S.J.

Birchard

XVIII CONGRESO ANUAL

PRINCIPIOS DE LA LAPAROTOMA EXPLORATORIA

Stephen J Birchard, DVM, MS

INTRODUCCIN
La laparotoma exploratoria es una tcnica diagnstica que se usa con frecuencia en medicina veterinaria. Hay instancias en las que la LE es el mtodo ms expeditivo y eficaz para efectuar o confirmar un diagnstico. Se puede obtener informacin muy valiosa, pero slo si el procedimiento se lleva a cabo de la forma adecuada. Un elemento clave de la LE es un examen sistemtico de todas las vsceras abdominales. Muchas veces est indicada la biopsia de los tejidos apropiados, que puede aadir mucho a la informacin obtenida mediante la intervencin.

ANATOMA QUIRRGICA Y MTODOS DE EXPOSICIN DE LOS RGANOS

La pared abdominal est compuesta bsicamente por cuatro msculos, el abdominal transverso, el oblicuo abdominal interno, oblicuo abdominal externo y el recto abdominal. 1 Las aponeurosis de todos estos msculos se unen en la lnea media ventral para formar la lnea alba. La lnea se identifica con mayor facilidad en los aspectos craneal y medio del abdomen, pero es bastante estrecha y ms difcil de delimitar en el abdomen caudal tanto de perros como de gatos.

PERITONEO Y OMENTO
El peritoneo es una membrana serosa compuesta por clulas mesoteliales que recubre la cavidad abdominal y recubre las vsceras abdominales. El peritoneo es una capa muy lisa que produce en el animal normal una cantidad muy pequea de lquido que permite el roce sin friccin de unas vsceras abdominales contra otras. El peritoneo est estrechamente unido al msculo abdominal transverso y, al contrario que en la especie humana, es difcil de separar del msculo transverso y no puede ser fcilmente suturado como capa independiente de tejido. Los riones, urteres, uretra plvica, aorta abdominal, ganglios linfticos ilacos y glndulas adrenales son considerados como estructuras retroperitoneales. Este es un hecho muy importante cuando se evalan estas estructuras en radiografas abdominales y cuando se considera un abordaje quirrgico. Los abordajes laterales o por el flanco del abdomen se pueden considerar un mtodo ms conveniente para exponer las estructuras retroperitoneales.

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El ligamento falciforme es una pequea capa de mesenterio que est rellena de grasa en animales bien alimentados. Se encuentra en el aspecto craneal de la pared abdominal ventral. Puede ser necesaria su reseccin durante una LE craneal ya que puede interferir con la exposicin y complica el cierre de la pared abdominal. Ser necesaria la ligadura de una arteria bastante gruesa en la parte ms craneal del ligamento. El omento es la gran estructura membranosa parecida al encaje que se extiende desde el estmago hasta la vejiga de la orina. El omento se divide en sus componentes mayor y menor. El omento menor, localizado craneal al estmago, tiene dos hojas que rodean la bolsa omental. El acceso a esta bolsa se consigue a travs del foramen epiploico, que est localizado craneo-dorsal al estmago, medial al proceso caudal del hgado y delimitado dorsalmente por la vena cava caudal y ventralmente por la vena porta. Otros segmentos importantes del omento son el ligamento hepatoduodenal y el ligamento gastroesplnico. A menudo se describe el omento como "el amigo del cirujano". Tiene la capacidad de sellar o aislar reas de contaminacin y proporcionar aporte sanguneo a los tejidos que estn cicatrizando. El omento tambin se puede alargar para permitir su colocacin en sitios distantes como zonas resecadas de pared corporal o a heridas de la piel que no cicatrizan. El omento tambin se puede usar para tratar abscesos y quistes prostticos.

TRACTO GASTROINTESTINAL
El mesenterio del tracto gastrointestinal es tambin una estructura importante. El mesenterio se divide en mesoduodeno, mesoyeyunoileo, y mesocolon. El mesoduodeno se puede utilizar como retractor para elevar el duodeno y retirarlo hacia la izquierda durante la LE. En parecidos trminos se puede desviar el colon hacia la derecha y usar el mesocolon para permitir la exposicin del lado izquierdo de la cavidad abdominal. La raz del mesenterio se localiza en abdomen medio y dorsal. El duodeno desciende caudalmente y luego forma la flexura duodenal alrededor del aspecto caudal de la raz del mesenterio. En esta flexura, el cirujano notar el ligamento duodenoclico, una estructura normal que a veces se considera errneamente una adherencia. Este ligamento impide la exteriorizacin de esta porcin del duodeno de la cavidad abdominal Los ganglios linfticos mesentricos estn presentes en el mesenterio, adyacentes a la unin iliocecoclica. Los ganglios estn muy cerca de la arteria y vena mesentricas craneales. La biopsia o reseccin de estos ganglios se debe realizar con mucho cuidado para evitar el dao a las estructuras vasculares. Los troncos linfticos intestinales mayores tambin se localizan en esta zona aunque normalmente no estn visibles a no ser que el animal haya ingerido recientemente una comida grasa. El hgado consta de 6 lbulos: medial izquierdo, medial derecho, lateral izquierdo, lateral derecho, cuadrado y caudal. La vescula se localiza ente el lbulo cuadrado y el lbulo medial derecho. El hgado tiene un doble aporte sanguneo al recibir sangre tanto de las arterias hepticas como de la vena portal. La mayora del aporte de oxgeno del hgado se obtiene a partir del flujo sanguneo portal. Las arterias hepticas son ramas de la artera celaca y estn dentro del ligamento hepatoduodenal junto al conducto biliar comn. Una arteria cstica se ramifica a partir de una de las arterias hepticas para regar la vescula. El cirujano debe tener cuidado al manipular o incidir el ligamento hepatoduodenal para evitar el traumatismo de estas importantes estructuras.

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El pncreas se divide en rama derecha y rama izquierda. Se expone la rama derecha mediante la retraccin del duodeno hacia la derecha. La rama izquierda se expone mediante la retraccin caudal del colon transverso. La rama derecha comparte el aporte arterial con el duodeno mediante las arterias pancreticoduodenales craneales y caudales. La arteria y vena esplnicas estn muy prximas al aspecto distal de la rama izquierda del pncreas.

TRACTO URINARIO
El rin derecho est ms craneal que el izquierdo y est en una posicin relativamente fija. El rin izquierdo flota algo ms libre. Las glndulas adrenales se localizan craneales al polo craneal de cada rin. Ambas adrenales estn cerca de la vena cava caudal; la adrenal derecha es difcil de ver pero se puede palpar para evaluar su tamao y contorno. Los urteres se localizan dorsalmente y se exponen mediante una retraccin craneal del intestino o mediante la exteriorizacin de los intestinos de la cavidad abdominal. Los urteres distales se localizan tras identificar los ligamentos laterales de la vejiga y palpar en busca de una estructura tubular contenida en el interior de los ligamentos. Si la vejiga urinaria est llena, se debe vaciar mediante succin o expresin manual antes de continuar con la LE. La vejiga se puede usar como "asa" para conseguir una mejor exposicin de la prstata o de la uretra. Se colocan suturas de fijacin en el aspecto craneal de la vejiga para retraerla cranealmente.

ABORDAJES DEL ABDOMEN

El abordaje ventral medial es el ms verstil para ciruga abdominal general y exploratoria. Es mejor hacer la incisin a travs de la lnea alba, y debe ser una incisin larga, desde el xifoides hasta el borde craneal de la pelvis. Recordar que "la herida cierra de un lado a otro y no de un extremo al otro". Uno de los errores ms frecuentes de la ciruga abdominal es una exposicin inadecuada. El cierre de la incisin ventral medial es sencillo, especialmente si se hizo directamente sobre la lnea alba. Si se hizo una incisin para mediana (ligeramente desviada de la lnea alba), las investigaciones han demostrado con claridad que la sutura de la hoja externa de la fascia del recto abdominal proporciona una fuerza y cicatrizacin similar a la obtenida mediante la sutura tanto de la fascia interna como de la externa. 2 Adems, el autor cierra de forma rutinaria la fascia con una sutura simple continua usando una sutura fuerte como el polipropileno monofilamento (Prolene ) o polidioxanona (PDS). Un estudio mostr que no hay correlacin entre el tipo de sutura y el grado de inflamacin en los gatos. 3 Sin embargo, muchos cirujanos, entre los que me incluyo, han evitado en uso de catgut crmico en el cierre abdominal por los problemas de excesiva inflamacin o seroma, y por la rpida prdida de fuerza de la sutura. Muchos estudios han mostrado que el cierre del peritoneo no es necesario y que puede ser incluso perjudicial al favorecer la formacin de adherencias. 4 Se puede efectuar una incisin ventral paramediana si el cirujano quiere evitar una incisin antigua y sus suturas. El abordaje paramediano tambin es til en la exposicin caudal abdominal en perros machos para evitar el prepucio. Por ejemplo, se puede usar un abordaje paramediano para la extirpacin de testculos retenidos en perros criptrquidos, y para cistotoma o biopsia prosttica en perros machos. Tambin se puede exponer as la vejiga para la colocacin de tubo de cistotoma.

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Ocasionalmente puede ser interesante efectuar una incisin paracostal ventral para conseguir una mayor exposicin del cuadrante craneal derecho o izquierdo del abdomen. La incisin se efecta 3 4 cm caudal al arco costal, desde el xifoides hasta la pared abdominal lateral. Ejemplos de situaciones en los que esta exposicin adicional puede ser de utilidad son: adrenalectoma, nefrectoma, hepatectoma parcial, ciruga biliar. Aunque el abordaje por el flanco tiene una utilidad limitada en la ciruga abdominal, puede ser un abordaje til en algunas situaciones, como la cistotoma de urgencia o la gastrotoma de urgencia. Una incisin en "gradilla" es la recomendada por muchos cirujanos, sin embargo, el autor prefiere incidir simplemente las capas musculares ya que as la exposicin es mucho mejor. La principal desventaja del abordaje por el flanco es la incapacidad para examinar todos los rganos abdominales. Raramente puede ser necesario partir la cadera para conseguir exponer la uretra distal de las hembras, o el recto. La pelvis se parte en la snfisis con un osteotomo y un martillo, y se repara con cerclajes de alambre.

INSTRUMENTAL
Es imprescindible disponer de buen instrumental quirrgico para poder realizar una buena tcnica quirrgica. En la Tabla hay una lista de instrumental para hacer intervenciones abdominales rutinarias ("hay que tenerlos"), y aquel instrumental que no es imprescindible pero que ayuda ("es agradable tenerlos"). Tambin se describe un paquete quirrgico general tpico en la tabla. Es crtico obtener una exposicin adecuada para tener xito en la intervencin quirrgica, por tanto son muy importantes unos retractores adecuados. El separador auto-limitante de Balfour es imprescindible para una buena exposicin visceral.

CONSIDERACIONES FINALES
El cirujano debe desarrollar un sistema para examinar todas las estructuras del abdomen. El autor suele trabajar desde craneal a caudal, y suele ejecutar primero la LE completa antes de tratar con las lesiones especficas. Por ejemplo, antes de extirpar un tumor de bazo, se examinan el hgado, los ganglios linfticos y otros rganos en busca de la presencia de posibles metstasis. Siempre contar las gasas antes y despus de la ciruga para asegurarse de que ninguna se queda dentro de la cavidad peritoneal. Tambin se debe poner cuidado de no perder instrumental en el abdomen, una posible complicacin en razas grandes como los San Bernardo. Obtener muestras para biopsia de cualquier tejido sospechoso siempre y cuando no se aumente la morbilidad del paciente. Si el paciente es sometido a una intervencin quirrgica mayor hay que asegurarse de que se obtiene la mayor cantidad de informacin. Un estudio de 200 perros y gatos sometidos a LE demostr que es una herramienta diagnstica y pronstica muy til.

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REFERENCIAS
1. EVANS HE, CHRISTENSEN GC. Miller's Anatomy of the Dog, 2nd ed, W.B. Saunders Co., Philadelphia, pp 324-331. 2. ROSIN E, RICHARDSON S. Effect of fascial closure technique on strength of healing abdominaol incisions in the dog. A biomechanical study. Vet Surg 1987;16:269-272. 3. FREEMAN LJ, PETTIT GD, ROBINETTE JD, et.al. Tissue reaction to suture material in the feline linea alba. A retrospective, prospective, and histologic study. Vet Surg 1987;16:440-445. 4. PEACOCK EE. Wound Repair, third ed., W.B. Saunders Co., Philadelphia, pp 441-443. 5. BOOTHE HW, SLATER MR, HOBSON HP, et. al. Exploratory celiotomy in 200 nontraumatized dogs and cats. Vet Surg 1992;21:452-457.

Tabla 1
Paquete tpico de ciruga general 1 mango bistur Bard-Parker 1 tijera Metzembaum 1 tijera Mayo (aguda-roma) 1 porta agujas Mayo-Hegar 4 hemostticas de Pean 4 hemostticas de Carmalt 1 clamp Kelly (recta) 1 clamp Kelly (curva) 1 clamp Crile (recta) 3 clamps Mosquito (rectas) 3 clamps Mosquito (curvas) 4 clamps de gasa 1 pinza tisular Brown-Adson 1 pinza tisular Adson c/diente 1 cuenco con suero y jeringa de bombilla Equipo adicional imprescindible 1. Separador de Balfour (con hoja) 2. Gasas abdominales 3. Succin 4. Formol para muestras de biopsia 5. Material para cultivos 6. Seleccin apropiada material de sutura Equipo adicional opcional 1. Separadores maleables 2. Separador Deaver 3. Pinzas tisulares DeBakey 4. Material de biopsia a. tru-cut b. Vim-Silverman 5. clips hemostticos (Versaclips) 6. Electrocauterio 7. Portaobjetos y cubreobjetos

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