88. Febra Q. Etiologia. Caile de contaminare. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Febra Q este o infecie acut, provocat de Coxiella burnetii, propagai de la sursa infecioas prin diferite ci. Maladia reprezint o zoonoz cu focar natural i tablou clinic polimorf, uneori cu evoluie subacut sau cronic. Etiologic Coxiella burnetii (Phillip, 1943), Rickettsia burnetii (Derrick, 1939) difer de celelalte specii rickettsioase prin dimensiuni infime 0,25 X X0,5 u.m, prin capacitatea de a strbate filtraia Epidemologie. Febra Q este o infecie zoonozic specific cu focalitate natural. Rezervorul principal de microbi snt mamiferele i psrile domestice i slbatice, artropodele, la care boaia evolueaz inaparent. La toate aceste specii animale agentul patogen este eliminat prin excremente, contaminarea producndu-se aerogen sau prin consumul cadavrelor. Rolul epidemiologie principal revine animalelor agricole (bovine i ovine, cabaline, porcine, cmile, reni, bivoli, mgari, catri, zebu, iaci etc.), de la care i se infecteaz omul pe cale aero-gen, alimentar, de contact i n mod transmisiv. Febra Q se caracterizeaz prin morbiditate sporadic, cu inciden de sezon de primvar -var -toamn, printre grupurile profesionale de populaie Patogenie. Febra Q este o reticuloendotelioz acut cu evoluie ciclic benign, fr dezvoltarea panvascularitei dat fiind tropismul slab pronunat sau chiar lipsa acestuia la agenii bolii fa de endoteliul vascular. Schematic am putea reprezenta patogenia maladiei prin urmtoarele etape : 1) ncorporarea germenului patogen n organismul uman pe cale de aspiraie (n fond), alimentar sau prin contact (foarte rar se produce propagarea transmisiv); 2) ptrunderea rickettsiilor n organismul uman prin mucoase i tegumente, de obicei lezate, fr a produce vreo schimbare patologic local ; 3) diseminarea limfogen a microbilor n sistemul circulator ; 4) rickettsiemie primar, sau neimportant ; 5) diseminarea rickettsiilor n organele parenchimatoase ale sistemului reticuloendotelial ; 6) multiplicarea i dezvoltarea rickettsiilor n histiocite, apoi i n macrofagii reticuloendbteliali ; 7) rickettsiemia secundar, sau mare, i toxemie cu diseminarea agentului patogen n focare noi din sistemul reticuloendotelial (debutul i perioada de stare a bolii); 8) declanarea unor reacii alergice n organism consecin a circulaiei ndelungate a microbilor n organismul bolnav ; 9) fondarea imunitii, de regul, destul de manifest i stabil ; n caz de restructurare imunologic lent a organismului i. deficiena reaciilor de protecie nespecific a organismului procesul infecios poate tergiversa cu tendine spre cronicizare ; 10) convalescena. Anatomia patologic n aceast rickettsioza este puin studiat. S-a stabilit prezena pneumoniei interstiiale, n ficat edemaiere n focar cu infiltraie eozinofil sau monocitar, focare de leziuni hepatocitare, hiperplazie n pulpa splenic, gangliomegalie cu decelare de granuloame din celule epitelioide, n rinichi tumefierea epiteliului canalicular. n encefal s-au relevat perivascularite i hemoragii punctiforme perivasculare, ns exsudat celular perivascular n sectoarele lezate nu s-a semnalat. Au fost descrise encefalite cu tulburri extrapiramidale i meningit, endocardit cu diseminare rickettsioas n toate organele parenchimatoase. Tablou clinic. Perioada de incubaie oscileaz ntre 3 i 32 de zile, n timpul epidemiilor constituie 12 19 zile, fapt confirmat i de cazurile de boal experimental. La 7295% din bolnavi infecia debuteaz acut, deseori bolnavii pot indica nu numai ziua, ci i ora cnd a nceput. Ei acuz senzaii de cldur, cefalee puternic, curbaturi i slbiciune, sudoraie i chiar transpiraii profuze, inapeten, tuse uscat, dereglarea somnului pn la insomnie, mialgii, dureri lombare i uneori articulare, dureri orbitare i n globii oculari, dureri retrobulbare, uneori se produc epistaxis, vertij i vom. Mai rar boala ncepe treptat cu indispoziie uoar i frisoane, sudorri moderate, slbiciune i cefalee, cu febr pn la 38,5C. La o serie din aceti bolnavi dup 36 zile boala nceteaz, la alii procesul devine mai intens. La examen obiectiv se remarc hiperemie facial i injectarea vascular a sclerelor, hiperemie vesti-bular cu eventual enantem, herpes, limb umed cu depuneri gri-murdare, snt posibile bradicardia i hipotonia, hepato- i splenomegalia se apreciaz n termene precoce. n cazuri rare la debutul maladiei snt posibile tulburri neurologice cu aspect de meningit i chiar encefalit cu delir i halucinaii. Din primele zile temperatura atinge 3940C, dar rar devine hiperpiretic. Calitativ se poate manifesta diferit : constant, remitent, atipic, ondulant i chiar intermitent. Reacia febril nu depete 2 sptmni la majoritatea bolnavilor, rareori dureaz 34 sptmni. Diminueaz mai des n criz-liz. Fr antibioticoterapie starea subfebril persist 57 zile, snt posibile recidive febrile i dup 48 zile de la normalizarea temperaturii, uneori se produc chiar cteva asemenea unde, nsoite de frisoane, transpiraii, uneori profuze. n perioada de stare a maladiei toate simptomele devin mai accentuate, n 46% din cazuri apar erupii de localizare diferit. Unii clinicieni le constatau chiar la 2027% din pacieni cu aspect rozeolic, rozeolo1

papulos, vezi-culo-papulos, rozeolo-peteial i elemente peteiale n perioada dintre ziua a 3-a i a 16-a, mai frecvent ntre a 6-a i a 8-a zi de boal. Se pot produce i erupii repetate. Patogenetic erupiile snt legate i de reacia alergic, cu att mai mult c aceasta se asociaz cu artralgia. O parte din bolnavi prezint mialgie precoce. Gangliomegalia nu este proprie bolii. Snt incerte i schimbrile din sistemul cardiovascular se atest bradicardie, normocardie i tahicardie, hipotonie i normotonie. Mai constant este asurzirea zgomotelor cardiace. Electrocardiografie se nregistreaz doar reducerea voltajului. Exist cazuri unice, cnd bolnavii fac miocardit, pericardit i chiar endocardit, apariia crora determin o evoluie trenant a procesului. Endocardit rickettsioas este rar ntlnit, apare de obicei la bolnavii cu reumatism antecedent i evolueaz spre cronicizare. n asemenea cazuri la autopsie se relev lezarea valvulelor mitroaortice. Autenticitatea procesului se confirm prin datele explorrilor serologice i prin izolarea rickettsiilor burnet. n ultimul timp unii exploratori francezi, romni i turci au detectat reacii serologice pozitive, uneori izolau R. burnetii la bolnavii cu diferite afeciuni cardiovasculare i neuropsihice, care, dup prerea lor, snt cauzate de aflarea ndelungat a rickettsiilor burnet n organism, n special n celulele de esut reticuloendotelial. Se va lua aminte, c n febra Q capilaropatiile snt extrem de rare i numai n perioada acut, n procesele cronicizate pot apare vascularite. La nceput muli savani apreciau n febra Q modificri pulmonare sub form de pneumonii, fapt pentru care boala chiar era denumit pneumo-rickettsioz, ns apoi prin numeroase date clinico-radiologice s-a dovedit, c frecvena pneumoniei n aceast maladie nu depete 12,8% din cazuri, deci nu exist temei pentru a considera maladia o pneumorickettsioz [Kulaghin S. . a., 1965], Pe lng pneumonii, care pot evolua uneori ca pleuropneu-monie, se remarc traheite, traheobronite, bronite. Involuia acestor proce se ncepe odat cu scderea temperaturii, iar devierile fizicale i radiologice din plmni dispar n decurs de pn Ia 6 sptmni. n afectarea esutului pulmonar procesul antreneaz ganglionii limfatici, hilii pulmonari, n special pe partea atacat, cu indurare i extindere a desenului acestora pneumonii para-hilare. Nu prezint specificitate nici tulburrile digestive din febra Q. Apetitul se reduce, bolnavii acuz dureri moderate n epigastru, n segmentul ileocecal sau difuzate pe tot abdomenul. Limba e umed, cu depozit alb, fr edem. n cazuri grave ea apare uscat, edemaiat (cu amprente dentare) i depuneri gri-murdare. Durerea abdominal de localizare diferit este un simpton prezent la 1/3 din pacieni. Se pot declana i dureri acute n criz, ca n cazul apendicitei, determinate de fenomenele spastice din intestin de pe urma dereglrilor din inervaia vegetativ. Toate aceste simptome se sting deja n a 1015-a zi de boal. Hepatomegalia se poate aprecia dup 34 zile de boal i n perioada de stare la 6585% din afectai. Boala mbrac uneori i aspect clinic de hepatit acut, uneori cu evoluie trenant-, ns sfrete ntotdeauna cu restabilirea structural i funcional a organului. La 7585% din bolnavi crete n volum splina ; ca i ficatul, ea revine la normal n cursul primelor 57 zile ale perioadei de convalescent i foarte rar n termene mai trzii. Modificri n aparatul urinar clinic nu se apreciaz, dac nu considerm obinuita reacie a rinichilor la febr n formele grave de boal, n schimb se poate acutiza orice proces cronic renal. Tulburrile nervoase, cum snt cefaleea, insomnia i anorexia, snt nelipsite la toi sau aproape la toi bolnavii, hiperhidroza la jumtate, durerile n globii oculari, n special la micarea lor, durerile lombare, mialgiile, astenia la 1/3 din bolnavi. Meningita, meningoencefalita i encefalita snt foarte rare. Nu se produc devieri n sistemul reflector, paralizii i pareze. Sfera psihicului este puin interesat, uneori se constat astenii generale, indispoziie, pierderea interesului pentru mediul nconjurtor. Status tifoid se poate aprecia la 2 2,5% din bolnavi. Uneori bolnavii snt euforici, cu labilitate emoional, pln-grei, ipohondriei. 2% din pacieni prezint halucinaii vizuale i auditive i chiar delir infecios. n sngele periferic mai frecvent se relev leucopenie i neutropenie, eozino-penie, o anumit deviere spre tnga n formula leucocitar, limfocitoz relativ i monocitoz uoar, VSH este accelerat. Boala dureaz pn la 1014 zile, dup care de obicei se instaleaz rapid convalescena cu ameliorarea strii generale, normalizarea temperaturii j restabilirea deplin a sntii. Fr terapie cu antibiotice febra Q poate evolua ca maladie trenant sau recidivant (n 37% din cazuri). n aceste condiii dup 11 15 zile de la perioada de vrf se ridic din nou temperatura -se repet aceleai simptome. Recidivele dureaz 910 zile, dar nu se produc mai mult de 3 recidive. Totodat pot fi izolate coxiele burnet. n aceste czuse poate remarca sindrom astenopatoabulic i tulburri vegetative, timp dej 12 luni bolnavii snt inapi de munc. Deciziile privind termenele de externare se iau ntotdeauna strict individual, cu evidena datelor subiective i obiectiv* precum i a faptului c bolnavii i convalescenii nu prezint pericol epidemic pentru cei din jur. Boala evolueaz acut, cu toxicoz manifest i durat de 23 sptmr (la 7580%), subacut, cnd tergiverseaz pn la 1 lun (la 1520% din bc
2

navi), spre cronicizare, cu durat de pn la 1 an i peste (se produce la 25% din bolnavi), i n forme fruste greu difereniate. n primele 3 forme de boal procesul poate fi uor, de gravitate medie i grav, formele fruste evolueaz de obicei uor. Complicaii se produc de obicei n evoluia grav sub form de trombo-flebite, pancreatite, pielonefrite, epididimite, pleurezii, broniectazii, infarct pulmonar. Actualmente datorit terapiei antirickettsioase complicaiile snt o raritate. n cazurile nediagnosticate sau de tratament inoportun, mai ale s n formele cronicizate, snt posibile complicaii, inclusiv endocardit rickettsioa-s, encefalit rickettsioas etc. Diagnostic i diagnostic diferenial. Polimorfismul tabloului clinic n febra Q dificiliaz diagnosticul bolii numai n funcie de complexul simptomatic, n special a cazurilor sporadice de mbolnvire. Se cer confirmri serologice sau izolarea rickettsiilor din snge. Drept teste serologice pot servi RFC i reacia de aglutinare (RA), prin care se pot depista anticorpi cu titru diagnostic (1:81:6) la majoritatea bolnavilor ncepnd cu ziua a 810-a de boal, ce ating ulterior 1:512. Dup 15 luni titrul de anticorpi scade, dei n valori de 1:8 1:32 el persist la majoritatea convalescenilor luni, uneori ani n RA i 3571 1 ani n RFC. Se consider, c pentru confirmarea diagnostic i excluderea bolii n anamnez prin observarea dinamic la intervale de 4 6 zile se cere sporirea titrelor acestor reacii de 24 ori ; n ultimul timp RFC se monteaz cu antigene din faza I i II de variabilitate a rickettsiilor. Nu se recurge la reacia de hemaglutinare i cea de neutralizare a substanei toxice, deoarece din Rickettsia burnetii nu reuete extragerea hema-glutinogenelor i Uzailor lor, necesare pentru montarea acestor reacii. Anumite informaii, dei n fond retrospective, poate furniza testul alergic cutanat. Pentru aceasta intracutanat (pe faa palmar a antebraului) se administreaz 0,1 ml de alergen (antigen corespunztor din Rickettsia burnetii omorte i autoclavate sau antigen solubil din faza I de variabilitate) i n prezena hiperemiei cu edem reacia este apreciat ca fiind pozitiv. De o valoare diagnostic mai mare este izolarea R. burnetii din sngele, urina sau sputa bolnavilor. Tratamentul afeciunii este complex, include remedii antietiologice, patoge-netice i simptomatice. Deosebit de eficiente snt antibioticele tetraciclinice, mai puin eficiente snt preparatele levomicetinei. Administrarea precoce cte 2 g nictemeral de tetracicline, graie aciunii lor antirickettsioase, poate ntrerupe procesul patologic nc n primele 23 zile. Spre a evita recidivele ele se prescriu pentru un termen de 7 10 zile, indiferent de normalizarea temperaturii i starea general a bolnavului. n doze de 22,5 g tetraciclinele snt de obicei eficiente i pentru amendarea hepatitei i endocarditei aprute uneori n febra Q. Un efect i mai bun n asemenea cazuri, precum i n formele cronicizate de maladie se va obine de la administrarea preparatului n doze de 0,3 g X 3/zi, n asociere cu levomicetin cte 0,5 g de 3 ori pe zi. Dac dup 23 zile tetraciclinele administrate perorai nu dau nici un efect, tratamentul se completeaz cu administrarea lor parenteral (sigmamicin, oletetrin) cte 100 000 U (0,1 g) de 3 ori timp de 23 zile. Preparatele se pot asocia i cu levomicetin administrat parenteral (levomicetin-succinat de sodiu, clorocid C). Lund n consideraie faptul c febra Q este o reticuloendotelioz ce determin apariia focarelor inflamatoare n organele parenchimatoase i restructurri alergice n organism, n special n formele latente i cronice cu evoluie grav, se recomand administrarea remediilor antihistaminice i antiinflama-toare, de exemplu, aspirin, reopirin i butadion, neuroleptice sau hormoni steroizi n doze nictemerale medii prednisolon cte 3060 mg, dexameta-zon cte 45 mg, triamcinolon cte 20 mg, hidrocortizon cte 125250 mg curs de 58 zile, care vor potena, fr ndoial, efectul terapeutic. n caz de instalare a hepatitei rickettsioase, miocarditei sau endocarditei tratamentul cu aceste preparate n combinare cu antibiotice va continua pn la atingerea efectului dorit n doze i mai mari. Totodat se pot face perfuzii cu snge izogrup sau plasm, se prescriu glicozide cardiace i substane cu efect vasopresor. Remedii simptomatice se aplic numai dup indicaii. Pronostic. Febra Q este o rickettsioza benign, care se soldeaz de obicei cu nsntoire rapid. Medicaia cu antibiotice aproape c exclude cazurile letale i complicaiile.