Gazy duszące

Klinika Toksykologii CM UJ
Dr n. med. Tomasz Gawlikowski
 Gazy duszące fizycznie
• Gazy duszące fizycznie zastępują miejsce tlenu w mieszance
oddechowej, co skutkuje zmniejszonym dowozem tlenu do płuc.
Mniejsza ilość tlenu dostarczana jest do tkanek, co prowadzi do
zwiększonego metabolizmu beztlenowego. Organy szczególnie
wrażliwe na niedotlenienie (OUN i serce) pierwsze manifestują
niedobór tlenu.

• Należy pamiętać, że szereg z tych związków posiada bardzo

niebezpieczne właściwości (np. łatwopalność propanu czy butanu
- w połączeniu z tlenem mogą tworzyć mieszanki wybuchowe).

Toksykodynamika
Nie wywierają bezpośredniego działania toksycznego na błony
śluzowe układu oddechowego. Zastępując tlen w mieszance
oddechowej powodują, że jego stężenie jest mniejsze niż w
atmosferze (<21%). Jest to powodem mniejszego ciśnienia
parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych konsekwencją czego
jest gorsze utlenowanie hemoglobiny w płucach. Prowadzi to do
hipoksemii.
 Związki duszące chemicznie
1. Tlenek węgla (CO)
2. Związki methemoglobinotwórcze
anilina, nitrobenzen, nitrogliceryna, azotyn amylu, azotyn sodu
3. Cyjanki i związki cyjanowe
a. Cyjanki - cyjanowodór (HCN)
- cyjanek potasu (KCN)
- cyjanek sodu (NaCN)
b. Związki cyjanowe - acetonitryl (CH3CN)
- akrylonitryl (CH2CHCN)
- cyjanogen (CNHN)
- cyjanogen chlorkowy (CNCl)
4. Siarkowodór (H2S) i siarczki
- siarczek potasowy(K2S)
- siarczek sodowy (Na2S)
5. Kwas azotowodorowy (HN3) i azydki
- azydek sodowy (NaN3)
- azydek ołowiowy (Pb(N3)2)
 Tlenek węgla

Wszechobecny gaz zanieczyszczający środowisko, będący produktem

niezupełnego spalania związków węgla; pozbawiony barwy, zapachu;
miesza się z powietrzem we wszystkich proporcjach.

•   mieszając się z powietrzem tworzy mieszaniny wybuchowe

    łatwopalny (pali się niebieskim płomieniem)
•   lżejszy od powietrza
•   słabo rozpuszczalny w wodzie, dobrze rozpuszczalny w alkoholu

Ostre zatrucie CO można uznać za model zatrucia substancją, która

nie ulega przemianom w ustroju i wywiera działanie na wszystkie
narządy, a w pierwszym rzędzie na OUN i serce.
 Tlenek węgla

Występowanie
źródła egzogenne
• spaliny samochodowe (garaż)
• gazy przemysłowe – wielkopiecowy (9-25 %),
wodny (40%),
wybuchowy (40-60%),
•   świetlny (11 %)
•   koksownie, gazownie, odlewnie, rafinerie, górnictwo, kotłownie
•   dym tytoniowy (3-6%)
•   w gospodarstwie domowym - piecyki gazowe, piece- opalanie węglem

drzewnym,
• drewnem, wysuszonym kałem pochodzenia zwierzęcego
•   pożary
•   chlorek metylenu
źródła endogenne
•     metaboliczna degradacja hemoglobiny (u zdrowych ludzi ok. 0.5%)
 Prawidłowe poziomy HbCO

• endogenna produkcja 0.4-0.7%

• kobieta ciężarna 0.4-2.6%
• noworodek 0.5-4.7%
• dorosły 1-5%
• anemia hemolityczna do 6%
• palacz tytoniu /1 paczka dz./ 3-7%

• 1% CO jest utleniane endogennie do CO2

 Tlenek węgla

Poziomy gazu w powietrzu oddechowym a jego toksyczność:

• NDS = 30 mg/ m3
• NDSCh = 180 mg/ m3

Stężenie toksyczne w powietrzu :

• 1% - możliwy natychmiastowy zgon
• 0,5% - natychmiastowa utrata przytomności

Metabolizm
• wchłaniany w drogach oddechowych
• <1% utleniane endogennie do dwutlenku węgla
• wydalany w 99% w postaci niezmienionej przez płuca

czas połowiczego rozpadu COHb we krwi

• przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym: śr. 4- 5 h.
• przy oddychaniu 100% przez maskę: 80 min (u zaintubowanych 60 min)
• przy oddychaniu w warunkach hiperbarii (2-3 ATA): śr. 23 min 
 Tlenek węgla
Toksykodynamika

1. CO przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach -

85% wiąże się z żelazem grup hemowych hemoglobiny - powstaje
HbCO. CO wykazuje 230 - 270 razy większe powinowactwo do Hb
niż tlen wypierając tlen z Hb prowadzi do względnej anemii.
2. Przyłączenie się CO do tylko jednego z czterech miejsc hemowych
powoduje konformacyjną zmianę tetramerycznej budowy
cząsteczki hemoglobiny - przez co pozostałe grupy hemowe są
silniej wiązane z tlenem - ograniczenie podaży tlenu do tkanek -
hipoksja (przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo )
3. Hipoksja - wzrost wentylacji minutowej - zwiększenie pobierania
CO w miejscu narażenia - ↑poziomu HbCO.
4. 15% CO wiąże się z takimi białkami jak : mioglobina, hemoproteiny
cytochromu P-450, cyklaza guanylowa, syntetaza tlenku azotu,
hydroperoksydaza, oksydaza cytochromowa
5. Generowanie wolnych rodników → peroksydacja lipidów
6. Uwalnianie neurotransmiterów
 Tlenek węgla

HEMOGLOBINA

• Klasyczna teoria Haldane’a z 1895r. (hipoksja transportowa)

1. Wykazujący ok. 240 krotnie większe powinowactwo do Hb,

tlenek węgla zajmuje miejsca wiązania tlenu ⇒ hipoksja
tkankowa.

2. Wiązanie tlenku węgla przez 1 z 4 miejsc w cząsteczce Hb

prowadzi do zmian konformacyjnych, co wyraża się
mocniejszym wiązaniem cząsteczek tlenu w 3 pozostałych
miejscach.

krew normalnie zawiera 20 vol% tlenu

średnia ekstrakcja tlenu wynosi 5 vol% (w spoczynku)
(ekstrakcja tlenu w mózgu 6 vol %, a w sercu 11 vol %)
 Tlenek węgla

Hb/100ml krwi Ekstrakcja tlenu pO2 na poziomie tkanek

14g 5vol% 40mmHg

7g 5vol% 27mmHg
anemia

14g 5vol% 14mmHg

50%HbCO
 Tlenek węgla

100
S 20%HbCO
A 80
T
U
60
R
A
C 40
J
A
20
(%)

0 20 40 60 80 100 pO2
 Tlenek węgla

100
S 20%HbCO
A 80
T
U
60
R
A
C 40
J
A
20
(%)

0 20 40 60 80 100 pO2
 Tlenek węgla

100
S
A 80
T
U
60
R
A
C 40
J
A
20
(%)

0 20 40 60 80 100 pO2
Zawartość
O2 we krwi
Tlenek węgla
w ml/100ml
krwi (vol%)
20

16

12

0 20 40 60 80 100 pO2
 Tlenek węgla

MITOCHONDRIA

• Tlenek węgla wykazuje powinowactwo do oksydazy cytochromowej

• W warunkach upośledzenia przepływu i lokalnej hipoksji CO
skutecznie współzawodniczy o przyłączenie się do oksydazy
cytochromowej.
• CO wolniej dysocjuje od tego enzymu w porównaniu z cząsteczką
tlenu
• Upośledza transport elektronów w łańcuchu oddechowym
prowadząc do powstawania wolnych rodników.
• Inny mechanizm związany jest z uwalnianiem przez płytki krwi NO,
który w kontakcie z wolnymi rodnikami jest przekształcany do
nadtlenku azotu, a ten wykazuje znacznie większe powinowactwo do
oksydazy cytochromowej niż CO oraz inaktywuje szereg enzymów
mitochondrialnych.
 Tlenek węgla

MIOGLOBINA

• Stanowi krótkoterminowy rezerwuar tlenu dla mięśni.

• Tlenek węgla wykazuje 20-krotnie większe powinowactwo do mioglobiny niż tlen.

• W obecności CO krzywa dysocjacji oksymioglobiny zostaje przesunięta w lewo.

 Tlenek węgla

CYKLAZA GUANYLOWA

• Enzym odpowiedzialny za syntezę cGMP, który rozluźnia mięśnie

gładkie.
• CO wiąże się z tym enzymem zwiększając jego aktywność ⇒
↑ przepływu mózgowego.
 Tlenek węgla

TLENEK AZOTU

• NO silnie rozluźnia mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych.

• CO posiada 1/1000 aktywności NO.
• W płytkach krwi CO wypiera NO z połączeń z białkami zawierającymi
hem ⇒ relaksacja mięśniówki naczyń.
• Oksygenaza hemowa metabolizuje hem do biliwerdyny i CO:
– typ 1 (indukowalna) obecna w wątrobie i śledzionie.
– typ 2 (konstytutywna) obecna w istotnych stężeniach w niektórych
regionach mózgu.
∗ CO neuromediatorem odpowiedzialnym za poziom cGMP w
pewnych regionach mózgu (?).
∗ inhalacja CO = inhalacja neuromediatora (?).
∗ CO zaburza funkcje tych regionów mózgu, gdzie poziom cGMP

regulowany jest przez NO.

 Tlenek węgla

WOLNE RODNIKI

• Morfologiczne zmiany w obrębie mózgu w zatruciu CO są

analogiczne do opisywanych w poanoksycznej encefalopatii.
• Uszkodzenie mózgu jest związane z tworzeniem się wolnych
rodników, których toksyczny efekt podtrzymywany jest przez
wtórnie do nich powstające nadtlenki lipidowe.
• Za tworzenie wolnych rodników i peroksydację lipidów
odpowiedzialna jest oksydaza ksantynowa i prawdopodobnie
błonowa oksydaza leukocytów.
 Tlenek węgla

ATP dehydrogenaza
ksantynowa
AMP

Adenozyna proteaza
leukocytów
Inozyna
oksydaza wolne rodniki
Hipoksantyna ksantynowa tlenowe

O2 ksantyna
 Tlenek węgla
• HbCO • brak objawów lub pobudzenie
psychoruchowe, zaburzenia myślenia
logicznego
• 10-20% • uczucie ucisku w okolicy czołowej, bóle
głowy, zaczerwienienie skóry,
duszność wysiłkowa
• 20-30% • ból głowy, uczucie zmęczenia, zawroty
głowy, nudności
• 30-40% • osłabienie, silne bóle i zawroty głowy,
zaburzenia orientacji, nudności,
wymioty, spadek CTK

• 40-70% • znaczne nasilenie wymienionych

objawów, wzrost tętna, zaburzenia
rytmu serca, przyśpieszenie oddechu,
sinica, lęk, zaburzenia świadomości,
śpiączka, drgawki, zwolnienie akcji
serca i oddechu, możliwa śmierć
• 70-80% • tętno napięte, spowolnienie oddechu,
śmierć w ciągu kilku godzin

• 80-90% • zgon do godziny

• > 90% • zgon w ciągu paru minut
 Tlenek węgla

Stopień nasilenia zmian chorobowych zależy od :

1. stężenia CO w powietrzu oddechowym
2. czasu narażenia
3. współwystępowania innych toksycznych gazów
4. indywidualnej wrażliwości - ogólnego stanu zdrowia (choroby
serca, choroby układu oddechowego), tempa przemian
metabolicznych.
5. wieku - płód, dzieci, ludzie starsi

Objawy kliniczne :

podmiotowe - bóle głowy, ogólne osłabienie, zmęczenie, nudności,

wymioty, zaburzenia równowagi, wzroku, słuchu, drętwienia
kończyn, kołatanie serca, bóle w klatce piersiowej, uczucie
niepokoju, apatia, trudności z koncentracją uwagi, porywczość, nie
trzymanie kału lub stolca.
 Tlenek węgla

przedmiotowe –
układ sercowo - naczyniowy
•    wystąpienie lub nasilenie dusznicy bolesnej i/lub zawału mózgu
•     zaburzenia rytmu: częstoskurcz zatokowy, migotanie i trzepotanie
przedsionków, dodatkowe skurcze komorowe, migotanie komór.
•   EKG - zmniejszenie wysokości załamka R, zmiany w zakresie
odcinka ST (uniesienie lub obniżenie), odwrócenie załamka T,
bloki A-V, bloki odnogi pęczka Hisa,
•     znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi

Osoby z chorobą mięśnia sercowego są szczególnie wrażliwe na

kardiotoksyczne działanie tlenku węgla.
 Tlenek węgla

układ nerwowy i stan psychiczny

• zmiany zapalne mikrogleju do martwicy mieliny - uszkodzenia
dotyczą wyłącznie substancji białej głównie w zakresie płatów
czołowych i ciemieniowych oraz jąder podkorowych
• zastój w krążeniu żylnym (wzrost ciśnienia płynu mózgowo –
rdzeniowego) - obrzęk mózgu
• częściowym lub całkowitym zniesieniem odruchów ścięgnistych,
rogówkowych, źrenicznych, połykowych, rozlanym obniżeniem
napięcia mięśniowego.
• inne : zaburzenia pamięci („amnestic confabulatory state”), zmiany
osobowości, euforia, zaburzenia zdolności osądu, abstrakcyjnego
myślenia, słaba koncentracja, agnozja wzrokowa, dyspraksja,
afazja, dysgrafia, porażenie połowicze, sztywność
pozapiramidowa, akinezja, ślepota korowa, pląsawica.
 Tlenek węgla

Skala Pacha
ocena stanu chorego na podstawie zespołu objawów neurologicznych

I stan dobry - bez zaburzeń świadomości i bez innych objawów

neurologicznych lub z równocześnie występującymi : drżeniami
mięśniowymi , drgawkami tonicznymi, drgawkami klonicznymi

II stan średni - przymroczenie i ewentualnie równocześnie: nadmiernie

wzmożone odruchy głębokie, odruch Babińskiego (obustronny),
drgawki kloniczne lub toniczne, wzmożone napięcie mięśniowe.

III stan ciężki - całkowita utrata przytomności

IV stan bardzo ciężki - całkowita utrata przytomności oraz

równocześnie: nadmiernie wzmożone odruchy ścięgniste, napięcie
mięśniowe, odruch Babińskiego, drgawki toniczne, kloniczne,
 Tlenek węgla

układ oddechowy
↑ przepuszczalności kapilar płucnych + otwarcie anastomoz
tętniczo- żylnych – niekardiogenny obrzęk płuc;
(ew. uszkodzenie mięśnia sercowego - ostra niewydolność
lewokomorowa – kardiogenny obrzęk płuc)
• poza tym: stany zapalne krtani, oskrzeli, płuc, zespół Mendelsona.

wątroba
• toksyczne uszkodzenie wątroby ⇒podwyższenie poziomu AspAT,
ALAT, bilirubiny, objawy skazy krwotocznej
• upośledzenie czynności metabolicznej hepatocytów ⇒ obniżenie
aktywności AChE, poziomu protrombiny.

mięśnie i nerki
martwica mięśni - mioglobinuria - ostra przednerkowa niewydolność
nerek ⇒ wysoka aktywność CPK, AspAT, LDH
 Tlenek węgla

narząd słuchu i równowagi

niedosłyszenie, szum w uszach, oczopląs,

narząd wzroku
zmniejszenie ostrości wzroku, obniżenie wzrokowego
progu percepcji światła, stała lub czasowa ślepota, ubytki w
polu widzenia, krwotoki do siatkówki.

skóra
rumień, pęcherzyki, pęcherze, głęboka martwica,

działanie spermatotoksyczne

spontaniczna hipertermia
 Punktowa skala stopnia ciężkości zatrucia tlenkiem węgla
Parametry Skala punktowa

0 1 2 3

Wiek (lata) do 29 30-39 40-49 powyżej 50

Czas narażenia w do30 31-60 61-120 powyżej 120

minutach
Skala wg Pacha I° II° III° IV°

COHb % ujemny do 15 15-30 powyżej 30

Poziom mleczanu 1,0-1,78 1,8-3,6 3,7-5,4 powyżej 5,5

(mmol/l)

Stopnie ciężkości zatrucia:

I°- zatrucie lekkie- 1-4 punkty
II°- zatrucie średnie- 5-8 punktów
III°- zatrucie ciężkie- powyżej 9 punktów
 Tlenek węgla

TLENEK WĘGLA A CIĄŻA

• Hemoglobina płodowa wykazuje wyższe powinowactwo do CO niż

matczyna.
• Szczytowe stężenie HbCO w płodu jest wyższe niż we krwi matki.
• Eliminacja CO z krwi płodu jest wolniejsza niż u matki.
• Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji oksyHb u płodu jest większe.
• Niewielkiego stopnia zatrucie CO (u matki bezobjawowe), może wieść
do znacznego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, które łączy
się z uszkodzeniem dziecka.
• Szkody płodowe: uszkodzenie mózgu, wewnątrzmaciczne obumarcie
płodu.
• U dzieci urodzonych, których matki przebyły ciężkie zatrucie
tlenkiem węgla opisywano: zanik mózgu, mikrocefalię, drgawki,
atetozę, spastyczność mięśni, zaburzenia rozwoju umysłowego,
opóźnienie psychomotoryczne.
 Tlenek węgla

Rozpoznanie :
1. Udokumentowane narażenie
2. Objawy fizykalne
3. Oznaczenie poziomu HbCO, mleczanów
4. Badanie gazometryczne krwi (kwasica, pO2 w normie)
5. Oznaczenie poziomu glukozy – (hiperglikemia)
6. Oznaczenie poziomu leukocytów – (leukocytoza ↑)
7. Oznaczenie poziomu: AspAT, ALAT, bilirubiny, czynników
krzepnięcia, AChE, LDH, CPK, CK-MB, elektrolitów, Ht (↑)

Dalsza diagnostyka :
mózg - EEG, KT, NMR
wątroba - scyntygrafia
serce – EKG, echo, scyntygrafia, badanie holterowskie,
próba wysiłkowa (nie w ostrej fazie choroby)
płuca – rtg
 Tlenek węgla

Leczenie - Pomoc przedlekarska

1. wynieść chorego ze skażonego środowiska

2. zapewnić drożność dróg oddechowych, ułożyć chorego w pozycji
bezpiecznej.
3. zapewnić dopływ świeżego powietrza
4. skierować do szpitala
 Tlenek węgla

Leczenie - Pomoc lekarska

1. tlenoterapia - przez szczelną maskę - 100% tlenem, aż do spadku

poziomu COHb poniżej wartości 7%, następnie podawać mieszankę
tlenu 50% przez ok. 6 godzin, następnie z przerwami mieszankę tlenu
30% przez 24 godziny.
2. komora hiperbaryczna (HBO)
stężenie tlenu fizycznie rozpuszczonego w surowicy zależy od
stężenia tlenu w mieszance oddechowej i ciśnienia atmosferycznego:
przy oddychaniu 21%tlenem, 1ATA –----------------------0.3 vol%
przy oddychaniu 100%tlenem, 1ATA –----------------------2 vol%
przy oddychaniu tlenem pod ciśnieniem 2.5ATA –----- 5.6 vol%
 Tlenek węgla

Leczenie - Pomoc lekarska cd.

3. leczenie objawowe
•   kwasica metaboliczna - 8.4% Natrium bicarbonicum
•   obrzęk mózgu - badanie neurologiczne z badaniem dna oka,
20%Mannitol, sterydy 
• zmiatacze wolnych rodników - vit.C i E
• Allopurinol - blokuje oksydazę ksantynową, która utlenia
hipoksantyny do ksantyny, a następnie ksantyny do kwasu
moczowego.
•    obrzęk płuc - rozważyć intubację + PEEP
•    monitorowanie pracy serca- wykonanie EKG i oznaczenie
enzymów: CPK, LDH, AspAT, AlAT
•    Rozważenie ewentualnych innych przyczyn u pacjentów u których
nie stwierdza się dobrej odpowiedzi na zastosowane leczenie
(zatrucie cyjankami, substancjami methemoglobinotwórczymi,
encefalopatii, współistniejącego urazu)
•    unikanie wysiłku fizycznego i spoczynkowy tryb życia przez okres
2- 4 tygodni.
 Tlenek węgla

LECZENIE EKSPERYMENTALNE

• W przypadku śpiączki trwającej powyżej 5dni, podawanie

allopurinolu (100mg/dobę przez sondę) przez 14 dni z

acetylocysteiną (150mg/kg m.c. iv. w ciągu 15 min, potem

50mg/kg przez 4h, a następnie 100mg/kg przez 16h).

• Leczenie to ma przeciwdziałać późnym efektom zatrucia tlenkiem

węgla – uszkodzenia OUN z reperfuzji.

 Tlenek węgla

Hospitalizacja

Należy rozważyć nasilenie objawów, poziom stężenia HbCO, oraz indywidualną

wrażliwość na zatrucie!

     1. pacjenci z objawami klinicznymi zatrucia ze stężeniem HbCO > 25%

     2. pacjenci cierpiący na chorobę mięśnia sercowego ze stężeniem
HbCO >15%
        3. kobiety ciężarne ze stężeniem HbCO > 10%
   4. pacjenci którzy w wywiadzie utracili przytomność, z bólami w klatce
piersiowej, u których stwierdza się nieprawidłowości w badaniu
neurologiczno- psychiatrycznym
5. pacjentów u których stwierdza się obniżoną temperaturę ciała, kwasicę
metaboliczną, hipoksję, nieprawidłowości w zapisie EKG lub w zdjęciu
RTG klatki piersiowej, z mioglobinurią.
 Tlenek węgla

Zatrucie przewlekłe

Objawy
ból głowy, ból brzucha,
osłabienie, męczliwość,
zaburzenia koncentracji, obniżenie funkcji poznawczych
zaburzenia widzenia

• w fazie ostrej mogą wystąpić dolegliwości stenokardialne oraz

chromanie przestankowe,
• podwyższenie się temperatury ciała,
• wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi,
• w badaniu dna oka - obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
i wybroczyny w siatkówce,
• badania laboratoryjne mogą wskazywać na zwiększenie się liczby
erytrocytów i leukocytów; może wystąpić białkomocz i cukromocz
 Cyjanki

• Cyjanowodór i jego pochodne są używane w wielu

procesach przemysłowych, w produkcji włókien
syntetycznych i mas plastycznych, w galwanizacji, metalurgii,
w pozyskiwaniu złota i srebra z rud metali, w procesach
fotograficznych, w labolatoriach.
• Szereg związków może uwalniać cyjanki spontanicznie,
po podgrzaniu (np.cyjanogen - osoby narażone na dym w
pożarach zamkniętych pomieszczeń, przy spalaniu tworzyw
sztucznych i włókien poliakrylowych), w trakcie metabolizmu
(nitroprusydek sodu), na skutek reakcji zachodzących w
przewodzie pokarmowym po spożyciu cyjanogennych
glikozydów (np. amygdalinę zawartą w nasionach jabłek,
migdałów, pestkach śliw, wiśni, moreli, która jest
metabolizowana do cyjanowodoru).
• Drogi narażenia: inhalacyjna, doustna, przez nieuszkodzoną
skórę.
 Cyjanki

TOKSYKODYNAMIKA

• Wywołują hipoksję histotoksyczną.

• Niekompetycyjnie blokują oksydazę cytochromową.
• Cyjanki wiążą się z enzymami zawierającymi żelazo lub
miedź, ale połączenie z Fe+3 oksydazy cytochromowej w
mitochondriach ma znaczenie fundamentalne.
– Przerywają transport elektronów w łańcuchu oddechowym.
– Upośledzają utylizację tlenu przez komórki (zahamowanie
fosforylacji oksydatywnej w komórce).
– Zahamowanie syntezy ATP - ↑metabolizmu anaerobowego,
który nie jest wystarczający by pokryć zapotrzebowanie
energetyczne komórek.
↑ produkcji mleczanów = kwasica metaboliczna ze
zwiększoną luką anionową.
 Cyjanki

PATOFIZJOLOGIA

• W pierwszej kolejności dochodzi do uszkodzenia tkanek,

których metabolizm jest wybitnie tlenowy - pozyskują
energię z fosforylacji oksydatywnej (serce i układ
nerwowy).
• Wiązanie cyjanków z oksygenazą cytochromową jest
procesem odwracalnym – w ustroju występuje enzym
rodanaza, który katalizuje wiązanie cyjanków z siarką
tworząc o wiele mniej toksyczny jon tiocyjanianowy.
 Cyjanki

PRZEBIEG ZATRUCIA

• Szybko występujące zaburzenia które zagrażąją życiu –

śpiączka, drgawki, wstrząs, niewydolność oddechowa;
(szybciej występują po inhalacji, niż spożyciu doustnym).
• Utrata przytomności po kilku oddechach w skażonym miejscu
• Po doustnym spożyciu ilości zagrażających życiu, groźne
objawy występują po 30-60min.
• Objawy po 1-12h od narażenia występują przy narażeniach na
cyjanogeny (np. cyjanek alkilowy, amygdalina).
 Cyjanki

• Wczesne objawy zatrucia: niepokój, ból i zawroty głowy,

przyspieszenie akcji serca i oddechu, łagodne nadciśnienie.
• Późne objawy zatrucia: nudności i wymioty, tachykardia lub
bradykardia, niedociśnienie, drgawki uogólnione, śpiączka,
szerokie źrenice, zatrzymanie oddechu, nadkomorowe i
komorowe zaburzenia rytmu serca, bloki AV, niedotlenienie
mięśnia sercowego (EKG), zatrzymanie krążenia,
niekardiogenny obrzęk płuc (może wystąpić nawet po
narażeniu doustnym).
• Zapach gorzkich migdałów – cecha uwarunkowana
genetycznie (!).
• Sinica początkowo nie występuje - jest objawem późnym.
Znacznego stopnia zwolnienie akcji oddechowej przy
jednoczesnym braku sinicy nasuwa podejrzenie zatrucia
cyjankami.
 Cyjanki

• Oznaczenie stężenia cyjanków w pełnej krwi wymaga

czasu, jest więc mało przydatne w zatruciach cyjankami.
• Pomocne badania labolatoryjne:
– RKZ (↑pO2 krwi żylnej >40mmHg, saturacja krwi żylnej >70%)
– Mniejsza niż normalnie różnica pomiędzy saturacją krwi
tętniczej, a saturacją krwi z żył centralnych (norma ~ 70%).
Saturacja krwi tętniczej <90% nie wyklucza zatrucia cyjankami!
– stężenie mleczanów
– luka anionowa ↑ = c(Na+) - [ c(Cl-) + c (HCO3-)]
norma = 12-16mmol/l
 Cyjanki

LECZENIE

• Pacjenci demonstrujący niepokój, zmęczenie bądź przyspieszenie

oddechu wymagają tlenoterapii i bacznej obserwacji.
• U chorych u których rozwiną się bardziej poważne objawy wymagają
leczenia z użyciem odtrutek specyficznych.
• Pomoc przedszpitalna obejmuje:
– dekontaminację skażonej skóry i oczu
– prowadzenie tlenoterapii 100% tlenem (jeśli konieczne po intubacji)
Uwaga! Unikać sztucznej wentylacji chorego metodą usta-usta!
– założenie centralnego wkłucia
– leczenie wstrząsu, wyrównywanie kwasicy ( Natrium bicarbonicum!)
– leczenie zaburzeń rytmu serca i drgawek (typowo)
– Podać azotyn amylowy inhalacyjnie (30 s inhalacji na każdą minutę;
co 3-4 min używać nowej ampułki azotynu).
 Cyjanki

LECZENIE cd.

• Płukanie żołądka efektywne do godziny od spożycia.

• Niektórzy autorzy zalecają podanie węgla aktywowanego w dawce 1g/kg
m.c. – brak potwierdzenia skuteczności takiego postępowania.
• Korzystne działanie telnoterapii 100% O2
fizycznie rozpuszczony tlen we krwi może być wystarczający do
nieenzymatycznej konwersji zredukowanego cytochromu do
utlenionego; nie wykluczone, że wypiera związek cyjanowy z
oksydazy cytochromowej; korzystny przy współistniejącej MetHb.
• Leczenie tlenem w komorze hiperbarycznej (HBO) zaleca się w
przypadku braku efektu przy tlenoterapii pod normalnym ciśnieniem
oraz w wypadku osób zatrutych tlenkiem węgla, które podejrzane są o
jednoczesne zatrucie cyjankami.
 Cyjanki

LECZENIE cd.

ODTRUTKI SPECYFICZNE

• MetHb wykazuje większe powinowactwo do związków cyjanowych

niż oksydaza cytochromowa.
• MetHb wiąże wolne związki cyjanowe, jak również powoduje
dysocjację kompleksu: związek cyjanowy-oksydaza cytochromowa.
• MetHb wiąże się ze związkiem cyjanowym tworząc cyjanoMetHb
• CyjanoMetHb wchodzi w reakcję z tiosiarczanem - powstaje mało
toksyczny tiocyjanian, który jest wydalany przez nerki.
 Cyjanki

LECZENIE cd.

ODTRUTKI SPECYFICZNE

Hb + azotyn amylowy (lub sodowy)  ⇔ MetHb

HCN + MetHb ⇔ cyjanoMetHb

MetHb + zw.cyjanowy-oksydaza cytochromowa ⇔

cyjanoMetHb + oksydaza cytochromowa

cyjanoMetHb + tiosiarczan ⇔ tiocyjanian + siarczan + MetHb

 Cyjanki

LECZENIE cd.

ODTRUTKI SPECYFICZNE

• Dawka podawanego azotynu amylu: 0.03 – 0.05g

• Azotyn sodu podaje się dożylnie: 0.02g iv.
konieczna kontrola CTK i poziomu MetHb!
MetHb nie powinna przekraczać 40%!!
• Po podaniu azotynu podaje się tiosiarczan sodu (10-25%) iv.:
2.5ml/min w ilości 15g jednorazowo.
• Kelocyanor (dwukobaltowy wersenian sodowy): 300-600mg iv.
tworzy trwały kompleks z jonem cyjanowym
• 4-Dimethyloaminophenol (4-DMAP): 3-4mg/kg m.c.w ciągu 30s,
następnie tiosiarczan sodowy: 50-100mg/kg m.c. Iv.
 Siarczki

• Siarkowodór jest gazem drażniącym, bezbarwnym, wybuchowym,

cięższym od powietrza, rozpuszczalnym w wodzie.

• W małych stężeniach ma zapach zgniłych jaj (po krótkim okresie

przebywania w skażonej atmosferze porażenie nici węchowych).

• Powstaje w wyniku gnicia materii organicznej

• Źródła: wulkany, źródła lecznicze, kopalnie węgla i siarki,

oczyszczalnie ścieków, szamba, w wykopach, w rowach
odwadniających, w przemyśle hutniczym (wielkie piece), w
rafineriach ropy naftowej, koksowniach, zakładach gazowniczych,
w przemyśle chemicznym (produkcja kwasu solnego i siarkowego,
sody, farb, dwusiarczku węgla, jedwabiu wiskozowego, włókna
celulozowego), w garbarniach, przy produkcji kleju.

• Drogi narażenia: inhalacyjna, przez skórę.

 Siarczki

MECHANIZM DZIAŁANIA

• Blokuje oksydazę cytochromową silniej od cyjanków, ale nie

wiąże się z centrum aktywnym tego enzymu (Fe+3); nie jest to
więc ani blok kompetycyjny, ani nie kompetycyjny - wchodzi w
interakcję z jonem miedzi upośledzając funkcję tego enzymu.
Siarkowodór w płynach ustrojowych (przy normalnym pH)
występuje w formie zdysocjowanej i niezdysocjowanej
(w równych proporcjach).
• Anion wodorosiarczkowy tworzy kompleks z dwuwartościowym
żelazem hemoglobiny, tworząc nietoksyczną SulfHb (spotykana w
narażeniach na siarczki).
 Siarczki

• Metabolizm: 1. utlenianie do siarczanów (wymaga tlenu) /wątroba/

2. metylacja /wątroba/
3. interakcja z jonami metali bądź białkami
zawierającymi grupy sulfhydrylowe (glutation).
Wydalanie metabolitów następuje głównie przez nerki.

• Patofizjologia:
1. pojedyncza, subletalna dawka siarkowodoru pobudza kłębki
tt.szyjnych, co prowadzi do krótkiego, dramatycznego wzrostu
wentylacji.
2. Narażenie na śmiertelne stężenia prowadzi do porażenia
ośrodka oddechowego (utrata przytomności w ciągu kilku
sekund).
 Siarczki

OBJAWY KLINICZNE

• Przy niskich stężeniach pierwsze objawy wiążą się z działaniem

drażniącym (zapalenie spojówek, dróg oddechowych).
• Układ oddechowy: jw., obrzęk płuc, zapalenie płuc.
• Układ krążenia: zaburzenia rytmu serca, niewydolność wieńcowa,
zaburzenia przewodzenia (węzeł A-V, bloki pęczka Hisa).
• Przewód pokarmowy: nudności, wymioty, zaparcia, brak łaknienia.
• Układ nerwowy: zapalenie wielonerwowe, uszkodzenia pnia
mózgu, parkinsonizm, zespół psychoorganiczny.
• porażenie ośrodka oddechowego w pniu mózgu (bezpośrednia
przyczyna śmierci) – pień mózgu zbudowany jest z większej ilości
substancji białej, niż pozostałe części mózgowia; siarkowodór jest
lipofilny – substancja biała bardziej narażona!
 Siarczki

LECZENIE

• Usunięcie ze skażonej atmosfery

• Tlenoterapia nieskuteczna
• Pojedyncze doniesienia o przewadze HBO
• Odtrutki: azotyny – wytworzenie sulfmetHb (hipoteza)
 Toksyczne methemoglobinemie

Czynniki wyzwalające:

1. Prowadzące do rozpadu krwinki

• anilina i inne aminofenole
• nitrobenzen
• Naftalen

2. Prowadzące jedynie do wytworzenia MetHb

• chlorany
• Dapson i inne sulfony
• sulfonamidy
• tlenek azotu
• hydroksylamina
• środki znieczulające miejscowo ( w tym lignokaina)
• azotany i azotyny
• Fenacetyna
• nitraty
 Toksyczne methemoglobinemie

Drogi narażenia:
• Przez skórę, drogą doustną, inhalacyjną.

Objawy kliniczne:
• Ich pojawienie się może wystąpić kilka godzin po narażeniu, gdyż
część substancji dopiero w ustroju podlega biotransformacji do
związków methemoglobinotwórczych.
• Sinica centralna, ból głowy, senność, osłabienie, zwroty głowy,
zasłabnięcia, duszność, przyspieszenie oddechu, przyspieszenie
akcji serca, niedociśnienie, wstrząs, zaburzenia rytmu serca,
drgawki, depresja OUN.
• Azotyny rozszerzają naczynia obwodowe prowadząc do hipotensji
i odruchowej tachykardii.
• szereg związków methemoglobinotwórczych wywołuje hemolizę!

Czynniki ryzyka
• Anemia, choroba wieńcowa, COPD.
• Dzieci < 3miesięcy oraz ludzie starsi.
• Niedobór G-6-PD, niedobór NADH reduktazy MetHb.
 Toksyczne methemoglobinemie

• Stężenie MetHb w większości przypadków dobrze koreluje

ze stanem pacjenta.

– 15-20%: sinica centralna, czekoladowo-brązowa krew,

chory bez dolegliwości.
– 20-45%: ból głowy, senność, zawroty głowy, osłabienie,
zasłabnięcia, duszność.
– 45-55%: postępujące depresja OUN.
– 55-70%: śpiączka, drgawki, zaburzenia rytmu serca,
wstrząs.
– > 70%: wysoki odsetek zgonów w grupie nie leczonej.
 Toksyczne methemoglobinemie

• Powstanie MetHb jest wynikiem utlenienia (utraty elektronów)

żelaza grup hemowych pod wpływem działania utleniaczy.

utlenianie
Hb Fe+2 MetHb Fe+3

• Normalnie poziom MetHb nie przekracza u człowieka 1%, co wiąże

się z działaniem reduktazy MetHb zależnej od NADH.
• Reduktaza MetHb zależna od NADPH skutecznie przekształca
MetHb w Hb w obecności błękitu metylenowego (donor elektronów).
 Toksyczne methemoglobinemie

Leczenie
• Dekontaminacja
• Tlenoterapia 100% tlenem (do momentu gdy MetHb < 20%); ew. HBO.
• Błękit metylenowy
– Dawka wstępna: 1-2mg/kg m.c./dawkę = 0.1- 0.2ml/kg m.c. /dawkę
dożylnie.
– W razie potrzeby dawki powtarza się co 4 godziny.
Uwaga! Dawki większe od 15mg/kg m.c. wywołują hemolizę!
• W wypadku masywnej hemolizy wymienne przetaczanie krwi.
• Leczenie objawowe i podtrzymujące wg ogólnie przyjętych zasad.
 Azydki

• Azydki są solami kwasu azotowodorowego.

• Kwas azotowodorowy i azydki są substancjami wybuchowymi.
• Najbardziej rozpowszechniony jest azydek sodowy (NaN3), który
jest używany m.in. w poduszkach powietrznych – azydek sodowy
(350-600g) jest tu źródłem azotu (N2) i wodorotlenku sodu.
• Azydki wykazują wysokie powinowactwo do Fe na +3 stopniu
utlenienia – blokują oksydazę cytochromową w mitochondriach
hamując metabolizm tlenowy.
• Pary kwasu azotowodorowego mogą powodować podrażnienie
spojówek, śluzówek dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, a
nawet być przyczyną obrzęku płuc.
 Azydki

Drogi narażenia:
• doustna, przez skórę, inhalacyjna, dożylna, podskórna i inne.

Objawy kliniczne
• Ból głowy, nudności, wymioty, biegunka, nadmierne pragnienie,
duszność, nadmierne pocenie się, niewyraźne widzenie.
• zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki, szerokie źrenice,
obrzęk płuc, hipo- lub hipertermia, bradykardia lub tachykardia,
hipotensja, nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca.
• kwasica mleczanowa, leukocytoza.
 Azydki

• Azydek sodu: bezbarwny, bezwonny, stosowany jako substancja

wybuchowa , w przemyśle farmaceutycznym, w rolnictwie
(herbicyd, fungicyd), w laboratoriach chemicznych do syntez
organicznych.
• Opisywano zgony po spożyciu 700-800mg 13-15mg/kg m.c.)

Leczenie
• Dekontaminacja
• Leczenie objawowe i podtrzymujące;
• tlenoterapia 100% tlenem.
• Odtrutka specyficzna nieznana.