Kendall - Zaburzenia Okresu Dziecinstwa I Adolescencji

Zaburzenia okresu dziecistwa i adolescencji
Rozdzia 3
Specyficzne problemy zwizane z zaburzeniami okresu dziecistwa
Dzieci nie s maymi dorosymi". S one oczywicie mniejsze fizycznie, ale s take mniej dojrzae emocjonalnie, ich rozwj spoeczny i poznawczy nadal jest w toku i brak im jeszcze dowiadczenia. Nic wic dziwnego, e dzieciom trudno jest zdawa sobie spraw z wasnych problemw psychologicznych. Dzieci rni si take od dorosych problemami, z ktrych powodu poddawane s terapii, reagowaniem na pewne formy terapii i przebiegiem ich zaburze. Dlatego te zrozumienie problemw psychologicznych dzieci i opracowanie metod leczenia wymaga specjalnych bada. Badacze oceniaj, e w Stanach Zjednoczonych 15-22% dzieci i nastolatkw ma powane, wymagajce terapii problemy (Costello, Burns, Angold i Leaf, 1993), ale mniej ni 20% dzieci z problemami uzyskuje faktyczn pomoc (Tuma, 1989). Jak pokazay prowadzone przez dwadziecia lat badania podune, ktrymi objto dzieci z Londynu (Champion, Goodall i Rutter, 1995), wiele z nich rwnie w wieku dorosym cierpi na zaburzenia psychiczne. W przypadku kilku typw zaburze redni wiek wystpienia zaburzenia po raz pierwszy przypada midzy 13. a 25. rokiem ycia; inne zaburzenia mona zdiagnozowa przed 7. rokiem ycia. Zajcie si tymi problemami ma bardzo due znaczenie zarwno dla dotknitych nimi jednostek, jak i dla spoeczestwa. Jeli nie bdzie si leczy powanych problemw dzieci, one same z nich nie wyrosn, natomiast mog sta si w przyszoci zaburzonymi psychicznie dorosymi. Na przykad doroli, u ktrych zdiagnozowano zaburzenie lkowe, bardzo czsto take w dziecistwie cierpieli na zaburzenia lkowe (np. Last, Hersen, Kazdin, Francis i Grubb, 1987). Rwnie cikie zaburzenia psychiczne u dzieci, nawet przejciowe, mog mie powane konsekwencje - czsto powaniejsze ni u dorosych - poniewa zaburzenie moe przeszkadza w uczeniu si i rozwoju dziecka. Dziecko zaburzone psychicznie moe mie trudnoci z opanowaniem
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 4 5
kluczowych dla rnych okresw ycia zada rozwojowych, takich jak rozwj poczucia wasnej wartoci, nawizywanie kontaktw z rwies'nikami, rozwizywanie konfliktw interpersonalnych i nabywanie wiedzy szkolnej. Te nieprawidowoci mog z kolei prowadzi do wzrostu frustracji i poczucia odrzucenia. Poza tym, jeli przeminie okres rozwojowy waciwy dla ustalenia si poczucia wasnej wartoci i innych wanych funkcji psychicznych, w przypadku niektrych dzieci znalezienie innych moliwoci poradzenia sobie z konkretnymi wyzwaniami rozwojowymi moe okaza si trudne. Prawie wszyscy specjalici zajmujcy si zdrowiem psychicznym, niezalenie od tego, jaki model czy teori wyjaniajc ludzkie zachowanie reprezentuj, zgadzaj si co do jednej wsplnej zasady: wczesne lata rozwoju maj istotne znaczenie dla pniejszego przystosowania si, a problemy wystpujce w tym okresie s zwiastunami pniejszego nieprzystosowania. Ojcem Czowieka - Dziecko Mae" 1 . Na przykad jeli dzieci naucz zachowywa si w sposb aspoecznie agresywny, to znaczna cz z nich pozostanie agresywna. Jeli agresja nie bdzie poddana terapii, stanie si trwa cech zachowania czowieka. Stwierdzono, e poziom antyspoecznych zachowa w dziecistwie jest dobrym predyktorem poziomu antyspoecznych zachowa w wieku dorosym (np. Robins, 1966; Robins i Price, 1991). W nastpnych rozdziaach opisano symptomy zaburze, przedstawiono dane o ich rozpowszechnieniu i wyniki bada naukowych oraz omwiono charakter i sposoby leczenia konkretnych zaburze. Zanim jednak zajmiemy si natur i sposobem leczenia specyficznych zaburze, zapoznajmy si z czterema oglnymi problemami wicymi si z zaburzeniami psychicznymi u dzieci w oglnoci: psychopatologi rozwojow, czynnikami zwizanymi ze sprawowaniem opieki rodzicielskiej i z rodzin, diagnozowaniem i klasyfikacj zaburze okresu dziecistwa oraz terapi zaburze u dzieci.
psychopatologia rozwojowa, wywodzca si z bada normalnego rozwoju dziecka i jego zwizku z nieprzystosowaniem (Cicchetti, 1993), rozpatruje eprzystosowanie psychologiczne w odniesieniu do gwnych zmian zacho[Zcych w trakcie cyklu ycia. Nie odwouje si ona do adnej konkretnej teorii psychopatologii, ale kadzie najwikszy nacisk na szybki rozwj zachodz, midzy urodzeniem si a dojrzaoci (Achenbach, 1990). Psychopatologia rozwojowa uznaje i podkrela znaczenie interakcji midzy dzieckiem i rodowiskiem. Istniej rne style zachowania si, jak rwnie rne s przekonania na temat tego, jakie zachowanie jest dopuszczalne, i jeli .dopasowanie" midzy jednostk a jej kontekstem spoecznym jest ze (np. energiczne dziecko yjce w rodowisku, ktre nie toleruje nawet normalnego poziomu aktywnoci), doroli mog spostrzega to jako nieprzystosowanie (Lerner, Hess i Nitz, 1990). Nacisk, jaki kadzie psychopatologia rozwojowa na interakcj midzy dzieckiem a rodowiskiem, uwidacznia si w jej podejciu do przystosowania si dziecka do zada normalnego rozwoju (Sroufe i Rutter, 1984). Wemy jako przykad nastpujce zadania rozwojowe. Midzy 3. a 5. rokiem ycia dzieci stoj przed zadaniami nauczenia si samokontroli, polegania na sobie i nawizywania kontaktw z rwienikami; zadaniem dziecka w wieku od 6 do 12 lat jest zrozumienie wiata spoecznego, natomiast wyzwaniem wieku modzieczego jest nabycie zdolnoci elastycznego mylenia, uniezalenienie si i okrelenie swojej tosamoci. Sukcesy lub niepowodzenia w stawianiu czoa problemom w jednym momencie rozwoju traktowane s jako podwaliny sukcesu lub niepowodzenia w poradzeniu sobie z problemami, ktre trzeba bdzie rozwiza w pniejszym okresie ycia. Zaburzenia wieku dziecicego najlepiej uwidaczniaj si na tle normalnego rozwoju. Wan cech psychopatologii rozwojowej jest fakt, e ocenia ona zaburzenia u dziecka w porwnaniu z tym, co jest normalne dla danego wieku (Campbell, 1986). Konkretny wzorzec zachowania jest lub nie jest uznawany za nieprzystosowawczy w zalenoci od tego, w jakim okresie ycia dziecka wystpuje. Kwesti t rozjani konkretny przykad. Czy jest to zaburzenie, kiedy czterolatek dowiadcza okrelonego lku - lku ostrego - takiego jak lk przed ciemnoci? Rodzice s speszeni i skrpowani zachowaniem dziecka, a dziecko wydaje si bardzo zaniepokojone nawet na wzmiank o tym, e ma przebywa w ciemnoci. Dane statystyczne wskazuj, e okoo 90% dzieci w wieku midzy 2. a 14. rokiem ycia dowiadczao co najmniej jednego takiego specyficznego lku, a lk przed ciemnoci jest powszechny u dzieci w takim wieku. Uznanie takiego lku za nienormalny byoby chyba niesuszne, skoro wydaje si on zwyk czci normalnego rozwoju. W rzeczywistoci mona utrzymywa, e to wanie dziki przezwycieniu takiego i innych podobnych lkw dziecko rozwija w sobie poczucie kontroli i zaufania w wypadku spotykania si w przyszoci
Psychopatologia rozwojowa
Co do jednej kwestii nie ma adnych wtpliwoci - organizm ludzki w trakcie swego ycia przechodzi liczne zmiany. Wiele z nich zachodzi w dziecistwie. Zmiany te obejmuj aspekty poznawcze, emocjonalne, spoeczne, seksualne i biologiczne, wymieniajc tylko kilka z nich. Jedna z dziedzin psychologii, psychologia rozwojowa, bada te i inne zmiany jako cz przebiegu normalnego rozwoju czowieka. Wiedza pochodzca z bada nad normalnym rozwojem odgrywa istotn rol w okrelaniu tego, czym jest nieprawidowe przystosowanie.
Wydawnictwo Pax.
(s. 143). Warszawa:
46 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA
47
z nowymi, nieznanymi zjawiskami, zagroeniem fizycznym czy zagroeniem poczucia wasnej wartoci. Taki sam lk u osoby 22-letniej moe ju by nienormalny. Okrelenie tego, czy lk jest normalny czy patologiczny, zaley od wieku, w jakim jest przejawiany, i od tego, jakie zakcenia w codziennym yciu powoduje.
na przykad wskanikom rozwodw w USA. Wedug danych przedstawionych w 1997 roku poowa zawartych maestw si rozpada. Blisko 40% dzieci dorasta w rozwiedzionych rodzinach. Jak dzieci przystosowuj si do zmian zwizanych z rozwodem? Reakcje dzieci nie s jednorodne i po czci zale od ich wieku i pci. Eksperci twierdz, e wikszo dzieci w wieku przedszkolnym po rozwodzie rodzicw przechodzi 2-, 3-letni okres ponownego przystosowywania si; moe si to wyraa w postaci agresji, depresji, nieposuszestwa, zastpczego odreagowywania (acting out) i problemw w relacjach z rwienikami (Hetherington, Stanley-Hagen i Anderson, 1989; Wallerstein, Corbin i Lewis, 1988; Weiss, 1979). Wydaje si jednak, e po pocztkowym okresie zmartwienia i niepokoju przystosowanie si modszych dzieci ulega poprawie. Na podstawie wywiadw z dziemi w wieku przedszkolnym i dziemi starszymi, przeprowadzonych po dziesiciu latach od rozwodu rodzicw, badacze stwierdzili, e modsze dzieci przejawiay mniej problemw ni dzieci starsze (Wallerstein i Blakeslee, 1989). U dzieci w wieku przedszkolnym na przystosowanie si po rozwodzie wpyw wywiera pe dziecka. Chopcy maj powaniejsze i duej trwajce problemy z przystosowaniem si ni dziewczynki. Jaki moe by tego powd? Prawdopodobnie dla chopcw rozpad maestwa rodzicw jest bardziej przykry, by moe, gorzej radz sobie z rozwodem, a moe okazuj swoje cierpienie bardziej otwarcie ni dziewczynki. Inna moliwo, ktra wyjania lepsze radzenie sobie dziewczynek po rozwodzie rodzicw, to fakt, e w wikszoci niepenych rodzin matki sprawuj opiek nad dziemi, a istniej dane wskazujce, e dzieci znajdujce si pod opiek rodzica tej samej co one pci po rozwodzie rodzicw wykazuj lepsze przystosowanie emocjonalne (Camara i Resnick, 1988; Furstenberg, 1988; Santrock i Warshak, 1986; Zill, 1988). Na podstawie innych danych mona przypuszcza, e na przystosowanie si dziecka po rozwodzie moe mie wpyw jego styl przetwarzania informacji - sposb, w jaki dziecko nadaje sens spoecznemu wiatu. Dzieci, ktre spostrzegay swoje rodowisko spoeczne w sposb katastroficzny, przejawiay wicej symptomw, natomiast dzieci, ktre miay poczucie wysokiej kontroli osobistej i optymistyczny stosunek do przyszoci, przejawiay mniej symptomw (Mazur, Wolchik i Sandler, 1992; zob. take Kerig, 1998). Postawa jednostki wobec wydarze moe wpywa na jej przystosowanie do tych wydarze. A jak znosz rozwd nastolatki? W okresie wczesnego dorastania pocztkowa reakcja czsto cechuje si odreagowywaniem (acting-out) i trudnocia-i w szkole oraz wczesnym wycofywaniem si i odczaniem od rodziny (Hetherington, 1987; Wallerstein i in., 1988). To uwolnienie si moe mie korzystny wpyw, jeli aktywno poza rodzin wie si z pozytywnymi interakcjami ze wspierajcymi i troszczcymi si osobami. Jednake wczesne
Czynniki zwizane ze sprawowaniem opieki rodzicielskiej i z rodzin

Pogld, e spoeczny kontekst rozwoju dziecka ma istotne znaczenie dla psychologicznego przystosowania, jest powszechnie goszony i mocno zakorzeniony, jak to ju wczeniej odnotowalimy, omawiajc systemowe i behawioralne modele psychopatologii. Oczywiste jest, e za podstawowy spoeczny kontekst, w ktrym dziecko si rozwija, uwaana jest jego rodzina. Wczesne - a jak dzi wiadomo, niepoprawne - wyjanienia niektrych powanych zaburze oskaray matk dziecka; sdzono, e zaburzenie autystyczne jest wynikiem zimnego i pozbawionego mioci stosunku matki do dziecka. Chocia obecnie wiadomo, e takie skrajne wyjanienia przyczyn autyzmu s nietrafne (zob. rozdzia 10), ilustruj one wczeniejsz skonno specjalistw zajmujcych si zdrowiem psychicznym, jak i laikw, do szukania wyjanie przystosowania psychologicznego we wczesnych praktykach wychowawczych. Wprawdzie podany przykad okaza si lep uliczk, inne dociekania byy jednak bardziej owocne. W niektrych obszarach bada udao si ustali, jakie style wychowawcze przyczyniaj si do zaburze emocjonalnych i zaburze zachowania u dzieci. W kilku dalszych rozdziaach przytoczymy badania nad rol zachowa rodzicielskich w przejawianiu przez dzieci zaburze w zachowaniu oraz nad tym, jakie korzyci w zmniejszaniu problemw dzieci przynosi szkolenie rodzicw. Inne programy badawcze ustaliy wpyw biologicznych czynnikw przyczynowych, jak na przykad w przypadku zespou Downa, zespou genetycznego wicego si z upoledzeniem umysowym. Poniewa wnioski z bada s rne w zalenoci od rodzaju zaburze u dzieci, szczegowe ich omwienie oraz komentarze dotyczce roli praktyk rodzicielskich przedstawiono w rozdziaach dotyczcych konkretnych zaburze. Na razie rozwamy jeden oglny problem zwizany z rodzicami - rozwd - i to, co wiemy na temat jego skutkw dla dzieci. Rozwd: korzystne rozwizanie czy krzywda dla dzieci? Rozwody s zjawiskiem powszechnym na caym wiecie: wprawdzie czstotliwo i akceptacja rozwodw rni si w zalenoci od kultury i pokolenia, ale rozpadanie si maestw wzrasta w alarmujcym tempie. Przyjrzyjmy si
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECIISTWA 49 48 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
odczanie si od rodziny chopcw z rodzin samotnych rodzicw moe narazi ich na wiksze ryzyko problemowych zachowa i zwikszy ich podatno na antyspoeczn presj kolegw (Dornbusch i in., 1985; Steinberg, 1987). Warto jednak odnotowa, cho nie stanowi to gwnego przedmiotu zainteresowania tej ksiki, e zachowania nastolatkw w wieku 13-18 lat w trakcie rozwodu rodzicw s bardzo zrnicowane. W jednym z bada podunych stwierdzono, e w rodkowym okresie dojrzewania nastolatki, podobnie jak modsze dzieci, wyraaj wkrtce po rozwodzie zo, przejawiaj symptomy depresji, a niektre reaguj wybuchami agresji (Wallerstein i Blakeslee, 1989; Wallerstein i Kelly, 1974). Ponadto autorzy tych bada stwierdzaj, e te same nastolatki miay poczucie straty, zdrady i obaw o przysze rodki finansowe i trwao zwizku. Nastolatki w rodkowym okresie dorastania byy te skonne dystansowa si od swojej rodziny. Oglnie rzecz biorc, przystosowanie poprawiao si po pewnym czasie, ale jedna trzecia starszych dzieci nadal w 5 do 10 lat po rozwodzie przejawiaa wobec rozwodu uczucia smutku i zoci. Najwyraniej, dla niektrych skutki rozwodu nie byy krtkotrwae. Dlaczego dzieci, ktrych rodzice si rozwodz, wykazuj problemy emocjonalne i problemy z zachowaniem? Moliwe, e rozwd jest dla dzieci traum, e poczucie trwaoci rodziny jest na zawsze naruszone, lub te e praktyki rodzicielskie rozwodzcych si dorosych s powanie zaburzone. Moe by te tak, e dzieci te ju przed rozwodem radz sobie gorzej ni inne. Z metodologicznego punktu widzenia wane jest, aby badajc ewentualne rnice w przystosowaniu si dzieci po rozwodzie, bra pod uwag ich przystosowanie si przed rozwodem. Badania uwzgldniajce ten postulat przeprowadzi i przedstawi Cherlin i jego wsppracownicy (1991). Badacze ci przedstawili wyniki dwch podunych bada, jednego przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii, drugiego w USA. Wyniki tych bada wskazuj, e w wypadku chopcw wpyw separacji lub rozwodu na zachowanie i wyniki szkolne znacznie mala, kiedy uwzgldniono problemy z zachowaniem, poziom osigni i problemy rodzinne wystpujce wczeniej - przed rozwodem. W wypadku dziewczt wpyw rozwodu take stawa si mniej widoczny, ale w nieco mniejszym stopniu. A zatem warunki wystpujce przed separacj lub rozwodem maj istotny wpyw na przewidywania dotyczce przystosowania si dzieci po rozwodzie. Dla dzieci prawdopodobnie najtrudniejsza jest sytuacja, kiedy rodzice wcigaj dziecko w ich wasne konflikty. Poniszy przypadek kliniczny ilustruje tak sytuacj. Liz poddawano terapii z powodu silnego lku separacyjnego - prawie w ogle nie bya w stanie przebywa bez matki. Wikszo nocy spaa z ni razem
w ku. Kiedy j zostawiano w szkole, odczuwaa niezwyky niepokj. Miao to take wpyw na jej ycie towarzyskie. Nie moga spdzi nocy u przyjaci i czsto przejawiaa nieokrelone dolegliwoci somatyczne, a take powaniejsze symptomy, szczeglnie kiedy rodzice starali si j zmusi do kontaktw z kolegami albo do spania we wasnym ku. Lisa miaa 13 lat, a jej rodzice rozwiedli si, kiedy miaa lat 11. Gwnym czynnikiem zaostrzajcym jej dolegliwoci, czynnikiem, ktry wywiera wpyw na wiele dzieci rozwodzcych si rodzicw, byo to, e rodzice wcigali j w ich konflikt. Mama Lisy powiedziaa jej, e tata by strasznie pody... a ojciec Lisy skary si jej, e matka zabiera mu wszystkie pienidze i nie przeznacza ich na dzieci, jak to nakaza jej sd. Mama zwierzaa si crce na temat osobistych spraw, ktre stawiay ojca w zym wietle. Kiedy Lisa nie chciaa spdza czasu z ojcem, ojciec zoci si i oskara matk. Dziecko znalazo si w rodku konfliktu midzy rodzicami. eprecjonowanie charakteru drugiego rodzica, prba niszczenia zwizku Lizy drugim rodzicem, a nawet prby wcignicia Lisy w spisek z jednym rodziem przeciwko drugiemu byy tymi aspektami rozwodu jej rodzicw, ktre rzyczyniay si, zaostrzay i podtrzymyway jej psychologiczne cierpienie, ak wida, liczba i jako kontaktw, jakie dziecko ma po rozwodzie z obywojgiem rodzicw, moe by istotnym czynnikiem wpywajcym na jego rzystosowanie.
Diagnozowanie i klasyfikacja zaburze wieku dziecicego

Psychologowie oraz inni specjalici zajmujcy si zdrowiem psychicznym zaprojektowali i poddali ocenie wiele metod pomiaru ludzkich zachowa. Podobnie jak wszelkie zachowania, zaburzenia psychiczne mog by oceniane za pomoc takich metod, jak kwestionariusze samoopisu, obserwacje, ustrukturalizowane wywiady i wykonywanie zada w warunkach laboratoryjnych. W wypadku dzieci stosuje si podobne procedury diagnozy jak w przypadku dorosych, ale wystpuj pewne istotne rnice, poniewa dzieci czasami nie potrafi wysowi si lub nie chc wsppracowa, albo te nie uwiadamiaj sobie swoich emocji lub zachowa. Dlatego te diagnoza psychologiczna w wypadku dzieci obejmuje ocenianie zachowa dziecka przez rodzicw i nauczycieli, ustrukturalizowane wywiady z dzieckiem i jego rodzicami, a take kwestionariusze samoopisu i ustrukturalizowane obserwacje zachowa. Diagnozy psychologiczne s uyteczne, jeli s rzetelne i trafne. Ocena rzetelnoci i trafnoci to sposb, w jaki psychologowie sprawdzaj warto testw.
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 51
Rzetelno oznacza na przykad zgodno testu lub miary: rzetelna miara to taka, ktra daje takie same rezultaty w wypadku jej stosowania przez rnych badaczy (zgodno sdziw), i jeli narzdzie daje w przyblieniu podobne rezultaty przy ponownym zastosowaniu (stao w czasie lub rzetelno retestowa). Rzetelno narzdzia to warunek konieczny, ale niewystarczajcy. Jeli chcemy, aby ocena psychologiczna bya uyteczna, miara musi by rwnie trafna. Test lub miara s trafne, jeli mierz to, co maj mierzy. Jeli na przykad test ma mierzy agresj, a jego wyniki wysoko koreluj z wynikami innego trafnego testu agresji, mona o nim powiedzie, e ma on trafno diagnostyczn. Ponadto, jeli stwierdzi si, e wyniki uzyskane za pomoc jakiej miary przewiduj prawdopodobiestwo agresywnych zachowa, to mona powiedzie, e dana miara ma prognostyczn trafno kryterialn. Czci oceny jest zbieranie danych, a stosowane w tym celu psychologiczne narzdzia pomiaru powinny by rzetelne i trafne. Te diagnostyczne dane s nastpnie wykorzystywane przez psychologw i innych specjalistw zajmujcych si zdrowiem psychicznym w celu uatwienia im podjcia uzasadnionych decyzji. Proces oceny jest zoony, czsto obejmuje dane zebrane za pomoc wielorakich metod i dane pochodzce z rnych rde. Diagnozowanie zaburze u dzieci Inwentarz Depresji Dziecicej (Children Depression Inventory - CDI; Kovacs, 1981) to jeden z przykadw narzdzi samoopisu stosowanych u dzieci. Jest on wart wzmianki, poniewa stosuje si go powszechnie zarwno w przypadku dzieci skierowanych na leczenie kliniczne, jak i tych, ktre nie s skierowane na leczenie, a take dlatego, e skala ta obejmuje nie tylko obniony nastrj, ale szeroki zakres innych symptomw (Compas, 1997). Rodzice mog dokona oceny zachowa dzieci za pomoc Listy Zachowa Dziecka (Child Behavior Checklist - CBCL; Achenbach, 1991; Achenbach i Edelbrock, 1983). Przykadami metod oceny za pomoc ustrukturalizowanego wywiadu diagnostycznego s Diagnostyczny Wywiad dla Dzieci i Modziey (Diagnostic Interview for Children and Adolescents - DICA; Herjanic i Reich, 1982) i Schemat Wywiadu dla Zaburze Lkowych - Wersja dla Dzieci (Anxiety Disorders Interview Schedule - Child Version - ADIS-C; Albano i Silverman, 1996; Silverman i Albano 1998). Matryca Klas Reakcji (Response Class Matrix; Mash, Terdal i Anderson, 1973) stanowi przykad ustrukturalizowanej obserwacji zachowa. Wicej szczegw na temat tych metod znajdziesz w dalszej czci tego rozdziau. Dzieci proszone s o podanie informacji o sobie za pomoc zawierajcej 27 pozycji skali CDI, oceniajcej symptomatologi depresji u dzieci (Kovacs, 1981). W celu odpowiedzi na poszczeglne twierdzenia skali CDI dzieci wybieraj jedn spord kilku moliwoci, oddajcych stopie
nasilenia objaww depresji. Rozwa przykadowe pozycje ze skali Kovacsa (1991). Wybierz te zdania, ktre opisuj twoje uczucia i myli w minionych dwch tygodniach. 1. 2. 3. Jestem smutny raz na jaki czas. Jestem czsto smutny. Jestem smutny cay czas. Nienawidz siebie. Nie lubi siebie. Lubi siebie. Nic mi si nigdy nie ukada. Nie jestem pewien, czy mi si powiedzie. Wszystko mi si dobrze uoy.
Co wane, ocena dotyczy okrelonego przedziau czasu: dzieci proszone s o podanie, jak si czuy podczas ostatnich dwch tygodni. Skala ta ma, jak podaj badacze, odpowiedni rzetelno i trafno (Compas, 1997; Kazdin, 1981; Kendall, Cantwell i Kazdin, 1989; Saylor, Finch, Spirito i Bennett, 1984). Chocia granica 17 punktw wskazuje na nieprzystosowanie (Smucker, Craighead, Craighead i Green, 1986), jednak aby dokadnie ustali, czy wystpuje zaburzenie, wymaga si zazwyczaj wicej danych ni to, co podaje na swj temat dziecko w jednym kwestionariuszu. Niemniej istnieje powszechna zgoda, e w przypadku zaburze z objawami skierowanymi do 2 wewntrz, tak zwanych zaburze internalizacyjnych (internalizing disorders), takich jak depresja, perspektywa dziecka ma due znaczenie informacyjne dla oceny stopnia i intensywnoci jego emocjonalnego cierpienia, a informacje te mog by uzyskane za pomoc narzdzi odwoujcych si do samoopisu. Lista Zachowa Dziecka (Child Behavior Checklist - CBCL; Achenbach, 1991) jest opracowan w szczegowy sposb i standaryzowan skal ocen, przeznaczon zarwno dla rodzicw, jak i nauczycieli (Wersja Ocen Nauczyciela - Teacher Rating Form - TRF). Skale te s szeroko stosowane w celu oceny najbardziej powszechnych wymiarw zaburze wieku dziecicego (np.
2. Rozrnienie pochodzi z koncepcji T. M. Achenbacha. Zachowania internalizacyjne (zachowania typu I) okrelane s rwnie jako nadmiernie kontrolowane, wyraajce si w wycofaniu, dysforii i lku. Natomiast termin zachowania eksternalizacyjne" (zachowania typu E) mona stosowa za-iennie z terminem zachowania sabo kontrolowane". Istot jest tu saba kontrola, ktra oznacza rzutowanie na zewntrz" przeywanych problemw. Przejawia si to w postaci agresji, przeciwstawiania si, impulsywnoci itp. Wicej na ten temat mona przeczyta w pracy: Urban, B. (2000). Zaburzenia w zachowaniu i przestpczo modziey. Krakw: Wydawnictwo UJ (przyp. red. nauk.).
55
problemy w relacjach spoecznych, zachowania agresywne, lk lub depresja). W skali CBCL przedstawia si rodzicom 118 opisw cech lub problemw z zachowaniem. Dodatkowe 20 pozycji mierzy kompetencje spoeczne. Wyniki uzyskiwane przez dziecko opieraj si na ocenach, jakie rodzice przypisali tym opisom i nastpnie porwnuje si je z rozkadem wynikw normatywnej prby dzieci z rodzin reprezentujcych cay zakres statusw ekonomicznych i spoecznych. Dane normatywne stanowi kontekst dla profilu wynikw otrzymanych przez oceniane dziecko. Na rycinie 3.1 przedstawiony jest przykad takiego profilu. Jak wida, rodzice dziecka ocenili je nisko na pierwszych piciu wymiarach oraz wysoko (wynik 0 powyej 70) na skalach zachowa przestpczych i zachowa agresywnych, a wyniki badania pokazuj, e dziecko wykazuje wiksze nasilenie zachowa przestpczych i agresywnych ni 98% chopcw w tym samym wieku. Profil CBCL pokazany na rycinie 3.1 naley do Garta, 12-letniego chopca speniajcego kryteria zaburze zachowania. Chopiec, wedug relacji rodzicw, popenia drobne kradziee, czsto kamie, angauje si w bjki, przeladuje innych, jest nieposuszny i ktliwy. Jego matka podaje, e zrywa si" ze szkoy i e podejrzewa, i dewastowa pobliski park i podoy w nim ogie. Chocia te zachowania s znaczce same w sobie, zalet CBCL jest przedstawienie danych na tle normalnego poziomu zachowa (przedstawionego jako wyniki 0). Dziki temu mona zobaczy, e problemy Garta s zdecydowanie wiksze ni te, ktre mieszcz si w normalnym zakresie trudnych zachowa. Matryca Klas Reakcji (Response Class Matrix) to metoda, ktra suy do obserwacji i oceny interakcji midzy rodzicem a dzieckiem (Mash, 1973) oraz stanowi prb oceny zachowa dziecka jako czci systemu rodzinnego (Mash i Terdal, 1997). Przeszkoleni obserwatorzy zapisuj obserwacje co kade dziesi sekund. Notuj oni zarwno zachowania rodzica, jak i dziecka, stawiajc pojedyncze znaczki w komrkach matrycy. W wierszach matrycy mog by umieszczone rne zachowania dziecka (takie jak zabawa czy zachowania negatywne), a w kolumnach znajdowa si mog rne reakcje rodzicw (takie jak pochway i polecenia). Taka matryca wypeniona podczas jednej sesji obserwacyjnej moe pokaza, e kade negatywne zachowanie dziecka zwizane byo z poleceniem wydawanym przez rodzica, a pozytywne zachowania dziecka nie spotykay si z pochwa rodzica. Dziki temu, e matryca ta dostarcza informacji na temat wzorcw interakcji, pomaga w ustaleniu, jakie konkretne wzorce terapeuta moe uzna za cel zmiany. Informacje uzyskiwane metodami bezporednich obserwacji, takimi jak Matryca Klas Reakcji, maj t zalet, e s reprezentatywne dla rzeczywistych zachowa w prawdziwym wiecie. Jednake brak jest normatywnych danych
tych interakcjach i zachowaniach. To znaczy, e jak dotd nie wiemy doadnie, jakie s zdrowe wzorce dobrych" rodzicw i dobrze przystosowaych" dzieci. W efekcie obserwacje mog nie by tak wartociowym rdem nformacji dla klasyfikacji patologicznych zachowa dziecka i stawiania diagnozy jak ustrukturalizowane wywiady czy inwentarze, chocia pomagaj w ustaleniu, jakie zachowania powinny by poddane terapii oraz w okreleniu wpywu rodziny (Mash i Terdal, 1997). Bezporedni wywiad pozwala nawiza kontakt z dzieckiem i rodzin oraz umoliwia zadawanie pyta ukierunkowanych na podjcie okrelonych decyzji diagnostycznych. Ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne s preferowanymi metodami wywiadu, poniewa pytania s wczeniej przygotowane, a kryteria wymagane do postawienia diagnozy s okrelone w formule wywiadu. Wikszo ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych stosowanych w wypadku dzieci jest dostosowanych do okrelonego systemu diagnostycznego (takiego jak DSM lub ICD-10) i obejmuj one peny zakres zaburze dziecicych. Jeden z ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych, Schemat Wywiadu dla Zaburze Lkowych - dla Dzieci (Anxiety Disorders Interview Schedule-Child - ADIS-C; Albano i Silverman, 1996; Silverman i Nelles, 1988) doczeka si powszechnego zastosowania w przypadku dzieci - szczeglnie dzieci podejrzewanych o zaburzenie lkowe. Ten ustrukturalizowany wywiad, podobnie jak inne dostpne, zawiera cile okrelone pytania, ktre prowadzcy wywiad zadaje w ustalonej kolejnoci i sformuowaniu, a odpowiedzi na nie pozwalaj bezporednio rozstrzygn, czy zaburzenie to wystpuje, czy te nie. ADIS-C ma odpowiedni rzetelno w czasie (SiWerman i Rabian, 1995) oraz zgodno ocen sdziw (Rapee, Barrett, Dadds i Evans, 1994). Narzdzie to, wykorzystywane przed zastosowaniem terapii psychologicznej i po niej, okazao si take czue na pozytywne zmiany przez ni wywoane (np. Kendall i in., 1997). W ostatnich kilku latach poza ADIS-C starano si udoskonali take inne ustrukturalizowane procedury wywiadu z dziemi i dorastajc modzie (Edelbrock i Costello, 1988). Na przykad Diagnostyczny Wywiad dla Dzieci i Modziey (DICA; Herjanic i Reich, 1982) pozwaa zdiagnozowa 185 symptomw i mona go przeprowadzi w cigu okoo 40-45 minut albo z rodzicami, albo z dziemi od 6. roku ycia. Podobnie jak w wypadku innych ustrukturalizowanych wywiadw, DICA zawiera sprecyzowane pytania i ma okrelon procedur kodowania pyta, posugujc si rozgazionym systemem prowadzcym do postawienia diagnozy. Pozytywne dane dotyczce rzetelnoci i trafnoci ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych przemawiaj za ich stosowaniem (Edelbrock i Costello, 1988). Wywiad prowadzi si zwykle oddzielnie z dzieckiem i jego rodzicami, nie ma jednak jeszcze jednolitej metody sucej scalaniu tych dwch rde
57
informacji. W przypadku niektrych zaburze kadzie si wikszy nacisk na wywiad z rodzicami, natomiast w przypadku innych gwne znaczenie odgrywa perspektywa dziecka. Zarwno badacze, jak i twrcy wywiadw ustrukturalizowanych staraj si opracowa specjalne metody suce integracji danych z wywiadw z dzieckiem i rodzicami w celu uzyskania optymalnie dokadnej diagnozy (np. ADiS). System diagnostyczny zaburze wieku dziecicego Najbardziej rozpowszechnionym systemem klasyfikacji zaburze wieku dziecicego jest prawdopodobnie Podrcznik Diagnostyczny i Statystyczny (Diagnostic and Statistical ManuaL), wydanie 4 (DSM-IV), opublikowany przez Amerykaskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA, 1994). Ten system jest w duym stopniu zgodny z innym, czsto stosowanym systemem opracowanym przez wiatow Organizacj Zdrowia - Midzynarodow Klasyfikacj Chorb (iCD-10, WHO, 1992). W obu tych systemach zastosowano kategoryzacj opierajc si na wyszczeglnionych kryteriach: kada kategoria zaburze ma swoje wasne kryteria, a dziecko, ktre przejawia wystarczajc liczb zachowa kryterialnych (symptomw), okrelane jest jako cierpice na dane zaburzenie. Chocia systemy te s powszechnie stosowane, wysuwane s ciekawe i wane argumenty, sugerujce, e zaburzenia wieku dziecicego niezbyt dobrze podpadaj" pod te kategorie (Sonuga-Barke, 1999). Na przykad zaburzenia czsto wspwystpuj ze sob (wspzachorowalno), a symptomy jednego zaburzenia czsto pokrywaj si z symptomami innych zaburze. Pozostawiajc na marginesie rozwaania teoretyczne, dokona si znaczny postp, jeli chodzi o diagnozowanie zaburze wieku dziecicego. Wemy na przykad pod uwag, e w pierwszej edycji DSM (APA, 1952) dzieci diagnozowano za pomoc kategorii odnoszcych si do dorosych, poniewa nie byo w nim specyficznych kategorii zaburze dziecicych. W nastpnych latach system klasyfikacyjny w coraz wikszym stopniu opiera si na danych klinicznych i uwzgldnia wyniki bada naukowych. Obecna wersja DSM-IV zawiera oddzieln cz dotyczc zaburze, ktre diagnozowane s po raz pierwszy w wieku niemowlcym, dziecicym lub modzieczym. Ponadto dzieciom mona postawi take inne diagnozy (takie jak depresja czy zaburzenie uoglnionego lku) na podstawie czci DSM obejmujcej zaburzenia u dorosych. Na przykad w ramach tego systemu diagnostycznego osoba w wieku wczesnej adolescencji, przejawiajca symptomy depresji zostaaby zdiagnozowana i zaklasyfikowana jako cierpica na zaburzenia nastroju, podobnie jak osoba dorosa. W ramce 3.1 przedstawiono przegld klasyfikacji specyficznych zaburze dziecicych zawartych w DSM. Jak wspomniano wczeniej, nie wszyscy psychologowie popieraj kategoryzacj jako sposb okrelania zaburze wieku dziecicego. Pokrewne, lecz
Ramka 3.1 Klasyfikacja zaburze wystpujcych u dzieci i modziey Niektre z niej wymienionych zaburze wystpuj te wrd zaburze wieku dorosego, inne s specyficzne tylko dla dzieci. System diagnostyczny umoliwia w niektrych przypadkach postawienie dzieciom takiej samej diagnozy jak dorosym, ale obejmuje take zaburzenia pojawiajce si po raz pierwszy w wieku niemowlcym, dziecistwie lub okresie dojrzewania. Oto krtki przegld rnorodnych zaburze wraz z przykadami. Zaburzenia z zachowaniami niszczycielskimi. Wi si z zastpczym odreagowywaniem (acting-out), takim jak destrukcyjne i niebezpieczne zachowania (zaburzenie zachowania) i skrajn nieumiejtnoci koncentracji uwagi i nerwowoci (zesp nadpobudliwoci psychoruchowej). Zaburzenia emocjonalne. Obejmuj problemy zwizane z lkiem i depresj. Jeli chodzi o lk, to istnieje kilka typw zaburze, takich jak zesp uoglnionego lku, fobia spoeczna i lkowe zaburzenie separacyjne. U dzieci moe by take diagnozowana depresja o rnym stopniu nasilenia. Zaburzenia odywiania. Zwizane z jedzeniem, takie jak jadowstrt psychiczny (anoreksja) i bulimia. Upoledzenie umysowe. Znaczne obnienie oglnego poziomu funkcjonowania cechujce si istotnie niszym ni rednie funkcjonowaniem intelektualnym i ograniczeniem zdolnoci adaptacyjnych. Zaburzenia uczenia si. Osignicia szkolne znacznie nisze ni oczekiwane dla danego wieku, poziomu inteligencji i przebiegu kariery szkolnej. Caociowe zaburzenia rozwoju. Upoledzenie zdolnoci porozumiewania si i nawizywania relacji z ludmi poczone z ograniczeniem i stereotypizacj przejawianych wzorw zachowa. Przykadem jest autyzm. Tiki. Nage, powtarzajce si ruchy lub wypowiedzi. Przykadem jest zesp Gillesa de la Tourette'a, cechujcy si wystpowaniem zarwno tikw ruchowych, jak i werbalnych, pojawiajcych si wiele razy dziennie. Zaburzenia wydalania. Mimowolne zanieczyszczanie si kaem (encopresis), czyli powtarzajce si wydalanie kau w nieodpowiednich miejscach oraz moczenie mimowolne (enuresis), czyli powtarzajce si popuszczanie moczu.
kontrastujce podejcie ma imponujc nazw - wielozmiennowy statystyczny system taksonometryczny - ale podstawowy pomys, na ktrym si opiera, jest w rzeczywistoci prosty. Jego podstawow zasad jest klasyfikowanie zaburze na rnych kontinuach przy zastosowaniu procedur statystycznych w celu okrelenia, jakie symptomy wystpuj cznie z innymi symptomami. Dziki temu subiektywne oceny ludzi maj znacznie mniejszy wpyw na okrelanie symptomw zaburze. Badacz analizuje korelacje midzy parami
59
symptomw lub parami ocen zachowa w celu odnalezienia wzorw wspwystpujcych cech (Achenbach, 1982). To statystyczne podejcie do klasyfikacji opisuje dzieci w kategoriach pozycji zajmowanej przez nie na kilku rnych wymiarach zachowa, a nie jako mieszczce si" lub niemieszczce si" w danej kategorii. Przypomnij sobie rycin 3.1 przedstawiajc profil CBCL - zobrazowany jest na nim stopie ekstremalnoci" wynikw osiganych przez oceniane dziecko na rnych wymiarach zachowania. Ta metoda oceniania skonia badaczy do opisywania zaburze dziecicych jako nalecych do dwch szerokich kategorii: zaburzenia z objawami skierowanymi do wewntrz, tak zwane internalizacyjne (internalizing disorders) oraz zaburzenia z objawami skierowanymi na zewntrz, tak zwane eksternalizacyjne (externalizing disorders) (Achenbach i Edelbrock, 1978). Zaburzenia z objawami skierowanymi do wewntrz s to problemy psychologiczne, ktre uwaa si za skierowane na wasne wntrze; osiowe objawy wi si z nadmiern kontrol zachowania (Reynolds, 1992). Obejmuj one takie zaburzenia psychiczne, jak lk, depresja, wycofanie spoeczne i izolacja oraz zaburzenia odywiania. Zaburzenia z objawami kierowanymi na zewntrz s to nieprzystosowawcze wzory zachowa u dzieci, wystpujce w rnych sytuacjach, stwarzajce problemy innym osobom. W przypadku tych zaburze cechujcych si niedostateczn kontrol, zwanych take zaburzeniami zachowania, problematyczne zachowania dziecka powoduj konflikty midzy dzieckiem a jego otoczeniem spoecznym. Przykadem jest zaburzenie zachowania, opisane w rozdziale 4. Badania nad modzie w wieku dojrzewania, w tym take nad czarnoskrymi Amerykanami (Resnicow, Ross-Gaddy i Vaughan, 1995) sugeruj, e istniej rnice pciowe pod wzgldem czstotliwoci wystpowania tych dwch kategorii zaburze; wicej dziewczt cierpi na zaburzenia cechujce si uwewntrznianiem, natomiast zaburzenia cechujce si uzewntrznianiem czciej diagnozowane s u chopcw. Chopcy w porwnaniu z dziewcztami wykazuj wicej problemw zwizanych z uzewntrznianiem w stosunku 2:1 lub 3:1 (Quay, 1986). Na przykad u chopcw czciej diagnozowany jest zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), a proporcja wynosi midzy 2:1 a 9:1 (Barkley, 1997b). Nieco zaskakujcy jest jednake fakt, e kiedy badano chopcw i dziewczta w wieku 9-13 lat, wystpowanie jednego z zaburze cechujcych si uwewntrznianiem - zaburzenia lkowego - byo tak samo czste u obu pci. Niektrzy krytycy rozrniania zaburze z objawami skierowanymi do wewntrz i zaburze z objawami kierowanymi na zewntrz wskazuj, e wiele dzieci z zaburzeniami uzewntrznianymi ma take pene udrki ycie wewntrzne - jeli nawet nie z powodu wasnego wewntrznego zamtu, to z racji kar, omieszenia i niepodanej uwagi, na jakie naraa je ich zachowanie. Zwolennicy tego rozrnienia w odpowiedzi wskazuj, e dzieci z uzewntrz-
nianymi zaburzeniami ujawniaj swoje problemy na zewntrz, ale mog take do pewnego stopnia dowiadcza wewntrznego dyskomfortu, i e to zrnicowanie mona dostrzec w profilu charakteryzujcym poziom wynikw dziecka na kadym z wymiarw. Jeli na przykad profil jest podwyszony na wymiarach uzewntrznionych objaww, w stosunku do wymiarw uwewntrznionych, to dolegliwoci wewntrzne dziecka s stosunkowo mniejsze ni problemy, jakie wyadowuje ono na otoczeniu. Jak przedstawiono w dalszych rozdziaach, podejcie taksonometryczne wraz ze stosowanym przez nie rozrnieniem midzy zaburzeniami z objawami uwewntrznianymi i zaburzeniami z objawami uzewntrznianymi doprowadzio do cennych i pouczajcych poznawczych i behawioralnych rozrnie (Kendall i MacDonald, 1993), wnoszcych wane implikacje dla terapii psychologicznej.
Leczenie zaburze dziecicych

Jak wspomniano wczeniej, instytucje psychiatrycznej i psychologicznej opieki zdrowotnej zaczynaj interesowa si dziemi zazwyczaj wtedy, gdy rodzice, nauczyciele lub przedstawiciele innych powoanych do tego instytucji zdecyduj, e dziecko wymaga profesjonalnej pomocy - dzieci same nie zgaszaj si po pomoc. Nigdy nie zadzwonio do mnie ani te w inny sposb nie prbowao nawiza ze mn kontaktu zaburzone dziecko, szukajce lub proszce o psychologiczn pomoc dla siebie samego. Fakt, e dzieci s posyane lub przyprowadzane na terapi, natomiast doroli mog sami si na ni zgosi, stanowi wan rnic, majc implikacje dla sposobu terapii. W wypadku dzieci i modziey stosuje si rozmaite rodzaje terapii, odwoujce si do rnych teorii (Kazdin, 1994; Kendall, 1991; Kratochwill i Morris, 1993). Dzieci mog by na przykad leczone indywidualnie przy zastosowaniu procedur behawioralnych, podejcia poznawczo-behawioralnego (Kendall, 1991, 2000) lub psychodynamicznego (Target i Fonagy, 1994), albo te w ramach rodziny przy zastosowaniu rnych podej teoretycznych. W innych przypadkach poddaje si treningowi rodzicw, aby nauczy ich, w jaki sposb mog zaagodzi problemy dziecka. Ktre z rnych podej powinno by zastosowane? W jaki sposb podejmuje si decyzj o zastosowaniu akiego a nie innego podejcia? Jednym ze sposobw wyboru okrelonej metody interwencji jest odwoaie si do danych empirycznych na temat skutecznoci rnych rodzajw teapii w przypadku specyficznych problemw danego dziecka (zob. Hibbs Jensen, 1996). Przeprowadzono i opublikowano liczne takie badania empiryczne - zwane badaniami nad skutecznoci terapii - wic omwimy kilka z nich ze szczegami w trakcie prezentowania poszczeglnych zaburze. Obecnie, wnioski co do tego, jakie rodzaje terapii naley zastosowa, mona
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 61
wycign na podstawie oglnych, caociowych przegldw bada nad skutecznoci terapii u dzieci. Przegldy te czsto wskazuj, e kilka rodzajw interwencji opierajcych si na podejciu behawioralnym lub poznawczo-behawioralnym wydaje si bardziej skutecznych (Weiss i Weisz, 1995; Weiss, Hans, Grandger i Morton, 1995), aczkolwiek nie wydaje si, aby jakikolwiek rodzaj terapii by konsekwentnie skuteczniejszy ni inne. Mona si jednak spodziewa, e nie istnieje terapia skuteczna uniwersalnie. Jest to mao prawdopodobne, e jedna metoda leczenia bdzie skuteczna w przypadku wszelkich zaburze zachowania u dzieci (Shirk i Russell, 1996). W innych przegldach literatury, w ktrych stosowano cise kryteria oceny skutecznoci terapii (np. Kaslow i Thompson, 1998; Kazdin i Kendall, 1998; Kazdin i Weisz, 1998; Kendall, 1998; Lonigan, Elbert i Johnson, 1998; Ollendick i King, 1998), stwierdzono, e kilka rodzajw terapii spenia standardy i tym samym zasuguje na miano skutecznych" lub prawdopodobnie skutecznych". Co interesujce, analiza tych metod wskazuje, e maj one pewne wsplne cechy. Skuteczne metody terapii s ograniczone w czasie i koncentruj si na okrelonym problemie u wzgldnie homogenicznej grupy dzieci. Terapie te zawieraj komponenty behawioralne, zwracaj uwag na procesy poznawcze i dowiadczenia emocjonalne oraz posuguj si technikami ukierunkowanymi na dziaanie. Jeli chodzi o ukierunkowanie na dziaanie, skuteczne metody terapii zazwyczaj obejmuj odgrywanie rl, praktyczne wiczenia, kontakt z przykrymi sytuacjami lub eksperymenty behawioralne jako sposoby sprawdzania przez dziecko pomysw i uczenia si oraz wiczenia nowych umiejtnoci. Podobnie jak w poprzednio cytowanych przegldach bada, okazao si, e terapie przyjmujce orientacj behawioraln lub poznawczo-behawioraln, speniaj kryteria pozwalajce uzna je za prawdopodobnie skuteczne. W dalszej czci ksiki, gdzie opisano sposoby leczenia konkretnych zaburze, wykazano, e wymienione tu cechy terapii s prawdopodobnie tymi jej elementami, ktre - jak wykazay metodologicznie rzetelne badania empiryczne - okazay si skuteczne. * Czy terapia dzieci i terapia dorosych s podobne do siebie? Tak, w pewnym stopniu sposoby terapii psychologicznej dzieci i dorosych maj podobne teoretyczne orientacje, plany i struktury oraz posuguj si tak sam etyk zawodow. Istniej jednak trzy wane rnice midzy terapi dorosych i terapi dzieci: rola rodzicw, wykorzystanie zabawy w terapii oraz znaczenie i skuteczno lekw psychoaktywnych. W yciu dzieci rodzice odgrywaj gwn rol i dlatego te naley rozway, w jakim stopniu rodzice i inni czonkowie rodziny zaangaowani s w problem i powinni by zaangaowani w terapi. Terapeuci pracujcy z dziemi, zamiast indywidualnie pracowa z samym dzieckiem, czsto wol powici przynajmniej troch czasu na nauczenie rodzicw, w jaki sposb oni sami mog to robi. Taki trening dla rodzicw stosowany jest czsto
w wypadku modszych dzieci. W innych przypadkach rodzina moe przychodzi razem na terapi rodzinn (Fauber i Kendall, 1992; Fauber i Long, 1991). Przypomnij sobie, e dzieci nie zgaszaj si same na terapi i zwa, e na pocztku mog wcale nie chcie w niej uczestniczy. Rni terapeuci stosuj zabaw jako sposb wcignicia dzieci do zada terapeutycznych. Jedna specyficzna forma terapii zabaw" wywodzi si z podejcia psychodynamicznego i posuguje si zabaw jako rodkiem wyraania przez dziecko swoich myli i emocji. Metoda ta jest do popularna mimo braku danych popierajcych jej stosowanie. Przeciwnie, sposoby terapii, ktrych skuteczno zostaa empirycznie potwierdzona, nie obejmoway zabawy jako rodka ekspresji dziecka, lecz jako metod suc zaangaowaniu dziecka w ukierunkowane na dziaanie dowiadczenia, majce cele terapeutyczne. W przypadku zaburze u dzieci i modziey stosowane s take terapie biomedyczne, a szczeglnie leki. Wiele osb uwaa, e zaburzenia u dzieci mog by leczone za pomoc tych samych lekw, jakie stosuje si u dorosych. Jednake, za wyjtkiem Ritalinu, stosowanego w leczeniu zespou nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD; zob. rozdzia 5), ktry zaczto stosowa take u dorosych, istnieje znacznie mniej kontrolowanych bada nad skutecznoci stosowania lekw psychotropowych u dzieci ni bada nad ich skutecznoci u dorosych (Biederman, 1992), a wyniki przeprowadzonych bada rysuj czasami mniej optymistyczny obraz skutecznoci lekw w przypadku dzieci ni dorosych. Na przykad kilka lekw skutecznych w leczeniu depresji u dorosych nie przynosi efektw w przypadku depresyjnych dzieci (Gadow, 1992; Sommers-Flanagan i Sommers-Flanagan, 1996), a leki stosowane w zaburzeniach lkowych u dorosych nie zostay jeszcze odpowiednio zbadane pod wzgldem ich skutecznoci w przypadku zaburze lkowych u dzieci. Rwnie stosowanie neuroleptykw u dzieci moe powodowa silne skutki uboczne w postaci objaww neurologicznych innych ni u dorosych (Richardson, Haugland i Craig, 1991). Jeli badania dostarcz podstaw do stosowania lekw, mog one odgrywa wana rol. Wobec braku empirycznej oceny i poparcia, stosowanie niektrych lekw psychoaktywnych u dzieci moe budzi wtpliwoci.
Podsumowanie
Normalny rozwj stanowi wany kontekst dla rozumienia zaburze psychicznych u dzieci. W psychopatologii rozwojowej nieprzystosowanie ujmowane jest w relacji do gwnych zmian zachodzcych na przestrzeni ycia. W diagnozowaniu i ocenie zaburze u dzieci stosuje si czsto metody podobne do metod stosowanych w przypadku dorosych (np. samoopisy, ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne). Istniej take specyficzne metody stosowane
ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA i ADOLESCENCJI
w przypadku dzieci, takie jak Lista Zachowa Dziecka i Matryca Klas Reakcji. W celu wyboru odpowiedniej terapii zaburzenia psychiczne u dzieci mona klasyfikowa wedug kategorii lub opisywa na kilku wymiarach. Problemy dzieci mog by leczone za pomoc terapii indywidualnej, specjalnych programw realizowanych w szkole lub klinice, terapii caej rodziny lub za pomoc lekw.
Rozdzia 4
Zaburzenia zachowania
Depresja i lk s gwnymi przyczynami, z powodu ktrych doroli szukaj pomocy psychologicznej, jednak nie dzieje si tak w przypadku dzieci. Wikszo trudnoci okresu dziecistwa, na jakie napotykaj osoby zawodowo zajmujce si zdrowiem psychicznym, wie si z problemami o objawach uzewntrznianych w postaci niedostatecznie kontrolowanych zachowa. W tym rozdziale zajmiemy si jednym z takich problemw - zaburzeniem zachowania (conduct disorder). W nastpnym rozdziale przyjrzymy si zespoowi nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Jako chopiec wyronity na swj wiek, silny fizycznie i agresywny, Josh nie by drczony przez inne dzieci, pomimo e zadawa si z dziemi kilka lat od siebie starszymi. Josh mia 12 lat, kiedy do domu o 1.30 rano odprowadzia go policja. Uciek z domu dzie wczeniej, spa w zaparkowanym samochodzie, do ktrego si wama, i zosta rozpoznany jako sprawca kradziey w lokalnym sklepie spoywczym. By take poszukiwany przez pracownikw szkoy, poniewa niejednokrotnie wdawa si w bjki i opuszcza szko przez kilka dni z rzdu. Matka Josha twierdzi, e nie moe sobie z nim poradzi, a jego nauczyciele mwi, e jest arogancki i odmawia wsppracy na lekcjach, a take, e jest okrutny wobec niektrych dzieci. Josh nie wspomina o trudnociach emocjonalnych: Nie mam adnych problemw", ale doniesienia wskazyway, e osoby z otoczenia chopca cierpiay z powodu jego niewaciwych spoecznie zachowa. Rzeczywicie, matka Josha opisaa kilka okresw gorszego funkcjonowania emocjonalnego wywoanego przez jego ze zachowanie.
Opis i klasyfikacja
Prawie wszystkie dzieci zamay kiedy normy spoeczne lub rodzinne lub byy nieposuszne odpowiedzialnym za nie dorosym. Z pewnoci jednak nie u wszystkich dzieci mona mwi o zaburzeniach zachowania. Jaki w takim
ZABURZENIA ZACHOWANIA
67
ognia. Istniej przypadki, w ktrych nie wystpuje agresja, i takie, ktrym agresja towarzyszy: nie wszystkie nastolatki z postawion diagnoz zaburzenia zachowania wdaj si w bjki. Istniej take przypadki, kiedy u osb z t diagnoz wystpuje dziaalno przestpcza, oraz takie, w ktrych ona nie wystpuje, kiedy zaburzeniu towarzyszy psychopatologia w rodzinie lub gdy jej nie ma, wspwystpuj lub nie wspwystpuj inne zaburzenia, takie jak ADHD lub zaburzenia uczenia si. Generalnie dzieci z zaburzeniem zachowania s czsto impulsywne, maj du potrzeb stymulacji, charakteryzuj si sab empati i niskim poziomem rozwoju moralnego oraz maj konfliktowe relacje interpersonalne (Martin i Hoffman, 1990). Jak mona si spodziewa, czstym problemem jest take naduywanie rodkw odurzajcych. W jaki sposb moglibymy lepiej zrozumie takie buntownicze odreagowywanie? Loeber, Van Krammen i Maughan (1993) badali okoo piciuset chopcw w wieku od 3 do 16 lat przez okres ponad trzech lat i wyrnili trzy drogi czy trajektorie rozwojowe, ktre prowadz do problemw o charakterze zachowa niszczycielskich. Wedug Loebera i jego wsppracownikw, droga zachowa jawnych (overt behaviors pathway) skada si z tych antyspoecznych dziaa, ktre maj charakter konfrontacyjny, takich jak bjki, ktnie i napady zoci. Droga zachowa ukrytych (covert behaviors pathway) skada si ze skrytych dziaa, takich jak kradziee, wagary i kamstwa. Wyrniono jeszcze trzeci drog - wczesny konflikt z autorytetem (np. stawianie oporu, buntowniczo). Najmniejszy stopie przestpczoci zanotowano u chopcw znajdujcych si na drodze jawnej i na drodze wczesnego konfliktu z autorytetem, natomiast u tych z najwysz przestpczoci i popeniajcych najbardziej brutalne przestpstwa przez lata nastpowaa eskalacja zachowa cechujcych wszystkie trzy drogi. Badacze mog dalej ustali, czy rne etiologiczne obrazy lub ewentualnie rozrnienia takie jak powysze mog powodowa, e rne podgrupy dzieci bd rnie reagowa na interwencje terapeutyczne. Kim s dzieci z zaburzeniami zachowania? Zaburzenia zachowania s szeroko rozpowszechnione w populacji oglnej, a szczeglnie w prbie dzieci leczonych kliniczne. Wedug McMahona i Estesa (1997) zaburzenia zachowania znajduj si wrd najczciej wystpujcych zaburze wieku dziecicego, a ich rozpowszechnienie wynosi od 2% do 9%, jeli chodzi o zaburzenie zachowania, i od 6% do 10% w przypadku zaburzenia opozycyjno-buntowniczego. Jeli pytamy nastolatki o ich dowiadczenia z zachowaniami takimi, jakie skadaj si na zaburzenie zachowania, wyniki s alarmujce: ponad 50% przyznaje si do kradziey, a 45% do zniszczenia mienia. Wells i Forehand (1985), pracujcy na Uniwersytecie w Georgii, dokonali przegldu kilku bada dotyczcych rozpowszechnienia zaburzenia zachowania prowadzonych na dzieciach skierowanych na leczenie
kliniczne i zauwayli, e od 35% do 75% skierowa dotyczyo zaburzenia zachowania. Dziewczynki i chopcy rni si pod wzgldem czstoci wystpoania tego zaburzenia. Dokadny wskanik rozpowszechnienia tego zaburzenia u chopcw w stosunku do dziewczynek trudno jest ustali, poniewa stosowane s rne kryteria diagnostyczne i odmienne rodzaje ocen. Niemniej jednak powszechnie ocenia si, e proporcja wystpowania tego zaburzenia u chopcw i dziewczt waha si od 3:1 do 7:1 (Earls, 1994), a stwierdzo-- rnic wyjania si za pomoc teorii biologicznych i psychologicznych (Eme i Kavanaugh, 1995). Rnice pciowe dotycz wieku ujawnienia si zaburzenia zachowania (Kazdin, 1990) - podczas gdy u wikszoci chopcw zaburzenie to ujawnia si przed 10. rokiem ycia, u dziewczt po raz pierwszy ujawnia si ono gwnie we wczesnym wieku modzieczym (midzy 13. a 16. rokiem ycia). Zauwaa si take pewne rnice pciowe pod wzgldem symptomw: na przykad kradziee s bardziej powszechne wrd chopcw, a niewaciwe zachowania seksualne s czstsze u dziewczt. Wczesny wiek wystpienia jest take uwaany za zy wskanik prognostyczny (Werry, 1997). Czy rnice pciowe maj istotne znaczenie, gdy chodzi o ustalenie przyczyn lub wyznaczenie optymalnej terapii? Co mona powiedzie o znaczeniu tych rnic? Nie mona oczywicie ustali ich przyczyn bez dalszych bada. Jednake, opierajc si na domysach, mona przedstawi wyjanienie, e procesy socjalizacyjne, zarwno w rodzinie, jak i w szkole, ksztatuj dziewczta i chopcw w odmienny sposb. Na przykad w wikszoci kultur zachodnich agresja tolerowana jest w wikszym stopniu u chopcw ni u dziewczt, a od chopcw czciej oczekuje si, e bd rozadowywa napicie w sposb fizyczny. Istniej take pewne dowody, e chocia u dziewczt rzadziej wystpuj powane i trwae zaburzenia zachowania, w ich przypadku istnieje wiksze ryzyko wystpowania szerokiego zakresu innych problemw z zachowaniem, w tym zaburze internalizujcych (Loeber i Keenan, 1994; Zoccolillo, 1993). Inni autorzy wysuwaj przypuszczenie, e istniej rnice biologiczne, a take biologiczne predyspozycje odpowiedzialne za wystpowanie rnych rodzajw problemw behawioralnych. Wprawdzie kultura i socjalizacja odgrywaj pewn role w rozwijaniu si i ujawnianiu zaburze zachowania, jednak zaburzenia te stwierdza si na caym wiecie (zob. Rutter, Tizard, Yule, Graham i Whitmore, 1976). W prbie modziey z Nowej Zelandii stwierdzono, e u 9% chopcw i u 4,6% dziewczt wystpuj stae antyspoeczne wzory zachowa (McGee, Silva i Williams, 1984). Zaburzenia zachowania wystpuj czciej u osb o niskim statusie ekonomiczno-spoecznym i osb mieszkajcych w miastach (8%) ni u osb mieszkajcych na wsi (4%) (cyt. za Barclay i Hoffman, 1990), chocia w jednym badaniu nie stwierdzono rnic midzy miastem a wsi (Offord, Boyle i Racine, 1991).
Przyczyny Czy zaburzenia zachowania s efektem zaburze genetycznych? Czy wpyw maj na nie czynniki spoeczne i rwienicy? Czy s one determinowane biologicznie? Czy wpyw na nie ma wychowanie? Co odpowiada za wystpienie zaburzenia zachowania? Chocia aden pojedynczy czynnik nie stanowi penego wyjanienia przyczyn tego zaburzenia, w badaniach ustalono jednak, e kilka rodzajw oddziaywa ma na nie wpyw. Omwimy kolejno czynniki poznawcze, biologiczne i wpyw rodziny. Przetwarzanie informacji w zaburzeniu zachowania Czynniki najczciej wice si z ryzykiem wystpienia zaburze zachowania to indywidualne cechy dziecka, rodzice dziecka i wzorce interakcji midzy dzieckiem a rodzicem. Badacze stwierdzili, e na przykad problemy z nauk i trudnoci intelektualne s predyktorami zaburzenia zachowania (West, 1982), chocia wiele dzieci z ograniczonymi zdolnociami uczenia si nie przejawia antyspoecznych zachowa. Inne cechy dziecka, ktre prawdopodobnie s czynnikami ryzyka, wi si z waciwociami poznawczymi i biologicznymi. Przyjrzyjmy si teraz sposobowi nadawania znaczenia rodowisku - procesom przetwarzania informacji - jako czynnikowi przyczyniajcemu si do zaburze zachowania. Agresywne dzieci cechuj si czsto deficytami poznawczymi (np. Seguin, Pihl, Harden, Tremblay i Boulerice, 1995). Brak im umiejtnoci rozwizywania problemw (Spivack i Shure, 1982), osigaj niskie wyniki na skalach mierzcych zdolno generowania wielu rnych rozwiza problemw. Dzieci z zaburzeniem zachowania w porwnaniu z dziemi, u ktrych nie wystpuje to zaburzenie, maj take wiksz skonno do wymylania rozwiza, ocenianych przez innych jako agresywne, a s mniej skonne do wymylania waciwych ze spoecznego punktu widzenia rozwiza konfliktw interpersonalnych (Fischler i Kendall, 1988). Agresywne dzieci przejawiaj take znieksztacenia poznawcze w myleniu o interakcjach spoecznych. Dodge (1985) udokumentowa t skonno w serii bada. Pokazywa on dzieciom nagrane na tamy wideo obrazki, pokazujce jak jedno dziecko robi co, co ma negatywne konsekwencje dla drugiego dziecka. Na niektrych obrazkach intencje aktora, powodujcego negatywne konsekwencje, byy niejednoznaczne. Dzieci biorce udzia w badaniu proszone byy nastpnie o wybranie wyjanienia zachowania aktora. Badania te pokazay, e dzieci stosunkowo agresywne czciej ni dzieci nieagresywne uwaay, e aktor na obrazkach niejednoznacznych mia wrogie intencje - tak jakby aktor celowo spowodowa negatywne konsekwencje! W przeciwiestwie do tego dzieci nieagresywne byy bardziej skonne uznawa niejedno-
znaczne zachowania o negatywnych skutkach za przypadkowe. Aby zilustrowania to znieksztacenie poznawcze, wyobra sobie, e masz nowy odtwarzacz pyt kompaktowych. W czasie drogi do szkoy poyczye go na krtko koledze i kiedy go odda, okazao si, e suchawki nie dziaaj. Przyczyna uszkodzenia jest niejasna. Dlaczego to si stao? Wikszy procent dzieci agresywnych ni dzieci nieagresywnych byby skonny odpowiedzie, e uszkodzenie byo spowodowana celowo, by moe, podaliby wyjanianie: Zrobi mi to na zo" lub Zrobi to z zazdroci". Nieagresywne dzieci s bardziej skonne przypisywa przyczyn uszkodzenia suchawek innym czynnikom ni wrogie intencje innego dziecka i chtniej przyjmuj, e takie rzeczy si zdarzaj". Wyniki bada prowadz do wniosku, e, krtko mwic, agresywne dzieci popeniaj bd atrybucji polegajcy na przypisywaniu innym wrogoci: jeli sytuacja jest niejednoznaczna, skonne s przypisywa innym negatywne intencje. To znieksztacenie poznawcze moe nastpnie zachca agresywne dziecko do odwetu i w ten sposb moe powstawa bdne koo.
Czynniki genetyczne W celu ustalenia wpywu czynnikw genetycznych musielibymy dysponowa wynikami bada podunych licznych par blinit monozygotycznych i dwuzygotycznych, wychowywanych razem i oddzielnie. Obecnie nie istniej takie badania nad blinitami dotyczce zaburze zachowania w ich wspczesnym rozumieniu (Earls, 1994). Ostatnie badania nad dziemi adoptowanymi (Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth i Stewart, 1995) rzucaj jednak pewne wiato na ten problem. Badacze przebadali potomstwo pci mskiej i eskiej odseparowane od rodzicw, ktrzy cechowali si antyspoecznymi zachowaniami. Czy jeli rodzice s antyspoeczni, to prawdopodobiestwo, e ich dzieci przejawia bd zaburzenia zachowania, jest wiksze? Wyniki tego badania pokazay, e biologiczne podoe antyspoecznych zachowa byo predyktorem agresji i zaburze zachowania u dorastajcych nastolatkw. Co wane, w badaniu tym uwzgldniono take rodowisko domowe adopcyjnych rodzin: okazao si, e niekorzystne rodowisko domowe niezalenie byo predyktorem pniejszych zaburze zachowania. Autorzy wycigaj wniosek, e niekorzystne rodowisko adopcyjnych domw oraz biologiczne podoe w interakcji ze sob wywouj podwyszenie agresji i zaburzenia zachowania - co jest przypadkiem potwierdzajcym model podatno - stres. Tak wiele okrele uywanych w celu opisu uzewntrznianych problemw hawioralnych - zaburzenie zachowania, agresja, zachowania antyspoeczne zaciemnia nam rozumienie ich przyczyn. W badaniach nad blinitami powiconych szczeglnie agresji nie stwierdzono konsekwentnego wzoru wpywu czynnikw genetycznych na agresj (np. Plomin, Nitz i Rowie, 1990). Natomiast istnieje wyranie wpyw czynnikw genetycznych na zachowania
72
ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
ZABURZENIA
ZACHOWANIA
73
o charakterze wymuszania zbadano w 708 rodzinach, z ktrych cz miaa blinita monozygotyczne (93), a cz (99) - blinita dyzygotyczne (Reiss i in., 1995). Autorzy bada podaj, e prawie 60% wariancji zachowa antyspoecznych u dorastajcych dzieci mona wyjani przez sprzeczne i negatywne zachowania kierowane przez rodzicw do dzieci. Na koniec stwierdzono, e z zaburzeniami zachowania zwizany jest wysoki wskanik rozwodw (Rutter i Quinton, 1984), ale, jak ju pisaem, rozwd sam w sobie nie musi stanowi jedynego czynnika przyczyniajcego si do tego zaburzenia. Istniej natomiast dowody, e rozwd wystpuje czsto w rodzinach o pewnych charakterystycznych cechach i e to wanie te cechy - a nie sam rozwd - przyczyniaj si do wystpienia zaburzenia zachowania. Niezalenie od tego, jakie s przyczyny zaburzenia zachowania, powstaje pytanie, co si dzieje z tymi dziemi, kiedy osigaj doroso?
Przebieg zaburzenia zachowania

U duej liczby dzieci wystpuj pojedyncze zachowania podobne do niektrych zachowa wymienionych jako kryteria diagnostyczne zaburzenia zachowania. Naley jednak podkreli, e jeden incydent czy jedno krtkie konfliktowe dowiadczenie nie stanowi zaburzenia! U tych dzieci, u ktrych zachowania takie ponawiaj si i ktre wykazuj szerszy zakres problemw z zachowaniem, istnieje podwyszone prawdopodobiestwo wystpowania zachowa antyspoecznych w dorosoci. Jednak ten wzorzec nie jest taki prosty. Doroli zdiagnozowani jako silnie antyspoeczni przez dugi okres przejawiali w dziecistwie destrukcyjne zachowania, ale wikszo dzieci z zaburzeniem zachowania nie wyrasta na silnie antyspoecznych dorosych (Maughan i Rutter, 1988). Istniej pewne dowody wskazujce na midzygeneracyjn stao antyspoecznych i agresywnych wzorw zachowa. W rzeczywistoci najbardziej kopotliw cech zaburzenia zachowania - a nie okazjonalnego czynu niezaburzonych dzieci - jest jego trwao w czasie (Lahey i in., 1995). Wczesne objawy zaburzenia zachowania u dziecka powizane s z pniejsz agresj, antyspoecznym zachowaniem i innymi problemami w wieku dorosym (zob. Robins, 1978). Jak dowodz Eron i Huesmann (1990), wykazano, e jeli agresywne zachowania nie zostan poddane terapii, wystpuj stale przez ponad trzydzieci lat. Jednake, jak zauwayli Maughan i Rutter (1998), jeli przeanalizuje si szczegowo te badania, zaobserwowa mona zarwno stao w czasie, jak i przerwy. Na przykad czynnikami ryzyka wystpienia po raz pierwszy zaburzenia zachowania w okresie dziecistwa s: pe mska, nadruchliwo (hiiperactivity), agresja, niskie zdolnoci werbalne, ze wyniki w nauce, konflikty z rwienikami oraz konflikty w rodzinie (np. Dishion,
French i Patterson, 1995). Nieco inne czynniki wi si z wystpieniem po raz pierwszy tego zaburzenia w okresie dojrzewania: rnice pciowe s mniej wyrane, agresja i trudnoci w uczeniu si nie odgrywaj gwnej roli, a poztek zachowa przestpczych w okresie dojrzewania wie si czasami z popularnoci wrd rwienikw, nastawieniem na bliskie relacje z rwienikami i przestpczoci kolegw (np. Stattin i Magnusson, 1998). Wiek wystpienia zaburzenia jest silnym predyktorem trwaoci zachowa destrukcyjnych (Moffitt, 1993a). Chocia zwizek midzy zaburzeniem zachowania w dziecistwie a antyspoecznymi zachowaniami w dorosoci uzaleniony jest od wielu czynnikw (np. wiek, w jakim zaburzenie pojawio si po raz pierwszy, pe, wystpowanie innych zaburze, interwencja terapeutyczna), wystpowanie tego zaburzenia jest informacj pozwalajc przewidzie wystpowanie wielu rnorodnych pniejszych problemw z przystosowaniem si (w tym antyspoeczne zachowania i naduywanie rodkw psychoaktywnych). Ustalenie, jakie mechanizmy odpowiedzialne s za te trajektorie, stanowi gwne wyzwanie w tej dziedzinie (Maughan i Rutter, 1998).
Leczenie
Rne perspektywy prowadz do spjnych wnioskw: w rodzinach dzieci z zaburzeniami zachowania wystpuj konflikty, rodzice charakteryzuj si niedostatecznymi umiejtnociami wychowawczymi, u samych dzieci wystpuj deficyty poznawcze, a ich zachowania sprawiaj problemy. Cechy te wskazuj na moliwo kilku rnych podej do terapii tych dzieci, a ostatnie badania wskazuj, e terapia maych dzieci z pojawiajcym si zaburzeniem zachowania moe dawa korzystne efekty. Wiele z bardziej skutecznych metod obejmuje szeroko zakrojone systemowe programy, realizowane w szkole lub w spoecznoci lokalnej (np. Hawkins, Arthur i Olson, 1997), behawioralnie ukierunkowany trening dla rodzicw (zob. Southam-Gerow i Kendall, 1997), terapi poznawczo-behawioraln dla samych dzieci (np. Kazdin, 1996; Lochman, 1992; Lochman, Burch, Curry, Lampron, 1984) lub odnoszc si do interakcji midzy dzieckiem a rodzicem (np. Eyberg, 1988). Czy nie byoby wspaniale, gdyby programy interwencyjne realizowane w szkole mogy wczenie uchwyci problem i zapobiec pojawieniu si zaburzenia zachowania? W jednym z takich szkolnych programw Weissberg i wsppracownicy (Caplan i in., 1992; zob. take Braswell i in., 1997) uczyli szeroko rozumianych umiejtnoci rozwizywania problemw i wczyli do programu szczegowe zastosowanie tych umiejtnoci w odniesieniu do problemw, z ktrymi stykaa si modzie w swoim miecie (12-, 13-latki). Po zakoczeniu programu oceniono, e u biorcych w nim udzia nastolatkw
ZABURZENIA ZACHOWANIA
75
polepszyo si radzenie sobie z osobistymi problemami, zwikszya si kontrola nad impulsami i wzrosa ich popularno wrd rwienikw. Spado take nadmierne spoywanie alkoholu. Konieczne s dugoterminowe badania kontrolne z zastosowaniem rygorystycznych schematw badawczych, obejmujce pomiar wykrocze i czynw przestpczych, ale zapobieganie jest pierwszym i wartym zachodu krokiem w uporaniu si z agresywnymi i antyspoecznymi zaburzeniami zachowania. Trening dla rodzicw jest innym czsto stosowanym i czsto badanym podejciem do terapii zaburze zachowania (Foote, Eyberg i Schuhmann, 1998). Podejcie takie znajduje uzasadnienie i wynika z istnienia zwizku midzy zaburzeniami zachowania a nieskutecznymi, punitywnymi i niekonsekwentymi praktykami wychowawczymi rodzicw. W zorientowanej na zachowanie terapii rodzinnej uczy si bezporednio rodzicw radzenia sobie ze swoimi dziemi (zob. Alexander, Holtzworth-Munroe i Jameson, 1994; Vuchinich, Wood i Angelelli, 1996; Webster-Stratton, 1996). Terapia ta ma na celu osabienie opartych na przymusie interakcji w rodzinie, wicych si z antyspoecznym zachowaniem. Rodzina razem z terapeut ustala cele terapi, formuujc je w kategoriach zmian okrelonych zachowa. Za pomoc podrcznikw, wicze z terapeut i zada wykonywanych w domu rodzice ucz si rozpoznawa problematyczne zachowania, obserwowa i zapisywa czstotliwo danego zachowania, skutecznie nagradza waciwe zachowania i przesta nagradza zachowania niepodane (zob. take Henggeler i Borduin, 1990). Rozmaite badania wykazay, e zorientowana na zachowanie terapia rodzinna moe doprowadzi do poprawy funkcjonowania dzieci, zmniejszenia antyspoecznych zachowa i staej poprawy przez co najmniej krtki okres po terapii. Na przykad w jednym z wczeniejszych bada dotyczcych tego rodzaju terapii Patterson (1974) wykaza, e po terapii czstotliwo niepodanych zachowa, na ktre ukierunkowana bya terapia, spada do poziomu porwnywalnego z poziomem wystpowania tego typu zachowa w rodzinach nieodbiegajcych od normy. W innym, pniejszym badaniu (Patterson, Chamberlain i Reid, 1982) okazao si, e zmianom w stosowaniu rodkw dyscyplinujcych przez rodzicw towarzyszyo zmniejszenie si antyspoecznych zachowa dzieci, natomiast nie stwierdzono zmian w antyspoecznych zachowaniach w tych rodzinach, w ktrych praktyki dyscyplinowania dzieci nie ulegy zmianie. Domowe programy treningu dla rodzicw, chocia nie zawsze poddawane ocenie, prowadziy czasami do poprawy zachowania dzieci w szkole, a nawet do redukcji odbiegajcych od normy zachowa rodzestwa (zob. take Forehand i McMahon, 1981). wieszym przykadem jest wieosystemowa terapia rodzinna, poddana ocenie przez Henggelera, Meltona, Brondina, Scherera i Hanleya (1977). Terapia ta polegaa na skoordynowanym oddziaywaniu na modocianych przestpcw i na ich rodziny, a jej efekty okazay si lepsze ni rutynowe postpowanie.
Mimo obiecujcych wynikw naley przeprowadzi znacznie wicej bada, aby okreli, w przypadku jakich konkretnych antyspoecznych zachowa konkretnych grup dzieci i rodzin skuteczne s programy treningu dla rodzicw (Dumas, 1989). Badania nad skutecznoci tych programw czsto nie udaj si, poniewa niektre rodziny wycofuj si przed ukoczeniem terapii. Skuteczno terapii jest wiksza, jeli zaburzenia u dzieci s wczenie rozpoznane, i przynosi ona lepsze efekty w rodzinach z mniejszym poziomem stresu i o stosunkowo lepszej pozycji socjoekonomicznej. Opublikowane dane potwierdzaj skuteczno tych programw, jednak wyniki bada pokazuj, e problemy z zachowaniem nie s eliminowane, a jedynie si zmniejszaj. Programy te s zwykle do krtkie, a problemy wice si z zachowaniami antyspoecznymi mog mie charakter dugotrway, wymagajcy dugiej terapii. Inne podejcie do terapii tego zaburzenia koncentruje si na procesach poznawczych dziecka. Przedmiotem terapii s deficyty poznawcze i znieksztacenia w myleniu powizane z zaburzeniami zachowania. Na przykad terapia poznawczo-behawioralna ma na celu nauczenie dziecka powstrzymywania impulsywnego dziaania, zastanawiania si i podejmowania prby refleksyjnego rozwizania problemu przed podjciem dziaania. W programach tych dziecko czsto jest uczone umiejtnoci rozwizywania problemw i wprowadza si odgrywanie rl lub rzeczywiste dowiadczenia, ktre maj pomc dziecku w skorygowaniu bdw w percepcji spoecznej, takich jak bd atrybucji wrogoci. W jednym z takich programw, majcym na celu nauczenie dzieci radzenia sobie ze swoj zoci, terapeuta uczy dzieci sposobu rozwizywania konfliktw i modeluje, w jaki sposb radzi sobie z pobudzeniem, nie wpadajc w zo (Lochman, White i Wayland, 1991; zob. take Nelson i Finch, 1996). Terapeuta wyznacza dzieciom zadania domowe, ktre musz wykona poza sesj terapii, stwarza moliwoci wiczenia nowych umiejtnoci w prowokujcych zo sytuacjach i nagradza za dokonane postpy. W badaniach empirycznych nad skutecznoci terapii poznawczo-behawioralnej stosowano rne miary, takie jak oceny przez rodzicw i nauczycieli, liczba problemw z zachowaniem, postpy w szkole, udzia w aktywnoci spoecznej czy liczba zabaw opartych na wsppracy. Badania te i dalsze sprawozdania z efektw sesji podtrzymujcych (booster session) (zob. np. Lochman, 1992) zaczy potwierdza warto uczenia dzieci poznawczych i behawioralnych umiejtnoci rozwizywania problemw interpersonalnych. Na przykad terapia poznawczo-behawioralna okazaa si do skuteczna w zmniejszaniu zachowa agresywnych i zwikszaniu zachowa prospoecznych (zob. dane przedstawione na rycinie 4.1). W jednym z bada okazao si, e 20 sesji programu uczcego kontroli nad pulsami i umiejtnoci rozwizywania problemw wywoao popraw
W innym nurcie bada, koncentrujcych si na relacjach rodzinnych, stwierdzono, e dzieci z ADHD s mniej podporzdkowane rodzicom i okazuj im wicej sprzeciwu ni dzieci niecierpice na ADHD. Relacje midzy dziemi z ADHD a ich rodzicami cechoway si wiksz ni normalnie liczb polece wydawanych przez rodzicw oraz wikszym poziomem krytyki i kar (Barkley i in., 1991). Zazwyczaj ADHD nie wystpuje samoistnie, wspwystpuj z nim inne zaburzenia. Wedug jednego ze rde, do 44% dzieci z ADHD cierpi take na co najmniej jedno inne zaburzenie (Szatmari, Offord i Boyle, 1989). Badacze szacuj na przykad, e od 20% do 25% dzieci z ADHD ma take trudnoci w uczeniu si (Barkley, 1990). Zarwno w USA, jak i w Wielkiej Brytanii (McArdle, 0'Brien i Kolvin, 1995) stwierdzono, e dzieci z ADHD maj rwnie problemy z agresj (takie jak zaburzenie zachowania). Zwraca si uwag na moliwo wystpowania rnych typw ADHD, a jednym z istotnych rozrnie moe by ADHD z wspwystpujcym zaburzeniem zachowania lub ADHD bez wspwystpujcego zaburzenia zachowania (Hinshaw, 1987). Postawienie diagnozy w wystpowaniu ADHD nie jest rzecz prost. Rozpoznanie ADHD u dziecka obejmuje kilka oddzielnych ocen: Oceny zachowa dziecka przez rodzicw i nauczycieli. Do oceny stopnia problemw wystpujcych u danego dziecka w porwnaniu z innymi dziemi mona posuy si wspomnian wczeniej List Zachowa Dziecka (CBCL) (por. rycina 3.1). Dostpne s take inne skale szacunkowe, takie jak Skala Ocen Connersa (Conners, 1990; Conners, Sitarenios, Parker i Epstein, 1998a, 1998b) oraz Skala Oceny ADHD - wersja domowa (DuPaul, Anastopoulos, Barkley i Murphy, 1994, cyt. za Barkley, 1997b). Wywiady z dzieckiem, rodzicami i nauczycielami. Dziki wywiadom mona uzyska szczegy dotyczce zachowa dziecka i ich spoecznego kontekstu, ktrych nie uchwyc skale ocen. Wywiady z rodzicami i nauczycielami mog by szczeglnie pomocne w ustaleniu, czy zachowania dziecka s spjne w rnych sytuacjach oraz jakie warunki zaostrzaj lub redukuj problematyczne zachowania. Na przykad obecno pewnych kolegw w klasie albo okrelone rozmieszczenie dzieci w klasie moe wiza si z pogorszeniem si symptomw dziecka z ADHD. Bezporednia obserwacja zachowania i wykonania zada. Obserwacja dziecka dostarcza cennych informacji dla diagnozy ADHD. Na przykad wyszkoleni obserwatorzy mog rzetelnie odrni dzieci nadpobudliwe od dzieci niewykazujcych nadpobudliwoci, obserwujc i odnotowujc ich zachowania - takie jak wstawanie z krzesa i niezdyscyplinowanie (np. Milich, Loney i Roberts, 1986). Przykadem wykonywania zada jest zadanie polegajce na dopasowywaniu obrazkw do wzorca,
gdzie wzorcowy rysunek umieszczony jest nad szecioma innymi, spord ktrych tylko jeden odpowiada wzorcowi (np. Test Porwnywania Znanych Ksztatw, MFF; Kagan, 1966). Zadanie dziecka polega na odnalezieniu tego jednego spord szeciu rysunkw, ktry jest zgodny ze wzorcem na grze. Dzieci z ADHD wykazuj w tym zadaniu du niepewno reakcji, zachowujc si impulsywnie, maj krtki czas latencji reakcji i wysoki wspczynnik bdw. Wyglda to tak, jakby spieszyy si, aby zgadn, nie przygldajc si uwanie wszystkim moliwociom. W jednym z bada okazao si, e poziom wykonania takiego zadania dopasowywania do wzoru (jako jednego z ponad dwudziestu piciu przeprowadzonych testw) pozwala rozpozna nadpobudliwe dzieci (Homatidis i Konstantareas, 1981). Na og przy diagnozowaniu ADHD stosuje si kombinacj rnych technik sucych zbieraniu informacji oraz prb okrelenia, czy dziecko spenia kryteria konieczne do postawienia tej diagnozy. Na przykad w celu ocenienia, czy dziecko spenia kryteria diagnostyczne, stosuje si ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne (patrz ramka 5.1). Ramka 5.1 Ocena i diagnoza ADHD Klasyfikacja wedug DSM Oceny: Rodzice i nauczyciele oceniaj zachowania dziecka odpowiednio w domu i w szkole. Psychologowie przeprowadzaj wywiady z dzieckiem, rodzicami, a jeli jest to niezbdne, take z innymi osobami. Psychologowie przeprowadzaj ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne z dzieckiem i z rodzicami. Psychologowie dokonuj obserwacji zachowa dziecka w pewnych sytuacjach. Psychologowie daj dziecku do wykonania pewne zadania. Kryteria diagnostyczne: Nieuwaga, przejawiajca si w co najmniej szeciu z poniszych postaci. Czsto nie zwraca uwagi na szczegy lub popenia bdy z niedbaoci w trakcie pracy szkolnej lub podczas innej aktywnoci. Czsto ma trudnoci z utrzymaniem uwagi podczas rozmw lub zabaw. Czsto wydaje si, e nie sucha tego, co si do niego lub do niej mwi. Czsto nie stosuje si do polece i nie koczy pracy szkolnej lub prac domowych. Czsto ma trudnoci z organizowaniem swoich zada lub zaj.
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 8 7
Kim s dzieci z ADHD? Chocia zwykle mwi si o rnicach zwizanych z pci, ADHD wystpuje zarwno u chopcw, jak i u dziewczt. Proporcja chopcw do dziewczt wynosi zwykle od 4:1 do 8:1 (Barkley, 1996). Rnice pciowe dotycz take sposobw przejawiania si ADHD. Wrd dzieci skierowanych na leczenie dziewczta z ADHD przejawiaj mniej problemw z zachowaniem (mniej agresji), a wicej spoecznego wycofania, lku i depresji ni chopcy z ADHD. ADHD nie jest problemem, ktry zrodzi si w jednej kulturze. ADHD rozpoznaje si wrd rnych grup etnicznych i w wielu kulturach, dostrzec mona jednak pewne rnice kulturowe. Na przykad ADHD jest mniej rozpowszechnione w Wielkiej Brytanii (Taylor, 1994), a wysoki wspczynnik nadpobudliwoci wystpuje w Chinach (Luk i Leung, 1989). Jednake z powodu niejednorodnych metod diagnozy wspczynniki te naley interpretowa ostronie (Mann i in., 1992). Dzieci z ADHD pochodz z rodzin miejskich i wiejskich, bogatych i biednych, jednak odnotowuje si take rnice zwizane z pozycj spoeczno-ekonomiczn rodziny. U dzieci z niszych klas spoecznych ADHD wystpuje nieco czciej. Wskazuje si na kilka moliwych wyjanie tego faktu. Matki z niszych klas spoecznych czciej gorzej si odywiaj i maj gorsz opiek podczas ciy, a take czsto wystpuj u nich komplikacje, ktre, by moe, maj wpyw na rozwj mzgu jeszcze nienarodzonego dziecka. Po drugie, konfliktowe rodowisko rodzin z niszych klas spoecznych moe wiza si z wyszym wspczynnikiem niestabilnoci rodzin, rozwodw i zaburze psychicznych u rodzicw (Biederman i in., 1995). I w kocu, czstsze wystpowanie ADHD wrd dzieci z niszych klas spoecznych moe by zwizane z tym, e cz nauczycieli i innych osb skonna jest oczekiwa u nich wystpowania zachowa typowych dla ADHD.
Przyczyny
Nie ma jednej, wycznej przyczyny ADHD. Istnieje raczej powszechna zgoda, e do wystpienia ADHD przyczynia si wiele czynnikw. Swj udzia maj predyspozycje genetyczne, uszkodzenia i dysfunkcje mzgu, dieta i substancje toksyczne oraz czynniki rodowiskowe. Co mwi nam badania? Niektre dane wskazuj, e w zaburzeniu tym odgrywaj rol czynniki genetyczne. Na pocztek, powszechnie przyjmuje si, e przekaz genetyczny wpywa na rnice indywidualne pod wzgldem poziomu oglnej aktywnoci. Ale czy czynniki genetyczne przyczyniaj si do tego zaburzenia? Niektre dane wskazuj, e odpowied brzmi tak - jednostka moe mie genetyczne predyspozycje do powstawania ADHD w odpowiedzi na zdarzenia rodowi-
skowe. W przypadku blinit monozygotycznych wspczynnik zgodnoci wynosi 81%, ale dla blinit dwuzygotycznych tylko 29% (Gilger, Pennington i DeFries, 1992), a u krewnych pierwszego stopnia osb z tym zaburzeniem ADHD wystpuje wicej ni w populacji oglnej. Blisko 25% biologicznych rodzicw dzieci z ADHD cierpiao na ADHD (dane retrospektywne) w porwnaniu z 4% rodzicw adopcyjnych (Deutsch, 1987). Co interesujce, take inne zaburzenia (takie jak zaburzenia nastroju) czciej wystpuj wrd rodzicw biologicznych i dalszych krewnych dzieci z ADHD (Biederman i in., 1987). Rodzestwo osoby z ADHD jest bardziej zagroone ADHD, szczeglnie jeli rodzice take cierpieli na to zaburzenie, a u blinit monozygotycznych zgodno pod tym wzgldem jest wiksza ni u blinit dwuzygotycznych (McMahon, 1980). Dane sugeruj take, e im bardziej powany jest obraz symptomw, tym wikszy udzia czynnikw genetycznych w tym zaburzeniu. Dane potwierdzaj wpyw czynnikw genetycznych, ale chocia ronie liczba dowodw, specyficzny mechanizm genetycznego przekazywania ADHD musi jeszcze by szczegowo rozpoznany. W kilku badaniach ustalono, e istnieje zwizek midzy genem odpowiedzialnym za przekanictwo dopaminowe (dopamine transporter gene) a ADHD (np. Cook i in., 1995; Gili, Daly, Heron, Hawi i Fitzgerald, 1997). Co najmniej jedno badanie (Waldman i in., 1998) wykazao, e zwizek ten jest silniejszy dla wicych si z ADHD symptomw nadruchliwoci-impulsywnoci ni dla symptomw deficytu uwagi. Fakt, e wyniki kilku bada potwierdziy istnienie zwizku midzy tym genem a psychicznym zaburzeniem stanowi ekscytujcy krok ku jego wyjanieniu. Jednake biorc pod uwag, e z ADHD czsto wspwystpuj inne zaburzenia wieku dziecicego, trzeba przeprowadzi wicej bada, aby ustali, czy to genetyczne powizanie jest specyficzne dla ADHD. A jaki wpyw moe mie uszkodzenie mzgu dziecka? Badacze analizowali potencjalny wpyw uszkodzenia mzgu, dysfunkcji mzgu i niedojrzaoci neurologicznej na ADHD. Kilka dziesitek lat temu na okrelenie zachowa obecnie uwaanych za ADHD stosowano termin mikrouszkodzenia mzgu". Zgodnie z tym okreleniem badacze gorliwie starali si udokumentowa powizanie midzy uszkodzeniem mzgu a ADHD. Wyniki bada rzadko jednak byy zgodne z t lini rozumowania. W badaniach nad pacjentami z rozpoznanym ADHD okazao si, e tylko u 5-10% wystpoway w wywiadzie wskazwki sugerujce uszkodzenie mzgu, a wikszo dzieci z dobrze udokumentowanym uszkodzeniem mzgu nie przejawia ADHD (Rutter, 1977). Zastosowanie obrazowania mzgu za pomoc osiowej tomografii komputerowej (CAT) take nie ujawnio anatomicznych rnic mzgowych (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen i Rothman, 1983) ani rnic w metabolizmie mzgu (Zametkin i in., 1993) midzy dziemi z ADHD a kontroln grup dzieci niecierpicych na to zaburzenie. Wyniki te prowadz do wniosku, e uszkodzenie mzgu wyranie nie jest jedyn przyczyn ADHD, a moe nawet nie by jego korelatem.
88
Jednake badania wskazuj, e funkcjonowanie mzgu dzieci z ADHD moe by upoledzone: dzieci te wykazuj deficyty w wykonywaniu zada czuych na funkcjonowanie mzgu (np. August, 1987; Douglas, 1983) oraz gorzej wykonuj zadania wymagajce czujnoci i kontroli impulsw (np. Homatidis i Konstantareas, 1981). Swj udzia w ADHD maj specyficzne czci mzgu, takie jak okolice czoowe i czoowo-limbiczne. Tak zwana neurologiczna niedojrzao dzieci z ADHD oznacza ich stae opnienie w porwnaniu z rwienikami w tym samym wieku. Zakres uwagi, zachowania spoeczne, a nawet obraz EEG u dzieci z ADHD wskazuj na niedojrzao aktywnoci mzgowej. Chocia wyniki bada zgodne s z hipotez, e funkcjonowanie mzgu odgrywa rol w ADHD, to jednak saby poziom wykonania zada i opnione funkcjonowanie mog by wynikiem dziaania innych czynnikw. Czy syszae lub czytae o tym, e sposb odywiania si moe powodowa ADHD? Hipoteza ta gosi, e nadpobudliwo zwizana jest z rodzajem pokarmw wybieranych przez dziecko, na przykad ze spoywaniem duych iloci cukru. W rzeczywistoci pomys, e nadmierna ilo cukru moe powodowa ADHD jest waciwie traktowany jako mit. Take spoywanie pokarmw ze sztucznymi barwnikami lub konserwantami jest podobnie niepotwierdzonym pogldem na temat etiologii ADHD. Jednake, w pierwszej poowie lat 70., po opublikowaniu stwierdze, e zmiana diety moe zmniejszy nadpobudliwo (Feingold, 1975), rodzice zaczli gorliwie wprowadza programy zmienionej diety. W tym samym czasie naukowcy przeprowadzili rygorystyczne weryfikacje hipotezy dotyczcej sposobu odywiania si. Oglnie biorc, zgromadzone dane byy troch niejednoznaczne, ale w zasadzie nie potwierdziy hipotezy, e dieta lub jej modyfikacja moe mie istotny wpyw na ADHD (Conners, 1980). Po dokonaniu przegldu kilku bada Swanson i Kinsbourne (1980) poczynili bardzo pouczajc obserwacj - zauwayli, e im bardziej rygorystycznie przeprowadzone byo badanie, w tym mniejszym stopniu potwierdzao hipotez diety. Inni autorzy wysuwali hipotezy o spoecznych i rodowiskowych przyczynach ADHD, szczeglnie za hipotez o braku odpowiednich poznawczych i behawioralnych umiejtnoci u dziecka. By moe, zachowania zwizane z ADHD s, podobnie jak spoecznie waciwe zachowania lub zachowania w ogle, ksztatowane przez rodowisko spoeczne (0'Leary, 1980). Brak ustrukturalizowanego rodowiska uczenia si, obserwowanie niewaciwych zachowa u innych, otrzymywanie nagrd za szybkie zgadywanie, nienauczenie si poznawczych strategii modulowania uwagi oraz zamt i dezorganizacja w domu mog powodowa, e dziecko nie nabywa wystarczajcej samokontroli. Na przykad Wahler i Dumas (1989) uwaali, e rnorodne problemy wystpujce w okresie dziecistwa s efektem dysfunkcjonalnych interakcji rodzice-dziecko (zob. take Barkley, Guevremant, Anastopoulos i Fletcher, 1992). Jednak generalnie w niewielu tylko badaniach analizowano
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 91
si spontanicznie?". Masz czciowo racj i wynikaj std wane wnioski dla diagnozy ADHD. Diagnoza ADHD powinna by stawiana na podstawie oceny, czy zachowania dziecka s odpowiednie dla jego wieku. Diagnoz ADHD powinny otrzymywa tylko te dzieci, ktrych problemy z uwag lub z aktywnoci ocenia si jako nadmierne w stosunku do tego, co jest waciwe dla poziomu rozwoju dziecka. Oczywicie zdolno wykazywania selektywnej uwagi ronie z wiekiem (Hagan i Hale, 1973); nie oczekuje si od czterolatka takiej zdolnoci koncentracji uwagi, jak od dwunastolatka. Impulsywno dziecka rozpoczynajcego nauk szkoln (6 lat) moe przejawia si w szybkim i niedokadnym rozwizywaniu wyznaczonych mu zada matematycznych, natomiast u impulsywnego nastolatka impulsywno przejawia si bdzie jako zwikszona liczba wypadkw (Barkley, Guevremant, Anastopoulos, DuPaul i Shelton, 1993). Dane faktycznie potwierdzaj, e istnieje zwizek midzy niebezpiecznym prowadzeniem samochodu a takimi zaburzeniami, jak ADHD (Jerome i Segal, 1997). W celu postawienia dobrze uzasadnionej diagnozy i dokadnego rozpoznania wystpowania ADHD istotnym elementem jest stwierdzenie rozwojowej nieodpowiednioci zachowa uwaanych za symptomatyczne dla tego zaburzenia. Jeszcze w pnych latach 80. niektrzy ludzie nadal uwaali, e nadpobudliwe dzieci nie wymagaj leczenia - poniewa wyrastaj" ze swoich problemw. Niektrzy rodzice nie szukali wic pomocy i czekali z nadziej, e w okresie dojrzewania zmiana zajdzie w sposb naturalny. Rzeczywicie, u niektrych dzieci z ADHD w okresie dojrzewania wystpuje spadek nadmiernej aktywnoci ruchowej, ale, jak si wydaje, inne symptomy same nie mijaj (Cantwell, 1987; Weiss i Hechtman, 1986). U blisko poowy dzieci z ADHD, a niektrzy sugeruj, e a u trzech czwartych, problemy z koncentracj uwagi i zwizane z nimi trudnoci spoeczne i szkolne utrzymuj si do wieku dorastania, a potencjalnie nawet do dorosoci. Ostatni raport z bada nad dalszymi losami dzieci z ADHD wskazuje, e modzi doroli z ADHD przezwyciyli, jak si wydaje, niektre swoje problemy z nauk i prawem, ktre mieli w szkole redniej, ale nadal skar si na problemy psychologiczne i nadal poszukuj pomocy w instytucjach zajmujcych si zdrowiem psychicznym (Hansen, Weiss i Last, 1999). Badania kontrolne, przeprowadzone po czterech latach na dzieciach z ADHD, kiedy byy ju w wieku dojrzewania, umoliwiy ustalenie, na podstawie jakich cech dzieci z ADHD mona przewidzie ich pniejsze problemy (zob. Greene, Biederman, Faraone, Sienna i Garcia-Jetton, 1997). Stwierdzono, e wyrane upoledzenie funkcjonowania spoecznego dzieci z ADHD pozwala przewidzie pniejsze zaburzenie zachowania i naduywanie substancji psychoaktywnych u tych samych nastolatkw. Jednake w badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii okazao si, e problemy z uwag nie wizay si z przestpczoci nieletnich ani z uywaniem rodkw psycho-
aktywnych (Fergusson, Lynskey i Horwood, 1997). Obecnie istnieje powana debata na temat znaczenia przewidywa zwizanych z wystpowaniem ADHD w dziecistwie oraz na temat trafnoci twierdzenia, e wraz z wiekiem ADHD ustpuje (Barkley, 1997a; Hill i Schoener, 1997; Toone i van der Linden, 1997). Spojrzenie na nastolatki i dorosych z perspektywy bada podunych Diagnoza ADHD stawiana jest zwykle okoo 6. roku ycia, kiedy dziecko zaczyna chodzi do szkoy. Czy dzieci z ADHD staj si nastolatkami z tym zaburzeniem i wyrastaj na dorosych z ADHD? Okrelenie dorosego poziomu funkcjonowania dzieci z ADHD wymaga bada podunych. Ale nawet ta wskazana strategia badawcza stwarza pewne problemy. Barkley i jego wsppracownicy z Orodka Medycznego Uniwersytetu w Massachussetts (zob. Barkley, Fischer, Edelbrock i Smallish, 1991) przebadali 100 dzieci z ADHD i 60 dzieci bez tego zaburzenia w osiem lat po postawieniu pocztkowej diagnozy. Oceniano problemy z zachowaniem i konflikty w rodzinie oraz przeprowadzono bezporednie obserwacje interakcji matka-dziecko w dziecistwie i ponownie w okresie dojrzewania. Dzieci nadpobudliwe wedug ocen ich matek miay liczniejsze i bardziej intensywne konflikty w rodzinie ni dzieci z grupy kontrolnej, chocia same nastolatki nie rniy si w swych ocenach konfliktw rodzinnych. Obserwacje interakcji midzy matkami a ich nastoletnimi dziemi ujawniy, e w diadach z dziemi nadpobudliwymi wystpowao wicej zachowa kontrolujcych i negatywnych, a mniej zachowa pozytywnych i wspomagajcych ni w diadach kontrolnych. Co interesujce, okazao si, e wystpowanie zachowa charakterystycznych dla zaburzenia zachowania wizao si z utrzymywaniem si konfliktowych sytuacji rodzinnych, co sugeruje, e trwao ADHD moe by co najmniej czciowo wyjaniona przez wspwystpowanie innych problemw z zachowaniem. Prospektywne badania podune maj niewtpliw warto. Niemniej jednak rodz one pewne problemy, kiedy badacze prbuj mierzy te same psychologiczne wymiary w dwch rnych punktach w czasie. Na przykad czym innym jest obserwacja interakcji matka-dziecko w wieku 6 lat i w wieku 14 lat. W wieku 6 lat interakcje obserwuje si podczas swobodnej zabawy; w wieku 14 lat interakcje matka-dziecko obserwuje si w sytuacjach, kiedy uczestnicy interakcji angauj si w neutralne lub konfliktowe dyskusje werbalne. Te dwie rne sytuacje interakcji wymagaj zastosowania odmiennych systemw kodowania zachowa. W badaniu Barkleya posuono si odpowiednimi dla wieku sytuacjami interakcji, a mimo to wyniki wiadczyy o istotnej zgodnoci zachowa. Dzieci, ktre we wczesnym dziecistwie nie podporzdkowyway si rodzicom w sytuacji zabawy swobodnej, w wieku dojrzewania nadal stwarzay kopoty (w sytuacji dyskusji).
y j
W badaniu tym mona byo zastosowa inne podejcie. Barkley i wsppracownicy mogli zdecydowa si na wykorzystanie tej samej sytuacji obserwacyjnej w obu momentach czasu (np. interakcja rodzic-dziecko w sytuacjiswow rnym wieku, zmniejszyby znaczenie i odpowiednio drugiego pomiaru Recenzenci skrytykowaliby prac z powodu posuenia si przez badaczy niedostosowanym do poziomu rozwoju kontekstem oceny interakcji midzy matk a dorastajcym nastolatkiem. Jak si okazao, wykorzystanie sytuacji dostosowanych do poziomu rozwoju badanych stworzyo moliwo zaobserwowania i zarejestrowania zachowa, ktre pozwoliy na sensowe zweryfikowanie hipotez. Zastosowanie w badaniu takich sytuacji umoliwio take przyjcie z zaufaniem wniosku, e konflikty w interakcjach matka-d ziecko utrzymuj si, tak e s one po omiu latach istotnie wiksze u dzieci nadpobudliwych ni u dzieci, u ktrych nie wystpowaa nadpobudliwo. Prawdopodobiestwo, e ADHD bdzie nadal trwao w okresie dojrzewania, zaley od kilku czynnikw. Po pierwsze istotne jest, w jaki sposb doszo po raz pierwszy do rozpoznania ADHD. Jeli ADHD rozpoznaje si po raz pierwszy u dzieci skierowanych na leczenie, od 50% do 80% moe nadal cierpie na to zaburzenie w okresie dojrzewania (Barkley, 1996). Te szacunki s nisze, jeli ADHD zostao rozpoznane w badaniach przesiewowych w szkole. Utrzymywanie si ADHD w okresie dojrzewania zwizane jest take z innymi waciwociami dziecka, cechujcymi je w czasie pierwszego rozpoznania: wystpowaniem zaburze zachowania, wystpowaniem skonnoci do stawiania oporu oraz zymi stosunkami w rodzinie. Obecno tych czynnikw zwiksza prawdopodobiestwo trwania ADHD w okresie dojrzewania. Na pytanie, czy ADHD utrzymuje si w dorosym yciu, nie mona obecnie odpowiedzie z penym przekonaniem. Niewiele bada przynosi konkretne dane na ten temat (np. Mannuzza i Klein, 1992), a pewne cechy tych bada mog ogranicza moliwo oceny rozpowszechnienia tego zaburzenia u dorosych. Na przykad z pocztkowej prby modziey z ADHD badanej pniej w wieku dorosym przez Mannuzza i Kleina wykluczono dzieci z zaburzeniami zachowania - a wic te, u ktrych najczciej utrzymuje si ADHD. Zatem szacunek, zgodnie z ktrym 30-50% populacji z ADHD bdzie nadal cierpiao na to zaburzenie w wieku dorosym, jest zaniony w stosunku do wynikw bada, w ktrych uwzgldniono dzieci z rozpoznaniem ADHD. Ustalenie dokadnego rozpowszechnienia ADHD wrd dorosych wymaga dalszych bada, jednak wiadomo, e skonno do rozpraszania si, nieuwaga i trudnoci z utrzymaniem ukierunkowania na cel stanowi powany problem dla osb z chronicznym ADHD (Biederman i in., 1993; Mannuzza i in., 1991; Spencer, Biederman, Wilens i Faraone, 1994; Weiss, Hechtman, Milroy i Perlman, 1985). Babiski i wsppracownicy (Babiski, Hartsough i Lambert, 1999) badali dzieci dziewi lat po rozpoznaniu u nich ADHD na podstawie ocen
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI
95
Informacje na temat ADHD zmieniay si historycznie. Na przykad kiedy uwaano, e poniewa leki stymulujce maj na dzieci z ADHD wpyw ' uspokajajcy, to ich efekty s paradoksalne". Faktycznie, przez pewien okres zarwno rodzice, jak i specjalici myleli, e kiedy dziecko z ADHD uspokaja si po stymulancie, wystpujcy efekt ma charakter paradoksalny. Co wicej, sdzono, e efekt uspokajajcy jest dowodem wystpowania zaburze uwagi i nadpobudliwoci. Obecnie wiemy, e ten pogld jest faszywy. Leki stymulujce maj uspokajajce dziaanie na wszystkie dzieci, zarwno te z ADHD, jak i te, u ktrych zaburzenie to nie wystpuje (Rapoport i in., 1978; Weingartner i in., 1980). W zwizku z tym byoby to bdnym rozumowaniem, jeli przyjlibymy, e skoro dziecko nawet po prbnej dawce stymulantu uspakaja si, to znaczy, e cierpi na ADHD. Takie rozumowanie - uznajce pozytywn reakcj na leki za potwierdzenie diagnozy - nie jest potwierdzone przez dane z bada. Mimo e leki stymulujce daj pewne pozytywne efekty, warto odnotowa, e maj te pewne mankamenty. Badacze oceniaj, e 70% dzieci z ADHD wykazuje pozytywn reakcj na stymulanty (Cantwell i Hanna, 1989), ale leki te maj potencjalnie niepodane skutki uboczne - w tym lk, bezsenno, draliwo, spadek wagi, podwyszenie cinienia krwi i przyspieszenie ttna oraz okazjonalnie tiki ruchowe (Barkley, McMurray, Edelbrock i Robbins, 1990). Rwnie nie wszystkim dzieciom mona podawa leki, a take nie wszystkie, ktre je bior, odczuwaj popraw (Whalen i Henker, 1991). U wikszoci dzieci, u ktrych nastpuje poprawa, efekty s krtkotrwae i utrzymuj si tylko tak dugo, jak dugo brane s leki. W ostatnich czasach i prawdopodobnie nadal gwatownie ronie liczba dzieci z diagnoz ADHD. Odpowiednio ronie te liczba dzieci, ktrym przepisywane s leki (np. Ritalin). Tylko w samych Stanach Zjednoczonych okoo 750 tysicy dzieci bierze Ritalin (Rapport i Kelly, 1991). Dane pochodzce z prowadzonych w Baltimore od 1971 roku co dwa lata bada ankietowych (Safer i Krager, 1988) pokazuj, e rozpowszechnienie farmakologicznego leczenia ADHD podwajao si co cztery lata, a w 1987 roku okoo 6% dzieci leczono w ten sposb. Trend ten trwa nadal, a w efekcie w przypadku problemw z uwag i nadpobudliwoci powszechne staje si stosowanie lekw. Jak mona wyjani wzrost rozpozna ADHD i czstsze stosowanie lekw? Niektrzy badacze sugeruj, e od 30% do 50% dzieci biorcych Ritalin moe wcale nie cierpie na ADHD (Bocella, 1995). Uwaa si, e w USA ronie liczba nietrafnych diagnoz ADHD, by moe dlatego, e obecnie rzd wprowadzi przepisy zapewniajce dzieciom z ADHD szczeglne warunki nauczania. Tak wic dla niektrych rodzicw stanowi to zacht do uzyskania dla ich dziecka diagnozy ADHD. Pojawia si take pewien niebezpieczny problem: ronie liczba doniesie, e z powodu polepszania si samopoczucia wywoywanego przez lek, dzieci
sprzedaj swoje leki, a niektre dzieci krusz piguki i wdychaj lek. Aby stumi ten trend, zastosowanie dodatkowej kontroli i zapobiegawczych interwencji moe okaza si niezbdne. VV psychospoecznym podejciu do leczenia ADHD kadzie si nacisk na uczenie dzieci umiejtnoci niezbdnych dla koncentracji uwagi, podejmowania samokontroli i zmniejszania lub lepszego modulowania nadmiernej aktywnoci ruchowej. Zgodnie z twierdzeniem wyraonym prze 0'Leary'ego w 1980 roku, e nadpobudliwym dzieciom potrzebne s umiejtnoci, a nie leki ("hyperactive children need skills not just pills") metody te maj na celu zmodyfikowanie rodowiska i stworzenie dzieciom ustrukturalizowanych sytuacji, w ktrych nauczyyby si umiejtnoci samokontroli i mogy je nastpnie przenie do nowych sytuacji. Dla terapii psychologicznej charakterystyczne jest uczenie kierowania swoim zachowaniem i moe obejmowa ona trening dla rodzicw, ustrukturalizowane programy realizowane w klasach szkolnych oraz trening umiejtnoci poznawczych (zob. Bloomquist, 1996; Carter, 1993; Goldstein i Goldstein, 1988; Hinshaw i Erhardt, 1991; Pelham i Sams, 1992). Niezalenie od rodzaju terapii stosowanej wobec dziecka programy treningu dla rodzicw uwaane s za obiecujce. Caociowe programy treningu dla rodzicw zazwyczaj dostarczaj rodzicom podstawowej wiedzy na temat ADHD i ucz ich umiejtnoci kierowania swoim zachowaniem, majcych zastosowanie w ich postpowaniu z dziemi (np. Anastopoulos, 1996; Braswell, 1991). Jak utrzymuje Barkley (1990), wiele interpersonalnych trudnoci zwizanych z nadpobudliwoci wynika z niepodporzdkowywania si przez dziecko poleceniom i z braku samokontroli. Zgodnie z tym, rodzicw uczy si umiejtnoci redukowania nieposuszestwa (zob. Forehand i McMahon, 1981) oraz umiejtnoci okazywania dziecku pomocy w rozwijaniu samokontroli (np. Braswell i Bloomuist, 1991; Kendall i Braswell, 1993). Rodzice ucz si nagradza waciwe zachowania, ksztatowa podane reakcje, redukowa i eliminowa nieodpowiednie zachowania oraz stosowa dodatkowe nagrody w celu podtrzymania korzystnych zmian zachowania. Ponadto, za-tosowanie krtkich przerw" w oddawaniu si podanej dziaalnoci moe y skuteczn kar za niewaciwe zachowania. Rodzicw uczy si take, jaki sposb maj ignorowa niepodane zachowania, wydawa polecenia sposb niebudzcy irytacji i zwraca uwag na zachowania pozytywne. Na podstawie pozytywnych wynikw porwnania grupy, w ktrej rodzice przechodzili trening z grup oczekujc na terapi, badacze stwierdzili, e trening rodzicw zwiksza poczucie wartoci u rodzicw, redukuje ich stres i wywouje ogln popraw, jeli chodzi o symptomy ADHD u ich dzieci (Anastopoulos, Shelton, DuPaul i Guevremont, 1993). Niestety, nie wszystkie umiejtnoci, ktre uwidaczniaj si podczas treningu rodzicw, utrzymuj si po zakoczeniu programu.
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI
97
Poniewa wystpowanie ADHD u dzieci ma negatywny wpyw na ich funkcjonowanie w szkole, zaprojektowano programy postpowania z dziemi w klasie szkolnej, majce na celu rozwijanie u dzieci umiejtnoci korzystania z polece nauczyciela, zmniejszenie poziomu aktywnoci i zwikszenie koncentracji uwagi. Na przykad w jednym 10-tygodniowym programie nauczyciele najpierw ustalali dla kadego dziecka cele dotyczce nauki i zachowania oraz odpowiednie wzmocnienia (0'Leary, Pelham, Rosenbaum i Price, 1976). Nauczyciele codziennie wypeniali formularze oceniajce zachowanie dziecka w klasie, a dziecko pod koniec dnia i pod koniec kadego tygodnia mogo otrzyma wzmocnienia, jeli wyniki ocen wypady dobrze. W porwnaniu z dziemi niepoddanymi leczeniu, dzieci, ktre ukoczyy ten program, oceniono jako mniej nadpobudliwe i wykazujce popraw zachowania. Podobnie jak w wypadku treningu dla rodzicw, trening umiejtnoci zachowania si w klasie szkolnej jest skuteczny w trakcie jego prowadzenia, natomiast po jego przerwaniu poprawa maleje. Pelham dalej rozwin podejcie stosowane w klasie i pewn jego odmian kontynuuje podczas obozw wakacyjnych dla dzieci z ADHD. Stosowane programy d do tego, aby zmiany utrzymyway si w rnych warunkach, jednak nie zawsze tak si dzieje. Przezwycienie tego cofania si efektw - poprzez ksztatowanie umiejtnoci oraz zachcanie dziecka do internalizowania i przenoszenia na nowe sytuacje umiejtnoci zdobytych podczas programw kierowania zachowaniem - jest jednym z celw terapii poznawczo-behawioralnej. Tak wic terapia poznawczo-behawioralna czy trening kierowania zachowaniem z bezporednimi prbami uczenia zarwno umiejtnoci samokontroli, takich jak samoocenianie si i samonagradzanie, jak i umiejtnoci koncentrowania uwagi. Terapia ta dy do wpojenia dziecku umiejtnoci rozwizywania problemw, ktre moe ono wykorzysta w klasie szkolnej oraz w kontaktach z rodzicami i rwienikami. Jednake cel, aby umiejtnoci te zgeneralizoway si na inne sytuacje ni te, z ktrymi dziecko styka si podczas programu, i utrzymay si po jego zakoczeniu jest do trudny i nie zawsze mona go osign (Abikoff, 1985, 1991). W przypadkach klinicznie leczonego ADHD nie stwierdzano generalizacji zmian zachowania. Tylko w kilku badaniach stwierdzono, e generalizacji podlega jeden aspekt ADHD (impulsywno), ale inne wyniki bada przyniosy rozczarowanie. W jednym badaniu porwnawczym (Abikoff i Gittelman, 1985; zob. take Brown, Wynne i Medenis, 1985) autorzy stwierdzili wiksz skuteczno leczenia farmakologicznego w redukowaniu zachowa zwizanych z ADHD w porwnaniu z programami uczenia rodzicw i nauczycieli postpowania z dziemi z tym zaburzeniem. Jedno badanie (Carlson, Pelham, Milich i Dixon, 1992) pokazao, e oddzielne stosowanie terapii behawioralnej i leczenia farmakologicznego wywierao stosunkowo podobny wpyw na zachowanie w klasie, natomiast w jeszcze innym badaniu okazao si, e chocia oba
sposoby leczenia byy skuteczne, to leczenie farmakologiczne dawao lepsze efekty ni modyfikacja zachowania (Pelham i in., 1993). Przypomnij sobie, e wiele dzieci z ADHD ma take inne zaburzenia i e te trudnoci wi si czsto z zachowaniami o charakterze przeciwstawiania si. Majc na uwadze wan rol braku umiejtnoci panowania nad zoci u modziey z ADHD, Hinshaw, Henker i Whalen (1984a,b) przeprowadzili poznawczo-behawioralny program uczcy panowania nad zoci i porwnali jego wyniki ze stosowaniem Ritalinu. W porwnaniu z zachowaniem przed leczeniem, dzieci poddane obu formom leczenia wykazyway mniej niespokojnej ruchliwoci i agresji werbalnej. Dzieci poddane terapii poznawczo-behawioralnej cechoway si wikszym poziomem samokontroli, przejawiay wicej adekwatnych sposobw radzenia sobie z problemami ni dzieci, ktre otrzymyway jedynie leki. Leki nie powodoway zmiany treci zachowa, ale wywoyway zmiany w intensywnoci reakcji dziecka. Niestety, nie przeprowadzono bada kontrolnych w pniejszym okresie, tak e nie mona powiedzie, czy te korzystne zmiany byy trwae. Wyniki bada nie zawsze s zgodne, jednak oglnie wskazuj one, e w przypadku ADHD leki stymulujce i programy behawioralne mog dawa korzystne efekty. Taki wniosek rozbudzi coraz czstsze przekonanie, e poczenie leczenia farmakologicznego i terapii behawioralnej moe stanowi najbardziej obiecujce caociowe podejcie do leczenia tych dzieci. Jednak wiele bada zakwestionowao potencjaln uyteczno takiego poczonego leczenia. Jakie s efekty programw, w ktrych stosuje si zarwno leki, jak i trening behawioralny lub poznawczo-behawioralny? Wprawdzie badania nad poczonym leczeniem stwarzaj istotne metodologiczne trudnoci (np. Brown, Borden, Wynne, Schleser, Clingerman, 1988; Whalen, Henker, 1991), jednak, jak si wydaje, osignito ju w tej kwestii pewne wstpne wyniki. W badaniu nad czeniem terapii farmakologicznej z terapi poznawcz porwnywano leczenie, w ktrym stosowano obie formy terapii z sam terapi poznawcz i z samym podawaniem lekw (Abikoff i in., 1988). Terapia poznawcza koncentrowaa si na dostarczaniu dzieciom umiejtnoci szkolnych. We wszystkich trzech grupach odnotowano porwnywalny poziom poprawy, co wskazuje nie tylko, e wszystkie trzy podejcia s korzystne, ale take, e zorientowana na umiejtnoci szkolne uzupeniajca terapia poznawcza nie poprawiaa w istotny sposb efektw uzyskanych dziki lekom. Znw mamy tu do czynienia z pewnymi niekonsekwencjami, jednak oglnie przyjmuje si, e leki dziaaj szybko i s pod pewnymi wzgldami skuteczne, ale ich efekty zanikaj, jeli przerwie si ich podawanie. Terapie psychospoeczne nie dziaaj tak szybko, a ich efekty mog by nieco mniej widoczne. Jednake uwaa si, e jeli ju efekty te wystpi oraz jeli umiejtnoci trenowane podczas terapii zostan rzeczywicie wyuczone i bd nadal stosowane, to efekty te mog by trwae.
98
Podsumowanie
Rozdzia 6
Zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) charakteryzuje si nieumiejtnoci skupienia uwagi, impulsywnoci i nadruchliwoci. Wystpuje czciej u chopcw ni u dziewczt, a jego symptomy maj wpyw na osignicia szkolne i funkcjonowanie spoeczne i mog utrzymywa si do okresu dojrzewania, a czasami w dorosoci. Do wystpienia ADHD prowadzi moe wiele rnych drg przyczynowych. Zarwno leczenie ADHD za pomoc lekw psychostymulujcych, jak i stosowanie podejcia behawioralnego daj pewne pozytywne efekty.
Zaburzenia lkowe
Dla wszystkich ludzi rozwj emocjonalny stanowi wyzwanie. W cigu mniej ni dekady dzieci przechodz od stanu ograniczonego rozumienia emocji do stanu, kiedy staj si zoon istot emocjonaln. Z wiekiem ronie liczba i zoono emocjonalnych dowiadcze, rosn take wymagania co do modulacji ekspresji emocjonalnej. Nic wic dziwnego, e niektre dzieci czuj si przytoczone tymi trudnociami i cierpi na zaburzenia emocjonalne. Zaburzenie lkowe, ktre cechuje si chronicznym przebiegiem (Keller i in., 1992), moe prowadzi do powanych zakce w yciu dorosym (Rachman, 1998) i jest jednym z najczstszych emocjonalnych zaburze okresu dziecistwa (Barrios i Hartmann, 1997). Dzieci mog si ba, kiedy s wywoywane do odpowiedzi w szkole, kiedy s namawiane do udziau w rywalizacji sportowej czy innej spoecznej aktywnoci lub kiedy prosi si je o wystpienie przed przyjacimi i krewnymi. Takie reakcje s normalne. Zaburzenia lkowe wieku dziecicego charakteryzuj si bardziej skrajnymi i trwaymi reakcjami emocjonalnymi. To wanie te ostre przejawy zachowa emocjonalnych wymagaj interwencji. Inny typ zaburzenia emocjonalnego - zaburzenie depresyjne - omwiono w nastpnym rozdziale. Teraz zajmiemy si zaburzeniami lkowymi, pojawiajcymi si w dziecistwie.
Normalny rozwj emocjonalny

Zanim rozpoczniemy rozwaania dotyczce zaburze emocjonalnych okresu dziecistwa, zadajmy sobie nastpujce pytanie: Czy dowiadczylimy kiedykolwiek wielkiego smutku czy skrajnego zdenerwowania? Odpowied prawdopodobnie brzmi: tak. Kady to przeywa, ale takie jednorazowe dowiadczenie nie wystarcza do wydania sdu o naszej nienormalnoci i nie uzasadnia negatywnych myli o naszym charakterze. Take dzieci przeywaj
ZABURZENIA LKOWE
101
strach i lki - normalne problemy emocjonalne - ale jest to sygnaem psychologicznego zaburzenia tylko wtedy kiedy strach i lk s silne, dugotrwae i przeszkadzaj w normalnym funkcjonowaniu. Zgodnie z tym, co powiedziano wyej, wyniki bada prowadzonych przez ostatnie pidziesit lat wskazuj, e strach i lki s w dziecistwie liczne i powszechne (Jersild i Holmes, 1935; Lapouse i Monk, 1958; McFarlane, Allen i Honzik, 1954; Ollendick i King, 1991). Miller, Barrett i Hampe (1974) zbadali 249 dzieci w wieku 7-12 lat: 25-45% nie przejawiao strachu, 50-60% przejawiao normalny strach, a 4-6% nadmierny strach. Nie naley wic si dziwi, e olbrzymia wikszo dzieci (86% z 568 zbadanych), ktre przeyy w 1992 roku Huragan Andrew, skarya si na co najmniej umiarkowane symptomy zwizane z t klsk ywioow (Vernberg, LaGreca, Silverman i Prinstein,1996). Jeli chodzi o pe, w niektrych badaniach stwierdzono, e dziewczta czciej przyznaj si do strachu (Ollendick i King, 1991), natomiast w innych badaniach nad dziemi z diagnoz kliniczn nie stwierdzono rnic pciowych (Treadwell, Flannery i Kendall, 1995), a kilka bada wskazuje, e w wypadku obu pci lki wi si z podobnymi bodcami (takimi jak zgubienie si w obcym miejscu, wamywacz, ktry moe wtargn do domu). Wane znaczenie ma etap rozwoju. Rne lki wystpuj w rnych latach ycia. Dzieci w wieku od 8 miesicy do 2 lat boj si separacji od opiekuna, ale lk ten zmniejsza si w 2. roku ycia. Midzy 2. a 4. rokiem ycia wizy przywizania nieco sabn i pojawiaj si nowe lki - takie jak lk przed zwierztami i przed ciemnoci. Midzy 4. a 6. rokiem ycia rozwija si wyobrania dziecka i tworzy wyobraenia duchw, pludzkich-pzwierzcych potworw oraz niewytumaczalnych dwikw pojawiajcych si w nocy. Po 6. roku ycia dzieci w wikszym stopniu boj si zranienia, mierci i naturalnych klsk ywioowych. Podobne lki wystpuj u starszych dzieci biaych i afroamerykaskich (Neal i Knisley, 1995) i koncentruj si wok tego, e co zego moe przytrafi si samemu dziecku lub innym. W okresie zbliajcej si adolescencji dziecko moe si obawia, e nie bdzie akceptowane przez grup rwienicz. W rnych momentach ycia rodowisko spoeczne stwarza odmienne wyzwania, wymagajce rozwoju nowych umiejtnoci, pogldw lub uczu. Lki i obawy odzwierciedlaj te wyzwania w okresie dziecistwa. Dziki uczeniu si radzenia sobie ze wzbudzajcymi obawy i strach sytuacjami w dziecistwie dziecko uczy si sposobw radzenia sobie z lkami i obawami w pniejszym yciu. Na przykad rozpoznawanie strachu, zajcie si problemem, poradzenie sobie ze strachem i ewentualne przerwanie strachu stanowi sekwencj rozwojow, ktra umacnia zdolno jednostki radzenia sobie w przyszoci z obawami i lkiem. Obawy i lki s normalnymi wyzwaniami rozwojowymi, z ktrymi styka si dojrzewajca jednostka. W okresie dojrzewania gwnymi wyzwaniami
ozwojowymi staj si niezaleno i autonomia, a dorastajca jednostka mu' ustanowi trudn rwnowag midzy podporzdkowaniem si normom a ,vyraaniem swej niezalenoci. Jest to zupenie normalne, e ta pojawiajca si niezaleno moe powodowa konflikty, ale wyzwanie, jakim jest autonomia, moe wyzwala lub zaostrza problemy interpersonalne. To, czy zachowania dziecka s, czy te nie s, oznakami zaburzenia psychicznego, naley ocenia w odniesieniu do kultury (Lambert i in., 1992) oraz w odniesieniu do czstotliwoci takich samych zachowa wrd dzieci niezaburzonych. Powinno bra si pod uwag wzgldne nasilenie, czstotliwo i czas trwania zachowa oraz uwzgldnia ich rol w toku normalnego rozwoju. Odmiennie ni jej rwienicy,12-letnia Marsha nie chodzi do szkoy razem ze swoimi kolegami z klasy, woli i do szkoy w towarzystwie mamy. Wielokrotnie zdarza si, e Marsha odmawia pjcia do szkoy, poniewa nie chce by rozdzielona ze swoja mam. Po wywiadzie i rozmowie klinicysta dowiedzia si, e Marsha nie chce zaprasza przyjaci do swojego domu, poniewa boi si, e bdzie z daleka od mamy. Dowiedzia si take, e Marsha co noc przeywa nadmierny niepokj i zazwyczaj dla bezpieczestwa wsuwa si do ka rodzicw.
Opis i klasyfikacja
Dzieciom mona postawi diagnoz kadego z kilku zaburze lkowych, w tym (cho nie jedynie) zespou uoglnionego lku (generalized anxiety disorder - GAD), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego {obsessive-compulsive disorder - OCD) i lkowe zaburzenie separacyjne {separation anxiety disorder - SAD). Przewanie symptomy zwizane z tymi zaburzeniami lkowymi przypominaj symptomy wystpujce u dorosych, obejmujc przejawy fizjologiczne, behawioralne i poznawcze. Symptomy zaburzenia lkowego u dzieci mog przybiera posta blu brzucha, blu gowy, napicia miniowego, pocenia si, roztrzsienia lub uczucia dawienia si lub duszenia, ale nie wszystkie dzieci wi te cielesne doznania z lkiem. Z poznawczego punktu widzenia lkliwe dzieci czsto martwi si i czuj si niespokojne z powodu nietrafnego odczytania wymaga rodowiskowych i niedoceniania wasnych zdolnoci radzenia sobie z problemami. Blisze przyjrzenie si kilku spord zaburze lkowych pokae wicej szczegw i cech je odrniajcych. Zesp uoglnionego lku {generalized amciety disorder - GAD). Cech charakterystyczn tego zaburzenia jest nierealistyczny i nadmierny lk i niepokj, ktre nie s powizane z adn konkretn sytuacj czy zewntrznym stresem. Wedug Straussa (1994) cecha ta wystpowaa u ponad 95% dzieci, u ktrych zdiagnozowano to zaburzenie. Dzieci z zespoem uoglnionego lku martwi
ZABURZENIA LEKOWE 102 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
103
si, jak bd cenione w przyszoci, niepokoj je spoeczne kontakty, aktywno rodzinna, sport, kwestie zdrowia, i martwi si po prostu o to, co si moe zdarzy jutro, a nawet za godzin. Chocia dzieci nie zawsze uywaj takich sformuowa, zaburzenie to cechuje si take napiciem, nerwowoci i poczuciem znajdowania si na krawdzi". Ten chronicznie utrzymujcy si lk jest okrelany jako lkowe pojmowanie" (anxiious apprehensio), czyli staa gotowo do reagowania na sygnay w kategorii zagroe (Barlow, 1988). Zesp uoglnionego lku wie si z nadmiernym i nierealistycznym lkiem, ktry wystpuje minimum sze miesicy przez wikszo dni, jest odczuwany jako trudny do opanowania i wie si z wystpowaniem symptomw fizycznych (np. niepokj, draliwo, trudno koncentracji, napicie miniowe, problemy ze snem; Strauss, 1994). Uwaa si, e 4% populacji dorosych cierpi na to zaburzenie (Rapee, 1991), a chocia bada nad dziemi jest mniej ni bada nad dorosymi, badania te podaj rne szacunki, ktre rednio pokazuj, e wspczynnik rozpowszechnienia tego zaburzenia u dzieci jest prawie taki sam jak u dorosych (zob. take Beidel, 1991). Na przykad Costello (1989) bada pacjentw ambulatoryjnych i podaje wspczynnik 4,6%, natomiast Anderson, Williams, McGee i Silva (1987), ktrzy badali du prb populacji oglnej Nowej Zelandii, podaj wspczynnik 2,9%. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder - OCD). OCD charakteryzuje si powracajcymi obsesjami lub kompulsjami, ktre s czasochonne, powoduj cierpienie i prowadz do pogorszenia si funkcjonowania jednostki. cile mwic, obsesje s to uporczywie powracajce, niepodane i narzucajce si myli lub wyobraenia, ktre odbierane s jako bezsensowne i niestosowne oraz powoduj wyrany lk. Kompulsje s to powtarzajce si zachowania, ktrych gwnym celem jest zmniejszenie lku lub cierpienia. W badaniach nad dziecicym zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym zidentyfikowano pewne wzorce dotyczce treci obsesji i kompulsji. Czstymi tematami obsesji jest zanieczyszczenie, zakaenie i brud, przemoc, urazy ciaa lub tematy religijne. Czsto spotykane rytuay kompulsyjne to mycie si, porzdkowanie lub ukadanie. W jednym z najwikszych bada podunych Swedo, Rapoport, Leonard, Lenane i Cheslow (1989) badali 70 przypadkw zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u dzieci. Najczciej wystpoway rytuay mycia si (85%), czsto wystpoway take rytuay powtarzania zada i sprawdzania (51% i 46%). Najczciej wystpujcymi obsesjami byy brud i zarazki (40%). Rytuay wystpoway najczciej u dzieci z obsesjami, stwierdzono, e przypadki samych obsesji byy rzadkie. Czy dzieci dowiadczaj rwnie obsesji bez towarzyszcych im rytuaw kompulsyjnych? Rozwamy przykad Jima, 11-letniego chopca.
Jim zosta przyjty na terapi po telefonie od jego ojca. Tata powiedzia, e Jim ostatnio mu si zwierzy, e wyobraa sobie i myli, jak wygldaj jego nauczycielki nago. Jim powiedzia, e w szkole nie moe si skupi, w klasie czasami wybucha nagle miechem, oraz e nawet kiedy jest w domu, w swoim pokoju, myli te powracaj i wdzieraj si do jego umysu. Jim mwi, e wyobraenia nagich nauczycielek chodz mu po gowie przez wiksz cz dnia" i e nie moe pozby si ich ze swoich myli". Chocia nie wyjania to w peni problemu Jima, odkryto, e wystpienie jego obsesyjnych myli poprzedzone byo rozmowami o seksie z jego starszym bratem w poczeniu z tym, e Jim znalaz i obejrza filmy wideo pokazujce nago. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jest stosunkowo rzadkie u dzieci, a kiedy uwaano, e jego rozpowszechnienie jest mniejsze ni 2% obserwowane u dorosych. Obecnie, chocia rne badania podaj rne wskaniki, coraz czciej przyjmuje si, e zaburzenie to nie jest w dziecistwie tak rzadkie, jak kiedy sdzono (Henin i Kendall, 1997). Warto take odnotowa, e podune badania kontrolne nad osobami z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, prowadzone w Szwecji przez ponad czterdzieci lat od czasu pierwszego rozpoznania zaburzenia (Skoog i Skoog, 1999), ujawniy, e wczesny wiek wystpienia tego zaburzenia (u dzieci lub modziey; przed 20. rokiem ycia) zwizany by z gorszymi nastpstwami (mniej przypadkw wyzdrowienia). Lkowe zaburzenie separacyjne (separation anxiety disorder - SAD). Jedno zaburzenie lkowe - lkowe zaburzenie separacyjne jest specyficzne dla dzieci i w DSM-IV wystpuje jako oddzielna kategoria. Zaburzenie to przejawia si jako oczywiste cierpienie i nadmierne obawy przed rozdzieleniem z osobami, do ktrych dziecko jest przywizane. Takie problemy, jak odmawianie spania poza domem, stae przebywanie niezwykle blisko rodzica w domu oraz niech do rozstania si z rodzicem, kiedy dziecko ma i do szkoy, s do powszechne u dzieci. U opisanej wczeniej Marshy zdiagnozowano wanie lkowe zaburzenie separacyjne. Lkowe zaburzenie separacyjne rni si od normalnego zachowania sta i nierealistyczn obaw - dziecko nadmiernie obawia si, e co zego moe si przytrafi gwnemu obiektowi jego przywizania. Kryteria diagnostyczne podane s w ramce 6.1. Diagnoza SAD stawiana jest wtedy, kiedy wystpuj takie, jak przedstawione symptomy, i powoduj one klinicznie znaczce cierpienie lub pogorszenie si funkcjonowania spoecznego, szkolnego lub w innym wanym obszarze. Lk separacyjny dobrze ilustruje kontrast midzy lkiem normalnym" a nienormalnym", w zalenoci od wieku dziecka. Lk przed rozk polega na tym, e dziecko cierpi, antycypujc rozstanie lub w nastpstwie oddzielenia
ZABURZENIA L K O W E 1 0 7 106 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
)dobnie jak w wypadku MASC, stosowanie tego wywiadu uzasadnione jest naturalny, jako cz normalnego rozwoju. Natomiast kiedy lk separacyjny wystpuje u dwunastolatka, sygnalizuje lk wykraczajcy poza normalny program rozwoju i wiadczy o istnieniu problemw z przywizaniem oraz moe odzwierciedla ze przystosowanie (Jones, 1996). Dane zebrane w Wielkiej Brytanii wskazuj, e lkowe zaburzenie separacyjne jest zwiastunem wystpowania w dorosoci zaburzenia lkowego zwanego zespoem paniki z agorafobi (Silove i in., 1995). Fobia szkolna. Specyficzna fobia wystpujca u dzieci, polega na lku i unikaniu, ograniczajcym si w zasadzie do rodowiska szkolnego. Dziecko z lkiem separacyjnym unika rnych sytuacji, z ktrymi wie si rozka z opiekunem, natomiast dziecko z fobi szkoln boi si i unika jedynie szkoy. Dzieci z lkiem separacyjnym zostaj w szkole, jeli jest z nimi osoba, do ktrej s przywizane, natomiast dziecko z fobi szkoln dobrze si czuje w kadym innym rodowisku poza rodowiskiem szkoy (Last, 1992). Diagnozowanie zaburze lkowych u dzieci Biorc pod uwag nasze wczeniejsze uwagi na temat metod stosowanych zwykle w celu diagnozowania zaburze psychicznych u dzieci, nie powinnimy si dziwi, e w celu diagnozy lku u dzieci posugujemy si miarami o charakterze samoopisu, ustrukturalizowanymi wywiadami diagnostycznymi oraz ocenami dokonywanymi przez rodzicw i nauczycieli. Istnieje kilka skal samoopisu sucych do pomiaru lku u dzieci. Inwentarz Stanu-Cechy Lku dla Dzieci (State-Trait Awciety Inventory for Children - STAI-C; Spielberger, Gorsach i Lushene, 1970) zawiera 20 pozycji mierzcych stan pobudzenia lkowego oraz lk rozumiany jako cecha osobowoci. Poprawiona Skala Jawnego Lku u Dzieci (Revised ChildrerCs Manifest Awciety Scale; Reynolds i Paget, 1982; Reynolds i Richmond, 1985) suy do oceny trzech czynnikw skadajcych si na lk: fizjologiczny lk, martwienie si i nadwraliwo oraz koncentracja-strach. Nowsz miar lku u dzieci jest Wielowymiarowa Skala Lku u Dzieci (Multidimensional Anxiety Scale for Children - MASC; March i Albano, 1998; March, Parker, Sullivan, Stallings i Conners, 1997). Skala MASC skada si z 39 pozycji, oceniajcych symptomy fizyczne, lk spoeczny, unikanie niebezpieczestw i obawy separacyjne. Waciwoci psychometryczne skali MASC s dobre, dlatego mona przypuszcza, e narzdzie to bdzie coraz czciej stosowane. Wprawdzie skale samoopisu s uyteczne, jednak postawienie diagnozy wymaga zwykle przeprowadzenia wywiadu ustrukturalizowanego w warunkach klinicznych. Jak podano w rozdziale 3, ADIS-C jest czciowo ustrukturalizowanym wywiadem klinicznym sucym diagnozowaniu zaburze dziecicych, takich jak zaburzenia lkowe (Silverman i Albano, 1998). Przeprowadza si dwa oddzielne wywiady - jeden z dzieckiem, drugi z rodzicem. jego dobrymi waciwociami psychometrycznymi. Lista Zachowa Dziecka (Child Behavior Checklist - CBCL) zawiera pozycje suce ocenie emocjonalnego cierpienia zwizanego z lkiem. W czci CBCL dotyczcej symptomw ukierunkowanych do wewntrz skala lku-depresji dostarcza danych opartych na ocenach rodzicw jako podstawy diagnozy dziecka. Zalet CBCL jest to, e zawiera ona dane normatywne, z ktrymi porwnywane s oceny danego dziecka. Oceny rodzicw s podstaw obliczenia wyniku dla danego dziecka, a wynik ten moe by porwnany z danymi normatywnymi. Porwnanie to pozwala okreli, czy wyniki dziecka znajduj si w zakresie normy, czy poza nim. Istnieje take wersja CBCL suca do badania ocen dziecka dokonywanych przez nauczyciela (Teacher Rating Form -TRF). W celu zrozumienia problemu i okrelenia, czy dane zaburzenie wystpuje, czy te nie, korzystne jest posugiwanie si wieloma metodami pomiaru, takimi jak skale samoopisu, wywiady, oceny rodzicw i nauczyciela. Bardzo cenne jest take uwane obserwowanie zachowa dziecka w rnych warunkach. Kim s dzieci z zaburzeniami lkowymi? Jak wspomniano wczeniej, w badaniach nad dziemi z populacji oglnej stwierdza si, e lki i obawy s do powszechne. Mniej wiadomo na temat liczby dzieci speniajcych kryteria diagnostyczne. Za wiarygodne uznaje si szacunki, e jest to okoo 5-8% dzieci (nieco wicej w poowie okresu dojrzewania; Kashani i Orvaschel, 1988). Jednake z powodu rnic metodologicznych i diagnostycznych midzy badaniami trudno jest wycign ostateczne wnioski co do rozpowszechnienia lku u dzieci i modziey. Jeli wemie si pod uwag spenianie kryteriw diagnostycznych, to rozowszechnienie zaburze lkowych jest w dziecistwie podobnie czste chopcw i dziewczynek, ale w okresie dojrzewania proporcja wynosi 1:3. Kilka ostatnich bada powicono wystpowaniu strachu i lku u dzieci grup mniejszociowych. W dwch badaniach okazao si, e u dzieci afroaerykaskich i dzieci biaych strach budziy podobne sytuacje (Neal, Lilly Zakis, 1993) i podobne byy waciwoci zaburzenia lkowego (Last i Perrin, 993), jednak proporcja dzieci z diagnoz bya wysza u dzieci afroameryaskich ni u dzieci biaych (Kashani i Orvaschel, 1988).
Czynniki przyczynowe
Na rozwj emocjonalny wpywa wiele czynnikw, w tym predyspozycje genetyczne, zaburzenia psychiczne rodzicw, wczesne urazy, przesze dowiadczenia zwizane z rozwojem poznawczym i uczeniem si zachowa oraz
Podsumowanie
Strach i lk s w rozwoju dzieci rzecz normaln, ale skrajny lk moe wiadczy o jakim rodzaju zaburzenia lkowego okresu dziecistwa (np. o zaburzeniu lku separacyjnego). Dzieci mog cierpie na zesp uoglnionego lku, na lk separacyjny i z powodu innych rodzajw zaburze lkowych (np. fobia szkolna, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne). Do wystpienia zaburze lkowych w dziecistwie przyczynia si mog czynniki rodzinne, uczenie si, zakcenia procesw poznawczych oraz predyspozycje biologiczne. W kilku badaniach stwierdzono, e procedury poznawczo-behawioralne agodz kliniczne objawy niepodanego lku. Rozdzia 7
Depresja
Jose mia 13 lat, kiedy po raz pierwszy pojawi si na terapii. Jego rodzice umwili si na wizyt z klinicznym psychologiem dziecicym z rekomendacji psychiatry, ktry nie mg skoni Jose do mwienia. Jego rodzice powiedzieli, e stale siedzi w swoim pokoju, nie bawi si z innymi dziemi i czsto budzi si w nocy i wczenie rano. Szkoa bya dla niego nudna, uprawianie sportu wykluczone, nawet nie lubi muzyki modzieowej. Po kilku sesjach, podczas ktrych psycholog by bardzo spokojny i cierpliwy, Jose zacz mwi. Po kilku tygodniach powiedzia o swojej nienawici do nadmiernie krytycznych rodzicw, braku bliskoci z rodzestwem i skrajnym rozczarowaniu sob samym. Jego stan emocjonalny by stanem depresji.
Opis i klasyfikacja
Czy uwierzysz, e kiedy uwaano, i na depresj cierpi jedynie doroli? Zaburzenia depresyjne pogarszaj funkcjonowanie wielu dorosych (zob. Hammen, 1997), ale obecnie eksperci uznaj, e dzieci take mog cierpie i faktycznie cierpi na kliniczn depresj. Na pocztku depresja u dzieci moga by niezauwaana po prostu dlatego, e nikt nie pyta dziecka o jego uczucia i nastrj. Dzieci, ktre przyprowadzano do orodkw terapeutycznych z powodu problemw z zachowaniem, mogy cierpie rwnie na depresj, ale klinicyci nie zwracali na to uwagi. Niestety, dzieci spokojne i wycofane, i prawdopodobnie dysforyczne lub depresyjne, byy czsto ignorowane. Kiedy badacze zaczli pyta dzieci bezporednio o objawy depresyjne, stao si oczywiste, e dzieci mog cierpie i cierpi na depresj (Harrington, 1994), a depresja dziecica moe mie liczne negatywne skutki, takie jak epizody depresji w przyszoci, pogorszenie przystosowania spoecznego, trudnoci z nauk szkoln, w niektrych przypadkach zwikszone ryzyko samobjstwa.
xx i
charakter ni u modszych dzieci, na przykad moe to by poczucie bezradnoci i pesymizm. Jednak, oglnie rzecz biorc, wikszo ekspertw uwaa, e depresja ma na og podobny obraz kliniczny, niezalenie od wieku jednostki. Diagnoz wielkiego zaburzenia depresyjnego (major depressive disorder) stawia si, kiedy istniej dowody wystpowania wielkiego epizodu depresyjnego (major depressive episode) - epizodu, ktrego nie mona lepiej wyjani wystpowaniem innego zaburzenia oraz kiedy nie wystpowa nigdy epizod maniakalny. Na podstawie liczby epizodw wielkie zburzenie depresyjne dzieli si na dwie kategorie: pojedynczy epizod i zaburzenie nawracajce. Wprawdzie obraz symptomatologiczny jest podobny u dzieci i u dorosych, jednak o depresji okresu dziecistwa i wieku modzieczego wiemy znacznie mniej ni o depresji u dorosych. Mimo to pewne fakty s oczywiste. Jeden z nich to stosunkowa rzadko wystpowania zespow depresyjnych we wczesnym dziecistwie, ale coraz czstsze ich wystpowanie w starszym wieku. Uwaa si, e okoo 1% dzieci w wieku przedszkolnym, szczeglnie starszych ni 2-, 3-letnie, cierpi na dajc si klinicznie zdiagnozowa depresj (Kashani i Carlson, 1987). W rodkowym okresie dziecistwa (6-12 lat) ten wskanik wzrasta do 2%, a szacunek ten opiera si na duych prbach z Nowej Zelandii i USA (Anderson i in., 1987; Costello i in., 1988). Zanim dziecko osignie wiek modzieczy, wspczynniki depresji ogromnie rosn do prawie tej samej wielkoci co w wieku dorosym - midzy 4% a 8%, jeli liczy si cznie wielk depresj i dystymi (Cooper i Goodyear, 1993; Roberts, Lewinsohn i Seeley, 1991). Wspzachorowalno powiksza liczb depresyjnych dzieci: dzieci, ktre speniaj kryteria diagnozy innych zaburze, takich jak zaburzenie lkowe lub ADHD, mog take spenia kryteria dodatkowej diagnozy depresji. W zakresie depresji istniej rnice pciowe i uwidaczniaj one pewien wzorzec rozwojowy. Proporcja 1:1 w dziecistwie (chopcy-dziewczynki) zmienia si na proporcj 1:2 w okresie dojrzewania. W jednym z bada podano, e wskanik wielkiej depresji wynosi 4,5% dla dziewczt i 2,9% dla chopcw (Whitaker i in., 1990). W pniejszym wieku rozwojowym wspczynnik ten odzwierciedla rosnc liczb zachorowa wrd kobiet (zob. take Gladstone, Kaslow, Seeley i Lewinsohn, 1997). Wystpowanie depresji wrd dzieci moe mie tendencj wzrostow. Nie dysponujemy wprawdzie danymi porwnawczymi z wysokiej jakoci bada ankietowych nad poprzednimi pokoleniami, jednak pewne dowody wiadcz, e osoby urodzone w pniejszych dekadach czciej speniaj kryteria wielkiej depresji ni osoby urodzone wczeniej (Klerman i Weissman, 1989; Lewinsohn, Rohde, Seeley i Fischer, 1993). Czy ta zmiana oznacza rzeczywisty wzrost zachorowa na depresj, czy te jest to artefakt zwizany z intensyfikacj poszukiwania tego zaburzenia, pozostaje kwesti dalszych bada.
Jednym z bardziej spjnych faktw dotyczcych dzieci z depresj jest wysoki wspczynnik wspzachorowalnoci. Ostatni przegld bada (Compas, 1997) ponownie potwierdzi wczeniejsze obserwacje, e wspwystpowanie innych zaburze jest regu (Brady i Kendall, 1992). Dane przedstawione przez Lewinshona, Rohde'a, Hopsa i Clarke'a (1991) pokazuj, e u 43% osb w wieku dojrzewania, u ktrych rozpoznano depresj, zdiagnozowano co najmniej jedno wspwystpujce zaburzenie. Wspzachorowalno bya najwysza dla zaburze lkowych (18%), zaburze zwizanych z uywaniem substancji psychoaktywnych (14%) i zaburze z zachowaniami niszczycielskimi (8%) (cyt. za Compas, 1997). Diagnozowanie depresji u dzieci Diagnozowanie depresji u dzieci okazao si bardziej skomplikowane, ni kiedy sdzono. Jako metody oceny stosowane s ustrukturalizowane wywiady, kwestionariusze samoopisu, techniki nominowania przez rwienikw oraz skale szacunkowe dla rodzicw i nauczycieli, jednak dane pochodzce z tych rnych rde cechuje niska zgodno midzy miarami. Depresja oceniana za pomoc jednej metody nie jest taka sama, jak depresja dziecica oceniana w inny sposb (zob. np. Kazdin, Esveldt-Dawson, Unis i Rancurello, 1983; Saylor, Finch, Baskin, Furey i Kelly, 1984; Wolfe i in., 1987). Uwidacznia si to w nastpujcy sposb: oceny depresji dokonywane przez rwienikw i nauczycieli nie s znaczco powizane z wasnymi relacjami dzieci o ich poziomie depresji. Relacje o wasnym poziomie lku s czsto silniej skorelowane z depresj ni wasne relacje i oceny nauczycieli dotyczce depresji (Wolfe i in., 1997), a depresja matki moe mie wpyw na jej relacje dotyczce samopoczucia dziecka (np. Conrad i Hammen, 1989). Jak wspomniano wczeniej, zaburzenia emocjonalne o charakterze lkowym i depresja silnie wi si ze sob (Kendall i Watson, 1989). Potrzebne s dalsze badania na temat zazbiania si lku i depresji, ktre wyjani rnice midzy wasnymi relacjami o tych zaburzeniach i objawami relacjonowanymi przez innych. Jednake, poniewa doznania dziecka s bardzo wane, jego wasne relacje stanowi istotn cz oceny emocjonalnego cierpienia (Finch, Lipovsky i Casat, 1989). Jeli mamy zdiagnozowa kliniczn depresj u dziecka, badacze zalecaj, aby przeprowadza wywiad oddzielnie z dzieckiem i oddzielnie z rodzicami, poniewa rodzice, mwic o zaobserwowanych przez siebie sympto-ach, mog po prostu nie wiedzie, jakie s prywatne doznania ich dzieci.
Czynniki przyczynowe
Przyczyn depresji klinicznej w rnych jej formach nie jest jedno zewntrzne wydarzenie, ani pojedynczy czynnik biologiczny. Niemniej stwierdzono, e kady z tych odmiennych rodzajw czynnikw przyczynia si do naszego
DEPRESJA
119
zrozumienia tego zaburzenia. Wikszo bada prowadzono na dorosych (zob. Hammen, 1997), i wikszo z nich odnosi si do jednego z modeli omwionych w rozdziale 2. Istniej liczne dowody dotyczce genetycznych uwarunkowa depresji. Wedug Hammen (1991) depresja wystpuje rodzinnie. Wyniki bada nad dziedziczeniem, w ktrych analizowano historie rodzinne, badano blinita i dzieci adoptowane potwierdzaj wniosek, e kliniczna depresja ma istotny komponent genetyczny (np. Paykel, 1992). Jednake czynniki rodowiskowe maj take istotne znaczenie, na co wskazuje fakt, e ryzyko zachorowania na depresj ronie u dzieci, jeeli u rodzicw wystpia depresja przed 20. rokiem ycia. Ostatnie dane wskazuj, e czynnik genetyczny przyczynia si do wspwystpowania w okresie trzech lat symptomw antyspoecznych i depresyjnych (0'Connor, Neiderhiser, Reiss, Hetherington i Plomin, 1998). Poznawcze modele depresji skupiaj si na stylach atrybucyjnych, stosowanych przez jednostk w celu wyjaniania negatywnych skutkw czy zdarze i w swych rnych odmianach stanowi odgazienia modelu depresji sformuowanego przez Becka (1967). Stanowisko to zakada, e depresja wie si z negatywnym stosunkiem do samego siebie, wiata i przyszoci1. W pokrewnym modelu (np. Abramson, Metalsky i Alloy, 1989) kadzie si nacisk na poczucie beznadziejnoci i depresogenny styl atrybucyjny. Kiedy wystpuj negatywne wydarzenia, dzieci ze skonnoci do depresji przypisuj ich przyczyny staym, wewntrznym i oglnym waciwociom Ja. Szczeglnie silne s bdne atrybucje dotyczce straty, rozki i wykorzystywania. Nowe badania na dzieciach pokazuj, e styl atrybucji i bdy spostrzegania powizane s z depresj (Kaslow, Brown i Mees, 1994). W jednym z bada nad grup w wieku 9-12 lat stwierdzono, e dzieci depresyjne oceniaj siebie bardziej krytycznie ni ich niedepresyjni rwienicy (Kendall, Stark i Adam, 1990). W celu ustalenia, czy oceny te miay rzeczywiste podstawy, czy te wynikay ze znieksztace poznawczych, wszystkie dzieci oceniane byy take przez nauczycieli. lepe" oceny nauczycieli (tzn. dokonywane bez wiedzy o tym, czy dane dziecko jest depresyjne czy nie jest) byy podobne dla dzieci depresyjnych i niedepresyjnych. Dzieci depresyjne osdzay siebie w sposb tendencyjnie surowy. Inne dane take potwierdzaj, e depresja dziecica wi si ze znieksztaceniami w procesie przetwarzania informacji. Judy Garber i wsppracownicy (Garber, Braafladt i Zeman, 1991) analizowali, w jaki sposb dzieci depresyjne i niedepresyjne odnosz si do negatywnych dowiadcze emocjonalnych. Dzieci niedepresyjne potrafiy znale sposoby poradzenia sobie z dyskomfortem emocjonalnym, natomiast dzieci depresyjne byy bardziej skonne wybiera takie strategie, jak odwracanie uwagi. Dzieci depresyjne
Tzw. poznawcza triada depresyjna".
take rzadziej mylay o negatywnych emocjach w sposb, ktry wiza si z uznaniem, e negatywny nastrj mona zmieni. Behawioralne wyjanienia depresji (np. Lewinsohn, 1974) zwracaj uwag na problemy zwizane z reakcjami jednostki na rodowisko. Przyjmuje si, e do emocjonalnego smutku przyczynia si rzadkie otrzymywanie wzmocnie, ograniczenie przyjemnych wydarze i brak reagowania na sygnay pynce ze rodowiska. W modelach interpersonalnych podkrelana jest rola interakcji midzy rodzicem a dzieckiem, a za szczeglny czynnik ryzyka uwaane jest ograniczenie pewnych rodzajw kontaktw. Najpowszechniej akceptowanym modelem wyjaniajcym depresj jest prawdopodobnie model podatno - stres. W tym modelu zakada si, e biologiczne i genetyczne predyspozycje wspdziaaj z problemami rodzinnymi oraz znieksztaceniami poznawczymi jednostki. Depresja wystpuje rodzinnie, moliwe wic, e wystpienie depresji we wczesnym dziecistwie jest skonnoci przenoszon genetycznie (Strober, 1992). Jednake do wystpienia depresji przyczynia si take stres. Z depresj u dzieci wie si czsto rozpad rodziny. Na przykad wiele rde wskazuje, e istnieje powizanie midzy negatywnym charakterem relacji midzy rodzicami a dzieckiem a wystpowaniem depresji u tych dzieci. Depresyjni doroli, wspominajc swe dziecistwo, czsto mwi o rnych problemach zwizanych z rodzin, takich jak odrzucenie przez rodzicw, zaniedbywanie lub brak zainteresowania nimi, wrogo lub nadmierne kontrolowanie ich zachowa przez rodzicw (Hammen, 1991). Gdyby te relacje byy jedynym rdem danych na ten temat, mona by do nich podchodzi sceptycznie, poniewa osoby depresyjne mog tendencyjnie mwi jedynie o negatywnych wspomnieniach ze swego dziecistwa. Jednake istniej dowody, e retrospektywne relacje nie musz by niewiarygodne czy tendencyjne (Brewin i in., 1991) - dane pochodzce z bada nad depresyjnymi dziemi i z bada nad dziemi depresyjnych rodzicw take wskazuj, e w ich rodzinach wystpowaa wrogo, ktnie, a interakcje mia-y oglnie negatywny charakter (zob. Hammen, 1991). Najwidoczniej negatywne relacje z wasnymi rodzicami stanowi podoe problemw u dzieci. Mona przypuszcza, e istnieje szczeglnie due prawdopodobiestwo wystpienia depresji u dzieci, ktre maj negatywne nastawienie do samych siebie, poniewa czuj si niekochane, niechciane lub nie czuj si bezpiecznie (np. w rezultacie nieprawidowej wizi midzy matk a dzieckiem we wczesnym okresie ycia; Cummings i Cicchetti, 1990).
Przebieg depresji u dzieci
Jeli nie dysponujemy wynikami podunych bada, w ktrych sprawdzano, co dalej dzieje si z depresyjnym dzieckiem, a do jego dorosoci, moemy jedynie wysuwa przypuszczenia na temat zwizku midzy depresj w okresie
DEPRESJA
121
dziecistwa a depresj w dorosoci. Najbardziej prawdopodobna jest odpowied, e istnieje tu znaczcy zwizek, szczeglnie jeli depresja nie bdzie leczona. Niektre depresyjne dzieci rzeczywicie w dorosoci maj problemy z depresj (Garber, Kriss, Koch i Lindholm, 1988). Kovacs i jej wsppracownicy stwierdzili, e u 72% badanych przez nich depresyjnych dzieci w cigu piciu lat wystpi nawrt (Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas i Finkelstein, 1984). Badacze z Wielkiej Brytanii skontaktowali si z byymi dziecicymi pacjentami i stwierdzili, e 60% z tych osb, ktre w dziecistwie, rednio osiemnacie lat wczeniej, byy leczone na depresj, dowiadczyo w dorosoci co najmniej jednego nawrotu wielkiej depresji (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles i Hill, 1990). Oczywicie nie wszystkie dzieci z kliniczn depresj bd nadal miay epizody depresyjne, jednak wystpowanie epizodw depresji w dziecistwie jest predyktorem wystpowania depresji w przyszoci, i mona sdzi, e istnieje cigo, jeli chodzi o wystpowanie wielkiego zaburzenia depresyjnego od adolescencji do wczesnej dorosoci (Lewinsohn, Rohde, Klein i Seeley, 1999; Lewinsohn, Clarke i Rohde, 1984).
Leczenie
Interesujcym faktem jest, e jeden z gwnych sposobw leczenia depresji u dorosych - leki przeciwdepresyjne - okaza si nieskuteczny w przypadku wszystkich dzieci (zob. Sommers-Flanagan i Sommmers-Flanagan, 1996). Oznacza to, e efekty stosowania niektrych lekw przeciwdepresyjnych s takie same jak skutki podawania placebo. Istnieje jeden wyjtek: w badaniu przedstawionym przez Emslie i wsppracownikw (1997) okazao si, e w terapii depresyjnej modziey Prozac (lek z grupy selektywnych inhibitorw wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI) by skuteczniejszy ni placebo. Brak szerszych dowodw wymaga ostronoci w podejmowaniu decyzji o stosowaniu lekw przeciwdepresyjnych u dzieci. W terapii stosuje si wiele rnych podej teoretycznych, ale oceny osiganych przez nie efektw nie zawsze s prowadzone. Jedno z podej, terapia poznawczo-behawioralna, stosowane byo z dobrymi skutkami u dorosych oraz stosowane i poddane ocenie w przypadku dzieci. Jak dotd, opierajc si na wynikach kilku kontrolowanych bada, powiedzie mona, e wyniki s obiecujce. W jednym z bada oceniajcych skuteczno terapii, Stark, Reynolds i Kaslow (1987) porwnywali grupy uczestniczce w programie treningu samokontroli, terapii ukierunkowanej na uczenie si rozwizywania problemw oraz grup oczekujc na terapi. Okazao si, e oba sposoby terapii, z ktrych kady w nieco inny sposb skupia si na uczeniu umiejtnoci kierowania wasnym zachowaniem, samokontroli i umiejtnoci rozwizywania
problemw spoecznych, daway istotne korzyci, ktre uwidoczniy si zarwno przy zastosowaniu miar depresji polegajcych na samoopisie, jak i w ] vvywiadach z dziemi. Uczestniczce w tych terapiach dzieci nauczyy si planowa i opracowywa harmonogram sprawiajcej im przyjemno aktywnoci, by mniej krytyczne w samoocenie oraz patrze na konflikty z otoczeniem jako na problemy, ktre trzeba rozwiza. Pozytywne efekty takiej terapii byy nadal widoczne, kiedy po omiu tygodniach przeprowadzono badania kontrolne. (Przykadowe programy realizowane dla dzieci w modszym wieku szkolnym znajdziesz u: Butler, Mietzitiz, Friedman i Cole, 1980; Stark, 1990). Zachcajce rezultaty przynioso badanie przeprowadzone na depresyjnej modziey. Lewinsohn i wsppracownicy (Lewinsohn, Clarke, Hops i Andrews, 1990) przeprowadzili terapi poznawczo-behawioraln, ktra polegaa na uczeniu umiejtnoci podejmowania przyjemnej aktywnoci, kontrolowania depresyjnego mylenia, polepszania charakteru interakcji spoecznych i rozwizywania konfliktw. Efekty terapii poddano ocenie. W schemacie badawczym uwzgldniono zbadanie wpywu zaangaowania rodzicw w leczenie. W tym celu rodzicw niektrych depresyjnych dzieci poinformowano o programie, w ktrym uczestnicz dzieci, oraz zachcono ich do okazywania wsparcia i wzmacniania, szczeglnie, kiedy dzieci bd wykorzystyway nabyte umiejtnoci radzenia sobie w celu rozwizywania problemw rodzinnych. Oglnie rzecz biorc, wyniki badania pokazay, e terapia spowodowaa popraw, o czym wiadczyy wasne relacje badanej modziey na temat odczuwanej przez nie depresji oraz mniejszy procent osb, ktre speniay kryteria diagnostyczne depresji. Istotne zmniejszenie si objaww i diagnoz depresji utrzymao si podczas przeprowadzonych po dwu latach bada kontrolnych. Na podstawie metaanalizy szeciu bada nad osobami w wieku dojrzewania Reinecke, Ryan i DuBois (1998) stwierdzili, e terapia poznawczo-behawioraln okazaa si generalnie skuteczna, jeli chodzi o zmniejszanie symptomw dysforiii i depresji, oraz e jej efekty widoczne byy w badaniach podunych. Wyniki te s zachcajce (zob. take Brent i in., 1997), jednak nie wszystkie poddane terapii nastolatki odniosy z niej rwnie due korzyci. Na podstawie bada nad 50 depresyjnymi osobami w wieku dojrzewania Jayon i wsppracownicy (Jayson, Wood, Kroll, Fraser i Harrington, 1998) twierdzili, e u 60% nastolatkw nastpia remisja objaww, ale u osb, kte dowiadczyy powaniejszego psychospoecznego stresu i z ostrzejszymi symptomami, remisja objaww wystpowaa rzadziej. Biorc pod uwag, jakie jest prawdopodobiestwo utrzymywania si depresji, jeli nie bdzie ona leczona w dziecistwie, oraz prawdopodobiestwo poprawy, jak moe spowodowa terapia poznawczo-behawioralna (Clarizio, 1994), mona z przekonaniem zaleci, aby depresyjne dzieci poddawane byy interwencji psychologicznej (zob. take Rehm i Sharp, 1996; Rudolph, Hammen i Burge, 1997; Stark i in., 1996).
Podsumowanie
Dzieci mog dowiadcza depresji i faktycznie na ni choruj. Z wiekiem stwierdza si, e na zaburzenie to cierpi wicej dziewczt i kobiet. Jeli dzieci z depresj nie bd leczone, istnieje powane ryzyko, e bd cierpiay na to zaburzenie w dorosoci. Do wystpowania zaburzenia depresyjnego w dziecistwie przyczynia si wpyw rodziny, uczenie si, bdne przetwarzanie informacji oraz predyspozycje biologiczne. Chocia liczba bada na temat skutkw stosowania leczenia farmakologicznego jest niewielka, ich wyniki nie potwierdzaj jednoznacznie skutecznoci stosowania lekw. Stwierdzono, e procedury poznawczo-behawioralne pomagaj w zmniejszaniu depresji.
Rozdzia 8
Zaburzenia odywiania
Zaburzenia odywiania rozpoznawane s zazwyczaj po raz pierwszy przed osigniciem dorosoci i dlatego te uwaane s za problemy psychiczne wieku dziecicego i modzieczego. Jeli jednak problemy te utrzymuj si duej, staj si dokuczliwe take dla dorosych (zob. Wilson, 1999). Zaburzenia odywiania czsto wi si z problemami emocjonalnymi i behawioralnymi, maj rwnie konsekwencje dla zdrowia fizycznego. Wprawdzie u wielu osb cierpicych na zaburzenia odywiania nie ma innych zaburze, jednak u tych, ktrzy je maj, wspwystpowa moe kade z szerokiej gamy innych zaburze. Omwimy dwa gwne zaburzenia zachowa zwizanych z odywianiem si: anoreksj (jadowstrt psychiczny) i bulimi (aroczno psychiczn). Zanim jednak przeanalizujemy te zaburzenia, najpierw przedstawimy problemy z karmieniem i odywianiem si, wystpujce w wieku niemowlcym i wczesnym dziecistwie.
Zaburzenia karmienia i odywiania w okresie niemowlctwa i wczesnego dziecistwa
Karmienie jest pierwszym zadaniem, w ktrym rodzic i dziecko dziaaj razem dla osignicia wsplnego celu. Nic dziwnego, e wielu rodzicw wykazuje zainteresowanie szczegami nawykw jedzeniowych noworodka, a problemy w tej dziedzinie mog przyczynia si do dyskomfortu rodzicw
(Budd, Chugh, 1998). Oceny zasigu wystpowania zaburze karmienia i odywiania s bardzo zrnicowane - wysze wskaniki uzyskano w badaniach, w ktrych posugiwano si bardziej pojemnymi kryteriami, a nisze wskaniki opieraj si na badaniach stosujcych bardziej rygorystyczne kryteria. Wiele dzieci jest wy brednych w jedzeniu lub je tylko niektre potrawy, albo te cechuje si skonnoci do przejadania si lub wymiotw, ale mieci si to w granicach normy
124
ZABURZENIA
ODYWIANIA 125
i nie wiadczy o zaburzeniu. Jeli zastosuje si surowe kryteria, to jedynie od 1% do 2% niemowlt wykazuje utrwalone problemy z karmieniem i odywianiem. Gwn cech zaburze karmienia i odywiania w wieku niemowlcym jest uporczywa niemono spoywania odpowiedniej iloci pokarmu, przejawiajca si nieprzybieraniem na wadze lub znaczc utrat wagi w okresie co najmniej jednego miesica. Diagnoz tak mona postawi dziecku majcemu mniej ni 6 lat, jeli jego problemy nie s efektem oglnego stanu zdrowia lub zaburze odkowo-jelitowych. Tak jak w wikszoci zaburze okresu dziecistwa, przedstawiane s rne modele etiologiczne wyjaniajce zrnicowanie zachowa zwizanych z jedzeniem (np. model medyczny, modele odwoujce si do temperamentu dziecka, modelowania, zachowa rodzicielskich, czynnikw rodzinnych). Wskazywano na przykad, e za pojawienie si problemw z odywianiem odpowiada mog nieprzystosowawcze wzorce interakcji rodzicw z noworodkiem. Niereagowanie na potrzeby dziecka (Bradley, Casey i Wortham, 1984) oraz walka o kontrol nad jedzeniem (Chatoor i Egan, 1983) stanowi przykady zachowa rodzicielskich, ktre mog si przyczynia do problemw z karmieniem i odywianiem. Liczba bada dotyczcych przyczyn tego zaburzenia jest ograniczona, coraz czciej jednak przyjmuje si model podatno - stres, ktry wyjania istot zaburze karmienia i odywiania, odwoujc si do wzajemnych oddziaywa czynnikw fizjologicznych, spoecznych i behawioralnych (Budd i in., 1992). Typowym podejciem do leczenia tego zaburzenia po jego rozpoznaniu jest praca z rodzicami (lub jednym z rodzicw) nad zmian wzorw zachowa zwizanych z karmieniem. Pozytywne efekty przynosi moe udzielanie rodzicom wskazwek oraz psychoedukacja, jak rwnie modelowanie odpowiednich zachowa (np. wielokrotne obserwowanie osb, ktre penic rol modeli, reaguj na potrzeby dziecka, nie walcz o wadz nad nim i odnosz si z tolerancj do indywidualnego zrnicowania w stylu odywiania si). Mona take podawa dziecku urozmaicony pokarm i w zrnicowany sposb powica mu uwag, jeli bdzie jado coraz bardziej urozmaicone potrawy. Naley pamita, e w okresie niemowlcym i w dziecistwie umiarkowane problemy z jedzeniem s powszechne i nie wymagaj zbytniej uwagi. Jednake w okresie dziecistwa mog pojawia si take powane zaburzenia zwizane z jedzeniem, wymagajce czsto profesjonalnej pomocy.
Alma miaa 15 lat i bya zdrow oraz dobrze rozwinit dziewczyn. Zacza miesiczkowa w wieku 12 lat, miaa 168 cm wzrostu i waya 49 kilogramw. W tym czasie mama namawiaa j, aby przeniosa si do szkoy o wyszym poziomie nauczania, ale ona opieraa si tej zmianie. Jej tata nka j, aby uwaaa na swoja wag, a ona t myl podchwycia z wielk gorliwoci - i zacza stosowa ostr diet. Szybko schuda i ku swemu zdziwieniu przestaa miesiczkowa. Bardzo jej si podobao, e staje si chuda, i dawao jej to poczucie dumy, wadzy i sukcesu. Zacza take gorczkowo wiczy, pywajc setki okre, biegajc godzinami na bieni lub uprawiajc rytmik, a do momentu zupenego wyczerpania. Niezalenie od tego, jak mao waya, baa si, e moe sta si zbyt gruba", jeli tylko przybdzie jej choby kilka deko. Po kilku miesicach drakoskich wicze waya na og mniej ni 32 kilogramy, a jeli chwilowo ulega namowom i przybraa na wadze, prawie natychmiast znw chuda. Zmieni si take wyranie jej charakter i zachowanie. Uprzednio bya sodka, posuszna i uprzejma dla innych, teraz staa si coraz bardziej i bardziej wymagajca, uparta, draliwa i arogancka. W domu stale byy ktnie, nie tylko o to, co powinna je, ale i o wszystkie inne sprawy. (W adaptacji wg Bruch, 1978.)
Jadowstrt psychiczny (anorexia nevosa)

Utrata apetytu na tle nerwowym" to dokadne znaczenie okrelenia anorexia nervosa.
Opis i klasyfikacja Na pocztku stosowano termin anoreksja, poniewa teoretycy uwaali, e anorektyczni pacjenci nie odczuwaj skurczw godowych. Jak si jednak okazao, odczuwaj oni czsto bardzo silne skurcze godowe, tak wic okrelenie to moe by bdne. Niemniej jednak, jadowstrt psychiczny jest zaburzeniem odywiania, cechujcym si silnym lkiem przed otyoci, zaburzeniem percepcji obrazu wasnego ciaa, odmow utrzymywania minimalnej normalnej wagi ciaa (znaczcym spadkiem wagi) i u kobiet - zanikiem miesiczki. Osoby cierpice na jadowstrt bezustannie pragn traci na wadze. Uwaaj, e s grube, kiedy inni oceniaj, e s szczupe, a nawet wychudzone, Wystpuj u nich zaburzenia w percepcji wasnego ciaa; nie doceniaj, e dao im si schudn, i stale musz kontrolowa swoje ciao poprzez utrat agi. Chocia mona przyj, e przecitne osoby stosujce diet nie cechuj si tymi waciwociami, to jednak niektre grupy osb (takie jak tancerki baetu czy sportsmenki), ktre do skrupulatnie kontroluj swoj wag, mona zna za grupy ryzyka. Dokadne kryteria diagnostyczne jadowstrtu psychicznego wedug DSM-IV przedstawione s w ramce 8.1. Ryzyko wystpienia tego zaburzenia jest wysokie midzy 14. a 18. rokiem ycia (Foreyt i McGavin, 1900) - redni wiek pojawienia si wynosi 17 lat. Szacunki rozpowszechnienia s bardzo zrnicowane i zale od sposobu identyfikowania osb z anoreksj, ale pod jednym wzgldem s one zgodne: zaburzenie to wystpuje 8 do 11 razy czciej u kobiet ni u mczyzn
128
ZABURZENIA ODYWIANIA
129
w populacji i wiksz wiedz o tym zaburzeniu, a nie rzeczywisty wzrost czstoci jego wystpowania (Williams i King, 1987). Odmiennie ni w przypadku wielu innych problemw psychologicznych 1 anoreksja prowadzi moe do powanych chorb somatycznych, a nawet do mierci. Cho szacunki rni si, przecitne oceny wskazuj, e w dwch trzecich przypadkw osiga si skuteczne wyleczenie, a jedna trzecia osb cierpicych na to zaburzenie pozostaje chronicznie chora. Mniej ni 5% osb dotknitych anoreksj umiera z powodu tego zaburzenia (Steinhausen, 1994). Przyczyny i przebieg Osoby cierpice na anoreksj opisywane s jako obsesyjne, neurotyczne, majce wzmoon potrzeb kontroli, a take stwierdzono u nich obniony poziom estrogenu (Leon i Phelan, 1985). Maj one negatywne postawy wobec seksualnoci i rzadko podejmuj aktywno seksualn (Coovert i Kinder, 1989). Zaburzenia odywiania najczciej wystpuj w okresie dojrzewania, poniewa jest to czas, kiedy moda osoba jest konfrontowana z jednej strony ze zmianami biologicznymi we wasnym organizmie, z drugiej za - z wyzwaniami natury psychospoecznej. Wzrostowi tkanki tuszczowej, najgwatowniej wystpujcemu u dojrzewajcych dziewczynek, towarzyszy czsto wiksza troska o przybywanie na wadze i potrzeba zaradzenia temu w jaki sposb. Badacze i teoretycy zgromadzili wiele danych na temat jadowstrtu psychicznego, ale adne z wyjanie nie jest akceptowane przez wszystkich zajmujcych si tym problemem. Czynniki psychologiczne. Teoretycy reprezentujcy podejcie psychodynamiczne (np. Bruch, 1973, 1978) utrzymuj, e z powodu zaburzonych interakcji matka-dziecko u dzieci anorektycznych nie rozwija si poczucie tosamoci cielesnej i poczucie posiadania wasnego ciaa. Dzieci te owadnite s potrzebami zwizanymi z ciaem; niejedzenie moe dawa im faszywe poczucie kontroli. Poczucie kontroli, jakie daje powstrzymywanie si od jedzenia, pojawia si take w wyjanieniach opierajcych si na innych pogldach teoretycznych. Czy istniej specyficzne cechy osobowoci wice si z anoreksj? Jako charakterystyczny dla anorektycznych nastolatkw opisywany jest wzorzec ulegoci, perfekcjonizmu i zalenoci oraz brak problemw z nauk i zachowaniem w szkole (Steinhausen, 1994), chocia dane na ten temat opieraj si na danych retrospektywnych, co jest typowe dla klinicznych wywiadw. Wystpowa mog take tendencje obsesyjno-kompulsyjne oraz wczeniejsze problemy zjedzeniem i ukadem pokarmowym (Manchi i Cohen, 1990). Minuchin i jego wsppracownicy (Minuchin i in., 1978) traktuj rodzin jako system i utrzymuj, e objawy anoreksji nie mog by wyjanione poza
tym systemem. Wedug tego stanowiska, jak wspomniano w rozdziale 2, rodzina anorektycznego dziecka cechuje si uwikaniem. W uwikanej rodzinie jej czonkowie nie maj odrbnej tosamoci. Dziecko w takiej rodzinie czuje si chronione przez grup, ale nie udaje mu si uzyska poczucia osobistej autonomii lub niezalenoci. Anorektyczna osoba rzuca wyzwanie systemowi rodziny i chce z niego uciec; niejedzenie jest form buntu. Zgodnie z pogldami teoretycznymi Minuchina i jego zespou (1978) charakterystyczne cechy rodzin anorektycznych dzieci to sztywno i nierozwizywanie konfliktw. Wedug Minuchina symptomy przejawiane przez anorektyczne dziecko reguluj relacje w rodzinie, uniemoliwiajc wydostanie si konfliktu midzy rodzicami spod kontroli. Symptomy su zatem ochronie stabilnoci rodziny. Aczkolwiek pogldy te nie zostay poddane rygorystycznym ocenom badawczym, jednak wyniki bada s zgodne z pogldem, e w rodzinach anorektykw wystpuje silniejszy konflikt midzy rodzicami (Kalucy, Crisp i Harding, 1977). Anoreksja jest take charakteryzowana jako reakcja unikania, w ktrej nadmierny lk skojarzony jest z unikaniem jedzenia. Unikanie jedzenia jest nastpnie wzmacniane przez uwag, jak dziki niemu uzyskuje jednostka (Leitenberg, Agras i Thomson, 1968). Uwaa si wic, e osoba ciepica na anoreksj nauczya si, e niejedzenie jest skutecznym sposobem uzyskiwania uwagi. W innych wyjanieniach tego zaburzenia, opierajcych si na teorii uczenia si, podkrela si rol nacisku spoecznego na bycie szczupym. Presja ta uwidacznia si w fotosach i artykuach w gazetach i czasopismach oraz w reklamach i scenariuszach programw i filmw telewizyjnych. Szczupa sylwetka jest czsto czci ksztatujcego si obrazu siebie nastoletnich dziewczt. Wskazuje si, e na zaburzenia odywiania oddziauj czynniki kulturowe. W wielu kulturach idea piknej kobiety to coraz czciej kobieta o szczupej sylwetce, a idea ten rozprzestrzenia si na inne kultury. Badacze udowodnili, e biorc pod uwag stosunek obwodu w biucie do obwodu w talii, obliczony dla sylwetek kobiet prezentowanych w popularnych czasopismach, kulturowy idea kobiecego pikna staje si coraz szczuplejszy (Williamson, Kahn, Remington i Anda, 1990). Rozbieno midzy ideaem a rzeczywistoci wytworzya szeroko podzielane pragnienia skorzystania z magicznych" progra-w, ktre uczyni kobiety zdrowszymi, szczuplejszymi i bardziej pocigajcymi (Brownell, 1991). W masowym obrocie handlowym znajduj si rodki wspomagajce utrzymanie diety oraz leki stymulujce, likwidujce poczucie godu, a pn noc w telewizji nadaje si wiele filmw informacyjno-reklamnowych, popularyzujcych te rodki. Na kobiety wywierana jest presja i wydaje si, e jest ona uwewntrzniana w okresie adolescencji (Wadden, Brown, Foster i Linowitz, 1991).
DZIECISTWA I ADOLESCENCJI ZABURZENIA ODYWIANIA 131
Garner i Vitousek (1985) wysunli inne wyjanienie na podstawie relacji uzyskanych od byych anorektycznych pacjentw. U anorektycznych osb dostrzegli oni utrzymujcy si wzorzec zaburze mylenia i na tej podstawie stworzyli zacztki poznawczego modelu tego zaburzenia. Autorzy ci zauwayli, e zachowanie osb z anoreksj odzwierciedla ich przewiadczenie, i musz" by chude - nie zwyk ch czy pragnienie bycia szczupym, ale kontrolujce i domagajce si wykonania poczucie przymusu. Denie do utraty wagi moe by sposobem sucym zagodzeniu dysforii, izolacji, niskiego poczucia wasnej wartoci i poczucia nieadekwatnoci, wystpujcych czsto u nastolatkw. Osoby cierpice na anoreksj dokonuj take bdnych ocen poznawczych, na przykad: Musz jeszcze bardziej schudn, poniewa nie jestem jeszcze dostatecznie szczupa" i Musz nadal chudn, aby nadal kontrolowa swoje ciao". Gdy anorektyczne osoby trac wag w alarmujcym i niebezpiecznym tempie, uwaaj utrat wagi za sukces, za dowd siy i kontroli. Im wicej, tym lepiej, a wic tracenie wagi trwa nadal, poniewa podtrzymuje poczucie mocy. Takie nieprawidowe mylenie prowadzi do autodestrukcyjnych zachowa i podtrzymuje je. Czynniki biologiczne. Hormony, genetyka i funkcjonowanie mzgu to trzy obszary zastosowania modeli biologicznych do zaburze odywiania. Za struktur mzgu, ktra prawdopodobnie kontroluje funkcje jedzenia, uwaane jest podwzgrze. A zatem potencjalne czynniki biologiczne odpowiedzialne za anoreksj wi si z wadliwym funkcjonowaniem podwzgrza. Badacze stwierdzili na przykad, e jeli u zwierzt uszkodzi si jedn z czci podwzgrza lub jeli stymuluje si inne jego obszary, to zwierzta te mog przesta je i dosownie zagodzi si na mier. Obecnie uwaa si, e podwzgrze odgrywa wan rol w kontrolowaniu rnorodnych funkcji decydujcych o przetrwaniu organizmu (jedzenie, picie, temperatura ciaa, zachowania seksualne). Badania wykazay, e midzy zachowaniem anorektycznym a zmianami w wydzielaniu norepinefryny i serotoniny wystpuj korelacje (Fava, Copeland, Schweiger i Herzog, 1989), ale nie jest jasne, jaki jest kierunek wpywu. Przeduajcy si gd moe wywoywa zaburzenia fizjologiczne, ale moliwe jest rwnie, e fizjologiczne zaburzenia powoduj symptomy zwizane z jedzeniem (Weiner, 1985). Czynniki genetyczne mog predysponowa niektre osoby do zachorowania na anoreksj. W badaniach nad blinitami zauwaono, e u blinit monozygotycznych wspczynnik zgodnoci jest wikszy ni u blinit dyzygotycznych (Scott, 1986). W jednym z przykadowych bada (Holland, Sicotte i Treasure, 1988) anoreksja wystpowaa u 56% monozygotycznych par blinit, podczas gdy zgodno taka wystpia jedynie u 5% par blinit dwuzygotycznych.
Przebieg i kocowy efekt jadowstrtu psychicznego s do zrnicowane: niektre osoby zdrowiej po jednorazowym epizodzie, natomiast u innych wystpuj wzorce przybierania na wadze i skutecznego utrzymywania wagi, po ktrych nastpuj okresy nawrotw. Powane przypadki anorek-ji wymagaj hospitalizacji. Jak wspomniano wczeniej, w skrajnych wypadkach moe nastpi mier, chocia zdarza si to w niewielkim procencie przypadkw. Biorc pod uwag zebrane dotychczas dowody, w wyjanieniu jadowstrtu psychicznego wyrnia si model podatno - stres (Vitousek, Orimoto, 1993). W rzeczywistoci, podobnie jak w przypadkach innych zaburze opisanych w tej ksice, na jednostk oddziauje interakcja biologicznych predyspozycji i niekorzystnych czynnikw rodowiskowych.
aroczno psychiczna (bulimia nervosa)

Bulimia cechuje si szybkim zjadaniem w okrelonych, krtkich przedziaach czasu wielkich iloci jedzenia i poczuciem braku kontroli nad jedzeniem. Jenny zwykle stosowaa diet, jedzc podczas posikw niewielkie porcje, i regularnie kadego dnia rano i wieczorem wiczya. Podczas weekendw, kiedy bya sama w domu, Jenny przyrzdzaa sobie jajka, bekon i naleniki z bit mietan i syropem i zjadaa na jedno posiedzenie ogromne iloci tych niadaniowych potraw. Zaraz po skrupulatnym i ostronym posprztaniu kuchni sza do azienki i wywoywaa wymioty. W cigu tygodnia robia sobie uczt, zjadajc ca pizz, i znw wywoywaa wymioty. Przez wiele miesicy nikomu nie mwia o swoim zwyczaju. Jednak podczas terapii, kiedy terapeuta zada jej odpowiednie pytania, a ona czua si wystarczajco bezpiecznie, ujawnia swj zwyczaj objadania si i wymiotowania. pis i klasyfikacja Bulimia cechuje si wywoywaniem u siebie wymiotw, zaywaniem rodkw oczopdnych, stosowaniem godwek, intensywnych wicze zapobiegajxh tyciu i bezustannym nadmiernym troszczeniu si o wag ciaa i sylwet. Bulimi rozpoznaje si, jeli minimum dwa razy w tygodniu przez co najmniej trzy miesice wystpuj napady objadania si (patrz ramka 8.2). Bulimia okrelana jest jako syndrom objadania si - wymiotowania, przeczyszczania, poniewa charakterystyczne jest dla niej zjadanie ogromnych iloci pokarmw, a nastpnie podejmowanie dziaania w celu pozbycia si kalorii, ktre mog przeksztaci si w tuszcz. Wedug podrcznika diagnostycznego DSM pacjentom z epizodami bulimii stawia si diagnoz anoreksji (jadowstrtu psychicznego), i nic dziwnego, e istnieje zasadnicza debata, czy
bulimia jest oddzielnym syndromem, czy jedynie form przejawiania si jadowstrtu psychicznego (Foreyt i Mikhail, 1997). Fairburn i Beglin (1990) wycignli wniosek, e rozpowszechnienie bulimii wrd nastolatkw wynosi okoo 1%. Chocia dane epidemiologiczne opieraj si czsto na badaniach kwestionariuszowych, jednake wiele bada wykazao, e bulimia wystpuje w rnych krajach (np. Timmerman, Wells i Chen, 1990). Wikszo bada skupiaa si na nastolatkach z Ameryki Pnocnej, ale istniej dane wiadczce o wystpowaniu napadw objadania si wrd rnych grup rasowych w Zimbabwe (Hopper i Garner, 1986). Biorc pod uwag, e objadanie si wystpuje na caym wiecie, czysto kulturowe wyjanienie nie wydaje si w peni satysfakcjonujce. Bulimia, podobnie jak anoreksja, wystpuje duo czciej u kobiet, jednak pojawia si ona w pniejszym okresie adolescencji (18,4 lat; Fairburn i Cooper, 1984) w przeciwiestwie do anoreksji, ktra rozpoczyna si we wczesnej adolescencji. Bulimia czsto wystpuje w powizaniu z anoreksj - w okoo 50% przypadkw anoreksji wystpuj pewne przejawy bulimii. Wyranie wida, e spora liczba osb z anoreksj stosuje objadanie si i oczyszczanie jako element swoich wysikw, aby by niezwykle szczupym. Postpowanie takie ma niepodane skutki, wcznie z powanymi konsekwencjami zdrowotnymi, takimi jak uszkodzenie szkliwa zbw przez kwasy zawarte w wymiocinach i naruszenie rwnowagi chemicznej w organizmie - i nie jest to nawet specjalnie skuteczne jako sposb pozbywania si kalorii! Przyczyny i przebieg Modele etiologii stworzone w celu wyjanienia anoreksji stosowane s czsto take w odniesieniu do bulimii. Na przykad Humphrey, Apple i Kirschenbaum (1986) badali zachowania interpersonalne wystpujce w rodzinach z normalnymi dziewcztami w wieku dojrzewania i w rodzinach dziewczt anorektyczno-bulimicznych. Obserwowane interakcje w rodzinie wizay si z kwesti odseparowania si crki od rodziny, a przeszkoleni obserwatorzy
ZABURZENIA ODYWIANIA 134 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
135
notowali czstotliwo cile okrelonych, wybranych zachowa. Po stronie pozytyww rodziny te rniy si czstotliwoci zachowa o charakterze pomagania" i okazywania zaufania", a po stronie negatyww rniy si czstotliwoci zachowa o charakterze ignorowania" i odgradzania si murem". Rodziny z anorektyczno-bulimicznymi crkami przejawiay wicej tych negatywnych interakcji, a mniej pozytywnych. Chocia zaobserwowane rnice mog by skutkiem tego, e czonek rodziny cierpi na zaburzenia odywiania, konfliktowe relacje w rodzinie stanowi jeden z sugerowanych czynnikw przyczynowych. Polivy i Herman (1985) przedstawili wyniki interesujcej serii bada dotyczcych roli czynnikw poznawczych w bulimii. Normalne jedzenie zazwyczaj regulowane jest przez apetyt: kiedy ludzie czuj si nasyceni, przestaj je. Jednak wedug Polivy i Hermana, osoby, ktre pilnuj swojej wagi (ograniczaj jedzenie), posuguj si strategiami poznawczymi w celu kontrolowania jedzenia. To znaczy, e jedz wtedy, gdy uwaaj, e powinny" je, i ignoruj biologiczne sygnay godu i nasycenia. Niestety, ten schemat prowadzi do przejadania si. Polivy i Herman wyodrbnili grup osb jedzcych normalnie i grup osb ograniczajcych swoje jedzenie (osb, ktre zwykle stosuj diet). Osoby z obu grup uczestniczyy w badaniu, ktre, jak sdziy, miao na celu badanie preferencji smakowych. Uczestnicy spoywali wysokokaloryczne koktajle mleczne, a potem byli wprowadzani do pokoju, w ktrym mieli nieograniczony dostp do rnych przeksek w trakcie czekania na nastpn cz badania - mogli je, kiedy tylko chcieli. Osoby jedzce normalnie jady niewiele; byy ju najedzone. Jednak osoby ograniczajce jedzenie jady duo - jak gdyby doszy do wniosku, e skoro raz zdecydoway si zama swoj diet, pijc mleczny koktajl, to rwnie dobrze mog je, co chc. Poniewa nie odbieraj one fizycznych sygnaw nasycenia, nie rozpoznaj cielesnych wskazwek mwicych im, kiedy naley przesta je. Polivy i Herman (1985, 1987) wysuwaj przypuszczenie, e granica midzy wzorcem jedzenia typowych osb stosujcych diet a kliniczn bulimi jest tylko kwesti stopnia nasilenia zachowa. Bulimia rozpoczyna si zwykle w pnej adolescencji, a objadanie wie si czasami z epizodami stosowania diety. Do czasu powstania niedawno opublikowanego raportu autorstwa Keela i wsppracownikw (Keel, Mitchell, Miller, Davis i Crow, 1999) niewiele wiedziano na temat dugofalowych (odlegych) skutkw bulimii. Keel i jego zesp (1999) odnaleli 173 kobiety, u ktrych w okresie od 1981 do 1987 roku rozpoznano bulimi (rednio 11,5 lat od pocztkowego rozpoznania). W momencie badania kontrolnego 11% prby ponownie speniao kryteria diagnostyczne bulimii. Tylko 0,6% speniao kryteria diagnostyczne anoreksji; jeszcze 18,5% speniao kryteria nieokrelonego zaburzenia odywiania (unspecified eating disorder). Znaczce jest, e 70% prby ju nie speniao adnych kryteriw zaburze odywiania.
I
Co rwnie interesujce, stwierdzono, e wystpowanie w przeszoci problemw z naduywaniem substancji psychoaktywnych oraz duszy czas trwania zaburzenia w momencie jego pocztkowego ujawnienia wi si z gorszym stanem w momencie badania kontrolnego. Wprawdzie dane te przyczyniaj si do wyjanienia tego zaburzenia, jednak naley wzi pod uwag, e niektre kobiety uczestniczce w badaniu w jakim okresie trwania ich zaburzenia przechodziy psychoterapi i otrzymyway leki, co komplikuje wyjanienie przebiegu bulimii. Mimo ograniczonej wiedzy na ten temat, bulimi czsto klasyfikuje si albo jako chroniczn, albo jako wystpujc z przerwami. I znw model podatno - stres pozwala sensownie zintegrowa to, co wiemy na temat przyczyn bulimii. Czynniki biologiczne i rodowiskowe wspdziaaj ze sob. Nie wystarczaj same predyspozycje ani same warunki rodowiskowe - niezbdne jest dziaanie obu tych grup czynnikw.
Leczenie
Wrd terapii stosowanych w leczeniu jadowstrtu psychicznego (anoreksji) wyrni mona terapi psychodynamiczn, behawioraln, poznawcz i systemow terapi rodziny. Prbuje si take hospitalizacji, modyfikowania diety, leczenia farmakologicznego i przymusowego odywiania. Odnotowywano korzystne efekty terapii psychodynamicznej (Bruch, 1973), jednak brak jest ocen jej skutecznoci, opierajcych si na badaniach posugujcych si akceptowalnymi metodami. Minuchin i wsppracownicy (1978) donosili o skutecznoci systemowej terapii rodzin, powoujc si na fakt, e 86% spord 53 pacjentw wyleczyo si z anoreksji. Wyniki te mona uzna za obiecujce, ale ewaluacja miaa metodologiczne braki. Waciwie kontrolowane badania skutecznoci przeprowadzone zostay przede wszystkim w odniesieniu do behawioralnej i poznawczo-behawioralnej terapii anoreksji (Vitousek i Orimoto, 1993). Programy te maj na celu modyfikacj wzorcw odywiania si, stosuje si w nich nagrody za spoywanie wikszych porcji pokarmu, pomaga klientom w rozpoznawaniu faszywych przekona i oczekiwa oraz wzbudza si u nich wtpliwoci co do tych przekona, tak aby je zredukowa. W jednym z bada porwnywano terapi poznawczo-behawioraln, psychoterapi interpersonaln i behawioraln terapi bulimii (Fairburn, Jones, Peveler, Hope i 0'Connor, 1993). Wyniki pokazay, e terapia poznawczo-behawioraln i psychoterapia interpersonalna przyniosy porwnywalnie korzystne efekty. Terapia behawioralna bya od nich mniej skuteczna. Ponad pi i p roku pniej Fairburn i jego wsppracownicy ponownie przeprowadzili badanie, ktrym objli 90% wczeniej leczonych osb, i stwierdzili, e ponad 50% osb, ktre przechodziy terapi poznawczo-behawioraln lub
Rozdzia 9
Upoledzenie umysowe i zaburzenia uczenia si (zaburzenia umiejtnoci szkolnych)

W odrnieniu od poprzednich rozdziaw, ktre koncentroway si na zachowaniach niszczycielskich i zaburzeniach emocjonalnych, w tym rozdziale skupimy si na dwch pokrewnych kwestiach, ktre wi si z ograniczeniem lub trudnociami w funkcjonowaniu intelektualnym. Jak zobaczymy, upoledzenie umysowe i zaburzenia uczenia si s tymi zaburzeniami, ktre stwarzaj dziecku trudnoci w obszarze funkcjonowania poznawczego. W Wielkiej Brytanii oba rodzaje problemw obejmuje si jednym okreleniem upoledzenie uczenia si" (Learning disabilities), podczas gdy w wielu innych krajach utrzymuje si odrbne okrelenie upoledzenie umysowe" (mental retardation) 1. Podobnie jak w przypadku zaburze omawianych dotychczas, dzieci upoledzone umysowo lub z upoledzeniem uczenia si mog rwnie cierpie, i faktycznie cierpi, na inne rodzaje zaburze okresu dziecistwa. Szacuje si, e od 20% do 35% upoledzonych umysowo dzieci i dorosych, nieprzebywajcych w placwkach, cierpi na inne zdiagnozowane zaburzenia lub ma problemy w zachowaniu (Handen, 1998).
Upoledzenie umysowe
Amerykaskie Stowarzyszenie na rzecz Osb Upoledzonych Umysowo {American Association on Mental Retardation - AAMR), ktre jest stowarzyszeniem profesjonalistw, przyjo nastpujc definicj tego zaburzenia: upoledzenie umysowe jest to znaczco gorsze ni rednie oglne funkcjonowanie
intelektualne, ktremu towarzysz deficyty w dziedzinie zachowa adaptacyjnych. Zachowania adaptacyjne to umiejtnoci troszczenia si o siebie (takie jak umiejtno odpowiedniego ubierania si, dbania o swj wygld i wykony, wania prostej pracy), niezbdne do niezalenego ycia. Osoba okrelona jako upoledzona umysowo funkcjonuje intelektualnie na poziomie istotnie niszym od przecitnego i czasami nie jest w stanie zadba o swoje codzienne potrzeby lub mieszka samodzielnie 2 . Aby mona byo postawi diagnoz upoledzenia umysowego, zaburzenie to musi by rozpoznane przed ukoczeniem 18. roku ycia. Osobom majcym wicej ni 18 lat, u ktrych po raz pierwszy ujawni si nisze ni rednie funkcjonowanie intelektualne i ktre nie potrafi y samodzielnie, nie stawia si diagnozy upoledzenia umysowego. Objawy i klasyfikacja Naley pamita, e rozpoznanie upoledzenia umysowego opiera si na stwierdzeniu pogorszenia zarwno w dziedzinie funkcjonowania intelektualnego, jak i zachowa adaptacyjnych (zob. ramka 9.1). Dlatego te nie mona Ramka 9.1 Kryteria diagnostyczne upoledzenia umysowego Klasyfikacja wedug DSM Funkcjonowanie intelektualne na poziomie znacznie niszym ni redni: iloraz inteligencji uzyskany w indywidualnie stosowanym tecie wynosi 70 lub mniej. Wspwystpowanie deficytw lub osabienia zdolnoci przystosowania si (np. obnienie u jednostki zdolnoci funkcjonowania zgodnego ze standardami oczekiwanymi w jej wieku lub w jej grupie kulturowej) w co najmniej dwch z poniszych obszarw: - porozumiewanie si - kompetencje spoeczne/interpersonalne - funkcjonalne umiejtnoci szkolne - zdrowie - samoobsuga - korzystanie z infrastruktury publicznej - praca - bezpieczestwo - samodzielne mieszkanie - samokierowanie - czas wolny. Pocztek przed 18. rokiem ycia.
UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI
143
stanowi wyniki IQ nisze ni 70, to znaczy, e kryterium to spenia 2% populacji - okoo 7,5 miliona ludzi w Stanach Zjednoczonych. Jednak nie wszyst-ie osoby, ktre osigaj IQ wskazujcy na upoledzenie, wykazuj deficyty w zachowaniach adaptacyjnych i vice versa. Na przykad w badaniu Mastenbrooka (1978, cyt. za Handen, 1997) u dzieci z ilorazem inteligencji midzy 50 a 70 oceniano take zachowania adaptacyjne. Przy przyjciu takiej dwuczonowej definicji upoledzenie umysowe zdiagnozowano jedynie u mniej ni 35% dzieci. Jednym ze rde kontrowersji w zwizku z testami inteligencji jest kwestia ich bezstronnoci" lub tendencyjnoci", szczeglnie w wypadku ich stosowania u osb upoledzonych czy pokrzywdzonych spoecznie. Aby oceni ten problem, musimy wiedzie, kim s osoby upoledzone spoecznie. Wikszo koncepcji upoledzenia ma charakter relatywny: upoledzone s te osoby, ktre - w porwnaniu z innymi - maj trudniejsze warunki prowadzenia produktywnego ycia w swoim spoeczestwie. Grupa ta moe obejmowa rodziny o niskich dochodach, mniejszoci etniczne, rodziny wiejskie, a w niektrych przypadkach czonkw rodzin dwujzycznych. Jeli te pokrzywdzone grupy uzyskuj nisze wyniki w testach inteligencji, czy oznacza to, e testy te nie s bezstronne? Wspczesne testy inteligencji wykorzystuj prby standaryzacyjne, obejmujce przedstawicieli wszystkich rodowisk. Takie postpowanie ma zapewni, e test bdzie bezstronny dla wszystkich grup. Podobnie postpuje si, gdy chodzi o tre testu - rzeczywiste pytania testowe; dokada si stara, aby byy one pozbawione kulturowej tendencyjnoci. Biorc to pod uwag, wiele osb zgadza si, e testy s obecnie bezstronne. Jednake to, w jaki sposb wyniki testw s interpretowane przez ludzi, stwarza moliwo potencjalnej nieuczciwoci. Na przykad, kto moe bdnie wypowiada stwierdzenia o czyjej grupie etnicznej na podstawie wynikw uzyskanych tylko przez jedn osob pochodzc z tej grupy, mwic na przykad, e wszyscy przedstawiciele mniejszoci etnicznej s nieinteligentni, poniewa jedna osoba z tej mniejszoci osigna sabe wyniki. W tym wypadku stronnicza jest osoba wykorzystujca ten pojedynczy wynik testu, a niekoniecznie sam test. Upoledzenie umysowe moe mie rne stopnie gbokoci (zob. ramka 9.3). Chocia zachowania adaptacyjne i funkcjonowanie intelektualne stanowi podwjne kryteria, do okrelania stopni upoledzenia stosuje si czsto wysoko ilorazu inteligencji (zob. Handen, 1998). Niemniej jednak u osb o rnym stopniu upoledzenia oczekiwa mona rnych poziomw zachowa adaptacyjnych. W ramce 9.3 przedstawiono przykady ilustrujce potencjalne osignicia adaptacyjne osb w rnym wieku. Spord wszystkich osb upoledzonych umysowo okoo 89% jest upoledzonych w stopniu lekkim, 7% w stopniu
UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI 147
wystpowania jest wiksza u osb czarnych ni u biaych, chocia rnice etniczne s prawdopodobnie wynikiem kulturowych i socjoekonomicznych czynnikw statusu zwizanych z ras. Rnice w czstoci wystpowania upoledzenia umysowego systematycznie wi si z klas spoeczn, przy czym w grupach o niskim statusie socjoekonomicznym wystpuje nieproporcjonalnie duo przypadkw upoledzenia, szczeglnie upoledzenia lekkiego (Crnic, 1988; Scott, 1994). Osoby upoledzone umysowo cierpi take czasami na inne zaburzenia. Z upoledzeniem umysowym wspwystpuj czsto problemy z poruszaniem si, ze sprawnoci manualn oraz zaburzenia mowy, suchu i wzroku. U niektrych osb wspwystpuje epilepsja i poraenie mzgowe. U osb upoledzonych umysowo stwierdza si take inne problemy psychologiczne (Einfeld i Aman, 1995; Johnson, Lubetsky i Sacco, 1995). Dane zebrane w Wielkiej Brytanii pokazuj, e 22% upoledzonych umysowo modych dorosych ma problemy lkowe, a 20% wykazuje zaburzenia zachowania lub zachowania antyspoeczne (Richardson, Katz, Koller, McLaren i Rubinstein, 1979). Wystpuj take problemy z samouszkadzaniem (Scott, 1994), a inne doniesienia sugeruj, e u osb upoledzonych umysowo moe wystpowa zarwno depresja (Matson i Barrett, 1982), jak i schizofrenia (Romanczyk i Kistner, 1982). Zaburzenia zdrowia psychicznego s u dzieci (i dorosych) z upoledzeniem umysowym trzy do czterech razy czstsze ni w populacji oglnej (Scott, 1994). Istnieje rwnie zwizek midzy poziomem intelektualnym a wystpowaniem zaburze zdrowia psychicznego: im gbsze upoledzenie umysowe, tym wysze wskaniki tych zaburze. Jak mona to wyjani? Jedna z hipotez gosi, e niski poziom funkcjonowania intelektualnego zmniejsza zdolno radzenia sobie ze stresem, ogranicza moliwoci rodowiskowe i przyczynia si do problemw w rodzinie i e te trzy czynniki cznie przyczyniaj si do powstawania dodatkowych zaburze. I odwrotnie, moe by tak, e wystpowanie zaburzenia psychicznego u jakie osoby nie tylko hamuje jej rozwj intelektualny, ale take wpywa na inne osoby tak, e zaczynaj one ogranicza rozwj umysowy dziecka. Moe by te tak, cho jest to mniej prawdopodobne, e upoledzenie ogranicza zdolno rozumienia i odpowiadania na pytania ustrukturalizowanego wywiadu diagnostycznego.
Przyczyny
monozygotycznych (identycznych) s bardziej podobne ni wyniki blinit dyzygotycznych (dwujajowych) (Plomin, 1989). Podobnie korelacja midzy wynikami IQ dzieci adoptowanych i ich biologicznych rodzin jest wiksza ni korelacja wynikw IQ dzieci adoptowanych i ich rodzin adopcyjnych (Plomin i DeFries, 1980; Scarr i Weinberg, 1976). Jednake wynik IQ nie jest determinowany jedynie przez geny - czynniki rodowiskowe wywieraj na rwnie swj wpyw (Neisser i in., 1996). Oglnie rzecz biorc, uwaa si powszechnie, e przyczyny upoledzenia umysowego s wieloczynnikowe, maj charakter zarwno genetyczny, jak i rodowiskowy. Jednak niektre szczeglne przypadki upoledzenia mona przypisa czynnikom genetycznym. Stwierdzono take wpyw czynnikw biologicznych oraz prenatalnych i spoecznych czynnikw rodowiskowych. Czynniki biologiczne. Na upoledzenie umysowe wpyw wywieraj pewne czynniki biologiczne. Na przykad ze specyficznym zespoem upoledzenia umysowego, opisanym po raz pierwszy w 1866 roku przez brytyjskiego lekarza Langdoma Downa, wi si aberracje chromosomowe. Zesp Downa jest zaburzeniem zwizanym z upoledzeniem umysowym powodowanym przez wystpowanie dodatkowego, 21. chromosomu (Vandenberg i Crowe, 1989). Chromosom 21. pojawia si jako jeden z trjki, zamiast pary; wszystkie inne chromosomy wystpuj w parach 5 . Cechy fizyczne dziecka z zespoem Downa s zwykle bardzo widoczne: szyja jest krtka i szeroka, na bokach i plecach skra jest luna, wzrost jest niszy ni redni, gowa maa, a ty gowy spaszczony, oczy s skone ku grze i maj fady w rogach, napicie miniowe jest sabe (obnione), a donie s czsto krtkie i kwadratowe, z krtkimi palcami. Anomalie mzgowe u osb z zespoem Downa obejmuj ma wag mzgu, zmniejszon liczb komrek i krtkie dendryty (Coyle, Oster-Granite i Gearhart, 1986). Osoby z tak anomali chromosomaln osigaj zwykle w testach zdolnoci intelektualnych wyniki w zakresie poniej redniej, ale wystpuje znaczne zrnicowanie wynikw testw inteligencji i miar zachowa adaptacyjnych.
Lenny wyglda jak wikszo dzieci z zespoem Downa: mia paski nos, kwadratowe uszy i mae usta, jzyk mu wystawa, a szyja bya krtka i szeroka. Niestety, z powodu tego wygldu i upoledzenia umysowego dokuczao mu kilkoro dzieci z ssiedztwa. Chocia rzadko si skary, czu si jednak odrzucony. Teraz, kiedy ma kilkanacie lat, zosta zapisany do klasy specjalnej i zaprzyjani si z kilkorgiem innych dzieci z zespoem Downa, chodzcych do tej szkoy. Jego nauczycielka opisaa go jako bardzo miego chopca, reagujcego na polecenia
Jest tak w 90% przypadkw zespou Downa, ale np. w postaci mozaikowej nie kada komrka ma dodatkowy chromosom (przyp. red. nauk.).
5
Wpyw czynnikw genetycznych na inteligencj, zarwno normaln, jak i obnion, by przedmiotem ogromnej kontrowersji i wielu bada. Abstrahujc od tej kontrowersji, przyjrzyjmy si, co pokazuj nam dane z bada. Oglnie rzecz biorc, badania ujawniy, e geny przyczyniaj si do rnic indywidualnych w wynikach testw mierzcych IQ (Sternberg i Grigorenko, 1999) - wraz ze wzrostem stopnia pokrewiestwa midzy dwiema osobami ronie korelacja midzy ich IQ (Neisser i in., 1996). Na przykad wyniki IQ blinit
UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SIE
149
oraz instrukcje oraz jednego z najbardziej popularnych chopcw w swojej grupie. Jednym z najwikszych osigni Lenny'ego byo to, e zosta wyznaczony na opiekuna akwarium w swojej klasie - by odpowiedzialny za karmienie ryb i czyszczenie akwarium. Czasami trzeba mu byo przypomina o jego obowizkach, mimo to Lenny by bardzo dumny ze swojego akwarium".
Wystpuje interesujcy i wany zwizek midzy wiekiem matki w momencie urodzenia dziecka, a czstoci wystpowania zespou Downa (Hook, 1987). Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem matki. W przypadku matek w wieku 20 lat czsto wystpowania wynosi 1 na 2000. W wieku 35 lat podawany wskanik wystpowania zespou Downa wynosi 1 na 500 urodze. W wieku 45 lat wspczynnik ten wzrasta do 1 na 40 (Evans i Hammerton, 1985). Istniej doniesienia sugerujce, e wskanik zespou Downa jest take powizany z wiekiem ojca, ale teza ta nie jest szeroko akceptowana (Hook, Cross i Regal, 1990; Steen i Steen, 1989). Chocia niektrzy sugerowali, e u dorosych z zespoem Downa moe nastpowa szybkie, zwizane z wiekiem, pogorszenie si funkcjonowania, jednak badania podune przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych (np. Burt, Loveland, Chen i Chuang, 1995) i Wielkiej Brytanii (np. Shepperdson, 1995) dowiody, e zmiany zwizane z wiekiem s minimalne. W nowszych, prowadzonych przez pi lat badaniach podunych odnotowano (Callocott i Cooper, 1997), e z wiekiem nastpio pogorszenie si niektrych umiejtnoci adaptacyjnych, szczeglnie u osb powyej 40. roku ycia. Opisany wczeniej Lenny jako dorosy moe posiada zdolnoci, ktre najlepiej mona byoby przewidzie na podstawie jego pocztkowego IQ i ktre nie bd z wiekiem gwatownie spada bardziej, ni obserwuje si to u innych dorosych. Istniej pewne dowody wskazujce, e jeli osoby z zespoem Downa yj dostatecznie dugo, mog si u nich pojawi problemy z pamici i symptomy wielorakich deficytw poznawczych (podobne do choroby Alzheimera). Poza zespoem Downa z anomaliami chromosomalnymi zwizane s take inne formy upoledzenia umysowego. Z zespoem kruchego X, zwanym tak ze wzgldu na przewony (constricted) obszar na kocu chromosomu X, wi si specyficzne cechy fizyczne, a take upoledzenie intelektualne. Cechy fizyczne to niska postura, wystajce czoo, wystajca uchwa, due uszy, rce i stopy. Zesp kruchego X wystpuje czciej u mczyzn. Niemniej jednak istniej doniesienia, e u dziewczt z zespoem kruchego X wystpuj zachowania autystyczne (Mazzocco, Kates, Baumgardner, Freund i Reiss, 1997). W jednym z bada (Dykens, Hodapp, Ort i Leckman, 1993) okazao si, e mczyni z zespoem kruchego X w cigu dwch lat dokonali znaczcych postpw w zachowaniach adaptacyjnych. Uczestnicy badania, szczeglnie ci starsi, wykazywali zwikszone zdolnoci radzenia sobie z codziennym yciem. Badano take dalsze zmiany
rozwojowe, zarwno w badaniach podunych, jak i poprzecznych, posugujc si danymi z szeciu orodkw. Dykens i wsppracownicy (1996) podaj, e u chopcw w wieku od 1. do 10. roku ycia zaobserwowano znaczny rozwj w zakresie zachowa adaptacyjnych, natomiast w wieku midzy 11. a 20. rokiem ycia zachowania adaptacyjne osigay maksimum i dalej si nie rozwijay. Inne zaburzenie, fenyloketonuria {phenylketonuria - PKU), ma charakter organiczny i jest determinowane genetycznie. Jest to wrodzone zaburzenie metabolizmu, wynikajce z nieczynnoci enzymu wtrobowego. Dzieci z fenyloketonuri s w momencie narodzin zdrowe, ale jeli nie bd leczone, podczas 1. roku ycia powstanie u nich upoledzenie umysowe. Na szczcie stwierdzono w badaniach, e jeli zaburzenie to jest wczenie rozpoznane i zastosuje si u dziecka specjaln diet, to rozwija si ono normalnie. Nosiciele fenyloketonurii przekazuj recesywny gen swoim dzieciom. Jeli polubi one osob, ktra take jest nosicielem tego genu, to ich potomstwo moe zachorowa na t chorob (Vandenberg i Crowe, 1989). Fenyloketonuria jest chorob rzadk, wystpuje jedynie w 1 przypadku na okoo 14 000 urodze (Rubenstein, Lotspeich i Ciaranello, 1990) i wie si z ni upoledzenie umiarkowane do gbokiego. Ta posta upoledzenia nie jest czstsza wrd czonkw rodziny osoby chorujcej na fenyloketonuri ni w populacji oglnej i wystpuje z rwn czstoci wrd wszystkich klas spoecznych. Inaczej ni w przypadku wielu innych czynnikw powodujcych upoledzenie umysowe, deficytowi intelektualnemu zwizanemu z fenyloketonuria mona zapobiega dziki wczesnemu wykryciu i zmodyfikowaniu diety. W Stanach Zjednoczonych na przykad prawo wymaga, aby w celach zapobiegawczych u noworodkw zaraz po urodzeniu przeprowadzono badanie krwi, pozwalajce wykry t chorob 6. Czynnikami przyczyniajcymi si do upoledzenia umysowego mog by take inne czynniki organiczne, takie jak infekcje, zatrucia i niedoywienie. Anomalie czaszki i urazy gowy rwnie mog powodowa upoledzenie. Jest to oczywicie zrozumiae, e zdeformowane lub dysfunkcjonalne czci mzgu, jak rwnie urazy pewnych obszarw mzgu, mog mie powany szkodliwy wpyw na funkcjonowanie umysowe. rodowisko prenatalne. Powszechnie przyjmuje si, e szkodliwe czynniki dziaajce w rodowisku prenatalnym mog uszkodzi zdolnoci umysowe potomstwa. Problemy ze zdrowiem wystpujce u matki maj istotny wpyw na pd. Stan matki, zwizany ze zym odywianiem si, paleniem tytoniu i piciem alkoholu, infekcjami, zaywaniem lekw, promieniowaniem
6 Rwnie w Polsce wszystkie noworodki poddawane s testom przesiewowym w celu wykrycia tej choroby (przyp. red. nauk.).
i brakiem tlenu, moe znaczco obniy potencjaln inteligencj dziecka. Szkodliwe zachowania matki mona kontrolowa i zmienia, a wynik tych dziaa moe mie wpyw na pd (Streissguth, Barr, Sampson, Darby i Martin, 1989). Alkohol z atwoci przenika przez oysko ciarnej kobiety i naraa rozwijajcy si pd na rozmaite szkodliwe skutki. Badacze zalecaj zgodnie, aby ciarne kobiety powstrzymyway si podczas ciy od picia alkoholu, poniewa nawet mae jego dawki mog by niebezpieczne (Jones, 1988). W najbardziej skrajnych przypadkach (4-12 noworodkw na 10 000 urodze) picie matki podczas ciy powoduje trwae fizyczne uszkodzenie noworodka, znane pod nazw podowego zespou alkoholowego (Clarren i Smith, 1978; Jones i Smith, 1973). Skutki podowego zespou alkoholowego obejmuj opnienie rozwoju fizycznego oraz opnienie neurologiczne i umysowe (Neisser i in., 1996). Aronson, Hagberg i Gillberg (1997) stwierdzili, e dzieci matek naduywajcych podczas ciy alkoholu miay powane intelektualne i behawioralne problemy, ktre utrzymyway si do 11., 14. roku ycia. Wystpowaa take korelacja midzy wystpowaniem i cikoci zaburze a stopniem wystawienia na dziaanie alkoholu w yciu podowym. Dokadna ilo spoywanego przez matk alkoholu niezbdna do wywoania podowego zespou alkoholowego nie jest jeszcze znana, ale coraz czciej troskliwe, wiadome problemw zdrowotnych kobiety przestaj pi alkohol w czasie ciy. rodowisko spoeczne. Ludzki umys i zdolnoci intelektualne s stymulowane przez rodowisko, z ktrym si stykamy. Czynniki rodowiskowe, takie jak skrajna deprywacja psychologiczna i spoeczna, s jednymi z przyczyn upoledzenia umysowego. Manipulowanie rodowiskiem w sposb, ktry mgby ogranicza rozwj intelektualny, jest nieetyczne, dlatego rozpatrzmy badania nad zwierztami. Zwierzta hodowane w deprywacyjnym rodowisku wykazyway deficyty behawioralne, a take miay lejsze mzgi, z ciesz kor mzgow i mniejsz liczb synaps (np. Rosenzweig, Bennett i Diamond, 1972). Brak kontaktu z osobami o normalnej inteligencji, ograniczenie dostpu do ksiek i stymulacji werbalnej oraz brak moliwoci edukacyjnych istotnie utrudniaj rozwj intelektualny, wic atwo mona sobie wyobrazi, e osoby wychowujce si w warunkach rodowiskowej deprywacji - w ktrym nie ma moliwoci uczenia si - z wikszym prawdopodobiestwem bd miay niszy IQ. Bieda take utrudnia rozwj intelektualny - istnieje ryzyko, e ycie dzieci wychowujcych si w biedzie bdzie ubogie pod wzgldem intelektualnym. Bieda istotnie moe mie niepodany wpyw na wiele aspektw przystosowania psychologicznego - brak dostpu do odpowiednich rodkw moe utrudnia zdolno radzenia sobie z trudnociami yciowymi. Dua rodzina, ze odywianie si, brak organizacji w domu oraz niskie oczekiwania co do
osigni szkolnych mog obnia rozwj intelektualny. Poniszy przykad opisany przez Reppa i Deitza (1983) wart jest przemylenia. Rodzice Steve'a byli robotnikami i czsto si przeprowadzali z miejsca na miejsce. Wkrtce po urodzeniu chopca matka wrcia do pracy. Steve'em zajmowaa si starsza siostra. Siostra chciaa, eby by spokojny i niewymagajcy, i krzyczaa na niego, jeli nie siedzia cicho. Rodzice po powrocie z pracy byli zmczeni i chcieli mie spokj. Znw oczekiwano od Steve'a, aby by cicho i nie sprawia kopotw. Pomieszczenie, w ktrym mieszkaa jego rodzina, byo skpo umeblowane, a Steve mia tylko kilka zabawek, ktre ju dawno mu si znudziy. Kiedy Steve poszed do szkoy, okazao si, e jego poziom rozwoju jzykowego by, jak na jego wiek, bardzo niski. Poza tym nie posiada umiejtnoci okrelajcych dojrzao szkoln, jakie przejawiali jego rwienicy. Steve'a skierowano na badania psychologiczne, a po przeprowadzeniu testw zdiagnozowano go jako upoledzonego umysowo i skierowano do klasy specjalnej. Nie wszystkie przypadki upoledzenia umysowego s takie same, podobnie jak rne s drogi przyczynowe prowadzce do upoledzenia. Biologiczne przyczyny upoledzenia umysowego rozpoznawane s najczciej u dzieci z powanym opnieniem rozwoju poznawczego. U niektrych dzieci upoledzenie wiadczy moe po prostu o tym, e znajduj si w dolnym kracu rozkadu zdolnoci intelektualnych, a w tych przypadkach najwikszy wpyw mog mie czynniki rodowiskowe. Na przykad McLaren i Bryson (1987) odnotowuj, e biologiczne przyczyny s bardziej prawdopodobne w przypadkach znacznego i gbokiego upoledzenia umysowego ni w przypadkach upoledzenia lekkiego (70% w stosunku do 50%). Pomoc Wicks-Nelson i Israel (1991) opisuj trzy rodzaje pomocy udzielanej osobom upoledzonym umysowo: umieszczenie w placwce, terapi i edukacj.
Umieszczenie w placwce polega na umieszczeniu jednostki w odpowiednio dla niej zorganizowanych warunkach yciowych. Dawniej wikszo osb upoledzonych umysowo umieszczano w placwkach publicznych, ktre zapewniay jedynie opiek. Od lat 60. XX wieku w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii praktykuje si to coraz rzadziej, co byo po czci skutkien krytyki, z jak spotkay si wielkie, publiczne instytucje. Warunki, jaki< w nich panoway, krytykowano za ich zimny charakter, brak interakcji midzy ludmi, za zbyt ubogie usugi i niewykwalifikowany personel. Inne rozwi nia, takie jak lokalne orodki, zapewniaj atmosfer bardziej podobn do do mowej i stwarzaj osobie upoledzonej umysowo wicej moliwoci nawizywania stosunkw z innymi ludmi i rodowiskiem lokalnym. Jeden z
152
wspczesnych trendw, ktry, jak si wydaje, jest coraz silniejszy, polega na umoliwieniu upoledzonemu dziecku pozostania w domu z rodzin, a nie szukania dla niego miejsca poza domem. Chocia rodzice potrzebuj pomocy w sprawowaniu codziennej opieki nad dzieckiem oraz odpoczynku od koniecznoci staego nadzoru nad nim, coraz wiksza liczba upoledzonych umysowo dzieci pozostaje w okresie dziecistwa ze swoimi rodzinami. Terapia osb upoledzonych umysowo oznacza dziaania, ktrych celem jest zaradzenie emocjonalnym i behawioralnym problemom, zwizanym z upoledzeniem. Wyniki bada wskazuj, e znaczna liczba osb upoledzonych umysowo cierpi rwnie z powodu zaburze psychicznych (Matson i Barrett, 1982). Badanie przeprowadzone w Nowym Jorku na ponad 8 tysicach osb upoledzonych umysowo (dzieci i modziey) pokazao, e 9,8% miao powane problemy zwizane ze zdrowiem psychicznym (Jacobson, 1982a, 1982b). Rozpoznane problemy obejmoway zaburzenia o charakterze poznawczym (halucynacje), emocjonalnym (depresja) oraz behawioralnym (agresja, samouszkodzenia). Na wszystkich poziomach funkcjonowania intelektualnego rednio poowa pacjentw miaa problemy behawioralne (38-65%). Oczywicie problemy behawioralne wystpoway czciej u osb z podwjn diagnoz. Terapie stosowane u osb upoledzonych umysowo w przypadku problemw emocjonalnych i behawioralnych s podobne do terapii stosowanych w odniesieniu do oglnej populacji, z pewnymi modyfikacjami polegajcymi na dostosowaniu ich do zdolnoci umysowych klientw. Istnieje silna tendencja do przyjmowaniu w leczeniu podejcia behawioralnego (Baer, Wolf i Risley, 1968; Birnbauer, 1976; Huguenin, Weidenman i Mulick, 1991). Programy treningu behawioralnego koncentruj si na uczeniu upoledzonych klientw specyficznych umiejtnoci, umoliwiajcych im lepsze przystosowanie spoeczne. Programy te kad nacisk na warunkowe stosowanie nagrd i maj wiele rnych form. W przypadku osb upoledzonych umysowo szczeglnie dobrze dziaaj wzmocnienia spoeczne (takie jak umiechy, pochway sowne czy klepnicie po plecach). Metody behawioralne stosowano na przykad z dobrym efektem w celu redukowania zachowa niszczycielskich (Zimmerman, Zimmerman i Russell, 1969), kontrolowania zachowa agresywnych (Mace, Kratochwill i Fiello, 1983), treningu czystoci (Giles i Wolf, 1966) oraz kontrolowania publicznego masturbowania si (Barmann i Murray, 1981). Metody te byy take skuteczne w przezwycianiu odmowy jedzenia (Handen, Mandell i Russo, 1986) oraz problemw ze snem (np. Ashbaugh i Peck, 1998; Piazza i Fisher, 1991). Coraz czciej do terapii upoledzonych umysowo wcza si czonkw rodziny (Baker, Landen i Kashima, 1991; Crnic, Friedrich i Greenberg, 1983; Crnic i Reid, 1989). Terapie te, przyjmujc orientacj behawioraln, koncentruj si nie tylko na specyficznych, wymagajcych zmiany problemach
dziecka, ale take na celach i uczuciach rodziny oraz na uczeniu rodziny posugiwania si w wychowywaniu ich dziecka, majcego szczeglne potrzeby, [procedurami modyfikacji zachowa. Kiedy czonkowie rodziny naucz si stosowania procedur behawioralnych, to w pewnym sensie zwiksza si szansa, e procedury te bd stosowane (zarwno w domu, jak i gdzie indziej), a dziki temu zwiksza si te szansa uzyskania korzystnych efektw. Terapie dla osb upoledzonych umysowo nie lecz zaburzenia. Oznacza to, e nie likwiduj one upoledzenia umysowego. Programy te przynosz podane efekty w odniesieniu do problemw behawioralnych, na ktre s ukierunkowane, a efekty te przyczyniaj si do polepszenia ycia osoby, ktra z tych programw korzystaa. Do poprawy jakoci ycia" przyczynia si edukacja. Tak jest take w przypadku osb upoledzonych umysowo. W Stanach Zjednoczonych powany spr doprowadzi ostatecznie do wydania przepisw gwarantujcych osobom upoledzonym edukacj (Katz-Garris, 1978). Zgodnie z Ustaw o Edukacji dla Wszystkich Niepenosprawnych Dzieci (the Education for All Handicapped Children Act) z 1975 roku (Prawo Powszechne 94-142; Public Law 94-142) wszystkie niepenosprawne dzieci musz otrzymywa bezpatn pastwow edukacj, ukierunkowan na zaspokojenie ich specyficznych potrzeb, prawa niepenosprawnych maj by chronione oraz skuteczno programw edukacyjnych powinna by badana i oceniana. Ustawa ta okrela take, e nauka musi by prowadzona w jak najmniej restrykcyjnym rodowisku, to znaczy, e zawsze, jeli jest to moliwe, dzieci upoledzone umysowo powinny uczy si w klasach razem z dziemi nieupoledzonymi.
Dziaania edukacyjne dla osb upoledzonych umysowo obejmuj stosowanie specjalnych, uatwiajcych nauk, strategii nauczania oraz takie zorganizowanie warunkw nauczania w szkole i w domu, aby odpowiaday ich potrzebom. Chocia stosowane strategie nauczania mog by podobne do tych, jakie stosuje si w normalnych klasach, s one jednak dostosowywane do tempa i poziomu danego ucznia. Problemy zwizane z wielkoci klasy i liczb uczniw przypadajcych na jednego nauczyciela rozwizuje si przez tworzenie klas nauczania specjalnego; w klasach tych jest mniej uczniw i wiksza liczba nauczycieli przypada na jednego ucznia ni w klasach normalnych. Jednak warunki nauczania specjalnego krytykowano za izolowanie dzieci upoledzonych umysowo i ograniczanie ich kontaktw z dziemi nor malnymi. Odchodzenie od tworzenia oddzielnych klas dla dzieci upoledzo nych i tworzenie klas, w ktrych razem ucz si uczniowie o specyficznych potrzebach z uczniami normalnymi, okrela si jako nauczanie integracyj ne (mainstreaming). Wstpne badania wskazuj, e klasy integracyjne daj; umiarkowanie korzystne efekty (Haywood, Meyers i Switzky, 1982). Cho z niektrych doniesie wynika, e spoeczne postawy wobec nauczani
integracyjnego s w miar pozytywne (Eiserman, Shisler i Healey, 1995) oraz istniej wskazwki, w jaki sposb uatwia wprowadzanie nauczania integracyjnego (Mortimer, 1995), to wyniki bada prowadz do wniosku, e integracyjne nauczanie nie poprawia rozwoju spoecznego dzieci o specjalnych potrzebach, a take nie ma wielu przekonujcych dowodw, e dzieci te osigaj lepsze wyniki w nauce (MacMillan, Keogh i Jones, 1986). A jaka jest twoja opinia na temat nauczania integracyjnego? Opracowano programy poprawiajce warunki uczenia si w domu, przeznaczone dla dzieci, ktre w swoim rodowisku nie maj odpowiednich warunkw rozwoju. Na przykad program Head Start" jest programem prewencyjnym, majcym na celu zwikszenie stymulacji poznawczej i spoecznej, przeznaczonym dla dzieci zagroonych z powodu deprywacji ekonomicznej i kulturalnej. Leczenie farmakologiczne Wprawdzie w przypadku osb upoledzonych umysowo stosuje si terapi farmakologiczn, nie ma ona jednak na celu wyleczenia upoledzenia czy poprawienia zdolnoci intelektualnych. Tak jak w przypadku innych grup, leki stosowane s w celu zredukowania problemw behawioralnych i zaburze emocjonalnych (zob. Handen, 1998). Zaburzenia, ktre czsto ulegaj poprawie po zastosowaniu lekw, to przykadowo zachowania niszczycielskie, objawy psychotyczne lub zaburzenia uwagi. Badania nad osobami przebywajcymi w placwkach wskazuj, e od 40% do 50% z nich otrzymuje leki psychotropowe (Aman i Singh, 1983). Szczeglnie czsto podaje si leki starszym osobom, u ktrych wystpuj powaniejsze problemy behawioralne. U osb nieprzebywajcych w placwkach oglny wskanik stosowania lekw jest niszy, prawdopodobnie z powodu utrudnionego dostpu do orodkw zdrowia psychicznego. Leki przeciwpadaczkowe przepisywane s rutynowo w celu stumienia napadw padaczki. Leki te s szeroko stosowane u osb upoledzonych umysowo, chocia nie zawsze istniej dowody wystpowania zaburzenia napadowego. Badacze sugeruj, e praktyka ta moe wynika z niepotwierdzonego przekonania, e leki przeciwpadaczkowe zmniejszaj problemy behawioralne (Crnic i Reid, 1989). Podobnie jak w przypadku ADHD, u dzieci upoledzonych umysowo, u ktrych wystpuj zaburzenia uwagi - szacunkowo okoo 9-18% - stosuje si leki stymulujce. Wprawdzie dane wskazuj, e leki te s skuteczne u dzieci z ADHD, jednak ich skuteczno w przypadku dzieci upoledzonych wymaga jeszcze bada lub jasnych dowodw. Wstpne dane sugeruj, e istnieje zwizek midzy ich skutecznoci a gbokoci upoledzenia: stymulanty s nieskuteczne w przypadku znacznego i gbokiego upoledzenia (Gadw, 1992), ale mog by bezpieczne i skuteczne w przypadkach niektrych
nadpobudliwych dzieci upoledzonych w stopniu lekkim i umiarkowanym (Handen i in., 1992). Inne badania wskazuj, e u 60-70% dzieci upoledzonych w stopniu lekkim wystpuje pozytywna reakcja na leki, natomiast nao jest danych co do ich efektw w przypadku dzieci upoledzonych w stopniu znacznym i gbokim (Aman, Marks, Turbott, Wilsher i Merry, 1991). Trzeba zaznaczy, e cho brakuje dobrze zaplanowanych i odpowiednio kontrolowanych bada, oceniajcych stosowanie lekw u osb upoledzonych umysowo, s one nadal powszechnie stosowane. Dwie przykadowe wady bada to brak odpowiednich grup kontrolnych i pomijanie miar uczenia si (Crnic i Reid, 1989). Dopki te problemy metodologiczne nie zostan rozwizane, nie mona okreli prawdziwych rezultatw stosowania lekw.
Zaburzenia uczenia si
Ethan - atrakcyjny i wysportowany dwunastolatek - nie by upoledzony umysowo, ale mia powanie ograniczone zdolnoci matematyczne. Mimo e wyniki testu inteligencji wskazyway, e jego IQ mieci si w normie, wyniki, jakie uzyskiwa z matematyki, byy znacznie nisze ni oczekiwane dla jego wieku i poziomu ksztacenia. Majc 11 lat (w szstej klasie w Stanach Zjednoczonych), pomimo pomocy rodzicw, jako jedyny mia trudnoci z odejmowaniem i mnoeniem. Na przykad, kiedy robi zakupy, nie potrafi policzy, ile go bd kosztoway ani ile reszty mu si naley. Opis i klasyfikacja Posugiwanie si okreleniem zaburzenia uczenia si" (learning disability) stao si szeroko rozpowszechnione, a liczba dzieci, u ktrych si je rozpoznaje, znacznie wzrosa - szacowana jest na 5% do 15% (Taylor, 1989). Zaburzenia uczenia si s czciej rozpoznawane u chopcw ni u dziewczt, a proporcja wynosi od 2:1 do 5:1 (Taylor, 1989). Rnice w szacunkach wynikaj z braku konsekwencji w definicjach, jakie stosowane s w celu rozpoznania zaburzenia uczenia si u dzieci. Wedug jednej z metod zaburzenie uczenia si definiuje si jako rozbieno midzy wynikami testw mierzcych funkcjonowanie intelektualne (np. testw mierzcych IQ) a wynikami testw osigni szkolnych: na przykad normalny wynik testu IQ, ktremu towarzyszy niszy ni redni wynik z jakiego konkretnego przedmiotu szkolnego. Kryterium to zostao sformuowane jako ze wyniki z jednego lub wikszej liczby przedmiotw pomimo normalnej inteligencji" (Kistner i Torgesen, 1987, s. 289). Alternatywn definicj zaburzenia uczenia si jest uzyskiwanie wynikw niszych ni oczekiwane dla danego wieku lub klasy szkolnej. Przypomnijmy sobie Ethana, u ktrego rozpoznanie zaburzenia uczenia si matematyki opierao si na osiganiu przez niego wynikw niszych ni oczekiwane dla jego
wieku. Posugiwanie si wiekiem lub klas szkoln jako kryterium stwarza pewne problemy: o ile nisze musz by wyniki dziecka? O rok? O dwa? Chocia czsto jako kryterium stosowana jest rnica roku lub dwch lat, jednak znaczenie obnienia wynikw w stosunku do poziomu oczekiwanego w danej klasie szkolnej zmienia si wraz z wiekiem. Na przykad znajdowanie si na poziomie o dwa lata niszym stwarza wiksze problemy dziesiciolatkowi ni trzynastolatkowi. Zapamitaj, e ustalenie zaburzenia uczenia si nie jest bezproblemowe. Na podstawie przegldu literatury Morris (1988, s. 793) przedstawia krytyczny wniosek: Najczciej stosowane systemy klasyfikacji i sposoby definiowania zaburze uczenia si u dzieci nie speniaj podstawowych empirycznych kryteriw rzetelnoci i trafnoci". Definicja zaburzenia uczenia si zawarta w Ustawie o Szkolnictwie dla Osb Upoledzonych (the Individuals with Disabilities Education Act, IDEA, 1990, s. 300) stwierdza: Termin specyficzne zaburzenie uczenia si" (specific learning disability) oznacza zaburzenie jednego lub wicej podstawowych procesw psychicznych, zaangaowanych w rozumienie lub posugiwanie si jzykiem mwionym lub pisanym, ktre moe przejawia si w upoledzeniu zdolnoci suchania, mwienia, czytania, pisania lub poprawnej ortografii, albo wykonywania oblicze matematycznych. DSM-IV definiuje zaburzenia uczenia si (zwane take zaburzeniami umiejtnoci szkolnych), posugujc si poczeniem podejcia odwoujcego si do rozbienoci midzy wynikami testw IQ a osigniciami w nauce z podejciem odwoujcym si do porwnania osigni dziecka z osigniciami oczekiwanymi dla danego wieku lub danej klasy szkolnej. Diagnozy DSM-IV obejmuj zaburzenie czytania (reading disorder), zaburzenie umiejtnoci matematycznych (mathematics disorder) i zaburzenie pisania - ekspresji pisemnej (disorder of written expression) oraz nieokrelone zaburzenie uczenia si. W przypadku kadego z zaburze specyficzne osignicia w nauce, mierzone za pomoc indywidualnie stosowanych standaryzowanych testw, musz by nisze ni oczekiwane dla danego wieku osoby, zmierzonego u niej poziomu inteligencji i odpowiedniego do wieku poziomu wyksztacenia. Ponadto zaburzenie musi przeszkadza w osigniciach szkolnych lub w yciu codziennym. Lyon i Cutting (1998) podaj, e najczciej wystpujcym upoledzeniem uczenia si jest zaburzenie czytania, dotykajce od 60% do 80% dzieci korzystajcych z nauczania specjalnego dla dzieci z zaburzeniami uczenia si (Lerner, 1989). Naley wspomnie o potrzebie wzicia pod uwag kryteriw wykluczajcych diagnoz tego zaburzenia. Czy upoledzenie uczenia si powinno by okrelane niezalenie od wystpowania zaburze emocjonalnych czy behawioralnych? W badaniach czsto stwierdza si, e u dzieci z zaburzeniami
uczenia si wystpuj komplikacje emocjonalne i behawioralne (np. Lahey, Green i Forehand, 1980). Na przykad ADHD czsto wie si z trudnociami w uczeniu si. Szacunki s zrnicowane, ale okoo 75% chopcw z ADHD z prby badanej w Stanach Zjednoczonych miao sabe wyniki w nauce, a okoo 33% miao wyniki na poziomie jednej klasy poniej oczekiwanych dla klasy, w ktrej aktualnie byli (Cantwell, 1987). Procent dzieci z ADHD, u ktrych wystpuje zaburzenie uczenia si, jest bardzo rnie szacowany (Wicks-Nelson i Israel, 1991), istnieje jednak pewna zgodno, e okoo 15% dzieci z ADHD cierpi na oficjalnie zdefiniowane zaburzenia uczenia si (Hinshaw, 1992). Dzieci z zaburzeniem uczenia si maj take nisze kompetencje spoeczne ni ich rwienicy (Toro, Weissberg, Guare i Liebenstein, 1990), czciej cierpi na zaburzenia internalizacyjne (Thompson i Kronenberger, 1990) oraz czciej angauj si w zachowania przestpcze (Brier, 1989). Nie wszystkie dzieci z zaburzeniami uczenia si maj te lub inne problemy emocjonalne lub behawioralne, jednak stopie wspwystpowania innych zaburze jest na tyle duy, by wykluczy pomys, i w celu zdiagnozowania zaburzenia uczenia si musi ono wystpowa niezalenie od problemw emocjonalnych czy behawioralnych. A jednak w Ustawie o Szkolnictwie dla Osb Upoledzonych (1990) wystpuj stwierdzenia sugerujce wykluczanie z diagnozy zaburzenia uczenia si osb z wspwystpujcymi innymi zaburzeniami. Zaburzenie uczenia si obejmuje takie zaburzenia, jak zaburzenie percepcyjne, uszkodzenie mzgu i afazja rozwojowa, ale nie obejmuje dzieci majcych trudnoci w uczeniu si, jakie s przede wszystkim wynikiem zaburzenia wzroku, suchu czy motoryki lub upoledzenia umysowego bd zaburze emocjonalnych, albo pochodzcych ze rodowisk zagroonych" kulturowo, spoecznie i ekonomicznie. Chocia dokadne operacje zastosowane w celu zdefiniowania kryteriw wyczajcych nie s podane, jasne jest, e ustawowa definicja ma charakter ograniczajcy. Przyczyny Dokadne przyczyny zaburze uczenia si s obecnie jeszcze nieznane. Jako potencjalnie wice si z tymi zaburzeniami brano pod uwag w badaniach takie czynniki, jak czynniki genetyczne, zaburzenia w funkcjonowaniu mzgu oraz wpywy czynnikw poznawczych i motywacyjnych. Nie wiemy jeszcze na przykad, czy zaburzenia uczenia si wynikaj z deficytw w procesach poznawczych, czy z deficytw motywacji lub osigni. Smith, Pennington, Kimberling i Ing (1990) przedstawili przegld bada dotyczcych uwarunkowa genetycznych. U dzieci rodzicw majcych problemy z czytaniem istniao wiksze prawdopodobiestwo wystpienia
podobnych problemw ni u dzieci rodzicw czytajcych normalnie, dane te mona jednak rozpatrywa albo jako potwierdzajce wyjanienie genetyczne albo jako potwierdzajce wpyw rodowiska rodzinnego, lub te jako potwierdzajce oba te wyjanienia. Czteroletnie badanie podune dzieci amerykaskich o pochodzeniu latynoskim pokazao, e 17% dzieci z zaburzeniem czytania zaczo czyta na poziomie przecitnym. Poprawa jest wic moliwa. Do zaburze uczenia si przyczynia si moe dysfunkcja mzgu. Taylor (1989) podaje, e dzieci, ktre doznay urazu gowy, infekcji centralnego ukadu nerwowego, zaburze neurologicznych lub cierpiay na epilepsj, s bardziej zagroone wystpieniem problemw z uczeniem si ni inne dzieci. Jednak nie u wszystkich dzieci, ktre w przeszoci dowiadczyy tych chorb lub urazw, pojawia si zaburzenie uczenia si, a te same choroby mog si przyczynia do powstawania innych emocjonalnych lub behawioralnych zaburze. Teorie psychologiczne maj tendencj do podkrelania motywacyjnych i poznawczych wyjanie zaburze uczenia si. Dzieci z trudnociami w uczeniu si mog pocztkowo dowiadczy niepowodzenia, nastpnie zaczynaj wtpi w swoje zdolnoci i nie przykadaj si do dalszych zada. Ich oczekiwania sukcesw s niskie i, jak stwierdzono w jednym z bada, s one mniej skonne ni dzieci bez trudnoci w uczeniu si przypisywa sukcesy swoim zdolnociom, natomiast bardziej skonne przypisywa niepowodzenia brakowi zdolnoci (Tarnowski i Nay, 1989). Kilku autorw sugeruje, opierajc si na przegldach literatury, e istnieje empiryczne poparcie dla rozrniania dzieci z zaburzeniami uczenia si i dzieci bez takich zaburze na podstawie waciwoci procesw przetwarzania informacji (Kistner i Torgesen, 1987; Torgesen, 1986; Wong, 1985). Problemy w przetwarzaniu informacji, sugerowane jako odpowiedzialne za zaburzenia uczenia si, obejmuj ograniczon zdolno koncentracji uwagi oraz brak posugiwania si skutecznymi strategiami uczenia si. Na przykad osoby o niezaburzonej zdolnoci czytania, uczc si listy sw, posuguj si strategiami pamiciowymi w celu lepszego przypominania. Natomiast dzieci z zaburzon zdolnoci czytania rzadziej stosuj takie strategie zapamitywania, jak powtarzanie, grupowanie czy opracowywanie.
Leczenie
Sposoby leczenia zaburze uczenia zgodne s z pogldem, e dzieci te maj trudnoci z poznawczymi strategiami przetwarzania informacji (Lyon i Cutting, 1998). Na przykad u jednej z grup dzieci z zaburzeniem uczenia si zdolno rozumienia czytanego tekstu poprawia si, kiedy nauczono je monitorowania czynnoci czytania przez zadawanie sobie w jej trakcie pyta (Wong i Jones, 1982). Co interesujce, tej samej strategii uczyli si uczniowie bez zaburze uczenia si, lecz ich wyniki nie poprawiy si w takim samym stopniu. Zadawanie sobie pyta pomagao dzieciom z zaburzeniem
uczenia si, a nie pomagao dzieciom niezaburzonym prawdopodobnie dlate|go, e dzieci zaburzone na pocztku nie stosoway strategii zadawania sobie pyta i monitorowania czynnoci czytania. Torgesen (1979) udokumentowa ponadto skuteczno uczenia strategii. Uczniom czwartej klasy, le i dobrze czytajcym, pokazywano obrazki przedstawiajce przedmioty nalece do czterech rnych kategorii. Dzieci poinstruowano, e bd proszone o przypomnienie sobie rysunkw i e mog robi, co tylko chc, aby uatwi sobie zapamitanie obrazkw. Zachowanie dzieci obserwowano przez lustro weneckie. Te le czytajce, w porwnaniu ' z czytajcymi dobrze, rzadziej grupoway obrazki w kategorie, spdzay wicej czasu, nie zajmujc si tym zadaniem, i przypominay sobie mniej obrazkw. Kiedy tych samych le czytajcych uczniw nauczono posugiwania si strategi kategoryzowania przedmiotw, przypominali je sobie tak samo dobrze jak uczniowie dobrze czytajcy. Ponadto czas, jaki spdzali, nie wykonujc zadania, spad do poziomu podobnego do czasu spdzanego przez uczniw dobrze czytajcych. Najwyraniej u dzieci z zaburzeniem uczenia si rne podejcia posugujce si wiczeniem strategii poznawczych przynosz pewne korzystne efekty (Hallahan, Kneedler i Lloyd, 1983; Wong, Harris i Graham, 1991). Stwierdzono, e u nastolatkw z zaburzeniami uczenia si nastpuje poprawa zdolnoci matematycznych, jeli zastosuje si interwencj, polegajc na uczeniu strategii monitorowania wykonywanych przez siebie zada i przydzielaniu zada domowych wymagajcych wsppracy (Maccini i Hughes, 1997). Jednake naley pamita, e nie wszystkie potrzebujce dzieci korzystaj z waciwych programw interwencyjnych, a nawet te, wobec ktrych zastosowano jakie formy dziaa terapeutycznych, nie zawsze wykazuj popraw. Wyniki jednego z bada (Shaywitz, Fletcher i Shaywitz, 1994) wskazuj, e okoo trzy czwarte dziewiciolatkw z zaburzeniem czytania nadal ma trudnoci z czytaniem w szkole ponadpodstawowej. Jak wskazuj zalecenia przedstawione w amerykaskim krajowym programie poprawy jakoci wiadcze dla dzieci specjalnej troski, praca z samym dzieckiem moe nie wystarczy. Jednym z kierunkw poprawy tej pomocy jest wsppraca z rodzinami (Cheney i Osher, 1997). Rodziny mona wcza w planowanie i realizacj nioscych pomoc dziaa oraz mona organizowa grupy wsparcia dla rodzin. Te ostatnie maj wpyw na zdolno rodziny do uczestniczenia w tych pierwszych.
Podsumowanie
Upoledzenie umysowe to funkcjonowanie intelektualne na poziomie znacznie niszym ni redni, ktremu towarzysz deficyty w zachowaniach adaptacyjnych. Zachowanie adaptacyjne jest istotnym czynnikiem, faktycznie
branym pod uwag przy okrelaniu stopnia upoledzenia umysowego. W kategoriach poziomu IQ na upoledzenie umysowe wskazuj wyniki nisze od redniej o dwa odchylenia standardowe lub wicej. Szacunki wskazuj, e upoledzenie umysowe wystpuje u 1-3% osb, przy czym okoo 89% z nich stanowi osoby upoledzone w stopniu lekkim. Na czsto wystpowania upoledzenia umysowego wpyw ma pe, rasa i status socjoekonomiczny. Przyczyny upoledzenia umysowego maj charakter zarwno biologiczny (np. genetyczny), jak i rodowiskowy. Programy terapeutyczne dla osb upoledzonych umysowo nie maj na celu wyleczenia tego zaburzenia, lecz ukierunkowane s na uczenie umiejtnoci adaptacyjnych i maksymalizowanie potencjau jednostki. Jedna z definicji zaburzenia uczenia si opiera si na wystpowaniu rozbienoci midzy zdolnociami a osigniciami intelektualnymi. Inna definicja tego zaburzenia okrela je jako osiganie wynikw w nauce niszych ni oczekiwane dla wieku i poziomu ksztacenia jednostki. DSM-rV definiuje zaburzenia uczenia si, posugujc si kombinacj podejcia odwoujcego si do rozbienoci midzy wynikami testw IQ a osigniciami w nauce z podejciem polegajcym na porwnaniu osigni dziecka z osigniciami oczekiwanymi w danym wieku lub na danym poziomie ksztacenia. Uwaa si, e do zaburze uczenia przyczyniaj si czynniki biologiczne i rodowiskowe, ale dokadne przyczyny s nieznane.
Rozdzia 10
Caociowe zaburzenia rozwojowe
Caociowe zaburzenie rozwojowe" jest okreleniem stosowanym obecnie w odniesieniu do powanych zaburze psychicznych pojawiajcych si we wczesnym dziecistwie. Caociowe zaburzenia rozwojowe polegaj na powanej dezorganizacji funkcjonowania w dziedzinie poznawczej, spoecznej, behawioralnej i emocjonalnej, powodujcej powane komplikacje w procesie rozwoju dziecka (Lord i Rutter, 1994; Rutter i Schopler, 1987). W DSM-IV wyrniono kilka caociowych zaburze rozwojowych, ale jedno z nich, autyzm, ma wyranie charakter dominujcy, zarwno pod wzgldem bada, jak i faktw klinicznych. Autyzm wpywa na podstawowe ludzkie waciwoci: proces socjalizacji i zoone porozumiewanie si. Dzieci z autyzmem cechuj si powanym upoledzeniem w dziedzinie interakcji i relacji spoecznych, zabawy spoecznej i komunikowania si. Dawniej wyrniano dwa caociowe zaburzenia rozwojowe: autyzm i schizofreni dziecic. Poniewa schizofrenia dziecica uwaana jest czasami za takie samo zaburzenie jak schizofrenia u dorosych, w przypadku dzieci stosuje si taki sam opis tego zaburzenia i takie same procedury diagnostyczne jak w przypadku schizofrenii u dorosych. Schizofrenia dziecica moe przypomina schizofreni u dorosych dziki wystpowaniu gbokiego wycofania si i braku zdolnoci wchodzenia w relacje z innymi osobami, ale u dzieci rzadziej wystpuj urojenia i halucynacje. Stwierdzono, e u dzieci z zaburzeniami o postaci schizofrenii wystpuj zaburzenia mylenia w kontekcie interakcji w rodzinie (Tompson, Asarnow, Hamilton, Newell i Goldstein, 1997). Wiek wystpienia jest kluczowym kryterium odrniajcym schizofreni dziecic od autyzmu: dzieci ze schizofreni pocztkowo cechuj si stosunkowo normalnym przystosowaniem, po ktrym pojawiaj si powane objawy schizofrenii, podczas gdy autyzm ujawnia si w bardzo wczesnym okresie ycia. Jednak ostatnie doniesienia wskazuj, e powane zaburzenia
CAOCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 163
z wczesnym okresem wystpienia rni si od schizofrenii wystpujcej u dorosych oraz e zaburzenie schizofreniczne podobne do tego, jakie wystpuje u dorosych, pojawia si dopiero po okresie dojrzewania (Newsom i Hovanitz, 1997).
Autyzm
W wieku 6 lat Nadia narysowaa koguta. Rysunek by skomplikowany, zoony i uderzajco dokadny. Nadia miaa prawdziwy talent artystyczny, ale nie mwia. Wolaa przebywa sama w pokoju, ktry utrzymywaa w cisym porzdku i gdzie moga siedzie, nie reagujc na obecno innych. Nadii postawiono diagnoz autyzmu. Autyzm, caociowe zaburzenie rozwoju, obejmuje brak reagowania na ludzi i powanie opniony rozwj jzykowy. Problemy pojawiy si przed ukoczeniem przez dziecko 36 miesicy. Co interesujce, chocia smutne, kiedy terapia pomoga w rozwoju jej komunikowania si z innymi ludmi, jej talenty artystyczne zaniky. Opis i klasyfikacja Jak wspomniano wczeniej, dzieci autystyczne wykazuj powane upoledzenie uspoecznienia (relacje z innymi, zabawa) i zoonej komunikacji. Po raz pierwszy autyzm opisa Kanner (1943). Wedug Kannera (s. 242) podstawow i wyrniajc cech autyzmu jest niezdolno dziecka do nawizywania normalnych relacji z ludmi, ujawniajca si od pocztku ycia". Przykadem dziecka z gbokim zaburzeniem jest Chuck, u ktrego wystpuj liczne cechy charakterystyczne dla autyzmu. Chuck by adnym 5-latkiem, redniego wzrostu i wagi, ale wydawao si, e w ogle nie syszy ani nie reaguje na innych ludzi. Jego rodzice myleli na pocztku, e jest guchy lub e ma powanie upoledzony such. Doroli mogli wchodzi i wychodzi z jego pokoju, a on nie dawa adnego sygnau, e zdaje sobie spraw z ich obecnoci. Kiedy kto zwraca si do niego bezporednio po imieniu, Chuck nie odpowiada. Doroli musieli zwykle poklepa go po ramieniu, aby okaza najmniejsz oznak zwrcenia na nich uwagi. Chuck silnie reagowa na zmiany w otoczeniu, na przykad kiedy przesunito krzeso, aby zrobi miejsce przy stole kuchennym, Chuck wybuchn rozdranieniem. Przestawienie mebli w salonie czy wstawienie nowego regau na ksiki denerwowao go, ale nadal nie by skonny inicjowa adnej formy porozumiewania si. Nawet w zabawie w jego zachowaniu byo co dziwnego. Gdy bawi si sam, by tym ogromnie pochonity. Kiedy zdarzyo si, e bawi si zepsutym kontaktem ponad 30 minut. Borden i Ollendick (1992) przedstawili w zarysie niektre wczesne objawy autyzmu. Jako noworodek dziecko wydaje si rne od innych dzieci, wygl-
da tak, jakby nie potrzebowao matki, okazuje obojtno, kiedy jest obejmowane, ma obnione napicie miniowe, pacze rzadko, ale moe by silnie rozdranione. Przez pierwsze sze miesicy dziecko nie zauwaa matki; jest rr.ao wymagajce; umiechanie si, gaworzenie i reakcje antycypacyjne wystpuj u niego z opnieniem lub wcale; nie interesuje si zabawkami. W drugim proczu ycia dziecko nie wykazuje zainteresowania spoecznymi zabawami, jest nieczue, nie wystpuje u niego ani werbalna, ani pozawerbalna komunikacja oraz reaguje na stymulacj zbyt sabo lub nadmiernie. Czy autyzm mona zdiagnozowa u dzieci poniej 3. roku ycia? Ostatnie dane (Stone i in., 1999) wskazuj, e mona rzetelnie zdiagnozowa autyzm przed ukoczeniem 3. roku ycia, czsto na podstawie deficytw spoecznych i opnie w rozwoju mowy. Zazwyczaj to rodzice dziecka autystycznego s pierwszymi osobami, ktre zauwaaj, e dziecko nie reaguje na bodce spoeczne. U gboko autystycznego dziecka nieczuo" na rodowisko spoeczne i fizyczne nie mieci si na jednym kontinuum z zachowaniami normalnymi (Wenar, Ruttenberg, Kalish-Weiss i Wolf, 1986). Wedug Wenara (1982) dziecko autystyczne podchodzi do wiata jak do czego nieodcznie nieprzyjemnego i szkodliwego. W opisach dzieci autystycznych czsto wspomina si, e nie przytulaj si one we wczesnych miesicach ycia, maj obsesyjn potrzeb niezmiennoci w otoczeniu, czsto wystpuj u nich zachowania autostymulacyjne (takie jak bujanie si, krcenie w kko, machanie rkami) i zachowania autodestrukcyjne (takie jak walnie gow, uderzanie si w rce i gryzienie si), nie nawizuj kontaktu wzrokowego (unikanie spojrze) z innymi ludmi, szczeglnie fascynuj si niektrymi przedmiotami (zob. take Newsom i Hovanitz, 1997). W jednym z bada stwierdzono, e dzieci autystyczne czciej zachowuj si w sposb zrytualizowany i znacznie rzadziej inicjuj interakcje z rwienikami ni dzieci upoledzone umysowo (Hauck, Fein, Waterhouse i Feinstein, 1995). Cech charakterystyczn dzieci autystycznych jest brak reagowania na ludzi - cecha ta zwiksza poziom frustracji opiekujcych si dzieckiem rodzicw. Z szerokiego zakresu niezwykych zachowa wystpujcych w autyzmie DSM-IV wyrnia trzy kluczowe cechy: (1) jakociowe upoledzenie interakcji spoecznych, (2) powane upoledzenie porozumiewania si i (3) sztywne, powtarzajce si i stereotypowe wzorce zachowa. Zaburzenie pojawia si przed ukoczeniem 3. roku ycia. Jak twierdzi Volkmar (1996), definicja ta zgodna jest z ICD-10 (WHO, 1992). Szczegowe kryteria diagnostyczne podano w ramce 10.1. Echolalia jest jednym z uderzajcych przykadw trudnoci porozumiewania si, typowych dla dzieci autystycznych. Echolalia jest to powtarzanie wypowiedzianych przez kogo zwrotw lub wymylonych przez dziecko sw, a take bezsensownych dwikw, jak to przedstawiono w przykadzie na s. 166.
1) rozumienie i ekspresja jzykowa uywane w spoecznym porozumiewaniu 2) rozwj wybirczego przywizania spoecznego lub wzajemnych kontaktw spoecznych, 3) funkcjonalna lub symboliczna zabawa. B. W sumie wystpuje co najmniej sze objaww spord wymienionych w punktach 1), 2) i 3), przy czym co najmniej dwa z nich z punktu 1) i po co najmniej jednym z punktw 2) i 3): 1) Jakociowe nieprawidowoci wzajemnych interakcji spoecznych przejawiane co najmniej w dwch z nastpujcych obszarw: a) niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postawy ciaa i gestw do odpowiedniego regulowania interakcji spoecznych; b) niedostateczny (odpowiednio do wieku umysowego i mimo licznych okazji) rozwj zwizkw rwieniczych obejmujcych wzajemnie podzielane zainteresowania, czynnoci i emocje; c) brak odwzajemniania spoeczno-emocjonalnego, przejawiajcy si upoledzeniem lub odmiennoci reagowania na emocje innych osb, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do spoecznego kontekstu, albo saba integracja zachowa spoecznych, emocjonalnych i komunikacyjnych; d) brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radoci, zainteresowa lub osigni (np. brak pokazywania, przynoszenia lub podkrelania wobec innych osb przedmiotw swego indywidualnego zainteresowania) . 2) Jakociowe nieprawidowoci w porozumiewaniu si przejawiane co najmniej w jednym z nastpujcych obszarw: a) opnienie lub zupeny brak rozwoju mwionego jzyka, ktre nie wi si z prb kompensowania za pomoc gestw lub mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania si (czsto poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia); b) wzgldny niedostatek inicjatywy i wytrwaoci w podejmowaniu wymiany konwersacyjnej (na jakimkolwiek wystpujcym poziomie umiejtnoci jzykowych), w ktrej zachodz zwrotne reakcje na komunikaty innej osoby; c) stereotypowe i powtarzajce si, idiosynkratyczne wykorzystanie sw i wyrae; d) brak spontanicznej rnorodnoci zabawy w udawanie (na niby") lub zabawy naladujcej role spoeczne. 3) Ograniczone, powtarzajce si i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowa i aktywnoci przejawiane co najmniej w jednym z nastpujcych obszarw: a) pochonicie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi zainteresowaniami o nieprawidowej treci o zogniskowaniu, albo jednym lub wicej zainteresowaniami nieprawidowymi z powodu swej intensywnoci i ograniczenia, cho nie z powodu treci i zogniskowania; b) wyrazicie kompulsywne przywizanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynnoci rutynowych i zrytualizowanych; c) stereotypowe i powtarzajce si manieryzmy ruchowe, obejmujce stukanie lub krcenie palcami, albo zoone ruchy caego ciaa;
si,
W wielu krajach do diagnozy autyzmu stosuje si metody ustrukturalizowane (np. wywiad diagnostyczny dla autyzmu) (Lord i in., 1997). Diagnoz mona postawi na podstawie relacji rodzicw na temat aktualnych zachowa dziecka, ale jej dokadno moe by wiksza, jeli wemie si pod uwag histori dziecka, w sensie jego wczeniejszych zachowa (Lord i in., 1997). Naley pamita, e chocia nastpi istotny postp w ocenianiu i klasyfikowaniu autyzmu na podstawie metod ustrukturalizowanych (np. Cohen, Paul i Volkmar, 1986), nadal pewne kwestie s niepewne, a take istniej zwolennicy innych podej. Na przykad czasami do klasyfikowania i badania dzieci z zaburzeniem autystycznym stosuje si podejcie okrelane jako spektrum autystyczne" (autistic spectrum) (Wing i Attwood, 1987). Podejcie to przyjmuje, i aby pozna to zaburzenie, naley bada dzieci o rnym nasileniu symptomw. Kontinuum to mona okreli przez rozlego i gboko symptomw. Na jednym kracu znajduj si te dzieci, ktre s gboko upoledzone umysowo, z wielorakimi upoledzeniami, z gbokimi zaburzeniami funkcjonowania intelektualnego, adaptacyjnego, spoecznego i jzykowego. Na drugim kracu kontinuum znajduj si dzieci ze stosunkowo agodnymi zaburzeniami w jednej dziedzinie. Kim s dzieci autystyczne? Zaburzenie autystyczne jest stosunkowo rzadkie, wystpuje jedynie w 5-10 przypadkach na 10 000 urodze (Bristol i in., 1996; Lord i Rutter, 1994). Na przykad ostatnie dane, pochodzce z badania nad populacj ogln, przeprowadzonego w Norwegii na dzieciach w wieku od 3 do 14 lat (Sponheim i Skjeldal, 1988), pokazuj, e wspczynnik rozpowszechnienia wynosi 4-5 na 10 000. Jak podaj Newsom i Hovanitz (1997), dwa najlepsze badania nad rozpowszechnieniem autyzmu przeprowadzono w Wielkiej Brytanii (Lotter, 1966; Wing, Yeates, Brierley i Gould, 1976) i otrzymano w nich porwnywalne szacunki: 4,5 na 10 000. Autyzm wystpuje u obu pci, ale czsto wystpowania u chopcw jest od 3 do 4 razy wiksza (Bryson, 1996). W jednym z bada nad rnicami pciowymi wrd lepiej funkcjonujcych osb z autyzmem stwierdzono, e mczyni oceniani byli jako gbiej autystyczni ni kobiety pod wzgldem wczesnego rozwoju spoecznego, ale nie pod wzgldem stereotypowych zachowa (McLennan, Lord i Schopler, 1993). Autyzm wystpuje w rodzinach na caym wiecie i we wszystkich klasach spoecznych (Gilberg, 1990; Sponheim i Skjeldal, 1998). Jednak niektre dane wskazuj, e w pewnych krajach wspczynniki zachorowalnoci s odmienne. Na przykad w Chinach, jak podaje Kuo-Tai (1987), w cigu dwudziestu szeciu lat stwierdzono tylko 5 przypadkw autyzmu wrd 1190 dzieci, ktre byy pacjentami psychiatrycznymi. A jak wyglday tam wspczynniki autyzmu w stosunku do liczby urodze? Kuo-Tai (1987) wzi pod uwag
populacj 4,5-milionowego chiskiego miasta Nanjing: z caej populacji tego miasta pochodziy tylko 2 przypadki autyzmu. Na drugim kracu rozkadu znajduje si Japonia, gdzie rozpowszechnienie autyzmu ocenia si jako wysze ni w jakimkolwiek innym kraju wiata. W jednym z bada stwierdzono, e wspczynnik zachorowalnoci wynosi 0,16% (Tanoue, Oda, Asano i Kawashima, 1988). Inne badanie, przeprowadzone na 12 263 japoskich dzieciach pokazao, e minimalna zachorowalno wynosi 0,13% (Sugiyama i Abe, 1989). Jak mona wyjani te rnice? Obecnie nie ma oczywistego wyjanienia tych rnych wspczynnikw rozpowszechnienia autyzmu. Moliwe, e wyjanieniem bardzo niskiej czstotliwoci wystpowania tego zaburzenia w Chinach jest nierozpoznanie, z jakiejkolwiek przyczyny, wszystkich rzeczywistych przypadkw autyzmu. Inne moliwe wyjanienia to rnice metodologiczne (np. jedne badania prowadzono na prbach z populacji oglnej, a inne na prbach klinicznych) oraz rnice diagnostyczne (takie jak posugiwanie si odmiennymi kryteriami diagnostycznymi). Moliwe jest take, e rnice te s rzeczywiste i aby mc je wyjani, niezbdne jest przeprowadzenie bada testujcych rne hipotezy. Na przykad, czy do rnych wspczynnikw rozpowszechnienia przyczyniaj si odmienne praktyki rodzenia dzieci, rnice odywiania lub czynniki genetyczne?
Przyczyny Co przypuszczalnie moe powodowa to skrajnie cikie zaburzenie, zwane autyzmem? Przez ponad dekad najpopularniejsza bya teoria Bettelheima (1967), majca obecnie ju historyczne znaczenie. W latach 50. i 60. XX wieku dominowaa teoria psychoanalityczna, a pogldy Bettelheima naleay do tej tradycji. Dowodzi on, e jeli dziecko staje w obliczu niewraliwego wiata, ktry jest frustrujcy i destruktywny, wycofuje si z niego i odwraca od ludzi. Tak wic teoria ta za autyzm obwiniaa osob opiekujc si dzieckiem (matk): chodnego, niekochajcego i zimnego" rodzica. Ale teoria Bettelheima nie utrzymaa swej znaczcej pozycji; do jej porzucenia przyczyni si zarwno wzrost zainteresowania teoriami behawioralnymi i biologicznymi, jak i brak niezbdnych do jej utrzymania dowodw naukowych. Zupenie inne wyjanienie przedstawi Ferster (1961). Prbowa on wyjania autystyczne zachowania, posugujc si analiz historii wzmocnie u danego dziecka. T behawioralna teoria take nie uzyskaa poparcia empirycznego (Schreibman 1988), aczkolwiek podejcie behawioralne miao korzystny wpyw na leczenie
zaburzenia autystycznego. Na podstawie danych klinicznych wida jasno, e zaburzenie autystyczne nie jest wywoywane przez zimnych, nieinteresujcych si dzieckiem czy w jaki inny sposb patologicznych rodzicw. Dzieci nie staj si autystyczne na skutek tego, e wychowuj je pozbawione emocji i nieudolne matki, i ni
wydaje si, aby dowiadczay one nadmiernego stresu we wczesnych latach swego ycia. Ponadto w badaniach nad rodzicami dzieci autystycznych nie udao si odnale jakiego charakterystycznego dla nich wzorca nieprzystosowania (McAdoo i DeMeyer, 1978). Naley poszukiwa innych wyjanie autyzmu. Czy dzieci te cierpi z powodu genetycznie przenoszonej anomalii? Chocia przeprowadzono rne badania i opublikowano przegldy literatury na ten temat, brak jest zgodnoci co do interpretacji opublikowanych bada. Na podstawie gruntownego przegldu dostpnych wynikw bada Hansen i Gottesman (1976) doszli do wniosku, e nie istniej silne dowody wskazujce na rol czynnikw genetycznych w autyzmie. Stwierdzili, e rzadkie s wypadki, aby autyzmem dotknite byo rodzestwo, a przypadki autyzmu w rodzinie nie pozwalaj przewidzie wikszej czstoci jego wystpowania wrd czonkw tej samej rodziny. Jednak inni autorzy utrzymuj, e niski wspczynnik autyzmu wrd krewnych mona wyjani tym, e autyzm jest bardzo rzadki, a dorose osoby autystyczne rzadko maj potomstwo (Folstein i Rutter, 1977). W pogldach i przekonaniach badaczy zajmujcych si tym problemem zasza zmiana - w 1998 roku wikszo badaczy zajmujcych si autyzmem podzielaa pogld, e czynniki genetyczne odgrywaj istotn rol w etiologii autyzmu" (Fombonne, 1998, s. 349). Poparcie dla tezy o genetycznym uwarunkowaniu autyzmu przyniosy wyniki bada 21 par blinit tej samej pci, w ktrych jedno z blinit speniao surowe kryteria diagnostyczne autyzmu (Folstein i Rutter, 1978). Wrd blinit monozygotycznych w 36% par obie osoby choroway na autyzm, podczas gdy wrd blinit dyzygotycznych w adnym przypadku nie byo takiej zgodnoci. Kiedy zastosowano mniej ostre kryteria (autystyczne spektrum), a zgodnoci poszukiwano w zakresie zaburze poznawczych i jzykowych, a nie jedynie w odniesieniu do diagnostycznych kryteriw autyzmu, to 82% blinit identycznych i jedynie 10% blinit dwujajowych mona byo uzna za zgodne pod wzgldem autyzmu (zob. take Bailey, Palferman, Heavey i Le Couteur, 1998). Rubenstein i wsppracownicy (1990) stwierdzili, e dane te - wiksza zgodno u blinit monozygotycznych ni u blinit dyzygotycznych oraz wysza ni normalna czstotliwo wystpowania autyzmu wrd rodzestwa dzieci autystycznych - wskazuj na uwarunkowania genetyczne (zob. take Bailey, 1993; Bailey i in., 1995). Jednake pospieszne wyciganie wnioskw moe by przedwczesne, poniewa inne dane (zob. Smalley, 1991; Smalley i Collins, 1996) nie s tak jednoznaczne. Naukowcy doszli do wniosku, e chocia nie wiadomo jeszcze, czy autyzm jest zaburzeniem cakowicie genetycznym i chocia jest to w pewnym stopniu niepewne, to jednak wydaje si, e dziaaj tu pewne przyczynowe czynniki o charakterze genetycznym (Rutter i in., 1999; Szatmari, Jones, Zwaigenbaum i MacLean, 1998).
Oczywicie istnieje moliwo, e do autyzmu przyczyniaj si inne czynniki biologiczne. Jeden z takich biologicznych czynnikw zidentyfikowano w ostatnio przeprowadzonych badaniach, w ktrych wykorzystano szerok gam nowych technologii. W jednym z bada okazao si, e osoby autystyczne cechoway si zmniejszon aktywnoci mzgu (Dawson, Klinger, Panagiotides, Lewy i Castelloe, 1995). W innym badaniu stwierdzono, e mzgi osb autystycznych byy nieco wiksze i cisze, a same neurony uznano za niedojrzae rozwojowo (Minshew, 1996). Te rnice anatomiczne mog wiadczy o pewnym zahamowaniu rozwoju, ktre ma miejsce w okolicach 30. tygodnia ciy (zob. Denckla, 1996 cyt. za Bristol i in., 1996). Niektre waciwoci funkcjonowania mzgu pozostaj nienaruszone przez autyzm, niemniej jednak zaburzenie to wie si z dysfunkcj mzgu, zgodn z wyjanieniem biologicznym. Uwaa si, e niewielka cz przypadkw autyzmu spowodowana jest chorobami tak rnorodnymi, jak wrodzona ryczka (congenital rubella), stwardnienie guzowate (tuberous sclerosis) i neurofibromatoza (neurofibromatosis). Na przykad dzieci z wrodzon ryczk (odr wystpujc od urodzenia) zostay zakaone wirusem ryczki we wczesnym okresie rozwoju prenatalnego i w efekcie tego zakaenia rodz si z rnymi deformacjami i wynikajc z nich guchot, lepot oraz anomaliami orodkowego ukadu nerwowego, jak rwnie napadami padaczkowymi i upoledzeniem umysowym. W latach 70. ubiegego wieku stwierdzono w badaniach, e od 8% do 13% dzieci z wrodzon ryczk cierpiao na autyzm (zob. Chess, 1977). Obecnie badacze uwaaj, e choroby te wyjaniaj niewielk mniejszo przypadkw autyzmu. Pozostaje moliwo, e do autyzmu przyczyniaj si uszkodzenia prenatalne lub zakcenia rozwoju. Stwierdzono, e osoby autystyczne wykazuj zaburzenia orodkowego ukadu nerwowego i oznaki anomalii neurologicznych (zob. Gubbay, Lobascher i Kingerlee, 1970). Nieco bardziej wspczenie Dawson, Warrenburg i Fuller (1983) stwierdzili u osb z zaburzeniem autystycznym obnion aktywno lewej pkuli mzgu - obszaru odgrywajcego wan rol w porozumiewaniu si. Nawet dzisiaj brak jest nieodpartych dowodw, pozwalajcych w peni wyjani, dlaczego dzieci autystyczne zachowuj si w taki specyficzny dla nich, niezwyky sposb. Naukowcy zajmujcy si autyzmem zgadzaj si co do tego, e zaburzenie to ma w duej mierze charakter poznawczy i spoeczny oraz e ma wielorakie przyczyny biologiczne, ktre dziaaj w jakim momencie midzy poczciem a narodzinami. Rutter i Schopler (1987) utrzymuj, e ogromna wikszo przypadkw autyzmu ma niedajce si ustali przyczyny medyczne, i ocenia si, e wyran przyczyn mona ustali jedynie w 5% do 10% przypadkw (Rutter, Bailey, Bolton i Le Couteur, 1994). Niemniej jednak wydaje si, e dzieci autystyczne naprawd przychodz na wiat biologicznie
odmienne. Jednake czynniki rodowiskowe wpywaj na rozwj tego zaburzenia i na prognoz co do dalszego przystosowania si. Na przykad dzieci autystyczne same przyczyniaj si do tego, e ich rodowisko interpersonalne jest poniej optimum, ale specjalnie zaprojektowane warunki uczenia si i wspierajce rodziny mog zwikszy ich szanse zdobywania potrzebnych umiejtnoci. Przebieg Aczkolwiek u niektrych osb z zaburzeniem autystycznym nastpuje poprawa, jednak wikszo dzieci pozostaje w dorosoci nadal powanie upoledzona i niezdolna do w peni samodzielnego ycia. Jeli nie zostan podjte wczesne i intensywne rodki zaradcze, to tylko 1-2% autystycznych osb dokona takich postpw, e nie bd rni si od dzieci, u ktrych nigdy nie zdiagnozowano tego zaburzenia. Szacunkowo 10% funkcjonuje adekwatnie w zakresie jzykowym i spoecznym, ale utrzymuj si u nich dziwaczne zachowania, natomiast 20% robi pewne postpy w dziedzinie osigni szkolnych i funkcjonowania spoecznego, mimo istotnej niepenosprawnoci, na przykad w postaci zuboenia mowy. Okoo 70% wykazuje ograniczone postpy i nadal cechuje si znacznymi upoledzeniami (Newsom, 1998). Jak mona przewidzie u kogo dojdzie do pewnej poprawy, a u kogo nie? Najlepszymi prognostykami s czsto umiejtnoci jzykowe i IQ: wczesny rozwj mowy i wysoki wynik IQ daj lepsze rokowanie (Lord i Rutter, 1994). Posugiwanie si mow w celu komunikowania si rozwija si jedynie u 50% autystycznych osb. W okresie dojrzewania rodz si problemy z zachowaniem i problemy emocjonalne: moe wystpowa agresja, przeciwstawianie si i napady zoci, ktre s do przykre dla rodzicw. Szacunki wskazuj, e okoo 75% autystycznych dzieci uzna mona za upoledzone umysowo w stopniu umiarkowanym, a u 25% przed osigniciem dorosoci rozwijaj si zaburzenia napadowe (Crnic i Reid, 1989). U dzieci autystycznych deficyty spoeczne utrzymuj si take w dorosym yciu. W jaki sposb deficyty te wpywaj na ycie seksualne autystycznych dorosych? Chocia problem ten badano dopiero niedawno, dane wskazuj, e najczciej wystpujcym zachowaniem seksualnym jest masturbacja. W jednym badaniu stwierdzono, e jedna trzecia autystycznych dorosych podejmuje takie zachowania ukierunkowane na inne osoby, jak dotykanie i obejmowanie, czasami z caowaniem si. Znane przypadki podejmowania stosunkw seksualnych s rzadkie (Van Bourgondien, Reichle i Palmer, 1997). Programy terapeutyczne W przypadku nieleczonych osb autystycznych dugoterminowa prognoza jest ostrona. Oglnie rzecz biorc, osoby autystyczne nie wchodz w silne zwizki interpersonalne, ani te nie rozwija si u nich zdolno takiego wspdzia-
ania spoecznego, ktre okreli mona jako normalne". Osoby z zaburzeniem autystycznym osigaj jednak rne poziomy funkcjonowania. Dzieci, ktre we wczesnym okresie ycia przynajmniej troch posugiway si mow i osigay bliskie normie wyniki w niewerbalnych testach inteligencji, maj i duo lepsze dugofalowe rokowania ni dzieci, ktre nie wykazyway adnej z tych zdolnoci. Niekiedy programy dla dzieci autystycznych polegaj na uczeniu dzieci gotowoci do uczenia si (siedzenie na krzele, suchanie nauczyciela, patrzenie na materia do wicze), w celu przygotowania dziecka do uczestniczenia w innych programach. Ale, jak wspomniano wczeniej, nawet optymistyczne szacunki wskazuj, e co najmniej dwie trzecie dzieci autystycznych w dorosoci nadal bdzie powanie upoledzona. Tylko niewielki procent dzieci autystycznych prowadzi czciowo niezalene ycie, bez adnych oznak zaburzenia. Pomimo tych prognoz opieka nad autystycznym dzieckiem moe obejmowa programy dla rodzicw (Schreibman i Koegel, 1996) i programy majce na celu popraw komunikowania si (Koegel i Koegel, 1996), zmniejszenie nasilenia zachowa destrukcyjnych i popraw w zakresie socjalizacji (np. programy z udziaem rwienikw; Strain, Kohler i Goldstein, 1996). Na przestrzeni lat stosowano wiele rnych metod terapii autyzmu. Kiedy dominowao psychoanalityczne wyjanianie autyzmu, terapia bya oparta na tej teorii. Tak wic, jeli zaburzenie jest efektem wadliwego sposobu sprawowania opieki rodzicielskiej lub braku troski o dziecko, to naley zabra dziecko od rodzicw i umieci je w rodowisku, ktre umoliwi mu normalny rozwj. Przegld bada ewaluacyjnych nad takimi programami terapeutycznymi pokaza, e w przypadku dzieci autystycznych s one nieskuteczne (Levitt, 1963; Rimland, 1974). Czy istniej leki, ktre dziaaj korzystnie na dzieci autystyczne? Stosowaniu lekw powiecono nieco uwagi, ale rezultaty nie okazay si nadmiernie zachcajce (zob. Campbell, 1988; Conners i Wherry, 1979). Prbowano stosowa stymulanty, leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne, ale nie ma dowodw, lub s one sabe, e ktrekolwiek z nich maj dobroczynne skutki. W jednym badaniu (Quintana i in., 1995) stwierdzono, e stymulanty redukuj nadmiern aktywno u dzieci autystycznych, ale nie wpywaj na objawy autyzmu, a inne badanie (Gordon, State, Nelson, Hamburger i Rapoport, 1993) pokazao, e klomipramina zmniejsza u dzieci autystycznych nasilenie kompulsyjnych, zrytualizowanych zachowa. Prbowano take stosowa witaminy i bada ich efekty, ale niedostatki metodologiczne tych bada uniemoliwiaj wycignicie wiarygodnych wnioskw (Pfeiffer, Norton, Nelson i Shott, 1995). Obecnie wikszo psychologicznych programw przeznaczonych dla dzieci autystycznych opiera si na empirycznej ocenie ich skutecznoci i kadzie nacisk na stosowanie procedur modyfikacji zachowa i treningu dla rodzicw.
Dowody z bada przemawiaj za dalszym stosowaniem tych programw (zob. Newsom, 1998). Jednake rodzi si pytanie: Jeli autyzm jest zaburzeniem poznawczym i spoecznym, wywoywanym przez czynniki biologiczne to dlaczego terapia ma posta programw o charakterze behawioralnym i obejmuje szkolenie rodzicw?". Jako jedn z wielu moliwych odpowiedzi mona wzi pod uwag przypadek Helen Keller (za: Rimland, 1974). Helen Keller, ktra bya niewidoma i gucha od urodzenia, nauczya si mwi i pisa nie dziki leczeniu lepoty i guchoty, ale w wyniku treningu podobnego do tego, jaki stosuje si w programach behawioralnych. Przyczyna problemu nie musi by natury behawioralnej, by terapia behawioralna bya poyteczna. Przedmiotem debaty jest kwestia, jakie moliwoci uczenia si powinny mie dzieci autystyczne. Czy powinny uczy si razem ze wszystkimi dziemi, aby si w peni zintegrowa - to znaczy uczy si w tym samych warunkach, co ich normalnie rozwijajcy si rwienicy? Czy te najlepsze s dla nich odrbne klasy z nauczaniem specjalnym, a moe przeznaczone dla nich szkoy specjalne (zob. Zigmond i Baker, 1995)? Jak pisz Mesibov i Shea (1996), rzecznicy penej integracji wymieniaj jako argumenty za ni przemawiajce wysze oczekiwania nauczycieli, modelowanie przez rwienikw normalnego rozwoju, wyszy poziom nauczania i moliwo podniesienia poczucia wasnej wartoci. Jednake po dokonaniu przegldu literatury badacze doszli do wniosku, e dla dzieci autystycznych korzystne jest mniejsze i wysoce ustrukturalizowane otoczenie - warunki, ktre atwiej speni w rodowisku specjalnie dla nich stworzonym. Dzieci autystyczne mog by leczone w orodkach staego pobytu dla nich przeznaczonych. Jednake w leczeniu dzieci autystycznych nastpia zmiana trendu - od leczenia instytucjonalnego do zapewniania odpowiedniego leczenia w domu i w normalnej szkole (Schopler i Hennike, 1990). Jeli chodzi o autystycznych dorosych, zmiana trendu polega na tworzeniu domw, w ktrych mieszkaj razem grupy osb z tym zaburzeniem, i pomaganiu w ten sposb modziey i dorosym w uniezalenieniu si od swoich rodzin (Van Bourgondien i Schopler, 1990). Dominujce podejcie do leczenia autyzmu polega na stosowaniu programw behawioralnych, ktre prbuj leczy deficyty behawioralne lub problemowe zachowania za pomoc wzmocnie, stosowanych w zalenoci od zachowania dziecka. Cel terapii stanowi moe uczenie gotowoci do uczenia si, zachowa spoecznych lub umiejtnoci porozumiewania si. Poniewa dzieci autystyczne nie s tak uspoecznione jak dzieci normalne", nie reaguj w ten sam sposb na umiechy, pochway sowne czy moliwo udziau w imprezach towarzyskich z rwienikami, dlatego stosuje si bardziej konkretne i sensoryczne nagrody, jak to ilustruje przypadek Dicky'ego (zob. Wolf, Risley i Mees, 1964).
CAOCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 176 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
17 7
w odpowiedni sposb. W celu zredukowania zachowa autostymulacyjnych i agresji terapeuta ignorowa te niepodane zachowania. W ostatecznoci terapeuci stosowali take gone nie" lub klaps w udo. W drugim roku nacisk pooono na rozwj mowy, a w trzecim roku celem terapii by rozwj umiejtnoci uczenia si szkolnego i ekspresja emocjonalna. Celem nadrzdnym caego programu byo umieszczenie dziecka w normalnej szkole. Lovaas (1987) podaje, e program ten przynis pozytywne rezultaty, a dzieci poddane intensywnej terapii udao si umieci w normalnej szkole. Spord dzieci, ktre poddano intensywnej terapii, 47% ukoczyo pierwsz klas normalnej szkoy, natomiast w pozostaych grupach tylko 0% i 5%. Pniejsze badanie dzieci poddanych intensywnej terapii, kiedy miay one po 13 lat (Lovaas, Smith i McEachin, 1989), pokazao, e omioro spord pocztkowo badanej grupy dziewitnaciorga dzieci nie dawao si odrni" (s. 166) od kontrolnej grupy normalnych dzieci w tym samym wieku, biorc pod uwag dane z wywiadw i miary zachowa adaptacyjnych. Aczkolwiek wyniki te s bardzo zachcajce, naley do nich podchodzi z pewn ostronoci. Inne, podobne terapie, chocia mniej intensywne, nie miay a tak wysokich wskanikw skutecznoci, a badanie to wymaga replikacji. Biorc pod uwag, e warunkiem uczestniczenia w terapii byo osignicie przynajmniej minimalnego poziomu rozwoju umysowego, dzieci w niej uczestniczce znajdoway si na kracu kontinuum obrazujcym dobre funkcjonowanie, co nie pozwala na generalizowanie wynikw na wszystkie autystyczne dzieci. Podobne ograniczenie uoglniania wie si z faktem, e prba obejmowaa bardzo mae dzieci. Tak due efekty podane przez Lovaasa (1987) zwrciy na siebie uwag innych. Schopler, Short i Mesibow (1989) przedstawili skromniejszy wniosek: z powodw metodologicznych (wyrany brak losowego przydziau do grup poddawanych terapii o rnej intensywnoci i grupy kontrolnej) nie mona prawdziwie okreli efektw interwencji. Inni (np. Gresham i MacMillan, 1997) dostrzegli w tych badaniach metodologiczne usterki i wskazywali, e te ograniczenia (np. umieszczenie w szkole jako miara efektu terapii) daj powody do niepokoju. Jednak badanie to stanowi dodatkowy dowd korzyci, jakie odnosz dzieci autystyczne z programw behawioralnych i wskazuj, e w przypadku takiego caociowego zaburzenia, jakim jest autyzm, uzyskanie znaczcych efektw wymaga moe szeroko zakrojonej i intensywnej terapii. Jeli podsumujemy lata stosowania behawioralnej modyfikacji zachowa jako terapii dzieci autystycznych, to dane wyranie wskazuj, e prowadzi ona do mierzalnego postpu, cho jest on czsto powolny. Nie wszystkie jednak interwencje przynosz wielkie sukcesy i prognoza w przypadku wikszoci autystycznych dzieci jest w rzeczywistoci niezbyt optymistyczna. Najwiksze efekty daj bardzo intensywne interwencje (40 godzin tygodniowo) w odniesieniu do bardzo maych i wybranych pacjentw. Jednake co
najmniej jedno badanie wskazuje, e kiedy przeszkoli si rodzicw i przejm oni rol terapeutw, efekty si utrzymuj (Lovaas, Koegel, Simmons i Long, 1973). Wspczenie kadzie si nacisk na wczesne wprowadzanie dziaa interwencyjnych (Mesiboy 1997), przy czym wikszo profesjonalistw uwaa, e krytyczne znaczenie ma prowadzenie terapii w okresie przedszkolnym.
Szkolenie rodzicw Na pocztku trening dla rodzicw dzieci autystycznych koncentrowa si na niszczycielskich i czasami niebezpiecznych zachowaniach, jakie dzieci te przejawiay w domu. Pniej rodzice byli take wczani w trening mowy co miao uatwia generalizacj na sytuacje szersze ni sama sytuacja tera peutyczna. Wreszcie, co rwnie istotne, rodzice mog mie problemy emo cjonalne w zwizku z opiekowaniem si dzieckiem autystycznym i potrze by te take mog i powinny by przedmiotem szkole prowadzonych dl;
rodzicw. W przypadku wszystkich rodzajw treningw dla rodzicw program obejmuj szeroki wachlarz procedur, takich jak wykady i lektury, demor stracje i odgrywanie rl oraz wizyty domowe i kontakty telefoniczne. Istot tych programw jest trening w zakresie zasad modyfikacji zachowa stos< wanych w terapii autyzmu, takich jak: ksztatowanie relacji, wzmacniani ignorowanie i generalizacja. Grupy dla rodzicw stwarzaj okazj zarwr do dyskusji czy wymiany dowiadcze na temat problemw, jak rwnie : rdem wsparcia spoecznego (Koegel, Koegel, 1995). Jeli chodzi o ksztatowanie umiejtnoci porozumiewania si, rodzic najpierw uczy si, aby nagradzali kontakt wzrokowy jako pierwszy krok i wikszej komunikatywnoci. Mwi si im na przykad: Kiedy Joann naw e z tob kontakt wzrokowy, natychmiast daj jej nagrod, choby by w chwili bardzo zajty". Pniej rodzicw mona wczy do uczenia dziec okrelonych sw - wymawiania sowa zabawka" podczas wskazywania zabawk nalec do Joann - oraz uczenia pojcia wasnoci - wskazywa na Joann i jednoczesnego mwienia twoja zabawka" i wskazywania na < bie z jednoczesnym mwieniem moja zabawka". Koegel, Schreibman i wsppracownicy (Koegel, Schreibman, Britten, E ke i 0'Neill, 1982) przedstawili prac ilustrujc niektre korzyci, jakie i e da szkolenie rodzicw. W ich projekcie porwnywano 25-, 50-godzi: trening dla rodzicw, dotyczcy procedur modyfikacji zachowania, z ten prowadzon w klinice, w warunkach ambulatoryjnych (4-5 godzin tyj niowo przez rok). Oba rodzaje terapii wpyny pozytywnie na zacho nie spoeczne, zabawy i mow oraz zmniejszyy napady zoci i echol; Podczas oceny ich zachowa w rodowisku domowym dzieci z grupy le nej w klinice w porwnaniu z grup dzieci, ktrych rodzice przeszli trer nie wykazyway oglnej poprawy. Efektem szkolenia rodzicw bya popi
ZAGROENIA OKRESU DZIECISTWA / ADOLESCENCJI
funkcjonowania dzieci w rodowisku domowym. W nowszym raporcie okazao si, e efektem treningu dla rodzicw bya poprawa widoczna we wzorcach interakcji rodzic-dziecko - dzieci byy bardziej szczliwe, a rodzice bardziej zaangaowani i mniej zestresowani (Koegel, Bimbela i Schreibman, 1996). Program przeprowadzony w Wielkiej Brytanii take dostarczy pouczajcych obserwacji. Howlin (1981; Howlin i Rutter, 1987) opisali prowadzony w warunkach domowych program treningu dla rodzicw, podczas ktrego 16 rodzin z dobrze funkcjonujcymi autystycznymi chopcami (redni wiek 6 lat) przez 18 miesicy poddanych byo terapii. Grupy porwnawcze przechodziy terapi ambulatoryjnie. W grupach z treningiem dla rodzicw matki uczono indywidualnie posugiwania si procedurami behawioralnymi, uczenia dziecka mowy i radzenia sobie z problemami z zachowaniem. Psychologowie odwiedzali rodzicw w ich domach przez 6 miesicy co tydzie lub co dwa tygodnie (wizyty 2-, 3-godzinne), a przez nastpne 12 miesicy raz w miesicu. Czasami udzielali te porad odnonie innych spraw oraz okazjonalnie udzielano rodzicom innych form pomocy. Wyniki okazay si korzystne, ale niejednorodne. Na przykad autystyczni chopcy, ktrych rodzice uczestniczyli w treningu, w wikszym stopniu reagowali na rodzicw, ale nie podejmowali w wikszym stopniu wsplnej zabawy z rwienikami. Wystpowao u nich mniej napadw zoci i przypadkw agresji, ale nie byo zmian pod wzgldem stereotypowych zachowa i nadruchliwoci. Analiza nagranych tam magnetofonowych pokazaa, e dzieci rodzicw, ktrzy przeszli trening, wykazyway popraw dotyczc liczby wypowiedzi sownych i komunikatywnoci jzykowej, lecz nie wykazyway istotnych rnic pod wzgldem wynikw IQ. Wiele efektw miao korzystny charakter, a kiedy wystpoway rnice, byy one wiksze w przypadku dzieci rodzicw przechodzcych trening. Jak podsumowali Howlin i Rutter (1987), efekty okazay si na tyle pozytywne, e s zachcajce, ale nie a w takim stopniu, aby wykluczy potrzeb bardziej intensywnych interwencji. Ich zalecenie - aby wprowadza peniejsze programy treningu dla rodzicw - zgodne jest rwnie z zaleceniami innych autorw (zob. take Agosta i Melda, 1996). Rodzice dzieci z zaburzeniem autystycznym maj swoje wasne potrzeby i troski. ycie z dzieckiem z caociowym zaburzeniem rozwojowym, oprcz trudnoci wicych si z kontaktem z takim dzieckiem, stwarza take dodatkowe problemy; wrd nich niemaym jest stawianie przez cae ycie czoa zadaniu radzenia sobie z wychowaniem powanie upoledzonego dziecka. Sandra Harris (1983) z Rutgers Uniyersity przedstawia wiele zalece, obejmujcych kwestie pragmatyczne (jak postpowa w przypadku, gdy spoeczno lokalna nie ma odpowiednich zasobw), problemy emocjonalne (osobiste cierpienie) oraz problemy interpersonalne (wycofanie si czonkw dalszej rodziny). Rodzice musz wypenia swoje obowizki, zwizane z potrzebami dziecka autystycznego, ale musz take myle o swoich obowizkach
zawodowych i potrzebie odpoczynku. Rodzestwo musi stawi czoo wyzwaniu bycia odpowiedzialnym czonkiem rodziny troszczcej si o upoledzone dziecko, ale musi take prowadzi swoje niezalene ycie. Jeli rodziny nie poradz sobie z tymi problemami, zrodzi si moe poczucie winy, depresja, zo i poczucie nieadekwatnoci. Programy interwencji przeznaczone dla rodzicw mog nie wywiera bezporedniego wpywu na zachowanie autystycznego dziecka, ale mimo to mog by wartociowe, jeli polepszaj domowe i oglnie rodzinne rodowisko, a take zapobiegaj cierpieniu i syndromowi wypalenia si u rodzicw.
Jak mona zaradzi samouszkodzeniom?

Problem samouszkodze omwimy w tej czci, ale nie naley przyjmowa, e tylko dzieci autystyczne dokonuj samouszkodze czy e samouszkodzenia s wycznie cech charakterystyczn autyzmu. Aczkolwiek zachowania samouszkadzajce s rzeczywicie jednym z bardziej kopotliwych aspektw autyzmu (Newsom i Hovanitz, 1997), samouszkodze dokonuj czasami rozmaite dzieci z powanymi upoledzeniami i zaburzeniami psychicznymi. Przykady samouszkodze to walenie gow, cignicie si za wosy, gryzienie si i zjadanie niejadalnych substancji. Czasami zachowania samouszkadzajce s tak skrajne, e stwarzaj zagroenie dla ycia dziecka. Przypominasz sobie moe z rozdziau 1 krtk charakterystyk Ginger, ktra wbijaa szpilki w swoje ciao. Szpilki i igy mog przemieszcza si wraz z krwi! Take inne zachowania, takie jak silne walenie gow, mog w skrajnych wypadkach prowadzi do uszkodzenia mzgu. Co mona zrobi, kiedy upoledzone dziecko podejmuje bezwzgldne samouszkadzajce dziaania? Niektrzy polecaj stosowanie ogranicze fizycznych. Dziecko majce skonno do samouszkadzania naley skrpowa i w ten sposb zapobiega podejmowaniu przez nie szkodliwych dla niego dziaa. Inni w tym celu zalecaj podawanie lekw (Hammock, Schroeder i Levine, 1995). Na przykad odnotowano, e risperidon (rispocept) redukuje u dorosych agresj i samouszkadzanie si (Cohen, Ihring, Lott i Kerrick, 1998). Jednake fakt, e zbadano jedynie 8 osb oraz e nie byo odpowiedniej grupy kontrolnej, zmniejsza zaufanie, jakie mona mie do tych wynikw. Niestety, zarwno ograniczenia fizyczne, jak i chemiczne, chocia stosowane jedynie u niektrych pacjentw, mog uniemoliwia jednostce korzystanie z innych programw terapeutycznych, spoecznych czy edukacyjnych. Poniej przedstawimy omwienie tych podej do terapii, ktre okazay si skuteczne - a pniej odnotujemy i przedyskutujemy kontrowersj dotyczc stosowania niektrych procedur. W 1982 roku specjalnie powoany zesp przygotowa monografi na temat terapii zachowa samouszkadzajcych i Favell wraz ze wsppracownikami
182 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI Rozdzia 11
Dziecice zaburzenie dezintegracyjne. Jeli dziecko przez 2 lata prawidowo rozwija si pod wzgldem porozumiewania si, relacji spoecznych, zabawy i zachowa adaptacyjnych, a po tym okresie, przed ukoczeniem 10. roku ycia, nastpuje klinicznie istotna utrata wczeniej nabytych umiejtnoci - moe to by bardzo rzadkie dziecice zaburzenie dezintegracyjne (przypomnij sobie take wczeniejsze omwienie w tym rozdziale schizofrenii dziecicej). Zasadnicz cech dziecicego zaburzenia dezintegracyjnego jest znaczne pogorszenie si funkcjonowania, poprzedzone co najmniej dwuletnim okresem wyranie prawidowego rozwoju. W zaburzeniu tym wystpuj deficyty spoeczne i deficyty w dziedzinie porozumiewania si, charakterystyczne dla autyzmu, a take znaczne upoledzenie umysowe. Zaburzenie to, nieco powszechniejsze u osb pci mskiej, utrzymuje si na stosunkowo staym poziomie przez cae ycie. Od czasu, kiedy autyzm zosta po raz pierwszy opisany, przeprowadzono wiele bada i zaburzenie to jest obecnie lepiej wyjanione i lepiej leczone. W przyszoci, jeli prace bd kontynuowane, bdziemy w stanie lepiej zrozumie i lepiej leczy take inne caociowe zaburzenia rozwojowe.
Tiki i zaburzenia wydalania

Omwienie zaburze behawioralnych, emocjonalnych, zaburze jedzenia oraz caociowych zaburze rozwojowych zamkniemy rozpatrzeniem tikw i zaburze zwizanych z wydalaniem (moczenie mimowolne - enuresis i mimowolne zanieczyszczanie si kaem - encopresis). Niektre dzieci dotknite tikami lub zaburzeniami wydalania cierpi take na inne, dajce si zdiagnozowa choroby, podczas gdy w innych wypadkach zaburzenia te wystpuj u dzieci bez innej diagnozy.
Tiki
Tiki to mimowolne, szybkie, powtarzajce si stereotypowe ruchy ciaa lub wokalizacje. Tiki wystpuj nagle i s nierytmiczne. Zwykle trwaj krtko, pojedynczy tik rzadko trwa duej ni sekund, ale zwykle wiele tikw wystpuje w postaci napadw, z krtkimi przerwami midzy tikami (Leckman i Cohen, 1994). Tiki wystpuj wiele razy dziennie, prawie kadego dnia lub okresowo. W DSM-IV zarwno tiki ruchowe (motoryczne), jak i gosowe (wokalne) mona zaklasyfikowa albo jako przewleke (chroniczne), albo jako przejciowe, w zalenoci od czasu trwania. Jak mona oczekiwa, tiki przewleke diagnozuje si, o ile wystpuj ponad rok, natomiast tiki przejciowe - jeli wystpuj przez mniej ni dwanacie kolejnych miesicy. Tiki przejciowe, ktre s prawie zawsze zaburzeniem okresu dziecistwa, nasilaj si i zmniejszaj w okresach tygodniowych lub miesicznych (Leckman i Cohen, 1994). Niektre powszechne tiki ruchowe to szarpanie szyj i grymasy twarzy, a powszechne tiki wokalne to chrzkanie i przeczyszczanie" garda. Niektre tiki mog by bardziej skomplikowane, tak jak na przykad gryzienie si, wchanie przedmiotw i powtarzanie dwikw wydawanych przez innych. Wystpowanie tikw moe zaostrza si pod wpywem stresu, a zmniejsza si podczas absorbujcej aktywnoci (takiej jak czytanie) i ustpowa podczas snu. Z kilku zaburze z tikami prawdopodobnie najbardziej znany i najbardziej zoony jest zesp Tourette'a. W 1885 roku Gilles de la Tourette opisa 9 przypadkw zaburzenia z tikami, cechujcego si brakiem koordynacji ruchowej (lub tikami) i wydawaniem nieartykuowanych okrzykw. Zaburzenie to,
Podsumowanie
Caociowe zaburzenia rozwojowe polegaj na znacznej dezorganizacji rozwoju poznawczego, spoecznego, behawioralnego i emocjonalnego, wywierajcej gboki wpyw na cao procesw rozwojowych. Jedno z tych zaburze, autyzm, dotyka podstawowych cech ludzkich, jakimi s kontakty interpersonalne i zoona komunikacja. Autyzm jest stosunkowo rzadki, ale wystpuje na caym wiecie i nie wie si specyficznie z klas spoeczn i poziomem wyksztacenia rodzicw. Nie uwaa si, e jest on powodowany przez postpowanie opiekunw dziecka, ani te nie mona go wyjani jako efektu procesw uczenia si. Dane wskazuj, e ma on biologiczne i by moe genetyczne podoe. Programy dla osb autystycznych nie opieraj si na oczekiwaniu, e zaburzenie to uda si wyleczy, ale s tak zaprojektowane i w taki sposb realizowane, aby zmaksymalizowa przystosowanie jednostki. Programy psychodynamiczne i leczenie farmakologiczne nie okazay si skuteczne. Intensywne programy modyfikacji zachowa daway obiecujce rezultaty. Coraz czciej dziaania terapeutyczne koncentruj si na rodzinie, zapewniajc rodzicom treningi, pomagajce w radzeniu sobie z problemami dzieci, oraz oferujc poradnictwo dla rodzicw, ukierunkowane na rozwizywanie trudnoci wicych si z wychowywaniem dziecka autystycznego.
184
znane dzisiaj pod nazw zespou Tourette'a, wie si zarwno z wystpowaniem wielorakich tikw ruchowych, jak i jednego lub wikszej liczby tikw gosowych. Tiki te mog wystpowa jednoczenie albo w rnych momentach; mog wystpowa codziennie lub okresowo; charakter, czstotliwo i nasilenie tikw moe zmienia si w czasie. Tiki zwykle obejmuj gow, chocia czsto wystpuj zoone tiki, obejmujce inne czci ciaa. Kryteria diagnostyczne dla zespou Tourette'a uwzgldnione w DSM-IV przedstawiono w ramce 11.1. Jednym z niezwykych tikw jest koprolalia. Koprolalia, polegajca na wypowiadaniu, woaniu lub wykrzykiwaniu wulgarnych sw, wystpuje tylko u okoo jednej trzeciej pacjentw z zespoem Tourette'a. Zwyke przeklinanie, kiedy kto jest zy, nie jest koprolali. Zesp Tourette'a pojawia si po raz pierwszy przecitnie w wieku okoo 7 lat (Friedhoff i Chase, 1982). Pocztkowe symptomy to czsto szybkie mruganie oczami, grymasy twarzy i przeczyszczanie" garda (Comings i Comings, 1985). Tiki charakterystyczne dla tego zespou znacznie zmniejszaj si podczas snu dziecka, j e d n a k nie znikaj cakowicie (Janovic i Rohaidy, 1987). Wiele maych dzieci nie uwiadamia sobie swoich tikw i odbiera je jako cakowicie mimowolne. W wieku okoo 10 lat wikszo dzieci rozpoznaje sygnay lub pragnienia pojawiajce si przed wystpieniem tiku (Leckman, Walker i Cohen, 1993). Dzieci z zespoem Tourette'a maj trudnoci z uczeniem si odpowiednich do ich wieku umiejtnoci spoecznych (Stokes, Bawden, Camfield, Ackman i Dooley, 1991). Jednym z tematw powtarzajcych si w wywiadach z rodzinami osb z zespoem Tourette'a s problemy z dyscyplin (Comings i Comings, 1985). Rodzice podaj, e problemy z utrzymaniem dyscypliny s u tych dzieci wiksze ni zwykle i s powaniejsze ni w przypadku rodzestwa niedotknitego tym zaburzeniem. Zbyt silnie reagujcy" i wybuchowy" to typowe okrelenia podawane przez rodzicw. Jeli chodzi o problemy w zachowaniu i emocjonalne, ktre s czstymi komplikacjami przy zespole Tourette'a, czsto wystpuj impulsywne, rozhamowane i niedojrzae zachowania oraz kompulsyjne dotykanie i pociganie nosem. Obecnie nie ma wyranej linii podziau midzy tymi destrukcyjnymi zachowaniami a zoonymi tikami z jednej strony oraz wspwystpujcymi chorobami ADHD i zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym z drugiej strony (Leckman i Cohen, 1994). Co uwaa si za przyczyn zespou Tourette'a? Poniewa u krewnych pierwszego stopnia osb z tym zaburzeniem czsto wystpowania tego zespou jest wiksza, przypuszcza si, e w jego etiologii udzia maj czynniki genetyczne. Niektrzy badacze sdz, e zaburzenie to jest dziedziczne (np. Comings, Comings, Devor i Cloninger, 1984), a inni zauwayli, e wystpuje ono czciej u osb pochodzenia ydowskiego (Shapiro, Shapiro, Brunn i Sweet, 1978). Jednake wysoka liczba ydw podawana we wczeniejszych
188
5-latkw moczy si w ko na tyle czsto, e dzieci te mona zakwalifikowa'' jako cierpice na moczenie mimowolne (Doleys, 1983). Na szczcie problem ten jest znacznie mniej rozpowszechniony wrd starszych dzieci - wystpuje u mniej ni 2% dzieci w wieku od 12 do 14 lat. Istniej tu pewne rnice pciowe: do lat 5 moczenie jest tak samo czste u chopcw i dziewczt, ale chopcy 11-letni mocz si dwukrotnie czciej ni dziewczynki. Mimowolne zanieczyszczanie si kaem (encopresis), wystpuje u okoo 2% do 3% dzieci w wieku od 3 do 5 lat, przy czym stosunek chopcw do dziewczt wynosi 3:1 (Hersov, 1994). Kryteria diagnostyczne DSM dla tego zaburzenia wymienione s w ramce 11.3. W wieku od 10 do 12 lat na zaburzenie to cierpi 1% lub mniej dzieci. Badania nad zaburzeniami wydalania koncentroway si gwnie na moczeniu mimowolnym; zanieczyszczanie si kaem nie byo szeroko badane. Potencjalne wyjanienia moczenia mimowolnego to: dziedziczenie genetyczne, moczenie jako reakcja na pobudzenie podczas snu, moczenie jako wyraz ukrytych konfliktw emocjonalnych, mniejsza pojemno pcherza oraz nie nauczenie si waciwej reakcji przystosowawczej na odczucie penoci pcherza. Niektre z tych wyjanie nie s potwierdzone empirycznie, a w wypadku innych wyjanie dowody empiryczne s niejednoznaczne, tak wic kwestia etiologii tego zaburzenia pozostaje niejasna, ale mona przyj, e problem ten ma potencjalnie wielorakie przyczyny. Aczkolwiek przyczyny tego problemu pozostaj zagadk, istniej dobrze przebadane, skuteczne metody treningu kontroli pcherza. Zdecydowana wikszo programw, ktre okazay si skuteczne, posuguje si procedurami behawioralnymi. Leki, takie jak imipramina (lek stosowany w celu leczenia depresji u dorosych), zwikszaj kontrol nad pcherzem u 85% pacjentw (Shaffer, 1977), chocia pena kontrola nad pcherzem uzyskiwana jest jedynie przez 30% pacjentw. Niestety, a do 95% z tych dzieci ma nawrt po odstawieniu leku (Doleys, 1983). Wedug metaanalitycznego przegldu kilku bada, tradycyjne leczenie psychologiczne okazao si lepsze ni podawanie lekw (Houts, Berman i Abramson, 1994). Prawdopodobnie najczciej stosowan metod leczenia moczenia mimowolnego jest metoda okrelana czasami jako metoda dzwonka i podkadki". Metoda ta opiera si na zasadzie warunkowania klasycznego. Podczas snu dziecka pod przecieradem (midzy dzieckiem a materacem) umieszcza si specjalne urzdzenie, ktre po zmoczeniu uruchamia dzwonek. Dziecko budzi si i po oddaniu moczu w toalecie moe wrci do ka. Doleys (1977) w podsumowaniu wynikw z pitnastu lat stwierdza, e u 75% z ponad 600 leczonych w ten sposb dzieci nastpia remisja. Leczenia za pomoc dzwonka trwa rednio 5-12 tygodni. Jednake problem stwarzaj nawroty, poniewa 4 1 % leczonych dzieci nie byo w stanie utrzyma efektw po przerwaniu leczenia.
dziecko pije napj przed pjciem do ka oraz po takich dniach, kiedy udao mu si nie zmoczy. W ten sposb dziecko uczy si kontroli nad pcherzem zarwno wtedy, gdy pcherz jest peny, jak i wtedy, gdy pcherz nie jest peny. Program suche ko" czy inne procedury behawioralne z procedur dzwonka i podkadki" (Azrin, Sheed i Foxx, 1974). Trening suche ko" polega na stwarzaniu okazji do pozytywnych zwyczajw, budzeniu dziecka w cigu nocy, wiczeniu kontroli nad zatrzymywaniem moczu oraz treningu cakowitej schludnoci. Fincham i Spettell (1984) przedstawili badania, w ktrych okazao si, e rodzice dzieci aktualnie leczonych z powodu mimowolnego moczenia si bardziej akceptowali metod dzwonka i podkadki" ni trening suchego ka".
Rozdzia 12
Pytania do rozwaenia
Podsumowanie
Tiki to mimowolne, szybkie, powtarzajce si i stereotypowe ruchy i werbalizacje. Tiki mog mie charakter motoryczny lub gosowy, mog by proste lub zoone oraz przejciowe lub przewleke. W zespole Tourette'a wystpuj tiki ruchowe oraz jeden lub wiksza liczba tikw gosowych. Koprolalia to wypowiadanie, woanie lub wykrzykiwanie wulgaryzmw. Moczenie mimowolne (enuresis], wystpujce mimo braku zaburze urologicznych lub neurologicznych, jest powszechne wrd dzieci w wieku od 3 do 5 lat, ale staje si problemem u starszych dzieci. Dane pokazuj, e do skuteczne jest leczenie tego zaburzenia metod dzwonka i podkadki". Zanieczyszczanie si kaem (encopresis) wystpuje rzadziej i jest znacznie mniej przebadane. Zaburzenia psychiczne dzieci i modziey s rnorodne i wieloaspektowe. Nie istnieje aden pojedynczy czynnik przyczynowy wyjaniajcy te zaburzenia i podobnie nie ma takiego podejcia terapeutycznego, ktre byoby skuteczne uniwersalnie, aczkolwiek niektre metody leczenia s skuteczniejsze ni inne. Jeli do wystpowania rnorodnych zaburze dodamy fakt presji spoecznej, wywieranej zarwno na dzieci niezaburzone, jak i te gorzej przystosowane, to zobaczymy wyranie, e dla wspczesnych dzieci przejcie drogi rozwoju nie jest atwym zadaniem. Czy psychologowie powinni przyj aktywn postaw wobec wyzwa i problemw okresu dziecistwa? Zwa, e dla niektrych dzieci stresy i zagroenia yciowe nie s rzecz nieznan: o licznych przykadach informuj nas media, pokazujce dzieci popeniajce przestpstwa, dzieci, ktre s ofiarami przemocy i wykorzystywania seksualnego, porzucone i krzywdzone przez swoich rodzicw oraz dzieci cierpice bied i gd. We take pod uwag, e badania wskazuj, i problemy dziecistwa nie przechodz same w naturalny sposb, oraz e dane z bada wskazuj na korzyci pynce z wczesnej interwencji. Jeli poczymy te wszystkie informacje, uwiadomimy sobie potrzeb podejmowania dziaa i interwencji, czy to w odniesieniu do jednostek, rodzin, czy do spoecznoci. Rosnca wiadomo spoeczna dotyczca problemw wicych si z przystosowaniem si dzieci spowodowaa, e poszerzy si i nadal bdzie si poszerza zakres bada i nastpi rozkwit literatury zajmujcej si przyczynami i sposobami leczenia zaburze psychicznych okresu dziecistwa. Ponadto, im wicej wiemy na temat problemw, wyzwa, z jakimi spotykaj si dzieci w trakcie normalnego rozwoju, oraz tego, w jaki sposb radz sobie z nimi dobrze przystosowane dzieci, tym lepiej rozumiemy, na czym polegaj zaburzenia i jestemy w stanie doskonali sposoby ich leczenia.

Kendall - Zaburzenia Okresu Dziecinstwa I Adolescencji

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kendall - Zaburzenia Okresu Dziecinstwa I Adolescencji

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Zaburzenia okresu dziecistwa i adolescencji

Specyficzne problemy zwizane z zaburzeniami okresu dziecistwa

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 4 5

(s. 143). Warszawa:

46 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

Czynniki zwizane ze sprawowaniem opieki rodzicielskiej i z rodzin

Diagnozowanie i klasyfikacja zaburze wieku dziecicego

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 51

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

56 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

58 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

Leczenie zaburze dziecicych

60 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 61

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA i ADOLESCENCJI

66 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

68 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Przebieg zaburzenia zachowania

74 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

82 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

86 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 8 7

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

90 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 91

92 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

94 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI

96 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Normalny rozwj emocjonalny

100 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZABURZENIA LEKOWE 102 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZABURZENIA L K O W E 1 0 7 106 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

112 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

116 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

118 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Przebieg depresji u dzieci

120 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

122 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Zaburzenia karmienia i odywiania w okresie niemowlctwa i wczesnego dziecistwa

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Jadowstrt psychiczny (anorexia nevosa)

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

DZIECISTWA I ADOLESCENCJI ZABURZENIA ODYWIANIA 131

aroczno psychiczna (bulimia nervosa)

ZABURZENIA ODYWIANIA 134 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Upoledzenie umysowe i zaburzenia uczenia si (zaburzenia umiejtnoci szkolnych)

140 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI

146 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI 147

148 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SIE

150 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI 151

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI 153