstico Es un diagnostico de exclusin.
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Fundamental hacer una buena anamnesis (menarqua y caractersticas de los periodos; actividad sexual; medicaciones; patologa endocrina a otros niveles, estrs; enfermedades crnicas; sangrados a otros niveles) recogiendo, a su vez, historia familiar de sangrados anormales. Exploracin fsica, fundamentalmente poner atencin en los signos vitales, signos de sangrado en otras localizaciones, signos indirectos de embarazo, Examen ginecolgico, por medio de parte interconsulta a ginecologa. Peticin de pruebas complementarias por su parte segn sospecha diagnstica/clnica. Tratamiento Siempre debe ser evaluado por un gineclogo, de manera ambulatoria o por medio de interconsulta en funcin de la importancia del sangrado y situacin clnica del paciente. En casos de hemorragia severa (descenso severo de Hb (hasta < 10 g/dl) y hematocrito (< 28%) con signos clnicos de hemorragia aguda-shock (taquicardia, hipotensin, relleno capilar retardado), es prioritario restablecer adecuada volemia y avisar inmediatamente a ginecologa. ANTICONCEPTIVOS ORALES Y PLDORA POSTCOITAL Anticonceptivos orales Concepto y mecanismo de accin Es el mtodo anticonceptivo reversible ms usado, con una tasa de fallo de alrededor del 8%. Tienen, adems, mltiples efectos no anticonceptivos beneficiosos en el tratamiento del hiperandrogenismo, dismenorrea y menorragia. Los anticonceptivos orales (AO) ms comunes consisten en la combinacin de un estrgeno y un progestgeno: La accin anovulatoria se produce por inhibicin de las gonadotropinas: el progestgeno inhibe la secrecin de LH, evitando la ovulacin, y el estrgeno suprime la FSH evitando la seleccin del folculo dominante. A su vez, producen cambios en el moco cervical, en el peristaltismo de las trompas,que contribuyen a la accin anticonceptiva.
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El estrgeno, adems, colabora para estabilizar el endometrio, evitando una descamacin irregular con sangrado intermenstrual y potencia la accin del gestgeno, permitiendo disminuir su dosis.
Efectos colaterales Fundamentalmente: Efectos precoces: cefalea (el ms frecuente), sensibilidad mamaria, cambios de carcter, nuseas, infecciones de orina, hirsutismo, acn Amenorrea en algn ciclo (por el desarrollo de un endometrio atrfico) o tras el fin del tratamiento. Interacciones con otros frmacos (se acelera el metabolismo de los AO con cualquier frmaco que aumente la actividad de las enzimas microsomales hepticas (fenitona, fenobarbital, rifampicina), con lo que el efecto anticonceptivo puede disminuir. Aumento del riesgo cardiovascular (algunos estudios apoyan un mayor riesgo de infartos de miocardio, sobre todo en fumadoras). Aumento de la tensin arterial (normalmente leve-moderado). Aumento leve del riesgo de infarto isqumico, fundamentalmente los compuestos con altas dosis de estrgenos. Aumento del riesgo de enfermedad tromboemblica venosa. Alteraciones en el metabolismo: resistencia leve a la insulina (raro que produzca diabetes), aumento leve de triglicridos en sangre sin apenas cambios en las cifras de LDL ni HDL. Discutido mayor riesgo de cncer de mama (estudios contradictorios). Aumento del riesgo de cncer de crvix (mayor cuanto mayor es el tiempo de tratamiento). Sin embargo, disminuye el riesgo de padecer cncer de ovario y de endometrio. Mayor riesgo de adenomas hepticos, sin embargo no hay estudios concluyentes que lo asocien a mayor riesgo de hepatocarcinoma. Indicaciones y contraindicaciones absolutas Pueden ser prescritos a la mayora de mujeres en edad reproductiva, salvo: Historia de enfermedad vascular (arterial o venosa). Enfermedades cardiacas.
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Sangrado vaginal de origen no aclarado. Cncer de mama diagnosticado o sospecha del mismo. Embarazo o sospecha del mismo. Fumadoras mayores de 35 aos e hipertensas. Hepatopatas agudas hasta que no se normalice el perfil heptico.
Anticoncepcin de emergencia o pldora post coital La anticoncepcin de emergencia consiste en el uso de un frmaco o dispositivo con el fin de prevenir un embarazo no deseado despus de una relacin coital desprotegida. El 35% de los coitos durante la ovulacin y en la semana previa puedan acabar en embarazo (menor riesgo cuanto ms alejado de la ovulacin [< 15%]). El frmaco habitualmente administrado en Espaa es: Levonorgestrel (1.500 g): Es un preparado hormonal que puede inhibir o retrasar la ovulacin, alterar el transporte de espermatozoides y vulo e impedir la implantacin en el endometrio. El primer comprimido debe tomarse antes de que transcurran 72 horas despus del coito sin proteccin, y el segundo comprimido debe tomarse 12 horas despus del primero. Es muy eficaz, pero puede haber fallos (embarazos) en un 2-6% de las ocasiones. Es ms seguro cuanto antes se administre. Efectos secundarios escasos y poco frecuentes: nuseas, dolor abdominal, cansancio, dolor de cabeza, mareo, tensin mamaria y vmitos. Suelen desaparecer muy rpidamente. El siguiente periodo suele producirse sin apenas cambio de fechas, aunque puede aparecer antes o despus de lo esperado. Se debe consultar al mdico si se produce un retraso mayor de 7 das. Cualquier facultativo mdico (pediatra, gineclogo, medico de familia) est autorizado a prescribirlo a partir de los 16 aos. Actualmente se vende en las farmacias sin necesidad de prescripcin mdica. Las indicaciones principales para administrarla actualmente son: Coito desprotegido. Accidentes durante el uso de un mtodo anticonceptivo regular.
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Abusos sexuales. Uso de sustancias teratognicas recientes con relacin sexual de riesgo reciente. Derivar a urgencias de ginecologa.
BIBLIOGRAFA
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2.
3. 4. 5.
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Urgencias oftalmolgicas
A.M. Marcos Oltra, A. Dorado Lpez-Rosado, P. Tejada Palacios
INTRODUCCIN La patologa oftalmolgica es un motivo de consulta a tener en cuenta en los servicios de urgencias de pediatra. La mayora de consultas pueden ser manejadas por el pediatra, por tratarse de cuadros banales. Es importante distinguir aquellos casos que requieren valoracin por parte del oftalmlogo. OJO ROJO Representa el motivo de consulta ocular ms frecuente. Requiere una buena anamnesis y una exploracin cuidadosa, que nos permita orientar la causa. Datos importantes a recoger en la anamnesis: forma de inicio, presencia de dolor, unilateralidad o bilateralidad, alteraciones en la visin, fotofobia, traumatismo previo, episodios previos y uso de lentes de contacto. Evaluacin: agudeza visual, tamao y reactividad pupilar, presencia de secreciones, exploracin de prpados y pestaas (importante evertir los prpados), exploracin de movimientos extraoculares. Importante examinar la crnea con tincin de fluorescena al 2%. Orientacin diagnstica en el ojo rojo: A continuacin se repasan las patologas que se manifiestan con ojo rojo. (Tabla I). Conjuntivitis Se caracteriza por hiperemia conjuntival, que se acompaa de secrecin, picor o escozor y sensacin de cuerpo extrao. Habitualmente no dolorosa, salvo en casos de afectacin corneal.
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TABLA I.
Signos/sntomas Afectacin de la agudeza visual Dolor Fotofobia Alteracin pupilar Epifora Megalocrnea Secreciones Sensacin de cuerpo extrao Patologa ocular Lesin corneal, uvetis, glaucoma, traumatismo Patologa corneal, glaucoma agudo, epiescleritis Patologa corneal, uvetis, traumatismo Uvetis, traumatismo Obstruccin congnita del conducto lagrimal, glaucoma Glaucoma congnito Conjuntivitis Conjuntivitis, cuerpo extrao
Conjuntivitis bacteriana: los grmenes ms frecuentes son S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae. El tratamiento consiste en antibiticos de amplio espectro empricos en colirio (trimetoprim-polimixina, gramicidina-neomicina-polimixina B). Medidas higinicas (lavado de manos, gasas de un solo uso, etc.) Lavados frecuentes previos con suero fisiolgico. Nunca ocluir el ojo. Sospechar obstruccin de va lagrimal en lactantes con episodios repetidos. Conjuntivitis vrica: la causa ms frecuente es el adenovirus (fiebre adenofaringoconjuntival). Suele ir acompaado de cuadro respiratorio de vas altas. Es frecuente el hallazgo de adenopata preauricular unilateral, intenso enrojecimiento, secrecin abundante y la formacin de membranas o pseudomembranas. Tratamiento con lavados frecuentes con suero fisiolgico, retirada de membranas o pseudomembranas con hemosteta y generalmente colirio antibitico para evitar sobreinfeccin bacteriana. Advertir del riesgo de contagio. La duracin del cuadro es de 2-6 semanas. Conjuntivitis alrgica: en nios con alergia conocida o como nica manifestacin. Picor intenso que hace que el nio se frote los ojos, con riesgo de sobreinfeccin bacteriana. Tratamiento: evitar la exposicin al alergeno, antihistamnico en colirio, como olopatadina o azelastina cada 12 h, 2-3 semanas. En los casos ms graves se pueden aadir corticoides tpicos. Conjuntivitis qumica: por contacto con sustancias irritantes. El tratamiento consiste en lavado abundante con agua o suero salino y antibitico tpico. Precisa valoracin por especialista en caso de contacto con cidos o lcalis.
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TABLA II.
Signos/sntomas Hiperemia Lagrimeo Quemosis Secrecin Picor Conjuntiva bulbar Adenopata Membrana/pseudom Viral Moderada Profuso Intensa Escasa, clara Mnimo Folculos Frecuente Frecuente si hay adenovirus Bacteriana Intensa Moderado Puede haber Abundante, purulenta Mnimo Papilas Rara Posible Alrgica Leve Moderado Importante Escasa, clara Importante Papilas Rara No
TABLA III.
C. de inclusin - La ms frecuente - Chlamydia tracomatis - A partir del 6 da - Inclusiones citoplasmticas en el frotis - Puede asociar cuadro sistmico: otitis, neumonitis - Eritromicina sistmica 40mg/kg/da IV, 4 dosis 14 das C. gonoccica C. herptica Otras - Estafilococo, neumococo, estreptococo, E. coli. - Primera semana - Antibiticos amplio espectro tpicos (ver arriba) * Valorar tratamiento sistmico en caso de infeccin por neumococo
- Menos frecuente - VHS II gracias a la profilaxis - 2 semana de vida - A los 2-4 das, posible - Vesculas en prpado hasta las 3 semanas Posible afectacin - Riesgo de invadir de crnea, crnea, ulceracin, a veces lcera perforacin y dendrtica. endoftalmitis - Aciclovir tpico y - Dosis nica de sistmico a 80 ceftriaxona mg/kg/da cada 6 h, 25-50 mg/kg IV/IM 5-7 das y vigilancia estrecha (descartar complicaciones)
Oftalma neonatorum: aparece en el primer mes de vida, por contagio en el canal del parto (tambin posible en cesrea). Siempre coger cultivo. Profilaxis con tetraciclina tpica en pomada o povidona yodada al 5%, una aplicacin tras el parto. Se recomienda valoracin por oftalmlogo en caso de conjuntivitis adenovrica, conjuntivitis qumica y oftalma neonatorum. Queratitis aguda o erosin corneal Proceso inflamatorio de la crnea que se caracteriza por dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo e inyecciones conjuntival y ciliar. La
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exploracin con fluorescena mostrar una lesin fluo-positiva. El dolor disminuye de forma importante con colirios anestsicos, aunque no deben usarse como tratamiento. En general, las queratitis deben ser valoradas por un oftalmlogo, en especial en el caso de las queratitis de etiologa infecciosa, en las que siempre hay que coger cultivo. Queratitis no infecciosas: Traumticas: por erosin directa o por cuerpo extrao. Fsica/qumica: por radiacin UVA, cidos/bsicos. Por exposicin: en casos de exoftalmos, parlisis facial. Tratamiento: retirada de cuerpos extraos, lavado abundante con suero fisiolgico y tratamiento general. En queratitis traumticas o por agentes fsicos/qumicos colirio de azitromicina cada 12 h, 3 das. Queratitis infecciosas: lcera bacteriana: generalmente secundarias a trauma corneal previo. Se recomienda coger muestra para cultivo. Etiologa: gram positivos y negativos. Tratamiento con antibitico tpico cada 2-4 horas y valorar antibitico sistmico. En portadores de lentes de contacto, cubrir Pseudomonas con quinolona tpica, 7-10 das. Queratitis herptica: lcera con patrn dendrtico. En general, suele existir el antecedente de episodios previos o tratamiento con corticoides. Tratamiento general y aciclovir pomada oftlmica 5 veces/da, 7-10 das. Siempre descartar afectacin corneal ante lesiones herpticas perioculares o con afectacin nasal. Tratamiento general de todas las queratitis Durante 1 semana, antibitico tpico profilctico, analgesia oral, lubricacin intensiva (lagrimas artificiales durante el da y pomada durante la noche). Si hay dolor muy intenso, colirio ciclopljico 1% cada 8 h, 3 das. Es importante el seguimiento. Uvetis anterior Es relativamente rara en la infancia. Suele tener curso insidioso y crnico. La causa ms frecuente es la artritis idioptica juvenil. Se manifiesta generalmente con prdida de visin gradual y alteraciones pupilares. En raras ocasiones existen los signos tpicos de ojo rojo (inyeccin ciliar), dolor y reac-
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cin en cmara anterior. Todo cuadro reumatolgico se debe derivar a un oftalmlogo para valoracin. Hiposfagma Es una hemorragia subconjuntival en sbana asintomtica, localizada entre la conjuntiva y la epiesclera. Es importante para el diagnstico diferencial observar que respeta una lnea de conjuntiva perifrica a la crnea. Puede causar sensacin de cuerpo extrao, pudiendo aumentar de tamao o sufrir cambios de color con la evolucin. Las causas ms frecuentes sern: No traumticas: tos, estornudos, HTA, trastornos de la coagulacin, etc. Traumticas. En los casos de trauma severo, precisa valoracin por un oftalmlogo. Epiescleritis Inflamacin de la epiesclertica. Puede existir escozor y sensacin de cuerpo extrao acompaado de enrojecimiento localizado en un sector de la conjuntiva. Existe dilatacin de los vasos epiesclerales que, tras instilacin de anestsico y al deslizar una torunda por la zona, se desplazarn fcilmente con la conjuntiva. El tratamiento consiste en antiinflamatorios tpicos, como ketorolaco o diclofenaco, cada 8 horas, 7 das. TRAUMA OCULAR Son relativamente frecuentes, siendo lo ms comn las lesiones banales: corneales y conjuntivales. Siempre es recomendable la valoracin por un oftalmlogo. Labor del pediatra: orientar el diagnstico, intuir el pronstico e informar. Es fundamental evitar iatrogenia en todo trauma ocular grave. Un ojo perforado es una urgencia oftalmolgica grave. Puntos clave en la valoracin del traumatismo ocular No tocar el globo ocular: si hay que abrir los prpados, no hacer presin sobre el globo ocular, si es posible hacerlo sobre el reborde orbitario. Proteger el ojo: no precisa vendaje compresivo, slo evitar contacto con cualquier noxa externa.
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Comenzar tratamiento antibitico sistmico de amplio espectro de forma precoz. No instilar ninguna sustancia tpica. Traslado a un centro especializado para valoracin por un oftalmlogo.
Traumatismos palpebrales Ante toda herida palpebral y/o facial debe explorarse el globo ocular. Las heridas palpebrales en borde libre o mediales al punto lagrimal deben ser remitidas al oftalmlogo, para valorar posible lesin de la va lagrimal que pudiera precisar reparacin quirrgica. Traumatismos del globo ocular Exploracin bsica: agudeza visual, segmento anterior, fulgor (reflejo pupilar rojo) y fondo de ojo. Signos de sospecha: disminucin de la agudeza visual, lesin palpebral, deformacin pupilar y salida del contenido intraocular. PATOLOGA LAGRIMAL Obstruccin congnita del conducto lagrimonasal Se trata de la patologa lagrimal ms frecuente en la infancia. Produce epifora y conjuntivitis de repeticin en el lactante. Tratamiento: masaje cuidadoso del saco lagrimal y antibioterapia en casos de sobreinfeccin. Lo ms frecuente es la remisin antes de los 6-12 meses de vida. En los casos en que persista, se derivar al oftalmlogo para sondaje. Dacriocistocele (o mucocele) Recibe este nombre la distensin del saco lagrimal no infecciosa, por torsin y cierre de la entrada del canalculo comn, impidiendo la salida retrgrada de las secreciones acumuladas. Es un trastorno poco frecuente que se presenta como una tumefaccin azulada nasal e inferior al canto medial en las primeras semanas de vida, sin signos inflamatorios. Complicaciones: dacriocistitis y celulitis preseptal. Tratamiento: masaje local y antibiticos en casos de sobreinfeccin secundaria. Si no se resuelve espontneamente, puede requerir intervencin quirrgica.
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Dacriocistitis aguda Sobreinfeccin bacteriana del saco lagrimal, muchas veces de un dacriocistocele. Patologa muy poco frecuente que precisa inicio de antibiticos empricos de forma precoz, al igual que la celulitis preseptal. Signos y sntomas: dolor, que aumenta a la presin sobre el saco lagrimal, edema y enrojecimiento en porcin interna del prpado inferior, epifora, secrecin mucosa o mucopurulenta y, a veces, fiebre. Tratamiento: Valorar ingreso para controlar seguimiento y asegurar tratamiento, especialmente en los menores de 1 ao (mayor riego de bacteriemia en lactantes). Aplicar calor seco y masaje local 3-4 veces al da. Analgesia va oral. Antibitico tpico de amplio espectro. Amoxicilina-clavulnico (amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/da) cada 8 horas,7-10 das. En casos graves, puede precisar drenaje del lquido acumulado en el saco lagrimal (nunca sondaje en fase aguda). Remitir al oftalmlogo para valoracin y control de la evolucin. Si no hay mejora en 48 horas, valoracin de hospitalizacin con antibitico intravenoso. Dacrioadenitis aguda Patologa inflamatoria de la glndula lagrimal poco frecuente que, en los nios, suele ser de origen infeccioso. Ms frecuente afectacin bilateral. Asociada a infecciones sistmicas, como el sarampin, mononucleosis infecciosa, herpes zoster y otras. El dato clnico caracterstico: signo de la S. A la exploracin, la glndula est caliente y dolorosa a la palpacin. Tratamiento antibitico sistmico. Blefaritis, orzuelo y chalazin Se llama orzuelo a la inflamacin de una glndula del borde palpebral. Produce dolor, que se acompaa de tumefaccin eritematosa. Tiende a la resolucin espontnea, por drenaje de la coleccin al exterior. El tratamiento consiste en higiene del prpado, aplicacin de calor seco local y pomada antibitica profilctica (se pueden asociar corticoides) durante 2-3 semanas.
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Cuando el proceso se cronifica, recibe el nombre de chalazin. No es doloroso, aunque puede cursar con exacerbaciones inflamatorias (tratamiento igual que en el orzuelo). Si no se resuelve espontneamente, puede precisar ciruga. La blefaritis favorece la formacin de orzuelos. Se produce por depsito de secreciones oleosas en la salida de las glndulas del borde palpebral, con inflamacin acompaante. Cursa con eritema y escamas en la base de las pestaas. Tratamiento: higiene palpebral. ALGUNOS FRMACOS USADOS EN OFTALMOLOGA PEDITRICA (Tabla IV)
TABLA IV. Etiologa de las adenopatas en relacin con la localizacin
Antibiticos tpicos Gramicidina-neomicina-polimixina B: Oftalmowell colirio Eritromicina: Oftalmolosa Cusi Eritromicina pomada Polimixina-trimetoprim: Oftalmotrim colirio y pomada Ciprofloxacino: Oftacilox colirio y pomada Ofloxacino: Exocin colirio Tobramicina: Tobrex colirio y ungento *Hidrocortisona-oxitetracicliona-polimixina B: Terracortril poamada oftlmica Aciclovir: Zovirax pomada oftlmica Diclofenaco Lepori colirio unidosis
Antivirales AINES tpicos
Antihistamnicos tpicos Olopatadina: Opatanol colirio Azelastina: Corifirina colirio Lgrimas artificiales Pomada lubricante Higiene palpebral Artific colirio unidosis o Acuolens colirio unidosis (hipromelosa) Lubrifilm pomada oftlmica o Lipolac gel oftlmico Ocunet toallitas
LEUCOCORIA Signo clnico consistente en reflejo pupilar blanquecino que se observa al dirigir una fuente de luz a los ojos del nio. Ser importante su estudio por el especialista, dado que algunas de sus causas pueden comprometer la visin y la vida del nio. Causas: retinoblastoma y otros tumores, catarata, vtreo primario hiperplsico (vasculatura fetal persistente), retinopata de la prematuridad
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(estadio 5: desprendimiento total de retina), colobomas coriorretinianos, uvetis, displasia retiniana, enfermedad de Coats, etc. BIBLIOGRAFA
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18.
Urgencias otorrinolaringolgicas
A. Snchez Barrueco, G. Zayas Pavn, I. Amores Hernndez, M.A. Villafruela Sanz
CUERPOS EXTRAOS La introduccin de cuerpos extraos en odo y nariz es frecuente en nios siendo la anamesis dificultosa en muchas ocasiones. Siempre deber interrogarse acerca del inicio y evolucin del proceso, descartando antecedentes mdico-quirrgicos. Odo externo Etiologa: introduccin voluntaria o accidental de cuerpos inertes o animados. La gran mayora son pacientes entre los 6 meses y 6 aos. Clnica: otalgia, dolor a la masticacin, otorragia (si es traumtica), tos (por estimulacin del X par craneal), acufeno intermitente (en insectos) e hipoacusia de transmisin. Puede asociar otorrea si es de larga evolucin. Diagnstico: otoscopia con visualizacin directa del cuerpo extrao. Diagnstico diferencial con tapn de cerumen (que, en funcin de su composicin y tiempo de evolucin, ser de diferentes consistencia y color) y tumores del conducto auditivo externo (CAE). Tratamiento: la extraccin de un cuerpo extrao en pacientes peditricos debe practicarse previa inmovilizacin correcta del paciente mediante una sbana, buena iluminacin y materiales adecuados. La extraccin del cuerpo extrao vara dependiendo de las caractersticas del mismo. En su gran mayora, los cuerpos extraos ticos pueden ser extrados mediante instilacin. Se procede traccionando del pabelln auricular en direccin posteroinferior, despus se introduce agua templada (37C, para evitar asociar estimulacin vestibular con temperaturas extremas) a presin contra la pares posterior del CAE con una jeringa de 50 cc. Est contraindicado en el caso de sospecha o antecedentes cono-
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cidos de perforacin timpnica, cuerpos extraos vegetales (porque, al hidratarse, pueden aumentar su volumen y dificultar su posterior extraccin), antecedentes quirrgicos otolgicos recientes o portadores de tubos de ventilacin. Salvo una exposicin del cuerpo extrao muy prxima a la entrada del CAE (tanto que se vea externamente sin necesidad de otoscopio), deben evitarse maniobras de extraccin instrumental, sobre todo con pinzas, que pueden desplazar el cuerpo extrao, causando mayores lesiones (se emplean ganchos romos y otro instrumental especfico). En el caso de que se produzcan lesiones o instilacin de agua en el odo perforado, se recomienda pauta de fluorcinolona-sulfato de neomicina o tobramicina o ciprofloxacino en mayores de 6 aos, tpicos cada 8 horas. En el caso de insectos, se sugiere la instilacin de anestsicos tpicos (lidocana: 1-2%), aceite templado o alcohol al 70%, para matarlos previamente a su extraccin. Aunque infrecuente, ante la sospecha de miasis (infestacin larvaria), algunos autores recomiendan la administracin previa del antihelmntico indicado (por ejemplo, ivermectina oral o tpica), previa a su aspiracin por el especialista ORL. Criterios de derivacin a ORL: imposibilidad de extraccin, impactacin del cuerpo extrao, historia de perforacin timpnica, portador del tubo de ventilacin, lesiones en el CAE, cuerpos extraos altamente erosivos (pilas de botn), lavados realizados sobre odo perforado, miasis o asociacin con otorragia y/u otorrea.
Fosas nasales (Algoritmo 1) Etiologa: introduccin accidental o voluntaria. La mayora son nios de 3-5 aos. Clnica: asintomtico o asociando rinorrea unilateral ftida, obstruccin nasal y/o epistaxis. En casos de das de evolucin, puede presentar sntomas de sinusitis aguda (fiebre y cefalea). Diagnstico: la anamnesis resulta primordial aunque, en la mayora de los casos, el propio paciente informa a sus padres de la presencia y el tipo de cuerpo extrao, ante la imposibilidad de retirarlo. La exploracin se realiza mediante un rinoscopio y, en su defecto, con un otoscopio. Debe prestarse especial atencin a los cornetes inferior y medio, ya que la mayora de los cuerpos extraos se ubican entre stos y el sep-
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Cuerpos extraos Conducto auditivo externo (CAE) Anamnesis: perforacin timpnica, drenajes, ciruga del odo reciente S Otoscopia: Confirmacin Lavado tico contraindicado. Extraccin instrumental posible y segura? S No No Otoscopia: confirmacin Inerte, no vegetal Insecto Instilacin de lidocana 2%, aceite templado Lavado tico con agua a 37 Imposibilidad Derivacin a ORL
Fosas Nasales Espiracin nasal forzada Extraccin Instrumental (nunca pinzas) Lavados nasales con suero + antibioterapia (si hay sobreinfeccin) Imposibilidad de extraccin y presencia de epistaxis y/o lesiones
Lesiones en CAE y/o tmpano
ALGORITMO 1. Manejo de los cuerpos extraos en CAE/fosas nasales.
to nasal. Si, tras la exploracin, no se encuentra nada y persiste la sospecha de la presencia de cuerpo extrao, se puede solicitar un estudio de imagen (radiografa simple o TAC craneal) para estimar la ubicacin y tamao del mismo. Diagnstico diferencial con: sinusitis unilateral, osteomas y poliposis nasosinusal. Tratamiento: intentar, en primer lugar, si el paciente colabora en la expulsin, la espiracin nasal forzada, ocluyendo la fosa nasal contralateral. En caso de ser necesaria su extraccin instrumental, es tambin imprescindible inmovilizar previamente al paciente. Se procede a la extraccin con una sonda de Itard o un gancho abotonado, de atrs hacia adelan-
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te, arrastrando el cuerpo extrao hasta el exterior. En algunos casos es conveniente la aplicacin de vasoconstrictores tpicos (oximetazolina al 0,05%, Respir) previamente a la extraccin instrumental, con el objetivo de disminuir la inflamacin asociada. Debe evitarse el uso de pinzas, la extraccin en decbito supino y la realizacin de maniobras bruscas, para evitar desplazar el cuerpo extrao a la rinofaringe, con el consecuente riesgo de aspiracin. Tras confirmar la extraccin y ausencia de otros cuerpos extraos, se recomienda indicar lavados nasales con suero fisiolgico y valorar la necesidad de antibioterapia. Criterios de derivacin a ORL: imposibilidad de extraccin (por mala visualizacin, profundidad del objeto, carencia de instrumental), epistaxis, dudas de la presencia de otros objetos tras la extraccin o lesin de mucosa asociada. HEMORRAGIAS Epistaxis (Algoritmo 2) A pesar de que casi siempre en la edad infantil este proceso es banal y de evolucin no grave, no debe ser considerado como un acontecimiento sin importancia. La zona ms frecuente de sangrado es el rea de Kiesselbach (a ambos lados de la zona anteroinferior del tabique nasal). Etiologa: Local (la causa asienta en la propia fosa nasal) o sistmica. En el nio lo ms frecuente son las causas locales (Tabla I). Diagnstico: Anamnesis completa destinada a establecer la existencia de una causa, la cuanta y la repercusin sistmica, adems de estudiar la asociacin con otras manifestaciones hemorrgicas (sangrado gingival, hematemesis, hemoptisis, melenas, presencia de telangiectasias cutneas, ...). Previamente a la exploracin ORL debe realizarse control de los signos vitales y repercusin hemodinmica. Si persiste sangrado en el momento de la visita a urgencias, con el paciente sentado, se debe intentar localizar el punto sangrante mediante una rinoscopia anterior que generalmente debe asociar la aspiracin de restos hemticos, a partir de lo cual consideraremos la epistaxis como anterior (benigna, proveniente, en el 90%, del rea de Kiesselbach) o posterior
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Epistaxis - Tranquilizar al paciente - Control de constantes y repercursin hemodinmica - Anamnesis Causa local Rinoscopia anterior Localizacin del punto sangrante Anterior rea de Kiesselbach (90%) Compresin digital 3-5 min Efectivo: Control del sangrado No efectivo Cauterizacin con nitrato de plata No efectivo Taponamiento nasal anterior* - Surgicel hemosttico No efectivo Derivacin a ORL Causa sistmica Tratamiento especfico Posterior o indeterminado
ALGORITMO 2. Manejo de las epistaxis.
(de mayor gravedad, proveniente del rea de la arteria esfenopalatina). Adems de la exploracin nasal, se debe asociar exploracin orofarngea para valorar sangrado proveniente de rinofaringe, que puede evidenciar el origen posterior del sangrado. Tratamiento: Medidas generales: en primer lugar, tranquilizar al paciente y a los familiares. Colocar al paciente sentado y con la cabeza ligeramente hacia adelante para evitar la deglucin de la sangre. Posteriormente se realizar, por orden de importancia del sangrado: Compresin digital durante 3-5 minutos de la porcin anterior de la pirmide nasal (por debajo de los huesos propios de la nariz). Muy eficaz en la mayora de origen anterior (90% de los casos). Taponamiento nasal anterior. Algunos autores sugieren la colocacin de algodn con anestesia tpica previa al taponamiento (lidocana
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TABLA I. Causas de la epistaxis

Local Idioptica o constitucional Microtraumatismo digital, limpieza nasal (rea de Kiesselbach) Traumatismos nasales - Con fractura de huesos propios - Con fractura del tabique nasal Lesiones qumicas (tratamientos tpicos nasales) Vestibulitis - Furnculo nasal Perforacin septal Cuerpos extraos Rinitis seca Rinitis alrgica Factores ambientales - Desecacin por aire acondicionado/calefaccin - Permanencia en altura - Baja presin atmosfrica Tumores benignos/malignos Hemangioma capilar septal Tumores rinofarngeos (fibroma nasofarngeo) Sistmica Infecciones agudas (generalmente, virales) Trombopatas - Prpura trombocitopnica idioptica - Leucemia - Enfermedad de Werlhof - Tromboastenia de Glanzmann Coagulopatas - Hemofilia - Macroglobulinemia de Waldestrm Anticoagulantes o antiagregantes Vasculopatas - Prpura de Schnlein-Henoch - Sndrome de Rendu-Osler-Webber Enfermedad de von Willebrand
10%, Xylonibsa), otros, sin embargo, proceden directamente al taponamiento con: - Malla de celulosa oxidada (Surgicel) embebida o no en solucin hemosttica de accin local como el acido tranexmico (Amchafibrin) o aminocaproico (Caproamin). Est especialmente indicado en pacientes con epistaxis recurrentes de escasa cuanta, para evitar el constante trauma de la colocacin y extraccin del taponamiento. - Gasa embebida en pomada antibitica Terramicina (oxitetraciclina hidrocloruro, polimixina B sulfato) o, en su defecto, vaselina estril. Debe ser colocada siguiendo el suelo de la fosa nasal, en capas sucesivas, sin perder la horizontalidad. - Esponja quirrgica tipo Merocel. Debe ser cortada con bordes romos dado que su medida suele superar la longitud nasal en edad peditrica. Tras su colocacin, se humedece con suero fisio-
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lgico fro o con la propia sangre, ejerciendo presin sobre el vaso sangrante. Al finalizar el taponamiento se recomienda visualizar la orofaringe para objetivar el control de la hemorragia, descartando sangrado activo proveniente de la rinofaringe. La ausencia del ltimo, junto con la estabilidad hemodinmica del paciente, son criterios indispensables para el alta hospitalaria. El taponamiento se retira habitualmente a las 48 a 72 horas. Se deber asociar tratamiento antibitico oral, si es necesario mantener el taponamiento durante ms tiempo. Cauterizacin: tras aspiracin de restos hemticos, para la localizacin del origen del sangrado puede aplicarse lidocana al 1-2% y vasoconstrictor tpico (oximetazolina al 0,05%, Respir) impregnado en un algodn colocado en la fosa nasal durante 5 minutos. Posteriormente se procede a la cauterizacin del punto sangrante con nitrato de plata (Argenpal) o acido tricloroactico. Se sugiere delimitar el punto sangrante con aplicaciones mltiples circundantes, con la finalidad de aislar el vaso sangrante para, finalmente cauterizar el mismo. Est contraindicada la cauterizacin septal bilateral simultnea por el riesgo de perforacin. Se recomienda asociar taponamiento anterior con material reabsorbible tipo Surgicel. Criterios de derivacin a ORL: Epistaxis con repercusin hemodinmica, persistencia del sangrado a pesar del taponamiento, episodios recurrentes resistentes a medidas generales y sospecha de etiologa neoplsica.
Otorragia Etiologa: infecciones del conducto auditivo externo (otitis externa, furnculo) u odo medio (otitis media aguda supurada, miringitis bullosa), traumatismos craneoenceflicos con o sin rotura de la membrana timpnica, laceracin secundaria a microtraumatismo digital o con bastoncillo tico, neoplasias, etc. Tratamiento: en todos los casos se recomendar evitar la entrada de agua en el conducto, durante al menos 10 das. Se proceder a la limpieza del contenido hemtico y valoracin del origen.
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En caso de microtraumatismo digital, laceracin del CAE otitis externa, indicar antibitico tpico con fluocinolona-sulfato de neomicina 3-5 gotas/8 h; o, en mayores de 6 aos, ciprofloxacino gotas, con la misma pauta, ambos durante 7 das. Si es debido a una otitis media aguda supurada, indicar antibitico oral (amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/da, en tres dosis, durante 7 das, mximo 1 g/8 h o cefuroxima axetilo 50 mg/kg/da, en dos dosis, durante 10 das, mximo: 500 mg/12 h). Si el sangrado es de cuanta importante se proceder a taponamiento con gasa de borde o con Merocel, embebido en antisptico tpico gotas o pomada antibitica (Terramicina), remitindolo posteriormente al especialista ORL. Criterios de derivacin a ORL: imposibilidad de valoracin otoscpica, sospecha de fractura de base del crneo o asociacin de perforacin timpnica traumtica.
Hemorragias postquirrgicas: amigdalectomia y adenoidectoma La gran mayora de ellas son de escasa cuanta, pero deben considerarse como potencialmente graves desde el principio, dado que pueden comprometer seriamente la vida del paciente. Hemorragia postamigdalectoma: Son debidas a persistencia del tejido tonsilar, rotura de vasos de los polos superior o inferior, o desprendimiento de la placa de fibrina. Se denominar precoz o primaria cuando ocurre en las primeras 12 horas del postoperatorio, o tarda o secundaria cuando ocurre durante los 5-10 das del postoperatorio, generalmente de mayor gravedad que la precoz. En ambos casos es necesario su ingreso hospitalario y observacin durante al menos 48 horas, para valorar reintervencin si fuera preciso. Hemorragia postadenoidectoma: es menos frecuente que la anterior. Su etiologa ms frecuente es la persistencia de tejido adenoide. En general, el paciente acude por presentar restos mucohemticos en boca y nariz que, tras aspiracin, se descarta sangrado activo. En ambos casos es obligatoria la exploracin orofarngea para descartar sangrado activo proveniente del lecho amigdalar (fosa tonsilar) o de nasofaringe, colocando al paciente con la cabeza hacia adelante.
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Manejo del paciente con hemorragia postoperatoria activa: control de signos vitales, canalizacin de va perifrica, sueroterapia de mantenimiento y control analtico (hemograma y coagulacin). Cabecero de la cama elevado, posicin de semisentado y chupar hielo. Criterios de derivacin a ORL: en ambos casos, por mnimo que sea el sangrado, debe ser valorado por el especialista ORL, quien estimar la indicacin de reintervencin u observacin durante al menos 48 horas. TRAUMATISMOS Odo externo Heridas penetrantes: debe procederse a la limpieza de la herida quirrgica, desbridamiento, sutura primaria sin dejar cartlago al descubierto y cobertura antibitica oral con amoxicilina-clavulnico (100: 12,5) a 40-80 mg/kg/da, oralmente, en tres dosis, durante 7 das. Valorar estado de inmunizacin contra el ttanos y no mojar el odo en 7 das. Otohematoma: se produce por traumatismos cerrados tangenciales que provocan el acmulo de sangre entre el cartlago y el pericondrio, fuente nica de nutricin del cartlago auricular. Debe extraerse dicho acmulo, dado que la evolucin es la necrosis del cartlago auricular con una fibrosis deformante irreversible (oreja en coliflor) si no se trata rpidamente. Cursa como una tumefaccin indolora rojo-violcea, casi siempre en la cara anterior, que deforma la silueta natural del pabelln auricular. La aspiracin de la coleccin puede conllevar la organizacin del hematoma o la fibrosis de la zona, por lo que se debe proceder a una incisin que siga el borde natural del hlix, en estricta asepsia para disminuir el riesgo de pericondritis. Siempre se debe acompaar vendaje compresivo para evitar su reaparicin (se rellena el pabelln auricular con gasa de borde a presin, se colocan abundantes gasas anterior y posteriormente al mismo, la ltima para evitar la aparicin de intertrigo, finalmente se coloca un vendaje ceflico que no incluya el odo contralateral). Asociar cobertura antibitica con cloxacilina, 50 mg/kg/da cada 6 horas va oral o amoxicilina-clavulnico, 40-80 mg/kg/da, durante 7-10 das). Debe ser revisado peridicamente por un especialista ORL. Traumatismos del CAE: los pacientes peditricos tienen una tendencia a la introduccin de cuerpos extraos, a veces a consecuencia de eccemas atrficos que generan prurito. Las laceraciones del CAE son, fre-
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cuentemente, provocadas por bastoncillos ticos o similares. Siempre debe asegurarse la integridad de la membrana timpnica y descartar la parlisis facial. Generalmente no requieren de ningn tratamiento especfico salvo que se sospeche sobreinfeccin, que ser tratada con la misma pauta que las heridas inciso-contusas. Si la laceracin es de tamao considerable, con posible riesgo de estenosis del conducto, podr introducirse una gasa de borde o Merocel de odo, impregnado en gotas antibiticas durante 7 das. Quemaduras y congelaciones: de primer grado (eritema o cianosis cutnea, respectivamente), segundo grado (isquemia y formacin de ampollas) o tercer grado (necrosis profunda). Estn contraindicados su raspado, desbridamiento y/o escisin. Debe mantenerse la herida limpia y, en el caso de las congelaciones, realizarse un recalentamiento con compresas de algodn humidificadas en suero estril a 38-42C, asociado a analgesia. Si hay sospecha de sobreinfeccin, debe aplicarse compresa con nitrato de plata al 0,05% u otros derivados argnticos (Acticoat o, sin son muy exudativas, Aquacel). Siempre asociar antibioterapia emprica de amplio espectro (amoxicilina-clavulnico, 40-80 mg/kg/da cada 8 horas).
Odo medio: perforacin traumtica de la membrana timpnica Clnica: otalgia sbita, otorragia leve, otorrea generalmente escasa, hipoacusia y/o acufenos; en relacin a antecedente traumtico por traumatismo externo o introduccin de material extrao por CAE. Tratamiento: actitud expectante dado que este tipo de perforaciones suelen cerrarse en un plazo de 3-8 semanas. Debe descartarse la presencia de mareo con giro de objetos, que podra ser un sntoma de fstula perilinftica. Describir el tamao de la perforacin, para ir controlando su cierre espontneo; y, en algunos casos, se recomienda la colocacin de papel de fumar sobre la perforacin para favorecer su reepitelizacin. Asociar antibioterapia oral con amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/da durante 7 das y evitar estrictamente la entrada de agua. El fallo de la misma conlleva necesidad de realizacin de miringoplastia. Odo interno Su etiologa ms frecuente es el traumatismo craneoenceflico severo. Debemos conocer los sntomas de alarma: otorragia, otolicuorrea, hemotm-
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pano, nistagmus no inducido con mareo con giro de objetos, hipoacusia. La parlisis facial de reciente aparicin puede ser susceptible de ciruga, por lo que debe ser reportada con urgencia y confirmarlo con TAC del peasco. Tratamiento: si hay mareo con giro de objetos (sulpiride oral, 5 mg/kg/da, en dos dosis). A pesar de presentar restos hemticos en CAE, nunca debe realizarse ni lavado tico ni manipulacin. Siempre derivarlo al ORL. Criterios de derivacin ORL de los traumatismos auriculares: heridas complicadas o con prdida de sustancia, perforaciones traumticas timpnicas, parlisis facial, sospecha de fstula perilinfatica. INFECCIONES Vase captulos correspondientes (Otitis, Mastoiditis, Faringoamigdalitis, Laringitis). BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Ramrez Camacho R, Manual de Otorrinolaringologa. 2 Ed. Madrid: MC Graw Hill Interamericana; 2007. Emedicine-Otolaryngology. http://emedicine.medscape.com/otolaryngology Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 4 Ed. Mosby; 2005. Pediatric ENT. Graham JM, Scadding GK. Springer 2007.
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Psiquiatra en urgencias
M. Rodrigo Alfageme, R. Hernndez Guilln
INTRODUCCIN El objetivo de este captulo es que el pediatra pueda diferenciar: 1) si se trata de una enfermedad orgnica con manifestaciones en las emociones y la conducta; 2) si es una reaccin ante algn suceso vital, o 3) si los sntomas son debidos a una enfermedad psiquitrica. Asimismo, el pediatra deber determinar si deriva o no al paciente a los psiquiatras de guardia. Los problemas ms frecuentes en la edad preescolar conciernen a la alimentacin, sueo, esfnteres y rebelda. En los escolares, el 90% de los problemas consisten en ansiedad y trastornos de conducta. En los adolescentes, los trastornos del humor y de ansiedad, de la alimentacin y de conducta, son los que generan la mayora de las consultas. En todas las edades son frecuentes los retrasos del desarrollo, incluyendo los que afectan a la lectura. CAUSAS GENERALES DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS Se pueden dividir en tres grupos que interactan entre s: 1. Herencia. 2. Enfermedades fsicas. 3. Ambiente. Factores familiares y personales: - Separacin. - Enfermedad de un progenitor. - Peleas conyugales. - Alteraciones de la personalidad de un progenitor. - Familias muy numerosas. - Abuso y negligencia. Factores sociales y culturales: - Influencia del colegio.
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- Conductas de su grupo de amigos. - Escasez en propuestas de ocio. Hacinamiento. - Falta de implicacin en actividades de la comunidad. EXPLORACIN BSICA DE LA CONDUCTA Y DEL ESTADO EMOCIONAL Empata con el entrevistador. Relacin con los padres. Apariencia. Nivel de actividad. Capacidad de concentracin. Estado de nimo. Tics. Manierismos. Hbitos. Desarrollo psicomotor. Exploracin fsica por aparatos. TRATAMIENTO Evaluar: Si existe enfermedad orgnica, su posible relacin con el motivo de consulta. En el caso de padres con deficiencias en su capacidad parental, por ejemplo, por enfermedad psiquitrica, debemos insistir a los profesionales encargados de los mismos, sobre el riesgo que conlleva su situacin para la crianza del nio. Situaciones de duelo: antes de los 6 aos no existe madurez suficiente para comprender la muerte como un suceso irreversible. Se asocia la muerte con el dormir, con la inmovilidad corporal y con la desaparicin o ausencia. Es un hecho traumtico que no pueden verbalizar. Se debe favorecer la expresin de la pena a travs de la fabulacin del dibujo y del juego. Los padres deben seguir proporcionando cuidados al nio (a veces el duelo de los padres les impide una correcta atencin al mismo). Otro problema es qu y cmo decirle al nio el fallecimiento del ser querido. En general no se debe hacer una conspiracin de silencio y tampoco una revelacin descarnada. Las situaciones con conflicto derivado de la custodia de los hijos no deben resolverse en urgencias, aunque se puede sealar su influencia negativa en los nios.
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Determinar si el paciente precisa ingreso hospitalario, derivacin a una unidad de seguimiento psiquitrico ambulatorio o, por el contrario, pasa a ser controlado por su mdico habitual. PSICOFRMACOS (Tabla I) Generalidades Neurolpticos o antipsicticos Se utilizan en alteraciones de conducta graves: autolesiones, golpes en la cabeza contra la pared u otros objetos, agitacin psicomotriz, tics motores graves y cuadros de ansiedad que no ceden a las benzodiacepinas. La acatisia o sensacin subjetiva de inquietud a veces se confunde con el estado propiamente agitado del paciente. Mejora con benzodiacepinas, sobre todo con loracepam. Risperidona: es un derivado del benzisoxazol. Slo se puede usar por va oral (existe una forma inyectable, no indicada para estados de agitacin). En agitados la dosis de inicio sera de entre 2 y 4 mg. Haloperidol: butirofenona de alta potencia. Por va oral o intramuscular, empieza a surtir efecto a los 30-60 minutos de su administracin. Tiene una vida media de 12-36 horas y su efecto dura hasta 24 horas. - En nios de 3 a 12 aos (peso de 15 a 40 kg): 0,15-0,5 mg/kg/da. Pueden darse dosis mayores. El mximo: 2,5 mg por dosis. - Mayores de 12 aos pueden recibir entre 2 y 5 mg por dosis. Haloperidol comp de 10 mg; gotas (1 gota = 1 mg); viales 5 mg. Sera el antipsictico de eleccin, en los casos en que tengamos que utilizar la va i.m. Si se presentan cuadros de distona aguda y sntomas extrapiramidales tratar con biperideno (Akineton), comp. de 2 y 4 mg (retard); viales de 1 cc/5 mg a dosis de 2 mg de 2 a 4 veces al da. Puede utilizarse la va i.m. i.v. a 0,04-0,1 mg/kg/dosis; se puede repetir en 30 minutos. Benzodiacepinas (BZ) Son igual de eficaces que los neurolpticos para los estados de agitacin. La desventaja es que slo sedan y no producen ningn otro efecto sobre la psicosis o la euforia. Lorazepam. Se puede utilizar a partir de los 12 aos.
TABLA I. Psicofrmacos en urgencias

Dosis Alta Baja Alta Baja Potencia antipsictica Accin sedante
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NEUROLPTICOS
Preparado comercial
1. Risperidona
2.Clorpromacina
Inicial: 0,25-0,50 mg/da Rango dosis 0,25-9 mg/da Inicial: 0,5-1 mg/kg/da Rango dosis 25-400 mg/da Alta Baja
3. Haloperidol
BENZODIACEPINAS 1. Diacepan
Entre 15-40 kg 0,15-0,5 mg/ kg/da, mx. 2,5 mg dosis Ms de 40 kg, 2 y 5 mg dosis Dosis Rango dosis 2,5-20 mg/da Potencia (accin ansioltica) Baja
Absorcin/accin Rpida/prolongada
2. Loracepan Alta
Baja
Rpida/corta Intermedia/intermedia
3. Clonazepan
4. Midazolan
Rango de dosis: 0,5-5 mg/ da Inicial: 0,01-0,03 mg/kg/da cada 8-12 h e ir aumentando Rango: 0,25-3 mg/da i.m.: 0, 05-0, 1 mg/kg/dosis. Mx.: 5 mg Alta Dosis Dosis 2 mg/kg/da 5 mg/kg/da
Rpida/corta
ANTIHISTAMNICOS 1. Hidroxicina
Accin sedante e hipntica S S
2. Difenhidramina
Risperdal: v.o. Sol. 1 mg/1ml Comp. 1 y 2 mg. Flash 0,5 y 1 mg Largactil: v.o., i.m., rectalmente Sol. 1 ml/40 mg (1 gota/1 mg) Comp. 25 y 100 mg Viales i.m. 25 mg Haloperidol: v.o., i.m. Comp. 10 mg. Gotas: 1 gota/1 mg Viales 5 mg. Preparado comercial Diazepam: Sol.1 ml/2 mg Comp. 2,5, 5 y 10 mg Sup. de 5 mg, Stesolid rectal: 5-10 mg Inyectable de 5 mg/ml Orfidal: v.o. Comp. 1 mg Rivotril: v.o. Gotas: 1 ml/ 2,5 mg Comp 0,5 y 2 mg Dormicum: v.o. o i.m. Comp. de 7,5 mg y ampollas 5, 10, 15, 25, 50 mg Preparado comercial Atarax: Sol. 5 ml/10 mg Comp. 25 mg Benadryl: v.o. Sol 5 ml/ 12,5 mg
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Antihistamnicos Pueden emplearse para facilitar el sueo, en periodos de tiempo breves. Se pueden utilizar en nios pequeos. Tratamientos combinados La asociacin de antipsicticos y benzodiacepinas ha demostrado ser superior a ambos agentes por separado. La combinacin permite una reduccin ms rpida de la agitacin con una dosis menor de antipsicticos y menos efectos secundarios. La asociacin de risperidona con lorazepan es muy eficaz per,o en los menores de 12 aos, puede utilizarse midazolan o diacepan.
SITUACIONES MS FRECUENTES EN NIOS PREESCOLARES (< 6 AOS) Representan el 5% de todas las urgencias psiquitricas en nios. Ms frecuentes en el sexo masculino porque los problemas neonatales y del neurodesarrollo, que influyen en la presentacin de las patologas psiquitricas, son ms frecuentes en los varones. Factores relacionados con las patologas (anamnesis): Prematuridad. Adopciones (riesgo de problemas adaptativos). Inmigracin. Separaciones parentales y problemas de custodia. Menor apoyo familiar. Exigencias laborales (horarios no conciliadores con la vida familiar). Exploracin. Evaluar la relacin del nio con el cuidador y la de ste con el nio. Examinar al nio desde una perspectiva del desarrollo (motricidad, lenguaje, contacto afectivo, capacidad de interaccin y conducta social). Motivos de consulta Trastornos de conducta: rabietas, conducta negativista, autoagresividad y heteroagresividad. Pueden ocurrir tanto a consecuencia de situaciones estresantes como estar asociados a trastornos generalizados del desarrollo o a retraso mental. Insomnio, pesadillas y terrores nocturnos pueden darse en trastornos de ansiedad y tambin como respuesta al estrs ambiental.
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Ansiedad con miedos generales o especficos. No es infrecuente que tengan miedo fbico a tragar alimentos slidos a raz de un atragantamiento. Movimientos anormales. Los tics motores pueden aparecer a partir de los 4 aos. En ocasiones tienen un comienzo agudo y pueden ser muy intensos. Hay que descartar patologa mdica, pero tambin pensar que puede ser el debut de un sndrome de Gilles de la Tourette. Sospecha de maltrato. Problemas de funcin parental deficiente. Problemas con la custodia. Situaciones de duelo, por prdida de los padres.
Criterios de ingreso Psicopatologa grave que no se controla en rgimen ambulatorio o asociada a enfermedad mdica. Dificultades familiares para poder contener la conducta alterada del hijo. Sospecha de maltrato. MOTIVOS MS FRECUENTES DE CONSULTA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES 1. Ansiedad Prevalencia del 9-21%. Es la sintomatologa psiquitrica ms frecuente en la adolescencia, superior a las depresiones y a los trastornos de conducta. La ansiedad es una emocin bsica y ubicua, presente en la normalidad y en casi cualquier patologa psiquitrica. Habitualmente se acude a urgencias por un aumento en la intensidad de los sntomas. La ansiedad patolgica es una vivencia subjetiva de malestar, incomodidad, tensin y, por lo general, miedo indefinido. En algunas ocasiones se desencadena sin que haya una circunstancia externa que la justifique. Es un trastorno en s misma, o puede ser secundaria tanto a una enfermedad psiquitrica o mdica (endocrina, metablica, neurolgica, cardiovascular), como a la toma de frmacos y drogas. Sntomas: Miedos y fobias. Timidez. Preocupacin excesiva. Dificultades de concentracin. Trastornos del sueo.
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Sntomas fsicos inexplicables: Cefalea. Nuseas, vmitos. Dolor abdominal o en las extremidades. Alteraciones en el hbito intestinal. Vrtigo. Mareo. Hiperventilacin. Dificultad para tragar. Dependencia excesiva de los padres. Ansiedad de separacin.
Diagnstico sindrmico La mayora de las veces, basta con la entrevista psiquitrica. La identificacin del estmulo ansigeneo puede orientar el diagnstico. Hay que descartar una causa orgnica, frmacos y txicos. Puede manifestarse de forma discontinua o permanente. Tratamiento Se debe hacer una intervencin verbal tranquilizadora. Si se cree que esto no va a ser suficiente o que puede repetirse una exacerbacin de los sntomas, se deben utilizar benzodiacepinas. Se utilizarn neurolpticos en casos graves o en los que haya otra enfermedad psiquitrica subyacente que agrave los sntomas (trastornos generalizados del desarrollo, trastornos psicticos, y en algunos pacientes con retraso mental). Si el paciente est hiperventilando, se le pondr a respirar en una bolsa, introduciendo en la misma la boca y la nariz. Cuando mejore, se derivar al paciente a su mdico para seguimiento por l o por el centro de salud mental de la zona. 2. Conducta suicida Entre los 5 y 8 aos, hay un concepto de muerte limitado, porque se considera como algo temporal y reversible. Entre los 9 y 12 aos se alcanza el concepto de irreversibilidad, y en la adolescencia se adquiere la plena conciencia del significado de la muerte como un hecho inexorable. Por lo tanto, es muy poco probable que se realicen conductas suicidas antes de los 10 aos, aunque siempre hay que individualizar.
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Entre un 8-10% de los adolescentes y el 1% de los preadolescentes han realizado al menos una tentativa autoltica a lo largo de la vida, y una tercera parte de los ingresados en una planta de psiquiatra por este motivo haban realizado una tentativa previa al ingreso. La proporcin entre tentativa y suicidio consumado se sita en 50:1. Presentacin clnica Ideacin suicida: hay un pensamiento, a veces reiterativo, en torno a la idea de quitarse la vida. Es frecuente en los pacientes depresivos. Es importante el riesgo suicida. Ideas de muerte no suicida: el pensamiento de muerte es ms bien temido que deseado. Frecuente en pacientes ansiosos y obsesivos. Amenazas de autolesin: muy frecuentes en la adolescencia. Pueden ser interpretadas como chantaje o como actitudes desafiantes pero, habitualmente, implican una gran angustia por parte del que las emite y tambin riesgo de llevarlas a cabo. Gestos autolesivos en adolescentes: cortes, araazos, quemaduras, realizados intencionadamente. Se pueden producir en situaciones de gran angustia y sentimientos de vaco o bien por una gran impulsividad que no reprimen. En s mismos son actos de poca letalidad pero indican una forma de reaccionar patolgica, requieren tratamiento. Tienen un riesgo mayor de depresin y de suicidio. Tentativas suicidas o autolticas: actos de agresin voluntaria con finalidad autolesiva. Habitualmente se dan en trastornos, tanto depresivos y de la conducta alimentaria, como trastornos de la personalidad y psicosis. Tratamiento Evaluacin Se debe determinar el riesgo suicida basndonos en: Circunstancia de la tentativa - Son de alto riesgo si ha habido una planificacin previa (despedidas, reparto de pertenencias, descripcin de intenciones) y tambin si son potencialmente letales (precipitaciones, intentos de ahorcamiento, uso de armas de fuego). - Menor riesgo si se trata de comunicar un sentimiento de malestar, una frustracin, un deseo de cambio en su entorno, que de un deseo
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de morir. Suelen ser actos de baja letalidad, como cortes, quemaduras, ingesta de frmacos. Intentos previos: las tentativas previas son presagios de suicidio consumado. Siempre hay que preguntar si ha habido otros intentos, aunque no lo haya dicho a nadie. Psicopatologa: son indicadores de riesgo la desesperanza, los sentimientos de incomprensin y soledad, la alteracin del juicio de realidad. Diagnsticos psiquitricos previos: depresin, psicosis, trastornos de personalidad y trastornos de conducta. Actitud del paciente ante la tentativa: ver si critica su actuacin y si est dispuesto a tratarse, en ambos casos se considerara buen pronstico. Apoyo familiar: es un factor protector. Consumo de txicos: aumenta el riesgo autolesivo al aumentar la impulsividad y empeorar la psicopatologa de base. Conductas temerarias: accidentes de moto, deportes de riesgo, peleas, consumo de txicos, son indicadores de riesgo suicida elevado. Acceso a armas de fuego. Antecedentes familiares de suicidio: hay incidencia familiar en los casos de suicidio consumado. Actuacin Siempre debe alertar una tentativa de suicidio y llamar al psiquiatra de guardia. Se debe escuchar, evaluar el riesgo suicida, y hacer un diagnstico. La prevencin del suicidio o de una nueva tentativa depende de la deteccin precoz y del tratamiento de los trastornos subyacentes. Hospitalizar si existe: Gran descontrol de impulsos. Episodio depresivo. Primer brote psictico o descompensacin psictica. Dificultad para la contencin familiar. Persistencia de la ideacin suicida. Los pacientes etiquetados como de bajo riesgo y que tienen un buen apoyo familiar pueden derivarse al centro de salud mental para que sean valorados dentro de la semana que sigue a la tentativa.
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3. Agitacin psicomotriz y violencia El paciente agitado o violento suele acudir acompaado por los padres, por la polica o por profesores. Lo habitual es que acuda en contra de su voluntad, se niegue a colaborar y acte de una forma impulsiva, amenazante y descontrolada. Las crisis de agitacin y violencia pueden deberse a mltiples motivos y mecanismos y en casi todos los casos concurre ms de un factor: Alteracin de los impulsos: trastorno oposicionista y desafiante, dficit de atencin e hiperactividad, trastorno de conducta. Dependencia de drogas. Trastornos psicticos, sobre todo los que tienen ideas paranoides, mana, alucinaciones auditivas que mandan al paciente comportarse de manera agresiva. Trastornos generalizados del desarrollo, retraso mental y dficit cognitivos, que favorecen, ante situaciones frustrantes, responder con agresividad. Familia catica y desorganizada. Trastorno de estrs postraumtico, situaciones de abuso sexual oculto. Encefalopatas, enfermedades metablicas, infecciones, ingesta de frmacos. Enfermedades neurolgicas, como epilepsia temporal, lesiones del lbulo frontal, migraa, traumatismos craneales. Diagnstico Es importante conocer si consume alcohol o drogas. Lo primero que se debe descartar es la ausencia de un problema orgnico cuyos signos de sospecha son: Inicio brusco y fluctuacin de los sntomas. Alteracin del nivel de conciencia. Desorientacin temporoespacial. Confusin mental. Prdida del ritmo sueo-vigilia con empeoramiento nocturno. Discurso incoherente. Movimientos repetitivos carentes de finalidad. Alucinaciones visuales.
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Sntomas neurolgicos. Alteraciones en las pruebas complementarias (hemograma, bioqumica, txicos en sangre y orina, pruebas de imagen cerebral, fondo de ojo, puncin lumbar).
Intervencin y tratamiento Los pacientes activamente violentos no responden a intervenciones verbales e incluso pueden aumentar la agitacin, por lo que est indicada la contencin fsica y la sedacin farmacolgica. Contencin fsica Posicin en decbito supino. Se necesitan cinco personas: cuatro para cada uno de los miembros y otro para la cabeza. Los miembros superiores se sujetan por los hombros y los antebrazos. Los inferiores, por encima de las rodillas y de los tobillos. No forzar las articulaciones. No colocar la cabeza cerca de esquinas u otros objetos que puedan lesionarle. Tratamiento farmacolgico. Vase Generalidades y Tabla I. Si el paciente est moderadamente agitado y tiene capacidad de cooperar, se le puede dar la medicacin por boca, si no, se recomienda la va parenteral; en la mayora de los casos ser por va intramuscular. 4. Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) Se distinguen tres tipos: Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. Trastornos no especificados. Anorexia nerviosa Caractersticas: Ms frecuente en el sexo femenino. Peso corporal inferior al mnimo para edad y talla. ndice de masa corporal (IMC) 17. La prdida de peso se consigue reduciendo la ingesta, incrementando el ejercicio y, en algunos casos, utilizando purgas (vmitos,
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laxantes, diurticos, etc.). Es frecuente que la paciente oculte sus intenciones durante el mximo tiempo posible. Percepcin del propio peso de forma desproporcionada y no real. Sentimiento de obesidad y miedo intenso a la misma. Posible amenorrea. Es habitual que se acompae de depresin, retraimiento social, irritabilidad, insomnio. Los pensamientos estn, la mayora del tiempo, ocupados por la comida. En las adolescentes de 15-19 aos, la tasa de prevalencia es de 0 a 1,3%. La edad ms frecuente de inicio de la enfermedad son los 13 y los 18 aos. El comienzo de la enfermedad suele asociarse a un acontecimiento estresante. El curso del trastorno es muy variable. Algunos pacientes se recuperan totalmente despus de un nico episodio, otros presentan un patrn fluctuante de ganancia de peso seguido de recada y otras sufren un deterioro crnico a lo largo de los aos. La malnutricin puede provocar: estreimiento, dolor abdominal, intolerancia al fro, amenorrea, letargia, hiperactividad. La mortalidad es del 10% en personas que precisan hospitalizacin. La muerte se produce por complicaciones de la inanicin, alteraciones electrolticas y suicidio. Exploracin: Signos de malnutricin, que a veces llega a ser un estado de caquexia, sequedad de piel, pelo ralo, lanugo en brazos y tronco. Hipotensin, hipotermia. Edema perifrico, a veces en relacin con largas horas en bipedestacin en un intento de perder peso cuando ya, por debilidad, no puede realizar ejercicios fsicos. Son frecuentes lesiones cutneas en las partes acras. Acrocianosis. Las pruebas de laboratorio pueden ser normales. Cuando se alteran son debidas al uso de sustancias purgativas o en estados de malnutricin muy grave. En el ECG suele haber bradicardia sinusal y, menos frecuentemente, arritmias.
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Diagnstico diferencial: Con enfermedades mdicas que provoquen prdida del apetito. En esos casos no existe el deseo de adelgazar. En otros trastornos psiquitricos puede tambin haber una disminucin de la ingesta que provoque una malnutricin: depresin mayor, trastorno obsesivo, esquizofrenia y otros.
Bulimia nerviosa Caractersticas: Se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta (15 a 19 aos), siendo la prevalencia de alrededor del 1%. En el 30-50% de los casos, la bulimia aparece durante o despus de un periodo de anorexia. De manera similar a los pacientes con anorexia nerviosa, presentan miedo a ganar peso, deseo de adelgazar e insatisfaccin respecto a su cuerpo. Lo tpico son los atracones (promedio de dos por semana durante un periodo de tres meses) y los mtodos para compensar la posible ganancia de peso. Las conductas compensatorias para neutralizar los atracones suelen ser los vmitos (80-90% de los casos). Tienen como finalidad hacer desaparecer el malestar fsico originado por la ingesta excesiva y el miedo a ganar peso. En algunos casos, el vmito se convertir en objetivo en s mismo y as el paciente comer pequeas cantidades que vomitar, a veces para sentir el estmago vaco y sentirse delgado. Otras conductas de purga son: uso excesivo de laxantes, diurticos, das de ayuno, ejercicio fsico intenso a cualquier hora, ingesta de hormonas tiroideas. Los atracones suelen producir una disforia de manera transitoria, as como sentimientos de desprecio y nimo depresivo. Tambin se acompaan de sensacin de falta de control. Suelen comenzar despus de un periodo de rgimen diettico. La alteracin suele persistir durante aos. La evolucin puede ser crnica o intermitente, con periodos de remisin en los que reaparecen los vmitos, con o sin atracones.
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Las alteraciones en los anlisis van a depender de las complicaciones ocasionadas por el tipo de purga utilizada. Trastornos de la conducta alimentaria no especificados Esta categora se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningn trastorno de dicha conducta especfica. Algunos ejemplos son: Mujeres que cumplen criterios de anorexia nerviosa, pero tienen la regla. Se cumplen criterios de anorexia nerviosa, pero el peso est dentro de la normalidad. Masticar y expulsar, sin tragar, cantidades importantes de comida. Trastorno por atracn: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de conductas purgativas. Tratamiento global de los TCA Anamnesis: Determinar si se trata de un paciente con diagnstico previo de TCA o es un caso nuevo. Filiar las caractersticas de la anorexia, de las conductas purgativas, si hay atracones y ayunos. Anotar si consultan por un sntoma aislado o por todo el conjunto de alteraciones. Existencia de enfermedad de base. Irregularidades menstruales. Forma aguda o crnica. Estado nutricional y repercusin con respecto a la consulta actual. Actitud del paciente y de sus padres. Uso de sustancias purgativas o adictivas. Sntomas depresivos y ansiosos. Exploracin: Pesar y tallar. Calcular el IMC. El peso suele ser normal, aunque puede haber sobrepeso. Alteraciones dentales y/o esofgicas debidas a la accin abrasiva del cido clorhdrico. Aumento de tamao de las glndulas partidas (en las bulimias). Pruebas de laboratorio: hemograma. Bioqumica con iones. Gasometra ECG.
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Criterios de ingreso: Mdicos: - Frecuencia cardiaca 40 Lat. /min. - Tensin arterial menor de 80/50 mm Hg. - Hipopotasemia o hipofosfatemia. - Desnutricin grave. - Rechazo total de la comida, aunque el IMC no sea inferior a 17. Psiquitricos: - Nula intencin de recuperarse. - Intencin de suicidio. - Gran impulsividad. - Sntomas depresivos graves. - Conductas purgativas graves. - Entorno familiar que no puede apoyar al paciente. Si no se hospitaliza hay que establecer un enlace con la unidad que controla al paciente. BIBLIOGRAFA
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20.1
Sedoanalgesia en urgencias
C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz, F. Mar Molinero
INTRODUCCIN El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, provocada por la enfermedad que padece el paciente, los procedimientos diagnsticos a los que es sometido o el tratamiento que recibe. El dolor debe ser identificado, cuantificado y tratado de forma adecuada. CONCEPTOS Analgesia: supresin de sensacin dolorosa sin producir un estado de sedacin. Sedacin consciente: estado mdicamente controlado de disminucin de la conciencia y percepcin del entorno, caracterizado porque el paciente es capaz de: Mantener los reflejos protectores de la va area (deglucin, nusea, vmito). Mantener de forma autnoma y continua la permeabilidad de la va area. Mantener una respuesta apropiada a estmulos fsicos y rdenes verbales (abre los ojos, respira hondamente,). La sedacin no trata el dolor, slo la ansiedad generada por l. Procedimiento de analgesia y sedacin: consiste en la administracin de sedantes o agentes disociativos, con analgsicos, induciendo un estado que permite al nio tolerar procedimientos desagradables, manteniendo una funcin cardiorrespiratoria normal y la capacidad de responder coordinadamente a rdenes verbales y estmulos tctiles. VALORACIN DEL DOLOR Valoracin del dolor en menores de 3 aos o nios no colaboradores: escalas objetivas. Escala FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) (Tabla I).
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TABLA I. Escala FLACC

0 Cara Piernas Actividad Llanto Capacidad de consuelo Cara relajada Expresin neutra Relajadas Acostado y quieto No llora Satisfecho 1 Arruga la nariz Inquietas Se dobla, encoge piernas Se queja, gime Puede distraerse 2 Mandbula tensa Golpea con los pies Rgido Llanto fuerte Difcil consolarlo
Dolor leve: 1-2 Dolor moderado 3-5 Dolor intenso 6-8 Dolor insoportable 9-10
0 No duele
1 Duele un poco
2 Duele un poco ms
3 Duele ms
4 Duele bastante
5 Duele mucho
FIGURA 1. Escala de caras de Wong-Baker.
Valoracin del dolor en nios entre 3 y 7 aos colaboradores: escalas subjetivas. Escala de caras (Wong-Baker) (Fig. 1). Valoracin del dolor en nios mayores de 7 aos: escala numrica (Walco y Howite), la analgica visual o la escala verbal (Fig. 2).
PROCEDIMIENTOS DE SEDOANALGESIA Evaluacin previa a la sedacin ste es un punto fundamental para la sedoanalgesia en urgencias, ya que detectar a pacientes de riesgo elevado, a los que habr que sedoanalgesiar con especial cuidado o que necesiten otro entorno ms especializado (UCIP). Historia clnica: - Enfermedades previas del paciente.
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Escala visual analgica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No dolor
El peor dolor imaginable
FIGURA 2. Escala visual-analgica.
- Alergias a medicamentos o reacciones adversas previas a analgsicos o sedantes. - Medicaciones que recibe habitualmente y consumo de txicos. - Tiempo transcurrido desde la ltima ingesta. Exploracin fsica: - Toma de constantes (frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria, temperatura y tensin arterial). - Valorar datos de infeccin respiratoria alta. - Valorar signos que indiquen una intubacin orotraqueal difcil. Equipamiento necesario: - Material de va area. - Material de monitorizacin. - Material para asegurar acceso vascular y medicacin. - Antdotos. - Es recomendable disponer de material para RCP avanzada. Consentimiento informado: es fundamental informar a los familiares de los beneficios y potenciales riesgos de los procedimientos y la sedoanalgesia. Pacientes de alto riesgo para procedimientos de sedoanalgesia Menores de un ao. ASA > II: patologas respiratoria, cardiaca, heptica, metablica o renal que limita la actividad del paciente. Alteraciones de la va area: anomalas cervicales o faciales, micrognatia, retrognatia, laringomalacia, SAOS.
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Patologas del sistema nervioso central (SNC) o neuromusculares que pueden llevar a hipoventilacin. Alto riesgo de aspiracin pulmonar: parlisis cerebral. Obesidad grave. Aumento de presin intracraneal. Pacientes en tratamiento previo con cualquier depresor del SNC (opiceos, benzodiacepinas, hidrato de cloral). Personal Se necesita a una persona entrenada en sedoanalgesia que nunca debe ser la misma que realiza el procedimiento diagnstico o teraputico. Debe tener conocimiento de los frmacos a administrar, capacidad para monitorizar la respuesta del paciente y la habilidad necesaria para tratar eficazmente las posibles complicaciones. Medidas no farmacolgicas Si el paciente tiene la suficiente capacidad se le debe informar de lo que se le va a hacer y de cmo se le va a tratar el dolor, pidiendo su colaboracin e intentando que se sienta seguro y tranquilo, minimizando as la ansiedad previa generada por el procedimiento. Monitorizacin Se deben monitorizar de forma continua la saturacin de oxgeno, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca. La tensin arterial debe ser monitorizada de manera intermitente. Una vez finalizado el procedimiento se debe mantener la monitorizacin en un lugar equipado hasta que cumpla los criterios de alta. Antdotos Se debe disponer en la sala donde se realice el procedimiento de los dos antdotos: flumacenilo y naloxona. Criterios de alta El paciente debe encontrarse estable con adecuado estado cardiovascular y va area, suficientemente despierto para hablar y con capacidad de deambular. Si se han administrado antdotos se debe mantener en obser-
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vacin al menos dos horas despus por el riesgo de rebote de sedacin. Se deben dar instrucciones verbales y por escrito a la familia con las recomendaciones a seguir en el domicilio. OPCIONES FARMACOLGICAS PARA PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS Existen mltiples opciones farmacolgicas tiles para los distintos procedimientos que habitualmente se realizan en urgencias peditricas. La eleccin de uno u otro va a venir determinada por: El procedimiento a realizar, segn lo doloroso que sea y la ansiedad que genere en el paciente. Necesidades impuestas por el paciente (edad, colaboracin, respuesta ante el dolor). Experiencia y preferencias de quien realiza el procedimiento. Se debe escoger aquel frmaco que acte ms rpidamente, con menos efectos secundarios, con recuperacin ms rpida y, si es posible, del que dispongamos de antdoto. Los errores ms frecuentemente relacionados con la seleccin de frmacos para los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos derivan de: Escoger un sedante cuando se necesita un analgsico. Escoger un analgsico cuando se necesita un sedante. Combinar dos agentes sedantes o dos analgsicos. Utilizar un agente sedante de accin prolongada en procedimientos de breve duracin. Frmacos y vas de administracin Analgsicos: Anestsicos tpicos: Gel LAT (4% lidocana, 0,1% adrenalina, 0,5% tetracana): Eficacia anestsica en heridas de cualquier localizacin. Contraindicado en mucosas y zonas acras por su efecto vasoconstrictor. Se aplica directamente sobre los bordes de la herida, dejando actuar durante al menos 15 minutos. Crema EMLA (25 mg de lidocana + 25 mg de prilocana / g de crema): alta capacidad de penetracin a travs de piel ntegra. Efecto anestsico desde 30-60 minutos de su aplicacin. Contraindicado su uso en mucosas o laceraciones.
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Anestsicos locales: son tiles para anestesia superficial de piel y mucosas por va tpica: Lidocana: la dosis recomendada es de 1-2 mg/kg. (max.: 5 mg/kg.) Generalmente se usa al 1% (1 ml = 10 mg lidocana). Se debe tamponar con bicarbonato para evitar el dolor asociado a la infiltracin (9 ml de lidocana+1 ml bicarbonato 1M). Inicio de accin a los 5-10 minutos de la aplicacin. Contraindicado en hipersensibilidad a anestsicos locales o presencia de bloqueos cardiacos aurculo-ventriculares. Lidocana+adrenalina: su asociacin aumenta la duracin del efecto por vasoconstriccin y retardo en su absorcin. Se debe evitar su uso en zonas acras. Mepivacana: La dosis recomendada es de 5-6 mg/kg. Inicio del efecto a los 5 minutos de su aplicacin, con una duracin mayor que la lidocana (de 2 a 6 horas). Contraindicado en hipersensibilidad a anestsicos locales. Analgesia sistmica: Paracetamol: potencia analgsica til en dolores leves o bien en moderados en combinacin con otros analgsicos. La dosis recomendada es de 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Frmaco muy seguro con escasos efectos secundarios. Administrar con precaucin en pacientes con hepatopatas. AINEs: potencia analgsica til en dolor leve o moderado cuando existe componente inflamatorio. Puede provocar efectos adversos gastrointestinales. El ibuprofeno es el ms utilizado, siendo la dosis recomendada de 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Otros frmacos tiles son el diclofenaco, naproxeno y el ketorolaco. Metamizol: til en dolor de intensidad moderada sin componente inflamatorio. Escasos efectos secundarios salvo hipotensin si se administra de forma rpida. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Opioides (morfina y fentanilo): Indicados en el dolor intenso de cualquier etiologa. tiles en combinacin con frmacos sedantes para procedimientos dolorosos. A diferencia del paracetamol o los AINEs, no tienen efecto techo por lo que, al aumentar la dosis, aumentamos el efecto analgsico y los efectos secundarios. Se recomienda
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titular la dosis dando una dosis inicial de carga y valorar su efecto. Posteriormente se pueden aplicar sucesivas dosis, siendo stas la mitad de la dosis previamente aplicada. Los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales (vmitos y estreimiento), prurito, sntomas confusionales y sedacin. El efecto ms temido es la depresin respiratoria, aunque su aparicin es rara se debe mantener monitorizado al paciente durante su aplicacin. Su efecto se antagoniza con naloxona. Pueden causar tolerancia y dependencia fsica. - Morfina: Dosis recomendada intravenosa, intramuscular o subcutnea de 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4 horas o en bomba de infusin continua a 0,01-0,05 mg/kg/hora. - Fentanilo. Es 100 veces ms potente que la morfina, con un inicio de accin muy rpido (30-60 segundos), con una duracin mxima de 30-60 minutos. Puede provocar rigidez torcica si se administra de forma muy rpida. En pacientes colaboradores y mayores de 15 kg la dosis recomendada de fentanilo transmucoso (Actiq) es de 200 g 20 minutos antes de iniciar el procedimiento (previa administracin de ondansetrn sublingual). En pacientes colaboradores mayores de 25 kg se administrarn 400 g. En pacientes no colaboradores se administrar fentanilo intravenoso a dosis de 1-2 g /kg (mx.: 50 g/dosis o dosis total de 100 g mx.). Se puede repetir cada 3 minutos hasta dosis total de 100 g o en infusin continua a 0,5-4 g/kg/hora. Sedantes Benzodiacepinas: son un grupo de frmacos con efecto depresor sobre el sistema nervioso central. No poseen efecto analgsico por lo que para procedimientos dolorosos, siempre deben asociarse frmacos analgsicos. Su efecto ms grave es la depresin cardio-respiratoria. Sus efectos se revierten con flumacenilo. Midazolam: tiene una vida media corta, por ello es de eleccin en procedimientos dolorosos cortos en urgencias. Inicio de accin en menos de 5 minutos, con una duracin de su efecto sedante de hasta 20-30 minutos. Produce amnesia antergrada. Es un frmaco muy seguro aunque no est recomendado su uso en menores de 6 meses fuera de una unidad de cuidados intensivos. La dosis recomendada
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como ansioltico o sedante superficial es de 0,5 mg/kg/dosis va oral con un mximo de 15 mg. Siempre se debe monitorizar al paciente. Para una sedacin ms profunda la dosis recomendada es de 0,050,1 mg/kg/dosis va intravenosa. Se debe administrar titulando su efecto hasta un mximo de 0,2 mg/kg (dosis total mxima: 5 mg), comenzando por la dosis mnima eficaz. Efecto: en 20-30 minutos. Se debe monitorizar al paciente con medicin continua de frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno por la posibilidad de depresin respiratoria. Diacepam: tiene una vida media ms prolongada por lo que su uso en procedimientos rpidos en urgencias no est tan recomendado. Barbitricos (fenobarbital): son frmacos hipnticos sedantes con efecto depresor del sistema nervioso central y escaso efecto analgsico. El fenobarbital tiene una vida media prolongada por lo que no es til para procedimientos que precisen una sedacin rpida. Otros frmacos sedantes e hipnticos menos utilizados son el hidrato de cloral y el propofol. Frmacos disociativos: ketamina: es un frmaco que por s mismo produce sedacin, analgesia, amnesia e inmovilizacin. Produce un efecto disociativo durante el cual el paciente permanece en un estado de catalepsia con ojos abiertos y nistagmo con reflejos intactos. Es ideal para procedimientos menores de corta duracin. Contraindicado en patologa psiquitrica o aumento de presin intracraneal. Puede producir vmitos y fenmenos desagradables de despertar por lo que algunos autores recomiendan administrar midazolam conjuntamente. Puede producir hipersalivacin y broncorrea por lo que se ha de que tener en cuenta la posibilidad de necesitar asociar atropina en dosis nica (0,02 mg/kg). El pico mximo de accin se produce a los 10 minutos aproximadamente de su administracin. La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dosis con dosis suplementarias de 0,5 mg/kg cada 10 minutos hasta un mximo de 5 mg/kg. Su efecto no es titulable. No administrar nunca en menos de 1 minuto. La dosis inicial va intramuscular es de 4-5 mg/kg. Si la sedacin no es adecuada, administrar nuevas dosis cada 10 minutos a 2-4 mg/kg. Siendo la dosis mxima de 50 mg intravenosos (100 mg intramusculares). Sedacin inhalatoria: xido nitroso inhalado (vase Gua de administracin de Kalinox).
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Antdotos Flumacenilo: la dosis recomendada es de 0,01 mg/kg (mx.: 0,1-0,2 mg) va intravenosa. Se puede repetir la dosis cada minuto hasta un mximo de 1-2 mg. Naloxona: la dosis recomendada es de 0,1 mg/kg (mx.: 2 mg) va intravenosa. Se puede repetir la dosis cada 2-3 minutos sin superar la dosis acumulada de 10 mg. En general, la va de administracin ms cmoda para el nio y til cuando nuestro objetivo es una sedacin mnima o ansilisis es la oral. Las vas rectal o nasal son molestas para el nio y debemos evitarlas siempre que sea posible. La va intravenosa es la que permite titular el efecto de los frmacos (salvo en las drogas disociativas) y es la mejor opcin para una sedacin segura y efectiva en procedimientos mayores dolorosos o en general en procedimientos que precisen una sedacin moderada o profunda. No olvidar, siempre que podamos, la va tpica (anestsicos tpicos) ya que su administracin no es dolorosa, y s fcil de aplicar, segura y til. PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS EN URGENCIAS PEDITRICAS El paciente siempre debe recibir sedacin no farmacolgica, explicando en qu va a consistir el procedimiento y permitiendo la presencia de los padres si las circunstancias lo permiten. Para la realizacin de procedimientos levemente dolorosos Tipo de procedimiento: puncin lumbar, reparacin de heridas menores, drenaje de pequeos abscesos, etc. Objetivo: control del dolor local que produce el procedimiento y, en ocasiones, ser necesario controlar la ansiedad del nio y que permanezca inmvil. Opciones: Analgesia: - Se debe aplicar anestesia tpica con parche EMLA 60 minutos antes de la realizacin de una puncin lumbar o bien gel LAT 2030 minutos antes de la reparacin de una herida. Si la herida no es susceptible de gel LAT se utilizar lidocana subcutnea, a ser posible, tamponada con bicarbonato.
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- En nios menores de 1 mes se puede administrar como analgsico sacarosa (solucin al 25%) o suero glucosado al 10%. La dosis recomendada es de 1 ml a 2 ml dos minutos antes del procedimiento. Analgesia y sedacin: - En pacientes colaboradores y mayores de 3-4 aos se puede aadir xido nitroso inhalado (Kalinox) al menos tres minutos antes de iniciar el procedimiento y durante todo ste. No ms de 60 minutos seguidos. - En pacientes no colaboradores o menores de 3-4 aos se podr administrar un frmaco ansioltico y sedante superficial, como el midazolam oral. Si se precisa una sedacin mayor se administrar va intravenosa. Para la realizacin de procedimientos intensamente dolorosos Tipo de procedimiento: reduccin de fracturas, reparacin de heridas complejas, quemaduras, etc. Objetivo: analgesia, sedacin, control de la movilidad del paciente y amnesia. Opciones: Sedacin: - En pacientes colaboradores y mayores de 3-4 aos se puede administrar xido nitroso inhalado (Kalinox) al menos tres minutos antes de iniciar el procedimiento y durante todo ste. No ms de 60 minutos seguidos. - En pacientes no colaboradores o menores de 3-4 aos se podr administrar un frmaco sedante, como el midazolam intravenoso titulando su efecto hasta conseguir una sedacin eficaz. Analgesia (siempre debe asociarse a los frmacos sedantes): - Se debe aplicar anestesia tpica con gel LAT 20-30 minutos antes de iniciar la reparacin de la herida. Si la herida o el procedimiento no es susceptible de gel LAT se utilizar lidocana subcutnea a ser posible tamponada con bicarbonato. - En pacientes colaboradores se administrar fentanilo transmucoso (Actiq) 20 minutos antes de iniciar el procedimiento. - Si el paciente no colabora, se administrar fentanilo intravenoso, titulando su efecto hasta lograr una analgesia eficaz.
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Como alternativa a todo lo anterior, se puede administrar un frmaco disociativo con efecto analgsico y sedante, como la ketamina. Gua para la administracin de xido nitroso al 50%(Kalinox) El Kalinox es una mezcla homognea de oxgeno y xido nitroso al 50%, comprimida en un cilindro de 5 litros a 170 baros y 17C. La administracin precisa la vigilancia clnica continua del paciente a cargo de una persona dedicada exclusivamente a esta tarea, distinta a la que realiza el procedimiento doloroso. Esta persona debe ser un facultativo o diplomado en enfermera. Antes de iniciarse la prueba debe explicarse al nio en qu consiste y cmo tiene que colaborar para que resulte eficaz. Es importante la autoadministracin para evitar la sobre-sedacin. La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada a la morfologa del paciente (existen tres tamaos), equipada con una vlvula y un filtro antibacteriano (existen dos tamaos, uno para menores de 30 kg y otro para mayores de 30 kg), as como un baln verde espiratorio. Contraindicaciones: Paciente no colaborador o que rechaza la tcnica. Otitis media. Neumotrax. Obstruccin intestinal. Traumatismos craneoenceflicos (Glasgow < 15). Bullas enfisematosas. Lesiones o trauma facial que comprometa la va area. Malnutricin o resecciones intestinales. Primer trimestre de embarazo. Se debe mantener siempre una adecuada y continua vigilancia visual y verbal del paciente por parte de la persona que realiza la tcnica de sedoanalgesia. Precisa monitor de saturacin de O2 y frecuencia cardiaca desde el inicio de la inhalacin hasta 15 minutos despus en aquellos que se combine con fentanilo o se aada algn criterio mdico ms. Al finalizar el procedimiento doloroso, la administracin de Kalinox puede interrumpirse bruscamente sin repercusin o mantenerse hasta que se considere que persista el dolor.
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Gua para incluir la presencia familiar durante la realizacin de procedimientos invasivos En nuestro medio, tradicionalmente no se ha permitido la presencia de los familiares junto al nio cuando se le realizaban procedimientos invasivos. Desde hace unos aos se est dando cada vez ms importancia a los cuidados centrados en el paciente y la familia. La opcin de la presencia familiar durante estos procedimientos es una pieza fundamental para instaurar esta filosofa en la atencin sanitaria. A continuacin se detallan una serie de consejos que el profesional debe conocer antes de incluir la presencia familiar en la prctica habitual. Se debe valorar si el entorno es adecuado, estando los profesionales que vayan a realizar y/o supervisar el procedimiento y todo el personal implicado informados y de acuerdo. Se debe disponer del espacio y el tiempo suficientes y evaluar si el entorno familiar no va a dificultar la intervencin. Informar y ofrecer al familiar la posibilidad de estar presente durante el procedimiento, explicando detalladamente en qu consiste, la duracin aproximada del mismo y las posibilidades de fracaso o de necesitar varios intentos. Adems, se ha de explicar siempre si el procedimiento puede ser doloroso y cunto, y qu tipo de sedoanalgesia se va a utilizar, nombrando los riesgos y beneficios. No se debe forzar la presencia, respetando a los familiares que prefieran no asistir al procedimiento. Deben decidir qu familiar y cuntos van a estar presentes (mximo, 2). El resto de familiares deben permanecer en la sala de espera (nunca en la puerta de la habitacin). Durante la tcnica, el familiar debe permanecer sentado al lado del paciente y centrado en tranquilizar y consolar al nio. Se debe procurar que, desde su sitio, no visualice directamente la tcnica. Si, en algn momento, el familiar decide abandonar la habitacin, se debe interrumpir el procedimiento, siempre que sea posible, y asegurar que alguien le acompaa fuera. Si, por el contrario, el familiar interfiere o dificulta de algn modo la ejecucin del mismo, interrumpir el procedimiento y valorar nuevamente si las condiciones siguen siendo adecuadas. Una vez finalizado el mismo hay que informar al familiar del xito o fracaso y de la actitud a seguir a continuacin.
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Nios con necesidades de atencin mdica especial

J. Daz Daz, A. Palacios Cuesta, J. Hinojosa Mena-Bernal
CONCEPTO Los nios con necesidades de atencin mdica especial (NCNE) son nios que padecen o tienen alto riesgo de padecer un trastorno fsico, del desarrollo, del comportamiento o emocional crnico y que, adems, requieren atencin mdica y de servicios relacionados cualitativa o cuantitativamente distintos de los que necesitan los nios en general. Un subgrupo de estos nios depende de la tecnologa para mantener sus funciones corporales. Es importante tener en cuenta que los nios con NCNE presentan diferencias con los nios sanos. Pueden presentar trastornos neurolgicos y, secundariamente, retraso del desarrollo. En algunos de estos nios, por ejemplo, cardipatas o nios conectados a un respirador, los signos vitales pueden estar alterados. TUBOS DE TRAQUEOSTOMA Y RESPIRADORES DOMICILIARIOS La traqueostoma consiste en la abocacin de la trquea al exterior suturada de forma circunferencial y permanente a la piel. Para ello se crea un orificio quirrgico (estoma) en la cara anterior al cuello. A travs del estoma se introduce un tubo de traqueostoma que permite el manejo prolongado de la va area, facilita la ventilacin mecnica, elude las vas areas superiores y mejora la higiene pulmonar. Los accesorios de los tubos de traqueostoma incluyen: Tubo de traqueostoma. Nariz de traqueostoma (colocado sobre el orificio externo del tubo, cuando no est conectado a ventilacin mecnica, para filtrar y humidificar el aire).
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Collar de traqueostoma. Vlvula fonatoria (redirige el flujo de aire a la va area superior para facilitar el habla). Componentes variables: una cnula, doble cnula, con manguito y/o fenestrados. Las medidas de los tubos estn indicadas en las aletas o las pestaas de stos y varan entre 00 para neonatos y 7,0 para adolescentes mayores, con un dimetro de entre 2,5 mm para los lactantes y 10 mm para adolescentes. Emergencias relacionadas con la traqueostoma El manejo inicial se basa en la anamnesis y sigue el ABC (va area, respiracin, circulacin), donde la evaluacin de la va area debe comprender la inspeccin del tubo de traqueostoma. Es importante que el personal sanitario sepa cundo reemplazar un tubo de traqueostoma o seleccionar un tubo endotraqueal para la intubacin oral o la insercin a travs de un estoma. Las urgencias ms frecuentes son: Exacerbacin de patologa pulmonar de base. Obstruccin del tubo de traqueostoma. Fallo del equipo. Dificultad respiratoria Aparicin brusca: Obstruccin del tubo por un tapn mucoso. Fallo del equipo. Deterioro gradual con fiebre, rinorrea, aumento progresivo del esfuerzo respiratorio, orientan ms hacia la patologa infecciosa. Exacerbacin de una neumopata subyacente por infeccin o hiperreactividad de las vas areas. Tratamiento Nebulizacin con broncodilatadores. Sospecha de obstruccin: aspiracin del tubo de traqueostoma. Si 2 3 aspiraciones no eliminan la obstruccin ni disminuyen la dificultad respiratoria, sustituir el tubo.
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Si hay sospecha de infeccin: recoger cultivos del material obtenido del tubo. Instaurar antibioterapia radiografa de trax.
Sustitucin de un tubo de traqueostoma: 1. Preparar un tubo del mismo tamao y otro de un calibre menor, lubricndolos con gel hidrosoluble o una solucin fisiolgica. 2. En tubos con manguito hay que desinflar el baln con una jeringuilla previamente a la extraccin. 3. Cortar la fijacin del tubo. 4. Retirar el tubo traccionando hacia fuera suavemente. 5. Insertar el tubo nuevo dirigiendo la porcin curva hacia abajo. 6. Retirar el obturador mientras se sujetan firmemente las pestaas del tubo. 7. Ventilar al paciente y comprobar la posicin correcta del tubo. Proceder a la fijacin de ste. Si no se puede realizar la sustitucin hay que intentar la insercin de un tubo endotraqueal (con un dimetro igual o menor al dimetro interno del tubo de traqueostoma) por el estoma. Si el estado del nio no mejora, intentar la intubacin orotraqueal, siempre y cuando no haya alteraciones estructurales/obstructivas de la va area superior. Emergencias relacionadas con la ventilacin mecnica invasiva en el domicilio Las indicaciones para la ventilacin mecnica en domicilio son neumopata grave y/o deterioro de la funcin respiratoria, por causas centrales o secundarias a parlisis. La ventilacin mecnica puede ser contnua o intermitente. Existen, bsicamente, 2 tipos de respiradores: Ciclados por presin: ms utilizados en lactantes, administran una presin fija con cada respiracin. Volumtricos: administran un volumen corriente fijo con cada respiracin. Los ventiladores presentan 5 tipos de alarmas: Baja presin/apnea: se activa cuando se afloja/desconecta una conexin del circuito o por fugas en el circuito/traqueostoma. Baja potencia: se activa cuando la batera interna est baja por lo que es preciso conectar el respirador a una fuente de electricidad.
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Alta presin: se activa cuando el circuito est obstruido o existe broncoespasmo. Se debe eliminar la obstruccin (aspirar el tubo de traqueostoma o remplazarlo) y/o administrar broncodilatadores. Error de ajuste: Fallo de la configuracin del respirador. Se debe desconectar al paciente, ventilar manualmente y reprogramar el respirador. Cambio de fuente de energa. Las causas ms frecuentes de dificultad respiratoria en un paciente conectado a un respirador son: Obstruccin del tubo de traqueostoma. Obstruccin o fuga del respirador. Problemas con el suministro de oxgeno. Fallo de los equipos de ventilacin. Patologa mdica aguda. Manejo de emergencia de un paciente conectado a un respirador 1. Desconectar al nio del respirador. 2. Ventilacin manual (puede ayudar a determinar si el fallo proviene del respirador o del paciente). 3. Descartar obstruccin del tubo de traqueostoma. Si hubiera obstruccin, aspirar o reemplazar el tubo. 4. Seguir la secuencia ABC. SONDAS DE ALIMENTACIN Y TUBOS DE GASTROSTOMA Una sonda de alimentacin es un catter largo que se inserta por la nariz o la boca y llega hasta el estmago o el yeyuno. Hay distintos tipos de sondas: nasogstrica, orogstrica, nasoyeyunal y oroyeyunal. Los tubos de gastrostoma (tubos G) comunican directamente el estmago con la pared abdominal. Es importante evaluar la funcin respiratoria y la hidratacin de estos pacientes. Emergencias relacionadas con las sondas de alimentacin La principal complicacin de una sonda es el desplazamiento, que puede conducir a la aspiracin de lquido.
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Sustitucin de una sonda de alimentacin 1. Coger una sonda del mismo tamao y longitud. 2. La profundidad de insercin de una sonda nasogstrica se estima midiendo la distancia de la lnea media bucal al ngulo preauricular y, de ste, a la apfisis xifoides del esternn. 3. Lubricar la sonda e introducirla despacio. 4. Comprobar la situacin: Instilar 10-30 ml de aire mientras se ausculta el estmago; la auscultacin de ruidos intestinales o peristlticos indica colocacin correcta. 5. Fijar la sonda con cinta adhesiva. 6. Si a la auscultacin hay ausencia de ruidos o llanto intenso, retirar la sonda y repetir el procedimiento. Emergencias relacionadas con los tubos de gastrostoma Un tubo G se puede desplazar completamente, perder contenido gstrico u obstruirse. Los tubos G pueden presentar fugas debido a un baln desinflado, estreimiento, obstruccin intestinal y convulsiones. El tratamiento de la causa puede ser suficiente para resolver la fuga. Un tubo obstruido se puede desobstruir con una solucin de enzimas proteolticas o con Coca-Cola. Si sto falla se debe reemplazar. Sustitucin de una gastrostoma Debe realizarse lo ms rpidamente posible para que no disminuya el dimetro del estoma. Si el tubo lleva colocado menos de 3 meses es preciso consultar con la persona que realiz el procedimiento ya que el trayecto puede que no se haya formado completamente y que la insercin de otro tubo pueda crear un trayecto falso. Los padres con frecuencia tienen un tubo de reserva. Si no hay un tubo G adecuado se puede usar un catter de Foley para mantener el estoma permeable hasta que se coloque el tubo definitivo. 1. Coger un tubo G del mismo tamao y otro de una medida menor. 2. Llenar el baln con 3-5 ml de agua para verificar que no tiene fugas. Desinflar el baln antes de su insercin.
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3. Lubricar la punta de la sonda con gel hidrosoluble. 4. Insertar el tubo G en el estoma. 5. Si el tubo no pasa despus de 2-3 intentos, repetir el procedimiento con un tubo de una medida menor. 6. Si el tubo menor tampoco pasa, intentar dilatar el estoma: Preparar un catter de Foley 3 medidas ms pequeo. Lubricar el catter de menor calibre e introducirlo en el estoma. Repetir el procedimiento con catteres de calibre progresivamente mayor hasta que se logre atravesar el estoma con el del tamao apropiado. Insertar el tubo G apropiado. 7. Si la sustitucin se demora, es importante evaluar el estado de hidratacin del nio y, si es preciso, iniciar hidratacin por va intravenosa. CATTERES VENOSOS CENTRALES Existen 3 tipos de catteres venosos centrales (CVC): Catteres venosos centrales de insercin perifrica: catteres largos que generalmente se insertan en la vena ceflica en el nivel del hueco antecubital y se introducen hasta llegar a la subclavia. Catteres venosos centrales tunelizados: se insertan mediante un procedimiento quirrgico directamente en una vena central, por lo general las venas subclavia, ceflica o yugular. El extremo distal de estos catteres queda fuera de la cavidad torcica y el catter puede tener de uno a 3 orificios. Accesos vasculares protsicos/catteres de implantacin total (Port-ACath): los sitios y los mtodos de insercin son los mismos que para los catteres intravenosos centrales tunelizados. El extremo distal de estos catteres consiste en un reservorio con un tabique de goma autorreparable. El reservorio se implanta en el tejido subcutneo y para acceder al catter se necesita una aguja especial. Emergencias relacionadas con los catteres intravenosos centrales Las emergencias ms frecuentes relacionadas con los CVC son dao o desplazamiento del catter, embolia gaseosa o fiebre.
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Tratamiento si hay rotura/alteracin del catter 1. Seguir la secuencia ABC. 2. Pinzar con una pinza hemosttica cerca del sitio de ruptura. 3. Si es preciso, canalizar una va perifrica. Tratamiento ante el desplazamiento del catter Es una emergencia potencialmente fatal. 1. Seguir la secuencia ABC. 2. Aplicar presin directa sobre el sitio de insercin del catter para prevenir o detener la hemorragia. 3. Valorar el canalizar una va perifrica. Tratamiento ante la sospecha de embolia gaseosa La presencia de aire o de un cogulo sanguneo en el catter puede provocar un cuadro agudo de dificultad respiratoria, dolor torcico y alteracin del estado de conciencia. Ante la sospecha de una embolia gaseosa, el esquema a seguir es: 1. Seguir la secuencia ABC. 2. Pinzar el catter. 3. Colocar al nio en decbito lateral izquierdo y administrar oxgeno. 4. Canalizar una va perifrica. 5. Si el mbolo es importante, considerar el tratamiento con oxgeno hiperbrico. Tratamiento de la fiebre en un nio con un catter intravenoso central La fiebre es una complicacin frecuente en nios con CVC y se debe considerar una emergencia mdica. En pacientes con nutricin parenteral, es tpica la aparicin de picos febriles coincidiendo con la administracin de nutricin parenteral nocturna. Para su tratamiento: 1. Seguir la secuencia ABC. 2. Obtener muestras para hemocultivos simultneamente de una va perifrica y del catter central. 3. Obtener hemograma, perfil hepatorrenal y PCR. 4. Muestras para otros cultivos segn clnica acompaante.
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5. Valorar el inicio de antibioterapia de amplio espectro hasta resultado de los cultivos cubriendo S.aureus y S.epidermidis y Gram negativos; por ejemplo: piperacilina-tazobactam (200-240 mg/kg/da cada 6 horas)+vancomicina (40 mg/kg/da/6 horas). 6. Valorar sellar el CVC con antibiticos para conservarlo a la espera del resultado de los cultivos durante un mnimo de 12 horas al da durante 2 semanas. Para ello se coge un vial de vancomicina de 500 mg y se diluye en 10 ml de agua destilada (dilucin 50mg/ml) y de esta muestra cogemos 0,3 ml que se mezclan con 300 UI de heparina y suero salino hasta completar 3 ml de solucin. 7. Si el paciente no es inmunodeficiente y presenta buen estado general y escasos signos analticos de repercusin sistmica puede considerarse el alta con tratamiento antibitico por va oral y vigilancia domiciliaria con seguimiento ambulatorio estrecho. ACCESOS PARA HEMODILISIS Y CATTERES DE DILISIS PERITONEAL Accesos para hemodilisis Los accesos para dilisis pueden ser implantes sintticos o fstulas arteriovenosas. El acceso a estos dispositivos fuera de la unidad de dilisis est contraindicado excepto en situaciones de urgencia. Pueden presentar mltiples complicaciones, como degeneracin del injerto, estenosis del implante, fstulas, trombosis, formacin de aneurismas o ruptura. Tratamiento de pacientes con complicaciones secundarias a accesos para dilisis: 1. Seguir secuencia ABC. 2. Realizar gasometra capilar/venosa (estos pacientes presentan alto riesgo de alteraciones hidroelectrolticas potencialmente mortales). 3. Hemograma, perfil hepatorrenal y PCR. 4. Hemocultivo. 5. Corregir alteraciones hidroelectrolticas, si hubiera. 6. Ingreso con tratamiento antibitico (seguir indicaciones de pacientes con catter central) a la espera de cultivos.
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Catteres de dilisis peritoneal Los pacientes con catteres de dilisis peritoneal presentan un riesgo aumentado de peritonitis. La presentacin es similar a nios sanos con fiebre, vmitos, dolor abdominal, distensin abdominal, signos de irritacin peritoneal y leucocitosis en sangre perifrica o lquido peritoneal. A veces los padres refieren aumento de la turbidez del lquido drenado. En dilisis peritoneal automtica con cicladora la presencia de dolor abdominal aislado debe hacer sospechar una peritonitis. Actitud en pacientes con sospecha de peritonitis 1. Seguir secuencia ABC. 2. Hemograma, perfil hepatorrenal y PCR. 3. Hemocultivos. 4. Enviar muestra del lquido peritoneal drenado ms turbio (normalmente, el paciente trae la muestra/bolsa) para realizacin de citoqumica y otras tres muestras para cultivo y Gram. 5. Realizar frotis del exudado del orificio de salida del catter de dilisis y enviar para cultivo a microbiologa. Tratamiento ante sospecha de peritonitis El diagnstico debe hacerse en cualquiera de las siguientes circunstancias: lquido del efluente turbio asociado o no con dolor abdominal, con aumento del nmero de leucocitos de ms de 100/mm3 (en su mayora neutrfilos) y organismos en el efluente demostrados. 1. Ingreso a cargo de nefrologa. 2. Si presenta buen estado general y tolerancia oral, se puede continuar con dieta blanda. Si no tolera, mantener a dieta con sueroterapia con glucosado 5%, administrando nicamente diuresis+prdidas insensibles+balances negativos que se vayan consiguiendo con la dilisis. 3. Se deben realizar tres pases rpidos con el mismo volumen que en el domicilio con solucin de dilisis con glucosa al 1,5%. Posteriormente se realizar un cuarto pase aadiendo heparina (1.000 UI/L), cefazolina (500 mg/l) y ceftazidima (500 mg/l) a su lquido de dilisis habitual con una permanencia de 6 horas. En los siguientes pases la dosis de antibiticos son menores (cefazolina, 125 mg/l y ceftazidima, 125 mg/l), con la misma heparina y tambin de 6 horas de duracin.
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4. Inicialmente no es precisa la administracin de antibiticos sistmicos (salvo sospecha de sepsis). PORTADORES DE VLVULAS DE DERIVACIN VENTRICULOPERITONEAL. Las derivaciones ventriculoperitoneales (VDVP) son catteres que se insertan en el interior de los ventrculos y que van subcutneamente desde el crneo hasta el peritoneo donde se drena el exceso de LCR. La creacin de una derivacin ventrculo-peritoneal es la intervencin neuroquirrgica ms frecuente en la edad peditrica ya que es el principal tratamiento de la hidrocefalia. Existen otros shunt menos frecuentes, como los ventrculo-atriales o los ventrculo-pleurales. Las 2 complicaciones principales de los pacientes portadores de una VDVP son la obstruccin y la infeccin de la derivacin. Obstruccin de una VDVP (Fig. 1) La complicacin ms frecuente de una VDVP es la obstruccin o la disfuncin. Clnicamente produce sntomas de hipertensin intracraneal (HTIC) brusca con aparicin de cefalea, vmitos, letargia, irritabilidad, convulsiones, visin borrosa, parlisis de los nervios oculomotores, ataxia, etc.; o sntomas de hipertensin intracraneal subaguda con cefalea, alteraciones del comportamiento o disminucin del rendimiento escolar. En lactantes produce fontanela abombada, aumento del permetro ceflico y ojos en sol poniente. Tratamiento ante la sospecha de obstruccin de una VDVP 1. Seguir secuencia ABC. 2. Administrar oxgeno suplementario. 3. Elevacin de la cabecera a un ngulo de 30. 4. Canalizar una va perifrica. 5. Avisar al neurocirujano. 6. En un paciente estable se realizar una TAC craneal y radiografas seriadas del trayecto valvular. 7. En caso de HIC y obstruccin de la vlvula y tras realizar una TAC craneal, se valorar por el neurocirujano la externalizacin del catter y el
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Clnica de HTIC Presionar la vlvula S Se deprime a la presin? No Obstruccin del catter distal
Se reexpande con facilidad? S Vlvula normofuncionante No Obstruccin del catter proximal
Avisar al neurocirujano
FIGURA 1.
inicio de antibioterapia emprica, ya que la infeccin del catter es una de las principales causas de obstruccin. 8. En caso de disfuncin valvular, deterioro grave del nivel de conciencia y signos de herniacin transtentorial (midriasis, alteraciones del III par craneal) Valorar la posibilidad de iniciar tratamiento con corticoides (0.25-1mg/kg iv. de dexametasona) y/o manitol iv. a 0,25-0,5 g/kg (1,252,5 ml/kg de manitol al 20%). Infeccin de una VDVP El riesgo de infeccin es alto en los primeros 3 meses tras la operacin. Los microorganismos ms frecuentemente implicados en las infecciones del shunt son S. epidermidis, seguido de S. aureus y bacilos Gram negativos. La presentacin clnica incluye fiebre, aspecto sptico, eritema y dolor a la palpacin en el sitio de insercin o en el trayecto de la derivacin, dolor abdominal, vmitos y alteracin del nivel de conciencia. La infeccin, en raras ocasiones, puede producir un cuadro de peritonitis con presencia de fiebre, vmitos, dolor y distensin abdominal secundarios a la formacin de un pseudoquiste por la obstruccin crnica del catter distal.
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Actuacin ante la sospecha de infeccin de una VDVP 1. Seguir secuencia ABC. 2. Hemograma, perfil hepatorrenal y PCR. Hemocultivo. 3. Avisar al neurocirujano para que realice una puncin del reservorio de la VDVP para citoqumica, Gram y cultivo. 4. Ingreso con antibioterapia de amplio espectro a la espera del resultado de cultivos: ceftazidima (50 mg/kg/dosis/6 horas)+vancomicina (15 mg/kg/ dosis/6 horas) va ultravenosa. Hiperfuncin de una VDVP El drenaje excesivo y prolongado de LCR desde los ventrculos produce una disminucin del tamao ventricular, una reduccin de los espacios subaracnoideos, disminucin de la presin intraventricular y una reduccin de la amplitud de la presin de pulsacin cerebral. Clnicamente produce: Complicaciones precoces: sobre todo higromas o hematomas subdurales, en pacientes con suturas ya cerradas, que se manifiestan como un sndrome de HTIC secundario al higroma. Se diagnostica mediante visualizacin de los higromas en la TAC. Complicaciones tardas: constituyen el sndrome de colapso ventricular que, caractersticamente, presenta ventrculos pequeos en la TAC y sntomas de HTIC recidivantes. Clnicamente puede manifestarse de 3 formas: Aguda: cefalea brusca con disminucin progresiva del nivel de conciencia y aparicin de inestabilidad hemodinmica. Crnica: cefalea ortosttica espordica y recidivante con la bipedestacin por hipotensin intracraneal que no interfiere en la vida del nio + vmitos + cambios seos, como engrosamiento y laminacin de la bveda craneal, dilatacin de los senos paranasales, microcefalia o craneosinostosis. Subaguda: cefalea ortosttica espordica y recidivante + vmitos + alteraciones del comportamiento + disminucin del rendimiento escolar. Ante su sospecha se precisa valoracin por neurociruga. El tratamiento es quirrgico.
850
BIBLIOGRAFA
1. Isaacman Daniel J, Trainor Jennifer L, Tothrock Steven G. Sistema nervioso central. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia peditricas. American Academy of Pediatrics. 162-6. Adirim Terry A. Nios con necesidades especiales: el nio dependiente de la tecnologa. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia peditricas. American Academy of Pediatrics. 592-609. Benito F. Javier, Mintegi Santiago, Snchez Etxaniz J. Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. Mcclinton D, Caraccio C, Englander R. Predictors of ventriculoperitoneal shunt pathology. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 593-7. Rekate HL. Shunt revision: complications and their prevention. Pediatr Neurosurg 1991-92; 17:155-162.
2.
3. 4. 5.
21.
Anexos
CALENDARIO VACUNAL
Vacunas Hepatitis B(1) (madres HBs [Ag-]) Difteria Tetanos Tos ferina Polio(4) H. influenzae b Meningococo C Sarampin Rubola Parotiditis Neumococo Varicela Papilomavirus Rotavirus Gripe Hepatitis A HA
(9)
RN HB
2m HB
4m HB
6m HB
15 m
18 m
4a
11 a
14 a
DTPa(2) DTPa(2) DTPa(2)
DTPa(2) DTPa(2)
Td (3)
VPI Hib MeC
VPI Hib MeC
VPI Hib MeC TV(5)
VPI Hib TV
Nc7
Nc7
Nc7 Var
Nc7 Var(6) 3 VPH(7)
Rotav
Rotav
Rotav Gripe(8) HA
(9)
Incluidas en el calendario vacunal de la Comunidad de Madrid. Recomendadas Recomendadas en grupos de riesgo
852
Anexos
1. En hijos de madre portadora de AgHBs se administrar la vacuna HB ms gammaglobulina dentro de las 12 horas que siguen al nacimiento. Se continuar la vacunacin con vacuna combinada hexavalente a los 2-4-6 meses y la determinacin de anticuerpos de 1 a 3 meses despus de la vacunacin. En caso de screening no realizado, se administrar la vacuna HB dentro de las 12 horas que siguen al nacimiento, se determinar AgHBs de la madre lo antes posible y, si fuera positivo, se administrar gammaglobulina al recin nacido (no despus de 1 semana de vida). Se continuar con la pauta de vacunacin del calendario infantil. Actualmente no es necesaria la revacunacin en poblacin inmunocompetente, si se han recibido 3 dosis de la vacuna de la hepatitis B, ni realizar determinacin de anticuerpos postvacunales. 2. Difteria, ttanos y pertussis acelular. 3. Vacunacin a los 13-16 aos con vacuna ttanos y difteria de adultos (baja carga antignica). Administrar una dosis cada 10 aos en la edad adulta. 4. Polio inactivada en todas las dosis. 5. En nios en riesgo se puede adelantar a los 12 meses. Las dosis administradas antes de esa edad no deben ser contabilizadas. 6. Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad. 7. Slo nias. La pauta de vacunacin son 3 dosis (0-1-6 0-2-6 meses, segn la vacuna administrada). 8. Recomendada en nios a partir de los 6 meses con criterios de riesgo. 9. Recomendadas 2 dosis separadas por 6-12 meses, a partir de los 12 meses de edad, en nios viajeros o en situacin de especial riesgo.
Anexos
853
CONSTANTES NORMALES PARA LA EDAD

Edad Peso (kg) Superficie corporal (m2) 0,23 0,31 0,38 0,47 0,61 0,86 1,10 1,30 1,50 FC (95%) FR (95%) TA media mmHg (95%) 40-60 45-75 50-90 50-100 50-100 60-90 60-90 65-95 65-95
RN a trmino 3 meses 6 meses 1 ao 3 aos 7 aos 10 aos 12 aos 14 aos
3,5 6 7,5 10 14 22 30 38 50
95-145 110-175 110-175 105-170 80-140 70-120 60-110 60-100 60-100
40-60 30-60 24-40 22-34 22-34 18-30 18-30 18-30 18-30
Frmula para calcular la tensin arterial a partir de la edad TAS TAD (1-10 aos) TAD (11-17 aos) 105 + (edad x 2) 61 + (edad x 2) 70 + (edad / 2)
Superficie corporal (m2) = [altura(cm) x peso (kg)/3600]
854
Anexos
DESARROLLO PSICOMOTOR
rea Motor Signos de alarma - Dificultad succin - Ausencia de sostn ceflico a los 3 meses - Pulgar en aduccin en mayores de 2 meses - Ausencia de prensin voluntaria con 5-6 meses - No sedestacin ni apoyo a los 9 meses - No inicio de la marcha autnoma a los 16-18 meses - Uso predominante de una mano en menores de 2 aos - No gira la cabeza al sonido de la voz - Falta de balbuceo imitativo a los 12 meses - Ausencia de gesticulacin a los 12 meses - No dice ninguna palabra a los 16 meses. - No dice frases a los 30 meses - Menos de dos frases espontneas a los 24 meses - Lenguaje incomprensible a los 36 meses - No comprende instrucciones simples sin gestos a los 2 aos - En presencia de lenguaje: ausencia del carcter funcional del mismo, no siendo til en la comunicacin a los 2 aos - Alteracin de las funciones pragmticas y de comunicacin social del lenguaje - Cualquier prdida de lenguaje a cualquier edad - Ausencia de sonrisa social a los 3 meses - Falta de inters por el entorno a los 6 meses - No se reconoce ante el espejo a los 18 meses (aparece entre los 6 y los 18 meses) - No reconoce a sus cuidadores a los 9 meses y / o indiferencia ante el extrao o por separacin de la madre a los 9-12 meses - Ausencia de signos de representacin mental a partir de los 18 meses - Ausencia de juego simblico a los 3 aos - Mirada indiferente o evitacin de la mirada del adulto - Autoagresividad - Apata, desinters, pasividad - Trastornos precoces de la alimentacin: anorexia, vmitos, regurgitaciones repetidas - Trastornos del sueo: Insomnio agitado o tranquilo - Manifestaciones subjetivas de la madre: expresiones de insatisfaccin, desacierto, tristeza, desbordamiento - Aparicin precoz de fobias masivas, por ej., temor intenso a determinados ruidos (aspiradora...)
Comunicacin y Lenguaje
Social y afectiva
Otros
Anexos
Edad Reacciona a la luz fuerte: hace muecas, gira la cabeza Sigue con la mirada un objeto cercano Sostiene la cabeza En prono, la levanta Abre las manos
Lenguaje receptivo
Lenguaje expresivo Dilogo/interaccin
Visual
Motor
3 meses
Reacciona a los ruidos, a la voz, a la msica: se sobresalta, cesa su actividad...
Dice aaa...ee! Ajo
6 meses
Se da la vuelta hacia un ruido producido fuera del alcance de su vista. Le gustan los juguetes musicales
Hace ruido con sus labios. Balbucea
Cuando se le habla contesta Se agita viendo un objeto Se mantiene sentado sin con vocalizaciones que le produce placer: apoyo (ej. bibern) Gira de prono a supino Mira sus manos y pies Coge voluntariamente Reconoce a cierta un objeto y se lo pasa distancia a una persona, de una mano a otra un objeto, y es capaz de seguirlo sin bizquear Entiende algunas palabras y rdenes sencillas: ven,dmelo Reacciona a su nombre. Distingue una cara conocida de otra extraa Coge pequeos objetos entre el pulgar y el ndice. Se divierte tirando las cosas. Se mueve solo, se incorpora con apoyo, anda con ayuda Hace cinco lobitos con las manos. Reconoce imgenes Sopla. Mastica Garabatea. Utiliza la cuchara Anda solo. Sube escaleras con ayuda
12 meses
Busca el sitio de donde procede un ruido producido fuera del alcance de su vista. Reconoce una meloda
Dice silabas repetidas y, eventualmente, sus primeras palabras con significado
18 meses
Entiende frases cortas sin gestos. Reconoce todos los ruidos familiares
Dice algunas palabras Seala con el dedo lo que reconocibles desea, aunque el objeto est lejos de l
855
856
Edad Puede indicar algunas partes Reconoce en una foto Da patadas a una pelota. Trepa. de su cuerpo si se le pide. a familiares y pequeos Pasa las pginas de un libro Dice frases con dos palabras: detalles Le gusta comer solo papa casa Sujeta el lpiz entre los dedos e intenta pintar Sube y baja las escaleras sin ayuda. Pedalea.
L receptivo
L expresivo
Dilogo/interaccin
Visual
Motor
2 aos
Entiende una orden compleja: dale de comer a Sofa
Empieza a reproducir canciones infantiles. Al hablar se refiere a s mismo por su propio nombre
3 aos
Escucha y entiende pequeos cuentos
Canta canciones. Participa en las conversaciones Le gusta mirar los libros Se expresa con frases familiares y pregunta: qu?, Dice yo, m, mo quin? dnde? en lugar de su propio nombre
Tomado del Programa de Salud Infantil. AEPap 2009.
Anexos
1 Hace la comida comestible Dibuja un hombre o una mujer
Anexos
10
11
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
Reacciona a la voz Busca objeto caido Lleva un vaso a la boca Se quita los pantalones Distingue a su madre Come galleta Imita tareas del hogar Dramatiza secuencias Reconoce el bibern Juega a esconderse Come con cuchara Se pone prendas abiertas Mira sus manos Busca objeto desaparecido Ayuda a recoger los juguetes Va al inodoro Da de comer a los muecos Identifica su sexo PASAR ININTERRUMPIDAMENTE DE UNA ACCIN A OTRA Se desabrocha los botones Manipula guiol INCAPACIDAD PARA DESARROLLAR JUEGO SIMBLICO Utiliza palabra no Seala partes de su cuerpo Nombra objeto dibujado Ejecuta 2 ordenes Combina 2 palabras Utiliza pronombres Nombra 5 imgenes Identifica objetos por el uso ESTEREOPATAS VERB. Responde coherentemente Reconoce colores Discrimina largo/corto Dobla un papel Corta con tijeras Coge un lpiz Copia un crculo Reproduce un puente Salta hacia atrs Equilibrio con un pie Se mantiene sobre un pie Salta con los pies juntos Copia un cuadrado Reproduce puerta Usa verbo ser Nombra dies imgenes Cuenta hasta 2 Memoriza imagen sencilla Denomina colores Discrimina maana/tarde Cuenta historias Repite frases Reconoce nmeros Frases de tres palabras Realiza acciones inconexas
Socializacin
TEST DE DENVER
Persecucin ptica vertical Imita gestos Persecucin ptica horizontal Colabora cuando le visten
IRRITIBILIDAD PERMANENTE PATRN CONDUCTA REPETITIVO SOBRESALTO EXAGERADO PERSISTENCIA DE LA REACCIN DE MORO PASIVIDAD EXCESIVA Mam/Pap
Atiende conversacin
Rie a carcajadas
Balbucea
Dice inespecificamente mam/pap
Comprende una prohibicin
Reconoce su nombre
Comprende significado de palabras PRDIDA DE BALBUCEO Tapa un bolgrafo Hace torre con 4 cubos
Lenguaje y lgica matemtica
Obedece orden por gestos
Junta manos
Realiza pinza superior
Dirige la mano al objeto Garabatea espontaneamente Pasa pginas Hace torre de 2 cubos Chupa la pelota Salta hacia adelante
Seala con el ndice
Cambia objetos de mano
ADUCCIN
Se quita el pauelo de la cara
Manipulacin
ASIMETRA MANOS
Realiza pinza inferior
Enderezamiento ceflico De pie sin apoyo Carrera libre Camina hacia atrs Da 5 pasos Baja escaleras
Reacciones paracaidsticas laterales Marcha libre
Paso a sentado
Sedestacin estable
Apoyo antebrazos
De pie con apoyo
Postural
Flexin ceflica
Se sienta slo
Volteo
HIPERTONA DE ADUCT. 12 14 16 18
AUSENCIA DE DESPLAZAMIENTO AUTNOMO
857
10
11
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
858
Anexos
TABLAS DE PESO Y TALLA Nias recin nacidas
Anexos
859
Nios recin nacidos
860
Anexos
Nias de 0 a 3 aos
Anexos
861
Nios de 0 a 3 aos
862
Anexos
Nias de 0 a 18 aos
Anexos
863
Nios de 0 a 18 aos
864
Anexos
TABLAS DE PERMETRO CRANEAL Permetro craneal de nias
Anexos
865
Permetro craneal de nios
866
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
6 meses 7,5 125 50-90 30 30 0,8 10 120 50-100 20-30 40 1 12 110 50-100 20-30 48 1,2 14 105 50-100 20-30 56 1,4 18 100 60-90 16-20 72 1,8 22 95 60-90 16-20 88 2,2 32 90 60-90 16-20 130 3,3 39 90 65-95 14-18 160 4 1 ao 2 aos 3 aos 5 aos 7 aos 10 aos 12 aos 15 aos 50 80 65-95 14-16 200 5
Recin nacido 3 meses
3,5 140 40-60 40-60 14 0,4
6 130 45-75 35 24 0,6
3,5 9 0,15 0,8 10-14 0,20 1 16-22 0,24 1,2 24-28 0,28 1,4 30-34 0,36 1,8 36-48
3,5 10
4 11
4 11
4,5 12
4,5 13
5 14
5,5 15 0,44 2,2 36-48
6,5 17 0,65 3,2 50-64
7 18 0,8 3,9 66-80
7,5 19 1 5 66-80
Peso FC lpm TA media FR rpm Julios Adrenalina diluda 1/10000 (ml) Tubo endotraqueal n/cm Atropina (mg) Midazolam (mg) Succinil colina (mg)
0,1 0,4 6-9
0,12 0,6 10-14
Anexos
Anexos
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FRMACOS MS USADOS EN URGENCIAS PEDITRICAS

N. GENRICO Aceite de parafina A.A.S Aciclovir cido valprico Adrenalina 1/1.000 Amoxicilina DOSIS < 2a: 2,5 cc/12 h, 2-7a: 5 cc/12 h; > 7a: 10 cc/12 h Aintiinflamatorio/Kawasaki: 100 mg/kg/da c/6-8 h Antiagregante: 5 mg/kg/24 h Aftas: 80 mg/kg/da c/6 h (5-7 das) Varicela: 20 mg/kg/da c/6 h. Mx. 3,2 g/da Encefalitis: < 12 aos: 20 mg/kg/dosis c/8 h 30 mg/kg/da. c/8-12 h Anafilaxia: 0,01 ml/kg/dosis. Mx. 0,5 ml Laringitis: 0,5 ml/kg/dosis. Mx. 5 ml Bronquiolitis: 0,3 ml/kg/dosis. Mx. 3 ml 40 mg/kg/da. c/8 h. Mx. 1 g/8 h 60 mg/kg/da para FAA (SGA) 80 mg/kg/da. Mx. 1g/8 h en otitis, sinusitis multimedicadas, neumonas. Regla (para 80 mg/kg/da): 0,53 x peso ml/8 h para susp. 5/250 40 mg/kg/da c/8 h. Mx. 1 g/8 h 80 mg/kg/da c/8 h. Mx. 1 g/8 h Ampicilina Aureomicina Azitromicina Bromuro de ipratropio Carbn activado Cefadroxilo (1G) Cefalexina (1 G) Cefazolina (1 G) Cefixima (3 G) Cefotaxima (3 G) Ceftacidima (4 G) Ceftriaxona (3 G) Cefuroxima axetil (2 G) Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Cloxacilina Dexametasona Dexclorfeniramina Diazepam Domperidona Eritromicina Fenitona Flumazenil Fosfomicina Gentamicina 100 mg/kg/da c/6-8 h. Mx. 1 g/6 h 100-200 mg/kg/da c/6 h 2 gotas c/6-8 h (noche o neonato pomada/12 h) 10 mg/kg/dia c/24 h (mx. 500 mg/24 h) 3-6 das < 12 aos: 250 g/dosis > 12 aos: 500 g/dosis 1-2 g/kg/dosis (al 25%) se puede repetir 30 (20-50) mg/kg/da c/12 h Infeccin urinaria: 25-50 mg/kg/da c/6-8 h Mx.: 500/6 h 50-100 mg/kg/da c/8 h. Mx. 6 g/da 8 mg/kg/da c/12-24 h. Mx. 400 mg/da 100-150 mg/kg/da c/6-8 h Meningitis 200 mg/kg/da. Mx. 2 g/6 h 150 mg/kg/da. c/8 h. Mx. 6 g/da. 50-100 mg/kg/da c/12-24 h Meningitis 100 mg/kg/da c/12 h. Mx. 4 g/da 15-25 mg/kg/da c/12 h. Mx. 500/12 h Duplicar la dosis en otitis media. 4 gotas o 1 vial monodosis/12 h 10 das 20 mg/kg/da c/12 h Profilaxis adultos meningococo: 500 mg dosis nica 15 mg/kg/da c/12 h. Mx. 1 g/d RN: ver dosis, ajustadas por peso y edad > 1 mes: 25-45 mg/kg/da, c/6-8 h, va: IV/IM 20-30 mg/kg/da, c/6 h, VO. Mx. 4 g/da 50-100 mg/kg/da c/6 h (mx. 4g/da) Laringitis: 0,15-0,3-0,6 mg/kg/da. Mx. 10 mg 0,2-0,3 mg/kg/da c/6-8 h. Mx. 12 mg/da Regla: (Peso/6) ml c/6-8 h Relajante musc: 0,1-0,3 mg/kg/da. Mx. 5 mg/da Convulsin: v. rectal: 0,5-1 mg/kg/dosis. Mx. 10 mg 0,2-0,3 kg/dosis, c/6-8 h Etilsuccinato: 30-50 mg/kg/da, c/6 h 20 mg/kg en una hora (en glucosado). Mx. 1,5 g Mantenimiento: 4-7 mg/kg/da c/12 h 0,01-0,02 mg/kg/dosis. Mx. 0,3 Repetir c/60 seg hasta mx. de 2 mg 50-100 mg/kg/da c/8 h. Mx. 3 g/da 5 mg/kg/da c/24 h; infusin lenta y diluida Mx. 300 mg/da VA Oral Oral Tpico Oral IV Oral IM Inh Oral NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN Hodernal susp 4 g/5 ml Aspirina comp.: 500 mg, 125 mg (infantil) Adiro comp.: 500 mg, 200 mg Zovirax: Crema 5% y pomada oftlmica Zovirax: comp. 200 y 800 mg, susp: 5 cc/400 mg Aciclovir EFG: comp. 200 y 800 mg Depakine sol: 200 mg/ml, comp. 200 y 500 mg Adrenalina Llorente vial: 1 ml = 1 mg Amoxicilina EFG suspensin: 5 cc/250 mg Sobres: 125, 250 m, 500 mg Caps: 500 mg, 750 mg, 1 g Amoxicilina-clavulnico EFG Susp: 5 cc/125 mg, sobres: 250 y 500 mg. Comp.: 500 mg Augmentine 100/12,5 y Amoxyplus suspens: 5 cc/500 mg: Regla: peso x 0,26 ml/8 h (a 80 mg/kg/da) Presentacin hospitalaria Presentacin hospitalaria Aureomicina colirio y pomada oftalmica Azitromicina EFG Comp., sobres: 500 mg. Susp: 5 ml/200 mg. Atrovent monodosis 250/2 ml, 500 mg/2 ml Sobres: 5 g. Frmula magistral preparada. Cefadroxilo EFG Duracef suspensin: 250 mg/5 ml; sobre: 250 mg; cps: 500 mg Kefloridina cps: 500 mg, sobres 125 mg Sulquipen susp: 250 mg/5 ml Cefazolina EFG viales 500 mg, 1.000 mg y 2.000 mg Cefixima EFG: susp 20 mg/1 ml Sobres 100 mg, 200 mg, 400 mg cps 200, 400 mg Cefotaxima EFG viales 250 mg, 500 mg 1 g y 2 g Ceftacidima viales 250 mg, 500 mg 1 g y 2 g Ceftriaxona EFG viales 250 mg, 500 mg,1 g y 2 g Zinnat, Nivador: susp: 5 cc/125 mg, susp: 5 cc/250 mg Sobre y comp.:125, 250, 500 mg Cetraxal gotas, Baycip monodosis. Baycip susp (500 mg/5 ml); Estecina comp. 500 mg; sobres 250 mg y 500 mg; comp. 250 mg y 500 mg Claritromicina EFG: susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; comp. 250-500 mg. Sobres 500 mg; susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml Vial 300, 600, 900 mg Cpsulas 150, 300 mg Orbenin susp 5 cc/125 mg, cps 500 mg Viales 500 mg, 1 g Fortecortin: tabletas 1 mg, viales 4 mg/1 ml Polaramine: sol 2 mg/5 ml, tab 2 y 6 mg Valium comp.: 5 mg,10 mg Diazepam prodes gotas: 1 cc/2 mg ampollas 10 mg; Stesolid enema: 5 y 10 mg. Motilium sol oral 5 cc/5 mg y comp. 10 mg Pantomicina. Sol 5 cc/250, forte 5 cc/500 mg; Sobres 250, 500 mg Fenitona GES 50 mg/ml inyectable Anexate ampollas: 0,1 mg/1 ml Fosfocina susp 5 cc/250 mg, cps 500 mg Viales 20 mg, 40 mg y 80 mg
Amoxicilina-cido clavulnico
Oral Oral IV IV Tpico Oral Inh Oral Oral Oral IV Oral IV/IM IV/IM IV/IM Oral Tpico Oral Oral IV Oral Oral IV Oral, IV Oral, IV Oral Rectal Oral Oral IV/oral IV Oral IV
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N. GENRICO Hidrato de cloral Hidroxicina Hidrxido Mg Ibuprofeno DOSIS 75-100 mg/kg 1-2 mg/kg/da c/6 h. Mx. 100 mg/da 0,5 cc/kg/dosis. Mx. 10 cc 2 comp./dosis Antipirtico: 5-8/mg/kg/6 h. Mx. 400 mg/6 h Regla: (Peso/3) ml c/6 h Antiinflamatorio: 40 mg/kg/da c/8 h 25-40 kg: 200 mg/dosis (sobres o susp 4%) 40-50 kg: 400 mg/dosis (sobres o comprimidos) > 50 kg: 600 mg/dosis (sobres o comprimidos) 6-12 m: 10 ml; 1-12a: 15-30 ml; > 12a 30-60 ml > 2a: 3-8 mg/kg/da c/24 h, > 30 kg: 200 mg/da 1-2 aplicaciones/da para micosis 1-2 ml/kg/da en 1 2 dosis. Mx. 30 ml/da Oxiuros 100 mg/da c/24 h x 1 da Repetir a las 2 semanas scaris 100 mg/12 h 3 das 20-40 mg/kg/dosis c/6 h (< 1 mes 40 mg/kg/da) Regla IV: (Peso/10) ml/6 h lento y diluido 1-2 mg/kg/da c/12-24 h Mx. 40-60 mg/da Giardiasis 15 mg/kg/da c/8 h. Mx. 750 mg/da 10-20 mg/kg c/8 h. Mx. 1 g Doblar dosis para Pseudomonas y meningitis Tpico: 2 aplicaciones/da Oral: 4 aplicaciones/da para muguet 0,05-0,1 mg/kg/dosis (mx. 5 mg) 0,15-0,3 mg/kg/dosis 1 aplicacin c/8 h Intoxicacin: < 5 a: 0,1 mg/kg c/3 min x 3 dosis > 20 kg: 2 mg 0,6 mg/kg/da; 1-2 dosis antes de comer (mx. 40) 0,15 mg/kg/dosis c/8 h 8-15 kg: 2 mg; 15-30 kg: 4 mg; > 30 kg: 8 mg 10-15 mg/kg/4-6 h Mx. c/4 h: 60-75 mg/kg/da Regla: (Peso x 0,15) ml c/4-6 h 15 mg/kg/dosis. c/6 h < 12 a: 250 mg/12 h, o 250.000 U/12 h > 12 a: 500 mg/12 h 25-50 mg/kg/da 80 mg/kg/dosis c/8 h. Mx. 3 g/8 h Estreimiento pertinaz; uso temporal 1-2 mg/kg/da. Mx. 40-60 mg/da. c/8 h 1-2 mg/kg/da. Mx. 40-60 mg/da. c/8 h Profilaxis estrs: 2 mg/kg/6 h. Mx. 200 mg/da Tratamiento: 1 mg/kg/6 h. Mx. 300 mg/da Profilaxis meningococo 10 mg/kg/12 h x 4 dosis Haemophilus 20 mg/kg/da x 4 das. Mx. 600/da Conjuntivitis 1 gota/3-6 h Relajante muscular 1 comp./6 h Aerosol: 0,03 ml/kg/dosis (mx. 1 ml; min 0,2 ml) + 1-3 ml SSF Inhalador: 2 inhalaciones/4-6 h Oral: 0,3-0,6 mg/kg/da c6-8 h. Mx. 4 mg/8 h Turbuhaler 1-2 inhalaciones/6 h Oral 0,2-0,3 mg/kg/da c/6-8 h. Mx. 5 mg/8 h > 12 aos: 6,5 mg c/8 12 h. Mx. 3 das Se calcula en base a TMP 8 mg/kg/da c/12 h Mx. 160 mg/12 h 40 mg/kg/da. Mx. 2 g da c/6 h Meningitis: 60 mg/kg/da Profilaxis: 400 UI/da; Raquitismo: 6.000 UI/da VA VO/rect Oral Oral Oral
Anexos
NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN Frmula magistral Atarax sol: 5 cc/10 mg, comp.: 25 mg Maalox sol y comp.: 300, 600 mg Gotas: Babypiril gotas: 1 gota = 7 mg Suspensin: Ibuprofeno EFG susp: 5 cc/100 mg y 5 cc/200 mg Sobres: Ibuprox 100, 200 mg; Saetil, Espidifen 400 y 600 mg. Comprimidos 400 y 600 mg Formula magistral al 1,2% Panfungol susp: 20 mg/ml, comp. 200 mg Ketoisdin crema y gel 2% Duphalac solucin Lomper susp 5 cc/100 mg; comp. 100 mg Nolotil cps 575 mg, supos 500 mg y 1 g Inyectable 5 cc/2 g (puede darse oral) Urbasn comp. 4, 16, 40 mg; viales 8, 20, 40 mg Solu-moderin IV viales: 40, 125, 500, 1.000 mg Flagyl susp: 5 cc/200 mg, comp. 250 mg Meronem viales 500 mg/20 ml o 1 g/30 ml Daktarin: gel oral al 2%, polvo al 2%, crema Fungisdin gel oral, crema 2% Dormicum y Midazolam EFG: ampollas 5 ml/5 mg Plasimine crema; Bactroban nasal Naloxona Abell amp: 1 cc/ 0,4 mg Omeprazol EFG cps: 10-20 mg (Pantoprazol IV) Axiago, Nexium mups sobres 10 mg Zofran com 4 mg y 8 mg Gotas: Apiretal Suspensin: Apiretal, Gelocatil: 1 cc/100 mg Comprimidos: Paracetamol EFG comp.: 500 y 650 mg; Apiretal flash: 250 mg Vial: Perfalgan: 1 cc/ 10 mg Penilevel sobres 250 mg; cps 400 mg Benoral jarabe: 5 cc = 250.000 U = 166 mg Tazocel: vial 2 g/250 mg Movicol peditrico sobres Estilsona gotas: 1 ml/7 mg/40 gotas aprox. Dacortin: 2,5; 5, 30 mg Prednisona Alonga comp.: 5, 10, 50 mg Zantac Vial: 5 cc/50 mg Ranitidina EFG comp. 150, 300 mg Rifaldin sol 2%: 1 cc/20 mg Grageas 300 y 600 mg Rifamicina colirio Robasixal comp. Ventolin sol respirador al 0,5% Ventilastn Novolizer Inh 100 g/dosis Ventoln, Aldobronquial jarabe: 5 cc/2 mg Terbasmin: Turbuhaler 500 g/inhalacin Jarabe: 5 cc/1,5 mg Torecan grageas/supositorios: de 6,5 mg Septrim peditrico susp: 5 cc/40 mg Comp.: 20,80 y 160 mg Viales de 500 mg y 1 g. Hidroferol 1 gota = 240 UI Vitamina D
Ipecacuana Ketoconazol Lactulosa Mebendazol Metamizol Metilpredinisolona Metronidazol Meropenem Miconazol Midazolam Mupirocina Naloxona Omeprazol, Esomeprazol Ondansetrn Paracetamol
Oral Oral Tpico Oral Oral l Oral IV Oral IV/IM Oral IV Tpico Oral IV/IM subling Tpico IV Oral IV IV/Oral Oral IV
Penicilina V Piperacilina-Tazobactam Polietilenglicol Prednisolona Prednisona Ranitidina Rifampicina Paracetamol 300 mg + Metocarbamol 380 mg Salbutamol
Oral IV Oral Oral IV Oral Tpico Oral Inh Oral Inh Oral Oral/rect Oral IV Oral
Terbutalina Tietilperacina TMP-SMX Vancomicina Vitamina D
ndice de materias
A Abdomen agudo 259, 625, 779 Absceso 189, 284, 347, 350, 393, 447, 509, 520-526, 599, 748, 752 mamario 774 periamigdalino 474 retrofarngeo 475, 605-609 subperistico 451-453, 557, 567 Abuso sexual 106-115, 290, 587, 776, 781, 818 Aciclovir 284, 287, 290, 299, 373, 426, 458, 492, 514, 582-584, 646, 684, 758, 790, 794 cido acetilsaliclico 241 Acidosis 6, 21, 23, 64-67, 69, 71, 73-75, 131, 132 metablica 65, 71, 73, 74 respiratoria 74, 75 Actividad elctrica sin pulso 7, 8 Adenosina 249-252 Adenovirus 47, 92, 242, 244, 272, 368, 410, 455, 471, 477, 485, 490, 498, 503, 516, 527, 547, 569, 574, 622, 697, 737, 788 Adrenalina 6-8, 23, 25, 233, 694, 702, 717719 nebulizada 532, 703 Agitacin psicomotriz 178, 811, 818 Alcalosis 64, 65, 67, 70, 74-76, 733 metablica 64, 65, 74, 75, 263, 682 respiratoria 74, 76, 371 Alcohol 95, 120, 121, 176, 177, 195, 736, 752, 818 Alergia 55-57, 344, 438, 670, 69-696, 715
Alimentacin complementaria 52, 53, 56, 57 ALTE 91, 93, 96-99 Amilasa 118, 347, 387, 392, 397, 572, 733 Aminoglucsidos 440, 728 Amiodarona 7, 239, 252, 254 Anafilaxia 19, 285, 695, 714-717 Analgesia 351, 392, 408, 409, 426, 656, 825-837 Anemia 379, 386, 428-431, 644, 649 hemoltica 388, 401-404, 649 falciforme 406-413 Anestsicos tpicos 798, 829, 833 Aneurismas coronarios 241, 242, 466 Angioedema 286, 692, 714-718 Anorexia nerviosa 819, 821, 822 Ansiedad 813-815 Antibiticos 437-442 Anticonceptivos orales 783 Antdotos 167-168, 833 Antiemticos 398 Antihistamnicos 717 Antirretrovirales 391 Antitetnica 140, 144, 187 Apendicitis 259-261, 344, 395 Apnea 91-94, 575, 699 Arritmias 7, 248-257 Artritis 443-447, 591-597 idioptica juvenil 592, 790 reactiva 445, 600 sptica 443-447 Artrocentesis 446, 595 Asistolia 7, 8 Asma 705-711, 721
870 Aspiracin de cuerpo extrao 152-158, 722 Ataxia 735-739 Atelectasia 157, 706, 731 ATP 252 Atragantamiento 9, 158, 721 Autovacuona-proguanil 537 Azitromicina 438, 440 B -lactmicos 438, 440 Bacteriemia 100, 476 Bacteriuria 621 Bicarbonato 6, 73-76, 132, 232 Blumberg 260, 347 Bolsa autoinflable 3, 29, 30 Bordetella pertussis 574, 724 Bromuro de ipratropio 709 Broncoscopia 157, 722 Bronquiolitis 697-704 Bulimia nerviosa 819 C Cafena 578, 702 Calcio 7, 66-70, 230 Clculos 347, 654-657 Campylobacter 501, 506 Canalizacin intrasea 39 Canalizacin venosa perifrica 37 Candida 293, 492, 586 Cnula orofarngea 3, 28, 29 Carbn activado 163-165, 372, 373 Cardiopatas congnitas 222-240 Cardiopatas adquiridas 241-247 Catarro 516-519 Catter intravenoso central 844 Catter venoso central 423 Cefalea 192, 743-750 Cefalo-hematoma 193 Celulitis: infeccin piel y tejidos blandos 520526 preseptal y orbitaria 449-454 Cerebelitis aguda postinfecciosa 736
ndice de materias
Cetoacidosis 310-316 Cetonemia 307, 310 Cianosis 228, 662 Cianuro 176 Circulacin fetal 222, 223 Cistitis 622-625, 628 Clamydia trachomatis 588 Cloranfenicol 441 Cloro 73-75, 129 Codena 725 Cojera 444, 591-597 Colangitis 344, 385-390 Colecistitis 344, 386-389 Clico del lactante 101, 104 Coma 751-757 Compresin medular 424, 425 Conjuntivitis 787-789 Contractura 604 Convulsiones neonatales 677 Corticoides tpicos 298, 561, 717, 788 Costocondritis 83 Crisis: convulsiva 198, 759-766 hipoxmica 231 neonatal 682 tirotxica 337 Criterios de Rochester 482 Crup 527-531 Cuerpo extrao: digestivo 344 ocular 791 obstruccin va area 9 ORL 797-800 va area 152-158, 721 Cuerpos cetnicos 304, 318, 320 D Defecto de la -oxidacin de los cidos grasos 324 Dermatitis atpica 294-300 Dermatitis del paal 293, 586 Derrame pleural 84, 548 Descontaminacin intestinal 163
ndice de materias
871 Embarazo 779 ectpico 780 Embolismo pulmonar 84, 88, 124 Empiema 551 Encefalitis 455-459, 745, 752 Encefalomielitis aguda diseminada 456, 737 Encefalopata 752, 760 heptica 370, 379, 386 Endocarditis infecciosa 247 Endoscopia 155, 180, 364 Enfermedad mano-boca-pie 467 Enfermedad meningoccica 467, 485 Enterocolitis necrosante 677, 679, 680 Epidermlisis estafiloccica 286 Epididimitis aguda 272 Epiescleritis 788, 791 Epifisilisis 592, 613 Epistaxis 209, 361, 798-803 Erisipela 289, 522, 526 Eritema multiforme 287, 460, 467, 510 Eritromicina 440 Error congnito del metabolismo 325, 326 Erupcin variceliforme de Kaposi 280, 287 Escala de Glasgow 192-194, 457, 753 Escala YIOS 480, 481 Escarlatina 462, 471, 510, 525 Escoliosis 591, 599 Escroto agudo 270-274 Esguince 612 Esplenomegalia 370, 386, 401, 463, 535 Espondilodiscitis 592, 603 Espondilolistesis 592, 602 Estenosis hipertrfica del ploro 394-397, 577, 682 Estomatitis 102, 510-514 Estreimiento 344, 352-357 Estridor 153, 527, 575, 693, 715 Exantema 278, 460-468, 498 Exsanguinotransfusin 381, 423 F Fallo heptico 325, 368-374, 381, 388 Faringoamigdalitis aguda 345, 470-474
Deshidratacin 77-81, 130-134, 396-399, 502-505, 670 hipernatrmica 63, 133 hiponatrmica 62, 133 isonatrmica 132 Determir 317 Dextrometorfano 725 Diabetes: cetoacidosis 310-315 debut 315 manejo 301-309 Dilisis peritoneal 66, 70, 166, 651, 845 Diarrea 501-509 Dificultad respiratoria 156, 528, 548, 693, 698, 705, 715, 723 Dismenorrea 344, 777 Dolor: abdominal 259-263, 343-351 de espalda 599-604 seo 408, 557 precordial 85, 122, 245 torcico 83-90 Drepanocitosis 406-413 E E. coli enterohemorrgico 649 Ecografa: abdominal 260-263, 348, 392, 397, 656, 678, 682 articular 596 cerebral 762 ecocardiografa 243 ginecolgica 778 torcica 553 Ectima 280, 285, 522 Eczema 295 Edema 242, 637, 643 agudo hemorrgico del lactante 118 cerebral 316 de papila 744 pulmonar 224, 232 Electrocardiograma 213-220
872 Faringoamigdalitis estreptoccica 50, 470 Fascitis necrosante 521, 524, 684 Fentanilo 34, 830, 834 Fibrilacin ventricular 7, 8 Fibrobroncoscopia 158, 722, 724 Fibrosis qustica 726-733 Fiebre sin foco 476-482 Fisiologa univentricular 233-235 Flor 55, 159, 168 Foliculitis 289, 522, 525 Fondo de ojo 111, 193, 753, 762, 792 Fornculo 522 Fsforo 69-72, 420, 684 Fractura nasal 210 Fusin de labios menores 775 G Gafas nasales 27 Gammaglobulina 144, 187, 241, 372, 432, 494, 584 Gardnerella vaginalis 587 Gastroenteritis 344, 394, 501-509, 649 Gastrostoma 328, 841, 842 Gel Lat 829, 833, 834 Genodermatosis 285 Gingivoestomatitis 510-515 Glargina 304, 306, 317 Glicopptidos 439 Glomerulonefritis 473, 582, 636, 645 aguda postinfecciosa 628 post-estreptoccica 639 Glucogenosis 92, 322 Glucorraquia 543 Golpe de calor 62, 733, 752 Gota gruesa 499, 536 Granuloma umbilical 677, 686 Grietas en el pezn 53, 361, 672 H Habn 279, 692, 714 Heliox 532, 702, 710 Hemangiomas 284, 360 Hematoma del tabique 212
ndice de materias
Hematuria 270, 624, 628-235, 637, 651, 655 Hemodilisis 66, 72, 166, 331, 845 Hemoglobinuria 402, 434, 630 Hemlisis 379, 383, 401-404, 413, 630, 651 Hemoptisis 730, 800 Hepatitis 368-374, 383-388 Heridas 142-145 Herpes 284, 289, 455, 467, 493, 513 Hidratos de carbono 56, 301-303, 328 Hidrosadenitis 522, 526 Hierro 58, 159, 168, 353, 358, 373 Himen imperforado 775 Hiperamoniemia 325-334 Hiperbilirrubinemia 375-381, 383-390, 401 Hipercalcemia 68 Hiperglucemia 306, 310 Hiperhidratacin 69, 72, 404, 408, 413, 421 Hiperinsulinismo 322, 331 Hipernatremia 62, 133, 671 Hiperplasia suprarrenal congnita 338, 339, 340, 686 Hiperpotasemia 10, 65 Hipertensin intracraneal 456-458, 545, 737, 744, 754 idioptica 749 Hipertiroidismo 335, 688 Hipertransaminasemia 372 Hipertrofia mamaria neonatal 773 Hipocalcemia 66 Hipoglucemia 307, 318-324, 339, 369, 672, 638, 751 Hiponatremia 60-62, 133 Hipoperfusin tisular 8, 21 Hipopotasemia 10, 64 Hiposfagma 791 Hipotensin ortosttica 120, 121, 125 Hirschsprung 353, 394, 681 I Ibuprofeno 170, 830 Ictericia 346, 351, 369-371, 375-381, 383389, 401, 663 Imptigo 283, 288, 522
ndice de materias
873 Leucemia 47, 415 422 Leucocoria 794 Lidocana 7, 426, 514, 798, 829 Lincosamidas 441 Linfoma 49, 415, 420, 423 Lquido cefalorraqudeo 42, 543 Lisis tumoral 65, 71, 420-422 Lispro 304, 306 Litiasis renal 344, 631, 654 Llanto inconsolable 100 M Macrlidos 440 Mcula 278 Malaria 497-500, 534-539 Maltrato 106-115, 192, 614 Maniobras de apertura de la va area 28 Maniobras vagales 250-252 Mascarilla larngea 4, 30 Mastitis 774 Mastoiditis 565 Megaloeritema 462 Meningitis 540-546 Meningococemia 278, 484-486, 497 Meningoencefalitis 455 Meperidina 733 Micoplasma 547, 737 Midazolam 13, 33, 756, 765, 831 Migraa 396, 746 Miocarditis 218, 242-245, 699 Mioglobinuria 166, 175, 630 Molusco contagioso 290 Monitorizacin 7, 21, 32, 99, 250, 828 Mononucleosis infecciosa 462, 471, 513 Monxido de carbono 168, 173 Mordeduras 145, 183, 525 Mucositis 418, 425, 492, 510 Muerte sbita 95, 123, 240, 253 Muguet 100, 510 N Negligencia 107, 809 Neonato 224, 659, 668, 676
ndice de trauma peditrico 16 Infarto seo 557 Infeccin respiratoria de vas altas 97, 516 Infecciones cutneas 288, 520 Ingurgitacin mamaria 674 Inmunodeficiencia 488-495 Inmunoprofilaxis 372, 584 Insuficiencia: cardiaca congestiva 231 renal aguda 72, 421, 643, 649 suprarrenal 21, 338, 677 Insulina 64, 303, 313, 320 NPH 304, 317 regular 304, 314-316 Intoxicacin 160-168 Intoxicacin por: cianuro 176 etlica 176 ibuprofeno 170 monxido carbono 173 paracetamol 169 productos domsticos 178 Invaginacin intestinal 261, 359, 679, 731 ITU 344, 621-627, 628 J Jeringuilla 137-139 K Kasabach-Merritt 284 Kawasaki 241, 463, 466 L Lactancia artificial 53, 93, 660, 692 Lactancia materna 52, 375, 668, 692 Intolerancia transitoria a la lactosa 507 Laringitis 527 Laringoscopio 4, 33, 155 Lavado gstrico 164, 173, 176, 177 Laxante 355 Leche de vaca 53-57 alergia/intolerancia 691-696 Lesiones orales 514
874 Neumococo 443, 449, 477, 540, 544, 555 Neumona 547-554 Neumotrax 8, 13, 84, 157, 706, 731 Neurolpticos 742, 811, 815 Neutropenia 418, 425, 491 Nistagmo 736, 739 Ndulo 279, 289 de Bohn 665 O Odinofagia 156, 470, 474 Ojo rojo 745, 787, 790 Ondansetrn 398, 427, 506, 831 Onfalitis 286, 394, 677, 684, 686 Orquitis 271, 571 Ortopantomografa 206 Osteomielitis 446, 555-558, 591, 599, 605 Otalgia 560, 562, 797, 806, 797, 806 Otitis externa 560, 803 Otitis media aguda 561-564, 768, 803 Otorrea 560, 562, 797, 806 Oxigenoterapia 26, 551, 578, 708 Oxiuros 586 P Palivizumab 703 Pancreatitis 344, 385, 391-393, 395, 570 Ppula 278 Paracetamol 169, 372, 830 Parafimosis 270, 275 Parlisis de Bell 767 Parlisis facial 767-770, 806 Paroniquia 522, 525 Parotiditis 569-573 Prdida de peso 48, 78, 310, 348, 377, 502, 668 Pericardiocentesis 15, 246 Peritonitis 260, 346, 643, 846 Perla de Ebstein 665 Perthes 447, 592-595 Picaduras 183, 279, 497, 520, 715 Pico de flujo espiratorio 706 Pielonefritis 347, 622-627, 631
ndice de materias
Pldora postcoital 783 Pinchazo accidental 138 Piodermitis 49, 498, 520 Piojos 291 Pitiriasis rosada 278, 280, 293 Plaquetas 118, 416, 428, 486 Plasma 373, 432 Plasmodium 499, 534 P. ovale 535, 537 Pleocitosis 543, 736 Politraumatizado 3, 12, 148, 198 Potasio 64-66, 129 Prebiticos 506 Presncope 120 Procalcitonina 479 Profilaxis: antitetnica 144 antirrbica 186 ITU 623 malaria 535 meningitis 546 oftalmia neonatorum 789 parotiditis 572 P. jirovecci 492 postexposicin a VIH 138 postexposicin a VHB 139 sndrome lisis tumoral 420 tos ferina 578 varicela 584 Pronacin dolorosa 611 Propafenona 251, 252 Prostaglandinas 223, 777 Protena C reactiva 478 Proteinuria 117, 629, 636, 642, 651 Psicofrmacos 159, 736, 811 Puncin lumbar 42, 479, 542, 833 Puncin suprapbica 45, 479, 621 Prpura 116, 285, 467, 485 de Schlein-Henoch 116, 467 trombopnica idioptica 414 Q Queratitis 789, 790 Quinolonas 441
ndice de materias
875 Sncope 86, 120-126, 248, 693, 761 vasovagal 121 Sndrome: de Grisel 605 de la piel escaldada estafiloccica 280, 520 de Miller-Fisher 737 de Ramsay-Hunt 767 de vena cava superior 423 nefrtico 117, 636, 651 nefrtico 117, 642 PFAPA 511, 514 Sinovitis transitoria de cadera 446, 592, 596 Sinusitis 449, 495, 518, 721, 745, 798 Sistema Holliday-Segar 129 Sodio 60, 80, 129, 313, 505, 671 Soluciones de rehidratacin oral 79, 397, 504 Sondas de alimentacin 841 Stevens-Johnson 287, 467, 510 Streptococcus pyogenes 285, 463, 471, 520, 552, 561, 581 Suero salino hipertnico 702, 729, 756 Sueroterapia isotnica 129, 130 Suicidio 109, 815 Sulfato de magnesio 68, 254, 710, 748 T Taponamiento cardiaco 10, 15, 19, 121, 239, 245 Taponamiento nasal 211, 801 Taquicardia 7, 14, 20, 88, 121, 218, 243, 246, 248-254 supraventricular 248 ventricular 7, 126, 250, 253 Tetraciclinas 441 Tionamidas 338 Tiroiditis 335 Tirotoxicosis 335, 381, 677, 688 Tomografa axial computerizada: TC abdominal 392, 419 TC articular 445, 595 TC cabeza y cuello 474, 608
Quiste 281 de coldoco 385, 391 de cordn 267 del conducto tirogloso 666 ovrico 345 R Rabia 183, 455, 496 Racecadotrilo 506 RCP avanzada 3, 29, 254, 827 RCP bsica 2, 10, 29 Reaccin transfusional 435 Reflejos oculares 753 Rehidratacin oral 77, 397, 504 Resonancia magntica 194, 738, 749 Retencin urinaria aguda 269, 775 Ribavirina 498, 702 Riesgo social 107, 112 Rinoscopia anterior 210, 518, 800 Romberg 735, 739 Rotavirus 501-504 Rovsing 260 Rubola 47, 443, 462 S Sacroilitis 599 Salbutamol 66, 700, 709, 717, 729 Salmonella 444, 477, 493, 496, 501, 558, 650 Sarna 103, 292 Scheuermann 599, 603 Score de Boyer 544 Sedacin 825-837 Sepsis 19, 285, 377, 476, 484-486, 490, 521 Shock: cardiognico 19, 225, 233 sptico 24 txico 285, 463, 468 SHU 344, 402, 508, 629, 649 Sibilancias 153, 548, 693, 697, 705, 721 Signo de Cullen 392 Signo de Gray-Turner 392
876 TC craneal 126, 196, 451, 454, 542, 566, 738, 744, 755, 762 TC partes blandas-hueso 521, 557 TC torcica 87, 722 Toracocentesis 14, 16, 553 Torsin ovrica 345, 778 Torsin testicular 100, 270, 344 Tortcolis 474, 605, 666, 741 Tos 9, 83, 156, 470, 517, 528, 698, 705, 720-726 crnica 720 paroxstica 157, 575 tos ferina 574-578 Txicos 111, 159, 369, 815 Transfusin 22, 406, 416, 423, 428 Traqueostoma 32, 838-841 Trasplante heptico 373 Trauma ocular 791 Traumatismo: craneoenceflico 191, 737, 751 dental 202 nasal 208 genital 776 Tricomonas vaginalis 588 Triptanes 748 Trombopenia 116, 363, 422, 432, 649 primaria autoinmune 414 Tubo endotraqueal 5, 32, 839 Tumor 279, 345, 420 vascular 284
ndice de materias
U lcera 280 corneal 789 pptica 348, 360, 395 Urticaria 20, 279, 468, 692, 714-718 Uvetis 582, 745, 790 V Vlvulas de derivacin ventriculoperitoneal 847 Varicela 279, 455, 466, 520, 579, 736 Varicela zster 740 Vasculitis 116, 241, 278, 468, 631, 644 Ventilacin mecnica 22, 31, 232, 838 Verapamil 251, 252 Vrtigo 735 Vescula 189, 279 Vescula-ampolla 279 Va area 2-5, 9, 12, 22, 26, 152, 825, 838 VIH 137-140, 492, 497, 584 Virus del papiloma humano 290 Vitamina B12 54, 59, 176 Vitamina D 59, 67-71, 353 Vitaminas liposolubles 56, 59 Vlvulo intestinal 679, 732 Vmitos 394 biliosos 396, 678, 681 Vulvovaginitis 586-588, 623, 781

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Manual de Urgencias de Pediatra

Milagros Marn Ferrer Olga Ordez Sez Alba Palacios Cuesta

Manual de Urgencias de Pediatra

Milagros Marn Ferrer Olga Ordez Sez Alba Palacios Cuesta

Milagros Marn Olga Ordez Alba Palacios

15.2 15.3 15.4 15.5

G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos

G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos

TABLA I. Material para la optimizacin de la va area

Cnula orofanngea 00 Mascarilla facial Redonda

Modelo prematuro 500 ml 4

Modelo recin nacido

1 Triangular o redonda Modelo lactantes

Modelo adulto pequeo 1.600-2.000 ml 4+(edad/4) (aos)

(16-18) n tubo x3 Pala curva

(18-22) n tubo x3 Pala curva

Pinza Magill 8-10

Pala recta o curva n 1 Pequea

Pala recta o curva n 1 Pequea

n 2-3 Grande 12-14

Sonda aspiracin traqueal

n 1-2 Pequea o mediana 8-10

n 2-3 Mediana o grande 12-14

G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos

G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos

G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos

- Neumotrax a tensin - Taponamiento cardiaco - Txicos - Tromboembolismo

Atencin inicial al politraumatizado

Atencin inicial al politraumatizado

S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol

Atencin inicial al politraumatizado

S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol

Atencin inicial al politraumatizado

TABLA I. ndice del trauma peditrico

M. Olmedilla Jdar, M.V. Ramos Casado

Antecedentes de cardiopata congnita o adquirida. Insuficiencia suprarrenal.

M. Olmedilla Jdar, M.V. Ramos Casado

M. Olmedilla Jdar, M.V. Ramos Casado

Continuar monitorizacin y tratamiento

Continuar monitorizacin y tratamiento

ALGORITMO de manejo del shock en urgencias.

TABLA I. Concentracin de oxgeno administrada segn flujo y dispositivo

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

FIGURA 1. Maniobras de apertura de la va area.

FIGURA 2. Cnula orofarngea.

FIGURA 3. Mtodo de sujecin de la mascarilla y la bolsa autoinflable.

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

TABLA II. Mascarillas larngeas segn peso

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

TABLA III. Tubos endotraqueales y laringoscopios por edad

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

Tcnicas y procedimientos en urgencias

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

TABLA I. Medidas de catteres perifricos

Ceflica Ceflica Baslica Frontal

Arco dorsal Auricular posterior Yugular externa Temporal

FIGURA 1. Localizacin de los accesos venosos perifricos.

Tcnicas y procedimientos en urgencias

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

Tcnicas y procedimientos en urgencias

FIGURA 2. Lugar de puncin intrasea.

S. Mesa Garca, C. Carpio Garca

Tcnicas y procedimientos en urgencias