FORMULRIO

Aviso de Sinistro Auto: SEGURADO

Importante:
Favor retornar sua solicitao com o formulrio anexo para:
aberturadesinistro@maritima.com.br
Obs: Campos com asterisco (*) so de preenchimento obrigatrio.
*Favor especificar se o atendimento para: Segurado ( ) ! "erceiro ( ) !
Segurado e "erceiro ( ).
#p$ice!%roposta:&'&'(&)'
**ome:C#+,OS #,-.+"O %.+./+# SC0/+1.+ *"e$efone ( && )((233)45
*.ndere6o:+7# .*8.*0./+O 9O+8. O,/:#;5)&!&35#
*-airro: :/,# 1#SCO". * Cidade: S<O %#7,O *7F:S%
*C.%: '5324'2' *.=mai$:C#+,OS.SC0/+1.+>-#SF.CO1

?ados pre$iminares do S/*/S"+O:
*?#"#:')!'2!4'&5
*0or@rio:&5:5(
*+oubo! Furto ( ) Co$iso ( A )
**ome comp$eto:C,.O*/C. .+.*O SC0/+1.+
*C%F: 53B)42(''(3 *"e$efone=( &&))CB(4(225
.ndere6o:+7# .*8.*0./+O 9O+8. O,/:# ;5)&!&35#
Cidade: S<O %#7,O 7F:S%
C.%:'5324'2'
?ata de *ascimento:'4!'C!&)2(
DADOS DE QUEM ESTA NOTIFIANDO O AIDENTE:
!DADOS DO SEGURADO:
!Dados pre"iminares do SINISTRO:
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!DESRI#$ODO AIDENTE:
F#D# 71 -+.:. +.,#"O ?O OCO++/?O:
.stava dirigindo na faia centra$ e ao se des$ocar para a direita; cortou a dianteira
do carro Eue prosseguia na via ?; co$idindo na $atera$ do motorista; em baia
ve$ocidade; com danos $eves na $atera$ e para=choEue.
*Endereo onde ocorreu o acidente:

*.ndere6o: +ua "abapo; esEuina #v -rigadeiro Faria ,ima
*-airro::i$a O$impia
*Cidade: So %au$o *7F: S% Cep:
*Sim ( ) *o( )
!MOTI%O DA UL&A:
Tomou a 'ai(a direita sem sina"i)ar e sem se *erti'i*ar +ue estava "ivre,
*Sim ( ) *o( )
*ome: Fone:
.ndere6o: -airro:
Cidade:
!DADOS DA OORR-NIA:
!SEGURADO .ULGA/SE AUSADOR DO AIDENTE0
DADOS DO TEREIRO AUSADOR 1SE 2OU%ER3:
!DAR ATENDIMENTO AO TEREIRO0
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*ome:9#/*/C. ?/OC.*CO
.nd.: C.%: "e$efone:
:eFcu$o: %$aca: Chassi:
?anos causados no veFcu$o terceiro:
ESTIMATI%A DE %ALORES &ARA RE&AROS1SE 2OU%ER30
* 0ouve vFtima no acidente
( ) Sim ( A) *o
-o$etim de ocorrGncia: S/1 ( ) *<O ( A)
**ome: :/C"O+ S#*C0.H *"e$efone:&& 5&)43'&&
*.ndere6o: *-airro:
*Cidade:Sp %au$o * 7F: S% *Cep:
*?ata de *ascimento:
**71.+O C*0( C#+"./+# *#C/O*#, ?. 0#-/,/"#D<O):'3'5)4'&422
*?ata de :encimento da C*0: &3!&&!&C Seo:1
*C%F: *.=mai$:victor=sancheI>uo$.com.br
!DANOS AUSADOS NO %E4ULO DO SEGURADO:
#%.*#S OS %O*"OS CO,/?/?OS (?/+./"O O7 .SJ7.+?O ! ?/#*"./+O O7
"+#S./+#):
!DADOS DO ONDUTOR DO %E4ULO NO MOMENTO DO AIDENTE:
TEREIRO A SER ATENDIDO:
!DADOS DO %E4ULO
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*1arca (Confirmar no documento): *1ode$o: *#no!1O?.,O ?O :./C7,O:
*%$aca: *Chassi: *Cor: *+enavam:
*.stado de .mp$acamento:
*%ossui rastreador; K@ foi acionadoL
*( ) Sim ( ) *o
*O veFcu$o estava em estacionamento fechado
*( ) Sim ( ) *o
Aten56o:
!aso 'a"te a"7um dado preen*8ido no 'ormu"9rio o mesmo ser9
des*onsiderado,
O:SER%A#;ES:
Favor nos in'ormar dados para mar*a56o da vistoria:
!Nome da O'i*ina:
!Endere5o *omp"eto *om E&:
!&N.:
!Data da Rea"i)a56o,
In'ormamos +ue a vistoria s< poder9 ser mar*ada para o per=odo
*omer*ia",
Informe abaixo os telefones para contato para confirmar o agendamento de
vistoria.
!NOS ASOS DE ROU:O>FURTO
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*Na escolha de uma oficina referenciada, informar qual o benefcio de sua
escolha:
OFICINAS SIM:
( ) !" #$ #$%&'N(' N' )*+', #* -,*N./I* +I0I(*#' *
,12!!,!! 3 4 #I*% #$ &*,,' ,$%$,)* '/
( )52 #I*% #$ &*,,' ,$%$,)*
OFICINAS SIMPLES:
( ) 67" #$ #$%&'N(' N' )*+', #* -,*N./I* +I0I(*#' *
,12!!,!!
( ) 4 #I*% #$ &*,,' ,$%$,)*,
Caso tenha duvida na op6o de oficinas; acesse o site da 1#+M"/1# na sesso de
oficinas referenciadas e verifiEue Eua$ oficina ir@ $he atender me$hor.