WPROWADZENIE.................................................................................................................

2
CZ I .................................................................................................................................... 3
NURTY TEORETYCZNE I BADANIA NAD PSYCHOTERAPI .................................. 3
Rozdzia l ................................................................................................................................... 3
NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII............................................................... 3
1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W PSYCHOTERAPII..... 3
2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM).
NEOPSYCHOANALIZA........................................................................................................ 8
2.1. PSYCHOANALIZA DEFINICJE.............................................................................. 8
2.2. HISTORYCZNY ROZWJ PSYCHOANALIZY....................................................... 11
2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE..................................................... 12
2.4. PODZIA SZK PSYCHOANALITYCZNYCH..................................................... 14
2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY ................................. 16
2.6. NEOPSYCHOANALIZA............................................................................................. 18
3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE ........................................................ 19
3.1. PODEJCIE BEHAWIORALNE................................................................................. 19
3.2. PODEJCIE POZNAWCZE......................................................................................... 26
3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa...................................................................... 26
3.2.2. Terapia poznawcza Becka...................................................................................... 29
3.2.3. Metoda autoinstrukcji Meichenbauma................................................................... 31
3.2.4. Koncepcja Clarka ................................................................................................... 32
4. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE........................................... 33
4.1. PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE (CLIENT-CENTERED
THERAPY) .......................................................................................................................... 34
4.2. PSYCHOTERAPIA GESTALT ................................................................................... 36
4.3. LOGOTERAPIA FRANKLA....................................................................................... 39
4.4. PSYCHOTERAPIA LAINGA...................................................................................... 40
5. PODEJCIE SYSTEMOWE............................................................................................ 41
5.1.SZKOA KOMUNIKACYJNA.................................................................................... 43
5.2. TERAPIA STRUKTURALNA MINUCHINA ............................................................ 46
6. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE............................................................. 48
6.1. ANALIZA TRANSAKCYJNA .................................................................................... 48
6.2. TERAPIA MILTONA ERICKSONA........................................................................... 50
6.3. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE ................................................... 52
6.4. TERAPIA JANOYA..................................................................................................... 54
6.5. TERAPIA BIOENERGETYCZNA LOWENA............................................................ 56
6.6. PODEJCIE EKLEKTYCZNE .................................................................................... 57
7. UWAGI KOCOWE......................................................................................................... 58
Rozdzia II............................................................................................................................... 62
BADANIA NAD PSYCHOTERAPI.................................................................................. 62
1. ZAOENIA l CELE BADAWCZE ............................................................................... 62
2. STRATEGIE BADA NAD PSYCHOTERAPI.......................................................... 64
2.1. STUDIUM PRZYPADKU............................................................................................ 64
2.2. MODEL NATURALISTYCZNO-KORELACYJNY ................................................. 66
2.3. MODEL EKSPERYMENTALNO-NATURALISTYCZNY....................................... 69
2.4. MODEL EKSPERYMENTALNO-LABORATORYJNY ........................................... 72
3. UWAGI KOCOWE......................................................................................................... 74
WPROWADZENIE

Podrcznik powicony jest koncepcjom teoretycznym i praktyce
psychoterapeutycznej stosowanej wobec osb dorosych (zwaszcza z zaburzeniami
neurotycznymi, schizofrenicznymi, z pogranicza nerwicy i psychozy oraz depresyjnymi). Jest
on przeznaczony dla studentw psychologii zainteresowanych psychologi kliniczn,
psychoterapi oraz dla psychoterapeutw-praktykw.
Przyjmujemy tu podejcie eklektyczne. Eklektyzm nie jest przez psychoterapeutw
ujmowany jednoznacznie. Cz z nich przechodzi szkolenie w zakresie rnych nurtw
terapeutycznych. S eklektyczni w swojej praktyce w tym sensie, i dostosowuj do problemu
danego pacjenta techniki tej szkoy psychoterapeutycznej, ktra najlepiej wyjania konkretne
zaburzenia i proponuje najbardziej efektywny sposb ich terapii. Eklektyzm moe te
wyraa si w podejciu teoretycznym, w ramach ktrego nastpuje twrcza integracja tez
zawartych w poszczeglnych szkoach psychoterapeutycznych. Niekiedy eklektyzm wie si
z niespjnoci, gdy dla zrozumienia problemw pacjenta lub w praktyce terapeutycznej
stosuje si pogldy, techniki pracy wywodzce si z rnych orientacji teoretycznych. Z tym
ostatnim rodzajem eklektyzmu wi si powane niebezpieczestwa niespjne
oddziaywania terapeutyczne mog powodowa u pacjenta jeszcze silniejsze zaburzenia.
Przyjcie w podrczniku eklektycznego podejcia do psychoterapii wyraa si v tym,
i staramy si integrowa punkt widzenia rnych orientacji teoretycznych lub przedstawiamy
pogldy waniejszych podej w psychoterapii na omawiane kwestie nie ograniczamy si do
zaprezentowania podej preferowanych przez autorw podrcznika. Spjna z tym
stanowiskiem jest szeroka definicja psychoterapii, ktr rozumiemy jako specjalistyczn
metod leczenia, polegajc na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaywa
psychologicznych, wykorzystujcych kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia
pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi (nerwice, zaburzenia osobowoci, psychozy,
uzalenienia od alkoholu, narkotykw itp.) oraz z takimi zaburzeniami, ktre maj
psychologiczne konsekwencje. W tak ujmowanej psychoterapii zwizek pomidzy
psychoterapeut a pacjentem jest czsto w sposb wiadomy wykorzystywany jako jeden z
podstawowych rodkw leczenia.
Wiedza na temat psychoterapii zwaszcza, i nie ma w tym obszarze jednej
powszechnie przyjtej koncepcji nie jest atwa do uporzdkowania. Zorganizowalimy j
w tym podrczniku wyodrbniajc cztery czci.
Cz I dotyczy najwaniejszych nurtw i bada nad psychoterapi. W rozdziale I
omwilimy cztery gwne nurty teoretyczne. Uwzgldnione tam zostay take szkoy
psychoterapii, ktrych nie mona jednoznacznie zaklasyfikowa do jednej z czterech
orientacji. Zwrcilimy te uwag, jakie tendencje mona wyodrbni w rozwoju myli
psychoterapeutycznej. W rozdziale II zostaa przedstawiona problematyka bada nad
psychoterapi.
Cz II zawiera uoglnienia dotyczce psychoterapii, stanowice najwyraniejszy
przejaw naszego eklektycznego podejcia. W rozdziale III piszemy w oglnych kategoriach o
organizacji i przebiegu procesu psychoterapii. Rozdzia IV prezentuje pogldy dotyczce
zjawisk zachodzcych podczas psychoterapii, W rozdziale V w sposb skrtowy
przedstawione s techniki, jakich uywaj terapeuci. Ujmujemy je w oglnych kategoriach
(cho mao dowiadczonym psychoterapeutom mog si one wydawa najwaniejsze), aby
nie utrwala pogldu, e w dobrze prowadzonej psychoterapii najwaniejsza moe by
znajomo gotowych recept, jakich dostarczaj poszczeglne techniki terapeutyczne. W
rozdziaach III-V koncentrujemy uwag na psychoterapii indywidualnej pacjentw
neurotycznych. Rozdzia VI dotyczy psychoterapii grupowej. Natomiast w rozdziale VII
omwiona jest terapia rodzin. Przedstawiajc t problematyk, staramy si uwzgldnia
kwestie organizacji psychoterapii, zjawiska i techniki terapeutyczne.
Psychoterapia najczciej stosowana jest wobec pacjentw neurotycznych. Programy
oddziaywa adresowanych do innej kategorii osb maj swoj specyfik. Dlatego te w
podrczniku wyodrbnilimy Cz III, w ktrej podejmujemy specyficzne problemy
psychoterapii. Przedstawiamy tam zagadnienia zwizane z prowadzeniem psychoterapii
pacjentw schizofrenicznych, pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
(rozdzia VIII) oraz osb depresyjnych (rozdzia IX).
Cz IV podrcznika dotyczy problemw szkolenia w zakresie psychoterapii.
Uwzgldniamy tu take odmienne perspektywy trzech gwnych orientacji teoretycznych.
Podjcie tych zagadnie jest wyrazem naszego przekonania, i kompetencje
psychoterapeutyczne zdobywa si w efekcie szkolenia teoretycznego i praktycznego.
Kolejne rozdziay podrcznika poszerzaj wiedz na temat psychoterapii,
zasygnalizowan we wczeniejszych fragmentach tekstu. Kady rozdzia ma stanowi
odrbn cao i std na niektrych stronach znajduje si krtkie powtrzenie tez
omwionych we wczeniejszych, wstpnych rozdziaach. Przy przedstawianiu
poszczeglnych szk psychoterapeutycznych staralimy si gdzie to byo moliwe
zachowa podobn struktur materiau, a wic omwi kolejno: podstawowe tezy dotyczce
powstawania zaburze, organizacj procesu psychoterapii, zjawiska psychoterapeutyczne oraz
stosowane techniki.


CZ I
NURTY TEORETYCZNE I BADANIA
NAD PSYCHOTERAPI

Rozdzia l
NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII

1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W
PSYCHOTERAPII


Wspczesna wiedza na temat psychoterapii ma charakter wysoce zrnicowany.
Skada si z wielu dotyczcych zaburze koncepcji, u ktrych podstaw le odmienne
zaoenia ontologiczne, epistemologiczne i wynikajca z nich praktyka psychoterapeutyczna.
Niektre z teorii z uwagi na podobn konceptualizacj zjawisk patologicznych oraz metody
postpowania terapeutycznego mona pogrupowa w tzw. szkoy psychoterapii, te za z kolei,
tworz teoretyczne kierunki (nurty) psychopatologii. Dokonanie przejrzystej klasyfikacji
teoretycznych nurtw w psychoterapii nie jest zadaniem prostym. Trudno wynika z faktu, i
poszczeglne koncepcje zaburze oraz wypracowane w ich ramach metody pracy z pacjentem
nie powstay w izolacji wzgldem siebie, lecz inspirowane byy czy to w sensie
kontynuacji, czy to polemiki ideami klinicznymi, rozwijanymi wczeniej bd rwnolegle.
Std wiele koncepcji zawiera oprcz myli oryginalnych - podobne pogldy zarwno w
sensie teoretycznego ujmowania zaburze oraz ich genezy, jak rwnie sposobu uprawiania
praktyki psychoterapeutycznej. Przeprowadzenie wic jednoznacznej klasyfikacji, w ktrej
speniony byby warunek rozcznoci pomidzy danymi szkoami i nurtami w psychoterapii,
nie jest w peni moliwe. W literaturze przedmiotu fakt ten znajduje odzwierciedlenie w
respektowaniu wielu rnych systematyzacji koncepcji psychoterapeutycznych,
dokonywanych na podstawie odmiennych kryteriw.
Na przykad Milion (1973) uporzdkowa teoretyczne nurty w psychopatologii i
psychoterapii, uwzgldniajc sfer funkcjonowania czowieka, na ktrej przewanie
koncentruj si terapeuci w badaniach i praktyce klinicznej. Autor wyrni poziomy: (l)
biofizyczny, (2) intrapsychiczny, (3) fenomenologiczny, (4) behawioralny. Biofizyczny
poziom funkcjonowania czowieka stanowi gwny przedmiot zainteresowania
przedstawicieli nauk medycznych. Koncepcje biofizyczne przyjmuj, i rdem zaburze s
defekty anatomiczne, fizjologiczne i/lub biochemiczne. Zatem leczenie w tym ujciu powinno
mie charakter biofizyczny, tzn. przede wszystkim farmakologiczny. Ten poziom
funkcjonowania wykracza poza obszar psychoterapii, wymagajc odrbnej formy leczenia.
Gwnymi reprezentantami omawianego podejcia s: Bleuler, Sheldon, Kallman. Na
poziomie intrapsychicznym funkcjonowania czowieka skupiaj si gwnie psychoanalitycy.
Koncepcje intrapsychiczne poszukuj przyczyn zaburze w niewiadomych,
wczesnodziecicych dowiadczeniach traumatycznych. W zwizku z tym terapia zaburze
polega na doprowadzeniu przeszych dowiadcze do wiadomoci, gdzie mog one zosta
przewartociowane i przepracowane w konstruktywny sposb. Gwnymi przedstawicielami
podejcia intrapsychicznego s: Freud, Homey, Wolberg, Fromm, Sullivan, Jung. Koncepcje
fenomenologiczne z kolei, w powstawaniu zaburze akcentuj znaczenie treci dostpnych
wiadomoci czowieka; znieksztacenia obrazu wasnej osoby i otaczajcej podmiot
rzeczywistoci traktowane s jako rdo zaburze. Terapia w ujciu fenomenologicznym
polega wic na analizie stanw wiadomoci pacjenta, co ma prowadzi do zmiany sposobu
dowiadczania zdarze yciowych. Ostatnim z nurtw teoretycznych wyrnionych przez
Miliona s koncepcje behawiorystyczne, ujmujce zaburzenia w kategoriach
nieprawidowych nawykw powstaych w rezultacie uczenia si. Terapia koncentruje si
zatem na zachowaniu czowieka, a dokadniej na przeksztaceniu nawykw
dysfunkcjonalnych dla przystosowania. Twrcami koncepcji behawiprystycznych s: Skinner,
Eysenck, Dollard, Miller, Bandura, Wolpe, Ullmann, Krasner.
Podobny do przedstawionego sposb klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych
przedstawia Wolberg (1966). Wyodrbnia on podejcia: biologiczne (odpowiadajce nurtowi
biofizycznemu), psychologiczne (analogiczne do orientacji intrapsychicznej i behawioralnej),
filozoficzne (odpowiadajce ujciu fenomenologicznemu) oraz socjologiczne. Autor ten
wyodrbnia zatem, pominity przez Miliona, interpersonalny poziom funkcjonowania
czowieka. W tym podejciu akcent kadzie si nie na procesy zachodzce w jednostce, ale na
procesy wystpujce w toku jej interakcji spoecznych. Std orientacj t nazwa mona
interakcyjn (por. Grzesiuk 1976). Reprezentanci nurtu interakcyjnego skupiaj uwag przede
wszystkim na zachowaniach komunikacyjnych czowieka. Nieefektywne porozumiewanie si
stanowi, zgodnie z ujciem interakcyjnym, przyczyn zaburze w przystosowaniu si
jednostki. Istota terapii polega tu na identyfikacji i przeksztaceniu patogennych wzorcw
komunikowania si jednostki z innymi ludmi. W obrbie nurtu interakcyjnego rozwiny si
szkoy terapii maeskiej i rodzinnej. Jako gwnych przedstawicieli orientacji interakcyjnej
Wolberg wymienia: Ackermanna (twrc modelu rodzinnego" w terapii), Beme'a (autora
analizy transakcyjnej") i Harrisa (kontynuatora koncepcji Beme'a).
Analogiczny do powyszego teoretyczny podzia koncepcji psychoterapeutycznych
przyjty zosta w pracy Sk (1991). Wymieniane s tam orientacje: (l) dynamiczna, (2)
poznawczo-behawioralna, (3) fenomenologiczno-antropologiczna, (4) systemowo-
interakcyjna.
Na dynamiczne podejcie do zaburze skada si psychoanaliza oraz rne jej
modyfikacje (np. koncepcja Homey, Sullivana, Fromma, Williego). Koncepcje
psychodynamiczne czy podobny sposb okrelania celu terapii, ktrym jest wzmocnienie
funkcji ego i uzyskanie przez pacjenta tzw. korektywnego emocjonalnego dowiadczenia.
Niezalenie od rnic w zaoeniach teoretycznych na temat zaburze i ich rde, praca
terapeutyczna koncentruje si tu na odkryciu niewiadomych przey, odreagowaniu ich i
uzyskaniu stopniowego wgldu; jest to warunek wystpienia korektywnych dowiadcze
emocjonalnych.
Koncepcje tworzce orientacj poznawczo-behawioraln opieraj si na zaoeniu, i
wszystkie zachowania czowieka nabywane s w toku uczenia si, bdcego procesem, na
ktry skadaj si dowiadczenia indywidualne, jednostkowe. Istotn rol w uczeniu si
odgrywaj struktury poznawcze, przekonania czowieka i pami dowiadcze spoecznych.
Orientacja fenomenologiczno-antropologiczna (zwana take humanistyczn) obejmuje
koncepcje (np. Frankla, Rogersa, Perlsa) podobnie ujmujce cele psychoterapii, jej charakter i
rol terapeuty w procesie niesienia pomocy. Terapia powinna stwarza ludziom z
zaburzeniami i problemami egzystencjalnymi warunki sprzyjajce swobodnemu rozwojowi,
samorealizacji oraz penemu urzeczywistnieniu wasnej niepowtarzalnej egzystencji.
Stosowane metody podobne s do psychoanalitycznych (np. wiczenia psychodramatyczne i
kontinuum wiadomoci w terapii Gestalt), lecz peni inn funkcj. Psychoterapia
prowadzona jest w sposb niedyrektywny; zachowania terapeuty s permisywne.
Orientacja systemowo-interakcyjna stanowi najmodszy nurt w psychoterapii.
Koncepcje tworzce t orientacj teoretyczn zakadaj, i patologia jednostki jest rezultatem
jej zaburzonych stosunkw interpersonalnych. Gwnym celem psychoterapii jest tu usunicie
spoecznych i indywidualnych barier w interpersonalnym funkcjonowaniu czowieka.
Orientacja ta reprezentowana jest przede wszystkim przez analiz transakcyjn i strukturalno-
systemow terapi rodzinn.
Inny podzia koncepcji zaburze i psychoterapii przyj Zeig (1987). Dokona on
klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych, kierujc si chronologi ich powstania.
Kolebk psychoterapii bya Europa; europejska mentalno teoretyczna i analityczna
sprzyjaa uksztatowaniu si psychoanalitycznej tradycji w podejciu do zaburze. Jej celem
byo odkrywanie i wgld, uzyskiwanie zrozumienia ja" (self) przez analizowanie przeszoci.
Wybitnymi kontynuatorami myli psychoanalitycznej s: Bettelheim, Masterson, Wolberg.
Po II wojnie wiatowej rozwin si nurt odzwierciedlajcy amerykaski pragmatyzm.
Zorientowany by on na przeprowadzanie interwencji terapeutycznych. W tym czasie Rogers
rozwin podejcie skoncentrowane na kliencie, ktre stao si zwiastunem humanistycznej
tradycji w psychoterapii. Psychoterapia przestaa opiera si na rozumieniu przeszych,
niewiadomych dowiadcze. Jej celem staa si eksploracja wiadomoci, co wyraao si
m.in. w zachcaniu klienta do intensywnych przey i ich ekspresji. Potem wyoniy si
terapie zorientowane na rozwj osobowoci jednostki. Do nich naley koncepcja Gestalt, ruch
spotkaniowy, ktre za cel stawiay sobie zwikszenie stanu wiadomoci czowieka w
odniesieniu do chwili obecnej, tj. tego, co dzieje si tu i teraz" (here-and-now). Gwnymi
przedstawicielami orientacji humanistyczno-egzystencjalnej s: Rogers, Laing Sanford, May.
Od lat 50. naszego wieku w psychoterapii nastpi rozwj nurtu behawioralnego,
ktremu teoretycznych podstaw dostarczyy eksperymentalne prace Skinnera oraz ich
kliniczne implikacje rozwinite przez Wolpe'go i nastpcw. Psychoterapia w tym ujciu
ukierunkowana bya raczej na zmian zachowania, ni na wzrost zrozumienia i wiadomoci.
Nurt ten da pocztek poznawczemu podejciu do zaburze, ktrego celem bya rwnie
zmiana zachowania, lecz osigana inn ni terapia behawioralna drog. W miejsce metod
nastawionych na bezporednie oddziaywanie na zachowanie, stosowano techniki
ukierunkowane na restrukturalizacj procesw mylenia, percepcji i przeywania zdarze.
Nurt behawioralno-poznawczy rozwijaj obecnie: Ellis, Wolpe, Beck, Lazarus.
Kolejny teoretyczny nurt w psychoterapii rozwin si w latach 60. wok idei
systemw. Proces leczenia przesta skupia si na jednostce, a zacz koncentrowa si na
grupach spoecznych, w ktrych ona yje. Celem terapii staa si zmiana relacyjnych
aspektw funkcjonowania czowieka, ktremu przypisano miano zaburzonego. W
psychoterapii prbowano zatem zmieni system spoeczny, tj. rodzaj wzajemnych zwizkw,
w jakie uwikani s ludzie. Nurt ten przyczyni si do znacznego rozwoju psychoterapii
grupowej, zapocztkowanej wczeniej przez ruch treningowy grup spotkaniowych, a take
terapii maeskiej i rodzinnej. Wspczenie terapi rodzinn rozwijaj: Minuchin, Haley,
Bowen, Madanes, Satir, Whitaker, Watzlawick. Podejcie grupowe realizowane jest natomiast
w ramach analizy transakcyjnej, terapii Gestalt oraz psychodramy jako gwnej metody
oddziaywania terapeutycznego, ktr propaguj McClure Goulding, Polster, Moreno.
Jako odrbny nurt Zeig wymienia szko Miltona Ericksona, ktry by pionierem
podejcia komunikacyjnego w psychoterapii. Jego metoda pracy opieraa si na wiadomym
wykorzystywaniu wasnych zachowa komunikacyjnych pacjenta dla maksymalizacji
efektw terapeutycznych. Jako pierwszy w historii psychoterapii przesta on koncentrowa si
na deficytach pacjenta przejawianych w zachowaniu, wiadomoci, rozumieniu i sposobie
reagowania wewntrz systemu. Milton Erickson skupia si na mocy, jak ma pacjent. Pyta:
co pacjent wnosi do terapii jak mona to wykorzysta?" Odkrywa te wszystkie pozytywne
elementy, ktre mog pomc pacjentowi w rozwoju, zmieni jego zasoby wewntrzne w
efektywny sposb. Kontynuatorami podejcia ericksonowskiego s obecnie Rossi i Zeig
Podobne jak Zeig, tj. chronologiczne kryterium podziau teoretycznych nurtw w
psychoterapii, przyjmuj Grasha i Kirschenbaum (1980). Uwzgldniajc okres powstania
koncepcji zaburze oraz sposb ich konceptualizacji, autorzy ci wyodrbniaj cztery
podejcia terapeutyczne. Wrd nich wyrniaj psychoterapie pierwotne (dos. stare"),
tj. powstae najwczeniej, oraz psychoterapie nowe", ktre wyoniy si z pierwotnych,
przejmujc i rozwijajc pewne zaoenia i techniki pracy terapeutycznej. Podzia
psychoterapii dokonany przez Grasha i Kirschenbauma przedstawia si nastpujco:
l) podejcie psychoanalityczne:
- terapia pierwotna - psychoanaliza,
- terapia nowa - np. analiza transakcyjna;
2) podejcie humanistyczne:
- terapia pierwotna - skoncentrowana na kliencie (Rogersa),
- terapia nowa - grupy spotkaniowe;
3) podejcie egzystencjalne:
- terapia pierwotna - terapia Gestalt,
- terapia nowa - grupy typu est",
1

4) podejcie behawioralne:

1
Terapia est" (ac.; polskie jest") odbywa si w formie weekendowych maratonw w grupach liczcych do 250
osb. Uczestnicy pracuj nad uwolnieniem emocji, ktre terapeuta aktywizuje przez danie tematu (np.:
przebaczam swoim rodzicom").

- terapia pierwotna - behawioralna, nastawiona na modyfikacj zachowa,
- terapia nowa - poznawczo-behawioralna.
Odmienn klasyfikacj koncepcji psychoterapeutycznych stworzy Goldenberg (1977).
Wedug niego wspczesne teorie wyjaniajce etiologi zaburze oraz proponujce techniki
terapeutycznych interwencji mona podzieli na cztery grupy.
Pierwsz z nich stanowi teorie psychogeniczne, do ktrych nale: (l) psychoanaliza
Freuda; (2) analityczna psychologia Junga; (3) psychologia ego (reprezentuje j np.
Hartmann), podejmujca w terapii problem konfliktw intrapsychicznych czowieka; (4)
teoria ja" (self) Rogersa; (5) humanizm Masowa; (6) egzystencjalna psychologia Maya; (7)
koncepcja rozszczepionego ja" (self) Lainga, akcentujca niepowodzenia w procesie rozwoju
osobowociowego jednostki; (8) terapie fenomenologiczne, tj. terapia zorientowana na
klienta, psychoterapia egzystencjalna, terapia Gestalt, zajmujca si stanem wiadomoci
pacjenta, jego systemem wartoci, odpowiedzialnoci za decyzje yciowe.
Drugim nurtem teoretycznym s socjopsychologiczne koncepcje zaburze i terapie
spoeczno-interakcyjne. Do koncepcji socjopsychologicznych autor wcza: (l) indywidualn
psychologi Adiera; (2) teorie neofreudowskie Homey i Fromma; (3) teori relacji
interpersonalnych Sullivana; (4) teori procesw rodzinnych wypracowan przez Batesona,
Lidza, Bowena, Wynne'go; (5) perspektyw socjologiczn Scheffa. Wywodzce si z tych
koncepcji terapie interakcji spoecznych to terapia rodzin, terapia grupowa i grupy
spotkaniowe.
Trzeci, z wyrnionych przez Goldenberga, nurt w psychoterapii akcentuje rol procesw
uczenia si w nabywaniu zaburzonego, nieprzystosowawczego zachowania. Na nurt ten
skada si: (l) dorobek psychologii eksperymentalnej (np. Wolpe'go, Eysencka), oparty na
teoriach warunkowania klasycznego i instrumentalnego; (2) teorie spoecznego uczenia si
oraz (3) wywodzca si z tych koncepcji terapia behawioralna.
Czwarty nurt w psychopatologii tworz teorie genetyczne, ktre poszukuj rde
zaburze w dziedziczonych czynnikach biochemicznych, oraz terapie medyczne:
farmakoterapia (leki antypsychotyczne, antylkowe, antydepresyjne, antymaniakalne), terapia
wstrzsowa (elektrowstrzsy, piczka insulinowa), psychochirurgia.
Jeszcze inny podzia nurtw psychoterapeutycznych przyjmuje Korchin (1976). Jego
zdaniem wspczesna psychoterapia zdominowana jest przez trzy gwne orientacje: (l)
psychoanalityczn; (2) behawioraln; (3) humanistyczno-egzystencjaln, ktra obejmuje
psychologi humanistyczn, psychoterapi zorientowan na kliencie, logoterapi i terapi
Gestalt. Podstaw wyodrbnienia tych orientacji byy nie tylko zrnicowane, specyficznie
wypracowane techniki pracy psychoterapeutycznej, lecz przede wszystkim oryginalne
koncepcje natury czowieka, rozwoju osobowoci i psychopatologii, sposb konceptualizacji
pojcia zdrowie psychiczne".
Podobne kryterium, tj. idee dotyczce natury czowieka, ale prowadzce ostatecznie do
innej klasyfikacji, zastosowali Zimbardo i Ruch (1988). Konstatuj oni, i wszystkie
koncepcje psychoterapeutyczne mona uporzdkowa ze wzgldu na dwa przeciwstawne
pogldy dotyczce natury ludzkiej. W pierwszym kadzie si nacisk na napraw le
funkcjonujcego organizmu, rnego rodzaju deficytw, jakie przejawia czowiek. Podejcie
to charakteryzuje terapie biologiczne i psychodynamiczne. W drugim akcentuje si
moliwoci rozwojowe czowieka; psychoterapie stwarzajce ku temu warunki to terapie
behawiorystyczne i egzystencjalno-humanistyczne.
Przyjta przez autorw niniejszego opracowania klasyfikacja nurtw teoretycznych w
psychoterapii opiera si na wsplnocie pogldw teoretycznych dotyczcych waciwoci
charakteryzujcych zdrowie psychiczne, zaburzenie, jego etiologi, a take metody i techniki
oddziaywania terapeutycznego. Wyodrbnione zostay zgodnie z propozycj Grzesiuk
(1976) cztery gwne podejcia teoretyczne: psychoanalityczne, behawioralno-poznawcze,
humanistyczno-egzystencjalne i systemowe. Omwiona zostanie zatem psychoanaliza i
terapie od niej pochodne (tj. neopsychoanaliza oraz teorie relacji z obiektem) jako grupa
koncepcji podkrelajcych rol dowiadcze wczesnodziecicych w powstawaniu zaburze,
gdzie metod leczenia jest analiza niewiadomych treci. Drugim wyrnionym nurtem
teoretycznym s koncepcje behawioralno-poznawcze, ktre zarwno w opisie mechanizmw
zaburze, jak i praktyce terapeutycznej bazuj na prawidowociach rzdzcych procesem
uczenia si, nabywania nowych zachowa. Teoretyczne zaoenia terapii behawioralnej i
sposb jej uprawiania ze wzgldu na brak okrelonej, dominujcej koncepcji zaburze
scharakteryzowane bd na podstawie prac wielu autorw, wykorzystujcych wykryte
eksperymentalnie przez licznych badaczy prawa uczenia si. Natomiast terapie poznawcze
zostan przedstawione na przykadzie terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, terapii zaburze
lkowych i depresyjnych Becka oraz terapii napadw paniki Ciarka.
Nastpnie omwione zostan koncepcje humanistyczno-egzystencjalne, w rozumieniu
zaburze i sposobie uprawiania psychoterapii podejmujce wtki filozoficzne (znaczenie
nieskrpowanego rozwoju osobowoci, przyjmowania odpowiedzialnoci za wasne ycie,
poczucie autonomii, system wartoci itd.). W ramach nurtu humanistyczno-egzystencjalnego
scharakteryzowane bd: terapia Rogersa skoncentrowana na kliencie, terapia Perlsa
zwana Gestalt, logoterapia Frankla oraz terapia egzystencjalna Lainga. Czwart wyrnion
grup koncepcji jest podejcie systemowe, ukierunkowane na analiz oraz restrukturalizacj
patogennych interakcji spoecznych jednostki. Wreszcie, w pitej kategorii koncepcji, zwanej
inne szkoy terapeutyczne" zawarto opis znaczcych dla rozwoju psychoterapii koncepcji,
ktre z uwagi na integracj wtkw pochodzcych z rnych nurtw teoretycznych, trudno
jednoznacznie zaklasyfikowa, a ktre rwnoczenie maj walor oryginalnoci, dajc
pocztek nowym szkoom terapeutycznym. Omwione wic zostan: analiza transakcyjna
Beme'a, terapia Miltona Ericksona, terapia Janova, neurolingwistyczne programowanie,
bioenergetyka Lowena oraz najczciej stosowana w praktyce psychoterapia eklektyczna.

2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI
Z OBIEKTEM). NEOPSYCHOANALIZA

2.1. PSYCHOANALIZA DEFINICJE

Psychoanaliz mona zdefiniowa jako tak metod badania i/lub leczenia zaburze
psychicznych, ktra polega na (l) ujawnianiu istniejcych przeniesie ;w stosunku do ludzi z
otoczenia i do analityka, (2) ktre ujawniaj si dziki rozwijajcej si regresji wywoanej
neutraln, nie narzucajc, nie kierujc pozycj psychoanalityka, (3) oraz na stopniowym
usuwaniu przeniesie, uwiadamianiu idei i emocji niewiadomych, zmniejszaniu oporw
(4) wycznie drog interpretacji, klaryfikacji, konfrontacji.
Twrca psychoanalizy, Freud (1922) poda trzy definicje psychoanalizy, (l)
Psychoanaliza jest to procedura badania procesw umysowych niedostpnych w inny sposb.
(2) Jest to metoda leczenia zaburze psychicznych oparta na tym badaniu. (3) Termin ten
odnosi si take do teorii psychologicznych opartych na tej metodzie badania i tworzcych
now dyscyplin naukow.
Fenichel (1945,1953) okreli psychoanaliz jako metod racjonaln badania zjawisk
irracjonalnych. Nastpnie rozwin t definicj, opisujc psychoanaliz jako metod, ktra
umoliwia dostrzeenie przez pacjenta konfliktu chorobotwrczego i jego zawartoci
emocjonalnej, usunicie tego konfliktu i oporw za pomoc interpretacji zwaszcza
interpretacji konfliktu wyraonego w przeniesieniu. Wydaje si, e zbyt szeroko ujmowali
psychoanaliz Alexander i French (1946). Jest to, ich zdaniem, kada terapia, ktra powiksza
funkcje integracyjne ego. Tymczasem funkcje integracyjne rozwijaj rwnie inne
psychoterapie oraz proces wychowania dziecka.
Jedn z lepszych definicji poda Gili (1954). Wedug niego psychoanaliza jest
technik, w ktrej neutralny psychoanalityk prowokuje powstawanie regresyjnej nerwicy
przeniesieniowej i usuwaj poprzez interpretacj.
Aby zrozumie zaoenia psychoanalizy, naley pozna znaczenie nastpujcych,
podstawowych terminw.
Niewiadomy" (angielski termin unconscious, francuski inconscient, nie miecki
unbewusste) jest pojciem czciej uywanym ni starszy termin podwiadomy"
(subconscious). Termin ten oznacza czynno, ktrej motywy i przyczyny nie s znane.
Dotyczy wszystkich zjawisk psychicznych, ktre nie mog by uwiadomione za pomoc
zwykych metod. Moemy je sobie uwiadomi i przypomnie drog swobodnych skojarze,
za pomoc badania omyek, fantazji, snw.
Przeniesienie" (ang. transference, franc. transfert, niem. ubertragung) odnosi
si do przesunicia przeycia z osoby dawnej na obecn (np. z matki na on). Najlepsz i
najkrtsz definicj przeniesienia poda Fenichel (1945). Jego zdaniem przeniesienie
wystpuje wwczas, gdy kto myli teraniejszo z przeszoci". W przypadku
psychoanalizy oznacza to, e pacjent uczuciowo myli" psychoanalityka z pewn osob z
przeszoci (np. z rodzicem, rodzestwem). W toku terapii przeniesienie rozpoznajemy
gwnie na podstawie nieadekwatoci emocji pacjenta wobec terapeuty lub innego obiektu
aktualnego.
Od przeniesienia naley odrni pojcie wsppracy psychoterapeutycznej" (inaczej
przymierze, zwizek terapeutyczny, ang. therapeutic alliance), ktre polega na rozwoju
dojrzaych, nie nerwicowych emocji wobec analityka jako partnera. Motywuj one pacjenta
do wsppracy, do wykonywania wsplnie z terapeut pracy badawczej dugo i cierpliwie.
Bez takiej wsppracy adna psychoterapia nie jest moliwa.
Regresja" (ang., franc., niem.: regression) przez ten termin rozumiemy cofanie si
emocjami do wczeniejszych faz rozwoju z dziecistwa. Regresja wystpuje w psychoanalizie
zawsze i jest warunkiem dalszego rozwoju osobowoci. Rozpoznaje si j obserwujc
bardziej infantylne przeywanie i zachowanie si pacjenta. Uatwia ona ujawnianie si
przeniesie oraz ich ogniskowanie na osobie psychoanalityka czyli powstawanie tak
zwanej nerwicy przeniesieniowej. Czasem regresja moe wywoa stan psychotyczny.
Wwczas pacjent wraca (w formie wspomnie) do tego momentu z wczesnego dziecistwa,
w ktrym rozwj jego osobowoci zosta zahamowany. Uwaa si, e u psychotykw jest to
bardzo wczesna faza.
U pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, czyli ze sabszymi
funkcjami adaptacyjnymi ego, regresja rwnie moe by na tyle gboka, e przeniesienie
nabiera charakteru psychotycznego, urojeniowego. Podobnie jak niemowl nie cakiem
rnicuje matk i siebie, tak pacjent w gbokiej regresji dowiadcza zatarcia granic midzy
sob a analitykiem. Na skutek tego przypisuje pewne wasne przeycia psychoanalitykowi
(projekcja), a jego przeycia moe przypisywa sobie (introjekcja). Czsto wystpuje to w
formie urojenia, np. e psychoanalityk nasya myli, wywiera magiczny wpyw.
Pacjent bdcy w gbokiej regresji, na-wet jeli nie ujawnia uroje, zachowuje si
infantylnie, czuje si bezradnie, jest zaleny od otoczenia, da opieki, chce aby on sam mg
pozosta bierny, a terapeuta leczy go przez magiczny wpyw, cudowne zaklcia, mdre rady.
W regresyjnym przeniesieniu pacjent rozszczepia wasne ja na cz dobr" i z", na
msk" i kobiec", lub na infantyln" i doros". Niektre z tych czci przypisuje
(projektuje) analitykowi. Pacjent moe tego dowiadcza w rny sposb. Na przykad moe
mie poczucie, e analityk jest idealnie dobry, a on sam wycznie zy.
Psychoanalityk nie moe temu ulega. Musi t regresj i rozszczepienie analizowa,
pokazywa, interpretowa i wyjania ich genez. Zwykle jest zdolny to uczyni dopiero po
zanalizowaniu swych wasnych reakcji emocjonalnych wobec pacjenta.
Opr" (ang., franc. resistance, niem. Widerstand) w znaczeniu szeri szym
ujmowany jest jako obrona. Oznacza ogln tendencj ludzi do niezauwaaI ni lub
zapominania przykrych myli, wspomnie, przey. Natomiast w psychoanalizie, w
znaczeniu wszym, jest to usiowanie czci ego pacjenta, aby nie uwiadomi sobie
materiau podwiadomego i mimowolne przeciwstawianie si i wysikom terapeuty.
Wgld" (insight) mona okreli jako poznanie ukrytych motyww, przyczyn,
mechanizmw kryjcych si pod objawami, emocjami, impulsami, zwizkami z ludmi, ktre
dotd byy nieznane. Prawdziwo osignitego wgldu rozpoznaje si na podstawie
towarzyszcych mu intensywnych przey. Brak takiej emocji moe sugerowa bdno
wgldu. Oglnie, w psychoterapii mwic o wgldzie, mamy zwykle na myli zrozumienie
istniejcej nerwicy, czyli poznanie przyczyn i skutkw, ktre day obecne objawy. W
psychoanalizie wgld czsto dotyczy reakcji przeniesieniowych pacjenta.
Pojcie inkorporacji" (incorporation) oznacza wraenie jednostki, i posiada ona
kogo we wntrzu siebie w sensie fizycznym. Na przykad niemowl ma poczucie mocy i
omnipotencji, gdy inkorporuje matk, czyli ma fantazj, e fizycznie bierze j do siebie, jakby
zjada pier" lub ca matk. Termin introjekcja" oznacza natomiast, e bierze si kogo do
siebie w sensie symbolicznym. Na przykad starsze dziecko rozwija si, gdy dowiadcza, e
symbolicznie bierze do siebie" rne osoby dorose, przez co zyskuje ich dodatnie cechy.
Natomiast osoba dorosa doskonali si drog identyfikacji", czyli naladowania osigni i
zalet osb, o ktrych sdzi, e zdobyy wicej od niej. Jest to metoda uczenia si ucznia od
mistrza drog identyfikacji, naladowania. Wszystkie trzy zjawiska zachodz
prawdopodobnie w kadej psychoterapii.
Pojcie ego" (ang. ego, franc. moi, niem. Ich, woskie io) odnosi si do
zespou funkcji psychicznych stanowicych o odrbnoci, indywidualnoci danej osoby. Jest
to wic zesp cech, ktre odrniaj jednostk od innych ludzi. Ego powstaje: (a) w toku
rozwoju aparatu adaptacji i obron u dziecka oraz (b) mechanizmu naladowania
identyfikacji z obiektami z dziecistwa. Istnieje podzia na ego dojrzae i infantylne (sabiej
rozwinite). Wprowadza si te podzia na: (l) cz, autonomiczn, nie konfliktow ego,
odnoszc si do takich funkcji jak pami, rozumienie, postrzeganie oraz (2) cz
konfliktow ego, bdc w stanie walki z id, superego i zewntrzn rzeczywistoci. Dlatego
pojcie ego" jest opozycyjne wobec poj id" i superego". Gwn rol ego jest badanie
rzeczywistoci, czyli rnicowanie midzy ja" (self) a otoczeniem.
Pojcie id" oznacza sfer potrzeb, popdw, impulsw, pragnie. Pojcie superego"
odnosi si do tej czci osobowoci, ktra jest wynikiem introjekcji zakazw pochodzcych
od rodzicw i wychowawcw, a przyjtych przez dziecka jako wasne. Termin idea ego"
okrela, jak jednostka chciaaby by. Za ego idealne" (ja idealne") oznacza ego
omnipotentne, bez wad.
Pojcie ja" self (ang. self, franc. soi, niem. Selbst) naley odrnia od
pojcia ego". Pierwsze z nich odnosi si do przeycia subiektywnoci, poczucia ja jestem
ja", wraenia, e co odnosi si do mnie. Pojcie self jest opozycyjne w stosunku do pojcia
obiekt". Okrelenie emocje do self oznacza emocje skierowane do wasnego ,ja". Termin
self-obiekt oznacza obiekt, ktry jest wycznie dla mnie, suy tylko zaspokajaniu moich
narcystycznych potrzeb, nie ma wasnego istnienia i wasnych potrzeb.
Termin charakter" oznacza w psychoanalizie wyuczony i utrwalony system obron.
Celem psychoanalizy jest zmiana tych obron na bardziej dojrzae, spoecznie akceptowane.
Termin osobowo" w psychoanalizie oznacza relacje midzy id, ego i superego. Celem
analizy jest zmiana tych relacji: wzmocnienie ego kosztem id, czyli zwikszenie zdolnoci do
kontroli impulsw, wzmocnienie ego kosztem nerwicowego superego, zwikszenie zdolnoci
do aktywnoci i zmniejszenie zahamowa nerwicowych (Laplanche i Pontalis 1973).

2.2. HISTORYCZNY ROZWJ PSYCHOANALIZY

W rozwoju psychoanalizy mona wyodrbni pi faz.
Pierwsz ksik napisan na temat psychoanalizy s Studia o histerii (Freud i Breuer
1895). Jej autorzy uwaali wwczas, e przyczyn nerwicy s usunite do niewiadomoci,
czyli pozornie zapomniane, traumatyczne wspomnienia poczone z duym adunkiem
emocji. Dlatego leczenie sprowadzili oni do odkrycia tych wspomnie.
Ju po paru latach (1897) Freud doszed do wniosku, e nie zawsze musz to by
wspomnienia konkretnych wydarze. Czciej w niewiadomoci tkwi pochodne wypartych,
sfrustrowanych potrzeb i emocji. Dlatego w pierwszej fazie rozwoju psychoanalizy, przez
cay XIX wiek, jedynym jej celem byo uwiadomienie pacjentowi materiau niewiadomego.
Jest to nadal wany cel psychoanalizy wszystkich jej szkl, cho obecnie nie jedyny.
W drugiej fazie rozwoju psychoanalizy, midzy rokiem 1902 a 1909, Freud
skoncentrowa si na rdach trudnoci w leczeniu pacjentw. Stwierdzi, e przyczyna
niepowodze w leczeniu tkwi w obronie pacjenta przed uwiadamianiem sobie materiau,
ktry nie jest dla niego przyjemny. Inaczej mwic, pacjent stosuje obrony, ktre w analizie
pojawiaj si jako opr przed odkrywaniem, badaniem, uwiadamianiem.
Powstaa w zwizku z tym druga metoda i cel psychoanalizy badanie i usuwanie za
pomoc interpretacji obron i oporw. Pojawio si te pojcie przepracowania", odnoszce
si do wielokrotnego, uporczywego badania obron i oporw. Obecnie celem psychoanalizy
we wszystkich jej szkoach, cho w kadej w innym stopniu, jest dziaanie w dwu
paszczyznach: (l) uwiadomienie materiau niewiadomego, (2) zanalizowanie i
przepracowanie obron.
W trzeciej fazie rozwoju psychoanalizy, w drugim dziesicioleciu XX wieku, Freud
odkry, e nie wszyscy pacjenci pozbywaj si objaww chorobowych, mimo skutecznoci
analizowania niewiadomoci i oporw. Zauway, e czsto, zwaszcza w obecnoci
psychoanalityka i w kontaktach z nim, symptomy ulegaj nasileniu i powstaje tak zwana
nerwica przeniesieniowa. Freud opisa przeniesienie w roku 1909, za w 1912
scharakteryzowa rozwj, objawy i metod analizowania tego zjawiska.
W ten sposb powstaa w tym czasie trzecia metoda i cel psychoanalizy: usuwanie
przeniesie wobec psychoanalityka przez ich ujawnianie, wyjanianie i interpretowanie. Dzi
systematyczne analizowanie przeniesie jest zasad podstawow wszystkich szk
psychoanalizy. Zaspo odkryciu przez Stracheya (1934), e najwiksze dziaania lecznicze
maj interpretacje przeniesieniowe s one uwaane za najwaniejsze z dziaa
psychoanalizy.
Analizowanie przeniesie najbardziej rni psychoanaliz od innych form
psychoterapii.
W czwartej fazie rozwoju psychoanalizy (trzecia dekada XX wieku) Freud dokona
(1921,1923) analizy funkcji i mechanizmw dziaania ego. Dalsze badania na temat
psychologii ego mona znale w pracach Anny Freud (1936) oraz Hartmanna i jego uczniw
(1939, 1951, 1964). W tej czwartej fazie rozwoju zrodzia si nowa metoda psychoanalizy
analizowanie ego i superego. Nie wypara ona metod poprzednio opisanych, lecz raczej
dobrze je uzupenia.
Zaoeniem psychologii ego jest do tej pory wany pogld, e zmiany psychiczne s
wynikiem midzy innymi niedojrzaoci, saboci, zego rozwoju, infantylnoci, regresji ego
i/lub superego. Praktyka wykazaa, e analizowanie przez pacjenta i psychoanalityka ego i
superego prowadzi do zmniejszenia konfliktu nerwicowego, czyli ego z id i superego.
Usunicie tego konfliktu przez analizowanie jest warunkiem dalszego rozwoju ego.
Dodatkowo rozwj ego nastpuje kosztem id, przez uwiadomienie niewiadomego, jak
rwnie przez introjekcj i identyfikacj z psychoanalitykiem. Tylko dobrze rozwinite ego
moe u jednostki neutralizowa jej agresj do obiektw i do wasnej osoby.
Pita faza rozwoju psychoanalizy nastpia ju po mierci Freuda. W latach
pidziesitych i szedziesitych odkryto due znaczenie przeciwprzeniesienia dla
moliwoci rozumienia i analizowania pacjentw, zwaszcza gbiej zaburzonych".
Termin przeciwprzeniesienie" (counter-transference) oznacza dwie rzeczy: (1) cao
niewiadomych reakcji psychoanalityka w stosunku do pacjenta, a zwaszcza jego reakcje na
przeniesienie tego ostatniego (Laplanche i Pontalis 1973) oraz (2) zdolno psychoanalityka
do obserwowania i analizowania wasnych skojarze i emocji, ktre s reakcj na skojarzenia
pacjenta.
Taka zdolno analityka do obserwacji swoich reakcji (wiadomych i niewiadomych)
na przeycia pacjenta jest znaczca, zwaszcza w przypadku pacjentw z duymi oporami,
maomwnych, zahamowanych, schizotymicznych.
W pierwszych latach rozwoju psychoanalizy opisywano przeciwprzeniesienie u
analityka jako efekt jego wasnych problemw nerwicowych, wyraz emocji, ktre go
zaburzaj, wynik niedoskonaoci jego wasnej psychoanalizy szkoleniowej. Obecnie
przewaa szerokie ujcie przeciwprzeniesienia. Obejmuje ono rwnie prawidowe reakcje
terapeuty na pacjenta, na jego przeniesienie, skojarzenia, emocje, cechy charakteru,
zaburzenia komunikowania. Rozwj zdolnoci psychoanalityka do badania wasnego
przeciwprzeniesienia znacznie poszerzy moliwoci terapeutyczne w stosunku do tych
pacjentw, ktrzy uprzednio byli niezdolni do psychoanalizy.
Jako wynik rozwoju psychoanalizy w piciu opisanych fazach, powstaa aktualna
teoria i technika psychoanalizy. czy ona wszystkie wyodrbnione zjawiska i wykorzystuje
je stosownie do charakteru zaburze pacjenta.
Czsto w jednej interpretacji analizowane s jednoczenie rne zjawiska. Na przykad
interpretacja dotyczca pacjenta zahamowanego moe brzmie: Pan dawn ukryt zo do
ojca przeywa teraz do mnie; jest Pan zahamowany, poniewa boi si Pan tej zoci". Dotyczy
ona wszystkich piciu opisanych zjawisk:
uwiadamiania niewiadomego (dawna ukryta zo"),
ujawniania oporw (jest Pan zahamowany"),
interpretowania przeniesie (zo do ojca przeywa teraz do mnie"),
analizowania funkcji ego (przeywanie lku i oporu),
przeciwprzeniesienia (wasna reakcja przeciwprzeniesieniowa psychoanalityka,
polegajca na odczuciu pewnych zahamowa w stosunku do pacjenta pomoga mu rozpozna
zahamowanie tego ostatniego).

2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE

Jest ich wiele. Niektre s typowe dla psychoanalizy i wystpuj tylko w niej. Inne s
wsplne dla psychoanalizy i innych form psychoterapii.
Do pierwszej grupy, ktra wyrnia psychoanaliz i poza ni nie wystpuje nale trzy
dziaania lecznicze:
pene, nieselektywne usuwanie przeniesie wycznie przez ich interpretowanie;
moliwie szerokie uwiadamianie niewiadomych myli i emocji;
usuwanie obron wycznie przez ich interpretowanie.
Do drugiej grupy dziaa wsplnych z innymi formami psychoterapii naley
siedem czynnikw leczniczych:
tworzenie intensywnego zwizku emocjonalnego terapeuty z pacjentem, bdcego
wynikiem duej czstotliwoci sesji i dugoci trwania leczenia. Czynnik ten nie jest przez
psychoanalitykw uwaany za leczniczy sam przez si. Uwaa si raczej, e znaczenie ma
usuwanie tego zwizku poprzez interpretowanie i analizowanie;
korekcyjne dowiadczenia emocjonalne sprzyjajce uczeniu si nowych form
zachowania si, reagowania i przeywania w zwizku emocjonalnym z psychoterapeut.
Przyjmuje si, e ten nowy zwizek jest mniej zaburzony, lepszy ni poprzednie relacje
pacjenta, np. w rodzinie. Moe suy uczeniu si pacjenta, poniewa psychoterapeuta reaguje
odmiennie od czonkw rodziny. Czynnik ten w psychoanalizie ortodoksyjnej nie jest
dominujcy, wiksz rol odgrywa zwaszcza w terapii neopsychoanalitycznej i w niektrych
psychoterapiach pochodzcych od psychoanalizy (Alexander i French 1946);
odreagowanie podczas sesji dotd tumionych emocji zawsze w psychoanalizie
wystpuje, ale nie przywizuje si duej wagi do tego czynnika leczcego. Uwaa si, e jego
efekty s raczej krtkotrwae. Czynnik ten wykorzystywany jest w krtkich formach
psychoterapii wywodzcych si z psychoanalizy;
wzmacnianie pacjenta przez wyraanie akceptacji, pochwa, pokazywanie jego
lepszych stron stosowane jest raczej w psychoterapiach pochodzcych od psychoanalizy,
ni w analizie (Blanek i Blanek 1974, 1979);
wgld, bdcy wsplnym czynnikiem leczcym w psychoanalizie i w wielu innych
formach psychoterapii opartych na poznawaniu, rozumieniu. W psychoanalizie dominujc
rol przypisuje si uzyskiwaniu wgldu w reakcje przeniesieniowe pacjenta i w jego
tendencje niewiadome. W innych psychoterapiach wgld dotyczy zwykle objaww, acucha
przyczyn i skutkw prowadzcych do nerwicy. Ostatnio zwraca si uwag, e pacjenci z
gbszymi zaburzeniami, ze sabym ego, nie zawsze s zdolni od wysiku, ktry jest
konieczny do wprowadzenia uzyskanego wgldu w ycie;
podkrelanie autonomii pacjenta, jego niezalenoci, koniecznoci samodzielnego
decydowania o sobie, wystpujce we wszystkich formach terapii. W psychoanalizie ma ono
duo wiksze znaczenie, poniewa pacjent jest w tym przypadku w stanie silnej regresji, ktra
powoduje bardziej infantylne zachowanie, wiksz zaleno od terapeuty, dania bycia
kierowanym, otrzymywania porad. Wsplnie mona jedynie bada, czyli analizowa,
podwiadomy problem pacjenta, za decydowa, co z nim zrobi, musi pacjent samodzielnie.
Taka postawa honorowania autonomii pacjenta w psychoanalizie przyczynia si do rozwoju i
dojrzewania funkcji ego; .
zjawisko identyfikacji pacjenta z psychoterapeuta (lub inkorporacji, introjekcji)
wystpuje zawsze. W psychoanalizie jest bardziej systematycznie interpretowane,
analizowane, uwiadamiane tak, aby pod koniec terapii pacjent osiga niezaleno. Tylko
wtedy moe si identyfikowa z analitykiem selektywnie to znaczy tylko w tych
zakresach, ktre sam wiadomie wybierze.
Reakcje przeciwprzeniesieniowe psychoanalityka w stosunku do pacjenta nie s
zaliczane do czynnikw leczniczych. Mog one natomiast uatwia leczenie, przez lepsze
rozumienie pacjenta, zwaszcza gbiej zaburzonego, o sabszych funkcjach ego. Liczba
takich pacjentw w ostatnich latach ronie, natomiast maleje liczba osb cierpicych na
typowe nerwice. W przypadku pacjentw przejawiajcych gbszy stopie regresji, jedynym
sposobem ich rozumienia moe by analiza przeciwprzeniesienia. Psychoanalityk nie moe
ujawnia wasnych reakcji emocjonalnych na skojarzenia pacjenta, ale powinien
wykorzystywa je do rozumienia jego przeniesie.

2.4. PODZIA SZK PSYCHOANALITYCZNYCH

Wrd licznych szk psychoanalitycznych warto wyodrbni cztery, najwaniejsze ze
wzgldu na najwikszy wpyw i najszersze grono zwolennikw. S to:
szkoa ortodoksyjna, czyli wiedeska, stara; technika psychoanalizy jest tu
najbardziej podobna do opisanej przez Freuda i jego pierwszych uczniw (Fenichel,1953); .
szkoa Lacana (1953, 1954) okrelana jako francuska, lingwistyczna;
szkoa Klein (1955, 1959), czyli angielska, zaliczana do teorii relacji z obiektem;
amerykaska szkoa psychologii ego, rwnie wchodzca w skad teorii relacji z
obiektem.
Ten ostry podzia w ostatnich latach zaciera si. Coraz wiksza liczba
psychoanalitykw jest skonna stosowa zasady wywodzce si z rnych szk. Mog oni w
ten sposb dopasowa technik prowadzenia analizy do problemw pacjenta,
Wszystkie wymienione szkoy stosuj wszystkie cztery podstawowe dziaania
psychoanalityczne, a wic analiz niewiadomoci, oporw, przeniesie i funkcji ego.
Rnice midzy szkoami w zakresie techniki analizowania polegaj na tymi e w kadej z
nich kadzie si wikszy nacisk na inne czynniki lecznicze.
Reprezentanci ortodoksyjnej szkoy psychoanalizy wykorzystuj technik najbardziej
zblion do stosowanej przez Freuda. Powicaj jednakow ilo czasu i energii na
analizowanie niewiadomoci, obron, przeniesie i funkcji ego. Jeden z przedstawicieli tej
szkoy, Fenichel (1945, 1953), zaleca, aby w przyblieniu rwn ilo czasu przeznaczy na:
(l) analiz przeniesie wobec analityka, (2) badanie przey z dziecistwa tkwicych w
niewiadomoci, (3) analizowanie niewiadomoci biecej, to jest snw, fantazji, omyek,
aktualnych przey wypartych do podwiadomoci.
W klasycznej, ortodoksyjnej formie psychoanalizy wyrnia si trzy fazy: (l)
pocztkow, w ktrej ronie ilo przeniesie na analityka, (2) rodkow, kiedy wystpuje
maksimum przeniesie, (3) kocow w ktrej ilo przeniesie maleje do zera (Glover
1958).
Wedug powszechnych obserwacji, stara ortodoksyjna szkoa ma najlepsze wyniki
leczenia w przypadku nerwic, a gorsze w przypadku pacjentw z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy. Technika Freuda zostaa bowiem wynaleziona z myl o nerwicach.
Chcc stosowa j wobec psychoz, trzeba wprowadzi pewne modyfikacje. Cz
psychoanalitykw z tej szkoy nie podejmuje si leczenia psychoz (Greenson 1968).
Do pierwszego odkrycia Freuda dotyczcego badania niewiadomoci nawizuje
francuska szkoa psychoanalizy (Lacana). Zajmuje si ona przede wszystkim ujawnieniem
tego, co jest niewiadome przez analiz jzyka, sw, sposobu wypowiedzi pacjenta,
omyek, fantazji. W mniejszym stopniu wykorzystuje analiz przeniesie. Odrzuca pojcie
ego, uwaajc, e jest to rodzaj zudzenia u pacjenta. Psychoanalitycy tej szkoy lecz take
pacjentw z gbszymi zaburzeniami psychotykw, alkoholikw i narkomanw.
Przedstawiciele angielskiej szkoy psychoanalizy (Klein) koncentruj si na
analizowaniu reakcji przeniesieniowych pacjenta. Przyjmuj, e wszystkie przeycia
wyraane przez niego podczas sesji wobec osb trzecich maj zawsze odniesienie
emocjonalne do osoby psychoanalityka. Niewiadomo, obrony i ego, analizuj niejako
ubocznie, w trakcie interpretowania przeniesie. Opieraj si w duej mierze na hipotezie
Stracheya (1934), e w psychoanalizie znaczenie lecznicze maja jedynie interpretacje
przeniesie.
Reprezentanci tego podejcia zwracaj wiksz uwag ni inni psychoanalitycy na
mechanizmy projekcji, introjekcji, rozszczepienia ego. Ich pogldy mieszcz si w obszarze
teorii relacji z obiektem, poniewa zakadaj oni, e ju od urodzenia istnieje zwizek-relacja
niemowlcia z matk (obiektem). Intensywnie analizuj t relacj. Psychoanalitycy nalecy
do szkoy angielskiej podejmuj si terapii psychoz i leczenia nawet maych dzieci.
Do ostatniej fazy rozwoju myli Freuda analizowania funkcji i rozwoju ego -
nawizuje amerykaska szkoa psychologii ego. Jej przedstawiciele stosuj wszystkie cztery
opisane wyej dziaania psychoanalityczne. Najwiksz wag przywizuj do analizowania
zaburzonych funkcji ego, do przyczyn powstawania tych zaburze. Uwaaj, e wikszo
zaburze psychicznych jest wynikiem nieprawidowoci zachodzcych we wczesnej relacji
maego dziecka z obiektami (matk, ojcem).
Psychoanalitycy ze szkoy amerykaskiej, zaliczanej rwnie do teorii relacji z
obiektem, badaj wczesne zwizki symbiotyczne pacjenta z obiektami oraz powstawanie
separacji dziecka od obiektu, czyli poczucia odrbnoci. Analizuj zaburzenia ego bdce
wynikiem nieprawidowych introjekcji i identyfikacji. Do najwybitniejszych przedstawicieli
psychologii ego nale: Hartmann (1958), Mahler(1968), Jacobson (1964). Wszystkie szkoy
relacji z obiektem opisa Igra (1983).
Szkoa amerykaska powstaa w wyniku rosncego zapotrzebowania na technik
leczc pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Wedug oglnej opinii
ma ona najlepsze wyniki w terapii wanie tych pacjentw.
2

Poza czterema gwnymi, istniej take inne szkoy psychoanalizy, majce mniejsz
liczb zwolennikw i niniejsze wpywy. Reich (1961) najdokadniej (jak dotd) opisa sposb
analizowania obron i oporw. Wprowadzi on pojcie zbroi z obron". By zdania, e w
psychoanalizie nerwic naley najpierw bada i usuwa kolejne zbroje z obron, czyli dobrze
zorganizowane metody oporw, funkcjonujce w analizie i w caym yciu. Zbroje"
uwidoczniaj si rwnie w formie fizycznej w postaci napicia pewnych grup mini.
Anna Freud (1936) rwnie w duym stopniu zajmowaa si badaniem mechanizmw
obronnych. Stworzya wasn metod i technik psychoanalizy u dzieci. Po mierci Freuda
bya gwnym przedstawicielem szkoy ortodoksyjnej.
Do psychoanalitykw, ktrzy wprowadzili sporo innowacji do techniki i teorii
psychoanalizy, naley Balint (1961,1965). Stosowa on technik bardziej pasywn, aby
wywoa u pacjenta wicej emocji i ywsze przeniesienia. Wprowadzi pojcie mioci
pierwotnej" do obiektu (matki), wystpujcej pocztkowo w formie biernej i przechodzcej w
wyniku dorastania w posta aktywn. Balint jest zaliczana do reprezentantw teorii relacji z
obiektem, poniewa zakada, e dziecko od urodzenia wchodzi w zwizek miosny z
obiektem (pragnie by biernie kochane). Odcina si jednak od teorii Klein.
Ferenci (1952) jako pierwszy usiowa wprowadzi modyfikacje majce na celu
skrcenie czasu przebiegu psychoanalizy. adne prby nie powiody si jednaj i autor z nich
zrezygnowa. Z jego dowiadcze wynika wic, e nie jest moliwe skrcenie czasu trwania
psychoanalizy.
Rank (1945), jeden z reprezentantw wczesnej fazy rozwoju psychoanalizy, uzna
przeycia psychiczne zwizane z porodem i okresem go poprzedzajcym za jedne z
najwaniejszych w genezie zaburze nerwicowych. Wprowadzi rwnie pewne zmiany w
technice psychoanalizy, uwaajc za jeden z jej gwnych celw zdobywanie przez pacjentw
indywidualizacji i wikszej niezalenoci od otoczenia.
Sechehaye (1951, 1956) opracowaa wasn metod leczenia schizofrenii nawet
chronicznej. Zajmowaa si rwnolegle analizowaniem, interpretowaniem oraz zaspokajaniem
potrzeb pacjenta w symboliczny sposb (np. symboliczne karmienie pacjenta).

2
Pod koniec czwartego rozdziau opisany jest przypadek pacjenta leczonego technik mieszan: czciowo
psychoanaliz ortodoksyjn, a czciowo wedug zasad amerykaskiej psychologii ego.

Na nowsz generacj psychoanalitykw do duy wpyw ma orodek psychoanalizy
w Chestnut Lodge w USA. Stworzono tam metod analizowania psychoz (rwnie
chronicznych). Jest ona oparta na zaoeniach teorii relacji z obiektem. Moe by
wykorzystywana nawet w terapii pacjentw z objawami mutyzmu, poniewa opiera si
gwnie na dokadnym obserwowaniu przez analityka wasnych reakcji
przeciwprzeniesieniowych w stosunku do pacjenta. Opisywane s bardzo dobre wyniki
leczenia take w przypadku pacjentw gboko zaburzonych (Searles 1979).
Duy wpyw na wspczesnych psychoanalitykw ma Kohut (1971, 1977). Opisa on
osobowoci narcystyczne jako osobn jednostk chorobow, ktr odrni od zaburze z
pogranicza nerwicy i psychozy. Stworzy wasn technik analizowania pacjentw
narcystycznych, polegajc na interpretowaniu przeniesie idealizujcych analityka i
przeniesie narcystycznych pacjenta (zwierciadlanych)
Kernberg (1976, 1975, 1982) ma osignicia w zakresie diagnozy i technik
psychoanalizy pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Opracowa on
sposb prowadzenia analizy u tych pacjentw, czcy techniki psychologii ego, szkoy Klein,
i ortodoksyjnej szkoy freudowskiej.

2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY

Istniej liczne szkoy teoretyczne i techniki leczenia wywodzce si z psychoanalizy,
ale tak od niej odlege, e nie mona ich ju do niej zaliczy.
Federn (1952) i jego uczniowie zalecali aktywne manipulowanie przeniesieniem u
pacjentw schizofrenicznych. Psychoterapeuci ci interpretowali u psychotykw tylko
negatywne przeniesienie. Pozytywnego nie analizowali, ale wzmacniali je przez wyraanie
akceptacji. Gdy negatywne przeniesienie roso mimo analizowania go, i schizofrenik gorzej
funkcjonowa robili przerw w psychoterapii.
Zesp psychoanalitykw pod kierunkiem Malana (1963) opracowa interesuj
technik krtkotrwaej psychoterapii, trwajcej od kilkunastu do kilkudziesiciu godzin. Z
dugoletnich dowiadcze wyniko, e najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy przedmiotem
interpretacji nie byy konkretne problemy pacjenta, ale jego reakcje przeniesieniowe do
psychoterapeuty. Innymi sowy, dobre rezultaty wystpoway wwczas, gdy zastosowano
jakby mini-psychoanaliz.
Inny psychoanalityk Deutsch (1949) opracowa metod psychoterapii tzw,
fokalnej. Stosowa on technik podobn do metody swobodnych skojarze, ale przedmiotem
pracy psychoterapeutycznej by tylko jeden problem, wybrany przez pacjenta.
W stosunku do pacjentw ze sabym ego oraz psychotykw Blanek i Blanek (1974)
opracowali metod psychoterapii polegajc na dostarczaniu wzmocnie w postaci akceptacji
wyraanej wprost wobec pacjenta. Aprobata kierowana bya zwaszcza w stosunku do tych
obszarw funkcjonowania pacjenta, w zakresie ktrych rodzice dawniej odmawiali mu
akceptacji. Terapeuci wyszukiwani i pokazywali pacjentowi zawsze jego lepsze" strony
dziaalnoci. Autorzy zachcali do stosowania tej techniki na pocztku terapii. Brali pod
uwag moliwo wykorzystania psychoanalitycznej formy leczenia w dalszym etapie po
uzyskaniu pewnego wzmocnienia ego pacjenta.
Ponadto byy prby stworzenia szkoy psychoterapii katolickiej, czcej u nowej
psychoterapeutycznej formie elementy psychoanalizy oraz idee katolickiej filozofii
tomistycznej (Daim 1951).
Do przedstawicieli psychoterapii wywodzcej si z psychoanalizy, czyli tak zwanej
psychoterapii analitycznej, mona te zaliczy Adiera (1986) i Junga.
Jung stworzy wasn szko teoretyczn ktr dobrze opisa Jacobi (1968) i wasne
techniki leczenia. Duo jego prac przetumaczono na jzyk polski (1970,1981,1982,1989).W
Jungowskiej psychologii analitycznej przywizuje si dua wag do badania i uwiadamiania
symboli, zwaszcza symboli zbiorowych typowych nie tylko dla pacjenta, ale i caej
kultury ludzkiej. Podobnie istotne jest rnicowanie wiadomego od niewiadomego.
Niewiadomo Jung dzieli na indywidualn i zbiorow i wiksz wag przypisywa
analizowaniu niewiadomoci zbiorowej.
Uwaa, e dotrze do indywidualnej i zbiorowej niewiadomoci mona jedynie
badajc symbole wystpujce w snach, fantazjach, w religijnych wizjach i dogmatach, w
mitach, bajkach, tradycji kulturowej. Stworzy pojcie osobowoci introwertywnej (emocje i
reakcje skierowane do wewntrz) oraz ekstrawertywnej (kierunek emocji i reakcji na
zewntrz).
Termin libido" Jung odnosi do energii, ktra oglnie pobudza jednostk do akcji.
Pojcia kompleks" uywa dla okrelenia niewiadomych grup treci psychicznych, ktre
funkcjonuj samodzielnie i wpywaj na nasze dziaania w sposb mimowolny, niewiadomy.
Kompleks zoony jest z obrazw, symboli oraz poczonych z nimi emocji.
Do niewiadomoci zbiorowej Jung zaliczy archetypy, czyli symbole wsplne dla
ludzkoci. Zdefiniowa je jako dominanty zbiorowej niewiadomoci. S to pojcia podobne
do idei u Platona, np. archetyp starego mdrca", wielkiej matki". Archetyp cienia" jest
zbiorowym symbolem drugiej", ciemnej" strony kadego czowieka, zawartym w kadej
religii i wierzeniach ludw. Jung podaje jako przykad Mefista, ktry jest ciemn stron
psychiki Fausta. Autor, powoujc si na Freuda, czy symbol cienia" z negatywnymi
wspomnieniami przey z dziecistwa.
Oryginalnym pojciem Junga jest nadwiadomo", ktra dotyczy nowego rodzaju
poznania, uzyskania wyszego stopnia indywiduacji, osigania wasnej jani, stawania si
sob".
W psychoterapii Jung nie analizuje przyczyn obecnych zaburze pacjenta w
kontekcie jego przey z przeszoci. Metoda pracy polega u niego na porwnywaniu danego
objawu z symbolik oglnoludzk. Znacznie mniejsz rol ma badanie przeniesienia i
oporw. W miejsce metody swobodnych skojarze, jungici stosuj technik amplifikacji,
ktra polega na poszerzaniu kadego elementu przey pacjenta przez porwnywanie go do
podobnych elementw religijnych, mitologicznych, bajkowych, do symboli oglnoludzkich.
W znacznym stopniu analizuje si sny, jednak nie pod ktem ich ukrytej zawartoci,
lecz w odniesieniu do oglnoludzkiej symboliki. W miejsce neutralnej i biernej pozycji
analityka-freudysty, wprowadza si dialog, ktry ma na celni stworzenie zwizku
emocjonalnego oraz wymian osobowoci" terapeuty i pacjenta.
U Freuda celem terapii jest uwiadomienie i ponowne przeycie emocji wypartych do
niewiadomoci. U Junga chodzi raczej o przeycie wobec drugiej osoby psychoterapeuty;
psychoterapia jest jednoczesnym przeyciem dwu osb, majcych na celu poczenie obu
osobowoci. Zgodnie z t dyrektyw, terapeuta ujawnia wasne przeycia, kierujc tokiem
wymiany osobowoci".
Wsplnym zaoeniem Junga i neopsychoanalitykw jest to, e czynnikiem leczcym
w terapii ma by zwizek emocjonalny pacjenta z terapeut. Wiksze ni w innych rodzajach
psychoterapii jest denie jungistw do indywidualizacji pacjenta i jego niezalenoci od
otoczenia. Opisuj oni zmiany zachodzce w psychoterapii w kategoriach poczenia
niewiadomego ze wiadomym w now, trzecia jako. Sam za podwiadomo pacjenta
porwnuj ze wiadomoci zbiorowa wszystkich ludzi.

2.6. NEOPSYCHOANALIZA

Szkoy neopsychoanalizy rozwijay si gwnie w Ameryce, w latach pidziesitych i
szedziesitych. Miay one duy wpyw na sztuk i literatur. Do znaczcych reprezentantw
nale tu: Sullivan (1947), Thompson (1965), Frieda Fromm-Reichmann (1950), Fromm
(1947,1964.1970.1971.1972),KarenHomey, (1976, 1980). Jeszcze dzi dziaaj liczni
uczniowie tych twrcw, ale okres wietnoci tego kierunku min.
Wszyscy wymienieni autorzy rozpoczynali prac jako psychoanalitycy, a nastpnie
tworzyli wasne szkoy. czy ich to, e uznajc si za psychoanalitykw, w praktyce
terapeutycznej wprowadzaj due zmiany w zakresie techniki i teorii, tak, e nie stosuj ju
psychoanalizy sensu stricto.
Przedstawiciele neopsychoanalizy krytykuj Freuda i psychoanalitykw za
popisywanie znacznej roli biologii, popdom, potrzebom wrodzonym i przeyciom z okresu
dziecistwa Sami natomiast przywizuj du wag do aktualnych wpyww kulturowo-
rodowiskowych. Wedug nich wpywy te determinuj pacjenta i stanowi gwn przyczyn
zaburze nerwicowych i psychotycznych. Inaczej mwic, neopsychoanalitycy upatruj
genezy wszelkich zaburze w stosunkach interpersonalnych" i w komunikacji midzy
ludmi".
Wedug Sullivana (1947) wyizolowana, pojedyncza osoba nie istnieje", jest
abstrakcj". Istnieje tylko grupa ludzi, co najmniej dwuosobowa. Zaburzenie wedug tego
autora jest jakby midzy" nimi i dlatego zaburza zawsze obie strony lub ca grup. Z tego
zaoenia wynika modyfikacja techniki terapii. W przeciwiestwie do psychoanalizy,
neopsychoanalitycy w zasadzie nie analizuj samego pacjenta, ale raczej pacjenta i
psychoterapeut oraz relacj midzy nimi. Std psychoterapia stosowana przez
neopsychoanalitykw ma odmienny charakter od psychoanaliza. W znacznie mniejszym
stopniu stosuj oni technik swobodnych skojarze, analiz niewiadomoci, oporw,
przeniesie. Ich technika pracy terapeutycznej polega na wzajemnym dialogu
psychoterapeuty z pacjentem. Niektrzy neopsychoanalitycy (np. Sullivan) stosujc dialog,
ujawniaj rwnie wasne objawy, problemy, sny. Sesja terapeutyczna moe sprawia
wraenie pogawdki dwu przyjaci. Ma to na celu uwolnienie pacjenta od zahamowa i
uatwienie mu zrozumienia w szerszym kontekcie wasnego niesatysfakcjonujcego
dotychczas sposobu ycia. Ustala si wzorce relacji ja ty" w kontakcie z terapeut.
Pacjent dowiadcza oceny swego ja" w bezpiecznych warunkach interpersonalnych. Pacjent
i terapeuta mwi o tym, co dla nich wsplnie jest prawdziwe.
Te sposoby prowadzenia terapii wynikaj z teoretycznego zaoenia
neopsychoanalizy, e leczy nie tyle analizowanie, badanie niewiadomoci i przeniesienia, ile
waciwa relacja terapeutyczna z pacjentem, polegajca na wzajemnej empatii. Przyjmuje si,
e dobre emocjonalne relacje daj pacjentowi moliwo emocjonalnego dowiadczania
korekcyjnego i dziki temu zmiany reakcji i emocji na Bardziej prawidowe.
Dobry zwizek emocjonalny pacjenta (rwnie psychotycznego) z terapeut suy jako
przykad do nauki lepszych zwizkw poza terapi. Pacjent uczy si nowych, lepszych
kontaktw z ludmi i zwizkw z otoczeniem mimo e cel ten ukrywa si pod pozorem
prowadzenia pogawdki. .
W leczeniu psychoz neopsychoanaliza ma wyranie lepsze osignicia. Dla
psychotyka relacje z terapeut s bowiem czsto pierwszym w yciu zwizkiem dobrym
emocjonalnie.

3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W latach 50. naszego wieku w Ameryce rozwina si psychoterapia behawioralna,
za w latach 60. wyoni si z niej nurt terapii poznawczej. Behawioralne podejcie do
zaburze byo konsekwencj przyjcia w latach 20. opozycyjnego wzgldem
introspekcjonizmu paradygmatu psychologii, zwanego behawioryzmem. Podstawowe zasady
behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu, sformuowa w 1913 r. Watson (w artykule
Psychology as the behaviorist views it)
3
. Eksperymentalne prace nad uczeniem si zwierzt
przeprowadzone przez Watsona (1990) i Skinnera (1973) przyczyniy si do wyjanienia
mechanizmw powstawania zaburze u czowieka.
Generalnie rzecz ujmujc, w podejciu behawioralnym przedmiotem zainteresowania
psychoterapeutw jest dajce si zaobserwowa zachowanie jednostki, ktre ujmuje si
w kategoriach bodziec--reakcja. Traktowane jest ono jako wynik: (l) uczenia si, (2)
aktualnego stanu motywacji, (3) rnic indywidualnych zdeterminowanych-genetycznie lub
pozagenetycznie. Patologi sprowadza si do wystpowania niepodanych zachowa lub
braku zachowa podanych w okrelonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na leczenie
symptomw za pomoc uzasadnionych eksperymentalnie technik, ktre opieraj si na
podstawowych prawach uczenia si.
Praktyka realizowana w ramach ortodoksyjnie pojtej terapii behawioralnej
pokazywaa, i koncentrowanie si wycznie na zachowaniach czowieka nie prowadzi w
peni do podanych rezultatw. Ju teoretycy w latach 30. rozwaali konieczno
uwzgldniania procesw poznawczych w eksperymentach nad uczeniem si. Zwiastunem tej
tendencji bya wydana w 1932 roku praca Tolmana pt. Purposive behaviour in animals and
men (Zachowanie celowe u zwierzt i ludzi), w ktrej autor przedstawi poznawcz teo
uczenia si. Stwierdzi on mianowicie, i sposb spostrzegania i interpretowania danej
sytuacji przez jednostk odgrywa istotn rol w wytwarzaniu jej nawykw. W latach 60. Ellis
wyrazi pogld, i rdem kar i nagrd moe by nie tylko rodowisko czowieka, lecz mog
nim by jego wasne myli. Podobne stanowisko zaj Bandura. Stwierdzi on, i u czowieka
warunkowanie nie zachodzi automatycznie w odpowiedzi na okrelone bodce, lecz istotn
rol w nabywaniu zachowa odgrywaj procesy poznawcze. Wedug Ellisa i Bandury reakcje
oceniajce pochodzce od ja" s waniejsze ni konsekwencje pochodzce z zewntrz (por.
Lazarus 1977).
Pogldy te skoniy niektrych terapeutw behawioralnych do modyfikacji
stosowanych procedur terapeutycznych i sposobu mylenia o zaburzeniach ^W etiologii
zaburze zaczto podkrela znaczenie przebiegu procesw poznawczych, a cilej
sposobu interpretowania przez czowieka wasnych zachowa zachowa innych ludzi oraz
zaburze, w ktrych uczestniczy. W koncepcjach poznawczych przyjmuje si, i niewaciwy
sposb percepcji-oraz interpretacji zdarze doprowadza do wyuczenia si dezadaptacyjnych
zachowa. Psychoterapia ukierunkowana jest na zmian tych zachowa, lecz nie oddziaujc
na nie bezporednio jak to miao miejsce w behawioryzmie tylko restrukturaliujc tre
mylenia. Modyfikacja treci mylenia prowadzi do zmiany zachowa i skojarzonych z nimi
uczu; tym samym ustpuj symptomy zaburze.

3.1. PODEJCIE BEHAWIORALNE


3
Artyku ten zawarty jest w przetumaczonej na jzyk polski ksice pod tytuem: Behawior oraz Psychologia
jak widzi ja behawiory sta (Watson 1990).
Jako pierwsi odkryte eksperymentalnie zasady uczenia si, przeksztacania i
redukowania zachowa w psychoterapii zaburze emocjonalnych zastosowali psychologowie
amerykascy Wolpe (1973) oraz Lazarus (1964). Innymi wybitnymi terapeutami o
orientacji behawioramej s m.in.: Marks (1986, 1987), Brady (1980), Ros (1977), Chambless
(1985). Najbardziej znaczcym badaczem i propagatorem podejcia behawioralnego w
psychopatologii, cho sam praktycznie nie zajmowa si psychoterapi, jest Eysenck (1964,
1973, 1973a, 1977, 1987).
W ramach nurtu behawioralnego nie wypracowano dotychczas jednego spjnego i
powszechnie przyjmowanego teoretycznego modelu zaburze i psychoterapii, jakkolwiek
prby takie byy podejmowane, np. przez Skinnera (1973). U podstaw rozumienia zaburze
oraz stosowanych procedur terapeutycznych le wyniki bada eksperymentalnych nad
uczeniem si oraz teoretyczne koncepcje dotyczce uczenia; oprcz autorw wymienionych
wczeniej (Pawiowa, Watsona i Skinnera), take Bandury i Waltersa (1973), Hulla, Tolmana,
Mowrera, Spence 'a, a ostatnio rwnie Seligmana (1988). Generalnie^terapeuci o orientacji
behawioramej przyjmuj, i zaburzenie zachowania jest zespoem dezadaptacyjnych
nawykw wyksztaconych w procesie uczenia si (np. Eysenck 1973,1987, Skinner 1973,
Wolpe 1985).
Naley podkreli, i pojcie nawyk" rozumiane jest bardzo szeroko; nie tylko jako
reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne organizmu, ale i jako sposb mylenia, czy
przeywania danej sytuacji (Eysenck 1973, Skinner 1973, Wolpe 1973). Na przykad nawyk
reagowania lkiem na poziomie reakcji motorycznej moe si wiza ze wzmoonym
napiciem miniowym na poziomie zoonych zachowa (w postaci ucieczki z sytuacji
lkotwrczej). W zakresie procesw poznawczych lk moe wywoywa amnezj, zawenie
pola uwagi, za emocja lku wyraa si w zmianach pracy ukadu autonomicznego,
manifestowanych np. dusznociami czy blami gowy (Wolpe 1973). Zachowanie oraz jego
komponenty poznawczo-behawioralne staj si nawykiem wwczas, gdy mona
zaobserwowa sta sekwencj czasow midzy dziaaniem pewnego ukadu bodcw a
pojawiajcym si w odpowiedzi na zachowaniem (Eysenck 1973, 1987, Skinner 1973,
Wolpe 1973)10 dezadaptacyjnoci nawyku wiadczy za: (l) sztywno reakcji jednostka w
sposb niezmienny i uporczywy odpowiada zachowaniem tylko na niektre bodce
skadajce si na dan sytuacj, z pominiciem innych, pozbawiajc si tym samym
dostpnych wzmocnie (np. Ullmann i Krasner 1973); (2) autodestrukcyjno zachowa
nawyk jest rdem cierpienia (np. Eysenck 1973, Wolpe 1973); i/lub (3) nieprzystawanie
nawyku do spoecznych wymogw funkcjonowania, czego jaskrawym przykadem mog by
stany psychotyczne (Skinner 1973).
Nawyki dezaptacyjne, -podobnie jak i inne zachowania, jednostka nabywa w toku
uczenia si. Niezalenie od szczegowych teoretycznych koncepcji uczenia si mona
wyodrbni nastpujce podstawowe sposoby nabywania zachowa: (l) warunkowanie
klasyczne, (2) warunkowanie instrumentalne, sprawcze
4
i (3) modelowanie. Mechanizm
odruchw warunkowych powoduje wyuczenie si zachowa dezaptacyjnych przez
skojarzenie bodca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objaww wegetatywnych,
bdcych wyrazem pobudzenia emocjonalnego dusznoci, potliwo, koatanie serca oraz
emocji negatywnych zo, lk) z bodcem obojtnym (np. samochodem, wind,
samolotem, obecnoci innych ludzi).

4
Terminy warunkowanie instrumentalne" i warunkowanie sprawcze" w literaturze psyche
logicznej stosowane s czsto zamiennie. Niekiedy jednak bywaj rnicowane. Warunkowani instrumentalne
odnosi si do nowych reakcji, nabytych w sposb zamierzony. Natomiast warunkowa nie sprawcze - termin
wprowadzony przez Skinnera, pozbawiony konotacji mentalnociowych obejmuje modyfikacje reakcji
istniejcych (Zimbardo i Ruch 1988).

Na przykad, silne negatywne emocje spowodowane wypadkiem samochodowym
mog zosta utrwalone i uoglnione (zgeneralizowane) na inne sytuacje podobnego typu, tj.
poruszanie si wszystkimi rodkami lokomocji (por. Chambless1985). Dezadaptacyjne
nawyki mog by wyuczone przez warunkowanie sygnaami II rzdu, tj. sowami. Za
przykad moe posuy kobieta, ktra w dziecistwie bya systematycznie ajana przez
surowego ojca. Zachowanie ojca wywoywao w niej uczucie strachu i wrogoci. Na zasadzie
generalizacji bodca analogiczne uczucia pojawiay si w obecnoci innych mczyzn. Zosta
tym samym uksztatowany nawyk negatywnego reagowania na wszystkich mczyzn (por.
Johnson i Matross 1985).
Uczenie si oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie
przypadkowego lub celowego wzmacniania okrelonego zachowania. Znaczenie tego
mechanizmu w nabywaniu zachowa patologicznych (tj. nawykw dezadaptacyjnych)
podkrelaj zwaszcza terapeuci behawioralni o orientacji interakcyjnej. Opierajc si na
teorii Watzlawicka, przyjmuj oni, i interakcje spoeczne polegaj na wymianie wzmocnie
midzy ich uczestnikami; zachowanie jednego z partnerw jest reakcj na zachowanie
drugiego i rwnoczenie kolejnym dla bodcem, wzmocnieniem (Brady 1980, Schaper 1973,
Chambless i in. 1986, Gelder 1986). Na przykad, demonstrowane przez pacjenta objawy
fobii mog wywoywa u wspmaonka i innych osb postawy komplementarne, w tym
przypadku opiekucze. I tak, maonek wicej czasu powica pacjentowi i sprawom
rodzinnym, wsppracownicy wyrczaj go w obowizkach, otrzymuje on zwolnienia
lekarskie itp. Tym samym dziki fobii pacjent zyskuje wiele przywilejw. Stanowi one
gratyfikacj reakcji lkowych, przez co utrwalaj je i prowokuj do czstszego wystpowania
(Brady 1980, Emmelkamp 1977, Schaper 1973).
5
Analogiczny mechanizm moe wystpowa
w rozwijaniu si choroby alkoholowej, ktrej pierwsze symptomy s przez najblisze
otoczenia starannie skrywane, tuszowane, w sytuacjach towarzyskich pacjent moe cieszy
si sympati, a w niektrych przypadkach traktowany jest ulgowo przez pracodawc (por. np.
Keller 1987). Rwnie u podstaw wielu zaburze dziecicych ley mechanizm uczenia si
przez warunkowanie sprawcze, np. uleganie kaprysom dziecka moe wzmaga symptomy
nadpobudliwoci (Nartowska 1972). Ullmann i Krasner (l969) dowodz, i take
psychopatologiczne objawy schizofrenii, bywaj wyuczane, jeli zostan wzmocnione przez
otoczenie spoeczne. Autorzy ci przytaczaj badania, z ktrych wynika, e w kontakcie z
personelem medycznym wystpowao o 100% wicej zaburze w komunikacji werbalnej ni
podczas rekreacji, terapii zajciowej czy winnych kontaktach spoecznych.
Z innych bada wynika, i schizofrenicy wykazuj reaktywno na sytuacje spoeczne;
jeli chc duej pozosta w szpitalu, to w testach przypisuj sobie wicej patologii w
porwnaniu z grup nie zainteresowan dusz hospitalizacj oraz w stosunku do testw nie
zawierajcych patologicznych charakterystyk. Mechanizm pojawiania si tego rodzaju
zachowa jest nastpujcy. Dokonujc diagnozy pacjenta, klinicyci koncentruj si na
symptomach wanych dla klasyfikacji psychiatrycznych. Zwracanie uwagi na te specyficzne
zachowania stwarza pacjentowi sytuacj uczenia si, w ktrej moe on wytwarza
zachowania zgodne z oczekiwaniami demonstruje zatem symptomy chorobowe, bierno.
rdem wzmocnie moe by nie tylko otoczenie spoeczne, ale i sam podmiot.
Samowzmocnienia (self-reinforcement) przejawiaj si w pozytywnym wartociowaniu
wasnej osoby, dowiadczaniu skutecznoci i kompetencji, podejmowaniu dziaa
zmierzajcych do wywierania wpywu na otoczenie zewntrzne (Bandura 1988, Frydrnan
1979, Kanfer 1985, Seligman 1988). Jak dowodz badania Seligmana (1981); pozbawienie
czowieka moliwoci wywierania wpywu na zdarzenia, w ktrych uczestniczy on, jest
przyczyn uksztatowania si stanu tzw. wyuczonej bezradnoci objawiajcej si

5
Por. take o terapii behawioralnej fobii Jakubowska (1989).
biernoci w dziaaniach i depresj (por. take Trembley 1991). Z kolei swobodne
dostarczanie sobie przez jednostk wzmocnie pozytywnych w postaci uywek (alkohol, leki,
nikotyna, narkotyki) moe prowadzi do nawykw dezadaptacyjnych w formie naogw (por.
Frydman 1979, Peele 1987).
Innym mechanizmem wyuczania si nieprzystosowawczych nawykw - czstym
zwaszcza.u dzieci jest modelowanie.
6
Moliwo obserwowania wystpujcych u osb
znaczcych dla podmiotu objaww zaburze zwiksza prawdopodobiestwo wystpienia
analogicznych zachowa rwnie u obserwujcego podmiotu (Brady 1980, Bandura i Walters
1973).
To, czy u konkretnej osoby dana stymulacja rodowiskowa doprowadzi, czy nie, do
uksztatowania si nawykw dezadaptacyjnych, zaley od indywidualnych waciwoci tej
osoby i jej yciowej biografii. Rozpatrywanymi cechami osobniczymi s tu: (l) czynniki
zdeterminowane genetycznie temperament, popdy, inteligencja, poziom ekstrawersji-
introwersji, neurotyzmu-psychotyzmu (Eysenck 1973, Goodwin 1989, Marks 1987, Skinner
1973); (2) czynniki osobowociowe poczucie skutecznoci (self-efficacy),
samowystarczalnoci (self-sufficiency), zewntrz,- i wewntrzsterowno (np. Emmelkamp
1977, Hoen-Sacris i McLeod 1985. Wolpe 1973), sposb interpretacji zdarze (Wolpe 1973)
oraz (3) indywidualna historia ycia jednostki (Skinner 1973). Wedug behawiorystw
interakcja czynnikw osobniczych i rodowiskowych decyduje o rodzaju przyswajanych
nawykw, tempie ich nabywania i trwaoci (np. Eysenck 1973, Skinner 1973).
Terapia behawioralna skupia si na aktualnych nawykach (w przeciwiestwie do
psychoanalizy, zajmujcej si w leczeniu chronologi powstawania zaburze). Polega ona na
usuwaniu nieprawidowych nawykw lub na wytwarzaniu zachowa podanych. W takiej
terapii mog uczestniczy osoby dorose i dzieci, wykazujce wszelkiego rodzaju zaburzenia:
nerwice, psychozy, zachowania przestpcze, zaburzenia seksualne, alkoholizm, nikotynizm
itd. (np. Axer 1989, Bigo 1979, Eysenck 1973, Frydman 1979, Kaufer 1985, Marlatt i Perry
1985, Skinner 1973, Wolpe 1973). Formy pracy terapeutycznej s w poszczeglnych
przypadkach zrnicowane w zalenoci od rodzaju zaburzenia i sposobu wyuczenia si
objaww. Praca z pacjentem moe by prowadzona w toku terapii indywidualnej, grupowej,
maeskiej, rodzinnej (Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973).
W procesie terapii behawioralnej, niezalenie od rodzaju leczonych zaburze, mona
wyodrbni cztery fazy: (l) diagnostyczn, (2) wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany, (3)
zastosowania okrelonej procedury terapeutycznej, (4) utrwalania zmian powstaych podczas
psychoterapii (por. Brady 1980, Fiegenbaum 1986. Wolpe 1973).
W fazie diagnostycznej terapeuta na podstawie wywiadu z pacjentem i jego
rodzin, narzdzi kwestionariuszowych, eksperymentu klinicznego stara si
zidentyfikowa powtarzalne sekwencje bodziec-nawyk dezadaptacyjny. Na przykad nawyk
palenia papierosw moe by aktywizowany tylko w pewnych sytuacjach towarzyskich,
intensywnej pracy itp. podczas gdy w innych czowiek nie musi odczuwa potrzeby
palenia papierosw (np. Frydman 1979). Objawy nadpobudliwoci u dzieci mog ulega
nasileniu w obecnoci rodzicw, za w sytuacji szkolnej nie s ujawniane (np. Nartowska
1972). Objawy fobii spoecznej mog u jednego pacjenta wzrasta wraz z liczb
obserwujcych go osb, a u innego wraz ze spostrzeganym poziomem wykonania przez
siebie czynnoci w obecnoci innych ludzi (np. pynnoci mwienia). W fazie
diagnostycznej terapeuta prbuje jeeli jest to moliwe ustali sposb uksztatowania
si nieprzystosowawczego nawyku, a take okreli poziom motywacji pacjenta do zmiany,
tj. to, w jakim stopniu decyzja o zgoszeniu si na psychoterapi jest jego wasn, a w jakim

6
Por. Geller (1976), Jakubowska (w druku).
stopniu zostaa wymuszona przez rodzin lub narzucona przez lekarza (Gelder 1977, Wolpe
1973).
Druga faz terapii behawioralnej jest motywowanie pacjenta do zmiany. Praca
terapeuty ukierunkowan jest tu na doprowadzenie do tego, aby pacjent przyj
odpowiedzialno za podjcie psychoterapii, oraz na wzbudzenie pozytywnych oczekiwa
wobec leczenia] (por. Emmelkamp 1977). W tej fazie nastpuje take ustalenie kontraktu
terapeutycznego. Pacjent okrela zakres zmian we wasnym zachowaniu, ktrych spodziewa
si po leczeniu; sam wyznacza wic cel psychoterapii. Terapeuta natomiast wyjania
mechanizm powstawania nieprawidowych nawykw i proponuje okrelone procedury
terapeutyczne, tumaczc mechanizm ich oddziaywania. Podkrela rwnoczenie szacunek
dla decyzji pacjenta w sprawie ich zastosowania (np. Chambless i in. 1986, Marks i Gosh
1987, Ros 1977, Wolpe 1973). Istotn kwesti w tej fazie terapii jest/podjcie decyzji o tym,
ktre ze wskazywanych przez pacjenta zachowa mona w procesie psychoterapii
zmodyfikowa. Na przykad w przypadku pacjenta zgaszajcego si na psychoterapi z
powodu homoseksualizmu, terapia moe by ukierunkowana na zmian jego zachowa
seksualnych lub zachowa wynikajcych z odrzucenia spoecznego (Grasha i Kirschenbaum
1980). Nie zawsze oczekiwania pacjenta wobec terapii s realistyczne, o czym terapeuta
bezporednio informuje i modyfikuje pierwotne cele terapii.
Kolejna faza terapii behawioralnej polega na zastosowaniu procedur
terapeutycznych..Behawioryci wypracowali wiele specyficznych dla tego kierunku technik
wprowadzania zmian (por. Meyer i Chesser 1973). Opieraj si one na scharakteryzowanych
wczeniej sposobach uczenia si, tj. na warunkowaniu klasycznym, sprawczym i
modelowaniuJ(por. np. Ros 1977, Wolpe 1973). Przykadem wykorzystania zasad
warunkowania klasycznego w modyfikowaniu zachowa jest technika systematycznej
desensytyzacji opracowana przez Wolpe'go (1973), udoskonalona szeroko stosowana take
m.in. przez Lazarusa (1964). Technika ta suy do przewarunkowywania reakcji lkowych za
pomoc bodca konfliktowego. Reakcja lkowa ulega zahamowaniu w rezultacie
rwnoczesnego wywoywania stanu przeciwstawnego pod wzgldem fizjologicznym do stanu
lku. Najczciej bywa nim relaksacja miniowa, rzadziej medytacja transcendentalna,
hipnoza. Napicie emocjonalne mona obniy rwnie przez stosowanie rodkw
farmakologicznych. W stanie relaksu pacjent poddawany jest ekspozycji bodcw
lkotwrczych, ktre mog mie charakter wyobraeniowy lub realny. Lk w stosunku do
okrelonego bodca zostaje wygaszony dziki poczeniu tego bodca z poczuciem
odprenia. Dziaa tu prawo wzajemnego hamowania, zgodnie z ktrym przyjmuje si, i jeli
reakcja hamujca lk moe wystpi w obecnoci bodcw wywoujcych ten lk, to
skojarzenie midzy tymi bodcami a lkiem bdzie sabo (Wolpe 1973). Analogiczn do
stanu relaksacyjnego funkcj w fobiach spoecznych mog peni zachowania asertywne.
Pacjent z fobi spoeczn zachcany jest w terapii do zachowania si asertywnego w
sytuacjach pierwotnie wzbudzajcych lk. Zachowania te, przeciwstawne do nawyku
reagowania lkiem, hamuj go, osabiajc tym samym dezadaptacyjny nawyk.
Zasady warunkowania sprawczego stosowane s w postaci: pozbawiania czowieka
wzmocnie lub stosowania wzmocnie awersyjnych za zachowania niepodane oraz
nagradzania nawykw podanych. Przykadem modyfikacji zachowa przez pozbawianie
wzmocnie ze zachowania niepodane jest technika implozywna, wykorzystywana w
leczeniu stanw lkowych. Polega ona na penym dowiadczaniu przez pacjenta lku w
okrelonych sytuacjach zamiast ich unikania, bd uciekania. Ucieczka traktowana jest jako
wzmocnienie pozytywne nawyku reagowania lkiem, gdy w jej rezultacie lk ulega redukcji.
Technika ta oparta jest na prawie mwicym, i wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji
bez wzmocnienia prowadzi do jej wygasania (Brady 1980, Gelder 1986, Mellibruda 1984,
Wolpe 1973). Prawo to wykorzystywane jest take w terapii rodzinnej. Na przykad jeli
pacjent z powodu agorafobii nie chce wychodzi z domu, to zaleca si, aby rwnie nie
przyjmowa w domu goci, a take aby podporzdkowa si naturalnemu trybowi ycia
domownikw, ktrzy nie powinni ulega presjom wywieranym" na nich przez pacjenta, np.
pragnieniu, aby mu zawsze towarzyszyli (Brady 1980, Chambless i in. 1986, Gelder 1977,
Mathews 1977, Ros 1977). Nieprawidowej zachowania mog by take redukowane za
pomoc technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych. Techniki wykorzystujce takie
wzmocnienia s jednake rzadko stosowane z uwagi na aspekt etyczny, a take mniejsz w
porwnaniu z innymi metodami skuteczno. Wzmocnienie awersyjne, jak wynika z bada
eksperymentalnych, niepodane reakcje raczej wytumia ni je znosi (Wolpe 1973).
Technik opart na nagradzaniu zachowa podanych jest na przykad polityka
etonw", stosowana zwykle wobec pacjentw psychotycznych, osb skazanych za
przestpstwa oraz dzieci. Za zachowania oczekiwane, podane pacjent i otrzymuje pewne
nagrody, jak np. przepustk ze szpitala, moliwo obejrzenia interesujcego filmu,
zorganizowania spotkania towarzyskiego, wyjazd na wycieczk. W omawianej technice
wykorzystywane jest prawo mwice, i utrwaleniu ulegaj te zachowania, ktre s
nagradzane (np. Kaufer 1985, Ros 1977, Wolpe 1973).
Modelowanie jest kolejnym mechanizmem uczenia si wykorzystywanym w
psychoterapii zaburze lkowych, alkoholizmu, psychoz, autyzmu dziecicego (Axer 1989,
Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973). Na modelowaniu oparta jest m.in. technika zwana
psychodram behawioraln (behavioral research). Osoba penica rol modela, np.
psychoterapeuta, demonstruje pacjentowi okrelone zachowanie, ktre nastpnie pacjent
powtarza dopty, dopki nie osignie perfekcji w jego wykonaniu. Zachowanie modela moe
by take pokazywane na filmie, przy czym obiekt penicy t rol powinien by zgodnie z
wynikami bada Bandury nad spoecznym uczeniem atrakcyjny dla pacjenta, odpowiada
mu wiekiem, pci, statusem spoecznym. Zwiksza to skuteczno uczenia si przez
modelowanie (por. Ros 1977). Technika ta stosowana jest wwczas, gdy w terapii nie dy
si do przeksztacenia czy redukcji okrelonego nawyku, lecz do przyswojenia pewnych
umiejtnoci.
W rezultacie zastosowania technik behawioralnych wytwarzaj si nowe zwizki
midzy bodcami a reakcjami. Dokonuje si tym samym modyfikacja zachowania, a wraz z
ni zmiana treci poznawczych i emocjonalnych, skojarzonych z tym
zachowaniemTWolpe 1973). O tym, czy cel ten zostanie osignity, decyduje umiejtno
terapeuty doboru odpowiedniej procedury terapeutycznej do problemu pacjenta i jego
osobowoci. Na przykad, jeli zaburzenia typu fobii uksztatoway si u pacjenta w rezultacie
wzmocnie spoecznych, to zastosowanie techniki ukierunkowanej na zniesienie objaww
fobii powinno by poprzedzone terapi maesk, ktrej celem jest m.in. uzyskanie wiedzy
maonkw o ich wzajemnym udziale w utrzymywaniu i rozwoju fobii u jednego z partnerw,
nauczenie si bezporedniego wyraania wasnych uczu i potrzeb (np. Chambless i in. 1986,
Emmelkamp 1977, Wolpe 1973).
Kolejnym czynnikiem okrelajcym skuteczno danej techniki zmiany jest
osobowo pacjenta. Wedug Eysencka (1973) wobec introwertykw techniki oparte na
przeuczaniu (np. systematyczna desensytyzacja) prowadz do lepszych rezultatw z uwagi
na atwo nabywania nowych nawykw ni te same techniki, stosowane w odniesieniu do
ekstrawertykw. W przypadku tych ostatnich naley raczej zmierza do wygaszania
dezadaptacyjnych zachowa (np. stosujc terapi implozywn). Jak donosz take Hoen-
Sacris i McLeod (1985), osoby o wewntrznym poczuciu kontroli lepiej reaguj na terapi,
gdy odgrywaj w niej aktywn rol (np. terapia oparta jest na tzw. zadaniach domowych,
gdzie terapeuta peni gwnie rol konsultanta) ni osoby o zewntrznym poczuciu kontroli,
ktre preferuj pasywny sposb leczenia (np. techniki oparte na sugestii jak systematyczna
desensytyzacja).
Dla przebiegu terapii i jej skutecznoci wany jest rwnie pozytywny zwizek
emocjonalny midzy pacjentem a terapeut (np. Wolpe 1973, 1987). Nieumiejtno
budowania tego zwizku przez terapeut, pouczanie pacjenta, przyjmowanie wzgldem niego
postawy autorytarnej, a take popeniane bdy w pracy (dobr nieodpowiedniej dla danego
pacjenta techniki zmiany, ponaglanie go w psychoterapii) s rdem oporu
7
pacjent mniej
lub bardziej otwarcie bojkotuje propozycje terapeuty. Psychoterapia staje si tym samym
duga i mao skuteczna (Patterson i Forgatch 1985, Wolpe 1973).
Po zastosowaniu procedury terapeutycznej prowadzcej do wystpienia nowych
zachowa podanej jakoci, terapia behawioralna wchodzi w faz ostatni, tj. utrwala
osignite u pacjenta zmiany. Pacjent wsplnie z terapeut ustala zadania, ktre wykonuje
samodzielnie bd przy pomocy czonkw rodziny) Mog by one rozwiniciem danej
procedury terapeutycznej lub powtarzaniem niektrych jej elementw. Rola terapeuty na tym
etapie leczenia polega na udzielaniu sporadycznych konsultacji. Kocz si one, gdy pacjent
uzna, i nie s mu duej potrzebne (Marks 1986,1987, Marks i Gosh 1987, Ros 1977). Cay
proces terapii behawioralnej przebiega zatem z poszanowaniem autonomii pacjenta. Rozwj
tej terapii idzie w kierunku wykorzystania takiej autonomii w caym procesie leczniczym.
Coraz czciej pacjenci zachcani s przez terapeutw do samodzielnego radzenia sobie ze
zgaszanymi trudnociami. Terapeuta udostpnia literatur, w ktrej pacjent moe przeczyta
o rdach manifestowanych problemw i zasadach, na jakich opieraj si techniki zmiany,
pomaga opracowa program leczenia i w miar potrzeb zgaszanych przez pacjenta udziela
mu konsultacji (Marks i Gosh 1987). W przypadku zaburze zachowania u dzieci program
leczniczy realizuj rodzice pod sporadyczn kontrol terapeuty. Analogiczny trend mona
dostrzec w propozycjach Ullmana i Krasnera (1969), ktrzy opracowywali programy dla
personelu szpitala, aby zmieni funkcjonowanie pacjentw psychiatrycznych.
Inna tendencja rozwojowa w terapii behawioralnej polega na wczaniu w program
leczenia technik pochodzcych z innych szk terapeutycznych, wypracowanych np. w
ramach podejcia psychodynamicznego, systemowego i w najwikszym stopniu
poznawczego (por. Chambless i in. 1986, Jakubowska i Rybakowski 1989). Techniki te peni
jednak funkcj wspomagajc wobec klasycznych oddziaywa behawioralnych i
podporzdkowane s gwnemu celowi terapii behawioralnej, tj. zniesieniu objaww.
W ocenie terapii behawioralnej naley podkreli, i prowadzi ona do pozytywnych
rezultatw w czasie krtszym ni inne formy psychoterapii. Argumenty oponentw, i zmiany
powstae w wyniku zastosowania technik behawioralnych s krtkotrwae i istnieje
moliwo substytucji zredukowanych w terapii objaww zaburze, nie znalazy
potwierdzenia w badaniach empirycznych (np. Eysenck 1973, Fiegenbaum 1986, Marks i
Gosh 1987, Wolpe 1973). Godny zauwaenia jest take fakt, i terapia behawioralna oparta
jest na wiarygodnych danych empirycznych, nie za na nie udokumentowanych teoretycznych
spekulacjach i opisie przypadkw klinicznych (por. Eysenck 1973, Grasha i Kirschengaum
1980, Zimbardo i Ruch 1988). Jakkolwiek zastosowanie terapii behawioralnej jest
stosunkowo szerokie, to podobnie jak inne szkoy terapeutyczne, ma ono pewne ograniczenia.
Procedury behawioralne przynosz pozytywne rezultaty w leczeniu zaburze wyraajcych
si w deficytach zachowania. Wydaj si natomiast mao uyteczne w pomaganiu pacjentom
przeywajcym trudnoci natury egzystencjalnej, znajdujcym si w kryzysowych sytuacjach
yciowych oraz osobom w stanie depresji (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).


7
Warto zwrci uwag na odmienn ni w psychoanalizie interpretacj genezy zjawiska oporu w psychoterapii.
O ile psychoanalitycy uwaaj, e rde oporu naley doszukiwa si w problemach pacjenta, o tyle
behawioryci odpowiedzialno za trudnoci w przebiegu psychoterapii przypisuj terapeucie.

3.2. PODEJCIE POZNAWCZE

Terapia poznawcza rozwina si w Ameryce w latach 1960-1970.Stanowia
kontynuacj idei podejmowanych przez niektrych psychoterapeutw o orientacji
behawioralnej (np. Wolpe'go, Lazarusa), aby modyfikujc zachowania pacjentw w
wikszym stopniu uwzgldnia procesy poznawcze z tymi zachowaniami skojarzone) W
odpowiedzi na te postulaty sformuowano oryginalne koncepcje zaburze i techniki
terapeutyczne, wrd ktrych wikszo wywodzia si jednak bezporednio z procedur
behawioralnych. Granica midzy terapi behawioralna a poznawcz nie jest zatem
jednoznacznie zarysowana, co znajduje wyraz w okrelaniu omawianego podejcia jako
poznawczo-behawioralnego (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).
Zasadnicza rnica midzy podejciem behawioralnym a poznawczym polega na
odmiennym rozoeniu akcentw w wyjanianiu mechanizmw zaburze i w sposobie
terapeutycznego oddziaywania[w terapii behawioralnej kadzie si nacisk na obserwowalne
zachowania, ktrych zmiana pociga za sob rwnie zmiany na poziomie poznawczo-
afektywnym. W terapii poznawczej mwic o etiologii zaburze, podkrela si znaczenie
przebiegu procesw poznawczych, za psychoterapia ukierunkowana jest przede wszystkim
na przeksztacenie treci mylenia, w nastpstwie czego dochodzi take do modyfikacji
zachowa i uczu z nimi skojarzonych. Obie formy terapii, tj. behawioralna i poznawcza,
maj charakter dyrektywny i krtkoterminowy. Ich celem jest rozwizanie aktualnie
zgaszanego przez pacjenta problemu.
Pionierskie prace na temat terapii poznawczej opublikowa Ellis, a nastpnie Beck
oraz Meichenbaum i Mahoney. W ramach podejcia poznawczego cz autorw koncentruje
si zwaszcza na psychoterapii osb depresyjnych (np. Lewinsohn) tej problematyce
powicony jest rozdzia IX.

3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa

Twrc terapii racjonalno-emotywnej jest Ellis (1973, 1985). Pogldy dotyczce
sposobu rozumienia zaburze, mechanizmw ich powstawania oraz zasad postpowania
terapeutycznego zawar on m.in. w pracach: Reason and emotion in psychoterapy (1962),
Rational-emotive therapy (1976).
8

Terapia racjonalno-emotywna znajduje zastosowanie w leczeniu zaburze
nerwicowych i psychoz osb dorosych. Czowiek zaburzony, wedug Ellisa (1973, 1985),
przejawia zachowania autodestrukcyjne, tj. uniemoliwiajce samorealizacje, przeywanie
samospenienia, szczcia i przyjemnoci w yciu. Zaburzenie jest stanem negujcym zdrowie
psychiczne, charakteryzowanym przez autora na 13 wymiarach.
Pierwszy z nich dotyczy umiejtnoci dbania o wasne dobro; czowiek zdrowy
psychicznie postpuje w zgodzie z wasnymi potrzebami. Respektujc potrzeby innych ludzi,
swoje stawia na planie pierwszym, przyjmujc, i jeli nie zadba o siebie, to nikt za niego
tego nie zrobi. Nie obwinia si masochistycznie, ani nie powica dla innych.
Wymiarem drugim jest dobre przystosowanie spoeczne. Czowieka zdrowego
psychicznie cechuje towarzysko. Stara si on utrzymywa dobre kontakty z innymi ludmi,
nie rani nikogo niepotrzebnie, angauje si we wspprac, czasami zachowuje si
altruistycznie, jest wzgldnie stay w utrzymywaniu zwizkw emocjonalnych. Przebywanie
w grupie ludzi sprawia mu przyjemno.

8
Por. o terapii racjonalno-emotywnej Ellisa m.in. Gellet (1976).
Wymiar trzeci obejmuje autonomiczno. Osoba zdrowa przyjmuje odpowiedzialno
za wasne ycie, ceni niezaleno i cho pragnie czu si akceptowan przez otoczenie
spoeczne, to nie myli, i akceptacja ta jest niezbdna, aby by efektywn i dobrze
funkcjonujc jednostk.
Wymiarem czwartym jest tolerancja. Ludzie zdrowi przyznaj innym prawo do
bdw. Nie przyjmuj postawy potpienia, powstrzymuj si od nierealistycznych oczekiwa
i wymogw perfekcyjnoci.
Wymiar pity dotyczy akceptowania dwuznacznoci i niepewnoci. Jednostki dojrzae
emocjonalnie aprobuj fakt, i wiat ma charakter probabilistyczny, w ktrym nic nie jest
cakowicie konieczne i pewne. Potrafi wic traktowa rne wydarzenia w kategoriach
uczenia si.
Wymiar szsty akcentuje gitko mylenia. Ludzi zdrowych cechuje intelektualna
gitko, otwarto na zmiany. S niedogmatyczni w pogldach zmieniaj je, gdy
napotykaj dowody, i mog by w bdzie.
Wymiar sidmy zwraca uwag na mylenie naukowe. Osoby zdrowe s rozumowo
obiektywne, racjonalne. Konstruuj hipotezy na temat zachowa wasnych i innych ludzi,
sprawdzaj ich suszno, s otwarte na zmiany.
Wymiar smy dotyczy zaangaowania. Ludzie zdrowi psychicznie s zaabsorbowani
tym, co dzieje si wok nich, aktywnie staraj si pozna ludzi, rzeczy, idee. Zwykle d do
lepszego ycia, stawiaj przed sob kreatywne cele.
Wymiar dziewity odnosi si do podejmowania ryzyka. Osoby zdrowe stawiaj sobie
pytania o cele yciowe i staraj sieje realizowa nawet wwczas, gdy czy si to z ryzykiem
niepowodzenia.
Wymiar dziesity dotyczy samoakceptacji. Ludzie zdrowi akceptuj siebie w peni i
bezwarunkowo.
Wymiar jedenasty mwi o hedonistycznym nastawieniu do ycia. Ludzie dobrze
przystosowani poszukuj w yciu przyjemnoci zarwno doranej, jak i przyszej. Nie
d do przyjemnoci, gdy przewiduj przysze konsekwencje negatywne. Nie wybieraj
cierpienia w nadziei, e przyszo bdzie lepsza.
Wymiar dwunasty dotyczy braku perfekcjonizmu i utopijnych pogldw. Zdrowi
ludzie akceptuj fakt, e zarwno oni sami, jak i inne osoby nigdy nie bd dziaa w sposb
perfekcyjny; jest to warto, ktrej osignicie nie jest moliwe. Nie oczekuj wic, e
uzyskaj cakowit rado i szczcie, podobnie jak nie spodziewaj si cakowitego ich
braku, wyraajcego si w dowiadczaniu lku, depresji, ponienia i wrogoci.
Wymiarem trzynastym jest przyjmowanie odpowiedzialnoci za wasne trudnoci.
Ludzie zdrowi nie obwiniaj innych osb, ani warunkw spoecznych, za wasne
niepowodzenia, kopoty, autodestrukcyjne myli, uczucia, zachowania.
Czowiek zaburzony, wedug Ellisa, nie potrafi funkcjonowa spoecznie, poznawczo i
emocjonalnie w opisany wyej sposb. rdem tych trudnoci s, zdaniem autora,
zintemalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przekonania. One to wyzwalaj u
jednostki okrelone stany afektywne lku, depresji, wrogoci, skaniajc do podejmowania
autodestrukcyjnych dziaa. W myleniu patogennym wystpuj nastpujce pogldy:
przez wszystkich naley by kochanym i aprobowanym za wszelkie poczynania
(zamiast koncentracji na szacunku do wasnej osoby, na zdobywaniu aprobaty dla niektrych
celw, np. osigni zawodowych, a take raczej na kochaniu ni zabieganiu o mio);
- pewne dziaania s ze, nikczemne, a ludzie, ktrzy popeniaj czyny niegodziwe,
powinni by surowo ukarani (w miejsce traktowania tych dziaa w kategoriach gupoty,
arogancji lub przejaww zaburze emocjonalnych);
rzecz tragiczn, katastrofaln jest niepowodzenie pewnych zamierze (zamiast
stwierdzenia, i istotnie dzieje si le, ale mona stara si to w przyszoci zmieni przez
wiksz kontrol warunkw dziaania; jeli nie jest to moliwe, naley zaakceptowa
trudnoci i zaprzesta powtarzania sobie, e dzieje si okropnie);
ludzkie szczcie zaley od warunkw zewntrznych, tzn. od innych ludzi lub
pewnych zdarze (w miejsce poszukiwania szczcia w sobie, we wasnej postawie wobec
zdarze yciowych);
jeli co moe okaza si niebezpieczne lub wzbudzajce lk, naley na tym czynniku
skupia ca swoj uwag (zamiast skoncentrowa si na stawieniu czoa ewentualnym
niebezpieczestwom; a jeli zmniejszenie niebezpieczestwa nie jest moliwe, to przesta o
nim myle i nie powtarza sobie, jakie straszliwe rzeczy mog si wydarzy);
atwiej jest unikn yciowych trudnoci, ni stara si z nimi skonfrontowa i wzi
za nie odpowiedzialno;
czowiek potrzebuje pewnej idei lub kogo silniejszego, na kim moe polega (w
miejscu poczucia, i najbezpieczniej liczy na samego siebie i w sobie znajdowa wsparcie);
powinno si by zawsze kompetentnym, inteligentnym i osiga wszelki moliwy
szacunek (zamiast przekonania, i naley by nastawionym raczej na podejmowanie dziaa
ni na bezbdne ich wykonanie, a take, e kady czowiek jest w swej istocie niedoskonay i
posiada liczne ograniczenia);
okrelone przesze dowiadczenia determinuj ycie czowieka (w miejsce
przewiadczenia, i z przeszych dowiadcze naley wyciga pewne wnioski, uczy si z
nich, nie za przywizywa si do nich i dawa si nimi determinowa);
dla egzystencji czowieka jest niesychanie wane to, co robi inni ludzie, wiec naley
wkada duo wysiku, aby zmieni ich zgodnie z naszym wyobraeniem (zamiast
przyznania, i ludzkie niedostatki, ograniczenia s ich problemem i nie naley wywiera na
nich w intencji pomocy nacisku, aby si zmienili);
szczcie moe by osignite przez bierno i czekanie (w miejsce aktywnego denia
do jego osignicia przez stawianie sobie kreatywnych celw, czy prac na rzecz innych
ludzi);
czowiek nie jest w stanie kontrolowa wasnych emocji (zamiast przyznania, i
czowiek ma ogromne moliwoci sprawowania kontroli nad emocjami i moe w tym
kierunku podj efektywne wysiki).
Opisane powyej irracjonalne mylenie bywa aktywizowane u niektrych ludzi przez
zdarzenia majce charakter przeszkody w osigniciu podanego celu. Przekonania te
uniemoliwiaj przeprowadzenie logicznej, realistycznej i rzeczowej analizy warunkw
dziaania, a co za tym idzie sabotuj denie czowieka. Sprawiaj, i niepotrzebnie
przeywa on bl, cierpienie, brak przyjemnoci, a nawet poczucie unicestwienia. Dlatego psy
choterapiaracjonalno-emotywna ukierunkowana jest na modyfikacj irracjonalnych
przekona jednostki, jej autodestrukcyjnych uczu (lku, depresji, wrogoci), ktre z takich
sposobw interpretacji rzeczywistoci wynikaj, i rwnie autodestrukcyjnych zachowa,
bdcych konsekwencj nielogicznego i nierealistycznego mylenia, jak rwnie
niewaciwych uczu. Warunkiem pozytywnej zmiany w psychoterapii, tj. zblienia si przez
pacjenta do waciwoci charakteryzujcych osob zdrow psychicznie, jest uzyskanie przez
niego wgldu. Wgld rozumiany jest tu inaczej ni w psychoanalizie i obejmuje zrozumienie
trzech podstawowych faktw. Po pierwsze, sposb reagowania na bodce zdeterminowany
jest biologicznie i zaley od specyficznego dla danego organizmu poziomu reaktywnoci. Po
drugie, obecne nieprzystosowawcze zachowania pacjenta wynikaj z faktu, i reaguje on w
sposb podobny jak w przeszoci, gdy zachowania te ksztatoway si. I po trzecie,
destrukcyjne mylenie, uczucia i zachowania maj charakter nawyku zostay nabyte w
toku kontaktw spoecznych; mona je zmieni przez prac i wiczenie. Wymienione obszary
funkcjonowania czowieka mylenie, procesy emocjonalno-motywacyjne i zachowanie
nie przebiegaj bowiem odrbnie, lecz cile si wzajemnie wi.
W psychoterapii stosuje si techniki terapeutyczne nastawione bezporednio na zmian
dysfunkcjonalnych przekona, jak np. dyskusj z pacjentem, demonstracj okrelonych
przypadkw i problemw w toku wykadu, filmu oraz ich omwienie. Oprcz nich
wykorzystywane s zarwno techniki umoliwiajce odreagowanie destrukcyjnych emocji
(np. swobodne skojarzenia, odgrywanie rl), jak rwnie techniki behawioralne, oddziaujce
na nieprzystosowawcze reakcje czowieka. Techniki te wykorzystywane s w ramach
indywidualnej pracy z pacjentem, w terapii grupowej, a jeli jest to konieczne to take w
terapii maeskiej i rodzinnej.

3.2.2. Terapia poznawcza Becka
9


Beck, amerykaski psychiatra, jest twrc poznawczej koncepcji powstawania i terapii
depresji oraz nerwicowych zaburze lkowych. Jego podstawowymi pracami z tego zakresu
s: Depression: clinical, experimental and theoretical aspects (1967), Awciety disorders
andphobias (1985).
W swoim teoretycznym modelu depresji i zaburze lkowych autor doszukuje si
przyczyn zaburze w interakcji czynnikw genetycznych, rodowiskowych i
psychologicznych. Czynnikiem genetycznym jest na przykad specyficzny przebieg procesw
neurochemicznych (prawdopodobnie wyzwalajcy napady paniki), ktre stymuluj m.in.
nadaktywno emocjonaln i poznawcz. Czynnikami rodowiskowymi s najczciej
oddziaywania wychowawcze, okrelajce nastawienia czowieka wobec wasnej osoby,
innych ludzi i zdarze yciowych. Na przykad matka przejawiajca chroniczny lk o
dziecko, wywouje u niego poczucie nieadekwatnoci, saboci. Przekonanie to moe z kolei
w pewnych szczeglnych sytuacjach powodowa tendencj do przesadnego
spostrzegania sygnaw zagroenia, niebezpieczestwa, straty czy absolutnej niezdolnoci
poradzenia sobie z konkretnym problemem. Tego typu poznawcza interpretacja ma charakter
dezadaptacyjny nie suy bowiem podjciu wysiku w celu pokonania pojawiajcych si
trudnoci. Wyzwalana jest za przez czynniki stresogenne, tj. realn utrat pewnego obiektu,
zagroenia natury fizycznej (choroba somatyczna, oddziaywanie substancji toksycznych,
chroniczne doznawanie braku akceptacji przez innych ludzi, dorane sytuacje trudne np.
dyscyplina wojskowa). Tym samym Beck przyznaje procesom poznawczym inny status w
etiologii zaburze ni Ellis. Uwaa on, i same w sobie nie stanowi przyczyny tych zaburze
(jak stwierdza autor byby to pogld rwnie nielogiczny jak ten, i halucynacje s
przyczyn schizofrenii por. Beck i in. 1985). Waciwoci procesw poznawczych
decyduj natomiast o tym, czy naturalne, wbudowane genetycznie w psychiczny aparat
regulacji kadego organizmu ywego, mechanizmy adaptacyjne speni przypisan im
biologicznie funkcj, czy te stan si ich wynaturzeniem, obracajc si przeciwko
czowiekowi (Beck i in. 1985, Beck 1987).
Innymi sowy, o zaburzeniu mona mwi wwczas, gdy specyficznie dokonywana
przez jednostk konceptualizacja zdarze sprawia, i normalne reakcje adaptacyjne,
wyraajce smutek, podniecenie, lk i gniew staj si dysfunkcjonalnie. Istot tych emocji i
zachowa z nich wynikajcych jest ochrona organizmu przed dziaaniem czynnikw dla niego
szkodliwych lub pobudzenie do zaspokojenia pewnych potrzeb. I tak, smutek pojawia si w
odpowiedzi na spostrzegan utrat pewnego obiektu, w przewiadczeniu, i zostao si
pokonanym, a take zdeprywowanym. Czsto utrata czy si z rozpadem iluzji,
rozczarowaniem, niespenionymi oczekiwaniami. Komponentem motywacyjnym i
behawioralnym smutku jest wycofanie si z dziaa ukierunkowanych na cel. Natomiast stan

9
Por. szersze omwienie w rozdziale IX.
podwyszonego nastroju, elacji
10
jest wyzwalany wwczas, gdy czowiek spostrzega
moliwo osignicia pewnego celu. W lad za tym przekonaniem i emocj podaj
dziaania zmierzajce do zdobycia wanego dla jednostki celu. Lk i gniew wywoywane s
przez spostrzegane zagroenia. Przeywanie lku czy si pierwotnie jako mechanizm
archaiczny, ksztatowany w toku filogenetycznego rozwoju czowieka z wycofaniem si ze
strachu przed zranieniem lub zabiciem. Gniew za skania jednostk do pokonania strachu
przed zaatakowaniem obiektu wzbudzajcego strach. Scharakteryzowane emocje dominuj z
przesadnym nateniem, nieadekwatnie do sytuacji, w zaburzeniach depresyjnych (smutek) i
lkowych (podniecenie, lk, gniew).
Dla kadego z tych zaburze mona wyodrbni odmienne hyperaktywne schematy
poznawcze (tj. sposoby interpretowania rzeczywistoci) wyzwalajce te emocje. Schematy te
obejmuj ocen sytuacji zewntrznej, stosunek do wasnej osoby oraz do przyszoci. W
depresji maj one charakter ujemny i skadaj si na tzw. triad depresyjn:
11

pacjent spostrzega siebie w kategoriach wycznie negatywnych jako
efektywnego, nieradzcego sobie w yciu, koncentruje si na rnych defektach natury
fizycznej, umysowej, moralnej; odrzuca siebie, czuje si bezwartociowy i niekochany;
u chorego dominuje tendencja do interpretowania zdarze yciowych w sposb
negatywny; wiat spostrzegany jest jako peen trudnoci, najeony przeszkodami w osiganiu
celw yciowych, przesadnie wymagajcy, nie dostarczajcy przyjemnoci;
w kategoriach negatywnych spostrzegana jest przez pacjenta take przyszo;
przewiduje on, i biece problemy nigdy si nie skocz, zawsze bdzie sfrustrowany,
zraniony, jego potrzeby nigdy nie zostan zaspokojone.
Z opisanego sposobu interpretacji wasnej osoby i wiata zewntrznego wywodz si
nastpujce motywacyjno-behawioralne symptomy depresji:
wzrost zalenoci, ktry jest. konsekwencj spostrzegania siebie jako osoby nie na
miejscu, nieodpowiedniej, niekochanej; pacjent poszukuje zatem pomocy od tych, ktrych
ocenia jako bardziej kompetentnych ni on sam;
niemono podejmowania decyzji, wywodzca si z przekonania pacjenta, i nie
jest on do tego zdolny;
parali woli bdcy wynikiem pesymizmu i poczucia beznadziejnoci,
pragnienia samobjcze poniewa pacjent nie ceni siebie, wierzy, e dla
wszystkich bdzie lepiej, jak umrze.
Fizyczne symptomy depresji mczliwo, inercja s pochodn negatywnych
oczekiwa wobec przyszoci.
Inne cechy charakteryzuj mylenie osb przejawiajcych zaburzenia lkowe. S to:
12

selektywna abstrakcja pacjent wybirczo koncentruje si tylko na okrelonych
aspektach rzeczywistoci w oderwaniu od innych (np. wycznie na niebezpieczestwie);
nadgeneralizacja {overgeneralization) jednostkowe wydarzenia s podstaw do
sformuowania wniosku o duym zasigu oglnoci (np. zostaem okamany, wic nie mona
ufa ludziom");
nadawanie faktom przesadnego znaczenia lub minimalizowanie ich wyraa si
w spolaryzowanych ocenach pewnych zjawisk, zdarze, waciwoci (np. pacjent przesadnie
ocenia pewne trudnoci, nie docenia wasnych moliwoci poradzenia sobie z nimi);
personalizacja tendencja do wizania zdarze zewntrznych z osob, podczas
gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zalenoci;

10
Elacja jest stanem uniesienia, podniecenia, poczucia dumy.
11
Por. rozdzia IX.
12
W rozdziale DC omwione s zaburzenia mylenia typowe dla osb depresyjnych (przedstawione przez
Becka).

rozumowanie w kategoriach czamo-biaych wiara, i problem ma dwie strony,
ignorowanie stanw porednich (np. ocena wasnych dziaa jako sukces vs niepowodzenie);
katastrofizacjaprzesadne ujmowanie jakiego zdarzenia w kategoriach katastrofy,
np. interpretacja fizjologicznych symptomw pobudzenia emocjonalnego jako zwiastuna
powanej choroby lub mierci, albo traktowanie niepowodzenia w wystpieniu publicznym
jako yciowej kompromitacji;
arbitralne wnioskowanie wysuwanie konkluzji nie wynikajcej z przesanek (np.
on mnie nie kocha, wic jestem cakowitym zerem").
Poznawcza ocena niebezpieczestwa wyzwala: (a) komponent afektywny - strach, (b)
komponent motoryczny (genetycznie zaprojektowany do radzenia sobie z zagroeniem)
walk, ucieczk, znieruchomienie, omdlenie, (c) komponent fizjologiczny, okrelony
aktywnoci ukadu autonomicznego, ktry facylituje dziaanie czowieka na poziomie
motorycznym. Lk sam w sobie peni wan funkcj ochraniajc organizm wzrasta, gdy
jednostka napotyka niebezpieczne sytuacje i obnia si, gdy czowiek wycofuje si z tych
sytuacji. Motywacja do redukowania niebezpieczestwa poprzez wycofanie si jest
wzmacniana przez redukcj lku. W zaburzeniach czowiek odczuwa lk nawet wwczas, gdy
nie istnieje obiektywne zagroenie. Wynika on z bdnej i przesadnej oceny
niebezpieczestwa. Tym samym jednostka nie ma moliwoci rozwijania i zastosowania
umiejtnoci radzenia sobie z lkiem, gdy nie ma obiektywnego niebezpieczestwa, wobec
ktrego radzenie sobie powinno okaza si efektywne.
Terapia ukierunkowana jest na redukowanie dysfunkcjonalnych schematw
poznawczych pacjenta i rozwijanie jego naturalnych reakcji adaptacyjnych. Zmiany te osiga
si przez analiz zaoe, twierdze i wyznawanych przez pacjenta norm zachowa. W tym
celu stosuje si zarwno technik dyskusji (tzw. Sokratesa), w ktrej pacjent za pomoc
zadawanych przez terapeut pyta odkrywa bdy w swoim rozumowaniu, jak i wolne
skojarzenia (do identyfikacji tzw. myli automatycznych, wyzwalajcych okrelone emocje i
zachowania), czy analiz postawy przeniesieniowej pacjenta (umoliwia ona wskazanie
popenianych przez pacjenta bdw w percepcji i myleniu o terapeucie).
Podczas terapii stwarza si rwnie warunki do przeycia korektywnych dowiadcze
emocjonalnych, np. odreagowania dowiadczenia traumatyzujcego. Oddziaywania
terapeutyczne ukierunkowane s te na modyfikacj zachowa pacjenta. W tym celu
stosowane s procedury behawioralne. Terapia poznawcza w rwnorzdnym stopniu
koncentruje si zatem na modyfikacji treci poznawczych, jak i komponentw afektywnych i
behawioralnych.
Podobnie jak w innych formach terapii, akcentuje si tu rol pozytywnego zwizku
emocjonalnego midzy pacjentem a terapeut w efektywnoci psychoterapii. Takie
waciwoci terapeuty, jak empatia, tolerancja, akceptacja pacjenta, yczliwo, elastyczno
w zachowaniach komunikacyjnych, przyspieszaj proces terapii, zapobiegaj powstawaniu u
pacjenta oporu. Opr traktowany jest w terapii poznawczej analogicznie jak w
behawioryzmie, tzn. jako wyraz braku umiejtnoci profesjonalnych terapeuty, a zwaszcza
sztywnoci w komunikowaniu si, tj. niezdolnoci dostosowania wasnych zachowa
komunikacyjnych do waciwoci osobowociowych pacjenta (np. w podobny sposb
formuuje on komunikaty do pacjenta o wysokiej potrzebie autonomii i do pacjenta
zalenego). Wyzwala to u pacjenta niech do wsppracy z terapeut, obnia motywacj do
leczenia,czynic proces psychoterapii mao efektywnym.
3.2.3. Metoda autoinstrukcji Meichenbauma

Meichenbaum (1985) jest autorem oryginalnej techniki terapeutycznej, zwanej metod
autoinstrukcji. Opiera si ona na teoretycznych zaoeniach Ellisa i Becka. Jej autor
stwierdzi, i ludzie w sytuacjach trudnych prowadz ze sob wewntrzny dialog, ktry moe:
(l) pobudza do dziaa konstruktywnych lub ochrony wasnego ja", bd (2) wyzwala lk i
powodowa dezorganizacj dziaania. Dialog ten zawiera spostrzeenie okrelonego stanu
rzeczy, przypisanie mu pewnej atrybucji i stwierdzenia kierowane pod wasnym adresem. Na
przykad w sytuacji publicznego zabierania gosu, gdy suchacze zaczynaj rozmawia,
opuszcza sal, jedna osoba fakt ten moe przypisa przyczynom zewntrznym (w sali jest
duszno), oceni suchaczy jako mao kulturalnych lub niezbyt inteligentnych, ktrzy nie
rozumiej przekazywanych im treci. U innego mwcy takie reakcje suchaczy mog
wywoywa negatywne oceny kierowane pod wasnym adresem jestem nudny, mwi
banay, nie potrafi naleycie tego przekaza". Te ostatnie stwierdzenia generuj lk,
prowadzc do dezorganizacji zachowania mwcy. W nastpnej sytuacji podobnego rodzaju
bdzie on z gry przewidywa swoje niepowodzenie; oczekiwania te na zasadzie
samospemiajcego proroctwa doprowadz do oczekiwanych, dysfunkcjonalnych zachowa.
Metoda autoinstrukcji ukierunkowana jest na modyfikacj tych nieprzystosowawczych
stwierdze. Skada si ona z trzech etapw. W pierwszym terapeuta wsplnie z pacjentem
stara si ustali podstawowy problem, tj. zdiagnozowa patogenne autostwierdzenia. Pacjent
zgaszajc si na psychoterapi nie potrafi tego rodzaju myli zidentyfikowa i nazwa,
uskara si na zy nastrj, lki, depresje itd. Rzadko dostrzega rda zaburze we wasnych
procesach mylenia i/lub interpersonalnym znaczeniu wasnego zachowania. Uwiadomienie
negatywnych autostwierdze stanowi pocztek ich zmiany. Etapem drugim jest
przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie przez pacjenta trafnoci postawionej diagnozy
problemu. Najczciej prowadzi on samoobserwacj w rnych sytuacjach yciowych,
starajc si uchwyci zwizki midzy wewntrznym dialogiem, a pojawiajcymi si w tym
czasie emocjami i zachowaniem. W etapie trzecim nastpuje modyfikacja autostwierdze o
patogennym charakterze i podjcie nowych zachowa. Pracuje si tu nad zmian sposobu
mylenia, wskazujc pacjentowi (przy uyciu technik wypracowanych przez Ellisa i Becka)
na bdy w rozumowaniu (np. mylenie negatywne, nadmierna generalizacja, arbitralne
wnioskowanie), oraz wprowadza si klasyczne techniki behawioralne w celu zmiany
nawykowego reagowania w danej sytuacji (np. systematyczn desensytyzacj, modelowanie,
warunkowanie awersyjne przez aplikowanie i wycofywanie wstrzsw elektrycznych w
odpowiedzi na lkotwrcze i zaradcze mylenie pacjenta).
Metoda autoinstrukcji bywa stosowana indywidualnie lub w terapii grupowej (ta druga
forma uwaana jest przez autora za skuteczniejsz), w leczeniu ludzi dorosych (neurotykw,
schizofrenikw, alkoholikw, osb z zaburzeniami aknienia) oraz w psychoterapii dzieci,
zwaszcza nadpobudliwych psychoruchowe.

3.2.4. Koncepcja Clarka

Najnowsz, poznawcz koncepcj rozwoju i terapii zaburze lkowych w postaci
napadw paniki sformuowa Cark (1986, por. take Rachman i in. 1987, Salkovskis i Cark
1986). Napady paniki traktowane s jako zaburzenie charakteryzujce si okresowym
wystpowaniem lku o bardzo silnym nateniu, trwajcym od kilku minut do godziny. Ich
pierwotnym rdem s zmiany biologiczne zachodzce w organizmie (DSM-III; Brzeziski i
in., w druku). Cark stwierdzi, i pacjentw z napadami paniki cechuje specyficzny sposb
interpretacji dowiadczanego lku. Pojawiajce si symptomy lku (dusznoci, koatanie
serca, drenie ciaa) ujmuj oni w kategoriach katastroficznych jako zwiastun zawau minia
sercowego, mierci, choroby psychicznej, cakowitej utraty kontroli nad sob. Interpretowanie
objaww wegetatywnych jako bardziej niebezpiecznych ni s w rzeczywistoci wzmaga je,
zwikszajc lk i nasilenie fizjologicznych objaww pobudzenia emocjonalnego.
Opracowana przez Clarka metoda terapii napadw paniki ukierunkowana jest na
wyksztacenie u pacjenta poznawczych mechanizmw radzenia sobie z lkiem. Metoda ta
skada si z kilku etapw. Na pocztku, za pomoc hyperwentylacji, pacjent wprowadzany
jest w stan fizjologiczny podobny pod wzgldem symptomatologii do napadw paniki. W tym
czasie rejestruje on wszystkie myli towarzyszce przykrym doznaniom somatycznym. Przez
odpowiednie oddychanie dochodzi do wyciszenia organizmu. Pacjent zyskuje dziki temu
przekonanie, i jest w stanie kontrolowa przykre doznania. Po seansie hyperwentylacji
terapeuta wyjania pacjentowi, w jaki sposb doszo do wystpienia objaww paniki.
Nastpnie wsplnie omawiaj tre katastroficznych myli, ktre pojawiy si w trakcie
hyperwentylacji. Pacjent uczy si tym samym prawidowego rozumienia objaww
wystpujcych ze strony ukadu wegetatywnego. Nastpuje wic restrukturalizacja
katastroficznych myli o przeywanych dolegliwociach. Ostatnim etapem omawianej metody
jest wiczenie wolnego, kontrolowanego oddechu podczas wystpowania napadw paniki.
Dziki temu pacjent moe zyska poczucie, i panuje nad przykrymi objawami
fizjologicznymi, wic przestaje si ich lka. Podobnie zatem jak w innych koncepcjach
poznawczych, terapia Clarka ukierunkowana jest na modyfikacj poznawczej, emocjonalnej i
behawioralnej sfery funkcjonowania czowieka.

4. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE

Psychologia humanistyczna zwana jest trzeci si w psychologii". Nazywa si ja
take przeomem w psychologicznym myleniu o czowieku (por. Rosiska i Matusewicz
1982, Jankowski 1978). Nurt ten rozwin si w latach 40. XX wieku w opozycji do
psychoanalizy i behawioryzmu, ktrym zarzucano kreowanie uproszczonego i
nieprawdziwego obrazu czowieka zniewolonego przez popdy (jak go chciaa widzie
psychoanaliza) ,lub sterowanego przez sytuacje bodcowe (na czym koncentrowa si
behawioryzm). Pominite zostay natomiast czynniki specyficznie ludzkie, decydujce o
psychologii czowieka, jak na przykad: poczucie autonomii i sensu ycia, wolna wola, system
wartoci i de yciowych, poczynania twrcze (por. Tomaszewski 1984). Wtki te,
eksponowane gwnie w filozofii zwaszcza fenomenologii, egzystencjalizmie i
personalizmie zostay rozwinite m.in. w koncepcjach zaburze i psychoterapii. W nurcie
humanistyczno-egzystencjalnym zaburzenia traktowane s w kategoach deficytw rozwoju
osobowoci, powstaych na skutek niezaspokojenia wanych psychologicznych potrzeb
jednostki mioci, akceptacji, autonomii, realizacji znaczcych indywidualnie wartoci.
Celem psychoterapii jest tu stworzenie warunkw do przeycia korektywnych dowiadcze
emocjonalnych (problem ten akcentuj szkoy humanistyczne) oraz pobudzenie do refleksji
nad wanymi wartociami i wyborami yciowymi (wtek pierwszoplanowy w podejciu
egzystencjalnym). Terapia ukierunkowana jest na teraniejszo i przyszo nie rozwaa
si w niej przeszych dowiadcze ani historii ycia pacjenta. Odbywa si z poszanowaniem
autonomii pacjenta, czego wyrazem s niedyrektywne zachowania terapeuty, a take, w
przypadku niektrych koncepcji (np. Rogersa i Perlsa), zamiana pojcia pacjent" na klient",
co ma podkrela rwnorzdne relacje midzy terapeut a osob zgaszajc si po pomoc. W
toku sesji terapeutycznych klient sam decyduje o problemach, ktre porusza, poziomie
intensywnoci pracy i czasie jej trwania.
Wrd reprezentantw orientacji humanistycznej stosunkowo najpeniejsze koncepcje
zaburze i psychoterapii sformuowali Rogers i Perls, za egzystencjalne szkoy psychoterapii
stworzyli Franki i Laing.

4.1. PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE (CLIENT-
CENTERED THERAPY)

Twrc psychoterapii skoncentrowanej na kliencie jest Rogers (1961, 1973 1981,
1984). Oryginalne koncepcje osobowoci, zaburze i psychoterapii zawali on w
podstawowych pracach: Counseling and psychotherapy (1942), Client-cen tered therapy
(1951), On becoming a person (1961).
W koncepcji osobowoci centralnym konstruktem teoretycznym, wyjaniajcym
rozwj zdrowia psychicznego vs patologii Rogers uczyni pojcie ja" (zwane take
struktur-j a" lub ja").fStruktura Ja" ksztatuje si w dziecistwie na podstawie
postrzeganych dowiadcze, ktre s reprezentowane (symbolizowane) w wiadomoci
czowieka. Wraz z wyanianiem si wiadomego ja", u kadego czowieka rozwija si
potrzeba samoakceptacji (a needfor positive regard). Potrzeba ta ma charakter uniwersalny i
cechuje wszystkich ludzi. Jest ona bezwarunkowa, tzn. czowiek pragnie dowiadcza siebie
w sposb pozytywny bez wzgldu na to, jakie dostaje na swj temat komunikaty od innych
ludzi. Zaspokojenie tej potrzeby stanowi rdo satysfakcji i budowania wasnej wartoci.
Dlatego w strukturze ja od dziecistwa zapisywany jest wycznie taki rodzaj dowiadcze,
ktre warto t i pozytywny obraz wasnej osoby buduj, podtrzymuj i rozwijaj. Natomiast
dowiadczenia pozostae, tj. frustrujce potrzeb samoakceptacji, s zepchnite do
niewiadomoci niestrukturalizowane w ja" lub znieksztacone. Selektywny zapis
dowiadcze w strukturze ja" zachodzi w sytuacji, w ktrej dziecko spostrzega komunikaty
przekazywane mu przez rodzicw jako niespjne treciowo. Uwanie obserwuje ono swych
rodzicw mimik, gesty, ktre towarzysz wypowiadanym sowom. W przypadku
niezgodnoci przekazywanych przez nich sygnaw na poziomie werbalnym i niewerbalnym,
dziecko rejestruje w strukturze ja" wycznie te dowiadczenia, w ktrym zawarta jest myl,
i jest przez rodzicw kochane. Natomiast pojawiajce si odczucia zwizane z sygnaami o
braku mioci nie podlegaj symbolizacji s wypierane ze wiadomoci lub znieksztacane.
Tym samym nie zagraaj pozytywnemu obrazowi wasnego ja".
Znieksztacenia dowiadcze mog wyraa si w racjonalizacjach, fantazjach,
projekcji itd. Przykadem racjonalizacji moe by nastpujca interpretacja dowiadczenia:
W rzeczywistoci nie popeniem bdu. To by sposb, aby...". Przewiadczenie takie
zawiera znieksztacon percepcj wasnego zachowania, dziki czemu nie jest sprzeczne z
pojciem ja", tzn. osoby nigdy nie popeniajcej bdw. Analogiczn funkcj peni
fantazje. Na przykad wyobraenia typu Jestem pikn ksiniczk i mczyni mnie
adoruj" mog by wytwarzane wwczas, gdy aktualne dowiadczenia w kontaktach z
mczyznami maj charakter frustrujcy zagraaj pojciu ja" jako kobiety. Negatywnym
dowiadczeniom zaprzecza si wic, a na ich miejsce tworzy si nowe symbolizacje w
postaci fantazji. W ten sposb podnoszona jest warto ja", przy jednoczesnym cakowitym
unikaniu rozpoznania aktualnego dowiadczenia. Z kolei znieksztacenie w postaci projekcji
zachodzi wwczas, gdy niespjne z ja" dowiadczenie stanowi na tyle siln potrzeb
organizmu, e musi ona zosta uzewntrzniona, lecz w taki sposb, aby moliwe byo
zachowanie spjnoci z ja". Na przykad, jeli pojcie ja" zawiera zakaz pojawiania si
odczu i myli seksualnych jako brzydkich i brudnych", to pobudzenie seksualne lub
pragnienia przeycia dowiadcze seksualnych mog ujawnia si w postaci symbolizacji
werbalnej: ja jestem czysty, ale to ty starasz si wypeni moje myli plugawymi
wistwami". W skrajnej postaci projekcja moe przyj ide paranoiczn. Zawiera ekspresj
potrzeby seksualnej organizmu, ale wyraona jest w takiej postaci, e potrzeba ta moe by
wyparta ze wiadomoci. Dziki temu zachowanie postrzegane jest jako spjne z ja".
Opisane formy obrony organizmu s rezultatem uksztatowanego w kontaktach
spoecznych warunkowego akceptowania wasnej osoby. Warunki te s narzucone przez
innych ludzi rodzicw, nauczycieli itd. ktrzy oceniaj, koncentruj si na wskazywaniu
bdw w postpowaniu, braku kompetencji, ignorancji w wielu dziedzinach ycia. Wpywy
najbliszego otoczenia spoecznego oraz ideologii (partyjnych, religijnych) ograniczaj
wolno i niezaleno jednostki. Zamiast w peni dowiadcza wasnego ja", czowiek uczy
si utrzymywa fasad, odgrywa role. Zachowania jednostki zdeterminowane s przez
postrzegane oczekiwania innych ludzi: co powinienem zrobi w myl wymaga rodzicw,
czy kultury, w ktrej wzrosem?" W postpowaniu jednostka kieruje si wic opini
spoeczn, nie za wasnymi potrzebami, pragnieniami i uczuciami. Z dowiadczeniami tymi
nie ma bowiem kontaktu, gdy s one wyparte albo znieksztacone.
Scharakteryzowane mechanizmy selekcji i znieksztacania dowiadcze stanowi
rdo rozwoju patologii tradycyjnie klasyfikowanej jako zaburzenia nerwicowe i
psychotyczne (Rogers odrzuca te klasyfikacje, uznajc je za zbdne i mylce). Mechanizmy te
prowadz bowiem do dezintegracji osobowoci cz dowiadczanych na poziomie
organizmalnym (organismic) zdarze wczana jest do ja", cz za zostaje wyczona
spoza wiadomej kontroli, przy czym wszystkie dowiadczenia uaktywniaj zachowania
podmiotu w kierunku ich urzeczywistnienia. Ten wewntrzny mechanizm pobudzajcy do
dziaania zwany jest przez Rogersa tendencj do samoaktualizacji. Tylko osobowo
zintegrowana umoliwia pen aktualizacj ja"; jest to warunek zdrowia psychicznego.
Natomiast brak integracji osobowoci fakt, i cz dowiadcze nie jest symbolizowana w
wiadomoci blokuje tendencj czowieka do samoaktualizacji. Organizm zamiar w peni
realizowa dowiadczenia nastawiony jest na obron ja", ktrego pozytywny obraz jest
zagroony, co stanowi rdo dowiadczanego przez jednostk lku. Gwn konsekwencj
obrony organizmu jest sztywno percepcji (wynikajca z koniecznoci znieksztacania
dowiadcze i ich selektywnej symbolizacji), intensjonalno (intensionality)
13
zachowa,
wyraajca si w mao elastycznym, nieadekwatnym do rzeczywistoci reagowaniu (reakcje
s odpowiedzi na wytworzony w sposb znieksztacony i niepeny obraz sytuacji, nie za na
rzeczywisty przebieg zdarze i zwizanych z nimi odczu) oraz ich niespjno. Niektre
zachowania aktualizuj bowiem dowiadczenia zapisane w pojciu ja", podczas gdy inne
podtrzymuj i rozwijaj te aspekty dowiadcze organizmalnych, ktre w strukturze ja" nie
zostay zasymilowane lub s w niej nieadekwatnie reprezentowane.
Proces psychoterapii ukierunkowany jest wic na reintegracj osobowoci, tj. na
wytworzenie spjnoci ,ja" z dowiadczeniem. Cel ten jest osigany w rezultacie rozbicia
obrony organizmu, tak, aby dowiadczenia zagraajce wartoci ja" mogy zosta przez to
ja" zasymilowane, znajdujc w strukturze ja" miejsce w postaci adekwatnej symbolizacji.
Zaistnienie tego procesu moliwe jest wwczas, kiedy zmniejszy si skonno klienta do
warunkowej akceptacji samego siebie, a zwikszy jego poziom akceptacji bezwarunkowej .W
psychoterapii zmierza si zatem do przesunicia rda oceny wasnej osoby z zewntrznego
na wewntrzne. Klient prbuje pozbywa si powinnoci" speniania oczekiwa innych
ludzi i zaspokajania ich przyjemnoci; zamiast tego stara si postpowa zgodnie z wasnymi
uczuciami, pragnieniami, potrzebami. Staje si to moliwe wwczas, gdy zostanie
odbudowana komunikacja wewntrzna, tj. moliwy bdzie kontakt jednostki z wasnym
dowiadczeniem (nastpi integracja ,ja" z dowiadczeniem).
Metod osigania w psychoterapii tego rodzaju zmian jest komunikowanie klientowi
przez terapeut bezwarunkowej akceptacji, przez empatyczne rozumienie zgaszanych
przeze problemw. Terapeuta nie poucza klienta, nie daje mu rad, nie interpretuje jego
zachowa, nie analizuje niewiadomych konfliktw i przeszych problemw. Skupia si na
teraniejszoci zgaszane problemy analizowane s w kategoriach tu i teraz". Klient sam,
w atmosferze ciepa i empatii, osiga zrozumienie wasnego dziaania myli i odczu, Rol

13
Osoba reagujca, postrzegajca w sposb intencjonalny ujmuje dowiadczenia w kategoriach absolutnych,
bezwarunkowych, jest skonna miesza fakty z ocenami, przejawia sztywne zachowania.
terapeuty jest wytworzenie atmosfery, w ktrej klient moe czu si bezpiecznie terapeuta
komunikuje pacjentowi bezwarunkowe uznanie, akceptacj, troskliwo, zachowuje si w
sposb autentyczny i spjny. Tak prowadzona psychoterapia sprawia, i uksztatowane przez
klienta warunki pozytywnego wartociowania siebie sabn lub zanikaj na rzecz
samoakceptacji bezwarunkowej. Dziki temu redukowane jest poczucie zagroenia. Obrona
organizmu zaamuje si i dowiadczenia postrzegane uprzednio w kategoriach zagraajcych
wartoci ja" mog zosta wczone do wiadomoci jednostki, tworzc z ,ja" integraln
cao. Nastpstwem spjnoci ja" i dowiadczenia, wzrostu poziomu samoakceptacji, jest
wytworzenie si akceptujcego stosunku do innych ludzi. Podnosi si tym samym stopie
psychologicznego przystosowania podmiotu; w sposb spjny (ja" jest bowiem
zintegrowane) dokonuje on ekspresji uczu i potrzeb przeywanych w kontakcie z innymi
ludmi, przestaje take tendencyjnie selekcjonowa i znieksztaca kierowane do
komunikaty. Staje si w peni samoaktualizujc si jednostk. W sposb wiadomy
podejmuje rne wybory, nie uciekajc od bogactwa przey, myli i wyobrae. Ma odwag
eksperymentowa sam ze sob, wczajc w ten sposb w struktur ja" nowe jakoci
mylenia i odczuwania siebie oraz innych ludzi. Zanika bowiem lk, a co za tym idzie
sztywno w postrzeganiu dowiadcze i przejawianych zachowaniach.

4.2. PSYCHOTERAPIA GESTALT

Jej autorem jest Pens, ktry zaoenia i zasady prowadzenia psychoterapii Gestalt
przedstawi m.in. w pracach: Gestalt therapy verbatim (1969) oraz Gestalt therapy (1971).
Dorobek psychologii Gestalt oraz idee filozofii egzystencjalnej stanowiy podstaw
stworzonej przez Perlsa koncepcji rozwoju zaburze i ich terapii (Perls i in. 1979, Perls
1981).
14
Z psychologii Gestalt pochodzi podstawowe zaoenie dotyczce funkcjonowania
czowieka, ktre mwi, i ludzie organizuj swe dowiadczenia w pewn cao, inaczej
posta, figur (z niem. gestalt). Zaoenie to stanowi punkt wyjcia w ustaleniach waciwoci
procesu patologizacji osobowoci w ustaleniach waciwoci procesu patologizacji
osobowoci oraz w formuowaniu zasad prowadzenia psychoterapii. W budowaniu regu
psychoterapeutycznych wyrane s ponadto wtki pochodzce z filozofii egzystencjalnej, w
tym m.in. akcentowanie odpowiedzialnoci za dokonywane wybory oraz znaczenie w pracy z
pacjentem dowiadczania przeze zdarze w czasie teraniejszym tu i teraz.
W prbie wyjanienia genezy zaburze nerwicowych Perls odwouje si do bada
gestaltystw Wertheimera, Kchlera i Koffki nadjrercepcj. Przyjmuje, i analogiczne
jak w spostrzeganiu zalenoci wystpuj w rozwoju ycia uczuciowego czowieka i w
formuowaniu si osobowoci. Wszystkie dowiadczenia jednostki zarwno dotyczce
otaczajcego j wiata, jak i rnego rodzaju doznania sensoryczne porzdkowane s w
pewne figury. Na przykad dowiadczenie reprezentowane w pojciu ycie rodzinne" jest
pewnym jednorodnym tworem; skadaj si na nie obserwacje roli matki, ojca, rodzestwa,
przejawiana przez nich w rodzinie aktywno, wyznawany system wartoci. Z pojciem tym
skojarzone s rwnie pewne doznania zmysowe zapachy (np. perfum matki, pieczonego
ciasta), dwiki (charakterystycznie stawiane kroki przez czonkw rodziny itp.), obrazy
wzrokowe (wygld czonkw rodziny), wraenia dotykowe (pamitane z bliskoci fizycznej).
Wszystkie te elementy organizowane s w sposb pierwotny w cao tworz figur
(gestalt), ktrej analiza pozwala na wyodrbnienie wymienionych elementw. Dowiadczenie
to staje si figur? w okrelonym czasie, tzn. w momencie, w ktrym czowiek wiadomie

14
Por. take o terapii Gestalt: Gestalt i medytacja (1983), Kratochvil(1978), Levitsky (1983), Mellibruda(1976),
Yontef (1983).
skupiani nim uwag, kiedy czyni je przedmiotem swego zainteresowania. Tem dowiadcz
ni ycie rodzinne" s doznania zwizane z czonkami rodziny, zdarzeniami itd. Pojcie
ycie rodzinne" jest przykadem figury zewntrznej wobec jednostki Dowiadczenia
wewntrzne odczucia, pragnienia, doznania cielesne rwnia organizuj si w posta. Za
przykad moe posuy sytuacja czytania ksiki Pocztkowo figur s wasne myli
jednostki wywoane przez tre ksiki, za ciao oraz otoczenie zewntrzne stanowi to. W
pewnym momencie jednostka moe zacz odczuwa pragnienie w polu jej uwagi
pojawiaj si usta. Tym samym uzyskuje ona wiadomo wasnego pragnienia. Pragnienie
staje si wic figur, a myli zwizane z ksik przesuwane s do ta. W ten sposb
wystpuje stay proces tworzenia si i rozpadania jednych figur na rzecz innych. Tworzenie
si figur umoliwia czowiekowi zaspokajanie potrzeb. Identyfikacja danej figury w
dowiadczeniu generuje bowiem specyficzne dla niej dziaania. I tak, pozostajc przy
podanym przykadzie wiadomo bycia spragnionym wyzwala stan pobudzenia wyraajcy
si w chci zaspokojenia tego pragnienia. Pobudzenie powoduje dziaanie czowiek
odkada ksik, wstaje z miejsca i udaje si po napj. Z kolei dziaanie umoliwia kontakt z
danym obiektem. W omawianym przykadzie jest to napj (Grasha i Kirschenbaum 1980).
Schematycznie proces ten przedstawi mona nastpujco:

wiadomo > Pobudzenie > Dziaanie > Kontakt.

U czowieka zdrowego psychicznie proces ten przebiega w sposb cigi; tworzenie si
i rozpadanie figur toczy si stale i bez przeszkd. wiadomo wasnych dozna i potrzeb
sprawia, i jednostka w sposb nieskrpowany moe dokonywa wyborw na rzecz podjcia
okrelonych dziaa wynikajcych z dowiadczanego pobudzenia. Wybory dotycz zatem
formy aktywnoci, jakie podejmuje i rodzaju obiektu (przedmiotw, innych ludzi), z ktrymi
pragnie wej w kontakt. Inaczej jest natomiast u osb neurotycznych. Wystpuj u nich
zakceni w tworzeniu postaci (gestalf) i jej rozpadu. rdem tych zaburze jest stagnacja w
rozwoju osobowoci, pewna niedojrzao, wyraajca si tendencj do podejmowania
dziaa zgodnych z oczekiwaniami spoecznymi, nie za realizowaniem wasnych,
autentycznych pragnie i potrzeb. Wynika to ze specyficznej cechy osobowoci niedojrzaej,
jak jest brak integracji. W przeciwiestwie do osobowoci dojrzaej (zdrowej), ktra jest
zintegrowana, osobowo, neurotyczna skada si z dwchJaaarstw. Pierwsza zwana jest
panem" (top-dog), druga poddanym" (under-dog). Pan" kieruje si gwnie poczuciem
obowizku i powinnociami wynikajcymi z narzuconych spoecznie (przez rodzicw,
nauczycieli, religi, ideologie polityczne) norm postpowania, systemu wartoci (np.
powiniene zarabia duo pienidzy, zachowywa si spolegliwie), ideaw. Poddany"
posiada natomiast impulsy biologiczne, doznania zmysowe, autonomiczne pragnienia i
denia (np. nie chc i nie umiem zarabia pienidzy, niektrzy ludzie wzbudzaj we mnie
agresj). Pan" i poddany" s w staym konflikcie. Pan", w ktrym istniej nakazy i groby,
sprawia, i czowiek nie podejmuje wielu dziaa, aby osign samorealizacj. Niekiedy
jednostka nie moe ich nawet podejmowa, bowiem kontrola pana" jest tak rozbudowana, i
pewne dowiadczenia w ogle nie pojawiaj si jako figura, nie bdc identyfikowane w polu
wiadomoci. Pewne odczucia czowieka staj si wic wyalienowane, powodujc ubytki"
(holes) w osobowoci jednostka oddziela si od wasnych przey. Z uwagi na fakt, i
jak podkrelaj psychologowie humanistyczni, w tym take Perlspsyche jest cile
zwizana z ciaem, ubytki" osobowoci znajduj wyraz w braku dowiadczania przez
czowieka pewnych fragmentw wasnego ciaa; jedni ludzie nie maj" (nie s wiadomi)
ng, inni oczu, brzucha, genitalii itd. Oprcz dowiadcze nie rozpoznanych i nie
zorganizowanych w figur, w wiadomoci jednostki neurotycznej mog pojawia si
dowiadczenia, ktre s rejestrowane, lecz ich identyfikacja przebiega faszywie, tzn. zgodnie
z treciami skadajcymi si na pana", a nie z autentycznymi doznaniami. W takich
przypadkach doznania te mog ulega projekcji, bd przesuwane s w sfer fantazji;
wwczas granica midzy rzeczywistoci a wyobraeniami zaciera si. Moe zdarzy si i
tak, i pewne dowiadczenia organizowane s w figur, ktrej znaczenie jest waciwie
odczytywane, lecz treci zawarte w strukturze osobowoci zwanej panem" nie pozwalaj na
uruchomienie pobudzenia. Pojawia si wtedy opr przed podjciem dziaania zmierzajcego
do wejcia w kontakt z obiektem odpowiadajcym znaczeniu powstaego pobudzenia. Opr
ten blokuje dziaanie jednostki; pewne pragnienia, identyfikowane jako pobudzenie
organizmu nie s realizowane.
Rezultatem niezorganizowania dowiadcze w figur, znieksztacenia interpretacji
dowiadczenia i/lub niepodejmowania dziaa zmierzajcych do jego realizacji jest
zamroenie naturalnej energii organizmu. Czowiek nie moe osign samorealizacji,
odgrywajc faszywe, bo spoecznie narzucone role. Prowadzi to do systematycznej frustracji
potrzeb. Nie uwolniona energia jest take rdem chronicznego napicia emocjonalnego,
ktre przejawia si w staym napiciu mini i narzdw wewntrznych, bdc przyczyn
blu (gowy, brzucha itp.), objaww pobudzenia ze strony ukadu wegetatywnego, czstszych
ni u osb zdrowych chorb somatycznych. Zablokowanie energii organizmu przejawia si
rwnie totalnym zahamowaniem ekspresji uczuciowej w relacjach z innymi ludmi. W
kontaktach interpersonalnych osoby neurotyczne manifestuj sztywno, nieumiejtno
zmiany zachowa wraz ze zmian sytuacji, w jakiej si komunikuj. S skoncentrowane na
sobie, nie zwracaj uwagi na odbir tego, co przekazuj innym, Nie potrafi modulowa tonu
gosu, ich mimika jest mao zrnicowana, a zasb sownictwa ubogi. Brak kontaktu z
wasnymi odczuciami przejawia si brakiem spjnoci midzy wypowiadanymi sowami a
jzykiem ciaa tempo mwienia nie jest dostosowane do rytmu oddechu, mimika i
gestykulacja nie odpowiada przekazywanym w sowach treciom s jakby od nich
oddzielone. Dystansowanie si od przey osobistych widoczne jest w tendencji do
stosowania rzeczownikw zamiast czasownikw oraz w unikaniu sw i zwrotw
podkrelajcych autonomiczno sdw, jak np. myl", moim zdaniem", wedug mojej
opinii". Zamiast tego neurotyk skonny jest powoywa si na tzw. opinie obiektywne i/lub
wyraa wtpliwoci chyba", prawdopodobnie", to mogoby by"... etc. Zachowania te
powodowane s lkiem przed podjciem sporu, odrzuceniem, chci? utrzymania twarzy" i
uniknicia sytuacji kopotliwych, wynikajcych z rozbienoci zda, zapadajcej ciszy w
trakcie porozumiewania si itp. Cz aktualizowanej w danej sytuacji energii zuytkowana
jest na odgrywanie roli, zamiast na autentyczny kontakt z rozmwc.
Celem Terapii-Gestalt jest stworzenie warunkw do rozwoju osobowoci, tj. dotarcie
do autentycznego ja" klienta. Odbywa si to w formie terapii grupowej, lecz ma charakter
indywidualnej pracy terapeuty z pojedynczym uczestnikiem grupy; pozostae osoby milczco
obserwuj prac terapeutyczn, a po jej zakoczeniu udzielaj informacji zwrotnych, dziel
si wasnymi dowiadczeniami Wchodz ze sob w interakcje, ktre rwnie poddaje si
analizie.
Proces terapeutyczny obejmuje odejcie od odgrywanych rl na rzecz poszerzenia
wiadomoci wasnych myli, odczu, pragnie, dozna pyncych z ciaa. Wzrost
wiadomoci wasnych potrzeb prowadzi bowiem do ich autentycznego zaspokojenia.
Jednostka w sposb odpowiedzialny moe dokona wyborw zgodnych z autentycznym, tj.
uznawanym przez siebie (nie za przez otoczenie spoeczne), pragnieniem, ide, systemem
wartoci. Pene dowiadczenie siebie stanowi rwnie warunek do nawizania rzeczywistych
kontaktw z innymi ludmi zamiast odgrywania faszywych rl. Z uwagi na fakt, i
podstawowym celem psychoterapii jest stawanie si sob, terapia ma charakter
niedyrektywny. Interpretacje terapeutw i czonkw grupy, prby wyjaniania zachowa w
kategoriach przyczynowo-skutkowych, odpowiedzi na pytania dlaczego?", uwaane s za
nieprzydatne i szkodliwe, stanowi bowiem ingerencj w sposb odbioru problemu przez
klienta. W terapii zachcany jest on do tego, aby prbowa eksperymentowa w
podejmowaniu rnych zachowa i dowiadczaniu ich. Kadzie si nacisk na proces zmian
zachodzcych w wiadomoci, na to, jak one przebiegaj; nie wyjania si za ich przyczyn.
Suy temu praca terapeutyczna w konwencji tu i teraz". Wszystkie dowiadczenia, nawet te,
ktre miay miejsce w przeszoci bd odnosz si do przyszoci, s uaktualniane w sytuacji
terapeutycznej. Klient nie opowiada wic o wydarzeniach yciowych, lecz je odtwarza za
pomoc pantomimiki, lub uczestniczc w psychodramie. Nie opowiada take o osobach
nieobecnych podczas psychoterapii, ale rozmawia z nimi, przywoujc je w danym momencie
w wyobrani. Moe dziki temu dokonywa samoobserwacji pojawiajcych si myli, uczu i
dozna zmysowych, w rezultacie czego nastpuje wzrost wiadomoci wasnego ja". Wzrost
tej wiadomoci, moliwo dowiadczania w polu uwagi penych, domknitych figur,
stanowi podstaw integracji wyalienowanych fragmentw ja". Tym samym osignity
zostaje cel psychoterapii.
Z uwagi na fakt, i proces terapii ukierunkowany jest na zaktywizowanie
autentycznych emocji, myli i dozna klienta, terapeucie nie wolno w pracy z nim stosowa
adnych manipulacji i naciskw. Wszelkie decyzje, jakie klient podejmuje w psychoterapii
(ch podjcia pracy, poziom jej gbokoci, przyjcie bd odrzucenie okrelonych
propozycji terapeuty, wyprbowywanie nowych zachowa, czas trwania psychoterapii itd.),
powinny wynika z jego autonomicznych wyborw, za ktre sam ponosi odpowiedzialno.
Kwestia odpowiedzialnoci jest problemem w psychoterapii mocno akcentowanym.
Neurotycy przenosz zwykle odpowiedzialno za swoje ycie na rodzicw, przypadek, los,
siy nadprzyrodzone itp. W psychoterapii dowiadczajc siebie, sami przekonuj si o
moliwociach wywierania wpywu na przebieg zachodzcych w organizmie procesw, a
take zdarze yciowych. Zatem wytwr terapii gestaltowskiej stanowi jednostka
zintegrowana wewntrznie, autonomiczna, wolna i odpowiedzialna za swoje wybory.

4.3. LOGOTERAPIA FRANKLA

Zaoenia i techniki logoterapii (od grec. logos sens) jej twrca wyoy w pracy
Homo patients (1984, 1978, por. take 1973). Jest on autorem koncepcji nerwicy noogennej.
Wedug Frankla, rdem nerwicy noogennej jest pustka egzystencjalna, tj. utrata sensu ycia.
Nerwica wywodzi si zatem z frustracji egzystencjalnej, jest przejawem rozpaczy i utraty
nadziei wynikajcej z braku intencjonalnoci wasnych poczyna i wartoci ycia. Autor,
polemizujc z psychoanaliz, stwierdza, i pierwotn si czowieka nie s popdy, lecz
denie do spenienia si w wiecie, rozumiane jako transcendencja samego siebie, znajdujca
wyraz w prbie stawiania czoa coraz to nowym zadaniom i trudnociom, ktre wynikaj
zarwno z wasnej aktywnoci, jak i s zrzdzeniem losu (np. choroba, mier bliskiej osoby).
Transcendencja samego siebie dokonuje si rwnie przez mio, zdolno do obdarzania ni
drugiego czowieka. W nerwicy transcendencja samego siebie nie jest moliwa. Denia
rozwojowe neurotyka s zahamowane przez poczucie pustki i bezsensu ycia. Interpretacja
zdarze yciowych jako bezsensownych i przypadkowych oraz trudno w przypisaniu im
znaczenia wyzwalaj u jednostki neurotycznej lk, niepokj, cierpienia psychiczne i fizyczne
(psyche i soma s bowiem cile zwizane, jak podkrela Franki).
W zwizku z takim rozumieniem genezy zaburze nerwicowych, proces psychoterapii
ukierunkowany jest na pomoc czowiekowi w przywrceniu sensu ycia. Terapia realizowana
jest w formie indywidualnej i polega na prowadzonej wsplnie z pacjentem analizie jako
egzystencji. Analiza ta ma charakter dialogw sokratesowskich terapeuta nie interpretuje,
nie poucza, nie daje rad; zadawanymi pytaniami skania pacjenta do refleksji na temat
przyjmowanej przez niego postawy wobec wasnej osoby i zdarze losowych, w ktrych musi
on uczestniczy. W analizie poruszane s wic problemy dotyczce systemu wartoci
pacjenta, odpowiedzialnoci za podejmowane decyzje i wolnoci w dokonywanych wyborach.
Wskazuje si take na moliwo wywierania przez czowieka wpywu na zdarzenia losowe,
np. przez afirmacj cierpienia zamiast walki z nim, bd lku i ucieczki. W kwestiach tych
nawizuje si w logoterapii do Boga wiara religijna, jak zakada Franki umoliwia
bowiem dostrzeenie w kadej egzystencji znaczenia i wartoci, co staje si rwnoznaczne z
odnalezieniem sensu ycia.
Podsumowujc, proces zmian w logoterapii przebiega w toku pogbiania
samowiadomoci pacjenta, tj. poznawania samego siebie (uprzytomnienia wyznawanego
systemu wartoci, celw yciowych, rodzaju przyjmowanych postaw wobec okolicznoci
losowych itd.), co prowadzi nastpnie do samookrelenia, tzn. stania si tym, kim si jest w
swej istocie czowiekiem wolnym odpowiedzialnym i zdolnym do gbokiej mioci.
Oprcz scharakteryzowanego powyej sposobu leczenia nerwicy noogennej, w ramach
logoterapii wypracowane zostay specyficzne techniki zmiany, wykorzystywane take przez
przedstawicieli innych szk terapeutycznych. S to derefleksja oraz intencja paradoksalna.
Derefleksja stosowana jest gwnie w leczeniu nerwicowych zaburze seksualnych. Polega na
odwrceniu uwagi pacjenta od przeywanego aktu pciowego, w celu obnienia hiperintancji
(tj. spostrzegania wasnej sprawnoci seksualnej jako pewnego wymagania, ktre naley
speni) oraz hiperrefleksji (tj. koncentracji uwagi na przebiegu wasnej aktywnoci
seksualnej). Natomiast intencja paradoksalna moe by wykorzystywana w terapii nerwicy
lkowej i obsesyjnej. Technika ta sprowadza si do wytworzenia u pacjenta paradoksalnego
pragnienia przez wyobraanie sobie, i nastpio to, czego si lka. Technika ta umoliwia
przerwanie bdnego koa objaww nerwicowych, ktrego rdem jest lk przed lkiem.

4.4. PSYCHOTERAPIA LAINGA

Laing, w odrnieniu od wielkich kreatorw humanistycznego sposobu mylenia o
czowieku, ktrych koncepcje omwiono powyej, zajmowa si problematyk psychoz, a
zwaszcza schizofreni. Podstawow prac, w ktrej zawar swe pogldy, jest The divided self
(1965) oraz napisana wsplnie z EstersonemSanity, madness and thefamily (1963). Laing
(1965,1977,1973, por. Korzeniowski 1979), podobnie jak inni reprezentanci kierunku
humanistycznego odrzuca tradycyjne klasyfikacje psychiatryczne. Uwaa je za mao znaczce
ich warto wyjaniajca jest bowiem niewielka. Maj natomiast pewne znaczenie
spoeczne s sposobem etykietowania zjawisk niezrozumiaych dla spoeczestwa, co
wyzwala tendencj do izolowania ludzi o zachowaniach w odbiorze spoecznym dziwacznych
i niejasnych.
Tymczasem wedug Lainga to, co nazywane jest schizofreni, stanowi sposb radzenia
sobie przez czowieka z sytuacj, z ktr przy uyciu innych rodkw nie potrafi si on
upora. rde schizofrenii autor poszukuje w czynnikach spoecznych. Oczekiwania,
warunki i normy spoeczne sprawiaj, i jednostka w pragnieniu nawizania kontaktu z
innymi ludmi nakada na siebie rodzaj maski, persony, wytwarza pewn fasad, ktra musi
przystawa do spoecznych stereotypw ekspresji i dziaania. Tworzy si w ten sposb ja-
faszywe". Czowiek zdrowy do pewnego stopnia Jest wiadom, jakie maski i wobec jakich
osb nosz inni ludzie, a take w jakich okolicznociach on sam je zakada. W wikszoci
przypadkw normy spoeczne maj charakter zintemlizowany i s integraln czci
osobowoci. Dla niektrych ludzi jednak konieczno przyjmowania ja-faszywego" jest
bardzo bolesna, Uniemoliwia, w obawie przed reakcj spoeczn, realizacj wasnych,
indywidualnych, autentycznych potrzeb i impulsw skadajcych si na ja-prawdziwe", Ja-
faszywe" traktowane jest jako rodzaj twierdzy chronicej jednostk przed atakiem z
zewntrz, gdy inni ludzie spostrzegani s w kategoriach wrogich i niebezpiecznych. Ze
wzgldu na naciski wywierane w dziecistwie, ktre wyzwalay przeraajce uczucie strachu,
persona nie moga zosta wczona w ja". Std dobre funkcjonowanie w spoeczestwie, bez
poczucia bycia uwizionym przez normy i oczekiwania spoeczne, jest niemoliwe.
Stan ten bywa odzwierciedlany w wyranym rozszczepieniu midzy ja-prawdziwym"
i ja-faszywym". Czowiek, chcc realizowa ja-prawdziwe" w sposb akceptowalny
spoecznie, moe to zrobi przez ucieczk w szalestwo. Prbuje rwnoczenie chroni si w
ten sposb przed ontologiczn niepewnoci zwizan z dowiadczeniem lku przed
wchoniciem i depersonalizacj. Lk ten wie si z kontaktami spoecznymi jest obaw
przed utrat poczucia tosamoci i autonomii. Ujawniany bywa w psychotycznych wizjach
bycia spalonym, utopionym, uwizionym itp. Jednostka psychotyczna czyni starania, aby
zabezpieczy si przed wchoniciem, izolujc si od ludzi. Jednake izolacja nie redukuje
lku, lecz stanowi kolejne rdo bolesnego dowiadczenia, jakim jest samotno. Psychotyk
nie potrafi rwnoczenie dostrzec innej moliwoci bezpiecznego, tj. niezagraajcego
wasnej autonomii, zblienia si do ludzi. Osobie schizofrenicznej przeszkadza w tym m.in.
lk przed kontaktem z rzeczywistoci. Rzeczywisto postrzegana jest przez schizofrenika w
kategoriach przeladowczych, jako zagroenie jego indywidualnego istnienia. Na og
dowiadcza on siebie jako pustk, prni czuje si pusty i pustka jest nim. Kontakt z
rzeczywistoci napawa go przeraeniem. Moe bowiem wypeni go czym koszmarnym lub
spowodowa wchonicie, stopienie si z otoczeniem. Stanom tym towarzyszy lk przed
depersonalizacj, ktry jest strachem przed magiczn przemian w martwy przedmiot
kamie, robota, automat.
Proces terapii w ujciu Lainga zmierza zatem w kierunku przywrcenia osobie
schizofrenicznej ontologicznej pewnoci. Schizofrenik moe pozby si lkw zwizanych z
wasnym bytem tylko w warunkach zapewniajcych moliwo ich penej ekspresji. Jest to
moliwe tylko w staym, bliskim kontakcie z terapeut, w kontakcie opartym na rozumieniu
pacjenta, emocjonalnie pozytywnym do ustosunkowaniu, wrcz wspprzeywaniu
psychozy. Std proces psychoterapii odbywa si nie w wielkich szpitalach psychiatrycznych,
ale np. w hostelach. Polega na wsplnym zamieszkiwaniu psychoterapeuty z grup pacjentw
i towarzyszeniu im przez ca dob w ich psychotycznych przeyciach. Tylko w takich
okolicznociach, zgodnie z pogldami Lainga, pacjent moe bezpiecznie ujawni i
dowiadczy ja-prawdziwego", co jest rwnoznaczne z moliwoci identyfikacji wasnych
uczu i potrzeb, a take odrnienia ich od potrzeb i uczu innych ludzi, ktrzy pragnli nim
zawadn wchon", napeni koszmarem i pozbawi egzystencji (zdepersonalizowa).
Rwnoczenie intensywny kontakt ze spoecznoci lecznicz umoliwia osobom dorosym
odtworzenie i korekcj destrukcyjnych zdarze z dziecistwa. Spoeczno jest dla pacjenta
rdem dowiadcze rodzinnych, dostarczajcych mu komfortu psychicznego, moliwoci
swobodnej ekspresji potrzeb. Kompensowany jest tym samym destrukcyjny wpyw
rzeczywistej rodziny pacjenta (Laing 1978). W takich warunkach czowiek moe w peni
dowiadcza ,ja-prawdziwego". Moliwo dowiadczania tego ja", eksperymentowania z
nim, stanowi podstaw integracji osobowoci, przez co pacjent zyskuje poczucie
ontologicznego bezpieczestwa. Czowiek uwalnia si w ten sposb od zaburzajcych go
prawide spoecznych. Staje si jednostk autonomiczn, woln i odpowiedzialn za siebie:
autentyczn i bardziej kochajc, ni obawiajc si tego, czego lka si nie potrzeba,
szczliwsz, radoniejsz i pen nadziei.

5. PODEJCIE SYSTEMOWE

Systemowy nurt w psychoterapii, zwany take interakcyjnym (np. Sk l991), zacz
rozwija si w Ameryce w latach 1940-1950. Jego pocztki wi si ze zmianami
kulturowymi zachodzcymi w tym okresie w spoeczestwie amerykaskim. Duy napyw
imigrantw po II wojnie wiatowej spowodowa problemy natury spoecznej, wynikajce z
trudnoci w przystosowaniu si tych ludzi do nowych warunkw. Zaistniaa wic konieczno
udzielenia przybyym pomocy psychologicznej, m.in. w celu zapobiegania niepodanym
skutkom ich trudnoci adaptacyjnych. Problemy te zwrciy uwag klinicystw, tworzcych
rzdowe programy pomocy imigrantom, na znaczenie wizi spoecznych w rozwoju zaburze
i ich leczeniu. Zainteresowanie klinicystw przesuno si zatem z jednostki zaburzonej na
interakcje spoeczne, w ktre jest ona uwikana, tj. relacje maeskie, rodzicielskie,
towarzyskie, zawodowe (por. Satir 1985). Uwag objto zwaszcza rodzin jako grup
spoeczn o decydujcym wpywie na rozwj jednostki. Rok 1940 uznawany jest za pocztek
terapii rodzinnej. W tym czasie ukazaa si praca Levy'ego, w ktrej autor opisa rol matki
nadopiekuczej w ksztatowaniu patologii u dzieci (cyt. Minuchin 1985). Nastpnie w 1948 r.
Fromm-Reichman wprowadzia pojcie matki schizofrenogennej", a Spitz w 1955 r. wyda
prac charakteryzujc zaburzenia psychiczne dzieci (tzw. choroba sieroca) oderwanych w
okresie niemowlcym od matki (por. Minuchin 1985, Orwid i Fortuna 1990, Radochoski
1984). Pocztkowe zainteresowanie diad matka-dziecko przeksztacio si w zainteresowanie
relacj m-ona jako czynnikiem patogennym w rozwoju zaburze u dziecka, aby wreszcie
uwzgldni w procesie terapeutycznym wzajemne oddziaywanie czonkw rodziny
traktowanej w kategoriach jednoci, caoci. Bujny rozkwit terapii rodzinnej nastpi w latach
szedziesitych. Powstao wwczas okoo 12 odmiennych szk terapii rodzin. Podatnym
gruntem do rozwoju zainteresowa klinicystw okaza si nurt kontrkultury i antypsychiatrii,
ktrej gwny reprezentant Szasz negowa istnienie patologii indywidualnej.
Wskazywa na rodzin jako rdo patologii. To rodzina, wedug niego nazywa (etykietuje)
niektrych swych czonkw innymi", dewiantami", aby lepiej sprawowa nad nimi kontrol
(por. Orwid i Fortuna 1990).
Inspiracji w prbach zrozumienia zwizkw midzyludzkich psychoterapeuci szukali
gwnie w powszechnie przyjmowanej w owym czasie oglnej teorii systemw, ktrej twrc
by von Bertalanffy (1984). Zgodnie z t teori, systemem jest ukad wyszego rzdu,
skadajcy si ze zbioru oddziaujcych wzajemnie na siebie elementw. Oddziaywanie to
nie ma charakteru linearnego (tj. takiego, gdzie mona jednoznacznie wyodrbni przyczyn i
skutek), lecz cyrkulamy przebiegajcy na zasadzie sprzenia zwrotnego (dodatniego i
ujemnego). Innymi specyficznymi cechami systemu s m.in. dynamizm, zrnicowanie,
organizacja i zdolno do homeostazy. Dynamizm systemu oznacza, i ulega on cigym
przeksztaceniom poszczeglne elementy wchodz w rne interakcje, w obrbie ktrych
przebiegaj take specyficzne procesy (np. wzrastanie, starzenie si). Elementy bdce w
interakcji tworz podsystemy; ich liczba okrela stopie zrnicowania systemu. Podsystemy
tworz pewn struktur, wyodrbnion pod wzgldem penionych w systemie funkcji i
znaczenia, jakie odgrywaj w regulacji systemu. Wreszcie, zdolno do homeostazy oznacza,
i w systemie istniej mechanizmy samoregulacyjne, ktre dostosowuj wewntrzne
waciwoci systemu do zachodzcych zmian (por. Orwid i Fortuna 1990, Radochoski,
Sokoluk 1982).
W psychopatologii jednostka traktowana jest jako element rnych systemw np,
rodziny, krgu towarzyskiego, zawodowego w obrbie ktrych stanowi cz
podsystemw. I tak, nawizujc w relacjach rodzinnych interakcje ze wspmaonkiem,
tworzy podsystem para maeska", w kontaktach z dziemi wchodzi w zakres podsystemu
rodzice", w relacjach z wasnymi rodzicami stanowi element subsystemu dzieci", itd. (por.
Grzesiuk 1987, Radochoski 1984). Zgodnie z ogln teori systemw przyjmuje si, i
jednostka bdc elementem subsystemw, aktywnie oddziauje na osoby, z ktrymi nawizuje
interakcje i sama take oddziaywaniom ze strony tych osb podlega. Oddziaywanie to
odbywa si za porednictwem zachowa komunikacyjnych i ma charakter cyrkulamy. Innymi
sowy, przyjmuje si, i zachowanie podmiotu jest reakcj na uprzednie zachowanie partnera,
stanowic rwnoczenie jego wzmocnienie i bodziec dla kolejnych reakcji. Aby zrozumie
zachowania jednostki, nie mona ich zatem rozpatrywa w oderwaniu od kontekstu
spoecznego, w jakim si pojawiaj, tzn. od zachowa innych ludzi. Uwaga klinicystw w
podejciu systemowym koncentruje si wic na procesie komunikacji przebiegajcej midzy
ludmi na sposobach porozumiewania si i zasadach porzdkujcych wzajemne relacje w
systemie (podsystemie). Tym samym terapia w ujciu systemowym dotyczy obserwowalnych,
aktualnie wystpujcych, obecnych w danym momencie zachowa i ich skutkw. Wanie w
nich i w kontekcie, w jakim wystpuj, poszukuje si rde patologii, nie za w konkretnej
jednostce.
Terapia w podejciu systemowym ma charakter dyrektywny stosowane s nakazy,
rady, przepisy. Jest krtkoterminowa, ukierunkowana na rozwizanie aktualnie zgaszanego
przez rodzin problemu. Jej celem jest zmiana systemu, a nie zmiana czowieka okrelanego
mianem zaburzonego". W zalenoci od tego, jakie waciwoci systemu s w procesie
terapii modyfikowane, w podejciu systemowym mona wyodrbni dwie gwne szkoy
psychoterapii: (l) komunikacyjna, ktra kadzie nacisk na zmian sposobu komunikowania si
osb wchodzcych w interakcje oraz (2) strukturaln, ktrej celem jest zmiana struktury
systemu, a dokadnie zasad okrelajcych jego rwnowag, tj. wzajemnych zwizkw
midzy osobami tworzcymi dany system. W niektrych pracach (patrz, rozdzia VII)
wyrnia si trzeci szko strategiczn. Twrcami podejcia komunikacyjnego s:
Bateson, Beavin, Jackson, Weakland, Haley, Watzlawick, Selvini-Palazzoli, za gwnym
przedstawicielem szkoy strukturalnej jest Minuchin.

5.1.SZKOA KOMUNIKACYJNA

Najbardziej ogln teori zaburze w kategoriach komunikacyjnych przedstawili
Watzlawick ze wspautorami w pracy pt. Pragmatics ofhuman communication (1967).
Przyjto w niej cztery nastpujce gwne aksjomaty dotyczce porozumiewania si ludzi.
15

Kade zachowanie jest komunikatem. Nie mona wic nie komunikowa si, tak,
jak nie mona nie zachowywa si. Tym samym symptomy chorobowe ujmowane s jako
komunikaty.
16
Wczeniej w podobnych kategoriach traktowaa objawy katatonii
17
Fromm-
Reichman. Analogiczne obserwacje poczynili take Szasz i Jackson, ktry stwierdzi, i
histeryczne symptomy wykorzystywane s w komunikacji rodzinnej. Choroba ujmowana jest
w kategoriach komunikatu. Objaw choroby jest przekazywan niewerbalnie informacj dla
innych osb informacj niekontrolowan przez podmiot w sposb wiadomy,
nieintencjonaln (symptom nie jest tu symulacj, czyli wiadom demonstracj choroby).
18

W kadej komunikacji odbywa si definiowanie relacji
19
jej uczestnikw. We
wszystkich komunikatach mona wyodrbni dwa poziomy: (l) treciowy (content) i (2)
relacyjny (relationship). Pierwszy dotyczy treci, jakie zawiera wiadomo przekazywana

15
Szerzej zostay one omwione w rozdziale VII
16
Ten punkt widzenia jest rozwinity w pracy pod redakcj Grzesiuk (1988)
17
Objawy te charakteryzuj si najczciej stanem zesztywnienia miniowego, znieruchomienia i mutyzmem
(korzeniewski i Puyski 1986)
18
Zachowania tego rodzaju opisane s dokadniej w pracy Grzesiuk (1987), gdzie jeden z pacjentw napadami
drgawek komunikowa, e moe studiowa na politechnice, a atakami kaszlu sygnalizowa nich do golenia
brody.
19
Badania w tym obszarze opisaa Hermanowicz (1986).
najczciej przez zachowania werbalne i wyraana explidte. Drugi okrela relacje midzy
osobami komunikujcymi si; w stosunku do treciowego poziomu komunikatu jest jego
metawiadomoci (tj. komunikatem o komunikacie, np.: Ja tylko artuj"). Zawiera sygnay
o tym, jak przekazywane treci maj by przez odbiorc odczytane, wyraa ustosunkowania
nadawcy wobec wasnej osoby i partnera interakcji. Zwykle przekaz ten nie jest wiadomy
implicite wystpuje w zachowaniach niewerbalnych, towarzyszcych wypowiedzi jako forma
instrukcji, czy rozkazu dla odbiorcy; analogiczne aspekty komunikacji wyrni wczeniej
Bateson, wyodrbniajc sprawozdanie (report) i rozkaz (command).
W komunikowaniu si zaburzonym aspekt relacyjny wiadomoci dominuje nad
treciowym midzy osobami bdcymi w konflikcie toczy si staa walka o natur
zwizku; przy akceptacji treciowego poziomu komunikatu wystpuje niezgoda co do
wiadomoci wyraonej na poziomie relacyjnym.
20
Jeden z uczestnikw komunikacji (lub
obaj) odrzuca zatem cudz autoprezentacj w przekazywanych wiadomociach. Innym
rdem patologii jest brak potwierdzenia odbioru cudzych komunikatw.
21
Przykadem
takich zachowa komunikacyjnych moe by odpowied matki skierowana do dziecka, gdy
pokazuje ono zerwany kwiatek: Id, umyj rce, bo s brudne". Warunkiem komunikacji
konstruktywnej, tj. nie wywoujcej zakce w zwizkach interpersonalnych, jest wzajemne
potwierdzanie odbioru komunikatw, aprobata lub brak akceptacji dla ich treci. Zachowania
tego rodzaju sprzyjaj psychicznemu rozwojowi nadawcy; potwierdzenie dla wyraonego na
zewntrz ja" facylituje bowiem jego rozwj.
W nieprzerwanej sekwencji zdarze zachodzcych w interakcji spoecznej jej
uczestnicy maj skonno do dostrzegania tylko pewnych zdarze. W ich percepcji
sekwencja zachowa komunikacyjnych jest przerywana". W rzeczywistoci kade zdarzenie
w sekwencji jest rwnoczenie bodcem (dla nastpnego), reakcj (na poprzednie) i
wzmocnieniem (dla poprzedniego) przebiega bowiem na zasadzie sprzenia zwrotnego
(dodatniego lub ujemnego). Na przykad w konflikcie maeskim jedna z osb
wycofujcy si z kontaktw z on m wasne zachowanie spostrzega jako reakcj na
bodziec, tj. zachowanie ony. Analogiczny schemat rozumowania wystpuje u ony ma
ona pretensj do ma, bo unika on kontaktw z ni. Tak: wic i ona traktuje wasne
zachowania jako reakcj na postpowanie partnera. Oboje nie zauwaaj wasnego wpywu
na partnera, czyli odmiennie spostrzegaj te same zdarzenia, w ktrych uczestnicz.
Prowokuj tym samym cudze, zachowania na zasadzie samopotwierdzajcego proroctwa.
Czyni bowiem zaoenie, e tylko reaguj (np. oczekuj, e nikt mnie nie lubi), a nie
wywouj cudzego zachowania (nielubienia mnie). Opisana waciwo percepcji zdarze jest
jednym z czynnikw decydujcych o zaburzeniu zwizkw interpersonalnych.
Zachowania w interakcjach spoecznych s: (a) symetryczne lub (b)
komplementarne. Symetria oznacza, i zwizek oparty jest na rwnoci, deniu do
minimalizacji rnic; uczestnicy komunikacji naladuj si wzajemnie. Za przykad posuy
mog rywalizujce pary maeskie. Natomiast w zwizkach komplementamych wystpuje
maksymalizacja rnic pomidzy komunikujcymi si partnerami. Jeden z nich przyjmuje
pozycj podporzdkowania, podczas gdy drugi wyraa w komunikowaniu dominacj.
Ilustracj zwizkw komplementarnych mog by relacje typu matka-dziecko, lekarz-pacjent,
nauczy ciel-ucze, sadysta-masochista. Symetria lub komplementamo w zwizkach
interpersonalnych s me w sobie nie stanowi patologii. Staj si rdem zaburze wwczas,
gdy zachowania partnerw interakcji cechuje sztywno wyraajca si w eskalacji staych
wzorcw zachowa.

20
Badania z tego zakresu zawarte s w pracy Grzesiuk (w druku).
21
Tame.
Psychoterapia w podejciu komunikacyjnym ukierunkowana jest na zmian
wymienionych wyej patogennych wzorcw komunikowania si.
22
Specyficzn dla tego
podejcia metod oddziaywania terapeutycznego jest zwaszcza stosowanie paradoksw
komunikacyjnych. Ten typ komunikatw opisany zosta wczeniej przez Jacksona (1968) jako
sposb komunikowania si charakterystyczny dla rodzin schizofrenikw. Autor zauway, i
pacjent w yciu rodzinnym stale ma do czynienia z paradoksalnymi nakazami (typu tzw.
podwjnego wizania doublebind), tj. z komunikatami, ktre eliminuj moliwo
podejmowania decyzji o wasnym zachowaniu, a zarazem stwarzaj pozory, i odbiorca ma
wicej ni jedn moliwo wyboru. Tymczasem, jakkolwiek postpi odbiorca takiego
komunikatu, spotka si z negatywn reakcj. Na przykad matka ofiarowaa synowi w
prezencie dwie koszule. Gdy po raz pierwszy zaoy on jedn z nich, matka pyta ze
smutkiem: A ta druga nie spodobaa ci si?" W psychoterapii interwencje paradoksalne
stosowane s np. w postaci przepisywania symptomu". Technika ta znana jest ju od 1928 r.;
polega ona na stosowaniu wobec pacjenta negatywnej sugestii, i moe on nie robi nic,
aby zmotywowa go do zrobienia czego. Jackson stosowa t technik w stosunku do
paranoidalnych schozofrenikw, uczc ich, aby byli bardziej podejrzliwi. W terapii rodzinnej
np., nie wsppracujcej z uczestnikami psychoterapii crce nakazuje si, aby dalej zaburzaa
przebieg sesji. Dziki temu kade z przyjtych przez crk rozwiza prowadzi do
wsppracy z terapeut.
Psychoterapia w ujciu komunikacyjnym polega take na wprowadzeniu nowych
regu komunikowania si w systemie. Jedn z patogennych dla zwizku zasad jest inwersja
znaczenia nie" tak". Zgodnie z t regu, komunikat nie kocham ci" oznacza kocham
ci". Podporzdkowujc si tej zasadzie, jednostki uczestniczc w grze nigdy nie mog jej
przerwa. Zmiana jest moliwa tylko przy udziale mediatora z zewntrz, tzn. terapeuty, ktry
wprowadza nowe reguy porozumiewania si.
W ramach szkoy komunikacyjnej postuluje si, aby przeciwnie ni w
psychoanalizie w terapii nie stosowa jzyka informacyjnego (indicative language) tj.
jzyka opisu, wyjaniania, konfrontacji, interpretacji itd., lecz posugiwa si jzykiem
performatywnym (performative language). Jzyk taki zachca bowiem pacjenta do dziaania.
W dziaaniu z kolei tworzy si obraz rzeczywistoci i wasnej osoby. Czowiek podejmujc
dziaania zmierza do ich wyobraanego efektu. Tym samym to przyszo ksztatuje
teraniejszo, nie za przeszo (jak to przyjmuje psychoanaliza). Czowiek przejawiajc
konkretn aktywno przekonuje si rwnoczenie o wasnych moliwociach w zakresie
danych czynnoci, co sprzyja rozszerzaniu si repertuaru moliwych wyborw (Watzlawick
1985). Terapia ma charakter dyrektywny. Jej cel powinien by jasno okrelony, a przebieg
zaplanowany tak, aby pacjent mia okazj przejawia rnego rodzaju aktywno, czyni
pewne zaoenia i je weryfikowa.
Inn reprezentatywn szko psychoterapii dla ujcia komunikacyjnego w nurcie
systemowym jest terapia strategiczna Selvini-Palazzoli, znana take pod nazwa szkoy
mediolaskiej" (por. Selvini-Palazzoli 1988a, 1988b, Tryjarska 1989,1991, Pietruszewski
1990). Podstawow prac z tego zakresu jest ksika Selvini-Palazzoli i wspautorw
Paradiso e Contrparadiso (1975).
Terapia strategiczna Palazzoli prowadzona jest gwnie z rodzinami pacjentw
psychotycznych i anorektycznych. U podstaw terapii le systemowe zaoenia dotyczce
interakcji midzyludzkich, przy czym zaoenia te przyjmuj skrajn posta. Przedstawiciele
tej szkoy cakowicie neguj znaczenie intrapsychicznych przey jednostki w rozwoju
patologii. rde zaburze upatruj w specyficznie uksztatowanych w danej rodzinie
reguach okrelajcych transakcje komunikacyjne (tj. sekwencyjn wymian zachowa

22
O sposobach traktowania komunikatw pacjenta informuje praca Grzesiuk (1983).
komunikacyjnych), ktre przez czonkw rodziny powtarzane s z du uporczywoci, aby
podtrzyma homeostaz w rodzinie. Poszczeglni czonkowie rodziny traktowani s jako
czci skadowe, elementy obwodu interakcji. aden element obwodu nie posiada
jednostronnego wpywu na innych czonkw rodziny i na rodzin jako cao. Kady
oddziauje na pozostae osoby, a one wywieraj wpyw na jednostk. Wzajemny wpyw
poszczeglnych czonkw rodziny na siebie jest zatem wielostronny i cyrkularny. Wykrycie
fundamentalnej reguy, wedug ktrej przebiega to oddziaywanie w rodzinie, jest w
psychoterapii strategicznej problemem podstawowym. Praca terapeutyczna koncentruje si
bowiem wok zmiany tej reguy, a take innych pochodnych od zasady podstawowej.
Wedug Selvini Palazzoli w psychoterapii nie naley zmienia graczy", lecz reguy gry.
Modyfikacja reguy podstawowej powoduje, uwzgldniajc cyrkularne zalenoci w systemie
rodzinnym, zmian regu pozostaych, a co za tym idzie modyfikacj jakoci interakcji.
Interakcje te z pseudosymetrycznych i pseudokomplementamych w rezultacie
interwencji terapeutycznej powinny sta si stricte symetryczne lub komplementarne.
Terapia ma charakter dyrektywny, krtkoterminowy nastawiona jest na
rozwizanie konkretnego problemu zgaszanego aktualnie przez rodzin. Specyficzn dla tej
terapii technik zmiany jest pozytywna konotacja (oznaczanie) wszystkich zjawisk
zachodzcych w rodzinie i waciwoci czonkw rodziny, np. symptomw osoby
identyfikowanej jako pacjent, czy zachowa rodzicw bd wspmaonka, ktre z uwagi na
patogenny charakter mogyby by oceniane ujemnie. Technika ta zmniejsza opr rodziny
przed zmian, odrywa take jej uwag od zjawisk negatywnych, zwikszajc tym samym
otwarto na przyjcie nowych informacji, zamiast powtarzania starych, wyprbowanych,
rytualnych zachowa komunikacyjnych. Oprcz tej techniki stosowane s rwnie inne
wypracowane w ramach podejcia komunikacyjnego, jak na przykad technika nakazw
paradoksalnych, przepisywania symptomw".

5.2. TERAPIA STRUKTURALNA MINUCHINA

Terapia strukturalna tego autora dotyczy wycznie rodzin. Jej gwne zaoenia i
techniki zostay opisane w podstawowej dla tej szkoy psychoterapii publikacji Families and
family therapy (Minuchin 1974).23
23
Prac terapeutyczn Minuchin rozpocz w latach 50. w
Nowym Jorku w rodowisku ubogich Puertorykaczykw (Minuchin 1985). Wasn
koncepcj terapii przedstawi w latach 70. Opiera si ona na nastpujcych zaoeniach.
24

ycie psychiczne jednostki uzalenione jest od kontekstu spoecznej w jakim ona
yje. Jednostka wpywa na kontekst spoeczny i rwnoczenie pozostaje pod jego wpywem.
Najwaniejsz grup spoeczn dla podmiotu jest jego rodzina. Organizacja i
struktura rodziny okrela zachowania oraz intrapsychiczne procesy zachodzce u czonkw
systemu rodzinnego. Zatem zmiany w strukturze rodziny wywouj zmiany w jednostce.
Gdy terapeuta pracuje z pacjentem lub jego rodzin, jego zachowanie staje si
czci kontekstu spoecznego. Terapeuta i rodzina tworz nowy, terapeutyczny system, ktry
wyznacza zachowania swoich czonkw.
Symptomy chorobowe jednego z czonkw rodziny traktowane s jako przejaw
dysfunkcjonalnoci systemu rodzinnego. Obdarzanie jednego z czonkw rodziny etykiet
pacjenta" stanowi w ujciu Minuchina metod utrzymywania sztywnej, nieadekwatnej
struktury rodziny. Jej nieadekwatno wie si z utrzymywanymi w sposb niezmienny
wzorcami transakcji komunikacyjnych oraz brakiem granic (bd granicami sztywno

23
Na temat strukturalnej terapii rodziny wedug Minuchina patrz take Grzesiuk (1987),Radochoski (1984).
24
Szerzej zostay one omwione w rozdziale VII.
zaznaczonymi) midzy subsystemami tworzcymi rodzin. Wzorce transakcyjne reguluj
zachowanie czonkw rodziny. Okrelaj jak, kiedy i wobec kogo naley si odnosi. S one
utrzymywane przez uniwersalne zasady rzdzce organizacj rodziny (np. konieczna jest
hierarchia wadzy rodzice s autorytetem dla dzieci) oraz wzajemne oczekiwania czonkw
rodziny. Oczekiwania te ksztatuj si w cigu wielu lat codziennego ycia, nie zawsze te s
formuowane explicite. Wzorce transakcyjne s wzgldnie trwae, wyznaczaj sposb
wzajemnej akomodacji i efektywnoci funkcjonowania. Wzorowej rodzinie w pewnych
warunkach ulegaj przeksztaceniom, na przykad w sytuacjach, gdy dzieci osigaj doroso
lub podczas zmian yciowych (typu przeprowadzka), w sytuacjach kryzysowych dotyczcych
jednego z czonkw rodziny (choroba somatyczna, stres zwizany z wykonywaniem pracy
zawodowej).
Podsumowujc, zmiana wzorcw transakcyjnych wywoywana jest przez zdarzenia
zakcajce homeostaz wewntrzrodzinn. Transformacja taka nie jest procesem, ktry
przebiega atwo ani szybko. Gdy nastpuje zakcenie rwnowagi rodzinnej, dany czonek
rodziny czujc, e inni nie speniaj jego oczekiwa stosuje rne manewry w celu
przywrcenia tej rwnowagi: odwouje si do lojalnoci, wzbudza poczucie winy itd. W
rodzinie zdrowej zmiana transakcji komunikacyjnych przebiega jednak szybciej ni w
rodzinach zaburzonych i bez wywoywania konsekwencji destrukcyjnych (np. rozpadu
rodziny). Rodzin zdrow cechuje wic plastyczno; potrafi ona reagowa na zmiany
wewntrzne i zewntrzne bez utraty trwaoci. Natomiast rodzina zaburzona uporczywie, w
sposb sztywny utrzymuje wyprbowane wzorce transakcji komunikacyjnych, a w skrajnych
przypadkach nie mogc ich zmieni rozpada si.
Inn dysfunkcjonaln cech rodziny jest zaburzenie granic midzy subsystemami
skadajcymi si na ni. Sztywne granice wewntrz rodziny utrudniaj komunikacj pomidzy
subsystemami (np. w relacjach dzieci rodzice). Rodzina taka jest mao zintegrowana
brakuje w niej poczucia przynalenoci, wsparcia, lojalnoci. Trudno jest wwczas
plastycznie dostosowa si do pojawiajcych si zmian wewntrz rodziny i poza ni. Z kolei
rodziny, w ktrych granice midzy podsystemami s zatarte, charakteryzuje may stopie
zrnicowania i niewielki dystans midzy jej czonkami. Rodzina taka tworzy spjn cao,
dominuje w niej silne poczucie przynalenoci, lecz tym samym nie sprzyja ona
podejmowaniu przez jednostki samodzielnych prb pokonywania trudnoci i ksztatowania
si odrbnoci, autonomii. U dzieci moe nastpowa na skutek tego zahamowanie rozwoju
zdolnoci poznawczo-emocjonalnych.
Terapia ukierunkowana jest na zmian struktury rodzinnej, tj. pozycji, jakie zajmuj w
niej poszczeglni czonkowie. Jej celem jest zdefiniowanie relacji okrelajcych tosamo,
indywidualno jednostki oraz wyznaczanie granic midzy podsystemami w przypadku, gdy
s one sabo zaznaczone, lub ich otwieranie jeli s sztywne. Proces zmian w terapii
przebiega w trzech etapach: (l) terapeuta wcza si w rodzin z pozycji lidera, (2) ocenia jej
struktur, (3) tworzy warunki pozwalajce na przeksztacenie tej struktury. Psychoterapia
Minuchina ma charakter dyrektywny. Terapeuta jest liderem systemu terapeutycznego, a tym
samym osob odpowiedzialn za przebieg zdarze w tym systemie. Psychoterapia jest dla
rodziny stresem, powoduje zachwianie rwnowagi wewntrzrodzinnej. Jednym z kluczowych
zada terapeuty jest wic udzielanie wsparcia czonkom rodziny, aby bez poczucia
zagroenia, bezpiecznie, mogli wyraa wzajemne oczekiwania i wyprbowywa odmienne
sposoby bycia ze sob, tj. uksztatowa nowe wzorce transakcyjne. Ju samo wejcie
terapeuty do rodziny rozbija jej dotychczasow struktur zmieniaj si bowiem granice
subsystemw. Terapeuta doprowadza do restrukturalizacji w rodzinie, bdc modelem
okrelonych zachowa. Posuguje si on take manipulacj nastrojem, wyznacza czonkom
rodziny zadania podczas sesji i poza ni (np. prosi, aby przedyskutowano, w jaki sposb i z
kim czonkowie rodziny komunikuj si), analizujc wystpujce wzorce transakcyjne itd.
Nie koncentruje si przy tym na interpretacji zachowa jednostek, lecz analizuje sekwencje
rodzinnych konfliktw, patrzc na ten sam wzorzec transakcyjny z rnych punktw
widzenia. Proponuje odgrywanie psychodram, opowiada anegdoty, stosuje metafor, miech.
Efekty terapii oceniane s w odniesieniu do pojedynczych sesji (za pomoc charakterystyki
sposobu zajmowania si biecymi problemami) oraz do procesu terapeutycznego jako
caoci (poprzez opis zmian zaistniaych w strukturze rodziny w toku terapii),

6. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

W niniejszym rozdziale (paragrafy 2.; 3.; 4. i 5.) omwione zostay cztery gwne
orientacje teoretyczne w psychoterapii. W obrbie kadego z tych nurtw wyrnia si wiele
szk. Oprcz nich istniej szkoy psychoterapeutyczne, ktrych nie mona jednoznacznie
zaklasyfikowa, lecz ze wzgldu na oryginalne wtki teoretyczne i efektywno praktyczn
zasuguj na omwienie. Do takich szk - przedstawionych niej mona zaliczy: (l)
analiz transakcyjn, (2) terapi Miliona Ericksona, (3) neurolingwistyczne programowanie,
(4) terapi Janova, terapi bioenergetyczn Lowena.

6.1. ANALIZA TRANSAKCYJNA

T koncepcj zaburze i terapii sformuowa Beme w latach 60. Jej podstawowe
zaoenia i techniki opisa on w pracy Games people play, a nastpnie rozwin je Harris w
ksice 7'm OKY're OK.
25
Koncepcja analizy transakcyjnej jest niejednoznaczna pod
wzgldem teoretycznym. W pewnej mierze wywodzi si z zaoe psychoanalitycznych
analogie widoczne s w sposobie konceptualizacji osobowoci czowieka oraz w
akcentowaniu znaczenia dowiadcze wczesnodziecicych w regulacji zachowa czowieka
dorosego. Std przez niektrych autorw analiza transakcyjna umieszczana jest w nurcie
psychodynamicznym (por Grzesiuk 1976, Grasha i Kirschenbaum 1980). Z kolei organizacja
psychoterapii (grupowa) oraz stosowane techniki id w kierunku analizy interakcji
spoecznych, w tym zwaszcza komunikacji interpersonalnej. Dlatego na przykad Zeig
(1985) analiz transakcyjn zalicza do grupowego podejcia w psychoterapii.
W analizie transakcyjnej wyodrbnia si dwa gwne rda patologii, (Beme 1981).
IPierwsze zwizane jest z istnieniem destruktywnych skryptw, ktre determinuj wybory
yciowe czowieka. Skrypt ksztatuje si we wczesnym dziecistwie w toku kontaktw z
rodzicami. Rodzice komunikujc si z dzieckiem, przekazuj mu informacje suce do
zbudowania skryptu, czyli oglnego przewiadczenia dotyczcego tego, kim jestem, do czego
powinienem w yciu zmierza i jak je zakoczy, a take kim s inni ludzie. Przekazy te
informuj dziecko, jak ma zakoczy ycie (np. skoczysz mamie jak twj ojciec
alkoholik"), podaj zalecenia dotyczce norm zachowania si (np. nie chwal si", dzieci i
ryby gosu nie maj"), zawieraj przepisy o charakterze moralnym (np. najwaniejsza w
yciu jest praca"), podaj wzory konkretnych dziaa umoliwiajcych realizacj nakazu
zawartego w skrypcie (s to instrukcje okrelajce np. jak dba o swoje rzeczy, jak
oszukiwa, jak si broni, jak oszczdza). Na podstawie tego rodzaju przekazw tworzy si
skrypt, ktry ma na og charakter niewiadomy i niewerbalny, przy czym wikszo z nich
cechuje destrukcyjno. S to skrypty przegranego (looser) w odrnieniu od

25
Obie prace przeoono na jzyk polski E. Berne, W co graj ludzie (PWE 1987), T. Harris W zgodzie z tob
i sob (1979)
konstruktywnych skryptw zwycizcw" (winners)
26
Przykadem skryptu destruktywnego
moe by plan yciowy okrelony mianem braku zakoczenia" (open end). Ludzie
realizujcy ten skrypt yj wiecznymi mrzonkami o ziemi obiecanej. Ich dominujc
aktywnoci s marzenia o przyszoci bd zagbianie si we wspomnieniach. [Nie yj
czasem teraniejszym i cigle s z siebie niezadowoleni! Inny skrypt destrukcyjny nazwany
zosta potem" (after). Jego cech charakterystyczn jest cigy lk przed konsekwencjami
podjtego dziaania. Czowiek realizujc ten skrypt powstrzymuje si do podejmowania
kluczowych decyzji w obawie przed ich negatywnymi konsekwencjami (np. jeli teraz
oeni si, to na pewno potem bd mia kopoty"). Skrypty determinuj wszelkie sfery ycia
czowieka, w tym take ycie seksualne na przykad anorgazmia jest rezultatem realizacji
skryptu potem" (obawa przed ci blokuje doznania seksualne).
W dziecistwie ksztatuj si rwnie dominujce wzory ustosunkowa
emocjonalnych wobec wasnej osoby i innych ludzi, okrelane jako: (l) ja jestem OK. wy
jestecie OK, (2) ja jestem OK wy nie jestecie OK, (3) ja nie jestem OK. wy jestecie
OK, (4) ja nie jestem OK wy nie jestecie OK. Dla zdrowia psychicznego wane jest
pozytywne wartociowanie zarwno wasnej osoby, jak i otoczenia spoecznego. Patologia
natomiast charakteryzuje si odmiennym sposobem wartociowania siebie (pozytywnie lub
negatywnie) ni innych ludzi, bd przypisywaniem ujemnego znaczenia zarwno wasnej
osobie, jak i otoczeniu spoiecznemu (Harris 1979). Ustosunkowania emocjonalne rwnie
ksztatowane s na podstawie dowiadcze wyniesionych z kontaktw z rodzicami.
Relacje wczesnodziecice stanowi rwnie podstaw formowania si osobowoci
czowieka. W analizie transakcyjnej wyrnia si trzy stany ego: Dorosy" zawierajcy
treci racjonalne, stanowice wytwr wasnej indywidualnej oceny i sdw, Dziecko"
posiadajcy charakter wybitnie emocjonalny, i Rodzic" - zawierajcy pogldy normatywne,
przejte od rodzicw.
27
Wymienione waciwoci stanw ego mog decydowa o zdrowiu
psychicznym Bd patologii na przykad Dziecko moe mie charakter naturalny", jeli jest
wytworem idealnego rodowiska wychowawczego,/zaadaptowany", gdy przesadnie
podporzdkowany jest rodzicom w obawie przed utrat ich mioci, oraz zbuntowany",
ktrego przejawem jest odrzucanie wszelkich norm i autorytetw oraz niezdolno
podporzdkowania si. Ego zdominowane przez Dziecko Zaadaptowane wizane jest ze
stanami nerwicowymi, podczas gdy Dziecko Zbuntowane z psychopati. Take Rodzic
moe ujawnia si w rnej formie jako Rodzic Naturalny (Wychowujcy), ktry wyraa
nakazy i zakazy, ale bez wzbudzania poczucia winy, poniania, omieszania, lub Rodzic
Karzcy, nadmiernie kontrolujcy, krytyczny, bezwzgldnie egzekwujcy dyscyplin. Ten
drugi moe przyczyni si do wytworzenia u jednostki przesadnie niskiej samooceny, ktra
nierzadko ley u podstaw stanw depresyjnych, a nawet tendencji do samozniszczenia.
Wymienione stany ego s rdem wszelkiej aktywnoci czowieka, w tym m.in.
komunikowania si z innymi ludmi podstawowa jednostka komunikacyjna nazywana jest
transakcj; skada si ona z bodca emitowanego przez jednego czowieka (bodziec
transakcyjny) oraz reakcji na ten bodziec (reakcja transakcyjna), przejawianej przez drugiego
czowiekaL do ktrego by on skierowany. Komunikaty, jakie ludzie wzajemnie sobie
przekazuj, mog by aktywizowane przez kady z trzech scharakteryzowanych powyej
stanw ego. Jeli u obu komunikujcych si partnerw aktywizowany jest ten sam stan
osobowociowy, to dana transakcja ma waciwoci komplementarne. ^Przykadem takiej
transakcji moe by pytanie ma skierowane do ony gdzie jest gazeta?", ktremu
towarzyszy odpowied ley na stoliku"; porozumiewanie zachodzi tu na tym samym
poziomie (Dorosy-Dorosy). Transakcje rwnolege s rdem wzajemnej satysfakcji,

26
Badania z tego zakresu opisane s w pracy Tryjarskiej (w druku).
27
Por. take o analizie transakcyjnej - Jankowski (1979).

prowadz do porozumienia. Natomiast konflikty i dyssatysfakcj wywouj transakcje
skrzyowaneYtj. takie, w ktrych dwie osoby komunikuj si aktywizujc odmienne stany
(egopp. jedna podejmuje dialog z pozycji Rodzica, podczas gdy druga odpowiada, generujc
komunikaty ze stanu Dorosy". Za przykad posuy moe rozmowa maonkw, podczas
ktrej ona stwierdza: Samochd jest brudny. Powiniene go wreszcie umy", na co m
odpowiada: Nie ycz sobie podobnych uwag". Odpowied z pozycji Dorosego sprawia, i
ona moe poczu si oceniana, lekcewaona. To za moe wyzwoli jej dalsze pretensje,
wypominane win" ma itd. W rezultacie transakcje skrzyowane prowadz do tzw. gier.
Gra, w ujciu analizyiransakcyjnej, jest interakcj z ukryt puapk} Polega na wymianie
komunikatw, w ktrych oprcz treci wyraonych explicite (okrelanych jako poziom
spoeczny komunikatu) zawarte s impulsy ukryte (zwane psychologicznym poziomem
komunikatu) .^Uczestnicy gry powodowani s motywacj niewiadom zmierzaj do
pokonania przeciwnika i przeycia satysfakcji z jego upokorzenia. Z pozoru, na poziomie
spoecznym, gry s bez zarzutu, lecz w gruncie rzeczy nieuczciwe!. Polegaj bowiem na
manipulowaniu partnerem interakcji (patrz: Beme 1987). Gry cechuje destrukcyjno;
prowadz one do ostrych konfliktw, dyssatysfakcji, a w rezultacie do przerwania
komunikacji.
Psychoterapia prowadzona w ramach analizy transakcyjnej' ukierunkowana jest na
identyfikacj skryptu destrukcyjnego, a nastpnie na wytworzenie konstruktywnego
antyskryptu. Diagnoza treci skadajcych si na skrypt destrukcyjny dokumentowana jest na
podstawie aktualnie przejawianych przez pacjenta zachowa w komunikowaniu si[.\y toku
psychoterapii grupowej odbywa si identyfikacja gier prowadzonych przez pacjentw^ ze
wskazaniem na ich negatywne rezultaty (konfliktogenno, unikanie autentycznego,
intymnego kontaktu z drugim czowiekiem).! Pacjenci podczas sesji terapeutycznych ucz si
analizowa wasne zachowania^ kategoriach systemu pojciowego analizy transakcyjnej.
Terapia ma charakter dyrektywny, krtkoterminowy .j Narzdziami zmiany s psychodramy,
rodki dydaktycznej(np. wyjanianie, opis zachodzcych w interakcji zjawisk), arty. Podczas
sesji pacjenci trenuj waciwe, tj. komplementarne, sposoby porozumiewania si Terapia
stwarza zatem moliwo zdiagnozowania wasnych, destrukcyjnych sposobw
funkcjonowania w relacjach z innymi ludmi, koryguje patogenne wzory porozumiewania si,
wskazujc rwnoczenie na inne bardziej konstruktywne moliwoci zachowa w danej
sytuacji.

6.2. TERAPIA MILTONA ERICKSONA

Milton Erickson nie opisa systematycznie wasnej koncepcji zaburze; opublikowa
niewiele prac na temat sposobu uprawiania psychoterapii. Uwaa, e psychoterapeucie nie
jest potrzebna ani spjna teoria zaburze, ani nawet oglne hipotezy. Terapeuta nie musi
bowiem zna przyczyn trudnoci pacjenta, aby rozwiza jego problem. Nie jest te
konieczne, aby w celu wywoania zmiany pacjent uzyska wgld, poszerzy wasn
wiadomo. Dlatego w pracy terapeutycznej Erickson by wycznie pragmatykiem. W
podejciu do pacjentw kierowa si bardziej intuicj, anieli zbiorem uzasadnionych
teoretycznie regu (por. Klajs i Olszewska 1991, Tryjarska 1991). Jego idee rozpropagowali
uczniowie: Rossi, Haley, Zeig. Nowatorskie metody pracy Ericksona o niezwykej
skutecznoci stanowiy rwnie insph-acj dla innych autorw tworzcych nowe koncepcje
zaburze i psychoterapii, czego przykadem moe by neurolingwistyczne programowanie
Bandlera i Grindera, czy komunikacyjne podejcie do terapii rodzin Batesona, Weaklanda i
Haleya.
Terapia Miltona Ericksona, wedug prac 0'Hanlona (1987), Zeiga (1987) i Rossi'ego
(1987), przedstawia si nastpujco. Podstawowe zaoenie, na ktrym opieraj si metody
oddziaywa leczniczych gosi, i ludzie maj naturaln zdolno do przezwyciania
trudnoci, rozwizywania problemw. W psychoterapii powinno si ujawnia i rozwija
pozytywne strony pacjenta, jego potencjaln si, a nie koncentrowa si na jego
dolegliwociach i historii problemu. Zadaniem terapeuty jest identyfikacja, poszukiwanie
posiadanych przez pacjenta moliwoci, kompetencji oraz wykorzystanie ich do zmiany,
jakiej pragnie pacjent, i ktrej charakter on sam dokadnie okrela. To pacjent wskazuje cel
psychoterapii, za terapeuta wzmacnia si dziaa pomocnych, starajc si rwnoczenie
hamowa szkodliwe zachowania pacjenta; czyni to w toku obserwacji jego zachowa i
powtarzanych przez niego wzorw funkcjonowania. Do takich wzorw nale te symptomy
zaburze, ktre maj charakter autonomiczny. Zwykle, zdaniem psychoterapeutw,
symptomy powstaj i utrzymuj si, bowiem peni okrelone funkcje. Erickson stwierdza, e
rzeczywicie moe tak by na pocztku, gdy symptom si utrwala. Ale po pewnym czasie
moe on utraci t funkcj i nadal trwa, poniewa staje si nawykiem, powtarzanym wzorem
funkcjonowania. W terapii wzory te nie s traktowane jako wyraz zablokowania moliwoci
pojawienia si innych zachowa. Mog by uyte w pozytywny sposb, tj. do wywoania
podanej zmiany. Eckson wykorzystywa uporczywe przekonania i cechy pacjentw w taki
sposb, aby facylitoway terapi. Na przykad hospitalizowanego pacjenta podajcego si za
Chrystusa pyta, czy by synem cieli. Pozytywna odpowied gboko zaburzonego pacjenta
bya pocztkiem zmiany zachcony, podj prac cieli. W miejsce dotychczasowych
objaww psychopatologicznych u pacjenta pojawiy si zachowania konstruktywne.
W psychoterapii Erickson stosowa podejcie dyrektywne dawa pacjentom
sugestie, ale robi to, uywajc niedyrektywnych technik. Wykorzystywa specyficzny rodzaj
hipnozy, zakadajc, i wchodzenie w trans i dowiadczanie wszystkich zjawisk transowych
jest naturaln zdolnoci kadego czowieka. Hipnoza traktowa nie tyle jako technik
oddziaywania na sfer intrapsychiczn sugerowanie pacjentowi pewnych ogranicze
ile jako zjawisko interpersonalne, sytuacj komunikacyjn pomidzy pacjentem i terapeut.
Formalna hipnoza zawiera nakazy dla pacjenta. Natomiast technika Ericksona
wywoywany przez niego trans dawaa moliwo wyboru. Mwi on na przykad:
moesz teraz czu si zrelaksowany, ale rwnie dobrze moesz pragn zmieni pozycj
swojego ciaa, aby poczu rozlunienie w miniach".
Inn specyficzn cech omawianego rodzaju terapii jest koncentrowanie uwagi na
przyszoci pacjenta (eksploracji nie podlegaj jego przesze dowiadczenia); Erickson
stosowa to jako jeden z pierwszych. Podjcie psychoterapii jest bowiem wynikiem
niezadowolenia z tego, co dzieje si obecnie oraz pragnienia lepszej przyszoci.
Jednym z istotnych czynnikw decydujcych z przebiegu psychoterapii s
waciwoci terapeuty. Najwaniejsz z nich jest niemal nieskrpowana plastyczno
postpowania w kontakcie z pacjentem. Za nastpn wan cech Erickson uwaa zdolno
do wnikliwej obserwacji zachowa pacjenta. Terapeuta moe nie rozumie w peni znaczenia
tego, co obserwuje u pacjenta, ale powinien uywa wszelkich modalnoci sensorycznych
(widzie, sysze), aby szuka i wychwytywa to, co w jego postpowaniu jest efektywne.
Wedug Ericksona wpyw na rezultaty terapii maj zarwno terapeuta, jak i pacjent.
Pacjent okrela cel terapii, gotw jest take podj rnego rodzaju aktywno.
Odpowiedzialno terapeuty dotyczy tworzenia klimatu, atmosfery do zmiany. Ma on za
zadanie wytworzy atmosfer oczekiwania sukcesu, uywajc do tego sw, dziaa, cznie z
obiekcjami i oporem klienta. W psychoterapii zdaniem tego autora ludzie zmieniaj si
sami. Psychoterapeuta ksztatuje tylko warunki, w ktrych pacjent moe reagowa
spontanicznie i odmiennie ni dotychczas. Innymi sowy, psychoterapia powinna by
nastawiona na inicjowanie aktywnoci pacjenta, za jej cel osignity zostaje wwczas, gdy
wystpia zmiana, jakiej pragn pacjent.

6.3. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE

Twrcami kolejnej (powstaej w latach 70.) koncepcji zaburze i psychoterapii zwanej
neurolingwistycznym programowaniem (Neurolinquistic Programming NLP) s Bandler i
Grinder. Kluczow prac z tego zakresu jest dwutomowa ksika obu autorw, pt. The
structure o f magie (1975,1976).
28
NLP stanowi prb integracji wtkw pochodzcych z
terapii Miliona Ericksona, nurtu humanistycznego (terapii Perlsa) i systemowego (terapii
Satir). W warstwie teoretycznej oparta jest take na gramatyce transformacyjnej
Chomsky'ego. Natomiast praktyka terapeutyczna koncentruje si na zachowaniach
komunikacyjnych czowieka. Zachowania te zdeterminowane s przez uksztatowan,
gwnie w toku kontaktw spoecznych, wewntrzn reprezentacj rzeczywistoci.
Poznawczy model rzeczywistoci charakteryzowany jest przez trzy struktury. Pierwsz jest
struktura odniesienia (reference structure), ktr tworz dowiadczenia jednostki zapisane na
poziomie sensorycznym, emocjonalnym, na og nie zwerbalizowane. Druga zostaa nazwana
struktur gbok (deep structure). Informacje w niej zawarte maj charakter jzykowy i
odzwierciedlaj dane zapisane w strukturze odniesienia. Natomiast trzecia struktura
powierzchniowa (surface structure) stanowi reprezentacj struktury gbokiej i
komunikowana jest innym ludziom.
Dowiadczenia skadajce si na wewntrzn reprezentacj rzeczywistoci nie
odpowiadaj rzeczywistoci obiektywnie istniejcej. Tre i forma danych zakodowanych w
poszczeglnych strukturach okrelana jest m.in. przez specyficzne dla czowieka waciwoci
neurologiczne, ktre decyduj o tym, jakie informacje czowiek wybiera spord wielu
napywajcych, i w jakiej formie zostaj one zapisane w jego systemie wiedzy. Waciwoci
neurologiczne okrela wiodcy system reprezentacji (wzrokowy, suchowy, kinestetyczny
itd.) specyficzny dla danej jednostki. Na przykad jeli dwie osoby, spord ktrych u jednej
wiodcy jest suchowy system percepcji, a u drugiej system wzrokowy, odbieraj komunikat
wygaszany ostrym tonem gosu, ale z miym wyrazem twarzy, to fakt ten moe wpyn na
uksztatowanie przez te osoby rnych dowiadcze zwizanych z nadawc komunikatu.
Osoba o wiodcym systemie suchowym bdzie rejestrowaa i przypisywaa znaczenie przede
wszystkim bodcom dwikowym. Std moga ona przypisa wygaszajcemu sowa cechy
negatywne, czemu towarzysz ujemne emocje lk, niech. Dowiadczenia przeciwne
mog uksztatowa si u osoby o wzrokowym systemie wiodcym. Koncentracja na bodcach
wzrokowych, a wic wygldzie partnera, moe stanowi rdo pozytywnego sposobu jego
wartociowania.
Wiodcy system percepcji decyduje nie tylko o treci dowiadcze skadajcych si na
model rzeczywistoci, lecz rwnie o ich formie; dowiadczenia mog by zapisywane w
postaci obrazw, dwikw, zapachw, dozna dotykowych. W takiej te postaci, tj. sw
opisujcych dowiadczenia wizualne (np. obraz, jasny, widz, mroczny), suchowe (np. pisk,
nastroi, sysz), kinestetyczne (np. czu, ciepo, mikko, gadki) itd., wyraane s na
zewntrz. Tendencja do danego sposobu ujawniania zapisanych w systemie wiedzy
dowiadcze na zewntrz okrelana jest jako dominujcy system reprezentacji rzeczywistoci.

28
Przetumaczone na jeya polski fragmenty ksiki zatytuowanej Czym jest metamodel znajduj si w
Nowinach Psychologicznych", 1986, 10, 11-49. Koncepcja NLP zostaa przedstawiona take przez Jakubowsk
(1990).

Nie znaczy to, i bodce o innej modalnoci nie s rejestrowane w systemie wiedzy. Bywaj
one kodowane, lecz poza wiadom kontrol czowieka. S wic nie zwerbalizowane i nie
zawsze tworz spjn cao z informacjami docierajcymi wiodcym systemem
reprezentacji. Brak integracji sensoryczno-poznawczej znajduje wyraz na poziomie zachowa
komunikacyjnych, w przekazywaniu treci niespjnych rwnoczenie na poziomie
werbalnym i niewerbalnym (tre wypowiadanych sw zaprzecza sygnaom zawartym w
mimice, gestykulacji, ruchach ciaa) lub w nadawaniu komunikatw niespjnych
sekwencyjnie (nioscych odmienne treci w rnych jednostkach czasowych, np. w jednym
momencie czowiek wyraa sympati, a w innym - wrogo). Komunikaty tego rodzaju
stanowi rdo zakce w kontaktach midzyludzkich prowadz do nieporozumie i
dyssatysfakcji. To za stanowi jedn z wanych przyczyn rozwoju patologii.
Warunkiem zdrowego funkcjonowania jest umiejtno plastycznego
wykorzystywania rnych sposobw zapisu dowiadcze i wyraania ich na zewntrz
odpowiednio do sytuacji, w jakiej znajduje si podmiot. Na przykad w sytuacjach
seksualnych powinny by zaangaowane gwnie kinestetyczne systemy reprezentacji
rzeczywistoci (wiodcy i dominujcy), a podczas prowadzonej dyskusji systemy wzrokowe
czy suchowe. Natomiast rdem patologii jest sztywno w posugiwaniu si okrelon
modalnoci zmysow w odbiorze informacji bez wzgldu na zmiany, jakie zachodz w
otoczeniu jednostki. Sztywno ta sprawia, i zapis informacji staje si selektywny i/lub
znieksztacony. Tym samym model rzeczywistoci czowieka, bdcy generatorem jego
zachowa, jest znacznie zuboony w stosunku do caoksztatu dowiadcze. W duym
stopniu ogranicza to repertuar zachowa jednostki w rnych sytuacjach powtarza ona
bowiem stale ten sam wzorzec zachowania. Za przykad posuy tu mog reakcje lkowe
wystpujce w fobiach spoecznych. Zachowania lkowe s nastpstwem reagowania gwnie
na impulsy wewntrzne o okrelonej modalnoci, nie za na rzeczywiste zagroenia ze strony
otoczenia. W kontaktach interpersonalnych wybircza koncentracja w odbiorze informacji
tylko na niektrych bodcach moe sta si rdem konfliktw z ludmi. Konsekwencj
takiego funkcjonowania jest bowiem tendencja do powtarzania tego samego sposobu
wyraania wasnych dowiadcze, bez wzgldu na warunki, w jakich czowiek komunikuje
si z innymi. Jego zachowania komunikacyjne s mao elastyczne i nie dostosowane do
zachowa partnera. Osignicie porozumienia w przypadku, gdy komunikujce si osoby
uaktywniaj odmienny rodzaj dominujcej reprezentacji rzeczywistoci, staje si niemoliwe.
Pomimo uczestniczenia w tych samych zdarzeniach, nadawane przez partnerw komunikaty
maj odmienne znaczenie, inaczej s take rozumiane i przeywane, co moe prowadzi do
konfliktw, braku satysfakcji z kontaktw z ludmi, a ostatecznie do rozwoju zaburze.
Gwnym celem terapii jest poszerzenie repertuaru zachowa jednostki, wskazanie
moliwoci innego reagowania w okrelonej sytuacji ni miao to miejsce w przeszoci
(Bandler i Grinder 1975,1979, Bandler 1978, Grinder i Bandler 1976). Zmian tych dokonuje
si w rezultacie modyfikacji poznawczego modelu wiedzy czowieka. Na podstawie analizy
cech formalnych wypowiedzi a dokadniej: rodzaju stosowanych sw i struktur
gramatycznych terapeuta identyfikuje te informacje zapisane w systemie wiedzy, ktre s
nie zwerbalizowane. Na przykad zdanie: Mj m nigdy nie umiecha si do mnie"
sugeruje, i pojedyncze zdarzenia zostay ujte w kategoriach-totalnych, bezwyjtkowych, a
ponadto odpowiedzialno za (prawdopodobnie nie najlepsze) relacje midzy maonkami
przypisana zostaa wycznie mowi, bez uwzgldnienia przez on wasnej w tym roli.
Innym sposobem docierania do dowiadcze zapisanych w systemie wiedzy jest analiza
zachowa niewerbalnych czowieka, niespjnoci midzy treci wypowiadanych sw a
mimik, gestykulacj, ruchami ciaa oraz niezgodnoci sekwencyjnej zachowa
komunikacyjnych. Stosujc specjalne techniki (oparte na og na wyobraeniach pacjenta), w
terapii prowokuje si pacjenta do uruchamiania innych ni do tej pory systemw percepcji
(np. oprcz wykorzystywania wiodcego systemu reprezentacji wzrokowej pacjent uczy si
koncentrowa na bodcach suchowych czy kinestetycznych). Dziki temu zwiksza si
zakres dowiadcze, z ktrych czowiek w sposb wiadomy moe korzysta w rnych
sytuacjach yciowych. Terapia ukierunkowana jest zatem na analiz aktualnego
funkcjonowania pacjenta. Jest krtkoterminowa, a jej organizacja ma charakter rnorodny w
zalenoci od zgaszanego problemu przebiega w ramach sesji indywidualnych, w diadach
(np. m-ona) lub z ca rodzin.
W przypadku maestw czy rodzin jedna ze specyficznych metod oddziaywania
terapeutycznego polega na uczeniu komunikujcych si partnerw posugiwania si
podobnym dominujcym systemem reprezentacji, tzn. wyraania dowiadcze w tym samym
jzyku. O skutecznoci psychoterapii wiadczy rozwizanie problemu zgaszanego przez
pacjenta (np. ustpienie symptomw zaburze) oraz bogactwo i plastyczno przejawianych
przeze zachowa.

6.4. TERAPIA JANOYA

Koncepcj zaburze i zasady prowadzenia psychoterapii Janov opracowa po
kilkunastu latach praktyki terapeutycznej. Zawar je w dwch podstawowych pracach: The
primal scream (1970) i The primal revolution (1975). Sposb rozumienia przez niego nerwicy
wyoni si podczas pracy z pacjentem, ktry w czasie sesji psychoterapeutycznej (wbrew
swym staym cechom zawsze by wraliwy. zamknity w sobie, cichy, spokojny) reagowa
bardzo silnie emocjonalnie wydobywa si z niego niesamowity krzyk, jego ciao drao,
wio si.
29
Ten krzyk Janov zidentyfikowa jako produkt blu tkwicego w neurotykach.
Pierwotny bl autor zinterpretowa jako wynik wczesnych urazw psychicznych ran, na
ktrych buduje si nerwica. Psychoterapia, jak proponuje autor, nastawiona jest na
wykorzenienie tego blu.
Wedug Janova nerwica jest chorob odczu (feeling). U jej podstawy le stumione
uczucia, przeksztacone w zachowania neurotyczne. Wszystkie wyodrbniane w
klasyfikacjach psychiatrycznych typy nerwic maj t sam przyczyn wystarczy zatem
jeden, specyficzny sposb leczenia.
Zdaniem autora osoba zdrowa psychicznie pozbawiona jest mechanizmw obronnych,
napicia i lku. Jest jednostk realn (sob), wewntrznie spjn caoci. Mechanizm
powstawania nerwicy wyglda wedug Janova nastpujco. Do pierwotnych potrzeb
czowieka nale: potrzeba bycia karmionym i przewinitym w odpowiednim momencie,
wzrostu i rozwoju w naturalnym tempie, kontaktu cielesnego oraz psychicznej i fizycznej
stymulacji, a take bezwarunkowej mioci, Zaspokojenie tych potrzeb u maego dziecka jest
warunkiem jego zdrowia psychicznego, rozwoju ja", zachowania wewntrznej spjnoci,
ktra wyklucza stosowanie mechanizmw obronnych.
Proces neurotyczny zaczyna si wwczas, gdy te naturalne potrzeby nie s
rozpoznawane i zaspokajane przez rodzicw. Kade niezaspokojenie potrzeby przynosi bl i
cierpienie. Paczc, kopic nogami, dziecko robi wszystko, aby jego potrzeba zostaa
dostrzeona i zaspokojona. Jeli pomoc od rodzicw nie nadchodzi, dziecko unika blu i
cierpienia, wypierajc je ze wiadomoci. Wraz z blem zostaje wyparta rwnie potrzeba. Po
kolejnym odcinaniu si od wasnych potrzeb, w pewnym momencie krytycznym dziecko staje
si bardziej nie sob ni sob. Ten manewr okrelany jest jako rozszczepienie (split) ja" na
rzeczywiste i nierzeczywiste, aby zachowa cigo. Od tego momentu obie czci ja"
pozostaj w nieustannym konflikcie. Przestaj stanowi zintegrowan, spjn cao.

29
Por. Podobny opis przypadku klinicznego Grzesiuk (1987,s.192)
Do ja" rzeczywistego nale prawdziwe potrzeby i uczucia jednostki. Ja
nierzeczywiste staje si oson tych potrzeb, suy zaspokojeniu potrzeb rodzicw. Gra
toczona midzy rodzicami a dzieckiem prowadzi do niezaspokojenia jego potrzeb
pierwotnych, rodzi cierpienie. Dziecko nie moe by tym, kim jest, i rwnoczenie czu si
kochane. Gbokie rany wynike z niezaspokojenia naturalnych potrzeb zostay okrelone jako
pierwotny bl".
Nie zaspokojone potrzeby pierwotne nie znikaj. Ukierunkowuj one zachowanie. Z
powodu blu s odcite od wiadomoci. Musz by wic zaspokajane w sposb
symboliczny, ktry nigdy nie doprowadzi do penego zaspokojenia prawdziwych potrzeb.
Std utrzymuj one organizm w stanie nieustannego napicia. Aby potrzeby rzeczywiste
mogy by zaspokajane, musz one zosta odczute, dowiadczone, wczone do wiadomoci.
Naturaln tendencj organizmu jest denie do bycia realnym. Kiedy rodzice nie dopuszczaj
do tego, wybierana jest okrna droga do stania si rzeczywistym, tzn. nerwica. Nerwica
zawierajca relikt z wczesnego dziecistwa prb uzyskania aprobaty i mioci rodzicw
generalizuje si na cay wiat. Neurotyk stara si zmieni wiat w kochajcych,
zainteresowanych nim rodzicw. Napicie za wynike z nie zaspokojonych potrzeb ja"
rzeczywistego przejawia si w psychice jako niespjno, chaos, niepami, a w ciele
zaburzeniami procesw fizjologicznych. Napicie jest istot nerwicy. Popycha neurotyka do
poszukiwania rozwiza, ktrych nie mona osign, dopki nie zostanie wiadomie
dowiadczony pierwotny bl.
Zadaniem psychoterapii Janova (primal therapy) jest pomoc w dotarciu do
prawdziwych odczu pacjenta, w uwiadomieniu, czego on naprawd potrzebuje. Terapia jest
atakiem na ja" nierzeczywiste; w jej przebiegu mona wyodrbni dwie zasadnicze fazy:
przygotowujc i waciw.
Faza przygotowujca nastawiona jest ha osabienie obron pacjenta. Pierwsze kontakty
pacjenta neurotycznego z psychoterapeut odbywaj si telefonicznie, listownie (z
psychotykami konieczny jest kontakt telefoniczny). Pacjent udziela informacji o sobie.
Terapeuta poleca mu, aby na czas trwania terapii (zwykle kilka miesicy) porzuci alkohol,
papierosy, narkotyki. Podczas trzech pocztkowych tygodni psychoterapii pacjent nie
powinien pracowa, chodzi do szkoy itp. Dob przed rozpoczciem terapii indywidualnej
pacjent spdza sam w pokoju hotelowym. W tym czasie nie wolno mu czyta, oglda
programw telewizyjnych, telefonowa, nie powinien spa. Wolno mu pisa. Celem izolacji i
innych wprowadzanych ogranicze jest pozbawienie pacjenta moliwoci stosowania
dotychczasowych sposobw pozbywania si napicia co osabia mechanizmy obronne.
Powstae u pacjenta zmczenie wynikajce z bezsennoci czyni go mniej zdolnym do
wykonywania aktw symbolicznych, zblia do prawdziwych uczu.
Na faz drug skada si psychoterapia indywidualna i grupowa. Terapeuta powica
tu pacjentowi cay swj czas. Sesje indywidualne trwaj 2-3 godziny (moe by ich kilka w
cigu dnia terapeuta czeka przy telefonie na kady sygna klienta). Podczas pierwszej sesji
terapii indywidualnej pacjent pozostaje w pozycji lecej z rozwartymi rkami i nogami, co
czyni jego ciao bezbronnym. Terapeuta prosi go, aby relacjonowa histori swojego ycia i
zachca do wyraania pojawiajcych si uczu jak najpeniej. Kiedy pacjent doznaje pewnych
uczu, proszony jest, aby oddycha gboko (z brzucha); zwykle wwczas wystpuje silna
reakcja emocjonalna, pierwotny krzyk blu, otwierajcy system obronny.
Po sesji pacjent wraca do hotelu. Nadal nie moe oglda telewizji, kontaktowa si z
ludmi. Czsto sam tego nie chce, bo zajty jest sob. Drugiego dnia zwykle przychodzi na
sesj psychoterapii z du iloci wgldw. Zaczyna sobie przypomina nowe fakty, czy te
bolesne sytuacje, o ktrych nie mwi poprzedniego dnia. Terapeuta nadal atakuje system
obronny, aby wyzwoli nowy krzyk. Podczas trzeciej sesji pacjent zazwyczaj czuje si
bezbronny, narzeka, e nie moe znie blu. Czsto w tej fazie terapii jego myli zaczynaj
ogarnia uczucia z przeszoci. Zaamuje si bariera myl-uczucie. Pacjent zaczyna by
otwarty na wszystkie rodzaje uczu. Od tego momentu rozpoczyna si proces zdrowienia.
Dalsze sesje terapii indywidualnej s podobne. Zadaniem psychoterapeuty jest wytpi
bl, aby stworzy realnie czujc jednostk. Kady kolejny dzie osabia mechanizmy
obronne, ktre zostaj w kocu zamane. Dawne uczucia ulegaj rozadowaniu. Psychoterapia
odsuwa przeszo pacjenta, pozwala mu wreszcie y teraniejszoci.
Po indywidualnych spotkaniach z terapeut pacjent przechodzi psychoterapi grupow
(kilka razy w tygodniu po 3-4 godziny). Atmosfera panujca w grupie stymuluje kadego z jej
uczestnikw do dalszego powrotu do dawnych dowiadcze. Poprawa funkcjonowania
pacjentw nastpuje zazwyczaj po 7-11 miesicach. Jej wyrazem jest brak gwnych
symptomw obronnych, symbolicznych zachowa i napicia, wzrost integracji ja".

6.5. TERAPIA BIOENERGETYCZNA LOWENA

Autor ten, bdc uczniem Reicha i kontynuatorem jego psychoanalitycznej teorii
zaburze, wypracowa wasne, oryginalne podejcie do zaburze psychicznych i
psychosomatycznych. Zaoenia i zasady praktyki klinicznej wyoy w podstawowych
pracach: Physical dynamics ofcharacter structure: Bodiiyform and movement in analitical
therapy i Bioenergetics .
30

Podstaw systemu terapeutycznego Lowena s nastpujce tezy.
Istnieje jedno i przeciwstawno wszystkich procesw yciowych. Naley uzna
dualizm procesw fizycznych i duchowych, lecz rwnoczenie prawd jest, i procesy
mentalne determinuj sposb funkcjonowania organizmu na poziomie fizycznym.
Funkcjonowanie organizmu jako caoci jest odzwierciedleniem procesw
yciowych pojedynczej komrki. ycie organizmu wyraa si w ekspansji i kontrakcji,
naporze i wycofywaniu si, pochanianiu i wyrzucaniu. Przebieg tych procesw okrela
zasada przyjemnoci. Poszukiwanie przyjemnoci jest (obok oddychania) konieczne dla
zachowania ycia, czyli stanu wewntrznego pobudzenia.
ycie, tzn. pobudzenie organizmu, moe przebiega z rnym stopniem
intensywnoci, ktra zalena jest od iloci energii, jak dysponuje czowiek, i sposobu, w jaki
t energi wykorzystuje. ycie pojmowane jest wic w kategoriach procesu energetycznego,
za podstaw tego procesu stanowi oddychanie. O energetycznym poziomie organizmu
informuj napicia i usztywnienia miniowe, Napicia miniowe mog blokowa lub
pozwala na swobodny przepyw energii,
Energia i napicie okrelaj charakter czowieka, ktry mona traktowa jako sum
wszystkich rodzajw napi. Charakter ujawnia si tym samym w wygldzie zewntrznym
czowieka i ruchach jego ciaa.
Warunkiem harmonijnego rozwoju psyche i somy jest tzw. zakotwiczenie w ciele i
podou. Zakotwiczenie w ciele oznacza, i organizm posiada cakowity kontakt z kad
czci swego ciaa (tzn. moe j swobodnie dowiadcza, odczuwa). Natomiast
zakotwiczenie w podou polega na swobodnym przepywie energii przez cae ciao w
kierunku ziemi, co zapewnia osobnikowi spokj, rwnowag, sprawno ruchw. Jeli nie
jest on zakotwiczony, to jego ycie staje si nierzeczywiste, a jego osobowo (charakter)
odrealniona.

30
Niektre prace Lowena lub ich fragmenty zostay przeoone na jzyk polski; por. Lowen
(1977,1984a,19840).

rdem zaburze wedug Lowena s chroniczne napicia emocjonalne, spowodowane
nie rozadowanymi konfliktami intrapsychicznymi. Stan taki wyzwala zaburzenia oddechu i
wzrost napicia miniowego. Osoby zaburzone nigdy nie oddychaj w peni ich oddech
jest spycony, a minie usztywnione. Stwarzaj w ten sposb fizjologiczn blokad przed
przeywaniem emocji, ktrych si obawiaj. Konsekwencj spyconego oddechu jest
niedotlenienie ciaa, a co za tym idzie mniejszy poziom energetyczny organizmu.
Swobodny przepyw energii utrudniaj take napite minie. ywotno jednostki i jej
spontaniczna ekspresja staj si ograniczone.
Aby przywrci pacjentowi dobre samopoczucie, konieczne jest uwolnienie go od
chronicznych napi. Su temu specjalne wiczenia fizyczne, ktrych celem jest
rozlunienie skurczonych mini (stosuje si masa, ucisk, wiczenia rozcigajce itd.) oraz
nauczenie pacjenta gbszego i peniejszego oddychania. wiczenia te doprowadzaj do
rozadowania wypieranych i tumionych przez jednostk przey. Ostatecznym celem
psychoterapii jest zasymilowanie uczu (ktrych czowiek lka si) ze wiadomoci. Wraz
ze zmian miniowej, fizjologicznej struktury ciaa pacjenta, zmienia si take jego struktura
charakterologiczna. Wzrasta poziom pobudzenia organizmu, jego ywotno, naturalno i
spontaniczno. Czowiek staje si zakotwiczony" (ugruntowany) funkcjonuje jako
jednostka realna, tj. w kontakcie z sob, akceptujc wszystkie swoje ograniczenia i czerpic
si z wasnego potencjau energetycznego.

6.6. PODEJCIE EKLEKTYCZNE

W praktyce klinicznej niewielu terapeutw cile trzyma si konkretnej orientacji
teoretycznej. W zalenoci od wasnych preferencji i problemu pacjenta, stosuj oni techniki
pochodzce z rnych koncepcji teoretycznych (por. np. Goldfried 1985). Powszechnie
stosowana jest tzw. psychoterapia wgldowa, w ktrej kadzie si nacisk na uzyskanie wgldu
emocjonalnego prowadzcego do katharsis oraz poznawczego (tj. poznanie rde
zaburze), bez odnoszenia wszake problemw pacjenta do dowiadcze
wczesnodziecicych, jak to ma miejsce w psychoanalizie. Specyficzn technik dla tej formy
terapii jest interpretacja wydarze yciowych pacjenta i przejawianych przeze postaw
dokonywana przez terapeut (por. np. Wolpe 1973, Eysenck 1987). Std terapia wgldowa
nazywana bywa take interpretacyjn.
Eklektyzm na poziomie technik terapeutycznych stanowi najprostsz form
wykorzystywania w praktyce rnych szk terapeutycznych. Niezalenie od tego rodzaju
poczyna, istniej autorzy, ktrzy prbuj podejcie eklektyczne uporzdkowa take na
poziomie teoretycznym, tworzc now, spjn jako. Ich reprezentantem jest m.in. Palmer
(1980).
Potrzeba eklektycznego podejcia, zdaniem Palmera, wywodzi si std, e
psychoterapeuci wrd licznych i cigle zmieniajcych si teorii nie s w stanie znale
jednej, ktra byaby satysfakcjonujca. Kada wydaje si niepena i ograniczona. Natomiast
podejcie eklektyczne ma na celu integrowa idee zawarte w rnych szkoach
psychoterapeutycznych, uywajc i adaptujc te spord technik, ktre w praktyce
potwierdziy wasn warto, najbardziej pasoway do pracy z indywidualnym klientem.
Eklektyzm Palmera czy podejcie dynamiczne (zorientowane na wewntrzne
zdarzenia, idee, marzenia senne, wspomnienia, projekcje, postawy, lki, poczucie winy itd.) z
orientacj behawioraln (kieruje uwag zwaszcza na interakcj midzy jednostk i
zewntrznym otoczeniem, jej reakcje, zachowania, sposb radzenia sobie ze wiatem
zewntrznym, warunkowanie i przypadkowe zdarzenia). W psychoterapii wane s bowiem
interakcje pomidzy zewntrznymi i wewntrznymi dowiadczeniami. Trzecim istotnym
elementem, jaki uwzgldnia Palmer, jest otoczenie spoeczne pacjenta; znaczce
dowiadczenia maj bowiem charakter spoeczny. Nawet jeli pacjent ujawnia wewntrzne
konflikty, to ich rdo ley w spoecznych dowiadczeniach i systemach spoecznych
wartoci. Tak wic autor idee behawioralnego i dynamicznego podejcia wcza w spoeczny
kontekst. Jego eklektyczna terapia koncentruje uwag zwaszcza na interpersonalnych
interakcjach. Korzysta w tym zarwno z odkry eksperymentw naukowych, jak i z
obserwacji klinicznych oraz wasnych dowiadcze psychoterapeutycznych, a nawet z
literatury piknej i prac filozofw, ktrzy niekiedy wykazuj wikszy wgld w ludzkie
zachowanie i lepiej go wyraaj ni psychologowie.
Proponowan form psychoterapii Palmer opisuje w nastpujcych kategoriach. (l)
Jako stosowanie psychologicznych procedur, aby w ten sposb wykluczy z pojcia
psychoterapii wprowadzanie fizjologicznych metod leczenia (np. farmakoterapii czy innych
rodkw medycznych) oraz metod socjologicznych psychoterapeuta nie zmienia bowiem
otoczenia w jakim yje pacjent. (2) Procedury psychologiczne s uywane w psychoterapii
przez osoby poddane uprzednio naukowemu treningowi. W tym ujciu proces psychoterapii
wywodzi si z nauki o 'zachowaniu si ludzi, zwaszcza naukowych bada nad uczeniem si.
Psychoterapii, jak podkrela autor, powinno towarzyszy okrelenie naukowa", aby odrni
j od oddziaywa mistycznych, religijnych czy amatorw-uzdrawiaczy; w jej powodzenie nie
s bowiem uwikane przekonania, wiara pacjenta. Ponadto do prowadzenia psychoterapii
przygotowuje specyficzny trening, odmienny ni w innych typach zwizkw
interpersonalnych. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem jest w sposb otwarty
wykorzystywany jako istotny rodek terapeutyczny. Eksponowanie zwizku terapeuta-klient
czyni moliwym uwiadomienie innych kontaktw, jakie tworzy pacjent poza sesj
psychoterapii. (3) Gwnym punktem zainteresowania terapeuty jest behawioralny poziom
funkcjonowania pacjenta, pomimo i symptom chorobowy moe by manifestacj
dugotrwaego konfliktu wewntrznego. (4) Psychoterapia moe odbywa si we wsppracy
z pacjentem. Jeli ma on wiadome czy niewiadome obiekcje wobec stosowanych procedur,
wtedy psychoterapia staje si nieefektywna, nie sprzyja jego rozwojowi, niezalenoci i
twrczoci.
Palmer proponuje, aby po pierwszym kontakcie i zawarciu kontraktu terapeutycznego
nastpowaa praca skoncentrowana na odczuciach pacjenta, prowadzca od rozadowania
napi emocjonalnych do emocjonalnej spontanicznoci. W kolejnym etapie jest miejsce na
interpretacje psychoterapeuty, sprzyjajce wgldowi u pacjenta. W nastpnej fazie uwaga
powinna by skoncentrowana na analizie negatywnego i pozytywnego przeniesienia. Ostatnie
za etapy maj by powicone problemom zwizanym z koczeniem psychoterapii.
Specyficzne techniki stosowane w psychoterapii eklektycznej mona uj w pi grup.
Do pierwszej z nich naley modyfikacja zachowania. Druga grupa dotyczy jawnej pracy nad
wiatem wewntrznym pacjenta nad jego skojarzeniami, marzeniami sennymi, fantazjami i
artystycznymi wytworami. Trzecia obejmuje prace nie wprost nad wiatem wewntrznym
(m.in. znajduje tu zastosowanie technika odgrywania przez pacjenta rl). Czwart grup
stanowi techniki pozwalajce dotrze do wewntrznego wiata pacjenta za pomoc
zmienianych stanw wiadomoci (relaksacja, hipnoza, medytacja). Do ostatniej grupy
zaliczane s: udzielanie rad, oddziaywanie edukacyjne, modyfikowanie otoczenia pacjenta.

7. UWAGI KOCOWE

W rozwoju psychoterapii mona zaobserwowa pewne tendencje: (l) Nastpuje
wyrane skracanie czasu trwania psychoterapii. (2) Zainteresowania psychoterapeutw,
pierwotnie skoncentrowane na jednostce, w coraz wikszym stopniu zaczynaj obejmowa
grup spoeczn, w tym zwaszcza rodzin. (3) Przedmiotem uwagi w mniejszym stopniu
staj si zaburzenia pacjenta, a w wikszym pozytywne aspekty jego funkcjonowania, zasoby,
potencja, ktry moe on wykorzysta. (4) Zaczynaj zaciera si rnice midzy
psychoterapi zwaszcza grupow a treningami grupowymi. (5) Na poziomie
operacyjnym nastpuje wyrane zblienie praktyki psychologicznej terapeutw
reprezentujcych rne oentacje teoretyczne. (6) Psychoterapia eklektyczna nie tylko jest w
praktyce najczciej stosowana ale ma wasne, odrbne opracowania. (7) Coraz bardziej
specyficzne staj si potrzeby klientw zgaszajcych si na psychoterapi.
Historycznie rzecz ujmujc, psychoanaliza proponowaa psychoterapi
dugoterminow. W odpowiedzi na to pojawiy si propozycje rnych form psychoterapii
krtkoterminowej. Na przykad Smali (1979) wyrnia wicej ni siedem modeli
psychodynamicznej psychoterapii krtkoterminowej. Ich autorami s m.in.: Fenichel,
Wolberg, Bellack i Smali, Mann, Balint. Ponadto cay nurt terapii behawioralno-poznawczej,
a take kierunek wywodzcy si od Miliona Ericksona, jak rwnie reprezentanci podejcia
systemowego (m.in. Watzlawick i in. 1967) przedstawiaj zazwyczaj propozycje terapii
krtkoterminowej (cyt. 0'Hanlon 1987). O rozwoju takiej terapii zadecydoway m.in. wzgldy
ekonomiczne (dugotrwaa psychoanaliza jest niesychanie kosztowna) oraz coraz szybsze
tempo ycia; psychoterapeuci wyszli wic naprzeciw oczekiwaniom pacjentw (por. Haley
1985).
Ewolucja psychoterapii wyraa si take w odchodzeniu od zainteresowania
jednostk, w kierunku zwracania uwagi na jej otoczenie spoeczne, zwaszcza system
rodzinny, w ktrym jednostka yje. Mona to zauway take w dziaaniach
psychoanalitycznie zorientowanych psychoterapeutw, ktrzy do pracy terapeutycznej
wczaj wspmaonka czy ca rodzin pacjenta. Przyczyni si do tego ; m.in. rozwj
teorii relacji z obiektem, bdcych wanym nurtem wspczesnej psychoanalizy,
akcentujcych wag kontaktw jednostki ze znaczcymi osobami dla rozwoju jej wasnej
tosamoci. Podobnie w terapii behawioralnej, w coraz wikszym stopniu kadzie si nacisk
na rol wzmocnie spoecznych i spoecznego modelowania w ksztatowaniu si zaburze.
Std forma prowadzenia terapii behawioralnej ulega zmianie odchodzi si od terapii
indywidualnej, realizowanej w warunkach gabinetowych, na rzecz programw
terapeutycznych, w ktrych uczestnicz osoby bliskie pacjentowi (rodzina, spoeczno
lecznicza zob. polityka etonw). Praca terapeutyczna coraz czciej prowadzona jest w
naturalnym rodowisku pacjenta, z udziaem jego najbliszego otoczenia, za rola terapeuty
ogranicza si do sporadycznych konsultacji (por. Brady 1980, Marks i Gosh 1987),
Omawiany wtek pojawia si take w podejciu humanistycznym idee psychoterapii
indywidualnej (skoncentrowanej na osobie i terapii Gestalt) zostay w zmodyfikowanej
formie wykorzystane do organizacji treningw grupowych (grup spotkaniowych itd.), a Laing
poza zainteresowaniem zaburzeniami tosamoci jednostek dokonywa wnikliwych analiz
systemu rodzinnego, przyczyniajc si tym samym do rozwoju terapii rodzinnej. We
wszystkich orientacjach teoretycznych wyrazem omawianej tendencji jest przechodzenie od
terapii indywidualnej, poprzez maesk i rodzinn, do terapii grupowej. Zmiana formy
psychoterapii oraz jej krtkoterminowo sprawiy, i zainteresowanie terapeutw
przeszoci czowieka zwrcio si w kierunku akcentowania jego aktualnych problemw i
rodzaju interakcji, jakie nawizuje z innymi ludmi.
Idee terapii grupowej, zapocztkowane przez terapeutw o orientacji humanistycznej,
znalazy zastosowanie w tworzeniu ruchu treningowego, ktrego pierwotne cele miay
charakter szkoleniowy i przeznaczone byy dla terapeutw. Uczestniczc w grupach
treningowych, mieli oni nauczy si zasad funkcjonowania zespou ludzi w praktyce, tj. przez
badanie wasnych zachowa w grupie. Wkrtce grupy treningowe zaczto organizowa take
dla innych osb menaderw, nauczycieli, urzdnikw i wszystkich, ktrzy chcieli w nich
uczestniczy. Zaczy si tym samym zaciera rnice midzy szkoleniem grupowym a
terapi grupow. W toku dowiadcze grupowych ludzie podejmowali prac nad osobistymi
problemami, mogli rozwija wraliwo zmysow wasnego ciaa, ekspresj twrcza, jak
rwnie doskonali umiejtnoci interpersonalne i komunikacyjne (por. Grasha i
Kirschenbaum 1980).
Innym trendem w psychoterapii jest odejcie od koncentrowania si na patologii, na
negatywnych aspektach funkcjonowania czowieka, w kierunku zwracania uwagi na zjawiska
pozytywne. Najbardziej wyrazistym przejawem omawianej tendencji jest terapia Miliona
Ecksona, ktry jeli ma na przykad do czynienia z bdc w konflikcie par
maesk, pyta przede wszystkim o to, co im si udaje, a nastpnie docieka, w jakich
okolicznociach pojawiaj si satysfakcjonujce zachowania oraz jakie czynniki sprzyjaj ich
wystpieniu. Psychoterapeuta len odwoywa si do pozytywnych zasobw kadej jednostki.
Zakada, i kady czowiek ma taki potencja, bo bez niego nie byby w stanie przej przez
ycie (cyt. 0'Hanlon 1987).
Analogiczne zainteresowanie dla pozytywnych zjawisk (zwaszcza podczas
wywoywania u pacjentw transu) wystpuje w podejciu okrelanym jako
neurolingwistyczne programowanie. Ju w definiowaniu celu psychoterapii specyficznego
dla poszczeglnych jednostek podkrela si, aby pacjent ujmowa go w formie
pozytywnej, np. chc by rozluniony" (zamiast nie chc by napity").
To samo mona zauway w behawioryzmie, ktry wykorzystuje gwnie techniki
oparte na wzmocnieniach pozytywnych i wzbudzaniu u pacjenta poczucia wasnej
skutecznoci i samowystarczalnoci.
Wyrazem omawianej tendencji jest rwnie psychoterapia pozytywna" Peseschkiana,
ktry swe idee zawar m.in. w ksice Positive family therapy, the fdiniy llierapist (1980).
Proponowana przez niego psychoterapia nastawiona jest na rozwijanie u pacjenta
pozytywnych" aspektw objaww psychopatologicznych. W psychoterapii Peseschkian
czy dynamiczne i behawioralne elementy oddziaywania z poezj, wschodnimi baniami i
mitami (jest on te autorem ksiki Oriental stories as tools in psychotherapy, 1986).
Koncentrowanie si na pozytywnych aspektach patologii pojawia si jako wany i
specyficzny cel w rozwijajcej si od dawna psychoanalizie majcej zastosowanie wobec
gbiej zaburzonych pacjentw, a zwaszcza wobec pacjentw przejawiajcych zaburzenia z
pogranicza nerwicy i psychozy (borderline). Na przykad Blanek i Blanek (1974) postuluj,
aby w psychoterapii (o korzeniach psychoanalitycznych) stosowa wobec tych pacjentw
oddziaywania ukierunkowane na budow ego, zapobiegajce regresji chorych, czasowemu
nasileniu si ich psychopatologicznych symptomw. Terapeuta, zgodnie z sugesti autorw,
ma wzmacnia mechanizmy obronne. Stosowanie przez psychotyka tych mechanizmw
(wyparcia, tumienia) traktowane jest jako wyraz wzrastajcej siy ego.
Cymer (1991) dowodzi, i w przypadku pacjentw narcystycznych oraz z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy naley poza diagnoz konfliktw ju na
pocztku psychoterapii formuowa jej cele pozytywne. Realizacja tych celw polega m.in.
na: (l) budowaniu w orodku psychoterapeutycznym zastpczego, pozytywnego rodowiska
spoecznego, w ktrym pacjent bdzie mg poczu si bezpiecznie i swobodnie realizowa
wasne moliwoci, nowe zachowania itp., (2) tworzeniu w wiadomoci pacjenta,
pozytywnego, realnego rodowiska spoecznego, (3) rozpoczciu budowy pozytywnego
najbliszego otoczenia pacjenta.
Kolejn tendencj jest zblienie w praktyce terapeutycznej rnych orientacji
teoretycznych (np. Goldfried 1985, Strupp 1971). W miar rozwoju poszczeglne szkoy stay
si mniej ortokodsyjne, w swej pracy psychoterapeutycznej zaczy uwzgldnia zjawiska
odkryte i opisane w innych nurtach. Terapeuci behawioralni odwouj si zarwno do technik
psychoanalitycznych, jak i humanistycznych (por. prace Chambless i in. 1986, Wolpe'go
1973). Psychoterapeuci zorientowani dynamicznie uznaj uyteczno niektrych technik
behawioralnych, podobnie jak i psychologowie humanistyczni. Najmodszy nurt w
psychoterapii poznawczy z zaoenia oddziaujc na sfer poznawcz, emocjonaln i
behawioraln, wykorzystuje techniki zmiany, opracowane w ramach podej
psychoanalitycznego, humanistycznego i behawioralnego (Kutz i in. 1985, Goldfried 1985,
Strupp 1971). Reprezentanci neurolingwistycznego programowania oraz terapeuci zajmujcy
si prac z ciaem uwzgldniaj zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia, odkryte przez
psychoanaliz. W terapii rodzinnej za duo uwagi powica si take opisanemu przez
psychoanaliz oporowi. Innym przykadem jest szkoa psychoterapii biodynamicznej,
czca teorie relacji z obiektem z koncepcj bioenergetyczn Lowena. Kolejnym przykadem
nowych form psychoterapii, integrujcych rne orientacje teoretyczne, jest praca Slippa
(1984), w ktrej autor wykorzystuje idee psychoanalitycznej teorii z obiektem w terapii
rodzin. Klasyczna ju prac, w ktrej podjto prb integracji dwch przeciwstawnych
wtkw - jest ksika Dollarda i Millera (1967), w ktrej autorzy cz psychoanaliz z
behawioryzmem. Innym reprezentantem podejcia eklektycznego do zaburze jest Palmer
(1980) prbuje on poczy wtki z nurtu psychodynamicznego, behawioralnego oraz
interakcyjnego.
Analiza dziaa podejmowanych przez terapeutw z poszczeglnych orientacji
pokazuje, e niekiedy uywaj oni rnych poj dla okrelenia tych samych poczyna wobec
pacjenta. Na przykad, patrzc na terapi Rogersa (1961) z pozycji behawioralnej, mona
powiedzie, e psychoterapeuta prezentujcy pozytywne ustosunkowania wobec pacjenta
stosuje technik wzmocnie pozytywnych wobec .podanych zachowa, przyczyniajc si
do ich czstego wystpowania.
Innego przykadu dostarcza Laing (1973), towarzyszcy schizofrenikom w ujawnianiu
ich ja prawdziwego". Jest on nastawiony na respektowanie tych potrzeb w analogiczny
sposb, jak czyni to psychoanalitycy wobec gboko zaburzonych pacjentw znajdujcych
si w stanie regresji (Sechehaye 1978).
Niezalenie od teoretycznych preferencji psychoterapeutw, w praktyce stosuj oni
najczciej podejcie eklektyczne. Tylko niewielki procent terapeutw praktyce opiera si na
ortodoksyjnej teorii (np. Goldfried 1985, Strupp 1971). Naley tu jednak podkreli, i w
wielu przypadkach terapeuci, bdcy zwolennikami okrelonej szkoy psychoterapii, techniki
pochodzce z odmiennych obszarw teoretycznych wykorzystuj w sposb zmodyfikowany
przystosowany do wasnych celw. Na przykad swobodne skojarzenia wykorzystywane w
psychoanalizie jako materia do analizy wypartych treci, czy oporu, w terapii behawioralnej i
poznawczej s sposobem diagnozowania nieprzystosowawczych schematw mylenia (por.
Beck i in. 1985, Chambless i in. 1986). Tak wic pomimo rozoenia przez poszczeglne
kierunki psychoterapeutyczne akcentw na odmienne sfery funkcjonowania czowieka
(psychoanaliza niewiadome potrzeby, behawioryzm zachowanie, podejcie poznawcze
schematy mylenia, psychologia humanistyczna system wartoci, wolno wyborw,
autonomia i samorealizacja), praca terapeutyczna zazwyczaj rozwijana jest w kierunku
interwencji wielowymiarowych, tj. uwzgldniania caoksztatu dziaa pacjenta.
Kolejny kierunek ewolucji psychoterapii widoczny jest w zakresie stawianych celw.
Praktyka psychoterapeutyczna, zwaszcza w krajach o wysokiej kulturze psychologicznej,
wymaga od terapeutw coraz wikszej umiejtnoci odpowiadania na specyficzne potrzeby
klientw. Obecnie terapeuci rzadziej zajmuj si wic przebudow osobowoci pacjenta,
natomiast czciej s konfrontowani z jego konkretnymi problemami (np. lkiem kobiet przed
porodem). Std niekiedy praca psychoterapeutyczna zaczyna przyjmowa form tzw.
interwencji kryzysowych (por. Sk 1991, Smali 1979).

Rozdzia II

BADANIA NAD PSYCHOTERAPI


1. ZAOENIA l CELE BADAWCZE

Badania nad psychoterapi maj stosunkowo krtk tradycj. Pomijajc studia
przypadkw, ktrych bogate opisy mona znale w literaturze, zwaszcza
psychoanalitycznej, systematyczn analiz empiryczn procesu i wynikw psychoterapii
zaczto prowadzi dopiero w poowie lat 50. (por. Luborsky i in. 1978, Strupp 1971).
Generalnie rzecz ujmujc, badania nad psychoterapi koncentruj si wok prb odpowiedzi
na nastpujce pytania: (l) czy psychoterapia jest skuteczn metod modyfikacji uczu,
procesw poznawczych, postaw i zachowa, stanowicych rdo problemw osb
poszukujcych profesjonalnej pomocy?, (2) jakie elementy skadajce si na proces
psychoterapii oddziauj leczniczo?, (3)jaka jest efektywno psychoterapii w porwnaniu z
interwencj farmakologiczn?, (4) ktra ze szk terapeutycznych skuteczniej potrafi
pomaga ludziom? (por. Ekin i in. 1988, Stiies i in. 1986, Strupp 1971). Przytoczone pytania
badawcze pokazuj, i psychoterapia poddawana jest eksploracji empirycznej osobno w
kategoriach procesu oraz wynikw, do ktrych prowadzi. Realizowane cele badawcze maj
gwnie charakter praktyczny, mieszczc si w nurcie bada stosowanych. Rzadziej badania
nad psychoterapi podejmowane s z zamiarem zebrania danych sucych budowaniu i/lub
weryfikacji okrelonej teorii osobowoci i powstawania zaburze. Dorobek empiryczny na
temat psychoterapii, zebrany w ramach bada podstawowych, nie jest wic zbyt wielki
(Forsyth i Strong 1986, Strupp 1971).
Obiektywna analiza empiryczna procesu psychoterapii i jej rezultatw nastrcza wiele
trudnoci. Wynikaj one zwaszcza ze zoonoci oddziaywa terapeutycznych oraz z braku
jednoznacznego rozumienia wyniku, do ktrego oddziaywania te maj prowadzi. I tak,
podstawowym problemem w analizie procesu psychoterapii jest fakt, i odbywa si on w
interakcji pacjent-terapeuta, ktrej jako trudno w praktyce w sposb klarowny
zidentyfikowa i okreli (por. Gurman i Razin 1977, Kline 1979). Wiele czynnikw
skadajcych si na t interakcj decyduje bowiem o przebiegu psychoterapii i jej rezultatach.
S to: wzajemne ustosunkowania terapeuty i pacjenta, ich oczekiwania i uprzedzeniu, rodzaj
stosowanych technik, waciwoci osobowociowe terapeuty (np. poziom empatii, agresji,
lku), jego kwalifikacje zawodowe, waciwoci pacjenta (osobowociowe, temperamentalne,
rodzaj wystpujcych u niego zaburze, stopie ich utrwalenia, jego aktywno w toku
psychoterapii, oglna sytuacja yciowa, w jakiej si znajduje i inne) (por. Gurman i Razin
1977, Kline 1979, Strupp 1971). Nie bez znaczenia s rwnie warunki, w jakich sesje
psychoterapeutyczne przebiegaj czas ich trwania, czstotliwo spotka, rodzaj instytucji,
w ktrej odbywa si leczenie itp. (np. Stiies i in. 1986). Wyodrbnienie, wrd tej rozmaitoci
elementw skadajcych si na psychoterapi, izolowanych bd dziaajcych w interakcji
gwnych czynnikw odpowiedzialnych za przebieg tego procesu, jest zadaniem trudnym do
wykonania (Gendlin 1986). Std w wikszoci bada przyjmuje si zaoenie o
homogenicznoci psychoterapii (jeeli prowadzona jest ona w ramach konkretnej szkoy
terapeutycznej), terapeutw (wywodzcych si z tej samej szkoy psychoterapii), a take
pacjentw (przez przypisanie im okrelonej jednostki nozologicznej choroby) (Gendlin 1986,
Kline 1979, Kiesler 1971, Stiies i in. 1986, Strupp 1971).
Jednake w rzeczywistoci zmienne te maj charakter heterogeniczny. Nawet jeli
leczenie odbywa si w ramach tej samej szkoy psychoterapeutycznej, to przebieg tego
procesu w poszczeglnych przypadkach znacznie si rni. Odmienna jest jako kontaktu
klinicznego midzy kadym z pacjentw a terapeut (np. poziom intymnoci, zaufania),
rodzaj stosowanych technik psychoterapeutycznych, moment i sposb ich wprowadzenia,
tempo, w jakim s realizowane (Ekin iin. 1988, Kendall i Norton-Ford 1992, Kiesler 1971,
Stiies i in. 1986). Rnice te wi si z odmiennoci osobow terapeutw i pacjentw.
Terapeuci rni si pci, wiekiem, waciwociami osobowociowymi, dowiadczeniem
klinicznym, stopniem wyszkolenia, motywacj do pomagania ludziom, systemem wartoci
itp. (Ekiniin. 1988,Kline 1979,Kiesler 1971,Strupp 1971). Podobnie heterogeniczn grup,
mimo identycznej diagnozy pod wzgldem rodzaju zaburze, tworz pacjenci, Stany fobii,
depresji czy kompulsji u jednego pacjenta nie s tosame z typem dolegliwoci u innego. U
kadego z nich wystpuje swoisty zesp problemw, inny jest stopie ich nasilenia i czasu
trwania. Tak jak terapeuci, pacjenci tworz grup heterogeniczn. Rni si waciwociami
osobowociowymi, inteligencj, temperamentem, wyksztaceniem, motywacj do ujawniania
wasnego ja" w toku psychoterapii, oczekiwaniami wobec leczenia, poczuciem
samowystarczalnoci itd. (Kline 1979, Kiesler 1971). W zwizku z tymi rnicami
specyficzne dla okrelonego nurtu mylenia teoretycznego charakterystyki procesu
psychoterapii nie mog w peni i wyczerpujco wyjani leczniczego znaczenia
zastosowanych w ramach danej szkoy technik terapeutycznych czy wskaza bd uzasadni
rodzaju kwalifikacji, ktrymi powinien legitymowa si psychoterapeuta.
Trudnoci te, dotyczce badania procesu psychoterapii, maj zwielokrotniony
charakter w badaniach nad jej wynikami, zwaszcza typu porwnawczego. O ile w medycynie
skuteczno leczenia rozumiana jest jednoznacznie jako skorygowanie pewnych stanw
patologicznych w organizmie, o tyle w psychoterapii pojcie efektywnoci nie jest
precyzyjnie okrelone. Poszczeglne szkoy psychoterapeutyczne odmiennie formuuj
kryteria poprawy, tj. cele, do ktrych psychoterapia ma prowadzi (por. Stiies i in. 1986). Na
przykad w podejciu behawiorainym kadzie si nacisk na ustpienie objaww zgaszanych
przez pacjenta, w terapii poznawczej na restrukturalizacj jego obrazu wasnej osoby i
otoczenia, w terapii skoncentrowanej na kliencie uwzgldnia si m.in. spontaniczno w
ekspresji emocji (patrz rozdz. I). Rozmaito przyjmowanych kryteriw poprawy stanu
pacjenta wynika z heterogenicznoci pojcia normalnoci (zdrowia psychicznego).
Zachowania normalne rni si w wielu zakresach, jeli wemie si pod uwag penione
przez ludzi role spoeczne oraz warunki subkulturowe i kulturowe, ktre wyznaczaj sposb
penienia tych rl (Stiies i in. 1986). Ocena wartoci psychoterapii, czyli skutkw, do ktrych
ona prowadzi, powizana jest zatem z innymi dziedzinami ycia: z filozofi, etyk, religi,
polityk spoeczn. Rezultaty psychoterapii analizuje si bowiem za pomoc pewnych
kryteriw ustalonych spoecznie (Strupp 1971). Na przykad, jeli w psychoterapii preferuje
si swobodne wyraanie emocji, to w niektrych kulturach dla danej jednostki wzrost
ekspresji emocjonalnej pod wpywem psychoterapii moe mie warto pozytywn, podczas
gdy dla osb yjcych w innych warunkach wyraanie emocji moe mie znaczenie neutralne
bd negatywne. Przyjmowane kryteria postpu w psychoterapii maj tym samym charakter
wzgldny (Stiies i in. 1986). Jak dotd w empirycznych analizach skutecznoci psychoterapii
nie ustalono jednoznacznych, powszechnie przyjtych kryteriw poprawy stanu pacjentw. W
poszczeglnych badaniach formuowane s one inaczej. To sprawia, i odpowied na pytanie:
Czy psychoterapia jest skuteczn metod leczenia?" moe ogranicza si tylko do zakresw
poprawy vs jej braku, uwzgldnionych w danym badaniu. Fakt ten utrudnia rwnie
prowadzenie bada nad psychoterapi o charakterze porwnawczym. Porwnywanie
skutecznoci rnych szk terapeutycznych staje si bowiem mao wiarygodne, gdy bierze
si pod uwag odrbnej jakoci wyniki, mwice o innego rodzaju zmianach wystpujcych u
pacjentw (por. Bergin i Lambert 1990).
Niedookrelono pojcia skutecznoci (efektywnoci) psychoterapii sprawia, i jej
obiektywny pomiar w badaniach take staje si problematyczny. Informacje na ten temat
uzyskuje si z kilku rde: z relacji samych pacjentw, osb im bliskich, terapeutw,
niezalenych klinicystw. Oceny dotyczce stanu zdrowia formuowane s zarwno na
podstawie intuicji, zdroworozsdkowych obserwacji, jak i przy uyciu narzdzi
standardowych, tj. skal oszacowa, kwestionariuszy, testw (Bergin i Lambert 1990, Garfieid,
Prager i Bergin 1971). adne z tych narzdzi nie dostarcza penych i wiarygodnych danych.
Inn przyczyn niedokadnoci, czst w analizowanych wynikach, jest ich globalne,
ilociowe ujcie (bdce rezultatem przyjcia zaoenia o homogenicznoci pacjentw
poddanych okrelonemu rodzajowi psychoterapii). Wynik globalny nie informuje o rnicach
indywidualnych midzy pacjentami po psychoterapii (Strupp 1971). Ocena generalna moe
wskazywa na jej pozytywne dziaanie, lecz w poszczeglnych przypadkach uczestniczenie w
psychoterapii mogo nie przynie adnych rezultatw lub okaza si wrcz szkodliwe (por.
Bergin i Lambert 1990), Dlatego oceny skutecznoci psychoterapii mog budzi pewne
wtpliwoci.

2. STRATEGIE BADA NAD PSYCHOTERAPI

Badania empiryczne psychoterapii odbywaj si najczciej w naturalnych warunkach,
w jakich pomoc psychologiczna udzielana jest zwykle pacjentowi, tzn. ainbulatoryjnie (w
przychodniach, gabinetach prywatnych) oraz w zamknitych zakadach leczniczych
(szpitalach, hostelach itp.). Zbieranie i analiza danych w tych warunkach zwana jest metod
naturalistyczn (Kiesler 1971, McKinIey Runyan 1992). Jej odmianami s: studia
przypadkw, metoda korelacyjna oraz eksperyment naturalny. Oprcz naturalistycznego
modelu bada nad psychoterapi, w ostatnich latach podejmuje si rwnie analizy
empiryczne psychoterapii w ramach eksperymentu laboratoryjnego, ktrego konstrukcja
imituje proces psychoterapii (Kiesler 1971, Kratoctwil 1978). Wymienione modele badawcze
zostan scharakteryzowane poniej, w kolejnoci wyznaczonej przez stopie kontroli badacza
nad zmiennymi, poczwszy od kontroli najmniejszej (studium przypadku) do najwikszej
(eksperyment laboratoryjny).

2.1. STUDIUM PRZYPADKU

Studium przypadku jest idiograficzn metod gromadzenia i analizy danych.
Badaniem objte s wic pojedyncze osoby, traktowane indywidualnie i jednostkowo
(Kondas 1984, McKinIey Runyan 1992). Metoda ta wypracowana zostaa przez Freuda, a
nastpnie rozwinita przez psychologw o orientacji humanistycznej i fenomenologicznej
(por. Maddi 1989). Studium przypadku moe suy rnym celom badawczym.
Uwzgldniajc to kryterium, McKinIey Runyan (1992) wyodrbnia trzy typy studiw
przypadku.
Pierwszy obejmuje histori ycia jednostki do momentu podjcia terapii zawiera
znaczce zdarzenia, w ktrych czowiek uczestniczy w przeszoci, opisuje sposb ich
przeywania oraz interpretowania, charakteryzuje zwizki z najbliszym otoczeniem.
Informacje te gromadzone s przy uyciu technik intro- i retrospektywnych. Su
sformuowaniu diagnozy psychologicznej, wskazujcej na problemy pacjenta i ich
uwarunkowania.
Drugi typ studium przypadku koncentruje si na analizie procesu psychoterapii
opisuje waciwoci interakcji midzy pacjentem a terapeut, przebieg sesji terapeutycznych,
ich dynamik, jako i rodzaj stosowanych interwencji terapeutycznych, specyficzne
problemy pojawiajce si w pracy z konkretnym pacjentem. Ilustracj tego podejcia moe
by popularna praca Grzesiuk (1987), w ktrej przedstawione s studia przypadkw z
zaakcentowaniem: (l) sposobu zdefiniowania problemu przez pacjenta zgaszajcego si na
psychoterapi, (2) zdarze zachodzcych podczas sesji psychoterapii grupowej,
zmieniajcych wczeniejsz definicj problemu, inicjujcych proces leczenia.
Trzeci typ studiw przypadku dotyczy oceny rezultatw zastosowania okrelonej
techniki terapeutycznej. Studium takie charakteryzuje: problem pacjenta, rodzaj interwencji
terapeutycznej i stan pacjenta po jej wprowadzeniu. Przebieg sesji terapeutycznej, na ktrej
wprowadzono dan technik, jest dokadnie rejestrowany - np. na tamie magnetofonowej lub
filmowej. Badania takie prowadzili najczciej reprezentanci nurtw behawioralno-
poznawczych (np. Wolpe l973 Bandler 1976, Beck i in. 1985).
Wymienione typy studiw przypadku w praktyce nie musz wystpowa w sposb
izolowany. Wedug McKinIeya Runyana (1992) pojedyncze badanie moe by kombinacj
nawet wszystkich trzech typw cznie. W podejciu psychodynamicznym studia przypadkw
akcentuj histori ycia jednostki i proces zmiany w toku psychoterapii, podczas gdy
klinicyci o orientacji behawioralno-poznawczej kad nacisk na przebieg terapii i jej efekty.
Badanie metod studium przypadku uyteczne jest wwczas, gdy istnieje ograniczony
dostp do wikszej liczby pacjentw zblionych pod wzgldem cech psychopatologicznych,
oraz kiedy celem bada jest znalezienie przesanek do rewizji tradycyjnie przyjmowanych
pogldw na psychoterapi badanie jednej osoby moe by wystarczajcym dowodem
negatywnym, pozwalajcym na odrzucenie, czy zmodyfikowanie pewnych twierdze (Kiesler
1971).
Stosowanie studiw przypadku w badaniu psychoterapii niesie z sob pewne
ograniczenia. Kwesti problematyczn jest wiarygodno uzyskiwanych t drog danych (por.
McKinIey Runyan 1992). Wnioski dotyczce przebiegu psychoterapii i jej efektw
formuowane s czsto na podstawie prowadzonych przez terapeutw obserwacji i
samoopisw pacjentw.
Dane, ktrymi operuje badacz, cechuj si zatem duym stopniem subiektywnoci;
kieruje si on bowiem wasn intuicj, posiadan wiedz kliniczn i zdroworozsdkow, co
sprawia, i w sposb wybirczy moe koncentrowa si na okrelonych waciwociach
funkcjonowania pacjenta, pomijajc inne (McKiniey Runyan 1992, Paszkiewicz 1983).
Dokonywane opisy przypadkwjeli nie s oparte na technikach standardowych (testy,
kwestionariusze, pomiary reakcji fizjologicznych) zawieraj liczne znieksztacenia, wiele
nie popartych dowodami spekulacji, ktre wynikaj ze znieksztaconego sposobu percepcji o
interpretacji przez badacza faktw zachodzcych w psychoterapii. Ze wzgldu na niski
stopie kontroli badacza nad interesujcymi go w terapii zmiennymi, studia przypadkw
traktowane s raczej jako rda hipotez i pyta badawczych, anieli jako dowd susznoci
danych pogldw na psychoterapi, czy strategii prowadzenia terapeutycznych interwencji
(por. Jaworowska-Obj 1985, McKinIey Runyan 1992).
Zwikszaj one natomiast warto naukow, jeli badacz zminimalizuje bd
subiektywizmu w dokonywanych ocenach i interpretacjach, posugujc si standardowymi
technikami pomiaru zmiennych i statystycznie weryfikujc stawiane hipotezy kliniczne.
Mog one dotyczy wpywu okrelonej formy interwencji terapeutycznej na zachowanie
(samopoczucie) pacjenta lub okrela oglny kierunek zmian w jego stanie pod wpywem
psychoterapii (Kiesler 1971). Za przykad mogi posuy badania Glassa i wspautorw
(cyt. Gottman i Markman 1978), ktrzy sprawdzali skuteczno techniki terapeutycznej w
usuwaniu blu gowy spowodowanego napiciem emocjonalnym. Sprawdzili oni, w jakich
sytuacjach u pacjenta pojawia si bl gowy i jak zmienia si jego natenie (tj. zmniejsza si
lub utrzymuje) wraz ze zmian sytuacji. Nastpnie zastosowano interwencj terapeutyczn,
po ktrej prowadzono obserwacj analogiczn do poprzedzajcej leczenie.
Na podstawie czstoci wystpowania blu gowy i jego natenia w identycznych
kategoriach sytuacji mona byo wnioskowa o skutecznoci zastosowanej techniki
terapeutycznej. Dla porwnania jakoci interwencji terapeutycznej, badanie tego rodzaju
naley przeprowadzi w odniesieniu do co najmniej dwu osb cierpicych na podobne
dolegliwoci. Badacz moe wwczas upewni si, czy zaobserwowane zmiany w
samopoczuciu pacjenta po interwencji terapeutycznej rzeczywicie s jej nastpstwem (jeli
tak, to wystpuj u obu pacjentw), czy maj charakter przypadkowy, czy te wi si z
innymi ni technika terapeutyczna dziaaniami (Gottman i Markman 1978).
Obserwacje prowadzone w sposb skategoryzowany oraz statystycznie weryfikowana
suszno wyprowadzanych wnioskw podnosz warto bada realizowanych metod
studiw przypadku wykluczaj bowiem arbitralno i intuicyjno dokonywanych ocen i
twierdze. Jednake niezalenie od tego, czy w realizacji omawianej metody dominuj
analizy jakociowe, czy podejcie statystyczne, to otrzymane rezultaty dotycz niewielkiej
liczby osb, tj. przewanie jednej, rzadziej kilku.
Fakt ten w znacznym stopniu ogranicza uyteczno studiw przypadku w
uoglnianiu wnioskw z bada. Studia te pozwalaj jednak, jak adna inna metoda badawcza,
na wnikliwy opis indywidualnych, swoistych dla danego pacjenta, zmian zachodzcych pod
wpywem psychoterapii. Badacz moe odpowiedzie tu na pytanie w psychoterapii
najwaniejsze: jaki rodzaj interwencji terapeutycznych jest skuteczny wobec danego pacjenta,
przejawiajcego okrelone problemy (Kiesler 1971, Jaworowska-Obj 1985). Moe on take,
posugujc si metod studiw przypadku, opisa wiele subtelnych, skadajcych si na
proces psychoterapii czynnikw, ktre trudno jest podda obiektywnej kontroli, jak np. pewne
aspekty osobistych relacji pacjent-terapeuta (McKinIey Runyan l992).
Studia przypadkw umoliwiaj take demonstrowanie pewnych procedur
terapeutycznych, np. znaczenia interpretacji wypowiedzi pacjenta, czy przebiegu i skutkw
warunkowania instrumentalnego (Gottman i Markman 1978). Mona je wiec wykorzystywa
w szkoleniu terapeutw oraz traktowa jako rdo pomysw heurystycznych do bada lepiej
kontrolowanych.


2.2. MODEL NATURALISTYCZNO-KORELACYJNY
31


Model korelacyjny znajduje zastosowanie w badaniach nad psychoterapi prowadzon
w warunkach naturalnych. Badacz nie ingeruje w proces terapii, ograniczajc si wycznie
do rejestrowania bdcych przedmiotem zainteresowania zjawisk. Procedura korelacyjna
w przeciwiestwie do studium przypadku ma charakter nomotetyczny badaniem objta
jest wiksza grupa pacjentw i/lub terapeutw, za wyniki opracowywane s ilociowo.
Analiza wynikw sprowadz si przewanie do obliczenia wspczynnikw korelacji midzy
okrelonymi zmiennymi, co pozwala na wnioskowanie o pewnych oglnych
prawidowociach dotyczcych procesu i efektw psychoterapii.
Badania, w ktrych stosowana jest procedura naturalistyczno-korelacyjna, koncentruj
si gwnie wok opisu waciwoci pacjentw, ktre analizuje si w odniesieniu do

31
Niniejszy podrozdzia zosta napisany na podstawie pracy Kieslera (1971).
nastpujcych faz terapii: (l) kandydowanie do leczenia, (2) selekcja w toku psychoterapii, (3)
przebieg terapii, i (4) ocena jej rezultatw. Uwzgldniajc wymienione fazy psychoterapii,
pacjentw mona scharakteryzowa na nastpujcych wymiarach: (l) zakwalifikowani do
psychoterapii odrzuceni, (2) pozostajcy w psychoterapii do jej zakoczenia
rezygnujcy przed kocem (drop out), (3) pozytywnie reagujcy na procedury terapeutyczne
nie przejawiajcy postpw w toku psychoterapii, (4) osigajcy popraw po
psychoterapii- nie wykazujcy poprawy.
W badaniach nad pierwsz z wymienionych faz psychoterapii prbowano okreli
waciwoci osb zaburzonych i kierowanych na psychoterapi, odrniajc je od tych, ktre
przejawiay zaburzenia, lecz na psychoterapi nie zostay zakwalifikowane. W analizie brano
pod uwag zmienne demograficzne (pe, wiek, wyksztacenie, status spoeczno-
ekonomiczny) oraz zmienne osobowociowe (sprawno intelektualn, zdolno do uzyskania
wgldu, umiejtno komunikowania uczu, motywacj do leczenia psychoterapeutycznego
itd.). Na przykad w badaniach Hollingsheada i Redlicha stwierdzono, i zarwno w ramach
lecznictwa prywatnego, jak i uspoecznionego, czciej do psychoterapii kierowane s osoby
zdiagnozowane jako neurotyczne ni pacjenci diagnozowani pniej jako psychotyczni. Inni,
np. Brill i Storrow stwierdzili, i psychoterapia zalecana jest czciej osobom o wysokim
statusie spoecznym ni osobom pochodzcym z niszych klas spoecznych.
Badania nad selekcj w psychoterapii polegay na prbie identyfikacji waciwoci
rnicych pacjentw rezygnujcych z terapii (po kilku pierwszych spotkaniach) od tych,
ktrzy dotrwali do koca leczenia (tj. do terminu uzgodnionego wsplnie przez pacjenta i
terapeut). Stosujc standardowe techniki (kwestionariusze, testy osobowoci) analizowano
m.in. potrzeb aprobaty spoecznej i unikanie samokrytycyzmu. Badania takie wykonali na
przykad Stricland i Crowne, ktrzy stwierdzili, i jednym z czynnikw prognozujcych
porzucenie psychoterapii jest obronno w kontaktach spoecznych i unikanie
samokrytycyzmu.
Inny rodzaj bada dotyczy analizy czynnikw odpowiadajcych za podatno
pacjenta na oddziaywania psychoterapeutyczne, tj. z duym prawdopodobiestwem
determinujcych wystpienie pozytywnych zmian w toku terapii. Dokonywano pomiaru: (l)
waciwoci osobowociowych i zachowa pacjentw, przejawianych podczas pierwszych
sesji terapeutycznych, (2) waciwoci terapeutw, (3) waciwoci relacji zachodzcych
midzy terapeut a pacjentem. Ilustracj pierwszego z wymienionych typw bada moe by
praca Wagstaffa i wspautorw, ktrzy analizowali zachowania pacjentw podczas
pierwszych wywiadw klinicznych. Zachowania te zostay opisane w kategoriach stylw
uczestnictwa", a ich jako okrelona m.in. przez stopie zaangaowania emocjonalnego,
ekspresje uczu i dowiadcze. Okazao si, i czynnikiem decydujcym o braku
pniejszych postpw w psychoterapii jest bierno i wycofanie pacjenta, przejawiane ju
podczas pierwszych spotka z terapeut. Natomiast wysoki stopie zaangaowania w terapi,
otwarto w ujawnianiu wasnych przey, prognozuje pomylny przebieg psychoterapii.
W drugim typie bada poddawano ogldowi osob terapeuty. Prbowano m.in.
okreli cechy specyficzne psychoterapeutw, rnice ich od psychologw nie zajmujcych
si psychoterapi. Moss ze wsppracownikami porwnali pod wzgldem intuicyjnoci w
poznaniu praktykujcych psychoterapeutw z psychologami-nauczycielami akademickimi lub
penicymi funkcje administracyjne w rnych instytucjach. Stwierdzili midzy tymi grupami
znaczce rnice. Psychoterapenci osigali wysze wyniki w zakresie posugiwania si
intuicj ni grupa porwnawcza, ktra charakteryzowaa si wysz obiektywnoci mylenia
i sdw. W innych badaniach Rogersa i wspautorw prbowano okreli waciwoci
psychoterapeutw odnoszcych sukcesy w psychoterapii w porwnaniu z terapeutami
nieefektywnymi w pracy. Miar sukcesw w psychoterapii by np. fakt nie przerywania przez
pacjentw leczenia i pozytywne zmiany w ich samopoczuciu w toku trwania terapii.
Badanymi cechami terapeutw byy m.in.: poziom empatii i spjno zachowa w
komunikowaniu si (zgodno treci przekazywanych na poziomie werbalnym i
niewerbalnym). Stwierdzono, i psychoterapeuci odnoszcy sukcesy w terapii schizofrenikw
cechuj si wyszym poziomem empatycznego rozumienia i wiksz spjnoci zachowa w
porwnaniu z psychoterapeutami, ktrych osignicia w terapii s mniejsze.
Trzeci typ bada nad przebiegiem terapii koncentrowa si na analizie wzajemnych
relacji midzy pacjentem a terapeut. Badania tych relacji opieray si na zaoeniu, i
efektywno psychoterapii zaley od wzajemnego dopasowania si" pacjenta i terapeuty;
odpowiedni dobr w tym zakresie powinien gwarantowa pomylny przebieg i skutek
leczenia. Waciwoci pacjenta i terapeuty rozpatrywano wic we wzajemnym powizaniu,
obliczajc wspczynniki korelacji midzy przejawianymi przez nich cechami, jak np.:
wzajemne oczekiwania, spostrzegana atrakcyjno, autorytaryzm. Na przykad Rogers ze
wsppracownikami stwierdzili, i w skutecznej psychoterapii istnieje pozytywna korelacja
midzy sposobem, w jaki pacjent i terapeuta oceniaj relacj terapeutyczn. Natomiast
niezgodno ocen w tym zakresie wystpuje w psychoterapii nieefektywnej. Inn strategi w
ramach omawianego typu bada jest obliczanie interkorelacji pomidzy zachowaniami
pacjenta i terapeuty, przy czym pomiar dokonany moe by w jednym, okrelonym, czasie
bd kilkakrotnie. Strategia ta stosowana jest wwczas, gdy badacz pragnie okreli, ktre
zachowania terapeuty s efektywne, tj. zwizane ze zmienn obserwowan u pacjenta. I tak,
Rogers ze wsppracownikami stwierdzili znaczcy zwizek midzy spostrzegan przez
pacjentw empati i spjnoci zachowa terapeuty a ich poziomem eksploracji wasnych
dowiadcze.
Kolejna strategia badawcza polega na obliczaniu interkorelacji midzy rnymi
rodzajami zachowa, przejawianymi przez pacjentw lub terapeutw. Badacz uwzgldnia tu
ukad wspczynnikw korelacji midzy pomiarami zachowa pacjentw lub terapeutw (co
najmniej dwch osb). Pomiar moe by przeprowadzony jednorazowo bd kilkakrotnie w
okrelonych sekwencjach czasowych. Strategia ta pozwala na oszacowanie zrnicowania
obecnego we wsptowarzyszcych pomiarach lub na okrelenie ukadu teoretycznych
zwizkw. Za przykad mog posuy badania Rogersa i wsppracownikw, ktrzy
analizowali sposb percepcji przez schizofrenikw i neurotykw zachowa terapeutw,
opisanych na wymiarach bezwarunkowej akceptacji, empatycznego rozumienia i spjnoci.
Pacjenci dwukrotnie (na pocztku i pod koniec psychoterapii) wypeniali odpowiedni
kwestionariusz. Nastpnie przeprowadzono analiz skupie, wizek (cluster analysis) midzy
subskalami opisujcymi podane wymiary zachowa dla obu badanych grup odrbnie. Okazao
si, i poszczeglne podskale s w sposb zrnicowany wzajemnie powizane w zalenoci
od rodzaju zaburzenia, tj. schizofrenii/neurotyzmu. Badanie to pozwolio zatem na dokonanie
pewnych ustale teoretycznych.
Warto naturalistyczno-korelacyjnego modelu bada polega na tym, i badacz
minimalnie ingeruje w przebieg psychoterapii. Poza koniecznoci rejestrowania sesji
terapeutycznych sporzdzania szczegowych notatek, zapisu na tamie magnetofonowej
lub magnetowidowej nie podejmuje adnych dziaa, aby wpywa na naturalnie
przebiegajce w psychoterapii sekwencje zdarze. Pozwala to na moliwie bliskie
rzeczywistoci uchwycenie dynamiki i przebiegu psychoterapii. Jednake, jak podaje Kiesler
(1971), realizacja bada korelacyjnych moe sprawia wiele trudnoci metodologicznych,
prowadzcych do pewnych znieksztace wynikw. Spraw podstawow jest dobr prby do
bada. Analizy prowadzone s w odniesieniu do pacjentw i terapeutw, do ktrych istnieje
w danym momencie dostp w ramach okrelonych instytucji leczniczych. Std skad
badanych grup i ich liczebno s przypadkowe; nie zawsze speniaj wic wymogi
reprezentatywnoci prby. Kolejne rdo znieksztace wynikw zwizane jest z pomiarem
zmiennych i koniecznoci ich kodowania. Wprowadzenie do sesji psychoterapeutycznej
obserwatorw, magnetofonu, kamery filmowej, moe w pewnym stopniu zakca naturalny
przebieg psychoterapii. Dziaania te naruszaj bowiem atmosfer intymnoci zwizku
terapeutycznego, a wiadomo pacjenta i terapeuty bycia obserwowanym sprawia, i ich
zachowania trac na autentycznoci (por. Brzeziski 1978, Gottman i Markman 1978, Kiesler
1971). Z kolei rodzaj zastosowanych sposobw kodowania i kategoryzowania danych
wyznacza zakres i jako otrzymywanych w badaniu informacji. Std uycie w rnych
badaniach odmiennych narzdzi pomiaru moe prowadzi do zrnicowanych wynikw.
Rnica ta ma czsto charakter pozorny wie si bowiem ze specyfik strateg badawczej.
Odmiennym problemem jest adekwatno zastosowanych technik pomiaru do badanej
prby. Narzdzia sprawdzone w odniesieniu do jednej grupy osb (np. modych,
wyksztaconych, o wysokim statusie spoeczno-ekonomicznym) nie musza cechowa si
takim samym poziomem trafnoci i rzetelnoci wwczas, gdy stosowane s wobec grup
zrnicowanych lub cakowicie pod danym wzgldem odmiennych. Zatem ryzyko
uzyskiwania mao wiarygodnych danych w procedurze korelacyjnej jest due.
Innym rdem bdw, zwaszcza w badaniach nad procesem psychoterapii, jest
konieczno prowadzenia wybirczych analiz sesji terapeutycznych. Rejestracji i
opracowaniu podlegaj tylko niektre z nich. W zwizku z tym zawsze istnieje wtpliwo,
czy rzeczywicie stwierdzone w nich zalenoci odzwierciedlaj prawidowoci, ktrymi
rzdzi si proces psychoterapii w caej swej rozcigoci, czy te uzyskane korelacje s
przypadkowe i dotycz wybranych do analizy spotka (Gottman i Markman 1978, Kiesler
1971).
Jednak najistotniejszym ograniczeniem procedury naturalistyczno-korelacyjnejjest
fakt, i nie pozwala ona na wnioskowanie o charakterze przyczynowo-skutkowym,
umoliwiajc tylko opis pewnych zalenoci. W interpretowaniu wspczynnikw korelacji
przyczyn i skutek mona traktowa zamiennie. Na przykad, jeli stwierdza si wysok
pozytywn korelacj midzy empatycznym rozumieniem terapeuty a wgldem pacjenta, to
badacz zwaszcza o orientacji rogeriaskiej skonny jest empati terapeuty traktowa
jako przyczyn uzyskania wgldu przez pacjenta. Jednake rwnie prawdopodobne jest to, e
zdolno pacjenta do wgldu umoliwia terapeucie okazywanie empatycznego rozumienia. Ta
interpretacyjna dwuznaczno w badaniu korelacyjnym sprawia, i rzadko moliwe jest cise
wyodrbnienie zmiennych dla psychoterapii znaczcych i ustalenie, ktre z nich s
odpowiedzialne za jej przebieg i wynik. Odpowiedzi na pytanie w psychoterapii
najwaniejsze jakie zachowania terapeuty wyzwalaj okrelony rodzaj zmian u danego
pacjenta procedura korelacyjna nie udziela. Dostarcza ona natomiast danych do
wysunicia na ten temat hipotez, ktre mog zosta rozstrzygnite w badaniach
eksperymentalnych.

2.3. MODEL EKSPERYMENTALNO-NATURALISTYCZNY

Model eksperymentalno-naturalistyczny bada nad psychoterapi suy do weryfikacji
hipotez przyczynowo-skutkowych w warunkach, w ktrych zwykle odbywa si leczenie
(Kiesler 1971). Posugujc si metod eksperymentaln, badacz manipuluje zmienn
niezalen (czynnikiem interpretowanym jako przyczyna danego zjawiska) i sprawdza, czy
zmienna ta powoduje zmiany w zakresie zmiennej zalenej, tj. genemje oczekiwane zjawisko
(por. Brzeziski 1980). Badani wedug planu eksperymentalnego mog by realizowane w
dwch wariantach, tj. z wykorzystaniem grup: (l) zalenych i (2) niezalenych (por.
Brzeziski 1980 Huesmann 1991).
Pierwszy z wymienionych typw eksperymentu stosuje si gwnie prbujc
odpowiedzie na pytanie o wynik psychoterapii bd pojedynczej procedury terapeutycznej.
W badaniach bierze udzia grupa osb uczestniczcych w psychoterapii (poddanych
okrelonej procedurze terapeutycznej), a pomiar zmiennych dokonywany jest co najmniej
dwukrotnie, tj. przed i po manipulacji eksperymentalnej. W przypadku oceny skutecznoci
psychoterapii, badacz rejestruje stan pacjentw przed rozpoczciem leczenia, a nastpnie po
jej zakoczeniu. Jeeli zainteresowany jest oszacowaniem trwaoci powstaych pod
wpywem psychoterapii zmian w samopoczuciu pacjentw, to pomiar kocowy moe
przeprowadzi kilkakrotnie: tu po zakoczeniu leczenia, kilka miesicy po nim, po upywie
kilku lat (por. Brzeziski 1980). Analiza wynikw badania przeprowadzonego wedug planu
eksperymentalnego z wykorzystaniem grup zalenych opiera si na stwierdzeniu rnic
midzy pomiarem pocztkowym, tj. ocen stanu pacjentw przed podjciem psychoterapii, a
pomiarem kocowym, tzn. ocen funkcjonowania pacjentw po psychoterapii. Rnica ta,
istotna statystycznie, stanowi podstaw wnioskowania o zalenociach przyczynowo-
skutkowych, czyli konstatacji i interwencja psychoterapeutyczna spowodowaa zmiany w
samopoczuciu pacjentw.
Omawiany plan bada jest uyteczny w sytuacji, w ktrej badacz z rnych wzgldw
nie ma dostpu do grupy kontrolnej (np. interesuj go zmiany zachodzce w psychoterapii u
pacjentw przejawiajcych rzadki rodzaj zaburze, np. wymioty nawykowe). Model
eksperymentalno-naturalistyczny z wykorzystaniem grup zalenych daje jednak sab
kontrol badacza nad zmiennymi, zwaszcza gdy problem nie ogranicza si do badania
wpywu na stan pacjenta pojedynczej techniki terapeutycznej, lecz ocenie podlega
oddziaywanie procesu terapii jako caoci. Brak grupy kontrolnej powoduje, i stwierdzone
rnice mog by rezultatem dziaania innych ni psychoterapia czynnikw: wydarze
yciowych zaistniaych miedzy sesjami terapeutycznymi, szczeglnego rodzaju atmosfery
emocjonalnej, w jakiej sesje terapeutyczne si odbyway; poprawa moga te nastpi
spontanicznie, bez zwizku z zastosowanymi procedurami (por. np. Huesmann 1992, Kiesler
1971). Z tego powodu moliwo dokonywania uoglnie uzyskanych wynikw jest
ograniczona.
Znacznie wiksz warto maj wyniki bada eksperymentalnych z udziaem grup
niezalenych, tj. dwch lub wicej grup osb badanych. Procedura ta umoliwia udzielenie
odpowiedzi na pytanie o skuteczno psychoterapii, stwarza take warunki do porwna
midzy efektywnoci rnych technik terapeutycznych (Kiesler 1971, Gottman i Markman
1978).
Badania eksperymentalno-naturalistyczne z wykorzystaniem grup niezalenych
prowadzone s w nastpujcy sposb. Jeli przedmiotem zainteresowania l badacza jest
ocena skutecznoci psychoterapii lub pojedynczej techniki terapeutycznej, to pomiar stanu
pacjenta dokonywany jest najczciej w dwch grupach. Pierwsza, wobec ktrej stosuje si
procedury lecznicze, jest grup eksperymentaln, za druga nie poddawana tego rodzaju
oddziaywaniom stanowi grup kontroln. W obu grupach pomiar dokonywany jest co
najmniej dwukrotnie (przed i po wprowadzeniu czynnika interweniujcego). Grupy kontrolne
mog by dobierane do bada w rozmaity sposb. Gottman i Markman (1978) na podstawie
przegldu bada nad psychoterapi donosz o nastpujcych rodzajach grup kontrolnych,
uwzgldnianych przez badaczy. I tak, grup kontroln mog stanowi pacjenci nie
uczestniczcy w adnym programie terapeutycznym, nie poinformowani, i stanowi obiekt
zainteresowania badacza. Zachowanie tajemnicy w tym wzgldzie zapobiega wywoywaniu u
badanych pewnych nastawie czy sztucznoci zachowa lub innych zmian zwizanych z
wystpowaniem zjawiska opisywanego w literaturze jako uprzedzenie eksperymentalne
(patrz: Brzeziski 1978, Gottman i Markman 1978). Inny rodzaj grupy kontrolnej tworz
pacjenci, ktrzy pomoc otrzymuj, lecz ma ona charakter nieprofesjonalny; udzielana jest np.
przez duchownych, przyjaci, krewnych. Odmienny typ grupy kontrolnej mog stanowi
pacjenci czekajcy na psychoterapi lub osoby, ktre odrzuciy propozycj uczestniczenia w
niej. Kolejn z wyodrbnionych grup kontrolnych stanowi pacjenci, wobec ktrych
zastosowano placebo, tj. dziaania o charakterze quasi-terapeiitycznym. Pacjenci tacy
odbywaj w naturalnym dla psychoterapii rytmie spotkania z terapeut, lecz nie podejmowane
s tam adne z profesjonalnych dziaa leczniczych. Grupy te wykorzystywane s do
kontrolowania zmiennych typu: czstotliwo sesji, rodzaj oczekiwa wobec leczenia,
zainteresowanie procesem terapii. Zakada si, i pod tym wzgldem s homogeniczne w
stosunku do grupy eksperymentalnej, za jedyna rnica polega na manipulacji procedur
terapeutyczna. Ostatni, z wymienionych przez Gottmana i Markmana (1978), rodzaj grupy
kontrolnej tworz pacjenci, ktrzy przerwali leczenie.
Porwnywanie grupy eksperymentalnej, skadajcej si z pacjentw uczestniczcych
w caym procesie terapeutycznym, z grup kontroln moe dostarczy istotnych informacji
nie tylko o efektywnoci leczenia, lecz rwnie jego programu. Na przykad cytowane przez
Gottmana i Markmana badania wykazay, i istotnym czynnikiem okrelajcym motywacj
pacjentw do wytrwania w psychoterapii s ustosunkowania emocjonalne pacjenta do
terapeuty oraz spostrzegany przez niego cel psychoterapii. Stwierdzono, i osoby, ktre
przerway psychoterapi, nie lubiy psychoterapeuty opisyway go jako mao aktywnego i
obojtnego, nie potrafiy take okreli kierunku psychoterapii. Natomiast pacjentw z grupy
eksperymentalnej cechowa pozytywny zwizek emocjonalny z terapeut, a cel psychoterapii
byt dla nich jednoznaczny.
Analiza wynikw w omawianym typie eksperymentw polega na obliczeniu rnic
midzy grup eksperymentaln i kontroln w zakresie wartoci bdcych przedmiotem
badania. Stwierdzone istotne statystycznie rnice uprawniaj do orzekania o zjawiskach
zachodzcych podczas psychoterapii i jej efektach w kategoriach przyczynowo-skutkowych.
Stanowi bowiem dowd, i oddziaywani badacza w grupie eksperymentalnej wywouj
obserwowanie skutki (np. zmiany w samopoczuciu pacjenta), ktrych nie rejestruje si w
grupie kontrolnej, pozbawionej ingerencji eksperymentatora (por. Brzeziski 1980). Badania
te wzbudzaj jednak zastrzeenia natury etycznej. Pojawia si dylemat czy wolno w imi
zachowania czystoci pomiaru w sensie metodologicznym, pozbawi niektrych pacjentw
tworzcych grupy kontrolne profesjonalnej pomocy psychologicznej. Wyduanie czasu
oczekiwania na psychoterapi, stosowanie procedur quasi-terapeutycznych, nieudzielanie
informacji pacjentom o tym, i s obiektami badania itp., s przejawem nieuczciwoci,
przedmiotowego traktowania osb badanych. wiadomie ponadto przedua si stan
cierpienia, z powodu ktrego ludzie pragn uczestniczy w psychoterapii (por. Brzeziski
1978, Kiesler 1971).
Inny rodzaj bada eksperymentalnych, nie wymagajcych tworzenia grup kontrolnych,
a co za tym idzie, rozstrzygania kwestii natury etycznej, opisuje Kiesler (1971). Strategia
badawcza polega tu na prowadzeniu pomiaru zmiennych i manipulacji eksperymentalnych w
dwch lub wicej grupach osb badanych, wyodrbnionych wedug pewnych kryteriw.
Kryteria te odnosz si do waciwoci osobniczych pacjentw tworzcych poszczeglne
grupy. I tak, podzia grup moe by dokonany ze wzgldu na poziom lku charakteryzujcy
poszczeglne osoby (np. wysoki-niski poziom lku), dominujcy stan emocjonalny (pacjenci
depresyjni vs wrodzy) itd. Wobec dobranych w taki sposb grup stosuje si dwie lub wicej
(w kadej z nich) procedury terapeutyczne. Manipulacja eksperymentalna obejmuje
zachowania terapeuty. Badania takie pozwalaj na weryfikacj hipotezy mwicej, i
okrelony sposb leczenia prezentowany przez terapeut A powinien by bardziej efektywny
w stosunku do grupy l, ni sposb leczenia B, ktrego wysza skuteczno przewidywana jest
w odniesieniu do grupy 2. Analiza wynikw polega w omawianym typie eksperymentu na
obliczeniu efektw interakcyjnych midzy zmienn wielowymiarow charakteryzujc
pacjentw i zmienn wielowymiarow opisujc zachowania terapeuty. Obie wymienione
zmienne maj status zmiennej niezalenej, za zmienn zalen stanowi zmiany
zaobserwowane w poszczeglnych grupach pacjentw pod wpywem okrelonych
oddziaywa terapeutycznych. Opisany tu model badawczy dostarcza cennych informacji w
porwnaniu z planami eksperymentalnymi przedstawionymi wczeniej (patrz: 2.3). Pozwala
bowiem odpowiedzie na pytanie w psychoterapii podstawowe: jakie zachowania terapeuty
powoduj okrelony rodzaj zmian u danego pacjenta?


2.4. MODEL EKSPERYMENTALNO-LABORATORYJNY

Eksperymentalno-laboratoryjny model bada nad psychoterapi realizowany jest w
pracowni psychologicznej. Badania zaaranowane s w taki sposb, aby symuloway przebieg
i efekty psychoterapii rzeczywistej. Projekt eksperymentalno-laboratoryjny umoliwia
manipulowanie jedn bd kilkoma zmiennymi niezalenymi (tj. traktowanymi jako
przyczyna badanych zjawisk) przy zachowaniu staoci innych zmiennych, w celu
zaobserwowania skutkw tej manipulacji, czyli zmian zachodzcych w zakresie zmiennych
zalenych. Przegld bada laboratoryjnych nad psychoterapi dokonany przez Kieslera
(1971) wykaza, i s one realizowane wedug dwch schematw.
W pierwszym planie bada stawia si pytanie: jakie sposoby postpowania terapeuty
wyzwalane s przez okrelony rodzaj zachowania pacjentw? Pacjent traktowany jest wic w
kategoriach zmiennej niezalenej, za zmienna zalena dotyczy reagowania terapeuty. W
opisywanych badaniach rol pacjentw odgrywaj najczciej klinicyci kandydujcy do
zawodu psychoterapeuty, odbywajcy stae w poradniach, szpitalach i klinikach, lub studenci
psychologii. Rzadziej w eksperymentach laboratoryjnych uczestnicz osoby ze
zdiagnozowanymi zaburzeniami emocjonalnymi. W omawianym typie eksperymentw
pacjent prezentuje okrelony rodzaj zachowa bdcy przedmiotem manipulacji badawczej
w realnym kontakcie z terapeut lub te zachowania te demonstrowane s w prbkach
filmowych. W pierwszym przypadku oceny reakcji terapeuty dokonuje si na podstawie ich
obserwacji w interakcji z pacjentem. Natomiast wwczas, gdy zachowania pacjentw
pokazywane s na filmie, informacje o reakcjach terapeuty uzyskuje si na podstawie jego
relacji o tym, jak zachowaby si w danej sytuacji. Wykorzystuje si tu technik grania roli"
(por. Brzeziski 1978). Przykadem eksperymentu, w ktrym zmienn niezalen jest
zachowanie pacjenta, mog by badania Bandury i wsppracownikw (wg Kiesler 1971).
Autorzy analizowali zachowanie terapeuty opisane na wymiarze denie-unikanie
pojawiajce si jako reakcja na ekspresj przez pacjenta wrogoci. Stwierdzono, i terapeuci
przejawiaj mniej lku (a zatem wicej zachowa typu werbalne denie do kontaktu) w
odpowiedzi na wrogo wyraan przez pacjentw otwarcie ni wwczas, gdy wyraana jest
ona w sposb ukryty.
Drugi schemat bada eksperymentalno-laboratoryjnych jest przeciwstawny w
stosunku do omawianego wyej. Zmienn niezalen stanowi tu bowiem zachowania
terapeutw. Terapeuta, bd pomocnik eksperymentatora odgrywajcy rol terapeuty,
przyuczani s do wykonywania okrelonych dziaa w toku interakcji z pacjentem.
Zachowania terapeutw maj charakter standardowy, bdc przedmiotem manipulacji
eksperymentalnej. W kategoach zmiennej zalenej traktowane s natomiast reakcje
pacjentw (realnych bd odgrywajcych t rol), generowane w odpowiedzi na zachowania
terapeutw. Ilustracj omawianego typu bada moe by eksperyment nad rol werbalnego
warunkowania instrumentalnego w psychoterapii, opisany przez Krasnera (cyt. Kiesler 1971).
Zadanie terapeuty polegao tam na wzmacnianiu okrelonych zachowa pacjentw przez
wypowiadanie komunikatw wyraajcych aprobat, np. hm-hm", dobrze". Nastpnie
sprawdzano, czy po zastosowaniu tego rodzaju wzmocnie wystpiy zmiany w zachowaniu
pacjentw. Pomiar dotyczy czstotliwoci pojawiania si zachowa pacjentw po
manipulacji eksperymentalnej w porwnaniu ze stanem wyjciowym.
W innych badaniach wywoywano stany patologiczne na uytek eksperymentu.
Wytwarzano na przykad stan stresu we wstpnej fazie badania, a nastpnie przydzielano
pacjentw" do psychoterapeutw prezentujcych rozmaite sposoby psychologicznego
oddziaywania. Przedmiotem obserwacji byy zmiany zachodzce w samopoczuciu pacjentw
pod wpywem tych oddziaywa.
Organizowane byy take eksperymenty wielozmienne. Analizowano wpyw
osobowoci terapeuty i stosowanych przez niego technik na zachowanie pacjenta. Zarwno
pacjentw, jak i terapeutw badano testami osobowoci, za w toku eksperymentu
obserwowano, jakie zmiany wystpi w zachowaniach pacjentw w relacji z terapeut o
okrelonych waciwociach osobowociowych, ktry stosowa specyficzny rodzaj technik
psychoterapeutycznych.
W ramach eksperymentalno-laboratoryjnego modelu bada mieszcz si take
laboratoryjne badania psychologiczne nad zwierztami. Badania te nie odtwarzaj oczywicie
procesu psychoterapii, lecz stwarzaj warunki do wykrycia mechanizmw nabywania i
przeksztacania zachowa w drodze uczenia si. Wykryte prawidowoci mog by nastpnie
weryfikowane w badaniach, w ktrych obserwacj objci s pacjenci (por. Eysenck 1987,
Kiesler 1971, Wolpe 1973).
Ocena modelu eksperymentalno-laboratoryjnego nie jest jednoznaczna. Podstawow
wtpliwoci jest to, czy badania takie istotnie, zgodnie z przyjtymi zaoeniami, stwarzaj
warunki analogiczne do realnych, w ktrych psychoterapia si odbywa. Zastanawia si
mona, do jakiego stopnia zminiaturyzowana sytuacja laboratoryjna odpowiada zoonoci i
rozmaitoci rzeczywistej relacji midzy pacjentem a terapeut. Uproszczenie warunkw
badawczych ma charakter zamierzony, bowiem celem eksperymentw laboratoryjnych jest
moliwo zaobserwowania wzajemnych oddziaywa okrelonych zmiennych, a uczyni to
mona tylko w sytuacji maksymalnie sterylnej, tj. pozbawionej ingerencji czynnikw
niepodanych, ktre mog zakca badany zwizek. Nigdy jednak nie ma pewnoci, czy
istotnie badane zmienne zostay cakowicie wyizolowane ze strukturalnej zalenoci z innymi
zmiennymi. Na przykad, jeli eksperymentator chce sprawdzi, jak wpywa na pacjentw
zachowanie terapeuty opisane na wymiarze aktywno- pasywno, to zakada, i grupa
terapeutw uczestniczca w eksperymencie jest homogeniczna pod wzgldem innych
waciwoci (poziom empatii, motywacji do udzielania pomocy, liczby podawanych
interpretacji, refleksji itd.). W rzeczywistoci terapeuci rni si w zakresie tych i innych
cech, ktre mog wyzwala (one, nie za aktywne vs pasywne podejcie do pacjenta) badane
zmiany w zachowaniach pacjentw (np. poziom wgldu). Zatem mona uzyska artefakty.
Mona ich wystpowaniu zapobiega i mona je take kontrolowa. Najprostszym sposobem
kontroli wiarygodnoci uzyskanych wynikw jest wykonanie bada replikacyjnych z
udziaem innych grup pacjentw i terapeutw. Potwierdzenie otrzymanych w badaniach
rezultatw stanowi podstaw traktowania ich z naleytym zaufaniem. W praktyce jednak
rzadko wykonuje si badania replikacyjne s one czasochonne, kosztowne i dla badaczy
mao satysfakcjonujce (por. Brzeziski 1978).
Inne rdo podwaania wiarygodnoci danych zebranych w eksperymentach
laboratoryjnych zwizane jest ze stosowanymi metodami pomiaru. Dotyczy to zwaszcza
sytuacji, w ktrej informacje o badanych uzyskuje si na podstawie techniki grania roli.
Relacje uczestnikw eksperymentu dotyczce tego, jak zachowaliby si w danej sytuacji,
mwi o tym, co ludzie myl, e zrobiliby, a nie o tym co uczyniliby w prawdziwej sesji
terapeutycznej (por. Brzeziski 1978, Huesmann 1992). Ponadto ich relacje dotycz gwnie
zachowa werbalnych, natomiast pomijane s informacje o wielu subtelnych sygnaach
przekazywanych niewerbalnie, ktre w pracy psychoterapeutycznej maj olbrzymie znaczenie
(Kiesler 1971). Podczas odgrywania roli moliwe jest rwnie zakcajce dziaanie innych,
niekontrolowanych zmiennych niezalenych, jak np. stopie zaangaowania si w rol,
zdolno jednostki do wczuwania si w dan sytuacj (Brzeziski 1978). Niezalenie od
zarzutw wysuwanych wobec techniki grania roli, naley podkreli, i metoda ta ma take
swoich zwolennikw, ktrzy uwaaj, e dane pochodzce z rzeczywistych eksperymentw i
z bada opartych na graniu roli maj podobna trafno (Brzeziski 1978). Ludzie
wyobraajc sobie wasne zachowanie w konkretnej sytuacji, dokonuj bowiem wyboru
danych reakcji spord repertuaru zachowa, ktrym dysponuj na co dzie. Nie s w stanie
ad hoc wymyli reakcji, ktre nie s im znane, i ktrych nigdy nie mieli okazji wyprbowa
w rzeczywistoci.
Kolejnym zarzutem stawianym eksperymentom laboratoryjnym w badaniu
psychoterapii jest fakt, i czsto uczestnicz w nich studenci psychologii, odgrywajcy rol
pacjentw. Tymczasem studenci ci stanowi populacj bardzo specyficzn i nie mona w
zwizku z tym wynikw bada na takiej prbie uoglnia na populacj pacjentw (por.
Brzeziski 1978, Mikoajczyk i Skaryska 1976, ZimbardoiRuchl988).

3. UWAGI KOCOWE

W ostatnich latach daje si zaobserwowa wyrany rozwj bada nad psychoterapi,
czego przejawem moe by organizowanie konferencji powiconych wycznie pracom
empirycznym z tego zakresu (np. Third European Conference on Psychotherapy Research,
zorganizowana przez Society for Psychotherapy Research w Bernie w 1989 r.). Wprowadza
si nowe strategie badawcze, udoskonala techniki pomiaru zmiennych, ale przede wszystkim
odchodzi si od tradycyjnie przyjmowanego paradygmatu badawczego. Obowizujcy dotd
paradygmat zakada: (l) prowadzenie odrbnych analiz psychoterapii w kategoriach procesu i
wyniku; (2) homogeniczno: (a) pacjentw przez przypisanie im tej samej jednostki
nozologicznej, (b) terapeutw reprezentujcych ten sam nurt mylenia teoretycznego, (c)
kryteriw wyniku psychoterapii (por. rozdzia 11.2.1.). Badania prowadzone wedug tego
paradygmatu nie doprowadziy do ustale dla praktyki psychoterapeutycznej znaczcych.
Nadal nie wiadomo bowiem: (l) jakie czynniki skadajce si na proces psychoterapii
decyduj o zmianach zachodzcych w stanie pacjenta, (2) ktre z tych czynnikw prowadz
do rezultatw pozytywnych (poprawa stanu pacjenta) lub negatywnych (pogorszenie jego
stanu), (3) jaka szkoa terapeutyczna jest skuteczniejsza w pomaganiu ludziom. Nawet wok
pytania najbardziej elementarnego czy psychoterapia jest w ogle skuteczn form
leczenia? tocz si liczne polemiki. Na przykad Eysenck (1960) i Denker(cyt. Gottman i
Markman 1978) stwierdzili na podstawie metaanalizy wielu bada nad psychoterapi, i brak
jest wiarygodnych dowodw skutecznoci psychoterapii. W przyblieniu tyle samo pacjentw
uzyskuje popraw po psychoterapii, co zdrowieje osb nie poddanych adnym
oddziaywaniom psychologicznym. Remisja spontaniczna wystpuje u okoo 2/3 neurotykw.
Podsumowujc, wedug cytowanych autorw psychoterapia daje rwnie dobre rezultaty w
poprawie samopoczucia pacjentw, jak i jej brak.
Pogldy te wzbudziy liczne kontrowersje. Wielu badaczy przytacza dane, ktre im
zaprzeczaj. Na przykad Gottman i Markman (1978) stwierdzaj, i okoo 2/3 osb
leczonych uzyskuje znacznie wiksz popraw po psychoterapii w porwnaniu z grupami
kontrolnymi. Analogiczne rezultaty na podstawie analizy 400 bada otrzymali Lee Smith i
Glass (1977). Podobny wniosek sformuowali take Bergin i Lambert (1990). Autorzy ci,
zastrzegajc wprawdzie, i wiarygodne porwnywanie wynikw poszczeglnych bada nie
jest moliwe z uwagi na heterogeniczno badanych grup pacjentw i stosowanych kryteriw
poprawy, skonni s na podstawie przegldu bada uzna skuteczno psychoterapii. Ich
zdaniem, wikszo, tj. ok. 2/3 osb uczestniczcych w psychoterapii, uzyskuje popraw,
wobec ok. 43% pacjentw, u ktrych mona zaobserwowa remisj spontaniczn bez
interwencji psychoterapeutycznej.
Podobnego typu polemiki tocz si take w zwizku z pozostaymi problemami
badawczymi, dotyczcymi procesu psychoterapii i porwnawczej oceny skutecznoci rnych
szk terapeutycznych. Badania procesu psychoterapii nie doprowadziy jak dotd do
wykrycia czynnikw odgrywajcych istotn rol w leczeniu. Nie wiadomo, ktre ze
zmiennych i w jakim stopniu dziaaj terapeutycznie: zmienne osobowe terapeuty, pacjenta,
czy rodzaj stosowanych technik (por. Bergin i Lambert 1990, Kendall i Norton-Ford 1992,
Stiies 1986). Przeprowadzone analizy empiryczne prowadz w tym zakresie do niespjnych
wnioskw, za ich porwnanie utrudnia fakt, i dotycz odmiennych aspektw
funkcjonowania terapeutw i pacjentw, oraz to, e pomiar zmiennych mia najczciej
charakter niestandardowy (por. Ekin i in. 1988). Przyczyn powstaych rozbienoci naley
upatrywa w odmiennej konceptualizacji zjawisk. Poszczeglne badania mieciy si w
ramach rnych konwencji teoretycznego mylenia o psychoterapii. Przyjmowane zaoeni
teoretyczne wyznaczaj zakres zjawisk analizowanych w psychoterapii na poziomie
empirycznym, metod ich badania oraz rodzaj interpretacji stosowanej w wyjanianiu
stwierdzonych faktw (Forsyth i Strong 1986). Konceptualizacja zjawisk przesdza wic o
istocie faktw empirycznych rozpatrywane na gruncie rnych teorii, s rnymi faktami
(por. Hyman 1968, Paszkiewicz 1983). Tym samym wyniki bada nad procesem
psychoterapii, wykonanych w ramach odrbnych perspektyw teoretycznych, nie mog by
porwnywalne.
Ten sam problem pojawia si w prbach odpowiedzi na pytanie o to, ktra ze szkl
terapeutycznych jest skuteczniejsza w udzielaniu pomocy. Badania jednostkowe dotyczce
wyniku psychoterapii doprowadziy do wnioskw zrnicowanych, za ich metaanaliza do
uoglnionej konstatacji o rwnorzdnej wartoci wszystkich szkl terapeutycznych, spord
ktrych adna nie jest skuteczniejsza od innej (np. Bergin i Lambert 1990, Lee Smith i Glass
1977, Luborsky i in. 1975, Strupp 1971). Niektrzy badacze akcentuj ten wniosek,
uzasadniajc go cechami psychoterapii, wsplnymi dla kadego sposobu jej uprawiania. I tak,
Luborsky i wspautorzy wyraaj pogld, i kada psychoterapia stwarza warunki do
odreagowania emocji, dostarcza wiarygodnego systemu wyjanie przeywanych przez
pacjenta trudnoci, zawiera elementy sugestii, podaje pewne zasady, prawidowoci
postpowania, ktre mog okaza si pomocne w przyszoci, bdc wskazwkami
dotyczcymi radzenia sobie w rnych sytuacjach. Podobne stanowisko zajmuj Strupp
(1971) i Stiies (1986). Autorzy ci, powoujc si na badania Franka i Rogersa, skonni s
przyzna, e najwaniejsze dla przebiegu psychoterapii i jej rezultatw s czynniki
niespecyficzne, wynikajce z relacji midzy pacjentem a terapeut, jak na przykad: szacunek,
zainteresowanie, zachta, empatia, szczero, bezwarunkowa akceptacja pacjenta przez
terapeut. Czynniki te wpywaj facylilujaco na zmiany w samopoczuciu pacjenta,
niezalenie od rodzaju stosowanych technik i teoretycznego mylenia o psychoterapii.
Ponadto niezalenie od orientacji teoretycznej, kady terapeuta dostarcza pacjentowi nowych,
korektywnych dowiadcze oraz bezporednich informacji zwrotnych.
Inni autorzy podwaaj wniosek o zblionej skutecznoci rnych szk
terapeutycznych. Ze wzgldu na fakt, i rni badacze stosuj odrbne kryteria poprawy stanu
pacjentw (np. w psychoanalizie wgld, w behawioryzmie ustpienie objaww),
dokonujc ponadto oszacowa przy uyciu rnych narzdzi, relacjonowane w
poszczeglnych pracach wyniki bada s nieporwnywalne, nie mog wic podlega
wiarygodnej metaanalizie. Tym samym wniosek o podobnej skutecznoci rnych, pod
wzgldem zaoe teoretycznych, form psychoterapii jest artefaktem (Gendlin 1986, Kiesler
1971, por. take Strupp 1971).
Wyaniajcy si z bada nad psychoterapi chaos i niemono sformuowania
jednoznacznych wnioskw doprowadziy do prb zweryfikowania obowizujcego obecnie
paradygmatu, lecego u podstawy realizacji tych bada. Uwaa si przede wszystkim, i
problemy badawcze stawiane w analizach empirycznych s zbyt oglne. Jak postuluje np.
Gendlin (1986) oraz inni (Gottman i Markman 1976, Kiesler 1971), zamiast zajmowa si
psychoterapi per se naleaoby badania uspecyficzni, tzn. przeprowadzi analiz
subprocesw i mikroprocesw skadajcych si na psychoterapi. Przez subprocesy autor
rozumie pojedyncze dziaania terapeuty (np. zastosowanie techniki wolnych skojarze),
ktrych suma skada si na proces terapii, za mikroproces oznacza zjawisko mentalne (np.
koncentracj uwagi, konstruowanie wyobrae), ktre wywoywane jest u pacjentw w
rezultacie zastosowania okrelonej techniki psychoterapeutycznej. Mikroprocesy dotychczas
w ogle nie stanowiy przedmiotu bada, cho zjawiska te obserwowane byy przez
terapeutw w pracy klinicznej. Wiadomo z praktyki, i zastosowanie danych technik
terapeutycznych wyzwala u pacjenta np. stan konfliktu lub fantazje o okrelonej treci pewne
uczucia bd niespecyficzny stan napicia emocjonalnego odczuwany na przykad jako ucisk
w gardle czy klatce piersiowej. Systematyczna kontrola zwizkw midzy subprocesami i
mikroprocesami mogaby pozwoli na wyodrbnienie efektywnych i nieefektywnych
procedur (subprocesw) terapeutycznych (Gendlin 1986). W ramach prezentowanego
podejcia proponuje si wic rozbicie procesu psychoterapii na sekwencje zdarze
zachodzcych midzy pacjentem a terapeut (Gendlin 1986, Stiies i in. 1986).
Analogiczny postulat dotyczy bada porwnawczych nad praktyczna skutecznoci
rnych szk terapeutycznych. Dotychczasowy paradygmat, nakazujcy analizowanie
wynikw terapii osiganych w ramach rnych orientacji teoretycznych w kategoriach
globalnych jako oglnie pojtej efektywnoci powinien by zastpiony porwnywaniem
skutecznoci w rozwizywaniu danego problemu pacjenta, porwnywaniem poszczeglnych
technik, ktre s swoiste dla okrelonych szk mylenia teoretycznego (Stiies i in. 1986,
Kiesler 1971). Na przykad pytanie badawcze: Czy terapia Gestaltjest skuteczniejsza ni
terapia skoncentrowana na kliencie?" naleaoby przeformuowa nastpujco: Ktra z
technik jest skuteczniejsza w rozwizywaniu konfliktu decyzyjnego pacjenta technika
dwch krzese (terapia Gestalf) czy refleksyjne suchanie (terapia skoncentrowana na
kliencie?" W rezultacie tak postawionego problemu mona uzyska informacj o wartoci
obu technik w odniesieniu do specyficznych trudnoci zgaszanych przez pacjenta (Stiies i in.
1986). Wniosek ten wany jest dla praktyki psychoterapeutycznej ukierunkowuje on prac
terapeuty, za w przypadku rezygnacji z zastosowania danej techniki terapeuta ma
wiadomo strat jakie poniesie pacjent w wyniku tej decyzji (Gendlin 1986, Strupp 1978).
Kiesler (1971) oprcz kontrolowania zmiennych skadajcych si na technik
terapeutyczn i specyficzny problem pacjenta, proponuje rwnoczesne uwzgldnianie w
analizach empirycznych zmiennych opisujcych waciwoci osobowe terapeuty i pacjenta.
Zarwno terapeuci, jak i pacjenci nie tworz wbrew przyjmowanym zaoeniom grup
homogenicznych. Naleaoby fakt ten respektowa w badaniach, charakteryzujc obie
kategorie osb na wielu wymiarach (Kendall i Norton-Ford 1992, Kiesler 1971, Strupp 1978).
Przykadem wymiarw opisujcych pacjentw mogyby by: inteligencja, motywacja do
psychoterapii, organizacja mechanizmw obronnych. Natomiast terapeutw mona
scharakteryzowa przez: poziom dowiadcze zawodowych, system wartoci, empati itd.
(Strupp 1978). Wielozmiennowy model bada umoliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie
dotychczas nie rozstrzygnite: jakie procedury terapeutyczne i przez kogo stosowane s
skuteczniejsze wobec okrelonych pacjentw, ze specyficznym rodzajem problemu?
Postulat badania psychoterapii przez rozbijanie jej na pojedyncze sekwencje zdarze
(Gendlin 1986, Gottmao i Markman 1978, Stiies i in. 1986) oraz tworzenia
wielozmiennowych modeli badawczych (Kiesler 1971) umoliwiawbrew obowizujcemu
dotychczas paradygmatowi bada prowadzenie cznej analizy procesu i wyniku
psychoterapii, uwzgldniajc przy tym indywidualne zrnicowanie pacjentw i terapeutw
w obrbie badanych grup. Respektowany dotd dualizm midzy procesem i wynikiem
psychoterapii nie by suszny; przebieg terapii jest bowiem cile zwizany z jej wynikiem.
Wysokiej jakoci proces terapeutyczny powinien dawa inne wyniki ni proces niskiej jakoci
(Gendlin 1986, Kiesler 1971). Czstkowe za wyniki w psychoterapii okrelaj jej przebieg;
pacjent, ktry zmienia si w toku psychoterapii, jest prawdopodobnie bardziej podatny na
rodzaj stosowanych oddziaywa i wpyw osobowych cech terapeuty ni Jednostka, ktra
takich zmian nie wykazuje. Obserwowane pozytywne zmiany u pacjenta mog z kolei
zwiksza motywacj terapeuty do udzielania mu pomocy, wyzwala ciepo, sympati itd.,
ktre same w sobie maj dziaanie lecznicze" (por. Gottman i Markman 1978, Stiies i in.
1986).
Badanie subprocesw i mikroprocesw w psychoterapii bd konstruowanie bada
wielozmiennych sprawia, i moliwe staje si zarejestrowanie waciwoci interakcji pacjent-
terapeuta, ktre decyduj o przebiegu psychoterapii i jej skutkach. Wedug obowizujcego
paradygmatu zmienne opisujce pacjenta i terapeut ujmowane s osobno. W rzeczywistoci
zachowania terapeuty i pacjenta s cile ze sob powizane. Na przykad zastosowanie
techniki wolnych skojarze pociga za sob konieczno interpretacji tych skojarze, ale
tylko wwczas, gdy pacjent je wygasza. Interpretacje terapeuty prowokuj z kolei pacjenta
do dalszych asocjacji. Podobnie, terapeuta behawioralny moe zaprojektowa nastpn faz
terapii pod warunkiem, i pacjent poradzi sobie z zadaniami w fazie poprzedniej (Gendlin
1986). Koncentrujc si na waciwociach interakcji pacjent-terapeuta, mona wyodrbni
czynniki odpowiedzialne za optymalny dobr pacjentw do terapeutw oraz okreli
efektywne i nieefektywne procedury terapeutyczne (Strupp 1971).
Podejcie takie stwarza rwnie warunki do przeledzenia dynamiki zmian
zachodzcych u pacjentw pod wpywem psychoterapii. Zgodnie z dotychczasowym
paradygmatem bada, ocena skutecznoci psychoterapii dokonywana bya ilociowo, w
kategoriach globalnych, przez porwnanie stanu pacjenta przed i po psychoterapii.
Otrzymywano w ten sposb informacje o przecitnej skutecznoci pracy rnych terapeutw
wobec pacjentw z rnymi problemami. Natomiast nie dowiadywano si niczego o procesie
zmian zachodzcych u okrelonych pacjentw ze specyficznymi problemami (Kiesler 1971).
Tymczasem wiadomo, i kady proces zmian przebiega w trzech fazach: (l) destrukcyjnej,
gdzie stare", nieefektywne sposoby funkcjonowania s przez pacjenta odrzucane, (2)
poredniego stadium kontuzji, w ktrym odbywa si prba wczania nowych dowiadcze,
nabywanych w toku psychoterapii, oraz (3) ostatniej fazy restrukturalizacji posiadanej wiedzy
i schematw dziaania (Ryle 1984). Tempo zmian zachodzcych u pacjentw w
poszczeglnych przypadkach bywa odmienne; u niektrych zmiany te wystpuj szybciej, u
innych po wikszej liczbie spotka. Rni pacjenci wymagaj take rnej czstotliwoci
spotka niektrym potrzebny jest codzienny kontakt z terapeut, innym wystarcza ju
godzina w tygodniu (Kiesler 1971). Ponadto postpy pacjenta nie przebiegaj w postaci
funkcji prostoliniowej; przyjmuj one posta funkcji krzywoliniowej pozytywne zmiany
mog pojawi si stopniowo, cyklicznie lub skokowo (por. Kiesler 1971, Gottman i Markman
1978). Wiele sesji psychoterapeutycznych moe nie przynie widocznych efektw, podczas
gdy ktra kolejna doprowadzi do diametralnej poprawy. Stosowana dotychczas ocena
skutecznoci psychoterapii w oderwaniu od procesu zmian nie informuje wic o ich przebiegu
i czynnikach, ktre do nich doprowadziy (Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971).
Rwnoczesne analizowanie procesu i wyniku psychoterapii pozwala na rejestrowanie
pojawiajcych si na bieco, pod wpywem kolejnych oddziaywa terapeuty, postpw
pacjenta lub ich braku (np. Gendlin 1986, Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971, Stiies i in.
1986).
Kwesti sporn stanowi natomiast kryteria poprawy stanu pacjenta. Wrd pogldw
na ten temat mona wyodrbni dwa stanowiska. Pierwsze reprezentuj zwolennicy tworzenia
uniwersalnych celw psychoterapii, niezalenych od poszczeglnych podej teoretycznych.
U podstaw tych przekona ley zaoenie, i zasadnicza rnica midzy szkoami
psychoterapii polega na odmiennym rozoeniu akcentw w procesie niesienia pomocy. Jedne
szkoy zajmuj si przede wszystkim procesami poznawczymi, inne zachowaniem, jeszcze
inne interakcjami spoecznymi, kolejne prac z ciaem, przeywanymi emocjami itd.
Wszystkie te procesy nie przebiegaj w czowieku oddzielnie; kady myli, czuje, zachowuje
si, ma ciao, yje w okrelonej spoecznoci (Gendlin 1986). Ponadto praktyka
psychoterapeutyczna rozwija si w kierunku integracji poszczeglnych szk terapeutycznych
(patrz: rozdzia VII). Moliwe jest zatem ustalenie wsplnych kryteriw poprawy stanu
pacjenta.
Zadanie to podjli m.in. Ekin i wspautorzy (1988). Wymieniaj oni nastpujce cele
psychoterapii: wzrost poczucia komfortu psychicznego, efektywnoci spoecznej i
samowiadomoci. Strupp (1971) stwierdza, i o pozytywnych efektach psychoterapii mona
mwi wwczas, gdy nastpia zmiana w zakresie uczu, sposobu mylenia i zachowania,
ktre stanowiy rdo problemw skaniajcych do podjcia leczenia. Cytowany przez autora
Knight, proponuje z kolei, aby uwzgldnia trzy gwne obszary zmian zachodzcych w toku
terapii: (l) ustpienie aktualnych symptomw, (2) postp w funkcjonowaniu psychicznym i
(3) w przystosowaniu. Zmiany te powinny by oceniane przez obiektywnych obserwatorw.
Inni autorzy, polemizujc z tym stanowiskiem, proponuj, aby w szacowaniu skutecznoci
psychoterapii analizowa: (l) samopoczucie, o ktrym informowaby sam pacjent, (2)
funkcjonowanie spoeczne; rdem danych byyby tu relacje osb z najbliszego otoczenia
pacjenta rodzina, znajomi, wsppracownicy, (3) organizacj osobowoci pacjenta,
diagnozowanej przez profesjonalnych klinicystw (por. Strupp 1971). Z przytoczonych
pogldw wynika, i istniej znaczne trudnoci w ustaleniu takich kryteriw poprawy, ktre
istotnie miayby charakter uniwersalny oraz podlegayby wiarygodnej ocenie.
Reprezentanci przeciwstawnego stanowiska uwaaj, i poszukiwanie kryteriw
oglnych i globalny pomiar skutecznoci jest mao zasadny. Pacjenci zgaszaj si bowiem na
psychoterapi z rnego rodzaju problemami, ktrych nie odzwierciedlaj;; tradycyjne
klasyfikacje nozologiczne. Kadego z nich cechuje ponadto swoisty poziom lku, wrogoci,
zalenoci itd. W odniesieniu do poszczeglnych pacjentw cele psychoterapii powinny by
zatem odmiennie formuowane, dostosowane do zgaszanych przez pacjenta trudnoci (por.
Bergin i Lambert 1990, Strupp 1978). Kryteria oglne, okrelone na przykad jako
konstruktywne zmiany osobowoci" mog oznacza dla rnego typu pacjentw: (l) zmiany
o rnym kierunku, opisane w kategoriach tych samych zmiennych, (2) zmiany wyraone na
innych dymensjach, (3) mog to by rne ukady tych zmian, scharakteryzowane na
jednakowych wymiarach, albo (4) rny stopie tych samych zmian (Kiesler 1971). Nie
mona wic ustali jednolitych, identycznych i wsplnych dla wszystkich pacjentw
kryteriw poprawy w psychoterapii jest ich tyle, ile mona wyodrbni na podstawie teorii
i rzetelnoci badawczej. adna dymensja nie odzwierciedla bowiem w peni wszystkich
zmian zachodzcych u wszystkich pacjentw (Bergin i Lambert 1990, Gottman i Markman
1978, Kiesler 1971). Std postulat, aby indywidualizowa kryteria zmiany i bra pod uwag
czas ich wystpowania.
Coraz silniej zarysowuje si tendencja, aby skraca okres uczestnictwa pacjentw w
psychoterapii (np. Haley 1985). W zwizku z tym, wrd kryteriw efektywnoci procedury
terapeutycznej naley uwzgldnia czas, w ktrym prowadzi ona do pozytywnych zmian.
Jeli zastosowanie dwch odrbnych procedur leczenia prowadzi do podobnych rezultatw,
lecz w rnym czasie, to za skuteczniejsz uwaana jest procedura powodujca szybsz
popraw (Strupp 1971).
Postuluje si wreszcie, aby wicej uwagi powica problemowi szkodliwoci
psychoterapii (por. Bergin i Lambert 1990, Strupp 1978 i inni). Dotychczasowe badania
dotycz gwnie sukcesw" terapeutycznych. Zdarzajce si w pracy klinicznej
niepowodzenia s na og wstydliwie ukrywane. Dlatego wiedza o patogennoci
postpowania terapeuty, jego waciwoci osobowych oraz cech pacjenta, ktre nie sprzyjaj
osiganiu poprawy w psychoterapii, jest nadal niewielka (Bergin i Lambert 1990, Strupp
1971).
Jak podkrela wielu autorw (Forsyth i Strong 1986, Gottman i Markman 1978 oraz
inni), do postpu w badaniach nad psychoterapi znacznie przyczynioby si zlikwidowanie
istniejcego obecnie podziau na badania podstawowe i stosowane. Badania podejmowane
przez praktykw-klinicystw maj czsto charakter ateoretyczny, a co za tym idzie
wnioski z nich wypywajce maj nisk warto eksplanacyjn i predykcyjn w opisie
ludzkich zachowa. Natomiast psychologowie prbujcy tworzy oglne koncepcje
funkcjonowania czowieka, przejawiaj stosunkowo niewielkie zainteresowanie empiryczn
analiz psychoterapii. Tymczasem analiza zachowa czowieka w psychoterapii umoliwia
rozwinicie oraz sprawdzenie zasigu oglnych praw psychologii czowieka. Teoria z kolei
tworzy ramy konceptualizacji problemw, organizuje wiedz, sugeruje pewne wyjanienia.
Std wiksza integracja teorii z empiri i praktyk kliniczn przyczyniaby si do zrozumienia
ludzkiego zachowania i opracowywania coraz skuteczniejszych metod pomagania ludziom
(por. Forsyth i Strong 1986).
CZ II ................................................................................................................................ 83
EKLEKTYCZNE UJCIE PSYCHOTERAPII ................................................................. 83
Rozdzia III ............................................................................................................................. 83
OGLNA CHARAKTERYSTYKA PRZYGOTOWANIA l PRZEBIEGU PROCESU
PSYCHOTERAPII................................................................................................................. 83
1. NAWIZANIE KONTAKTU Z PACJENTEM............................................................. 83
1.1. EMOCJONALNY ASPEKT KONTAKTU.................................................................. 84
1.2. POZNAWCZY ASPEKT KONTAKTU ...................................................................... 85
1.3. SPOECZNY ASPEKT KONTAKTU ........................................................................ 86
2. WSTPNA DIAGNOZA................................................................................................... 88
2.1. DIAGNOZA RDA ZABURZE.......................................................................... 89
2.2. DIAGNOZA RODZAJU ZABURZE........................................................................ 90
2.3. DIAGNOZA MOTYWACJI PACJENTA.................................................................... 92
DO ZGOSZENIA SI NA PSYCHOTERAPI............................................................... 92
3. ZAWARCIE KONTRAKTU PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO................................. 94
3.1. TRE KONTRAKTU................................................................................................. 94
3.1.1. Ustalenie celu psychoterapii................................................................................... 94
3.1.2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej .......................................................... 96
3.2. FORMA KONTRAKTU............................................................................................... 97
3.3. STRONY KONTRAKTU............................................................................................. 98
3.4. ZNACZENIE KONTRAKTU....................................................................................... 99
4. ORGANIZACJA PROCESU PSYCHOTERAPII.......................................................... 99
4.1. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PROCESU ZMIAN..................................... 100
4.2. PRACA NAD PROBLEMAMI PACJENTA............................................................. 101
4.3. ZAKOCZENIE PSYCHOTERAPII......................................................................... 103
Rozdzia IV............................................................................................................................ 105
ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII ................................................................................... 105
1. WZAJEMNE USTOSUNKOWANIA W RELACJI PACJENT-
PSYCHOTERAPEUTA....................................................................................................... 105
1.1. USTOSUNKOWANIA PACJENTA DO PSYCHOTERAPEUTY........................... 106
1.1.1. Przeniesienie......................................................................................................... 106
1.1.2. Wsppraca psychoterapeutyczna ........................................................................ 116
1.2. USTOSUNKOWANIA PSYCHOTERAPEUTY DO PACJENTA........................... 117
1.2.1. Przeciwprzeniesienie............................................................................................ 117
1.2.2. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem.................................................................. 120
2. OPR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE................................................................... 124
2.1. UJCIE PSYCHOANALITYCZNE........................................................................... 124
2.1.1. Opr u neurotykw i pacjentw z gbszymi zaburzeniami ni neurotyczne...... 124
2.1.2. Przeciwopr.......................................................................................................... 127
2.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPII .......................................................................... 128
3. ROZADOWYWANIE NAPI EMOCJONALNYCH, EKSPRESJA JA" ........ 131
3.1. TERAPIA GESTALT ................................................................................................. 132
3.2. PODEJCIE REICHA I BIOENERGETYKA LOWENA......................................... 133
3.3. INNE POGLDY....................................................................................................... 135
4. UWIADAMIANIE I WGLD, MODYFIKACJA SCHEMATW
POZNAWCZYCH ............................................................................................................... 137
4.1. UWIADAMIANIE l WGLD.................................................................................. 138
4.2. MODYFIKACJA SCHEMATW POZNAWCZYCH.............................................. 140
4.2.1. Pogldy Becka...................................................................................................... 140
4.2.2. Stanowiska innych szk ...................................................................................... 142
5. SPOECZNE UCZENIE SI, UCZENIE SI UMIEJTNOCI ............................. 145
5.1. TERAPIA BEHAWIORALNA.................................................................................. 145
5.1.1. Warunkowanie klasyczne..................................................................................... 145
5.1.2. Warunkowanie sprawcze...................................................................................... 147
5.1.3. Modelowanie........................................................................................................ 148
5.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE........................................................ 149
Rozdziay V........................................................................................................................... 150
TECHNIKI W PSYCHOTERAPII .................................................................................... 150
1. PSYCHOANALIZA......................................................................................................... 151
2. TERAPIA BEHAW10RALNO-POZNAWCZA ........................................................... 154
2.1. TECHNIKI TERAPII BEHAWIORALNEJ............................................................... 154
2.1.1. Techniki oparte na warunkowaniu klasycznym................................................... 155
2.1.2. Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym.................................................... 156
2.1.3. Techniki oparte na teorii spoecznego uczenia si............................................... 156
2.2. TECHNIKI TERAPII POZNAWCZEJ ...................................................................... 157
3. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE......................................... 158
3.1. TERAPIA SKONCENTROWANA NA OSOBIE ..................................................... 158
3.2. TERAPIA GESTALT ................................................................................................. 159
4. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE........................................................... 160
4.1. BIOENERGETYKA................................................................................................... 160
4.2. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE ................................................. 162
Rozdzia VI............................................................................................................................ 164
PSYCHOTERAPIA GRUPOWA....................................................................................... 164
1. SPECYFIKA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ .......................................................... 164
2. ORGANIZACJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ.................................................... 166
2.1. FORMY ORGANIZOWANIA................................................................................... 166
GRUP PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH......................................................................... 166
2.2. WARUNKI ORGANIZACYJNE FUNKCJONOWANIA GRUP............................. 167
2.3. KRYTERIA DOBORU UCZESTNIKW................................................................. 168
DO GRUPY TERAPEUTYCZNEJ ................................................................................... 168
2.4. PRZYGOTOWANIE PACJENTW......................................................................... 171
DO UDZIAU W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ ........................................................ 171
2.5. KONTRAKT GRUPOWY.......................................................................................... 172
3 CZYNNIKI LECZCE W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ..................................... 173
3.1. WZBUDZANIE NADZIEI ......................................................................................... 174
3.2. POCZUCIE PODOBIESTWA................................................................................. 174
3.3. DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI ........................................................... 174
3.4. ALTRUIZM................................................................................................................ 175
3.5. KOREKTYWNE ODTWARZANIE RODZINY PIERWOTNEJ ............................. 175
3.6. UCZENIE SPOECZNYCH UMIEJTNOCI ........................................................ 176
3.7. NALADOWANIE .................................................................................................... 176
3.8. INTERPERSONALNE UCZENIE............................................................................. 177
3.9. SPJNO GRUPY................................................................................................... 177
3.10. ODREAGOWANIE (KATHARSIS)........................................................................ 178
3.l1. CZYNNIK EGZYSTENCJALNY............................................................................. 178
4. PROCESY l ZJAWISKA W ZAMKNITEJ GRUPIE
PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ ......................................................................................... 179
4.1. KONCEPCJA KONFLIKTU OGNISKOWEGO....................................................... 180
4.2. FAZY ROZWOJU GRUPY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ.................................... 182
4.2.1. Faza orientacji ...................................................................................................... 182
4.2.2. Faza konfrontacji i eksploracji rnic .................................................................. 185
4.2.3. Faza pogbionej eksploracji problemw............................................................. 187
na poziomie indywidualnym i grupowym...................................................................... 187
4.2.4. Faza koczenia psychoterapii............................................................................... 188
5. ZADANIA l ROLA PSYCHOTERAPEUTY GRUPOWEGO.................................... 189
Rozdzia VII .......................................................................................................................... 191
TERAPIA RODZINNA....................................................................................................... 191
1. INSPIRACJE l ZAOENIA TEORETYCZNE......................................................... 191
TERAPII RODZIN.............................................................................................................. 191
2. PSYCHOANALITYCZNA TERAPIA RODZIN ......................................................... 196
2.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 197
2.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 199
2.3. CELE TERAPII PSYCHOANALITYCZNEJ ............................................................ 200
2.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPII......................................................................... 201
3. TERAPIA RODZINNA................................................................................................... 203
BAZUJCA NA DOWIADCZANIU............................................................................... 203
3.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 203
3.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 205
3.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 206
3.4. TECHNIKI TERAPEUTYCZNE............................................................................... 207
4. TERAPIA BEHAWIORALNA....................................................................................... 208
4.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 208
4.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 210
4.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 210
4.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 211
Charakterystyka maestwa.......................................................................................... 213
Terapia............................................................................................................................ 214
5. KOMUNIKACYJNA TERAPIA RODZIN................................................................... 214
5.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 215
5.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 216
5.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 217
5.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 218
6. STRUKTURALNA TERAPIA RODZIN ...................................................................... 219
6.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 220
6.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIE.................................................................. 221
6.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 221
6.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 222
7. STRATEGICZNA TERAPIA RODZINNA.................................................................. 224
7.1. ZAOENIA TEORETYCZNE................................................................................. 224
7.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA................................................................. 225
7.3. CELE TERAPII........................................................................................................... 226
7.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE ...................................................... 226
CZ II

EKLEKTYCZNE UJCIE
PSYCHOTERAPII


Rozdzia III
OGLNA CHARAKTERYSTYKA
PRZYGOTOWANIA l PRZEBIEGU PROCESU
PSYCHOTERAPII

W niniejszym rozdziale zostan przedstawione problemy, z jakimi spotyka si
psychoterapeuta w trakcie przygotowa zapewniajcych procesowi psychoterapii optymalny
przebieg, oraz najbardziej charakterystyczne sposoby rozwizywania tych problemw.
Systematyczne omwienie tych zagadnie nie jest atwe, gdy zwykle nie s one
wystarczajco dokadnie rozwaane przy charakteryzowaniu poszczeglnych podej
psychoterapeutycznych, skoncentrowanych przede wszystkim na prezentacji technik pracy
nad trudnociami pacjenta. Jednake analiza zaoe teoretycznych i przykadw pracy
klinicznej przy rnych podejciach wskazuje cztery zasadnicze kategorie tych problemw:
nawizanie kontaktu z pacjentem, przeprowadzenie wstpnej diagnozy jego zaburze,
zawarcie kontraktu psychoterapeutycznego i wreszcie Organizacja poszczeglnych faz
psychoterapii.

1. NAWIZANIE KONTAKTU Z PACJENTEM

Kontakt pomidzy pacjentem i psychoterapeuta stanowi jedno z centralnych zagadnie
psychoterapii. Zaistnienie okrelonego rodzaju wizi pomidzy pacjentem a psychoterapeuta
stanowi niezbdny warunek rozpoczcia, trwania i powodzenia procesu zmian. W skrajnych
ujciach uwaa si, e najbardziej istotnym nonikiem pomocy psychoterapeutycznej jest
waciwy kontakt, natomiast techniki i interwencje stosowane przez psychoterapeut s
zaledwie pretekstem do nawizania i podtrzymywania tej specyficznej wizi z pacjentem
(Ivey, Simek-Downing 1980). Freud (1943) twierdzi, e nie moe by mowy o zmianie,
jeeli pomidzy pacjentem i psychoterapeuta nie zostanie nawizana wsppraca
psychoterapeutyczna" (working alliance), bdca wyrazem ich wsplnej wiary w potrzeb
podjcia leczenia, a take nadziei na pomylne rozwizanie problemw pacjenta. Ta zasada
respektowana jest w kadej psychoterapii, cho w niektrych podejciach formy takiego
sojuszu s bardzo specyficzne i daleko odbiegaj od tego, co w potocznej obyczajowoci czy
typowej klinicznej praktyce uwaane jest za pomocne i konstruktywne. Jednake nawet
najbardziej niekonwencjonalne formy relacji pacjent-psychoterapeuta zawsze opieraj si na
zaoeniu, e stanowi pewn specyficzn manifestacj sojuszu pomidzy nimi, ktry
powinien by rozwaany w emocjonalnym, poznawczym oraz spoecznym aspekcie.

1.1. EMOCJONALNY ASPEKT KONTAKTU

W kadym podejciu psychoterapeutycznym zawarte jest zaoenie, e waciwy
kontakt oparty jest na poczuciu bezpieczestwa i oboplnym zaangaowaniu pacjenta i
psychoterapeuty.
Od samego pocztku wiele intencjonalnych zachowa psychoterapeuty wiadczy o
jego zaangaowaniu i pozytywnym nastawieniu wobec pacjenta. wymieni tu przede
wszystkim wszelkie formy podkrelania szacunku dla pacjenta. Pierwsze spotkanie ustalane
jest zwykle na okrelon godzin i przewidziana jest na nie znaczna ilo czasu. Stanowi to
dla pacjenta komunikat, e psychoterapeuta traktuje rozmow z nim jako zdarzenie
szczeglnie wane, ktremu nie moe towarzyszy np. konieczno dugotrwaego
wyczekiwania w poczekalni, niepewno czy popiech. Jest zasad, e spotkanie nie powinno
zosta zakcone, np. przez rozmow telefoniczn, kontakty z innymi pacjentami czy osobami
nalecymi do personelu. Zasadnicza cz spotkania powicona jest na wysuchanie
pacjenta. Odbywa si to w atmosferze powagi i spokoju, dziki czemu pacjent moe nabra
przewiadczenia, e jego osobisty punkt widzenia jest wartociowym rdem, ktre posuy
psychoterapeucie jako podstawowe odniesienie przy udzielaniu pomocy. Osoba zgaszajca
si na psychoterapi jest czsto przekonana, e jej objawy czy trudnoci s bahe i mieszne,
lub wprost przeciwnie e s nienaturalne, przeraajce, odraajce czy kompromitujce.
Fakt, e psychoterapeuta odnosi si do nich z zainteresowaniem i spokojem, dodaje
pacjentowi odwagi i chci do ich przezwycienia. Dla podkrelenia pozytywnego
nastawienia wobec pacjenta psychoterapeuta posuguje si take wieloma sygnaami, ktre w
ramach akceptowanych przez pacjenta norm obyczajowych uwaane s za przejawy szacunku
i uprzejmoci. Nale do nich odpowiednie formy przedstawienia si, powitania i poegnania,
sposb ubrania, wystrj pomieszczenia, sposb zwracania si do pacjenta.
Psychoterapeuta stara si take o odpowiedni prezentacj wasnej osoby.
Demonstrowane przez niego opanowanie, pewno siebie, take niekiedy ujawnianie
wasnego statusu zawodowego (np. tytuu naukowego, zajmowanego stanowiska) podkrelaj
jego kompetencje i su czsto umocnieniu wiary pacjenta w moliwo uzyskania pomocy.
Poczucie bezpieczestwa pacjenta wzmacniane jest dodatkowo przez zapewnienie o
spoczywajcym na psychoterapeucie obowizku zachowania w tajemnicy wszystkiego, co
zostanie ujawnione w trakcie psychoterapii.
Pewn form jawnego podjcia problemu relacji pomidzy psychoterapeut a
pacjentem jest zdefiniowanie jej jako partnerskiej (np. w psychoterapii Gestalt, w niektrych
formach psychoterapii behawioralnej). Zachcanie pacjenta czy nawet zobligowanie go do
przyjcia wspodpowiedzialnoci za przebieg i ostateczny efekt leczenia umacnia jego
zaangaowanie i poczucie kontroli nad majcym rozpocz si procesem zmian.
Stosunkowo rzadko psychoterapeut wprost komunikuje pacjentowi swj
emocjonalny stosunek do niego. Wyjtek w tym zakresie stanowi psychoterapia
skoncentrowana na osobie. Psychoterapeut, dla ktrego centralnym punktem odniesienia jest
wiat przey pacjenta, a zarazem ktry nie unika otwartego ujawniania wasnych uczu,
moe spontanicznie czy te w odpowiedzi na pytanie pacjenta wyrazi swoje gbokie
zaangaowanie w sprawy pacjenta i jednoznaczne wsparcie dla jego osobistego sposobu
dowiadczania rzeczywistoci. Niekonwencjonalnym przykadem wyraania przez
psychoterapeut wasnych uczu wobec pacjenta jest tzw. psychoterapia prowokacyjna. W
podejciu tym psychoterapeut otwarcie manifestuje serdeczno wobec pacjenta, ale
rwnoczenie wymiewa dysfunkcjonalne aspekty jego zachowania, wyraajc w ten sposb
przewiadczenie o potencjalnych moliwociach pacjenta do niezaburzonego funkcjonowania
(Farrelly, Mathews 1981). Innym przykadem jest tzw. reberting, gdzie psychoterapeut
komunikuje pacjentowi wprost swoj transcendentn i nieerotyczn mio wobec niego jako
innej istoty ludzkiej (Jones 1981).

1.2. POZNAWCZY ASPEKT KONTAKTU

Pacjent zgaszajcy si na psychoterapi ma zwykle pewne oczekiwania i
przewidywania, na czym polega ta forma pomocy. Do rzadkoci nale pacjenci posiadajcy
gruntown wiedz o tym, jak form leczenia mog uzyska. Zdarza si tak, gdy pacjenci
maj ju za sob wczeniejsze leczenie psychoterapeutyczne lub z racji swego wyksztacenia
czy szczeglnych zainteresowa posiadaj fachowa wiedz o rodzaju i zakresie oddziaywa
psychoterapeutycznych. Pacjenci tacy zwykle starannie wybieraj instytucje, czy nawet
okrelonego psychoterapeut i maj dobr orientacj w tym, jak ich psychoterapia bdzie
przebiega. Najczciej jednak osoby podejmujce psychoterapi kieruj si potoczn wiedz
i dokonuj wyboru tej formy leczenia opierajc si na pozamerytorycznych przesankach. W
wyborze poradni kieruj si jej bliskoci od miejsca zamieszkania lub informacj kogo
znajomego, kto korzysta z jej pomocy. Potoczna wiedza na temat psychoterapii uformowana
jest przede wszystkim na podstawie wypowiedzi psychoterapeutw przeczytanych
przypadkowo w czasopismach, zasyszanych w audycjach telewizyjnych, w filmach
fabularnych, w ktrych akcj wpleciony jest wtek leczenia zaburze i problemw
psychologicznych. Wreszcie coraz czciej wiedz t wsptworz relacje znajomych, ktrzy
osobicie zetknli si z psychoterapi. Niektrzy pacjenci przed rozpoczciem psychoterapii
aktywnie poszukuj informacji o tej formie leczenia w ksikach popularnonaukowych lub
nawet sigaj po dostpn im literatur fachow. Jest oczywiste, e tak gromadzona wiedza
jest wyrywkowa, zawiera moe mnstwo niecisoci i bdw. Budowane na jej podstawie
oczekiwania co do tej formy leczenia wasnych zaburze s najczciej do nierealistyczne i
z reguy nie uwzgldniaj faktu, e istniej bardzo odmienne od siebie formy psychoterapii,
do ktrych ta oglna, wstpna orientacja odnosi si jedynie w ograniczonym zakresie. Na
formowanie si przewidywa pacjenta co do psychoterapii znaczny wpyw maj take
okolicznoci, w jakich podejmuje on decyzj o zgoszeniu si. Pacjent moe np. (l) wybra
psychoterapi jako alternatyw wobec leczenia farmakologicznego, (2) zosta nakoniony do
niej przez osob niezadowolon z jego funkcjonowania (np. rodzicw, nauczyciela,
przeoonego czy wspmaonka), (3) zosta do niej zachcony przez kogo wspczujcego
doradzajcego j jako ostatni desk ratunku". W przypadku pierwszym pacjent bdzie
oczekiwa przede wszystkim zainteresowania jego duchowymi" problemami, w drugim
moe obawia si, e kto sprbuje przywoa go do porzdku", w trzecim nabierze
nadziei, e uzyska pomoc i opiek.
Psychoterapeuci z reguy dbaj o to, aby sprawdzi i skorygowa wyobraenia o
psychoterapii oraz oczekiwania zgaszajcych si do nich pacjentw. Zwykle nastpuje to ju
w trakcie pierwszej rozmowy i traktowane jest jako zupenie wstpne ustalenie paszczyzny
porozumiewania si, bez ktrego niektre zachowania czy pytania psychoterapeuty mogyby
by niezrozumiae dla pacjenta, W niektrych podejciach (np. psychoanalitycznym,
gestaltowskim) udzielenie przez psychoterapeut jedynie najbardziej oglnych informacji i
sprostowanie wstpnych, bdnych oczekiwa pacjenta uwaane jest za wystarczajce. Co
wicej, przyjmuje si, e dokadna znajomo stosowanego podejcia jest niepotrzebna lub
wrcz utrudniaaby leczenie (np. koncentrowaaby uwag pacjenta raczej na analizie procesu
ni na wasnych przeyciach, uatwiaaby pacjentowi stosowanie obrony). W zwizku z tym,
po wstpnym ustaleniu niezbdnego minimum wiedzy na temat przebiegu psychoterapii,
pacjent jest zniechcany do stawiania dalszych szczegowych pyta, take do czytania lektur
prezentujcych stosowan metod. Uporczywe poszukiwanie informacji czy wszczynanie
teoretycznych dyskusji uwaane jest za zjawisko niekorzystne dla psychoterapii lub za form
oporu i, jako takie, w odpowiednim czasie moe sta si przedmiotem pracy terapeutycznej.
Istniej take podejcia (np. analiza transakcyjna, psychoterapia racjonalno-
emotywna), w ktrych informowanie pacjenta o podstawowych zaoeniach i metodach
stosowanej psychoterapii stanowi bardzo wany element przygotowania go do rozpoczcia
pracy. Wyjanienia takie speniaj dwie podstawowe funkcje. Po pierwsze, w podejciach
zakadajcych partnersk relacj pomidzy pacjentem i psychoterapeut uwaa si, e
przyjcie przez obydwie zaangaowane strony tego samego punktu widzenia na istot
zaburze, ich genez oraz moliwoci korygowania jest niezbdnym punktem wyjcia
porozumienia si na temat dalszej wsppracy. Po drugie, w niektrych podejciach pacjent
zachcany jest do zachowa, ktre w myl respektowanych przez niego norm obyczajowych
mog wydawa si mu dziwne lub niewaciwe, np. gony krzyk i pacz w psychoterapii
Janova (Primal) czy zanurzanie si nago w basenie w terapii wykorzystujcej rozluniajce
dziaanie kpieli wodnych (Aqua-Energetics). W obydwu przypadkach psychoterapeuta nie
tylko chtnie odpowiada na wszelkie pytania pacjenta, ale podejmuje wyjanienia z wasnej
inicjatywy; posuguje si przy tym materiaami w postaci specjalnie opracowanych lektur
omawiajcych podstawy teoretyczne lub filmw pokazujcych przebieg psychoterapii (Janov
1970,Bindrim 1981). Jeli to potrzebne, psychoterapeuta podejmuje z pacjentem dyskusj,
aby przekona go o zasadnoci wasnych pogldw teoretycznych i skutecznoci stosowanych
metod. Niejednokrotnie rol adwokata danego podejcia spenia inny pacjent, ktrego proces
leczenia jest ju znacznie zaawansowany i ktry, opierajc si na wasnym dowiadczeniu,
zachca nowego pacjenta do zaakceptowania proponowanego przez psychoterapeut stylu
pracy, a take opowiada, jak jemu samemu udao si przezwyciy pocztkowe wtpliwoci.

1.3. SPOECZNY ASPEKT KONTAKTU

Kontakt pomidzy psychoterapeuta i pacjentem zachodzi w okrelonym kontekcie
spoecznym. Obydwie osoby prezentuj wzajemnie atrybuty zwizane z pci, wiekiem, z
penionymi poza psychoterapi rolami spoecznymi, z posiadanym statusem spoecznym i
materialnym, z przynalenoci do okrelonych rodowisk i grup spoecznych (np. warstw
spoecznych, wsplnot religijnych, partii politycznych, organizacji spoecznych, grup
etnicznych).
W niektrych podejciach istnieje denie do ograniczenia wpywu kontekstu
spoecznego na przebieg psychoterapii przez znaczne zredukowanie autoprezentacji
psychoterapeuty wobec pacjenta. Na przykad w klasycznej psychoterapii analitycznej
psychoterapeuta prezentuje wasn osob w sposb moliwie najbardziej powcigliwy,
utrudniajcy pacjentowi odczytanie czegokolwiek o nim poza tym, e jest psychoanalitykiem.
Jednake, nawet przy penym przestrzeganiu tej zasady, cakowite wyeliminowanie
czynnikw spoecznych nie wydaje si moliwe -leczenie modej, silnie uzalenionej od
matki pacjentki inaczej potoczy si, gdy jej psychoanalitykiem bdzie mody mczyzna, a
inaczej, gdy bdzie to kobieta w rednim wieku.
Warto wzi pod uwag dwa rodzaje uwarunkowa procesu psychoterapii przez
spoeczne atrybuty uczestniczcych w nim osb.
Po pierwsze, wane s rnice i podobiestwa w tym zakresie pomidzy pacjentem i
psychoterapeuta. W podejciach nastawionych na bliski, osobisty kontakt pomidzy tymi
osobami akcentuje si pozytywne konsekwencje podobiestwa ich atrybutw w moliwie
wielu wymiarach. Podobiestwo uatwia empati, komunikacj przez odwoanie si do
wsplnych dowiadcze czy symboli, zapewnia bezpieczestwo wynikajce z obcowania z
dobrze znan realnoci spoeczn. Rnice statusu spoecznego, wieku, etniczne stanowi w
takim ujciu pewn barier w nawizaniu wizi. Natomiast w podejciach akcentujcych
rozwj czowieka jako podstawowy cel leczenia rnice pomidzy pacjentem i terapeut
traktowane s z reguy jako czynnik wzbogacajcy psychoterapi. Rnice takie sta si
bowiem mog rdem wyzwa zmuszajcych pacjenta do eksperymentowania z nowymi
sposobami funkcjonowania, ktre znacznie trudniej byoby sprowokowa, gdyby w
psychoterapii nastpio powielenie typowego dla pacjenta kontekstu spoecznego.
wiadomo tych uwarunkowa skania psychoterapeutw do bardzo wczesnego
definiowania wasnych atrybutw spoecznych tak, aby mogy one speni podan rol w
procesie terapeutycznym. Psychoterapeuta nastawiony na minimalizacj rnic prezentuje
siebie przez strj, styl bycia i wysawiania si w sposb moliwie najbardziej typowy dla osb
reprezentujcych rodowisko, z ktrego zwykle wywodz si jego pacjenci. Jeeli dziaa np.
w rodowisku akademickim, bdzie prawdopodobnie preferowa sportowy styl ubierania si,
nieformalny sposb bycia (np. uywanie formy ty" zamiast pan" i pani"), bdzie unika
wszystkiego, co podkrela jego redni wiek, wyszy ni studencki status materialny (np.
posiadanie dobrego samochodu, luksusowego mieszkania), konserwatywne pogldy
polityczne (np. nie bdzie nosi plakietki zdradzajcej jego przynaleno do konserwatywnej
partii ani przynosi ze sob ulubionego dziennika stanowicego organ tej partii).
W przeciwiestwie do tego, psychoterapeuta nastawiony na stworzenie nowego
kontekstu spoecznego dla swych pacjentw zaaranuje sytuacj w sposb daleko odbiegajcy
od typowego dla rodowiska, z ktrego wywodz si jego pacjenci. Jeeli jego klientami s
zwykle ludzie w rednim wieku, o do wysokim statusie spoecznym i materialnym, moe on
przyjmowa ich w pomieszczeniu przypominajcym raczej sal gimnastyczn ni gabinet
specjalisty, uywa slangu i ubiera si w sposb niekonwencjonalny (np. nosi kolorow
szat zamiast tradycyjnego garnituru).
Drugim czynnikiem branym pod uwag s nastawienia i stereotypy spoeczne.
Niektre z nich maj charakter nieomal uniwersalny, np. stereotypy zwizane z pci.
Powszechnie kobiety spostrzegane s jako bardziej ciepe, opiekucze i tolerancyjne, ale
mniej kompetentne w roli zawodowej. Mczyni natomiast traktowani s jako bardziej
chodni i mniej zaangaowani, ale bardziej wiarygodni profesjonalnie (Gergen, Gergen 1981).
Inne nastawienia i stereotypy maj bardziej ograniczony zasig, np. stereotypy zwizane z
narodowoci czy ras, wystpujce szczeglnie wyranie w spoecznociach o znacznym
zrnicowaniu etnicznym Stereotypy spoeczne mog by rdem okrelonych nastawie
pacjenta wobec psychoterapeuty. wiadomo tego i zarazem znajomo stereotypw, jakie
mog posiada pacjenci, pozwala psychoterapeucie wpywa na ich wzajemny kontakt przez
odpowiedni autoprezentacj. Psychoterapeutka, ktra pragnie by spostrzegana jako osoba o
wysokich profesjonalnych kompetencjach, moe ubiera si i zachowywa w sposb mao
kobiecy (np. nosi kostiumy raczej ni suknie, teczk zamiast torebki, unika ozdb,
jaskrawych kolorw i biuterii, zachowa urzdowy" styl bycia i chodny, rzeczowy sposb
wysawiania si). Natomiast psychoterapeutka, ktra pragnie wykorzysta dla celw
psychoterapeutycznych stereotypowe spostrzeganie kobiety (np. jako opiekuczej), bdzie
eksponowaa swoj kobieco.
Naley podkreli, e o ile znaczenie spoecznych atrybutw psychoterapeuty dla
sposobu, w jaki jest on odbierany przez pacjenta, jest do wyranie brane pod uwag, o tyle
zaleno przeciwna stosunkowo rzadko bywa przedmiotem rozwaa. Jednake spoeczne
atrybuty pacjenta maj dla psychoterapeuty nie tylko warto diagnostyczn, ale take
wywouj okrelone konsekwencje w sferze jego uczu i nastawie. Psychoterapeuta nie tylko
zna, ale i podziela przynajmniej niektre stereotypowe ustosunkowania charakterystyczne dla
jego rodowiska. Szkolenie terapeutyczne i wasna psychoterapia, stanowice niezbdny
element przygotowania zawodowego we wszystkich niemal podejciach, skutecznie
ograniczaj wpyw osobistych problemw psychoterapeuty na jego sposb pracy. Trudno
jednak przyj, e likwiduj one cay baga dowiadczenia spoecznego. wiadomo tego
jest dobrze widoczna jedynie w psychoterapii maeskiej i rodzinnej, w ktrej tworzy si
liczne zabezpieczenia przed angaowaniem przez psychoterapeutw w proces terapii
stereotypowego spostrzegania rl i problemw rodzinnych (Okun, Rappaport 1980). Z
rodzin pracuje czsto wieloosobowy zesp terapeutyczny, wspomagany przez grup
superwizorw. Zwracana jest szczeglna uwaga, aby w skad zespou wchodzili reprezentanci
obydwu pci, przedstawiciele rnych pokole, osoby majce rny wasny status rodzinny.
Ich wsppraca w zespole psychoterapeutycznym sprawia, e zmniejsza si
prawdopodobiestwo przyjcia przez terapeutw jednostronnego widzenia problemw
rodziny, np. z pozycji nadmiernie kontrolowanego dziecka", przecionej obowizkami
kobiety" lub niedocenianego ma".

2. WSTPNA DIAGNOZA

Diagnoza, rozumiana jako zbieranie i klasyfikowanie przez psychoterapeutw
informacji na temat pacjenta, dokonywana jest przez cay czas trwania psychoterapii.
Psychoterapeuta w trakcie kolejnych spotka z pacjentem stara si odpowiedzie na szereg
pyta dotyczcych problemw pacjenta. Tre tych pyta i rodzaj poszukiwanych odpowiedzi
s rne w zalenoci od teoretycznego sposobu rozumienia psychopatologii i psychoterapii,
a take w zalenoci od etapu leczenia. Ujmowanie diagnozy raczej jako procesu ni jako
okrelonej formy dziaania wynika z przyjcia, e jednym z podstawowych zada
psychoterapeuty jest rejestrowanie i rozumienie zmian funkcjonowania pacjenta w miar
trwania psychoterapii. Jeli proces psychoterapii przebiega pomylnie, wiele aspektw
diagnozy posiada status hipotez podlegajcych cigej weryfikacji.
Rozpoczcie psychoterapii poprzedzone jest zwykle przeprowadzeniem przez
psychoterapeutw wstpnego rozpoznania, ktre ma na celu dostarczenie odpowiedzi na dwa
podstawowe pytania: czy naley podejmowa psychoterapi z danym pacjentem oraz jak
strategi postpowania przyj. Jaki rodzaj wstpnej diagnozy jest zatem niezbdnym
krokiem, od ktrego dopiero zaley, czy i jaka psychoterapia zostanie rozpoczta. Rozmaite
podejcia psychoterapeutyczne znacznie rni si co do sposobu dokonywania wstpnej
diagnozy, jednake generalnie mona przyj, e brane s pod uwag trzy zagadnienia: rdo
zaburze przejawianych przez pacjenta, rodzaj zaburze oraz rodzaj motywacji skaniajcej
pacjenta do podjcia psychoterapii.
Gwnym rdem informacji jest dla psychoterapeuty to, co sam pacjent ujawnia
zarwno w sowach, jak i przez swoj niewerbaln ekspresj, wygld, styl zachowania itp.
Niektrzy psychoterapeuci przywizuj du wag do informacji pochodzcych z innych
rde. Czyni starania o dostp do dokumentacji lekarskiej czy psychoterapeutycznej, jeli
pacjent by poddany w przeszoci leczeniu zaburze, ktre wydaj si mie zwizek z jego
obecnym funkcjonowaniem. Kolejne rdo informacji stanowi relacje osb aktualnie lub w
przeszoci zwizanych z pacjentem, najczciej czonkw najbliszej rodziny (rodzicw,
wspmaonka, rodzestwa), czasem take wanych reprezentantw rodowiska, w ktrym
pacjent yje (np. kolegw ze szkoy czy z pracy). Oczywicie wszystkie formy zbierania
informacji z innych rde psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem.
2.1. DIAGNOZA RDA ZABURZE

Psychoterapia moe by stosowana jako wiodca metoda pomagania pacjentowi w
rozwizaniu jego problemw wtedy, gdy istniej podstawy, aby sdzi, e jego trudnoci
wynikaj z dziaania patologicznych mechanizmw psychicznych, Wyeliminowanie tych
mechanizmw (np. rozwizanie nieuwiadamianego intrapsychicznego konfliktu w
psychoanalizie) lub ich przeksztacenie (np. zmiana skryptu w analizie transakcyjnej) jest
bezporednim celem psychoterapii, poniewa i prowadzi do podanej zmiany
funkcjonowania pacjenta. Istniej jednak takie przypadki, kiedy zaburzenia funkcjonowania
s nastpstwem innych czynnikw. W takich sytuacjach podejmowanie psychoterapii jest
bezzasadne. W pocztkowej fazie kontaktw z pacjentem uwaga psychoterapeuty
skoncentrowana jest wic w znacznym stopniu na okreleniu okolicznoci i sposobu
przejawiania si problemw pacjenta, tak aby wykluczy zastosowanie psychoterapii wobec
osb majcych trudnoci na innym tle i wymagajcych wobec tego odmiennych ni
psychoterapia form pomocy, w tym take innych form pomocy psychologicznej.
Istnieje znaczna liczba symptomw, ktre mog by konsekwencj biologicznych
uszkodze i dysfunkcji organizmu, takich jak: uszkodzenia centralnego ukadu nerwowego,
zaburzenia metaboliczne i hormonalne, choroby okrelonych narzdw wewntrznych. W
takich przypadkach dolegliwoci i kopoty identyfikowane przez samego pacjenta, a czsto
take przez jego otoczenie, jako zaburzenia psychiczne" (np. nadpobudliwo, obnienie
nastroju, wzmoona agresywno, niepokj, problemy z pamici i koncentracj uwagi,
trudnoci w zasypianiu) s albo bezporednim przejawem biologicznych dysfunkcji
organizmu, albo skutkiem ubocznym stosowanych lekw i innych form leczenia. Mog te
stanowi bardziej odleg konsekwencj stanu chorobowego (np. niepokj o wasne zdrowie
lub ycie, niezadowolenie z siebie z powodu utraty sprawnoci czy niewywizywania si z
obowizkw wynikajcego z choroby fizycznej). Przypadki takie wymagaj przede
wszystkim interwencji lekarskiej, jeli pacjent nie by dotd leczony, lub zmiany sposobu
leczenia. Pomoc psychologiczna moe okaza si bardzo przydatna jako dodatkowa i
uzupeniajca zasadnicz kuracj o te elementy, ktre przekraczaj kompetencje lekarza (np.
zmiana stosunku do wasnej choroby, nauka radzenia sobie z poczuciem zagroenia).
Oddziaywania te nie maj jednak charakteru psychoterapii. Wzrost wiedzy, zarwno wrd
lekarzy, jak i wrd psychoterapeutw, o psychologicznych konsekwencjach choroby
somatycznej i niektrych form leczenia biologicznego sprawi, e problem ten coraz czciej
staje si przedmiotem wstpnej diagnozy. W niektrych instytucjach zajmujcych si
psychoterapi warunkiem przyjcia jest przeprowadzenie przez pacjenta szczegowych
bada lekarskich.
Niejednokrotnie problemy, z jakimi zgaszaj si pacjenci, nie s konsekwencj
nieprawidowoci funkcjonowania mechanizmw psychicznych, ale stanowi prawidow
reakcj na szczeglnie niekorzystne warunki yciowe, jak np. ubstwo, okruciestwo
najbliszego otoczenia, nieuczciwo panujca w rodowisku pracy. Sytuacje takie wymagaj
przede wszystkim interwencji sub rodowiskowych, opieki spoecznej czy instytucji
powoanych do ochrony praw obywateli. Pomoc psychologiczna moe mie w takich
przypadkach charakter cakowicie dorany, nastawiony na udzielenie aktualnego wsparcia,
albo te bardziej dugofalowy, np. udzia w grupie wzajemnej pomocy dla osb
owdowiaych, samotnych rodzicw, rodzin alkoholikw czy ofiar przestpstw. Jednake
adna z tych form pomocy nie stanowi psychoterapii w sensie dosownym, a jej udzielaniem i
organizowaniem zajmuj si zwykle pozapsychoterapeutyczne instytucje.

2.2. DIAGNOZA RODZAJU ZABURZE

Dokonywanie diagnozy w kategoriach jednostek chorobowych wyrnianych w
psychiatrii uwaane jest za stosunkowo mao pomocne przy planowaniu pomocy
psychoterapeutycznej (Kowalik, Brzeziski 1991). Kategoryzacja psychiatryczna opiera si
na szczegowym opisie symptomw zaburze, natomiast teorie psychopatologii, jakimi
posuguj si psychoterapeuci, odwouj si do psychicznych mechanizmw tych zaburze.
Rodzaj przejawianych przez pacjenta symptomw stanowi moe co najwyej wskazwk co
do zaburzonych obszarw lub okolicznoci czy okresu ycia, z jakimi nieprawidowe
funkcjonowanie jest szczeglnie silnie powizane. Samo nozologiczne zaklasyfikowanie
problemw pacjenta nie stanowi wystarczajcej przesanki do podjcia decyzji, czy i jak
udzieli mu psychoterapeutycznej pomocy.
Jednake kontrowersja wok diagnozy nozologicznej jest znacznie gbsza,
wynikaoby to z prostego stwierdzenia o stosunkowo niskiej uytecznoci nazwania
problemw pacjenta w kategoriach jednostek chorobowych. W szedziesitych pojawi si
ostry atak na psychiatryczne metody postpowania wobec osb zaburzonych i jednym z
najbardziej atakowanych elementw tego postpowania bya diagnoza psychiatryczna (Laing
1970, Szasz 1978, Scheff 1975).
Podstawowym zarzutem stawianym diagnozie psychiatrycznej jest to, e
zaklasyfikowanie problemw pacjenta jako okrelonej jednostki nozologicznej uruchamia
proces tzw. etykietowania. Zgodnie z tymi pogldami, nazwanie problemw pacjenta jako
okrelonej choroby stanowi dla niego samego, jego otoczenia i wreszcie dla leczcych go
osb rodzaj wskazwki, jak rozumie zachowanie pacjenta i czego si po nim spodziewa. W
przypadku rozpoznania okrelonej choroby nie tylko obecne, ale i przesze zachowania
pacjenta zaczynaj by rozumiane jako charakterystyczne dla danej formy patologii, np. przy
rozpoznaniu schizofrenii sprzeczki pacjenta z innymi osobami mog by traktowane jako
nadmierna agresywno", jego ostrono i powcigliwo jako wzmoona
podejrzliwo", a zmiany ustosunkowa wobec rnych osb jako ambiwalencja". Pacjent
oraz osoby znajce postawione mu rozpoznanie psychiatryczne oczekuj ponadto pojawienia
si innych symptomw rozpoznanej choroby i niewiadomie prowokuj ich wystpienie, tak
aby tzw. obraz kliniczny zaburze dopeni si i potwierdzi postawion diagnoz. Taki punkt
widzenia na posugiwanie si kategoriami nozologicznymi uzasadnia obawy, e
sformuowana przy ich uyciu diagnoza nie bdzie stanowia korzystnego punktu wyjcia do
zainicjowania procesu zmian. Przeciwnie diagnoza taka bdzie raczej umacniaa istniejce
zaburzenie. Reakcje pacjenta na leczenie bd miay charakter zmian pozornych, ktre nie
wynikaj ze zmiany patologicznych mechanizmw psychologicznych i w istocie stanowi
rozwj zaburzenia w kierunku przewidzianym w definicji choroby.
W psychoterapii, a zwaszcza w podejciach, ktre powstay w reakcji na ten rodzaj
krytyki wobec psychiatrii, unika si wic nadawania psychiatrycznych nazw ludzkim
problemom, a co za tym idzie uruchamiania samowzmacniajcego procesu etykietowania.
Przeciwnie, podkrela si unikatowo dowiadczenia pacjenta i niepowtarzalno
dowiadczenia psychoterapeutycznego, ktre wymykaj si jakimkolwiek kategoryzacjom.
Prby ustalania regu co do postpowania z problemami okrelonego rodzaju spostrzegane s
jako zagroenie dla moliwoci indywidualizacji i elastycznoci pracy klinicznej.
Poza zastrzeeniami co do samej istoty kategoryzowania zaburze, powane
wtpliwoci budz te narzdzia tej kategoryzacji. Psychiatryczne definicje i sformuowania
w tym zakresie dalekie s od cisoci i jednoznacznoci (Coleman i in. 1984). Znane s
liczne badania demonstrujce naduywanie jednostek nozologicznych wobec osb zdrowych
psychicznie, moliwo nierozpoznawania chorb psychicznych u osb zaburzonych oraz
znaczn rozbieno kategoryzacji takich samych symptomw dokonywanych przez rnych
klinicystw (np. Rosenhan 1978). Badania takie, zwaywszy na istotne spoeczne
konsekwencje diagnozy psychiatrycznej, dostarczaj silnych argumentw przeciw tej formie
klasyfikowania zaburze. Prby opracowania testw, ktre w sposb zunifikowany i
zobiektywizowany pozwoliyby stosowa kategoryzacje, take nie zachcaj do stawiania
takiej diagnozy. Narzdzia psychometryczne pozwalaj jedynie na statystyczne oszacowanie
natenia okrelonych cech funkcjonowania i daj wyobraenie o typowoci takiego
funkcjonowania bd o stopniu podobiestwa do funkcjonowania osb zdiagnozowanych w
kategoriach psychiatrycznych. Testy takie s z reguy bardzo obszerne, wymagaj
dugotrwaej pracy pacjenta i specjalnie wyszkolonego psychologa. Skonienie pacjenta, aby
odpowiada na setki, czasami do dziwacznych, pyta, wczenie do wsppracy osoby
trzeciej, ktra przeprowadza test, a potem analizuje jego wyniki, jest niewtpliwie wanym
czynnikiem okrelajcym nastawienie pacjenta wobec psychoterapii. Biorc to pod uwag,
wielu psychoterapeutw uwaa stosowanie testw raczej za kopotliwe ni pomocne.
Jednake z drugiej strony, istniej przynajmniej dwa wakie powody, dla ktrych
moliwie precyzyjne okrelenie zaburzenia pacjenta wydaje si podane. Pierwszy z nich to
konieczno kumulowania wiedzy na temat psychopatologii i psychoterapii i wynikajca z
niej potrzeba komunikowania si zarwno pomidzy psychoterapeutami reprezentujcymi to
samo podejcie, jak i reprezentujcymi rne podejcia. Bez przyjcia pewnego zakresu
wsplnych kategorii opisujcych rne rodzaje zaburze byoby to niemoliwe. Drugim
czynnikiem przemawiajcym na korzy przeprowadzania diagnozy jest potrzeba
kontrolowania przebiegu i efektw psychoterapii. W tym celu niezbdne jest przyjcie
pewnych opisowych kategorii, przy uyciu ktrych mona by w rnych etapach
psychoterapii charakteryzowa problemy pacjentw zarwno jakociowo, jak i ilociowo.
Wszystkie omwione czynniki zadecydoway, e problem wstpnej diagnozy rodzaju
zaburze rozstrzygany jest rnie w ramach poszczeglnych podej, czasem nawet rnie
przez psychoterapeutw reprezentujcych to samo podejcie. Niektre podejcia (np. terapia
behawioralna) pomimo wszystkich wskazanych niedogodnoci posuguj si pen
klasyfikacj psychiatryczn. W przypadku wielu innych podej w diagnozie brane s pod
uwag jedynie najbardziej oglne kategorie (takie jak np. nerwice i psychozy czy w obrbie
psychoz: psychozy schizofreniczne i afektywne). Odpowiadaj one jakociowo odmiennym
postaciom zaburze, ktre maj specyficzn etiologi i wymagaj odmiennych form
postpowania psychoterapeutycznego. Czsto poszczeglni psychoterapeuci czy cae
instytucje zajmujce si psychoterapi specjalizuj si w udzielaniu pomocy wycznie w
przypadkach okrelonych zaburze, np. z reguy istniej specjalici czy odrbne orodki
leczenia nerwic, psychoz, uzalenie. O podjciu psychoterapii z danym pacjentem decyduje
moliwo zakwalifikowania go do okrelonej kategoi zaburze. W niektrych instytucjach
zasada kwalifikacji pacjentw odwouje si raczej do diagnozy funkcjonalnej ni
nozologicznej. Postpowanie diagnostyczne ma wtedy na celu przede wszystkim okrelenie
obszaru zaburze pacjenta (np. kopoty z nauk, problemy z nawizaniem kontaktw
heteroseksualnych, nieporozumienia rodzinne) i stanowi punkt wyjcia do planowania
psychoterapii skoncentrowanej na rozwizaniu trudnoci w tym zakresie. Jeszcze innym
sposobem dokonywania wstpnej diagnozy jest tworzenie w ramach niektrych podej
wasnej kategoryzacji, opartej na charakterystycznym dla tego podejcia teoretycznym
rozumieniu zaburze. W niektrych przypadkach takie nowe kategoryzacje nawizuj do
tradycyjnej nozologii, zmieniajc jedynie zasad klasyfikacji czy przeksztacajc sposb
definiowania wyodrbnionych jednostek. Dla przykadu, w analizie transakcyjnej jednostki
chorobowe definiowane s za pomoc tzw. egografw i egogramw, w bioenergetyce
natomiast definiowane s przez okrelenie lokalizacji i gbokoci blokw miniowych. W
niektrych podejciach zamiast lub oboli tradycyjnych kategorii nozologicznych tworzone s
wasne zasady klasyfikacji problemw pacjentw (np. typologia skryptw w analizie
transakcyjnej czy klasyfikacja charakterw w bioenergetyce).

2.3. DIAGNOZA MOTYWACJI PACJENTA
DO ZGOSZENIA SI NA PSYCHOTERAPI

Za najbardziej korzystn motywacj zgoszenia si na psychoterapi uwaane jest
pragnienie dokonania zmiany we wasnym sposobie funkcjonowania. Chocia pacjent zwykle
nie ma jasnoci, co i jak chciaby w sobie zmieni, posiada jednak pewien stopie
wiadomoci (czasami zaledwie intuicji), e rdem jego problemw jest jaka jego
specyficzna dyspozycja psychiczna, oraz pewien stopie determinacji, aby podj ryzyko
eksperymentowania z nowymi sposobami funkcjonowania. Ten rodzaj motywacji stanowi
bardzo korzystny punkt wyjcia do rozpoczcia psychoterapii, poniewa wywouje postaw
otwartoci, a take wyzwala energi do podjcia aktywnej wsppracy z psychoterapeut.
Jednake prawdziwa motywacja do zmiany jest stosunkowo rzadka zwykle pojawia si
ona dopiero po pewnym czasie w wyniku oddziaywa psychoterapeutycznych.
Wikszo pacjentw kieruje si motywacj innego rodzaju, ktr mona okreli jako
motywacj do przychodzenia na psychoterapi". Pacjenci tacy zgaszaj si na
psychoterapi, poniewa wiadomie lub niewiadomie oczekuj, e przyniesie im ona
pewne korzyci, cho w istocie nie bior pod uwag moliwoci zmiany wasnego sposobu
funkcjonowania. Po pierwsze, niektrzy pacjenci traktuj psychoterapi jako okazj do
nawizania kontaktu z osob yczliw, cierpliw, powicajc im czas. Pacjentami takimi s
przewanie osoby emocjonalnie wyizolowane z wasnego otoczenia. Chtnie odpowiadaj na
zadawane im pytania, maj tendencj do przeduania spotka, czasami nalegaj na
zwikszenie ich czstotliwoci lub na uzyskanie dodatkowych moliwoci kontaktowania si
z psychoterapeut poza terapi (np. telefonuj pomidzy spotkaniami z informacjami o
wasnych sprawach, proponuj psychoterapeucie jakie wsplne aktywnoci). W istocie
wyznaczaj psychoterapeucie rol przyjaciela, ktrego nie maj w realnym yciu i ich
wstpne oczekiwania wobec niego sprowadzaj si do tego, aby by zainteresowany, yczliwy
i dyspozycyjny.
Niektrzy pacjenci zgaszaj si na psychoterapi, aby odda si pod opiek" i w ten
sposb uwolni si w oczach wasnych i otoczenia od ponoszenia penej odpowiedzialnoci
za swoje postpowanie. Pacjenci tacy oczekuj od psychoterapeuty porad, jak rozwiza
konkretne problemy, a take niejednokrotnie praktycznej pomocy w przeprowadzeniu tego
lub w unikniciu konsekwencji wasnego postpowania. Jeli ich dania nie s tak otwarte i
jednoznaczne, czerpi oni korzyci ze statusu osoby leczcej si. Posugiwanie si tak
etykiet pomaga manipulowa otoczeniem, ktre jest w stanie przyzna osobie leczcej si"
pewne przywileje (np. odroczy egzekwowanie pewnych obowizkw lub pewnych decyzji).
Wymienione dwie ostatnie formy motywacji zgoszenia si na psychoterapi nie s
uwaane za korzystne. Jednake najczciej motywacja taka jest traktowana jako jeden z
przejaww zaburze, a zatem akceptowana jako do oczywisty punkt wyjcia w
psychoterapii. Zakada si, e w wyniku oddziaywa psychoterapeutycznych motywacja
pacjenta ulegnie zmianie (np. podejcie skoncentrowane na osobie) lub e pacjent
uczestniczcy w psychoterapii bez wzgldu na motywacj podda si procesowi zmiany,
niezalenie od tego, czy jest na to przygotowany czy nie (np. psychoterapia strategiczna).
Najwiksz trudno sprawiaj pacjenci pozbawieni jakiejkolwiek motywacji, ktrzy
zgaszaj si na psychoterapi w wyniku przymusu. Najczciej dotyczy to pacjentw
instytucji psychiatrycznych, w ktrych psychoterapia traktowana jest jako rutynowy element
kuracji i pacjent kierowany jest na ni bez wasnej zgody. Oprcz takiego oczywistego
przymusu, w niektrych instytucjach presja, aby pacjent uczestniczy w psychoterapii,
wywierana jest metodami mniej bezporednimi (np. ocena postpw w leczeniu i zwizane z
tym decyzje o przerwaniu innych uciliwych form kuracji lub o zniesieniu niektrych
ogranicze swobody s uzalenione od tego, czy pacjent uczestniczy regularnie w
psychoterapii). Inn grup pacjentw stanowi osoby, ktre zgaszaj si na psychoterapi w
wyniku skierowania sdowego. W niektrych krajach (np. w Stanach Zjednoczonych) sd
pozostawia skazanemu moliwo zamiany kary wizienia na psychoterapi. Dotyczy to
przestpstw majcych wyranie rda w nieprzystosowaniu pacjenta do norm rodowiska lub
w zaburzeniach osobowoci (np. przestpstwa na tle dewiacji seksualnych czy alkoholizmu i
innych uzalenie). Skazany, ktry wybiera psychoterapi zamiast kary wizienia, moe
kierowa si jedynie deniem do zagodzenia konsekwencji dokonanego przestpstwa.
Psychoterapi spostrzega wtedy po prostu jako agodniejsz i krtsz kar".
Do tej samej kategorii nale przypadki pacjentw zgaszajcych si na psychoterapi
pod presj osoby ze swego otoczenia. Nierzadko osoby wywierajce taki nacisk (np. rodzice,
wspmaonek, nauczyciele, przeoeni) czuj si bezradne wobec nieakceptowanych
zachowa pacjenta i szantauj go odebraniem pewnych gratyfikacji czy wrcz zerwaniem
zwizku (np. rozwodem, wyrzuceniem ze szkoy lub z pracy), jeli nie podda si
psychoterapii. Zdarza si, e osoba taka w istocie pragnie t drog rozwiza wasny problem,
ktry okrela jako problem partnera. Dla przykadu, dajcy rozwodu m moe prbowa
zagodzi swoje poczucie winy wobec porzucanej ony, zmuszajc j, aby poddaa si
psychoterapii z powodu nadmiernego uzalenienia" od niego. W przypadkach takich pacjent
najczciej nie tylko nie ma motywacji do zmiany swego funkcjonowania, ale take nie ma
adnej innej osobistej motywacji do uczestniczenia w psychoterapii. Robi to, aby unikn
represji, lub wrcz jest wbrew swej woli doprowadzany na psychoterapi pod przymusem.
Istnieje bardzo wyrane zrnicowanie stanowisk co do celowoci podejmowania
psychoterapii wobec przypadkw tego typu. Niektrzy psychoterapeuci kategorycznie
sprzeciwiaj si temu, nie tylko z oczywistych wzgldw etycznych, ale take dlatego, e
psychoterapia podejmowana w takich okolicznociach nie rokuje pozytywnie. Pacjent z-
reguy bojkotuje propozycje psychoterapeuty i nie jest zainteresowany podjciem wsppracy
z nim, cho nie zawsze jawnie to demonstruje. Czasami zdarza si, e osoba zmuszana do
psychoterapii gra role dobrego pacjenta". Udajc e wspdziaa z psychoterapeut, usiuje
zadouczyni wywieranej na ni presji. Zdemaskowanie takiej manipulacji moe zajc
psychoterapeucie duo czasu.
Inni psychoterapeuci argumentuj, e w niektrych przypadkach czowiek
rzeczywicie ma ograniczone moliwoci rozeznania, co jest dla niego korzystne, Osoby
sprawujce nad nim opiek lub po prostu zainteresowane jego pomylnoci nie tylko maj
wtedy prawo, ale wrcz s zobowizane, aby dziaajc w jego najlepszym interesie, zapewni
mu stosown pomoc. Mona uzna, e nieetyczne jest pozostawienie takiej osoby np. na
oddziale dla chronicznie chorych psychotykw, w wizieniu czy w warunkach zagraajcych
bezpieczestwu jej samej i jej otoczenia, skoro wiadomo, e istniej sposoby udzielenia jej
pomocy, a ona sama nie jest zdolna podj konstruktywnej decyzji w tej sprawie. Dla
uniknicia naduy moliwych w takich okolicznociach, proponuje si, aby o przymusowym
skierowaniu na psychoterapi decydowaa komisja zoona ze specjalistw (Wilson 1989).
Sytuacja czowieka poddawanego psychoterapii na mocy czyjej decyzji jest tu porwnywana
do sytuacji osoby nieprzytomnej w wyniku urazu i poddanej operacji, mimo e nie wyrazia
na to zgody, lub z jeszcze wikszym podobiestwem do sytuacji samobjcy, ktrego
wysiki zostaj wbrew jego woli udaremnione przez otoczenie i lekarzy. Enright (1987)
twierdzi, e osoba zmuszana do podjcia psychoterapii tylko pozornie pozbawiona jest w tym
zakresie wyboru. Zawsze moe bowiem nie podda si przymusowi i ponie tego
konsekwencje. Zadaniem psychoterapeuty jest pomc pacjentowi w zrozumieniu, dlaczego
ulega i naciskowi i czego stara si unikn, wybierajc zgoszenie si na psychoterapi,
Przedyskutowanie tego z pacjentem powoduje najczciej, e zaczyna on rozumie, w jakim
sensie uczestnictwo w psychoterapii ley w jego interesie. Dla przykadu, nastolatek
zmuszony do kontaktu z psychoterapeut przez kuratora sdowego pod grob umieszczenia
go w domu poprawczym, po dyskusji na ten temat z psychoterapeut przyznaje, e chce
podda si psychoterapii, aby zachowa wolno, Zdarza si oczywicie, e pacjent po
rozwaeniu swojej sytuacji decyduje nie ulega wywieranej na niego presji i wycofa si z
kontaktu z psychoterapeut, ponoszc tego konsekwencje. Takie rozwizanie take stanowi
konstruktywne rozwizanie problemu.
3. ZAWARCIE KONTRAKTU PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO

W wyniku nawizania kontaktu z pacjentem i wstpnych ustale diagnostycznych,
obydwie zainteresowane strony przygotowane s do podjcia ostatecznej decyzji co do
rozpoczcia psychoterapii. Jeli decyzja jest pozytywna, pozostaje jedynie kwestia dokonania
ustale, jak psychoterapia bdzie przebiegaa. Umowa taka w psychoterapii nazywana jest
kontraktem, dla podkrelenia wiadomego uczestnictwa obydwu stron w jej zawieraniu.
Moment wsplnego dokonywania ustale nie zawsze jest wyranie wyodrbniony z szeregu
innych przygotowa do rozpoczcia psychoterapii i tylko niekiedy jednoznacznie okrelane
jest to jako zawieranie kontraktu. Jednake zawsze pacjent i psychoterapeuta w pewien
sposb umawiaj si co do warunkw przyszej wsppracy. W tym sensie mona mwi, e
kada psychoterapia realizowana jest na mocy zawartego kontraktu.
3.1. TRE KONTRAKTU

Pacjent i psychoterapeuta umawiaj si co do celu psychoterapii oraz jej formy. Przy
zawieraniu umowy bierze si pod uwag przede wszystkim korzyci dla przebiegu
psychoterapii, rozumiane zgodnie z przyjmowanym przez psychoterapeut podejciem oraz z
dokonanym przez niego wstpnym rozpoznaniem rodzaju i gbokoci zaburze pacjenta.
Jednake na ostateczn posta przyjtych ustale wpywaj take inne okolicznoci, spord
ktrych najwiksze znaczenie maj preferencje pacjenta.

3.1.1. Ustalenie celu psychoterapii

Cele psychoterapii okrelane s z rn precyzj oraz z rnym stopniem ich
zrelatywizowania do oczekiwa pacjenta. Dokadno, z jak cele psychoterapii mog zosta
ustalone, wynika z przyjmowanego przez psychoterapeut rozumienia zdrowia psychicznego.
Podejcia zakadajce, e zaburzenia psychiczne s tosame z zablokowaniem moliwoci
rozwojowych i potrzeb organizmu, za cel psychoterapii w kadym przypadku przyjmuj
przywrcenie pacjentowi zdolnoci do rozwoju. Tak rozumiany cel psychoterapii moe by
wstpnie okrelony jedynie bardzo oglnikowo, poniewa nikt ani pacjent, ani
psychoterapeuta nie moe przewidzie, w jaki sposb bd si ujawnia odblokowane
tendencje rozwojowe tej konkretnej osoby. Psychoterapia ma posmak tajemnicy i przygody.
Towarzyszy jej oczekiwanie na bliej nie okrelone dowiadczenie bycia sob" i
realizowania siebie", o ktrym wielu psychoterapeutw reprezentujcych ten sposb
mylenia mwi pacjentowi jedynie tyle, e trzeba je samemu przey, aby dowiedzie si,
czym jest, a zarazem e przeycie tego dowiadczenia oznacza bdzie osigni celu
psychoterapii.
Zupenie inaczej jest okrelany cel psychoterapii w podejciach, ktre utosamiaj
zaburzenia psychiczne z okrelonymi problemami funkcjonowania, za wy leczenie z
usuniciem tych trudnoci. W takich podejciach cel psychoterapii jest sformuowany jasno i
precyzyjnie jest nim zaniknicie okrelonego symptomu (lku, niemiaoci, palenia
papierosw, bezsennoci itp.) lub pojawienie si okrelonej podanej formy funkcjonowania
(np. asertywnoci, kontaktw towarzyskich, satysfakcji seksualnej).
Pomidzy tymi dwoma skrajnymi sposobami ujmowania celu psychoterapii mona
umieci takie podejcia, ktre przyjmuj, e wyleczenie nastpuje wtedy, gdy usunite
zostan okrelone bariery psychiczne (np. niewiadomy konflikt, bloki utrudniajce przepyw
energii w organizmie). Tak rozumiany cel psychoterapii daje si bliej okreli z jednej strony
w kategoriach subiektywnych odczu pacjenta, z drugiej strony w kategoriach
funkcjonowania psychicznego, jakie jest w stanie stwierdzi psychoterapeuta. Jednake w
momencie rozpoczynania psychoterapii obydwie te perspektywy s dopiero ledwo
zarysowane (nie jest wiadome, czego konkretnie dotyczy niewiadomy konflikt ani gdzie
zlokalizowane s najwaniejsze bloki miniowe), tak wic kontrakt moe zawiera jedynie
ogln charakterystyk celu psychoterapii oraz moliwo stopniowego do okrelenia go w
miar postpw w leczeniu i zwizanego z tym coraz lepszego rozeznania w problemach
pacjenta.
Poszczeglne podejcia rni te zakres uwzgldnienia w kontrakcie oczekiwa i
wyobrae pacjenta co do celu psychoterapii. Pacjent z reguy formuuje wasne oczekiwania
w sposb odmienny ni psychoterapeuta. Bardzo czsto to czego oczekuje i pragnie pacjent,
bezporednio wie si z tym, co wywoao cierpienie bdce powodem zgoszenia si na
psychoterapi (np. chciaby pozby si poczucia osamotnienia, uwolni si od trudnoci z
koncentracj uwagi, przesta przeywa napady lku). Czasami cel psychoterapii okrelany
jest przez pacjenta w sposb bardzo wski, cile powizany z osob czy sytuacj, wobec
ktrej trudnoci przejawiaj si szczeglnie wyranie (np. pragnie naprawi swoje relacji z
matk, zaliczy najblisz sesj egzaminacyjn, wychodzi samodzielnie z domu). Inni
pacjenci okrelaj cel psychoterapii bardzo oglnikowo (np. znale sens ycia", uwierzy
w siebie", by innym czowiekiem"). Zdarzaj si przypadki, kiedy podany przez pacjenta
cel psychoterapii jest niezgodny ze stanowiskiem psychoterapeuty.
Po pierwsze, niektrzy pacjenci pragn dla siebie tego, co w myl przyjmowanych
przez psychoterapeut zaoe jest w istocie jeszcze gbsz lub inn form patologii
funkcjonowania (np. gboko uzaleniona od rodzicw pacjentka pragnie nauczy si tumi
przejawy wasnej woli, ktre naraaj j na niezadowolenie rodzicw i poczucie winy, albo
nieszczliwa matka pragnie nauczy si sposobw skutecznego manipulowania uczuciami
i zachowaniem swojego ma).
Po drugie, niektrzy pacjenci oczekuj, e pod wpywem psychoterapii zmieni si kto
lub co, co stanowi przyczyn ich cierpienia (np. mj m bdzie mnie bardziej akceptowa",
kto si mn zainteresuje", moje dzieci bd bardziej posuszne", moja praca stanie si
mniej nudna i mczca"). W tych przypadkach psychoterapeuta kwestionuje nie tyle tre
pragnie jest do prawdopodobne, e wiele z nich speni si w wyniku zmian, jakie zajd
w funkcjonowaniu pacjenta pod wpywem psychoterapii ile fakt, e pacjent lokalizuje
rdo swoich problemw nie we wasnym funkcjonowaniu, ale w dziaaniach innych osb
czy w okrelonym splocie okolicznoci yciowych. W konsekwencji oczekuje, e pod
wpywem psychoterapii zmieni si nie on sam, ale przede wszystkim wiat zewntrzny.
Z drugiej jednak strony warto podkreli, e sposb, w jaki pacjent widzi i wyraa
swoje denia, wynika m.in. z jego zaburze. Rozbieno pomidzy perspektyw pacjenta i
perspektyw psychoterapeuty jest wic cakowicie naturalna. Ignorowanie subiektywnej wizji
wasnych problemw u pacjenta i formuowanie celu psychoterapii w kategoriach daleko od
niej odbiegajcych sprawia, e pacjent traci moliwo utosamienia si z psychoterapi, a
tym samym jego motywacja do uczestniczenia w psychoterapii ulega osabieniu. Enright
(1987) twierdzi, e okrelenie celu psychoterapii zgodnie z tym, czego dowiadcza sam
pacjent, jest jednym z niezbdnych warunkw powodzenia leczenia. Cel sformuowany przez
inn osob (np. psychoterapeut, kogo bliskiego, opini spoeczn), nawet jeli jest
racjonalnie uznawany przez pacjenta, nie wyzwala determinacji niezbdnej do jego
zrealizowania. W innych podejciach (np. w analizie transakcyjnej, w psychoterapii
racjonalno-emotywnej) dopuszcza si negocjowanie z pacjentem celu psychoterapii. Jednake
zawsze wane jest, aby by on przekonany o susznoci przyjtych ustale. Psychoterapeuta
wyjania pacjentowi swoje zaoenia teoretyczne i objania, jaki jest zwizek pomidzy tym,
czego pragnie dla siebie pacjent, i tym, co on proponuje,

3.1.2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej

We wczeniejszych etapach przygotowa do psychoterapii pacjent ma zwykle
moliwo dokadniejszego zorientowania si, jakimi metodami posuguje si
psychoterapeuta, ktry ma prowadzi jego leczenie. Cz informacji jest zwykle udzielana
pacjentowi wprost przez psychoterapeutw, cz moe by przez niego wywnioskowana z
zaobserwowanych w trakcie wstpnych spotka zachowa psychoterapeuty, jego sposobu
mwienia, wystroju jego gabinetu, rutyny panujcej w instytucji, w ktrej psychoterapia
bdzie przebiega itp. Gotowo pacjenta po tym wstpnym rozpoznaniu do zawarcia
kontraktu psychoterapeutycznego oznacza zwykle wystarczajcy stopie akceptacji dla
proponowanych metod pracy. Jednake zdarzaj si pewne okolicznoci, ktre skaniaj do
sformuowania bardziej precyzyjnych ustale na ten temat w trakcie zawierania kontraktu.
Zdarza si to przede wszystkim wtedy, gdy zachodzi konieczno wyboru okrelonego
sposobu pracy spord kilku moliwych do zastosowania oraz kiedy wprowadzane s techniki
pracy wymagajce od pacjenta niekonwencjonalnych form zachowa.
Istniej sytuacje, w ktrych wybr sposobu pracy psychoterapeutycznej nie jest
oczywisty i podane jest, aby pacjent wspuczestniczy w podejmowaniu ostatecznej
decyzji. W niektrych podejciach moliwe jest zastosowanie kilku odmiennych sposobw
postpowania, ktre rni si formami zaangaowania pacjenta, przewidywan
skutecznoci itp. Dla przykadu, w psychoterapii behawioralnej pacjent cierpicy na lk
przed pajkami moe by leczony przy zastosowaniu desensytyzacji w wyobrani,
desensytyzacji w zetkniciu z realnymi obiektami lub tzw. terapii implozywnej. Podobne
problemy pojawiaj si, gdy psychoterapeuta nie reprezentuje jednego okrelonego podejcia,
ale wykorzystuje w pracy sposoby dziaania charakterystyczne dla rnych podej. Jednym z
kryteriw przy wyborze metody pracy z okrelonym pacjentem mog by preferencje samego
pacjenta. Na przykad, pacjent moe domaga si wykorzystania terapii awersyjnej, poniewa
uwaa, e jest to szczeglnie skuteczna i ekonomiczna forma leczenia. Inny pacjent moe
natomiast odmwi poddania si tej terapii, ktr uznaje za sposb postpowania wyjtkowo
przykry i pozbawiony humanizmu.
Problem jednoznacznej akceptacji dla planowanego przez psychoterapeut sposobu
leczenia jest szczeglnie wany, gdy w gr wchodz techniki kontrowersyjne, wymagajce od
pacjenta niekonwencjonalnych zachowa lub naraajce go na wyjtkowo przykre czy
zagraajce przeycia. Najwyraniej dotyczy to rnych form psychoterapeutycznej pracy z
ciaem, w ktrych niezbdne jest rozebranie si i dotykowy kontakt z psychoterapeuta, oraz
terapii awersyjnej i innych technik behawioralnych opartych na negatywnych bodcach.
Na specjaln uwag zasuguje te sprawa ostatecznego porozumienia si z pacjentem
co do jego akceptacji dla osoby psychoterapeuty. Enright (1987) twierdzi, e wtpliwoci
pacjenta co do kompetencji czy zaangaowania psychoterapeuty stanowi jedno z
najwaniejszych rde trudnoci i niepowodze w psychoterapii. Uwaa, e rozpoczcie
psychoterapii powinno zawsze by poprzedzone wyjanieniem tej kwestii i podjte tylko
wwczas, gdy pacjent jednoznacznie wyraa akceptacj dla osoby psychoterapeuty. Take w
psychoterapii Gestalt ustala si, e warunkiem wsppracy terapeutycznej jest wzajemna
akceptacja (Van De Riet i in. 1980). Brak przekonania co do moliwoci uzyskania pomocy
od psychoterapeuty jest jednym z oczywistych powodw niepodejmowania lub przerwania
psychoterapii. Wielu psychoterapeutw jest skonnych uzna, e pewien stopie ambiwalencji
wobec psychoterapeuty jest naturaln konsekwencj zaburze. Jednake w przypadkach,
kiedy wystpuje ona szczeglnie intensywnie, psychoterapeuta pomaga pacjentowi wyrazi
odczuwane wtpliwoci oraz wsplnie z nim rozwaa potrzeb i moliwoci zwrcenia si do
innego psychoterapeuty, z ktrym kontakt byby bardziej satysfakcjonujcy (np. gdy pacjent
zdecydowanie woli, aby jego psychoterapeuta bya osoba innej pci albo w innym wieku).
Szereg ustale objtych kontraktem dotyczy formalnych warunkw, w jakich
przebiega bdzie psychoterapia. Kontrakt okrela planowany czas trwania psychoterapii,
miejsce, czstotliwo i dugo sesji terapeutycznych, warunki ich odwoywania, wysoko i
formy opat, sposoby komunikowania si pomidzy sesjami, sposb wykorzystania przez
pacjenta czasu pomidzy sesjami, wczenie dodatkowych osb (np. staystw,
obserwatorw), wykorzystanie aparatury (np. przesony jednokierunkowej dla obserwatorw,
wewntrznego telefonu do kontaktowania si z superwizorem, magnetowidu do nagrywania
przebiegu sesji) itp.

3.2. FORMA KONTRAKTU

Forma kontraktu bywa bardzo zrnicowana. Najczciej jest to zwyka ustna umowa,
ktrej poszczeglne elementy rozproszone s wrd innych przygotowa do rozpoczcia
psychoterapii i w wiadomoci pacjenta nie stanowi adnej wyranie wyodrbnionej caoci.
W niektrych podejciach zawarcie takiej umowy stanowi kolejny etap przygotowa i
towarzysz mu specjalne zabiegi podkrelajce odpowiedzialno, wiadomo
dokonywanych wyborw i podejmowanych decyzji. Niekiedy pewne elementy umowy maj
charakter zapisu (np. zobowizania czy owiadczenia) lub nawet cay kontrakt sporzdzany
jest na pimie i podpisywany przez obydwie zawierajce go strony. Dla przykadu, w
niektrych formach psychoterapii strategicznej kontrakt sporzdzany jest bardzo
ceremonialnie. Dokonane ustalenia nie tylko zostaj szczegowo zapisane, ale towarzyszy
temu wiele specjalnych regu, takich jak zorganizowanie odrbnego spotkania powiconego
podpisaniu kontraktu, rygorystyczne przestrzeganie ustalonej kolejnoci przy skadaniu
podpisw pod tekstem umowy, sporzdzenie okrelonej liczby kopii, zobowizanie stron do
specjalnego postpowania z posiadanymi kopiami. Ma to na celu podkrelenie wagi
zawieranej umowy i stworzenie nacisku na bezwarunkowe respektowanie przyjtych
zobowiza (Selvini-Palazzoli i in. 1978, Haley 1984). Jeeli w trakcie trwania psychoterapii
okae si, e ustalenia zawarte w kontrakcie nie mog by przez jedn ze stron przestrzegane,
potrzebne jest wprowadzenie do niego zmian lub sporzdzenie aneksu. Reguy negocjowania
takich zmian zwykle take zawarte s w kontrakcie (np. psychoterapeuta zastrzega, e jeli
pacjent zdecyduje zakoczy psychoterapi wczeniej ni przewiduje to kontrakt, jest
zobowizany do uprzedzenia o tym zamiarze).

3.3. STRONY KONTRAKTU

W stwierdzeniu, e kontrakt zawierany jest przez pacjenta i psychoterapeut, tkwi
pewne uproszczenie. W rzeczywistoci czsto zdarza si, e w psychoterapi
zaangaowanych jest wicej uczestnikw i wtedy kady z nich jest stron w kontrakcie.
Zdarza si, e pacjent nie trafia do psychoterapeuty samodzielnie, ale towarzyszy mu
inna osoba speniajca rol opiekuna. Jest tak zawsze, gdy pacjentem jest dziecko i z reguy
kiedy pacjentem jest nastolatek. Rol opiekunw, ktrzy czsto jako pierwsi nawizuj
kontakt z psychoterapeuta, peni rodzice lub nauczyciele. Niekiedy pacjentowi towarzyszy
wspmaonek lub przyjaciel, czasem pacjent kierowany jest przez leczcego go lekarza,
ktry uznaje psychoterapi za podany element kuracji. We wszystkich tych przypadkach
osoba speniajca tak rol, cho sama nie ma zamiaru uczestniczy w psychoterapii, ma
wasne oczekiwania co do tego, co i jak powinien osign w wyniku psychoterapii pacjent.
Psychoterapeuta skoncentrowany jest przede wszystkim na oczekiwaniach pacjenta, jednake
najczciej nie ignoruje punktu widzenia towarzyszcej mu osoby. Niekiedy jest do tego
zobowizany formalnie (np. kiedy osoba ta jest prawnym opiekunem pacjenta lub kiedy
psychoterapia jest elementem szerszej kuracji). W innych przypadkach wynika to ze
wiadomoci, e osoba towarzyszca, ktra zwykle jest kim wanym w yciu pacjenta, moe
sta si sojusznikiem zmian lub ich przeciwnikiem. To, ktr z tych postaw przyjmie, bdzie
w duym stopniu zaleao od tego, jak zrozumie proces psychoterapii i wasn rol w jego
powodzeniu. Biorc to pod uwag, psychoterapeuta nie tylko dba, aby osoba taka
uczestniczya w zawieraniu kontraktu, ale take czsto zobowizuje j kontraktem do
pewnych okrelonych form zachowania wobec pacjenta, ktre bd stanowi uatwienie dla
majcego rozpocz si procesu zmian (np. do zaniechania egzekwowania od pacjenta
okrelonych wymaga czy do tolerowania przez pewien czas niektrych nie akceptowanych
dotd jego zachowa).
W pewnych sytuacjach, zwaszcza gdy osob towarzyszc pacjentowi jest czonek
najbliszej rodziny, psychoterapeuta moe zaproponowa jej podjcie wasnej psychoterapii
wsplnie z pacjentem lub niezalenie od niego. We wszystkich takich przypadkach
psychoterapeuta zawiera oddzielne umowy z kad z zainteresowanych osb, ktre cznie
stanowi spjn cao okrelajc najwaniejsze reguy majcej rozpocz si wsppracy.
Specyficzna sytuacja powstaje, gdy pacjentem jest nie pojedyncza osoba, ale okrelony
system spoeczny (np. rodzina lub para maeska). Kontrakt uwzgldnia wtedy raczej
interesy systemu ni pragnienia i denia poszczeglnych osb. Ten problem zostanie szerzej
omwiony w rozdziale VII powiconym psychoterapii rodzinnej.
Druga strona zawierajca kontrakt take nie zawsze jest pojedyncz osob. Naley
wzi pod uwag dwa rodzaje takich sytuacji. Po pierwsze, czsto psychoterapia, cho
prowadzona jest przez pojedynczego psychoterapeut, odbywa si w ramach dziaalnoci
okrelonej instytucji (np. szpitala, przychodni, spdzielni lekarskiej). Pacjent zawiera wtedy
umow nie tylko z psychoterapeuta, ale take z reprezentowan przez niego instytucj.
Oznacza to, e niektre elementy kontraktu nie s okrelane ani przez pacjenta, ani przez
psychoterapeut, ale po prostu wynikaj z zasad przyjtych w danej instytucji.
Dla przykadu, jeli w instytucji tej prowadzone jest szkolenie przyszych
psychoterapeutw, w kontrakcie moe znale si uzgodnienie, e spotkania pacjenta i
psychoterapeuty bd obserwowane przez staystw ukrytych za jednokierunkow przeson.
Te elementy kontraktu, ktre zwizane s z zasadami funkcjonowania instytucji organizujcej
psychoterapi, nie s zwykle przedmiotem negocjacji i obydwie strony traktuj je jako
oczywiste. Maj one na celu utrzymanie okrelonego statusu i charakteru instytucji: ich
przestrzeganie wane jest zatem ze wzgldu na cele instytucji, a nie cele pacjenta. W
szczeglnych jednak przypadkach (np. zdecydowanego sprzeciwu pacjenta czy stwierdzonej
przez psychoterapeut niestosownoci pewnej oglnej reguy wobec okrelonego pacjenta)
mog one zosta zmienione lub zaniechane, ale zawsze tylko w takim zakresie, na jaki
pozwalaj najbardziej fundamentalne zasady funkcjonowania instytucji. Na przykad,
psychoterapeuta moe zrezygnowa z nagrywania na magnetowidzie przebiegu sesji, jeli
pacjent wyranie sprzeciwia si temu, jednake nie moe zgodzi si na zaniechanie
prowadzenia dokumentacji przebiegu leczenia. Po drugie, niekiedy psychoterapia prowadzona
jest przez kilka osb. Kontrakt zawierany jest zwykle z pacjentem przez psychoterapeut
kierujcego prac caego zaangaowanego zespou (np. w psychoterapii strategicznej) albo
przez osob reprezentujc zesp, gdy nie posiada on wyranej struktury (np. psychoterapia
Janova). Kontrakt okrela wtedy status i rol poszczeglnych czonkw zespou oraz zasady i
formy ich wspdziaania.

3.4. ZNACZENIE KONTRAKTU

Zawarcie kontraktu stanowi kulminacyjny moment przygotowa do rozpoczcia
psychoterapii. Bez wzgldu na to, czy kontrakt przybiera posta formalnego zapisu, czy
ustnych ustale, zawsze stanowi podsumowanie tego, co dotychczas zdarzyo si pomidzy
pacjentem i psychoterapeuta, a zarazem punkt wyjcia do tego, co ma nastpi.
Podstawow funkcj kontraktu jest stworzenie optymalnych warunkw do rozpoczcia
psychoterapii na podstawie danych zebranych przez obydwie strony. Enright (1987) twierdzi,
e poprawnie zawarty kontrakt pozwala na wyeliminowanie wszystkich rde zakce w
psychoterapii. Szczegowe ustalenia zapewniaj ponadto zachodzenie zjawisk uwaanych w
danym podejciu za podane z punktu widzenia zainicjowania procesu zmian (np.
przeniesienia w psychoterapii psychoanalitycznej lub negocjacji o zakres wadzy w
psychoterapii strategicznej). Drug konsekwencj zawarcia kontraktu jest uporzdkowanie
wzajemnych oczekiwa pacjenta i psychoterapeuty co do majcej rozpocz si
psychoterapii. Zapewnia to obydwu stronom kontrol nad jej przebiegiem i pynce z tego
poczucie bezpieczestwa. Dziki kontraktowi wszyscy zainteresowani nie tylko wiedz,
czego maj .oczekiwa, ale take otrzymuj podstaw do egzekwowania realizacji tych
oczekiwa. Wpywa to korzystnie na motywacj pacjenta do psychoterapii.
Naley podkreli, e czynnoci podjte w trakcie zawierania kontraktu, takie jak
analiza motywacji pacjenta do podjcia psychoterapii, wsplne definiowanie przez pacjenta i
psychoterapeut celu psychoterapii, dyskusje nad metodami pracy stanowi niejednokrotnie
wany element pracy terapeutycznej (Enright 1987). Zdarza si, e ju samo dookrelenie
problemu i klaryfikacja wasnej postawy wobec niego wyzwala u pacjenta zasoby energii i
zdolnoci wystarczajce do rozwizania go. Terapeutyczna funkcja kontraktu jest wyrana
zwaszcza w psychoterapii strategicznej. Pacjentowi narzucane s takie warunki umowy, jakie
zapewniaj psychoterapeucie korzystn pozycj w toczcej si pomidzy nimi grze".
Zawarcie kontraktu stanowi zatem terapeutyczny ruch" w grze (Selvini-Palazzoli i in. 1978).

4. ORGANIZACJA PROCESU PSYCHOTERAPII

Dynamika kadego procesu psychoterapii okrelona jest zarwno przez zaoenia
stosowanego podejcia, jak i przez indywidualne cechy pacjenta. Moemy wic
scharakteryzowa jego przebieg jedynie najbardziej oglnie: kada psychoterapia rozpoczyna
si od przygotowania pacjenta do procesu zmian, potem nastpuje praca nad problemami
pacjenta, a nastpnie zamknicie terapii.

4.1. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PROCESU ZMIAN

Mona przyj, e u kadego pacjenta postawa wobec psychoterapii zoona jest
pocztkowo z dwu zasadniczych elementw (Masiow 1974, Meador, Rogers 1984).
Pierwszym z nich jest denie do zmiany. Zakada si, e kady, nawet najgbiej zaburzony
czowiek, posiada pewien potencja rozwojowy, dziki ktremu jest on zdolny do podjcia
psychoterapii. Zgoszenie si pacjenta na psychoterapi mona rozumie jako efekt dokonania
przez niego wyboru na korzy tendencji do rozwoju, cho czsto ta gotowo do zmiany nie
jest przez niego uwiadamiana.
Drugim elementem postawy pacjenta wobec psychoterapii jest tzw. tendencja
konserwatywna. Nawet najmocniej umotywowany do zmiany pacjent przeywa niepokj
przed nieznanym, ktre przyniesie rozwj. Dlatego te odczuwa pokus zachowania i obrony
istniejcego stanu rzeczy, ktry przynosi cierpienie, ale zarazem jest bezpieczny. Obie
tendencje, rozwojowa i konserwatywna, s wzajemnie cile powizane: im wiksza
otwarto na zmian, tym silniejszy niepokj przed nieznanym, ale take im gbsze
utwierdzenie w istniejcym stanie rzeczy, tym silniejsze pragnienie zmiany. wiadomo
takiej zoonoci postawy pacjenta wobec psychoterapii skania psychoterapeutw
reprezentujcych wiele rnych podej do skoncentrowania si w pierwszym okresie pracy
psychoterapeutycznej na wzmocnieniu rozwojowej tendencji pacjenta i osabieniu jego
tendencji konserwatywnej. Cel ten jest zwykle osigany przez stworzenie warunkw, ktre
uniemoliwiaj stosowanie dotychczasowych sposobw obrony, oraz takich, ktre wymuszaj
nowe formy funkcjonowania.
Metody utrudniania pacjentowi stosowania dotychczasowych strategii obronnych
wynikaj z przyjmowanych przez psychoterapeutw zaoe co do tego, na czym te strategie
polegaj. W psychoterapii Gestalt przyjmuje si na przykad, e pacjent pomaga sobie w
ukrywaniu swoich prawdziwych przey midzy innymi przez specyficzne formy
komunikowania si z innymi osobami, np. unikanie zaimka ja" i preferowanie bezosobowej
formy wypowiedzi lub uywanie trzeciej osoby (zamiast Jestem smutny, bo..." pacjent woli
powiedzie Jest smutno, bo..." albo Czwiekowijest smutno, kiedy..."), opowiadanie o
przeszoci lub przyszoci zamiast o tym, co dzieje si obecnie, zadawanie pyta zamiast
stwierdzanie istniejcego stanu rzeczy. Dlatego psychoterapeuta gestaltowski rozpoczyna
psychoterapi od wprowadzenia okrelonych regu wypowiadania si: uywanie zaimka ja",
mwienie o tym, co dzieje situ i teraz", niezadawanie pyta itp. (Yontef, Simkinl989).
W psychoterapii Janova (1970) przyjmuje si, e nieomal wszystko, co osoba
neurotyczna robi w sposb nawykowy, jest obron przed przeyciem tzw. pierwotnego blu.
Dlatego psychoterapia rozpoczyna si zwykle od 24-godzinnego odosobnienia, podczas
ktrego pacjent nie tylko nie moe rozmawia z ludmi, ale take nie moe je, pali
papierosw, pi alkoholu, sucha muzyki, oglda TV, spa ani czyta. Pozostawiony
wycznie sam ze sob pacjent nieuchronnie przyblia si do dowiadczenia blu.
W psychoterapii poznawczej przyjmuje si, e nierealistyczne zaoenia na temat
wasnej osoby w niekontrolowany sposb wpywaj na uczucia i zachowania pacjenta
dlatego, e pozostaj ukryte. Po to, aby w trakcie psychoterapii mona byo podda je
dyskusji i weryfikacji, musz zosta ujawnione. Dlatego psychoterapia poznawcza
rozpoczyna si od nauczenia pacjenta obserwowania i zapisywania w dzienniku" wasnego
sposobu rozumowania (Ellis, Grieger 1987) lub od nauki odkrywania i uganiania"
wasnych ukrytych myli, jakie poprzedzaj okrelone przeycia i decyzje (Beck 1976).
W bioenergetyce obrony organizmu utosamiane s przede wszystkim z tzw. blokami
miniowymi, ktre hamuj przepyw energii w okrelonych okolicach ciaa i tym samym
utrudniaj przeywanie i ekspresj okrelonych uczu. Psychoterapia tego rodzaju rozpoczyna
si zwykle od nauczenia pacjenta przyjmowania takiej pozycji ciaa, ktra dziki zjawisku
antagonizmu w ukadzie miniowym w sposb mechaniczny doprowadza do rozlunienia
najwaniejszych blokw miniowych. Odblokowana w ten sposb moliwo przeywania
pewnych uczu staje si punktem wyjcia do dalszej psychoterapii (Lowen 1976a).

4.2. PRACA NAD PROBLEMAMI PACJENTA

Praca nad problemami pacjenta stanowi zasadnicz cz psychoterapii. W ramach
kadego podejcia zostay wypracowane specyficzne sposoby postpowania, ktre okrelane
s jako interwencje lub techniki psychoterapeutyczne. Ich najwaniejsze kategorie i reguy
posugiwania si nimi zostan szczegowo omwione w rozdziale V. W tym miejscu
zatrzymamy si nad typowymi trudnociami, jakie pojawiaj si w tej fazie psychoterapii, i
sposobami ich rozwizywania. Wi si one przede wszystkim z niedotrzymywaniem przez
pacjenta zobowiza wynikajcych z kontraktu. Nale do nich prby dokonania przez
pacjenta zmiany rodzaju relacji z psychoterapeuta oraz przedwczesne porzucanie
psychoterapii.
Zdarza si, e w trakcie psychoterapii pacjent objawia wobec psychoterapeuty
zachowania, ktre nie mieszcz si w ramach okrelonych kontraktem. Najczciej s one
wyrazem denia do nadania zwizkowi z psychoterapeut bardziej osobistego i
nieformalnego charakteru. Pacjent moe stara si zmieni relacj z psychoterapeut na
zwizek o charakterze towarzyskim. Proponuje wtedy spotkania poza sesjami
psychoterapeutycznymi, stara si wprowadzi go od wasnego krgu towarzyskiego (np.
zaprasza psychoterapeut na wasne przyjcie urodzinowe), stara si uzyska od niego pomoc
w rozwizywaniu wasnych kopotw, tak, jakiej mona oczekiwa od dobrego znajomego
czy przyjaciela (np. poyczk pienin). Niejednokrotnie sam take oferuje psychoterapeucie
pewnego rodzaju wiadczenia (np. prezenty), wyraa trosk o jego samopoczucie,
zainteresowanie dla jego osobistych problemw, ch udzielania wsparcia czy pomocy.
Innym przykadem takiej sytuacji moe by prba wprowadzenia do wzajemnych
stosunkw treci erotycznych. Pacjent ujawnia wtedy wobec psychoterapeuty zainteresowania
i pragnienia o charakterze seksualnym (take homoseksualnym). Moe przybiera to posta
uwodzenia, flirtu, wyzna miosnych, ujawniania fantazji seksualnych zwizanych z osob
psychoterapeuty, wreszcie otwartych propozycji o charakterze erotycznym. W niektrych
przypadkach pacjent moe przypisywa takie pragnienia psychoterapeucie. Istnieje generalna
zasada, e efektywna psychoterapia moe zachodzi jedynie w ramach zwizku o charakterze
psychoterapeutycznym, zatem utrzymanie tego zwizku w postaci pierwotnie okrelonej
kontraktem jest jednym z podstawowych zada i obowizkw psychoterapeuty. Wynikajcy z
tej zasady brak przyzwolenia na zmian relacji z pacjentem wywouje z reguy u pacjenta
zo, smutek, poczucie odrzucenia, utrat zainteresowania psychoterapi czy nawet ch
wycofania si z niej.
Moliwe s dwa odmienne sposoby postpowania w omawianych przypadkach. Po
pierwsze, w niektrych podejciach (np. w psychoanalizie) zjawisko takie traktowane jest
jako jeden z przejaww nierealistycznych ustosunkowa pacjenta wobec psychoterapeuty
(zob. rozdzia IV).
W innych podejciach (np. psychoterapii gestaltowskiej, w podejciu
skoncentrowanym na osobie) psychoterapeut traktuje tak sytuacj jako jeden z biecych
problemw pacjenta i pracuje z nim tak, jak nad innymi jego aktualnymi problemami. W
podejciu systemowym, gdzie psychoterapia prowadzona jest nie przez pojedynczego
psychoterapeut, ale przez zesp, istnieje moliwo, e problem zostanie okrelony jako
wsplny dla pacjenta i terapeuty i razem podejm oni prac nad jego rozwizaniem.
Kierowanie przebiegiem tej pracy przejmuje inny czonek zespou, nie psychoterapeut
uwikany w problem relacji z pacjentem. Warto doda, e reakcja psychoterapeuty na
inicjowane przez pacjenta prby zmiany ich wzajemnej relacji jest czsto zalena od tego, w
jakim okresie psychoterapii problem ten pojawia si. Jeeli nastpuje to po dugotrwaym
okresie intensywnej pracy nad problemami pacjenta i zachowania pacjenta nale do
powszechnie przyjtych form wyraania wdzicznoci, serdecznoci czy sympatii,
psychoterapeut moe potraktowa je jako ekspresj nowego, bardziej niezalenego i
dojrzaego stosunku pacjenta do niego, a co za tym idzie za jeden z sygnaw, e
psychoterapia spenia swoj rol i wchodzi w faz zakoczenia.
Odmienna grupa trudnoci w trakcie pracy nad problemami pacjenta zwizana jest z
tzw. wypadaniem pacjentw z psychoterapii (drop out), tj. jednostronnym podejmowaniem
przez nich decyzji o zakoczeniu psychoterapii przed wypenieniem si ustale kontraktu. W
podejciach, w ktrych cele psychoterapii s do wyranie okrelone na podstawie
szczegowych kryteriw wyleczenia, zjawisko to jest jednym z centralnych zagadnie
dotyczcych oceny efektywnoci psychoterapii. Samowolne przerwanie leczenia przez
pacjenta moe by traktowane jako niepowodzenie psychoterapii. Rezygnujc przedwczenie,
pacjent nie osiga moliwych korzyci, a co gorsze jego sytuacja jest by moe nawet
trudniejsza ni przed rozpoczciem leczenia. Znajduje si on bowiem w stanie przejciowym
pomidzy wzgldn rwnowag, jaka charakteryzowaa jego funkcjonowanie przed
podjciem psychoterapii, a nowym, lepszym (zdrowszym) poziomem rwnowagi, jaki
mgby osign, gdyby proces psychoterapii mia szans zosta doprowadzony do koca.
Ten stan zawieszenia, w ktrym dotychczasowe strategie obronne pacjenta zostay ju
podwaone, ale jeszcze nie nastpio rozwizanie jego problemw, moe by szczeglnie
grony dla niego. Fakt, e pacjent nie moe dalej pracowa z tym psychoterapeut, z ktrym
prac rozpocz, a ponadto by moe obciony jest lkiem czy niechci w ogle wobec
psychoterapii, stanowi dla niego powane zagroenie. Moe powrci do starych form
obrony, co umocni zaburzenie, z jakim zgosi si na psychoterapi, lub pozostanie w stanie
dezintegracji, co przysporzy mu cierpienia i zagrozi jeszcze bardziej patologicznym
funkcjonowaniem.
Istnieje szereg hipotez wyjaniajcych przyczyny wypadania pacjentw z
psychoterapii. Kohut (1984) uwaa, e albo dotychczasowa psychoterapia przebiegaa w
sposb mao intensywny i pacjent przesta wierzy, e nastpi jakakolwiek zmiana, albo
odwrotnie psychoterapia przebiegaa zbyt intensywnie i pacjent zosta obciony zbyt
wieloma nowymi dowiadczeniami, ktrych nie by w stanie konstruktywnie wykorzysta. W
kadym przypadku przynajmniej cz odpowiedzialnoci za ten niekorzystny rozwj sytuacji
spada na psychoterapeut. Wielu pacjentw na pewnym etapie psychoterapii przeywa
pokus, aby wycofa si z drogi zmian, ktra zwykle okazuje, si mniej atrakcyjna,
trudniejsza, bardziej niebezpieczna, ni byo to przewidywane. Wahaniom takim zawsze
towarzysz mniej lub bardziej wyrane sygnay niepokoju, niechci wobec psychoterapii,
wyczerpania czy zobojtnienia. Zadaniem psychoterapeuty jest pomc pacjentowi w
zrozumieniu rda tych uczu, a tym samym w umocnieniu zachwianej motywacji do
leczenia (zob. rozdzia IV). Ostateczne wycofanie si pacjenta z psychoterapii oznacza, e
psychoterapeut nie dostrzeg i nie zrozumia tych sygnaw bd e nie umia ich
odpowiednio wykorzysta. Psychoterapeut zwykle stara si zapobiec takim sytuacjom, np.
kontrakt jednoznacznie zobowizuje pacjenta do informowania o zamiarze wycofania si z
psychoterapii przed czasem, o ile zamiar taki pojawi si, a take przewiduje sankcje za
niedotrzymanie tego zobowizania (konieczno zapacenia za nie odbyte spotkania itp.). W
przypadku wycofania si pacjenta bez uprzedzenia niektrzy psychoterapeuci podejmuj
starania o nawizanie z nim kontaktu. Z jednej strony ma to na celu udzielenie pacjentowi
wsparcia w tym trudnym momencie i by moe uatwienie mu powrotu do psychoterapii, a z
drugiej strony lepsze zrozumienie przyczyn niepowodzenia.
W podejciach ujmujcych zmiany w psychoterapii jako proces rozwoju, ktrego
tempa i intensywnoci nie da si ani zaplanowa, ani przewidzie, zjawisko rezygnowania z
psychoterapii traktowane jest w inny sposb. Przyjmuje si, e niekiedy pacjent inaczej
ocenia swoje postpy w psychoterapii ni terapeuta. Moe si wic zdarzy, e cho z punktu
widzenia psychoterapeuty proces zmiany zosta zaledwie zapocztkowany, pacjent ma
poczucie, e udao mu si ju osign to, co byo mu potrzebne, i dlatego nie widzi potrzeby
kontynuowania leczenia jedynie dla wypenienia kontraktu. W innych przypadkach pacjent
moe dopiero po rozpoczciu psychoterapii naprawd zrozumie, na czym ona polega i
przekona si, e nie jest to ten rodzaj pomocy, jakiego poszukiwa. Psychoterapeuta
przyjmuje, e proces rozwoju trwa przez cae ycie czowieka i nigdy nie jest zakoczony. Z
tej perspektywy psychoterapi rozumie mona jako okres szczeglnie sprzyjajcy
rozwojowi. Decyzja co do tego, jak intensywnie moe on przebiega i jak dugo moe trwa,
naley zawsze do pacjenta. Przerwanie psychoterapii oznacza jedynie wybr innej formy czy
innej dynamiki rozwoju lub te wybr na rzecz tendencji konserwatywnej, do czego pacjent
ma rwnie prawo. Przyjmujc taki punki widzenia, psychoterapeuta nie usiuje
przeciwdziaa wycofaniu si pacjenta z psychoterapii. Przeciwnie, jak zawsze w podejciach
tego rodzaju, popiera decyzj pacjenta oraz wyraa wiar w moliwoci jego dalszego
rozwoju.

4.3. ZAKOCZENIE PSYCHOTERAPII

Ostatnia faza psychoterapii ma do spenienia dwie zasadnicze funkcje: podsumowanie
efektw i uatwienie przeniesienia tych efektw na sytuacje pozaterapeutyczne. W tej fazie
psychoterapii nie jest ju podejmowana praca nad problemami pacjenta. Nawet jeeli ujawni
si nowe trudnoci, psychoterapeuta ogranicza si jedynie do zwrcenia na nie uwagi
pacjenta, ktry by moe zechce zaj si nimi w przyszoci.
Moment zakoczenia psychoterapii okrelony jest przez kontrakt. Jeeli ustalono, e
bdzie ona trwaa a do uzyskania przez pacjenta wyranej poprawy w zakresie
wyznaczonych cech funkcjonowania (np. pozbycia si okrelonych objaww,
przezwycienia pewnej trudnoci yciowej, wejcia na drog samorealizacji), wsplne
uzgodnienie przez pacjenta i psychoterapeut, e cel ten zosta osignity, oznacza koniec
psychoterapii. Nie zawsze jednak moment zamykania psychoterapii zbiega si z
zakoczeniem procesu zmiany funkcjonowania pacjenta. W przypadkach gdy kontrakt
zawierany by na okrelony czas trwania psychoterapii, moe okaza si, e proces zmian jest
wci w toku. Gdy kontrakt przewidywa zakoczenie psychoterapii po ustpieniu
okrelonego objawu, moe okaza si, e poprzedni objaw wprawdzie rzeczywicie ju nie
wystpuje, ale pojawi si inny. adna z opisanych sytuacji nie oznacza automatycznego
przeduenia czasu trwania psychoterapii, jednak wymagaj one wyranego dookrelenia, jak
postpowa dalej. Moliwe jest przeduenie dotychczasowego lub zawarcie nowego
kontraktu, ktry uwzgldniaby istniejcy stan rzeczy. Nawet jeeli dalsza wsppraca
pacjenta i psychoterapeuty nie moe by podjta, psychoterapeuta jest zobowizany do
przekazania swojej oceny efektw dotychczasowej pracy i rozwaenia z pacjentem jego
dalszych krokw w celu dokoczenia procesu zmian.
W wielu przypadkach w psychoterapii osignite zostaj zmiany, ktrych nie brano
pod uwag przy rozpoczynaniu leczenia. Ich wyrane wskazanie jest tym bardziej wane, e
niektre z nich mog by spostrzegane przez pacjenta lub jego otoczenie jako niekorzystne i
mog przez to sta si rdem nowych problemw. Do najczstszych sytuacji tego typu
naley np. zwikszenie si niezalenoci dzieci i nastolatkw, co wywouje niepokj lub
wrcz dezaprobat ich rodzicw. Innym przykadem jest kwestionowanie przez pacjenta
wasnych przeszych decyzji yciowych (np. wyboru partnera lub wyboru zawodu), z ktrymi
obecnie trudno mu jest y, ale rwnoczenie, ktrych zanegowanie wie si z wieloma
komplikacjami dla niego samego i jego bliskich. Moliwe jest take pojawienie si zmian,
ktre istotnie zagraaj realizacji pewnych wanych dla pacjenta wartoci i ktre stanowi
uboczny skutek zmian pozytywnych. Dla przykadu, student, ktry przed rozpoczciem
psychoterapii osiga wybitne wyniki w nauce, pod wpywem zmian spowodowanych przez
psychoterapi zaczyna bardzo intensywnie angaowa si w ycie towarzyskie. Nadrabiajc"
w ten sposb lata samotnoci i izolacji od rwienikw, w ktrych jedyn form aktywnoci i
satysfakcji bya dla niego nauka, powanie zaniedbuje studia, co niepokoi jego samego i jego
bliskich. Ju samo wskazanie przez psychoterapeut, e zjawiska tego rodzaju s jedn z
konsekwencji zmian, jakie zaszy w wyniku psychoterapii, i zwizane z nimi niewygody s
swoistym kosztem" wyleczenia z zaburze, pomaga pacjentowi uwolni si od poczucia
winy, a jego otoczeniu spostrzega to, co si z pacjentem dzieje w szerszym kontekcie
jego zmaga o znalezienie nowego, niezaburzonego stylu ycia.
Podstawowym zadaniem, jakie ma speni omawiana faza psychoterapii, jest
doprowadzenie do tego, aby osignite zmiany mogy da efekty w realnym yciu pacjenta.
W znacznej wikszoci przypadkw psychoterapia toczy si w kontekcie yciowych spraw
pacjenta to, co dzieje si w yciu, znajduje odzwierciedlenie w psychoterapii i na odwrt.
Jednake z reguy pacjent pomylnie koczcy psychoterapi znajduje si w sytuacji pewnej
dysharmonii pomidzy tym, jak pragnie i potrafi y, oraz tym, jak realnie wyglda jego ycie
wci jeszcze mniej lub bardziej zdeterminowane jego decyzjami, preferencjami i
moliwociami z okresu poprzedzajcego podjcie psychoterapii.
Poszczeglne podejcia rni aktywno uczestniczenia przez psychoterapeutg w
rozwizywaniu przez pacjenta tego problemu. W niektrych podejciach (np. w psychoterapii
skoncentrowanej na osobie) zakada si, e wystarczajce jest samo dookrelenie osignitych
zmian oraz wyzwa i moliwoci stojcych przed pacjentem. W innych podejciach (np. w
psychoterapii racjonalno-emotywnej) w fazie kocowej nastpuje praca nad problemami,
jakie pacjent napotyka podczas urzeczywistniania osignitych zmian, tak jak wczeniej
pracowano nad innymi problemami pacjenta. Jednake specyfik tej fazy psychoterapii jest
stopniowe wycofywanie si psychoterapeuty z pracy nad biecymi problemami. To
stopniowanie polega moe na zmniejszaniu intensywnoci pracy psychoterapeuta, ktry
pocztkowo wykorzystywa wiele dostpnych mu technik, stopniowo ogranicza ich zakres,
pozostawiajc jeden rutynowy sposb niezbyt gbokiej pracy. potem jedynie omawia
problemy z pacjentem, a wreszcie ogranicza si tylko do wysuchiwania relacji pacjenta na
ten temat. Innym sposobem stopniowego wycofywania si psychoterapeuty jest zmniejszanie
czstoci spotka, ktre w kocowej fazie mog odbywa si jedynie w razie potrzeby" lub
nawet zostaj zastpione kontaktem telefonicznym.
Odmienna strategia postpowania polega na tym, e pacjent zostaje skierowany do
grupy zoonej z osb koczcych psychoterapi i majcych podobne problemy w
dostosowaniu realnej sytuacji yciowej do swych nowych moliwoci. Pacjenci wymieniaj
dowiadczenia na ten temat i wzajemnie stanowi dla siebie oparcie przy przezwycieniu
trudnoci. Rola prowadzcego grup ogranicza si zwykle do zada organizacyjnych oraz
facylitowania komunikacji i innych procesw interpersonalnych pomidzy czonkami grupy.
W niektrych podejciach (np. w terapii racjonalno-emotywnej) osoby koczce
psychoterapi wsppracuj z psychoterapeuta przy nawizywaniu kontaktu z nowymi
pacjentami. Przekazywanie wasnego dowiadczenia nie tylko pomaga nowemu pacjentowi
lepiej przygotowa si do czekajcej go psychoterapii, ale rwnoczenie mobilizuje pacjenta
koczcego terapi do konstruktywnego ujmowania tego, co zaszo podczas jego wasnego
leczenia i racjonalnej oceny znaczenia uzyskanych zmian dla dalszego ycia.

Rozdzia IV
ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII

Opis przebiegu psychoterapii, rejestracj zdarze zachodzcych podczas jej trwania
mona uporzdkowa wyodrbniajc: (l) zjawiska terapeutyczne dajce si zlokalizowa
wewntrz pacjenta lub w relacji terapeuta-pacjent oraz wystpujce wewntrz samego
psychoterapeuty, (2) techniki, procedury, narzdzia pracy terapeutycznej, dziaania
psychoterapeuty (por. Greenson 1968)
32
oraz (3) materia, przedmiot pracy
psychoterapeutycznej specyficzny dla poszczeglnych orientacji teoretycznych; dotyczy on
tego, na czym koncentruje si uwaga terapeuty podczas sesji. Do trzeciej kategorii danych
nale swobodne skojarzenia i marzenia senne (wane dla psychoanalityka), zachowania
pacjenta (na ktrych skupia si uwaga reprezentantw podejcia behawiorystycznego),
automatyczne myli (istotne w psychoterapii Becka), wygld sylwetki klienta (na ktry
zwraca uwag Lowen) itd.
Warto jednak doda, i w literaturze brak penej zgodnoci co do wprowadzanych
podziaw. Dla przykadu Korchin (1976) do podstawowych procesw
psychoterapeutycznych zalicza: komunikacj, badanie dowiadcze, eksplorowanie
przeszoci, eksploracj relacji terapeuta-pacjent, rozpoznawanie, klaryfikacj i interpretacj
odczu oraz znaczenia wypowiedzi pacjenta. Natomiast Greenson (1968) konfrontacj,
klaryfikacj, interpretacj i przepracowanie uznaje za podstawowe techniki psychoanalizy.
Ten sam autor swobodne skojarzenia czy wgld doznawany przez pacjenta traktuje take jako
techniczne procedury na rwni z interpretacj, sugesti, hipnoz itp. Z kolei wedug
Colemana (1956) swobodne skojarzenia nie s technikami, lecz podobnie jak marzenia senne
stanowi przedmiot analizy.
Poszczeglne szkoy psychoterapeutyczne za leczce, wywoujce zmian u pacjenta w czasie
terapii uznaj wybrane zjawiska. I tak, psychoanaliza jako istotne traktuje: zjawiska
zachodzce w relacji pacjent-psychoterapeuta (przeniesienie, przeciwprzeniesienie), opr
pacjenta przed zmian, wgld uwiadamianie nie wiadomych impulsw. Z punktu
widzenia terapeutw orientacji behawiorystycznej wane jest uczenie si. Reprezentanci
podejcia poznawczego za wane uznaj zmian przekona, schematw poznawczych.
Wedug psychoterapeutw nurtu humanistyczno-egzystencjalnego w terapii istotne jest
rozadowywanie napi emocjonalnych, ekspresja ja". A zgodnie z podejciem systemowym
najwaniejsza jest zmiana struktury rodziny i wzorw komunikowania si stosowanych przez
czonkw rodziny.
Aby uwzgldni najwaniejsze zjawiska w psychoterapii, niezalenie od orientacji
teoretycznej, trzeba wyodrbni pi kategorii. Nale do nich: (l) wzajemne ustosunkowania
w relacjach pacjent-psychoterapeuta, (2) opr pacjenta przeciw zmianie, (3) rozadowywanie
napi emocjonalnych, (4) uwiadamianie, Wgld, zmiana przekona i schematw
poznawczych, (5) uczenie si.

1. WZAJEMNE USTOSUNKOWANIA W RELACJI PACJENT-
PSYCHOTERAPEUTA


32
Technikom jest powicony rozdzia V.

W opisie zjawisk zachodzcych w relacji pacjent-psychoterapeuta wyrniane s dwa
odrbne aspekty: (l) ustosunkowania pacjenta do psychoterapeuty oraz (2) ustosunkowania
psychoterapeuty do pacjenta.

1.1. USTOSUNKOWANIA PACJENTA DO PSYCHOTERAPEUTY

Najszerzej, najgbiej problematyka ta reprezentowana jest w pracach
psychoanalitykw. Pacjent wnosi w relacj psychoterapeutyczn wasne dowiadczenia z
przeszoci, ale take pozostaje podczas sesji osob dojrza zmierzajc do zmiany, pozbycia
si cierpienia. To pierwsze zjawisko opisywane jest w literaturze jako przeniesienie
(transference), drugie za jako wsppraca psychoterapeutyczna (working alliance).

1.1.1. Przeniesienie

Problematyka przeniesienie (transference) jest odrbnie ujmowana u pacjentw
neurotycznych i u osb o zaburzeniach gbszych ni neurotyczne. Std oba te wtki
zasuguj na osobne omwienie.

(a) Przeniesienie u neurotykw
Z punktu widzenia psychoanalizy neurotyk jest najoglniej osoba, uktrej
wystpuje konflikt wewntrzny pomidzy instancj psychiczn ego a takimi strukturami, jak
id i superego (Greenson 1968). Z punktu widzenia teorii relacji z obiektem ego neurotyka
jest zintegrowane i odseparowane od obiektu (Blanek i Blanek 1974, Namysowska 1983,
Sokolik 1988a). Podstawowym mechanizmem obronnym stosowanym przez neurotyka jest
wyparcie (rozszczepienie wystpuje wzgldnie intensywnie u pacjentw z zaburzeniami
gbszymi ni neurotyczne). Neurotyk nie jest wiadom wasnego konfliktu wewntrznego.
Przeniesienie jest specyficzn relacj, jaka powstaje podczas psychoterapii pomidzy
pacjentem i terapeut. Dotyczy ustosunkowa pacjenta do psychoterapeuty. Wyraa si w
postaci odczu, popdw, pragnie, obaw, fantazji, postaw, ktrych pacjent dowiadcza w
przeszoci, zwaszcza wobec znaczcych dla niego osb z dziecistwa, a obecnie kieruje w
stosunku do psychoterapeuty. Tak wic moe si ono przejawia w wielu zakresach
funkcjonowania klienta take w postaci obron przeniesionych z przeszoci. Pacjent
demonstruje wasne reakcje przeniesieniowe nie majc wiadomoci, e to czyni. Ma
poczucie, e jego zachowania wynikaj z cech sytuacji, w jakiej si znajduje, z waciwoci
psychoterapeuty. Jako przykad moe posuy nastpujca sytuacja. Na podstawie
obserwacji zachowania pacjentki podczas sesji terapii grupowej, odbywajcej si w orodku
psychoterapeutycznym, terapeuta zakomunikowa jej, e chyba czuje zo do niego. W
odpowiedzi na to, zakadajc trafno wypowiedzi terapeuty, pacjentka zastosowaa
mechanizm obronny zaprzeczanie. Powiedziaa, e nie czuje zoci. Tyle wydarzyo si
podczas sesji. W nocy psychoterapeuta usysza walenie w drzwi jego pokoju. Gdy je
otworzy, zobaczy przed sob ziejc zoci pacjentk, ktra krzyczaa, e jest idiot, bo ona
wcale nie czuje do niego zoci.
Przeniesienie angauje trzy obiekty: pacjent, psychoterapeuta i osoba z przeszoci
(znaczce dowiadczenia z t osob s zapisane w umyle pacjenta). W przeniesieniu pacjent
powtarza podczas sesji psychoterapeutycznej wasne relacje z obiektem z przeszoci. To nie
jest jednorazowa reakcja pacjenta. W trakcie psychoterapii zajmujemy si rnymi etapami
zwizku z obiektem, ktry stanowi istotne rdo dowiadcze pacjenta. Ponadto terapia
wymaga pracy nad relacjami pacjenta z wszystkimi znaczcymi obiektami w przeszoci. A
wic kolejno zajmujemy si zwizkami pacjenta z matk, ojcem itd.
W przypadku przeniesienia mamy do czynienia z bdami w percepcji aktualnej
sytuacji, w myleniu pacjenta. Pacjent popenia bd w czasie zdarzenie obecne spostrzega
w kategoriach wydarze z przeszoci. Rozumie teraniejszo w kategoriach przeszoci.
Naley doda, i u neurotyka nie jest tak, i cae ,ja" jest ogarnite tym bdnym
spostrzeganiem rzeczywistoci. Jeli wyodrbnimy ja" odczuwajce i ja" obserwujce, to
przeniesienie obejmuje tylko pierwsze z nich. To ja" odczuwajce nieadekwatnie odbiera
psychoterapeut. Ja" obserwujce nie traci kontaktu z rzeczywistoci wie, kim jest
terapeuta, gdzie odbywa si kontakt z nim itd. Tak wic neurotyk nie jest totalnie
zdezorientowany. Bd w jego percepcji, myleniu dotyczy wzgldnie wskiej klasy
dowiadcze.
Reakcja przeniesieniowa jest czasowa, okresowa, odwracalna, gdy obserwujemy j u
neurotyka. Jest pewn form regresji u pacjenta, bo czuje si on tak jak wwczas, gdy by
dzieckiem. Ma wraenie, e jest przez terapeut tak traktowany, jak w przeszoci przez
znaczc osob. Wic u neurotyka jest to pewna forma regresji, ale odwracalna. Przeniesienie
jest rodzajem iluzji w odbieraniu nieznanej pacjentowi osoby, jak jest jego psychoterapeuta.
Iluzja ta funkcjonuje tylko w pewnym okresie. Jest adekwatna w stosunku do tego, co pacjent
przey w przeszoci. To stanowi istotne rdo informacji dla terapeuty. Pacjent nie pamita
tego, co stanowio jego traumatyczne dowiadczenie w przeszoci, bo zadziaa mechanizm
obronny wyparcie. Ale powtarza wasne zachowania z dziecistwa. Tak wic obserwujc u
pacjenta przeniesienie, mona pozna jego przeszo. Moemy dowiedzie si, jak pacjent
czu si w dziecistwie, jak dowiadcza zagroe, jak broni si przed nimi.
Z pewnego punktu widzenia przeniesienie przeszkadza w psychoterapii. Niekiedy nie
jest atwe konfrontowanie si z reakcj przeniesieniow pacjenta na przykad, gdy mwi
on modemu koterapeucie, e patrzc na niego, odczuwa narastajce pobudzenie w narzdach
pciowych i szczegowo je opisuje. Ale zarazem przeniesienie dostarcza istotnego materiau
do analizy. W podanym przykadzie reakcja pacjenta bya analogiczna do dowiadcze w
kontaktach z ojcem. ktrego zachowania wzbudzay u syna podniecenie seksualne.
Przeniesienie informuje o tym, co wanego wydarzyo si w zwizkach pacjenta ze
znaczcymi osobami z przeszoci. Tak wic moe niekiedy przeszkadza terapeucie, ale
zarazem jest niezwykle pomocne daje szans na postp w psychoterapii. Z punktu
widzenia psychoanalizy jest najwaniejszym czynnikiem leczcym.
Przeniesienie jest rdem motywacji do psychoterapii, bo w miar trwania spotka
psychoterapeuta staje si dla pacjenta tak wany, jak znaczce osoby z przeszoci.
Przeniesienie moe by ujmowane jako przeszkoda w psychoterapii z jeszcze innego
powodu. Dowiadczenie przeniesienia kieruje pacjenta do jego traumatycznych dowiadcze
z przeszoci, wypartych ze wiadomoci, bo inaczej nie mg sobie radzi z cierpieniem. Tak
wic rozwj przeniesienia uruchamia dziaania obronne, opr, obiekcje powstrzymujce przed
jego narastaniem, przed konfrontacj z dawnymi traumatycznymi dowiadczeniami.
Wyrnia si dwie kliniczne postaci przeniesieniapozytywne i negatywne.
Dowiadczenie przeniesienia pozytywnego oznacza przeywanie przez pacjenta pragnienia,
aby terapeuta kocha go, zwraca na niego uwag. Moe wyraa si ono w jawnych
(najczciej) ustosunkowaniach przyjacielskich wobec psychoterapeuty i bardziej ukrytych
pragnieniach seksualnych pacjenta. Tak ujmuje to zwaszcza psychoanaliza. Negatywne
przeniesienie sprawia, i terapeuta staje si Obiektem agresji, pogardy, lekcewaenia,
okrutnej obojtnoci itp.
Z punktu widzenia psychoanalizy kada reakcja przeniesieniow jest ambiwalentna.
Oznacza to, e ma zarwno cz pozytywn, jak i negatywn. Pacjent. ktry nienawidzi
terapeuty i okazuje mu swoj agresj, gbiej pragnie mioci od niego, uwagi,
zainteresowania. Tak wic dobrze prowadzony proces psychoterapeutyczny daje pacjentowi
szans pracy zarwno nad pozytywnym, jak i negatywnym przeniesieniem. Gdy w terapii
zajmujemy si, analizujemy tylko jeden z aspektw przeniesienia, to proces psychoterapii nie
jest zakoczony. To, jaki aspekt przeniesienia pojawi si na pocztku psychoterapii, moe
zalee od czynnikw zewntrznych, sytuacyjnych, interakcyjnych. Moe by uwarunkowane
np. pci psychoterapeuty. Psychoterapeutka kobieta moe czciej by w reakcji
przeniesieniowej pacjenta traktowana jako jego matka, a w dalszym etapie mog by wobec
niej przemieszczane dowiadczenia z relacji z ojcem.
W psychoterapii moemy mie do czynienia z rozszczepieniem przeniesienia.
Oznacza to, i jeden jego aspekt moe by zwizany np. z osob psychoterapeuty, a drugi
z osob koterapeuty. Dzieje si tak zwaszcza w sytuacji, gdy pacjent utraci znaczc osob.
Przykadu mog dostarczy dowiadczenia z pacjentem, ktry na pocztku spotka
formuowa mao specyficznie okrelane niezadowolenie z wasnego ycia. Ten mody
czowiek przebywa wczeniej w orodku psychoterapeutycznym, ale po jego opuszczeniu
nadal szuka pomocy. W orodku terapeutycznym nie mwi o tym, e kilka miesicy
wczeniej zmara jego matka. Straci matk w okolicznociach, ktre spowodoway jego silne
poczucie winy. Mia przekonanie, e matka zmara przez niego, pomagaa mu bowiem w
uzyskaniu zwolnienia od suby wojskowej. Matka zbieraa w urzdach dokumenty, ktre
mogy by przedstawione komisji wojskowej. I wanie podczas pobytu w kolejnej instytucji
zasaba i zanim dotar do niej lekarz, zmara. Pacjent by przekonany, e gdyby nie obcia
matki wasnymi sprawami, to mogaby duej y.
Pacjent ten podczas psychoterapii by skoncentrowany wycznie na pozytywnych
dowiadczeniach z matk nie dopuszcza moliwoci, e moga by ona rdem take
zych przey. W grupie psychoterapeutycznej demonstrowa wobec psychoterapeutki
wycznie pozytywne reakcje przeniesieniowe mwi, e jej ufa, krytykowa pacjentw
przejawiajcych wobec niej negatywne przeniesienie, broni jej przed takimi zachowaniami ze
strony innych pacjentw. Natomiast cae swoje negatywne przeniesienie kierowa wobec
koterapeutki. Najwyraniej byo to widoczne, gdy na skutek choroby psychoterapeutki sesj
terapii grupowej prowadzia koterapeutka. Pacjent by wwczas bardzo destruktywny,
agresywny, dezorganizowa jej prac. Jego przeniesienie byo rozszczepione: pozytywny
aspekt zwizany by z osob psychoterapeutki, negatywny by kierowany wobec koterapeutki.
Gdyby terapia bya prowadzona przez jednego terapeut, najprawdopodobniej zaczynaaby
si ona od przeniesienia pozytywnego. Istniaoby wwczas niebezpieczestwo, e pacjent na
zewntrz poza sesjami psychoterapeutycznymi poszukiwaby obiektu do przeniesienia
negatywnego. Takie zjawisko moe wystpi zwaszcza u pacjentw o gbszych
zaburzeniach ni neurotyczne co bdzie omwione dalej.
Reakcje przeniesieniowe neurotyka jego zachowania, postpowanie wobec
psychoterapeuty s jakociowo nieadekwatne w stosunku do sytuacji ze wzgldu na ich
intensywno i czas trwania. Terapeuta jest realn osob, wic moe on przez swoje
waciwoci prowokowa okrelon reakcj u pacjenta. Na przykad podczas sesji
terapeutycznej psychoterapeuta moe odebra telefon, ktry wanie zadzwoni. Krtka
telefoniczna rozmowa moe wzbudzi pewne rozdranienie u pacjenta. O reakcji
przeniesieniowej moemy mwi, gdy wasne niezadowolenie pacjent bdzie komunikowa
przez wiele sesji terapeutycznych, albo te bdzie wyraa wcieko nieproporcjonaln do
drobnego incydentu. W klasycznej psychoanalizie terapeuta nie znajduje si w polu widzenia
pacjenta (siedzi zwykle z tyu za kanap, na ktrej ley pacjent), tak wic wwczas
przeniesienie moe si rozwija w bardziej czystej postaci mniej waciwoci terapeuty
moe tak reakcje prowokowa.
Tak wic diagnozujc u pacjenta przeniesienie, naley pamita o czstotliwoci,
intensywnoci, czasie trwania jego reakcji. Naley te doda, e w grupie
psychoterapeutycznej pacjent moe wybra do reakcji przeniesieniowej inny obiekt ni osoba
psychoterapeuty. Przeniesienie moe wystpi wobec innego pacjenta czonka grupy
psychoterapeutycznej.
Przeniesienie w grupie terapeutycznej moe by bardziej klarowne ni w psychoterapii
indywidualnej. Cho czonkowie grupy uczestnicz w tych samych zdarzeniach, ich sposb
odbioru terapeuty moe si znacznie rni
33
. I tak pacjent, ktry boi si psychoterapeuty,
moe dziki temu zda sobie spraw, i zawsze ba si ludzi, a pierwsz osob w jego yciu
wzbudzajc lk by ojciec. Inna pacjentka, dowiadczajca braku zainteresowania ze strony
cigle zajtej matki, moe czu, e terapeuta w ogle si ni nie zajmuje. W tej samej grupie
psychoterapeutycznej inna pacjentka moe mie wraenie, e terapeuta ogranicza swobod
wszystkich uczestnikw, bo jej matka hamowaa j swoimi nakazami i zakazami. Kolejna
pacjentka moe odbiera terapeut jako osob, ktra z dystansu pociga za sznurki, traktujc
uczestnikw grupy jak marionetki. Po czym okazuje si, e matka pacjentki zachowujc
wielki dystans, wywieraa duy wpyw na jej ycie. Jeszcze inna pacjentka moe traktowa
terapeut jak utracony obiekt mioci, poniewa biologiczni rodzice odebrali j od ciotki,
ktra sprawowaa nad ni opiek przez pierwszych pi lat ycia.
Istotne jest uwane obserwowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Aby mc
zajmowa si analiz tych reakcji, nie mona zaspokaja przeniesieniowych potrzeb pacjenta.
Postulat ten istotny jest zwaszcza w psychoanalizie. Z punktu widzenia tej orientacji
psychoterapeutycznej zaspokajanie potrzeb pacjenta (choby przez stosowanie wobec niego
pozytywnych wzmocnie, np. pochwa), jakie moe wystpowa w innych szkoach
terapeutycznych, uzalenia go od terapeuty, przedua reakcj przeniesieniow, uniemoliwia
rozwizanie przeniesienia.
Analiza przeniesienia oznacza gwnie (l) konfrontacj zwrcenie pacjentowi
uwagi na jego wypowiedzi lub inne zachowania mogce by wyrazem przeniesienia, (2)
klaryfikacj zidentyfikowanie odczu, pragnie, intencji zwizanych z tym zachowaniem,
(3) interpretacj poczenie przejawianego obecnie zachowania z dowiadczeniami
przeszymi ze znaczcymi osobami w dziecistwie.
Neurotycy boj si wasnego przeniesienia, broni si przed uwiadomieniem go
sobie. Ich sfrustrowane potrzeby neurotyczne poszukuj zaspokojenia. Ich niewiadomo
znajduje psychoterapeut jako obiekt, ktry te potrzeby moe zaspokoi.
W psychoterapii moe wystpowa tzw. nerwica przeniesieniowa. Dochodzi do niej,
gdy psychoterapeuta i sytuacja terapeutyczna staj si centmm ycia emocjonalnego pacjenta.
Reakcje przeniesieniowe pacjenta nasilaj si w trakcie psychoanalizy, a w kocowym jej
okresie sabn, zanikaj. Podczas najwikszej ich intensywnoci, gdy pojawia si nerwica
przeniesieniowa, trudnoci pacjenta poza sesjami mog nie przejawia si. Objawy
chorobowe, wasne problemy moe on demonstrowa gwnie w kontakcie z terapeut.
Nerwica przeniesieniowa jest artefaktem sytuacji psychoterapeutycznej, w niej zaczynaj by
lokowane problemy pacjenta. Stanowi ona okres przejciowy pomidzy chorob a zdrowiem.
Demonstrujc przeniesienie, pacjent powtarza - zamiast pamita - swoje problemy z
przeszoci, broni si w ten sposb przed wasn pamici. Przeniesienie jest pomostem
pomidzy przeszoci a teraniejszoci. Reakcje przeniesieniowe demonstruj si i sabo
funkcji ego pacjenta.
Powiedziane zostao wczeniej, i praca nad przeniesieniem jest istotna zwaszcza w
terapii psychoanalitycznej. Psychoterapeuci tej orientacji w specyficzny sposb
strukturalizuj sytuacj terapeutyczn, aby przeniesienie mogo wystpi w czystej postaci
(eby nie byo zwyk reakcj na waciwoci postpowania psychoterapeuty), by mogo si

33
Bobowska (1992) opisuje trzy rne sposoby demonstrowania przeniesienia przez jej pacjentw
rozwin, przej przez wszystkie fazy (relacji z obiektem), przeksztaci si w nerwic
przeniesieniowa - co umoliwia analizowanie i rozwizanie problemw pacjenta.
W sytuacji terapii - zwaszcza analitycznej - sprzyja temu wszystkiemu rozoenie
psychoterapii na dugi czas, z czstymi spotkaniami z pacjentem (co najmniej trzy razy w
tygodniu przez kilka lat). W tym dugotrwaym procesie psychoanalityk w sposb naturalny
staje si dla sfrustrowanego neurotyka obiektem do zaspokajania potrzeb emocjonalnych.
Psychoterapia jeszcze mocniej frustruje pacjenta, bo obiekt ten-psychoanalityk -nie
odpowiada na potrzeby pacjenta. Analitycznie zorientowany terapeuta stosuje zasad
wstrzemiliwoci, jest wzgldnie mao aktywny. Ma peni funkcj lustra, w ktrym odbija
si to, czego dowiadcza neurotyk. Nie ujawnia wasnych odczu, swojej indywidualnoci.
Sia impulsw instynktownych pacjenta kierowanych do psychoterapeuty jeszcze bardziej
wzrasta. Napicia wewntrz pacjenta d do rozadowania w takiej formie, w jakiej byy
wyraane w przeszoci. Deprymujca postawa terapeuty facylituje wic rozwj
przeniesienia. Anonimowo analityka stwarza pacjentowi sytuacj niemal sensorycznej
izolacji, co moe pogbia regresj pacjenta, a to te sprzyja pogbianiu reakcji
przeniesieniowe]. Zachowania lustrzane psychoterapeuty odzwierciedlaj neurotyczny
konflikt. Koncentruj uwag pacjenta na jego przeszoci. Wedug psychoanalitykw konflikt
powstay pomidzy pacjentem i psychoterapeuta moe zosta na skutek analizy rozwizany,
co przyczynia si do wyleczenia pacjenta. Naley jednak doda, i nie wszyscy reprezentanci
tej orientacji maj tak optymistyczny pogld. Niektrzy z nich twierdz, e przeniesieniowe
postawy pacjenta nie mog zosta cakowicie zlikwidowane, e psychoterapia tylko osabia
je, czyni mniej sztywnymi.
Przeniesienie bywa take rozumiane jako zjawisko, ktre nie ogranicza si do sytuacji
psychoterapii, ale ma charakter oglny moe wystpowa w yciu codziennym wobec
rnych ludzi (por. Eliasz 1974). Przeniesienie jest zjawiskiem odkrytym, opisanym przez
psychoanaliz. Ale oczywicie moe ono wystpi w kadej innej psychoterapii nie tylko
w prowadzonej przez analitycznie zorientowanego terapeut. Reprezentanci orientacji
behawiorystycznej nie zajmuj si tym zjawiskiem w terapii. I tak np. jeli pacjentka, wobec
ktrej stosuje si technik desensytyzacji, wypowiada niech do terapeuty, to moe on
wysucha tego, ale nie podejmuje si analizowania takich treci. Psychoterapeuta realizujcy
model terapii opracowany przez Becka moe wykorzysta wypowiedzi pacjenta wskazujce
na przeniesienie do pracy nad znieksztaceniami w .myleniu, jakie u niego wystpuj.
Zjawisko przeniesienia uwzgldniane jest take z perspektywy terapii somatyczno-
emocjonalnej (Keleman 1988, 1990), ktra skupia si na emocjach, fantazjach pacjenta oraz
na gestach ciaa i ekspersji motorycznej, stanowicych rzeczywiste zwierciado jego uczu i
potrzeb. Podstawowym celem psychoterapii skoncentrowanej na procesach somatyczno-
emocjonalnych jest dowiadczanie przez pacjenta wasnego ycia w jego cielesnym i
emocjonalnym ksztacie wraz z obecnymi uczuciami. Klient podczas terapii ma pozna, jak
ucielenia swe dowiadczenia. Najbardziej istotne dla tworzenia si wizi terapeutycznej s
postawy somatyczno-emocjonalne pacjenta i wywoywane przez nie reakcje terapeuty.
Zwizki, jakie pacjent mia z osobami znaczcymi w okresie niemowlcym, dziecicym i
modzieczym warunkuj blisko i dystans zachowywany wobec terapeuty. Psychoterapeuta
obserwuje, jak pacjent zblia si do niego lub odpycha go, lgnie do niego lub te trzyma si
na uboczu. Te tendencje przejawiaj si we wzorcach miniowo-emocjonalnych, typu:
zapadnita, pokonana" klatka piersiowa, cofnita szczka, usztywniona w postawie
ostronoci szyja, niespokojnie podniesiona miednica, wessany" ze strachu brzuch, uniesione
z gniewu ramiona itp. Miniowo-emocjonalne wzorce mog oznacza, e pacjent chce
walczy z terapeut lub schlebia mu, oczekuje odrzucenia, obawia si, i zostanie
upokorzony itd. Zwizki z drug osob dotycz bowiem procesw, jakie zachodz na
poziomie komrkowym, motorycznym, wzorw reakcji miniowych i zachowa, Przesze
dowiadczenia pacjenta wywierajce wpyw na procesy i struktury ciaa ksztatuj jego wizi
z innymi ludmi. Relacja terapeutyczna wyraa si w postawach, ekspresji miniowej,
uczuciach i reakcjach na nie. Przeniesienie zawiera wzorce reakcji miniowych, za pomoc
ktrych klient wchodzi w zwizek z psychoterapeut. Jest ono traktowane jako prba
ustanowienia emocjonalnej i somatycznej drogi porozumienia. W trakcie terapii przeniesienie
nasila si, co pozwala pacjentowi na dowiadczanie wczesnych stanw somatyczno-
emocjonalnych. Reakcje psychoterapeuty pozwalaj klientowi pozna te dowiadczenia i
naby umiejtnoci reagowania w odmienny sposb. W trakcie terapii weryfikowane jest
denie pacjenta do bliskoci i tendencja do utrzymania dystansu, ulega zmianie proces
tworzenia zwizkw z innymi ludmi.
W psychoterapii realizowanej zgodnie z modelem okrelanym jako
neurolingwistyczne programowanie likwiduje si reakcje przeniesieniowe pacjenta, uczc go
dostrzegania rnic pomidzy waciwociami osoby, z ktr pacjent styka si podczas
psychoterapii, a cechami osoby z przeszoci, ktra wzbudzaa reakcje podobne do obecnych.
Pacjent proszony jest o skonfrontowanie wyobraenia o osobie z przeszoci z tym, co widzi,
syszy od osoby uczestniczcej w psychoterapii (czy rni si wiekiem, wygldem,
wzrostem, kolorem wosw, brzmieniem gosu itp.).
Tak wic w psychoanalizie przeniesienie podlega dugotrwaej analizie. Natomiast w
innych psychoterapiach (zwaszcza krtkoterminowych) nie ignoruje si zazwyczaj tego
zjawiska, ale psychoterapeuci d do wyeliminowania wpywu przeniesienia na dalszy
przebieg terapii. Zwykle podejmuje si dziaania, ktre maj zapobiega powstaniu nerwicy
przeniesieniowej, ktra z punktu widzenia psychoanalizy jest zjawiskiem podanym.
Przeniesienie wewntrznego konfliktu pacjenta na jego relacje z psychoterapeut w terapii
krtkoterminowej byoby zjawiskiem szkodliwym, utrudniajcym uzyskanie dobrych
efektw.

b) Przeniesienie u pacjentw z zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne
Zrozumienie zjawiska przeniesienia u pacjentw psychotycznych, zwaszcza
schizofrenikw, oraz u osb z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy moe stad si
atwiejsze, gdy odwoa si do tego, co o tej kategorii pacjentw pisz reprezentanci teorii
relacji z obiektem. Wystpowanie tych zaburze wie si z patologi ego pacjentw (Racker
1968, Sandler 1969, Bellack i in. 1973, Morrison 1986, Sokolik 1988a, 1991b). U pacjentw
z zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne mamy do czynienia z regresj do opisanej przez
Manier fazy symbiotycznej czy wrcz autystycznej u schizofrenikw. Tak wic ja" tych
pacjentw nie jest zintegrowane ani odseparowane od obiektu. Wanym mechanizmem
obronnym stosowanym przez takie osoby jest rozszczepienie. Ich ja" nie jest na tyle dojrzae,
aby mogo by stosowane wyparcie (typowe dla neurotykw o bardziej dojrzaym ego). Ja" i
obiekt mog by rozszczepione; jako odrbne mog istnie ja-obiekt dobry" i ja-obiekt zy"
(Namysowska 1983).
Biorc pod uwag saby kontakt z rzeczywistoci pacjentw o gbszych
zaburzeniach, mona postawi pytanie, czy w ogle s oni zdolni do wchodzenia w relacje
przeniesieniowe podczas psychoterapii. Pierwsze odpowiedzi psychoanalitykw na to pytanie
byy negatywne. Ego pacjentw schizofrenicznych jest sabe, ogarnite przez psychoz. W
pierwszym okresie rozwoju psychoanalizy uznawano wic, e ta metoda psychoterapii nie ma
zastosowania wobec pacjentw z gbszymi zaburzeniami, naley j wykorzystywa
wycznie wobec neurotykw.
Drugie stanowisko wobec omawianej kwestii bierze pod uwag nastpujce
waciwoci funkcjonowania pacjentw z gbszymi zaburzeniami. Sabe ego tych pacjentw
nie jest zdolne do uywania mechanizmu obronnego typu wyparcie. Pacjenci ci (w
przeciwiestwie do neurotykw o czym bdzie mowa w punkcie 2. mniejszego rozdziau)
nie s w stanie stosowa obrony, uywa oporu przeciwko zmianom na skutek psychoterapii.
Neurotyk broni si przed wasn reakcj przeniesieniow, stosuje opr wobec procedur
psychoterapeutycznych. Natomiast schizofrenicy mona by powiedzie pragn by z
psychoterapeut w relacj przeniesieniowej. Ci pacjenci s w gbokiej regresji, podczas gdy
regresja u neurotykw jest czasowa i odwracalna. Analogiczne waciwoci przypisuje si
pacjentom z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, ktrzy wprawdzie nie
przejawiaj symptomw psychotycznych, ale maj psychotyczn struktur osobowoci.
Zgodnie z omawianym stanowiskiem przyjmuje si, e pacjenci z gbszymi zaburzeniami ni
neurotyczne mog by poddawani psychoanalizie, s bowiem zdolni do reakcji
przeniesieniowej. Jednake psychoterapia z tymi pacjentami powinna by prowadzona w taki
sposb, aby nie osabia ego, nie pogbia regresji. Nie naley wic wobec nich stosowa
klasycznej psychoanalizy (Blanek i Blanek 1974) konieczne s jej modyfikacje, aby
suya wzmacnianiu siy ego. Terapeuci reprezentujcy omawiane stanowisko s zdania, i
tak jak w terapii neurotykw psychoterapeut powinien by adwokatem id, tak w terapii
gbiej zaburzonych pacjentw powinien on peni role adwokata ich ,ja". Spjny z tym
stanowiskiem jest pogld Cymera (1991), ktry postuluje, aby na pocztku psychoterapii
stosowanej wobec pacjentw narcystycznych oraz z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy diagnozowa nie tylko konflikt biecy, lecz take pozytywne cele leczenia. Autor
ten przyjmuje, i konflikt wewntrzny tej kategorii pacjentw obejmuje konfiguracj
elementw ich ja". Aby w sposb caociowy zajmowa si ich osobowoci, trzeba
wyodrbnia rne jej czci, stanowice zasoby si i moliwoci pacjenta, a take jego
saboci rezultaty dziaania mechanizmu rozszczepienia. Dostrzegajc t cao, mona
planowa jej urealnienie, wzmocnienie i integracj. To samo odnosi si do obrazu rodowiska
spoecznego, jaki istnieje w wiadomoci pacjenta. Naley dy do sprecyzowania
caociowego obrazu tego rodowiska, a take zasobw w nim zawartych, moliwych do
wykorzystania przez pacjenta, oraz zada, jakim pacjent musi sprosta. Drenie i
wydobywanie zakazanych" motyww musi ustpi miejsca czeniu tego, co podzielone,
urealnieniu tego, co nierealistyczne, wzmocnieniu tego, co zdrowe i moliwe do
wykorzystania obecnie. Takie cele wyaniaj si terapeucie podczas pierwszych kontaktw z
pacjentem, ktry przedstawia siebie i wasn sytuacj yciow w sposb nierealistyczny,
pokawakowany i zdeformowany, zmuszajc do uporzdkowania tego obrazu.
Tak wic drugie z omawianych stanowisk, zakadajc istnienie przeniesienia u
pacjentw gbiej zaburzonych, zachca do kontrolowania gbokoci regresji, w jak
popadaj, zwracania uwagi na stopie kontaktu z rzeczywistoci. Ilustracja takiego podejcia
moe by praca z pacjentk, ktra w wieku 25 lat dowiedziaa si, e jest dzieckiem
adoptowanym.
34
W pocztkowym okresie psychoterapii pacjentka bya zachcana przez
terapeutk do swobodniejszego wyraania wasnych odczu, pragnie, dotychczas
tumionych. Mona by powiedzie, e psychoterapeutka bya wwczas adwokatem id
pacjentki. Bya przez pacjentk odbierana jako dobra matka przyzwalajca na ekspresj
zoci, od dawna nie wyraanego alu, pretensji do rodzicw, przez ktrych bya adoptowana.
Innymi sowy pacjentka demonstrowaa pozytywne przeniesienie. W cigu kolejnych spotka
pacjentka stawaa si coraz bardziej owadnita swoimi emocjami. Zajmowaa si prac
zawodow, ale niemal cay wolny czas spdzaa piszc listy do biologicznej matki. Podczas
sesji psychoterapii mwia, i kontakt z psychoterapeutk jest niteczk, ktra czy j z
rzeczywistoci. Zacza mie poczucie, e jej ja" rozpywa si, nie stanowi wyranej
caoci. Na kolejne ze spotka przysza wypeniona silnymi emocjami i z decyzj, i zacznie
szuka swojej biologicznej matki. Psychoterapeutk postanowia wwczas wystpi w roli

34
Opisywana terapia nie miaa charakteru psychoanalitycznego.

adwokata ja" pacjentki. Mwia, i dotychczas zachcaa j do penego przeywania
istniejcych w niej emocji, ale teraz wystpi w roli rozsdku" pacjentki. Prosia, aby
powstrzymaa si ona z realizacj decyzji o poszukiwaniu biologicznej matki do czasu, gdy
nabierze do tego pomysu wikszego dystansu, bdzie w stanie na chodno go rozway. W
trakcie trwania psychoterapii bowiem nie jest korzystne dokonywanie przez pacjenta wanych
zmian w yciu. Istotne decyzje yciowe warto odroczy na pniejszy okres. Podczas
nastpnego spotkania pacjentka w taki oto sposb komentowaa ostatni sesj psychoterapii.
Bya jak mae dziecko, ktre siedzi w dole wykopanym na play, trzymajc w rku
odbezpieczony granat. Psychoterapeutk uratowaa jej ycie. Nachylia si nad doem i
wycigna rk do pacjentki. Pomoga jej wydosta si stamtd.
Bycie adwokatem rzeczywistoci, adwokatem ja" pacjenta oznacza, e
psychoterapeuta mwi mu spokojnie, stop, zatrzymaj si, pomyl, przyjmij dystans,
popatrz na swoj sytuacj z boku, tak jakby inna osoba na ciebie patrzya. Tak pozycj
przyjmuje psychoterapeuta, nie chcc dopuci do nadmiernej regresji u pacjenta, ktra
niekiedy mogaby doprowadzi do rozwoju objaww psychotycznych.
Psychoterapeuci przyjmujcy drugie z omawianych tu stanowisk s zdania, e
przeniesienie u pacjentw gbiej zaburzonych moe przejawia si z wiksz intensywnoci
ni u neurotykw. Dlatego te w pracy z pierwsz z wymienionych kategorii potrzebna jest
szczeglna wraliwo na to, co dzieje si w relacji psychoterapeuta-pacjent. Dla tych
pacjentw konieczna jest staa obecno terapeuty w ustalonych terminach; jego nieobecno
moe da zaburzajce dla pacjenta efekty. Dowiadczeni psychoterapeuci mwi, i niekiedy
nawet zapowiadany urlop terapeuty moe przyczyni si do pogorszenia stanu pacjenta, np.
mog cofn si pozytywne efekty pracy psychoterapeutycznej z ostatniej poowy roku.
Psychoterapeuta reprezentujcy omawiane stanowisko w inny sposb strukturalizuje sytuacj
nie znika pacjentowi z pola widzenia (tak jak czyni to psychoanalitycy, zwaszcza w
terapii neurotykw), utrzymuje z nim kontakt twarz w twarz. Ten bezporedni kontakt
sprzyja temu, i terapeuta jest dla pacjenta osob realn.
Trzecie stanowisko w kwestii przeniesienia u pacjentw z zaburzeniami gbszymi ni
neurotyczne jest nastpujce. Przyjmuje si tu, e pacjenci s zdolni do wchodzenia w relacje
przeniesieniowe. Analiza przeniesienia jest czynnikiem eczcym. Stan gbokiej regresji
pacjenta jest zjawiskiem podanym nawet objawy psychozy u pacjenta objawiajcego
dotychczas zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy, a wic nie przejawiajcego
symptomw psychotycznych. Tak prowadzona psychoterapia z pacjentami psychotycznymi
jest oczywicie procesem dugotrwaym. Psychoanaliza pacjentw z zaburzeniami
schizofrenicznymi moe trwa kilkanacie lat (Bohomolec 1992).
Zgodnie z przedstawionym drugim stanowiskiem w kwestii przeniesienia u pacjentw
z gbszymi zaburzeniami ni neurotyczne s oni traktowani przez terapeut jako obiekt do
badania. Dla trzeciego stanowiska charakterystyczne jest ponadto ujmowanie pacjentw jako
obiektu emocji psychoterapeuty. W proponowanej tu psychoterapii istotnym zjawiskiem jest
identyfikacja projekcyjna (Kemberg 1990, Rosenfeid 1965, Pawlak 1988). Wystpuje ona w
relacji terapeuta-pacjent. Zachodzi nie tylko wewntrz pacjenta, ale angauje rwnie osob
psychoterapeuty. Zjawisko to wie si z problematyk rozszczepienia wystpujcego u
pacjentw o zaburzeniach gbszych ni neurotyczne. Pacjent wyprojektowuje na zewntrz
cz wasnych dowiadcze, najczciej jest to zy obiekt", za cz wasnego ja" (por.
Sokolik 1988a,b). W efekcie zastosowanej przez pacjenta projekcji psychoterapeuta moe te
ze" czci odczuwa we wasnym wntrzu. Zachodzi zjawisko identyfikacji
psychoterapeuty z tym, co zostao wyprojektowane przez pacjenta. Identyfikacji projekcyjnej
dowiadczaj terapeuci pracujcy z psychotykami. Niekiedy podczas sesji terapeutycznej
pojawiaj si w nich samych emocje, przeycia, ktrych nie odbieraj jako wasnych. Jeli
pacjent, dla przykadu, przeywa poczucie beznadziejnoci, to terapeuta czuje wewntrz
siebie bezsilno. Niekiedy takie poczucie ciaru beznadziejnoci u terapeuty rozlewa si na
sytuacje poza psychoterapi. Zdarza si, e przeycia, z ktrymi psychoterapeuta
zidentyfikowa si, nosi on w sobie przez kilka dni. Pacjent moe wyprojektowa wrogo
wobec samego siebie i wwczas jeli zajdzie zjawisko identyfikacji projekcyjnej
terapeuta bdzie odczuwa zo do pacjenta.
Zjawisko identyfikacji projekcyjnej nie jest atwe do opisania, ma nieco tajemniczy
charakter. Nie jest ono moliwe do zaobserwowania przez osoby z zewntrz. Nie mona go
uchwyci na poziomie treci wypowiedzi pacjenta. Psychoterapeuta moe je przey. Pacjent
moe mwi choby o tym, e zastanawia si, czy nie powinien zrezygnowa z
kontynuowania psychoterapii (dla dowiadczonego terapeuty taka tre nie jest czym
nadzwyczajnym, zaskakujcym) waniejszy jest sposb, w jaki pacjent przekazuje takie
treci. Jeli pacjent mwi to penym chodu gosem, z lodowatym wyrazem oczu, to
psychoterapeuta moe poczu, e jego ciao staje si coraz bardziej zamroone. Wzrok
bazyliszka, pogardliwie brzmicy gos pacjentki mog zamienia terapeut w sopel lodu,
wprowadza do jego wntrza napicie usztywniajce cae ciao. Psychoterapeuta moe tego
typu doznania odbiera jako obce sobie, nie dowiadczane dotychczas, Moe zda sobie
spraw, e te odczucia s odmienne ni jego stosunek do pacjentki. Ta chodna nienawi
naleaa do pacjentki. Psychoterapeuta wzi j od niej, zidentyfikowa si z projekcj
pacjentki. Dalsza psychoterapia moe ujawni, e ta chodna nienawi bya tym, czym
karmi" pacjentk jej wasny ojciec.
Zjawisko identyfikacji projekcyjnej w psychoterapii pacjentw z zaburzeniami
gbszymi ni neurotyczne moe by czynnikiem leczcym. Terapeuta identyfikujcie si z
projekcjami pacjenta, poznaje to, czego pacjent dowiadcza. Pacjent daje" psychoterapeucie
wasne dowiadczenia. Postuluje si, aby terapeuta te projekcje wzi" do swojego wntrza.
Psychoterapeuta powinien zatrzyma w sobie przez pewien czas ten wyprojektowany przez
pacjenta zy obiekt". Oddany" pniej pacjentowi zy obiekt" nie ma tak trujcych,
niszczcych waciwoci jak pierwotnie. Psychoterapeuta podejmujc rozmow o zych
dowiadczeniach pacjenta, oddajc" pacjentowi jego zy obiekt" wewntrzny, pozbawia go
jadu.
Warto podkreli, i wyprojektowane przez pacjenta negatywne dowiadczenia
powinny do niego powrci, aby mg je zintegrowa. Dla przykadu, pacjentka moe
wyobraa sobie, e ze dowiadczenia z dziecistwa zostawia w orodku
psychoterapeutycznym. Ale w dalszej czci terapii opisuje siebie jako osob, ktra nosi w
sobie, opiekuje si zarwno ma, skrzywdzon dziewczynk, jak i t czci wasnego ja",
ktra wobec maej dziewczynki bya niszczca, oskarajca. .
Psychoterapi pacjentw z gbokimi zaburzeniami mog prowadzi osoby o
dojrzaym ego. Dowiadczanie identyfikacji projekcyjnej bez uszczerbku dla terapeuty moe
zachodzi tylko wwczas, gdy on sam nie ma adnych problemw z wasn tosamoci.
Psychoterapia psychotykw wymaga od terapeuty odseparowanego zintegrowanego, spjnego
wasnego ja".
Tak jak w psychoterapii neurotykw analiza przeniesienia jest drog do poznania ich
przeszoci, konfliktw pomidzy ego a id i superego, tak w terapii gbiej zaburzonych
pacjentw okazj do poznania rozszczepienia, zych czci ich ja" stwarza identyfikacja
projekcyjna. Celem jej jest pozbycie si przez pacjenta napi i rozszczepionych aspektw
ego (zych obiektw wewntrznych). Gdy ze aspekty ego zostan przez pacjenta
wyprojektowane w obiekt zewntrzny w stosunku do ego (psychoterapeut), to pacjent
uzyskuje kontrol. Zjawisko to sprawia, i w ego pacjenta pozostaj wycznie pozytywne
aspekty. Zatrzymanie" przez terapeut na pewien czas tych zych aspektw ja" pacjenta
zapobiega ich reintrojekcji. Wwczas negatywne aspekty ego nie atakuj pacjenta od
wewntrz. Tak wic w psychoterapii pacjentw gbiej zaburzonych terapeuta powinien nie
tylko obserwowa zachowanie pacjenta, rozumie jego wypowiedzi, lecz rwnie pozostawa
w kontakcie z wasnymi odczuciami, analizowa je. Terapeuta jest kontenerem uczu
pacjenta, odtruwa je, zmniejsza ich intensywno. Pacjent przez identyfikacj projekcyjn
sprawdza swoje uczucia, umieszczajc je w osobie silnej. Stosowana przez schizofrenikw
projekcja suy nie tylko obronie, lecz take porozumiewaniu si. Przez identyfikacj
projekcyjn pacjent wchodzi w kontakt terapeut.
Zgodnie z prezentowanym tu trzecim stanowiskiem przeniesienie u pacjentw z
zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne wystpuje w specyficznej postaci (Rohde-Dachser
1979). Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy na pocztku psychoterapii
odnosz si do terapeuty z czsto skrywan, nadmiern nieufnoci, a jednoczenie oczekuj,
e w sposb magiczny uzdrowi ich.
35
Te oczekiwania wynikaj z nadziei, i terapeuta speni
wszelkie ich pragnienia, usunie cierpienia z przeszoci i nada im inny sens. Z rwn si
spodziewaj si, e psychoterapeuta sprawi, i powtrz si ze dowiadczenia z dziecistwa.
Pacjent taki wyobraa sobie, e terapeuta, ktry jest wszechwadny, pomoe wszystkim, tylko
nie jemu.
Ten splot sprzecznych tendencji wywouje niezdolno pacjenta do klarownego
przedstawienia swojego problemu, ktry ma istotne znaczenie dla jego egzystencji. Ma
nadziej, e psychoterapeuta wyposaony jest w moce, ktre przyczynia si do rozwizania
jego problemu, i nasyci trudny do okrelenia gd jeeli tylko zechce. Pacjent jest skonny
zastosowa wszelkie dostpne rodki, aby taki cel osign, nawet uywa przymusu. Takie
oczekiwania na pocztku terapii s sabo wyczuwane czy wrcz niewiadome, ukryte za
chodnym dystansem. Niekiedy takie fantazje uzewntrzniaj si w zachowaniach infantylno-
obsesyjnych, w formuowanych wobec terapeuty yczeniach. Pacjentowi brak wystarczajco
rozwinitego, obserwujcego ja", ktre umoliwioby mu zdystansowanie si stosunku do tej
intensywnej reakcji przeniesienia. Zamiast tego wpada on czsto w trakcie szybko
przebiegajcej regresji w wir wasnych uczu przeniesieniowych.
U tych pacjentw treci zagraajce nie musz pokonywa barier oporu. Pacjenci od
pierwszych spotka mog bez osonek mwi o fantazjach kazirodczych czy tendencjach
homoseksualnych. Pacjent i terapeuta mog czu si przytoczeni tym materiaem. Uwaga
pacjenta w coraz wikszym stopniu przenosi si na wewntrzn rzeczywisto i przez to
odcigana jest od jego rzeczywistych konfliktw i zwizkw z ludmi na zewntrz
psychoterapii. Pacjent obsadza osob terapeuty zmiennymi, archaicznymi wyobraeniami ja"
i obiektu. Psychoterapeuta nawet podczas jednej sesji staje si dla niego np. dobr,
wszechmocn matk, ktra uchroni go przed przeladujcym otoczeniem, aby wkrtce
przeistoczy si w ciemizc, ktry moe mu zagraa. Takie zmiany stosunku do
psychoterapeuty mog przebiega z sesji na sesj. Na pocztku jednej sesji pacjentka moe
mwi do psychoterapeutki Dzi otworzya mi drzwi od orodka z ironicznym
umiechem. Obawiam si, e mog dosta od ciebie co zego. Nie mam do ciebie zaufania.
Nie wiem, po co tu przychodz". A nastpne spotkanie zaczyna od stwierdzenia:
Widziaam, jak rozmawiaa z innymi osobami w orodku. Jestem "o ciebie zazdrosna.
Chciaabym, eby tylko mnie powicaa uwag, abym tylko ja bya dla ciebie wana".
Przeniesienie u omawianej kategorii pacjentw jest opisywane gwnie w kategoriach
mechanizmu identyfikacji projekcyjnej. W tym procesie zacieraj si u pacjenta granice
midzy terapeut i jego wasn osob. Psychoterapeuta staje si ja-obiektem" pacjenta.
Pacjent zaszczepia terapeucie rne czci swojego ,ja", a zwaszcza zego ja". Nie moe on
uwolni si od tych wyprojektowanych czci, a przede wszystkim swojej wrogoci. Jest wic
mocno zainteresowany kontrolowaniem psychoterapeuty w sposb bezlitosny i totalny.
Rwnolegle do tego rodzaju identyfikacji projekcyjnej terapeuta przejmuje w wyobraeniach

35
Ten wtek podjty jest take w rozdziale VIII.
pacjenta rol jego rodzica. Takiemu przeniesieniu brakuje typowego dla neurotykw jak
gdyby". Pacjenci z zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne nie reaguj na psychoterapeut w
sposb, jak gdyby mia on waciwoci ojca czy matki, lecz jakby naprawd by on tym
rodzicem. Przejcia od takiego subiektywnego przeywania do cakowitego odrzucenia
terapeuty s pynne. To jest rwnie powodem, dla ktrego u tych pacjentw atwo rozwija
si raczej psychoza przeniesieniowa ni nerwica przeniesieniowa typowa dla neurotykw. Ta
psychoza ogranicza si zwykle do relacji terapeutycznej, nie zakca wic funkcjonowania
pacjenta w rzeczywistoci na zewntrz psychoterapii. Ten przejciowy zanik badania
rzeczywistoci podczas sesji moe by przezwyciony, gdy terapeuta przejmuje w
zastpstwie jakby obezwadnione funkcje ja" pacjenta.
Z procesem przeniesienia u omawianej kategorii pacjentw cile zwizane s lki
przed destrukcyjnoci wasnych uczu zarwno mioci, jak i nienawici. Pacjenci maj
dowiadczenia, e ich mio i nienawi do jednego z rodzicw byy niebezpieczne,
niszczce i ze". Ujawniajc ze" emocje, mog bra pod uwag to, na ile bd one dla
innych niszczce. Dla przykadu, w grupie terapeutycznej pacjent z gbszymi zaburzeniami
moe kierowa negatywne informacje wycznie do psychoterapeuty z komentarzem: Wiem,
e jeste najsilniejszy w grupie, wic poradzisz sobie z tym, co ci powiedziaem". Lk
pacjenta ma rwnie rdo w przepuszczalnoci granic jego ja". Pacjent obawia si
ingerencji terapeuty, ktra mogaby doprowadzi do utraty wasnej tosamoci. Boi si
bliskoci z terapeut. Z powodu godu obiektu ma jednoczenie tendencj do identyfikacji z
psychoterapeut. Lk przed uzalenieniem si od terapeuty moe by rwnie intensywny, jak
obawa przed jego utrat. Te sprzeczne tendencje mog na dugi czas paraliowa postp w
psychoterapii. Jeeli przypada terapeucie rola dobrego obiektu symbiotycznego, wwczas
staje si on rdem ycia pacjenta, ktrego wyschnicie w fantazji pacjenta oznaczaoby jego
psychiczn i fizyczn zagad. Z tego powodu pacjent obawia si zmiany, zaakceptowania
wasnej separacji, zwaszcza od terapeuty.
Opisane lki bywaj te okrelane jako obawy przed ujawnieniem wasnego ja"
prawdziwego, ktrego zachowanie udawao si, gdy byo ono starannie skrywane przed
otoczeniem za faszyw fasad. Z prawdziw czci swojego ja" pacjenci czuj si
bezbronni, naraeni na zagad. Niemono wyraania wasnego ,Ja" wywouje
niezadowolenie pacjenta, ktre bywa projektowane na terapeut. Wtedy pacjent moe stawia
psychoterapeucie zarzut, e go nie rozumie, nie chce poj, o co waciwie pacjentowi chodzi.
Rzeczywiste zrozumienie jest jednak odrzucane, poniewa takie odkrywanie" zagraa
bezporednio prawdziwemu, ja" pacjenta.
36

Wspomniana wczeniej psychoza przeniesieniowa u pacjentw z zaburzeniami
gbszymi ni neurotyczne w miar rozwoju psychoterapii przeksztaca si w neonerwic.
Dalszy rozwj przeniesienia ma analogiczny charakter jak u neurotykw.

1.1.2. Wsppraca psychoterapeutyczna

Zjawisko to (working alliance), zwaszcza u neurotykw, wystpuje rwnolegle z
przeniesieniem. Odnosi si ono do tych aspektw kontaktu pomidzy psycheterapeut i
pacjentem, ktre maj charakter racjonalny, nieneurotyczny, umoliwiaj efektywn prac
terapeutyczn. Jest to zjawisko opisywane gwnie przez psychoanalitykw (Greenson 1968).
Wsppraca psychoterapeutyczna powstaje dziki racjonalnemu ego, obserwujcemu,
analizujcemu, odseparowanemu od ja" dowiadczajcego. Zjawisko to jest pozbawione

36
Ten opis jest zgodny ze stanowiskiem Lainga przedstawionym w rozdziale VIII.

seksualnych i agresywnych pragnie pacjenta. Wyraa jego czysty", pozytywny stosunek do
terapii. Pacjent akceptuje cele terapii. Jest nastawiony na kooperacj z psychoterapeut.
Aprobuje te konieczno radzenia sobie z problemami wbrew pojawiajcemu si oporowi,
obiekcjom.
Psychoterapeut przyczynia si do rozwoju wsppracy terapeutycznej przez
okazywanie zrozumienia pacjentowi. Stosowane przez niego interwencje uwalniaj
wspprac od zjawiska przeniesienia.
Zjawisko wsppracy psychoterapeutycznej dostarcza motywacji i zdolnoci
uczestniczenia w pracy terapeutycznej. Daje umiejtno uzyskiwania wgldu, rozumienia
wasnych problemw, przezwyciania zaburze i poczucia trudnoci w otrzymywaniu
pomocy. Zjawisko to sprawia, i pacjent przestrzega ustale kontraktu, stosuje si do
podawanych mu przez terapeut instrukcji.
Niektrzy psychoterapeuci twierdz, i zjawisko to nie wystpuje w terapii pacjentw
mocno narcystycznych, psychotycznych, z zaburzeniami charakteru, u maych dzieci oraz
osb z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Inni s zdania, e nawet najgbsze
zaburzenia nie pozbawiaj pacjenta cakowicie kontaktu z rzeczywistoci. Dla przykadu
Rosen (1953) twrca analizy dyrektywnej zauwaa, e nawet pacjent owadnity
urojeniami zachowuje choby saby kontakt z rzeczywistoci. I tak pacjent przekonany, e
jest Chrystusem, moe prbowa dosta si na krzy w kociele, a nie np. na lad sklepow.
Wyrazem dziaania opisywanego zjawiska moe by to, e pacjent mwic o swoich
urojeniach, uywa jzyka terapeuty. Dla przykadu, pacjent gboko przekonany o tym, e
inni ludzie znaj jego myli, moe sysze od psychoterapeuty, i jego przekonania s
teori", ktr sam zbudowa, odmienn od tego, co dzieje si rzeczywicie. Pacjent taki w
rozmowie z psychoterapeut moe mwi o swoich urojeniach: O tym, co nazywasz moj
teori, nie rozmawiam z innymi ludmi, eby mnie nie wzili za wariata".
Psychoanaliza zwaszcza postuluje, aby terapeuta nie zaspokaja emocjonalnych
potrzeb pacjentw. Ale nawet wedug psychoanalitykw nie oznacza to, e terapeuta ma by
chodny, autorytarny wobec pacjenta. Fakt, i w psychoterapii wystpuje nie tylko
przeniesienie i regresja pacjenta, lecz take wsppraca psychoterapeutyczna, wymusza na
terapeucie traktowanie pacjenta jako osoby dorosej (wyjanianie mu procedur
terapeutycznych, odpowiadanie na pytania ich dotyczce itp.), pozostawianie pacjentowi
decyzji w sprawie zachowywania dystansu, bliskoci.

1.2. USTOSUNKOWANIA PSYCHOTERAPEUTY DO PACJENTA

Problem ten zupenie inaczej traktowany jest przez psychoanalitykw ni przez
reprezentantw podejcia humanistyczno-egzystencjalnego. Pierwsi ujmuj go w kategoriach
przeciwprzeniesienia, drudzy opisuj specyfik kontaktu pomidzy psychoterapeut i
pacjentem.

1.2.1. Przeciwprzeniesienie

W psychoanalizie zjawisko to take nie jest jednoznacznie ujmowane. W tym
podejciu odmienne stanowiska wobec zjawiska przeciwprzeniesienia zale zwaszcza od
tego, czy wystpuje ono podczas psychoterapii pacjentw neurotycznych, czy te u osb z
gbszymi ni neurotyczne zaburzeniami (Racker 1968, Sokolik 1988b, Eliasz 1974, Rohde-
Dachser 1979, Boyer i Giovacchini 1980). Przeciwprzeniesienie (countertransference)
dotyczy ustosunkowa psychoterapeuty wobec pacjenta. Nie ma jednej definicji tego
zjawiska. Moe by ono rozumiane co najmniej na dwa sposoby, w odmienny sposb jest
oceniane. Najoglniej rzecz biorc, jest uznawane za bd to szkodliwe, bd pomocne w
psychoterapii.
Pocztkowo przeciwprzeniesienie byo rozumiane jako wyraz wpywu reakcji
przeniesieniowych pacjenta na niewiadome konflikty wewntrz terapeuty
37
. Innymi sowy,
zjawisko to oznaczao pozostaoci jego choroby u samego psychoterapeuty, jego wasne nie
rozwizane problemy. A wic jest to opr w samym terapeucie, ktry powinien uwiadomi
go sobie w peni. Dotyczyo to zwaszcza nie rozwizanego problemu edypalnego u
psychoterapeuty (Racker 1968).
W efekcie pozytywnego przeciwprzeniesienia psychoanalityk moe nie by wiadom
wasnej wrogoci wobec pacjentki, ktra wyraa zainteresowanie innym mczyzn. Moe
te dy do przywizania pacjentki do siebie, projektowa wasny lk lub zo na jej ma
itp. Za w psychoanalizie pacjenta-mczyzny nie rozwizany problem edypalny moe
przyczynia si do rywalizacyjnych i wrogich wobec niego ustosunkowa terapeuty.
Przeciwprzeniesienie pozytywne (gdy terapeuta pragnie by kochany przez pacjenta)
wystpuje zwykle w terapii w postaci latentnej, przewlekej. Jest ono rezultatem pozytywnych
dowiadcze analityka z jego wasnym rodzicem odmiennej ni on pci i negatywnych z
rodzicem tej samej pci.
Negatywne przeciwprzeniesienie moe pojawi si u terapeuty, ktrego dowiadczenia
z rodzicami miay odwrotny charakter. W psychoterapii przejawia si ono w postaci
agresywnych tendencji analityka, ktre uzewntrzniaj si nagle i na skutek tego s mniej
niebezpieczne, atwiejsze do zidentyfikowania.
Tak rozumiane przeciwprzeniesienie moe by rwnie efektem niezaspokojenia
aktualnych potrzeb emocjonalnych psychoterapeuty, frustracji w yciu osobistym. Jego
pojawienie si moe spowodowa utrat przez terapeut zdolnoci do rozumienia w peni
problemw pacjenta, skonno do unikania badania reakcji przeniesieniowej pacjenta.
Psychoterapeuta, u ktrego zachodzi zjawisko przeciwprzeniesienia, moe nie dostrzega, nie
interpretowa reakcji przeniesieniowych. Jeeli zaoy, e analiza przeniesienia jest
najwaniejszym zjawiskiem w psychoterapii, to wystpowanie przeciwprzeniesienia
uniemoliwia jej pozytywne efekty Przeciwprzeniesienie (niewiadome dla terapeuty) jest
najpierw spostrzegane przez pacjenta, ktry reaguje na oporem. W odpowiedzi na
przeciwprzeniesienie u terapeuty pacjent moe czu si mocno zahamowany w wyraaniu
wasnych problemw, mog pojawia si przerwy w jego wypowiedziach, ktre dotychczas
pene byy diagnostycznych informacji. Skutkiem przeciwprzeniesienia moe by nawet
decyzja pacjenta o przerwaniu psychoterapii. Tak wic obserwacja tego typu zachowa
pacjenta powinna skania psychoterapeut do postawienia sobie pytania, czy nie ma w tym
udziau zjawiska przeciwprzeniesienia, z ktrego terapeuta nie zdaje sobie sprawy.
Wspomniane okolicznoci s dobrym przykadem uytecznoci superwizji, podczas ktrej
terapeuta ma szans oczami drugiego czowieka popatrze na wasn prac
psychoterapeutyczn. Superwizja z wielu wzgldw uatwia prac psychoterapeutyczn, a
zwaszcza sprzyja rozpoznaniu zjawiska przeciwprzeniesienia. Przeciwprzeniesienie
okrelane tak, jak to zostao podane dotychczas, stanowi istotn przeszkod w psychoterapii
neurotykw. Dowiadczenia (zwaszcza psychoanalityczne) skoniy do przyjcia
odmiennego stanowiska,
W drugim ujciu przeciwprzeniesienie rozumiane jest szerzej. Dotyczy ono tego
wszystkiego, co ujawnia osobowo psychoterapeuty wobec osoby pacjenta, To stanowisko
zwraca uwag, e jeli psychoterapia (zwaszcza psychoanaliza) trwa dugo, kiedy spotkania z
pacjentem s czste, to fikcj jest, aby u psychoterapeuty nie byo adnej reakcji emocjonalnej

37
Ten wtek podjty jest take w rozdziale VIII.
w stosunku do pacjenta. Oczywicie niezbdne jest, aby terapeuta zdawa sobie spraw z
emocji, jakie wzbudza w nim pacjent, uwiadamia sobie swj stosunek do niego.
Niektrzy psychoterapeuci s zdania, i przeciwprzeniesienie jest najwaniejszym
zjawiskiem w terapii pacjentw z gbszymi zaburzeniami ni neurotyczne, czynnikiem
leczcym. Przez wasne emocje psychoterapeuta moe bowiem rozpozna to, co toczy si we
wntrzu pacjenta. Tak jak w przypadku neurotykw najwaniejszym zjawiskiem jest
przeniesienie, tak w terapii pacjentw z zaburzeniami gbszymi najwaniejsze staje si
przeciwprzeniesienie. Wwczas gdy pojawia si identyfikacja projekcyjna, terapeuta ma
szans pozna projekcje pacjenta,
Wyrniane s dwa moliwe sposoby identyfikacji terapeuty z pacjentem (Racker
1968). Pierwszym typem jest identyfikacja symetryczna gdy id terapeuty identyfikuje si z
id pacjenta. Wwczas psychoterapeuta moe wczuwa si w emocje, pragnienia, popdy
pacjenta. Odbywa si to w wyniku empatii. Drugim rodzajem jest identyfikacja
komplementarna. Zachodzi ona wtedy, gdy terapeuta identyfikuje si z obiektami
zintrojektowanymi przez pacjenta, wyprojektowanymi nastpnie na zewntrz. Ten drugi typ
identyfikacji jest zbliony, a wedug niektrych tosamy, z identyfikacj projekcyjn.
Zjawisko to umoliwia poznanie przeniesienia u pacjenta. Niekiedy w psychoterapii
przeniesienie jest interpretowane przez odniesienie go do przeciwprzeniesienia. Dla
przykadu, jeli terapeuta czuje zo do pacjenta, to moe mu powiedzie jeste na mnie
zy". Przyjmuje si, e kada projekcja wywouje przeciwprzeniesienie. W pracy z gbiej
zaburzonymi pacjentami istot relacji z obiektem jest przeciwprzeniesienie. Wgld terapeuty
we wasne przeciwprzeniesienie doprowadza do spadku napicia u pacjenta. Pacjent zaczyna
lepiej funkcjonowa, gdy psychoterapeuta potrafi radzi sobie z jego emocjami.
Przeciwprzeniesienie w pracy z pacjentami o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i
psychozy moe przejawia si w kilku typowych postaciach (Rohde-Dachser 1979).
Agresywne uczucia terapeuty pojawiaj si, gdy pacjent projektuje na niego czci swego
zego ja". Jeli terapeuta tych odczu nie rozpozna i straci optymalny dystans, to efektem
mog by jego agresywne interpretacje, edukowanie czy te odsunicie pacjenta do innego
psychoterapeuty.
Inn postaci przeciwprzeniesienia jest dewaluowanie pacjenta, traktowanie go jako
niedorozwinit osob ludzk niszego rzdu. Takie podejcie do pacjenta jest
prawdopodobnie powieleniem stosunku, jaki mieli do terapeuty rodzice. Terapeuta moe
ukrywa wasne uczucie bezsilnoci za racjonalizujcym przekonaniem, e pacjentowi z tak
cikimi zaburzeniami, niemal kalece, niewiele mona pomc.
Sadomasochistyczne tendencje pacjenta mog wywoywa u terapeuty poczucie winy.
Psychoterapeuta moe masochistycznie poddawa si pacjentowi, by uwikanym w podjcie
roli rodzicw, od ktrych wymagana jest odpowiedzialno za mao zdolnego do ycia
pacjenta, wynagradzanie go za wszystkie wczeniej doznane krzywdy. Kiedy poczucie winy
w przeciwprzeniesieniu nie zostanie odpowiednio wczenie rozpoznane, doj moe do
nadmiernej ochrony pacjenta z rwnoczesnym przeywaniam zoci wobec niego, ktr on
wyczuwa podwiadomie i wykorzystuje nastpnie do zwikszenia kontroli nad terapeut.
Powstae bdne koo prowadzi zwykle do niekoczcej si terapii.
Inn trudno sprawiaj pacjenci, ktrzy wcigaj psychoterapeut w wir
regresywnych objaww przeniesieniowych i zagraaj tym samym jego stabilnej i dojrzaej
tosamoci wasnego ja". Ta posta przeciwprzeniesienia moe wyraa si w lku przed
utrat tosamoci, zagraa samoocenie i obrazowi siebie psychoterapeuty w taki sposb, e
zostanie zakwestionowana jego tosamo.
Psychoterapeuta powinien radzi sobie z przeciwprzeniesieniem, przeywajc
wiadomie wasne lki i nienawici, konfrontujc si z nimi. Kada niewiadoma reakcja
lkowa terapeuty moe wzmocni wiar pacjenta w magiczn, destrukcyjn moc jego
agresywnych tendencji. Umiejtno radzenia sobie przez terapeut z wasnymi emocjami
moe wywoa u pacjenta dowiadczenie, niekiedy pierwsze w jego yciu, i nienawi nie
niszczy dobrego obiektu, lecz przeciwnie czyni go istot ludzk z zaletami i sabociami.
Gdy psychoterapeuta po konfrontacji z lkiem, e nienawi przeway mio i zniweczy na
zawsze wiat dobrych obiektw, zachowa przekonanie o moliwoci przezwycienia
nienawici, to dostarczy pacjentowi doznania, ktre moe pomc w poczeniu dotychczas
rozdzielonych dobrych" i zych" obiektw.
Przeciwprzeniesienie staje si dla terapeuty narzdziem do poznawania przey
pacjenta za porednictwem wasnych dozna. Rnicowaniu tego, co w przeciwprzeniesieniu
jest odpowiedzi na problemy pacjenta, a co reakcj na wasne problemy terapeuty, dobrze
suy superwizja.
Psychoterapeuci prowadzcy zwaszcza krtkoterminow terapi nie dokonuj tak
wnikliwych analiz przeciwprzeniesienia jak psychoanalitycy. Przez inne ni psychoanaliza
szkoy terapeutyczne zjawisko to jest opisywane w kategoriach zgodnych z podstawowymi
zaoeniami danego nurtu. Dla przykadu, z perspektywy psychoterapii skoncentrowanej na
procesach somatyczno-emocjonalnych (Keleman 1990) przeciwprzeniesienie odnosi si do
miniowych, emocjonalnych, nawykowych postaw terapeuty. Postawy te ujawniaj miniony
bl i nie poznane dotychczas obszary jego funkcjonowania. Odpowiedzi na przeniesieniowe
zachowanie pacjenta stanowi specyficzny wzorzec dziaania psychoterapeuty. Sposb, w jaki
terapeuta reaguje somatycznie i emocjonalnie na pacjenta, traktowany Jest jako centralna
kwestia w psychoterapii. Jeli psychoterapeuta nie jest wiadom wasnych reakcji na
poziomie neuronw, mini i emocji, moe projektowa je na to, co dzieje si w pacjencie.

1.2.2. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem

Specyficzny kontakt, jaki powstaje pomidzy psychoterapeuta i pacjentem, jest
traktowany przez terapeutw reprezentujcych podejcie humanistyczno-egzystencjalne jako
istotny czynnik leczcy. Postulaty w tym zakresie formuuj: (a) Rogers, (b) Laing, (c)
przedstawiciele terapii Gestalt oraz, (d) reprezentanci innych nurtw teoretycznych w
psychoterapii.
Ad (a) W psychoterapii proponowanej przez Rogersa najwaniejszym czynnikiem
leczcym jest specyficzny zwizek, jaki powstaje pomidzy terapeut a pacjentem,
bezporedni kontakt, jaki wytwarza si midzy dwiema osobami uczestniczcymi w tym
procesie. Rogers (1961a,b, 1987, 1984) klienta zgaszajcego si na psychoterapi nie traktuje
jak obiektu leczenia. Pacjent traktowany jest jako jednostka odpowiedzialna za sam siebie.
Tkwi w nim potencjalne moliwoci wewntrzne pozwalajce na zrozumienie samego siebie
i wprowadzenie konstruktywnych zmian we wasnym sposobie bycia, w zachowaniu. Te
potencje mog ujawni si, urzeczywistni w relacji o specyficznej jakoci. Warunki do tego
stwarza terapeuta lub inna pomocna osoba, ktra potrafi komunikowa wasn realno,
trosk, gbok wraliwo i nieoceniajce rozumienie. To wywouje zmian u pacjenta.
Zmiana zachodzi wic dziki ksztatowanym przez psychoterapeut warunkom
umoliwiajcym klientowi rozwj. Psychoterapia jest szczeglnym przykadem
konstruktywnych relacji interpersonalnych. Warunki istniejce w psychoterapii uwalniaj
potencje pacjenta, ktre pozwalaj mu zrozumie wasne ja", uzyska swobod wyborw i
moc. Psychoterapeuta ma by osob uatwiaj klientowi dotarcie do korzeni jego osobowoci.
Rogers, gdy nawizywa kontakt z tym, co stanowio istot wntrza pacjenta, spotyka tam
pozytywne wartoci, harmoni, tendencje konstruktywne, realizm, denie do rozwoju Ja"
cechy zasugujce na zaufanie.
Ten specyficzny kontakt uzyskuje terapeuta, gdy jego uwaga skoncentrowana jest na
osobie pacjenta (a nie na symptomach chorobowych), na udzielaniu pomocy w osiganiu
integralnoci, niezalenoci. Trzy zasadnicze waciwoci psychoterapeuty sprzyjaj
nawizaniu kontaktu z pacjentem.
Jako najwaniejsza traktowana jest autentyczno terapeuty. Psychoterapeuta
postpujcy zgodnie z zasadami Rogersajest szczery, otwarty, spjny, kongruentny. Istnieje
zgodno pomidzy tym, czego dowiadcza, czego jest wiadom i co ujawnia na zewntrz.
Innymi sowy to, czego dowiadcza, w peni uwiadamia sobie i w miar potrzeby
komunikuje pacjentowi. Ta waciwo terapeuty ujawniana wobec pacjenta jest zarazem
celem psychoterapii. Posiada j jednostka funkcjonujca w peni, zdolna do aktualizacji
tendencji wasnego organizmu i swojego ja", otwarta na dowiadczenie oraz twrcza, nie
dowiadczajca zagroenia i nie stosujca mechanizmw obronnych. Autentyczno
psychoterapeuty wzbudza zaufanie pacjenta, daje mu poczucie, e jego osoba jest
przedmiotem zainteresowania terapeuty. Ten stan rzeczy zwiksza jego poczucie
bezpieczestwa, co redukuje jego lk, a w konsekwencji doprowadza do wzrostu
autentycznoci.
Drug waciwoci psychoterapeuty jest bezwarunkowe akceptowanie pacjenta,
Terapeuta ma pozytywny stosunek do tych dowiadcze pacjenta, ktre jego samego
satysfakcjonuj, jak i do tych, ktrych pacjent si wstydzi, obawia. Taka postawa terapeuty
uatwia pacjentowi zaakceptowanie wasnych dowiadcze niezgodnych z warunkami
godnoci, ktre dotychczas hamoway, ograniczay jego rozwj. W psychoterapii nie powstaj
nowe warunki godnoci, a wczeniej uksztatowane s redukowane. Pozytywny stosunek
terapeuty ulega introjekcji. Pacjent staje si dziki temu osob bardziej autentyczn. Gdy
adne z dowiadcze pacjenta nie s dyskryminowane jako mniej lub bardziej godne
akceptacji, wwczas jego stosunek do wasnego ja" staje si rwnie pozytywny.
Trzeci cech postawy terapeuty jest empatyczne rozumienie pacjenta,
odzwierciedlanie jego uczu, komunikowanie mu tego rozumienia. Jest to zdolno do
emocjonalnego wspbrzmienia z pacjentem, ujmowania rzeczywistoci w taki sposb, w jaki
on j spostrzega. Empatia terapeuty jest czynnikiem uzdrawiajcym pacjenta. Posugiwanie
si przez terapeut empati jest zarazem wykorzystywaniem wasnej intuicji. Jest to zdolno
do bycia jak najbliej wasnego wntrza, swojego intuicyjnego ,ja" w kontakcie z drugim,
nieznanym ja". Empatia uznawana jest za waciwo, ktrej mona si nauczy. Natomiast
dwie pozostae cechy terapeuty traktowane s jako niemal wrodzone, nie dajce si
wywiczy.
Thome (1991,1992) wymienia ponadto czwarty warunek postulowany przez Rogersa.
Ta czwarta waciwo ma wymiar mistyczny, duchowy. Dotyczy zdolnoci kontaktowania
si ze wiatem fizycznym, emocjonalnym, poznawczym i mistycznym. Odnosi si do
wraliwoci na pragnienie doznawania mioci i bycia kochanym, kiedy pojawi si ono w
terapeutycznym zwizku. Rogers dostrzega, e gdy jest najbliej wasnego ja" (self)
intuicyjnego, kiedy jest w kontakcie z tym, co nieznane w jego ja", jeli osiga niemal
zmieniony stan wiadomoci, to wwczas wszystko, co uczyni, nabiera waciwoci
leczcych, dziaa energetyzujco. Wtedy sama jego obecno (a nie to, co przemyla czy
uzna za racjonalne) jest pomocna dla pacjenta. Jest to jakby stan, w ktrym dusza terapeuty
kontaktuje si z dusz drugiej osoby. Gdy dowiadcza takiego stanu, mia wraenie, e
wszystko, co czyni wobec pacjenta, wywouje efekty w peni uzdrawiajce go.
Tak wic psychoterapeuta nawizujc pomocny kontakt, jest tym, kim gboko jest.
Gdy jest wraliwy na wasne odczucia, nie stwarza dystansu wobec pacjenta na skutek
profesjonalnej" postawy, bezosobowego z nim zwizku, opartego na diagnostycznych
formuach. Ale zarazem terapeuta powinien dowiadcza siebie silnie jako osob odrbn od
pacjenta, rozumiejc go bez obawy o utrat wasnego ja". Jednoczenie pacjent ma czu
przyzwolenie terapeuty na to, aby by odrbna od niego osob. Psychoterapeuta ma take
dawa przyzwolenie sobie na to, aby wej w wiat odczu i osobistych znacze pacjenta
oczywicie z rozumiejcym (a nie oceniajcym) stosunkiem do prywatnego wiata pacjenta.
Odbiera pacjenta w peni takim, jakim on jest, terapeuta moe wwczas, kiedy go
bezwarunkowo akceptuje. Postpowanie terapeuty musi wynika z duej jego wraliwoci,
aby wasnymi zachowaniami nie wywoa u pacjenta zagroenia respektujc t zasad,
umoliwia pacjentowi radzenie sobie z wewntrznymi odczuciami i konfliktami. Oceny
stosowane wobec pacjenta (nawet pozytywne) s dla niego zagraajce. W psychoterapii
odbywa si proces, w ktrym pacjent rozwija si, staje si w peni funkcjonujc osob, i to
jest waniejsze ni jego przeszo.
Ad (b) Laing (1970, 1973b,c) podkrela, e zdarzenia i dowiadczenia zachodzce
podczas procesu psychoterapii s jednostkowe i unikatowe. Dlatego te opis interakcji,
zachowa i dowiadcze w trakcie jej trwania dokonywany jest na wysokim poziomie
oglnoci. Terapeuta nastawiony jest na zrozumienie penej wewntrznych znacze
rzeczywistoci pacjenta. Psychoterapia jest specyficznym rodzajem badania" pacjenta
odbywajcym si na drodze wspdowiadczania, Ja" pacjenta ujmowane jest w spoecznym
kontekcie. To, kim pacjent jest dla siebie, stanowi cz tego, kim jest dla terapeuty.
Zrozumie pacjenta mona tylko w kontekcie jego interakcji z terapeut. Zachowania
pacjenta pozostaj bowiem. w zwizku z postpowaniem psychoterapeuty.
W podejciu tego autora waniejsze ni system terapeutyczny s idee dotyczce
specyficznego kontaktu powstajcego w relacji pacjent-terapeuta. Pacjent traktowany jest
jako osoba dca do peni czowieczestwa, dowiadczajca rzeczywistoci w sposb
unikatowy. Psychoterapia jest uporczywym usiowaniem terapeuty i pacjenta nastawionym na
odzyskanie peni ludzkiego istnienia w kontakcie midzy tymi dwiema osobami. Terapeuta
musi by specjalist rozumiejcym dowiadczenie niepowtarzalne, niezapomniane,
nieprzewidywalne, trudno dajce si opisa, jednostkowe, zachodzce w rekacji z pacjentem,
w toku komunikowania si z nim. Psychoterapeuta moe zrozumie zwizek pomidzy
dowiadczeniem i zachowaniem pacjenta tylko w (oraz dziki) relacji z nim. To zrozumienie
jest moliwe, kiedy terapeuta okazuje pacjentowi cige zainteresowanie, trosk i szacunek.
Rozumienie pacjenta, a zwaszcza schizofrenika, jest nie tylko aktem intelektualnym.
Wymaga od terapeuty plastycznoci, w tym odnalezienia wasnej psychotycznoci
(oczywicie bez pozbywania si normalnoci). Psychoterapeuta musi kocha swojego
pacjenta. Pomaga mu w tym znajomo tego, jak pacjent dowiadcza siebie i otaczajcy go
wiat.
Ad (c) Jako jedn z wanych zasad obowizujcych w terapii Gestalt traktuje si
przywizywanie duej wagi do procesu kontaktu i wycofania w relacji terapeuta-pacjent
(Yontef 1988). Podstawowym instrumentem pracy terapeuty jest oddziaywanie przez
aktywn jego obecno, dialog egzystencjalny z pacjentem w obszarze tego dialogu mieci
si rwnie spotkanie dwch osb bez wymiany sw. W kontakcie wystpuje proces
potwierdzania wasnej osoby i innych ludzi przez zblianie si i wycofywanie. .
Jako najwysz form kontaktu wskazuje si opisane przez Bubera spotkanie Ja-Ty.
W tym typie kontaktu postawa wobec drugiej osoby wyraa uznanie jej za godn szacunku.
Spotkanie Ja-Ty umoliwia czowiekowi stanie si caoci. Dialogowi Ja-Ty przypisywane
jest w terapii Gestalt takie znaczenie, jakie w psychoanalizie ma nerwica przeniesieniowa.
Aby nawiza kontakt, dwie odrbne osoby musz si poczy, ale kada z nich powinna
uzna tosamo drugiej. Relacja Ja Ty obdarzona jest maksymaln si lecznicz, zapewnia
kontakt midzy rdzeniem jednej osoby a rdzeniem drugiej.
Psychoterapeuta powinien w terapii utrzymywa osobisty kontakt z pacjentem, tzn.
okazywa mu troskliwo, zrozumienie, ciepo, otwarto, akceptacj dla niego takiego, jakim
jest na danym etapie rozwoju, bez osdzania go (pozytywnego czy negatywnego). Terapeuta
prbuje widzie wiat oczyma pacjenta, empatycznie przeywa jego fenomenologiczny wiat.
Akceptuje nie tylko to, co pacjent sobie uwiadomi, lecz take te aspekty jego egzystencji,
ktrym zaprzecza. Podczas prawdziwego spotkania dwch osb nastpuje rwnie
przekazywanie informacji niechcianych.
Terapeuta nawizujc kontakt z pozycji Ja-Ty, nie nastawia si na kontrol,
manipulacj, uprzedmiotowienie pacjenta typowe dla relacji Ja-Ono. Wzajemny kontakt
spenia si, kiedy dwie osoby przeywaj postaw Ja-Ty, gdy kada z nich poddaje si
wpywowi drugiej. Wwczas moe nastpi przepyw uczuciowej energii midzy nimi.
Kontakt w psychoterapii skupiony jest na pacjencie, ktry zazwyczaj zgasza si do
udziau w niej z ma gotowoci do dialogu i uwiadamiania. Taka sytuacja wymaga od
psychoterapeuty uycia wszelkich rodkw, aby poszerzy wiadomo pacjenta. Tak wic w
psychoterapii w zakresie stopnia koncentracji uwagi na kliencie i terapeucie nie ma penej
wzajemnoci. Psychoterapeuta jest zobowizany przyj na spotkanie z gotowoci do
wychodzenia naprzeciw pacjentowi z wiedz i pomoc. T zdolno terapeuta uzyskuje,
dostarczajc sobie samemu wsparcia przed spotkaniem i podczas niego.
Kontakt terapeuty z pacjentem jest raczej przeyciem ni rozmow o przeywaniu, jest
dowiadczaniem a nie analiz. Dziaania lecznicze realizuje si przez przeywanie, dialog.
Terapeuta za pomoc technik przenosi nie dokoczone aspekty przeszoci pacjenta w
teraniejszo, aby mogy by przeyte, wyprbowane, dowiadczone a nie tylko
omwione. Relacja budowana midzy terapeut i pacjentem zawiera wikszo aspektw
ludzkiej kondycji: uczucia, myli, spontaniczno, twrczo, walk, mio, frustrujc nud,
programowane dowiadczanie itd.
Ad (d) Kontakt terapeuty z pacjentem jest uznawany za istotny czynnik leczniczy
przez reprezentantw podejcia humanistyczno-egzystencjalnego. Przedstawiciele innych
szk psychoterapeutycznych take przypisuj mu due znaczenie. Nale do nich m.in.:
Rosenberg nawizujcy do idei Reicha, Milton Erickson oraz terapeuci stosujcy zasady
neurolingwistycznego programowania.
W psychoterapii proponowanej przez Rosenberga (Rosenberg i in. 1987) integrowane
s takie elementy istoty ludzkiej, jak: umys, ciao, emocje i duch. Autor ten stwierdza, i w
psychoterapii kontakt terapeuty z pacjentem ma waciwoci uzdrawiajce. Problemy klienta
powstaway w przeszych relacjach z ludmi, a wic w kontakcie z terapeut trzeba je
poznawa. W psychoterapii wana jest sama obecno terapeuty, pole energii jednej osoby
moe bowiem wpywa na drug osob. Sposb zachowania psychoterapeuty moe stwarza
atmosfer akceptacji, ktra pomaga pacjentowi sta si osob otwart, dowiadczajc
samoakceptacji i zaufania do siebie. Energia terapeuty moe przyspiesza swobodny
przepyw energii klienta, co pozwala mu janiej widzie sens ycia, czu zwizek z innymi
ludmi, ze wszechwiatem.
W psychoterapii ericksonowskiej zadaniem terapeuty jest skuteczne wywoywanie
zmiany u pacjenta przez aktywizowanie jego zasobw. Tak wic oddziaywania terapeutyczne
adresowane s do silnych stron pacjenta, jego pozytywnych dowiadcze. Nastawione s na
aktywizowanie konstruktywnych emocji u pacjenta. Temu wszystkiemu sprzyja nawizanie z
nim dobrego kontaktu, ktry rodzi w nim poczucie zaufania i zrozumienia przez terapeut
(0'Hanlon 1987). Nawizanie dobrego kontaktu z pacjentem zaley od zdolnoci terapeuty do
pozostawania w kontakcie ze wiatem wewntrznym klienta, rozumienia co jest, a co nie jest
dla niego prawdziwe, wane i moliwe.
Reprezentanci neurolingwistycznego programowania podobnie przyjmuj, e cel
kadego zachowania pacjenta jest pozytywny, wyznaczony przez dobre intencje. Ludzie
zawsze dokonuj bowiem najlepszych, na jakie ich sta, wyborw. W psychoterapii tej szkoy
terapeuci s skoncentrowani na pozytywnych celach, do jakich pacjent pragnie dy. Ich
zdaniem zmiany mona wywoa w pacjencie za pomoc specyficznych technik przy
zachowaniu podstawowej zasady utrzymania dobrego kontaktu z pacjentem (rapport).
Terapeuta uzyskuje kontakt dziki stosowaniu okrelonych regu (Cameron Bandler 1978).
Do regu tych w zakresie zachowa niewerbalnych nale: (l) patrzenie pacjentowi w oczy,
(2) odzwierciedlenie takiej pozycji ciaa, jak przyjmuje pacjent, a take naladowanie rytmu
jego gestw, tempa oddychania itp. Poddanie si prowadzeniu przez pacjenta, podanie za
nim (aby po nawizaniu kontaktu zacz go prowadzi) ma swj wyraz take w werbalnym
funkcjonowaniu psychoterapeuty. Jego zadaniem jest uywa takiego jzyka, takich okrele,
jakie odzwierciedlaj sposb wyraania przez pacjenta wasnych dowiadcze (spjnych z
modalnoci systemu reprezentacji, w jakim dowiadczenie to zostao zapisane i aktualnie jest
komunikowane). Psychoterapeuta jest zdolny przestrzega tych regu, efektywnie prowadzi
psychoterapi, gdy odczuwa pozytywny stosunek do pacjenta. Kiedy terapeuta dostrzee w
sobie negatywne emocje wobec pacjenta, uznaje je za wyraz przeciwprzeniesienia
wasnych problemw. Decyduje si na spotkanie z pacjentem, gdy ten negatywny stan
zostanie zastpiony przez pozytywne uczucia.

2. OPR PACJENTA PRZECIW ZMIANIE

Zjawisko to zostao odkryte, opisane przez psychoanalitykw. Reprezentanci innych
orientacji psychoterapeutycznych take zajmuj si oporem, ale w odmienny sposb.

2.1. UJCIE PSYCHOANALITYCZNE

Obserwacje czynione podczas psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie
pokazuj, i zjawisko oporu u pacjentw neurotycznych funkcjonuje inaczej ni u osb z
zaburzeniami gbszymi ni neurotyczne. Psychoanalitycy opisuj take zjawisko
przeciwoporu, ktre naley lokalizowa w osobie psychoterapeuty w przeciwiestwie do
oporu (resistance), ktry jest zjawiskiem wystpujcym u pacjenta.

2.1.1. Opr u neurotykw i pacjentw z gbszymi zaburzeniami ni
neurotyczne

W psychoanalizie opr jest traktowany jako wewntrzna sia, ktra przeciwdziaa
postpowi w psychoterapii, zmianie u pacjenta. Jest to amanie kontraktu terapeutycznego.
Opr broni nerwicy, dy do zachowania status quo, jest zjawiskiem niewiadomym. Stosujc
opr, pacjent powtarza sposoby obrony z wasnej przeszoci, przeciwstawia si procedurze
terapeutycznej, nie zdajc sobie sprawy, e to czyni. Opr dziaa przez ego, jest funkcj ego.
Istniej nastpujce przyczyny przejawiania oporu. Reakcja przeniesieniowa
wywouje opr, aby pacjent nie dowiadcza traumatyzujcych zdarze, z ktrymi jest ona
zwizana. Opr zapobiega powrotowi do przykrych dozna, cierpie znanych pacjentowi w
przeszoci. Moe wynika take z przyczyn gbszych ni emocjonalne, moe by wyrazem
impulsw pyncych z id pacjenta (Greenson 1968). Jest to wwczas opr przed ujawnieniem
wasnych tendencji agresywnych lub libidinalnych (seksualnych).
Psychoanalitycy zwracaj rwnie uwag na to, e choroba poza cierpieniem daje
pacjentowi take pewne zyski. Istniej wtrne korzyci z przejawiania symptomw
chorobowych. Objaw psychopatologiczny jest ujmowany jako pewna forma kompromisu
pomidzy tendencjami instynktowymi a tendencjami superego, ktre przeciwdziaaj id.
Symptom chorobowy jest kompromisem w tym sensie, i po czci wyraa tendencje
instynktowe, ale nie w peni, w sposb zamaskowany. 'Pozwala na zaspokojenie tendencji
instynktowych, ale nie do koca.
Dla przykadu histeryczny symptom konwersyjny typu abazja, astazja moe
sprawia, i pacjentka w pewnych okresach ycia dowiadcza niedowadu koczyn.
Ogranicza to swobod jej dziaa uniemoliwia poruszanie si. Jednake pacjentka ta moe
nie by wcale zainteresowanma udziaem w psychoterapii, aby si tego symptomu pozby.
Zachcana do poddania si terapii moe ignorowa przekazywane jej informacje i z pewnym
upodobaniem opowiada, w jakich okolicznociach jej symptom pojawi si jak podczas
spotkania towarzyskiego stracia wadz w nogach i m musia j zanie do domu na
wasnych rkach. W tym przypadku zysk z choroby jawi si jako oczywisty.
Opr moe wywodzi si z si superego. W psychoterapii pacjenci ujawniaj
informacje o sobie, ktre mog wzbudza ich poczucie winy. Lk przed kar ze strony
superego moe by rdem oporu.
Istnieje wiele klinicznych form, w jakich opr przejawia si w funkcjonowaniu
pacjenta. Typowym klinicznym objawem jest milczenie. Pacjenci nierzadko stwierdzaj, e
odczuwaj pustk w gowie, nie maj terapeucie nic do powiedzenia. Towarzyszy moe
temu dostrzegane przez terapeut niewerbalne komunikowanie pewnych napi
emocjonalnych. Zwaszcza osoby, ktre stosoway medytacj, wiedz, jak trudno jest uzyska
stan wyciszenia wewntrznego, usun z wasnego umysu myli. Poczucie pustki w gowie u
pacjenta trudno jest wic traktowa w sposb dosowny.
Innym przejawem oporu moe by niech pacjenta do mwienia o tym, co si w nim
pojawia, wynikajca z przekonania, e nie ma nic wanego do przekazania terapeucie. Opr
moe wystpowa w postaci komunikowania nawet wanych dla pacjenta treci, ale w sposb
emocjonalny. Moe by to przekazywanie istotnych informacji monotonnym gosem, z
wielkim dystansem, np. pacjent na pytanie o swoje emocje moe odpowiada Myl, e
czuj..." Przejawem oporu jest take demonstrowanie przez zachowania niewerbalne duego
pobudzenia emocjonalnego, czemu nie towarzyszy werbalizacja przeywanych odczu.
Pacjent moe take ujawnia opr przez fiksacj na okrelonych treciach,
organiczanie swoich relacji do wskiej klasy dowiadcze. Dla przykadu, pacjent moe
mwi wycznie o wasnej przeszoci, nie informowa o tym, co dzieje si w jego
aktualnym yciu. Oporem jest rwnie przekazywanie podczas psychoterapii banalnych
treci. Na przykad pacjent, ktry w czasie ostatniej sesji mwi o wanej w historii jego ycia
nieudanej mioci, ktra doprowadzia go do prby samobjczej, na nastpnym spotkaniu
moe zacz opowie o owieniu ryb, o skadkach wpacanych w zwizku owieckim itp.
Pacjent moe demonstrowa opr, konsekwentnie nie podejmujc okrelonej
problematyki, np. osoba depresyjna moe nie ujawnia poczucia winy zwizanego ze mierci
wasnej matki.
Jeszcze inn form oporu jest sztywno, stereotypowe powtarzanie pewnych
zachowa. Technik unikania ekspresji wanych emocjonalnie treci moe by posta oporu
wyraajca si w wypowiedziach penych oglnikowych, abstrakcyjnych czy technicznych
sformuowa a przez to mniej zagraajcych.
Jako opr traktowane jest rwnie spnianie si na sesje psychoterapeutyczne,
zapominanie o spotkaniu z terapeut. Oporem jest take demonstrowanie przez pacjenta
podczas sesji znudzenia, ziewanie itp.
Wyrazem oporu moe by te naga poprawa funkcjonowania pacjenta, znikniecie
objaww, mimo e nie byy one poddawane przepracowaniu. Taka naga, nieoczekiwana
poprawa moe stanowi form ucieczki przed dalszym zajmowaniem si trudn
problematyk. Przejawem oporu jest rwnie sytuacja przeciwna. W efekcie interpretacji
pacjent dozna wgldu, stosowano nastpnie przepracowanie problematyki, a mimo to nie
nastpia adna zmiana w jego funkcjonowaniu.
Najwaniejsz form oporu jest acting out.
38
Jest to amanie kontraktu
psychoterapeutycznego, ktre przejawia si w dziaaniu. Pacjent zamiast mwi o swoim
napiciu emocjonalnym (co przewiduje kontrakt), rozadowuje je najczciej przez
destruktywne czynnoci. Ta forma oporu moe przejawia si podczas sesji
psychoterapeutycznej lub poza terapi. Dla przykadu, pacjent po psychoterapii grupowej
demoluje pomieszczenie, w ktrej si ona odbywaa, niszczy stojcy tam sprzt itp. Acting
out jest form oporu typow dla pacjentw o zaburzeniach gbszych ni neurotyczne.
Wszelkie pozostae formy oporu wystpuj zwykle u neurotykw.
Jeeli acting out wystpuje u pacjenta neurotycznego, to naley go raczej traktowa
jako bd w sztuce psychoterapeuty, ktry nie zaobserwowa narastajcego u pacjenta w
czasie sesji napicia. Natomiast u pacjentw z gbszymi zaburzeniami acting out moe by
typow form radzenia sobie z napiciem. Przykadem moe tu by rozadowanie napicia
przez okaleczenie wasnego ciaa. Zachowania typu acting out mog ama nie tylko zasady
kontraktu, ale rwnie normy spoeczne, ktre przez wikszo ludzi s respektowane.
Tempo, w jakim przebiega psychoterapia, jest wypadkow dwu si dziaajcych
przeciwstawnie: motywacji pacjenta do leczenia si oraz si oporu.
Psychoanalitycy poddaj analizie opr, dokonujc: (l) konfrontacji, czyli zwracajc
uwag na zachowania, ktre opr wyraaj, (2) klaryfikacji nazywajc emocje lub
tendencje instynktowe, powstrzymujce postp w psychoterapii, (3) interpretacji analizujc
histori i niewiadome cele motywu oporu oraz niewiadome cele i histori aktywnoci
obronnej, sposobu manifestowania oporu. Przepracowanie jest czwart faz pracy nad
oporem, powtarzaniem interpretacji do momentu, gdy opr znika.
W taki sposb analizowany jest opr u neurotykw. Stanowi on w psychoterapii
pewn przeszkod, poniewa hamuje jej postp. Ale jego wystpowanie z pewnych wzgldw
jest korzystne lub wrcz niezbdne. Opr zwizany jest z progiem tolerancji napicia przez
pacjenta. Gdy podczas terapii nastpuje zblienie do coraz bardziej zagraajcych treci, to
opr zatrzymuje wzrost napicia, aby nie przekroczyo ono akceptowanych przez pacjenta
granic. Opr moe hamowa neurotyka przed nadmiern regresj, z ktr nie potrafiby sobie
poradzi. Jest on jednoczenie funkcj silnego ego. Ego nadmiernie sabe nie jest zdolne do
uruchomienia tego procesu obronnego.
W zaburzeniach gbszych ni neurotyczne opr moe nie wystpowa. Pacjenci z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy s zdolni od pierwszego spotkania mwi o
zagraajcych treciach. W grupach psychoterapeutycznych oni pierwsi mog ujawnia
wasne intymne, mocno zagraajce dla innych trudnoci, problemy.
Psychoanalitycy nie maj jednolitego stanowiska wobec sposobu traktowania oporu u
tej grupy pacjentw. Cz z nich (np. Blanek i Blanek 1974)
39
uznaje opr pojawiajcy si
na pewnym etapie psychoterapii za pozytywn oznak rozwoju ego pacjenta. Uwaaj, e
pacjent powinien by chwalony przez terapeut za przejawy oporu, jego istnienie oznacza
bowiem wzrost siy ego. Opr moe si pojawi, gdy pacjent wychodzi z fazy symbiozy;
kiedy rozwj ego odpowiada fazie separacji-indywiduacji. Oczywicie omwione zalety
oporu odnosz si do wszystkich jego form oprcz acting out.
Przedstawione tu stanowisko reprezentuj psychoterapeuci, ktrych praca z osobami
gbiej zaburzonymi nastawiona jest na podtrzymanie, wzmocnienie siy ego, nie
dopuszczenie do pogbiania si regresji, do wystpienia objaww psychotycznych. Tak wic
ci, ktrzy w pracy psychoterapeutycznej nie stosuj klasycznych technik
psychoanalitycznych.

38
O zjawisku acting out w terapii depresyjnej pisze Walewska (1992).
39
Autorzy proponuj psychoanalitycznie zorientowan terapi (nie klasyczn psychoanaliz).
Inne stanowisko przyjmuj terapeuci stosujcy psychoanaliz wobec pacjentw z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Zwracaj oni uwag, i opisane wczeniej
(1.1.1.) reakcje przeniesieniowe i lki tych pacjentw mona rwnie rozumie jako
manifestacj oporu wobec psychoterapii. Czyni one bowiem pacjenta niezdolnym do
waciwego reagowania na interpretacje, pozbawiaj moliwoci ich przebadania i
ewentualnego zasymilowania. Albo te w rezultacie lku nie ma materiau do interpretacji.
Jako typowa forma oporu tych pacjentw traktowane jest rozszczepienie przeniesienia i
erotyzacja przeniesienia. Wwczas pacjenci uczucia pozytywne (przeniesieniowe) kieruj na
psychoterapeut, a cz negatywn odszczepiaj", kieruj wobec osoby spoza p
sychoterapii. Wtedy przeniesienie negatywne i zachowanie agresywne pacjentw znikaj z
pola widzenia terapeuty, nie s poddawane analizie. Relacja terapeutyczna staje si wwczas
pytka, cho pacjent przejawia oznaki chci wsppracy.
Erotyzacja przeniesienia sprawia, e pacjent zamiast akceptowa interpretacje
psychoterapeuty nalega na zaspokojenie przez niego swoich potrzeb. Empatia terapeuty, jego
wytrwae zachowywanie wasnych interpretacji, reagowanie na dania pacjenta bez lku i
wrogoci, gdy odrzuca on terapeut, moe prowadzi do rozwizania problemu. Nie jest to
atwe, pacjent tworzy bowiem sytuacje kryzysowe pojawiaj si zachowania typu acting
out. Moe on prowokowa walk, rani si, angaowa w dziaalno antyspoeczn lub
podejmowa inne ryzykowne czyny. Pacjent przekada wasne fantazje i impulsy w czyny.
Wyczone zostaj kroki porednie refleksja i mylenie. Dziaanie staje si dla pacjenta
czym magicznym dziaa, to znaczy by ywym, magicznie zmienia rzeczywisto,
czyni bolesne wspomnienia niebyymi. Gdy w psychoterapii dziaania zaczynaj zastpowa
wspominanie przeszoci i jej przepracowywanie, to terapeuta powinien usuwa je przez
stosowanie interpretacji.
Dziaania typu acting out u omawianej kategorii pacjentw nie powinny by
traktowane wycznie jako forma oporu. Wspomnienia pacjenta pochodzce z okresu
przedwerbalnego musz ujawni si przez dziaanie, zanim bd mogy zosta przekazane
werbalnie. Dziaania te staj si wic wrcz niezbdn form komunikowania si z terapeut.
Pacjent dziaajc, dzieli si z terapeut dowiadczeniami ze swojego ycia. Wane jest, aby
terapeuta zrozumia je nie tylko jako form oporu, lecz take jako komunikat.
W psychoterapii pacjent z gbszymi zaburzeniami musi zrezygnowa z blokujcych
jej przebieg mechanizmw obronnych, ktre maj dla niego charakter zbawczych
mechanizmw podtrzymania". Opr pacjenta jest gwnie wynikiem lku zwizanego z jego
wasnym ja", podczas gdy u neurotykw lk jest rezultatem konfliktw popdowych. Z
pacjentami gbiej zaburzonymi konieczna jest bardzo duga i ryzykowna terapia, aby
wzmocni ich zaufanie do terapeuty i do wasnego ja" na tyle, by stopniowo mogli
zrezygnowa ze swych mechanizmw podtrzymania. Sukces zaley w duej mierze od tego,
na ile terapeuta bdzie w stanie nie ulega wasnemu lkowi i intensywnym reakcjom
przeciwprzeniesieniowym.

2.1.2. Przeciwopr
Zjawisko przeciwoporu (counterresistance) jest lokalizowane w osobie
psychoterpeuty (opr przejawia pacjent). Zjawisko to mona zaobserwowa, gdy
psychoterapeuta dostrzega co wanego w funkcjonowaniu pacjenta i rozumie to, ale nie
podaje interpretacji (Racker 1963). Terapeuta jest wiadom emocjonalnych faktw, ktre
hamuj go przed komunikowaniem tego, co zauwaa. Moe pojawia si w nim lk, e
interpretacja urazi pacjenta, wywoa w nim nadmierne zagroenie, sprowokuje zbyt silne
przeniesienie. Gdy takie powstrzymywanie si przed podaniem interpretacji nie jest
uzasadnione obiektywnie, to mog tu dziaa czynniki subiektywne przeciwopr
powstrzymujcy interpretowanie. Obserwacje pokazuj, i zjawisko to czsto wspwystpuje
z oporem u pacjenta.
40
Przeciwopr moe by zwizany z centralnym konfliktem pacjenta.
Lk terapeuty, obawa przed podaniem interpretacji jest wyrazem tego, e identyfikuje si on z
lkami i oporem pacjenta. Przeciwopr powstaje, gdy zrozumienie problematyki pacjenta,
jakie miaa wyraa nie wypowiedziana interpretacja terapeuty, nie byo pene. Gdy terapeuta
jest zdolny stworzy i poda pen interpretacj, to jego lk zanika, Dowiadczenie pokazuje,
e pena interpretacja nie wywouje rwnie lku u pacjenta.
Oto przykad, ktry moe zilustrowa pen interpretacj. Podczas sesji pacjent
powiedzia, e czu lk, zbliajc si do domu, w ktrym mieszka psychoterapeuta, poniewa
nie wzi kpieli i nie zmieni ubrania. Terapeuta poda interpretacj, e pacjent wewntrz
czuje si zniszczony" i niszczcy". Doszed nastpnie do wniosku, e pacjent boi si, i
mog zosta ujawnione jego fantazje, aby brudzie terapeut. W tym momencie powstrzyma
si przed podaniem interpretacji (przeciwopr): Pan si boi, e ja odkryj, i chce mnie pan
brudzi". Mia wraenie, e taka interpretacja moe wzbudzi nadmierny lk pacjenta. Sdzi,
e naley ja zachowa na pniej. Ale po chwili zda sobie spraw, e ta interpretacja nie bya
przedwczesna, lecz tylko niekompletna. Poza agresywn chci, aby brudzi terapeut, byy
rwnie emocje pozytywne, wyraone w formie lku, eby nie zrobi krzywdy terapeucie.
Tak wic pena ju interpretacja informowaa o tym, e pacjent jest przestraszony z tego
powodu, i odczuwa wrogie emocje wobec osoby, ktr rwnoczenie kocha. Dopiero
interpretacja dotyczca negatywnych i pozytywnych emocji nie wywoaa lku ani
przeciwoporu u terapeuty.
Przeciwopr jest pierwotnie wsplnym oporem, udziaem terapeuty w oporze pacjenta.
Problem zostaje rozwizany, gdy psychoterapeuta zrozumie wasny udzia w oporze pacjenta.
Pacjent stawia opr, gdy interpretacja jest niepena, Psychoterapeuta przeywa przeciwopr,
kiedy pojawia mu si w umyle niekompletna interpretacja. Gdy dostrzega negatywne
przeycia pacjenta, a nie zauwaa pozytywnych, czy te kiedy spostrzega tendencje id, a nie
zwraca uwagi na tendencje ego. Nierzadko terapeuta odczuwa, e jego interpretacja jest
przedwczesna, podczas gdy w rzeczywistoci jest ona niekompletna. Takie sytuacje sugeruj,
e psychoterapia zblia si do wanego konfliktu przeniesieniowego u pacjenta.

2.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPII

Opr zjawisko szeroko opisywane przez psychoanalitykw wystpuje take w
psychoterapii opartej na innych teoretycznych zaoeniach. W innych ni psychoanaliza
szkoach psychoterapeutycznych pojawiaj si rne sugestie co do sposobu traktowania
oporu, radzenia sobie z nim w terapii.
A. Enright (1987) wyraa pogld, i opr
41
w psychoterapii moe nie wystpowa,
jeli odbywa si praca nad problemem, ktrym klient chce si zajmowa, gdy problem jest
wprawdzie trudny, ale dajcy si rozwiza, kiedy klient ma zaufanie do psychoterapeuty,
jeeli nie istniej wartoci sprzeczne w stosunku do celw, jakie klient stawia na pocztku
psychoterapii. Autor wyrnia pi rde oporu i sposobw pracy nad nim. Uwaa, e cztery
pierwsze aspekty tego problemu naley podj podczas pierwszego spotkania. Po pierwsze,
klienci zgaszaj si na psychoterapi niekiedy wycznie pod wpywem nacisku
wywieranego na nich przez inne osoby. Na przykad matka przyprowadza dziecko, z ktrym

40
Przykady podobnych zjawisk opiniuje Grzesiuk (1987).

41
Problematyka ta jest omawiana w rozdziale ni w kontekcie zawierania kontraktu psychoterapeutycznego.

nie potrafi sobie poradzi, czy ona nakania ma do udziau w psychoterapii. Na
psychoterapi kierowani bywaj pacjenci przez lekarzy, gdy objawy somatyczne s
rezultatem problemw emocjonalnych. Psychoterapeuta wobec osb nie dostrzegajcych
potrzeby udziau w psychoterapii powinien postpowa w taki sposb, aby uznay
uczestnictwo w niej za wasny wybr. Gdy tak si stanie, opr zdaniem Enrighta nie
powinien wystpowa.
Drugim sposobem uniknicia oporu jest uzgodnienie tego, jak terapeuta i klient
rozumiej problem, ktry ma by przedmiotem ich wsplnej pracy. Chodzi o to, aby terapia
obejmowaa to, co klient rzeczywicie uznaje za swj problem. Trzeci aspekt dotyczy tego, na
ile cel, jaki klient chce osign w psychoterapii, jest moliwy do uzyskania. Gdy
oczekiwania klienta co do rezultatw psychoterapii bd realistyczne, to wedug Enrighta
terapia moe przebiega bez oporu.
Po czwarte, terapeuta powinien si upewni, czy klient akceptuje go w tej roli.
Niekiedy ju podczas pierwszej rozmowy klienci pokazuj, e woleliby na przykad, aby
terapeut bya osoba innej pci. Klient moe wypytywa terapeutk, czy w orodku nie ma
jakiej grupy prowadzonej przez mczyzn. A na sugesti, e moe wolaby, aby jego
terapeut by mczyzna, odpowiada Nie zaley mi na tym. Wprawdzie uwaam, e
wszystkie kobiety s gupie, ale mog by w grupie prowadzonej przez psychoterapeutk".
Zdaniem Enrighta ju podczas pierwszego spotkania klient powinien zaaprobowa terapeut
takim, jakim on jest (jego pe, wiek itp.). Wwczas podczas nastpnych spotka opr nie
bdzie wystpowa.
Pierwsze spotkanie psychoterapeutyczne po pite powinno take suy
sprawdzeniu, czy nie istniej konkurencyjne motywy w stosunku do celu, jaki klient zamierz
osign w terapii. Innymi sowy naley upewnia si: (l) jakie korzyci przynosi klientowi
objaw, choroba, (2) jakie straty poniesie on po osigniciu celu, jaki sobie w terapii stawia.
Niewtpliwie sugestie autora warto bra pod uwag przy formuowaniu kontraktu
podczas pierwszego spotkania z klientem. Inn kwesti jest to, czy rzeczywicie
uwzgldnienie postulatw Enrighta wyeliminuje opr.
B. Reprezentanci terapii Gestalt proponuj odmienny sposb postpowania wobec
oporu, ni przedstawiany przez psychoanalitykw (Perls 1969, Perls i in. 1977). W tym
podejciu opr i obrony stosowane przez pacjentw traktowane s jako atak przeciwko
wasnemu ja". Opr peni wan rol w utrzymywaniu rwnowagi i integralnoci organizmu.
Zjawisko to ujmowane jest niejako mechanizm, czy narzdzie dziaania ja" klienta, ale jako
samo ja", ktre dziaa. Nie naley wic odrnia oporu od prawdziwego ja". Obrona i
bronicy stanowi ja". Zniszczenie lub wyeliminowanie oporu dziaa niszczco wobec ja",
jest on bowiem ekspresj ja", aktywnym przejawem siy yciowej, cho staje na drodze
wiadomej chci zmiany i przez to wydaje si patologiczny. Pacjent nie powinien si
pozbywa wasnego oporu, jest on bowiem ekspresj tej czci ja", ktra nie jest w peni
uwiadomiona i intencjonalna, pojawia si w sposb automatyczny. Opr nie jest wyrazem
wiadomego wyboru pacjenta, nie pozwala mu na respektowanie potrzeb organizmu i
rodowiska.
W terapii Gestalt zachca si pacjenta do jawnego, bezporedniego okazywania oporu.
Sugeruje si mu, aby wypowiada zdania dobrze oddajce jego dowiadczenia yciowe, typu:
Nie pozwol, aby mi sprawia bl", Nie dopuszcz do tego, eby mnie zrania". Chodzi o
to, aeby umoliwi mu pen identyfikacj z przeywanym w przeszoci napiciem
miniowym i doprowadzi do jego ekspresji na zewntrz. Nie namawia si pacjenta do tego,
aby si zrelaksowa, rozluni, ale podejmuje si prb przeksztacenia napicia w dziaanie.
To przeksztacenie eliminuje potrzeb magazynowania napicia w organizmie. Psychoterapia
jest nastawiona na to, eby odkry, jak funkcj to napicie spenia, do czego jednostce suy.
Napicie moe by np. ekspresj agresji w formie poredniej zwrcone przeciw sobie.
Praca w terapii Gestalt nasila napicie, doprowadza do jego rozwoju, aby bardziej widoczna
staa si jego rola w funkcjonowaniu pacjenta. Terapeuta wykorzystuje opr pacjenta dla
dobra jego organizmu, aeby mg on w peni uwiadomi go sobie, utosami si z nim i by
zdolny do wyraania go. W poszczeglnych, fizycznych przejawach oporu znajduj swj
wyraz rne formy ekspresji ja". A wic zamiast przezwycia opr, terapeuta jest
nastawiony na odnalezienie w nim ekspresji ja" klienta.
Opr jest nie tylko ekspresj ja". Jest on specyficznym aspektem ja", szczeglnym
rodzajem ekspresji, ma swoje przejawy somatyczne i emocjonalne. Ja" cielesne niekiedy w
sposb dramatyczny musi zwraca nasz uwag (migreny, ble plecw, impotencja itp.).
Odrzucone, niechciane aspekty nas samych nieustannie d do tego, aby si ujawni.
Odrzucone ja" cielesne moe tylko niewerbalnie informowa o wanych dla ja" sprawach,
cho nadawca" jest traktowany jako niewany, nie zasugujcy na suchanie. Wikszo nie
dajcych si wyjani procesw cielesnych mona by uzna za egzystencjalny przekaz
nieaprobowanej czci ja". Zadaniem terapeuty jest pomoc w zrozumieniu informacji
wysyanych przez ciao i zamknicie nie zakoczonych sytuacji z przeszoci, ktre
wymagay od jednostki wyobcowania okrelonych aspektw ja". To jest rwnoznaczne z
usuwaniem luk w organizmie i stanu niezaspokojenia jego potrzeb.
Tak wic psychoterapeuta podejmuje prac z ciaem pacjenta, aby przywrci kontakt
z toczcymi si w nim procesami. Pomaga nazywa, opisywa doznania cielesne, wyjania
znaczenie ruchw, odczu i innych procesw niewerbalnych, Doprowadza do dialogu
pomidzy odszczepionymi czciami ,Ja". Zajmuje si nie dokoczonymi sytuacjami, ktre w
przeszoci ograniczay ekspresj jednostki, Wwczas odrzucone czci mog by ponownie
zasymilowane z ja", co poszerza zakres reakcji jednostki. Powiksza jej moliwoci
twrczego przystosowywania si (Kepner 1991).
C. Lowen (197 6a) w analizie obron, oporw pacjenta nawizuje do pogldw Reicha
(1976) i reprezentantw terapii Gestalt (por. Rakowska 1990).
Reich rozwijajcy idee ortodoksyjnej psychoanalizy mia duo dowiadcze praktycznych
z pacjentami przejawiajcymi podczas psychoterapii silny opr. Byli to pacjenci zahamowani
w ekspresji. Obrony przed otoczeniem stosowane przez nich okrela jako ich charakter.
Uwaa, e zajmowanie si oporem podczas psychoterapii powinno by rwnie wane jak
analiza potrzeb, ktre wzbudzaj opr. Ponadto twierdzi, i badanie oporu powinno
poprzedza analiz potrzeb, a wic naley najpierw pokaza, jak charakter broni si, a potem
dopiero podejmowa si rozwizania problemu.
Charakter ujmowa jako wyuczony sposb obrony przed doznawaniem przykroci,
zachowywania rwnowagi psychicznej. Nie naley usuwa tych sposobw obrony, ale
unaoczni pacjentowi, e ich uywa. Wwczas wikszo pacjentw rezygnuje ze stosowania
wyuczonych obron.
Praca nad oporem pokazuje, e skada si on z wielu warstw po odkryciu jednej
docieramy do nastpnej. Ustpienie oporu wyzwala energi uwikan dotychczas w proces
stosowania obron ego.
Reich analizowa poszczeglne fazy oporu. Zaczyna od konfrontacji z oporem wobec
osoby psychoterapeuty. Nastpnie bada opr przejawiajcy si w biecych sytuacjach
yciowych. Na kocu interpretowa genez oporu, odwoujc si do dowiadcze z
dziecistwa pacjenta.
Wedug Lowena opr w psychoterapii jest nieunikniony. Opr broni dostpu do
prawdziwego ja", ktre zostao zrepresjonowane przez rodzicielskie wymagania! proces
socjalizacji. Obrony, jakie jednostka zacza stosowa w dziecistwie, przeszkadzaj
czowiekowi dorosemu w kontakcie z rzeczywistoci. Przejawiaj si one w
funkcjonowaniu intelektualnym i emocjonalnym oraz na poziomie napi miniowych.
Wyobraenie o wasnej osobie bdce wytworem ego wyznacza, jakie uczucia i impulsy
wolno jest jednostce wyrazi na zewntrz. Chroniczne napicia mini powstrzymuj
jednostk przed ekspresj okrelonych odczu. Praca nad tymi napiciami podczas
psychoterapii pozwala na zrozumienie, jak charakter jednostki, jej psychiczna postawa
uwarunkowana jest przez sztywno ciaa oraz jakie ograniczenia wynikaj z chronicznego
napicia okrelonych grup mini. Ponadto umoliwia uwolnienie wypartych odczu, a przez
to zmobilizowanie, pozbawienie nadmiernego napicia skurczonych mini, ktre blokuj
wyraanie emocji.
Psychoterapeuci zajmujcy si terapi rodzin nie reprezentuj jednolitego stosunku
wobec oporu (Andersen i Steward 1982, por. Grzesiuk 1987a). Cz psychoterapeutw unika
konfrontacji z oporem (zwaszcza podczas pierwszych spotka). Nie prowadz oni rozmw
na temat widocznego dla terapeuty oporu, nie pokazuj rodzinie, w jaki sposb jest on
manifestowany. Unika konfrontacji z oporem mona przez rozpoczynanie pracy
psychoterapeutycznej z tymi czonkami rodziny, ktrzy s umotywowani do wprowadzenia
zmian.
Cz reprezentantw behawioralnego podejcia do terapii rodzin i par maeskich
nie podejmuje pracy nad oporem. Wstpny wywiad eliminuje osoby demonstrujce opr
(rezygnuj z udziau w psychoterapii).
Inni autorzy uwaaj, i opr jest najwaniejszym problemem w rodzinie. Wikszo
interwencji terapeutycznych kieruj wic wobec oporu przeciw zmianom. Najlepszego
przykadu z tego zakresu dostarcza psychoterapia strategiczna (Tryjarska 1987, 1991 c). W tej
szkole terapeutycznej przypisuje si oporowi centralne znaczenie. Praca nad oporem polega
na wprowadzaniu zmian w sposobie spostrzegania rzeczywistoci przez czonkw rodziny.
Psychoterapeuci wsplnie z rodzin poszukuj nowych ukadw odniesie dla ich
dowiadcze, zmieniaj etykiety funkcjonujce dotychczas w rodzinie. Istnieje take zasada,
i im wicej oporu demonstruje rodzina, tym wicej komunikatw nie wprost, paradoksalnych
stosowanych jest przez terapeutw. Paradoksalne nakazy terapeutw zakcaj ustalon
rwnowag rodziny, przerywaj prowadzon przez czonkw rodziny gr, doprowadzaj do
zmiany etykiety zachowa patologicznych, ktre skaniay rodzin do podjcia psychoterapii.

3. ROZADOWYWANIE NAPI EMOCJONALNYCH,
EKSPRESJA JA"

Terminy rozadowanie napi emocjonalnych" (discharge), odreagowanie (abreaction),
wentylacja", katharsis" nie s jednoznacznie ujmowane w literaturze. Odreagowanie bywa
rozumiane jako ujawnianie napi, wyraanie w sowach odczu, dziaa, traumatycznych
dowiadcze, ktre s pierwotnym rdem napi, w obecnoci terapeuty. Okrelenie to jest
rozumiane jako synonim terminu katharsis", aczkolwiek pierwsze z nich ma charakter
techniczny, a drugie potoczny (Chaplin 1971). Palmer (1980) rozadowanie, odreagowanie
i wentylacj odnosi do ekspresji odczu, natomiast katharsis traktuje jako rezultat uwolnienia
si od emocji.
Katharsis bywa te rozumiane jako ujawnianie napi i lkw przez wyraanie
dowiadcze spowodowanych traumatyzujcymi wydarzeniami, ktre w przeszoci byy
zwizane z wyparciem emocji (Chaplin 1971).
Rozadowanie napi emocjonalnych ujmowane jest jako ekspresja emocji i napi lub
redukcja napi skojarzonych z popdami (Chaplin 1971).
Wizanie tych zjawisk z dziaaniem leczniczym psychoterapii wystpuje w nurcie
humanistyczno-egzystencjalnym, a zwaszcza w terapii Gestalt. Ponadto zjawisko
odreagowania napi, ekspresja wasnego ja", jest traktowane jako jeden z podstawowych
czynnikw leczcych w psychoterapii Lowena (1976a), Reicha (1976) oraz Janova (1970).
Omawiane zjawisko wystpuje take w psychoterapii realizujcej inne nurty teoretyczne.
Poszczeglni autorzy rn warto przypisuj rozadowywaniu napi w psychoterapii. Oto
jak oglnie mona przedstawi stanowisko w tej kwestii.
Rozadowanie emocji jest traktowane jako podane zjawisko w psychoterapii,
poniewa moe stanowi dla pacjenta dowd realnoci niewiadomych procesw. Jeli
pacjent broni si np. przed uwiadomieniem sobie swojej zoci, to ujawniajc podczas
psychoterapii agresywne zachowania, przekonuje si, e skonnoci takie w nim istniej.
Po rozadowaniu napi emocjonalnych pacjent czuje ulg, uspokojenie, rozlunienie.
Ale jak podkrelaj niektrzy psychoterapeuci poczucie ulgi jest wzgldnie
krtkotrwaym, niemniej podanym zjawiskiem (Palmer 1980). W zwizku z tym wskazane
jest stosowanie technik rozadowujcych napicia emocjonalne na pocztku psychoterapii.
Pozytywne efekty w pocztkowym okresie dostarczaj pacjentowi motywacji do dalszej pracy
terapeutycznej (adresowanej do sfery poznawczej) bezporednio prowadzcej do rozwizania
problemu. Odreagowanie napi jest istotne zwaszcza u pacjentw, ktrzy przeywaj lk
przez ekspresj emocji. Gdy lk jest na tyle silny, e do ujawniania uczu nie dochodzi, to
narasta napicie o charakterze somatycznym i w efekcie ksztatuje si trwaa utrata zdolnoci
do przeywania emocji. Jeeli pierwotny lk przed ekspresj dotyczy wskiej klasy emocji,
np. zoci, to w ostatecznym efekcie czowiek traci zdolno do przeywania wszelkich
emocji. Zakres hamowanych reakcji rozszerza si.
Istniej take szkoy psychoterapeutyczne uznajce rozadowanie napi
emocjonalnych, uwolnienie ekspresji ja" pacjenta za zasadniczy czynnik leczcy. Ich
zwolennicy uwaaj, e na powstrzymywanie si przed ujawnianiem emocji tracimy energi.
Stosowanie obron zuywa energi. Dlatego te uwolnienie ekspresji uczu zaangaowanej
dotychczas w obron daje ego pacjenta moliwo wykorzystania jej w sposb
konstruktywny. A wic rozadowanie napi sprzyja wgldowi, daje moliwo rozwizania
problemu, doprowadza do zmian osobowoci, stwarza szans rozwoju ja" pacjenta.
Cz psychoterapeutw uznaje rozadowywanie napi za zjawisko poyteczne
zwaszcza w przypadkach interwencji kryzysowych u osb, ktre w yciu dorosym przeyy
mocny stres (ofiary gwatw, agresji, wypadkw drogowych itp.). Tak wic zjawisko to ma
swoje zastosowanie wobec tzw. zdrowych psychicznie osb, ktre przeyy traumatyczne
dowiadczenia.

3.1. TERAPIA GESTALT

W terapii Gestalt za jeden z istotnych czynnikw leczcych uznaje si ekspresj ja"
(Perls 1973, 1969, 1981, Perls i in. 1977, Fagan i Shepherd 1970, Latner 1974). Terapia
Gestalt jest bezporednio i gwnie skoncentrowana na dowiadczeniach emocjonalnych.
Zachca do przeywania tych dowiadcze i ich ekspresji. To pozwala na odzyskanie energii,
nadaje znaczenie egzystencji jednostki, dostarcza jej satysfakcji. Terapeuta gestaltowski
przypisuje wiksz warto dziaaniom ni sowom, dowiadczeniu, przeywaniu ni
myleniu, procesowi interakcji terapeutycznej ni przekonaniom na ten temat.
Terapia pozwala na ujawnianie ja" w sytuacji interpersonalnej, na komuniicj
pomidzy czciami ,ja", nastawieniami jednostki, sprzecznymi rolami, jakie peni. Ekspresja
na zewntrz sprzyja ostrzejszemu uwiadomieniu wasnego wntrza. Uwalnia od wyuczonego
przez jednostk unikania dowiadcze. W psychoterapii kadzie si akcent na koncentrowanie
si na tym, co dzieje si tu i teraz (here and now). Odbieganie od teraniejszoci ma natur
unikania lub kompulsywnej ofiary.
Wydaje si, e najlepiej przebieg procesu psychoterapii Gestalt oddaje opis
wyrnionych przez Perlsa siedmiu warstw ego, okrelanych jako warstwy nerwicy.
Pierwsz z nich jest warstwa frazesowa. Zwizana jest z najbardziej zewntrznymi
przejawami ja" jednostki, ze stereotypowymi grzecznociami itp,
Warstwa faszywa ja" odnosi si do tego obszaru funkcjonowania jednostki, ktry
w postaci gier opisaa analiza transakcyjna. Jednostka na tym etapie rozwoju odgrywa pewne
role. Zachowuje si jak gdyby bya np. on, matk, dama, Wwczas odbywa si w jednostce
dialog wewntrzny pomidzy jej sumieniem, superego (przeladowc) a poddanym.
Fobijna warstwa ja" wyraa si w lku przed autentycznym obrazem samego
siebie. Na tym etapie psychoterapii lk pojawia si na skutek tego, e pacjent zaczyna zdawa
sobie spraw z faszywoci wasnych zachowa. Pojawiaj si u niego katastroficzne fantazje,
ktre peni funkcj obronn w stosunku do nowych dowiadcze i sytuacji. Jednostka nie
chce zaakceptowa nieprzyjemnych dowiadcze, do ktrych zblia si praca
psychoterapeutyczna. Pojawia si opr.
Warstwa impasu wyraa si poczuciem pustki, braku energii, bezsilnoci. Na tym
etapie psychoterapii caa energia skierowana jest na utrzymanie status quo.
Warstwa implozji odpowiada tej fazie pracy psychoterapeutycznej, w ktrej
jednostka zaczyna dowiadcza emocji, potrzeb, energii, lecz jej emocje nie s wyraane,
potrzeby nie zaspokajane, energia nie jest zuywana.
W warstwie eksplozji oswobodzona, skumulowana energia wybucha, Emocje
zaczynaj by wyraane, potrzeby realizowane.
Autentyczno ja", z ktrym jednostka uzyskuje kontakt na zakoczenie terapii,
zaczyna dla niej stanowi punkt oparcia. Nie manipuluje wic otoczeniem, aby od niego
uzyska wsparcie. Potrafi tu i teraz przeywa wszelkie emocje, eksperymentowa,
podejmowa prby nowych zachowa.

3.2. PODEJCIE REICHA I BIOENERGETYKA LOWENA

Reich (1976) twierdzi, e konflikt zwizany z zakazem psychicznym stanowi
przeszkod w przepywie energii (gwnie seksualnej), wywouje zaburzenie w jej
rozadowywaniu (por. Rakowska 1990). Powstaje wwczas fizyczna przeszkoda w
przepywie energii, chroniczne napicie mini. Ten stan moe by rdem zaburze
emocjonalnych i zachowania, moe doprowadzi do choroby psychicznej, Przeszkody tworz
nieprawidowe kanay rozadowywania energii. Ograniczaj ekspresj emocji jednostki.
Dotrze do dziecicych, znaczcych dowiadcze (zakazw z przeszoci) mona zdaniem
Reicha tylko na drodze ekspresji.
W terapii naley aktywizowa uczucia przez gbokie oddychanie. Wstrzymywanie
oddechu bowiem moe stanowi sposb na kontrolowanie uczu. Ograniczenie oddychania
prowadzi do utraty dozna cielesnych, a to z kolei zmniejsza reaktywno emocjonaln.
Pytkie oddychanie, zmniejszone pobieranie tlenu nie tylko redukuje procesy metaboliczne
organizmu i zmniejsza niepokj, lecz take ogranicza ruchomo mini. Ruchy zwizane z
emocjonaln ekspresj s blokowane przez chroniczne napicie mini. Gdy napicia
zlokalizowane s np. w gardle, to mog ograniczy moliwo paczu czy krzyku.
W zwizku z tym Reich proponowa takie techniki terapii, ktre s bezporedni
ingerencj w sfer somatyczn pacjenta. Fizyczny ucisk okrelonych partii mini stanowi
pomoc w uwalnianiu uczu, a to z kolei prowadzi do ujawnienia urazowych wspomnie z
dziecistwa. Take gbokie oddychanie osabia opr, przyczynia si do ujawnienia uczu i
towarzyszcych im w przeszoci dowiadcze traumatycznych. .
Lowen(1976a, 1990,1991,Santorski 1992) nawizywa do koncepcji Reicha. Autor ten
twierdzi, e sednem pracy terapeutycznej jest serce najbardziej wraliwy organ ciaa.
Przeycie w dziecistwie sytuacji, w ktrej bicie serca na moment ustaje lub mocno
przyspiesza, sprawia, e jednostka wytwarza wiele mechanizmw obronnych, aby chroni
serce przed niebezpieczestwem zaburze w jego funkcjonowaniu. Czowiek nie dopuci do
tego, aby atwo byo dotkn jego serce. Nie bdzie reagowa na wiat zewntrzny z gbi
serca. Te mechanizmy stworz barier chronic serce.
W pracy psychoterapeutycznej bada si te mechanizmy obronne, analizuje si ich
zwizek z dowiadczeniem yciowym jednostki i przepracowuje, aby dotrze do serca.
Terapia dotyczy nastpujcych warstw obronnych. Pierwsz jest warstwa ego, ktra zawiera
obrony psychiczne. Do obron ego zalicza si: zaprzeczanie, nieufno, obwinianie, projekcj,
racjonalizacj i intelektualizacj. W drugiej warstwie miniowej zlokalizowane s
napicia miniowe, wspierajce obrony ego oraz chronice jednostk przed tumionymi
uczuciami, ktre nie s wyraane. Trzecia jest warstwa emocjonalna, w ktrej mieszcz si
stumione uczucia zoci, lku, grozy, rozpaczy, smutku i cierpienia. Najgbsz warstw,
czwart, stanowi serce, z ktrego wypywa uczucie mioci i pragnienie bycia kochanym.
Zajmowanie si w psychoterapii pierwsz warstw pozwala uwiadomi jednostce
tendencj do zaprzeczania, projekcji, obwinienia czy racjonalizowania. Nie wpywa to jednak
zazwyczaj na napicia miniowe ani nie wyzwala stumionych uczu. Istnieje wic potrzeba
stosowania w terapii technik prowadzcych do wywoywania i uwalniania stumionych
emocji. Czsto kadzie si nacisk na wywoywanie krzyku, ktry dziaa na osobowo jak
katharsis. Krzyk jest eksplozj wntrza osobowoci, ktra niszczy sztywno wytworzon
przez chroniczne napicia miniowe i podkopuje obrony ego. Plcz i gbokie kanie
wywouj podobny skutek przez rozmikczenie, roztopienie tego, co w ciele zostao
usztywnione. Wyzwalanie wciekoci w sytuacji terapeutycznej jest rwnie korzystne,
reakcja ta bowiem moe zosta zintegrowana z ego pacjenta. Ujawnienie lku trudniejsze
do wydobycia jest jeszcze waniejsze. Jeeli przeraenie czy zgroza nie zostan wydobyte
na powierzchni i przepracowane, to kataraktyczne efekty wyzwalania smutku, zoci i
krzyku bd krtkotrwae. Gdy pacjent nie przeyje lku i nie zrozumie jego przyczyn,
wwczas jego krzyk, pacz i zo bd wywoyway niewielkie zmiany w jego osobowoci.
Proces hamujcy zostanie zastpiony procesem kataraktycznym, ale nie dojdzie do istotnych
zmian rozwojowych. Pacjent moe wwczas zosta uwiziony pomidzy siami, ktrych nie
rozumia i nie przepracowa, a pragnieniem uzyskania chwilowego rozadowania
kataraktycznego.
Dla psychoterapii jest wane, aby stumione uczucia znalazy ujcie. W bioenergetyce
konsekwentnie dy si do ujawniania i wentylowania tych uczu, aby zostaa udostpniona
energia niezbdna w procesie zmian. Trzeba je uwalnia wci na nowo, aby mona byo
korzysta z energii koniecznej do rozwoju. Praca wycznie z trzeci warstw (emocjonaln)
nie daje podanych rezultatw. Pomijanie warstw pierwszej (ego) i drugiej (miniowej) nie
oznacza, e udao si ich wpywy wyeliminowa. S one wyczone tylko chwilowo
dopki dziaa efekt kataraktyczny. Jednak gdy pacjent bdzie musia funkcjonowa w wiecie
jako odpowiedzialna, dorosa osoba, wwczas odwoa si do swoich mechanizmw
obronnych. Nie moe postpi inaczej, kataraktyczny czy regresywny sposb zachowania si
jest bowiem nieadekwatny poza sytuacj terapeutyczn. W psychoterapii trzeba pracowa
rwnolegle na pierwszym i trzecim poziomie, ktre uzupeniaj si wzajemnie pierwszy
zwizany jest z obronami intelektualnymi, a trzeci z emocjonalnymi. Ale stan taki trudno jest
osign, poniewa bezporednie poczenie midzy tymi warstwami biegnie przez warstw
drug napi miniowych.
Gdy praca psychoterapeutyczna dotyczy warstwy drugiej, to mona przechodzi do
pierwszej lub trzeciej, kiedy jest to konieczne. Zajmujc si napiciami miniowymi, mona
pomc pacjentowi zrozumie, jak jego opancerzenie czy sztywno ciaa warunkuj
nastawienia psychiczne. Jeli zachodzi taka potrzeba, mona sign do stumionych uczu i
odblokowa je przez uruchomienie napitych mini, ktre powstrzymuj i blokuj wyraanie
emocji. Dla przykadu, krzyk jest blokowany przez napite minie w gardle. Gdy przy
wydawaniu gonego dwiku przez pacjenta terapeuta mocno naciska palcami minie
wzdu bokw szyi, to dwik ten czsto przechodzi w krzyk, ktry moe trwa nadal po
usuniciu nacisku, zwaszcza kiedy pacjent odczuwa potrzeb krzyku. Obserwujc krzyk,
terapeuta przenosi uwag do pierwszej warstwy, aby ustali, czego on dotyczy i dlaczego by
stumiony. W ten sposb analiza i przepracowanie postawy obronnej angauj wszystkie trzy
warstwy obronne. Dziki koncentracji na fizycznym poziomie dolegliwoci (np. cinitym
gardle) procedura terapeutyczna przestaje by zabiegiem czysto kataraktycznym i staje si
procesem rozwojowym.
Praca skoncentrowana na napiciach miniowych bez analizy psychologicznej
mechanizmw obronnych nie ma charakteru procesu psychoterapeutycznego. Praca z
ciaem pacjenta (masa, wiczenia jogi itp.) ma pozytywn warto, ale nie jest
psychoterapi. W bioenergetyce przyjmuje si, e kontakt z wasnym ciaem i redukcja
napicia s wane dla kadego czowieka. W zwizku z tym pacjenci s zachcam do wicze
bioenergetycznych (wykonywanych samodzielnie lub w grupie) oraz do systematycznego
masau. Zakada si, e opisana tu psychoterapia umoliwia wyeliminowanie wszystkich
mechanizmw obronnych osobowoci.
Kepner (1991) zwraca uwag na niebezpieczestwa psychoterapii prowadzonej przez
terapeutw? koncentrujcych si wycznie na procesach toczcych si w ciele pacjenta.
Gwnym celem takiej psychoterapii jest rozadowywanie napi przez zmniejszanie
chronicznego napicia mini, zmian nieprawidowej postawy ciaa. Opr dajcy si
zaobserwowa w ciele pacjenta jest przez tych terapeutw traktowany zdroworozsdkowe
jako irracjonalny nag. Terapeuci stosuj wic techniki oddziaujce bezporednio na ciao
pacjenta (np. specjalne masae).
Autor stwierdza, e metody oddziaywania wycznie fizycznego mog doprowadzi
do opanowania nawykw, ale nie do ich unicestwienia. Wschodnie sztuki walki czy taniec
mog doprowadzi do zwalczenia zych nawykw, ale autentyczne uczucia jednostki mog
zosta zepchnite pod powierzchni. Metody wycznie fizyczne nie umoliwiaj uwolnienia
powstrzymywanych dotychczas emocji ani nie przeksztacaj neurotycznych przekona. Jeli
konflikt, ktry terapeuta utosamia z procesami cielesnymi, nie zostanie wyjaniony i
przepracowany, to stary nawyk moe powrci. Wyuczenie si nowego, prawidowego"
nawyku moe uniemoliwi dotarcie do pierwotnego konfliktu na skutek wtrnego
stumienia.

3.3. INNE POGLDY

Janov (1975) traktowa nerwic jako chorob odczu, ktre s przeksztacone w
neurotyczne zachowania. Zamiast zdawa sobie spraw z wasnych stumionych potrzeb,
jednostka odczuwa niespecyficzne napicie. Istnieje wwczas system podwjnego ja": (l)
rzeczywiste odpowiadajce realnym, niewiadomym odczuciom i (2) nierzeczywiste
fasada, w ktrej zlokalizowane s takie wymagania rodzicw, ktre maj zaspokoi ich a
nie podmiotu potrzeby.
Proponowana przez autora terapia (primal) ma pomc pacjentom sta si
rzeczywistymi, pragn tego, czego potrzebuj. Stosowane oddziaywania maj za zadanie
koncentrowa uwag pacjenta na wspomnieniach z dziecistwa, bo tak naprawd aktualne
dowiadczenia czowieka o zaburzonym rozwoju s sygnaami nie zrealizowanych w
przeszoci, naturalnych tendencji organizmu. Dowiadczenia te powinny by uwiadomione,
aby przesta dziaa mechanizm hamujcy rozwj. Z tego punktu widzenia koncentrowanie
uwagi pacjenta podczas psychoterapii na tym, co dzieje si tu i teraz jest wrcz szkodliwe.
Uywane w tej terapii techniki utrudniaj pacjentowi stosowanie mechanizmw obronnych
(izolacja pacjenta od kontaktw spoecznych i innych informacji z zewntrz, zakaz palenia
papierosw, picia alkoholu itp.). Osabienie obron potwala dotrze do stumionych odczu,
ktre poszukuj ujcia. W terapii nastpuje rozadowanie wulkanu emocji pacjenta.
Doznawany przez pacjenta bl, cierpienie zostaj w sposb wiadomy poczone z
traumatyzujcymi zdarzeniami z przeszoci.
Aby uzyska stan rozadowania emocji, terapeuta poleca pacjentowi przyj lec
pozycj, wywoujc poczucie bezbronnoci, oddycha gboko, trzyma otwarte usta (eby
nie mg poyka" uczu) i zagbi si w wydarzeniach z dziecistwa. Gdy psychoterapeuta
dostrzee, e pacjent doznaje pewnych odczu, to zachca do jak najpeniejszej ich ekspresji,
do wypowiadania treci, jakich nie wyrazi w przeszoci w kontaktach ze znaczcymi
osobami. Wydobywajcy si z pacjenta krzyk blu otwiera system obron, sprzyja uzyskaniu
wgldu. Im wiksza jest koncentracja pacjenta na bolesnych przeyciach, im gbszych
doznaje on odczu pierwotnych, tym silniejsze staje si jego ja" rzeczywiste. Krzyk pacjenta
ma znaczenie lecznicze. Gdy czujemy bl, to bl zanika. Zadaniem terapeuty jest wytpi
cierpienie, aby stworzy realnie czujc jednostk. Krzyk pacjenta wypywajcy z gbokich
uczu pozbawia go napicia. Rozadowanie napicia, poczenie go z dowiadczeniami z
przeszoci eliminuje system obronny, dotychczasowe symboliczne zachowania (nie suce
realizacji prawdziwych potrzeb), symptomy somatyczne, rozszczepienie ja" oraz
wewntrzne napicie.
Rosenberg (Rosenberg i in. 1987), twrca psychoterapii integrujcej ciao. ja" i
dusz, ma nastpujcy pogld na uwolnienie kataraktyczne. Twierdzi, e sabym punktem
pewnych form terapii jest doprowadzanie pacjenta do uwolnienia katarakty cznego bez
penego kontaktu pomidzy nim a psychoterapeuta. Tego typu kontakt jest czynnikiem
leczcym, gdy ugruntowuje dowiadczenie, czyni ja" pacjenta rzeczywistym. Bez tego
kontaktu uwolnienie kataraktyczne jest bezwartociowe, dobre samopoczucie nie trwa dugo.
Wytwarza moe te skonno do powtarzania przez pacjenta dowiadczenia
rozadowywania emocji. A takie dowiadczenia bez towarzyszcej im wiadomoci nie s
zwizane z ukrytymi urazami. Pancerz ochronny staje si sabszy na krtki czas, aby
nastpnie, gdy jednostka kontaktuje si ze wiatem poza terapi, wzmocni si.
Celem psychoterapii tego autora nie jest rozadowanie napi, ale odkrycie ja" i
identyfikacja powstaa dziki poszukiwaniu rde chronicznych napi miniowych,
blokw. Uczenie si rozumienia funkcji, jak spenia ten pancerz miniowy, jest zasadnicz
czci psychoterapii. Uzyskanie tej wiadomoci sprawia, e klient ma swobod wyboru,
moe rezygnowa ze zdezaktualizowanych schematw zachowania, przyj nowe sposoby
reagowania.
Istnienie chronicznych napi miniowych, pocztkowo speniajcych rol
mechanizmu obronnego, oznacza, e dowiadczenia pacjenta z przeszoci nie s zamknite,
dokoczone. Istnienie tych napi uatwia psychoterapeucie dostrzeenie tego powtarzajcego
si procesu oraz podstawowego scenariusza pacjenta, czyli zbioru fizycznych i
emocjonalnych zdarze z wczesnych lat ycia, tworzcych charakter jednostki.
Gdy terapeuta pozostaje w kontakcie emocjonalnym z klientem, moe on przej
odpowiedzialno za wspudzia w odblokowywaniu mechanizmw obronnych. Kiedy
psychoterapeuta stosuje techniki prowadzce do uwolnienia kataraktycznego (masa, ruch,
aby zlikwidowa napicie mini), pacjent moe si od niego uzaleni. Wwczas terapeuta
zajmuje si relacjami, jakie istniej pomidzy nim i pacjentem, co prowadzi do uwolnienia si
od zalenoci (podobnie jak rodzice ucz dziecko odpowiedzialnoci, ktra jest mu potrzebna,
gdy s nieobecni).
Rosenberg jest przeciwny czstemu stosowaniu inwazyjnej techniki manipulacji
miniowej (gbokiemu masaowi tkanki, ruchom lub pozycjom stresowym). Wie si z
tym ryzyko, e pacjent wycofa si, jego obrony zostan przesunite na gbszy poziom.
Doprowadzenie do uwolnienia kataraktycznego ma uzasadnienie, kiedy skurcze miniowe w
ciele pacjenta s chroniczne i dla rozlunienia potrzebna jest pomoc z zewntrz.
Wane jest, aby przy rozlunieniu pancerza miniowego zastpowa ujawniane
bolesne dowiadczenia pozytywnymi introjektami. Rol terapeuty jest dawanie pacjentowi
wsparcia idealnego rodzica przez zachowania typu umiech, przytulenie, pene aprobaty
spojrzenie, wyraanie akceptacji i bezwarunkowej mioci. Brak takich dozna by przyczyn
ran pacjenta. W psychoterapii takie doznania mog go wyleczy. To wsparcie jest
krtkotrwae do momentu, gdy pacjent poczuje wasne ja" cielesne i zintenalizuje
pozytywnego rodzica.
Celem psychoterapii nie jest cakowite wyeliminowanie mechanizmw obronnych, s
one bowiem potrzebne w sytuacji zagroenia. Natomiast gdy nie ma niebezpieczestwa,
zdrowe ciao pacjenta potrafi si rozluni. W terapii dy si do uzyskania przez niego
elastycznoci, poszerzenia zakresu moliwych wyborw, do zastpienia sztywnych granic
charakterologicznych i miniowych przez granice ja" (self), ktre wyraaj poczucie
tosamoci jednostki i s elastyczne.
Hayder (1983) zauwaa, i podczas spotka grupowych uczestnicy doznaj
uwolnienia przykrych emocji czy napi, po ktrym przychodzi niezwyky, niemal
ekstatyczny bogostan poczucie bycia oczyszczonym, nowo narodzonym. Powstaj
wwczas korzystne warunki do rozwoju, zdrowienia. Ustpuj dolegliwoci
psychosomatyczne, osigalna staje si zdolno wgldu we wasne zachowanie.
Wyjanienie tego jest nastpujce. Lk przed ekspresj uczu czy przejawianiem pewnych
zachowa powoduje napicia somatyczne. Dugo utrzymywana kontrola wpywa na jednostk
demobilizujco, czyni j niezdoln do odczuwania, stumiony zostaje w jej umyle zapis
dowiadcze o zabarwieniu emocjonalnym. Po olbrzymim wyadowaniu emocjonalnym
podczas katharsis jednostka dowiadcza zmian w swoim samopoczuciu. Objawy pierwszego
okresu pokatarktycznego s identyczne z tymi, jakich doznaje si po dowiadczeniach
szczytowych. Osoba taka sprawia wraenie promieniujcej, wietlistej. Oczy jej staj si
czyste, minie zrelaksowane, zdolne do wysiku, ruchy i mowa s pene gracji. Jednostka
odczuwa przenikajc jej ciao energi, ukojenie, swobod. W tym okresie atwo dochodzi do
przemiany. Nastpuje proces odwarunkowania, odprogramowania. Moe wwczas nastpi
uwarunkowanie i zaprogramowanie nowego systemu wartoci i przekona. Jednostka staje si
otwarta i podatna na proces wdrukowania.
Ten ekstatyczny stan zwykle nie trwa dugo. Zdolno wgldu jest stracona,
dowiadczenie zapada w pami. Pojawiaj si odczucia podobne do depresji, obnienie
samopoczucia. Wszystkie poprzednie dolegliwoci mog pojawia si znowu, nawet bardziej
uwydatnione. Dlatego te Hayder w prowadzonych przez siebie tzw. grupach spotkaniowych
(encounter group) wprowadzi wiczenia medytacyjne i somatyczne, energetyczne. Nastpnie
stwierdzi, e wiczenia duchowe umoliwiy wyjcie z zalenoci od katharsis.


4. UWIADAMIANIE I WGLD, MODYFIKACJA
SCHEMATW POZNAWCZYCH

Wane w psychoterapii zjawiska dotycz take sfery poznawczego funkcjonowania
pacjentw. Z jednej strony psychoanaliza i nawizujce do jej dorobku szkoy
psychoterapeutyczne zwracaj uwag na zjawisko uwiadamiania sobie przez pacjenta
niewiadomych dotychczas treci, uzyskiwania wgldu. Z drugiej za strony psychoterapeuci
nurtu poznawczego koncentruj uwag na treciach, ktrych pacjent jest wiadomy, i
podejmuj dziaania nastawione na modyfikacj istniejcych u niego schematw
poznawczych. Kady z tych dwu wtkw bdzie omwiony odrbnie.

4.1. UWIADAMIANIE l WGLD

Problematyk uzyskiwania wiadomoci w obszarach, ktre byy dotychczas
niewiadome, dochodzenia do wgldu, omwimy wyodrbniajc nastpujce kwestie: (a) jak
jest rozumiany wgld", (b) jakie kategoe wgldu s wyrniane, (c) czego wgld dotyczy,
(d) jakie s skutki wgldu.
Ad (a) Wgld w psychoterapii rozumiany jest jako iluminacja, uzyskiwanie
wiadomoci wasnych motyww, odczu, impulsw, relacji z innymi ludmi itd. ktrych
poprzednio jednostka nie rozumiaa dobrze lub w ogle nie bya ich wiadoma (Chaplin
1971). Dla niektrych psychoterapeutw wgld nie jest rwnoznaczny ze zrozumieniem
(Greenson 1968, Palmer 1980, Korchin 1976, por. Eliasz 1974). Pacjent moe co zrozumie,
zyska now wiedz, ale o wgldzie mona mwi dopiero wwczas, gdy t wiedz wczy
we wasne dziaanie poza psychoterapi. Pacjent powinien dowiadczy tej wiedzy w
realnych kontaktach z ludmi, zorientowa si, jakie jest jej znaczenie. Wgld w takim ujciu
jest nie tylko zyskaniem zrozumienia, ale przetestowaniem tego nowego rozumienia w yciu i
wczeniem nowej wiedzy do caoksztatu yciowych dowiadcze.
Ad (b) W literaturze psychoanalitycznej wyodrbniany jest wgld intelektualny i
emocjonalny (por. Eliasz 1974). Pierwszy rodzaj wgldu dotyczy zrozumienia wasnych
motyww, impulsw, niewiadomych dotychczas tendencji instynktowych, zachowania itd.
W psychoterapii niektrzy pacjenci wzgldnie atwo uzyskuj wgld intelektualny mog z
du atwoci opowiada o wasnych tendencjach seksualnych czy agresywnych. Ale to nie
musi doprowadza do zmiany ich funkcjonowania, do usunicia objaww chorobowych. Aby
zasza istotna zmiana, wgld musi mie emocjonalny wpyw na adaptacyjne zdolnoci
pacjenta (Stein 1961). Wgld emocjonalny jest takim zrozumieniem siebie, ktremu
towarzyszy silne przeycie emocjonalne. Odkrycie nowych, niewiadomych dotychczas treci
wspwystpuje z doznaniami cielesnymi pacjent czuje to nowe rozumienie we wasnym
wntrzu. Dochodzenie do ukrytej wiedzy poczone jest z silnym przeyciem emocjonalnym.
Zdobyta wiedza, ktra dostarcza wgldu intelektualnego, pochodzi od ego. Wgld
emocjonalny jest poszerzeniem tego dowiadczenia o zmiany zachodzce na poziomie
cielesnego funkcjonowania pacjenta.
Dla osignicia penego wgldu co naley doda nie wystarczy wyzwolenie
emocji u pacjenta. Potrzebna jest werbalizacja zwizana z procesem uwiadamiania nowych
treci. Wgld wymaga wyraenia zapomnianego, stumionego materiau, nadania mu
znaczenia w kontekcie przeszoci i teraniejszoci.
Wgld nie jest peny, nie dziaa skutecznie, gdy nie zmienia antycypacji pacjenta co do
jego przyszoci. Wgld uzyskuje si podczas adaptacyjnej aktywnoci, ktra pomaga
tworzy pene nadziei antycypacje (Stein 1961). Wspiera on przekonanie o rzetelnoci
percepcji oraz zdolnoci sprawcze. Wgld powstaje przez efektywne wykorzystanie
zrozumienia. Dopki pacjent nie uyje nowej wiedzy, jego percepcja sposobu postpowania
w interakcjach z innymi ludmi nie zmieni si. Pacjent ma zmieni percepcj siebie i swojego
otoczenia oraz stworzy nowe systemy dziaa. Musi ulec fundamentalnej zmianie
organizacja ego. Peny wgld, czyli czynienie niewiadomego wiadomym, zrozumienie
nieznanych dotychczas motyww, jest wic form emocjonalnego uczenia si.
Ad (c) Poszczeglne szkoy terapeutyczne rni si zakresem tego, co jest podczas
psychoterapii przedmiotem wgldu. I tak w psychoanalizie neurotykw wane jest uzyskanie
wgldu dotyczcego niewiadomego konfliktu wewntrznego pomidzy ego, id, superego.
Wane jest rozpoznanie mechanizmw obronnych ego, ktre utrzymuj poza wiadomoci
instynktowe tendencje czy te doprowadzaj do ich ekspresji w znieksztaconej postaci (w
objawach chorobowych, swobodnych skojarzeniach, marzeniach sennych, czynnociach
pomykowych). Psychoanaliza bierze rwnie pod uwag stopie dojrzaoci ja" pacjenta i w
zalenoci od tego obiektem wgldu staje si problematyka oralna, analna, edypalna itd.
(Strachey 1934).
Na przykad Rosen (1953) za najbardziej skuteczne, prowadzce do wgldu u
pacjentw schizofrenicznych uznaje takie interpretacje, ktre dotycz fazy oralnej. Z kolei
Boyer i Giovacchini (1980) wyraaj pogld, i w pierwszym okresie terapii gbiej
zaburzonych pacjentw naley interpretowa agresywne aspekty prezentowanego przez nich
materiau ignorowane jest pozytywne, erotyczne przeniesienie, bo taki materia suy
obronie przed analiz przededypalnych zwizkw.
W terapii Gestalt uwiadamianie (awareness) jest ujmowane jako dowiadczanie.
Uwiadamianie jest procesem efektywnym, gdy jest ugruntowane i naenergetyzowane przez
dominujc tu i teraz potrzeb organizmu pacjenta. Ma charakter sensoryczny (Yontef 1988).
W tej szkole psychoterapii jako istotne traktuje si uwiadomienie granic, jakie istniej
pomidzy pacjentem a jego otoczeniem. Ze wzgldu na przedmiot uwiadamiania Perls
(1969. Peris i in. 1977) wyrnia cztery nastpujce mechanizmy powstawania nerwicy.
Introjekcja sprawia, e jednostka przyjmuje cudze standardy, postawy, sposoby
mylenia i zachowania jako wasne. W efekcie moe zatraci poczucie wasnego ja" i
zdolno do rozwoju osobowoci. To, co zostao przyjte z zewntrz, zazwyczaj bywa
niespjne, sprzeczne, nie skadajce si w pen cao. Prowadzi to moe do dezintegracji
osobowoci, jej podziau na rne czci.
Projekcja wywouje tendencj do czynienia innych ludzi odpowiedzialnymi za to, co
ma rdo we wntrzu jednostki. Wwczas spostrzega ona swoje odczucia nie jako wasne,
ale jako wynikajce z wpywu otoczenia. Mechanizm ten powoduje przesunicie granicy
midzy jednostk a wiatem zewntrznym w gb otoczenia. Wtedy pacjent odpowiedzialno
za wasne zachowania prowadzce do wzrostu napicia i konfliktu zrzuca na otoczenie.
Konfluencja wywouje zanik granicy pomidzy jednostk a jej otoczeniem, Wystpuje
ona u osb, od ktrych w dziecistwie rodzice wymagali, aby byy podobne do nich. W takiej
sytuacji dziecko zatraca swoj odrbno, stapia si z nimi, aby nie straci akceptacji na
skutek zachowa niezgodnych z ich oczekiwaniami. Wwczas przestaje rozpoznawa wasne
potrzeby.
Retrofleksja take wie si z zaburzeniami granicy pomidzy jednostk a jej
otoczeniem. W tym przypadku jednostka czyni wobec siebie to, co chciaaby uczyni innym.
Jej aktywno kierowana jest do wewntrz, cel dziaa lokalizuje w sobie, zamiast w
otoczeniu. W ten sposb jej osobowo zostaje rozbita na dwie czci: dziaajcego oraz
obiekt jego dziaania, np. zo do innej osoby kieruje przeciwko sobie.
W bioenergetyce Lowena (1976a) wgld powinien obejmowa take procesy
zachodzce w ciele pacjenta. Wane jest, aby podczas psychoterapii pacjent uzyskiwa
wiksz wiadomo napi miniowych, wasnego sposobu oddychania, ugruntowania.
Ad (d) Wgld, jakiego pacjent dozna w trakcie psychoterapii, prowadzi do licznych
skutkw (Stein 1961, Palmer 1980, Korchin 1976, Yontef 1988). Psychoanalitycy zwracaj
uwag, i ego pozbawione obron, nie tracce energii na ich stosowanie zaczyna efektywniej
funkcjonowa. Wgld daje lepsz percepcj samego siebie, otoczenia i problemw, przed
jakimi jednostka stoi. Peny wgld (efekt interpretacji i przepracowania) usuwa symptomy
chorobowe. Wgld pozwala do strzegc wicej moliwoci dziaa, wikszy zakres stojcych
przed jednostka wyborw. Uruchamia on peniejsze moliwoci pacjenta, jego potencje.
Poszerza wic zakres adaptacyjnych zdolnoci. Uwalnia zasoby pacjenta, poprawia jego
techniki adaptacyjne. Uatwia dziki temu rozwizanie problemw.
W efekcie wgldu pacjent rozumie, e jego zachowania s znaczce, maj swoje
uzasadnienie, daj si wyjani, cho mogo mu si wydawa, e s zdeterminowane przez
siy bdce poza moliwociami zrozumienia i kontroli. Wraz ze wzrostem samowiadomoci
nastpuje u pacjenta wzrost poczucia emocjonalnego bezpieczestwa, poczucia godnoci,
moliwoci panowania nad sob. Pacjent jest gotw odrzuci stare nawyki, wartoci i
eksperymentowa z nowymi zachowaniami, poszukiwa bardziej autonomicznych i
konstruktywnych zachowa. Tak wic wgld przeksztacajcy si w dziaanie doprowadza do
tworzenia nowych wzorw postpowania w yciu.
Psychoterapeuci prowadzcy terapi Gestalt podkrelaj, i uwiadomienie
problemw sprawia, e klient uzyskuje kontrol nad wasnymi zachowaniami i uczuciami,
nabywa umiejtnoci swobodnego ich wyboru oraz zdolnoci ponoszenia za nie
odpowiedzialnoci.
Terapeuci orientacji behawioralnej, ktrzy w psychoterapii nastawieni S na
modyfikacj zachowa, kwestionuj zasadno tezy o wpywie wgldu na zmian
funkcjonowania pacjenta, eliminacj jego symptomw chorobowych. Zwracaj uwag, e w
terapii prowadzcej do wgldu kryterium tego, i pacjent rzeczywicie osign wgld
emocjonalny, jest ustpienie objaww zaburze. Jako bardziej uprawnion traktuj
alternatywn hipotez wyjaniania zwizku przyczynowo-skutkowego pomidzy zmian
zachowania pacjenta a wgldem. Twierdz, e wgld nie jest przyczyn zmiany, nie stanowi
rda terapeutycznego sukcesu, ale jest skutkiem zmiany funkcjonowania pacjenta. Ich
dowiadczenia terapeutyczne pokazuj bowiem, i kiedy nastpi zmiana zachowania pacjenta,
to w nastpstwie tego werbalizuje on nowy stosunek emocjonalny wobec wyeliminowanych
objaww chorobowych, wasnego zachowania i sytuacji, w ktrej zaburzenie wystpowao.

4.2. MODYFIKACJA SCHEMATW POZNAWCZYCH

Zjawisko poszerzania wiadomoci pacjenta, zmiany jego przekona jest kluczowe w
orientacji poznawczej. Najpeniejszy opis tego zjawiska mona znale w pracach Becka
(1976, 1987, Beck i in. 1979). Zjawiskiem tym zajmuj si take inne szkoy
psychoterapeutyczne.
4.2.1. Pogldy Becka

W psychoterapii opisanej przez tego autora diagnoza i terapia dotycz sfery
poznawczej pacjentw. Beck w swojej praktyce, pierwotnie psychoanalitycznej, zauway, i
pacjenci selekcjonuj, nie wypowiadaj pewnych myli, ktre nie s zwizane z oporem,
stosowaniem obron. Wynikao to jego zdaniem z braku treningu w koncentrowaniu
uwagi na pewnych mylach, ktre okazay si kluczowe dla zrozumienia psychologicznych
problemw pacjentw. Byy to myli pacjenta dotyczce wypowiadanych przez niego treci.
Beck nazwa je mylami automatycznymi. Zacz trenowa pacjentw w obserwowaniu
strumienia tych nieracjonalnych, automatycznych myli i pozna nastpujce ich waciwoci.
Te nie wyraane dotychczas przez pacjentw myli przebiegaj bardzo szybko, wyprzedzaj,
a wic pewnie wzbudzaj, stan emocjonalny. Tak wic gdy pacjenci nauczyli si
relacjonowania automatycznych myli, to okazao si, i mog one dostarcza materiau do
zrozumienia ich emocjonalnych stanw i zaburze emocjonalnych.
Swobodne skojarzenia stosowane przez psychoanalitykw nie odkrywaj
automatycznych myli, poniewa rozmawiamy inaczej z samym sob ni z innymi ludmi. Te
wewntrzne sygnay stanowi pewn form komunikowania si z samym sob. Na przykad
pacjentka opowiadaa o agresywnych scenach z ogldanego w telewizji filmu, po czym
poczua lk. Analiza automatycznych myli wykazaa, e lk pojawi si na skutek
oczekiwania, e zostanie skrytykowana przez psychoterapeut za trwonienie czasu na
ogldanie mao wartociowych filmw. Lk pacjentki nie mia zwizku z treci ogldanego
filmu (co zdaniem Becka mogoby si pojawi w interpretacji psychoterapeutw
reprezentujcych inne szkoy).
Wspln cech automatycznych myli jest ich skrtowa forma, telegraficzny styl;
zwykle wystpuj w postaci jednego zdania z istotnymi w nim sowami. Myli te s
autonomiczne, nie pozostaj w treciowym zwizku z wypowiedziami pacjenta. mn wan
cech jest to, i myli takie (mimo ich irracjonalnego charakteru) wydaj si pacjentowi
rozsdne, oczywiste, wiarygodne, logiczne, na tyle rzetelne, i nie wymagajce sprawdzania,
testowania. Pacjent podczas dyskusji z psychoterapeut mg uzna, e myli automatyczne
s nietrafne, ale nastpnym razem znw si w jego umyle pojawiay. Pacjent kontynuowa
swj sposb mylenia, cho zewntrzne wydarzenia w trakcie psychoterapii nie potwierdzay
go.
Tre automatycznych myli okazaa si taka sama u pacjentw o analogicznej
diagnozie, wzbudzaa te same emocje. Naley doda, i automatyczne myli nie musz mie
lingwistycznej formy, mog wystpowa np. w postaci wizualnych dozna.
Beck u pacjentw z zahamowan ekspresj, pozbawionych spontanicznoci u osb
depresyjnych czy cierpicych na obsesyjne nerwice stwierdzi nadmiar paraliujcych
dziaanie myli automatycznych. Natomiast deficyt tego typu wewntrznych sygnaw
zdaniem autora wystpuje u naogowych palaczy, alkoholikw i osb przejadajcych si
czyli u tych, ktrzy wymazuj ze wiadomoci konsekwencje wasnych dziaa.
Automatyczne myli peni funkcj instrukcji dla jednostki. Oceniaj ja" pacjenta.
Odzwierciedlaj jego wasne zachowanie. Zawieraj antycypacje dotyczce sposobu
reagowania na niego psychoterapeuty. Wyraaj take przewidywania i generalizacje na
temat samego pacjenta. Tre automatycznych myli zawierajca interpretacj wydarze
moe wyraa pochway czy krytyk osoby pacjenta. Instrukcje, jakie pacjent lokuje w
swoich automatycznych mylach, mog go nadmiernie mobilizowa poddawa tyranii
powinnoci.
Praca psychoterapeutyczna, zgodna z omawianym podejciem, dotyczy myli, jakie
pojawiaj si w umyle pacjenta w sytuacji terapeutycznej. Naley podkreli, i nie chodzi tu
o myli o sytuacji. W psychoterapii indywidualnej terapeuta odzwierciedla automatyczne
myli pacjenta; w grupie terapeutycznej mog te uczestniczy w tym jej czonkowie. Pacjent
podczas psychoterapii odbywa trening identyfikowania wasnych automatycznych myli.
Uczony jest rozpoznawania luki istniejcej pomidzy bodcami pyncymi z zewntrz a
wasnymi reakcjami emocjonalnymi luk t wypeniaj jego automatyczne myli. Tak
wic psychoterapia nastawiona jest na poszerzanie wiadomoci pacjenta co do czynnikw
(dysfunkcjonalnych myli), ktre bezporednio w danej sytuacji oddziauj zaburzajce na
jego stan emocjonalny czy na zachowanie.
Zmiana poznawczego funkcjonowania pacjenta obejmuje take zaoenia tkwice u
podstaw automatycznych myli. Tymi zaoeniami s schematy poznawcze, dysfunkcjonalne
postawy, oglne zasady oceny wasnego ycia i kierowania dziaaniem. Innymi sowy
psychoterapeuta z pacjentem poszukuj odpowiedzi na pytanie, co motywuje utrzymywanie
automatycznych myli. Wsplnie odnajduj sposoby wartociowania przez pacjenta wasnej
osoby i jego relacji z innymi ludmi. Te wykryte dysfunkcjonalne zaoenia maj konstrukcj
zda kategorycznych (musz, powinienem). Zbudowane s na zasadzie wszystko-albo nic.
Zawieraj takie okrelenia, jak wszyscy ludzie", nikt", zawsze" itp. S one dostpne
introspekcji lub w peni wiadome. W psychoterapii Becka przyjmuje si, e te poznawcze
schematy, ktre prowadz do symptomw chorobowych lub dysfunkcjonalnych zachowa,
mog zosta zmodyfikowane, jeli stan si bardziej dostpne wiadomoci pacjenta.
Zmiana schematw poznawczych zachodzi take dziki podejmowaniu pracy nad
sposobem przeksztacania informacji przez pacjenta, nad nawykowymi bdami w myleniu i
spostrzeganiu. Zaburzenia w myleniu podtrzymuj to, co zostao zapisane w schematach
poznawczych, sprawiaj, e automatycznym mylom pacjenta towarzyszy poczucie, e s
oczywiste, nie wymagajce testowania. Terapeuta poszukuje bdw w myleniu pacjenta
typu: (l) selektywne abstrahowanie, koncentrowanie si na wyselekcjonowanych danych
wyjtych z kontekstu, (2) arbitralne wnioskowanie, wyciganie konkluzji wbrew istniejcym
dowodom, (3) nadmierna generalizacja, formuowanie oglnych wnioskw na podstawie
incydentalnych zdarze, (4) maksymalizacja i minimalizacja, polaryzowanie oceny zdarze
czy umiejtnoci, (5) personalizacja, bezpodstawne odnoszenie zewntrznych zdarze do
siebie, (6) dychotomiczne mylenie, interpretowanie rzeczywistoci w kategoriach czarno-
biae. Wsplnie z pacjentem pracuje nad jego sposobem interpretacji, wycigania konkluzji.
To wszystko zwiksza obiektywizm pacjenta. Przyczynia si do bardziej realistycznego
spostrzegania wasnej osoby i wiata zewntrznego; do modyfikacji schematw
poznawczych.
Tak wic czynnikiem leczcym w psychoterapii poznawczej jest badanie
rzeczywistoci, automatycznych myli pacjenta, rozpoznawanie bdw w myleniu.
Natomiast sama zmiana schematw poznawczych jak przyznaje Beck (1987) by moe
odbywa si na podobnej zasadzie jak czynienie niewiadomego wiadomym w
psychoanalizie.

4.2.2. Stanowiska innych szk

A. Watzlawick (1984), znany przede wszystkim jako reprezentant systemowej
orientacji w psychoterapii, w pniejszych pracach zajmowa si take problematyka
poznawczego funkcjonowania pacjentw. Zwraca on uwag, i struktura, jak czowiek
nadaje dowiadczeniu, jest przez niego traktowana jako rzeczywisto. Jzyk, jaki
wykorzystujemy do strukturalizacji, zmusza do ujmowania dowiadcze w porzdku
sekwencyjnym. Zakodowana w umyle jednostki wiedza uporzdkowana jest w sposb
linearny: od przyczyny do skutku, od przeszoci do teraniejszoci.
Obserwacje czynione zwaszcza w terapii par maeskich pozostajcych w konflikcie
wykazuj, e skutek moe zwrotnie oddziaywa na przyczyn. Zjawiska tego dowodzi
zdaniem autora eksperyment Rosenhana, ktry wykaza, e diagnoza psychiatryczna nie
definiuje problemw pacjenta (nie jest skutkiem jego problemw), ale tworzy patologiczne
warunki ich zaistnienia (a wic staje si przyczyn). Autor obserwuje u pacjentw
samospeniajce proroctwa, ktre najlepiej mog pokazywa, jak zawodne jest mylenie
przyczynowe. Zdarzenia, ktrych jeszcze nie byo (wyobraenia pacjenta o przyszoci,
antycypacje), wywouj efekty w obecnym jego yciu, powodujc, i przewidywane
zdarzenia staja si rzeczywistoci. Tak wic wedug Watzlawicka przyszo (nie przeszo)
determinuje to, co dzieje si obecnie w yciu pacjenta. Podejmowane przez pacjenta
dziaania, ktre s rezultatem samospeniajcych przepowiedni, tworz warunki sprzyjajce
wystpieniu tych oczekiwanych zdarze, jakich bez przewidywa nie byoby. Tak wic
dziaanie, ktre nie jest ani prawdziwe ani faszywe, staje si rdem prawdziwych faktw.
Skutek zmienia si w przyczyn. Przepowiednia samospeniajca pewnego zdarzenia staje si
przyczyn tego zdarzenia.
Watzlawick pracujc z bdc w konflikcie par maesk, analizuje prze bieg
interakcji pomidzy on i mem. Pokazuje, jak maonkowie kreuj wani rzeczywisto.
Wskazuje im, e oboje koncentruj uwag na czci zdarze zachodzcych w interakcji
(kady spostrzega, e wspmaonek wpywa na jego zachowanie, a wic wasne
postpowanie traktuje wycznie jako reakcj na jego postpowanie). Zwraca rwnie uwag
na pomijane zdarzenia kade z maonkw eliminuje wasny wpyw na partnera. W ten
sposb tworz si w umyle ony i ma dwa przeciwstawne modele rzeczywistoci,
samospeniajce przewidywania. Psychoterapia zmienia linearne ujmowanie rzeczywistoci i
zastpuje je dostrzeganiem sprze zwrotnych w relacjach pomidzy czonkami rodziny.
B. McCIure Goulding (1987) przedstawia psychoterapi nastawion na zmian
yciowych decyzji pacjenta, wywodzc si z analizy transakcyjnej. Autorka Jako podstaw
przyjmuje pojcia nakazw i wczesnodziecicych decyzji Berne'a. Zakada, e kady
czowiek jest autorem wasnych myli (nikt inny poza nim) Kady jest zdolny do mylenia i
planowania przyszego ycia. Czowiek jest take autorem wasnych przekona. Wan
czci psychoterapii jest oddzielenie przekona od myli oraz uczynienie pacjenta wolnym,
aby mg wybiera wasne przekonania. Kluczowe dla zmiany jest zaoenie, i kady jest
odpowiedzialny za swoje myli, przekonania, emocje i dziaania. Jednostka nie moe zmieni
wasnego ycia, dopki bdzie innych oskara o to, e taki a nie inny los jej w yciu
przypad, oraz wasn energi przeznacza na to, aby zmienia innych ludzi.
Zgodnie z zaoeniami analizy transakcyjnej dziecko spotyka si z wieloma
poleceniami ze strony rodzicw. Jeli zdecyduje si zaakceptowa te polecenia, to
wczesnodziecice decyzje staj si czci trwaej struktury charakteru. Te decyzje
wyznaczaj, co jednostka bdzie robi z wasnym yciem. Psychoterapia proponowana przez
McCIure Goulding koncentruje si na wczesnodziecicych decyzjach i pomaga pacjentowi w
podjciu ponownej decyzji, ktra pozwoli mu zmieni wasne ycie. Zasadniczym sposobem
pracy terapeutycznej jest powrt pacjenta w wyobrani do specyficznego dowiadczenia z
przeszoci, w ktrym decyzja stanowica scenariusz na cae ycie zostaa podjta.
Wyobraenie o przeszej sytuacji jest uzupenione obecnoci sprzymierzeca, osoby
pomocnej, ktrej w dziecistwie wwczas nie byo. Gdy pacjent wyobrazi sobie, e w tej
dawnej sytuacji posiada atrybuty osoby pomocnej, nastpuje redecyzja. Podejmowana jest
rwnie praca nad tym, jak w obecnym yciu pacjent moe wykorzysta t now decyzj.
W psychoterapii nastpuje wic restrukturalizacja ja" pacjenta. Odrzucona zostaje
decyzja podjta przez dziecicy stan ego pacjenta (skadajca si na jego skrypt, scenariusz
yciowy), wyeliminowany wpyw szyderczego Krytycznego Rodzica. Mylenie jest
uwolnione od uprzedze. Pacjent staje si wolny od ogranicze wasnych przekona
wywodzcych si z przeszych dowiadcze, ktre dziaay w sposb destruktywny wobec
jego ja".
Warto doda, i zaproponowana przez autork metoda zmiany przekona czy
uprzedze z przeszoci, wprowadzajca prac z wyobrani pacjenta, pozostaje w wyranym
zwizku z tzw. kreatywn wizualizacj (Shone 1984), ktra uczy sposobw wykorzystywania
wasnej wyobrani do wprowadzania zmian w yciu.
C. Jedna z rozwijajcych si obecnie intensywnie szk psychoterapeutycznych,
okrelana jako neurolingwistyczne programowanie, bywa niekiedy zaliczana do nurtu
poznawczego. Twrcy tego podejcia, Bandler i Grinder (1975a,b, Bandler iin. 1976, Grinder
i Bandler 1975, Dits i in. 1980), przyjmuj, i czowiek tworzy model wiata, w jakim yje.
Ta wykreowana przez jednostk mapa wiata powstaa w wyniku dowiadczenia wyznacza jej
zachowania. Efektywna psychoterapia zmienia sposb, w jaki zorganizowane jest
dowiadczenie czowieka. Pacjenci zgaszajcy si na psychoterapi maj poczucie braku
moliwoci swobodnego dziaania w wiecie, ograniczenia przez czynniki zewntrzne
swobody ich wyborw. Tymczasem stan ten wynika z waciwoci modelu wiata, jaki
stworzyli. Informacje docierajce ze wiata zewntrznego do jednostki ulegaj w procesie ich
przeksztacania:
42
(l) generalizacji jeden element modelu stanowicy przykad dowiadcze
reprezentuje ca ich kategori, (2) znieksztaceniu zakodowana zostaje inna informacja
ni ta, ktra do jednostki dotara, (3) opuszczeniu nastpuje selekcja pewnych
dowiadcze.
W psychoterapii, zwaszcza podczas tworzenia kontraktu, terapeuta poszukuje w
wypowiedziach pacjenta generalizacji (np. nie mam do nikogo zaufania"), znieksztace
(uywanie rzeczownikw do okrelenia procesw opisywanych przez czasowniki), opuszcze
(np. oczywiste jest" bez podania dla kogo, musz" bez wyjanienia przyczyny, chc
by bardziej rozluniony" bez wskazania punktu odniesienia). Wymienione waciwoci
wypowiedzi pacjenta informuj o tym, e w systemie jego jzykowej reprezentacji
dowiadcze mog by luki lub znieksztacenia. Wskazuj rwnie na przyczyny, dla ktrych
pacjent ma poczucie, e jego moliwoci wyboru s ograniczone. Sposb komunikowania si
pacjenta z innymi informuje wic o procesach zachodzcych przy tworzeniu poznawczej
reprezentacji dowiadcze. Analiza wypowiedzi pacjenta daje orientacj co do waciwoci
jego modelu wiata i pozwala na wprowadzenie w nim zmian, na wzbogacenie tego modelu.
Znieksztacenia wskazuj, e dowiadczenia w umyle pacjenta zostay zakodowane
jako pewne zakoczone zdarzenia, ktrych nie mona zmieni. Stad reprezentacja
dowiadcze jest zuboona. Pacjent traci kontrol nad zachodzcym procesem, gdy jest on
reprezentowany w postaci zdarze. Ludzie cierpi nie dlatego, e wiat nie pozwala im na
satysfakcjonujce zaspokajanie potrzeb, ale na skutek tego, e ich reprezentacja wiata jest
zuboona. Pacjent zapomina, e jego model wiata nie jest tym samym, co wiat. Terapeuta
podejmuje prac nad wzbogacaniem modelu wiata pacjenta. Gdy brakujce dane zostaj
odkryte, zaczyna si proces zmiany. Psychoterapeuta zajmuje si wszystkimi modalnociami
sensorycznymi dowiadcze pacjenta (tym co widzia, sysza, czu itd.), ktry ma tendencj
do wybirczego ujmowania tych modalnoci (np. koncentruje si wycznie na tym, co
widzia). Psychoterapeuta odkrywa take wzory funkcjonowania pacjenta w systemie
rodzinnym, powraca do jego dziecicych traum itd.
Jednym ze sposobw, w jaki ludzie znieksztacaj swj model wiata, sprawiajc
sobie bl i cierpienie, jest lokalizacja na zewntrz odpowiedzialnoci, podczas gdy ich stany
wewntrzne (choby poczucie cierpienia z tego powodu, e inni nas rani) podlegaj
wewntrznej kontroli. Uczucia s generowane przez taki model wiata, w ktrym pacjent nie
bierze odpowiedzialnoci za dowiadczenia, jakie mogyby podlega jego kontroli. Cudze
dziaania nie s bowiem przyczyn naszych emocji. Terapeuta dokonuje zmian w modelu
wiata pacjenta, aby sta si on odpowiedzialny za wasne reakcje.
Opuszczenia w wypowiedziach pacjenta oznaczaj, e jego model wiata jest
zuboony, co implikuje poczucie, i jego moliwoci wyboru s ograniczone. Oglnie rzecz
biorc, psychoterapeuta nastawiony jest na zrozumienie i wprowadzenie zmian w modelu
wiata pacjenta. W pracy psychoterapeutycznej czsto 'stosowane s oddziaywania
angaujce wyobrani pacjenta w sposb podobny do opisanego przez McClure Goulding
(1987), a take inne techniki.


42
Przeksztacanie moe by twrcze lub patologiczne.

5. SPOECZNE UCZENIE SI, UCZENIE SI
UMIEJTNOCI

Zjawisko uczenia si jest najwaniejsze w terapii behawioralnej. Reprezentanci innych
szk psychoterapeutycznych take spostrzegaj terapi jako sytuacj stwarzajc pacjentowi
moliwo uczenia si.


5.1. TERAPIA BEHAWIORALNA

Terapia behawioralna nastawiona jest na zmodyfikowanie aktualnych objaww
chorobowych (0'Leary, Wilson 1975, Mahoney 1974, Rimm i Masters 1974, por. Meyer i
Chesser 1973). Najwicej uwagi powica si przejawom tych symptomw w zachowaniu, w
dajcych si zaobserwowa reakcjach pacjenta. Stosuje si metody oparte na zasadach
uczenia si. Abstrahuje si od rda i historii rozwoju objaww. Tak wic terapeuta tej
orientacji stawia sobie za cel psychoterapii nie tyle zrozumienie problemw pacjenta, ile
przeksztacanie jego zachowa. Koncentruje si na procesie uczenia si (a nie na tym, co
zostao wyuczone).
Zasady terapii behawioralnej (0'Leary i Wilson 1975, Goldenberg 1977, Carson i in.
1988, por. Meyer i Chesser 1973) mona scharakteryzowa nastpujco. Modyfikacja
zachowa oparta jest na zaoeniu, zgodnie z ktrym zaburzenia zachowania s sposobami, w
jaki pacjent nauczy si radzi sobie ze stresem i z trudnociami yciowymi, na jakie
napotyka w kontaktach z otoczeniem. Zaburzenia emocjonalne i psychiczne s wyuczonymi
schematami zachowa. Zaburzenia zachowania s nabywane wedug tych samych zasad, co
zachowania tzw. normalne, stanowi manifestacj hipotetycznych intrapsychicznych
konfliktw. Std zasady uczenia si mog by wskazwkami w psychoterapii. Zaburzenia
zachowania naley poddawa terapii, w ktrej zastosowane zostan zasady uczenia si
odkryte w badaniach naukowych. W psychoterapii symptomy psychopatologiczne traktowane
s jako nieprzystosowawcze odruchy warunkowe. S one oznak, skutkiem zego uczenia si.
Na ksztat objaww chorobowych pacjenta maj wpyw waciwoci jego autonomicznego
ukadu nerwowego (rnice indywidualne) oraz czynniki sytuacyjne. Bezporednia
modyfikacja symptomw chorobowych dokonuje si w procesie oduczania reakcji
niepodanych i uczenia zachowa prawidowych.
Nie ma jednej powszechnie uznawanej przez reprezentantw tej orientacji teorii.
Modyfikacja zachowa oparta jest na zasadach warunkowania klasycznego, warunkowania
sprawczego (instrumentalnego) oraz modelowania (procesu symbolicznego uczenia si).
5.1.1. Warunkowanie klasyczne

Przyjmuje si, e w wikszoci nerwic gwnym czy wrcz jedynym problemem s
nawykowe, uwarunkowane reakcje lkowe (Goldenberg 1977, Carson i in. 1988). Wany jest
fakt, i warunkowanie odbywa si na poziomie autonomicznego ukadu nerwowego. Zjawiska
zachodzce na poziomie procesw poznawczych maj charakter wtrny. Wikszo wzorw
reakcji lkowych to reakcje warunkowe. Lk (reakcja warunkowa) wystpuje we wszystkich
neurotycznych zachowaniach. Jest reakcj na sytuacje konfliktowe. Lk utrzymuje si,
pacjent unika bowiem sytuacji, ktre mogyby doprowadzi do wygaszenia reakcji lkowej.
Reakcje, ktre maj charakter antagonistyczny w stosunku do lku, mog osabi reakcj
lkow.
Zjawisko warunkowania klasycznego wystpuje podczas stosowania technik
terapeutycznych, jak desensytyzacja, terapia implozywna i awersyjne przewarunkowanie
(Goldenberg 1977).
Desensytyzacja, odwraliwianie, stosowana jest w celu zmiany niepodanych reakcji
pacjenta (zazwyczaj lkowej natury) na specyficzne obiekty lub sytuacje. Efekt
desensytyzacji polega na zaniku reakcji unikania wobec obiektw i sytuacji, ktre
wywoyway irracjonalny lk. Osiganie tego rezultatu odbywa si na nastpujcych
zasadach.
Stosujc t technik, doprowadza si do wytworzenia hamowania warunkowego w
stosunku do neurotycznego zachowania. Nastpuje przewarunkowanie - reakcje
nieprzystosowawcze zostaj zastpione przez zachowania podane. Proces hamowania
uzyskiwany jest w sytuacji, w ktrej rwnoczenie wystpuj u pacjenta tendencje do dwu
niezgodnych reakcji. Pierwsz z nich jest tendencja do reakcji lkowej na zagraajce bodce,
czyli do pobudzenia sympatycznego ukadu nerwowego. Pacjent nauczy si bowiem na
drodze warunkowania klasycznego dowiadcza lku w obecnoci tych bodcw. Drug jest
tendencja do nieprzejawiania dawnej reakcji na zagraajcy bodziec, gdy pacjent znajduje si
w stanie relaksu, czyli w warunkach pobudzania parasympatycznego ukadu nerwowego. Stan
miniowej relaksacji, w jaki wprowadzany jest pacjent, hamuje niepodan reakcj lkow.
Silne pobudzenie parasympatycznego ukadu nerwowego na drodze hamowania wzajemnego
obnia aktywno ukadu sympatycznego. W sytuacji stymulowania dwu przeciwstawnych
reakcji emocjonalnych (lkowej i uspokojenia) pojawi si tylko jedna z tych reakcji.
Autonomiczne przejawy tych reakcji s przeciwstawne, a wic niemoliwe jest ich
wspwystpienie. Spord dwu moliwych reakcji wystpi ta, ktra jest intensywniejsza.
Std w procedurze desensytyzacji pocztkowo eksponowane s bodce o najniszej pozycji w
hierarchii lkotwrczoci. Gdy silniejsza jest reakcja pozytywna uspokojenia, to ona
wanie na drodze warunkowania klasycznego zostanie skojarzona z wspwystpujcym z
ni bodcem pierwotnie lkotwrczym. Na drodze generalizacji nastpi osabienie
lkotwrczej waciwoci kolejnych bodcw majcych uprzednio warto lkotwrcz.
Innymi sowy, rwnoczesne wywoywanie reakcji fizjologicznej, ktra jest
antagonistyczna w stosunku do lku, tumi reakcj lkow. Jeeli reakcja antagonistyczna w
stosunku do lku wystpi w obecnoci bodca lkotwrczego, to osabi si zwizku midzy
tym bodcem a reakcj lkow. Gdy bodziec lkotwrczy skojarzony jest z brakiem
dotychczasowej na reakcji, to uprzednia aktywno (reakcja lkowa) zostanie wstrzymana.
Trudno jest bowiem w tym samym czasie odczuwa stan rozlunienia i lku zarazem.
Powtarzanie takich sytuacji powoduje, e na drodze hamowania wzajemnego stan relaksu
zastpuje przejawianie reakcji lkowej.
Kady wzr zachowania ma odpowiednie typy reakcji niezgodnych z nim. Reakcja
lkowa moe by zastpiona nie tylko przez stan relaksu, lecz take przez inne akceptowane
wzory reakcji antagonistycznych w stosunku do niej (np. zachowania asertywne). Jak ju
zostao zasygnalizowane, pacjent na pocztku sesji jest konfrontowany z bodcami, ktre
maj zdolno wzbudzania sabej reakcji lkowej. Podczas kolejnych sesji stopniowo
zwiksza si si bodcw lkotwrczych. Std technika okrelana jest jako systematyczna
desensytyzacja.
Technika moe by stosowana w warunkach laboratoryjnych lub realnych sytuacjach
yciowych. W pierwszym przypadku przyjmuje si, e drog generalizacji zjawisko
wytworzone w laboratorium przenosi si na realne sytuacje yciowe. Wwczas pacjent jest
konfrontowany z wasnymi wyobraeniami o realnych sytuacjach lkotwrczych. Bandura
(1969) podkrela, i wyobraenie bodcw daje ten sam efekt wegetatywny, jak ich
bezporednie dziaanie.
Terapia implozywna stosowana jest wobec uwarunkowanej reakcji lkowej na
bodce nie zawierajce istotnego niebezpieczestwa, a jednak wywoujce u pacjenta
tendencj do unikania. Pacjent konfrontowany jest z bodcem czy wyobraon sytuacj
wywoujc silny lk, a zarazem jest pozbawiony moliwoci reakcji unikania lub ucieczki.
Jeeli nie nastpi reakcja unikania, to reakcja lkowa wyganie. Proces ten jest zgodny z
rnicowaniem warunkowym w warunkowaniu klasycznym. Dopki utrzymuje si reakcja
unikania, nie moe pojawi si rnicowanie, W terapii implozywnej nastpuje wygaszanie
reakcji lkowej przez niewzmacniame zachowa. Wielokrotnie powtarzany jest bodziec
warunkowy, z ktrym reakcja lkowa bya zwizana, bez obecnoci bodca bezwarunkowego.
Uwzgldniajc poznawczy mechanizm tego zjawiska, mona by stwierdzi, i lk zanika, gdy
pacjent ma okazj przekona si, e pozostawanie w obecnoci obiektu poprzednio
lkotwrczego nie stwarza adnego realnego niebezpieczestwa.
Technika awersyjnego przewarunkowania jest warunkowaniem przeciwstawnych
reakcji. Zasad jest wytwarzanie warunkowej odrazy w stosunku do zachowania
niepodanego. Stosowanie tej techniki polega na poddawaniu pacjenta rwnoczesnemu
dziaaniu dwu bodcw: (l) obiektu, z ktrym zwizane s jego niepodane reakcje, lub
reprezentacji takiego obiektu, (2) bodca awersyjnego. Pierwszy z tych obiektw wywouje u
pacjenta pozytywn reakcj emocjonaln, za drugi bodziec reakcj lkow.
Psychoterapeuta manipuluje si tych bodcw w taki sposb, aby intensywniejszy by
bodziec awersyjny. Wwczas obiekt niepodanych zachowa pacjenta wspwystpujcy z
reakcj lkow na drodze warunkowania klasycznego staje si wtrnym bodcem
lkotwrczym. W ten sposb na bazie lku, jaki wywouje pozytywny uprzednio bodziec,
ksztatuje si u pacjenta reakcja unikania tego bodca, sprzeczna z poprzedni niepodan
tendencj denia do niego.

5.1.2. Warunkowanie sprawcze

Zachowania pacjenta s modyfikowane przez stosowanie wzmocnie, co prowadzi do
powstawania nowych wzorw reakcji na drodze warunkowania przybliajcego i wiczenia
rnicowania (Lanyon i Lanyon 1978, Goldenberg 1977, Carson i in. 1988, Massey 1981,
por. Meyer i Chesser 1973). Wan procedur zaangaowan w stosowanie wzmocnie jest
trening rnicowania. Pacjent uczony jest wykonywania pewnych dziaa w specyficznych
sytuacjach. Istotne jest, aby rnicowa sytuacje, w ktrych dane zachowanie jest podane,
od takich, w ktrych miaoby ono charakter nieprzystosowawczy.
Motywacja pacjenta pochodzi ze wzmacniania pewnych jego zachowa i karania
innych. Warunkowanie sprawcze odnosi si do procesu wzmacniania specyficznych reakcji
pacjenta w okrelonej sytuacji przez wyselekcjonowane nagrody To sprawia, e te reakcje
bd wystpoway czciej ni inne jego zachowania, ktre nie byy wzmacniane.
Eliminowane s te reakcje, ktre byy ignorowane Czsto wystpowania zachowa zaley
bowiem od ich konsekwencji. Zmiany zachowa s zalene od stosowanych w zwizku z
nimi nagrd i kar.
Podczas psychoterapii manipuluje si wzmocnieniami. Patologiczne zachowania nie s
wzmacniane i w zwizku z tym wygasaj. Zastpowane s przez reakcje podane, w
stosunku do ktrych psychoterapeuta stosuje wzmocnienia pozytywne. Przystosowawcze
zachowanie pacjenta uzyskuje podane dla niego konsekwencje Gdy zachowanie nie
przynosi podanych skutkw, to zmniejsza si czsto jego wystpowania lub zanika, czyli
ulega wygaszeniu. Przystosowawcze zachowania nie zawsze pojawiaj si u pacjentw
spontanicznie. W zwizku z tym terapeuta wzmacnia reakcje zblione do podanej. Na
kadym etapie terapii nagrody stosowane s wobec tych reakcji, ktre s wyrazem osiganego
przez pacjenta choby najmniejszego postpu. Stopniowo na bazie wytworzonych prostych
reakcji mona u pacjenta ksztatowa zoone wzory jego spoecznych zachowa. Skutkiem
stosowania wzmocnie jest pojawienie si w okrelonej sytuacji zachowa podanych,
istniejcych przedtem w repertuarze reakcji pacjenta lub nowych dla niego. Ponadto zanikaj
w specyficznej sytuacji zachowania niepodane.

5.1.3. Modelowanie

Bandura (1969) modelowanie traktuje jako synonim imitacji, uczenia si przez
obserwacj, uczenia si zastpczego, kopiowania, spoecznej facylitacji, grania rl,
Modelowanie rni od identyfikacji to, i drugie ze zjawisk jest bardziej zoonym
zachowaniem. Identyfikacja pociga za sob przyjcie cudzego systemu wartoci.
Modelowanie jest uczeniem si przez imitacj, przykad, obserwacj. Wedug Bandury
wikszoci zachowa uczymy si przez obserwowanie innych ludzi. Istota modelowania w
psychoterapii jest obserwowanie osoby (moe by to terapeuta lub pacjenci uczestniczcy w
grupie psychoterapeutycznej), ktra modeluje lub demonstruje zachowanie, jakiego pacjent
ma si wyuczy (Lanyon i Lanyon 1978, Carson i in. 1988, Goldenberg 1977, Rimm i
Masters 1974, por. Meyer i Chessf 1973). Obserwowanie innych daje informacje o tym, jak
zachowania maj by naladowane. Zakodowane zostaj te informacje o tym, jaki jest
kierunek zachowania. Modelowanie jest wic form spoecznego uczenia si, w ktrym
pacjent uczy si nowych umiejtnoci przez naladowanie innych osb. W modelowania
kadzie si ponadto akcent na procesy zastpcze, symboliczne i samoregulacyjne.
Podczas modelowania reakcje emocjonalne modela wywouj t sam reakcj
emocjonaln u obserwatora. Bodziec, ktry wywoywa okrelon odpowied modela,
doprowadza do tej samej reakcji u obserwatora. W wyniku obserwacji dowiadcze innych
ludzi nastpuje u pacjenta zastpcze warunkowanie emocji. Wzmocnienie zachowa modela
wywiera wpyw, gdy uczcy si obserwator zwraca uwag na dziaanie modela. Nie
wymagane s wic wzmocnienia dla obserwatora. Antycypacja wzmocnienia moe bowiem
skania jednostk do wykonywania nagradzanych zachowa innych ludzi. Podstaw
modelowania s wzmocnienia zastpcze, czyli konsekwencje zachowa obserwowanych u
innych. Zachowanie pacjenta moe ulega zmianie, gdy jest wiadkiem cudzych reakcji i ich
konsekwencji. Hamujcy czy rozhamowujcy wpyw dowiadcze zastpczych wyraa si
nie tylko w uczeniu przez obserwacj emocjonalnych i instrumentalnych zachowa, lecz
take w modyfikowaniu utrwalonych ju reakcji.
W modelowanie, zastpcze uczenie si zaangaowane s symboliczne procesy, wzory
wyobraeniowych reakcji. Wasne oceny pacjenta, jego wewntrzne reakcje s waniejsze ni
zewntrzne konsekwencje. Tak wic istnieje w tym procesie poznawcze porednictwo.
Zachowanie nie jest wypadkow bodcw, lecz zaley od procesw symbolicznych.
Wyobraenie bodca daje taki sam efekt wegetatywny, jak jego dziaanie. Pomidzy
obserwowaniem a samodzielnym naladowaniem przez pacjenta okrelonego zachowania
porednicz nastpujce zjawiska. Aby zachodzio modelowanie, pacjent musi zwraca
uwag na zachowanie modela i obserwowa je wraz z innymi wanymi elementami sytuacji,
w jakiej si pojawia. Uczynione obserwacje powinny by nastpnie utrwalone w formie
werbalnej czy te obrazowej. Pacjent musi stworzy symboliczn reprezentacj modela.
Wane s take moliwoci motoryczne pacjenta, zdolno reprodukcji zachowa modela.
Istotny jest rwnie czynnik motywacyjny pacjent powinien spodziewa si korzyci
zwizanych z odtworzeniem obserwowanego zachowania. Na efekty modelowania wpywaj
te cechy osobowoci modela i obserwujcego go pacjenta. Rezultaty s ,tym wiksze, im
silniejsze jest podobiestwo pomidzy nimi. Dobrym wynikom modelowania sprzyja take
dua liczba bodcw dostarczanych przez modela.
W efekcie modelowania pacjent powtarza zachowania demonstrowane przez modela.
Moe by to zarwno zachowanie istniejce przedtem w repertuarze pacjenta, jak nowe dla
niego. Rezultatem moe by rwnie wyeliminowanie z jego zachowa reakcji, za ktre
model by karany. Istnieje te wygaszanie zastpcze gdy na skutek obserwacji zachowa
modela zostanie wygaszona warunkowa reakcja emocjonalna pacjenta.

5.2. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

A. Palmer (1980), prezentujcy eklektyczne podejcie do psychoterapii, wyodrbnia
pi rodzajw uczenia si. (l) Wyrnia bierne, reaktywne uczenie si, warunkowanie
wywodzce si z paradygmatu warunkowania klasycznego. Tego rodzaju mechanizm
wystpuje m.in. w technice desensytyzacji. (2) Uczenie si przez kojarzenie jest zdaniem
autora podstawow form spoecznego uczenia si u osb dorosych. Jak w technice
swobodnych skojarze, tworz si zwizki midzy jednym aktem, odczuciem pacjenta a
innymi jego dowiadczeniam. (3) Nastpn kategori jest aktywne uczenie si, warunkowanie
instrumentalne, sprawcze gdy pacjent dziaa, aby uzyska nagrod lub unikn kary. (4)
Istnieje take jednorazowe uczenie si, ktre zachodzi w traumatycznych sytuacjach, kiedy
dziaaj bardzo silne wzmocnienia, intensywny szok emocjonalny. (5) Istotne w psychoterapii
jest take uczenie si przez wgld (nie intelektualny), nage zdanie sobie sprawy z tego, czego
pacjent nie wiedzia poprzednio. Tego typu uczenie si zachodzi, kiedy nagromadzone
dowiadczenie nagle zaczyna tworzy w umyle pacjenta jednoznaczn, spjn cao.
Wedug autora uczenie si umiejtnoci podczas psychoterapii jest intensywne
zwaszcza na pocztku i pod koniec jej trwania (w etapie rodkowym istnieje plateau). T
sam zasad mona obserwowa rwnie w trakcie pojedynczej sesji terapeutycznej. Podczas
psychoterapii pacjent uczy si tego, czego w sposb nieformalny uczy si w yciu
codziennym (o wasnych odczuciach, emocjach, zachowaniach). Uczy si od terapeuty, ktry
nie daje rad, ale zachca pacjenta do mylenia o wasnych dowiadczeniach. Psychoterapeuta
jest wiadom tego, jak przebiegaj interakcje spoeczne pacjenta. Podczas psychoterapii
pacjent uzyskuje t wiadomo.
B. Facylitacja uczenia si jest traktowana jako podstawowy aspekt kadej
psychoterapii (Stein 1961). Psychoterapeuta jest tym, ktry ma stwarza pacjentowi
sprzyjajce warunki do uczenia si. W psychoanalizie stosowane interpretacje, powstajca
reakcja przeniesieniowa umoliwiaj uczenie si przez identyfikacj, proces introjekcji i
wgld (Smali 1979). O identyfikacji mona te mwi w psychoterapii prowadzonej zgodnie
z reguami podejcia humanistyczno-egzystencjalnego. Gdy pacjent czuje si kochany przez
terapeut, to zaczyna akceptowa t cz wasnego ja", ktra bya przedmiotem uwagi
psychoterapeuty. Ciepa, permisywna i akceptujca atmosfera podczas sesji
psychoterapeutycznych przyczynia si do tego, i pacjent zaczyna akceptowa wasne
dowiadczenia. Pozytywny stosunek do pacjenta stanowi wzmocnienie dla ekspresji jego ja".
W terapii Gestalt pacjent jest zachcany do podejmowania eksperymentw, przejawiania
nowych zachowa i obserwowania ich konsekwencji. Zwaszcza pod koniec psychoterapii
nawet psychoanalitycznie zorientowani terapeuci decyduj si na nagradzanie pacjenta
pochwaami za udane radzenie sobie w yciu codziennym (Greenson 1968).
Psychoterapeuci odzwierciedlaj to, co czyni pacjent, oraz jaki rzeczywicie wpyw
wywiera na innych ludzi. Tymczasem pacjent dy do przypisania terapeucie okrelonych rl.
Terapeuta zamiast spenia jego oczekiwania stosuje interpretacj wobec jego pragnie. Nie
potwierdzanie przewidywa pacjenta jest wanym aspektem psychoterapii. Psychoterapia jest
te okazj do uczenia si w wyniku korekcyjnych dowiadcze emocjonalnych. Jest procesem
uczenia si rnicowania. Oczekiwania pacjenta s zastpowane przez bardziej dostosowane
do wymogw rzeczywistoci, mniej stereotypowe zachowania (Stein 1961).
C. Trening umiejtnoci spoecznych zasuguje na odrbn uwag. Nie mieci si on
w obszarze terapii behawioralnej, poniewa istotny jego skadnik odnosi si do poznawczego
funkcjonowania pacjentw. W psychologii klinicznej ma on zastosowanie gwnie wobec
pacjentw z objawami chronicznej schizofrenii (Goldenberg 1977, Salzinger 1973, Carson i
in. 1988,0'Leary i Wilson 1975, Liberman i Evans 1985, por. Axer 1988). Terapeuci
zajmujcy si treningiem umiejtnoci spoecznych, okrelajc kompetencje interpersonalne
pacjenta, bior pod uwag to, w jakiej mierze jego funkcjonowanie spoeczne prowadzi do
osignicia celw: (l) instrumentalnych i (2) spoeczno-emocjonalnych. A wic uwzgldniaj
to: (l) w jakim stopniu pacjent potrafi zaspokoi wasne potrzeby materialne i fizyczne, (2)
jest zdolny uzyska zaspokojenie potrzeb bez gwacenia powszechnie akceptowanych zasad
oraz potrzeb innych ludzi. Trening umiejtnoci podkrela znaczenie kontekstu spoecznego,
w jakim wyuczone zdolnoci maj si pojawia. Podczas treningu ksztatowane s zdolnoci
pacjenta do uzyskiwania takich wzmocnie ze strony innych ludzi, do jakich dy.
Warto tak rozumianego treningu umiejtnoci spoecznych mona lepiej dostrzec,
gdy zestawi si powysze informacje z krytyk, jakiej poddawane s liczne treningi
umiejtnoci komunikowania si proponowane zwaszcza rodzinom. Plum (1981) zwraca
uwag, i podczas wielu treningw uczy si uczestnikw, e pewne postawy i zachowania w
porozumiewaniu si s efektywne, a inne nieskuteczne. Uczestnicy tych treningw wierz, e
umiejtne zachowanie we waciwej sekwencji i w odpowiednim czasie nabiera
automatycznie pozytywnego znaczenia. Tymczasem esencj komunikacji interpersonalnej jest
rozumienie i ekspresja znacze, a nie behawioralnych umiejtnoci. Zachowanie moe mie
wieloznaczne lub konfliktowe znaczenie. Dowiadczenia czsto s wyraane w zachowaniach
w sposb wykraczajcy poza wiadom wiedz i kontrol. Tak wic z punktu widzenia tego
autora treningi umiejtnoci spoecznych powinny by nastawione na emocjonaln i
percepcyjn wraliwo. W komunikowaniu si z ludmi wana jest adekwatna percepcja
wiadomoci, jakie od nich s uzyskiwane.
Treningi umiejtnoci spoecznych stosowane wobec pacjentw psychiatrycznych nie
ograniczaj si do behawioralnego poziomu ich funkcjonowania. Powicone s rwnie
przebiegowi procesu przetwarzania informacji. Uczenie si umiejtnoci spoecznych
obejmuje wic take zdolno do rozpoznawania cudzych niewerbalnych sygnaw jako
rodkw ekspresji myli i uczu, rnicowania komunikatw nioscych sprzeczne informacje,
rozumienia sekwencji zdarze spoecznych oraz przewidywania ich skutkw. .
Trening umiejtnoci spoecznych dotyczy poznawczych zdolnoci do rozwizywania
problemw spoecznych rozpoznawania problemu, poszukiwania alternatywnych
sposobw osigania celu, mylenia przyczynowego, rozumienia skutkw spoecznych
zdarze, przyjmowania rnych perspektyw przy analizie zjawisk spoecznych.


Rozdziay V
TECHNIKI W PSYCHOTERAPII

Szkoy psychoterapeutyczne zaliczane do czterech gwnych nurtw teoretycznych
wypracoway wasne techniki pracy terapeutycznej, sposoby dziaania psychoterapeuty
podczas sesji. Tak wic wiedza na temat technik pracy moe zosta uporzdkowana przez
okrelenie specyficznych dziaa podejmowanych przez reprezentantw poszczeglnych
orientacji teoretycznych. Omwione zostan techniki stosowane w (l) psychoanalizie, (2)
szkoach o orientacji behawioralno-poznawczej oraz (3) humanisty czno-egzystencjalnej.
Techniki pracy psychoterapeutycznej wykorzystywane w podejciu systemowym s tosame
z uywanymi w terapii rodzin bd wic przedstawione w rozdziale VII. Na omwienie
zasuguj ponadto (4) techniki stosowane w innych szkoach psychoterapeutycznych, nie
dajcych si zaklasyfikowa do czterech wymienionych nurtw teoretyczny

1. PSYCHOANALIZA

Techniki stosowane w pracy psychoanalitycznej daj si uporzdkowa ze wzgldu na
stopie ingerencji psychoterapeuty, jego dyrektywno. I tak wyodrbniane s tu: (a)
konfrontacja, (b) klaryfikacja, (c) interpretacja, (d) przepracowanie (Greenson 1968).
Ad (a) Konfrontacja jest pierwszym krokiem w analizie poszczeglnych problemw
pacjenta. Polega na wskazaniu mu na przejawy jego zachowania, ktre stanowi ekspresj
niewiadomych tendencji, w taki sposb, aby zjawisko to stao si ewidentne dla wiadomej
czci ego pacjenta. Psychoterapeuta zwraca pacjentowi uwag, e np. kolejny raz spni si
na spotkanie, milczy, kiedy zaczynaj rozmawia o matce, coraz czciej zaczyna mwi
podniesionym gosem. Tak wic analityk wskazuje pacjentowi na okrelone, diagnostyczne
zachowania. Ujawnia je wiadomej czci ego pacjenta. Niekiedy sam pacjent (bez pomocy
terapeuty) moe zwrci uwag na pewne diagnostyczne fakty, np. e nie przychodz mu do
gowy wspomnienia z dziecistwa, z niechci przychodzi na sesje. Jeli pacjent sam nie
dokonuje konfrontacji, psychoterapeuta przed podjciem dalszych krokw w analizie musi
upewni si, e jest on zdolny do rnicowania, rozpoznawania zachowa zwizanych z
wewntrznymi zjawiskami psychicznymi.
W psychoanalizie wane s zwaszcza te zachowania pacjenta, ktre stanowi wyraz
jego oporu i reakcji przeniesieniowej. Konfrontacja, czyli pokazywanie pacjentowi dowodw
na istnienie pewnych zjawisk, jest wana przede wszystkim na pocztku psychoterapii.
Gwnie ze wzgldu na to, aby zorientowa si on, na czym psychoanaliza ma polega. Gdy
konfrontacja jest poprawna, pacjent zgadza si z ni werbalnie i niewerbalnie. Dodaje pewne
szczegy, uzupenia skojarzeniami, wspomnieniami. Naley jednak podkreli, i istotne jest,
w jakim czasie psychoterapeuta dokonuje konfrontacji. Konfrontacja moe by bowiem
poprawna treciowo, ale le zlokalizowana w czasie. Gdy podana jest w niewaciwym
momencie, pacjent moe j zignorowa. Konfrontacja prowadzi do nastpnego kroku, Jakim
jest klaryfikacja.
Ad (b) Klaryfikacja polega na oddzieleniu istotnych elementw badanego,
analizowanego zjawiska od ubocznych. Psychoterapeuta koncentruje si na wewntrznym,
psychicznym zjawisku, ktre jest poddawane analizie. Przedstawia to zjawisko w ostrym
wietle, izoluje je oddziela szczegy znaczce od nieistotnych. Kiaryfikacja oporu polega
na wskazaniu specyficznych emocji wywoujcych to zjawisko. Dotyczy tego, co motywuje
pacjenta do przejawiania oporu. Okrela instynktowe impulsy wzbudzajce opr pacjenta,
W przypadku klaryfikacji przeniesienia psychoterapeuta pobudza pacjenta do
wypowiadania swobodnych skojarze na temat odczu doznawanych wobec niego.
Nawizuje do przeszych dowiadcze pacjenta. Celem jest precyzyjne okrelenie natury
instynktowych impulsw, ktrych behawioralne przejawy zostay wskazane w konfrontacji,
okrelenie obszaru i obiektw, jakich dotycz.
Ad (c) Interpretacja jest zasadnicz technik psychoanalizy, trzecim krokiem w
analizowaniu problemu pacjenta. Oznacza ona czynienie niewiadomych dla pacjenta zjawisk
wiadomymi. Doprowadza do uwiadomienia, ujawnia znaczenie zjawisk psychicznych, ich
rda, histori, przyczyny.
Stosowanie przez psychoterapeut interpretacji angauje jego wiedz teoretyczn,
intuicj, empati, wasn niewiadomo. Interpretacja jest pewn hipotez wymagajc
weryfikacji ze strony pacjenta, potwierdzenia przez jego reakcje. Odpowied pacjenta na
interpretacj okrela jej trafno. Przyjmujc interpretacj, pacjent musi wyj poza to, co jest
obserwowalne, i skoncentrowa si na znaczeniach, przyczynach psychologicznych zjawisk.
Interpretacja oporu dotyczy przeszych dowiadcze bdcych przyczyn odczu i
impulsw wywoujcych to zjawisko. Interpretacja przeniesienia odkrywa jego znaczenie,
histori, pochodzenie, cel.
Pacjent moe sam dokona interpretacji. Wwczas nastpuje rozdzia pomidzy ,Ja"
obserwujcym i dowiadczajcym. Pacjent wskazuje wtedy ukryte, zamaskowane znaczenia
demonstrowanych przez siebie zachowa, nie znajdujcych dotychczas odzwierciedlenia w
wiadomoci. Okrela rodki ekspresji, rda, przyczyny, histori tych zachowa (por. Eliasz
1974).
Celem interpretacji jest zmiana sposobu, w jaki pacjent ujmuje wasn osob i
otaczajcy go wiat (Korchin 1976). Uwiadamia ona zrepresjonowany materia i motywy
pacjenta. Pokazuje mu, jak ten niespjny, bdcy poza wiadomoci materia jest wyraany
w dziaaniach, postawach, komunikatach. Koncentruje jego uwag na nie znanych
dotychczas, ignorowanych czynnikach. czy niespjny materia. Wyjania odczucia i
dziaania pacjenta. W odpowiedzi na interpretacj poprawn pacjent generuje dalsze hipotezy
o wasnym zachowaniu. Cho istnieje niebezpieczestwo, e interpretacja moe bardziej
pokazywa teoretyczn wiedz psychoterapeuty, ni organizowa dowiadczenia pacjenta w
znaczcy dla niego sposb.
W psychoanalizie pocztkowo interpretacje dotyczyy snw, suyy zrozumieniu i
rekonstrukcji ukrytego znaczenia marze sennych czemu sprzyjao stosowanie techniki
swobodnych skojarze. Rozwj psychoanalizy spowodowa poszerzenie zakresu werbalnych
interwencji psychoterapeuty. Miaa ona za zadanie pomaga ego pacjenta w radzeniu sobie ze
zrepresjonowanym materiaem.
Istniej pewne zasady posugiwania si t technik pracy psychoterapeutycznej. Stosujc
interpretacj, terapeuta nie powinien wybiega poza treci, ktre pacjent ujawni
(uwzgldnione w konfrontacji i klaryfikacji). Interpretacja powinna by sformuowana w
jzyku potocznym, prostym, nie moe zawiera terminw technicznych. Dyskutowany jest
czas, w jakim naley podawa interpretacj. Zwraca si uwag, i interpretacja powinna si
liczy z poziomem lku, jaki wywoa u pacjenta uwiadomienie sobie zrepresjonowanego
materiau. Niektrzy praktycy sugeruj, aby interpretacj podawa, gdy pacjent po raz trzeci
dostarczy materiau do interpretacji a nie wwczas, kiedy interpretacja po raz pierwszy
przyjdzie do gowy psychoterapeucie. Interpretacja powinna by podawana, gdy terapeuta
posiada odpowiedni materia dowodowy. A wic powinna czy to, co do tej pory byo
wiadome, w spjn cao, ktra jeszcze nie zostaa przez pacjenta zauwaona. Istnieje spr
pomidzy psychoanalitykami na temat tego, czego interpretacja powinna dotyczy.
Najczciej formuowana jest zasada, e interpretacja zjawiska oporu powinna wyprzedza
interpretowanie reakcji przeniesieniowych pacjenta.
Analiz oporu mona wyobrazi sobie w nastpujcy sposb (Strachey 1934), Umys
jest rodzajem mapy. Pierwotne, potpione, wyparte ze wiadomoci pacjenta dowiadczenie
znajduje si w jednym rejonie tej mapy. Natomiast nowa informacja zawarta w interpretacji
jest ulokowana w innym jej obszarze. Gdy te dwie rzeczy zostan poczone w jedno,
wwczas podwiadomo pacjenta ulega uwiadomieniu. Opr jest barier, ktra
przeciwstawia si takiemu poczeniu. Tak wic najpierw naley usun t barier, opr, aby
mc bada podwiadomo pacjenta. Kolejnym czynnikiem do analizy staje si nastpnie
przeniesienie.
Strachey (1934) wyrnia interpretacje zmieniajce (mutative), ktrych celem jest (l)
uwiadomienie sobie przez pacjenta, e pewna cz jego energii popdowej jest skierowana
na osob psychoterapeuty, (2) a nastpnie uwiadomienie, i popdy te s skierowane do
archaicznego obiektu, a nie do analityka. Wszystkie zmieniajce interpretacje musz by
podawane w maych dawkach, wszelkie zmiany musz by stopniowe. Aby interpretacja
wywoywaa zmiany u pacjenta, psychoterapeuta musi pokazywa mu wasn osobowo
rwnie w maych dawkach wycofywa si z kontaktu z pacjentem, kontaktowa si z nim
w sposb ograniczony. Mao intensywne reakcje ze strony psychoterapeuty uatwiaj
pacjentowi rnicowanie go od obiektu jego fantazji. Przyczyniaj si do lepszego kontaktu z
rzeczywistoci.
Interpretacja zmieniajca musi by stosowana wycznie wobec tych impulsw
popdowych, ktre aktualnie dziaaj. Ponadto musi by ona specyficzna, konkretna, nie
oglnikowa. Tre interpretacji dotyczy wycznie reakcji przeniesieniowych pacjenta. Tylko
taka interpretacja ma dziaanie lecznicze.
Podany tu opis interpretacji dotyczy gwnie pacjentw z zaburzeniami
neurotycznymi. Interpretacja u pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
suy w wikszym stopniu poprawie ich kontaktu z rzeczywistoci, a w mniejszym
uatwieniu ekspresji materiau niewiadomego. Gdy fantazje tych pacjentw zbytnio
odbiegaj od rzeczywistoci, to nie naley ich interpretowa, ale zwraca uwag na
rzeczywist sytuacj yciow tych osb. Istnieje wrcz pogld, i materia genetyczny
powinien by u tej kategorii pacjentw wykorzystywany do interpretacji tylko wwczas,
kiedy moe przynie ulg pacjentowi i pomc w zrozumieniu aktualnej sytuacji yciowej.
Tak funkcj zmniejszajc cierpienie pacjenta peni interpretacje zwaszcza na pocztku
psychoterapii. W takich interpretacjach jest zawarta szansa przeycia przez pacjenta
dowiadczenia, e psychoterapeuta akceptuje go takim, jakim jest, e historia jego cierpienia
zostaa zrozumiana, i jego cierpienie ma sens, e nie wszystkie jego motywy byy ze. Tak
wic interpretacja u tej kategorii pacjentw moe wzmocni ich kontakt z rzeczywistoci, a
tym samym wzmocni ego.
Odmienne od powyszych, oryginalne pogldy na temat interpretacji stosowanych w
psychoterapii pacjentw z gbokimi zaburzeniami przytaczaj Boyer i Giovacchini (1980).
Interpretacje u tych pacjentw maj przyczynia si do uzyskania z nimi kontaktu,
zademonstrowania, e terapeuta rozumie choby fragmenty tego, co jest mu komunikowane.
Fromm-Reichman podkrelaa niebezpieczestwo wynikajce z bdnych, nietrafnych
interpretacji kierowanych zwaszcza wobec schizofrenikw. Natomiast wedug Sullivana
faszywa interpretacja moe by korzystna; jej stosowanie moe bowiem wzmocni u
pacjenta zdolno do rnicowania stwierdze terapeuty. Boyer i Giovachini przytaczaj
przykad, z ktrego wynika, e pacjentce nie przeszkadzay wypowiedzi psychoterapeuty
wyraajce ze rozumienie jej problemw. Natomiast najbardziej zaburzaa j sytuacja, kiedy
nie bya gotowa do zrozumienia interpretacji. Zdaniem autorw bardziej szkodliwe od
interpretacji nieadekwatnych s stwierdzenia poprawne, ale le umieszczone w czasie,
przedwczesne, gdy analizowane zjawisko nie jest wystarczajco blisko wiadomoci pacjenta.
Interpretacja jest najbardziej efektywna, gdy istnieje dobry kontakt midzy pacjentem i
terapeut (Wolberg 1954). Niektrzy psychoterapeuci twierdza, i najbardziej efektywne jest
jej stosowanie pod koniec kadej sesji, podsumowuje wtedy wany materia. Interpretacje
mog (l) spotka si ze strony pacjenta z akceptacj, (2) stymulowa jego napicie, lk, (3)
zosta odrzucone jako nierzetelne, (4) wywoa manipulacyjn przekor u pacjenta.
Kryteriami do oceny efektywnoci interpretacji mog by: nowe dziaania pacjenta w
rzeczywistoci poza terapi, podejmowanie decyzji, uwolnienie od lku, utrata poczucia winy,
wizanie przeszoci z tym, co si dzieje obecnie, zmiana biecych destruktywnych
zachowa (Smali 1979).
Ad (d) Przepracowanie (working through) jest zespoem procedur, ktre stosowane s
przez psychoterapeut po przyjciu przez pacjenta interpretacji, Jest to praca
psychoterapeutyczna, ktr prowadzi si a do etapu, w ktrym nastpuje zmiana postawy i
zachowania pacjenta, ustpuj symptomy chorobowe. Polega ona nie tylko na werbalnych
interwencjach psychoterapeuty, lecz take na dugotrwaym oczekiwaniu na wystpienie u
pacjenta zrozumienia znaczenia interpretacji. W tej fazie analizy powraca si do interpretacji.
Eksploruje si czynniki zapobiegajce zmianie funkcjonowania pacjenta. Przepracowanie ma
doprowadzi do asymilacji uwiadomionych dziki interpretacji treci, do reorientacji. Ma
wywoa strukturalne zmiany w ego pacjenta, a przez to przyczyni si do poszukiwania
przez nie adekwatnych form rozadowania instynktowych tendencji. Istotne dla
przepracowania jest wzmacnianie okrelonych zachowa pacjenta zwizanych z uzyskaniem
wgldu zachowa, ktre w efekcie doprowadzaj do uksztatowania si nowych struktur i
modyfikacji starych. Do podobnych zjawisk odnosi si termin korektywne emocjonalne
dowiadczenie". To nowe emocjonalne dowiadczenie likwiduje wpyw traumatycznych
wczesnych przey pacjenta.
Generalnie, analiza treci przekazywanego przez pacjenta materiau wymaga od
psychoterapeuty realizowania trzech zada: (l) przekadania komunikowanych treci na
wyraone w nich w sposb zamaskowany niewiadome dowiadczenia, odczucia i impulsy,
(2) dokonywania syntezy tych danych, (3) przekadania zsyntetyzowanych informacji na
jzyk, w jakim mog one zosta przekazane pacjentowi, (4) dokonania wyboru stosownego
czasu na zakomunikowanie pacjentowi zanalizowanych treci tak, aby by on gotw do
przyjcia tego, co uzyska od psychoterapeuty.

2. TERAPIA BEHAW10RALNO-POZNAWCZA

Wprawdzie w praktyce psychoterapeutycznej zwaszcza psychoterapeuci stosujcy
terapi poznawcz wykorzystuj techniki behawioralne i poznawcze, jednake istniej midzy
tymi technikami tak istotne rnice, i kada z nich zasuguje na odrbne omwienie.

2.1. TECHNIKI TERAPII BEHAWIORALNEJ

Techniki stosowane przez reprezentantw tego podejcia mona uporzdkowa ze
wzgldu na podstawowy mechanizm ich dziaania, czyli warunkowanie klasyczne,
warunkowanie sprawcze i modelowanie.
43

Terapia behawioralna jest poprzedzana diagnoz, ktra ma na celu dostarczenie
psychoterapeucie informacji o zachowaniach pacjenta, ich konsekwencjach oraz o otoczeniu,
w jakim yje (Goldenberg 1977). Informacje do behawioralnej analizy zawieraj dane o: (l)
sytuacji problemowej pacjenta na pocztku psychoterapii jakie zachowania stwarzaj
problem, (2) okolicznociach, w jakich zachowania te pojawiaj si, oraz o prawdopodobnych
skutkach zmiany zachowa, (3) zdarzeniach i obiektach, ktre mog suy jako wzmocnienie
dla pacjenta, (4) ograniczeniach fizjologicznych, biecych dowiadczeniach spoeczno-

43
W rozdziale IV w punktach 5.1.1., 5.1.2. i 5.1.3. s zawarte informacje o tym, na jakich zasadach dziaaj
techniki, jakie mechanizmy, zjawiska s zaangaowane. W rozdziale V w punktach 2.1.1,, 2.1.2. i 2.1.3. jest
mowa o tym, jak naley techniki stosowa.

kulturowych, (5) metodach i stopniu samokontroli, jakiej dowiadcza pacjent w yciu
codziennym, (6) znaczcych osobach w otoczeniu pacjenta, ktre mog wywiera wpyw na
jego stwarzajce problem zachowania, ze wzgldu na ich ewentualny udzia w terapii, (7)
normach i ograniczeniach, z jakimi spotyka si pacjent w spoeczno-kulturowo-fizycznym
otoczeniu.

2.1.1. Techniki oparte na warunkowaniu klasycznym

Do technik tych mona zaliczy systematyczn desensytyzacj, terapi implozywn i
awersyjne przewarunkowanie.
A. Systematyczna desensytyzacja stosowana jest najczciej wobec neurotycznych
pacjentw z objawami fobii. Psychoterapeuta wykorzystujcy t procedur rozpoczyna prac
terapeutyczn od okrelenia, jakie bodce z otoczenia wywouj lk u pacjenta, po czym.
wsplnie tworzona jest lista zagraajcych bodcw, ktre zostaj uszeregowane od najmniej
do najbardziej zaburzajcych zachowanie. W kolejnym etapie pacjent uczony jest osiga
stan relaksu. Zwykle uczenie relaksacji obejmuje kolejno nastpujce grupy mini, czci
ciaa: donie, rce, ramiona, szyja, usta, jzyk, oczy, klatka piersiowa oddychanie, plecy,
uda, brzuch, ydki i stopy, palce u ng (Rimm i Masters 1974). Nastpnie terapeuta omawia z
pacjentem, jakie bodce bd stosowane podczas sesji. Rozpoczyna si od ekspozycji
bodcw najmniej lkotwrczych, by stopniowo podawa coraz bardziej zagraajce.
Kada z sesji polega na tym, e psychoterapeuta poleca znajdujcemu si w stanie
relaksu pacjentowi wyobraa sobie sytuacje wywoujce lk. Terapeuta obserwuje reakcje
pacjenta sprawdza, czy podawane bodce nie maj zaburzajcego wpywu. Jeli u pacjenta
pojawiaj si sygnay zagroenia, bodziec jest wycofywany i stosuje si inny o niniejszej
wartoci lkotwrczej. Po kadej sesji psychoterapeuta upewnia si, czy bodce byy dobrze
wyobraane oraz jakie reakcje wywoyway. Jeeli informacje od pacjenta wiadcz o braku
zaburzajcego dziaania bodcw, podczas nastpnej sesji podawane s bodce bardziej
lkotwrcze. Powstaa podczas sesji terapeutycznych zdolno pacjenta do wyobraania sobie
bodcw zagraajcych bez doznawania lku przenosi si na sytuacje yciowe (Rimm i
Master 1974, Goldenberg 1977, Korchin 1976, Carson i in. 1988),
B. Terapia implozywna nastawiona jest na wygaszanie lku pacjenta. Rozpoczyna si
j od ustalenia z pacjentem listy bodcw wywoujcych u niego reakcje unikania. Lista ta
jest uporzdkowana ze wzgldu na warto lkotwrcz bodcw.
Terapia polega na polecaniu pacjentowi wyobraania sobie sytuacji lkowych i
przeywania zwizanych z nimi uczu. Sesje zaczyna si od bodcw o najmniejszej wartoci
lkotwrczej. Podczas sesji, gdy pacjent wyobraa sobie sytuacje lkowe, terapeuta pobudza
jego wyobrani, aby utrzyma u niego wzgldnie wysoki poziom lku. Wraz z kocem sesji
lk pacjenta zaczyna sabn. W ten sposb zostaje wygaszona u pacjenta reakcja unikania
bodcw, jakie dotychczas wywoyway u niego lk (Goldenberg 1977, por. Meyer i Chesser
1973).
C. Technika awersyjnego przewarunkowania ma zastosowanie wobec pacjentw
przejawiajcych niepodane zachowania typu: naogowe palenie papierosw, alkoholizm,
nadmierne objadanie si itp. (Rimm i Masters 1974, Goldenberg 1971 por. Meyer i Chesser
1973). Pacjent, ktry pragnie wyeliminowa takie zachowania, jest warunkowany w taki
sposb, aby wystpia u niego negatywna, awersyjna reakcja na bodziec, ktry poprzednio
wywoywa pozytywne, przyjemne reakcje. Nieprzystosowawcze zachowanie zostaje
wyeliminowane, poniewa zostaje skojarzone z nieprzyjemnymi konsekwencjami.
Najczciej stosowanymi w tej technice bodcami awersyjnymi s rodki wywoujce u
pacjenta nudnoci lub szok elektryczny. Na przykad podczas sesji za kadym razem, gdy
pacjent zaciga si dymem papierosowym, specjalne urzdzenie wydmuchuje prosto w jego
twarz powietrze o bardzo nieprzyjemnym zapachu. W ten sposb palenie papierosw szybko
staje si nieatrakcyjne dla pacjenta i nag moe zosta wygaszony. Pami nieprzyjemnych
konsekwencji podczas procesu warunkowania bdzie zniechca pacjenta do niepodanego
zachowania.

2.1.2. Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym

Techniki te stosowane s w postaci oddziaywa terapeuty wobec tzw. zachowania
obranego za cel (target behavior) lub tzw. ekonomii etonowej (Goldenberg 1977, Rimm i
Masters 1974, Korchin 1976, Carson i in. 1988, por. Meyer i Chessa 1973).
W pierwszym przypadku analiza warunkw rodowiskowych doprowadza do
okrelenia czynnikw wzmacniajcych i podtrzymujcych podane, wybrane za chowanie
pacjenta. Podane reakcje s wzmacniane pozytywnie, a niepodane pozostawia si bez
wzmocnienia. Kiedy przystosowawcze zachowania nie wystpuj u pacjenta spontanicznie,
wzmocnieniu podlegaj wszystkie jego reakcje zblione do podanej.
Ekonomia etonowa, czy te tzw. polityka etonw (token econonty), jest programem
terapeutycznym, ktrego celem jest wytworzenie zachowa niezbdnych do funkcjonowania
w rolach spoecznych, dostarczajcych wzmocnie spoecznych i pozwalajcych na
satysfakcjonujce ycie hospitalizowanego pacjenta na zewntrz szpitala. Stworzenie takiego
programu wymaga: selekcji zachowa pacjenta okrelanych jako podane, ustalenia rodkw
wymiany (etonu penicego funkcj wzmocnienia zastpczego), okrelenia sposobu doboru
waciwych wzmocnie. Za podane zachowania obserwowane przez personel szpitalny
pacjent otrzymuje etony, ktre porednicz pomidzy reakcjami a odroczonymi,
ostatecznymi wzmocnieniami. etony zostaj nastpnie wymieniane na wartociowe dla
pacjenta nagrody czy przywileje.

2.1.3. Techniki oparte na teorii spoecznego uczenia si

Do tej kategorii technik zaliczane jest modelowanie i trening asertywnoci
(Goldenberg 1977, Rimm i Masters 1974, Korchin 1978, Carson i in. 1988, por. Meyeri
Chesser l973).
Technika modelowania pozwala na wytworzenie u pacjenta zachowania, ktrego
dotychczas nie mia w swoim repertuarze. Ponadto moe spowodowa zahamowanie czy
rozhamowanie tych reakcji, ktre jest zdolny przejawia. A wic mog zosta zahamowane
zachowania niepodane i rozhamowane przystosowawcze.
W technice tej poza dokadnym okreleniem zachowa, jakie maj by poddane
modelowaniu, dy si do dostosowania pci, wieku, statusu spoecznego itp. modelu do
waciwoci pacjenta. Nastpnie prezentuje si pacjentowi wzory podanych zachowa in
vivo lub w postaci symbolicznej (film, obrazki czy wrcz instrukcje zalecajce wyobraanie
sobie okrelonego zachowania). Pacjent jest pniej proszony o naladowanie zachowa
modela. Dla pacjentw, ktrzy charakteryzuj si pasywnym stosunkiem do wasnych
problemw yciowych, rozpisuje si zachowanie podlegajce modelowaniu na cig
konkretnych reakcji. Terapeuta przyjmuje rol aktywnej osoby zachcajcej pacjenta do
wykonywania reakcji w cigu ustalonego czasu. Sesje trwaj tak dugo, a pacjent zaczyna
traktowa nowe zachowanie jako cakowicie spontaniczne. Wytworzone podczas sesji
terapeutycznej zachowania utrzymuj si w sytuacjach poza psychoterapi.
Behawioralne cele treningu asertywnoci zawieraj ekspresj odczu negatywnych
(typu zo, oburzenie, wypowiadanie pretensji) oraz pozytywnych (wyraanie wzruszenia
czy chwalenie si). Asertywne reagowanie jest podobne do relaksacji miniowej, ktra jest
zdolna hamowa lk. Ponadto nauczenie si takich zachowa sprzyja osiganiu spoecznych
nagrd i dziki temu wikszej satysfakcji z ycia. Trening ma wic zastosowanie wobec osb
behawioralnie zahamowanych, ktre tumi wasne asertywne reakcje z obawy przed
konsekwencjami ich przejawiania. Terapi rozpoczyna okrelenie zagraajcych dla pacjenta
sytuacji interpersonalnych i zidentyfikowanie odpowiednich w tych warunkach reakcji
ekspresyjnych. Nastpnie pacjent odtwarza typowe dla siebie zachowania zgodne z
przeszymi dowiadczeniami (lub antycypowanymi przyszymi trudnociami). W interakcji z
nim uczestniczy terapeuta, ktry odgrywa komplementarne w stosunku do zachowa pacjenta
role (zazwyczaj znaczcych osb z jego przeszoci). Potem nastpuje odwrcenie rl
psychoterapeuta przyjmuje rol pacjenta, a ten odtwarza rol uprzednio gran przez terapeut.
W takich okolicznociach pacjent uczy si mwi to, w co wierzy, wypowiada sowo nie"
bez poczucia winy w sytuacji, gdy czuje si obiektem manipulacji ze strony innych ludzi. W
technice tej naladowanie zachowa moe by czone z przewarunkowaniem. Procedura
kontynuowana jest do momentu, kiedy pacjent i terapeuta s zgodni, e reakcje pierwszego z
nich s odpowiednio asertywne i nie towarzyszy im lk.

2.2. TECHNIKI TERAPII POZNAWCZEJ

Bardziej szczegowy opis technik zawarty jest w obszernych fragmentach rozdziau
IX, gdzie s przedstawiane procedury stosowane w poznawczo zorientowanej psychoterapii
depresji, w praktyce terapeutycznej bowiem techniki poznawcze znajduj bardzo czste
zastosowanie w przypadkach zaburze depresyjnych.
Omawiana terapia ma na celu zmian poznawczych zachowa pacjenta (Mahoney
1974). Mona w niej wyrni trzy gwne podejcia: (l) racjonalno-emotywn terapi Ellisa,
(2) poznawcz terapi Becka, (3) trening zaszczepiania stresu (stress inoculation)
Meichenbauma (Carson i in. 1988).
W terapii racjonalno-emotywnej psychoterapeuta prowadzi z pacjentem dysput, spr
na temat jego faszywych przekona, uprzedze. Dokonuje racjonalnej konfrontacji. Uczy
pacjenta identyfikowa i podwaa suszno tych przekona, ktre wywouj negatywne
konsekwencje emocjonalne. Stosowane s rwnie techniki behawioralne, aby zmieni
sposb mylenia pacjenta i jego zachowania.
W terapii poznawczej Becka (Beck i in. 1979) pacjent jest zachcany do zbierania
informacji na temat wasnej osoby w toku eksperymentw, ktre doprowadzaj go do
zaprzeczenia faszywym przekonaniom. Terapeuta wsplnie z pacjentem identyfikuje jego
zaoenia, przekonania i oczekiwania, ktre traktowane s jako hipotezy wymagajce
weryfikacji. Pacjent jest zachcany do rozpoznawania tzw. automatycznych myli oraz
zaoe tkwicych u ich podoa. Jest uczony odzwierciedla tre wasnych myli i
sprawdza ich wiarygodno. Terapeuta wsplnie z pacjentem ustalaj, w jaki sposb pacjent
ma bada te hipotezy. Zadania dla pacjenta s ukadane z uwzgldnieniem stopnia ich
trudnoci tak, aby koczyy si sukcesem. Rezultaty eksperymentw nie potwierdzajce
hipotez pacjenta s dla niego rdem sukcesu, co przerywa ptl wzajemnych zwizkw
pomidzy mylami, emocjami i zachowaniem,
Trening zaszczepiania stresu jest nastawiony na zmian rutynowo produkowanych
przez pacjenta stwierdze na temat wasnej osoby, aby zmieni jego podejcie do sytuacji
wywoujcych stres. W pierwszej fazie terapeuta eksploruje z pacjentem jego przekonania i
postawy wobec sytuacji stwarzajcych problemy oraz stwierdzenia, jakie w takich warunkach
pojawiaj si w umyle pacjenta. Koncentruj si na tym, jak wewntrzny dialog wpywa na
zachowania pacjenta. Ustalaj tre nowych stwierdze, ktre bd bardziej
przystosowawcze.
W fazie drugiej pacjent uczy si wykorzystywa te bardziej przystosowawcze
stwierdzenia w warunkach stresu. Jest to faza powicona nabywaniu nowych umiejtnoci.
W ostatniej fazie treningu wyuczone podczas sesji terapeutycznej nowe stwierdzenia,
nowe strategie radzenia sobie ze stresem s stosowane w rzeczywistych sytuacjach
yciowych.
Warto doda, i wikszo procedur poznawczych przypisuje due znaczenie potdze
pozytywnego mylenia. Identyfikuje nieadaptacyjne, szkodliwe dla pacjenta myli i
systematycznie zastpuje je pozytywnymi, przystosowawczymi sposobami mylenia o sobie,
czyli stosuje poznawcz restrukturalizacj (Lanyon i Lanyon 1978).

3. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE

Wrd technik stosowanych przez reprezentantw tego podejcia na omwienie
zasuguj przede wszystkim sposoby pracy terapeutycznej charakterystyczne dla
psychoterapii Rogersa skoncentrowanej na osobie i terapii Gestalt.

3.1. TERAPIA SKONCENTROWANA NA OSOBIE

Metoda pracy terapeutycznej stosowana w psychoterapii Rogersa (1961a,b, l980a,
1984,1987) ma charakter niedyrektywny. Psychoterapeuta uznajc integralno pacjenta, nie
kieruje nim. Przyjmuje ponadto, i kada uczestniczca w psychoterapii osoba ma olbrzymie
moliwoci adaptacyjne. Rola terapeuty polega na wyzwoleniu leczniczych si, ktre
potencjalnie tkwi w osobowoci kadego pacjenta. Psychoterapeuta powinien dziaa
podobnie jak chirurg, ktry skadajc zaman koczyn pacjenta, stwarza jedynie warunki, w
ktrych procesy yciowe tkanki doprowadzaj do jej zagojenia.
Zasady psychoterapii Rogersa, zgodnie z ktrymi terapeuta ksztatuje kontakt z
pacjentem, s przedstawione w rozdziale IV. Mona ponadto dokona opisu dziaa
psychoterapeuty przechodzc na poziom operacyjny. Terapeuta tej orientacji wypowiedzi
pacjenta traktuje jako najbardziej wiarygodne rdo informacji, pozwalajce zrozumie jego
zachowanie. Charakter wypowiedzi terapeuty wyznacza nie tylko tre w nich zawarta, lecz
take zabarwienie uczuciowe gosu, przerwy itp. Do waciwych dla terapii Rogersa zalicza
si pi kategorii wypowiedzi psychoterapeuty: klaryfikacj, powtarzanie, akceptacj,
strukturalizacj i niedyrektywne wprowadzanie (Snyder 1947).
Klaryfikacja uczu jest wyrazem rozpoznania emocji pacjenta. Psychoterapeuta
okrela przeywane przez pacjenta uczucie, opisujc je w sposb bardziej zrozumiay, ni to
zrobi sam pacjent, nie powtarza wic tego, co mwi pacjent, innymi sowami. Dokonujc
klaryfikacji, terapeuta nie bierze pod uwag treci wypowiedzi pacjenta, lecz wyraone w niej
uczucia. Klaryfikacja jest gwn technik terapii Rogersa. Naley podkreli, i stosowanie
jej nie moe wzbudza u pacjenta zagroenia a wic klaryfikacja nie powinna dotyczy
tego, co jest gboko niewiadome (Thome 1991, 1992).
Powtarzanie treci wypowiedzi pacjenta jest uznawane za nieudan klaryfikacj.
Terapeuta wasnymi sowami wyraa to, co mwi pacjent. Nie wyjania uczu zawartych w
wypowiedzi pacjenta, ale koncentruje si na stronie intelektualnej.
Akceptacja wyraa prost zgod z tym, co powiedzia pacjent. S to wypowiedzi
terapeuty, ktre informuj o zrozumieniu pacjenta, ale nie implikuj potpi ni czy uznania.
Strukturalizacja odnosi si do objaniania pacjentowi procesu psychoterapii, opisuje
oczekiwane rezultaty, granice czasowe, obowizki psychoterapeuty i pacjenta
Niedyrktywne wprowadzanie zachca pacjenta do dalszego opisywania wasnych
problemw, bez ograniczania tematu czy treci jego wypowiedzi.
W opisie wypowiedzi terapeuty wymienia si sze podstawowych kategorii jego
niepodanych, dyrektywnych zachowa. Nale do nich: zadawanie pyta, zmuszanie
pacjenta do odpowiedzialnoci, interpretacja, wyraanie uznania, udzielanie wsparcia,
informowanie (Snyder 1947).
Zadawanie pyta pacjentowi z prob o specyficzne informacje traktowane jest jako
technika dyrektywna. Naley wic je jak najrzadziej stosowa.
Zmuszanie pacjenta do odpowiedzialnoci stanowi prb przerzucenia na niego
wyboru tematu do rozmowy. Jest to technika dyrektywna, trzeba jej wic unika.
W interpretacji psychoterapeuta posuwa si dalej ni w przypadku opisu uczu
pacjenta (jak podczas klaryfikacji). Terapeuta wskazuje pewne zwizki i zalenoci
przyczynowe na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta. Interpretacja zawiera treci,
ktre nie byy odzwierciedlone w wiadomoci pacjenta, zarwno pewne zwizki pomidzy
jego dowiadczeniami, jak i nie wyraone dotychczas uczucia. Ten typ wypowiedzi terapeuty
moe by uwaany za introjekcj jego wasnych kategorii mylowych do materiau
zaprezentowanego przez pacjenta. Jest to technika czciowo dyrektywna, dlatego naley j
rzadko stosowa. Uycie interpretacji jest dopuszczalne wycznie wwczas, gdy pacjent
mgby j zaakceptowa.
Wyraanie uznania zawieraj te wypowiedzi psychoterapeuty, w ktrych ocenia on
osob pacjenta lub jego pomysy po to, by stanowi podpor emocjonaln dla pacjenta. W
ocenach tych terapeuta kieruje si wasnymi wartociami. Jest to technika czciowo
dyrektywna. Moe by wykorzystywana wycznie wtedy, kiedy pacjent uzyskuje znaczny
postp.
Udzielanie wsparcia wyraaj takie wypowiedzi terapeuty, ktre maj na celu
podniesienie u pacjenta poczucia wasnej wartoci. Ten typ wypowiedzi zazwyczaj
komunikuje pacjentowi sympati terapeuty. Jest to technika czciowo dyrektywna, a wic
powinna by rzadko stosowana.
Przekazywanie pacjentowi informacji o pewnych faktach czy wypowiadanie przez
psychoterapeut wasnych opinii stanowi technik dyrektywna. Dlatego terapeuta powinien
tego unika.
Do wypowiedzi, ktrych psychoterapeuta zdecydowanie powinien unika, nale:
podawanie informacji, proponowanie pacjentowi pewnych aktywnoci czy sugerowanie
decyzji, perswazja, brak uznania i krytyka. Ten typ wypowiedzi hamuje u pacjenta
zrozumienie wasnego ja" oraz planowanie zmian.

3.2. TERAPIA GESTALT

W grupach psychoterapeutycznych prowadzonych zgodnie z zasadami tego podejcia
wprowadza si specyficzne normy i oryginalne techniki pracy (Perls 1969, 1973, 1981, Fagan
i Shepherd 1970). Stosuje si dyrektywny styl pracy w tym sensie, e: (l) przestrzega si w
grupie norm wprowadzonych przez terapeut, (2) prowadzona jest tzw. praca indywidualna na
tle grupy, minimalizowane s spontaniczne interakcje pomidzy czonkami grupy
(obserwatorzy identyfikujc si z pacjentem, na ktrym skoncentrowana jest praca
psychoterapeuty, mog w ten sposb korzysta z terapii). Sytuacja jest strukturalizowana
take przez wprowadzanie dla caej grupy wicze, ktre pacjenci wykonuj zwykle w
diadach. wiczenia te nastawione s m.in. na: (l) rnicowanie wasnych myli czy fantazji
od dozna pyncych ze wiata zewntrznego oraz z wntrza wasnego organizmu, (2)
komunikowanie si niewerbalne, np. podczas wicze plastycznych prowadzenie dialogu przy
uyciu barw i rysowanych ksztatw.
Przestrzeganie norm wprowadzonych do grupy terapeutycznej przez psychoterapeut
przejawia si w tym, i: (l) wymaga on, aby wszelkie wypowiedzi pacjentw nawet
dotyczce dawnych dowiadcze byy prowadzone w czasie teraniejszym, (2) nie
dopuszcza do uywania formy bezosobowej, (3) domaga si, eby pacjenci zamiast
zadawania pyta podawali wprost zawarte w nich implicite stwierdzenia, (4) zadaje pytania o
to, czego i w jaki sposb pacjent dowiadcza, pomija za interpretacje odpowiadajce na
pytanie dlaczego pojawiaj si okrelone dowiadczenie, (5) zachca do bezporedniej
komunikacji pomidzy uczestnikami grupy zamiast plotkowania o innych, (6) pacjenci nie
s zmuszani do zwierzania si wbrew wasnej woli, (7) terapeuta dba o to, aeby wyraa
wszelkie zastrzeenia.
Warto doda, e interpretacje zdaniem psychoterapeutw prowadzcych terapi
Gestalt czyni z pacjenta przedmiot. S wyrazem traktowania klienta jako ono" (rozdzia
IV informuje o tym, i postulowane jest przyjmowanie wobec pacjenta postawy Ja-Ty)
(Yontef 1988).
W terapii Gestalt wiksz warto przypisuje si dziaaniom ni sowom. Propozycje
przedstawione pacjentowi, ktry zgosi si do pracy nad wasnym problemem, przyjmuj
posta wicze (zwanych grami). S propozycj dziaa, jakie pacjent moe wyprbowa w
grupie terapeutycznej. Omawiane techniki traktowane s jako forma eksperymentalnych
poszukiwa.
Do takich wicze mona przede wszystkim zaliczy: (l) prowadzenie przez pacjenta
dialogu midzy czciami jego zdezintegrowanego ja" lub midzy czciami ciaa
zwizanymi z dolegliwociami, lub midzy obiektami wystpujcymi w marzeniach sennych,
(2) wyraanie emocji, ktrych ekspresja w przeszoci bya zablokowana zamykanie nie
domknitych spraw, (3) odgrywanie rl stanowicych przeciwiestwo jawnie
demonstrowanego przez pacjenta zachowania, (4) wyobraanie sobie reakcji innych
uczestnikw grupy psychoterapeutycznej i konfrontowanie tych fantazji z rzeczywistymi
informacjami zwrotnymi od czonkw grupy, (5) eksperymentowanie, podejmowanie nowych
zachowa prbowanie, na ile odpowiadaj one pacjentowi, (6) silna ekspresja
powtarzanie z coraz wiksz intensywnoci ruchw czy gestw uznanych przez terapeut za
znaczcy komunikat pacjenta lub (7) kluczowych sw czy zda, w ktrych terapeuta zawar
treci istotne dla problemu, nad jakim toczy si praca, (8) wykonywanie wicze
plastycznych wyraanie w nich wasnego ,ja".
Cechami charakterystycznymi postawy przyjmowanej przez terapeut s:
niezaspokajanie potrzeb pacjenta, niespenianiejego oczekiwa, udzielanie pacjentowi
pomocy w tym, aby bra odpowiedzialno za samego siebie, niemanipulowanie pacjentem,
szacunek dla jego integralnoci.

4. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

Techniki stosowane w terapii rodzin przedstawia rozdzia VII. Spord wielu szk
terapeutycznych oryginalnoci technik wyrniaj si bioenergetyka i neurolingwistyczne
programowanie.

4.1. BIOENERGETYKA

Bioenergetyka jest form terapii, w ktrej rwnym zainteresowaniem obdarza si
funkcjonowanie umysu pacjenta, jak i procesy cielesne, energetyczne (Lowen i Lowen
1977). Pracy nad psychologicznymi problemami wicej uwagi powicaj fragmenty
rozdziaw IV i IX. Obecnie zostan omwione wiczenia bioenergetyczne, ktre wyrniaj
to podejcie od innych szk psychoterapii. Charakterystyczne dla bioenergetyki Lowena
(1976a, Santorski 1992) jest oddziaywanie w kierunku zwikszenia harmonii pomidzy
psychik a ciaem pacjenta. Poza prac psychologiczn sprzyjaj uzyskaniu takiej harmonii
wiczenia bioenergetyczne. Do podstawowych wicze mona zaliczy: (l) zwikszanie
poziomu wibracji ciaa pacjenta, (2) ugruntowanie, (3) pogbianie oddechu, (4) ksztatowanie
zdolnoci do przeywania i ekspresji wasnej seksualnoci, (5) wzbogacanie ekspresji i (6)
masa.
Zdrowe ciao znajduje si w stanie wibracji (zwaszcza u picego dziecka atwo jest
zaobserwowa drenie przechodzce po powierzchni jego ciaa), w cigym ruchu. Wrodzona
ruchliwo yjcego ciaa wynika z wewntrznych pobudze, ktre ujawniaj si na zewntrz
w postaci ruchw. Wibracja wynika z adunku energetycznego powstajcego w miniach.
Zbyt due wibracje oznaczaj, e energia nie przepywa swobodnie przez minie znajdujce
si w stanie chronicznego napicia. Niekorzystny jest rwnie brak wibracji w organizmie.
Gdy minie s rozlunione, uwolnione od napicia, wibracje staj si subtelne, delikatne.
wiczenie wibracyjne i gruntujce polega na przyjmowaniu okrelonej pozycji ciaa
(przechylone od przodu, zgite kolana, opuszczona gowa) i gbokim oddychaniu w tej
pozycji.
By ugruntowanym oznacza sta mocno na wasnych nogach, by zakorzenionym w
ziemi, zidentyfikowanym z wasnym ciaem. Pozbawione s tej zdolnoci osoby bujajce w
obokach, yjce fantazjami. wiczenia ugruntowujce (zginanie kolan, wypuszczanie bioder,
wyginanie si w uk do tyu) obniaj rodek cikoci ciaa, zbliaj pacjenta do ziemi,
zwikszaj jego poczucie bezpieczestwa.
Dobre oddychanie daje wicej energii. Wystpuje ono, gdy pacjent oddycha atwo i
gboko bez uwiadamiania sobie przebiegu tego procesu. Zakcone wzory oddychania s
rezultatem chronicznych napi miniowych. wiczenia oddechowe (oddychanie brzuszne,
oddychanie i wibrowanie) angauj wszystkie minie ciaa (zwaszcza gbokie minie
miednicy). czone s z wydawaniem przez pacjenta wyaniajcych si z jego wntrza
dwikw (jki, stkanie itp.).
Najczstszym zaburzeniem w rejonie miednicy s wcinite poladki. Ciao pacjenta
jest zrwnowaone, gdy miednica jest lekko wypchnita do tyu, lecz trzymana luno,
koyszca si. Zdolno do penego przeycia i ekspresji wasnej seksualnoci oraz
umiejtno doznawania radoci zwizanej z jej wyraaniem polega na uwalnianiu miednicy,
co pozwala na otworzenie przepywu uczu seksualnych. wiczenie tej zdolnoci obejmuje
obroty bioder, wyginanie krgosupa w uk i bujanie miednic.
Gdy pacjent ma zablokowan umiejtno ekspresji uczu, wwczas jego ywotno
jest ograniczona, jego ciao jest niemal martwe. wiczenia pomagajce pacjentowi w
wyraaniu emocji oraz uzyskaniu wiadomej kontroli nad ekspresj (czyli uatwiajce ich
opanowanie) polegaj na kopaniu nogami (w pozycji lecej), mwieniu nie", wyciganiu
rk, kopaniu w materac, waleniu piciami w materac itp.
Masa stanowi uzupenienie wicze aktywnych. Skoncentrowany jest na napitych
miniach, na ktre wiczenia nie wywieraj bezporedniego wpywu. Od masaysty
wymagana jest umiejtno wyczuwania napitych mini i wiedza, jak silny ucisk oraz
jakiego rodzaju manipulacja moe to napicie zagodzi. Masa obejmuje plecy i ramiona,
minie karku, poladkw i stp. Dotykanie jest energetycznym procesem kontaktu, dlatego
dotyk niektrych doni moe mie uzdrawiajce dziaanie. Masujcy powinien by
rozluniony i skoncentrowany na pacjencie. Jego ruchy powinny by swobodne, a oddech
peny i gboki, aby energia moga napywa do jego rk.
Stosowanie wszystkich wymienionych wicze wzbudza u pacjenta emocje, .ktre
staj si obiektem pracy psychologicznej niezbdnej do jego wyleczenia.

4.2. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE

Neurolingwistyczne programowanie (NLP) jest nastawione na maksymaln
efektywno pracy terapeutycznej (Bandler i Grinder 1975a, 1979, Grindei i Bandier 1975,
1981, Diits i in. 1980, Richardson 1987, 0'Connor i Seymour 1990). Podstaw kadej techniki
jest: (l) dobry kontakt terapeuty z pacjentem (rapport) oraz (2) dobrze sformuowany cel
dziaania psychoterapeutycznego. Na tej bazie mona stosowa specyficzne techniki
dostosowane do problemu pacjenta, a dokadniej do dobrze sformuowanego celu.
W NLP s bardzo dokadnie okrelone reguy nawizywania kontaktu z pacjentem.
Przyjmuje si, e w kadej psychoterapii (a take w kadej interakcji spoecznej) zachodzi
komunikacja na wiadomym i niewiadomym poziomie. Kontakt powstaje w duej mierze na
bazie sygnaw niewiadomych. W zwizkach interpersonalnych mona podkrela rnice
lub podobiestwa midzy ludmi. Waciwy kontakt pomidzy psychoterapeut a pacjentem
bazuje na podobiestwie. Akcentowanie rnic aktywizuje opr i antagonizmy, za
identyfikowanie si sprzyja kooperacji.
Istot czy sekretem dobrego kontaktu jest podanie przez terapeut za pacjentem, a
przez to budowanie mostu midzy dwiema osobami, wsplnej paszczyzny zrozumienia i
zaufania. Podanie za pacjentem ma na celu poznanie jego modelu wiata. Terapeuta ma
spotka si z pacjentem w obszarze tego modelu. Model wiata pacjenta ujawnia si w jego
zachowaniach werbalnych i niewerbalnych. Wypowiedzi pacjenta wskazuj, do jakiej
modalnoci sensorycznej dowiadcze odnosz si jaka modalno jest aktualizowana: (l)
wzrokowa (to dla mnie jasne", widzisz, nie masz racji", popatrz na mj punkt widzenia"
itp.), (2) suchowa (np. to zdanie w tekcie le brzmi"), czy (3) czuciowa (czuj, e masz
racj" itp.).
O modalnoci sensorycznej aktualizowanych dowiadcze pacjenta dowiadujemy si,
obserwujc ruchy jego gaek ocznych. U osoby praworcznej ruchy gaek ocznych do gry
wskazuj na dowiadczenia wzrokowe (w lewo zapamitane z przeszoci, w prawo
wyobraenia konstruowane obecnie). Ruch gaek ocznych w d w lew stron oznacza dialog
wewntrzny, w praw stron dowiadczanie uczu, dozna cielesnych, smakowych,
zapachowych itd. Ruchy gaek ocznych w kierunku uszu informuj o doznaniach suchowych:
w lew stron o przypominanych z przeszoci dwikach, rozmowach itp., w praw stron
o konstruowanych obecnie doznaniach dwikowych,
Nawizywaniu kontaktu su nie tylko obserwacje werbalnych i niewerbalnych
zachowa pacjenta. Podanie za pacjentem wymaga rwnie odzwierciedlania jego
zachowa, wchodzenia w jego rytm. Odzwierciedlanie jest istot tego, co nazywa si
porozumiewaniem. Psychoterapeuta moe w sposb bezporedni naladowa zachowania
pacjenta rytm i gboko oddechu, tempo wypowiedzi, ekspresj twarzy, pozycj ciaa
itp. Innym sposobem niewerbalnego wchodzenia w rytm pacjenta jest odzwierciedlanie
skrzyowane np. terapeuta ruchem rki moe naladowa rytm oddechu pacjenta.
Gdy psychoterapeuta funkcjonuje w tym samym rytmie co pacjent, kiedy
odzwierciedla jego zachowania, to nawizuje kontakt z jego modelem wiata. Po fazie
nawizywania kontaktu, podaniu za pacjentem terapeuta moe zacz go prowadzi.
Innymi sowy, zaczyna stosowa specyficzne techniki dostosowane do zgaszanego problemu.
Przed przystpieniem do waciwej pracy terapeutycznej ustala z pacjentem jej cel.
Dobrze sformuowany cel jest wyraony w postaci tylko jednego, prostego zdania. Cel
ma by okrelony w specyficznych i wycznie pozytywnych kategoriach. Nie moe wic on
informowa o tym, e np. pacjent chce nie mie pewnych dolegliwoci, lecz wskazuje, co
chce osign (w miejsce objaww chorobowych). Cel nie moe by oglnikowy, musi
brzmie specyficznie. Podczas pracy nad celem oddziaywa psychoterapeutycznych
terapeuta dba o to, aeby opisujce go zdanie byo pozbawione porwna (np. chc czu si
lepiej), generalizacji (np. chc, aby wszyscy mnie lubili), znieksztace (np. zaley mi na tym,
eby m mnie nie denerwowa).
Po nawizaniu kontaktu z pacjentem i ustaleniu celu dalszej pracy psychoterapeuta
wykorzystuje techniki, ktre nastawione s nie na analiz treci wypowiedzi pacjenta, lecz na
zmian procesu, formy jego dziaania. Do najbardziej charakterystycznych dla NLP naley
tzw. zakotwiczanie i trans.
Zakotwiczanie oparte jest na nastpujcych zaoeniach. Kade dowiadczenie
czowieka zawiera wiele komponentw (wzrokowe, suchowe, czuciowe, wchowe, smakowe
itd.). Zakotwiczenie dowiadczenia wyraa si w tym, e jeden element dowiadczenia
przywouje je w caoci, np. gdy idc ulic poczujemy pewien zapach, moe on wzbudzi
wspomnienie z przeszoci, przenie nas w inny czas i miejsce.
Zakotwiczenie jest wykorzystywane do zmiany historii ycia pacjenta. Przyjmuje si
bowiem, e kady przey w swoim yciu pozytywne dowiadczenia. Te jego zasoby s
rodkami, ktre pozwol mu osign cel, ktrego obecnie nie potrafi zrealizowa. Gdy
zdarzy si te, e nie ma wasnych bezporednich dowiadcze z przeszoci, ktre zbliyyby
go do celu, to zawsze jednak posiada wyobraenie o tym, jak chciaby si zachowywa czy
co chciaby odczuwa (choby na podstawie obserwacji postpowania innych ludzi). Tak
wic posiada zasoby, ale nie jest ich wiadom. Ponadto nie s one zorganizowane w
stosownym kontekcie. Pacjent nie wie, jak uruchomi je w biecej sytuacji. Zakotwiczenie
wykorzystywane jest do integracji wczania zasobw do sytuacji, z ktr pacjent nie
potrafi dotychczas sobie radzi. Zakotwiczenie tworzc nowe moliwoci, przeksztaca
histori ycia pacjenta ze zbioru ogranicze w zbir zasobw.
Naley doda, i z punktu widzenia NLP psychoterapeuci reprezentujcy inne
orientacje take stosuj zakotwiczenia, ale nie zdaj sobie z tego sprawy (choby w postaci
reakcji uhm" na wypowiedzi pacjenta).
Trans jest technik, ktra rni si od hipnozy przede wszystkim tym, i
psychoterapeuta nie stosuje nakazw, zakazw wobec pacjenta. Technika transu wprowadza
pacjenta w zmieniony stan wiadomoci (altered state consciousness), Stanu transu
dowiadczamy take w yciowych sytuacjach, np. gdy jadc wypenion ludmi wind,
mamy oczy nastawione na nieskoczono (bo nie wypada przyglda si wsppasaerom)
czy te kiedy automatycznie kierujemy samochodem po bezkolizyjnej drodze, a mylami
jestemy w innym miejscu i czasie.
Trans odwraca uwag pacjenta od problemu i kieruje j na cel psychoterapii. Podczas
transu odbywa si take zakotwiczanie zasobw pacjenta. Technika transu wprowadza
zmiany w modelu jego wiata. Jest wykorzystywana do tego, aby niepodane dla niego
zachowania czy uciliwe dolegliwoci zostay zastpione przez takie reakcje, jakie s przez
niego akceptowane.
Techniki NLP daj pacjentowi nowe zasoby, ktre mog by uyte w sytuacjach
dotychczas problemowych, zmieniaj model jego wiata tak, aby nie byo w nim luk i
znieksztace. Gdy w modelu wiata pacjenta w peni reprezentowane s jego dowiadczenia,
poszerza si zakres stojcych przed nim wyborw. Techniki NLP zmieniaj sposb uczenia
si pacjenta, ucz go nowego, satysfakcjonujcego sposobu komunikowania si z ludmi.
Uwalniaj od wpywu traumatycznych dowiadcze z historii ycia. Likwiduj objawy
chorobowe (fobie itp.) lub niepodane reakcje na okrelone bodce.
W NLP wana jest plastyczno funkcjonowania psychoterapeuty. Przyjmuje si, e
terapeuta zawsze uzyskuje odpowied na pytanie stawiane pacjentowi. Gdy wykorzysta cay
swj aparat sensoryczny, zawsze zauway odpowiedni reakcj pacjenta. Sens komunikatw
terapeuty okrelaj reakcje pacjenta. Jeeli psychoterapeuta nie uzyskuje takiej reakcji, jakiej
pragnie, powinien zmieni to, co robi dotychczas. Opr u pacjenta jest traktowany jako
informacja o terapeucie, jako informacja zwrotna oznaczajca, e nie radzi sobie z sytuacj.
Psychoterapeuta w przypadku trudnoci moe pomc sobie m.in. przez zmian perspektywy
widzenia sytuacji (np. zmienia miejsce, ktre dotychczas zajmowa, aby wyobrazi sobie
pacjenta i siebie w poprzedniej pozycji, zrozumie, co dziao si w interakcji).


Rozdzia VI
PSYCHOTERAPIA GRUPOWA

1. SPECYFIKA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Psychoterapia grupowa, w odrnieniu od indywidualnej, uwzgldnia interakcje
pomidzy uczestnikami grupy, bazuje na specyficznych normach przez ni kreowanych, a
przede wszystkim korzysta z si tkwicych w maych grupach spoecznych w celu
prowokowania podanych zmian u ich uczestnikw. Generalnym celem funkcjonowania
grupy psychoterapeutycznej s indywidualne zmiany funkcjonowania jej czonkw. Zmiany
te mog nastpowa zarwno dziki aktywnoci uczestnikw grupy psychoterapeutycznej, jak
rwnie zamierzonym oddziaywaniom psychoterapeuty.
Relacje, w ktre wchodz czonkowie grup psychoterapeutycznych, bywaj w
mniejszym lub wikszym stopniu wyzyskiwane przez terapeutw rnych orientacji dla
celw leczniczych. Wikszo teoretykw psychoterapii grupowej uznaje, e grupy
psychoterapeutycznej nie mona traktowa jak prostej sumy poszczeglnych jednostek,
rni si oni natomiast pogldami na temat znaczenia zjawisk i procesw zachodzcych w
maej grupie dla leczenia jednostek. Mona wyodrbni trzy stanowiska w tej kwestii.
(1) Procesy grupowe mog by przez terapeut ignorowane. Sposb traktowania
procesw zachodzcych w grupie wie si z modelem zaburzenia. Jeeli zaburzenie
widziane jest wycznie jako intrapersonalne, zwykle procesy grupowe nie bywaj brane pod
uwag jako potencjalnie sprzyjajce leczeniu jednostki. Takie stanowisko zajmuje klasyczna
psychoanaliza, ktra w wydaniu grupowym bliska jest psychoanalizie jednostki w zespole.
(2) Procesy grupowe bywaj take traktowane jako w znacznej mierze destruktywne
ze wzgldu na rozwj jednostki i dlatego naley je przezwycia.
(3) Ostatnie stanowisko gosi, e zjawiska i procesy grupowe mog by zarwno
destruktywne, jak i konstruktywne z punktu widzenia celw terapii jednostki i dlatego warto,
aby terapeuta umiejtnie je wykorzystywa. Wydaje si, e ten pogld jest najbardziej
rozpowszechniony.
Relacje midzy uczestnikami grupy bywaj traktowane jako swoisty mikrokosmos
spoeczny. Wzajemny sposb odnoszenia si jest wwczas przedmiotem uwagi terapeuty i
uczestnikw, podlega interpretacjom w celu uzyskania wgldu w sposb ustosunkowywania
si wobec ludzi spoza grupy. Grupa moe by traktowana, dziki relacjom, w jakie wchodz
uczestnicy, jako miejsce zdobywania nowych, korektywnych dowiadcze z ludmi czy
wyprbowania nowych zachowa. Ponadto grupy terapeutyczne bywaj ujmowane jako
analog grupy rodzinnej z tendencj uczestnikw do wchodzenia w zwizki podobne do
wyniesionych z rodziny pochodzenia (np. Yalom 1975). Taka tendencja poszczeglnych osb
z grupy moe podlega interpretacjom i sta si dla nich bardziej wiadoma.
Grupy psychoterapeutyczne rni si od grup zadaniowych, towarzyskich lub grup
wsparcia pod wzgldem norm, ktre respektuj nawet wtedy, gdy owe normy nie zostay
jasno zwerbalizowane przez adnego z czonkw grupy. Najbardziej oczywiste rnice
dotycz norm otwartoci indywidualnej oraz tolerowania odmiennoci. Grupy
psychoterapeutyczne nie tylko dopuszczaj moliwo, ale zalecaj ujawnianie uczu,
eksplorowanie indywidualnych gbokich dowiadcze, w tym, spoecznie uznawanych za
trudne, wstydliwe. Gdyby taka norma nie istniaa, grupa nie mogaby peni funkcji
terapeutycznej. Ponadto grupy psychoterapeutyczne w pewnej fazie przyjmuj norm
akceptowania lub tolerowania rnorodnych manifestacji indywidualnoci, odmiennych
wartoci i celw swoich czonkw. Norma ta jest take funkcjonalna w stosunku do procesu
terapeutycznego. Gdyby nie bya w znacznej mierze respektowana przez uczestnikw, grupa
terapeutyczna nie miaaby szans przetrwania.
Grup psychoterapeutyczn mona porwnywa do kongregacji, zgromadzenia
poszukujcego sensu ycia indywidualnie dla kadego czowieka (np. Palmer 1980). Chocia
cele terapii grupowej s inaczej formuowane, a terapeuci zwykle odegnuj si od tak
generalnie okrelonego celu, warto uzna, e dla wielu klientw dokonywanie zmian w sobie
i we wasnym yciu wie si z nadawaniem znaczenia owym zmianom i poszukiwaniem
istotnych wartoci w yciu. Jest to jeden z wakich powodw stanowicy o atrakcyjnoci grup
psychoterapeutycznych, a take wspomagajcy proces identyfikacji jej czonkw z ca grup.
W literaturze przedmiotu funkcjonuje wiele sposobw systematyzacji grup
psychoterapeutycznych (Leder 1983). Stosowane bywaj rne kryteria ich podziau na
rodzaje, takie jak: gwny czynnik dziaajcy w grupie, typ aktywnoci uczestnikw, treci i
cele psychoterapii grupowej, spoeczny skad grupy, stopie swobody procesu
terapeutycznego, postawy terapeuty i sposb komunikowania si uczestnikw. Mona take
prbowa klasyfikowa grupy psychoterapeutyczne ze wzgldu na szkoy o odmiennych
zaoeniach teoretycznych: grupy analityczne, grupy nastawione na modyfikacj zachowa
(bazujce na teoriach uczenia), grupy inspirowane koncepcjami fenomenologicznymi i
psychologi humanistyczn i grupy spotkanie we (encounter), grupy rozwoju
samowiadomoci i rozwoju osobistego, uwraliwiajce, pracy z ciaem i wiadomoci ciaa,
medytacyjne, Gestalt, terapii przez sztuk, Ponadto tworzone s grupy zorientowane na
problem, tzn. homogeniczne ze wzgldu na manifestowane problemy lub symptomy
uczestnikw, ktre czerpi inspiracje z rnych szk terapeutycznych. Przykadami takich
grup s grupy dla alkoholikw, narkomanw, byych kryminalistw, byych pacjentw
psychiatrycznych (np. Rosenbaum, Sandowsky 1976), a w ostatnich latach grupy dla ofiar
przemocy w rodzinie, dzieci wykorzystywanych seksualnie, czonkw rodziny stosujcych
przemoc, modziey pochodzcej z rodzin rozbitych, dorosych osb, ktre wychowyway si
w rodzinach z rodzicem alkoholikiem, dorosych kobiet, ktre w dziecistwie byy
wykorzystywane seksualnie itp. Trudnoci zwizane z klasyfikacj grup s jednym z
sygnaw ogromnej zoonoci podej do sposobw uprawiania psychoterapii grupowej.
Niniejszy rozdzia bdzie powicony wycznie takim formom oddziaywa grupowych,
ktre przeznaczone s dla osb ujawniajcych problemy i symptomy zaburzenia. Bdziemy
koncentrowa si na zjawiskach i procesach zachodzcych w grupach terapeutycznych, ktre
mona uzna za uniwersalne, niezalenie od preferowanej szkoy terapeutycznej,

2. ORGANIZACJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

2.1. FORMY ORGANIZOWANIA
GRUP PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH

Grupy psychoterapeutyczne organizowane s jako zamknite lub otwarte. Grupy
zamknite pracuj w tym samym skadzie uczestnikw, z tym samym terapeut, zwykle w
okrelonym z gry przedziale czasowym. Zwykle tworzone s w ambulatoryjnych formach
pracy z pacjentami (np. Pawlik 1981). Grupami otwartymi s takie, do ktrych wczani s
nowi pacjenci, a wypisywani s ci, ktrzy ukoczyli terapi.
Grupy otwarte czsto tworzone s w placwkach leczenia stacjonarnego (np. apiski,
Osuchowska 1973, Kratochvil 1988). Psychoterapia grupowa jest wtedy jedn z form
oddziaywa stosowanych w danym systemie leczniczym. W grupie zamknitej mona mwi
o fazach rozwoju grupy, zjawiskach specyficznych dla danego etapu trwania grupyl
Kratochvil (1988) uwaa, e praca w maych, zamknitych grupach jest bardziej intensywna
ni w grupach otwartych. Przeycia uczestnikw s gbsze, wiksze jest te poczucie
odpowiedzialnoci. Wszyscy pacjenci wsplnie przechodz przez okrelony proces rozwoju.
Zwykle emocjonalne zaangaowanie terapeutw i gotowo do ryzykowania rnorodnych
form pracy jest wysza w grupach zamknitych w porwnaniu z otwartymi. Grupy otwarte
charakteryzuj si: bardziej ustabilizowanymi celami, ktre s formuowane przez personel
tworzcy system leczniczy, ukonstytuowanymi normami funkcjonowania, jakie powinny
zaakceptowa osoby wchodzce do grupy. W przypadku grup zamknitych pracujcych w
trybie ambulatoryjnym wczanie nowych uczestnikw jest trudne, a po etapie wstpnej
konsolidacji grupy niewskazane lub nawet niemoliwe (Palmer 1980).
Problemem w grupach zamknitych bywa koczenie psychoterapii. Czsto zdarza si
tak, e w przewidywanym terminie nie wszyscy pacjenci kwalifikuj si do wypisania.
Stosowane bywaj rnorodne rozwizania. Palmer(1980) wskazuje moliwo przeduenia
kontraktu z ca grup i kontynuowania psychoterapii w tym samym skadzie, mn
moliwoci jest wczenie pacjentw do nowo otwieranej grupy.
Yalom (1975) rozwaajc zasady koczenia psychoterapii grupowej wskazuje na
znaczne zindywidualizowanie tego procesu. Jest raczej zwolennikiem prowadzenia
dugoterminowych grup potwartych, w ktrych pacjenci opuszczaj;} grup wtedy, gdy nie
potrzebuj ju wsparcia terapeutycznego i wczani s nowi uczestnicy. Uwaa, e wikszo
pacjentw potrzebuje od 12 do 24 miesicy udziau w psychoterapii, aby dokona znaczcych
i trwaych zmian, aczkolwiek istniej te tacy, ktrzy w znacznie krtszym czasie s w stanie
rozwiza sytuacj kryzysow lub uwolni si od symptomw. Jeeli cele terapii
formuowane s bardziej generalnie (np. uzyskanie zdolnoci do kochania innych i siebie,
bycia bardziej elastycznym, poszukiwanie i zaufanie wobec wasnych wartoci), proces
uzyskiwania satysfakcjonujcego efektu zazwyczaj trwa duej. Yalom przestrzega przed
nadmiernym przeduaniem psychoterapii zgodnie z tendencj terapeuty do uzyskania bardzo
gbokich zmian lub z powodu nasilenia lku czy depresji u pacjentw koczcych terapi.
Uczucia te uznaje za naturalne w zwizku z procesem rozstawania si.
Warto wspomnie o dwch odmiennych sposobach organizowania grup grupach
maratonowych i skumulowanych w czasie grupach kilkudniowy cli. Nie bd one szerzej
omawiane, poniewa(prganizowane s dla osb niezaburzonych. Zajcia w grupie
maratonowej odbywaj si podczas jednej 24- lub 48-godzinnej sesji, w czasie ktrej wszyscy
uczestnicy przebywaj bez przerwy ze sobjedz, pi, pacz w swojej obecnoci, nie
mog odizolowa si. Rozwj takich grup jest bardzo przyspieszony, gwnie przez
odrzucanie fasadowych rl, szybkie wchodzenie w interakcje mniej konwencjonalne,
intensywn wymian emocjonalna, Uczestnicy grup maratonowych traktuj czsto wasny
udzia w tej formie oddziaywa jako wane dowiadczenie zmieniajce ich ycie. Istniej
dane wiadczce o tym, e efekty grup maratonowych s przeceniane: ich uczestnicy maj
skonno do odrzucania krytycznych odczu wobec grupy, a raczej ujawniaj pozytywny
stosunek, ich wzory komunikacji nie zmieniaj si w podanym kierunku, a korzystne efekty
mog by krtkotrwae (Yalom 1975).
Organizowane bywaj take grupy treningowe nastawione na rozwijanie umiejtnoci
interpersonalnych, poszerzanie wiadomoci siebie, rozwj wiadomoci ciaa w formie 5-10-
dniowych spotka (np. Praszkier, Tryjarska 1981). W czasie jednego dnia prowadzone s
dwie lub trzy sesje (cznie 8-12 godzin). W grupach takich nie ma nacisku na stae, wsplne
przebywanie ze sob uczestnikw, przewidziany jest czas na odpoczynek i sen. Rozwj
niektrych zjawisk typowych dla maych grup jest take przyspieszony, chocia nie przebiega
z taka intensywnoci, jak w grupach maratonowych.

2.2. WARUNKI ORGANIZACYJNE FUNKCJONOWANIA GRUP

A. Liczba uczestnikw. Optymalna liczba uczestnikw grupy terapeutycznej mieci
si w granicach od 6 do 12 osb. Yalom (1975) preferuje grupy liczce 7 czonkw. W
grupach poniej 6 osb liczba moliwych interakcji pomidzy uczestnikami jest niewielka. W
grupach liczcych powyej 12 czonkw wzrasta prawdopodobiestwo wyonienia si
podgrupy osb aktywnychbardziej spontanicznych, dominujcych, agresywnych, a
pojedyncze osoby mog pozostawa wycofane. Liczba uczestnikw powinna by tak
ustalana, aby na kadym posiedzeniu grupowym wszyscy uczestnicy mieli szans
wypowiedzie si.
Kratochvil (1988) pisze o moliwoci efektywnego prowadzenia grup 24-30-
osobowych, zwaszcza gdy czonkowie grupy uczestnicz w caodziennym programie
leczniczym. Nawet wtedy, gdy grupy prowadzone s w systemie stacjonarnym, istnieje
tendencja do dzielenia spoecznoci terapeutycznej na mniejsze grupy liczce okoo 10
czonkw (np. Bigo 1973). Grupy alkoholikw anonimowych, byych winiw zwykle s
bardziej liczne okoo 20 osb i wicej. Grupy takie bazuj na innych czynnikach
leczcych, takich jak inspirowanie, doradzanie, powstrzymywanie.
B. Czas trwania grup. Zalecana najmniejsza liczba godzin pracy grupy zamknitej
wynosi 40-60 godzin. Grupa majca cznie okoo 60 godzin zaj traktowana jest jako
krtkoterminowa. Mae, zamknite grupy analityczne pracuj zwykle w duszym czasie.
Relacjonowane w literaturze zamknite grupy psychoterapeutyczne trway najczciej od 80
do 100 godzin (Kratochvil 1981, Yalom 1975, Tworska 1973).
C. Czas trwania jednej sesji terapeutycznej i czstoci spotka. Dla zamknitych
grup prowadzonych ambulatoryjnie najczciej organizowane s spotkania 1-2 razy w
tygodniu. Propozycje czstszych spotka s mao realistyczne. Klienci, niezalenie od wieku,
maj wwczas trudnoci z czeniem psychoterapii z zadaniami yciowymi. Wan zalet
grup ambulatoryjnych jest moliwo niewypadania" z ycia na okres psychoterapii. Czas
trwania jednej sesji terapeutycznej wynosi zwykle l ,5-2 godz. Przy liczbie uczestnikw
powyej 8 osb wskazane jest raczej przeduanie sesji do 2 godzin. Mae grupy 6-osobowe
mog by prowadzone jedn godzin. Przy ustalaniu czasu trwania jednej sesji terapeuci
kieruj si: (l) moliwoci swobodnej wymiany myli pomidzy wszystkimi czonkami
grupy, (2) planowan cakowit liczb godzin terapii grupowej.

2.3. KRYTERIA DOBORU UCZESTNIKW
DO GRUPY TERAPEUTYCZNEJ

Rni autorzy zajmujcy si zagadnieniem komponowania grup terapeutycznych
koncentruj si bd na kryteriach selekcjonowania pacjentw, bd wymieniaj warunki,
jakie speniaj klienci, wobec ktrych psychoterapia grupowa jest najbardziej efektywn
metod leczenia. Zagadnienie doboru uczestnikw grupy jest spraw zoon.
Psychoterapeuci stosuj zwykle kilka kryteriw rwnoczenie. W tym miejscu zostan
wymienione takie; zasady doboru, ktre s wzgldnie powszechnie uznawane przez
terapeutw o rnych orientacjach. Mona wyodrbni pi kryteriw.
A. Lokalizacja kontroli. Grupa psychoterapeutyczna stwarza warunki do spoecznego
uczenia na bazie wymiany myli, wyraania emocji, konfrontacji postaw i zachowa. Chocia
wikszo ludzi prawdopodobnie najwicej zyskuje dla wasnego rozwoju emocjonalnego
wchodzc w relacje z innymi, to jednak stopie, w jakim korzystaj z tego, jest rny. Wydaje
si wic, e osobami najwicej korzystajcymi z udziau w grupie terapeutycznej s takie,
ktre szybko ucz si pod wpywem spoecznej wymiany, stymulacji, a nawet pewnej presji.
Natomiast osoby bardzo skoncentrowane na funkcjonowaniu intrapsychicznym, wasne
sowne problemy ujmujce w kategoriach problemw wewntrznych, niezaleni od opinii
innych ludzi lepiej korzystaj z terapii indywidualnej. Podczas terapii grupowej mog
wprawdzie take poczyni pewne postpy, ale efekty ich udziau w grupie s mniejsze, a
take czciej przerywaj psychoterapi (Palmer 1980),
Powyej sformuowane uoglnienia porednio s potwierdzane przez badania
empiryczne nad czynnikami, ktre mog by predyktorami pozytywnych rezultatw
psychoterapii grupowej. Yalom i wsppracownicy (1967) zbadali 40pacjentw z problemami
neurotycznymi lub charakterologicznymi, ktrzy uczestniczyli w rocznej ambulatoryjnej
psychoterapii grupowej. Rezultaty byy oceniane arw no przez sdziw niezalenych, jak
te samych pacjentw. Korelowano je z wielo ma zmiennymi kontrolowanymi przed
rozpoczciem psychoterapii i w jej toku. Jedynymi zmiennymi, ktre wysoko koreloway z
pozytywnymi efektami terapii, byy: atrakcyjno pacjenta dla grupy i jego popularno.
Warunkami popularnoci w grupie terapeutycznej z kolei byy: aktywno w grupie,
gotowo do ujawniania wasnego ja" i zdolno do introspekcji. Badania nad grupami
spotkaniowymi (Lieberman i in. 1973) wykazay, e najwicej zyskuj ci ich uczestnicy,
ktrzy; wysoko ceni zmiany i oczekuj ich, spostrzegaj deficyty w rozumieniu wasnych
uczu i zbyt ma wraliwo wobec uczu innych ludzi oraz maj wysokie oczekiwania
zwizane z udziaem w grupie, tzn. spodziewaj si, e bdzie to dla nich dobra okazja do
porozumiewania si z ludmi i korygowania wasnych brakw.
Mona powiedzie, e wiksz szans uzyskania pozytywnych efektw psychoterapii
grupowej maj ci pacjenci, dla ktrych udzia w grupie jest atrakcyjny, aktywnie w niej
uczestnicz, s gotowi dzieli si wasnymi problemami.
B. Zewntrzne problemy. Poprzednio (2.3.A) przedstawione rozwaania wskazyway
na to, e lepiej korzystaj z psychoterapii grupowej osoby, ktre lokalizuj wasne problemy
na zewntrz" ni wewntrz" siebie. Od koca lat, siedemdziesitych coraz czciej uwaa
si, e suszne jest wczanie do jednej grupy ludzi, ktrzy zgaszaj wsplny problem
zewntrzny (Palmer 1980). I tak na przykad, mog by tworzone grupy dla nastolatkw
przeywajcych napicia zwizane z okresem dorastania, kobiet, ktre maj problemy
seksualne, dorosych ludzi, ktrzy chc efektywnie peni rol rodzicielsk, osb, ktre
pragn lepiej radzi sobie z przecieniami spowodowanymi zadaniami zawodowymi czy
pozby si dolegliwoci psychosomatycznych. .
Udzia w jednej grupie osb o podobnym problemie zewntrznym uatwia
uczestnikom identyfikacj z grup, a przede wszystkim przyczynia si do jej spjnoci, ktra
traktowana jest jako istotny czynnik leczcy w psychoterapii grupowej.
C. Rnorodno osobowoci. Odmienno osobowoci uczestnikw grupy jest
pomocna w procesie psychoterapii. Jeeli zastosuje si jako kryterium zakwalifikowania
wsplny zewntrzny problem, a nawet wsplny symptom, grupa bdzie skadaa si z ludzi o
odmiennych osobowociach. Czasem psychoterapeuci przypuszczaj, e osoby z tym samym
gwnym symptomem (np. blem gowy, anoreksj) bd miay podobn konstrukcj
osobowoci, chocia badania wykazuj, e aknie jest (np. Palmer 1980).
Heterogeniczno grupy pod wzgldem struktury osobowoci sprzyja procesowi
terapii, poniewa uczestnicy:
mog zetkn si z rnorodnymi perspektywami spojrzenia na ycie, co uatwia
widzenie wasnej sytuacji w nowym wietle,
mog uczy si wyraa odmienne pogldy, ujawnia zo i wrogo w
niedestruktywny sposb,
ucz si tolerowa odmienno i koegzystowa z osobami nawet znacznie
rnicymi si stylem ycia,
maj szans obserwowa rne sposoby radzenia sobie w sytuacjach, ktre s dla
nich trudne.
Na og panuje pogld, e dobieranie skadu grupy pod ktem kategorii
diagnostycznych nie ma wikszego sensu. Natomiast nierzadko uznaje si pewne kategorie
diagnoz za przeciwwskazanie do czenia osb, ktrych dotycz, z neurotykami. Niekorzystne
jest wczanie do grup neurotykw: pacjentw psychotycznych, narkomanw, osb z rysami
psychopatycznymi, alkoholikw, ktrzy nie s w okresie abstynencji (Kratochvil 1981).'Nie
znaczy to, e osoby z wyej wymienionych kategorii diagnostycznych nie mog korzysta z
psychoterapii grupowej lub systemw rehabilitacji, w ktrych jest ona istotnym nurtem
oddziaywa. Prowadzenie grupowej psychoterapii psychoz, a zwaszcza schizofrenii,
wymaga innego formuowania celw, specyficznych zdolnoci psychoterapeuty. Zajcia grup
psychotykw maj odmienny przebieg w porwnaniu z grupami pacjentw neurotycznych
(np. Namysowska i in. 1973, Gobiowska-Popielarska i in. 1975, Armstrong 1990).
Regu wczania psychotykw do grupy terapeutycznej mona sformuowa inaczej.
W grupie nie mog funkcjonowa osoby, ktre s aktualnie w zym kontakcie z
rzeczywistoci. Dotyczy to zarwno grup tworzonych specjalnie dla osb z rozpoznaniem
schizofrenii, jak rwnie takich, ktre dopuszczaj moliwo czenia osb neurotycznych i
psychotycznych (np. analiza transakcyjna)
Formuujc zasady ukierunkowujce sposb komponowania grup, klinicyci coraz
czciej posuguj si nie kategoriami diagnostycznymi, lecz wybranymi aspektami
funkcjonowania pacjentw, biorc pod uwag zarwno potencjalne korzyci poszczeglnych
osb, jak rwnie ich wpyw na dynamik grupy, I tak, due trudnoci z utrzymaniem si w
grupie mog mie osoby bardzo lkowe, skrajnie wrogie, nadmiernie podejrzliwe i krytyczne
(Palmer 1980). Osoby takie mog by stosunkowo atwo odrzucone przez grup lub
pozostawa pod szczeglna jej ochron. Jeeli nawet wynosz pewne korzyci z uczestnictwa
w grupie, zwykle ich obecno znacznie opnia rozwj procesw grupowych.
D. Wiek i rnorodno kulturowa. Tworzenie grup terapeutycznych z
uwzgldnieniem wieku uczestnikw jest akceptowana przez wszystkich terapeutw. Ludzie
maj rne problemy z kontaktowaniem si z innymi, podejmuj nowe zadania, inne
konflikty wewntrzne s dla nich aktualne w zalenoci od wieku, odmiennie te przeywaj
kryzysy.' Zwaszcza w okresie szybkiego rozwoju czowieka przedziay wiekowe powinny
by stosunkowo wskie. Mona postulowa czenie w jednej grupie:
- dzieci: 6 8 lat,
9 10 lat,
- modzie: 11 13 lat,
14 15 lat,
16 18 lat,
19 24 lat.
- doroli 25 45 lat,
46 60 lat.

Ludzie doroli stanowi bardzo szerok kategori. Niekiedy postuluje si wczanie do
grupy dorosych osb do 50 roku ycia, a wyodrbnianie grupy starszych w wieku 50-60 lat.
Ustalenie granic wieku nie moe by traktowane w sztywny sposb. Generalnie chodzi o
utrzymanie pewnego podobiestwa przeywanej problematyki. Chocia wskazuje si take na
korzyci uczestnictwa w jednej grupie osb rnicych si dowiadczeniami, np. kobiet
przeywajcych menopauz z kobietami wchodzcymi w ycie czy nastolatkw z rodzicami.
Najczciej postuluje si, aby grupy byy mieszane pod wzgldem skadu spoecznego.
W warunkach polskich oznacza to zrnicowanie pod wzgldem rodzaju i poziomu
wyksztacenia, podstaw kulturowych. Podkrela si znaczenie wymiany rnorodnych
dowiadcze spoecznych dla funkcjonowania caej grupy. Naley jednak uwzgldni fakt, e
w Polsce osoby z wyksztaceniem poniej redniego stosunkowo rzadko s skonne podda
si oddziaywaniom psychoterapeutycznym w formach ambulatoryjnych, ktre trwayby
duej ni kilka sesji.
E. Problematyka osb odbiegajcych od przecitnego skadu grupy.
Psychoterapeuci dobierajcy pacjentw do grupy terapeutycznej powinni take zwraca
uwag, aby pojedyncze osoby nie odbiegay znacznie nasileniem symptomw, rodzajem
dowiadczenia spoecznego i specyfik problematyki psychologicznej od pozostaych
czonkw grupy.
Pacjent z natrctwami, jedyny homoseksualista a take jedyna matka, pojedyncza
osoba z wyksztaceniem podstawowym mog odczuwa, e zarwno ich dowiadczenie
wewntrzne, jak i zasb dowiadcze spoecznych jest zupenie inny ni wszystkich
pozostaych czonkw grupy. Pacjenci rnicy si od reszty mog mie trudnoci z
dzieleniem si wasnymi odczuciami, pogldami, z ujawnianiem wanych wydarze z ycia,
majc poczucie, e nikt nie jest w stanie ich podziela. Mog oni wypada z terapii grupowej,
zniechcajc si do tej formy leczenia, chocia w grupie o nieco odmiennym skadzie
mogliby czyni due postpy.
Wczesne rezygnacje z udziau w grupie psychoterapeutycznej, przed dziesit sesj, s
przede wszystkim sygnaem zego dobrania skadu grupy. Wypadanie (drop out) pacjentw z
grupy uwaane jest za zjawisko zdecydowanie niekorzystne ze wzgldu na prac grupy, jak
rwnie dalsz moliwo leczenia osb, ktre zrezygnoway z terapii grupowej przed
uzyskaniem poprawy. Kompozycja grupy ma znaczenie nie tylko dla zapobiegania rezygnacji
pacjentw, ale take dla efektywnego rozwoju grupy, a tym samym skutecznoci
oddziaywa. Przegld bada nad psychoterapi grupow Bednara i Lawlisa (1971) wskazuje,
e grupy skadajce si z osb wykazujcych podobiestwo interpersonalne s bardziej
spjne. Uczestnicy grup mniej spjnych relacjonuj mniejsz satysfakcj z udziau w
psychoterapii (w porwnaniu z czonkami grup spjnych) i maj tendencj do zbyt wczesnej
rezygnacji z niej. Ponadto podobiestwo interpersonalne okazao si waniejszym czynnikiem
dla ustanowienia spjnoci grupy ni wpyw terapeuty. Zosta take potwierdzony zwizek,
znany z bada psychologii spoecznej, midzy podobiestwem a interpersonaln
atrakcyjnoci i gotowoci do aktywnego zaangaowania w prac grupy. Czynnikami
dziaajcymi przed rozpoczciem psychoterapii, ktre maj znaczenie dla efektywnego
zaangaowania w grup psychoterapeutyczn, s: stopie zaburzenia, intelektualne i
emocjonalne zasoby oraz podobiestwo uczestnikw grupy.

2.4. PRZYGOTOWANIE PACJENTW
DO UDZIAU W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Dobr pacjentw do grupy jest tylko jednym z krokw podejmowanych w celu
podwyszenia efektywnoci oddziaywa. Zarwno obserwacje kliniczne, jak i badania
wykazuj, e przygotowanie pacjentw do uczestnictwa w grupie podwysza skuteczno
terapii. Badania nad wpywem treningu przed psychoterapi, polegajcego na dostarczaniu
informacji na temat znaczenia interakcji pomidzy pacjentami i kluczowych wydarze w
grupie oraz na ogldaniu fragmentw z sesji terapeutycznych, bardzo jasno wykazuj, e
zabiegi takie daj pozytywne efekty zarwno dla przebiegu procesu terapeutycznego, jak i dla
rezultatw terapii (Bednar, Lawlis 1971). Udzia w treningu przygotowujcym wyjania
pacjentom ich rol, dostarcza informacji pozwalajcych lepiej rozumie znaczenie wasnych
zachowa podanych z punktu widzenia przebiegu terapii. Wypracowane zostay rnorodne
formy przygotowania pacjentw do udziau w grupie.
A. Dostarczanie informacji, wyjanie. W celu przygotowania pacjentw do
efektywnego udziau w grupie psychoterapeuta wyjania podczas sesji indywidualnej w
popularny sposb dynamik zaburze nerwicowych. Moe take zaleci przeczytanie lektury
broszury, powielonego tekstu (Kratochvil 1981). Drugim istotnym wtkiem jest
wyjanianie w prosty sposb zasad i dynamiki funkcjonowania grupy terapeutycznejyYalom
(1975) jest zwolennikiem kilku spotka z pacjentem przed wczeniem go do grupy, w celu
ukonstytuowania z nim kontaktu, Jedn sesj indywidualn powica poznawczemu
przygotowaniu kandydata do grupy. Przedstawia interpersonaln koncepcj ludzkich
zachowa i powstawania objaww nerwicowych. Nastpnie wyjania, e grupa
terapeutyczna, bdc swoistym mikrokosmosem spoecznym, stwarza szczeglnie dobr
okazj do badania relacji z innymi ludmi i uzyskiwania nowych informacji o sobie. Zaleca
pacjentom otwarte i bezporednie ujawnianie uczu oraz stosunku do innych uczestnikw
grupy i terapeuty. Zachca ich take do ujawniania spraw i problemw, o ktrych dotychczas
nikomu nie mwili, kiedy w grupie powstanie klimat zaufania. Uprzedza o moliwoci
pojawienia si trudnych do tolerowania emocji, rozczarowania wobec psychoterapeuty, chci
rezygnacji z terapii. Podaje rwnie krtki opis dynamiki funkcjonowania grupy.
Proces przygotowania spenia nastpujce funkcje. Terapeuta klaryfikuje
nierealistyczne oczekiwania i obawy pacjentw, przewiduje trudne sytuacje w grupie, a tym
samym osabia je, daje wsparcie i dostarcza pewn struktur poznawcza, ktra uatwia
pacjentom efektywniejsze uczestnictwo.
B. Demonstrowanie nagra wideo z sesji terapeutycznych. Kandydaci do grupy
psychoterapeutycznej ogldajc nagrania autentycznych sesji terapeutycznych, maj okazj
zobaczy, jak przebiegaj niektre zjawiska w grupie, jakie rozwizania bywaj stosowane.
Gwnym celem takich demonstracji jest zaprezentowanie przyszym uczestnikom grupy
terapeutycznej podanego modelu uczestnictwa, np. stopnia otwartoci w kontakcie,
moliwej do uzyskania pomocy ze strony czonkw grupy.
Podobn funkcj moe peni udzia w roli obserwatora w sesji terapeutycznej ju
istniejcej grupy (Kratochvil 1981). Rozwizanie takie ma jednak znaczne ograniczenia.
Wczanie nowej osoby na statusie obserwatora moe modyfikowa przebieg interakcji w
grupie, a take stymulowa opr pacjentw.
Kratochvil (1981) opisuje rwnie inny sposb przybliania kandydatom interakcji w
grupie terapeutycznej, z powodzeniem stosowany w Czechosowacji. Jest to utworzenie
wsplnej grupy dla osb, ktre przeszy terapi oraz tych, ktre s kandydatami. Dla osb,
ktre ukoczyy leczenie, spotkania takie suyy utrwaleniu efektw terapii. Byli pacjenci w
naturalny sposb modelowali otwarte wypowiadanie si na temat osobistych problemw i
dosy atwo pobudzali do aktywnoci nowicjuszy".
C. Udzia w grupie przygotowawczej dla kandydatw. Grupy takie s
krtkoterminowe. Kandydat uczestniczy w kilku sesjach. Maj one najczciej charakter
wstpnej prezentacji problemw. Su gwnie uaktywnieniu pacjentw i uatwieniu im
wejcia w interakcje z innymi, wyraania uczu i pogldw, suchania innych, udzielania
informacji zwrotnych. Mog take obnia obaw przed udziaem w grupie. Porednio
prezentuj moliwe sposoby pracy w przyszej grupie terapeutycznej. Rozwizania takie s
stosowane zwykle wobec kandydatw, ktrzy maj wej do grupy otwartej ju prowadzonej
w systemie stacjonarnym.
Zalety grup wstpnych prowadzonych w Orodku Leczenia Nerwic w Rasztowie
zostay opisane przez Malewskiego i Tworsk (1973). W orodku tym grupy przygotowawcze
peniy take funkcj diagnostyczn. Postawa terapeuty opisywana bya jako bardziej
aktywna, dyrektywna i zachcajca ni w grupach innego typu.

2.5. KONTRAKT GRUPOWY

Umowa midzy pacjentem a terapeut kierujcym do grupy powinna zawiera
uzasadnienie, dlaczego proponowana jest terapia grupowa, okrela czstotliwo spotka,
czas trwania jednej sesji, przewidywany czas trwania grupy w przypadku otwierania grupy
ambulatoryjnej. Kontrakt powinien by zawierany z kad osob indywidualnie, leeli pacjent
przyjmowany jest do orodka prowadzcego terapi stacjonarn, gdzie psychoterapia
grupowa jest jednym z elementw caego systemu oddziaywa, kontrakt z pojedyncz osob
powinien dotyczy kadej z tych form pracy.
Niezalenie od umw indywidualnych zalecane jest zawieranie kontraktu z ca grup
(Palmer 1980). Poniej omwione zostan takie elementy umowy pomidzy terapeut i
czonkami grupy, ktre mona uzna za wzgldnie stae, niezalenie od orientacji
psychoterapeutycznej.
A. Czas i miejsce. Chocia poszczeglni czonkowie grupy zostali uprzedzeni
podczas sesji indywidualnych o tym, gdzie bd odbyway si sesje, kiedy, z
jakczstotliwoci, jak dugo bdzie trwaa jedna sesja oraz ile spotka przewiduje si, te
detale powinny zosta przedyskutowane z ca grup. Warunki wyej wymienione powinny
by moliwe do zaakceptowania przez wszystkich jej uczestnikw. Ustalenie liczby spotka
grupowych na pierwszej sesji moe by trudne. Czsto grupy pracuj bez okrelania czasu
trwania psychoterapii. Niemniej, wiele grup pracuje intensywniej, kiedy z gry okrelona jest
liczba sesji. Umowa co do liczby sesji moe by take zawarta w nastpujcy sposb:
Spotykamy si co tydzie przez najblisze 6 miesicy. Po tym czasie sprawdzimy, czy
chcemy pracowa dalej, a jeli tak, to jak dugo".
B. Cele grupy. Oglne cele pracy grupy mog by przedmiotem dyskusji na
pierwszym spotkaniu wszystkich czonkw. Na pocztku nie musz by one precyzyjnie
formuowane. Dyskusja nad wsplnymi celami pobudza interakcje pomidzy uczestnikami, a
ponadto staje si czci samego procesu leczenia. Cele werbalizowane przez grup mog by
w toku terapii zmieniane i precyzyjniej formuowane.
C. Frekwencja. Regularno uczestnictwa w psychoterapii ambulatoryjnej jest
istotnym warunkiem korzystnego rozwoju grupy, jak rwnie efektywnoci leczenia
poszczeglnych czonkw. Umowa dotyczca penego uczestnictwa we wszystkich sesjach
powinna by podjta na pocztku terapii. Moe ona by czasem zamana, ale kady czonek
grupy powinien czu si zobowizany do uzasadnienia nieobecnoci. Otwiera to moliwo
omwienia istotnych powodw unikania spotka grupowych, zwaszcza e najczciej
nieobecno na sesji jest przejawem oporu. Bardzo wane powody yciowe uniemoliwiajce
przyjcie na spotkanie zdarzaj si rzadko.
D. Utrzymywanie tajemnicy. Szczeglnym warunkiem zapewniajcym wstpne
zaufanie pomidzy czonkami grupy jest dochowywanie tajemnicy. W trakcie psychoterapii
grupowej nie tylko terapeuta, ale take inni pacjenci staj si powiernikami tajemnic,
dowiaduj si o wydarzeniach z ycia, s wiadkami prb nowych ustosunkowa i zachowa.
Po to, aby klienci mogli ujawnia swoje trudnoci, eksperymentowa, powinni mie znaczn
pewno, e inni uczestnicy grupy nie opowiadaj o nich czonkom rodzin, znajomym, innym
czonkom grupy poza sesjami. Dlatego te kwestia zachowania tajemnicy powinna sta si
przedmiotem dyskusji na pierwszym spotkaniu terapeutycznym. Na og pacjenci
uwiadamiaj sobie, e podjcie zobowizania o dotrzymywaniu tajemnicy chroni kadego z
nich. Po to, aby umowa taka bya bardziej realistyczna, nie obejmuje ona dzielenia si
wasnymi przeyciami z osobami spoza grupy.
E. Kontakty czonkw grupy poza sesjami. W wielu grupach kontakty poza sesjami
terapeutycznymi s traktowane jako niewskazane. Dotyczy to przede wszystkim grup
prowadzonych ambulatoryjnie. Wiadomo, e w grupach mog powstawa zwizki
przyjacielskie, erotyczne, sympatie. Czsto pary lub podgrupy, ktre na pewnym etapie
trwania terapii spotykaj si poza sesjami, chc zachowa ten fakt w tajemnicy przed grup.
Nie sam fakt powstawania podgrup jest antyterapeutyczny. Chodzi przede wszystkim
o moliwo omawiania takich zwizkw w toku psychoterapii. Realistyczna umowa w tej
kwestii moe zastrzega, e kontakty pozagrupowe bd dyskutowane w czasie sesji po to,
aby grupa miaa dostp do wszystkich interakcji jakie zdarzaj si pomidzy jej czonkami.
Najprostsze uzasadnienie takiej regu jest nastpujce. Grupa daje moliwo dowiadywania
si i uczenia o problemach jednostki w relacjach z innymi. Nie jest to grupa towarzyska,
ktrej celem jest nawizywanie przyjani. Dowiadczenia wskazuj, e jeeli grupa zaczyna
funkcjonowa tak jak towarzyska, przestaje by skuteczna terapeutycznie. Grupa uczy, jak
nawizywa i rozwija bliskie, dugotrwae zwizki, ale nie dostarcza" takich zwizkw.
Bliskie zwizki niektrych uczestnikw grupy mog uniemoliwia im otwarte, swobodne
ustosunkowywanie si do siebie w grupie ze wzgldu na poczucie lojalnoci. Jeeli jednak
uczestnicy grupy spotykaj si, powinni czu si zobowizani do omwienia na sesji
istotnych aspektw takich spotka.
W grupach stacjonarnych regua dotyczca nieutrzymywania kontaktw poza grup
jest nierealistyczna. Ponadto wszystkie blisze relacje nawizywane przez pacjentw
przebywajcych w jednym orodku mog atwiej podlega omwieniom.

3 CZYNNIKI LECZCE W PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ

Proces zmiany w wyniku psychoterapii jest niewtpliwie zoony i mona ujmowa go
z wielu perspektyw. Jakie czynniki mog wpywa na proces leczenia - to jedna z
trudniejszych i kontrowersyjnych kwestii w psychoterapii. Nie mona udzieli w peni
wyczerpujcej, jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. W literaturze przedmiotu podawane
s jako istotne takie czynniki, ktre stanowi zarwno warunki uruchamiajce proces zmiany,
jak i moliwe mechanizmy zmian. Ponadto wymienia si czynniki, ktre dziaaj rwnie w
psychoterapii indywidualnej oraz takie, ktre mog wystpi wycznie w terapii grupowej.
Poniej zostan omwione czynniki leczce w ujciu Yaloma (1975). Klasyfikacja tego
klasyka psychoterapii grupowej, praktyka i badacza procesu terapii, uwzgldnia zarwno
warunki, jak i mechanizmy zmiany, chocia nie jest z pewnoci wyczerpujca.

3.1. WZBUDZANIE NADZIEI

Czynnik ten jest istotny dla kadego rodzaju terapii, Dziaa take w psychoterapii
indywidualnej. Samo zgoszenie si do terapeuty motywowane jest nadziej na rozwizanie
problemw, pozbycie si objaww. Badania wykazuj, e wysoki poziom oczekiwa
pacjentw na uzyskanie pomocy w grupie terapeutycznej znaczco koreluje z efektami
leczenia. W psychoterapii indywidualnej nadzieja na zmian budowana jest przede wszystkim
na zaufaniu do terapeuty jego, spostrzeganych przez pacjenta, waciwociach
osobowociowych, kompetencjach. Dla klientw psychoterapii grupowej istniej take inne
rda wzbudzania nadziei - moliwo obserwowania uczestnikw grupy, ktrzy majc
podobne problemy, zaczynaj je inaczej rozwizywa. Zauwaanie takich zmian daje
podstawy do przypuszczenia, e poszukiwanie nowych rozwiza i wprowadzanie ich w
ycie jest moliwe.
Dla podtrzymywania nadziei pacjentw istotna jest wiara samego psychoterapeuty we
wasne moliwoci oraz zaufanie do terapeutycznych si grupy.

3.2. POCZUCIE PODOBIESTWA
Pacjenci zgaszaj si na psychoterapi z wyobraeniem wyjtkowoci swoich
problemw. Czuj si inni, samotni. Obawiaj si, e maj impulsy, fantazje, ktrych nikt nie
podziela i nie moe zaakceptowa. Poczucie innoci jest pogbiane przez spoeczn izolacj,
wycofanie z kontaktw z ludmi, unikanie dzielenia si wasnymi przeyciami i
dowiadczeniami. Pacjent wchodzc do grupy terapeutycznej odkrywa, e inni take maj
problemy, a niektre z nich s podobne do jego wasnych. Czuje si w zwizku z tym
spokojniejszy, umiej wyizolowany.
Czynnik ten dziaa wycznie w psychoterapii grupowej. Nie jest on jeszcze
mechanizmem leczcym, lecz raczej wspierajcym terapi. Dziaa przede wszystkim na
pocztku leczenia. Mona go uzna za stosunkowo mao specyficzny dla grup
psychoterapeutycznych. Gdyby ich uczestnicy byli w stanie dzieli si wasnymi
dowiadczeniami z bliskimi ludmi, mogliby odkry pewien zakres uniwersalnoci ludzkich
problemw,
Kratochvil (1981) opisuje znaczenie poczucia podobiestwa jako czynnika leczcego
w kategorii uczestnictwo w grupie", podkrelajc leczniczy wpyw samego wejcia do
grupy, zwaszcza pacjentw spoecznie wycofanych.

3.3. DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI

Udzielanie informacji o zaburzeniach, ich dynamice powstawania i moliwociach
zmian na og nie jest wysoko cenione przez psychoterapeutw. Wyjtek stanowi nurty
poznawczo-edukacyjne i analiza transakcyjna. Terapeuci z tych szk w sposb zamierzony i
zaplanowany dostarczaj pacjentom wiedz potrzebn do zrozumienia siebie i wasnego
zachowania ucz podstawowych poj, ktrymi bd si posugiwa, prawidowoci
funkcjonowania czowieka niezbdnych do rozumienia przey intrapsychicznych i
zachowa. Tym samym udostpniaj pacjentom map poznawcz przydatn do
samodzielnego analizowania wasnego postpowania, czynic ich bardziej aktywnymi i
odpowiedzialnymi za proces leczenia. Niektrzy psychoterapeuci, chocia nie reprezentuj
poznawczego podejcia do terapii, wczaj do oddziaywa rne formy dydaktyczne, takie
jak wykady, czytanie lektur, warsztaty dydaktyczne z ustrukturalizowanymi wiczeniami i
komentarzami uoglniajcymi, np. dla psychotykw, ktrzy maj wej do grupy
terapeutycznej, przyszych matek, ktre przeywaj silny lk przed porodem.
Take wtedy, gdy terapeuci nie s nastawieni na przekazywanie wiedzy, pacjenci
bdc w grupie duo ucz si o funkcjonowaniu psychicznym czowieka. znaczeniu
symptomw, dynamice interpersonalnej i grupowej oraz o samym procesie psychoterapii, ale
ucz si tego porednio. Uoglnienia poznawcze zawarte s w interpretacjach zarwno
terapeuty, jak i uczestnikw grupy, sposobach ujmowania wydarze w grupie, instrukcjach
strukturalizujcych grup, propozycjach konkretnych wicze lub psychodram. Warto
zaznaczy, e wyjanienie okrelonego zjawiska jest pierwszym krokiem do jego kontroli.
Istniej pewne dane empiryczne potwierdzajce niemae znaczenie poznawczego uczenia w
toku psychoterapii grupowej. Pacjenci wysoko ceni pogbiajc si wiedz o sobie i jej
znaczenie modyfikujce dla wyobrae na wasny temat (Yalom 1975). Badania nad
sposobami prowadzenia grup spotkaniowych (Lieberman i in. 1973) wykazay, e najwysz
skuteczno oddziaywania osigali ci trenerzy, ktrzy czyli styl opiekuczy z poznawczym.
Ponadto samo odkrywanie wasnego ja", ujawnianie uczu nie miao wikszego znaczenia
dla osigania zmiany. Dopiero w poczeniu z lepszym poznaniem siebie (kumulowaniem
wiedzy na swj temat) sprzyjao skutecznym zmianom. Te ostatnie wyniki potwierdzaj du
wag interpersonalnego uczenia, ktre Yalom wyodrbnia jako niezaleny czynnik leczcy,

3.4. ALTRUIZM

Czynnik ten jest specyficzny dla psychoterapii grupowej, nie dziaa w terapii
indywidualnej. Due znaczenie psychoterapeutyczne moe mie przeycie w grupie
dowiadczenia, e jest si osob pomocn innym ludziom. Uczestnicy grupy suchaj siebie
wzajemnie, przekazuj innym wasne uwagi, sugestie, rady, oferuj empatyczne zrozumienie,
wsparcie. Pacjenci nierzadko chtniej przyjmuj uwagi, podtrzymanie, interpretacje innych
pacjentw ni terapeuty. Klienci w toku terapii grupowej zaczynaj czerpa satysfakcj z
pomagania innym, czuj si potrzebni, zaczynaj coraz mocniej wierzy we wasne siy. Ten
czynnik psychoterapeutyczny ma szczeglne znaczenie dla osb dotychczas bardzo
skoncentrowanych na sobie oraz yjcych w duej izolacji spoecznej (np. psychotykw).
Dziki moliwoci pomagania innym osoby takie przezwyciaj chorobliwe nastawienie na
siebie, nawizuj blisze zwizki z ludmi.

3.5. KOREKTYWNE ODTWARZANIE RODZINY PIERWOTNEJ

Czynnik ten wymieniany jest przez Yaloma (1975), natomiast nie jest uwzgldniany
przez innych autorw. Pacjenci wchodz do grupy psychoterapeutycznej
zniesatysfakcjonujcymi dowiadczeniami z rodziny pochodzenia. Grupa w wielu aspektach
przypomina rodzin. Klienci maj tendencj do przenoszenia stosunku emocjonalnego z
rodzicw na psychoterapeutw grupowych i ustosunkowuj si do innych uczestnikw tak,
jak do rodzestwa. Wchodz w podobne interakcje jak z czonkami rodziny. Niektrzy
uczestnicy grupy mog czu si bezbronni i zaleni od terapeuty, oczekiwa z jego strony
wycznie pomocy, ochrony, przypisujc mu czsto nierealistyczn moc. Inni odrzucaj
formalnego lidera, s nastawieni agresywnie, majc poczucie, e jest osob nadmiernie
kontrolujc. Mog take konkurowa z innymi pacjentami o uwag, serdeczne uczucia
psychoterapeuty, czu si zawiedzeni i odrzuceni przez niego, a wspuczestnikw traktowa
jak bezwzgldnych rywali. Niektrzy cz si w podgrupy w celu obalenia" terapeuty.
Podobne zjawiska wystpuj w psychoterapii indywidualnej, ale w grupie terapeutycznej
maj szans pojawia si w duej rnorodnoci i zoonoci.
Wczesne ustosunkowania i konflikty s nie tylko nieuchronnie odtwarzane w grupie.
Psychoterapia grupowa daje szans analizowania stereotypw ustosunkowa i zachowa.
Sztywne role s nieustannie konfrontowane z ustosunkowaniami czonkw grupy.
Eksplorowane s relacje z terapeut i uczestnikami, ktrzy odnosz si do pacjenta w inny
sposb ni czonkowie rodziny.

3.6. UCZENIE SPOECZNYCH UMIEJTNOCI

Rozwj podstawowych umiejtnoci spoecznych jako czynnik leczcy dziaa w
kadej grupie psychoterapeutycznej, chocia rodzaj umiejtnoci oraz stopie dosownoci
procesu uczenia bardzo rni si w zalenoci od typu grupy. Uczenie umiejtnoci
spoecznych zaoone jest w celach terapii bazujcych na koncepcjach spoecznego uczenia
(np. wiczenie szeregu umiejtnoci w treningu asertywnoci). Tworzone s grupy, ktrych
gwnym celem jest wiczenie umiejtnoci spoecznych np. dla pacjentw
psychiatrycznych dugo hospitalizowanych przed wypisaniem ze szpitala. Due znaczenie
moe mie dla pacjenta moliwo psychodramatycznego odegrania sytuacji zaatwiania
sprawy w urzdzie, szukania zatrudnienia. Dorastajcy chopiec z trudnociami
adaptacyjnymi moe wiele skorzysta odgrywajc scen zaproszenia dziewczyny do
kawiarni.
W grupach, w ktrych funkcjonuje staa regua wzajemnego udzielania informacji
zwrotnych, pacjenci mog duo dowiedzie si o wasnych nieprzystosowawczych
zachowaniach spoecznych. Dowiaduj si, na przykad, e unikanie kontaktu wzrokowego z
drug osob utrudnia zblienie si do niej, bardzo dugie przerwy w mwieniu lub bardzo
detaliczne opowiadanie nuy i dekoncentruje rozmwc. Osobie pozbawionej bliskich
zwizkw grupa terapeutyczna moe da pierwsz okazj do otrzymania penych, dokadnych
informacji na temat jej zachowa, ktre wzbudzaj w innych sympati, ch zblienia si oraz
takich, ktre zoszcz, dystansuj, s niezrozumiale. Oczywicie grupa terapeutyczna oferuje
zwykle wicej ni moliwo prostego rozpoznania uczu i ustosunkowa innych ludzi
bdcych reakcj na zachowania danej osoby. Czsto moliwo uzyskania takich informacji
inicjuje proces zmian.

3.7. NALADOWANIE

Kolejnym mechanizmem zmiany jest naladowanie. Pacjenci niekiedy siedz,
wykonuj gesty, mwi, a nawet myl podobnie jak psychoterapeuta. W grupie, na drodze
modelowania, mog przejmowa zachowania take innych uczestnikw. Znaczenie zachowa
imitacyjnych w procesie terapii jest trudne do oceny. Naladowanie pojedynczych reakcji
moe by pierwsz prb eksperymentowania z nowymi zachowaniami i w tym znaczeniu
inicjowa proces zmiany.
W grupach psychoterapeutycznych znane jest zjawisko uzyskiwania poprawy dziki
obserwacji terapii innego pacjenta o podobnej konstelacji problemw. Opisywane jest ono w
literaturze jako terapia widza". Porednicz w nim najprawdopodobniej bardziej zoone
procesy, takie jak emocjonalne wczuwanie si, identyfikacja i wreszcie naladowanie
zachowa.

3.8. INTERPERSONALNE UCZENIE

Yalom (1975) mechanizmowi temu przypisuje kluczowe znaczenie w terapii, Jego
rozumowanie jest nastpujce. Objawy psychiatryczne maj swoje rdo, a rwnoczenie
biecy wyraz w zaburzonych zwizkach interpersonalnych. Grup psychoterapeutyczn
mona traktowa jako spoeczny mikrokosmos", tzn. miniaturow reprezentacj wiata
spoecznego. Daje ona moliwo nieskrpowanego rozwoju interakcji pomidzy
uczestnikami. Przed wejciem do grupy terapeutycznej pacjent by czonkiem grup, ktre go
odrzucay, w konsekwencji zinterioryzowa negatywny obraz wasnej osoby. Nie mg jednak
uczy si na bazie tych dowiadcze, poniewa czonkowie grup nie mwili mu, dlaczego go
odrzucaj. Nie nauczy si take rozrnia moliwych do zobiektywizowania aspektw
wasnego zachowania od obrazu wasnego ja". Rzetelne informacje zwrotne, funkcjonujce
w grupie terapeutycznej, daj moliwo takiego rnicowania. Uruchamiana jest nastpujca
sekwencja. Pacjent wchodzc do grupy demonstruje j dostpne mu dotychczas zachowania.
Dziki sprzeniu zwrotnemu i samoobserwacji zaczyna zdawa sobie spraw z natury
wasnych zachowa oraz z ich wpywu na uczucia innych ludzi do niego, opinie innych o nim
samym. Po uwiadomieniu sobie tych elementw zaczyna take zdawa sobie spraw, e jest
autorem wasnego wiata spoecznego i tylko on moe go zmienia. W konsekwencji tej
wiadomoci pacjent moe stopniowo podejmowa nowe sposoby zachowania i wyraania
siebie. Prawdopodobiestwo zmiany jest funkcj: motywacji do zmiany, sztywnoci struktur
osobowoci, ale take stopnia zaangaowania czonkw grupy. Nowe zachowania podjte w
grupie zaczynaj by prezentowane na zewntrz niej w realnym yciu. Stopniowo
uruchamiana jest spirala adaptacyjna". Nowe zachowania maj szans by bardziej
wzmacniajce dla pacjenta, jak i dla otoczenia. Inni ludzie odpowiadaj na nie pozytywnie,
okazujc wicej akceptacji. Obnia si niepokj, ronie samoocena, co dalej motywuje do
zmian. W pewnym momencie spirala adaptacyjna" osiga autonomi i profesjonalne
leczenie przestaje by potrzebne.
Aby umoliwi uczenie interpersonalne pacjentw, psychoterapeuta powinien
podejmowa specyficzne zabiegi: oferowa precyzyjne sprzenie zwrotne, dodawa odwagi
w dokonywaniu samoobserwacji, klaryfikowa znaczenie odpowiedzialnoci za rodzaj
zwizkw z ludmi i ich zmian, wzmacnia prby przenoszenia poza grup nowych form
wyraania siebie.

3.9. SPJNO GRUPY

Spjno grupy jest traktowana jako bardzo wany czynnik psychoterapeutyczny. Jest
warunkiem efektywnej terapii. Najprociej jest rozumiana jako atrakcyjno grupy dla
wszystkich jej czonkw (Yalom 1975, Roark, Sharah 1989). Uznawana jest za odpowiednik
zwizku terapeutycznego w terapii indywidualnej.
Braaten (1990) na podstawie bada empirycznych wyodrbnia nastpujce jej
wymiary: (l) atrakcyjno i wzajemne powizania, (2) wsparcie i troska, (3) suchanie i
empatia, (4) ujawnianie ja" i sprzenie zwrotne, (5) procesy wykonawcze i osiganie celw.
Za warunki rozwijania spjnoci, ktre mog zaistnie na pocztku terapii, uwaa on:
zdolno grupy do rozwizywania konfliktw i rebelii, do tworzenia konstruktywnych norm i
budowania kultury grupy, redukowania unikania i obronnoci. Warunkami sprzyjajcymi
spjnoci grupy przed rozpoczciem psychoterapii s: dobr odpowiednich uczestnikw,
zrwnowaona kompozycja grupy, skuteczna informacja o zasadach funkcjonowania grupy,
podjcie kontraktu (Braaten 1992). Roark i Sharah (1989) wykazali dziki badaniom nad
grupami terapeutycznymi i grupami rozwoju osobistego, e spjno grupowa koreluje z
empati, ujawnianiem Ja", akceptacj i zaufaniem. Te cztery zmienne s wzajemnie
skorelowane.
Praca Bednara i Lawlisa (1971) pozwolia na wyodrbnienie trzech istotnych dymensji
czsto uwzgldnianych w badaniach nad spjnoci: (l) wyraanie uczu, (2) znaczce
uczestnictwo w grupie, (3) empatia, ciepo i autentyczno ze strony psychoterapeuty, jak
rwnie czonkw grupy. Wszystkie te trzy wymiary funkcjonowania grupy wizay si z
konstruktywnymi zmianami osobowoci uczestnikw terapii.
Niezalenie od pewnych rnic w wyodrbnianiu wymiarw skadajcych si na
spjno grupy wyniki bada konsekwentnie wskazuj na wyran zaleno midzy t
zmienn a rezultatami terapii (Corey, Corey 1982, Yalom 1975). Grupy spjne s bardziej
produktywne, jej czonkowie s bardziej skonni wpywa nawzajem na siebie i s otwarci na
taki wpyw, czuj si bezpieczniej, potrafi wyraa zo w bardziej konstruktywny sposb
w porwnaniu z uczestnikami grup mniej spjnych. Ponadto czonkowie spjnych grup
rzadziej opuszczaj sesje psychoterapeutyczne, zwykle nie rezygnuj z udziau w terapii, a
stabilno grupy ma podstawowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Chocia spjno grupy
wzrasta wraz z czasem jej trwania, to istotne jest stosunkowo szybkie tworzenie warunkw do
jej rozwoju. Badania Yaloma i in. (1967) wykazay, e spjno grupy mierzona na szstej
sesji bya dobrym predyktorem rezultatw psychoterapii jej uczestnikw.

3.10. ODREAGOWANIE (KATHARSIS)

Uwolnienie si od silnych, dotychczas tumionych uczu jest wanym czynnikiem
terapeutycznym. Nie jest on jednak traktowany jako terapeutyczny sam w sobie (Kratochvil
1981, Yalom 1975). Odreagowanie moe polega na dzieleniu si z grup wydarzeniem wraz
z towarzyszcymi mu silnymi emocjami. Dotyczy to szczeglnie trudnych sytuacji
yciowych, takich jak: wana strata, odrzucenie, utrata bliskiej osoby, istotny zawd. Moe
polega na wyraeniu silnych uczu niemoliwych dotychczas do wyraenia, np. wciekoci,
strachu, rozpaczy, poczucia krzywdy, poczucia winy. Silne emocje moliwe s do ujawnienia
w grupie charakteryzujcej si wysokim poziomem wzajemnego zaufania. Uczestnicy grupy
s wwczas zdolni do wspprzeywania z osob wyraajc trudne uczucia, daj jej duo
zrozumienia, wsparcia, akceptacji. Osoba odreagowujca przeywa ulg zwizan z
uwolnieniem si od tumionych napicjWarto zaznaczy, e intensywno ekspresji
emocjonalnej jest spraw bardzo wzgldn, uzalenion od konstrukcji osobowoci.
Ujawnianie traumatycznych wydarze i towarzyszcych im uczu jest jednym z moliwych
mechanizmw prowokujcych podane zmiany i powinno by uzupenione innymi
procesami. Wentylacja uczu moe by istotna, jeeli w jej nastpstwie pojawia si w
czowieku nowe zrozumienie wasnego dowiadczenia wewntrznego lub gdy jest czci
procesu uczenia interpersonalnego. Warto zaznaczy, e ujawnianie silnych uczu podwysza
spjno grupy, chocia moe si pojawia w grupie dopiero wtedy, gdy osigna ju ona
pewien stopie spjnoci.

3.l1. CZYNNIK EGZYSTENCJALNY

Czynnik ten jest wymieniany wycznie przez Yaloma (1975). Dotyczy on takiego
obszaru wiadomoci czowieka, ktry jest odpowiedzialny za poszukiwanie znaczenia
egzystencji ludzkiej, wanych wartoci w yciu, granic odpowiedzialnoci za wasne ycie,
sensu bliskoci z ludmi, cierpienia, samotnoci. Czynnik ten zosta wyodrbniony na
podstawie bada. Okazao si mianowicie, e sami pacjenci wysoko cenili zmiany we
wasnym stosunku do ycia w zwizku z udziaem w psychoterapii.
Terapeuci na og podkrelaj, e psychoterapia nie ma na celu ingerencji w
indywidualny system wartoci czowieka. Niemniej rne orientacje terapeutyczne oferuj
odmienne wizje natury czowieka, rzadko natomiast poddawany jest refleksji ich sens
egzystencjalny. Jest bardzo prawdopodobne, e niezalenie od wiadomych zamierze
psychoterapeutw, przekazuj oni porednio pacjentom elementy preferowanego przez siebie
systemu filozoficznego.

4. PROCESY l ZJAWISKA W ZAMKNITEJ GRUPIE
PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ

Grupy psychoterapeutyczne, ktre nie s prowadzone przez terapeut w nadmiernie
dyrektywny sposb, ze znaczn przewag ustrukturalizowanych, zaplanowanych zada (np.
psychodram, wicze proponowanych do wykonania przez uczestnikw grupy), w ktrych
uczestnicy mog swobodnie wymienia pogldy, odczucia, spostrzeenia midzy sob i z
terapeut, charakteryzuj si pewnymi prawidowociami przebiegu, niezalenie od orientacji
terapeutycznej lidera. Do opisu funkcjonowania grup uywane bywaj kategorie zaczerpnite
z psychologii spoecznej, takie jak: role grupowe, struktura grupy, normy i reguy
funkcjonowania, integracja, spjno, nacisk grupowy, rozwizanie. Jest to jzyk przydatny, o
ile przy jego uyciu mona wykaza specyfik zjawisk zachodzcych w grupach
terapeutycznych. Grupy psychoterapeutyczne z zaoenia charakteryzuj si znacznym
stopniem ujawniania ja", chocia moe ono przybiera rne formy w zalenoci od
preferowanej przez terapeut szkoy: wypowiadania wszystkich myli na wszelkie tematy bez
dokonywania selekcji, wyraania opinii i uczu pojawiajcych si w danym momencie w
stosunku do wszystkich uczestnikw, ujawniania wanych wydarze z ycia, ekspresyjnego
wyraania uczu aktualnie przeywanych. Grupy naturalne nie zezwalaj na taki stopie
otwartoci, odwrotnie funkcjonuj w nich normy zabezpieczajce ich czonkw przed
niekonwencjonalnym wyraaniem uczu, penym ujawnianiem stosunku do osb, z ktrymi
s w kontakcie, analizowaniem wanych szczegw z wasnego ycia, wydobywaniem mniej
wiadomych motyww u rozmwcy lub u siebie. Reguy dopuszczajce wikszy stopie
otwartoci w grupach psychoterapeutycznych s funkcjonalne w stosunku do procesu terapii.
Ale take nie mona zrozumie zjawisk zachodzcych w grupie bez uwzgldnienia jawnego i
ukrytego poziomu ich znacze. Std te do ich opisu uywa si kategorii takich, jak: normy
antyterapeutyczne, opr, przeniesienie, projekcja, wsplny mianownik grupowy, wsplne
przeycie.
Struktura grupy opisywana jest przez role grupowe i podgrupy oraz zasady ich
konstytuowania. Role grupowe umieszczane s najczciej na wymiarach: przywdztwa,
prestiu, sympatii, odrzucania (Leder, Wysokiska-Gsior 1983, Leder i in. 1980).
Wymieniane s take takie role, jak: kozio ofiarny, bazen grupowy, monopolista,
cierpitnik, ulubieniec, moralista, agresor, opozycjonista, uwodziciel, mae dziecko, opiekun,
stranik norm (Kratochvil 1981). Podgrupami najczciej opisywanymi w grupach
psychoterapeutycznych s: przyjanie, pary erotyczne, podgrupy rebelianckie, antagonici.
Strukturalny opis grupy jest statyczny. Mona oczywicie opisywa struktur grupy
zmieniajc si w czasie w zalenoci od fazy rozwoju.
Istniej take rne prby (inspirowane podejciami analitycznymi) ujcia wsplnego
przeycia grupowego, uwzgldniajcego zarwno jawnie wypowiadane treci, jak te
niewiadome tendencje uczestnikw grupy. Ezriel okrela terminem wsplne napicie
grupowe" fantazje przeywane przez wszystkich uczestnikw grupy (cyt. Pawlik 1981).
Wszystko, co dzieje si w grupie, podporzdkowane jest wsplnej sprawie, do ktrej
porednio odnosz si zachowania, wypowiedzi, przeycia, ktrej grupa nie jest wiadoma.
Bion uywa pojcia podstawowe zaoenie grupy". Pawlik (1981) stosuje terminy ukryta
tematyka" i wsplny mianownik grupy", ktre psychoterapeuta ma odczyta i uwzgldni,
interpretujc zjawiska w grupie. Dla zrozumienia podobnych procesw w grupie
psychoterapeutycznej Whitaker i Lieberman (1964) zaadaptowali teori konfliktu
ogniskowego Frencha. Koncepcja konfliktu ogniskowego w ujciu Whitakera i Liebermana
zasuguje na nieco szersze omwienie ze wzgldu na jej znaczny walor wyjaniajcy
nastpstwa zjawisk w grupie.

4.1. KONCEPCJA KONFLIKTU OGNISKOWEGO

Kolejne indywidualne wypowiedzi, zachowania poszczeglnych osb w grupie s
powizane w cao i odnosz si do wsplnie podzielanego problemu uaktualnionego w
biecej sytuacji. W zachowaniach pacjentw ujawniaj si ich pragnienia, nadzieje i obawy.
Ukryty aspekt ich wypowiedzi nie musi by dla nich wiadomy. Nastpstwo zdarze w grupie
jest sprowokowane przez wsplny ukryty konflikt ogniskowy. Podstawowymi skadowymi
konfliktu ogniskowego s: (1) motyw zakcajcy wyraajcy ukryte chci, pragnienia,
ktrych realizacja jest dla jednostki zagraajca, oraz (2) motyw reaktywny wyraajcy
obaw przed konsekwencjami realizacji motywu wzbudzonego. Oto przykady typowych dla
pocztkowych sesji psychoterapeutycznych motyww wzbudzonych i reaktywnych:
motywy wzbudzone:
pragnienie bycia wyrnionym przez terapeut,
ch bycia faworyzowanym dzieckiem,
uraza wobec terapeuty,
wrogo do terapeuty za odmow pomocy,
ch uzyskania pomocy przez ujawnienie osobistych problemw,
pragnienie odkrycia wobec grupy wad i zych impulsw,
pragnienie zniszczenia innych pacjentw-rywali,
pragnienie seksualne wobec innych pacjentw;
motywy reaktywne:
obawa przed odrzuceniem przez psychoterapeut,
obawa przed krytyk innych pacjentw,
obawa przed zymi relacjami z terapeut,
obawa przed odwetem, zemst, dezaprobat psychoterapeuty,
obawa przed omieszeniem si,
obawa przed krytyk i potpieniem,
obawa przed utrat kontroli nad impulsami destruktywnymi,
obawa przed kar ze strony terapeuty.
W toku dyskusji pacjenci kieruj wysiki w celu uzyskania rozwizania, ktre
redukuje obaw i satysfakcjonuje w moliwie najwikszym stopniu motyw wzbudzony.
Czasem pojedyncze osoby nie akceptuj rozwizania. Wtedy grupa staje przed zadaniem
poszukiwania nowego. Skuteczne rozwizania grupowe maj dwie waciwoci: (l) s
podzielane przez wszystkich czonkw grupy, (2) redukuj obaw motywu reaktywnego.
Najbardziej typowa zgoda grupy na rozwizanie jest milczca. Pacjenci daj do zrozumienia,
e nie bd przeciwdziaa podjtemu porozumieniu.
Rozwizania grupowe mog by ograniczajce (restryktywne) lub przyzwalajce.
Rozwizanie przyzwalajce skierowane jest na zredukowanie lku, ale rwnoczenie pozwala
uzyska satysfakcj z wyraenia motywu wzbudzonego. Konflikt koczy si wraz ze
znalezieniem przez grup rozwizania. Poszukiwanie rozwizania czasem trwa duej ni
jedn sesj. Zachowanie w grupie mona wic rozumie jako ukad si dcych do stanu
rwnowagi. Jako przykad moe posuy nastpujce rozwizanie grupowe. Motywem
wzbudzanym byo pragnienie uzyskania pomocy przez ujawnienie wasnych problemw",
motywem reaktywnym obawa przed skrzywdzeniem i brakiem akceptacji"; przyjte
rozwizanie brzmiao powinnimy tolerowa sabo innych, poniewa nikt nie jest
doskonay". Nastpia pewna modyfikacja tego rozwizania, poniewa jeden z uczestnikw
uwaa siebie za prawie doskonaego jestemy wszyscy doskonali w takim znaczeniu, e
chcemy by lepsi".
Kada osoba w grupie w indywidualny sposb przeywa konflikt. Dla niektrych
pacjentw wyraenie motywu wzbudzonego moe by waniejsze, inni bardziej intensywnie
przeywaj lk, chocia wszyscy reaguj wewntrznie na konflikt ogniskowy, take
psychoterapeuta.
Temat grupowy definiowany jest jako seria konfliktw ogniskowych poczonych
podobnymi motywami wzbudzonymi. Zmiana tematu odbywa si wtedy, gdy pojawia si
nowy motyw wzbudzony. Motywy wzbudzone odnosz si do trwaych. podstawowych
pragnie i impulsw. Konflikty ogniskowe, ktre tworz jeden temat grupowy, mog rni
si motywem reaktywnym i/lub rozwizaniem. Mona przytoczy nastpujcy przykad
zmiany tematu grupowego. Motywem wzbudzonym, uaktywnionym w grupie bya ch
wyraania agresywnych impulsw bez ogranicze", a motywem reaktywnym obawa przed
uraeniem terapeuty". Grupa kolejno eksplorowaa nastpujce rozwizania: (a) zgodzia si,
e terapeuta moe przyj agresywne impulsy, (b) okrelia agresywne impulsy jako
nieszkodliwe, (c) zgodzia si, e bd one wyraane w sposb umiarkowany. Na nastpnej
sesji, przy zachowanym tym samym motywie wzbudzonym, zmieni si charakter motywu
reaktywnego na obaw przed kar. Przebieg spotkania zdominowany by przez obawy. Grupa
nie moga przyj satysfakcjonujcego rozwizania. Pod koniec sesji pojawio si nowe,
skuteczne rozwizanie psychoterapeuta bdzie raczej chroni pacjentw i grup jako
cao, nie bdzie uraony oraz nie bdzie kara za wyraanie wrogich impulsw". Na
nastpnej sesji pojawi si nowy motyw wzbudzony ch, aby terapeuta spenia
wszystkie pragnienia uczestnikw",
Kiedy pojedynczy temat panuje w grupie, zmierza ona zarwno w kierunku
bezporedniego ujawniania motywu wzbudzonego, jak i w kierunku przeciwnym. Ruch w
kierunku bezporedniej analizy i ujawniania motywu wzbudzonego jest rezultatem przyjcia
rozwiza przyzwalajcych. Tendencja grupy do oddalania si od ujawnienia motywu
wzbudzonego jest rezultatem przyjcia rozwizania restryktywnego, ktre obnia obawy,
pozwalajc jednoczenie na czciowe, porednie wyraenie motywu wzbudzonego. Autorzy
tej koncepcji nie mwi o oporze. Odpowiednikiem oporu w ich ujciu jest przyjmowanie
rozwiza ograniczajcych. Zjawisko oscylacji midzy rozwizaniami przyzwalajcymi i
ograniczajcymi traktuj jako naturalne. Wyeksponowanie, nadmierne ujawnienie motywu
wzbudzonego zwykle mobilizuje do uaktywnienia obron.
Kultur grupy tworz skuteczne rozwizania przyjte przez grup. Okrela ona: cel
grupy, stosunek midzy pacjentami a terapeut, granice ekspresji uczu, moliwe do przyjcia
treci, moliwe do zaakceptowania sposoby interakcji. W takim ujciu kultura grupy jest
odpowiednikiem norm grupowych.
Na kultur grupy skadaj si rozwizania, ktre zostay stworzone przez grup i nigdy
nie zostay zmienione oraz wczeniejsze rozwizania, niedawno zmodyfikowane. Zmiany
rozwiza wystpuj tylko wtedy, gdy grupa zgbi motyw reaktywny zwizany z danym
rozwizaniem.
W pocztkowej fazie rozwoju grupy przyjmowane s gwnie rozwizania
restryktywne. Koniec pierwszej fazy charakteryzuje si poczuciem przynalenoci do grupy
wszystkich uczestnikw i uwolnieniem od napicia spowodowanym znalezieniem
skutecznych rozwiza konfliktw ogniskowych. W drugiej fazie stabilizacji grupy,
powracaj dawne tematy, ale modyfikowane s rozwizania w kierunku bardziej
przyzwalajcych, ktre dopuszczaj bardziej jawne wyraanie pragnie i obaw. Pewne
problemy s stae dla grupy niezalenie od czasu jej trwania [dlatego powracaj, s to np.:
dawanie sobie rady z wrogoci, zdawanie sobie sprawy z wasnych odczu, bez nadmiernego
ulegania im, zachowanie integralnoci wasnej osoby podczas wchodzenia w wane zwizki z
innymi ludmi.

4.2. FAZY ROZWOJU GRUPY PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ

Poniej przedstawione zostan cztery fazy rozwoju grupy terapeutycznej z
uwzgldnieniem rl grupowych, najwaniejszych zjawisk, norm grupowych, tematw.

4.2.1. Faza orientacji

Przedmiotem jawnej komunikacji pomidzy uczestnikami w fazie wstpnej s czsto:
okrelanie celw funkcjonowania grupy, wstpna, fasadowa prezentacja wasnej osoby,
niektrych trudnoci i symptomw, wyraanie obaw i wtpliwoci zwizanych z udziaem w
grupie. Na mniej jawnym poziomie odbywa si wyraanie stosunku i oczekiwa wobec
terapeuty, pierwsze ustalanie relacji wobec innych uczestnikw grupy, okrelenie wasnego
miejsca w grupie.
Pacjenci wchodzc do grupy odnosz si, ustosunkowuj emocjonalnie do terapeuty i
innych uczestnikw grupy podobnie jak w wanych zwizkach. Prezentuje zachowania
ujawniane take w istotnych grupach odniesienia, takich jak rodzina, grupa rwienicza.
Okrelanie stosunku do psychoterapeuty mona scharakteryzowa przez analogi do
znanych, podzielanych w naszej kulturze, rl spoecznych, ktrym przypisywany jest
autorytet. W tabeli l zamieszczono charakterystyki piciu sposobw odnoszenia si do
terapeuty z uwzgldnieniem: stosunku uczuciowego, oczekiwa kierowanych do niego oraz
typowych postaw. Poszczeglni pacjenci mog ustosunkowywa si do psychoterapeuty w
jeden z opisanych sposobw lub przejawia zachowanie charakterystyczne dla kilku z nich.
Naley pamita, e zwykle nie wyraaj jawnie wasnych emocji i oczekiwa wobec lidera.
Przejawiaj je porednio w zachowaniach i wypowiedziach niekoniecznie kierowanych do
psychoterapeuty. Sposb odnoszenia si do lidera na tym etapie ma charakter
przeniesieniowy. Wzorcami stosunku uczuciowego s relacje ukonstytuowane z rodzicami
lub ich wersja yczeniowa. Znaczca cz uczestnikw grupy moe ustosunkowywa si w
ten sam sposb do terapeuty, jak np. do dobrego ojca.
Bardziej zoona jest kwestia, w jakim stopniu psychoterapeuta podtrzymuje
nastawienia emocjonalne i oczekiwania pacjentw co do jego osoby wystpujcej w jednej z
wymienionych rl (dobrego ojca, przyjaciela, lekarza, przywdcy duchowego czy
reprezentanta wadzy, aby czerpa z ich penienia wiadome i niewiadome satysfakcje.
Pozostawanie terapeuty w ktrejkolwiek z tych rl prowadzi do podtrzymywania dziecicych
pragnie i zalenoci pacjentw, blokujc moliwo ich samodzielnoci i odpowiedzialnoci.

Tabela l. Okrelenie stosunku do psychoterapeuty poprzez analogi do rl spoecznych

Terapeuta
jako

Stosunek
emocjonalny
pacjentw
Oczekiwania wobec
terapeuty
Postawy,
zachowania
Reprezentant
wadzy

obawa, bezporednia i
porednia agresja,
nieufno

oczekiwanie:
- karania,
- wymuszania,
- kontroli

prowokowanie,
testowanie
wytrzymaoci, , bunt,
rebelia, rywalizacja,
bierny opr, ulego
Lekarz, doradca wiara w kompetencje oczekiwanie:
- demonstrowania
kompetencji,
- rad, wsparcia,
- szybkiego wyleczenia
bierne oczekiwanie,
podporzdkowanie
zaleceniom

Dobrotliwy
ojciec,
spowiednik
przywizanie, uznanie,
zaufanie
oczekiwanie:
- opieki, ochrony,
- mioci, penej
akceptacji,
- wybaczenia saboci,
win,
- kierowania
uleganie kierowaniu,
sugestiom
Przyjaciel sympatia, poczucie
rwnoci
oczekiwanie:
- wymiany uczuciowej,
- rwnorzdnego
ujawniania emocji,
odsaniania siebie,
- zrozumienia
Nacisk na rwnorzdny
udzia w kontakcie
Przywdca
duchowy
podziw, fascynacja oczekiwanie:
- ukazania drogi
yciowej, wartoci,
- okrelenia stylu ycia
prby naladowania

Pacjenci rwnoczenie na rne sposoby okrelaj wasne miejsce w grupie.
Pojedyncze osoby w typowy dla siebie sposb zabiegaj o wyczn uwag uczestnikw
grupy i terapeuty. Mog poszukiwa szczeglnego wsparcia i ochrony ze strony grupy, np.
przez demonstrowanie deficytw i niemoliwoci lub opowiadanie najbardziej
dramatycznych wydarze z wasnego ycia. Inni uczestnicy zmierzaj do podjcia roli lidera
grupowego, prbujc np. ustala formalne zasady, jakim ma podporzdkowa si grupa,
wygaszajc oceny wypowiedzi innych. S te pacjenci, ktrzy zabiegaj o atrakcyjno i
sympati grupy bardzo uwanie suchajc innych, podtrzymujc wtki, jakie poruszyli inni,
wyraajc uznanie i poparcie, Podejmowane bywaj take prby zaznaczenia wasnej
odrbnej pozycji osoby niezalenej przez milczenie, separowanie si od wpyww lub te
podwaanie, kwestionowanie wypowiedzi innych i ustale grupowych.
Na tym etapie mog zarysowa si bardziej wyraziste role grupowe, w tym
destrukcyjne ze wzgldu na proces psychoterapii poszczeglnych osb, jak rwnie rozwj
grupy. Do wzgldnie typowych rl tej fazy nale: lider dominacji, lider sympatii, bazen
grupowy, dobry ucze, kozio ofiarny, outsider.
Lider dominacji pierwszej fazy jest zazwyczaj osob, ktra w nowej, mao
ustrukturalizowanej sytuacji prbuje przej przywdztwo zadaniowe. Nadaje on pewne ramy
formalne interakcjom, stara si wyznaczy cele lub reguy wypowiadania si. Czsto tak rol
przyjmuj ci spord pacjentw, ktrzy le czuj si w niejasnych relacjach z innymi, zaley
im na produktywnoci wasnej i innych ludzi, s zniecierpliwieni i li, kiedy inni
nieefektywnie spdzaj czas. Na tym etapie pozostali uczestnicy grupy mog dyskretnie
podtrzymywa takie osoby w roli lidera zadaniowego, poniewa czuj si zagubieni,
zaniepokojeni brakiem jasnych regu funkcjonowania grupy i niezadowoleni z faktu, e
terapeuta nie strukturalizuje sytuacji.
Liderem sympatii w grupie zwykle jest osoba inna ni lider dominacji. Dostarcza ona
pacjentom oparcia, okazujc zrozumienie, ciepo, ochron. Moe to by pacjent, ktry do
dobrze wczuwa si w nastroje wikszoci osb i podziela je lub taki, ktry ma znaczne
tendencje opiekucze wobec ludzi. Posta taka niejako zastpczo wyraa niejawne
nastawienia i emocje innych, a czsto chroni przed ujawnianiem impulsw agresywnych. Ze
wzgldu na wymieniane funkcje pacjenci tacy s podtrzymywani przez grup w swojej roli.
Baznem grupowym jest osoba, ktrej zachowanie sprzyja rozadowywaniu napicia w
grupie przez humor. Pacjent taki sam le toleruje napicie, zwaszcza lkowe. Czsto ma
poczucie humoru, potrafi opowiada dykteryjki, dowcipy, rozmiesza innych. Potrafi
wyczuwa napicie w grupie i zapobiega dalszemu jego narastaniu, koncentrujc uwag na
sobie. W pierwszej fazie zachowanie takiej osoby rwnie jest podtrzymywane przez grup.
Jej dowcipkowanie, baznowanie kwitowane jest miechem, moe spotyka si z aplauzem.
W nastpnych fazach rola taka jest destruktywna zarwno dla danej jednostki, jak i dla grupy.
Kozio ofiarny jest postaci, ktra kanalizuje napicia grupowe agresywne lub
lkowe. Klasycznie uwaa si, e rol t przejmuje osoba, ktra staje si obiektem atakw,
drwin, artw, rozadowujc w grupie agresj, ktrej rda nie mog by w zwizku z tym
analizowane. Peni ona rol obiektu zastpczego agresji przemieszczonej innych uczestnikw
grupy. Wersja kanalizowania impulsw agresywnych przez koza ofiarnego nie jest jedyna.
Czciej zdarza si w grupach psychoterapeutycznych nadmierna koncentracja na postaci
penicej funkcj koza ofiarnego w sytuacjach napicia lkowego. Czonkowie grupy,
wydawaoby si z niejasnych powodw, zaczynaj interesowa si trudnociami wanie tej
osoby, dopytywa si o nie, komentowa, zagbia" w nie, ochraniajc siebie przed
badaniem i ujawnianiem wasnych impulsw. Osoby, ktre mog wej w rol koza
ofiarnego, charakteryzuj si specyficznym brakiem wraliwoci na nastrj grupy, le
odczytuj niewerbalne sygnay komunikujce ustosunkowania do drugiego czowieka. By
moe szczeglnie mao wraliwe s na sygnay dystansowania, zniecierpliwienia, zoci
kierowanej do nich. Nie s to osoby jawnie manifestujce bezradno.
Role wyej wymienione konstytuowane s zgodnie z funkcj, jak peni dla
poszczeglnych osb i caej grupy. Rola dobrego ucznia" tworzona jest w relacji do
psychoterapeuty grupowego. Dobry ucze" grupowy pragnie podporzdkowa si wszelkim
zaleceniom i oczekiwaniom terapeuty. Usiuje je niekiedy wyprzedza i odczytywa z
niewerbalnych sygnaw. Stara si by ulegy psychoterapeuci, aby zasuy na jego
akceptacj, wyrnienie, lub unikn moliwego niezadowolenia, odtrcenia. Jest gotw
ryzykowa utrat dobrych zwizkw z innymi czonkami grupy w imi zachowania lepszej
relacji z terapeut. Zbyt dugie pozostawanie w roli osoby silnie uzalenionej od
psychoterapeuty jest destruktywne, Pacjenci ci w trakcie trwania terapii mog czyni due,
pozorne postpy, ktrych zupenie nie przenosz do sytuacji yciowej.
Rola outsidera odnosi si do bardzo niespecyficznego okrelenia osoby pozostajcej
na uboczu, izolowanej lub odrzucanej przez grup. W pocztkowej fazie grupy zwykle
wkadaj wysiek we wczenie wszystkich czonkw. Niekiedy duo czasu powicaj na
wstpne poznanie osoby izolujcej si, przekonywanie do przyjtych ustale i wieo
ukonstytuowanych norm. Jeeli te wysiki nie s skuteczne, czonkowie grupy rezygnuj z ich
podejmowania, ograniczaj kontakty z outsiderami przestaj take liczy na ich
zaangaowanie. W pozycji outsidera s czsto osoby, ktre budz niepokj grupy.
Faza orientacji charakteryzuje si tendencj grupy do niwelowania rnic i
rnorodnoci midzy uczestnikami. Grupa jako cao dy do poszukiwania podobiestw
midzy jej czonkami. Nie s ujawniane wzajemne niechci, antagonizmy, obawy, niepokoje.
Okazywane jest dosy powierzchowne wzajemne wsparcie, czsto w postaci udzielania rad.
Grupa jako cao unika wzrostu napicia ktre jest rozadowywane w konwencjonalny
sposb. Relacje midzy uczestnikami maj na og do oficjalny charakter z wiksz
tendencj, ni w grupach naturalnych, do ujawniania ja".
Do norm, ktre zwykle konstytuowane s na tym etapie nale: dotrzymamy
tajemnicy grupowej nie udzielajc informacji o innych poza grup", Bdziemy sucha siebie
z uwag i udziela sobie wsparcia", Moemy mwi o uczuciach takich, ktre nie s trudne
do przyjcia, kopotliwe dla innych", Nie bdziemy krytykowa siebie za ujawnianie ja
prywatnego". Normy te nie s wprost wypowiadane. Natomiast wszyscy czonkowie grupy
zachowuj si w taki sposb, aby ich przestrzega.
W konsekwencji poszczeglne osoby zdobywaj wstpn identyfikacj z grup.
Nastpuje pocztkowa integracja grupy czsto wok podobiestwa objaww lub
zasygnalizowanych problemw, wyartykuowanych celw, czasem wok wsplnego
wroga" zewntrznego (np. stresy cywilizacyjne, trudna sytuacja ekonomiczna; dla grupy
rodzicw dzieci lub modziey nerwicowej represyjna szkoa).

4.2.2. Faza konfrontacji i eksploracji rnic

Faz t rozpoczyna pojawienie si konfliktw w grupie ujawnianie zoci i zawodu
wobec psychoterapeuty grupowego oraz antagonizmw midzy uczestnikami grupy.
Ujawnienie impulsw agresywnych, jako pierwszych negatywnych emocji przeywanych w
biecej sytuacji, wydaje si by uniwersaln prawidowoci relacjonowan przez
terapeutw o rnych orientacjach. Kratochvil (1981) etap ten nazywa faz konfliktu i buntu.
Leder i Wysokiriska-Gsior (1983) pisz o walce o pozycj lidera pomidzy uczestnikami
grupy. Pawlik (1981) wskazuje na pojawienie si krytyki, kierowanej do psychoterapeuty,
zoci, a nawet wrogoci, ktra moe wynika z gbokiego zawodu zwizanego z
niespenieniem przez prowadzcego nierealistycznych oczekiwa. Rogers (1991) opisujc
sekwencj zjawisk wystpujcych w grupach spotkaniowych, prowadzonych niedyrektywnie,
wymienia nastpujce etapy: oglne zakopotanie, opr przed odsanianiem i poznawaniem
siebie, opis dawnych uczu, wyraanie emocji negatywnych wobec prowadzcego i innych
uczestnikw grupy. S take pewne empiryczne dane pochodzce z bada nad grupami
rozwoju osobistego, wiadczce o wzrocie konfliktw wewntrz grupy po szstej sesji
(trwajcym przez kilka spotka) i pniejszym ich spadku (Kivilighan, Jauquet 1990).
Grupa moe skonsolidowa si, atakujc psychoterapeut, moe delegowa"
podgrup pacjentw (lub czasem pojedyncz osob) do wyraenia krytyki i zoci do niego.
Wydelegowani" pacjenci ujawniaj wasne impulsy agresywne take w imieniu" innych
uczestnikw grupy, przy ich cichym poparciu. Nierzadko prawie rwnoczenie zaczynaj
wystpowa antagonizmy wewntrzgrupowe. Wyjanienie fenomenu wzrostu agresywnoci
w grupie moe by rnorodne. Klienci mog czu si zawiedzeni w zwizku z
niespenieniem przez psychoterapeut ich dziecicych, niewiadomych pragnie uzyskania
szczeglnej opieki, wyrnienia, kierowania, mioci. Mog chcie sprowokowa agresywny
odwet i kontrol ze strony terapeuty. Mog take pragn zmierzy si z nim i wygra;
dotyczy do tych pacjentw, ktrzy aspiruj do kierowania innymi. Wyraanie agresji mona
take rozumie jako prb sprawdzenia wytrzymaoci i granic tolerancji terapeuty wobec
uczu mniej akceptowanych spoecznie. W znacznym stopniu dotyczy to rwnie caej grupy
prbowanie, czy moliwe jest eksplorowanie i jawne wyraanie takich impulsw, ktre nie
s aprobowane spoecznie. Jest to wwczas badanie, w jakim stopniu, jakim kosztem moliwe
jest odsanianie wobec terapeuty i uczestnikw nie akceptowanych stron wasnej osoby.
Mona wreszcie przypuszcza, e wzrost agresywnych ustosunkowa wzajemnych midzy
uczestnikami grupy jest swoist odpowiedzi" na charakter interakcji w poprzedniej fazie, w
ktrej jawne eksplorowanie zoci, zazdroci, rywalizacji, niechci wzajemnych nie byo
moliwe, chocia emocje takie byy przeywane i tumione. Zbyt wczesne ujawnienie ich
grozioby rozpadem grupy. Dopiero po wstpnej konsolidacji grupy i uzyskaniu poczucia
przynalenoci do niej zostay stworzone warunki do bezpieczniejszego wyraania emocji
negatywnych.
Jest to bardzo dynamiczny etap rozwoju grupy. Powstaj podgrupy tworzone z
rnych powodw i na rnych zasadach. Moe to by podgrupa wspdziaajca w obaleniu
wadzy" psychoterapeuty lub utworzona na zasadzie silny oraz saby pod jego ochron".
Niektre osoby spord uczestnikw rywalizuj o wpyw i dominacj w grupie, badajc
rwnoczenie rnice postaw, pogldw. Ujawniane s take inne antagonizmy pomidzy
uczestnikami, wyraajce si np. w sposobach zyskiwania sympatii lub uznania, w
przeywaniu zazdroci o pozycj zdobyta w grupie lub o specyficzne walory i umiejtnoci.
Na tym etapie ujawniane s rnice midzy uczestnikami na rnych poziomach pragnie,
oczekiwa, sposobw wyraania wasnego ja", stylw ycia.
W tej fazie uczestnicy grupy wypowiadaj take bardziej jawnie nadzieje na uzyskanie
sympatii, zwizku z poszczeglnymi osobami, a rwnoczenie obawiaj si odrzucenia.
Czasem jednak przyjanie i zwizki heteroseksualne realizowane s poza grup. Bardziej
bezporednie wyraenie pragnienia bliskoci dla wielu uczestnikw grup terapeutycznych jest
trudniejsze ni zoci. Badanie zasady powstania takich zwizkw, ukrytych pragnie i
nadziei obu osb moe by trudniejsze ni w przypadku antagonizmw midzy uczestnikami.
Osoby w zwizkach przyjani i parach erotycznych chroni tajemnice swojej relacji, nie chc
okaza si nielojalne wobec partnera. Tworzenie zwizkw poza grup ma charakter obronny,
bazuje na mao realistycznych wyobraeniach o partnerze.
Pod koniec drugiego etapu nastpuje destabilizacja rl grupowych ukonstytuowanych
w pierwszej fazie. Pomylny rozwj grupy powoduje zanik rl destruktywnych. Krystalizuj
si nowe. Mona wyodrbni siedem gwnych kategorii takich rl.
a) Wyraziciel nastrojw grupowych" jest osob, ktra szczeglnie wraliwie odbiera
wsplnie przeywane przez grup emocje, przeciwstawne pragnienia. Trafnie take wyraa je
niewerbalnie, czasem daje im wyraz sownie.
b) Stabilizator emocji grupowych" w odrnieniu od bazna grupowego nie
rozadowuje napi, nie kanalizuje ich jak kozio ofiarny, koncentrujc na sobie uwag grupy,
nie zaprzecza im. Potrafi natomiast trafnie zinterpretowa znaczenie wydarze w grupie i
ujmowa je na poziomie poznawczym, dystansujc si od silniejszych uczu.
c) Sumienie grupy" odnosi si do postaci, ktra pilnuje przestrzegania norm
moralnych przez grup. Dba o to, eby nikt nie zosta skrzywdzony, niesprawiedliwie
potraktowany. Wzbudza poczucie winy w innych uczestnikach grupy. Zbyt dugie osadzenie
si w tej roli moe by mao konstruktywne dla takiej osoby.
d) Dziecko grupowe" pod szczegln ochron moe podejmowa dwojakiego rodzaju
role:
Biedne dziecko" to osoba, ktra czsto okazuje bezradno, niezdecydowanie.
Chtnie przyjmuje ochron przed krytyk i irytacj innych osb. Demonstruje liczne
dolegliwoci, trudnoci w kontaktach interpersonalnych, niemoliwoci wykonania zada.
Szalone dziecko" jest osob, ktra z wdzikiem wyraa rne pragnienia, impulsy,
take takie, ktre nie s akceptowane. Moe demonstrowa zachowania rebelianckie,
dyskretnie podtrzymywane przez grup. Zyskuje sympati, poniewa zastpczo ujawnia nie
aprobowane przez innych pragnienia.
e) Dobra mama" (kochany wujaszek") jest osob opiekucz, ochraniajc, ciep.
Inni uczestnicy grupy oczekuj od niej wsparcia, zrozumienia. Osoba taka moe mie kopoty
z ustanawianiem granic, w jakich chce wiadczy na rzecz innych. .
f) Bard grupowy" jest osob wraliw na nastrj i klimat grupy. Zajmuje czsto
pozycj dosy niezalen w stosunku do innych. Potrafi w metaforycznym jzyku ujmowa
sens najistotniejszych wydarze w grupie i problematyk indywidualn. Inn wersj tej roli
jest filozof grupowy", ktry peni podobn funkcj wobec grupy, tylko czyni to w innej
konwencji poszukiwania sensu egzystencjalnego.
g) Opozycjonista" kwestionuje posunicia psychoterapeuty, rozwizania grupowe,
ktre inni skonni s zaakceptowa. Uruchamia krytyczne mylenie na temat regu i norm,
jakimi kieruje si grupa.
Faza konfrontacji i eksploracji rnic zakoczona jest ustanowieniem norm, ktre
mona uj w nastpujcy sposb:
owocne jest badanie wasnych impulsw i wzajemnych ustosunkowa,
mamy prawo wyraa wszystkie wasne impulsy i uczucia w formie
niedestruktywnej dla innych,
nie musimy kocha si wzajemnie, umiemy szanowa rnorodno i odrbno
innych. .
Pod koniec tego etapu badanie stosunku do prowadzcego psychoterapeuty przestaje
mie tak due znaczenie. Nastpuje czasowe ustalenie pozycji poszczeglnych uczestnikw w
grupie. Konflikty i antagonizmy wyciszaj si. Wzrasta poczucie bezpieczestwa i
wzajemnego zaufania. Bardzo znacznie wzrasta spjno grupy.

4.2.3. Faza pogbionej eksploracji problemw
na poziomie indywidualnym i grupowym

Na tym etapie nastpuje gbsze eksplorowanie problemw indywidualnych. Trudno jest
wskaza jednoznacznie sekwencj tematw pojawiajcych si w grupach
psychoterapeutycznych. Zaley ona w pewnej mierze od skadu uczestnikw ich wieku,
aktualnej sytuacji yciowej, dominujcej problematyki indywidualnej. Niektre wtki
tematyczne s uniwersalne i pojawiaj si we wszystkich grupach terapeutycznych. Warto
zaznaczy, e istotne trudnoci pacjentw miay take swj wyraz w poprzednich fazach.
Manifestoway si gwnie przez sposb wchodzenia w interakcje z psychoterapeut i innymi
uczestnikami. W trzeciej fazie rozwoju grupy terapeutycznej maj szans by gbiej badane
wraz z ich dziecic genez, z aspektami przeywanych trudnoci dotychczas
nieuwiadamianymi.
Do czsto faza ta otwierana jest dzieleniem si dowiadczeniami z okresu
dziecistwa: odrzucania, utraty jednego z rodzicw, niespenienia istotnych pragnie,
rywalizacji z rodzestwem. Nastpnie podejmowana problematyka zmienia si pacjenci
wyraaj pragnienia nie spenione w dziecistwie: idealnej mioci ze strony rodzicw,
wpywu na innych. Grupa moe przechodzi specyfice regresj w tym okresie. W niektrych
grupach zamiast wyraania dziecicych pragnie omawiana jest problematyka niepowodze
w bliskich zwizkach z partnerami yciowymi, poczucia samotnoci, pragnienia posiadania
bliskiego zwizku, obawy przed utrat wanych osb i przed utrat wasnej integralnoci,
odrbnoci.
Badane s take zwizki zalenociowe, ktrym towarzysz obawy przed
samodzielnoci, odpowiedzialnoci, impulsy agresywne wobec obiektw zalenoci.
Niekiedy w pewnej bliskoci czasowej pojawiaj si problemy poczucia winy z powodu
niedopenie w zwizkach, np. rodzicw wobec dzieci, dorosych dzieci w stosunku do
rodzicw.
Tematem s take: dominowanie, wpywanie na innych, rywalizacja i konkurencja,
obawy przed byciem zdominowanym, zalenym, satysfakcja z kontroli nad innymi, obawy
przed intymnoci, obawy przed utrat kontroli nad sob.
W trakcie tego etapu uczestnicy grupy maj szans uwolni si od uczu dotychczas
nie ujawnianych, uzyskuj coraz wicej wiadomoci na temat genezy wasnych trudnoci,
lepiej rozumiej swoje zachowania (do czego zmierzali, czego unikali, przed czym bronili
si). Moe take podlega zmianom obraz ja" - wczone s do niego takie elementy
dowiadczenia, ktre dotychczas byy przedwiadome lub niewiadome. Jest to rwnoczenie
czas, kiedy pacjenci dokonuj prb zmian pocztkowo w grupie, a potem poza ni. Staj si
coraz bardziej wiadomi rde wsparcia w sobie, a take wasnej odpowiedzialnoci za
zmiany dokonywane w yciu.
W tym okresie uczestnicy grupy s w zdecydowanie mniejszym stopniu osadzeni
tylko w jednej roli, poniewa poszerza si repertuar ich sposobw odnoszenia si do ludzi. S
take bardziej niezaleni od terapeuty i bardziej realistycznie go postrzegaj,
Normy ukonstytuowane w tej fazie mog brzmie: Gbsze ujawnianie wasnych
problemw jest nie tylko moliwe, ale podane", Mamy prawo wyraa rnorodne uczucia
do uczestnikw grupy i terapeuty", Moemy by sobie pomocni nawzajem, odkrywajc
trudniejsze do zaakceptowania i mniej jawne aspekty funkcjonowania (nie tylko przez
udzielanie wsparcia)", Akceptujemy siebie ze wszystkimi impulsami i tendencjami".

4.2.4. Faza koczenia psychoterapii

W grupach zamknitych o okrelonym z gry czasie trwania okres koczenia
psychoterapii dostarcza pacjentom trudnych przey. Omawiane bywaj plany na przyszo,
zmiany, jakie zostay dokonane w yciu, ale take lepiej uwiadamiany jest zwizek z grup i
terapeut. Samo przewidywanie rozstania budzi smutek, a u niektrych klientw niepewno i
niepokj. Mog pojawi si wtki wiadczce o rnorodnych obawach zwizanych z
przyszoci, niektrzy pacjenci ponownie zaczynaj mwi o nasileniu objaww, z ktrymi
zgosili si. Inni jawnie wyraaj rozczarowanie i al wobec psychoterapeuty z powodu
mniejszych, ni si spodziewali, rezultatw terapii. Czasem domagaj si jej kontynuacji.
Wzrost nastrojw smutku, niepewnoci, a take pragnienie przeduenia kontaktu naley
traktowa jako naturalne.
Wyej zostay opisane wzgldnie uniwersalne procesy i zjawiska w grupach
psychoterapeutycznych. Grupy dobrane ze wzgldu na wsplny zewntrzny problem
charakteryzuj si szybkim przebiegiem procesu integracji i wysok spjnoci. W zwizku z
tym zjawiska z pocztkowych faz rozwoju grupy przebiegaj znacznie szybciej. Mona w
nich take zaobserwowa podobn tematyk poruszana przez uczestnikw. Teza ta zostanie
zilustrowana na przykadzie grup organizowanych dla kobiet, ktre w dziecistwie byy
wykorzystywane seksualnie przez osoby z najbliszego otoczenia rodzinnego (ojcw,
ojczymw, starszych braci). Odlege konsekwencje takich dowiadcze, opisywane m.in.
przez Carver i jej wsppracownikw (1989), byy nastpujce: gbokie poczucie odrbnoci,
winy i wstydu, bezradnoci, trudnoci w nawizywaniu satysfakcjonujcych, opartych na
zaufaniu kontaktw heteroseksualnych, wysokie wskaniki objaww psychopatologicznych.
Pacjentki w czasie sesji psychoterapeutycznych na pocztku spotka mwiy o
poczuciu odrbnoci i stygmatyzacji. Zaczynay dzieli si swoimi dowiadczeniami i
doznaway poczucia ulgi. Czuy si bezpieczniej ze sob. Dla wikszoci z nich bya to
pierwsza moliwo otwartego mwienia o bolesnych przeyciach, poniewa w dziecistwie
otrzymay od napastnikw surowy zakaz informowania o tym kogokolwiek. Nastpnie
wypywaa tematyka braku zaufania do ludzi, niskiej samooceny, problemy z kontaktami
seksualnymi. W dalszej kolejnoci eksplorowane byy wtki zoci do napastnikw i matek,
ktre nie potrafiy uchroni ich przez takimi dowiadczeniami. Duej omawiane byy kwestie
trwaego wizania si uczuciowego z mczyznami.
W grupach, ktre nie zostay dobrane ze wzgldu na opisywane dowiadczenia,
pojedyncze uczestniczki mog take ujawnia kontakty seksualne z okresu dziecistwa.
Czsto inni uczestnicy grupy s tym zaszokowani, mog szczeglnie ochrania tak osob.
Przy najkorzystniejszym rozwoju grupy staje si to pocztkiem eksplorowania
nieakceptowanych impulsw seksualnych wobec dzieci lub pragnie erotycznych wobec
rodzicw (Nitsun 1990).

5. ZADANIA l ROLA PSYCHOTERAPEUTY GRUPOWEGO

Poszczeglne szkoy terapeutyczne postuluj odmienne walory osobowociowe,
jakimi powinien odznacza si terapeuta. Duo wiksza zgodno midzy orientacjami
psychoterapeutycznymi dotyczy zalecanego stosunku do pacjenta. Najczciej wymienia si:
zainteresowanie, akceptacj, zrozumienie, szacunek - jako uniwersalne elementy warunkujce
wejcie w kontakt psychoterapeutyczny. Dotycz one terapii indywidualnej i grupowej. Mog
by rnorodnie przejawiane lub nawet nie okazywane w sposb zamierzony przez terapeut,
Terapeuci grupowi rni si stylem prowadzenia grup psychoterapeutycznych.
Najistotniejszymi wymiarami rnicujcymi s: (a) stopie dyrektywnoci, (b) dystans wobec
uczestnikw i wicy si z nim stopie wasnego uczestnictwa w interakcjach grupowych,
(c) gwny obiekt zainteresowania: jednostka lub grupa jako cao.
Ad (a) Psychoterapeut dyrektywnym jest taki, ktry w znacznej mierze ingeruje w
treci i przebieg interakcji pomidzy pacjentami ukierunkowuje akcje, przerywa je,
pobudza aktywnie do wypowiedzi, udziela wyjanie, zaleca. instruuje, proponuje
ustrukturalizowane wiczenia dla wszystkich uczestnikw. reyseruje psychodramy, sam
inicjuje niektre wtki tematyczne. W przypadku dyrektywnego stylu prowadzenia grupy
przebieg sesji jest czsto z gry zaplanowany przez terapeut.
Na drugim kracu, minimalnej dyrektywnoci, znajduj si psychoterapeuci, ktrzy w
adnej mierze nie strukturalizuj przebiegu wydarze w grupie, zachcaj jedynie wszystkich
uczestnikw do swobodnego wypowiadania si na kady temat i do dowolnego zachowania.
Tak postaw prezentuj terapeuci psychoanalityczni i o orientacji rogeriaskiej. Gwn
form ingerencji psychoterapeuty analitycznego w aktywno uczestnikw grup s
interpretacje przeniesienia i oporu.
Ad (b) Dystans wobec uczestnikw zostanie scharakteryzowany take przez opisanie
jego kracw. Psychoterapeut zdystansowany wobec uczestnikw grupy w adnej mierze nie
wyraa wasnego stosunku, uczu, pogldw, nie wchodzi w interakcje z pacjentami. Jako
osoba jest dla nich postaci niejasn. Psychoanalitycy zalecaj taki dystans wobec pacjentw.
Przeciwiestwem tej postawy jest rola psychoterapeuty w grupie jako bliskiej
uczestnikom, autentycznej osoby, wyraajcej wasne rzeczywiste, aktualne uczucia, pogldy.
Wchodzi on w ywy kontakt z pacjentami. Czsto wspuczestniczy w aktywnoci grupy.
Staje si tym samym modelem do naladowania. Podejcie rogeriaskie preferuje taki rodzaj
kontaktu, stawiajc rwnoczenie psychoterapeutom wysokie wymagania dotyczce sposobu
odnoszenia si do klientw. Terapeuta ma by spjny wewntrznie, autentyczny, zdolny do
bezwarunkowej akceptacji, empatii.
Ad (c) Obiektem zainteresowania, gwnych ingerencji terapeuty moe by
pojedyncza osoba. Inni uczestnicy traktowani s wwczas jak osoby pomocnicze" w
indywidualnej pracy psychoterapeuty z jednostk na tle grupy.
Terapeuci mog uwzgldnia procesy zachodzce w grupie koncentrujc wasne
oddziaywania na jednostce. Znacznie czciej przedmiotem zainteresowania i oddziaywania
s zarwno procesy zachodzce w caej grupie, jak pojedyncze osoby. Skrajnym podejciem
jest wyczna koncentracja terapeuty na procesach grupowych. Komentuje on wwczas z
dystansu wydarzenia w grupie.
Lieberman i wsppracownicy (1973) na podstawie bada nad gmpami
spotkaniowymi, prowadzonymi zgodnie z zasadami rnych oentacji, wyodrbnili cztery
wymiary stylu terapeuty: (l) emocjonalna stymulacja, (2) opieka, (3) orientacja poznawcza i
(4) funkcja wykonawcza. Emocjonalna stymulacja oznacza zachcanie uczestnikw do
wyraania uczu, konfrontowania pogldw, systemw wartoci. Psychoterapeuta sam
wchodzi w kontakt z uczestnikami, pobudza ich, przejawia serdeczno, ciepo, zo, budzi
take niepokj. Wywoanie wstrzsu traktowane jest tu jako istotny warunek zmiany. Opieka
przejawiana jest przez terapeut jako gotowo do udzielania oparcia, ochrony, zachcanie do
aktywnoci, wyraanie troski, serdecznoci, akceptacji. Orientacja poznawcza wyraa si w
nadawaniu przez terapeut znacze przeyciom pojedynczych osb, wyjanianiu sensu
zachowa i zjawisk w grupie, dostarczaniu siatki pojciowej niezbdnej do lepszego
rozumienia siebie i innych. Funkcja wykonawcza prowadzcego polega na wyznaczaniu celu
i kierunku dziaania, kontrolowaniu przebiegu akcji, okrelaniu regu dziaania,
podejmowaniu decyzji, zadawaniu pyta.
Poszczeglni prowadzcy w rnej proporcji ujawniali zachowania z wyej
wymienionych wymiarw. W badaniu stworzono typologi stylu prowadzenia i zbadano
efektywno kadego z nich. Przedstawione style prowadzenia s uszeregowane wedug
malejcej efektywnoci:
1) opiekunowie wysoka opiekuczo, wysoka funkcja poznawcza;
2) stymulatorzy wysoka stymulacja emocjonalna, od rednich do wysokich
wartoci funkcji wykonawczej;
3) spoeczni inynierowie rednia opiekuczo; orientacja na ca grup a nie
jednostk, mao osobisty stosunek do uczestnikw;
4) bezosobowi prowadzcy niska opiekuczo, rednia stymulacja emocjonalna,
gwnie o charakterze agresywnym, dystans wobec uczestnikw;
5) liberalni prowadzcy bardzo niskie wyniki w czynnikach opiekuczoci,
stymulacji emocjonalnej i funkcji wykonawczej, przecitne w orientacji poznawczej;
6) dowdcy wysoki wynik w realizacji funkcji wykonawczej.
Trzy ostatnie style prowadzenia w rezultacie okazay si nieefektywne. Warto zwrci
uwag, e skuteczno oddziaywa bya zalena od indywidualnego stylu prowadzcego, a
nie od reprezentowanej przez niego szkoy psychoterapeutycznej. Na przykad jedna z grup
Gestalt naleaa do najbardziej korzystnie oddziaujcych, podczas gdy inna miaa najwicej
przypadkw pogorszenia funkcjonowania uczestnikw.
Generalnie mona powiedzie, e zadania terapeuty zale od etapu rozwoju grupy. W
pocztkowym okresie psychoterapeuta powinien stwarza warunki sprzyjajce rozwojowi
spjnoci grupy. Oznacza to, e ma dba o optymalny dobr pacjentw i zapewni stabilno
grupy. Jego zadaniem jest, zgodnie z preferowanym stylem, zaj si zjawiskami
niekorzystnymi ze wzgldu na rozwj grupy, takimi jak spnienia, nieobecnoci,
powstawanie podgrup, wystpowanie destruktywnych rl grupowych, np. outsidera, koza
ofiarnego.
Psychoterapeuta powinien przyczynia si do ustalania norm terapeutycznych. W tej
kwestii istniej rne pogldy. Niektre orientacje psychoterapeutyczne uznaj, e wycznie
uczestnicy konstytuuj normy grupowe i niekorzystnie jest, jeli wprowadza je terapeuta
(moe z wyjtkiem norm proceduralnych). Inni zakadaj, e mog by rne rda
tworzenia norm oczekiwania pacjentw, bardziej wpywowi uczestnicy grupy oraz
bezporednie i porednie dyrektywy prowadzcego.
Yalom (1975) uwaa, e psychoterapeuta ma znaczny udzia w tworzeniu norm. Moe
to robi w dwojakim stylu jako techniczny ekspert" lub jako uczestnik modelujcy".
Techniczny ekspert" uywa rnorodnych sposobw, aby pokierowa grup w podanym
kierunku wprost wypowiada normy, udziela instrukcji sownych i sugestii, wzmacnia
zachowania uczestnikw wiadczce o realizacji okrelonej normy. Modelujcy uczestnik"
wprowadza normy przez wasne zachowanie w grupie. Moe dziki temu by wzorem nie
oceniajcej akceptacji, uczciwoci, spontanicznoci.
Funkcj psychoterapeuty jest wreszcie wspomaganie wyraania wzajemnych
ustosunkowa emocjonalnych, myli, pogldw, ujawniania wiadomych i mniej wiadomych
aspektw wasnego funkcjonowania oraz odnajdywania znaczcych powiza midzy nimi w
celu lepszego rozumienia siebie przez pacjentw.


Rozdzia VII
TERAPIA RODZINNA

1. INSPIRACJE l ZAOENIA TEORETYCZNE
TERAPII RODZIN

Termin terapia rodzinna" bywa uywany w literaturze przedmiotu w trzech, do
odlegych znaczeniach. Terminem tym okrela si now szko ontologicznoteoretyczn w
psychologii, teori psychopatologii i terapii oraz technik pracy psychoterapeutycznej z
zaburzonymi pacjentami. W pierwszym znaczeniu bywa on niekiedy uywany zamiennie z
tzw. now epistemologi. Oznacza wwczas odmienne, w stosunku do wszystkich szk
psychologicznych, a take innych nauk spoecznych oraz przyrodniczych, ujmowanie
moliwych do rozpoznania prawidowoci otaczajcego wiata. W taki sposb terminem
terapia rodzinna" posuguj si teoretycy systemowego podejcia, ktrych tezy okazay si
inspirujce dla nowego widzenia psychopatologii (Bateson 1972, Dli 1982, Keeney 1983).
W drugim znaczeniu terapia rodzinna jest odrbn szko rozumienia patologii, jako
zaburzenia systemu, a nie jednostki, oferujc specyficzne sposoby interweniowania w ca
rodzin w celu dokonania jej zmiany. Takim rozumieniem posuguj si czoowi terapeuci
rodzinni podej systemowych (Haley 1976, Minuchin 1974, Selvini-Palazzoli i in. 1978,
Watzlawick i in. 1974). Wreszcie terapia rodzinna traktowana jest take jako jedna z
moliwych technik pracy psychoterapeutycznej w celu modyfikacji zaburzenia jednostki. Tak
ujmuj terapi rodzinn przedstawiciele nurtw psychoanalitycznych (np. Strean 1986, Chst
1976, Neiberg 1976) i teoi uczenia (Jacobson, Margolin 1979).
Praktyka terapii rodzinnej jest inspirowana rnymi podejciami teoretycznymi. Jednak
najwikszy wpyw na ni wywara oglna teoria systemw, sformuowana przez von
Bertalanffy'ego (1984). Najprociej ujmujc, system jest zespoem elementw powizanych
ze sob. Systemy mog by otwarte i zamknite. Systemy otwarte maj trzy gwne
waciwoci: caociowo, wzajemne powizania, ekwifinalno. System nie skada si z
niezalenych od siebie czci, lecz poszczeglne elementy pozostaj w interakcji z innymi.
Von Bertalanffy uywa terminu caociowo" dla scharakteryzowania wzajemnych
zwizkw. Nie ma sensu analizowanie waciwoci pojedynczych elementw systemu.
Jedyn alternatyw jest badanie powiza midzy czciami i sprawdzanie, jak one
wzajemnie na siebie oddziauj (waciwo wzajemne powizania). Ekwifinalno
systemw otwartych oznacza, e ten sam stan kocowy moe by osignity przy
odmiennych warunkach pocztkowych rnymi drogami. Systemy zamknite nie maj takiej
waciwoci, poniewa ich stan kocowy jest zdeterminowany warunkami pocztkowymi.
Poszczeglne czci systemu powizane s wzajemnie przez proces sprzeenia
zwrotnego, ktry utrzymuje system w homeostatycznej rwnowadze. Pojecie sprzenia
zwrotnego nie jest wywiedzione z linearnego modelu skutkowo-przyczynowego, w ktrym
a" powoduje b", ktre z kolei wywouje c", lecz modelu cyrkulamego, gdzie c" wpywa
zwrotnie na a". Sprzenie zwrotne moe by ujemne i dodatnie. Ujemne sprzenie zwrotne
koryguje system, przywracajc mu poprzedni rwnowag. Dodatnie moe zniszczy system.
Oglna teoria systemw staa si inspirujca dla terapeutw tworzcych odrbne szkoy
terapii rodzinnej, jak rwnie teoretykw rozwaajcych kwestie ontologiczne i
epistemologiczne na gruncie terapii rodzin.
Tezy oglnej teorii systemw zostay zastosowane do wyjaniania psychopatologii.
Rodzina zacza by traktowana jako system kontaktujcy si z innymi systemami. Tego, co
dzieje si w systemie rodzinnym, nie daje si dobrze uj w kategoriach opisujcych
jednostk. Std jzyk dotychczasowych koncepcji psychologicznych jest niewystarczajcy do
zrozumienia wydarze w rodzinie. Moe on jedynie dostarczy indywidualnych opisw
odrbnych rzeczywistoci. Rodzina nie jest prost sum niezalenych od siebie jednostek,
lecz zespoem ludzi pozostajcych ze sob w interakcji. Ten punkt widzenia daje moliwo
przedstawienia nowego obrazu wydarze w rodzinie. Istotne jest, jak poszczeglni
czonkowie rodziny s ze sob powizani i w jaki sposb wchodz w interakcje.
W odmienny sposb, w stosunku do dotychczasowych szk, ujmowana jest patologia.
adna osoba nie jest traktowana jako nonik patologii. Patologii jednostki nie daje si te
wyjani w kategoriach zaburzonych procesw intrapsychicznych. Zaburzenie jednego z
czonkw rodziny, manifestujcego jawn psychopatologi, jest wyrazem zaburzenia caego
systemu. Tak wic, patologia nie jest przypisywana procesom intrapsychicznym jednostek,
lecz systemowi jego strukturze lub relacjom, w jakie wchodz czonkowie rodziny. W
podejciu systemowym procesy intrapsychiczne (emocje, ustosunkowania) ujmowane s
raczej jako produkt wzajemnych relacji. Czonek rodziny z objawami nie jest traktowany jako
ofiara ustosunkowa pozostaych jej czonkw. Jest on wczony w patologiczn sekwencj
wydarze, podobnie jak inni czonkowie rodziny. Jego objawy mog peni wan funkcj
utrzymywania homeostazy w rodzinie lub by sygnaem skaniajcym j w kierunku zmiany.
Bardziej rwnorzdne traktowanie wszystkich czonkw rodziny jest konsekwencj
cyrkulamego ujmowania sekwencji wydarze, a rwnoczenie zaniechania mylenia w
kategoriach linearnych, przy czynowo-skutkowych.
Powyej opisane traktowanie patologii w podejciu systemowym pociga za sob wane
konsekwencje dla praktyki terapeutycznej. Postuluje si w nim prac terapeutyczn z caym
zaburzonym systemem rodzinnym. Koncentracja terapeuty na czonku rodziny
manifestujcym jawn patologi jest niewskazana. Dawanie lekw jest oznaczaniem"
jednego z czonkw rodziny jako chorego. Systemowo zorientowany terapeuta jest wiadomy
tego, e podejmujc psychoterapi indywidualna, w istocie interweniuje w system rodzinny.
Przyjcie zaoenia o naturze funkcjonowania systemw otwartych, goszcego, e taki
sam stan kocowy moe by osignity przy rnych warunkach pocztkowych i rnymi
drogami, ma m.in. konsekwencje dla diagnozy klinicznej. Istotne i wystarczajce jest biece
diagnozowanie wzorw interakcji pomidzy czonkami systemu rodzinnego. W zwizku z
tym zbdne jest detaliczne wypytywanie czonkw rodziny o stosunek do seksu, sposobu
gospodarowania pienidzmi, wychowywania dzieci itp. Wzr interakcji ujawni si niezalenie
od szczegowego przedmiotu dyskusji rodzinnej. Stosunkowo mae znaczenie przypisuje si
take przeszoci poszczeglnych czonkw i historii rodziny. Zakada si, e to, co zdarza si
w rodzinie aktualnie, musiao dzia si take wczeniej. Problemy rodziny musz by
wzmacniane aktualnie, skoro nadal istniej. Rodzina nie jest traktowana jako zbir jednostek
z introjektowan przeszoci. Nieprzydatne do diagnozy s tradycyjne kategorie opisujce
jednostki, w tym kategorie psychiatryczne.
Terapeuta podejmujc prac z rodzin, staje si elementem systemu rodzinnego (Haley
1970/71, Keeney, Ross 1985). Psychoterapeuta zorientowany systemowo ma wiadomo, e
diagnoza relacji w rodzinie jest produktem jego umysu (nie jest niezalena i obiektywna",
jak w tradycyjnym ujciu). Wanym natomiast elementem diagnozy jest sposb, w jaki
system rodzinny reaguje na interwencje terapeuty.
Istota oddziaywa psychoterapeutycznych w podejciu systemowym polega na
interweniowaniu w cay system rodzinny w celu zmiany wzorca interakcji pomidzy
czonkami rodziny, przez dostarczanie nowych informacji, na ktre dotychczas rodzina bya
zamknita, modyfikowanie regu kontaktowania si, przerywanie patologicznej sekwencji
zdarze z prowokowaniem alternatywnego zakoczenia.
Oglna teoria systemw zainspirowaa powstanie rnych szk terapeutycznych.
44

Namysowska (1992) zalicza do takich terapi strukturaln, strategiczn i systemow.
Radochoski (1984) w ksice powiconej terapii rodzinnej w ujciu systemowym omawia
strukturaln koncepcj Minuchina i sygnalizuje podejcie Bowena. Bowena (1978) mona
traktowa raczej jako prekursora podejcia systemowego, ktry czerpa inspiracje z
psychoanalizy. Wedug Bowena dla zrozumienia tego, co dzieje si w rodzinie, konieczna jest
ocena stopnia zrnicowania ja" poszczeglnych jej czonkw. Osoby o mao
zrnicowanym ja" yj w wiecie uczu i s cakowicie zalene od uczu innych ludzi;
jednostki o zrnicowanym ja" uznaj wasn odrbno, w osdach i zachowaniach s
niezalene od innych. Koncepcja Bowena pokazuje, w jaki sposb w rodzinie nuklearnej
odbywa si proces projekcji rodzinnej, jak moe odbywa si midzypokoleniowe
przekazywanie patologii. Istotnym celem terapii w tym ujciu jest pomaganie poszczeglnym
osobom w uzyskaniu wikszej niezalenoci od rodziny. Trudno jest zaklasyfikowa
koncepcj Bowena do teorii systemowych. Wrd rnorodnych nurtw terapii rodzinnej
przyznawana jest jej raczej niezalena pozycja (np. Foley 1974).
W tym rozdziale do podej systemowych zaliczono nastpujce szkoy: komunikacyjn,
strukturaln, strategiczn. Takiej samej klasyfikacji dokona Nichols (1984) zajmujcy si
przegldem rnych nurtw terapii rodzinnej. Kada z tych szk przyjmuje najbardziej
podstawowe zaoenia oglnej teorii systemw Rodzina jest w nich ujmowana jako system, a
nie zesp jednostek. Patologia przypisywana jest wzajemnym relacjom, a nie procesom
intrapsychicznym poszczeglnych osb. Najbardziej oglnym celem terapii ma by
modyfikacja sposobu funkcjonowania systemu rodzinnego. Szkoy rni si tym, jaki aspekt
funkcjonowania systemu jest przedmiotem ich szczeglnej uwagi w wyjanianiu patologii. W
dalszych czciach niniejszego rozdziau kada z wymienionych szk zostanie omwiona
bardziej szczegowo.
W latach osiemdziesitych rozwina si dyskusja na gruncie podejcia systemowego
wok problemw zaliczanych do epistemologii i ontologii. Rzecznicy tzw. nowej
epistemologii (Keeney 1983, Keeney, Ross 1985, Dli 1982) uznaj za niesuszne ujmowanie
przyczyn zjawisk przyrodniczych i spoecznych w kategoriach liniowych, gdzie pojedyncza,

44
W rozdziale I wymieniono dwa gwne podejcia komunikacyjne i strukturalne.
izolowana przyczyna wpywa na ca sekwencj zdarze. Przyczynowo liniowa jest
traktowana przez nich jako mechanistyczna, deterministyczna. S zwolennikami
przyczynowoci nieliniowej, koowej, uwzgldniajcej sprzenia zwrotne, czyli przesyanie
informacji z wyjcia z powrotem do wejcia, tak e system staje si samoregulujcy.
Zajmowanie stanowiska w kwestii przyczynowoci jest zaoeniem o naturze rzeczywistoci,
naley wic do ontologii, a nie epistemologii.
Inne twierdzenia nowej epistemologii" odnosz si do natury ludzkiego poznania, a
wic s twierdzeniami epistemologicznymi w konwencjonalnym znaczeniu tego terminu.
Doktryna Batesona (1972) gosi, e osoba poznajca punktuje, arbitralnie przerywa, strumie
dowiadczenia, nadajc struktur poznawanej rzeczywistoci. Istniej rnorodne nawyki
punktacji strumienia dowiadczenia, a to pociga za sob rne odmiany postrzegania
zwizkw i znacze. Ludzie maj raczej skonno do traktowania zachowa innych jako
przyczyny wasnych, za wasne zachowanie ujmuj jako skutek (reakcj). Keeney (1983)
termin punktacja" odnosi do podstawowej aktywnoci poznawczej czowieka
rnicowania, tzn. wyodrbniania i nazywania elementw postrzeganej rzeczywistoci oraz
porzdkowania za pomoc rnych wzorw organizacji. Samo uycie jzyka narzuca
dokonywanie dualistycznych rnicowa typu wiadomo" versus niewiadomo",
ciao" versus umys", czowiek" versus rodowisko". Jzyk nie tyle odzwierciedla
rzeczywisto, ile raczej j tworzy. Porzdkujc cigi wydarze w rnorodny sposb
tworzymy co, co mona okreli odrbnymi rzeczywistociami. W tym znaczeniu kady
czowiek ma wasn epistemologi. Jeszcze bardziej skrajne stwierdzenie gosi, e
rzeczywisto jest zawsze funkcj subiektywnej organizacji, inaczej, obiektywna
rzeczywisto nie istnieje albo jest nieosigalna dla poznajcego (Watzlawick 1978).
Niektrzy autorzy (Heid, Pols 1985) wskazuj na znaczne zamieszanie na gruncie nowej
epistemologii", wynikajce, po pierwsze, z konwencjonalnego i niekonwencjonalnego uycia
terminu epistemologia", po drugie, z charakteru niektrych jej twierdze. Jeeli na gruncie
epistemologii (w konwencjonalnym znaczeniu) twierdzimy, e nie ma niezalenej od
poznajcego rzeczywistoci" lub niezalena rzeczywisto jest nieosigalna dla
poznajcego", nie mamy adnych podstaw, aby twierdzi, e ktrekolwiek stanowisko w
kwestiach ontologicznych jest poprawne, w tym przypadku cyrkulamy charakter
przyczynowoci. Zarwno cyrkulame, jak i linearne ujmowanie przyczynowoci jest rwnie
uprawnione. Doktryna przyczynowoci linearnej i cyrkulamej, przy zaoeniu nieosigalnoci
niezalenej od poznajcego rzeczywistoci, s dwoma sposobami ujmowania jej przez rne
osoby poznajce. aden z nich nie moe by prawidowy lub nieprawidowy.
Przedstawiciele nowej epistemologii"" postuluj, aby terapeuci byli wiadomi wasnej
epistemologii i epistemologii klientw, tzn. sposobu porzdkowania wiata przez klientw.
wiat ujmuj w kategoriach caoci i procesw. Rodzina jest systemem funkcjonujcym w
szerszym kontekcie ekologicznym, wchodzi w skad szerszych systemw biologicznych,
spoecznych i kulturowych. Jednostka jest ogniwem procesw rodzinnych; symptom
chorobowy traktowany jest jak cz ukadu interakcji rodzinnych; terapeuta staje si
elementem systemu rodzinnego lub procesu terapeutycznego. W ujciu ekosystemowym
podkrelana jest rola terapeuty jako elementu wsptworzcego, wraz z rodzin, system
cybernetyczny (Keeney, Ross 1985). Terapeuta nie jest osob z zewntrz interweniujc w
system.
Kady ekosystem ma zdolno do autokorekcji, tzn. skutki zaburzonej rwnowagi mog
by zniwelowane przez sam system. Stabilizacja i zmiana s dwiema stronami procesu
cybernetycznego.. Systemy maj take moliwo przechodzenia do nowych poziomw
funkcjonowania dziki procesowi niecigych, przypadkowych, trudnych do przewidzenia
zmian (Namysowska 1992).
Patologia systemu rodzinnego polega na niezdolnoci rodziny do utrzymywania powiza
z szerszym systemem. Nie zaburzone rodziny tworz harmonijne, podlegajce staym
fluktuacjom wzory interakcji, co manifestuje si du rnorodnoci zachowa, zmiennoci
rl. Rodziny zaburzone wykazuj raczej nasilajce si podobiestwo. Zmiany zachowania
polegaj na nasileniu intensywnoci dotychczasowych wzorw interakcji, a nie na zmianie ich
jakoci. Zachowania symptomatyczne s przejawem procesw samoregulacji systemu.
Nasilajcy si symptom prowadzi do negacji bdnych przesanek epistemologicznych,
lecych u podstaw zachowa jednostki, interakcji pomidzy czonkami systemu lub caej
jego organizacji. Sygnalizuje rwnoczenie istnienie problemu otoczeniu, ktre moe by
pomocne w jego rozwizaniu.
Terapia ekosystemowa dostarcza rodzinie nowego kontekstu, uatwiajcego jej
dostrzeenie absurdalnoci zaoe epistemologicznych lecych u podstaw zachowa,
interakcji i caej choreografii rodzinnej" (Keeney 1983). Nowy kontekst umoliwia rodzinie
korekcj tych zaoe i daje podstawy ukonstytuowania nowych wzorw interakcji. Terapeuta
stosuje w tym celu m.in. interwencje paradoksalne, zalecajce celowe manifestowanie
symptomu, zamiast cigych prb kontrolowania go. Kada zmiana strukturalna systemu
wymaga od terapeuty wprowadzenia znacznego szumu". rdem szumu jest odpowiednio
przedstawiona transformacja modelu. Forma transformacji jest tworzona na podstawie mitw
kulturowych, religijnych, historii rodziny. Rodzina zgaszajc si do psychoterapii,
komunikuje potrzeb zmiany, jak i zachowania stabilnoci. Interwencja terapeutyczna
powinna wic zawiera propozycj zmiany, stabilnoci oraz znaczcy szum.
45

Ekosystemowe podejcie jest krytykowane nie tylko za sprzecznoci logiczne, jakie
zostay zasygnalizowane wczeniej. Podwaane bywa nowatorstwo idei zawartych w tej
koncepcji, ktra bazuje wszak na teorii systemw. Zarzuca si uywanie nowej terminologii
dla poj wprowadzonych wczeniej w innych koncepcjach systemowych na gruncie terapii
rodzin. Ponadto przedstawiciele nowej epistemologii" stosuj bardzo zawiy tok wywodu,
peen nieprecyzyjnych metafor, trudnych do zoperacjonalizowania poj, nie przyczyniajc
si do lepszego wyjaniania wydarze w rodzinie i procesu zmian w toku terapii.
Kwestionowane jest pretendowanie tego podejcia do pozycji kierunku uniwersalnego w
terapii rodzin (np. Strzakowska 1989). Powyej przedstawione zaoenia, bazujce na
oglnej teorii systemw, decyduj o miejscu terapii rodzinnej jako odrbnej teorii
psychopatologii i terapii. Krytyczne tezy nowej epistemologii" mona odnie nie tylko do
terapii rodzin, ale take do sposobu uprawiania nauki i refleksji spoecznej generalnie.
Niemniej stay si one przede wszystkim inspirujce dla terapii rodzin.
Terapia rodzin jest take technik pomagania jednostkom z problemami i modyfikowania
ich zachowa. Techniki pracy psychoterapeutycznej z rodzinami i maestwami zostay
wypracowane przez wszystkie gwne szkoy terapeutyczne: psychoanaliz, behawioryzm,
psychologi humanistyczn. Kady z tych nurtw zachowuje gwne pojcia, tezy
wyjaniajce mechanizm zaburzenia specyficzne dla szkoy, z ktrej wyrs. Patologia jest w
nich przypisywana jednostce, tzn. zjawiskom i procesom intrapsychicznym lub zachowaniom.
To patologiczne jednostki stworzyy zaburzon, dysfunkcjonaln, nieszczliw rodzin.
Zaburzenie jednostek ma specyficzne manifestacje na terenie rodziny jako wanej grupie
odniesienia. Poszczeglne koncepcje w jzyku wasnych teorii wyjaniaj, w jaki sposb
zaburzenie poszczeglnych osb przejawia si w kontaktach z innymi czonkami rodziny.
Celem terapii jest zmiana pojedynczych czonkw rodziny (ich konfliktw wewntrznych,
sposobw przeywania, zachowa), aby mogli oni razem funkcjonowa w sposb bardziej
satysfakcjonujcy dla siebie. Wedug koncepcji systemowych celem terapii jest modyfikacja
systemu rodzinnego, a zmiana procesw intrapsychicznych to produkt uboczny" zmiany

45
W jzyku polskim przystpnie o terapii ekosystemowej pisze Praszkier (1992).
wzorw interakcji. Czstym powodem podejmowania wsplnej terapii rodziny lub
maestwa przez tradycyjne szkoy psychoterapeutyczne jest sformuowanie pocztkowego
problemu jako dotyczcego rodziny (przez sam rodzin lub innego profesjonalist
odsyajcego do terapeuty rodzinnego). Wedug tych nurtw zasadne s rozwaania na temat
wskaza i przeciwwskaza do terapii rodzinnej. W terapii zorientowanej systemowo terapeuta
z zaoenia pracuje z ca rodzin, chocia jej czonkowie najczciej problem definiuj jako
zaburzenie jednej osoby (np. produkcje psychotyczne, anoreksja u dorastajcego dziecka). W
podejciach systemowych nie ma sensu pytanie o wskazania do terapii rodzinnej.
W nastpnych rozdziaach zostan przedstawione koncepcje psychoterapii rodzin:
psychoanalityczna, bazujca na dowiadczaniu,
46
behawioralna oraz trzy szkoy systemowe -
komunikacyjna, strukturalna i strategiczna. Przy prezentacji kadego z wymienionych nurtw
bd omwione gwne zaoenia, tezy wyjaniajce zaburzenie, cele terapii, strategie i
techniki interwencji terapeutycznej.

2. PSYCHOANALITYCZNA TERAPIA RODZIN

Wielu terapeutw rodzinnych miao przygotowanie psychoanalityczne, m.in. Ackerman
(1966), ktry jest uwaany za prekursora terapii rodzinnej. Uwzgldnia on zarwno poziom
funkcjonowania intrapsychicznego jednostek, jak i poziom funkcjonowania
interpersonalnego. Pojciem kluczowym w jego koncepcji jest rola. Pojcie to jest uyteczne,
poniewa czy procesy ycia wewntrznego jednostki z procesami zwizanymi z jej
spoeczn aktywnoci. Rola w ujciu Ackermana jest synonimem ja spoecznego". Role
mog by uzupeniajce si (komplementarne) lub podobne (symetryczne). Dla utrzymania
tosamoci jednostki niezbdne jest zachowanie tosamoci rodziny jako grupy. Poczucie
tosamoci warunkowane jest pewn staoci zachowa czonkw rodziny, ktra uwzgldnia
zmiany rozwojowe i zmiany zewntrzne. Gitko i przystosowawczo rl w rodzinie s
istotne dla zachowania staoci. Przystosowanie rl wymaga podobiestwa lub uzupeniania
si ich ukadu w rodzinie. Zmiany same w sobie nie musz prowadzi do konfliktw. Mog
by one rozwojowe lub nie, w zalenoci od tego, jak zostan wykorzystane. Rozwj zaley
od: zdolnoci akomodacji do nowych dowiadcze, tworzenia nowych poziomw
komplementamoci w ukadzie rl rodzinnych, poszukiwania sposobw rozwizywania
konfliktw, budowania pozytywnego obrazu ja", podtrzymywania podstawowych form
obrony przed lkiem i dostarczania oparcia. Stae przystosowywanie si do nowych rl jest
istotne dla zdrowia jednostek i caej rodziny. Zaamanie si komplementamoci rl,
nadmierna ich sztywno i niezgodnoci w ich rozumieniu prowadz do problemw. Ludzie
bywaj zbyt sztywni lub nadmiernie pynni w przestrzeganiu rl.
Istotnym celem spoecznym rodziny jest socjalizacja dzieci w kierunku uzyskania
klarownej tosamoci. Jest to moliwe dziki stopniowemu przechodzeniu dziecka od
cakowitej symbiotycznej zalenoci do niezalenoci i zmianie infantylnej omnipotencji w
kierunku realistycznego patrzenia na siebie. Dla przebiegu socjalizacji jest istotne to, co
dzieje si z rodzicami.
Celem terapii jest ustanowienie rwnowagi pomidzy nadmiernie sztywnym lub zbyt
pynnym wypenianiem rl, ktra pozwoli na pewn kontynuacj starych zachowa i
rwnoczenie otwarto na nowe dowiadczenia. Terapeuta ma by nastawiony na
rozwizanie patologicznego konfliktu, redukcj lku oraz wspieranie funkcjonujcych w
rodzinie si dziaajcych w kierunku uzyskania zdrowia emocjonalnego. Wedug Ackermana

46
W rozdziale I ten nurt psychoterapeutyczny nazywano humanistycznym".

zmiana sposobu porozumiewania si pomidzy czonkami rodziny jest niewystarczajca.
Niezbdna jest zmiana wzajemnych postaw, a take wartoci. Terapeuta powinien prowadzi
rodzin do momentu. kiedy jej czonkowie zaczn odnosi si do siebie w nowy sposb. Nie
bdzie im wwczas potrzebna rola koza ofiarnego, przypisywana jednemu z jej czonkw.
Ackerman inspirowany by zarwno teori psychoanalityczn, jak i psychologi
spoeczn. Dla zrozumienia dynamiki procesw wewntrznych jednostki czyni uytek z
koncepcji freudowskiej, ale uwzgldnia rwnie adaptacyjny aspekt osobowoci czowieka,
pozwalajcy mu przystosowa si do spoecznoci, w ktrej yje. Systemowe podejcie w
terapii rodzinnej uwaa za przedwczesne.

2.1. ZAOENIA TEORETYCZNE

Nichols (1984) do czoowych przedstawicieli terapii rodzinnej i maeskiej
zorientowanej psychoanalitycznie zalicza: Boszormenyi-Nagy'ego, Framo, Sparka, Stierlina,
Skynnera, Meissnera, Epsteina, Grunebauma, Sagera. Czerpi oni zaoenia przede
wszystkim z teorii relacji z obiektem, w mniejszym za stopniu z klasycznej teorii
freudowskiej.
Najbardziej generalne zaoenia podejcia psychoanalitycznego w terapii rodzin s
nastpujce. Patologia lokalizowana jest w obrbie jednostek pozostajcych w kontakcie.
Symptomy pochodz z niewiadomych konfliktw wewntrznych, Baz patologii jest
nieprawidowy charakter wczesnych relacji z obiektem i zahamowany rozwj ego
poszczeglnych osb, zwaszcza maonkw. Relacje, w ktre wchodz ludzie w dorosym
yciu, s zdeterminowane charakterem zwizkw z wanymi postaciami we wczesnych
etapach rozwoju i konfliktami wewntrznymi.
Istotne twierdzenia na gruncie teorii relacji z obiektem wprowadzone przez Klein (cyt.
Segal 1988) s nastpujce. Popdy z definicji d do obiektu. Gwn funkcj popdu jest
nawizanie relacji z obiektem, poniewa tylko w ten sposb popd moe zosta zredukowany.
Ego istnieje od urodzenia, a jego gwn funkcj jest uruchomienie mechanizmw projekcji,
introjekcji i rozszczepienia, ktre pozwalaj ego utrzyma relacje z obiektem. Zgodnie z
pogldami tej autorki dziecko nie tworzy wyobrae matki wycznie na bazie realnych
dowiadcze z ni, lecz filtruje te dowiadczenia przez rozwinity wiat fantazji. Wrodzona
struktura dziecka zawiera siy mioci i nienawici. Dziecko nie rozwija wyobraenia zej"
matki na podstawie aktualnych dowiadcze, ale rzutuje wasne agresywne fantazje na ni.
Nastpnie dziecko dokonuje re-introjekcji, tzn. intemalizuje obiekty, co staje si przyczyna
blu, poniewa prowadzi do utworzenia okrutnego superego i powanego lku. Dziecko
nigdy nie dowiadcza realnego obiektu obiektywnie. Otoczenie moe najwyej potwierdzi,
ale nie jest rdem pierwotnych lkw i konfliktw dziecka. Pierwsze intemalizowane
obiekty s fragmentaryczne. Dowiadczane s jako osobne obiekty dobre" albo ze".
Introjekcja zych obiektw, takich jak rozzoszczona twarz matki, generujca lki i obawy,
prowadzi do tzw. pozycji paranoidalnej. Jeeli jednak dziecko ma take dostatecznie dobre
dowiadczenia z osob opiekujc si nim, introjekty dobrych obiektw obniaj niepokj. W
okresie odstawiania od piersi dziecko zaczyna dowiadcza matk jako jedn osob z
dobrymi i zymi waciwociami. W dodatku odkrywa ono, e posiada zdolno ranienia
kogo, kogo kocha. W konsekwencji staje si depresyjne ambiwalentne wobec matki i
winne. Przyjmuje tzw. pozycj depresyjn, ktra z kolei jest instrumentalna w stosunku do
rozwoju konfliktu edypalnego, rozpoczynajcego si wedug autorki w drugim roku ycia.
Klein wyodrbnia wic dwie istotne pozycje rozwojowe, paranoidaln i depresyjn.
Zdaniem Fairbaima (1952) ego przede wszystkim poszukuje obiektw. Celem, do ktrego
dy libido jednostki, nie jest gratyfikacja instynktw, ale sam obiekt. Relacje osoby z jej
ludzkim otoczeniem s kluczowe, poniewa bez nich ego nie mogoby rozwija si. rdem
patologii psychotycznej i nerwicowej nie jest zablokowanie rozwoju libido w pierwszych
piciu latach ycia, ale charakter relacji z wewntrznymi zymi obiektami (Czownicka,
Wojciechowska 1991).
Fairbaim stosowa pojcie rozszczepienia (splitting). Mechanizm ten jest
odpowiedzialny za wspwystpowanie dwch przeciwstawnych tendencji, ktre nie
wpywaj nawzajem na siebie. Ego podzielone jest na struktury, ktre zawieraj: cz ego,
cz obiektu i afekt. Prymitywne ego uywa rozszczepienia do utrzymania pozytywnych i
negatywnych wyobrae osobno pocztkowo dlatego, e pozytywne i negatywne
dowiadczenia wydarzaj si niezalenie, pniej jako sposobu unikania lku. Rozszczepienie
zapobiega lkowi skojarzonemu z negatywnymi wyobraeniami. Mechanizm ten zwykle
zanika w drugim roku ycia, kiedy pozytywne i negatywne wyobraenia s syntetyzowane.
Jednak wtedy, gdy jest intensywny, wpywa na moliwo integracji tych wyobrae i
uniemoliwia realistyczny rozwj reprezentacji wiata.
Manier (Mahier i in. 1975) precyzyjnie wyodrbnia fazy rozwoju dziecka decydujce o
ksztatowaniu poczucia tosamoci. W fazie autystycznej (l. Miesic ycia) dziecko
nastawione jest na utrzymanie homeostazy. Nie odrnia skutkw wasnych dziaa i dziaa
matki. W fazie symbiotycznej (2.-8. miesic ycia) powstaj ju lady pamiciowe
dowiadcze pozytywnych i negatywnych. Matka peni wwczas funkcj posikowego ego
dziecka. Dziecko nie rnicuje siebie od obiektu. Tworzy si struktura ja-obiekt dobry, ja-
obiekt zy. Typowe dla tego okresu jest poczucie omnipotencji. Faza ta przebiega pomylnie,
jeeli matka dostarcza dziecku adekwatnej opieki (karmienie, przytulanie, umiechanie si).
Niezbdna jest take pewna doza frustracji. |
Od 8. do 36. miesica ycia trwa faza separacji indywidualizacji. Jest to okres
stopniowego rnicowania ja" od obiektu. Manier wyodrbnia subtazy w tym okresie
rozwoju: dyferencjacji, praktykowania i powtrnego zbliania, Okoo 8. miesica ycia
dziecko zaczyna rnicowa siebie od matki. W subfazie praktykowania, kiedy wzrastaj
zdolnoci motoryczne dziecka, zaczyna ono oddala si od matki. Jego samodzielna
aktywno przyczynia si do wzrostu wiadomoci odrbnoci od matki. Podwysza si
rwnoczenie lk przed utrata obiektu. Subfaza ta przebiega pomylnie, kiedy matka
akceptuje samodzielni, eksploracj otoczenia przez dziecko, ale rwnoczenie nie wycofuje
niezbdnej opieki. W subfazie powtrnego zbliania (1;6-2;6 rok ycia) wystpuje coraz
lepsze rnicowanie ja" od obiektu. Zanika stopniowo rozdzielanie obiektu na dobry" i
zy". Powinno nastpi opanowanie lku przed separacj na dojrzalszym poziomie.
Zmniejszone poczucie omnipotencji ma by zastpione wzrastajcym poczuciem autonomii.
Wytwarzaj si take podstawy samokontroli. Niepomylny przebieg tej fazy doprowadza do
deficytw poczucia wasnej wartoci i wasnej odrbnoci, silnej potrzeby bliskiego kontaktu
z ludmi, a rwnoczenie obawy przed takimi kontaktami. Niektre matki s w stanie
troszczy si o bezradne dziecko, natomiast wycofuj wsparcie emocjonalne, reaguj zoci i
znacznym podwyszeniem dyscypliny na przejawy indywidualnoci dziecka, jego
negatywizm, odrzucanie kontroli rodzicielskiej.
Kolejna faza, staoci obiektu, trwa od 3. do 7. roku ycia. W tym okresie ksztatuje si
odrbne, stabilne, zintegrowane ja". W rezultacie pomylnego przejcia tej fazy
reprezentacja obiektu jest take odrbna. W obrazie obiektu zintegrowane s zarwno cechy
dobre, jak i ze.
Charakter kontaktu z pierwszym istotnym obiektem, matk, bdzie wpywa na wszystkie
pniejsze zwizki z ludmi, w tym na maestwo.
Z psychoanalitycznego punktu widzenia jako maestwa i rodziny, jak stworz
doroli ludzie, jest zdeterminowana rozwojem osobowoci w rodzinach pochodzenia. Jeeli
maonkowie s zdrowi i dojrzali, ich rodzina bdzie zdrowa i harmonijna. Strean (1986) w
nastpujcy sposb opisuje dojrzaych maonkw. S oni zdolni do ciepego, bliskiego
kontaktu z partnerem bez obawy, e zostan przez niego pochonici lub przytoczeni.
Potrafi ufa i polega na maonku. Mog tolerowa niezaleno partnera i okresowe
frustracje, a take nie spenia wszystkich jego ycze. Maonkowie tacy wsppracuj ze
sob bez wdawania si w walk si, poniewa partnera widz jako rwnego sobie. Wyraaj
podziw, zauwaaj sukcesy wspmaonka i wczuwaj si w jego troski i cierpienia. Ciesz
si z odczu erotycznych w kontaktach z partnerem bez obaw i poczucia winy. Ich kontakty
s otwarte i spontaniczne. Potrafi jako rodzice wsppracowa ze sob bez rywalizacji o
uwag i uczucia dzieci, popieraj ich indywidualno i rozwj.
47


2.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA

Zgodnie z zaoeniami psychoanalizy patologia lokalizowana jest w obrbie zjawisk
intrapsychicznych jednostek wchodzcych ze sob w zwizki w rodzinie. W klasycznej
psychoanalizie symptom zaburzenia traktowany jest jako prba poradzenia sobie z
niewiadomymi konfliktami i lkiem, ktry sygnalizuje moliwo pojawienia si
zrepresjonowanych impulsw. W teoriach relacji z obiektem patologia widziana jest jako
konsekwencja niepomylnych wczesnych zwizkw z wanymi postaciami. Zahamowania
rozwoju ego, a nie zrepresjonowane impulsy, s traktowane jako gboka podstawa zaburze.
Podejcie psychoanalityczne koncentruje si na charakterze zwizku, w jaki wchodz
ludzie doroli ze wspmaonkiem i dzieckiem. Nie zajmuje si caym ukadem wzajemnych
relacji. Ju sam wybr partnera jest nieprzypadkowy, chocia istotne motywy wyboru s
niewiadome. Strean (1986) uwaa, e partner yciowy dobierany jest w taki sposb, aby
spenia pragnienia ochrony, dominowania lub by osob karzc i kontrolujc niewiadome
i nieakceptowane impulsy. Nie ma jednej, prostej zasady wyboru partnera.
Ludzie z osobowoci narcystyczn nie maj spjnego ja", adekwatnie
zrnicowanego od innych ludzi. Ich ja" wielkociowe rozwija si z poczenia realnego
ja", idealizowanego ja" i idealizowanego obiektu. Osoby narcystyczne mog ujawnia
aspekty wielkociowe albo poczucie gbokiej bezwartociowoci i wstydu. Poszukuj one
kontaktu, aby wypeni narcystyczne wewntrzne deficyty. Nie s w stanie stworzy zwizku
z drugim czowiekiem jako caa" osoba.
Wybr maonka moe bazowa na pragnieniu znalezienia takiej postaci, ktra bdzie
speniaa i wzmacniaa niewiadome fantazje. W zalenoci od tego, jaki jest charakter tych
fantazji, jedni ludzie oczekuj, e partner bdzie wobec nich zawsze gratyfikujcy, inni, e nie
bdzie nigdy zaspokaja pragnie. Czst zasad dobierania si maonkw jest wzajemne
dopasowanie ich systemw projekcji. Najczciej kady z maonkw pragnie, aby jego
partner by wyidealizowanym rodzicem. Potrzeba posiadania idealnego rodzica bya
frustrowana w dziecistwie, stworzony zosta system obron i w zwizku z tym nie jest ona ani
bezporednio odczuwana, ani ujawniania. Niemniej w konfrontacji z realnym partnerem mao
wiadome oczekiwania nie s speniane.
Wskazywane s nastpujce mechanizmy zaburzajce zwizki w dorosym yciu.
Rozszczepione i zrepresjonowane czci ja" s przemieszczane na zewntrz. Patologiczne
introjekcje nie tylko powoduj ze wyobraenia na temat wasnej osoby, ale take wywieraj
ujemny wpyw na zwizki z innymi, stajc si przyczyn reakcji przeniesieniowych. Jeeli
wczesne wyobraenia obiektu nie zostay dobrze zintegrowane, mog stosunkowo atwo
ujawni si w dorosym yciu. Dotyczy to zwaszcza negatywnych dowiadcze z wczesnego

47
Z pogldami Streana czytelnik polski moe zapozna si bliej w opracowaniu Tryjarskiej (1991a).

dziecistwa z wanymi postaciami z tego okresu. Naley ponadto uwzgldni, e wielu
maonkw po zawarciu maestwa, czujc si wolnymi w wyraaniu siebie", popada w
regresj do wczeniejszych etapw rozwoju. Dla przykadu, podobnie jak w okresie
dorastania na frustracj zaczynaj reagowa wciekym atakiem lub dsaniem si.
Uznaje si, e rodziny, podobnie jak jednostki, przechodz stadia rozwoju, a take
mog podlega fiksacji i regresji. Na og rodziny funkcjonuj sprawnie, kiedy nie podlegaj
szczeglnym naciskom. Wielko stresu, jaki moe znie rodzina, zaley od stopnia jej
rozwoju i typu fiksacji jej czonkw. Rodzina moe przej z jednego etapu rozwoju do
nastpnego bez cakowicie rozwizanych problemw danego okresu. Tym samym, moe by
czciowo zafiksowana na jednym lub kilku okresach. W sytuacjach stresu rodzina nie tylko
ponownie dowiadcza starych konfliktw, ale moe powrci do dawnych, sztywnych,
dysfunkcjonalnych wzorcw radzenia sobie.
Wymieniane s nastpujce waciwoci zaburzonych rodzin (Skynner 1976): dyfuzja
granic interpersonalnych, niejasne identyfikacje, satysfakcje uzyskiwane z fantazji, a nie z
realnoci, trudnoci radzenia sobie z separacj i utrata, prby zachowania dawnych, czsto
fantazyjnych rodzajw zwizku, prby manipulowania innymi czonkami rodziny w celu
zachowania sztywnej ich wizji.

2.3. CELE TERAPII PSYCHOANALITYCZNEJ

Najbardziej generalnym celem psychoanalitycznej terapii rodzinnej jest zmiana
osobowoci czonkw rodziny tak, aby byli oni zdolni do kontaktowania si ze sob, jak ze
zdrowymi osobami na bazie aktualnych realiw, a nie na podstawie wyobrae z przeszoci.
Zmiana osobowoci jest odlegym celem. Terapeuci pracuj z rodzin zwykle przeszo rok.
Jeeli rodzina zgasza si w kryzysie, psychoterapeuci pomagaj w zrozumieniu i
przezwycieniu go. Maj nadziej, e po rozwizaniu biecej sytuacji kryzysowej, rodzina
zaangauje si w terapi dugoterminow. Nie zawsze rodziny akceptuj tak propozycj.
Niektrzy psychoterapeuci wypracowuj formy terapii krtkoterminowej, koncentrujc si
wwczas na specyficznie wybranych problemach.
Czsto podkrelanym celem terapii psychoanalitycznej, czerpicej inspiracje z teorii
relacji z obiektem, jest dyferencjacja i separacja. Terminy te oznaczaj uzyskanie
niezalenoci, doprowadzenie do autonomicznego rozwoju niezalenego od rodziny
pochodzenia. Emocjonalny rozwj i autonomia mog by najlepiej osignite w w wyniku
przepracowania emocjonalnych zwizkw w rodzinie. Cel taki jest najczciej wyznaczany,
kiedy zaburzenie ujawnio si u dziecka w okresie pnej adolescencji. Terapeuta rodzinny
pomaga wwczas czonkom rodziny w daniu dziecku pozwolenia na odejcie w kierunku
niezalenoci, z zachowaniem wizi pomidzy czonkami rodziny.
Celem psychoterapii wedug Streana (1986) w przypadku zaburzenia relacji
maeskiej jest przepracowanie indywidualnych problemw jednostek, wynikajcych z
fiksacji na jednej z faz rozwoju psychospoecznego. Wymieniony autor jest konsekwentnym
zwolennikiem prowadzenia terapii indywidualnej, majc nadziej, e drugi partner zgosi si,
kiedy zauway dostatecznie due zmiany u wspmaonka. Inni terapeuci psychodynamiczni
(Christ 1976, Grunebaum, Christ, Neiberg 1976) zalecaj rne formy psychoterapii
indywidualn u dwch rnych terapeutw, indywidualn u tego samego terapeuty, terapi
pary maeskiej lub grupow terapi par maeskich. Wybr formy uzaleniaj od stopnia
zaburzenia obu osb, trwaoci i umiejscowienia symptomw, stopnia zaangaowania
maonkw w rozwizywanie problemw.
Terapeuta psychoanalityczny, niezalenie od tego, czy pracuje z pojedyncz osob,
par czy ca rodzin, nastawiony jest na rekonstrukcj osobowoci jednostki z
uwzgldnieniem historii jej ksztatowania.

2.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPII

Warunkami terapii psychoanalitycznej s przeniesienie i wgld. Przeniesienie
wystpuje we wszystkich emocjonalnie znaczcych relacjach z innymi ludmi. Dla
wikszoci terapeutw rodzinnych przeniesienie jest uyteczne dla zrozumienia rodzinnego
systemu emocjonalnego. Terapeuta rodzinny ma nawet wiksz szans, ni psychoterapeuta
indywidualny, obserwowania u pacjenta powtarzanych z przeszoci niewiadomych wzorw
emocjonalnego odnoszenia si do innych czonkw rodziny, jak i do wasnej osoby. Reakcje
przeniesieniowe wobec terapeuty w terapii rodzinnej s sabsze, ni w terapii indywidualnej,
ze wzgldu na obecno innych czonkw rodziny, zwaszcza wspmaonka.
Wgld jest niezbdnym warunkiem zmiany funkcjonowania, ale nie wystarczajcym.
Czonkowie rodziny maj odkry i zaakceptowa zrepresjonowane, niewiadome czci
wasnej osoby. Samo ujawnienie niewiadomego materiau nie jest dostateczn podstaw
zmiany. Kiedy zosta osignity wgld, musi on by nastpnie przepracowany, tzn.
przeoony na bardziej produktywne sposoby zachowania i wchodzenia w relacje.
Czonkowie rodziny w toku terapii swobodnie dyskutujc, wchodz ze sob w rnego
typu interakcje. Jawnie manifestowane zachowania s traktowane jako zamaskowana wersja
latentnych uczu ukrytych za demonstrowanymi interakcjami. Terapeuta rodzinny stara si
wydoby ten materia, zwaszcza taki, ktry jest ukryty, niewiadomy i pochodzi z
przeszoci. Ryzyko wydobywania niewiadomych, najtajniejszych, zawstydzajcych uczu
wobec innych czonkw rodziny w ich obecnoci jest duo wiksze ni w terapii
indywidualnej. Terapeuta rodzinny uwzgldniajc t trudno, szczeglnie dba o klimat
zaufania, bezpieczestwa i pracuje powoli. Poczucie bezpieczestwa jest niezbdne zarwno
do odkrycia materiau do analizy, jak i do przepracowania tego materiau w interakcjach
rodzinnych. Terapeuta przyczynia si do klimatu zaufania przez uwane suchanie i wasn
mao ingerujca obecno. Czonkowie rodziny natomiast maj nauczy si odczytywa
narzekania partnera jako ujawnianie odczu, a nie jako atak na wasne ego.
Po wypracowaniu atmosfery zaufania analityczny terapeuta rodzinny zaczyna
identyfikowa mechanizmy projekcji i przekada je na maeskie relacje. Maonkowie
mog ponownie zintemalizowa czci wasnego ,ja" rzutowane na partnera. Zaczynaj
rozpoznawa i akceptowa dawne rozszczepienia, doprowadzajce do poczucia winy,
libidinalne i agresywne czci wasnego ego. Terapeuta pomaga maonkom odkry i
przepracowa introjekty rodzicw. Mog oni zobaczy, w jaki sposb ich aktualne trudnoci
wynikaj z niewiadomych prb powtrzenia dawnych konfliktw wyniesionych z rodzin
pochodzenia.
Podstawowymi technikami interwencji w psychoanalitycznej terapii rodzinnej,
podobnie jak w indywidualnej terapii, s: konfrontacja, klaryfikacja, interpretacja,
przepracowanie. Odpowiednikiem wolnych skojarze z terapii indywidualnej jest swobodna
dyskusja rodziny na dowolne tematy. Terapeuta zachca czonkw rodziny do wypowiadania
wszystkich myli i odczu. Sam ingeruje w przebieg rozmowy bardzo rzadko, przede
wszystkim sucha. Psychoterapeuci psychoanalityczni s najmniej dyrektywnymi terapeutami
rodzinnymi, w porwnaniu z przedstawicielami innych szk (s jednak troch bardziej
aktywni ni podczas terapii indywidualnej). Znaczna cz interwencji terapeuty ma uatwia
czonkom rodziny ujawnianie nowego materiau zapomnianego, zrepresjonowanego,
wypowiadanie odczu unikanych poprzednio. Pytania zmierzaj do klaryfikacji lub
rozwinicia tematu. Pacjenci zachcani s take do opowiadania swoich wspomnie z
dziecicych kontaktw z rodzicami.
wiadome i niewiadome zachowania czonkw rodziny blokujce postpy terapii
widziane s w kategoriach oporu. W rodzinach opr manifestuje si czciej w postaci
jawnych zachowa ni w psychoterapii indywidualnej. Najpowszechniejszymi formami oporu
s: nieustajce mwienie do terapeuty zamiast do innych czonkw rodziny, wbrew zachtom
terapeuty; dania niezalenych, indywidualnych sesji w w celu uniknicia dyskutowania
problemw rodzinnych; unikanie konfliktowych kwestii w rozmowach; ujawnianie depresji w
celu uniknicia wyraania zoci; czynienie z jednej osoby koza ofiarnego; uporczywe
odmawianie uznania wasnej roli w utrzymywaniu problemowych interakcji. Opr w terapii
rodzinnej jest interpretowany bardziej bezporednio i szybciej ni w terapii indywidualnej.
Inna jest te technika jego interpretacji. W psychoterapii indywidualnej podstawowym celem
jest uzyskanie przez pacjenta wgldu w natur i znaczenie oporu. Dlatego te najbardziej
efektywn interpretacj oporu jest taka, ktrej dokona pacjent, a nie terapeuta. W terapii
rodzinnej sam psychoterapeuta czciej dokonuje interpretacji oporu, dlatego e zjawisko to
w grupie rodzinnej pojawia si stosunkowo szybko, czsto i przybiera formy acting out.
Generalnie, celem interpretacji jest uczynienie zjawisk niewiadomych wiadomymi.
Nadaje ona znaczenie i okrela przyczyn psychologicznych wydarze. Interpretacje w terapii
rodzinnej dotycz tego, w jaki sposb doroli czonkowie rodziny ponownie odgrywaj
kluczowe, nie rozwizane konflikty z przeszoci, aktywizujc wyobraenia wczesnych
zwizkw. Dane do interpretacji pochodz z relacji przeniesieniowych wobec czonkw
rodziny i psychoterapeuty. Oto przykad terapii rodzinnej przedstawiany przez Nicholsa
(1984), w ktrym przyzwalajca postawa psychoterapeuty umoliwia pozbycie si
zewntrznych obron i ujawnienie podstawowych konfliktw.

Pastwo H. byli zamonym, wyksztaconym, kulturalnym maestwem. Skoncentrowani byli na apatii,
skonnoci do irytacji i sabych wynikach w nauce swojego starszego syna. Terapeuta zdecydowa si na
spotkania z cala rodzin, poniewa syn przejawia wiele objaww agodnych epizodw depresji. .
Na pierwszych kilku sesjach czonkowie rodziny byli bardzo uprzejmi wobec siebie i zachowywali si
dostojnie. Kady z nich odgrywa rol stosunkowo atw do rozpoznania. Alex, starszy syn z objawami,
opisywa swoje zniechcenie i brak zainteresowania szko. Rodzice wyraali trosk wobec syna, na zmian
podtrzymujc go lub krytykujc. Modsza od Alexa siostra bya wesoym i silnym dzieckiem. Wykazywaa mao
zainteresowania bratem. Znacznie wicej opowiadaa o yciupoza rodzin ni jej brat.
Pocztkowo psychoterapeuta mia tendencj do postrzegania rodziny tak, jak przedstawiali j na
zewntrz jej czonkowie, mianowicie, e nic zego w niej si nie dzieje, z wyjtkiem objaww Alexa. Po jakim
czasie rodzice kilkakrotnie nie zgadzali si ze sob w kwestii sposobu traktowania syna. Sprzecznoci te szybko
zaniky. Stopniowo pastwo H. czuli si coraz bardziej bezpieczni na sesjach terapeutycznych, nawet bardziej
ni w domu. Zaczli otwarcie kci si ze sob. W tym czasie psychoterapeuta nie stosowa adnych
interpretacji, lecz koncentrowa si na agodnym blokowaniu wszelkich prb obejcia konfliktu. Maonkowie
zaczli wyraa swoje uczucia z ogromn sil, a ich ktnie stay si ordynarne.
Terapeuta wspomg ujawnienie ukrytego konfliktu w maestwie i zablokowa proces obsadzenia
Alexa w roli rodzinnego koza ofiarnego. Od tego momentu psychoterapeuta uzna, e wane jest odkrycie
genezy konfliktu maeskiego. W zwizku z tym zachca maonkw do eksplorowania ich dowiadcze
dziecicych w rodzinach pochodzenia.
Matka pana H. bya osob nadmiernie krytyczn. Pan H. nauczy si agodzi krytyczne uwagi matki,
niejawnie przeciwstawiajc si jej. Na og unika jej towarzystwa, poniewa nie spodziewa si pozytywnych
reakcji z jej strony. Pani H. opisywaa swj bliski zwizek z dominujc matk i lekcewaenie wobec ojca, ktry
mia due sukcesy zawodowe, ale w jej wychowywaniu odgrywa nik rol.
Dopiero po szerokim badaniu zwizkw z rodzicami, terapeuta zacz interpretowa biece
zachowania maonkw w konflikcie. Pan H. wierzy, e udao mu si wyciszy on (tak jak matk). Nie
oczekiwa od niej zrozumienia i wsparcia. Wycofa si z bliskich kontaktw z on, a uczuciami obdarzy dzieci.
Pani H. na pocztku maestwa wymagaa, aby m spdza z ni wicej czasu, czciej z ni rozmawia, by
bardziej wraliwy. Ostatecznie zaakceptowaa wycofanie ma (tak jak jej matka) i skierowaa zo i
niezadowolenie na syna. Ci doroli ludzie zachowywali si niewiadomie jak dzieci: on jak przestraszone
dziecko unikajce krytyki matki, ona jak dziewczyna bezradna i rozwcieczona brakiem kontaktu z mem.

Terminologia, twierdzenia i technika pracy z pacjentem koncepcji psychoanalitycznej
dostosowane s do rozumienia i psychoterapii jednostki. Terapeuci inspirowani teori relacji z
obiektem w znacznej mierze koncentruj si na niewiadomych sposobach wchodzenia w
zwizki poszczeglnych osb. Std te psychoterapeuci rodzinni o orientacji
psychoanalitycznej nastawieni s na jednostk lub par maesk. Do tego nurtu wczone s
pewne idee koncepcji systemowych, ale dotychczas nie powstaa synteza psychologii gbi i
teorii systemw.

3. TERAPIA RODZINNA
BAZUJCA NA DOWIADCZANIU

Terapia rodzinna bazujca na dowiadczaniu (experiential family therapy)
48
czerpie
inspiracje z zaoe filozoficznych egzystencjalizmu, fenomenologii i psychologii
humanistycznej, podobnie jak nurt terapii experiantial nastawiony na prac z pojedyncz
osob. Wiodcymi przedstawicielami tego kierunku w terapii rodzinnej s Whitaker, Satir,
Kempler. Whitaker pierwszy wprowadzi idee terapii bazujcej na dowiadczaniu na grunt
terapii rodzinnej i nadal jest wiodca postaci tego nurtu. Jest on zwolennikiem rozluniania
sztywnych wzorw rodzinnych, ktre utrudniaj wszystkim czonkom rodziny bycie
wraliwymi osobami. Podejcie Satir zaliczane bywa do szkoy komunikacyjnej (np. Foley
1974), jak rwnie -terapii bazujcej na dowiadczaniu (np. Nichols 1984), poniewa autorka
ta w pracy terapeutycznej czy tezy obu kierunkw. Kempler wprowadzi do psychoterapii
rodzinnej wiele idei i technik terapii Gestalt oraz procedury pracy z emocjami typowe dla
grup spotkaniowych.
Terapia rodzinna bazujca na dowiadczaniu nie ma spjnej podstawy teoretycznej.
Jest raczej zastosowaniem pewnej wizji czowieka jako istoty wolnej, dowiadczajcej siebie i
wiata w indywidualny, niepowtarzalny sposb, zdolnej do kontaktowania si z ludmi przez
przekazywanie uczu. Nurt terapii rodzinnej bazujcej na dowiadczaniu zajmuje si tym, w
jaki sposb dysfunkcjonalne rodziny mog przyczynia si do blokowania rozwoju
potencjalnych moliwoci jej czonkw i pomaganiem tym osobom w osiganiu rozwoju.
Nurt ten nawizuje do takich postaci psychologii humanistycznej, jak: Franki (1984, 1978),
Perls (1969), Rogers (1961b), May (1973,1978), Laing (1973c).

3.1. ZAOENIA TEORETYCZNE

Dla kierunku terapii bazujcej na dowiadczaniu istotne s zaoenia na temat natury
czowieka. Czowiek nie jest zdeterminowany swoj przeszoci czy konstrukcj, jest istot
woln. Jest wic odpowiedzialny za wasne podstawowe wybory. Jest zdolny do kreowania
wartoci i osobistych celw stanowicych o sensie jego istnienia. Pod tym wzgldem nie jest
take zdeterminowany spoecznie. Kada istota ludzka jest jednostk niepowtarzalnie

48
Termin experiential jest trudny do przetumaczenia na jzyk polski. Tumacz polskiego wydania ksiki
Zimbardo i Rucha (1988)- Psychologia i ycie, tumaczy experiential psychotherapy jako psychoterapia
uwraliwiajca". Termin experiential uyty zosta dla okrelenia nurtu integrujcego terapi egzystencjonaln i
humanistyczn (tego terminu uywano w rozdziale I). W lalach osiemdziesitych wszed do powszechnego
uycia. W tym kierunku terapeutycznym kluczowym pojciem jest experience - dowiadczanie jako cao
przey i dozna zwizanych z kontaktem z wasn osob i wiatem.
przeywajc swoje istnienie w wiecie. To, co przeywa w kadym momencie, jest jej
indywidualnym dowiadczeniem. Wszelkie prby uycia gotowych kategoi i twierdze
stosowanych do opisu drugiego czowieka s przejawem urzeczowienia go. Jednostka moe
by adekwatnie zrozumiana wycznie poprzez jej wasny sposb dowiadczania, ujmowania
siebie. Uprawniony sposb poznawania drugiego czowieka to wczuwanie si w wiat jego
przey.
Kady czowiek jest potencjalnie zdolny do rozwoju i samorealizacji. Potrafi take
samodzielnie, wewntrznie oszacowa dowiadczenia, ktre sprzyjaj jego rozwojowi i takie,
ktre go hamuj. Moe te by wiadomy obu kategorii sposobu dowiadczania. W
niesprzyjajcych okolicznociach zdolno czowieka do szacowania jakoci wasnych
dowiadcze moe zosta ograniczona, hamujc tym samym jego rozwj. Terapeuci rodzinni
omawianej orientacji wskazuj na takie mechanizmy wystpujce w rodzinach.
W terapii bazujcej na dowiadczaniu nie formuuje si klasycznych diagnoz w
kategoriach psychiatrycznych. Dokonywanie precyzyjnych rozrnie midzy zdrowiem" a
chorob" nie ma z tego punktu widzenia sensu. Susznym kryterium zdrowia psychicznego
moe by jedynie jako dowiadczania (sposb dowiadczania i jego wiadomo)
poszczeglnych jednostek. Nie ma tak duego znaczenia badanie przeszoci czowieka.
Waniejsza jest koncentracja na przeyciach doznawanych tu i teraz" przy szerokim
ujmowaniu tego, co dowiadczane (doznania cielesne, uczucia, myli, fantazje). Bardziej ni
w innych koncepcjach podkrelany jest emocjonalny komponent osobowoci. Czowiek nie
jest tylko istot dziaajc i mylc, ale przede wszystkim przeywajc. Ma moliwo
spontanicznie wyraa swoje odczucia, a take by wiadomym zoonoci wasnych przey.
Zgodnie z tym ujciem tworzenie teorii zaburze i zmiany przeszkadza w procesie
psychoterapii bardziej ni pomaga. Czowiek jako niepowtarzalna indywidualno moe by
zrozumiany jedynie w jego wasnych kategoriach ujmowania siebie dziki podaniu za jego
sposobem dowiadczania. Terapeuta posugujcy si gotowymi kategoriami systemu
teoretycznego jest obciony balastem utrudniajcym dobre wczucie si w klientw. Postuluje
si natomiast, aby terapeuta by zdolny do empatii, spontaniczny, otwarty, twrczy,
swobodny. Trzymanie si teorii, znajomo i stosowanie technicznych procedur
psychoterapeutycznych suy raczej utrzymywaniu dystansu, ktry bywa nazywany
obiektywnoci. Zaleca si szybkie zarzucenie teorii na rzecz bycia samym sob. Terapeuta
powinien raczej dzieli si z czonkami rodziny wasnymi uczuciami, spostrzeeniami,
fantazjami, przedstawia wasne dowiadczenia z przeszoci, zwaszcza wtedy, gdy mog
by one podobne do tego, co oni czuj i myl. Terapeuta pomaga wwczas czonkom
rodziny w rozwoju ich wraliwoci i wiadomoci.
Rodziny niezaburzone w tym modelu s raczej demokratycznymi grupami, a nie
systemami o okrelonej strukturze i hierarchii. S elastyczne i swobodne w dzieleniu si
wadz. Nie ma w nich sztywnego podziau rl. Podejmowane role s dostosowane do
moliwoci indywidualnego rozwoju poszczeglnych czonkw. Whitaker podkrela
znaczenie samorealizacji poszczeglnych czonkw rodziny, zalenej od spjnoci grupy
rodzinnej.
Satir (1983)
49
uznaje wag dobrej komunikacji pomidzy czonkami rodziny.
Komunikacja odnosi si do zachowa werbalnych i niewerbalnych w okrelonym kontekcie
sytuacyjnym. Ludzie musz porozumiewa si jasno, jeeli chc przekaza innym informacje
o tym, czego od nich pragn. Uczymy si odrniania i odnoszenia siebie do innych ludzi w
procesie komunikowania si. Uczymy si poprzez dowiadczanie i uycie sw, czego
moemy oczekiwa od innych. Podstawowe informacje uzyskujemy dwojak drog: na
podstawie werbalnych odpowiedzi i obserwacji niewerbalnych zachowa. Ludzie musz

49
Czytelnik polski moe zapozna si z pogldami Satir w opracowaniu Dodziuk (1979).
porozumiewa si jasno, jeeli chc adekwatnie przekaza innym informacje o sobie. Dobra
komunikacja charakteryzuje si spjnym przekazywaniem treci. Wedug Satir, poprawna od
strony formalnej komunikacja nie jest wystarczajcym warunkiem sprawnego
funkcjonowania rodziny. Istotne s take treci o znaczeniu emocjonalnym wzajemnie
przekazywane. Rodzina jest miejscem, gdzie dokonuje si wymiana emocjonalna, Sprawnie
funkcjonujce rodziny wspieraj swoich czonkw w wyraaniu szerokiego zakresu
dowiadcze. Uczucia s swobodnie dawane i odbierane, a kada osoba czuje si kochana i
wartociowa. Warunkiem swobodnej wymiany emocjonalnej, wedug Satir (1983), jest
dojrzao maonkw. Osoba dojrzaaw peni kieruje sob, dokonuje wyborw na podstawie
dokadnej percepcji siebie i innych, jest zdolna do brania odpowiedzialnoci za wasne
decyzje. Osob tak charakteryzuje: dobry kontakt z wasnymi uczuciami, zdolno do
spjnego komunikowania si z innymi, akceptowanie innych jako rnych od siebie,
gotowo do spostrzegania rnic jako szansy nowego poznania i uczenia si, a nie rda
zagroenia.
Kempler (1981) wymienia trzy kryteria zdrowia psychicznego w rodzinie. Po
pierwsze, kada osoba jest w stanie powiedzie, kim jest i czego chce. Po drugie, jest to
zdolno kadego z czonkw rodziny do bycia niezalen osob i akceptowania odmiennoci
innych. Po trzecie, jest to gotowo do pozostawania tu i teraz", to znaczy zdrowa osoba
akceptuje prawdziwo i dostpno wasnego dowiadczenia w kadym momencie. Rodzina
zdrowa jest dostatecznie bezpieczna, pozbawiona lkw i zablokowa, aby jej czonkowie
mogli otwarcie i spontanicznie wyraa siebie. Wspiera indywidualno i prywatno kadej
osoby, jak rwnie daje moliwo bycia w dobrym kontakcie wszystkim jej czonkom.

3.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA

Kluczowym mechanizmem zaburzenia w rodzinach dysfunkcjonalnych jest
zaprzeczanie impulsom i tumienie uczu. Rodziny takie poszukuj raczej bezpieczestwa, a
nie satysfakcji. Ich czonkowie tumi emocje, zaprzeczaj im lub wyraaj je w zagodzonej
formie. Dziaaj w sposb automatyczny, nie dokonujc wiadomych wyborw. Przyjmuj
nie sprawdzone zaoenie, e konfrontacja emocjonalna, wyraenie nieprzyjemnych uczu
moe doprowadzi do chaosu w rodzinie. W rezultacie autentyczne uczucia nie s wyraane,
ale take nigdy nie s dobrze rozpoznane. Rodziny takie wywieraj presj na swoich
czonkw w kierunku zachowania lojalnoci i sztywnej spjnoci kosztem poczucia
zgodnoci z indywidualnym sposobem dowiadczania (Kempler 1981).
Satir (1983) twierdzi, e samoocena obojga maonkw decyduje o wzajemnym
wyborze partnerw, a w dalszej kolejnoci o sposobie porozumiewania si i reguach, jakimi
kieruje si rodzina. Ludzie z nisk samoocen maj duy poziom lku i mat zaufanie do
siebie. Ich samoocena w znacznej mierze bazuje na opinii innych. Zaleno od innych
ogranicza ich autonomi i indywidualno. Osoby z nisk samoocen w zasadzie nigdy nie
odseparoway si od rodzicw, to znaczy nie uzyskay poczucia rwnoci z nimi. Bd one
szuka partnera, ktry, w ich wyobraeniu, dostarczy brakujcych elementw ja".
Maestwo, w ktrym obie strony nastawione s na branie, a nie dawanie, przynosi
rozczarowanie i obnienie samooceny. Maonkowie maj wwczas tendencj do traktowania
dziecka jako przeduenia wasnej osoby. Dziecko ma urzeczywistnia fantazje i pragnienia
rodzicw. Nie jest postrzegane jako niezalena jednostka reprezentujca odrbne wartoci.
Manifestowanie przez dziecko indywidualnoci traktowane jest jako przejaw nielojalnoci,
braku mioci. Inn konsekwencj rozczarowania w relacji maeskiej jest tworzenie koalicji
z dzieckiem i traktowanie go jak zastpczego partnera, ktry miaby zaspokaja nie spenione
potrzeby.
Wedug Whitakera (Whitaker, Keith 1981) maonkowie, ktrzy stworzyli
dysfunkcjonaln rodzin s tak zaprogramowani, e nieuchronnie musz odtworzy konflikty
wyniesione z rodzin pochodzenia. Poczucie beznadziejnoci i frustracji jest im dobrze znane i
intensyfikuje problemy maeskie. Pary takie wypracowuj pewien rodzaj przystosowania,
bazujcy na kompromisach lub jednostronnych przywilejach, ktry zmniejsza poprzednie
konflikty. Trzymaj si w sztywny sposb wypracowanej struktury rodziny i rutynowych
rozwiza, poniewa obawiaj si otwartego konfliktu. Moliwo alternatywnych rozwiza
jest blokowana lub usuwana ze wiadomoci.
W zaburzonych rodzinach panuje atmosfera emocjonalnego dystansu, chodu
uczuciowego. Czonkowie rodziny s ze sob z poczucia obowizku lub z przyzwyczajenia,
chocia powierzchownie mog by wobec siebie uprzejmi. Nie tylko przestaj si dzieli
swoimi autentycznymi uczuciami, ale nie potrafi take dobrze kontaktowa si z wasnymi
wewntrznymi dowiadczeniami. Dlatego te w ich sposobie porozumiewania si mona
znale wiele niespjnoci na poziomie werbalnym, jak rwnie niespjnoci komunikatw
werbalnych z niewerbalnymi. Reguy, ktrymi kieruj si rodziny zaburzone, s zbyt sztywne
lub niejawne.
Terapeuci rodzinni bazujcy na dowiadczaniu nie s skoncentrowani na opisywaniu
patologii w terminologii psychologii klinicznej. Nie czyni te ostrych podziaw midzy tzw.
norm i patologi. Pisz dla przykadu o syndromie samotnego ojca", syndromie matki
umczonej walk", syndromie niewiernoci". S take skonni uwaa za przejaw
problemw rodzinnych otyo, przepracowywanie si, nadmierne palenie, chocia nie s one
tradycyjnie zaliczane do zaburze klinicznych.
Osoba z jawnymi symptomami traktowana jest jako cierpica. Inni czonkowie
rodziny take cierpi, chocia w inny sposb wyraaj cierpienie (Satir 1983). W takim
znaczeniu wszyscy czonkowie rodziny w rwnym stopniu s warci zainteresowania i pomocy
terapeutycznej.

3.3. CELE TERAPII

Terapia rodzinna bazujca na dowiadczaniu nastawiona jest na poszczeglnych
czonkw rodziny. Terapeuta jest raczej odpowiedzialny za kadego czonka rodziny, nie za
organizacj systemu rodzinnego. Generalnym celem psychoterapii jest rozwj kadej osoby, a
nie przywracanie stabilnoci. Rozwj ma si odbywa w kierunku uzyskiwania wikszej
swobody wyboru, wikszej wewntrznej integracji, mniejszej zalenoci od innych. Innymi
celami wspierajcymi wyej wymienione jest poszerzanie moliwoci wchodzenia w
autentyczne relacje z czonkami rodziny, wraliwo na potrzeby wasne i innych.
W ujciu Satir (1983) zmiany, jakie maj dokona si w rodzinie w toku terapii, s
nastpujce. Po pierwsze, kady czonek rodziny ma by zdolny do wyraenia dokadnie,
jasno i spjnie tego, co widzi, syszy, czuje oraz myli o sobie i innych czonkach rodziny w
ich obecnoci. Po drugie, kady powinien odnosi si do innych jak do niepowtarzalnych
jednostek i dlatego decyzje rodzinne powinny by podejmowane na bazie eksplorowania i
negocjowania, a nie siy. Po trzecie, rnice indywidualne maj by otwarcie rozpoznane,
uznane i uyte w celu rozwoju. Dopiero wtedy gdy czonkowie rodziny s bardziej otwarci,
zdolni do bliskiego kontaktu ze sob, serdeczni, moliwy jest ich dalszy rozwj.
Wanym mechanizmem zmiany wyodrbnianym w tym nurcie psychoterapeutycznym
jest odblokowanie oporu przed dowiadczaniem. Przedstawiciele tej szkoy uznaj, e ludzie
w istocie swojej s zdolni do mioci, twrczoci, produktywnoci, radoci. Wystarczy wic
usun obrony przed penym dowiadczaniem, aby czowiek by zdolny do kontaktowania si
z wasn zdrow" natur. Jest wwczas zdolny do penego odczuwania, jest take wiadomy
wasnych odczu i gotowy do ich spjnego wyraania.
Istotnym zjawiskiem w procesie terapeutycznym prowokujcym zmiany jest spotkanie
egzystencjalne. Pocztkowo gwnie psychoterapeuta jest w stanie jako pena osoba
kontaktowa si z czonkami rodziny, w dalszych etapach terapii take oni potrafi wej w
taki kontakt ze sob nawzajem. Terapeuta nie powinien odgrywa profesjonalnej roli, ma
kontaktowa si z rodzin jak autentyczna osoba. Std te wymagania wobec psychoterapeuty
tego nurtu s w gruncie rzeczy bardzo wysokie.

3.4. TECHNIKI TERAPEUTYCZNE

Terapeuta w omawianym podejciu jest najbardziej efektywnym narzdziem" zmiany.
Strategie i techniki psychoterapeutyczne maj znaczenie drugorzdne. Skrupulatne
planowanie strategii oddziaywania utrudnia wejcie w dobry kontakt z czonkami rodziny.
Podkrela si natomiast wiele waciwoci i umiejtnoci, ktrymi powinien dysponowa
terapeuta. Ma on by twrczy, autentyczny, otwarty, zdolny do wczuwania si we wszystkich
czonkw rodziny, spontanicznie, w niezafaszowany sposb wyraa swoje uczucia, spjnie
porozumiewa si. Terapeuta moe wwczas wej w gboki, bliski kontakt z czonkami
rodziny. Moe zarwno by wspierajcy i bezpieczny, jak prowokowa dostateczne napicie
w celu destabilizacji dotychczasowych wzorcw kontaktowania si w rodzinie. Terapeuta
dzielcy si wasnymi odczuciami, mylami, fantazjami, bawicy si z dziemi staje si
modelem" autentycznych, ywych kontaktw pomidzy czonkami rodziny i uruchamia
proces odblokowania obron przed dowiadczaniem.
Znaczne emocjonalne zaangaowanie terapeuty sprzyja moe reakcjom
przeciwprzeniesieniowym. Mog one by destruktywne dla procesu psychoterapii, jeeli s
ukryte i zupenie niewiadome. Dlatego te formuowane s zalecenia minimalizujce
niebezpieczestwa przeciwprzeniesienia. U modych terapeutw moe pojawi si tendencja
do solidaryzowania si z dziemi i odnoszenia si do dorosych czonkw rodziny jak do
wasnych rodzicw. Dojrzao psychoterapeuty, odpowiedni trening, superwizja powinny
uodporni przed emocjonalnym solidaryzowaniem si z jedn osob czy podgrup. Zaleca si
wyczne spotykanie si z ca rodzin. Terapeuta jest wwczas zdolny do wczucia si w
takim samym stopniu w kadego czonka rodziny. Najbardziej skuteczn metod kontroli
przeciwprzeniesienia jest prowadzenie rodziny wsplnie z koterapeut. Drugi profesjonalista
jest w stanie lepiej zaobserwowa niewiadome przejawy przeciwprzeniesienia. Mog one
sta si przedmiotem omwienia z koterapeut. Wspuczestnictwo koterapeuty na sesjach
terapeutycznych chroni take przed nadmiernym wcigniciem w system rodzinny.
Techniki terapeutyczne stosowane w pracy z rodzin maj odpowiada osobistemu
stylowi terapeuty. Przebieg sesji, a wic take uycie technik, nie jest z gry planowany.
Stosowane bywaj techniki Gestalt, psychodramatyczne, techniki grup spotkaniowych. Cae
sesje mog jednak odbywa si bez uycia adnych specyficznych technik.
Poniej przedstawiony zostanie przykad, przytaczany przez Satir (1983, s. 205-206),
sposobu, w jaki terapeuta pomaga parze w lepszym wyodrbnieniu podgrupy maeskiej od
dziecicej.

T (terapeuta): Skierowalicie si do wasnego wntrza i tak duo robicie dla dzieci, e me macie
czasu dla siebie nawzajem. (do obojga maonkw).
M (matka): Ja nie sdz, abymy robili dla dzieci wicej ni rodzice powinni robi.
T: Dobrze, powiedzcie mi co. Co lubicie razem robi?
S (syn): Niedawno zjadem trujcy bluszcz.
T: Co to znaczy?
S: Bardzo niedawno po prostu zjadem trujcy bluszcz.
O (ojciec): To jedno z niebezpieczestw wdrowania i biwakowania
M: Tak, rzeczywicie
S: To stao si, kiedy ostatnio biwakowaem.
M: 0n opuci dwa dni w szkole w ostatnim tygodniu.
T: I ty przez cay ten czas biwakowae?
S: Mhm.
T: Co wy we dwoje lubicie robi, kiedy wyjedacie lub macie wolny czas? (do rodzicw).
M: On i ja?
T: Tak, ty i George
M: My z reguy nie wyjedamy nigdzie razem.
O: Przypominam sobie, pojechalimy raz, o...ostatnim razem pojechalimy na poudnie do
M: A, tak, tak do...
O: Pojechalimy na pogrzeb."

Terapia bazujca na dowiadczaniu w najwikszym stopniu, w porwnaniu z innymi
szkoami, uznaje odrbno, indywidualno, a take pragnienia i cierpienia pojedynczej
osoby. Przy znacznym rozwoju koncepcji systemowych nie po zwala straci z pola widzenia
jednostki uwikanej w system rodzinny.

4. TERAPIA BEHAWIORALNA

Behawioralna terapia rodzinna czerpie inspiracje z teorii uczenia, teorii spoecznego
uczenia, behawioralnej modyfikacji zachowania. W coraz wikszym stopniu uwzgldniane s
take procesy poznawcze jako czynniki poredniczce midzy sytuacj bodcow a
zachowaniem czowieka. Specyficznie inspirujca dla terapii maeskiej okazaa si teoria
spoecznej wymiany Thibauta i Kelleya (1959).
W koncepcjach behawioralnych zaburzenie lokalizowane jest na poziomie zachowania
jednostek. Czowiek traktowany jest jako istota reagujca na bodce o charakterze
spoecznym, ale take bdca rdem bodcw dla drugiego czowieka. W konwencji teorii
spoecznego uczenia moliwa jest analiza wymiany bodcw i reakcji w diadzie.
Niemoliwa jest natomiast analiza interakcji pomidzy trzema osobami (tak jak w
koncepcjach systemowych). W konsekwencji, behawioralna terapia rodzinna to terapia pary
maeskiej lub terapia diady - zaburzone dziecko-rodzic. W niniejszym podrozdziale bdzie
omawiana wycznie terapia maeska. Maonkowie traktowani s jako dwie osoby, ktre w
rwnym stopniu s dla siebie rdem stymulacji, wzajemnie dostarczaj sobie nagrd i kar.
W terapii zaburzonych dzieci rodzic (najczciej matka) uwaany jest za rdo nagrd i kar
wobec dziecka, ono za pozostaje wycznie ich odbiorca, Programy terapeutyczne s tak
konstruowane, aby matk nauczy wygaszania niepodanych zachowa, wzmacniania
zachowa podanych (w odpowiednich przedziaach czasowych, z naleyt czstotliwoci).
Niezalenie od tego, czy uwzgldniana jest rola jednej osoby, czy dwch w diadzie, jako
dostarczyciela wzmocnie, przyczynowo ujmowana jest liniowo.
Wiodcymi przedstawicielami behawioralnej terapii maeskiej s: Margolin,
Jacobson, Weiss, Stuart (Nichols 1984).

4.1. ZAOENIA TEORETYCZNE

Czowiek uczy si prostych reakcji i zoonych zachowa na drodze warunkowania
klasycznego, instrumentalnego (sprawczego) i modelowania. Patologia, najoglniej rzecz
ujmujc, jest brakiem w repertuarze zachowa przystosowawczych, ich wyganiciem lub
wystpowaniem zachowa awersyjnych wobec otoczenia spoecznego.
Wanym dla czowieka rdem wzmocnie pozytywnych i negatywnych s inni
ludzie. Stosuj oni wzmocnienia pierwotne (jedzenie, seks) i wtrne (krytyczne uwagi)
Karanie moe przybiera form zastosowania bodca awersyjnego, takiego jak bicie, krzyk
lub wycofania pozytywnej stymulacji, np. milczenie przez kilka dni. Pierwotne wzmocnienia
s wsplne dla ludzi, wzmocnienia wtrne mog by bardzo zrnicowane indywidualnie.
Zachowania czowieka uwarunkowane s zewntrznie. W tym podejciu nie
uwzgldnia si si intrapsychicznychjako przyczyn ludzkich zachowa. Na zachowanie
czowieka stale wpywa obecno lub nieobecno wzmacniajcych i karzcych bodcw.
Ludzie dokonuj sdw oraz atrybucji na temat wiata i siebie. Procesy poznawcze
traktowane s jako czynniki poredniczce, nie za warunkujce ludzkie zachowania
Zachowanie pozostaje pod kontrol wzmocnie.
W dugotrwaych, bliskich zwizkach, takich jak maestwo, partnerzy stale,
wzajemnie na siebie wpywaj i kontroluj siebie (Jacobson, Margolin 1979). Do wyjanienia
tego, co dzieje si w parach maeskich, zastosowana zostaa teoria wymiany spoecznej
Thibauta i Kelleya (1959). Kontrola jest wzajemna i koowa. Para moe zarwno nagradza
siebie, jak i kara. Maonkowie dostarczaj sobie dbr wszelkiego rodzaju: seksualnych,
emocjonalnych, komunikacyjnych, materialnych. Pary usatysfakcjonowane funkcjonuj
wedug schematu pozytywnej kontroli, pary niezadowolone wedug kontroli awersyjnej.
Dla przykadu, dla maonkw zadowolonych z maestwa sama obecno partnera
lub wsplna z nim aktywno jest nagradzajca, dla nie usatysfakcjonowanych tak nie jest.
Ludzie staraj si maksymalizowa nagrody, a minimalizowa koszty w zwizku. Kiedy
zastosuje si t regu do zwizku maeskiego, daje ona podstawy do sformuowania zasady
wzajemnoci. Wymiana nagrd w zwizkach dugoterminowych jest zrwnowaona. W
zwizkach satysfakcjonujcych partnerzy d do maksymalizacji wzajemnego nagradzania i
minimalizacji kosztw. W zwizkach niesatysfakcjonujcych partnerzy koncentruj si na
minimalizacji kosztw i oczekuj niewielu nagrd. Awersyjna lub nagradzajca stymulacja ze
strony jednego partnera wywouje zachowania podobne u drugiego z nich. Badania
empiryczne tylko czciowo potwierdzaj sformuowan wyej tez.
Odwzajemnianie pozytywnych zachowa wystpuje w maestwach
usatysfakcjonowanych, jak rwnie nie usatysfakcjonowanych. Prawidowo t potwierdza
wiele bada. Natomiast odwzajemnianie negatywnych uczu, zwaszcza na poziomie
niewerbalnym, wystpuje czciej w parach zaburzonych ni niezaburzonych (Gottman i in.
1977). W maestwach zaburzonych pojawienie si agresywnej wymiany znaczco
podwysza prawdopodobiestwo jej dalszego podtrzymywania (Margolin, Wampold 1981,
Margolin i in. 1989).
Jacobson i Margolin (1979) twierdz, e dobrze funkcjonujce maestwa. to takie, w
ktrych przewaa wymiana pozytywnych wzmocnie, a wymiana negatywna zredukowana
jest do minimum. Maonkowie s zdolni do suchania siebie ze zrozumieniem, chocia
niekoniecznie musz si zgadza ze sob. Posiadaj umiejtnoci rozwizywania problemw i
konfliktw wtedy, kiedy si pojawia, Sam fakt wystpowania konfliktw nie jest sygnaem
zaburzenia, istotne s natomiast umiejtnoci radzenia sobie z nimi. W dobrym zwizku
kada osoba potrafi otwarcie i bezporednio mwi o konflikcie, jest w stanie rozpozna i
omawia wasne zachowania podtrzymujce konflikt, jest zdolna do zrozumienia punktu
widzenia partnera, posiada umiejtno precyzyjnego sformuowania problemu i
poszukiwania rozwiza. :

4.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA

W pocztkowych fazach trwania maestwa zachowania maonkw maj najwiksz
warto wzmacniajc. Partnerzy zwykle oczekuj, e stan taki bdzie trwa niezalenie od
upywu czasu. Ponadto na pocztku znajomoci partner najczciej jest idealizowany, pniej
dostrzegane s jego mankamenty. Niezgodno midzy oczekiwaniami i realnoci staje si
pierwszym, najbardziej powszechnym powodem braku satysfakcji w maestwie.
Jacobson i Margolin (1979) wskazuj na nastpujce mechanizmy doprowadzajce do
zaburzenia pary maeskiej. Wraz z upywem czasu zachowania, ktre byy dawniej
wzmacniajce pozytywnie, utraciy warto wzmacniajc. Partnerzy mog nie poszukiwa
nowych zachowa (seksualnych, przedmiotw rozmowy, wsplnych aktywnoci), ktre
okazayby si wzmacniajce dla wspmaonka, lecz pozostaj przy dawnych.
Deficyty w zmianach zachowania s kolejnym mechanizmem zaburzenia, Partnerzy
czsto nie chc uzna, e maj zmieni niektre wasne zachowania tylko dlatego, e s one
awersyjne dla partnera. Najwyraniej przykady nieumiejtnoci zmiany zachowania
ujawniaj si w sytuacjach konfliktowych. Konflikty w duej trwajcych zwizkach s
nieuniknione. W zdrowych zwizkach partnerzy s w stanie mwi o przedmiocie konfliktu,
poszukiwa rozwizania i zmieni zachowa nie. S skonni uzna rozwizanie
kompromisowe. Dla niektrych par wystpienie konfliktu traktowane jest jak katastrofa.
Maonkowie nie potrafi jawnie mwi o konfliktach. Nie ucz si produktywnie
rozwizywa ich i nie zmieniaj wasnych zachowa wzgldem partnera. Jeeli pojawi si
nowe zachowania u jednego z maonkw i nie zostan wzmocnione przez partnera, wygasn.
Maonkowie zaczynaj dostarcza sobie wzajemnie coraz mniej wzmocnie
pozytywnych, a tym samym zwizek staje si dla obu stron mniej atrakcyjny, Awersyjna
kontrola dominuje nad wzmocnieniami pozytywnymi. Najbardziej typowymi formami
awersyjnej kontroli s ktnie, pacz, groby, odrzucanie. Wymienia si take jako przyczyn
braku satysfakcji fakt, e jedna osoba moe dawa partnerowi wicej wzmocnie
pozytywnych, ni sama otrzymywa.
Kolejnym istotnym powodem zaburzenia jest brak umiejtnoci. W nurcie terapii
behawioralnej par maeskich podkrelane jest znaczenie nastpujcych umiejtnoci:
adekwatnego komunikowania si, zwaszcza o potencjalnych rdach satysfakcji, wyraania
emocji pozytywnych i negatywnych w formie moliwej do zaakceptowania przez
wspmaonka, zdolnoci dostarczania wsparcia i zrozumienia, szczegowych umiejtnoci
zwizanych z rozwizywaniem problemw.
Dokonujc analizy funkcjonowania pary maeskiej, naley take uwzgldni
aktualne i potencjalne rda wzmocnie dla obojga maonkw poza maestwem, takie jak
kariera zawodowa, konkurencyjny partner, grupa towarzyska. Alternatywne atrakcj mog
by na tyle silne, e przyczyni si do zerwania zwizku.

4.3. CELE TERAPII

Generalnie, celem terapii behawioralnej jest modyfikacja zachowa
symptomatycznych. Nie chodzi o ich proste wyeliminowanie, ale o nauczenie zachowa
alternatywnych.
Naley podkreli, e szczegowe cele terapii maeskiej s precyzyjnie
formuowane na pocztku terapii i specyficznie dobierane ze wzgldu na zgaszany przez
konkretn par problem. Po etapie diagnozy cel formuowany jest najczciej w kategoriach
zmiany obserwowalnych zachowa. Zapisywany jest w umowie zawieranej przez terapeut z
par podejmujc terapi.
Terapia zmierza zwykle do zwikszenia pozytywnych wzajemnych wzmocnie. Na
pozytywn wymian kadzie si duy nacisk. Bardzo rzadko mwi si o eliminacji zachowa
niepodanych. Chodzi raczej o to, aby partnerzy czciej demonstrowali zachowania
nagradzajce lub nauczyli si nowych, chocia sami maonkowie zwykle domagaj si od
siebie eliminacji zachowa niepodanych. Jest to jeden z przejaww negatywnej wymiany w
parze.
Maonkowie uczeni s take konkretnych umiejtnoci zwizanych z
porozumiewaniem si, rozwizywaniem problemw i podejmowaniem wsplnych umw o
zmianie zachowania. Szczegowymi celami treningu komunikacji s: poszerzanie
umiejtnoci suchania i wczuwania si w partnera, potwierdzanie, mwienie o uczuciach,
bezporednie wyraanie zoci w konstruktywnej formie, pozytywna ekspresja. W celu
lepszego rozwizywania problemw maonkowie uczeni s bardziej specyficznego
formuowania problemu, sposobw poszukiwania rozwizania i osigania zgody co do jego
rozwizania.
Celem terapii behawioralnej jest take poznawcza restrukturyzacja. Coraz czciej
uznaje si, e modyfikacja zachowania pary moe by nietrwaa, jeeli nie nastpi zmiana
wzajemnego sposobu postrzegania i nie zostan zmodyfikowane nierealistyczne oczekiwania
partnerw.

4.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE

Terapia pary maeskiej rozpoczyna si od wstpnego wywiadu, ktry peni kilka funkcji.
Terapeuta ma szans zebra pierwsze informacje na temat dysfunkcjonalnych zachowa pary.
Diagnoza bdzie pniej poszerzona. Wstpny wywiad peni take funkcj pierwszej sesji
terapeutycznej. Terapeuta zmierza do wytworzenia pozytywnych oczekiwa wobec terapii,
czyni zabiegi w celu podwyszenia wzajemnego zaufania midzy maonkami oraz stara si,
aby z pierwszego spotkania wynieli oni choby niewielkie zyski. Na tym etapie stosowane s
techniki niespecyficzne dla terapii behawioralnej, takie jak: przekonywanie, wpywanie,
Wanym etapem jest diagnoza dysfunkcjonalnoci relacji. Dokonywana jest ona na
pocztku terapii. Zmiany s oceniane w trakcie jej trwania. Przedmiotem oceny
psychoterapeuty s problemowe zachowania maonkw, czynniki, ktre mog kontrolowa
zachowania dysfunkcjonalne, wybr waciwych technik oddziaywania, sprawdzanie
efektywnoci interwencji.
Diagnoza dysfunkcjonalnoci relacji ma by dokonywana w kategoriach
obserwowalnych zachowa obojga partnerw, zwaszcza takich, ktre podtrzymuj problem.
Dotyczy take poznawczych aspektw funkcjonowania pary. Przedmiotem szczegowej
diagnozy s: konkretne umiejtnoci, zachowania celowe, wsplnie podejmowane
aktywnoci, oceny i przewiadczenia maonkw, satysfakcja z maestwa, obszary
podanej przez maonkw zmiany. rdami informacji s: psychoterapeuta, wyszkolony
obserwator interakcji, partner zwizku oraz pojedyncza osoba dokonujca samoobserwacji.
Terapeuta obserwuje zachowanie maonkw w czasie sesji, zbiera informacje w wywiadzie.
Maonkowie prowadz dzienniki obserwacji zachowa wasnych i partnera, w domu
wypeniaj kwestionariusze, skale. Nierzadko wyszkolony obserwator w naturalnych
warunkach domowych obserwuje zachowanie maonkw. Diagnoza w terapii behawioralnej
dokonywana jest bardzo starannie, poniewa suy specyficznemu dobraniu technik
modyfikacji zachowania. W toku terapii stale szacowane s postpy; zmiany oceniaj sami
maonkowie.
Gwne kierunki oddziaywa terapeutw behawioralnych koncentruj si wok
wzrostu pozytywnej wymiany w parze, treningu komunikacji, treningu rozwizywania
problemw i ustanawiania rozwizania moliwego do zaakceptowania przez obie strony.
Znaczna cz technik w terapii behawioralnej nastawiona jest na wzrost pozytywnych
wzmocnie midzy partnerami. Unika si natomiast zabiegw w celu eliminowania zachowa
niepodanych. Zmierza si do tego, aby partner powiedzia, co zamiast zachowa
niepodanych powinien prezentowa partner (zamiast nie bd taki ponury", umiechnij
si do mnie, kiedy wracasz z pracy"). Poniej zostan omwione krtko techniki zalecane
przez terapeutw w celu zwikszenia pozytywnej wymiany midzy maonkami opisywane
przez Jacobsona i Margolin (1979).
Dzie mioci" dla partnera to technika stosowana czsto na pocztku terapii. W
cigu jednego dnia w tygodniu jeden z maonkw ma dostarcza drugiemu wzmocnie
pozytywnych. Nie negocjuje si, jakie one maj by. Zachowania pozytywne nie musz by
odwzajemniane, nie maj funkcjonowa jako nagrody. Siwie dawane partnerowi niezalenie
od jego zachowania. W innym dniu tygodnia maonek, ktry by odbiorc pozytywnych
zachowa staje si ich nadawc do partnera.
Pozytywne zachowanie na prob maonka to technika, zgodnie z ktr jedna osoba
ma jawnie powiedzie, co partner ma zrobi dla niej. Czsto maonkowie nie chc jasno
okrela swoich ycze sdzc, e partner powinien to wiedzie. S wic uczeni wyraania
prb. Na kolejnej sesji psychoterapeuta sprawdza, czy proby byy speniane i wzmacniane.
Umowa co do wzajemnej wymiany podanych zachowa polega na tym, e
maonkowie negocjuj, co kada osoba ma robi i jak czsto. Zachowania te nie musz by
demonstrowane w bliskoci czasowej. Przedmiotem negocjowania nie mog by cele zbyt
generalne (np. przesta pali papierosy"). yczenia maj by przeoone na konkretne
zachowania (zamiast Bd dla mnie serdeczniejszy", Cauj mnie codziennie rano").
Wsplne okrelanie przyjemnej wymiany zmierza do tego, aby maonkowie znaleli
taki rodzaj przyjemnoci, aktywnoci i rozrywek, ktre s dla obojga wzmacniajce. S one
wsplnie wybierane i planowane.
Dyskutowanie na temat takich momentw dnia, kiedy partnerzy s z siebie
niezadowoleni, chocia nie s w konflikcie, ma na celu odmienne rozplanowanie konkretnych
czynnoci w czasie. Bardzo czsto maonkowie nie s w stanie spenia swoich ycze pod
koniec dnia, kiedy s zmczeni. Na przykad, kiedy ma chciaby odpocz i porozmawia z
on, ona przygotowuje posiek i kadzie dzieci spa.
Przy stosowaniu technik zmierzajcych do wzrostu pozytywnej wymiany midzy
partnerami zadanie terapeuty polega na wybraniu rodzaju techniki, podwyszaniu
prawdopodobiestwa wystpienia nagradzajcych zachowa, popieraniu wzmocnie midzy
partnerami.
W behawioralnej terapii maestw prowadzone s wiczenia umiejtnoci
porozumiewania si i rozwizywania problemw. Trening w dobrej komunikacji odbywa si
przy uyciu rnych technik. Terapeuta udziela informacji zwrotnych maonkom o tym, jak
si porozumiewaj. Moe modelowa dobry przekaz, pokazujc alternatywny sposb
komunikowania si. Ponadto stosowane s prby zachowa i psychodramatyczne odgrywanie
scen z zamian rl. Terapeuta udziela take konkretnych wskazwek, jak ksztaci pozytywn
komunikacj.
Trening rozwizywania problemw polega na wiczeniu sposobu stawiania problemu,
poszukiwania rozwizania i dochodzenia do zgody na konkretne rozwizania. Para maeska
wybiera, przy udziale terapeuty, problem, ktry stawa si przyczyn konfliktw. Wybierany
jest taki, ktry dobrze reprezentuje rodzaj problemw specyficzny dla danej pary. Nastpnie
w obecnoci psychoterapeuty maestwo rozwizuje problem. Terapeuta udziela
wskazwek, jak maonkowie maja postpowa w kolejnych etapach.
Na etapie okrelania problemu podaje si pacjentom sze kategorii zalece. Nale
do nich: (l) unikanie generalnych sformuowa na rzecz specyficznego stawiania problemu
(zamiast Nie interesujesz si mn", Rzadko pytasz mnie, jak min mi dzie"); (2)
wyraanie wasnych uczu do sprawy; (3) rozpoczynanie od czego pozytywnego (np.
Bardzo lubi, jak obejmujesz mnie, kiedy ogldamy telewizj, ale czuj si odrzucana, kiedy
nie jeste serdeczny w innych sytuacjach"); (4) przyznanie si do swojego udziau w
problemie (np. Nie uatwiam ci wyraania serdecznoci, skoro tak czsto podnosz gos i
mwi zirytowanym tonem"); (5) zwize stawianie problemu bez analizowania przeszoci,
kcenia si o szczegowe przykady, zadawanie pyta o przyczyny; (6) mwienie o
zachowaniach bez interpretowania. Na etapie poszukiwania rozwizania zaleca si
dyskutowanie tylko jednego problemu, mwienie o tym, co mona zaobserwowa, stosowanie
burzy mzgw przy poszukiwaniu rozwizania. Rozwizanie powinno by kompromisowe i
zakada zmian zachowania obu osb. Ostateczna zgoda na zmian? powinna by
specyficzna, sformuowana w terminach opisujcych zachowania i zapisana w postaci
umowy.
Trening rozwizywania problemw terapeuci behawioralni uwaaj za bardzo
skuteczn metod leczenia. Koncentruje ona par zarwno na treciach problemw, jak na
procesie dochodzenia do zmiany. Maonkowie uczeni s metody dochodzenia do zgody w
innych kwestiach problemowych.
Specyficzna dla maeskiej terapii behawioralnej jest procedura zawierania
kontraktw. Stosuje si dwa ich typy: uidpro quo" oraz rwnolege. W kontaktach
pierwszego typu maonkowie podejmuj si zmiany zachowania, okrelaj, co kade z nich
zrobi dla partnera. W przypadku niedotrzymania umowy przez jedn ze stron, druga moe nie
dotrzymywa swojego zobowizania danego dnia. Kontrakty drugiego typu, rwnolege,
bywaj nazywane kontraktami dobrej walki". Partnerzy niezalenie formuuj zgod na
zmian. W przypadku wypenienia zobowizania s nagradzani przez wspmaonka. Jeeli
umowy nie dotrzymaj, partner stosuje kar. Cay kontrakt okrela rodzaj zachowa, ktrych
podejmuje si kada z osb, rodzaj kary i nagrody, ktr bdzie stosowa partner. Przy
zawieraniu kontraktw naley dba, aby dotyczyy zachowa pozytywnych, a nie redukoway
zachowania negatywne (chocia nie jest to zasada bezwzgldnie przestrzegana), Koszty obu
stron powinny by porwnywalne.
Wyej opisany sposb zawierania kontraktw jest krytykowany przez samych
przedstawicieli nurtu behawioralnego. Wprowadzane s modyfikacje idce w kierunku
znacznego zwikszenia liczby zachowa pozytywnych do wyboru, unika si precyzowania
nagrd i kar. Kadzie si nacisk na to, aby partnerzy zmieniali swoje zachowania
rwnoczenie. Podejmowane s take zabiegi w celu podwyszenia poczucia autorstwa
zachodzcych zmian. Innowacje wprowadzane przez behawioramych terapeutw w
technikach pracy z maestwami zostay dokadniej opisane przez Mroziak (1990).
Poniej przedstawione bd przykady kontraktw zawartych przez par maesk w
toku terapii opisanej przez Jacobsona i Margolin (1979).

Charakterystyka maestwa

Maonkowie mieli obydwoje wyksztacenie rednie. Mieli dwoje dzieci: 2-letniego syna i 6-letniego
syna ony spoza maestwa. Byli maestwem od trzech lat. ona nie pracowaa, czasem dorabiaa,
wykonujc w domu prace plastyczne.
W momencie zgoszenia do terapii ona miaa objawy lekkiej depresji. W maestwie byo wiele
istotnych problemw konfliktowych:
a) Komunikacja. M (Dennis) by czowiekiem spokojnym i maomwnym, ona (Pam) natomiast bya
raczej ekstrawertywna. Narzekaa, e m za mato z ni rozmawia.
b) Seks. Pam pragna zblie seksualnych duo czciej ni Dennis.
c) Kopoty finansowe. Maonkowie wzajemnie obwiniali siebie za zbyt niskie dochody. Pam uwaaa,
e m powinien podj dodatkow prac w niepenym wymiarze godzin. Dennis by zdania, ze ona powinna
wicej dorabia.
d) Postpowanie z dziemi. Nie mogli uzgodni sposobw egzekwowania wymaga od dzieci. Pam
twierdzia, e m karze dzieci, kiedy jest w zym humorze, niezalenie od wagi ich wykrocze. Dennis zarzuca
onie, e jest niekonsekwentna i zbyt agodna.
e) Zaangaowanie w sprawy pozadomowe. Dennis zarzuca onie, e za mao czasu powica
obowizkom domowym na rzecz kontaktw towarzyskich.
f) Maonkowie mieli bardzo mao wsplnych zainteresowa.

Terapia

Para maeska uczestniczya w 17 sesjach terapeutycznych przez 34 tygodnie. Sesje trway od l do 2
godzin. Pocztkowe spotkania powicone byy dobrej diagnozie problemw maeskich. Miay take na celu
wzrost nagradzajcej wymiany midzy maonkami. Nastpnie maonkowie przeszli trening rozwizywania
problemw. Przez cztery sesje negocjowane byo, krok po kroku, rozwizanie problemw finansowych. Tu
przytoczone zostan tylko rozwizania dwch problemw, spord wielu, ktre przyja opisywana para.

Problem: Potrzebujemy dodatkowych pienidzy, aby wesprze nasz budet i postanowilimy, e Dennis
w tym celu zdobdzie dodatkow prac.
Rozwizanie:
1. Dennis pjdzie do urzdu zatrudnienia (tu okrelona data), aby sprawdzi, jak prac mona uzyska.
Bdzie tam chodzi co najmniej raz w tygodniu, a do chwili zdobycia pracy.
2. Dennis bdzie dwa razy w tygodniu po pracy wypenia formularze-zgoszenia, nawet jeeli dany
rodzaj pracy nie bdzie mu odpowiada. Nie bdzie podejmowa dodatkowych stara, o ile nie zada tego
pracodawca.
3. Pam bdzie szukaa codziennie ogosze w gazecie dla Dennisa, a dla siebie informacji o pracach
zleconych.
4. Dennis bdzie na bieco informowa Pam o ofertach i swoich zgoszeniach oraz o uczuciach wobec
nich. Dennis bdzie take mwi o ofertach, ktrych nie wybra. Uzasadni, dlaczego je odrzuci.
Problem: za mao czasu spdzamy razem z dziemi.
Rozwizanie:
1. Po kolacji kiedy dzieci przygotowuj si do spania, bdziemy sprzta ze stou i robi inne porzdki.
2. Zanim dzieci pjd spa (7.30 8.00), bdziemy bawi si lub pracowa razem, bez ogldania TV i
odbierania telefonw
3. W kad niedziele po kociele reszt dnia bdziemy spdza razem

Terapia behawioralna bardzo szeroko stosowana jest wobec problemw seksualnych.
Badania wskazuj na jej wysok skuteczno. Efekty terapii behawioralnej s stosunkowo
atwe do mierzenia, poniewa dotycz zachowa. Terapeuci innych nurtw,
psychodynamicznego, bazujcego na dowiadczaniu, oczekuj zmian na poziomie
intrapsychicznym. Dlatego efekty ich pracy s trudniejsze do mierzenia. Badania wykazuj
znaczn skuteczno behawioralnej terapii maeskiej. Ponadto jest to terapia
krtkoterminowa. Uwzgldniajc prostot procedur, ekonomiczno i efektywno moe by
to terapia atwo dostpna i szeroko stosowana.

5. KOMUNIKACYJNA TERAPIA RODZIN

Szkoa komunikacyjna inspirowana jest ogln teori systemw, cybernetyk, teori
informacji. Jej oryginalnym wkadem w wyjanianie patologii jest zwrcenie uwagi na
znaczenie komunikacji, zwaszcza na jej formalne aspekty. Aktualnie nurt komunikacyjny w
terapii rodzinnej nie jest uprawiany w takiej wersji, w jakiej powstawa. Historycznie spraw
ujmujc, by pierwszym nurtem, ktry przyj zaoenia systemowe. Dua cz tez nurtu
komunikacyjnego, a take pewne techniki oddziaywania zostay przejte przez nowe szkoy:
strukturaln i strategiczn. Znaczenie jasnej, otwartej i spjnej komunikacji zostao docenione
take przez inne nurty psychoterapii, zwaszcza terapi bazujc na dowiadczaniu.
Szkoa komunikacyjna powstawaa w drugiej poowie lat pidziesitych. Zesp
rozwijajcy podstawy teorii komunikacji skada si z Jacksona, Riskina. Satir, Haleya,
Weaklanda, Watzlawicka. Bateson, antropolog, zosta wczony do zespou jako nauczyciel.
W roku 1956 Bateson, Jackson, Haley i Weakland (1978) publikuj koncepcj podwjnego
wizania (double bind), wyjaniajc niespjno komunikowania si w rodzinach
schizofrenogennych. Osoba schizofreniczna jest tu traktowana przede wszystkim jako
odbiorca niespjnych komunikatw.
Szkoa komunikacyjna przyja zaoenia oglnej teorii systemw omwione w
pierwszym podrozdziale. W tym miejscu zostan wic przedstawione tylko zaoenia
specyficzne dla nurtu komunikacyjnego.

5.1. ZAOENIA TEORETYCZNE

Rodzina traktowana jest jak system otwarty, zdolny do utrzymywania homeostazy.
Uyteczne jest pominicie procesw intrapsychicznych poszczeglnych czonkw rodziny.
Istotne jest natomiast to, co dzieje si pomidzy czonkami rodziny, a mianowicie przebieg
komunikacji.
Porozumiewanie si ludzi moe by analizowane na poziomie syntaktycznym.
semantycznym i pragmatycznym. Podstaw do zrozumienia wydarze w rodzinie jest
analizowanie pragmatycznego aspektu komunikacji, czyli efektw porozumiewania si.
W pracy Watzlawicka i wsppracownikw (1967) sformuowano aksjomaty
komunikacji. Zaoenia te maj podstawowe znaczenie dla zrozumienia komunikacji
niezaburzonej i zaburzonej.
Pierwszy aksjomat gosi, e ludzie pozostajc ze sob w kontakcie, nie mog nie
porozumiewa si. Kade zachowanie werbalne i niewerbalne ma znaczenie komunikacyjne.
Nie mona wic powiedzie, e porozumiewanie si wystpuje wtedy, gdy jest wiadome,
zamierzone i udane. Patologiczne s wszelkie prby uniknicia porozumiewania si.
Drugi aksjomat zakada, e kady komunikat peni funkcj sprawozdawcz (aspekt
treciowy) i relacyjn (aspekt ustosunkowania). Inaczej mona powiedzie, e kady
komunikat przekazuje treci explicite, ale rwnoczenie implicite okrela charakter relacji
midzy osobami porozumiewajcymi si. Definiowanie relacji odbywa si nie tylko przez to
kto, do kogo, z czym si zwraca, ale take poprzez przekazy niewerbalne. Te ostatnie maj
due znaczenie, czasem decydujce o tym, jak zostanie odebrany cay komunikat, a tym
samym, jak bdzie zdefiniowana relacja. Osoba odbierajca komunikat moe zgodzi si ze
sposobem zdefiniowania relacji przez nadawc lub w kolejnym komunikacie zaproponowa"
wasne okrelenie tej relacji. W zdrowych zwizkach aspekt treciowy porozumiewania si
przewaa nad aspektem ustosunkowania.
W rodzinach przekazy o ustosunkowaniach zorganizowane s w postaci regu.
Okrelaj kto, do kogo, w jaki sposb, w jakiej sytuacji ma si odnosi. Reguy takie mona
wydedukowa na podstawie powtarzajcych si interakcji pomidzy czonkami rodziny,
ktrzy sami nie s ich wiadomi (Jackson 1965). Reguy organizuj interakcje pomidzy
czonkami rodziny i zabezpieczaj jej homeostatyczn rwnowag. Mechanizm homeostazy
jest te odpowiedzialny za opr przed zmian.
Trzeci aksjomat komunikacji gosi, e istot relacji pomidzy dwiema osobami jest
przypadkowa punktacja sekwencji wydarze. Dwie osoby pozostajce w zwizku w istocie
wymieniaj midzy sob nieprzerwan sekwencj komunikatw skierowanych nawzajem do
siebie. Kady z komunikatw pojedynczej osoby mona potraktowa jak reakcj na poprzedni
komunikat partnera, wzmocnienie uprzedniego zachowania partnera, a take jako bodziec do
kolejnego zachowania partnera. Ludzie maj skonno do traktowania wasnego zachowania
wycznie jako reakcji (skutku) na zachowania partnera (przyczyna), natomiast wzr
porozumiewania si midzy ludmi ma charakter koowy, a nie linearny, typu przyczyna
skutek.
Czwarty aksjomat stwierdza, e ludzie komunikuj si ze sob werbalnie i
niewerbalnie. Komunikaty sowne dobrze ujmuj wiedz pojciow. Przy ich uyciu moemy
adekwatnie przekaza relacje czasowe, przestrzenne, dokonywa rnicowa. Komunikaty
niewerbalne lepiej informuj o ustosunkowaniach, ale w wieloznaczny sposb.
Pity aksjomat zakada, e wszystkie interakcje maj charakter komplementarny albo
symetryczny. Relacj komplementarn jest taka, w ktrej jedna osoba inicjuje akcje, wymaga,
poucza, opiekuje si, kontroluje zwizek lub pewne jego obszary, druga za ulega,
podporzdkowuje si, korzysta z opieki. Zachowania jednego z partnerw uzupeniaj
zachowania drugiego. Nie twierdzi si tu, e pozycja ktrejkolwiek z osb (np. dominujcej)
jest przyczyn" zajcia okrelonej pozycji przez drug. Relacj symetryczn jest taka, w
ktrej partnerzy d Do wzajemnego odzwierciedlania zachowa. Jest to pozycja rwnoci
obu osb. Z komunikacyjnego punktu widzenia nie ma powodu zakada, e relacja
symetryczna jest bardziej stabilna, funkcjonalna czy zdrowa" ni komplementarna. Relacje
komplementarne i symetryczne mog by niezaburzone i zaburzone.
Niezaburzony system rodzinny jest zdolny do utrzymania integralnoci w stosunku do
szerszego systemu spoecznego. Negatywne sprzenie zwrotne minimalizuje zmiany,
przywracajc systemowi zachwian rwnowag. System rodzinny nie mgby przetrwa bez
ustanowionej struktury i regu kierujcych interakcjami.
Niezaburzone rodziny mog dziaa take na zasadzie dodatniego sprzenia
zwrotnego. S otwarte na nowe informacje z zewntrz, a take zwizane z kolejnymi cyklami
rozwojowymi ycia rodziny (np. dorastaniem dzieci). Okresowo pozostaj w stanie braku
rwnowagi. Na skutek tego s w stanie zmodyfikowa reguy okrelajce przebieg
komunikacji, dostosowujc je do nowych informacji, Jest to moliwe dziki jasnej, spjnej
komunikacji, w rodzinach, ktre nie wacza stale o zdefiniowanie lub przedefiniowanie
relacji.

5.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA

Odnoszc si do pierwszego aksjomatu komunikacji, mona powiedzie, ze kada
prba uniknicia komunikacji jest patologiczna. Haley (1963) wyrnia: cztery podstawowe
elementy w kadym komunikacie: ja co mwi do ciebie w danej sytuacji.
Analizowa, w jaki sposb mona zaprzecza w porozumiewaniu si kademu z tych
elementw. W komunikacji schizofrenikw mona przeledzi w nasilonej formie taki rodzaj
zaburzenia. Ten sam autor (Haley 1968) w pniejszych swoich pracach pokaza, w jaki
sposb w rodzinach schizofrenogennych wszystkie osoby zaprzeczaj komunikatom wasnym
i innych czonkw rodziny. Nie tylko osoba z symptomami, ale take inni czonkowie rodziny
dyskwalifikuj na rne sposoby to, co zostao powiedziane. Przekaz niewerbalny jednej
osoby moe rwnoczenie zaprzecza jawnie wypowiadanej treci. Kiedy analizuje si
sekwencj komunikatw, okazuje si, e ta sama osoba po pewnym czasie zaprzecza w
warstwie sownej temu, co powiedziaa kilka minut wczeniej (To nie ja powiedziaem",
Nie to powiedziaem", Nie mwiem tego do ciebie"), Kolejnym rodzajem dyskwalifikacji
jest zaprzeczanie temu, e inny czonek rodziny przekaza komunikat (To w ogle nie byo
powiedziane"). Mona uzna, e wszyscy czonkowie rodziny schizofrenogennej maj swj
udzia w dyskwalifikowaniu komunikatw wasnych i innych czonkw rodziny. Taki sposb
porozumie wanta si znacznie utrudnia im stworzenie czasowych koalicji, podjcie decyzji
wykonanie zadania.
Zgodnie z drugim aksjomatem, ludzie komunikujc si nie tylko przekazuj sobie
treci, ale okrelaj ustosunkowania wzajemne. Znaczna cz nieporozumie i walk midzy
ludmi dotyczy nie dosownych treci przekazywanych werbalnie, lecz charakteru relacji
midzy nimi. Kiedy jedna z osb usiuje zdefiniowa relacj, druga stara si j okreli
odmiennie. W rodzinach zaburzonych aspekt relacyjny przewaa nad treciowym. Jackson
(1959) uwaa, e najbardziej zaburzajce s zwizki nie ustabilizowane, niesatysfakcjonujce,
w ktrych partnerzy nie osignli zgody co do tego, kto kontroluje ukad (lub okrelone jego
obszary). W drugiej kolejnoci pod wzgldem stopnia zaburzenia s zwizki, nie
ustabilizowane, satysfakcjonujce. Partnerzy osigaj w nich krtkie okresy zgody co do
charakteru relacji i s z nich zadowoleni. W zwizkach ustabilizowanych,
niesatysfakcjonujcych dwie osoby wprawdzie osigny zgod na to, kto kontroluje ukad,
unikaj jednak problemw, ktre mogyby by przyczyn niestabilnoci. Zwizki te s
niesatysfakcjonujce, poniewa partnerzy mao daj sobie wzajemnie. Zdrowe s jedynie
zwizki, w ktrych partnerzy osignli porozumienie na temat tego kto, jakie obszary
zwizku kontroluje i jest to dla nich satysfakcjonujce.
Zwizki komplementarne i symetryczne mog by zarwno zaburzone, jak
niezaburzone. Zaburzenie relacji komplementarnej polega na sztywnej komplementamoci.
Patologia relacji symetrycznej moe polega na eskalacji symetrycznoci i ukrytej
rywalizacji. Zgodnie z zaoeniami koncepcji komunikacyjnej, pomidzy ludmi w zwizku
odbywa si nieprzerwana sekwencja wymiany komunikatw. Natomiast maonkowie zwykle
uwaaj wasne zachowania za reakcj na zachowanie partnera. Domagaj si zmiany
zachowania, traktujc je jako powd wasnego.
Specyficznym zaburzeniem komunikacji jest uycie paradoksu, ktry zwykle
przyjmuje form paradoksalnego nakazu. Paradoksalnym nakazem jest wymaganie
zachowania, ktre ze swej natury moe by tylko spontaniczne (np. Bd bardziej
dominujcy", Bd spontaniczny", Powiniene by bardziej pewny siebie"). Jedyn drog
rozwizania dylematu zawartego w paradoksalnym nakazie jest wyjcie poza kontekst
sytuacyjny i skomentowanie sprzecznoci w nim zawartej. Taki rodzaj metakomunikacji
bardzo rzadko wystpuje w rodzinach (Watzlawick i in, 1967). Paradoksalne komunikaty
pojawiaj si take w codziennym yciu. Szczeglnie uszkadzajce s paradoksalne
komunikaty typu double-bind. Przeciwstawne przekazy wystpuj tu na rnych poziomach
abstrakcji i dodatkowo pojawia si trzeci nakaz zabraniajcy komentowania sprzecznoci.
Pocztkowo uznawano, e pacjenci schizofreniczni s gwnie odbiorcami
paradoksalnej komunikacji. W pniejszych rozwaaniach osoba z objawami przestaa by
traktowana wycznie jako ofiara" rodziny. Zacza by jej przypisywana bardziej
rwnorzdna rola osoby podtrzymujcej patologi rodziny.
Gwn funkcj symptomu jest utrzymywanie homeostatycznej rwnowagi systemu
rodzinnego. Objaw chorobowy nie jest patologicznym skutkiem spowodowanym problemami
komunikacyjnymi rodziny. Jest on cile zwizany z patologicznym kontekstem rodzinnym,
w obrbie ktrego sta si jedyn moliw reakcj.

5.3. CELE TERAPII

Oglnym celem rodzinnej terapii komunikacyjnej jest zmiana wzorw komunikacji w
rodzinie. Jackson (1968)
50
kad nacisk na to, aby reguy komunikacji stay si jasne, a w
dalszej kolejnoci ulegy zmianie. Haley (1970/71) byt zainteresowany szybk zmian
powtarzalnych sekwencji komunikacji.
W pniejszych latach cel psychoterapii okrelano stosunkowo wsko. Chodzio o
zmian tych specyficznych wzorw komunikacji, ktre podtrzymuj symptomatyczne
zachowanie.

5.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE

Komunikacyjna szkoa terapii rodzin rozwina zasadniczo dwie strategie
dokonywania zmian w rodzinie: strategi oddziaywa bezporednich i porednich.
Bezporednia strategia dokonywania zmian polega generalnie na analizie i
interpretacji wzorw interakcji, uczeniu regu jasnej komunikacji. I tak, terapeuta moe
wskazywa na sposoby dyskwalifikacji komunikatw innych czonkw rodziny,
zaprzeczania, e komunikacja istnieje, niespjnoci komunikatw, pomieszane poziomy
komunikacji, eskalacj symetrycznoci i sztywn komplementarno relacji. Moe take
pokazywa, w jaki sposb maonkowie traktuj zachowania wasne i partnera. Wan
czci pracy terapeutycznej jest odkrywanie ukrytych regu komunikacji, jakimi kieruje si
system rodzinny, a nastpnie zmienianie ich. Ze wzgldu na to, e symptomy mog by
traktowane jako ukryte przekazy, jednym z gwnych sposobw zmiany zachowania
symptomatycznego jest odkrycie niejawnego przekazu.
Czonkowie rodziny mog by take uczeni regu klarownej komunikacji. W takim
stylu pracowaa Satir (1983). Zalecaa mwienie w pierwszej osobie liczby pojedynczej o
wasnych uczuciach i mylach (np. zamiast Zawsze lubilimy przyjaci syna" Lubi
przyjaci syna"). Uoglnienia, sdy oceniajce powinny by formuowane jako wasne osdy
w kwestiach wanych dla danej osoby. Chodzi o to, aby nie funkcjonoway one jako
generalne, powszechnie podzielane zasady. Maj by raczej punktem wyjcia do
konstatowania rnic i zmieniania opinii. Inn regu jest mwienie bezporednio do", a nie
o" poszczeglnych osobach w ich obecnoci. Taki sposb zwracania si do czonkw
rodziny zapobiega dyskwalifikowaniu komunikatw innych oraz tworzeniu destruktywnych
koalicji.
Poniej przedstawione zostan przykady wprowadzania regu poprawnej
komunikacji.

Regua: Ludzie powinni mwi w pierwszej osobie liczby pojedynczej, kiedy mwi o tym, co czuj lub myl.
O (ojciec): My zawsze lubilimy przyjaci Donny."
T (terapeuta): Wolabym, eby mwi za siebie. Potem on bdzie moga powiedzie to, co myli"
O: Tak, ale my zawsze zgadzalimy si w tej sprawie."
T: By moe. Ty najlepiej wiesz, co sam mylisz i czujesz. Mw za siebie, a jej pozwl mwi za siebie."

Regua: Sady oglne wartociujce ludzie powinni formuowa jako wasne opinie. Innymi
sowy, gdy wyraaj tego typu osdy, nie powinny one brzmie jak reguy generalne.
M (matka): Ludzie nie powinni nic robi bez wasnych dzieci."
T (terapeuta): To znaczy, e ty lubisz wszdzie zabiera dzieci, kiedy gdzie wychodzisz z mem."
M: Tak. A czy to nie dotyczy wszystkich ludzi?"
O (ojciec): Mnie nie dotyczy. Ja lubi czasem gdzie wyj tylko z tob."


50
Omwienie koncepcji Jacksona znajduje si w pracy Tryjarskiej (1987).

Regua: Ludzie powinni mwi bezporednio do siebie w swojej obecnoci.
C (crka) (do terapeuty): Moja mama stale mnie ignoruje. Czy nie mam racji tato?"
T (terapeuta): Czy mogaby powiedzie to do niej?"
C: Mwiam jej to wiele razy, ale ona nie sucha."
T:, .Powiedz jej to jeszcze raz."
C (do terapeuty): Och, dobrze." (Do matki): Czasem czuj... (obracajc si do terapeuty) Och, po co to?"
T: Wiem, e to jest trudne dla ciebie. Pewnie uznaa, e nie ma sensu prbowa mwi do mamy, skoro ona
nie ma zamiaru sucha. Ale tutaj, mam nadziej, wszyscy nauczymy si mwi bardziej bezporednio do siebie,
w taki sposb, aby nikt nie by ignorowany."

Uczenie czonkw rodziny jasnej komunikacji przez mwienie im, jak to naley robi, jest
trudne. Ich przyzwyczajenia s tak silne, e potrafi zastosowa si do zalece tylko na
krtko.
Drug strategi oddziaywania na rodzin jest strategia porednia, czsto paradoksalna.
Brak spjnoci komunikacji w zaburzonych rodzinach tworzy sprzecznoci, paradoksy i
double-bind. Czonkowie rodziny uwikani w komunikacj typu double-bind nie s w stanie, z
zaoenia, uciec z tej sytuacji i popatrze na ni z zewntrz. Dlatego te zmiany musz by
zapocztkowane przez osob spoza systemu. Tak rol odgrywa terapeuta.
Czsto skutecznym sposobem zmiany paradoksalnej komunikacji jest zastosowanie
terapeutycznego przeciwparadoksu. Strategia bezporednich oddziaywa zakada gotowo
rodziny do .wsppracy z terapeut, wol zmiany i du moc sprawcz rozumienia i wgldu.
Oddziaywania porednie takich zaoe nie czyni. Zmiana moe dokona si przy
znacznym oporze rodziny. Oddziaywanie porednie polega na dawaniu sugestii, aby
zachowywa si odmiennie oraz zalecaniu kontynuowania dotychczasowych zachowa. Ta
druga technika ma charakter paradoksalny. Kiedy terapeuta poleca zbuntowanej przeciwko
rodzicom nastolatce, aby nadal si buntowaa, chwytaj w puapk paradoksu. Jeeli
dziewczyna nadal bdzie zachowywa si rebeliancko, speni nakaz terapeuty, podporzdkuje
mu si. Jeeli nie bdzie chciaa podporzdkowa si terapeucie, musi przesta zachowywa
si buntowniczo. Tym samym zniknie zachowanie problemowe. Paradoksalne zalecenia
wypracowane przez przedstawicieli komunikacyjnej terapii rodzin stay si gwn technik
terapeutyczn szkoy strategicznej, Haley, jeden ze wsptwrcw szkoy komunikacyjnej,
jest aktualnie przedstawicielem szkoy strategicznej.

6. STRUKTURALNA TERAPIA RODZIN

Twrc strukturalnej terapii rodzinnej jest Minuchin (1974). Jego wsppracownikami
i kontynuatorami s: Montalvo, Rosman, Aponte, Walters, Greenstein. Minuchin pracowa z
przestpcz modzie. W poowie lat szedziesitych zaoy w Filadelfii klinik
zlokalizowan w dzielnicy murzyskiej, ktra po dziesiciu latach staa si najbardziej
prestiow klinik dziecic. Terapeuci rodzinni innych orientacji pracowali z rodzinami z
klasy redniej, Minuchin potrafi skutecznie prowadzi terapi z najuboszymi rodzinami.
Jego zaoenia teoretyczne s proste i atwe do nauczenia.
Minuchin twierdzi, e terapeuta rodzinny, zwaszcza pracujcy z rodzinami z klasy
niszej, nie moe by pasywny. Akceptujca i rozumiejca postawa terapeuty nie jest
wystarczajc podstaw prowokowania zmian, tak jak w terapii indywidualnej. Rodziny
prezentuj kolejne problemy, wchodz w kryzysy i domagaj si od psychoterapeuty szybkich
rozwiza. Terapeuta nie moe da si wcign w konkretne treci tych problemw. Jego
generalnym zadaniem jest doprowadzenie do takiej zmiany struktury rodziny, aby bya ona
zdolna do samodzielnego radzenia sobie z problemami.

6.1. ZAOENIA TEORETYCZNE
51


Minuchin (1974) przyjmowa zaoenia teorii systemw. Zajmowa si przede
wszystkim tym, jak struktur tworz elementy" systemu rodzinnego.
Struktura rodziny jest zespoem funkcjonalnych wymaga, ktre organizuj sposb, w
jaki przebiegaj interakcje pomidzy czonkami rodziny. System dziaa poprzez wzorce
transakcji, ktre okrelaj kto, kiedy, do kogo i w jaki sposb ma si odnosi. Rodzinnymi
transakcjami kieruje pewien zestaw ukrytych regu. Na przykad, w pewnej rodzinie moe
funkcjonowa regua Czonkowie rodziny musz zawsze siebie wspiera nawzajem". Bdzie
si ona przejawia w rnych wersjach w zalenoci od tego, jacy czonkowie rodziny i w
jakim kontekcie ja realizuj,
Rodzinna struktura podtrzymywana jest czciowo przez uniwersalne, a czciowo
przez zwyczajowe przymusy. Tak uniwersaln zasad kierujc struktura rodziny jest
konieczno utrzymania pewnej hierarchii. Istnieje te szereg szczegowych zasad
charakterystycznych dla danej rodziny, zalenych od jej historii, okrelajcych wzajemne
oczekiwania.
Cay system rodzinny podzielony jest na rne subsystemy. Poszczeglni jego czonkowie
mog czy si ze sob dla wykonania rnych zada. Subsystemy powstaj ze wzgldu na
generacje, wsplny interes, rodzaj zada. Subsystemem moe by pojedyncza osoba, diada
lub wiksza grupa. Jedna osoba moe te odgrywa kilka rl w rnych podgrupach. Od pary
maeskiej wymagana jest umiejtno ustanowienia niezbdnej komplementamoci i
wzajemnej akomodacji. Po urodzeniu si dzieci maonkowie staj przed koniecznoci
podjcia nowych zada zwizanych z opiek nad nimi i ich socjalizacj. W podsystemie
rodzestwa dzieci ucz si wsppracy ze sob, negocjowania, rywalizowania, zyskiwania
przyjaci. Podsystem dziecicy powinien by jasno oddzielony od podsystemu
rodzicielskiego. Granice interpersonalne s niewidzialnymi barierami, ktre otaczaj
subsystemy i ca rodzin, regulujcymi liczb kontaktw z innymi. Su one ochronie
odrbnoci i autonomii poszczeglnych subsystemw. Granice interpersonalne mog by
sztywne, zatarte i jasne.
Zbyt sztywne granice (rigid boundary) midzy subsystemami przejawiaj si ma
liczb kontaktw. Osoby, midzy ktrymi one wystpuj, mao ze sob rozmawiaj,
podejmuj niewiele wsplnych aktywnoci, nie udzielaj sobie wsparcia. Zbyt sztywne
granice midzy subsystemem rodzicielskim a dziecicym prowadz do tego, e dzieci s
izolowane, rodzice daj im duo swobody, nie mwi, co dzieci miayby robi, nie kontroluj
ich. Umoliwia to uzyskanie duej autonomii, samodzielnego rozwoju, mistrzostwa w
rnych dziedzinach. Z drugiej jednak strony dzieci uzyskuj mato ciepa, opieki i wsparcia,
kiedy jest ono niezbdne. Rodzice z opnieniem zauwaaj, e wsparcie w danym okresie
jest dzieciom potrzebne. Rodziny, o ktrych mowa, w momencie przeywania kryzysu, z
duym trudem i z opnieniem udzielaj sobie pomocy. System o zbyt sztywnych granicach
nazywany jest niezaangaowanym (disengagement).
Granice zatarte, zbyt pynne (diffuse boundary) przejawiaj si bardzo du liczb
kontaktw, szybkim reagowaniem emocjonalnym, wspbrzmieniem z osobami z innego
subsystemu. Rodzice, ktrzy ustanowili zbyt pynn granic midzy sob i dziemi,
dostarczaj im duo opieki, uwagi, zrozumienia, spdzaj z nimi duo czasu, ucz ich wielu
umiejtnoci. Dzieje si to kosztem rozwoju autonomii. Dzieci takie maj kopoty z
nawizywaniem kontaktw z ludmi spoza rodziny, le czuj si same ze sob. Rodzice
bardzo szybko reaguj na kryzys dziecka, ale zbyt emocjonalnie, mao racjonalnie, podejmuj

51
Koncepcj Minuchina w literaturze polskiej omawiaj Grzesiuk (1987b) i Radochoski (1984).
wiele chaotycznych dziaa. Mog by zmczeni i przecieni opiek oraz wychowywaniem
dzieci. System o zbyt pynnych granicach nazywany jest spltanym (enmeshed).
Najbardziej optymalnymi granicami interpersonalnymi pomidzy subsystemami s
granice jasne (clear boundary), pozwalajce na wzajemne zrozumienie, wymian serdecznych
uczu, wsparcia, z rwnoczesnym zachowaniem odrbnoci (wasnego terytorium,
niezalenego czasu, realizowania wasnych pasji i kontaktw) i autonomii.
Istota granic interpersonalnych midzy subsystemami zostaa wyjaniona na
przykadzie granic midzy subsystemem rodzicielskim i dziecicym. Granice mog
oczywicie take istnie pomidzy innymi subsystemami, np. midzy maonkami.
Pomidzy maonkami w procesie wzajemnego przystosowania powstaje pewien
stopie komplementamoci rl. Przesadna komplementamo moe ogranicza rozwj obu
osb, natomiast zbyt agodne jej formy uniemoliwiaj parze podzia funkcji i sprawne
wykonywanie zada.
Rodzina funkcjonuje w szerszym systemie Spoecznym. System rodzinny musi by
stabilny, aby mg przetrwa, ale rwnoczenie dostatecznie elastyczny. aby przystosowa si
do wymogw otoczenia i do zmian rozwojowych wewntrz samej rodziny.

6.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIE

Zaburzenie zaczyna si rozwija, kiedy struktura rodziny jest za mato elastyczna,
uniemoliwiajca jej przystosowanie si do zmian rozwojowych lub wymogw otoczenia.
Minuchin odnosi nieefektywn struktur rodziny do zby pynnych lub sztywnych granic
midzy subsystemami. Oto przykady nieefektywnych granic interpersonalnych pomidzy
subsystemami.
Rodzice s w konflikcie. Nie omawiaj go. Konflikt pozostaje nie rozwizany. Matka
zwraca si uczuciowo wycznie ku dziecku, spdza z nim bardzo duo czasu, nadmiernie
emocjonalnie reaguje na wszystkie jego troski zostaje midzy nimi ustanowiona zbyt
pynna granica. Natomiast granica midzy mem i on staje si zbyt sztywna. Maonkowie
coraz mniej ze sob rozmawiaj, udzielaj sobie za mao wsparcia, niewiele o sobie wiedz.
Bywaj takie rodziny, ktre sprawnie funkcjonuj, kiedy dzieci s zupenie mae.
Rodzice daj im duo opieki, czuoci, wasnego zaangaowania. Nie mog natomiast uzna
faktu, e dzieci dorastaj. Nadmiernie martwi si o nie, nie s w stanie zaakceptowa, e
maj one wane sprawy poza rodzin, nie potrafi sformuowa wobec nich rozsdnych
ogranicze. W terminologii Minuchina granica midzy subsystemem rodzicielskim a
dziecicym jest zatarta.
W przypadku kobiety, ktra zgosia si z lekko depresyjnymi objawami, okazao si,
e granica midzy ni a czwrk jej dzieci bya zbyt pynna. Staraa si odpowiada na
wszystkie ich potrzeby, cay czas spdzaa w domu, nie miaa czasu dla siebie. Natomiast
granica midzy ni i mem bya zbyt sztywna. Ma duo czasu powica pracy, nie by
zaangaowany w wychowanie dzieci.
W celu dobrego opisu funkcjonowania zaburzonej rodziny naley uwzgldni jej
struktur, preferowane wzory transakcji, elastyczno systemu, jego rezonans (czyli
wraliwo poszczeglnych czonkw rodziny na zachowania innych), stopie rozwoju,
kontekst spoeczny, w ktrym funkcjonuje, rol czonka rodziny z objawami.

6.3. CELE TERAPII

Terapia strukturalna nastawiona jest na zmian struktury rodziny, co z kolei wpywa
na modyfikacj zachowa, a take dowiadcze jej czonkw. Zadaniem psychoterapeuty nie
jest rozwizanie biecego problemu rodziny, lecz pomoc w modyfikowaniu jej
funkcjonowania, aby bya ona zdolna do samodzielnego rozwizania aktualnego problemu
oraz tych, ktre pojawi si w dalszych etapach jej rozwoju.
Krtkoterminowym celem terapii moe by pozbycie si symptomu (np. przy uyciu
technik behawioralnych, sugestii, manipulacji terapeutycznej). Jednak bez modyfikacji
struktury rodziny efekty terapii mog by krtkotrwae. W ujciu strukturalnym symptom
zniknie, kiedy zmieni si struktura rodziny. Celem terapii jest wic doprowadzenie do
stworzenia efektywnej struktury rodziny. Ma by ona hierarchiczna, tzn. rodzice powinni
zajmowa jasno wyodrbnione miejsce na szczycie hierarchii. Zadaniem psychoterapeuty jest
pomaganie maonkom w stworzeniu spjnego systemu zdolnego do wspdziaania,
wzajemnego wsparcia. W rodzinach ze zbyt zatartymi granicami celem jest wzmocnienie
granic tak, aby poszczeglne osoby osigny wiksz autonomi. W rodzinach
niezaangaowanych, z nadmiernie sztywnymi granicami, celem jest doprowadzenie do
wikszej liczby interakcji pomidzy czonkami (granice interpersonalne maj sta si bardziej
przepuszczalne).

6.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE

Minuchin uwaa, e jego koncepcja jest bardzo prosta, natomiast stosowanie technik
terapeutycznych jest sztuk trudn do nauczania. Terapeuta powinien je dostosowywa i
samodzielnie tworzy, uwzgldniajc wzory transakcji rodzinnych, a take wasn
osobowo. Oglna strategia terapii strukturalnej jest zaplanowana i skada si z szeciu
krokw. Zostan one poniej omwione.
(1) Pierwszym etapem jest wczenie si psychoterapeuty do systemu rodzinnego.
Naley uwzgldni, e rodziny maj zwykle mniej zaufania do terapeuty, ni pacjent
zgaszajcy si indywidualnie. Rodzice wykazuj duo niepokoju. Obawiaj si ujawnienia
tajemnic, krytycznych uwag psychoterapeuty na temat sposobu wychowywania dzieci.
Rodziny najczciej nastawione s na obron, a nie na kooperacj. Zadaniem terapeuty na tym
etapie jest obnienie niepokoju przez okazywanie zrozumienia i akceptacji dla kadego z
czonkw rodziny. Od pierwszej sesji w terapii strukturalnej podkrelany jest autorytet
rodzicw (np. prosi si, aby w pierwszej kolejnoci na pytanie odpowiadali rodzice).
(2) W drugiej kolejnoci psychoterapeuta obserwuje wzory transakcji pomidzy
czonkami rodziny. Charakter interakcji najlepiej ujawnia si, kiedy rodzina jest w akcji.
Mog to by swobodne rozmowy midzy jej czonkami lub dyskusja na temat
zaproponowany przez terapeut. Zadaniem psychoterapeuty jest obserwowanie kto, do kogo,
w jaki sposb, kiedy mwi.
(3) Trzecim krokiem jest dokonanie diagnozy. Rodziny maj skonno do
Wymieniania objaww oznaczonego pacjenta" jako problemu rodzinnego. Terapeuta
symptomy pojedynczej osoby ujmuje jako wyraz dysfunkcjonalnych transakcji rodzinnych.
Diagnoza, dokonana przez terapeut w terminach: subsystemw, granic, struktury caego
systemu, przeformuowywana jest na cele korzystne dla caej rodziny. W takiej te formie jest
jej przedstawiana.
Pierwsze trzy kroki byy przygotowaniem do waciwych zabiegw terapeutycznych.
(4) Czwartym etapem jest wyjanianie i modyfikacja interakcji. Powtarzajce si
wzory transakcji terapeuta moe komentowa. Wymaga to niekiedy wielokrotnego
powtarzania danego wtku w rnych kontekstach. Czasem niezbdne jest wstrznicie"
systemem dla zmodyfikowania wielokrotnie powtarzajcych si interakcji. Terapeuta
powinien wtedy starannie dobra tre, ton gosu i uy szczeglnie dobitnego
sformuowania.
(5) Ustanawianie granic jest wanym etapem pracy w terapii strukturalnej Pomidzy
subsystemami o bardzo pynnych granicach chodzi o ich wzmocnienie. Na przykad w
rodzinie, w ktrej s niejasne granice midzy matk i crka, terapeuta moe pracowa nad
wzmocnieniem podsystemu rodzestwa oraz podsystemu maeskiego. W rodzinie, w ktrej
s zbyt sztywne granice midzy synem i ojcem, psychoterapeuta zmierza do uelastycznienia
ich.
Na tym etapie terapeuta jest aktywnym wspuczestnikiem interakcji w rodzinie. Moe
wchodzi w czasowe koalicje z jednym jej czonkiem lub podgrup, otwiera kanay
komunikacji lub je blokowa, wyznacza zadania do wykonania w przerwie midzy sesjami,
wspiera poszczeglnych czonkw rodziny.
(6) Terapeuta dostarcza take nowych informacji rodzinie. Moe on wyjania,
dostarcza wiedzy w celu obnienia niepokoju, podwyszenia poczucia kompetencji (np. w
roli rodzica). Czsto w nowy sposb okrela istot tego, co dzieje si w rodzinie. Uzyskanie
odmiennej perspektywy poznawczej uatwia, rodzinie nowy sposb odnoszenia si
wzajemnego. Tak funkcj czsto spenia nowe okrelenie jawnego symptomu. Czasem
terapeuta dostarcza rodzinie wiedzy o jej strukturze po to, aby j przestrukturalizowa.
Terapeuta wobec rodziny peni wiele rl osoby rozumiejcej, wspierajcej,
reysera, modela, nauczyciela, komentatora.
Poniej przedstawimy przebieg jednej sesji prowadzonej przez Aponte (1977)

Do kliniki dziecicej zosta zgoszony przez konsultanta szkolnego z powodu kopotw w szkole 11-
letni Staniey. Pochodzi z wielodzietnej rodziny murzyskiej o bardzo niskich dochodach. Trzej najstarsi
synowie usamodzielnili si i mieszkali osobno.
Na pierwsz rozmow matka przysza z trzema synami: Raymondem (17 lat). Danielem (14 lat),
Stanieyem (11 lat). Na pocztku spotkania matka mwia, e nie wie, dlaczego konsultant szkolny skierowa
Stanieya do psychiatry. W domu nie ma z nim adnych kopotw. Terapeuta, zgodnie z zaoeniami szkoy
strukturalnej, w pierwszej kolejnoci poprosi matk, aby przedstawia obecnych na sesji synw. Nastpnie pyta
j, a potem synw o powd zgoszenia. Matka powiedziaa, e chopcy w szkole zaczepiaj Stanieya.
Przezywaj go by moe dlatego, e ma widoczne znami na podbrdku. On z kolei bardzo szybko rwie si do
bjki z nimi. Konsultant szkolny powiedzia jej telefonicznie, e Staniey ma kompleks niszoci. Sama matka
nigdy w szkole nie bya. Raymond w kontakcie z terapeut by dosy zaczepny. Powiedzia, e uczy si, pracuje
i rwnoczenie trenuje boks. Chciaby w przyszoci by bokserem. Terapeuta rozmawia z nim o rozgrywkach
bokserskich. Modszy syn, Daniel podkrela, e w rodzinie nie ma problemw. Kopoty ma tylko Stanicy. Nie
mona na nie nic poradzi, skoro inni chopcy zaczepiaj go i nie daj mu spokoju nawet wtedy, kiedy broni si.
Raymond mwi mu, aby nie zwraca na chopcw uwagi.
W pocztkowej fazie sesji matka i dwch synw dawali do zrozumienia, e w ich rodzinie nie
mapsychiatrycznych" problemw. Stanicy natomiast powiedzia, e chopcy z ssiedztwa zaczepiaj go i mimo
e bije si z nimi, nie daj mu spokoju. Wyzna, e boi si ich i pewnie dlatego nie moe ich powstrzyma.
Terapeuta zapyta, czy jest jaki jeden chopak, ktry czsto go zaczepia. Stanicy powiedzia, e nie dotyczy to
adnego szczeglnego chopca. Od tego momentu matka wczya si do wsppracy z terapeut. Okazao si, e
starsi bracia take bij Stanieya, chocia ona nie pozwala na to. Przyznaa, e Stanieya najduej traktowaa jak
mae dziecko i chronia go. Coraz bardziej jasna stawaa si zaleno Stanieya od matki.
Sztywno struktury tej rodziny polegaa na tym, e Raymondowi przypisana zostaa rola osoby
atakujcej w obronie rodziny, Stanieyowi osoby sabej i bezbronnej. Na etapie poszukiwania rozwiza,
kiedy matka czua si ju bezpieczniej w kontakcie z terapeut, odrzucaa wszystkie opinie i sugestie Raymonda.
Terapeuta usiowa ponownie zaangaowa go w sprawy rodziny jako starszego brata pomagajcego
modszemu w uzyskiwaniu niezalenoci. Matka jednak w adnej mierze nie popieraa tych stara. Do roli osoby
wspierajcej Stanieya wyznaczya starszego syna Bruce'a, ktry mieszka ju poza rodzin. Mia on dobr prac,
by popularnym sportowcem. Dwaj modsi synowie poparli ten wybr. Na kolejnej sesji pojawi si Bruce, ktry
ze zrozumieniem, wyczuciem i odpowiedzialnoci podj si tej roli. (Nie przyszed natomiast Raymond.)
Stanicy bardzo atwo zaakceptowa nowego opiekuna.

Terapia strukturalna jest szko szeroko rozpowszechnian. Sprawia to zapewne prostota
koncepcji, ktrej atwo mona si nauczy, a take pewna dramatyczno i wyrazisto
stosowanych technik.

7. STRATEGICZNA TERAPIA RODZINNA

Terapia strategiczna bywa take nazywana terapi nastawion na rozwizanie
problemu, wykorzystujc paradoks, skoncentrowan na metodzie, krtkoterminow.
52

Niektrzy przedstawiciele szkoy komunikacyjnej, np. Haley, Watzlawick, Weakland, w
drugiej poowie lat siedemdziesitych i na pocztku osiemdziesitych zaczli wypracowywa
now technologi pracy z rodzinami, wykorzystujc porednie, paradoksalne metody
oddziaywania. Wiodcymi przedstawicielami terapii strategicznej s: Haley i jego ona
Madanes, grupa z Pao Alto Watzlawick, Weakland, Fisch, Segal, Bodin, zesp terapii
rodzin z Instytutu Ackermana z Hoffmanem na czele oraz zesp z Mediolanu Selvini-
Palazzoli, Boscolo, Cecchina, Prata. Sama Selvini-Palazzoli aktualnie ju nie stosuje terapii
bazujcej na paradoksie.

7.1. ZAOENIA TEORETYCZNE

Terapia strategiczna przyjmuje wszystkie podstawowe zaoenia oglnej teorii
systemw, omawiane wczeniej. Wane dla powstania tej szkoy s te podstawowe tezy
teorii komunikacji.
Rodzina ujmowana jest jako system interpersonalny, analogicznie do otwartego
systemu cybernetycznego.
Problemy indywidualne traktowane s jako manifestacja zaburzenia systemu
rodzinnego.
Objaw osoby zidentyfikowanej jako pacjent wcale nie musi by najwaniejszym
aspektem funkcjonowania rodziny. Istotniejsze s powtarzajce si sekwencje zachowa
czonkw rodziny podtrzymujce jawne objawy zaburzenia. Terapeuci strategiczni
skoncentrowani s raczej na szybkim rozpoznaniu powtarzajcej si sekwencji wydarze w
rodzinie (Haley 1976). Zachowanie symptomatyczne jest czci patologicznej sekwencji.
Tak wic, zidentyfikowany pacjent nie jest traktowany jak ofiara" systemu rodzinnego.
Przypisywana jest mu rwnorzdna rola w stosunku do wszystkich pozostaych czonkw
rodziny.
Strategiczni terapeuci konsekwentnie przyjmuj cyrkulamy model dla wyjaniania
zdarze interpersonalnych, odrzucaj linearn przyczynowo. Std te symptom nie jest
spowodowany adnym specyficznym wydarzeniem, jest po prostu czci bdnego koa
interakcji rodzinnych. Terapeuci strategiczni uwaaj e po to, aby zlikwidowa symptom,
naley przerwa patologiczn sekwencje zdarze i zastpi j innym wzorem interakcji.
Zachowania podtrzymujce jawne symptomy mog by rozpatrywane z punktu widzenia
liczby osb uczestniczcych w patologicznej sekwencji zdarze. Najczciej uwzgldniane s
trzy osoby (Holfman 1981).
Terapeuci strategiczni chyba najbardziej konsekwentnie nie zajmuj si procesami
intrapsychicznymi czonkw rodziny. Nie zjawiska intrapsychiczne poszczeglnych osb
maj udzia w powstawaniu zaburzenia, a take nie one bd decydowa o zmianie w toku

52
Omwienie terapii strategicznej mona znale w opracowaniach: Czabay (1990), Namysowskiej (1992),
Tryjarskiej (l 991 c).
terapii. Rozumienie, wgld, wiadomo jednostek nie s potrzebne dla skutecznego
rozwizania problemu. Procesy intrapsychiczne (np. uczucia wzajemne) poszczeglnych osb
ulegn zmianie, kiedy zmienia si interakcje pomidzy czonkami rodziny. Selvini-Palazzoli i
wspautorzy (1978) emocje ujawnione przez ktregokolwiek z czonkw rodziny rozpatruj
jako ruch w grze w systemie rodzinnym. Nie s one ujmowane jako stany wewntrzni o
okrelonych przyczynach. Autorka ta zakada, e patologicznymi interakcjami kieruj
podstawowe reguy. Reguy te maj by rozpoznane i zmienione, a wtedy objawy szybko
ustpi. W tradycyjnej psychoterapii prbuje si zmienia graczy. Wedug Selvini-Palazzoli
nie mona zmieni graczy, modyfikowane mog by natomiast reguy, ktrymi si oni
kieruj.
Terapeuci strategiczni wykazuj mae zainteresowanie przeszoci poszczeglnych
osb, histori rodziny, a take histori powstawania zachowania symptomatycznego.
Niezalenie od tego, jaki by pocztek problemu, musi on by nadal podtrzymywany przez
biece interakcje w rodzinie. Dlatego te wystarczy rozpozna cig interakcji
podtrzymujcych problemowe zachowanie. Jedynie Selvini-Palazzoli i wspautorzy (1978)
w terapii zajmowali si histori mitw rodzinnych przekazywanych pokoleniowe.
Zgodnie z zaoeniami oglnej teorii systemw, rodzina rozpatrywana jest jako system
w dynamicznym napiciu midzy zachowaniem stabilnoci a zmian. To znaczy, dziaa tak,
aby utrzyma stabilno, ale jest take zdolna do rozwoju. Rodziny patologiczne usiuj
gwnie utrzyma stabilno. Rodziny nie zaburzone s w stanie w wikszym stopniu
zmienia swoje funkcjonowanie w zalenoci od zmieniajcych si warunkw. Potrafi take
modyfikowa interakcje tak, aby przystosowa je do codziennych trudnoci i zmian
rozwojowych.
W rodzinach nie zaburzonych mog wystpowa relacje symetryczne oraz
komplementarne i s one akceptowane. Czonkowie rodzin zdrowych potrafi tolerowa
swoj odmienno, koalicje wewntrzrodzinne, a nawet walk o wadz.
Zgodnie z zaoeniami szkoy komunikacyjnej, reguy i metareguy funkcjonowania
rodziny powinny by jasne, jawne i elastyczne. W rodzinach zaburzonych s one niejasne,
niejawne lub zbyt sztywne. W rodzinach nie zaburzonych rodzice penia funkcj osb
ustanawiajcych reguy, ujawniajcych je. Potrafi take je przedyskutowa, zmieni lub
odrzuci, jeeli przestayby by funkcjonalne.
Terapeuci strategiczni w maym stopniu nastawieni s na tworzenie teorii.
Zainteresowani s przede wszystkim szybk, skuteczn interwencj. Kad bardzo duy
nacisk na pragmatyk postpowania, rozwj strategii i technik terapeutycznych w celu
usunicia prezentowanego symptomu zaburze.

7.2. TEZY WYJANIAJCE ZABURZENIA

Rodziny zaburzone maj tendencj do zachowywania stabilnoci niezalenie od
naciskw zewntrznych i zmian rozwojowych. Kontynuuj dziaania w taki sposb, jaki by
dobry w przeszoci, ale w zmienionych warunkach przesta by funkcjonalny. W sytuacjach
kryzysu maj tendencj do przejawiania dotychczasowych zachowa, nasilajc je jeszcze
bardziej. Dla utrzymania sztywnej homeostazy rozgrywaj destruktywn gr. Same nie
potrafi zmieni jej regu. Opieraj si take prbom zmiany systemu rodzinnego
dokonywanym z zewntrz. Im bardziej zaburzona jest rodzina, tym wikszy prezentuje opr
przed zmian. Terapeuci prbuj ujawnia, klaryfikowa, uelastycznia reguy jej
funkcjonowania. W normalnych rodzinach rol tak peni rodzice. Dla zachowania sztywnej
homeostazy rodziny zaburzone podtrzymuj mit o idealnym funkcjonowaniu bez walk, o
niezwykej solidarnoci rodzinnej.
Rodziny patologiczne nie s take w stanie zaakceptowa ani symetrycznoci, ani
komplementamoci relacji. Dyskwalifikowane s prby ustanowienia trwalszych zwizkw
obu typw. Dlatego te relacje w rodzinach gbiej zaburzonych, schizofrenogennych, s
zawsze pseudokomplementame lub pseudosymetryczne.
W rodzinach nie zaburzonych wystpuje klarowna, hierarchiczna organizacja.
Rodzice s osobami kierujcymi i sprawujcymi kontrol nad dziemi (Haley 1976). Jeeli
hierarchia nie jest jasna, bd wystpowa walki o zdefiniowanie rl. Zwykle gwatowne
napady zego humoru u maych dzieci s przejawem niejasnej hierarchii wadzy w rodzinie.
Niektre rodziny z pozoru s zorganizowane hierarchicznie. Jednak jedno z rodzicw
ustanawia ukryt koalicj z dzieckiem. Niejawne solidaryzowanie si z dzieckiem podwaa
istot zwizku midzy rodzicami. Im bardziej ukryta jest koalicja emocjonalna, tym bardziej
powane s jawne symptomy zaburzenia rodziny.

7.3. CELE TERAPII

Generalnym celem terapii strategicznej jest rozwizanie problemu prezentowanego
przez rodzin. Haley (1976, 1980), ze wzgldu na wasne dowiadczenia w prowadzeniu
terapii strukturalnej, postuluje take zmian struktury rodziny jako cel. W tym podejciu
zakada si, e zmiana patologicznej sekwencji zdarze w rodzinie podtrzymujcej symptom
poprawi take generalne jej funkcjonowanie, Terapia ma by pomocna w wyjciu z impasu, w
ktrym znalaza si rodzina, po to, aby moga ona przej do nastpnych etapw rozwoju.
Ju w pierwszych kontaktach terapeuci polecaj rodzinie sformuowanie problemu.
Czonkowie rodziny najczciej przypisuj trudno jednej osobie. Terapeuta wwczas tak
przefrmuowuje zgaszan trudno, e staje si ona problemem wszystkich. Kiedy rodzina
przedstawia kilka problemowych spraw, mw oglnikowo i niejasno, sugeruje przyczyny
trudnoci terapeuta przekada problem na jasne, konkretne cele.

7.4. STRATEGIE l TECHNIKI TERAPEUTYCZNE

Terapia strategiczna jest terapi krtkoterminow. Organizowana jest w kilku lub
kilkunastu sesjach w odstpach dwutygodniowych. Terapeuci zwykle zachowuj dystans
wobec czonkw rodziny. Czsto pracuj w duym zespole. W Instytucie Ackermana z
rodzin pracuje jeden terapeuta, natomiast grupa psychoterapeutw obserwuje przebieg
terapii zza przesony jednokierunkowej. Terapeuta prowadzcy moe przerwa sesj i
skonsultowa si z zespoem. Prawie zawsze robi to przed kluczow interwencj na
zakoczenie sesji.
Terapeuci strategiczni uwaaj, e czonkowie rodzin zaburzonych nie potrafi
zrozumie, co utrwala dysfunkcjonalne rozwizanie problemu. Dlatego te zabiegi
zmierzajce do poszerzenia zrozumienia, uwiadomienia wanych prawidowoci
funkcjonowania rodziny s nieskuteczne. Rodziny nie s te w stanie skorzysta z rad.
Zalecenia mog by zawarte jedynie w odlegych sugestiach. Terapeuci strategiczni zakadaj
rwnie znaczny opr rodziny przed zmiana. Naley pamita, e pracuj oni z
najtrudniejszymi rodzinami, takimi, w ktrych oznaczony pacjent ma objawy psychotyczne,
anoreksj lub takimi, w ktrych przypadku zawiody inne formy psychoterapii. Rodziny takie
osigny niekiedy mistrzostwo" w dyskwalifikowaniu oddziaywa terapeuty. W szkole
strategicznej unika si wic wyjanie, konfrontacji emocjonalnych, interpretacji, aby nie
wzmacnia oporu. Zakada si, e czonkowie rodziny postpi raczej przeciwnie w stosunku
do zalece terapeuty. Opr rodziny wykorzystywany jest tu dla, celw terapeutycznych.
Gwnymi technikami oddziaywania w terapii strategicznej s: pytania cyrkularne,
pozytywne oznaczanie zachowa, zadania do wykonania, dyrektywy paradoksalne.
Pytania cyrkularne wi system rodzinny w jedn cao z terapeut. Cyrkularno
rozumiana jest tu jako zdolno terapeuty do korzystania w czasie sesji z informacji
zwrotnych od rodziny, ktre s z kolei odpowiedzi rodziny na informacje dostarczane przez
terapeut i dotycz relacji, a porednio rnic i zmian (Namysowska 1992). Odpowiedzi na
pytania cyrkulame informuj o specyficznych interakcjach w specyficznych warunkach;
wskazuj na rnice w zachowaniach poszczeglnych czonkw rodziny; pomagaj ustali,
jak szereguj oni specyficzne zachowania; informuj, co dziao si w rodzinie po pewnym
wydarzeniu; wiadcz o przewidywaniach co do hipotetycznych sytuacji. Oto przykady
takich pyta: Co robi crka, kiedy matka jest wcieka?" (pytanie skierowane do syna), Kto
jest w stanie szybciej pocieszy matk, m czy syn?", Kto martwi si najbardziej,
kiedy...?", Gdyby wyprowadzi si z domu, kto zajby si rodzicami?" Pytania cyrkularne
mog mie warto terapeutyczn, inicjujc proces zmiany w rodzinie.
Pozytywne oznaczanie zachowa czonkw rodziny dotyczy przede wszystkim
zachowania symptomatycznego oraz takich zachowa, ktre podtrzymuj symptom. Ich
celem nie jest poszerzenie wiadomoci klientw, ale w konsekwencji zmiana zachowania.
Chodzi o zmian znaczenia przypisywanego konkretnym wydarzeniom, przedstawienie
rodzinie nowego ich ujcia. Pozytywne oznaczanie peni take funkcj obniania oporu
rodziny i uatwia terapeucie pniejsze zastosowanie zalece paradoksalnych. I tak na
przykad, skrajne wycofanie psychotycznego czonka rodziny okrelane jest jako niezwyke
powicenie dla utrzymania spjnoci rodziny; agresywne zachowanie dorastajcego syna
oznaczane jest jako wyraz niezalenoci; stae, ostre ktnie midzy maonkami jako przejaw
niewygasych uczu midzy nimi. Dobrze skonstruowane pozytywne oznaczanie dotyczy
zachowania jednej osoby (lub dwch) w kontekcie zachowa pozostaych czonkw rodziny.
Kolejn technik oddziaywania s zadania domowe zalecane rodzinie do wykonania
w przerwach midzy sesjami terapeutycznymi. Aby zadanie byo dobrze sformuowane,
terapeuta powinien wiedzie: co ma by zmienione, w jakim kierunku i jakie nieskuteczne
prby podejmowaa rodzina w celu rozwizania trudnoci. W zadaniach takich zawarte jest
porednie zalecenie co do sposobu zachowania. Specyficzn kategori zada s polecenia
wykonania w domu przez caa rodzin zoonych rytuaw, ktre zawieraj pierwiastek
stabilnoci oraz zmiany.
Typowe dla terapii strategicznej s paradoksalne dyrektywy. Stosuje si je w
przypadku rodzin najbardziej sztywnych, przejawiajcych duy opr przed zmian. Nie ma
potrzeby uycia ich wobec rodzin, ktre s w stanie zmienia si, wykonujc zalecane
zadania. Paradoksalne instrukcje zwykle maj charakter zalecenia zachowa
symptomatycznych i wspierajcych symptom. Stosowane s trzy rodzaje terapeutycznych
paradoksw w krtkoterminowej terapii strategicznej z rodzinami i pojedynczymi osobami.
Strategia zalecania symptomu polega na tym, e terapeuta nakazuje pacjentowi
kontynuowanie zachowania, ktre ma by zmienione, lub nawet nasilenie go. Ta sama
strategia bywa stosowana w celu zmiany zachowa innych czonkw rodziny
podtrzymujcych symptom. Strategia powstrzymywania charakteryzuje si tym, e terapeuta
zaprzecza moliwoci zmiany, zniechca do niej, zaleca, by klienci zwolnili" tempo zmian,
lub ostrzega przed niebezpieczestwem nawrotu objaww. W strategii pozycyjnej terapeuta
akceptuje lub nawet wyolbrzymia trudnoci rodziny.
Terapeuci strategiczni opisuj bardzo szybkie i znaczce zmiany w rodzinach
leczonych t metod. Warto pamita, e na t form terapii czsto kierowane s rodziny
szczeglnie trudne, wobec ktrych inne formy oddziaywa zawiody. Poniej przedstawimy
przebieg terapii rodzinnej w stylu strategicznym prowadzonej przez Papp (1977). Dokadniej
zostan opisane interwencje terapeutyczne.

Na terapi zgosia si rodzina bezradna wobec zachowa 12-letniego syna Johna. Chopiec mia due
trudnoci z nauk, uczy si poniej swoich moliwoci. W szkole i w domu by agresywny Miewa napady
zego humoru. Znajdowa przyjemno w drczeniu zwierzt. Raz usiowa podpali dom. By aresztowany za
kradzie radia tranzystorowego z pobliskiego sklepu.
Kopoty z zachowaniem Johna zaczy si w wieku 7 lat. Od tego czasu chopiec poddawani by
rnym formom oddziaywa psychologicznych, bez rezultatw. Przez dwa lata spotyka si z psychologiem, a
jego rodzice z pracownikiem socjalnym. W klinice dla nadpobudliwych dzieci zastosowano wobec niego
program modyfikacji zachowania. Przez ostatnie dwa lata przechodzi kuracj psychoanalityczn. Uczszcza
take do szkoy prywatnej. Jego zachowanie ulego jednak pogorszeniu, w zwizku z tym rodzice ponownie
zapisali go do szkoy publicznej.
Rodzice mieli jeszcze starsz, 15-letni crk, z ktr nie byo kopotw. Status materialny rodziny by
wysoki,

Sesja l
Na pierwszym spotkaniu ojciec by najbardziej aktywny. Wyranie bagatelizowa trudnoci syna.
Podkrela, e maj dwoje zdrowych dzieci i sami powinni upora si z kopotami. Matki sprawiaa wraenie
dziecinnej i przestraszonej. Bya mao aktywna.
Ojciec pod koniec spotkania wyrazi znaczne wtpliwoci co do moliwoci uzyskania zmiany
zachowania syna dziki kolejnej psychoterapii. Terapeutka w peni podzielia sceptycyzm ojca (strategia
pozycyjna).

Sesja 2 i 3
Spotkanie drugie ujawnio, e matka na wiele dzieciom pozwala, artuje z nimi, nie prbuje
wyegzekwowa wymaga. Dzieci nie suchaj jej. Kiedy jest za na dzieci, zwraca si do ma, aby ukara je.
Ojciec zawsze wymierza kary. Matka jest bardzo przywizana do crki. Wyraa nawet zdanie, e powinna j
bardziej traktowa jak crk, a nie jak przyjacik. Crka walczy z ojcem.
Ojciec nadal prbowa wszystko bagatelizowa. Mwi, e s dobr, zyt rodzin. Twierdzi, e
pogodzi si z tym, e crka z nim walczy. Terapeutka powiedziaa: Czuj, e to bardzo wane, aby pani nadal
zachowywaa si jak bezradna i niekompetentna, bo to daje moliwo mowi opiekowania si pani i
odgrywania roli mocnego faceta. Dla pana istotne jest odgrywanie tej roli, bo w przeciwnym razie dzieci
zaczn walczy z matk, a to byoby przykre dla wszystkich" (strategia zalecania zachowa podtrzymujcych
symptom).
Matka chciaa poda przykad wasnej konsekwencji wobec dzieci. Ostatecznie zaprzeczya sobie.
Terapeutka powiedziaa: Obawiam si, e gdybycie pastwo troch zmienili zachowania wobec dzieci, tzn.
pani staaby si cokolwiek silniejsza, a pan sabszy, to bardzo zmieniyby si wasze relacje w maestwie. A
wasze maestwo jest przecie bardzo wane. Nawet, jeeli dzieci maj pewne kopoty, to nie jest to a tak
dua cena za utrzymanie trwaoci waszego zwizku" (strategia pozycyjna). Rodzice wspomnieli, e mogliby na
tydzie zamieni si rolami. Terapeutka: Ten pomys mnie troch niepokoi. Sprbujcie przez jeden dzie.
Wprowadzajcie zmiany bardzo powoli" (strategia powstrzymywania).

Sesja 4
Zachowanie ony w domu bardzo zmienio si. Zacza wszystkim mwi bezporednio, co myli. Zocia
si na ma. Dzieciom nie pozwalaa na realizowanie zachcianek. Zbuntowaa si przeciwko wielu zadaniom,
ktre wykonywaa w domu. Terapeutka zdziwia si, e dotychczas wykonywaa je bez narzeka. Crka przez
trzy dni mieszkaa u przyjaciki. Zachowanie Johna w szkole poprawio si. Terapeutka: John, musisz nadal
le zachowywa si, jeeli chcesz, aby matka i siostra utrzymay przyjazny kontakt ze sob. Matka w dalszym
cigu nie bdzie o ciebie dbaa" (strategia przepisywania zachowania symptomatycznego). John powiedzia, e
nawet jeeli nikt o niego nie bdzie dba w tej rodzinie, to on bdzie dba o siebie. Terapeutka pogratulowaa mu
niezalenego zachowania.

Sesja 5
Zachowanie Johna poprawio si, natomiast pogorszyo si zachowanie jego siostry. Opowiadali o tym
rodzice. Byo to take widoczne w czasie sesji. Terapeutka przewidywaa, e ojciec moe by bardziej smutny i
wycofany.

Sesja 6
Zachowanie Johna poprawio si zarwno w domu, jak i w szkole. Ojciec mwi, e le si czuje, mia
dolegliwoci sercowe. W czasie sesji na pocztku by wycofany. Terapeutka: Obawiam si, e jeeli ona nie
bdzie moga martwi si o Johna, to zacznie martwi si o pana. John lepiej zna tak sytuacj i lepiej j znosi
ni pan."
Maonkowie zaczli rozmawia ze sob. Byli bliscy jawnego konfliktu. Nastpnie wycofali si z niego
i zaczli mwi o tym, jak bardzo s zadowoleni z siebie. Terapeutka (i grupa psychoterapeutw obserwujca
terapi zza przesony jednokierunkowej) wyrazia podziw za sposb, w jaki maonkowie chroni siebie
nawzajem. Powiedzieli take, e byli wzruszeni wzajemnym okazywaniem uczu (pozytywne oznaczanie).
Pod koniec sesji terapeutka powiedziaa do Johna: .Jeeli w dalszym cigu chcesz chroni maestwo
rodzicw, musisz znowu zacz le si zachowywa" (strategia zalecania symptomu). Ojciec zdecydowanie
protestowa przeciwko temu. John, zwracajc si do terapeutki, powiedzia: Pozwl im rozwie si."

Sesja7
John w czasie ostatnich dwch tygodni znowu le si zachowywa. Rodzice bardzo narzekali. Zocili
si na terapeutk za sugesti przekazan na ostatniej sesji. John jawnie owiadczy, e chce przyczyni si do
utrzymania maestwa rodzicw. Terapeutka powiedziaa: Jeeli nie moecie inaczej postpowa, wrcie do
dawnych rl" (strategia zalecania zachowa podtrzymujcych symptom).
Wszyscy zaczli dyskutowa nad tym, czyj stan jest aktualnie wikszym problemem dla rodziny ojca
czy Johna. Caa rodzina zacza odczuwa porak. Przegrana zostaa okrelona jako problem rodziny.

Sesja 8
Midzy sidm i sm sesj bya miesiczna, nie planowana przerwa. Cala rodzina bya zadowolona ze
zmian, ktrych dokonaa. Terapeutka wyrazia pewne zaniepokojenie, e tak szybko to si stao (strategia
powstrzymywania).
Rodzice chwalili Johna za jego wspaniae zachowanie. Ojciec wicej zajmowa si dziemi, Czciej
okazywa im serdeczne uczucia. Wszyscy byli zadowoleni z wolnego czasu, ktry coraz czciej spdzali razem.
Mona byo jednak zaobserwowa przejawy rywalizacji midzy dziemi. Pod koniec sesji rodzice mwili, e
byli mao wraliwi w czasie caej psychoterapii na sugestie terapeutki. Powiedzieli to artobliwie, okazujc
rwnoczenie zrozumienie dla specyficznych oddziaywa stosowanych przez terapeutk.

Psychoterapia rodzinna prowadzona jest w rnych formach organizacyjnych, Mona
wyrni cztery gwne sposoby organizowania sesji. Najbardziej powszechnie stosowana
jest terapia wszystkich czonkw rodziny nuklearnej. W terapii uczestnicz dzieci powyej 9.
roku ycia. Na pojedyncze sesje bywaj zapraszane osoby, ktre maj wpyw na wane
decyzje rodziny, podtrzymuj jej patologiczny ukad albo mog by pomocne w jej
restrukturalizacji (np. dziadkowie, dalsi krewni, czasem przedstawiciele sub spoecznych).
Obecno wszystkich czonkw rodziny nie jest rygorystycznie wymagana. Istotny jest
natomiast fakt, e terapeuta nie skupia si na patologii poszczeglnych osb, lecz na relacjach
midzy nimi. Ten rodzaj psychoterapii nazywany jest wspln psychoterapia rodziny
(conjoint family therapy, conjoint psychotherapy).
MacGregor (1968) i jego wsppracownicy prowadz krtkoterminow, intensywn
psychoterapi z rodzinami (multiple impact therapy). Kilku terapeutw w tym samym czasie
w cigu 2-3 dni zajmuje si pojedynczymi czonkami rodziny (maestwem, par rodzic-
dziecko, tylko dziemi) i ca rodzin. Przy intensywnych, caodziennych oddziaywaniach
rozbijane s obrony i stereotypowe zachowania grupy rodzinnej, co z kolei otwiera moliwo
uczenia si nowych zachowa. Jawno i otwarto porozumiewania si midzy czonkami
zespou terapeutycznego peni funkcj modelujc wobec rodziny. Celem oddziaywa jest
uruchomienie tkwicych w rodzinie procesw samokorekcji.
Prbowano take czy kilka rodzin w grupy psychoterapeutyczne (Leighter,
Schulman, 1972). Ta forma psychoterapii nazywana jest wspln terapi rodzin (multiple
family therapy). Jej twrc i popularyzatorem jest Laqueur. Kady uczestnik grupy ma
moliwo czasowego przeniesienia si" do innej rodziny w obecnoci swojej wasnej.
Podkrela si, e ta metoda daje moliwo obserwowania, naladowania i identyfikowania
si z rnymi czonkami grupy, uczenia si bardziej rnorodnych form interakcji. Wzory
zachowa innych rodzin mog lepiej peni funkcj modelujc ni zachowania terapeuty.
Wsplna terapia rodzin praktykowana jest w dalszym cigu, chocia bywa krytykowana za
niejasne kryteria wyrniajce j od innych form (0'Shea, Pheips 1985). Najczciej
stosowana jest w nastpujcych przypadkach: (l) modyfikowania stylu ycia rodzin o niskich
umiejtnociach wprowadzania zmian, (2) czenia w trakcie leczenia elementw
edukacyjnych ze wsparciem, (3) znacznej spoecznej izolacji rodziny, (4) nieumiejtnoci
penienia rl rodzicielskich, (5) zej prognozy i nieskutecznoci innych form terapii.
Do psychoterapii rodzinnej zaliczana jest take terapia sieci rodzinnej
(networktherapy), ktrej twrcami s Speck i Attneave (1973). Stosowana jest wobec osb i
rodzin, ktre spostrzegaj swoj sytuacj jako beznadziejn, a zwaszcza wwczas, kiedy
zawiody inne formy pomocy. Zakada si, e zaburzenia emocjonalne s m.in. rezultatem
osabienia i zerwania tradycyjnych wizi spoecznych. Celem tej formy oddziaywa jest
przywrcenie wizi midzy zaburzon osob bd rodzin nuklearn a rodzin poszerzon,
przyjacimi czy ssiadami. W skad wieloosobowej grupy udzielajcej pomocy mog
wchodzi dalsi krewni, znajomi, ssiedzi lub pracownicy sub spoecznych. Terapeuci s
mao aktywni. Ich rola polega na zainicjowaniu kontaktw midzy uczestnikami spotkania.
Zakada si, e w tak zebranej grupie uruchamiane s procesy spoeczne zmierzajce do
udzielenia skutecznej pomocy rodzinie w kryzysie. Nichols (1984) jest skonny przyzna tej
formie uprawiania terapii rodzinnej niezalene miejsce wrd innych kluczowych nurtw,
uznajc, e realizowane s w niej najpeniej postulaty systemowe. Wydaje si jednak, e autor
ten przeceni znaczenie terapii sieci rodzinnej. W ostatnich latach nie rozwija si ona jako
niezaleny nurt. Praktykowana jest, z pewnymi modyfikacjami, jako forma wspomagajca
terapi rodziny nuklearnej.
W powyej przedstawionym przegldzie szk psychoterapii rodzinnej zostay
zaprezentowane tylko gwne nurty. Warto doda, e istnieje wiele rnorodnych sposobw
pracy z rodzin inspirowanych zaoeniami kilku szk. Przykadem podejcia czcego
elementy teorii psychoanalitycznej, teorii uczenia i komunikacji oraz teorii kryzysw jest
krtkoterminowa psychoterapia maestw opisana przez Freeman (1991).
Po okresie dynamicznego rozwoju zarwno teoretycznych podstaw, jak i praktyki
terapii rodzinnej, mona zaobserwowa pewien niedostatek dyskusji pomidzy
przedstawicielami gwnych szk.


Cz III ................................................................................................................................ 232
SPECYFICZNE PROBLEMY............................................................................................ 232
PSYCHOTERAPII............................................................................................................... 232
Rozdzia VIII ........................................................................................................................ 232
PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ ZABURZE Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY ................................................................................................... 232
1. SCHIZOFRENIA ORAZ ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l
PSYCHOZY .......................................................................................................................... 233
1.1. SCHIZOFRENIA ........................................................................................................ 233
1.2. ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY ................................. 233
1.3. DIAGNOZA RNICOWA ...................................................................................... 235
1.3.1. Specyficzne zwizki z obiektem .......................................................................... 235
1.3.2. Specyficzne dziaania obronne ............................................................................. 236
1.3.3. Typowe objawy saboci ego ............................................................................... 237
1.4. PODGRUPY PACJENTW Z ZABURZENIAMI Z POGRANICZA ..................... 238
NERWICY l PSYCHOZY ................................................................................................. 238
1.5. ETIOLOGIA ZABURZE Z POGRANICZA ........................................................... 240
NERWICY l PSYCHOZY ................................................................................................. 240
2. PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ ZABURZE Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY ................................................................................................... 243
2.1. WPROWADZENIE .................................................................................................... 243
2.2. STOSOWANIE PSYCHOANALIZY U PACJENTW GBIEJ ZABURZONYCH
............................................................................................................................................ 243
2.3. PSYCHOANALIZA Z PARAMETRAMI ................................................................. 249
2.4. PSYCHOTERAPIA ZORIENTOWANA PSYCHOANALITYCZNIE .................... 251
2.5. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE ..................................................... 252
2.5.1. Podejcie behawioralne ........................................................................................ 252
2.5.2. Trening umiejtnoci spoecznych ....................................................................... 253
2.6. PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNA ........................... 256
2.6.1. Powstawanie schizofrenii ..................................................................................... 257
2.6.2. Psychoterapia schizofrenii.................................................................................... 264
Rozdzia IX............................................................................................................................ 267
PSYCHOTERAPIA DEPRESJI ......................................................................................... 267
1. WPROWADZENIE DO PROBLEMATYKI DEPRESJI............................................ 267
2. POZNAWCZO-BEHAWIORALNE PSYCHOTERAPIE DEPRESJI ...................... 269
2.1. PODEJCIE BECKA .................................................................................................. 269
2.1.1. Teoria negatywnego obrazu wasnej osoby i poznawczych znieksztace .......... 270
2.1.2. Psychoterapia indywidualna ................................................................................. 270
2.1.3. Psychoterapia grupowa ........................................................................................ 278
2.2. PODEJCIE LEWINSOHNA..................................................................................... 282
2.2.1. Teoria: spoeczno-rodowiskowy model depresji ................................................ 282
2.2.2. Psychoterapia indywidualna zmiana wzmacniajcych zdarze" ................... 283
2.2.3. Psychoterapia grupowa radzenie sobie z depresj" ....................................... 288
(Coping with Depression" CWD) ............................................................................ 288
2.3. PODEJCIE REHMA ................................................................................................. 292
2.3.1. Teoria: model samokontroli ................................................................................. 292
2.3.2. Grupowa psychoterapia samokontroli w depresji ................................................ 294
2.4. TRENING UMIEJTNOCI SPOECZNYCH PROGRAM LECZENIA DLA
OSB DEPRESYJNYCH.................................................................................................. 304
2.4.1. Wprowadzenie teoretyczne .................................................................................. 304
2.4.2. Psychoterapia ....................................................................................................... 305
2.5. EFEKTYWNO TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNYCH ..................... 315
3. PODEJCIE INTERPERSONALNE ............................................................................ 316
3.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE....................................................................... 316
3.2. PSYCHOTERAPIA .................................................................................................... 317
3.2.1. Organizacja psychoterapii i jej przeznaczenie ..................................................... 317
3.2.2. Podstawowe zjawiska w psychoterapii i strategie terapeutyczne ........................ 318
3.2.3. Efektywno psychoterapii interpersonalnej ........................................................ 320
4. PODEJCIE PSYCHODYNAMICZNE ........................................................................ 321
4.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE....................................................................... 321
4.2. PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA ........................................................ 323
4.2.1. Organizacja procesu psychoterapeutycznego ....................................................... 323
4.2.2. Podstawowe zjawiska, strategie i techniki ........................................................... 324
4.3. PODEJCIE ARIETIEGO .......................................................................................... 327
4.3.1. Wprowadzenie teoretyczne .................................................................................. 327
4.3.2. Psychoterapia ....................................................................................................... 329
5. PODEJCIE BIOENERGETYCZNE LOWENA ........................................................ 332
5.1. DLACZEGO STAJEMY SI DEPRESYJNI? ........................................................... 333
5.1.1. Depresja i nierzeczywisto ................................................................................. 333
5.1.2. ciganie iluzji ....................................................................................................... 334
5.1.3. Ukierunkowanie na zewntrz ............................................................................... 335
5.2. UGRUNTOWANIE W RZECZYWISTOCI ............................................................ 336
5.3. DYNAMIKA ENERGII W DEPRESJI ...................................................................... 338
5.4. PSYCHOTERAPIA .................................................................................................... 339
Cz III

SPECYFICZNE PROBLEMY
PSYCHOTERAPII

Rozdzia VIII
PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ
ZABURZE Z POGRANICZA NERWICY l
PSYCHOZY

1. SCHIZOFRENIA ORAZ ZABURZENIA Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY


1.1. SCHIZOFRENIA
53


Jako osobna jednostka chorobowa schizofrenia zostaa opisana po raz pierwszy w XIX
wieku przez Kraepelina, pod nazw dementia praecox". Ale pierwszy uy terminu
schizofrenia" i dokadnie opisa jej objawy Bleuler (1972; pierwsze wydanie ukazao si w r.
1911). Jako podstawowe objawy osiowe autor ten wymieni: (l) autyzm czyli wycofanie
si z kontaktu ze wiatem otaczajcym, zewntrznym; (2) rozszczepienie (po grecku schizo =
rozszczepiam) emocji, nieadekwatno uczu i (3) rozszczepienie myli przejawiajce si
rozkojarzeniem, rozerwaniem toku myli, czyli przewag pierwotnego procesu mylowego
nad wtrnym. Inne symptomy schizofrenii, jak halucynacje, urojenia i dziwaczno"
zachowani, uwaa si za objawy nawarstwione na wyej opisane objawy osiowe. Nie w
kadym przypadku musz one wystpowa (Bilikiewicz 1973). Przy uywaniu terminu
objawy psychotyczne" ma si na myli jednak zwykle te ostatnie (halucynacje, urojenia).
Wedug klasyfikacji psychiatrycznej DSM-III-R, pacjentw, u ktrych rozpoznawana
jest schizofrenia, charakteryzuje: utrata uprzednich moliwoci funkcjonowania, zaburzenia
komunikowania si, dziwaczne urojenia i omamy, zaburzenia spostrzegania i emocji oraz
niekiedy dziwaczne zachowania (Carson i in. 1988), Wyodrbnia si pi postaci schizofrenii:
niezrnicowan, katatoniczn, zdezintegrowan (disorganized), paranoidaln oraz
chroniczn (zejciow).

1.2. ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY
54


Pierwszy uy tej nazwy i opisa pacjentw z tymi zaburzeniami Knieht (1954). Ale ju w
okresie midzywojennym stosowano takie nazwy, jak schizoidia, schizotymia, schizofrenia
rzekomonerwicowa, schizofrenia latens, osobowo prepsychotyczna, osobowo niedojrzaa,
osobowo nieprawidowa, osobowo psychopatyczna. Tych okrele jednak nie ujmowano,
jak obecnie, w jedna jednostk chorobow, ale czasem zaliczano do nerwic, czasem do
psychoz, a najczciej do psychopatii (Schneider 1943).
Pniej, w okresie powojennym rwnie nie traktowano zaburze z pogranicza nerwicy i
psychozy jako osobnej jednostki chorobowej. Stosowano takie rozpoznania w przypadkach,

53
Zaburzenia schizofreniczne zostay w literaturze polskiej bogato opisane (np. Kpiski 1972, Bilikiewicz
1973). W czci l niniejszego rozdziau wicej uwagi powicilimy zaburzeniom z pogranicza nerwicy i
psychozy, mniej znanym polskiemu czytelnikowi. W omawianiu tych zaburze bdziemy czynili odniesienia do
opisu schizofrenii; bdzie tu dominowa sychoanalityczny sposb ujmowania zaburze. Reprezentanci tego
podejcia teoretycznego dysponuj bowiem bogat wiedz a temat zaburze schizofrenicznych oraz zaburze z
pogranicza nerwicy i psychozy, wiedz znacznie wykraczaj poza opisy zawarte w podrcznikach psychiatrii.
54
Wedug DSM-HI-R zaburzenia osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy (borderline personality
disorders) s zaliczane do jednego z trzech typw zaburze osobowoci wraz z zaburzeniami narcystycznymi,
antyspoecznymi i objawami teatralnoci (Carson i in. 1988). Do tego typu zaburze zaliczane s takie, ktre
charakteryzuje emocjonalno, impulsywne zachowania, antyspoeczne dziaania, skonno do
dramatyzowania, teatralno (histrionic).

ktre powodoway trudnoci diagnostyczne. Zaburzenia te nie mieciy si w kategorii ani
nerwic, ani psychoz.
Obecnie zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy traktowane s jako samoistna
jednostka chorobowa (nosi ona nazw angielsk borderline case, niemieck Grenzfall,
francusk cas limite, hiszpask caso limitofe). Pacjenci, u ktrych diagnozowana jest
ta jednostka, maj najkrcej ujmujc - struktur osobowoci typow dla psychotykw, ale
nie ujawniaj zewntrznych objaww psychozy. Inaczej mwic, maj czciowo zachowan
zdolno rnicowania wasnej osoby od otoczenia i dziki temu w pewnym stopniu
zachowam kontakt z rzeczywistoci.
Zewntrzne objawy osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy rzadko maj charakter
psychotyczny. Jeli nawet takie objawy psychotyczne wystpi, to s one zjawiskami
krtkotrwaymi, szybko przemijajcymi (nawet bez leczenia) i sabo wyraonymi. Czsto
mog nie by zauwaone przez otoczenie.
Pacjenci o tego typu zaburzeniach przejawiaj objawy nerwicowe, ale w
przeciwiestwie do typowych neurotykw symptomy te s niestae, zmienne i bardzo
nieokrelone. Dominuj cechy typu zaburze poczucia tosamoci wasnej osoby i niepenego
rnicowania siebie od innych oraz trudnoci we wchodzeniu w blisze zwizki z ludmi
(Kemberg 1975, 1982).
Typowy pacjent nerwicowy moe dokadnie opisa wasne objawy. Natomiast pacjent z
osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy zwykle nie potrafi okreli, co mu dolega.
Zazwyczaj stwierdza, e nie ma radoci ycia, nie moe, czy te nie umie nawizywa
bliszych kontaktw z ludmi, w tym zwizkw seksualnych. Podaje, e czuje si pusty w
rodku", bez emocji", nie wie, co by chcia", nie dostrzega wasnych potrzeb: ja nie wiem,
co powinienem chcie". Czuje si oglnie gorszy", nic mu nie sprawia przyjemnoci, nie
wie, kim jest, ani kim chce by. Pacjenci ci doznaj niespecyficznego lku, nie potrafi
okreli przedmiotu tego lku, uskaraj si na trwale obniony nastrj bez wyranej
przyczyny, opisuj fobie i natrctwa cechujce si du zmiennoci, chwiejnoci,
rnorodnoci. W tej grupie pacjentw stwierdza si wzgldnie czstsze ni w przecitnej
populacji wystpowanie narkomanii, alkoholizmu i czynw kryminalnych.
Powysze cechy zaburze rozwoju osobowoci, braku poczucia wasnej odrbnoci i
oddzielenie od obiektw (pierwotnie od rodzicw, a nastpnie od innych ludzi z otoczenia)
powoduj, e pacjenci ci w terapii zwykle wyraaj ch, eby terapeuta kierowa nimi. Chc,
aby okrela on, co maj robi, mwi, z kim wchodzi w zwizki. W odpowiedzi na prob o
skojarzania (wypowiadanie swobodnych, nieselekcjonowanych myli) zadaj pytanie: jakie
ja mam mie skojarzenia?" Gdy prosi si ich o wypowiadanie przey, pytaj: Co mam prze-
ywa?"
Innymi sowy, dowiadczajc poczucia niedojrzaoci i brakw we wasnej osobie, chc
poycza osobowo" od terapeuty. Ale zwykle jednoczenie sami sobie zdaj spraw, e
jeli terapeuta ulegnie i naprawd zacznie nimi kierowa, to jedynym efektem bdzie jeszcze
wiksze pragnienie bycia kierowanym i przez to narastanie objaww. Jest to ch nerwicowa,
ktra narasta i zaburza pacjenta w miar jej zaspokajania.
Pragnienie bycia kierowanym przez ludzi (i przez terapeut) czy si zwykle z chci
podporzdkowania sobie tych ludzi (i terapeuty). Jest to pozorny paradoks. Pacjent dy do
podporzdkowania sobie terapeuty, aby go zmusi do uycia magicznej mocy, dziki ktrej
bdzie on mg magicznie wpywa, usuwa problemy i kopoty pacjenta. Mechanizm ten nie
jest wiadomy.
Ch bycia kierowanym przez innych oraz pragnienie wpywania na innych ludzi, maj
zwykle wsplny niewiadomy podtekst: pacjent unika wasnej autonomii i indywiduacji. Jest
to z jednej strony wyrazem ulegoci wobec rodzicw, ktrzy zabraniali autonomii. Z drugiej
strony na zo im chce by takim, jakim pragnli go widzie nie samodzielnym, nie
autonomicznym. Pacjent tak postaw przenosi na osob terapeuty.
Pragnienie uzyskania magicznej, omnipotentnej opieki rodzica (lub pniejszego obiektu,
ktry go symbolizuje) jest wynikiem nie penego wyodrbnienia ja" od obiektu-rodzica.
Stanowi to przyczyn wielu zaburze u pacjentw o osobowoci z pogranicza nerwicy i
psychozy. Jednoczenie moe by to mechanizm obronny. W terapii moe wystpi w postaci
oporu.
U pacjentw z zaburzeniami typu borderline oraz u czci psychotykw istnieje stay
konflikt midzy chci zblienia do ludzi (i terapeuty), a pragnieniem duego dystansu.
Okresowo dominuje jedna bd druga z tych tendencji. Jest to wyrazem przeniesienia
konfliktu pierwotnego z relacji z matk: chci doznawania opieki w przeyciu poczenia si
z ni (symbiozy) i jednoczesnego pragnienia niezalenoci, autonomii, bycia sob. Jest to
wynikiem bardzo wczesnego konfliktu (z okresu niemowlctwa) midzy tendencj do
symbiozy (bycia jedn osoba) i do separacji (bycia sob, osobno). Konflikt ten w terapii
wystpuje zwykle jako opr i wymaga dokadnego analizowania.

1.3. DIAGNOZA RNICOWA

Rnicowanie zaburze z pogranicza nerwicy i psychozy od innych jednostek chorobowych
moe opiera si na obserwacji ich odrbnoci w trzech dziedzinach.
- Specyficznych zwizkw z obiektem,
- specyficznego dziaania obronnego,
- typowych objaww saboci ego.
Ponadto Kemberg (1975, 1982) zalicza do cech specyficznych dla tego rodzaju
zaburze czwart odrbno: przewag pierwotnego procesu mylenia nad wtrnym (typu
fantazji sennych). Wydaje si jednak, e jest to cecha wystpujca tylko u czci pacjentw z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy.

1.3.1. Specyficzne zwizki z obiektem

Pacjenci o osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy cierpi na brak prawdziwych,
wzajemnie satysfakcjonujcych zwizkw z jednym obiektem. Jednoczenie wystpuje u nich
tendencja, znacznie silniejsza ni u innych ludzi, do rozszczepiania obiektw na ze" i
dobre" oraz do rozszczepiania wasnego ja" na cz z" i dobr". Natomiast, w
przeciwiestwie do psychotykw, jest u nich zachowane, cho zwykle nieprawidowe,
rnicowanie wasnej osoby od obiektw, U pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy obserwuje si czsto powracanie do wspomnie o dawnych, zych" obiektach,
Wystpuje u nich projekcja zych" przey na innych ludzi (przypisywanie im
wrogoci, zej woli), spostrzeganie wasnej osoby jako gorszej od innych oraz , maa ilo
sympatii do otoczenia.
Przeycia omawianych pacjentw maj charakter symbiotyczny: dowiadczaj oni braku
granic midzy sob a innymi ludmi. Dlatego oczekuj od innych, jak dziecko w fazie
symbiotycznej (wczesna faza niemowlctwa), omnipotencji i dziaa magicznych.
Spodziewaj si, e take terapia bdzie polegaa na magicznym wpywie. Sdz, e terapeuta
nie wywiera takiego wpywu ze zej woli, wic naley go do tego zmusi.
Wrd tych pacjentw ogromn rol odgrywa wiara w magi, cuda oraz w omnipotencj
osb z otoczenia, ktre s zwykle symbolami obiektw pierwotnych (matki i ojca). Jest to
wynik dowiadczania braku wyranych granic midzy wasnym ,Ja" a pierwotnymi
obiektami, za pniej innymi ludmi z otoczenia.
Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy nie w peni odrnia wasn
osob od obiektw dawnych i obecnych (take od terapeuty). Pacjent psychotyczny natomiast
w ogle nie posiada zdolnoci takiego rnicowania. Std bior si liczne urojenia
oddziaywania, nasyania myli, przeladowania. Dlatego u obu kategorii pacjentw rzadko
wystpuj typowe przeniesienia z dawnego obiektu na obecny. Zamiast tego obserwuje si
zwykle zatarcie granic midzy rnymi obiektami oraz granic midzy wasnym ja" a innymi
ludmi (take wobec terapeuty). Ma to form fantazji o poczeniu si z kim, mylenia emocji
do siebie i do kogo, omyek jzykowych (ja" on"), a nawet uroje (Rohde-Dachser
1979).
W terminologii Kohuta (1977,1971) obiekt zewntrzny (take terapeuta) staje si ja-
obiektem" (self-object), czyli obiektem, ktry jest dowiadczany jako cz ja" pacjenta i
suy wycznie do zaspakajania jego potrzeb.
Typowe reakcje przeniesieniowe (jeli wystpuj) dotycz bardzo wczesnych obiektw.
Zwykle s to przeniesienia emocji z matki (z okresu symbiozy). Moe to wywoywa
przejciowe objawy psychotyczne, zwaszcza urojenia, ktre s zwykle ograniczone do osoby
terapeuty. Symbiotyczny typ relacji pacjenta z terapeut sprawia, e chory stosunkowo mao
emocji kieruje wprost do leczcego w ramach przeniesienia.
Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy boi si zbyt bliskiego kontaktu z
ludmi (i terapeut), bo przeycie poczenia si z nimi wywouje obaw przed zanikaniem
wasnego ja". Wystpuje u niego wiksza ni u innych ludzi tendencja do wchaniania"
obiektw zewntrznych do swego ja", jak rwnie do czenia si przez wchodzenie" w
obiekt (czyli do introjekcji i projekcji).
Czsto w ramach specyficznych relacji z obiektem terapeuta jest dla omawianych
pacjentw jedynym dobrym" obiektem. Natomiast zych" obiektw szukaj. oni poza
terapi, co powoduje du zaleno od terapeuty. Jednoczenie pacjenci boj si tej
zalenoci i broni si przed ni co utrudnia leczenie. Uzyskanie zmian w terapii jest te
ograniczane przez brak poczucia odrbnoci od obiektu.

1.3.2. Specyficzne dziaania obronne

W porwnaniu z neurotykami, pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
maj nieco inne mechanizmy obronne. Mona u nich stwierdzi siedem typowych cech w
sposobach obron stosowanych w yciu i w psychoanalizie, ktre odrniaj ich od
neurotykw.
Osabienie bardziej dojrzaych mechanizmw obronnych, jak: neutralizowanie agresji,
sublimowanie popdw (wyraanie ich w spoecznie akceptowanej formie), tumienie
impulsw, wypieranie ich do niewiadomoci. Te dziaania obronne s lepiej rozwinite u
ludzi zdrowych i neurotykw.
Wymienione ju silne tendencje do rozszczepiania obiektw na wycznie dobre" i
wycznie ze", przyczyniajce si do spostrzegania ludzi w kategoriach czarno-biaych.
Wystpuje to u wszystkich ludzi, ale u pacjentw z zaburzeniami pogranicza nerwicy i
psychozy w znacznie wikszym stopniu.
Rozszczepianie wasnego ja" na cz dobr" i z", bdce rdem poczucia,
e jestem najgorszy" lub najlepszy". Pojawia si rwnie u wszystkich ludzi, ale u osb z
osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy jest szczeglnie silnie wyraone.
Mechanizm obronny idealizacji, polegajcy na niedostrzeganiu wad u obiektw,
ktrym przypisuje si cechy dobre". Wystpuje rwnie niedostrzeganie wad u siebie, czyli
przeycie omnipotencji wtedy, gdy utosamiamy si z obiektem dobrym".
Mechanizm obronny dewaluacji, polegajcy na niedostrzeganiu cech dobrych u
obiektw zych"; obiekt staje si wycznie zy". Gdy dewaluacja dotyczy wasnego ja",
pacjent nie moe zobaczy swoich lepszych stron i ma poczucie ja jestem najgorszy".
Silne mechanizmy projekcji i identyfikacji projekcyjnej. Mechanizmy te w maym
nasileniu wystpuj u wszystkich ludzi, ale s bardzo czste i silne u psychotykw oraz u
pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, Silnie wyraona projekcja, czyli
przypisanie komu jakiej cechy wasnej, przy braku krytycyzmu prowadzi do uroje.
Identyfikacja projekcyjna jest to mechanizm podwjny: projekcja, czyli przypisanie czego
komu, a nastpnie identyfikacja lub introjekcja tej osoby.
Mechanizm zaprzeczania rzeczywistoci lub istnieniu wasnych potrzeb, Chci,
przey. Kady z nas ma czasem ochot nie zauway" rzeczy przykrej, ktra nie jest
zgodna z naszymi chciami, lub te nie widzie istnienia wasnej potrzeby, ktrej nie
akceptuje. Ale u pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz u
psychotykw taka tendencja jest bardzo silna, czsta i w duym stopniu zaburza widzenie
rzeczywistoci.
Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy z powodu rozszczepienia
wasnego ja" maj poczucie braku autentycznego kontaktu z innymi ludmi. Majc poczucie
braku kontaktu z sob, nie rozumienia siebie, swoich potrzeb, rzutuj to na kontakty z innymi
ludmi. Zjawisko silnego rozszczepiania ja" i innych obiektw wywouje przewag popdw
agresywnych (do siebie i innych ludzi). Pogarsza to kontakty z ludmi, a jednoczenie jest
powodem poczucia winy i lku, i wasna agresja bdzie tak dua, e zniszczy innych. Z kolei
lk uruchamia obron przed wasn agresj w postaci dystansu do innych ludzi (te do
terapeuty). Dystans jest gwarancj, e obiekt (terapeuta) nie bdzie zniszczony. Jest to
mechanizm schizotymii: braku zwizkw z ludmi i emocji do nich skierowanych.

1.3.3. Typowe objawy saboci ego

Zostay one najlepiej opisane jako cecha typowa dla pacjentw z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotykw (Kemberg 1975, 1980,1982) jako:
brak tolerancji lku,
brak moliwoci kontrolowania impulsw, popdw,
brak zdolnoci do sublimowania popdw.
Z powodu trudnoci kontrolowania wasnych impulsw przez pacjentw z za| burzeniami
z pogranicza nerwicy i psychozy oraz przez psychotykw, gwn form lku jest u nich
obawa przed wasn wrogoci czy nadmiern mioci, ktra i moe by niszczca, a
ponadto obawa przed utrat obiektu, ktry w ten sposb moe by zniszczony. Natomiast
mniej nasilone s lki kastracyjne lub lki przed utrat mioci obiektu. Te ostatnie lki s
bardziej typowe w przypadku nerwic. Dlatego pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy obawiaj si rwnie zbytniej bliskoci z innymi ludmi (w tym z terapeut),
poniewa boj si, e zniszcz obiekt.
Z powodu nietolerancji na lk i trudnoci kontrolowania impulsw pacjenci z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przejawiaj wiksz tendencj do
rozadowywania napi przez dziaania (zwaszcza agresywne) ni przez komunikaty
werbalne. Wystpuje to zarwno w yciu codziennym, jak i w leczeniu, a okrelane jest
terminem acting out (wyraanie si przez dziaanie). Zjawisko to utrudnia terapi, poniewa
problem wyraony w formie dziaania na pewien czas pozornie znika, trudno wic go
analizowa.
Ta forma rozadowywania emocji i impulsw wywouje u terapeuty reakcje wrogie i ch
zakoczenia leczenia, albo reakcje ulegoci, podporzdkowania si, masochizmu.
Z powodu saboci ego i braku zdolnoci do sublimowania, pacjenci z osobowoci z
pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotycy zwykle w terapii szybciej i gbiej wchodz
w regresj. Jeli leczcy umie w tych warunkach da sobie rad, moe to przyczyni si do
gbszej i lepszej formy terapii. W przypadku regresji wikszej, czyli do wczeniejszych faz z
dziecistwa, wystpuj emocje i zachowanie bardziej infantylne. W psychoterapii przejawia
si to zwikszeniem roszcze, pragnieniem wikszej uwagi, silniejsz chci bycia zalenym
od otoczenia i kierowanym przez nie (i przez terapeut).
Gdy terapeuta ulegnie i zacznie pacjentem kierowa, wzbudza to spiral roszcze wobec
niego. Wiksza zaleno od terapeuty w wyniku saboci ja" (ego) moe wywoa lk przed
utrat psychoterapeuty, czyli utrat przeycia poczenia z nim. Prowadzi to do obawy przed
zakoczeniem terapii; moe uniemoliwi pozytywne efekty terapeutyczne.

1.4. PODGRUPY PACJENTW Z ZABURZENIAMI Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY

W ramach tej jednostki chorobowej istniej rne podziay na podgrupy. Mog one mie
istotne znaczenie zarwno dla diagnozy i prognozy, jak i dla doboru najbardziej odpowiedniej
formy terapii. Dla celw terapeutycznych warto wyodrbni dziesi takich podgrup.
Do pierwszej naley zaliczy pacjentw, ktrzy maj wszystkie trzy cechy
wymienione wyej: specyficzne zwizki z obiektem, specyficzne dziaania obronne, typowe
objawy saboci ego. Prognoza moe by w takich przypadkach dobra. ale istniej rne
opinie co do skutecznoci stosowania psychoanalizy, czy te innych metod leczenia,
Druga podgrupa to osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy z objawami
podobnymi do schizofrenii; dawniej opisywane byy jako schizoidia. ekstremalna
schizotymia, osobowo prepsychotyczna, dziwaczna. Pacjenci nalecy do tej grupy mog
mie nawet krtkie epizody urojeniowe, ktre mijaj bez podawania lekw i nie zaburzaj
kontaktw z otoczeniem. Przy bardzo dugo trwajcej psychoanalizie mona tu mwi o
czciowo dobrej prognozie, ale wyniki zwykle nie s w peni zadowalajce.
Osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy z przewag zaburze nerwicowych to
trzecia podgrupa; zwykle rozpoznajemy j i leczymy jak nerwic, a jedynie uciliwo i
nietypowy przebieg terapii przekonuje, e mielimy do czynienia z osobowoci z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. W tej grupie pacjentw mamy stosunkowo
najlepsz prognoz, ale naley pamita, e wymagaj oni wikszej cierpliwoci i wikszych
kwalifikacji leczcego ni typowi neurotycy.
Czwarta podgrupa to pacjenci z objawami natrctw. Same natrctwa nale do
objaww nerwicowych, ale zwykle wystpuj u pacjentw z osobowoci z pogranicza
nerwicy i psychozy. Z tego powodu czsto rzekome nerwice natrctw w trakcie leczenia
okazuj si przypadkami osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy. U niektrych
pacjentw prognoza moe by korzystna, ale z powodu duego zahamowania emocji
wymagaj oni zwykle dugiej psychoanalizy. Jeli nie uda si odhamowa emocji, prognoza
jest za.
Podgrupa pita to przewleke postacie depresji z cechami autoagresji, masochizmu.
Rozpoznawane czsto jako nerwice, zwykle jednak nale do osobowoci z pogranicza
nerwicy i psychozy. Oczywicie nie zalicza si tu penych psychoz depresyjnych nalecych
do psychoz afektywnych. Mog mie dobra prognoz tym bardziej, e zwykle pacjenci
wykazuj wiksz motywacj, a osoby depresyjne budz sympati i pozytywn motywacj u
leczcych,
Osobowoci infantylne u pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy to grupa szsta. Zewntrzne objawy czsto odpowiadaj nerwicy histerycznej, ale
s znacznie trudniejsze do leczenia. Wymagaj zwykle dugiej psychoanalizy w celu zmiany
osobowoci infantylnej. Przy dugim leczeniu istnieje jednak dobra prognoza.
Granice diagnostyczne midzy pacjentami opisanymi jako podgrupy 3., 4.. 5, i 6.,
mog nie by ostre. Powoduje to rne trudnoci diagnostyczne. W pocztkach leczenia moe
nie by jasne, do ktrej podgrupy zaliczy danego pacjenta.
Osobowoci as if (pozorne, osobowoci tak jakby") to podgrupa sidma,
obejmujca osoby, ktre nie s zdolne do rzeczywistych relacji z ludmi, ale potrafi to
kompensowa dobr wiedz o tym, co robi, aby by przystosowanym. Jest to kompensacja
pozorna, bo nie oparta na istotnym zwizku emocjonalnym z ludmi, jednake takie osoby
maj intelektualne rozeznanie, w jaki sposb naley si dostosowywa do otoczenia. Dziki
temu przez pewien czas mog udawa dostosowanie. Musz by jednak zawsze samotne.
Pacjenci ci rzadko zgaszaj si do leczenia, poniewa zwykle nie maj konkretnych
objaww. Jednake w przypadku motywacji do leczenia rokuj dobrze. W ich terapii zawsze
trzeba doprowadzi do tego, aby uwiadomiy sobie mechanizm as if
sma podgrupa to osobowoci narcystyczne. Przez termin narcyzm" rozumiemy
zainwestowanie przewaajcej czci emocji w kierunku wasnej osoby. Osobowoci z
niedostatkiem uczu do obiektw znaczna cz autorw zalicza do osobowoci z pogranicza
nerwicy i psychozy. Cz jednak, za Kohutem (1971, 1977), uwaa, e tworz one osobn
jednostk chorobow. Kohut wyrnia t jednostk w celach praktycznych. Uwaa on, e u
tak diagnozowanych pacjentw moliwa jest psychoanaliza, a u pacjentw z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy jedynie psychoterapia zorientowana psychoanalitycznie. Autor
ten opisuje u pacjentw narcystycznych poddawanych psychoanalizie dwie specyficzne cechy
przeniesienia: (l) przeniesienie bardzo idealizujce analityka; (2) tak zwane przeniesienie
zwierciadlane, gdy pacjent da, aby leczcy wyraa akceptacj dla jego wielkoci" i
wzmacnia j. Zwykle osoby silnie skupione na sobie kwalifikuj si do leczenia, ale
wymagaj dugiej psychoanalizy, koniecznej do zmiany osobowoci. Wyniki mog by tylko
czciowe. By moe objawy narcyzmu w niektrych przypadkach mona usun tylko w
pewnym stopniu.
Podgrupa dziewita to osobowoci typu paranoicznego. Nie nale tu oczywicie
pene paranoje z urojeniami, ale zaburzenia osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy z
tendencj do paranoi. Osoby z tymi zaburzeniami s opisywane jako: owadnite przez idee",
przez idee nadwartociowe", politycy owadnici przez misj". Do tej kategorii naley
wielu przywdcw politycznych. Zwykle maj oni ma motywacj do leczenia, poniewa
cierpi bardziej ich otoczenie, ni oni sami. Dlatego te maj mniejsze szans wyleczenia.
Dziesita, ostatnia podgrupa to osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy o
cechach antysocjalnych, z zaburzeniami charakteru, impulsywne, wybuchowe. W dawnej
psychiatrii byy one okrelane ogln nazw psychopatii (Schneider 1943), obecnie przewaa
opinia, e na og maj struktur charakterystyczn dla osobowoci o zaburzeniach z
pogranicza nerwicy i psychozy. U tego typu osobowoci prognoza najczciej nie jest dobra.
Nieczsto rwnie wystpuje motywacja do leczenia. Prognoz negatywn zwykle pogarsza
jeszcze niech leczcego do pacjenta. Wyraz psychopata" okrela na og negatywny
emocjonalnie stosunek psychiatry do pacjenta. Jednake w pimiennictwie s przedstawiane
przypadki nawet cakowitych wylecze (Winnicott 1982).
Przypadki alkoholizmu i narkomanii wystpuj zwykle u osb z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy. Nie wydaje si jednak, aby celowe byo wyodrbnienie
dodatkowej podgrupy, poniewa objawy te wystpuj czsto jako dodatkowa cecha we
wszystkich wymienionych dziesiciu podgrupach.
Wydaje si, e podany wyej podzia jest wygodny ze wzgldu na prognozowanie i
moliwoci doboru odpowiedniej formy leczenia. Rokowanie nie zaley od istnienia tego czy
innego objawu, lecz bardziej od tego, jakie zaburzenia osobowoci tkwi pod danymi
objawami. Dlatego wyleczenie polegajce na odzwyczajeniu od picia czy brania narkotykw
lub na ustpieniu lku nie jest trwale. Pene wyleczenie moe polega jedynie na wieloletnim
wysiku ukierunkowanym na zmian osobowoci niedojrzaej na bardziej dojrza.

1.5. ETIOLOGIA ZABURZE Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY

Pacjenci z opisan jednostk chorobow maj zwykle wiksze dania w stosunku do
otoczenia (i do terapeuty), poniewa byli bardziej ni inni frustrowani, odrzucani, opuszczani.
Zwykle nie oznacza to opuszczenia w sensie dosownym, fizycznym. Czsto pacjent mia
rodzicw nadopiekuczych. Taka nadopiekuczo polega na patologicznym trzymaniu"
dziecka, niepozwalaniu mu na wyjcie z fazy symbiotycznej, na jego autonomi i
indywidualizacj, przy jednoczesnym braku pozytywnej oceny ze strony rodzicw. Takie
dziecko ma wic wyrane poczucie niezaspokojenia wasnych potrzeb, czuje si opuszczone,
odrzucone emocjonalnie, Niekiedy moe by ono opuszczone rwnie w sensie fizycznym, z
powodu chorb, wyjazdw, oddania do obka, zaburze psychicznych rodzicw. Zdarza si
to jednak rzadziej.
Innym mechanizmem powstawania zaburze z pogranicza nerwicy i psychozy moe
by rwnie introjekcja (uwewntrznienie) przez mae dziecko rodzica, ktry ma podobne
problemy. Rodzic, ktry sam czu si opuszczony, jest peen roszcze wobec otoczenia.
Pragnie wyrwna dawne krzywdy z dziecistwa. Czsto niewiadomie ujawnia t tendencj
wobec wasnego dziecka. Jego zachowanie suy dziecku za wzr do naladowania dziaa
tu mechanizm niewiadomy. Nie naley te zapomina o wpywie cech konstytucjonalnych:
pewne dzieci mog mie wiksz wrodzon skonno biologiczn do popadania w psychoz
lub do zaburze z pogranicza nerwicy i psychozy. Jest to jednak do tej pory mao zbadane.
Wszystkie opisane wpywy otoczenia, dziaajce na bardzo mae dziecko. w
pierwszym i drugim roku ycia, wywouj efekt godu emocji, ktry pozostaje do koca
ycia, zwykle w formie niewiadomej i jest wyraany wobec kolejnych osb, a zwaszcza
wobec terapeuty. Z tego powodu pacjenci z przeyciami opuszczenia daj od terapeuty
wicej mioci i bardziej go idealizuj, poniewa matk lub ojca przeywali jako
omnipotentnych w zaspokajaniu bd niezaspokajaniu swych potrzeb.
Taki podwjny mechanizm przeniesie na psychoanalityka opisa Kohut (1971, 1977)
jako typow cech narcyzmu. Pacjent z t cech wedug Kohuta przejawia idealizujce
przeniesienie wobec analityka, poniewa projektuje na niego wasne pragnienie bycia
lepszym". Przy lepszym" obiekcie-analityku sam czuje si bowiem lepszy. Ponadto
terapeuta idealizowany ma wiksz magiczn" moc dawania opieki.
U pacjentw narcystycznych rwnolegle wystpuje przeniesienie zwierciadlane".
Oznacza ono wedug Kohuta danie od terapeuty wikszego odbicia", wikszej uwagi,
wikszej iloci wzmocnie, podziwu.
Kady mechanizm psychiczny wynikajcy z potrzeb wyksztaca odpowiadajmy mu
mechanizm obronny, czasem cakowicie pokrywajcy przeycia pierwotne. Przeniesienie
idealizujce obiekt wywouje na przykad mechanizm obronny w postaci przey ponienia,
degradacji obiektu, odebrania mu idealizacji, cech pozytywnych. Czsto wystpuje
degradowanie obiektu zamiast skierowanej wprost na agresji.
Przeniesienie zwierciadlane uruchamia mechanizm obronny przejawiajcy si
udawaniem, e pacjent nie ma potrzeb wobec ludzi (i wobec terapeuty). Na zewntrz taki
pozorny brak potrzeb wyraa si duym dystansem, chodem emocjonalnym, odrzucaniem
terapeuty i jego interpretacji.
Najlepsz mask do ukrycia przeycia opuszczenia i godu uczu u pacjenta z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy jest pozycja schizotymii: bez emocji, energii,
napdu i potrzeb. Maska schizotymii jest rwnie dobr obron przed wrogoci do obiektu.
A wrogo powstaje zawsze, gdy obiekt nie w peni zaspokoi znacznie nasilone potrzeby
pacjenta.
Nawet gdy mechanizm obronny dziaa z mniejsz intensywnoci, czowiek z silnym
poczuciem niezaspokojenia potrzeb, godu uczu, opuszczenia, czsto swe potrzeby wyraa z
domieszk wielkiej wrogoci (zwykle niewiadomej). Nie ma wiec szans bycia zrozumianym
przez otoczenie. Ludzie zwykle zwracaj uwag na te wrogo (nawet niewiadomie
wyraan) w wikszym stopniu ni na sam potrzeb. Dostrzegaj u pacjenta brak potrzeb lub
rezygnacj z ich zaspokojenia.
Wyraanie potrzeb, nawet bez domieszki wrogoci, przez pacjentw z poczuciem
opuszczenia ma form zaburzon. Zaburzenie wynika z poczucia osoby niezaspokojonej od
dziecistwa, e jej potrzeby s tak wielkie, i staj si niemoliwe do zaspokojenia i budz lk
przed ich wyraaniem.
Aby obiekt mg zaspokoi wielkie, niemoliwe do wyraenia potrzeby, pacjent musi
przypisa obiektowi (i terapeucie), ktry ma je zaspokoi, wielk, magiczn moc. Obiekt bez
wielkiej mocy nie moe zaspokoi silnych potrzeb. Std bierze si nadmierna idealizacja
obiektu (i terapeuty). Ze wzgldu na to, e pacjent wierzy, przynajmniej w pierwszej fazie
terapii, i ma ona polega na zaspokajaniu jego potrzeb, ukierunkowuje je na osob terapeuty
i nastpnie idealizuje go. Nie dostrzega jego wad, przypisuje mu magiczne zdolnoci.
Magiczna moc terapeuty czy innego obiektu, ktry w wyobraeniu pacjenta ma suy
zaspokojeniu jego potrzeb, posiada tak omnipotencj, jak miaa matka z fazy symbiozy,
czyli z pierwszych miesicy ycia. Magiczna moc psychoanalityka ma polega na tym, aby
wszystko wiedzia o pacjencie, nawet bez jego wypowiedzi. Ma wyraa si rwnie w tym,
aby terapeuta ograniczy leczenie do zaspokajania potrzeb pacjenta z dziecistwa, zwaszcza
tych, ktrych pacjent nie ujawnia i ktrych sam nie dostrzega. Terapeuta ma zaspokaja te
potrzeby przez realne dziaania, albo przez magiczne zaklcie. Takiej magii pacjent domaga
si pierwotnie od matki w fazie symbiotycznej, a jako dorosy da jej od innych ludzi;
wspmaonka, kolegw, podwadnych i wasnych dzieci, w najwikszym stopniu od
terapeuty.
W ramach mylenia magicznego opisywany pacjent wierzy w przenoszenie myli na
odlego, telepatycznie. Oczekuje, e obiekt (i terapeuta) odkryje jego myli i potrzeby oraz
zaspokoi je. Jest przekonany, e kiedy obiekt nie wykazuje takich zdolnoci, to jest to
wyrazem braku mioci do pacjenta. Stara si wic zmusi terapeut do zaspokojenia swych
potrzeb, prob lub grob. Potrzeba takiej magii jest rwnie wynikiem niepenego
oddzielenia wasnego ,ja" pacjenta od obiektu i przewagi pierwotnego procesu mylenia nad
wtrnym.
Poczucie opuszczenia i niedostatku mioci jest u pacjentw z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy przyczyn innego ukierunkowania libido (zdolno do
kochania) ni u neurotykw. Neurotycy przejawiaj ch kochania kogo, cho moe w
formie zaburzonej. Natomiast u pacjentw ze sabszym ego caa energia ukierunkowana jest
na jeden cel: zapewnienie poczenia w jedn osob z obiektem (dual unity Manier 1968).
Takie poczenie sprzyja poczuciu bezpieczestwa i bycia silniejszym", lepszym",
mdrzejszym".
Opisywani pacjenci zwykle przejawiaj niedojrzae formy funkcjonowania
seksualnego z powodu niedorozwoju zespou edypalnego. Nazw t obejmuje si przewag
emocji pozytywnych w stosunku do rodzica pci odmiennej, a negatywnych do rodzica tej
samej pci. Przeycia edypalne s dla tej kategorii pacjentw nawet grone, bo oznaczaj
aktywn mio do rodzica jako do odrbnego obiektu, a nie symbiotyczne poczenie z nim.
U pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przewaa ch zczenia si z
obiektem w jedn osob nad chci kochania go. Natomiast pojawienie si w terapii zespou
edypalnego, a wraz z nim emocji wprost do obiektu, oznacza u tego typu pacjentw
wyleczenie.
Inn form szukania poczenia z obiektem u pacjentw z opisywan jednostk
chorobow jest dziaanie masochistyczne wystpujce w rnych formach (dziaania na
szkod wasnej osoby). Podtekstem niewiadomym takiego dziaania zawsze jest wiara, e
obiekty z otoczenia poczone w jedno z wasnym ,ja" pacjenta w sposb magiczny maj za
zadanie chroni go przed skutkami dziaa autodestrukcyjnych.
Pacjenci wierz (niewiadomie), e otoczenie w sposb jasnowidzcy bdzie
przewidywa ich dziaanie na wasn szkod, e zapobiegnie mu, wykona dziaanie chronice
pacjenta. Psychoterapeuta powinien dostrzec te tendencje i zinterpretowa je, aby unikn
niebezpiecznego dla pacjenta acting out.
Jeli otoczenie i terapeuta nie zapobiegn autodestrukcji, to dla pacjenta oznacza to, e nie
chc go kocha. Opisywani pacjenci testuj otoczenie, np. odmawiaj zaspokajania wasnych
potrzeb, wierzc, e inni kochaj ich (s jasnowidzami) i zastosuj przymus. Pacjenci wpadaj
w kopoty finansowe, bo wierz. e magicznym sposobem uzyskaj pienidze. Podejmuj
prby samobjcze, oczekujc, i jasnowidz, ktry ich kocha, przewidzi to i zapobiegnie
tragedii. Dominuj nad ludmi, bo sdz, e inni wiedz o ich chci ulegoci. Odrzucaj
mio, poniewa sdz, e obiekt zmusi ich do jej przyjcia. Czyni to wszystko z wielkim
uporem, bo oczekuj, i obiekt ma magiczn moc i przezwyciy opr.
Gdy okae si, e obiekt i terapeuta nie s jasnowidzami i nie posiadaj magicznej
mocy, pacjenci nie przyjmuj tego do wiadomoci. Przeywaj wwczas du wrogo
spowodowan wiar w to, e obiekt (i terapeuta) nie jest omnipotentny, poniewa ich nie
kocha. Wywouje to wybuchy zoci.
Poniewa wedug pacjenta mio polega na poczeniu wasnego ja" z obiektem,
uwaa on, e powinna by ona absolutna, bezwarunkowa, pozwalajca mu w tej relacji na
zachowanie biernoci (Balint i Balint 1965). Pasywna pozycja w zwizkach emocjonalnych
jest jakby przedueniem odruchu chwytnego u noworodkw. Taki odruch chwytny" wobec
otoczenia (i terapeuty) pozostaje do koca ycia. Na przykad pacjent chce by ubogi, aby
inni go utrzymywali, czyli kochali (rzd czy organizacja charytatywna symbolizujca
rodzica). Bierno jest jednoczenie zemst za to, e pacjent nie by wystarczajco kochany.
W przeyciu poczenia z obiektem w jedno (dual unity) omnipotencja
wspwystpuje z impotencj. Jeli obiekt jest omnipotentny, to pacjent jest impotentny,
dowiadcza poczucia gorszoci". Gdy pacjent jest najlepszy (poczucie wielkociowe), to
obiekt jest traktowany jako gorszy (impotentny). Rozszczepienie na gorsze" i lepsze" czci
wystpuje podczas wychodzenia z fazy symbiotycznego poczenia i wchodzenia w pocztki
fazy separacji.
Przy przeyciu penej symbiozy z obiektem pojawia si poczucie, e pacjent i obiekt
s identyczni.
Dowiadczenie szacunku do siebie i poczucia wasnej wartoci jest wynikiem dobrego
wsparcia emocjonalnego w najwczeniejszych fazach ycia jednostki (pierwszy i drugi rok
ycia). Fenichel (1945) stwierdza, e ego majce w dziecistwie oparcie, staje si silne, a ego
opuszczone sabe.
Poczucie wasnej wartoci, szacunku do siebie, zaufania, bezpieczestwa jest wprost
proporcjonalne do dowiadczania opieki, oparcia i poczucia bycia kochanym we wczesnych
fazach ycia jednostki. Dziecko nie staje si zaburzone, gdy chwilowy brak opieki zostaje
przez rodzica zwerbalizowany i wyjanione s jego przyczyny. Z tego wynikaj moliwoci
terapii w psychoanalizie przez wgld, powtrne przeycie i analiz przeniesie.

2. PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ ZABURZE Z
POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY

2.1. WPROWADZENIE

W pracy dotyczcej psychoterapii schizofrenii Strauss i wspautorzy (1980)
uwzgldniaj: orientacj psychoanalityczn, podejcie systemowe (a zwaszcza terapi rodzin
schizofrenikw) oraz terapi behawioraln ze szczeglnym uwzgldnieniem treningu
umiejtnoci pacjentw schizofrenicznych. Zwracaj uwag, i po okresie burzliwych
dyskusji na temat moliwoci skutecznego stosowania psychoterapii wobec schizofrenikw,
jaka miaa miejsce zwaszcza w latach 1960- 1970, nastpi czas wikszej pokory. Okazuje si
bowiem, e terapie medyczne, psychologiczne i spoeczne maj ograniczone efekty.
Niektrym pacjentom mona pomc w uzyskaniu takiego poziomu funkcjonowania, jaki
charakteryzowa ich przed wystpieniem choroby, ale tylko wwczas, gdy sprzyjaj temu
takie czynniki, jak: dowiadczenie i kompetencje profesjonalistw prowadzcych interwencje
(psychologiczne, rehabilitacj, farmakoterapi i opiek socjaln), kooperujca rodzina
pacjenta, istnienie rde wsparcia w spoecznoci, w ktrej yje on. Jednak u niektrych
pacjentw schizofrenicznych wspczesne metody oddziaywa nie daj dobrych rezultatw.
Postuluje si wic uwzgldnianie w leczeniu rnych rodkw oddziaywa, w tym wczanie
do procesu terapii rodziny pacjenta.
Omwienie psychoterapii pacjentw schizofrenicznych bdzie obejmowao to, co
proponuje psychoanaliza, terapia behawiorano-poznawcza oraz, nie uwzgldniona przez
wymienionych wyej autorw, psychoterapia wywodzca si z nurtu humanistyczno-
egzystencjalnego, przedstawiona przez Lainga. Dane o psychoterapii zgodnej z podejciem
systemowym mona znale w rozdziale VII, powiconym terapii rodzin.

2.2. STOSOWANIE PSYCHOANALIZY U PACJENTW GBIEJ
ZABURZONYCH

Freud wyklucza moliwo stosowania psychoanalizy wobec psychotykw oraz
pacjentw z gbszymi zaburzeniami. Jego uczniowie podtrzymywali ten pogld jeszcze w
latach czterdziestych. Odstpi od tego Fedem (1952), ktry w terapii schizofrenikw
stosowa techniki nieco odbiegajce od klasycznej psychoanalizy. Inni psychoanalitycy w tej
epoce w terapii psychoz wprowadzali tak due modyfikacje, e sami nazywali j
psychoterapi zorientowan" psychoanalitycznie. Neopsychoanalitycy w latach
czterdziestych i pidziesitych twierdzili, e w terapii psychoz stosuj psychoanaliz. Ze
wzgldu na to, e ich terapia bardzo odbiegaa od metody Freuda, przez innych nie byli oni
uwaani za psychoanalitykw.
Niektrzy psychoanalitycy ze szkoy ortodoksyjnej nadal uwaaj, e metoda ta nie
nadaje si do leczenia nawet pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
(Greenson 1968). Natomiast pierwsze udane prby psychoanalizy u pacjentw gbiej
zaburzonych (w tych przypadkach schizofrenii i zaburze charakteru) podjli przedstawiciele
szkoy analizy nie-ortodoksyjnej: Klein, Lacana, Sechehaye (1956). O szkoach tych
wspomniano w rozdziale I.
Szkoa angielska Klein opracowaa wasn technik psychoanalizy u dzieci.
Szybko okazao si, e pacjenci gbiej zaburzeni maj struktur psychiczn podobn do
struktury psychicznej maych dzieci; technik t mona byo wic stosowa rwnie w
przypadkach psychoz. Jedynie zamiast zabawy wprowadzono swobodne skojarzenia.
Technika analizy w szkole francuskiej Lacana koncentrowaa si na odkrywaniu
tego, co niewiadome przez analizowanie jzyka, sw, wypowiedzi pacjenta. Przyjmowano,
e kady czowiek (rwnie psychotyk czy organik) ma podwiadomo. Dlatego ta metoda
okazaa si moliwa do stosowania nawet u pacjentw o silnych zaburzeniach.
Technika Sechehaye, zaspokajanie w sposb symboliczny potrzeb pacjenta z
jednoczesnym analizowaniem ich, zostaa opracowana przez autork z myl o leczeniu
schizofrenii.
Szkoa amerykaska psychologii ego jest bardziej dostosowana do leczenia
pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Natomiast w przypadku psychoz,
zwaszcza schizofrenii, stosuje si tu pewne modyfikacje technik (opisane dalej, w punkcie
2.3).
Psychoanalitycy z ortodoksyjnej szkoy freudowskiej przez dugi czas nie
podejmowali analizy pacjentw o gbszych zaburzeniach (w tym osb z psychozami). Freud
(1912, 1915) i jego pierwsi uczniowie uwaali, e u schizofrenikw nie wystpuje
przeniesienie, poniewa s oni wyizolowani emocjonalnie i skoncentrowani na sobie (czyli
autystyczni). Dlatego Freud sdzi, e wobec tej kategorii pacjentw moliwa jest jedynie
psychoterapia oparta na sugestii.
Pniejsze dowiadczenia pokazay jednak, e pacjenci z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy oraz psychotycy wchodz w zwizki przeniesieniowe, niekiedy nawet
bardzo intensywne. Budzi jednak obawy fakt, e przeniesienie u takich pacjentw nie rozwija
si w nerwic przeniesieniow (jak u neurotykw), lecz przejawia si w postaci psychozy
przeniesieniowej, poczonej z urojeniami dotyczcymi terapeuty, z gbok regresj i
okresowym nasileniem objaww. Zachodzia obawa, e pacjent moe mie trudnoci w
wychodzeniu z tak gbokiej regresji i psychozy przeniesieniowej.
Dalsze argumenty ortodoksyjnych psychoanalitykw przeciw stosowaniu tej formy
terapii wobec pacjentw o gbszych zaburzeniach opieray si na fakcie, e ujawniaj oni
mao obron i oporw, ich niewiadomo jest w maym stopniu tumiona. Sdzono, e samo
odkrywanie niewiadomoci ma w psychozach mniejsze znaczenie lecznicze. Jako cel terapii
traktowano nabycie przez pacjenta zdolnoci do opanowania wasnych podwiadomych
impulsw. Pojawienie si w terapii nowych obron uznawano za dowd zdrowienia pacjenta
psychotycznego.
Dopiero w cigu ostatnich dwudziestu latach niektrzy ortodoksyjni psychoanalitycy
przekonali si, e gboka regresj (w postaci psychozy) nie jest niebezpieczna. Stwierdzono,
e klasyczna (bez modyfikacji) technika psychoanality moe wyprowadzi pacjenta z regresji
psychotycznej. Zastosowanie klasycznej formy psychoanalizy wobec pacjentw
psychotycznych oraz z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy opisali Boyer i
wspautorzy (1980), Giovacchini (1972,1975) i Searles(1979).
Do zmiany przekona przyczynio si odkrycie moliwoci analizowania
przeciwprzeniesienia analityka w stosunku do bardziej zaburzonych pacjentw (Searles 1979,
Racker 1968). Pacjenci ze sabszym ego i psychotycy wzbudzaj wicej reakcji
przeciwprzeniesieniowych, ktre mog zaburzy analityka. Jednoczenie zdolno terapeuty
do obserwowania i analizowania wasnych reakcji i emocji uatwia rozumienie, analizowanie
i interpretowanie przey pacjenta. Jeli przeciwprzeniesienie zaburza analityka, to ma on
obowizek przekaza pacjenta innemu psychoanalitykowi. Natomiast kiedy terapeuta jest w
stanie analizowa wasne ustosunkowanie do pacjenta, to na zasadzie empatii moe odczu,
jakie emocje przeywa leczony, nawet jeli s one podwiadome.
A oto przykady treci najbardziej typowych przey przeciwprzeniesieniowych
terapeuty do pacjenta:
reakcja a wrogoci wobec pacjenta, zwykle w formie chci skrcenia terapii,
pozbycia si pacjenta; moe wwczas dziaa mechanizm obronny przed dostrzeganiem
wrogoci, wystpujcy w postaci podporzdkowania si pacjentowi, przyjmowania pozycji
ulego-masochistycznej lub chci zaspokajania jego potrzeb:
przeycie symbiotycznego poczenia si z pacjentem; wspwystpuje z
mechanizmem obronnym w formie dystansu i chodu do pacjenta;
utosamienie si ze zym" lub dobrym" rodzicem pacjenta, czyli naladowanie
tego rodzica; mechanizmem obronnym jest wwczas utosamianie si z pacjentem, ch
bronienia go przed rodzicami;
zjawisko odwrotne do poprzedniego utosamianie pacjenta z wasnym rodzicem
moe dawa reakcje lkowe, pozycj obronnego dystansu, lk przed zalenoci od
pacjenta; w tym przypadku mechanizmem obronnym byoby utosamienie pacjenta z
wasnym dzieckiem, co wywouje ch opiekowania si nim zamiast leczenia go.
Pacjenci gbiej zaburzeni czciej ni inni przejawiaj tendencje, aby zmusi
terapeut do podjcia roli rodzica kierujcego, nakazujcego, zabraniajcego oraz/lub roli
dziecka, ktre bdzie ulega pacjentowi. Te sprzeczne chci pacjenta mog wystpowa
naprzemiennie lub nawet jednoczenie. Jeli psychoanalityk tego nie zauway, nie ujawni i
nie zinterpretuje, lecz wejdzie w relacj przeciwprzeniesieniow, to znacznie zinfantylizuje
pacjenta, dodatkowo go zaburzy i uniemoliwi dalsz terapi. Interpretowanie chci
symbiotycznych pacjenta do poczenia si z analitykiem przyczynia si do dostrzegania
odrbnoci psychoanalityka. Uatwia to pacjentowi uzyskanie poczucia wasnej odrbnoci,
tosamoci, autonomii przez identyfikacj z odrbnym analitykiem. Dlatego znaczn cz
psychoanalizy pacjentw psychotycznych naley powici na analizowanie rnic midzy
ja" pacjenta a obiektem (i terapeut), na analizowanie ukrytej chci poczenia si z nim,
oraz pragnienia, aby by czci analityka, lub denia do tego, by psychoanalityk wszed"
w pacjenta i sta si jego czci.
Poczucie poczenia z psychoanalitykiem, tego, e stanowi si z nim jedn osob",
wywouje silny lk pacjenta przed utrat wasnej osobowoci. Std pojawia si jego postawa
obronna: wrogo lub dystans i brak emocji. Jest to najczstsza forma przeniesie w
psychoanalizie pacjentw psychotycznych oraz osb z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy. Jeli analityk tego nie zauway i nie zinterpretuje, zaburzy to i jego i pacjenta.
U pacjentw nerwicowych dominuje raczej konflikt midzy funkcjami ego a id lub
superego. Natomiast u pacjentw gbiej zaburzonych przewaaj mechanizmy projekcji,
introjekcji, zaprzeczania rzeczywistoci i wasnym potrzebom, rozszczepienia w ego oraz
konflikty midzy jego czciami. Dlatego te zjawiska s gwnym obiektem analizowania u
pacjentw z zaburzeniami z pogranicza psychozy i nerwicy oraz u osb psychotycznych.
Ponadto w przypadku nerwic konflikty s ukryte i ich uwiadomienie jest czynnikiem
leczcym, poniewa daje pacjentowi szans samodzielnego rozwizania konfliktu. U osb
gbiej zaburzonych konflikt czsto jest widoczny ju od pocztku terapii, ale pacjent nie
umie sobie z nim radzi mimo, e go dostrzega.
W przypadku nerwic przeniesienie (ktrego rdem s potrzeby wobec rodzicw)
przejawia si zwykle w postaci emocji skierowanych wprost do psychoanalityka. Natomiast u
pacjentw gbiej zaburzonych przeniesienie ma najczciej posta projekcji: pacjent bd
projektuje na psychoanalityka cz swojego ja", a sam ma poczucie jakby by analitykiem
(obiektem), bd wasne obiekty wewntrzne (rodzicw) utosamia z analitykiem. Jest to
oczywicie trudniejsze do zauwaenia i zinterpretowania.
Poniej przedstawiony jest opis fragmentw psychoanalizy pacjenta prowadzonego
metod klasyczn oraz wedug zasad psychologii ego.
Pacjent (40-letni)jest docentem w jednej z uczelni technicznych. Dominujce objawy,
z jakimi zgosi si do psychoanalizy, mona opisa jako liczne fobie: lk przed zamknit
przestrzeni, przed wiksz grup ludzi (i wrogo do niej), przed poruszaniem si na
wysokoci, przed lataniem samolotem i podobne.
Pacjent uczszcza na psychoanaliz od lat 11. Sesje odbyway si najpierw cztery
razy w tygodniu, potem trzy razy. Przez kilka pierwszych miesicy stosowano wobec niego
klasyczn form psychoanalizy wedug techniki Fenichela. Okazao si jednak, e klasyczne
freudowskie interpretacje w kategoriach zespou edypalnego nie wywoyway adnego
rezonansu emocjonalnego. Stwierdzono, e podstawowy problem pacjenta ley w fazie
przededypalnej w zwizku symbiotycznym z matk, w dawnych przeyciach opuszczenia.
Uznano, i jego zaburzenia s z pogranicza nerwicy i psychozy, z dominujcymi
objawami fobii i krtkimi epizodami psychotycznymi. Dlatego w dalszej psychoanalizie
posugiwano si technik opart na psychologii ego, zgodnie z zasadami podanymi przez
Jacobson, Manier i Kemberga. Dodatkowo stosowano pewne interpretacje proponowane
przez Klein.
U pacjenta wystpoway parodniowe epizody zespow urojeniowych, ktre zawsze
mijay same, bez lekw i czsto nawet bez analizy. Na przykad okresowo uwaa on, e jest
przeladowany przez kolegw w pracy, e jest jedzony od wewntrz" przez chorob
weneryczn lub przez raka. Dziki krtkotrwaoci tych zaburze nie powodoway one
upoledzenia jego kontaktw z otoczeniem. By on rwnie silnie zahamowany w wyraaniu
emocji i niezdolny do gbszych zwizkw uczuciowych z innymi ludmi co jest sta
cech pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy.
Po wspomnianej zmianie technik leczenie przebiegao prawidowo, cho oczywicie
powoli. Wyrni tu mona, jak zwykle w psychoanalizie, trzy fazy pracy: (l) gdy ronie ilo
przey przeniesieniowych; (2) kiedy ilo tych emocji jest najwiksza i jest maksymalnie
analizowana; (3) obecnie pacjent znajduje si w fazie, w ktrej ilo przey
przeniesieniowych wobec analityka maleje. Jednake technika pracy psychoanalitycznej,
sposb interpretowania s we wszystkich fazach jednakowe. Dlatego nie wszyscy nawet
wyrniaj te fazy. Opisywane poniej dane na temat niewiadomoci i przeniesie dotycz
wszystkich faz.
Na pocztku psychoanalizy wyszo na jaw, e pacjent by przez matk
przyprowadzany do i odprowadzany z pracy w instytucie naukowym. Wynikao to zarwno z
da matki, ktra baa si, e syn moe j opuci, jak i z jego lkw, Pacjent dowiadcza
lku przed podr, gdy by bez matki lub osoby bdcej jej substytutem. Kiedy nie byo przy
nim matki lub jej namiastki, wystpowa u niego lk wysokoci oraz lk zamknitej
przestrzeni.
Pacjent otrzymywa propozycje wyjazdu do pracy w instytucjach naukowych za
granic. Na wszystkie takie propozycje odpowiada, e chtnie wyjedzie ale z mamusi".
Zapraszajcy nie znali pacjenta, traktowali to jako arty i propozycje upaday. Ten
infantylizm w zakresie emocji pacjent kompensowa wybitnymi osigniciami
intelektualnymi. Na przykad nie musia robi notatek z lektur, mia je wszystkie w gowie.
Duo publikowa w pismach midzynarodowych. Mia zasad, e drukowa tylko prace
zawierajce nowe odkrycia.
W toku psychoanalizy jego skojarzenia ujawniy podwiadom fantazj typu
symbiotycznego. Mia wraenie, e jest poczony w jedn osob z matk i z ojcem z tego
powodu ma trzy gowy i bardzo pojemn pami.
Czstym motorem jego dziaalnoci umysowej byo przeycie zoci i zawici wobec
kogo. Mia przekonanie, e dokonuje odkry przewanie na zo komu. Budzio to czste
reakcje lkowe w jego otoczeniu.
W dalszej analizie stopniowe odchodzenie od fiksacji emocjonalnej na matce
powodowao narastanie przey czenia si w jedno" z psychoanalitykiem. Byo to coraz
bardziej widoczne w omykach pacjenta. Wyjedajc do Anglii, pacjent wyrazi si Pan
wyjeda do Anglii". Mwi te do analityka: Pan ogosi publikacje we Woszech". Pacjent
myli emocjonalnie pojcie ja" i ty". W tej czci terapii analizowano (w wikszoci
wsplnie) symbiotyczne przeycie bycia jedn osob" z terapeut i z matk. By to okres
maksymalnej iloci emocji przeniesieniowych i tak zwanej nerwicy przeniesieniowej. Mona
to uzna za rodkow faz psychoanalizy. Obecnie pacjent ma ju do wyranie zarysowane
granice wasnego ja", czyli mona rzec, e jego zaburzenia maj bardziej nerwicowy
charakter.
Wiksza cz analizy pacjenta przebiegaa wedug zasad Manier, ktrej technika jest
bardziej dostosowana do leczenia maych dzieci i pacjentw z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy. Poziom rozwoju pacjenta na pocztku psychoanalizy odpowiada fazie
symbiozy. Dlatego zadaniem terapii byo analizowanie przeniesieniowych, symbiotycznych
relacji w celu usuwania ich, aby pacjent stopniowo dowiadcza przey separacji,
indywiduacji, autonomii w sensie posiadania wasnych chci, woli, czyli bycia sob.
Przejcie od zwizku symbiotycznego z matk do tego typu relacji z psychoanalitykiem byo
poczone z ustpieniem wszystkich fobii.
W omawianej terapii jak w kadej psychoanalizie technika pozostawaa ta sama,
niezalenie od faz. Pacjent wypowiadajc swobodne skojarzenia, wybiera temat do
analizowania, a terapeuta interpretuje zawarte w nich treci niewiadome i przeniesieniowe. .
Podczas caej terapii analizowano objaw chodu uczuciowego typowy dla
wszystkich pacjentw z cechami narcystycznymi. Symptom ten istnieje dotychczas, cho w
mniejszym stopniu. Jego skutkiem jest trudno wchodzenia w gbsze zwizki z ludmi.
Relacje pytsze, typu towarzyskiego pacjent nawizuje atwo.
Ze skojarze pacjenta wynika, e objaw ten jest wyrazem tendencji symbiotycznych,
przy ktrych nie wystpuje poczucie odrbnoci obiektu; obiekt i ja" s dowiadczane jako
jedno. Pacjent wyraa to w skojarzeniach typu: on jest we mnie", ja jestem w nim".
Dlatego nie mg kocha partnerki, bo nie spostrzega jej jako istoty odrbnej od siebie. Na
skutek tego kocha siebie zamiast innej osoby.
Mia jednake zawsze pozytywne uczucia libidinalne (rodzaj mioci) do produktw
wasnej twrczoci, zwaszcza do publikacji. S one w skojarzeniach pacjenta symbolem
kau, czyli czci wasnego ciaa. Kocha rwnie swj samochd, ktry spostrzega jako cz
siebie.
Forma przeniesieniowych reakcji pacjenta wobec terapeuty czsto miaa charakter
prawie urojeniowy. Mia on wraenie, e jest le leczony, bo terapeuta nie chce mu dawa
opieki. Z pocztku da, aby leczenie polegao na opiekowaniu si nim. Przypisywa
terapeucie ch celowego szkodzenia mu, hamowania przebiegu psychoanalizy, eby mu
dokuczy. Uwaa, e psychoanalityk chce prowadzi na nim szkodliwe eksperymenty, aby
napisa publikacj o tym, w jaki sposb nasila objawy. Wszystkie te emocje byy wynikiem
mylenia siebie i terapeuty, wyrazem poczucia poczenia w jedn osob. Zo do siebie
zamienia na zo terapeuty do niego i odwrotnie. Jest to mechanizm identyfikacji
projekcyjnej.
Rwnolegle z tym idealizowa terapeut, przypisywa mu magiczne moce,
omnipotencj. Twierdzi, e moe by wyleczony nie przez analizowanie, ale dziki opiece,
ktr rozumia w sposb magiczny, jako nasyanie zdrowia drog telepatii" lub leczenie
przez zaklcia.
Taki ambiwalentny stosunek do analityka, wyraajcy si w idealizacji przez
przypisanie mu omnipotencji oraz w podejrzliwoci prawie urojeniowej (przypisanie mu
najgorszych cech wasnych), jest typowy dla pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy
i psychozy oraz dla psychotykw. Wynika on z chci uniknicia autonomii, poczucia
odrbnoci od psychoanalityka, a jednoczenie poczucia wchodzenia" do terapeuty w sposb
magiczny i w ten sposb kontrolowania go, dominowania nad nim.
Taki stan rzeczy wymaga uporczywego, wieloletniego interpretowania; dopty,
dopki pacjent nie zacznie rnicowa swoich fantazji na temat analityka od rzeczywistoci
oraz odrnia go od siebie.
Lkowe objawy pacjenta, jak wynikao z jego skojarze, byy rwnie wynikiem jego
symbiotycznych zaburze relacji z otoczeniem (zwaszcza z matki), Ponadto byy
skutecznymi mechanizmami obrony przed wasnymi impulsami wrogimi wobec matki i
innych ludzi oraz zason przed wasnym libido, czyli popdami pozytywnymi, ktre
skojarzy z zagroeniem. Rwnie swoje libido widzia on jako nadmierne, pochaniajce,
niszczce.
Opisana wyej idealizacja i pozycja roszczeniowa wobec psychoanalityka miaa dwa
skutki: (l) zoci do terapeuty wynikajcej z zawici, z poczucia, e jest on lepszy od pacjenta,
i (2) ponienia siebie w stosunku do analityka, czyli deprecjonowania wartoci wasnej osoby.
Dopiero po wieloletnim analizowaniu tego pacjent dostrzeg, e rozszczepia wasn osob na
cz gorsz" i lepsza", Jednoczenie dzieli ludzi na dobrych" i zych". Wynikiem tego
rozszczepienia byo zjawisko przypisywania ludziom i analitykowi czci lepszych". Dla
siebie zostawaa mu tylko cz gorsza", czyli czu si mniej wart od innych.
Ze wzgldu na to, e wystpowao u niego poczucie, i ma w sobie tylko gorsz
cz matki", kojarzy, i jest przez ni niszczony. Przeywan jako intruza, niszczc matk
utosami z rakiem narzdw wewntrznych. Std doznawa lku przed rakiem lub chorob
weneryczn. Wedug jego skojarze rak to jest ta matka na wtrobie".
Idealizacj otoczenia, samoponienie i zawi odczuwa najpierw wobec rodzicw,
nastpnie wobec innych ludzi, a w kocu w stosunku do psychoanalityka, Wywoywao to
ch niszczenia kolegw i profesorw, ktrym zagraaa jego wyjtkowa pami oraz
zdolno dokonywania odkry. Te emocje byy oczywicie ambiwalentne, to znaczy
towarzyszyo im niewiadome idealizowanie siebie a ponianie innych ludzi. Wystpoway
one czasem naprzemiennie, czasem jednoczenie.
Pacjent by wychowywany w przekonaniu, e ma prawo by lepszym od innych tylko
intelektualnie, ale nie wolno mu by lepszym, zwaszcza od rodzicw, emocjonalnie (by
dorosym, samodzielnym, autonomicznym, niezalenym od rodzicw). Innymi sowy, nie
mia prawa by im rwnym ani lepszym. Niezaradno yciowa i uczuciowy infantylizm by
jak z tego wynika czciowo skutkiem potrzeb symbiotycznych wobec matki, z ktrych
nie wolno mu byo wyrosn. Wydaje si, e w jeszcze wikszym stopniu by obron przed
grob separacji od matki, bycia autonomicznym, odrbnym, bycia sob, innym anieli
matka. Wszystko to w psychoanalizie kojarzy i przeywa wobec psychoanalityka,
Oglny obraz emocji przeniesieniowych pacjenta wobec psychoanalityka by bardzo
zmienny. Waha si nie tylko jak w nerwicach od sympatii do wrogoci. W wikszym
stopniu polega na myleniu osb. Niekiedy terapeuta w skojarzeniach pacjenta by
utosamiany z odrzucajcym emocjonalnie ojcem, lub spostrzegan jako bdc intruzem
matk, wchodzc z butami do duszy". Ale czasem pacjent siebie kojarzy z odrzucajcym
ojcem, a psychoanalityka utosamia z odrzucanym synem, czyli ze sob (tzw. identyfikacja
komplementarna). Utosamianie analityka z matk miao charakter fantazji yczeniowych,
pretensji i zoci, e analityk w roli matki nie wystpuje. Bardzo czsto pacjent kojarzy, e
jako intruzywna" matka wchodzi z butami do terapeuty".
W psychoanalizie terapeuta zawsze obserwowa wasne emocje
przeciwprzeniesieniowe wobec pacjenta. Przez dugie lata pracy zwaszcza wobec braku
emocji i powolnych postpw pacjenta analityk mia czsto poczucie przygnbienia,
beznadziejnoci, maej skutecznoci swych wysikw. Te odczucia pogbia fakt, e
dostrzega on ukryte u pacjenta pod demonstrowanym brakiem uczu potrzeby bycia
kochanym i dawania innym mioci. Pacjent przez lata intensywnie i skutecznie broni si
przed ujawnianiem tych potrzeb. Wedug jego skojarze poczucie, e czuje si pusty"
oznaczao, i nie zosta napeniony" przez rodzicw emocjami, poniewa nie by kochany.
Std pozycja roszczeniowa wobec terapeuty i danie opieki zamiast leczenia, aby wypeni
t pustk. To rwnie byo rdem przeciwprzeniesie, w postaci zniecierpliwienia
psychoanalityka.
Opisywane wyej mechanizmy chorobowe zostay przepracowane podczas trwajcej
11 lat wsplnej cikiej pracy. Ale wedug norm wyznaczonych przez Freuda oznak zdrowia
psychicznego jest zdolno do pracy i mioci. Pacjent jest zdolny do pracy: jego publikacje i
odkrycia s znane na wiecie. Nadal nie jest jednak zdolny do kochania innych; potrafi
przey mio do siebie, ale nie do drugiej osoby. Nabycie tej umiejtnoci jest celem dalszej
psychoanalizy.
2.3. PSYCHOANALIZA Z PARAMETRAMI

Pojcie parametr" zostao opisane przez Eissier (1953) jako tak mae odchylenie od
klasycznej techniki psychoanalizy, aby nie wyj poza jej ramy. Parametr (odchylenie) musi
by wyeliminowany pod koniec psychoanalizy, aby jej ostatni etap przebiega zgodnie z z
klasycznymi reguami.
Na przykad parametr moe polega na tym, e: (l) interpretuje si tylko pewne opory;
(2) najpierw analizuje si przeniesienie negatywne, a na kocu pozytywne; (3) z pocztku
mniejsz uwag zwraca si na badanie genezy i mechanizmu obron, a wiksz na to, jak
obrony zaburzaj pacjenta.
Istniej cztery gwne cechy charakterystyczne dla psychoanalizy: (a) neutralna, nie
aktywna pozycja psychoanalityka; (b) stosowanie penej, nie wybirczej, analizy przeniesie;
(c) powstawanie u pacjenta regresji, cofanie si do dziecistwa; (d) stosowanie tylko
interpretacji i wyjaniania, nie kierowania pacjentem.
Parametry mog dotyczy tylko trzech pierwszych dziaa. Odchylenie od techniki
psychoanalizy u pacjentw gbiej zaburzonych moe polega na aktywniejszej pozycji
psychoanalityka, ograniczeniu stopnia regresji oraz na stosowaniu jedynie czciowej analizy
przeniesie.
Du ilo parametrw odchyle od klasycznej techniki postuluje Kemberg
(1975, 1980, 1982). Na przykad proponuje on czstsze u osb ze sabszymi funkcjami ego
analizowanie aktualnej rzeczywistoci, zamiast koncentrowania si na przeszoci. Powodem
tego jest silnie dziaajcy u takich pacjentw mechanizm zaprzeczania rzeczywistoci.
Ponadto pacjenci ci czsto stosuj rozszczepienie przeniesienia analityk staje si jedynym
dobrym" obiektem. a obiekty ze" dostrzegane s w otoczeniu, z ktrym pacjenci wchodz
w konflikt (moe by take odwrotnie).
Kernberg sugeruje rwnie czstsze analizowanie funkcji ego ni podwiadomoci i
sfery popdowej, poniewa niedojrzae ego bardziej zaburza relacje pacjenta z otoczeniem.
Ponadto autor ten proponuje aby u tych pacjentw najpierw analizowa przeniesienia
negatywne wobec analityka, poniewa maj one bardziej zaburzajcy charakter i mog
utrudni leczenie. Podobnie, mona stosowa parametr polegajcy na analizowaniu idealizacji
psychoanalityka dopiero w dalszych fazach leczenia.
Ze wzgldu na to, i pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy maj
silniejsz tendencj do wyraania wasnych dowiadcze w formie dziaa (czyli acting out),
naley wicej czasu powici na badanie tego zjawiska.
Pacjenci gbiej zaburzeni, obok dania od terapeuty dziaania magicznego, przejawiaj
jednoczenie brak zaufania i podejrzliwo wobec niego. Jest to wynik wielu traumatycznych
przej w dziecistwie pacjent boi si powtrzenia ich w psychoanalizie. Tu te moliwe
s parametry w klasycznej technice, polegajce na intensywnym analizowaniu tego braku
zaufania oraz na zachcaniu do wsppracy. Podejrzliwo pacjenta moe by ukryta i
przyjmuje wtedy posta duego dystansu do terapeuty albo chci zdominowania go.
Najbardziej widoczna jest obrona przed mioci lub nienawici do psychoanalityka u
pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Wystpuje ona w formie lku,
dystansu, obojtnoci, braku emocji, biernej pozycji, dominacji lub ulegoci. Czsto w
ramach obrony przed tymi przeyciami pacjenci s zainteresowani ma czstotliwoci sesji
terapeutycznych (l lub 2 razy w tygodniu). W ramach stosowania parametrw mona to
akceptowa, ale jedynie w pierwszej fazie terapii. W przeciwnym razie pacjent zawsze bdzie
w fazie wstpnej.
Kolejnym parametrem moe by wiksze analizowanie potrzeby biernej mioci,
opieki, uwagi z jednoczesn obron przed t potrzeb. Analizuje si wwczas aktualny
kontekst tej problematyki.
Pacjenci ze sabszymi funkcjami ego zwykle nie zauwaaj zwizkw midzy
wasnymi przeyciami i frustracjami z dziecistwa a aktualnymi reakcjami. Dlatego w dalszej
fazie analizy naley odej od parametrw i bardziej analizowa przeniesienie i dawne
przeycia.
Niektrzy autorzy zalecaj w pierwszych fazach okresow waloryzacj wypowiedzi
pacjenta, ktra polega na podkrelaniu prawidowych, bardziej dojrzaych zachowa pacjenta,
aby wyrazi akceptacj i wzbudzi w nim poczucie wasnej wartoci. Umoliwia to
pacjentowi tolerowanie frustracji i przykroci w dalszych fazach analizy. Oczywicie jest to
parametr, ktry moemy stosowa tylko w pierwszej fazie terapii. W dalszych fazach naley
wprowadzi neutraln pozycj psychoanalityka i bardziej klasyczn form terapii. W
przeciwnym wypadku pacjent nigdy nie byby zdolny stawa si dorosym dziki wasnemu
wysikowi.
Oglnie biorc, w psychoanalizie z parametrami mona w fazie wstpnej stosowa
techniki wzmacniajce ego i poczucie wasnej wartoci pacjenta. Jednake w dalszych fazach
konieczne jest prowadzenie klasycznej psychoanalizy poniewa w innym przypadku
pacjent do koca ycia byby zaleny od wzmocnie kolejnych terapeutw, nigdy by nie
stan na wasnych nogach" oraz nie byby zdolny do samodzielnych wysikw i
niezalenoci w podejmowaniu wasnych decyzji. Podobnie jak kady czowiek, tak i pacjent
w psychoanalizie, moe z pocztku rozwija si prowadzony za rk", ale potem musi
dorasta sam, wasnym wysikiem. W przeciwnym przypadku bdzie dorosym tylko pozornie
i cofnie si w rozwoju.
Liczni przeciwnicy parametrw (gwnie reprezentanci szkoy Klein i Lacana)
uwaaj, e ich wprowadzanie jest niepotrzebne i przedua leczenie. Wedug nich ego
naprawd wzmacniane jest bowiem przez usuwanie przeniesie, odkrywanie niewiadomoci
oraz zamian obron na bardziej dojrzae. Autorzy ci uwaaj, e parametry stanowi form
acting out ze strony psychoanalityka, dajc pacjentowi dorane korzyci, ale niepotrzebnie
przeduajc terapi. Innymi sowy, ta grupa psychoanalitykw uwaa, e dziecko (i pacjent
w w psychoanalizie) dorasta lepiej i szybciej jeli robi to wasnym wysikiem.

2.4. PSYCHOTERAPIA ZORIENTOWANA PSYCHOANALITYCZNIE

Istnieje dua grupa psychoanalitykw ortodoksyjnych, ktrzy s przeciwni stosowaniu
analizy, nawet z parametrami, u pacjentw najbardziej zaburzonych. Ponadto spora grupa
pacjentw nie ma motywacji do takiej dugiej i trudnej formy terapii. Dlatego psychoanalitycy
stworzyli metod terapii krtkoterminowej, nazywan psychoterapi psychoanalityczn,
gbinow, dynamiczn, opart na wgldzie. Mona j potraktowa rwnie jako stosowanie
tak duych odchyle (parametrw) od techniki analizy, e nie mona zaliczy jej ju do
psychoanalizy.
Stosuje si j rwnie czsto w formie grupowej, jak i indywidualnej (klasyczna
psychoanaliza nigdy nie moe by prowadzona w formie grupowej). Psychoanalitycy ze
szkl, ktre lecz psychozy (Klein i Lacana), s raczej w ogle przeciwni stosowaniu
psychoterapii psychoanalitycznej.
Psychoterapia psychoanalityczna opiera si na zastosowaniu tylko wybranych
mechanizmw psychoanalizy, przy jednoczesnej rezygnacji z innych dziaa. Podobnie jak
psychoanaliza, nie moe ona zawiera elementw sugestii, kierowania pacjentem, dawania
mu rad aby nie nasila jego zaburze.
Najwaniejszym dziaaniem psychoterapeuty zorientowanego psychoanalitycznie jest
doprowadzenie do wgldu, nowego rozumienia, poznania mechanizmw objaww i
biecych problemw pacjenta. Dy si do tego, aby pacjent sam mg zbada problem i
uzyska wgld. Ale w wikszoci przypadkw okazuje si to niemoliwe i psychoterapeuta
podaje interpretacje, aby umoliwi pacjentowi uzyskanie wgldu i zrozumienie problemu.
Gwne zaoenie psychoterapii psychoanalitycznej mwi, e wgld, czyli poznanie
przyczyny i mechanizmu danego, biecego problemu, pomoe pacjentowi usun ten
problem. Czasem ju sam wgld moe usun problem, a czasem jedynie wskazuje on
pacjentowi, co powinien robi, aby problem rozwiza.
Wgld jest skuteczny, gdy towarzyszy mu przeycie emocjonalne. Bez tego jest on
jedynie poznaniem intelektualnym, a psychoterapia zamienia si w seminarium. Kiedy wgld
nie wywouje przey, mona podejrzewa, e jest on faszywy, Prawdziwe, nowe odkrycie
zawsze wzbudza duo emocji.
Ilustruje to nastpujcy przykad. Pacjent z objawami blowymi moe uzyska wgld,
e symptomy te s wynikiem tumienia agresji do otoczenia. Nastpny wgld moe dotyczy
tego, e jego agresywne zwizki z otoczeniem s wynikiem bdw, ktre popenia przy
komunikowaniu si z ludmi. Takie zrozumienie problemw nie likwiduje natychmiast
objaww blowych, ale pacjent zyskuje wiedz, co moe robi, eby usun symptom. Jak
wida, w psychoterapii analitycznej zwraca si mao uwagi na przeniesienie, niewiadome
symbole lub odleg genez.
Taki mechanizm wgldu w biecy problem moe wystpowa rwnie w
psychoanalizie, ale musi stanowi jedynie jej ma cz. Gwnym dziaaniem w
psychoanalizie musi by odkrywanie niewiadomoci, oporw i przeniesie.
Ze wzgldu na to, e w psychoterapii psychoanalitycznej nie analizuje si wszystkich
emocji pacjenta a jedynie trzy lub cztery dominujce problemy - terapia moe trwa
znacznie krcej, zwykle kilkadziesit godzin, rzadziej duej. Sesje terapeutyczne mog
by rzadsze zwykle odbywaj si dwa razy w tygodniu.
W psychoanalizie stosuje si technik swobodnych skojarze, konieczna do
wydobycia caoci niewiadomego materiau.
W psychoterapii psychoanalitycznej wprowadzana jest metoda dialogu, dyskusja na
temat konkretnych problemw. Pacjent nerwicowy zwykle decyduje si stosowa wgld w
yciu codziennym, ale zawsze wycznie on musi decydowa, ktre problemy chce
rozwiza. Natomiast pacjenci z gbiej zaburzonymi funkcjami ego czsto wgldw
uzyskanych w psychoterapii psychoanalitycznej nie potrafi zastosowa w praktyce, brak im
do tego energii, zdolnoci do wysiku Czsto psychoterapeuci radz sobie z t trudnoci w
taki sposb, e u pacjentw gbiej zaburzonych podaj interpretacje pytsze, blisze
wiadomoci, bardziej zwizane z zewntrzn rzeczywistoci i przez to atwiejsze do
wykorzystania w yciu. Czsto jednak z tego powodu psychoterapia psychoanalityczna u
pacjentw z psychoz oraz z osobowoci z pogranicza nerwicy i psychozy musi by w
mniejszym stopniu oparta na uzyskiwaniu wgldw, a w wikszym na dobrym zwizku
emocjonalnym terapeuty z pacjentem. Taki zwizek uatwia bardziej zaburzonym pacjentem
identyfikacj z psychoterapeut i przez to uczenie si bardziej adekwatnych, dojrzaych
zachowa. Wspomniano o tym w rozdziale I, we fragmencie dotyczcym psychoterapii
wywodzcych si z psychoanalizy.
W psychoterapii zaproponowanej przez Blancka i Blancka (1974,1979) stosuje si
wobec pacjentw z zaburzeniem z pogranicza psychozy i nerwicy duo akceptacji, pochwa,
wzmocnie, uwypukla si ich lepsz, doros cz ja".
Na koniec, do psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie naleaoby zaliczy
szkoy neopsychoanalizy (patrz rozdzia I), gdzie terapia, najoglniej rzecz biorc, prowadzi
do emocjonalnego dowiadczenia korektywnego, uczy pacjenta lepszych kontaktw z ludmi
na przykadzie jego zwizku emocjonalnego z terapeut. Za sam neopsychoanalityk
aktywnie w tym bierze udzia jako obserwator uczestniczcy" (Sullivan).

2.5. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W tym obszarze psychoterapii schizofrenii mona wyrni oddziaywanie (l) zgodne
z orientacj behawioraln oraz (2) trening umiejtnoci spoecznych.

2.5.1. Podejcie behawioralne

Terapia behawioraln bya z pozytywnymi rezultatami stosowana wobec pacjentw
schizofrenicznych (Salzinger 1973, 0'Leary i Wilson 1975, Goldenberg 1977, Rimm i Masters
1974, Carson i in. por. Meyer i Chesser 1973).
Na zjawisko wpywu instytucji, jak stanowi szpital psychiatryczny, na rozwj
zaburze u pacjentw schizofrenicznych zwraca uwag Ullman i Krasner (1969), Ullmann
(1967) oraz Wing i Braun (1970). Podkrelano, i w szpitalu psychiatrycznym pacjent jest
izolowany od spoecznoci ludzi zdrowych psychicznie, co nie sprzyja ksztatowaniu u niego
prawidowych zachowa. W tej instytucji mog powstawa antagonizmy pomidzy
personelem a pacjentami. Personel decyduje o bardzo szczegowych sprawach dotyczcych
pacjentw (jak np. korzystanie z azienki czy obcinanie paznokci). Szpital psychiatryczny
redukuje zakres dowiadcze spoecznych pacjentw. Ogranicza ich moliwoci wyboru (np.
dotyczce ubrania, wydawania pienidzy) oraz wyznacza przywileje. Wraz z wyduaniem si
czasu pobytu pacjenta w szpitalu zmniejszaj si szans opuszczenia go.
To wszystko prowadzi do nasilenia wycofania spoecznego pacjentw
schizofrenicznych, ich inercji, biernoci, braku inicjatywy, poniewa przebywaj oni w
warunkach zmniejszonej stymulacji spoecznej. W naturalnych warunkach spoecznych
przecienie czy nadmierna stymulacja nasila symptomy chorobowe schizofrenikw.
Natomiast pobyt w szpitalu i zachodzce tam uczenie si spoeczne niepodanych w
normalnym spoeczestwie zachowa moe sta si rdem wtrnych zaburze u pacjentw
schizofrenicznych. Dlatego wane jest, aby w szpitalu psychiatrycznym prowadzona bya
reedukacja pacjentw zgodna z modelem socjopsychologicznym, eby oddziaywania byy
spjne z zasadami, jakie obowizuj na zewntrz tej instytucji. Terapeuta powinien
oddziaywa nie tylko na pacjenta, lecz take na jego otoczenie (personel), aeby podane na
zewntrz szpitala zachowania pacjenta nasilay si, a niepodane saby.
Jednym ze sposobw realizacji tych postulatw jest wykorzystywanie warunkowania
sprawczego w prowadzeniu oddziau szpitalnego pacjentw schizofrenicznych, z
zastosowaniem polityki etonw (czy ekonomii etonowej token economy). Nagrodami dla
pacjentw w takim programie oddziaywa mog by: przebywanie w wietlicy (a nie w
ku szpitalnym), ogldanie telewizji, przepustka do domu czy inne przywileje stosowane na
oddziale psychiatrycznym. Do zachowa podanych, ktre s wzmacniane, naley: schludne
ubieranie si, cielenie wasnego ka, praca w warsztatach terapii zajciowej itp. etony
porednicz pomidzy przejawianiem przez pacjenta podanych zachowa a oczekujcymi
go nagrodami. Pacjenci otrzymuj etony bezporednio po wystpieniu u nich zachowania
obranego za cel wzmocnie. Nastpnie s one zamieniane na atrakcyjne dla pacjenta nagrody,
przywileje. Okazuje si, e uywanie etonw wzmacniajcych podane zachowania
pacjenta zwiksza czsto ich wystpowania. Ten typ terapii stanowi pomost pomidzy
zasadami funkcjonowania instytucji szpitala psychiatrycznego a systemem nagrd, z jakim
pacjent mg si spotka na zewntrz tej instytucji.
Warunkowanie instrumentalne (czy sprawcze) byo take stosowane wobec takich
waciwoci funkcjonowania pacjenta, jak: dezorganizacja mylenia, apatia, spoeczne
wycofanie oraz mutyzm i dziwaczne wypowiedzi. Stwierdzono, i najlepsze rezultaty takich
oddziaywa wystpoway wtedy, gdy podane zachowania pacjentw byy wzmacniane
pozytywnie. W tych programach oddziaywa nagradzano takie zachowania pacjenta, jak:
poprawne interpretowanie tekstw podawanych przez terapeut, przejawianie aktywnoci
typu czytanie ksiek, suchanie muzyki itp., podejmowanie wsppracy z terapeut,
poprawne wypowiadanie si (pozbawione dziwacznoci). Stosowano nagrody natury
fizycznej (cukierki, guma do ucia, pienidze itp.) oraz spoecznej (aprobata ze strony
terapeuty).
Pozytywne rezultaty oddziaywa wobec pacjentw schizofrenicznych uzyskiwano
rwnie wwczas, gdy do modyfikacji zachowa wykorzystywano inne zasady behawioralne,
a zwaszcza modelowanie.

2.5.2. Trening umiejtnoci spoecznych

Trening ten oparty jest na zasadach teoi uczenia; w zakres jego oddziaywa wcza
si te procesy poznawcze (Strauss i in. 1980, por. Axer 1988). Nastawiony jest on na
rozwizywanie problemw interpersonalnych.
Wbrew oczekiwaniom i nadziejom, leki neuroleptyczne nie doprowadzaj do w peni
satysfakcjonujcych efektw leczenia schizofrenikw. U 48% pacjentw nastpuje nawrt
choroby w cigu dwu lat. Leczenie neuroleptyczne opnia nawrt choroby, ale nie zapobiega
mu. Leki ani nie ucz pacjenta umiejtnoci radzenia sobie w yciu, ani nie poprawiaj
jakoci jego ycia. Wikszo pacjentw schizofrenicznych powinno nauczy si
umiejtnoci spoecznych, co mog zapewni interwencje psychospoeczne i
psychoterapeutyczne.
Wiele bada prowadzonych od 1960 roku w rnych krajach pokazao wpyw klimatu
emocjonalnego w rodzinie na przebieg choroby schizofrenicznej u jednego z jej czonkw.
Dostarczyy one dowodw na to, e interpersonalne procesy w rodzinie s najwaniejszym
predyktorem nawrotu schizofrenii. Przede wszystkim stwierdzono, e nawrt choroby
nastpowa czciej, gdy pacjent opuszczajcy szpital psychiatryczny wraca do rodzicw lub
maonka, w porwnaniu z pacjentem, ktry po hospitalizacji mieszka samodzielnie czy w
hostelu. Ten rezultat skoni do badania jakoci zwizkw emocjonalnych pomidzy
pacjentem schizofrenicznym a pozostaymi czonkami jego rodziny. Okazao si, e
najlepszym pojedynczym predyktorem nawrotu symptomw chorobowych w cigu
dziewiciu miesicy po opuszczeniu szpitala by poziom ekspresji emocji w stosunku do
pacjenta przejawiany przez pozostaych czonkw jego rodziny. Dokadniej rzecz ujmujc,
najwaniejsze byy dwie skale do oceny wyraanych emocji: (l) krytyczne komentarze
czonkw rodziny i (2) nadmierne zaangaowanie emocjonalne w stosunku do pacjenta.
Wykryto ponadto, i liczba krytycznych uwag czynionych przez czonkw rodziny wobec
pacjenta jest zwizana ze sposobem ich wyraania, typu: ton gosu, niejasne lub wieloznaczne
pretensje, brak aprobaty, niech, sarkazm i zo w reakcji na wypowiedzi pacjenta.
Nadmierne zaangaowanie emocjonalne jest ekspresj zbytniej koncentracji,
ochraniania lub niezmiernej troskliwoci wobec pacjenta. Rodziny przejawiajce takie
waciwoci s udrczone, pene lku o pacjenta. Ten typ relacji jest w literaturze okrelany
jako symbiotyczny lub schizofrenogenny.
Z wielu bada wynika, e pacjenci wracajcy do rodziny, ktr charakteryzuje
ekspresja krytycyzmu i nadmierne zaangaowanie emocjonalne, czciej przejawiaj nawroty
choroby. U tej kategorii pacjentw nawroty choroby wystpuj cztery razy czciej ni w
sytuacji, gdy rodzina cechuje si niskim poziomem ekspresji emocji. Stwierdzono, e a u
51% pacjentw, ktrzy po hospitalizacji wracaj do rodziny o wysokim poziomie ekspresji
emocjonalnej, i tylko u 13% pacjentw, ktrych rodziny charakteryzuje niski poziom
ekspresji, wystpuje nawrt choroby w cigu dziewiciu miesicy.
Podobne rezultaty uzyskano przy replikacji tych bada. Tak wic poziom ekspresji
emocji w rodzinie pacjenta stwarza wysokie ryzyko nawrotu jego choroby. Najbardziej
zagroeni nawrotem objaww schizofrenicznych s niezamni mczyni, ktrzy mieszkaj
wsplnie z rodzicami przejawiajcymi wysoki poziom ekspresji emocji. Nasuwaj si dwa
wnioski praktyczne z tych bada. Czas remisji mona wydua: (l) stosujc behawioraln
terapi rodzin pacjentw schizofrenicznych, aby zredukowa poziom ekspresji emocji w
rodzinie; (2) uczc pacjentw umiejtnoci spoecznych, zwaszcza w zakresie
komunikowania si.
Stosowano wic w praktyce terapeutycznej zgodny z zasadami terapii behawioralnej
trening umiejtnoci spoecznych, ktry poprawia kompetencje pacjentw w zakresie
radzenia sobie z krytycznymi sytuacjami. Przeprowadzano treningi werbalnych i
niewerbalnych elementw umiejtnoci spoecznych, w zakresie ktrych pacjenci z
rozpoznaniem schizofrenii wykazywali deficyty. Program obejmowa trenowanie pacjentw
w zwikszaniu kontaktu wzrokowego, w stosowaniu asertywnych prb oraz w zmniejszaniu
wrogich, nieadekwatnych komponentw zachowa. Podczas treningu podawano pacjentowi
instmkcje co do zachowa, jakie ma przejawia, stosowano modelowanie, powtarzanie
zachowa oraz przekazywano informacje zwrotne dotyczce reakcji pacjenta. W efekcie
zastosowania tego typu treningu stwierdzono zmiany w zakresie tych elementw zachowania,
ktre byy trenowane. Pozytywne skutki uczenia spoecznych umiejtnoci potwierdzay
kolejne prby oddziaywa stosowanych wobec poszczeglnych pacjentw.
Prowadzone byy rwnie treningi spoecznych umiejtnoci, do ktrych wczano
czynniki poznawcze, co przyczyniao si do poprawy wykonywania zada spoecznych i
zdolnoci rozwizywania spoecznych problemw. Wany by w tych treningach proces
komunikacji interpersonalnej. Program obejmowa: (l) umiejtnoci poprawnego odbioru
informacji percepowanie danych o sytuacji problemowej; (2) zdolnoci do przeksztacania
informacji interpretowania sygnaw interpersonalnych, generowanie moliwych dziaa
alternatywnych, rozwaania potencjalnych konsekwencji kadej z alternatyw i podejmowania
decyzji co do dziaa optymalnych; (3) umiejtnoci nadawania informacji przekazywania
reakcji spoecznych, uywania werbalnej i niewerbalnej ekspresji. Tworzono sytuacje, w
ktrych pacjent, odgrywajc okrelon rol, inicjowa interakcji lub odpowiada na reakcje
trenera, ktry gra rol osoby znaczcej dla pacjenta. Scenki nagrywane byy na tamie
magnetowidowej, a nastpnie odtwarzane pacjentom, ktrzy oceniali wasne umiejtnoci
odbioru i przeksztacania informacji w sytuacji spoecznej. Gdy reakcje pacjentw byy
nieodpowiednie, powtarzano scenk i stosowano jeli byo trzeba modelowanie. W
kolejnym etapie programu trenowano umiejtnoci poznawcze u pacjentw w trakcie
prowadzenia z nimi rozmw. Na program skadao si rozwijanie zdolnoci identyfikowania
przez pacjenta treci reakcji osb, z ktrymi konwersacja bya prowadzona, umiejtnoci
suchania innych (odbierania werbalnych i niewerbalnych sygnaw), decydowania kiedy
naley wczy si do rozmowy i jaki poziom ujawniania wasnego ja" jest w danej sytuacji
waciwy, wprowadzania zmian do tematu konwersacji oraz koczenia rozmowy.
Wykorzystywano w tym programie modelowanie, odgrywa nie rl, wzmocnienia wobec
podanych zachowa pacjenta, podawano mu instrukcje co do charakteru zachowa i
udzielano informacji zwrotnych. Ksztatowano w ten sposb u pacjentw schizofrenicznych
zdolno do nawizywania i utrzymywania satysfakcjonujcych relacji spoecznych dziki
wiczeniu odbioru, przeksztacania i nadawania informacji w toku komunikowania si z
ludmi.
Stwierdzono, i rezultaty sesji, podczas ktrych przez odgrywanie rl trenowano
umiejtnoci charakteryzujce si u danych pacjentw deficytami, s uzalenione od
czynnikw motywacyjnych. Mankamentem treningu umiejtnoci spoecznych jest to, e nie
wzbudza on u pacjenta waciwego poziomu motywacji do wykorzystywania wyuczonych
zachowa. Aby pacjenci uywali tych nowych umiejtnoci. kontynuowano trening poza
sesjami tak, eby pacjent zdobywa pozytywne dowiadczenie i naturalne wzmocnienia
spoeczne, co mogoby podwyszy u niego poziom motywacji do przejawiania w przyszoci
wyuczonych zachowa spoecznych. Przedmiotem pracy terapeutycznej stay si interakcje
pacjenta z pielgniarkami, czonkami rodziny. Oceniano prac domow" pacjentw
wykonywan na terenie szpitala, w rodzinie, w kontaktach z innymi osobami spoza szpitala.
Ksztatowano rwnie zdolno pacjentw do podejmowania dziaa wyraajcych
trosk o wasn osob, umiejtno niezalenego ycia w spoecznoci (gotowanie,
telefonowanie, planowanie czasu wolnego itp.). W trakcie programu podawano pacjentowi
instrukcje dotyczce waciwych zachowa, prowadzono dyskusje, pacjenci wykonywali
podane zachowania, rozwizywano pojawiajce si problemy i stosowano odgrywanie rl.
Program zawiera take terapi rodzin pacjentw schizofrenicznych. Podczas spotka
omawiano problemy zwizane z chorob pacjenta, jej przyczyny, przebieg i terapi.
Pomagano rodzinom opanowa poczucie winy, nadmiern odpowiedzialno za pacjenta,
poczucie bezradnoci. Prowadzono rwnie trening umiejtnoci komunikowania si
czonkw rodziny. Na zakoczenie indywidualnie planowano dziaania, ktre mog sprzyja
dalszemu rozwojowi pacjenta, a zwaszcza sposoby radzenia sobie z sygnaami
zapowiadajcymi nawrt choroby mwiono o tym jak pacjent moe uzyska pomoc, kiedy
symptomy chorobowe u niego wystpi.
Efekty treningu oceniano pod wzgldem: intensywnoci objaww chorobowych
pacjenta, jego asertywnoci, spoecznego lku, umiejtnoci spoecznych przejawianych w
rnych sytuacjach, behawioralnych i poznawczych zdolnoci przejawianych w sytuacji
rozwizywania problemw interpersonalnych. Stwierdzono, e wikszo pacjentw bya
zdolna wyuczy si umiejtnoci ksztatowanych podczas sesji terapeutycznych. Jednake
zjawisko to nie zachodzio u schizofrenicznych pacjentw, ktrych wypowiedzi wykazyway
du niespjno oraz wiadczyy o wystpowaniu uporczywych halucynacji i uroje.
Pacjenci ci nie potrafili skorzysta z treningu umiejtnoci spoecznych lub zasymilowa jego
efektw. Oznacza to, e dla skutecznego treningu wany jest niski stopie zaburze mylenia
u pacjenta.
Rezultaty pokazay, e na skutek treningu nastpowaa poprawa w zakresie objaww
psychopatologicznych pacjentw, w sferze ich emocjonalnego funkcjonowania i w obszarze
zdolnoci do troskliwego zajmowania si wasn osob. Zmiany stwierdzone pod wpywem
treningu utrzymyway si u pacjentw po dwu latach od jego zakoczenia. Ale dziao si tak
tylko wwczas, gdy trening by dugotrway. Psychoterapia trwajca krotko moe tylko
zainicjowa proces zmian. Przedstawione dane mog stanowi przykad na to, i
psychospoeczne interwencje stosowane w terapii pacjentw schizofrenicznych mog
redukowa czsto nawrotu choroby i poprawia jako ycia chorych osb.

2.6. PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNA

Myl reprezentantw podejcia humanistyczno-egzystencjalnego mona najlepiej
przeledzi na podstawie pogldw Lainga (1978, 1972, 1970) na temat powstawania
zaburze i psychoterapii schizofrenii (Massey 1981, Siegler im. 1969, Laing i Esterson 1976).
Zasadnicza cz naszych rozwaa (2.6.1.) bdzie powicona powstawaniu zaburze
tosamoci jednostki. Jednake Laing nie ogranicza swych zainteresowa do funkcjonowania
jednostki. Twierdzi on, e aby je zrozumie, naley zwrci uwag rwnie na systemy
interakcji oraz dowiadczenia osb biorcych w nich udzia. W systemach spoecznych
wystpuje wzajemny wpyw dowiadcze i zachowa uczestniczcych w nich jednostek.
Wane jest zwaszcza potwierdzanie tosamoci czowieka. We wszystkich zwizkach
midzy ludmi odbywa si definiowanie osoby partnera. Nasza wasna tosamo wymaga
potwierdze od innych ludzi. Gdy brak jest takich potwierdzajcych reakcji, powstaje
poczucie pustki wewntrznej. Umiech moe dostarcza partnerowi potwierdze
wzrokowych, ucisk doni dotykowych, wyraanie zrozumienia, czy krytyki
suchowych.
W rodzinach wychowujcych przyszego schizofrenika rodzice czsto przekazuj
pseudopotwierdzenia. Nie powicaj uwagi temu, co dziecko rzeczywicie dowiadcza;
rozpoznaj to, co dla nich samych jest istotne, ich atrybucje dziecka.
Atrybucje pochodzce od innych ludzi pomagaj w ksztatowaniu percepcji wiata,
wasnych motyww, intencji, tosamoci. Dziecko dziki atrybucjom uczy si, co znacz jego
dziaania, jak wpywa ono na innych. Dla penego rozwoju jednostki wane jest
uwzgldnianie rnych perspektyw w spostrzeganiu zdarze zachodzcych w interakcji
spoecznej. W psychoterapii mona sprawdza istniejcy stopie zgodnoci takich
spostrzee, zadajc kademu z partnerw diady pytania: Co mylisz o tym, jak twj partner
rozumie ciebie? Jak ty rozumiesz jego? Jak on rozumie ciebie? Jak ty rozumiesz swoje
dowiadczenia?" Z porwnania odpowiedzi obu partnerw na te pytania wynika, w jakim
stopniu zwizek jest zaburzony. Dopki wystpujce niezgodnoci s dostrzegane i
akceptowane, dopty zwizek moe by satysfakcjonujcy. W zaburzonych relacjach
rodzinnych odpowiedzi udzielane s z maym stopniem pewnoci, stwierdza si wzgldnie
duo niezgodnoci w odpowiedziach, czciej wystpuje ze wzajemne rozumienie si. W
rodzinie wane s oczekiwania dotyczce wzajemnych relacji midzy czonkami systemu
rodzinnego. Jednostka interanalizuje te wzory relacji. Dla psychoterapeuty istotna jest
umiejtno zauwaania powtarzajcych si systemw relacji na poziomie werbalnym i
niewerbalnych gestw ekspresyjnych.
W rodzinach pacjentw schizofrenicznych czsto obserwuje si zaprzeczanie cudzym
dowiadczeniem i akceptowanie wsplnej opinii. W poszczeglnych generacjach
zachowywane zostaj te same role, cho zmieniaj si penicy je czonkowie rodziny.
Atrybucje rodzinne zdaniem Lainga posiadaj wikszy wpyw na jednostk, ni
instrukcje i niewerbalnie przekazywane wiadomoci. Ich skutki mona porwna do efektw
hipnotycznych, do transu. Funkcjonowanie rodziny jest podporzdkowane reguom systemu,
ktre blokuj wiadomo jednostki, zmieniaj jej dowiadczenia, okrelaj atrybucje,
instrukcje, metody karania, wartoci (co jest dobre, co ze). Reguy sprzeczne, paradoksalne,
cz ludzi wzami, prowadz do gbokich zaburze.

2.6.1. Powstawanie schizofrenii

Jednostka schizoidalna nie jest w stanie dowiadcza siebie razem z innymi ludmi
dowiadcza siebie jako osob wyizolowan ze wiata, samotn. Rozszczepienie wystpuje
rwnie wewntrz jednostki; moe ona traktowa wasny umys jako odrbny od swojego
ciaa. Aby zrozumie tak osob, naley pozna jej sposb dowiadczania wiata, bycia w
nim. Psychiatryczne etykiety odgradzaj psychoterapeut od pacjenta, dziel go na czci,
procesy, a przez to pogbiaj jego rozszczepienie. To, w jaki sposb spostrzegamy drug
osob, decyduje o podejmowanych wobec niej dziaaniach. Zachowania jednostki naley
opisywa w terminach jej dowiadczenia, intencji, nadziei, lkw czy rozpaczy.

a) Egzystencjalno-fenomenologiczne podstawy rozumienia psychozy
Opisy psychozy w podrcznikach psychiatrii nie informuj o tym, co zachodzi w
rzeczywistym kontakcie z pacjentem. Laing traktuje zachowanie schizofrenika jako
wyraanie przez niego wasnego sposobu istnienia. Nie ma obiektywnej obserwacji"
pacjenta. Zawsze ujmujemy innych ludzi w kontekcie konstruktw i interpretacji, jakie sami
tworzymy. Dla zrozumienia psychotyka nie wystarcza formalna analiza jego zachowania,
wypowiedzi, ani wiedza o historii jego ycia. Zrozumienie drugiego czowieka wymaga
penego zaangaowania. Konieczne jest traktowanie jego zachowania jako wyrazu sposobu
dowiadczania sytuacji, w ktrej jestemy razem z pacjentem. Ponadto moemy rozumie
jego przeszo w kategoriach tego, kim jest obecnie.
Zrozumienie schizofrenika jest moliwe przy zachowaniu plastycznoci,
wykorzystaniu wasnych potencjalnych moliwoci psychotycznych (oczywicie bez utraty
rozumu!). Rozumienie nie jest zjawiskiem czysto intelektualnym. Pacjent musi zdawa sobie
z tego spraw, e moe by przez inn osob poznany, ale nie pocignie to za sob jego
unicestwienia.
Jeeli chory mwi, e nie jest prawdziwym czowiekiem, to nie wystarczy uzna takiej
wypowiedzi za urojeniow. Z egzystencjalnego punktu widzenia moe to oznacza, e pacjent
przez wiele lat prbowa udawa, i jest prawdziwym czowiekiem, ale duej nie jest w
stanie oszukiwa. Jeli schizofrenik stwierdza, i jest ze szka, tak przezroczystego i
kruchego, e spojrzenie na niego moe rozbi go w kawaki, przenikn, to prawdopodobnie
tak siebie dowiadcza. By moe i my w dziecistwie mielimy taki okres, gdy zdawao si
nam, i doroli wszystko o nas wiedz, mog nas rozszyfrowa jednym spojrzeniem.
Niekiedy duym osigniciem jest pierwsze kamstwo, ktre pozwala odkry, i nasze ja"
jest obszarem zamknitym dla innych ludzi. Mog jednak istnie jednostki, ktre nigdy
takiego odkrycia nie dokonay.
Osoba schizoidalna odczuwa siebie jako bardziej ni inni wyeksponowan,
podatniejsz na cudzy wpyw, izolujc si od innych. Uczy si wic sztuki ukrywania siebie.
mieje si, gdy ma ochot paka itp. Jeeli przestaje udawa i prbuje by tym, kim jest, to
staje si Chrystusem, duchem itp. Jej zachowanie informuje ojej prawdziwej sytuacji
egzystencjalnej. Jeeli pacjent mwi. e jest nieywy, to jest to prawd, ktr trzeba ujmowa
dosownie, a nie traktowa jako metafor.

b) Ontologiczna niepewno

Ontologiczn pewno dowiadczaj osoby odbierajce wasn obecno w wiecie
jako prawdziw, yw, trwa, cig, pen. Inni ludzie (i otaczajcy wiat) s spostrzegani w
podobny sposb.
Gdy urodzi si niemowl, uznajemy je za ywe ale jest ono ywe tylko w sensie
biologicznym. Dopiero po pewnym czasie zaczyna ono odczuwa, e jest ywe, prawdziwe,
uzyskuje poczucie wasnej tosamoci, autonomii, wartoci, poznaje wasne ciao i wcza je
do swojego ja". Ale nie zawsze ten proces ma taki przebieg. Istniej osoby, ktre nie czuj
si pewnie w wiecie i w kontakcie i. samym sob. Zwizki z innymi ludmi nie s dla nich
nagradzajce; bahe wydarzenia yciowe mog by odbierane jako zagraajce egzystencji
std konieczno zabezpieczania si przed innymi ludmi.
Osoby takie wymylaj sposoby potwierdzania wasnej prawdziwoci i prawdziwoci
innych ludzi, a take sposoby zabezpieczania si przed utrat wasnego ja" (self). Zdarzenia
yciowe wpywaj na nie silniej ni na przecitnego czowieka. Tworzy si u nich odmienna
hierarchia wanoci tych wydarze. Opisywane jednostki zaczynaj y we wasnym wiecie,
cho nie znaczy to jeszcze, i trac kontakt z rzeczywistoci.
U osb charakteryzujcych si ontologiczn niepewnoci wystpuj trzy rodzaje
lku. .
Lk przed pochoniciem. Kady zwizek z inn osob jest tu spostrzegany jako
zagraajcy utrat wasnej autonomii i tosamoci. Rozmowa z osob ontologicznie
niepewn, ktra zaczyna czu si zagroona, moe powodowa nasilenie symptomw
psychotycznych". Jednostki takie obawiaj si zwizania z kimkolwiek i z czymkolwiek.
Dowiadczaj siebie jako kogo, kto przez najbardziej wyczerpujce wysiki jest w stanie
uratowa si przed utoniciem. Ryzyko bycia zrozumianym przez innych, kochanym, czy
choby widzianym, jest zwizane z grob bycia pochonitym. Sposobem obrony przed
pochoniciem jest izolacja, Wycofywanie si z kontaktu mona obserwowa take podczas
psychoterapii, gdy pacjent jest rozumiany przez terapeut. Tym mona tumaczy negatywn
reakcja terapeutyczn" pogorszenie funkcjonowania pacjenta po nawizaniu z nim
kontaktu. Bycie zrozumianym dla tej kategorii klientw jest rwnoznaczne z byciem
poartym, spalonym przez ogie, pogrzebanym. Brak zrozumienia u innych jest dla nich
bezpieczny. Tak wic trosce o pacjenta powinno towarzyszy jednoczesne uznawanie jego
autonomii.
Lk przed zmiadeniem. wiat zewntrzny doznawany jest tu jako mogcy w
kadej chwili wedrze si do wntrza ja" i doszcztnie zniszczy tosamo pacjenta. Osoby
ontologicznie niepewne czuj si jakby w ich wntrzu istniaa tylko prnia. Pragn, aby ta
prnia bya wypeniona, ale rwnoczenie s przeraone tak moliwoci. Kontakt z
rzeczywistoci stanowi grob utraty tosamoci, jaka pozostaa jednostce.
Lk przed petryfikacj i depersonalizacj. Osoba ontologicznie niepewna obawia
si, aby przeraenie nie zamienio jej w kamie, eby z ywej istoty nie staa si czym
martwym, robotem bez moliwoci autonomicznego dziaania. Sposobem radzenia sobie z
drug osob jest depersonalizacja, ktr stosuje si w kopotliwej sytuacji. Przestajemy
reagowa na uczucia innej osoby tak, jakby nie miaa emocji. Cigy lk przed byciem
zdepersonalizowanym przez innych mona osabi, dokonujc depersonalizacji innych ludzi.
Stoi za tym nastpujce rozumowaniejeeli traktuj innych jako samoistnie dziaajce
osoby, to istnieje ryzyko, e zostan potraktowany przez nich jak przedmiot, utrac wasn
tosamo; podmiotowe traktowanie innych jest dla mnie samobjstwem. Spostrzeganie
drugiej osoby jako robota, kka w maszynie, przedmiot, sprawia, e przestaje mi ona
zagraa.
Obron przed wymienionymi lkami mog by czynnoci magiczne.
Niebezpieczestwa, ktrych najbardziej si obawiamy, mog zosta odegrane", eby
zapobiec ich rzeczywistej realizacji. Tak wic gdy zrzekamy si wasnej autonomii, moemy
j zachowa skrycie. Udawanie mierci moe by metod utrzymania si przy yciu. Metod
na radzenie sobie z lkiem przed byciem zamienionym w rzecz moe by traktowanie innych
ludzi jak przedmioty. Przy stosowaniu takich sposobw powstaje jednak sytuacja bdnego
koa.
Osoba ontologicznie niepewna dowiadcza siebie jako jednostk rozdart wewntrznie
(wystpuje rozszczepienie midzy umysem i ciaem). Najczciej identyfikuje si z
umysem. To rozdarcie jest prb poradzenia sobie z wasn ontologiczn niepewnoci. Ten
sposb jest w niektrych wypadkach efektywny, w innych za jeszcze zwiksza lk, ktremu
mia przeciwdziaa, co moe doprowadzi do psychozy. Ostatni przypadek ma miejsce
zwaszcza wtedy, gdy jednostka zbyt silnie identyfikuje si wycznie z wasnym umysem.
Aczkolwiek dowiadczanie ja" i ciaa cznie nie jest gwarancj zdrowia psychicznego i
szczcia, stanowi jednak podstaw do rozwoju integracji.
Jednostki ontologicznie niepewne dowiadczaj wasnego ja" jako pozostajcego w
bardziej lub mniej lunym zwizku z ich ciaem. Ciao traktuj jak przedmiot wrd innych
rzeczy w wiecie, przynaleny do ich faszywego ja". Prawdziwe ja" nie uczestniczy w
kontaktach ze wiatem, przyjmuje funkcj obserwatora, kontrolera, krytyka.
Laing opisuje terapi Davida, ktry w 10. roku ycia utraci matk. Gdy mia 18 lat,
jego nauczyciele zauwayli u niego dziwaczne zachowanie: przypuszczali, i u Davida
wystpiy powaniejsze zaburzenia. Przy bliszym kontakcie mona si byo dowiedzie, i
za ycia matki by on tym, kogo chciaa ona w nim widzie. Po mierci matki nie byo mu
atwiej by sob. By dobrym aktorem. Gra rne role, Od czasu, gdy zacz zdawa sobie z
tego spraw, sdzi, e jest to rzecz naturaln. Myla, e take u innych ludzi ich ja" i
osobowo s czym odrbnym. Przypuszcza, e kady czowiek jest aktorem. Uprzednio by
takim, jakim chciaa widzie go matka, bo traktowa to jako gr. Jego zachowanie byo
zwizane z faszywym ja", zgodne z wol matki, a nie z jego wasn wol. Ju od
dziecistwa by niemiay. Podejmujc rne role, czsto gra innych, a niekiedy udawa. e
gra samego siebie. Jego ideaem byo to, aby nigdy nie da si innym rozszyfrowa. Zawsze,
wkada duo energii w realizacj tego celu. W czasie lat szkolnych odgrywa rol
inteligentnego, zbyt dorosego na swj wiek chopca, troch zimnego. Pniej zda sobie
spraw, i taka rola nie zjednuje mu popularnoci wrd kolegw, bo: ono byo zbyt
zoliwe". Udao mu si z dobrymi rezultatami zmieni t rol.
Bycie spontanicznym wydawao si Davidowi niebezpieczne. Zawsze pragn
zachowa dystans wobec odgrywanych rl, by mc obserwowa sytuacj, kontrolowa
wasne zachowanie, dostrzega wpyw wywierany wobec innych ludzi, W jego mniemaniu
spontaniczno skazywaa go na ask innych.
W dziecistwie zawsze lubi odgrywa role przed lustrem. Majc 18 lat, take to robi.
Angaowao go to tak bardzo, by w tym tak spontaniczny, i zacz obawia si, e go to
zniszczy. Zwykle przed lustrem odgrywa role kobiet. Po mierci matki przebiera si w jej
ubrania. W miar upywu czasu zauway, e nie jest w stanie przerwa odgrywania roli
kobiety. Chodzi, mwi, a nawet myla jak kobieta. Takie zachowania byy odbierane przez
innych jako dziwaczne. David twierdzi, e postpuje tak, by broni si przed czci kobiec
swego ja", ktra grozia mu pochoniciem zarwno caego zachowania, jak i prawdziwego
ja". |
Przedstawiony przykad ilustruje schizoidaln organizacj ja" i wiata, Prawdziwe
ja" jest dowiadczane jako odrbne od tego, co mog obserwowa inni ludzie. Odgradza je od
wiata faszywe ja"; japrawdziwe" nie ma bezporedniego kontaktu z ciaem. Zachowanie
nie jest ekspresj ja prawdziwego", lecz fatszywego". Std wasne postpowanie jednostki
wydaje jej si faszywe, bezsensowne, Dziaa tu mechanizm bdnego koa pacjent narzeka
na brak wasnej spontanicznoci, ale sam ten stan kultywuje. Mwi, e nie jest prawdziwy, e
znajduje si poza rzeczywistoci i jest to egzystencjalna prawda. Prawdziwe ja" jest
wiadome siebie i krytycznie obserwuje ja faszywe". To ostatnie nie ma wiadomoci
samego siebie. Ja prawdziwe" moe czu si zagroone przez zbytnie rozbudowywanie si
systemu ja faszywego".
Te relacje pomidzy czciami ja" staj si stopniowo relacjami
pseudointerpersonalnymi, nie pozostajcymi w zwizku z zewntrznym wiatem.
Rozbudowuje si wiat wewntrzny, autystyczny. Jest to sytuacja korzystna dlatego, e ja
prawdziwe" wyizolowane od wiata zewntrznego jest bezpieczne, uniezalenione od innych
ludzi, samowystarczalne, kontrolujce. Istniej te niekorzystne aspekty takiej sytuacji
samowystarczalno w powyszym rozumieniu jest niemoliwa do osignicia, prowadzi
wic do poczucia rozpaczy. Prawdziwe ja" nie jest bowiem wzbogacane przez
dowiadczenia zewntrzne. Przez to staje si coraz bardziej ubogie. Moe doj a do
momentu, w ktrym jednostka poczuje, e ju nic w jej ja" nie pozostao. Tak wic poczucie,
e mona by wszystkim, posiada wszystko, stopniowo zastpowane jest przez odczucie
impotencji, pustki. Jednostka, ktra dotychczas uznawaa wiat zewntrzny za ubogi i
pospolity w porwnaniu z jej wasnym bogactwem wewntrznym, zaczyna pragn powrotu
do rzeczywistoci, gdy uczucie zamierania jej wntrza staje si nie do zniesienia.
Zabezpieczanie si przed grob utraty wasnej tosamoci przez zerwanie zwizku
ja prawdziwego" z ciaem nie jest mechanizmem skutecznym. Nikt nie czuje si bardziej
saby i podatny na wpywy innych ludzi ni schizoid. Depersonalizacja drugiej osoby, czy w
ogle zakwestionowanie jej istnienia, moe tylko czasowo zaegna niebezpieczestwo. Dla
jednostki schizoidalnej oczy kadego czowieka s oczami Meduzy. Osoba taka boi si
ywego zwizku z innymi ludmi. Moe tworzy relacje ze zdepersonalizowanymi osobami,
rzeczami, zwierztami. Tragicznym paradoksem jest to, e im bardziej schizoid broni
wasnego ja", tym bardziej je niszczy. Wewntrzne mechanizmy obronne prowadz do
rozpadu ja", co obserwuje si w zaburzeniach schizofrenicznych.

c) Ja prawdziwe"
Dowiadczanie poczucia braku kontaktu pomidzy wasnym Ja" i ciaem moe
wystpowa u normalnych ludzi w kracowo zagraajcych sytuacjach, z ktrych nie ma
ucieczki (np. pobyt w obozie koncentracyjnym). Pojawia si wwczas wraenie typu: to
musi by sen", to wydaje si nieprawdziwe", to mnie nie dotyczy". Jednostka moe
odczuwa derealizacj, poczucie dziwnoci otaczajcego wiata. Jej wasne zachowania mog
si wydawa automatyczne, mechaniczne.
U osb schizoidalnych taki stan jest permanentny. wiat zewntrzny jest dla nich
zagroeniem, z ktrego nie ma ucieczki. Przez oderwanie si od ciaa ja" szuka
bezpieczestwa. Ale strach przed zalaniem" przez to, co znajduje si na zewntrz, istnieje,
powiksza si. Ja prawdziwe" nie ujawnia si w dziaaniu i niczego nie dowiadcza
bezporednio. Wszelkie interakcje ze wiatem, z innymi ludmi s spostrzegane jako
bezsensowne i faszywe. Percepcja i dziaania dokonywane s poprzez ja faszywe".
Konsekwencj tego jest poczucie nieprawdziwoci percepcji i bezsensownoci dziaa.
Powstaje bdne koo. W efekcie wywouje to poczucie, e wszystko si zatrzymao, wszystko
jest martwe, nawet ,Ja". Kontakty z innymi ludmi te wydaj si martwe zachodz
midzy dwiema rzeczami, przedmiotami.
Prawdziwe ja" usiuje ten stan kompensowa przez hodowanie pewnym ideaom (jak
u Davida). Chocia kontakty z ludmi s pene hipokryzji, chora jednostka dy do
uczciwych, szczerych relacji z sam sob. I tu powstaje wtrne rozdarcie w ja" (pierwsze
rozszczepienie dotyczyo podziau na ja prawdziwe" ifaszywe"). Prawdziwe ja" zaczyna
take podlega podziaowi na czci. Utrzymuje wwczas sadomasochistyczne relacje z
samym sob. Kiedy tak si staje, prawdziwe ja" rwnie traci wasn tosamo. Negatywne
konsekwencje zastosowanych obron zaczynaj przerasta pynce z nich korzyci. Ja" na
skutek izolacji od wiata jest zajte fantazjami, wspomnieniami itp. W fantazjach jednostka
moe by kimkolwiek, gdziekolwiek, robi cokolwiek i mie wszystko. Jeli prbuje co
zrobi w realnej rzeczywistoci, czuje si zdegradowana przez zewntrzne ograniczenia. Brak
dziaa w realnym wiecie prowadzi do zuboeniu wiata wewntrznego take fantazji,
ktre nie uzyskuj tworzywa od coraz mniej znaczcej rzeczywistoci. Coraz mniej jasna staje
si dla pacjenta granica pomidzy jego fantazjami a zdarzeniami zewntrznymi. Jednostka
wygaszajc egzystencjaln prawd o sobie, czyni to tak, jakby byy to stwierdzenia o
rzeczywistoci.
Schizoidalna organizacja osobowoci nie zawsze musi prowadzi do psychozy.
Niekiedy moe sprzyja rozkwitowi dziaa twrczych. Tak moe by w przypadku osb
izolujcych si od innych ludzi, ktre utrzymuj zwizki z rzeczami i w nich wyraaj
wytwory wasnych fantazji.
Opisywana przez pacjentw pustka wewntrzna, bezsilno, bezwartociowo i chd
silnie kontrastuj z bogactwem wartoci, przyjani, w ktrych istnienie takie osoby wierz.
To, w co pacjent wierzy, jest mocno wyidealizowane z powodu braku bezporednich
dowiadcze yciowych. Jeli te pragnienia s wzgldnie silne (mimo konfliktowego w
stosunku do nich lku), mog one stanowi motyw do kontaktu z rzeczywistoci".

d) System ja faszywego"
S prawdziwe" zajte jest fantazjami i obserwacj. Bezporednimi relacjami ze
wiatem zajmuje si ja faszywe". Oczywicie kady normalny czowiek niekiedy przybiera
mask, pewne czynnoci wykonuje automatycznie, ale nie staja si one dla niego obce, nie s
kompulsjami. Natomiast dziaania ja faszywego nie s gratyfikujce dla prawdziwego ja".
Faszywe ja" jest kompulsywne, posuszne woli innych ludzi, odczuwane przez jednostk
jako obce. Najczciej jest ono posuszne matce lub innemu wanemu autorytetowi z
dziecistwa. Dziaania ja faszywego" nie zawsze s naladowaniem znaczcej osoby,
chocia czsto wygldaj jak karykatura jej dziaa. W tych dziaaniach jednostka
podporzdkowuje si oczekiwaniom drugiej osoby. Oczekiwania te nie s przez pacjenta
uznawane za wasne. Konformizm wynika z lku przed ujawnieniem wasnego ja".
Obserwacja zachowa takiej jednostki czsto nie wskazuje na to, aby co byo nie w
porzdku. Jednake z czasem ta fasada staje si coraz bardziej stereotypowa, a doprowadza
do dziwacznych zachowa. Utrzymywanemu przez lk faszywemu ja" nie towarzysz
zachowania agresywne. Lk zapobiega ekspresji nienawici a do wybuchu psychozy, ktra
jest nagym ujawnieniem prawdziwego ja". Dopiero wwczas pacjent wylewa potok
przeladowczych oskare wobec osoby, wzgldem ktrej jego ja faszywe" byo dotychczas
konformistyczne. Mog by to oskarenia typu: on chcia mnie zabi", chcia ukra moj
dusz". Nienawi moe wyraa si wczeniej w tendencji faszywego ja" do coraz
intensywniejszego naladowania cech tych osb, wzgldem ktrych jest konformistyczne.
Faszywe ja" moe by znienawidzone przez ,Ja prawdziwe", zamienia si stopniowo w
kompulsywn karykatur. Wiele z ekscentrycznoci i dziwacznoci zachowa schizoida ma
tak podstaw. Najbardziej ekstremalnymi postaciami konformizmu faszywego ja" s:
automatyczne posuszestwo, echopraksja, echolalia i gitko woskowa katatonika.
Prawdziwe ja" nienawidzi cech ja faszywego", ale take si go boi, obawia si
pochonicia.

e) Rozwj psychozy
Zachowywanie si tak jak inni ludzie, granie rl, egzystencja bez kontaktu z wasnym
ciaem s obron, ktra w wielu przypadkach prowadzona jest bardzo konsekwentnie. Gdy
jednostce grozi utrata istnienia, to broni si ona, przechodzc w stan nieistnienia, w ktrym
traci poczucie rzeczywistoci, autonomii, tosamoci, ycia. Powrt z tego stanu moe okaza
si niemoliwy.
Jednostka ontologicznie niepewna uywa wzmoonej samowiadomoci dla
utrzymania bezpiecznego dystansu w stosunku do innych ludzi. Ta wiadomo jest nasycona
nienawici do siebie samego (nie jest to narcyzm), ktra uniemoliwia wszelk
spontaniczno, wieo, niszczy rado. Schizoid depersonalizuje relacje z samym sob.
Gdy zamieni innych ludzi w rzeczy, w przedmioty, staje si jedyn istot, ktra moe na
siebie reagowa. Wtedy moe nadej pragnienie pozbycia si martwej samowiadomoci.
Niekiedy psychoza pojawia si nagle, a niekiedy stopniowo. Jednostka wyizolowana z
kontaktw z innymi ludmi, ktra wytworzya relacje wewntrz wasnego ja" (fantazja,
obserwacja), utracia kontakt z rzeczywistoci, moe z zewntrz wyglda jak osoba
normalna. Jednake uywane przez ni sposoby zapewnienia sobie bezpieczestwa (system
faszywego ja") staj si wizieniem, z ktrego nie ma wyjcia. Nieprawdziwo percepcji i
dziaa faszywego ja" generuj poczucie martwoci wiata, wasnego ciaa, a nawet ja",
ktre staje si rozszczepione, martwe, traci wszelkie poczucie wasnej tosamoci. Zarwno
prby dalszego wycofywania si, jak i prby restytucji ja" prowadz do psychozy. Trudno
ponadto odrni wysiki bycia w wiecie od denia do nie bycia, poniewa wszystko, co
robi schizofrenik, jest wieloznaczne. Zmiany zachodzce w ja prawdziwym" polegaj na
tym, i staje si ono pene fantazji (traci tosamo), nieprawdziwe, ubogie, puste, martwe,
rozdarte, przesycone nienawici, lkiem i zazdroci.
Dla ilustracji opisanego stanu rzeczy Laing przytacza przykad terapii 28-letniego
Jamesa. Pacjent celowo kultywowa rozdzia pomidzy wasnym prawdziwym" i
faszywym ja". Mia wraenie, i kada jego myl czy wykonywana czynno byy
nieprawdziwe. Sdzi, e s to procesy analogiczne jak u innych ludzi. Jego zachowania byy
produktem konfliktu midzy pragnieniem ukrycia i ujawnienia wasnych przey. Jednego
dnia przeywa wrogo wobec innych ludzi i pogard dla samego siebie.
Prbowa utwierdzi wasn tosamo przez hodowanie ekscentrycznym pogldom.
By pacyfist, spirytyst, okultyst, jaroszem. To, e mg dzieli pogldy choby z
ograniczon grup, byo czynnikiem zachowujcym jego wzgldne zdrowie psychiczne.
Twierdzi, e jego istnienie rozciga si przed narodzinami i po mierci, nie jest ograniczone
miejscem i czasem. Mia dowiadczenia mistyczne, w ktrych czu, si zjednoczony z
Absolutem. Wierzy, e wiat rzdzi si magicznymi prawami. Jego Ja" stawao si w coraz
wikszym stopniu czci wiata magii.
U Jamesa obiekty fantazji czy wyobrani rzdziy si prawami magicznymi, a nie
realnymi. W ten sposb jego ja" tracio wasn realno. Dla takiego ja" wszystko jest
moliwe. Roso w nim przekonanie, e ma fantastyczn si (magiczn, okultystyczn).
Uwaa, e jest specjaln osob, ktra ma do spenienia wan misj jest postaci Buddy
lub Chrystusa, ktrzy ulegli reinkarnacji, W snach James dowiadcza siebie jako samotnego
w wymarym wiecie (chodzi po ruinach bezludnej wioski, by sam na kamienistej pustyni).
W miar rozwoju zaburzenia, James nie by w stanie odbiera dozna wzrokowych,
suchowych czy dotykowych, bez poczucia, e nie s to jego wasne wraenia; dotyczyo to
rwnie myli, ktre odczuwa jako nie nalece do niego, Podejmowa wysiki, aby odzyska
panowanie nad wasnymi mylami. Wszystko stawao si dla niego martwe, ale pozostao w
nim odczucie, i gdzie istnieje ycie. By peen nienawici i zazdroci. Mwi, e umiera z
pragnienia, ktrego nie potrafi zaspokoi.
W miar rozwoju zaburzenia system faszywego ja" staje si coraz bardziej rozlegy,
autonomiczny, peen kompulsywnych zachowa; wszystko, co do naley, jest coraz bardziej
martwe, nieprawdziwe, mechaniczne.
Nieefektywnymi prbami obrony jest niszczenie wiata zewntrznego (petryfikacja)
lub prby asymilacji rzeczywistoci przez naladowanie innych ludzi, magiczne formy
kradziey. Innym sposobem jest denie do doznawania prawdziwych, rzeczywistych wrae
przez poddawanie si silnemu blowi czy przeraeniu (np. pacjent moe gasi papierosy
na doni czy wyrywa sobie wosy). Osoba schizoidalna moe specjalnie poszukiwa bardzo
ryzykownych sytuacji, by doznawa silnego strachu. Podobn rol mog odgrywa zwizki
homoseksualne (jest to inna interpretacja zwizku paranoi z homoseksem, ni zaproponowana
przez Freuda). Mio do dziecka czy zwierzt moe stwarza ostatni nadziej na zwizek z
kimkolwiek.
W sytuacji jednostki, dla ktrej wszystko stao si martwe, istniej dwa moliwe
rozwizania: (l) by sob" mimo wszystko lub (2) zamordowa wasne ja". Kada z tych
moliwoci koczy si ostr psychoz. Jednostka wybierajca pierwsze rozwizanie, o
rozbudowanym systemie faszywego ja" moe si wydawa zupenie normalna, jednake
wewntrz moe toczy si proces psychotyczny. Zewntrzne zachowanie takiej osoby moe
by traktowane przez prawdziwe ja" jako coraz bardziej oszukacze, bezsensowne i
degradujce. W tym czasie ja prawdziwe" jest ogarniane przez fantazje oderwane od
rzeczywistoci. Jeeli osoba taka zapragnie wyzwoli si z zamknicia, przesta udawa,
ujawni wasne ja", to pojawia si psychoza. Jej wybuch dla osb z zewntrz wydaje si w
takich przypadkach nagy i niezrozumiay.
Osoby wybierajce drugie z podanych wyej rozwiza, czsto mwi, e siebie
zamordoway, e kto inny je zamordowa lub ukrad ich ja". Jest to egzystencjalna prawda.
Pacjent oczekuje, e jego wypowied bdzie dla innych w takim samym stopniu zrozumiaa,
jak dla niego. Jeeli druga osoba tego nie zrozumie, oznacza to, i jest gupcem. Pacjenci
czsto stosuj puapki wobec osb, ktrych moliwoci rozumienia oceniaj nisko. Jednym ze
stosowanych przez schizofrenikw mechanizmw obronnych jest zaprzeczanie wasnemu
istnieniu, niszczenie go traktowane jako rodek jego zachowania.
Opisywana przez Lainga terapia Ry ilustruje omwione zjawiska. Ta 23-letnia
pacjentka miaa poczucie, e wariuje. Mwia, e przychodziy jej do gowy okropne
wspomnienia, ktrych nie moga si pozby. Odkrya na nie sposb. Byo nim zapominanie o
sobie. Udao jej si to osign przez cige zwracanie uwagi na innych ludzi; dziki temu
przestawaa zdawa sobie spraw z wasnego istnienia. Pocztkowo przynosio jej to ulg, ale
w pniejszym okresie wystpiy objawy depresji. Zajmowanie si czymkolwiek wymagao
od Ry wielkiego wysiku, a w kocu odczua, e jej wola zuya si. Mwia, e jej ycie
nie zaley od niej samej. Wszystko zdawao si bezcelowe. Miaa poczucie, e stracia siebie i
ju nie bya w stanie tego zmieni. Jej gowa bya pena myli, lkw i zazdroci. Chciaa
lubi ludzi, ale byo w niej wiele nienawici do nich.
Po kilku tygodniach mwia, e zabia siebie, stracia siebie. Wszystko wydawao jej
si nieprawdziwe. Bolaa j wiadomo utraty moliwoci dowiadczania rzeczy jako
prawdziwych. Wiedziaa, e inni ludzie to potrafi. Poszukiwaa technik odzyskania"
rzeczywistoci. Na przykad jeeli mwiono do niej co, co uznawaa za prawdziwe, to
wielokrotnie powtarzaa te sowa w myli. Staraa si pamita nazwiska osb z personelu
szpitalnego, bo sdzia, e one s prawdziwe. Prbowaa wywoywa u ludzi okrelone
reakcje, np. mwia im rzeczy, ktre ich zawstydzay. Jeeli dostrzegaa podobn reakcj u
kolejnych osb, traktowaa j jako prawdziw. Naladowaa chd, gesty, mimik, wyraenia
innych ludzi. Zawsze zgadzaa si z tym, co jej mwiono.
Mimo tych obronnych zabiegw coraz silniej czua, e traci siebie. Nie miaa
przyszoci. Czas stan dla niej w miejscu. Czua si zamurowana we wasnym wiecie, z
ktrego nie moga wyj, i do ktrego inni nie mogli wej. Miaa wraenie, e jej
wewntrzny wiat jest zagroony czym z zewntrz. Zacza by podejrzliwa zamykaa
wszystko na klucz. Sdzia, e kto j okrada. Mwia, e sama siebie gubi, morduje siebie.
Doznawaa take wraenia, i jej myli s mylami innych ludzi.
Pojawi si te okres, w ktrym stwierdzia, e Ra to s dwie osoby. Syszaa glos,
ktry zachca, by zamordowaa wasn matk. Wiedziaa, e gos naley dojednej z tych dwu
osb. Przestawaa rozumie, co si z ni dzieje.
Pacjenci czsto zabijaj siebie" nie tylko z powodu lku. Przyczyn moe by take
miadce poczucie winy z powodu faszu. Osoby takie czuj si bezwartociowe, ze.
Rozszczepienie istniejce w ja" pacjentw moe sta si podstaw halucynacji. Jedna
z tych czci ja" moe by traktowana jako ono" (nie ja"), druga za zachowuje poczucie
ja". Myli nalece do nie ja" s odbierane jako wraenia, spostrzeenia (suchowe).

2.6.2. Psychoterapia schizofrenii

Psychoterapeuta reprezentujcy nurt humanistyczno-egzystencjalny koncentruje w
terapii uwag na istniejcym czowieku". Stara si zrozumie pacjenta nie w kategoriach
okrelonej teorii, ale w terminach fenomenologicznego wyjaniania ludzkiej egzystencji.
Podkrela znaczenie wasnego wiata klienta i jego zwizkw z innymi ludmi. Przyjmuje, i
mechanizm powstawania zaburze u danego pacjenta jest jedyny i niepowtarzalny.
Odchylenia od tzw. normy traktuje jako specyficzn form egzystencji ludzkiej. Pomaga
pacjentowi odnale sens wasnego istnienia. Daje mu niespecyficzne wskazwki, jak
realizowa wasn egzystencj zgodnie z wrodzonymi zdolnociami. Za wany cel uwaa
umoliwienie klientowi znalezienie takiego sposobu istnienia w wiecie, ktry doprowadzi do
tego, aby stal si on sob, mia moliwo dokonywania samodzielnych wyborw i
podejmowania autonomicznych decyzji.
A wic w psychoterapii istotne jest stwarzanie pacjentowi okazji do dowiadczania w
peni wasnej egzystencji. Mniej wane jest zrozumienie przyczyn czy usunicie symptomw
zachowania patologicznego. Terapia ma dawa takie uwolnienie, aby pacjent mg
wypracowa realistyczn, konstruktywn wizj wasnej osoby, z pozycji ktrej mgby
realizowa swoje cele i wartoci. Czowiek zdrowy psychicznie ma pen samowiadomo.
Lki nie wypaczaj jego stosunku wobec wasnej przeszoci i przyszoci. Uczestniczy w
procesie samoaktualizacji, zmienia siebie, kieruje si przyszoci.
Przeksztacajc podczas psychoterapii orientacj czowieka wobec wasnej osoby i
wiata, stwarza mu si moliwo zastpienia egzystencjalnej pustki, neurotycznych i
psychotycznych symptomw oraz nierealistycznego i ucieczkowego sposobu bycia deniem
do odnajdywania sensu ycia, autentycznoci, otwartoci i szczeroci. Ustpowanie
symptomw zaburze w czasie psychoterapii jest wprawdzie podanym, ale niemal
ubocznym skutkiem.
Psychoterapia jest rozumiana jako spotkanie (encounter), podczas ktrego styka si
dowiadczenie dwu osb klienta i terapeuty. W jej przebiegu wany jest sam proces
terapeutyczny, a nie stosowane techniki. Opis procesu psychoterapii dotyczy stosunku midzy
pacjentem i terapeut, a brak w nim informacji na poziomie operacyjnym o sposobach
prowadzenia terapii i mechanizmach zachodzcych zmian.
Nacisk w psychoterapii kadzie si na rozumienie pacjenta; nie maj tu zastosowania
etykiety psychopatologii. Nie s istotne interpretacje, ktre zawsze s obcione
niebezpieczestwem bdnych wnioskw. Psychoterapeuta przyjmuje, i kady komunikat
pacjenta jest prawdziwy; nie przypisuje on treciom przekazywanym przez pacjenta wasnych
znacze. Jest szczery, otwarty i autentyczny, aby takim samym mg si sta jego pacjent.
Poszukuje wszelkich sposobw, aby mc si z nim porozumiewa. Zjawiska przeniesienia nie
rozpatruje jako powtarzania relacji ze znaczcymi dla pacjenta osobami z dziecistwa, lecz
jako specyficzny sposb kontaktowania si z terapeut w danym etapie psychoterapii.
Pacjent nie jest traktowany jako osoba poddawana manipulacjom. Psychoterapeuta nie
przyjmuje pozycji eksperta rni si od klienta jedynie wasn znaczn otwartoci,
szczeroci i autentycznoci. Nie oznacza to oczywicie, e ma si da owadn
problemami pacjenta, rozmawia z nim o wszystkim i o niczym. Musi zdawa sobie spraw z
tego, e klient ma wiele sposobw manipulowania terapeut. Psychoterapeuta musi
wykorzystywa wasn intuicj (chocia oprcz niej musi te posiada wiedz o rnych
szkoach psychologicznych, z ktrych czerpie metody i techniki), aby zdawa sobie spraw z
tego, co dzieje si z pacjentem w danej chwili, eby zauwaa krytyczne momenty w
przebiegu terapii, wczuwa si w gotowo klienta, dostrzega jego dojrzao do przejcia na
nastpny etap terapii. Ma umie oceni spjno midzy wasn osob, stanem pacjenta a
rodzajem techniki, ktr mona zastosowa.
Laing piszc o psychoterapii schizofrenii podkrela znaczenie traktowania pacjentw
w sposb podmiotowy, rekonstruowania ich sposobu bycia w wiecie. Jakiekolwiek s
problemy zgaszane przez klienta, zawsze wnosi on w sytuacj terapeutyczn (intencjonalnie
lub nie) swoje caociowe bycie w wiecie. Wiadomo, e wszystkie aspekty jego
funkcjonowania s wzajemnie powizane. Dlatego zwizki te powinny zosta wyjanione.
Przy prbie zrozumienia pacjenta naley pamita o tym, aby nie spostrzega go jako
przedmiot w naszym wasnym systemie odniesienia. Naley dy do tego, aby siebie
ulokowa jako jednostk w wystpujcym u pacjenta schemacie rzeczy. Trzeba dokona tej
reorientacji bez rozstrzygania z gry, kto ma racj, a kto jej nie ma. Umiejtno takiego
podejcia jest absolutnie niezbdna w pracy psychoterapeutycznej z psychotykami.
Psychoterapia jest dziaalnoci, w ktrej najwaniejszy jest zwizek pacjenta z
innymi ludmi; wanie ten zwizek wykorzystujemy dla celw terapeutycznych.
Psychoterapeuta zakada, i moliwo bycia w zwizku z innymi jest potencjalnie obecna w
kadym czowieku a wic take w mutystycznym katatoniku. Nawizanie kontaktu z ja
prawdziwym" schizofrenika w danym momencie moe by trudne, ograniczone, ale w
przyszoci moliwe.
Dla ilustracji przebiegu psychoterapii Laing podaje opis leczenia 26-letniej pacjentki,
ktrej choroba rozpocza si w 17. roku ycia. Na pocztku terapii pacjentka izolowaa si
od otoczenia, demonstrowaa chd i podejrzliwo. Wystpoway u niej halucynacje
wzrokowe i suchowe. Czsto popadaa w stupor. Na cudz presj reagowaa zoci.
Niekiedy pojawiay si u niej stany silnego pobudzenia.
Zachowanie schizofrenikw zwykle jest dla innych niezrozumiae. Wikszoci ludzi
dziwaczne wydaje si to, co pacjenci mwi i robi. Formalne cechy ich jzyka s dla nas
dziwaczne", odzwierciedlaj bowiem inn ni nasza wasna struktur dowiadcze.
Wystpuje u nich rozdarcie tam, gdzie spodziewamy si spjnoci i odwrotnie. Trudnoci te
s zazwyczaj zwielokrotnione przy pierwszych kontaktach z pacjentem, poniewa celowo
stosuje on wieloznaczno jako oson, za ktr si kryje. Moliwo bycia zrozumianym jest
dla niego zagraajca, cho wanie zrozumienia pragnie on najbardziej. Zewntrzne
zachowanie schizofrenika jest celowo stawian przez niego zagadk. Zachowujc si w ten
sposb, jest on bezpieczny, niezalenie od tego, co robiono by z jego ciaem (elektrowstrzsy.
iniekcje itp.).
Pacjent pragnie zrozumienia i akceptacji od innych ludzi, ale zarazem chce, aby
zostawiono go w spokoju. Dlatego psychoterapeuta musi by uwany, wraliwy, ostrony
nie stara si dosta zbyt szybko zbyt blisko pacjenta.
Pacjentka Joan stwierdzia, i schizofrenicy staraj si zadowoli terapeuta ale
take odwrci jego uwag od spraw wanych. Umiej wyczu, ktry terapeuta chce im
pomc i potrafi to zrobi. Zastygaj w bezruchu, miej si, gdy widz terapeut nie bdcego
w stanie im pomc.
Wedug Lainga potwierdza to pogld Junga, i pacjent przestaje by schizofrenikiem,
kiedy spotka kogo, przez kogo czuje si zrozumiany, wwczas wiele jego dziwacznoci" i
przejaww choroby zanika.
Joan mwia, e gdy spotkaa swojego terapeut, czua si jak wdrowiec, ktry zgubi
si w kraju, gdzie nie znaj jego jzyka. Wdrowiec taki czuje si zagubiony, bezbronny,
samotny, nie wie, dokd ma i. Nagle spotyka znajomego, ktry zna jego jzyk. Jeli nawet
nieznajomy nie wie, dokd ma i, to wdrowiec czuje si lepiej, gdy drugi czowiek zna jego
problem i zdaje sobie spraw, jak le mona si z nim czu. Jeeli nie czujemy si samotni,
nie jest tak beznadziejnie. Daje to ycie i wol walki. Wariowanie jest jak zy sen
prbujemy wolc o pomoc, ale aden gos nie wydobywa nam si z garda. Nikt nie syszy,
nie rozumie. Gdy kto nas usyszy, to tym samym pomoe si obudzi."
Gwnym czynnikiem integrujcym pacjenta, pozwalajcym na poczenie czci, z
ktrych si skada jego ja", jest mio terapeuty. To jest dopiero pocztek psychoterapii.
Pacjent moe pozosta psychotyczny, cho nie musi si to przejawia na zewntrz.
Schizofrenik stara si upewni, e jest ywy, co jest moliwe, dziki temu, i jest przez drug
osob spostrzegany. Joan mwia, i pacjenci krzycz i rzucaj si, kiedy nie s pewni, e
terapeuta ich widzi. Jest okropnym uczuciem zdawa sobie spraw z tego, i terapeuta nie
widzi ciebie prawdziwego, nie rozumie jak si czujesz ma wasne pogldy na ten temat.
Moe to da poczucie, e jest si niewidzialnym lub e si w ogle nie istnieje. Nieraz trzeba
zrobi awantur, aby terapeuta zareagowa na nas, a nie na swoje pomysy na nasz temat."
Integracja moe si zacz od nawizania kontaktu z prawdziwym ja", ktre jest
pene nienawici i destruktywnoci, niszczyo dotychczas wszystko, do czego si zbliyo.
Ilustruje to nastpujca wypowied Joan. Najpierw musi przyj nienawi. Pacjent
nienawidzi terapeut za to, e znw otwiera ran, a take siebie poniewa pozwoli na to,
aby ponownie go dotknito. Terapeuta musi by na tyle zainteresowany pacjentem, aby zosta
przy nim mimo tej nienawici. Jeli przeywamy nienawi, moemy by ywi, a nie zimni i
martwi. Pacjent z powodu nienawici nie moe doznawa poczucia winy. Terapeuta musi by
pewien, e ma prawo wej w problemy pacjenta tak, jak rodzic wie, e wolno mu wej do
pokoju dziecka. Pacjent boi si wasnych problemw, bo pamita, e go zniszczyy. Czuje si
winny, gdy pozwala terapeucie ich dotkn jest przekonany, e zniszcz one take jego.
Terapeuta nie powinien prosi o pozwolenie, aby pacjent nie mia poczucia winy, e uwika
go we wasne problemy."
Pacjent czuje si bezpieczny, gdy jest cakowicie pewny, e terapeuta rozumie, czego
mu potrzeba i moe tego dostarczy. Ja" pacjenta jest godne, pragnie poywienia. Joan
mwia o tym w nastpujcy sposb. Moesz odczu ogromny gd niektrych ludzi, ktrzy
zabraniaj ci nakarmienia ich. Jest niewypowiedzianym cierpieniem widzie, jak podawana ci
jest z mioci pier, a zarazem wiedzie, e zblienie zmusi ci do znienawidzenia jej tak, jak
kiedy nienawidzie piersi matki. Czujesz si ogromnie winny, bo zanim moesz kocha,
wczeniej musisz nienawidzie. Terapeuta powinien pokaza ci, e czuje t nienawi,
rozumie j i wie, e nic mu ona zego nie uczyni. Jest okropne, kiedy zdajesz sobie spraw, e
ranisz swojego terapeut. Trudne jest to, i pragniesz mleka, a zarazem odczuwasz poczucie
winy za to, e nienawidzisz piersi. Dlatego schizofrenik chce rwnoczenie dotrze do piersi,
umrze i nie umiera."
W rozwoju psychozy dochodzi do tego, e coraz wikszy obszar dowiadcze pacjenta
jest identyfikowany jako nie ja", jako odzwierciedlenie wrogiej rzeczywistoci. Przez to ja
prawdziwe" zanika. Myli, wspomnienia, fantazje pacjenta ogarniane s przez system
faszywego ja". Podstaw paranoi moe by to, i system ten jest dowiadczany jako
obecno czego wrogiego, co obejmuje w posiadanie ja prawdziwe". To prawdziwe ja"
nigdy nie zostaje do koca utracone, nawet gdy pozostaje bez tosamoci.
Joan pragna zachowa wasn tosamo. Mwia, i kady powinien mie
wspomnienia o matce, ktra kochaa go caego, za to e jest, a nie za co, co moe zrobi. W
innym wypadku czujemy, e nie mamy prawa istnie, nie powinnimy si narodzi. Osobie,
ktra tego dowiadcza, jest obojtne, co stanie si w jej yciu. Jeli czulimy si w peni
kochani, nic nas nie zaamie. Jeli nie doznalimy mioci, nasze dziecice ja jest
pokawakowane. Jeeli terapeuta kocha nas, te kawaki zaczynaj tworzy cao. Gdy
terapeuta lubi mnie prawdziw, to i ja mog to czu, mog by sob". Kiedy pacjentka ju
prbowaa by sob, to pocztkowo moga by tylko zwierciadem rzeczywistoci terapeuty.
Jego yczenia wzgldem niej (jego rzeczywisto) nie byy jej wrogie, byy spjne z jej
wasnym pragnieniem bycia sob. Joan okrelaa to w nastpujcy sposb. Istniaam tylko
dlatego, e ty tego chciae. Mogam by tylko tym, co ty pragne we mnie dostrzega.
Czuam si prawdziwa przez reakcje, ktre potrafiam w tobie wywoa. Gdybym ciebie i
podrapaa, a ty nie odczuwaby blu, staabym si martwa. Tylko wwczas kiedy l patrzyam
na siebie twoimi oczami, mogam co dobrego widzie. Inaczej odbieraam siebie jako
godnego, natrtnego gwniarza, ktrego wszyscy nienawidz i sama siebie za to
nienawidziam. Chciaam wydrze z siebie odek za to, e jestem taka godna."
Brak autonomii i poczucie winy przeszkadzaj pacjentowi w byciu sob. U
schizofrenikw wystpuje rozszczepienie na: (l) ja", (2) wiat zewntrzny, ciao pacjenta. W
takiej sytuacji le rnicowane s pojcia: wewntrz", zewntrz", tu", tam". Ciao
schizofrenika musi zosta oddzielone od innych ludzi, aby zosta rozwizany problem ich
odrbnoci. Wtedy pacjent moe lubi drug osob bez bycia takim jak ona. W tym stadium
terapii pacjent musi bada rnice midzy wewntrz" i zewntrz", odgranicza to, co naley
do ,ja", od tego, co jest na zewntrz. O tym etapie terapii Joan mwia: Gdy pierwszy raz
pakaam, wytare moje zy chusteczk. To by bd. Chciaam czu, jak moje zy staczaj si
po twarzy, aby odczuwa, e s one na zewntrz."
Przebyt chorob Joan okrelaa w nastpujcych kategoriach. Bdc z rodzicami, nie
mogam by chopcem. Poza tym oni nigdy nie dawali mi do zrozumienia, kim mam by.
Wic byam katatonikiem, aby umrze. Byam martwa, szara i bezpieczna. Sdziam, e
matka to polubi. Mogaby mnie nosi jak lalk. Czuam si jak w rodku butelki. Wszystko
byo na zewntrz i nie mogo mnie dotkn, Musiaam umrze by nie umiera. Trzeba umrze
emocjonalnie, bo inaczej twoje uczucia ci zabij. Wolaam zabi siebie ni innym ludziom
zrobi krzywd."
Tak wic podczas psychoterapii zosta nawizany kontakt z ja prawdziwym"
pacjentki co jest podstawowym zadaniem terapeuty wyznajcego zasady podejcia
humanistyczno-egzystencjalnego. Psychoterapeuci reprezentujcy t orientacj wierz, i taka
moliwo zawsze istnieje. Kontaktujemy si pocztkowo z nienawici, potem z mioci.
Przywracamy pacjenta do ycia.


Rozdzia IX
PSYCHOTERAPIA DEPRESJI

1. WPROWADZENIE DO PROBLEMATYKI DEPRESJI

Depresja jest jednym z najbardziej powszechnych zaburze psychicznych, ponadto
jako objaw towarzyszy take czsto innym chorobom. Bardzo rnorodne s te jej przejawy
w zalenoci od indywidualnego przypadku. Z tych powodw, a take ze wzgldu na bogaty
obszar zjawisk zasugujcych na badanie, a zwizanych z tym zaburzeniem, depresja staa si
obiektem zainteresowania zarwno psychiatrw, jak i psychologw, i to reprezentujcych
rne podejcia, a w zwizku z tym rozwijajcych specyficzne sposoby spostrzegania tego
zaburzenia jego mechanizmw powstawania, utrzymywania si i moliwych sposobw
leczenia.
Podstawowe definicje depresji zwracaj uwag przede wszystkim na zmiany, jakie
powoduje ona w zakresie nastroju i aktywnoci. I tak Encyklopedyczny sownik psychiatrii
(Korzeniowski, Puyski 1986) podaje nastpujc definicj depresji: chorobowe zaburzenie
ycia uczuciowego, ktrego osiowym objawem jest dominujce uczucie smutku,
przygnbienie, zniechcenie oraz ujemny ton uczuciowy towarzyszcy ogowi przey" (s.
99).
Z kolei Sownik psychologiczny (Szewczuk 1985) akcentuje zahamowanie, w rnym
stopniu, aktywnoci psychicznej czowieka przejawiajce si w oglnym przygnbieniu" (s.
56).
Take w monografii Kpiskiego pt. Melancholia (1985) bogactwo obrazu depresji
oddane jest w ramach dwch poj kolorytu i metabolizmu informacyjnego. Koloryt
depresji charakteryzuj przeywane w niej uczucia: smutek, przygnbienie, przytoczenie
ciarem ycia, poczucie krzywdy i winy jednoczenie, a take takie emocje, jak lk i gniew.
Przygaszony koloryt depresji odpowiedzialny jest za utrat przez depresyjn osob wizji
przyszoci, a w zwizku z tym za zaburzenie jej ukadu samokontroli.
Z kolei pojcie metabolizmu informacyjnego zawiera zjawiska aktywnoci yciowej
jednostki. czy t sfer ze wiatem zewntrznym. Okrela charakter stosunkw z
otoczeniem, odbir bodcw, przyjcie postawy do" lub od". Generalnie okrela dynamik
yciow jednostki.
Zmiany zachodzce w zakresie nastroju i aktywnoci s tylko oglnie wyznaczonymi
kierunkami. Wynika z nich wiele innych, rnorodnych zjawisk, ktre w przypadku kadej
jednostki tworz zoony, indywidualny obraz depresji. W celach diagnostycznych okrelono
podstawowe i najbardziej znaczce objawy podane poniej pochodz z Podrcznika
Diagnostyki i i Statystyki (DSM-III) Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
brak apetytu i znaczny spadek wagi ciaa lub wzmoony apetyt i duy przyrost
wagi,
bezsenno lub nadmierna potrzeba snu,
psychomotoryczne pobudzenie lub spowolnienie,
utrata zainteresowa i przyjemnoci zwizanych ze zwykymi aktywnociami oraz
zmniejszenie popdu seksualnego,
utrata energii, zmczenie,
poczucie bezwartociowoci, samoobwinianie oraz nadmierne lub nieadekwatne
poczucie winy,
subiektywnie odczuwane czy te obiektywnie istniejce zmniejszenie zdolnoci
mylenia i koncentracji, takie jak spowolnienie procesw mylowych, niezdecydowanie,
powtarzajce si myli o mierci, samobjcze plany czy te prby popenienia
samobjstwa (cyt. Craighead i in. 1984, s. 186).
Oprcz opisanego powyej zbioru podstawowych objaww sucego diagnozie
depresji, istniej te inne propozycje. Podobnie wiele jest sposobw klasyfikacji depresji. Do
najczciej spotykanych nale rozrnienia opierajce si na podstawowych pojciach,
takich jak:
depresja reaktywna (psychogenna) i endogenna, czy uywane czasem zamiennie
pojcia depresji neurotycznej i psychotycznej,
depresja wtrna (wystpujca jako dodatkowe zaburzenie przy istnieniu wczeniej
innej nieafektywnej choroby np. schizofrenii, nerwicy, zaburze osobowoci) i depresja
pierwotna (gdy jako pierwsza miaa miejsce choroba afektywna),
depresja jednobiegunowa (wycznie zespoy depresyjne) i dwubiegunowa (zespoy
depresyjne i maniakalne).
Bogat wiedz na ten i inne zwizane z depresj tematy czytelnik znajdzie w innych
pozycjach dotyczcych tego zaburzenia (por. Puyski 1988, Mendels 1970).
Take opisy etiologii depresji s bardzo zrnicowane i w duej mierze zale od
orientacji teoretycznej i zaoe dotyczcych depresji. W tym rozdziale mona bdzie znale
rne spojrzenia na mechanizmy powstawania i utrzymywania si objaww depresji, a przede
wszystkim na jej psychoterapi, reprezentujce podejcia behawioralno-poznawcze,
interpersonalne, psychodynamiczne (psychoanalityczne) i bioenergetyczne.

2. POZNAWCZO-BEHAWIORALNE PSYCHOTERAPIE
DEPRESJI

W latach 70. powstao wiele interesujcych i efektywnych w leczeniu zaburze
depresyjnych poznawczo-behawioralnych programw terapii. Mona wrd nich wyrni
takie, ktre bazuj na:
poznawczych teoriach depresji (np. Beck i in. 1979),
teoriach samokontroli (np. 0'Hara i Rehm 1983, Rehm 1984),
teoriach opartych na pojciu wzmocnienia (np. Lewinsohn i in. 1980,1982),
teoriach spoecznego dostosowania podejcie interpersonalne (np. Klerman,
Weissman 1982, Rounsaville, Chevron 1982, Karasu 1990),
podejciach opartych na spoecznych umiejtnociach (np. Becker i in. 1987).
Wszystkie wymienione wyej poznawczo-behawioralne programy terapii zakadaj, e
osoba depresyjna przyswoia sobie wzr nieadaptacyjnego reagowania, ktry mona zmieni
w procesie uczenia si nowych umiejtnoci. Symptomy zaburze s widziane jako istotne ze
wzgldu na ich konkretne przejawy, a nie jako manifestacja lecych u ich podoa
konfliktw. Celem leczenia jest za raczej modyfikacja specyficznych zachowa i myli, ni
reorganizacja osobowoci pacjenta. W przypadku wszystkich poznawczo-behawioralnych
programw psychoterapii sesje z pacjentami maj ustrukturyzowany charakter i mieszcz si
w z gry okrelonych granicach czasowych. Terapia moe by prowadzona jako
indywidualna, grupowa bd te w formie kombinowania terapii grupowej z indywidualn
(Lewinsohn i in. 1985a, Hollon i Shaw 1979).
W opisanych dalej programach psychoterapii dla osb depresyjnych przytoczone s
oryginalne pomysy tworzcych je autorw, nie ma natomiast moliwych komentarzy i
polemik. Niewtpliwie bowiem kada z opisanych koncepcji wniosa wiele zarwno do
rozumienia depresji, jak te do wsptworzenia efektywnych metod radzenia sobie z ni.

2.1. PODEJCIE BECKA

2.1.1. Teoria negatywnego obrazu wasnej osoby i poznawczych
znieksztace

Beck (Beck i in. 1979, Wright i Beck 1983, Craighead i in. 1984) zajmuje si
poznawcz sfer funkcjonowania czowieka jako odpowiedzialn za powstawanie depresji.
Zachowanie jednostki jest wedug tego autora wyznaczone poprzez typ informacji, jaka do
niej dociera z zewntrz, oraz przez to, jak ona t informacj przeksztaca i interpretuje.
Patologia wystpuje wtedy, gdy zaistnieje rozbieno pomidzy postrzeganiem i stanem
obiektywnym, a sposb interpretowania generuje odpowiednie emocje. Zaburzenia s wic
wynikiem nieracjonalnych schematw pojawiajcych si pod postaci automatycznych myli,
ktre zawieraj interpretacj zdarze, wasnego zachowania, przewidywanie konsekwencji
oraz kocowe stwierdzenie dotyczce wasnej osoby. U danej jednostki powtarzaj si one
niezalenie od sytuacji, a odbierane s jako trafne i oczywiste. Ludzie o podobnych
zaburzeniach maj myli o zblionej treci i niosce podobne oczekiwania. Takie schematy
poznawcze maj swoje rdo w dziecistwie i wyznaczaj indywidualn wraliwo na
ewentualne zaburzenia psychiczne w obliczu stresu.
Depresyjne schematy s rezultatem traumatycznych wydarze, powtarzanych
negatywnych osdw dotyczcych wasnej osoby (wydawanych najczciej przez rodzicw)
czy imitacji depresyjnych modeli (np. prezentowanych przez rodzicw lub inne osoby z
otoczenia). Zakcony w dziecistwie schemat moe nie by uywany przez wiksz cz
ycia, a aktywizuje si pod wpywem trudnej sytuacji, podobnej do tej z dziecistwa, ktra go
wywoaa. Podstawowym schematem depresji jest tzw. triada poznawcza, czyli negatywny
pogld na siebie, wiat i przyszo. Ta kombinacja negatywnych pogldw utrzymywana jest
dziki znieksztaceniom poznawczym, takim jak:
arbitralne wnioskowanie dochodzenie do konkluzji, ktre nie maj uzasadnienia
w rzeczywistoci (np. czytanie myli", tj. odgadywanie ich treci u innych ludzi na
podstawie obserwowanych zachowa), lub s nawet niezgodne z istniejcymi faktami;
selektywne abstrahowanie koncentrowanie si na szczegach wzitych spoza
kontekstu i interpretowanie na ich podstawie caego przeycia, a jednoczenie ignorowanie
innych, bardziej widocznych i wanych cech sytuacji;
nadmierna generalizacja przekonanie, e pojedyncze negatywne zdarzenia bd
si cigle powtarza w przyszoci, czyli wyciganie oglnej konkluzji na bazie nawet
jednego, wyizolowanego incydentu i stosowanie jej do szerokiej klasy sytuacji (majcych
rzeczywisty zwizek ze zdarzeniem lub nie);
wyolbrzymianie i minimalizowanie bdy w ocenie wanoci i wielkoci;
tendencja do niedoceniania wasnych pozytywnych stron i osigni oraz wyolbrzymiania
bdw i niepowodze;
personalizacja tendencja do odnoszenia zewntrznych wydarze do wasnej
osoby, nawet jeli nie ma podstaw do spostrzegania takiego zwizku;
absolutystyczne, dychotomiczne mylenie tendencja do plasowania wszystkich
przey w dwu opozycyjnych kategoriach (np. wity i grzesznik, mdry i gupi, bez skazy i
uomny); w przypadku opisu samego siebie, stosowanie ekstremalnie negatywnych kategorii.
Bdy poznawcze wi si z przykrymi przeyciami, pojawianiem si negatywnych
uczu i depresyjnego zachowania, std koncentracja na nich i ich korygowanie w procesie
leczenia jest logicznym celem poznawczej psychoterapii.

2.1.2. Psychoterapia indywidualna

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego
Terapia poznawcza (por. Beck i in. 1979, Beck i Wright 1983) jest leczeniem
krtkoterminowym. Skada si zazwyczaj z 12 do 25 sesji. Pocztkowo sesje organizowane s
dwa razy w tygodniu, po kilku tygodniach terapii raz w tygodniu. W przypadku pacjentw
z gbok depresj stosuje si czstsze spotkania trzy lub wicej sesji w tygodniu.
Sama psychoterapia jest aktywnym, dyrektywnym, z wyznaczonymi granicami
czasowymi, ustrukturalizowanym podejciem leczenia takich zaburze, jak np. depresja, lk,
fobia. Z powodu wystpujcych u pacjentw trudnoci w uczeniu si i funkcjonowaniu
pamici, wana jest strukturalizacja terapii (kada sesja odbywa si wg analogicznego wzoru
z wyznaczonym czasem na kolejne etapy sesji) i jasna komunikacja pomidzy klientem i
psychoterapeut. W trakcie dyskusji nad problemem terapeuta odwouje si do konkretnych
danych. Przejcie na wyszy poziom abstrakcji ma miejsce w sytuacji, gdy moe to pomc
pacjentowi w lepszym zrozumieniu tematu.
Sesje zaczynaj si od ustalenia i omwienia tematu. Musi istnie zgoda midzy
terapeut i pacjentem co do wagi i celowoci poruszania w trakcie sesji danych zagadnie.
Kadzie si nacisk na to, by klient rozumia prowadzon w psychoterapii prac. Terapeuta
czsto zadaje pytania i udziela informacji zwrotnych kontroluje adekwatno kierunku
pracy podczas sesji. Celowe jest take sporzdzanie zarwno przez psychoterapeut, jak i
pacjenta notatek. Su one wzmocnieniu procesu uczenia si i stanowi zewntrzn
pami, do ktrej atwo jest si w kadej chwili odwoa. Klientom zadaje si take prac
domow. Jej temat jest cile zwizany z aktualnymi zagadnieniami poruszanymi w trakcie
sesji. Dziki niej wzmacnia si dodatkowo proces uczenia i przenosi dowiadczenia z sytuacji
terapii do codziennej rzeczywistoci.

b) Przeznaczenie terapii
Standardowy program leczenia okaza si najbardziej efektywny w przypadku
pacjentw z objawami jednobiegunowej, niepsychotycznej depresji. Z powodzeniem moe
by take stosowany w poczeniu z farmakoterapi w przypadkach pacjentw z cikimi,
dwubiegunowymi zaburzeniami depresyjnymi, w wysokim stopniu zregresjonowanych, czy z
silnymi deniami samobjczymi. Ze wzgldu na to, e badania wykazuj wysok
skuteczno leczenia rodkami antydepresyjnymi, leczenie jedynie za pomoc psychoterapii
poznawczej powinno mie miejsce w przypadku jednobiegunowych zaburze depresyjnych,
gdy: (l) pacjent odrzuca leczenie farmakologiczne, (2) leczenie rodkami antydepresyjnymi
okazao si nieskuteczne, (3) z powodw zdrowotnych istniej przeciwwskazania do
stosowania rodkw antydepresyjnych, (4) pacjent preferuje psychologiczne podejcie w
nadziei na moliwo zredukowania swej predyspozycji do zaburze depresyjnych (Beck i in.
1979).

c) Podstawowe zjawiska w psychoterapii
Terapia poznawcza (Beck i in. 1976, 1979; Wright i Beck 1983) bazuje na zaoeniu,
e proces nabywania wiedzy i formowania przekona jest podstawowym wyznacznikiem
nastroju i zachowania. Popraw u osoby depresyjnej uzyskuje si przez koncentracj na
poznawczych znieksztaceniach wywoujcych depresj i poprzez ich korygowanie.
Program psychoterapii jest skonstruowany tak, by pacjent mg zidentyfikowa, sprawdzi i
zmodyfikowa wasn tendencj do negatywnego interpretowania zdarze. Z drugiej strony
wykorzystuje si behawioraine strategie leczenia, osigajc dziki nim nie tylko zmian
niepodanych zachowa, ale take pozytywny, leczcy wpyw na sfer poznawcz.
W procesie psychoterapii (por. Beck i in. 1979, Wright i Beck 1983) stosowane jest
podejcie tzw. empirycznej wsppracy (collaborative empiricisni). Terapeuta i pacjent
stanowi zesp, w ktrym terapeuta bardzo aktywnie wspdziaa z pacjentem.
Strukturalizuje on proces terapii tak, by zaangaowa pacjenta do aktywnego
wspuczestnictwa. Pomaga mu uporzdkowa i zwikszy racjonalno mylenia oraz
skorygowa nieadaptacyjne wzory zachowania. Przez zaangaowanie pacjenta w dziaanie w
ramach psychoterapii osiga si pozytywne rezultaty w zakresie stymulowania go do wyjcia
z pasywnoci i z trwania przy pesymistycznych rozwaaniach.
Poznawcza psychoterapia bazuje na teraniejszoci na problemach tu i teraz".
Gwnym obiektem jej zainteresowania s myli i uczucia pojawiajce si podczas sesji i
midzy nimi. Przykada si take du wag do innych wewntrznych, psychicznych przey
pacjenta jego ycze, marze, postaw. Empirycznemu badaniu podlegaj jednak przede
wszystkim automatyczne myli pacjenta. wnioski, konkluzje, zaoenia. Formuuje si
hipotezy dotyczce jego niefunkcjonalnych przekona, a nastpnie w systematyczny sposb
dy si do sprawdzenia ich trafnoci. Jeli np. jest on przekonany, e wszyscy ludzie,
ktrych spotyka, s mu niechtni i odwracaj si od niego, mona mu pomc przez ustalenie
systemu oceny zachowania innych ludzi, aby uatwi bardziej obiektywne ocenianie ekspresji
twarzy i ruchw ciaa innych ludzi. Jest to przykad eksperymentu stosowanego w ramach
metod pracy poznawczego programu psychoterapii. Wprowadzenie tego rodzaju
eksperymentw pozwala pacjentowi porwna jego wyobraenia, oczekiwania z
rzeczywistymi faktami.
W psychoterapii poznawczej zwraca si take uwag na du rol niespecyficznych
czynnikw oddziaujcych w procesie terapii takich, jak wzajemny kontakt terapeuty z
klientem, empatia, ciepo, autentyczno i akceptacja ze strony psychoterapeuty.
Za wany skadnik poznawczo zorientowanego programu terapii uwaa si prac
dotyczc emocji. Osoby depresyjne zazwyczaj nie przeywaj intensywnych przyjemnych
uczu, zadowolenia, mioci. Natomiast bardzo silnie odczuwaj przykroci, smutki. Celem
terapii poznawczej jest uly ich emocjonalnemu przytoczeniu zmartwieniami, co osiga si
przez prac nad bdami w interpretowaniu zdarze, nad niefunkcjonalnymi postawami i
zachowaniami. Terapeuta powinien by empatyczny w stosunku do cierpie pacjenta tak, by
mc identyfikowa jego bdy poznawcze i odnajdywa granice pomidzy negatywnymi
mylami, a negatywnymi uczuciami. S to te momenty procesu mylenia, na ktre oddziauje
terapia poznawcza w celu zwikszenia ich racjonalnoci. Z drugiej strony psychoterapeuta
powinien by wraliwy na oznaki satysfakcji i zadowolenia ze strony pacjenta, tak by
wzmacnia je i ich korzystne, leczce znaczenie. Przeywanie przez pacjenta pozytywnych
przyjemnych uczu jest oznak poprawy jego stanu i wyznacza dalsze kroki w programie
terapii. .
Wrd rnych zjawisk i sposobw prowadzenia terapii niektre maj szczeglne
znaczenie dla jej efektywnoci i skutecznoci. Beck (Beck i in. 1979) do takich czynnikw
majcych najwikszy wpyw na przebieg psychoterapii zalicza cztery nastpujce:
Wsppraca z pacjentem sprzyja procesom uczenia si, zwiksza motywacj
pacjenta oraz pomaga przy przezwycianiu moliwych trudnoci pojawiajcych si w trakcie
psychoterapii.
Wykorzystywanie fluktuacji w depresyjnym nastroju. Gdy nastpuje poprawa,
zachca si pacjenta do wyszczeglnienia tych metod, ktre wpyny na polepszenie si jego
stanu. Natenie symptomw jest take rdem wartociowych informacji wskazujcych,
ktre czynniki prowadz do intensyfikacji depresji, a ponadto sytuacja taka stwarza
pacjentowi moliwo wyprbowywania technik radzenia sobie z pojawiajcymi si
problemami. Wszystko odbywa si zgodnie z zasad, by kad trudno obrci w korzy.
Akcentuje si nie tyle wag szybkiej poprawy, ktra moe by efektem niespecyficznych
czynnikw terapii, ile znaczenie uczenia si przez pacjenta metod radzenia sobie z depresj,
aktywnej zmiany wasnego stanu.
Autoeksploracja nacisk na koncentrowanie si klienta na poszukiwaniu
znaczenia sytuacji.
Uczenie si w zalenoci od stanu (state-dependent learning) oraz wsppraca
osb wanych dla klienta. Pacjenci zazwyczaj lepiej ucz si analizowa trudnoci i radzi
sobie z nimi, gdy robi to w odniesieniu do ich aktualnego, biecego problemu. Z tego
powodu uwaa si czasami za wskazane odtworzenie w trakcie sesji sytuacji problemowej.
Dotyczy to zwaszcza tych trudnoci, ktre maj szans czsto si powtarza, np. due
poczucie samotnoci kadego wieczoru. Moliwe jest take wyjcie z pomoc klientowi do
jego rodowiska wsparcie w naturalnie pojawiajcej si trudnej sytuacji, np. pomoc w
zajciach zwizanych z domem. W zwizku z tym, e wizyty domowe nie zawsze s
moliwe, zatrudnia si do wsppracy w procesie leczenia czonkw rodziny, przyjaci. Taka
pomagajca osoba uczona jest uywania specyficznych strategii leczenia do zastosowania w
domu.
W psychoterapii poznawczej uwzgldnia si take wystpowanie zjawiska
przeniesienia i przeciwprzeniesienia; zwaszcza, e niektre aspekty takiej psychoterapii
mog wzbudza reakcje przeniesieniowe. l. Silnie ustrukturyzowana, aktywna terapia moe
spowodowa w specyficznej sytuacji ocen zastosowanych technik jako przymusu,
kontroli i by odbierana jako przejaw wrogoci. 2. Take sytuacja cisej wsppracy
terapeuty z klientem w procesie psychoterapii moe spowodowa, e psychoterapeuta utraci
obiektywn perspektyw i przyjmie sposb widzenia klienta wraz z jego zaburzonymi
wzorcami. 3. Innym rdem reakcji przeniesieniowych s naturalne w pniejszych etapach
procesu psychoterapii fluktuacje nastroju pacjenta. Mog one prowadzi do bdnej oceny
terapii i osoby psychoterapeuty oraz powodowa negatywne postawy pacjenta w trakcie
psychoterapii i rezygnacj z procesu leczenia.
Oglnie biorc, zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia traktowane s jako
utrudnienia procesu terapeutycznego. W zwizku z tym w programie psychoterapii
poznawczej sformuowane s wskazwki dla terapeuty suce radzeniu sobie z tymi
zjawiskami oraz uatwiajce prac nad nimi.
W przypadku przeciwprzeniesienia zaleca si, by terapeuta cay czas zdawa sobie
spraw z wasnych negatywnych reakcji i myli dotyczcych pacjenta. Na przykad moe on
go spostrzega jako umylnie pasywnego, bez inicjatywy, niezdecydowanego. Z kolei pacjent
czuje si krytykowany, nieakceptowany. Obydwie strony s sfrustrowane, co nie rokuje
dobrze powodzeniu terapii. W takiej sytuacji psychoterapeuta powinien identyfikowa, a
nastpnie pracowa w sensie korygowania ich nad zaburzeniami pacjenta
sprawiajcymi, e jest on pasywny, bez inicjatywy i jakby w opozycji do wysikw terapeuty.
Zawsze przy pojawieniu si trudnoci terapeuta wsplnie z pacjentem mog prbowa
rozwizywa problemy rodzce ich obustronn frustracj.
W przypadku negatywnego przeniesienia, np. stale wystpujcego gniewu
skierowanego na terapeut, mona poprosi klienta o ujawnienie rnych negatywnych
waciwoci, ktre przypisuje on psychoterapeucie. Nastpnie wsplnie z pacjentem sprawdza
si, w jakim stopniu s to oceny realistyczne. To testowanie rzeczywistoci" jest
charakterystyczn metod pracy w psychoterapii poznawczej.
Take przeniesienie pozytywne moe w niekorzystny sposb wpywa na proces
terapeutyczny. Na przykad pacjent moe nadmiernie wysoko ocenia terapeut. Taka ocena i
zwizane z ni oczekiwania powinny by tematem rozmowy z pacjentem. Mona podobnie,
jak w przypadku pracy nad przeniesieniem negatywnym, prosi pacjenta o wypisanie
pozytywnych atrybutw i oczekiwa, a nastpnie ocenia je pod wzgldem ich realnoci oraz
wykaza istniejce znieksztacenia. Ponadto terapeuta powinien podkrela znaczenie ich
wsppracy przy rozwizywaniu problemw.

f) Stosowane techniki
W psychoterapii wykorzystuje si specyficzne techniki terapeutyczne wynikajce z
poznawczego modelu psychopatologii (por. Beck i in. 1976,1979). Efektywno terapii zaley
wic zarwno od odpowiedniej wiedzy terapeuty, jak i od stosowanych przez niego technik,
Praca nad konkretnymi problemami przebiega w trzech etapach: zbierania danych,
formowania na bazie tych danych hipotez, sprawdzania hipotez na nowych danych.
Podstawowymi danymi, na ktrych opiera si praca poznawcza, s automatyczne
myli i wyobraenia. Pochodz one ze spontanicznych relacji pacjenta, bd wzbudza si je
dziki odpowiednim technikom (patrz niej). Mog te pochodzie z fragmentw prac
domowych, w ktrych pacjent mia opisa wasne dowiadczenia, Dotycz przey
(najczciej zwizanych z tematami sesji), ktre wystpuj w trakcie sesji, pomidzy nimi lub
w cigu ostatniego tygodnia.
Techniki wywoujce automatyczne myli polegaj na:
wykorzystywaniu aktualnej sytuacji w trakcie sesji (np. myli dotyczce terapeuty:
On jest ju mn znudzony") czy zapamitywaniu przez pacjenta myli wystpujcych
pomidzy sesjami i przekazywaniu ich na nastpnej sesji;
przytaczaniu caej sytuacji, ktra spowodowaa pogorszenie nastroju
(bodziec/sytuacja reakcja/nastrj), co powoduje przypomnienie poredniczcej
automatycznej myli (technika natychmiastowego powtrzenia", technika odlegego
powtrzenia");
wyobraaniu sytuacji tak jakby miaa ona miejsce w danej chwili i
prbowaniu wyszczeglnienia automatycznych myli (technika tak, jakby");
wzbudzaniu przez psychoterapeut przypomnienia znaczenia sytuacji (technika
ustalania wanoci/znaczenia zdarzenia").
Poniej opisane s techniki stanowice podstawowe metody pracy w kolejnoci
stosowania ich w programie terapeutycznym.
Techniki behawioralno-poznawcze (poziom zachowania)
Ich celem jest przede wszystkim zmiana zachowania pacjenta. Tylko niewielki nacisk
kadzie si na zmian sposobu mylenia. Osoba z gbok depresj nie jest bowiem zdolna do
zaangaowania si w wiczenia mylowe. Std techniki behawioralno-poznawcze stosowane
s na pocztku terapii.
Stopniowe wyznaczanie zada (terapia sukcesu"). Celem tej techniki jest
oddziaywanie na charakterystyczne dla osoby depresyjnej bierno oraz nadmiernie
zgeneralizowane przekonania dotyczce wasnej nieadekwatnoci i braku kompetencji.
Terapeuta zaczyna od wyznaczenia takich zada, o ktrych z wywiadu przeprowadzonego
wczeniej wie, e pacjent jest zdolny je wykona. Stopniowo wprowadzane s zadania
bardziej zoone i wymagajce aktywnoci. Kade dobre wykonanie zadania i przeycie
sukcesu pozwala i dalej w zoonoci wprowadzanych dziaa (np. od ugotowania jajek do
przyrzdzenia penego posiku). Pacjent moe take notowa myli zwizane z zadaniami.
Jest to okazja do unaocznienia mu jego tendencji do niedoceniania wasnych sukcesw.
Tworzenie rozkadu aktywnoci. Zadanie to ma na celu zmniejszenie pasywnoci
pacjenta przez oddziaywanie na jego tendencj do popadania w pospne rozwaania.
Psychoterapeuta opracowuje razem z nim godzinowy rozkad aktywnoci w cigu jednego
dnia. Zawarte w nim dziaania oceniane s ze wzgldu na to, w jakim stopniu poprawiaj
nastrj pacjenta.
Zwikszanie aktywnoci dajcej przyjemno. Z powodu depresyjnych czy
lkowych myli, zwizanych z danym dziaaniem, moe ono nie dostarcza zadowolenia
osobie, ktra je podejmuje. Bardzo czsto jednak depresyjni pacjenci nie angauj si w
dziaania, ktre potencjalnie mogyby im sprawi przyjemno. W zwizku z tym prosi si ich
o wypenienie Wykazu wzmacniajcych aktywno", aby potem na jego podstawie wybra
czynno, ktr zaleca si pacjentowi wykonywa codziennie przez okrelony czas. Ma to na
celu popraw nastroju oraz identyfikacj moliwych, zwizanych z czynnoci, negatywnych
myli, nad ktrych zmian nastpnie si pracuje (patrz opisane niej techniki notowania
automatycznych myli i polemizowania z nimi).
Terapia M i P. Zajcia z codziennego rozkadu aktywnoci oceniane s ilociowo,
pod wzgldem biegoci ich opanowania (mistrzostwa M) oraz pod wzgldem zwizanej z
nimi przyjemnoci P. Czyli ocena ta dostarcza informacji o tym, w jakim stopniu dan
aktywno udao si opanowa oraz jak dua przyjemno sprawio pacjentowi jej
wykonanie. Te oceny pozwalaj wykaza pacjentom ich tendencj do niedoceniania
osignitych przez siebie sukcesw. Przegld zaj ktrych wartoci pacjent nie dostrzega w
dostatecznym stopniu jest okazj do pracy nad negatywn interpretacj zwizan z tymi
zajciami identyfikacj i korekta. Dodatkowo mona ustali klasy czynnoci, ktre
przyczyniaj si do wzrostu zadowolenia pacjenta, i klasy czynnoci powodujce obnienie
si zadowolenia.
Techniki behawioralno-poznawcze (poziom automatycznych myli i bdw poznawczych)
W przypadku tej grupy technik inna ni poprzednio jest proporcja pomidzy prac
ukierunkowan na zmian zachowa, a prac nad sfer poznawcz; ta ostatnia jest tutaj
dominujca i bardziej zaawansowana. Zwizane jest to z popraw stanu pacjenta i wanie tak
zaplanowan progresj w programie leczenia. Praca poznawcza nadal polega na zbieraniu
danych identyfikacji a take na sprawdzaniu susznoci postawionych na ich podstawie
hipotez.
Notowanie automatycznych myli. Dziki przygldaniu si wasnym
automatycznym mylom pacjent staje si wiadomy ich wystpowania i natury oraz zauwaa,
jak wpywaj one na jego nastrj. Zbieranie przykadw automatycznych myli moe polega
na: (a) wyznaczeniu czasu (np. p godziny kadego wieczoru) na obserwowanie toku swoich
myli i zapisywanie myli automatycznych; (b) notowaniu automatycznych myli w
momencie pogorszenia nastroju itp.
Praca nad zbieraniem automatycznych myli powoduje zmian sposobu ich
postrzegania. Odbierane s one ju nie jak oczywiste stwierdzenia realnych faktw, lecz jak
zjawisko psychologiczne, ktre moe odzwierciedla rzeczywisto adekwatnie bd
nieadekwatnie. Pacjent moe zaobserwowa, e automatyczne myli s zazwyczaj negatywne
(np. Nigdy nic mi si nie udaje", Jestem zym rodzicem"). Terapeuta zwraca te jego uwag
na bezpodstawno przekazu zawartego w tych mylach.
Polemika z automatycznymi mylami (technika podwjnej kolumny"). Od tej
techniki zaczyna si praca z klientem, majca na celu nie tylko uwiadomienie mu zwizkw
midzy sposobem mylenia a depresj, ale take nauk bardziej obiektywnego spostrzegania,
tzw. dystansowania si (Beck i in. 1976). Psychoterapeuta ma za zadanie wspiera pacjenta w
okrelaniu podstawowych tematw pojawiajcych si w jego mylach, takich jak np.
samoobwinianie, czy poczucie niszoci. Podkrela si te mnogo i rnorodno
interpretacji, jakie pacjent moe nadawa zdarzeniom ze swojego ycia. Ma to na celu
przeamywanie jego tendencji do perseweracji na kilku stereotypowych, nieracjonalnych
tumaczeniach zdarze, ktre najczciej nios z sob negatywne stwierdzenia pacjenta na
wasny temat.
Sama technika polega na wypisywaniu przez klienta w jednej, lewej, kolumnie wasnych
myli, w drugiej kolumnie, prawej odpowiedzi na te myli. Uczy si on w ten sposb
znajdowa inne, odmienne perspektywy spojrzenia na zdarzenie, ktre byo zwizane z
negatywn myl.
Identyfikowanie wzorw zaburze poznawczych. Dziki notowaniu i poznawaniu
sposobu mylenia klienta moliwe jest dostrzeenie pewnych tematw, ktrych dotycz jego
negatywne myli (np. poczucia opuszczenia, nieadekwatnoci, bycia zym ojcem), a nastpnie
identyfikowanie wzorw znieksztace poznawczych, ktre wyznaczaj jego sposb
spostrzegania zdarze. Na przykad w sytuacji, gdy na przyjciu zabrako dwch osb na
dwadziecia zaproszonych pacjent dochodzi do wniosku, e jego znajomi nie lubi go.
wiadczy to o wystpieniu w jego sposobie mylenia na ten temat znieksztacajcego wpywu
mechanizmw nadmiernej generalizacji i selektywnego abstrahowania.
Pacjenta uczy si umiejtnoci dostrzegania w depresyjnych mylach bdw
logicznych, ktre powoduj powstanie tych myli. W ten sposb staje si on wiadomy
wzorw znieksztace wystpujcych w jego sposobie spostrzegania i nadawania znacze
zdarzeniom.
Testowanie myli. Nastpnym krokiem, po nauce rozpoznawania charakterystyki i
zawartoci negatywnych wzorw mylenia, jest trening w ocenie ich trafnoci. S to: (a)
odrnianie idei, wyobrae od faktw, polegajce na nauczeniu pacjenta, e myl nie jest
rwnoznaczna z rzeczywistym faktem. Pacjent nie powinien akceptowa negatywnych myli
dopty, dopki w obiektywny sposb nie sprawdzi ich adekwatnoci; oraz (b) sprawdzajce
obserwacje, w ktrych trafno interpretacji i osdw dokonywanych przez pacjenta
oszacowuje si poprzez sprawdzanie dokadnoci i kompletnoci czynionych przez niego
obserwacji otoczenia.
Terapia alternatywna. Na tym etapie pracy pacjent jest ju zdolny do ponownego
przyjrzenia si swoim problemom, ktre wczeniej postrzega jako nierozwizywalne. Dziki
inicjowaniu konstruktywnych dziaa i wykonywaniu zada, w toku terapii poszerza on swoje
moliwoci radzenia sobie z problemem. Technika ta polega na spojrzeniu na niego pod
ktem konkretnych dziaa, ktrych wykonanie suy poprawie sytuacji. Pacjent
wypunktowuje rne moliwe drogi radzenia sobie, osigania celu. Na przykad osoba, ktra
ma problemy w bliskim zwizku, zamiast myle Nie jestem godny mioci", moe nada
problemowi inne znaczenie przez stwierdzenie, e ich zwizek sprawia cierpienie im obojgu.
Ponadto moe zastanowi si co potrafi zrobi, by zaczli si kontaktowa w bardziej
przyjacielski, dobrze sucy ich zwizkowi sposb. Podejcie to ma zastosowanie w
przypadku osb z tendencjami samobjczymi. Jak wszyscy ludzie, tak i kady pacjent,
zawsze ma do wyboru rne moliwe zachowania.
Zmiana atrybucji. Depresyjni pacjenci maj tendencj do przypisywania sobie caej
winy i odpowiedzialnoci za dane zdarzenie. Zadaniem terapeuty jest obiektywne
oszacowanie wpywu rnych czynnikw (m.in. innych osb, warunkw sytuacyjnych,
zbiegu okolicznoci) przyczyniajcych si do wytworzenia si trudnej sytuacji
Z drugiej strony osoby depresyjne nie pozwalaj doj do gosu swoim yczeniom i
preferencjom. Std w trakcie terapii klient trenuje rozpoznawanie wasnych potrzeb i ycze
oraz postrzeganie ich w odniesieniu do wymaga innych osb i sytuacji.
Osabianie katastroficznych myli (Co bdzie, jeli..."). Osoby depresyjne czsto
s przekonane o zbliajcym si nieszczciu. Zastosowanie logicznego wnioskowania i
zastanawiania si nad konsekwencjami, konkretnym wpywem na klienta tych
przewidywanych katastroficznych zaj (teraz czy w przyszoci) pozwala mu umieci
zdarzenia w bardziej realnej perspektywie.
Terapia oczekiwa. Technika ta ma na celu zmniejszenie pesymizmu i
podwyszenie poziomu motywacji pacjenta. Osiga si to dziki logicznemu racjonalnemu
przygldaniu si wszystkim czynnikom mogcym wpyn na przyszo, oraz dziki
zastanawianiu si nad tym, w jakim stopniu na podstawie konkretnych sytuacji mona
wnioskowa o przyszoci.
Techniki identyfikacji zaoe lecych u podstaw poznawczych znieksztace prowadzcych do
depresji (poziom schematw)
S to w poznawczo-behawioralnym programie terapii techniki o najwyszym stopniu
abstrakcyjnoci, w najwikszym zakresie wymagajce od pacjenta aktywnoci umysowej,
zwaszcza zdolnoci logicznego rozumowania. Wymagania takie stawiane s pacjentowi z ju
ustalon popraw nastroju (we wczeniejszych etapach psychoterapii naturalne s fluktuacje
nastroju por. Beck i in. 1976). S to wic techniki ostatniej czci programu leczenia.
Bezporednio zajmuj si negatywnymi zaoeniami pacjenta dotyczcymi wasnej osoby,
wiata i przyszoci, Zaoenia te odpowiedzialne s za to, w jaki sposb dana osoba
wyznacza sobie cele, ocenia i modyfikuje swoje zachowanie, interpretuje zdarzenia ze
swojego ycia.
Sesje powicone s na identyfikowanie tych chronicznych zaoe i postaw, ktre
wyznaczaj sposb spostrzegania rzeczywistoci. O ich treci wnioskuje si z badania
powracajcych motyww pojawiajcych si w mylach pacjenta w konkretnych,
specyficznych sytuacjach. Zadaniem terapeuty jest stawianie hipotez dotyczcych ukrytych
zaoe czy oglnych postaw, ju od pierwszych sesji pracy z pacjentem. W tym celu ledzi
si sposb, w jaki pacjent wnioskuje, lub powody jego konkretnych sdw. Ostatecznym
celem jest udzielenie pacjentowi pomocy w zdaniu sobie sprawy z tego, kiedy ukryte
zaoenia i postawy wyznaczaj jego myli i zachowania.
Beck podaje przykady zaoe, ktre s najczstsz przyczyn smutku czy wrcz
depresji, np.: Abym by szczliwy, musz odnosi sukcesy we wszystkim", Bym czu si
szczliwy, musz by zawsze przez wszystkich akceptowany", Jeli popeniam bd, to
znaczy, e jestem gupi" (Beck i in. 1976).
Wszystkie opisane techniki z poszczeglnych grup mog by zastosowane:
w pracy nad tym, co dzieje si aktualnie podczas sesji tu i teraz (jest to
optymalne najatwiej jest wtedy dokona korekty poznawczych znieksztace);
w odniesieniu do zachowa i myli z przeszoci (powinno si im przyjrze, zanim
wyznaczy si zadanie domowe);
do wykonania w formie pracy domowej do wykorzystania podczas pracy na
nastpnej sesji.
Ponadto proponowany jest te konkretny ukad programu wprowadzania
poszczeglnych technik, ktry w przyblieniu ustala rozkad treci na kolejne sesje
terapeutyczne. I tak: sesje od l. do 5. powicone s na prac nad zmian niefunkcjonalnych
zachowa osoby' depresyjnej oraz realizacj podstawowych celw poznawczych; sesje od 5.
do 10. koncentruj si na pracy poznawczej zbieraniu automatycznych myli,
odpowiadaniu na nie, identyfikacji znieksztaconych wzorw mylenia (bdw
poznawczych) itp., bez zajmowania si zaoeniami tkwicymi u podstaw zaburzonego
mylenia; sesje 10.-15. to przede wszystkim klaryfikacja i badanie zaoe podtrzymujcych
zaburzony wzr mylenia osoby depresyjnej; sesje 15.-20. maj na celu pomc pacjentowi w
identyfikowaniu tych wasnych myli, uczu i zachowa, ktre wyznaczane s przez ukryte,
irracjonalne zaoenia; sesje te prowadz ponadto do zmiany dotychczasowych reakcji
pacjenta na bardziej efektywne, adaptacyjne, a przede wszystkim suce jego zdrowiu
(Beckiin.1976).

e) Przypadek
Rush i wsppracownicy (1975) opisali przypadek 37-letniego mczyzny, ktry
zanim trafi na terapi, przez ptora roku trzykrotnie przebywa z powodu depresji w
szpitalu, gdzie leczony by rodkami antydepresyjnymi i elektrowstrzsami. W cigu tego
czasu jego stan ulega zmianom, lecz nigdy nie by on wolny od depresyjnych symptomw
smutku, poczucia winy, samobjczych myli, a take kopotw ze snem, utraty apetytu i wagi,
obnionej energii, trudnoci w koncentracji, braku zainteresowania dla rzeczy i spraw, ktre
wczeniej sprawiay mu przyjemno, oraz od czstych napadw paczu.
Leczenie rozpoczo si od cotygodniowych spotka. Nastpnie sesje odbyway si
ju raz na dwa tygodnie, a jeszcze pniej co miesic. W sumie w okresie czterech miesicy
przeprowadzono 12 sesji terapeutycznych. W tym czasie pacjent t bra te leki
antydepresyjne. W trakcie terapii okazao si, e ulg w dysforycznym nastroju pacjenta
przynosi mu zaangaowanie si w jakkolwiek aktywno. Najbardziej efektywnie suya po
temu aktywno motoryczna, jednak nawet tak bierne dziaanie" jak ogldanie telewizji
miao pozytywny wpyw. W zwizku z tym, w okresie trzech pierwszych wizyt i w czasie
pomidzy nimi pacjent zajmowa si codzienn rejestracj swych dziaa oraz
przypisywaniem im stopnia kompetencji (mistrzostwa), z jakim zostay wykonane, oraz
stopnia przyjemnoci, jak mu sprawiy (do oceny posuya skala z punktami od O do 5).
Podobn list dla porwnania sporzdzaa take ona pacjenta.
Nastpnym etapem terapii bya identyfikacja poznawczych znieksztace. W celu
wykazania pacjentowi nierealistycznoci jego interpretacji codziennych dowiadcze,
posuono si wanie sporzdzanymi przez niego listami aktywnoci. Leczenie opierao si
na zaoeniu, e depresj powoduj poznawcze znieksztacenia std bardziej realistyczna
ocena ze strony pacjenta przyczyni si do ustpienia depresji. Bardzo pomocne byy w tym
celu sporzdzane listy: na przykad w sytuacji, gdy pacjent poskary si, e miniony tydzie
by okropny, wsplnie z terapeut porwnywali to stwierdzenie z danymi z listy. Okazao si,
e nawet gdy obiektywnie zdarzyy mu si pozytywne sytuacje, odnis sukces, on sam cigle
mia uczucie, e nic mu si nie udao. Sporzdzone przez niego samego dane pozwoliy
wykaza mu, jak wybirczo koncentruje si tylko na niepowodzeniach (selektywne
abstrahowanie) i nie dopuszcza do siebie myli o osigniciach.
Dodatkowym zabiegiem w trakcie terapii bya rozmowa na temat konkretnych dziaa
z listy. Pozwolio to na uwiadomienie sobie przez pacjenta, jak przypisuje on swoje wasne,
nieadekwatne znaczenie pozytywnym zdarzeniom. Na przykad nastpnego dnia po bardzo
przyjemnej kolacji jego nastrj pogorszy si. W czasie retrospekcji uwiadomi sobie, e z
faktu, i wypi w trakcie wieczoru kilka drinkw, wycign wniosek, e jest alkoholikiem.
Porwnanie z list sporzdzana przez on stanowio dodatkowy dowd, e razem spdzili
przyjemnie czas i nie pili nadmiernej iloci alkoholu.
Tak wic rejestrowanie aktywnoci umoliwio pacjentowi ponowne przyjrzenie si
swoim zachowaniom oraz umieszczenie ich we waciwym kontekcie i perspektywie.
Pozwolio mu te uwiadomi sobie poznawcze znieksztacenia we wasnym sposobie
mylenia. Praca z terapeut stworzya podstawy dla alternatywnych interpretacji oraz
stosowania ich do majcych miejsce zdarze i aktywnoci. Tak wic od poowy okresu
trwania terapii wszystkie pomiary wykazyway ustpienie objaww depresji, a w rok po
ukoczeniu terapii odnotowano dalsze utrzymywanie si poprawy.

2.1.3. Psychoterapia grupowa

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego
Tryb grupowy psychoterapii poznawczej (Hollon i Shaw 1979) jest podejciem
przeznaczonym do leczenia homogenicznych grup pacjentw z jednobiegunow depresj.
Moliwe jest te stosowanie takiej terapii wobec pacjentw z tendencjami samobjczymi,
rwnie w specjalnie utworzonych homogenicznych grupach. Wyjtek stanowi osoby o
silnych tendencjach samobjczych i bardzo wycofane. Wykluczenie ich z ewentualnego
ukadu w grupowej psychoterapii podyktowane jest tym, e potrzebuj one wicej uwagi, ni
mona by im powici w trakcie leczenia grupowego.
Nie wyklucza si tworzenia otwartych grup terapeutycznych, podaje si jednak
wskazwki dla psychoterapeuty majce pomc w zmniejszeniu ewentualnego, negatywnego
wpywu wprowadzenia do grupy nowego uczestnika. Z drugiej strony docenia si pozytywne
oddziaywanie, jakie maj bardziej zaawansowani w procesie psychoterapii czonkowie
grupy. Modeluj oni podane umiejtnoci oraz tumacz podstawowe techniki poznawcze.
Grupy terapeutyczne nie s liczne. Jeden terapeuta moe poprowadzi grupow
psychoterapi poznawcz dla 4-6 osb. W przypadku wikszej liczebnoci grupy, musi j
poprowadzi kilku psychoterapeutw jednoczenie. Decyzja co do rozmiaru grupy i liczby
terapeutw jest w konkretnej sytuacji dyktowana take gbokoci problemw czonkw
grupy i ich wczeniejszymi dowiadczeniami z psychoterapeut.
W zalenoci od rodzaju pacjentw i ich potrzeb moliwe jest take czenie
psychoterapii grupowej z indywidualn. Ma ono miejsce przede wszystkim wtedy, gdy jest to
korzystne dla leczenia pacjenta, l. W przypadku gbszych zaburze depresyjnych pacjenta
gdy wybiera on psychoterapi grupow, wskazane jest dodatkowe poprowadzenie z nim
pewnej liczby sesji indywidualnych. 2. Moliwe jest te zastosowanie odwrotnej proporcji,
gdy podstawow form jest leczenie indywidualne, natomiast leczenie grupowe suy jako
uyteczna pomoc. 3. W przypadku uczestnictwa w psychoterapii grupowej zawsze moe
zdarzy si sytuacja, w ktrej pacjent bdzie potrzebowa sporadycznego kontaktu
indywidualnego. Moe tak by np. wtedy, gdy z powodu ogranicze czasowych dotyczcych
spotka grupowych podana jest dalsza praca nad indywidualnymi problemami pacjenta.
Pacjent moe potrzebowa wsparcia i bliszego kontaktu, co jest moliwe podczas sesji
indywidualnych.
Wydaje si, e najbardziej podan i efektywn formu jest czenie psychoterapii
grupowej z indywidualn w taki sposb, e pacjent rozpoczyna leczenie zarwno w formie
terapii grupowej, jak i indywidualnej, a nastpnie, po kilku sesjach indywidualnych,
kontynuowana jest ju tylko psychoterapia grupowa.
W ramach typowej poznawczej psychoterapii grupowej najczciej proponuje si
spotkania minimum raz w tygodniu. Optymalne s sesje trwajce przez 2 godziny.
Dowiadczenia wskazuj, e program skadajcy si z 12 do 20 sesji jest odpowiedni dla
wikszoci pacjentw z jednobiegunow depresj.
Przed wprowadzeniem do terapii grupowej osoby depresyjne czsto mog czu si
przestraszone, niepewne. Dlatego pomocne moe by przeprowadzanie przygotowujcych
wywiadw, w ktrych terapeuta mgby przedyskutowa z pacjentem zagadnienia zwizane z
propozycjami programu psychoterapii oraz jego ewentualne obiekcje.
Podobnie jak psychoterapia indywidualna, poznawcza terapia grupowa jest
ustrukturalizowana i okrelona w granicach czasowych. Sprzyja to efektywnej pracy,
zapobiega inercji i pesymizmowi uczestnikw leczenia. Zadaniem terapeuty jest ustalenie na
pocztku leczenia z kadym pacjentem jego zgody na struktur terapii i terminowe koczenie
sesji. Warto jest take poda jasne kryteria okrelajce stan poprawy. Zazwyczaj powoduje to
dyskusje nad oczekiwaniami i efektami zmiany.
W ramach cisego ustrukturalizowania programu leczenia kada sesja charakteryzuje
si wewntrzn, zaplanowan konstrukcj. Podczas jej trwania toczy si praca ukierunkowana
na problem oraz wystpuje silna koncentracja na kolejnych zadaniach.
Na pocztku sesji daje si pacjentom do wypenienia Inwentarz depresji Becka BDI
(por. np. Beck i Beamesderfer 1974). Zapewnia on szybki i trafny pomiar poziomu depresji na
podstawie stwierdze pacjenta na wasny temat. Pozwala wychwyci zmiany w zakresie
symptomw (np. pojawienie si samobjczych myli) oraz sprzyja atmosferze intensywnej
pracy, ktrej celem ma by konkretna zmiana, poprawa. W miar przyzwyczajenia do
rutynowego uywania tego narzdzia, mona zleci pacjentowi, by wypenia BDI w domu,
przed sesj.
Na pocztku kadej sesji powinien by take czas na sprawdzenie oczekiwa i reakcji
zwizanych z prac podczas poprzedniej sesji. Jest to czas na zajcie si ewentualnymi
nierealistycznymi oczekiwaniami (czsto negatywnymi) oraz na zorientowanie si co do
potrzeb pacjentw, tak by wiedzie, czy realne jest ich zaspokojenie w ramach
proponowanego programu leczenia. W przypadku przedstawiania przez pacjentw wielu
negatywnych treci, jest okazja do zademonstrowania dziaania mechanizmw powodujcych
negatywne ocenianie wasnej osoby. Pocztek sesji jest take czasem na ewentualne
przedstawienie nowych czonkw grupy i blisze przyjrzenie si ich problemom.
Praca terapeutyczna zaczyna si od ustalenia podstawowych zagadnie, w ramach
ktrych bd poruszane specyficzne problemy na danej sesji. Dobrze jest, jeli kady pacjent
zaczyna od aktywnego udziau w sesji. Stosown okazj stwarza do tego przegld zada
domowych zaleconych do wykonania. Uczestnicy grupy mog take dzieli si wasnymi
przeyciami czy zauwaonymi w cigu ostatniego tygodnia zmianami w zakresie
symptomw.
rodkow cz sesji wypenia praca nad konkretnymi problemami z wykorzystaniem
poznawczo-behawioralnych technik.
Na kocu sesji wyznaczana jest praca domowa. Kady z pacjentw powinien mie
zaplanowane do wykonania na nastpn sesj co najmniej jedno zadanie, Pocztkowo tre
tych zada dotyczy samoobserwacji oraz wykonywania dziaali zawartych w sporzdzonym
na zajciach Wykazie wzmacniajcych aktywnoci", Pniej zadania domowe dotycz
systematycznej obserwacji automatycznych myli o konkretnej treci, w odniesieniu do
specyficznych sytuacji, a take przebudowy przekona, ktre s przyczyn automatycznych
myli o negatywnej treci. Terapeuta moe take w trakcie sesji konstruowa konkretne
eksperymenty do zastosowania przez pacjenta w naturalnej sytuacji codziennej rzeczywistoci
Ogln regu zadawania pracy domowej jest wyznaczanie jej tylko wtedy, gdy poprzednie
zadanie zostao wykonane, a take zajmowanie si na nastpnej sesji rezultatami
samodzielnych dziaa pacjentw w ramach pracy domowej.
Prowadzcy terapi kieruje prac grupy w bardzo aktywny sposb zadaje pytania,
ustanawia zadania do wykonania oraz wraz z pacjentami bada konkretne przejawy zaburze
poznawczych.
Oglnie biorc, poznawcza psychoterapia grupowa wykorzystuje sposb organizacji, a
take techniki terapii indywidualnej, rni si jednak od niej specyficznymi zjawiskami
charakterystycznymi dla grupowego kontekstu oraz innym ukierunkowaniem pracy nad
problemami w ramach konstrukcji sesji (patrz niej).

b) Podstawowe zjawiska w psychoterapii grupowej
Celem poznawczej psychoterapii grupowej, podobnie jak indywidualnej, jest
identyfikowanie, badanie i modyfikacja zaburzonych wzorw przetwarzania informacji oraz
systemu niefunkcjonalnych przekona.
Zastosowanie formuy grupowego leczenia w stosunku do osb z depresj jest
uzasadnione zjawiskami wynikajcymi z rnic pomidzy sposobem mylenia osoby
depresyjnej o innych ludziach, a jej sposobem mylenia o sobie. Rnice te s
wykorzystywane w procesie leczenia pacjentom atwiej jest identyfikowa biedy w
sposobie mylenia innych czonkw grupy ni w swoim wasnym. atwiej te nabieraj oni
nowej perspektywy (elastycznoci, obiektywnoci) w postrzeganiu wzorw mylenia w
odniesieniu do innych ni w stosunku do siebie. Ponadto, dowiadczenie rozpoznawania
zaburze u innych ludzi i nowego sposobu odbierania negatywnych myli, wzbudza proces
dostrzegania rwnie u siebie znieksztaconych wzorw poznawczego funkcjonowania.
Generalnie biorc, osoby depresyjne maj zdolnoci niezbdne do funkcjonowania w
psychoterapii grupowej oraz do czerpania z niej korzyci. O efektywnoci grupowego
podejcia decyduje jego ustrukturalizowana forma i koncentracja na pracy poznawczej.
W trakcie sesji uwag skupia si przede wszystkim na problemach dotyczcych
czonkw grupy oraz, cho w mniejszym stopniu, na interakcjach pomidzy nimi. Tradycyjne
tematy terapii grupowych, dotyczce wewntrznej psychodynamiki grupy (np. jej spjno,
dominacja, sojusze), nie s podejmowane. Zazwyczaj kady pacjent wybiera swj gwny
problem i dalsza praca polega na kolejnym wsplnym zajmowaniu si podstawowymi,
indywidualnymi trudnociami. Do zada terapeuty w psychoterapii grupowej z kilkoma
depresyjnymi osobami naley prowadzenie dyskusji tak, by nie odbiega od gwnego tematu
i konkretnego problemu danego pacjenta, a take troska o to, by nie utraci z widoku tego, co
dzieje si z kadym pacjentem, zwaszcza w sytuacji, gdy przez wiksz cz kadej sesji
praca koncentruje si na problemach jednego z uczestnikw grupy. Std, jeeli jest to
moliwe, zaleca si prowadzenie sesji przez kilku psychoterapeutw. Pozwala to po pierwsze
na zwikszenie liczebnoci grupy. Po drugie, dwch terapeutw moe midzy siebie
rozdzieli zadania tak, by jeden aktywnie pracowa nad problemem danego pacjenta, a drugi
w tym czasie uwaniej obserwowa reakcje innych czonkw grupy. Podzia zada stosuje si
take w innych elementach pracy grupowej, np. przy zajmowaniu si efektami prac
domowych. Zasada jest taka, e jeden psychoterapeuta bierze bezporedni, aktywny udzia w
biecym dziaaniu grupy. Drugi za porzdkuje materiay i przygotowuje dalsz prac. .
Praca grupowa z pacjentami depresyjnymi umoliwia take ujawnienie ich specyficznych
problemw. Kontekst grupowej sytuacji wzbudza negatywne myli, gwnie dotyczce
wasnej osoby, ktre w trakcie psychoterapii indywidualnej mogyby si nigdy nie pojawi.
Pacjent dokonuje porwnania wasnej osoby z innymi uczestnikami leczenia, siebie oceniajc
niej. Na przykad: Nie osigam poprawy tak szybko, jak inni czonkowie grupy", Inni
czonkowie grupy wydaj si by duo bardziej inteligentni". Takie negatywne wnioski
dotyczce wasnej osoby musz by, podobnie jak inne automatyczne myli, zauwaone i
przepracowane z poytkiem dla pacjenta. W innej sytuacji, gdy w nie zmienionej formie
pozostan w jego gowie, spowoduj pogorszenie nastroju i trudnoci z uczestniczeniem w
programie leczenia.

c) Stosowane techniki
Grupowa psychoterapia poznawcza korzysta ze wszystkich technik opisanych przy
omawianiu terapii indywidualnej. I tak, podstawowe techniki dotycz:
behawioralnych zada do wykonania,
treningu w systematycznym obserwowaniu myli, zdarze i nastroju,
nauki strategii sucych identyfikacji i zmianie zaburzonych wzorw mylenia.
W ramach pierwszej sesji programu grupowej psychoterapii poznawczej po winny znale
si cztery kategorie treci, l. Przedstawienie planu aktywnoci przeznaczonych na t sesj;
zaprezentowanie oglnej struktury kadej sesji w caym programie. Psychoterapeuta zajmuje
si indywidualnymi celami i oczekiwaniami czonkw grupy oraz omawia zasady poznawczej
terapii. 2. Ustalenie regu funkcjonowania grupy. Wie si to z uzyskaniem zgody
wszystkich uczestnikw na przedstawione zasady; zadaje si im w tym celu bezporednie
pytania. Proponowane reguy mwi o tym, e: kady uczestnik terapii ma prawo do
zachowania prywatnoci i takiego poziomu otwartoci, ktry jest dla niego najbardziej
odpowiedni; wszystko, co ma miejsce w trakcie terapii, powinno pozosta w jej granicach i
nikt nie ma prawa dyskutowa tego poza ni; kady czonek grupy ma czas na przedstawienie
wasnych problemw; grupa zajmuje si tematem tak dugo, a osignie jakie rozwizanie;
kady z uczestnikw aktywnie zajmuje si problemem, nawet jeli nie zabiera aktualnie
gosu. 3. Wstpna prezentacja indywidualnych problemw pacjentw. Terapeuta akcentuje te
wtki, ktre s wsplne dla oglnego obrazu symptomw depresji, a take wspomina o
specyficznych interwencjach, ktre bd uyte w celu poradzenia sobie z problemem w czasie
pniejszej pracy nad nim. 4. Prezentacja poznawczej teorii i jej technik. Terapeuta
przedstawia zaoenia dotyczce zwizkw pomidzy zdarzeniami, wyobraeniami i ich
wpywem na nastrj i zachowanie. Odwouje si przy tym do konkretnych przykadw
trudnoci przedstawianych przez pacjentw w trakcie prezentacji ich indywidualnych
problemw. Jeli jest to moliwe, wskazane byoby odwoanie si do treci dotyczcych
przey i kopotw kadego pacjenta, czyli poczenie oglnej prezentacji wtkw
poznawczych z zaspokojeniem indywidualnych potrzeb pacjentw. Jednoczenie
psychoterapeuta zachca czonkw grupy do przygldania si i testowania ich sposobu
odbierania rzeczywistoci.
Na nastpnych sesjach psychoterapii stosuje si techniki behawioralne obserwacje i
planowanie. Sporzdza si Wykaz wzmacniajcych aktywnoci", zaleca si pacjentom
obserwowanie zdarze i zmian w nastroju, wykorzystuje si techniki terapii sukcesu,
wyznaczanie zada o coraz wyszym poziomie trudnoci.
W trakcie kolejnych sesji praca koncentruje si na identyfikacji, nowym sposobie
spostrzegania i testowania automatycznych myli oraz na lecych u ich podoa zaoeniach.
Wykorzystuje si takie techniki, jak sporzdzanie podwjnej kolumny, zmiana atrybucji,
podawanie alternatyw itp.
Ostatnie sesje s powicone pracy nad zmian generalnych zaoe, ktre wyznaczaj i
podtrzymuj depresyjny styl spostrzegania rzeczywistoci.

2.2. PODEJCIE LEWINSOHNA

2.2.1. Teoria: spoeczno-rodowiskowy model depresji

W swym modelu obrazu depresji Lewinsohn (Lewinsohn i in. 1980, 1982, 1985a)
zakada, e zdarzenia wraz z gratyfikujc wartoci, jak dla jednostki nios, oraz
wystpujca u danej osoby depresja s zjawiskami powizanymi. Warto wzmocnie
definiuje on przez jako interakcji jednostki ze rodowiskiem. Pozytywna interakcja (tzn.
przynoszca jednostce podany efekt, powodujca jej dobre samopoczucie) jest nagradzajca
i wzmacnia zachowanie danej osoby. Interakcja powodujca rezultat awersyjny (zmartwienie,
niepokj, przykro) jest karzca i prowadzi do pasywnoci.
Lewinsohn okrela rnic pomidzy osob depresyjn i osob niedepresyjn za
pomoc jakoci interakcji ze rodowiskiem, a konkretnie, mwic o rnym poziomie i
charakterze uzyskiwanych wzmocnie. Niski poziom pozytywnych wzmocnie przyczynia
si do wystpienia depresji. Odpowiedzialny jest take za towarzyszce jej dysforyczne
uczucia. To wanie brak lub niedosyt satysfakcjonujcych kontaktw z innymi ludmi
powoduje powstanie u jednostki uczucia smutku. Dopenieniem obrazu mechanizmu
tworzenia si depresji jest stwierdzenie, e wywouje j take wysoki poziom dowiadcze
karzcych (awersyjnych). Moe on oddziaywa w sposb bezporedni pogbiajc
negatywny bilans wzmocnie, lub w sposb poredni przez hamujcy wpyw na gotowo
do podejmowania aktywnoci potencjalnie nagradzajcych, co w rezultacie zmniejsza liczb
pozytywnych, przyjemnych dla jednostki przey.
Lewinsohn podaje trzy podstawowe powody, dla ktrych jednostka moe dowiadcza
maej iloci pozytywnych wzmocnie i (lub) wielu wzmocnie negatywnych: (l) jej
bezporednie rodowisko ma mao moliwych do osignicia wzmocnie pozytywnych, lub
charakteryzuje si du iloci aspektw negatywnych; (2) jednostka moe wykazywa
deficyt umiejtnoci potrzebnych do osigania pozytywnych wzmocnie lub do efektywnego
radzenia sobie ze zdarzeniami awersyjnymi; (3) potencjalna pozytywno" (warto
nagradzajca) wzmocnienia moe by zredukowana, a negatywny wpyw karzcych zdarze
podwyszony.
Konsekwencj takiego rozumienia zjawiska depresji jest przyjcie jako celu terapii
wzrostu liczby i poprawy jakoci pozytywnie wzmacniajcych interakcji pomidzy osob
depresyjn a jej rodowiskiem, a take zmniejszenie liczby i siy jej interakcji negatywnych
(karzcych). :

2.2.2. Psychoterapia indywidualna zmiana wzmacniajcych zdarze"

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego
Oglne zaoenia dotyczce prowadzenia psychoterapii s nastpujce:
celem programu leczenia jest rozwizywanie problemw, wykonywanie
konkretnych zada oraz edukowanie;
do osignicia tych celw wykorzystuje si konkretne procedury;
program leczenia jest w wysokim stopniu ustrukturalizowany i jako taki powinien
by postrzegany przez pacjentw;
klient musi by w jasny sposb poinformowany o wszystkich aspektach programu i
aktywnie uczestniczy w wyborze konkretnych celw i taktyk leczenia;
podstaw osignicia sukcesu w leczeniu jest ustalenie wanych, konkretnych
celw dotyczcych zmian w wyniku psychoterapii;
pacjentowi dostarcza si wiedzy i tumaczy si wszystko to, co ma miejsce w czasie
sesji (np. znaczenie codziennej obserwacji, sporzdzania wykresw, treningu umiejtnoci
relaksowania si, planowania dnia);
zawsze powinno si stwarza klientowi moliwo pracy nad jego biecymi,
najpilniejszymi problemami (Lewinsohn i in. 1980).
W programie terapii zaproponowanym przez Lewinsohna (Lewinsohn i in, 1980,
1982) due znaczenie odgrywa szeroko pojta diagnoza. Oprcz standardowych metod
badajcych charakterystyk i poziom depresji, stosuje si narzdzia pomiaru okrelajce
pacjenta pod wzgldem tych aspektw, ktre s przedmiotem zainteresowania teorii
(charakterystyka i poziom wzmocnie uzyskiwanych przez jednostk w wyniku interakcji ze
rodowiskiem). Suy to zarwno okreleniu celw, metod pracy, jak i stanowi informacj
zwrotn o wynikach leczenia. Ponadto informacje pochodzce z diagnozy same w sobie s
podstaw pracy na sesjach. Pacjent codziennie obserwuje swj nastrj oraz notuje czsto i
charakterystyk (przyjemne, nieprzyjemne, neutralne) zdarze, ktre miay miejsce. Niej
opisana jest caa procedura diagnostyczna uywana w toku terapii zaproponowanej przez
Lewinsohna.
Diagnoza poziomu depresji. Pocztkowym postpowaniem w procesie leczenia jest
postawienie diagnozy. Lewinsohn proponuje dwa etapy tego procesu. Osoba potrzebujca
leczenia wypenia najpierw MMPI, a nastpnie uczestniczy w wywiadzie, ktry ma na celu
dostarczenie danych dotyczcych sytuacji yciowej, Przeprowadzajcy wywiad terapeuta
ocenia na jego podstawie pacjenta, uywaj do tego Listy uczu i trosk" (Feelings and
Concerns Checklisf). Dane z listy s sumowane i uredniane tak, by uzyska wyniki w postaci
wizek reprezentujcych gwne symptomy depresji (dysfori, fizyczn ociao, poczucie
winy, spoeczn izolacj). Zazwyczaj uywany jest te Inwentarz depresji" Becka. Pacjent
wypenia take kwestionariusz dotyczcy swego zdrowia. W przypadku powanych
problemw zdrowotnych prosi si go o skonsultowanie si z lekarzem.
Wyszczeglnienie kluczowych przyjemnych i nieprzyjemnych zdarze. W celu
przyjrzenia si charakterystyce interakcji danej osoby z jej otoczeniem co, jak si zakada
zwizane jest z depresyjnoci jednostki uywa si Wykazu przyjemnych zdarze"
(Pleasant Events Schodnie" PES) i Wykazu nieprzyjemnych zdarze" (Unpleasant
Events Schedule" UES).
Wykaz przyjemnych zdarze" skada si z 320 punktw reprezentujcych
wyczerpujc pul tych interakcji ze rodowiskiem, ktre s zazwyczaj oceniane przez ludzi
jako przyjemne. Lewinsohn zakada, e zdarzenia odbierane jako przyjemne maj pozytywn
warto wzmacniajc. Pierwszym zadaniem klienta jest oszacowanie czstoci zachodzenia
poszczeglnych zdarze w cigu ostatniego miesica. Posuguje si on przy tym 3-punktow
skal: 0 nie zdarzyo si to wcigu ostatnich 30 dni, l zdarzyo si to par razy (1-6) w
cigu ostatnich 30 dni, 2 zdarzao si to czsto (7 i wicej razy) w cigu ostatnich 30 dni.
Drugim zadaniem pacjenta jest ocena subiektywnej przyjemnoci, jaka zwizana jest z
danym zdarzeniem. Uywa on do tego innej 3-punktowej skali: 0 to nie byo czy nie
mogoby by przyjemne, l to byo czy mogoby by raczej przyjemne, 2 to byo czy
mogoby by bardzo przyjemne. Zakada si, e oszacowania czstoci mierz zaangaowanie
jednostki w interakcje ze rodowiskiem w cigu ostatniego miesica. Natomiast ocena
przyjemnoci wskazuje na jej moliwo odbierania pozytywnej wartoci nagradzajcych
wzmocnie.
Jednoczesne uwzgldnienie oszacowa czstoci i przyjemnoci odzwierciedla ogln
liczb pozytywnych wzmocnie uzyskanych przez jednostk w cigu ostatniego miesica.
Dodatkowo mona otrzyma dane z poszczeglnych podskal Wykazu przyjemnych zdarze"
dotyczcych: kontaktw seksualnych, samotnoci, pozadomowych zaj, spoecznej
aktywnoci.
Wykaz nieprzyjemnych zdarze" take zawiera 320 punktw. Reprezentuj one
wyczerpujc pul interakcji z otoczeniem, ktre przez wikszo ludzi odbierane s jako
nieprzyjemne. Lewinsohn zakada, e zdarzenia przeywane jako nieprzyjemne dziaaj jak
kara, czyli np. wywouj negatywne uczucia u jednostki. Uywajc analogicznych, jak podane
wyej, 3-punktowych skal, klient ocenia czsto wystpowania i awersyjno
nieprzyjemnych zdarze. Wzicie pod uwag obu tych oszacowa czstoci i awersyjnoci
jest wskanikiem oglnej liczby nieprzyjemnych przey w cigu ostatniego miesica.
Ponadto mona przyjrze si danym uzyskanym dla poszczeglnych podskal Wykazu
nieprzyjemnych zdarze", czyli: (a) zdarzeniom zwizanym ze zdrowiem i dobrostanem, (b)
zdarzeniom dotyczcy cm sfery materialnej i finansowej, (c) zdarzeniom z zakresu ycia
seksualnego, maestwa i przyjani, (d) zdarzeniom zwizanym z osigniciami, nauk i
prac, (e) zdarzeniom dotyczcym podlegania obowizkom prawnym, (f) zdarzeniom ycia
spoecznego.
Dziki wystandaryzowanym wynikom z obydwu wykazw zdarze, moliwe jest
porwnanie pacjenta do innych osb tej samej pci i w tym samym wieku. Rezultat w
Wykazie przyjemnych zdarze" niszy od normy oraz rezultat w Wykazie nieprzyjemnych
zdarze" wyszy od niej wskazuj na charakterystyk wzmacniajcych i karzcych zdarze, o
ktrych z pewnym prawdopodobiestwem mona twierdzi, e maj zwizek z wystpujc u
klienta depresj. Wany jest take wzr wynikw uzyskanych z poszczeglnych podskal. Na
przykad w sytuacji, gdy pacjent uzyska niski wynik w podskali przyjemne zdarzenia z
zakresu ycia seksualnego", a jednoczenie wysoki wynik w podskali dotyczcej zdarze
zwizanych z kopotami maeskimi, moemy nie tylko wysnu hipotezy co do moliwych
powodw wystpowania u niego zaburze depresyjnych oraz taktyki leczenia, ale take,
dzielc si z nim roboczymi hipotezami, wsplnie sformuowa porednie cele psychoterapii.
Na podstawie danych z obydwu wykazw zdarze konstruuje si take osobisty Wykaz
aktywnoci", sucy pacjentowi do codziennej obserwacji. Zawiera on 80 punktw z
Wykazu przyjemnych zdarze", ktre zostay ocenione jako najprzyjemniejsze i najczstsze,
oraz 80 punktw z Wykazu nieprzyjemnych zdarze", ktre zostay ocenione jako
najbardziej nieprzyjemne i najczciej wystpujce. Wykaz aktywnoci" wykorzystywany
jest zarwno w procesie diagnozy, jak i leczenia (patrz niej). Jako Zacznik doczony jest
wykaz aktywnoci skonstruowany z tych zdarze, ktre okazay si zwizane z nastrojem w
przypadku badania oglnej populacji (por. np. Lewinsohn i Amenson 1978, Lewinsohn i in.
1980).
Codzienna obserwacja. Pacjent codziennie obserwuje swj nastrj, uywajc do
tego List przymiotnikw okrelajcych depresj" (Depression Adjective Checklists DACL
autorstwa Lubina). Prosi si go o to, by kadego wieczoru zaznacza wszystkie
przymiotniki, ktre opisuj, jak si czu tego dnia. Liczba pozytywnych okrele, ktre nie
zostay zaznaczone, plus liczba negatywnych przymiotnikw, ktre pacjent wybra stanowi
informacj o jego nastroju. Im wynik jest wyszy, tym bardziej depresyjne byy jego
odczucia. Listy przymiotnikw okrelajcych depresj" mierz fluktuacj nastroju w kadym
dniu. Informuj psychoterapeut o tym, podczas jakich dni klient czu si w znaczcy sposb
mniej depresyjny lub bardziej depresyjny. Poszukuje si w ten sposb przyczyn ,tych zmian.
Gwn funkcj tego narzdzia jest jednak uwiadomienie pacjentowi (i terapeucie)
zalenoci pomidzy nastrojem, a wystpowaniem zdarze przyjemnych i nieprzyjemnych.
Codziennej obserwacji klienta podlega take czsto wystpowania zdarze.
Uywajc 3-punktowej skali, ocenia on kady z 80 punktw Wykazu aktywnoci"
opisujcych przyjemne zdarzenia, czyli to, czy co: nie wydarzyo si dzisiaj (0), wydarzyo
si, lecz byo neutralne (l), wydarzyo si i byo przyjemne (2), Podobnie pacjent postpuje w
przypadku 80 nieprzyjemnych zdarze, oceniajc, czy ktre z nich wystpio, czy byo
neutralne, czy byo nieprzyjemne. Taka codzienna ocena czstoci wystpowania zdarze ma
na celu dostarczenie informacji zwrotnej o wynikach leczenia, ktrego porednim celem jest
wanie zmiana charakteru aktywnoci klienta, tak by zmieniy si take proporcje pomidzy
zdarzeniami przeywanymi przez niego jako przyjemne, a zdarzeniami karzcymi. Cigo
tych informacji zwrotnych pozwala na dopasowanie taktyki leczenia do uzyskiwanych w
terapii postpw.
Ustalenie, ktre przyjemne bd nieprzyjemne zdarzenia maj zwizek z poziomem
depresji, pozwala na ocen trafnoci diagnozy i na sprecyzowanie tych interakcji ze
rodowiskiem, ktre wpywaj na nastrj pacjenta. Sporzdza si take graficzny wizerunek
tych zalenoci oraz, korzystajc z analizy komputerowej, okrela si zdarzenia majce
najwiksze znaczenie dla zmian w nastroju jednostki. Ma to suy jak najbardziej
precyzyjnemu dostrojeniu diagnozy i zwizanych z ni celw terapii.
Ocena kocowa i po miesicu od zakoczenia terapii. Po zakoczeniu terapii, a
take miesic pniej, pacjent ponownie wypenia uywane w trakcie diagnozy i leczenia
kwestionariusze. Mona dziki temu porwna wyniki sprzed terapii z wynikami po jej
zakoczeniu. Pozwala to na oszacowanie kierunkw oraz wielkoci zmian w relacji:
interakcje jednostki z otoczeniem, a poziom jej depresji.

b) Podstawowe zjawiska w psychoterapii i stosowane techniki
W wyniku zastosowania procedur diagnostycznych uzyskuje si wiedz na lemat
wanych interakcji jednostki ze rodowiskiem, co do ktrych przypuszcza si, e s zwizane
z wystpowaniem u tej jednostki depresji. Informacje otrzymane w wyniku diagnozy
uywane s do ustalenia kontraktu szczegowo precyzujcego cele leczenia. Dowiadczenia
kliniczne wskazuj na szczegln wag ustalenia znaczcych i specyficznych celw leczenia.
Stwierdzono, e w przypadkach terapii, ktre nie zakoczyy si sukcesem, terapeuta i pacjent
nie potrafili wymieni konkretnych celw dotyczcych podanych zmian, ktre miay by
osignite pod wpywem psychoterapii. :
Zadaniem psychoterapeuty przez cay okres leczenia jest wczanie klienta w jak
najwikszym stopniu do podejmowania decyzji dotyczcych terapii jej celw i metod.
Uzyskuje si to m.in. przez wszechstronne udzielanie moliwych informacji, korzystanie z
graficznych przedstawie danych, tak by pomc pacjentowi zrozumie uzyskane wyniki i
wnioski wypywajce z procedur diagnostycznych. Kadzie si nacisk na podawanie
informacji zwrotnych zwizanych z wanymi aspektami ycia klienta.
Oglnie biorc, taktyka leczenia koncentruje si na uczeniu depresyjnej osoby
umiejtnoci, ktre maj jej suy do zmiany rodzcego problemy wzoru interakcji ze
rodowiskuem oraz umiejtnoci potrzebnych do podtrzymania tych zmian po ukoczeniu
terapii. Konkretne interwencje zale od strategicznych celw leczenia w poszczeglnych
przypadkach. Na przykad w przypadku osoby przeywajcej depresj z powodu bardzo
niewielu dobrych, nagradzajcych kontaktw z otoczeniem (dane z Wykazu przyjemnych
zdarze"), moe okaza si przy dalszym zajmowaniu si tym problemem, e ma ona
trudnoci z wyraaniem emocji i opinii oraz czuje zahamowanie w bliskich, intymnych
relacjach, W tej sytuacji terapia moe koncentrowa si na treningu asertywnoci. Innym
przykadem moe by pacjent, ktrego depresja powodowana jest nieprzyjemnymi
zdarzeniami zwizanymi z wychowywaniem dzieci. Terapia powinna koncentrowa si w
tym przypadku na treningu umiejtnoci rodzicielskich.
Pamitajc o unikatowoci kadej osoby, zakada si w tej koncepcji psychoterapii
depresji elastyczno taktyki leczenia. Jednak z drugiej strony dostarcza si terapeutom
podrcznikw, ktre s pomocne przy wyborze i zastosowaniu konkretnych krokw.
Generalnie, w pierwszej fazie leczenia celem psychoterapeuty jest towarzyszenie i pomoc
klientowi w zmniejszeniu czstoci spotykania si z nieprzyjemnymi zdarzeniami oraz w
osabieniu jego nadwraliwoci, silnego przeywania awersyjnoci negatywnych sytuacji
przytrafiajcych si w yciu. W drugiej fazie koncentracja przenosi si na zwikszenie
pozytywnych, przyjemnych dowiadcze. Podrcznik dostarcza terapeucie moliwych
konkretnych sposobw dziaa, z ktrych moe on korzysta w elastyczny sposb.
Na pocztku leczenia uczy si pacjenta sporzdza wykres oraz interpretowa dane z
codziennej obserwacji. Okazao si, e ludzie dobrze zdaj sobie spraw z zalenoci, jaka
istnieje pomidzy negatywnymi zdarzeniami, a pogarszaniem si ich nastroju. Rzadko kiedy
jednak uwiadamiaj sobie, e przyjemne wydarzenia mog poprawi ich samopoczucie.
Przygldanie si tym relacjom w obserwacjach dzie po dniu sprawia, e klient dostrzega
znaczenie iloci i jakoci swoich codziennych aktywnoci, interakcji z otoczeniem. Wykres i
jego interpretacja pozwala mu zrozumie wasn depresj i znale sposoby radzenia sobie z
ni. Przygldanie si konkretnym zdarzeniom pokazuje sposoby radzenia sobie z
konkretnymi, nieprzyjemnymi aspektami codziennego ycia. Sprawia, e pacjent staje si
wiadomy znaczenia pozytywnych przey, ktre ma szans dowiadcza.
Nastpnie uczy si pacjenta radzi sobie z awersyjnymi zdarzeniami. Klienci czsto
charakteryzuj si nadmiern reakcj na nieprzyjemne sytuacje. Skutkiem tego jest mniejsze
zaangaowanie w dziaania niosce zadowolenie, a take obnienie poziomu czerpanej z nich
przyjemnoci. W zwizku z tym jednym z wczeniejszych posuni w terapii jest trening
umiejtnoci relaksowania si. Uczy si pacjenta tego, by by bardziej zrelaksowany oglnie,
a take w konkretnych sytuacjach, w ktrych czuje si szczeglnie napity.
Prac nad zmniejszeniem awersyjnoci przey kontynuuje si przez
wyszczeglnienie kilku negatywnych sytuacji czy interakcji, ktre powoduj dysforyczne
uczucia; w celu redukcji awersyjnoci tych zdarze stosuje si np.:
uczenie pacjenta wiadomego wprowadzania pozytywnego i konstruktywnego
sposobu mylenia pomidzy zdarzeniem, a pojawiajcymi si zazwyczaj dysforycznymi
uczuciami;
uczenie jak nie odnosi wszystkiego personalnie, do siebie;
inne rodzaje uczenia, przekazujce bardziej adaptacyjne sposoby radzenia sobie z
awersyjnymi sytuacjami; s to techniki wykorzystujce poznawcze spojrzenie na depresj
(por. m.in. prace Becka Beck i in. 1976,1979, Beck i Greenberg 1974 oraz Ellisa -
Geller 1979).
Inn podstawow metod pracy jest trening codziennego planowania i organizowania
czasu. Osoby depresyjne maj na og sabe wyczucie czasu, nie wykorzystuj go dobrze, nie
planuj, nie przewiduj moliwych sytuacji i w zwizku z tym nie podejmuj dziaa
przygotowawczych, ktre np. pozwoliyby im spdzi czas w przyjemny sposb (jak np.
zaatwienie opieki do dziecka, by mc pj do teatru). Trening planowania i organizowania
czasu odbywa si na podstawie odpowiedniej literatury dotyczcej tego tematu, ktr zaleca
si osobie depresyjnej do przeczytania. Zadaniem terapeuty jest towarzyszenie i pomoc
klientowi w osigniciu korzystnej rwnowagi pomidzy zajciami, na ktre ma ochot a
tymi, ktre musi wykonywa.
Typowe dla wielu depresyjnych osb jest odczuwania cigego przygniecenia
obowizkami. Sytuacja odpoczynku, czy dostarczenia sobie przyjemnoci jest dla nich trudna
do wyobraenia (por. Beck i Greenberg 1974). Pacjentw prosi si wic o to, by za pomoc
codziennego wykazu zaplanowali kady dzie i tydzie, tak by uwzgldni w nim czas na
przyjemnoci. W powizaniu z tematem kolejnych sesji umieszcza si w planie konkretne
cele do osignicia zajcia, ktre klient lubi i ktre go satysfakcjonuj. Ma to na celu
powikszenie liczby takich dowiadcze. Pocztkowo taki plan organizowania czasu klient
tworzy przy pomocy psychoterapeuty podczas sesji. Pniej stopniowo staje si to jego
indywidualnym zadaniem domowym.
Kocowe sesje psychoterapii dotycz sposobw podtrzymania wynikw leczenia po
jego zakoczeniu. Terapeuta razem z pacjentem planuj konkretn tak tyk majc na celu
uodpornienie pacjenta na dziaanie starych mechanizmw wystpujcych w jego rodowisku,
a take wprowadzenie nowych umiejtnoci w ycie. Czasami kocowe sesje trwaj nawet
kilka tygodni. Pozwala to na stopniowe wycofanie wsparcia psychoterapeuty i uatwia pynne
zakoczenie procesu leczenia (Lewinsohn i in. 1980).

c) Przypadek
Lewinsohn i wsppracownicy (1980) opisali przypadek Alicji, 37-letniej kobiety
samotnie wychowujcej 9-letni crk i 14-letniego syna. Alicja pracowaa jako sekretarka w
penym wymiarze godzin. Skarya si na swoje depresyjne stany, trudnoci w dziaaniu,
koncentracji, wycofanie z ycia towarzyskiego oraz odczuwane napicie i zmczenie.
Diagnoza (MMPI, BDI, Lista uczu i trosk") wykazaa redni poziom depresji.
Dodatkowych danych dostarczyy Wykaz przyjemnych zdarze" i Wykaz nieprzyjemnych
zdarze"; niska okazaa si zwaszcza liczba pozytywnych interakcji jednostka-rodowisko w
zakresie aktywnoci towarzyskich. Z drugiej strony, wysokie byy oceny potencjalnej
przyjemnoci, jak mogyby nie z sob takie zdarzenia, jak obiad z przyjacimi i
znajomymi czy otwarta, szczera rozmowa. Dodatkowo dane wskazyway na wysoce
awersyjne dowiadczanie trudnoci finansowych i codziennych kopotw. Jako szczeglnie
przykre byy za odbierane przez pacjentk obowizki domowe sprztanie, pranie,
zajmowanie si dziemi.
Przed przystpieniem do pierwszych sesji terapeutycznych, Alicja zostaa poproszona
o wypenienie Wykazu aktywnoci" i Listy przymiotnikw okrelajcych depresj", a take
poinstruowano j, jak obserwowa codzienne zdarzenia i nastrj. Na pierwsz sesj miaa
przynie dane z 10 dni obserwacji. Powiedziano jej, e dane te bd pomocne w okreleniu
tych zdarze i dziaa, ktre korzystnie wpywaj na jej nastrj, a take posu do
wyznaczenia bezporednich celw terapii.
Proces terapii rozpocz si od wsplnego z terapeut przejrzenia wypenionego
Wykazu przyjemnych zdarze" i Wykazu nieprzyjemnych zdarze". Miao to na celu
zidentyfikowanie specyficznych trudnoci Alicji, wzmacniajcych (gratyfikujcych i
karzcych) sytuacji z jej ycia. Z dyskusji Alicji z terapeut jako podstawowe sfery trudnoci
wyoniy si: finanse, opieka nad domem, opieka rodzicielska oraz podejmowanie
towarzyskich aktywnoci, co potwierdzio wczeniejsz diagnoz.
Pierwsza cz leczenia koncentrowaa si na zdolnoci Alicji do efektywnego
radzenia sobie z nieprzyjemnymi sytuacjami, problemami. W przypadku trudnoci
finansowych, poczucia Alicji, e nie wie, na co rozchodz si pienidze, terapeuta
zaproponowa sporzdzenie miesicznego budetu i zapisywanie codziennych wydatkw.
Alicja uzyskaa dziki temu poczucie kontroli nad finansami i mniej martwia si
ewentualnymi trudnociami. W przypadku nielubianych obowizkw domowych terapeuta
zachci Alicj do rozdzielenia pracy na mniejsze czci i wykonywania jej w cigu caego
tygodnia oraz do zaangaowania dzieci do pomocy, gdy pacjentka prbowaa zawsze
wszystkie domowe prace wykona sama, podczas weekendu. Terapeuta zaleci take czenie
wykonywania obowizkw z czynnociami, ktre Alicji sprawiaj przyjemno, jak np.
suchanie radia oraz nagradzanie siebie samej za wykonanie prac domowych. Praca
terapeutyczna dotyczya take trudnoci rodzicielskich pacjentki. Utrzymywaa ona u dzieci
dyscyplin posugujc si karami, co jednak powodowao u niej poczucie winy. Przejmowaa
si take wszystkimi trudnociami, jakie spotykay dzieci, i czua si odpowiedzialna za ich
rozwizanie. Terapeuta zaleci jej, by zawsze w takiej sytuacji spytaa si sama siebie, czy to
jest mj problem, nasz problem, czy ich problem?" Zaleci take dyskutowanie z dziemi w
spokojny i bezporedni sposb powodw jej rodzicielskich decyzji, okrelanie konkretnych
zachowa, ktrych od nich wymaga oraz nagradzanie za ich przejawianie.
Dane z codziennej samoobserwacji wykazay efektywno zabiegw terapeutycznych
i popraw nastroju. Ponadto komputerowa analiza tych danych potwierdzia pierwotn
diagnoz, a zarazem dalszy cel terapii, ktrym byo zwikszenie czstoci angaowania si w
przyjemne aktywnoci, zwaszcza w ycie towarzyskie. Wycofanie si Alicji z tego ycia
byo zwizane zarwno z obcieniami codziennego dnia, jak i obawami czcymi si z
ewentualnymi relacjami z mczyznami. Tematem rozmw terapeutycznych byy zatem
rnice pomidzy przyjani, a zwizkiem miosnym, ktrego Alicja si obawiaa. Terapeuta
podkrela take znaczenie utrzymywania znajomoci, przyjani dla moliwoci przeywania
wsparcia i zadowolenia. Pacjentka wiczya take zachowanie asertywne, a zwaszcza
mwienie nie" w odpowiedzi na namowy mczyzn. Z czasem zaangaowaa si w
spoeczne ycie kocioa, a take nawizaa owocne przyjanie z dwoma mczyznami. Wraz
ze znaczcym zwikszeniem si iloci kontaktw towarzyskich oraz innych przyjemnych
zdarze rwnie znacznie podnis si nastrj pacjentki. Dwie ostatnie sesje dotyczyy
podtrzymania pozytywnych zmian oraz wsplnego przegldu jej podstawowych osigni.
Pacjentka zaplanowaa te swoje ycie towarzyskie na najblisze dwa miesice po ukoczeniu
terapii.
Subiektywnie oceniany dobry nastrj Alicji zgodny by take z danymi z obserwacji.
W jej codziennym yciu byo teraz niewiele negatywnych zdarze, natomiast liczba zdarze
przyjemnych podwoia si i ustabilizowaa. Dane uzyskane zaraz po okresie leczenia, a
rwnie po upywie jednego miesica od ukoczenia terapii, wykazyway nie tylko
podtrzymanie osigni, ale te dalsz popraw.

2.2.3. Psychoterapia grupowa radzenie sobie z depresj"
(Coping with Depression" CWD)

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego
Program CWD (Lewinsohn i in. 1985a, 1985b) jest psychoedukacyjnym grupowym
leczeniem jednobiegunowych zaburze depresyjnych. Skada si z 12 sesji prowadzonych
przez ponad 8 tygodni. Przez 4 pocztkowe tygodnie sesje prowadzone s dwa razy w
tygodniu. Przez nastpne 4 tygodnie raz na tydzie. Po zakoczeniu leczenia miesic i
p roku pniej organizowane s spotkania, ktrych celem jest wzmacnianie i
podtrzymywanie osigni terapii.
Dwie pierwsze sesje przeznaczone s na zdefiniowanie podstawowych regu programu
leczenia, na zapoznanie si z tezami teorii spoecznego uczenia si dotyczcymi depresji, a
take z instrukcjami dotyczcymi podstawowych umiejtnoci zmiany siebie. Nastpne osiem
sesji polega na nabywaniu umiejtnoci: (l) uczenia si relaksu, (2) zwikszania iloci i
jakoci przyjemnej aktywnoci, (3) zmieniania aspektw wasnego sposobu mylenia, (4)
poprawiania jakoci i iloci spoecznych interakcji. Na trenowanie umiejtnoci z kadej z
czterech wymienionych sfer przeznaczone s dwie sesje. Dwie ostatnie sesje koncentruj si
na zagadnieniach podtrzymywania efektw psychoterapii i na prewencji.
Proces leczenia przebiega zgodnie ze cile ustrukturalizowanym, mieszczcym si w
okrelonych ramach czasowych, programem treningu umiejtnoci. Uczestnicy programu
korzystaj z materiaw pomocniczych tekstw, w ktrych podane s m.in. informacje o
zagadnieniu i zadania do wykonania na kadej sesji, formy obserwacji suce notowaniu
specyficznych zachowa, przykady moliwych myli i odczu zwizanych z tematem sesji.
Czas grupy podzielony jest na lektur, przyjrzenie si zagadnieniom i zwizanym z nimi
zadaniom, dyskusj, odgrywanie rl i wykonywanie ustrukturyzowanych zada.

b) Selekcja
W zgodzie z edukacyjn filozofi programu leczenia jest zastosowanie jak najmniej
ograniczajcych kryteriw selekcji do grupy. Wyczane s z ewentualnego udziau w tak
sformuowanym programie osoby z ewidentnym upoledzeniem umysowym, dysleksj,
powanymi uszkodzeniami wzrokowymi i suchowymi zaburzeniem dwubiegunowym,
schizofreni czy zaburzeniami schizoafektywnymi oraz osoby silnie naduywajce rodkw
uzaleniajcych. Jednoczesna inna psychoterapia, farmakoterapia depresji czy innych
problemw nie wyklucza z udziau w programie leczenia.


c) Podstawowe zjawiska w psychoterapii
Podstawow zasad leczenia wg programu CWD jest edukacyjny charakter
dostarczanej wiedzy, na bazie ktrej uczy si pacjentw technik i strategii radzenia sobie z
problemami, ktre jak si zakada zwizane s z depresj. W zwizku z tym kadzie si
nacisk na zachowania i myli, ktre tworz trudnoci osb depresyjnych. Wzory zachowa
funkcjonalnie zwizanych z depresj to: zredukowanie przyjemnej aktywnoci, problemy w
interakcjach spoecznych, zwizany z depresj i kreujcy problemy sposb mylenia oraz lk.
Ponadto rozpoznaje si rozmaite indywidualne trudnoci poszczeglnych osb biorcych
udzia w leczeniu i zachca si jego uczestnikw do koncentrowania si na tych problemach,
ktre s najbardziej bezporednio zwizane z ich indywidualn sytuacj.
Zadaniem psychoterapeutw instruktorw prowadzcych zajcia jest:
dostarczanie odpowiednich informacji, promowanie ich efektywnego wykorzystania,
pomaganie pacjentom w rozwizywaniu ich problemw czcych si z materiaem sesji oraz
wzbudzanie podtrzymujcych interakcji grupowych.
Ponadto program leczenia CWD opiera si na czterech zasadach, (l) Psychoterapia
powinna si zaczyna dokadnie zaplanowan czci teoretyczno-edukacyjn, ktrej celem
jest dostarczenie pacjentowi materiau pozwalajcego na wytworzenie si przekonania, e on
sam moe kontrolowa wasne zachowanie. a dziki temu swoj depresj. (2) Terapia
powinna zapewnia trening umiejtnoci, ktre pacjent moe wykorzysta w celu bardziej
efektywnego radzenia sobie w codziennym yciu. Umiejtnoci te musz by dla pacjenta
wane i powinny by zgodne z tym, co prezentowane jest w czci teoretyczno-edukacyjnej.
(3) Psychoterapia powinna ka nacisk na niezalene uywanie tych umiejtnoci przez -
pacjentw poza sytuacj terapeutyczn oraz musi dostarcza odpowiedniej do stworzenia
takich moliwoci struktury. (4) Terapia powinna wzmacnia przekonanie pacjenta, e
poprawa jego nastroju jest efektem wikszych umiejtnoci i moliwoci jego samego, a nie
psychoterapeuty (Lewinsohn i in. 1985a).

d) Stosowane metody i techniki oddziaywania
W celu trenowania umiejtnoci niezbdnych do poradzenia sobie z depresja. CWD
wykorzystuje: terapi poznawcz, trening umiejtnoci spoecznych, zwikszanie liczby
przyjemnych aktywnoci, trening zarzdzania czasem i relaks. Poniej przedstawiony jest
krtki opis kadej sesji programu leczenia.
Sesja 1.depresja i spoeczne uczenie si. Pierwsz spraw jest ustalenie
podstawowych regu funkcj onowania grupy. Psychoterapeuta-instruktor peni przy tym
deryktywn rol, na pocztku ustalajc normy grupowe i podstawowe reguy. Prbuje take
przewidzie moliwe problemy i poda zwizane z nimi zasady. Do podstawowych regu,
ktre przedstawia si uczestnikom grupy, nale:
wykorzystywanie sytuacji grupowej do uczenia si, nabywania umiejtnoci;
dostarczanie czonkom grupy konstruktywnych informacji zwrotnych;
dostarczenie kademu czonkowi grupy okazji do rwnego udziau w dyskusji;
koncentracja na praktycznych rozwizaniach, a nie na abstrakcyjnych problemach;
utrzymywanie w tajemnicy tego, co dzieje si podczas sesji.
Bardzo wanym zadaniem sesji jest zaprezentowanie pogldw teoriispoecznego
uczenia si na zaburzenia depresyjne przekonania, e jeli depresja jest fenomenem
wyuczonym, to pacjenci mog take nauczy si, jak nie by depresyjnymi.
Sesja 2.metody nabywania umiejtnoci zmieniania siebie. Tutaj terapeuta-
instruktor tumaczy podstawowe kroki tworzenia planu zmieniania siebie;
precyzowanie tego, co chce si osign;
ustalanie podstawowych kierunkw zmiany;
przygldanie si warunkom poprzedzajcym i nastpstwom, konsekwencjom;
ustanawianie celw;
ustalanie kontraktu, zada do wykonania;
wybieranie wzmocnie.
Pacjenci jako zadanie domowe maj skonstruowa plan zmienienia siebie. Dyskutuje
si nad hipotetycznymi planami. Koniec sesji powinien zaowocowa przyswojeniem przez
wszystkich czonkw grupy podstawowych metod zmieniania siebie. Celem tych metod jest
uycie ich do radzenia sobie z konkretnymi problemami, a take wczenie do planu
aktywnoci dziaa, ktre s przyjemnej nagradzajce.
Sesja 3. relaksacja i depresja; nauka relaksu. Ze wzgldu na to, e depresji
czsto towarzyszy lk, trzecia sesja powicona jest treningowi umiejtnoci relaksowania
si. Z tekstw dotyczcych technik relaksacji uczestnicy grupy zdobywaj wiedz na ten
temat (por. Lewinsohn i in. 1985a). Ponadto terapeuta przeprowadza ca grup przez
procedur progresywnej relaksacji (por. tame). Podkrela on take wag regularnego
stosowania relaksu, tak by ciao nauczyo si reagowa odpreniem w trudnych sytuacjach.
Terapeuta przekazuje te informacje dotyczce negatywnego wpywu, jaki niekontrolowane,
silne napicie moe, mie na zdolno jednostki do czerpania przyjemnoci z tego, co robi, z
kontaktw towarzyskich. Uczestnicy grupy proszeni s o obserwowanie swojego
podstawowego poziomu napicia i stosowanie codziennie relaksu. Umiejtno relaksacji jest
atwa do nauczenia, std pacjenci maj okazj przeycia pierwszego sukcesu.
Sesja 4. relaksacja w codziennych sytuacjach. Sesja ta jest przeznaczona na
poznanie technik sucych zastosowaniu relaksu w trudnych sytuacjach codziennego ycia.
Instruktor mwi o ukrytych i moliwych do stosowania w takich sytuacjach technikach
relaksowania si. Informacje te przekazywane s w trakcie identyfikowania przez kadego z
uczestnikw grupy typowych okolicznoci, ktre powoduj u niego napicie. Praca domowa
polega wanie na obserwowaniu napicia w trudnych sytuacjach i zastosowaniu technik
relaksowania si.
Sesja 5. przyjemne dziaania i depresja. Sesja ta koncentruje si na
demonstrowaniu relacji pomidzy poziomem aktywnoci sprawiajcych przyjemno, a
nastrojem. Uczestnicy grupy proszeni s o obserwowanie czstoci i stopnia zadowolenia z
przyjemnych dziaa. Robi to, korzystajc z osobistych list aktywnoci, ktre powstay na
bazie wypenionego przez nich Wykazu przyjemnych zdarze". Wykrela si take graficzn
ilustracj zalenoci pomidzy przyjemnymi aktywnociami a nastrojem.
Sesja 6. formuowanie planu przyjemnych dziaa. Uczestnicy grupy wybieraj
korzystajc ze swoich obserwacji cele zwizane z dziaaniami przynoszcymi
przyjemno. Konstruuj tygodniowy plan aktywnoci tak, aby w kadym dniu osign
rwnowag pomidzy dziaaniami przeywanymi jako nieprzyjemne czy neutralne, a tymi,
ktre s odbierane jako pozytywne, przyjemne. Kontynuuj take obserwowanie aktywnoci i
nastroju, starajc si osign popraw nastroju przez zwikszenie liczby dziaa
przynoszcych zadowolenie.
Sesja 7. sposb mylenia i depresja. Podczas tej sesji uczestnicy zajmuj si
wpywami negatywnego i niekonstruktywnego sposobu mylenia na nastrj. Stosowane s
nastpujce rodzaje metod pracy poznawczej.
Metody pozytywnego i negatywnego sposobu mylenia, powodujce ilociowy
wzrost myli pozytywnych i zmniejszanie si wystpowania myli negatywnych. W celu
zmniejszenia liczby negatywnych myli stosuje si np. przerywanie toku mylenia lub
techniki kontrolowania bodcw powodujcych zmartwienie. Aby zwikszy liczb myli
pozytywnych dana osoba moe np. mwi sobie co przyjemnego po tym, jak zrobia, bd
powiedziaa co pozytywnego; mona te zastosowa tzw. projektowanie przyszoci np.
odbywanie w myli podry do czasw, w ktrych nie jest si ju osob depresyjn.
Metody zmiany przekona, wykorzystujce techniki psychoterapii poznawczej
(Ellisa por. np. Geller 1979, Becka Beck i Greenberg 1974, Beck i in.1976, 1979).
Na pocztku pracy powiconej zmianie negatywnego i niekonstruktywnego sposobu
mylenia pacjenci wybieraj te techniki, ktre preferuj. W zespoach zajmuj si wybran,
najbardziej odpowiadajc im strategi. Zadanie psychoterapeuty polega na konsultowaniu,
wzmacnianiu pacjentw w ich deniach do pomagania sobie wzajemnie w zastosowaniu
technik sucych zmianie sposobu mylenia. Pniej pacjenci uczeni s stosowania technik z
zakresu wszystkich przedstawionych wyej rodzajw metod.
Sesja 8. formuowanie planu konstruktywnego mylenia. Podczas tej sesji
kontynuowana jest praca nad strategiami poznawczymi. Dodatkowo proponuje si pacjentom
prac z wykorzystaniem strategii autoinstruujcych (self-instructional strategies
Lewinsohn 1985a, 19850). Pozwalaj one kademu z nich sta si dla siebie przewodnikiem,
trenerem i pracowa nad pomysami, ktre uzna za poyteczne.
Sesja 9. spoeczne umiejtnoci: zdolno bycia asertywnym. Tematem
zainteresowania jest tu asertywno. Terapeuta mwi o typowych dla depresji problemach w
spoecznych interakcjach. Asertywno prezentowana jest jako uyteczna umiejtno suca
dobremu, bezporedniemu, uczciwemu i przynoszcemu podane rezultaty
(nagradzajcemu) kontaktowaniu si z innymi ludmi. Czonkw grupy zachca si do
podawania przykadw sytuacji, w ktrych byli nieasertywni i czuli si bardziej depresyjni.
Do pracy z prezentowanymi sytuacjami wykorzystuje si modelowanie i odgrywanie rl.
Zadaniem domowym uczestnikw programu jest wyszczeglnienie stwarzajcych problemy
sytuacji i wiczenie w yciu codziennym prb asertywnego zachowania.
Sesja 10.wykorzystywanie spoecznych umiejtnoci. Sesja ta prezentuje
prawidowo, e niska liczba spoecznych interakcji moe w efekcie powodowa
nieadekwatn stymulacj (np. wejcie w nawykow sytuacj cigego bycia z boku") oraz
nieadekwatne nagradzanie (np. z powodu napicia, nieasertywnoci czy innych trudnoci
spoeczne sytuacje mog nie przynosi oczekiwanych nagradzajcych rezultatw).
Czonkowie grupy dyskutuj o aktywnociach, ktrych ilo powinni zwikszy (np.
dzwonienie do znajomych z propozycj wsplnego spdzenia czasu), i aktywnociach,
ktrych ilo powinna ulec zmniejszeniu (np. ogldanie telewizji). Ma to na celu zwikszenie
uczestnictwa w nioscych przyjemno spoecznych interakcjach. Pacjenci tworz konkretne
programy zmieniajce dotychczasowe, niekorzystnie dziaajce proporcje w podejmowaniu
aktywnoci w sferze ycia spoecznego.
Sesja 11. podtrzymywanie osigni. Jest to sesja podsumowujca materia
programu leczenia. Pacjenci zajmuj si prac, ktra ma na celu integracj i podtrzymanie
uzyskanych osigni. Przegldaj i ustalaj najwaniejsze dla nich sprawy w zakresie
kadego z tematw podejmowanych w trakcie poprzednich sesji. Oceniaj techniki, ktrych
si nauczyli, i na podstawie danych z samoobserwacji decyduj, jakie strategie byy
najbardziej efektywne i jakie regularnie chcieliby wykorzystywa.
Ponadto zachca si pacjentw do systematycznej, okresowej obserwacji poziomu
depresji, tak by mogli wczenie dostrzec ewentualny nawrt depresyjnego nastroju.
Uwraliwia si ich take na stresogenne sytuacje z ycia, ktre mog przyczynia si do
pojawiania si depresji.
Sesja 12.stworzenie yciowego planu". Ostatnia sesja jest powicona
przedyskutowaniu yciowych planw" uczestnikw grupy. S one pisane wedug
wskazwek zawartych w tekstach, z ktrych pacjenci korzystaj przez cay czas leczenia.
Zadanie tworzenia yciowych planw" ma pomc pacjentom zastanowi si nad swymi
osobistymi wartociami, celami i drogami dojcia do nich. Kady czonek grupy
wyszczeglnia sfery, ktre stanowi dla niego problem, i ustala konkretne plany
kontynuowania pracy nad trudnociami. Dla pacjentw, ktrzy nie osignli znaczcej
poprawy, jest to trudna sesja. Terapeuta musi podkrela, e dalsza poprawa i podtrzymanie
wynikw leczenia s bardziej prawdopodobne, jeli pacjenci skorzystaj z umiejtnoci
radzenia sobie z depresj, ktrych nauczyli si w trakcie realizowania programu terapii.
Niektre osoby bd potrzeboway dodatkowej pomocy w doskonaleniu tych umiejtnoci.
Inne mog wymaga odmiennych, alternatywnych form leczenia. Zadaniem psychoterapeuty
jest rozmowa na temat planw na przyszo z tymi czonkami grupy, ktrzy nadal s
depresyjni, By moe naley im poleci bardziej intensywne formy leczenia.
Ponadto na tej ostatniej sesji zachca si pacjentw do prewencji i tworzenia planw
strategii radzenia sobie tak, by mogli je zastosowa w sytuacji, gdy bd si czuli bardziej
depresyjni, co pozwoli im zapobiec gbokiej depresji i zachowa zdrowie psychiczne.

2.3. PODEJCIE REHMA

2.3.1. Teoria: model samokontroli

W tym ujciu depresja widziana jest jako zbir powizanych problemw w sferze
samokontroli" (Rehm 1977). Model opisuje procesy samokontroli oraz moliwe w jej zakresie
deficyty, ktre s odpowiedzialne za powstawanie specyficznych objaww depresji. Mwi si
o trzech procesach samokontroli, skojarzonych w ptli sprze zwrotnych: samoobserwacji,
samoewaluacji, samowzmacnianiu.
Samoobserwacji podlegaj zachowania z ich konsekwencjami oraz wewntrzne
doznania jednostki (reakcje sensoryczne, afektywne), ktra ma zdolno uwagi selektywnej
std wynikaj indywidualne rnice w sposobach samoobserwacji. Deficyty w pierwszym
z wymienionych procesw samokontroli mog wynika wanie z tego zrnicowania. Osoba
depresyjna w selektywny sposb skupia uwag na zdarzeniach negatywnych, pomijajc
pozytywne, co odzwierciedla si w jej negatywnym spojrzeniu na siebie sam i na
rzeczywisto. Ma take tendencje do koncentrowania si na natychmiastowych rezultatach
swoich zachowa i relatywnym nieuwzgldnianiu konsekwencji zachowa, ktre mog
pojawia si w dalszej przyszoci. Powoduje to niedocenianie i pomijanie takich dziaa,
ktre za jaki czas przyniosyby jednostce pozytywne rezultaty. Efektem takiego
ukierunkowania uwagi jest utrata perspektywy przyszoci oraz pojawienie si uczucia
bezradnoci i braku motywacji.
Drugim procesem wczonym do ptli samokontroli jest samoewaluacja, ktra polega
na porwnaniu oceny efektu wykonania dziaania, z wewntrznym kryterium, standardem.
Kryteria wewntrzne powstaj przez zaadaptowanie kryteriw nakazanych zewntrznie lub
przez stworzenie wasnych odpowiednio mniej lub bardziej surowych w stosunku do
zewntrznych. Zakada si, e osoba depresyjna wyposaona jest w nadmiernie surowe
kryteria samoewaluacyjne zarwno w sensie jakociowym, jak i ilociowym. Taki rodzaj
deficytu, wraz z selektywnym spostrzeganiem przede wszystkim zdarze negatywnych,
najczciej powoduje ocen efektu wasnego dziaania jako poraki, a std atwo o zanion
warto wasnej osoby. Nadmierna surowo moe polega take na niskim progu dla
negatywnej samooceny, oraz na tendencji do generalizacji negatywnych aspektw (poraka
dotyczca jednego, konkretnego zachowania przenoszona jest na ca klas zachowa; por.
poznawczy model depresji autorstwa Becka).
Proces samoewaluacji okrelany jest rwnie poprzez jego adekwatno dotyczc
poczucia wasnej sprawczoci. Jednostka moe dokonywa zewntrznych atrybucji kontroli
oraz odczuwa, e jej dziaania i ich konsekwencje s w wysokim stopniu niezalene.
Powodowa to bdzie uczucie bezradnoci, a w obrazie depresji przewaajc pasywno,
apati i przekonanie o niemonoci wprowadzenia zmian (mechanizm taki, jak w koncepcji
wyuczonej bezradnoci autorstwa Seligmana por. np. Craighead i in. 1984, Kubicka-Daab
1989). Jednostka moe te dokonywa wewntrznych atrybucji kontroli. Postrzega wtedy
siebie jako niekompetentn i niezdoln do osignicia pozytywnego wyniku. Odzwierciedla
si to w negatywnym obrazie wasnej osoby oraz nadmiernym poczuciu winy (por.
przefomnuowanie koncepcji wyuczonej bezradnoci Abramson i in. 1978, Kubicka-Daab
1989).
Podsumowujc, widzimy, e samoewaluacja zaley od interakcji umiejscowienia
rda kontroli (atrybucje zewntrzne lub wewntrzne) z ocen efektu zachowania jako
sukcesu lub poraki.
Ostatnim procesem w ukadzie samokontroli jednostki jest samowzmacnianie, czyli
samohagradzanie lub samokaranie. Deficyty w tej sferze polegaj na niedostatecznym
samonagradzaniu i intensywnym samokaraniu. Niedostatek nagrd przejawia si przede
wszystkim w motorycznych symptomach depresji spowolnieniu, niskiej aktywnoci, braku
inicjatywy. Take takie objawy depresji, jak utrata apetytu, zainteresowa seksualnych czy
atwe mczenie si, mona interpretowa jako zredukowanie aktywnoci w zakresie jedzenia,
seksu czy dziaania w ogle.
Samowzmacnianie moe by traktowane jako uzupeniajce dla wzmacniania
zewntrznego, zwaszcza w sytuacjach, gdy wzmocnienia zewntrzne s opnione w czasie.
Brak samonagradzania powoduje wtedy niezdolno do kontynuacji zachowania i
podtrzymania wysiku. Nadmierna wraliwo na bodce zewntrzne, wynikajca z
niedostatkw samowzmacniania, daje efekt w postaci labilnoci emocjonalnej.
Podobnie, samokaranie spenia w normalnym funkcjonowaniu jednostki rol
korygujc i pomocnicz wobec wzmocnie zewntrznych. Wyklucza wpyw alternatywnych
dla osignicia celu zachowa oraz redukuje zachowania niepodane, W sytuacji, gdy
jednostka selektywnie skupia uwag na negatywnych informacjach zwrotnych oraz ustanawia
surowe kryteria ewaluacyjne, potencjalnie korzystne zachowania take mog zosta
zniesione. Intensywne samokaranie oprcz bezporedniego efektu w postaci negatywnego
spojrzenia na wasn osob i wszelkich objaww wrogoci skierowanej na siebie (wcznie z
tendencjami samobjczymi) bdzie miao wpyw na oglne wytumienie, zahamowanie
jednostki (myli, mowy, aktywnoci).
Podsumowujc, symptomatologia depresji moe by rozumiana i opisywana na podstawie szeciu
rodzajw deficytu:
selektywnego koncentrowania si na negatywnych zdarzeniach,
wybirczego zwracania uwagi na natychmiastowe konsekwencje zachowa, z
pominiciem pniejszych, odlegych konsekwencji,
surowych kryteriw samoewaluacyjnych,
zaburzonych, nieadekwatnych atrybucji odpowiedzialnoci,
niedostatecznego samonagradzania,
intensywnego samokarania.
Na indywidualny obraz depresji skada si unikatowa, specyficzna dla kadej osoby
kombinacja symptomw i odpowiedzialnych za nie deficytw w zakresie samokontroli.
Celem terapii jest korekta procesw samokontroli w ramach pracy nad poszczeglnymi
deficytami.

2.3.2. Grupowa psychoterapia samokontroli w depresji

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego
Program grupowej terapii samokontroli w depresji (0'Hara i Rehm 1983, Fuchs i
Rehm 1977) skada si z 6 do 12 sesji trwajcych zazwyczaj 1,5 lub 2 godziny. Kada sesja
ma tak sam wewntrzn struktur wyznaczajc kolejne etapy spotkania, (l) Na pocztku
sesji pacjenci wypeniaj List depresyjnych przymiotnikw" autorstwa Lubina oraz
Inwentarz depresji" Becka, a take np. Kwestionariusz samokontroli" (por. 0'Hara i Rehm
1983). Takie okresowe wypenianie kwestionariuszy zapewnia dopyw danych dotyczcych
nastroju i procesw samokontroli, czyli wiedz o postpach leczenia w przypadku kadego
klienta. (2) Nastpnym punktem sesji jest przegld prac domowych i wykorzystanie
pyncych z nich dowiadcze. Suy to celom terapeutycznym (patrz niej) i moe zaj
nawet 1/3 czasu sesji. (3) Po przegldzie prac domowych nastpuje dydaktyczna prezentacja
nowego materiau. Jest to fragment pracy psychoedukacyjnej w trakcie sesji, w ramach ktrej
terapeuta omawia rne aspekty depresji z punktu widzenia procesw samokontroli. (4) Po tej
prezentacji nastpuje grupowa dyskusja dotyczca materiau sesji. (5) W ramach ilustrowania
konkretnych problemw wprowadza si zadania i wiczenia do wykonania w trakcie sesji. S
one ponadto przygotowaniem do (6.) wyznaczanej na kocu spotkania pracy domowej.
W pocztkowym okresie terapii grupowej psychoterapeuta, w celu sprawdzenia i
dostarczenia pomocy w wykonywaniu zada domowych, kontaktuje si telefonicznie z
pacjentami. Taka dodatkowa pomoc i jednoczenie szybkie rozeznanie w trudnociach
pacjenta, ktre pojawiaj si w trakcie wykonywania pracy domowej, s bardzo istotne ze
wzgldu na krtki okres trwania caego programu terapii.
Program psychoterapii jest przeznaczony dla osb depresyjnych od stanw
rednich do cikich. Kryterium przyjcia do grupy jest wystpowanie depresji, co mona
stwierdza za pomoc takich narzdzi, jak MMPI (skala depresji) czy BDI.

b) Podstawowe zjawiska w psychoterapii
Psychoterapia procesw samokontroli (Rehm 1977) zajmuje si kadym z opisanych
deficytw.
Selektywna koncentracja uwagi na negatywnych zdarzeniach moe by
modyfikowana przez wzmoone obserwowanie zdarze pozytywnych. Daje to efekt w postaci
wtrnego ogniskowania wagi wanie na pozytywnych aspektach (w przeciwiestwie do
negatywnych) i powoduje zmian nastroju jego polepszenie.
Podobnie, selektywne zwracanie uwagi na natychmiastowe konsekwencje, a pomijanie
skutkw pniejszych, oddalonych w czasie, moe by modyfikowane przez zmian kierunku
uwagi. Mona w tym celu wykorzystywa pomysy metod uywanych przez inne programy
samokontroli (por. Kanfer 1985a), np. dotyczce takich celw, jak rzucenie palenia czy
odchudzenie si. Metody takie bazuj na uczynieniu dalekosinych skutkw bardziej
widocznymi, np. osoba, ktra chce schudn, powinna powiesi na drzwiach swojej lodwki
fotografie bardzo otyych osb, tak by wyranie unaoczni zwizek pomidzy nadmiernym
jedzeniem, a nadwag. W przypadku osb depresyjnych wane jest ogniskowanie uwagi na
rdach opnionych wzmocnie w ich konkretnej formie, tak by dziaania prowadzce
do upragnionego celu mogy by wczone do terapii depresji.
W przypadku deficytw samoewaluacji, polegajcych na zaburzonych wzorach
atrybucji, mona przy ich modyfikowaniu oprze si na procesie samoobserwacji. Okazuje
si, e systematyczne obserwowanie danego wasnego zachowania i wynikajcych z niego
konsekwencji prowadzi do bardziej szczegowych i adekwatnych atrybucji. Z drugiej strony
prowadzi si prac polegajc na ustalaniu mniej surowych kryteriw dla samoewaluacji,
niewygrowanych nadmiernie standardw sukcesu. Stwarza to szans na czstsze
dowiadczanie przez osoby depresyjne powodzenia, osignicia wyznaczonego celu. W
zwizku z tym powstaje take pole dla zwikszenia pozytywnego samowzmacniania.
Pomocna jest w tym rwnie praca nad czeniem maych krokw, czyli atwiej osigalnych
sukcesw, z dugoterminowymi celami. W ten sposb osoba depresyjna nie tylko wyznacza
sobie realne, niewygrowane cele i kryteria ich osignicia, ale te czciej osiga
zaplanowany efekt i ma okazj do przeycia satysfakcji, wynagrodzenia samej siebie. W
przypadku zwikszania poziomu samowzmacniania zawsze dobrze jest wiza to ze zmian
zachowa. W tym celu ustala si program zmian z uwzgldnionymi w nim nagrodami,
wzmocnieniami, ktrych pacjent sam sobie dostarcza.
Konkretne zjawiska i procesy leczce wynikaj rwnie z grupowego trybu
prowadzenia terapii (O'Hara i Rehm 1983). Ju od pocztku sesji, tj. od przegldu prac
domowych, toczy si praca terapeutyczna. Wykonywanie zada domowych ma nie tylko
podstawowe znaczenie dla efektywnoci programu terapii. Przegld tych prac stwarza przede
wszystkim okazj do dzielenia si dowiadczeniami zwizanymi z ich wykonywaniem. Ci
czonkowie grupy, ktrych wysiki zakoczyy si powodzeniem, przekazuj innym strategie,
jakie pozwoliy im odnie sukces. Dostarczaj innym pacjentom nie tylko pozytywnego
modelu zachowa samokontroli ale take wsparcia dla ich wysikw ukierunkowanych na
popraw wasnego stanu. Osoby depresyjne czsto nie wierz, e uda im si osign cel
wyznaczony przez terapeut. Kontakt z innymi ludmi podobnymi pod wzgldem stanu i
przeywanych uczu oraz obserwowanie u nich pozytywnych zmian pozwala takim osobom
na przeamanie poczucia beznadziejnoci i w konsekwencji na podejmowanie wysikw
majcych na celu wyprbowywanie nowych sposobw mylenia i nowych zachowa.
W nastpnym, dydaktycznym etapie sesji terapeuta zapoznaje pacjentw ze
wszystkimi rodzajami deficytw w zakresie samokontroli, wykazuje ich powizania z
depresj oraz sposoby korygowania tych dysfunkcji. Prezentuje t wiedz w taki sposb, by
kady pacjent mg zrozumie wasny przypadek depresji. Terapeuta moe te sprawdzi, czy
jego analiza depresji jest zgodna z rozumieniem wasnego zaburzenia przez pacjenta.
W trakcie grupowego dyskutowania problemu poruszanego podczas danej sesji
terapeuta zachca pacjentw do podawania przykadw (z ich ycia) wpywu konkretnych
deficytw w zakresie samokontroli na sposb mylenia, nastrj i zachowanie. W celu dalszej
konkretyzacji oraz ilustracji problemu w trakcie sesji wykorzystuje si te wiczenia i zadania
do wykonania. I tak np. mona zalecie pacjentom, by w ramach pracy domowej codziennie
obserwowali swj nastrj, wasne pozytywne stwierdzenia na swj temat oraz aktywno.
Wykorzystujc nastpnie ten materia w trakcie sesji, mona poprosi o wykonanie wykresw
odzwierciedlajcych dane dotyczce nastroju oraz czstoci pozytywnych autostwierdze i
podejmowanych dziaa. Podczas wykonywania takiego zadania pacjenci mog
zaobserwowa zaleno nastroju wanie od czstoci pozytywnych autostwierdze i
podejmowanych aktywnoci. wiczenia i zadania su zatem klaryfikacji dydaktycznie
przekazywanej wiedzy, jak rwnie przyblieniu jej do osobistych problemw kadego
pacjenta. Po wykonaniu wicze (samodzielnie lub przy pomocy terapeuty) jest czas na
grupow dyskusj dotyczc zarwno nowo nabytych osigni, jak i powstaych trudnoci,
niejasnoci.
wiczenia s take przygotowaniem do zadawanej pracy domowej, ktra bazuje na
materiale prezentowanym w trakcie sesji. Jej celem jest zachcenie pacjentw do
wyprbowywania i stosowania w codziennym yciu pracy nad procesami samokontroli
poznanej w trakcie spotka terapeutycznych.

c) Program terapii i stosowane techniki
Program psychoterapii samokontroli (0'Hara i Rehm 1983) skada si z trzech faz.
Dotycz one odpowiednio: treningu umiejtnoci samoobserwacji, samoewaluacji i
samowzmacniania.
Sesja l. samoobserwacja. Na tym procesie samokontroli bazuje cay program
leczenia. Na pocztku pierwszej sesji terapeuta przedstawia oglny przegld treci spotka
grupowych. Nastpnie przekazuje wiedz mwic o tym, e nastrj jest zwizany ze
sposobem mylenia i aktywnoci, e osoba depresyjna w selektywny sposb koncentruje si
na nieprzyjemnych zdarzeniach ze swego ycia oraz e w przezwycieniu depresji pomocna
jest nauka koncentrowania uwagi na przyjemnych zdarzeniach, zwikszanie liczby
pozytywnych autostwierdze i podejmowanych dziaa,
Celem pierwszej sesji jest take zaproponowanie pacjentom strategii radzenia sobie z
chorob. Podstawowym zjawiskiem wanym dla terapii depresji jest to, e zmiany w sposobie
samoobserwacji procentuj popraw nastroju. Dlatego dy si do modyfikacji u pacjentw
ich sposobw codziennej samoobserwacji dotyczcej pozytywnych i negatywnych myli oraz
zdarze.
Celem do osignicia w trakcie grupowej dyskusji jest spojrzenie przez kadego
pacjenta w nowy sposb na swoje aktualne problemy. Wyszczeglnienie sposobw mylenia i
zachowania zwizanych z depresj pozwala na zaakceptowanie przez pacjentw
proponowanych metod zmiany ich stanu. Pierwszym krokiem w strategii leczenia jest
wspomniana wyej nauka koncentrowania uwagi na pozytywnych zdarzeniach oraz
zwikszenie liczby myli i zachowa, ktre podnosz nastrj.
W zadaniu domowym prosi si o obserwowanie pozytywnych autostwierdze i
podejmowanych dziaa oraz zmian w nastroju zwizanych z rodzajem i liczb pozytywnych
autostwierdze i aktywnoci, wystpujcych kadego dnia. Pacjent dostaje list takich
przykadowych pozytywnych autostwierdze i aktywnoci, ktra jest pomocna w
wychwytywaniu zdarze podczas samoobserwacji. Poniej przytoczona jest Lista
pozytywnych autostwierdze i dziaa" podana w publikacji O'Hary i Rehma (1983, str. 75).

Lista pozytywnych autostwierdze
1. Lubi ludzi."
2. Naprawd czuj si wietnie."
3. Ludzie mnie lubi."
4. Spotkao mnie w moim yciu wicej dobrych rzeczy ni przecitn osob."
5. Zasuguj na zaufanie dlatego, e si bardzo staram."
6. Zrobienie tego byo dla mnie przyjemnoci."
7. Jestem dobrym czowiekiem."
8. Dobrze sob kieruj."
9. Jestem wraliwy na innych ludzi."
10. Pewnego dnia spojrz wstecz na te wszystkie dni i umiechn si."
11. Mam cakiem dobre zdrowie."
12. Jestem otwart i wraliw osob."
13. Moje dowiadczenia dobrze przygotoway mnie na przyszo."
14. Pracowaem wystarczajco dugo teraz jest czas na przyjemno."
15. Nawet jeli teraz rzeczy le stoj, w przyszoci si poprawi."

Lista pozytywnych dziaa
16. Zaplanowanie czego, czym bdziesz si cieszy.
17. Wyjcie, aby zazna rozrywki.
18. Pjcie na spotkanie towarzyskie.
19. Uprawianie sportu czy uczestniczenie w grach.
20. Dostarczanie sobie przyjemnoci w domu (czytanie, suchanie muzyki, ogldanie TV
itd.).
21. Robienie czego dla siebie (kupienie sobie czego, ugotowanie itp.).
22. Trwanie przy trudnych zadaniach.
23. Dobre wykonywanie pracy.
24. Wsppracowanie z kim innym przy wsplnym zadaniu.
25. Zrobienie czego specjalnego dla kogo innego; wspaniaomylno, wyjcie poza
wasne przyzwyczajenia.
26. Szukanie innych ludzi (zatelefonowanie do kogo, umwienie spotkania, pjcie na
spotkanie).
27. Rozpoczcie rozmowy (np. w sklepie, na przyjciu).
28. Bawienie si z dziemi lub ze zwierztami.
29. Prawienie komu komplementw czy docenienie kogo.
30. Okazywanie uczu, mioci.

Pod koniec kadego dnia dodatkowym zadaniem pacjenta w ramach pracy domowej
jest ocena wasnego nastroju za pomoc 11-stopniowej skali, gdzie 0 oznacza nastrj
najgorszy, a 10 najbardziej radosny.
Przy podawaniu zada do wykonania w domu mwi si o kierowaniu uwagi nie tylko
na wane, ale te na proste trywialne aktywnoci i autostwierdzenia, jako e to wanie one
stanowi wiksz cz codziennych dziaa i decyduj o naszym nastroju.
Sesja 2. nastrj i zdarzenia. Punkt pierwszy kadej sesji, czyli przegld prac
domowych, rozpoczyna si od przypomnienia zasady, e nastrj poprawia si dziki
kierowaniu uwagi ku pozytywnym autostwierdzeniom oraz aktywnoci. Pacjentw zachca
si do opowiedzenia o pracy domowej, do podzielenia si problemami, ktre mogy si
pojawi w trakcie wykonywania zada. Kady uczestnik zaj proszony jest take o
opowiedzenie o pozytywnym przeyciu zwizanym z samoobserwacj, a terapeuta
interpretuje te dowiadczenia, odwoujc si do edukacyjnego programu terapii. Na przykad:
Pani B: Powiedziaam sobie, e trudno jest koncentrowa si na pozytywnych rzeczach.
Mylenie o tym, jaka jestem nieszczliwa, byo atwiejsze. Wydaje si, e pojawio si u
mnie bardzo mao pozytywnych autostwierdze, lecz wicej pozytywnych dziaa ni
oczekiwaam^ Terapeuta: Spodziewam si, e wielu innych czonkw grupy miao podobne
przeycia. Jednym z moich celw w ramach tych grupowych spotka bdzie pomc wam
bardziej koncentrowa uwag na pozytywnych aktywnociach codziennego ycia oraz
zwikszy czsto pozytywnych stwierdze, ktre moecie mwi samym sobie" (cyt.
O'Hara, Rehm 1983, s. 77).
W trakcie przegldania prac domowych terapeuta prosi kad osob o przyuczenie
pozytywnych autostwierdze i aktywnoci z jej ycia. Jeli czonkowie grupy podaj mao
przykadw, terapeuta podsuwa takie, ktre s prostsze, bardziej trywialne i atwo przez
pacjentw przeoczane czy te pomijane jako nieistotne. Koncentracja na pozytywnych
aspektach ycia jest kontynuowana przez cay okres grupowego leczenia.
wiczenie wprowadzane w trakcie tej sesji polega na graficznym zademonstrowaniu
zalenoci pomidzy liczb i rodzajem codziennych zachowa (podejmowanych dziaa,
autostwierdze) a nastrojem. Na podstawie danych zebranych w cigu minionego tygodnia w
ramach pracy domowej oraz posugujc si gotow tabelk, pacjenci sporzdzaj wykres tej
zalenoci. Dostarcza im to okazji do bezporedniego dostrzeenia zwizku pomidzy
pozytywnymi autostwierdzeniami i dziaaniami, a popraw nastroju. Jest to widoczne
zwaszcza wtedy, gdy takie obserwacje prowadzi si przez duszy czas. wiczenie to
powtarza si po tygodniu z nowymi danymi, a podstawowym poytkiem z niego pyncym
jest wykazanie pacjentom, e przez zmian autostwierdze i aktywnoci mona poprawi
nastrj.
Nastpne wiczenie polega na wyodrbnianiu autostwierdze i aktywnoci
szczeglnie zwizanych z nastrojem. Pacjenci s proszeni o zidentyfikowanie tych
konkretnych autostwierdze i dziaa, ktre maj najwikszy wpyw na nastrj
uwiadamiaj sobie w ten sposb, ktre z nich s najbardziej efektywnie, pozytywnie
oddziaujce. One te staj si tematem grupowej dyskusji.
Zadanie domowe jest takie same jak podczas poprzedniej sesji, z tym tylko, e prosi
si pacjentw o szczeglne zwrcenie uwagi na te zachowania, ktre w najwikszym stopniu
wpywaj na nastrj.
Sesja 3. natychmiastowe vs opnione konsekwencje. Ta sesja powicona jest
tendencji osb depresyjnych do koncentrowania uwagi na natychmiastowych, czsto
negatywnych konsekwencjach danych dziaa, a pomijania konsekwencji pozytywnych, lecz
bardziej odlegych w czasie. Na przykad jako mczce moe by odbierane ubieranie si,
robienie makijau, czyli bezporednie konsekwencje zaplanowania pjcia na przyjcie.
Jednak bardziej odlegym skutkiem s przyjemne chwile spdzone na przyjciu z
przyjacimi. Osoba depresyjna spostrzega jednak przede wszystkim trud zwizany z
ubieraniem si, szykowaniem do przyjcia. Terapeuta, podobnie jak w trakcie wczeniejszych
sesji, nakania do zmiany w kierowaniu uwagi, tj. do mniejszej koncentracji na odbieranych
jako negatywne mczcych, trudnych zadaniach, a wikszej na pozytywnych, pniejszych
skutkach.
Przegld danych z samoobserwacji w minionym tygodniu oraz powtrzenie wiczenia
polegajcego na sporzdzaniu wykresu jest przygotowaniem do dyskusji na temat
dowiadcze z wykonywania pracy domowej. Terapeuta zachca uczestnikw grupy
zwaszcza do opowiedzenia o zauwaonych zmianach w nastroju wicych si z
pozytywnymi autostwierdzeniami i aktywnociami. Ponownie jest okazja aby pomc
kademu czonkowi grupy w identyfikowaniu tych rodzajw autostwierdze i
podejmowanych aktywnoci, ktre szczeglnie oddziauj na nastrj.
W edukacyjnej czci sesji terapeuta podkrela tendencje osb depresyjnych do
koncentrowania si raczej na negatywnych ni na pozytywnych zdarzeniach z ich ycia oraz
na czsto wystpujcych u nich nieprzyjemnych treciach myli na wasny temat. Taka
negatywna koncentracja jest nierealistycznym i zaburzonym sposobem odbierania
rzeczywistoci. Dlatego te mwi si pacjentom o tym, e przez kilka nastpnych tygodni
bd si oni uczy nowych, bardziej realistycznych i trafnych, sposobw z spostrzegania
zdarze. To z kolei wpynie pozytywnie na ich stan i pomoe przezwyciy depresj.
Zaproponowane wiczenie dotyczy natychmiastowych versus opnionych skutkw.
Pacjentw prosi si o wybranie czterech rnych aktywnoci, ktre zanotowali w trakcie
samoobserwacji w cigu minionego tygodnia. Nastpnie mwi si o tym, e kade dziaanie
ma rne konsekwencje przynosi zarwno pozytywne, jak i negatywne rezultaty, ktre
mog by natychmiastowe bd opnione w czasie. Podaje si pacjentom przykady
aktywnoci z rozpisanymi skutkami (patrz tabela nr 2). Zadaniem pacjentw jest podanie
skutkw dla czterech wybranych aktywnoci. Po wykonaniu tego zadania maj si zastanowi
nad tym: (l) jakie skutki byo atwiej poda natychmiastowe czy opnione, pozytywne
czy negatywne; (2) ktrych skutkw byli wiadomi w trakcie wykonywania danego dziaania,
itd. Kontynuowanie tego wiczenia zaleca si w ramach pracy domowej. Polega ona na
uzupenianiu zapisywanych danych z samoobserwacji informacjami o pozytywnych,
oddalonych w czasie skutkach co najmniej jednej aktywnoci z danego dnia. Jednoczenie
kontynuowane jest domowe zadanie polegajce na samoobserwacji pozytywnych
autostwierdze i aktywnoci.
Tabela 2. Rozpisane konsekwencje aktywnoci polegajcej na zadzwonieniu i zaproszeniu
przyjaciela na kaw.
Skutki Natychmiastowe Opnione
Pozytywne przyjemno prowadzenia rozmowy umocnienie przyjani
Negatywne napicie zwizane z zatelefonowaniem mniej wykonanych obowizkw
rdo: O'Hara i Rem 1983, s.81.

Sesja 4. atrybucje przyczynowoci. Wraz z t sesj rozpoczyna si praca nad
drugim procesem ptli samokontroli, czyli nad samoewaluacj. Pacjentom przekazuje si
informacje dotyczce stylw atrybucyjnych osb depresyjnych i osb niedepresyjnych, a
take strategii przeciwdziaania tendencjom do dysfunkcjonalnych atrybucji.
Zwykym fragmentem pocztku sesji jest przegld zadanej tydzie wczeniej pracy
domowej oraz dyskusja nad problemami. W przypadku wystpienia u kogo z grupy trudnoci
w zidentyfikowaniu opnionych pozytywnych konsekwencji codziennych aktywnoci jest
czas na wspln grupow prac, ktrej celem jest udzielenie pomocy danemu czonkowi
grupy w ukoczeniu domowego zadania.
W czci dydaktycznej mwi si o negatywnym wpywie dysfunkcjonalnego stylu
atrybucyjnego, ktry podtrzymuje obniony nastrj osoby depresyjnej. Bardziej konkretnie
terapeuta zajmuje si autostwierdzeniami dotyczcymi przyczyn negatywnych i pozytywnych
zdarze, dowiadcze. Mwi o tym, e caa grupa bdzie wsplnie zajmowa si przykadami
ich wasnych atrybucji oraz, e osoby depresyjne czsto wanie przez swoje dysfunkcjonalne
atrybucje znieksztacaj zdarzenie tak, i jest ono odbierane jako negatywne. Na przykad
osoba depresyjna pochwalona przez szefa moe sobie pomyle, e szef zrobi to bo chce, by
poczua si lepiej po krytycznych uwagach udzielanych jej wczeniej. Z kolei depresyjna
kobieta po ktni z przyjacielem czuje si bardzo smutna, gdy myli o tym, e to ona jest
zawsze przyczyn konfliktw i powoduje, i inni zoszcz si na ni. Dysfunkcjonalne
atrybucje mog wic sprawi, e pozytywne zdarzenie bdzie odbierane jako negatywne, a
negatywne jako jeszcze gorsze, ni jest w rzeczywistoci.
Terapeuta tumaczy take sposb, w jaki depresyjne osoby dokonuj atrybucji
dotyczcych przyczyn pozytywnych i negatywnych zdarze. Pokazuje, e sukces jest
spostrzegany jako efekt zewntrznych, przypadkowych, specyficznych przyczyn (np. inna
osoba, szczliwy traf), ktre w przyszoci nie bd miay miejsca i nie s w aden sposb
powizane z aktywnoci podmiotu depresyjnej osoby. Natomiast niepowodzenia,
negatywne zdarzenia przypisywane s wasnej osobie (wewntrzne atrybucje), posiadanym
cechom, czyli s stabilne, powtarzalne w czasie, a take dotycz szerokich klas czynnoci,
zdarze. Niedepresyjne osoby natomiast w przypadku sukcesu dokonuj wewntrznych,
oglnych i stabilnych atrybucji przypisuj sukces wasnemu dziaaniu, zdolnociom oraz
s przekonane o moliwoci poradzenia sobie z wieloma sprawami. Taki styl atrybucyjny
sprawia, e w przypadku rzeczywistych sukcesw jednostka czuje, i sprawuje kontrol nad
wasnym yciem, ma pozytywny obraz wasnej osoby, a w zwizku z tym dobry nastrj i
zadowolenie z ycia. Dlatego wane jest, eby osoby depresyjne mogy nauczy si
rozpoznawa wasne umiejtnoci, woon prac i dokonania. Dowiadczanie wielu
sukcesw jest celem, ktry powinna zaplanowa sobie osoba depresyjna i nad ktrym
powinna ona pracowa.
Nastpnie pacjentom proponuje si dwa wiczenia. Pierwsze dotyczy autostwierdze
na temat sukcesu. Ma ono na celu pomc im uwierzy w moliwo sukcesu. Drugie
wiczenie dotyczy autostwierdze zwizanych z uzasadnianiem niepowodzenia. Terapeuta
mwi o tym, e charakterystycznych dla depresyjnych osb wewntrznych, oglnych i
stabilnych atrybucji osoby takie wyuczyy si w modym wieku. Sprawia to, e jednostka
depresyjna tkwi w negatywnym stanie, nie dc do jego zmiany. Podejmowanie wysikw
ma bowiem sens, gdy przyczyny s spostrzegane jako moliwe do zmiany, czyli niestabilne,
specyficzne, zewntrzne. Celem obu wicze jest wic dostarczenie pomocy w nauce
dokonywania realistycznych autostwierdze dotyczcych sukcesu i niepowodzenia. W
praktyce wiczenia te polegaj na wypenieniu przez pacjentw kwestionariusza, w ktrym
prosi si ich o (l) wybranie dwch konkretnych, pozytywnych zdarze, ktre miay miejsce w
cigu minionego tygodnia. Nie musz to by bardzo doniose sprawy, lecz nawet drobne
sytuacje, ktre mona okreli jako sukces. (2) Nastpnie, posugujc si wskanikami
procentowymi (0%, 50%, 100%), pacjenci oceniaj, w jakim stopniu przyczyna bya
wewntrzna, oglna, stabilna. (3) Na zakoczenie pierwszego wiczenia prosi si ich o
wypisanie pozytywnych autostwierdze dotyczcych przyczyn dwch wybranych
pozytywnych zdarze, np., Jestem szczciarzem" czy wietnie udao mi si to wykona".
Drugie wiczenie dotyczy atrybucji negatywnych zdarze. Po wybraniu dwch takich
zdarze z minionego tygodnia, pacjenci okrelaj, posugujc si wskanikami procentowymi,
przyczyny tych zdarze. W kocowej czci wiczenia prosi si ich o podanie pozytywnych
autostwierdze, zaznaczajc, i przyczyny zaistnienia wybranych zdarze mog by
przypisane innym osobom lub przypadkowi. Jeli jako ich sprawc spostrzega si wasn
osob, moe to wiza si ujawnieniem celw, tematw do pniejszej pracy z pacjentem.
Praca domowa jest kontynuacj samoobserwacji pozytywnych autostwierdze oraz
aktywnoci. Pacjenci kadego dnia maj take zapisywa jedno pozytywne autostwierdzenie
dotyczce sukcesu oraz jedno dotyczce niepowodzenia.
Sesja 5. wyznaczanie celw. Sesja dotyczca wyznaczania celw jest powicona
take procesom samoewaluacji. Pracuje si nad zbyt wysokimi, surowymi standardami, jakie
stawia sobie osoba depresyjna, oraz nad trudnociami w mobilizacji do osigania wanych
celw.
Jak zwykle, na pocztku sesji omawia si prac domow w tym przypadku
dotyczc atrybucji oraz zwizane z ni problemy. Zazwyczaj czonkowie grupy maj
trudnoci w dostrzeeniu wasnego udziau w osigniciu sukcesu. Dlatego terapeuta
powica wicej czasu na rozmow dotyczc rnych reakcji, przey zwizanych z
wykonywaniem pracy domowej.
Cz edukacyjna dotyczy tendencji osb depresyjnych do ustanawiania zbyt
wysokich, nierealistycznych celw, ktre zazwyczaj nie s take dzielone na etapy, podcele.
Stawianie sobie nieosigalnych, globalnych celw wie si z cigym przeywaniem przez
depresyjn osob niepowodzenia. Pacjentom przedstawia si wic metody realistycznego
wyznaczania celw. Ogln wan zasad, zwaszcza w kontekcie psychoterapii, jest
wybieranie najpierw celw mniej wanych, a dopiero pniej najbardziej istotnych. Ponadto
cele powinny by: (a) pozytywne, np. zwikszajce czsto bd dugo trwania pewnej
aktywnoci; (b) osigalne, czyli mieszczce si w granicach moliwoci danej osoby; (c)
podlegajce kontroli tej osoby, a wic zalene od jej umiejtnoci, wysiku. Bardzo wane jest
wyznaczanie operacyjnych podcelw mwicych o wykonaniu okrelonych dziaa,
przejawieniu konkretnych zachowa, a take majcych jednoznaczne, obiektywne kryteria
wykonania danego podcelu. Terapeuta podaje przykady racjonalnie wyznaczanych celw.
Nastpnym punktem sesji jest wiczenie ustanawiania celw. Pacjenci uzupeniaj
zdanie, ktre rozpoczyna si od: Chc zwikszy..." Nastpnie wypisuj kolejne podcele tak
wyznaczonego sobie zadania. Pomocne jest w tym pocztkowe wypisanie wszystkich
moliwych krokw, przedsiwzi, jakie przychodz do gowy, nastpnie wybranie z nich
tych podcelw, ktre najlepiej su temu, co chce si osign, oraz uporzdkowanie ich we
waciwej do wykonania kolejnoci. W trakcie tego wiczenia jest czas na informacje zwrotne
zarwno od terapeuty, jak i od reszty czonkw grupy dotyczce zgodnoci celw z
opisanymi wyej kryteriami racjonalnego postpowania przy ich wyznaczaniu.
W ramach pracy domowej pacjentom poleca si powtrzenie procesu wyznaczania
podcelw bd w odniesieniu do tego samego celu co na sesji (rewizja poprzedniego
pomysu), bd w odniesieniu do innego. Ponadto maj oni w cigu caotygodniowej
samoobserwacji pozytywnych aktywnoci wychwytywa te zachowania, ktre przyczyniaj
si do osignicia wyznaczonych kolejnych podcelw dziaania sucego poprawie,
zwikszeniu okrelonej aktywnoci.
Sesja 6. przegld racjonalnego i strategicznie skutecznego stawiania celw. Ta
sesja jest cis kontynuacj poprzedniej. Przypomina si wiedz dotyczc efektywnego,
racjonalnego wyznaczania celw. W trakcie przegldania prac domowych prosi si kadego z
czonkw grupy o omwienie jego pracy, postpw w zakresie wyznaczania sobie celw i
podcelw. Zachca si uczestnikw grupy do przekazywania informacji zwrotnych i
udzielania wsparcia. Terapeuta podkrela zwaszcza to, e osoby depresyjne wyznaczaj zbyt
surowe kryteria dla osignicia celu, nie daj sobie wystarczajcej iloci czasu na ich
realizacj oraz nie dostrzegaj postpw w procesie denia do nich.
Cz edukacyjna sesji dotyczy dwch podstawowych problemw, ktre pojawiaj
si, gdy pacjenci zajmuj si w ramach pracy domowej wyznaczaniem celw. Po pierwsze
wyznaczane przez nich cele s bardzo czsto zbyt obszerne i zoone (np. ukoczenie szkoy,
uratowanie maestwa). Po drugie s one zbyt ambitne, np. osoba depresyjna planuje na
dany dzie tak liczb zaj, ktra jest fizycznie niemoliwa do wykonania. Pacjentom w
przypadku pierwszej z opisanych trudnoci zaleca si rozpoczynanie od mniejszych celw,
osigalnych w krtszym czasie. W drugim przypadku wyznaczony cel rozbija si na kolejne
kroki, prowadzce do osignicia pierwotnie wyznaczonego, bardziej zoonego celu.
Jako prac domow zaleca si kontynuowanie samoobserwacji pozytywnych
autostwierdze i aktywnoci, a zwaszcza zwracanie uwagi na zachowania wice si z
wyznaczonym celem.
Sesja 7. jawne samowzmacnianie. Ta sesja i nastpna dotycz kolejnego procesu
samokontroli, samowzmacniania, zwaszcza za wpywu jawnego i ukrytego
samonagradzania na podtrzymywanie trudnych, mczcych aktywnoci.
Przegld pracy domowej rozpoczyna si od przyjrzenia si postpom pacjentw w
realizowaniu celu wyznaczonego samodzielnie przez kadego z nich podczas wczeniejszej
(5.) sesji. Jest take czas na ewentualn pomoc w dalszym poprawianiu racjonalnoci
kolejnych podcelw.
W czci edukacyjnej terapeuta zwraca uwag, e zaangaowanie si w pewne trudne i
mczce aktywnoci przynosi w rezultacie poczucie sensu, osignicia wyznaczonego celu
oraz wiar w moliwoci ukoczenia podjtego dziaania. Czsto mczce wydaj si proste
aktywnoci, odbierane jednak jako wiszce nad gow", a ich niedopenienie powoduje
poczucie winy, lk czy inne przykre odczucia. Przykadem moe by odpisanie na list. Gdyby
jednak dane dziaanie zostao wykonane czy ukoczone w szybkim czasie, nastrj znacznie
by si poprawi.
Nastpny fragment edukacyjnej czci sesji dotyczy wpywu kar i nagrd na
zachowanie, moliwoci kontrolowania wasnych zachowa przez udzielanie sobie samemu
nagrd i kar. Mog by to nagrody jawne (np. kupienie sobie nowej rzeczy) oraz nagrody
ukryte, ktrymi s pozytywne stwierdzenia na temat wasnej osoby (np.: Mog by z siebie
dumny, e tak dobrze udao mi si wykona zadanie"). Rwnie kary mog by jawne i
ukryte, cho najczciej stosuje si negatywne autostwierdzenia (np.: Postpiem jak ostatni
gupiec"). Osoba depresyjna ma tendencj do zbyt intensywnego karania i niedostatecznego
nagradzania siebie. Nawet w sytuacji sukcesu, zamiast nagrodzi sam siebie, gani si za to,
e nie osigna wikszego sukcesu. Na przykad bardzo dobry wynik trzech egzaminw
moe osobie depresyjnej nie sprawi zadowolenia, gdy czwarty zosta zdany tylko" dobrze.
Ostatecznym skutkiem depresyjnego stylu samowzmacniania jest utrata motywacji do
podejmowania jakichkolwiek dziaa, zwaszcza e tendencja do selektywnego dostrzegania
tylko niepowodze sprzyja nadmiernemu karaniu siebie.
wiczenie w trakcie sesji dotyczy sposobw nagradzania siebie. Pacjenci najpierw
tworz listy moliwych do udzielania sobie nagrd, a nastpnie wybieraj z nich te, ktre
mog suy wzmacnianiu zachowania, ktre zaplanowali (do osignicia lub poprawienia) na
wczeniejszej sesji. Skuteczne nagrody powinny naprawd sprawia rado, by
zrnicowane pod wzgldem wielkoci (w zalenoci od tego, co i w jakim stopniu ma by
nagrodzone), oraz powinny by zawsze dostpne, moliwe do zastosowania.
Praca domowa zadawana do tej pory zostaje poszerzona o zalecenie udzielania sobie
jawnych pozytywnych wzmocnie (nagrod moe by atwa, przyjemna aktywno), gdy uda
si wykona trudne dziaanie zwizane z kolejnym krokiem osigania wyznaczonego
wczeniej celu.
Sesja 8. ukryte samowzmacnianie. Sesja ta suy rozwijaniu repertuaru ukrytych
pozytywnych wzmocnie. W czasie przegldania prac domowych uwag koncentruje si na
postpach kadego czonka grupy w wyznaczonym sobie jako cel poprawianiu okrelonego
zachowania, a take na zwizanym z tym wykorzystywaniem repertuaru moliwych nagrd.
W czci edukacyjnej najwaniejsze przekazywane treci dotycz autostwierdze
dziaajcych bd jako nagrody, bd jako kary. Pozytywne stwierdzenia na temat wasnej
osoby kieruj uwag ku sukcesom, wzmacniaj zachowanie, su pozytywnej samoocenie
oraz znaczco poprawiaj nastrj. W celu przeamania dugotrwaych niefunkcjonalnych
nawykw osb depresyjnych w posugiwaniu si przede wszystkim autostwierdzeniami
negatywnymi terapeuta akcentuje to, e udzielanie sobie nagrd, pozytywnych stwierdze nie
jest schlebianiem sobie, lecz realistyczn ocen wasnych zdolnoci i wysikw. Za
udzielanie ich sobie samodzielenie prowadzi do niezalenoci od innych osb, do
autonomicznoci w ocenie siebie i w tworzeniu pozytywnego wizerunku wasnej osoby.
W ramach wicze pacjenci proszeni s o podanie co najmniej piciu pozytywnych
stwierdze na wasny temat. Maj one odzwierciedla prawdziwe waciwoci danej osoby.
Kontynuacj tego wiczenia stanowi praca domowa, w ktrej oprcz dotychczasowej, stale
prowadzonej, samoobserwacji zadaniem pacjentw jest codzienne napisanie dwch
pozytywnych autostwierdze, ktre s nagrod za osignicie wyznaczonego sobie subcelu,
lub za zaangaowanie si w trudn, zoon aktywno. Ponadto pacjenci zachcani s do
zapisywania wszelkich pozytywnych stwierdze w cigu caego tygodnia.
Sesja 9. i 10. - przegld i konsolidacja. Ostatnie sesje su integracji wiedzy i
umiejtnoci nabytych w trakcie poszczeglnych fragmentw pracy z okresu caej terapii. S
take okazj do przyjrzenia si postpom kadego z czonkw grupy. Pacjenci dziel si z
innymi uczestnikami terapii strategiami, ktre przyniosy im sukces. Suy to take
podtrzymaniu wynikw leczenia i dalszemu stosowaniu nabytych umiejtnoci po ukoczeniu
terapii. Wanie te nowo nabyte zdolnoci s bowiem ochron przed popadaniem w depresj
bd skutecznie agodz jej przejawy, nie dopuszczajc do powanych zaburze.

d) Przypadek
O'Hara i Rehm (1983) opisuj przypadek 47-letniej depresyjnej kobiety Mary,
matki dwojga dorosych dzieci, z ktrych jedno zaoyo ju wasn rodzin i opucio dom.
Drugie uczszczao do szkoy redniej. W cigu ostatnich 25 lat Mary zajmowaa si przede
wszystkim domem, angaujc si rwnie w rozmaite prace spoeczne, a czasami pracujc
take zawodowo. Jako przyczyn swojej depresji podawaa brak zrozumienia midzy ni i
mem przez kilka ostatnich lat, a take to, e czua si bezuyteczna i znudzona.
W trakcie pierwszej sesji wanym przeyciem dla Mary byo odkrycie, e inne kobiety
maj podobne problemy. Otrzymaa take wsparcie i zrozumienie wasnych trudnoci.
Terapeuta telefonicznie konsultujcy w cigu tygodnia zadan pacjentom prac domow,
usysza od Mary, e udao si jej zaobserwowa bardzo niewiele pozytywnych
autostwierdze i aktywnoci. Okazao si jednak, e zapomniaa zarejestrowa wiele
prostych, codziennych sukcesw i pozytywnych myli na wasny temat. Mary, dostrzegajc
wpyw pozytywnych autostwierdze i aktywnoci na wasny nastrj, nadal szukaa
odpowiedzi na pytanie, jak moe pomc jej ten rodzaj terapii w rozwizaniu realnych
problemw", jak moe pozby si poczucia bycia nieuyteczn i znudzenia oraz rozwiza
trudnoci w maestwie.
W dalszej pracy terapeutycznej kontynuowano samoobserwacj pozytywnych
autostwierdze i aktywnoci. W przypadku zaj dotyczcych atrybucji Mary miaa trudnoci
z zaakceptowaniem przekazywanych treci edukacyjnych. Zwaszcza trudno byo jej przyj,
e to ona moe by sprawczyni pozytywnych zdarze w jej yciu (wewntrzne atrybucje).
Cigle te potrzebowaa wsparcia ze strony grupy i terapeuty. Wyrane sukcesy przyniosy jej
jednak nastpne sesje. Nauczya si wyznacza sobie realistyczne cele; szczeglnie wane
byy te dotyczce poprawy jej relacji z mem oraz znalezienia sobie pracy. Podcelem, ktry
prowadzi do poprawy jej stosunkw z mem, byo wsplne angaowanie si w niosce
przyjemno dziaania, a take zwikszenie liczby pyta do ma dotyczcych jego
zawodowej aktywnoci i sukcesw w tej dziedzinie. Po kilku tygodniach okazao si, e m
jest w stosunku do niej bardziej czuy. Mary bya dumna, e ta zmiana zasza dziki jej
wysikom. Wraz z tymi pozytywnymi zmianami poprawi si te znaczco jej nastrj. Zaja
si rwnie poszukiwaniem pracy, nagradzajc swe wysiki w tym zakresie zarwno
nagrodami materialnymi, jak i pozytywnymi autostwierdzeniami. I tak na kocu procesu
terapii znaczco obniy si jej poziom depresyjnoci (z wyniku 28 w BDI do wyniku 6), a
ona sama czua si usatysfakcjonowana i szczliwa, e udao jej si spowodowa we
wasnym yciu tak due zmiany.

2.4. TRENING UMIEJTNOCI SPOECZNYCH PROGRAM
LECZENIA DLA OSB DEPRESYJNYCH

2.4.1. Wprowadzenie teoretyczne

Zaproponowany program leczenia depresji, opierajcy si na treningu umiejtnoci
spoecznych (Becker i in. 1987), bazuje na behawioralnych koncepcjach depresji Ferstera
(tame), Lewisohna (Lewisohn i in. 1980), Rehma (1977, 1984); (patrz w niniejszym
rozdziale 2.2 i 2.3). Zwizany jest z twierdzeniami dotyczcymi zwizku depresji z iloci i
jakoci otrzymywanych wzmocnie, z jakoci relacji interpersonalnych oraz z istnieniem
deficytw w procesie samokontroli.
Dla okrelenia programu treningu umiejtnoci spoecznych wane jest uwzgldnienie
zalenoci wskazujcych na to, e zaamanie si systemu pozytywnego wzmacniania
jednostki oraz wystpowanie nieprzyjemnych, negatywnych zdarze w jej yciu sprzyja
powstawaniu objaww depresji. Istotne s zwaszcza zdarzenia powizane ze sfer
interpersonaln. Dla osb depresyjnych charakterystyczne jest inicjowanie zbyt maej iloci
spoecznych kontaktw, a ponadto mog by one odbierane przez partnerw interakcji jako
nieprzyjemne, karzce. To z kolei wpywa negatywnie na przysze relacje i zwizane z nimi
moliwoci uzyskania przez osob depresyjn pozytywnych wzmocnie. Ponadto osoby takie
zazwyczaj chciayby bardziej polega na sobie samych, a jednoczenie w swoich dziaaniach
nie d do tego. Maj take trudnoci w suchaniu, spostrzeganiu innej osoby. Koncentruj
si na sygnaach niezwizanych z danym przekazem, co powoduje niezdolno do
zintegrowania informacji i zrozumienia ich znaczenia.
Program umiejtnoci spoecznych w swojej warstwie teoretycznej uwzgldnia te
opisane wyej podejcie Rehma (patrz 2.3) do opisu zaburze osoby depresyjnej docza
wyrnione przez Rehma (1977) deficyty w zakresie procesw samokontroli.
Oglnie mona wymieni nastpujce zaoenia, na ktrych opiera si program
treningu umiejtnoci spoecznych (por. Becker i in. 1987):
Depresja jest rezultatem nieadekwatnego rozkadu pozytywnych wzmocnie
dotyczcych niedepresyjnych zachowa jednostki. Innymi sowy, niedepresyjne, funkcjonalne
zachowania jednostki nie s odpowiednio wzmacniane (nagradzane).
Najbardziej znaczce w przypadku dorosej osoby s pozytywne wzmocnienia w
ramach relacji interpersonalnych.
Nieadekwatne zachowanie interpersonalne ma swoje rdo midzy innymi w:
a) niedoborze pozytywnego modelu umiejtnoci spoecznych w kluczowym okresie
rozwoju,
b) niedostatecznej iloci okazji do wiczenia wanych interpersonalnych zachowa w
kluczowym okresie rozwoju,
c) nauczeniu si nieodpowiednich, nieadaptacyjnych zachowa interpersonalnych w
kluczowym okresie rozwoju,
d) trudnociach z odrzuceniem starych i z zaadoptowaniem nowych zachowa w
okresie intensywnych zmian, czyli podczas wchodzenia w okres adolescencji, dorosoci,
e) utraceniu umiejtnoci specyficznych zachowa na skutek zaprzestania
posugiwania si nimi, jak to jest np. w przypadku wieo rozwiedzionych osb, ktre
wchodz ponownie w ycie w pojedynk.
f) trudnociach dopasowania stosownego zachowania do odpowiedniego momentu,
g) problemach z przejawieniem danego zachowania, spowodowanych niewiar w jego
skuteczno oraz w umiejtno jego adekwatnego zaprezentowania.
Techniki ukierunkowane na poprawienie jakoci zachowa interpersonalnych
powinny zwiksza zarazem pozytywne wzmacnianie i w ten sposb poprawia nastrj oraz
eliminowa depresyjne zachowania jednostki.
Zachowania interpersonalne mona podzieli na trzy klasy:
a) pozytywne zachowania asertywne zachowania wywierajce pozytywny wpyw
na spoeczn interakcj z partnerem. Nale do nich np.: zaoferowanie przysugi,
przychylenie si do cudzej proby, okazywanie uczu i mwienie o nich, traktowanie innych
ludzi w uczciwy sposb oraz okazywanie im szacunku;
b) negatywne zachowania asertywne zachowania majce negatywny wpyw na
interakcj z partnerem. Przykadami mog tu by: odrzucanie prb innych osb, nie
oferowanie przysug czy ignorowanie innych;
c) umiejtnoci prowadzenia rozmowy. Zachowania, ktre pozwalaj inicjowa,
podtrzymywa oraz koczy rozmow. Wana jest tu wymiana informacji, bez pozytywnych
czy negatywnych skutkw dotyczcych ktregokolwiek z partnerw interakcji.
S to klasy niezalene, w zwizku z czym generalnie nie naley oczekiwa
pomocniczego wpywu treningu w jednej klasie zachowa na drug.
Oglnie naley doda, e prezentowany program treningu umiejtnoci spoecznych,
jak podaj sami autorzy, jest rozbudowan technik, w ramach ktrej wykorzystujc rne
procedury dy si do nauczenia klienta osigania znaczcych, pozytywnych
interpersonalnych relacji, odpowiedniej i jasnej komunikacji oraz adekwatnej oceny wasnej
osoby, a take nagradzania wasnych funkcjonalnych, adaptacyjnych zachowa.

2.4.2. Psychoterapia

a) Organizacja procesu psychoterapii
Leczenie osb depresyjnych metod trenowania umiejtnoci spoecznych jest
ustrukturalizowanym i zaplanowanym w okrelonym czasie programem. Zwykle terapia
przebiega w formie 18, trwajcych jedn godzin, indywidualnych sesji. Spotkania mog si
odbywa raz lub dwa razy w tygodniu. Jeli ewentualna przerwa w leczeniu przekroczy dwie
kolejne sesje, to naley powtrzy materia ju przebytych sesji. Take niepowodzenia w
wykonywaniu przez pacjenta zada domowych wyduaj okres leczenia. Moment, w ktrym
mona wstpnie oceni efektywno terapii wystpuje okoo 10. sesji w tym okresie
postpy powinny by ju widoczne.
Bardzo pomocne we wstpnym okresie psychoterapii jest wczenie do niej na pewien
czas czonkw rodziny pacjenta. Dostarcza si im informacji na temat depresji oraz opisuje
si proces leczenia. Odpowiada si na moliwe pytania i rozstrzyga wtpliwoci.
Program treningu umiejtnoci spoecznych uoony jest w sposb hierarchiczny.
Wane jest utrzymanie okrelonej kolejnoci stosowanych technik. Sam program zaczyna si
od celw atwiejszych do osignicia. I tak kolejno obejmuje on:
kliniczne oszacowanie spoecznego funkcjonowania pacjenta;
bezporedni trening zachowa;
wiczenie i generalizacj nowych zachowa;
trening spoecznej percepcji;
trening samoewaluacji i samowzmacniania.
Praca terapeutyczna opiera si przede wszystkim na odgrywaniu rl wiczeniu
nowych zachowa. Poniej przedstawiony jest przebieg typowej sesji trningu spoecznych
umiejtnoci (przykadowo, z zakresu treningu zachowa). Skada si ona z trzech gwnych
etapw, (l) Dokonuje si przegldu prac domowych zadanych na poprzedniej sesji oraz
wcza si uzyskane z nich dane do treci spotkania (10 min.). (2) Wyszczeglnia si sytuacje,
z ktrymi wie si wybrana do odegrania rola, a nastpnie:
dostarcza si pacjentowi informacji o skadnikach nowo uczonych zachowa;
terapeuta demonstruje nowe^^achowania; w trakcie demonstracji pacjent odgrywa rol
partnera interakcji;
psychoterapeuta sprawdza, czy pacjent kieruje uwag na wane aspekty
demonstrowanego zachowania oraz czy rozumie, jakie wymagania s mu stawiane w zwizku
z zadaniem;
pacjent odgrywa rol, prbujc imitowa to, co zademonstrowa terapeuta;
psychoterapeuta dostarcza informacji zwrotnej oraz oceny dostosowanej do
specyficznej treci pracy; zachca take do dalszego odgrywania rl;
odgrywanie danej roli jest kilkakrotnie powtarzane, a do uzyskania przez pacjenta
poprawy do wyznaczonego minimalnego poziomu adekwatnoci i kompetencji;
dalszy trening dotyczy podobnych sytuacji lub te innych elementw uczonych
umiejtnoci,
Na drugi etap pracy przeznacza si 40 minut sesji. (3) Wyznacza si i omawia zadanie
domowe (10 min.).
Wraz z postpem programu treningu zmienia si charakter zadawanej pracy domowej
od bardziej szczegowych, dyrektywnych instrukcji dotyczcych pojedynczych przejaww
zachowania (molekularne aspekty zachowania patrz niej), do rozpoznawania sytuacji i jej
elementw oraz odpowiedniego reagowania.
Autorzy sugeruj, e nie skorzystaj efektywnie z tego typu leczenia ci pacjenci, ktrzy:
silnie sprzeciwiaj si, zaprzeczaj zalenoci pomidzy zachowaniami
interpersonalnymi a depresj;
nie wyraaj przyzwolenia dla terapeuty na kontrolowanie strategii i tempa procesu
psychoterapii;
odmawiaj wykonywania zada domowych.
Z kolei pacjenci, ktrzy prezentuj sztywny, nieadaptacyjny styl poznawczy odnios z
terapii ograniczone korzyci.
Trening umiejtnoci spoecznych jest najbardziej wskazany i efektywny dla pacjentw,
ktrzy:
maj interpersonalne trudnoci, zwaszcza w zakresie zachowa asertywnych,
akceptuj ide, e w celu uzyskania poprawy musz nauczy si nowych zachowa,
maj wsparcie w swoim otoczeniu spoecznym.

b) Podstawowe zjawiska i kierunki oddziaywania psychoterapii
Trening umiejtnoci spoecznych jest programem leczenia opartym na modelu
zorientowanym na uczenie si. Jego celem jest zdobycie przez pacjenta nowych umiejtnoci.
Suy temu intensywne wiczenie, wielokrotne powtarzanie uczonych zachowa, w
poczeniu z trenowaniem ich w naturalnym rodowisku, w codziennych sytuacjach. Tylko
tak, nowo nabyte umiejtnoci maj szans stanowi przeciwwag dla powtarzanych od lat
wzorw reagowania. O uzyskaniu podanego rezultatu terapeuta wnioskuje z obserwacji
pacjenta widzc lepszy przebieg danego zachowania, krtszy okres latencji przed
zareagowaniem, zmniejszenie poziomu niepewnoci zwizanego z uywaniem nowych
umiejtnoci, Uwzgldnienie specyfiki spoecznych tmdnoci osb depresyjnych ma swoje
odbicie w technikach treningu umiejtnoci, ktre bazuj na takich oddziaywaniach. jak:
trening zachowa,
trening spoecznej percepcji,
trening samoewaluacji,
trening samowzmacniania.
Trening zachowa ma na celu popraw jakoci spoecznych zachowa osoby
depresyjnej. W tym celu wiczy si umiejtno ekspresji i komunikacji, uczy si elementw
asertywnego zachowania si. Pracuje si nad nabyciem przez pacjentw umiejtnoci
niezbdnych do inicjowania i podtrzymywania rozmowy. Oglnie mona powiedzie, e
trening zachowa koncentruje si na prezentowaniu efektywnego spoecznego zachowania.
Trening spoecznej percepcji zajmuje si z kolei kontekstem spoecznego
zachowania, czyli tym kiedy i gdzie". Jednostka depresyjna powinna nauczy si
identyfikowa emocje czy zamiary wyraane przez inn osob, a take umie do nich
dopasowa czas i form swego zachowania.
Dwa ostatnie sposoby oddziaywania trening samoewaluacji i trening
samowzmacniania s zaczerpnite z opisanej wyej (patrz 2.3) koncepcji Rehma (1977,
1984) i su poprawie wasnej samooceny, jej adekwatnoci oraz odpowiedniego
nagradzania siebie za funkcjonalne, adaptacyjne zachowania.

c) Procedura, strategie i techniki psychoterapii
Pierwszym krokiem w programie terapii jest oszacowanie spoecznych umiejtnoci.
Aby byo wiadomo, z jakimi trudnociami mamy do czynienia w przypadku danego pacjenta,
musimy oszacowa siedem najwaniejszych sfer.
Deficyty umiejtnoci versus lk i sposb mylenia. Trudnoci w zachowaniach
spoecznych maj generalnie dwa rda: brak odpowiednich kompetencji do realizacji
danego zachowania (deficyty umiejtnoci spoecznych) lub lk czy negatywn samoocen
(czynniki zahamowujce). Tak wic ocena spoecznego zachowania powinna uwzgldnia
oba te rda.
Konsekwencje reakcji versus jako reakcji. Oceny dokonuje si tu biorc pod
uwag to, e adekwatne zachowanie powinno by efektywne i uwzgldnia normy spoeczne
oraz skada si z odpowiednio dostosowanych komponent, jak kontakt wzrokowy, ton gosu
itd.
Kontrola sytuacyjna versus rnice indywidualne. Kontrola nad zachowaniami
spoecznymi wynika zarwno z czynnikw sytuacyjnych, jak i z moliwoci danej jednostki.
Czynniki sytuacyjne wyznaczaj zachowanie jednostki i jego jako; std jego zmienno w
zalenoci od kontekstu. Z drugiej strony istniej rnice indywidualne w zakresie
umiejtnoci dotyczcych spoecznych zachowa, ktre oglnie wyznaczaj moliwoci danej
osoby i pozwalaj na przewidywania.
Statyczna versus dynamiczna kontrola spoecznych zachowa. Zrnicowaniu
podlega tu ocena: (a) statycznej kontroli zachowania, ktra polega na dopasowaniu staego
stylu zachowania w interakcji z dan osob do jednego czynnika (takiego, jak np. pe czy
stopie znajomoci tej osoby) oraz na utrzymywaniu tego stylu nawet wtedy, gdy zmienia si
sytuacja interakcji; (b) dynamicznej kontroli dziaania, ktra zmienia si wraz z rozwojem
interakcji, a w zwizku z tym jej ocena jest bardziej zrnicowana w czasie.
Dla osb o wyszym poziomie umiejtnoci spoecznych charakterystyczny jest
dynamiczny typ kontroli dziaania.
Niezaleno klas zachowa versus generalizacja. Ocenie podlega te transfer
wyuczonych umiejtnoci jednego typu zachowania, wspomagajcy szybko i jako
opanowania innego zachowania.
Naturalnie wystpujce nagradzanie versus karanie. Program oddziaywania na
umiejtnoci spoeczne generalnie opiera si na zaoeniu, e im lepsza jest jako
spoecznych zachowa jednostki, tym wiksza jej szansa na uzyskanie pozytywnych
wzmocnie w rodowisku interpersonalnym. Badania wykazay jednak, e ta prawidowo
nie zawsze wystpuje. W przypadku osb przejawiajcych poprawne asertywne zachowania
okazao si, e s one co prawda odbierane jako kompetentne, ale jednoczenie mniej
sympatyczne (por. Becker i in. 1987). Std wniosek, e nawet posiadanie umiejtnoci
prezentowania funkcjonalnego zachowania spoecznego moe czasem prowadzi do kar, a nie
do nagrd ze strony otoczenia. W zwizku z tym trening spoecznych umiejtnoci musi
uwzgldnia empati w kontaktach midzyludzkich. Ponadto ocena indywidualnych relacji
kadego pacjenta z jego otoczeniem i ostrone zadawanie prac domowych maj na celu
ochron ju istniejcych pozytywnych aspektw interpersonalnego zachowania w
konkretnym rodowisku. Zaplanowane denia do zwikszenia naturalnych pozytywnych
wzmocnie oraz unikania kar wczone s w strategie leczenia.
Kady pacjent powinien take dostarczy informacji dotyczcych jego wczeniejszych
zachowa i zwizanych z nimi kar bd nagrd. Zebranie takich danych pozwala na
podstawie przeszych zachowa spoecznych pacjenta przewidzie ewentualne przysze
reakcje partnera interakcji oraz umoliwia ocen jego motywacji wyznaczonej przez
przesze dowiadczenia pacjenta do podejmowania prb wprowadzania nowych zachowa
w kontakcie z danym partnerem interakcji.
Pomiar molarny versus molekularny. Podejcie molame polega na oglnym
oszacowywaniu umiejtnoci spoecznych. Ranguje si je w przypadku danego pacjenta od
niskich do wysokich, uywajc do tego np. 7-stopniowej skali. Takiej ocenie podlega mog
np. asertywne zachowania zwizane z pozytywnymi i negatywnymi zdarzeniami (np. z
ochron wasnych racji czy zareagowaniem na komplement).
Podejcie molekularne jest oszacowywaniem kilku subkomponent spoecznego
zachowania w bardziej obiektywny sposb. I tak, mierzy si gono wypowiedzi, latencj
reakcji (w sekundach), czas trwania odpowiedzi, dugo utrzymywani kontaktu
wzrokowego, liczb zakce w wypowiedzi (np. nieartykuowanych przerywnikw), liczb
umiechw, emocjonalno, ton gosu.
Te dwa podejcia do pomiaru s w zasadzie niezalene. Pierwsze odzwierciedla
oglne, realne spoeczne kompetencje jednostki. Drugie natomiast dostarcza konkretnych
informacji, ktre s pomocne przy planowaniu oddziaywa sucych modyfikowaniu reakcji
pacjenta.
Podsumowujc, celem oszacowania opisanych wyej aspektw umiejtnoci
spoecznych jest zebranie informacji na temat stanu i moliwoci pacjenta oraz zaplanowanie
jego leczenia. Autorzy programu treningu spoecznych umiejtnoci proponuj cztery
procedury oszacowywania.
Kliniczny wywiad, dostarczajcy informacji (a) o zdarzeniach wraz z ich
subiektywnym znaczeniem dla pacjenta oraz wpywem na jego nastrj, (b) o jego historii
dotyczcej pozytywnych i negatywnych wzmocnie, (c) o spostrzeganych przez niego
trudnociach zwizanych z poszczeglnymi klasami spoecznych zachowa; ponadto (d)
pozwala oglnie oszacowa czynniki kontrolujce zachowanie (kontrol sytuacyjn,
dynamiczn, niezaleno klas zachowa, nagradzanie, karanie, samoewaluacj itd.).
Oszacowywanie w trakcie odgrywania rl, ktre pozwala na bardziej bezporedni
obserwacj podczas odgrywania krtkich scenek zachowania pacjenta, na ocen
molekularnych komponentw jego zachowania. Moliwe jest te rozszerzenie tej procedury
odgrywanie duszych, bardziej urozmaiconych pod wzgldem treci scen, ktre
umoliwiaj ocen ewentualnych zakce i trudnoci w duej trwajcej interakcji, pozwalaj
zaobserwowa, czy pacjent dostosowuje zachowanie do zmian zachodzcych w interakcji, do
kluczowych sygnaw ze strony partnera.
Samoobserwacja, umoliwiajca np. obserwowanie czstoci w okrelonym czasie
takich zdarze, jak liczba rozmw telefonicznych z przyjacimi czy liczba rozmw z
osobami odmiennej pci. Naley pamita o ograniczonej dokadnoci danych zbieranych w
ten sposb. Ten typ wsppracy z pacjentem moe jednak nie tylko suy oszacowywaniu
zachowa, ale take stanowi zadawan mu prac domow.
Dane od pacjenta pochodz take z zastosowania jednej ze skal oceny asertywnoci
(por. Becker i in. 1987).
Oszacowywanie w trakcie odgrywania rl, a take samoobserwacja poprzedzone s
wstpn sesj, ktrej celem jest wprowadzenie pacjenta w proces terapii wykorzystujcej
trening spoecznych umiejtnoci (patrz niej).
Drugim krokiem w programie treningu umiejtnoci spoecznych jest trening
zachowa. Pierwsza sesja koncentruje si na przygotowaniu klienta do terapii. Dostarcza mu
podstawowych informacji teoretycznych oraz opisuje tre procesu psychoterapii w ramach
poszczeglnych sesji. Przekazywane dane teoretyczne dotycz zachowa pacjenta,
interpersonalnej natury spoecznego funkcjonowania oraz jego wpywu na nastrj i
samoewaluacj. Konkretna praca opiera si na odgrywaniu rl oraz treningu elastycznoci.
Celem, ktremu suy odgrywanie roli, jest w ramach wiczenia umiejtnoci
owadzenia rozmowy modyfikowanie molekularnych komponentw zachowania pacjenta. Po
oszacowaniu jego zachowania pod wzgldem komponentw molekularnych, przez kilka
kolejnych sesji wiczy si podane waciwoci, np. odpowiedni si gosu, kontakt
wzrokowy, ekspresj twarzy (umiech) oraz werbaln tre wypowiedzi.
Pierwsze odgrywanie roli jest czsto dla klienta bardzo trudne. Dlatego, by uatwi mu
to zadanie, naley: ,
poprosi go, by wybra nie najbardziej znaczcy problem, lecz drobn trudno,
bowiem zajmowanie si problemem, ktry budzi due emocje, utrudnia nowy sposb uczenia
si i zmniejsza szans na pozytywny rezultat;
jako przykadowe zachowanie wybra takie, ktre nie jest nadmiernie
skomplikowane i moe suy jako ilustracja staego obszaru trudnoci pacjenta;
wymieni moliwoci istniejce w naturalnym rodowisku miejsca, sytuacje, w
ktrych mona zastosowa, wyprbowa nowe umiejtnoci;
poda instrukcje odgrywania roli (patrz niej).
Odgrywanie rl jest to uczenie si w formule tak jakby", (l) Pacjentowi dostarcza si
konkretnych informacji, co powinien sprbowa zrobi. (2) Nastpnie demonstruje si
podane zachowanie, po czym jest moment na wyjanienie ewentualnych wtpliwoci. (3)
Kolejnym krokiem jest proba, by pacjent odegra rol, ktrej si przed chwil przyglda. (4)
Po wykonaniu zadania dostarcza si pozytywnych informacji zwrotnych, dotyczcych dobrze
zrealizowanych aspektw zachowania oraz podaje si nowe instrukcje i demonstruje si te
sfery, ktre powinny by jeszcze poprawione. (5) Na kocu pracy chwali si wysiki pacjenta
oraz zachca si go do odegrania nastpnej roli.
Zazwyczaj rejestruje si (magnetofon, magnetowid) odgrywanie rl, aby istnia
dokadny lad pamiciowy tego, co miao miejsce. Suy to zarwno biecemu studiowaniu
aspektw zachowania, jak te ilustracji postpw pacjenta podczas caej terapii. Zapis z sesji
wykorzystuje si take zadajc pacjentowi jako prac domow np. dwukrotne ponowne
przeledzenie odgrywanej roli.
Nastpnym poziomem w treningu zachowa jest trening elastycznoci. Suy on:
bardzo dobremu wytrenowaniu nowych umiejtnoci (zachowa), co osiga si
przez wielokrotne powtarzanie odgrywania rl;
umoliwieniu transferu nowych umiejtnoci na inne sytuacje poprzez zmian
kontekstu;
wstpnej pracy nad treningiem spoecznego spostrzegania przez wiczenie
klienta w umiejtnoci uwiadamiania sobie dynamicznych zmiennych wystpujcych w
trakcie spoecznej interakcji;
kontynuacji pracy nad umiejtnociami prowadzenia rozmowy.
Trening elastycznoci polega na zmienianiu sytuacyjnych zmiennych w trakcie
odgrywania roli; np. odgrywanie rozmowy z przyjacielem raz w sytuacji wsplnego pobytu w
barze, innym razem przez telefon. Podobnie jak podczas uczenia si przez odgrywanie roli,
terapeuta dostarcza informacji zwrotnych, wzmocnie oraz zachty do dalszej pracy.
Zadawana praca domowa polega na pisaniu pamitnika, w ktrym pacjent notuje: (l) sytuacj,
w jakiej rozmowa miaa miejsce, (2) osob, z ktr rozmawia, (3) temat rozmowy.
Prowadzenie przez pacjenta takiego pamitnika ujawnia jego specyficzne trudnoci w
zakresie prowadzenia rozmowy. Nalee mog do nich np. kopoty ze znalezieniem
partnerw do rozmowy lub niezadowolenie z podejmowanych tematw. Ujawnione trudnoci
wcza si do tematw odgrywanych rl w ramach treningu elastycznoci. Przykadowo, jeli
pacjentowi wydaje si, e ma zbyt mao tematw do rozmowy, prosi si go o to, by w ramach
pracy domowej przeczyta co nowego, co moe posuy jako wtek do konwersacji, lub
oglnie, by przygotowa nowe tematy, ktre na nastpnej sesji mgby zaprezentowa w
trakcie odgrywania rozmowy ze znajomym. Lub te, jeli pacjent narzeka na brak
umiejtnoci podtrzymywania rozmowy, mona mu wyznaczy zadanie obserwowania
rozmw innych ludzi, tak by mg wychwycie w ich zachowaniach aspekty dla siebie nowe,
ktre nastpnie mgby trenowa podczas sesji.
Przy okazji treningu elastycznoci odbywa si te wstpna praca nad uwiadamianiem
sobie przez pacjenta zmiennych zaangaowanych w sytuacje spoeczne oraz jednoczenie
trening w zakresie spoecznej percepcji. Polega to na zbieraniu informacji o moliwych
klasach zmiennych. Pacjenta prosi si np. o to, eby w ramach pracy domowej obserwowa
partnera interakcji jego zachowania zwizane z prowadzeniem rozmowy. Zadaniem
pacjenta jest np. identyfikowanie zmian w temacie rozmowy. I tak moe on zauway, e
partner mwi najpierw o tym, gdzie mieszka, a nastpnie podaje, gdzie pracuje. Rozmowa
pocztkowo na temat samochodw, moe nastpnie dotyczy domw. Zadania takie maj na
celu obserwacj i uwiadomienie sobie charakterystyki spoecznych interakcji, zwizanych z
nimi zmiennych oraz poszerzenie percepcji pacjenta. Porednio su take doskonaleniu
umiejtnoci prowadzenia rozmowy. Zazwyczaj odnosz si do zmian tematu, aktualnych rl
osb pozostajcych w interakcji (np. mwicy versus suchajcy), a nieco pniej do
wyobrae na temat stanu emocjonalnego partnera.
Na zakoczenie pracy powiconej treningowi zachowa terapeuta przygotowuje
klientw do nastpnego etapu, jakim jest wiczenie i generalizacja.
wiczenie i generalizacja polegaj na trenowaniu nowo nabytych umiejtnoci poza
kontekstem psychoterapii w realnym yciu. Odbywa si ono jednak pod opiek i
kierownictwem terapeuty. W celu wspomoenia procesu przenoszenia dowiadcze z
psychoterapii na grunt ycia codziennego, podejmuje si sze niej opisanych krokw.
Pacjent rozpoczyna trening wiczenia i generalizacji dopiero po osigniciu w ramach
treningu zachowa odpowiedniej biegoci w nowo nabytych umiejtnociach.
Decyzja o jego podjciu podejmowana jest na podstawie informacji uzyskanych z
prac domowych, ktre mwi o moliwoci wyprbowania przez pacjenta nowych
umiejtnoci w realnym yciu.
Terapeuta dostarcza informacji na temat moliwych, wyznaczonych sytuacj i
interakcj, naturalnych nagrd i kar. Suy to pokierowaniu pacjentem tak, ,by mg on
osign sukces w dziaaniu. Psychoterapeuta moe przygotowa pisemn instrukcj, ktr
krok po kroku pacjent moe wykonywa w ramach pracy domowej.
Instrukcje dostarczane pacjentowi powinny by dokadne i konkretne. Terapeuta
powinien si upewni, e pacjent rozumie, jakie oczekiwania s zwizane z wyznaczonym mu
zadaniem.
Po wykonaniu pracy domowej jest ona na nastpnej sesji omawiana, a moe by
take odgrywana. Psychoterapeuta ocenia jako prezentowanego przez pacjenta wiczonego
zachowania.
W sytuacji, gdy jako jest nisza od wymaganej, zachowanie jest ponownie
trenowane w trakcie sesji.
Poniej przedstawiona jest przykadowa instrukcja do-zadania domowego dotyczcego
podjcia prby odmwienia.

Instrukcja: Zamierzasz sprbowa odrzuci telefoniczn prob o randk. Powinna powiesi sobie przy
telefonie karteczk, ktra bdzie odwiea twoj pami. W dni, w ktrych jest najwiksza szansa, e przydarzy
ci si ten typ rozmowy telefonicznej, przeczytaj kartk i powtrz w pamici swoj odpowied. Poniej masz
podane punkty, o ktrych powinna pamita i wykorzysta je w swojej odmowie.
1. Miaa ju wczeniej ten rodzaj dowiadcze.
2. Jeli zgodzisz si na spotkanie, ta osoba bdzie myle, e relacja midzy wami staje si bardziej powana.
3. Mwisz NIE na prob o randk i trzymasz si tego, powtarzajc NIE, jeli jest to potrzebne.
4. Nie mw Nie lubi ci.
5. Nie mw, e z nim jest co nie w porzdku.
6. Powiedz, e to jest zy ukad i nie chcesz tego kontynuowa.
7. Nie atakuj go i nie deprecjonuj jego wartoci.
8. Jeli obstaje przy swojej probie, powtrz NIE i powiedz, e nie masz ju nic do dodania.
9. Powiedz Do widzenia.
10. Staraj si utrzyma si gosu.
11.NiemwMoe, Pomylo tym, Nie wiem, Mamju przyjaciela. .-
Zarejestruj na tamie magnetogonowej fragment rozmowy i we ze sob na nasz nastpn sesj.
Przejrzymy to wsplnie." (cyt. Becker i in. 1987, s. 54).

Trening spoecznej percepcji oraz dynamiki spoecznych zachowa jest tematem
kolejnych sesji programu leczenia. Ich tre opiera si na zaoeniu, e spoeczna interakcja
jest procesem pynnej komunikacji. Innymi sowy, na to, co ma aktualnie miejsce (jest
mwione, robione), wpywa to, co zdarzyo si w przeszoci, oraz oczekiwania dotyczce
przyszoci. Tak wic ta cz programu leczenia zajmuje si dynamicznymi aspektami
spoecznej interakcji. W zwizku z tym jest trudniejsza dla pacjenta, ale w procesie terapii ma
istotne znaczenie.
W ramach treningu umiejtnoci spoecznej percepcji oraz dynamiki spoecznych
zachowa pracuje si z klientem nad:
rozpoznawaniem dynamiki spoecznych sytuacji, kluczowych sygnaw,
rozumieniem spoecznych norm,
wyobraaniem sobie oraz wiczeniem kilku moliwych zachowa, reakcji na
pojawiajce si kluczowe bodce,
obserwowaniem wasnych dynamicznych sygnaw i modyfikowaniem ich w celu
poprawienia komunikacji.
Praca w tym zakresie dotyczy kolejno, podanych niej, omiu dynamicznych bodcw
(sygnaw) spoecznych interakcji. Pacjent uczy si kierowa uwag ku tym bodcom oraz
reagowa na nie, wykorzystujc je jako sygnay do zmiany sposobu zachowania
dopasowania go do kontekstu. (l) Zmiana aktywnoci (rl) stanowica sygna od osoby
mwicej do suchajcej, e dana osoba koczy swoja wypowied i daje pole dla aktywnoci
osoby suchajcej. (2) Zmiana tematu rozmowy pozwalajca na rozpoznawanie przechodzenia
jednego wtku konwersacji w drugi. (3) Klaryfikowanie komunikatw od innych polegajce
na podsumowywaniu otrzymanej informacji oraz przekazywaniu treci tego podsumowania
partnerowi interakcji w celu sprawdzenia, czy znaczenie informacji zostao dobrze
zrozumiane. (4) Rozpoznawanie u innych ambiwalencji, identyfikowanie jej werbalnych i
niewerbalnych przejaww, np. stwierdze: zastanowi si", nie jestem pewny", zrobi to
pniej", czy dugiej ciszy po usyszeniu proby, zmiany w sile i tonie gosu, unikania
kontaktu wzrokowego. Po ich zidentyfikowaniu powinno nastpowa konsekwentne,
wytrwae zachowanie, bezporednie wyraenie proby, propozycji. (5) Siedzenie stanw
emocjonalnych innych osb, polegajce na wychwytywaniu zmian, np. w sile gosu, rytmie
oddechu, ekspresji twarzy, napiciu mini, intensywnoci gestw, szybkoci ruchw, czy
nagych zmian w temacie rozmowy, bezporednich czy porednich stwierdze dotyczcych
nastroju. A wic dotyczy to rozpoznawania werbalnych i niewerbalnych sygnaw emocji.
Wane jest identyfikowanie zarwno negatywnych, jak i pozytywnych uczu, bowiem
zwizane s one z potencjalnymi karami bd nagrodami ze strony partnera interakcji.
Zakada si te, e w przypadku silnych emocji wykluczone jest racjonalne zachowanie.
Dlatego w takiej sytuacji, gdy jest to moliwe i podane, klient powinien przerywa
interakcj, a powrci do niej, kiedy partner bdzie zdolny do racjonalnego kontaktu
(odbierania i przetwarzania informacji). (6) Nagradzanie lub karanie ze strony partnera
interakcji, suce rozpoznaniu moliwoci uzyskania z jego strony pozytywnych wzmocnie
lub te naraenia si na zachowania karzce. W trakcie pracy nad spoecznym spostrzeganiem
i dynamicznymi sygnaami interakcji, terapeuta dostarcza pacjentowi cznej wiedzy na
temat: stanu emocjonalnego innych osb, aktualnej dostpnoci nagrd i kar, norm
dotyczcych odwzajemniania pozytywnych i negatywnych zachowa. Wiedza ta suy
takiemu uoeniu relacji z innymi ludmi by byy one optymalne jak najwicej nagrd, jak
najmniej zdarze karzcych. (7) Przypomnienie poprzednich interakcji ma znaczenie dla
aktualnych kontaktw, gdy przesze dowiadczenia z pozytywnymi i negatywnymi
wzmocnieniami dostarczaj informacji o prawdopodobiestwie, z jakim dane zachowanie
zostanie odebrane dobrze lub le. (8) Nieprzewidziane reakcje ze strony innych, jakie mog
mie miejsce, np.: zo, uczucie, obojtno, obraenie si.
Praca w zakresie wyej wymienionych dynamicznych sygnaw w ramach treningu
umiejtnoci spoecznej percepcji oraz dynamiki spoecznych zachowa oparta jest na
niej podanych procedurach.
Pacjentowi dostarcza si informacji dotyczcych rnych dynamicznych bodcw
(sygnaw), ktre nastpnie bd przedmiotem pracy terapeutycznej.
Demonstruje si przykady sygnaw ze strony partnera oraz moliwe w ich
zakresie warianty, a nastpnie uczy si pacjenta rozpoznawania ich w zachowaniach innych
osb.
Dostarcza si informacji zwrotnych o tym, jak klient reaguje na poszczeglne
sygnay interakcji.
Prezentuje si rne moliwe reakcje na te sygnay.
Dostarcza si pacjentowi okazji do wiczenia rozpoznawania sygnaw oraz
reagowania na nie w interakcji z innymi osobami (odgrywanie rl).
Wykorzystuje si pomoc np. w postaci kart z wypisanymi na nich nazwami
poszczeglnych sygnaw (np. karta z napisem ambiwalencja"), ktrymi terapeuta daje zna
w trakcie odgrywania roli, e wanie wystpuje dany bodziec. Uczy si pacjenta przez
wiczenie i odgrywanie rl rozpoznawa sygnay interakcji oraz reagowa na nie. Ponadto
rejestruje si na filmach wideo materia dotyczcy np. odgrywanych rl, tak by moliwe byo
przestudiowanie trudnych do wytumaczenia subtelnoci w zachowaniach. Dostarcza si wic
pacjentowi dokadn informacj zwrotn.
Nowe umiejtnoci wiczy si a do osignicia minimum wymaganego poziomu
kompetencji,
Jako przykad pracy terapeutycznej dotyczcej rozpoznawania stanw emocjonalnych
u innych ludzi moe suy przypadek onatego mczyzny w rednim wieku, ktry mia
trudnoci w identyfikowaniu pozytywnych i negatywnych emocji u ony.
Negatywny wzr interakcji, jaka midzy nimi wystpowaa, polega na tym, e nie
dostrzega on jej zmczenia i irytacji, kiedy wracaa z pracy. Gdy w takiej sytuacji skary si
na wasne kopoty spowodowane depresj, jej rozdranienie roso i spotykaa go ostra reakcja,
odrzucenie oraz przykre stwierdzenia, e powinien poszuka pomocy u kogo innego. Ten
negatywny wzr interakcji zosta rozpoznany wczeniej, dziki pracom domowym. A teraz
celem sesji terapeutycznej odgrywania roli miaa by koncentracja na umiejtnoci
rozpoznawania stopnia irytacji u ony. Wczeniej, w trakcie treningu zachowa, pacjent
pracowa nad umiejtnociami prowadzenia rozmowy, a take przekazywania skarg
dotyczcych trudnoci, z jakimi si spotyka. W pracy nad wykrywaniem stanw
emocjonalnych pocztkowo jako pomoc uyte byy karty z nazwami emocji (np. irytacja"), a
odgrywanie roli zawsze byo filmowane i odtwarzane, tak by pacjent mg bliej zapozna si
z sygnaami niewerbalnymi. W ten sposb uczy si kierowa uwag na otrzymywane od
ony porednie sygnay werbalne i niewerbalne. Poniej opisany jest may fragment
odgrywanej roli, ktra koncentrowaa si na werbalnych sygnaach przekazywanych nie
wprost.

Terapeuta (odgrywa rol ony pacjenta): W kocu jestem w domu. (Westchnicie) Co za straszny dzie.
(Pokazanie karty z napisem rozdraniona i zmczona.)
Pacjent: Take nie czuj si zbyt dobrze dzisiaj. Jestem przygnbiony.
T: Nie dodawaj mi ju zmartwie do dzisiejszego dnia.
P.: 0jej. Daj mi te rzeczy (bierze od niej pakunki), podczas gdy ja ci opowiem o dobrych rzeczach, ktre si
dzi wydarzyy.
T.: OK, To brzmi fajnie. (Koniec grania roli.) Zatrzymajmy si tutaj i obejrzyjmy wideo, eby zaobserwowa
niewerbalne sygnay, ktre mgby wykorzysta jako pomoc przy ocenianiu nastroju .." (cyt. Becker im. 1987,
s. 66-67).

Procesem dopeniajcym trening umiejtnoci spoecznych jest trening
samoewaluacji i samowzmacniania. Jest to w duej mierze praca dotyczca przekona,
umoliwiajca poprzez nowy sposb spostrzegania pacjentowi praktyczne
zaadaptowanie repertuaru nowo nabytych umiejtnoci radzenia sobie w interpersonalnych
sytuacjach. Zmienia on swoje spostrzeganie sytuacji, moe doceni wasny sukces osignity
w trakcie terapii oraz przey z tego powodu satysfakcj. Cele treningu samoewaluacji, ktry
jest prowadzony przez cay okres psychoterapii, to:
poprawienie zdolnoci klienta do dostrzegania wanych szczegw i nie
uoglniania krytycznych informacji;
zmodyfikowanie jego sposobu spostrzegania tak, by dokonywa samoewaluacji na
podstawie adekwatnoci i kompetencji swoich zachowa, a nie na podstawie reakcji i
zachowa innych;
dostarczanie pacjentowi pomocy w rozwiniciu bardziej racjonalnych i agodnych
standardw sucych samoewaluacji;
zwikszenie zasobw pozytywnych wzmocnie, ktre pacjent moe
wykorzystywa oraz czstoci ich zastosowania.
Jedn z metod prowadzcych do tych celw jest zmiana kierunku koncentracji
uwagi pacjenta. Zarwno podczas treningu zachowa, jak i podczas treningu spoecznej
percepcji, uwaga klienta w intensywny sposb kierowana jest ku rozmaitym aspektom
zachowania wasnego bd innych osb. Zmiana kierunku uwagi wystpuje tylko podczas
podawania pacjentowi informacji poszerzajcych jego wiedz oraz w czasie udzielania
informacji zwrotnych. Natomiast przygotowujc pacjenta do odgrywania roli, terapeuta
dostarcza mu informacji na temat zachowa, na ktre powinien by uwraliwiony oraz ktre
powinien przedsiwzi Podczas demonstrowania roli do odegrania terapeuta zwraca z kolei
uwag pacjenta na konkretne, specyficzne zachowania. Natomiast w czasie studiowania
zarejestrowanych materiaw uwaga powinna by skoncentrowana na wybijajcych si
aspektach nowych umiejtnoci wiczonych przez pacjenta. Terapeuta moe take prosi go o
zamknicie oczu i wyobraenie sobie sytuacji, w ktrej prezentuje on nowe zachowania, oraz
o przyjrzenie si ich specyficznym elementom wypunktowanym w trakcie podawania
informacji i podczas demonstrowania tych zachowa przez terapeut. Mona te utworzy
list wanych aspektw zachowania sucych jego lepszemu wykonaniu. Lista ta jest
pomocna przy odgrywaniu przez pacjenta nastpnych rl.
Po treningu dotyczcym kierowania uwagi na rne, nowe aspekty zachowa
interpersonalnych, wprowadza si metod suc zmianie podstaw do zbierania
informacji, na bazie ktrych pacjent tworzy samoewaluacyjne osdy. Podczas kierowania
uwagi w czasie treningu na specyficzne zachowania, zdobywa on podstaw do osdw nie
tylko ostatecznego wyniku efektywnoci zachowania ale take jakoci samej interakcji,
kompetencji w zakresie wykonania wielu jej skadnikw. Tak wic zamiast jednej przesanki
sucej samoewaluacji, pojawia si wiele konkurencyjnych aspektw podlegajcych ocenie.
Praca nad zmian podstawowego zbioru informacji, na ktrym opiera si
pacjent w procesach samoewaluacyjnych, jest wstpem do wprowadzenia nowego systemu
samoewaluacji. Robi si to za pomoc gradacyjnego systemu oceny. Zachowaniu, nad
ktrego popraw pracuje pacjent, przypisuje si kolejne litery alfabetu, wyznaczajce kolejne
stopnie jakoci wykonania. I tak, litera A oznacza doskonae wykonanie danego zachowania,
a litera F bardzo sabe. Ten system ocen wykorzystuje si w trakcie udzielania informacji
zwrotnych po wiczeniach. Terapeuta prosi pacjenta o ocen zachowania, ktre wykona
przed chwil (przypominajc o koncentrowaniu uwagi na rnych aspektach zachowania),
czyli o przypisanie zachowaniu jednej z liter odzwierciedlajcych jego jako.
Psychoterapeuta take dokonuje takiej oceny. Czsto zdarza si, e te oceny s rne, przy
czym ocena pacjenta jest surowsza. Nastpnym etapem pracy jest wwczas badanie przyczyn
tej rozbienoci. Terapeuta prosi klienta o wyjanienie kryteriw, jakie przypisa kademu
punktowi (literze) skali oraz podaje kryteria, ktrymi on sam si posugiwa. Dla pacjentw
depresyjnych charakterystyczne s standardy perfekcyjne. Zadaniem psychoterapeuty jest
wic wskazanie na relatywno ocen, ich zaleno od przyjtego kryterium. Posugiwanie si
takim systemem standardw, jakiego uywa pacjent, prowadzi do niskiej samoewaluacji oraz
do karzcych, negatywnych przey nawet w przypadku rzeczywistego sukcesu.
Funkcjonalny system standardw powinien by zatem dopasowany do aktualnych moliwoci
jednostki. Ponadto pacjent dokonujc oceny moe nie wzi pod uwag wszystkich istotnych
dla ewaluacji komponentw, a uwzgldni skadniki nieistotne. Takie bdy pacjenta s
korygowane przez ponowne odegranie roli z jednoczesnym wyszczeglnianiem przez
terapeut wanych dla oceny elementw i ich relatywnej natury.
Jednoczenie z treningiem samoewaluacji przebiega praca nad zwikszeniem
czstoci i poszerzeniem zakresu pozytywnego samowzmacniania. czy si procesy
samoewaluacji z udzielaniem samemu sobie wzmocnie. W pocztkowym etapie treningu
samowznacniania terapeuta suy jako model, pokazujc przy okazji demonstrowania
odgrywanych zachowa wasny system dostarczania sobie wzmocnie. Ocenia on swoje
zachowanie wykorzystujc system z literami oraz prezentuje, na czym polega
samowzmacnianie za pomoc pozytywnych stwierdze, np. takich jak: To byo dobre.
Niczego nie zapomniaem i poszo gadko" czy: Byo lepiej ni ostatnim razem. Chwyciem
ide i jestem coraz lepszy".
W pniejszym treningu samowzmacniania terapeuta koncentruje si na odgrywaniu
roli przez klienta. Udzielajc mu potem informacji zwrotnych, dostarcza wzmocnie
adekwatnych do poziomu wykonania. I tak np. pacjent, ktry zaprezentowa dobre wykonanie
i otrzyma ocen B", moe usysze nastpujca informacj zwrotn, uwzgldniajc
specyficzne komponenty zachowania oraz bdc jednoczenie pozytywnym wzmocnieniem:
Odegranie roli byo cakiem dobre. Miae bardzo dobry kontakt wzrokowy. Utrzymywae
spojrzenie na mojej twarzy i nie patrzye si na podog. Nachylie si take ku mnie, w taki
sposb, jaki ci wczeniej pokazaem. ... To byo odegranie roli zasugujce na ocen w postaci
litery B. Wykonae wszystko bardzo sprawnie i naturalnie. To bya bardzo dobra praca,
pasowaa do ciebie i wydawaa si bardzo naturalna. Jeste w tym coraz lepszy..." (cyt.
Becker i in. 1987, s. 79).
Bardzo wanym aspektem pracy z klientem jest samoewaluacja i samowzmacnianie
zwizane z prac domow. Nieodpowiednia ocena zada domowych przez pacjenta moe
by powan przeszkod w procesie leczenia. Aby poradzi sobie z tym problemem,
terapeuta powinien wcza procedury samoewaluacji i samowzmacniania do instrukcji
dotyczcych zada domowych. Taka instrukcja powinna wic zawiera:
konkretne dane o zadaniu, ktre ma by zrealizowane,
informacje o tym kiedy i gdzie naley wyprbowywa nowe umiejtnoci,
pisemne wskazwki dla klienta dotyczce oceny zachowania, bazujce na tym, jak
dobrze zostay wykonane poszczeglne komponenty zachowania, ktre miay by wiczone.
Ocena pracy domowej odbywa si analogicznie do oceny odgrywania rl (patrz
wyej). Uwaga koncentruje si wic na umiejtnociach, nad ktrymi si pracuje, oraz na
oszacowaniu jakoci za pomoc gradacyjnego systemu z wykorzystaniem liter. Poniej
opisana jest taka przykadowa praca domowa.

Instrukcja: W przecigu nastpnego tygodnia bdziesz prbowa zniechci swoj matk do dawania ci
niechcianych rad i nalegania by si do nich zastosowa. Tego typu tematy pojawiaj si w trakcie rozmw
telefonicznych i powiniene zareagowa na nie, gdy tylko spostrzeesz, e si pojawiaj. Nie powiniene jeszcze
prbowa tego w kontakcie twarz w twarz. Twoim celem jest zmiana treci rozmowy, skierowanie jej na
przyjemne tematy. Jeli twoja matka ponownie wrci do niechcianego wtku i bdzie nadal dawa ci rady,
powiniene natychmiast zakoczy rozmow telefoniczn. Bd uprzejmy, lecz stanowczo wyraaj zamiar
zakoczenia rozmowy i pamitaj, aby obieca matce skontaktowanie si z ni w niedugim czasie. Aby dobrze
wykona zadanie powiniene zrobi nastpujce rzeczy:
l. Utrzymuj sta czsto kontaktw z matk.
2. Zmieniaj temat podczas rozmowy telefonicznej natychmiast, gdy matka mwi o twojej pracy, twoim
samochodzie czy twoich ubraniach oraz zaczyna ci udziela rad.
3. Utrzymaj si gosu!
4. Kontynuuj rozmow na jakikolwiek inny temat i jeli nie pojawia si aden wtek tabu, grzecznie
zakocz konwersacj oraz zaplanuj nastpn telefoniczn rozmow.
5. Jeli jeden z tematw tabu zostanie przez matk poruszony, powiniene natychmiast przerwa jej i
powiedzie, e jeste zajty i ju musisz wyj. Szybko ustal nastpny termin rozmowy telefonicznej i
natychmiast powiedz do widzenia.
6. Nie prbuj sprzecza si z matk czy przekonywa j do twoich idei. Zawiodo to przecie w
przeszoci.
7. Pamitaj, e celem jest przyjemna i wywoujca mniej poczucia winy rozmowa z matk.
8. Rb tak przez cay tydzie podczas kadej telefonicznej rozmowy z matk.
10. Oce kad telefoniczn konwersacj, uywajc systemu gradacyjnego (ktrego si nauczye) z
literow skal od A do F. Sprbuj skoncentrowa si tylko na umiejtnociach, ktre usiujesz poprawi. Zanotuj
dat kadej rozmowy telefonicznej oraz literow ocen na karcie o wymiarach ok. 8 cm x 18 cm i przynie tak
kart ze sob na nastpn sesj." (cyt. Becker i in. 1987, s. 80-81).

2.5. EFEKTYWNO TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNYCH

Badania dotyczce efektywnoci terapii poznawczej czy poznawczo-behawioralnej
wykazuj jej skuteczno, a w leczeniu osb depresyjnych take lepsze efekty uzyskiwane
dziki niej, ni dziki zastosowaniu innych terapii, np. terapii niedyrektywnych czy
grupowych terapii podtrzymujcych (por. Free i in. 1991, Beck i in. 1979, Weissman 1979,
Diekstra i in. 1988, Becker i in. 1987, Schmitt 1983). Co wicej, badania wskazuj na
skuteczno samego programu leczenia poznawczego w przypadku pacjentw
psychiatrycznych ze redni i z cik depresj (z wyjtkiem pacjentw z zaburzeniami
schizoafektywnymi). Dodatkowe wprowadzanie do terapii lekw antydepresyjnych nie
podnioso jej efektywnoci (por. Beck i in. 1979, Bellack i in. 1981). Natomiast dodatkowe
wczenie psychoterapii poznawczo-behawioralnej (program poznawczy, program
umiejtnoci spoecznych) do leczenia szpitalnego zaprocentowao zarwno bezporednim
lepszym stanem pacjentw, ustpieniem depresji, jak i trwaoci, utrzymywaniem si
poprawy w duszym czasie po ukoczeniu leczenia w porwnaniu do pacjentw
leczonych metodami standardowymi (Miller i in. 1989). Bezporednie porwnanie stanu
pacjentw, ktrzy byli leczeni tylko za pomoc poznawczego programu terapii, i tych, ktrzy
poddani byli farmakoterapii, wykazao popraw obnienie depresji w obu grupach, przy
czym istotnie lepsze wyniki leczenia, a take wiksz ich trwao odnotowano w przypadku
psychoterapii poznawczej (Rush i in.1977).
Wane jest te to, e efekty terapii poznawczej stwierdzono nie tylko na podstawie
ustpienia objaww depresji, ale rwnie na podstawie zmiany funkcjonowania poznawczego
(Seligman i in. 1988, Rush i in. 1975). A take to, i skuteczno terapii poznawczo-
behawioralnej odnotowano rwnie w leczeniu dzieci (Powell i Oei 1991).
Efektywno poznawczo-behawioralnego leczenia depresji dotyczy wszystkich
opisanych typw programw, a przeprowadzane badania porwnawcze w wikszoci (76%)
nie wykazay istotnych rnic w wynikach. Te, ktre odnotowano, wskazuj na najwiksz
skuteczno poznawczych programw terapii. Wrd psychoterapii zorientowanych bardziej
behawioralnie uzyskano np. rezultaty wskazujce na wiksz efektywno w leczeniu depresji
programu samokontroli ni programu spoecznych umiejtnoci (por. Rehm w druku;
Weissman 1979).
Podsumowujc, warto jednak podkreli wysok skuteczno wszystkich programw
poznawczo-behawioralnego leczenia depresji (por. Beck i in. 1979, Fuhs i Rehm 1977, Rehm
i in. 1987, Komblith i in. 1983, Bellack i in. 1981, Becker i in. 1987, Weissman 1979, Rehm
1984, Rude i Rehm 1990, Rehm, w druku).

3. PODEJCIE INTERPERSONALNE

Psychoterapeutyczny program podejcia interpersonalnego naley w zasadzie do
szerokiego nurtu poznawczo-behawioralnych programw terapii, jednak ze wzgldu na
odmienno teorii, spojrzenia na etiologi i mechanizmy depresji, a take na wsplne wtki z
podejciem psychodynamicznym, celowe wydaje si wyodrbnienie jego specyfiki.
3.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE

Podejcie interpersonalne (por. Karasu 1990) uznaje rnorodno przyczyn, ktre
mog prowadzi do depresji. Jednak kluczowym czynnikiem okrelajcym zdrowie jednostki
s, zgodnie z tym podejciem, spoeczne oraz interpersonalne wizi jednostki. Zaburzone role
spoeczne i niesatysfakcjonujce relacje interpersonalne (zwaszcza brak lub utrata bliskiej
osoby) s zarwno przyczyna, jak i konsekwencj zaburze depresyjnych; i to zarwno w
dziecistwie, jak i w dorosym yciu.
Podejcie interpersonalne ma swoje rda w pogldach Meyera i Sullivana (cyt.
Karasu 1990, Teichman 1990). Wywodzi si z tradycji rozumienia chorb psychicznych jako
prby zaadaptowania si przez jednostk do niesprzyjajcego prawidowemu funkcjonowaniu
otoczenia. Za wczesnodziecice dowiadczenia wpywy rodziny i rodowiska
postrzegane s w tej tradycji jako krytyczne czynniki wyznaczajce zdolno jednostki do
radzenia sobie z rnymi zdarzeniami. Zainteresowanie koncentruje si tu nie na
wewntrznych siach biologicznych czy dynamicznych, lecz na czynnikach rodzinnych,
spoecznych, kulturowych. Std gwnym obiektem zainteresowania podejcia
interpersonalnego jest tzw. podstawowa grupa spoeczna (termin wprowadzony przez
Klermana i wspautorw tame), czyli najblisza rodzina, przyjaciele, rodowisko w
pracy. Jako czynniki powodujce wystpowanie depresji wymienia si:
w dziecistwie realn utrat rodzicw (bd innych bliskich osb) lub
negatywne przeycia, jak odrzucenie, zranienie uczu dziecka czy oglnie zaburzenia ycia
rodzinnego;
w dorosym yciu aktualnie dziaajce sytuacje stresogenne, zwaszcza za
chroniczne trudnoci maeskie, rozwd, separacj.
Klerman i wsppracownicy zajmuj si bliej moliwymi problemami zwizanymi z
zaburzeniami depresyjnymi w wieku dorosym (cyt. Karasu 1990). Wyrniaj oni cztery
podstawowe sfery trudnoci w zakresie ycia spoecznego, ktre zwizane s z depresj; (l)
odbiegajca od normy, bardzo silna reakcja alu i smutku, np. po stracie bliskiej osoby; (2)
spory dotyczce rl interpersonalnych, np. nieracjonalne oczekiwania bd w stosunku do
znaczcych osb, bd od nich pochodzce; wana jest tu zwaszcza sfera rl zwizanych z
pci; (3) trudnoci w zmianie roli nieudane prby wejcia w now rol, poradzenia sobie z
now sytuacj (pozytywn lub negatywn), dotyczy to np. zawarcia maestwa, posiadania
dzieci, ukoczenia szkoy, zmiany miejsca pracy, zawodu, przejcia na emerytur; (4)
deficyty interpersonalne przejawiajce si w spoecznej nieadekwatnoci, wyizolowaniu i
krtkotrwaoci nawizywanych relacji.
Oglnie mona wymieni cztery podstawowe zaoenia podejcia interpersonalnego
(Karasu 1990).
Bardzo istotny dla ewentualnego powstawania symptomw depresji jest wpyw
wizi emocjonalnych, (a) Wraliwo jednostki na trudnoci w relacjach interpersonalnych
oraz na zaburzenia psychiczne jest wynikiem bardzo wczesnych, dziecicych relacji, ktre nie
daway dostatecznie silnej wizi emocjonalnej z matk. (b) Istnieje zaleno pomidzy
saboci aktualnych zwizkw spoecznych jednostki, a wystpowaniem u niej depresji.
Wpyw ochronny, zapobiegajcy zaburzeniom depresyjnym, wywieraj bliskie,
intymne relacje.
Istnieje zwizek pomidzy ostatnimi stresogennymi sytuacjami z ycia, a
pojawieniem si zaburze depresyjnych.
Istnieje zaleno pomidzy problemami w funkcjonowaniu spoecznym (np.
trudnoci w komunikacji z innymi, w yciu maeskim), a wystpowaniem i depresji.
Podsumowujc, spoeczne wizi, ich jako, moliwo uzyskania wsparcia
decyduj o moliwoci dobrego funkcjonowania jednostki i jej odpornoci na takie i
zaburzenia, jak depresja. W zwizku z tym podejcie interpersonalne akcentuje role
pozytywnych, bliskich relacji oraz umiejtnoci porozumiewania si zwaszcza w yciu
rodzinnym i maeskim, ale take w pracy, szkole i innych rodowiskach, ktre s wane w
yciu jednostki.

3.2. PSYCHOTERAPIA

3.2.1. Organizacja psychoterapii i jej przeznaczenie

Interpersonalne podejcie do psychoterapii jest ustrukturalizowane, okrelone w
granicach czasowych, skoncentrowane na problemie przede wszystkim na rozwizywaniu
trudnoci interpersonalnych.
Jest to program leczenia (por. Karasu 1990), ktry uwzgldnia moliwo
jednoczesnego prowadzenia psychoterapii indywidualnej z terapi maesk. Umoliwia to
kompleksowe radzenie sobie z trudnociami interpersonalnymi. Efektywne jest take czenie
interpersonalnie zorientowanej psychoterapii z rnego typu farmakoterapi (por. np. Karasu
1990a, Weissman i in. 1979). Najczciej na pocztku terapii stosuje si leki, ktre powoduj
ustpienie wegetatywnych objaww depresji, a nastpnie moliwe jest oddziaywanie
psychoterapeutyczne na problemy zwizane z rodzin, prac, a take na ewentualne myli
samobjcze.
Program leczenia w ramach orientacji ukierunkowanej na relacje interpersonalne, a
zwaszcza na interakcje maeskie, jest adresowany przede wszystkim do tych przypadkw
depresji, w ktrych na pierwszym planie s trudnoci maeskie, lub oglnie, trudnoci w
relacjach midzy kobiet a mczyzn. Program ten jest dostosowany do problemw
wikszoci kobiet z zaburzeniami depresyjnymi (wyniki bada sugeruj, e jako ycia
maeskiego jest czynnikiem waniejszym etiologicznie w wystpowaniu depresji u kobiet
ni u mczyzn por. np, Murstein i MacDonald 1983, Biglan i in. 1985).

3.2.2. Podstawowe zjawiska w psychoterapii i strategie terapeutyczne

Celem interpersonalnego podejcia psychoterapeutycznego (Karasu 1990) jest usunicie
objaww depresji przez rozwizanie aktualnych problemw interpersonalnych jednostki.
Oprcz koncentracji na strategiach pozwalajcych rozwizywa trudnoci, pracuje si take
nad zredukowaniem stresu zwizanego z yciem rodzinnym czy z prac oraz nad
poprawieniem umiejtnoci interpersonalnego komunikowania si. Jeszcze innym zadaniem
terapii jest minimalizowanie zalenoci osb depresyjnych. Pacjenta uczy si w tym celu
lepszego negocjowania jego aktualnych relacji (w tym relacji z terapeut) oraz utrzymywania
si w wanych rolach spoecznych zwizanych z prac, rodzin. Oglnym zamierzonym
skutkiem terapii ma by lepsza zdolno przystosowywania si jednostki do ycia
spoecznego.
Jednak najbardziej bezporednim celem psychoterapii jest zlikwidowanie objaww
wegetatywnych (np. spowolnienia). Przyczyniaj si one bowiem do interpersonalnych
problemw osoby depresyjnej, a take utrudniaj prac nad bardziej szczegowymi
indywidualnymi trudnociami pacjenta wystpujcymi w jego yciu spoecznym.
Podsumowujc, terapia w ramach podejcia interpersonalnego przebiega w dwch
podstawowych kierunkach likwidowania symptomw oraz modyfikowania spoecznych i
interpersonalnych relacji pacjenta.
Rola terapeuty w podejciu interpersonalnym polega na wspomaganiu pacjenta.
Powinien on dostarczy pacjentowi wsparcia, suy bezporednimi radami oraz zapewnia
mu poczucie bezpieczestwa. W trakcie prowadzenia psychoterapii przyjmuje postaw raczej
dyrektywn. Polega ona na wyznaczaniu procesu terapii oraz aktywnym reagowaniu na to, co
ma miejsce w trakcie sesji. Psychoterapeuta opisuje, a take tumaczy zjawiska i problemy
wane dla pacjenta.
Terapeutyczna relacja ma by z zaoenia realistyczna (a nie oparta na
przeniesieniu), ukierunkowana na rozwizywanie problemw i powstrzymujca pacjenta
przed zbytni zalenoci i regresj. Wyjtek stanowi te sytuacje, w ktrych reakcje pacjenta
na psychoterapeut przeszkadzaj w procesie leczenia wtedy uwaga koncentrowana jest na
relacji pacjent-terapeuta.
Relacja terapeutyczna moe te suy jako pomoc w modyfikowaniu, rozwizywaniu
problemw. Bezporednie informacje zwrotne od psychoterapeuty dostarczaj wiedzy, jak
pacjent odbierany jest przez innych. Interakcja z terapeut, jak kada inna, daje podstawy do
komunikowania si, analizowania relacji, podejmowanych decyzji.
Na przykad, w przypadku pacjenta przeywajcego aob, jego stosunek do
psychoterapeuty moe odzwierciedla relacje z utracon osob lub sposb reagowania na
opuszczenie. Inny przykad dotyczy przypadku spoecznych deficytw u pacjenta w takiej
sytuacji relacja pacjenta z terapeut peni rol modelu pozwalajcego na wiczenie
umiejtnoci interpersonalnych. Ta funkcja modelowania i dostarczania wzoru utrzymywania
okrelonej relacji na bazie rozmowy o stwarzajcych trudnoci sytuacjach
interpersonalnych ma oglne zastosowanie do wikszoci problemw poruszanych w
trakcie sesji.
Do konkretnych oddziaywa psychoterapeutycznych w podejciu
interpersonalnym wykorzystuje si elementy technik zarwno z poznawczego, jak
ipsychodynamicznego podejcia do leczenia depresji. Stosuje si strategie podtrzymujce,
dajce wsparcie oraz techniki behawioralne. Wykorzystuje si metody dyrektywne i
niedyrektywne dostarczania informacji, kierowania pacjentem, zapewnienia poczucia
bezpieczestwa, nauki umiejtnoci komunikowania si, modyfikacji zachowa, wpywania
na rodowisko pacjenta.
Kluczowe dla pracy psychoterapeutycznej jest odtworzenie aktualnej sytuacji
problemowej, czyli nieprzystosowania w relacjach interpersonalnych, a take, jeli jest to
moliwe, signicie do przeszoci i zwizanych z czasem dziecistwa przey utraty. W
przypadku pacjenta, ktry aktualnie przeywa strat bliskiej osoby, terapeuta moe wzbudzi
proces psychicznej aoby. Dopiero bowiem po dowiadczeniu smutku i alu z powodu utraty
pacjent moe wej w nowe sytuacje i sprawnie funkcjonowa (por. Cassem 1988).
W pocztkowej pracy korzysta si przede wszystkim z technik edukacyjnych,
dydaktycznych oraz z interwencji rodowiskowych. Ma to na celu likwidacj bezporednich
symptomw. Do pracy dotyczcej szczegowych trudnoci interpersonalnych wykorzystuje
si techniki suce podtrzymaniu pacjenta, poszukiwaniu rde i przejaww trudnoci,
modyfikacji zachowa oraz treningowi umiejtnoci spoecznych. W caym procesie
psychoterapeutycznym mona wyrni trzy nastpujce fazy.
Wstpna faza psychoterapii interpersonalnej, ktra koncentruje si na
pezporednich symptomach depresji, rozpoczyna si od zbierania informacji. Terapeuta moe
uy w tym celu gotowych, ustrukturyzowanych metod przeprowadzania wywiadu (por.
Karasu 1990). Zebrane dane maj dostarczy informacji o aktualnej sytuacji yciowej
pacjenta, o historii jego rodziny, a zwaszcza o zdarzeniach zwizanych z pojawieniem si
depresji.
Nastpnie pacjentowi przedstawia si charakterystyk depresji jako choroby, poleca
si odpowiednie lektury na ten temat. Suy to zaakceptowaniu przez osoby depresyjne
swoich zaburze jako realnej choroby, ktr mona i trzeba leczy. Takie poczenie
podejcia interpersonalnego z medycznym modelem postrzegania choroby jest wanym
aspektem procesu poprawiania stanu pacjenta.
W pierwszej fazie leczenia zadaniem psychoterapeuty jest ponadto oszacowanie
aktualnych relacji interpersonalnych pacjenta oraz jego konkretnych problemw. Terapeuta
musi take sformuowa psychoterapeutyczny kontrakt i przedstawi pacjentowi plan
leczenia. Pocztkowa praca z pacjentem ma charakter dydaktyczny, podaje mu si
podtrzymujce wyjanienia oraz dy si do przeorganizowania jego bezporedniego
otoczenia interpersonalnego. .
rodkowa faza leczenia jest kluczowa; zajmuje si wczeniej zidentyfikowanymi
podstawowymi problemami. Klerman i wspautorzy (cyt. Karasu 1990) podaj dla kadej z
czterech opisanych wyej sfer trudnoci w zakresie ycia spoecznego, specyficzne strategie i
zadania. S one przeznaczone przede wszystkim do pracy opartej na aktualnej sytuacji tu
i teraz".
Tak np. w przypadku silnej, odbiegajcej od normy reakcji po utracie, podstawow
technik jest wzbudzanie przey aoby. Pozwala to pacjentowi na wyraenie i zrozumienie
uczu zwizanych z utrat zarwno pozytywnych, jak i negatywnych. Najczciej s to
uczucia smutku, winy oraz wyrzuty sumienia, ale take uczucia otuchy i nadziei na nowy
pocztek. Przeycie aoby stanowi swoiste katharsis, a take pozwala wykreowa nowe,
alternatywne spojrzenie na doznan utrat. W trudnym okresie przejciowym psychoterapeuta
dostarcza klientowi wsparcia i relacja z nim moe suy jako czasowy substytut wizi z
utracon osob. Zdobywane przez pacjenta pniej, w trakcie terapii, nowe umiejtnoci
spoeczne, a take oglna poprawa jego stanu, sprzyjaj nawizywaniu nowych relacji,
bliskich wizi, poza kontekstem psychoterapii.
W sytuacji niezgody dotyczcej rl interpersonalnych (maeskich, rodzicielskich,
zwizanych z prac zawodow) podstawowe jest zidentyfikowanie tych sprzecznoci, ktre
przyczyniaj si do wystpowania u pacjenta depresji. Ocenia si take zaawansowanie
problemu, czyli: (l) czy istnieje gotowo do ponownego negocjowania sprzecznoci, (2) czy
jest to czasowy impas, (3) czy te oglne zaamanie, nierozwizywalna sytuacja. Pacjenta
zachca si do poznawania i badania niefunkcjonalnego spostrzegania, bdnej komunikacji i
jednostronnych oczekiwa. Przyczyniaj si one bowiem do powikszania trudnoci.
Zadaniem psychoterapeuty jest pomoc w klaryfikowaniu tych trudnoci i praca z pacjentem
prowadzca do nowych sposobw ukadania relacji z innymi oraz do przyswojenia nowych
zachowa interpersonalnych. Suy temu m.in. analiza sposobu komunikacji i trening
umiejtnoci efektywnego komunikowania si.
W przypadku trudnoci dotyczcych zmiany roli, problem moe wynika
przeywania przez pacjenta nowej sytuacji yciowej jako sytuacji utraty. Std wystpuje u
niego reakcja podobna do aoby. Zadanie terapeuty polega tu na pomocy w odrnieniu
znaczenia takich zdarze od realnej sytuacji utraty, a take na pomocy w rozstaniu si ze
starymi rolami. Pacjenta przygotowuje si do nowych zada interpersonalnych w nowej roli.
Suy temu poszerzanie repertuaru jego umiejtnoci spoecznych i praca majca na celu
popraw funkcjonowania w relacjach z innymi ludmi. Rezultatem ma by zdolno
zaadaptowania si pacjenta do wymaga nowej roli.
W przypadku deficytw interpersonalnych problemem do pokonania jest najczciej
brak dowiadczenia oraz odpowiednich umiejtnoci nawizywania i utrzymywania
kontaktw, wizi. Wyczajc cikie przypadki gbokiej spoecznej izolacji, wikszo
interpersonalnych trudnoci osb depresyjnych mona usun dziki:
klaryfikacji pozytywnych i negatywnych aspektw danej relacji,
treningowi umiejtnoci spoecznych,
technikom modyfikacji zachowania.
Kocowa faza ma na celu podsumowanie, integracj i ostateczne przygotowanie
pacjenta do funkcjonowania poza kontekstem psychoterapii. Szczeglnego znaczenia nabiera
teraz (wprowadzany we wczeniejszych fazach procesu leczenia) terapeutyczny wpyw na
najblisze rodowisko pacjenta i przeorganizowanie tego rodowiska (gwnie rodziny). Ma
to dla normalnego funkcjonowania klienta w codziennym yciu olbrzymie znaczenie
prewencyjne.

3.2.3. Efektywno psychoterapii interpersonalnej

Badania wykazuj skuteczno psychoterapii interpersonalnej oraz sumowanie si
pozytywnego oddziaywania w przypadku poczenia tej psychoterapii z leczeniem
farmakologicznym. Akcentuje si odmienno efektw, jakie powoduje psychoterapia
interpersonalna i farmakoterapia. rodki antydepresyjne redukuj nawroty choroby, podczas
gdy psychoterapia poprawia spoeczne funkcjonowanie jednostki i jest korzystna zwaszcza
dla pacjentw, ktrzy maj problemy ze spoecznym przystosowaniem oraz z relacjami
interpersonalnymi (Weissman 1979, Klerman i in. 1974). czenie tych metod terapii jest
najskuteczniejszym sposobem leczenia depresji. Stosowane oddzielnie s w podobnym
stopniu skuteczne i lepiej lecz depresje ni psychoterapie niedyrektywne, lecz oddziauj
wwczas mniej pozytywnie, ni stosowane razem (Weissman i in. 1979).

4. PODEJCIE PSYCHODYNAMICZNE

4.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE

Podstawowy pogld na etiologi i patogenez depresji w ramach podejcia
psychodynamicznego wywodzi si z prac Freuda (1992, por. take Karasu 1990, Mandels
1970, Cohen i in. 1954) i Abrahama (por. np. Karasu 1990, Mandels 1970, Cohen i in. 1954).
Freud uznawa istnienie trzech warunkw wstpnych powodujcych depresj; utrat obiektu,
ambiwalencj uczu oraz regresj libido w ramach ego. Zauway on, e poczucie zawodu w
relacji z wan osob i wynikajcy z tego gniew jednostka depresyjna kieruje ku wasnej
osobie zamiast ku obiektowi, ktry spowodowa frustracj i zwizan z ni agresj. Tak wic
Freud zaoy, e u podstaw depresyjnych uczu i emocji istnieje stumiony gniew. Podkrela
take, e u depresyjnych pacjentw wystpuj wyolbrzymione potrzeby wsparcia
emocjonalnego, ktre s waciwe dla oralnej fazy rozwoju psychoseksualnego.
Abraham (tame), ktry jako pierwszy systematycznie zaj si teori depresji, opisa,
jako charakterystyczne dla depresyjnych pacjentw i wynikajce wanie z zahamowanej
agresji, zamaskowan ambiwalencj wobec innych ludzi oraz silne poczucie winy. Okreli
te czynniki powodujce depresyjne zaburzenia. Najistotniejsze wrd nich to: fiksacja w
psychoseksualnym rozwoju dziecka na fazie oralnej, wczenie wystpujce i powtarzajce si
urazy zwizane z uczuciami mioci (czyli frustracja w kontaktach z wanymi osobami, np.
rodzicami), a take powtrzenie si urazw w pniejszym yciu. Regresja u osoby
depresyjnej wie si z przeywaniem utraty zintemalizowanego obiektu mioci,
destruktywnoci skierowanej na wasn osob oraz, w rezultacie, wewntrznej pustki.
Wyolbrzymione potrzeby mioci i akceptacji charakterystyczne dla fazy oralnej s u
osoby depresyjnej desperack prb odzyskania utraconego obiektu mioci.
Wrd autorw w pniejszym okresie zajmujcych si depresj, warto wymieni
Rado (por. np. Karasu 1990, Mandels 1970, Cohen i in. 1954), ktry odmiennie ni to byo
do tej pory skonnoci do depresji rozumia jako istnienie psychologicznych predyspozycji
do tego zaburzenia (narcystyczne aspekty osobowoci), a nie jako konstytucjonaln
charakterystyk osoby depresyjnej. Podkrela te znaczenie zalenoci szacunku do wasnej
osoby u jednostki, ktra jest podatna na depresj, od uzyskania mioci i akceptacji od innych.
Wanie utrat szacunku do wasnej osoby postrzega jako kluczowy element depresji.
Wycofywanie si, dystans ze strony obiektu mioci budzi u osoby skonnej do depresji
wrogo, ktra nastpnie zmienia si w uczucia depresyjne. Zwizane z tym wystpowanie
poczucia winy i tendencji do odpokutowywania rozumiane jest jako majce na celu
odzyskanie mioci.
Z kolei Klein (1992; take Mandels 1970, Cohen i in. 1954, Segal 1988) jest autork
pojcia pozycji depresyjnej". Okrelia ona w ten sposb charakterystyczny dla kadego
dziecka, wystpujcy w jego rozwoju przed pierwszym rokiem ycia okres, w ktrym
pojawiaj si ambiwalentne uczucia strachu i zoci. Zo jest reakcj na frustracj, ktra
zawsze, cho w minimalnym stopniu, ma i powinna mie miejsce w kontakcie matki z
dzieckiem (por. pojcie optymalnej frustracji Blanek i Blanek 1974). Strach powodowany
jest z kolei odczuwaniem zoci, ktra w fantazji dziecka powoduje zniszczenie matki. Kady
brak matki, jej wyjcie, wyzwala u dziecka poczucie winy i utraty. Dziecko niezdolne jest
jeszcze do odrnienia wiata zewntrznego (matki) od wewntrznego (wyobraenia matki i:
wasnej osoby), a take tworzy dwie reprezentacje dobry obiekt" i zy Obiekt". Dobry
obiekt" jest poczon reprezentacj matki, ktra kocha dziecko, i zarazem jego pozytywnych
uczu do niej. Zy obiekt" jest wyobraeniem matki wicym si z frustracj dziecka i w
zwizku z tym jego nienawici do niej. Pozytywnym rozwizaniem tego procesu
rozwojowego jest poczenie przez dziecko tych dwch obiektw w jeden, zinternalizowanie
dobrych przey i dowiadcze utworzenie wewntrznego dobrego obiektu za pomoc
procesu symbolizacji (Segal 1988). Jest to utrudnione, gdy uczucia gniewu, zoci s
silniejsze, ni dowiadczanie uczu mioci. W przypadku niepomylnego dla dziecka
przebiegu tego rozwojowego procesu, obawa przed utrat obiektu trwa w dalszym cigu,
czy si z poczuciem niedostatku mioci oraz powoduje, e w dorosym yciu jednostka
atwo moe powrci do patologicznych mechanizmw rozwizywania pozycji depresyjnej"
i wicych si z tym uczu utraty, winy, smutku i braku poczucia wasnej wartoci.
Tak wic, wedug Klein jako relacji matka-dziecko w jego pierwszym roku ycia
decyduje o rozwoju osobowoci zdrowej bd skonnej do zaburze depresyjnych.
Rozwijajce si pogldy na temat zaburze depresyjnych w wikszym stopniu, ni
byo to w najwczeniejszych pracach Abrahama, Freuda koncentroway uwag na
poczuciu braku wasnej wartoci. Oprcz wtkw na ten temat wystpujcych w pracach
Rado i Klein, brak szacunku do wasnej osoby jako gwny problem jednostki depresyjnej
pojawi si w pracach Fenichela (cyt. Karasu 1990). Uwaa on, e przyczyn poczucia braku
wasnej wartoci jest narcystyczne zranienie we wczesnym dziecistwie (np. dramatyczny
zawd w kontakcie z rodzicami). Sam depresj spostrzega przy tym jako proces, ktry
ukierunkowany jest na odbudowanie zranionego ego.
Take Bibring (cyt. Mandels 1970, Karasu 1990), jako kluczowy dla depresyjnego
afektu, spostrzega brak poczucia wasnej wartoci, szacunku dla samego siebie. Natomiast
przyczyny prowadzce do takiego stanu mog by rozmaite i wynika z frustracji majcej
miejsce w rnych fazach rozwoju psychoseksualnego. Czynnikami, ktre wpywaj na
wiksze prawdopodobiestwo wystpienia depresji, s nierealistyczne oczekiwania, aspiracje
oraz przeycie w przeszoci silnego poczucia bezradnoci. W zwizku z tym, e we
wczesnym dziecistwie w oralnej fazie rozwoju przeycie poczucia bezradnoci jest
do naturalne i atwo moe si dziecku przydarzy; predyspozycje do depresji najczciej
pochodz z tego okresu.
Tak wic ewolucja pogldw przebiegaa od traktowania depresji jako podstawowego
stanu uczu w czasie choroby oraz dostrzeenia znaczenia utraty, do majcego szerszy zakres
oglnego braku podstaw dobrego funkcjonowania i samopoczucia (w tym silnego braku
poczucia wasnej wartoci) (Karasu 1990).
Wrd bardziej wspczesnych podej na szczeglne zainteresowanie zasuguj prace
Jacobson (1971,1975), wedug ktrej utrata szacunku do wasnej osoby jest centralnym
psychologicznym problemem osoby depresyjnej. Jacobson podaje przyczyny, intrapsychiczne
wyznaczniki niskiego poczucia wasnej wartoci. Jest to zarazem opis regresji ego. I tak
wymienia ona:
osabione, nie zintegrowane superego surowe, kontrolujce, niestabilne,
wadliwe idealne ego nierealistyczny, ekstremalnie wyidealizowany obiekt
mioci, rezultatem czego jest nadwraliwo jednostki na frustracj, doznawane poczucie
krzywdy,
patologiczny rozwj autoreprezentacji zdewaluowane, zaburzone wyobraenie
wasnego ciaa,
niedojrzae, powodujce samokrytyk funkcje ego (Karasu 1990).
Drugi wany wtek dotyczy nadmiernej zalenoci jednostki depresyjnej od innych.
Zaleno ta rozumiana jest jako sabo ego i ch psychicznego oparcia si na
wyidealizowanym obiekcie. Std idealizacja widziana jest jako rodek zaradczy przeciw
saboci ego oraz jako droga do utrwalenia zalenoci przez zaprzeczenie wasnej wartoci.
Jacobson opisuje rozwj jednostki w terminach: (l) integracji autoreprezentacji, jej
staoci na przestrzeni rozwoju, (2) ustalenia si wyranych granic pomidzy reprezentacj
wasnego ja" i reprezentacj obiektu oraz (3) optymalnej kateksji libido tych reprezentacji.
Pozytywny, koczcy si sukcesem rozwj wystpuje w atmosferze rodzicielskiej mioci i
opieki oraz przy optymalnym poziomie frustracji. Nadmierna frustracja we wczesnych fazach
rozwoju prowadzi do silnej agresywnej kateksji obydwu reprezentacji i wyklucza pozytywny
rozwj jednostki. Towarzyszy temu brak wyodrbnienia wyranych granic pomidzy
reprezentacj obiektu i wasnego ja". W ekstremalnym przypadku polega to na fuzji zego
obiektu z obrazem wasnego ja" i dobrego obiektu z superego, co prowadzi do
patologicznego konfliktu pomidzy ja" i superego oraz do pogbienia si trudnoci i utraty
kontaktu z realn, obiektywn rzeczywistoci (Mendelson 1974).
Do zasugujcych na omwienie podej do depresji naley take koncepcja Arietiego
(Arieti i Bemporad 1980, Arieti 1977), w ktrej autor koncentruje si na podstawowych
wzorach organizacji osobowoci depresyjnej. Ze wzgldu na specyfik tego podejcia w
zakresie warstwy teoretycznej i postpowania terapeutycznego jest ono opisane niej (4.3)
bardziej szczegowo.
Podsumowujc, zgodnie z podejciem psychodynamicznym uwaa si, e: (l)
depresja, podobnie jak inne zaburzenia ma rdo w lecym u jej podstaw, nie rozwizanym
konflikcie z przeszoci, ktry wpywa na aktualne relacje i problemy depresyjnych osb; (2)
uznaje si znaczenie wczesnodziecicego przeycia utraty wanego obiektu (rodzica)
utraty realnej (mier, separacja) bd psychicznej (zawd, zranienie w kontaktach z wanym
obiektem, chodne, karzce relacje itp,); (3) wan cech charakterystyczn osoby depresyjnej
jest brak poczucia wasnej wartoci; (4) cech charakterystyczn osoby depresyjnej jest take
wystpowanie narcystycznego gniewu jako podoa takiego zjawiska, jak brak mioci,
akceptacji i karzce tendencje w stosunku do wasnego ja"; (5) dla osb depresyjnych
charakterystyczne jest te wystpowanie omnipotentnych pragnie, ktre s obroni; przed
poczuciem bezradnoci i beznadziejnoci, a z drugiej strony w pewnym stopniu przyczyniaj
si do ich utrzymywania si; (8) Osoby depresyjne maj trudnoci z osiganiem autonomii,
niezalenoci i bliskoci w relacjach. Trudnoci te spowodowane s istnieniem lecego u ich
podoa intrapsychicznego konfliktu z dziecistwa (Karasu 1990).

4.2. PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA

4.2.1. Organizacja procesu psychoterapeutycznego

Podejcie psychodynamiczne (por. Karasu 1990) reprezentowane jest przez wiele
rnych szk, ktre rozmaicie organizuj proces psychoterapii, poczwszy od klasycznego
podejcia psychoanalityczngo, w ktrym czas prowadzenia terapii nie jest z gry okrelony
(Greenson 1968), a skoczywszy na wspczesnych, ograniczonych w czasie,
psychoterapiach krtkoterminowych (zaproponowanych np. przez Manna czy Struppa i
wspautorw cyt. Karasu 1990). Zazwyczaj pacjentom depresyjnym proponuje si jak
najczstsze spotkania terapeutyczne, nawet 4 sesje w cigu tygodnia. Powodem tak czstych
spotka z pacjentami depresyjnymi jest zarwno to, e s to zazwyczaj chorzy o gbokich
zaburzeniach, jak i to, e ich specyficzne problemy zwizane s z bolesnym przeywaniem
separacji, a tak moe by odbierany rzadki kontakt z terapeut, ktry w czasie psychoterapii
jest dla pacjenta wan osob (por. np. Kutter 1992).
Oglnie biorc, wszystkie podejcia psychodynamiczne podzielaj podobny pogld na
temat mechanizmw powstawania depresji oraz zjawisk i strategii, ktre wystpuj w
procesie leczenia. Najwiksze rnice dotycz organizacji procesu J terapii. Jak podaje Strupp
i wspautorzy (cyt. Karasu 1990), wspczesne podejcia psychodynamiczne rni si od
tradycyjnych:
krtszym okresem leczenia, co ma wpyw na zakres i gboko psychoterapii
zmiana w zakresie symptomw versus zmiana w zakresie charakteru;
bardziej aktywn rol terapeuty dyrektywna versus odzwierciedlajca;
bardziej dynamicznym podejciem konfrontacja dotyczca obron pacjenta oraz
klaryfikacja versus interpretacja podstawowego konfliktu.
Poszczeglne szkoy podejcia psychodynamicznego maj ten sam stosunek do
stosowania farmakoterapii w trakcie psychoterapeutycznego procesu leczenia. Zmienia si on
na przestrzeni lat, jednak generalnie, podstawowym pogldem, wprowadzonym jeszcze przez
Freuda (cyt. Karasu 1990a), jest zaoenie, e symptomy choroby motywuj jednostk do
uczestniczenia w leczeniu. Tak wic zredukowanie symptomw przez zastosowanie
farmakologii moe wyeliminowa podstawowe rdo motywacji chorej osoby do zmiany, a
take zakci terapeutyczne przeniesienie, prac opierajc si na eksploracji, czy inne
zjawiska charakterystyczne dla psychodynamicznie zorientowanego procesu leczenia. Poza
tym, mechanizmem prowadzcym do poprawy z zaoenia ma by wgld, a nie jakiekolwiek
formy zewntrznego oddziaywania, jak to ma miejsce w przypadku podawania lekw.
Wspczenie nadal dostrzega si wady i niedogodnoci czenia psychoterapii
psychodynamicznej z podawaniem lekw antydepresyjnych. Lecz praktyczne podejcie do
tego problemu jest bardziej elastyczne. Moliwe jest stosowanie lekw w ostrych
przypadkach silnego zakcenia funkcjonowania jednostki w rzeczywistoci, zagroenia jej
ycia oraz gdy somatyczne, wegetatywne symptomy s wyraziste i silne. W takich sytuacjach
implikacje spowodowane braniem lekw s omawiane i interpretowane, jak kada tre czy
zdarzenie pojawiajce si w toku leczenia psychodynamicznego (Karasu 1990a).

4.2.2. Podstawowe zjawiska, strategie i techniki

Techniki psychodynamiczne wywodz si z leczenia psychoanalitycznego,
przeznaczonego przede wszystkim dla pacjentw neurotycznych. Dlatego istnieje niewiele
szk psychodynamicznych zajmujcych si zwaszcza zaburzeniami depresyjnymi oraz
strategi ich leczenia, tak jak ma to miejsce w przypadku prac Jacobson (1971, 1975) czy
Arietiego (patrz niej 4.3.). Zazwyczaj specyfika psychodynamicznie zorientowanej
psychoterapii z pacjentem depresyjnym polega tylko na treciach poruszanych w trakcie sesji.
W przypadku osb depresyjnych problemy dotycz najczciej poczucia winy, agresywnych
fantazji, tendencji do samokarania oraz braku poczucia wasnej wartoci, a wynikaj one
najczciej z wczesnodziecicego przeycia utraty (por. np. Kutter 1992).
Z drugiej strony w ramach podejcia psychodynamicznego istnieje wiele rnych
szk i w zwizku z tym rozmaito stosowanych strategii (por. Karasu 1990). Jednak
podstawowe strategie psychodynamiczne opieraj si na:
wgldzie,
konfrontacji przeprowadzanej za pomoc pyta terapeuty,
klaryfikacji, koncentracji na problemie,
interpretacji przyczyn i znacze lecych u podstaw przejawianych zachowa oraz
uczu,
integracji wprowadzanych interpretacji.
Wymienione wyej techniki przeznaczone s do pracy nad dwoma podstawowymi
zjawiskami terapii psychoanalitycznej przeniesieniem i oporem. Natomiast podstawowym
psychodynamicznym mechanizmem zmiany jest wgld. Docenienie jego znaczenia bazuje na
zaoeniu, e pacjent powraca do regresyjnych wzorw zachowania dopty, dopki jego
niewiadome konflikty wewntrzne s represjonowane, zapomniane i nie rozwizane.
rdem problemw osoby depresyjnej s bowiem nie wyraone uczucia zwizane z utrat
bd negatywnymi, ranicymi zdarzeniami z przeszoci. Uczuciami tymi jest np.
represjonowana wrogo lub ambiwalencja w stosunku do wanych osb. Poprawa nastpuje
dziki wyraeniu tych uczu, zrozumieniu ich i pracy nad problemem. Treci pracy s
najczciej trudnoci wynikajce z charakterystycznych dla osb depresyjnych narcystyczno-
oralnych potrzeb mioci, opieki, akceptacji. Drog do ustpienia symptomw depresji jest
wic uwiadomienie sobie przez pacjenta wci istniejcego w nim smutku i rozczarowania,
zwizanego najczciej z wystpujc w dziecistwie ranic relacj z rodzicami oraz
brakiem akceptacji z ich strony. rdem poprawy w terapiach krtkoterminowych jest
zrozumienie przez pacjenta, e w trakcie psychoterapii w kontakcie z terapeut powiela
on aktualne relacje z wanymi osobami ze swego ycia.
Podstaw procesw prowadzcych do uwiadomienia, czy do zrozumienia przez
pacjenta wasnego problemu, jest przede wszystkim przeniesieniowa relacja z terapeut.
Krtkoterminowe psychodynamiczne psychoterapie stosuj zmodyfikowany paradygmat
przeniesienia, w ktrym aktualna relacja terapeutyczna jest odzwierciedleniem problemw
pacjenta w jego obecnych zwizkach z innymi, zwaszcza z wanymi osobami z jego ycia.
W terapiach psychodynamicznych psychoterapeuta spenia wic rol modelu zarwno
starych, jak i nowych, wanych dla pacjenta, obiektw.
W celu okrelenia przeniesieniowej relacji, terapeuta wykorzystuje analiz
przeciwprzeniesienia. Reaguje na przeniesienie pacjenta i przez badanie wasnych
przeciwprzeniesieniowych uczu rozpoznaje charakter znaczcej relacji, ktr pacjent
powtarza w stosunku do jego osoby. Szczeglnie wana jest identyfikacja i analiza
przeciwprzeniesienia w przypadku pacjentw psychotycznych. Charakterystyczny dla tej
kategorii osb mechanizm projekcyjnej identyfikacji powoduje introjekcj agresywnych
impulsw przez terapeut i moe powodowa niewiadome kierowanie agresji na pacjenta.
Jedynie uwiadomienie sobie przez analityka wystpujcych procesw pozwala na ich
interpretacj i dalsz niezakcon prac z pacjentem. Terapeuta okrela reakcj
przeniesieniowa take za pomoc analizy ukrytych znacze, wyraonych w werbalnej treci,
w tym, co pacjent opowiada, oraz w niewerbalnych sygnaach takich, jak ton gosu, wyraz
twarzy, gestykulacja itp. (por. Kutter 1992).
Ponadto oglnie, w psychodynamicznie zorientowanych psychoterapiach terapeuta
peni rol osoby odzwierciedlajcej i interpretujcej problemy pacjenta. W tym celu
koncentruje si on na odbiorze informacji od pacjenta na uwanym suchaniu oraz
zapewnia mu neutraln akceptacj. Wspczesne podejcia psychodynamiczne dopuszczaj
te bardziej aktywn i dyrektywn rol terapeuty w procesie psychoterapii. Analityk leczcy
depresyjnego pacjenta powinien przejawia zainteresowanie nim, zadawa pytania. W
przypadku pacjentw depresyjnych bardzo wane jest aktywne wypenianie im czasu terapii,
w tym zadawanie pyta. Spowodowane jest to zarwno trudnociami pacjenta depresyjnego
ze znoszeniem duszego okresu ciszy, jak i jego wynikajc z choroby biernoci.
Tradycyjnie wyznaczone zachowanie psychoterapeuty, ktre suy wzbudzaniu wolnych
skojarze i regresji pacjenta, we wspczesnych podejciach ukierunkowane jest przede
wszystkim na wywoywanie przeniesie i uzyskiwanie w ten sposb dostpu do
represjonowanego materiau (por. Karasu 1990, Kutter 1992).
Luborsky (cyt. Karasu 1990) okrela rol terapeuty jako suc przede wszystkim
ekspresji i wsparciu pacjenta. I tak, w celu uatwienia ekspresji terapeuta kolejno: uwanie
sucha pacjenta, stara si go zrozumie, reaguje oraz powraca do suchania, gdy w umyle
pacjenta pojawiaj si skojarzenia i reakcje na wypowied psychoterapeuty. Wymaga to od
terapeuty silnej koncentracji na osobie pacjenta oraz na wasnych stanach emocjonalnych. W
celu wsparcia pacjenta psychoterapeuta nawizuje z nim relacje wsppracy i opieki, okazuje
wobec niego nieoceniajce i empatyczne podejcie oraz wzbudza w nim realistyczn nadziej
na popraw. S to rodki do stworzenia wsppracy psychoterapeutycznej, a take relacji
przeniesieniowej, ktre pozwalaj na prac nad jej przejawami, czyli negatywnym i
pozytywnym przeniesieniem. W trakcie pracy wystpuje konfrontacja, klaryfikacja i
rozwizywanie problemw w kontekcie terapeutycznej relacji tu i teraz".
W przypadku pacjentw depresyjnych za szczeglnie wan uznaje si prac nad
negatywnym przeniesieniem agresywnymi fantazjami i impulsami. Negatywne
przeniesienie moe by analizowane, jeli psychoterapeuta zdaje sobie spraw z wasnych
uczu przeciwprzeniesieniowych zoci, chci odwetu i potrafi odrni je od innych,
nie spowodowanych przeniesieniem. Kutter (1992) podaje, e zbyt wczesne interpretowanie
negatywnego przeniesienia moe spowodowa nage poczucie winy, tendencje do
samokarania, myli samobjcze. Z drugiej strony uwaa si (Karasu 1990), e konfrontacj a z
negatywnym przeniesieniem jest bardzo wana na pocztku terapii. Sprzyja ono bowiem
wyraeniu agresywnych uczu, co stanowi dla pacjenta swojego rodzaju katharsis.
Take na pocztku dobrze jest zaj si obronnymi patologicznymi wzorami
zachowa, np. idealizacj, siln zalenoci oraz atwym poddawaniem si manipulacji, ktre
s charakterystyczne dla osb depresyjnych i w ich mniemaniu su im jako rodki do
poprawy sytuacji, w tym do zwikszenia szacunku dla wasnej osoby. Pacjent w trakcie
opowiadania o swoich wspomnieniach i dowiadczeniach (z dziecistwa bd niedalekiej
przeszoci) ma okazj uwiadomi sobie obronne, a take adaptacyjne znaczenia swych
zaburze. Towarzyszy temu moe poprawa zwizana z ulg, jak przynosi ujawnienie
niewyraanych dotd uczu, w tym wspomnianej wyej agresji, ukierunkowanej na
terapeut jako substytut wanej osoby z wczesnego dziecistwa.
Praca nad przeniesieniem pozytywnym dotyczy najczciej idealizacji analityka,
ktra ma swoje rdo w ogromnej potrzebie mioci, akceptacji i opieki pacjenta
depresyjnego. Przelewa on na terapeut jako idealny obiekt mioci swoje uczucia i
zaufanie, dc do bardzo bliskiej, symbiotycznej relacji. Psychoterapeuta musi uwanie
analizowa swoje reakcje przeciwprzeniesieniowe i pracowa nad przeniesieniem u pacjenta,
tak by moliwy by wgld oraz zmiana patologicznej relacji z terapeut na bardziej
realistyczn i umoliwiajc pacjentowi rozwj.
Pozytywne przeniesienie wzbudzane jest te przez relacj wsparcia, jak oferuje
pacjentowi terapeuta. Dlatego te powinien on pamita o zachowaniu odpowiednich granic
we wspieraniu pacjenta i zastpowaniu mu utraconego obiektu, tak by nie spowodowa
pniejszej frustracji pacjenta i nawrotu symptomw (por. Kutter1992).
Baz do pracy nad problemami jest take opr pacjenta, stanowicy drugie
podstawowe zjawisko w psychodynamicznie zorientowanym leczeniu. Podlega on analizie,
przynoszc konkretne rezultaty w zakresie rozwizywania podstawowych problemw
pacjenta. Przykadem wykorzystywania pracy nad oporem w procesie leczenia depresyjnego
pacjenta moe by wsplne wikszoci krtkoterminowych podej psychodynamicznych
do terapii czterostopniowe prowadzenie procesu leczenia, oparte, poza kocowym etapem,
na kolejnych krokach w pracy nad oporem (Karasu 1990). (l) I tak, w przypadku
pocztkowego oporu, ktry moe pojawi si w pocztkowej fazie terapii (przy ustalaniu
wsppracy terapeutycznej), psychoterapeuta moe zaj si problemem dotyczcym sposobu
radzenia sobie z poczuciem utraty jako reakcj na separacj bd na psychiczny dystans ze
strony rodzicw. Klaryfikacji podlega wtedy nie uwiadomiona ambiwalencja w stosunku do
rodzicw, a uczucie to przenosi si na relacje z innymi osobami. (2) W przypadku oporu
dotyczcego samego procesu psychoterapii, terapeuta poddaje interpretacji niefunkcjonalne,
niekorzystne dla pacjenta jego wasne zachowania oraz obawy przed odwetem, wypywajce
z negatywnego przeniesienia i agresywnych uczu ukierunkowanych na psychoterapeut. (3)
W pniejszym okresie terapii u pacjenta pojawia si opr wynikajcy z uczucia zagroenia
zwizanego z uwiadamianiem sobie separacji z psychoterapeuta. Pacjent mobilizuje
wczeniejsze, nieracjonalne reakcje na utrat, w zwizku z czym terapeuta musi zajmowa si
take otwarcie wyraanym przez pacjenta gniewem. (4) W kocowym etapie leczenia praca
dotyczy ju realistycznego alu pacjenta spowodowanego koniecznoci rozstania si z
psychoterapeuta. Terapeuta pracuje tu nad podstawowym konfliktem z dziecistwa poprzez
rozwizywanie aktualnych trudnoci w relacjach pacjenta zarwno w tych spoza kontekstu
terapii, jak i wystpujcych w trakcie sesji.
Najwaniejsze w procesie kadej psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii jest
jednak zinterpretowanie i klaryfikacja starych wzorw zachowania, co pozwala
pacjentowi zrozumie, jak niszczca bya jego dotychczasowa droga zdobywania poczucia
wasnej wartoci, jak olbrzymie s jego oczekiwania dotyczce opieki i mioci oraz jak
bardzo odczuwa on do tej pory swj zawd z dziecistwa zwizany z kontaktami z rodzicami.
Wgld dotyczcy podstawowych problemw pacjenta, jest przez niego adaptowany take
poza kontekstem psychoterapii. Buduje to stopniowo now struktur psychiczn pacjenta,
zapobiegajc w ten sposb przyszym epizodom depresyjnym. Efektem terapii powinna by
bowiem reorganizacja struktur ego i superego w tym obnienie ekstremalnie wysokich
standardw oraz karzcych tendencji, co pozwoli na rozwinicie przez pacjenta bardziej
funkcjonalnego, realistycznego i gratyfikujcego sposobu na ycie. Suy temu wanie
rozwizanie podstawowego intrapsychicznego konfliktu czcego si z relacjami z
wanymi osobami z dziecistwa i teraniejszoci pacjenta. Zadaniem psychodynamicznie
zorientowanej psychoterapii i to zarwno dugoterminowej, jak i krtkoterminowej jest
bowiem zmodyfikowanie tego, co ley u podoa depresyjnych zaburze, a nie tylko
wywieranie ograniczonego wpywu na bezporednie symptomy.
Podsumowujc, mona wymieni kolejne cele, ktre prowadz do koniecznego dla
efektywnej poprawy stanu pacjenta rezultatu:
osabienie, zlikwidowanie symptomw dziki uwolnieniu, wyraeniu stumionych
agresywnych uczu;
obnienie wymaga superego i perfekcjonistycznych standardw, aby zredukowa
poczucie winy, nieadekwatnoci oraz poprawi samoocen pacjenta;
wykazanie nierealistycznoci oraz niefunkcjonalnoci wyolbrzymionych oczekiwa
i potrzeb mioci, wyraanych w stosunku do wanych osb z ycia pacjenta;
odkrycie i rozwizanie konfliktw pochodzcych z dziecistwa, ktre s rdem
aktualnej choroby (Karasu 1990).

4.3. PODEJCIE ARIETIEGO

4.3.1. Wprowadzenie teoretyczne

Przedstawiona niej koncepcja dotyczca psychologicznej organizacji depresyjnej
osobowoci (Arieti i Bemporad 1980) powstaa na bazie klinicznego dowiadczenia,
intensywnej psychoterapii osb depresyjnych. Autor tej koncepcji uznaje olbrzymie znaczenie
psychologicznych mechanizmw w rozumieniu i leczeniu zaburze depresyjnych. Za
podstawow przyczyn wystpienia tego typu zaburze uwaa on uksztatowanie si w
dziecistwie predystynujcych typw depresyjnej osobowoci. Generalnie typy te
charakteryzuj si nadmiernym poleganiem, opieraniem si na zewntrznych rdach
utrzymywania poczucia wasnej wartoci, gratyfikacji oraz nadawania znaczenia wasnym
dziaaniom. Wyrnia si trzy podtypy osobowoci predystynujcych do zaburze
depresyjnych:
osobowo bazujca na relacji z osob dominujc",
osobowo bazujca na ideologii dominujcego celu",
chroniczna posta struktury osobowoci wyznaczajca stay, negatywny sposb
odbierania rzeczywistoci.
Pierwsza forma predyspozycji do depresji, bazujca na relacji z osob
dominujc", polega na umiejscowieniu rde gratyfikacji i szacunku dla samego siebie w
staym zwizku zalenoci od innej osoby. Tego typu depresyjna jednostka nie jest w stanie
czerpa satysfakcji bezporednio z wasnych dziaa, lecz dopiero po uzyskaniu aprobaty i
wzmocnienia od wanej dla niej osoby, z ktr pozostaj w relacji. We wasnym wyobraeniu
tworzy z t osob zwizek, ktry mona by okreli jako relacj ugody". W zamian za
wykluczenie niezalenych moliwoci dostarczania sobie samej wzmocnie oraz nadawania
znaczenia wasnemu yciu, zyskuje stae rdo oparcia i opieki. Taki wzr relacji inicjowany
jest przez rodzicw we wczesnym dziecistwie przyszej osoby depresyjnej, ktra w swoim
dorosym yciu w przeniesieniowy sposb odtwarza t relacj. Inne cechy charakterystyczne
dla tego typu osobowoci depresyjnej, takie jak lgnicie do drugiej osoby, pasywno, atwe
poddawanie si manipulacji, nieokazywanie i tumienie gniewu, mog by widziane jako
rodki majce na celu uzyskanie staej relacji wsparcia. Ten typ osobowoci jest
charakterystyczny zwaszcza dla depresyjnych kobiet. W przypadku depresyjnych mczyzn
czciej dominujcym obiektem jest nie osoba, lecz np. jaka organizacja czy instytucja.
Bezporedni przyczyn wywoujc depresj w przypadku tego typu osobowoci jest utrata
osoby, z ktr depresyjna jednostka pozostawaa w bliskiej relacji zalenoci.
Drugi typ osobowoci depresyjnej, zorganizowanej wok dominujcego celu",
polega na tym, e jednostka czerpie poczucie satysfakcji i szacunek dla wasnej osoby z
zaangaowania si w pewn aktywno i z osigania zamierzonego celu. Stawia sobie
nierealistycznie wysokie, fantastyczne cele i wszystko podporzdkowuje ich realizacji. Przy
bliszym przyjrzeniu si okazuje si, e osignicie celu zamierzonego przez depresyjn
osob zwizane jest z jej przekonaniem, e osignicie go odmieni j sam i jej ycie.
Podobnie jak w relacji z dominujc osob", gdzie wyimaginowany ukad suy uzyskaniu
poczucia wasnej wartoci, tak w przypadku dominujcego celu" fantazje dotyczce jego
osignicia zwizane s ze wzrostem wasnej samooceny i znaczenia. Ten typ osobowoci
skonnej do zaburze depresyjnych powstaje w wyniku ustalenia we wczesnym dziecistwie
przez rodzicw takiej relacji, w ktrej dziecko uzyskiwao akceptacj i wsparcie na drodze
wywizywania si z wymaga, nagradzania przez rodzicw za wysokie osignicia. Tak
uksztatowan osobowo charakteryzuje ponadto arogancja, obsesyjno i tendencja do
alienowania si, szukania odosobnienia. Najczciej cechy takie wystpuj w przypadku
depresyjnych mczyzn. Za bezporedni wywoujc depresj przyczyn jest
uwiadomienie sobie, e wymarzony cel jest nierealistyczny i absolutnie nieosigalny.
Trzeci typ osobowoci depresyjnej wystpuje w chronicznej postaci struktury,
staego sposobu dowiadczania rzeczywistoci. Depresyjne spojrzenie na wiat jest tu
wewntrzn, latentn cech jednostki. Odmiennie, ni w przypadku wyej opisanych typw
osobowoci depresyjnej, ten typ nie dysponuje mechanizmami, ktre pozwoliyby
przeciwdziaa pojawieniu si klinicznej depresji, tak jak to funkcjonuje w przypadku
znajdowania oparcia w charakterystycznym wzorze relacji submisywnoci czy w
fantastycznych celach. Tego typu depresyjna osoba zahamowuje kad form gratyfikacji,
chronicznie przeywa poczucie beznadziejnoci i jaowoci, co w efekcie powoduje
wycofanie si z zaangaowania w jakiekolwiek aktywnoci. Cierpi take z powodu
przeywania pustki, gdy jej obawa przed wykorzystaniem i odrzuceniem przyczynia si do
tego, i nie nawizaa ona z nikim gbszej wizi.
Dodatkowo ten typ osobowoci depresyjnej charakteryzuje si hipochondrycznymi
tendencjami, opryskliwoci w kontaktach interpersonalnych i silnymi skonnociami do
krytyki wasnej osoby i innych ludzi. Moe take wystpowa przekonanie, e jest si przez
innych bacznie obserwowanym. Jako ogln przyczyn utworzenia si tego typu osobowoci
depresyjnej podaje si istnienie silnych tabu wprowadzonych przez rodzin bd
spoeczestwo, w ktrym jednostka yje. Bezporedni za przyczyn wywoujc depresj
osoby o takim typie osobowoci jest zaistnienie sytuacji, ktra wymusza na jednostce now
ocen jej dotychczasowego sposobu ycia, oraz jednoczesne wystpowanie w jej umyle
przekonania o niemoliwoci zmiany. Przeomowym zdarzeniem moe by prosta sytuacja
yciowa, ktra jednak dla osoby depresyjnej bdzie miaa wane indywidualne znaczenie.
Takie pojawienie si klinicznej depresji w wyniku przey majcych dla depresyjnej jednostki
wane subiektywne znaczenie (nieuchwytne dla obserwatora) jest charakterystyczne dla
dwch opisanych typw osobowoci.
Wszystkie trzy typy osobowoci depresyjnej czy to, e: (l) ich zachowanie
wyznaczone jest przez znieksztacone przekonania dotyczce wasnej osoby i innych ludzi,
(2) wystpuje u nich poczucie lku, zwaszcza skojarzone z chci osignicia przyjemnoci,
(3) istnieje te obawa przed tym, e ich spontaniczne zachowanie spotka si z odrzuceniem
czy krytyk, (4) przeceniaj one opinie innych osb oraz (5) wasny wpyw na wewntrzne
ycie innych. Najwaniejsze jest jednak to, e ich oglne wycofanie i zahamowanie nie
pozwala na ewentualne zmiany w dotychczasowym stylu ycia. Samo zjawisko depresyjnego
smutku ma bowiem pewne pozytywne znaczenie; pojawia si w zwizku z uwiadomieniem
sobie przez jednostk, e dugotrwae zaangaowanie w inn osob, cel skoczyo si
dla niej niekorzystnie. Trudno polega jednak na tym, e jednostka z osobowoci podatn
na depresj nie jest zdolna do wykorzystania smutku do mobilizacji. Trwa ona w przekonaniu,
e inne drogi, nadajce yciu nowe znaczenie, s dla niej nieosigalne. Jest to przekonanie
wynikajce z dowiadcze jednostki z dziecistwa, ktre w znaczcy sposb zawziy jej
moliwoci osigania rnych rde gratyfikacji i sensu ycia. Tak wic podstawow cech
charakterystyczn depresji jest ograniczenie alternatywnych sposobw mylenia i odbioru
rzeczywistoci oraz zahamowanie, wycofywanie si z nowych dowiadcze. Celem terapii
jest wanie doprowadzenie do otworzenia si jednostki na nowy kontakt z rzeczywistoci
oraz do jej rozwoju.

4.3.2. Psychoterapia

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego i jego przeznaczenie
Proponowanym leczeniem (Arieti 1979) jest tu indywidualna terapia, trwajca
minimum 18 miesicy, ze spotkaniami przynajmniej 2 razy w tygodniu. Przeznaczona jest dla
najciszych przypadkw depresji, dla depresji psychotycznej, dla pacjentw z mylami
samobjczymi. Jest skuteczna i staje si niezbdna w sytuacji, gdy leczenie farmakologiczne
nie sprawdzio si nie poskutkowao, bd nastpi szybki nawrt symptomw, a take
wtedy, gdy pacjent odrzuca medyczne leczenie. Moliwe jest te jednoczesne prowadzenie
psychoterapii i kuracji lekami antydepresyjnymi, co jak wykazaa praktyka przynosi
dobre rezultaty.

b) Podstawowe zjawiska i procedura psychoterapii
Opisan niej terapi (osb cierpicych na siln depresj) zaproponowan przez
Arietiego (1979) wypenia specyficzna tre wynikajca z zaoe teoretycznych jego
koncepcji na temat psychologicznej organizacji osobowoci depresyjnej. Jednak zastosowanie
w psychoterapii jako gwnego narzdzia zmiany interpretacji ze strony terapeuty oraz
zrozumienia, wgldu, ze strony pacjenta. wskazuje na przynaleno zaproponowanego
podejcia leczenia do psychodynamicznego, psychoanalitycznego nurtu psychoterapii. W
pracy dotyczcej leczenia cierpicych na siln depresj Arieti opisuje rol i zadania terapeuty,
kolejne kroki postpowania, oraz zjawiska i trudnoci wystpujce w procesie psychoterapii.
I tak, psychoterapeuta prowadzcy leczenie depresyjnego pacjenta powinien mie
silny i znaczcy wpyw na chorego. Z zaoenia powinien peni aktywn rol, wypowiada
si w sposb jasny i z przekonaniem, a jednoczenie wspczu pacjentowi i stanowi dla
niego emocjonalne oparcie. W celu wprowadzenia wanie takiej relacji z pacjentem,
psychoterapeuta powinien okaza mu zainteresowanie jego osob, zrozumienie ogromu jego
cierpienia, ale jednoczenie powinien mwi o tym, e depresja ma swoje rda i przyczyny.
Zadaniem terapeuty jest pomc pacjentowi w znalezieniu tych przyczyn, ktrych on sam nie
jest w stanie dociec. Przekazywanie wanie takich informacji jest zaproszeniem do tego, by
pacjent znalaz w terapeucie wsparcie psychiczne. A zadaniem psychoterapeuty jest poznanie
i zrozumienie moliwych rde, przyczyn smutku oraz trudnoci pacjenta. Chorzy z cik
depresj s bowiem zarwno pod wpywem traumatycznych wydarze z przeszoci, jak i
aktualnych problemw.
W zwizku z tak ustawion rol osoby prowadzcej terapi, bardzo wany jest jej
dobry kontakt z pacjentem, rzeczywista ch, by mu pomc, dostarczy wsparcia,
wytumaczy wane dla niego sprawy, wzbudzi nadziej. Terapeuta bardzo czsto jest
akceptowany przez pacjenta, ale tylko np. jako ten trzeci", czyli kto dodatkowy do ukadu
pacjent dominujca osoba". Ustalenie si takiej relacji, w ktrej terapeuta jest t trzeci,
dodatkow osob dominujc, w pewnej fazie leczenia jest pomocne. Dziki dostrzeganiu
przez pacjenta w psychoterapeucie nowego, godnego zaufania obiektu mioci, moe
wystpi szybkie zagodzenie symptomw. Jednak nie jest to rzeczywisty proces leczenia,
ktry skutecznie prowadziby do poprawy sytuacji pacjenta. Po skonstatowaniu przez niego
rzeczywistej jakoci takiej relacji i jej ogranicze, nastpiby nawrt choroby oraz jej
objaww w caej swojej sile. Na pocztku terapeuta musi jednak dostosowywa si do
patologii pacjenta i nawet powtrzy we wasnych zachowaniach zaburzony wzr relacji z
dotychczasowej rzeczywistoci osoby depresyjnej. W innym razie, ze wzgldu na swoj
odmienno, sytuacja psychoterapii byaby odbierana przez pacjenta jako zagraajca i
odrzuciby on j, zanim ustalona zostaaby docelowa terapeutyczna relacja, porozumienie
midzy pacjentem i psychoterapeuta.
Dlatego te, zadaniem terapeuty jest kierowa prac tak, by mc doprowadzi j do
bardziej zaawansowanego poziomu, na ktrym przestaje on by dla pacjenta nastpn osob
dominujc, a staje si osob znaczc, czyli stwarzajc poczucie bezpieczestwa, bo
stabiln, z okrelon osobowoci, szczer, nie stawiajc pacjentowi wymaga zwizanych z
pojawianiem si u niego poczucia zagroenia, wybiegajc poza patologiczny wzr relacji z
ycia pacjenta, zdoln do zmiany zachowania, wsplnego dzielenia przey i nie dc do
dominacji. Opisany wyej podany typ relacji midzy terapeut a pacjentem jest
optymalnym, sprzyjajcym rozwojowi pacjenta, ukadem. Dochodzi si do niego przez
stopniowy rozwj relacji z pacjentem, zapewnienie mu opieki i wsparcia oraz zaakceptowanie
powtrzenia przez niego w kontakcie z psychoterapeut relacji z osob dominujc. Dlatego
te ten optymalny, sucy rozwojowi typ wizi midzy terapeut a pacjentem moe by
wprowadzany w procesie psychoterapii nieco pniej, nie na samym jej pocztku.
W tak pomylanej pracy, ktra w duym stopniu opiera si na budowaniu relacji z
pacjentem osob cierpic na siln depresj mog pojawia si trudnoci. Moe si
zdarzy, e pacjent w toku terapii stanie si mniej depresyjny. ale za to agresywny. W ten
sposb przejawi si jego wrogo skierowana ku osobie dominujcej; w sytuacji, gdy
psychoterapeut jest traktowany jako ten trzeci", wrogo do dominujcej osoby jest
skierowana take na niego. Jest zjawiskiem naturalnym, e gdy po dugim czasie pacjent
dochodzi do uwiadomienia sobie istnienia takich wrogich uczu w odniesieniu do osoby
dominujcej, jego agresja wystpuje z du si i w poczeniu z wyolbrzymionym,
negatywnym obrazem dominujcej osoby (najczciej partnera) jako tyrana. Zadaniem
psychoterapeuty, cho nieatwym, jest klaryfikacja tego zjawiska i caej zwizanej z nim
sytuacji. Czasami zdarza si, e rzeczywicie partner jest osob nadmiernie dominujc w
zwizku, autorytarn i zbyt wiele wymagajc. Najczciej jednak to pacjent sam tak ukada
wasne relacje, bdc zbyt ulegym i niezdolnym do bardziej asertywnej postawy wzgldem
partnera. Kreuje poniekd pewien patologiczny wzr relacji i trwa w nim pomimo
zwizanych z tym przykrych przey. Poddawany terapii, gdy staje si wiadomy
charakterystyki tego zaburzonego wzoru relacji, gwn win za taki stan obarcza osob
dominujc. Aby moga nastpi poprawa i zmiana niekorzystnej sytuacji, pacjent musi
zrozumie, e to on sam stwarza stosowny klimat i wsptworzy relacj submisywnoci.
U innych depresyjnych pacjentw wystpuje bardzo silne poczucie winy. Pacjent
czuje si odpowiedzialny za wszystko, co przyczynio si do jego zaamania psychicznego.
Resztki energii zuywa na karanie siebie za wyimaginowane winy w nadziei, e
intensywne samokaranie poprawi jego negatywn samoocen, Takie silne poczucie winy
powstaje czsto na bazie nienawici do osoby dominujcej, jako zastpcze uczucie
pozwalajce na przyjcie przez pacjenta submisywnego wzoru relacji, ktry ma, jego
zdaniem, zapewni mu mio i akceptacj. Gdy taka aprobata nie wystpuje, poczucie winy u
depresyjnej osoby wzrasta, gdy w jej poznawcz struktur wbudowane jest przekonanie, e
jeszcze nie dosy uczynia. by na aprobat zasuy. Silne poczucie winy u osoby depresyjnej
zastpuje take uczucie lku, gdy przeywanie poczucia winy, jako doznania bardziej
konkretnego, osadzonego w kontekcie, jest bezpieczniejsze ni nieokrelony lk. Zadaniem
psychoterapeuty w przypadku wystpowania silnego poczucia winy jest, analogicznie jak
przy opisanych wyej trudnociach dotyczcych wrogoci, wytumaczenie pacjentowi
powodujcych dan sytuacj mechanizmw. Rzeczywist popraw uzyskuje si w
pniejszym etapie psychoterapii po zmianie charakteru relacji pacjenta z osob
dominujc.
Z tym wie si drugie podstawowe zadanie terapeuty w procesie psychoterapii.
Oprcz nawizania podanego, leczcego typu relacji z pacjentem, terapeuta zbiera
informacje na temat dominujcej osoby z jego ycia, tak by moliwe byo dokonanie
interpretacji. W jej wyniku pacjent powinien uwiadomi sobie swoj nieumiejtno ycia
dla samego siebie. Wane, by nauczy si rozpoznawa wasne uczucia i potrzeby oraz
reagowa na nie pozytywnie, jak rwnie, eby by bardziej asertywny i zdolny do ochrony
wasnych interesw. Chodzi tu o przemieszczenie dotychczasowego rda gratyfikacji. W
mniejszym stopniu powinna by ni druga osoba. Pacjent nie moe za tak wysok cen, jak
choroba psychiczna, dy do uzyskania aprobaty, uczucia, opieki. Celem terapii jest to, by w
wikszym stopniu sta si on niezaleny i aby dojrza do stanowienia sam dla siebie
autonomicznego rda gratyfikacji.
W sytuacji, gdy pacjent w peni uwiadomi sobie tre i znaczenie patologicznego
wzoru funkcjonowania i wpywu tego wzoru na swoje ycie, zadaniem terapeuty staje si
stopniowe kierowanie rozwojem pacjenta, stymulowanie, by wytworzy on sobie wizj
innych moliwych wzorw w yciu oraz eby zaangaowa si w jedn z tych wizji z
zamiarem zrealizowania jej. Pacjent, ktry zrozumia, jak rol sam odegra w tej konfiguracji
yciowej, ktra okazaa si dla niego niekorzystna, przestaje czu si bezradny, zwiksza si
jego napd yciowy staje si mniej apatyczny i pasywny. Nastpnym krokiem jest nauka
ochrony wasnych ywotnych interesw i sposobw osigania tego, co naprawd jest dla
niego wane, wzmacnia go oraz powoduje dobre samopoczucie.
Analogiczne procesy wystpuj w terapii, gdy problemy osoby depresyjnej polegaj
na zwizaniu jej ycia i emocji z dominujcym celem. Wane jest dotarcie do wiadomoci
pacjenta i spowodowanie, by on odpowiedzia sobie na pytanie, czy prawd jest, e
dominujcy cel sta si dla niego jedynym moliwym sposobem na ycie i dlaczego taka
sytuacja miaa miejsce.
Podsumowujc, do podstawowych zada terapeuty naley nawizanie prawidowej,
korzystnej relacji terapeutycznej z pacjentem, zinterpretowanie rde jegotrudnoci i
doprowadzenie do zmiany i rozwoju pacjenta.
Moe zdarzy si tak, e stan pacjenta jego nastrj, napd yciowy poprawi si i
sam bd z pomoc terapeuty jest on w stanie uzmysowi sobie alternatywne sposoby
uoenia wasnego ycia, a jednak tym, co go powstrzymuje, jest obawa przed czym
nowym i nieznanym. Zazwyczaj inne rozwizania wydaj si pacjentowi bardzo odlege i nie
wzbudzaj w nim motywacji do ich osignicia. Psychoterapeuta musi stopniowo pomaga
pacjentowi, oywia w nim motywacj, ch na inne ni dotychczasowe urzdzenie sobie
ycia.
W przypadku pacjentw z cik depresj, nawet w sytuacji, gdy ich stan uleg dziki
terapii poprawie, atwo jest ponownie wej w chorob. Depresja jest dla nich znanym,
wasnym sposobem przeywania rzeczywistoci. Kade negatywne zdarzenie atwo powoduje
powrt do depresyjnego nastroju. Zadaniem terapeuty jest wykazanie pacjentowi, jak
wykorzystuje on kade nieprzyjemne wydarzenie, negatywn myl, by usprawiedliwi swoj
depresj.
Arieti, podobnie jak Beck (patrz wczeniej 2. l.), powstanie depresji przypisuje
gbokim mechanizmom, dziaajcym wczenie w okresie rozwoju. Jednak w przeciwiestwie
do Becka, reakcj osb depresyjnych na negatywne myli i zdarzenia, pogarszanie si ich
nastroju, interpretuje jako ch usprawiedliwiania i potwierdzania wystpujcego zaburzenia,
a nie jako skutek istniejcych znieksztace poznawczych, ktre automatycznie utrzymuj
jednostk w depresji.
Ze zmian podejcia do rzeczywistoci, innego spojrzenia na ni w wyniku
psychoterapii, moe wiza si te wystpowanie u pacjenta poczucia zdrady wasnej osoby.
Wynika ono z jednoczesnego istnienia w jego umyle idei, przekona charakterystycznych
dla depresyjnego sposobu mylenia oraz wiedzy, przemyle zwizanych z odkryciem i
uwiadomieniem w toku psychoterapii podstawowych, gbokich, autentycznych problemw.
Pacjent moe myle o tym, e bdzie musia zrezygnowa z pewnych aspiracji, moe
aowa nie wykorzystanych okazji itp.; jednym sowem, przewidywa pojawienie si
depresji, cige jej trwanie, bd przejawia depresyjne przekonania. Zadaniem
psychoterapeuty jest wtedy takie pokierowanie pacjentem, by dostrzeg on ten typ myli i ich
znaczenie przy pojawianiu si depresji, co umoliwi odwrcenie procesu, przeamanie
depresyjnej perspektywy i szersze otwarcie si na nowe moliwoci.

5. PODEJCIE BIOENERGETYCZNE LOWENA

Twrca bioenergetyki Lowen (1976a, 1976b, Lowen i Lowen 1977) jedn ze
swych ksiek powicili problematyce powstawania zaburze depresyjnych i ich
psychoterapii. Najprociej ujmujc, zbudowany przez niego schemat wyjaniajcy wszelkie
problemy osobowociowe obejmuje nastpujc sekwencj zdarze: dowiadczenia zwizane
z siganiem po przyjemno prowadz do deprywacji, frustracji lub spotykaj si z kar; to z
kolei wywouje niepokj stanowicy rdo powstawania obron (por. Rakowska 1987).
Zaburzenia depresyjne dotycz fizycznego i psychicznego poziomu funkcjonowania
jednostki. Iluzj jest przekonanie, e zaburzenia te mona lokalizowa wycznie w umyle
ignoruje si bowiem wwczas fakt, e ycie we wszystkich przejawach jest take
zjawiskiem fizycznym. Depresyjne zaburzenia osobowoci s chorob emocjonaln", a
emocje maj implikacje zarwno psychiczne, jak i fizyczne. Zaburzenia emocjonalne
angauj dwa poziomy osobowoci: ruchy ciaa odnoszce si do poziomu fizycznego i
percepcj zachodzc w sferze umysowej. Cierpienie wystpujce u osb depresyjnych
pochodzi z depresji ich ducha, w co uwikane s zarwno problemy zwizane z aktywnoci
ruchow, jak i konflikty emocjonalne.

5.1. DLACZEGO STAJEMY SI DEPRESYJNI?

W odpowiedzi na to pytanie Lowen bierze pod uwag: (l) charakter kontaktu z
rzeczywistoci, (2) znaczenie iluzji dotyczcych przyszoci, (3) poszukiwanie wsparcia na
zewntrz.

5.1.1. Depresja i nierzeczywisto

Osoby depresyjne maj saby kontakt z rzeczywistoci, z tym, co dzieje si tu i teraz.
Ich ycie jest opanowane przez przeszo. Mona powiedzie, e zaprzeczaj (deniat)
teraniejszoci. Innymi sowy, obserwujc wszelkie reakcje osoby depresyjnej, mona doj
do przekonania, i jej postawy i zachowania przenika nierzeczywisto.
Geneza tego stanu rzeczy jest nastpujca. Przeyte w dziecistwie traumatyczne
dowiadczenia lub utrata wanych wartoci podkopuj poczucie bezpieczestwa i
samoakceptacj jednostki. Sposobem radzenia sobie z takimi przeszymi dowiadczeniami
jest tworzenie okrelonych wyobrae na temat przyszoci. Osoba, ktra przeya w
dziecistwie odrzucenie, bdzie ksztatowaa obraz przyszoci peen akceptacji i aprobaty ze
strony innych ludzi. Zwalczanie dziecicego poczucia bezradnoci i bezsilnoci moe polega
na wyobraaniu sobie siebie w przyszoci jako osoby wadczej, posiadajcej moc i kontrol
nad innymi. Fantazje na temat przyszoci kompensuj ze dowiadczenia z przeszoci.
Umys jednostki w wyobraeniach i marzeniach na jawie zmienia niewygodn i nie dajc si
zaakceptowa rzeczywisto. Znaczna cz energii takiej osoby zostaje powicona na
rozbudowywane przez ego fantazje i marzenia. Istotne jest to, i te wyobraenia staj si
nierealnymi celami, ktrych realizacja jest, obiektywnie rzecz biorc, nieosigalna.
Postawy osoby depresyjnej, w maym stopniu zwizane z rzeczywistoci,
najwyraniej manifestowane s w jej sabym kontakcie z wasnym ciaem. Ja" (self) nie jest
skoncentrowane na spostrzeganiu jednostki takiej, jak ona jest. Umys zajty jest nierealnymi
obrazami. Ograniczenia miniowe odpowiedzialne za brak zdolnoci do zaspokojenia
aktualnych potrzeb nie znajduj odzwierciedlenia w wiadomoci jednostki. Nie odczuwa ona
zaburze funkcjonowania ciaa sztywnoci mini, zredukowanej ruchliwoci,
zahamowania w oddychaniu. Jednostka identyfikuje si z ego, z wol, z wyobraeniami.
Opis funkcjonowania czowieka w ujciu Lowena uwzgldnia cztery warstwy.
Pierwsz stanowi ego posugujce si mechanizmami obronnymi (zaprzeczanie, projekcja,
racjonalizacja itd.), tworzce wyobraenia jednostki o wasnej osobie. Drug jest warstwa
miniowa; jej przejawem jest chroniczne napicie mini u osb zaburzonych lub pene
wdziku i koordynacji efektywne dziaanie jednostek zdrowych. W trzeciej, emocjonalnej
warstwie zlokalizowane s odczucia: gniew, bl, lk, rozpacz, a take przyjemno, rado.
Czwarta warstwa okrelana jest jako serce" tam mieci si uczucie mioci, pragnienie
bycia kochanym.
U osoby zdrowej te cztery warstwy funkcjonuj w sposb skoordynowany,
ekspresyjny, a nie obronny. Wszystkie impulsy przepywaj przez serce. Czowiek wkada
serce we wszystko, co robi. Odzwierciedla wasne odczucia, ktre posiadaj kontrol nad ego.
U osb zaburzonych powstaj obrony chronice serce przed zagroeniem, tworzce barier
przed dotkniciem go. Funkcjonowanie osoby depresyjnej zdominowane jest przez
wyobraenia wytwarzane w ego. Jednostka taka nie koncentruje si na wasnym ciele. Osoba
wiadoma procesw zachodzcych wewntrz ciaa jest zarazem zdobi do bycia tu i teraz"
(ycia teraniejszoci). Uwaga osoby depresyjnej jest skierowana ku celom
przyszociowym tylko one maj znaczenie,

5.1.2. ciganie iluzji

Nieosigalne cele osoby depresyjnej nie s zwizane z podstawowymi potrzebami
czowieka. Kady z nas potrzebuje mioci oraz poczucia, e nasza mio jest akceptowana i
w pewnym stopniu odwzajemniana. Mio wie nas ze wiatem, daje nam poczucie
przynalenoci. Ludzie nie staj si depresyjni, gdy przeywaj mio. Przez mio
wyraamy siebie, potwierdzamy nasz tosamo, istnienie.
Ekspresja wasnego ja" na zewntrz jest zasadnicz potrzeb wszystkich ludzi.
Stanowi podstaw dziaa twrczych. Jest rdem najwikszej przyjemnoci. Osoby
depresyjne charakteryzuj si ograniczon ekspresj wasnego ja". Zwykle dotyczy to
obszaru pracy zawodowej cho i tu mog si przejawia zachowania kompulsywne,
mechaniczne. Wasne ja" jednostka moe dowiadcza przez jego ekspresj. Gdy drogi
ujawniania ja" s zamknite, moe ono sabn, zanika. Dowiadczenia ja" maj charakter
cielesny. Ujawnianie ja" oznacza ekspresj uczu. Mio jest najgbszym uczuciem.
Jednostki o zdrowej osobowoci maj zdolno wyraania wszelkich emocji. Drogami
ekspresji emocji s: oczy, gos, ruchy ciaa. U osb depresyjnych oczy maj tpy wyraz, gos
jest paski, matowy, a ruchliwo zredukowana do maego zakresu gestw.
Inn z podstawowych potrzeb ludzkich wyrnianych przez Lowena jest denie do
wolnoci. Bez wolnoci ekspresja ja" jest niemoliwa. Kady czowiek pragnie by wolny
we wszystkich yciowych sytuacjach w domu, pracy, szkole, w relacjach spoecznych. To
denie dotyczy wyraania siebie, posiadania prawa gosu, wpywu na przebieg zdarze.
Kade spoeczestwo ze wzgldu na dobro spoeczne tworzy pewne ograniczenia wolnoci
jednostki. Takie ograniczenia mog by akceptowane przez jednostk, jeli nie pozbawiaj jej
prawa do ujawniania wasnego ja".
Poza zewntrznymi, istniej take ograniczenia wewntrzne. Te ostatnie s czsto
silniejsze, ni prawa wyznaczajce stopie przyzwolenia na ujawnianie przez jednostk
wasnego ja". Ponadto ograniczenia wewntrzne mog mie charakter niewiadomy,
wynika z racjonalizacji. Tak wic mog stanowi surowsze wizienie, ni ograniczenia
stwarzane przez bariery zewntrzne.
Osoba depresyjna jest wiziona przez niewiadome ograniczenia wewntrzne. typu:
powinienem", nie wolno mi" itp. To one izoluj, gnbi, niszcz ducha, yjc w tym
wizieniu, jednostka snuje fantazje o wolnoci, tworzy plany wyzwolenia i marzy o wiecie,
w ktrym ycie bdzie inne. Te marzenia s iluzjami, ktre su podtrzymaniu ducha. Ale
rwnoczenie uniemoliwiaj konfrontacj z wewntrznymi siami, ktre ograniczaj
jednostk. Prdzej czy pniej iluzje nikn. marzenia usychaj, plany bankrutuj i
rzeczywisto zaglda czowiekowi w oczy. Gdy tak si zdarzy, jednostka staje si depresyjna
i czuje, e utracia wszelk nadziej. Gonic za iluzjami, tworzymy nierealne cele. Wierzymy,
e spenienie marze automatycznie nas uwolni, przywrci nam prawo do ekspresji wasnego
ja" i uczyni nas zdolnymi do przeywania mioci.
Nierealny jest nie tyle sam cel, ile nagroda, ktrej oczekujemy po jego osigniciu.
Wrd celw osb depresyjnych czsto mona znale sukces, saw, bogactwo. Ale przecie
depresyjni mog by i biedni i bogaci. Due pienidze nie czyni naszego ycia
wewntrznego wartociowym, nie dostarczaj wewntrznej satysfakcji z ycia. W wielu
wypadkach denie do bogactwa pozbawia nas energii dla bardziej twrczej aktywnoci, dla
ekspresji ja". Denie do sukcesu i sawy jest oparte na iluzji, e nie tylko przyczyni si one
do wzrostu naszego poczucia godnoci, lecz sprawi take, i staniemy si bardziej
wartociowi dla innych ludzi, e podwysz nasz presti. Przewidywane korzyci mog w
maym stopniu wpyn na stan wewntrzny jednostki. Wielu ludzi u szczytu kariery
popeniao samobjstwo. Niewielu znalazo prawdziw mio dziki sawie. Gony aplauz i
oklaski tumw nie dotykaj serca.
Tak wic nierealnymi mona nazywa takie cele, ktre zwizane s z
nierealistycznymi oczekiwaniami. Rzeczywistym celem, zamiast denia do pienidzy,
sukcesu i sawy, jest samoakceptacja, poczucie godnoci, ekspresja wasnego ja". W
wyobraeniach niektrych ludzi osoba biedna, nieznana, nie osigajca sukcesw staje si
nikim" a przez to jest niegodna mioci, niezdolna do obdarzania mioci innych.
Pienidze, sukces i sawa mog dostarcza zewntrznych atrybutw wanoci, ale maj
niewiele wsplnego z wewntrznym yciem jednostki. Jeli kto musi zabiega o to, aby sta
si kim", to znaczy, e wewntrz czuje si nikim". Odczucie to jest wynikiem
rozszczepienia midzy ego i ciaem. Osoba, ktra identyfikuje si z ego i zaprzecza znaczeniu
swojego ciaa, w efekcie jakby przestaje mie ciao. Utrata odczu pyncych z ciaa (co
odpowiada poczuciu, e jest si nikim) skania do zastpowania realnoci ciaa przez denia
do podwyszenia pozycji spoecznej, ekonomicznej czy politycznej.
Jeeli zamierzamy pozna rzeczywist osob, poza fasad jej spoecznych zachowa,
to powinnimy uwanie obserwowa jej odczucia, ciao oraz rozumie wzajemne pomidzy
nimi zwizki. Oczy mwi o tym, czy potrafimy kocha. Twarz informuje o ekspresji ja".
Ruchy ujawniaj stopie wewntrznej wolnoci. Kiedy jestemy w kontakcie z ywym,
wibrujcym ciaem, to wwczas czujemy wprost, e przebywamy w obecnoci kogo",
niezalenie od tego, jaka jest jego pozycja.

5.1.3. Ukierunkowanie na zewntrz

Generalnie rzecz ujmujc, ludzi mona podzieli na zorientowanych na zewntrz i na
wasne wntrze. Cho oczywicie pozycj niektrych osb mona zlokalizowa pomidzy
tymi kracami.
Osoby zorientowane wewntrznie silnie i gboko odczuwaj wasne ja". Ich
postawy i zachowania nie ulegaj atwo wpywom wzorw z otoczenia. Silnie stoj na
wasnych nogach i dobrze zdaj sobie spraw z tego, gdzie jest ich miejsce. Takich cech brak
jest jednostkom ukierunkowanym na zewntrz, ktre wykazuj du zaleno od innych
ludzi. Gdy wobec takiej osoby inni wycofaj wsparcie, to staje si ona depresyjna. Osoby
zorientowane na zewntrz maj oraln struktur charakteru. Oznacza to, e we wczesnym
dziecistwie nie doznaway akceptacji, nie dowiadczay cielesnego kontaktu i ciepa. Brak
zaspokojenia tych wanych potrzeb nie pozwoli na posiadanie wiary w siebie i w ycie.
Rnica pomidzy dwiema wyodrbnionymi kategoriami osb wie si z tym, gdzie
lokalizuj one wiar: jednostki ukierunkowane wewntrznie umieszczaj j w sobie, a
ukierunkowane na zewntrz w innych ludziach. A wic druga kategoria osb ponosi
ryzyko rozczarowania. Inna rnica sprowadza si do sposobu rozpoznawania wasnych
problemw i definiowania pragnie. Osoba zorientowana wewntrznie wie, czego pragnie i
potrafi wyrazi to w konkretny sposb. Natomiast jednostka ukierunkowana na zewntrz nie
jest w stanie tego uczyni. Jej potrzeby wyraane s w sposb bardzo oglny, co jest oznak
sabych odczu i braku samowiadomoci. Osoba zorientowana wewntrznie nie jest
samolubna. Charakteryzuje j wiadomo wasnego czowieczestwa, zdolno bycia sob.
Osoba depresyjna nie stoi na wasnych nogach, nie ma wiary w siebie. Powicia
swoj niezaleno za obietnic zaspokojenia jej potrzeb przez innych ludzi. Inwestuje
energi, aby zrealizowa marzenia.

5.2. UGRUNTOWANIE W RZECZYWISTOCI

Reakcja depresyjna jest czci wystpujcego w yciu cyklu wzlotw i upadkw.
Zwykle jest poprzedzona okresem elacji,
55
w ktrym obserwuje si podwyszon aktywno
przyspieszon mow, szybko przebiegajce przez gow myli, Ego osoby znajdujcej si
w stanie elacji jest nadmiernie pobudzone, jakby oczekiwao niezwykego zdarzenia, ktre
moe doprowadzi do realizacji najgbszych pragnie. Mona to porwna do reakcji
dziecka, ktre zostao odseparowane od matki, a teraz oczekuje jej powrotu. Dla maych
dzieci powrt nieobecnej matki (czy odzyskanie jej mioci) jest najgbszym pragnieniem, jej
mio oznacza bowiem zaspokojenie wszystkich potrzeb.
Kada reakcja depresyjna jest zwizana z utrat mioci matki. Osoba znajdujca si w
stanie elacji nie jest wiadoma wasnych reakcji. Nie zdaje sobie sprawy z tego, i innych
ludzi odbiera jako substytuty matki oczekuje, e bd j kocha, karmi, opiekowa si
ni. Prdzej czy pniej jednostka taka bdzie czua si odrzucona. Wtedy uprzednie zaufanie
i poczucie godnoci zostan zastpione przez reakcj depresyjn. Ta zmiana jest zjawiskiem
bioenergetycznym. adunek energetyczny, ktry poprzednio nadmiernie pobudza struktury
peryferyczne, odwraca si, przenosi do centralnych czci ciaa (przepona, odek, splot
soneczny). Omnipotencja ego przemienia si w impotencj. Z racji braku siy woli osoba
depresyjna nie jest w stanie wzbudzi w sobie stanu mobilizacji.
Ludzie cierpicy na depresj maj nie zaspokojone potrzeby oralne. W dziecistwie
matki nie daway im wsparcia, kontaktu cielesnego, uwagi, aprobaty, ciepa. U osoby dorosej
niezaspokojenie tych potrzeb przejawia si niezdolnoci do bycia w samotnoci, lkiem
przed separacj. Jednostki takie mog dla uzyskania cudzej uwagi stosowa rne manewry
(nadmierna gadatliwo itp.).
Potrzeby oralne, ktre nie zostay zaspokojone w dziecistwie, nie maj szansy na
zaspokojenie w yciu dorosym. Zastpcze matkowanie nie moe da dorosej jednostce
poczucia bezpieczestwa, jakiego nie doznaa w dziecistwie. Osoba dorosa musi znale
bezpieczestwo wewntrz siebie. Niezalenie od iloci uwagi, aprobaty i mioci okazywanej
jednostce o osobowoci oralnej nie jestemy w stanie przyczyni si do wypenienia jej
wewntrznej pustki.
Osoba zdrowa nie ulega na zmian stanom elacji i depresji. Zawsze stoi pewnie
nogami na ziemi. Moe by podekscytowana zdarzeniami, ktre dostarczaj energii jej
gowie, ale jej stopy nigdy nie trac kontaktu z ziemi. Moe przeywa przyjemno, rado,
ale nigdy nie jest to elacja. Bywa take smutna, rozczarowana czy przygnbiona, ale nie
popada w depresj. Nie staje si ofiar stanw depresyjnych, ktre pozbawiaj zdolnoci do
reagowania na nowe sytuacje.

55
Elacja jest stanem uniesienia, podniecenia, poczucia dumy.

Jeeli ludzie dowiadczaj wzlotw i upadkw, to znaczy, i utracili z
bioenergetycznego punktu widzenia poczucie, e ich stopy stoj solidnie na ziemi. Kiedy
trzymamy stopy na ziemi, potrafimy spostrzega wasne problemy w sposb realistyczny
mog by one grami, ale wierzymy, e wiara czowieka przenosi gry.
Osoba depresyjna wpada w jam w ziemi. Jest to przepa w jej wasnych uczuciach
lub odczuciach jej ciaa. Jest to wewntrzna pustka, ktr mona wiza z brakiem dozna
pyncych z brzucha. U osoby o charakterze oralnym adunek energetyczny przenosi si z
gowy do centrum ciaa. Nisze partie ciaa s pozbawione energii to wywouje poczucie
niepewnoci. Z brzucha nie pyn odczucia, brak w nim energii. Ta cz ciaa jest tak wana,
w niej zlokalizowane jest bowiem siedlisko ycia. Zablokowanie tej okolicy w ciele osabia
kontakt z miednic, narzdami seksualnymi i nogami.
Zaspokojenie potrzeb, poczucie penego nasycenia oznacza, e brzuch jest napeniony
dobrym jedzeniem i dobrymi odczuciami.
Lowen pisze o osobach ugruntowanych, czyli uzyskujcych odczucia pynce z
brzucha, zakorzenionych ktrym ziemia dostarcza wsparcia; mog porusza si po ziemi
tak, jak sobie tego ycz. Osoba ugruntowana ma kontakt z rzeczywistoci. Nie yje
iluzjami, bo nie potrzebuje ich tworzy. Osoba budujca iluzje fruwa w obokach, wic nie
moe by ugruntowana.
Jednostka, ktra otwiera wasne serce dla innych ludzi, szybko odkrywa, e nie jest
sama. Prawie wszyscy ludzie w ciepy sposb reaguj na osoby o otwartym sercu. Aby
osign t otwarto, trzeba poradzi sobie z lkiem przed samotnoci. Otwarto oznacza
take, i odczucia docieraj gbiej do brzucha, dotykaj miednicy i zmieniaj si we
wraenia seksualne co dla wikszoci ludzi jest czsto rdem lku. Genitalne wraenia s
czci ludzkiej seksualnoci (ale nie odwrotnie). Seksualno jest funkcj caego ciaa (w
yciu dorosym dotyczy ona rwnie narzdw genitalnych). U niektrych osb funkcje
genitalne s rozszczepione odrbne od innych odczu ciaa; ego te jest rozszczepione.
U osb depresyjnych lk towarzyszy staniu na wasnych nogach, poniewa prawdziwa
niezaleno oznacza samotno. A przecie nikt nie chce by samotny. U wielu ludzi lk
przed samotnoci rozrasta si do irracjonalnych rozmiarw.
W niejednej rodzinie dziecko jest odrzucone, gdy nie respektuje wymaga rodzicw.
Matki nierzadko wycofuj wasn mio, kiedy dziecko nie przestrzega ich nakazw. U osb
depresyjnych powierzchniowa skonno do podporzdkowania si innym zakrywa tendencj
do rebelii, ktra z czasem moe si ujawni. W psychoterapii naley rozumie i akceptowa
rebelie osb depresyjnych. Tylko t drog mog one zmobilizowa wasne odczucia, co
pozwoli im sta si prawdziwymi osobami. Mona obserwowa u nich protest przeciw
systemowi, ktry zaprzecza ich prawu do bycia sob i deprywuje zwizane z tym prawem
bezpieczestwo, dowiadczanie mioci i poczucia bycia kochanym.
Psychoterapeuci gruntuj pacjentw w odczuciach pyncych z ciaa, w zwierzcej
seksualnoci. Stawiaj ich na ziemi, z ktrej kady z nas pochodzi. Przywracaj do rodziny
ludzkiej, do krlestwa natury. Pacjent odzyskuje wiar, e powsta dla wiata, a wiat jest dla
niego.
Ugruntowanie" jest pojciem bioenergetycznym, a nie psychologiczn metafor. U
czowieka ugruntowanie suy ujawnianiu lub rozadowywaniu powstaego w ciele
pobudzenia. Funkcj niszych partii ciaa jest rozadowywanie energii. Wysze czci maj
wejcia suce pobieraniu energii pokarmu, tlenu, bodcw sensorycznych. U osb
zdrowych istnieje rwnowaga midzy dwoma podstawowymi procesami adowaniem i
rozadowywaniem energii. Wewntrz ich ciaa przebiega energetyczna pulsacja. Odczucia
przemieszczaj si w kierunku gowy kiedy potrzeba energii lub pobudzenia oraz
przesuwaj si w d gdy konieczne jest rozadowanie energii. Jeeli jednostka nie potrafi
w adekwatny sposb pobiera energii, to staje si saba, pozbawiona witalnoci. Przy braku
adekwatnego rozadowywania energii czepia si iluzji jest niezdolna do mocnego stania na
ziemi, dopki te iluzje nie znikn. Ugruntowanie, stanie na ziemi jest moliwe tylko
wwczas, gdy rozadowywana jest energia. Rozadowywanie jej daje szans dowiadczania
przyjemnoci. Ugruntowanie facylituje przeywanie przyjemnych dozna.
Bioenergetycznie ujmowany proces ycia skada si z nastpujcej sekwencji.
Rozpoczyna go pobudzenie w grnych czciach ciaa, adowanie energi. Kolejnym etapem
jest rozadowywanie energii przez dolne partie ciaa. To prowadzi do dalszego pobudzenia,
adowania energi. Po tym nastpuje dalsze rozadowywanie energii, dowiadczanie wikszej
przyjemnoci.
Proces gruntowania dopenia nasz dojrzao. Caymi latami rozwijamy si fizycznie,
ale pozostajemy niedojrzali emocjonalnie; nie nauczylimy si jeszcze sta na wasnych
nogach, nadal zbyt duo oczekujemy od innych ludzi. Nasz brzuch nie jest napeniony, gdy
zachowujemy oczekiwania i nadzieje, e inni nas nakarmi to jest nasza nierzeczywisto.
W psychoterapii dy si do ugruntowania pacjenta. Pomaga to ujawnia napicia
miniowe. W analizie bioenergetycznej pomaga si pacjentowi w spostrzeganiu tych napi
a przez to nawizuje z nimi kontakt. Na przykad zachca si do ekspresywnych ruchw
ciaa aby zaktywizowa zdemobilizowane obszary, lub selektywnie naciska si na chronicznie
napite minie, eby w bezporedni sposb uwolni napicie. Nastpnie pacjent ma sta si
wiadom znaczenia tego napicia, tego jakie impulsy i dziaania byy niewiadomie
powstrzymywane przez napicie, w jaki sposb napicie dziaa, aby ograniczy odczucia i
pobudzanie w ciele, jaki ma wpyw na zachowania i postawy pacjenta. Powinien on
zrozumie relacje istniejce pomidzy postaw ciaa, wzorami napi miniowych a
dowiadczeniami yciowymi, zwaszcza z dziecistwa. W kocu nastpuje odreagowanie
napi. W sytuacji psychoterapeutycznej powinno by przyzwolenie na ekspresje impulsw
blokowanych dotychczas przez napicia miniowe. Oznacza to akceptacj wobec
negatywnych treci w werbalnych zachowaniach pacjenta, czy jego agresywny krzyk
skierowany przeciwko rodzicom. Oczywicie pacjent nie powinien takich zachowa
przenosi w sytuacje yciowe poza terapi.
Gdy zredukowane zostanie napicie w okrelonej grupie mini, obserwuje si zmiany
w funkcjonowaniu ciaa: twarz staje si janiejsza, oczy s pene energii, pacjent ma
cieplejsze stopy (poprawia si przepyw energii i wikszy jest jej adunek). Nogi przestaj by
bierne dostarczaj teraz wsparcia. Fala oddechu zaczyna obejmowa cae ciao.

5.3. DYNAMIKA ENERGII W DEPRESJI

Podsumowujc, mona powiedzie, e reakcje depresyjne wystpuj u osb
stawiajcych sobie nierealne cele, le ugruntowanych w rzeczywistoci, kierujcych si w
yciu iluzjami. Zjawisko depresji jest procesem energetycznym, zwizanym z poczuciem
pewnoci siebie, zaufaniem do siebie, poczuciem wasnej godnoci. Reakcja depresyjna
demobilizuje jednostk. Jej uczucia opanowane s przez poczucie bezradnoci.
Depresja wywoana jest przez wyparcie emocji. Wprawdzie osoba depresyjna moe
czu" depresj, ale nie naley tego myli z rzeczywistymi odczuciami. Odczucia i emocje s
reakcj organizmaln na zdarzenia w otoczeniu czowieka. Stan depresyjny jest brakiem
takiej reaktywnoci. U osoby zdrowej odczucia ulegaj zmianie wraz ze zmianami
zewntrznej sytuacji i wywouj rne reakcje organizmu. Na przykad, dobry kumpel
wyprowadza nas ze zego nastroju. Osoba depresyjna nie reaguje na takie wydarzenia
zewntrzne. W depresji organizm traci wewntrzn moc, zablokowany jest przepyw
impulsw i odczu od witalnych czci ciaa do peryferycznych. Impulsy (myli, pragnienia,
odczucia) s ruchami energii od wntrza organizmu do wiata zewntrznego. Impuls
przeniesiony na zewntrz reprezentuje nasze pragnienia, wyraa odczucia, myli. Koczy si
dziaaniem. Aby taki proces zachodzi, abymy byli w stanie reagowa, potrzebna jest
wewntrzna moc.
Nie wyraamy na zewntrz wszystkich impulsw. W toku rozwoju uczymy si
ujawnia tylko cz z nich. Poszerza si take nasz repertuar zachowa ekspresywnych. Gdy
w sposb zamierzony nie wyraamy okrelonego impulsu, to wwczas ma miejsce aktywno
systemu mini prkowanych ciaa, ktre pozostaj pod kontrol wiadomego umysu lub
ego. Nastpuje zablokowanie pewnej dziaalnoci. Tumienie impulsu odbywa si w inny
sposb wszystkie jego komponenty zostaj zablokowane. Impuls jest jakby wpychany pod
powierzchni ciaa, poniej poziomu, na ktrym moe zaj percepcja nie mamy
wiadomoci naszego pragnienia ani kontaktu z odczuciami. Kiedy pami i myl o impulsie
s niewiadome, to zachodzi wyparcie, ktre obejmuje pami, myl, impuls i odczucie;
W sytuacji gdy ujawnienie impulsu przez dziecko spotyka si z zagroeniem
spowodowanym przez jego otoczenie, to bdzie ono wiadomie tumi ten impuls, Wwczas
ograniczona zostaje ruchliwo dziecka, zahamowaniu podlega take proces jego oddychania.
Jeeli matka jest fizycznie obecna, ale nie reaguje na potrzeby emocjonalne dziecka (a wic
emocjonalnie jest nieobecna), wtedy ono pacze z powodu braku bliskoci z ni. Niemowl
nie moe akceptowa utraty mioci matki. Natomiast impuls jest tumiony, kiedy matka nie
toleruje paczu dziecka reaguje wrogoci czy wycofaniem mioci. W tej walce matka
osoba silniejsza zwycia.
Pacjenci depresyjni nie s paczliwi, nie wycigaj rk, nie woaj mamo". Przyczyn
jest to, i nie maj po co tego robi, bo ich matki nie byo lub nie przychodzia na woanie.
Jednostki depresyjne maj stumione odczucia zwizane z osob matki. Brak im energii do
wyraania uczu; kiedy j odzyskuj, pacz i ekspresja innych odczu staj si moliwe.
Tumienie odczu stwarza predyspozycje do depresji. Nie istnieje wwczas silny,
wyranie ukierunkowany przepyw emocji. Osoby dowiadczajce tego nie maj szans sta
si jednostk ukierunkowan do wewntrz. Trac wiar w siebie. Ich przewodnikiem staje si
wiat zewntrzny. W psychoterapii substytutem matki lub ojca staje si dla nich terapeuta.
Depresja jest form emocjonalnego i psychologicznego umierania. Osoby depresyjne
trac pragnienie ycia. Popeniane przez takie jednostki samobjstwa maj wielorakie,
niewiadome motywy. Prba destrukcji wasnego ,Ja" jest woaniem i o pomoc, desperackim
manewrem nacelowanym na uzyskanie uwagi otoczenia. Samobjstwo jest wiadomym
dziaaniem, w ktrym ego obraca si przeciwko ciau, poniewa nie podporzdkowuje si ono
wyobraeniom ego. Osoba popeniajca samobjstwo nie moe duej y z sam sob, z
wasnymi wrogimi, negatywnymi uczuciami wewntrznymi. Uczucia te jest w stanie wyrazi
tylko przez destruktywny akt. W kadej depresji jest tumienie negatywnych odczu, ktrym
si zaprzecza, Depresja i samobjstwo mog wywoywa w rodzinie silne poczucie winy.
Osoby depresyjne s pozbawione energii. Pobudzenie i depresja stanowi przeciwne
jakoci, wykluczaj si wzajemnie. U osb depresyjnych zredukowane s ruchy, ograniczona
jest spontaniczno gestw, widoczne s zmiany wyrazu twarzy (mimika, oczy, usta, brwi).
Spada metabolizm, ograniczony jest oddech, nastpuje utrata apetytu. W psychoterapii tych
pacjentw bardziej efektywna jest praca dotyczca fizycznego, energetycznego poziomu ich
osobowoci. Trudniej jest pracowa nad psychicznym poziomem funkcjonowania pacjenta,
nad jego zainteresowaniami. Istnieje opr przeciw kierowaniu jego uwagi na wiat
zewntrzny. Wynika to po czci z braku energii. Tak wic w pierwszym etapie psychoterapii
depresji istotne jest, aby pomc pacjentowi w odzyskaniu tej energii.

5.4. PSYCHOTERAPIA

Trafna diagnoza w psychoterapii omawianej orientacji wymaga bacznej obserwacji
funkcjonowania pacjenta. Analiza cech cielesnych jego funkcjonowania suy rozpoznawaniu
miniowych pancerzy charakterologicznych. Zwracamy przy tym uwag zwaszcza na to:
jak jawi si oglna sylwetka ciaa pacjenta (drobnej masywnej budowy,
przerosty tkanki tuszczowej);
jaka jest oglna rchliwo ciaa (nadmierna adekwatna ograniczona,
kamienna, nieruchoma sylwetka);
czy mocno stoi na wasnych nogach, czy koysze si, przestpuje z nogi na nog,
opiera si na rnych przedmiotach;
jak wyglda skra w poszczeglnych czciach ciaa (jdrna, zdrow, podatna na
zmarszczki, infekcje);
jaka jest temperatura peryferycznych czci ciaa rk, ng;
jak brzmi gos (niski, wysoki, matowy, modulowany), jaka jest jego sia (cichy,
gony, plastyczny);
jaki wyraz maj oczy (statyczne, ruchome, rozbiegane, zimne), jaka jest ostro
wzroku (krtko-, dalekowidz);
jaki jest wyraz twarzy (swoboda mimiki, zmarszczone czoo, napicia wok
szczki, uchwy, jak szeroko otwierane s usta);
jaki jest oddech (piersiowy, brzuszny, fiksacja na fazie wdechu, wydechu).
Jednake, jak mocno podkrela Lowen, praca terapeutyczna nastawiona wycznie na
likwidacj chronicznego napicia mini (masa, wiczenia jogi itp.) bez analizowania
psychicznych obron i wydobywania zrepresjonowanych odczu nie jest procesem
psychoterapeutycznym. Bioenergetyka suy nie tylko terapii, lecz take rozwojowi
osobowoci. Jest to podr, ktrej celem jest odkrycie wasnego ja". Nie jest to atwe, bo nie
mona zmieni si moc aktu woli. Zmiana zachodzi, gdy pacjent jest gotowy, pragnie jej,
jest zdolny do zmiany, ktra nie moe by fasadowa. Dlatego praca psychoterapeutyczna
wymaga cierpliwoci i tolerancji. Jdrem psychoterapii jest serce najbardziej wraliwy
organ ludzkiego ciaa. Nasza egzystencja zaley od jego staej, rytmicznej aktywnoci. Jeeli
jednostka yje, jej serce tskni do mioci, odczucia domagaj si ekspresji, a ciao chce
swobody.
Bioenergetyka Lowenajest prb oddziaywania na wszystkie poziomy
funkcjoriowania czowieka. Oddziauje na wewntrzny poziom psychiczny, usiujc dotrze
do dziecicych dowiadcze, odkry i uwiadomi symboliczne znaczeni zachowa
czowieka, funkcji i budowy jego ciaa. Integrujc poziom psychiczny i cielesny, dy do
zjednoczenia realnoci psychicznej z fizyczn. Czyni to przez zwracanie uwagi na uczucia,
przywracanie wiadomoci tego, co dzieje si z ciaem, jak organizm reaguje na rodowisko.
Aby stao si to moliwe, konieczna jest praca psychoterapeutyczna skoncentrowana na ego
pacjenta, to ono w sposb kompulsywny kontroluje bowiem ciao, nie pozwala na odbir
okrelonych, pyncych z niego wrae.
Okazuje si, e dziaanie terapeutyczne adresowane do psychicznego poziomu
funkcjonowania pacjenta moe wywoa u niego zmiany na poziomie cielesnym. Bardzo
istotna dla Lowenajest harmonia pomidzy procesami bioenergetycznymi a psychicznymi.
Uzyskuje si j midzy innymi poprzez osiganie przez pacjenta wiadomoci toczcych si
wewntrz jego organizmu procesw bioegemetycznych. Proponuje si mu wykonywanie
wicze angaujcych jego ciao. Zwykle propozycje te dotycz specjalnego sposobu
oddychania, przyjmowania okrelonych pozycji oraz rnych form rozadowywania napi.
Pacjent oddycha w sposb charakterystyczny dla osb znajdujcych si w stanie stresu
pytko, gwnie piersiami i szczytami. wiczenia oddechowe (zblione do wicze
oddechowych jogi) maj na celu zmian tego sposobu oddychania na gboki, przeponowo-
brzuszny. Powoduje to powstawanie silniejszych odczu.
Pozycje bioenergetyczne s rwnie nastawione na pogbienie oddechu. Ich gwnym
celem jest jednak wywoanie wrae w okrelonych czciach ciaa (zwaszcza w jego dolnej
poowie) oraz rozlunienie chronicznie napitych mini, Pozycje te maj take znaczenie
symboliczne. Cz z nich jest nakierowana na uzyskanie lepszego kontaktu z ziemi, na
ktrej si stoi, na lepsze ugruntowanie. Takie formy ekspresji, jak gony krzyk, wycie, maj
kataraktyczny wpyw na osobowo. Stanowiy one standardow technik bioenergetyczn
eksplozj wntrza osobowoci. Rozbijay sztywne, chroniczne napicia miniowe,
podkopyway obrony ego. Wentylowanie odczu uwalnia energi konieczn do procesu
zmiany. Ujawnianie uczu udostpnia energi konieczn do rozwoju jednostki.
Tak prowadzona psychoterapia pozwala osobie depresyjnej wej w kontakt z
wasnymi odczuciami, ze swym yciem wewntrznym. Umoliwia jej odzyskanie
niezalenoci. W tym procesie nastpuje reorientacja jednostka zaczyna stawa si osob
ukierunkowan do wewntrz. Gdy si to uda, przywrcona zostaje jej wiara w siebie.
Za ilustracj tak rozumianej psychoterapii moe posuy studium przypadku
okrelone przez Lowena jako kobieta na piedestale". Nazwa ta zwizana jest z wygldem
pacjentki depresyjnej, ktry sprawia wraenie, i jej grna poowa ciaa bya z duym,
wiadomym wysikiem silnie eksponowana. Pacjentka miaa uniesione ramiona, wysok,
wypenion powietrzem klatk piersiow. Natomiast jej brzuch i pas miednicy byy wskie i
zapadnite. Nogi byy cienkie i sztywne, z tak skurczonymi miniami, e wyglday jak
patyczki. Sprawiao to wraenie, i pacjentka nie stoi na wasnych nogach. Cz jej ciaa
od bioder w d przypominaa piedesta, na ktrym spoczywaa mocno rozbudowana grna
cz ciaa. Gdy terapeuta podzieli si z pacjentk tymi spostrzeeniami, stwierdzia ona, e
zawsze czua si stawiana na piedestale pocztkowo przez rodzicw, a nastpnie przez
ma, ktry idealizowa j jako on.
Kiedy pacjentka Marta zacza mie kopoty z wasnymi rodzicami i
zaniedbywa dom, m wyrazi rozczarowanie tym, e ju nie bya odpowiedziaa, na osob,
ktr adorowa. To byo bezporedni przyczyn pogbiajcej si stopniowo depresji. Marcie
nie byo atwo zej z piedestau, bya bowiem przywizana do roli doskonaej osoby, jak
dotychczas graa. Z drugiej strony nie miaa poczucia, e jest w stanie sta na wasnych
nogach.
Uwolnienie Marty z piedestau wymagao podjcia dziaa terapeutycznych
zmierzajcych do pobudzenia uczu wzgldnie nieruchomej dotd (zgodnie z rol piedestau)
dolnej czci ciaa. Pierwsze sesje psychoterapii powicone byy prbom pogbienia
oddechu pacjentki, uzyskania wibracji w ciele, wzbudzenia emocji przez zachcenie jej do
kopania, krzyczenia nie!" itp. Potem pacjentka spontanicznie krzyczaa dlaczego mi to
zrobili!" Uwalnianiu krzyku pomaga ucisk na jej minie po bokach szyi.
Konieczne byo rwnie, aby Marta uwiadomia sobie traumatyczne przeycia z
dziecistwa musiaa bowiem dozna w przeszoci utraty tej czci osobowoci, ktr
reprezentowaa unieruchomiona, dolna cz ciaa (bl, smutek zwizany z utrat).
Pacjentka bya jedynaczk. A ambicj jej matki byo nie doprowadzi do wychowania
rozpieszczonego dziecka. Opowiadano pacjentce, e kiedy miaa dwa miesice, pozwalano jej
krzycze godzinami, aby nauczya si by sama. Smarowano jej palce gorzkim pynem, by
nie wkadaa ich do buzi. Matka wlewajc Marcie tran do ust, zatykaa je piersi, aby dziecko
nie mogo go wyplu. Marta pamitaa, e matka wyrzucia jej ulubion lalk, nie zwaajc na
protesty dziecka. Bya zmuszana przez matk do zjadania potraw, ktrych nie lubia. W
pierwszych latach ycia Marta buntowaa si miaa napady zoci, krzyczaa,
wymiotowaa, wyrywaa sobie wosy z gowy. Za takie zachowania karano j zamykano w
pokoju, wyrzucano jej rzeczy, nie dawano obiadu.
Gdy Marta podczas psychoterapii nawizywaa kontakt z doln poow swego ciaa,
miaa szans na odkrycie swojej zwierzcej czci natury namitnoci, seksualnoci,
kobiecoci. Wspomnienia z przeszoci doprowadziy pacjentk do wieku szeciu lat, kiedy to
jej opr wobec rodzicw zaama si. Zmiana ta wizaa si z nie rozwizanym konfliktem
edypalnym. Marta odcia si od seksualnych odczu zwizanych z ojcem, co unieruchomio
doln cz jej ciaa.
Podczas kolejnych sesji psychoterapii pacjentka staa si wiadoma konfliktu midzy
tendencjami do pobaania sobie i robienia tego, co powinna". Pobaanie sobie skojarzya z
osob ojca, a trzymanie si" (holding up) z matk, ktra nawet gdy bya umierajca",
zawsze sza do pracy. Psychoterapeuta zwrci pacjentce uwag, e grna poowa jej ciaa
reprezentuje wartoci matki (kontrola, osignicia, duma), a dolna, z seksualnymi
tendencjami, moe by przypisana ojcu. Tak jak matka zdominowaa ojca, tak te grna cz
ciaa pacjentki krytykowaa i kontrolowaa j ej seksualizm.
Po kilku miesicach pracy psychoterapeutycznej oddech pacjentki pogbi si,
wystpiy wibracje w miednicy. Pojawiy si te silniejsze wibracje w nogach. By to
pocztek odczu seksualnych. Marta miaa ochot przerwa psychoterapi. Nie chciaa
wkada w ni wicej wysiku. Depresja jzykiem ciaa pacjentki informowaa, e chce by
podtrzymywana, otoczona trosk i opiek, o co wci nie bya w stanie prosi. Marta nadal
nie bya zdolna zezoci si na swoja matk, poniewa sdzia, e jeszcze potrzebuje jej
aprobaty. Dezaprobata oznaczaa dla niej mier.
Temat mierci, lku i seksu wystpi w marzeniu sennym pacjentki. We nie widziaa
korytarz, z ktrego dochodzi odgos zbliajcych si krokw. W drzwiach zobaczya
mczyzn; przestraszya si go bardzo. Zrozumiaa, e nie ma ucieczki. Moe jedynie
nieruchomo lee, jakby umara. Przeraenie sparaliowao j. Posta starca skojarzya z
osob modlc si na cmentarzach za zmarych. Ten sen pochodzi z czternastego roku ycia
pacjentki. Psychoterapeuta zinterpretowa jego znaczenie jako seksualne. Sen pojawi si w
wieku, w ktrym dzieci ulegaj potrzebom seksualnym, masturbacji. Potrzeba zblienia si do
ojca wywoywaa u Marty wielkie przeraenie. Swj lk (pochodzcy od matki)
wyprojektowaa na posta msk. rdem lku bya matka, ktra zdaniem pacjentki
raczej pozwoliaby jej umrze, ni ulec potrzebom.
Zwykle po uwolnieniu lku pacjent zaczyna czu si dobrze. Marta po przypomnieniu
sobie snu czua si oywiona. Mwia mowi, e pragnie, aby opiekowa si ni jak
dwumiesicznym dzieckiem, ktre nie musi nic dawa innym. Uwierzya mowi, e jest
gotw speni jej yczenia. Miaa take ochot niszczy rne przedmioty, ama meble. Nie
wystarczao jej uderzanie tapczanu rakiet.
W cigu nastpnych dwu miesicy uczynia znaczne postpy staa si wiadoma
lku, ktry utrudnia jej peny oddech. Miaa silny skurcz wok krtani byo to jak opaska
wok szyi. Ta opaska uniemoliwiaa krzyk i uwolnienie paczu. Oznaczaa take silne
zahamowanie odruchu ssania. Kiedy psychoterapeuta uciska okolic uchwy pacjentki,
wystpi u niej odruch ssania. Wwczas zachci j, aby wysuna wargi, wycigna rce.
Gdy uczynia to, zauway, jak jej ciao oywa. Pacjentka mwia, e chce by jak
dwumiesiczne dziecko, ktre pragnie, aby si nim opiekowano. Podczas kolejnej sesji lk
znw si pojawi. Psychoterapeucie udao si uwolni jej krta; eksplodowaa wwczas
gonym paczem i penym przeraenia krzykiem. Wzmocni si i pogbi jej oddech. Czua,
e ma sparaliowane nogi, wic terapeuta poleci jej kopa nogami i ponownie krzycze. Lk
opuci j, poczua w ciele przyjemne doznania.
Ostatnia z opisanych sesji bya punktem zwrotnym w psychoterapii Marty do
osignicia tego przeomowego momentu potrzeba byo okoo 60 sesji. Po nich zmieni si
nastrj pacjentki, mina depresja. Dalsza praca trwaa p roku (z jedn sesj w tygodniu).
Psychoterapia bya nastawiona na rozwijanie u pacjentki zdolnoci do sigania, mwienia
nie!" i wyraania zoci. Podjta zostaa te praca nad jej relacjami z ojcem, co otworzyo
drog do ukrytych odczu seksualnych.
Pod koniec psychoterapii Marta nie bya ma dziewczynk na piedestale na cz jej
ciaa wprawdzie nadal zachowywaa pewn sztywno i napicie, ale robia ju wraenia
martwego piedestau. Ramiona pacjentki opady, obniya si jej klatka piersiowa, brzuch i
miednica stay si peniejsze i bardziej odprone, rozluniy si take minie ng. Nie
wszystkie problemy pacjentki zostay rozwizane, ale chciaa dalej radzi sobie sama.
Wykonywaa zlecone jej wiczenia w domu. Wiedziaa, e musi pozosta ugruntowana, a jest
to moliwe przy zachowaniu kontaktu z ciaem, nogami, seksualnoci.

























Cz IV ................................................................................................................................. 345
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII ................................................................................ 345
Rozdzia X ............................................................................................................................. 345
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII OGLNE ZAGADNIENIA................................. 345
1. DOBR KANDYDATW DO SZKOLENIA CECHY TERAPEUTY ................ 345
2. ELEMENTY SZKOLENIA W'PSYCHOTERAPII ..................................................... 347
2.1. SUPERWIZJA ............................................................................................................ 347
2.2. WASNA TERAPIA SZKOLCEGO SI ............................................................... 349
2.3. SZKOLENIE DYDAKTYCZNE ................................................................................ 351
3. ZMIANY SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII ........................................................... 352
Rozdzia XI............................................................................................................................ 354
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA GWNYCH
NURTW TEORETYCZNYCH........................................................................................ 354
1. WPROWADZENIE ......................................................................................................... 354
2. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJCIA
PSYCHODYNAMICZNEGO ............................................................................................. 356
2.1. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE ....................................................................... 356
2.2. PROBLEMY SELEKCJI KANDYDATW DO SZKOLENIA
PSYCHOANALITYCZNEGO PUNKTU WIDZENI ....................................................... 358
2.3. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE A SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII
PSYCHODYNAMICZNEJ ................................................................................................ 359
3. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJCIA
BEHAWIORALNEGO ........................................................................................................ 360
3.1. DOBR OSB DO SZKOLENIA PRZYKAD PROGRAMU TRENINGOWEGO W
PSYCHOTERAPII BEHAWIORALNEJ .......................................................................... 360
3.2. ZNACZENIE WASNEJ TERAPII W SZKOLENIU Z PERSPEKTYWY
PODEJCIA BEHAWIORALNEGO ................................................................................ 362
3.3. BADANIA NAD SZKOLENIEM W TERAPII BEHAWIORALNEJ ...................... 363
4. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA MODELU TERAPII
OPARTYCH NA DOWIADCZENIU (EXPERIENTIAL) ............................................ 365
4.1. WPROWADZENIE .................................................................................................... 366
4.2. BADANIA DOTYCZCE SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII OPARTEJ NA
DOWIADCZENIU .......................................................................................................... 366
ZACZNIK ........................................................................................................................ 368
WYKAZ AKTYWNOCI ................................................................................................... 369







Cz IV
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII

Rozdzia X
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII OGLNE
ZAGADNIENIA

Cz IV, dotyczca szkolenia w psychoterapii, obejmuje dwa rozdziay. W tym
rozdziale zostan omwione niektre oglne zagadnienia. Na wstpie mowa j bdzie o
moliwoci doboru kandydatw do szkolenia w kontekcie istniejcej | wiedzy na temat
zwizku okrelonych cech psychicznych z poziomem funkcjonowania w roli terapeuty.
Nastpnie zostan przedstawione wyniki bada dotyczcych podstawowych elementw
szkolenia w psychoterapii, jakimi s: superwizja, wasna terapia szkolcego si (tam, gdzie
jest ona wymagana lub traktowana jako podana) i szkolenie dydaktyczne (didactic
teaching). Rozdzia koczy omwienie podstawowych zmian, jakie dokonay si w okresie
ponad 30 lat zarwno w praktyce psychoterapeutycznej, jak te w szkoleniu
przygotowujcym do jej prowadzenia. Formalne szkolenie w psychoterapii, nadajce
okrelone profesjonalne uprawnienia, odbywa si w ramach wieloletnich podyplomowych
staw, ktrych programy uwzgldniaj istotne z punktu widzenia specyfiki zawodowej (np.
psychologia kliniczna, psychiatria)
56
treci i dowiadczenia oraz wiedz w zakresie rnych
kierunkw w psychoterapii (np. Raport GAP 1987,
57
Mohl i in. 1990). Rwnoczenie
szkolenie psychoterapeutw prowadzone jest w ramach okrelonych podej, przy
uwzgldnieniu ich specyficznego kontekstu teoretycznego i zwizanych z nim metod.
Omwienie zagadnie szkolenia zgodnie z zasadami trzech gwnych nurtw w
psychoterapii: psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na dowiadczeniu
(experiential)
58
bdzie treci nastpnego rozdziau. Oba rozdziay prezentuj dane dotyczce
szkolenia w psychoterapii oparte na badaniach empirycznych.

1. DOBR KANDYDATW DO SZKOLENIA CECHY
TERAPEUTY

Waciwoci psychiczne predysponujce do dobrego funkcjonowania w roli terapeuty
byy przedmiotem spekulacji i bada od momentu, kiedy rozpoczto formalne programy

56
Do osb uprawiajcych psychoterapi nale przedstawiciele rnych zawodw, przede
wszystkim psychiatrzy, psychologowie, pracownicy socjalni i pielgniarki. Uprawiaj j take
duchowni i nieprofesjonalici. W dokonanej tutaj prezentacji pominito specyfik szkolenia
psychologw klinicznych, psychiatrw i innych zawodw.
57
Patrz Bibliografia, Group for the Advancement of Psychiatry (GAP).
58
Ten nurt w rozdziale I jest okrelany jako podejcie humanistyczne".

szkolenia po II wojnie wiatowej. Jednak ani dugoterminowe obszerne badanie na populacji
psychologw klinicznych (Kelly 1947), ani podobne badania psychiatrw (Holt i Luborsky
1958) nie przyniosy rozstrzygajcych wynikw w tym zakresie.
W wanej pracy na temat procesu terapii Rogers (1957) wskaza na trzy, zgodnie z
jego koncepcj, konieczne i wystarczajce warunki zmiany w procesie terapii. Pomoc drugiej
osobie w jej rozwoju zdaniem Rogersa wymaga: (l) opartej na autentycznoci, poczuciu
rzeczywistoci, zgodnoci z samym sob relacji z klientem (2) bezwarunkowego
pozytywnego uznania", akceptacji, troskliwoci. hojnoci, niczym nie ograniczonego
pozytywnego stosunku do klienta, (3) empatycznego rozumienia, komunikowania empatii
klientowi (por. take Rogers 1987).
Tak jak obecno tych trzech warunkw miaa prowadzi do pozytywnej zmiany,
leczenia, wzrostu, rozwoju klienta, tak ich brak mg spowodowa pogorszenie
funkcjonowania (Truax i Carkhuff 1967).
Orlinsky i Howard (cyt. Strupp i in. 1988) dokonali przegldu 1100 prac badawczych
dotyczcych zwizku wynikw psychoterapii z rnymi aspektami procesu terapeutycznego.
Wrd sformuowanych przez nich wnioskw jeden z najwaniejszych dotyczy zalenoci
pomidzy jakoci wsppracy psychoterapeutycznej (therapeutic alliance) a wynikami
terapii. Ponadto oglny wkad psychoterapeuty w relacj (m.in. zaangaowanie,
autentyczno, empatia, ciepo, akceptacja) okazay si w sposb bardzo stay i pozytywny
zwizane z wynikami terapii. Rwnoczenie okrelone przez Rogersa czynniki facylitujce",
stwierdzane u badanych terapeutw, rzadko wspwystpoway z negatywnymi rezultatami
terapii.
Zwizek okrelonych przez Rogersa waciwoci facylitujcych pozytywn zmian z
wynikami psychoterapii stwierdza si w pracach dotyczcych wszystkich rodzajw terapii,
niezalenie od orientacji teoretycznej. W odniesieniu do terapii behawioralnej Marks i Gelder
stwierdzili, e pojedynczym, najwaniejszym elementem przyczyniajcym si do powodzenia
jest relacja pomidzy terapeut i pacjentem. Ponadto Morris i Suckerman wykazali, e
ciepli" terapeuci s o wiele bardziej efektywni ni chodni" w stosowaniu behawioralnej
techniki desensytyzacji w leczeniu fobii wy. Take zdaniem Combsa terapeutw
efektywnych i nieefektywnych odrniaj nie stosowane przez nich techniki, ale cechy i
przekonania osobiste (cyt. Rosenhan i Seligman 1989).
Warto w tym miejscu zauway, e chocia znaczenie omawianych waciwoci jest
powszechnie akceptowane w literaturze, pojcia takie jak ciepo", autentyczno" i
pozytywne uznanie" nie zostay dotd precyzyjnie zdefiniowane. Zdaniem Struppa i
wspautorw potrzebne s dalsze badania, umoliwiajce lepsze zrozumienie tych cech
terapeuty, a take kontekstu klinicznego, w ktrym one wystpuj.
Dokonywane przez wielu autorw prby precyzyjnego zdefiniowania empatii i
opracowania adekwatnych narzdzi jej pomiaru s przykadem poczyna zmierzajcych w
tym kierunku, a zarazem ukazuj zoono podejmowanej problematyki (por. Greenberg i
Goldman 1988).
Jednym z zagadnie, ktrym zajmowano si w pracach nad empati, byo pytanie, czy
stanowi ona cech charakteryzujc danego terapeut, czy te jest zwizana z okrelonym
kontekstem sytuacyjnym. Midzy innymi badania Lamberta i wsppracownikw (cyt.
Greenberg i Goldman 1988) wykazay, e zarwno ocena empatii terapeuty dokonana przez
klienta, jak i szacowana na podstawie nagra magnetofonowych stanowiy lepsze wskaniki
prognozujce wyniki terapii, ni pomiary empatii jako cechy. Zdaniem tych autorw
waniejszy od pomiaru empatii jako cechy jest pomiar interakcji zachodzcych podczas
psychoterapii. Bardziej zoony interakcyjny model empatii jako procesu komunikacyjnego
przedstawi Barrett-Lennard (1981). Empatyczna komunikacja jest procesem, podczas
ktrego klient relacjonuje wasne dowiadczenie, a psychoterapeuta najpierw odbiera i
przyjmuje wewntrznie to dowiadczenie, nastpnie wspprzeywa je i wreszcie wyraa to,
co sobie uprzytomni, pacjentowi. W dalszym cigu pacjent odbiera przekaz terapeuty i
dokonuje oceny, w jakim stopniu terapeuta go zrozumia.
Tak wic empatia obejmuje pewn form uczuciowego rezonansu, przez ktry
psychoterapeuta jest w stanie odczu, na czym polega bycie klientem w jego sytuacji, i
komunikuje to klientowi. Ten sposb widzenia empatii jako stanu interakcyjnego, powstaego
w ramach kontekstu terapeutycznego, jest bardziej uzasadniony ni koncepcja empatii jako
cechy. Co wicej, wynika z niego, e empatia moe podlega uczeniu.
We wspomnianych powyej badaniach Holta i Luborsky'ego (1958) jednym z celw
byo ustalenie zwizku cech osobistych szkolcych si psychiatrw i efektywnoci ich
funkcjonowania. Wzgldnie stae zmienne, ktre koreloway z ocen oglnej efektywnoci
dokonan przez superwizorw, obejmoway autentyczno vs sztuczno, spoeczne
przystosowanie w kontaktach ze wsppracownikami, brak zaabsorbowania statusem,
obiektywno samooceny, dojrzae przystosowanie heteroseksuame i adekwatn kontrol
emocjonaln. Garfieid i Bergin (1971) w swoich badaniach stwierdzili, e terapeuci z
najniszymi poziomami zaburze fluerzonych za pomoc MMPI byli najbardziej efektywni.
W innej pracy (Anchor 1977) osobista integracja terapeuty okazaa si pozytywnie zwizana z
chci pacjentw do pozostawania w terapii. Luborsky i wsppracownicy (1985) stwierdzili,
e takie cechy terapeutw, jak dojrzao, przystosowanie i dobre samopoczucie, koreloway
wysoko ze wskanikami jakoci wsppracy terapeutycznej (helping alliance).
Zdaniem Struppa i wspautorw (1988) to, e tego rodzaju cechy s podane u
efektywnych terapeutw, jest zrozumiae; istniejce dane nie wskazuj jednak jasno, czy
cechy te powinny by obecne od pocztku programu szkoleniowego. Moliwe, zdaniem tych
autorw, e ludzie, ktrzy zmagali si z problemami emocjonalnymi, jakie pniej rozwizali,
staj si lepszymi psychoterapeutami ni ci, ktrzy nigdy nie mieli takich problemw.
Pewne cechy osobowociowe traktuje si jako wstpnie warunkujce moliwo
podjcia treningu psychoterapeutycznego (Garfieid i Kurtz 1976b, Klein i Babineau 1974).
Sakinofsky (1979, s. 195) dokona zwizego opisu tych waciwoci w odniesieniu do
kandydata na terapeut: Musi on by zainteresowanym ludmi, potraficym wspczu i
wraliwym czowiekiem jeszcze zanim rozpocznie swoje szkolenie. Trening moe uczyni
dojrzalszym i wysubtelni jego dowiadczenia zaangaowania wobec ludzi i empatii, ale nie
moe wprowadzi czego, co nie istniao na wstpie."
Zagadnienie cech osobowociowych predysponujcych do roli terapeuty bd
zwizanych z efektywnoci funkcjonowania wie si z problemem znaczenia wasnej
psychoterapii jako elementu przygotowania do zawodu. Rola wasnej terapii zostanie
omwiona w kolejnym punkcie niniejszego rozdziau. W tym miejscu mona wskaza na
dokonany przez Beutlera i wspautorw (1986) przegld bada dotyczcych zwizku
pomidzy dobrym stanem psychicznym terapeuty (emotional well-being) a powodzeniem w
prowadzeniu psychoterapii. Autorzy kad nacisk na szeroki zakres spoecznych, etycznych i
moralnych zagadnie, ktre trzeba bra pod uwag. W konkluzji pisz: zwizek pomidzy
wasn terapi terapeuty, a pniejsz efektywnoci nie jest wyrany... najlepsza literatura,
jaka jest dostpna, sugeruje, e dobrostan psychiczny terapeuty co najwyej skromnie
przyczynia si do efektywnoci procesu terapii i jej wynikw" (op. cit., s. 272-273).

2. ELEMENTY SZKOLENIA W'PSYCHOTERAPII

2.1. SUPERWIZJA

Za pomoc bada ankietowych 151 aprobowanych przez Amerykaskie Towarzystwo
Psychologiczne przeddoktoranckich programw staowych Hess i Hess (1983) stwierdzili, e
indywidualna superwizja stanowia dominujcy sposb szkolenia. Szkolcy si otrzymywali
rednio 4,25 godzin superwizji tygodniowo, omawiajc rednio 3 godziny psychoterapii na
jedn godzin superwizji. Autorzy ci stwierdzili take, i stosowano niewiele specyficznych i
bezporednich procedur oceniajcych jako superwizji, zarwno w postaci poziomu
funkcjonowania, jak i umiejtnoci szkolonych lub ich wasnej oceny.
Superwizja uchodzi za najpowszechniejsz, najwaniejsz i prawdopodobnie
najbardziej efektywn metod uczenia psychoterapii" (GAP 1987, s. 19). Polega ona na
regularnych spotkaniach szkolcego si i superwizora, podczas ktrych szkolcy si
relacjonuje prowadzon przez siebie terapi, a superwizor to komentuje. Istnieje obszerna
literatura dotyczca uczenia przez superwizj, zwaszcza w szkoleniu w psychoanalizie, ale
take w psychoterapii, a nawet w wywiadzie diagnostycznym (por. op. cit.).
Superwizja moe koncentrowa si na patologii lub psychodynamicznych procesach
pacjenta (psychodynamics), na procesie terapeutycznym lub na przeyciach i funkcjonowaniu
psychoterapeuty. W optymalnej postaci dotyczy ona wszystkich tych aspektw w rnych
momentach, w zalenoci od natury i rodzaju problemu klinicznego i szkoleniowego,
zainteresowa i umiejtnoci szkolcego si i superwizora oraz fazy, w jakiej znajduje si
zarwno terapia, jak superwizja. Czsto si zdarza, e potrzebne jest, aby superwizor bada, w
jaki sposb konflikty psychologiczne staysty zakcaj jego funkcjonowanie jako
psychoterapeuty, co moe take mie skutek terapeutyczny. Superwizja jednak nie powinna
by terapi przestrzegaj autorzy raportu GAP (1987). W zalenoci od potrzeby mona
rozwaa natomiast ze szkolcym si zasadno podjcia jego wasnej terapii.
Zasadnicze cele superwizji mog by rne i dotyczy takich zagadnie, jak uczenie
wraliwoci interpersonalnej (stosowania empatii), uywanie technik psychoterapeutycznych
do wykorzystywania wasnych emocji szkolcego si, powstaych w trakcie jego pracy, jako
narzdzi terapeutycznych oraz identyfikowania i eksplorowania szczegowych problemw
zwizanych z przeciwprzeniesieniem.
Wielu autorw podkrela, e proces superwizji ma tendencj do naladowania procesu
psychoterapeutycznego i e mona to wykorzysta jako okazj do eksplorowania zagadnie,
ktre powstaj w sytuacji terapeutycznej (Ariow 1963, Sachs i Shapiro 1976, Gediman i
Wolkenfeid 1980).
Superwizja moe si odbywa indywidualnie lub w grupach. Zazwyczaj zwizane jest
to z rodzajem prowadzonej terapii. Superwizja psychoterapii indywidualnej odbywa si
indywidualnie, za grupowej w grupach. Spotyka si nawet eksperymenty polegajce na tym,
e terapeuci wczaj wasne rodziny do sesji szkoleniowych w terapii rodzin (por. GAP
1987).
Moliwo wykorzystywania nowoczesnej technologii do rejestrowania sesji
terapeutycznych z jednej strony wzbogacia moliwoci szkoleniowe, z drugiej przyczynia
si do odnowienia dawnych polemik dotyczcych tego, co jest odpowiednim substratem
superwizji. Jedno ze stanowisk gosi, e bezporednia rejestracja zwiksza ilo danych do
superwizji. Odmienne zdanie maj reprezentanci stanowiska, e podstaw superwizji jest to,
czego dowiadcza terapeuta, z zaoeniem, i rni si to od tego, co widzi zewntrzny
obserwator. Wszelkie prby i odejcia od konfrontowania si w ramach superwizji z osobist
interpretacj terapeuty i przetwarzania procesu psychoterapeutycznego traktowane s jako
zakcanie podstawowych funkcji superwizji (por. GAP 1987).
Pomimo powszechnoci stosowania superwizji jako podstawowej metody szkolenia w
psychoterapii badania empiryczne nad jej wynikami datuj si od niedawna (Lambert 1980).
Jednym z czciej podejmowanych zagadnie jest ocena skutecznoci superwizji, przy czym
w wikszoci istniejcych prac jej efektywno operacjonalizowana jest za pomoc
spostrzegania i oceny superwizorw przez szkolonych. Autorzy tych prac d do ustalenia
cech superwizora, ktre koreluj ze spostrzeganiem przez szkolonych superwizji jako
pozytywnego lub negatywnego dowiadczenia.
Allen i wspautorzy (1986) na podstawie bada narodowej prby amerykaskich
studentw specjalizujcych si w klinicznej psychologii i poradnictwie stwierdzili, e
najwaniejsz waciwoci superwizorw w percepcji badanych, wpywajc na ocen
szkolenia, bya zdolno do jasnego komunikowania si przy dawaniu i odbieraniu informacji
zwrotnych, zdolno akceptacji bdw szkolonego i zachcanie go do podejmowania
rozsdnego ryzyka terapeutycznego. Innymi wanymi cechami superwizorw rnicymi w
percepcji badanych najlepszych spord nich od najgorszych byy: wiarygodno
(trustworthiness), poziom dowiadczenia i nacisk na rozwj osobisty szkolonego. Podobne
dane dotyczce moliwoci zaufania i poziomu kwalifikacji uzyskali Heppner i Roehike
(1984) oraz Kennard i wspautorzy (1987).
Wanym elementem wpywajcym na ocen superwizji jest w wietle wynikw bada
strukturalizacja sytuacji szkoleniowej, dostarczanie informacji zwrotnych i ich rodzaj.
Kennard i wsppracownicy (1987) stwierdzili, e pozytywne oceny superwizji byy zwizane
ze spostrzeganiem superwizorw jako bardziej wspierajcych, udzielajcych wskazwek i
interpretujcych. Rwnie Worthington (1984) wykaza, e satysfakcja szkolonych bya cile
zwizana zarwno z akceptacj i wspierajc postaw superwizora, jak z teoretycznymi i
technicznymi kwalifikacjami. Worthington i Roechike (1979) uzyskali dane, z ktrych
wynika, e szkolcy si oceniali superwizorw jako lepszych, wwczas gdy strukturalizowali
oni przebieg sesji i uczyli ich, jak prowadzi terapi, zanim pozwalali na wyprbowywanie
nowych umiejtnoci. Autorzy tych bada sugeruj, e szkolcy si mieli potrzeb
zbudowania wasnego repertuaru zachowa na podstawie instrukcji superwizorw, zanim
byliby gotowi narazi si na moliwe negatywne informacje zwrotne.
Jednym z metodologicznych problemw bada nad superwizj jest to, e w wikszoci
zakadaj one jednorodno postaw i oczekiwa adeptw psychoterapii. Tymczasem z bada,
ktre przeprowadzili Heppner i Roehike (1984), wynika, e studenci rozpoczynajcy sta
wyraali zapotrzebowanie na uczenie si umiejtnoci i uzyskiwanie wsparcia, osoby
zaawansowane w szkoleniu ceniy rozwijanie moliwoci wykorzystywania rnorodnych
uj teoretycznych, podczas gdy szkolcy si na rednim poziomie zaawansowania wyraali
pragnienie eksplorowania osobistych zagadnie, mogcych mie wpyw na sposb
prowadzenia przez nich psychoterapii.
W pracy powiconej opracowaniu metody oceniania efektywnoci psychologicznych
staw klinicznych Newman i wspautorzy (1988) stwierdzaj, e trudno jest wskaza na
badania jednoznacznie ukazujce efektywno w odniesieniu do okrelonych wynikw
szkolenia. Lambert i Arnold (1987) na podstawie przegldu literatury dotyczcej superwizji
psychoterapii wykazali, e najbardziej skutecznym sposobem modyfikowania
interpersonalnych umiejtnoci i postaw psychoterapeuty jest ustrukturalizowany proces.
Najwaniejszymi elementami superwizji moe by instruowanie, modelowanie zachowa,
wiczenie i informacje zwrotne, przy czym dla nabycia prostych umiejtnoci wystarczy
minimalna interwencja, natomiast umiejtnoci zoone wymagaj uczenia elementw
skadowych. Zdaniem tych autorw terapie prowadzone na podstawie metodycznych
podrcznikw (manual-guided therapies) mog dostarczy ustrukturalizowanej metody
uczenia tych umiejtnoci i przekazywania informacji zwrotnych przez wyjanienie jasno
okrelonych celw.

2.2. WASNA TERAPIA SZKOLCEGO SI

W 1910 r. Freud sformuowa pojcie przeciwprzeniesienia i zaoenie potrzeby wasnej
analizy psychoanalityka. W 1918 r. wasna analiza staa si formalnym wymaganiem
zwizanym ze szkoleniem w psychoanalizie. Wynikao ono z zaoenia, e zasadnicz
przeszkod w postpie terapii stanowi reakcje przeciwprzeniesieniowe i e w takim stopniu,
jak to moliwe, powinny one zosta osabione przez wasn analiz adepta.
Wspczesne rozumienie przeciwprzeniesienia kadzie nacisk na wzajemno
oddziaywa w ramach diady, jak stanowi relacja pacjent-terapeuta. Przeciwprzeniesienie w
tym kontekcie nie jest traktowane jako j edynie reakcj a na przeniesienie pacjenta, ale
rozumiane jest jako odzwierciedlenie caoci osobistych postaw i reakcji terapeuty wobec
pacjenta (por. Strupp i in. 1988). Takie rozumienie przeciwprzeniesienia nie zakada mniej
szego znaczenia wasnej terapii. Przeciwnie przyjmujc, e jest ono nieuniknionym
elementem interakcji terapeutycznej, uwaa si, i stale powinno by brane pod uwag, co
oznacza take potrzeb wasnej analizy. Innym powodem, dla ktrego w psychoanalitycznej
literaturze mwi si o wasnej analizie, jest zaoenie, e zwiksza ona moliwo
empatycznego rozumienia pacjenta przez psychoterapeut, co stanowi podstawowe
wymaganie dotyczce jego pracy (op. cit.).
Wedug innych podej terapeutycznych wasna terapia szkolcego si jest traktowana
jako jego osobista decyzja, jako podana, ale take jako pozbawiona znaczenia. Przykadem
obrazowo wyraonego ostatniego stanowiska jest opinia, e: wasna terapia potrzebna jest
terapeucie w tym samym stopniu, co wasna operacja chirurgowi", sformuowana przez
belgijskiego reprezentanta strukturalnej terapii rodzin (Compemolle 1980, s. 255).
Literatura dotyczca wpywu osobistej terapii na rozwj zawodowy i poziom
funkcjonowania szkolonych jest skpa. Beutler i wspautorzy (1988) sdz, e wprawdzie
istniej pewne dane empiryczne stwierdzajce istnienie zwizku pomidzy emocjonalnym
przystosowaniem terapeuty (prawdopodobnie wskutek wasnej terapii), a procesem i
wynikami terapii, dane te jednak s w wysokim stopniu nie rozstrzygajce. Podobnie Garfieid
(1977) doszed do wniosku, e wymaganie wasnej terapii jako elementu szkolenia w
psychoterapii oparte jest bardziej na przewiadczeniu i wierze ni danych naukowych" (s.
80).
Rwnoczenie jednak badania ankietowe amerykaskich respondentw, ktrzy
przeszli wasn terapi wykazay, e wikszo traktowaa j jako wan lub bardzo wan
cz swojego szkolenia (Norcross i Prochaska 1983).
Podobnie jak w przypadku wielu innych zagadnie psychoterapii trudno jest bada wpyw
ogromnie zoonego i szeroko definiowanego zjawiska, jakim jest wasna terapia, na przebieg
pniej prowadzonej terapii okrelonego rodzaju, W dodatku, co podkrelaj Strupp i
wspautorzy (1988), istnieje dotd niewiele przemyle dotyczcych tego, jak wasna terapia
powinna wpywa na prac psychoterapeuty. Jeeli chodzi o pierwotnie postulowany wpyw
na zwikszenie moliwoci radzenia sobie z reakcjami przeciwprzeniesieniowymi, istniejce
dane (np. badania Struppa 1980) sugeruj, e osobista terapia moe by niewystarczajca. W
badaniach tych analiza sposobu funkcjonowania bardzo dowiadczonych
terapeutw majcych za sob wasn psychoanaliz wykazaa, e nie przewysza on poziomu
funkcjonowania nieprofesjonalnych doradcw (counselors) pod wzgldem nieulegania i
terapeutycznego reagowania na reakcje przeniesieniowe, zwaszcza chroniczny gniew i
negatywizm pacjenta. Chocia adekwatny poziom przystosowania i wraliwoci klinicznej s
niewtpliwie zasadnicze dla terapeutw, ograniczenie si tylko do wasnej terapii moe by
niewystarczajce, aby zwikszy techniczne umiejtnoci potrzebne do rozpoznawania i
radzenia sobie z pojawiajcymi si trudnociami zwizanymi z przeniesieniem (m.in.
wrogoci, oporem, erotycznymi uczuciami), twierdz Strupp i wspautorzy (1988, s. 693).
Zdaniem tych autorw pomocny w lepszym radzeniu sobie z problemami
przeciwprzeniesienia moe by wyspecjalizowany trening, wykorzystujcy specjalnie
opracowywane schematy interakcji terapeutycznej i narzdzia metodologiczne, umoliwiajce
analiz interakcji (w rodzaju SASB-structural analysis of social behavior Banjamina),
zastosowane do badania procesu psychoterapii przez Henry'ego i wspautorw (1986).

2.3. SZKOLENIE DYDAKTYCZNE

Kolejnym elementem ksztacenia w psychoterapii jest szkolenie dydaktyczne (didactic
training) obejmujce teori, techniki terapeutyczne i analiz studiw przypadkw (case
conferences). Zakada si, e teoria, jako element nauczania, powinna ukierunkowywa
mylenie i podejmowane interwencje terapeutyczne.
Autorzy opracowa dotyczcych szkolenia w psychoterapii zwracaj uwag na
zmniejszajc si w miar upywu czasu rol podejcia psychodynamicznego. W latach
pidziesitych byo ono gwn orientacj teoretyczn, obecnie stanowi jedno z wielu
podej, jakimi moe dysponowa terapeuta (GAP 1987, Mohl i in. 1990). Zmniejszenie
udziau psychodynamicznie zorientowanych wykadowcw i roli podejcia
psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutw dokonywao si stopniowo i wizao si
z rnymi zmianami z jednej strony politycznymi i spoecznymi, z drugiej za z rozwojem
nowych podej teoretyczno-badawczych oraz technik terapeutycznych (o zmianach, ktre
dokonyway si w szkoleniu w psychoterapii bdzie take mowa w nastpnym paragrafie).
W celu zahamowania spadku znaczenia podejcia psychodynamicznego w psychiatrii
(w wyniku przede wszystkim rozwoju bada neurobiologicznych i w zwizku z tym
zwikszajcego si znaczenia podejcia biologicznego) podejmowane s prby zwrcenia
uwagi na istotn rol tej orientacji i odpowiedniego szkolenia w psychoterapii. Wrd
argumentw bronicych omawianego podejcia, sformuowanych przez specjalnie powoan
komisj amerykaskich towarzystw psychiatrycznych, znalazy si nastpujce.
1. Psychodynamiczna psychoterapia jest efektywn metod leczenia wielu zaburze
psychicznych, wic wszyscy dobrze wyszkoleni psychiatrzy powinni zna jej twierdzenia i
techniki a take osign podstawowy poziom umiejtnoci.
2. Pojcia psychodynamicznej psychoterapii s cile zwizane z psychologicznymi i
spoecznymi pojciami dotyczcymi wszystkich rodzajw relacji lekarzpacjent.
Psychoterapeutycznie kompetentny psychiatra bdzie zdolny zapewni bardziej efektywn
konsultacj innym lekarzom i bdzie mg funkcjonowa we wasnych
niepsychoterapeutycznych relacjach z pacjentami bardziej efektywnie.
3. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii daje adeptowi wyjtkow okazj
penego rozwoju umiejtnoci potrzebnych kompetentnemu psychiatrze. Dostarcza mu
dowiadcze, ktre przyczyniaj si do zwikszenia wiedzy na temat innych ludzi, w
relacjach opartych na kontakcie w diadzie, takich jak superwizja, konsultacje,
administrowanie; a take do lepszego w nich funkcjonowania.
4. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii zwiksza podstawowe umiejtnoci
prowadzenia wywiadu diagnostycznego poprzez dostarczenie staycie okazji obserwowania
przez duszy okres przebiegu psychopatologicznych i normalnych zjawisk psychicznych,
obecnych podczas wstpnej rozmowy. Do, wiadczenie takie umoliwia staycie
rozpoznawanie zjawisk psychicznych wczeniej, bardziej precyzyjnie i z wiksz pewnoci
(Mohl i in. 1990).
Proporcje pomidzy przekazywan wiedz teoretyczn i uczeniem praktycznych
technik zdaniem autorw raportu GAP (1987) zazwyczaj nie s zrwnowaone. Wikszo
programw kadzie nacisk na pierwszy z tych elementw. Szkolcy si natomiast ceni
moliwo nauczenia si praktycznych umiejtnoci i oblegaj wykadowcw, ktrzy potrafi
je przekazywa bez upraszczania i frazesw. Wykadowcy s czsto przekonani, e uczenie
technik prowadzi raczej do powierzchownej imitacji, ni wiadomego zastosowania wasnego
rozumienia. Szkolcy si natomiast czsto maj poczucie, e teoria wprawdzie moe im
pomc w organizowaniu obserwacji, jednak nie wiedz, co robi z pacjentami.
Badania wskazuj na efektywno wyspecjalizowanych programw szkolcych w
okrelonych umiejtnociach terapeutycznych, podzielonych na odrbne komponenty
behawioralne (Ivey i Authier 1978, Matarazzo i Patterson 1986). Rwnoczenie zagadnienie
techniki vs niespecyficzne czynniki w psychoterapii traktowane jest jako temat o
centralnym teoretycznym i praktycznym znaczeniu" (Strupp 1980, s. 17). Zdaniem Struppa i
wspautorw (1988), pomimo e programy tego rodzaju zmieniaj zachowanie bardzo
niedowiadczonych adeptw, naley wtpi w mdro uczenia technik terapeutycznych,
ktre nie s zakotwiczone w szerszej koncepcji rozwoju zawodowego" (s. 690).
Sdzi si, e niektre metody stosowane w badaniach nad psychoterapi s obiecujce
jako narzdzia dydaktyczne. Przykad stanowi skale uywane do pomiaru poziomu ciepa,
empatii i autentycznoci u nieprofesjonalistw w badaniach Truaxa i Mitchella (1971).
Najbardziej jednak obiecujc tego typu metoda szkolenia w psychoterapii zdaj si by
podrczniki instrukcji terapeutycznych. Otwieraj one zdaniem niektrych autorw nowe
perspektywy szkolenia w psychoterapii (Strupp i in. 1988).

3. ZMIANY SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII

Autorzy adresowanego do psychiatrw raportu na temat szkolenia w psychoterapii
(GAP 1987) zwracaj uwag na zmiany, jakie dokonay si w tej dziedzinie od poowy lat
pidziesitych. Wwczas zasadniczym modelem szkolenia w psychiatrii amerykaskiej byo
podejcie psychoanalityczne. Sposoby i cele szkolenia zmieniy si wraz z liczebnoci i
rodzajem populacji pacjentw, polityk rzdowych i lokalnych instytucji finansujcych
dziaalno psychiatrycznej suby zdrowia, z rozwojem innych stanowisk teoretycznych i
sposobw leczenia. Warto przedstawi niektre spostrzeenia zawarte w tym raporcie.
W poowie lat pidziesitych w Stanach Zjednoczonych wykadowcami w
programach szkolcych przyszych psychiatrw
59
byli klinicyci praktykujcy
psychoanalitycy, a dynamiczna psychoterapia odgrywaa niekwestionowan podstawow rol
w psychiatrii. Wprowadzenie na szerok skal lekw psychotropowych umoliwiajcych
kontrol objawow ostrych psychoz uatwio pniejsze pojawienie si spoecznoci
terapeutycznych i programw rodowiskowych w szpitalach psychiatrycznych, a zwalnianie
pacjentw z duych pastwowych szpitali obligowao psychiatrw do tworzenia nowych
programw umoliwiajcych im funkcjonowanie w rodowisku.
Nowe wymagania spoeczne dotyczce psychiatrycznej suby zdrowia w miar
upywu czasu wizay si z rosncym zapotrzebowaniem na leczenie wikszej liczby
pacjentw i rozwijaniem bardziej efektywnych metod leczenia, skierowanych na symptomy,
podtrzymujcych lub zoentowanych na kryzys raczej ni na zmian charakteru i rozwj
osobowoci. Zmienio to take ukierunkowanie uwagi terapeutw od zamonych i
wyksztaconych pacjentw, co cechowao odbiorcw psychoanalizy do spoecznie
upoledzonych, biednych i niedostatecznie objtych opiek zdrowotn. To nowe spoeczne
ukierunkowanie", z jego wzrostem liczby pacjentw, obejmowao take rozszerzenie roli
psychoterapeutw na nielekarzy. Psychiatra sta si czonkiem zespou specjalistw w

59
W tym okresie psychoterapi prowadzili gwnie psychiatrzy. Sam Freud w pracy na temat tzw. laickiej
psychoanalizy protestowa przeciwko utosamianiu praktyki psychoanalitycznej z wykonywaniem zawodu
lekarza (cyt. Rothgeb 1973). Obecnie w Polsce wikszo psychoanalitykw stanowi psychologowie.

zakresie zdrowia psychicznego i nieprofesjonalistw zaangaowanych w leczenie pacjentw
w obrbie poszerzonego pojcia oglnej suby zdrowia psychicznego.
W miar krystalizowania si nowych zada psychiatrii niektrzy profesjonalici
zaczli dochodzi do wniosku, e psychoterapia psychoanalityczna ma tylko ograniczon
przydatno. Zaczto w mniejszym stopniu interesowa si zmian intrapsychiczn, a bardziej
behawioralnymi i spoecznymi parametrami. Nastpi zwrot od skupiania si na jednostkach
ku zainteresowaniu systemami spoecznymi rodzin, grup, spoecznoci lokaln.
Spoeczna" fala w psychiatrii doprowadzia take do powstania wielu rodzajw
psychospoecznej interwencji wobec rodzin, maestw, dla grup osb o tym samym rodzaju
problemw lub identyfikacji itp.
Pojawienie si terapii ukierunkowanych na modyfikacj zachowania stanowio inny
rodzaj odejcia od terapii psychodynamicznych. Jeszcze inne szkoy ukierunkowyway si nie
na zmian zachowania, ale raczej na restrukturyzacj postaw lub filozofii yciowej, jak np.
poznawcza terapia depresji. Wreszcie szkoy terapii opartych na dowiadczeniu (experiential)
w przeciwiestwie zarwno do dynamicznego, jak i behawioralnego podejcia szukay
pobudzenia, emocji i przeywania raczej ni poznawczych procesw, wgldu lub dziaania.
Rozwj programw klinicznych i rnych podej psychoterapeutycznych, : cznie ze
wzrostem populacji pacjentw i oglnych kosztw opieki zdrowotnej, spowodoway znaczny
przyrost oglnych wydatkw na opiek w zakresie zdrowia psychicznego. Instytucje rzdowe
i samorzdowe, pacjenci, towarzystwa ubezpieczeniowe i wreszcie sami psychoterapeuci
zaczli analizowa skuteczno, odpowiednio i opacalno technik terapeutycznych w
porwnaniu z alternatywnymi metodami leczenia psychiatrycznego. Jedn z konsekwencji
tego stanu rzeczy staa si wiksza ingerencja agend rzdowych w kontrol wydatkowania
funduszy przeznaczonych na psychiatryczn sub zdrowia, w tym na psychiatryczne
programy staowe. Oczekuje si, e bd si one koncentroway raczej na okrelonych
populacjach pacjentw (np. biedni, niepenosprawni, dzieci, ludzie starzy) ni na
zagadnieniach psychoanalizy, behawioryzmu, neurobiologii lub nauk spoecznych.
Kolejnym czynnikiem, ktry spowodowa zmiany w szkoleniu psychoterapeutw, jest
fakt powstawania wielorakich spoecznych i biochemicznych modeli zaburze psychicznych
i zwizanych z nimi technik leczenia, co wytworzyo znaczn sum wiedzy do opanowania i
zintegrowania zarwno przez szkolcych si, jak wykadowcw. Ponadto stworzyo to
sytuacj, w ktrej stayci znajduj si pod wpywem wielu wspzawodniczcych ideologii i
modeli rl, jak rwnie rnych kulturowych i spoecznych wartoci. Administratorzy i
wykadowcy programw staowych, pozostajc pod wpywem zapotrzebowa lokalnych i
rzdowych dotyczcych kosztw, skutecznoci i spoecznej istotnoci, zmagaj si z
konfliktami pomidzy potrzebami suby zdrowia i edukacyjnymi w ustalaniu programw
ksztacenia.
Kolejna zmiana, na ktr zwracaj uwag autorzy raportu, dotyczy wzorcw patologii,
z jakimi maj do czynienia terapeuci. Pogldy autorw zajmujcych si t problematyk nie
s zgodne. Jedni sdz, e to, co okrela si jako zaistnia zmian wzorcw psychopatologii,
dotyczy jedynie zmiany sposobu diagnozowania lub definiowania, inni e istniej
rzeczywiste zmiany czstoci i nasilenia podstawowej psychopatologii, prawdopodobnie w
wyniku zmian spoeczno-kullurowych. Niezalenie od rodzaju wyjanie, zdaniem autorw
raportu pacjenci, z ktrymi spotykaj si terapeuci obecnie, s inni ni przed kilkudziesiciu
laty, lub przynajmniej s spostrzegani inaczej. Cytowane s m.in. badania Lazara. W 1952
roku autor ten stwierdzi czterokrotnie wicej symptomw nerwic ni zaburze osobowoci,
w 1959 roku grupy byy rwnoliczne, a w 1971 proporcje byy odwrotne stwierdzono
dwukrotnie wicej zaburze osobowoci ni nerwic. Ponadto nie tylko nastpia zmiana w
kierunku od nerwic do zaburze osobowoci, twierdz autorzy raportu, ale take w obrbie
kategorii zaburze osobowoci nastpi wyrany wzrost zaburze narcystycznych, z
pogranicza nerwicy i psychozy (borderline) i pokrewnych. Cytowane dane z bada Lazara
dotyczyy gwnie populacji wyszej klasy redniej. Jednake na podstawie analizy wielu
zjawisk mona sdzi, e podobne zmiany zaszy we wszystkich warstwach socjo-
ekonomicznych.
Eksplozja kultury prochw" (drug culture) w latach szedziesitych doprowadzia w
pniejszym okresie do dramatycznego wzrostu liczby patologicznych wzorcw zwizanych
z uzalenieniem i narkomani oraz epizodami przedawkowania. Ponadto badania
epidemiologiczne wskazuj na znaczne zwikszenie czstoci samobjstw wrd dorastajcej
modziey i modych dorosych (w latach 1967-1977 wzrost o 100%).
Pacjenci, z jakimi psychoterapeuci maj do czynienia obecnie, rni si od tych
sprzed 30 lat, nie tylko wzorcami psychopatologii. Stopniowo ulegaa te znacznemu
poszerzeniu definicja zaburze psychicznych. W poprzednim pokoleniu byo mao
prawdopodobne, aby kto szuka pomocy psychoterapeutycznej w zwizku z problemami
maeskimi, niesatysfakcjonujcymi relacjami z ludmi lub trudnociami z zaangaowaniem
si w zwizek. Nie tylko takich pacjentw jest obecnie wielu, ale psychoterapeuci maj take
do czynienia z klientami, ktrzy uznaj wszelkie zmniejszenie osobistego potencjau jako
wskazanie do psychoterapii, ktrzy ujmuj zdrowie jako pen realizacj siebie, wasnego ,Ja"
(psychiki, ciaa i duchowoci) i ktrzy traktuj psychoterapi jako pomoc w radzeniu sobie z
psychicznym stresem.
Oprcz populacji pacjentw zmieniy si take miejsca dziaalnoci terapeutycznej.
Stayci ksztaccy si w psychoterapii staj przez wyzwaniami leczenia w miejscach, ktre
nie byy tradycyjnie identyfikowane z psychoterapi takich jak oglne oddziay szpitalne,
pogotowie ratunkowe, orodki pomocy spoecznej i szkoy. Oczekiwania dotyczce penienia
roli zawodowej w tych instytucjach s rne od oczekiwa zwizanych z tradycyjn rol
psychoterapeuty. Wykonywanie obowizkw moe pociga za sob konieczno
kontaktowania si z instytucjami prawnymi, agencjami pomocy spoecznej, policj, szkoami.
Przyjmujc perspektyw okoo 30 lat jako okresu, w ktrym prowadzi si szkolenie w
psychoterapii, autorzy raportu GAP dochodz do wniosku, e wskutek zaistniaych w tym
czasie zmian spoecznych, politycznych, ekonomicznych i naukowych nastpio nie tylko
zmniejszenie roli psychoterapii psychodynamicznej, pocztkowo zasadniczego podejcia w
leczeniu, ale rwnie ani sposoby leczenia, ani pacjenci, ani miejsca, w ktrych odbywa si
leczenie, nauczyciele, ani szkolcy si nie s ci sami, co przed 30 laty" (s. 9).

Rozdzia XI
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z
PUNKTU WIDZENIA GWNYCH NURTW
TEORETYCZNYCH

1. WPROWADZENIE

Pomimo e psychoterapeuci dosy czsto okrelaj siebie mianem eklektycznych
(Garfieid i Kurtz 1976b, Leder 1980), programy szkoleniowe oferowane s w ramach
specyficznych orientacji. W tym rozdziale zostan omwione podstawowe zaoenia i
niektre wyniki bada szkolenia w zakresie gwnych nurtw w psychoterapii:
psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na dowiadczeniu (experiential), czyli
nurtu humanistycznego (patrz rozdzia I).
Przy odrbnoci zaoe gwnych nurtw psychoterapii zbieranie i interpretacja danych
dotyczcych pacjenta i przebiegu leczenia musi odbywa si zgodnie z przyjtymi
okrelonymi zaoeniami teoretycznymi, a prowadzenie terapii ze stosowaniem
specyficznych, odpowiadajcych im metod i technik. W sposb oczywisty mona si
spodziewa, e take w ramach bardzo wielu szczegowych kierunkw i podej
psychoterapeutycznych oferowane s odrbne oferty szkoleniowe. Na przykad w programie
Midzynarodowego Kongresu Psychoterapii, ktry odby si w 1979 r. w Amsterdamie,
powiconego m.in. szkoleniu w psychoterapii, omawiano zagadnienia dotyczce szkolenia w
zakresie czterech gwnych nurtw: psychoanalizy, terapii grupowej, terapii behawioralnej i
terapii zorientowanej na klienta (egzystencjalnej). Ponadto prezentowano przykady
programw szkoleniowych w zakresie terapii Gestalt, analizy transakcyjnej, terapii dzieci i
terapii racjonalno-emotywnej (De Moor i Wijngaarden 1980).
Niezalenie jednak od oczywistego zwizku oferowanego szkolenia z zaoeniami
teoretycznymi i metodami specyficznymi dla danego podejcia, formalne programy
szkoleniowe dla psychologw klinicznych i psychiatrw planowane s zgodnie z oglnymi
zaoeniami merytorycznymi dotyczcymi treci teoretycznych, umiejtnoci i dowiadcze,
traktowanych jako niezbdne do wykonywania zawodu i prowadzenia psychoterapii.
W poprzednim rozdziale mowa bya o tym, e w poowie lat pidziesitych w
Stanach Zjednoczonych psychoanalitycznie zorientowani wykadowcy nadawali w sposb
niekwestionowany ton w programach szkoleniowych, oraz o stopniowym zmniejszaniu si
roli podejcia psychodynamicznego w szkoleniu profesjonalistw. Sytuacj t ilustruj dwa
sondae postaw i opinii przeprowadzone wrd dziekanw wydziaw, dyrektorw
podyplomowych programw szkoleniowych i praktykujcych psychoterapeutw. W jednym z
nich (Langsley i Yager 1988) 90% respondentw uwaao, e znajomo teorii
psychodynamicznej i jej zastosowa na przykad do radzenia sobie z przeciwprzeniesieniem
oraz psychodynamicznie zorientowana podtrzymujca psychoterapia s zasadnicze w
szkoleniu. Rwnoczenie respondenci uwaali za mniej istotn specyficzn wiedz i
umiejtno prowadzenia psychoterapii wgldowej. W drugim sondau, dotyczcym
aktualnie realizowanych programw szkoleniowych, stwierdzono, e wiele z nich
pieczoowicie zabezpiecza miejsce dla treci zwizanych z psychoterapi psychodynamiczn,
jednak w znacznie mniejszym zakresie ni dawniej. Oznacza to np. ograniczenie czasu
prowadzonej przez adeptw psychoterapii (nie duej ni 18 miesicy), ponadto nauczanie i
superwizja dugoterminowej psychodynamicznej psychoterapii zlecana jest w coraz
wikszym stopniu wykadowcom pracujcym bezpatnie i w niepenym wymiarze godzin
(Mohl i in. 1990).
Zmniejszajca si rola podejcia psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutw
budzi niepokj niektrych rodowisk profesjonalistw. wiadectwem takiego niepokoju, a
zarazem przykadem dziaania zmierzajcego do zwrcenia uwagi na podstawowe znaczenie
podejcia psychodynamicznego w szkoleniu wszystkich profesjonalistw w zakresie zdrowia
psychicznego, jest cytowany w poprzednim rozdziale tekst przygotowany przez specjaln
komisj powoan przez Amerykaskie Towarzystwo Akademickiej Psychiatrii i
Stowarzyszenie Dyrektorw Podyplomowych Psychiatrycznych Staw Szkoleniowych
(Mohl i in. 1990).
Zdaniem czonkw tej komisji wiedza i umiejtnoci zwizane z podejciem
psychodynamicznym maj podstawowe znaczenie nie tylko dla psychoterapeutw, ale dla
wszystkich specjalistw zajmujcych si w jakikolwiek sposb zdrowiem psychicznym:
gbokie, praktyczne zrozumienie i umiejtno klinicznego zastosowania poj dotyczcych
niewiadomych dynamizmw, przeniesienia/przeciwprzeniesienia i psychologicznych
mechanizmw obronnych jest zasadnicza dla bycia efektywnym farmakoterapeut, terapeut
behawioralnym, psychiatr klinicznym, psychiatrycznym konsultantem, psychoterapeut, (...)
neuropsychiatr i by moe nawet psychiatr prowadzcym laboratoryjne badania naukowe"
(Mohl i in. 1990, s. 9). Cytowany tekst zawiera take projekt podstawowego programu
szkolenia w zakresie psychoterapii indywidualnej w trakcie czteroletniego stau
podyplomowego. Zarys ten obejmuje szczegowo okrelone: (l) cele, (2) treci i
dowiadczenia zwizane z ksztaceniem oraz (3) formy oceny wynikw szkolenia.
W najbardziej rozbudowanym amerykaskim systemie podstawowe szkolenie
profesjonalne psychologw klinicznych i psychiatrw odbywa si w ramach kilkuletnich
staw podyplomowych, stanowicych podstaw dalszego bd rwnolegle odbywanego
szkolenia w zakresie zarwno jednej z gwnych orientacji teoretycznych (podejcia
psychodynamicznego, behawioralnego i opartego na dowiadczeniu) jak te istniejcych w
ich obrbie wielu podej szczegowych. Szkolenie to obejmuje treci teoretyczne i
dowiadczenia praktyczne, m.in. formuowanie diagnozy, stosowanie procedur
diagnostycznych, wiedz w zakresie istniejcych podej psychoterapeutycznych, jak rwnie
prowadzenie psychoterapii wedug oglnego schematu przedstawionego w rozdziale X.
Podejcie psychodynamiczne w dalszym cigu, mimo formuowanych wczeniej zastrzee,
zdaje si spenia podstawow rol w tworzeniu ram pojciowych dla rozumienia wielu
wanych mechanizmw zaburze psychicznych i procesu terapii.
W dalszych punktach rozdziau bd przedstawione zagadnienia szkolenia w
psychoterapii wedug trzech podstawowych nurtw teoretycznych, obejmujce: (l) dobr
kandydatw, (2) znaczenie osobistej terapii szkolcych si i (3) wyniki bada empirycznych
dotyczcych rnych aspektw szkolenia w ramach danego nurtu.

2. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA
PODEJCIA PSYCHODYNAMICZNEGO

Formalne zasady szkolenia w psychoanalizie formuowane s przez Midzynarodowe
Towarzystwo Psychoanalityczne (Intemational Psychoanaytic Association) oraz instytuty
psychoanalityczne w poszczeglnych krajach. Dotycz one m.in. kryteriw doboru
kandydatw, rodzaju przygotowania zawodowego i wyksztacenia, wieku i cech osobowoci,
czasu trwania terapii treningowej (analizy szkoleniowej) i innych elementw szkolenia
teoretycznego, zasad prowadzenia pacjentw przez szkolcych si w terapii oraz odbywanej
superwizji.

2.1. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE

Zwizy wykad podstawowych zaoe teoretycznych,
60
a take niektrych istotnych
aspektw szkolenia w psychoanalizie przedstawia sdziwa wielka dama psychoanalizy"
(Wijngaarden, 1980, s. 211) Jeanne Lamp-de Groot.
Podejmujc bezporednio zagadnienie szkolenia w psychoanalizie, Lampl-de Groot
(1980) formuuje odpowied na pytanie, dlaczego wasna analiza kandydata jest pierwsz i
najwaniejsz czci szkolenia. Przede wszystkim musi on pozby si neurotycznych
symptomw, ktrych przynajmniej w naszej cywilizacji nigdy nie brakuje, nawet jeeli s

60
Zaoenia psychoanalizy s przedstawione w rozdziale I.

nieznaczne" (s. 219). Tym samym uprzytamnia on sobie, przez wasne dowiadczenie,
istnienie konfliktw psychicznych i to, e przezwycianie oporu przed odsanianiem
wypartych impulsw, wspomnie i fantazji wymaga wysiku. Zyskuje on wiadomo rda
swoich konfliktw w dziecistwie, wasnych preedypalnych i edypalnych relacji z obiektami
(object relations) i ich wpywu na swoje obecne ycie, zwizki z ludmi, swoje wartoci,
prac i zachowania spoeczne. Uczy si znaczenia przeniesienia i przeciwprzeniesienia w
rozwoju procesu analitycznego. W przeciwiestwie do leczenia pacjenta, ktry moe czu si
zadowolony, jeeli straci swoje symptomy, przyszy analityk musi zrobi wicej. Zdaniem
autorki Jest spraw wielkiej wagi, eby pozna on wasn, szczegln struktur swojej
psychiki, swoje uzdolnienia i talenty, swoje dziwactwa i ograniczenia. Jako e ksztatowanie
struktury psychiki zaczo si ju we wczesnym dziecistwie, musi on zyska wiedz o
swoim narcyzmie i odczu na nowo wasne infantylne fantazje omnipotencji i przeceniania
swojego otoczenia, ktre odgrywa tak wielk rol w yciu maego dziecka. Gdyby kandydat
pozosta niewiadomy wanoci swojego wczesnego rozwoju, moe on nie by w stanie
opanowa wasnych terapeutycznych ambicji i tym samym le przysuy si swoim
pacjentom" (op. cit., s. 219).
Ponadto, zdaniem Lampl-de Groot, podstawow wartoci leczenia analitycznego jest
moliwo odnalezienia przez pacjenta wasnej indywidualnoci". Kandydat musi si
nauczy, e ten cel mona osign tylko wtedy, kiedy analityk , jest skonny i potrafi okaza
pacjentowi szacunek, zaakceptowa jego wyjtkowo, unikajc obcienia go wasnym
sposobem widzenia i pogldami. Zastrzegajc si, e tego rodzaju pogldy mog si wydawa
starowieckie, autorka pisze: wymaga to empatii, taktu, samowiedzy, mioci do ludzi,
prawdy, cierpliwoci i skromnoci. Ponadto analityk musi mie prawdziwie dociekliwy
umys, gbokie zainteresowanie rozwojem psychiki i konieczn cierpliwo, aby zgbia
wasne wewntrzne ycie psychiczne, tak dalece, jak to moliwe dla ludzkiej istoty" (op.cit.,
s. 220).
Kady szkolcy analityk, kandydat szkolcy si w analizie, jak rwnie pacjent
ma swoje ograniczenia. Rwnoczenie jednak pewni kandydaci s bardziej utalentowali ni
inni. Jednake nie jest atwo w trakcie procedury selekcyjnej oceni stopie utalentowania, w
zwizku z tym take nieuniknione s bdy podczas kwalifikacji. Odzwierciedlaj si one w
rnych kryteriach doboru kandydatw przyjmowanych przez poszczeglne stowarzyszenia
Midzynarodowego Towarzystwa Psychoanalitycznego. Jednym z takich kryteriw jest
analizowalno", czsto zreszt rnie definiowana. Zdaniem autorki obecno drobnych l
symptomw nerwicowych i osobliwoci charakterologicznych (na przykad poczucia
niszoci wystpujcego na zmian z poczuciem wyszoci i fantazjami wielkociowymi) nie
jest decydujca. S one w zasadzie analizowalne. Istotna jest wytrwao i rodzaj motywacji
(decyzja o podjciu szkolenia oparta na panujcej i w niektrych rodowiskach modzie" lub
przekonaniu o moliwoci wysokich zarobkw wiadczy o braku rzeczywistej motywacji do
tego zawodu). Trudno jednak jest stwierdzi, jakimi wartociami kieruje si kandydat do
szkolenia.
W momencie kiedy kandydat rozpoczyna sam analizowanie pacjentw, konieczna jest
superwizja dla przezwycienia pocztkowej niepewnoci i lku. Dobra wsppraca pomidzy
superwizorem i szkolcym si uatwia przyszemu analitykowi adekwatne radzenie sobie z
przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem. Take wwczas, gdy uprzytomni on sobie istnienie
wasnych sabych punktw, bdzie mg omawia je w trakcie wasnej analizy. Specjalnym
problemem dla kandydata jest radzenie sobie z gwatownymi wybuchami agresji u pacjentw,
poniewa s one zagraajce dla samooceny. Moe on wic potrzebowa wsparcia ze strony
superwizora w znoszeniu swoich narcystycznych zranie po to, aby mc pomc pacjentowi.
Trening psychoanalityczny, stwierdza na zakoczenie Lampl-de Groot (1980), jest
dugotrwaym i wymagajcym wysiku przedsiwziciem. Kandydat powinien by o tym
wyczerpujco poinformowany i w adnej mierze nie powinien podlega naciskom przed
rozpoczciem ekstensywnego programu szkoleniowego.

2.2. PROBLEMY SELEKCJI KANDYDATW DO SZKOLENIA
PSYCHOANALITYCZNEGO PUNKTU WIDZENI

Przegldu kryteriw selekcji przyjmowanych przez poszczeglne instytuty
psychoanalityczne w rnych krajach, na podstawie odpowiedzi na rozesan ankiet, dokona
Wallerstein (1975). Jako gwne kryteria kwalifikujce wymieniano: zdolno do
introspekcji, ciepo emocjonalne, empati, dalsze dojrzewanie i przeywanie analizy jako
czego nowego (por. take: Van der Leeuw 1962). Jako negatywne kryteria przyjmowane s:
jawna psychoza lub perwersja, psychopatia (przestpczo), trwae dominowanie
maniakalnych obron, silne uzalenienia.
Amerykasko-europejska komisja, ktra zajmowaa si problemem selekcji
kandydatw, wyrnia dwa typy osobowociowe odpowiednie do podjcia szkolenia
(Kligerman 1978). Pierwszy typ jest wraliwy, bez silnie uksztatowanego ja" (self), atwo
odbierajcy stany uczuciowe innych ludzi. Jest on take podatny na lk i depresj. Ten typ
analitykw rozumie stany przeniesieniowe i dowiadczenia z dziecistwa pacjentw, dajc im
dynamiczno-genetyczne wyjanienia, ktre pozwalaj im samym sta si panami w ich
wasnym domu". Drugi typ czuje si bezpieczny, uwzgldnia granice swojego ja"; by moe
nie jest on tak subtelnie empatyczny jak jego mniej stabilny kolega, zapewnia jednak swoich
pacjentom poczucie pewnoci, stabilne rodowisko, indukujc te dziaania psychiczne, ktre
doprowadz do dowiadczania konfliktu i umocnienia ich zdolnoci do wchodzenia w
regresj.
Specjalny problem selekcyjny wie si z przypadkiem normalnego kandydata, ktry
moe by wzgldnie sztywny i trudny do analizowania, uczciwego i sympatycznego, ale
czsto w przyszoci okazujcego si miernym analitykiem. Jeszcze trudniej jest
zdiagnozowa pseudonormalnego kandydata, ktremu, minio dajcej si obserwowa
uczuciowoci, w gruncie rzeczy brakuje ciepa i serdecznoci, oraz osoby z narcystyczn
struktur charakteru, ktre traktuj psychoanaliz jako szczebel w swojej karierze zawodowej
(de Blecourt 1980).
Kryteria selekcji przyjmowane przez poszczeglne instytuty psychoanalityczne zale
take od oczekiwa zwizanych ze spodziewan zmian osobowoci w wyniku
psychoanalizy. Instytuty o orientacji kleinowskiej zazwyczaj stosuj mniej rygorystyczn
procedur doboru, liczc na rozwj osobowoci. Zdaniem de Blecourfa (1980) nie ma
zgodnoci, jeeli chodzi o to, jakich zmian osobowoci mona oczekiwa w wyniku analizy.
W tym wzgldzie starsze instytuty s bardziej pesymistyczne ni modsze. To take
odzwierciedla mniej lub bardziej surowo standardy kryteriw selekcyjnych. W ostatnich
latach dziki pracom m.in. Kemberga i Kohuta (cyt. np. Jakubik 1989) uzyskano lepsze,
teoretyczne zrozumienie i wzrost skutecznoci terapii zaburze narcystycznych oraz z
pogranicza nerwicy i psychozy. Moe to prowadzi do zagodzenia kryteriw selekcji
(Wallerstein 1975), cho nie zawsze tak si dzieje.
Omawiajc kwestie kryteriw doboru do szkolenia w psychoanalizie, de'Blecourt
(1980) zwraca jeszcze uwag na problem wzajemnej relacji pomidzy kryteriami doboru,
celami szkolenia i motywacj kandydatw. Nacisk obecnie kadzie si na szkolenie w celu
prowadzenia praktyki psychoanalitycznej, a nie w celu poszerzenia wiedzy lub prowadzenia
bada (por. Van der Leeuw 1962).
Rwnoczenie znika posta penoetatowego" psychoanalityka, powica on bowiem
coraz wicej czasu innym dziaaniom psychoterapeutycznym. W jeszcze wikszym stopniu
dotyczy to aplikantw i kandydatw do szkolenia. Podejmuj oni swoje szkolenie analityczne,
poniewa sdz, e wspomoe to stosowanie innych technik psychoterapeutycznych
(Widlocher 1980). Postpujce zmiany motywacji do podejmowania szkolenia w
psychoanalizie, konkluduje De Blecourt, w miar upywu czasu bd powodoway take
zmiany kryteriw doboru do szkolenia.

2.3. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE A SZKOLENIE W
PSYCHOTERAPII PSYCHODYNAMICZNEJ

Cytowany powyej Widlocher (1980) sdzi, e szkolenie w psychoanalizie rozwija si
w takim kierunku, aby stanowio ono podstaw do uprawiania take innych rodzajw
psychoterapii. Autor ten rozwaajc zagadnienie relacji midzy szkoleniem w psychoanalizie
a szkoleniem w psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii, relacjonuje przebieg
dyskusji na ten temat podczas kongresu Midzynarodowego Towarzystwa
Psychoanalitycznego w 1979 r. Jednym z gwnych tematw tej dyskusji by problem, do
jakiego stopnia psychoanaliza powinna by traktowana jako podejcie odrbne i specyficzne.
Przedstawiciele starszej generacji psychoanalitykw wyraali obawy, i zbyt intensywne
uprawianie psychodynamicznej psychoterapii moe zagraa duchowi psychoanalizy i e
wskutek tego psychoanaliza moe stopniowo zatraca swoj tosamo.
Dyskutowano obszernie, czy psychoanalityczne instytuty miayby umoliwia
szkolenie specyficzne dotyczce techniki psychoterapii. Niektrzy analitycy sadzili, e jest
konieczne, aby pomc kandydatom w klarownym rozrnianiu pomidzy waciw
psychoanaliz a psychoterapiami psychodynamicznymi. Inni .uwaali, e powinno si szkoli
tylko w psychoanalizie, natomiast stosowanie rnych form miaoby wynika z praktyki
klinicznej. Wikszo uczestnikw dyskusji jednak przyznawaa, e uprawiaa rne formy
psychoterapii przed, podczas i po zakoczeniu swojego szkolenia w psychoanalizie. Na
podstawie podobnych wasnych dowiadcze (uprawiania psychoterapii przed, podczas i po
szkoleniu psychoanalitycznym bez adnych systematycznych i specyficznych wskaza)
Widlocher (1980) dokonuje klasyfikacji rnych form postpowania zwizanego z
psychoanaliz.
Sdzi on, e modzi psychiatrzy i psychologowie kliniczni wczenie zaczynaj leczy
swoich pacjentw, co wynika ze wzmoonego nacisku i zapotrzebowania ze strony pacjentw
i instytucji zdrowotnych. Z tego powodu modzi klinicyci s bardzo zainteresowani
dodatkowym szkoleniem i prosz o osobist analiz. Niewielu z nich jednak naprawd chce
zosta wycznie psychoanalitykami. Wikszo pragnie wykorzysta dowiadczenie
psychoanalityczne z korzyci dla swojej szerszej dziaalnoci psychoterapeutycznej. W tym
samym kierunku dziaa presja spoeczna. Koszta, jeeli chodzi o czas, pienidze i energi,
czyni z waciwej psychoanalizy wyjtkowy sposb leczenia.
Zdaniem Widlochera naley stara si zrozumie, dlaczego ci sami psychoanalitycy,
ktrzy intensywnie uprawiali psychoterapi bez adnego systematycznego przygotowania, tak
bardzo obawiaj si tego samego dla przyszoci psychoanalizy.
Autor ten proponuje, aby zamiast mwi o dwch rodzajach leczenia
psychoanalizie i psychoanalitycznie zorientowanej psychoterapii, traktowanych jako
dyscypliny rnice si jedynie w sposb ilociowy parametrami technicznymi, co jego
zdaniem jest bdne, naley wyrni trzy nastpujce rodzaje klinicznego zastosowania
psychoanalizy.
1. Tak zwana metoda klasyczna. Jest ona wykorzystaniem specyficznych warunkw
do zaistnienia specyficznego procesu: nerwicy przeniesieniowej i jej interpretacji. Autor
okrela j jako szczeglnie korzystn dla pacjentw nerwicowych.
2. Specyficzna psychoterapia psychoanalityczna. Z wielu powodw proces
psychoanalityczny nie moe by skutecznie prowadzony z wieloma pacjentami.
Psychoanalityk moe wwczas zmodyfikowa swoj technik, kiedy chce uzyska tak
moliwo. Tak wic cel pozostaje ten sam co poprzednio (interpretacja wypartych treci
przez regresywne przeniesienie), ale sesje analityczne zostaj zmienione. Zakada si, e
proces analityczny jest konieczny dla istotnej terapeutycznej zmiany. Tak jest w przypadku
analizy dzieci i modziey, analitycznego leczenia pacjentw psychotycznych, z zaburzeniami
z pogranicza nerwicy i psychozy, narcystycznych i w przypadku analizy grupowej.
3. Niespecyficzna psychoterapia psychoanalityczna. Obejmuje ona dodatkowo
techniki czciowo psychoanalityczne i niespecyficzne metody. Zarwno specyficzne, jak i
niespecyficzne mechanizmy dziaania stosowane s ze wzgldu na cel terapeutyczny. Celem
tym nie jest ju w tym wypadku proces psychoanalityczny, ale bezporednie zmiany w
psychicznym funkcjonowaniu.
Zdaniem autora rozrnienie midzy dwoma rodzajami psychoterapii
psychoanalitycznej ma doniose znaczenie. Zbyt czsto, z oczywist szkod dla pacjentw,
psychoanalityczna psychoterapia oznacza mniej rygorystyczn, uproszczon wersj
psychoanalizy z krtszymi i mniej czstymi sesjami, mniej neutraln rol psychoterapeuty
itp. W pierwszym wypadku technicznym celem jest specyficzny psychoanalityczny proces. W
drugim cel techniczny nie jest specyficzny i konieczne jest, aby mie ograniczone,
realistyczne cele dotyczce zmiany. Stosowane s niektre psychoanalityczne umiejtnoci
techniczne dla ich uzyskania i koncentruje si uwag na zmianach oraz oporze przed nimi.
Zdaniem Widlochera te dwa rodzaje psychoanalitycznej psychoterapii nie wymagaj
tego samego rodzaju ksztacenia. Szkolenie w specyficznej psychoanalitycznej psychoterapii
powinno si odbywa w schemacie szkolenia psychoanalitycznego. Uczenie niespecyficznej
psychoterapii musi by zapewniane we wszystkich instytucjach zajmujcych si zdrowiem
psychicznym (z dowiadczonym psychoanalitykiem jako kierujcym szkoleniem).

3. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA
PODEJCIA BEHAWIORALNEGO

3.1. DOBR OSB DO SZKOLENIA PRZYKAD PROGRAMU
TRENINGOWEGO W PSYCHOTERAPII BEHAWIORALNEJ

Uwagi na temat doboru osb do szkolenia w psychoterapii behawioralnej mona
znale w wystpieniu Meyera (1980), ktry proponuje rozrnienie dwch rodzajw podej
w tym zakresie. Pierwsze okrela mianem technologicznego. Wywodzi si ono z istniejcej
take w literaturze na temat terapii behawioralnej tradycji posugiwania si podejciem
diagnostycznym, podobnym do modelu medycznego w praktyce terapeutycznej. Celem
postpowania diagnostycznego jest okrelenie specyficznego problemu, np. fobii, oraz
leczenie go ustalonymi i jasno zdefiniowanymi metodami postpowania behawioralnego, np.
systematyczn desensytyzacj, zatapianiem (flooding). Wraz ze wzrostem dowiadczenia
klinicyci uprzytamniaj sobie wiele ogranicze zwizanych ze stosowaniem okrelonych
technik wobec wyrnionych kategorii diagnostycznych. W literaturze pojawiaj si oznaki
niezadowolenia z takiego postpowania, a terapeuci behawioralni zaczynaj zaleca
indywidualne podejcie do leczenia. Autor przedstawia si jako zwolennik podejcia, w
ktrym zwraca si uwag nie tylko na symptomatyczne zachowania, ale take na historycznie
nabywane hierarchi nawykw i style ycia.
Dobr i szkolenie kandydatw w duym stopniu zale od przyjmowanego rozumienia
terapii behawioralnej. Podejcie technologiczne koncentruje si na uczeniu technik. Moliwe
jest uczenie tych technik nawet bez rozumienia lecych u ich podstaw zasad
niepsychologw. Autor podaje przykad Anglii gdzie coraz powszechniej pielgniarki zostaj
terapeutkami behawioralnymi. Takie podejcie jest podane tam, gdzie symptomy s
wyranie opisane, a przypadki nie s zoone. Jednake takie sytuacje nie s czste, poniewa
rzadko dokonuje si wstpnej diagnozy pacjentw (screening).
Inny rodzaj podejcia, jakiego ordownikiem jest autor, i ktre stosowane jest w szpitalu
Middlesex londyskiej Medical School, uwzgldnia szeroki zakres przypadkw
psychiatrycznych bez obawy przed ich zoonoci. Przyjmowana strategia polega na takim
ujciu obszaru problemw, aby ustali wsplny dla nich czynnik i zaplanowa odpowiednie
postpowanie terapeutyczne. Tego rodzaju podejcie wie si z okrelonymi wymogami,
jeeli chodzi o umiejtnoci i przygotowanie terapeutw. Autor opisuje kryteria doboru
kandydatw do szkolenia oraz samo szkolenie w terapii behawioralnej.
Wedug zwolennikw omawianego podejcia najistotniejsz czynnoci staje si
wstpny wywiad, bdcy zarazem analiz behawioraln, ktrego celem jest uzyskanie
odpowiedzi na nastpujce pytania: dlaczego ten pacjent w tym momencie swego ycia zacz
zachowywa si nienormalnie wobec swego otoczenia; z uwzgldnieniem trzech systemw
poznawczego i/lub autonomicznego i/lub motorycznego? Dokonuje si prby znalezienia
takiego ujcia, ktre wyjaniaoby biece dolegliwoci, ale take pozwalaoby terapeucie na
przewidywanie zachowania pacjenta w rnorodnych sytuacjach nie napotkanych dotd.
Zdaniem Meyera jednym z najwikszych niedostatkw w szkoleniu w psychoterapii
behawioralnej jest to, e nie uczy si prowadzenia tego rodzaju postpowania
diagnostycznego.
Idealny kandydat do szkolenia w opisywanym podejciu powinien spenia
nastpujce wymagania:
dysponowa gbok znajomoci psychologii eksperymentalnej, zwaszcza w
dziedzinie uczenia si; terapeuta behawioralny bowiem, jak stwierdza Meyer, chcc zmieni
jakiekolwiek zachowanie, kieruje si zasadami uczenia si (wzgldnie dobrze ustalonymi za
pomoc bada empirycznych faktami eksperymentalnymi), a nie tylko teoriami;
wiedzie, e istniej inne poza psychologicznymi determinanty zachowania
organiczne, metaboliczne i spoeczne w najszerszym znaczeniu tego sowa; wiedzie o
zastosowaniu analitycznego behawioryzmu do psychoterapii behawioralnej, powinien take
by dobrze przygotowany do postpowania z czynnikami poprzedzajcymi i konsekwencjami
zachowania oraz z pojciem wiedzy operacjonalnej;
powinien wreszcie mie dobr wiedz w zakresie psychologii klinicznej i
psychiatrii opisowej.
Odpowiednie przygotowanie do spenienia powyszych wymogw daj, zdaniem
autora i zespou prowadzcego opisywane szkolenie, studia podyplomowe w psychologii
klinicznej. Rwnie doktorat z psychologii klinicznej na niektrych uniwersytetach
amerykaskich dobrze przygotowuje do tego rodzaju szkolenia (Meyer op. cit.).
Poza tymi podstawowymi wstpnymi warunkami cenimy kandydatw
zainteresowanych ludmi, majcych szeroki zakres dowiadcze yciowych, z ktrych
odnieli korzyci oraz zrelaksowanych i swobodnych w kontaktach z ludmi" (Meyerop.cit.,
s. 270-271). ..
Szkolenie na kursie dyplomowym opisywanym przez autora obejmuje trzynacie
miesicy i koncentruje si nie tyle na uczeniu jak to zrobi" (np. jak leczy fobie), ile na
dokonywaniu analizy zachowania z istotnym uwzgldnieniem indywidualnych rnic. Na
podstawie sformuowanego obrazu terapeuta behawioralny tworzy programy postpowania,
ktre czsto wi si z ogromn liczb innowacji.
Zdajc sobie spraw z potrzeby szkolenia w krtkim czasie osb, ktre potrafiyby
stosowa techniki, autorzy opisywanego podejcia sdz, e istnieje rwnie zapotrzebowanie
na terapeutw behawioralnych szkolonych w proponowany przez nich sposb, to znaczy z
naciskiem nie na stosowanie przepisw z ksiki kucharskiej" (zbioru technik), lecz
samodzielne mylenie, w taki sposb, w jaki robi to dowiadczony psycholog
eksperymentalny.
Sformuowane poprzednio wstpne wymagania dotyczyy idealnego kandydata.
Biorc pod uwag realia ycia, kwalifikuje si do szkolenia take psychologw, ktrych
przygotowanie kliniczne nie jest dokadnie behawiorystycznie zorientowane, oraz w peni
kwalifikowanych psychiatrw zainteresowanych i dysponujcych pewn wiedz w zakresie
psychologii eksperymentalnej.
Pierwszy miesic kursu, na ktry przyjmuje si sze osb, ma na celu upewnienie si,
e kandydat dysponuje podstawow wiedz potrzebn do dalszego szkolenia. Nastpnie
podczas dwunastu miesicy odbywaj si wykady i seminaria dotyczce rnych aspektw
terapii behawioralnej, za podstawowe szkolenie koncentruje si na zastosowaniu tej wiedzy
pod superwizj wobec osb kwalifikowanych jako przypadki psychiatryczne.
Bardzo wanym aspektem szkolenia jest uczenie prowadzenia postpowania
diagnostycznego oraz postpowania z wyjtkowo zoonymi i trudnymi przypadkami na
oddziale prowadzonym wedug zasad behawioralnych. W tych warunkach szkolcy uczy si
take wspdziaania z innymi czonkami zespou skadajcego si ze specjalistw w zakresie
udzielania pomocy psychologicznej: psychiatrw, pielgniarki, pracownikw spoecznych,
terapeutw zajciowych.

3.2. ZNACZENIE WASNEJ TERAPII W SZKOLENIU Z
PERSPEKTYWY PODEJCIA BEHAWIORALNEGO

Ramsay (1980) prezentuje rozwaania na temat roli wasnej terapii w szkoleniu
terapeutw orientacji behawioralnej. Jego zdaniem przytaczane na podstawie literatury
psychoanalitycznej traktowanie wasnej terapii jako podstawowego elementu szkolenia w
psychoterapii nie znajduj empirycznego uzasadnienia, co potwierdzaj take
psychoanalityczni autorzy. Tak wic mona przyj, wedug Ramsaya, e: przewiadczenie
o korzyciach pyncych z wasnej terapii jest oparte na wierze, a nie na danych
eksperymentalnych" (op. cit., s. 274). Analiza treningowa moe by uprawian przez dwie
osoby gr, w ktrej niewiele si zdarza, i na zakoczenie ktrej wieo upieczony terapeuta
moe ulec zudzeniu, e nie potrzebna mu jest dalsza refleksja nad sob. Byem w analizie,
jestem wic oczyszczony" (op. cit., s. 274). Taka arogancja zdaniem Ramsayajest gorsza ni
brak jakiejkolwiek terapii.
Podobnie, w dalszym cigu polemizujc z pogldem, e wasna terapia uzdatnia"
kandydata na terapeut, ocenia autor grupy treningu uwraliwiajcego, nazywajc je grupami
uczuciowego gadania", spotykajcymi si w kolejne weekendy do momentu, w ktrym ich
czonkowie potrafi si porozumiewa ju tylko ze sob.
Ramsay polemizuje take z tez, e znaczenie wasnej terapii polega na uzyskaniu
przez szkolcego si bezporedniego, na wasnej skrze" dowiadczenia bycia klientem,
twierdzc m.in., e sytuacja trenowanego, zazwyczaj inteligentnej, dobrze funkcjonujcej
osoby, porozumiewajcej si z terapeut tym samym rodzajem jzyka, wybierajcej
terapeutw i czas trwania terapii ze wzgldu na swoje cele zwizane z ksztaceniem, ma
niewiele wsplnego z sytuacj wielu pacjentw kierowanych w sposb administracyjny do
danej instytucji terapeutycznej. Warto, jak sdz, zacytowa jedno z wyraanych ze swad
stwierdze Ramsaya: Jako terapeuta behawioralny, chciabym powiedzie na wstpie, e nie
popieram obligatoryjnej osobistej terapii, a dopiero pniej nieco uczyni to stanowisko mniej
kategorycznym. Terapeuci behawioralni powinni i przechodz terapi jako cz programu
szkoleniowego, ale nie polega to na leeniu na kanapie przez wiele lat ani na serii weekendw
uwraliwiajcych lub wieczorw z dotykaniem i bdzeniem z zawizanymi oczami" (op. cit.,
s. 274).
Po to, aby prowadzi terapi behawioraln z klientem, trzeba opanowa wiele
umiejtnoci, poza tymi, ktre s wsplne dla wszystkich rodzajw psychoterapii. Trening
relaksacyjny moe brzmie prosto, ale upywa wiele godzin wicze zanim terapeuta sam
staje si dostatecznie zrelaksowany, aby relaksowa klienta. Podobnie jest w wypadku
konstruowania hierarchii zachowa, opracowywania analizy topograficznej i funkcjonalnej,
podejmowania decyzji kiedy zastosowa systematyczn desensytyzacj, terapi implozywn
lub trening umiejtnoci spoecznych. Pniej nastpuje wiczenie w uywaniu tych technik.
Szkolcy si w stosowaniu technik w cigu wielu godzin wicze praktykuj je na
sobie nawzajem. Tak wic mamy tu do czynienia z wasn terapi szkolonych, jest ona jednak
rna od tego, co zazwyczaj uwaa si za wasn terapi. Jeeli kto ma problemy osobiste,
ktre przeszkadzaj mu w adekwatnym funkcjonowaniu w roli terapeuty, staje si to szybko
widoczne podczas takiego szkolenia i szkolcy lub kto z kolegw moe da sygna, e
potrzebna jest dodatkowa praca w pewnym obszarze, w ramach formalnej terapii lub poza ni.
Po odbyciu kursu podstawowego pocztkujcy terapeuta pracuje przez pewien czas
pod superwizj, zazwyczaj w grupie. Superwizor zwraca uwag nie tylko na to, co dzieje si z
klientem, ale obserwuje take samego terapeut. Jeeli superwizj, zarwno z punktu
widzenia superwizora, jak innych czonkw grupy, nie jest wystarczajca dla adekwatnego
funkcjonowania, wwczas zaleca si dalsz specyficzn prac. Take pniej, po odbyciu
formalnego treningu, wikszo terapeutw kontynuuje pewien rodzaj wzajemnej superwizji i
innych kontaktw ze rodowiskiem profesjonalnym.
Tak wic Ramsay jako terapeuta behawioralny sdzi, e ocena osobistego
funkcjonowania terapeuty dokonuje si nieustannie i e istniej wystarczajce zabezpieczenia
wmontowane w system pozwalajce szybko przeciwdziaa, jeeli pojawi si ktre z
budzcych groz w psychoanalizie sabych punktw" (z ktrych szkolcy si nie zdaj sobie
sprawy) lub gdy pewien problem z ycia terapeuty zacznie przeszkadza w jego
funkcjonowaniu. Mimo e znanym autorowi terapeutom behawioralnym pogld ten wydaje
si zbyt optymistyczny, on sam wierzy w istnienie wystarczajcych zabezpiecze i zachca do
ich wykorzystywania.

3.3. BADANIA NAD SZKOLENIEM W TERAPII BEHAWIORALNEJ

Klinicysta behawioralny staje w obliczu zarwno zada diagnostycznych, jak i
zwizanych z nimi interwencji terapeutycznych. Zwraca si uwag, e ocena diagnostyczna
jest cile uzaleniona od rodzaju zaoe teoretycznych, jakie przyjmuje badajcy. W
ostatnich latach klinicyci behawioralni wykorzystuj zoone teorie, ktre bior pod uwag
rodowisko, wspzmieniajce si wizki zachowania i szersze systemy, w ktrych
zachowanie jest osadzone (Bootzin i Ruggilll988).
Zoono zada nasuwa trudne pytania dotyczce szkolenia i oceny kompetencji
klinicznych. Stosunkowo proste jest ksztacenie i ocena kompetencji w zakresie
poszczeglnych metod postpowania diagnostycznego, takich jak: obserwacja,
samomonitorowanie i standardowe testy. O wiele trudniej jest uczy i ocenia umiejtnoci
zwizane z podejmowaniem decyzji klinicznych, za pomoc ktrych terapeuta dokonuje
identyfikacji problemu i formuuje plan postpowania terapeutycznego.
Cay ten obszar w niewielkim stopniu by przedmiotem bada. Niedua liczba
istniejcych danych wskazuje na to, e panuje maa zgodno w diagnozowaniu rnych
przypadkw (Bootzin i Ruggill op. cit). Rwnoczenie zwraca si i uwag, e poniewa
formuowanie diagnozy klinicznej stanowi cigy proces wzajemnego oddziaywania
pomidzy przyjmowan teori i napywajcymi informacjami, nie powinno si oczekiwa
wysokich poziomw zgodnoci diagnoz. Kompetentni klinicyci mog dochodzi do tych
samych rezultatw rnymi drogami (Kanfer 1985b). Jednake, jak twierdz Bootzin i
Ruggill (op. cit.), jeeli nie dokonujemy oceny odpowiednioci i efektywnoci
przyjmowanych sformuowa diagnostycznych, nie moemy oceni prawidowo
umiejtnoci. Dodatkow trudnoci, na jak wskazuj ci autorzy, jest stwierdzany w
badaniach nad formuowaniem ocen fakt, e sam proces podejmowania decyzji ulega wielu
znieksztaceniom. Ponadto sposb, w jaki terapeuci opisuj przypadki, moe pozostawa pod
wikszym wpywem oczekiwa i heurystyk, ni informacji dostarczanych przez klienta.
Dla zmniejszenia wpywu znieksztace procesw podejmowania decyzji i
polepszenia umiejtnoci identyfikowania problemw proponuje si nastpujce rodki
zaradcze (Bootzin i Ruggill op. cit.):
klinicysta powinien mie dobre przygotowanie w zakresie teorii i metod bada
naukowych; powinno to minimalizowa efekty indywidualnych oczekiwa, znieksztace i
heurystyk,
istnieje moliwo posuenia si standaryzowanymi metodami szkolenia w
zakresie identyfikacji problemw,
stosowanie specjalnych programw komputerowych pomaga w zmniejszaniu
znieksztace w podejmowaniu decyzji.
Po sformuowaniu diagnozy nastpuje przejcie do zastosowania okrelonych metod
postpowania terapeutycznego. Istnieje bardzo obszerna literatura dotyczca efektywnoci
okrelonych technik wobec specyficznych problemw, populacji i warunkw (por.: 0'Leary i
Wilson 1987). Ponadto pocztkujcy terapeuta ma do dyspozycji wiele szczegowych
podrcznikw i instrukcji. Tak wic programy szkoleniowe w duej mierze koncentruj si na
uczeniu adeptw, jak stosowa poszczeglne interwencje behawioralne, takie jak: operowanie
wzmocnieniami (contingency management), trening relaksacyjny, systematyczna
desensytyzacja, uczestniczce modelowanie, trening radzenia sobie ze stresem (stress
inoculiition training) i poznawcza restrukturyzacja. Jednake mimo znacznej empirycznej
podbudowy tych metod, istnieje mao danych potwierdzajcych, e s one w praktyce
klinicznej stosowane w taki sam sposb, w jaki posugiwano si nimi w programach
badawczych (Bootzin i Ruggill op. cit.).
Wielu autorw w ostatnich latach zwraca uwag na podobiestwo midzy istotnymi
elementami w rnych podejciach terapeutycznych, a zwaszcza na to, e zasadniczym
czynnikiem efektywnoci procesu psychoterapii moe by relacja midzy pacjentem i
terapeut. Z cytowanych take w poprzednim rozdziale bada, ktre przeprowadzili Beutler i
wspautorzy, oraz Orlinsky i Howard (cyt. Bootzin i Ruggill 1988) wynika, e wikszo
wariancji wynikw zwizanych z poprawa stanu pacjentw w wikszym stopniu miaa
zwizek z rnymi aspektami relacji terapeutycznej ni ze specyficznymi rodzajami
interwencji.
Take w terapii behawioralnej, pomimo e danych na ten temat jest niewiele,
wskazuj one na znaczenie zwizku terapeutycznego (Sweet 1984). Umiejtnoci rozwijania
wsppracy psychoterapeutycznej pomidzy klientem i terapeut mog by dla terapeuty
behawioralnego szczeglnie wane, poniewa wiele programw postpowania
terapeutycznego w duej mierze bazuje na czynnociach zalecanych do wykonania midzy
sesjami terapeutycznymi. Jeli klient nie spostrzega istnienia wsppracy
psychoterapeutycznej z terapeut, jest mniej prawdopodobne, e bdzie stosowa procedury
samokierowania (por. Bootzin i Ruggill op. cit.).
Hipotez t potwierdzaj dane z bada, jakie przeprowadzili Alexander i
wsppracownicy (1976), ktrzy stwierdzili, e umiejtnoci terapeutw funkcjonowania w
zwizkach (relationship skills), takie jak integracja midzy afektem i zachowaniem, ciepo i
humor, bezporednio i pewno siebie, odpowiaday za 60% wariancji wynikw terapii
behawioralnej przestpcw i ich rodzin.
Wiele dowodw wiadczy o tym, e okrelone umiejtnoci, np. facylitujce
komunikowanie si, umiejtno okazywania zainteresowania (attending skills), przydatne w
terapii behawioralnej, mona skutecznie poddawa treningowi. Istnieje obszerna literatura na
temat procedur treningowych ukierunkowanych na nabycie tych umiejtnoci. Obejmuj one
szkolenie dydaktyczne w zakresie teorii psychologii eksperymentalnej i teorii uczenia,
modelowanie na ywo, pisemnie lub na tamie wideo, wzmacnianie, odgrywanie rl i ich
wiczenie, informacje zwrotne na temat jakoci wykonania, dawanie wskazwek i
samomonitorowanie (por. Bootzin i Ruggill 1988). Tak wic te same techniki, ktre okazay
si skuteczne w pomaganiu klientom w nabywaniu nowych umiejtnoci radzenia sobie,
stosowane s w pomaganiu szkolcym si w nabywaniu umiejtnoci terapeutycznych.
Istnieje jednak mao bada oceniajcych efektywno tego szkolenia.
Oglnie badania wskazuj na to, e samo instruowanie moe przyczyni si do wiedzy
szkolonego o zasadach behawioralnych, ale nie powoduje trwaego nabycia umiejtnoci. Z
kolei, jak wynika z wielkiej liczby danych empirycznych (Bootzin i Ruggill op. cit.), takie
warianty szkolenia, ktre cz wykady, modelowanie, prbowanie (rehearsal) i informacje
zwrotne, w wikszym stopniu wpywaj na trwae nabywanie bardziej zoonych werbalnych
i zwizanych z wykonywaniem czynnoci zachowa. Moliwo wiczenia poprzez pisanie
lub aktywne modelowanie i otrzymywanie informacji zwrotnych uatwia szkolcym si
nabywanie podstawowych reakcji zwizanych z komunikowaniem si (m.in. Froehie i in.
1983). Ponadto istniej dane wskazujce na to, e modelowanie, niezalenie od sposobu
prezentacji, liczby oraz pci aktorw, polepsza poziom wykonania tych samych umiejtnoci
u szkolonych (m.in. Alberts 1987).
Badania nad szkoleniem w zakresie umiejtnoci prowadzenia behawioralnego
wywiadu klinicznego prowadzili Iwata i wsppracownicy (1982). W szkoleniu zastosowano
materiay do lektury, wykady, wiczenia, kwizy. Wyniki wykazay polepszenie umiejtnoci
prowadzenia wywiadu i wynikajcy z tego wzrost liczby podanych reakcji klientw.
Ponadto stwierdzono, e szkolenie nie musi opiera si na intensywnym stosowaniu
modelowania lub wiczenia in vivo, poniewa pisane instrukcje, odgrywanie rl i informacje
zwrotne byy wystarczajce do nauczenia podstawowego repertuaru umiejtnoci
prowadzenia wywiadu. Jednake dla uzyskania wysokiego poziomu wykonania potrzebne
byo dodatkowe szkolenie. Kolejne prace, stanowice kontynuacj bada Iwaty i
wsppracownikw, dostarczyy dalszych danych na temat moliwoci szkolenia w
prowadzeniu behawioralnego wywiadu diagnostycznego. Midzy innymi Fuqua (1985) na
bardzo nielicznej prbie (8 osb) uzyska wyniki wskazujce na efektywno szkolenia
opartego na t uyciu podrcznika metod, opracowanego do samodzielnego stosowania, bez l
udziau instruktora.

4. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA
MODELU TERAPII OPARTYCH NA DOWIADCZENIU
(EXPERIENTIAL)

4.1. WPROWADZENIE

Okrelenie model terapii opartych na dowiadczeniu" w literaturze z koca lat
osiemdziesitych zastpio wczeniej stosowane okrelenie tego podejcia jako
egzystencjalno-humanistycznego" (Zimbardo i Ruch 1988)
61
lub rozwojowo-
egzystencjalnego" (Rosenhan i Seligman 1989). Systematyczne szkolenie w podejciu
humanistyczno-egzystencjalnym rozpoczto w latach szedziesitych w zwizku z
badaniami nad szkoleniem w terapii skoncentrowanej na kliencie, prowadzonymi przez
Rogersa (1957) i jego wsppracownikw.
Gendlin (1980) zwraca uwag na kluczow rol suchania i, co za tym idzie, na
znaczenie szkolenia w tym zakresie, w podejciu zorientowanym na klienta. Jeeli nigdy nie
powiedziae komu dokadnie tego samego, co ta osoba powiedziaa tobie, to nie zdajesz
sobie sprawy z tego, czym naprawd jest podejcie skoncentrowane na kliencie. Dopiero
prba powiedzenia dokadnie tego samego, co si usyszao, pokazuje, jakie to jest trudne.
Trzeba naprzd prbowa powiedzie dokadnie to samo, co zostao powiedziane przedtem,
aby odkry, e pocztkowo nie jest si tego w stanie zrobi. Zazwyczaj nie suchamy w
sposb dobrze dostrojony. Nie przyjmujemy dokadnie tego, co zostao powiedziane.
Wymaga to pewnego rodzaju koncentracji, jakiej wikszo ludzi nigdy nie uzyskuje" (op.
cit., s. 279).
Ksztacenie tej umiejtnoci wymaga zdaniem Gendlina wiczenia, dokadnego
powtarzania przez kilka tygodni. Dopiero potem mona zacz reagowa w sposb bardziej
naturalny. wiczenia w dokadnym powtarzaniu mona wykonywa z dowoln znajom
osob, np. partnerem w szkoleniu. Dopiero kiedy szkolcy si jest w stanie dobrze to robi
(mimo sztucznoci, bardzo dokadne powtarzanie przynosi wyrane efekty terapeutyczne),
mona przej do reagowania na emocjonalnie zabarwione, znaczce osobicie czci
wypowiedzi klienta. Mona to robi dobrze jednak dopiero wwczas, gdy terapeuta
nawykowo sucha dokadnie wszystkich treci i znacze wyraanych przez klienta.
Reagowanie skoncentrowane na kliencie stanowi podstaw, jest warunkiem sine qua non"
podkrela Gendlin (op. cit., s. 280). Dopiero wwczas gdy terapeuta jest w bezporednim,
odzwierciedlajcym kontakcie z tym, co dzieje si z klientem, mona stosowa inne metody.
To samo dotyczy interpretacyjnych pyta. Jeeli terapeuta szybko wraca do wewntrznego
dowiadczenia klienta, czymkolwiek by ono byo, moe wyprbowywa wiele
interpretacyjnych idei, bez niszczenia wewntrznego procesu klienta i jego cigoci" (op. cit.,
s. 281).

4.2. BADANIA DOTYCZCE SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII
OPARTEJ NA DOWIADCZENIU

Badania nad moliwociami szkolenia w zakresie podstawowych umiejtnoci
wymaganych przez podejcie skoncentrowane na osobie prowadzili Rogers (1957), a pniej
Truax i Carkhuff (1967) oraz Ivey (1971). W badaniach Rogersa studenci suchali nagranych
na tamie magnetofonowej sesji terapeutycznych, brali udzia w demonstracjach
prowadzonych przez superwizora, uczestniczyli w grupowej lub indywidualnej terapii, sami
prowadzili indywidualn terapi oraz nagrywali prowadzone przez siebie sesje, w celu
omwienia ich przebiegu z superwizorem. Rogers podkrela relacyjne i zwizane z
postawami aspekty szkolenia jako waniejsze od szkolenia w okrelonych zachowaniach.

61
Amerykaskie wydanie tej pracy pochodzi z roku 1977.

Akcentowa take, e najbardziej efektywne uczenie zachodzi przez dowiadczenie w takich
samych facylitujcych warunkach jak relacja pacjent-terapeuta.
Truax i Carkhuff (1967) dowodzili, e wikszo programw szkoleniowych w
psychoterapii kadzie nacisk na teori i psychodynamiczne procesy pacjenta, zamiast
koncentrowa si na tym, jak tworzy facylitujc relacj. Podkrelali oni, e umiejtnoci
tworzenia zwizku miay podstawowe znaczenie w szkoleniu dobrych terapeutw.
Opracowany przez nich program szkoleniowy (Truax i Carkhuff 1967, Carkhuff 1969a,b)
obejmowali trzy podstawowe elementy: terapeutyczny kontekst, w ktrym superwizor
zapewnia wysoki poziom warunkw terapeutycznych (prawidowa empatia, niezaborcze
ciepo i autentyczno), szkolenie, dydaktyczne we wdraaniu warunkw terapeutycznych i
dowiadczenia zblione do terapii grupowej, pozwalajce szkolcemu si na przyspieszenie w
wyonieniu si jego ja" terapeutycznego. Badania prowadzone przez tych autorw
wskazyway na to, e podczas 100-godzinnego szkolenia ukierunkowanego specyficznie na
uczenie facylitujcych warunkw, poziom funkcjonowania szkolcych si
nieprofesjonalistw by zbliony do poziomu funkcjonowania dowiadczonych terapeutw
(Truax i Carkhuff 1967).
Ivey (1971) opracowa program szkoleniowy, ktrego celem byo uczenie
specyficznych umiejtnoci terapeutycznych w krtkim czasie. Autor ten wyrni dwa
rodzaje owych specyficznych umiejtnoci, ktre okreli mianem mikroumiejtnoci
(microskills). Pierwszy polega na okazywaniu zainteresowania i byciu uwanym wobec
klienta. W jego zakres wchodziy takie mikroumiejtnoci niewerbalne, jak kontakt
wzrokowy, postawa ciaa, i werbalne, jak rne rodzaje pyta, potwierdzenia, zachty do
mwienia. W ramach drugiego rodzaju umiejtnoci zwizanych z wywieraniem wpywu,
autor wymienia m.in.: ukierunkowywanie klienta, wyraanie uczu przez terapeut,
interpretacje. Poza wyej wymienionymi umiejtnociami Ivey wyrni take jakociowe
warunki zwizane ; z terapi", do ktrych zalicza: ciepo i szacunek wobec klienta,
konkretno, autentyzm, szczero i empatyczn postaw (empatia traktowana jest przez
niego jako i podstawa terapii). Autor ten potwierdza pogld Carkhuffa (1969a,b) oparty na
przeprowadzonych przez niego badaniach, i niedostatek w zapewnianiu podstawowych
warunkw" moe wpywa destruktywnie na klientw oraz e programy terapeutyczne i
szkoleniowe, ktre nie s w sposb systematyczny budowane wok podstawowych,
facylitujcych i ukierunkowanych na dziaanie warunkw przynosz najmniej rezultatw
korzystnych dla klientw (Carkhuff 1969b, s. 10 cyt. Ivey l971,s. 109).
Pocztkowo program szkoleniowy w zakresie mikroumiejtnoci terapeutycznych
koncentrowa si na uczeniu trzech podstawowych umiejtnoci: (a) okazywania
zainteresowania, uwagi, (b) dokadnego odzwierciedlania i (c) podsumowywania uczu. Czas
przeznaczony na uczenie poszczeglnych umiejtnoci wynosi od l do 2 godzin. Stosowane
metody uczenia obejmoway instrukcje sowne, modelowanie i wiczenie. Na podstawie
wielu bada (m.in. Ivey 1971, Moreland i in. 1973) Ivey i jego wsppracownicy wykazali, e
mona efektywnie uczy tego rodzaju umiejtnoci terapeutycznych.
Opisane powyej prace oraz badania dotyczce szkolenia w podstawowych dla
procesu terapeutycznego waciwociach i umiejtnociach, zainspirowane przez prac
Rogersa i kontynuowane na przeomie lat szedziesitych i siedemdziesitych byy
kontynuowane w kolejnych latach. Jednym z powodw by fakt, e kluczowe dla tej
problematyki pojcie empatii" ani nie byo wyranie definiowane, ani precyzyjnie mierzone
(Greenberg i Goldman 1988). Teoretycznym zaoeniem przyjmowanym uprzednio byo, e
empatia jest jednolitym, a zarazem mierzalnym konstruktem. Rwnoczenie ukazyway si
prace wskazujce, e tak nie jest. W badaniach, ktre przeprowadzili Kurtz i Grummon
(1972), stwierdzono, e rne oceny empatycznych warunkw" nie koreluj ze sob.
Matarazzo i Weins (1977) wykazali, e empatia jest funkcj wielu innych zmiennych. W
innych pracach, relacjonowanych przez Leslie Greenberg i Rhond Goldman (1988),
stwierdzono, e wiele przejaww empatii ma charakter wizualny, podczas gdy badania na ten
temat posugiway si nagraniami magnetofonowymi, a ponadto, e empatia korelowaa z
przejawami ciepa i autentycznoci oraz z globaln ocen terapeuty jako dobrego/zego.
Oceny empatii koreloway take z proporcj reakcji terapeuty odnoszcych si do emocji.
Stwierdzono rwnie, i osoby dokonujce oceny empatii koncentroway si bardziej na
cechach jzykowych wypowiedzi (stylu lingwistycznym) ni na odpowiednioci reakcji
terapeuty wobec poprzedzajcej j wypowiedzi klienta.
Zdaniem Greenberg i Goldman (op. cit.) jedna z najgortszych debat dotyczcych
szkolenia koncentrowaa si na tym, czy warunki empatyczne s, czy nie s wynikiem
okrelonych cech osobowoci terapeuty. Pocztkowo Piaget, Berenson i Carkhuff (1967)
wprowadzili pojcie dobrze funkcjonujcego" terapeuty, ktre odnosio si do osoby
wyposaonej w cechy konieczne dla okazywania ciepa. autentycznoci i akceptacji. Lata
siedemdziesite jednak przyniosy wiele danych empirycznych obalajcych koncepcj empatii
jako cechy i wskazujcych na to, e empatia zaley raczej od specyficznego kontekstu
terapeutycznego ni od cech terapeuty.
Zaproponowany przez Barrett-Lennarda (1981) komunikacyjny i interakcyjny model
ujmuje empati jako stan interakcyjny, powstajcy w kontakcie terapeutycznym; traktowany
jest on jako bardziej uzasadniony ni koncepcja empatii jako cechy, a zarazem sugeruje
moliwo jej uczenia.
Rozwaajc moliwo szkolenia w empatii, naley zdaniem Greenberg i Goldman
(1988) wzi jeszcze pod uwag nastpujce zagadnienia. Po pierwsze, usytuowanie si
terapeuty w ukadzie odniesienia klienta stanowi wstpny warunek nastpujcej po nim
zdolnoci odrnienia tego, co stanowi jdro emocjonalnego dowiadczenia. Empatia
powinna obejmowa selektywne reagowanie na to, co jest najbardziej ywe w dowiadczeniu
klienta, a zarazem na to, co zawiera istotny potencja rozwojowy. Efektywna terapia wymaga
wychwytywania takich aspektw dowiadcze, ktrych stae rozpoznawanie i wzmacnianie
pozwoli klientowi posuwa si w kierunku wyszych poziomw samoorganizacji i zmiany
terapeutycznej. Z tego wzgldu empatia stanowi zarwno proces odzwierciedlania, jak i
selekcji. Zdaniem Greenberg i Goldman zasady selekcji empatycznej powinny zosta jasno
zdefiniowane i terapeuci powinni by w nich szkoleni.
Drugie, zwizane z poprzednim zagadnienie, dotyczy jasnego okrelenia, kiedy ten typ
reagowania jest najbardziej odpowiedni i jakie, gdy zostanie uyty, tekst" ujmowaniem
procesw zachodzcych w terapii. Z tego punktu widzenia nie wszystkie procesy terapeuty
lub klienta speniaj te same funkcje we wszystkich punktach terapii. Raczej znaczenia i
efekty rnych procesw, takich jak empatia, zale od ich specyficznego kontekstu. Na
przykad empatyczna reakcja na stwierdzenie klienta ukazujce podatno na zranienie bdzie
miaa inny cel i efekt ni empatyczna reakcja na wyraon przez niego reaktywn frustracj.
Rwnie empatyczna reakcja w kontekcie staego empatycznego reagowania przez terapeut
jest rna od empatycznej reakcji nastpujcej po konfrontacji. Tak wic stwierdzaj
Greenberg i Goldman (1988), potrzebna jest dokadniejsza i specyficzn definicja
terapeutycznej empatii, wykraczajca poza widzenie tego zjawiska jako globalnego
odzwierciedlenia uczu. Zaproponowane przez Gendlina (cyt. Greenberg i Goldman 1988)
pojcie skoncentrowanego na osobie suchania, obejmujce reagowanie na poszczeglne,
zwizane z dowiadczeniami odniesienia, zmierza zdaniem autorek w tym kierunku.

ZACZNIK

WYKAZ AKTYWNOCI

Cz A
Nazwisko:..............................................................Data:..........................................
Prosz zaznaczy w nawiasach aktywnoci, ktre wystpiy w dzisiejszym dniu.
Zaznaczone powinny by tylko te aktywnoci, ktre sprawiy przynajmniej troch przyjemnoci.
w tej kolumnie
aktywno naley zaznaczy
czsto aktywnoci
1. miech.
2. Zrelaksowanie.
3. Rozmowa o innych ludziach.
4. Myli o czym pozytywnym w przyszoci.
5. Fakt, e ludzie okazuj zainteresowanie tym, co mwi.
6. Bycie z przyjacimi.
7. Jedzenie dobrych posikw
8. Oddychanie czystym powietrzem.
9. Ogldanie piknej scenerii.
10. Rozmylania o ludziach, ktrych lubi.
11. Prowadzenie szczerej i otwartej rozmowy.
12. Noszenie czystych ubra.
13. Picie z przyjacimi kawy, herbaty, coli itp.
14. Noszenie niekrpujcej odziey.
15. Bycie zauwaonym jako atrakcyjny seksualnie.
16. Przebywanie w ciszy i spokoju.
17. Umiechanie si do ludzi.
18. Gboki, dobry sen w nocy.
19. Odczucie obecnoci Boga w swoim yciu.
20. Caowanie si.
21. Dobre wykonywanie pracy.
22. Prowadzenie oywionej rozmowy.
23. Spostrzeenie, e dobre rzeczy przydarzaj si rodzinie lub przyjacioom.
24. Bycie popularnym w grupie ludzi.
25. Mwienie w jasny, wyrany sposb.
26. Czytanie opowiada, powieci, wierszy lub dramatw.
27. Planowanie lub organizowanie czego.
28. Uczenie si czego nowego.
29. Komplementowanie lub wychwalanie kogo.
30. Zabawianie ludzi.
31. Bycie z kim, kogo kocham.
32. Obserwowanie ludzi
33. Zawieranie nowej przyjani.
34. Otrzymywanie komplementw lub pochwa.
35. Wyraanie mioci.
36. Bycie w seksualnym zwizku z partnerem odmiennej pci.
37. Posiadanie wolnego czasu.
38. Pomaganie komu.
39. Oczekiwanie na wizyt przyjaci.
40. Suchanie odgosw natury.
41. Ogldanie dzikich zwierzt.
42. Umiejtne prowadzenie samochodu.
43. Rozmawianie o sporcie.
44. Spotkanie kogo nieznanego tej samej pci.
45. Planowanie podry lub wakacji.
46. Spoywanie posiku z przyjacimi lub znajomymi.
47. Bycie w otoczeniu zwierzt.
48. Wybieranie si na przyjcie.
49. Siedzenie na socu.
50. Bycie chwalonym przez ludzi, ktrych podziwiam.
51. Wykonywanie pracy na swj sposb.
52. Uzyskanie informacji, e jestem niezbdny.
53. Ogldanie pocigajcego mczyzny lub kobiety.
54. Usyszenie, e jestem kochany.
55. Spotkanie starych przyjaci.
56. Zostanie do pna np. na zabawie, w miym towarzystwie.
57. Zabawa piaskiem na play, przesypywanie go midzy palcami.
58. Zabawa w nieki lub jazda samochodem buggy po wydmach.
59. Pieszczoty.
60. Suchanie muzyki.
61. Odwiedzanie przyjaci.
62. Uzyskanie zaproszenia na spdzenie czasu poza domem.
63. Spdzenie czasu w restauracji.
64. Rozmowa na tematy filozoficzne lub religijne.
65. Podpiewywanie.
66. Rozmylanie nad sob lub swoimi problemami.
67. Rozwizywanie problemu, zagadki, krzywki itp.
68. Ukoczenie trudnego zadania.
69. Posiadanie oryginalnego pomysu.
70. Uczestniczenie w towarzyskim spotkaniu z alkoholem.
71. Poddawanie si masaowi lub drapaniu plecw.
72. Spotkanie z osob odmiennej pci.
73. Spdzanie czasu na wsi.
74. Ogldanie lub wchanie kwiatw lub rolin.
75. Uzyskanie proby o rad lub pomoc.
76. Wykonywanie czynnoci domowych, prania czy czyszczenia czego.
77. Pne pjcie spa.
78. Zabawa na piasku, w strumieniu, w trawie itp.
79. Obcowanie ze szczliwymi ludmi,
80. Ogldanie gwiazd lub ksiyca.


Cz B
Nazwisko: .................................................... Data: ...................................................
Prosz zaznaczy w nawiasach te pozycje, ktre odpowiadaj zdarzeniom dzisiejszego dnia.
Zaznaczone powinny by tylko te zdarzenia i interakcje, ktre byy przynajmniej troch nie przyjemne.
w tej kolumnie :
aktywno naley zaznaczy
czsto aktywnoci

1. Przeywanie niezadowolenia ze swojego partnera (wspmaonka
lub przyjaciela). (
2. Pracowanie nad czym pomimo zmczenia.
3. Ktnia z partnerem (wspmaonkiem lub przyjacielem.
4. Niedomaganie (niezdolno do pracy, do pjcia do szkoy itp.
5. Drobna dolegliwo fizyczna lub zranienie (np. bl zba, atak alergii,
zazibienie, grypa).
6. Wywoanie niezadowolenia u wspmaonka lub przyjaciela.
7. Praca nad czym, co nie sprawia satysfakcji.
8. Spotkanie si z krytyk lub ocen (stopnie, punkty itp.).
9. Nadmiar rzeczy do zrobienia.
10. Uwiadomienie sobie, e nie mona zrobi tego, co wydawao si
moliwe do wykonania.
11. Zdawanie egzaminu.
12. Poszukiwanie pracy.
13. Niekoczenie zadania, odwlekanie.
14. Praca nad czym, na czym mi nie zaley.
15. Bycie poganianym.
16. Przebywanie blisko nieprzyjemnych ludzi (pijanych, bigotw, bezmylnych).
17. Sytuacja, gdy kto si ze mn nie zgadza.
18. Bycie obraanym.
19. Niedotrzymanie terminu wykonania pracy.
20. Zniszczenie czego lub nieumiejtne obchodzenie si (samochd, urzdzenia).
21. ycie w brudnym i niechlujnym miejscu.
22. Za pogoda.
23. Nieposiadanie wystarczajcej iloci pienidzy na luksusy.
24. Niepowodzenie (w tecie, klaswce itp.).
25. Ogldanie zwierzt robicych baagan, gonicych samochody itp.
26. Brak prywatnoci.
27. Jedzenie potraw, ktrych si nie lubi.
28. Praca pod presj.
29. Osiganie miernych rezultatw w sporcie.
30. Rozmowa z nieprzyjemn osob (upart, nierozsdn, agresywn).
31. Uwiadomienie sobie, e ja i kto, kogo kocham rozmijamy si.
32. Robienie czego nielubianego dla sprawienia przyjemnoci komu innemu.
33. Mierne wykonywanie pracy (gotowanie czego, co ma zy smak itp.).
34. Otrzymanie wiadomoci, e przyjaciel lub krewny przed chwil zachorowa,
zosta zraniony, umieszczony w szpitalu lub ma by poddany operacji.
35. Otrzymywanie polece.
36. Prowadzenie samochodu w trudnych warunkach (duy ruch uliczny, za pogoda,
w nocy itp.).
37. Konieczno niespodziewanego, powanego wydatku (opata za szpital,
naprawa domu itp.).
38. Przeywanie sytuacji, gdy czonkowie rodziny lub przyjaciele robi co,
czego nie akceptuj (rezygnuj z praktyk religijnych, wagaruj ze szkoy, pij,
narkotyzuj si itp.).
39. Otrzymanie wiadomoci, e kto jest zy na mnie lub chce mnie skrzywdzi.
40. Bycie oszukanym, okamanym.
41. Dokuczanie mi. .
42. Obowizek wykonania papierkowej pracy.
43. Bycie daleko od osoby, ktr si kocha.
44. Suchanie cudzych narzeka.
45. Zdanie sobie sprawy, e przyjaciel lub krewny yje w niezadowalajcych warunkach.
46. Zdanie sobie sprawy, e bliski przyjaciel lub krewny pracuje w zych warunkach.
47. Zapoznawanie si z lokalnymi, krajowymi lub midzynarodowymi wiadomociami
(dotyczcymi korupcji, rzdowych decyzji, zbrodni itp.).
48. Dowiadczanie samotnoci.
49. Karanie dzieci.
50. Mwienie czego niejasno.
51. Okamywanie kogo.
52. Oddychanie mierdzcym powietrzem.
53. Dostawanie pyta, na ktre nie chce si lub nie mona odpowiedzie.
54. Przebywanie w upale.
55. Bycie obudzonym, gdy prbuje si zasn.
56. Robienie czego wstydliwego w obecnoci innych.
57. Bycie nieuwanym (upuszczenie czego, rozlanie, przewrcenie itp.).
58. Otrzymywanie sprzecznych informacji z rnych rde.
59. Odczuwanie wstydu za co, co robi czonkowie rodziny lub przyjaciele.
60. Bycie opuszczonym, odizolowanym.
61. Zgubienie lub zawieruszenie czego (portfela, kluczy).
62. Zdanie sobie sprawy, e kto nie zatrzyma si przed niczym, aby doj do celu.
63. Brak wystarczajcego czasu dla siebie samego w relacjach z partnerem.
65. Popenienie bdu (w sporcie, w pracy itd.).
66. Brak pienidzy.
67. Posiadanie krewnego lub znajomego majcego problemy ze zdrowiem psychicznym.
68. Utrata przyjaciela.
69. Wykonywanie prac domowych, pranie, czyszczenie.
70. Suchanie kogo, kto nie chce przesta mwi, nie zmierza do sedna lub rozmawia
ty Ikona jeden temat,
71. ycie z krewnym lub wsplokatorem, ktry jest w sabej kondycji psychicznej
lub fizycznej.
72. Obcowanie ze smutnymi ludmi.
73. Uwiadomienie sobie, e inni ludzie ignoruj to, co mwi.
74. Fizyczne dolegliwoci (zawroty gowy, bl gowy, przezibienie itp.).
75. Stwierdzenie, e kto, na kim mi zaley, nie wykona czego, co jest dla niego wane
(praca, szkoa itp.).
76. Bycie z ludmi, ktrzy nie podzielaj moich zainteresowa.
77. Kto winien jest mi pienidze lub posiada co, co naley do mnie.
78. Uwiadomienie sobie, e kto, kogo znam, pije, pali lub narkotyzuje si.
79. Niezrozumienie mnie lub faszywe zacytowanie mnie.
80. Przymus robienia czego.