MODELO DE HISTORIA CLNICA

Ctedra de Semiologa
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
Fecha: 28/04/14.

ALUMNO: ANDERSON GERMAN DIAZ

TEMA DE INVESTIGACION: NEUMONIA

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Dvila Macedo Jorje
Edad: 75 aos
Sexo: M Fecha de Nacimiento: 22/03/1942
Estado Civil: Casado Ocupacin: Agricultor
Domicilio: _San Juan de Lurigancho_____________
.TE:
Residencia: _________________________________ _________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA
1. Trastornos de sensorio
2. Disnea
3. Tos hemoptoica
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que refiere hace 2 das presenta tos productiva, expectoracin hemoptoica, diarrea severa y disnea. Dichos sntomas se
incrementan con el tiempo, posteriormente empieza a sentir una opresin desde hace 1 mes que se ha ido incrementando.
La hija refiere que se olvida de las cosas hace 30 das y que se ha ido aumentado notoriamente, motivo por el cual el familiar lleva a
consulta.
A: Hace un mes
FRE:
L: Pecho( zona precordial)
DU:
I: Moderada a severa
SA: expectoracin hemoptoica, tos productiva, diarrea, temblores.
C: Carcter opresivo
H:
I:
A: Sostenido
ANAMNESIS SISTEMICA
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1- Sntomas Generales: fiebre,
Perdida de peso, astenia
perdida de peso, astenia, fatiga, otros. ___________________________________________________________________________
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2 - Piel y faneras: prurito, lesiones
No consigna
primarias y secundarias,
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alteraciones de uas y cabellos,
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otros.
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3 - TCS: edema, tumoraciones,
No consigna
otros.
___________________________________________________________________________
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4 - SOMA: dolor, tumefaccin,
No consigna
fuerza muscular, limitacin del
___________________________________________________________________________
movimiento, otros.
_______________________________________________________________________,
dolor precordial
5 - Ap. Cardiovascular: disnea,
___________________________________________________________________________
palpitaciones, dolor precordial,
___________________________________________________________________________
sncope, claudicacin intermitente,
otros.
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6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos,
Disnea ,Tos hemoptoica, expectoracin, dolor torcico
expectoracin, hemptisis, dolor
___________________________________________________________________________
torcico, cianosis, otros.
___________________________________________________________________________
7 - Ap. Digestivo: halitosis, disfagia, ___________________________________________________________________________
Alteraciones del hbito intestinal
regurgitacin, acidez, pirosis,
___________________________________________________________________________
nauseas y vmitos, hematemesis,
___________________________________________________________________________
alteraciones del hbito intestinal,
dolor , otros.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
No consigna
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
___________________________________________________________________________
mareos, vrtigo, sensibilidad,
motricidad, temblor, alteraciones de Temblores
la visin, audicin, otros.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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8 - Ap. Genitourinario: disuria,
polaquiuria, nicturia, hematuria,
incontinencia, dolor, alteraciones
ciclo menstrual, alteraciones
sexuales, otros

PERSONALES
HABITOS
PATOLOGICOS
FAMILIARES

1-Inspeccin General

2-Mediciones y Controles
SIGNOS VITALES

ANTECEDENTES PERSONALES
Vivienda alquilada, alimentacin completa, no presenta alergias a ningn medicamento.
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Fumador desde los 40 aos y toma alcohol en ocasiones.
___________________________________________________________________________
Fue operado de hernia hace 6 aos.
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No presenta
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EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia: Lucido.
Actitud: Colaborador.
Decbito:
Marcha: Deambula adecuadamente.
Facie: Decada, plida.
FC: 94 x min TA: 100/60
Peso: 60 kilos Altura:1.70

FR: 22
T: 37 c
IMC: 21,17

3-Piel y faneras: color, turgor,

elasticidad, humedad,
temperatura, lesiones primarias,
lesiones secundarias, pelos y uas.

Palma heptica
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4-TCS: cantidad, distribucin,
Peso disminuido
vrices, circulacin colateral, edema, __________________________________________________________________________
adenopatas, otros.

5-SOMA: huesos (conformacin y

sensibilidad), msculos,
articulaciones.

No presenta
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Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: crneo, odos,
Pares craneales conservadas, cuello cilndrico simtrico, regin nasal no evidencia de
ojos, nariz, boca. Tiroides, cartidas, fracturas.
PVC, otros.
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2-Ap. Respiratorio: inspeccin,
expansin de V y B, vibraciones
vocales, claro pulmonar, murmullo
vesicular, auscultacin de la voz,
ruidos patolgicos, otros.
3-Mamas.
4-Ap. Cardiovascular: precordio
(inspeccin, zona mximo impulso,
latidos patolgicos, ruidos cardacos
normales y patolgicos), pulsos
perifricos, auscultacin arterial,
otros.
5-Abdomen: inspeccin,

Movilidad levemente disminuido, vibraciones vocales conservadas, percusin

conservadas._________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
No presenta
___________________________________________________________________________
No presenta
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
No presenta
2

auscultacin, palpacin superficial y

profunda, puntos dolorosos, orificios
herniarios, percusin, otros.
6-Ap. Genitourinario: puo
percusin, puntos reno-ureterales,
examen genital, tacto rectal, otros.
7-Sistema Nervioso: pares craneales.
Motricidad (tono, trofismo,
motricidad voluntaria y fuerza
muscular). Reflejos superficiales y
profundos. Sensibilidad (superficial
y profunda).
Funcin cerebelosa.

___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
No presenta
________________________________________________________________________
Presenta temblores involuntarios.
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LISTADO DE PROBLEMAS
Paciente disneico cuando se retira la cnula binasal.
Leve desorientacin.
Presencia de estigma heptico.
Tabaquismo.

-Insuficiencia respiratoria.
-Neumona adquirida en la comunidad.
- Insuficiencia renal.

Hemoglobina: 11.9
Hematocrito: 36 %
Leucocitos: 7650 mm3

LISTADO DE DIAGNOSTICOS
-Sndrome parenquimal.

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

Abastonados: 4
Monocitos: 8
Segmentados: 81
Linfocitos: 7

Examen de Parasitologa
-Aspecto: Liquido
-Moco: No se observa
-Leucocitos: 2-3 por campo.
-Color: Marrn
-Hemates: No se observa por campo.
-No se observa quistes, trofozoitos ni huevos de parasitos. Resultado negativo.
-Examen de esputo negativo.

Cetriaxona 2 mg c/12 horas

Claritromicina 500mg via oral c/12 horas
Dimenhidrinato 50 mg endovenoso c/8 horas

TRATAMIENTO INICIAL
Metamizol 1g

EVOLUCIONES

EPICRISIS