I.

Pengertian Hipoglikemia
Saat lahir, bayi harus melakukan transisi dari yang tadinya mendapat
suplay nutrisi dari plasenta menjadi pemberian makanan per oral. Pada awal
kelahiran, Energi tambahan yang diperlukan neonatus jam-jam pertama
diambil dari hasil metabolisme asam lemak sehingga kadar gula darah
mencapai 120 mg/100 mg.

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah
(glukosa) secara abnormal rendah. Istilah hepoglikemia digunakan bila kadar
gula darah bayi secara bermakna dibawah kadar rata-rata. Dikatakan
hepoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 30 mg/dl pada semua
neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hepoglikemia.
Umumnya hepoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 2 jam. Hal ini
disebabkan oleh karena bayi tidak mendapatkan lagi glukosa dari ibu,
sedangkan insulin plasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang
menurun.

Hipoglikemia merupakan konsentrasi glukosa dalam darah
berkurangnya secara abnormal yang dapat menimbulkan gemetaran, keringat
dan sakit kepala apabila kronik dan berat, dapat menyebabkan manifestasi
susunan saraf pusat (Kamus Kedokteran Dorland:2000).

Hipoglikemia neonatorum adalah masalah pada bayi dengan kadar
glukosa darah kurang dari 40 -45mg/dl (Sudarti dkk: 2010).

Keadaan dimana bila kadar gula darah bayi di bawah kadar rata-rata
bayi seusia dan berat badan aterm (2500 gr atau lebih) < 30mg/dl dalam 72
jam pertama, dan < 40mg/dl pada hari berikutnya.

Sel otak tidak mampu hidup jika kekurangan glukose. Hypoglikemi
dapat terjadi berkaitan dengan banyak penyakit, misalnya pada neonatus
dengan ibu diabetes dan mengalami Hyperglikemi in utero, atau sebagai
komplikasi cidera dingin. Selama masa menggigil simpanan glikogen tubuh
tidak mencukupi, tetapi jika dihangatkan terjadi peningkatan kebutuhan
glikogen. Simpanan glikogen menurun dan cadangan tidak dapat memenuhi
kebutuhan pada pemanasan.

Nilai kadar glukose darah/plasma atau serum untuk diagnosis
Hipoglikemia pada berbagai kelompok umur anak :
Kelompok Umur Glokuse <mg/dl Darah Plasma/serum
Bayi/anak
Neonatus
* BBLR
* BCB
0 - 3 hr
3 hr
<40 mg/100 ml

<20 mg/100 ml

<30 mg/100 ml
<40 mg/100 ml
<45 mg/100 ml

<25 mg/100 ml

<35 mg/100 ml
<45 mg/100 ml

Hipoglikemia pada neonates :
a. Untuk setiap neonatus manapun, kadar glukosa <40-45mg/dL dianggap
tidak normal
b. Menurut WHO hipoglikemi adalah bila kadar glukosa/gula darah <47
mg/dL
c. Gejala sering tidak jelas/asimptomatik, semua tenaga kesehatan perlu
mewaspadai kemungkinan adanya hipoglikemia
d. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah konsekuensi
yang serius

II. Etiologi Hipoglikemia
Secara garis besar hipoglikemia dibagi menjadi dua bagian besar,
yaitu kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan
produksi glukosa kurang.
a. Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan
Hiperinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes), hipoglikemia
hiperinsulinisme menetap pada bayi, tumor yang memproduksi insulin
dan child abuse. Hiperinsulinisme menyebabkan pemakaian glukosa
yang berlebihan terutama akibat rangsangan penggunaan glukosa oleh
otot akibat sekresi insulin yang menetap. Kelainan ini diketahui sebagai
hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi yang sebelumnya
disebut sebagai nesidioblastosis.

Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus Krebs, defek
respiratory chain). Kelainan ini sangat jarang, mengganggu
pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat sangat tinggi

Defek pada produksi energi alternatif (defisiensi Carnitine acyl
transferase. Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak sebagai energi,
sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan
menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali
berhubungan dengan penyakit gastrointestinal. Sepsis atau penyakit
dengan hipermetabolik, termasuk hipertiroidism

b. Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosa
1. Simpanan glukosa tidak adekuat (prematur, bayi SGA, malnutrisi,
hipoglikemia ketotik)
Kelainan ini sering sebagai penyebab hipoglikemia,
disamping hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal
ini dapat dibedakan dengan melihat keadaan klinis dan adanya
hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi pada anak yang kurus, usia
antara 18 bulan sampai 6 tahun, biasanya terjadi akibat masukan
makanan yang terganggu karena bermacam sebab Penelitian terakhir
mekanisme yang mendasari hipoglikemia ketotik adalah gagalnya
glukoneogenesis

2. Kelainan pada produksi glukosa hepar
Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai
defek, termasuk blokade pada pelepasan dan sintesis glukosa, atau
blokade atau menghambat gluikoneogenesis. Anak yang menderita
penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap hipoglikemia,karena
penyakitnya bersifat kronik Kelainan hormonal
(panhypopituitarisme, defisiensi hormon pertumbuhan)

3. Defisiensi kortisol dapat primer atau sekunder.
Hal ini karena hormone pertumbuhan dan kortisol berperan
penting pada pembentukan energi alternative dan merangsang
produksi glukosa. Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat
penting adalah diagnosis dini

III. Patofisiologi Hipoglikemia
Hipoglikemi sering terjadi pada berat lahir rendah (BBLR), karena
cadangan glukosa rendah. Pada ibu diabetes mellitus (DM) terjadi transfer
glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respons insulin juga meningkat
pada janin. Saat lahir dimana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa
berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism)
sehingga terjadi hipoglikemi.

Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat
menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak
dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan syaraf pusat
bahkan sampai kematian. Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada
bayi dari ibu dengan diabetes mellitus. Glukosa merupakan sumber kalori
yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari
pertama pasca lahir.

Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada
karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia,
hipotermi, gangguan pernafasan.

IV. Tanda dan Gejala Hipoglikemia
Hipoglikemia bisa menunjukan gejala ataupun tidak. Kecurigaan
tinggi harus selalu diterapkan dan selalu antisipasi hipoglikemia pada
neonatus dengan faktor risiko
a. Tremor
b. Sianosis
c. Apatis
d. Kejang
e. Apnea intermitten
f. Tangisan lemah/melengking
g. Letargi
h. Kesulitan minum
i. Gerakan mata berputar/nistagmus
j. Keringat dingin
k. Pucat
l. Hipotermi
m. Refleks hisap kurang
n. Muntah
Saat timbulnya gejala bervariasi dari beberapa hari sampai satu
minggu setelah lahir. Berikut ini merupakan gejala klinis yang dimulai
dengan frekuensi tersering, yaitu gemetar atau tremor, serangan sianosis,
apati, kejang, serangan apnea intermiten atau takipnea, tangis yang melemah
atau melengking, kelumpuhan atau letargi, kesulitan minum dan terdapat
gerakan putar mata. Dapat pula timbul keringat dingin, pucat, hipotermia,
gagal jantung dan henti jantung. Sering berbagai gejala timbul bersama-sama.
Karena gejala klinis tersebut dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab,
maka bila gejala tidak menghilang setelah pemberian glukosa yang adekuat,
perlu dipikirkan penyebab lain.

V. Diagnosis Hipoglikemia
Presentasi klinis hipoglikemia mencerminkan penurunan ketersediaan
glukosa untuk SSP serta stimulasi adrenergik disebabkan oleh tingkat darah
menurun atau rendah gula. Selama hari pertama atau kedua kehidupan, gejala
bervariasi dari asimtomatik ke SSP dan gangguan cardiopulmonary.
Kelompok berisiko tinggi yang membutuhkan skrining untuk hipoglikemia
pada satu jam pertama kehidupan meliputi:
a. Bayi yang baru lahir yang beratnya lebih dari 4 kg atau kurang dari 2 kg
b. Besar usia kehamilan (LGA) bayi yang berada di atas persentil ke-90,
kecil untuk usia kehamilan (SGA) bayi di bawah persentil ke-10, dan
bayi dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin
c. Bayi yang lahir dari ibu tergantung insulin (1:1000 wanita hamil) atau
ibu dengan diabetes gestasional (terjadi pada 2% dari wanita hamil)
d. Usia kehamilan kurang dari 37 minggu
e. Bayi yang baru lahir diduga sepsis atau lahir dari seorang ibu yang
diduga menderita korioamnionitis
f. Bayi yang baru lahir dengan gejala sugestif hipoglikemia, termasuk
jitteriness, tachypnea, hypotonia, makan yang buruk, apnea,
ketidakstabilan temperatur, kejang, dan kelesuan
g. Selain itu, pertimbangkan skrining hipoglikemia pada bayi dengan
hipoksia yang signifikan, gangguan perinatal, nilai Apgar 5 menit kurang
dari 5, terisolasi hepatomegali (mungkin glikogen-penyimpanan
penyakit), mikrosefali, cacat garis tengah anterior, gigantisme,
Makroglosia atau hemihypertrophy (mungkin Beckwith-Wiedemann
Syndrome), atau kemungkinan kesalahan metabolisme bawaan atau
ibunya ada di terbutalin, beta blocker, atau agen hipoglikemik oral
h. Terjadinya hiperinsulinemia adalah dari lahir sampai usia 18 bulan.
Konsentrasi insulin yang tidak tepat meningkat pada saat hipoglikemia
didokumentasikan. Hiperinsulinisme neonatal Transient terjadi pada bayi
makrosomia dari ibu diabetes (yang telah berkurang sekresi glukagon dan
siapa produksi glukosa endogen secara signifikan dihambat). Secara
klinis, bayi ini makrosomia dan memiliki tuntutan yang semakin
meningkat untuk makan, lesu intermiten, jitteriness, dan kejang jujur.

VI. Penatalaksanaan Hipoglikemi
Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:
a. Pada saat lahir
b. 30 menit setelah lahir
c. Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum
berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai
Kejadian hipoglikemia dapat dicegah dengan:
a. Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah, contohnya hipotermia
b. Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling
penting
c. Jika bayi tidak mungkin menyusu, mulailah pemberian minum dengan
menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir
d. Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai
asupannya penuh dan 3x pengukuran normal sebelum pemberian minum
berada diatas 45 mg/dL
e. Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa 10% harus dimulai dan
kadar glukosa dipantau
Untuk penanganan bayi yang mengalami hiplogikemia dapat dilakukan
dengan:
a. Monitor
Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor
dalam 3 hari pertama :
1. Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3 jam
2. Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal
dalam 2 kali pemeriksaan
3. Kadar glukosa 45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia
4. Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penanganan
hipoglikemia selesai
b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala :
1. Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1
ml/menit
2. Pasang dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui intravena
selama 5 menit dan diulang sesuai kebutuhan (kebutuhan infus
glukosa 6-8 mg/kg/menit).
Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6 mg/kg/mnt = 18
mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai D 10% artinya 10 g/100cc,
bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 g/hari berarti perlu 25,9 g/ 10 g x
100 cc= 259 cc D 10% /hari.
Atau cara lain dengan GIR
Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah 12,5%, bila
lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.
3. Untuk mencari kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan
dengan GIR (Glucosa Infusion Rate).
4. Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam
5. Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala,
ulangi seperti diatas
6. Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :
a) Infus D
10
diteruskan
b) Periksa kadar glukosa tiap 3 jam
c) ASI diberikan bila bayi dapat minum
7. Bila kadar glukosa 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan
a) Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal
b) ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus
diturunkan pelan-pelan
c) Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba
c. Kadar glukosa darah < 45 mg/dl tanpa gejala:
1. ASI teruskan
2. Pantau, bila ada gejala manajemen seperti diatas
3. Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila :
a) Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi
b) Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum
c) Kadar 45 mg/dl manajemen sebagai kadar glukosa normal
d. Kadar glukosa normal
1. IV teruskan
2. Periksa kadar glukosa tiap 12 jam
3. Bila kadar glukosa turun, atasi seperti diatas
4. Bila bayi sudah tidak mendapat IV, periksa kadar glukosa tiap 12
jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran
dihentikan.

e. Persisten hipoglikemia (hipoglikemia lebih dari 7 hari)
1. Konsultasi endokrin
2. Terapi: kortikosteroid hidrokortison 5 mg/kg/hari 2 x/hari iv atau
prednison 2 mg/kg/hari per oral, mencari kausa hipoglikemia lebih
dalam.
3. bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain: somatostatin,
glukagon, diazoxide, human growth hormon, pembedahan. (jarang
dilakukan)

f. Hipoglikemia refraktori
Kebutuhan glukosa >12 mg/kg/menit menunjukan adanya
hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:
1. Hidrokortison 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam
2. Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10
ug/kg/jam)
3. Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin
pankreas
Pemantauan glukosa ditempat tidur (bed side) secara sering diperlukan untuk
memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai. Ketika
pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di
tempat tidur (bed side) sudah normal maka infus dapat diturunkan secara
bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24 -48 jam atau lebih
untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia

VII. Prognosis Hipoglikemia
Jika tidak diobati, Hipoglikemia yang berat dan berkepanjangan dapat
menyebabkan kematian pada setiap golongan umur. Pada neonatus prognosis
tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan kelainan
patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan
pengobatan yang adekuat
a. Hipoglikemia neonatus
Berdasarkan tingkat beratnya Hipoglikemia neonatus dapat digolongkan:

1. Hipoglikemia transisional
Prognosisnya baik dan tergantung kepada kelainan yang
mendasarinya misal : asfiksia perinatal. Tidak ada korelasi antara
rendahnya kadar gula dengan mortalitas/morbiditas bayi.
Kebanyakan bayi tetap hidup walaupun dengan kadar gula 20
mg/100 ml.

2. Hipoglikemia sekunder
Mortalitas neonatus pada kelompok ini disebabkan oleh
kelainan yang menyertainya. Bayi yang menderita Hipoglikemia tipe
ini, sedikit menderita sekuele akibat Hipoglikemianya, tetapi lebih
banyak akibat kelainan patologik yang menyertainya.

3. Hipoglikemia transien
Bayi yang termasuk dalam kelompok ini bila tidak diobati
akan mati. Bayi-bayi tersebut seringkali pada BBLR dan KMK yang
bisa disertai dengan komplikasi akibat BBLR dan KMK sendiri,
demikian pula masalah-masalah perinatal yang bisa menyebabkan
ganggguan mental, perilaku dan kejang-kejang yang tidak ada
hubungannya dengan hipoglikemia.

Pada penelitian prospektif dengan menggunakan kontrol, bayi-
bayi kelompok ini yang diamati sampai umur 7 tahun ternyata
terdapat gangguan intelektual yang minimal, tetapi tidak ada cacat
nerologik yang berat.

4. Hipoglikemia berat (berulang)
Kelompok ini bisa dibagi atas beberapa katagori yang
masing-masing mempunyai masalah tersendiri yang mempengaruhi
prognosisnya.
a) Defisiensi hormon multipel (hipopituitarisme bawaan)
Sering kali disertai Hipoglikemia berat bahkan fatal pada
hari-hari pertama, nampaknya akibat defisiensi hormon hipofise
anterior. Dari 26 kasus yang dilaporkan 2/3 meninggal (5 pada
hari pertama, 4 pada masa neonatus dan 5 antara umur 2 bulan
sampai 17 tahun). Beberapa di antaranya yang hidup
menunjukkan gejala retardasi. Prognosis terhadap
perkembangannya tergantung dari adanya defisiensi hormon-
hormon lainnya dan berhasilnya pengobatan substitusi.

b) Kelebihan hormon (hiperinsulinisme)
Pada sindroma Beckwith Wiedemann, retardasi mental
kemungkinan disebabkan oleh H yang tidak diobati, meskipun
dengan pengobatan adekuat prognosis masih meragukan, sebab
adanya anomali multipel yang menyertainya.

c) Infant giants (Foetopathia Diabetica) :
Biasanya memperlihatkan hipoglikemia berat dan tidak ada
respon terhadap pengobatan medikamentosadan memerlukan
pankreatektomi total. Mereka yang hidupo biasanya
memperlihatkan retardasi perkembangan yang sedang atau berat.

d) Adenma sel beta :
Pada penderita yang diamati, bayi-bayi yang hidup
menunjukkan perawakan yang relatif pendek tetapi ada yang
menderita diabetes dan beberapa diantaranya memperlihatkan
gangguan neurologik sedang atau berat, gangguan mental dan
sering kali dengan kejang-kejang. Maka, penting diagnosis dini
dan tindakan bedah yang segera.

e) Gangguan metabolisme hidrat arang:
Prognosis tergantung darimana masing-masing
penyebabnya, misalnya hipoglikemia bisa fatal pada hari
pertama, untuk glycogen strorage disease.

f) Gangguan metabolisme asam amino yang disertai hipoglikemia,
misalnya: Maple syrup urine disease, asidemiametilmalok.
Masing-masing mempunyai pragnosis yang meragukan.