El objetivo de todo tratamiento conservador

en un diente vital es mantenerlo sano y en

estado funcional. Sin embargo despus de la
caries dental, la causa mas frecuente de dao
dental, es la iatrogenia inducida por el
odontlogo debido al uso inadecuado de los
materiales y a la aplicacin incorrecta de las
tcnicas de tratamiento.
Para el desarrollo de este tema es necesario
comprender que dentina y pulpa constituyen
una misma entidad y que toda accin llevada
a cabo sobre la dentina tendr su correlativa
repercusin pulpar.
La proteccin dentinopulpar
involucra todas las maniobras,
sustancias y materiales que se
utilizan durante la preparacin y
restauracin cavitaria y que
tienden a proteger
constantemente la vitalidad del
rgano dentinopulpar.

La proteccin dentinopulpar se
hace en todos los tiempos
operatorios. Desde la realizacin
del diagnostico hasta el pulido
final, en todas nuestras
maniobras debemos procurar
reducir o eliminar las causas del
dao pulpar.



Durante la preparacin y restauracin
cavitarias existen diversos factores capaces
de producir irritacin pulpar. Estos se
pueden agrupar en:

Irritantes fsicos.
Irritantes qumicos.
Irritantes bacterianos.




Entre los irritantes fsicos nos
referimos a:

El calor friccional.
El desecamiento de la dentina.
La profundidad excesiva de la
preparacin
La presin de condensado.
La contraccin de
polimerizacin.
El trauma inducido por
sobrecarga oclusal o contactos
prematuros.
Los anclajes dentinarios.

El calor friccional que se genera durante la
preparacin cavitaria o el pulido de
restauraciones puede alcanzar la pulpa y causar
dao. Si se producen altas temperaturas
durante largos periodos, los vasos y las clulas
resultan afectados y parte de la pulpa puede
volverse necrtica.

Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayor
ser el calor que se genere. Cuando la velocidad
supera las 4.000 rpm debe emplearse
refrigeracin con un chorro de agua continuo o
rocio de aire-agua dirigidos al sitio de aplicacin
de la fresa.

El calor friccional producido durante la
instrumentacin y la aplicacin
excesivamente prolongada sobre la
dentina, de aire o frmacos deshidratante
(alcohol, cloroformo, ter, cidos
hipertnicos y agentes adhesivos)
remueven el contenido de los tbulos
dentinarios y pueden provocar el
fenmeno denominado aspiracin de
odontoblastos.

En cavidades
profundas las
fuerzas
provocadas por el
condensado de la
amalgama pueden
producir
inflamacin
pulpar.
La contraccin de la polimerizacin de los
composites tiende a producir la
separacin de la restauracin de las
paredes dentarias, lo que origina una
brecha a travs de la cual se produce
filtracin marginal. La utilizacin de los
sistemas adhesivos previene en gran
medida esta separacin. Pero entonces, al
contraerse el composite, las cspides se
flexionan y la pieza queda en tensin y
con sensibilidad. Tambin produce
fisuras en el esmalte.

Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas,
pueden causar alteraciones pulpares como calcificacin
intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando unas restauracin
queda por encima del plano oclusal, el trauma repetido da
como resultado sensibilidad pulpar posoperatoria. Esto
ocurre con mayor frecuencia e intensidad con las
restauraciones de composite por dos razones:

Por la dificultad de eliminar los excesos debido a su color
similar al diente
Porque al no tener un modulo elstico elevado (rgido) el
composite se flexiona durante la masticacin y provoca una
presin indirecta sobre la pulpa, especialmente cuando la
restauracin no est bien adherida.

El uso de anclajes
dentinarios es riesgoso
tanto por la posibilidad
de exponer
inadvertidamente la
pulpa como por las
micro fracturas
dentinarias provocadas
durante su insercin.
Con las tcnicas
actuales estas tcnicas
adhesivas han cado en
desuso.

Entre las sustancias que
al ser aplicadas
incorrectamente podran
resultar irritantes para
la pulpa podemos
considerar:
Los antispticos y
limpiadores cavitarios.
Los cidos, primers y
adhesivos.
Los materiales de
proteccin y
restauracin.

Antes de colocar el material de restauracin, es
indispensable eliminar los restos dentarios adheridos a
las paredes cavitarias para lograr su correcta
adaptacin y evitar la filtracin marginal.
Tambin es necesario tratar la dentina con alguna
solucin antisptica, para actuar sobre microorganismos
residuales. Estas maniobras deben ser llevadas a cabo
mediante la aplicacin de los elementos adecuados, en
sus concentraciones correctas y durante el tiempo
indicado, para evitar efectos pulpares adversos.
El lavado con agua a presin permite desalojar la mayor
parte de los restos de las paredes cavitarias, pero para
eliminar los mas adheridos se necesitan sustancias
qumicas tales como el acido ctrico al 50%, hipoclorito
de sodio al 5%, que se aplican durante 15-20 segundos.

El barro dentinario producido durante el tallado
cavitario acta como una proteccin natural sobre la
superficie cortada, ocluyendo los tbulos con los
detritos que forman verdaderos tapones. En la tcnica
del grabado total se utilizan acondicionadores cidos
que eliminan totalmente el barro dentinario, abren los
tbulos y desmineralizan la dentina intertubular.

Pashley enumera una serie de factores que deben
tenerse en cuenta para reducir la posibilidad de daar
la pulpa cuando se emplea la tcnica de grabado
dentinario.
Durante muchos aos, se considero que todos los
materiales de restauracin, en mayor o menor
medida, eran nocivos para la pulpa. Esta creencia
fundamento en parte la colocacin sistmica de
una base previa a la restauracin.
Todos los materiales de proteccin y restauracin
actuales evaluados segn normas ANSI e ISO y
aceptados por la Americacan Dental Asociation y
la Federacin Dental Internacional, bien
manipulados y aplicados dentro de las condiciones
clnicas para las cuales fueron recomendados por
los fabricantes, son bien tolerados por la pulpa en
ausencia de infeccin.
Respecto a la
manipulacin de todos
los materiales, se deben
prestar especial atencin
al estado de
conservacin y fecha de
vencimiento, respetar
las proporciones
indicadas, realizar la
preparacin e insercin
de manera correcta y
asegurarse de que su
polimerizacin sea
completa.

Los irritantes bacterianos pueden
originarse:
Por restos de tejido cariado
Por no eliminar el barro dentinario
Por filtracin marginal

La forma de avance de la caries determina que
al llegar a la dentina la lesin se extienda
rpidamente en forma lateral a travs del
limite amelodentinario.
Como consecuencia, el rea de dentina afectada
generalmente resulta mayor que la extensin
externa de la lesin. Por debajo del esmalte
sano muchas veces persisten restos de dentina
cariada difcilmente visibles y accesibles a la
instrumentacin. Los restos de dentina
infectada, con su contenido de
microorganismos, representan una causa
importante de irritacin pulpar.



La dentina recin cortada, con barro
dentinario en su superficie, debe ser
considerada como una herida infectada.
El lavado con agua a presin de la
jeringa arrastra gran cantidad de
detritos y el polvillo suelto sobre la
superficie.

Las bacterias en el barro dentinario
pueden reproducirse y provocaron
problema clnico a distancia.
Brannstrom sugiere el uso de una
solucin detergente y microbicida para
eliminar las bacterias que pudieran
haber subsistido despus del
procedimiento operatorio de la
preparacin cavitaria.




La filtracin marginal es la causa ms frecuente
de sensibilidad posoperatoria, caries recurrente y
fracaso de la restauracin.

Debido a la contraccin de polimerizacin,
cambios dimensionales, solubilidad, falta de
adhesin u otros factores, los materiales de
restauracin muchas veces no logran cerrar
hermticamente la cavidad que obturan. La
brecha existente entre la pared cavitaria y la
restauracin es una va de entrada de elementos
txicos y microbianos que provocan irritacin
pulpar.




Los selladores dentinarios son recubrimientos de unos pocos
micrones de espesor que se emplean fundamentalmente para
evitar el pasaje de sustancias qumicas, bacterias y toxinas a
travs de los conductillos dentinarios. Adems al bloquear las
terminaciones de los tbulos previenen la hipersensibilidad
dentinaria, por lo que son tiles para sellar la dentina antes de
la cementacin de una corona. Los selladores dentinarios
colocados sobre las paredes cavitarias reducen la filtracin
marginal. Son aislantes elctricos pero no trmicos. Reducen el
galvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentes
metales.

Como selladores dentarios se utilizan :

Los barnices
Los sistemas adhesivos.

Los barnices consisten en
soluciones de una resina
natural o sinttica en un
solvente (acetona, cloroformo
o ter) que al evaporarse
deja sobre la superficie por
recubrir una capa muy
delgada de resina. La resina
natural ms utilizada es el
copal disuelto en acetona.
La funcin principal de los
barnices es reducir la
filtracin marginal en
restauraciones con de
amalgama.

Los sistemas adhesivos usados bajo restauraciones
de amalgama producen mejor sellado y mayor
reduccin de la filtracin marginal que los barnices
convencionales. Por lo tanto, tambin reducen en
mayor grado la sensibilidad posoperatoria en
cavidades medianas y superficiales. Por su
capacidad adhesiva tienen otras ventajas
adicionales: disminuyen la necesidad de realizar
retenciones cavitarias y refuerzan en cierto grado
la estructura dentaria.
Como desventajas podemos mencionar su potencial
de causar daos en el tejido pulpar al aplicarlo en
cavidades profundas, su mayor costo y que su
aplicacin puede ser ms dificultosa.

Los forros cavitarios o liners son recubrimientos que se colocan en
espesores que no superan los 0,5 mm. Adems de constituir una
barrera antibacteriana y antitoxinas ante una eventual filtracin
marginal, reducir la sensibilidad dentinaria, producir aislamiento
qumico y elctrico y reducir el galvanismo como los selladores
dentinarios, pueden liberar fluoruros o actuar como bacteriosttico e
inducir la formacin de dentina terciaria.
Los forros cavitarios pueden ser cementos o resinas de endurecimiento
qumico, fsico o dual (Dycal) o productos que forman una capa por
evaporacin del solvente.

Los materiales ms utilizados como forros cavitarios son:

El hidrxido de calcio fraguable.
El cemento de ionomero vtreo.
Los materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes.


Posee una elevada alcalinidad, que lo
hace germicida y bacteriosttico. Es de
manipulacin simple y endurecimiento
rpido. Sin embargo es soluble, tiene una
rigidez reducida, poca resistencia
compresiva y fraccional y no es adhesivo.
Se ablanda y se desintegra con facilidad
ante una eventual filtracin marginal de
la restauracin. Su uso debe limitarse a
pequeas reas en la profundidad de la
cavidad y complementarse con otro
material de propiedades fsicas
superiores como el ionomero vtreo.
Se presenta en forma de dos pastas: una
base y un catalizador. La mezcla se
realiza sobre una loseta de vidrio en
forma rpida (5 a 10 segundos) y se lleva
a la cavidad con un aplicador de extremo
redondeado. Tambin existen cementos
de hidrxido de calcio fotoplimerizables.





Puede actuar como forro o como base,
segn el espesor en que se lo coloque.

Existen algunos productos que
contienen calcio y fluoruros en su
composicin pero que no son
considerados ionomeros vtreos porque
no endurecen a travs de la reaccin
acido-base propia de estos. Son
materiales resinosos
fotopolimerizables.

ESPERO HAYAN
APRENDIDO!!