MANEJO DE

ENFERMEDADES
CRNICAS Y
TERMINALES
Capitulo 9


CALIDAD DE VIDA

Es una medida compuesta de bienestar fsico, mental y
psicolgico, tal como lo percibe cada persona, cada
grupo. Para evaluar la calidad de vida se necesita de los
agentes de salud (mdico, psiclogo, etc.) y la del
propio sujeto.

CALIDAD DE VIDA: EVALUACIN

Existen dos tipos de evaluacin de la calidad de vida:

Medidas generales: se han desarrollado con la finalidad
de evaluar el funcionamiento de pacientes con cualquier
enfermedad.

Medidas especficas: ofrecen la posibilidad de evaluar
diferencias sutiles y problemas especficos de una
enfermedad particular.

CALIDAD DE VIDA Y ENFERMEDAD CRNICA
Y/O TERMINAL

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se
define como el estado de completo bienestar fsico,
mental y social de una persona. Desde su perspectiva,
todo profesional de la salud debe entender a la
enfermedad y procurar su tratamiento con base en los
siguientes tres aspectos o factores: fsicos, mental y
social.
Las enfermedades crnicas y terminales son
padecimientos que generalmente afectan la calidad de
vida de los sujetos que las padecen. Las consecuencias
y los tratamientos de ellas requieren de un cambio
sustancial del estilo de vida de los pacientes.

REACCIONES EMOCIOANLES ANTE EL DIAGNSTICO
DE LA ENFERMEDAD

Experimentan reacciones emocionales similares a las de
aquellas que se enfrentan inicialmente a una situacin de
duelo.

Negacin
Enojo
Desesperacin/negociacin
Depresin
Reconciliacin o aceptacin con la realidad.


REACCIONES EMOCIOALES CON EL CURSO Y
CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD CRNICA

El tratamiento de las quejas emocionales de una persona
con enfermedad crnica afecta el bienestar psicolgico y
la calidad de vida del paciente, el auto-cuidado y apego a
la terapia, evolucin y consecuencia su curso y
pronstico.

DEPRESION
Es una de las enfermedades mentales ms frecuentes en la
poblacin general.
Este padecimiento es considerado dentro de la categora de
trastornos del estado del nimo, que incluye a los
desrdenes que se caracterizan por una disfuncin del
estado de nimo, una emocin prolongada que matiza la
vida psquica en general, acompaada de sndromes
manacos o depresivos.
Las categoras generales de trastornos del estado de nimo
incluidas en el DSM III-R son:
Episodio maniaco.
Episodio hipomaniaco.
Episodio depresivo mayor.
Trastornos bipolares.
Trastornos depresivos.




ANSIEDAD

Es un estado de nimo que clnicamente puede presentarse
en una variedad de trastornos, a saber: trastorno de pnico,
agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia
simple, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y
trastorno por estrs postraumtico.


TRASTORNO DE PANICO Y AGORAFOBIA

Es un problema de ansiedad primario que se caracteriza por
una iniciacin impredecible de ansiedad grave que se
manifiesta como ataque de pnico. Se define como una
aparicin sbita de ansiedad intensa, miedo y terror. El
cuadro clnico durante el ataque es parecido al que ocurre en
situaciones de verdadera amenaza para la vida.

La gran mayora de los pacientes con TP desarrolla
agorafobia, la cual puede definirse como el miedo a las
situaciones en las que el escape puede ser difcil o la ayuda
no esta disponible.


FOBIA SIMPLE
Es el miedo excesivo a un objeto o situacin. El contacto
con este estmulo generalmente provoca una respuesta de
miedo. Ello produce un temor persistente, y evitacin o
contacto con intenso malestar. La ansiedad anticipatoria y la
conducta de evitacin pueden generalizarse a diversos
estmulos asociados con el estmulo fbico, e interferir as
con las actividades o el estilo de vida del individuo.

La mayora de los factores etiolgicos de la fobia simple
que han sido investigados es gentica o de aprendizaje.
Seligman, sostiene que los seres humanos se preparan
para aprender miedos que tienen un valor para sobrevivir es
un sentido evolutivo.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Se caracteriza por obsesiones y compulsiones recurrentes,
de severidad suficiente para interferir en la vida del
individuo que las padece.
Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o
imgenes persistentes que se experimentan, al menos
inicialmente, como intrusivas, reconocidas como
producto de la mente.
Las obsesiones ms frecuentes son los pensamientos
repetitivos de violencia, contaminacin y duda.
Las compulsiones son conductas repetitivas,
propositivas e intencionales ejecutadas en respuesta a la
obsesin, segn ciertas reglas o de forma estereotipada,
las conductas son llevadas a cabo para neutralizar o
prevenir la incomodidad o un evento o situacin
particular. Las compulsiones ms comunes son el lavado
de manos, el conteo y el chequeo.




TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Es una enfermedad mental primaria, es decir, no debida a
ningn otro padecimiento fsico o psicolgico. Se caracteriza
por la presencia de humor ansioso intermitente durante un
mes o ms. Esta afeccin se manifiesta mediante tensin
motora, hiperactividad vegetativa, expectacin aprensiva y
vigilancia y escudriamiento.


TRASTORNOS MENTALES Y ENFERMEDAD CRNICA:
COMORBILIDAD

Estos trastornos mentales pueden ser:
Sntomas o manifestaciones de algunas enfermedades
crnicas
Consecuencias del desgaste psicolgico que implica
padecerlas.
Desde esta perspectiva, todo clnico debe familiarizarse con
los sntomas de los trastornos mentales ms frecuentes
provocados por las enfermedades crnicas.
El diagnstico y tratamiento integral de una enfermedad
debe observar la presencia de trastornos mentales o quejas
psicolgicas del paciente.




DIABETES MELLITUS: UN EJEMPLO DE
COMORBILIDAD CON DEPRESION

La diabetes mellitus se defines como una enfermedad
endocrina y metablica de curso crnico, que se
caracteriza por una produccin insuficiente de insulina
pancretica y/o insulina no efectiva, lo que provoca una
anormal elevacin de azcar en sangre o hiperglucemia.

Las razones primordiales para la referencia a tratamiento
psicolgico y/o psiquitrico de pacientes con diabetes
mellitus son:
Pobre adherencia al rgimen de tratamiento mdico.
Pobre ajuste a la enfermedad.
Trastornos psiquitricos.
Efectos fisiolgicos del estrs que exacerban la
enfermedad.
Trastornos de alimentacin
Deterioro cognoscitivo.
As pues, el trastorno mental ms frecuente en pacientes
con diabetes mellitus es, al parecer, la depresin.
Adems, la depresin es probablemente una de las
variables que afecta de manera importante la calidad de
vida de los pacientes con diabetes.

AJUSTE Y
REHABILITACIN DE
PACIENTES CON
ENFERMEDADES
CRNICAS
ADAPTACIN PSICOLOGICA-SOCIAL A LA
ENFERMEDAD CRONICA

El proceso de adaptacin a una enfermedad crnica
contempla tres variables que interactan as.

Los eventos antecedentes: presentes durante el origen de
la enfermedad crnica.

El proceso dinmico de adaptacin por si mismo:
recreaciones subsecuentes a la enfermedad crnica.

La anticipacin de consecuencias psicosociales.
LOS EVENTOS ANTECEDENTES, QUE SE
RELACIONAN DE FORMA DIRECTA O INDIRECTA
CON LA ENFERMEDAD SE PUEDEN CATEGORIZAR
ASI:


EVENTOS DESENCADENANTES: causa parcial o
totalmente, o que contribuye con la enfermedad.

EVENTOS CONTEXTUALES: variables asociadas en
tiempo y espacio con la enfermedad.
LAS CAUSAS TIPICAS DE LAS
CONDICIONES CRONICAS INCLUYEN:
Predisposicin gentica o hereditaria

Traumas de nacimiento

Accidentes o lesiones

Enfermedades

Condiciones asociadas con el proceso de
envejecimiento
Las variables contextuales son situaciones o eventos
biolgicos, psicosociales o ambientales especficos
presentes en el momento de la condicin crnica.

Se pueden agrupar en:
Variables asociadas con la condicin crnica per se:
presencia de dolor, duracin de la condicin, etc.
Variables asociadas con las caractersticas
sociodemogrficas: etnia, religin, ocupacin, etc.
Variables asociadas con los atributos psicolgicos y la
personalidad: autoestima, autoeficacia, optimismo,
actitudes personales, valores, etc.
Variables asociadas con las caractersticas ambientales
externas: aislamiento social y sensorial, obstculos
actitudinales.



Las condiciones contextuales mas frecuentes implicadas
en la enfermedad crnica segn Livhne son:

Estado biolgico y biogrfico: estado de salud actual,
nivel de madurez fsica, edad, religin.

Estado Psicosocial: fases del desarrollo cognitivo,
emocional, moral.

Condiciones ambientales: condiciones fsicas,
econmicas, sociales y actitudinales.



EVALUACION CLINICA DE LA ADAPTACION
PSICOLOGICA A LA ENFERMEDAD
CRONICA
Los modelos de evolucin clnica de la adaptacin
psicolgica a la enfermedad crnica se enfocan en:

rea psicolgica
rea marital y familiar
rea de relaciones de pares y sociales
rea laboral
rea ambiental
rea escolar
rea recreativa

REHABILITACION DE ENFERMEDADES
CRONICAS

El cuidado de salud requiere de cambios
fundamentalmente orientados bsicamente a que sea
seguro, eficaz, centrado en el paciente, eficiente,
equitativo, preventivo, basado en evidencia cientfica y
de costo aceptable.

Tratamiento holstico para la rehabilitacin de la
enfermedad crnica

La rehabilitacin de las personas con enfermedades
crnicas puede y debe ser un proceso en el que intervenga
un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud a
lo largo de todas las etapas de la enfermedad.
Algunas de las maneras en que los profesionales de la
salud ayudan a las personas de forma holstica son:
Tratar de eliminar las dificultades que los pacientes
presentan, disminuir la complejidad de los rgimen de
tratamiento, exhortar el apoyo de los familiares.
Educar al paciente y a los familiares acerca de la
naturaleza y el curso de la enfermedad.
Los grupos de ayuda de pares o personas con la misma
enfermedad pueden ser de utilidad.

Intervenciones psicolgicas para la rehabilitacin de
paciente con enfermedad crnica

El psiclogo forma parte importante de rehabilitacin de
una persona con enfermedad crnica, dos razones
fundamentales de esto son:

La psicologa ha desarrollado mtodos eficaces para
adquirir, modificar y/o eliminar conductas. El proceso de
rehabilitacin de las personas con enfermedades
crnicas generalmente compromete un cambio de
hbitos o estilos de vida.
La gran mayora de personas que padecen una
enfermedad crnica presenta reacciones de adaptacin y
quejas emocionales entre las que se destacan la
depresin y la ansiedad.


Intervenciones para el manejo psicolgico de las
enfermedades crnicas

Posee diversos objetivos como:

Evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica
Evaluacin y tratamiento psicolgico de problemas
relacionados con la enfermedad
Intervencin psicolgica para aumentar la adherencia al
tratamiento mdico de la enfermedad
Evaluacin y tratamiento de quejas emocionales
relacionadas con la enfermedad


Tratamiento psicolgico de problemas fsicos
relacionados con la enfermedad crnica

Las contribuciones de la psicologa al tratamiento de
enfermedades fsicas relacionadas con los padecimientos
crnicos han trado la atencin a numerosos especialistas
en las ltimas dcadas y resulta sumamente importantes,
pues incluso cuando existen opciones farmacolgicas y
quirrgicas para tratar los problemas sexuales y de
sobrepeso estas intervenciones implican riesgos
considerables de complicaciones para los pacientes, lo
cual no sucede con la etapa psicolgica.

Tratamiento psicolgico para mejorar la adherencia al
tratamiento medico
Entre las estrategias conductuales para incrementar la
adherencia al tratamiento se destacan:
Instrucciones especficas en donde se defina de forma
clara qu es lo que se debe hacer
Entrenamiento en habilidades para desarrollar conductas
relacionadas con el tratamiento
Sealamiento de conductas especificas con un estmulo
sobresaliente
Adecuar el rgimen a las necesidades del paciente
Aproximaciones sucesivas
Automonitoreo de conductas relevantes para el
tratamiento
Claves y refuerzo de conductas nuevas deseables

Tratamiento psicolgico de problemas emocionales
relacionados con la enfermedad crnica
Las principales quejas psicolgicas de los pacientes con estas
afecciones incluyen la depresin y l ansiedad.

El caso de la esclerosis mltiple
Esta relacionada con un importante deterioro social y psicolgico.
Entre las intervenciones psicolgicas que se han desarrollado e
impartido a pacientes con esclerosis mltiple estn:
La hipnoterapia
La terapia psicodinmica individual o grupal
La terapia de soporte
Los programas psicoeducativos
La biorretroalimentacion
La terapia cognitivo conductual
Entrenamiento en inoculacin al estrs

Intervenciones psicolgicas para la prevencin y control
de la depresin y ansiedad.

Depresin: los problemas cognoscitivos y conductuales de
la depresin son:
Las personas deprimidas tienden a pensar en forma
negativa acerca de si mismas, del mundo y del futuro.
Las personas deprimidas tienden a atribuirse a s mismas
la culpa o causa de acontecimientos negativos de la vida
diaria
Las personas deprimidas dejan de realizar las actividades
antes que les produzca placer o que implicaban logro
personal.

Las tcnicas- cognitivo conductuales que han demostrado
ser ms eficaces para prevenir y aliviar la depresin en la
poblacin son:

La terapia cognitiva para la depresin.
Terapia racional emotivo- conductual
El reforzamiento social o externo ante conductas
adecuadas y /o auto verbalizaciones positivas
Hacer cosas que impliquen placer o logro personal

Ansiedad: los problemas cognitivos y conductuales
relacionados con la ansiedad son:

Anticipacin de eventos futuros que sern catastrficos,
intolerables, horribles. Las personas tienden a percibir una
amenaza que, en realidad, no existe.
No tener habilidades para relajarse.



Las tcnicas que han demostrado ser ms eficaces a
corto plazo y de manera sostenida son:

Los modelos de terapia cognitiva para la ansiedad
como la terapia racional emotivo- conductual
El entrenamiento en respiracin profunda
El entrenamiento en relacin muscular

MUERTE EN DIVERSOS PUNTOS DENTRO DEL CICLO
DE LA VIDA

Infancia: para un nio la muerte es algo vagamente
amenazante, que le ocurre a otros y que identifica como un
abandono o un viaje de alguien cercano a l. La muerte para el
nio es un abandono.
Adolescencia: en esta etapa le provocan frecuentemente
estados depresivos que a veces lo llevan a la drogadiccin o a
la delincuencia para escapar de la desesperacin de vivir. La
muerte se ve an lejana, con tendencias suicidas, para los
adolescentes solo existen os mundos: el de ellos y el de los
viejos, por lo que para ellos, la muerte es propia de la vejez.
Adultos: en la edad adulta el hombre se preocupa por
concretar y llevar a cabo su proyecto vital. La muerte es todava
la muerte de otros, ya que el solo est preocupado por cumplir
sus metas, por alcanzar la estabilidad econmica y social. La
preocupacin por la muerte no es inmediata, sino a largo plazo.
Vejez: la nocin de la proximidad es la muerte es propia de la
vejez. En la ancianidad todo es perdida.

Manejo psicolgico del paciente terminal

Se pide asesora al personal de psicologa, se refiere a la
decisin e decir o no la verdad a la persona que padece
una enfermedad incurable y terminal. Las relaciones ante
la verdad son distintas entre las personas entre las
situaciones. Las personas con una enfermedad crnica o
grave se encuentran ante un hecho diferente a aquel que
debe enfrentar un individuo con una enfermedad terminal.

El problema de informar o no al paciente e su estado
crtico se presenta en los casos de enfermedades de un
mal pronstico acompaadas de integridad mental, como
el cncer e evolucin rpida y resistente a la terapia actual
y el sida.

REACCIONES EMOCIONALES ANTE EL DIAGNOSTICO
DE UNA ENFERMEDAD TERMINAL
Kubber-Ross describe una serie de etapas de reacciones
emocionales y psicolgicos de los pacientes que se enteran
de un diagnostico de alguna enfermedad terminal.
Rechazo o negacin: la persona opta por no creer y
desentenderse de la enfermedad.
Negociacin: en esta etapa el paciente acepta la
enfermedad terminal y con ello la muerte a cambio de
poder realizar algunos objetivos personales o familiares.
Depresin o angustia: es muy comn que las personas con
enfermedad terminal experimenten un penoso periodo de
depresin o ansiedad intensas antes de lograr la
aceptacin y la resignacin necesarias
Aceptacin y resignacin.

TECNICAS PSICOLOGICAS PARA EL MANEJO DE LAS
PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
Se recomienda la logoterapia es necesario ahondar en las
tcnicas de intervencin en crisis que han demostrado ser tiles
para el manejo de estos casos as como aplicar tcnicas cognitivo-
conductuales para aliviar la depresin y la ansiedad.
La enfermedad fsica es un acontecimiento que desafa la
capacidad del individuo y de la familia para afrontar problemas y
adaptarse y resignarse. La intervencin en crisis e estos casos se
enfoca en el auxilio a los pacientes y a sus familias para alcanzar
los siguientes objetivos.

El uso eficaz de la negacin para lograr un manejo adecuado de
la ansiedad
El desarrollo de estrategias eficaces de afrontamiento a partir de
una gran variedad de intervenciones que incluyen apoyo,
reestructuracin cognitiva y consulta familiar.


ALTERNATIVAS AL CUIDADO HOSPITALARIO DE LOS
ENFERMOS TERMINALES

Programa de autodeterminacin del paciente
Una persona puede decidir de forma anticipada si se le
administrara o no un tratamiento para prolongar su vida y
designar a otra para que comunique sus deseos o
preferencias cuando no pueda hacerlo por cuenta propia.
Este proceso de planeacin avanzada implica reflexin
discusin y comunicacin de las preferencias de tratamiento
para el cuidado del final de la vida, permitiendo una directriz
avanzada.


Sistematizacin de los cuidados en casa
El paciente y los familiares tienen el derecho de optar por
continuar el tratamiento en casa incluso en contra del
consejo mdico. Una reflexin y aceptacin de los
beneficios y riesgos que ello implica luego de considerar la
real probabilidad de la familia de llevar a cabo los cuidados
que necesita el paciente

Eutanasia y suicidio asistido
Implica la decisin de un tercero al respecto de la
terminacin de la vida de una persona. El suicidio asistido
se refiere a la ayuda de un tercero para terminar la vida a
peticin expresa de la persona.

PROBLEMAS DE LOS SUPERVIVIENTES
Los problemas que aquejan a los supervivientes de la
muerte de una persona que ha padecido enfermedad
crnica o terminal
Significado de la muerte de un ser querido
Las circunstancias que rodean a la muerte de un ser querido
influyen de forma en que los supervivientes responden, no
sern las mismas reacciones para la adaptacin de la
muerte por parte de los supervivientes si el familiar ha
fallecido de manera repentina.
Reacciones ante la muerte de un ser querido
Existen consecuencias conductuales y emocionales
positivas y negativas del afrontamiento con la muerte de un
ser querido. Entre las consecuencias positivas son que los
supervivientes se unen ms entre ellos.

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS PARA LOS
SUPERVIVIENTES

Todas las intervenciones pretenden complementar el proceso de
duelo con una sensacin de alivio, equilibrio restaurado y una
apertura para enfrentar el futuro.
La terapia familiar es til si la persona fallecida es una parte
central de la familia.
Algunos encuentran alivio en libros de autoayuda
Una experiencia personal de enfrentamiento, la cual puede ser
de gran utilidad para comprender una serie de reacciones
familiares que provoca la muerte de un paciente.
Los psiclogos o terapeutas encargados del manejo de estas
situaciones tienen que tener la capacidad y responsabilidad para
referir a tratamiento hospitalario o psiquitrico a aquellos
pacientes cuyo duelo no resuelto los coloque en peligro de optar
por el suicidio.
El manejo combinado de terapia psicolgica y farmacolgica es
la mejor opcin para la depresin y el duelo y todo paciente que
presente riesgo suicida.