Colecistitis y Colelitiasis

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INTRODUCCION
Con este trabajo lo que se busca es crear una gua de manejo la cual nos servir en una
situacin determinada teniendo en cuentas los aspectos que se van ha ver en el siguiente
trabajo y las posibles acciones que se pueden llevar a cabo en una situacin en la cual estn
implicadas las patologas a las cuales no vamos a referir (colecistitis y colelitiasis) y de esta
manera saber que hacer y que nuestra intervencin como enfermeros sea lo mejor posible
para mejorar la salud de nuestro paciente.
La funcin de la vescula es almacenar y concentrar la bilis segregada por el hgado y que
alcanza la vescula a travs de los conductos heptico y cstico, hasta ser requerida por el
proceso de la digestin. La segregacin de la bilis por la vescula es estimulada por la ingesta
de alimentos, sobre todo cuando contiene carne o grasas, en este momento se contrae y
expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. La bilis es un lquido de color pardo verduzco
que tiene la funcin de emulsionar las grasas, produciendo micro esferas y facilitando as su
digestin y absorcin, adems de favorecer los movimientos intestinales, evitando as la
putrefaccin. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan
enfermedades de la vescula biliar, como colecistitis y colelitiasis:
La colecistitis es la inflamacin de la pared de la vescula biliar y del revestimiento abdominal
circundante. Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia de clculos en el conducto
cstico, que conecta la vescula biliar con el conducto heptico cistitis.
Colelitiasis Son depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la
vescula biliar. Estos clculos pueden ser tan pequeos como un grano de arena o tan grandes
como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formacin.

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OBJETIVOS
Objetivo general
Establecer una gua de cuidados en los pacientes con colelitiasis y colecistitis en el pre
y postoperatorio y as conocer las caractersticas que nos dicen cuando puede haber
una complicacin.

Objetivos especficos
Definir de Colecistitis y Colelitiasis para hacer la diferenciacin de ambas y la
importancia de cada una de ellas.
Identificar claramente la etiologa, sintomatologa y tratamiento de las patologas
en estudios.
Detectar complicaciones
Conocer los cuidados de enfermera durante el preoperatorio y postoperatorio de
la patologa para mejorar el nivel de autocuidado del paciente.
Elaborar planes de actividades de enfermera de acuerdo con los cuidados durante
el preoperatorio y postoperatorio de la patologa quirrgica por necesidades
prioritarias que requiera el paciente.


CONTENIDO

INTRODUCCION

1. OBJETIVOS
1.1. Objetivo general
1.2. Objetivos especficos

2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA VESCULA BILIAR
2.1. Vescula biliar.
2.2. Partes de la vescula
2.3. Conductos biliares
2.4. Funcin de la vescula biliar
2.5. Irrigaciones e inervacin
2.6. La bilis funcin, formacin y composicin
2.7. Digestin de las grasas

3. COLECISTITIS
3.1. Definicin.
3.2. Clasificacin: Aguda y crnica.
3.3. Etiologa
3.4. Clasificacin segn la etiologa
3.5. Fisiopatologa

4. COLELITIASIS
4.1. Definicin.
4.2. Causa, incidencia
4.3. Formacin de clculos
4.4. Clasificacin de clculos
4.4.1. Clculos de colesterol
4.4.2. Clculos pigmentarios: pigmentarios negros y pigmentarios pardos
4.5. Fisiopatologa

5. FACTORES DE RIESGO

6. SIGNOS Y SNTOMAS
6.1. Locales
6.2. Sistmicos

7. MTODOS DE DIAGNOSTICO
7.1. Exploracin fsica
7.2. Exmenes complementarios

8. TRATAMIENTO.
8.1. Tratamiento medico inicial
8.2. Tratamiento no farmacolgico
8.3. Tratamiento quirrgico

9. COMPLICACIONES COLECISTITIS Y COLELITIASIS


10. CUIDADOS DE ENFERMERIA
10.1. Preoperatorio
10.2. Postoperatorio
10.3. Dren de penrose
10.4. Manejo del tubo en T

11. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

12. CONCLUSION


ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA VESCULA BILIAR
Definicin: la vescula biliar se localiza en el lecho heptico siguiendo la lnea que divide
anatmicamente este rgano en lbulos derecho e izquierdo. La vescula biliar es una vscera
hueca pequea, con forma de ovoide o pera, que tiene un tamao aproximado de entre 7-10
cm de largo de 3-5 cm de dimetro y tiene una capacidad de 30-60 ml dividido en tres
porciones anatmicas:
Fondo: es el extremo ciego redondeado que normalmente se extiende ms all del
borde del hgado. En ocasiones se encuentra bastante enrollado y presenta aspecto
de un gorro frigio. Contiene la mayor parte del musculo liso del rgano.
Cuerpo: es el rea de almacenamiento principal y contiene la mayor parte del tejido
elstico.
Cuello: la vescula se adelgaza en esta parte, que tiene forma de embudo, y se
conecta al conducto cstico. Habitualmente el cuello sigue una pequea curva cuya
convexidad se puede distender formando una dilatacin conocida como infundbulo,
o bolsa de hartmann.
Conductos biliares
Conducto cstico: Tubo que comunica la vescula biliar con el conducto coldoco, por
el que la bilis almacenada en la vescula sale hacia el duodeno.
Conducto heptico comn: Conducto biliar predominantemente extrahepatico que
est formado por la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo los cuales
son predominantemente intrahepticos y que a su vez se unen al conducto cstico para
formar un conducto biliar comn.
Conducto biliar comn o coldoco: El conducto biliar comn o coldoco es un
conducto de la va biliar originado de la fusin del conducto heptico comn con el
conducto cstico y que desemboca en la segunda porcin del duodeno. Se llama as
porque conduce la bilis al intestino.
Funcin de la vescula biliar: la vescula biliar almacena y concentra la bilis. La absorcin
selectiva de sodio, cloro y agua da como resultado una concentracin 10 veces mayor de sales
biliares, pigmentos biliares y colesterol en comparacin con la bilis heptica, la mucosa de la
vescula biliar tiene mayor capacidad de absorcin por unidad de rea que cualquier otra
estructura del cuerpo. En circunstancias normales esta rpida absorcin evita la elevacin de la
presin dentro del sistema biliar. La absorcin de lquidos en la vescula biliar es gobernada por
un principio activo de sodio dependiente de energa y un consecuente transporte pasivo de
agua.
La secrecin de moco, aproximadamente a una tasa de 20 ml/h, protege la mucosa de la
accin ltica de la bilis y facilita el paso de bilis a travs del conducto cstico. Este moco
constituye la bilis blanca incolora presente en la vescula biliar hidrpica resultante de la
obstruccin del conducto cstico. En caso de obstruccin del conducto cstico la vescula biliar
tambin libera calcio.
Irrigacin de la vescula biliar: la vescula es irrigada por la arteria cstica, que normalmente se
origina en la arteria heptica derecha, por detrs del conducto cstico. Tiene aproximadamente
2 mm de dimetro y corre por arriba del conducto cstico durante una distancia variable, hasta
pasar por debajo de la superficie peritoneal de la vescula donde se ramifica.

El retorno venoso tiene lugar a travs de venas pequeas que penetran directamente en el
hgado desde la vescula biliar y una gran vena cstica que lleva la sangre de retorno a la vena
porta.
La linfa fluye directamente desde la superficie del hgado y drena en varios ganglios a lo largo
de la superficie de la vena porta.
Inervacin de la vescula biliar: los nervios de la vescula biliar se originan en el plexo celiaco y
se sitan a lo largo de la arteria heptica.
Los nervios motores estn constituidos por fibras del nervio vago mezcladas con fibras
posganglionares del ganglio celiaco. El simptico preganglionarse encuentra a nivel de T8 y T9.
La inervacin sensoria proviene de fibras de los nervios simpticos que cursan por el plexo
celiaco a travs del ganglio de la raz posterior a nivel de T8 y T9 en el lado derecho.
BILIS
Formacin: un adulto normal con circulacin heptica intacta y consumiendo una dieta
promedio produce de 250 a 1000 ml diarios de bilis en el hgado. En gran parte es un proceso
activo que tiene lugar dentro de los hepatocitos y depende del suministro de oxigeno. La
secrecin de la bilis responde a control neurgeno, humoral y qumico. La estimulacin vagal
aumenta la secrecin, en tanto que la estimulacin de los nervios esplnicos disminuye el flujo
biliar, probablemente por baso contricin. La estimulacin con acido clorhdrico, los productos
de desdoblamiento de las protenas y los cidos grasos provocan liberacin de secretina en el
duodeno que incrementa el flujo de bilis y la produccin de solucin alcalina en los canalculos.
Las sales biliares son colerticas y aumentan la secrecin de la bilis en el hgado.
Composicin de la bilis: los principales constituyentes de la bilis son agua, electrolitos, sales
biliares, protenas, lpidos y pigmentos biliares. Sodio, potasio, calcio y cloro tienen la misma
concentracin en la bilis que en el lquido extracelular o en el plasma. Conforme a la secrecin
aumenta, se elevan las concentraciones de bicarbonato y el pH y hay un ligero aumento en la
concentracin de cloro. El pH de la bilis heptica habitualmente es neutro o ligeramente
alcalino y varia con la dieta; un incremento en las protenas desplaza el pH hacia el lado acido.
El color de la bilis secretada por el hgado se relaciona con la presencia de pigmentos
diglucurnido de bilirrubina, producto del desdoblamiento metablico de la hemoglobina, que
se encuentra en la bilis en concentraciones 100 veces mayores que en el plasma.
Funcin de la bilis: La bilis acta hasta cierto punto como un detergente, ayudan a emulsionar
las grasas (disminuyendo la tensin superficial de las grasas para ayudar a que acten las
enzimas), y facilitar as su absorcin en el intestino delgado. Los compuestos ms importantes
son las sales de cido tauroclico y cido deoxiclico. Las sales biliares se combinan con
fosfolpidos para romper los glbulos de grasa en el proceso de emulsin, asociando su lado
hidrofbico con los lpidos y su lado hidroflico con el agua. Las gotitas emulsionadas se
organizan entonces en muchos micelios que aumentan la absorcin. Ya que la bilis aumenta la
absorcin de grasas, es importante tambin para la absorcin de las vitaminas liposolubles: D,
E, K y A.
Adems de su funcin digestiva, la bilis sirve como ruta de excrecin para el producto
resultante de la ruptura de la hemoglobina (bilirrubina) creado por el bazo, que da a la bilis su
color caracterstico. Tambin neutraliza cualquier cido en exceso del estmago antes de que
entre en el leon, la seccin final del intestino delgado.

Las sales biliares son bactericidas, y eliminan los microbios que entran con la comida y tambin
son detoxificantes, en especial para el alcohol en exceso y para algunos frmacos.
DIGESTIN DE LAS GRASAS
El proceso de digestin de grasas empieza a nivel del estmago. Una pequea cantidad de
triglicridos es digerida por la Lipasa Lingual, una enzima producida en la boca y transportada
en la saliva al estmago. Esta se encarga de la digestin de menos del 10% de toda la grasa
ingerida. El siguiente paso se lleva a cabo en el intestino delgado y es conocido con el nombre
de EMULSIFICACION DE LA GRASA. La grasa no digerida se encuentra a nivel intestinal como
grandes gotas las cuales deben ser fragmentadas en partes ms pequeas con la finalidad de
que enzimas digestivas hidrosolubles (solubles en agua) puedan actuar sobre las mismas.
En parte, el proceso de emulsificacin se realiza por el movimiento del alimento en el
estmago junto con los productos de la digestin gstrica. Pero indiscutiblemente es bajo la
influencia de la BILIS producida a nivel del hgado, que la emulsificacin de la grasa alcanza su
objetivo final.
La BILIS no contiene enzimas digestivas, sin embargo, contiene grandes cantidades de sales
biliares as como un fosfolpido conocido como lecitina. Estas dos sustancias, en especial la
lecitina, son muy importantes en el proceso de emulsificacin. Este proceso hace que las gotas
de grasa reduzcan su tensin superficial, y al ser agitadas en el intestino delgado se
fragmenten fcilmente. Este es el mismo principio utilizado en las sustancias detergentes para
remover la grasa. Pero debemos recordar que a medida que los dimetros de las gotas de
grasa se reducen por la fragmentacin y la agitacin en el intestino delgado, la superficie de
grasa aumenta.
Las lipasas son enzimas hidrosolubles y son el siguiente paso despus de la emulsificacin.
Estas atacan a las gotas de grasa slo en su superficie, la cual ya fue preparada por la bilis. Los
trigliceridos de la dieta que se encuentran en estas gotas son fragmentados por la lipasa
pancretica en cidos grasos libres y 2-monogliceridos. Pequeas porciones permanecen
como diglicridos.
La BILIS posee una funcin adicional adems de la emulsificacin. En una concentracin
suficiente las sales biliares tienen la propiedad de formar las llamadas MICELAS. Las micelas
son gotas esfricas y cilndricas de tres a seis nanmetros de dimetro compuestas de 20 a 40
molculas de sales biliares.
Cuando los triglicridos son convertidos en cidos grasos y 2-monogliceridos las partes grasas
de estas molculas se disuelven en la parte central de la micela. As se consiguen dos cosas:
Primero: la disminucin de la concentracin de cidos grasos libres y monoglicridos
en la vecindad de las gotas de grasa que estn siendo atacadas por las lipasas. Altas
concentraciones de estas sustancias podran frenar el trabajo de las enzimas.
Segundo: Las micelas actan tambin como un medio de transporte de cidos grasos
libres y monogliceridos para su posterior absorcin en el borde en cepillo de las clulas
epiteliales intestinales.


COLECISTITIS
Definicin: La colecistitis es la inflamacin de la pared de la vescula biliar y del revestimiento
abdominal circundante. Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia de clculos en el
conducto cstico, que conecta la vescula biliar con el conducto heptico. Otras causas de la
colecistitis pueden incluir las siguientes:
CLASIFICACIN DE LA COLECISTITIS
COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda generalmente se acompaa de obstruccin del cuello de la vescula biliar o
en el conducto cstico causada por caculos impactados en la bolsa de hertmann. La presin de
clculos sobre la mucosa produce isquemia, necrosis y ulceracin con inflamacin, edema y
deficiencia del retorno venoso. Estos procesos a su vez incrementan y extienden la intensidad
de la inflamacin. La ulceracin puede ser tan extensa que con frecuencia es difcil definir la
mucosa en el examen microscpico y se encuentran leucocitos segmentados infiltrando todas
las capas. El resultado de la necrosis es perforacin con formacin de abscesos pericolecistico,
fistulizacin o peritonitis biliar. En el pasado la colecistitis aguda secundaria a infeccin
sistmica ocurra mas comnmente en la fiebre tifoidea, pero en la actualidad es rara. Se han
propuesto causas bacterianas y se han observado cultivos positivos de bilis y se han implicado
a E. coli, especies de Klebsiella, estreptococos, enterobacter aerogenes, salmonelas y
clostridrias.
Puede ocurrir colecistitis aguda causada por septicemia generalizada, estasis o impactacin de
un clculo en tanto al paciente se recupera de traumatismo o de una operacin. Entre otras
causas de colecistitis aguda se encuentran los efectos vasculares dela enfermedad de la
colgena. Enfermedad vascular hipertensiva en etapa terminal y trombosis de la arteria cstica
principal.
Manifestaciones clnicas: el inicio de los sntomas agudos suele relacionarse con un intento
vigoroso de la vescula biliar para vaciar su contenido, habitualmente despus de comidas
abundantes, grasosas o de frituras. El dolor es moderado a intenso en cuadrante superior
derecho y epigastrio y puede irradiarse a la espalda en la regin del Angulo de la escapula o en
el rea interescapular. Con frecuencia el paciente esta febril y los vmitos pueden ser intensos.
Dolor, habitualmente a lo largo del reborde costal derecho, casi siempre acompaado de dolor
de dolor de rebote y espasmo, es caracterstico. Se puede presentar ictericia leve causada por
los clculos en la ampolla y edema del coldoco.
COLECISTITIS CRNICA
La inflamacin crnica de la vescula biliar en general se acompaa de colelitiasis y consiste en
la inflamacin de clulas esfricas y fibrosas de la pared. Se pueden absorber criptas
enterradas en la mucosa (senos de rokitansky-aschoff) en la profundidad de la mucosa. La
obstruccin por clculos biliares del cuello del conducto cstico puede producir mucocele de la
vescula biliar (hidropesa). Al principio, la bilis es estril, pero puede infectarse de manera
secundaria con bacilos coliformes, especies de Klebsiella, estreptococos y, en ocasiones,
clostridum o salmonella typhi. Efectos secundarios de la colecistitis incluyen obstruccin del
coldoco, colangitis, perforacin de vescula biliar con formacin de abscesos pericolecistico o
fistula colecistoenterica, peritonitis biliar y pancreatitis, puede haber carcinoma acompaante
de vescula biliar.

Manifestaciones clnicas: los pacientes generalmente presentan dolor abdominal moderado
intermitente en cuadrante superior derecho y epigastrio irradiado en ocasiones a la escapula y
regin interescapular. Habitualmente hay antecedentes de intolerancia a alimentos grasos o
frituras y a veces el paciente nota nauseas y anorexia intermitentes. En ausencia del dolor
agudo, el examen fsico a veces no revela datos diagnsticos. El diagnostico en general se
establece por rastreo con ultrasonido o por colecistografia oral que muestra ausencia de
llenado de la vescula biliar o presencia de clculos.
ETIOLOGA
Lo ms probable es que la obstruccin del conducto cstico por un clculo conduzca a la lesin
de la mucosa de la vescula biliar con la consiguiente liberacin de enzimas intracelulares y la
activacin de mediadores de la inflamacin.
La colecistitis alitisica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vescula biliar, como
sucede en la inanicin, la nutricin parenteral, la ciruga mayor y los traumatismos. Tambin
puede aparecer en relacin con vasculitis sistmicas, como la panarteritis nodosa o el lupus
eritematoso sistmico, o en asociacin con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en
pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.
Infeccin bacteriana en el sistema de conductos biliares El sistema de conductos
biliares es un sistema de drenaje que transporta la bilis desde el hgado y la vescula
hasta la zona del intestino delgado llamada duodeno.
Tumor del pncreas o del hgado
Disminucin de la circulacin sangunea a la vescula biliar Esto puede suceder a
veces con la diabetes.
Sedimentos en la vescula biliar Estos sedimentos son un material muy denso que la
bilis no puede absorber y que, por lo general, afectan a las mujeres embarazadas o a
los individuos que han sufrido una rpida prdida de peso.
CLASIFICACIN DE COLECISTITIS POR ETIOLOGA
Colecistopata mecnica
Es la ms frecuente de la colecistitis aguda.
Causas orgnicas:
Litiasis vesicular
Lesiones cicatrzales del cstico
Neoplasia primitiva vesicular
Neoplasia primitiva hepatocoledoco
Adenopata metastsica
Vlvulo de la vescula.
Parasitarias


Causas espasmdicas:
Espasmo del esfnter de lutkens-Oddis
Colecistopata sptica:
Por continuidad canalicular
Por va hematgena (metastsica)
Por contigidad
Grmenes mas frecuentes: Anaerobios Gram negativo, Proteus, E. col., Klebsiella,
Enterobacter y bacteroides fragilis
La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.
Colecistopata qumica:
Es aquella en que se produce penetracin del jugo pancretico en su interior por una
perturbacin circulatoria biliopancreatica.
Colecistopata isqumica (lesin vascular):
Etiologa:
Vlvulos de vescula con compresin de la arteria cstica
Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular.
Compresiones extrnsecas de los vasos nutricios por adenopata o clculos enclavados
en el cstico.
Sndrome de (ptosis) apopleja vsceral de gregoine-couvelaire
Colecistitis disecante exfoliatrices.
FISIOPATOLOGA
A consecuencia de la obstruccin cstica, la vescula, sea litisica o alitisica, se afecta de un
proceso que cursa con etapas biofsicas, bioqumicas, hipertensas y bacteriolgicas, que de la
inflamacin o colecistitis aguda sigue una de estas dos formas clnicas: una es la regresin
fisiopatolgicas en un perodo de 72 horas en promedio de los casos, y la otra conducta
evolutiva es la persistencia y agravamiento de la afeccin con complicaciones como el
empiema, la perforacin, la ruptura y aun puede avanzar a la gangrena vesicular. La bilis inicia
la inflamacin qumica de la mucosa vesicular por liberacin de fosfoquinasa que desdobla los
fosfolpidos. La presencia de bacterias con virulencia aumentada determina el factor
infeccioso. R. Reis se le debe que la comprobacin de que cuando la concentracin bacteriana
supera 10.000 bacterias/ml se presentan complicaciones en el paciente a partir de 72 horas de
iniciado el cuadro clnico. La produccin de moco aumenta la presin intravesicular y genera
dolor afectando la circulacin venosa y arterial con isquemia de la pared, reas de infarto,
perforacin y aun gangrena de la vescula. La repercusin sistmica dar lugar a bacteriemia,
fiebre, leucocitosis e incremento de las transaminasas.
La colecistitis desencadenndose el cuadro habitualmente por la obstruccin de la vescula
biliar debido al impacto de un clculo a nivel del cuello vesicular o del conducto cstico.
Aunque este mecanismo no esta totalmente esclarecido.

As, al obstruirse el orificio del conducto cstico se produce una contraccin intensa de la
vescula causando dolor (clico biliar). Al no transitar los clculos a travs del conducto las
contracciones aumentan y se produce edema de la pared vesicular. Si se mantiene el edema se
lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas, (fosfolipasas), que descomponen a los
fosfolpidos y producen inflamacin severa. La isquemia es de gran importancia para explicar la
necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos, por la
compresin del bacinete, y la hipertensin que se produce en el lumen durante la obstruccin,
la que tambin reduce el flujo sanguneo a la mucosa.
El arribo de bacterias a la pared de la vescula desencadena una serie de complicaciones
importantes y en algunos casos letales como son piocolecisto, gangrena vesicular, absceso
pericolecistico entre otros.
La infeccin bacteriana de la vescula biliar y la bilis puede ocurrir. Los grmenes habituales
son de origen entricos y alcanzan la vescula por va ascendente (desde el duodeno) por va
linftica, va arterial (focos a distancia) y a travs de la circulacin portal.


COLELITIASIS
Definicin: Colelitiasis es la presencia de clculos (piedras) en la vescula biliar, y que se
forman por la precipitacin de cristales de colesterol de la bilis, por una alteracin de los
componentes de sta (sales biliares, colesterol, pigmentos biliares) la mayora de los clculos
son de colesterol, y pueden ser tan pequeos como granos de arena y crecer hasta el tamao
de un huevo de gallina.
Causa, incidencia de colelitiasis
La causa de los clculos biliares vara. Algunos clculos se forman cuando hay demasiado
colesterol o bilirrubina en la bilis. (La bilis es un lquido que ayuda al cuerpo a digerir las
grasas). Otros clculos se forman si no hay suficientes sales biliares o si la vescula no logra
vaciarse adecuadamente.
Un tipo de clculos biliares, llamados clculos de pigmento, tienden a ocurrir en personas que
padecen afecciones mdicas que hacen que el hgado produzca demasiada bilirrubina. Los
clculos de pigmento tambin son ms comunes en personas con cirrosis heptica e
infecciones de las vas biliares.
Formacin de clculos biliares
Las alteracin en la composicin de la bilis son la base de la gnesis de la litiasis, y las
anomalas en su drenaje son predisponentes importantes facilitadores de los mismos, sobre
todo de su multiplicacin y crecimiento. Se han referido 4 mecanismos en la formacin de bilis
litogenica.
Hipersecrecin biliar de colesterol: producida por ingestin de estrgenos
(anovulatorios), hipocolesteronemicos (clofibrato gemfibrozid), o disminucin de las
sales biliares en el leon (enfermedad de crohn, ancianos).
Formacin de micelios defectuosos: Se aumentara el colesterol libre y se cristalizara.
Formacin de ncleos: Usualmente el monohidrato de colesterol con agregacin
posterior de moco y solutos.
Presencia de barro biliar: sustancia densa rica en microcristales (de lecitina y
colesterol), producido por el fenmeno de nucleacion, y por desequilibrio en la
absorcin y produccin de moco.
CLASIFICACIN DE LOS CLCULOS BILIARES
Clculos de colesterol: Contienen cristales de colesterol unidos por una matriz glucoproteica.
Pueden tener mnimas cantidades de bilirrubina no conjugada y fosfato clcico. Puede haber
uno o varios clculos de color blanco amarillento. Suelen ser radiotransparentes. Para su
formacin son necesarios tres mecanismos patognicos:

Bilis sobresaturada de colesterol: El colesterol, que es virtualmente insoluble en la
bilis, se hace soluble por dos mecanismos: formacin de micelas de cidos biliares
lecitina- colesterol y transporte en forma de vesculas. Cuando hay un aumento de la
secrecin de colesterol o una disminucin de la secrecin de sales biliares (por defecto
de sntesis o prdidas excesivas), se supera la capacidad de transporte por parte de los
solubilizantes. Adems, la bilis sobresaturada de colesterol disminuye la contractilidad
de la vescula y aumenta la secrecin de mucina.

Nucleacion: Es el proceso de cristalizacin y acumulo macroscpico del colesterol. Los
factores que favorecen la nucleacion son: glucoprotenas termolbiles, calcio y estasis
vesicular.
Permanencia, cohesin y crecimiento de los cristales en la vescula: favorecidos por la
hipomotilidad vesicular.
Clculos de pigmentarios: Se forman cuando la bilis contiene un exceso de bilirrubina. La
bilirrubina es un pigmento biliar producido por la destruccin de los glbulos rojos cuando
estos envejecen. Los clculos pigmentarios aparecen en personas con enfermedades como
cirrosis, infeccin de los conductos biliares (por el efecto de las bacterias sobre la bilirrubina) o
enfermedades hemolticas (por destruccin excesiva de glbulos rojos). Suelen ser de color
negro u pardo.
Clculos pigmentarios negros
Contienen cristales de bilirrubinato clcico, fosfato y carbonato clcicos en una matriz
glucoproteica con pequeas cantidades (<10% de colesterol). Son clculos mltiples,
pequeos, de color negro, consistencia dura y superficie irregular. En la mayora de los casos
ellos son radiopacos. La solubilidad de las sales clcicas de bilirrubina es muy baja y se
consigue parcialmente gracias a las micelas de sales biliares. Un aumento de las
concentraciones de bilirrubina no conjugada o una disminucin de las micelas contribuyen a la
sobresaturacin biliar de bilirrubina no conjugada. Las sales de calcio y la mucina actan como
factores patognicos adicionales ya que forman el "nido" a partir del cual se inicia el
crecimiento del clculo.
Clculos pigmentarios pardos
Contienen bilirrubinato clcico amorfo, sales clcicas de cidos grasos y un 10-30% de
colesterol. Suelen ser mltiples, redondeados, de color pardo y consistencia blanda. Pueden
formarse en la vescula o en los conductos biliares. Los principales factores patognicos son la
estasis y la infeccin biliar. La betaglucuronidasa bacteriana transforma la bilirrubina
conjugada a la forma no conjugada. Las fosfolipasas de las bacterias hidrolizan la
fosfatidilcolina dando lugar a cidos grasos libres. La bilirrubina no conjugada y los cidos
grasos precipitan con las sales de calcio. La matriz glucoproteica que favorece la precipitacin,
adhesin y crecimiento del clculo est formada por un polisacrido seudomucinoso secretado
por las bacterias. El barro biliar es un gel viscoso que contiene mucina, bilirrubinato clcico y
cristales de colesterol. En ocasiones, el barro puede preceder a la aparicin de clculos
macroscpicos


Cuadro de clculos biliares
Caractersticas Clculos de colesterol Clculos pigmentario
negro
Calculo pigmentario
pardo
Color

Amarillo plido con
ncleo central ms
oscuro

Negro Marrn-anaranjado-
pardo
Nmero,
tamao,
forma

Mltiples: 2-25 mm
Solitario: 2-4 cm
Redondo

Mltiples
< 5 mm
Superficie irregular o lisa.
Mltiples: 10-30 mm
Redondos, lisos
Moldeados si estn
en los conductos

Consistencia

Dura
Cristalina
Dura
Brillantes
Cristalina
Blanda, grasienta

Composicin

Colesterol monohidrato
> 50%
Otros: glicoprotena,
sales de calcio

Polmeros de bilirrubina
40%
Sales de calcio
(carbonatos, fosfatos)
15% Colesterol 2%

Bilirrubinato clcico
60%
Sales clcicas de
cidos
grasos (palmitato y
estearato)
15%
Colesterol 15%
Radiodensidad

Radiolucentes 50 % Radioopacos
(variable contenido en
CaCO3)

Radiolucentes

Localizacin

Vescula biliar
coldoco
Vescula
Conductos intrahepticos

Coldoco

Asociacin
clnica

Metablica
No infeccin
No inflamacin

Hemlisis
Cirrosis
Nutricin parenteral

Infeccin
Inflamacin

FISIOPATOLOGA
La sobresaturacin de la bilis con bilirrubina no conjugada, o con colesterol, favorece la
formacin de clculos negros, en el primer caso, y de colesterol en el segundo. La infeccin y la
estasis biliar propician los clculos marrones.

La fisiopatologa es diferente segn la composicin del clculo.

La formacin de clculos negros en la vescula requiere la existencia de bilis sobresaturada con
bilirrubina no conjugada. Este exceso de bilirrubina no conjugada puede deberse a una
secrecin de bilirrubina aumentada (secundaria a hemlisis), a una conjugacin incompleta de
la bilirrubina (trastornos hepticos como cirrosis) o a una deconjugacin de la bilirrubina por la
-glucuronidasa. La bilirrubina no conjugada es bastante insoluble y se une al calcio
precipitando en forma de complejos de bilirrubinato clcico que polimerizan. Estos polmeros

son atrapados en el gel mucinoso secretado por la mucosa de la vescula, dando lugar a la
formacin del clculo negro.

La formacin de clculos marrones-pardos est relacionada con infeccin (generalmente por
parsitos, E. coli y bacterias anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los conductos. Las
enzimas bacterianas Hidrolizan la bilirrubina a bilirrubina no conjugada (enzima
glucuronidasa), la lecitina a cidos grasos (fosfolipasa A1) y las sales biliares conjugadas a
cidos biliares libres (hidrolasa). Estos aniones forman complejos con el calcio y precipitan en
forma de bilirrubinato clcico, palmitato y estearato clcico. El colesterol tambin precipita,
puesto que la prdida de sales biliares y de lecitina reduce su solubilidad. El citoesqueleto
bacteriano junto con el gel de mucina atrapa el material precipitado, lo que agranda el clculo
en el conducto y origina una mayor obstruccin y un mayor crecimiento bacteriano, resultando
en un crculo vicioso de estasis-inflamacin y formacin de clculos.


La formacin de clculos de colesterol se debe a la secrecin heptica de bilis sobresaturada
con colesterol, nucleacion de cristales de monohidrato de co-puede deberse a un aumento de
la secrecin de colesterol (por mayor actividad de la enzima hidroximetilglutaril CoA
reductasa) o a una disminucin en el pool de sales biliares (por alteracin de la circulacin
enteroheptica o por disminucin de la actividad de la 7-alfa-hidroxilasa). El tipo de cidos
biliares presente en la bilis influye en la formacin de clculos, en los pacientes con clculos de
colesterol, el pool est enriquecido con el deoxicolato, que incrementa la saturacin de
colesterol. La cantidad de deoxicolato presente en el pool de sales biliares se correlaciona de
forma directa con el tiempo de trnsito intestinal y con la actividad bacteriana dehidroxilante
en el colon.
La nucleacion de los cristales de monohidrato de colesterol a partir de las vesculas
multilamelares en la vescula biliar es un paso crucial en la formacin de clculos. Existen
factores que aceleran la nucleacion
Y otros que la enlentecen. Entre los primeros, cabe destacar la mucina producida por la
vescula, la aminopeptidasa N, alfa-1- cido glicoprotena, fosfolipasa C y calcio. La mucina,
adems de ser un agente pronucleacin, parece ser una protena estructural mayor de la
matriz del clculo, el pegamento que liga las lminas cristalinas de colesterol y los
precipitados de bilirrubina, favoreciendo el crecimiento del clculo. Entre los inhibidores de la
nucleacion, se incluyen el cido ursodeoxiclico y las apolipoprotenas
AI y AII.
La alteracin en la contractilidad de la vescula, con un vaciamiento alterado y el
estancamiento de la bilis secundario, se ha demostrado como factor patognico en el
desarrollo de clculos de colesterol. A su vez, una vez que los clculos se han formado, la
motilidad de la vescula empeora, quiz como consecuencia
De la inflamacin.


Manifestaciones clnicas de la colelitiasis y sus complicaciones, colecistitis y coledocolitiasis


FACTORES DE RIESGO
Edema de la mucosa
Tratamiento quirrgico
Riesgo sanguneo inadecuado
Anestesia prolongada
Inmovilidad por mucho tiempo
Edad
Embarazo
los hereditarios y tnicos
la obesidad
la diabetes
la cirrosis heptica
la alimentacin intravenosa prolongada
algunas operaciones de lceras ppticas.
SIGNOS Y SNTOMAS
LOCALES
Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la lnea medio
cavicular15 y se irradia hacia el hombro y regin escapular homolaterales. Se presenta
generalmente despus de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el
hgado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente sesenta y
dos, constituye de buen indicador del proceso, pues remite si la afeccin se resuelve,
pero aumenta de intensidad cuando aparece una complicacin.
Masa Dolorosa Palpable: De localizacin subcostal en la lnea medio clavicular.
Corresponde al fondo de la vescula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpacin.
SISTMICOS
Nuseas y Vmitos: En el 50% de los casos.
Fiebre Moderada: 38 a 39, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente acompaada
de escalofros.
Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica por
comprensin de la va biliar principal por la vescula tumefacta.
Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la proliferacin y
virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la eventual bacteriemia.
La evolucin clnica de la colecistitis aguda es prcticamente peridica. Los sntomas se
mantienen por un trmino de 72 horas, remitiendo espontneamente y
normalizndose el paciente en el lapso de ocho a diez das. En cambio, si al contrario el
cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y
se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha
instalado muy probablemente una complicacin como empiema, perforacin o alguna
otra.
Esta es la historia natural de la colecistitis aguda y permite al cirujano una sistemtica y
estrecha observacin del paciente para aplicar el tratamiento mdico o quirrgico
oportunamente y apropiadamente, recurriendo a los mtodos modernos del
diagnstico, nutricin, antibioterapia, cuidados intensivos y aplicar el principio de la
"intervencin temprana" para la curacin y los beneficios socioeconmicos del
paciente.
Estos "principios clsicos" de la relacin Historia Natural de la Colecistitis Aguda y
tratamiento son producto de la observacin y seguimiento, por los cirujanos, de miles

de casos a travs de los tiempos que sin tener la rigidez de una ecuacin matemtica,
si son un marco referencial -conceptual para el cirujano actual.
Intolerancia a los alimentos grasos.
MTODOS DIAGNSTICOS
EXPLORACIN CLNICA
El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis, pero ese cuadro se debe
diferenciar del causado por lceras ppticas perforadas, apendicitis aguda, obstruccin
intestinal, pancreatitis agudas, clico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis,
hepatitis aguda, hgado congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de
aneurisma artico, tumores o abscesos hepticos, herpes zoster y sndrome de Fitz-Hugh-
Curtis, entre otras.
En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados en unidades de cuidados
intensivos, puede ser difcil la identificacin del cuadro clnico tpico. Ello contribuye a retrasar
el diagnstico y a elevar la mortalidad de estos pacientes. Por esta dificultad se debe
sospechar la existencia de una colecistitis cuando en un paciente con esas caractersticas se
encuentra fiebre de etiologa desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia,
aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
CPRE: La CPRE son las inciales de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Este
examen se hace durante una endoscopia y sirve para encontrar clculos piedras), tumores u
otros problemas. Aplican un medio de contraste en el tubo sonda) del endoscopio. El medio de
contraste ayuda a que su pncreas y conductos biliares puedan verse mejor en las radiografas.
Las personas alrgicas a los mariscos como, langosta, cangrejo o langostinos, tambin pueden
ser alrgicas a este medio de contraste. Infrmele a su mdico si usted sufre de alergia a los
mariscos, medios de contraste o algn medicamento. Si usted tiene clculos, stos pueden ser
extrados durante este procedimiento.
Escn de hgado y vescula biliar: La sigla inglesa HIDA es tambin usada para nombrar este
examen. Este examen se hace para observar su hgado y vescula biliar. A travs de su cnula
intravenosa (IV) le aplican una pequea cantidad de una sustancia radiopaca como medio de
contraste. Luego, se toman imgenes usando un escner especial que puede ensear el medio
de contraste dentro de su cuerpo. Los mdicos observan las imgenes para conocer si su
hgado y vescula biliar estn funcionando normalmente.
Colecistografia oral: La colecistografia oral es un examen para ver su vescula y conductos
biliares. A usted le dan pldoras que tienen un medio de contraste para que las tome. El medio
de contraste hace que su vescula y conductos biliares se vean claramente en las imgenes que
toman con los rayos X. Igualmente, el mdico puede ver cualquier clculo o inflamacin en la
vescula. Algunas personas pueden padecer de alergia al medio de contraste en las pldoras. Si
usted padece de alergia a los mariscos como, langosta, cangrejo o langostinos, dgales a los
mdicos. No olvide decirle al mdico si usted est, o cree estar, embarazada. El mdico le dir
lo que usted puede o no puede comer antes del examen. Siga las instrucciones del mdico
para que no se presenten problemas con el examen.

Radiografa simple de abdomen: Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de
dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vas biliares).
Placas simples de abdomen tienen valor limitado en la evaluacin de pacientes con clculos
biliares o ictericia. Las placas de abdomen en posicin supina y de pie pueden ser tiles para
excluir otras causas de dolor abdominal, como vscera perforada u obstruccin intestinal. La
presencia de cantidades significativas de calcio en los clculos, confiere a estos clculos en la
placa un simple aspecto de objetos opacos localizados en el cuadrante superior derecho.
Ultrasonografia abdominal: la Ultrasonografia emplea vibracin de alta frecuencia que
produce ondas alternas de comprensin y rarefaccin a travs del tejido y que son reflejadas
por los tejidos o materiales con impedancia acstica diferente. La porcin reflejada de la onda
sonora retorna al transductor para generar una imagen. Es fcil generar imgenes de la
vescula biliar por que la bilis no genera eco y contracta con la pared del rgano y el
parnquima heptico. Tambin se logra buena definicin de conductos biliares mayores intra y
extrahepaticos.
Gammagrafa de las vas biliares con derivados del cido iminodiactico (HIDA, DISIDA,
PIPIDA) marcados con 99m Tc: Es una tcnica sensible y especfica en la evaluacin de los
pacientes con sospecha de colecistitis. La visualizacin de la vescula una hora tras la inyeccin
del radionuclido excluye el diagnstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe
confundirse con la originada por los divertculos del duodeno o por la retencin del
radioistopo en la porcin proximal del cstico. La ausencia de imagen vesicular en presencia
de imagen del coldoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnstico, pero existen
falsos positivos en casos de ayuno de ms de 36 horas, nutricin parenteral, pancreatitis
aguda, agenesia vesicular, colecistitis crnica, hepatopata alcohlica o la ingesta de alimentos
en las 5 horas previas a la exploracin. La administracin de morfina o de colecistoquinina
reduce el nmero de falsos positivos y acorta la duracin de la exploracin. La perforacin
vesicular puede reconocerse por la presencia del radionclido fuera de las vas biliares o del
intestino.

La tomografa computadorizada y la Resonancia Magntica: la tomografa computadorizada
(TC) se emplea para evaluar dilatacin y clculos biliares; pero como ambas cosas pueden
estudiarse de manera ms fcil mediante imagen de ultrasonido, la TC no se emplea de
manera rutinaria. La TC tiene un poder inferior al ultrasonido para detectar clculos; su
principal aplicacin aes definir el trayecto y estado del rbol biliar extrahepatico y estructuras
adyacentes.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO INICIAL
El objetivo es lograr la restauracin del paciente combatiendo el dolor, la infeccin, el
desequilibrio hidroelectroltico y atendiendo la nutricin para la estabilizacin del paciente y la
curacin de la colecistitis aguda. Habr por tanto que administrar analgsicos, antibiticos,
restablecer el balance hidroelectroltico. Estas medidas requieren la observacin y atencin
permanente del paciente en el rea de emergencias. Si en el curso de las primeras 8 horas los
sntomas se acentan debe intervenirse al paciente para evitar alguna complicacin.
Consta de:
Signos Vitales cada 2h.

Sonda nasogstrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de balance.
Hidratacin Parenteral.
Antibioticoterapia.
Analgsicos y Antiespasmdico
Medir Diuresis
Indicar Complementarios.
Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:
ordenar el ingreso en el hospital,
solicitar: hemograma, gasometra, ionograma, bilirrubina, amilasa,
transaminasas y fosfatasa alcalina srica, hemocultivos, radiografa de trax y
abdomen, ultrasonografa abdominal, gammagrafa biliar, electrocardiograma
y sistemtico de orina
indicar dieta absoluta
colocar sonda nasogstrica que evite el estmulo de la contraccin vesicular, el
leo paraltico y la dilatacin gstrica.
controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas,
administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratacin y el
ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con
colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinmica.

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Medicamentos: Se pueden administrar medicamentos llamados cidos
quenodesoxiclicos (AQDC) o cido ursodesoxiclico (AUDC, ursodiol) para disolver los
clculos de colesterol. Sin embargo, pueden tardar dos aos o ms en hacer efecto y
los clculos pueden retornar despus de que el tratamiento termine.
En raras ocasiones, se introducen qumicos dentro de la vescula biliar a travs de un
catter. El qumico disuelve rpidamente los clculos de colesterol. Este tratamiento
no se utiliza con mucha frecuencia, debido a que es difcil de llevar a cabo, los qumicos
pueden ser txicos y los clculos biliares pueden reaparecer.
Litotricia: Durante este procedimiento se usan ondas de choque para despedazar los
clculos que se forman en la vescula, el rin, u otras reas. Es posible que usted sea
colocado en un recipiente con agua o sobre un colchn de agua. Antes del
procedimiento, pueden darle un medicamento que le har sentir sueo. Unas ondas
de choque sern enviadas a travs del agua y dirigidas hacia el clculo (piedras) o
clculos. Los clculos pueden despedazarse al ser golpeados por las ondas de choque.
Los pedazos de clculo pueden salir entonces de su cuerpo, cuando usted use el
inodoro. La litotripsia, aunque rara vez utilizada, es una opcin que puede utilizarse en
pacientes seleccionados.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
COLECISTOSTOMA
La colecistectoma suministra descompresin y drenaje de una vescula biliar distendida,
hidrpica o purulenta, es particularmente aplicable si las condiciones generales del paciente
excluyen la anestesia prolongada, puesto que la operacin se puede efectuar bajo anestesia
local. Tambin se recurre a ella cuando una reaccin inflamatoria notable oscurece la relacin

anatmica de estructuras crticas. La colecistostomia puede ser un procedimiento definitivo,
en particular si la colangiografia posoperatoria por sonda es normal.
Tcnica: se coloca una sutura en jarete en el fondo de la vescula biliar y se practica una
pequea incisin a travs de la serosa dentro de la sutura. Se inserta un trocar en la luz de la
vescula para descomprimirla. Una vez vaciada la vescula, se puede introducir una pinza para
clculos en la unin de la ampolla y el conducto cstico y retirar el clculo que provoca la
obstruccin. Se instala una sonda de Foley o en forma de hongo de en luz de la vescula biliar
y se coloca una segunda sutura en jarete concntrica con la primera. Se tira de las suturas para
invertir la serosa. Salvo cuando se emplea inicialmente incisin oblicua pequea, la sonda de
drenaje debe llevarse al exterior a travs de un corte en la piel.
Si el fondo de la vescula esta necrosado, debe extirparse la porcin gangrenada el resto de la
vescula alrededor del catter utilizando una sutura en jarete.
COLECISTECTOMA ABIERTA
El objetivo principal de la colecistectoma abierta es prevenir lesin del coldoco en un punto
prximo a su unin con el conducto heptico comn para evitar un conducto cstico residual
largo. En pacientes cirrticos esta indicada una tcnica ms conservadora orientada a una
colecistectoma programada. Si la operacin se lleva a cabo, debe anticiparse hemorragia
importante; hay que evitar una diseccin intrahepatica extensa. Debe considerarse venoclisis
intraoperatoria con vasopresina y un agente antifibrinolitico.
Tcnica: se puede alcanzar la vescula biliar a travs de una incisin oblicua en el cuadrante
superior derecho (kocher o courvoisier), por medio de incisin vertical derecha paramediana o
en la parte alta de la lnea media. Con frecuencia se observan adherencia entra la vescula
biliar, particularmente la ampolla, y el duodeno y el colon. Deben eliminarse mediante
diseccin cortante. Aplicando traccin lateral a la ampolla y retrayendo el duodeno en
direccin medial se puede acentuar e incidir el velo peritoneal que corre desde la ampolla
hasta el ligamento hepatoduodenal. Se identifica el conducto cstico y se rodea con ligadura
de seda. Aplicando traccin a la ligadura se evita el paso de clculos al conducto dstico
durante la diseccin de la vescula biliar, se contina la diseccin sobre este pliegue peritoneal
en direccin ceflica y se identifica la arteria cstica. Debe comprobarse el trayecto de esta
arteria hacia la vescula biliar para no ligar la arteria heptica derecha, se aplica doble ligadura
a la arteria cstica, es mejor controlarlo mediante presin aplicada sobre la arteria heptica en
el ligamento hepatoduodenal. La arteria se comprime entre el dedo ndice, introducido en el
hiato de winslow, y el pulgar por delante. A continuacin se incide la diseccin del fondo de la
vescula hasta el pedculo ltimo del conducto cstico. Durante esta diseccin a veces es
necesario ligar los vasos sanguneos que cursan desde el hgado e inspeccionar el lecho de la
vescula biliar en busca de conductos drenantes gruesos. Que tambin deben ligarse. A
continuacin, se dirige la atencin a visualizar la unin del conducto cstico y el coldoco. El
conducto cstico se secciona transversalmente y se liga a 3 o 5 mm del coldoco no es
necesario cerrar el lecho de la vescula biliar. Si ha preocupacin acerca de la acumulacin de
sangre o existen inflamacin y edema notables alrededor de la vescula se pueden drenar al
exterior la bolsa hepatorrenal, porcin mas declive del abdomen alto con el paciente en
posicin supina, por medio de sonda a travs de un corte por contraabertura en la piel. Varias
series demuestran que en ausencia de indicaciones especficas no se requiere drenaje.
Este mtodo se oriente a facilitar la visualizacin de la unin entre el conducto cstico y el
coldoco. La vescula biliar tambin puede extirparse con una tcnica denominada retrgrada,
en la cual se liga el conducto cstico cerca de su unin con el coldoco como primer paso del
procedimiento. A continuacin. Y despus de seccionar transversalmente el conducto y la

arteria csticos, se inicia la diseccin desde el conducto cstico y se continua hacia afuera en
direccin del fondo.
COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA
Han surgido tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas aplicables para extirpar la vescula
biliar como tratamiento preferido de la enfermedad sintomtica de la vescula biliar. A un que
se evita la incisin subcostal, en estas operaciones se deben respetar los principios quirrgicos
igual que procedimientos abiertos. Despus de practicar neumoperitoneo se introduce un
trocar, y puede entonces retraerse la vescula biliar y el hgado para permitir visualizacin
optima. Es indispensable identifica cuidadosamente las estructuras ductales antes de
seccionarlas dada la naturaleza de este procedimiento, la hemorragia es un problema
particularmente preocupante y hay que prevenirlo. La intervencin se inicia retrayendo la
vescula biliar hacia arriba por encima del borde heptico para facilitar la exposicin del
triangulo de calot. En seguida, se identifican el conducto y la arteria csticos y se comprueban
la anatoma de los conductos. Puede emplearse colangiografia operatoria para definir
selectivamente la anatoma y tambin para la bsqueda de los clculos en coldoco. A
continuacin se secciona el conducto cstico. La vescula biliar se diseca desde esta rea hacia
arriba en direccin al fondo. Antes de retirar por completo la vescula biliar del lecho heptico
desde inspeccionarse cuidadosamente la fosa de la vescula en busca de sangrado. Concluida
la inspeccin se retira cuidadosamente la vescula biliar a travs de uno de los puertos y se
libera el peritoneo. Igual que en la colecistectoma abierta. Pueden y deben evitarse lesiones
del conducto biliar y hemorragias.
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS Y COLELITIASIS
A. PERFORACIN
La perforacin tiene dos modalidades: con accin localizada y con peritonitis generalizada.

1. Perforacin con invasin localizada es la localizacin de la prdida alrededor de la vescula.
Se produce cuando hay reaccin peritoneal con concurrencia del epipln mayor para confinar
el pus y originar un absceso pericolecstico o una peritonitis localizada. Los signos locales y
efectos sistmicos se exacerban; el dolor se intensifica con reaccin peritoneo-parietal de
contractura. Los sntomas generales igualmente aumentan: fiebre, escalofros y leucocitosis de
20.000 o ms.
Para el diagnstico es til el ecosonograma. El tratamiento: Colecistectoma y evacuacin del
absceso con drenaje, en la base de antibiticos y bactericidas.
2. Perforacin con peritonitis generalizada es la difusin de la biliopus, al resto de la cavidad
peritoneal, se da cuando no hay reaccin peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la
cavidad peritoneal produciendo peritonitis generalizada. Los signos y sntoma son los
correspondientes a esta ltima afeccin. El diagnstico es clnico e imagenolgico, con puncin
diagnstica dirigida que propiciar cultivo y antibiograma del contenido.
El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con evacuacin del derrame y
lavado peritoneal; y colecistectoma si el estado general lo permite, pero si el riesgo operativo
es alto se har colecistostoma.

B. ABSCESO PERICOLECSTICO
Es la ms frecuente de las complicaciones. Consiste en la coleccin de pus alrededor del
colecisto, proveniente de una perforacin de la vescula, o aun sin perforacin o ruptura
vesicular por diapdesis de los elementos contaminantes a travs de la vesicular. Limitan al
absceso tanto el epipln como la aposicin del intestino con produccin de fibrina y
membranas fibrinoleucocitarias.

El diagnstico es clnico-imagenolgico. El tratamiento: evacuacin, lavado y colecistostoma.
Si las complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuar colecistectoma.

C. EMPIEMA
Es la transformacin del contenido de la vescula en pus. Resulta de la invasin, proliferacin e
incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la vescula,
transformndola en una bolsa de pus a tensin. La sintomatologa del empiema corresponde a
la infeccin de la vescula y sepsis abdominal con todo el complejo local y sistmico de dolor,
fiebre, escalofros y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo ms comn de las complicaciones,
El diagnstico es clnico, ecosonogrfico y hemtico. El tratamiento consiste en colecistectoma
de urgencia, o colecistostoma si la flogosis local y el mal estado del paciente requieren un
tiempo quirrgico menor y accin menos traumatizante.

D. RUPTURA DE LA VESCULA
Se ha descrito como una de las complicaciones ms serias. Confluyen
anatomopatolgicamente el aumento del contenido vesicular y su accin sobre las paredes de
la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con presencia de isquemia e
infartos mltiples; el aumento de la tensin intravesicular actuando sobre una pared debilitada
produce la ruptura de la misma. La salida violenta del contenido vesicular altamente
contaminante produce una reaccin peritoneal localizada inicialmente pero que rpidamente
se extiende. El diagnstico es ecosonogrfico. El tratamiento es la colecistectoma con
drenaje.
E. GANGRENA
Es el estado ms avanzado de dao de la pared vesicular y clnicamente el ms grave. Se
produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensin de la vescula por
un contenido empiematoso; pudiendo contribuir la torsin de la vescula. Suele presentarse en
diabticos e inmunodeprimidos. En l presencia bacteriana predominan anaerobios y
clostridios.
La gangrena vesicular puede presentar perforacin y ruptura con alivio pasajero del dolor por
cese de la distensin que se reactiva por la irritacin que produce el contenido extravasado. El
diagnstico se hace por imgenes y el tratamiento es la colecistectoma con saturacin
antibitica del paciente.
F. FISTULIZACIN
Las ms frecuentes son las colecistoduodenales y las colecistocolnicas constituyendo las
primeras el 75% y las segundas el 15% del universo de las fstulas vesiculares. Les siguen en
frecuencia las colecistoduodenocolnicas, colecistogstricas y colecistoentricas. Las fstulas se
originan por la aposicin de la vescula a una vscera hueca vecina cuya pared irrita y al
producirse la perforacin vesicular compromete la pared de la vscera a que est adherida,
circunscribindose de adherencias peritoneales.
Clnicamente son difciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la tincin
de las vas biliares en un estudio radiolgico gastroduodenal o colnico. El tratamiento
consiste en colecistectoma y rafia del defecto en el tubo digestivo.
G. LEO BILIAR
Es la complicacin originada por el paso de un clculo biliar de 2 a 2.5 centmetros por una
fstula colecistoenterica, sea en el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o

"entrampamiento" del clculo en el leon terminal (vlvula ileocecal generalmente) por no
poder franquearla.
La sintomatologa corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal. La imagen
radiolgica que proporciona el trnsito gastrointestinal se conoce como de "serpiente con
cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste en el leon y la imagen de substraccin
producida por el
Clculo frente a la vlvula ileocecal. El tratamiento consiste en la extraccin del clculo y
sutura de la incisin. No se efecta en la misma intervencin la reparacin de la fstula
colecisto entrica.
En la operacin debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay otro u otros
clculos en el lumen, que si hubiera se los hara progresar hasta el leon terminal para utilizar
incisin y no hacer otra enterotoma para su extraccin. El leo biliar no tratado produce
bitos.



CUIDADOS DE ENFERMERA PRE Y POSTOPERATORIOS
PREOPERATORIO
Mirar antecedentes personales y familiares
Realizar exmenes paraclnicos correspondientes
Descartar patologas de base que puedan conllevar a complicaciones
Describir la medicacin preoperatoria y sus efectos
Debe permanecer 8 horas antes de la intervencin quirrgica en ayuna
Baarse y vestirse con la bata quirrgica de la institucin
Canalizar con yelcos # 18 16
Hidratar segn orden mdica
Controlar peridicamente los signos vitales
Valoracin del dolor ( si manifiesta el paciente)

POSTOPERATORIO

Evaluacin frecuente de los sistemas (respiratorios, cardiovascular, y nervioso central).
Observacin del rea quirrgica.
Informar si se presenta algn cambio en los sntomas vitales
Colocar al paciente en posicin de fowler baja para estimular el drenaje de la bilis,
previniendo la acumulacin de presin y de liquido bajo el diafragma.
Vigilar la cantidad y el color de lquido que drenan de los tubos (inicialmente no debe
de haber ms de 50 ml., De liquido teido de sangre, por cada turno).
Informar si el drenaje es excesivo, contiene bilis o es de color rojo brillante.
Si el drenaje es excesivo, se debe reponer ya sea por va oral o por el tubo naso
gstrico, para facilitar la digestin del paciente.

DREN DE PENROSE

Inspeccionar las secreciones.
Retirar de forma progresiva haciendo movilizacin de ste
Durante las curaciones retraer de forma cuidadosa con el fin de facilitar la
cicatrizacin interna del tejido hasta el retiro total despus del tercer al quinto da,
cuando el drenaje sea mnimo, se retira el punto de sutura que lo sostiene
Cambio de apsitos cada 24 horas.

CON EL DRENAJE DE KHER O TUBO EN T
En el postoperatorio inmediato se deja abierto a drenaje libre.
Se cuantifica el drenaje biliar.
A partir del tercer da Postoperatorio, si el drenaje a disminuido se empieza a
cerrar con cada comida una o dos horas antes y despus, para que exista paso de
bilis en el duodeno en el momento de la ingestin; si existe dolor o clico al
cerrarlo se debe abrir inmediatamente, pues puede existir obstruccin distal.

Al cuarto da Postoperatorio. si la evolucin es favorable, si el tubo va a
permanecer mucho tiempo, en caso de neoplasia, se debe lavar con SSN 0.9% tibia
o an sino hay obstruccin, con una jeringa sin embolo, dejando que caiga por
gravedad el lquido al tubo en T.
Hacia el sptimo da o antes si se desea, se puede solicitar una colangiografia por
tubo en T, para verificar que no hallan quedado clculos residuales, ver el paso del
mdico de contraste al duodeno y ausencia de estreches.
El tubo se puede extrae cuando se halla formado un tracto de fstulas, lo cual
ocurre aproximadamente despus de 12 al 14 da.
La actividad del paciente depende de cmo se sienta. Puede retomar sus
actividades normales, pero no debe levantar objetos pesados por lo menos
durante 6 semanas.
Se recomienda seguir dieta Hipolpidica los primeros 6 meses de la ciruga y visitar
al mdico en caso de recurrencia.
PLAN DE AUTOCUIDADO
Aumento de la dieta progresivamente, evitar bebidas alcohlicas durante los dos
primeros meses posteriores a la intervencin
Cuidados de la herida quirrgica: cambio de apsito o limpieza de la herida con
desinfectante despus de la ducha y secado con cuidado
Cuidado y control del drenaje si es dado de alta con l, limpieza y sujecin con gasas y
esparadrapo, evitar tirones de la goma, anotar a diario cantidad de lquido drenado
Tomar la temperatura por las tardes, si presente fiebre, acudir al servicio de urgencias
Evitar levantar peso durante la seis primeras semanas o el tiempo que indique el
cirujano, aumentar las actividades en forma gradual, a medida que se tolere
Si presenta prurito, coloracin amarillenta de la piel, y/u orina colrica, debe
comunicrselo al mdico
Acudir a la consulta a la hora y fecha indicadas


CONCLUSIN
Se logro obtener conocimientos sobre las patologas que afectan la vescula biliar, la forma
como identificarlas, sus causas mas frecuentes, sus factores de riesgo y sobre todo sobre el
tratamiento tanto medico como quirrgico para as prevenir las posibles complicaciones que
pueden surgir en un paciente con colecistitis o colelitiasis y de esta manera saber como actuar
antes estas situaciones las cuales se presentan en el rea de practicas y las cuales debemos
resolver de la mejor manera posible y as mejorar la calidad de vida del paciente.

Se adquiri el conocimiento necesario para saber actuar con un paciente quirrgico en tanto
en el pre-operatorio, durante la intervencin y en el post-operatorio, de la colecistectoma.
Que permitan la elaboracin actualizada de unos planes de cuidados y protocolos de actuacin
de enfermera bien estructurados, con la intencin final de asegurar la mayor calidad
asistencial posible.


BIBLIOGRAFA
Tratado de patologa quirrgica: sabiston, beauchamp evers mattox volumen I y II
Principios de ciruga: schwartz, shires Spencer, day Fischer galloway volumen I y II
Ciruga de urgencia: perera garcia
Ciruga fisiopatologa general, aspectos bsicos manejo del paciente quirrgico:
S. tomames escobar/ C. martinez ramos
Diagnostico y tratamiento quirrgico: lalorence w. way
Enfermera medico quirrgica: smeltzer brunner y sudolarth bare volumen I y II
enfermera medico quirrgica: j. eannette e. Watson volumen I y II


MEDICO-QUIRRGICA COLELITIASIS Y COLECISTITIS

INTEGRANTES

CRISTIAN ARROYO

ZULEIMA ARIZA

PRESENTADO A:

VRIGIDA NIEVES

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERA
VALLEDUPAR- CESAR
07/09/09

DIAGNOSTICOSDE ENFERMERIA PREQUIRURGICOS
DOMINIO: seguridad/proteccin
CLASE: termorregulacin
DX: hipertermia r/c proceso inflamatorio
CD: aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal
OBJETIVO: Realizar un manejo apropiado de la patologa y de esta manera evitar la hipertermia
INTERVENCIONES ACTIVIDADES JUSTIFICACION

REGULACION DE
LA TEMPERATURA

Administracin de
antipirticos, segn
indicacin medica

Controlar peridicamente
los signos vitales:
Temperatura

Fomentar el reposo

Favorecer la ingesta
nutricional y de lquidos
adecuada

La medicacin antipirtica acta de una manera general por
depresin del sistema nervioso central; por ello los medicamentos
aplicados en este caso necesitan ser absorbidos, circular por la
sangre, llegar al sistema nervioso y deprimir all el centro
termorregulador, y por ende disminuye la temperatura corporal.

La intervencin de enfermera esta orientada a la identificacin
temprana de signos de infeccin, la valoracin debe enfatizarse
tambin a la identificacin del aumento e la temperatura corporal
recordando que en los casos de infeccin con aerobios la
temperatura aumenta.

El reposo de la zona afectada o del rgano comprometido favorece
la circulacin tisular, lo cual incide directamente en el aporte de
nutrientes, leucocitos y anticuerpos, esta actividad no se esta
refiriendo a limitar la deambulacin del a persona.

La presencia de fiebre esta asociada con consecuencias
metablicas potenciales como la deshidratacin y aumento de la
demanda metablica.


DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PREQUIRURGICOS
DOMINIO: nutricin
CLASE: hidratacin
DX: dficit del volumen de lquido r/c perdida activa de lquido (nauseas vomito)
CD: sed, sequedad de la mucosa oral
OBJETIVO: Restablecer el volumen normal de lquido, mediante una asistencia oportuna evitando as posibles complicaciones.
CONTROL DE SIGNOS
VITALES

MANEJO DE LIQUIDOS
toma de la temperatura corporal

monitorizacin de la respiracin c
3/h

administrar soluciones isotnicas
para la rehidratacin celular
(solucin salina 0.9%segun orden
medica)

control estricto de los lquidos
administrados y eliminados.
El aumento de cada grado de la temperatura por
encima de 37 C eleva la perdida insensible en 24hr
hasta 150ml

Con la respiracin normal de 18 x segundo pierden
600ml de lquidos en 24hrs, un aumento de 4
respiraciones hace perdida de 100ml mas en 24hr

Las soluciones de cloruro de sodio tienen una
composicin similar al lquido extracelular del
organismo. Una solucin de cloruro de sodio al 0.9%
tiene aproximadamente la misma presin osmtica que
los lquidos corporales, el sodio es el principal catin de
liquido extracelular e interviene principalmente en el
control de la distribucin del agua, balance de fluidos,
electrolitos y la presin osmtica de dicho fluido.

Permite un control exacto de los lquidos que ingresan y
pierde el paciente por las diferentes vas, ayudando al
diagnostico y a la disminucin de posibles
complicaciones.


DOMINIO: seguridad/proteccin
CLASE: respuestas emocionales ante la falta de seguridad.
DX: ansiedad r/c procedimiento quirrgico
CD: desconcierto, inquietud, angustia, preocupacin, miedo de consecuencias inespecficas.
OBJETIVO: disminuir la ansiedad a travs de actividades de enfermera que tranquilicen al paciente.
DISMINUCION DE LA
ANSIEDAD

Estableciendo una relacin teraputica
enfermerapersona, informando a la persona
sobre el tratamiento y procedimiento que se
le va a aplicar en cada turno.

Explicar todos procedimientos, incluyendo las
sensaciones que han de experimentar durante
el procedimiento.

Ayudando a la persona a identificar
mecanismos de afrontamiento durante el
turno.

Promoviendo situaciones favorables de nimo

Promoviendo medida cognitivas comportas
mentales: Brindando relajacin durante el
preoperatorio.

Proporcionando medios de distraccin como
televisin, radio y lecturas
La relacin teraputica constituye la base de los
cuidados de enfermera y facilita una
comunicacin directa con la persona a cuidar,
reconociendo as sus emociones y sentimientos.

El conocer estructuralmente los procesos a
realizar permite tomar la situacin con
familiaridad.

Permite a la persona a ser consiente de donde
esta el origen de su ansiedad y a controlarla.

La risa es una respuesta que reduce la ansiedad y
que puede conducir a una situacin constructiva
de los problemas.
Hace que su sistema nervioso este relajado y
menos propenso a ciertas alteraciones; adems
que su pensamiento este ocupado en otra cosa.

Estos medios de comunicacin mantienen al
recepto distrado, olvidndose de esta manera de
sus situaciones tristes y de ansiedad.

DOMINIO: percepcin/cognicin
CLASE: cognicin (conocimientos deficientes)
DX: dficit de conocimiento r/c desconocimiento de las formas de prevencin
CD: falta de educacin
OBJETIVO: proporcionar educacin al paciente sobre la importancia del autocuidado sobre la patologa para prevenir complicaciones
ENSEANZA
1. Dieta

2. actividad/ejercicio

Valorando continuamente el estado
nutricional de la persona

Explicando al paciente la importancia de una
dieta balanceada y baja en grasas y el tipo de
alimentos que debe consumir

Coordinando con el nutricionista el aporte de
una dieta hipo grasa durante su estancia
hospitalaria

Explicando a la persona los beneficios de una
mayor actividad fsica para la perdida de peso

Una alimentacin balanceada evita
alteraciones metablicas

Las dietas equilibradas bajas en grasas
son apropiadas para la mayora de las
personas que desean la perdida de
peso.

La atencin de las personas con dietas
teraputicas o esenciales es una
funcin compartida por la
nutricionista y la enfermera.

La actividad fsica consume grasa y
cuando estas son mas de lo que se
ingiere en la dieta, la persona usa sus
reservas lo que le va ha permitir
disminuir su peso.


DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POSTQUIRURGICOS
DOMINIO: confort
CLASE: confort fsico
DX: dolor agudo r/c procedimiento quirrgico (colecistectoma)
CD: Respuesta positiva a la palpacin, facies de dolor, conducta expresiva, expresin verbal.
OBJETIVO: Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia del paciente por medio de tratamiento farmacolgico y tcnicas no farmacuticas.

MANEJO DEL DOLOR

Controlando signos vitales.

Realizar valoracin del dolor,
localizacin, caracterstica,
frecuencia e intensidad

Valorando la intensidad del dolor
segn escala del dolor.

Administrando analgsico
indicado

Monitorizar signos vitales antes y
despus de cada dosis o si se
observa signos inusuales.

Los signos vitales son parmetros que nos indican el estado
fisiolgico de la persona.

El tratamiento efectivo de dolor depende de la valoracin
adecuada, del tipo de dolor que el paciente padezca, sus
orgenes fsicos y psicolgicos, y modelos de conducta que
suelen asociarse con las diferentes clases de dolor. El tipo de
tratamiento depende de la descripcin que realiza el paciente
del dolor.

La valoracin de la escala numrica 0-10 nos permite
identificar el grado de intensidad del dolor, por ende
reconocer que tipo de dolor presenta la persona.

La administracin de analgsicos permitir aliviar el dolor y
suprimir los cambios por este en el organismo.

Los analgsicos de accin central disminuyen los valores de
los signos vitales.


Proporcionando medidas de
comodidad y confort durante el
proceso postoperatorio.
Las medidas de la comodidad y el confort reducen la
intensidad del dolor y disminuye el estrs de la persona.


DOMINIO: seguridad y proteccin
CLASE: lesin fsica
DX: alteracin de la integridad de la piel (herida) r/c incisin qx (colecistectoma) la colocacin de la sonda t o la presencia de drenes
OBJETIVO: Estimular la cicatrizacin de la herida quirrgica y evitar posibles complicaciones.

CUIDADOS DE LAS
HERIDAS

Despegar apsitos y cintas
adhesivas.

Afeitar el vello que rodea la zona
afecta si es necesario.

Controlar las caractersticas de la
herida si es necesario.

Limpiar con solucin salina normal
o un limpiador no toxico.

La colonizacin de los grmenes en la herida esta relacionado
directamente con las caractersticas del medio por lo que
ambientes hmedos son propicios para el desarrollo de
infecciones y entorpece el proceso de regeneracin del tejido.

Este procedimiento evita que une herida se vuelva a infectar
luego de la curacin.

La intervencin de enfermera esta orientada a la identificacin
temprana de signos de infeccin, pero esencialmente en aquel
que presenta factores de riesgo, puesto que el hallazgo es
significativo para su manejo. La presencia de un proceso
infeccioso complica la evolucin de la herida, prolongando su
cicatrizacin.

La solucin salina normal, facilita en retiro de vendajes,
remover el exudado, el tejido necrtico y remueve la flora
bacteriana; esta limpieza se efecta a travs de un arrastre
mecnico, utilizando tcnica asptica, favoreciendo la
cicatrizacin; la solucin salina normal mantiene la
osmoralidad.


MANEJO DE LA
MEDICACION

Administracin de antibiticos
segn indicacin medica.
Los antibiticos estn indicados para la prevencin de
infecciones; Inhiben el crecimiento de microorganismo,
permitiendo que los mecanismos de defensa del individuo
funcionen reduciendo o terminando por completo el proceso
de infeccin.


DOMINIO: Seguridad Y Proteccin
CLASE: infeccin
DX: riesgo de infeccin r/c con procedimiento quirrgico (colecistectoma)
OBJETIVO: minimizar el riesgo de infeccin identificando las caractersticas que la acompaan.

CONTROL DE INFECCINES

Instruir al paciente y a la familia
acerca de loa signos y sntomas de
infeccin: color, rubor, calor.

Asegurar una tcnica asptica en
los cuidados de la herida.

Administrar terapia de
antibiticos segn orden medica.

Enseando al paciente y a la familia sobre los signos y
sntomas de infeccin ellos pueden identificar una posible
infeccin e informar de manera inmediata para llevar a
cabo los cuidados necesarios.

Mantener una tcnica asptica en el manejo de la herida
quirrgica disminuye la posibilidad de infeccin y
ayudamos a mejorar el proceso de cicatrizacin.

Es accin de los antimicrobianos destruir o inhibir el
crecimiento de las bacterias. Daando o alterando una o
varias estructuras del microorganismo.

Colecistitis y Colelitiasis

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