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Accidente cerebro
vascular
Isqumico, hemorrgico





Expositores: Teresa Cabrera.-
Wendy Moyo.-
Ninoska Muoz.-
Ingrid Navea.-
Asignatura: Semiolgica del Adulto mayor.-
Docente: Marco Clementi Z.-


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ndice
Introduccin..Pg3
Marco terico..Pg4-15
ACV...Pag4
Clasificacin..Pg4-5
Semiologa clnicaPag5-6
Epidemiologia..Pag7
Factores de
riesgo...Pag7
Escalas..Pg8-9
Etiologa..Pg9-10
Anatoma..Pg10-11
Fisiopatologa.Pg11
Objetivos...Pag12-13
Tratamiento Kinsico..Pg14-15
Conclusin..Pag16
Bibliografa.Pag17

















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Introduccin

El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el
mundo. En el mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las
enfermedades del corazn y los cnceres; es probablemente la causa ms
comn de incapacidad severa; Su incidencia aumenta con la edad y la mayora
de las poblaciones que envejecen.
Se define pues el ACV como un sndrome clnico caracterizado por sntomas
rpidamente crecientes, seales focales y a veces globales (para pacientes en
coma), prdida de funcin cerebral, con los sntomas durando ms de 24 horas
o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepcin del vascular.
El resultado despus de un ACV depende del alcance y sitio daado en el
cerebro, tambin de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El
ACV hemorrgico tiene un riesgo ms alto de muerte que el ACV isqumico,
las muertes que ocurren dentro de la primera semana despus del ACV son
mayoritariamente debidas a los efectos directos del dao cerebral.
Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la
bronconeumona, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada
vez ms comunes.









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Accidente cerebro vascular
Un accidente cerebro vascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del
cerebro se detiene, se le denomina ataque cerebral.
Si se detiene el flujo sanguneo por ms de unos pocos segundos el cerebro no
puede recibir sangre y oxgeno, y las clulas cerebrales pueden morir
causando dao permanente.
Las enfermedades vasculares cerebrales (o accidentes cerebrovasculares o
enfermedad cerebrovascular) se definen:
"como cualquier enfermedad del encfalo, focal o difusa, transitoria o
permanente provocada por una alteracin de la circulacin cerebral. Esta
alteracin puede ser debida a un proceso patolgico que afecte a los vasos del
cerebro o un trastorno de la sangre circulante".
Segn la OMS, la enfermedad vascular cerebral es:
"el desarrollo rpido de sntomas clnicos indicativos de un trastorno local o
generalizado de la funcin cerebral, con sntomas que persisten 24 o ms
horas o que conducen a la muerte sin que exista un causa aparente otra que la
vascular"
Los ictus seran los episodios agudos de la enfermedad cerebral vascular.
Clasificacin
Difiere entre el ACV isqumico y el hemorrgico. En la prctica la causa precisa
del ACV es con frecuencia incierta.
1. Acv isqumico: atendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:
A. Ataque isqumico transitorio (AIT): Son episodios de disminucin -
alteracin Neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del
paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima
cerebral.
B. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit
neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
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C. Ictus establecido: El dficit neurolgico focal es relativamente estable o
evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de
evolucin.
D. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de
los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin.
2. Acv hemorrgico:
A. H. Parenquimatosa, es la ms frecuente se relaciona con HTA. Es una
coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura
vascular con o sin comunicacin .Con los espacios subaracnoideo o el sistema
ventricular. Su localizacin ms frecuente es a nivel de los ganglios basales
aunque tambin puede presentarse a nivel globular y tronco enceflico.
B. H. subaracnoidea. Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo
directamente.
C. H. Epidural. Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo.
D. hematoma subdural. Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
Los dos ltimos son de etiologa traumtica habitualmente. Estas distinciones
tienen implicaciones clnicas, pronosticas y teraputicas.
SEMIOLOGIA CLNICA.
1. Territorio carotideo:
Amaurosis fugaz, dficit motor o sensitivo de un hemicuerpo, disfasia o
combinacin de todos ellos.
2. Territorio vertebro basilar:
Ataxia asociada o no a vrtigo, disfuncin motora o sensitiva similar al territorio
Carotideo o afectacin de ambos hemicuerpos, diplopa, disfagia, (las tres
ltimas) habitualmente asociadas a otros dficit neurolgicos focales) o
combinacin de todos los anteriores.
3. Sntomas de isquemia cerebral establecida.
Correspondiente al territorio carotideo:
A.Cartida interna: desviacin oculoceflica hacia el hemisferio afectado,
hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con pareca facial de predominio
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inferior, hemianopsia homnima. Disfagia anosognosia y asomatognosia (si
est afectado o no el hemisferio dominante.)
B.Cerebral anterior: hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de
predominio crural, paraparesia, incontinencia esfinteriana, alteraciones del
psiquismo, marcha aprxica, mutismo aquintico.
C cerebral media:
1. Sndrome silviano profundo: desviacin oculoceflica hacia el hemisferio
lesionado, hemiplejia global.
2. Sndrome silviano superficial: hemiparesia y hemihipoestesia
faciobraquial, afasia motora, sensitiva o global, hemianopsia homnima
correspondiente al sistema vertebro basilar:
D Cerebral posterior: (en menos del 10 % depende del territorio carotideo)
hemianopsia o cuadrantopnosia homnimas, alucinaciones visuales, alexia
agnosia, prdida sensitiva pura, trastornos extrapiramidales.
E Sintomatologa cruzada (par craneal homolateral, va larga contralateral.)
1. Sndrome mesenceflico: Parlisis del III par craneal ipsilateral y
hemiparesia contralateral.
2. Sndrome protuberancial inferior y superior, lateral y medial, segn la
topografa cursar con afectacin de pares craneales y alteracin cerebelosa.
3. Sndrome bulbar medial y lateral
4. Sntomas de hemorragia cerebral.
Suelen presentarse con cefaleas de reciente instauracin con nuseas y
vmitos. Depende de su localizacin, y suele aadrseles sntomas y signos de
irritacin menngea y/o de hipertensin intracraneal. Tener en cuenta la
hemorragia cerebelosa, que se puede manifestar como cefalea brusca
occipital, vrtigo intenso, nausea y vmitos, marcha inestable y disartria.
Existe el antecedente de HTA habitualmente.
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La clnica es orientativa pero es insuficiente para distinguir entre un proceso
isqumico y otro hemorrgico. Su distincin debe realizarse por neuroimagen.
EPIDEMIOLOGIA

Mortalidad y morbilidad por ECV, Cdigo CIE 10: I60-I69. (Se entrega ltima
informacin disponible) La ECV es la primera causa de muerte en Chile y
representa el 9% de todas las muertes el ao 2010.
Al proyectar estas cifras a la poblacin chilena de16.500.000 de habitantes,
segn resultados preliminares del censo 2012, se obtienen las siguientes
estimaciones por ao:
21.500 personas tendran una ECV de algn tipo.
12.500 personas tendran un ACV isqumico nuevo o recurrente.
10.000 personas tendran un primer ACV isqumico.
3.100 personas moriran por un primer ACV isqumico.
1.800 personas quedaran discapacitadas y dependientes por un primer ACV
isqumico.
FACTORES DE RIEGO
Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos
que determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber: Factores de riesgo no
modificables: edad y sexo masculino.
Factores de riesgo modificables, Conductuales asociadas al estilo de vida:

tabaquismo.
Consumo excesivo de alcohol.
Obesidad.
Hbitos Sedentarios.
Fisiolgicos: hipertensin arterial, fibrilacin auricular, diabetes, dislipidemia.



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Escalas
Escala de Rankin

ESCALA DE CINCINNATI

Asimetra Facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes).
Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica.
Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga
los brazos estirados durante 10 segundos).
Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas
como prensin de las manos).
Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
Lenguaje.
Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.
Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no puede hablar.
La presencia de uno de los tres nos har sospechar la presencia de ictus.


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ESCALA CLNICA DE NIH
1a. Nivel de conciencia: 0 Alerta, 1 Somnoliento, 2 Estupor, 3 Coma.
1b. Responde preguntas: 0 Ambas 1 Una sola, 2 Ninguna o incorrecta.
1c. Obedece rdenes: 0 Ambas, 1 Una sola, 2 Incorrecta.
2. Mejor mirada: 0 Normal, 1 Parlisis parcial, 2 Mirada desviada.
3. Visual: 0 Normal, 1 Hemianopsia parcial, 2 Completa, 3 Bilateral.
4. Parlisis facial: 0 Normal, 1 Parlisis menor, 2 Parcial, 3 Completa.
5/6 Fuerza de brazo/pierna (der./izq.): 1 No cae, 2 Cae, 3 Algn esfuerzo contra
Gravedad, 4 Ningn esfuerzo contra gravedad, 5 No hay movimiento.
7. Ataxia extremidades: 0 Ausente, 1 Presente en una, 2 En ambas.
8. Sensibilidad: 0 Normal 1 Leve prdida 2 Severa prdida.
9. Lenguaje: 0 Normal, 1 Afasia leve a moderada, 2 Severa, 3 Mutismos.
10. Disartria: 0 Normal, 1 Leve a moderada, 2 Severa.
11. Negligencia: 0 Normal, 1 Parcial (visual, tctil, espacial), 2 Profunda.

Etiologa
El accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando un vaso sanguneo
que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre. Esto
puede suceder de dos maneras:
Se forma un cogulo en una arteria que ya est muy estrecha, lo cual se
denomina accidente cerebrovascular trombtico.
Se puede desprender un cogulo en otro lugar de los vasos sanguneos
del cerebro, o en alguna parte en el cuerpo, y mueve hasta el cerebro.
Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular
emblico.
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Los accidentes cerebrovasculares isqumicos pueden ser causados por el
taponamiento de las arterias. La grasa, el colesterol y otras sustancias se
acumulan en la pared de las arterias y forman una sustancia pegajosa llamada
placa.
Un accidente cerebrovascular hemorrgico ocurre cuando un vaso sanguneo de
una parte del cerebro se debilita y se rompe, lo que provoca que la sangre se escape
hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguneos del
cerebro que hacen que esto sea ms probable. Estos defectos pueden abarcar:
Aneurisma
Malformacin arteriovenosa (MAV)
Anatoma
El cerebro es el rgano metablicamente ms activo del cuerpo. Representa
solo el 2% de la masa corporal, requiere del 15-20% del gasto cardiaco para
proveerlo de glucosa y oxgeno y realizar sus actividades metablicas.
El conocimiento de la anatoma vascular cerebral arterial y los territorios que
suministran para cada uno es til para determinar cul vaso est involucrado
en un ACV.
Distribucin arterial
Los hemisferios cerebrales son irrigados por 3 arterias principales,
especficamente arterias cerebrales anterior, media y posterior.
Las arterias cerebrales anteriores y media llevan la circulacin anterior y surge
de las supradinoideas de la arteria cartida interna. La arteria cerebral anterior
suministra a la porcin medial de los lobulos frontal y parietal, as como las
porciones anterior y lateral de los lbulos temporales, y da lugar a ramas
perforantes hacia el globo plido, putamen y capsula interna.
Las arterias cerebrales posteriores se derivan de la arteria basilar y lleva la
circulacin posterior. Esta arteria da lugar a ramas perforantes que irrigan el
tronco cerebral y el tlamo, la corteza de las ramas de los lbulos temporales
posterior, medial y los lbulos occipitales. A los hemisferios del cerebro se
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suministran inferiormente por la arteria cerebelosa posterior que surgen de la
arteria vertebral, arriba por la arteria cerebelosa superior y anterolateral por la
arteria cerebelosa inferior anterior de la arteria basilar.

Fisiopatologa
Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo
cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de
65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez
y el grado de obstruccin que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25
ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulacin se establece a corto plazo, las
funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo
de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se
desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se
producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la
hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones
metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos
enzimticos. Estas alteraciones metablicas lesionan la membrana celular
permitiendo la brusca entrada de Na+ a la clula, seguido del ingreso de
Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular. El resultado
final es el edema celular irreversible.
Los factores que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su
extensin, modificando el tiempo de aparicin de la isquemia son:
1. La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo
para que se abran las colaterales).
La ruptura de un vaso sanguneo cerebral produce una EVC hemorrgica.
La trombosis se produce cuando un cogulo bloquea una arteria cerebral.
2. La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran
las colaterales
3. La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos
4. Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral
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5. Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la
osmolaridad de la sangre.
Objetivos de tratamiento
Periodo agudo
Comprende el curso inicial desde la instauracin del ACV y su signo ms
determinante es la hipotona. Suele ser el tiempo que el paciente permanece
encamado. Sus objetivos son los siguientes:
Evitar trastornos cutneos y respiratorios mediante colchn
antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios.
Prevenir actitudes viciosas (hipertona postural, hombro
doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis.
Movilizaciones pasivas lentas de amplitud mxima se- guidas
de esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos
Aprendizaje de automovilizacin y transferencias.
Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto.
Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental en
cama
Periodo subagudo

Se identifica con la aparicin de espasticidad e hiperreflexia, y
normalmente va acompaado de recuperacin motora en los casos
favorables, por lo que marcar el inicio de la fase de trabajo activo por
parte del paciente para la recuperacin de fuerza y coordinacin. Es la
fase de rehabilitacin propia- mente dicha y ms importante, al tratarse
del momento en que el paciente puede intervenir de forma activa con
pro- psito de recuperacin del dficit y/o funcional. La duracin habitual
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es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y vendr definida por
la exploracin fsica y la observacin de cambios, ms que por un
criterio temporal estricto.

Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas con indicacin
de ortesis.
Tcnicas de regulacin de la espasticidad
Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas, progresando a
movimientos activos-asistidos de lado partico y potenciacin muscular
Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin
Reeducacin del equilibrio en bipedestacin
La electroestimulacin segn unos autores puede estar indicada, por
ejemplo para prevenir el hombro congelado asociado al ACV, pero otros
la desaconsejan. Al no haberse demostrado su utilidad en el ACV, no
entra dentro de las recomendaciones habituales y slo se contempla en
casos especficos, a criterio del rehabilitador. S puede ser til la
electroterapia con fines analgsicos.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado.
Ejercicios para la parlisis facial.
Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales bsicas y AVD
instrumentales.

Periodo de estado

Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La
recuperacin a partir de este momento ser relativa, de manera que el
esfuerzo teraputico ya no ir encaminado a la recuperacin del dficit
perdido sino a la adaptacin a la situacin funcional que resta y del
entorno del paciente.
Continuar la teraputica previa, progresando en la potenciacin
muscular
Tcnicas de recuperacin de la marcha (segn la evolucin, se puede
iniciar en la fase anterior)
Reevaluacin de ortesis funcionales
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Valoracin del uso de ayudas tcnicas
Debemos tener en mente siempre la consecucin de unos objetivos muy
claros en la rehabilitacin, que hacen que las terapias indicadas en cada
fase a veces trasciendan su momento terico de aplicacin y se solapen
entre los tres periodos. No hay que olvidar que la rehabilitacin es
siempre individualizada y que ningn paciente evoluciona igual que otro
ni desde el punto de vista funcional global ni tampoco en sus dficits
aislados.
Tratamiento kinsico
Rehabilitacin motora

La parte fundamental y de mayor esfuerzo para el paciente es la
recuperacin de la motricidad. Segn la localizacin de la lesin no slo
la fuerza sino tambin el equilibrio y la coordinacin se ven afectadas,
como en los casos de las ataxias y las apraxias, de modo que el enfoque
teraputico se suele hacer de manera conjunta. La alteracin espstica y
sensitiva, especialmente en el caso de la propioceptiva, y de la
percepcin en casos de anosognosia o heminegligencia, influyen en la
recuperacin de los esquemas motores del paciente y son tenidas en
cuenta a la hora de disear el programa teraputico.

Tcnica de Bobath o del Neurodesarrollo: persigue el aumento del
tono muscular combinando tcnicas de inhibicin del movimiento
patolgico (reflejos primitivos y espasticidad) con tcnicas de facilitacin
de reacciones de enderezamiento o equilibrio. Es un mtodo que
combate las sinergias. El paciente adquiere una experiencia
sensoriomotriz normal de los movimientos de base y por su repeticin se
tornan automticos.

Mtodo de Kabat o de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva:
intenta suscitar o mantener un movimiento voluntario a travs de
estmulos simultneos y sincronizados. Se basa en la aplicacin de
esquemas de movimientos facilitadores de carcter espinal y diagonal
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(aprovecha los msculos agonistas para favorecer a los ms dbiles)
asociados a otras tcnicas de facilitacin (resistencia mxima, reflejos
de estiramiento, de flexin etc...)


Mtodo de Perfetti o Ejercicio Teraputico Cognoscitivo: es un modelo
que no slo se basa en la neuromotricidad sino tambin en la
psicomotricidad (subraya la importancia de la programacin del
movimiento con estmulo tactil y cinestsico prescindiendo de la vista).
Para este autor, el punto de partida de la reeducacin motriz ha de pasar
inicialmente por la reeducacin de la sensibilidad y da una relevancia
especial a la mano.

Mtodo de Brunnstrm: contrariamente a Bobath, es un modelo que no
combate sino aprovecha el movimiento sinrgico. Utiliza estmulos
aferentes para despertar res- puestas reflejas con el fin de producir
movimiento y despus ejercita el control voluntario de las mismas. En las
fases iniciales utilizara las sinergias propiamente dichas y en fases
posteriores se asemejara ms a los mtodos descritos anteriormente.

Mtodo de Vojta: Su caracterstica ms importante es facilitar el reflejo
de arrastre para distintos segmentos corporales como respuesta activa a
estmulos sensoria- les de presin, tacto, estiramiento y actividad
muscular contra resistencia.







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Conclusin
El paciente debe consultar en forma temprana a un centro asistencial, debe
saber cules son los sntomas premonitorios que pueden hacer pensar en la
existencia prxima de un cuadro vascular.
Esto le permitira al paciente realizar una consulta precoz que disminuira
considerablemente las posibles secuelas que puede dejar esta enfermedad.
En general las personas desconocen los sntomas de esta enfermedad a
diferencia de los del ataque cardaco.
Por este motivo se sugiere que se divulgue ampliamente la sintomatologa,
para saber cmo reconocer un ACV de manera rpida y oportuna.

Adicionalmente, tambin resultar til realizar catastros poblacionales
permanentes para pesquisar pacientes que desconocen que se encuentran
comprendidos dentro de la poblacin de riesgo, tal como se hace con la
diabetes.
Consideramos que los factores de riesgo que inciden en el ACV pueden ser
modificados por el mdico, y son un llamado de atencin para cambiar de
actitud con respecto al paciente.
Debemos que cambiar la medicina de emergencia por una medicina
preventiva.
ste es nuestro desafo.




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Bibliografa
Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity.
MINSAL (Ministerio de Salud), Repblica de Chile. Gua Clnica Ataque
Cerebrovascular Isqumico del Adulto. Septiembre 2007.