III SEMINARIO INTERNACIONAL LITIO EN SUDAMRICA

08 y 09 de Abril de 2014 SAN FERNANDO DEL VALLE DE CATAMARCA, CATAMARCA AR!ENTINA FORMULARIO DE INSCRI"CI#N Apellido: DAZA Nombre: FRANCISNEY Empresa/Institucin: UNI ERSIDAD DE !ENERA" SAR#IEN$% Rubro: IN ES$I!ACI&N Y D%CENCIA Car'o: IN ES$I!AD%R(D%CEN$E )rea: AU$%#A$IZACI%N * CIENCIA Y $ECN%"&!IA Domicilio: +,#, !U$IERREZ --./ $el: //.0(1(-.23033425 Fa6: E(mail: 7ne8da9a:un's,edu,ar C,;,: <-4-2!S= ;cia,: <UEN%S AIRES ;>'ina ?eb: ???,UN!S,EDU,AR Cate'or@a I A: N% A;"ICA C,U,I,$,: N% A;"ICA FORMA DE "A!O$ %ECA "OR ESTUDIANTE DE MAESTRIA EN !ESTI#N DE CIENCIA & TECNOL#!IA 'UN!S( DESDE AR!ENTINA$ )C*e+,e N-$ %./01$ AA la orden de: ;,#, SerBicios Empresarios S,R,"C, )De234i51 1 Tr./6ere/0i. e/ C5.7 C5e: <anco de !alicia $itular: ;,#, SerBicios Empresarios S,R,", / Cuenta corriente ND -21E// 520/1 / C<U: //E/520/5//////-21E/1E / Sucursal 520 ( Fac Cs Econ, / CUI$:2/(4EEE3E2.(4 DESDE EL E8TERIOR$ )".91 :/i0.;e/5e . 5r.<=4 de 5.r>e5. de 0r=di51 $arFeta: isa American E6press ND: to: Cdi'o Se'uridad: Apellido 8 nombre del Usuario: Domicilio de la $arFeta: D,N,I, / R,U,$, / ;assport:

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