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Otitis serosa y externa.

El odo externo est constituido por la oreja y el conducto auditivo externo. Con excepcin del vulo est constituido nicamente por piel y tejido adiposo, el resto est formado por cartlago elstico, conducto seo y piel. La piel del conducto en su parte interna carecen de glndulas y folculos pilosos, pero en su tercio del externo tiene folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas apcrifas que proporcionan una funcin protectora: el cerumen es una combinacin de secreciones producidas por glndulas sebceas, apcrifas modificadas y clulas des camadas, que pueden vincularse con el contenido de inmunoglobulina y liso sino. El odo externo es un sitio susceptible de procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. La enfermedad inflamatoria infecciosa del conducto auditivo externo se le denomina otitis externa. Esta enfermedad es una verdadera celulitis de la piel y de la subdermis del conducto auditivo, con inflamacin aguda y edema variable que puede abarcar el pabelln, el trago y la membrana timpnica. La mayora de los casos es de origen bacteriano. La otitis externa tiene una incidencia de 1/1000 a 1/1250, con variaciones segn la edad o geografa con una incidencia mayor del 10%. Causas. Los procesos inflamatorios del odo pueden ser secundarias a bacterias y hongos. Cerca del 98% es de origen bacteriano y principalmente con las bacterias de estafilococo aureus de 10 a 70% y P. aeruginosa de 20 a 60%. Pero tambin constituye del 2 al 3% el patgeno proteus vulgaris. Los hongos pueden estar incluidos los principales son: Aspergillus niger, penicillum y otros. Fisiopatologa. Cualquier situacin que rompa la continuidad del epitelio del conducto auditivo puede permitir la invasin de bacterias que causan la otitis externa, sea el rascado, la limpieza energtica o traumtica, la introduccin de cuerpos extraos o la maceracin de la piel por la humedad; uso de otras alcalinas o contacto con agua contaminada, sea el bao o irrigaciones; o por auxiliares auditivos. Otros factores implicados en la patogenia son alergia y estrs. Los estudios clnicos muestran que algunos pacientes son ms susceptibles a padecer la otitis externa con base gentica, principalmente los relacionados al grupo sanguneo A. Factores predisponentes. 1. Humedad o exposicin prolongada al agua, lo cual mecer la piel. 2. Condiciones dermatolgicas, como eccema, seborrea, psoriasis y otras dermatosis de tipo inflamatorio. 3. Anomalas anatmicas como conducto estrecho que retiene el cerumen. 4. Insercin de tapones en el odo o el uso de auxiliares auditivos, que ocasionan laceraciones de piel. 5. La autora causada como enfermedad de odo medio. 6. Obstruccin del conducto de tapones de cerumen impactados, cuerpos extraos, quistes desmoides o sebceos. 7. Ausencia de cerumen poltico de la piel, barreras bacterianas. 8. Contaminacin con bacterias u hongos, sea la natacin o por lavados pticos, de manera yatrogena.

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Factores que modifican el curso de la enfermedad. a) diabetes mellitus, infeccin por VIH o cualquier inmunodeficiencia. b) antecedentes de radioterapia. c) presencia del tubo de timpanostoma o membrana timpnica perforada. Cuadro clnico. La otitis externa puede ser de 6 tipos. 1.-Tipo localizado agudo como la furunculosis. Es la presencia de un folculo piloso infectado en la parte externa del conducto auditivo, para algunos no se considera una otitis externa. Sus caractersticas clnicas son o tal sea localizada, inflamacin localizada con edema, hiperemia y fluctuacin, lo cual est relacionado con la presencia de un absceso. El tratamiento puede incluir calor local, incisin, entrenado, antibitico local y antibitico general que cubra estafilococo aureus. 2.-Tipo generalizado o difuso agudo bacteriano. La otitis es la denominada clsica odo del nadador odo tropical. Su inicio repentino y su sntoma son desproporcionados a los recursos clnicos; se debe de realizar diagnstico diferencial con otras enfermedades que generan otalgia, hipoacusia y otorrea. Sintomatologa. Tiene 1 desarrollo rpido por lo general de 48 horas, que inicia con sntomas como prurito, luego dolor en el 70% de los casos que va del leve a moderada es espontnea y aumenta con la movilizacin del pabelln auricular, y luego el edema: al disminuir la luz del conducto se agrega la hipoacusia en un 32%. Otros sntomas se presentan con menor frecuencia como la sensacin de plenitud aural en un 22% y la fiebre puede ser ligera. La otorrea algunas veces se presenta y puede ser pegajosa y amarillenta. Exploracin fsica. La piel del conducto puede estar edema cosa abarcando el trago o el pabelln auricular y la piel de la cara con eritema, incluyendo la membrana timpnica o celulitis de la oreja y piel adyacente. La celulitis del pabelln de la oreja se manifiesta como eritema, comportamiento de la topografa normal y extenderse a la piel al adyacente, puede haber linfoadenopata cervical coexisten. Un diagnstico diferencial puede ser la otitis media y dermatitis por contacto, y al igual pueden ser diagnsticos junto con la otitis externa. Herpes zoster tico, origen vrico denominado sndrome de Ramsay-Hunt que tiene signos que van desde vesculas, lceras o costas dependiendo de la etapa de la enfermedad. Tratamiento. La limpieza del odo es muy importante, con succin-irrigacin, quitando el cerumen que obstruye o los cuerpos extraos para permitir el tratamiento local. Terapia local. El tratamiento tpico eficaz incluye cotas anti spticas con pH bajo, como cido actico, cido brico, acetato de aluminio, nitrato de plata y antispticos, N-cloro-taurina que es tan eficaz como los antibiticos. Los esteroides como hidrocortisona o dexametasona tambin son eficaces. Los antibiticos locales son: aminoglucsidos, polimixina B, quinolonas o combinaciones. Terapia general. Los antibiticos orales tienen una utilidad limitada, sin embargo se utilizan entre 20 y 40% adems de tratamiento local. Ciruga. La furunculosis se puede resolver, con la incisin y drenado del absceso, continuando con tratamiento local. Algunos casos de celulitis del pabelln ameritan incisin y drenado quirrgico. El control del dolor es un punto importante del tratamiento del otitis externa, que requiere analgsicos segn el grado del dolor; de medio ha moderado responden a acetaminofn o a analgsicos no

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destruidos slo o en combinacin con un opioide. 3.-Crnica. Es la inflamacin e infeccin persistente de bajo grado en el conducto auditivo externo. Se caracteriza por prurito crnicoincoercible, dolor leve, cambios en la piel del conducto como engrosamiento, piel reseca y de escamada. A la exploracin fsica se aprecia ausencia de cerumen (esteatosis), con piel hipertrfica en distintos grados, lo cual ocasiona estenosis parcial del conducto, y la movilizacin despierta dolor leve. Tambin puede haber secrecin purulenta y escoriaciones de la piel, mismas que pueden ser la causa del periodo de agudizacin. El patgeno causal es difcil de identificar, pues la flora esta modificada por el uso crnico de antibiticos ticos tpicos y orales, por lo que es necesario realizar cultivos para establecer el patgeno. El tratamiento se basa en limpieza peridica con la aplicacin de sustancias cidas y secantes, o combinaciones de ambos, para lograr restaurar la piel y la produccin de cerumen. Los cambios de la piel en algunas ocasiones son irreversibles, por lo que es necesario el tratamiento quirrgico que consiste en la plastia del conducto, con la reseccin de la piel afectada, el cartlago y el hueso, el cual tambin puede estar alargado, e incluso son necesarios injertos de piel para aquellos casos de estenosis rebelde, o meatoplastias con colgajos de concha. 4.- Eccematosa. 5.-Mictica. Tambin es comn en pacientes con diabetes, infeccin por VIH o en estados de inmunodeficiencia. El principal agente causal es Aspergillus spp. Con frecuencia del 60% al 90% de los casos; en 2 lugar, Candida del 10 al 40%. Otros hongos que se sabe que producen otitis externa micotica como Phycomycetes, Rhizopus, Catinomycetes y Penilullum. Los principales sntomas incluyen prurito y otorrea espesa la cual puede ser negra, azul verdosa (A. fumigatus), amarilla (A. flavus) o blanca. A la exploracin fsica, en la otitis externa por candida se aprecian las hifas blancas a la otoscopia; a diferencia del infeccin por A. niger, se aprecia 1 mezcla de secrecin blanca con descamacin negra ("perodo hmedo"), que consiste en docenas de pequeos conidiforos negros, cada uno encima de una hifa y filamentosa larga y blanca. El tratamiento consiste en la limpieza frecuente del conducto, con el desbridamiento ms terapia antimictica local, general o ambas. Ha mostrado utilidad en el 50% de los casos el uso de gotas de media de Methiolate inmediatamente despus de la limpieza, as como en lo Clotrimazol, acetato de metacresol y la violeta de genciana. En caso que el edema del conducto sugiera la inflamacin micotica, es til el Ketoconazol oral. 6.-Necrosante (maligna). En la otitis externa maligna la infeccin de los tejidos blandos que rodea el conducto auditivo externo es amplia pero no hay lesin sea; se denomina maligna por la alta mortalidad coexistente y por ser una infeccin y no una neoplasia; dicha infeccin invade la base del crneo, ocasionando osteomielitis y puede diseminarse tanto tejidos blandos adyacentes como intracranealmente produciendo complicaciones como parlisis de nervios craneales, meningitis y la muerte. Definicin. La otitis derraman digna o necrosante es una infeccin lesiva y grave con mortalidad alta de afeccin al odo externo y la base del crneo. Se presenta principalmente en pacientes inmunodeficientes, diabticos, ancianos o con otras enfermedades predisponentes como arteriosclerosis, inmunosupresin por quimioterapia y la administracin de esteroides o hipogamaglobulinemia.

Causas. El microorganismo causal aislado con ms frecuencia en cultivo de la secrecin es P. aeruginosa (90%). Este bacilo gramnegativo aerobio, que viven el conducto y se considera de baja violencia, se convierte en patgeno cuando el mecanismo de defensa estn daados como el caso de diabticos inmunodeficientes entre otros. Tambin pueden participar otros patgenos como estafilococo

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aureus, epidermidis, pruteus y salmonella, as como aerobio y hongos, pero es muy poco comn. Aspergillus niger, el cual se ha demostrado que produce osteomielitis de la base del crneo, es diferente pues inicien el odo medio o la mastoides y no en el conducto auditivo externo; su tratamiento es con anfotericina B por periodos largos. Fisiopatologa. Comienza de manera insidiosa con frecuencia hay un antecedente de traumatismo menor. La infeccin comiencen el conducto auditivo externo, pero intensamente la infeccin rebelde desarrolla osteomielitis en la base del crneo que puede invadir al odo medio, el odo interno y el cerebro ocasionando trombosis de seno sigmoides y meningitis, o extenderse en direccin caudal hacia los tejidos blandos en la unin de las porciones cartilaginosa y seas del conducto auditivo externo o por cisuras de Santorini. La infeccin afecta la glndula partida, el cartlago, hueso, los nervios y los vasos sanguneos. Lo ms frecuente es en adultos y muy rara vez en nios. Signos y sntomas. Estos son iguales que la otitis externa, pero la enfermedad progresiva rebelde puede desarrollar osteomielitis en la base del crneo que se caracteriza por dolor progresivo, es incrementar al movilizar la articulacin tenporomandbular y gran sensibilidad a la palpacin en la zona que se encuentra bajo el conducto auditivo externo. Signo de trago positivo.-La otorrea est presente. La parlisis facial puede ser 1 signo temprano, con prdida de la funcin nerviosa del glosofarngeo y el accesorio espinal. El signo patognomnico es la presencia de tejido de granulacin activo que se manifiesten el conducto auditivo externo en el sitio de unin de las porciones cartilaginosa y seas. La infeccin se puede descender a travs de los ms sanguneos o planos superficiales, hasta alcanzar la base del crneo y causar celulitis. La parlisis facial (38%) constituye 1 signo pronstico omisono y se debe a la afeccin parcial del nervio facial en el sitio en que emerge el agujero de estilomastoideo. Las complicaciones pueden ser cuando la afeccin resiste las formas ordinarias de tratamiento y si no se detiene evoluciona a ostetis y osteomielitis de hueso temporal y base del canal, parlisis del nervio facial y parlisis de mltiples nervios craneales, trombosis del seno sigmoides, meningitis, abscesos cerebrales y la muerte (46%). Diagnstico. Se puede confirmar con la prueba de sedimentacin globular, la cual se encuentra incrementada adems de los estudios de gabinete con los siguientes hallazgos. 1. Destruccin sea (post Lomel) que se observa mejor en la CT con ventana sea de 1. 5 mm de alta densidad, aunque 30 a 50% de hueso trabecular de la mastoides puede estar destruido antes que la CT sea positiva. 2. Invasin intracraneal o intratemporal relacionada con la otitis externa maligna, la cual se observa mejor en los estudios con resonancia magntica. 3. La gammagrafa con citrato de galio-67 muestra la infeccin activa en la otitis externa maligna. 4. El tenecio-99 seala los cambios osteomeliticos y el estudio puede seguir dando positivo mucho despus que desaparezca la infeccin. 5. Actualmente la tomografa por emisin de protones tiene gran utilidad para demostrar la destruccin sea.

Dx. Diferencial. La abierta puede ser necesaria para descartar una neoplasia maligna, si el diagnstico de externa maligna es incierto o la respuesta al tratamiento es incompleta. Los trastornos granulomatosos crnicos, la enfermedad de Paget, los trastornos malignos de nasofaringe, las lesiones metastsica del conducto basilar y la displasia fibrosa son otras enfermedades para ser 1 diagnstico diferencial.

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Tratamiento. Los antibiticos apropiados son esenciales con espectro para pseudomona y estafilococo, incluyendo microorganismos resistentes a meticilina; ticarcilina ms tobramicina IV o ciprofloxacina oral y ofloxacina a 200mg c/12 horas. El tratamiento con oxgeno hiperbrico puede ser eficaz en algunos casos graves junto con desbridamiento quirrgico. El ltimo tratamiento se recomienda para casos avanzados en que hay erosin significativa del hueso, parlisis de los nervios craneales o extensin intracraneal, o bien estas 2 ltimas afecciones. Si el paciente sobrevive, la posibilidad de recuperacin completa es alrededor de 50%. Complicaciones de la otitis externa. Despus de iniciado el tratamiento, debe valorarse al paciente a las 48 o 72 horas, pues la falla en la respuesta debe investigarse; poca adherencia al tratamiento, factores microbiolgicos, factores de husped, sensibilidad a las gotas, obstruccin del conducto con falta de acceso del tratamiento, etc. o estar en una complicacin. El exceso de traumatismo por el mismo paciente con el rascado puede prolongar la infeccin del conducto hacia reas cercanas. Por otro lado, el dilema del conducto inhibe el drenado linftico y venoso, y facilita la diseminacin de la infeccin en la regin. Las complicaciones ms frecuentes son: estenosis del conducto, meningitis, perforacin de la membrana timpnica, diseminacin regional de la seccin con celulitis auricular, condritis y parotiditis. Prevencin. Un aspecto importante es el control ambiental evitando traumatismos al odo, no introducir artefactos en el conducto y evitar el contacto con el agua contaminada. Hay que tener precaucin con el agua; limpiar la acumulacin de agua o su retencin en el conducto auditivo externo; mantener la barrera de piel sana, intacta, lo cual se logra secando los conductos con secadora de calor bajo o gotas profilcticas, sean gigantes como el alcohol etlico al 70% o acidificando el conducto, antes y despus, o de uso sistmico 3 veces al da. Usar protector contra el agua a base de moldes antialrgicos durante la natacin. Cuidados especiales a pacientes diabticos e inmunodeficientes, posradioterapia, o que cursen usando tubos para ventilacin o sean portadores de membranas timpnicas perforadas.

Bibliografa
1. Prez Carretero, M, y otros. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Madrid : Medca Panamericana, 2005. 2. Rodrguez Perales, Marcos Antonio, Saynes, Francisco Javier y Hernndez Valencia, Guillermo. Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello. Mxico : Mc Graw Hill, 2009.

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