PRESBIACUSIA: FACTORES QUE INCIDEN EN LA REHABILITACIN FONOAUDIOLOGICA DE PACIENTES MAYORES DE 65 AOS IMPLEMENTADOS CON AUDIFONO, PRESENTACION DE UN CASO CLINICO

Santibez A., Orieta Tutor Flgo. Alex San Martn U. Campo Clnico HSLB Instituto Profesional de Chile 22 de Junio del 2013

RESUMEN El presente documento de estudio tiene por objetivo describir aquellos elementos que pueden afectar la rehabilitacin en un paciente adulto mayor de 65 aos, diagnosticado con Presbiacusia e implementado con audfonos bajo el programa de Garantas Explcitas en Salud. Se presenta en primera instancia el cuadro clnico de la patologa, los mtodos de intervencin y los factores tanto personales como ambientales que pueden interferir en el tratamiento. Sumado a esto se presenta un caso clnico de intervencin que permiti observar de manera emprica la problemtica mencionada. Finalmente se describen aquellos elementos que repercutieron sobre el tratamiento tanto de manera positiva como negativa.

INTRODUCCION
La Presbiacusia corresponde a la prdida auditiva que ocurre, de manera gradual, a medida que el sujeto envejece, presentando un gran impacto en la calidad de vida de los adultos mayores. Desde este punto de vista y considerando que la poblacin mundial segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se dirige hacia un inminente envejecimiento, es de vital importancia saber cmo podemos abordarlo, qu factores inciden y cmo stos repercuten en el proceso de intervencin.

Presbiacusia sensorial: ocurre una degeneracin y posterior desaparicin de clulas ciliadas externas e internas; comienza en la espira basal de la cclea y va progresando hacia las rampas superiores siendo siempre ms potente en las zonas basales, afectando inicialmente ms a las frecuencias agudas (4 y 8 kHz). Dentro de la difusa anatoma patolgica de la PA, estas lesiones cocleares son las ms tpicas, constantes e importantes. Presbiacusia neuronal: se caracteriza por la degeneracin y desaparicin de neuronas en el ganglio espiral de Corti, en el NC VIII y en el resto de la va auditiva incluida la corteza cerebral. En general existe una prdida de neuronas en toda la corteza cerebral incluidas las reas auditivas. Es por esto que la prdida de audicin afecta tanto a la comprensin de la palabra como a aspectos intelectivos y psicoacsticos fundamentales para la interpretacin de la informacin auditiva. Presbiacusia estrial o metablica: se desencadena por la atrofia de la estra vascular, provocando un dficit auditivo el cual se manifiesta con una prdida auditiva igual para todas las frecuencias. Presbiacusia de conduccin coclear o mecnica: ocurre por disminucin de la elasticidad de la membrana basilar debido a acumulacin de calcio, hialinizacin, depsitos de lpidos y fenmenos que abocan un engrosamiento y endurecimiento de sta; rigidizndose y transmitiendo con dificultad la onda viajera al rgano de Corti.

MARCO TEORICO
La Presbiacusia (PA) se define como la prdida auditiva relacionada con el envejecimiento, comienza en las frecuencias ms altas, extendindose luego a las frecuencias ms bajas y llegando a comprometer finalmente la capacidad para comprender el habla. A nivel histopatolgico se caracteriza por lesiones en el odo interno y nervio vestibulococlear (NC VII), provocando una hipoacusia sensorioneural. Es considerada la causa ms frecuente de prdida auditiva. Schuknecht (1974) describi cuatro tipos de PA determinados por el lugar en que se establece la lesin anatomopatolgica. En la prctica no est claramente individualizada, frecuentemente se combinan los distintos tipos de lesin, pero su exposicin es de utilidad didctica al relacionar el dao con su expresin clnica.

Etiologa El factor etario es la principal causa de la PA, provocando el deterioro del sistema auditivo. Adems existen factores que predisponen a la prdida auditiva, desde antecedentes familiares de hipoacusia, exposicin a un ambiente ruidoso, ototxicos, comorbilidad del sujeto, antecedentes sociodemogrficos, entre otros, contribuyendo a favorecer el desgaste de ste. Prevalencia Como se mencion anteriormente est estrechamente relacionado con la edad, el gnero masculino y la exposicin a ruido; de manera indirecta inciden factores sociodemogrficos como nivel educacional, lugar de asentamiento urbano, patologas infecciosas de odo medio e interno y comorbilidades. El consumo de frmacos y sustancias nocivas para el organismo se han asociado a esta patologa. La progresin es variable y difiere entre individuos pero se ms rpida en la poblacin masculina. Hallazgos audiolgicos
Examen audiolgico Otoscopa Audiometra Impedanciometra D. de P. EOA BERA Resultados Normalidad del tmpano HSN de predominio sensorial Curva tipo A Acorde a la prdida auditiva Ausente Latencias absolutas normales, TPC* normal, TCC** normal y UV*** aumentado

Lectura labio facial La lectura labiofacial (LLF) es el arte de comprender la palabra interpretando los movimientos de los labios, para los distintos sonidos del habla (visemas) y el resto de gestos con los que el interlocutor acompaa la emisin de sta. Constituye la forma ms natural para el sujeto de percibir el habla y no exige al emisor conocimientos ni preparacin previa. Resulta imprescindible e integradora pero, al mismo tiempo insuficiente, los mejores lectores labiofaciales no decodifican ms all del 30-35% de los mensajes orales, siendo en ocasiones, insuficiente para el sujeto hipoacsico comprender la informacin que necesita y con la rapidez que exigen las circunstancias. Torres (1988) obtiene con la poblacin hipoacsica espaola un porcentaje mximo de identificacin de slabas del 35% y del 41% cuando se trata de palabras clave dentro de un contexto, dejando al sujeto expuesto a las siguientes limitaciones: No hay correspondencia biunvoca entre fonema y forma orofacial. Son varios los fonemas que tienen el mismo punto articulatorio, creando as confusin. Segn Tortosa (1978) en espaol existen cinco grupos de confusin: /d, t /, /m, p, b/, /s, r/, /k, g, r/ y /l, r/. Algunos sonidos no son visibles en los labios: / k, g, j, x /. La lectura labial exige energa y motivacin, atencin y un enorme esfuerzo cognitivo. La comprensin del mensaje exigir utilizar la representacin mental para rellenar los vacios, de manera intuitiva y en funcin de la coherencia del mensaje, el contexto, la competencia lingstica y el conocimiento de mundo.

* Tiempo en que se encuentra la onda absoluta I ** Tiempo que se encuentra entre la onda I-IV ***Aparicin de la onda V entre 2 a 4 KHz.

Intervencin En lo respecta a la intervencin fonoaudiolgica en los pacientes implementados con audfonos, se describe en la literatura un problema que antecede al proceso de rehabilitacin: el grado de adherencia que tienen al auxiliar auditivo, estimndose que alrededor de la mitad de los pacientes lo utiliza realmente y un cuarto de ellos 1 logra un desempeo auditivo ptimo . Se atribuyen como causas: tcnica del uso del audfono, mantencin de ste, rechazo asociado al no cumplimiento de expectativas o fenmenos molestos (ruido de acople), mal desempeo auditivo con el audfono (problemas de discriminacin y procesamiento central), entre otros. Lo descrito anteriormente afecta directamente el rendimiento comunicativo del paciente, en ocasiones no basta solo la implementacin auditiva, volvindose necesaria la entrega de estrategias que permitan a los AM sobreponerse a la inminente prdida de la audicin y as mejorar su desempeo comunicativo. Es por esto que el aprendizaje de Lectura labio facial resulta ser una estrategia til para optimizar la efectividad del auxiliar auditivo. La comprensin por LLF, al igual que ocurre con la comprensin auditiva o con la comprensin lectora es, en un primer momento, un proceso de comprensin global. La percepcin parcial del lenguaje y la inseguridad a la que el paciente hipoacsico se ve sometido, le exigen un proceso de elaboracin mental que complete o integre lo que ha captado. Precisa de una serie de mecanismos que completen y den sentido a aquello que ha percibido (Barbo & cols., 1987). Estos dos tipos de comprensin persisten durante toda la vida pero el buen lector labiofacial se caracteriza por tener muy desarrollada esta ltima habilidad. Cacciatore et al. (1999) expuso en un estudio con 1332 AM, la fuerte correlacin existente entre el dficit auditivo y la fatiga cognitiva; sealando la importancia del factor cognitivo durante el proceso de aprendizaje del mtodo de LLF. Las habilidades psicolingsticas juegan un importante rol a la hora de facilitar la sustitucin mental y la eficacia en la percepcin de la LLF. La memoria de trabajo, memoria secuencial, la capacidad de asociacin de smbolos y la interpretacin de situaciones sociales son elementos relacionados con la eficacia en interpretar los mensajes orales a travs de la visin (Arnold, 1997). Para disfrutar de una buena comprensin por medio de LLF es requisito imprescindible conocer bien el

Resultados I Encuesta de salud. Ministerio de Salud, Gob. Chile 2003.

lenguaje ya que sta se basa en el reconocimiento de visemas. No debe extraarnos, por tanto, que se consideren elementos bsicos para la comprensin por medio de LLF poseer un vocabulario acorde a la edad del sujeto y el adecuado dominio de la morfosintaxis. Factores que inciden en el proceso de rehabilitacin En la actualidad existe un sinfn de informacin terica y experimental sobre los cambios en la percepcin del habla relacionado con la edad. Se ha establecido que la dificultad en la comunicacin producto de la edad se debera a tres grandes factores; a) dficit de las habilidades cognitivas, b) cambios en la funcin auditiva perifrica y c) cambios en una o ms de las funciones auditivas centrales. Si bien es cierto que la prdida auditiva generada con la edad es responsable en parte de estas dificultades no es el nico factor (Caete, 2010). Sumado a lo anterior otros factores tanto personales como ambientales, se debiesen considerar a la hora de realizar un plan de intervencin, para evitar un impacto trascendental en sta. Si bien algunos de ellos no pueden ser manejados, deben ser tomados en cuenta para que la terapia sea efectiva y eficiente para el paciente. Factores personales Se sabe que la afectacin de la comunicacin por dficit auditivo deriva en aislamiento social ya que el interlocutor no se suele considerar estrategias que faciliten el proceso comunicativo con el sujeto hipoacsico, evitndolo y finalmente aislndolo. A menudo el sujeto hipoacsico tiende a desconocer el grado de prdida auditiva que padece debido al carcter progresivo que presenta la patologa, siendo an ms difcil para l comprender cmo afecta a su entorno ms cercano (Arlinger, 2003). Pudiendo provocar la afectacin tanto de la calidad de vida como de la salud mental del sujeto hipoacsico. El National Council on the Aging de Estados Unidos (1992), realiz un estudio con una muestra de 2090 AM, obteniendo como resultado que aquellos individuos que no utilizaron su audfono comenzaron desarrollar cuadros depresivos, de angustia y tendencias paranoicas. Todo esto repercutiendo a nivel de actividad y participacin e incluso favoreciendo el deterioro cognitivo, pudiendo vulnerarse as la autonoma e independencia de esta poblacin. Se estima que el grado de prdida auditiva se asocia con el grado de afectacin mental que puede presentar el individuo, aunque los estudios realizados a la fecha no resultan ser concluyentes (Tambs, 2004). Factores ambientales Otros factores importantes de mencionar son los de tipo sociodemogrficos, siendo el bajo nivel educacional un elemento favorecedor de discapacidad, ya que el sujeto no tiene o no accede a informacin sobre la

patologa y las repercusiones que puede llegar a tener sta. El factor econmico puede restringir desde el acceso a un auxiliar auditivo hasta la asistencia a la misma terapia e incluso afectar el desempeo profesional del sujeto obligndolo a abandonar su actividad laboral. Se ha establecido una correlacin entre los dos factores mencionados anteriormente y la mayor afectacin que puede llegar a tener a nivel de actividad y participacin en un individuo con prdida auditiva perteneciente a un grupo socioeconmico vulnerable (MacKinnon, 2010; de Souza & cols., 2009; Karlsson & cols., 2002). El apoyo familiar, social y laboral juega un importante rol en relacin a la adhesin que tendr el sujeto a la terapia y el desempeo que puede alcanzar en sta. Se ha establecido que el terapeuta entrega las directrices de la terapia y que quienes deben potenciarlas son tanto el paciente como el entorno ms cercano a ste, ya sea porque, en ocasiones, desempean el rol de coterapeuta o porque simplemente pasan ms tiempo con l y conocen los diferentes obstculos que debe superar da a da y cmo ayudarlo. Algunos autores sealan que incluso antes de realizar la implementacin auditiva se debiese evaluar el estado cognitivo del paciente, cmo se encuentra en relacin a su salud mental y tomar aquellos resultados como predictores del grado de adherencia y efectividad que podr alcanzar el sujeto una vez implementado con el auxiliar auditivo (Gates, 2010). Es difcil determinar qu factores pueden influir en la terapia y de qu manera lo harn, lo importante es pesquisar aquellos que sabemos pueden afectar de manera negativa el proceso de rehabilitacin.

CASO CLINICO
Paciente de iniciales L.D.V., sexo femenino, fecha de nacimiento 15 de mayo de 1935, 78 aos de edad. Enseanza media incompleta, se desempe como operaria en industria agrcola. Actualmente es duea de casa. Fue implementada con audfono (Milo Plus UP Phonak) en odo derecho hace un ao, mediante el programa GES. El motivo de consulta corresponde a control de audfonos; refiere tener dificultades para escuchar en ambientes ruidosos y por consiguiente dificultades para comprender lo que su interlocutor le comunica. Antecedentes relevantes La paciente es viuda y vive sola. Asiste a evaluacin y terapia fonoaudiolgica acompaada por su nieta, estudiante de enseanza media de diecisiete aos de edad, quien falta a clases para acudir a las sesiones junto a su abuela. Antecedentes mrbidos previos y actuales De acuerdo con la informacin obtenida en la entrevista inicial y la ficha clnica de la paciente, sta

presenta Osteoporosis e HTA, diagnosticada hace 2 aos y bajo tratamiento medicamentoso (Enalapril y Aspirina). En el ao 2012 asisti en dos ocasiones a ORL para realizarse lavado de odo, present ruptura de tmpano en la ltima de ellas Ese mismo ao fue diagnosticada con PA, adems se le indic implementacin de audfono en odo derecho. No presenta antecedentes familiares relativos a prdida auditiva. Descripcin del paciente Impresiona vigl, orientado en tiempo y espacio. Se observ atenta y colabor en todo momento; no presenta alteraciones faciales ni corporales. No se observan alteraciones a nivel motriz. Utiliza anteojos, como ayuda tcnica. Se presume adquisicin y desarrollo del lenguaje adecuado. Presenta un desempeo comunicativo deficiente presumiblemente interferido por la prdida auditiva que presenta. Hiptesis diagnstica De acuerdo a los antecedentes recopilados y la informacin entregada por la paciente durante la anamnesis, se tratara de una HSN bilateral asociada a PA. Contextualizacin La evaluacin audiolgica se lleva a cabo en el box de audiologa dentro del recinto hospitalario (Hospital San Luis de Buin). Cabe destacar que la paciente asiste acompaada por su nieta. Los equipos utilizados fueron: Audimetro Interacoustics AD 229e, Impedancimetro Interacoustics AT 235, programa para audfonos IPEG (PHONAK) y el protocolo de Evaluacin Inicial del mtodo de LLF (Arrocet, M. & Saeger, R.). Mtodo de evaluacin y descripcin del procedimiento En la primera sesin (de 30 minutos) se realiz calibracin del equipo y control de feedback, debido a que la paciente refiere aun presentar dificultades auditivas y sealar que el audfono no le es suficiente para poder comprender lo que le dice su interlocutor. Se entrega informacin sobre el uso, cuidado y mantencin que debe tener con el audfono y se le plantea la posibilidad de ingresar al taller de Lectura Labiofacial impartido dentro del establecimiento hospitalario a cargo del rea de fonoaudiologa con el fin de optimizar el auxiliar auditivo y mejorar su rendimiento comunicativo. En la segunda sesin se realiza la prueba de evaluacin del mtodo de LLF (Arrocet, M. & Saeger, R.) a partir de la cual se establece la lnea de base 10 (Grfico n1) y se plantean los objetivos de intervencin fonoaudiolgica para la paciente.

Posteriormente se realiz una audiometra de control para conocer el estado audiolgico actual de la paciente, ya que el ltimo examen se realiz hace ms de un ao (julio de 2012). Los resultados obtenidos fueron los siguientes: Otoscopa: se observ cerumen y placas de calcio en ambos tmpanos. Audiometra: va area y va sea descendida para ambos odos en relacin al umbral mnimo de audicin correspondiente a 20 dB; El OD presenta PTP areo de 66,6 dB y un PTP seo de 65 dB. El OI presenta PTP areo de 96.6 dB y PTP seo de 65 dB;. Se realiz PSL, en relacin a la prueba de Discriminacin de la Palabra, sta se dict a 100 dB en odo derecho obtenindose un porcentaje de discriminacin de 56%; en odo izquierdo se no se obtuvo resultado por lo cual se realiz prueba de Marx0 (mximo de salida de 110 dB con MKG a 90 dB) obtenindose como resultado que la paciente escucha pero no entiende. En relacin a la prueba LDL (Loudness Disconfort Level), para OD fue positivo, en OI, al mximo de salida del audimetro, no se obtuvo respuesta, (Grfico n2). Timpanometra: curva A en OD y As en OI. Reflejo estapedial: En OD ipsilateral presente en 1KHz a 100 dB contralateral ausente. En OI, ipsi y contralateral ausentes.

Grfico n1 Muestra el desempe obtenido por la paciente en cada una de las categoras del protocolo de Evaluacin Inicial del mtodo de LLF (Arrocet, M. & Saeger, R.).

Grafico n2 Resultados de la audiometra clnica de control.

Sntesis diagnstica: a partir de los procedimientos estandarizados llevados a cabo se concluye que la paciente presenta: Hipoacusia Sensorioneural, grado severa en OD, con perfil audiomtrico descendente; adquirida, postlocutiva. Hipoacusia Mixta, grado profunda en OI, con perfil audiomtrico descendente; adquirida, postlocutiva. Se estableci a partir del rendimiento obtenido en la evaluacin de LLF y lnea de base los objetivos de intervencin para la terapia, los cuales se llevarn a cabo en un periodo de dos meses con sesiones una vez por semana; cada una de ellas de 30 minutos en las dependencias del HSLB. Objetivos de la intervencin: que la paciente logre complementar su comprensin auditiva y mejorar su desempeo comunicativo en diferentes contextos, por medio de la adquisicin de estrategias de LLF. Objetivos especficos: Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M, F, LL y D" en posicin inicial, media y final; de frente al examinador. Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M, F, LL y D" en posicin inicial, media y final; de medio perfil al examinador. Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M, F, LL y D" en posicin inicial, media y final; en palabras. Que la paciente logre LLF de los visemas "P, T, M, F, LL y D" en posicin inicial, media y final; en frases. Que la paciente logre LLF de los visemas consonnticos en posicin inicial, media y final; de frente al examinador. Que la paciente logre LLF de los visemas consonnticos en posicin inicial, media y final; de medio perfil al examinador. Que la paciente logre LLF de los visemas consonnticos en posicin inicial, media y final; en palabras. Que la paciente logre LLF de los visemas consonnticos en posicin inicial, media y final; en frases. Que la paciente logre LLF de los visemas mencionados en un contexto familiar y social. Mtodos, tcnicas y materiales utilizados Se utiliz el mtodo de LLF para mejorar la comprensin del habla en ruido y en los diferentes contextos en los cuales la paciente se desenvuelve, con el fin de complementar la ayuda tcnica brindada por el audfono. Este mtodo proveniente de la corriente oralista, sugiere adems la utilizacin de recursos visuales, como gestos, imgenes y videos con el fin de facilitar el proceso de aprendizaje. Cada sesin se le entrega a la paciente un pool de palabras y frases de distinta metra. Se trabaja con cada

una de ellas durante la sesin. Se utilizan ayudas grafmicas en actividades de completacin de palabras para simplificar, en primera instancia, el reconocimiento del visema trabajado y se aclaran las posibles dudas. Se le indica que para el trabajo en el hogar debe considerar lo siguiente: Utilizar un espejo para visualizar el punto articulatorio del fonema utilizado. Ubicarse en un lugar iluminado y fsicamente cmodo, sin distractores. Realizar la actividad sin audfono y con anteojos. Si va a realizar la actividad con la ayuda de un coterapeuta, sumado a lo anterior ste debe dictarle las palabras de manera susurrada, para no daarse las cuerdas vocales.

Al inicio de cada sesin se revisan las actividades realizadas la semana anterior y se contina con el visema siguiente. Resultados de la intervencin Los resultados observados durante el proceso de intervencin se cuantifican en relacin al criterio de logro (90%) para cada uno de los visemas trabajos en cada sesin. Luego de 4 sesiones de trabajo con la paciente se realiz una evaluacin intermedia para objetivar los avances alcanzados con los siguientes resultados:
Visema L LC A N L Inicial F P F: frente P:perfil Media F P Final F P Pal. Or.

P T L L: logra LCA: logra con ayuda NL: no logra

PAL: palabra Or.: oracin

Tabla n1 Muestra los resultados obtenidos por la paciente en la evaluacin de mitad de periodo en relacin a los visemas trabajados hasta el momento.

Al cabo de cuatro sesiones la paciente, a pesar de tener calendarizadas las atenciones fonoaudiolgicas, no se presenta a la terapia. Ante la ausencia de sta se contacta de manera telefnica, no se pudo contactar a la paciente de manera directa pero si a su hija, la cual seala que no seguir asistiendo a la terapia debido a que no cuenta con alguien quien le acompae. Como mencionamos anteriormente la paciente asista con su nieta a las sesiones y era ella quien en ocasiones ejerca el rol de coterapeuta. A pesar de la motivacin y los logros alcanzados por la paciente, no se pudo continuar con el proceso por lo mencionado anteriormente. Si bien la nieta ejerca en ocasiones el rol de coterapeuta no cuenta con los materiales, estrategias y conocimiento del mtodo de LLF por lo cual ser muy difcil que la paciente logre superar sus dificultades comunicativas por medio de de esta estrategia.

Pronstico De acuerdo con los niveles de la CIF (Clasificacin Internacional de la Funcionalidad) en relacin a la estructura y funcionalidad, la paciente presenta una patologa de base progresiva, que afecta la estructura del odo interno y la funcin de ste; el sentido de la audicin. Manifestndose en limitaciones a nivel de actividad y principalmente restricciones a nivel de participacin, pudiendo derivar en aislamiento social y a futuro vulnerar su salud mental y estado cognitivo. En lo que respecta a los factores ambientales, de acuerdo a lo expuesto anteriormente no cuenta con el suficiente apoyo familiar, siendo incluso ste el motivo de desercin de la terapia, a partir de lo cual su pronstico se concluye como desfavorable, a pesar de contar con el auxiliar auditivo y haberse trabajado estrategias de LLF.

apoyo familiar es determinante en relacin al grado de adherencia a la terapia fonoaudiolgica, como qued expuesto en el caso clnico desarrollado en el presente documento de estudio. Esto sumado al escaso conocimiento, por parte de la familia de la paciente, sobre los riesgos que la patologa puede llegar a desencadenar fueron determinantes para la desercin de la terapia. Resulta imprescindible, por lo tanto considerar dedicar al menos una sesin, o las que fuere necesarias, a la educacin de los miembros de la familia del sujeto aun cuando en primera instancia se observe buena adherencia a la terapia. Realizar consejeras tanto familiares como individuales con el fin de evitar que hechos como los descritos en este documento sean decidores en la rehabilitacin fonoaudiolgica del paciente.

DISCUSIN
En lo que respecta a la intervencin, especficamente en relacin al auxiliar auditivo, la paciente evidenci dificultades para escuchar en ambientes ruidosos y por consiguiente dificultades para comprender lo que su interlocutor le comunica. No present problemas en cuanto a la adherencia a ste, pero si gener falsas expectativas en cuanto a la ayuda que le poda brindar, sin considerar el grado de prdida auditiva que presenta. Los avances obtenido por la paciente a nivel de decodificacin por medio del mtodo de LLF, durante las sesiones de rehabilitacin fonoaudiolgica fueron significativos para los visemas trabajados, aun cuando lo descrito en la literatura no suele ser muy alentador para este proceso. Cabe destacar que el contexto jug un rol fundamental en el desempeo mostrado. Por otra parte los visemas trabajador (P, T y L), no forman parte de aquellos grupos de confusin ni de los sonidos que no son visibles, descritos en el marco terico. En cuanto al proceso de comprensin por este mismo mtodo, el factor cognitivo s influy al momento de presentarle un nuevo visema y trabajarlo durante la sesin. No se obtuvo informacin de cmo era la comprensin durante las actividades realizadas en su hogar, ni cmo influa el hecho de practicar sola o con un coterapeuta. A pesar de esto, la paciente se mostr siempre motivada y con energa en cada una de las sesiones a las cuales asisti. Tampoco fue relevante el hecho de tener dificultades visuales ya que siempre hizo uso de sus anteojos a la hora de practicar. En relacin a la incidencia de factores personales, la patologa en s, presenta un factor etario como etiologa, es de carcter progresivo y adems puede desencadenar dificultades comunicativas, las cuales quedaron de manifiesto en lo descrito en el caso clnico. Se puede evidenciar las repercusiones de sta tanto para realizar sus actividades cotidianas, como las restricciones que presenta a nivel participativo dentro de la sociedad, afectando su calidad de vida. Existen factores que se destacan desde el inicio como positivo pero luego pueden cambiar. El no tener

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