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CUIDADOS DE ENFERMERÍA
HOSPITAL DE LEÓN
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
UNIDAD DE FORMACIÓN CONTINUADA Y CALIDAD
“Aunque no puedas escoger el trabajo,
siempre puedes escoger como lo harás”
Stephen C. Lundin
Manual de
Cuidados
de Enfermería
Índice
Introducción
Modelo de cuidados de enfermería
Puntos de énfasis generales a todos los protocolos
Relación de protocolos
06.- OXIGENACIÓN
0901. Arteriografía.
0902. Colangio - pancreatografia retrograda endoscopica.
0903. Colonoscopia.
0904. Drenaje toracico.
0905. Ecografia de estrés con dipiramidol.
0906. Electrocardiograma.
0907. Monitorización del índice biespectral (UCI).
Manual de Cuidados de Enfermería.
ÍNDICE.
Año 2006.
Personal de Enfermería.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Índice
0908. Cardioversión.
0909. Doppler transcraneal.
0910. Paracentesis.
0911. Paracentesis evacuadora.
13.- REANIMACIÓN
14.- MATERNO-INFANTIL
15.- BIENESTAR
17.- PSIQUIATRIA
BIBLIOGRAFÍA
Definición de salud
La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y
mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel
potencial más alto de satisfacción en la vida. Considera la salud en términos de habilidad del
paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermería y
equipara salud con independencia.
Definición de paciente
Necesidades básicas
Define necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al ser humano para
mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito
más que como una carencia. Todos los seres humanos tiene las mismas necesidades comunes
de satisfacer, independiente de la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar
el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones… Considera
catorce necesidades:
• Respirar normalmente.
• Comer y beber adecuadamente.
• Eliminar residuos corporales.
• Moverse y mantener una postura convenientemente.
• Dormir y descansar.
• Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa.
• Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente.
• Mantener limpieza e integridad en la piel.
• Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros.
• Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc.
• Profesar su religión.
• Trabajar en alguna actividad que produzca una sensación de rendir provecho.
• Jugar o participar en diversas actividades recreativas.
• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a
la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.
Esto favorece:
Los Planes de Cuidados así, como el dossier de enfermería van incluidos en la Historia clínica
del enfermo.
Cartera de Servicios:
9 Procedimientos de enfermería.
9 Planes de Cuidados.
9 Normas de actuación de las unidades de enfermería.
3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educación y el respeto que
merecen.
10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo.
UNIDAD:
PERIODO DE ESTUDIO:
CRITERIOS NºHC
CRITERIOS NºHC
CRITERIOS NºHC
GRUPO DE METODOLOGÍA
COLABORACIÓN
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
Bibliografía
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar cuidados de enfermería.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermería.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Ropa (camisón y toalla).
III.2.2.- Accesorios de higiene (compresas tocológicas).
III.2.3.- Dossier de Enfermería.
III.2.4.- Esfingomanómetro.
III.2.5.- Termómetro.
III.2.6.- Electrocardiógrafo.
III.2.7.- Bombas de infusión.
III.2.8.- Guantes.
III.2.9.- Espéculo.
III.2.10.- Pinzas.
III.2.11.- Carro de curas.
III.2.12.- Pulsera identificativa.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.I.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prótesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisón.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.6.- Pulsera identificativa.
III.2.7.- Manual de Acogida.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.l.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la recepción del
paciente pediátrico.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Conseguir la adaptación del paciente y la familia al medio hospitalario.
II.2.2.- Ofrecer la información que precise el paciente y la familia para conseguir de
esta forma reducir su estado de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijama o camisón.
III.2.2.- Termómetro.
III.2.3.- Aparato de tensión arterial.
III.2.4.- Vaso de recogida de orina o bolsa en niños pequeños (Multistix®).
III.2.5.- Cinta métrica (perímetros niños menores de dos años).
III.2.6.- Báscula y medidor de altura (tallaje).
III.2.7.- Toalla, esponja jabonosa y pañales según edad.
III.2.8.- Botella de agua con vaso o biberón.
III.2.9.- Cama, cuna o nido cerrada y equipada.
IIl.2.10.-Hoja informativa de las Normas de la Unidad.
IIl.2.11.-Colocar pulsera identificativa.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la admisión
del enfermo.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados con el
enfermo y la familia.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital
al enfermo y a la familia.
II.2.4.- Valorar la situación Biopsicosocial del paciente a su ingreso en la
Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliares de Enfermería.
III.1.3.- Celador (Si fuera necesario).
III.1.4.- Personal de Seguridad (Si fuera necesario).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual o compartida según el estado del paciente.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prótesis dental si precisa (s/p).
III.2.4.- Vaso de agua.
III.2.5.- Toalla de aseo, camisón o pijama.
III.2.6.- Sujeción mecánica si fuera preciso.
III.2.7.- Carpetas para la historia del proceso clínico.
III.2.8.- Pulsera identificativa.
IV.9. - Baño general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual
si es posible.
IV.10.- Entregar hoja informativa específica de la Unidad a la familia.
IV.11.- Pedir a la familia un teléfono de contacto y el nombre de su médico de familia.
IV.12.- Solicitar información y colaboración del paciente y familiares respecto a
objetos potencialmente peligrosos: mecheros, cuchillas, navajas, medicación ó
tóxicos que siempre se retiraran.
IV.14.- Establecer toda la documentación según normas de Historias Clínicas.
IV.15.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según necesidades del
paciente.
IV.16.- Registrar actividades.
IV.17.- Informar al Servicio de dietética sobre la dieta del paciente.
IV.18.- Aplicar medidas de seguridad según órdenes médicas de ingreso siguiendo
protocolos establecidos para cada caso.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Presentarse al paciente tratándole de usted.
• Informar al paciente y familia.
• Valorar al paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del/la enfermero/a en la admisión del paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar el estado del paciente y derivarlo al Área correspondiente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Libro de Registro.
III.2.2.- Historia de Urgencias.
III.2.3.- Plantilla distribución de pacientes en Área de Medicina interna.
III.2.4.- Teléfono.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener permeable la vía respiratoria.
II.3.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamientos preventivos.
II.4.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados de alimentación e higiene del R.N.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III. 2.- Materiales:
III.2.1.- Cuna térmica.
III.2.2.- Cuna.
III.2.3.- Sonda de aspiración controlada y sonda de alimentación.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Pesa-bebés.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Esponja jabonosa.
III.2.8.- Peine.
III.2.9.- Cinta métrica.
III.2.10.- Gasas.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Konakion® Pediátrico oral.
III.2.13.- Pomada de Eritromicina oftalmolosa.
III.2.14.- Pañal y ropa de R.N.
III.2.15.- Pulsera identificativa.
III.2.16.- Documentos para Historia Clínica:
III.2.16.1.- Hoja libro de medicación.
III.2.16.2.- Hoja Gráfica.
III.2.16.3.- Hoja alta médica.
III.2.16.4.- Volante para petición de grupo y Rh.
III.2.16.5.- Si más de 12 ó 18 h. de bolsa rota, hacer peticiones según los
protocolos correspondientes.
vérmix caseoso.
IV.5.3.- Secar perfectamente sin frotar.
IV.5.4.- Tomar medidas de talla y perímetros cefálico y torácico.
IV.4.5.- Pesar.
IV.5.6.- Vestir.
IV.5.7.- Comprobar datos identificación del RN con historia del Parto.
IV.5.8.- Colocar en cuna térmica en decúbito lateral de 1 a 2 horas.
IV.5.9.- Aspirar secreciones oro-faríngeas, pasando la sonda hasta estómago.
IV.5.10.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto.
IV.5.11.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y
profilaxis hemorrágica vía oral con una ampolla de Konakion® Pediátrico.
IV.5.12.- Realizar evaluación física del R.N.
IV.5.13.- Vigilar temperatura, dificultad respiratoria, primera eliminación de heces y
orina, temblores, convulsiones, color de piel.
IV.5.14.- Iniciar alimentación a las 2 horas de vida con biberón de
suero glucosado 5% y lactancia materna entre 4 y 6 horas de vida.
La alimentación mixta o artificial la pautará el Pediatra.
IV.5.15.- El/la enfermero /a sacará por primera vez al R.N. a su madre en la toma
que corresponda, entre las 4 y 6 horas de vida, informando sobre la
lactancia y la ayudará.
Entregará las hojas informativas sobre lactancia materna y cuidados de
enfermería del R.N.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger material utilizado.
IV.6.2.- Avisar para que limpien la bañera.
IV.7.- Cumplimentación de Registros.
IV.7.1.- Anotar en hoja del parto las medidas y peso del R.N.
IV.7.2.- Anotar en hoja del libro de medicación
• Apellidos del RN.
• Sexo.
• Hora de nacimiento.
• Fecha y hora del comienzo de la alimentación.
• Cuidados realizados y a realizar.
• Tratamiento y pruebas y análisis solicitados.
IV.7.3.- Anotar en la gráfica el peso y en observaciones de enfermería, los cuidados
y tratamiento realizados.
IV.7.4.- Llamar al Servicio de Admisión para pedir número de Historia Clínica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener la temperatura adecuada de R.N.
II.3.- Mantener permeable la vía respiratoria.
II.4.- Observar al R.N. en busca de signos de sufrimiento.
II.5.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamiento preventivos.
II.6.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados que necesita su hijo, según
características actuales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incubadora preparada con temperatura de 35 a 36º C.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Sonda de aspiración controlada y sonda de alimentación.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Oxígeno (02) con caudalímetro y sonda.
III.2.6.- Recipiente con agua destilada.
III.2.7.- Tres hisopos estériles.
III.2.8.- Pesa-bebés.
III.2.9.- Cinta métrica.
III.2.10.- Jeringa de insulina con aguja.
III.2.11.- Una ampolla de Konakion® vía intramuscular (I.M.).
III.2.12.- Pomada de Eritromicina Oftalmolosa.
III.2.13.- Gasas.
III.2.14.- Pulsera identificativa.
III.2.15.- Documentos para Historia Clínica (H.C.):
III.2.15.1.- Hoja libro de medicación gráfica.
III.2.15.2.- Hoja de Observaciones de Enfermería.
III.2.15.3.- Hoja de Curso Clínico.
III.2.15.4.- Hoja de Órdenes Médicas.
III.2.15.5.- Volantes para petición de Grupo y Rh., Hemograma
y Microbiología (si más de 12 ó 18 h, de bolsa rota,
hacer peticiones según protocolos).
III.2.15.6.- Tarjeta cuadro de hospitalización.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la admisión del
paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación la información adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Se llevarán a cabo los puntos anteriores siempre y cuando el paciente esté
consciente.
II.2.5.- Valorar la situación y estado del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.1.3.- Auxiliar de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Box limpio y ordenado.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Electrodos para monitorización.
III.2.4.- Equipos eléctricos activados.
III.2.5.- Bombas y equipos de perfusión preparados.
III.2.6.- Electrocardiógrafo.
III.2.7.- Libro Informativo.
III.2.8.- Carpeta de historial y planilla de enfermería.
III.2.9.- Pulsera Identificativa.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones de enfermería en la preparación del paciente antes de
la conexión al monitor.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermería, mediante el seguimiento
de las normas a cumplimentar.
II.2.2.- Facilitar el cumplimiento de las normas por parte de los pacientes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2- Auxiliares de enfermería.
III.1.3- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijamas y camisones.
III.2.2.- Jabón.
III.2.3.- Solución desinfectante.
III.2.4.- Papel seca-manos.
III.2.5.- Básculas de pie.
III.2.6.- Silla-báscula.
III.2.7.- Cama-báscula.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del
paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prótesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisón.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.6.- Pulsera identificativa.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del
paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la Integración del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e Información adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prótesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisón.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.6.- Pulsera de Identificación.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de Enfermería en la admisión del
enfermo.
II.1.2.- Dar al paciente el mejor cuidado integral posible.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio quirúrgico.
II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliares de Enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Carpeta para la historia del proceso.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0112 Admisión del Paciente Quirúrgico de Urgencia
PUNTOS DE ÉNFASIS
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
0113. Identificación Inequívoca de los Pacientes
I.- DEFINICIÓN:
La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de problemas y
complicaciones asociada a errores en la asistencia relacionados con la administración de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y
hemoderivados, etc.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Asegurar la correcta identificación del paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Evitar errores.
II.2.2.- Evitar efectos adversos derivados de la incorrecta identificación del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Administrativo del Servicio de Admisión.
III.1.2.- Enfermeras de las Unidades Asistenciales.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Impresoras ubicadas en los Servicios de Admisión.
III.2.2.- Pulseras o brazaletes que aporten los siguientes datos:
III.2.2.1.- Nombre y apellidos.
III.2.2.2.- Número de Historia Clínica del Paciente.
III.2.2.3.- Código de barras.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- En aquellas situaciones en las que necesariamente se tenga que retirar un brazalete
se solicitará al Servicio de Admisión un nuevo brazalete que se colocará
inmediatamente.
V.2.- En caso de fallecimiento del paciente no se le deberá retirar el brazalete hasta su
llegada al mortuorio.
V.3.- Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, prueba diagnóstica, exploración,
administración de medicación o componentes sanguíneos se deberá hacer no sólo
la identificación verbal sino también la identificación mediante el brazalete.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Todos los pacientes deben tener una pulsera o brazalete identificativo en el que
debe constar de forma legible, el nombre y apellidos y el número de historia
clínica del paciente.
• Verificar siempre los datos del paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Valorar el ritmo (pulso rítmico o arrítmico), frecuencia (bradicardia o taquicardia) e
intensidad de las contracciones cardiacas.
II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (número de contracciones por minuto).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Un reloj que registre segundos.
III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical).
III.2.3.- Bolígrafo azul.
III.2.4.- Gráfica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en la determinación de la
Frecuencia respiratoria.
II.2.- Específico:
II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y características
de la respiración.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Reloj con segundero.
III.2.2.- Gráfica del paciente.
III.2.3.- Bolígrafo o rotulador negro.
III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Medir la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con relación a
la intensidad del flujo sanguíneo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Esfingomanómetro.
III.2.2.- Estetoscopio.
III.2.3.- Bolígrafo verde.
III.2.4.- Gráfica.
IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del último sonido
audible.
IV.5.10.- Abrir completamente la válvula para dejar salir todo el aire del manguito
IV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control.
IV.5.12.- Retirar el manguito.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.
IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.
IV.6.3.- Lavarse las manos.
IV.7.- Cumplimentación de los registros:
IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente con bolígrafo verde.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente:
II.1.1.- En el momento del ingreso.
II.1.2.- Según el registro gráfico diario: mañana – tarde.
II.1.3.- Según la curva de temperatura establecida o ante signos o síntomas que
sugieran la presencia de fiebre.
II.2.- Identificar alteraciones patológicas de la temperatura corporal (Hipo/ hipertermia).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termómetro.
III.2.2.- Cono desechable.
III.2.3.- Bolígrafo o rotulador rojo.
III.2.4.- Gráfica del paciente.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Establecer una valoración del estado neurológico del paciente.
II.2.- Específico
II.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA:
II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio.
II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y
espacio.
II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con
facilidad y responde a estímulos de forma adecuada.
II.2.1.4.- Estuporoso: Responde sólo a estímulos rigurosos y repetitivos y las
respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el estímulo vuelve a
no reaccionar.
II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque
conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al dolor en
coma profundo.
II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIÓN Y COMPRESIÓN:
II.2.2.1.- Se comunica: SI
NO
II.2.2.2.- Comprende órdenes: SI
NO
II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE:
II.2.3.1.- Normal
II.2.3.2.- Disártrico: Defecto en la articulación de las palabras.
II.2.3.3.- Afásico: Se detectan defectos de la capacidad de expresión, de
escribir o de hablar.
II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:
II.2.4.1.- Espontánea.
II.2.4.2.- Ante órdenes.
II.2.4.3.- Fuerza muscular:
No movilidad ...................................................................... 0
Se observa contracción muscular .................................. 1
Se observa movimiento .................................................... 2
Vence gravedad .................................................................. 3
Vence resistencia ............................................................... 4
Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle............... 5
II.2.4.4.- Hemiplejía: Déficit motor total de un hemi-cuerpo.
II.2.4.5.- Paresia: Déficit motor parcial de una extremidad.
II.2.4.6.- Hemiparesia: Déficit motor parcial de un hemi-cuerpo.
II.2.5.- Evaluar la posible desviación de la comisura bucal.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Linterna.
III.2.2.- Regla milimetrada transparente.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.2.2.- Activar la circulación.
II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o
permitido.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente.
III.2.3.- Jabón neutro dermatológico o esponja jabonosa.
III.2.4.- Crema hidratante.
III.2.5.- Colonia o loción anti-escaras.
III.2.6.- Toallas.
III.2.7.- Pijama o camisón.
III.2.8.- Lencería de cama.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Dentífrico o cepillo de dientes.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo.
II.2.- Prevenir parásitos.
II.3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Silla.
III.2.3.- Palangana.
III.2.4.- Jarra o palangana pequeña.
III.2.5.- Gel o champú neutro.
III.2.6.- Empapadores.
III.2.7.- Toallas.
III.2.8.- Bolsa grande de plástico o cubo.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Secador.
III.2.11.- Torundas de algodón.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios los ojos.
II.2.- Proteger la cornea.
II.3.- Prevenir erosiones corneales.
II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiológico o agua.
III.2.2.- Jeringas.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Batea.
III.2.5.- Pomada o colirio oftalmológico por prescripción facultativa.
III.2.6.- Esparadrapo antialérgico o de papel.
III.2.7.- Guantes.
IV.5.6.- Poner gasa estéril sobre cada párpado y sujetar con esparadrapo
antialérgico.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.
IV.6.2.- Lavarse las manos.
IV.6.3.- Evitar la luz directa.
IV.7.- Cumplimentación de los Registros:
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las
alteraciones observadas y la medicación administrada.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios dientes y boca.
II.2.- Evitar infecciones.
II.3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua.
II.4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores.
II.5.- Brindar sensación de bienestar y comodidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Antiséptico bucal.
III.2.4.- Torundas.
III.2.5.- Toalla.
III.2.6.- Vaselina.
III.2.7.- Vaso supletorio para prótesis (si precisa).
III.2.8.- Cepillo de dientes.
III.2.9.- Dentífrico.
III.2.10-Jeringa y aspirador en pacientes intubados.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpias uñas manos y pies.
II.2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama:
Deformidades.
Ulceras por presión.
Infecciones.
II.3.- Preservar la comodidad.
II.4.- Enseñar los cuidados adecuados al paciente y familia.
II.5.- Estimular la circulación periférica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Palangana.
III.2.2.- Jabón neutro.
III.2.3.- Toalla.
III.2.4.- Guantes.
III.2.5.- Agua templada.
III.2.6.- Cortauñas, tijeras o alicates.
III.2.7.- Cepillo.
III.2.8.- Acetona.
III.2.9.- Material adecuado par almohadillado (algodón, vendas, esparadrapo).
III.2.10.- Crema hidratante.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Favorecer la comodidad del paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutáneas, infecciones urinarias y parafimosis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Bolsa de basura.
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
III.2.4.- Guantes desechables.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cuña.
III.2.7.- Empapadores.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Colector o pañal si precisa.
III.2.10-Povidona yodada.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Fomentar la comodidad de la paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutáneas e infecciones urinarias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Bolsa de basura.
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
III.2.4.- Guantes desechables.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cuña.
III.2.7.- Empapadores.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Compresa o pañal si precisa.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el aseo general.
II.2.- Específicos:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.1.3.- Estimular la circulación periférica.
II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.1.5.- Evitar infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bata.
III.2.3.- Palangana.
III.2.4.- Esponjas jabonosas.
III.2.5.- Dos toallas.
III.2.6.- Funda de colchón.
III.2.7.- Dos sábanas.
III.2.8.- Dos empapadores.
III.2.9.- Fundas de almohada.
III.2.10.- Mepentol®
III.2.11.- Colonia.
III.2.12.- Carro de ropa limpia.
III.2.13.- Carro de ropa sucia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en el cuidado de la
S.N.G.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Evitar úlceras por decúbito.
II.2.2.- Garantizar la correcta utilización de la S.N.G.
II.2.3.- Evitar aspiraciones de líquido gástrico en la retirada de la S.N.G.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Suero fisiológico.
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Esparadrapo.
III.2.6.- Jeringa de alimentación.
III.2.7.- Fonendoscopio.
III.2.8.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.9.- Tapón de sonda (s/p).
III.2.10-Bolsa colectora (s/p) y soporte.
IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antisépticos si está indicado,
hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina.
IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario la
sonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para
evitar lesiones por presión en la mucosa nasal y gástrica.
IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo de
pantalón o bien con un fijador de los existentes en el mercado.
IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.:
IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no está acodada o
pinzada en ningún punto.
IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gástrico fluye ligeramente hacia la
bolsa colectora, siempre colocada a nivel más bajo que el
paciente. (Mediante una ligera presión sobre la pared abdominal
y cambiando al paciente de posición).
IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la
aspiración se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de
Hg).
IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introducción de 30 cc de suero
fisiológico con una jeringa, sin ejercer presión, siempre con la
autorización del médico.
IV.6.8.- Extracción de la sonda:
IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posición de fowler.
IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapón en el extremo externo
para evitar la aspiración del líquido drenado al pasar la sonda por
la nasofaringe.
IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijación de la sonda.
IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento
moderadamente rápido, mientras en paciente expulsa aire
lentamente, con respiración profunda.
IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede
producir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca.
IV.7.- Puesta en orden:
IV.7.1.- Recoger el material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.- Cumplimentación de registros:
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería.
IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda.
IV.8.1.3.- Control de la aspiración:
IV.8.1.3.1.- Cantidad.
IV.8.1.3.2.- Color.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener permeabilidad de la sonda.
• Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la preparación
y administración de la N.E.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, cólicos abdominales), y
nutricionales (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc).
II.2.3.- Facilitar el control de la cantidad administrada durante el día.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasa.
III.2.3.- Bolsa o botella de N.E.
III.2.4.- Equipo de administración (goma y conexiones).
III.2.5.- Etiqueta de identificación.
III.2.6.- Bomba de infusión.
III.2.7.- Agua.
III.2.8.- Jeringa de alimentación.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.I.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las técnicas de administración de Nutrición Parenteral Total
(N.P.T.).
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situación clínica.
II.2.2.- Manipulación en condiciones de asepsia más estrictas de la bolsa de N.P.T.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Paño estéril.
III.2.2.- Solución antiséptica.
III.2.3.- Gasas estériles.
III.2.4.- Guantes estériles.
III.2.5.- Esparadrapo hipoalérgico.
III.2.6.- Tijeras de punta roma.
III.2.7.- Bolsa de nutrición.
III.2.8.- Equipo de perfusión.
III.2.9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T.
III.2.10.- Bomba volumétrica para infundir la N.P.T.
III.2.11.- Mascarilla.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación de la
sonda nasogástrica (S.N.G.).
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.
II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente.
II.2.3.- Realizar lavado gástrico.
II.2.4.- Administrar medicación oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Suero fisiológico.
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.7.- Esparadrapo.
III.2.8.- Sondas de diversos calibres.
III.2.9.- Jeringa de alimentación.
III.2.10-Fonendoscopio.
III.2.11-Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.12-Tapón de sonda(s/p).
III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar al paciente.
• Informar al paciente.
• Comprobar la colocación de la sonda.
• Evitar maniobras agresivas.
• Vigilar posibles ulceras por presión (U.P.P.).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Obtener una cifra exacta de PVC.
II.2.- Determinar y valorar:
• Volemia del paciente.
• Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Catéter.
III.2.2.- Equipo desechable de PVC.
III.2.3.- Manómetro (regla de medición).
III.2.4.- Pie de gotero.
III.2.5.- Suero fisiológico 500 cc y sistema de suero.
V.- COMPLICACIONES:
V.1.- Desconexión del sistema.
V.2.- Infección por técnica poco aséptica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de
los pacientes portadores de cánula endotraqueal.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente portador
de cánula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios medios
(tos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.II.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Aparato de aspiración conectado a sistema de vacío.
III.2.3.- Terminal de aspirador.
III.2.4.- Sondas de aspiración (CH nº 12 a 18).
III.2.5.- Suero fisiológico.
III.2.6.- Jeringa y aguja.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
II.2.1.- Optimizar la actuación de enfermería del Servicio de Urgencias ante pacientes
con dificultad respiratoria.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Camisón abierto.
III.2.3.- Mascarilla ventimask.
III.2.4.- Pulsioxímetro.
III.2.5.- Fonendoscopio.
III.2.6.- Camisón abierto.
III.2.7.- Jeringuilla gasometría arterial.
III.2.8.- Batea con material para venoclisis.
III.2.9.- Esfigmomanómetro.
III.2.10.-Termómetro.
III.2.11.- Reloj con segundero.
III.2.12.- Aparato electrocardiógrafo.
III.2.13.- Carro paradas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de
los pacientes que precisan incentivación respiratoria ya que su conducta
respiratoria normal se ha modificado.
II.2.- Específicos:
II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización correcta del incentivador.
II-2.2.- El paciente utilizará el incentivador en los días antes de la intervención
quirúrgica y desde el postoperatorio inmediato hasta el alta para
contrarrestar los efectos de la anestesia relacionados con la hipoventilación.
II-2.3.- Mantener la permeabilidad de la vía aérea, expandiendo los pequeños sacos
de aire en sus pulmones, y mejorando la ventilación pulmonar.
II-2.4.- Ayudar desprender y a limpiar de mucosidad los conductos respiratorios por
su efecto estimulador de la tos.
II-2.5.- Prevenir complicaciones y/o problemas respiratorios como neumonías y/o
atelectasias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III-1-1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incentivador.
III.2.2.- Pañuelos de papel.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• La inhalación forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitud
respiratoria.
• La eficacia de la técnica dependerá de la comprensión y colaboración de paciente
y/o familiares.
• La educación de pacientes quirúrgicos debe realizarse antes de la intervención, ya
que se corresponde con el momento de máxima receptividad además, de
especificarnos su capacidad respiratoria previa.
• En la incentivación en pacientes posquirúrgicos se sujetará manualmente ó con una
faja, la zona de la incisión.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en el mantenimiento del tubo
orotraqueal.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo orotraqueal (T.O.T.).
II.2.2.- Evitar úlceras por presión.
II.2.3.- Evitar bronco aspiración.
II.2.4.- Mantener situación correcta del T.O.T.
II.2.5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso y estériles.
III.2.2.- Sondas de aspiración de varios calibres:
(No han de ser mayores de un número que el doble del tamaño del T.O.T.).
III.2.3.- Sistemas de aspiración.
III.2.4.- Lubricante.
III.2.5.- Hiladillo.
III.2.6.- Antiséptico.
III.2.7.- Esparadrapo.
III.2.8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho).
III.2.9.- Fonendoscopio.
III.2.10- Bolsa balón autohinchable (Ambú®).
III.2.11- Mascarilla de Ambú®
III.2.12- Caudalímetro.
III.2.13- Reservorio de Ambú®
III.2.14- Alargadera.
III.2.15- Suero Fisiológico.
III.2.16- Cánula oro-faríngea (Guedel) o mordedor apropiado.
III.2.17- Vaselina.
III.2.18- Humidificador.
III.2.19- Mascarilla de oxigenoterapia (Ventimask).
III.2.20- Manómetro medidor de presión de balón del T.O.T.
III.2.21- Gasas.
III.2.22- Mascarilla de protección.
III.2.23- Gafas protectoras.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVO:
Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Nebulizaciones con Oxigeno (O2):
Caudalímetro de O2 con regulador de caudal.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Jeringa.
Suero fisiológico (para diluir).
Medicación a utilizar.
III.2.2.- Nebulizador ultrasónico:
Nebulizador ultrasónico.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Agua.
Gasas.
Suero fisiológico.
Jeringa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Colaborar con el equipo médico en la mejoría de la función respiratoria del paciente.
II.2.- Administrar oxígeno al paciente la concentración prescrita.
II.3.- Prevenir y/o corregir los efectos no deseados derivados de la administración de
oxígeno (infecciones bucales, úlceras por presión, etc.).
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Fuente de oxígeno central o botella portátil.
III.2.2.- Caudalímetro para medir el flujo.
III.2.3.- Vaso humidificador.
III.2.4.- Cánula nasal o mascarilla.
III.2.5.- Medios de fijación (gasas, esparadrapo y almohadillado).
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Ajustar flujo de oxígeno.
• Vigilar nivel de agua del humidificador.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener rigurosamente la permeabilidad del catéter.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Paño estéril.
III.2.2.- Empapador.
III 2.3.- Jeringa de 5 cc cono luer.
III.2.4.- Solución salina estéril.
III.2.5.- Guantes estériles.
III.2.6.- Gasas estériles.
III.2.7.- Solución desinfectante.
III.2.8.- Pinza de disección y pinza de Kocher.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los pacientes a los
que se les va a administrar un enema de limpieza.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Eliminación de gases.
II.2.2.- Eliminación de heces.
II.2.3.- Administración medicamentos.
II.2.4.- Realización de pruebas diagnosticas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sistema irrigador
III.2.2.- Solución a irrigar.
III.2.3.- Pinza para el control del flujo
III.2.4.- Guantes.
III.2.5.- Lubricante.
III.2.6.- Ropa para proteger la cama (empapador).
III.2.7.- Material de aseo: pijama, toallas…
III.2.8.- Cuña.
III.2.9.- Pie de gotero.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la evacuación y
lavado gástrico con sonda orogástrica de Faucher.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.
II.2.2.- Realizar lavado gástrico.
II.2.3.- Administrar medicación oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales.
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Suero fisiológico.
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.7.- Esparadrapo.
III.2.8.- Sondas orogástrica de Faucher de diversos calibres.
III.2.9.- Jeringa de alimentación.
III.2.10.- Fonendoscopio.
III.2.11.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).
III.2.12.- Tapón de sonda (s/p).
III.2.13.- Bolsa colectora (s/p) y soporte.
III.2.14.- Contenedor para muestra (s/p).
III.2.15.- Aspirador.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Comprobar la colocación de la sonda.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de la irrigación
por colostomía.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Control de la incontinencia fecal disminuyendo la salida de gases.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon previniendo el estreñimiento u obstrucción.
II.2.3.- Preparación del intestino para pruebas diagnosticas y para intervención
quirúrgica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Aux. de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo irrigador:
III.2.1.1.- Irrigador graduado.
III.2.1.2.- Tubo de conexión transparente con pinza de control de flujo.
III.2.1.3.- Cono de plástico blando.
III.2.1.4.- Mangas o bolsas de irrigación con adhesivo, abierta por arriba y
por abajo.
III.2.1.5.- Pinzas para cerrar la maga.
III.2.2.- Guantes de plástico o goma.
III.2.3.- Lubricante.
III.2.4.- Agua templada a 37º.
III.2.5.- Enseres de limpieza periestomal.
III.2.6.- Bolsa, obturador o apósito de gasa.
III.2.7.- Gancho o soporte para el irrigador.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estos
son:
1. Ileostomizados.
2. Colostomias transversas.
3. Enfermos de Crohn.
4. Hernias periestomales.
• El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha de obstrucción de
la misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Paño estéril.
III.2.2.- Empapador.
III.2.3.- Jeringa de irrigación estéril de 50 c.c. de cono catéter.
III.2.4.- Solución salina estéril para irrigación.
III.2.5.- Recipiente estéril para solución salina.
III.2.6.- Guantes desechables y estériles.
III.2.7.- Gasas estériles y pinza de Kocher.
III.2.8.- Solución desinfectante.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización de
residuos vesicales.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea.
II.2.2.- Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea riñonera.
III.2.2.- Batea estéril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Guantes de un solo uso.
III.2.5.- Guantes estériles.
III.2.6.- Sonda vesical desechable.
III.2.7.- Solución salina.
III.2.8.- Lubricante urológico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona Yodada).
III.2.11.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril.
No rasurar.
V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.
V.3.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y
así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas de asepsia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar al paciente.
• Informar al paciente.
• Instruir al paciente.
• Los residuos vesicales serán valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de
pacientes que van a ser sometidos a un sondaje rectal.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Eliminación de gases intestinales.
II.2.2.- Facilitar la evacuación de heces.
II.2.3.- Administración de enemas de limpieza.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Sonda rectal tipo Nelaton.
III.2.2.- Lubricante.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Guantes.
III.2.4.- Cuña.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Posición de decúbito lateral izquierdo del paciente.
• Anotar en el Registro de Enfermería.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación de la sonda
vesical.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Vaciar la vejiga, manteniéndola en reposo y medir la diuresis.
II.2.2.- Evitar la retención urinaria y el deterioro del aparato urinario.
II.2.3.- Rehabilitar la vejiga y servir de método alternativo en la incontinencia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea riñonera.
III.2.2.- Batea estéril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Paño ojos estéril.
III.2.5.- Jeringa 10 cc.
III.2.6.- Guantes de un solo uso.
III.2.7.- Guantes estériles.
III.2.8.- Sonda vesical del nº y tipo deseado.
III.2.9.- Solución salina.
III.2.10.-Lubricante urológico.
III.2.11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.12.-Solución antiséptica (Povidona Yodada).
III.2.13.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril.
No rasurar.
V.2.- Utilizar un catéter del menor calibre posible (existen excepciones, como
situaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar
obstrucciones).
V.3.- El tipo de catéter dependerá de las condiciones del enfermo, del tiempo que va a
permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los más usuales son las
sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin globo, sondas rectas o
acodadas.
V.4.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.
V.5.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc
y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecología, se deberán guardar
también todas las medidas de asepsia.
VI.- MANTENIMIENTO:
VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.
VI.2.- Una vez al día, lavar con agua y jabón la región genital perianal y siempre tras
defecar.
VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda.
VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante:
IV.4.1.- Evitar acodamientos del catéter (en pacientes encamados situarlo por
encima del muslo).
IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que esté llena, salvo
indicación expresa del facultativo.
IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.
VI.5.- Pinzar el catéter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que subir la
bolsa a un nivel mas alto que la vejiga.
VI.6.- Reemplazar los catéteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra
permeabilizarlos.
VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de dudosa utilidad,
aumentando el riesgo de infección, solo se realizarán en determinadas ocasiones y
siguiendo ordenes médicas.
VI.8.- Los catéteres urinarios de silicona deberán cambiarse cada dos meses, los de látex
cada tres semanas.
VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de “pinzado y
despinzado” de la misma. Dicha maniobra estará indicada por el facultativo cuando
sea necesaria (proceso de reeducación en vejigas desfuncionalizadas mucho
tiempo).
IX.- OBSERVACIONES:
IX.1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del balón, para evitar
uretrorragias.
IX.2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijación se realiza con esparadrapo; por tanto,
en este procedimiento no se realizará ningún tipo de extracción del balón.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar al paciente.
• Informar al paciente.
• Comprobar la colocación de la sonda.
• Evitar maniobras agresivas.
EX.VAGINAL
-Recoger una torunda de algodón estéril con medio de transporte (cultivo) y otra torunda sin medio
de transporte (Gram).
-Envío inmediato al laboratorio y si no es posible mantener en nevera.
-En caso de sospecha de Trichomonas vaginalis no refrigerar, mantener a Tª ambiente y el menor
tiempo posible.
EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL
-Para estudio de N.gonorrhoeae: Utilizar hisopo de Dacron con medio de transporte de Amies y
NO REFRIGERAR, mantener a Tª ambiente un máximo de 3-6 horas. (Si se utiliza una torunda de
algodón debe utilizarse medio de transporte y el procesamiento ha de ser muy inmediato).Enviar una
segunda torunda de algodón sin medio de transporte para tinción de Gram.
-Para estudio de Micoplasmas: Recoger una torunda de algodón con medio de transporte de
Amies y conservar en nevera si el envío no puede ser inmediato.
-Otros estudios: Torunda de algodón con medio de transporte.
CODIGO 219003
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la obtención y
transporte de muestra de sangre arterial, para la fiabilidad de los resultados.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos necesarios para
realizar la toma de muestra.
II.2.2.- Extraer y manipular de forma idónea la muestra.
II.2.3.- Transportarla correctamente para su posterior análisis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Antiséptico: Povidona Yodada o Clorhexidina.
III.2.4.- Jeringa de gases (con tapón).
III.2.5.- Batea.
III.2.6.- Impreso de laboratorio.
III.2.7.- Envase para tubo neumático.
PUNTOS DE ÉNFASIS
I.- COPROCULTIVO:
• Recoger heces en frasco estéril.
• Cantidad: mayor de 2 g (tamaño de una nuez/5-10ml).
• Se pueden mantener 1 h a Tª ambiente y 24 h en nevera.
II.- PARÁSITOS:
• Se deben enviar al menos tres muestras obtenidas en días diferentes.
• Mantener en nevera.
• En caso de sospecha de amebiasis las heces líquidas pueden contener trofozoitos pero su estudio
debe ser inmediato.
CODIGO 219003
• Desinfectar meticulosamente la piel haciendo círculos, primero con alcohol y luego con povidona
iodada.
• Adultos: 2-3 extracciones con intervalo de 15-30 minutos, en cada punción:
o una botella aerobia (tapón azul) y una botella anaerobia (tapón rojo-violeta).
o Se inoculan 8-10ml en cada botella (no menos de 5 ml y no más de 10ml).
• Niños:
o una botella pediátrica (tapón amarillo).
o Volumen: 1-5ml de sangre según la edad.
1ª
• -Marcar siempre en cada botella el
orden de la extracción (1ª, 2ª o 3ª)
I.- LCR
• Se recogen 1-2 ml por punción lumbar para estudio bacteriano.
• Si se buscan Micobacterias hay que recoger la mayor cantidad posible: mínimo 1-2 ml
adicionales.
• Para estudio de hongos, Brucella y/o virus se añadirán 1-2 ml por petición.
• Enviar al laboratorio de forma inmediata. Si la petición es urgente contactar con el laboratorio
o con el facultativo de guardia (llamar a centralita).
• Se conserva hasta 24h en estufa a 35-37ºC.
• Para estudio de virus, mejor el procesamiento inmediato, pero puede conservarse en nevera
hasta un máximo de 72 h.
CODIGO 219003
I.- INTRODUCCIÓN:
La toma de una muestra de sangre, así como su manipulación y transporte son factores
clave en la exactitud de los análisis en el laboratorio clínico y en definitiva en la calidad
del cuidado del paciente. Unos resultados incorrectos en los análisis en sangre pueden
ser peores para el paciente que la falta de resultados.
III.- OBJETIVOS:
III.1. - General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la toma y
manipulación de muestras arteriales para la fiabilidad de los resultados.
III.2. - Específicos:
III.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos para la toma de
muestras.
III.2.2.- Extraer y manipular de forma idónea la muestra.
III.2.3.- Almacenarla correctamente hasta su posterior análisis.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermeros.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Guantes de un solo uso.
IV.2.2.- Gasas.
IV.2.3. - Jeringa de 5cc.
IV.2.4 - Jeringa de gasometría con tapón de caucho.
IV.2.5.- Analizador de gases.
IV.2.6.- Batea.
IV.2.7.- Suero a temperatura entre 0-4º.
PUNTOS DE ENFASIS
• Inocular a través del tapón de goma por punción sin penetrar en el medio.
• Para muestras sólidas, abrir el tapón de goma y depositar sobre el medio, procurando mantener
el frasco en posición vertical.
• En casos excepcionales pueden cortarse las torundas de forma aséptica e introducir dentro del
medio (enviar una segunda torunda para aerobios).
CODIGO 4199
• CAVIDAD ORAL:
o Frotar la lesión con torunda.
o Especificar petición: Hongos, Virus, Gram...
• EX.NASAL:
o Humedecer el hisopo en solución salina.
o Recoger de ambas fosas nasales.
• EX.FARÍNGEO:
o Recoger muestra de faringe posterior, amigdalas y áreas inflamadas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Identificar la anatomía o los procesos patológicos de los vasos que se están
estudiando.
II.2.- Homogeneizar los cuidados de enfermería. Facilitar la calidad de cuidados al
paciente que se realiza este estudio.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médicos radiólogos intervensionistas.
III.1.2.- Enfermeras/os.
III.1.3.- Técnico especialista en radiología.
III.1.4.- Auxiliar de enfermería.
III.1.5.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sala de angiografía.
III.2.2.- Material de radio protección.
III.2.3.- Material necesario para monitorización.
III.2.4.- Material de anestesia y reanimación.
III.3.5.- Material necesario para campo estéril.
III.3.6.- Equipo de angiografía.
III.3.7.- Equipo de paños estériles.
III.3.8.- Jeringas de 10 cc (3), 10 cc cono luer - lock (1), de 2,5 cc (1).
III.3.9.- Catéter venoso periférico (Ch 18 y/o Ch 20).
III.3.10.- Agujas.
III.3.11.- Hoja de bisturí.
III.3.12.- Llave y alargadera de presión.
III.3.13- Guías y catéteres (depende de localización y calibre de la arteria a
estudio).
III.3.14.- Suero fisiológico.
III.3.15.- Heparina Na. al 1%.
III.3.16.- Contraste yodado no iónico.
III.3.17.- Guantes, batas y compresas estériles.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Máximo respeto en fecha de citación y hora.
V.2.- Colocar al paciente lo más cómodamente posible para evitar movimientos durante la
exploración y sus consecuencias.
V.3.- Cuidados durante permanencia en departamento de radiología intervensionista
antes, durante y después de la exploración.
V.4.- Tomar las medidas adecuadas de seguridad en la movilización del paciente.
V.5.- Acompañar al paciente a la unidad correspondiente cuando su estado lo precise.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Obtener datos diagnósticos de la patología biliar y pancreática, (mediante el relleno
de sus conductos con material de contraste radiopaco).
II.I.I.- El contraste se inyecta de forma retrógrada a través de la papila de Vater, en la
que desembocan los conductos biliar y pancreático.
II.2.- Realizar actuaciones terapéuticas (tratamiento de las patologías de estos órganos).
II.2.1.- Las principales acciones terapéuticas son: Esfinterotomía endoscópica,
extracción de cálculos de colédoco, dilatación de estenosis y colocación de
prótesis de plástico o metálicas autoexpandibles en la vía biliar y pancreática.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificar al paciente.
• Informar al paciente.
• Cumplimentar Registros.
II.-OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre y
post-colonoscopia.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante o
aplicando enema de limpieza.
II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba).
II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo irrigador:
III.2.2.- Guantes de plástico.
III.2.3.- Lubricante.
III.2.4.- Agua templada a 37º C.
III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa.
III.2.6.- Soporte para el irrigador.
III.2.7.- Aparato de electrocardiografía.
III.2.8.- Vía venosa periférica.
III.2.9.- Equipo de suero.
III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.
IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cánula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos.
IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la técnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalización de vía venosa periférica.
IV.17.- Realización de electrocardiograma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Preparación, adecuada del intestino.
• Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico.
• Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.
II.-OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre y
post-colonoscopia.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante o
aplicando enema de limpieza.
II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba).
II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo irrigador:
III.2.2.- Guantes de plástico.
III.2.3.- Lubricante.
III.2.4.- Agua templada a 37º C.
III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa.
III.2.6.- Soporte para el irrigador.
III.2.7.- Aparato de electrocardiografía.
III.2.8.- Vía venosa periférica.
III.2.9.- Equipo de suero.
III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.
IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cánula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos.
IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la técnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalización de vía venosa periférica.
IV.17.- Realización de electrocardiograma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Preparación, adecuada del intestino.
• Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico.
• Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presión sub-atmosférica en la cavidad pleural, permitiendo así la reexpansión
del pulmón del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo para rasurar.
III.2.2.- Equipo de curas.
III.2.3.- Guantes y paños estériles.
III.2.4.- Jeringas y agujas.
III.2.5.- Anestésico local.
III.2.6.- Tubos de drenaje torácico.
III.2.7.- Hojas de bisturí.
III.2.8.- Cámara de drenaje torácico.
III.2.9.- Sistema de aspiración.
III.2.10.- Hilos de sutura.
III.1.11.- Pinzas de clamp almohadilladas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Diagnóstico del dolor torácico: Diagnóstico de C.I.
II.2.- Evaluar el lugar y la extensión del área de riesgo, en pacientes que han sufrido un
infarto agudo de miocardio (I.A.M.).
II.3.- Evaluación precoz de una revascularización percutánea o quirúrgica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Una camilla cómoda.
III.2.2.- Ecocardiógrafo con capacidad de almacenamiento de imágenes en
movimiento y en formato digital.
III.2.3.- Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
III.2.4.- Esfigmomanómetro.
III.2.5.- Báscula.
III.2.6.- Electrodos desechables.
III.2.7.- Bomba volumétrica de infusión.
III.2.8.- Material de reanimación cardio-pulmonar (RCP).
III.2.9.- Fármacos (Dipiridamol, Aminofilina, Nitroglicerina).
III.2.10.- Sueros, sistema de llaves, equipo de venopunción, equipo de sueros.
bronco espasmo.
IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar: Cefaleas, mareos y dolor precordial.
IV.2.- Filiación del paciente.
IV.3.- Preparación del paciente:
IV.3.1.- Preguntar si el paciente está en ayunas.
IV.3.2.- Canalización de vía venosa periférica y mantenimiento de la misma, con
solución fisiológica 0.9%.
IV.3.3.- Toma de constantes basales, FC, TA, ECG, y pesar.
IV.3.4.- Colocación de electrodos (Rasurando para realización de ECG, con
desplazamiento V2, V3, V4, V5, V6 para la adquisición de imágenes por
Eco.
IV.3.5.- Hacer ECG Basal, 12 derivaciones.
IV.4.- Preparación del material:
IV.4.1.- Colocación de los electrodos del Ecógrafo (derivaciones convencionales)
para poder adquirir las imágenes sincronizadas con el ECG.
IV.4.2.- Preparación de la infusión de Dipiridamol (10 amp. de Dipiridamol en 100
cc. de suero fisiológico 0.9%).
IV.4.3.- Preparación de la bomba de perfusión para la administración del fármaco
según peso del paciente.
IV.4.4.- Desfibrilador.
IV.4.5.- Fármacos: Aminofilina, Nitroglicerina.
IV.5.- Realización de la técnica:
IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
IV.5.2.- Monitorización continua del ECG durante la prueba y diferentes cortes
ecocardiográficos al final de cada etapa.
IV.5.3.- Se administra Dipiridamol endovenoso, mediante bomba de perfusión, y
siguiendo las etapas que se detallan a continuación:
• 4 minutos a una dosis 0.56 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene
multiplicando el peso del paciente por 8.4 a la dilución de 10
ampollas en 100 cc).
• 4 minutos libres de fármaco.
• 2 minutos a una dosis de 0.28 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene
multiplicando el peso del paciente por 4.2 para la dilución
mencionada) .En caso que la prueba fuese negativa, o el cardiólogo lo
estime necesario.
• 5 a 10 minutos en reposo, monitorizado, controlando constantes
(T.A, F.C.), electrocardiograma (E.C.G.) y ecocardiograma.
• 1hora, El paciente permanecerá en la sala de espera, sin retirar vía
venosa. Pasado este tiempo si el paciente se encuentra bien; se retira
vía venosa y se puede ir.
• Registro de constantes y ECG: basal, después de cada fase y
durante el reposo.
IV.6.- La prueba finaliza por:
IV.6.1.- Parámetros Clínicos:
• Aparición de bradicardia, hipotensión, cefalea, bronco-espasmo.
IV.6.2.- Parámetros Eléctricos:
Manual de Cuidados de Enfermería.
Procedimiento: Ecocardiografía de Estrés con Dipiridamol.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cardiología no Invasiva.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
Página 2 de 3
Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermería
Enfermería
0905.
1.1 Ecografía
Admisión de
de laEstrés
Paciente
conGestante
Dipiramidol
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un ECG.
II.3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizará al menos un ECG.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería (opcional).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Electrocardiógrafo de seis canales.
III.2.2.- Suero fisiológico.
III.2.3.- Algodón.
III.2.4.- Maquinillas de rasurar.
PUNTOS DE ÉNFASIS
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a. (La monitorización del BIS debe ser realizada por el /la
enfermero /a encargado del paciente).
III.1.2.- Auxiliar de enfermería (El Auxiliar de enfermería, a cargo de ese
paciente, prestará al / la enfermero /a que realice la técnica la ayuda
oportuna).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sistema de monitorización de cabecera.
III.2.2.- Módulo de adaptación (“Philips BIS Module M 1034 A” –de color
amarillo-) del Sistema de medición de BIS de Aspect Medical System,
para la monitorización de Hewlett Packard disponible en la Unidad.
III.2.3.- Cable de adaptación (Mod. 1034 A) del mencionado módulo, al sistema
BIS XP PLATFORM de Aspect Medical System.
III.2.4.- “Módulo Engine” del BIS XP PLATFORM (de color azul).
III.2.5.- Módulo de digitalización de la señal EEG (DSC-XP, Mod. 185-0124), o
“Motor del BIS” de Aspect Medical System.
Manual de Cuidados de Enfermería.
Procedimiento: Monitorización del Índice Bioespectral en la U.C.I.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Dirección de Enfermería Unidad de Calidad.
Página 1 de 3
Manual de
Cuidados
de Enfermería
0907. Monitorización del Índice Biespectral (UCI)
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Disponer del material necesario para aplicar la técnica.
II.2.2.- Aplicar las acciones y medicaciones prescritas por el personal facultativo.
II.2.3.- Vigilancia de evolución del paciente hasta el término de la técnica
(cardioversión efectiva o no).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.1.3.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales:
III.2.1.1.- Los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.- Específicos:
III.2.2.1.- Cama plana y cabecero retirado.
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2 .
III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.2.5.- Equipo de aspiración central.
III.2.2.6.- Electrocardiógrafo
III.2.2.7.- Desfibrilador con palas, material y medicación de RCP.
III.2.2.8.- Bombas volumétricas de presión.
III.2.2.9.- Balón de O2 y mascarilla con reservorio.
III.2.2.10-Medicación prescrita para sedación.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Diagnóstico etiológico.
II.2.- Evitar nuevos eventos.
II.3.- Indicación del tratamiento.
II.4.- Reducir el tiempo de hospitalización.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- 2 jeringas de 10ml.
III.2.2.- 1 llave de tres vías.
III.2.3.- 1 catéter venoso (18G).
III.2.4.- Contraste: 9 ml. de suero salino isotónico estéril + 1 ml. de aire.
II.- OBJETIVO:
Diagnosticar la etiología del líquido ascítico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.1.3.- Auxiliar de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes estériles.
III.2.2.- Paños estériles.
III.2.3.- Gasas o compresas estériles.
III.2.4.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.5.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.6.- Anestésico local.
III.2.7.-Tubos de laboratorio (Hematología, Bioquímica, A.Patológica, Microbiología).
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presión en la cavidad peritoneal para aliviar el malestar del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.1.3.- Auxiliar de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo de paracentesis.
III.2.2.- Guantes estériles.
III.2.3.- Paños estériles.
III.2.4.- Gasas o compresas estériles.
III.2.5.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.6.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.7.- Anestésico local.
III.2.8.- Sistema de aspiración.
III.2.9.- Frascos de vacío estériles.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mejorar la capacidad del paciente para definir la realidad.
II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.
II.1.3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y el paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.1.3.- Celador: Si fuera necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual.
III.2.2.- Sujeción mecánica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de pacientes
que precisan colirios oftálmicos.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Aplicación correcta de colirios u otras soluciones oftálmicas.
II.2.2.- Evitar riesgos de infección ó traumatismos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Colirios.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Apósito oclusivo oftálmico.
III.2.4.- Guantes.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar actuaciones de enfermería.
II.2.- Especifico:
II.2.1.- Facilitar calidad en actuaciones de enfermería.
II.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
II.2.3.- Facilitar monitorización de cuidados.
II.2.4.- Facilitar evaluación.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.1.2.- Auxiliares enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termómetro.
III.2.2.- Esfigmomanómetro.
III.2.3.- Fonendoscopio.
III.2.4.- Segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Pie de gotero.
III.2.7.- Equipo de suero. (Abbocath®. Drum®. Dial-a-flow®).
III.2.8.- Gasas.
III.2.9.- Esparadrapo.
III.2.10.- Aguja y jeringuillas.
III.2.11.- Batea.
III.2.12.- Betadine® o Mercromina.
III.2.13.- Soporte para bolsa de orina.
III.2.14.- Sonda vesical.
III.2.15.- Bomba de perfusión.
III.2.16.- Compresas quirúrgicas.
III.2.17.- Gel de baño.
III.2.18.- Ropa cama, camisón-pijama, empapadores, toallas.
III.2.19.- Cuñas o botellas.
III.2.20.- Maquinillas de rasurar.
IV.5.2.- TI Tiempo.
IV.5.3.- SIN De los síntomas.
IV.5.4.- CO De lo que debe comunicarse.
IV.6.- Realización de la técnica previa al estudio:
IV.6.1.- Información sobre medicación del paciente (anticoagulante, hipotensores
etc. así como la posible alergia a contrastes yodados u otras).
IV.6.2.- Rasurado.
IV.6.3.- Baño.
IV.6.4.- Estudio analítico (Hemograma, Coagulación y Bioquímica elemental).
IV.6.5.- Dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento, menos
medicación.
IV.6.6.- Canalizar vía periférica para extracción de sangre y dejar
heparinizada.
IV.7.- Realización de la técnica posterior al estudio:
IV.7.1.- Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria)
y vigilancia de apósitos y lugar de punción al llegar a la Unidad.
IV.7.2.- Reposo en cama con extremidad estirada 6 horas.
IV.7.3.- Control de constantes y de lugar de punción:
IV.7.3.1.- cada 30´ durante las 2 horas iniciales.
IV.7.3.2.- cada 120´ durante las 4 horas siguientes.
IV.7.4.- Control de diuresis por turno durante las 24 primeras horas.
IV.7.5.- Fluidoterapia hasta que tolere dieta (6 horas).
IV.7.6.- Vigilancia frente a la aparición de complicaciones tras el estudio
destacando hematoma pulsátil, fístula, FAV, trombosis arterial y/o
embolismo periférico. Insuficiencia renal.
IV.7.7.- Aseo (retirar sabanilla, poner pijama).
IV.7.8.- Retirar sueros si tolera y dejar vía heparinizada.
IV.8.- Cumplimentación Registros
IV.8.1.- Reflejar en la Hoja de Enfermería todos los cuidados realizados y las
incidencias que hayan surgido.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico.
III.1.2.- Enfermero /a.
III.1.3.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Recursos materiales:
III.2.1.- Bata estéril.
III.2.2.- Guantes estéril.
III.2.3.- Paños estériles.
III.2.4.- Gasas estériles.
III.2.5.- Mascarilla.
III.2.6.- Gorro.
III.2.7.- Povidona yodada.
III.2.8.- Anestesia local sin vasoconstrictor.
III.2.9.- Agujas (1 intramuscular para anestesia y 1 intravenosa o para cargar).
III.2.10.- Jeringuillas de 10 cc (tres unidades).
III.2.11.- Llaves de 3 pasos (dos unidades).
III.2.12.- Conector macho-macho.
III.2.13.- Equipo catéter Swan-Ganz, bien de fibra óptica para gasto cardíaco
continuo o por termodilución (catéter Swan-Ganz y jeringuilla para hinchar
el balón) y el monitor correspondiente.
• El catéter tiene un recubrimiento de heparina antimicrobiano, mide
110 cm de largo y 7,5 French de ancho.
• En los catéteres con medición continua del GC el conector del
filamento térmico produce energía térmica, y termina a 4 cm de la
punta del catéter. Gracias a las variaciones de temperatura determina
el GC.
• El conector del módulo óptico permite la medición de la SvO2, y
termina en el extremo distal del catéter.
III.2.14.- Equipo introductor percutáneo (de 8,5 Fr).
III.2.15.- Equipo de sutura para fijación cutánea del catéter.
III.2.16.- Suero, sistema de presión, transductor y cable de monitorización.
4. Para medir SvO2, conectar el módulo óptico al conector SvO2 en la parte frontal del
Monitor Vigilance. DEJAR 20 MINUTOS PARA QUE SE CALIENTE EL MÓDULO
ÓPTICO.
5. Si se necesita monitorización del volumen diastólico final, conecte el enchufe miniatura
de ¼ pulgada del cable encadenado de EKG a la toma del monitor de EKG situado en
el panel posterior de la unidad Vigilance, y conecte el otro extremo del cable
encadenado a la salida de señal del monitor de EKG del paciente.
6. Tras la autocomprobación e inicialización internas, se presenta la pantalla PANTALLA
PRINCIPAL.
7. Si se desea medición de SvO2:
7.I.- Conectar el catéter al módulo óptico.
7.II.- Pulsar SvO2 en la barra.
7.III.- Seleccionar CALIBRACIÓN IN VITRO en la barra.
7.IV.-Usar la tecla CURSOR para seleccionar Hb (hemoglobina) o Hct
(hematocrito). Teclear valor de laboratorio (lab) mediante la barra.
7.V.- Pulsar la tecla CALIBRAR. Aparecerá el siguiente mensaje:
Calibración in vitro en curso.
Tras completar una calibración con éxito, el monitor presentará el
siguiente mensaje:
Calibración in vitro OK. Inserte el catéter, luego pulse Iniciar SvO2.
8. Preparar el catéter para su inserción (ver el prospecto que acompaña al catéter).
9. Si se desea monitorizar el SvO2 y el catéter se halla correctamente colocado en el
paciente, pulsar la tecla INICIAR SvO2 en la barra. Aparecerá el siguiente mensaje:
Actualización del módulo óptico en curso.
Se mostrará automáticamente la pantalla PANTALLA PRINCIPAL, con un valor SvO2.
10. Si se desea monitorizar el GCC, pulsar la tecla GCC para iniciar el proceso de
monitorización del GCC. La monitorización del VDF continuo comenzará también si la
señal del EKG del paciente está conectada al monitor.
11. Existen cinco teclas de función (GCC (INACTIVADA/ACTIVADA), TENDEN, DATOS
PACIENT, CONFIG y ALARMAS), ordenadas verticalmente, a la derecha de la pantalla.
Estas teclas dan acceso a pantallas opcionales que a su vez cambian las funciones y
etiquetas de teclas individuales. La barra azul al pie de la pantalla permite cambiar las
modalidades de operación y la entrada de datos, con arreglo a las funciones
seleccionadas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicación de
un taponamiento nasal.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Control de la hemorragia nasal.
II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal.
II.2.4.- Evitar úlceras por decúbito locales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Médico especialista O.R.L.
III.1.2.- Enfermera.
III.1.3.- Aux. de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Fuente de luz adecuada.
III.2.7.- Rinoscopio.
III.2.8.- Aspirador nasal.
III.2.9.- Depresor lingual.
III.2.10.- Equipo de curas.
III.2.11.- Pinza bayoneta.
III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas.
III.2.13.- Pinza de Kocher.
III.2.14.- Nitrato de plata en barritas.
III.2.15.- Gasa de borde, esponja sintética (tipo Merocel) o sonda bibalonada.
III.2.16.- Suero fisiológico (viales de 10 ml.).
III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M.
III.2.18.- Vaselina y ungüento antibiótico.
III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro.
III.2.20.- Especulo nasal.
PUNTOS DE ÉNFASIS
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Carro de curas.
III.2.2.- Equipo de curas.
III.2.3.- Gasas estériles.
III.2.4.- Esparadrapo antialérgico.
III.2.5.- Guantes estériles.
III.2.6.- Guantes desechables.
III.2.7.- Suero salino al 0,9%.
III.2.8.- Antiséptico.
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Bolsa de plástico para residuos.
III.2.11.- Apósito adhesivo.
III.2.12.- Material específico según la cura que se vaya a realizar (drenaje, bolsa de
colostomía...).
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados
de los pacientes postoperados.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente y su reinserción social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilización precoz del paciente.
II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
II.2.5.- Administración del tratamiento médico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix®).
III.2.5.- Frasco de redón.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de S.N.G. y S. Vesical.
III.2.7.- Esfigmomanómetro.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termómetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los
pacientes postoperados.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente y su reinserción social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilización precoz del paciente.
II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
II.2.5.- Administración del tratamiento médico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix®).
III.2.5.- Frasco de redón.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de sonda nasogástrica (S.N.G.) y sonda
vesical.
III.2.7.- Esfigmomanómetro.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termómetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
INCOMPATIBILIDADES:
“No se pueden utilizar bajo ningún concepto en personas con sospecha de trombosis venosa
profunda, ya que podría favorecer el desprendimiento del trombo”.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los
pacientes que precisan medias de compresión secuencial debido a su grado Medio
/ Alto, de padecer Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
II.2.- Específicos:
II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización y mantenimiento correcto de las medias
de compresión secuencial.
II-2.2.- El paciente conocerá las funciones y efectos beneficiosos de la técnica.
II-2.3.- Mantener un adecuado retorno venoso.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III-1-1.- Enfermero/a.
III-1-2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Dispositivo controlador con microprocesador.
III.2.2.- Fundas estériles de un solo uso
III.2.3.- Tubos de Conexión.
III.2.4.- Guantes no estériles.
III.2.5.- Cinta métrica.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados y
registros de los controles de los pacientes portadores de algún drenaje en el
postoperatorio.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Realizar de manera homogénea el registro del débito de los drenajes.
II.2.2.- Unificar técnicas para el recambio del frasco colector de los redones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Esparadrapo.
III.2.4.- Frasco de redón graduado.
III.2.5.- Suero fisiológico.
III.2.6.- Antiséptico.
III.2.7.- Gasa estériles.
III 2.8.- Tijeras.
III.2.9.- Bolsa de drenaje.
III.2.10.-Bolsa de basura.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Registrar aspecto y cantidad del líquido de drenaje.
• Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje están abiertas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias ante pacientes con
dolor torácico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Camisón abierto.
III.2.2.- Fonendoscopio.
III.2.3.- Esfigmomanómetro.
III.2.4.- Termómetro.
III.2.5.- Reloj con segundero.
III.2.6.- Electrocardiógrafo.
III.2.7.- Monitor.
III.2.8.- Batea con material para venoclisis.
III.2.9.- Gafas de Oxígeno.
III.2.10- Guantes.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar actuaciones de enfermería, ante el paciente que presenta
hemorragia digestiva.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Reconocer y diferenciar la hemorragia digestiva.
II.2.2.- Facilitar monitorización de cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Fonendoscopio.
III.2.2.- Esfingomanómetro.
III.2.3.- Vías periféricas.
III.2.4.- Equipo de suero.
III.2.5.- Bombas de infusión.
III.2.6.- Monitor de constantes.
III.2.7.- Guantes desechables.
III.2.8.- Gafas de oxigeno, mascarillas.
III.2.9.- Ropa de cama, empapadores, camisones abiertos.
III.2.10.- Sondas de hemostasia, (sonda nasogástrica S.N.G.)
• S.N.G. tipo LEVIN.
_ Para administración de alimentos.
_ Para lavado gástrico con suero frío.
_ Para control y detección de sangrado.
• S.N.G. tipo LINTON-NACHLAS.
_ Para hemostasia por comprensión en varices hemorrágicas en fundus
gástrico y área de cardias.
• S.N.G. de SENGSTAKEN-BLAQUEMORE.
_ Para hemostasia de varices esofágicas, que actúa comprimiendo los
vasos rotos y evitando así temporalmente la hemorragia a través del
hinchado de los globos esofágico y gástrico de que va prevista la
sonda.
• Toma de constante.
• Avisar al médico responsable.
• Extracción de analítica urgente. (Hemograma, bioquímica, coagulación).
• Reposición de volumen con suero o expansores de plasma si se indica.
• Transfusión de sangre (se utilizan bombas de infusión) o derivados según
indicación.
• Traslado al servicio de endoscopia si precisa.
• Preparación si es preciso para intervención quirúrgica (realizar preoperatorio).
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
Optimizar la actuación de la enfermería en el servicio de urgencias con el fin de
disminuir o cesar la absorción del tóxico y contrarrestar su acción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Agua.
III.2.2.- Jabón.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Bolsas desechables.
III.2.5.- Camisón abierto.
III.2.6.- Sábanas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Recoger con doble par de guantes la ropa contaminada por el tóxico en bolsas
desechables.
• Lavado exhaustivo del paciente durante 10 – 15 min.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
Optimizar actuación de la enfermería en el S. de urgencias para contrarrestar de
manera rápida el efecto del tóxico en el organismo del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Mascarilla de oxígeno.
III.2.2.- Pulsioxímetro.
III.2.3.- Jeringuilla gasometría arterial.
III.2.4.- Batea con material para venoclisis.
III.2.5.- Carro de paradas.
III.2.6.- Fonendoscopio.
III.2.7.- Esfigmomanómetro.
III.2.8.- Termómetro.
III.2.9.- Reloj con segundero.
III.2.10- Electrocardiógrafo.
III.2.11- Guantes.
III.2.12- Camisón abierto.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias con el fin de
disminuir o impedir la absorción del tóxico contrarrestar su acción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Agua o Suero Fisiológico.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Guantes desechables.
III.2.4.- Jeringuilla.
III.2.5.- Empapador.
III.2.6.- Riñonera.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la absorción del
tóxico y contrarrestar sus efectos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Camisón abierto.
III.2.2.- Fonendoscopio.
III.2.3.- Esfigmomanómetro.
III.2.4.- Termómetro.
III.2.5.- Reloj con segundero.
III.2.6.- Monitor.
III.2.7.- Batea con material venoclisis.
III.2.8.- Batea con material para vaciado gástrico.
III.2.8.1.- Sonda orogástrica de Faucher.
III.2.8.2.- Mordedor.
III.2.8.3.- Bolsa para contener 2 litros de agua o S. Fisiológico en niños.
III.2.8.4.- Jeringuilla de 50 ml. para aspiración, recipiente recogida
muestra tóxico).
III.2.9.- Aspirador.
III.2.10- Guantes desechables.
a) Inducción al vómito:
Indicado en niños y adultos que no toleran lavado gástrico.
Se utiliza “Jarabe de Ipecacuana”, fórmula magistral preparada por S.
de Farmacia.
Contraindicado en caso de fármacos convulsionantes y en estado de
coma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No proceder al vaciado gástrico sin consultar naturaleza del tóxico con el facultativo.
• Tener presentes las posibles complicaciones de la inserción de la sonda orogástrica:
1. Rotura esofágica.
2. Bronco aspiración.
3. Bradicardia e hipotensión por estimulación vagal.
• El paciente ha de ser objeto de una vigilancia continua.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar criterios del personal de enfermería.
II.2.- Específico:
Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la
absorción del Tóxico y contrarrestar sus efectos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Camisón abierto.
III.2.2.- Fonendoscopio.
III.2.3.- Esfigmomanómetro
III.2.4.- Termómetro.
III.2.5.- Reloj con segundero.
III.2.6.- Electrocardiógrafo
III.2.7.- Monitor.
III.2.8.- Pulsioxímetro.
III.2.9.- Batea con material para venoclisis.
III.2.10- Guantes desechables.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el lavado del catéter
peritoneal recién implantado.
II.2- Específicos:
II.2.1.- Probar el funcionamiento del catéter.
II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y poder
tratarlas de forma inmediata.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Conexión de titanio.
III.2.2.- Prolongador.
III.2.3.- Guantes estériles.
III.2.4.- Mascarilla.
III.2.5.- Bolsa caliente.
III.2.6.- Dos tapones nuevos.
III.2.7.- Heparina al 1%.
III.2.8.- Suero salino.
III.2.10.-Una jeringuilla de 10 c.c.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Control de débito de exudados postquirúrgicos.
II.2.- Detección de posibles hemorragias.
II.3.- Disminución del desarrollo de microorganismos en el sitio de la herida o
incisión.
II.4.- Detección de posibles fístulas.
II.5.- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica.
TIPOS DE DRENAJES:
Drenaje Simple o pasivo.- drena los líquidos por capilaridad. Los más utilizados son:
• Penrose.- es un tubo de caucho, latex o silicona, con una sola luz, se fija a la piel por un
punto de sutura.
• Kher.- (tubo en forma de T) utilizado en cirugía hepática y de vías biliares los extremos
cortos se colocan en colédoco y en el conducto hepático, mientras que el extremo
largo aboca al exterior de la pared abdominal y se conecta a una bolsa colectora.
• Tejadillo.- lamina de plástico flexible, con irregularidades estriadas, se utiliza
principalmente en heridas infectadas que se dejan cicatrizar por segunda intención.
Drenaje activo o por aspiración.-se conectan a un sistema de aspiración o de vacío para
mantener una presión negativa continua , con el fin de aspirar líquidos, aire o
secreciones.
• Redon.- tubo de plástico flexible, con el extremo proximal perforado, y el extremo
dista¡ se conecta a un frasco con vacío, que ejerce una aspiración continua.
• Pleur-evac.-tubo conectado a un sistema de vacío eléctrico o central y está sellado con
agua.(drenajes torácicos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Auxiliares de enfermería
III.1.2.- Enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Frasco de drenaje
III.2.4.- Bolsa colectora.
III..2.5.- Antiséptico.
III.2.6.- Esparadrapo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados del
paciente ostomizado así como el aprendizaje para su auto cuidado.
II.2.- Específicos:
II 2.1.- Favorecer la integración del paciente en la sociedad y la aceptación de su
nueva imagen corporal.
II.2.2.- Evitar complicaciones en el estoma.
II.2.3.- Conseguir que el paciente identifique el material y su manejo, para su
auto cuidado favoreciendo su independencia.
II.2.4.- Sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de su estoma y
la piel periestomal.
II.2.5.- Saber medir correctamente el tamaño del estoma y aplicar el dispositivo
adecuado en cada caso.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeras.
III 1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Paño de celulosa.
III.2.4.- Medidor de estomas.
III.2.5.- Dispositivos de tipo y tamaño adecuado al estoma.
III.2.6.- Jabón de pH neutro.
III.2.7.- Pasta protectora.
III.2.8.- Bolsa de basura.
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Espejo portátil.
III.2.11.- Suero fisiológico.
III.2.12.- Antiséptico.
III.2.13.- Gasa estériles.
III.2.14.- Equipo de curas.
III 2.15.- Tijeras.
IV.4.1.- TE de la técnica.
IV.4.2.- TI del tiempo.
IV.4.3.- SIN de los síntomas.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.- Preparación del paciente:
IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (En el
baño.)
IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo.
IV.6.- Realización de la técnica:
IV.6.1.- Colocación de los guantes.
IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba hacia abajo
protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente. Desechar
dispositivo en la bolsa de basura.
IV.6.3.- Limpiar estoma con paño de celulosa.
IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural el paciente en su
domicilio), no aplicar jabón sobre el estoma.
IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabón neutro y agua templada, secar con
suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para no
erosionarla ni dañar la mucosa del estoma.
IV.6.6.- Medir el diámetro del estoma si es la primera vez que se cambia y cada 4
ó 5 días hasta que se estabilice el estoma.
IV.6.7.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del estoma, para que no quede piel libre
entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 ó 3 mm máximo
de piel libre) para evitar el contacto con el contenido de desecho, que
puede irritar la piel periestomal.
IV.6.8.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión de la bolsa y
prevenir fugas.
IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando el borde
inferior del dispositivo al estoma, asegurándose de que quede
perfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie para
evitar fugas.
IV.6.10.- Si las heces son líquidas se puede aplicar pasta protectora
alrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel.
Y a continuación colocar la bolsa.
IV.6.11.- Si existen puntos de sutura:
• Lavar estoma con suero fisiológico.
• Secar con gasas estériles dando pequeños toques.
• Aplicar antiséptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unos
minutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevo
dispositivo.
IV.7.- Puesta en orden:
IV.7.1.- Recogida de material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.- Cumplimentación de los registros:
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:
IV.8.1.1.- Colaboración del paciente.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones del fabricante.
V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la técnica del auto cuidado
del estoma.
V.3.- Poner en contacto con la asociación de ostomizados, ADO Aragón teléfonos
900129129, 976223505. ADO Navarra teléfono: 948236266. Además todas las
casas comerciales disponen de un n° 900 al que se le puede consultar.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal.
• Comprobar que el paciente entiende la técnica para cambiar la bolsa e
identifica el material necesario para ello.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar acciones de enfermería en la punción de la FAVI.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermería.
II.2.2.- Facilitar monitorización de los cuidados.
II.2.3.- Facilitar la evaluación.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermero/a.
III.1.2- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Solución desinfectante.
III.2.4.- Jeringa de 10 cc.
III.2.5.- Suero fisiológico.
III.2.6.- Esparadrapo.
III.2.7.- Paño estéril.
III.2.8.- Compresor.
III.2.9.- Agujas de punción de FAVI.
• Punción Arterial: nº 15.
• Punción Venosa: nº 16.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los niveles de actividad física en el paciente con I.A.M. estable.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Prevenir el deterioro físico y las secuelas fisiopatológicas que produce el
reposo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Médico.
III.1.3.- Enfermero/a.
III.I.4.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Espacio confortable.
III.2.2.- Cama confortable.
III.2.3.- Silla confortable.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicación de medios
adecuados.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Reducir la ansiedad de la paciente.
II.2.2.- Control de pérdida de líquido amniótico.
II.2.3.- Evitar corioamnionitis.
II.2.4.- Evitar sufrimiento fetal.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Médico especialista en Obstetricia.
III.1.2.- Enfermera.
III.1.3.- Auxiliar de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Paños estériles.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antiséptico tipo Povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Apósito estéril para vías venosas.
III.2.7.- Espéculo vaginal.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de Temperatura, pulso y T.A.
• Control pérdida líquido amniótico.
• Mantener reposo absoluto.
• Movilidad de MM.II.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería, dirigidas al cuidado de
los pacientes que padecen enfermedad tromboembólica venosa.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Detener la progresión del émbolo.
II.2.2.- Prevenir la formación y extensión del trombo, a la vez que corregir el
factor causante.
II.2.3.- Aliviar el dolor.
II.2.4.- Disminuir la ansiedad.
Manual de Cuidados de Enfermería.
Procedimiento: Tromboembolismo Venoso.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Neumología.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1024. Tromboembolismo Venoso
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Medicación
III.2.1.1.- Anticoagulantes (intravenoso, subcutáneo y oral).
III.2.1.2.- Analgésicos.
III.2.1.3.- Ansiolíticos.
III.2.1.4.- Laxantes.
III.2.2.- Bomba de perfusión.
III.2.3.- Equipo de perfusión.
III.2.4.- Guantes estériles.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Desinfectante tópico.
III.2.7.- Catéter venoso.
III.2.8.- Apósito estéril.
III.2.9.- Jeringas / agujas.
III.2.10.- Compresor hemostático.
III.2.11.- Mascarilla ventimask o gafas de oxigeno.
III.2.12.- Caudalímetro.
III.2.13.- Venda.
III.2.14.- Algodón planchado.
III.2.15.- Apósito autoadhesivo transparente.
III.2.16.- Apósito hidrocoloide o taloneras.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Colocación del paciente en posición de fowler 35º a 45º, explicándole la
importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realización de
esfuerzos y/o movimientos bruscos.
• Aliviar el dolor.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería en prevención de UPP.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Aumentar la calidad de los cuidados de enfermería, mediante la aplicación de
éste Protocolo.
II.2.2.- Analizar los cuidados de enfermería ante la prevención de los UPP.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.1.3.- Celadores.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Higiene.
III.2.2.- Palangana.
III.2.3.- Esponja jabonosa.
III.2.4.- Toalla.
III.2.5.- Ropa de Cama.
III.2.6.- Guantes.
III.2.7.- Hidratación de la piel con solución de ácidos grasos poli-saturados
(Corpitol®).
III.2.8.- Dispositivos de incontinencia S/P (braga pañal - colector - S.V.).
Manual de Cuidados de Enfermería.
Procedimiento: Ulceras por Presión (UPP).
Año 2004.
Personal de Enfermería Grupo Planes de Cuidados.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermería
Enfermería
1.1 Admisión
1025. Ulceras
de la Paciente
por Presión
Gestante
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- INTRODUCCIÓN:
II. 1.- Características de las úlceras arteriales:
II.1.1.- LOCALIZACIÓN:
1/3 inferior maleolo externo.
Dedos distales.
Prominencias óseas del pie.
Zona pretibial.
II.1.2.- ASPECTO:
Profundas.
Necróticas.
Bordes nítido.
Poca granulación.
Fondo pálido e isquémico.
II.1.3.- EXPLORACIÓN FÍSICA:
Pierna fría y pálida.
Piel atrófica alrededor de la úlcera.
Sin vello.
Dolor.
Ausencia de pulsos.
II.1.4.- COMPLICACIONES:
Infección local.
Gangrena seca o húmeda.
Amputación.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de la úlcera
isquémica.
III.2.- Específicos:
III.2.1.- Favorecer el proceso de granulación y cicatrización.
III.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
III.2.3.- Prevenir o controlar la infección.
III.2.4.- Promover el bienestar del paciente.
III.2.5.- Valorar de forma continuada el proceso de cicatrización.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermera/o.
IV.1.2.- Auxiliar de enfermería.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material no estéril.
IV.2.1.1.- Carro de curas.
Manual de Cuidados de Enfermería
Procedimiento: Cuidados de Enfermería al paciente con úlcera isquémica
Año 2005
Personal de Enfermería Unidad de Cirugía Vascular
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de enfermería.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermería.
II.2.2.- Facilitar monitorización de los cuidados.
II.2.3.- Facilitar la evacuación.
II.2.4.- Evitar manipulaciones innecesarias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del número 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Pie de gota.
III.2.7.- Aparato de tensión.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termómetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
III.2.11.- Compresor.
III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas.
PREOPERATORIO
DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN
En la unidad post-intervención:
IV.6.5.- Toma de constantes al llegar a planta.
IV.6.6.- Reposo en cama.
IV.6.7.- Incorporador-trapecio.
IV.6.8.- Medidas antirotatorio (en caso de intervención quirúrgica de prótesis de
cadera)
IV.6.9.- reposo en cama en caso de columna.
IV.6.10.-Tolerancia iniciar 6 horas después de su entrada en reanimación salvo
excepciones o complicaciones.
IV.6.11.- Analgesia intravenosa.
IV.6.12.- Educación sanitaria al enfermo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Movilización precoz.
• Registro de actividades.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los que sufren episodio de
insuficiencia cerebrovascular.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Favorecer la recuperación y el confort del paciente.
II.2.2.- Valorar estabilidad clínica y hemodinámica del paciente.
II.2.3.- Valorar función respiratoria.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.11.- Medico.
III.12.- Enfermero /a.
III.13.- Auxiliar de enfermería.
III.14.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Cama adecuada con barrote.
III.2.2.- Electrocardiógrafo.
III.2.3.- Pulsiosimetro.
III.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.5.- Carro de paradas.
III.2.6.- Bombas volumétricas de infusión.
III.2.7.- Kit de presión arterial.
III.2.8.- Equipo aspiración.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la aplicación del
tratamiento de la fibrinolisis.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Evitar una lesión irreversible.
II.2.2- Mejorar el pronóstico funcional.
II.2.3.- Reducir el tiempo de hospitalización.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- 2 jeringas de 60 ml.
III.2.2.- 2 viales de Actylise (rt-pA de 50 mg.).
III.2.3.- 100 ml. de solución reconstituyente para diluir Actylise.
III.2.4.- 1 jeringa de 1 ml. (“t-PA bolo”).
III.2.5.- Bomba de infusión.
III.2.6.- 1 envase de suero salino de 100 ml. (t.PA infusión).
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mejorar el pronóstico.
• Reducir tiempo de hospitalización.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los pacientes de
preangioplastia.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Información al paciente y familiares de la técnica a realizar, con la firma
del consentimiento.
II.2.2.- Favorecer un estado óptimo de la relajación del paciente previo a la
angioplastia.
II.2.3.- Preparación higiénica del campo previo a la intervención.
II.2.4.- Aportación de analíticas y pruebas necesarias al servicio de
hemodinámica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Medico.
III.1.2.- Enfermero/a.
III.1.3.- Auxiliar de enfermería.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.- Específicos:
III.2.2.1.- Cama adecuada con colchón sin muelles.
III.2.2.2.- Hojas de consentimiento informado.
III.2.2.3.- Electrodos y Electrocardiógrafo.
III.2.2.4.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2.
III.2.2.5.- Monitor transportable con palas de desfibrilación.
III.2.2.6.- Material y medicación de RCP.
III.2.2.7.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.2.8.- Equipo de aspiración central.
III.2.2.9.- Bombas volumétricas de presión.
Manual de Cuidados de Enfermería.
Procedimiento: Preangioplastia Coronaria
Año 2005.
Personal de Enfermería de la Unidad de Coronarias.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1030. Preangioplastia Coronaria
PUNTOS DE ÉNFASIS
I. DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
I.I.- Cuidados de enfermería encaminados a evitar las complicaciones en la post-angioplastia.
I.I.1.- Angioplastia = dilatación mecánica de una pared arterial o venosa mediante la
colocación y dilatación a ese nivel de un balón. Ocasionalmente se procede a la
colocación de un stent para mantener abierta la luz de un vaso.
I.I.2.- Indicaciones:
Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa que sea técnicamente
dilatable.
I.I.3.- Contraindicaciones:
Habitualmente son relativas, lesiones no abordables técnicamente o que conlleven un
menor riesgo con tratamiento quirúrgico enfermedad de tronco, de arteria
coronaria izquierda no protegida.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los pacientes post-angioplastia.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Favorecer la recuperación y el confort del paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones hemorrágicas secundarias a la anticoagulación y
punción vascular.
II.2.3.- Vigilar estabilidad clínica y hemodinámica del paciente.
II.2.4.- Prevenir complicaciones secundarias al uso de contrastes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.11.- Medico.
III.12.- Enfermero/a.
III.13.- Auxiliar de enfermería.
III.14.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.- Específicos:
III.2.2.1.- Cama adecuada con colchón sin muelles (encamado 24h.).
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor constantes vitales, saturación de oxígeno (O2).
III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.2.5.- Desfibrilador y material de reanimación (RCP).
III.2.2.6.- Electrocardiógrafo.
III.2.2.7.- Varias bombas volumétricas de infusión.
III.2.2.8.- Kit de presión arterial (si lleva introductor).
III.2.2.9.- Presurizadores.
III.2.2.10.-Equipo aspiración.
III.2.2.11.-Novecutan®.
III.2.2.12.-Anestesia local.
III.2.2.13.-Botella para compresión arterial.
III.2.2.14.-Vendas compresión (Tensoplast®).
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de la
herida quirúrgica.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización.
II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente.
II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o reducir la
infección.
III.- RECURSOS:
III.1.-Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Carro de curas.
III.2.2.- Equipo de curas.
III.2.3.- Gasas estériles.
III.2.4.- Esparadrapo.
III.2.5.- Guantes estériles.
III.2.6.- Guantes desechables.
III.2.7.- Suero salino al 0,9%.
III.2.8.- Antiséptico. (Povidona yodada).
III.2.9.- Venda de crepé.
III.2.10.-Bolsa de plástico para residuos.
III.2.11.-Apósitos adhesivos estériles.
1. Esternotomía.
2. Abordaje axilar.
3. Abordaje radial de miembro/s superior/es.
4. Safenectomía.
5. Abordaje femoral.
6. Heridas de tubos de drenaje.
7. Cable de marcapasos.
IV.6.1.3.- Preparar campo estéril y colocar en él todo lo necesario para la
cura.
• Gasas con suero fisiólogico (un paquete por herida).
• Gasas con povidona yodada (un paquete por herida).
• Gasas secas (un paquete por herida).
• Apósitos estériles.
PUNTOS DE ENFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de la
radiodermitis.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización.
II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente.
II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o reducir la
infección.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Carro de curas.
III.2.2.- Equipo de curas.
III.2.3.- Gasas estériles.
III.2.4.- Esparadrapo.
III.2.5.- Guantes estériles.
III.2.6.- Guantes desechables.
III.2.7.- Suero salino al 0,9%.
III.2.8.- Antiséptico.(Povidona yodada).
III.2.9.- Lámina de silicona.
PUNTOS DE ENFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las Actividades de enfermería en la transfusión de componentes
sanguíneos y vigilancia de los posibles efectos adversos.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Recepción adecuada de los componentes sanguíneos procedentes del
Banco de Sangre.
II.2.2.- Correcta identificación del componente sanguíneo y del paciente.
II.2.3.- Transfusión de los componentes sanguíneos.
II.2.4.- Detección precoz de posibles reacciones transfusionales y actitud a
seguir.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estériles.
III.2.3.- Antiséptico.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números (18-22g).
III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado.
III.2.8.- Compresor hemostático.
III.2.9.- Equipo de transfusión.
III.2.10.- Pie de gotero.
III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril.
III.2.12.- Bolsas conteniendo los componentes sanguíneos.
III.2.13.- Manguito de tensión arterial y fonendoscopio.
III.2.14.- Termómetro.
III.2.15.- Contenedor de residuos rígido.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los
pacientes postoperados.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente y su reinserción social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilización precoz del paciente.
II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante
las primeras 48 horas.
II.2.5.- Administración del tratamiento médico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix®).
III.2.5.- Frasco de redón.
III.2.6.- Bolsas colectoras para drenajes de sondas nasogástrica (S.N.G.) y
vesical.
III.2.7.- Esfigmomanómetro.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termómetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su recuperación, situándola en las mejores
condiciones físicas y psíquicas.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad haciendo que se sientan seguras y colaboren
en su autocuidado.
II.3.- Prevenir las complicaciones postoperatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termómetro.
III.2.2.- Esfigmomanómetro.
III.2.3.- Fonendoscopio.
III.2.4.- Reloj con segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Pie de suero.
III.2.7.- Equipo de suero.
III.2.8.- Equipo de curas.
III.2.9.- Gasas.
III.2.10- Batea.
III.2.11- Jeringa.
III.2.12- Aguja.
III.2.13- Esparadrapo.
III.2.14- Betadine®
III.2.15- Ropa de cama, toallas y camisón (cerrado / abierto).
III.2.16- Solución antiséptica higiene corporal.
III.2.17- Compresas tocológicas.
III.2.18- Soporte para bolsa de orina y sonda nasogástrica.
III.2.19- Bomba de perfusión.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los
pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Favorecer la aceptación de la intervención quirúrgica.
II.2.2.- Facilitar la recuperación postoperatoria
II.2.3.- Optimizar la preparación quirúrgica.
II.2.4.- Desinfección y rasurado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Vías venosas periféricas del número 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Pie de gota.
III.2.7.- Aparato de tensión.
III.2.8.- Fonendoscopio.
III.2.9.- Termómetro.
III.2.10.- Equipo de curas.
III.2.11.- Compresor.
III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de constantes.
• Desinfección y rasurado de la piel.
• Comprobar consentimientos informados.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su preparación situándola en las mejores condiciones
físicas y psíquicas.
II.2.- Verificar y completar información que tiene la paciente.
II.3.- Disminuir la ansiedad, temor y dudas.
II.4.- Prevenir complicaciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Termómetro.
III.2.2.- Esfigmomanómetro.
III.2.3.- Fonendoscopio.
III.2.4.- Reloj con segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Maquinillas de rasurar.
III.2.7.- Solución evacuante.
III.2.8.- Jabón antiséptico.
III.2.9.- Antiséptico bucal.
III.2.10.- Batea.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Aguja.
III.2.13.- Compresor hemostático.
III.2.14.- Tubos para extracción de sangre.
III.2.15.- Ropa de cama, toallas y camisón (cerrado / abierto).
III.2.16.- Electrocardiógrafo.
III.2.17.- Compresas tocológicas.
III.2.18.- Equipo de canalización venosa.
III.2.19.- Medias de compresión.
III.2.20.- Medicación:
• Antitrombóticos.
• Preanestesia.
• Antibióticos.
• Domiciliaria.
PUNTO DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonomía, para poder satisfacer sus necesidades
físicas, psíquicas y sociales y conseguir una buena calidad de vida.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad.
II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- General:
III.2.1.1.- Termómetro.
III.2.1.2.- Esfigmomanómetro.
III.2.1.3.- Segundero.
III.2.1.4.- Fonendoscopio.
III.2.1.5.- Pie de suero.
III.2.1.6.- Equipo de suero.
III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogástrica.
III.2.1.8.- Guantes.
III.2.1.9.- Jeringas y agujas.
III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores.
III.2.1.11.-Lencería del paciente.
III.2.1.12.-Material para la higiene corporal.
III.2.2.- Específico en la habitación:
III.2.2.1.- Sondas de aspiración.
III.2.2.2.- Botella suero fisiológico de 500 ml.
III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc.
III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar.
III.2.2.5.- Equipo de aspiración central o de campana.
III.2.2.6.- Guantes desechables.
III.2.2.7.- Pañuelos de celulosa.
III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plástico al lado de la mesilla del paciente.
III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual para cada
paciente.
III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catéter para cuando comienza la tolerancia.
III.2.2.11.-Cepillo limpieza cánula.
III.2.3.- Especifico en la sala de curas.
III.2.3.1.- Aspirador.
III.2.3.2.- Sondas de aspiración.
III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas.
III.2.3.4.- Rinoscopio.
III.2.3.4.- Tijeras.
III.2.3.5.- Humidificador.
III.2.3.6.- Cánulas de distinto tipo y calibre.
III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elásticas.
III.2.3.8.- Esparadrapo.
III.2.3.9.- Antiséptico yodado y suero de lavar.
III.2.3.10.-Apósito específico tipo Allevyn®.
III.2.3.11.-Redones.
III.2.3.12.-Guantes estériles.
III.2.3.13.-Paño verde estéril.
III.2.3.14.-Fotóforo + frontoluz.
III.2.3.15.-Depresores.
III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes.
III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales).
III.2.3.18.-Tomas de O2.
III.2.3.19.-Equipo de O2 en T.
III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL.
III.2.3.21.-Mechero de alcohol.
PUNTOS DE ÉNFASIS
I.- INTRODUCCIÓN
La aplicación de las correctas medidas de higiene y desinfección cutánea en la zona de
cuerpo que va a ser sometida a cirugía, reducen por sí mismas de manera importante el
riesgo de infección postoperatoria.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección de heridas quirúrgicas, homogeneizando las actividades
del personal de enfermería respecto a la higiene y desinfección de la piel y mucosas
del enfermo prequirúrgico.
III.2.- Específicos:
III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgánica de la piel y mucosas.
III.2.2: Conseguir que la zona de la incisión quirúrgica esté totalmente libre de
microorganismos (Flora Transitoria y Residente).
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermero/a..
IV.1.2.- Auxiliar de enfermería.
IV.1.3.- Barbero.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material necesario para el baño.
IV.2.2.- Jabón líquido con antiséptico.
IV.2.3.- Gasas y compresas estériles.
IV.2.4.- Antiséptico bucal.
IV.2.5.- Guantes.
IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente eléctrica).
IV.2.7.- Quitaesmaltes.
IV.2.8.- Enema de limpieza.
IV.2.9.- Antiséptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada, Clorhexidina, o el que
designe a tal efecto Medicina Preventiva).
IV.2.10.- Paños de campo.
IV.2.11.- Apósito estéril.
IV.2.12.- Esparadrapo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la preparación de la
piel del paciente sometido a cateterismo cardiaco para evitar o reducir
complicaciones tras el procedimiento.
II.2.- Específicos:
II.2.1.-Eliminar la suciedad de la piel.
II.2.2.-Conseguir que la zona de punción esté libre de microorganismos.
II.2.3.-Prevenir que a la retirada del vendaje compresivo se erosione o ulcere la
piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Material necesario para la ducha (esponja de un solo uso, jabón líquido,
toalla).
III.2.2.- Compresas estériles.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Maquinilla de rasurar.
III.2.5.- Quitaesmaltes.
III.2.6.- Spray para crear una película protectora de la piel (Nobecutan®).
III.2.7.- Esparadrapo.
IV.5.5.-Retirar joyas.
IV.5.6.-Limpiar esmalte de uñas si hubiera.
IV.5.7.-Encamar al paciente.
IV.5.8.-Colocarse guantes estériles.
IV.5.9.-Colocar compresa estéril cubriendo zona de punción, si no hay otra
indicación, será la zona inguinal derecha.
IV.5.10.-Colocar compresa estéril cubriendo genitales y sujetar a la piel con
esparadrapo.
IV.5.11.- Rociar toda la zona rasurada con Nobecután®.
IV.6.- Cumplimentación de los registros:
IV.6.1.- Registro de las actividades realizadas en Observaciones de Enfermería y
en la Hoja de Plan de Cuidados estandarizado de cateterismo cardiaco.
IV.6.2.- Comprobar los consentimientos informados.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería para conseguir una correcta
desinfección y limpieza de los monitores.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Conseguir un uso correcto de los productos químicos.
II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y
poder subsanarlas de forma inmediata.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de averías.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliares de Enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Lejía.
III.2.2.- Instrunet®.
III.2.3.- Formol.
III.2.4.- Guantes.
III.2.5.- Mascarilla.
III.2.6.- Pipeta.
PUNTOS DE ÉNFASIS
A la recepción del material y una vez registrado, será seleccionado para realizar el tratamiento de
limpieza y desinfección que proceda.
El mencionado proceso previo a la esterilización será: lavado, desinfección y tratamiento de
mantenimiento y conservación.
MATERIAL CONTAMINADO:
- Se aplicará este proceso a todo el material que no pueda ser lavado en máquina.
- Dicho proceso lo realizará la A. E. destinada a ese puesto de trabajo.
• Cubeta con detergente.
• Cubeta con agua para aclarado.
• Agua fría y caliente.
• Detergente (seguir instrucciones fabricante).
• Agua destilada para segundo aclarado.
• Paños o compresas.
• Cepillos.
• Lubricante específico para el instrumental.
• Guantes.
• Delantal plástico protección.
• Gafas y mascarilla.
7.- Permanecerá sumergido el tiempo indicado (fabricante del detergente).Cepillado suave con
especial atención a las zonas de articulación. Se utilizarán cepillos suaves.
8.- El instrumental se colocará en un cestillo y se aclarará con agua templada.
9.- Colocar en otra cubeta con agua destilada unos 10´.
10.- Colocar el instrumental sobre paño y secar con pistola y/o paños o compresas. Una vez seco
si precisa lubricar y comprobar su efectividad.
11.- Se retirará exceso de lubricante y se entregará a la zona de preparación( por la exclusa).
12.- Una vez finalizado el proceso se procederá a recoger todo el material utilizado y
La limpieza de las cubetas y zona de lavado.
MATERIAL NECESARIO:
1.- Racks de carga de lavadora.
2.- Guantes.
3.- Gafas.
4.- Delantal plástico y/o bata.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Controlar y prevenir la diseminación de las enfermedades infecciosas.
II.2.- Realizar correctamente la técnica de aislamiento.
II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.1.4.- Acompañante.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Calzas.
III.2.2.- Gorro.
III.2.3.- Mascarilla.
III.2.4.- Bolsas de color específico para material contaminante.
III.2.5.- Contenedor rígido con pegatinas identificativas de material infeccioso.
III.2.6.- Clorhexidina al 5%.
• Colocación de guantes.
• Entrar en la habitación correctamente vestido.
• Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se
está en contacto con material contaminante, y se vaya a realizar
otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo el
material desechable utilizado y depositar en el contenedor rígido
dispuesto en la salida.
• Antes de abandonar la habitación, retirar: calzas, gorro, mascarilla,
bata y guantes y depositar en el contenedor rígido dispuesto en la
salida.
• El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%.
• Lavado de manos durante 2 ó 3 minutos.
IV.3.2.- Específicas:
IV.3.2.1.- Transmisión aérea: TBC, Varicela y Sarampión.
IV.3.2.1.I.- Además de las medidas estándar:
• Habitación individual manteniendo la puerta siempre
cerrada.
• Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el personal
que entre en la habitación.
• Educar al paciente en el uso del pañuelo cuando tose o
estornude.
• Limitar el transporte del enfermo fuera de la habitación,
si es imprescindible colocar a la paciente mascarilla
quirúrgica.
• Limitar las visitas. Estas deben usar bata, mascarilla y
calzas durante su estancia.
IV.3.2.2.- Transmisión por gotitas: Difteria, Neumonía por micoplasma,
Tosferina, Gripe, Rubéola, Parotiditis...
IV.3.2.2.I.- Además de las medidas estándar:
• Habitación individual o agrupamiento por casos. Si no es
posible mantener al enfermo a un metro de distancia del
resto de enfermos o visitantes.
• Mascarilla quirúrgica cuando se trabaje a menos de un
metro.
• Limitar el transporte, si no es posible colocar mascarilla
al enfermo.
IV.3.2.3.- Transmisión por contacto: Enfermedades entéricas, SARM,
Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A,
Infecciones cutáneas (Impétigo, Pediculosis, Herpes
Zoster...). Además de las medidas estándar:
• Habitación individual.
• Uso de guantes.
• Uso de bata cuando se vaya a realizar algún contacto
con el paciente.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- El termómetro debe permanecer en la habitación para su uso exclusivo, y
desinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use.
V.2.- Introducir en la habitación el material estrictamente necesario, evitando el uso de
carro de curas.
V.3.- Esfigmomanómetro individual.
• Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.
• Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.
PUNTOS DE ÉNFASIS
Los pacientes con IRC en Hemodiálisis, constituyen un grupo de riesgo para las infecciones,
por lo que debemos tomar medidas para evitar la posibilidad de contagio.
CRITERIOS DE AISLAMIENTO
• PACIENTES VIH POSITIVO
Todo paciente VIH positivo deberá realizar las sesiones de Hemodiálisis en una sala diferente
y con un monitor no utilizable para pacientes VIH negativos.
El personal realizará las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales y
utilizará, sobre todo cuando manipule objetos cortantes o punzantes, doble guante, bata,
calzas, mascarilla y gafas protectoras.
PACIENTES EN HEMODIALISIS
I.- INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y
transmisión de microorganismos de persona a persona.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.- Específicos:
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal asistencial.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
VI.- INDICACIONES:
VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (inserción de catéteres, sondas vesicales,
otros).
VI.2.- Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que puedan
estar infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente
importantes.
VI.3.- Antes y después del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situación de
fundado riesgo de transmisión (Hematológicos, Oncológicos, Neonatos, UCI.,
otros).
PUNTOS DE ÉNFASIS
I.- INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y
transmisión de microorganismos de persona a persona.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.- Específicos:
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Trabajador hospitalario.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabón líquido ordinario, en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.
VI.- INDICACIONES:
V.1.- Al comenzar y finalizar la jornada de trabajo.
V.2.- Antes y después de utilizar los servicios.
V.3.- Antes y después del contacto con cada paciente.
V.4.- Antes y después de preparar y/o dispensar alimentos.
V.5.- Antes y después de preparar y/o dispensar medicación.
V.6.- Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación de
las manos.
V.7.- Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no integra) y objetos contaminados con suciedad.
V.8.- Después de quitarse los guantes.
PUNTOS DE ÉNFASIS
I.- INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y
transmisión de microorganismos de persona a persona.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.- Específicos:
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo además cierta
actividad antimicrobiana residual.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal quirúrgico.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución
antiséptica).
IV.2.5.- Toalla o compresa estéril.
V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñeca
durante al menos 2 minutos.
V.7.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.8.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.9.- Aplicar Jabón líquido antiséptico con dosificador.
V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales, muñecas y
antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos.
V.11.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.12.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.13.- Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estéril por cada
brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hasta los codos, manteniendo
siempre las manos por encima de los codos.
VI.- INDICACIONES:
IV.1.- Antes de participar en una intervención quirúrgica.
IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de
asepsia.
VII.-RECOMENDACIONES:
VII.1.- Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uñas. No utilizar uñas
artificiales.
VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos pueden actuar
como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
VII.3.- No utilizar el cepillo de uñas para enjabonar y/o frotar manos y antebrazos, ya que
podría erosionar la piel, facilitando la colonización por microorganismos.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería para conseguir una correcta
recogida de las muestras.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Conseguir una recogida adecuada del líquido de diálisis.
II.2.2.- Conocer las posibles contaminaciones lo antes posible.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de contaminación cruzada.
II.2.4.- Eliminación de la causa contaminante, en caso de existir.
III.- RECURSOS:
III.1.-Humanos:
III.1.1.- Enfermeros /as, auxiliares de enfermería, celador y personal de mantenimiento.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Tres vasos estériles, tres frascos estériles, gasas estériles, alcohol, una jeringa de
20 cm., etiquetas y volantes.
PUNTOS DE ÉNFASIS
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Carro de Paradas. Año 2004. Personal de Enfermería de la
Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
Página 1 de 2
Manual de
Cuidados
de Enfermería
1301. Carro de Paradas
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
SOPORTE VITAL BÁSICO
CONSEJO ESPAÑOL DE R.C.P.
ANALIZAR LA CONSCIENCIA
“GRITAR Y ZARANDEAR”
( MANIOBRA FRENTE-MENTON )
( TRACCION MANDIBULAR )
ANALIZAR SI RESPIRA
SI RESPIRA :
“POSICION LATERAL DE SEGURIDAD”
NO RESPIRA:
BUSCAR PULSO
(10 segundos máximo)
CIRCULACION PRESENTE:
VENTILAR
1 insuflación / 5-6” (10 x min.)
NO SIGNOS DE CIRCULACIÓN:
ALARMA DE PARADA
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los
cuidados de los pacientes pediátricos postoperados.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Administración del tratamiento médico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Historia clínica completa.
III.2.3.- Aparato de tensión.
III.2.4.- Fonendoscopio.
III.2.5.- Termómetro.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de SNG. y S. Vesical, si precisa.
III.2.7.- Soportes para drenajes o sondas vesicales, si precisa.
posibles sangrados.
IV.6.5.- Comprobar la vía venosa (posibles flebitis, extravasación).
IV.6.6.- Vigilar coloración y movilidad de miembros.
IV.6.7.- Proporcionar si precisa férulas, almohada, recipiente para c.
diuresis, etc.
IV.6.8.- Comprobar que el paciente mantiene la temperatura adecuada.
IV.6.9.- Facilitar acceso moderado de los familiares manteniendo un
ambiente cómodo y tranquilo para el paciente pediátrico
postoperado.
IV.7.- Cumplimentación de registros:
IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de nivel de conciencia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de constantes.
• Control de nivel de conciencia.
• Vigilar apósitos y puntos de sangrado si los hubiera.
II.- OBJETIVO:
Evitar infecciones en el muñón umbilical.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Enfermera y/o Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Clorhexidina al 1 %.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Reducción de la concentración de bilirrubina en suero en el RN mediante radiación
fototerapéutica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y ó Auxiliar.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Protectores oculares.
III.2.2.- Venda elástica.
III.2.3.- Lámpara de fototerapia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferación de gérmenes en la piel.
II.2.- Proporcionar bienestar.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bañera.
III.2.3.- Agua a temperatura adecuada.
III.2.4.- Jabón liquido ó esponja jabonosa.
III.2.5.- Compresa de algodón.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Pañal y ropa limpia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal.
II.2.- Proporcionar confort.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Recipiente con agua.
III.2.3.- Jabón líquido o producto antiséptico adecuado a las necesidades de cada
niño.
III.2.4.- Esponja desechable.
III.2.5.- Toallas o compresas de algodón.
III.2.6.- Empapador.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Ropa de incubadora y pañales limpios.
II.- OBJETIVOS
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción y cuidados
de una vía venosa central.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosa
periférica.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de
la inserción.
III.- RECURSOS
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes estériles.
III.2.2.- Gasas y paños estériles.
III.2.3.- Antiséptico, solución de povidona yodada.
III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusión.
III.2.5.- Bomba de perfusión.
III.2.6.- Jeringas y agujas.
III.2.7.- Kit de catéter venoso central.
III.2.8.- Suero fisiológico heparinizado (40 ui / 100 cc).
III.2.9.- Apósitos estériles.
III.2.10- Esparadrapo.
OBSERVACIONES:
RETIRADA:
Material:
• Torniquete.
• Povidona yodada.
• Tubo estéril.
• Hoja de bisturí.
• Apósito estéril.
• Gasas estériles.
Manual de Cuidados de Enfermería.
Procedimiento: Inserción del Catéter Venoso Central en Prematuros.
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)
• Guantes estériles.
TÉCNICA:
• Colocar el torniquete proximalmente a la zona de punción para evitar que un posible
fragmento del catéter se desplace hacia el corazón.
• Retirar el apósito.
• Limpiar con povidona yodada el sitio de punción.
• Retirar suavemente el catéter evitando que roce la piel comprobando que está íntegro.
• Retirar torniquete.
• Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estéril. Enviar a Microbiología para
analizar.
• Comprimir durante 2-3 minutos la zona de punción y colocar apósito estéril.
• Anotar en hoja de observaciones de enfermería.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las actividades de enfermería en los cuidados al paciente
portador de la vía venosa periférica.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración de
medicamentos, aporte de nutrientes y extracción de muestras.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de
la inserción.
II.2.3.- Mejorar la calidad de los cuidados.
II.2.4.- Facilitar la evaluación.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estériles.
III.2.3.- Antiséptico.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números.
III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado.
III.2.8.- Compresor hemostático.
III.2.9.- Equipo de perfusión (llave de tres vías con alargadera, regulador de flujo.).
III.2.10.- Pie de gotero.
III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril.
III.2.11.-Solución a prefundir. (Identificar con los datos del paciente, fecha,
medicación, ritmo de goteo, etc.).
III.2.13.- Protector de cama.
III.2.14.-Contenedor de objetos cortantes pequeño.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• No palpar punto de punción tras aplicar antiséptico.
• Mantener limpia y seca la zona de punción.
• Respetar el miembro dominante.
• Comprobar la permeabilidad de la vía, vigilar extravasaciones.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la administración de la
lactancia mixta.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Evitar una pérdida ponderal entre el 5% y 10%.
II.2.2.- Conseguir una adecuada nutrición e hidratación del lactante.
II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y técnicas adecuadas en
relación con la alimentación de su hijo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Gasas.
III.2.2.- Biberones con tetina estéril.
III.2.3.- Leche de fórmula de inicio.
III.2.4.- Sacaleches (si precisa).
III.2.5.- Pezoneras (si precisa).
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVO
II.1.- Dejar la incubadora preparada para su posterior utilización.
III.- RECURSOS
III. 1.- Humanos:
Auxiliar de enfermería.
III. 2.- Materiales:
Guantes.
Compresas estériles.
Armil® concentrado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Prevenir infecciones del recién nacido (RN.).
II.2.- Aumentar el bienestar del niño.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Compresas estériles.
III.2.3.- Armil® concentrado y diluido al 1 x 1 000.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización de residuos
vesicales.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea.
II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de Enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea riñonera.
III.2.2.- Batea estéril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Guantes de un solo uso.
III.2.5.- Guantes estériles.
III.2.6.- Sonda vesical desechable.
III.2.7.- Solución salina.
III.2.8.- Lubricante urológico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona).
III.2.11.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril.
No rasurar.
V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.
V.3.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y
así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas de asepsia.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar al paciente.
• Informar al paciente.
• Instruir al paciente.
• Los residuos vesicales serán valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.
II.- OBJETIVO:
Recoger muestra nasofaríngea para el correcto diagnóstico de infección por Virus
Respiratorio Sincitial.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III. 2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiológico estéril.
III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal.
III.2.3.- Guantes estériles.
III.2.4.- Jeringa de 20cc para el aspirado.
III.2.5.- Sonda nasogástrica.
III.2.6.- Recipiente estéril.
IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:
IV. l.- Preparación del material: cargar 5cc de suero fisiológico estéril.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.- Informar al paciente:
IV.4.1.- TE de la técnica.
Manual de Cuidados de Enfermería.
Procedimiento: Recogida Muestra Nasofaríngea. (Diagnóstico Virus Sincitial).
Año 2004.
Personal de Enfermería de la Unidad de Pediatría.
Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1412. Recogida de Muestra Nasofaríngea
II.- OBJETIVOS:
II-1.- Recogida de orina para diagnóstico de infección.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes desechables.
III.2.2.- Agua y jabón.
III.2.3.- Suero fisiológico.
III.2.4.- Gasas estériles.
III.2.5.- Bolsa colectora.
III.2.6.- Frasco etiquetado estéril.
III.2.7.- Si el niño está encarnado se recogerá con cuña.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de enfermería después del parto.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones del parto.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Tensiómetro.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Compresas tocológicas.
III.2.4.- Sabanilla.
III.2.5.- Sonda vesical desechable.
III.2.6.- Bolsa de orina.
III.2.7.- Suero fisiológico para lavado.
III.2.8.- Camisón.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Control de constantes.
• Vigilar sangrado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de la herida quirúrgica (episiotomía).
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones de la herida quirúrgica.
II.2.2.- Fomentar el bienestar de la paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Carro de curas.
III.2.2.- Pinzas.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Compresas tocológicas.
III.2.6.- Suero fisiológico para lavado.
III.2.7.- Antiséptico tipo Povidona yodada.
III.2.8.- Pomada antihemorroidal.
III.2.9.- Cuña.
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería dirigidas a la seguridad
del paciente.
II.2.- Específico:
Evitar accidentes, durante su hospitalización.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a..
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baños.
III.2.2.- Barandillas laterales de cama.
III.2.3.- Equipos de sujeción completos.
III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones.
III.2.5.- Barras de trapecio.
III.2.6.- Pasamanos en pasillos.
III.2.7.- Asideros en bañeras y duchas.
III.2.8.- Taburetes "apoya pies".
III.2.9.- Grúas para movilización.
PUNTOS DE ÉNFASIS
I.- DEFINICIÓN:
I.1.- Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de
parte o de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades físicas
y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros.
I.2.- Conjunto de acciones que se llevan a cabo, con el fin de inmovilizar a un paciente
en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo.
II.1.2.- Facilitar el reposo cuando está indicado.
II.1.3.- Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o
a otros.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Enfermera.
III.1.2- Auxiliar de enfermería.
III.1.3- Personal auxiliar de servicios (PAS/CELADOR). Si necesario.
III.1.4- Personal de Seguridad. Si necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1- Sistemas de sujeción propios del hospital.
III.2.2- Dos sujeciones extremidad superior (cortas).
III.2.3- Dos sujeciones extremidad inferior (largas).
III.2.4- Una sujeción de abdomen.
III.2.5- Dos alargados para extremidad inferior.
III.2.6- Pivotes de acero y capuchones de plástico con cierre magnético.
III.2.7- Dos imanes de apertura de los cierres magnéticos.
III.2.8- Habitación individual o de aislamiento.
IV.8- Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser
peligrosos, incluido lo que el propio paciente posea, ej.: reloj, prótesis,
mecheros, etc.
IV.9- Administrar medicación si está indicada y prescrita por el médico.
IV.10- Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se
llevará a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que
oscilará entre los 15 minutos en caso de intoxicación y/o disminución del nivel
de conciencia, los 30 minutos en inmovilización completa y los 60 minutos en
inmovilización parcial.
• Vigilar efectos medicación adicional si se ha utilizado.
• Mantener la comunicación verbal durante la sujeción para valorar el grado
de control del paciente.
• Comprobar signos vitales.
• Comprobación del ajuste de las correas.
• Comprobar hidratación adecuada del paciente.
• Comprobar grado de sedación. Nivel de conciencia.
• Facilitar si necesario micción y/o evacuación intestinal.
• Permeabilidad de las vías aéreas.
• Se vigilará sujeciones de extremidades para que no dañen la circulación. Si
es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilización.
• Seguir pautas específicas según protocolos y órdenes médicas, incluida la
profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen.
IV.11- Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo, alimentación, movilización)
quitarlas de una en una (las de las muñecas las últimas); hacer que esté presente
el personal suficiente por si hay problemas.
IV.12- Mantener sujeción hasta la remisión de las causas que lo justifican.
IV.13- La enfermera anotará en la hoja de enfermería la hora de inicio y de finalización
de la sujeción así como las incidencias relevantes que sucedan en el
procedimiento mencionado además al médico responsable.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar indicación.
• Rapidez y seguridad.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General
Necesidad de homogenizar la prestación de los Cuidados de Enfermería en
pacientes portadores de bomba de infusión.
II.2.- Específicos
II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador de bomba de
infusión.
II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la vía oral no se puede
utilizar para la administración de los fármacos.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonomía y movilidad), ya que no necesita
hospitalización para su uso (1).
II.2.4.- Es la vía alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia, simplicidad y
bajo coste (2).
II.2.5.- Permite la administración de varios fármacos a la vez que también pueden
usarse por vía subcutánea (3).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Familia.
III.2.- De Material
III.2.1.- Infusores elastomericos desechables.
(Bomba de infusión con balón regulador de flujo variable desde cinco
horas hasta siete días, siendo el volumen distinto según el modelo).
Estas bombas son de tamaño reducido. Con peso mínimo, debido a su
forme ergonómica es discreto, fácil de llevar, tiene una cubierta
protectora resistente, es de fácil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm con
eliminación automática de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgo
de contaminación, la línea de infusión es resistente a la torsión tiene
bolsa de transporte, de fácil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, la
administración es precisa y segura.
III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml.
III.2.3.- Catéter venoso periférico tipo “Palomilla” nº 21-23.
III.2.4.- Aguja de cargar.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Apósito transparente.
III.2.7.- Gasas estériles.
III.2.8.- Povidona yodada.
V.- INDICACIONES:
Cuando la vía oral es impracticable ya sea por nauseas o, vómitos persistentes, disfagia
absoluta o problemas de deglución, intolerancia a los fármacos por vía oral (intolerancia
opioides, gran número de comprimidos de morfina) mala absorción debilidad
extrema(fase agónica), inconsciencia o coma, obstrucción intestinal y para asegurar el
control y bienestar del paciente en estado de agitación y ansiedad terminal. (1 y 2).
V.1.- Ventajas vía subcutánea
V.1.1.- Facilidad para su colocación como el mantenimiento.
V.1.2.- Técnica poco agresiva.
V.1.3.- No precisa hospitalización ( siendo útil en le atención domiciliaria).
V.1.4.- Movilidad y autonomía del paciente.
V.1.5.- Menos efectos secundarios.
V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate) previamente
fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolor incidental.
V.1.7.- Posibilidad de administrar otros fármacos que se usen por vía
subcutánea.
V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que la concentración
plasmática del fármaco es constante.
V.1.9.- Fácil aprendizaje para la familia. (1,2,3).
V.2.- Desventajas de la vía subcutánea
V.2.1.- Infección en la zona de punción (muy poco frecuente menos 2%).
VI.- ADMINISTRACIÓN:
VI.1.- Bolos
En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentando hasta
alcanzar su máxima eficacia, a partir de la cual empezaría a disminuir. Estos
pueden ser puntuales o periódicos y se administran a través de una inyección. Se
utiliza palomilla nº 21-23; cuando se realice una administración de soluciones de
varios fármacos, para evitar el dolor de los pinchazos repetidos facilitando la
administración de la medicación por la familia. (1, 2)
La administración de la medicación será lentamente haciendo a la vez un ligero
masaje por encima del punto de inserción ( masaje circunflejo para favorecer la
absorción a través del liquido subcutáneo). (2)
VI.2.- Infusión continua
El efecto es constante y la medicación se administra a través de bombas de
infusión, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutánea.
Para la dosis de rescate hay dos procedimientos:
• Colocar una segunda vía subcutánea, esto se suele hacer cuando la
medicación a administrar no puede mezclarse.
• Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar el fármaco.
(1, 2, 3)
VI.3- Medicación mas utilizada
• Cloruro mórfico (fotosensible).
• Haloperidol®.
• Metoclopramida (primperan®).
• Midazolam (dormicum®).
• N.B. bromuro de hioscina (buscapina®).
VI.4- Medicación no recomendada
• Diacepam (produce irritación local y precipita con otros fármacos).
• Fenobarbital (luminal®).
• Diclofenaco (intolerancia local).
• Clorpromacina (largactil®) (inflamación local).
• Metamizol magnésico (nolotil®).
• Dexametaxona (Fortecortin®) (puede precipitar soluciones, su administración
puede ser en bolos).
• Levopromacina (sinogan®) (produce irritación local).
Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, será la mitad
que la que se administra por vía oral. la biodisponibilidad de la morfina por vía
subcutánea es mayor al evitarse la metabolización hepática.
VII.- MANTENIMIENTO:
PUNTOS DE ÉNFASIS
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción y cuidados
de una vía venosa central.
II.1.- Específicos
II.1.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben de ser administrados por vía venosa
periférica.
II.1.2.- Medir la Presión Venosa Central (P.V.C.).
II.1.3.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de
la inserción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de Enfermería.
III.2.- Materiales
III.2.1.- Guantes estériles.
III.2.2.- Gasas y paños estériles.
III.2.3.- Antiséptico.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Anestésico local.
III.2.6.- Jeringas y agujas.
III.2.7.- Kit de catéter venoso central.
III.2.8.- Rasuradora.
III.2.9.- Pie de gotero.
III.2.10.-Esparadrapo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Mantener limpia y seca la zona de punción.
• Comprobar la permeabilidad de la vía.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar la acción del personal de enfermería en la inserción y cuidados de
una vía venosa central.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de líquidos, medicación y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosa
periférica.
II.2.2.- Medir la PVC.
II.2.3.- Extraer muestras analíticas.
II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la
inserción.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.2.- Auxiliar de Enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Kit de cateterización de CVCP.
III.2.2.- Guantes estériles, bata, mascarilla.
III.2.3.- Gasas y paños estériles.
III.2.4.- Povidona yodada.
III.2.5.- Suero salino 0,9%
III.2.6.- Apósito de esparadrapo.
III.2.7.- Jeringuillas.
III.2.8.- Maquinilla de rasurar.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales: homogeneizar las actividades del personal de enfermería en el cuidado del
paciente portador de una vía venosa central.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración de medicamentos,
aporte de nutrientes, toma PVC y extracción de muestras.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la
inserción.
II.2.3.- Facilitar la evaluación.
II.2.4.- Mejorar la calidad de los cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de Enfermería.
III.2. Materiales:
III.2.1.- Kít de cateterización de CVCP.
III.2.2.- Guantes estériles, bata y mascarilla.
III.2.3.- Gasas y paños estériles.
III.2.4.- Antiséptico.
III.2.5.- Apósito estéril y esparadrapo.
III.2.6.- Jeringuillas y ampollas de suero salino.
III.2.7.- Catéter a utilizar de una o dos luces.
III.2.8.- Equipo perfusión (llave de 3 vías con alargadera, regulador de flujo.)
III.2.9.- Pie de gotero.
III.2.10.- Solución a perfundir identificada correctamente.
III.2.11.- Protector cama.
III.2.12.- Contenedor rígido pequeño.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Informar al paciente.
• Revisión de apósitos sistemática (estándar 2/d. estériles 3M. c/7d.)
• Mantener tapones y pinzas de clampado.
• Si desconectamos catéter, la técnica será estéril y el luer-lock por
• debajo de la altura del corazón.
• Si infundimos hemoderivádos, lavaremos el catéter con suero salino
antes y después del proceso.
• La N.P.T ira por una luz única. Se cambiara c/24h el sistema y el filtro
lipídico.
• Si el catéter central esta en reposo se mantendrá lavado con suero
salino, o bien si precisa ser heparinizado se hará según protocolo.
I.- DEFINICIÓN:
Se compone de un catéter radiopaco y una pequeña cámara de titanio que se implanta
quirúrgicamente en el tejido subcutáneo del paciente, generalmente en la región anterior
del tórax. El extremo distal del catéter se sitúa en una vena cava superior y se acopla a la
cámara mediante un anillo de sujeción. La parte central de la cámara se compone de una
membrana de silicona, a través de la que se realizan las punciones (2000 ó 3000
punciones).(1)
II.- OBJETIVOS:
II.1- General:
Necesidad de homogeneizar la prestación de los cuidados de Enfermería en
pacientes con reservorio subcutáneo, para facilitar la calidad de los mismos debido
al número de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestra unidad y en el
resto del Hospital.
II.2.- Específicos:
II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador de reservorio.
II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente.
II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario.
II.2.5.- Disminuir el índice de infecciones por tratarse de un sistema interno
cerrado.
III.- RECURSOS:
III.1- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.2- Materiales:
III.2.1.- Guantes estériles.
III.2.2.- Gasas estériles.
III.2.3.- Antiséptico.
III.2.4.- Paño verde.
III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc).
III.2.6.- Agujas con bisel especial.
III.2.7.- Llave de tres vías con alargadera.
III.2.8.- Agujas IV.
III.2.9.- Guantes no estériles.
III.2.10.- Suero fisiológico.
III.2.11.- Heparina Na 5%.
III.2.12.- Tubos de Vacutainer®.
III.2.13.- Frascos de hemocultivos.
III.2.14.- Clorhetilo®.
III.2.15.- Apósito transparente (Op-site®).(1)
IV.- INDICACIONES:
IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS
IV.1.1- Nutrición Parenteral.
IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia.
IV.1.3.- Antibioterapias.
IV.1.4.- Tratamientos antivíricos.
IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados.
IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicación intravenosa.
IV.1.7.- Extracción de muestras de sangre.(2)
V.6.6.- Desinfección por segunda vez de la zona alrededor del punto de punción
realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, cubriendo un área
aproximada de 5 ó 6 cm, y esperar otro minuto a que actúe.
V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (no
necesariamente).
V.6.8.- Localizar por palpación la cámara inmovilizándola con dos dedos.
V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de la cámara
hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el tope metálico y,
no inclinarla ni girarla.
V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguíneo, para comprobar la
ausencia de trombosis venosa y la posición de la aguja. Si no hay reflujo
sanguíneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto no produce dolor ni
hinchazón local el punto puede usarse de forma habitual.
V.6.11.- No dejar abierta la aguja “al aire” cuando ésta se encuentra puncionando la
cámara para evitar el riesgo de embolia aérea.
V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc de sangre y
posteriormente extraer la muestra sanguínea.
V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F.
V.6.14.- Si la administración es intermitente de bolus, se dejara la aguja conectada a
la llave de tres vías con alargadera para permitir el acceso al reservorio
subcutáneo.
V.6.15.- Sellado del reservorio.
V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la aguja cada 7 días. (3-4-5)
VI.- COMPLICACIONES:
VI.1- Obstrucción del catéter
VI.1.1.- Llave cerrada.
VI.1.2.- Línea doblada.
VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana.
VI.1.4.- Cámara o catéter desplazados. Verificar con Rx que el catéter está en
su sitio, no roto o rotado y que la cámara no está desplazada.
VI.1.5- Efecto pared del catéter (éste puede tener apoyado su extremo en la
pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomar muestras
de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de solución
heparinizada).
VI.1.6- Fibrosis en la punta del catéter (se forma una capa de fibrina en la
punta, que actúa a modo de válvula), debe purgarse suavemente el
sistema con solución salina estéril.(1-3)
VI.1.7- Incompatibilidad entre fármacos. En este caso la obstrucción es
irreversible.
VI.1.8- Obstrucción debida a un coágulo: NO tratar una desobstrucción
mediante presión pues podría romperse el catéter y provocar que un
fragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente,
crear microémbolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primero
introduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejándola actuar
durante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agente
fibrinolítico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripción médica,
para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilución del
agente fibrinolítico con solución salina a una concentración de 2.500
UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el coágulo
durante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no se
produzca la desobstrucción en 10 minutos se realizan controles cada
5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se ha
desobstruido se puede repetir la operación. A veces es efectivo
mantener la solución durante toda la noche.
VI.2- Catéter doloroso :
VI.2.1- Eritema en la zona de punción, debido a una posible infección de la
sutura, cicatrización insuficiente... Se observara diariamente la zona,
manipular siempre con máximas condiciones de asepsia.
VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catéter que funciona mal.
VI.2.3- Extravasación: suspender la fluidoterapia y comprobar la posición de
la aguja y del catéter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-6-
7)
VII.- REGISTRO:
VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermería.
VII.1.1.- Fecha de colocación del catéter y sistema.
VII.1.2.- Tipo de catéter.
VII.1.3.- Lugar de inserción.
VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• No deja abierta la aguja “el aire” cuando ésta se encuentra puncionando la cámara para
evitar el riesgo de embolia aérea.
• No inyectar a presión, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puede fisurar la
silicona y extravasar la medicación.
• La heparinización debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a una concentración de
100 / ml S.F.
• No tratar una desobstrucción mediante presión pues podría romperse el catéter y
provocar que un fragmento migre a cavidades derechas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1- Reducir el nivel de ansiedad o pánico mediante:
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.1.3.- Celador si necesario
III.1.4.- Personal de Seguridad si necesario
III.1.5.- Médico
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual.
III.2.2.- Sujeción mecánica
PUNTOS DE ÉNFASIS
I.- DEFINICIÓN:
Alteración y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la
memoria, el pensamiento, la orientación, la compresión, el cálculo, la capacidad
de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un
deterioro mental.
II.1.2.- Establecer una comunicación verbal y no verbal lo mas eficaz posible y
comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el
deterioro de las técnicas verbales.
II.1.3.- Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para
controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente.
II.1.4.- Disminuir el trastorno del sueño
II.1.5.-Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el
número de episodios de incontinencia.
II.1.5.- Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustración
y desorientación
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras
III.1.2.- Auxiliares de enfermería
III.1.3.- Celador.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual
III.2.2.- Barandillas o sujeción preventiva nocturna.
III.2.3.- Aparatos ortopédicos que faciliten el movimiento.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• ESTABLECER COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL.
• GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
I.- DEFINICIÓN:
Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se
dañe a sí mismo o a otros.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Prevenir o disminuir el daño al paciente y al entorno.
II.1.2.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.1.3.- PAS si necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación de aislamiento.
III.2.2.- Sujeción física si necesario.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar indicación.
• Prevenir daños.
• Observar frecuentemente.
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Cuidados
de Enfermería
1704. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Trastorno Alimentario
I.- DEFINICIÓN:
I.1.- Alteración en la nutrición.
I.1.1.- Por Defecto: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo
de experimentar una reducción de peso en relación con una inadecuada
ingesta de nutrientes.
I.1.2.- Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo
de experimentar un aumento de peso en relación con una ingesta que
excede las necesidades metabólicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado
II.1.2.- Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades
metabólicas.
II.1.3.- Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación con WC con cerradura.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificar factores causantes.
• Adecuar ingestas.
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Cuidados
de Enfermería
1705. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones del Sueño
I.- DEFINICIÓN:
Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueño
correspondiente a sus necesidades fisiológicas y emocionales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueño.
II.1.2.- Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los
periodos de mayor estrés fisiológico y emocional.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación tranquila.
III.2.2.- Sujeciones si es necesario.
III.2.3.- Protecciones si es necesario.
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Cuidados
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1705. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones del Sueño
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Mantener actividad diurna.
• Favorecer el descanso nocturno.
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Cuidados
de Enfermería
1706. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Ansiedad
I.- DEFINICIÓN:
Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activación del
sistema nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e inespecíficas.
La ansiedad varía en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza, tal y
como la percibe el paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.1.3.- PAS si necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación tranquila y silenciosa.
III.2.2.- Sujeción física si necesario.
PUNTOS DE ÉNFASIS
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Cuidados
de Enfermería
1707. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Terapia Electroconvulsiva
I.- DEFINICIÓN:
Procedimiento médico cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inducción de
convulsiones estimuladas eléctricamente, siguiendo protocolo médico específico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mantener la atención integral al paciente antes y después de la TEC.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.1.2.- Auxiliar de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Cama preparada con sujeciones físicas.
III.2.2.- Aparato TEC.
Cuidados Post-TEC
IV.14.- Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujeción física
preventiva.
IV.15.- Vigilar nivel de conciencia.
IV.16.- Vigilar zona de colocación de electrodos (posible quemadura).
IV.17.- Controlar constantes vitales.
IV.18.- Comprobar tolerancia de líquidos en una o dos horas.
I.- DEFINICIÓN:
Comportamiento personal que se desvía de los consejos, recomendaciones o
prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican.
Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisión personal de no
colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacológico ni el ingreso voluntario y
así lo expresan.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Determinar las causas de rechazo al tratamiento.
II.1.2.- Determinar las causas de rechazo al ingreso.
II.1.3.- Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir
en contra de la salud.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Depende de la situación de cada paciente.
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Cuidados
de Enfermería
1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento
Farmacológico o la Hospitalización
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Determinar las causas que lo provocan.
• Comprobar que toman la medicación.
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Cuidados
de Enfermería
1709. Cuidado de Enfermería en Pacientes
con Riesgo de Conductas Violentas
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Prevenir o disminuir el daño al individuo y a otros.
II.1.2.- Disminuir o eliminar la sintomatología.
II.1.3.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
II.1.4.- Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptación adecuados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.1.3.- Celador: Si fuera necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual.
III.2.2.- Sujeción físicas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Disminuir o eliminar la sintomatología.
• Mantener la seguridad del paciente y el entorno.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad.
II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.
II.1.3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y entorno.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Auxiliares de enfermería.
III.1.3.- Celador: Si fuera necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitación individual.
III.2.2.- Sujeción mecánica.
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Manual de
Cuidados
de Enfermería
1710. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones Psicopatológicas
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Prevenir la agitación.
• Identificar riesgo de violencia .
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