JOSE LVAREZ VERA OSVALDO MUOZ GALLARDO Universidad de via del mar Profesor Ricardo Gonzlez B. Via del mar, Chile MAY 19, 2014 ndice
INTRODUCCIN ................................................................................................................................... 2 LA PERFUSIN SANGUNEA ............................................................................................................. 3 EL EXAMEN DE PERFUSIN CEREBRAL ........................................................................................ 4 T2* Y EL BOLUS: LA SUSCEPTIBILIDAD MAGNTICA .................................................................. 6 EL PROTOCOLO DEL EXAMEN ......................................................................................................... 9 DIFICULTADES Y ARTEFACTOS ..................................................................................................... 12 APLICACIN DE PERFUSIN RM EN AVE ISQUMICO .............................................................. 13 PROCESOS TUMORALES ................................................................................................................. 14 CASO CLNICO: AVE ISQUMICO ................................................................................................... 15 CASO CLNICO: TUMOR ................................................................................................................... 17 CONCLUSIN ..................................................................................................................................... 18 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................... 19
Introduccin
La inclusin de las tcnicas de perfusin y difusin en la resonancia magntica, vino a proporcionar una herramienta clnica para el diagnstico de enfermedades como el ictus hemorrgico y/o isqumico. Su adquisicin es rpida, pero su gran problema es su interpretacin y programacin como tal, lo que la hace un examen de difcil interpretacin. No obstante su fortaleza radica en su amplia aceptacin y no ocupar dosis de radiacin, en comparacin con Tc de perfusin.
La perfusin sangunea
El cerebro humano necesita como promedio unos 150 g. de glucosa y 72 lts. de oxgeno, en todo el da, para poder cumplir con su intenso y continuo metabolismo. Para ello, necesita un aporte de 800 ml. de sangre arterial por minuto, aproximadamente. Las cartidas internas contribuyen con 660 ml. y las arterias vrtebro basilar, 140 ml. por minuto. As, el cerebro recibe el 15% del gasto cardiaco. Estas cifras dan paso a una perfusin sangunea de unos de 60 ml/min/100g de tejido cerebral. Descensos temporales de flujo regional por debajo de 20 a 25 ml/min/100 g. ocasionan deficiencia neurolgica relativamente transitoria (TIA). La disminucin del flujo sanguneo cerebral por debajo de 10 ml/min/ 100 g. origina lesiones nerviosas irreversibles. La tcnica de perfusin ms la de difusin permite reconocer la zona conocida como penumbra, susceptible de recuperacin mediante terapia tromboltica. El AVE, Stroke o Ictus isqumico, es responsable de ms de 15 millones de ataques cerebrovasculares anualmente en todo el planeta; 5 millones pierden la vida; 5 millones quedan con algn grado de invalidez y es la 3 causa de mortalidad mundial. Otro de los usos de perfusin cerebral en RM son los tumores malignos, evala la neoangiognesis y la vascularizacin tumoral, con lo cual ayuda al tratamiento de ciertos tumores nerviosos como son el glioma, meningioma, linfoma, astrocitoma, glioblastoma, metstasis, entre otros. Tambin suele utilizarse en estudios funcionales de cerebro como Alzheimer.
El examen de perfusin cerebral
El concepto de perfusin cerebral, se entiende como el flujo de presin con que la sangre llega al cerebro y distribuye los nutrientes que lleva, como metabolitos y oxgeno, los cuales permiten el adecuado funcionamiento cerebral. No obstante en resonancia magntica, el examen permite apreciar tambin el flujo, el volumen, el trnsito y el tiempo de forma cuantitativa y cualitativamente comparando diferentes zonas, lo cual nos permite apreciar el avance de diversas patologas y cuadros clnicos. El examen por perfusin se hace en resonadores superconductores de alto campo magntico (a partir de 1.5 Tesla), se pueden usar secuencias spin-echo y/o echo- gradiente. Las secuencias GRE tienen una mejor relacin seal ruido (RSR/NSR), mayor cambio de seal con respecto a la concentracin de medio de contraste y un comportamiento lineal a grandes concentraciones. Las secuencias GRE aportan informacin sobre todos los tamaos de vasos, pero dan aumentan los cambios de seal a mayor tamao del vaso, 3 a 4 m. Las secuencias SE, nos brindan en cambio informacin sobre vasos pequeos 1 a 2 m. En la clnica y los estudios se prefieren las secuencias GRE, puesto que segn estudios esta secuencia es ms sensible para detectar patologas tumorales. Las secuencias usadas deben poseer una adecuada resolucin temporal, de forma que las imgenes de una serie dinmica se obtengan en un tiempo prximo a un segundo. Intervalos mayores proporcionan mediciones menos exactas mediante las curvas de intensidad-tiempo. Por ello, la gran parte de los estudios usan secuencias eco-planar (EPI), capaces de generar aproximadamente 10 imgenes de resonancia magntica (RM) por segundo en cada serie, lo que las hace ideales para imgenes rpidas dinmicas. Se necesitan por lo menos 5 imgenes secuenciales por cada corte, para confeccionar una curva seal-tiempo. Este examen es de tipo no invasivo, excepto por la utilizacin de una dosis de gadolinio a 0.2 mmol/kg en forma de bolo a 5 ml/s, de preferencia con inyector automtico. El contraste empleado es gadolinio, precisamente porque cuando se encuentra intacta la barrera hematoenceflica (BHE), evita que el contraste acceda al espacio extravascular. Para conocimiento del lector, el examen de perfusin tambin es altamente realizado en T1 con contraste, no obstante este mismo es una perfusin bsica standard para cuerpo en general. En cambio la secuencia T2* esta ideada para evaluar tejido neurolgico por su alta sensibilidad a los campos magnticos. Actualmente existen tcnicas que permiten realizar el examen sin el bolo de medio contraste, una de ellas es conocida como Arterial Spin Labeling (ASL), la cual usa agua como trazador en vez del gadolinio.
T2* y el bolus: La susceptibilidad magntica
Al inyectar el bolo de medio de contraste pueden suceder dos cosas, el bolus puede pasar a travs del voxel y tomar cierta cantidad de tiempo, o puede ser dispersado entrando al drenaje de las vnulas en una concentracin diluida. La concentracin de este bolus de depender de la cantidad de agente contrastante entrando al voxel por unidad de tiempo, como tambin del delay intravoxel y la dispersin. Sabemos que las secuencias potenciadas en T2* se basan en aprovechar su alta sensibilidad a las heterogeneidades del campo magntico, en este caso estas heterogeneidades son producidas por los efectos paramagnticos del gadolinio aplicado como medio de contraste. En otras palabras el gadolinio cambia notoriamente la susceptibilidad magntica entre el vaso y su medio extravascular, produciendo una disminucin transitoria de la seal. Los parmetros de perfusin son extrados por el post-procesado de las curvas de seal y aparecen en forma de imgenes paramtricas. Dos tcnicas principales son empleadas para esto: Modelando la seal de curva (gamma-fit) para eliminar la contribucin de la recirculacin del trazador proveyendo solamente una cuantificacin relativa de la data de perfusin. Deconvolucin por la funcin arterial entrante (fae), tomar en cuenta la dispersin del bolus en tiempo y la funcin cardiaca del paciente (con errores sin embargo, ligado a la gran extensin del bolus y las diferencias entre el hematocrito y los pequeos y grandes vasos, causando variaciones en la proporcin de volumen plasmtico en que el trazador es distribuido).
Para obtener el mapeo final de la imagen de perfusin por RM, es necesario realizar un post-procesado de datos a travs de un grfico seal vs tiempo. Entonces a travs del examen podemos obtener las siguientes mediciones:
Tiempo de llegada (T0): tiempo de llegada del medio contraste al lecho capilar. Tiempo Pico (TTP): Tiempo en alcanzar el volumen mximo de gadolinio y detectar el mnimo de seal en el voxel. Tiempo de Transito Medio o de Perfusin (TTM): Tiempo promedio en que el flujo sanguneo/gadolinio pasa por el voxel. Volumen Sanguneo Cerebral (rVSC): Se representa en el rea bajo la curva y es el volumen ocupado por un tejido, se expresa en ml/gr. Flujo Sanguneo Cerebral (rFSC): Se define como el cociente entre VSC y el TTM. Los parmetros ms usados en Perfusin por RM cerebral son el VSC, el TTM, TTP y el FSC. Y para FSC y VSC se usan sus valores relativos para las mediciones. El rVSC es una medida relativa y por tanto este clculo es cuantitativamente menos exacto debido a que se obvian circunstancias que varan entre los pacientes por ejemplo, la arquitectura vascular subyacente, factores fisiolgicos como el gasto cardiaco o aspectos de la adquisicin por RM como las condiciones de inyeccin del contraste.
El protocolo del examen
Dependiendo del centro, el cuadro clnico y la solicitud mdica, se varan las secuencias usadas, no obstante segn los estudios y la bibliografa, se necesitan al menos secuencias FLAIR axiales, T1W post contraste y por supuesto nuestra secuencia t2* para la perfusin. Los parmetros aproximados para el T2* GRE: TR: 627 ms. TE. 30 ms Angulo: 30-40. Espesor: 4-5 mm (es variable). FOV: 230 mm. RFOV: 70. SCAN %: 70. N DE CORTES: 15-16. MATRIZ: 128X128 N DE ADQUISICIONES: 1. SERIES DINMICAS: 20-40 depende del centro radiolgico. Secuencia: FFE-EPI T2* multishot. Tiempo de adquisicin total: 1:10-1:50 minutos. Tiempo de cada serie dinmica: depende del nmero de cortes (app 40 seg). N total de imgenes: app 600.
Tomando como base y referencia el protocolo estndar de siemens, los pasos son los siguientes: Realizar la inyeccin de contraste intravenosa. Verificar que la va venosa es segura para continuar (no muestra resistencia al flujo ni extravasacin de contraste). Luego de realizar las secuencias estndar, es recomendable realizar la perfusin antes del examen post-contraste t1. Se recomienda que la orientacin axial de los cortes se hagan en la misma orientacin que FLAIR y T2. La direccin de codificacin de fase (Gy) debe ser de anterior a posterior para reducir los artefactos de susceptibilidad. Luego de terminado el examen realizar el post-procesado, se abre el examen de perfusin y debemos realizar una seleccin de nuestra zona de inters (regin of interest, o ROIs) que puede ser infartada o tumoral por ejemplo, usando los ROIs (fig 1) sobre los cuales el software calcula la funcin arterial entrante (arterial input function, FAE), y debera generar muchos grficos en funcin de la FAE, elegiremos los ms representativos. Adicionalmente, seleccionamos el grafico que registr los movimientos (fig 2), y colocamos las tres lneas de rango de tiempo en su lugar, la primera al comienzo del punto de partida o punto de referencia, la segunda en la entrada de gadolinio (que se expresa como la cada en el grfico), y la tercera en el peak de la recuperacin. Con esto podremos obtener las imgenes que representan el CBV y el FSC.
Fig 1. Imgenes que representan la colocacin de ROIs de la zona a explorar.
Fig 2. Grafico representativo de los rangos de tiempo del gadolinio comportndose en el lecho capilar.
La imagen superior derecha TTP, la superior izquierda representa el FSC, la inferior derecha el TTM y la imagen inferior izquierda el VSC. Dificultades y artefactos
Una de las fuentes de error es un bajo gasto cardiaco ya que el flujo no es suficiente para llevar el medio de contraste e inducir el cambio de seal y obtener mapeos de perfusin adecuados. En cuanto a la velocidad de inyeccin del contraste, tasas inferiores a 3ml/s ocasionan una subestimacin de los valores de VSC, mientras que valores superiores a 5ml/s no muestran beneficios. En general se emplean tasas de inyeccin entre 3-5ml/s. La discontinuidad de la barrera hematoenceflica (BHE), al no estar dentro del vaso, la concentracin de medio de contraste no ser la adecuada dando valores errneos. Por otra parte, cuando aumenta la permeabilidad de la BHE aparecen los efectos de fuga tanto T1 como T2 (o T2*), como fuente de error en la cuantificacin de los parmetros de perfusin. El efecto de fuga T1 es debido a que los contrastes de gadolinio tienen efecto T1 adicional al efecto T2*. El efecto no esperado T1 est provocado por extravasacin del material de contraste y se identifica como un aumento de seal por encima de la lnea basal tras la cada inicial. El rea por encima de la lnea de base es interpretada por el algoritmo como volumen sanguneo negativo y se sustrae del rea por debajo de la lnea de base causada por la seal T2* lo que provoca una subestimacin del VSC.
En la imagen A tenemos un ejemplo de extravasacin del Gd al intersticio (fuga). Imagen B aumento del VSC por la extravasacin. Aplicacin de Perfusin RM en AVE Isqumico
Durante el ave aguda se observan muchos cambios fisiolgicos, partiendo por una reduccin del flujo sanguneo cerebral (CBF), como mecanismo de autorregulacin las arterias sufren una vasodilatacin para tratar de compensar la disminucin del flujo. Esta medida aumenta el volumen cerebral (CBV) en consecuencia aumenta el MTT. En las zonas que an continan sin ser irrigadas, el CBF disminuye provocando aumento del lactato por la falta de oxgeno y como resultado un edema citotxico, el cual provoca una mayor obstruccin del flujo sanguneo. El colapso completo del flujo sanguneo provocara un infarto cerebral donde la zona afectada ser irrecuperable por necrosis tisular. La zona que rodea el infarto se denomina penumbra y es tejido que se puede recuperar, el tamao de la penumbra depender de condiciones tanto del paciente y de la isquemia que lo afecta. Estudios demuestran que luego de un infarto los valores del ADC disminuyen y luego aumentan pasado el tiempo, por lo tanto hay una concordancia entre el los mapeos de ADC y Perfusin a esto se le denomina mismatch. Dependiendo de la zona afectada podemos dilucidar cul es la arteria afectada.
Procesos tumorales
En un comienzo, los tumores en una etapa pre-vascular son mantenidos por oxgeno y nutrientes que difunden desde vasos existentes normales. Cuando el tumor alcanza un tamao critico de aproximadamente 1 a 4 mm de dimetro, la isquemia resultante conduce la secrecin de factores angiognicos, cuando se torna en la conduccin a la proliferacin de nuevos vasos. Estos factores, como el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), reclutan y mantienen los vasos tumorales, que son caracterizados por una tortuosa y ramificada estructura. Cabe sealar que la determinacin de un tipo de tumor as como su composicin solo es posible en biopsias de laboratorio, o en el caso de la resonancia magntica la realizacin de espectroscopia, que nos indicara ms certeramente los componentes del tumor a estudiar, y as llegar a un diagnstico. No obstante a lo anterior, los estudios demuestran que la resonancia por perfusin puede ayudar en la identificacin y clasificacin. Dentro de ellos los estudios demuestran que los gliomas tienen un alto nivel de angiognesis, y por ende es registrado en VSC. Se considera que valores entre 1,5-1,75 indica vascularizacin, otros estudios indican 1,16 a 3,9 en la VSCr indican tumores de alto grado, adems si realizan exmenes con contraste potenciadas en T1 se puede apreciar la permeabilidad vascular. La nica excepcin de estos estudios son los tumores de bajo grado (en la clasificacin WHO), siendo los tumores de alto grado los que aumentan la vascularizacin notoriamente.
Caso Clnico: AVE Isqumico
Mujer de 49 aos que acude al servicio de urgencias del hospital por trastorno del habla de una hora de evolucin. La exploracin neurolgica constat una afasia motora de una hora de evolucin, junto con paresia facial y hemihipoestesia braquiocrural derechas de carcter leve. La paciente fue tratada con trombolisis intravenosa consiguindose una recanalizacin precoz de la arteria cerebral media. Una semana despus la paciente es dada de alta. Se realiz una RM a su llegada a urgencias (dentro de las tres primeras horas tras el inicio de los sntomas), utilizando secuencias ponderadas en T2, difusin y perfusin as como secuencias angiogrficas para el estudio de los vasos arteriales intracraneales. La secuencia de difusin mostr una pequea lesin crtico-subcortical fronto-opercular izquierdo, asociada a un extenso defecto de perfusin que afectaba de forma completa el territorio irrigado por la divisin posterior de la arteria cerebral media izquierda. Se realiz un anlisis cuantitativo y automtico de estas lesiones, que mostr un volumen lesional en difusin de 2,1 cc y un defecto de perfusin de 28,4 cc, con una discordancia (mismatch) del 93% (proporcin de tejido hipoperfundido sin lesin en difusin).
Tambin se observ una oclusin de la arteria cartida interna con recanalizacin de sus ramas intracraneales a travs de la arteria comunicante anterior y de la divisin posterior de la arteria cerebral media izquierda.
Se realiz fibrinlisis intravenosa, consiguindose una recanalizacin completa y precoz (1 hora) de la arteria cerebral media izquierda. A los tres das se realiz una nueva RM, utilizando secuencias ponderadas en T1, T2-FLAIR, y difusin, as como secuencias angiogrficas para el estudio de los vasos arteriales intracraneales y de los troncos supra-articos. Este estudio mostr una resolucin completa de las lesiones isqumicas identificadas inicialmente en la secuencia de difusin y una recanalizacin de la oclusin que afectaba la divisin posterior de la arteria cerebral media izquierda.
Caso clnico: Tumor
Una mujer de 64 aos de edad, con historia de tumor cerebral recibi radiacin y tratamiento de quimioterapia unos pocos meses antes de la examinacin. La RM inicial mostro seal anormal en FLAIR (IR T2), pero el T1W post-contraste no demostr mejora. Esto apunto a un tumor de bajo grado. Un seguimiento con perfusin fue realizado, que nuevamente demostr hiperintensidad en FLAIR, pero las imgenes de perfusin mostraron tejidos altamente perfundidos apuntando a una neoplasia de alto grado, que fue subsecuentemente resectado. Histologa confirma un astrocitoma de alto grado.
Imagen muestra cortes axiales, FLAIR, T1W post contraste, y mapa VSC.
Conclusin
La resonancia magntica contina demostrando su alta versatilidad y sensibilidad frente a distintos cuadros patolgicos, si bien la perfusin por s sola no es opcin para medicin o diagnstico con alta seguridad, su uso en conjunto con difusin, angio resonancia, las secuencias estndar y el uso de espectroscopia, son una poderosa herramienta para las diversas patologas que se puedan encontrar. Si bien no todos los centros, realizan la creacin y medicin de mapas VSC y FSC, por su rapidez es un estudio altamente recomendado.
Referencias bibliogrficas
1. J.A. Guzmn de Villoria, P. Fernndez Garca, J.M. Mateos Prez, Estudio de la perfusin cerebral mediante tcnicas de susceptibilidad magntica: tcnica y aplicaciones [en lnea], Espaa, Seram, mayo 2012, tcnicas de perfusin, pagina web, disponible online 2. Nader Binesh, Marcel M. Maya, Helmuth Schultze-Haakh, Franklin G. Moser, Brain perfusion; How & Why [en linea], EEUU, Magnetom flash, enero 2012, tcnicas de perfusin, articulo pdf, disponible online 3. Conrado castro , Flavio mosto, marco Daz, PERFUSIN CEREBRAL POR RESONANCIA MAGNTICA [en lnea], Per, Revista Neuro-psiquiatria, 2002, perfusin cerebral y resonancia por perfusin, articulo pdf, disponible online 4. J. A. den Boer, P. J. M. Folkers, MR perfusion and diffusion imaging in ischaemic brain disease [en linea], EEUU, medicamundi, noviembre de 1997, tcnicas de perfusin, disponible online 5. Haaga J, Dogra V, Gilkeson R, Kwon ha H, Sundaram M, 2011, Tc y Rm diagnstico por imagen del cuerpo humano, Espaa, Elsevier, 5 edicion, capitulo 2, pgina 49-144, glioblastoma. 6. Seram, varios autores, 2006, aprendiendo los fundamentos de la resonancia magntica, Espaa, panamericana, 1 edicin, capitulo 12, paginas 74-79, perfusin por resonancia magntica. 7. Gili J. Introduccin biofsica a la resonancia magntica aplicada a la clnica. Barcelona: Jaume Gili, editor; 2009.