.

imi i nazwisko miejscowo, data

.
adres
.
marka pojazdu
.
numer rejestracyjny pojazdu
Do
.
nazwa zakadu ubezpiecze
.
adres
WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC O NUMERZE ..
nr polisy
Niniejszym, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach
obowizkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152 z pn. zm.), wypowiadam umow ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdw mechanicznych:
Na podstawie art. 28 ust. 1 w/w ustawy wypowiedzenie skadane nie pniej ni na jeden dzie
przed upywem okresu obowizywania umowy.
Na podstawie art. 31 ust. 1 w/w ustawy w przypadku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez
nabywc pojazdu. Do wypowiedzenia naley doczy umow kupna sprzeday.
Na podstawie art. 28a ust. 1 w/w ustawy w przypadku posiadania umowy ubezpieczenia OC w
dwch lub wicej zakadach ubezpiecze.
Do wypowiedzenia naley doczy kopi obowizujcej polisy zawartej w innym zakadzie ubezpiecze.
....
podpis
K3156373000