PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN GENDING
DESA GENDING
Jl. Raya Gending Kode Pos 67272
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470 / 258 / 6!0 / "I / 204

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gending Kecamatan Gending Kabupaten
Probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ARSIA
Tempat dan Tanggal lahir : Probolinggo, 0!0"!#$%&
'enis Kelamin : Perempuan
(gama : )slam
Peker*aan : +engurus ,umah Tangga
N)K : -"#-#.%0"%&000&
(lamat : Dusun Kra*an ,T 00/,0 00& , Kelurahan/Desa Gending ,
Kecamatan Gending1
(dalah berasal dari keluarga Tidak +ampu 2 +iskin 3 dan yang bersangkutan tidak mempunyai
peker*aan tetap sehingga tidak mencukupi kebutuhan hidup dalam keluarganya14urat ini digunakan
untuk melengkapi persyaratan (dminitrasi pembayaran berobat
Demikian surat keterangan ini dibuat dan selan*utnya untuk digunakan sebagaimana perlunya1
Gending, 0& 'uli &0#%
Kepala Desa Gending
#UNI CHRISTINA S