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Autorizacin para participar en Jornada de Invierno 2013

Yo, ____________________________________________________________ apoderado del menor__________________________________________ autorizo para que participe en la actividad denominada Jornada de Invierno 2013, la que se efectuar durante el o los das 19, 20 y 21 del mes de Julio del ao 2013, en el lugar Internado Los Andes, ubicado en la comuna de Melipeuco.

Autorizo adems a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y bajo recomendacin de un profesional mdico, disponga el tratamiento o intervenciones quirrgicas que fuesen necesarias realizar.
Nombre Completo del apoderado RUT del apoderado Parentesco

Firma del apoderado

En caso de urgencia comunicarse con: NOMBRE 1. 2. 3. FONO 1 FONO 2 CIUDAD

Fecha de misin de este documento: __________ del mes de ___________________ del ao________

Ficha mdica
Nombre Completo

Domicilio / / -

Telfono

Fecha de Nacimiento

Rut

Antecedentes mdicos
Sistema de salud: Isapre Fonasa Particular Fuerzas Armadas

Mdico que lo atiende

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:

Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna Enfermedad crnica


(Cual)

Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirrgicas de Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn Tratamiento mdico que Requiera de cuidados (descrbalo) Est consumiendo algn Tipo de medicamento (indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

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