AUTORIZACIN DE VIAJE A MENOR DE EDAD

Quien suscribe, el seor GUSTAVO LPEZ COLOMA, peruano, mayor de edad, con Documento
Nacional de Identidad N 03867073 y con domicilio legal en Calle Miramar N 361 del distrito
de Mncora, en mi condicin de padre DECLARO FORMAL Y EXPRESAMENTE que;

AUTORIZO:

a MARTN GUSTAVO LPEZ CABRERA, peruano, menor de edad, con Documento Nacional
de Identidad N 71101263, nacido el 18 de febrero de 2000 y domiciliado en la Calle Miramar
N 361 del distrito de Mncora, para realizar viaje a la ciudad de TRUJILLO integrando la
Delegacin Regional de Tumbes en la disciplina de atletismo y participar de la Etapa Macro
regional de los Juegos Deportivos Escolares Nacionales 2014, los mismos que se llevarn a
cabo entre los das 10 al 13 de setiembre del presente ao, bajo la responsabilidad del
entrenador Jos Manuel Mogolln Garca, identificado con DNI N 00255527.

Firmo la presente en Mncora, a los 10 das del mes setiembre del ao 2014.



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Sr. Gustavo Lpez Coloma
PADRE DE FAMILIA

EL JUEZ DE PAZ DE NICA NOMINACIN DEL DISTRITO DE MNCORA QUE SUSCRIBE: A
FALTA DE NOTARIO PBLICO EN LA LOCALIDAD Y AMPARADO EN EL ARTCULO N 68 DE LA
L.O.P.J.

CERTIFICA: Que la firma que antecede, asimismo su huella digital en el presente documento es
autntica y pertenece a don GUSTAVO LPEZ COLOMA, siendo la misma que utiliza en todos
sus actos pblicos y privados de lo cual DOY FE. Mncora, 10 de setiembre de 2014.