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Servicio de
Terapia Intensiva
Hospital Magdalena V. de Martínez
SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica)
Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.
Bacteriemia Infección
Sepsis Fungemia
Sindrome de
Respuesta
inflamatorio Pancreatitis
Otros
sistemico
Trauma Quemaduras
Pronostico del SIRS Y Falla Multiorgánica
Rangel-Frausto, M.et al, JAMA 273:117-123, 1995
46
32
17 16
7 10
3
Factores que aumentan la
incidencia de Sepsis
•SIDA
•DROGAS CITOTOXICAS E
INMUNOSUPRESORAS
•MALNUTRICIÓN
•ALCOCHOLISMO
•DIABETES
•DIALISIS
•MAYOR NUMERO DE TRANSPLANTES
Bernard GR, et al N Engl J Med 1997;336:912-918
Arthur P. Wheeler, M.D., and Gordon R. Bernard, M.D.
NEJM Volume 340:207-214 January 21, 1999 Number 3
Mortalidad y Fallo Multiorgánico
90
83
80
70 70
60
mortalidad 50 48
(%) 40
Mortalidad
30 26
20
10 7
0 1
0 1 2 3 4 5
Fallo de Organos
Respuestas orgánicas a la agresión
Godin PJ. Crit. Care Med. 1996
A G R E S IO N
R E S P U E S T A IN F L A M A T O R IA
H IP O R E A C T IV ID A D E Q U IL IB R A D A H IP E R R R E A C T IV ID A D
N O R E S P U E S TA C A R S S IR S + C A R S S IR S + S D M O
(M A R S )
A P O P T O S IS S E P S IS C U A R A C IO N M U E R TE
IN C O N T R O L A D A
M U E R TE M U E R TE
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.
Neutrófilo: activación,
agregación, Plaquetas T-cell
degranulación; activación –
Liberación de radicales agregación IL-2,
libres de oxígeno y Interferon-,
proteasas GM-CSF
Daño
endotelial
IL: interleukina, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor
Patogénesis de la sepsis
Mediadores anti-
Patógeno Infección inflamatorios
Huésped IL-10, IL-1ra receptor
antagonists
Mediadores pro-
Activación de inflamatorios
Tumour necrosis factor,
leucocitos IL-1, IL-6, IL-8,
nitric oxide
Disfunción Inflamación
mitocondrial Redistribu-
Disfunción
ción endotelial
microvascular Expresión de Tissue factor
disfunción Injuria del flujo
orgánica tisular
Inhibición de Activación de
Coagulación
fibrinólisis coagulación
microvascular/
Muerte trombosis
Adhesión de Leucocitos al Endotelio
Macrofagos
Sitio de inflamación
Mediadores chemotácticos (e.j. selectinas)
IL: interleukina atraen leucocitos al sitio de inflamación
El rol del endotelio
Interacción con leucocitos
Liberación de citokinas y mediadores inflamatorios
Liberación de mediadores de vasodilatación y
vasoconstricción
Efecto funcional sobre el sistema de coagulación
Factor tisular
Generacion Trombina
TAFI
Reduce
fibrinolisis
Persisten microtrombos
PAI-1
TNF-, IL-1
Disfuncion endothelial
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.
SHOCK
DEFINICION
ES UN SINDROME AGUDO QUE
SE INSTALA COMO
CONSECUENCIA DE UNA
DEFICIENTE OXIGENACION
TISULAR
SHOCK
SHOCK SEPTICO
VS = VS
FC 80 FC 140
CORAZON
NORMAL SHOCK SEPTICO
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Diagnostico
•Apropiados cultivos deben ser obtenidos antes del inicio de tratamiento ATB.
•Los cultivos de otros sitios, tales como urocultivo, LCR, heridas, secreciones
respiratorias o cualquier fluido corporal, deben ser obtenidos antes del
tratamiento ATB, en base a la situación clínica.
Tratamiento Antibiótico
Tratamiento Antibiótico
•Los antimicrobianos serán reevaluados a las 48-72 horas, en base a
datos microbiológicos y clínicos, con el objeto de utilizar un espectro
ATB estrecho para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la
toxicidad, y reducir costos.
40 * 33.3
Tto estándar
EGT
(%)
30
20
10
0
Mortalidad a los 28 dias
60 57 RRA 13%
NNT 7.69
50
40
* 44
Tto estándar
EGT
(%)
30
20
10
0
Mortalidad a los 60 dias
Resucitación Inicial
Presión venosa central: 8–12 mm Hg.
Presión arterial media: 65 mm Hg.
Diuresis: 0.5 mL.Kg./Hr
Saturación venosa de 70% (de Vena
central o mixta: Arteria Pulmonar)
Grado B (Por lo menos 1 TRC de gran
escala)
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Resucitación Inicial
*Durante las primeras 6 horas de resucitación
de un cuadro de sepsis severa y shock séptico,
si no se consiguen valores de saturación venosa
central o mixta de 70%, a pesar de una
adecuado aporte de fluido, que lleven a la PVC a
8-12 mmHg, se deberá administrar GPD para
lograr un HTO de 30% o administrar
DOBUTAMINA (hasta un máximo de 20 ug/Kg.
Min).
Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Terapia de fluidos
Vasopresores
•Cuando a pesar de un apropiado aporte de fluidos no
se logra alcanzar una adecuada presión arterial y
perfusión de órganos, se debe iniciar una terapia con
vasopresores.
•Los vasopresores deben también ser requeridos
transitoriamente para mantener la vida y garantizar la
perfusión frente a la hipotensión que amenaza la vida,
aún cuando la reposición de fluidos está en marcha y la
hipovolemia no ha sido corregida aún.
Grado E ( Opinión de expertos, TNC, Control
Histórico)
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Vasoconstrictores
Tanto la norepinefrina como la dopamina (a travez de un
catéter central) es la primera elección para corregir la
hipotensión en el shock septico, que no responde a aporte
de volumen. Grado D
Vasopresina
•Vasopresina puede se considerada en pacientes con shock
refractario a pesar de una adecuada resucitación con
fluidos y dosis altas con vasopresores convencionales.
•Debido a la falta de estudios randomizados de grandes
proporciones, NO esta recomendada como un reemplazo
de la noradrenalina o dopamina como primera elección.
•Si se la utiliza, en adultos, debe ser administrada con
rangos de infusión de 0.01–0.04 unidades/min. Puede
disminuir el volumen minuto.
Grado E
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Esteroides
•Corticoides EV (hidrocortisona 200-300
mg/dia,por 7 días en tres o cuatro dosis o
por infusión continua) están recomendados
en pacientes con shock séptico, que a pesar
de la reposición de fluidos, requieren
terapia con vasopresores, para mantener
una adecuada presión arterial.
Grade C
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Esteroides
•Algunos expertos recomiendan utilizar una estimulación con 250 ug de
ACTH para identificar pacientes respondedores (aquellos que
incrementan 9 ug/dl de cortisol, 30-60 minutos post ACTH), de los no
respondedores.
Esteroides
1) Algunos expertos decrecen la dosis de corticoides después de la
resolución del estado de shock. Grado E
Transfusiones en UTI
Una vez que está resuelta la hipoperfusión
tisular, y en ausencia de situaciones
especiales como ser la enfermedad
coronaria, la hemorragia aguda o la acidosis
láctica , la transfusión de GRD se debería
recomendar con niveles inferiores a 7.0
g/dL (70 g/L) para llegar a un valor entre
7.0–9.0 g/dL. Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Administración de hemoderivados
Uso rutinario de plasma fresco congelado para
corregir alteraciones de coagulación en pruebas
de laboratorio, en ausencia de sangrado o
procedimientos invasivos, no está recomendada.
Grado E
Administración de hemoderivados
•En pacientes con sepsis severa , se deben
administrar plaquetas cuando el número es menor
de 5000/mm3 (5 10g/l), exista o NO sangrado.
F io 2 6 0 % - V C V / P C P
V C :6 -8 M L /K G
P IP : < 3 5 C M H 2 O
P eep 5 cm H 2O
S o2 >92 S o2 <92
F I0 2 < 6 0 % F i0 2 > 7 0
C o n tin u a r IN C R E M E N T A R P E E P
ig u a l m o d o r e s p ir a t o r io D E A 2 CM D E H 2O
N O M E JO R A M E JO R A
D E C U B IT O L A T E R A L S IG U E IG U A L P E E P
D E R E C H O E IZ Q U IE R D O
SAT <92%
F IO 2 >70%
C O LO C AR R E L A C IÓ N I/E 1 :1
D E C U B IT O PR O N O
SAT02<92%
F I0 2 > 6 0 %
v E N T IL A C IO N A R A D IO IN V E R T ID O
H IP E R C A P N IA P E R M IS IV A
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Ventilación mecánica en pacientes sépticos
con SDRA
•Los Volúmenes corrientes (VC), que están
asociados a altos niveles de presión plateau
deben ser evitados, en los pacientes son
SDRA/IP
•Se deberá utilizar bajo VC (6 mL por
kilogramo) para lograr una presión plateau
inspiratoria de 30 cm H2O.
Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Control de Glucosa
•Luego de una estabilización inicial de los pacientes con
sepsis severa se deberá mantener el nivel de glucosa por
debajo de los 150 mg/dL (8.3 mmol/L).
• Los estudios que apoyan esta posición utilizaron infusión
continua de insulina, asociado SIEMPRE con aporte calórico
(Alimentación enteral o parenteral).
•Con este protocolo el nivel de glucosa deberá ser
monitoreado de inicio en forma frecuente (cada 30-60
minutos), y luego de estabilizada cada 4 horas.
Grado D
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM