ZATRUCIA

ALKOHOLAMI

Dr n. med. Barbara Groszek

Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CM
Kraków
Alkohole

 etanol – 441 przypadków (34,6%

zatruć w 2008 r.)
 izopropanol – 1 przypadek (0,07%)

 metanol – 0

 glikol etylenowy – 6 przypadków

(0,47% zatruć w 2008 r.)
Etanol
 Synonimy: etanol, Spiritus vini, Ethyl alcohol
 etanol uzyskuje się drogą fermentacji
surowców zawierających cukry: z owoców,
zbóż, ziemniaków
 proces ten można przedstawić równaniem:
C6H12O6 →2 C2H5OH +2 CO2
 otrzymuje się go także syntetycznie z
etylenu i acetylenu
Etanol
 ostre zatrucie alkoholem etylowym
oraz powikłania narządowe jego
przewlekłego nadużywania należą do
najczęstszych przyczyn hospitalizacji
w wielu krajach
 dotyczą coraz młodszych grup
wiekowych
 przedstawicieli obu płci
 wszystkich grup społecznych
Etanol
 dwuwęglowy alkohol – etanol, powszechnie dostępny,
działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy
 stosowanie jest legalne i akceptowane, związane z
nim uzależnienie stanowi problem społeczny
 działa toksycznie na
 OUN
 układ sercowo-naczyniowy
 układ pokarmowy
 wpływa negatywnie na rozwój prenatalny
 W wyniku przewlekłego spożywania alkoholu rozwija
się tolerancja, a objawy uzależnienia fizycznego
rozwijają się po jego odstawieniu
Etanol
 głównym źródłem etanolu są różnego rodzaju napoje
alkoholowe
 etanol jest składnikiem wielu różnych preparatów o
innym przeznaczeniu
 wiele leków zawiera etanol – środki przeciwkaszlowe,
wzmacniające, nalewki ziołowe
 etanol jest obecny w wielu kosmetykach - płyny do
higieny jamy ustnej, płyny po goleniu, niektóre lakiery
do włosów, wody kolońskie, perfumy
 wypicie tych preparatów może doprowadzić do
zatrucia
Etanol - toksykokinetyka
 po podaniu doustnym etanol jest szybko
wchłaniany z żołądka i jelita cienkiego do
krwi
 następnie ulega dystrybucji w obrębie wody
ogólnoustrojowej (Vd wynosi od 0,5 do 0,7
l/kg)
 spożycie posiłku powoduje zwolnienie
wchłaniania etanolu
 metabolizm etanolu rozpoczyna się już w
żołądku przy udziale dehydrogenazy
alkoholowej (ADH)
Etanol - toksykokinetyka
 zasadniczy metabolizm etanolu zachodzi
drogą kolejnych oksydacji w wątrobie,
najpierw przez ADH do aldehydu octowego,
a następnie przez dehydrogenazę
aldehydową (ALDH)
ALDH do kwasu octowego
 każdy etap metabolizmu wymaga obecności
NAD+ (formy utlenionej dinukleotydu
nikotynamidoadeninowego), który jest
redukowany do NADH, co zmienia potencjał
oksydoredukcyjny w komórce
Etanol - toksykokinetyka
 zaburzenie proporcji NADH:NAD+ zaburza
szereg procesów zachodzących w komórce
 zahamowaniu ulegają enzymy wymagające
NAD +
 dochodzi do akumulacji mleczanów
 obniżenia aktywności reakcji cyklu kwasów
trójkarboksylowych i nagromadzenia acetylo-
koenzymu A (acetylo-CoA), produkowanego
w dużej ilości z pochodzącego z etanolu
kwasu octowego
Etanol - toksykokinetyka
 zwiększenie ilości NADH i acetylo-CoA jest bodźcem
do syntezy kwasów tłuszczowych, odkładania i
akumulacji triacyloglicerydów
 gromadzą się ciała ketonowe, nasilając kwasicę
metaboliczną
 dostępność NAD ogranicza szybkość metabolizmu
etanolu w wątrobie do około 170 mmol/godzinę
 metabolizm wątrobowy etanolu ulega funkcjonalnemu
wysyceniu, jest więc procesem zero-rzędowym (stała
wartość w jednostce czasu).
 dehydrogenazy mają różną aktywność, zależnie od
genotypu, rasy i wielu innych czynników
Etanol - toksykokinetyka
 w metabolizmie etanolu uczestniczy również mikrosomalny
system utleniania etanolu (MEOS – mikrosomal ethanol
oxidazing system), wątrobowy kompleks cytochromu P450 –
CYP2E1
 odgrywa on istotną rolę w metabolizmie przy wyższych
stężeniach etanolu we krwi lub w alkoholizmie
 etanol jest metabolizowany do aldehydu octowego, a później
do kwasu octowego, podobnie jak w zasadniczej drodze
metabolizmu z udziałem dehydrogenaz
 metabolizm etanolu drogą CYP2E1 prowadzi do
zwiększenia ilości NADP+ (formy utlenionej fosforanu
dinukleotydu nikotynamidoadeninowego)
 ogranicza dostępność NADPH dla reakcji redukcji glutationu
 prowadzi do nasilenia stresu oksydacyjnego
Etanol - toksykokinetyka
 CYP2E1 ulega indukcji w sytuacji przewlekłego
używania alkoholu, co prowadzi do zwiększenia
klirensu substratów dla tego enzymu i aktywacji
niektórych trucizn
 przy równoczesnym zażyciu paracetamolu wzrasta
ilości produkowanego toksycznego metabolitu - N-
acetylo-p-benzochinoiminy – odpowiedzialnego za
działanie hepatotoksyczne
 w przypadku spożycia dużej ilości alkoholu klirens
niektórych leków ulega zmniejszeniu, ponieważ etanol
współzawodniczy z nimi w tym samym układzie
enzymatycznym w reakcji utleniania (np. fenytoina,
warfaryna)
Etanol - toksykokinetyka
 etanol może być również metabolizowany
do aldehydu octowego przez katalazę,
jednak wątrobowe zasoby H2O2 są zwykle
za małe aby miały znaczący udział w
metabolizmie etanolu
 małe ilości alkoholu są wydalane z
moczem, potem i drogą oddechową
 do kwasu octowego jest metabolizowane
90-98% spożytego etanolu
Etanol - patofizjologia
 działa depresyjnie na OUN
 może wywoływać różny efekt w
indywidualnych przypadkach
 we wczesnej fazie zatrucia ujawnia się
selektywny wpływ etanolu na korę
mózgową i depresja ośrodków
kontrolujących zachowanie
 występują zaburzenia koncentracji i
zachowania, wydłużenie czasu reakcji,
euforia, podniecenie, utrata zahamowania
psychicznego
Etanol - patofizjologia
 przy wzroście stężenia etanolu uogólniona
depresja OUN
 ataksja, zamazana mowa, sedacja
 dalsze objawy to
 pogłębiająca się śpiączka
 utrata odruchów obronnych
 dysfunkcja autonomiczna
 hipotermia
 zgon
Etanol - patofizjologia
 mechanizm działania toksycznego etanolu
w ostrym zatruciu nie jest do końca jasny
 działanie wieloczynnikowe
 etanol reaguje z hydrofobowymi miejscami
niektórych receptorów powodując niewielką
deformację ich trójwymiarowej struktury i
moduluje ich aktywność
 modulacja receptorów zaburza funkcję
kanałów jonowych
 zaburza równowagę pomiędzy
pobudzającymi i hamującymi bodźcami w
mózgu
Etanol - patofizjologia
 mediatorami neurotransmisji hamującej w mózgu są
bramkowane ligandem receptory kwasu gamma-
aminomasłowego typu A (GABAA)
 funkcja ulega wzmożeniu - wzrasta napływ jonów
chloru
 wśród pobudzających receptorów glutaminianowych
wyróżnia się grupę receptorów N-metylo-D-
asparaginianowych (NMDA)
 hamuje receptory NMDA poprzez zahamowanie
napływu jonów wapnia
 działa także niespecyficznie, rozpuszcza się w błonie
lipidowej komórek zaburzając integralność błon
komórkowych
Etanol – zaburzenia
metaboliczne
 przewlekłe nadużywanie i ostre
zatrucie predysponuje do urazów,
hipotermii, zaburzeń metabolicznych
 hipoglikemiaglukoneogenezy
 zaburzenia elektrolitowe
 alkoholowa kwasica ketonowa
Etanol

 zakres toksyczności
 spożycie 1 ml 95% etanolu na kg
masy ciała powoduje, że po dwóch
godzinach stężenie etanolu we krwi
wynosi 1 g/L - 1 ‰
 objawy zatrucia etanolem pojawiają
się przy stężeniach od 1,5 do 3,0 g/L
etanolu we krwi
Etanol
 objawy ostrego zatrucia etanolem - zaburzenia ze
strony OUN
 przy niskich stężeniach
 wydłuża się czas reakcji, występują zaburzenia
koordynacji ruchowej, impulsywność, zaburzenie
osądu
 przy wyższych stężeniach etanolu w obrazie
klinicznym dominuje
 depresja OUN, pogłębiająca się śpiączka, utrata
odruchów obronnych, obniżenie napięcia mięśni,
depresja ośrodka oddechowego, depresja układu
krążenia, hipotermia
Etanol
 objawy kliniczne przewlekłego
nadużywania:
 uszkodzenie wątroby - stłuszczenie,
zapalenie wątroby, marskość (cirrhosis) ,
 ostre zapalenie trzustki
 zapalenie żołądka, przełyku, krwawienia z
przewodu pokarmowego
 układ krążenia - kardiomiopatie, zaburzenia
rytmu (hipokaliemia, hipomagnezemia),udar
naczyniowo - mózgowy
 układ nerwowy - zmiany degeneracyjne
 zespół odstawienny
Etanol
 OUN - zatrucie przewlekłe
 encefalopatie Wernickego
 psychoza Korsakoffa
 uzależnienie
 objawy abstynencji
 objawy uszkodzenia móżdżku
 objawy abstynencji mogą obejmować:
 delirium tremens
 drżenia
 ataki drgawek
 Etanol
 inne
 rozszerzenie naczyń obwodowych i depresja
ośrodkowego układu nerwowego mogą
prowadzić do obniżenia temperatury ciała
(hipotermii)
 u nałogowych alkoholików zanotowano ostre i
przewlekłe choroby mięśni szkieletowych (często
rabdomiolizę z następową niewydolnością
nerek).
 zaburzenia immunologiczne
 znane są przypadki wystąpienia anafilaksji i
innych reakcji alergicznych po spożyciu etanolu
Etanol
 etanol i ciąża - Płodowy Zespół Alkoholowy
 występuje u noworodków tych matek, które
piły w czasie ciąży duże ilości alkoholu (80
ml dziennie)
 charakterystyczne dla tego zespołu są:
 zniekształceniatwarzy i inne wady wrodzone
 prenatalne opóźnienie wzrostu
 zaburzenia w rozwoju układu nerwowego
Etanol
 rozpoznanie
 dane z wywiadu,
 charakterystyczny zapach,
 objawy kliniczne,
 oznaczenie stężenia etanolu: krew-surowica, mocz,
powietrze
 wykonanie badań
 elektrolity, glukoza, równowaga kwasowo-zasadowa
 pomiar osmolarności osocza lub surowicy krwi
 układ krzepnięcia i fibrynolizy
 EKG
Etanol

 Leczenie
 zabezpieczenie i podtrzymanie funkcji
układów oddechowego i krążenia
 leczenie objawowe
 ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej
 wskazane jest podanie:
• glukozy
• tiaminy - 100 mg
Etanol

 Leczenie
 benzodiazepiny zapobiegają
wystąpieniu drgawek
 hemodializa eliminuje etanol z
organizmu 3-4 razy szybciej niż
metabolizm wątroby
• wskazana u pacjentów z wysokim
stężeniem etanolu z towarzyszącą
niewydolnością wątroby i nerek
Izopropanol
 zastosowanie
 jako rozpuszczalnik, antyseptyk, składnik
płynów do mycia szyb
 mechanizm działania toksycznego:
 działa
depresyjnie na ośrodkowy układ
nerwowy - śpiączka, depresja oddychania
 metabolizowany do acetonu - przyczynia się
do nasilenia i przedłużenia śpiączki
 poszerzenie naczyń, depresja m.
sercowego
 podrażnienie przewodu pokarmowego
 Izopropanol
Objawy kliniczne:
 przypominają objawy zatrucia etanolem

 wymioty, bóle brzucha

 ketonemia, ketonuria

Rozpoznanie:
 wywiad, charakterystyczny zapach

Leczenie:
 zależne od objawów
Stężenia izoprapanolu i acetonu
Metanol
 Synonimy
 spirytus drzewny, karbinol, alkohol metylowy
 Właściwości fizykochemiczne
 bezbarwny płyn, dobrze rozpuszczalny w
eterze i w wodzie o piekącym smaku, palny,
ciężar właściwy 0.971 g/cm3, temperatura
wrzenia 64,8 °C
 Zastosowanie
 rozpuszczalnik farb i lakierów, politury i
szelaku, środek zapobiegający zamarzaniu,
w syntezie chemicznej używany jako środek
metylujący
Metanol
 Mechanizm działania toksycznego:
 metanol ma działa depresyjnie na układ
nerwowy - objawy upojenia;
 wysoce toksyczne metabolity
 metabolizowany do formaldehydu i kwasu
mrówkowego
 kwasica metaboliczna - kwas mrówkowy
 ślepota - mrówczany
 Dawka śmiertelna: 30 - 240 ml (20-150 g);
 minimalna dawka toksyczna - 100 mg/kg
Metabolizm
metanolu
Metanol
 Mechanizm działania (c.d.)
 hamuje procesy oksydacyjne w ustroju,
blokując liczne enzymy wewnątrzkomórkowe
 metanol ulega utlenowaniu w wątrobie przy
wykorzystaniu tego samego układu
enzymatycznego co etanol
 wykazuje jednak znacznie mniejsze
powinowactwo do układu dehydrogenaz niż
etanol, co powoduje, że kumuluje się on w
organizmie i utlenia powoli do aldehydu
mrówkowego i kwasu mrówkowego, a ten
wolno utlenia się do wody i dwutlenku węgla
Metanol
 Mechanizm działania (c.d.)
 dystrybucja metanolu w ustroju jest równomierna, z
wyjątkiem ciałka szklistego i nerwu wzrokowego,
gdzie stężenia są najwyższe
 sam metanol jest stosunkowo mało toksyczny, silnie
toksyczne są natomiast jego metabolity, które
kompleksują żelazo oksydazy cytochromowej
hamując procesy utleniania tkankowego
 zahamowanie tlenowej fazy spalań tkankowych i
wytworzenie kwasu mlekowego doprowadzają do
wyczerpania rezerw zasadowych i wystąpienia
kwasicy
 brak tlenu i zakwaszenie prowadzi do ciężkiego
uszkodzenia OUN
Metanol

 Objawy kliniczne:
w pierwszych godzinach - objawy
upojenia
 po okresie utajenia (do 30 godzin) -
ciężka kwasica metaboliczna,
zaburzenia widzenia, drgawki,
śpiączka
 ślepota, śmierć
Metanol
 Inne objawy typowe dla zatrucia
metanolem:
 rozszerzenie źrenic z osłabieniem i brakiem
ich reakcji na światło, pogorszeniem
widzenia aż do całkowitej ślepoty
 zaburzenia krążenia ze spadkiem ciśnienia
tętniczego
 hipokaliemia
 oziębienie ciała
 sinica i drgawki
Metanol

 W ciężkim zatruciu:
 niewydolność oddechowa
 uszkodzenie nerek i wątroby
 ostre zapalenie trzustki
 zespół wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego
 obrzęk siatkówki i mózgu
 późny zespół parkinsonowski
Metanol
 Leczenie:
 monitorowanie i podtrzymywanie
podstawowych czynności życiowych
 płukanie żołądka – wskazane do 60 min od
spożycia
 alkalizacja (8,4% dwuwęglan sodu)
 hemodializa (stężenie metanolu >40 mg/dl),
intensywna diureza
 kwas folinowy - przyspiesza metabolizm
mrówczanów; dawka - 1 mg/kg co 4 h
Metanol - swoiste odtrutki
 Etanol ma 10-20 razy większe
powinowactwo do ADH – hamuje
metabolizm metanolu
 dawka początkowa 0,7g/kg mc tj. 1-1,5 ml/kg
mc, rozcieńczony do stężenia nie
przekraczającego 50%
 następnie: 0,5g/kg mc (0,5-1ml/kg mc) co 2
h p.o. lub i.v. utrzymując poziom etanolu 1.5
g/L we krwi
 Dawkę etanolu zwiększamy o 1/3, gdy
jednocześnie stosujemy zabieg hemodializy
Metanol - swoiste odtrutki

 Fomepizol - swoista odtrutka -

kompetytywny inhibitor
dehydrogenazy alkoholowej;
zapobiega tworzeniu się metabolitów
metanolu;
 dawka początkowa - 15 mg/kg
 dawka podtrzymująca - 10 mg/kg co
12 godzin (4 dawki)
Glikol etylenowy
 Synonimy: glikol, 1,2-etanodiol, glikol
monoetylenowy, 1,2 hydroksyetan
 Właściwości fizykochemiczne:
 bezbarwna, oleista, palna ciecz o słodkim
smaku, bardzo dobrze rozpuszczalna w
wodzie i alkoholu, trudno rozpuszczalna w
eterze;
 Zastosowanie:
 podstawowy składnik przeciwzamarzających
płynów
Glikol etylenowy
 Mechanizm działania toksycznego:
 glikol etylenowy - objawy upojenia
 toksyczne metabolity - metabolizowany
przez dehydrogenazę alkoholową - aldehyd
glikolowy, kwas glikolowy, kwas glioksalowy,
kwas szczawiowy - odpowiedzialne za
ciężką kwasicę metaboliczną
 kwas szczawiowy łączy się z wapniem -
kryształy szczawianu wapnia wytrącają się w
mózgu, nerkach i ciałku szklistym
 Kryształy szczawianu wapnia i
schemat metabolizmu glikolu

ADH
Glikol etylenowy
 Dawka toksyczna: 1.5 ml/kg
 Objawy zatrucia: OUN
 początkowo objawy upojenia alkoholowego
(brak zapachu alkoholu w powietrzu
wydychanym)
 nasilenie zaburzeń świadomości
 pobudzenie psychoruchowe
 osłabienie
 zaburzenia mowy
 bóle i zawroty głowy
Glikol etylenowy
 Objawy zatrucia: OUN (c.d.)
 senność i śpiączka, drgawki
 zaburzenia oddechu: duszność, oddech Kussmaula
 możliwość wystąpienia tężyczki
 obniżenie temperatury ciała
 porażenie ośrodka oddechowego i
naczynioruchowego
 możliwość nieodwracalnego uszkodzenia OUN
 możliwość wystąpienia obrzęku i/lub zapalenia płuc
Glikol etylenowy
 Przebieg kliniczny zatrucia można podzielić na 3 fazy:
 Faza narkotyczna i objawów żołądkowo-jelitowych (30
min – 12 godzin)
 Objawy uszkodzenia OUN z obrazem klinicznym
podobnym do upojenia alkoholowego, w tym czasie
rozwija się i narasta kwasica metaboliczna
 Faza objawów sercowych i płucnych (po 12 godz)
 Objawy uszkodzenia układu krążenia i oddychania
 Nasilające się objawy ze strony OUN dalsze
narastanie kwasicy metabolicznej
 Faza nerkowa (24-72 godz)
 Rozwija się ostra niewydolność nerek
Glikol etylenowy
 Leczenie:
 monitorowanie i podtrzymywanie
podstawowych czynności życiowych
 płukanie żołądka – wskazane do 60 min od
spożycia
 alkalizacja (8,4% dwuwęglan sodu)
 hemodializa (obj. dystrybucji= 0.7-0.8 L/kg)
• stężenie glikolu w surowicy > 20-50 mg/dL
zatrucie glikolem z niewydolnością nerek,
 glukonian wapnia
Glikol etylenowy - odtrutki
 Etanol ma 10-20 razy większe
powinowactwo do dehydrogenazy
alkoholowej niż glikol etylenowy – hamuje
metabolizm glikolu
• dawka początkowa 0,7g/kg mc tj. 1-1,5 ml/kg mc,
rozcieńczony do stężenia nie przekraczającego
50%
• następnie: 0,5 g/kg mc (0,5-1 ml/kg mc) co 2 h
p.o. lub i.v. utrzymując poziom etanolu 1.5 g/L we
krwi
 Dawkę etanolu zwiększamy o 1/3, gdy
jednocześnie stosujemy zabieg hemodializy
Glikol etylenowy - odtrutki

 Fomepizol=Antizol - swoista odtrutka -

kompetytywny inhibitor
dehydrogenazy alkoholowej;
zapobiega tworzeniu się metabolitów
glikolu;
 dawka: początkowa - 15 mg/kg
 dawka podtrzymująca - 10 mg/kg co
12 godzin (4 dawki)
Wskazania do podawania
fomepizolu
 stwierdzenie obecności glikolu etylenowego w
surowicy krwi w stężeniu powyżej 20 mg/l lub
 potwierdzenie faktu przyjęcia glikolu etylenowego i
luka osmolalna powyżej 10 mosm/l lub
 podejrzenie przyjęcia glikolu etylenowego lub podobne
incydenty w przeszłości i co najmniej dwa dodatkowe
fakty:
 pH < 7.3
 dwuwęglan < 20 mEq/ L
 luka osmolalna > 10 mosm/ L
 obecność kryształów szczawianu wapnia w moczu
 Postępowanie w przypadku
zatrucia glikolem etylenowym
Leczenie Wskazania
Usunięcie trucizny z 1. Płukanie żołądka jeśli czas od przyjęcia
przewodu trucizny nie przekroczył 1 godziny
pokarmowego 2. Podanie węgla aktywowanego
Badania laboratoryjne 1. Krew: morfologia, elektrolity, stężenie
magnezu, wapnia, osmolarność, stężenie
etanolu, glikolu etylenowego; jeśli
podejrzewa się kwasicę ketonową –
mleczany, beta-hydroksymaślan
2. Mocz: kryształy szczawianu wapnia
Zastosowanie odtrutki Podawanie odtrutki należy kontynuować do
czasu aż poziom glikolu etylenowego spadnie
poniżej 20 mg/L i pH uzyska właściwy poziom
 (c.d)
Leczenie Wskazania
Wskazania do podania 1. Niedostateczna opieka medyczna lub
fomepizolu [Antizolu] niemożność ciągłej kontroli poziomu
(zamiast etanolu) etanolu
2. Przeciwwskazania do podania etanolu
3. Krytyczny stan pacjenta z kwasicą
metaboliczną, luką anionową nieznanej
etiologii i podejrzeniem zatrucia glikolem
etylenowym
4. Pacjent z zaawansowaną chorobą
wątroby

Wskazania do podania 1. Niedostępność Antizolu

etanolu 2. Nadwrażliwość na Antizol
Postępowanie w przypadku
zatrucia glikolem etylenowym
(c.d)
Leczenie Wskazania

Wskazania do 1. Ciężka kwasica metaboliczna (< 7.25 -

hemodializy 7.3) nieustępująca pomimo leczenia
2. Niewydolność nerek
3. Stężenie glikolu > 50 mg/L u pacjenta
bez objawów i z prawidłowym pH, chyba
że pacjent otrzymuje Fomepizol
(Antizol)
 Postępowanie w przypadku
zatrucia glikolem etylenowym
(c.d)
Leczenie Wskazania
Leczenie 1. Uzupełnianie i kontrolowanie bilansu płynów
podtrzymujące 2. Wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych jeśli
pH < 7.3 przez i.v. dwuwęglany
3. Uzupełnianie niedoboru magnezu, podawanie
witaminy B1 i B6
4. Monitorowanie równowagi kwasowo- zasadowej,
diurezy i stężenia kreatyniny
5. Uzupełnianie niedoboru wapnia u pacjentów z
objawami hipokalcemii lub nie poddającymi się
leczeniu drgawkami
6. Stałe monitorowanie pacjentów – kontrola kwasicy
metabolicznej, stanu klinicznego, stężenia glukozy,
elektrolitów w surowicy krwi, stężenia etanolu