UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERA,

NUTRICIN Y TECNOLOGA MDICA
CARRERA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MATERIAL PLATAFORMA E-LEARNING

CATEDRA DE MEDICINA I
SEMIOLOGIA
UNIDAD III TEMA 10
PRUEBAS FUNCIONALES HEPTICAS
DOCENTE: DR. ALEJANDRO LOZA FLORES
FECHA: JULIO 2014

Si bien muchos agentes y procesos patgenos diferentes pueden afectar el hgado,
estos por lo general se manifiestan en un paciente con sintomatologa limitada, la cual
puede valorarse mediante el anlisis de algunos parmetros importantes. La
enfermedad heptica puede presentarse aguda o crnica; focal o difusa; leve o
severa; y reversible o irreversible. La mayor parte de los de los casos de enfermedad
heptica aguda (ej. debida a la hepatitis viral) son tan leves que nunca reciben
atencin mdica. Con frecuencia los sntomas transitorios de fatiga, prdida de apetito
y nuseas se atribuyen a otras causas (ej. catarro), y no se descubren las alteraciones
bioqumicas menores referentes al hgado que podran identificarse en los estudios
sanguneos. El paciente se recupera sin consecuencias mdicas duraderas. En otros
casos de lesin heptica aguda, los sntomas y los signos son lo bastante intensos
para procurar atencin mdica. Es posible que se afecte el intervalo completo de las
funciones hepticas, o solo unas cuantas, como en el caso de la lesin heptica
debida a ciertos frmacos que producen deterioro aislado de la participacin heptica
en la formacin de la bilis (colestasis). En ocasiones, las causas virales o de otro tipo
de lesin heptica aguda se presentan de manera abrumadora y originan muerte
masiva de las clulas hepticas. Este sndrome de insuficiencia heptica fulminante
conlleva una gran mortalidad, pero si el paciente sobrevive, la funcin heptica regresa
a la normalidad y no queda evidencia residual de enfermedad heptica.

La lesin heptica puede continuar ms all del episodio inicial agudo, o puede
recidivar (hepatitis crnica). En algunos casos de hepatitis crnica la funcin heptica
permanece estable, o bien el proceso de la enfermedad finalmente se resuelve. En
otros casos se presenta el deterioro progresivo e irreversible de la funcin heptica.

La cirrosis es la consecuencia final de la lesin heptica progresiva. Se puede
presentar en un subconjunto de casos de hepatitis crnica que no se resuelve de
manera espontnea, o despus de episodios repetidos de lesin heptica aguda,
como en el caso del alcoholismo crnico. En la cirrosis el hgado se endurece, reduce


su tamao y desarrolla nodulaciones, al tiempo que manifiesta deterioro funcional y
disminucin de la reserva debidos a la disminucin en la cantidad de tejido heptico
funcional. Es de gran importancia la modificacin en la fsica del flujo sanguneo, como
el aumento de la presin en la vena porta heptica. Como resultado, la sangre se
desva alrededor del hgado en lugar de filtrarse a travs de ste. Este fenmeno,
denominado derivacin porto-sistmica, tiene efectos graves sobre la funcin de
diversos sistemas y rganos, y establece las bases para ciertas complicaciones
devastadoras de la enfermedad heptica descritas adelante.

Aunque la enfermedad heptica debida a diferentes causas puede presentarse de
manera comn, tambin tiene validez lo contrario; es decir, la enfermedad heptica
debida a una causa especfica tiene presentaciones claramente diferentes en los
pacientes. Por ejemplo, considrense dos pacientes con hepatitis viral aguda: uno
puede presentar ojos y piel amarillos, una manifestacin del deterioro en la funcin
heptica, y quejarse solo del prurito, fatiga y prdida del apetito; mientras que el otro
puede llegar moribundo a la sala de urgencias, con sangrado gastrointestinal masivo y
encefalopata. Tales variaciones en la gravedad de la enfermedad heptica
probablemente se deben a factores genticos, inmunitarios y ambientales (incluso
nutricionales), los cuales an no se comprenden.

Las consecuencias de la enfermedad heptica pueden ser reversibles o irreversibles.
Por lo general revierten las que tienen origen directamente en la lesin aguda de las
clulas funcionales, de manera especial los hepatocitos, sin destruccin de la
capacidad heptica de regeneracin. Igual que muchos rganos en el cuerpo el hgado
normalmente tiene una enorme reserva para las diversas reacciones bioqumicas que
lleva a cabo, as como la capacidad para regenerar clulas completamente
diferenciadas y de esta manera recuperarse por completo de la lesin. Por tanto slo
en los casos ms fulminantes o en la enfermedad en etapa terminal se dispone de
insuficientes hepatocitos residuales para conservar las funciones bsicas mnimas del
hgado. Lo ms frecuente es que el paciente presente signos transitorios de necrosis
celular heptica y desorden funcional seguidos por la recuperacin completa. Los
sntomas y los signos de esta clase de lesin heptica aguda pueden comprenderse
mejor como un deterioro de las funciones bioqumicas normales del hgado.

Otras consecuencias de la enfermedad heptica son irreversibles, y se presentan
tpicamente en el paciente con cirrosis. Estas consecuencias se comprenden mejor
como resultado de la derivacin porto-sistmica del flujo sanguneo. Incluyen una
mayor susceptibilidad a las sustancias nocivas absorbidas en el tracto gastrointestinal
(encefalopata), un aumento en el riesgo de sangrado gastrointestinal masivo
(desarrollo de vrices y de coagulopata), y, malabsorcin de grasa en las heces
(debida a disminucin del flujo biliar). A diferencia de las consecuencias de la hepatitis
aguda, las de la cirrosis por lo general son irreversibles. Sin embargo algunas de estas
consecuencias pueden tratarse. Por lo general los pacientes con cirrosis presentan
una lesin heptica aguda sobrepuesta (ej. debido al consumo de alcohol o a la


exposicin a otra droga). Toda vez que estos pacientes presentan una disminucin de
la masa hepatoctica y mucho menos reserva funcional, estn ms susceptibles a la
lesin heptica aguda que el paciente con un hgado normal.

Las llamadas pruebas de funcin heptica son una serie de test que pueden alterarse
en las distintas enfermedades hepatobiliares. Algunas de ellas no son especficas y
pueden alterarse en las distintas enfermedades hepticas; adems, debe tenerse en
cuenta que los rangos de normalidad de estas pruebas corresponden a los valores que
tienen el 95% de las personas sanas.

Se puede clasificar las pruebas hepticas en tres grandes grupos:
a. Pruebas indicativas de la existencia de una enfermedad heptica (
aunque por protenas simples, conjugadas y sintetizadas pero carentes
de especificidad).
b. Pruebas que valoran la alteracin global o selectiva de algunas
funciones hepticas.
c. Test utilizados en el diagnstico en el diagnstico de las enfermedades
hepatobiliares.

TEST BIOLGICOS DE ENFERMEDAD HEPATOBILIAR.-

Transaminasas (ALT/SGPT, AST/ SGOT)
Son enzimas representadas por protenas simples, conjugadas y sintetizadas por
clulas de diferentes tejidos: heptico, miocardio, renal, nervioso y msculo estriado.
Las cantidades de estas enzimas que pasan a la sangre son tan pequeas, que no
permiten la determinacin cuantitativa en miligramos o miliequivalentes, por lo que se
expresan en unidades.

El resultado de la accin de las enzimas sobre substratos especiales genera como
productos, aminocidos como alanina, glutamato o aspartato, originando dos
transaminasas de gran importancia en el laboratorio, como son la glutmico-
oxaloactica (SGOT) tambin llamada aspartato-amino-transferasa (AST) y la
glutmico-pirvico-transaminasa (SGPT) o alanina-aminotransferasa (ALT). En el
suero abunda ms la AST que la ALT.

En el hepatocito la ALT se encuentra solo en el citoplasma y la AST se encuentra tanto
en el citoplasma como en las mitocondrias, lo que les origina gran diferencia en
especificidad e intensidad de reaccin a los procesos patolgicos.



Alanina-Amino-Transferasa (ALT) Transaminasa Glutmico Pirvica (SGPT) Se
identifica en todo proceso inflamatorio necrtico del hgado y es muy empleada como
screen en donadores de sangre, para descartar hepatitis viral activa. Es una enzima
citoplasmtica del hepatocito, que se libera fcilmente cuando existe alteracin celular.
Es muy til para seguir la evolucin de la hepatitis virales, por su aumento al iniciarse y
regresin paulatina en la mejora.

Su aumento es muy manifiesto en la ictericia de origen viral y se eleva muy poco en la
de origen obstructivo.

Se leva ligeramente en el infarto de miocardio e intensamente si predomina la estasis
heptica por insuficiencia cardiaca.

La cifra normal en unidades internacionales se considera en el adulto entre 0 -
40 UI/L siendo las cifras ms elevadas en el recin nacido por mayor permeabilidad
del hepatocito que llega hasta 65 UI/L.

Valores bajos corresponden a baja nutricin con piridoxina (vit. B6) deficiente.
Tambin en la mujer que toma anticonceptivos y en pacientes a quienes se les
practica hemodilisis.

En la hepatitis viral las cifras pueden llegar a ms de 1000 unidades / ml. La ALT es
ms especfica para las enfermedades del hgado que la AST.

Aspartato-Aminotransferasa (AST) Transaminasa Glutmico Oxalactica (SGOT)
Es una enzima que se encuentra tanto en el citoplasma del hepatocito como en las
mitocondrias por lo que es bilocular. Est presente en la epidermis de la piel,
miocardio, msculo estriado, pncreas y riones. Los glbulos rojos contienen unas 10
veces ms AST que el suero. Agentes como el etanol que inducen la necrosis de las
mitocondrias celulares, liberan la AST lo mismo que la hepatitis viral. Es de mucha
utilidad para medir la actividad heptica y cronicidad de la hepatitis viral.

En el infarto de miocardio aun en los inaparentes clnicamente o
electrocardiogrficamente, sus niveles se elevan entre las 6 y 12 horas post-infarto,
alcanzan su mxima intensidad entre las 20 y 40 horas y retorna a la normalidad a los
4 o 5 das.



Tambin est elevada en la mononucleosis, obstruccin hepato biliar, cirrosis,
metstasis heptica, pancreatitis aguda, anemia hemoltica, infeccin renal, lesin u
operacin intestinales, quemaduras, cateterismo cardiaco, dao cerebral, infarto renal,
traumatismo e inyeccin intramuscular

La AST es muy empleada para valorar el estado de inflamacin y necrosis del hgado.
En la hepatitis viral, inicialmente est ms elevada que la ALT por encima de 1000 UI /
L.

Cuando la lesin es leve, la AST se eleva a expensas de la citoplasmtica y cuando es
intensa a costa tambin de las mitocondrias, por lo que altos niveles traducen
alteracin total.

Est disminuida en el beriberi, diabetes grave con cetoacidosis, hepatopata,
hemodilisis crnica.

La AST es ms sensible en lesiones activas del hgado y la ALT en lesiones
colestsicas. Sus valores de referencia son de 0 a 35 UI/L.

FOSFATASA ALCALINA.- En adultos, 20 a 70 U/L, nios 20 a 150 U/L. Es una
enzima implicada en el transporte de metabolitos a travs de las membranas. Se
encuentra presente en placenta, mucosa ileal, rin, hueso e hgado. El estudio de las
distintas isoenzimas es complicado, por ello a saber si una elevacin de fosfatasa
alcalina es de origen heptico, es ms til estudiar los valores de
gammaglutamiltranspeptidasa (GGPT): si los valores de GGPT son normales, la
elevacin de fosfatasa alcalina ser probablemente de origen no heptico.
Sus valores se incrementarn de manera considerable en la obstruccin biliar y
enfermedad heptica infiltrativa. Tambin se incrementan en el aumento del depsito
de calcio en huesos (hiperparatiroidismo), enfermedad de Paget, tumores seos
osteoblsticos (sarcoma metastsico u ostegeno), osteomalasia, raquitismo,
embarazo, niez e hipertiroidismo

Disminuidas, en las desnutricin, excesivo consumo de vitamina D, anemia perniciosa,
enfermedad de Wilson, hipotiroidismo, deficiencia del Zn.

GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA (GGPT) Y 5 NUCLEOTIDASA.- La GGPT
(Varones 9 a 50 U/L, Mujeres 8 a 40 U/L), es una enzima microsomal presente en el


tbulo contorneado proximal de los riones, hgado, pncreas e intestino. Tiene una
vida media de 10 das en sujetos normales y de 28 das en las hepatopatas
alcohlicas.

En las enfermedades colestsicas, aumenta de forma ms precoz que la fosfatasa
alcalina. Tambin aumenta en el 80 95% de las hepatitis agudas, con el consumo
crnico de alcohol, con ciertos frmacos (carbamazepina, cimetidina, furosemida,
heparina, metotrexato, anticonceptivos orales, fenobarbital, difenihidantoina, cido
valproico, etc.), con el tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, artritis
reumatoide, EPOC.

La 5 nucleotidasa, es una enzima menos til que la GGPT, porque su elevacin
suele producirse varios das despus que la elevacin de la fosfatasa alcalina y GGPT.
Est presente en el hgado, miocardio, cerebro, vasos sanguneos y pncreas. Se
eleva casi exclusivamente en las enfermedades colestsicas e infiltrativas del hgado,
por lo que su utilidad fundamental es la de confirmar el origen heptico de una
elevacin de fosfatasa alcalina.

BILIRRUBINA.- (Total, 0,3 a 1,0 mg/dl. Conjugada o Directa < 0,2 mg/dl, No
conjugada o Indirecta < 0,8 mg/dl). La produccin diaria de bilirrubina procede en su
mayor parte de la destruccin de eritrocitos senescentes. Es removida por el hgado, y
excretada por la bilis. Se aumenta cuando ocurre destruccin excesiva de eritrocitos, o
enfermedad heptica. Se encuentran dos formas, conjugada (directa) y no conjugada
(indirecta). La indirecta se correlaciona con hemlisis y la directa con dao heptico.

B. Total aumentada: dao heptico (hepatitis, toxinas, cirrosis), obstruccin biliar
(clculo o tumor), hemlisis, ayuno.
B. Directa aumentada (conjugada): Casi nunca es necesario determinar la bilirrubina
directa con valores de bilirrubina total < 1,2 mg/dl: Obstruccin / colestasis biliar
(clculo biliar, tumor, estrechez), colestasis inducida por frmacos, sndromes de
Dubin-Johnson y Rotor.
B. Indirecta aumentada (No conjugada) Se calcula como la bilirrubina total menos la
directa. Se conoce como ictericia hemoltica secundaria a cualquier tipo de anemia
hemoltica (reaccin transfusional, clulas falciforme, etc), enfermedad de Gilbert,
ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar.

BILIRRUBINA NEONATAL.- Los valores normales depende de la premadurez y a la
edad en das, por lo general > 15 a 20 mg/dl). En los recin nacidos con signos de
ictericia indican anemia hemoltica. Si estos alcanzan niveles altos puede daar el
SNC, producindose el Kerncterus.


La bilirrubina neonatal se usa como monitor de la eritroblastosis fetal.

Bilirrubina neonatal elevada.- En procesos como: Eritroblastosis fetal con
incompatibilidad Rh, ictericia fisiolgica, resorcin de hematoma o hemorragia, ictericia
obstructiva, galactosemia, sepsis, enfermedades infecciosas (sfilis, toxoplasmosis
citomegalovirus).

TEST DE FUNCIN HEPTICA.- La estimacin global de la funcin heptica puede
medirse con parmetros de laboratorio.

ALBMINA.- Es una protena que se forma en el hgado y cuyas funciones
primordiales son el transporte de diferentes elementos, molculas y el mantenimiento
de la presin intravascular.

Su concentracin normal est comprendida entre: Adultos: 3,5 y 5 g/d, Nios: 3,8 a 5,4
g/dl.

La albmina tiene una vida media de 30 das. La disminucin se da en desnutricin,
hidratacin excesiva, sndrome nefrtico, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin,
leucemia, cncer metastsico, enteropatas con prdida de protenas, glomerulonefritis
crnica, cirrosis alcohlica, hipertiroidismo, etc.

TIEMPO DE PROTROMBINA.-. 11,5 a 13,5 seg. (INR, normal = 0.8 a 1.4). Se afecta
por cambios en los valores de los factores de coagulacin I, II, V, VII, X. (todos ellos de
sntesis heptica).

El tiempo de protrombina se eleva tanto en las enfermedades hepticas agudas como
crnicas y tiene un valor pronstico. Tambin se eleva en las obstrucciones de la va
biliar, personas con tratamiento de anticoagulantes orales, dficit de vitamina k,
malabsorcin de grasas, uso prolongado de un torniquete antes e extraer una muestra
de sangre, CID.

AMONIACO.- Adultos 10 a 80 mg/dl. Es un producto del metabolismo de los
aminocidos, que se elimina en el hgado a travs de la sntesis de la urea. Los
valores se incrementan en: ejercicio fsico, tabaquismo, leucemia, transfusin
sangunea, trasplante de mdula sea, sangrado digestivo, elevada ingestin proteica,
insuficiencia heptica, sndrome de Reye, errores innatos del metabolismo, recin


nacidos normales (se normaliza en el transcurso de las 48 horas posteriores al
nacimiento).

CIDOS BILIARES.- Concentracin srica en ayunas es de 5 a 10 umol/L. Se
sintetizan en los hepatocitos, se conjugan con glicina y taurina y se excretan en la bilis.
El 80 90 % de los cidos biliares se almacena en la vescula biliar y el resto se
elimina al tubo digestivo continuamente. Los cidos biliares se reabsorben en el leon
distal y pasan nuevamente al hgado por va portal.

Se incrementan en las enfermedades hepticas, excepto de los sndromes de Gilbert y
Dubin Johnson, aunque no son especficos y se utilizan poco.
MARCADORES DE HEPATITIS VIRALES.-
Hepatitis A (VHA).- Produce infecciones agudas, de transmisin entrica. Para el
diagnstico de la infeccin aguda se utiliza la IgM anti VHA que habitualmente puede
detectarse cuando comienza la enfermedad y permanece positiva durante 3 a 6
meses. Los anticuerpos anti VHA totales persisten toda la vida e indican un estado de
inmunidad, tras haber pasado la infeccin o haber sido vacunado.
Hepatitis B (VHB).- se transmite por va parenteral o contacto sexual. Produce una
infeccin aguda, frecuentemente asintomtica, que se cronifica en el 1 a 3 % de los
adultos sanos, en el 5 a 10 % de los adultos inmunocomprometidos y en el 90 % de
los neonatos.
El antgeno de superficie del virus B (HBsAg) se puede detectar en el suero de los
pacientes con hepatitis aguda o hepatitis crnica por virus B. El anticuerpo anti-HBs se
detecta en el suero de personas que han tenido una hepatitis B en el pasado o que
han sido vacunadas frente al VHB.
Hepatitis C (VHC).- se transmite fundamentalmente por contacto parenteral, aunque
puede haber otras formas de transmisin no identificadas en los casos llamados
espordicos. La infeccin aguda cursa habitualmente de forma asintomtica. Se
cronifica en el 70 85% de los casos que evoluciona hacia una cirrosis a una
velocidad variable.
Los test utilizados en la deteccin de la infeccin por VHC son los anticuerpos frente a
los antgenos proteicos virales (anti-VHC), que se detectan a partir de los 80 das del
contacto infeccioso.
Hepatitis D (VHD).- El test ms utilizado para diagnosticar la infeccin por VHD es la
deteccin de anticuerpos anti-VHD. Tras la eliminacin del virus, los anticuerpos
desaparecen en 1 a 5 aos.