RUMAH SAKIT Dr.

MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511, 0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832


Kepada Yth.
Kepala PT Askes
Provinsi Sumatera Selatan
Di
Palembang





Bersama ini kami memberitahukan bahwa pasien:

Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 tahun 7bulan
Berat badan : 111 kg
Alamat : Perum Bukit Sejahtera, blok F1 No.1Palembang
Diagnosis :

Mohon bantuan untuk pembiayaan operasi pasien tersebut diatas di RS Cipto
Mangunkusumo, Jakarta.

Atas bantuannya diucapkan terima kasih







Palembang, 20 -05- 2010
Sub Divisi Kardiologi Anak




Dr. Ria Nova, Sp.A(K)
NIP. 140 241 412


RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511, 0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832


Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan
Di
Palembang





Bersama ini kami memberitahukan bahwa pasien:

Nama : Elis Susanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
Alamat : Dusun 3, Ujan mas lama, Muara Enim, Palembang
Diagnosis : VSD inlet besar +ASD Sekundum + TR ringan + PR ringan

Mohon bantuan untuk pembiayaan operasi pasien tersebut diatas di RS Cipto
Mangunkusumo, Jakarta.

Atas bantuannya diucapkan terima kasih





Mengetahui, Palembang, 18- 05 - 2010
Kepala Dept. Kesehatan Anak RSMH Sub Divisi Kardiologi Anak




Dr. Rismarini, SpA(K) Dr. Ria Nova, SpA(K)
NIP. 19850126 198503 2 001 NIP. 140 241 412







RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511, 0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832


RESUME MEDIK



Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama : Alya
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun 6 bulan
Berat badan : 13,5 kg
Alamat : Perum Bukit Sejahtera, blok F1 No.1Palembang
Anamnesis :
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas, sering batuk pilek dan demam berulang

Pemeriksaaan Fisik:
BB: 13,5 kg, Sense CM, TD 90/60 mmHg HR 122 x/m, RR 38x/m, T 37,3C , kepala: sianosis
sirkum oral (-), thoraks: Cor : BJ I normal, BJ II normal, murmur sistolik grade III/6 di ICS III IV
LPS sinistra menjalar sampai sternum ,gallop (-) Paru : vesikuler normal, ronki-/-, wheezing -/-,
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, Hepar Lien tak teraba pembesaran . Ekstremitas: sianosis (-),
clubbing finger (-),edema(-)

Echocardiografi:
Situs solitus, AV-VA concordance dilatasi ringan LV, terdapat VSD perimembran outlet 6mm (L-R
shunt) PG = 46,3 mmhg tidak ada ASD, tidak ada PDA,fungsi sistolik ventrikel kiri normal,arkus
aorta normal

Diagnosis : VSD perimembran outlet moderate

Mohon evaluasi untuk tindakan selanjutnya




Palembang, 20- 05 - 2010
Sub Divisi Kardiologi Anak





Dr. Ria Nova, Sp.A(K)
NIP. 140 241 412



RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHAAN ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511, 0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832


Perihal: rujukan

Kepada Yth.
Subdivisi Kardiologi Anak
Pelayanan Jantung Terpadu RSCM Jakarta

Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama : Elis Susanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
Alamat : Dusun 3, Ujan mas lama, Muara Enim, Palembang

Anamnesis :
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas, sering batuk pilek dan demam berulang

Pemeriksaaan Fisik:
BB: 10 kg, Sense CM, TD 90/60 mmHg HR 122 x/m, RR 38x/m, T 37,3C , kepala: sianosis
sirkum oral (-), thoraks: Cor : BJ I normal, BJ II normal, murmur sistolik grade III/6 di ICS III IV
LPS sinistra menjalar sampai sternum ,gallop (-) Paru : vesikuler normal, ronki-/-, wheezing -/-,
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, Hepar Lien tak teraba pembesaran . Ekstremitas: sianosis (-),
clubbing finger (-),edema(-) SpO
2
dengan oksigen 90%, tanpa oksigen 81%

Echocardiografi:
Dextrocardia, Situs solitus, AV-VA concordance, terdapat VSD inlet besar 27 mm, (L-R shunt)
terdapat ASD sekundum 13 mm (L-R Shunt), tidak ada PDA, terdapat TR ringan ,terdapat PR
ringan. Fungsi sistolik ventrikel kiri normal. Arkus aorta normal.

Diagnosis : VSD inlet besar+ASD sekundum + TR ringan+PR ringan

Mohon evaluasi untuk tindakan selanjutnya


Mengetahui, Palembang, 18 - 05 - 2010
Kepala Dept. Kesehatan Anak RSMH Sub Divisi Kardiologi Anak





Dr. Rismarini, SpA(K) Dr. Ria Nova, Sp.A(K)
NIP. 19850126 198503 2 001 NIP. 140 241 412

RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DEPARTEMEN ILMU KESEHAAN ANAK
Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang 30126 Telp. 0711-354088 Pes 508-511, 0711-372832, 376445 Fax. 0711-372832


Perihal: rujukan

Kepada Yth.
Dr. Sukman Tulus Putra, SpA(K), FACC, FECS
DR. Dr Mulyadi M Djer, SpA(K)
Subdivisi Kardiologi Anak
Pelayanan Jantung Terpadu RSCM Jakarta

Bersama ini kami kirimkan seorang anak dengan ringkasan medis sebagai berikut
Nama : Alya
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun 6 bulan
Berat badan : 13,5 kg
Alamat : Perum Bukit Sejahtera, blok F1 No.1Palembang

Anamnesis :
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas, sering batuk pilek dan demam berulang

Pemeriksaaan Fisik:
BB: 13,5 kg, Sense CM, TD 90/60 mmHg HR 122 x/m, RR 38x/m, T 37,3C , kepala: sianosis
sirkum oral (-), thoraks: Cor : BJ I normal, BJ II normal, murmur sistolik grade III/6 di ICS III IV
LPS sinistra menjalar sampai sternum ,gallop (-) Paru : vesikuler normal, ronki-/-, wheezing -/-,
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, Hepar Lien tak teraba pembesaran . Ekstremitas: sianosis (-),
clubbing finger (-),edema(-)

Echocardiografi:
Situs solitus, AV-VA concordance dilatasi ringan LV, terdapat VSD perimembran outlet 6mm (L-R
shunt) PG = 46,3 mmhg tidak ada ASD, tidak ada PDA,fungsi sistolik ventrikel kiri normal,arkus
aorta normal

Diagnosis : VSD perimembran outlet moderate

Mohon evaluasi untuk tindakan selanjutnya

Palembang, 20- 05 - 2010
Sub Divisi Kardiologi Anak



Dr. Ria Nova, Sp.A(K)
NIP. 140 241 412