53

LAMPIRAN I
KUESIONER
Tanggal Pengisian :
Jenis Kelamin :
Usia :


PENGETAHUAN

1. Apakah anda mengetahui tentang
Infeksi Menular Seksual?
A. ya B. tidak

2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular
Seksual adalah: (jawaban boleh>1)
A. Herpes
B. Gonoroe
C. Sifilis
D. HIV/AIDS
E. Tidak tahu

3. Apakah anda mengetahui cara
penularan Infeksi Menular
Seksual?
A. ya B. tidak

4. Jika YA, bagaimana cara penularan
infeksi menular seksual?(jawaban
boleh >1)
A. Berciuman
B. Hubungan seksual
C. Jarum Suntik
D. Jalan lahir
E. Tidak tahu

5. Apakah anda setuju penularan
infeksi menular seksual melalui
hubungan seksual berganti-ganti
pasangan?
A. setuju
B. tidak setuju

6. Apakah anda setuju kondom dapat
mencegah penularan infeksi
menular seksual?
A. setuju
B. tidak setuju

7. Apakah anda setuju penularan
Infeksi Menular Seksual dapat
melalui berciuman?
A. setuju
B. tidak setuju

8. Sumber informasi seks
anda?(Jawaban boleh >1)
A. Teman
B. Pacar
C. Orang tua
D. Media (VCD/DVD/Majalah
porno)
E. Sekolah

9. Makna kehilangan keperawanan
menurut anda?
A. Tidak berpengaruh, hanya
symbol saja
B. Hidup enggan mati tak mau
C. Kehilangan masa depan
D. Mengikuti tren
E. Tidak tahu

10. Definisi tidak perawan menurut
anda?
A. Sudah melakukan
hubungan seks
B. Sudah menikah
C. Masturbasi
D. Tidak berdarah saat
malam pertama
E. Tidak tahu

11. Makna hubungan seksual menurut
anda?
A. Berpegangan tangan
B. Melakukan hubungan intim
C. Berpelukan
54
D. Berciuman
E. Tidak tahu

SIKAP

12. Menurut anda apakah
bacaan/gambar/film porno dapat
menambah pengetahuan tentang
seks?
A. ya B. tidak

13. Menurut anda apakah
membicarakan tentang kesehatan
reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya B. tidak

14. Menurut anda apakah
memperkenalkan alat kontarsepesi
pada remaja berarti mengijinkan
free sex?
A. ya B. tidak

15. Menurut anda apakah hamil pra
nikah bukanlah hal yg memalukan?
A. ya B. tidak

16. Menurut anda apkah aborsi lebih
baik daripada menangung malu
karena hamil pra nikah?
A. ya B. tidak

17. Menurut anda apakah laki-
laki/perempuan harus menjaga
keperjakaan/keperawanannya?
A. ya B. tidak

18. Setujukah anda tayangan TV atau
media lainnya cukup berperan
dalam menigkatnya jumlah remaja
yang melakukan hubungan seksual
sebelum menikah?
A. setuju
B. Tidak setuju

19. Apakah kurikulum di sekolah
sudah cukupuntuk meberikan
pengetahuan tentang kesehatan
reproduksi?
A. Ya B.Tidak





20. Menurut anda apakah perlu
dilakukan penyuluhan tentang
kesehatan reproduksi di sekolah-
sekolah?
A. Ya B. tidak

PERILAKU

21. Apakah anda pernah melakukan
hubungan seksual?
A. ya B. tidak


22. Jika YA (pada No 21), Pada umur
berapa anda pertama kali
melakukan hubungan seksual?
A. <12 tahun
B. 12-14 tahun
C. 14-16 tahun
D. 16-18 tahun
E Tidak Tahu
23. Jika YA (pada No 21), dimana anda
pertama kali melakukan hubungan
seksual?
A. Rumah
B. Mobil
C. Kos
D. Hotel
E. Tidak tahu

24. Jika YA (pada No 21), apakah
ketika anda melakukan hubungan
seksual anda memakai alat
kontrasepsi?
A. ya B. tidak

25. Jika YA (pada No 25), alat
kontarasepsi apa yang anda
gunakan?
A. Kondom
B. Spiral
C. Suntikan
D. Pil
E. Tidak tahu

26. Apakah anda pernah terkena
penyakit meluar seksual?
A. Ya B. tidak

27. Jika YA (pada No 26) apakah anda
pernah memeriksakan diri ke
dokter berkaitan dengan infeksi
menular seksual?
A. Ya B.Tidak
54

28. Jika TIDAK (pada No 27) apa alasan
anda tidak melakukan
pengobatan?
A. Tidak ada biaya
B. Malu
C. Karena penyakit ini bisa
sembuh sendiri
D. Takut ketahuan orang tua
E. Tidak tahu


56
LAMPIRAN II

FOTO-FOTO SELAMA PENGAMBILAN DATA
57