Prof. Dr.

Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo
VENTILACIN MECNICA
OBJETIVOS
Indicaciones
Criterios
Tipos: Ventajas y desventajas
Dao por respirador
Monitorizacin
Hipotensin asociada a VM
...Se debe practicar un orificio en el
tronco de la trquea, en el cual se
coloca como tubo una caa: se soplar
en su interior, de modo que el pulmn
pueda insuflarse de nuevo...El pulmn
se insuflar hasta ocupar toda la
cavidad torcica y el corazn se
fortalecer...
Andreas Vesalius
(1555)
HISTORIA
1555: Vesalius
1776: John Hunter usa istema de doble fuelle
1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador
1876: Woillez, prototipo de pulmn de acero
1928: Drinker y Shaw, primer pulmn de acero
1931: JH Emerson perfecciona pulmn de acero
1950: Epidemia de poliomielitis
1952: Engstrom introduce ventilacin a presin
positiva

DEFINICIN DE VM

Todo procedimiento de respiracin artificial
que emplea un aparato mecnico para
ayudar o sustituir la funcin respiratoria,
pudiendo adems mejorar la oxigenacin e
influir en la mecnica pulmonar.
La VM no es una terapia, sino una prtesis
externa y temporal que pretende dar
tiempo a que la lesin estructural o la
alteracin funcional por la cual se indic se
repare o recupere.
O
2

CO
2

O
2
CO
2

Ventilacin.
Entrada y salida
de aire de los
pulmones.

Ventilacin mecnica.
Es el producto de
la interaccin
entre un
ventilador y un
paciente
Volumen.
Flujo.
Presin.
Tiempo.
INDICACIN DE VM

Cuando la IRA hipxica o
hipercrbica no puede ser
tratada con otros medios no-
invasivos se debe proceder a
intubar y ventilar
mecnicamente al paciente

INDICACIN DE VM.1

Apnea
Hipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia adecuada
Hipercapnia
Trabajo respiratorio (> 35 rpm)
Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza
inspiratoria < 25 cm de H
2
O
Fatiga m respiratorios; agotamiento
Deterioro de nivel de conciencia
INDICACIN DE VM.2
Ventilacin:
Disfuncin de msculos respiratorios
Fatiga de msculos respiratorios
Alteraciones de la pared torcica
Enfermedad neuromuscular
Disminucin del impulso ventilatorio
Aumento de R de la va ara y/o
obstruccin
Oxigenacin:
Hipoxia refractaria
Precisin de PEEP
Trabajo respiratorio excesivo
INDICACIN DE VM. Otras

Para permitir sedacin y bloqueo
neuromuscular
Para disminuir el consumo de oxgeno
miocrdico
Para reducir la PIC
Para prevenir atelectasias

Syndrome Organ Failure Assesment
SOFA
1 2 3 4
PaO
2
/FiO
2
< 400 < 300 < 200 VM < 100
VM
Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
T/A* < 70 Dopa-
Dobuta
5
Dopa > 5
NA 0,1
Dopa > 15
NA > 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 < 6
Rion 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9
< 500 ml/d
> 5
< 200 ml/d

OBJETIVOS DE LA VM


La VM es un medio de soporte
vital que tiene como fin el
sustituir o ayudar
temporalmente a la funcin
respiratoria
Conservar la
ventilacin alveolar
para cubrir las
necesidades
metablicas del
enfermo

Evitar el deterioro
mecnico de los
pulmones al aportar el
volumen necesario
para mantener sus
caractersticas elsticas
Objetivos fisiolgicos de la VM

Mantener, normalizar o manipular el
intercambio gaseoso
Proporcionar V
A
adecuada o al nivel
elegido
Mejorar la oxigenacin arterial
Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender va area y alveolos
Aumentar la CRF
Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clnicos de la VM

Mejorar la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el disconfort
Prevenir o quitar atelectasias
Revertir la fatiga de los msculos
respiratorios
Permitir la sedacin y el bloqueo n-m
Disminuir el VO
2
sistmico y miocrdico
Reducir la PIC
Estabilizar la pared torcica
Principios fsicos de la VM
(ecuacin de movimiento)
Un respirador es un generador de
presin positiva en la va area
durante la inspiracin para suplir la
fase activa del ciclo respiratorio.
A esta fuerza se le opone otra que
depende de la resistencia al flujo del
rbol traqueobronquial y de la
resistencia elstica del parnquima
pulmonar
P
T
= P
elsticas
(Vc/C) + P
resistencias
(F x R)
Volmenes y Capacidades
Capacidad
Pulmonar
Total
(5800 ml)
Capacidad
vital
(4600 ml)
Volumen
residual
(1200 ml
Capacidad
Inspiratoria
(3500 ml)

Capacidad
Funcional
Residual
(2300 ml)
Volumen de
reserva
inspiratoria
(3000 ml)
Volumen
Corriente
450-550 ml
Volumen
de reserva
espiratoria
(1100 ml)
Volumen
residual
(1200 ml)
VCC > CRF
VCC > CRF
VCC=CRF
Relacin entre VCC y CRF
NORMAL ESPACIO MUERTO V/Q
ALTO











CORTOCIRCUITO SILENCIOSA V/Q
BAJO
Unidades Ventilatorias
DISTENSIBILIDAD
La misma presin disminuye el volumen La presin en aumento mantiene el volumen
Distensibilidad = dV/dP = Vt
Pi max - PEEP
Esquema general de un respirador.
C
P
VE
G
H
S
CI
CE
G=Fuente de gas; CI =circuito inspiratorio;
S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manmetro de presin;
VE=sensor flujo (medicin volumen espirado);
C=sistema de control
Clasificacin de la VM
(por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)

Ciclada por volumen (V
T
)


Ciclada por presin en la va area
Ciclada por tiempo
Ciclada por disminucin en el flujo
inspiratorio

Convencionales
Volumen control.
Presin control.
Asistida /controlada
CMV (Ventilacin
mecnica
controlada).
SIMV.(Ventilacin
mandatoria
intermitente
sincronizada)
CPAP.(Presin
positiva continua).

Modalidades Ventilatorias
No convencionales
Ventilacin de alta
frecuencia.
Ventilacin con soporte de
presin.(PS).
Ventilacin con liberacin
de presin.(APRV).
Ventilacin mandatoria
minuto.(MMV).
Ventilacin pulmonar
independiente.(ILV).
VAPS.



Modos de VM
(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)
CMV: continua (f, V
T
o Ppico)
ACVM: asistida-controlada (V
T
, f min)
SIMV: sincrnica-intermitente (V
T
, f +
V
T
p)
PSV: presin de soporte (PPV)
PCV: presin-controlada (Ppico)

El principal objetivo de la VM es la reduccin del
trabajo respiratorio, el confort del paciente y su
sincrona con el respirador
CMV

Ventajas:
Relajacin
Msculos respiratorios en reposo


Desventajas:
No interaccin paciente-ventilador
Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular
Potenciales efectos hemodinmicos
adversos
AC

Ventajas:
El paciente determina la cantidad de
soporte ventilatorio
Reduce el trabajo respiratorio


Desventajas:
Puede llevar a hipoventilacin
Potenciales efectos hemodinmicos
adversos
SIMV

Ventajas:
Buena interaccin paciente-respirador
Baja interferencia con la funcin
cardiovascular normal

Desventajas:
En comparacin con AC aumenta el trabajo
respiratorio
PSV

Ventajas:
Confort
Buena interaccin paciente-respirador
Disminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:
No alarma de apnea
Tolerancia variable
PCV

Ventajas:
Limita la presin pico inspiratoria
Controla la razn I:E

Desventajas:
Hiper o hipoventilacin potencial con
cambios en la resistencia y/o
distensibilidad de los pulmones
CPAP
Respirador estandar o especial
Puesto en marcha (trigger) x el paciente
De presin o de volumen
Nasal mejor que facial ?

No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso
..
Distensin gstrica o aspiracin
GUA PARA EL INICIO DE VM
Elegir el modo de respirador (trabajo, sincrona y
no alta Ppico)
FiO
2
inicial de 1. Despus SpO
2
92-94 %
V
T
de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)
Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica.
Objetivo: pH vs. CO
2
PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO
2
.
No > 15 cm H
2
O
Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y
atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)
Considerar la analgesia, sedacin, relajacin,
postura
GUA PARA EL USO DE PEEP
Inicio:
5 cm H
2
O, incrementos de 3-5
El efecto de reclutamiento -ptimo-
puede tardar horas en aparecer
Monitorizar TA, FC, PaO
2
-SaO
2

Efectos adversos:
Volotrauma
Hipotensin y cada del gasto cardiaco
Aumento de la PaCO
2
Peor oxigenacin
MONITORIZACIN DE LA VM

1. Presin Inspiratoria
2. Razn tiempos I:E
3. FiO
2
4. Ventilacin minuto

Presin Inspiratoria
Efectos adversos: GC y volotrauma
Alta Pi se correlaciona con alta P
Plateau (distensin alveolar). Ideal
< 35 cm H2O

Disminucin:
Menos PEEP (oxigenacin)
Menos V
T
(VA e hipercapnia
permisiva)
Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)
Razn I:E (ciclo)
Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...
AC o SIMV: determinado x V
T
y flujo
Si E es corta o I excesivamente larga,
atrapamiento (& sobreimposicin de
ciclos). PEEP oculta
Si I corta: Mayor flujo y aumento de
Ppico o reduccin de V
T
(hipoventilacin)
Si E larga: Baja f e hipoventilacin
T
FiO
2
FiO
2
ideal < 50 % (0,5)

Toxicidad
Microatelectasias


Los determinantes primarios de la
oxigenacin durante VM son la FiO
2
y la
Presin Media en la va area. Esta est
definida por las Presiones Pico y Plateau
y por el tiempo inspiratorio.
El V
T
, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP,
pausa inspiratoria y forma de curva de
flujo, interaccionan para producir la
Presin Media en la Va area

Ventilacin por minuto

El primer determinante de la
eliminacin de CO
2
(en VM) es la
ventilacin alveolar x minuto:
VE (ALV)= (V
T
-V
D
) x f

V
D
fisiolgico = zonas relativamente bien
ventiladas pero hipoperfundidas. El efecto
fiolgico de un alto V
D
es la hipercarbia.
Se produce por procesos patolgicos
pulmonares, de la va area, bajo volumen
intravascular o bajo GC
SEDACIN, ANALGESIA,
RELAJACIN


Dolor, ansiedad

Ansiolticos
Sedo-analgesia
Bloqueo neuromuscular
SITUACIONES CLNICAS
ESPECIALES


1. LAP/SDRA
2. Enfermedad obstructiva de la va
area
3. Enfermedad pulmonar asimtrica
4. ICC e isquemia miocrdica
5. Enfermedad neuromuscular
LAP/SDRA: IRA hipoxmica

Pulmones menos distensibles:

Alta presin pico
Alta presin plateau
Baja distensibilidad
Altas resistencias en va area

Tratamiento del SDRA
Mantener SaO
2
90
VM evitando el volotrauma (Ppico va
area < 45 cm de H
2
O)
VM permisiva (CO
2
libre)(Vt 5-8 ml/kg)
PEEP de 5 a 15 cm H
2
O (en relacin a
FiO
2
)
Rel inversa I:E ?
TGI
Tratamiento del SDRA
Posicin prona
Fluidoterapia
NO: hipertensin y Qs/Qt
Corticoides en fase fibroproliferativa
Nutricin rgano especfica: cidos
grasos
Otros:
Surfactante
Antioxidantes naturales
N-acetil cistena
Pentoxifilina
Ketoconazole
Enfermedad obstructiva de la va area:
Asma y EPOC

La VM puede condicionar:
Hiperinflacin
Auto-PEEP
Hipotensin
V
T
de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto
ajustada a pH
Ajustar razn I:E
Volotrauma (+ en asmticos)
Tratamiento medicamentoso agresivo
Enfermedad pulmonar asimtrica
Contusin, aspiracin, neumona unilateral

Puede condicionar:
distribucin anormal de la ventilacin y del
intercambio gaseoso durante la VM (va de menos
resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible
-> hiperinflacin)
sobredistensin (sano)+ mala insuflacin
(enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin

Tratamiento:
Decbito de pulmn sano
Ventilacin diferencial
ICC e isquemia miocrdica

El manejo del EAP cardiognico es similar
al de la LAP

Objetivos:
Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO
2
x
m respiratorios)
Aumentar el aporte tisular de oxgeno

La alta presin en la va area puede
afectar al GC reduciendo el retorno
venoso y aumentando la precarga VD
Enfermedad neuromuscular



Estos pacientes no suelen tener -de
inicio- patologa respiratoria.

Pueden requerir altos V
T
para evitar
la sensacin de disnea


Monitorizacin de la VM

Rx de trax postintubacin y para
evaluar mala evolucin
Gases arteriales al inicio de la VM y
en periodos regulares
Oximetra (pulsioxmetro)
Vigilancia de signos vitales
Curvas del respirador

Alarmas del respirador y otras
alarmas fisiolgicas

Complicaciones de la VM
Barotrauma/Volotrauma
Gasto Cardaco
PIC
Funcin renal
Funcin heptica
Mala movilizacin de secreciones
Neumona nosocomial
Toxicidad por oxgeno
Complicaciones psicolgicas
Hipotensin asociada con la VM

Neumotrax a tensin (uni o
bilateral)

Presin intratorcica positiva

Auto-PEEP

IAM e isquemia miocrdica aguda
Otros efectos asociados con la VM

Neurolgicos (PEEP)

Renales

Hepticos
GUA PARA EL DESTETE
Curacin o mejora evidente
Estabilidad hemodinmica
No anemia
No sepsis ni hipertermia
Buen estado nutricional
Estabilidad sicolgica
Equilibrio acido-base y electroltico
Criterios respiratorios:

Fr < 38
Vt > 4ml/kg (>325 ml)
V min <15 l/min
Sat O
2
> 90%
Pa O
2
> 75 mmHg
Pa CO
2
< 50 mmHg
Fi O
2
< 60%
P ins max < -15 cmH
2
O
V.MECANICA
R.espontnea
Tubo T
CPAP 15 min.
CRITERIOS
INTERRUPCION?
Alargar RE
SI NO
Periodo
VM 1h
30 min.
1 h.
2 h.
4 h.
8 h.
VM nocturna
8-12 h.
RE > 8 h.
EXTUBACION
Reiniciar RE
ltimo
periodo eficaz
Figura 1.- Protocolo de destete gradual en respiracin espontnea (RE)
V.MECANICA
SIMV Inicial
+ PS 8 cm H
2
O
CRITERIOS
INTERRUPCION?
SI NO
CRITERIOS
INTERRUPCION?
SI
NO
Figura 2.- Protocolo de destete con SIMV
Valoracin clnica
Controles c/30 min.
EXTUBACION
Volver a ltima
SIMV eficaz
Progresin c/2 h.
2 mandatorias 2 mandatorias
Si 16 mandat.
IMV 2
Tubo T 2 h.
V.MECANIC
A
PRESION DE
SOPORTE
CRITERIO
S
INTERRUPCION
?
SI NO
CRITERIOS
INTERRUPCION
?
S
I
NO
Volver a ltima
PS eficaz
Figura 3.- Protocolo de destete con presin de soporte (PS)
Valoracin clnica
Controles
c/30 min.
FR > 30 FR 25-30 FR < 25
Investigar causa
tratar
2 cm H
O
2

2 cm H O
2

PS PS
mantener =
PS
PS < 8 cm H O
Tubo T 2
h.
EXTUBACION
pO
2

pCO
2

pH
Logros de la VM
Reposo respiratorio.
Dificultar la formacin de
atelectasia.
Estimulacin del drenaje linftico
intersticial.
Controlar la concentracin de
oxigeno de forma exacta.
Modificar la relacin
ventilacin/perfusin.(V/Q).
PUNTOS CLAVE.1
Se indica cuando han fallado otros
mtodos menos invasivos en el
tratamiento de la IRA hipxica e
hipercrbica
Su objetivo primario es mantener las
funciones de oxigenacin y
ventilacin de los pulmones,
reduciendo el trabajo respiratorio y
aumentando el confort del paciente
PUNTOS CLAVE.2
Para facilitar la sincrona entre el paciente
y el respirador disponemos de diferentes
modos de VM
Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener
en cuenta una serie de puntos clave
(gua)
Recordar la existencia de interacciones
con otros sistemas orgnicos
La FiO
2
y la presin media en la va area
son los principales determinantes de la
oxigenacin, mientras que la VA x min
afecta al intercambio de CO
2

PUNTOS CLAVE.3
Se deben recordar las especiales
caractersticas de: EPOC, LAP, ICC,
obstruccin de va area, asimetra
pulmonar y patologa neuromuscular
...

La monitorizacin en VM incluye:
alarmas del respirador, valoracin y
monitorizacin del paciente,
pulsioximetra, gasometra y Rx trax