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Yo, ____________________________________________________________ apoderado del menor__________________________________________ autorizo para que participe en la actividad denominada Jornada de Invierno 2013, la que se efectuar durante el o los das 19, 20 y 21 del mes de Julio del ao 2013, en el lugar Internado Los Andes, ubicado en la comuna de Melipeuco.
Autorizo adems a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y bajo recomendacin de un profesional mdico, disponga el tratamiento o intervenciones quirrgicas que fuesen necesarias realizar.
Nombre Completo del apoderado RUT del apoderado Parentesco
Fecha de misin de este documento: __________ del mes de ___________________ del ao________
Ficha mdica
Nombre Completo
Domicilio / / -
Telfono
Fecha de Nacimiento
Rut
Antecedentes mdicos
Sistema de salud: Isapre Fonasa Particular Fuerzas Armadas
Es alrgico a:
Medicamentos
Alimentos
Otros
(indique especficamente a que es alrgico)
Grupo Sanguneo
Se est efectuando algn Tratamiento mdico que Requiera de cuidados (descrbalo) Est consumiendo algn Tipo de medicamento (indique cual y su horario)