Catre,

..........................................
(Directia apelor Dobrogea - Litoral)
Administratia Nationala "Apele Romane")
In conformitate cu prevederile Legii apelor nr. 107/1996 cu completarile si modificarile
lterioare,
a) !"semnatl ....../#Nmele si prenmele solicitantli) ............
posesor al "letinli de identitate/cartii de identitate seria .......
nr. ...., codl nmeric personal ..... domiciliat in localitatea ......
str. .... nr. ..., "loc ..., ap. .... tel. ......, fa$ ........%
") ......./#&enmirea societatii comerciale/ regiei atonome).........
codl fiscal ....., nr. de inmatriclare la Registrl comertli .....
'anca ................... cod ('AN ..................................
cod CA)N ........ profil de acti*itate ...... telefon ..........,
fa$ ............. c sedil in localitatea strada .......... nr. .....
+detl ....... prin repre,entantl sa ..../#nmele si prenmele) ...
in calitate de ......./#"eneficiar sa titlar de in*estitie).........
solicita- ............................................................
AVIZ DE GOSPODARIRE A APELOR
pentr in*estitia .............../#denmirea in*estitiei).............
din "a,inl .idrografic ......... ......... pe ral...................
!olicitarea este pentr-
/ in*estitie noa
/ e$tinderea/moderni,area folosintei e$istente/restrangerea sa sistarea
acti*itatii care este in fnctine de la data de ....... si a fost
reglementata anterior prin A*i,l/Atori,atia de gospodarire a apelor
nr. ..... din data de ...... emis(a) de catre ......./(denumirea emitentli) .............
0retentie de confidentialitate-........................................
)$ectia o"iecti*li #folosinta, lcrarea) rmea,a sa inceapa la data
de ...... iar pnerea in fnctine de la data de ..........
!"semnatl, declar pe proprie raspndere ca docmentatia pentr care
se solicita a*i, de gospodarire a apelor a fost intocmita conform
normati*elor de contint, iar lcrarile/constrctiile/instalatiile
1
indeplinesc conditiile necesare de asigrare a gospodaririi rationale a
apelor si protectiei resrselor de apa impotri*a polarii, potri*it
reglementarilor in *igoare.
Ane$am in 1 e$emplare docmentatia te.nica insotita de rmatoarele acte
necesare pentru avizare ........./(denumirea actelor, numarul si data emiterii) ..............
&ata ...................
L.!.
#fnctia, nmele si semnatra)
N!"#
lit. a) se completeaza in cazul in care beneficiarul sau titularul de investitie este o persoana fizica
lit. b) se completeaza in cazul in care beneficiarul sau titularul de investitie este o persoana $uridica.
%