AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DENTRO

DEL PERU
Quien suscribe, el Seor CESAR ENRIQUE REBAZA GARCIA, peruano, de 47
aos de edad, con Docuen!o Nacional de Iden!idad N" #$%&#7'#, casado con
R(SA )ERCEDES CUE*A RE+NA,ARGE , peruana, de 4# aos de edad, con
Docuen!o Nacional de Iden!idad N" #$#-%&4&, abos doiciliados . residen!es de
la ciudad de /ru0illo, DEC1ARA)(S ,(R)A1 + E23RESA)EN/E, lo si4uien!e5
Que AU/(RIZA)(S a i enor 6i0a )ARIA1E7ANDRA /ERESA REBAZA
CUE*A, peruana, enor de edad, de ## aos, DNI N" 7%'$#78' doiciliada .
residen!e de la ciudad de /ru0illo, nacida el 8# de Diciebre del ao -%%- en es!a
ciudad9 El :ia0e a la ciudad de 1ia, ;ue ser< e=ec!uado a !ra:>s de la l?nea A>rea
1AN a las #$5%% 6oras del d?a -' de Abril de -%#4 . re!ornara en l?nea A>rea 1AN a las
-%5%% 6oras el d?a -$ de abril de -%#4, i re=erida 6i0a enor :ia0a en copa?a de
su !?a E11A /ERESA CUE*A RE+NA,ARGE con DNI #7$88$&89
En seal de au!ori@aciAn de :ia0e de i enor 6i0a den!ro del 3erB, =iro . es!apo
i 6uella di4i!al an!e el Sr9 No!ario 3Bblico de la ciudad de /ru0illo, a los -C d?as del
es de Abril del ao -%#49
CESAR ENRIQUE REBAZA GARCIA R(SA )ERCEDES CUE*A RE+NA,ARGE
DNI N"#$%&#7'# DNI N" #$#-%&4&