March 31, 2005

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Revisin: 2
Documento PP-F-40.02-01

Loss Prevention Manual

AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Identicacin del Espacio Confinado: ____________________________________________________________________________________
Ubicacin del Espacio Confinado: _______________________
Tipo de contenido:__________________________________________
___________________________________________
Fecha Inicio/Fin: ___________________________________________
Motivo del Ingreso:_______________________
Horario Inicio/Fin:___________________________________________
___________________________________________
Empresa:__________________________________________________
Monitoreo de la Atmsfera
Hora
Agentes

Lmites permisibles
No1

No2

No3

No4

No5

No6

No7

No 8

No 9

No 10

No 11

No 12

No 13

O2
LEL

19.5 23.5 %
<10%/=0% (MEM Hidroc.)

CO

25.0 ppm

H2S

10.0 ppm

SO2

2.0 5.0 ppm

HCN

C4.7 ppm

NO

25.0 ppm

NO2

3.0 5.0 ppm

Equipos Detectores de Gases

Operador del Equipo Detector de Gas

Requerimiento de Seguridad
Isolation of work area
Total emptying of contents
Lock-out/Tag-out
Hot work authorization
Min. fresh air flow (30 ft/min 0.1523 m/s)
Lighting
Safe access
Communication equipment
Personnel movement sensors
Fire extinguishers

Si

Other

Personal Ingresante

Cargo

Cdigo
No

EPP
Proteccin de la cabeza
Proteccin visual
Proteccin de manos
Proteccin de pies
Proteccin auditiva
Proteccin respiratoria
Trajes de proteccin
Arns Lneas de vida
Equipos de Rescate
SCBA o mscara con lnea
de aire
Detectores de gases
Camillas rgidas
Lneas de vida Sogas
Botiqun de primeros auxilios

Experiencia

Hora ingreso /
Hora Salida
/

Marca

Nmero de Serie

Fecha

Firma

Si

No

Tipo de EPP

Si

No

Otros

Entrenamiento en
Esp. Confin.

Entrenamiento en
Resp. Emerg.

Entrenamiento en
Esp. Confin

Entrenamiento en
Resp. Emerg

/
/
Personal Vigilante

Cargo

Experiencia

Hora inicio /
Hora Final
/
/

Herramientas y Materiales de Trabajo

SupervisorResponsable

Cdigo

Fecha

Firma

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE DE LA ENTRADA AL ESPACIO CONFINADOENTREGAR ORIGINAL
A PREVENCION DE PERDIDAS EN CASO DE EMERGENCIA: LLAMAR AL 22222 COMUNICAR POR CANAL 1

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