AUTORIZACIN DE DBITO AUTOMTICO A CUENTA

CORRIENTE O DE AHORROS A TRAVS DEL SISTEMA

BANCARIO PARA LA RECAUDACIN DE OBLIGACIONES
PATRONALES A FAVOR DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE
SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO ECUATORIANO
DE SEGURIDAD SOCIAL
FECHA DA : MES : AO :
Nro Autorizacin :
8 8 2014
1
A) IDENTIFICACIN DEL CONTRIBUYENTE :
RAZN O DENOMINACIN SOCIAL :
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL :
TELFONO(1) : TELFONO(2) : FAX : EMAIL :
R.U.C. :
C.C. :
BLANCO CORNEJO WALTER RUBEN 0920724978001-0001
BLANCO CORNEJO WALTER RUBEN 0920724978
jennpat1904@hotmail.com 042489380
B) FIRMAS DE RESPONSABILIDAD Y DE AUTORIZACIN:
NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA:
BANCO : Nro DE CUENTA : TIPO DE CUENTA :
CDULA/RUC/PASAPORTE :
BLANCO CORNEJO WALTER RUBEN 0920724978001
BANCO BOLIVARIANO C.A. 0941255266 CUENTA DE AHORROS
C) COMPROMISO
Me comprometo a mantener los fondos suficientes para cubrir el dbito de obligaciones patronales y dividendos de crditos
de mis empleados en la fecha sugerida. En caso de no contar con los fondos suficientes para cubrir dichas obligaciones,
acepto los recargos por intereses y multas que se produzcan.
FECHA SUGERIDA DEL DBITO:
Cuando los das sugeridos 6, 10 correspondan a sbado, domingo o feriado, el dbito se realizar el siguiente da hbil; si el
da sugerido es 14, el dbito se realizar el da hbil anterior.
Seor Empleador, por favor acrquese a las oficinas de atencin al cliente del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social para
que un funcionario apruebe su autorizacin de dbito con la presentacin de este documento firmado.
6 de cada mes.
TITULAR DE LA CUENTA :
NOMBRE :
R.U.C./C.C. :
FIRMA
BLANCO CORNEJO WALTER RUBEN
0920724978001
TITULAR DE LA CUENTA :
NOMBRE :
R.U.C./C.C. :
FIRMA
BLANCO CORNEJO WALTER RUBEN
0920724978001
REPRESENTANTE LEGAL :
NOMBRE :
C.C. :
FIRMA
BLANCO CORNEJO WALTER RUBEN
0920724978
BANCO (Opcional) :
NOMBRE :
R.U.C. :
FIRMA
BANCO BOLIVARIANO C.A.
0990379017001