AVISO DE SINISTRO

VIDA EM GRUPO E/OU ACIDENTES

PESSOAIS

American Life Companhia de Seguros

Av. Anglica, 2029 Santa Ceclia So Paulo SP CEP 01227-200
Fone: (11) 3258-0022 Fax: (11) 3231-4446 CNPJ 67.865.360/0001-27

INFORMAES DO ESTIPULANTE
ESTIPULANTE/EMPREGADOR

APLICE N

SEGURADO
SINISTRO DE

CAUSA

DATA DE NASCIMENTO

PROFISSO

ESTADO CIVIL

DATA ADMISSO

LTIMO DIA TRABALHADO

LTIMO SALRIO

[ ] MORTE [ ] INVALIDEZ [ ] PROFISSIONAL

[ ] NATURAL [ ] DOENA [ ] ACIDENTE
ESTEVE AFASTADO DO TRABALHO NOS LTIMOS 3 ANOS?
[ ] SIM [ ] NO De ____/____/____ a ____/____/____

Motivo :

De ____/____/____ a ____/____/____

Motivo :

De ____/____/____ a ____/____/____

Motivo :

De ____/____/____ a ____/____/____
Estava aposentado? [ ] SIM [ ] NO

Motivo :
Desde quando?

EM CASO AFIRMATIVO INFORME O PERODO E MOTIVO

- Motivo :

BENEFICIRIOS
NOME

GRAU DE PARENTESCO

ENDEREO

LOCAL E DATA

IDADE

CARIMBO E ASSINATURA DO ESTIPULANTE/EMPREGADOR

INFORMAES DO SEGURADO
SEGURADO

DATA DE NASCIMENTO

ENDEREO

PROFISSO

TELEFONE

CIDADE

DATA DO ACIDENTE

HORA

UF

LOCAL DO ACIDENTE

DESCREVA COMO OCORREU O ACIDENTE, SUAS CAUSAS E CONSEQNCIAS

TEVE INTERVENO POLICIAL?

QUAL?

[ ] SIM [ ] NO

PESSOAS QUE PRESENCIARAM O ACIDENTE OU SOCORRERAM O SEGURADO

NOME

ENDEREO

NOME

ENDEREO

INFORMAES SOBRE O PRIMEIRO SOCORRO MDICO

DATA 1 SOCORRO

LOCALIDADE

ESTABELECIMENTO

ENDEREO

CIDADE

NOME DO MDICO

CRM N

UF

TELEFONE

ENDEREO

INFORME OUTROS SEGUROS DE VIDA / ACIDENTES PESSOAIS EM VIGOR NESTA DATA

SEGURADORA

APLICE N

MORTE
NATURAL

MORTE
ACIDENTAL

INV. PERM.
ACIDENTE

INV. PERM.
DOENA

PROFISSIONAL

Nesta oportunidade, autorizo a American Life Companhia de Seguros, atravs de sua assessoria mdica, a obter de todo e qualquer mdico, instituies hospitalares e previdencirias,
que atenderam ao segurado, as informaes sobre o seu estado de sade. Os mdicos e/ou instituies informantes ficam liberadas da obrigao de guardar sigilo profissional.

LOCAL E DATA

ASSINATURA DO SEGURADO E/OU RESPONSVEL

A SER PREENCHIDO PELO MDICO ASSISTENTE

NOME DO SEGURADO

EM CASO DE MORTE NATURAL OU ACIDENTAL

LOCAL DO FALECIMENTO

DATA

HORAS

FALECIMENTO NO LOCAL OU EM HOSPITL?

DATA DA 1 CONSULTA

DATA DA LTIMA CONSULTA

QUAL O DIAGNSTICO INICIAL?

INDICAR A CAUSA MORTIS E O TEMPO DE DURAO, CONFORME A SUA ORDEM:
A) PRIMRIA
B) SECUNDRIA
HOUVE INTERNAO PARA TRATAMENTO CLNICO OU CIRRGICO? EM CASO AFIRMATIVO INFORMAR HOSPITAL, PERODO E DIAGNSTICO.
O FALECIDO TINHA CONHECIMENTO DA EXISTNCIA DO MAL?

[ ] SIM

DESDE QUANDO?

QUAL A PROFISSO DO FALECIDO?

QUANTO TEMPO ESTEVE AFASTADO DO TRABALHO?

[ ] NO

HOUVE ALGUMA CAUSA ESPECIAL DIRETA OU INDIRETA PARA A MORTE DECORRENTE DOS HBITOS OU OCUPAO DO SEGURADO? EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE.
HOUVE ANTECEDENTES CLNICOS? FAVOR ESPECIFICAR DIAGNSTICOS, DATAS E TRATAMENTOS.

FORNECER RESULTADOS DOS EXAMES EFETUADOS PARA ESCLARECIMENTOS DE DIAGNSTICOS E RESPECTIVAS DATAS (TOMOGRAFIA, RADIOGRAFIAS,
ANATOMOPATOLGICO, NECROSCPICO, ETC)
O FALECIMENTO FOI OCASIONADO POR SUICDIO, HOMICDIO OU ACIDENTE? EM CASO AFIRMATIVO, PEDE-SE DAR DETALHES.
O FALECIDO EMPREGOU OUTROS MDICOS DURANTE A LTIMA DOENA? EM CASO AFIRMATIVO, INFORMAR NOMES E ENDEREOS DOS MESMOS.
INFORMAES ADICIONAIS

EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE POR DOENA

DESCREVER DIAGNSTICO INICIAL OU DEFINITIVO
DATA INCIO DA
DOENA

DATA 1 CONSULTA

DATA LTIMA
CONSULTA

DATA INVALIDEZ
TOTAL

O TRATAMENTO MDICO-HOSPITALAR ENCONTRA-SE ENCERRADO?

[ ] SIM

DATA LTIMO
AFASTAMENTO

O PACIENTE EST
TOTALMENTE INVLIDO?

A INVALIDEZ
DEFINITIVA?

[ ] SIM [ ] NO

[ ] SIM [ ] NO

A INVALIDEZ TOTAL DEFINITIVA :

[ ] NO

[ ] LABORAL

[ ] AUTONMICA

DESCREVA A SINTOMATOLOGIA E OS EXAMES MDICOS ESPECIALIZADOS QUE PERMITIRAM A CARTACTERIZAO DA INVALIDEZ

FORNECER RESULTADOS DOS EXAMES EFETUADOS PARA ESCLARECIMENTOS DE DIAGNSTICOS E RESPECTIVAS DATAS (TOMOGRAFIA, RADIOGRAFIAS.
ANATOMOPATOLGICO, NECROSCPICO, ETC.)
HOUVE ANTECEDENTES CLNICOS? (FAVOR ESPECIFICAR DIAGNSTICOS, DATAS E TRATAMENTOS)
O SEGURADO EMPREGOU OUTROS MDICOS DURANTE A LTIMA DOENA? EM CASO AFIRMATIVO, INFORMAR NOMES E ENDEREOS DOS MESMOS.
INFORMAES ADICIONAIS

EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE

DATA DO ACIDENTE

DATA DO ATENDIMENTO MDICO

HISTRICO DO ACIDENTE

DESCRIO DETALHADA DA LESO

TRATAMENTO A QUE FOI SUBMETIDO O SEGURADO

HOUVE INTERNAO?

DATA DA INTERNAO

DATA DA ALTA

ENCONTROU ALGUM DEFEITO FSICO NO ACIDENTADO PREEXISTENTE AO ACIDENTE? CASO AFIRMATIVO, QUAL?

O PACIENTE EST EM ALTA MDICA DIFINITIVA? EM CASO NEGATIVO, QUAL O TRATAMENTO A QUE EST SENDO SUBMETIDO E A PREVISO DE ALTA?

EM CASO DE ALTA MDICA DEFINITIVA, COMO CARACTERIZ-LA? [ ] SEM INVALIDEZ [ ] COM INVALIDEZ
CASO EXISTA INVALIDEZ, COMO CARACTERIZ-LA?
[ ] PERMANENTE
[ ] TOTAL
[ ] TEMPORRIA
SE PARCIAL, INDIQUE: ___ % DE REDUO FUNCIONAL
[ ] MNIMA
[ ] MDIA
[ ] MXIMA

[ ] PARCIAL

DESCREVER AS SEQELAS RESULTANTES DO ACIDENTE, MENCIONANDO CADA MEMBRO OU RGO E CLASSIFICANDO-AS SEGUNDO O GRAU DE REDUO FUNCIONAL

O PACIENTE FOI TRATADO POR OUTROS MDICOS? EM CASO AFIRMATIVO, INFORME NOME E ENDEREO
INFORMAES ADICIONAIS

DADOS DO MDICO ASSISTENTE

NOME DO MDICO

CRM N

ENDEREO
AFIRMO QUE AS RESPOSTAS ACIMA SO VERDADEIRAS

LOCAL E DATA

ASSINATURA E CARIMBO