La Universidad del Zulia

Divisin de Estudios para graduados

Postgrado de Puericultura y Pediatra
Servicio Autnomo Hospital Universitario de Maracaibo
Endocrinologa Peditrica
Dra. Ana Barahona
CI. 17099198
Residente de Pediatra III ao
Maracaibo, Junio 2013
TRASTORNO GONADAL
ALTERACION EN LA
DIFERENCIACION SEXUAL
Estado Intersexual:

Situacin de discordancia entre los criterios que definen el sexo.
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
ANOMALAS O TRASTORNOS DE LA
DIFERENCIACIN SEXUAL (ADS)

1.F.J. Pelayo Baeza y col.(2011) Genitales ambiguos Rev Pediatr Aten Primaria vol.13 no.51 Madrid jul.-set
2. Molina S. y col. Diagnstico prenatal de ambigedad genital, correlacin posnatal
3. Dra. Yoerquis Mejas Snchez y col. (2007) Trastornos de la diferenciacin sexual: Rev Cubana Pediatr v.79 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep
El conjunto de trastornos congnitos que dan lugar a una discrepancia entre
genitales externos, gnadas y sexo cromosmico

Presentan una incidencia anual de aproximadamente 1/4500 nacidos vivos (1)
Los trastornos de la diferenciacin sexual constituyen un grupo complejo de
entidades y sndromes. El trmino estados intersexuales hace referencia a
aquellos recin nacidos que presentan genitales ambiguos, sin evidencia clara
sobre sexo asignable (3)
Ambigedad Genital:

Se refiere al aspecto inespecfico de los genitales externos que no
permiten asignar al nio un determinado sexo.
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Clasificacin:

1. Anomalas de la determinacin de la gnada.
Disginesias gonadales.
Agonadismo.
Hermafroditismo verdadero.

2. Pseudohermafrotitismo femenino.
Genitales externos ambiguos o masculinos.
Ovarios y genitales internos femeninos normales.
Frmula cromosmica: 46,XX.

3. Pseudohermafroditismo masculino.
Genitales externos ambiguos o femeninos.
Testculo normal o parcialmente diferenciado.
Genitales internos pueden presentar diferentes alteraciones.
Frmula cromosmica incluye cromosoma Y o parte del mismo.


Genitales Ambiguos
Etiopatogenia:
Trastorno en el desarrollo sexual.
Diferenciacin gonadal y
genitales internos
Diferenciacin de genitales externos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Las caractersticas morfolgicas masculinas y femeninas
inician su desarrollo a la 7ma semana de gestacin
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Desarrollo de las gnadas
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
1. 5ta semana
2. 6ta semana
A. 6 semanas. Gnadas indiferenciadas,
constituidas por una corteza externa y una
mdula interna.
B. 7 semanas. Testculos en desarrollo por
influencia del Factor determinante testicular.
Cordones sexuales primarios se transforman en
cordones seminferos.
*Clulas de Leydig: testosterona
(hCG)
Factor inhibidor mulleriano
Testculos
*
D. Testculos a las 20 semanas. Red testicular y
tbulos seminferos (derivados de los
cordones seminferos). Conductillo eferente a
partir de un tbulo mesonfrico. Conducto
epiddimo a partir del conducto mesonfrico.
F. Corte de un tbulo seminfero a las 20
semana: El epitelio se constituye por 2 tipos
de clulas.
Clulas de sertoli: FIM
C. 12 semanas. Inicio del desarrollo de los
ovarios. Se extendieron cordones corticales
desde el epitelio superficial, desplazando los
cordones sexuales primarios hacia el
mesovario.
Ovarios
E. Ovario a las 20 semanas, Folculos
primordiales que derivan de los cordones
corticales (inicia a las 16 semanas).
G. Corte de una corteza ovarica a las 20
semanas, continen 3 folculos primordiales que
contienen oogonias.
Genitales Ambiguos
Embriologa
Desarrollo de conductos genitales
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Embriologa
La testosterona estimula conductos
mesonfricos para formar los conductos
genitales masculinos.
La FIM suprime el desarrollo de los conductos
paramesonfricos.
Genitales Ambiguos
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Conductos geniales masculinos
Genitales Ambiguos
Embriologa
Conductos geniales femeninos
Conductos mesonfricos involucionan.
Se desarrollan los conductos
paramesonfricos.
Las trompas de falopio se desarrollan a
partir de las porciones craneales, no
fusionadas de los conductos
paramesonfricos.

Las porciones caudales que se fusionan
forman el primordio uterovaginal.
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Genitales Ambiguos
Embriologa
Desarrollo de genitales externos
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
1. 4ta semana
2. 6ta semana
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Mesenquima en proliferacin
Membrana cloacal se divide:
Genitales Ambiguos
Embriologa
Genitales masculinos
Estimulacin por la Testosterona
El falo se alarga para formar el pene.
Pliegues urogenitales se desarrollan y
forman paredes laterales del surco
uretral.

Los pliegues urogenitales se fusionan
para formar la uretra esponjosa.

En la punta del glande se forma la
placa glandular, que crece hacia la base
del pene para encontrar a la uretra.
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Genitales Ambiguos
Embriologa
Esta placa se canaliza y se une con la uretra esponjosa.
12 semana: prepucio, por invaginacion del ectodermo en la periferia del glande
del pene.
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Genitales Ambiguos
Embriologa
Las tumefacciones labioescrotales
crecen y se unen una hacia la otra para
formar el escroto.
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Genitales Ambiguos
Embriologa
Embriologa clnica. Moore Persaud. 5ta edicin. Cap. 13
Genitales femeninos
El falo cesa su crecimiento y se torna
en cltoris.


Los pliegues urogenitales no se
fusionan, excepto la parte posterior
para formar el frenillo de los labios
menores, las partes no fusionadas
forman los labios menores.
La mayor parte de los pliegues
labioescrotales no se fusionan y forman
los labios mayores.
Genitales Ambiguos
Genes implicados en la diferenciacin sexual
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
*
*
*
*
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias Gonadales
Casos que cursan con la presencia de tejido fibroso en sustitucin
de la gnada, quedando excluidos los hermafroditismos
verdadero, las formas asimtricas y algunos cuadros que cursan
con un importante compromiso gonadal.
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 3.8
Sndrome de Turner
Formula cromosmica: 45,X
1/3000 a 1/6000 RN nias.
Disgenesias gonadales
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 3.8
Disgenesias gonadales
Diagnstico: Cariotipo.
Correlacin cariotipo-fenotipo:

Disgenesia ovrica: por prdida parcial o total del material del segundo
cromosoma X, dada la necesidad de los dos gonosomas ntegros para su
normalidad.

Talla corta: por prdida del gen SHOX (implicado en el crecimiento de
huesos largos) y situado en la regin pseudoautosmica del X y en los brazos
cortos del Y.

La prdida del gen SRY: en los casos en que el cromosoma con la alteracin
estructural proceda del gonosoma Y, con riesgo de degeneracin neoplsica del
tejido gonadal.
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Tratamiento:


Medidas psicolgicas.

Esteroides anabolizantes y hormona del crecimiento.

Estrgenos.

Extirpar la gnada disgensicas.
Disgenesias gonadales
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias gonadales
Disgenesia ovrica XX
Frmula cromosmica: 46,XX + Cintillas gonadales de tejido fibroso.
Tipos Caractersticas
Digenesia gonadal pura
(ODG1).
Mutaciones en el gen del receptor de la FSH (FSHR).
Sin estigmas turnerianos, crecimiento prepuberal normal,
genitales externos e internos femeninos normales.
Edad puberal: infantilismo sexual, ausencia de estirn de
crecimiento puberal. 1 por 8000 RN
Sndrome de Perrault:
disgenesia ovrica y
sordera.
Talla baja.
Algunos estigmas turnerianos y sntomas neurolgicos.
Disgenesia ovrica con talla baja y acidosis recurrente.
Disgenesia ovrica asociada a hiperplasia suprarrenal, HTA, insuficiencia reanal y sordera
neurosensorial
Disgenesia ovrica con distintas alteraciones neurolgicas.
Sndrome BPES tipo 1
Disgenesia ovrica.
Ptosis palpebral, epicantus inverso, blefarofimosis
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Clnica:
No suele haber alteraciones de genitales externos.
Disgenesia total Infantilismo sexual + Amenorrea
primaria.
Disgenesia parcial Amenorrea secundaria.
Hiperandrogenismo.
Crecimiento Prepuberal normal.


Tratamiento:
Tratar infantilismo sexual.
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesia Testiculares
Sndrome de Klinefelter
Hipogonadismos con testes pequeos.
Infertilidad.

Diagnstico:
Sospecha antes de los 7 aos.
Cariotipo.

Tratamiento:
Ciruga Plstica.
Ayuda psicopegaggica.
Formula cromosmica: 47,XXY.
Frecuencia: 1/1000 RN.
Exceso de cromosoma X.
Clnica: Ausencia de pubertad.
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias gonadales
Sndrome de Fraccaro
Frmula cromosmica: 49,XXXXY.

Caractersticas:
Bajo peso al nacer, retraso del crecimiento.
Dismorfia facial con microcefalia, epicantus,
estrabismo, raz nasal ancha, micrognatia,
orejas bajas, cuello corto.
Sinostosis radiocubital y otras
malformaciones osteomusculares.
Genitales masculinos, con aspecto ambiguo:
escroto rudimentario, pene pequeo,
testculos criptorqudicos, infertilidad
Retraso psicomotor, trastornos del lenguaje.
Variante cromosmica del Sndrome de Klinefelter.
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias gonadales
Varones XX
Inversin del sexo en el varn.
Crossing over entre las regiones pseudoautsomicas Yp y Xp durante la meiosis
paterna: el gen SRY pasa al cromosoma X.
Cuadro Clnico:
Hipogonadismo, azoospermia, ginecomastia, testes pequeos.
Pene corto, genitales internos masculinos poco desarrollados.
Puede haber ambigedad genital.

Diagnostico:
Cariotipo.
Generalmente en la pubertad.
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias gonadales
Disgenesia gonadal pura XY (Sndrome de Swyer)
Disgenesia gonadal XY con fenotipo femenino.
Cariotio 46,XY.

Causas:
Mutaciones o delecciones del gen SRY.
Alteraciones en el cromosoma X, en la region Xp22.3-p21.
con SRY normal.
Mutacin, prdida o duplicacin de otros genes (WT1,
SOX9, SF1, DAX1, WNT4).

Gnada fetal no se diferencia: reducida a una cintilla fibrosa
sin folculos, ni restos testiculares y sin actividad endocrina.
Genitales internos y externos femeninos.
Fenotipo femenino normal.

Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias gonadales
Disgenesia gonadal pura XY (Sndrome de Swyer)
Forma Tpica:
Fenotipo femenino normal.
Talla normal o algo elevada.
Pubertad: Ausencia de caracteres
sexuales secundarios y menarquia.
Clitoromegalia.
Tumores gonadales: 20 30%
Gonadoblastoma.
Hipogonadismo, hipergonadotropo.
Forma atpica:
Sntomas asociados no presentes en las
formas tpicas:
Mltiples pterigium.
Nefropata e insuficiencia renal.
Desarrollo puberal y mestruaciones.



Tratamiento:
Gonadectoma precoz.
Tratamiento hormonal sustitutivo.
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias gonadales
Disgenesia gonadal XY parcial o mixta
Mosaico 45,X/46,XY.
Cintilla fibrosa en un lado y tejido testicular parcialmente disgentico del otro.
Genitales externos ambiguos
Genitales internos con derivados wolffianos y mullerianos.
Testculos disgenticos: tbulos seminferos desorganizados mezclados con estroma
ovrico.

Clnica:
Genitales externos ambiguos
Gnadas intraabdominales.
Franca asimetra: en un lado hay formacin de aspecto labial y del otro de aspecto
escrotal.
Genitales internos: combinacin de derivados mullerianos y wolffianos.
Postpuberalmente: aumento de gonadotropinas y produccin variable de andrgenos.
Genitales Ambiguos
Tratado de Pediatra. M. Cruz. Vol I. Cap 13.11
Disgenesias gonadales
Disgenesia gonadal XY parcial o mixta
Diagnstico diferencial:
Disgenesia gonadal pura.
Hermafroditismo verdadero.

Tratamiento:
Gonadectomia preventiva.
Paciente criada como mujer
Gonadectomia precoz.
Pubertad: estrogenos y progesterona de
forma cclica.

Paciente criado como hombre
Eliminarse restos mullerianos.
Testculos disgenticos deben bajarse
al escroto
Pubertad: Testosterona
Sospecha a traves de la anamnesis y la exploracion fisica.
Historia familiar y personal de pubertad retrasada o anomala en
padres y hermanos, menarquia materna y antecedente de anosmia
familiar.

Examen fisico debe incluir parametros antropometricos, medida de
segmentos corporales, valoracion del estado nutricional y fenotipo.

La exploracion genital debe ser completa evaluando el grado de
desarrollo puberal, debe ser completado con un examen neurologico y
de olfacion.

Si no se ha completado el crecimiento, se debe valorar edad osea.

Resonancia magnetica del hipotalamo e hipofisis (aplasia o hipoplasia
hipofisiaria, alteraciones del tallo hipofisiario, procesos infiltrativos o
expansivos).

Ecografia pelviana: integridad anatomica, ausencia de gonadas, presencia
de gonadas atresicas es sugestiva de disgenesia gonadal, mientras que la
auscencia de genitales internos femeninos sugiere cuadro clinico de
insensibilidad periferica a los androgenos.


Ecograma testicular determina criptorquidia y testes abdominales.
Niveles basales de FSH, LH, estradiol y tetosterona.
En la etapa puberal niveles basales elevados sugieren hipogonadismo
primario.
Niveles Bajos son poco significativos< en estas circunstancias es
importante detectar GnRH.
La valoracion de otras hormonas es necesaria para el diagnostico de
deficits hipofisiarios multiples.
Realizar cariotipo a todas la ninas con talla baja extrema y en precencia
de alteraciones fenotipicas en ambos sexos.

Algunos casos requieren estudios geneticos.
Se debe evaluar la capacidad funcional testicular , en termino de
esteroidogenesis, mediante la estimulacion con gonadotropina
corionica.
TRATAMIENTO
Objetivos:
1. Favorecer el desarrollo y mantenimiento de los caracteres
sexuales secundarios.

2. Inducir el brote de crecimiento puberal para optimizar la talla
adulta.

3. Facilitar la adquisicion de una masa osea adecuada.

4. Asegurar la libido, potencia sexual y conseguir fertilidad.

5. Evitar problemas psicologicos asociados al hipogonadismo.

La unica opcion terapeutica es la administracion de
esteroides sexuales, intentando imitar los niveles y efectos
fisiologicos de los androgenos y estrogenos.

La mayoria de los autores recomiendan que se inicien al
alcanzar una edad osea de 11 anos en las ninas y 13 anos en
los varones.

El ritmo y progresion del tratamiento debe asemejarse al
desarrollo puberal normal, comenzando con dosis bajas y
realizando incrementos graduales.
TRATAMIENTO
Etanato, Cipionato accion prolongada.
Proppionato accion corta.

Dosis:
50 mg cada 4 semanas los primeros 6 a 12 meses, aumentando a 100mg
c\4 semanas durante 1 ano. Posteriomente se acortan los intervalos
para llegar a la pauta del adulto de 100 a 150m cada 2 o 3 semanas.

Se suspendera el tratamiento al alcanzar el volumen testicular del
adulto y se reevaluara cada 2 o 3 meses.
TRATAMIENTO EN HOMBRES
El estrogeno de eleccion es el etinilestradiol a dosis de 2,5
microgramos por via oral en administracion unica diaria,
incrementandose casa 6 meses 2,5 microgramos hasta completar 2
anos de tratamiento, momento en el cual debe anadirse progesterona
durante 12 o 14 dias al mes.

Posteriormente se mantendran estrogenos naturales en dosis
equivalentes a 20 microgramos por dia de etinilestradiol mas acetato de
medroxiprogesterona (10mg dia) o acetato de noretisterona (5mg dia)
14 dias de cada mes.

TRATAMIENTO EN MUJERES