C H O R I o - R E T I N I T I S J U X T A - P A P I L L A R I S

R e l a t i o n s
T h e r e i s o n e l a s t p o i n t w h i c h I s h o u l d l i k e t o m a k e . I n d e a l i n g
w i t h t h e c o n g e n i t a l s y p h i l i t i c y o u h a v e n o t d i s c h a r g e d y o u r d u t y
w h e n y o u h a v e t r e a t e d h i m . H i s p a r e n t s a n d b r o t h e r s a n d s i s t e r s
o u g h t t o b e t e s t e d a n d i f n e c e s s a r y t r e a t e d .
F o u r t e e n y e a r s a g o I t r e a t e d a c h i l d f o r i n t e r s t i t i a l k e r a t i t i s .
I a d v i s e d t h e d o c t o r t h a t t h e m o t h e r ' s b l o o d o u g h t t o b e t e s t e d .
I t w a s n o t d o n e : I s a w h e r t h i s y e a r - s h e n o w h a s a n a o r t i c
a n e u r y s m . T h e r e i s l i t t l e d o u b t i n m y m i n d t h a t s u c h a t r a g e d y
c o u l d h a v e b e e n a v o i d e d q u i t e e a s i l y . A n d , a s w i t h t h e c o n g e n i t a l ,
s o w i t h t h e a c q u i r e d . T h e w i f e o r a n y o t h e r c o n t a c t o f a c q u i r e d
s y p h i l i s o u g h t t o b e c o n s i d e r e d , a n d n o t l e f t t o r o t f o r f e a r o f a
s o c i a l o r f a m i l y t r o u b l e . I k n o w t h e d i f f i c u l t i e s , b u t I a l s o k n o w
t h a t t h e y o u g h t t o b e f a c e d .
T h e F u t u r e
Wa r b r i n g s m a n y h o r r o r s i n i t s t r a i n ; n o t t h e l e a s t o f t h e s e
i s a n i n c r e a s e i n s y p h i l i s .
I i n d i c a t e d a t t h e o u t s e t t h a t s y p h i l i s h a d s h o w n a d e f i n i t e
a n n u a l d e c l i n e i n t h e y e a r s p r e c e d i n g t h e p r e s e n t w a r . I . r e g r e t
t h a t t h e n u m b e r o f n e w a c u t e c a s e s i s n o w b e g i n n i n g t o s h o w
a n a l a r m i n g i n c r e a s e ; t h i s w i l l n o t b e s e e n i n o p h t h a l m o l o g y u n t i l
l a t e r o n , b u t u n l e s s t h e a c u t e c a s e s a r e p r o p e r l y t r e a t e d i t w i l l
s u r e l y o c c u r , i t m a y b e n o t f o r t e n o r f i f t e e n y e a r s , w h e n t h e
c o n g e n i t a l s y p h i l i t i c c h i l d r e n r e a c h p u b e r t y o r t h e h a l f t r e a t e d
c a s e s a r r i v e w i t h l e s i o n s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m .
C H O R I O - R E T I N I T I S J U X T A - P A P I L L A R I S
( E . J E N S E N )*
BY
D R . R . G . P O S T H U MU S
H A A R L E M
T H E a b o v e - m e n t i o n e d a f f e c t i o n h a s o f l a t e y e a r s b e e n b r o u g h t
c o m p a r a t i v e l y l i t t l e t o t h e n o t i c e o f t h e r e a d e r s o f g r e a t o p h t h a l -
m o l o g i c a l p e r i o d i c a l s , t h o u g h i t s s y n d r o m e i s n o t y e t c o m p l e t e l y
k n o w n t o i t s f u l l e x t e n t a n d i n a l l i t s d e t a i l s . T h i s i s a p p a r e n t
f r o m t h e m e r e f a c t t h a t b e s i d e s t h e o n e m e n t i o n e d a b o v e n o l e s s
t h a n t h r e e o t h e r n a m e s h a v e b e e n s u g g e s t e d , o n t h e a s s u m p t i o n
t h a t t h e s e n a m e s g i v e a b e t t e r d e s c r i p t i o n o f t h e s a i d s y n d r o m e .
T h u s w e c a n a l s o s p e a k o f c h o r i o - r e t i n i t i s p a r a - p a p i l l a r i s o f
*
R e c e i v e d f o r p u b l i c a t i o n , 1 9 3 9 .
2 3
R . G . P O S T H U MU S
Bl e s s i g , n e u r o - f i b r i l l i t i s r e t i n a e o f v a n d e r H o e v e a n d f i n a l l y o f
n e u r i t i s r e t i n a e o f Z e e m a n . R o n n e r i g h t l y w r o t e i n 1 9 1 5 ,
U n z w e i f e l h a f t i s t d i e K l i n i k d i e s e r K r a n k h e i t s f o r m b e i w e i t e m
n i c h t a u s d e b a t i e r t . " I n t h e m a i n i t i s a m a t t e r o f t h r e e p o i n t s
r e q u i r i n g f u r t h e r e l u c i d a t i o n , v i z . t h e a e t i o l o g y , t h e p o r t a l o f e n t r y
a n d t h e p r i m a r y s i t e o f t h e i n f l a m m a t i o n . T h e d i f f i c u l t y o f
a p p r o a c h i n g t h i s s y n d r o m e m o r e c l o s e l y l i e s i n t h e f a c t t h a t n o
p a t h o l o g i c o - a n a t o m i c a l m a t e r i a l i s a v a i l a b l e , b e c a u s e s u c h e y e s
n e e d n o t b e e n u c l e a t e d a s , w i t h v e r y f e w e x c e p t i o n s , t h e
p r o g n o s i s o f t h e d i s e a s e i s f a v o u r a b l e . F a v o u r a b l e w i t h r e s p e c t
t o s i g h t , b u t n e v e r t h e l e s s t h i s f o r m o f i n f l a m m a t i o n m a y r e s u l t
i n b i g p a t c h e s l a c k i n g f r o m t h e f i e l d o f v i s i o n a f t e r c i c a t r i z a t i o n
o f t h e f o c u s ( f o c i ). T h e s e d e f e c t s o f t h e v i s u a l f i e l d s a r e a m o n g
t h e m o s t c h a r a c t e r i s t i c m a n i f e s t a t i o n s o f t h e a f f e c t i o n f o r t h e r e s t
i t r e s e m b l e s a n o r d i n a r y c h o r i o - r e t i n i t i s a n d a c c o r d i n g t o s o m e
i n v e s t i g a t o r s i t i s i d e n t i c a l w i t h t h i s . T h e f a c t t h a t i n m a n y
a r b i t r a r y c h o r o i d a l f o c i t h e p e r i m e t e r r e s e a r c h i s n o t o r c a n n o t
b e r i g h t l y p e r f o r m e d o w i n g t o t h e t u r b i d m e d i a , i s p r o b a b l y t h e
c a u s e t h a t t h e s e d e f e c t s a r e n o t m u c h m o r e f r e q u e n t l y m e t w i t l
i n a l l k i n d s o f c h o r i o - r e t i n i t i s .
O r i g i n a l l y t h e s y n d r o m e a s t o i t s f u n d u s c h a n g e s h a s b e e n
d e s c r i b e d u n d e r t h e n a m e g i v e n t o i t b y t h e f i r s t i n v e s t i g a t o r ,
w h o l o o k e d u p o n i t a s a s p e c i a l c h a n g e , v i z . , c h o r i o - r e t i n i t i s j u x t a -
p a p i l l a r i s , i n w h i c h t h e f o c i l a y b e s i d e o r l e a n t a g a i n s t t h e p a p i l l a
o f t h e o p t i c n e r v e . A f t e r t h e c o m m u n i c a t i o n s m a d e b y J e n s e n
t h e r e f o l l o w e d o t h e r s i n w h i c h t h e r e w e r e a l s o d e s c r i b e d f o c i w h i c h
h a d l e d t o r a d i a l o r a r c h e d s c o t o m a t a , w h i c h f o c i w e r e m o r e ,
s o m e t i m e s e v e n c o n s i d e r a b l y m o r e , p e r i p h e r a l l y s i t u a t e d . T h u s
Bl e s s i g s u g g e s t e d t h e n a m e p a r a - p a p i l l a r i s . I n a l l t h e s e s y n d r o m e s
s t r e s s w a s a l w a y s l a i d o n t h e s e c o n d p a r t o f t h e n a m e c h o r i o -
r e t i n i t i s , i . e . , t h e r e t i n i t i s .
Va n d e r H o e v e p r o p o s e d , h o w e v e r , t o c h a n g e t h e n a m e i n t o
n e u r o - f i b r i l l i t i s r e t i n a e , b y w h i c h h e i n d i c a t e d t h a t t h e c a u s e d i d
n o t l i e i n t h e v e s s e l s o f t h e r e t i n a , a s w a s o r i g i n a l l y a s s u m e d , b u t
i n t h e n e r v o u s f i b r e s . A c c o r d i n g t o h i m t h e r e w a s n o q u e s t i o n
o f a l e s i o n c a u s e d b y c o m p r e s s i o n o f a v e s s e l s e c o n d a r i l y c a u s i n g
a n u t r i t i o n a l d e r a n g e m e n t i n a s p e c i a l a r e a o f t h e r e t i n a , w h i c h
b a d n u t r i t i o n g a v e r i s e t o d e r a n g e m e n t s f a r o u t s i d e t h e a r e a o f
t h e f o c u s p r o p e r ( J e n s e n , F l e i s c h e r ), b u t i t w a s a n a f f e c t i o n o f
c e r t a i n f i b r e s s i t u a t e d w i t h i n a s h a r p l y c i r c u m s c r i b e d a r e a . S o i t
s h o u l d n o t b e l o o k e d u p o n a s a r e t i n a l i s c h a e m i a , a r e t i n a l i n f a r c -
t i o n , w h i c h t h e s y n d r o m e a l s o r e s e m b l e d f a r l e s s i n i t s c l i n i c a l
s y m p t o m s , b u t r a t h e r a s a n i n t e r r u p t i o n o f t h e i r r i t a b i l i t y o f
n e r v o u s f i b r e s b e c a u s e o f a n i n f l a m m a t i o n . T h e s a m e i d e a w a s
k e p t i n v i e w , a l b e i t t o a s o m e w h a t w i d e r e x t e n t , b y Z e e m a n , i n
u s i n g t h e n a m e n e u r i t i s r e t i n a e .
2 4
C H O R I o - R E T I N I T I S J U X T A - P A P I L L A R I S
I n a d d i t i o n t o c a s e s f r o m p e r s o n a l o b s e r v a t i o n , I w a s a l s o ,
o w i n g t o P r o f . Z e e m a n ' s k i n d n e s s , p r o v i d e d w i t h d a t a a b o u t s o m e
t w e n t y p a t i e n t s f r o m t h e A m s t e r d a m c l i n i c , s e e b e l o w .
F o r t h e s a k e o f c o n v e n i e n c e I h a v e l e f t o u t a d d i t i o n a l a n d l e s s
i m p o r t a n t f a c t s a n d b r o u g h t t h e c h i e f d a t a t o g e t h e r i n o n e t a b l e *,
s o t h a t o n e w o u l d b e a b l e t o s u r v e y a t a g l a n c e t h e m o s t i m p o r t a n t
f e a t u r e s i n t h e i r o r d e r .
I n c o n n e c t i o n w i t h t h e a b o v e - m e n t i o n e d c a s e s I w i s h t o g o a
l i t t l e f a r t h e r i n t o t h e s e t h i n g s . F i r s t o f a l l t h e q u e s t i o n s h o u l d
b e p u t w h e t h e r t h e p r i m a r y s i t e o f t h e d i s e a s e m a y n o t b e f o u n d
i n t h e c h o r o i d s o r i n b o t h p o s t e r i o r s c l e r o t i c s , a s Wa g e n m a n n ,
G i l b e r t s , L o e w e n s t e i n , S c h i e c k a n d R o n n e h a v e t h o u g h t , a m o n g
o t h e r s . Wi t h r e g a r d t o t h i s S c h i e c k d r a w s a t t e n t i o n t o t h e f a c t
t h a t t h e i r i d o - c y c l i t i s o f t e n a t t e n d i n g i t , s t a m p s t h e d i s e a s e a s a n
o r d i n a r y u v e i t i s . T o t h i s t h e o b j e c t i o n m a y b e r a i s e d t h a t i n t h e
l a r g e n u m b e r o f c a s e s o f i r i t i s , r e s p e c t i v e l y i r i d o - c y c l i t i s , m e t w i t h
i n t h e l a r g e r c l i n i c s , t h e c o m b i n a t i o n w i t h a s i n g l e c i r c u m s c r i b e d
f u n d u s - f o c u s a n d c o r r e s p o n d i n g d e f e c t o f t h e v i s u a l f i e l d ( F i g . 1 ),
i s a c o m p a r a t i v e ( r a t h e r g r e a t ) r a r i t y , s o t h a t b y t h i s c o m b i n a t i o n
a s e p a r a t e s t a m p i s p u t o n t h e c a s e s ; a n d i n t h e s y m p t o m s j u s t
m e n t i o n e d w e m a y n o t i n t h e l e a s t s e e a n o r d i n a r y , f r e q u e n t l y
o c c u r r i n g , c o m p l i c a t i o n o f i r i d o - c y c l i t i s . O n t h e o t h e r h a n d o n e
w o u l d s o o n e r i n f e r f r o m t h e f a c t t h a t t h e c o m b i n a t i o n o f a s o l i t a r y
f u n d u s - f o c u s w i t h o n e o f t h e a b o v e - m e n t i o n e d d e f e c t s o f t h e v i s u a l
f i e l d n o t s e l d o m s h o w s a s i g n o f c y c l i t i s ( t u r b i d i t y o f t h e v i t r e o u s
h u m o u r i n 1 9 o u t o f 2 2 p a t i e n t s ) t h a t t h e f i r s t - m e n t i o n e d s y m p t o m s
*
T h i s t a b l e i s d r a w n u p i n D u t c h . U n d e r p r e s e n t c o n d i t i o n s w e r e g r e t t h a t i t i s
n o t p o s s i b l e t o r e p r o d u c e i t - E D I T O R S .
C a m p i m e t e r
I I
2 5
I
R . G . P O S T H U MU S
I I I I V
C a m p i m e t e r .
V VI
F I G . 1 .
Vi s u a l f i e l d s . F i r s t f i v e r e p r e s e n t a t i o n s o f v i s u a l f i e l d s o f t h e f i r s t
p a t i e n t . ( A ) I n w h i c h t h e c o u r s e o f t h e d e f e c t o f t h e v i s u a l f i e l d c a n
b e t r a c e d . T h e s e v i s u a l f i e l d s b e l o n g t o t h e f u n d u s s h o w n i n F i g . 2
D i s t i n c t s p r e a d i n g f r o m t h e c e n t r e t o t h e p e r i p h e r y . T h e s i x t h v i s u a l
f i e l d p e r t a i n s t o t h e s e c o n d p a t i e n t , w h o s e f u n d u s h a s b e e n r e p r e s e n t e d
i n F i g . 3 . I n a l l v i s u a l f i e l d s t h e f a c t b e c o m e s m a n i f e s t t h a t t h e
c o u r s e o f t h e d e s t r o y e d p a r t o f t h e v i s u a l f i e l d i s l i n k e d u p w i t h t h e
c o u r s e o f t h e f i b r i l s a n d n o t w i t h t h e s u p p l y o f t h e r e g i o n i n q u e s t i o n
b y a d e f i n i t e b l o o d - v e s s e l .
2 6 )
C H O R I o - R E T I N I T I S J U X T A - P A P I L L A R I S
n o t t o o s e l d o m s e e m t o l e a d t o i r i d o - c y c l i t i s . T h i s s u p p o s i t i o n i s
o b v i o u s a l s o f o r t h e r e a s o n t h a t d i s t i n c t s y m p t o m s o f c y c l i t i s i n
t h e b e g i n n i n g w e r e l a c k i n g i n s o m e o f o u r p a t i e n t s a n d o n l y
m a n i f e s t e d t h e m s e l v e s l a t e r o n ( p a t i e n t s N a n d 0 ). Be s i d e s t h e
n u m b e r o f c a s e s o f s e c o n d a r y i r i t i s i n a f f e c t i o n s o f t h e p o s t e r i o r
h a l f o f t h e g l o b e i s r a t h e r g r e a t . We s e e i t i n d e t a c h m e n t s o f
t h e r e t i n a , i n t u m o u r n e c r o s e s , a n d w e h a v e b e e n w e l l e n o u g h
a c q u a i n t e d w i t h t h i s d e v e l o p m e n t s i n c e F u c h s ' s i n v e s t i g a t i o n s .
F I G . 2 .
F u n d u s o f t h e f i r s t p a t i e n t . ( A ) I n t h e f o c u s b l o o d - v e s s e l s o f t h e
c h o r o i d a r e t o b e s e e n a s i n d i c a t i v e o f t h e f a c t t h a t t h e d e s t r u c t i o n h a s
o n l y a f f e c t e d t h e r e t i n a a n d t h e p i g m e n t - l a y e r w i t h s u p e r f i c i a l c h o r o i d -
l a y e r . Be s i d e s i t i s c l e a r l y t o b e s e e n f r o m t h e c o l o u r t h a t m o r e h a s
b e e n s a v e d t h a n t h e c h a l k - w h i t e s c l e r a . T h r o u g h t h e f o c u s r u n s a
r e t i n a l v e s s e l s h o w i n g n o c h a n g e s e x c e p t a f e w s l i g h t h a e m o r r h a g e s
s i t u a t e d b e s i d e t h e v e s s e l , j u s t o u t s i d e t h e f o c u s . N o t u r b i d i t y o f t h e
v i t r e o u s h u m o u r o f a n y i m p o r t a n c e . F u n d u s f u r t h e r n o r m a l , w i t h t h e
e x c e p t i o n o f a s m a l l o l d f o c u s n o t t o b e s e e n i n t h e p i c t u r e , w h i c h i s
m o r e p e r i p h e r a l l y s i t u a t e d , v e r y s l i g h t a n d a l s o r a t h e r s u p e r f i c i a l . T h i s
f o c u s i s o l d e r t h a n t h e o n e s i t u a t e d b e s i d e t h e p a p i l l a a n d m i g h t b e a
p r i m a r y a f f e c t i o n ; m o r e p r o b a b l y , h o w e v e r , a p r o c e s s o r i g i n a t e d v i a
t h e b l o o d - f l o w a t a n e a r l i e r p e r i o d , p e r h a p s t h r o u g h t h e s a m e
a e t i o l o g i c a l f a c t o r
2 7
R . G . P O S T H U MU S
C o n s e q u e n t l y t h e a s s o c i a t i o n o f s y m p t o m s i n t h e c h o r o i d , t h e
i r i s a n d t h e c i l i a r y b o d y c a n c e r t a i n l y n o t b e a l l e g e d a s a n a r g u -
m e n t i n f a v o u r o f t h e o r i g i n o f t h e a f f e c t i o n a s a p r i m a r y u v e i t i s .
T h i s d o e s n o t a t a l l p r e c l u d e , h o w e v e r , t h a t t h e p r o c e s s m a y
p r i m a r i l y b e a c a s e o f c h o r o i d i t i s . T h e d i s t i n c t c h a n g e s i n t h e
c h o r o i d s , w h i c h a l w a y s r e m a i n b e h i n d a f t e r c u r e , a t f i r s t m a d e
F I G . 3 .
F u n d u s o f t h e s e c o n d p a t i e n t . ( B) A d e e p e r f o c u s , i n t h e c e n t r e
r e a c h i n g d o w n t o t h e s c l e r a , w i t h a t r u n c a t e d b l o o d - v e s s e l o n i t s
b o r d e r , b e c o m i n g s o m e w h a t t h i n n e r t h e r e , b u t a f t e r w a r d s r e s u m i n g
i t s n o r m a l s i z e . T h i s p h e n o m e n o n h a s b e e n d e s c r i b e d b e f o r e . I n
f r o n t o f t h e f o c u s 8 D . i n w a r d l y , c o n s e q u e n t l y a b o u t 2 a n d t w o
t h i r d s m m . m o r e t o w a r d s t h e c e n t r e , a s a u s a g e - s h a p e d t u r b i d i t y i n
t h e v i t r e o u s h u m o u r , r e m a i n d e r o f t h e t u r b i d i t y o f t h e v i t r e o u s h u m o u r
o r i g i n a t e d o n t h a t s p o t , w h i c h a t f i r s t w i t h d r e w t h e w h o l e f u n d u s -
s y n d r o m e
f r o m
o b s e r v a t i o n , s o t h a t a t t h e t i m e n o d i a g n o s i s c o u l d
b e
d r a w n ,
u p , r e s p e c t i v e l y n o v i s u a l f i e l d b e o b t a i n e d . T h e
e x t e n s i o n b o t h i n w a r d a n d o u t w a r d a n d t h e g r e a t e r d e f e c t i n t h e f i e l d
o f v i s i o n c o r r e s p o n d w i t h o n e a n o t h e r , a l s o w h e n c o m p a r e d w i t h t h e
o t h e r c a s e w i t h o u t t u r b i d i t y o f t h e v i t r e o u s h u m o u r , s h a l l o w e r f o c u s
a n d a s m a l l e r d e f e c t i n t h e v i s u a l f i e l d .
2 8
C H O R I o - R E T I N I T I S J U X T A - P A P I L L A R I S
t h i s s u p p o s i t i o n s e e m q u i t e a c c e p t a b l e . I n p r o p o r t i o n t o t h e v i o -
l e n c e o f t h e p r o c e s s o n l y t h e i n n e r l a y e r s o r t h e e n t i r e t h i c k n e s s
o f t h e c h o r o i d c o a t w e r e s u p p o s e d t o b e a f f e c t e d ( F i g s . 2 a n d 3 ).
N o w i n p r i m a r y c h o r o i d i t i s a n a f f e c t i o n o f t h e o u t e r l a y e r s o f
t h e r e t i n a , o f t h e p e r c i p i e n t e l e m e n t s , i s t o b e e x p e c t e d i n t h e f i r s t
p l a c e , h o w e v e r ; a n d , i n d e e d , i n c h o r o i d i t i s o n e s e e s c a s e s o f
s c o t o m a p o i n t i n g t o t h i s . I n t h e a f f e c t i o n d e s c r i b e d h e r e t h e s h a p e
o f t h e s c o t o m a t a i n d i c a t e s , h o w e v e r , a n e a r l y i m p a i r m e n t o f t h e
n e r v o u s f i b r e s , s o t h a t i n t h e f i r s t p l a c e o n e m u s t t h i n k o f a d i s e a s e
o f t h e r e t i n a . T h e s y n d r o m e d e s c r i b e d h e r e , o n t h e o t h e r h a n d ,
d o e s n o t i n t h e l e a s t r e s e m b l e a t y p i c a l r e t i n i t i s o f t h e k i n d w e l l -
k n o w n t o u s i n d i a b e t e s , u r a e m i a , a n d l h y p e r t e n s i o n ( F i g . 4 ).
N e i t h e r d o e s i t l o o k l i k e t h e c a s e s o f r e t i n i t i s a t t e n d i n g i n f e c t i o n s ,
I 1
I I I
- 2 9
I V
R . G . P O S T H U MU S
V VI
F I G . 4
F u n d u s - p h o t o g r a p h . I . F u n d u s - s y n d r o m e o f p a t i e n t D . F r e s h
f o c u s w i t h v e i l e d v e s s e l s , p a p i l l a a l s o s e e n t o b e l o c a l l y b l u r r e d .
I I . F u n d u s - p h o t o g r a p h o f p a t i e n t G . J u x t a - p a p i l l a r y f o c u s . O l d
p a r a - p a p i l l a r y f o c u s w i t h c l o s e t o i t a n e w r e c u r r e n c e .
I I I a n d I V. T w o p h o t o g r a p h s t a k e n a m o n t h a f t e r e a c h o t h e r . O l d
p a r a - p a p i l l a r y f o c i . o f w h i c h o n e l a r g e o n e , q u i t e a t r o p h i c , b y t h e s i d e
o f i t a r e c u r r e n c e , o n t h e f i r s t p h o t o g r a p h f r e s h , w i t h a p p a r e n t l y
t h i n n e r v e s s e l s ; o n t h e o t h e r p h o t o g r a p h a t r o p h y a l r e a d y b e g i n n i n g
o n t h e b o r d e r .
V. F u n d u s o f p a t i e n t M. L a r g e , f r e s h , p a r a p a p i l l a r y f o c u s ; b l o o d -
v e s s e l s f o r a p a r t c o m p l e t e l y v e i l e d , p a p i l l a a l s o s l i g h t l y b l u r r e d .
VI . S a m e f u n d u s , a f t e r t h r e e y e a r s a s m a l l l o c a l r e c i d i v i s m i n t h e
o l d f o c u s . Ve s s e l s t a k e n u p a g a i n i n t o t h e i n f l a m m a t o r y m a s s .
s e p s i s a n d d i s e a s e s o f t h e b l o o d . P a r t i c u l a r l y t h e r e a r e a s a r u l e
l a c k i n g t h e m u l t i p l e d i a p e d e t i c h a e m o r r h a g e s a n d e x u d a t i o n s
w h i c h i n t h e s a i d a f f e c t i o n s a r e a l w a y s m e t w i t h b e t w e e n t h e
n u c l e a r l a y e r s a n d e l s e w h e r e i n t h e r e t i n a . T h e r e a r e a l s o l a c k i n g
h e r e t h e v a r i c o s e n e r v e f i b r e s a n d t h e i r g a n g l i o n i c d e g e n e r a t i o n ,
w h i c h b y t h e i r s i t u a t i o n a l o n g a n d o v e r a n d u n d e r t h e r e t i n a l
v e s s e l s s o m e t i m e s m a k e s o n e s u p p o s e a d e g e n e r a t i v e p r o c e s s i n
t h e l a y e r o f t h e n e r v e f i b r e s . T h e d i f f e r e n c e s m e n t i o n e d g i v e n o
g r o u n d , h o w e v e r , f o r t h e r e j e c t i o n o f a l o c a l i z a t i o n i n t h e r e t i n a ;
a t m o s t i t m a y b e i n f e r r e d f r o m t h i s t h a t t h e d i f f u s e a n d t h e d i a -
p e d e t i c , h a e m o r r h a g i c , a n g i o s p a s t i c o r t o x i c c h a r a c t e r o f t h e s a i d
r e t i n i t i d e s i s l a c k i n g , a n d p o i n t t o t h e s o l i t a r y a n d m o r e e x u d a t i v e
o r i n f l a m m a t o r y c h a r a c t e r o f t h e f o c u s
( C f . F i g . 4 ). T h e r e i s a
s t r i k i n g r e s e m b l a n c e b e t w e e n t h i s o p h t h a l m o s c o p i c a l s y n d r o m e
a n d t h e f u n d u s - s y n d r o m e o n e m a y m e e t w i t h a f t e r a p e r f o r a t i n g
l e s i o n ( F i g . 5 ), i n w h i c h a n i r o n - s p l i n t e r h a s h i t t h e r e t i n a c l o s e
t o t h e p a p i l l a r y b o r d e r a n d h a s i n f e c t e d t h e e y e ; h e r e , t o o , t h e r e
i s e x u d a t i o n o n a n d i n t h e r e t i n a , a t t e n d e d w i t h t h e l o s s o f a
s e c t o r o f t h e v i s u a l f i e l d a s a c o n s e q u e n c e o f t h e c u t t i n g t h r o u g h
3 0
C H O R I O - R E T I N I T I S J U X T A - P A P I L L A R I S 3
o f a b u n d l e o f n e r v e f i b r e s . F o r m e r l y t h e d e f e c t i n t h e v i s u a l f i e l d
i n t h i s c a s e w a s s o m e t i m e s a s c r i b e d t o ' i n t e r r u p t e d c i r c u l a t i o n i n
t h e q u a d r a n t i n q u e s t i o n ; t h e v i s i b l e s y m p t o m s o f s u c h a d i s t u r b -
a n c e , i . e . , s t r i c t u r e o f t h e a r t e r i e s a n d d i l a t a t i o n o f t h e v e i n s ,
h a e m o r r h a g e s a n d e x u d a t i o n s , a f t e r w a r d s c o l l a t e r a l s , a r e a l w a y s
l a c k i n g h e r e . T h e s h a p e o f t h e d e f e c t s i n t h e v i s u a l f i e l d i n c a s e
o f i n t e r r u p t e d c i r c u l a t i o n i s a l s o d i f f e r e n t a s a r u l e . I n c o n t r a -
d i s t i n c t i o n t o t h i s t h e d e f e c t s i n t h e d i s e a s e d i s c u s s e d h e r e p e r f e c t l y
r e s e m b l e t h e m i s s i n g p a r t s i n t h e f i e l d o f v i s i o n a f t e r l e s i o n s i n
s e v e r a l q u a d r a n t s . A s t o t h e c o u r s e o f t h e n e r v e f i b r e s i n t h e
r e t i n a a n d o p t i c n e r v e I w o u l d r e f e r t o t h e e x p e r i m e n t a l i n v e s t i -
g a t i o n s o f S j a a f f a n d Z e e m a n a n d t h e l i t e r a t u r e m e n t i o n e d b y
F I G . 5 .
F u n d u s - p h o t o g r a p h o f a p a t i e n t w i t h l e s i o n c a u s e d b y i r o n . T h e l i t t l e
l u m p i s s i t u a t e d p a r a - t o j u x t a - p a p i l l a r i l y a n d h a s f o r m e d a n e x u d a t i o n .
T h u s t h e s y n d r o m e o f t h e s a m e i n f l a m m a t i o n a r o s e i n q u i t e a n o t h e r
w a y . T h i s p r o c e s s a l s o p e r i m e t r i c a l l y g a v e t h e s y n d r o m e o f t h e
d i s e a s e o f J e n s e n .
t h e m , a s w e l l a s t o t h e d i s c u s s i o n s h e l d b e t w e e n v a n d e r H o e v e
a n d I g e r s h e i m e r . O n a c c u r a t e l y i n s p e c t i n g t h e s e r i e s o f p h o t o -
g r a p h s o f t h e v i s u a l f i e l d o f o u r f i r s t p a t i e n t , o n e s e e s t h a t d e s t r u c -
t i o n a r i s e s f r o m t h e c e n t r e t o t h e p e r i p h e r y i n c e n t r i f u g a l d i r e c t i o n ;
t h i s o b s e r v a t i o n s e e m s t o i n d i c a t e t h a t a l s o i n m a n t h e r e i s s o m e
s y s t e m i n t h e a r r a n g e m e n t o f t h e n e r v e f i b r e s f r o m d i f f e r e n t a r e a s
o f t h e r e t i n a .
A b o u t t h e a e t i o l o g y , o p i n i o n s a l s o g r e a t l y d i f f e r . G i l b e r t
b e l i e v e s t h e c a u s e i s n o t k n o w n w i t h c e r t a i n t y . K o h n e a s c r i b e s
i t t o i n f l u e n z a , S c h e r t l i n a n d A . L o e w e n s t e i n t o t u b e r c u l o s i s , P a v i a
t o l u e s ( c o m b i n e d w i t h a b u s e o f a l c o h o l a n d t o b a c c o ), H i g u c h i
t o
t u b e r c u l o s i s , T r i s t a i n o i s o f o p i n i o n t h a t t h e c a u s e o f t e n l i e s i n
t h e l a t t e r d i s e a s e . G r o e s - P e t e r s e n a l s o l o o k s u p o n l u e s a s o n e o f
t h e c a u s e s . I g e r s h e i m e r , w i t h o u t m a k i n g u s e o f t h e n a m e o f
J e n s e n , d e s c r i b e s a
t y p i c a l c a s e h a v i n g l u e s a s i t s c a u s e , Wo l f f
m e t w i t h a c a s e w i t h e m p y e m a o f t h e j a w - c a v i t y , L e b e r a l r e a d y
a t a n e a r l i e r t i m e i n t h e p r e - J e n s e n d a y s d e s c r i b e d
a c a s e i n a g r e e -
m e n t w i t h t h e d e s c r i p t i o n g i v e n
h e r e o f a w o m a n w i t h a
p u l m o n a r y
a f f e c t i o n .
3 1
R . G . P O S T H U MU S
Wi l m e r l o o k s u p o n i t s o r i g i n i n t o n s i l s o r s e c o n d a r y c a v i t i e s
a s p o s s i b l e , F l e i s c h e r t h i n k s o f m u l t i p l e s c l e r o s i s . Z e e m a n h a s
d e s c r i b e d a c a s e o f d i s t i n c t l y l u e t i c o r i g i n , b u t p o i n t s o u t t h a t i n
l o o k i n g f o r a e t i o l o g i c a l f a c t o r s i t w i l l b e u s e f u l t o t h i n k o f t h e
a n a l o g i e s a n d s e e m i n g r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h i s c h a n g e , w h i c h
h e w o u l d l i k e t o c a l l n e u r i t i s r e t i n a e , a n d n e u r i t i s o p t i c a . * I n o u r
c a s e s a c a u s e c a n m o s t l y n o t b e g i v e n w i t h c e r t a i n t y ; s o m e t i m e s
o n e w o u l d b e i n c l i n e d t o t h i n k o f a f o c a l i n f e c t i o n o n t h e g r o u n d
o f a f f e c t i o n s o f t h e t e e t h ; i n a f e w c a s e s a s l i g h t t r a c e o f t u b e r -
c u l o s i s c a n b e d i s c e r n e d , e v e n t h o u g h i t b e a t a f a r d i s t a n c e .
Wh e t h e r p r e g n a n c y m a y l e s s e n t h e r e s i s t a n c e o w i n g t o w h i c h t h e
d i s e a s e m a y c o m e i n t o b e i n g , i s p e r h a p s d e m o n s t r a b l e i n t w o c a s e s .
I n n o n e o f t h e c a s e s w a s t h e r e a n y i n d i c a t i o n o f m u l t i p l e s c l e r o s i s ,
t o w h i c h s p e c i a l a t t e n t i o n h a s b e e n g i v e n . T h e a s s e r t i o n o f
F l e i s c h e r , t h a t t h e s c l e r o s i s a n d p l a q u e s a r e o f i m p o r t a n c e i n t h i s
s y n d r o m e , f i n d s n o s u p p o r t i n o u r c a s e s . F o r t h e r e s t i t i s n o t
k n o w n e i t h e r w h e t h e r p e o p l e w i t h w h o m m u l t i p l e s c l e r o s i s w a s
d i a g n o s e d w i t h c e r t a i n t y , s u f f e r e d f r o m t h i s o c u l a r a f f e c t i o n i n a
m u c h g r e a t e r m e a s u r e o r e v e n i n a s o m e w h a t m o r e c o n s i d e r a b l e
w a y . F o r t h a t m a t t e r t h e w h o l e n e u r o - t r o p h i c c h a r a c t e r o f t h e
v i r u s o r o f t h e c a u s a t i o n c a n n o t w i t h o u t m o r e p r o o f b e a c c e p t e d
a s c e r t a i n .
O n e i s r a t h e r i n c l i n e d h e r e t o l o o k f o r a n a n a l o g y w i t h a p e r i -
v a s c u l a r a f f e c t i o n o f t h e l y m p h a t i c v e s s e l s . T h a t t h e r e t i n a l v e s s e l s
a r e o f i m p o r t a n c e i n s p r e a d i n g t h e c a u s a t i o n i s q u i t e a c c e p t a b l e .
T h e o c c u r r e n c e o f o n e o r m o r e v e s s e l s i n o r n e a r e v e r y f o c u s a n d
t h e o r i g i n i n a s m a l l n u m b e r o f c a s e s o f a f e w l o c a l i z e d h a e m o r r -
h a g e s , g i v e r i s e t o m o r e t h a n a s u p p o s i t i o n i n t h i s d i r e c t i o n . T h a t
t h e v e s s e l i t s e l f s h o u l d b e t h e c a u s e a n d t h a t c o n s e q u e n t l y t h e
f o c u s s h o u l d c o m e i n t o b e i n g v i a t h e d i s e a s e d v a s c u l a r w a l l i s n o t
a l t o g e t h e r i n c o n t e s t a b l e ; c o n s i d e r a b l e h a e m o r r h a g e s , e v e n m o r e
t h a n a f e w p u n c t i f o r m s m a l l b l e e d i n g s a n d t h a t o n l y i n a l i m i t e d
n u m b e r o f c a s e s a r e l a c k i n g . A l s o t h e d i s t r i b u t i o n b y m e a n s o f
t h e b l o o d f l q w w o u l d r a t h e r b e e x p e c t e d i n p l a c e s w i t h s l o w f l o w ,
i n t h e f i n a l a r t e r i e s a n d i n p l a c e s w h e r e t h e v e s s e l s b e n d a c u t e l y
o r a r e c o m p r e s s e d , a n d s u r e l y i n t h e l a s t p l a c e i n t h e l a r g e a n d
e x t e n s i v e v e s s e l s c l o s e t o t h e p a p i l l a . A l s o t h e i n c l i n a t i o n t o
r e c i d i v i s m , w h i c h w e s e e m o r e i n
p e r i v a s c u l a r a f f e c t i o n s ( I a m
t h i n k i n g o f r e c u r r i n g j u v e n i l e h a e m o r r h a g e s o f t h e v i t r e o u s
h u m o u r ), a n d j u s t a s i n t h e s e t h e a p p a r e n t l y b e n i g n c h a r a c t e r o f
t h e a f f e c t i o n i t s e l f a s t o c u r e a n d d e s t r u c t i o n ( f o r w i t h t h e l a t t e r
t h e h a e m o r r h a g e i s t h e d a n g e r , a s w e k n o w , n o t t h e a f f e c t i o n i t s e l f )
r e m i n d u s m o r e o f t h e s u r r o u n d i n g s o f a v e s s e l t h a n o f t h e i n n e r -
m o s t v a s c u l a r l a y e r s . F i n a l l y
a l l
t y p i c a l d i s s e m i n a t i o n i s a l s o
l a c k i n g ; s e l d o m i s t h e r e m o r e t h a n o n e f o c u s i n a f r e s h c o n d i t i o n .
*A r c h . o f O p h t h a l . , Vo l . C VI , p . 4
3 2
C H o R I o - R E T I N I T I S J U X T A - P A P I L L A R I S
N o t w i t h s t a n d i n g a l l t h i s , i n d e f a u l t o f a n y a n a t o m i c a l s u b s t r a t u m ,
i n b u t t h r e e o f o u r c a s e s o f p e r i p h l e b i t i s , t h i s c o n c e p t i o n i s n o t
m o r e t h a n a h y p o t h e s i s o n a c c e p t a b l e g r o u n d s . Be s i d e s s u c h a
p e r i p h l e b i t i s m a y b e s e c o n d a r y j u s t a s w e l l a s p r i m a r y .
F u r t h e r i t s h o u l d b e k e p t i n m i n d t h a t t h e w h o l e l y m p h - f l o w
t h r o u g h t h e r e t i n a i s f a r f r o m c o m p l e t e l y k n o w n a s y e t . A e t i o -
l o g i c a l l y i t m a y , a s i t i s , b e o f i m p o r t a n c e t h a t t h e a f f e c t i o n a r i s e s
e x c l u s i v e l y a t a r a t h e r y o u n g a g e , a t l e a s t f o r t h e f i r s t t i m e . A t
t h e f i r s t a t t a c k t h e a g e l i e s b e t w e e n 1 3 a n d 3 3 , p e r h a p s a p e r i o d
o f i n c r e a s e d s u s c e p t i b i l i t y . I n o n e o f o u r p a t i e n t s t h e d i s e a s e
p r o b a b l y t o o k p l a c e b e f o r e b i r t h a s a n i n f l a m m a t i o n h a v i n g t h e
s a m e c a u s e , w h i c h i n t h i s c h i l d ( p a t i e n t J ), s e e i n g t h e o c c u r r e n c e
o f l u p u s a n d t u b e r c u l o s i s i n t h e f a t h e r ' s f a m i l y , m i g h t h a v e b e e n
t u b e r c u l o u s .
T h e r e w e r e t w o p r e g n a n t w o m e n a m o n g o u r p a t i e n t s , o n e w i t h
d y s m e n o r r h e a a n d a n i n f a n t i l e u t e r u s a n d o n e w i t h h e r e d i t a r y
b r a c h y p h a l a n g i a o n t h e f a t h e r ' s s i d e . S l i g h t i n d i c a t i o n s f o r t u b e r -
c u l o s i s w e r e a l s o m e t w i t h i n a f e w o t h e r p a t i e n t s .
P . S w e a t i n g , l y m p h o m a t a , c a t a r r h o f t h e l u n g a p i c e s ; u n c l e
d i e d o f t u b e r c u l o s i s .
Q . F a t h e r t u b e r c u l o u s .
R . Ve r y s t r o n g r e a c t i o n o f v o n P i r q u e t , m o t h e r t u b e r c u l o u s
u v e i t i s .
A . F a m i l y - a n a m n e s i s s u s p e c t , v o n P i r q u e t p l u s B. S . 9 m m .
S . U n d e r c o n t r o l o f We l f a r e C e n t r e ( t h i c k
k n e e 5 ).
D . S w o l l e n h i l u s - g l a n d s , m o t h e r p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s ,
f a t h e r p r o t r a c t e d b r o n c h i t i s .
H . S w e l l i n g o f t h e h i l u s g l a n d a n d t u b e r c u l o s i s i n t h e m o t h e r ' s
f a m i l y .
V. Mu c h c o u g h i n g , s t r o n g p u l m o n a r y m a r k i n g s , c a l c a r e o u s
f o c i .
0 . T h e s p e c i a l i s t f o r i n t e r n a l d i s e a s e s c o n s i d e r e d , i n v i e w o f
t h e c l i n i c a l p i c t u r e o f t h e b l o o d , l o c a l l y w e a k b r e a t h i n g , r h o n c h i ,
i n t e n s i f i e d p u l m o n a r y m a r k i n g s , o l d p r i m a r y a f f e c t i o n s a n d s e v e r e
h i l u s t u b e r c u l o s i s c e r t a i n l y p o s s i b l e .
R e m a r k a b l e i n t h e c a s e o f K i s t h e o r i g i n o f t h e c h a n g e a f t e r
t o n s i l l e c t o m y a n d i n t h e c a s e o f W a f t e r m a s t o i d i t i s , f r o m w h i c h
s h e h a d a r u n n i n g e a r , w h e r e a s w i t h t h r e e o t h e r p a t i e n t s t h e
c o n n e c t i o n w i t h b a d t e e t h o r a d i s e a s e d m o u t h - c a v i t y h a d t o b e
c o n s i d e r e d ( A , E a n d F ).
S u m m a r i z i n g o n e c a n s a y , t h e r e f o r e ,
t h a t t h e r e i s a
q u e s t i o n
h e r e o f a n o t v e r y f r e q u e n t l y o c c u r r i n g s y n d r o m e , a t l e a s t o n e
n o t o f t e n d i a g n o s e d , w i t h a r a t h e r f a v o u r a b l e p r o g n o s i s *, c h a r a c -
t e r i z e d b y a n d c o n s e q u e n t l y f e a r e d b e c a u s e o f a g r e a t i n c l i n a t i o n
. *
O r m o n d f o u n d a s f i n a l v i s i o n a n a v e r a g e o f
6 / 3 6 , A p p l e m a n 5 / 6 ,
v a n d e r H o e v e
6 / 1 2
f . a n d t h e
a v e r a g e
o f t h e c a s e s c i t e d h e r e i s
1 / 2 - 5 / 4 ;
i n
d r a w i n g u p
a f a v o u r a b l e
r o g n o s i s s o m e r e s e r v e s h o u l d b e m a d e i n c a s e s o f p a r a m a c u l a r s c o t o m a t a a n d o f
m o r e
s e r i o u s a f f e c t i o n o f t h e a n t e r i o r s e g m e n t .
3 3
R . G . P O S T H U MU S
t o r e c i d i v i s m , s i t u a t e d r o u n d a n d n e a r t h e r e t i n a l v e s s e l s , m o s t l y
a g a i n s t o r c l o s e t o t h e p a p i l l a , s o m e t i m e s a t t e n d e d w i t h s l i g h t
h a e m o r r h a g e s a l o n g t h e s e v e s s e l s , i n w h i c h , a l s o i n t h e c i c a t r i x ,
t h e v e s s e l s s h o w a c o n t r a c t e d a n d d e n t e d a p p e a r a n c e , a c h a n g e
p e r h a p s o c c u r r i n g s l i g h t l y n m o r e i n w o m e n , b u t c e r t a i n l y n o t
s e l d o m i n m e n , p r e f e r a b l y m a n i f e s t i n g i t s e l f i n t h e s e c o n d a n d
t h i r d d e c e n n i u m a n d t h e a e t i o l o g y o f w h i c h i s n o t k n o w n w i t h
c e r t a i n t y , b u t m a y b e d i f f e r e n t . P r i m a r i l y t h e a f f e c t i o n i s s i t u a t e d
i n t h e i n n e r m o s t l a y e r o f t h e r e t i n a ; i n f r e s h c o n d i t i o n i t c o n s i s t s
o f a f o c u s p r o j e c t i n g i n w a r d i n t o t h e v i t r e o u s h u m o u r u p t o 2 - m m .
a n d p e r h a p s m o r e i n o t h e r c a s e s o f e x u d a t i v e c h a r a c t e r i n c l u d i n g
s t r i n g s a n d t u r b i d i t i e s ; i n p a r t s u r e l y a l s o c a u s e d b y a c y c l i t i s o r
i r i d o - c y c l i t i s s o m e t i m e s a r i s i n g l a t e r o n , w h i c h m a y , h o w e v e r , a l s o
b e l a c k i n g o r a t l e a s t b e v e r y s l i g h t . F r o m t h e p r i m a r y s i t e t h e
f o c u s a l s o e x t e n d s o u t w a r d i n t o t h e d e e p e r l a y e r s o f t h e r e t i n a a n d
t h e c h o r o i d . C h a r a c t e r i s t i c i s t h e s e c t o r , a r c h o r p a r a m a c u l a r
l i m i t a t i o n o f t h e v i s u a l f i e l d a t t r i b u t a b l e t o d e s t r u c t i o n o f n e u r o -
f i b r i l s . T h e a f f e c t i o n o c c u r s o n l y a t t h e e a r l i e r t i m e o f l i f e . T o
f i n i s h u p w i t h a w o r d a b o u t t h e n a m e . S e e i n g t h i s d i s e a s e h a s
a s m a n y a s f o u r n a m e s i t s e e m s b o l d t o w a n t t o s u g g e s t a n o t h e r ,
w h i c h , i n t h a t c a s e , m i g h t b e " r e t i n i t i s i n t e r n a c i r c u m s c r i p t a . "
R E F E R E N C E S
G R O E S - P E T E R S E N . - K l i n . Mo n a t s b l . f . A u g e n h e i l k . , Vo l . L , I I , p . 1 5 9 , 1 9 1 2 .
VA N D E R H O E VE . - K l i n . Mo n a t s b l . f . A u g e n h e i l k . , Vo l . L I I I , I I , p . 4 8 7 , 1 9 1 4 .
K O H N E . - K l i n . Mo n a t s b l . f . A u g e n h e i l k . , Vo l . L X V, p . 8 8 2 , 1 9 2 0 .
L O D BE R G . - K I i n . Mo n a t s b l . f . A u g e n h e i l k . , Vo l . L VI , p . 3 0 1 , 1 9 1 6 .
L o E WE N S T E I N . - K l i n . Mo n a t s b l . f . A u g e n h e i l k . , Vo l . L X X VI
p . 8 1 2 , 1 9 2 6
R 6 N N E . - K l i n . Mo n a t s b l . f . A u g e n h e i l k . , Vo l . L I V, I , p . 4 5 5 , 1 9 1 5 .
S C H E R T L I N . - K I i n . Mo n a t s b l . f . A u g e n h e i l k . , Vo l . L VI I , p . 6 0 , 1 9 1 6 .
E I S L E R . - K u r z e s H a n d b u c h , Vo l . I , p . 1 5 6 .
S C H I E C K . - K u r z e s H a n d b u c h , Vo l . V, p . 3 8 2 a n d 5 4 6 .
J E N S E N . - A r c h . f .
O j b h t h a l . ,
Vo l . L X I X , I , 1 9 0 8 .
I G E R S H E I ME R . - A u g e u . S y p h i l i s , p . 4 4 1 .
L E BE R . - G r a e f e - S a e m i s c h . , Vo l . VI I , A , p . 7 8 6 .
P O S T H U MU s . - Be s c h o u w i n g e n o v e r r e t i n i t i s s e p t i c a , 1 9 3 3 .
G I L BE R T . - K u r z e s H a n d b u c h , Vo l . V, p . 1 0 5 a n d 1 1 8 .
VA N D E R H O E VE . - 4 5 t h m e e t i n g N . O . G . N e d . T y d s c h r . v . G e n e e s k , p . 4 2 4 , 1 9 1 4 .
D U K E - E L D E R . - T e x t b o o k o f O p h t h a l m o l o g y , Vo l . I , p . 1 0 8 .
BU S A C C A . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s . O p h t h a l . , Vo l . X X I X , p . 1 2 4 .
P A VI A . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s . O p h t h a l . , Vo l . X X X I , p . 4 7 4 a n d 6 9 9 .
G R A N D I . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s .
O p h t h a l . ,
Vo l . X X X I V, p . 7 0 8 .
BE N C I N I . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s .
O j h t h a l . ,
Vo l . X X X V, p . 5 2 3 .
H I G U C H I . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s . O p h t h a l . , Vo l . X X X VI , p . 4 1 1 .
T R I S T A I N o . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s . O p h t h a l . , Vo l . X X X VI I , p . 5 0 5 .
T R I S T A I N O . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s . O p h t h a l . , Vo l . X X X VI I I , p . 3 0 3 .
WO L F F . - Z e n t r a l b l . f . d . g e s . O > h t h a l . , Vo l X X X I X , p . 3 3 3 .
BL E S S I G . - G r a e f e ' s A r c h . , Vo l . L X X I V, p . 2 8 4 , 1 9 1 0 .
F U C H S . - G r a e f e ' s A r c h . , Vo l . C VI I , p . 1 5 , 1 9 2 1 .
F L E I S C H E R . - D e u t s c h .
O p h t h a l . g e s . , p . 1 4 0 , 1 9 2 2 .
S J A A F F a n d Z E E MA N . - G r a e f e ' s A r c h . , p . 1 9 2 , 1 9 2 4 .
S J A A F F - Ve z e l v e r l o o p i n h e t n e t v l i e s e n o o g z e n u w , D i s s . , A m s t e r d a m , 1 9 2 3 .
Z E E MA N . - G r a e f e ' s A r c h . , p . 1 , 1 9 2 1 .
WI L ME R . - A t l a s f u n d u s o c u l i , 1 9 3 4 .
I G E R S H E I ME R . - A r c h . f . O p h t h a l . ,
Vo l . C I , p . 1 0 5 .
VA N D E R H O E VE . - A r c h . f .
O p j ' h t h a l . ,
Vo l . C I l , p . 1 8 4 .
3 4