You are on page 1of 43

Zasady postępowania

diagnostycznego
w ostrych zatruciach

Dr n. med. Barbara Groszek


Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CM
Kraków
proces diagnostyczny

 ustalenie, czy zespół objawów


klinicznych jest zatruciem czy inną
chorobą;
 na jaką substancję/substancje pacjent był
narażony
 jaka była droga/drogi narażenia
 jaka dawka/dawki zostały przyjęte
 kiedy i jak dawno nastąpiła ekspozycja

2 IV rok WL sem 2008/2009


proces diagnostyczny
 odpowiedź na postawione pytania pozwala na:
 ocenę ryzyka
 przewidywanie przebiegu zatrucia (czas trwania,
zejście)
 podjęcie właściwego postępowania terapeutycznego
 realia kliniczne dalekie od doskonałości, najczęściej
jedyną pewną informacją jest droga zatrucia
 nazwa substancji, dawka, czas – często niedostępne,
lub prawdopodobne
 badania toksykologiczne – w praktyce wykonują tylko
niewielką liczbę analiz

3 IV rok WL sem 2008/2009


proces diagnostyczny
 aby proces diagnostyczny był prawidłowy,
należy:
 upewnić się, że zebrano właściwe,
wszystkie możliwe do uzyskania informacje
 ocenić, czy dane kliniczne, laboratoryjne i
inne odpowiadają zatruciu domniemaną
substancją
 potwierdzić, jeśli to możliwe badaniami
toksykologicznymi
 być przygotowanym na zmianę
rozpoznania, jeśli dalszy przebieg kliniczny
nie potwierdzi zatrucia
4 IV rok WL sem 2008/2009
proces diagnostyczny
 wywiad  badanie fizykalne
 pacjent  badania laboratoryjne
 świadkowie  badanie EKG
 personel medyczny  badanie RTG
 okoliczności  badania
 list pożegnalny toksykologiczne
 puste opakowania na
miejscu zdarzenia
 okoliczności
znalezienia

5 IV rok WL sem 2008/2009


proces diagnostyczny
 badanie ogólne
 parametry życiowe
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze
• częstość oddechów
• temperatura
• objawy neurologiczne
 zabarwienie skóry i uszkodzenia
 zapach powietrza wydychanego i skóry
 zabarwienie moczu
 daje ważne wskazówki, w jakim kierunku
prowadzić dalszy proces diagnostyczny

6 IV rok WL sem 2008/2009


parametry życiowe
 Częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze krwi
 bezpośrednie działanie trucizn
• układ sympatyczny i parasympatyczny
• depresja lub stymulacja OUN
 pośrednie działanie
• zmiana objętości wewnątrznaczyniowej
• rozszerzenie naczyń
• niedotlenienie
• temperatura ciała
 zaburzenie przewodnictwa i efekt depresyjny
na błony (zaburzenia rytmu i przewodzenia –
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi)

7 IV rok WL sem 2008/2009


bradykardia z hipotensją
 najczęściej: beta-blokery, blokery kanału wapniowego
 leki sympatykolityczne – rezerpina, metyldopa
 leki blokujące kanały sodowe – trójpierścieniowe leki
p/depresyjne
 zw. o działaniu parasmpatykomimetycznym –
insektycydy fosforoorganiczne
 alfa2 agoniści – klonidyna
 leki nasenno-uspokajające
 opiaty
 hipoksja (tlenek węgla, cyjanki)
 hipotermia

8 IV rok WL sem 2008/2009


nadciśnienie z prawidłowym
lub wolnym tętnem
 selektywne alfa-adrenergiczne (skurcz
naczyń z odruchową bradykardią)
 fenylpropanoloamina
 ośrodkowo działający alfa2 agoniści
(obwodowa stymulacja alfa1 – skurcz
naczyń)
 klonidyna, imidazoliny
 alkaloidy sporyszu
 noradrenalina
 krwotok śródczaszkowy – zatrucie kokainą,
kryza nadciśnieniowa (sympatykomimetyki)
9 IV rok WL sem 2008/2009
nadciśnienie z tachykardią
 agoniści receptora  antycholinergiczne
adrenergicznego –  antypsychotyczne
skurcz naczyń i  antyhistaminowe
stymulacja serca  tricykliczne
 fenylefryna antydepresanty
 amfetaminy  rośliny zawierające
 kokaina alkaloidy tropanowe
 efedryna,  cholinergiczne
psudoefedryna  nikotyna
 inhibitory MAO  inhibitory
 marihuana, LSD cholinesteraz
 fencyklidyna

10 IV rok WL sem 2008/2009


hipotensja z tachykardią
 utrata płynów
 Amanita phalloides, arsen, kolchicyna, żelazo,
hipertermia
 poszerzenie naczyń obwodowych (obwodowa alfa1
blokada)
 azotyny, fenotiazyny, atypowe neuroleptyki
 różne mechanizmy (depresja m. sercowego,
poszerzenie naczyń, tachyarytmie)
 TLPD, neuroleptyki, beta2 stymulanty, teofilina
 niedotlenienie tkankowe
 tlenek węgla, cyjanki

11 IV rok WL sem 2008/2009


oddychanie
 częstość i głębokość oddechów
 równowaga kwasowo-zasadowa
 depresja lub pobudzenie OUN
 stan mięśni oddechowych
 drogi oddechowe i płuca

 depresja oddychania (wolne, płytkie


oddechy)
 hiperwentylacja (tachypnoe, hyperpnoe)

12 IV rok WL sem 2008/2009


oddychanie
 depresja oddychania
 leki i substancje działające depresyjnie na OUN
• barbiturany, benzodiazepiny, inne nasenno-
uspokajające, opiaty, neuroleptyki (fenotiazyny),
przeciwdepresyjne;
• alkohole
 osłabienie mięśni oddechowych
 toksyna botulinowa, blokery płytki nerwowo-
mięśniowej, nikotyna, inhibitory cholinesteraz
 wzmożone napięcie mięśni oddechowych
 strychnina

13 IV rok WL sem 2008/2009


oddychanie
 hiperwentylacja (przyspieszenie i/lub pogłębienie
oddechu)
 kwasica metaboliczna – glikol etylenowy, metanol
 hipoksja tkankowa (tlenek węgla, cyjanki)
 hipoksja z powodu zachłyśnięcia, niekardiogennego
obrzęku płuc, inhalacji gazów drażniących
 środki stymulujące, działające bezpośrednio
(amfetamina, kokaina, sympatykomimetyki,
halucynogenne, teofilina, kofeina)
 pośrednia stymulacja (zaburzenie oksydatywnej
fosforylacji) – salicylany, fenole, pochodne kwasu
chlorofenksyoctowego

14 IV rok WL sem 2008/2009


temperatura ciała
 zmiany temperatury ciała przydatne w diagnostyce;
ekstremalne zmiany sugerują określone zatrucia lub
zespoły objawów (toksydromy)
 hipotermia
 przebywanie w niskiej temperaturze pacjenta z
zaburzonymi mechanizmami termoregulacji
 śpiączka, poszerzenie naczyń obwodowych,
obniżenie aktywności metabolicznej (zatrucie
barbituranami, etanolem, lekami hipoglikemizującymi,
rozszerzającymi naczynia)

15 IV rok WL sem 2008/2009


temperatura ciała
 hipertermia
 nadmierna produkcja ciepła z powodu
• drgawek, nadaktywności i sztywności mięśni
(amfetamina, kokaina, lit, TLPD)
• przyspieszenia procesów metabolicznych
(dinitrofenole, salicylany, hormony tarczycy)
 upośledzenia utraty ciepła (leki
antycholinergiczne, fenotiazyny,
antyhistaminiki)
 inne – złośliwa hipertermia, złośliwy zespół
neuroleptyczny, zespół serotoninowy, zespół
odstawienny

16 IV rok WL sem 2008/2009


układ nerwowy
 stan świadomości – śpiączka, pobudzenie,
splątanie, majaczenie
 ocena odruchów ścięgnistych – obecność,
symetryczność, patologiczne odruchy
 ocena szerokości i reakcji źrenic –
symetryczność
 wzrok, słuch
 objawy pozapiramidowe, ruchy mimowolne
 drgawki

17 IV rok WL sem 2008/2009


układ nerwowy
 stan świadomości
 śpiączka – depresja OUN
• uogólniona depresja (barbiturany,
benzodiazepiny, fenotiazyny, inne nasenno-
uspokajające, etanol i inne alkohole,
rozpuszczalniki organiczne)
• działanie sympatykolityczne (opiaty, klonidyna,
metyldopa)
• hipoksja komórkowa (tlenek węgla, cyjanki,
siarkowodór, związki methemoglobinotwórcze)
• inne (leki hipoglikemizujące)

18 IV rok WL sem 2008/2009


Klasyfikacja stopnia utraty
świadomości (śpiączki) w ostrych
zatruciach
Stopień Objawy
0 pełna przytomność
I pacjent senny (podsypiający), lecz odpowiada na
polecenia słowne
II maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane
bodźce bólowe1
III minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane
bodźce bólowe2
IV brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce
bólowe (zniesienie odruchów ścięgnistych,
gardłowych, rogówkowych, źrenicznych)
19 IV rok WL sem 2008/2009

1
szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa; 2
ucisk na nerwy przebiegające za kątem żuchwy, ucisk na mostek
układ nerwowy
 stan świadomości
 splątanie lub majaczenie (zaburzenia
metaboliczne lub wywołane przez leki) –
zaburzenia świadomości, halucynacje
głównie wzrokowe (leki o działaniu
antycholinergicznym, ołów, lit, salicylany,
zespół odstawienia)
 pobudzenie lub psychoza (wywołane przez
środki stymulujące) – świadomość zwykle
nie jest zaburzona, halucynacje zwykle
słuchowe (amfetamina, marihuana, LSD,
teofilina, SSRIs)

20 IV rok WL sem 2008/2009


układ nerwowy
 źrenice – ważniejsza od reakcji na światło i
wielkości źrenic jest symetryczność
 wąskie
• opiaty i opioidy, inhibitory cholinesteraz
 szerokie
• leki o działaniu antycholinergicznym (TLPD,
antyhistaminowe, alkaloidy tropanowe)
• sympatykomimetyki (teofilina, dopamina)
• wyraz uszkodzenia narządu wzroku – metanol,
chinina
 niesymetryczne źrenice – zawsze należy
wykluczyć zmiany organiczne

21 IV rok WL sem 2008/2009


układ nerwowy
 drgawki – wywoływane przez różne trucizny
 leki p/depresyjne (TLPD, SSRI)
 leki p/bólowe (kw. mefenamowy, salicylany)
 psychostymulujące – amfetamina, kokaina
 leki o dz. antycholinergicznym –
neuroleptyki, leki p/histaminowe
 inne – teofilina, izoniazyd
 zespoły odstawienne – etanol,
benzodiazepiny, barbiturany

22 IV rok WL sem 2008/2009


objawy pozapiramidowe –
ruchy mimowolne
 dystonie – centralna blokada dopaminergiczna –
silne, mimowolne, bolesne, rotacyjne skurcze mięśni
szyi, języka, twarzy lub uogólnione objawy
pozapiramidowe (haloperidol, metoklopramid,
fenotiazyny)
 dyskinezy – wzmożone działanie dopaminergiczne
lub centralna blokada cholinergiczna – szybkie
powtarzające się kurcze małych grup mięśniowych lub
uogólniona aktywność hiperkinetyczna (lit,
amfetamina, kokaina, karbamazepina)
 sztywność – stymulacja OUN lub rdzenia kręgowego
(złośliwy zespół neuroleptyczny, złośliwa hipertermia,
strychnina, metaqualon, lit)

23 IV rok WL sem 2008/2009


proces diagnostyczny

Zapach Trucizna
Aceton Alkohol izopropylowy, aceton, kwasica
ketonowa u alkoholików
Rozpuszczalnik/klej Toluen, ksylen, rozcieńczalniki, trichloroetan,
czterochloroetylen
Dym Tlenek węgla, cyjanki
Gorzkie migdały Cyjanki
Czosnek Insektycydy zawierające arsen, zw.
fosforoorganiczne, selen, tal, fosfor
„Naftalina” Kamfora, naftalen
„Zgniłe jaja” Siarkowodór
24 IV rok WL sem 2008/2009
proces diagnostyczny
 zabarwienie skóry
 różowe – zatrucie cyjankami (zablokowane
wykorzystanie tlenu)
 bladość, sinica – hipotensja, depresja
oddechowa
 żółtaczka – objaw późny (hepatotoksyny)
 zaczerwienie – zespół antycholinergiczny,
reakcja etanol-disulfiram, zespół
serotoninowy
 szara sinica, nieproporcjonalna do stanu
pacjenta – methemoglobinemia
(czekoladowe zabarwienie krwi)
25 IV rok WL sem 2008/2009
proces diagnostyczny
 pocenie się
 zatrucie salicylanami, związkami
fosofroorganicznymi, hioglikemizującymi,
zespół sympatykomimetyczny, serotoninowy,
złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół
odstawienia etanolu i leków uspokajających,
wstrząs
 siniaki, potłuczenia
 urazy doznane po zatruciu etanolem, lekami
psychotropowymi, u pobudzonych
 zatrucia antykoagulantami

26 IV rok WL sem 2008/2009


proces diagnostyczny
 ślady po wkłuciach, użądleniach,
ugryzieniach
 pęcherze
 stan nieprzytomności dłuższy niż 6 godzin
(rzadko pojawiają się u chorych
nieprzytomnych z innych przyczyn niż
zatrucie)
 włosy – utrata włosów
 chemioterapeutyki
 tal, arsen

27 IV rok WL sem 2008/2009


proces diagnostyczny
– kolor moczu
 rzadko zatrucie pojedynczą substancją,
małe znaczenie, ale czasami przydatne
 brązowy – mioglobinuria, anilina, chlorochina
 czarny – krezol, fenol
 czerwony – deferoksamina
 zielono-niebieski – amitryptylina
 krystaluria – glikol etylenowy, sulfonamidy

28 IV rok WL sem 2008/2009


rabdomioliza
 przyczyny
 przedłużone unieruchomienia na twardym podłożu
 masywne drgawki
 hiperaktywność mięśni, sztywność
 hipertermia
 bezpośredni cytotoksyczny efekt trucizn (tlenek
węgla, herbicydy pochodne kwasów
fenoksyoctowych, etanol, kolchicyna)
 rozpoznanie: obrzęk mięśni, odleżyny
 powikłania: martwica kanalików nerkowych, ostra
niewydolność nerek

29 IV rok WL sem 2008/2009


Zespoły objawów - toksydromy

Zespół Objawy Przykłady

cholinergiczny ślinotok, bradykardia, acetylocholina,


(agoniści receptora szpilkowate źrenice, nadmierne pilokarpina, gatunki
muskarynowego i pocenie się, zwiększone grzybów zawierające
nikotynowego) wydzielanie w drzewie muskarynę, pestycydy
oskrzelowym i skurcz oskrzeli, fosforoorganiczne i
wzmożona perystaltyka jelitowa, karbaminiany,
nietrzymanie moczu i stolca, nikotyna
osłabienie siły mięśniowej,
drżenia mięśniowe, zaburzenia
świadomości, drgawki

30 IV rok WL sem 2008/2009


Zespoły objawów - toksydromy

Zespół Objawy Przykłady

Cholinolityczny hipertermia, tachykardia, atropina, alkaloidy


(antycholinergiczny) podwyższone ciśnienie belladonny, leki
tętnicze krwi, p/histaminowe,
(antagoniści receptora
zaczerwieniona, sucha TLPD, neuroleptyki
muskarynowego) skóra, poszerzone źrenice,
suchość błony śluzowej,
osłabienie perystaltyki,
zatrzymanie moczu,
zaburzenia świadomości,
pobudzenie, drgawki

31 IV rok WL sem 2008/2009


Zespoły objawów - toksydromy

Zespół Objawy Przykłady

sympatykomi- hipertermia, tachykardia, kofeina, LSD,


metyczny podwyższone ciśnienie amfetamina i jej
tętnicze krwi, poszerzone pochodne, kokaina,
źrenice, ciepła, wilgotna skóra, teofilina, efedryna,
zaburzenia świadomości TLPD
(podniecenie, omamy,
agresywność), drgawki

32 IV rok WL sem 2008/2009


Zespoły objawów - toksydromy

Zespół Objawy Przykłady

narkotyczny wąskie/szpilkowate źrenice, leki nasenno-


depresja OUN, hipowentylacja, uspokajające
obniżone ciśnienie tętnicze krwi, (barbiturany,
osłabienie odruchów benzodiazepiny),
ścięgnistych, zaburzenia kodeina, heroina,
świadomości, śpiączka inne opiaty

33 IV rok WL sem 2008/2009


Zespoły objawów - toksydromy

Zespół Objawy Przykłady


zespół biegunka, poszerzenie źrenic, etanol, opiaty,
odstawienia „gęsia skórka”, tachykardia, barbiturany,
łzawienie, skurcze mięśniowe, benzodiazepiny
drżenia mięśniowe, zaburzenia
czucia, omamy, halucynacje,
pobudzenie, drgawki

34 IV rok WL sem 2008/2009


Badanie EKG
 Bradykardia/AV bloki
 trucizny o działaniu cholinergicznym lub
wagotonicznym (fizostygmina, zw. fosforoorganicze,
karbaminiany, glikozydy naparstnicy)
 leki działające depresyjnie na błony komórkowe
(beta-blokery, chinidyna, prokainamid, TLPD)
 leki sympatykolityczne (beta-blokery, klonidyna)
 inne (antagoniści kanału wapniowego, lit, hipotermia)
 Wydłużony czas QRS, czas QT
 Tachykardia
 Komorowe dysrytmie

35 IV rok WL sem 2008/2009


Badanie EKG

 Poszerzenie QRS i wydłużenie QT


 poszerzenie
zespołu QRS > 0.12 sek w
odprowadzeniach kończynowych
• TLPD, leki antyarytmiczne blokujące kanał
sodowy, fenotiazyny, beta-blokery, chlorochina,
difenhydramina, hiperkaliemia
 wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek)
• amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny,
hipokalcemia, hipomagnezemia)

36 IV rok WL sem 2008/2009


Badanie EKG
 Tachykardia zatokowa lub nadkomorowa
 działanie sympatykomimetyczne
(amfetaminy, kokaina, teofilina, efedryna)
 cholinolityczne [antycholinergiczne] (atropina
i inne antycholinergiki, fenotiazyny,
antyhistaminiki, fenotiazyny, TLPD)
 trucizny wywołujące hipoksję tkankową
(tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, środki
utleniające - methemoglobinotwórcze)

37 IV rok WL sem 2008/2009


Badanie EKG
 Komorowe dysrytmie
 komorowa tachykardia lub migotanie komór
• nadwrażliwość mięśnia sercowego na aminy
katecholowe (chlorowane i aromatyczne
węglowodory)
• stymulacja sympatyczna (kokaina, amfetamina,
teofilina)
• inne mechanizmy (glikozydy naparstnicy,
fenotiazyny, TLPD)
 wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek.) lub
torsades de pointes
• amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny,
hipokalcemia, hipomagnezemia

38 IV rok WL sem 2008/2009


Wybrane badania
laboratoryjne

 równowaga kwasowo-zasadowa
 glukoza
 elektrolity – Na, K, Cl, Ca, Mg
 mocznik, kreatynina
 AlAT, AspAT, bilirubina, INR, APTT
 CPK, troponina
 morfologia krwi, płytki
 grupa krwi
39 IV rok WL sem 2008/2009
Badania toksykologiczne
 obecność ksenobiotyku w środowisku
 oznaczenie stężeń substratu w płynach
ustrojowych (leki, metale)
 oznaczenie metabolitów ksenobiotyków w
płynach ustrojowych (substancje
organiczne)
 pośrednie wskaźniki zatrucia (COHb,
MetHb, AChE)

40 IV rok WL sem 2008/2009


Badania toksykologiczne
 Badania toksykologiczne ilościowe –
optymalizacja leczenia
 lekip/bólowe – paracetamol, salicylany
 alkohole – etanol, metanol, glikol etylenowy
 teofilina
 lit
 żelazo, inne metale
 COHb, MetHb
 digoksyna

41 IV rok WL sem 2008/2009


DIAGNOSTYCZNY KODEKS TOKSYKOLOGII
KLINICZNEJ
(wg Maxa V. Clarmanna)

 Badania i anamneza bez obecności rodziny lub bliskich


 Pełne badanie rozebranego pacjenta z rejestracją wszystkich
objawów
 Obserwowanie wszystkich śladów i poszlak
 Zwracanie uwagi na sprzeczności
 Potwierdzenie rozpoznania klinicznego wykryciem trucizny
 Poszukiwanie miejsca wstrzyknięcia trucizny do organizmu
 Dokładne ustalenie czasowych i wszystkich towarzyszących
okoliczności
 Wywiad od osób trzecich (pytania alternatywne)
 Obserwacja kliniczna przy podejrzeniu o działanie lub usiłowanie
kryminalne
 Kto? Co? Gdzie? Czym? Kiedy? Jak? Dlaczego?

42 IV rok WL sem 2008/2009


Formułowanie rozpoznania
zatrucia
Elementy rozpoznania
I. Rozpoznanie lub wykluczenie zatrucia
II. Przy rozpoznaniu zatrucia:
a) środek toksyczny
b) droga wchłaniania
c) rodzaj zatrucia
d) stopień ciężkości
e) wpływ alkoholu
III. Rodzaj zatrucia pod względem motywacji
a) przyczyna bezpośrednia
b) zaburzenia psychiczne
IV. Następstwa i/lub powikłania zatrucia

V. Choroby istniejące przed zatruciem

43 IV rok WL sem 2008/2009

You might also like