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FONOAUDIOLOGIA EM

CANCEROLOGIA
Fundao Oncocentro de So Paulo
Comit de Fonoaudiologia
em Cancerologia
2000
Governo do Estado de So Paulo
Mrio Covas
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Jos da Silva Guedes
Fundao Oncocentro de So Paulo FOSP
Presidncia
Maria Ceclia M. M. Azevedo Corra
Diretoria Tcnico-Cientfica
Jorge Sabbaga
Diretoria Administrativa e Financeira
Antonio de Oliveira Netto
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Organizadoras
Ana Paula Brando Barros
Lica Arakawa
Monique Donata Tonini
Viviane Alves de Carvalho
Fundao Oncocentro de So Paulo
Comit de Fonoaudiologia em Cancerologia
2000
COMIT DE FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
Coordenadora Geral: Viviane Alves de Carvalho Fundao Oncocentro de So Paulo
Coordenadora da Comisso Cientfica: Ana Paula Brando Barros Hospital do Cncer
A. C. Camargo
Coordenadora da Comisso de Divulgao: Lica Arakawa Instituto Brasileiro do
Controle do Cncer So Camilo
Secretria: Fernanda Camargo
Membros Participantes: Monique Donata Tonini Hospital das Clnicas
Jane Cinira Morais Alexandre
Nivia Maria da Silva Martins Hospital do Cncer A. C.
Camargo
Teresa Cristina Diniz Amaral D Alfa
ORGANIZADORAS
Ana Paula Brando Barros
Fonoaudiloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer A.C.
Camargo (SP); Fonoaudiloga do Instituto de Otorrinolaringologia da UNIFESP-
EPM; Fonoaudiloga da Clnica Neuro Center (Santos); Coordenadora da Comisso
Cientfica do Comit de Fonoaudiologia em Cancerologia da Fundao Oncocentro de
So Paulo FOSP; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de
Medicina da USP.
Lica Arakawa
Fonoaudiloga do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer So Camilo
IBCCSC; Coordenadora da Comisso de Divulgao do Comit de Fonoaudiologia
em Cancerologia FOSP; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade
de Medicina da USP.
Monique Donata Tonini
Fonoaudiloga da Disciplina da Cirurgia de Cirurgia de Cabea e Pescoo do
Hospital das Clnicas FMUSP; Membro do Comit de Fonoaudiologia da Fundao
Oncocentro de So Paulo; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade
de Medicina da USP.
Viviane Alves de Carvalho
Fonoaudiloga da Fundao Oncocentro de So Paulo; Fonoaudiloga do
Instituto de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM; Coordenadora Geral do Comit de
Fonoaudiologia em Cancerologia; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela
Faculdade de Medicina da USP.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
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COLABORADORES
Adriana C. Alves Batista
Assistente Social da Universidade de Franca.
Agrcio Crespo
Chefe do Servio de Cabea e Pescoo e Coordenador da Disciplina de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP.
Almir A. Feitosa
Odontologista do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Ana Lcia Spina
Fonoaudiloga Responsvel pelo Setor de Fonoaudiologia do Servio da Disciplina de
Otorrinolaringologia, Cabea e Pescoo da UNICAMP; Especialista em Voz pelo
CECEV; Mestranda em Cincias Mdicas FCM UNICAMP.
Ana Paola Forte
Fonoaudiloga do Hospital Albert Einsten; Curso de Aperfeioamento em Voz com
rea de Concentrao na Reabilitao Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Andra Dishtchekenian
Fonoaudiloga Mestre em Distrbios da Comunicao Humana: Campo
Fonoaudiolgico pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina.
Andrea Sguizzardi
Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao Pacientes
Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Antonio Andr M. Perdicaris
Professor Titular de Oncologia Faculdade Cincias da Sade / UNIMES; Membro
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo; Titular do Colgio
Brasileiro de Cirurgies (TCBC); Fellow do American College of Surgeons (FACS) e
Membro Titular da Academia de Medicina do Estado So Paulo.
Antonio Jos Gonalves
Professor Adjunto de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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Antonio Srgio Petrilli
Professor, Doutor e Chefe do Setor de Oncologia Peditrica do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
Belmiro Jos Matos
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo; Supervisor do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Santa
Marcelina So Paulo.
Carlos Jorge Lotfi
Infectologista responsvel pelo Servio de Infectologia e Controle de Infeco do
Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer - A. C. Camargo (SP); Mestre
em Infectologia pela UNIFESP-EPM e doutorando pelo Centro de Tratamento e
Pesquisa do Hospital do Cncer - A. C. Camargo (SP).
Cssia A. Campos
Fonoaudiloga clnica.
Concentina DAmico
Psicloga do Hospital Ipiranga.
Cristiane Marangom
Fonoaudiloga clnica; Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao
Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Cristina Lemos Barbosa Furia
Fonoaudiloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer - A. C.
Camargo (SP); Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Universidade de So
Paulo USP; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade So Francisco.
Daniela Tsyeme Mekaru
Fonoaudiloga clnica; Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao
Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Denise Emitia Andrade Facuri
Psicloga da Universidade de Franca.
Elaine S. Figueiredo
Fonoaudiloga clnica; Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao
Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
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Elisabete Carrara-de Angelis
Coordenadora do Departamento de Fonoaudiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa
do Hospital do Cncer - A.C. Camargo (SP); Mestre em Distrbios da Comunicao
Humana e Doutora em Neurocincias pela UNIFESP-EPM; Docente do Centro
Universitrio So Camilo e do CEFAC.
Erica E. Fukuyama
Mdica do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Flvio A.P. Settani
Mdico do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Glucia B. Rocha
Fonoaudiloga clnica.
Hugo V.L. Ramos
Mdico do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Irene Shimura
Mdica do Servio de Medicina Nuclear do Hospital Samaritano e do Instituto do
Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Irma Helena E B. Bomfim
Psicloga da Universidade de Franca.
Jos E Gis Filho
Mdico do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Kariane Peixoto Fernandes
Psicloga da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do ICHC FMUSP.
Karin Schultz
Fisioterapeuta Titular do Hospital do Cncer-A.C.Camargo; Coordenadora do Curso de
Aprimoramento em Fisioterapia Oncolgica do Hospital do Cncer; Mestranda em
Oncologia pelo Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer.
Lalia C. Vicente
Especialista em motricidade Oral 975/00; Mestre em Distrbios da Comunicao pela
PUCSP; Docente do Curso de Fonoaudiologia do Centro Superior de Vila Velha
UVV.
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Larcio Martins
Professor Instrutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo; Mestre em Cirurgia Ge ral Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo.
Lara Scupino Borges
Nutricionista do Ambulatrio do Instituto Halsted de Curitiba.
Leda Vasconcellos
Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao Pacientes
Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; Mestre em
Cincias pela UNICAMP.
Letcia Lessa Mansur
Professora Assistente Doutora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da FMUSP.
Liane Wannmacher
Fonoaudiloga clnica; Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao
Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Lilian Huberman Krakauer
Mestre em Distrbios da Comunicao pela PUC-SP; Especialista em Motricidade Oral;
Membro do Corpo Clnico do CEFAC; Docente do CEFAC.
Lucia Figueiredo Mouro
Fonoaudiloga clnica; Mestre e Doutoranda em Neurocincias pela UNIFESP-EPM.
Luciana Passuelo do Vale
Fonoaudiloga do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho; Especialista em Voz
com rea de Concentrao na Reabilitao Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; Fonoaudiloga do Instituto de
Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM; Mestranda em Fisiopatologia Experimental
pela Faculdade de Medicina da USP.
Luciano R. Neves
Mdico do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho
Luiz Roberto Medina dos Santos
Mdico Assistente-Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
10
Luiz H.F. Barbosa
Mdico do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Magda Rodrigues Simes
Fonoaudiloga da Universidade de Franca.
Manoel J.R. Valle Neto
Mdico do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Mara Rodrigues Luiz
Fonoaudiloga e mestranda pela Faculdade de Psicologia da USP.
Marcelo Doria Durazzo
Mdico e Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP; Mdico da
Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP (DCCP HC-FMUSP).
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Fonoaudiloga do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital
do Cncer - A.C.Camargo (SP).
Maria Lcia Nascimento Vidigal
Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo; Graduada e Especializada pela Universidade Federal de So
Paulo - Escola Paulista de Medicina UNIFESP EPM; Docente do CEFAC;
Coordenadora da D ALFA.
Maria Lcia da Silva Cleto
Fonoaudiloga Responsvel pelo Setor de Fonoaudiologia em Oncologia da Clnica de
ORL HC-FMUSP.
Maria Regina de Oliveira Affonso Walter
Autora do livro Que Susto.
Maria Ceclia Martinelli Iorio
Professora Adjunto, Doutora e Chefe da Disciplina de Distrbios da Audio do
Departamento de Otorrinolaringologia e Distrbios da Comunicao Humana da
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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Maria Valria Schimidt Goffi Gomes
Fonoaudiloga do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital
do Cncer - A.C.Camargo (SP); Fonoaudiloga da Diviso de Clnica
Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP;
Doutora em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana pela UNIFESP-EPM.
Marlia S. Marone
Diretora do Servio de Medicina Nuclear do Hospital Samaritano e do Instituto do
Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Marina Lang Fouquet
Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Universidade So Paulo;
Fonoaudiloga da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Marineide Prudencio de Carvalho
Ex-residente do Hospital A C Camargo; Oncologista Clnico; Mestre em Oncologia pela
Universidade de So Paulo; Assistente do Servio de Hematologia e Hemoterapia da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Marisa Frasson de Azevedo
Professora Adjunto, Doutora do Departamento de Otorrinolaringologia e Distrbios da
Comunicao Humana da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina.
Mnica Mendes de Oliveira
Fonoaudiloga clnica; Especializanda em Voz com rea de Concentrao na
Reabilitao Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo.
Nvia Maria da Silva Martins
Fonoaudiloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer - A. C.
Camargo (SP); Fonoaudiloga do Hospital Ribeiro Pires (SP); Mestranda em Cincias
rea de Oncologia da Fundao Antnio Prudente Hospital do Cncer So Paulo;
Membro da Comisso Cientfica do Comit de Fonoaudiologia em Cancerologia da
Fundao Oncocentro de So Paulo FOSP.
Onivaldo Cervantes
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia e Chefe do Servio de
Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista
de Medicina. (UNIFESP- EPM).
Patrcia Pcora Liberman
Fonoaudiloga do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital
do Cncer - A.C.Camargo (SP).
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
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Paulo J. Valentim
Mdico do Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Renata Furia Sanchez
Fonoaudiloga do Departamento de Fonoaudiologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do
Hospital Amaral Carvalho Ja / SP.
Renata M. Soneghet
Fonoaudiloga do Hospital Albert Einsten; Curso de Aperfeioamento em Voz com
rea de Concentrao na Reabilitao Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Renata Valim de Souza
Fisioterapeuta Titular do Hospital do Cncer - A.C.Camargo; Supervisora de Estgio
das Faculdades Claretianas de Batatais -S.P.
Roberta Busch
Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao Pacientes
Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; Mestranda
em Neurocincias pela UNIFESP-EPM; Professora Supervisora Clinca da UNIBAN;
Fonoaudiloga do Instituto de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM; Curso de
Especializao em Distrbios da Comunicao Humana pela UNIFESP-EPM.
Sofia Toniosso
Estagiria do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do
Cncer - A. C. Camargo (SP).
Soraya Abbes Claps Margall
Fonoaudiloga, Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade
Federal de So Paulo (UNIFESP - EPM); Docente do Curso de Fonoaudiologia do
Centro Universitrio So Camilo.
Sueli Rosa Vieira
Fonoaudiloga clnica; Especializanda em Voz com rea de Concentrao na
Reabilitao Pacientes Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo;
Teresa C.R.D.M. Amaral
Especialista em Voz com rea de Concentrao na Reabilitao Pacientes
Oncolgicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo;
Fonoaudiloga do DAlfa.
13
APRESENTAO
Dentre os vrios critrios usados para a aferio do sucesso de um evento
cientfico, constncia e periodicidade de realizao ocupam papel de destaque. A razo para
esse fato bvia. A progressiva expanso de especialidades nas reas da sade, acabou
gerando um aumento exponencialmente proporcional no nmero de encontros e congressos.
Todos os dias, novos cartazes e folhetos aparecem anunciando a realizao de mais um
evento cientfico na rea da sade. Poucos porm, so os congressos que de fato divulgam
progressos cientficos ou assistenciais reais. Por carncia de um contedo inovador, ou ainda
por no encontrarem pblico que responda s suas expectativas, muitos eventos, que
inicialmente ambicionavam uma determinada periodicidade, acabam tendo frustrada essa
expectativa.
Trajetria diametralmente contrria trilhou o evento Encontro de
Fonoaudiologia em Cancerologia. Inaugurado despretensiosamente em dezembro de
1993, como iniciativa isolada do Servio de Fonoaudiologia da FOSP, o evento tinha,
naquela ocasio, o nico objetivo de promover o congraamento de profissionais que se
iniciavam nessa nova especialidade. Desde ento, esses encontros vem se realizando
anualmente, organizados pelo Comit de Fonoaudiologia em Cancerologia da Fundao
Oncocentro de So Paulo.
Como demonstram os diversos dados epidemiolgicos disponveis no pas, o
contigente de pacientes acometidos por neoplasias da regio da cabea e pescoo, ou que so
terapeuticamente mutilados nessa topografia, bastante grande. A necessidade de reabilit-
los para as funes respiratrias, fonatrias e de deglutio clara e acaba gerando uma
demanda crescente para fonoaudilogos capacitados a exercer essa tarefa. Poucos, no
entanto, so os cursos de fonoaudiologia que durante a graduao preparam o aluno para
essa funo especfica. Nesse contexto, e sem dvida nenhuma, tambm em funo da
seriedade e do profissionalismo dos membros do Comit, os Encontros acabaram se
tornando um dos mais respeitveis eventos fonoaudiolgicos do pas.
A publicao que ora apresentamos demonstra essa afirmao. Contendo artigos
extrados de apresentaes realizadas em vrios dos Encontros, Fonoaudiologia em
Cancerologia publicao que h muito vem sendo aguardada pela comunidade
fonoaudiolgica.
So 39 captulos que versam sobre os mais diversos aspectos da reabilitao. A
multiplicidade de assuntos coaduna-se com a constante nfase na abordagem
multidisciplinar dada pela maioria dos autores. O livro rene algumas das aulas e trabalhos
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
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cientficos originais apresentados do II(1994), at o ltimo Encontro, realizado em outubro
do ano passado. O critrio de incluso baseou-se na abrangncia e importncia do assunto e,
evidentemente, na disponibilidade do texto. Alguns dos palestrantes convidados no nos
entregaram a aula manuscrita em tempo hbil de publicao.
Atravs de captulos contendo informaes essencialmente tcnicas, mesclados
com outros de contedo conceituai geral, o texto consegue abordar aspectos referentes a
todas as reas profissionais envolvidas na reabilitao do paciente oncolgico, especialmente
na regio de cabea e pescoo.
Na organizao dos captulos optamos por agrup-los de acordo com a
especialidade correspondente. Embora pautados pela mensagem multidisciplinar que
permeia a totalidade dos textos, entendemos que dessa maneira a leitura no linear do texto fica
facilitada. Separamos tambm, apenas com intuito didtico, os captulos que descrevem
estudos experimentais pela primeira vez divulgados nesse formato.
O volume traz ainda dez relatos sobre a atividade de servios de fonoaudiologia
que se dedicam a reabilitao oncolgica e, portanto, serve tambm como um guia para
profissionais e estudantes que procuram estgios ou qualquer forma de aperfeioamento.
Vale ressaltar que as instituies que oferecem este atendimento no se limitam s
apresentadas, pois algumas no puderam encaminhar seus relatos.
Enfim, Fonoaudiologia em Cancerologia texto de excelente qualidade que
certamente vai ocupar importante papel na literatura no s fonoaudiolgica, mas de todas as
reas da sade. A Fundao Oncocentro de So Paulo sente-se honrada e orgulhosa por estar
contribuindo com mais essa obra comunidade.
Jorge Sabbaga
Diretor Tcnico Cientfico
Novembro/2000
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SUMRIO
Parte I Temas abordados nos Encontros de Fonoaudiologia em
Cancerologia
Captulo 1
Atualidades em Cabea e Pescoo Cncer da Cavidade Oral .......................................... 25
Marineide Prudencio de Carvalho
Captulo 2
Desafios Bio-Psico-Sociais no Controle do Cncer da Cavidade Oral ........................... 28
A. Andr M. Perdicaris
Captulo 3
Deteco Precoce e Prognstico do Cncer da Boca ........................................................ 32
Marcelo Doria Durazzo
Captulo 4
Laringectomias Parciais ....................................................................................................... 38
Belmiro Jos Matos
Captulo 5
Laringectomia Quase-Total (Near-Total Laryngectomy).................................................. 48
Luiz Roberto Medina dos Santos
Captulo 6
Laringectomias Endoscpicas com Laser de Co2: Consideraes
Teraputicas e de Reabilitao ............................................................................................ 53
Ana Lcia Spina
Agrcio Crespo
Captulo 7
Liga de Preveno e Controle do Cncer da Cavidade Oral abordagem multidisciplinar do
cncer oral em hospital escola .......................................................................................... 59
Marcelo Doria Durazzo
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
16
Captulo 8
O Cncer de Cabea e Pescoo e a Equipe Multidisciplinar............................................. 62
Onivaldo Cervantes
Captulo 9
O Convvio Interdisciplinar e a Formao Profissional..................................................... 68
Belmiro Jos Matos
Captulo 10
O Convvio Interdisciplinar e o Papel da Fonoaudiologia................................................. 72
Lalia Cristina C. Vicente
Captulo 11
Reabilitao Fonoaudiolgica aps as Laringectomias Parciais ....................................... 78
Renata Fria Sanchez
Captulo 12
Reabilitao na Laringectomia Total................................................................................... 83
Maria Lcia da Silva Cleto
Captulo 13
Consideraes Sobre os Tipos de Reconstruo de Cavidade Oral na
Fonoarticulao..................................................................................................................... 87
Lica Arakawa
Captulo 14
Influncia das Prteses Obturadoras e Rebaixadoras de Palato na
Terapia Fonoaudiolgica...................................................................................................... 93
Viviane Alves de Carvalho
Captulo 15
Atuao Fonoaudiolgica nas Paralisias Faciais ................................................................ 99
Marina Lang Fouquet
Captulo 16
O Papel do Audiologista no Tratamento do Paciente com Cncer................................... 105
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Sofia Toniosso
M. Valria Schmidt Goffi
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
17
Captulo 17
Emisses Otoacsticas em Crianas com Retinoblastoma ................................................ 110
Patricia Helena Pecora Liberman
Captulo 18
Atuao Fonoaudiolgica em Unidade de Terapia Intensiva............................................ 115
Ana Paula Brando Barros
Nvia Maria da Silva Martins Elisabete Carrara-de Angelis Cristina Lemos Barbosa Furia
Carlos Jorge Lotfi
Captulo 19
Atuao Fonoaudiolgica em Tumores do SNC................................................................ 121
Mara Rodrigues Luiz
Letcia Lessa Mansur
Captulo 20
Atuao Fonoaudiolgica nas Paralisias Larngeas............................................................ 145
Monique Donata Tonini
Captulo 21
Desafios e Perspectivas no Tratamento do Cncer da Boca e Orofaringe:
Reabilitao Fonoaudiolgica das Disfagias ...................................................................... 152
Lalia Cristina C. Vicente
Captulo 22
Nutrio em Pacientes com Cncer de Cavidade Oral....................................................... 159
Lara Scupino Borges
Captulo 23
Atuao Fisioteraputica na Cirurgia de Cabea e Pescoo.............................................. 164
Karin Schultz
Renata Valim de Souza
Captulo 24
Relato de uma Experincia na Associao Brasileira dos Laringectomizados................ 169
Concentina DAmico
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
18
Captulo 25
Cartilha Informativa em Cirurgia de Cabea e Pescoo.................................................... 171
Kariane Peixoto Fernandes
Captulo 26
Trabalho Integrado de Fonoaudiologia, Psicologia e Servio Social para
Atendimento ao Paciente Laringectomizado...................................................................... 173
Adriana C. Alves Batista
Denise Emlia Andrade Facuri
Irma Helena F. B. Bomfim
Magda Rodrigues Simes
Captulo 27
Associaes de Laringectomizados ..................................................................................... 178
Maria Regina de Oliveira Affonso Walter
Parte II Trabalhos Cientficos apresentados nos Encontros de
Fonoaudiologia em Cancerologia
Captulo 28
Neoplasias Cerebrais em Crianas e suas Repercusses para Deglutio........................ 183
Maria Lcia Nascimento Vidigal
Captulo 29
Inteligibilidade de Fala nas Resseces de Cavidade Oral................................................ 186
Cristina Lemos B. Furia
Elisabete Carrara-de Angelis
Lcia Figueiredo Mouro
Captulo 30
Inteligibilidade de Fala em Pacientes com Resseco de Tumor de Cavidade
de Boca e/ou Orofaringe....................................................................................................... 195
Marina Lang Fouquet
Teresa C.R.D.M. Amaral
Lalia C.C. Vicente
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
19
Captulo 31
Relato de Um Caso: O Trabalho Fonoaudiolgico em Um Paciente
submetido a Glossectomia Total.......................................................................................... 205
Lilian Huberman Krakauer
Captulo 32
Aspectos Fonoaudiolgicos no Ps-Operatrio da Laringectomia Near-Total ............... 207
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannmacher Ana Paola Forte Renata M. Soneghet Cludia A. Campos Glucia B.
Rocha Lalia C. Vicente
Captulo 33
Avaliao Cintilogrfica de Aspirao Orotraqueal Em Pacientes
Laringectomizados Near-Total............................................................................................. 214
Liane Wannmacher
Elaine S. Figueiredo
Lalia C. Vicente
Ana Paola Forte
Antonio J. Gonalves
Larcio Martins
Irene Shimura
Marlia S. Marone
Captulo 34
Inteligibilidade de Fala Eletrolarngea de Laringectomizados Totais .............................. 219
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannmacher
Lalia C. Vicente
Captulo 35
Laringectomizados Totais: Aspectos da Reabilitao Fonoaudiolgica.......................... 226
Daniela Tsyeme Mekaru
Sueli Rosa Vieira
Cristiane Marangom
Mnica Mendes Carvalho
Viviane Alves de Carvalho*
Marina Lang Fouquet
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
20
Captulo 36
Anlise da Relao Entre os Fluxos de Ar Pulmonar e Esofgico na Emisso
de Vogais da Lngua Portuguesa em Indivduos Laringectomizados............................... 237
Soraya Abbes Claps Margall
Captulo 37
Laringectomia Parcial Supracricodea: Avaliao Perceptiva Auditiva e
Acstica da Voz..................................................................................................................... 246
Luciana P. Vale
Teresa C. R.D. M. Amaral
Jos F. Gis Filho
Erica E. Fukuyama Paulo J. Valentim Manoel J.R. Valle Neto
Luiz H. F. Barbosa Hugo V. L. Ramos Luciano R. Neves Flvio A. P. Settani Almir A.
Feitosa
Captulo 38
Eficcia do Tratamento Fonoaudiolgico nas Paralisias e nas
Paresias Faciais Perifricas................................................................................................... 253
Roberta Busch
Andrea Sguizzardi Leda Vasconcellos
Viviane Alves de Carvalho
Marina Lang Fouquet
Captulo 39
Monitorizao Auditiva na Ototoxidade ............................................................................. 260
Andra Dishtchekenian
Maria Ceclia Martinelli Iorio
Antonio Srgio Petrilli
Marina Frasson de Azevedo
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
21
Parte III Relatos de Servios de Atendimento Fonoaudiolgico
Pacientes Oncolgicos
Relato 1
Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Cncer / A. C. Camargo.......................... 273
Relato 2
Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Cncer / A.C. Camargo -
Audiologia .......................................................................................................................... 275
Relato 3
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo................................................... 276
Relato 4
Hospital das Clnicas / FMUSP - Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo.............. 277
Relato 5
Hospital das Clnicas / FMUSP Clnica de Otorrinolaringologia .................................. 279
Relato 6
Hospital Amaral Carvalho Ja / SP..................................................................................... 280
Relato 7
Fundao Oncocentro de So Paulo.................................................................................... 282
Relato 8
Hospital Ribeiro Pires ......................................................................................................... 283
Relato 9
Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho ICAVC............................................... 284
Relato 10
Instituto Brasileiro de Controle do Cncer.......................................................................... 286
Parte I
TEMAS ABORDADOS NOS
ENCONTROS DE
FONOAUDIOLOGIA
EM CANCEROLOGIA
25
ATUALIDADES EM CABEA E PESCOO
CNCER DA CAVIDADE ORAL
Marineide Prudencio de Carvalho
INTRODUO
No Brasil, o nmero estimado de casos novos de cncer de cavidade oral, para o
ano de 1999 de 5.850 para cada 100.000 homens e de 2.100 para cada 100.000 mulheres,
representando 3,03% da incidncia geral dos cnceres.
Em geral esses pacientes so alcolatras, tabagistas e negligenciam a higiene oral.
O risco de desenvolver uma neoplasia de origem epitelial na cavidade oral diretamente
proporcional intensidade e durao da exposio ao tabaco. Em relao ao lcool, dados
de pesquisa sugerem que ele atua na mucosa por contato direto, como promotor da
carcinognese. As reas da mucosa expostas ao lcool apresentam maior risco de
desenvolver carcinoma espinocelular, enquanto que as glndulas salivares, que no esto
diretamente expostas ao lcool apresentam outros tipos de carcinoma, como o carcinoma
adenocstico e o carcinoma muco-epidermide. A interao entre os fatores de risco
ambientais e as alteraes do genoma das clulas que sofrem a transformao neoplsica tem
sido objeto de intensa pesquisa com fins de diagnstico, prognstico, tratamento e
preveno.
ESTUDOS GENTICOS
Nas clulas somticas existe um conjunto de protenas responsvel pela constante
manuteno da estabilidade dos cidos nuclicos, DNA e RNA. Esse sistema funciona
continuamente para que essas molculas mantenham corretas suas estruturas e composies
qumicas. Idealmente, qualquer alterao nesses parmetros deve ser imediatamente
corrigida.
Em situaes normais, quando uma clula est em processo de diviso, e o DNA
no apresenta leses estruturais importantes, a clula atravessa a fase G1 e entra
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
26
na fase S do ciclo celular. No entanto, se leses forem detectadas, uma protena, denominada
p53, ser produzida e desencadear uma cascata de eventos capaz de paralisar o ciclo celular
antes que se inicie o processo de sntese das novas fitas do DNA. Nesse momento, a
especfica leso ento avaliada em relao possibilidade de correo. Se for possvel
corrigir o defeito do gene, a clula assim proceder, e o processo de diviso ser reiniciado,
com a clula entrando na fase S. Caso o defeito detectado seja complexo demais para que
seja corrigido pelas molculas responsveis, a clula sofrer um processo de auto destruio
conhecido por apoptose.
Nas clulas tumorais os sistemas de reconhecimento e de reparao das leses do
genoma encontram-se muitas vezes alterados, o que favorece o acmulo de leses genticas
no clone tumoral. Em 40% dos tumores da cavidade oral o gene p53 encontra-se alterado por
mutao. Carcingenos qumicos inalados da combusto do fumo so capazes de induzir
esse tipo de mutao.
Vrus tambm so capazes de alterar o genoma das clulas da cavidade oral. O
tipo 16 do vrus do papiloma humano (HPV) considerado carcinognico por expressar duas
protenas capazes de interferir com protenas reguladoras do ciclo celular da clula
hospedeira. A protena viral E6 favorece a degradao da protena p53. J a protena E7
interfere com o ciclo celular atravs de sua ligao com o produto do gene supressor RB. Na
clula normal a protena RB est ligada a um fator de transcrio. Quando essa ligao se
desfaz a clula progride no ciclo. A protena E7 ao se ligar protena RB favorece diviso
celular. Dessa maneira, a clula infectada pelo HPV 16 alm de desregulada em relao aos
seus mecanismos de controle da diviso, tambm perde a capacidade de fazer com que haja
pausa necessria no ciclo, para correo das eventuais leses no material gentico. O herpes
vrus tipo 6, anteriormente isolado apenas de pacientes com doenas linfoproliferativas e
sndrome da imunodeficincia adquirida, tem sido tambm agora, freqentemente
identificado, por tcnicas de PCR, em tumores de pacientes com carcinoma espinocelular da
cavidade oral.
Outras alteraes do genoma freqentemente encontradas nas clulas que
compem os casos de cncer de boca, so as delees ou perdas de segmentos
cromossmicos. Os cromossomos mais comumente atingidos so o cromossomo 9, 11, 17 e
18. Genes supressores de tumor esto usualmente localizados nesses cromossomos. O p53,
por exemplo, situa-se no brao curto do cromossomo 17. O BRCA1 no brao longo do
mesmo cromossomo. O gene p16, no brao curto do cromossomo 9. O gene WT1, no brao
curto do cromossomo 11 e o DCC no brao longo do cromossomo 18. Assim, as delees
cromossmicas contribuem de maneira bastante freqente para os distrbios do controle da
diviso celular e do crescimento epitelial neoplsico da cavidade oral.
CONSIDERAES FINAIS
Como em todas as neoplasias, a transformao maligna das clulas da cavidade
oral, ocorre em vrias etapas. Mutaes do genoma induzidas por vrus e/ou por agentes
qumicos inalados e ingeridos pela utilizao do cigarro e das bebidas alcolicas so bastante
comuns. Delees de segmentos cromossmicos so tambm freqentemente identificadas.
Com uma acurada inspeo da cavidade oral auxiliada por exames laboratoriais, possvel
identificar os vrios passos desse processo carcinogentico, que inclui tanto as fases iniciais
quando existe apenas uma leve alterao na colorao da mucosa, at as fases mais tardias
quando o quadro clnico de leso infiltrativa ou ulcerada.
O conhecimento das alteraes cromossmicas nos tumores da cavidade oral
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
27
amplia as nossas possibilidades de tratamento. Enquanto os quimioterpicos antineoplsicos
destroem as clulas indiscriminadamente, a administrao de drogas como o cido cis -
retinico favorece a diferenciao celular, bloqueando a transformao tumoral. A ainda
incipiente geneterapia um dia corrigir as leses do genoma. Essas formas de tratamento
podero por certo contribuir para a destruio dos tumores j instalados mas podero
tambm ser usadas preventivamente em pessoas que compem os chamados grupos de risco
para desenvolver o cncer de boca.
*Aula ministrada no IV Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1996
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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28
DESAFIOS BIO-PSICO-SOCIAIS NO CONTROLE DO
CNCER NA CAVIDADE ORAL
Andr M. Perdicaris
paradoxal, que mesmo desenvolvendo-se numa regio de fcil acesso ao
exame, tenha ainda o Cncer de Boca uma grande percentagem de diagnsticos tardios,
numa fase avanada. Segundo dados do Instituto Nacional de Cncer, aproximadamente
60% dos pacientes chegam no hospital j nos estadios III e IV, o que implica em tratamentos
complexos sem finalidade curativa, prognsticos reservados e comprometimento da
qualidade de vida dos pacientes, constituindo-se num grande problema de sade pblica.
Refletir to somente sobre a carcinognese e a histria clnica natural desses
tumores to expostos a propedutica, implicaria em rever os principais fatores de risco
independentes como o TABAGISMO e o ETILISMO, esses associados a outros tais como
mal higiene local, micro traumatismos fsicos, infeces virais e carncias alimentares, cujas
aes contnuas e por etapas, ao longo do tempo, determinariam as transformaes teciduais
com diferenciaes pr-cancerosas e o desenvolvimento final da neoplasia, aceleradas
inclusive nos indivduos imuno-deprimidos e tambm nos casos de maior susceptibilidade
gentica predisponente.
A variedade de respostas individuais ao universo das possibilidades mutacionais
s exposies a situaes ou agravos de risco, inclusive ao acaso (reparaes gnicas mais
rpidas e/ou cdigos genticos mais estveis ou mesmo maior ao de genes supressores de
tumor face a mutaes em oncogenes) poderia, a princpio, ser um fator a mais para
dificultar a padronizao das aes de sade pblica no controle do Cncer de Boca.
Assim, j est razoavelmente estabelecido tanto em modelos experimentais como
pela clnica, que a carcinognese oral multifactorial, e basicamente resultante da ruptura da
homeostase pela interao de estmulos externos e expresses genmicas alteradas, com
geraes fenotpicas aberrantes.
Entretanto, de forma no reducionista, necessrio uma reflexo mais volta-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
29
da para o campo BIO-TICO-EDUCACIONAL, inclusive da prpria construo do
conhecimento, a nvel comunitrio, para comear a compreender as razes ou mesmo as
razes do paradoxo inicialmente citado.
J nesse nvel, caberiam as perguntas: A que homem educamos? E para que?
Em resposta, poderamos afirmar que a Educao dever, por princpio, proporcionar as
possibilidades para que o homem opte, atue e transforme a sua prpria realidade e a dos seus
semelhantes, a educao, tambm deve proporcionar formas de aprendizagem, auto-
expresso, participao, que o processo de ensino-aprendizagem autntico quando implica
numa mudana.
Pensar em SADE enquanto processo de sobrevivncia e quando a perdemos, j
faz parte de uma longa histria, na qual a preservao da mesma, em termos de
PREVENO sempre em bases populacionais, ficou relegada a plano secundrio. Ao longo
da histria das mazelas nosolgicas da sociedade, o modelo intervencionista assistencial,
inclusive paternalista, sempre sobressaiu-se ao modelo preventivo de interao social,
inclusive por determinaes poltico-scio-econmicas.
A Organizao Mundial de Sade - OMS conceitua SADE (Salute = Salvao)
como sendo "um estado de completo bem estar fsico, mental e social e no a simples
ausncia de enfermidade", a isso, podera-se acrescer equilbrio ecolgico, espiritualidade,
esperana de vida etc., o que implicaria num bem sucedido equilbrio entre o indivduo e o
meio que o cerca, numa percepo integrada e abrangente com a natureza.
Por outro lado, a DOENA, na concepo popular, implica somente em sinais e
sintomas, um vasto caminho em que levados to somente por dor, tumor ou sangramentos,
marcos avanados da neoplasia, indivduos bloqueados, sofridos buscam e clamam por
solues j tardias. Infelizmente em termos da realidade oncolgica, a fase molecular, pr-
clnica ou mesmo pr-cancerosa assintomtica e, portanto, para um grande contingente
leigo, ou mesmo para profissionais de sade desavisados h uma importante perda de
oportunidade de interveno, seno a principal, na negao ou negligncia do bvio.
Assim, ao consideramos CULTURA como uma totalidade dos sistemas de
significao, que espao educacional e que nfase deve-se dar a COMUNICAO,
enquanto prioridade, na busca de sedimentar princpios bsicos de SADE? E qual o seu
desafio?
O modelo ideal para buscar assimilao comportamental deve enfatizar uma
MENSAGEM relacionada a um ESTILO DE VIDA aceito e incorporado a comunidade;
esta, a priori, dever ser saturada e envolvida com a idia de MUDANA e receber
REFOROS POSITIVOS e EXEMPLOS PARADIGMTICOS de todos os envolvidos
com CREDITIBILIDADE, principalmente das autoridades, dos seus lderes ou dos seus
dolos.
Afora os excludos do sistema, se considerarmos o nmero de indivduos que
mesmo alfabetizados so funcionalmente despreparados, desinteressados, desvinculados das
decises, em instituies educacionais descompromissadas com o TODO, sobra um
percentual muito pequeno de pessoas neste pas, que percebem no contexto psicossocial o
seu papel e a sua responsabilidade, num universo mais amplo, inclusive da sua SADE e a
dos outros.
A ESCOLA BSICA poderia ser melhor aproveitada para a ESTAMPAGEM de
um iderio na promoo da sade global, de forma bem enftica. Reforando essas
colocaes, a UICC (Unio Internacional Contra o Cncer) afirma que "quanto a mudar os
estilos de vida, deve-se comear a orientar o indivduo na infncia e nos primeiros
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
30
anos de escolaridade. Os estudantes devem se conscientizar sobre as consequncias de
comportamentos prejudiciais sade e serem motivados a assumir a responsabilidade
pessoal pelos cuidados a ela. Se esperarmos at a vida adulta para iniciar essa educao, ser
tarde demais.
Profetizar ou vivenciar avanos tecnolgicos, no pleno desenvolvimento atual da
engenharia gentica, visando a cura ou o controle do Cncer implica tambm no desafio das
suas aplicabilidades fora dos laboratrios experimentais ou dos ensaios clnicos, inclusive de
carter tico. Ademais, a ampliao dos campos teraputicos fazem a prtica da
INTERDISCIPLINARIDADE determinar cada vez mais interfaces profissionais complexas,
na busca da excelncia e da qualidade de resultados, gerando por vezes opinies ou
intervenes dspares ou mesmo conflitantes.
Realinhando o problema do Cncer de Boca, talvez o maior dos desafios, a nvel
primrio e secundrio, buscando deteces ou mesmo diagnsticos precoces, nesse instante,
seja ainda o de resgatar o grande nmero de indivduos adultos, cotidianamente expostos aos
riscos, e resistentes a mu danas. Seres que no vislumbram o perigo a longo prazo, pouco
motivados por fatos ou informaes superficiais que no trazem, de forma palpvel,
benefcios imediatos, populaes com falta de juzo crtico ou reflexo a respeito de sade,
mais preocupados com a sobrevivncia do dia-a-dia, da manuteno dos seus empregos, com
o amargo da sua fome, do que com a qualidade da suas vidas ou do meio ambiente.
Por outro lado, a carncia de atividades comunitrias mais consistentes por parte
da maioria dos profissionais da sade, principalmente os DENTISTAS, abre espao para
desinformao e insegurana. A falta do exerccio do paradigma da PREVENO, em
todos os seus nveis, e a adoo, em pleno alvorecer do prximo milnio, ainda do modelo
ASSISTENCIAL PATERNALISTA, por parte da maioria das Escolas Formadoras de
Profissionais de Sade, responsvel por um sistema que insiste em permanecer intra-muros
em hospitais, ambulatrios, clnicas, consultrios, etc., a espera de estados de doena, no
intervindo, na sua grande maioria na manuteno da sade em nvel comunitrio e em
projetos preventivos.
Esta discusso, ao nvel universitrio, deve transcender da esfera dessas escolas e
ser estendida a outras reas do conhecimento acadmico, ampliando discusses, buscando
rever e compreender o homem, ajudando-o a construir um mundo melhor para todos.
Infelizmente, o Brasil ainda exibe contrastes sanitrios excludentes na violao
de princpios bsicos de qualidade de vida, por expresses de violncia, pobreza, misria e
ignorncia. Nessa premissas, atenes bsicas sade traduzem-se numa anomia
despropositada, comprometendo a segurana da sociedade organizada, fazendo da luta
contra o Cncer um alvo no prioritrio, sujeito a campanhas espordicas, curtas e pouco
financiadas.
Assim, sob o manto da bio-tica, o compartilhar com o prximo informaes
vitais, faz do profissional de sade mais do um simples formador de opinies, vai muito
alm, pois resgata a sua prpria cidadania, evitando ser cmplice e testemunha de atestados
de bitos sociais cada vez mais numerosos e cuja causa mortis primria pode ser expressa:
FALTA DE EDUCAO.
*Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
31
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32
DETECO PRECOCE E PROGNSTICO DO
CNCER DA BOCA
Marcel o Dori a Durazzo
INTRODUO
O cncer da regio da cabea e do pescoo tem recebido destaque crescente na
literatura mdica. A ateno que se d ao cncer dessa regio, acompanha o crescimento da
especialidade mdica que a Cirurgia de Cabea e Pescoo. Esse crescimento se deu no
Brasil principalmente nas ltimas quatro dcadas. Sob a denominao cncer de cabea e
pescoo agrupa-se um conjunto de afeces malignas, com caractersticas muitas vezes
bastante distintas umas das outras, mas que se desenvolvem na face e no pescoo. Ficam
excludos, portanto, os tumores malignos das estruturas endocranianas, normalmente
abordadas por especialistas em neurologia e neurocirurgia. Entre os cnceres da cabea e do
pescoo, pode-se citar todo o grupo dos tumores malignos das chamadas vias respiratrias e
digestivas superiores. Entre estes est includo o cncer da mucosa de revestimento da
cavidade oral, ou, mais simplesmente, cncer de boca (ou cncer bucal ou cncer oral).
Ainda se incluem os cnceres da laringe, da faringe, da cavidade nasal e dos seios
paranasais. Outros tumores malignos da regio cervical bastante incidentes acometem a
tireide. Esta glndula sede de uma gama de tumores malignos bastante distintos no que
diz respeito ao comportamento biolgico. Destacam-se ainda na regio crvico-facial os
tumores malignos da pele e o cncer das glndulas salivares. Os linfomas muitas vezes,
manifestam-se no pescoo. Existem tambm outras afeces malignas se desenvolvem no
territrio da cabea e do pescoo, porm com menos freqncia que as acima mencionadas.
O cncer a terceira causa mais comum de morte no Brasil (antecedido pelas
doenas cardiocirculatrias e pelos agentes externos). Responde por prximo de 11,5% de
todas as mortes (BRASIL, 1999). O cncer da boca o mais incidente entre os tumores
malignos encontrados em no territrio da cabea e do pescoo. Estimativa do Ministrio da
Sade aponta o cncer de boca como ocupante do sexto lugar entre os mais
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
33
incidentes entre os homens (com 5.850 casos novos em 1999) e do oitavo lugar entre os que
mais acometem as mulheres (2.100 casos novos em 1999), representando 3% de todos os
tumores malignos da populao brasileira (BRASIL, 1999). O cncer da boca tem incidncia
alta em outros pases como a ndia e a Frana, onde supera os 20 casos por 100.000
habitantes, e pode chegar a 50 por 100.000 habitantes (TAVARES, 1997; DIB et al., 1990).
Nos Estados Unidos, de 1990 a 1996, o cncer de boca ocupou a sexta posio em
freqncia entre os homens, com incidncia de 15 casos por 100.000 habitantes. Entre as
mulheres norte-americanas, o cncer de boca figurou como o 13 mais freqente. Esses
nmeros mostram categoricamente a relevncia do cncer de boca dentro da oncologia
clnica e cirrgica e apontam para a necessidade da preveno dessa doena que, alm de ter
alta incidncia, est associada a altas taxas de morbidade e mortalidade.
DETECO PRECOCE - PREVENO E DIAGNSTICO DE
TUMORES EM FASES INICIAIS
A preveno e o diagnstico precoce do cncer da boca representam um desafio.
Ao contrrio do desejvel, em centros de tratamento de cncer oral regra se observar o
predomnio dos tumores em fase avanada de desenvolvimento. baixa a incidncia de
tumores precoces, ou seja, em fase inicial de desenvolvimento (TAVARES, 1997; DIB et al.,
1990; FRANCO, et al., 1989). certo que a morbidade e a mortalidade associadas ao cncer
da boca seriam bastante diminudas se a distribuio dos tumores favorecesse, em termos de
incidncia relativa, as formas mais precoces. Com esse intuito, i.e., visando aumentar a
relao casos iniciais/casos avanados, urge que grande parte dos esforos dos profissionais
promotores da sade sejam direcionados para a preveno e para o diagnstico precoce do
cncer da bucal.
Como ponto inicial no que diz respeito preveno e ao diagnstico precoce do
cncer oral, impe-se aos que se propem diagnosticar o cncer da boca o conhecimento dos
chamados fatores de risco para seu desenvolvimento. Os fatores de risco para o
desenvolvimento de uma doena so aqueles caracteristicamente observados na populao
comprometida em relao a populao geral. Por esse motivo, o fato de um indivduo
apresentar umas ou algumas dessas caractersticas significa que o mesmo tem uma maior
probabilidade para desenvolver a doena em questo. Assim, conhecer os fatores de risco do
cncer de boca , mais ou menos, como que traar o perfil dos portadores da doena. Entre
os fatores de risco para o desenvolvimento do cncer oral, marcante o papel do tabagismo e
do etilismo (TAVARES, 1997; DIB et al., 1990), isoladamente ou em associao. Outros
aspectos importantes para o perfil dos portadores de cncer de oral so os seguintes: a
maioria dos acometidos composta por pessoas caucasides do sexo masculino com idade
entre a quinta e oitava dcadas de vida (DIB et al., 1990). A desnutrio e as
hipovitaminoses que dela decorrem e a higiene oral precria gerando freqentes infeces
so observadas em muitos deles, parecendo tambm concorrer para o desenvolvimento do
cncer oral (TAVARES, 1997; FRANCO et al., 1989).
Nos tumores malignos dos lbios, marcante o papel da exposio radicao
solar. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de cncer bucal esto listados na
tabela 1
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
34
Tabela 1: Fatores de risco para o desenvolvimento de cncer oral (TAVARES,
1997; FRANCO et al., 1989).
sexo masculino
caucaside
idade entre 40 e 70 anos
tabagismo
etilismo
desnutrio
hipovitaminoses
infeces virais
imunossupresso
higiene precria da boca
exposio radiao solar (lbio)
A identificao de indivduos expostos aos fatores de risco e a ateno devida a
eles dispensada no exame fsico so as poucas armas de que os profissionais da rea da
sade dispem para diagnosticar os tumores da cavidade oral em fases iniciais. Nos
portadores de leses iniciais, o prognstico bastante melhor. Da a importncia do
diagnstico to precoce quanto possvel. Na grande maioria dos casos, os tumores da boca
(em fase inicial ou avanada) podem ser diagnosticados sem muita dificuldade. De fato, para
a realizao do exame da cavidade oral bastam, sob boa iluminao, a abertura da boca e a
inspeo e palpao da mucosa de revestimento da cavidade oral. Assim, a oroscopia e a
palpao da boca devem ser partes integrantes do exame fsico de todo indivduo examinado
por mdicos, cirurgies-dentistas e fonoaudilogos. O prprio indivduo pode proceder ao
chamado auto-exame. O exame da boca (realizado pelo profissional ou pelo paciente)
parece ser a forma mais eficaz de se diagnosticar leses suspeitas (BRASIL, 1996). Entre as
leses suspeitas esto as leses brancas (leucoplasias ou leucoplacas) e as leses vermelhas
(eritroplasias) que no apresentam regresso aps 15 ou 20 dias do seu aparecimento. Leses
suspeitas devem ser sempre biopsiadas para que se proceda ao diagnstico atravs da
histopatologia. Muitas delas revelam-se benignas e correspondem a processos hiperplsicos
e/ou hipertrficos do epitlio, com maior ou menor grau de displasia. Outras leses so
verdadeiros tumores malignos. O tipo histolgico mais freqentemente encontrado (em mais
de 90% dos casos) o carcinoma epidermide ou espinocelular, tambm chamado de
carcinoma de clulas escamosas (TAVARES, 1997; DIB et al., 1990; FRANCO et al., 1989;
BRASIL, 1996; CERNEA, 1993; DURAZZO, 1997; SHAH, 1999). Cumpre ainda ao
especialista (em especial ao cirurgio de cabea e pescoo) o exame do pescoo visto que a
disseminao linftica e o comprometimento por cncer dos linfonodos regionais do pescoo
comum, mesmo em portadores de pequenos tumores malignos da boca (DURAZZO, 1997;
SHAH, 1999).
Exames laboratoriais complementares tambm so importantes no que concerne
avaliao do tumor primrio na boca, ao comprometimento de estruturas adjacentes,
disseminao para os linfonodos do pescoo e disseminao para rgos distantes
(DURAZZO, 1997). Tais exames permitem que se conhea a extenso da doena antes de se
estabelecer a teraputica a ser empregada.
O tratamento do cncer da boca essencialmente multidisciplinar, envolvendo
grande variedade de especialistas como mdicos (cirurgies, especialistas em
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
35
radioterapia e oncologistas clnicos), cirurgies-dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas,
psiclogos e nutricionistas. Evidentemente, o tratamento tanto mais complexo quanto mais
avanado se apresentar o determinado tumor. Os doentes portadores de tumores em fase
inicial sero submetidos a tratamentos mais eficazes, associados a menos seqelas estticas e
funcionais e menos onerosos (CERNEA, 1993; DURAZZO, 1997; SHAH, 1999; MEDINA,
1999). Tal considerao refora, mais uma vez, a urgncia do diagnstico precoce.
PROGNSTICO DO CNCER DA BOCA
O cncer de boca , na maioria das vezes, doena bastante grave. Sua evoluo
varivel em doentes tratados de acordo com experincias publicadas de servios de
referncia. Ainda assim, alguns fatores tm importncia no prognstico e na evoluo dos
doentes. Tais fatores so os chamados fatores prognsticos, ou seja, fatores que tm impacto
(ou influncia) no curso da doena e na evoluo do doente. Para o cncer de boca, muitos
so os fatores que parecem ter impacto negativo na evoluo do doente, seja por estarem
associados a recidivas em nvel local (no stio primrio, i.e., na boca e adjacncias), regional
(nos linfonodos cervicais) ou distante (metstases em rgos distantes como pulmes, ossos,
fgado, e outros), ou por estarem associados a uma menor sobrevida (global e/ou livre de
cncer).
Alguns fatores prognsticos esto associados ao doente e outros doena. A
Tabela 2 lista os principais fatores associados ao prognstico no cncer oral. O
conhecimento de tais fatores importante por permitir, frente a um determinado caso, que o
mdico que assiste o doente tenha idia do curso natural daquela doena e proponha uma
teraputica mais ou menos agressiva. A ttulo de exemplo, pode-se citar que os tumores
localizados na lngua tm comportamento marcadamente menos favorvel do que aqueles
que acometem qualquer outra sub-regio da boca (DIB et al., 1990). De maneira semelhante,
os tumores acompanhados de disseminao metasttica (regional ou distante) esto
associados a menor sobrevida quando comparados com os casos nos quais a doena est
restrita boca (DIB et al., 1990).
O exame histopatolgico do espcime resultante da bipsia diagnstica e o exame
da pea resultante do tratamento cirrgico tambm trazem informaes teis e que tm
impacto no prognstico do cncer da boca (SHAH, 1999; MEDINA, 1989; BEENKEN et
al., 1999; MADDOX, 1990; JONES et al., 1992). Estes fatores (grau de diferenciao
celular, espessura do tumor, profundidade da leso, presena de invaso perineural por
clulas do tumor, presena de invaso vascular pelas clulas neoplsicas e comprometimento
de margens cirrgicas por carcinoma) s podem no entanto, ser conhecidos aps a bipsia
diagnstica e/ou aps o tratamento cirrgico. Com relao ao estudo do DNA, a ausncia de
diploidia celular tambm parece influenciar negativamente o prognstico de portadores de
cncer da boca (TYTOR, 1992). Os fatores acima mencionados tambm figuram na Tabela
2.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
36
Tabela 2: Fatores com impacto negativo no prognstico do cncer oral (DIB et
al., 1990; BEENKEN et al., 1999; MADDOX, 1990; JONES et al., 1992; Tytor,
1992)
associados ao doente
idade < 65 anos
sexo masculino
associados ao tumor
localizao na lngua
estadio clnico > 1
presena de leso cervical palpvel
presena de metstases a distncia
observveis histopatologia e ao exame do DNA
pouca diferenciao histolgica
margens de resseco comprometidas
presena de invaso perineural
presena de invaso vascular
profundidade do tumor > 5mm
ausncia de diploidia nuclear
* Aula ministrada no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
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LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Belmiro Jos Matos
INTRODUO
O termo grego larunx deu origem a larynx, no latim, e em portugus, a laringe. O
cncer da laringe j era conhecido por Hipcrates, que realizou vrios relatos sobre a sua
existncia. A traqueostomia com inciso transversa entre dois anis foi praticada por Antylus
j em 150 d.C. A seco da traquia para permear a via area foi tambm realizada por
Galeno e Asclepades. A primeira monografia de destaque sobre a laringe deve-se a
Fabricius no ano de 1600. O cncer larngeo foi relatado em autpsias por Galeno em1732.
Em 1854, Manuel Garcia realizou o exame de sua prpria laringe, utilizando-se de um
espelho de dentista, estudando os movimentos das cordas vocais e a fisiologia da respirao
e da fonao, sendo o mentor da laringoscopia indireta. A primeira laringectomia por cncer
foi realizada por BILROTH em 1873.
Em 1990, ocorreram 505.000 mortes por cncer nos EUA, resultando em uma
taxa de mortalidade de 174/100.000 habitantes. Quatro mil dessas mortes foram por cncer
de laringe (?1%), sendo que anualmente so diagnosticados aproximadamente 12.500 casos
dessa neoplasia. Essa incidncia vem gradativamente aumentando nos EUA, estando
atualmente em torno de 10 casos/100.000 habitantes. predominante no sexo masculino e
na sexta e stima dcadas. Menos de 1% dos casos ocorrem abaixo dos 30 anos. Segundo
estudo de AUSTEN (1982), a glote a regio mais freqentemente acometida. A freqncia
de incidncia, entre os 3 compartimentos da laringe : Supraglote 40%, Glote 59% e
Subglote 1%. Estas taxas podero variar sendo que em cidades como Belgrado, Paris e
Milo, as cifras para o cncer de localizao supragltica so maiores. A sobrevida de 5
anos, levando-se em considerao todos os estdios, de aproximadamente 68%.
O fumo e o lcool so fatores importantes na gnese do cncer da laringe.
Tambm exercem influncias alguns produtos qumicos, deficincias alimentares mlti-
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plas, determinadas doenas ocupacionais e o Virus do Papiloma Humano (HPV)
principalmente os do tipo 16, 18 e 33. Acredita-se que o que ocorre uma complexa
interao destes vrios fatores, que s agora ns comeamos a entender.
A presena de metstases linfticas exerce grande influncia na curabilidade da
doena. Neoplasias da regio supragltica apresentam alta incidncia de metstases
palpveis e ocultas, sendo mais freqentes nos nveis II, III e IV. J o cncer da regio
gltica tem menor risco de apresentar metstases cervicais. Estudos com microscopia
eletrnica demonstraram que os linfticos subepiteliais, apresentam-se com alta densidade
nas aritenides. Essa densidade decresce na comissura anterior, e se torna bastante pequena
na corda vocal anteriormente.
Menos de 5% dos tumores T1 apresentam metstases cervicais. Essas taxas
sobem para 5% a 10% nos T2, 10% a 20% nos T3 e 25% a 40% nos T4. Os locais de
metastatizao mais freqentes, so para gnglios da cadeia jugular interna, sendo que os
mais acometidos so os do nvel II. Em seguida, aparecem os linfonodos do nvel III e
finalmente os do nvel IV. Os gnglios da cadeia do espinal e das outras regies cervicais so
sede de metstases menos freqentemente. O padro de disseminao do cncer da laringe
foi bem estudado em seces larngeas por KIRCHNER E PRESSEMAN, e conhece-lo
muito importante quando tratamos do cncer precoce.
ANATOMIA CIRRGICA
A laringe uma parte do aparelho respiratrio, altamente diferenciada.
Desempenha funes de cunho respiratrio, fonatrio e esfincteriano. Situada na regio
infra-hiodea, abaixo da faringe e acima da traquia, formada por um arcabouo
musculocartilaginoso. As cartilagens da laringe so em nmero de nove, trs mpares e
medianas que so a cartilagem tireide, a cricide e a epiglote; e seis pares e laterais, a saber:
as cartilagens aritenides, as cartilagens corniculadas de Santorini e as cartilagens
cuneiformes ou de Wrisberg. Essas ltimas no so constantes. As diferentes peas
cartilaginosas que acabamos de descrever esto unidas entre si, ora por simples ligamentos,
ora por verdadeiras articulaes, que um certo nmero de msculos pe em movimento.
A laringe dividida em trs regies. A regio gltica, compe o espao virtual
entre as duas cordas vocais. A regio supragltica estende-se das cordas vocais at a abertura
superior da laringe, que compreende a borda livre da epiglote, as pregas aritenoepiglticas e
os vrtices das cartilagens aritenides. A superfcie interna da regio supragltica, apresenta
em suas paredes laterais, as falsas cordas vocais ou bandas ventriculares, que normalmente
no apresentam funo fonatria e delimitam com as cordas vocais verdadeiras um espao
denominado de ventrculo de Morgagni. A regio infragltica, vai das cordas vocais at o
plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricide.
Os msculos da laringe so os tireoaritenideos, que constituem as prprias
cordas vocais e se inserem, na frente, no ngulo agudo da cartilagem tireide e,
posteriormente, nas apfises vocais das cartilagens aritenides, limitando o espao gltico
entre elas. O msculo ariaritenideo, que vai de uma aritenide outra e que ao se contrair,
aproxima as aritenides e, portanto as cordas vocais. Os cricoaritenideos posteriores se na
face posterior da placa da cricide e na apfise muscular da aritenide e quando se contraem
provocam um movimento dilatador da glote. Os cricoaritenideos laterais inserem-se na
poro lateral da borda superior do anel da cricide e na apfise muscular da aritenide, e
quando se contraem provocam o fechamento da glote. Os
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cricotirideos, que se inserem na face anterior das cartilagens cricide e tireide, ao lado da
linha mdia, na regio infra-hiodea, quando se contraem distendem as cordas vocais.
De acordo com sua ao, os msculos da laringe so classificados em adutores,
abdutores e tensores. Os adutores aproximam as cordas vocais e so constritores da glote.
So adutores os cricoaritenideos laterais e ariaritenideos. Os abdutores afastam as cordas
vocais e portanto funcionam como dilatadores da glote. So abdutores os cricoaritenideos
posteriores. Os tensores que distendem as cordas vocais incluem os tireoaritenideos e os
cricotireideos.
A inervao motora desses msculos feita pelo larngeo inferior ou recorrente,
com exceo da do cricotireideo, cuja motilidade garantida pelo larngeo superior, nervo
que tambm responsvel pela sensibilidade da mucosa larngea. Os msculos adutores e
tensores, aproximando as cordas vocais, desempenham funo fonatria. Os abdutores,
afastando as cordas vocais, tm funo respiratria. Quando ocorrem alteraes motoras
desses grupos musculares, acarretam distrbios respiratrios ou fonatrios, que podem
chegar at mesmo asfixia ou afonia.
O epitlio da laringe do tipo cilndrico ciliado vibrtil, exceto ao nvel das
cordas vocais, onde transforma-se no tipo pavimentoso estratificado, devido metaplasia de
adaptao para a funo fonatria. O crio submucoso rico em glndulas mucparas e
formaes linfides. Estas estruturas linfides so tambm bastante abundantes no vestbulo
larngeo (amgdala larngea).
A vascularizao arterial dada pelas artrias larngeas, superior, mdia e
inferior, que so ramos da tirodea. Os linfticos, so escassos ao nvel das cordas vocais e
vo aumentando medida que nos afastamos destas, para cima e para baixo. Essa
distribuio em ampulheta, tem de fato, grande importncia na disseminao dos tumores
malignos.
ESTADIAMENTO:
CLASSIFICAO DO TUMOR PRIMRIO (T) PARA A LARINGE (UICC
E AJCC)
Tx Sem os requisitos mnimos para avaliao do tumor primrio
T0 Sem evidncia de tumor primrio
Tis Carcinoma in situ
SUPRAGLOTE
Tl Tumor limitado a um stio da regio com mobilidade preservada
T2 Tumor invade mais de um stio da supraglote, com mobilidade normal das cordas
vocais
T3 Tumor limitado laringe com fixao de corda vocal e ou invaso da rea
retrocricide, parede medial do seio piriforme ou espao pr-epigltico.
T4 Tumor invade a cartilagem tireide e ou se estende aos tecidos vizinhos.
GLOTE
Tl Tumor limitado a coda(s) vocal com mobilidade normal
Tla tumor limitado a uma corda vocal
Tlb tumor acomete ambas as cordas vocais
T2 Tumor com extenso para supraglote e ou subglote e ou com mobilidade
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T3 Tumor limitado laringe com fixao de corda vocal
T4 Tumor invade a cartilagem tireide e ou se estende aos tecidos vizinhos
SUBGLOTE
T1 Tumor limitado subglote
T2 Tumor se estende corda vocal com mobilidade normal ou diminuda
T3 Tumor limitado laringe com fixao de corda vocal
T4 Tumor invade a cartilagem tireide e ou se estende aos tecidos vizinhos
CLASSIFICAO DOS LINFONODOS REGIONAIS (N) (UICC e AJCC)
Nx linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0 ausncia de metstase em linfonodo regional
NI metstase nica, linfonodo ipsilateral, menor ou igual a 3 cm
N2 metstase em linfonodo ipsilateral, maior que 3 cm, menor ou igual a 6 cm, ou
mltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6cm de dimetro, ou lifonodos
bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6 cm.
N2a metstase num linfonodo ipsilateral, maior que 3 cm, menor ou igual a 6
cm.
N2b metstase em mltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6 cm.
N2c metstases bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6 cm.
N3 metstase em linfonodo maior que 6 cm de dimetro.
CLASSIFICAO DAS METSTASES DISTNCIA (M)
Mx presena de metstases distncia no podem ser avaliadas
M0 no apresenta metstases distncia.
M1 metstases distncia
DIAGNSTICO
Toda pessoa acima de 40 anos que apresente rouquido progressiva h mais de 1
ms, necessita uma investigao com exame detalhado da laringe para esclarecimento
diagnstico. Isso se torna ainda mais mandatrio se o paciente for fumante de longa data.
Deve-se estar sempre alerto para queixas de odinofagia e disfagia associadas, sendo nesses
casos obrigatrio o exame da faringe e esfago.
O exame fsico deve atentar para eventuais alteraes da voz, da deglutio e da
respirao, e incluir:
Palpao da base da lngua.
Exame indireto de hipofaringe, base da lngua e laringe.
Inspeo cuidadosa da nasofaringe, no sentido de se detectar infeces e
neoplasias associadas.
Inspeo e palpao do pescoo, cartilagens da laringe, tireide, gnglios das
cadeias ganglionares, principalmente cadeia jugular interna.
O exame endoscpico deve ser minucioso e relatar todas as regies da laringe,
base de lngua, hipofaringe e esfago cervical. A utilizao de instrumentos de
documentao fotogrfica e vdeo vantajosa. A adio do exame clnico com o
endoscpico confere preciso diagnstica em 90 a 95% dos casos.
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A propedutica radiolgica pode ser util. Tomografia computadorizada e
Ressonncia Nuclear Magntica tem os mesmos objetivos e servem para se detectar invaso
e destruio da cartilagem tireide e das partes moles, nos casos avanados. Nos tumores
glticos, serve para avaliar a extenso do tumor, a existncia ou no de infiltrao da
musculatura profunda, o eventual acometimento dos espaos paraglticos e da rea
retrocricide, a presena de gnglios cervicais com aspecto sugestivo de processo
metasttico.
PROGNSTICO
Aumentos tanto do T quanto do N, diminuem a taxa de sobrevida, embora o N
seja mais preditivo que o T. A presena de extravasamento capsular dos gnglios cervicais
tambm confere um pior prognstico. Tumores com contedo aneuplide de DNA evoluem
pior. Os casos associados com mutaes no gene ras tem, em geral, alto grau de malignidade
e grande tendncia a metastatizar. (ANWAR, 1993).
PATOLOGIA
A maioria absoluta dos tumores da laringe carcinoma espinocelular. Somente
1% so de outros tipos, como o carcinoma adenide cstico, os mucoepiderm ides, os
tumores neuroendcrinos como os carcinides, os sarcomas e outros.
Uma diferenciao muito importante deve ser feita entre o carcinoma in situ e o
microinvasivo. O primeiro no ultrapassa a membrana basal e o segundo j invade a
membrana basal num pequeno foco.
Tanto o carcinoma in situ quanto a displasia grave, indicam risco de
transformao para carcinoma invasivo.
CONDUTAS
Cncer da regio supragltica
Estdio inicial (TI e T2) Estdio I e II
Tratamento com cirurgia ou radioterapia. A taxa de cura com cirurgia de 90 a
95% no Tl e de 80 a 90% no T2. Radioterapia sem cirurgia de resgate produz uma taxa de
controle para T1 de 80 a 90% e de T2 de 70% a 80%.
Nossa conduta a laringectomia supragltica para T1 e T2, em doentes que
estejam aptos para o procedimento. Realizamos tambm o esvaziamento cervical modificado
nos nveis II a IV, para pescoo clinicamente N0.
Utilizamos a radioterapia nos casos com margens cirrgicas comprometidas ou
em doentes sem condio cirrgica, como aqueles que no apresentam uma capacidade
pulmonar satisfatria.
Estdio avanado (T3 e T4) Estdio III e IV
As taxas de cura variam de 30 a 40%, associando-se cirurgia e radioterapia
(HANSEN, 1975; SIRALA E PAVOLAINEN, 1975). Segundo WAGENFELD et al. (1981),
aps 5 anos, um tero dos doentes esto livres de doena, um tero morrem do cncer e um
tero morrem de outras causas, que incluem inclusive um segundo tumor primrio. A terapia
combinada com cirurgia e radioterapia, oferece os melhores resultados conforme LEE et al.
(1980). O acometimento linfonodal do pescoo tem grande
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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efeito na taxa de sobrevivncia. Existe hoje grande discusso sobre a indicao do
esvaziamento cervical no pescoo clinicamente N0. Alm disso debate-se tambm se,
devemos ou no esvaziar o lado contralateral em pescoos que so clinicamente positivos.
Ns temos realizado o esvaziamento de princpio, mesmo no pescoo N0 e sempre
esvaziamos ambos os lados.
Cncer da regio gltica
Estdio inicial Estdio I e II
Pode ser tratado por cirurgia ou radioterapia. As taxas de controle local com
radioterapia variam de 85 a 95%, para T1 e de 65 a 75% para T2. Os resultados da cirurgia
variam de acordo com as diferentes tcnicas cirrgicas produzindo ndices de controle local
para T1, que oscilam entre 93 e 98%, e para T2 em torno de 80%. Com Radioterapia para T1
e T2, a qualidade de voz mantm-se melhor, porm observa-se um ndice maior de segundos
tumores primrios, com esta modalidade teraputica. Contra-indicaes para radioterapia
so: tamanho do tumor, tumor de comissura anterior, extenso subgltica e diminuio de
mobilidade das cordas vocais.
O procedimento endoscpico foi realizado pela primeira vez por LYNCH em
1916. STRONG E JAKO utilizaram o laser de CO2 para resseco endoscpica em 1972.
Existem sries na literatura, nas quais essa modalidade foi aplicada para casos T1, com
sucesso equivalente ao da radioterapia ou ao mtodo cirrgico aberto, e com menor custo.
Estdio avanado Estdio III e IV
Assunto controverso. Deve-se usar radioterapia com dose total ou cirurgia
primria? Com os novos estudos de preservao de rgo esta controvrsia tem sido
revivida, j que com este mtodo, as taxas de sobrevivncia tm sido comparadas e um alto
nmero de laringes tem podido ser preservado. No nosso meio porm, isto ainda no uma
realidade.
Em relao ao tratamento do pescoo, JOHNSON et al. em (1993), que
encontraram 10% de metstases ocultas em 125 doentes com estgio clnico T3N0M0 e em
29% dos doentes T4N0M0. RAZACK et al. (1989) tiveram 20% de recidiva no pescoo em
59 doentes (T3N0) e 54% em 128 doentes (T4N0M0), que haviam sido submetidos a
laringectomia total. Por estes achados e por nossa experincia pessoal, recomendamos que o
esvaziamento cervical eletivo seja realizado para todos os tumores glticos T3 e T4.
TRATAMENTO CIRRGICO
O principal objetivo das laringectomias parciais o de preservar ao mximo a
funo vocal e respiratria sem comprometer os ndices de cura.
Laringectomias parciais verticais:
. CORDECTOMIA POR LARINGOFISSURA: Indicada para T1 e T2 inicial da glote,
quando sua extenso posterior no vai at o processo vocal. Apesar de ter sido realizada
por muitos anos, com a instituio do laser endoscpico, as indicaes para este
procedimento tm diminudo. Entretanto permanece uma tcnica de valor no armamento
da cirurgia conservadora da laringe, podendo ser feita tambm uma decorticao quando
uma corda vocal est acometida por uma leucoplasia.
. LARINGECTOMIA PARCIAL FRONTOLATERAL (LEROUX E ROBERT) Esta
tcnica est indicada para leses T1 de corda vocal, com infiltrao da comissura ante-
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rior e com pequena extenso corda vocal contralateral. So realizadas incises verticais
na cartilagem tireide. A distncia da linha mdia, ir depender da localizao e extenso
do tumor. Quando ocorre infiltrao da comissura anterior, ressecada a quilha anterior. A
abordagem da laringe sempre realizada pelo lado menos acometido. So ressecados a
cartilagem tireide, o pericndrio interno, a corda vocal verdadeira, a falsa corda vocal e o
ventrculo. A linha de resseco posterior pode chegar at a apfise vocal. A traqueostomia
realizada previamente, iniciando-se o ato cirrgico.
. LARINGECTOMIA PARCIAL FRONTOLATERAL AMPLIADA (NORRIS)
semelhante laringectomia frontolateral, diferindo apenas pelas reas que so ressecadas.
Sua indicao para os tumores glticos T1, que acometem a comissura anterior, podendo
alcanar a apfise vocal, porm sem acometer a aritenide. Poder tambm ser utilizada
mesmo que haja pequena extenso do tumor para o ventrculo, para a falsa corda ou para a
subglote. Remove-se uma maior quantidade de cartilagem tireide, incluindo praticamente
todo o lado acometido e 1/3 do lado contralateral. ressecada a corda vocal do lado
afetado, o ventrculo, a falsa corda, a comissura anterior e aproximadamente o tero
anterior da corda vocal do lado menos afetado. Tambm podero ser ressecadas a
aritenide e a apfise vocal do lado da leso. Em geral nestes casos h necessidade de se
proceder a reconstruo com retalhos locais. Para este fim temos utilizado o retalho
miocutneo de platisma ou retalhos musculares.
. LARINGECTOMIA PARCIAL FRONTO-ANTERIOR (SOM, SILVER) Indicada para
tumores glticos T1 e T2, que acometem ambas as cordas anteriormente. So praticadas
incises verticais em cada lado da cartilagem tireide, incluindo-se na resseco o tero
anterior de ambas as cordas vocais verdadeiras, os ventrculos e as falsas cordas.
. HEMILARINGECTOMIA (OGURA, BILLER, SOM) Classicamente remove-se a
poro da laringe que inclui uma corda vocal, a comissura anterior ao processo vocal da
aritenide, a falsa corda ipsilateral, o ventrculo, o espao paragltico e a cartilagem
tireide. Esta tcnica usada para leses T2 e T3, limitadas, com mnima extenso sub-
gltica e acometimento supragltico restrito superfcie inferior da falsa corda. A fixao
da corda vocal no uma contraindicao absoluta, a menos que apresente fixao da
articulao cricoaritenide. Muitas modificaes para este procedimento bsico tm sido
desenvolvidas para incluir a aritenide ipsilateral, a comissura anterior, 1/3 da corda vocal
contralateral e pores da parte superior da cartilagem cricide.
As complicaes nesse procedimentos incluem: aspirao nos primeiros dias ps
operatrios, dificuldade de descanulizao, estenose gltica por excesso de espessura do
retalho empregado na reconstruo e formao de granuloma ou de sinquia.
Laringectomia horizontal, supragltica
Descrita por ALONZO (1947), sofreu modificaes tcnicas a princpio por
LEROUX (1956), e posteriormente por OGURA E SOM (1971). Cada autor buscou atravs
do tempo, introduzir algumas modificaes de cunho pessoal, com o intuit o de obter um
melhor resultado do ponto de vista oncolgico e funcional.
As indicaes so: leses de epiglote (face larngea ou lingual), da prega
ariepigltica, da poro superior das falsas cordas vocais, e tumores na superfcie larngea ou
com extenso para a base da lngua de 1 cm a 1,5 cm. Outros autores tm estendido o
procedimento, em situaes selecionadas, como quando h acometimento de pores
justapostas do seio piriforme, da parede de hipofaringe, ou quando se compro-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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mete uma aritenide ou mesmo o ventrculo ou a poro superior de uma corda vocal. As
ltimas modificaes no so aceitas por todos os autores.
As contra-indicaes so: fixao ou diminuio acentuada da mobilidade de uma
corda vocal. No caso de existir extenso do tumor para a base da epiglote, extenso do tumor
para o ventrculo, grande extenso do tumor para a base da lngua, ou para o lado da laringe
com 0,5 cm a 1,0 cm para a comissura anterior, e acometimento da cartilagem aritenide
pode ser necessria a laringectomia total. Em situaes limtrofes o exame antomo
patolgico de congelao durante o ato cirrgico muito til. A laringectomia horizontal
supragltica contra-indicada em doentes idosos portadores de doena pulmonar crnica ou
em mau estado geral. Deve-se tomar redobrado cuidado em doentes submetidos
radioterapia prvia pois a cicatrizao estar provavelmente alterada,
A tcnica bsica remove as estruturas larngeas acima da glote, incluindo a
epliglote, o ligamento ariepigltico, as falsas cordas, o espao pr-epigltico e poro da
cartilagem tireide. O osso hiide pode ser preservado em tumores pequenos, porm em
tumores extensos que invadem o espao pr-epigltico sua resseco se torna obrigatria. O
procedimento bsico pode ser estendido a estruturas adjacentes, incluindo a base da lngua, o
seio piriforme e uma aritenide. Cada uma destas extenses remove tambm mecanismos
importantes de proteo das vias areas e uma cuidadosa avaliao pr-operatria do doente
e da extenso do seu tumor, essencial para o sucesso final.
Laringectomias subtotais
. LARINGECTOMIAS SUBTOTAIS COM PRESERVAO DA VIA AREA
ORIGINAL
1.Laringectomia subtotal com reconstruo com epiglote (TUCKER, 1979) - Permite
resseco de grande parte da glote, deixando a via area competente. Deixa -se apenas o
corpo de uma aritenide e a parte posterior da cartilagem tireide, bilateralmente. A
cirurgia contra-indicada em doentes com risco cirrgico elevado e sempre que a
epiglote estiver afetada pelo tumor. Pode ser realizada em doentes submetidos a
radioterapia prvia..
2.Laringectomia supracricide - Tcnica introduzida por MAJER E RIEDER (1959) e
posteriormente desenvolvida por PIQUET E CHEVALIER (1991), que relataram uma
srie de 104 casos com T2 de glote acometendo a comissura anterior, o ventrculo da
laringe e ambas as cordas vocais. Esta cirurgia remove toda a cartilagem larngea, ambas
as cordas vocais verdadeiras e falsas, uma aritenide e o espao paragltico, preservando
a epiglote. A reconstruo feita com crico-hiideo-epigloto-pexia. As contra-indicaes
principais so a fixao de uma aritenide ou extenso subgltica maior que 7 mm. As
principais complicaes incluem: aspirao e estenose, no havendo possibilidade de
descanulizao. Em 1990, LACCOURREYE et al., relataram a experincia com 68 casos
de cncer de regio supragltica, que apresentavam contra-indicao para laringectomia
supragltica, por acometimento da glote, da comissura anterior, do ventrculo, do espao
paragltico e da cartilagem tireide. O procedimento inclui a remoo da epiglote, o
espao pr-epigltico, preservao de uma ou ambas as aritenides e reconstruo com a
crico-hiideopexia (CHP). As indicaes para esse procedimento incluem: leses
supraglticas T1 e T2, que se estendam ao ventrculo, epiglote e para o tero posterior
das falsas cordas; leses supraglticas T1 e T2 que se estendam glote e comissura
anterior, com ou sem diminuio da mobilidade de corda vocal; leses T3, transglticas;
leses T4 supraglticas ou transglticas selecionadas, invadindo a cartilagem
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tireide. Contra-indicaes so: extenso infragltica maior que 10 mm anteriormente e
5 mm posteriormente, fixao de aritenide, invaso macia do espao pr-epigltico,
extenso de leses supraglticas e transglticas para a parede da faringe, para a base da
lngua, para a regio ps-cricide, para a regio interaritenodea e por ltimo invaso da
cartilagem cricide.
- LARINGECTOMIAS SUBTOTAIS COM TRAQUEOSTOMIA Laringectomia near-total
(quase total) PEARSON et al. (1980) Esta tcnica permite o tratamento de leses T3 da
glote, mantendo-se a fala atravs de um pequeno shunt com sada de ar para a faringe,
evitando-se assim a aspirao. A traqueostomia definitiva. A resseco inclui praticamente
toda a cartilagem tireide, deixando-se apenas uma pequena poro e preservando-seuma
aritenide. Est indicada em leses T3, que acometem uma hemilaringe. Est contra-
indicada quando h acometimento de ambas as aritenides, ou do espao interaritenideo, ou
leses da rea retrocricide. Est tambm est contra-indicada ps-radioterapia em situaes
nas quais os limites no estejam bem definidos.
RADIOTERAPIA PS-OPERATRIA
A radioterapia aumenta o controle locorregional do cncer de laringe. Indicamos
sempre que houver traqueostomia prvia cirurgia, gnglios com extravasamento capsular,
extenso subgltica maior que 1 cm, acometimento da hipofaringe ou base de lngua,
disseminao extralarngea do tumor e invaso perineural.
REABILITAO
A reabilitao do doente submetido a laringectomia parcial, necessita
obrigatoriamente de uma abordagem multidisciplinar que inclua o auxlio do servio de
psicologia, de nutrio, de uma enfermagem especializada na rea. tambm absolutamente
fundamental a participao do servio de fonoaudiologia. Em um primeiro momento esse
servio bastante importante para a instituio dos exerccios que visem evitar a aspirao.
Posteriormente o trabalho de reabilitao vocal objetivado. Sempre que possvel esse
trabalho dever ser feito em conjunto com a equipe mdica que disponibilizar os detalhes e
as peculiaridades de cada uma das cirurgia realizadas.
* Aula ministrada no Seminrio de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
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FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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48
LARINGECTOMIA QUASE-TOTAL
(NEAR-TOTAL LARYNGECTOMY)
Luiz Roberto Medina dos Santos
INTRODUO
A voz uma caracterstica peculiar espcie humana. Para os especialistas
envolvidos com o tratamento de pacientes portadores de cncer da laringe, fica evidente o
desejo desses pacientes em aceitar recuperaes com riscos, por vezes aumentados, para
preservar ou restabelecer a voz.
A laringectomia quase-total, descrita por PEARSON et al., em 1980b, um
procedimento cirrgico para tratamento do cncer avanado da laringe, cuja principal
vantagem a preservao da fala, com ar pulmonar, atravs de uma passagem mucosa e
muscular enervada, porm sem possibilidade de respirao nasal. Em outras palavras
possibilita a criao de um shunt fonatrio miomucoso dinmico.
Assim, leses muito grandes para serem tratadas por laringectomias parciais ,
porm com mucosa e nervo laringeo inferior preservados em um mesmo lado, podem ser
tratadas dessa forma, com um shunt que dirige o ar para a faringe, para a produo de uma
fala utilizando ar pulmonar.
PRINCPIOS TCNICOS
As laringectomias parciais, onde voz e respirao nasal so preservadas,
requerem um remanescente larngeo com cartilagem cricide livre e pelo menos uma
aritenide funcionante. Nos casos onde exista extenso vertical do tumor com envolvimento
cricideo, mas com preservao de uma aritenide, a laringectomia quase-total pode ser
realizada. Neste procedimento a resseco radical no lado do cncer e, portanto
oncologicamente segura. No lado oposto, so preservados os nervos larngeo inferior e
superior (ramo externo), a aritenide, um curto segmento da juno cricoaritenidea e uma
fita de parede traqueal posterior, partindo do traqueostoma, que ser
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
49
permanente. Tal remanescente larngeo inervado moldado como um tubo esfinctrico que,
embora inadequado como via area de respirao, suficientemente grande para agir como
umshunt dinmico para produo de voz, desviando o ar da traquia para a faringe. Assim, o
paciente tem um traqueostoma lateral que deve ser ocludo com o dedo, para que o ar seja
desviado atravs do shunt para a fala (figura 1).
Figura 1: O conceito da laringectomia quase-total. (Segundo PRADHAN)
Esta operao conhecida na literatura como laringectomia vertical estendida,
cirurgia de Pearson ou laringectomia near-total. Quando envolve o tratamento do cncer de
seio piriforme conhecida como faringolaringectomia near-total (PRADHAN, 1995).
INDICAES
As indicaes clssicas da laringectomia quase-total (PEARSON et al., 1980b)
so:
a. Leses avanadas e lateralizadas da laringe, com extenso subgltica para a
cartilagem cricide (T3 e alguns T4 de laringe).
b. Cncer avanado do seio piriforme com envolvimento de seu pice (T4).
c. As regies interaritenidea, retroaritenidea e ps-cricidea devem estar
normais para permitir uma resseco segura, preservando a aritenide contralateral.
d. Fixao da prega vocal, invaso extralarngea no lado do cncer e
envolvimento farngeo extenso, mesmo requerendo reconstruo com retalhos, no contra-
indicam a cirurgia.
e. Pode ser ocasionalmente recomendada, com bases fisiolgicas, em pacientes
com reserva pulmonar pobre como alternativa para uma laringectomia supragltica, com
grande risco de pneumonia aspirativa no perodo ps-operatrio.
CONTRA-INDICAES
A laringectomia near-total est contra-indicada quando:
a. H envolvimento tumoral interaritenideo ou ps-cricideo, o que torna
oncologicamente insegura a preservao da aritenide contralateral.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
50
b. Envolvimento de mais da metade anterior do comprimento da prega vocal
contralateral, pois isto no permite a preservao suficiente da laringe para a formao do
shunt.
c. Radioterapia prvia contra-indicao relativa pelo edema varivel dos
tecidos.
Sempre que um paciente tenha recebido radioterapia prvia cirurgia ou esteja
em franca desnutrio, com distrbios metablicos, ou ainda, sofra de doena aterosclertica
severa haver maior risco de complicaes e fstulas ps-operatrias. A alternativa
teraputica ser a realizao de laringectomia total e colocao de prtese trqueo-esofgica.
CASUSTICAS
Segundo DE SANTO et al. (1989), a sobrevida global em 3 anos para os
pacientes submetidos a laringectomia near-total foi 61%. Foi obtida voz satisfatria em
82% dos pacientes. As complicaes mais freqentes foram a aspirao em 12% dos casos e
a estenose do shunt em 9%. A recidiva local do tumor aconteceu em 3% dos pacientes e a
recidiva cervical em 14%, com ndice de metstases a distncia de 17%. Em publicao mais
recente, o mesmo grupo de autores (PEARSON et al.,1998a) analisou 225 pacientes
submetidos a esse procedimento, relatando a obteno de voz em 85% deles, com sobrevida
comparvel aos procedimentos tradicionais.
SUITS et al. (1996) publicaram uma experincia com 39 pacientes, tratados num
perodo de 10 anos, obtendo boa voz em 30 (76%) pacientes. As complicaes relatadas
foram aspirao severa em 21% e estenose em 29%. Houve recidiva local em 11% dos
pacientes e cervical em 8%, com ndice de metstases a distncia de 21%.
GAVILN et al. (1996) publicaram, em 1996, uma casustica com 49 pacientes
submetidos laringectomia near-total, num perodo de trs anos. Relataram boa reabilitao
da fala em 79,6% dos pacientes, num prazo de 40 dias de ps-operatrio e em 89,7% num
prazo acima de 6 meses. Usando vlvula fonatria obtiveram 51,4% dos pacientes falando
sem usar a mo. Entre as complicaes referiram aspirao sintomtica em 11,4% e fstula
faringo-cutnea em 50% dos pacientes. Houve recidiva local em 10,4% e regional em 4,2%,
com ndice de metstases distncia de 2,1%. No perodo de 3 anos, 75% dos pacientes
estavam sem evidncia de doena.
Um grupo indiano, com grande experincia em laringectomias, chefiado por
SHENOY et al. (1997) publicou uma casustica de 30 pacientes submetidos operao, em
razo de tumores avanados (estdios III e IV) de laringe (11 pacientes) e faringe (19
pacientes). Com um seguimento mdio de 22 meses (de 18 a 44) obtiveram controle loco-
regional em 74% com voz em 29 pacientes, classificada como excelente em 15 e satisfatria
em 8, no perodo de 7 a 20 dias de ps-operatrio. A mdia de hospitalizao foi 22 dias e
apenas 1 paciente apresentou aspirao temporria. Completando com uma avaliao da
dinmica fonatria, esses autores realizaram eletromiografia transcutnea por agulha nos
pacientes, classificados com faladores e no-faladores. Demonstraram msculo vivel com
inervao mantida em 64% dos pacientes, provando a natureza dinmica do shunt.
ANDRADE et al. (2000) publicaram casustica de 42 pacientes submetidos a
laringectomia quase-total, com voz considerada de boa qualidade em 83,3% dos casos, com
sobrevida global a 5 anos de 81,7% para os carcinomas da laringe e 66,6% para os do seio
piriforme, alm de complicaes em 28,9%.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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LIMA et al. (1997) estudaram 28 pacientes com carcinoma epiderm ide da
laringe, T3/T4, tratados com laringectomia quase-total. Relataram boa voz em 92,8%, sem
recidivas locais e com sobrevida livre de doena em 3 anos de 85%.
Na Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, no perodo de janeiro de 1995 a
agosto de 1997, tratamos 18 pacientes com a laringectomia quase-total. Dezesseis homens e
duas mulheres, com idade variando de 33 a 76 anos (mdia=54). Todos portadores de
carcinoma epidermide de laringe (12 pacientes) ou faringe (6), em estdios III (15
pacientes) e IV (3 pacientes). A leso neoplsica era supragltica em 7 pacientes, gltica em
5 pacientes e em seio piriforme em 6 pacientes. As complicaes ocorreram em 8 pacientes
(44%), sendo infeco operatria em 4 e fstula faringo-cutnea em outros 4 pacientes.
Nenhum paciente apresentou fstula linftica ou aspirao pelo shunt. O tempo de
hospitalizao foi menor que 10 dias para 8 pacientes, entre 10 e 20 dias para 7 pacientes e
maior que 20 dias para 3 pacientes. Assim, 55% dos pacientes permaneceram hospitalizados
por mais que 10 dias. Na avaliao do shunt fonatrio 12 pacientes (66%) apresentaram boa
voz, 4 pacientes (22%) evoluram com estenose do shunt e 2 pacientes ainda estavam em
processo de fonoterapia, poca do levantamento. O seguimento mostrou 10 pacientes
(55%) vivos sem evidncia de doena, aps 30 meses. Houve recidiva local em 3 pacientes
(17%) e regional em outros 3 (17%). Dois pacientes puderam ser resgatados pela
laringectomia total, enquanto que apenas 4 pacientes (22%)morreram da doena.
CONCLUSES
Podemos depreender do acima exposto que a laringectomia quase-total permite
resseces oncolgicas adequadas dos tumores da laringe, culminando com a reconstruo
imediata da comunicao pulmonar e farngea, sem utilizao de prteses. A voz adquirida
fisiolgica, vindo o ar dos pulmes, e de boa qualidade na maioria das vezes. No entanto, h
de se ressaltar a necessidade de se realizar uma seleo adequada dos pacientes candidatos a
receberam tal tratamento.
Em pases onde o alto ndice de cncer de laringe se associa a dificuldades
econmicas para reabilitao com prteses, a laringectomia quase-total se torna uma tima
opo curativa e de reintegrao dos pacientes ao convvio social.
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
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53
LARINGECTOMIAS ENDOSCPICAS COM LASER
DE CO2: CONSIDERAES TERAPUTICAS E DE
REABILITAO
Ana Lcia Spina
Agrcio Crespo
As cirurgias parciais tm sido utilizadas de modo crescente como procedimento
para tratamento de tumores iniciais de laringe h muitos anos, objetivando a preservao das
funes fonatria, esfincteriana e respiratria da laringe. A preservao mxima de tecidos
possibilita ao paciente desenvolver suas habilidades vocais e funcionais aps cirurgia.
A resseco endoscpica com laser de CO2 para tumores iniciais de laringe, tem
recebido particular ateno, desde que introduzida por STRONG E JAKO em 1972.
Considerada como uma excelente alternativa quando possvel respeitar os critrios
oncolgicos e a exigncia primria de exposio adequada e acesso a leso.
Desde a primeira resseco cirrgica com laser de CO2, esta tcnica vem sendo
difundida com ampla aceitao. Os limites da indicao da cirurgia esto ainda em
investigao e so controversos entre os diferentes autores. At o presente momento sua
aplicao s confivel para tumores iniciais da laringe:
Glticos
- T1: limitado s pregas vocais;
pode incluir comissura anterior e/ou posterior;
mobilidade normal.
- T1a acomete uma prega vocal
- T1b acomete as duas pregas vocais
- T2: estende-se para a subglote e/ou supraglote
- T2a mobilidade da prega vocal est diminuda
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
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Supraglticos
-T1: limitado a uma sub-regio anatmica e com a prega vocal mvel (UICC, 1997)
A exposio do tumor um fator determinante para a cirurgia endoscpica a
laser, no podendo ser indicada para qualquer leso, pois se tornaria um procedimento de
risco, interferindo na preciso dos resultados. Pacientes com rigidez da coluna cervical,
retrognatia, dentio proeminente ou com base de lngua volumosa, so difceis candidatos
seleo.
Entre as vantagens desse procedimento destacam-se a maior preciso de corte, a
coagulao de pequenos vasos e conseqente diminuio da perda sangnea. A utilizao de
um micromanipulador ao modo de um "joy stick", permite a utilizao de ambas as mos
com a mesma preciso. As leses que atingem a regio da comissura anterior so operadas
com maior facilidade.
O maior obstculo cirurgia endoscpica com laser de CO2, respeitados os
critrios de seleo anteriormente mencionados, seu alto custo.
Devido s divergncias existentes para as definies dos diferentes tipos de cordectomia, o
comit de nomenclatura da Sociedade Laringolgica Europia (8) props:
1-Cordectomia subepitelial ou decorticao (tipo 1)
2-Cordectomia subligamentar (tipo II)
3-Cordectomia transmuscular (tipo III)
4-Cordectomia total ou completa (tipo IV)
5-Cordectomia extensiva (tipo V)
- envolvendo a prega vocal contralateral (tipo V-a)
- envolvendo a aritenide (tipo V-b)
- envolvendo a prega vestibular (tipo V-c)
- envolvendo a subglote em l cm (tipo V-d)
A proposta tem dois objetivos: entender melhor cada tcnica cirrgica em funo
da extenso tumoral e comparar mais rigorosamente os resultados ps-cirrgicos.
UM BREVE ESTUDO COMPARATIVO DE RESULTADOS APS
DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMENTO PARA CNCER
INICIAL DA LARINGE
A radioterapia e a cirurgia convencional, tambm so indicadas para tumores
iniciais de laringe, assim como que a cirurgia endoscpica a laser de CO2. Todas estas
modalidades so consideradas efetivas na erradicao do tumor, sendo enfatizado por alguns
autores que a expectativa do resultado vocal, dever atuar como critrio de eleio do
tratamento.
A seguir, alguns estudos comparam os resultados vocais e funcionais da cirurgia
a laser com os resultados da cirurgia convencional e da radioterapia.
Por meio de anlise acstica objetiva, CRAGLE E BRANDENBURG (1993)
avaliaram a voz de um grupo de pacientes tratados com radioterapia e de um grupo aps
cirurgia endoscpica a laser de CO2, todos com o mesmo estadio do tumor. Em anlise
comparativa dos resultados vocais, observaram caractersticas semelhantes com as duas
modalidades de tratamento.
STAINER et al. (1991) observaram que os resultados funcionais da laringe so
similares aps radiao ou cirurgia a laser, para tumores comparativamente iguais.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
55
Uma das grandes desvantagens relatadas em relao a radioterapia que no pode aplicada
novamente no caso de recidiva do tumor.
O tempo de tratamento com radioterapia mais prolongado e os efeitos colaterais
e seqelas tendem a ser permanentes. Quando persiste edema e mucosite, so maiores as
dificuldades em se diagnosticar precocemente as possveis recidivas.
O padro de fonao gltica aps cirurgia a laser e aps cirurgia convencional foi
avaliado e comparado por KEILMAN et al. (1996) por meio de imagem vdeo-
laringoscpica. Os autores observaram que a fonte sonora prevalece em maior nmero de
laringes em nvel gltico aps cirurgia laser, enquanto que na cirurgia convencional a
tendncia estabelecer-se em nvel supragltico, ou ainda em glote e supraglote,
configurando fonte sonora mista. Foi tambm observada presena de sinquias com maior
freqncia nas cirurgias convencionais do que nas cirurgias endoscpicas a laser. A cirurgia
conservadora convencional resseca um volume maior de tecidos quando comparada
cirurgia endoscpica com laser de CO2. Esta perda de substncia leva a um desequilbrio das
estruturas remanescentes, agravada pela esperada alterao da sinestesia. As teorias
fonatrias que explicam os mecanismos vocais adaptados, no se acoplam adequadamente
em tal situao. Nas cirurgias a laser a perda de substancia mnima podendo assim ser
comparada com resultados vocais aps radioterapia que a modalidade mais conservadora
de tratamento.
importante salientar que a formao de granulomas freqente aps cirurgia a
laser. Este fato pode causar surpresas durante o perodo ps-operatrio e de reabilitao, pois
granulomas podem gerar vozes boas por compensar o volume ressecado, ocasionando falsas
expectativas ao paciente e ao terapeuta.
Outro fator o tempo de cicatrizao que mais demorado aps cirurgia com
laser de CO2, durando em mdia 30 dias, com resultados instveis neste perodo. Existe
ainda freqente dvida nos primeiros meses de "follow up" sobre quando est presente a
possibilidade de recorrncia do tumor, por serem, essas cirurgias, resseces muito
conservadoras. O acompanhamento deve ser mensal no primeiro ano.
Embora existam controvrsias em relao a indicao das modalidades de
tratamento para tumores iniciais de laringe, todo paciente pode se beneficiar com orientaes
ou terapias vocais aps o tratamento desses tumores seja qual for a opo teraputica. O
carter aprecivel nestas modalidades que todas permitem a preservao das funes e o
desenvolvimento de suas habilidades.
POSSVEIS RESULTADOS VOCAIS APS LARINGECTOMIAS
LASER
Os resultados vocais aps laringectomia a laser esto relacionados com o
tamanho da leso e conseqente extenso cirrgica. Observam-se, vozes muito prximas a
um padro adaptado aps exciso cirrgica pouco extensa e tambm, disfonia moderada a
severa em resseces amplas da prega vocal. Alm da extenso cirrgica outros fatores
podem influenciar na qualidade vocal do paciente; so eles: os tratamentos prvios com
radioterapia classicamente associados a pior desempenho funcional e as sinquias, formadas
aps remoo da comissura anterior.
Aumento da freqncia fundamental comumente observado aps laringectomia
a laser e o fator determinante pode ser explicado, como sendo resultado da reduo da massa
vibratria.
Rouquido e soprosidade so alteraes vocais freqentemente encontradas
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
56
devido alterao da fonte vibratria. Tenso fonatria tambm pode estar presente durante
a fonao, provavelmente agindo como mecanismo compensatrio, a fim de reduzir o espao
gltico. Tal fator somado s dificuldades respiratrias, pode gerar astenia como caracterstica
fonatria comprometendo ainda mais a comunicao.
O Tempo Mximo de Fonao poder estar encurtado e o motivo mais freqente
a dificuldade da coaptao gltica. Este desajuste desequilibra a coordenao entre fala,
produo vocal e respirao, podendo ainda produzir rudos respiratrios. Estes fatores
quando associados comprometem a inteligibilidade da fala.
A fonte sonora poder ser do tipo friccional ou vibrante. A fonte friccional est
relacionada s dificuldades de sonorizao durante a fala. A configurao da fonte poder
estabelecer-se com participao somente de estruturas gltica, somente de estruturas
supraglticas ou com a participao de ambas. Quando h participao de fonte supragltica
a freqncia fundamental tende a abaixar, possibilitando uma voz com caractersticas mais
graves, propiciando muitas vezes maior conforto durante a fonao, principalmente ao
paciente homem.
A reduo de massa faz com que a resistncia das pregas vocais esteja
modificada, assim como o padro e as caractersticas vibratrias. Assim estabelecem-se
limitaes importantes na possibilidade de variao de freqncia e intensidade.
CASPER E COLTON (1990) relataram alteraes na aerodinmica e no
comportamento vibratrio das pregas vocais como sinais fisiolgicos de distrbios vocais.
As alteraes referidas podem ou no estar presentes aps laringectomias a laser.
Quando presentes podem ocorrer com diferentes graus de participao. Em alguns casos tais
alteraes se somam caracterizando padro vocal desfavorvel, com disfonias consideradas
severas. Da mesma forma, alteraes menos acentuadas de estruturas evidenciaro vozes
prximas do padro adaptado. O fonoaudiolgico dever estar atento durante a avaliao,
para a presena ou ausncia dessas caractersticas, a fim de buscar mais efetividade no ajuste
fonatrio. Com exceo da cordectomia incluindo a cartilagem aritenide, geralmente no
aparecem sinais ou dificuldades relacionados deglutio aps as cirurgias a laser.
AVALIAO E REABILITAO VOCAL APS CIRURGIA LASER
A avaliao das necessidades e possibilidades fonatrias deve ser feita em todo
indivduo aps cirurgia de laringe. A reabilitao quando necessria, deve iniciar
recentemente aps a cirurgia, para evitar adaptaes inadequadas. A avaliao vocal e
explorao das possibilidades de comunicao do paciente devem ser sempre realizadas por
um fonoaudilogo.
O objetivo maior da reabilitao promover a melhor condio vocal diante da
atual possibilidade de fonao do paciente, reintegrando e reequilibrando os aspectos
funcionais.
O fonoaudilogo deve ter conhecimento prvio do procedimento cirrgico, como
quais estruturas esto intactas e quais alteraes anatmicas foram ocasionadas pela cirurgia.
S assim pode traar plano teraputico objetivo.
Em avaliao diagnstica observa-se a habilidade de um indivduo em sustentar
ou no a fonao. Informaes sobre o controle da funo respiratria, combinada com
eficincia gltica determinam a capacidade do controle larngeo. A avaliao pode ser
realizada observando a capacidade de sustentao de vogais ou mesmo dos sons fricativos
surdos e sonoros.
FONOAUDIOLOGIA EMCANCEROLOGIA
57
A avaliao vocal deve enfatizar tambm o tipo e grau da disfonia e determinar o
impacto na qualidade vocal do indivduo. Nesta modalidade importante que o paciente
fornea dados sobre sua condio vocal anterior cirurgia.
A determinao da altura e intensidade so importantes para explorar as
possibilidades de cada paciente. Assim observa-se a relevncia da avaliao acstica
objetiva alm da avaliao perceptiva. Extrao de dados como freqncia fundamental
mdia, razo harmnico rudo, perturbaes da freqncia fundamental e distribuio de
energia no espectro de longo termo so dados objetivos que podem ser aplicados como
rotina de controle vocal, monitorando a evoluo teraputica.
O registro visual feito por laringoscopia assessora a fonoterapia com dados
essenciais quanto ao tipo de fonte sonora (friccional ou vibrante), predominncia de fonte
sonora (gltica, supra-gltica ou mista), quais estruturas participam da fonao, presena de
fenda gltica, retraes cicatriciais e sua interferncia na fonao. Outro dado importante
que s se observa por exame laringoscpico a formao de sinquia, que pode gerar
barreiras na evoluo vocal, pois reduz a quantidade de estrutura vibrante. Neste caso, cabe
ao otorrinolaringologista avaliar a convenincia de remoo da sinquia aps discusso com
o fonoaudilogo sobre suas possveis implicaes na evoluo teraputica.
A partir da avaliao vocal se estabelece o processo de reabilitao. Este deve
abordar todas as observaes feitas em avaliao, alm da ampla variedade de fatores
inerentes a comunicao. A inteno promover o maior equilbrio possvel entre as funes
respiratrias, fonatrias e adaptativas de fala, respeitando as caractersticas individuais e
limitaes ps-cirrgicas.
Estimular a mxima aduo das pregas vocais pode proporcionar fonte sonora,
principalmente naqueles casos de extrema soprosidade onde a fonte friccional a nica
possibilidade de fonao. A inteno da aduo converter fonte friccional em fonte
vibrante. Tal estimulao realizada com exerccios de esforos suaves moderados durante
a fonao podendo utilizar, para tal processo, sons de apoio e vogais sustentadas. Em alguns
casos a fonte sonora supragltica ou mista (glote e supraglote). Esta fonte sonora poder
ser a melhor possibilidade de produo vocal do indivduo, ou seja, a nica fonte vibrante e
deve ser mantida.
A hidratao importante na reabilitao destes pacientes. A laringe bem
hidratada uma proteo adicional contra o atrito da fonao, reduzindo a possibilidade de
irritao dos tecidos. (BEHLAU E PONTES, 1995).
Estimular a sobrearticulao e demais expresses faciais pode ser um amparo
comunicativo para estes pacientes minimizando o dficit vocal.
A estimulao da vibrao da laringe, feita por tcnica de sons vibratrios, pode
promover maior contato entre as estruturas remanescentes, favorecendo muitas vezes o
aumento na produo de harmnicos e melhorando a intensidade. Deve-se estimular ainda, a
vibrao por meio de sons vibratrios com variao de freqncia e intensidade pois pode
incrementar a qualidade vocal, melhorando o controle e a eficincia gltica.
A interao de fatores aerodinmicos de presso e fluxo de ar associados
possibilidade de tenso muscular adequada, devem determinar o padro fonatrio do
indivduo. A realizao dos exerccios deve promover a interao destes fatores. A
expectativa da reabilitao a busca do reequilbrio e da adaptao fonatria diante das
diferentes necessidades e da atual configurao larngea do paciente.
Orientaes das possveis dificuldades de fala em ambiente ruidoso so
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
58
importantes para que o indivduo possa resguardar-se quando esta necessidade um fato,
como por exemplo, quando tem que ministrar aula, palestra, presidir reunies entre outras
situaes de exposio da voz. Nestes casos a utilizao do microfone deve ser orientada
como um aparato importante, pois reduz os esforos e viabiliza a situao.
Enfim, a voz uma grande caracterstica individual que nos permite identificar
sexo, idade, transmitir informaes e expressar emoes. As alteraes vocais influenciam
na identidade do indivduo. Aps as laringectomias que implicam em alteraes vocais
definitivas comum notar queixas do paciente homem de ser confundido com mulher ao
telefone, ou de sempre parecer doente, ou de sentir-se sem possibilidades para suas
atividades de fala e desconfortvel ao falar com estranhos. Explorar, orientar e investir nas
possibilidades fonatrias do paciente uma ampla funo do fonoaudilogo, que pode
influenciar na qualidade de vida aps cirurgias larngeas.
*Apresentado no V e VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997 e 1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANGELIS, E. C.; FURIA, C. B.; MOURO, L. F.; KOWALSKI; L. P. A atuao da
fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo, Lovise, 2000.
BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo, Lovise, 1995,
p.210.
COLTON, R. H.; CASPER, J. K. Compreendendo os problemas de voz. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 1996, p. 179-82.
KEILMANN, A.; BERGLER, W.; ARTZT, M.; HORMANN, K. Vocal function following
laser and conventional surgery of small malignant vocal fold tumours. J Laryngol
Otol., 110(12): 1138-41, 1996.
MCGUIRT, W. F.; BLALOCK, D.; KOUFMAN, J. A.; FEEHS, R. S.; HILLIARD, A. J.;
GREVEN, K.; RANDALL, M. Comparative voice results after laser resection or
irradiation of TI vocal cord carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 120(9):
951-5, 1994.
SPECTOR, J. G.; SESSIONS, D. G.; CHAO, K. S.; HAUGHEY, B. H.; HANSON, J. M.;
SIMPSON, J. R.; PEREZ, C. A. Stage (TI NO MO) squamous cell carcioma of the
laryngeal glottis: therapeutic results ans voice preservatin. Head & Neck, 21(8): 707-
17, 1999.
STRONG, M. N.; JAKO, G. J. Laser surgery in the larynx: early clinical experience with
continuous CO2 laser. Ann Otol, 81: 791-8, 1972.
REMACLE, M.; LAWSON, G. - Transoral laser microsurgery is the recommended
treatment for early glottic cancers. Acta Otorhinolaryngol Belg, 53(3): 175-8, 1995.
RYDELL, R.; SCHALN, L.; FEX, S.; ELNER, A. Voice evaluation before and after laser
excision vs. Radiotherapy of TIA glottic carcinoma. Acta Otolaryngol (Stockh),
115(4): 560-5, 1995.
59
LIGA DE PREVENO E CONTROLE DO CNCER
DA CAVIDADE ORAL
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR DO CNCER
ORAL EM HOSPITAL-ESCOLA
Marcelo Doria Durazzo
Aproximadamente 4% de todos os tumores malignos notificados no Brasil
acometem a boca (VANDERLEI et al, 1998). Alm de pela alta incidncia, esses cnceres se
caracterizam pelo fato de poderem ser diagnosticados precocemente, por estarem associados
a hbitos evitveis (tabagismo e etilismo) e por serem tratveis e, muitas vezes, curveis,
principalmente quando diagnosticados em fases iniciais (TAVARES E NOMA, 1997;
FRANCO et al, 1989; DIB et al, 1990; DURAZZO E SILVA-FILHO, 1997; CARVALHO E
FAVA, 1989). A propsito da cura do cncer de boca, pode-se dizer que ela ser tanto mais
alcanada quanto mais precocemente forem diagnosticados os tumores, ou seja, quanto mais
atentos estiverem os profissionais atuantes na rea de sade para cavidade oral. Assim,
mdicos, dentistas e fonoaudilogos, principalmente, so os responsveis pelo exame
sistemtico da boca e, para tanto, devem ter a devida formao tcnica.
Diante das caractersticas do cncer oral supra mencionadas e da imposio do
diagnstico precoce da afeco, deu-se dentro da Faculdade de Medicina da USP, uma unio
de esforos no sentido de se otimizar a preveno, a realizao do diagnstico precoce e o
pronto tratamento dos portadores de cncer de boca (VANDERLEI et al, 1998;
CARVALHO E FAVA, 1989). Na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e
no Hospital das Clnicas esse esforo culminou com a formao da Liga de preveno e
Controle do Cncer da Cavidade Oral (LPCCCO). A LPCCCO, fundada em 1995 na
FMUSP, uma instituio que resultou da iniciativa conjunta do corpo discente (alunos da
FMUSP cursando do 3o. ao 6o. anos) e do corpo docente (professores e mdicos da
Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo). A LPCCCO foi constituda vinculada ao
Departamento Cientfico do Centro Acadmico "Oswaldo Cruz" da FMUSP e Disciplina
de Cirurgia de Cabea e Pescoo da FMUSP, chefiada pelo Professor Titular
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
60
Alberto Rosseti Ferraz. A Diretoria Executiva exercida por alunos membros da Liga e o
Conselho Cientfico formado por professores e mdicos da Disciplina.
ATIVIDADES DA LPCCCO
A histria das "Ligas" da FMUSP antiga. Tais ligas se ocupam de doenas e
condies clnicas que sejam relevantes em termos de sade pblica. Assim, as doenas
sexualmente transmissveis, a febre reumtica, a dor associada a tantas doenas e vrias
outras condies, so objeto de atuao, por parte de alunos, mdicos e professores da
FMUSP e Hospital das Clnicas.
Uma vez caracterizada a relevncia do cncer de boca, como exposto na
introduo do presente texto, justificou-se a formao de uma liga que abordasse
especificamente a afeco. A LPCCCO entidade reconhecida pelo Hospital das Clnicas da
FMUSP como pessoa jurdica vinculada ao Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo. Assim,
as atividades desenvolvidas guardam caractersticas que so prprias das disciplinas em
hospitais -escola, como as descritas abaixo.
Atividades didticas: curso introdutrio sobre cncer da cavidade oral; introduo
dos alunos na especialidade atravs de um programa de aulas vinculado a vrios temas da
propedutica e da cirurgia de cabea e pescoo com especial ateno para as afeces da
cavidade oral e discusses de casos atendidos em ambulatrio.
Atividades assistenciais: atendimentos aos portadores de afeces crvico-faciais
e participao em cirurgias; campanhas de diagnstico precoce em no queixosos; exame da
cavidade oral de portadores de afeces de outros sistemas.
Atividades cientficas: iniciao cientfica com participao na elaborao de
manuscritos (VANDERLEI et al, 1998; TAVARES E NOMA, 1997; DURAZZO E SILVA-
FILHO, 1997); elaborao de protocolos para atendimento de indivduos no queixosos
(prospeco); anlise retrospectiva dos casos de portadores de cncer da cavidade oral
atendidos e tratados.
No que diz respeito formao de mdicos, alm da atuao mencionada
(atividades didticas, assistenciais e cientficas), o corpo docente se ocupa de transmitir
conhecimentos especficos relacionados no apenas ao cncer de boca, mas tambm s
outras doenas da regio crvico-facial. Tome-se, por exemplo, a distribuio das afeces
observadas nos ambulatrios da LPCCCO no perodo de 1996 a maro de 1999. Nesse
perodo, 195 doentes (99 do sexo masculino) foram atendidos em 769 consultas. Quase
metade dos doentes (40%) era portadores de leses da cavidade oral (principalmente de
cncer). Outros 9% e 5% eram portadores de cncer de faringe e laringe, respectivamente.
Perto de 20% dos pacientes tinham afeces da tireide, com predomnio das doenas
benignas. Entre outras lees cervicais benignas observadas, figuravam as doenas congnitas
do pescoo (cistos e fstulas branquiais, cistos do ducto tireoglosso, hemangiomas e
linfangiomas, entre outras). Os tumores benignos (como, por exemplo, os lipomas), as
sialodenites e outras afeces, mais raras, foram tambm observadas. Em suma, toda a
especialidade mdica da cirurgia de cabea e pescoo objeto de ensino e aprendizado na
LPCCCO. Outros aspectos mdicos rotineiramente abordados na formao dos alunos
membros da LPCCCO so concernentes teraputica complementar sobretudo
radioterapia a ao tratamento da dor. Tambm a reconstruo dos defeitos resultantes da
abordagem cirrgica do cncer oral tema de interesse dentro da LPCCCO.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
61
A LPCCCO tem buscado divulgar o problema do cncer da boca junto as outras
categorias de profissionais da sade. Mencione-se, por exemplo, que a LPCCCO inspirou a
fundao da Liga de Preveno, Diagnstico Precoce e Controle das Leses da Cavidade
Oral da Faculdade de Odontologia da USP (FOUSP). O suporte mdico referida liga
dado pela LPCCCO. Da mesma forma, os doentes tratados nos ambulatrios da LPCCCO
so seguidos na FOUSP. L esses pacientes tm a sua reabilitao prottica levada a cabo.
Firmou-se, assim, uma estreita relao entre as duas ligas. Tal relao ilustra a importncia
da abordagem multidisciplinar do cncer de boca.
Assim como entre os cirurgies dentistas, tambm entre outros profissionais da
rea de sade o problema do cncer da cavidade oral tem que ser divulgado, seja pela
necessidade de se realizar o diagnstico o mais precocemente possvel, seja pelas vrias
modalidades de teraputica complementar que se impe no tratamento e reabilitao dos
doentes. Entre esses outros atores figuram fonoaudilogos e psiclogos, por exemplo. A
atuao desses profissionais hoje imprescindvel na teraputica e no seguimento dos
doentes, sob pena da inabilitao e da excluso dos doentes tratados de seus crculos
familiares, sociais e profissionais.
* Aula ministrada no seminrio de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CARVALHO, M.B.; FAVA, A.S. Tumores malgnos da cavidade oral. IN: BRANDO,
L.G.; FERRAZ, A.R. (ed.). Cirurgia de Cabea e Pescoo. V. I, So Paulo, Roca,
1989, pp.299-305.
DIB, L.L.; PINTO, B.S.; SANVITTO, L.C.; CONTEZINI, H.; LOMBARDO, V.;
FRANCO, E. Determinantes de sobrevida em cncer de boca: fatores scio-
demogrficos e anatmicos. Rev Bras Cir Cab Pesc, 14:1-9, 1990.
DURAZZO, M.D.; SILVA FILHO, G.B. Tratamento do cncer da cavidade oral. Rev Med
(So Paulo), 76:260-5, 1997.
FRANCO, E.L.; KOWALSKI, L.P.; OLIVEIRA, B.V.; CURADO, M.P.; PEREIRA, R.N.;
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case-control study. Int J Cancer, 43: 992-1000, 1989.
TAVARES, M.R.; NOMA, R.K. Epidemiologia e fatores de risco do cncer da cavidade
oral. Rev Med (So Paulo), 76: 256-9, 1997.
VANDERLEI, F.A.B.; PEREIRA, F.C.;; BARRETO, R.L.; MATSUNAGA, P.;
DURAZZO, M.D.; TAVARES, M.R.; SILVA FILHO, G.B.; FERRAZ, A.R. Trs
anos de atividade da Liga de Preveno e Controle do Cncer da Cavidade Oral.Rev
Med (So Paulo), 77:179-82, 1998.
62
O CNCER DE CABEA E PESCOO E A EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR
Onivaldo Cervantes
O cncer a 3
a
causa de morte na populao mundial, perdendo apenas para as
doenas infecciosas e parasitrias e para as doenas cardiovasculares. Em alguns pases a
na realidade a segunda causa de morte. Morrem cerca de 6.000.0000/ano de pessoas vtimas
de cncer. No sexo masculino bastante alta a incidncia do cncer de pulmo, do aparelho
digestivo (estmago, clon, fgado e esfago esto entre os mais freqentes), da prstata, da
boca e da laringe e, no sexo feminino as maiores incidncias so dos cnceres de mama, colo
de tero e do sistema digestivo.
Estatsticas indicam 29.000 casos novos/ano nos Estados Unidos, com cerca de
9.500 mortes/ano decorrentes de cncer de cavidade oral e 11.000 casos novos/ano de cncer
de laringe. Ainda dentro da rea da Cabea e Pescoo encontramos uma maior incidncia de
canceres de lbio, boca, laringe, tireide, faringe e glndulas salivares, entre outros, sem
considerarmos a alta incidncia do cncer de pele, pois moramos num pas tropical, com
grande exposio luz solar. Podemos considerar que o cncer da Cabea e Pescoo
representa 10% de todas as neoplasias diagnosticadas.
O hbito de fumar e a ingesto de bebidas alcolicas aumentam em at 19 vezes a
probabilidade de um indivduo vir a desenvolver cncer na via aerodigestiva superior. Alm
disso, inmeros fatores genticos tambm esto envolvidos. Fica fcil perceber ento, a
importncia de uma equipe multidisciplinar na abordagem do paciente com cncer de
Cabea e Pescoo.
Uma das melhores formas de combatermos o cncer fazendo um trabalho
preventivo, afastando o indivduo dos fatores predisponentes e, caso o tumor j esteja
presente, o diagnstico deve ser o mais precoce possvel.
No diagnstico e tratamento do cncer de Cabea e Pescoo de fundamental
importncia podermos contar com uma equipe multidisciplinar. Essa equipe deve incluir
alm dos diversos profissionais abaixo listados, tambm os familiares e o prprio paciente,
que deve participar ativamente das decises sobre o seu tratamento.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
63
Alguns profissionais, atuando em suas reas especficas podem contribuir no
tratamento do paciente com cncer de Cabea e Pescoo. Entre eles podemos citar: Cirurgio
de Cabea e Pescoo, Otorrinolaringologista, Radioterapeuta, Oncologista clnico,
Fonoaudilogo, Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta, Nutricionista, Clnico Geral e/ou
especialista, Cirurgio Dentista, Cirurgio Bucomaxilofacial, Patologista, Cirurgio Plstico,
Radiologista, Anestesiologista e Assistente Social.
Idealmente, um profissional coordenar todo o grupo de especialistas envolvidos,
que nesses casos dever ser o cirurgio que fez o diagnstico, operou, e far o seguimento
ps-operatrio. A equipe deve traar linhas de condutas genricas, particularizadas
evidentemente para cada caso. Para o correto tratamento, devemos trabalhar com recursos
adequados, que devero ser fornecidos pela instituio onde o paciente estiver sendo tratado.
Falaremos da atuao de cada profissional frente ao tratamento do paciente.
CIRURGIO DE CABEA E PESCOO
O cirurgio habitualmente o que faz o diagnstico e prope o tratamento
especfico ao paciente, seja ele cirrgico, radioterpico, quimioterpico ou combinado. de
fundamental importncia que o cirurgio tenha boa formao clnico-cirrgica e disponha de
meios adequados para realizar o tratamento proposto. Em outras palavras, o cirurgio alm
de conhecer as melhores tcnicas que podem ser utilizadas durante o ato cirrgico no
tratamento de um tumor especfico, deve tambm saber decidir qual a melhor forma de se
tratar o paciente de uma maneira global. Uma pergunta deve ser sempre respondida: Ser a
opo cirrgica a mais adequada para este paciente?. Nem sempre o cirurgio ter como
primeira opo a cirurgia, podendo muitas vezes optar pela quimioterapia e/ou radioterapia.
Este profissional deve estar habituado a tratar pacientes graves e conhecer bem a
infra-estrutura da instituio na qual trabalha, estando acostumado rotina do centro-
cirrgico, da terapia intensiva, da enfermaria e etc.
O cirurgio de cabea e pescoo tambm o responsvel pela avaliao clnica
laboratorial e radiolgica pr-operatria do paciente, no intuito de se estadiar adequadamente
a determinada neoplasia. Est tambm sob sua responsabilidade a solicitao para a
avaliao especfica dos demais membros da equipe, principalmente do fonoaudilogo.
importante salientar que a adequada reabilitao se inicia j no pr-operatrio. Solicitao
para avaliao nutricional, odontolgica e psicolgica devem ser requeridas sempre que se
fizer necessrio.
O cirurgio deve ser agressivo contra a doena e no contra o paciente, pois
muitas vezes nos deparamos com as vtimas do cncer sem ter cncer. Alguns pacientes
recebem um tratamento to agressivo que acabam ficando com graves seqelas que no
permitem nenhum tipo de reabilitao. Por isso sempre que pensamos no melhor tratamento
para o doente que est a nossa frente, devemos invariavelmente considerar como ser feita a
reconstruo durante a cirurgia, e em como e de que forma iremo s reabilit-lo.
Quando se tratar de uma glossectomia deve-se estar preocupado tambm com o
resultado funcional da cirurgia. importante lembrar que o paciente, pelo menos diante dos
familiares, dever voltar a comer pela boca sem se sentir constrangido. Quando se estiver
diante de uma laringectomia, quer seja parcial ou total, deve-se preocupar com a reabilitao
vocal, realizando reconstrues que permitam ao paciente
FUNDAO ONCOCENTRO DESO PAULO
64
falar, evite a aspirao e, se for o caso, faz-se a adaptao da prtese fonatria. A relao
com o fonoaudilogo absolutamente fundamental, pois cada servio apresenta
peculiaridades na maneira de conduzir a reabilitao, sendo que alguns preferem tentar o
desenvolvimento de voz esofgica e outros j colocam prtese fonatria no intra-operatrio.
O cirurgio tambm seguir periodicamente o paciente em consultas, tratando
possveis complicaes, avaliando seu estado nutricional, psquico e detectando eventuais
recidivas. Em alguns casos no ser o cirurgio que far estes diagnsticos, pois como o
seguimento usualmente mensal apenas no primeiro ano, passando para bimensal no
segundo, trimestral no terceiro e quadrimestral a partir do quarto ano, freqentemente o
fonoaudilogo, durante uma sesso de terapia que o far. Nesse sentido, ressalta-se a
importncia do bom treinamento deste profissional e de sua relao com o restante da
equipe, no sentido de capacita-lo a pedir uma reavaliao mais precoce do cirurgio, caso
haja alguma suspeita de recidiva ou se detecte alguma complicao.
RADIOTERAPEUTA
Responsvel pelo planejamento e tratamento radioterpico, utilizando dos
recursos disponveis para melhor resultado. Deve estar atento s complicaes que possam
surgir durante esta modalidade de tratamento, como radiodermite, monilase e xerostomia,
entre outras. Deve examinar periodicamente o paciente e discutir os achados com o
cirurgio.
ONCOLOGISTA CLNICO
O oncologista clnico tambm deve ser o responsvel pela peridica avaliao
clinica do paciente, principalmente controlando suas funes renal, heptica e
hematopoiticas. Deve estar atento aos quadros comuns de leucopenia, nos quais podero
surgir infeces graves. Este profissional deve estar em contato direto permanente com o
cirurgio e com o radioterapeuta.
FONOAUDILOGO
A atuao do fonoaudilogo no tratamento do cncer de Cabea e Pescoo se
inicia no perodo pr-operatrio e se acentua no ps-operatrio. fundamental que o
fonoaudilogo mantenha uma boa relao com os demais membros da equipe.
O fonoaudilogo atuar de forma intensa na reabilitao ps-operatria das
microcirurgias da laringe, quando se tratar de leses benignas deste rgo, na reabilitao
ps glossectomias parciais ou totais, nas faringectomias, nas laringectomias e
faringolaringectomias, onde atuar tanto nos quadros de disfagia como nos quadros de
disfonias.
Os canceres de lngua e laringe so os mais freqentemente operados, e portanto
grande a demanda para reabilitao. bastante importante que o fonoaudilogo esteja
preparado para tanto. Este profissional dever avaliar os fatores mdicos e psicossociais para
iniciar a reabilitao. A despeito de sua eficincia e rapidez, no se pode indicar prtese
larngea para todos os pacientes, pois no so todos que tero condies financeiras para
aquisio. O mesmo acontece com a voz esofgica. Muitas vezes a tcnica cirrgica
empregada e/ou a realizao de radioterapia ps-operatria, tornam impossvel a sua
indicao. Muitos pacientes se contentaro com o vibrador larngeo,
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
65
no querendo outro mtodo. O fonoaudilogo deve portanto, estar atento a uma srie de
variveis para indicar a melhor forma de reabilitar cada paciente. Deve expor ao paciente as
particularidades de cada tcnica e aps definir a metodologia a utilizar, discutir com o
restante da equipe. Deve estar preparado tambm para manipular o traqueostoma e as
prteses, detectar precocemente problemas relativos doena e ser o elo de ligao do
paciente com os demais membros da equipe.
ENFERMAGEM
Nesse tpico esto includos os enfermeiros e os auxiliares de enfermagem. Suas
atribuies especficas no pr e principalmente ps-operatrio, manipulando traqueostomias,
sondas, drenos, curativos e ministrando medicaes so fundamentais para o xito do
tratamento.
FISIOTERAPEUTA
Importante membro da equipe multidisciplinar, principalmente na reabilitao
respiratria ps-operatria e nas seqelas de leses nervosas.
NUTRICIONISTA
A avaliao nutricional pr-operatria e a orientao para uma dieta adequada no
ps-operatrio ficam a cargo da equipe de nutrio, que exerce um papel importante na
reabilitao nutricional do paciente com cncer. O conhecimento das necessidades
nutricionais e sua suplementao adequada produziro uma recuperao mais rpida e
eficiente do paciente. A orientao quanto alimentao atravs de sondas e ao preparo da
dieta levaro o paciente a um retorno mais precoce ao seu lar.
CIRURGIO DENTISTA
A orientao e o tratamento dentrio pr operatrio ou ps radioterpico,
possibilitando ao paciente uma higiene bucal apropriada, diminui focos de infeco e
permite uma alimentao adequada por via oral. Nas grandes reconstrues pode orientar o
cirurgio quanto ocluso dentria.
PSICLOGO
Ajudar na obteno de uma apropriada abordagem do paciente em relao sua
doena, papel do psiclogo. Esse auxlio se faz necessrio em todas as etapas da relao
paciente-doena. Logo aps o diagnstico pela biopsia, nos cuidados pr-operatrios, e
durante o perodo de hospitalizao que no raramente inclui uma estadia, as vezes
prolongada, na Unidade de Terapia Intensiva. funo do psiclogo tambm auxiliar o
paciente em relao aos traumas decorrentes dos dficits e das alteraes estticas
ocasionadas pelas grandes resseces. Por fim, cabe ao psiclogo o acompanhamento
intensivo nos quadros terminais to importantes para o bem estar psquico do paciente. Este
profissional deve fazer parte de toda equipe multidisciplinar que se prope a tratar pacientes
com cncer.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
66
ANESTESIOLOGISTA
A experincia no tratamento de pacientes com cncer pode diferenciar um bom
anestesiologista. O preparo para uma grande cirurgia de cabea e pescoo requer cuidados
especficos. A necessidade de se passar uma sonda enteral durante o ato cirrgico, a troca da
sonda de intubao durante o procedimento, o fato de o paciente ter todo seu rosto coberto, o
risco de perda da via area, a dificuldade de intubao nos pacientes com tumores
obstrutivos, a proximidade geogrfica que a doena guarda com os grandes vasos, e a difcil
recuperao ps-anestsica so particularidades que, entre outras, fazem com que o
anestesiologista indicado para uma grande cirurgia de cabea e pescoo esteja treinado
especificamente para isso.
PATOLOGISTA
Este profissional assume grande import ncia a partir do momento em que
suspeitamos que um determinado paciente tenha cncer. As bipsias das leses de cabea e
pescoo acabam usualmente produzindo fragmentos pequenos e a experincia do patologista
em firmar um correto diagnstico a partir desse material fundamental. Ao analisar peas de
grandes resseces, o patologista deve estar atento s margens cirrgicas e distribuio dos
linfonodos nas cadeias ressecadas. Informaes incorretas podem levar a tratamentos
inadequados, como por exemplo a uma radioterapia desnecessria. Alm disso, podem
resultar em retardo no diagnstico e no tratamento de uma neoplasia.
A padronizao de laudos importante para todos e garante uniformidade na
documentao cientfica.
ASSISTENTE SOCIAL
importante se ter na equipe de trabalho um assistente social. Grande parte dos
pacientes e familiares composta de pessoas com poucos recursos econmicos e para quem
o auxlio deste profissional extremamente muito importante.
Possivelmente este texto esteja omitindo, outros profissionais to importantes
quanto os aqui citados.
Na nossa prtica porm, devemos ter sempre a humildade de solicitar o parecer
ou mesmo o auxlio de qualquer outro profissional, toda a vez que isso se fizer necessrio. A
equipe multidisciplinar no tratamento do paciente oncolgico deve trabalhar como uma
orquestra musical, onde o objetivo final o melhor resultado teraputico para o paciente com
cncer de cabea e pescoo expresso por uma qualidade de vida melhor, e por um retorno ao
convvio de seus familiares e s suas atividades sociais e trabalho, o mais precocemente
possvel.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
67
LEITURA RECOMENDADA
CARRARA -DE ANGELIS, E.; FURIA, C.L.B.; MOURO, L.F.; KOWALSKI, L.P. A
Atuao da Fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo, Lovise,
2000, 341p.
CASPER, J.K.; COLTON, R.H. Clinical manual for laryngectomy and head and neck
cancer rehabilitation. San Diego,Singular, 1993, 197p.
DOYLE, P.C. Foundations of voice and speech rehabilitation following laryngeal
cancer.San Diego,Singular, 1994, 292p.
THAWLEY, S.E.; PANJE, W.R.; BATSAKIS, J.G.; LINDBERG, R.D. Comprehensive
management of head and neck tumors. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987, 1917p.
68
O CONVVIO INTERDISCIPLINAR E A FORMAO
PROFISSIONAL
Belmiro Jos Matos
A procura da verdade , por um lado difcil e, por
outro, fcil, j que nenhum de ns poder desvend-la
por completo ou ignor-la inteiramente. Contudo, cada
um de ns poder acrescentar um pouco do nosso
conhecimento sobre a natureza, e disto uma certa
grandeza emergir.
Aristteles, 350 a. C.
Cada vez se torna mais necessria uma perfeita coeso entre as diversas equipes
de sade, que prestam assistncia aos doentes, isto em qualquer rea mdica, tornando-se
ainda mais importante esta interao, quando falamos na assistncia aos doentes de Cirurgia
de Cabea e Pescoo. Este convvio deve abranger as vrias reas afins como os Servios de
Nutrio, Psicologia, Radioterapia, Quimioterapia, Assistentes Sociais, Enfermagem e hoje,
o indispensvel Servio de Fonoaudiologia.
O objetivo deste relato ressaltar alguns pontos que acredito serem
fundamentais, para o bom andamento deste convvio entre as disciplinas.
A Cirurgia de Cabea e Pescoo veio preencher uma lacuna existente, entre a
cirurgia plstica, oftalmologia, otorrinolaringologia, bucomaxilofacial e alguns casos de
Cirurgia Geral, avanando nos limites das resseces oncolgicas, como as craniofaciais,
com a Neurocirurgia e as reconstrues cada vez mais sofisticadas e fisiolgicas, com a
microcirurgia e inervao dos retalhos.
A formao do cirurgio de Cabea e Pescoo, preconizada pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo, deve essencialmente constar de 2 (dois) anos de
pr-requisito em Cirurgia Geral e aps isso, mais 2 (dois) anos na Residncia de Cirurgia de
Cabea e Pescoo, como formao bsica, e neste tocante, tal a sua complexidade,
provavelmente venhamos a ter no futuro especializao, nas diversas reas de
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
69
atuao, para que haja um melhor domnio e evoluo da mesma.
Tivemos nossa formao profissional inicial na Cirurgia de Cabea e Pescoo da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, cujo Professor Titular na poca era o
Dr. Ansio C. Toledo.
O bom cirurgio dever buscar dentro de si as 4 (quatro) qualidades fundamentais
enaltecidas por Halsted: olhos de guia, mos de fada, corao de leo e humildade.
Sem dvida nesta rea o cirurgio precisar aprender a olhar com mincias, a alta
complexidade anatmica que pertinente a regio cervical. Em nenhuma rea to pequena
do corpo humano temos um contingente de estruturas to importantes. Este fato j acarreta
uma dificuldade inicial na formao deste especialista, pois, em geral, ele vem acostumado a
trabalhar em campos maiores, como o caso da Cirurgia Geral. H tambm uma variedade
de rgos com as doenas as mais diversas possveis, trazendo dificuldade para o
diagnstico preciso e depois para a teraputica cirrgica. Temos representao do sistema
endcrino, vascular, linftico, respiratrio, digestivo e do nervoso. Dever obrigatoriamente
o cirurgio ter uma viso global das principais doenas para facilitar a prtica clnica.
As mos de fada aqui se referem a artesania cirrgica, com todo cuidado
exigido, desde o preparo inicial pr-operatrio do doente. O ato cirrgico, dever ser
executado com o toque leve dos tecidos, j durante a resseco oncolgica, evitando, com
manobras tticas precisas, sangramentos desnecessrios, que tanto prejuzo traro no ps-
operatrio. Os retalhos devem ser bem planejados, via de regra com uma ou duas opes,
utilizando sempre aquele que for mais seguro e traga menor morbidade.
O corao de leo, refere-se ao preparo fsico e a firmeza com que a equipe
cirrgica ter que conduzir o ato operatrio. As resseces por vezes se prolongam por oito
ou dez horas, no podendo haver desperdcio de tempo com manobras consideradas
acessrias ou inteis, que acabam prolongando a cirurgia desnecessariamente. Ter que
haver sempre objetividade e simplicidade.
A humildade outro tpico muito importante. J que pela sua prpria natureza, o
cirurgio tende a ser um pouco vaidoso, ele dever combater dentro de si esta tendncia e
saber escutar outras opinies para o caso em questo, mesmo que de cirurgies mais jovens,
pois estes podero ter uma boa soluo para o caso, mesmo durante o ato cirrgico, com
alguma alternativa vlida.
A humildade no significa submisso e muito menos omisso, mas de fato, um
respeito ao ser humano que confiou na equipe. Ns temos a obrigao moral de, dentro dos
nossos recursos, oferecer o melhor a este indivduo, respeitando-o como um todo desde a sua
psique at a parte fsica afetada, bem como suas contingncias sociais.
A humildade tambm se refere ao prprio cirurgio, a necessidade de estar
aprendendo continuamente, principalmente no incio enquanto jovem residente, para que
possa assimilar os passos bsicos da cirurgia, os ns cirrgicos, os detalhes de utilizao do
bisturi de lmina, do bisturi eltrico, a iluminao do campo cirrgico, a colocao do doente
na mesa cirrgica, os princpios de antissepsia, a antibiticoterapia e etc.
A nossa formao teve 2 (duas) fases distintas: a cirurgia endcrina (tireide e
paratireides) e a oncolgica, atuando nos vrios setores da Cirurgia de Cabea e Pescoo.
Atualmente sou responsvel pelo Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo no
Hospital Santa Marcelina, na zona leste de So Paulo, servio de referncia do SUS, a
residncia credenciada pelo MEC e filiada Sociedade Brasileira de Cirurgia de
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
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Cabea e Pescoo. Atendemos cerca de 5.500 doentes/ano, devido a regio ser altamente
populosa e ter um grande nmero de doentes migrantes.
Inicialmente a reabilitao dos doentes oncolgicos deixava bastante a desejar.
Em relao s reas de apoio, o cirurgio tentava resolver tudo sozinho e os resultados para o
doente nem sempre eram bons, levando a internaes bastante prolongadas.
De alguns anos para c, com o surgimento dos servios hospitalares de nutrio e
fonoaudiologia, houve ento um grande e rpido salto na assistncia a estes enfermos. Com
o convvio com os servios de fonoaudiologia pudemos entender melhor a fisiologia da
deglutio e procuramos ento na medida do possvel realizar retalhos cada vez mais
fisiolgicos, obtendo com isso e com o auxlio inestimvel da terapia fonoaudiolgica um
melhor resultado e qualidade de vida.
Foi muito importante o surgimento da fonoaudilogia ativa dentro do hospital,
participando com as demais reas envolvidas na reabilitao. Ns somos testemunhas do
quanto esta especialidade tm ajudado os doentes com laringectomias parciais,
principalmente as supra-glticas, ps-correo das estenoses laringotraqueais, nas cirurgias
da cavidade oral, da orofaringe, da hipofaringe e da glndula partida. Se h acometimento
de pares cranianos esta atuao se torna ainda mais preciosa. Esta importncia se percebe
num fato que vemos cada vez mais freqentemente acontecer: cada vez mais, trabalhos so
publicados nacional e internacionalmente, associando os mdicos da Cirurgia de Cabea e
Pescoo e os profissionais da Fonoaudiologia.
Outra rea de destaque o Servio de Nutrio. Atualmente dispomos da dieta
enteral cada vez mais aprimorada. J no pr-operatrio, os cuidados de nutrio prvia so
importantes, pois a maioria dos doentes oncolgicos encontram-se desnutridos, pela prpria
dificuldade para se alimentar e pela ingesto alcolica, que em alguns casos bastante
pesada. No ps-operatrio isto se torna ainda mais fundamental. Ns j vimos muitos
doentes desmaiarem de fome no passado, quando as dietas eram bastante precrias. Hoje,
com o Servio de Nutrio ativo e cada vez mais atuante nos hospitais, oferece-se dietas
mais adequadas a cada doente, com a quantidade de calorias suficientes. Muitas vezes esse
apoio estendido a nvel ambulatorial permitindo uma recuperao ainda mais satisfatria e
auxiliando muito o doente na sua adaptao para a alimentao por via oral.
O Servio de Enfermagem especializada o brao direito de todos estes
profissionais, pois so seus componentes que iro ajudar o cirurgio nos curativos, nos
cuidados com as traqueostomias, na administrao de medicaes e dietas por via oral ou
sondas. So os enfermeiros que acompanham os doentes por 24 horas e nos do uma
constante posio quanto a sua evoluo, informando aceitao ou no das dietas,
quantidades ingeridas, complicaes que por ventura tenham surgido sem que fossem
detectadas pelos outros profissionais.
O Servio de Psicologia, tambm imprescindvel hoje em dia. Os doentes com
cncer tm alteraes muito srias da psique, por vezes manifestadas por quadros
depressivos, quando se deparam com a doena, com o tratamento que dever ser realizado e
com a perspectiva de mudanas nas condies de vida. Alm disso, importante ressaltar, a
carga de todas as alteraes familiares que o diagnstico acarreta. Nesse sentido, esse
paciente dever receber todo o apoio psicolgico necessrio at o seu pleno
restabelecimento.
Os Servios Sociais esto cada vez mais atuantes em nosso meio. Na rea de
Cirurgia de Cabea e Pescoo, a sua atuao vital, no intuito de melhorar as condies de
assistncia aos doentes, que na sua grande maioria so extremamente carentes. Os
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
71
profissionais do Servio Social tem um importante papel na integrao destes ao seu meio
ambiente.
desnecessrio frisar a importncia dos Servios de Radioterapia e
Quimioterapia, para o tratamento do doente com cncer. Felizmente hoje contamos com
colegas da mais alta capacidade nestes setores. Podemos assim oferecer uma melhor
perspectiva de cura ou de sobrevivncia aos nossos pacientes ou mesmo, em muitas vezes,
melhorar a qualidade de suas vidas.
Por tudo que foi dito at agora, o convvio do Cirurgio de Cabea e Pescoo com a equipe
multiprofissional, deve ser o mais harmnico possvel e baseado sempre nos preceitos de
respeito e cooperao de todas as partes. Na verdade um trabalho deve complementar o outro
e a preocupao com o doente dever estar sempre acima das vaidades pessoais.
* Aula ministrada no III Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1995.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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SABISTON Jr., D. C. Tratado de cirurgia de Davis-Christopher. Rio de Janeiro,
Interamericana, 1979.
72
O CONVVIO INTERDISCIPLINAR E O PAPEL DA
FONOAUDIOLOGIA
Lal i a Cri st i na C. Vi cent e
INTRODUO
Por muitos anos a fonoaudiologia no Brasil esteve presente na rea da
cancerologia realizando a reabilitao vocal do laringectomizado total. Na dcada de 90,
esse quadro se modificou, o fonoaudilogo ampliou sua atuao nos casos oncolgicos de
cabea e pescoo, intervindo nas demais reas do conhecimento, tais como nas
intercorrncias alimentares, nos comprometimentos de fala, de mmica facial e de
motricidade oral, alm das seqelas vocais na qual foi seu principal campo de ao.
A fonoaudiologia inserida na rea da cancerologia, no entanto, ainda sub-
explorada. No raro o paciente ter que se deslocar da cidade onde reside para grandes
centros em busca de um tratamento mais especializado e completo. Esse fato se deve em
razo do descaso do governo em promover tratamentos multidisciplinares, que visem uma
melhor qualidade de vida ao paciente e sua reintegrao biopsico-fsico-social. Somado a
isso, infelizmente, ainda so poucos os fonoaudilogos com interesse e capacitao para
atuar na oncologia.
Com a introduo do fonoaudilogo na rea de cancerologia da cabea e
pescoo, gerou-se nele a necessidade de adquirir informaes que excedesse os da
fonoaudiologia tradicional, buscando nas reas correlatas a compreenso sobre a evoluo
do cncer, as suas manifestaes, as modalidades de tratamento, as seqelas estticas e
funcionais, para desta forma, poder definir, ampliar e delimitar o seu campo de ao, que
ento passou a no mais se restringir apenas reabilitao das seqelas procedentes do
tratamento cirrgico.
O paciente oncolgico de cabea e pescoo, na maioria das vezes, assistido por
diversos profissionais da rea da sade que procuram minimizar as manifestaes da doena
e otimizar o tratamento. Para uma teraputica multidisciplinar eficaz, necessria, alm da
competncia individual dos profissionais envolvidos, uma ao em conjunto e interligada,
em que todos compreendam as atuaes e as limitaes de cada rea, tendo
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
73
como meta nica da equipe, a reintegrao social do paciente com adequada qualidade de
sobrevida. Para BERNINI (1997) de vital importncia oferecer ao paciente sistemas
teraputicos unvocos, para que ele possa reencontrar a sua integridade afetada pela
avalanche de intervenes.
O objetivo desse texto no descrever como avaliar e tratar as seqelas
funcionais de fala, voz, mastigao, deglutio e mmica facial decorrentes das diversas
modalidades de tratamento do cncer de cabea e pescoo, mas sim, conduzir o leitor para uma
reflexo sobre o papel do fonoaudilogo na oncologia e o convvio interdisciplinar.
O PAPEL DA FONOAUDIOLOGIA NA ONCOLOGIA
Por vezes restringimos a atuao fonoaudiolgica tarefa de reabilitar o enfermo.
No entanto, o campo de ao desta especialidade deve ultrapassar a prtica de tratar as
seqelas funcionais provenientes da teraputica do cncer de cabea e pescoo.
A ampla compreenso da anatomia e fisiologia das estruturas envolvidas nas
funes de voz, fala, mastigao, deglutio e mmica facial, bem como o conhecimento das
diferentes modalidades de tratamento, permite ao fonoaudilogo determinar os
comprometimentos esperados para uma determinada abordagem teraputica, possibilitando
estabelecer uma conduta individualizada. Como comentam LOGEMANN et al. (1993)
fundamental que se conhea os efeitos especficos de uma interveno cirrgica em
particular.
O primeiro contato com o paciente deve ser anterior cirurgia. O fonoaudilogo
deve informar quais sero as seqelas funcionais decorrentes do(s) tratamento(s), assim
como, quais sero as possibilidades de tratamento e como este se proceder. Alm de tais
informaes, nesse momento que o fonoaudilogo inicia sua avaliao observando aspectos
pertinentes ao paciente, tais como articulao, regionalismo, maneirismo, ritmo e velocidade
de fala, traos de personalidade, entre outros, que sero considerados no momento da
reabilitao.
A orientao fonoaudiolgica, tanto pr como ps-operatria, visa estabelecer o
vnculo entre terapeuta, paciente e famlia, e conscientizando a todos sobre as seqelas
fonoaudiolgicas e sobre as possibilidades de reabilitao (CASPER E COLTON, 1993;
DOYLE, 1994; VICENTE et al., 1997; MARTINS et al., 1999).
Durante o processo de reabilitao, o foco teraputico deve ser centrado na
minimizao dos comprometimentos funcionais e maximizao das adaptaes e
compensaes adequadas para a funo. GONALVES E BEHLAU(1997) apontam trs
aspectos fundamentais a serem considerados na fonoterapia: 1. enfatizar o positivo -
estimular os aspectos que o paciente conseguir realizar de modo adequado; 2. aceitar o
negativo - as limitaes que apresente em decorrncia da cirurgia e, tambm, as nossas
prprias limitaes enquanto terapeutas; 3. desenvolver adaptaes compensatrias para
tentar suprir da melhor maneira possvel as deficincias existentes.
Vale destacar, a importante funo do reabilitador em identificar os limites
teraputicos, que por vezes so sombrios, para que no se exija do paciente o que ele no
possa realizar por limitaes cirrgicas ou mesmo cognitivas. A frustrao do paciente s
contribui para o insucesso teraputico.
Outro aspecto que vale meno, o que diz respeito motivao e ao empenho
do terapeuta. O paciente percebe e sente confiana naquele profissional que transmite
seriedade, que compreende as suas dificuldades e que se empenha para lhe proporcionar a
melhor qualidade de vida possvel. O paciente com cncer geralmente se sente fragilizado
necessitando que os profissionais a sua volta lhe mostrem o sentido de viver.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SOPAULO
74
A atuao do fonoaudilogo no deve se limitar ao paciente. Muitas vezes a
interveno junto aos familiares se faz necessria. A relao familiar, com freqncia se
desestabiliza fazendo com que os familiares se sintam despreparados para agir com seu
parente doente. O desconhecimento do que e de como fazer para ajudar na recuperao,
acabam por isolar o paciente da famlia. Outras vezes, a famlia se isenta do processo de
recuperao e assume um comportamento excessivamente zeloso para com o paciente. Cabe
ao fonoaudilogo orientar a famlia e fazer com que esta participe ativamente da reabilitao
do doente.
Indicar e ajudar o paciente na escolha do meio para a sua reabilitao, tambm
funo do fonoaudilogo. Nas laringectomias totais por exemplo, o fonoaudilogo deve
expor ao paciente os recursos teraputicos disponveis e auxili-lo na escolha do meio de
reabilitao vocal que melhor se adapte a ele especificamente. A no apresentao de todos
os recurso de produo vocal alarngea , no mnimo, uma atitude antittica e centralizadora.
A opo final deve ser sempre do paciente. Alguns profissionais no gostam de utilizar a
laringe eletrnica. Entretanto, existem pacientes que optam por esse meio de produo de
voz, ou como mtodo de reabilitao da fala ou alternativa para atuar paralelamente a outros
(WANNMACHER et al., 1999). Em outros casos, como nas laringectomias com disfagia,
cabe ao fonoaudilogo determinar a teraputica adequada sendo de extrema importncia que
o paciente esteja conscientizado das razes para que se estabelea um perfeito elo de
colaborao.
Mas, ser que o papel do fonoaudilogo na equipe multi-profissional se resume
apenas a reabilitao do paciente? O fonoaudilogo tem capacitao terico-prtica para
auxiliar e contribuir com os demais membros da equipe, como os cirurgies de cabea e
pescoo, otorrinolaringologistas, cirurgies buco-maxilo-faciais, e nutricionistas entre
outros, no que se refere ao diagnstico, prognstico e teraputica.
Para tanto, necessrio mais uma vez enfatizar a importncia do amplo
conhecimento por parte do fonoaudilogo sobre as deficincias funcionais acarretadas por
cada uma das modalidade de tratamento (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia). O
fonoaudilogo deve reconhecer as estruturas remanescentes que podem participar das
funes de comunicao e alimentao e os recursos de reabilitao a serem empregados.
Desta forma, o fonoaudilogo, nas reunies clnicas, deve ter habilidade para discernir sobre
as possibilidades fonoterpicas existentes no contexto de um planejamento teraputico
global, e juntamente com os demais membros da equipe, ajudar na indicao mdica,
considerando a futura qualidade de vida do paciente as reais possibilidades do mesmo em se
reintegrar socialmente. Porm, o reconhecimento da importncia do fonoaudilogo como um
dos membros da equipe multidisciplinar que cuida do paciente com cncer, ser sempre
decorrente de um trabalho responsvel e respaldado cientificamente
a partir da pesquisa cientfica que o fonoaudilogo amplia seu conhecimento, e
desta forma, viabiliza aes cada vez mais certeiras e eficazes. Em nosso meio, infelizmente
ainda so poucas as pesquisas nessa rea, quando as comparamos com as existentes em
outros campos de atuao do fonoaudilogo.
De acordo com FURIA et al. (1999) as seqelas na alimentao, mastigao,
deglutio e fala precisam sempre ser avaliadas do ponto de vista qualitativo e quantitativo.
Assim, permite-se aos profissionais da sade, e inclusive ao fonoaudilogo, a mensurao
objetiva e rigorosa da melhora das funes no decorrer da evoluo teraputica que muitas
vezes precocemente percebida pelo paciente, pela famlia e amigos.
Do exposto fica claro que o papel do fonoaudilogo deve ir alm do ato de
reabilitar as seqelas funcionais inerentes ao tratamento oncolgico. O fonoaudilogo
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
75
deve ter tambm uma ao participativa junto equipe multiprofissional e uma ao de
orientao e esclarecimento junto ao paciente e seus familiares. Alm disso, cabe ao
fonoaudilogo uma atuao voltada a pesquisa cientfica para que a fonoaudiologia cresa
com respeito e dignidade tambm na cancerologia.
O CONVVIO INTERDISCIPLINAR
Para o tratamento do cncer de cabea e pescoo, muitos so os profissionais
envolvidos, tais como, o mdico, o cirurgio, o oncologista, o radioterapeuta, o patologista, o
enfermeiro, o fisioterapeuta, o fonoaudilogo, o psiclogo, o nutricionista, o cirurgio buco-
maxilo-facial, o odontlogo, o assistente social, entre outros. Todas ou parte dessas
especialidades intervem no tratamento do paciente. De acordo com CASPER E COLTON
(1993), o tratamento oncolgico requer o mais alto nvel tcnico dos muitos profissionais,
que devem trabalhar como uma equipe coordenada durante todo o processo.
Para tanto, importante que a equipe compartilhe respeito, comportamento tico
e que tenha metas bem estabelecidas. Quando a equipe est integrada, trabalhando em
conjunto, com todos conscientes de suas atribuies e responsabilidades, o trabalho
interdisciplinar eficaz.
A equipe deve estar presente em todas as etapas do tratamento do paciente, antes,
durante e aps o diagnstico e a cirurgia, fornecendo assistncia ao doente e sua famlia.
Desta forma, acredita BERNINI (1997), possvel evitar ao mximo danos fsicos e
psquicos e sustentar minimamente a integrao familiar e social, preparando as condies
para a etapa da recuperao e reabilitao.
O principal objetivo da equipe no processo teraputico do paciente com cncer de
cabea e pescoo, alm de tratar o cncer, possibilitar o retorno ao convvio familiar, social
e profissional, com meios de comunicao e alimentao satisfatrios.
Na Santa Casa de So Paulo, onde trabalhei como fonoaudiloga por 5 anos no
Servio de Face e Pescoo da Faculdade de Cincias Mdicas, h uma equipe multi-
profissional quase completa sendo a interdisciplinaridade a marca do servio.
Quando o paciente chega ao hospital, passa pela clnica mdica geral que o
encaminha para a especialidade de face e pescoo. Esses profissionais por sua vez, fazem
toda a investigao necessria e apontam a teraputica. Nesse momento o paciente
apresentado para os demais membros da equipe que atuaro no caso.
Os casos cirrgicos so precedidos de orientaes exercidas pelas diversas
especialidades, tais como assistencia social, servio de cirurgia buco-maxilo-facial, nutrico,
fonoaudiologia e psicologia. A orientao fonoaudiolgica sempre realizada junto com a
psicolgica e quando necessrio, com os demais membros da equipe. Nessa ocasio o
paciente e seus familiares tem a oportunidade de esclarecer todas as dvidas sobre o
tratamento a ser realizado e de conhecer os profissionais que o ajudaro na reabilitao,
iniciando um vnculo bastante importante para sua recuperao.
Durante a internao, a equipe composta por cirurgies, enfermeiros,
nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos e especialistas em cirurgias buo-
maxilo-faciais realizam uma visita no leito discutindo, de forma breve, as condutas que sero
realizadas. Nesse momento, o paciente tem a oportunidade de vivenciar a atuao em
conjunto da equipe, o que possibilita que ele obtenha uma melhor noo sobre as
responsabilidades inerentes a cada especialidade, que trabalham unidas pela sua recuperao
global. A discusso mais pormenorizada sobre os casos, realizada na reunio clnica, pelos
mesmos profissionais acrescidos agora do radiologista, do radioterapeuta, do
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
76
patologista e de outros que se fizerem necessrios para a elucidao de um problema
particular. Vale ressaltar, que nessas reunies a interdisciplinaridade praticada no seu
conceito. Cada profissional reconhecido pelo trabalho que a equipe demanda. A viso do
objeto fica mais integrada, no se forma s com a disponibilidade interna de cada um, mas
com a necessidade de um trabalho da equipe em relao sua prpria dinmica
(MUSOLINO E RODRIGUES, 1994).
Durante o perodo de ps-operatrio, todos os recursos reabilitadores disponveis
no hospital so utilizados. Cada especialidade que atua com o paciente tem evidentemente a
sua especificidade. No entanto, o trabalho integrado e as aes se completam.
Para os pacientes em que a cirurgia no o tratamento de eleio, o
fonoaudilogo tem a possibilidade de intervir de forma paliativa e tentar minimizar os
efeitos funcionais da alimentao e comunicao. A insero da fonoaudiologia nos casos
tratados exclusivamente com a radioterapia, ainda limitada sendo pouco conhecidos os
reais benefcios de tal interveno. esta uma lacuna na atuao interdisciplinar que deve
ser amplamente investigada e brevemente preenchida.
Concluindo, em qualquer etapa do tratamento do paciente com cncer de cabea e
pescoo fundamental a integrao dos profissionais envolvidos. Como refere MUSOLINO
E RODRIGUES (1994), todos organizam a produo do conhecimento e todos so produto e
produtor deste processo.
COMENTRIOS FINAIS
incontestvel a importncia da presena do fonoaudilogo na equipe multi-
profissional responsvel pelo tratamento do cncer de cabea e pescoo. No entanto,
importante que essa presena se d em todas as etapas teraputicas, avaliando, orientando,
reabilitando e pesquisando os transtornos funcionais, auxiliando a equipe interdisciplinar, o
paciente e a famlia na obteno de um resultado satisfatrio.
Em toda e qualquer equipe preciso existir a interdisciplinaridade. Numa partida
de futebol, um nico jogador no ganha o jogo. necessrio que a equipe toda esteja
sintonizada, caso contrrio, a derrota ser inevitvel. Na atuao com a sade isso no
diferente. Todos tem as suas atribuies e igual importncia no processo de tratamento. A
equipe deve ter como meta nica a reintegrao bio-psico-fsico-social do paciente e todos
os recursos de avaliao e tratamento devem ser disponibilizados em prol de uma melhor
qualidade de vida.
A simples existncia de reunies clnicas com as diversas especialidades no
suficiente para garantir a interdisciplinaridade. Muitas vezes os integrantes atuam de forma
individualizada, com objetivos prprios e sem discorrerem atravs de uma linguagem
comum ao grupo. A verdadeira interdisciplinaridade formada pelas atitudes dirias de cada
profissional, pela construo do conhecimento em grupo, numa relao de troca e respeito
entre todos os envolvidos.
A cincia s tem a lucrar quando as foras se somam, gerando aes mais
eficientes e otimizando o tratamento do cncer de cabea e pescoo.
Agradecimento
Ao Servio de Face e Pescoo da Santa Casa de So Paulo, em nome do Prof. Dr.
Antonio Jos Gonalves, com quem aprendi muito durante o nosso perodo de convivncia e
que me permitiu mencionar o trabalho que l desenvolvido.
* Aula ministrada no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1994
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
77
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78
REABILITAO FONOAUDIOLGICA APS AS
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Renata Furia Sanchez
INTRODUO
Os tumores malignos que acometem a laringe correspondem, em quase sua
totalidade, ao carcinoma espinocelular (cerca de 90% dos casos) e engloba de 2 a 5% de
todas as doenas malignas (COLTON, 1996). A proporo de 5 homens para cada mulher.
As causas do cncer so variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando
ambas interrelacionadas. As externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hbitos ou
costume prprios de um ambiente social e cultural. As internas so na maioria das vezes
geneticamente pr-determinadas, estando ligadas a capacidade do organismo de se defender
das agresses externas (INCA, 1996).
H uma ntida associao entre a ingesto excessiva de lcool e o vcio de fumar
com o desenvolvimento de cncer nas vias aerodigestivas superiores. O tabagismo o maior
fator de risco para o cncer de laringe. Quando a ingesto excessiva de lcool adicionada
ao fumo, o risco aumenta para o cncer supragltico. Pacientes com cncer de laringe que
continuam a fumar e beber tm probabilidade de cura diminuda e aumento do risco de
aparecimento de um segundo tumor primrio na rea de cabea e pescoo (INCA, 1998).
O principal sintoma do cncer de laringe a disfonia, j que a regio gltica
normalmente mais acometida, seguida pela regio supragltica e subgltica. O cncer
supragltico geralmente acompanhado de outros sintomas alm de alteraes na qualidade
vocal, como disfagia leve e sensao de corpo estranho na garganta. Em casos mais
avanados de leses das pregas vocais, alm da disfonia, comum acontecer disfagia e
dispnia.
E imprescindvel o diagnstico preciso da extenso tumoral para o tratamento
radical do tumor, e controle oncolgico, com a mxima preservao funcional.
A realizao de cirurgia conservadora da laringe (laringectomias parciais)
propicia ao paciente uma melhor reintegrao psico-social, sem que haja comprometi-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
79
mento da expectativa de cura do paciente. Isto viabilizado por dois fatores principais:
campanhas educacionais informando a populao, principalmente os grupos de
riscos (tabagistas e etilistas), sobre os efeitos dos agressores ambientais e sintomas iniciais
da doena;
desenvolvimento de novos mtodos de investigao larngea, como vdeo-
laringoscopia com estroboscopia ou pseudoestroboscopia, tornando possvel diagnsticos
cada vez mais precoces e precisos dos tumores da laringe.
Quando da realizao de uma laringectomia parcial, deve se levar em conta a
complexidade das funes da laringe (respirao, mecanismo esfincteriano, deglutio e
fonao). Com qualquer tcnica utilizada, a cirurgia no ter sucesso se no for possvel
manter a funo de proteo das vias areas inferiores deglutio, e necessitar de uma
complementao para interromper a comunicao orotraqueal. Assim, a utilizao de
tcnicas reconstrutoras deve propiciar urna situao de manuteno das funes larngeas de
maneira adequada, evitando complicaes que possam inviabilizar a teraputica, e aprimorar
a funo fonatria (BRASIL E BEHLAU, 1998).
TRATAMENTO
O cncer de laringe pode ser tratado com cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia, dependendo de muitos fatores.
Tumores primrios pequenos e superficiais de uma ou ambas pregas vocais,
tumores que envolvem a margem livre da epiglote, tumores menores de l cm de dimetro e
tumores em pacientes com riscos cirrgicos, normalmente, podem ser submetidos
radioterapia. Muito provavelmente, os doentes apresentaro alteraes vocais durante o
tratamento (COLTON, SAGERMAN, CHUNG, YOUNG E REED, 1978).
H uma variedade de abordagens cirrgicas para o tratamento do cncer larngeo,
que podem envolver a exciso da leso, de at metade da laringe, apenas das estruturas
supraglticas ou da laringe inteira (COLTON, 1996).
Segundo DOYLE (1994), informaes sobre a extenso do tumor so essenciais
para a deciso em relao a escolha do tipo de cirurgia a ser realizada. As laringectomias
parciais so indicadas para tumores glticos T1, T2 ou T3, e o limite mximo de resseco
depender principalmente da possibilidade de se reconstruir a laringe residual, mantendo as
funes respiratria e esfincteriana. As laringectomias verticais envolvem uma srie de
cirurgias que vo desde a remoo de uma prega vocal, as cordectomias, at resseces
maiores, como as hemilaringectomias ou laringectomias fronto-laterais. As laringectomias
parciais verticais, em todas as suas variaes, provocam uma deficincia na coaptao
gltica, que geralmente corrigida anatomicamente por meio da reconstruo da rea
ressecada. Usualmente as reconstrues so realizadas com a simples aproximao de
tecidos remanescentes, msculo ou retalho miocutneo. As alteraes vocais nas
laringectomias verticais incluem alterao da qualidade vocal com rouquido, aspereza e
soprosidade, reduo de intensidade vocal, alterao do pitch e incoordenao pnemo -fono-
articulatria.
Com relao as laringectomias horizontais, ALONSO (1947), descreve a tcnica
de laringectomia parcial supragltica, indicada para tumores T 1 a e T 1 b e alguns T2. Neste
tipo de cirurgia, h a remoo da epiglote e pregas ariepiglticas e vestibulares, que
funcionam como esfncter de proteo da via area inferior, restando as pregas vocais como
nico mecanismo protetor larngeo deglutio. A maioria dos pacientes submetidos a
laringectomias supraglticas demonstra dificuldades para a deglutio,
FUNDAO ONCOCENTRO DESO PAULO
80
apresentando freqentes aspiraes, principalmente com lquidos, devido ineficincia
larngea em proteger a via area inferior.
Embora a laringectomia parcial oferea uma qualidade vocal inferior
radioterapia, proporciona a preservao da voz larngea com maior segurana.
O efeito sobre a capacidade de produo da voz e da capacidade de deglutio
depende da extenso e da natureza da cirurgia realizada.
REABILITAO FONOAUDIOLGICA
As laringectomias parciais alteram a geometria e a arquitetura histolgica da
glote, gerando uma deficincia da coaptao gltica, que poder ser corrigida ou no pela
reconstruo. O maior dilema, que existe a necessidade de um tubo aberto para a
respirao, em contra-ponto com a necessidade de um esfncter rpido tanto para a fonao
como para a deglutio.
Os distrbios vocais e da deglutio que acontecem em decorrncia das excises
larngeas parciais, requerem a atuao de um fonoaudilgo, que ter o papel de auxiliar o
paciente na produo de sua melhor voz e de uma deglutio mais facilitada. Para isso,
importante que o fonoaudilogo esteja completamente informado sobre os detalhes da
cirurgia, tais como, estruturas remanescentes e tipos de reconstruo.
Os procedimentos realizados pela fonoaudiologia iniciam-se com a orientao
pr-operatria, orientao e avaliao ps-operatria, onde se analisa o sistema sensrio-
motor oral, a mastigao, a deglutio, a voz e a articulao. Nos distrbios da deglutio o
exame da videofluoroscopia, fornece informaes valiosas a respeito das disfagias
orofarngeas, possibilitando uma melhor compreenso dos mecanismos compensatrios para
a deglutio.
Os objetivos da terapia so:
desenvolver a fonao, estimulando a participao das estruturas remanescentes
como rgos vibrantes;
trabalhar com a qualidade da comunicao oral, pois sendo limitada a funo
gltica, devemos buscar tcnicas que produzam um efeito global na emisso;
adequar a deglutio atravs de movimentos compensatrios e/ou manobras para
a facilitao da mesma.
Os principais impactos funcionais causados pelas laringectomias parciais
verticais so:
voz soprosa
fraca intensidade
dificuldade de sonorizao
diminuio do tempo mximo fonatrio
aspirao na deglutio (temporria)
J nas laringectomias horizontais ocorre:
impacto menor quanto fonao
alterao importante da deglutio (perigo de aspirao)
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
81
Terapia Fonoaudiolgica
Na reabilitao indica-se fonoterapia agressiva. Os exerccios ministrados
utilizam foras de ocluso do trato vocal, hipertonicidade da musculatura paralarngea e
auxlio da movimentao dos membros superiores na tentativa de reduzir o espao larngeo
criado (BEHLAU E PONTES, 1995).
Nas laringectomias verticais utiliza-se principalmente:
tcnicas de favorecimento de coaptao das pregas vocais (empuxe)
escalas musicais
sobrearticulao
tcnicas de ressonncia com sons de apoio nasais
mtodo mastigatrio
sons vibrantes
Os exerccios realizados para pacientes submetidos a laringectomias horizontais
so:
mobilidade vertical da laringe (alterao de frequncia grave/agudo)
tcnicas de favorecimento de coaptao de pregas vocais (empuxe)
mudanas posturais de cabea
manobras de proteo de via area inferior (supragltica, esforo, degluties
mltiplas)
deglutio seletiva de alimentos (miolo de po/ pur/ gelatina/ iogurte/ lquidos)
importante ressaltar que a laringe tem um grau grande de compensao,
independente da cirurgia realizada. E que as reconstrues auxiliam a reabilitao
fonoaudiolgica.
CONCLUSO
A reabilitao fonoaudiolgica se baseia em adequar as funes dentro dos
limites antomo-funcionais impostos pelo tratamento realizado, visando a melhor adaptao
do paciente para uma melhor qualidade de vida.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALONSO, J. M. Conservative surgery of the larynx. Trans Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol, 51:633 - 42, 1947.
BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliao e Tratamento das Disfonias. So Paulo, Lovise,
1995.
BRASIL, O. O.C.; BEHLAU, M. Laringectomias Parciais Verticais: Avaliao Funcional.
Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 65(1), 1999.
COLTON, R. H.; CASPER, J.K. Compreendendo os Problemas de Voz: urna perspectiva
fisiolgica ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1996.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
82
COLTON, R.H.; SAGERMAN, R.; CHUNG, C.; YOUNG, Y.; REED, G. Voice Change
after Riotherapy. Radiology, 127:821-4, 1978.
DOYLE, P. C. Foundations of Voice and Speech Rehabilitation Following Laryngeal
Cancer. San Diego, Singular, 1994.
MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DO CNCER - Cncer. CONTAPP
Falando Sobre Cncer e Seus Fatores de Risco. Rio de Janeiro, 1996. Avaible
from: http://www.inca.org.br
MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DO CNCER - Cncer. Cncer de
Laringe. Rio de Janeiro, 1998. Avaible from: http://www.inca.org.br
83
REABILITAO NA LARINGECTOMIA TOTAL
Maria Lcia da Silva Cleto
A partir do diagnstico de um cncer de laringe iniciado quase sempre com uma
rouquido s vezes intermitente de incio e passado a constante depois, muitas vezes
acompanhada de dispnia intensa, a notcia da necessidade da extirpao desse rgo em sua
totalidade sem a menor possibilidade de preservar ao menos uma parte que permita a
produo de voz, condena o paciente mudez definitiva.
Sendo a laringe rgo de produo da voz e de respirao, pela laringectomia h
a mutilao devido ablao desse rgo e desmembramento, porque a respirao ento
feita pelo nariz passa a ser feita unicamente pelo traqueostoma, perdendo o mesmo, a funo
olfatria. No entanto, os rgos articulatrios permanecem na via respiratria alta e quando o
paciente faz movimentos bucais para falar, no h som algum e consequentemente no mais
poder comunicar-se oralmente.
Devido a esse aspecto, evitando consequncias emocionais desastrosas para os
mesmos, quando so informados da necessidade de um treinamento para a aquisio de uma
voz suplente que demandar tempo, motivao por parte dele e grande apoio familiar, para
que possa haver a sua reintegrao ao mu ndo dos falantes.
COMO VOLTAR A FALAR
Voz Esofageana
Histrico
A constatao de que o esfago poderia ser utilizado como fonte sonora data de
muito tempo, quando em 1928, RAPRAND observou fonao esofgica em paciente com
obstruo larngea traumtica. Mais tarde, surgiram outros relatos, ainda sem uma descrio
exata da fisiologia desse mecanismo (BOURGET, 1856; CEZERMAK, 1859). Somente
algumas dcadas depois, GUTZMANN (1908) elaborou o mtodo de aprendizado,
denominado por SEEMAN em 1926, de voz esofageana.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
84
Mtodos de Obteno da Nova Voz
I - Mtodo da inalao (ou aspirao de ar)
Apresenta certa dificuldade de execuo devido necessidade de grande controle
muscular: o ar penetrar atravs de uma aspirao do ar corrente para o esfago, fazendo
com que o mesmo produza uma abertura devido diferena de presso: a do meio ambiente
e a dele prpria (presso negativa) a qual absorve o ar do ambiente. um mtodo que exige
grande disciplina, ateno e calma. Este mtodo foi criado por SEEMAN em 1926.
II - Mtodo da deglutio
Constitui-se no mtodo clssico de produo de voz esofgica, sendo mais fcil
de ser compreendido e executado que o anterior. Consiste da deglutio do ar imediatamente
seguida da expulso na forma de qualquer vogal. Se houver demora, a bolha de ar descer
para pores mais inferiores do esfago ou mesmo penetrar no estmago, invalidando a
manobra. um mtodo que provoca uma fala interrompida devido necessidade de
inmeras degluties s diferentes slabas, o aparecimento do Klunging representado pelo
rudo da bolha sendo deglutida e escape de ar pelo estoma. Este mtodo foi criado por
GUTZMANN em 1908.
III - Mtodo da injeo (holands)
Engloba duas tcnicas: a injeo do ar por presso glossofarngea ou por injeo
consonantal. Na primeira, a lngua comporta-se como uma bomba mecnica que comprime e
injeta o ar no esfago. Na Segunda, repete-se o movimento mas, tentando a emisso de
/k/,/p/,/t/ o que faz com que a parte do fluxo de ar atinja o esfago. A bola de ar retorna
cavidade oral em ambas as tcnicas e ento articulada. A fala fluente por permitira
reposio do ar durante a prpria emisso e dos 3 mtodos, o que apresenta melhor
qualidade vocal. Este mtodo foi criado por MOOLE-NAAR-BIJL em 1953 e aperfeioado
por DAMTSE em 1958.
Em qualquer dos trs mtodos, h necessidade da formao de uma nova glote, o
que se d na altura da 6
a
vrtebra cervical, atravs de contraes fnicas crico-farngeas,
muito embora possa haver outros pontos nada desejveis: entre dorso da lngua e vu
palatino, entre base da lngua e parede posterior da faringe entre pregas mucosas e bordas
cicatriciais, entre pilares anteriores e palato mole (voz de pato Donald), entre msculos
ariepiglticos e estilofarngeos (voz coaxada).
Aps a aquisio do mecanismo de produo da eructao para a nova voz, deve-
se observar certos aspectos didticos:
controle das emisses (perceber que a fluncia vir aos poucos, no
pretendendo falar de repente)
monosslabos, disslabos, trisslabos
numerais
grupos consonantais
arquifonemas
frases
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
85
AVALIAO DOS NVEIS DE AQUISIO DA VOZ ESOFAGEANA
(WEPMAN et al, 1953)
Nvel Produo do som Habilidade da fala
1 Automtica Normal
2 Voluntria Contnua Frases
3 Voluntria Palavras
4 Voluntria a maior parte Monosslabos
5 Voluntrio s vezes Sem palavras
6 Involuntrio Sem palavras
7 Impossvel Sem som algum
A laringe artificial ou eletro-laringe em 1940 e durante muito tempo foi a nica
forma de comunicao oral. Constitui-se de um cilindro de metal com um vibrador com uma
membrana vibrtil e boto liga desliga. Colocado na regio cervical e com o paciente
articulando, o rudo produzido pelo aparelho levado aos tecidos do pescoo, ampliado e
transformado em voz. Porm, uma voz mecnica, montona, robotizada.
VOZ COM PRTESE
Aperfeioadas na dcada de 1970, so implantadas cirurgicamente e consistem de
uma vlvula unidirecional colocada em uma fstula traqueo-esofgica criada. A ocluso do
traqueostoma pelo prprio paciente, leva o ar para a fstula que o direciona para o esfago e
dali para a cavidade oral onde articulado. O ar utilizado o pulmonar e no o ambiental. A
voz muito boa.
Os pioneiros destas prteses foram BLOM E SINGER, em 1979, seguidos por
PANJE, em 1981.
CONCLUSO
Deve-se sempre considerar as diferenas individuais tendo em mente os fatores
muitas vezes inevitveis com que muitas vezes nos defrontamos e que podero bloquear a
nova voz , como as alteraes psicolgicas (perda da imagem corporal, no poder falar,
presena definitiva do traqueostoma, no poder fumar), fatores orgnicos, seqelas
cirrgicas, seqelas radioterpicas e alteraes funcionais.
Entretanto, a re-aquisio da comunicao oral uma realidade:
laringectomizados voltam na maioria, s suas atividades, superam o problema, enfrentam e
vencem a mutilao voltando a falar de novo, conseguindo provar para si mesmos que esto
novamente integrados no mundo ao seu redor tanto social, profissional mas, principalmente
com eles mesmos, por terem adquirido uma nova voz.
* Aula ministrada no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1994.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BOURGUET (1856) apud DAMTS, P.H. Oesophageal speech after larvngectomy.
Groningen, Hoitsema, 1958.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SOPAULO
86
CZERMAK (1859) apud LANDEAU, M. La voix esophagienne. J Fran Oto Rhino Laryng.
10:1-9, 1961.
DAMTS, P.H. Oesophageal speech after laryngectomy. Groningen, Hoitsema, 1958.
MOOLENAAR-BIJL, A.L. Connection between consonant articulation and the intake of air
in oesophageal speech. Folia Phoniatric (Basel). 5:212-20, 1953.
RAPRAND (1928) apud LUCHSINGER, R. Der mechanismus der sprech und
stimmbildung bei laryngectomierten und die ubungbehandlung. Pract Oto Rhino
Laryng (Basel). 14:304-11, 1952.
WEPMAN, J.M., MAC GAHAN, J.A, SHELTON, N.W., RICHARD, J.C. The objective
measurement of progressive esophageal speech development. J Speech Hearing Dis.
18: 247-251, 1953.
87
CONSIDERAES SOBRE OS TIPOS DE
RECONSTRUO DE CAVIDADE ORAL NA
FONOARTICULAO
Lica Arakawa
INTRODUO
Nas ltimas dcadas, o desenvolvimento de tcnicas reconstrutivas mais
elaboradas e eficazes salienta-se como um dos aspectos mais importantes na evoluo da
Cirurgia de Cabea e Pescoo.
Nessa reconstruo, que tem como objetivo maior, reparar ou minimizar os
defeitos decorrentes da resseco da neoplasia, so empregadas tcnicas bsicas de Cirurgia
Plstica reparadora, enxertos, retalhos e transplantes microcirrgicos.
A indicao e escolha do tipo de reconstruo depende de vrios critrios, e um
dos principais a qualidade funcional resultante.
A fala uma das mais importantes funes orais e apresenta-se frequentemente
comprometida em doentes com leses da cavidade oral.
No presente trabalho, o objetivo apresentar consideraes referentes a
fonoarticulao aps os diferentes tipos de reconstruo cirrgica de cavidade oral.
RECONSTRUO
Os principais objetivos do tratamento oncolgico so a melhora na qualidade de
vida e o aumento do tempo de sobrevida dos doentes. A cirurgia reparadora visa
primeiramente proteger as estruturas vitais como grandes vasos ou meninges. Deve ser
preferencialmente realizada no mesmo ato operatrio da resseco, propiciar cicatrizao
por primeira inteno e maximizar a reabilitao esttica e funcional (KOWALSKI et al.,
2000).
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
88
Na escolha do mtodo de reconstruo, seguem-se os princpios de cirurgia
plstica, caminhando do mais simples para o mais complexo. Frente a um defeito a ser
reconstrudo, a escolha do mtodo respeita a sequncia: fechamento primrio, transplante
livre ou enxe rto, retalhos locais, retalhos regionais, retalhos distantes e retalhos livres ou
microcirrgicos (AZEVEDO, 1989).
Quanto vascularizao, os retalhos so classificados em axiais e aleatrios. De
maneira bastante simplificada, os retalhos axiais apresentam um sistema de vascularizao
definido que se estende ao longo de seu eixo longitudinal, e os aleatrios no apresentam um
pedculo dominante e sua vascularizao depende de um pedculo amplo para assegurar o
suprimento sanguneo.
TCNICAS DE RECONSTRUO EM CAVIDADE ORAL
Fechamento primrio
Realizado pela sutura borda a borda da ferida operatria. a reconstruo mais
simples e deve ser usada em defeitos menores.
Transplantes livres de pele ou mucosa
Os transplantes livres ou enxertos no vascularizados so indicados em defeitos
menores em que no houve irradiao prvia ou exposio ssea. Consiste numa tcnica
simples, a colocao de um fragmento de pele ou mucosa sobre o defeito. Porm, tem seu
uso limitado, pois pode ocorrer necrose parcial ou total se o suprimento sanguneo do leito
cirrgico no for suficiente para manter o transplante livre.
Retalho local de lngua
A tcnica baseia-se no descolamento do retalho para o fechamento do defeito,
mantendo a vascularizao pela parte no descolada. utilizado em defeitos menores como
perdas mdias de soalho de boca lateral e anterior e realizada em dois tempos cirrgicos. So
pediculados anterior ou posteriormente pela artria lingual.
Retalhos distncia ou regionais
(KLIGERMAN, 1989; KOWALSKI et al., 1999)
Nasogeniano: indicado para perdas com mucosa, msculo e osso ou exposio
ssea. Podem ser pediculados superior ou inferiormente. realizado em dois tempos
cirrgicos. No indicada para indivduos com a barba cerrada.
Frontal ou de MacGregor: colocado na cavidade oral por trs da arcada
zigomtica ou atravs de inciso em nvel de regio massetrica, sem riscos de leso de
ramos do nervo facial. Uso limitado devido ao defeito na rea doadora e realizado em dois
tempos cirrgicos.
Platisma: retalho volumoso. Pouco utilizado em cavidade oral. No indicado
quando realiza-se o esvaziamento cervical radical e em doentes com programao
radioterpica.
Delto Peitoral ou de Bakmjian: indicada para grandes defeitos, realizado em
dois tempos cirrgicos e pode ou no ser utilizado na forma tubulizada.
Peitoral maior ou de Aryan: retalho msculo-cutneo ou osteomiocutneo-7
costela confivel e verstil. confeccionado num s tempo cirrgico. Apresenta como
desvantagem a perda de volume na rea doadora (mama). Seu uso frequente na perda
associada do soalho bucal, lngua e osso.
Trapzio ou de Demergasso: retalho de msculo cutneo ou osteomiocutneo-
espinha da omoplata confivel. Excelente opo nas grandes perdas da cavidade
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
89
oral, sua vascularizao fornecida pela artria cervical transversa. Ocorre num s tempo
cirrgico.
Transplantes microcirrgicos
Indicado para defeitos maiores, principalmente se a perda de vrios tecidos
diferentes, ou exige cirurgia complexa, em vrias etapas. Os transplantes microcirrgicos
realizam-se com a retirada do retalho da rea doadora com seu feixe vascular e posterior
reanastomose realizadas pelo uso do microscpio (BESTEIRO E FERREIRA, 1989).
Retalho cutneo
-antebraquial ou retalho chins: retalho confivel, volumoso e verstil.
Retalho mucoso
-de jejuno
Retalho msculo-cutneo
-reto-abdominal
Retalho osteomio-cutneo
-crista escapular
-crista ilaca: para defeitos compostos de osso e mucosa.
-paraescapular-costa-grande-dorsal: para defeitos sseos maiores com grande
perda de substncia mucosa e de pele.
ASPECTOS FONOARTICULATRIOS
McCONNEL et al. (1987) realizaram em estudo comparativo entre trs tipos de
reconstruo: enxerto de pele, retalhos parciais de lngua e retalhos miocutneos em 212
doentes com leses neoplsicas com estadio T2 e T3 de lngua e soalho de boca com
radioterapia ps-operatria. Foram avaliadas a inteligibilidade e articulao seis meses aps
a cirurgia. Os resultados apresentados foram melhores escores de inteligibilidade e
articulao para os enxertos de pele, seguidos pelos retalhos miocutneos. Os retalhos locais
de hemilngua apresentaram os piores escores nos dois aspectos.
Em 1990, MICHIWAKI et al. realizaram um trabalho com o objetivo de verificar
os prejuzos articulatrios em pacientes glossectomizados e pelveglossectomizados parciais,
cujo retalho usado na cirurgia reparadora foi o microcirrgico de antebrao. Concluram em
seu trabalho que o uso deste retalho satisfatrio quanto ao aspecto da fala em pacientes
com resseces de lngua e soalho, pois glossectomizados parciais apresentaram excelentes
escores e os demais resultados de inteligibilidade foram inversamente proporcionais rea
ressecada.
LOGEMANN et al. (1993) examinaram 11 pacientes submetidos a resseco
cirrgica de mais de um centmetro de base de lngua, tonsila e pilares das fauces associada
com resseco de mandbula do lado do tumor e reconstruo com fechamento primrio.
Destes, seis realizaram radioterapia ps-operatria e nove, fonoterapia. Nos casos de
resseco anterior de lngua, a dificuldade maior ocorreu nos fonemas africados, seguidos
das fricativas posteriores e das linguo-dentais; e nos casos de resseces de base de lngua,
os erros ocorreram mais em fricativas posteriores, seguidos de fonemas africados.
Em 1996, McCONNEL et al. concluram um estudo realizado em 10 anos em 6
centros renomados em Cirurgia de Cabea e Pescoo. Quatro grupos funcionais foram
emparelhados, sendo: (1) de pacientes com resseco de regio anterior de lngua com
soalho de boca; (2) com resseco de regio anterior de lngua com soalho e
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
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mandibulectomia segmentar lateral; (3) com mais de 1 cm de base de lngua, tonsilas e
palato mole e o (4) com mais de 1 cm de base de lngua, tonsilas, palato mole e
mandibulectomia segmentar lateral. Os pesquisadores concluram neste estudo que o
fechamento primrio mostrou escores iguais ou melhores em relao aos retalhos distncia
e microcirrgicos, sendo estes ltimos equivalentes nos escores apresentados na avaliao da
inteligibilidade e articulao.
Um estudo retrospectivo foi realizado por KAMATA (1996) no qual foram
apresentados os resultados da cirurgia reconstrutiva num perodo de 22 anos (1973-1994).
Foram comparados os retalhos miocutneos peitoral maior, delto-peitoral e os retalhos
microcirrgicos. Quanto a avaliao de fala, concluiu-se que em glossectomizados parciais
com preservao de lngua maior ou igual metade, os escores correspondiam fala
compreensvel a maior parte do tempo, necessitando ocasionalmente de repetio,
independente do tipo de reconstruo. Em pacientes com resseco de lngua mvel maior
que 2/3, os escores foram bastante variveis , com mdia de fala compreensvel a maior parte
do tempo para retalhos microcirrgicos e retalho miocutneo peitoral maior. Em
reconstruo com retalho delto-peitoral, os escores indicaram fala compreensvel com apoio
visual (face a face).
Com intuito de estabelecer um mtodo objetivo de avaliao, PANCHAL et al.
(1996) realizaram um estudo prospectivo de avaliao da fala e da deglutio com 8
pacientes submetidos a cirurgia de resseco de cncer de cavidade oral (T2-T3),
reconstruo com retalho de tecido livre microvascular de antebrao e radioterapia ps-
operatria. Todos foram glossectomizados parcialmente e quatro com mandibulectomia
segmentar. Cinco pacientes tiveram excelentes escores na avaliao da fala, dois moderados
e um resultado considerado insatisfatrio.
Os retalhos microcirrgicos de antebrao e miocutneo peitoral e nasogeniano
foram comparados quanto ao aspecto funcional por POMPEI et al. (1998) em grupos de 15
pacientes de cada tipo de retalho realizado em cavidade oral. O retalho miocutneo de
peitoral maior apresentou melhor performance nas glossectomias totais ou subtotais. O
nasogeniano confirmou ser a primeira escolha reconstrutiva para resseces Antero-laterais
de lngua e soalho. Especialmente em glossectomias parciais, os retalhos de antebrao
mostraram-se confiveis e seguros, com sua espessura reduzida e maior flexibilidade.
DISCUSSO
O procedimento das diversas tcnicas tem sido descrito com mincias na
literatura, porm, poucos relatos so dedicados avaliao dos aspectos funcionais
observados aps a cirurgia reconstrutiva. Segundo McCONNEL et al. (1996) quando um
cirurgio precisa decidir como vai reconstruir a regio da cavidade oral e/ou da orofaringe, a
primeira considerao a preservao da fala e da deglutio. Porm, h uma falta de dados
quanto a estes aspectos para a deciso.
Considerando apenas estes estudos e seguindo os princpios bsicos da Cirurgia
Reparadora, o fechamento primrio, alm de simples e rpido, mostrou ser um tipo de
reconstruo eficiente quanto ao aspecto fonoarticulatrio em resseces de T2-T3 de lngua
em avaliao isolada, e iguais ou melhores se comparadas aos retalhos distncia e
microcirrgicos em pelveglossectomias e resseces de orofaringe. Os enxertos de pele
mostraram ser melhores do que os retalhos distais miocutneos de peitoral maior, que por
sua vez, apresentaram resultados melhores do que os retalhos locais de
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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lngua em resseces T2-T3 de lngua. Os escores obtidos na avaliao funcional do retalho
nasogeniano foram mais altos em resseces antero-laterais de lngua. Tambm foram altos
os escores do miocutneo peitoral maior em glossectomias maiores que 2/3 de rea de
resseco. O delto-peitoral apresentou resultados piores em resseces dessa mesma regio e
extenso em relao ao peitoral maior e aos microcirrgicos de antebrao. Os retalhos
microcirrgicos de antebrao mostraram resultados satisfatrios em todos os estudos, sendo
equivalente aos retalhos distncia em pelveglossectomias e resseces de orofaringe.
CONCLUSO
Sabemos, obviamente que os diferentes resultados funcionais ps-operatrios no
dependem exclusivamente do tipo de reconstruo e sim de um conjunto de fatores
envolvendo o local, a extenso e a abordagem cirrgica de resseco; os tratamentos
oncolgicos complementares; o acompanhamento fonoaudiolgico; assim como os aspectos
individuais. Porm, tambm clara a importncia de uma ateno cada vez maior aos tipos
de reconstruo utilizados, visto que nas ltimas trs dcadas as tcnicas de cirurgia
reparadora vm apresentando avano com objetivo de melhorar os aspectos funcionais e
estticos, para consequentemente melhorar a qualidade de vida do paciente.
Os estudos citados apenas ilustram resultados pouco conclusivos devido ao
nmero reduzido de sujeitos em relao s inmeras variveis. Seria necessrio padronizar o
mtodo de avaliao e aplic-lo em grupos semelhantes quanto s variveis para obter
resultados comparativos representativos.
Assim mesmo, possvel desenvolver alguns critrios que auxiliem na escolha de
um tipo de reconstruo. Por exemplo, o uso de retalhos microcirrgicos, to complexos,
nem sempre substituem os retalhos distncia ou podem apresentar resultados piores do que
um simples fechamento primrio em seus aspectos funcionais nas pelveglossectomias. Ao
mesmo tempo, podem representar a melhor alternativa em defeitos compostos entre os
demais retalhos.
Para tanto, espera-se que mais estudos forneam dados do efeito funcional das
vrias reconstrues, no somente descrevendo seus procedimentos cirrgicos,
possibilitando uma seleo cada vez mais aprimorada e reduzindo os riscos de insucessos na
reabilitao.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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INFLUNCIA DAS PRTESES OBTURADORAS E
REBAIXADORAS DE PALATO NA TERAPIA
FONOAUDIOLGICA
Viviane Alves de Carvalho
INTRODUO
O cncer de boca um dos tumores mais freqentes na cirurgia de cabea e
pescoo. Segundo dados da Unio Internacional Contra o Cncer (BOSCH E COLEMAN,
1999), as leses malignas da cavidade bucal ocupam o sexto lugar mundial em incidncia.
No Brasil, estima-se, para 1999, a ocorrncia de 261.900 casos de cncer, dos quais 3%
sero de boca (FOSP,1999). Deste nmero, 10% correspondem aos tumores de maxila,
palato duro e palato mole.
Estes tumores so mais freqentes no sexo masculino, numa proporo de 4
homens para uma mulher. Os principais fatores de risco para o aparecimento destas leses
so: tabagismo, etilismo, uso de prteses dentrias mal adaptadas, higiene oral precria e
dentes em mau estado de conservao (TEIXEIRA et al.,1994).
O tratamento do cncer de palato pode ser feito por irradiao em casos de leses
iniciais, bem localizadas e sem comprometimento sseo. Porm, na maioria das vezes, as
leses apresentam-se em estgios avanados, necessitando do tratamento cirrgico,
complementado com radioterapia quando indicada.
Nas resseces de maxila, palato duro e palato mole ocorre uma comunicao
entre as cavidades oral e nasal, que promovem limitaes de ordem fsica, esttica, alimentar
alm de comprometerem a comunicao oral (BRANDO et al., 1999).
Alguns autores afirmam que com relao voz, o paciente pode apresentar
ressonncia predominantemente hipernasal, loudness reduzida, tempos mximos fonatrios
reduzidos e incoordenao pneumofonoarticutria. Na fala, aparecem as trocas articulatrias
dos sons sonoros orais pelos sons nasais e uma impreciso articulatria de todos os sons,
mas principalmente dos sons plosivos e fricativos surdos, porque
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
94
necessitam de uma maior presso intra-oral. Com relao deglutio, nas resseces de
maxila e de palato duro, pode haver alterao nas fases oral preparatria e oral da deglutio
caracterizada por dificuldade de mastigao e por refluxo nasal. As resseces de palato
mole podem alterar a fase orofarngea da deglutio manifestada por refluxo nasal e estase
alimentar em valcula e seios piriformes. (DaBREO et al.,1990; ALTMANN, 1994;
BEHLAU E GONALVES, 1994; BRANDO et al., 1999).
REABILITAO PROTTICA NAS MAXILECTOMIAS E
PALATOTOMIAS
Para a reabilitao das resseces de palato, necessrio o trabalho integrado
entre o fonoaudilogo e o cirurgio dentista responsvel pela confeco de prteses que
possam estar preenchendo as cavidades criadas pela cirurgia.
Historicamente, as primeiras tentativas de reabilitao prottica da fissura
palatina remontam a 2.600 a.C. com os egpcios. No sculo XVI, Pierre Fauchard e Claude
Martin contriburam para a evoluo do tratamento prottico. Mc Grath, Suersen e Kingsley
continuaram o avano nesta rea ao considerarem na confeco dos obturadores palatinos os
aspectos anatmicos e funcionais do palato mole e faringe (MATTOS et a1.,1994).
Segundo PIZZI et al. (1991) a prtese um dos melhores meios de reabilitao
nas resseces de palato, devido sua rpida execuo, reduo de custos e s
possibilidades futuras de modificao.
CARRARA-de ANGELIS et al. (1998) afirmam que nas resseces de palato ou
resseces de maxila, a prtese obturadora imperiosa para impedir a comunicao
oral/nasal e o refluxo alimentar.
O objetivo das prteses obturadoras de palato so o de preencher a cavidade
criada cirurgicamente e o de separar a cavidade oral da nasal, restabelecendo as funes de
fala e deglutio. Os principais tipos de prtese so: prteses obturadoras palatinas e
obturadores farngeos.
As prteses obturadoras palatinas so indicadas nas resseces de palato duro e
maxila. Essas prteses so confeccionadas em resina acrlica termo polimerizvel, composta
por uma parte superior que se acomode na regio intracavitria, e outra inferior que
restabelece o contorno da abboda palatina.
Os obturadores farngeos so indicados para as resseces de palato mole ou em
cirurgia que alteram o esfncter velofarngeo. Este aparelho confeccionado a partir de uma
placa palatina com retenes de grampos dentais com uma extenso em resina acrlica para a
regio velofarngea.
Essas prteses podem ser confeccionadas nas fases pr e/ou ps-operatria tardia.
A confeco da prtese na fase pr-operatria ocorre quando existe a interao
do cirurgio dentista com o cirurgio de cabea e pescoo. Os objetivos desta prtese que
recebe o nome de prtese imediata, segundo MAXYMIW, WOOD E ANDERSON (1989),
so: prevenir fibrose tecidual, restaurar contorno do palato, proteger a rea cirrgica e
separar a cavidade oral da nasal. MARKER et al. (1997) acrescentam que a prtese imediata
garante o aporte nutricional, pois auxilia a mastigao e a deglutio do paciente, e reduz o
perodo de desconforto at que seja feita a prtese permanente.
J a confeco da prtese definitiva deve ocorrer aproximadamente entre os 3 e
os 6 meses do ps-operatrio. Esse perodo corresponde ao tempo de cica-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
95
trizao dos tecidos e reservado tambm para a realizao de radioterapia quando indicada.
O principal requisito para o sucesso da adaptao da prtese obturadora palatina
a perfeita integrao do trabalho multidisciplinar com vrias especialidades como o cirurgio
dentista, o cirurgio de cabea e pescoo e o fonoaudilogo.
INTERAO CIRURGIO DENTISTA E FONOAUDILOGO
Existem casos nos quais o atendimento fonoaudiolgico dever ser anterior
confeco das prteses. Isto ocorre por exemplo, quando os pacientes apresentam trismo
acompanhado de rigidez muscular. Desta forma, o paciente deve passar um perodo
preliminar em atendimento fonoaudiolgico e s quando houver abertura da boca prxima
de 40 mm, este deve ser reencaminhado ao cirurgio dentista.
Durante a confeco da prtese, o fonoaudilogo atua auxiliando o cirurgio
dentista na adaptao funcional do obturador faringeano. No momento da moldagem do
obturador faringeano, realizada avaliao perceptivo-auditiva com amostras de fala que
promovam um maior fechamento do esfncter velofarngeo como as vogais /i/ e /u/,
contagem de nmeros, frases com sons fricativos e plosivos surdos, entre outros. A partir
deste procedimento, verificam-se as mudanas na ressonncia de voz e no padro
articulatrio. Tambm realizada a avaliao da deglutio da saliva e gua, observando-se
a presena ou ausncia do refluxo nasal.
Na adaptao imediata do obturador faringeano, nem sempre observa-se uma
melhora completa da voz e da deglutio, pois ainda no houve tempo suficiente para que as
estruturas remanescentes do esfncter velofaringeo pudessem se adaptar e se moldar a
prtese e realizar um fechamento prximo do normal. A adaptao funcional normalmente
ocorre de 3 a 6 meses aps a colocao do obturador faringeano. Neste perodo o paciente
deve ser reavaliado e se necessrio, ajustes na prtese sero realizados.
Aps a adaptao da prtese, a fonoterapia deve prosseguir se ainda se observar a
presena de hipernasalidade e a diminuio na inteligibilidade de fala. Os exerccios para
estas situaes podem ser, entre outros, sobrearticulao, aumento do fluxo areo oral,
reduo na velocidade de fala.
YOSHIDA, MICHI E OHSAWA (1990) avaliaram 8 pacientes ps-maxilectomia
com e sem prtese obturadora. A funo velofarngea foi analisada por meio da expirometria
e da nasofibroscopia. Em 50 % dos pacientes houve uma melhora drstica na inteligibilidade
de fala. A falta de melhora na inteligibilidade dos outros 50 % dos pacientes foi atribuda
incompetncia velofarngea ou adaptao inadequada das prteses.
Ainda na dcada de noventa, PEGORARO-KROOK (1995) observou melhora na
inteligibilidade de fala e reduo da hipernasalidade e da emisso de ar nasal aps o
tratamento prottico do palato.
UMINO et al. (1998) avaliaram em 54 pacientes com e sem prtese a
inteligibilidade de fala. A mdia da inteligibilidade de fala sem a prtese foi de 35,7% e com
a prtese de 84,9%. A anlise revelou que a comunicao entre a cavidade oral e nasal foi
um dos fatores que influenciaram na inteligibilidade de fala sem a prtese.
LEVI et al. (1999) observaram a reduo da nasalidade, adequao da clareza
articulatria e melhora da inteligibilidade de fala, aps a adaptao de prteses obturadoras
em 7 pacientes.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
96
PRTESES ORAIS NAS RESSECES DE LNGUA E
ASSOALHO DE BOCA.
Nas resseces parciais ou totais de lngua e /ou de assoalho pode ser indicada a
adaptao de prteses do tipo rebaixadora de palato ou prtese de lngua..
Segundo FURIA (1999) a modificao da ressonncia est intimamente
relacionada ao tamanho e ao formato da boca. Desta forma, pacientes que apresentam
resseces em cavidade oral podem beneficiar-se do uso de prtese intra-orais.
Os objetivos desta prtese so reduzir o espao da cavidade oral, melhorar as
caractersticas de ressonncia, auxiliar no direcionamento do alimento e propiciar contato
com a lngua remanescente favorecendo a deglutio e a articulao.
O fonoaudilogo auxilia o cirurgio dentista na adaptao desta prtese, atravs
da avaliao fonoarticulatria e de deglutio.
A prtese rebaixadora de palato realizada a partir de uma prtese dentria
superior convencional. Coloca-se sobre a prtese, na regio do palato duro, uma placa de
cera. Em seguida solicita-se ao paciente a emisso de slabas ou de palavras com os sons
linguodentais ou lnguo velares. Nos casos em que existe uma poro de lngua
remanescente e mvel, a partir da compresso realizada pela lngua durante a emisso destes
sons, possvel realizar a moldagem da prtese rebaixadora e definir a altura desta placa.
Aps isto, pode-se solicitar ao paciente que permanea de uma a duas semanas com este
primeiro molde ainda em cera. Ao trmino deste perodo, o paciente reavaliado, e ajustes
ou desgastes podem ser realizados. A ltima etapa ento finalizada, com a prtese sendo
acrilisada.
Este mesmo procedimento ocorre nas glossectomias totais. Porm nestes casos,
existe a tendncia, na maior parte das vezes, de se confeccionar uma placa rebaixadora em
toda a extenso do palato e numa mesma altura.
Ajuste nestas prteses so realizados at que o fonoaudilogo defina que houve
uma melhora na emisso de fala e na deglutio.
ROSSI et al. (1999) observaram melhora na inteligibilidade de fala em 5
pacientes glossectomizados aps o uso da prtese rebaixadora de palato.
Um outro tipo de prtese a chamada prtese de lngua, cujo objetivo
reconstruir o rgo perdido. Neste caso, realizada uma prtese mandibular que se estende
por todo o assoalho da boca, buttons so posicionados e uma lngua de silicone inserida
nesta regio. Neste tipo de prtese existe a necessidade de se confeccionar duas peas. Uma
delas ir apresentar uma elevao na regio anterior, facilitando a emisso dos sons
linguodentais. A outra pea, ter uma depresso na regio posterior com a finalidade de
facilitar o direcionamento do bolo alimentar para a orofaringe durante a deglutio. Segundo
DIB e SENEDA (1999), este tipo de prtese mostra-se interessante do ponto de vista
funcional, porm inconveniente do ponto de vista prtico, j que o paciente deve realizar a
troca da pea dependendo da funo que ir exercer.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
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ATUAO FONOAUDIOLGICA NAS
PARALISIAS FACIAIS
Marina Lang Fouquet
INTRODUO
A mmica facial um instrumento importante na comunicao e na expresso de
nossos sentimentos: sabemos dizer se algum est alegre, irritado, pensativo, somente
observando sua expresso facial. Quando vamos conversar com algum, olhamos
primeiramente para o rosto da pessoa. Portanto, a paralisia ou paresia facial gera um impacto
esttico, emocional e social para o portador, que percebe-se tolhido na sua auto-imagem e na
sua expresso.
Segundo DEVRIESE (1998), h trs problemas principais que afetam o paciente
com paralisia facial: somtico (dificuldade de fechar os olhos, assimetria, diminuio da
funo, sialorria e lacrimejamento), social (impedimento na comunicao, isolamento
social e inabilidade para trabalhar) e psicolgico (alterao da identidade, medo e vergonha).
Ainda existem controvrsias quanto etiologia da paralisia facial, sendo
propostas as seguintes causas: alterao vascular, alergia, vrus, doena auto-imune,
hansenase, polirradiculoneurite, diabetes, afeces da orelha mdia, herpes zoster,
meningites basais e tumores de base, neurinoma do acstico e tumores da glndula partida.
(DORETTO, 1989).
Para uma melhor compreenso da paralisia facial necessrio o conhecimento do
trajeto do nervo facial, que o stimo par craniano, com funo mista, mas
predominantemente motora.
O curso do nervo facial pode ser dividido em supranuclear e nuclear. Na parte
supranuclear h a representao motora do nervo facial na regio mais baixa do giro pr-
central. Deste ponto, as fibras se encaminham para o tronco cerebral e a maioria delas cruza,
dirigindo-se para o ncleo do lado oposto. Porm, parte das fibras permanece
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
100
homolateral e enervar o quadrante superior da face do mesmo lado. A parte nuclear do
trajeto do nervo facial inicia-se no ncleo, com localizao no soalho do quarto ventrculo.
As fibras partem do ncleo e emergem do tronco enceflico no sulco bulbo-pontino,
divididas em duas razes: uma raiz motora (o nervo facial propriamente dito) e uma raiz
sensitiva e visceral (nervo intermdio). Neste ponto, na emergncia do VII par craniano no
sulco bulbo-pontino, inicia-se o trajeto perifrico.O nervo intermdio e o nervo facial
penetram no meato acstico interno junto com o nervo vestbulo-coclear, o VIII par
craniano. No meato acstico interno, o nervo intermdio forma um tronco nervoso nico
com o nervo facial, penetrando ento no canal facial. Aps um curto trajeto o nervo curva-se
para trs. Esta curvatura denominada joelho externo e nesta regio h o gnglio
geniculado, gnglio sensitivo do nervo facial. O nervo segue ento para baixo e emerge do
crnio pelo forame estilomastodeo. Do trajeto que vai do gnglio geniculado at o forame
estilomastodeo h vrios ramos: o nervo pretoso maior emerge do gnglio geniculado e
constitudo por fibras eferentes viscerais gerais que enervam a glndula lacrimal. O VII par
craniano segue em direo ao forame estilomastodeo, passa ento na parede medial da
cavidade timpnica, acima da janela oval e abaixo do canal semicircular horizontal, e no
final deste segmento, emite fibras para o nervo estapediano (TESTA, 1997), que supre o
msculo estapdio. Logo acima do forame estilomastodeo, o nervo facial emite o nervo
corda do tmpano, constitudo por fibras aferentes viscerais especiais, que recebem os
influxos gustativos dos 2/3 anteriores da lngua, e por fibras eferentes viscerais gerais, que
enervam as glndulas salivares submandibular e sublingual. Finalmente, o nervo facial
emerge do crnio pelo forame estilomastodeo, emite os ramos auricular posterior
(sensibilidade cutnea do pavilho auricular e meato acstico externo, juntamente com fibras
do glossofarngeo e do vago), ramo digstrico (enervao do ventre posterior do msculo
digstrico) e o ramo estilo-hiodeo (enervao do msculo estilo-hiodeo). A seguir,
atravessa a glndula partida, divide-se em tronco temporofacial e tronco cervicofacial, que
por sua vez, ou dentro da glndula partida ou aps deix -la, daro origem aos ramos
temporal, zigomtico, bucal, marginal da mandibula e cervical. Estes suprem os msculos da
mmica facial. Os ramos terminais so muito variveis na sua disposio, apresentando
inmeras anastomoses entre si.
A paralisia facial pode ser dividida em central e perifrica. Na central ocorre uma
leso do tracto crtico-nuclear, a paralisia contralateral e afeta somente o quadrante
inferior da face (isto porque, como vimos acima, as fibras homolaterais que enervam o
quadrante superior da face permaneceram intactas). J na paralisia facial perifrica ocorre
uma leso do nervo a partir de sua emergncia no sulco bulbo-pontino, a paralisia
homolateral leso e afeta toda a hemiface (MACHADO, 1991).
interessante conhecermos o trajeto do VII par craniano para entendermos os
sintomas e termos noo do topografia da leso. Como exemplo, no trajeto perifrico do
nervo facial, se a leso ocorrer antes do ramo para o estapdio haver alterao do reflexo
estapediano, alterao na gustao dos 2/3 anteriores da lngua e paralisia facial do lado
homolateral.
H a fase flcida e a fase sequela na paralisia facial (GOFFI-GOMEZ, 1999). A
flcida a fase inicial da paralisia facial, com flacidez da musculatura no repouso e ausncia
ou diminuio de sua movimentao. possvel haver regenerao e a mobilidade voltar ao
normal. Entretanto, pode haver uma reinervao aberrante do nervo facial, caracterizada por
sincinesias, contraturas e graus variados de paralisia motora (ROSS et al. 1991), denominada
fase das sequelas. Segundo MORAN E NEELY (1996),
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
101
define-se a sincinesia como qualquer movimento involuntrio observado na regio facial,
diferente daquele solicitado voluntariamente. Este movimento anormal de amplitude maior
do que do lado normal da face ou paradoxal em direo ou contrao. Estes autores
defenderam que h padres previsveis e no aleatrios de sincinesias, sendo a mais comum
a movimentao involuntria da boca (msculo zigomtico maior) com fechamento de olho
voluntrio. J a contratura ocorre quando h reinervao da musculatura que passou por um
processo de perda de massa e tamanho de fibra, sofrendo algum grau de atrofia.
AVALIAO DA MMICA FACIAL
A interveno fonoaudiolgica inicia-se com a anamnese, obtendo-se dados sobre
o momento da ocorrncia da paralisia facial, causa, grau de leso do nervo e tratamentos
propostos at o momento. Nesta primeira sesso, so dadas orientaes gerais, como
cuidados com o olho (se houver paralisia do msculo orbicular do olho o paciente no
consegue fech-lo) e alimentao (pode haver estase de alimento em vestbulo, por flacidez
do msculo bucinador; perda de alimento e sialorria por incompetncia labial no lado
paralisado).
Na avaliao da mobilidade dos msculos da mmica, utilizamos a proposta de
CHEVALIER et al. (1987):
Em primeiro lugar, com a face em repouso, observamos se h os seguintes sinais:
abolio das rugas frontais (testa); rebaixamento da ponta da sobrancelha; nariz desviado em
vrgula para o lado saudvel; abolio do sulco nasomentoniano; abolio do sulco
nasolabial; desvio e depresso da comissura labial; lbio superior "cado"; lbio inferior
"cado" e bochecha flcida pendendo em saco, determinando o grau de alterao, que
classificado em total, parcial e normal.
A seguir, observamos o grau de mobilidade de toda a musculatura da mmica.
Adaptamos a avaliao de CHEVALIER et al. (1987), classificando a alterao em cinco
graus:
Cotao:
(0) - a contrao no visvel a olho n, nem a luz rasante.
(1) - pequena mobilidade de pele.
(2) - a pele move-se mais. Percebe-se levemente as rugas, mas h fadiga da
musculatura at aps cinco repeties do movimento.
(3) - a pele move-se mais claramente. O nmero de rugas aumenta, assim como
sua profundidade. Entretanto, ao efetuar dez vezes a repetio do movimento, nota-se uma
diferena de sincronia entre o lado so e o lado lesado.
(4) - o movimento efetuado de maneira ampla, sincrnica e simtrica em
relao ao lado so.
Msculos da mmica facial
1. Parte frontal do msculo occipitofrontal - solicita-se que o paciente faa "cara
de assustado", elevando as sobrancelhas, formando rugas horizontais na testa. Observa-se o
grau de mobilidade deste msculo do lado lesado da face.
2. Msculo corrugador do superclio - pede-se que o paciente faa "cara de
bravo", formando rugas verticais entre as sobrancelhas.
3. Msculo piramidal do nariz e msculo transverso do nariz - solicita-se que o
paciente faa "cara de cheiro ruim", elevando a pele do nariz, franzindo-a.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
102
4. Parte palpebral do m sculo orbicular dos olhos - solicita-se que o paciente
feche suavemente os olhos. Observa-se se h um gap no fechamento do olho no lado
lesado e mede-se este gap com um paqumetro.
5. Parte orbital do msculo orbicular dos olhos - pede-se que o paciente feche os
olhos com fora. Mede-se o gap com paqumetro.
6. Msculo bucinador - solicita-se que o paciente faa um movimento de suco.
Observa-se se h com trao do lado lesado. Para uma melhor avaliao do tnus deste
msculo, possvel introduzir uma esptula na cavidade oral e comparar a contrao do
msculo bucinador dos dois lados.
7. Msculo risrio - orienta-se o paciente a fazer um sorriso fechadoou
sorriso irnico levando as comissuras labiais para trs e para fora.
8. Msculos zigomticos maior e menor e msculo elevador do lbio superior e
da asa do nariz - pede-se que o paciente realize um sorriso aberto, que deve ser bem
amplo. Ao realizar o sorriso aberto, observa-se tambm a funo do msculo depressor do
lbio inferior. Quando h leso da enervao deste msculo, observa-se que o lbio inferior
est torto, cobrindo os dentes inferiores no lado lesado.
9. Msculo orbicular dos lbios - orienta-se o paciente a realizar um bico,
protruindo os lbios.
10. Msculo mirtiforme - solicita-se que o paciente alongue o lbio superior,
cobrindo os dentes superiores, como se fosse raspar o bigode com gilete.
11. Msculo depressor do lbio inferior - orienta-se o paciente a mostrar os
dentes inferiores, abaixando o lbio inferior.
12. Msculo mentalis - solicita-se que o paciente faa um bico de criana
manhosa, elevando e protruindo o lbio inferior, contraindo o msculo mentalis.
13. Msculo triangular dos lbios - pede-se que o paciente faa cara de palhao
triste", levando a comissura labial para baixo, formando um U invertido.
14. Msculo platisma - orienta-se o paciente a contrair a musculatura do pescoo.
mais fcil a realizao deste movimento em conjunto com a contrao do msculo
triangular dos lbios.
Na avaliao da mobilidade da musculatura da mmica facial, importante que o
avaliador iniba a funo da musculatura do lado saudvel da face, com presso digital no
sentido contrrio ao movimento de contrao do msculo que est sendo avaliado. Isto
porque a movimentao do lado so pode gerar movimentao passiva do lado lesado da
face, dando a falsa impresso que h movimento voluntrio do msculo avaliado. Isto
particularmente comum na avaliao dos msculos frontal, corrugador do supercilio,
piramidal do nariz, orbicular dos lbios, mirtiforme, mentalis e depressor do lbio inferior.
A reavaliao da mobilidade da musculatura da mmica facial deve ser realizada
em toda sesso, anotando-se os progressos.
O tnus da musculatura tambm avaliado e classificado em hipotnico,
normotnico ou hipertnico (GOFFI-GOMEZ, BOGAR, BENTO E MINITI, 1996).
Durante a avaliao, observa-se se h sincinesia de movimento de algum outro
msculo. Por exemplo, motilidade do orbicular dos olhos com atrao da comissura labial
para cima e para fora (ao fechar os olhos o paciente sorri.). Classifica-se a sincinesia em
quatro graus:
0 - ausncia de sincinesia
+1 - na frente do espelho, o paciente consegue inibir a sincinesia
voluntariamente.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
103
+2 - inibio da sincinesia por presso digital (presso digital no sentido contrrio
ao movimento patolgico)
+3 - sincinesia incontrolvel.
TERAPIA MIOFUNCIONAL
Segundo GOFFI-GOMEZ (1999), os exerccios miofuncionais objetivam acelerar
o retorno dos movimentos e da funo da musculatura da mmica facial, evitando que haja a
atrofia destes msculos, o que dificultaria a sua recuperao. GOFFI-GOMEZ, BOGAR,
BENTO E MINITI (1996), comparando dois grupos com paralisia facial, um que realizou
exerccios miofuncionais e outro que no, constataram que os exerccios miofuncionais
efetivamente contribuem na acelerao do processo de recuperao dos movimentos faciais.
ROSS et al. (1991) demonstraram que o treino neuro-muscular pode melhorar a funo
facial, mesmo em casos de paralisia crnica h mais de 20 anos.
Na fase flcida da paralisia facial, com nenhum movimento ou somente esboo
de movimento da musculatura acometida, GUEDES (1994) sugere compressas frias e
batidas rpidas com as pontas dos dedos sobre a regio muscular tida como flcida.
Nesta fase, so realizados exerccios isomtricos, repetindo-se os movimentos
solicitados durante a avaliao, acrescentados de massagem indutora sobre o msculo
paralisado, no sentido do movimento. (GUEDES, 1994; GOFF1-GOMEZ, 1999). Por
exemplo, para trabalhar o msculo frontal, solicita-se que o paciente contraia este msculo,
realizando a cara de assustado e faa massagem digital na direo do movimento do
msculo, da sobrancelha em direo ao cabelo. As massagens devem ser exclusivamente
manuais e lentas, com presso profunda (GOFFI-GOMEZ, 1999).
Ao notar-se movimentao na musculatura acometida, cessam-se as massagens
indutoras e so realizados exerccios isotnicos.
Nas sincinesias, os msculos envolvidos devem ser identificados e ento
trabalha-se a dissociao dos movimentos, com exerccios que visam a utilizao
independente dos grupos musculares envolvidos. Tambm so utilizados exe rccios de
alongamento da musculatura contrada em repouso (GOFFI-GOMEZ, VASCONCELOS E
MORAES, 1999). Por exemplo, quando o paciente fecha os olhos voluntariamente, h
retrao involuntria da comissura labial. Para trabalharmos a dissociao, solicitamos que o
paciente feche os olhos e mantenha-os fechados, enquanto protrui e retrai os lbios.Todos os
exerccios devero ser realizados na frente do espelho. ROSS et al. (1991) demonstraram o
benefcio da realizao dos exerccios com feedback do espelho. necessrio que o paciente
realize os exerccios de forma consciente.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
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105
O PAPEL DO AUDIOLOGISTA NO TRATAMENTO DO
PACIENTE COM CNCER
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Sofia Toniosso
M. Valria Schmidt Goffi
Com a evoluo da Medicina, tratamentos cada vez mais eficazes surgiram na
luta contra o cncer. Com isso, a sobrevida dos pacientes aumentou e surgiu a preocupao
com a qualidade de vida desses indivduos.
O tratamento de tumores malignos, quando localizados na regio da cabea e
pescoo, pode incluir irradiao muitas vezes envolvendo a regio do osso temporal (WANG
et al., 1999). A radioterapia (Rxt) no tratamento de tais tumores, pode provocar perda
auditiva condutiva de diferentes graus (SMOUHA E KARMODY, 1995; VARGHESE et al.,
1997). Alguns estudos citam que alm dos comprometimentos relacionados orelha mdia,
os pacientes podem ser portadores tambm de perda auditiva neurossensorial, sugerindo que
a Rxt tambm altera estruturas da orelha interna (MORETTI, 1976; SINGH et al., 1991;
SCHOT et al., 1992; SILVEIRA, 1998).
O acompanhamento audiolgico desses indivduos importante para o tratamento
mdico otorrinolaringolgico, alm de possibilitar uma pronta interveno para a
reabilitao, quando necessrio.
Alm da radioterapia, a quimioterapia uma interveno clnica comum. Os
agentes quimioterpicos podem gerar efeitos colaterais como nefrotoxicidade,
mielossupresso, disfuno gastrointestinal e ototoxicidade (BENSADON, 1998).
As ototoxicoses so afeces iatrognicas provocadas por diferentes drogas
medicamentosas que alteram o ouvido interno (labirinto). Estas drogas podem afetar o
sistema coclear ou o sistema vestibular ou ambos, alterando duas funes importantes do
organismo: a audio e o equilbrio (BAGGER-SJOBACK et al., 1980; OLIVEIRA, 1994).
A cisplatina, medicao mais freqentemente usada na quimioterapia, uma
droga ototxica, sendo sua principal manifestao a perda auditiva. A incidncia e a se-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
106
veridade da perda auditiva vem sendo reportada por vrios autores. RYBAK (1981)
observou variao na incidncia de perda auditiva de 9% a 91%, dependendo do critrio
audiolgico empregado, da dose de cisplatina utilizada e da velocidade da infuso.
Os efeitos bioqumicos da cisplatina so ainda desconhecidos. KOMUNE et al.
(1981) sugerem que a cisplatina possa ser responsvel pela atrofia da estria vascular e pelo
colapso da membrana de Reissner. Segundo eles, as clulas ciliadas externas localizadas na
poro basal da cclea so as primeiras a serem atingidas podendo haver posteriormente um
envolvimento progressivo das clulas ciliadas externas localizadas mais internamente na
cclea (poro apical). BOHEIM E EKKEHARD (1985) concordam com esta teoria e
afirmam que as freqncias agudas so as primeiras atingidas (6000 e 8000 Hz). Com a
continuidade do tratamento, a perda auditiva avana para as freqncias mais graves.
Segundo LAURELL E BAGGER-SJOBACK (1991) a leso das clulas ciliadas ocorre
alguns dias ou semanas aps a administrao da droga e depende da dose.
O padro de alterao auditiva com o uso da cisplatina pode variar de acordo com
cada paciente. Essa susceptibilidade individual est presente nos relatos de AGUILAR-
MARKULIS et al. (1981) e de LAURELL E JUNGNELIUS (1990). Esses autores
descrevem indivduos que manifestam acometimento auditivo extenso com baixas doses de
cisplatina em oposio a outros que, mesmo aps diversos ciclos com altas doses mantm a
funo auditiva inalterada.
Alguns estudos revelam que a ocorrncia da perda auditiva no est relacionada
com a eficcia oncolgica do tratamento com a cisplatina. Isto significa que existem
diferentes mecanismos para os efeitos oncolgicos e ototxicos da cisplatina. Nos pacientes
avaliados por BLAKLEY E MYERS (1993) os efeitos oncolgicos no se correlacionaram
com o desenvolvimento da perda auditiva significando, que possvel minimizarr os efeitos
ototxicos sem que a eficcia oncolgica seja comprometida. Segundo esses autores as
perdas auditivas resultantes da utilizao da cisplatina tm efeito cumulativo. J outros
trabalhos (MYERS et. al., 1991) relatam a existncia de um plat, a partir do qual os no
mais so elevados os limiares auditivos em funo da administrao da cisplatina. A
continuidade da administrao da droga no traria ento, outros efeitos para a audio.
O objetivo maior dos estudos da audio em pacientes que utilizam ou utilizaram
a cisplatina o do aconselhamento. Para alguns pacientes, decises no que se refere
continuidade ou no do tratamento so baseadas no prognstico para perda auditiva e
subsequente qualidade de vida.
As pesquisas neste campo tm contribudo para eliminao de vrias drogas
ototxicas do arsenal teraputico, evitando-se assim a surdez iatrognica. Alm disso
contribuem para uma maior eficcia no monitoramento auditivo e vestibular, e possibilitam a
administrao de tratamentos controlados e mais seguros com doses adequadas e com menos
risco de desencadear surdez.
E importante monitorar a ototoxicidade durante a administrao das drogas
ototxicas principalmente em crianas com idade pr-lingustica, para que seja possvel
diagnostica-la no momento em que ela se inicia. Os pacientes de risco sempre devem ser
monitorados (OLIVEIRA, 1994).
O acompanhamento auditivo de pacientes tratados com drogas ototxicas deve
ser feito atravs de um protocolo que inclua a audiometria convencional, a audiometria de
alta freqncia (VAN DER HULST et al., 1988; CAMPBELL e DURRANT, 1993) e a
pesquisa das emisses otoacsticas. Desta forma, a perda auditiva diagnosticada o mais
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
107
precocemente possvel evitando o isolamento que a deficincia auditiva causa ao portador de
cncer (BENSADON, 1998).
O trabalho de monitorizao dos pacientes tratados com cisplatina no Hospital do
Cncer consiste na realizao dos seguintes testes:
Audiometria tonal limiar convencional;
Audiometria tonal de alta freqncia;
Audiometria vocal;
Medidas da imitncia acstica;
Emisses otoacsticas transientes;
Emisses otoacsticas produto de distoro;
Avaliao otoneurolgica (quando necessria).
Como critrios de ototoxicidade, adotamos:
1. Audiometria tonal (convencional e de altas freqncias): variao de 25 dB
em uma freqncia isolada ou 15 dB em trs ou mais freqncias adjacentes;
2. Emisses otoacsticas transientes: desaparecimento de resposta em deter-
minada freqncia, estando esta presente na avaliao inicial, ou variao maior do que 3 dB
(mantendo-se os mesmos parmetros entre as avaliaes);
3. Emisses otoacsticas produto de distoro: reduo na intensidade de
resposta em 6 dB ou ausncia de resposta nos exames subsequentes (mantendo-se os
mesmos parmetros de intensidade e rudo).
Estudo realizado no Hospital do Cncer (BENSADON, 1998), no perodo de
outubro de 1996 a abril de 1998, com 30 pacientes relacionando alteraes auditivas e
cisplatina revelou comprometimento auditivo em 73,33% dos pacientes que fizeram uso da
droga. Deve ser ressaltado que ao avaliar o acometimento auditivo da cisplatina nas altas
freqncias (10 a 16 kHz), obteve-se uma melhor deteco dos efeitos da ototoxicidade.
Segundo VAN DER HULST et al. (1998) e DRESCHLER et al. (1989), o estudo das altas
freqncias pode aumentar o predomnio das alteraes auditivas.
Este fato pde ser comprovado no estudo de BENSADON (1998) no qual, nas
freqncias convencionais, observou-se 43,33% de orelhas comprometidas. Com a
combinao da pesquisa das altas freqncias, 44% das orelhas inicialmente classificadas
como inalteradas, passaram a ser classificadas como alteradas, elevando-se, assim, para
68,33% o percentual de orelhas avaliadas que apresentaram alteraes auditivas. As perdas
auditivas encontradas neste estudo foram predominantemente bilaterais e simtricas (86,36%
dos casos). Somente 13,64% das alteraes foram unilaterais. Observou-se tambm um
predomnio do comprometimento das freqncia agudas, sendo detectada uma progresso do
comprometimento, com posterior envolvimento das freqncias da fala em poucos pacientes.
Neste estudo, as freqncias agudas foram responsveis por uma maior incidncia de orelhas
com alteraes nos limiares auditivos, aps o uso da cisplatina. Ainda com relao
intensidade mxima de perda auditiva para as freqncias agudas, este trabalho demonstrou
resultados bastante semelhantes aos encontrados por LAURELL et al. (1987) e ADAMS et
al. (1989) que mencionam acometimento de at 40 dB NA. Porm estes nmeros ainda esto
distantes das faixas mximas obtidas neste estudo, que foi de 80 dB NA. As perdas auditivas
ocorreram de maneira gradual e progressiva. Junto evoluo audiomtrica de alguns
pacientes foi possvel observar uma tendncia estabilizao dos limiares auditivos nas altas
freqncias, mesmo com o aumento das doses totais.
A maior parte das orelhas avaliadas neste estudo (75,6%) teve como momento
inicial para instalao das alteraes auditivas o primeiro ciclo de quimioterapia.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
108
Outro dado importante deste estudo diz respeito s emisses otoacsticas. Os
resultados obtidos atravs dos registros das emisses otoacsticas transientes e produto de
distoro foram diretamente proporcionais aos encontrados com a audiometria tonal.
A monitorizao auditiva deve fornecer parmetros confiveis e fidedignos para
que se possam definir as estratgias teraputicas para cada paciente. Alteraes funcionais
das clulas ciliadas externas que se apresentem de maneira reversvel, e no correspondam a
um dficit na funo auditiva, dificilmente podem ser utilizados como critrios para
modificao ou suspenso de uma medicao como a cisplatina. Entretanto, dados
fornecidos por exames que demonstram diminuio ou ausncia de resposta auditiva, em
uma freqncia previamente presente, devem ser valorizados, pois equivalem a um real
acometimento funcional nesse nvel. Consequentemente, surge a necessidade de uma
avaliao auditiva completa e de eventual reavaliao do protocolo de tratamento.
Como vimos, o acompanhamento audiolgico pode fornecer muitas das
informaes necessrias para proceder eventuais mudanas no esquema teraputico, visando
a minimizao dos efeitos colaterais da cisplatina, e assim, melhorar a qualidade de vida dos
pacientes. Alm disso, permite a que pais e educadores e familiares de pessoas que venham a
desenvolver perda auditiva, recebam precocemente as orientaes necessrias inclusive
sobre a eventual adaptao de prteses auditivas a adultos e crianas.
O diagnstico da perda auditiva importante pois pode preservar a capacidade de
comunicao dos pacientes e evitar que, uma vez recuperados do cncer, fiquem sem
capacidade de retornar vida normal, em funo de seqelas do tratamento. A vida social
dos mesmos j est muitas vezes comprometida, apenas pela cincia do diagnstico.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
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110
EMISSES OTOACSTICAS EM CRIANAS
COM RETINOBLASTOMA
Patricia Helena Pecora Liberman
O retinoblastoma o tumor ocular maligno mais frequente na infncia, originrio
de clulas neurais embrionrias da retina. Sua expresso clnica ocorre predominantemente
em crianas muito jovens, afetando um ou ambos os olhos. Pode ocorrer esporadicamente ou
apresentar carter hereditrio ou germinativo (DONALDSON et al, 1997).
Quando a doena limitada ao globo ocular, situao onde alta a taxa de cura, a
deciso teraputica deve levar em conta o local da leso, as dimenses e o potencial para a
viso. Nesses casos os meios teraputicos empregados so enucleao, radioterapia externa,
fotocoagulao, quimiorreduo, crioterapia e braquiterapia (SHIELDS
,
E SHIELDS, 1999).
sabido que tanto as drogas usadas na quimioterapia quanto a irradiao de
rbita que atingem o ouvido interno (SMOUHA E KARMODY, 1995; SILVEIRA, 1998)
tm potencial ototxico.
O uso de irradiao local ou prximo a estruturas do rgo da audio tambm
considerado como txico para o ouvido. Pode provocar leso nas pores externa e mdia e,
mais raramente, na orelha interna.
A quimioterapia em pacientes portadores de retinoblastoma intra-ocular ainda
no est bem definida, embora tenha se mostrado eficaz na preservao da viso em um
grande nmero de pacientes, por evitar a enucleao e radioterapia externa (SHIELDS et al,
1997; FRIEDMAN et al, 2000). A Carboplatina (RYBAK, 1999) e a Cisplatina
(ILVESKOSKI et al, 1996; RYBAK, 1999), que fazem parte do arsenal teraputico no
tratamento do retinoblastoma so drogas reconhecidas com as reais capacidades induo da
leso coclear.
A ototoxicidade definida como a capacidade de gerar leso em estruturas da
orelha interna. Tal leso pode afetar a cclea, o aparelho vestibular ou ambos (OLIVEIRA,
1993). A potencialidade do efeito ototxico no est restrita apenas aos anti-neoplsicos,
pois alguns antibiticos, diurticos e anti-inflamatrios tambm podem lesar essas estruturas.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
111
Assim, ototoxicidade predominantemente iatrognica, mas com dosagem
adequada das drogas e monitorizao auditiva seus efeitos podem ser minimizados
(BENZADON, 1998).
O principal sintoma da ototoxicidade a perda auditiva (RYBAK, 1999). As altas
frequncias (acima de 8000 Hz) so as inicialmente acometidas (BENZADON, 1998),
seguidas das frequncias mdias, responsveis em grande parte pela recepo da fala, j que
seu acometimento traz srios prejuzos para a comunicao. A deteco precoce da perda
auditiva fundamental para evitar-se a progresso da surdez.
Considerando-se que o tratamento no retinoblastoma com conservao do globo
ocular eficiente em aproximadamente 50 a 60% dos casos, esta doena potencialmente leva
cegueira. A perda de audio nesses pacientes portanto, altamente prejudicial por
determinar duas deficincias em fase de aquisio de linguagem e desenvolvimento
neuropsicomotor.
A proposta do nosso trabalho monitorar a audio de crianas portadoras de
retinoblastoma submetidas a quimio e radioterapia atravs de exames peridicos com o
objetivo de detectar a perda auditiva o mais precocemente possvel.
PROCEDIMENTO
So atendidas crianas portadoras de retinoblastoma em qualquer estadio de
evoluo.
Estas crianas so avaliadas usando-se testes objetivos como emisses
otoacsticas e imitanciometria (CAMPELL E DURRANT, 1993; WYDEN, 1997). Estes
resultados so obtidos antes do incio do tratamento, aps o 1 ciclo de quimioterapia (Qt),
aps o 3 ciclo, ao final do tratamento e 6 meses aps a ltima avaliao.
Imitanciometria
Dois testes avaliam o funcionamento do sistema tmpano-ossicular (STO) na
orelha mdia, a timpanometria e a pesquisa do reflexo estapediano.
impanometria: mede a mobilidade do sistema a variaes de presso. Os
timpanogramas so classificados em trs tipos A, B e C (HALL III E CHANDLER, 1994).
Tipo A. definido como timpanograma normal. Tem um pico (ou ponto de
mxima admitncia) prximo a ou na presso atmosfrica, entre 0 e -100 daPa.
Tipo B. No tem ponto de mxima admitncia. medida que varia a presso
no conduto auditivo externo, existe uma variao relativamente pequena da admitncia.
Tipo C. O ponto de mxima admitncia ocorre quando a presso no conduto
auditivo externo excede 100 daPa.
eflexo estapediano: o msculo estapediano na cavidade da orelha mdia contrai
bilateralmente na presena de sons fortes. O reflexo estapediano medido por meio da
imitanciometria, aparece como uma diminuio da complacncia (ou aumento da
impedncia) do STO quando o msculo contrai. O limiar do reflexo definido como a
menor intensidade do estmulo acstico capaz de provocar uma mudana mnima
mensurvel na complacncia do STO. Em indivduos com audio normal a intensidade
mnima necessria para eliciar o reflexo est entre 70 e 100 dB (NA) (NORTHERN E
GABBARD, 1994).
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
112
Emisses Otoacsticas Transientes Evocadas (Teoae)
So eliciadas por cliques e esto presentes em praticamente todas as orelhas
saudveis. Perdas de audio maiores que 30 dB (NA) impedem a obteno das emisses.
A resposta dada pela amplitude das ondas A e B, entre 2,5 e 12,5 ms, aps a
apresentao do estmulo. Para reduzir o artefato do estmulo, a amostra consiste em 2
conjuntos de 4 cliques (3 positivos e um negativo, 3 vezes mais intenso). So apresentadas
260 amostras de dados, que consistem em 2080 cliques (260 x 4 cliques), resultando em 2
submediaes (A e B), cada uma contendo respostas de 1040 cliques.
A correlao entre as duas ondas A e B a representao da reprodutibilidade.
Quanto menor a reprodutibilidade, menor a probabilidade da emisso estar presente. Quando
a reprodutibilidade alta, as ondas esto virtualmePte indistinguveis.
PARMETROS DE INTERPRETAO DA TEOAE
Correlao global entre as duas ondas (reprodutibilidade)
Amplitude global da resposta em relao ao rudo
Composio de frequncia da resposta no espectro FFT e reprodutibilidade em
cada banda de frequncia
CRITRIOS DE INTERPRETAO. PRESENA DE EMISSES
Pelo menos 3 dB S/R em todas as bandas de frequncia testadas (VOHR et al.,
1993), e reprodutibilidade (WR) >50%.
Emisses Otoacsticas Produto De Distoro (Dpoae)
Surgem como resultado da interao no-linear de dois estmulos aplicados
simultaneamente na cclea. Perdas de audio maiores que 40dB (NA) impedem a obteno
das emisses.
DP. PARMETROS DE INTERPRETAO
Amplitude absoluta dentro da faixa normal
Amplitude acima do rudo
DP. CRITRIOS DE INTERPRETAO (PRESENA X AU-
SNCIA)
KIMBERLY et al (1997): estabeleceu que 6 dB acima do noise-floor permite 5%
de probabilidade de detectar uma emisso falsa.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
113
DP. CRITRIOS DE MONITORAO DA AUDIO:
Variao maior do que 6 a 9 dB a depender do nvel do estmulo (70 e 55 dB
SPL, respectivamente), indica uma mudana no estado geral da cclea se as
condies de registro e de OM forem mantidas estveis
Pelo fato de que a variabilidade das DP no dependente da amplitude inicial da
DP permite que mesmo indivduos com resposta de pequena amplitude podem ser
monitorizados (ROEDE et al, 1993).
* Aula ministrada do VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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115
ATUAO FONOAUDIOLGICA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Ana Paula Brando Barros
Nvia Maria da Silva Martins
Elisabete Carrara-de Angelis
Cristina Lemos Barbosa Furia
Carlos Jorge Lotfi
O campo de atuao da Fonoaudiologia amplia-se a cada dia, efetivando o
compromisso com a sade. A atuao do fonoaudilogo em hospitais relativamente
recente, principalmente no que diz respeito ao acompanhamento de pacientes em leito de
enfermarias, unidades de terapia semi-intensivas e intensiva (SEMI-UTI e UTI). A atuao
ambulatorial em diferentes reas nos hospitais tambm amplia-se nas ltimas dcadas.
No hospital, o fonoaudilogo ingressa na equipe atuando de forma multi e
interdisciplinar. Esta atuao caracterizada com objetivos de preveno, diagnstico e
reabilitao propriamente dita. Objetiva assim, a reduo e preveno de complicaes e
restabelecimento da alimentao via oral e da comunicao, importantes para o bem estar do
paciente.
Idealmente, o fonoaudilogo que atua em hospital deve ter conhecimentos
bsicos das especialidades mdicas e de reabilitao: neurologia, geriatria, medicina
intensiva, pediatria, neonatologia, cardiologia, pneumologia, otorrinolaringologia, oncologia
clnica e cirrgica, radiologia, gastroenterologia, infectologia, odontologia, fisioterapia,
enfermagem, farmacologia, nutrio, terapia ocupacional e psicologia, o que obviamente
nem sempre possvel em sua formao acadmica.
A UT1 o local onde o paciente tem suas funes vitais monitorizadas durante
todo o tempo, possibilitando corrigir possveis alteraes, em tempo hbil. Trata-se de um
atendimento emergencial, que deve ser rpido e intensivo, deixando de ser hospitalar quando
ocorre a alta, tornado-se, ento, clnico (PELEGRINI, 1999).
de extrema importncia que o fonoaudilogo, ao se inserir na UTI possua
conhecimentos especficos sobre alguns procedimentos realizados, bem como valores de
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
116
normalidade e/ou alteraes que so mencionados atravs dos aparelhos de monitorizao.
Temos o objetivo de descrever as noes bsicas e peculiares sobre o controle de
infeco para a abordagem destes pacientes, bem como noes sobre os principais aparelhos
de monitorizao.
NOES DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
Na UTI a exposio aos microorganismos se d basicamente pelo contato direto
com o ambiente contaminado ou com os pacientes. O ambiente inanimado, compreendendo
ar, gua, alimentos, piso, paredes e teto, tambm contribui como reservatrios de bactrias e
fungos, com menor importncia na transmisso de microorganismos para o paciente,
podendo ser responsvel por surtos de infeco hospitalar (SCARPITTA, 1997).
BERGOGNE - BEREZIN (1995) relata que a incidncia de infeces adquiridas
em UTI tem sido estimada em 5 a 10 %, levando morte uma em cada 5000 pessoas
hospitalizadas.
O Controle de Infeco Hospitalar o esforo organizado em manipular e
controlar o ambiente e a equipe, para eliminar ou minimizar a exposio a microorganismos
patognicos que possam tornar doentes profissionais de sade ou seus pacientes.
H dois tipos de microorganismos: patognicos (produzem doenas) e no-
patognicos (oportunistas, por serem inofensivos, at que uma determinada situao os torne
ofensivos novamente). Basicamente, para que ocorra uma infeco so necessrios uma
fonte de infeco e um agente (microorganismo patognico), um meio de transmisso e o
hospedeiro. Os quatro meios principais de transmisso de microorganismos so: contato
(direto, indireto, perdigotos), veculo comum, via area e vetorial (FRAZZA et al., 1999).
Convm ressaltar que a exposio a microorganismos patognicos pode ocorrer
por contato parenteral, por exemplo: perfurao da pele por agulhas e instrumentos
cortantes, por contato com mucosas e/ou por contato com feridas e abrases da pele.
O objetivo das medidas de controle de infeco eliminar ou reduzir a
transferncia de microorganismos, seja por imunizaes, pelo uso adequado de
equipamentos de proteo individual ou por desinfeco e esterilizao de superfcies e
equipamentos.
Para que obtenhamos melhor qualidade na prestao do nosso atendimento,
devemos seguir algumas regras bsicas de higiene e de controle de infeco, que sero
descritas a seguir.
PREVENO DE INFECO PARA O PACIENTE
Lavar as mos antes e depois da abordagem e usar luvas obrigatrio tanto para
a sade do paciente como do profissional, principalmente quando houver contato com
mucosas, secrees ou substncias potencialmente infectadas. Nomeia-se esta rotina como
Precauo Universal (GARNER, 1996).
Deve-se ter em mente os conceitos bsicos: limpeza, desinfeco e esterilizao:
Todo o material que for utilizado e a superfcie de trabalho prxima ao paciente
ser submetido limpeza. Esta remover a sujeira mais grosseira do objeto e do ambiente.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
117
A desinfeco eliminar os principais microorganismos atravs de
desinfectantes hospitalares especficos.
A esterilizao, por sua vez, significa a eliminao de 100% dos
microorganismos, atravs de mtodos eficazes por meio de calor e presso (autoclave).
PREVENO DE INFECO PARA O PROFISSIONAL
As principais medidas de barreira para diminuir o risco ocupacional com doenas
infecciosas so as seguintes:
Utilizao de mscara cirrgica para evitar atransmisso de infeco em
pacientes portadores de molstias infeciosas respiratrias, como por exemplo, meningites
bacterianas, doenas virais como o citomegalovrus e a mononucleose.
Uso de luvas, de tamanho adequado, sempre que for entrar em contato com
mucosa, saliva, secrees e sangue. Se alguma luva perfurar ou rasgar, dever ser trocada.
Uso de mscara tipo respirador na abordagem de pacientes com diagnstico de
tuberculose pulmonar ou larngea, varicela e sarampo. Observar que a utilizao de mscara
para tuberculose se justifica nos pacientes com incio de teraputica recente (at 15 dias) ou
suspeita clnica.
CUIDADOS NO TRANSPORTE
Muitas vezes, em nossa rotina de investigao clnica, so solicitados exames
para um melhor diagnstico, como avaliaes videofluoroscpica da deglutio orofarngea
e avaliaes nasofibrolaringoscpicas. Quando em comum acordo com a equipe, ele ser
removido para tais avaliaes, com alguns cuidados que devem ser seguidos.
NASCIMENTO E SHIMATAI (1997) relatam que o transporte e a remoo de
pacientes devem ser valorizados e padronizados, porque qualquer falha no mtodo pode
acarretar danos ao paciente ou mesmo aos profissionais da equipe. Todo procedimento. de
remoo e transporte deve ser realizado em condies de mxima segurana, desde o incio
at o fim, aplicando-se trs regras bsicas:
manter a vida;
regularidade do deslocamento sobre a rapidez, escolhendo adequadamente o
meio de transporte (maca, cadeira de rodas);
cuidado permanente com a assepsia.
E importante ressaltar que pacientes com doenas infecto-contagiosas devero
seguir as normas de isolamento adotadas no leito.
NOES DE ISOLAMENTO DE MOLSTIAS INFECTO-
CONTAGIOSAS
Pacientes portadores de molstias infecto-contagiosas, ao serem internados,
devero se submeter s normas de isolamento da Instituio, para evitar a disseminao da
doena entre pacientes, profissionais de sade e outros funcionrios.
Todo paciente, ao internar, dever ser considerado de risco para doenas
transmitidas pelo sangue (Hepatite, HIV) e, portanto sero submetidos Precauo
Universal.
Pacientes com doenas transmitidas por contato devero ser submetidos a
Precauo de Contato - quarto privativo, luvas e avental.
Nas doenas transmitidas por aerossis (tuberculose pulmonar ou larngea,
sarampo, varicela e herpes Zoster disseminado), o paciente dever ser submetido
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
118
Precauo Respiratria aerossis, quarto privativo e mscara tipo respirador (colocar
antes de entrar no quarto e retirar somente aps a sada do mesmo).
Em pacientes com doenas transmitidas por gotculas (difteria, coqueluche,
caxumba, rubola e meningite por Haemophilis Influenzae e Neissria Meningitidis),
importante quarto privativo e mscara tipo cirrgica (GARNER, 1996).
APARELHOS DE MONITORIZAO
Em nossa experincia de atendimento na UTI do Hospital do Cncer (SP), por
muitas vezes nos deparamos com pacientes com sequelas comprometedoras como o
rebaixamento do nvel de conscincia e/ou aspiraes broncopulmonares silentes. Esta
ltima pode ocorrer em consequncia de tumores no Sistema Nervoso Central e nos ps-
operatrios quando h leso ou manipulao do ramo larngeo superior do nervo vago.
Durante a avaliao e a terapia fonoaudiolgica, de suma importncia o
conhecimento de determinados parmetros, pois somente atravs do conhecimento das taxas
de normalidade pode-se verificar o momento mais adequado para a atuao, ou a
necessidade da solicitao de outro profissional da equipe para correta interveno. Desta
forma, nossa avaliao clnica ter que ser fundamentada, no mnimo, em dados como
ausculta cervical e pulmonar, oximetria e monitorizao da frequncia cardaca, para que
possamos contribuir de forma efetiva para a evoluo do caso, sem colocar em risco a vida
do paciente.
Com relao aos aparelhos de monitorizao, convm saber:
O padro de normalidade de freqncia cardaca de 70 a 75 batimentos por
minuto. Pode apresentar-se diminuda - bradicardia, definida usualmente como sendo menor
que 60 bat./min.; ou aumentada - taquicardia, que significa uma freqncia rpida, definida
usualmente como acima de 100 bat./min. (GUYTON E HALL 1997). visualizada no
Monitor de Freqncia Cardaca.
A porcentagem de saturao do oxignio arterial da hemoglobina funcional
Oximetria (%SpO2) medida continuamente por um monitor no invasivo (Oxmetro).
Observa-se em indivduos normais, valores que oscilam entre 90 e 100% 02/ min (GUYTON
E HALL 1997). Os valores apresentados no monitor devem ser considerados a partir de uma
adequada perfuso do aparelho. Deve-se sempre desconfiar do valor em presena do excesso
de movimentos do paciente.
Todas estas medidas obviamente tm seus parmetros de normalidade, com
variaes individuais, considerando o estado geral e metablico, a patologia de base e as
respostas observadas aps manipulao do paciente, para termos certeza do momento ideal
da atuao fonoaudiolgica.
A atuao do fonoaudilogo em UTI tem como principais objetivos: a avaliao,
a orientao e a reabilitao. A avaliao tem incio com uma anamnese completa:
queixa;
histria mdica;
estado de alerta;
nvel cognitivo (compreenso e expresso);
capacidade de responder a ordens simples (ex: tossir);
respirao (presena de traqueostoma, cnulas com ou sem cuff, ventilao
mecnica, histria de broncopneumonia de repetio, secreo mucopurulenta, declnio
rpido da funo respiratria);
postura de repouso (se patolgica);
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
119
via de alimentao e suporte nutricional.
A avaliao propriamente dita ser direcionada para a alterao fonoaudiolgica
especfica, ou seja, linguagem, deglutio voz e/ou fala.
A disfagia uma das alteraes fonoaudiolgicas que mais solicitar a presena
do fonoaudilogo na UTI em carter emergencial, devido s srias complicaes que podem
gerar no estado de sade do paciente. O diagnstico da disfagia por muitas vezes
complicado.
A avaliao da deglutio comea com a anotao de todos os parmetros de
monitorizao saturao do oxignio, frequncia cardaca e presena de alteraes
respiratrias. Segue-se com a ausculta cervical e pulmonar, que de grande valia. E
importante saber previamente se o paciente acabou de ser submetido fisioterapia
respiratria e quando foi aspirado pela ltima vez. Algumas vezes, o padro respiratrio
normal e a ausncia de secreo decorrente da interveno fisioterpica e no de uma
situao real.
Investiga-se a presena dos reflexos patolgicos presentes e dos fisiolgicos
ausentes, sensibilidade peri e intra-oral, aspecto da musculatura dos rgos
fonoarticulatrios em repouso e movimento, dentio, presena de disartrofonia e triagem
vocal. Somente depois de todos estes dados colhidos e considerados tem-se noo se este
paciente tem potencial para auto-alimentao.
Se possvel, inicia-se avaliao da deglutio oral, sempre monitorando o
paciente. Aps avaliao da via oral observa-se a ocorrncia de mudanas no estado geral
(orgnicas e comportamentais), alteraes da qualidade vocal e presena de rudo em regio
de orofaringe, indicando parada de alimentos em vias areas superiores.
Sempre aps a atuao, deve-se deixar o paciente como foi encontrado, sem
desconforto respiratrio ou presena de secrees e/ou alimentos em regio de orofaringe,
evitando alteraes aps o trmino da avaliao. Para que isto ocorra, todas as provas
teraputicas necessrias (manipulao cervical, respiraes rpidas e curtas, solicitao de
aspirao orotraqueal e nebulizao contnua para normalizao da troca gasosa) devem ser
realizadas.
Concluda a avaliao, discute-se com a equipe os reais riscos e/ou benefcios que
o incio da deglutio via oral poder trazer. Quando a avaliao clnica no d a real
situao do paciente, prudente a solicitao de exames objetivos que possam auxiliar no
diagnstico preciso e na consecutiva conduta. Tem-se como mtodos objetivos a
nasofibroscopia adaptada deglutio e a videofluoroscopia da deglutio orofarngea, que
so as mais frequentemente utilizadas no Brasil.
Quanto orientao na UTI, poder ser pr e/ou ps-operatria nos casos em que
h sequelas fonoaudiolgicas. Pode ser feita ao paciente, equipe e/ou aos familiares quanto
estimulao indireta ou melhor consistncia e quantidade da via oral assistida.
Os exerccios fonoterpicos indiretos e diretos (treino de via oral) s sero
iniciados nos casos em que houver participao efetiva do paciente e comum acordo com
toda equipe. Visam adequao das funes para retirada de sonda com segurana e controle
de risco de broncoaspirao, favorecendo e acelerando o processo de alta da UTI.
A atuao da fonoaudiologia na UTI um trabalho tanto no sentido de
manuteno de vida, porque previne as complicaes, quanto de qualidade de vida. Permite
que o paciente volte a se alimentar pela boca, mantendo um suporte nutricional adequado.
Proporciona ajustes necessrios para as alteraes da comunicao.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
120
Tendo em vista a perspectiva de um quadro com uma evoluo geralmente difcil,
a equipe multidisciplinar tem o objetivo de proporcionar atendimento especializado, para
uma melhor qualidade de vida.
Controvrsias entre fonoaudilogos sobre conceitos, objetivos, mtodos e
prioridades na atuao em hospital constatam um campo ainda a ser definido. Reconhecemos
e parabenizamos os colegas que, com muito empenho, provam a capacidade e respeito j
conquistado pelos fonoaudilogos nesta rea de atuao.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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121
ATUAO FONOAUDIOLGICA EM
TUMORES DO SNC
Mara Rodrigues Luiz
Letcia Lessa Mansur
Nos tumores do Sistema Nervoso, a ocorrncia, a combinatria e a gravidade dos
sintomas fonoaudiolgicos relacionados comunicao, linguagem, fala e deglutio e de
outros agravantes cognitivos e motores esto na dependncia direta de variveis como: a
natureza, a extenso, a velocidade de crescimento do processo tumoral e o local da leso. Os
efeitos secundrios decorrentes da terapia por radiao e/ou farmacolgica e dos
procedimentos cirrgicos surgem como agentes determinantes no tipo de abordagem ao
paciente.
O investimento no tratamento dos tumores tem aumentado a sobrevida e
modificado o curso de evoluo da doena, permitindo a reflexo sobre vrios aspectos
relacionados reabilitao. O fonoaudilogo exerce uma funo importante nas fases da
manifestao e tratamento dos sintomas, entre os quais:
a perda da capacidade de se comunicar e de informar sobre as necessidades e os
desejos;
a sbita necessidade de traqueostomia e de ventilao mecnica prejudicando a
adaptao do indivduo condio de hospitalizao.
A vivncia de situaes inesperadas e desconhecidas, tais como a internao em
UTI e outras unidades hospitalares e a impossibilidade do gerenciamento da prpria vida
podem surgir como condies desfavorveis obteno dos resultados esperados na fase de
reabilitao.
Neste contexto, cabe ao fonoaudilogo a responsabilidade sobre a identificao e
o estabelecimento do programa de interveno para a melhoria da comuni-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
122
cao do paciente durante os diversos momentos de manifestao, evoluo e tratamento da
doena. Para isso, torna-se imprescindvel o conhecimento terico-prtico das alteraes
fonoaudiolgicas, de outras alteraes cognitivas, do efeito das intervenes cirrgicas,
farmacolgicas e radiolgicas, bem como o domnio de informaes sobre o efeito da
interao desses diversos fatores sobre a comunicao. Isso inclui a familiaridade com a
terminologia e com os princpios gerais relativos aos cuidados nas diferentes fases do
tratamento da doena.
Este captulo faz uma reviso sobre a atuao fonoaudiolgica em portadores de
tumores do SNC enfatizando a fase de hospitalizao, tendo por base o atendimento a 24
pacientes, realizado entre maro de 1997 e janeiro de 1998, na Diviso de Clnica
Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. A atuao fonoaudiolgica ser descrita em dois momentos: na fase aguda e na fase
de reabilitao.
Alguns dados expostos propiciaram questionamentos e reflexes sobre a atuao
fonoaudiolgica em tais pacientes, principalmente naqueles com prognstico limitado. Como
a Neurooncologia um campo ainda novo para o fonoaudilogo, pesquisas devem ser
elaboradas para que as correlaes terico-prticas no tratamento dos tumores sejam
divulgadas.
ALTERAES FONOAUDIOLGICAS EM TUMORES DO SNC
O perfil dos pacientes quanto ao sexo, idade e evoluo do processo tumoral est
representado nos grficos abaixo.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
123
A disfagia foi a alterao mais freqentemente encontrada entre os 24 pacientes
atendidos, correspondendo a 41% dos casos. Deve-se ressaltar que tanto afasia como
sintomas cognitivos temporrios ou permanentes foram encontrados. Tais fatores
intensificam a gravidade da disfagia.
A avaliao contnua dos pacientes favoreceu a caracterizao diferencial dessas
alteraes, e o estabelecimento de um adequado programa teraputico direcionado
melhoria da comunicao e da deglutio pde ser efetivado.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
124
AFASIA
A afasia pode ser definida como uma alterao no contedo, forma e uso da
linguagem e processos cognitivos subjacentes, tais como, percepo, compreenso e
memria. Essa alterao caracterizada por reduo e disfuno, que se manifestam tanto no
aspecto expressivo quanto receptivo da linguagem oral e escrita, embora em diferentes graus
em cada uma dessas modalidades. (CHAPEY, 1996).
A afasia causada por leso orgnica no crebro decorrente de uma srie de
fatores. A etiologia mais freqentemente citada na literatura especfica o acidente vascular
cerebral, que provoca leses circunscritas e permanentes. Tumores, traumatismos, doenas
degenerativas e outras doenas metablicas, txicas ou infecciosas tambm podem resultar
num quadro afsico.
A classificao da afasia nos grandes quadros clssicos proveniente do
agrupamento dos sintomas relativos compreenso (decodificao da linguagem pelo canal
auditivo) e a expresso da linguagem oral.
Dessa forma, em relao expresso da linguagem, encontramos as descries
dos quadros afsicos fluentes e no fluentes. Entre as fluentes encontram-se as afasias de
Wernicke, de conduo e transcortical sensorial. Entre as no fluentes esto a afasia de
Broca e a afasia global. Considera-se, ainda, aqueles que mantm ou no a capacidade de
repetio da linguagem: os afsicos transcorticais motores e sensoriais mantm essa
habilidade, enquanto que os afsicos de conduo, Wernicke e Broca so incapazes de
replicar o estmulo oral.
Em relao compreenso, a afasia de Broca, anmica, transcortical motora e de
conduo compem o grupo no qual a compreenso oral est preservada. Por outro lado, o
maior prejuzo na compreenso encontra-se nas afasias transcortical sensorial e na de
Wernicke. A afasia global traduz a dificuldade geral do paciente em relao comunicao:
pequena capacidade ou quase nula de compreenso e ausncia de expresso oral significativa
ou ainda extrema reduo da linguagem expressiva (LECOURS, 1983).
O que diferencia a afasia nos casos de causa tumoral o curso temporal dos
sintomas. A conseqncia a variabilidade da classificao dos quadros afsicos durante o
tratamento do tumor. Pode-se por exemplo, incluir o paciente em um quadro de afasia global
no perodo pr-cirgico e o mesmo paciente ser includo no quadro da afasia de conduo no
ps-operatrio
Diferente da estabilidade dos efeitos lesionais no AVC, a presena de um tumor
pode ocasionar sintomas diversos em um curto tempo. Um rpido agravamento do quadro
pode ser documentado e mesmo a ocorrncia de longos perodos de estabilidade dos
sintomas relativos comunicao, ainda que na vigncia de progresso tumoral.
O carter temporrio dos sintomas depende do tipo de tumor, da velocidade de
crescimento, da extenso e localizao no SNC, dos efeitos secundrios e do prognstico
(NEWTON,1994; HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994). Os efeitos secundrios do
tumor muitas vezes impedem a classificao da afasia dentro de um quadro puramente
lingstico.
Neste contexto, a abordagem fonoaudiolgica deve acompanhar a evoluo do
tumor, pois a modificao dos sintomas, tanto em direo piora quanto minimizao ou
at ao desaparecimento da disfuno cerebral freqente. Embora muitas vezes o processo
tumoral determine a condio degenerativa da doena, possvel reconhecer precocemente o
perodo em que o paciente ir permanecer temporariamente estvel, sendo importante uma
abordagem teraputica dirigida as suas dificuldades (DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
125
Obter um consistente desempenho em termos de comunicao, promovendo a
maior funcionalidade cognitiva em cada fase da evoluo da doena o principal objetivo da
atuao fonoaudiolgica com estes pacientes. A preservao da compreenso, em nveis
funcionais, que permita o entendimento das orientaes e condutas teraputicas recebe
especial enfoque pois denuncia a execuo de um plano teraputico bem sucedido (OZER et
al,1994; DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995).
AVALIAO DA AFASIA NOS CASOS DE TUMORES DO SNC
O diagnstico diferencial das afasias baseia-se na anlise quantitativa e
qualitativa da compreenso e da produo oral, alm das habilidades de repetio e
nomeao. A avaliao da leitura e da escrita contribui para a definio mais precisa do
quadro de linguagem (CHAPEY,1996; HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994).
Alguns aspectos da emisso oral podem ser observados numa situao de
conversa semi -dirigida. A emisso fluente ou no fluente, e distrbios sintticos, semnticos
e fonolgicos (parafasias) so analisados. Dados sobre a articulao e prosdia tambm so
verificados.
Atravs da conversa informal obtm-se conhecimento sobre as habilidades
cognitivas e lingsticas preservadas que propiciam a comunicao funcional apesar das
falhas.
O nvel de conscincia do paciente sobre sua dificuldade de comunicao
tambm pode ser verificado. Quadros graves de anosognosia, por exemplo, comuns na afasia
de Wernicke, chegam a impedir a interao.
O exame da linguagem oral deve conter amostras de narrativas, descries e
argumentaes.
Testes como o da escolha de uma figura representando aes especficas com
pessoas e objetos t ambm devem fazer parte da avaliao da linguagem oral. Nesta tarefa,
possvel a verificao do acesso lexical, alm da capacidade de organizar as informaes
relevantes e com um significado aceitvel.
A compreenso oral outra habilidade verificada durante a conversa informal.
Como o paciente avaliado atravs das repostas que fornece, alguns dados devem ser
observados previamente. A existncia da grave apraxia de fala impede at mesmo as
respostas do tipo sim/no. Os distrbios auditivos perifricos tambm interferem na
investigao. Outros problemas de natureza visual ou visuoespacial, como a hemianopsia e a
heminegligncia acabam prejudicando a integrao das informaes contextuais,
ocasionando a ausncia de respostas ou o aumento do tempo de reao.
Assim, a capacidade de compreenso oral deve ser investigada atravs de vrias
situaes de conversa, buscando identificar as habilidades residuais de compreenso, at
mesmo no caso de alteraes muito graves. A seleo de temas relevantes e relacionados
com o conhecimento de mundo do paciente um aspecto essencial para a avaliao.
A aplicao de testes especficos, quando possvel, indicada. A exposio do
paciente aos estmulos balanceados quanto a complexidade sinttica e lexical colabora com a
definio do nvel da compreenso oral. O desempenho nas tarefas contendo palavras
isoladas, frases com estrutura sinttica simples e complexa, pargrafos, estrias curtas e
ordens deve ser registrado. O uso de uma pontuao criteriosa permite a comparao entre
grupos de pacientes e at do mesmo paciente em perodos diferentes da evoluo.
A capacidade de repetio outro aspecto a ser considerado. Os estmulos
correspondem a palavras e frases, sendo selecionados de acordo com a freqncia, cate-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
126
goria semntica, complexidade fonmica, extenso e familiaridade. As respostas gravadas e
transcritas permitem que seja estabelecida a classificao dos erros. A ocorrncia maior de
um tipo de erro esperada para um ou outro tipo de afasia. Por exemplo, na afasia de
conduo as maiores dificuldades so observadas com as tarefas de repetio, havendo
grande nmero de parafasias fonmicas e por vezes impossibilidade de repetio de frases.
Na afasia de Wernicke a freqncia de emisso de pseudo-palavras grande. Na afasia
anmica espera-se que a capacidade de repetio esteja muito prxima do normal (HELM-
ESTABROOKS E ALBERT,1994; LECOURS,1983; CHAPEY,1996).
Os dados sobre a nomeao tambm fazem parte da avaliao da linguagem.
Embora as dificuldades de denominao existam em todos os quadros de afasia, os tipos de
erros so variveis.
importante considerar que fatores como a falha atencional, a fadiga, os
distrbios visuoespaciais, os estados confusionais e as dificuldade de compreenso podem
interferir na anlise dos resultados.
O teste de nomeao por confrontao visual inclui figuras que representam
diferentes categorias semnticas: objetos, aes, nmeros, letras, cores e partes do corpo.
Ainda possvel selecionar as subcategorias como por exemplo, frutas, meios de transportes,
peas do vesturio, e outras possibilitando a investigao dos distrbios de modalidade
especfica e/ou de categoria especfica.
Provas adicionais devem complementar os dados e definir a natureza da
alterao, que pode estar relacionada falha no acesso lexical ou na capacidade de
recuperao da informao.
Tipos mais comuns de erros direcionam para um determinado tipo de afasia.
Assim, as parafasias fonmicas so comuns na afasia de conduo, as parafasias semnticas
e os comportamentos de extrao smica so comuns na afasia anmica, as pseudo-palavras
na afasia de Wernicke e a ausncia de respostas na afasia de Broca. A prova de fluncia
verbal tambm traz importantes dados sobre a capacidade de nomeao em uma categoria
especfica, desta vez sem qualquer facilitador. O nmero de respostas diferentes em 1 minuto
indica a capacidade de acesso lexical e a estratgia de organizao para a busca de respostas.
Um dos protocolos mais utilizados para a avaliao estruturada da linguagem dos
afsicos o Boston Diagnostic Aphasia Examination, de HAROLD GOODGLASS E
EDITH KAPLAN, de 1983. Outros protocolos investigam a funcionalidade da comunicao
como o CADL (Communicative Abilities of Daily Living), de Holland,1980.
As provas de leitura e escrita trazem dados adicionais sobre o distrbio de
linguagem instalado. Algumas tarefas automticas como a escrita do prprio nome, das
letras do alfabeto e dos nmeros podem ser prontamente obtidas. J a leitura e escrita de
palavras com ortografia regular e irregular, nem sempre podem ser lidas com facilidade,
estando na dependncia de variveis como : freqncia, familiaridade, concretude, extenso,
categoria semntica e classe.
A avaliao deve considerar a habilidade de leitura e escrita de palavras isoladas,
tanto quanto frases, pargrafos e estrias curtas. A escrita sob ditado e a produo de uma
narrativa escrita fazem parte dos testes especficos (HELM-ESTABROOKS E
ALBERT,1994).
A anlise dos resultados quantitativa e qualitativa, baseada na pontuao pelos
tipos de erros.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
127
Os quadros de dislexia e de disgrafia adquiridas aparecem descritos na literatura e
so muito estudados. So eles: dislexia de superfcie, dislexia fonolgica e dislexia profunda.
Para esta classificao os modelos cognitivos so utilizados em larga escala e
descrevem o processamento da leitura em seus componentes. Como a fundamentao terica
e esta metodologia de avaliao so complexas, no nos estenderemos sobre esse assunto
neste captulo. Informaes especficas esto contidas na literatura, no campo da
Neuropsicologia Cognitiva (ELLIS,1995).
A figura abaixo ilustra os critrios para o diagnstico da afasia segundo a
literatura (HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994).
A avaliao da leitura e escrita tem especial valor quando o paciente est na
dependncia de cnulas de traqueostomia e ventilao mecnica. A comunicao alternativa
um dos recursos viveis na UTI e geralmente envolve o uso de pranchas elaboradas com
estmulos visuais grficos ou figuras (DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995).
APRAXIA DE FALA
A apraxia de fala consiste na impossibilidade ou dificuldade para executar
voluntariamente movimentos bucofaciais envolvidos na produo fonmica durante a
emisso oral, embora a mobilidade dos rgos fonoarticulatrios esteja preservada ou muito
prxima do normal.
importante ressaltar que a apraxia de fala no pode ser atribuda existncia de
perda de sensibilidade, fora ou coordenao dos movimentos, tampouco falha
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
128
atencional (WERTZ et a1, 1991; HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994; ROSENBEK E
LA POINTE,1985; DARLEY et al,1978).
A fala automtica ocorre em um nvel de desempenho muito melhor e diferencia-
se nitidamente da fala voluntria, na qual observa-se a incapacidade de programar,
seqencializar e executar movimentos articulatrios intencionais, tanto sob ordens verbais
como sob apresentao do modelo (HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994).
Os sintomas freqentemente encontrados na apraxia de fala so as substituies
fonmicas e o comportamento constante de ensaio-e-erro, ocasionando a perda qualitativa da
emisso. No curso temporal do tumor, observa-se o gradual aumento da dificuldade de
emisso, chegando extrema incapacidade de realizao de movimentos articulatrios
isolados e impossibilidade da expresso oral.
Muitas vezes, a apraxia de fala coexiste com os quadros de afasia e o diagnstico
diferencial uma tarefa complexa, principalmente nos casos de afasia de conduo. Para os
pacientes com alteraes mais graves, a proposta de uma investigao ao longo da evoluo
da doena torna-se um recurso vivel trazendo maiores possibilidades para o reconhecimento
da interao entre os sintomas da afasia e da apraxia (WERTZ et al,1991; HELM-
ESTABROOKS E ALBERT,1994; ROSENBEK E LA POINTE,1985; DARLEY et
al,1978).
A falha na capacidade de discriminar e lidar com os conceitos espaciais, alm da
percepo alterada do prprio corpo, interfere tambm na realizao dos movimentos
voluntrios bucofaciais e de membros, durante a alimentao.
DISARTRIA
A disartria o distrbio motor da fala, consequente leso cerebral.
identificada quando os mecanismos motores da produo oral ficam prejudicados devido
leso tanto em reas do SNC como do SNP, ou ainda em conseqncia de leso associada
(DARLEY et al,1978).
Os seguintes aspectos da emisso oral ficam prejudicados: articulao, fonao,
ressonncia, respirao e prosdia. Verifica-se a perda ou falha do controle muscular sobre a
fora, velocidade e coordenao dos movimentos articulatrios, ocasionando erros dos tipos:
distoro, trocas e omisses fonmicas. A articulao imprecisa e a coordenao
pneumofnica mostra-se alterada.
Sinais de leso neurognica so observados pela existncia de mudanas no tnus
muscular, paralisias e paresias, fraqueza, incoordenao e movimentao involuntria.
DARLEY classifica as disartrias em grupos, de acordo com os sistemas motores
envolvidos. Encontram-se descritas em cinco tipos: flcida, espstica, hipercintica,
hipocintica e atxica.
Algumas caractersticas acsticas so predominantes de acordo com o tipo da
disartria, observando-se alteraes nos aspectos segmentais ou ainda nos supra-segmentais,
os quais tornam-se mais evidentes durante a fala contextualizada.
Muitas vezes, encontramos casos de disartria mista, em decorrncia da extenso
do tumor e dos efeitos secundrios que atingem outras regies do SNC.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
129
DISFAGIA
A alterao da deglutio em decorrncia a leso cerebral corresponde a disfagia
neurognica.
A disfagia neurognica estudada, por muitos autores, como manifestao de
tumores infiltrativos ou compressivos do SNC ocasionando o prejuzo bilateral das reas
cortical, corticobulbar ou do tronco cerebral. No entanto, sabe-se que leses unilaterais
decorrentes da existncia de tumor no SNC tambm levam disfagia (NEWTON,1994;
LOGEMANN,1990; HUCKABEE,1992; BUCHHOLZ,1994).
As dificuldades comumente encontradas decorrem da fraqueza na musculatura
dos lbios, da lngua, do vu palatino, da faringe e do esfago provenientes de leso
neurolgica. Somam-se a incoordenao dos movimentos e a falha na sensibilidade das
regies oral e farngea, que interferem com as fases voluntria e reflexa da deglutio
(BUCHHOLZ,1994; HUCKABEE,1992; GROHER,1992; LOGEMANN,1983).
Dessa forma, o trajeto do alimento desde a cavidade oral at o esfago fica
prejudicado, ocasionando, por vezes, complicaes como a desnutrio, a desidratao e a
pneumonia aspirativa.
Na abordagem ao paciente disfgico por etiologia tumoral, importa a verificao
da natureza e grau do prejuzo funo de deglutio nas diferentes fases de tratamento do
tumor. Um interesse especfico permanece sobre a freqncia, caractersticas clnicas,
gravidade e tratamento da disfagia nesta populao (NEWTON et al,1994).
Para isso, uma escala funcional foi proposta com o intuito tanto de estabelecer a
condio do paciente em termos da sua independncia, como de medir os resultados do
plano de interveno (NEWTON et al,1994; OZER et al,1994). Os nveis da escala variam
desde a independncia total, na qual a deglutio segura e eficiente, at a dependncia
completa, onde h impossibilidade de alimentao via oral.
AVALIAO DA DISFAGIA NOS CASOS DE TUMORES DO SNC
O exame clnico fonoaudiolgico essencial para se detectar os riscos de
aspirao de alimentos e secrees e consequentemente de pneumonia aspirativa. Os exames
objetivos como o videodeglutograma devem ser adicionados dependendo das condies
clnicas e cognitivas dos pacientes (GUPTA et al,1996).
O exame da deglutio envolve a coleta precisa de informaes sobre a histria
pregressa da doena. Dados sobre o estado nutricional devem ser correlacionados com os
sintomas da disfagia, indicando a necessidade imediata ou no de fontes alternativas de
alimentao.
A pesquisa voltada para a queixa do paciente traz importantes dados para a
elaborao do programa teraputico a curto ou a longo prazo. Como o aparecimento e o
desenvolvimento da disfagia podem ser lentos, muitos pacientes permanecem com pequena
percepo sobre o estado real da disfuno ou a gravidade dos sintomas. Dessa forma, nem
sempre a queixa correlaciona-se com os dados do videodeglutograma. Muitos pacientes
apresentam queixas leves, mas revelam um nvel moderado ou at grave de disfagia, com
presena de aspirao e necessidade de superviso, assistncia ou tubo de alimentao
(NEWTON et al,1994).
As avaliaes especficas da linguagem, do estado cognitivo e comportamen-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
130
tal so somadas s observaes sobre o desempenho do paciente nas fases oral, farngea e
esofgica, verificando-se a possibilidade de se melhorar a eficncia da deglutio com o uso
de manobras compensatrias e de auto-ajuste.
A preservao das capacidades cognitivas e comunicativas do paciente constitui
um dos indicadores para a classificao do paciente na escala de independncia relativa
deglutio funcional. A flutuao do estado de conscincia ou das funes cognitivas pode
impossibilitar a aquisio de estratgias compensatrias e o uso de manobras especficas que
favoream a deglutio.
Muitas vezes o estado cognitivo alterado que imp ede a complementao dos
dados atravs dos exames objetivos (DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995; OZER et al,1994;
LOGEMANN,1990; HUCKABEE,1992). Nestes casos, a avaliao sobre segurana em se
manter a via oral torna-se tarefa complexa. Quando porm, aparecem os sintomas
especficos como tosse e engasgo durante a alimentao, o reconhecimento da dificuldade de
deglutio se torna mais fcil. No entanto, tanto a penetrao larngea como a aspirao de
alimento ou de secreo orofarngea podem ocorrer de forma silenciosa, principalmente nos
pacientes que apresentem o reflexo de tosse inibido ou falho.
Vrias so as causas para a diminuio do reflexo de tosse. Todas esto
relacionadas perda da sensibilidade larngea. Entre elas as mais frequentes so: a leso
neurolgica, a entubao endotraqueal prolongada, a presena da cnula de traqueostomia e
o procedimento constante de aspirao da secreo orotraqueal. Ressalta-se que tambm o
nvel de alerta interfere com a prontido das respostas reflexas (NEWTON et al,1994;
SHAKER et al,1995; EINBLING E GROSS,1996).
Na evoluo do processo tumoral, algumas situaes merecem especial ateno
por parte do fonoaudilogo. Uma delas a complicao respiratria, cujas conseqncias
favorecem a presena da disfagia ou agravam a dis funo. Alguns estudos mostram que a
intubao endotraqueal, por perodo maior que 24 horas, ocasiona ao paciente um prejuzo
grave, porm transitrio, relacionado ao perodo de latncia para o disparo do reflexo de
deglutio. A oferta de alimentao via oral, logo aps a extubao no portanto indicada
pois constitui risco de aspirao. Melhoras certamente ocorrero, se o problema estiver
apenas relacionado intubao e so gradualmente verificadas no decorrer da evoluo
clnica (LARMINAT et al,1995; TOLEP et al,1996).
Outra condio desfavorvel deglutio a presena da cnula de
traqueostomia. As conseqncias de tal procedimento geralmente afetam a mobilidade
larngea e causam a perda dos mecanismos reflexos protetores das vias areas. Uma resposta
incoordenada do fechamento larngeo pode ser verificada nestes casos. Alm disso, a
traqueostomia acarreta uma incoordenao dos movimentos de aduo e abduo das pregas
vocais,. Observa-se nesses casos o encurtamento do tempo normal de aduo. Cerca de 65%
dos pacientes com traqueostomia apresentam alteraes da deglutio, resultando em
aspirao (SHAKER et al,1995).
O nvel de alerta tambm traz conseqncias sobre a disfagia, Pacientes com
rebaixamento do nvel de conscincia so menos hbeis para integrar as informaes
sensoriais relativas presena do alimento na cavidade oral, durante a fase voluntria da
deglutio. A falha no uso dessas informaes, provenientes da sensibilidade gustativa,
trmica e de presso, prejudica o mecanismo de auto-ajuste requerido para a deglutio
segura do alimento (NEWTON et al,1994; OZER et al,1994).
A avaliao no perodo ps operatrio, deve considerar as conseqncias da
cirurgia como fatores que tambm interferem na deglutio. Devido ao edema, as fibras
corticobulbares e o prprio tronco cerebral podem ser afetados. Se esta a causa, o
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
131
prognstico geralmente bom e o retorno alimentao VO previsto, sem complicaes
(NEWTON et al, 1994).
ALTERAES FONOAUDIOLGICAS E TUMORES DO SNC:
CORRELAES ANTOMO-CLNICAS
Entre os 24 pacientes atendidos na Diviso de Clnica Neurolgica do Hospital
das Clnicas da FMUSP, as maiores ocorrncias foram os tumores de fossa posterior (45%) e
os tumores de IV ventrculo (15%). Os sintomas motores relativos disartria e disfagia
foram os mais evidentes, seguidos dos distrbios cognitivos temporrios (falha atencional e
incapacidade de auto-monitorizao das tarefas).
Tumores corticais ocorreram em 35% dos casos. Quando localizados no
hemisfrio esquerdo ocasionaram as alteraes da linguagem (afasias) que persistiram aps o
trmino do perodo de avaliao.
TUMORES DO LOBO FRONTAL
Alteraes nas reas motoras do lobo frontal (4 e 6 de Broadmann) afetam
diretamente a capacidade de comunicao do paciente. A disartria o distrbio motor mais
freqentemente encontrado, resultando em modificao qualitativa da emisso oral. A
inteligibilidade da fala pode ficar totalmente prejudicada em estgios avanados do processo
tumoral.
As alteraes da linguagem do tipo afasias, tambm so frequentes, quando a
localizao do tumor reconhecida no lobo frontal do hemisfrio esquerdo de indivduos
destros (JOSEPH, 1996; HELM-ESTABROOKS E ALBERT, 1994).
A perda quantitativa da emisso oral e escrita e a relativa preservao da com-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
132
preenso oral so os sintomas que inserem os pacientes nos dois quadros mais clssicos:
Afasia de Broca e Afasia Transcortical Motora. No entanto, um tumor pode atingir as reas
frontais e pr-frontais de forma progressiva e rpida, sendo que nesses casos o prejuzo de
linguagem se d associado a outros distrbios cognitivos. Podem surgir importantes falhas
na capacidade de ateno, de julgamento, de memria e de resoluo de problemas. Quadros
clnicos semelhantes aos processos demenciais frontais podem ser identificados nesses
pacientes (JOSEPH, 1996; PORTO, 1996; OZER et al., 1994).
A sndrome frontal, mais complexa, tambm pode ser diagnosticada, com os
respectivos sinais de modificao do comportamento, falhas de planejamento e de
monitorizao das respostas.
Uma importante conseqncia desses casos a necessidade de assistncia para as
tarefas de alimentao, uma vez que a falha de iniciativa impede a realizao desta de forma
independente.
TUMORES DO LOBO TEMPORAL
Quando localizados no lobo temporal do hemisfrio esquerdo, os tumores podem
prejudicar a linguagem, causando afasias (JOSEPH, 1996). Estas se apresentam fluentes
podendo ser varivel a capacidade de compreenso da linguagem. Em casos extremos de
dificuldade, como nas afasias de Wernicke e na Transcortical Sensorial, muitas vezes o
paciente incapaz de exercer sua autonomia nas atividades da vida diria (HELM-
ESTABROOKS, 1994; OZER et al., 1994).
A afasia global pode ser encontrada quando o tumor extenso e ocupa uma rea
profunda no lobo temporal esquerdo.
Tumores localizados no lobo temporal direito ocasionam tambm distrbios da
comunicao oral, diferentes das afasias. Os aspectos pragmticos da comunicao ficam
alterados havendo prejuzo principalmente das habilidades discursivas. H discreta ou
proeminente desorganizao do discurso narrativo. A interferncia do hemisfrio direito
lesado notada na relao com os interlocutores em situaes mais complexas, onde a
integrao dos contedos contextuais, verbais e no verbais, necessria para a manuteno
da comunicao. Alteraes classificadas como no lingsticas incluem a negligncia, a
falha atencional e os distrbios visuoespaciais. Essas alteraes acabam prejudicando a
relao interpessoal, uma vez que o paciente despreza ou utiliza pouco o contexto
extralingstico pertinente comunicao (JOANETTE, 1996). Alteraes emocionais,
distrbios da memria e mudanas comportamentais tambm podem ser observadas nesses
pacientes.
TUMORES DO LOBO PARIETAL
A percepo e integrao das informaes somestsicas geralmente encontram-se
prejudicadas quando o tumor atinge o lobo parietal. Os distrbios sensoriais so os mais
comuns incluindo as parestesias e outras anormalidades envolvendo os aspectos
discriminativo e espacial das sensaes. A percepo do prprio corpo e da posio que
ocupa no espao (propriocepo) aparece falha e prejudica a integrao da sensibilidade
consciente.
Quadros de apraxia, com importantes alteraes sobre os aspectos motores da
fala podem ser encontrados (JOSEPH, 1996; HELM-ESTABROOKS E ALBERT, 1994,
WERTZ et al., 1991).O avano dos sintomas em direo ausncia da emisso oral
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
133
decorrente da progressiva dificuldade de realizar movimentos articulatrios simples.
Disfagia grave tambm pode acontecer quando a incapacidade atinge o controle
motor sobre a abertura e fechamento mandibular e a movimentao voluntria da lngua.
TUMORES DO TRONCO CEREBRAL
Uma das primeiras manifestaes de tumores localizados no tronco cerebral a
paralisia ou distrbios da sensibilidade facial por leso de nervos cranianos, especialmente o
V, VI e o VII.
A disfagia e a disartria sero encontradas se houver envolvimento de algum nervo
craniano que participe da funo orofarngea ou laringo-farngea. Estes nervos so o
trigmeo (V), o facial (VII), o glossofarngeo (IX), o vago (X), o acessrio (XI) e o
hipoglosso (XII).
As alteraes da fala e deglutio surgem porque os impulsos aferentes que
passam pelo VII, IX e X pares e as eferncias do IX, X e XII no chegam ou chegam com
falhas no tronco cerebral (JOSEPH, 1996; GROHER, 1992; LOGEMANN, 1983; NEWTON
et al, 1994)
Schwanomas e neurinomas so tumores freqentemente encontrados afetando o
VIII, IX e V pares. Estes tumores geralmente se iniciam na infncia, porm h alta
incidncia de sintomas na idade adulta (JOSEPH, 1996).
Uma especial considerao deve ser feita ao neurinoma do acstico. O tratamento
do tumor cirrgico e, a depender de sua dimenso, a interveno ocasiona leses
permanentes ou transitrias em nervos cranianos vizinhos. Verifica-se nos pacientes com
localizao unilateral, prejuzo motor ipsilateral e funes cognitivas ntegras. Com relao
aos sintomas auditivos, o treino acstico com audimetro e em campo indicado, para que
se otimizem as habilidades do ouvido no lesado, no sentido de compensar as perdas.
Quanto aos sintomas motores (decorrentes da leso temporria ou permanente dos nervos
cranianos VII, IX, X e XII), a preveno dos padres errneos de deglutio e fala indicada
j no pr-operatrio.
A dis artria flcida ocasiona a fala pastosa nestes casos, esteticamente
comprometida e por vezes ininteligvel. A disfuno cerebelar pode adicionar sintomas a
esses quadros.
Evidentemente o tratamento em equipe permitir a recuperao das funes, para
padres prximos ao ideal. No caso do neurinoma do acstico, as correes cirrgicas para
amenizar as dificuldades de movimentao facial (VII par) so importantes, assim como as
correes de ordem esttica que iro garantir a possibilidade do uso de comunicao no
verbal, relacionada mmica facial.
Tendncias futuras no tratamento do neurinoma do acstico diricionam-se ao
trabalho com as representaes corticais da face e da cavidade oral desde o perodo pr-
cirrgico, sendo este o momento mais indicado para o paciente ampliar o conhecimento
sobre a mobilidade e sensibilidade de sua face e cavidade oral. Essa orientao fundamenta-
se na teoria sobre plasticidade neural (KANDEL, SCWARTZ E JESSEL, 1995) e deve ser
melhor desenvolvida e analisada. Em outras palavras, possvel a aprendizagem sobre o
controle motor voluntrio relacionado fala e deglutio, se o paciente for submetido a um
treino especfico na fase pr-cirrgica. Dessa forma espera-se que o paciente chegue ao ps-
operatrio utilizando voluntariamente os recursos motores aprendidos e consiga, mais
eficientemente, realizar as compensaes necessrias fala e deglutio.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
134
TUMORES DO CEREBELO
Mutismo
O aparecimento dos quadros de mutismo aps a resseco dos tumores de fossa
posterior mais comum em crianas, porm tambm h relatos em adultos. Os estudos
apontam a presena de mutismo em 8 a 15% das crianas, sendo considerado um sinal
pertencente a uma sndrome mais complexa (POLLACK, 1997; DONGEN, 1994; AGUIAR,
1995; POLLACK et al, 1995).
Uma das caractersticas desta sndrome a reversibilidade dos sintomas, embora
o curso temporal da melhora clnica seja varivel. Um estudo longitudinal com crianas em
perodo pr e ps cirrgico mostrou que a recuperao da habilidade de comunicao ocorre
em mdia durante os 4 meses subsequentes cirurgia. O incio marcado pelo uso de
palavras isoladas, com gradativa recuperao da fluncia normal. Foi observada a presena
de disartria e caractersticas de linguagem semelhantes Afasia de Broca, durante a fase de
recuperao (POLLACK, 1997).
Uma segunda caracterstica que os sintomas geralmente aparecem aps um
intervalo de relativa normalidade das funes no perodo ps-operatrio. A terceira que os
sintomas desaparecem freqentemente entre as primeiras semanas e os primeiros meses aps
a cirurgia.
A descrio do mutismo cerebelar no contexto de uma sndrome fundamentada
pela confirmao de outras alteraes motoras, cognitivas e comportamentais no perodo
ps-operatrio. Entre elas, destacam-se os distrbios da memria, a falha na iniciativa dos
atos motores voluntrios, a disfagia e a labilidade emocional. O movimento voluntrio de
abertura ocular tambm encontra-se ausente, estando inserido na existncia da falha global
de iniciativa aos atos voluntrios. A apraxia bucofacial grave pode existir, chegando a
impedir a alimentao via oral.
Alguns autores consideram os sintomas motores em conjunto com as mudanas
de comportamento e a labilidade emocional evidente, definindo uma sndrome de mutismo
- pseudobulbar ps resseco de tumor de fossa posterior, enquanto resultado da disfuno
temporria do tronco cerebral (POLLACK, 1997; AGUIAR, 1995; POLLACK et al, 1995).
Durante a evoluo observa-se primeiramente a melhora da movimentao global
voluntria. A funo de deglutio atinge padres satisfatrios antes mesmo do retorno da
fala. Enquanto a fala comea a melhorar observa-se a existncia das falhas para a iniciativa
de tarefas mais complexas. A disartria torna-se evidente, mas logo regride e os aspectos da
fala chegam normalidade.
A frequncia desta sndrome tem sido difcil de ser determinada porque a
descrio dos casos enfatiza por vezes apenas um ou outro sintoma clnico. Tanto as causas
das alteraes quanto a natureza da reversibilidade dos sintomas esto sendo estudadas
atravs das tcnicas de neuroimagem somadas aos testes neuropsicolgicos e
comportamentais.
O substrato anatmico envolvido com estes sintomas permanece em discusso.
Entretanto, resultados da imagem funcional e o reconhecimento das complexas conexes
entre cerebelo e reas corticais cerebrais fundamentam as concluses sobre a etiologia desta
sndrome.
Quanto s estruturas envolvidas, verifica-se que na maioria dos casos o mutismo
apareceu aps a resseco de tumores cerebelares de linha mdia ou de IV ventrculo,
envolvendo a inciso inferior do vermis. Como existem vrios casos de extensos tumores
hemisfricos cerebelares em que no h mutismo, h fortes indcios de que o
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
135
prejuzo bilateral da regio inferior do vermis seja crucial para indicar o substrato anatmico
desta patologia (POLLACK, 1997; DONGEN, 1994; AGUIAR, 1995; POLLACK et al,
1995).
Entretanto, vrios fatores indicam que o mutismo e as mudanas
comportamentais no esto correlacionadas apenas ao vermis inferior mas tambm s
estruturas adjacentes. Se apenas o vermis tivesse participao direta sobre o controle da fala,
o mutismo ou a disartria seriam sinais imediatos do ps-operatrio. No entanto, como j
mencionada, esses sintomas aparecem posteriormente, no intervalo de 1 a 3 dias.
As imagens ps-operatrias tambm reforam tal concluso. Foram observados
nos pacientes com mutismo, uma incidncia significantemente diferente de edema bilateral
dos pednculos cerebelares e/ou do tronco cerebral, quando comparada com os pacientes que
no apresentavam sinais da sndrome. As conexes aferentes e eferentes destas regies
incluem as projees para o crtex motor pr-frontal e rea motora suplementar. J que a
sndrome no vista aps leses cerebelares unilaterais, pode ser inferido que necessrio o
prejuzo bilateral desta via para produzir as alteraes (POLLACK, 1997; POLLACK et al,
1995).
DISARTRIA E DISFAGIA
So decorrentes da compresso dos nervos cranianos, principalmente do V ao XII
par (ver tumores de tronco).
TUMORES DE VENTRCULO
Este tipo de tumor geralmente se desenvolve em indivduos jovens e atingem o
IV ventrculo em 70% da vezes. A ocorrncia em crianas de 40% no primeiro ano de vida
e de 75% na primeira dcada. Pode haver obstruo do ventrculo, resultando em
hidrocefalia e aumento da presso intracraniana. A compresso do tronco cerebral e do
cerebelo tambm pode ocorrer, sendo observados os sintomas motores correspondentes.
A impossibilidade da passagem e drenagem do lquido cfalo raquiano, ocasiona
um mal funcionamento cognitivo geral, tendo por consequncia os distrbios de
comportamento, o mutismo, falhas atencionais, de iniciativa e de controle motor voluntrio
(JOSEPH, 1996).
AES FONOAUDIOLGICAS NOS CASOS DE TUMORES DO SNC
O diagnstico do tumor o ponto de partida para sua abordagem. Os sintomas
iniciais podem incluir desde dor de cabea at crises epilpticas, dificuldades visuais,
auditivas at alteraes cognitivas de linguagem e comunicao. Alteraes motoras do tipo
paresias ou paralis ias podem atingir os membros, a fala e a deglutio.
A sintomatologia pode surgir de forma abrupta ou progressiva, no decorrer de
meses ou anos. As disfunes motoras e/ou cognitivas que passam a fazer parte da vida do
paciente nem sempre tm carter temporrio e podem traduzir a presena de seqelas
irreversveis.
O diagnstico neurolgico ento, instrumento imprescindvel para a elaborao
precisa do planejamento fonoaudiolgico. Atravs do diagnstico mdico so coletadas
informaes fidedignas sobre os efeitos secundrios do tumor no SNC (edema, efeito de
compresso e deslocamento de estruturas), sobre as reas especificamente
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
136
envolvidas e sobre a existncia de uma nica ou de mltiplas leses (JOSEPH, 1996;
NEWTON et al, 1994; HELM-ESTABROOKS E ALBERT, 1994).
Mas o tratamento dos tumores no se limita ao diagnstico e ao ato cirrgico de
extirpao. O tumor altera muitas vezes de modo significativo a independncia e a
capacidade de se manter ativo do ponto de vista social e econmico. A possibilidade de
desfrutar de simples prazeres da vida como se alimentar por via oral pode ficar restrita.
Sendo assim, o atendimento ao paciente com tumor deve ter incio assim que o
diagnstico for comprovado e deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. O
paciente, bem como sua famlia, devem ser preparados para as aes a serem realizadas, no
sentido de curar ou minimizar os efeitos do tumor. Vrios so profissionais no mdicos
envolvidos: psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais,
enfermeiros, nutricionistas e fonoaudilogos. Mdicos das diversas especialidades, alm do
neurologista participam do atendimento, conforme o caso: oftalmologistas,
otorrinolaringologistas, clnicos gerais, radiologistas, entre outros.
O fonoaudilogo realiza avaliaes especficas e trata os casos de acordo com
suas particularidades. Sua atuao objetiva fornecer orientaes, minimizar os prejuzos e
tratar as seqelas.
A FASE AGUDA
A fase aguda inicia-se com o sbito aparecimento dos sintomas das disfunes
neurolgicas motoras e/ou sensoriais, bem como cognitivas e comportamentais. O objetivo
desta fase o retorno da estabilidade neurolgica e clnica com a minimizao do prejuzo
cerebral e da subsequente disfuno (OZER et al, 1994).
Para a equipe mdica, as questes relativas adequao de uma conduta cirrgica
imediata em contrapartida ao tratamento medicamentoso, quimioterpico e radioterpico dos
processos tumorais constituem o enfoque da abordagem.
Para o fonoaudilogo, a implementao de um programa de reabilitao a
questo central, o que envolve a preveno dos riscos e das complicaes, assim como o
incio da abordagem educativa ao paciente, familiares e cuidadores, o mais precocemente
possvel.
A preveno dos fatores de risco contnua e segue por toda a fase de
reabilitao, tendo por objetivo a manuteno do mximo grau de independncia do
paciente. A gravidade, o tipo, a localizao e a extenso do tumor so os fatores
determinantes do prazo para a execuo do plano de reabilitao.
As alternativas para o tratamento so estabelecidas em conjunto, porm a deciso
da equipe mdica tem peso maior nesta fase. O paciente dever receber o tratamento
adequado, tanto ambulatorialmente como na internao hospitalar.
O objetivo da interveno fonoaudiolgica o de garantir a funcionalidade da
comunicao e da deglutio e o de prevenir futuras disfunes por adaptaes errneas.
Muitas vezes as compensaes voluntrias e involuntrias podem surgir para minimizar as
disfunes, ocasionando um comportamento de auto-aprendizagem ineficiente
(BUCHHOLZ, 1994; OZER et al, 1994).
Este conjunto de dados determina os objetivos do plano teraputico em relao
natureza da interveno e aos prazos para a execuo.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
137
OS SINTOMAS TEMPORRIOS
Geralmente a condio ps-operatria do paciente marcada pela necessidade de
monitorizao constante dos sinais vitais, j que nesta fase o risco de mortalidade
permanente. Por esta razo, uma abordagem multiprofissional deve ser estabelecida
precocemente, j na UTI, com a expectativa de que o paciente chegue fase de reabilitao
com a menor ocorrncia possvel de complicaes clnicas. Uma vez que as complicaes
sistmicas influenciam os resultados da recuperao do paciente, a conduta fonoaudiolgica
para a deteco da disfagia, da afasia e dos estados confusionais so essenciais. No perodo
ps operatrio, a atuao em equipe exerce grande impacto sobre o planejamento teraputico
e contribui diretamente para garantir a sobrevivncia do paciente (OZER et al,1994).
A importncia da avaliao fonoaudiolgica nesta fase consiste na obteno de
dados beira do leito que contribuem para a identificao dos sintomas permanentes e para a
verificao da modificao do grau das disfunes no sentido da perda total, ou
inversamente, do desaparecimento das alteraes relativas s funes cognitiva,
comunicativa e motora.
Os sintomas temporrios observados com maior freqncia so: diminuio do
nvel de conscincia, sonolncia, confuso mental, falha atencional, aumento do tempo de
reao, incapacidade de auto-monitorizao das tarefas, distrbios comportamentais e
alteraes sistmicas (JOSEPH, 1996; LOGEMANN, 1990; DIKEMAN E KAZANDJIAN,
1995).
Em decorrncia da gravidade de um ou mais sintomas temporrios, e
principalmente das alteraes sistmicas, muitas vezes o paciente recebe a indicao de
traqueostomia, de ventilao mecnica e de
.
tubos de alimentao. Neste contexto, a
orientao fonoaudiolgica e a realizao de treinamento especfico voltado para o uso dos
movimentos articulatrios na ausncia temporria da fonao, essencial para otimizar as
oportunidades de comunicao do paciente dentro da UTI. Lembramos que a situao de
internao em UTI temporria, porm a sintomatologia decorrente da leso neurolgica
e/ou da abordagem cirrgica pode no ser.
Freqentemente as disfunes cognitivas so observada no ps-operatrio
imediato e interferem com o desempenho do paciente na realizao de treinos especficos.
Entre tais disfunes cognitivas esto:
* O prejuzo no controle das funes executivas
* A falha na percepo contextual
* A falha no desempenho dos papis sociais
* A impossibilidade de auto-regulao comportamental
* Os distrbios atencionais
* A lentificao dos processos cognitivos
AS SEQUELAS
A diferenciao entre sintomas temporrios e os decorrentes de seqelas
neurolgicas, nem sempre fcil de ser feita no momento inicial da avaliao,
principalmente quando as funes cognitivas do paciente estiverem alteradas. Como a
execuo do plano teraputico e a obteno dos resultados dependem muito de uma
satisfatria capacidade de aprendizagem, a reavaliao peridica do paciente e a reviso
contnua do planejamento fonoaudiolgico so essenciais (DIKEMAN E KAZANDJIAN,
1995). Muitas
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
138
vezes as seqelas que atingem a comunicao e deglutio so identificadas de forma mais
clara atravs de testes especficos, no momento da estabilidade dos sintomas, em fases
posteriores. A persistncia de disfagia, por exemplo, pode exigir exames complementares
radiolgicos e clnicos para que a etiologia da alterao seja melhor definida.
A FASE DA REABILITAO
Estabilidade dos sintomas
Quando o paciente atinge padres clnicos satisfatrios em relao s suas
funes vitais recebe alta da UTI, finalizando a fase aguda e entrando na fase de reabilitao.
O paciente ento encaminhado s enfermarias, onde continua recebendo cuidados mdicos
com o intuito de se manter a estabilidade clnica e evitar o risco de complicaes. Neste
momento, o grau de estabilidade neurolgica pode ser melhor determinado. As
conseqncias da leso cerebral tornam-se mais definidas, permitindo a incluso do paciente
no grupo de dependentes totais, moderados ou independentes para a realizao de atividades
de vida diria.
Na fase de reabilitao se prepara o paciente para o retorno ao lar ou a outra
instituio, j devidamente engajado num programa teraputico multidisciplinar, cujo
objetivo principal deve ser o da reinsero do paciente a seu meio social, mesmo em
condies de dependncia (OZER et al, 1994). O restabelecimento das funes motoras e
comunicativas enquanto sequelas neurolgicas novamente abordado no planejamento
fonoaudiolgico, a partir das avaliaes beira do leito. Nessa fase, o paciente continua
sendo favorecido pela terapia fonoaudiolgica para a disfagia e os distrbios da
comunicao, priorizando as novas aprendizagens para compensar e otimizar as funes
falhas.
A orientao familiar e o treinamento dos cuidadores, realizados pela equipe
multidisciplinar so muito importantes para a garantia de um ambiente externo favorvel
recuperao do paciente. A preocupao incide ainda sobre a minimizao de futuros
prejuzos funo comunicativa e de deglutio, evitando-se a adoo de comportamentos
prejudiciais rotina de vida.
A Alta Hospitalar
A alta o momento em que o paciente fica apto para receber cuidados contnuos
longe da situao hospitalar.
A deciso sobre a extenso da fase de reabilitao e sobre a freqncia s sesses
teraputicas em nvel ambulatorial depender do acordo entre a equipe e a famlia, que
envolve a anlise das condies econmicas e dos recursos humanos disponveis para cada
caso.
Para a formulao do plano teraputico, particularmente nessa etapa da
reabilitao, necessrio considerar a relao entre a gravidade das seqelas do paciente, e
os recursos disponveis em seu ambiente (OZER et al, 1994; DIKEMAN E KAZANDJIAN,
1995).
Os dados psicossociais devem ser resgatados posteriormente, como instrumentos
de verificao da real reinsero do paciente s situaes sociais aps o tratamento.
importante considerar se houve efetiva modificao nos hbitos de vida, se as estratgias
aprendidas esto sendo de fato utilizadas e se houve algum tipo de aprendizagem nova, auto-
gerada, desencadeando o sucesso na atividade social.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
139
Para os pacientes com doena degenerativa, a interveno deve estar em
consonncia com o declnio at a perda total da funo comunicativa. Nestes casos, a
inteligibilidade da fala gradativamente atinge nveis dramticos de prejuzo chegando muitas
vezes, impossibilidade completa. A comunicao oral ento deve ser reforada atravs dos
recursos de comunicao suplementar e/ou alternativa, que podem ser elaborados com
simples materiais ou sofisticados sistemas informatizados. O objetivo permitir que a
comunicao continue existindo, mesmo nas ltimas fases de evoluo do tumor.
ELEIO DOS PACIENTES AO TRATAMENTO FONOAUDIOLGICO
Os pacientes com distrbios motores so aqueles com melhor prognstico do
ponto de vista fonoaudiolgico j que, devido preservao das funes cognitivas, a
melhoria da comunicao e da deglutio so atingidas de forma mais rpida (LOGEMANN,
1990; CHAPEY, 1993; NEWTON et al, 1994). O alcance rpido da melhora esperado
porque freqentemente tais pacientes apresentam alguns pr-requisitos mais importantes, tais
como:
* compreendem suas dificuldades e necessidades;
* preservam as habilidades comunicativas e metacognitivas;
* dispem de recursos atencionais;
* mantm auto-motivao;
* aprendem estratgias compensatrias ou modificadoras de funes
* adaptam-se ao ambiente hospitalar e ao programa de reabilitao.
Por outro lado, os pacientes com distrbios cognitivos permanentes no so os
melhores candidatos para o estabelecimento de um programa teraputico a curto prazo.
Destacam neste grupo os pacientes com dificuldades de compreenso, aqueles com
incapacidade de perceber suas alteraes (anosognosia), os incapazes de exercer crtica e
julgamento e ainda aqueles que apresentam problemas comportamentais. A melhora das
funes de comunicao, fala e deglutio depender da melhora de outras reas do
funcionamento cognitivo, relacionadas capacidade de aprendizagem (OZER et al, 1994;
DIKEMAN E KAZANDJIAN, 1995; NEWTON et al, 1994).
Como tais pacientes no conseguem manter uma participao ativa sobre o
processo de reabilitao, o plano teraputico multidisciplinar deve ser voltado inicialmente
para a melhora comportamental. Os procedimentos de interveno devem ento direcionar
primeiramente a modificao do estado cognitivo. Nestes casos, as atividades de vida diria,
envolvidas na rotina hospitalar devem ser enfatizadas enquanto contexto favorvel
apresentao contnua e selecionada de estmulos auditivos, visuais, tteis e cinestsicos.
Como j mencionado, na alta hospitalar a informao do programa teraputico
aos familiares e cuidadores essencial. Embora ocorram dificuldades na abordagem direta
ao paciente com distrbios cognitivos, um programa teraputico possvel, contanto que os
objetivos sejam claramente definidos, a mdio e longo prazo.
QUESTES SOBRE A APRENDIZAGEM E AS FUNES
COGNITIVAS NA REABILITAO
Uma vez que o programa de reabilitao fonoaudiolgica estruturado segundo o
grau de preservao das funes cognitivas e motoras do paciente, a questo da
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
140
capacidade de aprendizagem primordial para o alcance dos objetivos. A medida do
desempenho do paciente em situao de treino repetitivo, tomada em perodos de tempo
devidamente marcados, permite verificar a eficcia da proposta teraputica. Ou seja, a
mudana progressiva no desempenho, devidamente registrada, mostra se a aprendizagem
ocorreu como conseqncia da interveno fonoaudiolgica.
Muitas situaes teraputicas conduzidas pelo fonoaudilogo trazem ao paciente
a experincia com a aprendizagem. Por exemplo, os exerccios miofuncionais orais na
terapia para a disfagia e disartria, ou as tarefas selecionadas para o trabalho com a linguagem
oral e escrita no caso das afasias, envolvem primeiramente o treino repetitivo. Se a condio
esperada a de que as tarefas deixem gradativamente de ser controladas conscientemente e
atinjam a automaticidade, ento, espera-se que um ciclo de aprendizagem seja bem
estabelecido.
O conhecimento sobre o conceito de aprendizagem e sobre as relaes entre este
processo e a ativao das reas cerebrais necessrio para compreender como as disfunes
cognitivas decorrentes do crescimento tumoral prejudicam a obteno de resultados a curto
prazo.
Aprendizagem definido como a capacidade de adquirir habilidades motoras e
no motoras. Esta aquisio considerada implcita quando no requer o reconhecimento
consciente de um evento e explcita quando conscientemente controlada pelo indivduo
(DOYON, 1997; KANDEL, 1995). Trs estgios so definidos no processo de aprendizagem
e devem ser considerados durante a avaliao e a reabilitao:
1- o paciente adquire implcita ou explicitamente o conhecimento necessrio
para desempenhar uma tarefa especfica. Ateno e esforo conscientes so requeridos neste
estgio.
2- as produes serialmente executadas so combinadas em uma nica
produo. Nesta fase h um aumento da velocidade no tempo necessrio para executar a
tarefa e reduo no nmero de erros. A ateno ainda necessria, embora em menor
extenso.
3- atravs da prtica, a execuo da tarefa automtica, com reduo do esforo
e da ateno a ser dirigida tarefa.
importante lembrar que a capacidade de aprendizagem aparece como um dos
pr-requisitos para a melhoria da disfagia, principalmente durante a fase aguda do tratamento
do tumor. A prtica necessria para se progredir de um estgio para outro e para se adquirir
a automaticidade. No entanto, essa evoluo pode variar entre os sujeitos e entre as tarefas
de aprendizagem. H tambm variao na participao de reas cerebrais, dependendo do
estgio da aquisio da habilidade, como mostram os estudos com imagem funcional. Ou
seja, a diversidade existe quando a tarefa diferente mas tambm depende do estgio
especfico da aquisio. Portanto, a natureza do processo de aprendizagem elicita uma maior
ou menor participao das diferentes reas cerebrais. Alguns padres de ativao surgem no
ato da aquisio e outros padres distintos aparecem aps algum nvel de automatizao da
tarefa. Diferenas so vistas em sujeitos que adquiriram o conhecimento explcito da tarefa
antes da prtica comear.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
141
A concluso de estudos com neuroimagem a de que o crtex pr-frontal est
engajado com a aprendizagem de nova sequncia de movimentos, especialmente quando os
sujeitos precisam usar estratgias de soluo de problemas para adquirir a habilidade motora,
mas que esta regio no ativada quando a tarefa automtica. Em contraste, o cerebelo
requisitado tanto para codificar, como para recuperar uma seqncia de movimentos.
Estudos mostram que o cerebelo tem papel crtico, no somente na fase inicial da
aprendizagem de uma seqncia motora, mas no estgio de automatizao.
As reas pr-frontais dorsal e crtex do giro cingulado anterior so reativadas
quando se solicita a ateno aos movimentos, mesmo na condio de seqncia previamente
aprendida. Isto sugere que tais reas corticais tm um papel crtico na manuteno da
ateno ao. Tambm so os mediadores de alguns componentes cognitivos durante a
aprendizagem motora, na situao de tentativa e erro: deciso, nvel atencional e recuperao
mental da sequncia motora.
Apesar de vrios estudos mostrarem a participao cortical, subcortical e
cerebelar na aprendizagem, muitas questes permanecem ainda sem respostas. No se sabe
se o mesmo padro de ativao est presente numa variedade de tarefas de aprendizagem ou
se esses padres so dependentes da natureza da tarefa (DOYON,1997).
Mais pesquisas so necessrias para se conhecer as variaes no nvel da
atividade neuronal durante um ciclo completo de aprendizagem, desde a apresentao do
novo estmulo at a completa automatizao. Dessa forma, espera-se que as condies de
aprendizagem possam ser melhor selecionadas por cada um dos profissionais da equipe
multidisciplinar. Enquanto condutores do processo de reabilitao, o nosso objetivo deve ser
o da constatao da aprendizagem cada vez mais eficiente dos pacientes, aps um
determinado perodo de treino.
Agradecimentos
Agradecemos equipe multidisciplinar da Clnica Neurolgica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, cujo convvio possibilitou o desenvolvimento
das reflexes apresentadas neste captulo.
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145
ATUAO FONOAUDIOLGICA NAS
PARALISIAS LARNGEAS
Monique Donata Tonini
A laringe pode ser descrita como uma vlvula que conecta o sistema respiratrio
com estruturas do trato aero-digestivo superior. O funcionamento simtrico e equilibrado
dessa vlvula permite laringe participar de diferentes funes.
Durante a respirao, as trs vlvulas larngeas (prega ari-epigltica, pregas
vestibulares e pregas vocais) encontram-se abduzidas, permitindo passagem area.
importante ressaltar que, dependendo do esforo realizado durante a inspirao e expirao,
a prega vocal pode estar em posio intermediria (repouso) ou totalmente abduzida
(respirao profunda).
Na deglutio, segundo LEONARD E KENDALL (1996), ocorre o fechamento
larngeo em trs nveis, protegendo as vias areas contra a aspirao do bolo alimentar.
Em atividades de esforo como defecao ou carregamento de peso, h um
aumento da presso subgltica pela aduo mxima das trs vlvulas para impedir o escape
de ar sob alta presso dentro dos pulmes.
A fonao uma funo adaptada e aprendida da laringe. Ocorre uma
modificao nos ajustes respiratrios, produzindo um fluxo areo que inicia a vibrao das
pregas vocais (teoria mioelstica-aerodinmica). Estas se aproximam da linha mdia,
iniciando um ciclo vibratrio graas ao Efeito de Bernouilli.
A laringe inervada por dois ramos do nervo vago, os nervos laringeos inferior e
superior. O nervo laringeo inferior mais conhecido como nervo laringeo recorrente devido
ao seu trajeto descendente, passando inferiormente e a esquerda do arco da aorta e a direita
da artria subclvia e recorrendo para a laringe.
O nervo laringeo recorrente um ramo essencialmente motor inervando os
msculos intrnsecos da laringe, com exceo do msculo cricotireodeo, nico msculo
inervado pela poro motora do nervo laringeo superior (ramo interno). Segundo
HENDERSON et al (1974), o nervo laringeo recorrente tambm envia fibras para o ms-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
146
culo cricofarngeo, alm de possuir pequena poro sensitiva.
O nervo laringeo superior (ramo externo) responsvel por toda sensibilidade
larngea, incluindo o reflexo de tosse.
A leso dos nervos larngeos causar tipos especficos de paralisia larngea de
acordo com o ramo lesado.
CARRARA-DE ANGELIS et al (1998) dividem a etiologia das paralisias
larngeas em traumtica, neoplsica, idioptica, infecciosa, neurolgica e ps-radioterpica.
Os nervos larngeos apresentam ntimas relaes anatmicas com importantes
estruturas do pescoo e do trax. Assim, processos patolgicos (neoplsicos ou infecciosos)
da mama, aorta, esfago, e tireide bem como os seus tratamentos cirrgicos podem
comprometer o nervo.
Entre as causas traumticas, tambm encontram-se os ferimentos cervicais por
instrumentos prfuro-cortantes, projteis de fogo e as contuses violentas.
As paralisias ps-radioterapia ocorrem devido fibrose da musculatura e /ou por
fibrose nas estruturas por onde passa o nervo.
COHEN et al. (1982) citam tambm a existncia de paralisia larngea em
crianas, como conseqncia de defeitos congnitos (doenas do sistema nervoso central), de
traumas durante o nascimento e de tumores.
As paralisias larngeas tambm podem ocorrer por fixao das articulaes. Esse
fenmeno comumente observado em casos de uso prolongado de sondas de alimentao ou
de intubao orotraqueal, que causam anquilose das aritenides.
COMPROMETIMENTO DO NERVO LARINGEO SUPERIOR
Deglutio
Os pacientes com leso do nervo laringeo superior referem uma sensao de
bolo na garganta, que caracteriza a anestesia larngea causada pela leso do ramo
sensitivo. O reflexo de tosse fica diminudo ou ausente.
PRATER E SWIFT (1986) referem que a disfagia est relacionada a essa perda
de sensibilidade larngea, podendo ocorrer aspirao silenciosa. PERIE (1998) acredita que
possa haver atraso no trnsito farngeo, pois o nervo laringeo superior envia fibras motoras
para os constritores mdio e superior da faringe.
O tratamento da disfagia desses pacientes tem carter preventivo, orientando a
realizao de manobras de proteo, como a deglutio supragltica, para se evitar a
aspirao silenciosa. Evita-se alimentos viscosos, que possam permanecer estasiados nas
paredes farngeas, provocando aspirao tardia. A sensibilidade larngea pode ser trabalhada
com a introduo de bolos de diferentes temperaturas e quantidades.
Voz
A leso do nervo laringeo superior ocasiona a paralisia do msculo cricotireodeo
ipsilateral, com perda da tenso da prega vocal. A prega vocal fica portanto encurtada. Como
consequncia, a glote assume posio oblqua durante a fonao, com rotao da glote
posterior para o lado lesado durante a fonao (HIRANO et aI, 1994).
As principais queixas dos pacientes referem-se voz agravada e perda da
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
147
capacidade de variao da altura, causada pela dificuldade ou impossibilidade de emisso de
sons agudos. Durante a fala encadeada, a voz torna-se montona sem variao meldica.
Pode ser observado tambm rouquido e asperez a leve, devido flacidez da
prega e assimetria de onda mucosa durante a fonao. A intensidade vocal est normal ou
ligeiramente reduzida (PRATER E SWIFT, 1986).
O tratamento vocal enfoca as tcnicas que favoream a vibrao da mucosa (sons
vibrantes, fricativos), a melhora da extenso vocal (escala musical) e a projeo vocal (apoio
respiratrio, humming, sobrearticulao). O uso da vibrao da lngua contra lbio superior
(como se fosse falar rapidamente "bl-bl-bl...", jogando a lngua para fora da boca) oferece
bons resultados. Esse exerccio associa duas tcnicas: o som vibrante, que favorece a
vibrao normotensa da mucosa e a emisso com anteriorizao e posteriorizao de lngua
que auxilia na variao de altura.
COMPROMETIMENTO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE
A leso do nervo laringeo recorrente provoca paralisia da musculatura intrnseca
da laringe, ocasionando a paralisia da prega vocal, geralmente em posio paramediana
(BOONE E McFARLANE, 1994). A paralisia em posio de abduo rara. importante
ressaltar que quanto mais distante a prega vocal estiver da linha mdia pior ser o
prognstico vocal.
Quando h leso bilateral do nervo, a paralisia abdutora (pregas vocais aduzidas)
mais comumente observada. Nesses casos, no so relatadas alteraes vocais.
Respirao
A presena da fenda gltica leva a uma falta de controle do fluxo respiratrio.
Como mecanismo compensatrio, o paciente desenvolve padro respiratrio superior, com
ciclos respiratrios curtos. Pelo escape de ar, o paciente apresenta fadiga constante que piora
nas situaes de esforo fsico, incluindo o uso da comunicao oral.
BENNINGER et al (1994) propem a realizao de exerccios que propiciem
uma tima respirao, com condicionamento aerbico e exerccios que promovam um
aumento da fora e do controle da musculatura torcica e abdominal. Sugerem a realizao
de caminhadas e corridas.
Nos casos de paralisia abdutora, ocorre dispnia e observa-se estridor laringeo
durante a respirao. Nesses casos, o tratamento iminentemente cirrgico, inicialmente
com confeco de traqueostomia, que permite o restabelecimento de uma respirao
confortvel. Mais tarde, cirurgias corretivas podem ser indicadas, como a aritenoidecto-mia,
a aritenoidopexia (PRATER E SWIFT, 1986) ou a tenotomia (TSUJI et al, 1997).
Voz
Na laringoscopia observa-se assimetria de vibrao de mucosa, desnvel entre as
pregas vocais e fenda gltica durante a fonao.
Consequentemente, a qualidade vocal pode apresentar:
soprosidade, pela fenda gltica;
bitonalidade, pelo desnvel e assimetria de vibrao;
rouquido, pela flacidez da mucosa e da musculatura;
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
148
aspereza, que pode aparecer tardiamente pelo enrijecimento do tecido e pela
instalao de tratopatias.
Pode ocorrer tambm o falsete paraltico como mecanismo de adaptao.
A intensidade vocal fica bastante reduzida, com maior decrscimo ao final da
emisso. Os tempos fonatrios ficam significativamente reduzidos. Estes sinais ocorrem pela
falta de controle da sada do ar. Observa-se instabilidade e quebras de sonoridade durante a
emisso.
A terapia vocal inicia-se com o treino respiratrio, favorecendo o padro costo-
diafragmtico. Acredita-se que a melhora do padro respiratrio seja fundamental para a
melhora da qualidade vocal, pois o controle do escape areo auxilia nos aumentos dos
tempos fonatrios e da intensidade.
Orienta-se a realizao de exerccios que favoream a propriocepo da
movimentao da musculatura abdominal (percepo da movimentao diafragmtica) e
intercostal. Os exerccios respiratrios utilizados em aulas de canto (EMMONS, 1995)
tambm mostram bons resultados.
Em relao fonao, a fonoterapia tem como objetivos a melhora da coap-tao
gltica, a obteno de uma vibrao equilibrada e simtrica das pregas vocais, a adequao
dos parmetros vocais (altura, intensidade e durao), a desativao de tratopatias de
adaptao e por fim a aquisio de uma boa projeo vocal.
Dentre os exerccios que favorecem a coaptao gltica BEHLAU E PONTES,
(1995a), destacam:
Deglutio incompleta sonorizada aproveita a constrio larngea ocorrida
durante a deglutio, associando uma emisso vocal durante o incio da fase farngea.
Ataque vocal brusco provoca hiperfuncionamento gltico, geralmente
associado a emisso de sons plosivos. No deve ser utilizado com freqncia, para evitar
traumatismos.
Fonao inspiratria favorece a coaptao gltica por mecanismo de suco
das pregas vocais para a linha mdia. Devem ser realizados sob superviso do
fonoaudilogo, pois alguns pacientes tendem a desenvolver padro respiratrio superior
durante o exerccio.
Tcnicas de empuxo consistem na utilizao da aduo mxima das pregas
vocais em situaes de esforo como exerccio fonatrio, associando socos ou mos em
gancho com sons plosivos ou vogais prolongadas. Segundo YAMAGUCHI et al (1993)
esses exerccios promovem aumento da intensidade vocal.
BENNINGER et al (1994) ressalvam que a realizao de exerccios de aduo
forada devem ser evitados ou monitorados com extrema ateno, pois podem levar a uma
compensao hiperfuncional que poder ser prejudicial a longo prazo. Assim, esses autores
aconselham a realizao de terapia vocal tradicional com tcnicas menos agressivas:
vibrao de lngua ou lbio;
sons fricativos;
tcnica sueca do /b/ prolongado;
som basal;
sons hiperagudos;
escalas musicais.
A tcnica de empuxo pode ser introduzida com uma variao tambm eficiente e
menos agressiva. Solicita-se ao paciente que exera leve presso sobre qualquer superfcie
ou cerre os punhos em todas as situaes de fala. Tambm traz como van-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
149
tagem o fato de o paciente estimular a coaptao gltica durante diversos momentos do seu
dia-a-dia e no somente duas ou trs vezes ao dia, como geralmente orientada a prtica dos
exerccios fora da terapia.
As tcnicas de mudana de postura, segundo BEHLAU E PONTES (1995a) so
indicadas nos casos em que h assimetria de tamanho, massa, forma, vibrao e tenso. Nos
casos de paralisia vocal indica-se a realizao de rotao ou inclinao lateral de cabea
(quando h desnvel entre as pregas). O lado no qual o exerccio ser realizado depender do
objetivo a ser alcanado. Assim, a inclinao de cabea para o lado sadio aumenta a fenda
gltica, desnivelando ainda mais as pregas. indicado quando espera-se o retorno da funo
da prega vocal paralisada, estimulando sua movimentao. J se o objetivo a compensao
com a prega vocal sadia, esse exerccio deve ser realizado de forma contrria. A rotao de
cabea para o lado paralisado medializa a prega paralisada, diminuindo a fenda gltica pela
compensao da prega vocal sadia.
A manipulao digital da laringe, com os dedos em "U" sobre a cartilagem
tireodea, aproxima as pregas vocais e pode reduzir a soprosidade. O objetivo que o
paciente consiga perceber as mudanas vocais ocorridas e posteriormente manter a mesma
qualidade vocal sem a estimulao.
Para a melhora da projeo vocal podem ser realizados humming,
sobrearticulao, voz salmodiada e a emisso com protruso de lngua. LANDIS (1994)
refere ainda a eficcia da realizao de exerccios miofuncionais para melhora da
ressonncia e intensidade vocal em pacientes disfnicos. Esses exerccios aumentam a
amplitude de movimentos durante a articulao, facilitando a projeo vocal.
Mesmo quando o paciente adquire uma boa qualidade vocal, observa-se, em
alguns casos, a permanncia de dessonorizao de consoantes sonoras, que podem ser
trabalhadas com exerccios especficos de oposio de pares mnimos.
Se no houver retorno da funo no perodo de seis a doze meses, proposta uma
abordagem cirrgica que propicie a aproximao da prega vocal paralisada linha mdia.
So descritas tcnicas de injeo de material sob a mucosa da prega vocal e tcnicas de
remodelao da estrutura larngea (HOFFMAN E McULLOCH, 1996).
Deglutio
observada disfagia com alimentos lquidos, pela falha no fechamento do dito
larngeo durante a deglutio, havendo penetrao larngea ou aspirao. comum os
pacientes referirem pigarros e tosses constantes, que provavelmente so devidos a aspirao
de saliva. Esse sintoma muitas vezes agravado durante o sono, devido a perda de controle e
posio assumida pelas estruturas do trato aero-digestivo, que favorece ainda mais a
aspirao.
EKBERG et al. (1986) observaram que a penetrao e aspirao durante a
deglutio ocorreram por atraso na movimentao da epiglote em 59% dos pacientes, a falha
no fechamento vestibular em 64% e falha na coaptao gltica em 45% dos casos.
Essa disfagia descrita na literatura como um evento raro e transitrio (WOO et
al., 1991; PERIE et al., 1998). Entretanto, em estudo realizado por TONINI et al (1999),
queixas de deglutio foram referidas por cerca de 50% da populao de pacientes com leso
do nervo laringeo recorrente.
No se encontram citaes para tratamento especfico na literatura. Na prtica
clnica, observa-se reduo significativa dos sintomas com a realizao de manobras que
propiciem o fechamento larngeo (LOGEMANN, 1998), como o posicionam do queixo para
baixo e a manobra supragltica. Orienta-se a ingesto de lquidos em
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
150
pequenos goles, facilitando o controle larngeo. O uso do canudo tambm pode ser til, pois
mantm o queixo mais baixo e aumenta a fora da musculatura oral, levando a uma
propulso mais forte do bolo. Para se prevenir a aspirao durante o sono, o paciente deve
ser orientado para a elevao do seu decbito.
CONCLUSO
As principais alteraes funcionais decorrentes da paralisia larngea so disfagia e
disfonia.
A disfagia, tanto nas leses de larngeo superior como de recorrente so leves e
respondem bem ao tratamento fonoaudiolgico, sem necessidade de outras condutas.
Segundo BEHLAU et al (1995) no h tradio de atendimento fonoaudiolgico
no campo das disfonias orgnicas. Porm, cada vez mais se aceita que esse atendimento
resulta em benefcio. CASPER et al. (1986) apontam excelentes resultados com a terapia
vocal, observando o funcionamento normal da prega vocal em cerca de 50% dos pacientes
com leso perifrica do nervo laringeo recorrente. Mesmo assim, os objetivos da fonoterapia
devem ser mais realistas, no buscando uma voz normal, mas sim uma voz produzida sem
esforo e com compensaes fonatrias saudveis, permitindo ao paciente uma comunicao
eficiente.
fundamental tambm se trabalhar com a psicodinmica vocal, com o intuito de
auxiliar o paciente a aceitar a sua nova voz.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
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DESAFIOS E PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO DO
CNCER DA BOCA E OROFARINGE: REABILITAO
FONOAUDIOLGICA DAS DISFAGIAS
Lalia Cristina C. Vicente
INTRODUO
O cncer de boca e orofaringe pode ser tratado com cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia. Cada modalidade de tratamento ocasiona diferentes alteraes na mastigao
e na deglutio, sendo algumas reversveis, e outras no.
Segundo o INCA (Instituto Nacional do Cncer) a cirurgia radical do cncer de
boca evoluiu sobremaneira, com incorporao de tcnicas de reconstruo imediata,
permitindo largas resseces e uma melhor recuperao do paciente. As deformidades,
porm, ainda so grandes e o prognstico dos casos, intermedirio.
Muitas das seqelas alimentares isolam o paciente do convvio familiar e social
durante as refeies. O ato prazeroso passa a ser realizado com privao. A desnutrio e a
desidratao so manifestaes que toda equipe multiprofissional procura evitar que
ocorram.
O paciente submetido ao tratamento oncolgico de boca e orofaringe pode
vivenciar dificuldades em uma ou mais fases da deglutio (preparatria, oral e farngea). A
localizao do tumor e o tipo de tratamento que vo determinar quais sero os
comprometimentos funcionais. No caso da cirurgia, alm da regio, a extenso exata e o tipo
de reconstruo vo influenciar na habilidade da mastigao e deglutio.
O processo de reabilitao deve ser executado por uma equipe multiprofissional,
atuando de forma interdisciplinar. Todos os esforos e conhecimentos devem ser aplicados
em favor da reintegrao social do paciente com qualidade de vida apropriada.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
153
DISFAGIA APS TRATAMENTO CIRRGICO
Com finalidade didtica as seqelas de alimentao decorrentes do tratamento
cirrgico so apresentadas a partir da localizao do tumor. Entretanto, vale lembrar que o
cncer pode acometer mais de uma estrutura sendo necessria a exrese de outras regies e,
consequentemente, a disfagia orofarngea ser de acordo com a interveno realizada.
Lbios
De acordo com o INCA, o Brasil apresenta uma alta incidncia de cncer de
lbio, uma vez que se trata de um pas tropical que sustenta tambm em sua economia
atividades rurais nas quais os trabalhadores ficam expostos de forma continuada luz solar.
essa a razo para o cncer de lbio inferior ser mais ocorrente que o superior.
Resseces parciais dos lbios no comprometem o ato de alimentao. O mesmo
no verdade para resseces completas dos lbios superior e inferior. A ausncia de
mobilidade da regio ressecada e reconstruda impossibilit a a continncia salivar e alimentar.
A falta de presso dos lbios dificulta a retirada do alimento do talher. O comprometimento
do selamento labial inviabiliza a manuteno do bolo alimentar na cavidade bucal durante a
mastigao. Alm disso, o paciente apresenta dificuldade para a protruso e diminuio na
tonicidade importantes para a suco. Os alimentos de consistncia lquida so os de pior
conteno para esses pacientes.
Mandbula
O comprometimento alimentar no tratamento do cncer da mandbula vai
depender da localizao do tumor, da extenso cirrgica e o tipo de reconstruo. Para uma
melhor compreenso da disfagia nas mandibulectomias, tal estrutura precisa ser dividida em
regio mentoniana e do corpo e ngulo da mandbula.
O mento uma rea difcil de ser reconstruda por causa da sua configurao.
Quando a reconstruo realizada com xito, o nico impedimento o corte dos alimentos
com os dentes incisivos, uma vez que estes so ressecados junto com a mandbula. No
entanto, o paciente tem a possibilidade de realizar a inciso com os dentes remanescentes. J
nos casos em que a reconstruo no possvel, alm da impossibilidade de se cortar os
alimentos, os pacientes apresentam incontinncia salivar e alimentar pela falta do arcabouo
sseo. O prognstico funcional para estes doentes ruim, limitando em muito as
possibilidades de reabilitao fonoaudiolgica. Desta forma, se faz necessria a utilizao de
meios compensatrios para a reintroduo da dieta oral, como por exemplo, posicionar o
alimento na regio posterior da boca e manter a cabea para trs.
Nas mandibulectomias do corpo e ngulo da mandbula, a mastigao do lado
ressecado fica inviabilizada, sendo porm facilmente realizada pelo lado contralateral.
Quando a resseco segmentar e no h a reconstruo da regio, o paciente apresenta
ainda aumento no tempo de propulso alimentar, j que no ocorre a estabilidade da ocluso
por falta de fixao dos cotos da mandbula.
Dentre as mandibulectomias, as da regio do mento so as que apresentam mais
prejuzos funcionais e sendo tambm as de mais difcil tratamento.
Palato
As resseces do palato comprometem as fases preparatria e oral da deglutio
ocorrendo refluxo alimentar para cavidade nasal. A protetizao o principal meio
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
154
de reabilitao. O ideal que uma prtese provisria seja inserida no intra-operatrio, para
que os pacientes consigam j no ps-operatrio mastigar e deglutir sem apresentarem refluxo
nasal. Durante a confeco da prtese, o fonoaudilogo pode realizar avaliaes de fala e
deglutio, a fim de garantir uma melhor adaptao (VICENTE et al., 1997).
Lngua
A resseco da lngua pode ser parcial ou total, combinada ou no com outras
estruturas da cavidade bucal e/ou orofaringe. Sendo assim, pode ocorrer disfagia em uma ou
mais fases da deglutio.
Glossectomia Parcial
No tratamento cirrgico do tero anterior da lngua, a fase da deglutio
prejudicada a preparatrio, comprometendo a lateralizao do bolo alimentar. A higiene
oral tambm atingida. Vale destacar, que tais seqelas so diretamente proporcionais a
extenso cirrgica e a mobilidade da lngua remanescente.
Na resseco de hemilngua, as dificuldades tambm se do na mastigao e na
higiene oral. Entretanto, o grau de comprometimento menor em relao a exrese anterior
pela facilidade de compensao do lado contrrio cirurgia.
J as glossectomias do tero posterior tende a apresentar alteraes nas fases oral
e farngea da deglutio. O tempo de trnsito do bolo alimentar da boca para a faringe pode
durar mais que o normal devido a dificuldade de realizao dos movimentos de propulso. A
mobilidade restrita da regio posterior, pode ainda, prejudicar o contato do dorso da lngua
contra o pilar palatoglosso, o que causa, um atraso no disparo do reflexo da deglutio. Tais
alteraes so, na maioria das vezes, as causas para a aspirao antes da deglutio nessa
modalidade de tratamento.
Para LOGEMANN (1983), o paciente precisa ser ensinado a proteger
conscientemente a via area inferior durante a alimentao, uma vez que a falta de controle
do bolo alimentar favorece o seu escape para esta regio antes que a deglutio voluntria se
inicie.
A resseco de base de lngua apresenta comprometimento alimentar mais severo
que as demais, ocorrendo disfagia na fase farngea. O paciente apresenta limitaes no toque
do pilar palatoglosso com a lngua, dificultando ou atrasando o reflexo da deglutio e
conseqentemente a proteo da via area inferior prejudicada. A perda de tecido da regio
tambm pode viabilizar a reteno de alimento na valcula, possibilitando aspirao tardia.
De acordo com LOGEMANN (1983), o paciente com resseco de base de lngua
tem dificuldade de abertura do esfncter cricofarngeo durante a deglutio, uma vez que a
base da lngua importante no relaxamento desse esfncter. Neste caso, a realizao da
miotomia pode ser indicada.
Vale ressaltar que as glossectomias menores que 50% podem apresentar
alteraes mnimas de deglutio, normalmente no ps-operatrio imediato, sendo de fcil
adaptao. Ao passo que, nas resseces maiores de 50% os comprometimentos funcionais
so mais importantes. Nesse caso, a reabilitao vai depender de diversos fatores, tais como,
a extenso da cirurgia, o tipo e o aspecto da reconstruo, o grau de mobilidade da lngua
remanescente e da presena ou ausncia dos dentes (VICENTE et al., 1997).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
155
Glossectomia Total
Dentre os tratamentos cirrgicos do cncer da boca, a exrese total da lngua a
mutilao mais grave, resultando em prejuzos funcionais irreversveis ao paciente e
limitando de maneira importante sua qualidade de vida. Por essa razo muitos servios de
cirurgia de cabea e pescoo no realizam tal procedimento teraputico.
E do conhecimento de todos que a lngua tem uma importante funo durante a
alimentao: recebe o alimento cortado pelos incisivos ou depositado no interior da cavidade
bucal pelos talheres ou copo; auxilia na triturao do alimento; recolhe no seu centro o bolo
formado; propulsiona a dieta para a orofaringe; ajuda no disparo do reflexo de deglutio
que aciona os mecanismos de proteo nasal e larngea e de abertura do esfago. A lngua
tem ainda como funes, a de identificar e reconhecer o tipo e a temperatura do alimento a
ser ingerido, e por fim a de auxiliar na higiene bucal.
Sendo assim, como seqela alimentar aps glossectomia total temos:
impossibilidade de mastigar; ausncia do controle e propulso do bolo alimentar; dificuldade
de deglutio da saliva, podendo causar sialorria e/ou aspirao; dificuldade no disparo do
reflexo da deglutio; tempo de trnsito oral e farngeo maior que o normal; possibilidade de
ocorrer aspirao antes, durante ou aps a deglutio; ageusia (ausncia de paladar); estado
nutricional debilitado; anorexia (perda de apetite); higienizao bucal precria durante a
alimentao.
Alm das alteraes fisiolgicas, importante mencionar as mudanas nos
hbitos alimentares que o glossectomizado total vivncia. Com freqncia ele realiza
refeies solitrias, no se alimentando em lugares pblicos como restaurantes e festas
familiares e sociais. Alm disso, ele deixa de ter prazer em comer. Sua dieta passa a ser
restrita quelas de consistncia lquida e pastosa.
A fonoterapia para esses casos contribui para minimizar tais alteraes e para
ajudar o paciente a aceitar as limitaes funcionais inerentes ao tratamento oncolgico.
Assoalho da boca
As resseces restritas ao assoalho de boca da regio anterior, geralmente no
ocasionam comprometimentos funcionais durante a alimentao. Todavia, naquelas de
extenso maior, ou em casos em que outras estruturas adjacentes tambm so ressecadas, ou
ainda, quando a lngua utilizada para reconstruir o defeito cirrgico do assoalho da boca, as
alteraes se fazem presentes.
O paciente pode apresentar dificuldade na lateralizao, no controle e na
propulso do bolo alimentar; aumento no tempo de trnsito oral e atraso no disparo do
reflexo de deglutio.
Desta forma, como nas demais localizaes do cncer de boca, a disfagia
orofarngea nas pelvectomias vai depender da extenso da resseco e do tipo de
reconstruo.
rea Retromolar
A rea retromolar faz parte da regio da orofaringe. Est localizada entre as duas
arcadas dentrias, por trs da implantao dos ltimos molares (BARBOSA, 1962). O
reflexo da deglutio o principal acometido pela resseco desta rea, com probabilidade
de apresentar-se atrasado ou ausente do lado da cirurgia, uma vez que a exrese do pilar
palatoglosso faz parte do tratamento do cncer.
Nos casos em que o palato mole tambm ressecado, comum se observar o
refluxo alimentar para a cavidade nasal.
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156
Em ambos os casos, a disfagia pode ser compensada com a mudana postural da
cabea inclinada para o lado livre do tratamento cirrgico.
Alguns pacientes podem apresentar uma diminuio da abertura da boca nas
cirurgias retromolares, causada por retrao cicatricial, o que ocasiona dificuldade na inciso
de alimentos de maior volume. A fonoterapia importante para evitar que essa
intercorrncia ocorra ou para minimizar seu efeito.
DISFAGIA APS RADIOTERAPIA
O emprego da radioterapia no cncer de boca e orofaringe habitualmente causa
transtornos para o paciente se alimentar durante e aps o perodo das aplicaes. Os efeitos
precoces da irradiao so edema, mucosite, anorexia e alterao do paladar que dificultam a
mastigao, a formao do bolo alimentar, e causam odinofagia. Alm disso o estado
nutricional do paciente fica freqentemente debilitado nesse perodo. O uso de sonda
nasoenteral em alguns casos necessrio para se evitar a desnutrio.
Vale destacar que o edema intra-bucal e a mucosite podem impossibilitar o uso
de prteses dentrias durante a realizao da radioterapia e logo aps o seu trmino, devendo
o paciente nutrir-se com alimentos de consistncia lquida e pastosa.
No perodo ps-radioterapia tardio, os efeitos so praticamente irreversveis,
podendo interferir nas fases preparatria, oral e farngea da deglutio. A xerostomia
comum ps radioterapia para o cncer de boca, prejudicando a formao e a propulso do
bolo alimentar. Dessa forma, o paciente obrigado a ingerir alimentos umedecidos. A crie
de radiao, a osteoradionecrose da mandbula, a fibrose e o trismo tambm podem ocorrer
como seqela a longo prazo, comprometendo a mastigao, a propulso, o tempo de trnsito
oral e o reflexo de deglutio.
A fonoterapia durante e aps a radioterapia visa minimizar essas conseqncias e
otimizar as funes de mastigao e deglutio e a higiene oral. O trabalho conjunto com a
equipe da nutrio fundamental para se garantir um adequado estado nutricional ao
paciente.
INTERVENO FONOAUDIOLGICA
O fonoaudilogo deve atuar j na fase pr-operatria, orientando, esclarecendo e
conscientizando o paciente e seus familiares sobre a teraputica a ser empregada e sobre as
conseqentes alteraes de comunicao oral e alimentao. As cirurgias de cavidade da
boca e orofaringe podem ocasionar prejuzos mnimos a bastante importantes, devendo os
esclarecimentos serem fornecidos de acordo com a extenso exata da cirurgia e do tipo de
reconstruo.
No ps-operatrio recente, o paciente deve ser submetido a avaliao das suas
funes orais. Ateno deve ser dada extenso cirrgica e ao aspecto da reconstruo,
investigando a motricidade e sensibilidade das
,
estruturas da boca e a habilidade do paciente
em deglutir espontaneamente a saliva. E importante lembrar que nesse perodo comum
ocorrer edema da regio manipulada dificultando a sua mobilidade.
Tais informaes so fundamentais para se definir as estratgias fonoterpicas e
para se confirmar ou adequar os esclarecimentos fornecidos no pr-operatrio ao paciente.
A reabilitao da disfagia deve iniciar imediatamente aps a liberao mdica
para alimentao por via oral, geralmente por volta do 15 dia de ps-operatrio.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
157
Para os tumores de boca e orofaringe tratados cirurgicamente necessria a
realizao de exerccios oromotor preparatrios (LOGEMANN, 1983) para que se possa
melhorar o controle muscular durante a mastigao e a deglutio. So indicados os
exerccios isotnicos com as estruturas do sistema estomatogntico e de sensibilidade intra-
bucal, como a estimulao trmica no pilar palatoglosso para o reflexo de deglutio.
Durante a terapia com alimentos, estratgias teraputicas devem ser aplicadas de
acordo os dados obtidos da avaliao ps-operatria. So elas:
Modificaes nas caractersticas da dieta (consistncia, textura e volume)
Nas resseces completas de lbios e da regio do mento, o paciente apresenta
maior facilidade na conteno alimentar quando este est na consistncia pastosa ou slida.
Para a retirada de alimento do talher, um volume maior facilita a sua introduo para a
cavidade da boca.
Para os casos em que a mobilidade de lngua est ausente ou bastante limitada, as
consistncias lquida engrossada e pastosa fina so as mais indicadas, precavendo-se que a
dieta lquida no cause aspirao antes da deglutio. Alimentos muito viscosos devem ser
evitados, uma vez que a higiene oral com a lngua precria ou inexistente, podendo
ocasionar aspirao aps a deglutio. A alternncia da consistncia alimentar durante a
refeio favorece a propulso do bolo alimentar e a retirada dos resduos na cavidade da
boca, valcula e seios piriforme.
Um maior volume de alimento, por vezes, pode ajudar no reflexo de deglutio e
na passagem do bolo da boca para o esfago. No entanto essa uma particularidade que
deve ser bem investigada para cada caso.
Posicionamento da dieta na cavidade bucal
Introduzir o alimento sobre a lngua uma excelente opo para as resseces
completas de lbios.
Nas mandibulectomias, nas cirurgias retromolares e nas glossectomias menores
que 50%, a dieta deve ser posicionada no lado contralateral resseco. J os pacientes
submetidos a cirurgias que ocasionem uma movimentao lingual muito alterada, se
beneficiam da introduo do alimento na poro posterior da cavidade da boca.
Manobras posturais de cabea
Os paciente que no apresentam um bom controle do bolo alimentar e/ou
apresentam dificuldades para a propulso do bolo alimentar, podem posicionar a cabea
levemente para trs. Entretanto, se ocorrer aspirao antes da deglutio tal posio deve ser
evitada.
Inclinar a cabea para o lado em que as estruturas da boca e da orofaringe esto
ntegras, promove uma mastigao e deglutio mais satisfatria.
Mltiplas degluties
indicado para o paciente que apresenta higiene oral ruim durante a refeio,
visando a no manuteno do bolo na cavidade bucal e prevenindo aspiraes tardias.
Deglutio dura
Para os pacientes com resseco da base da lngua, essa manobra maximiza o
movimento da estrutura remanescente e contribui para a limpeza alimentar da valcula.
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158
Manobra de Masako
Os pacientes com resseces oncolgicas da orofaringe se favorecem de tal
estratgia, desenvolvendo compensaes com a faringe, uma vez que a manobra aumenta a
movimentao da parede posterior da faringe durante a deglutio.
A combinao de duas ou mais estratgias acima mencionadas, permite ao
paciente adaptaes ou compensaes satisfatrias, viabilizando a reabilitao funcional.
Vale relembrar que os exerccios isotnicos so igualmente importantes no processo
teraputico do paciente com cncer de boca e orofaringe.
Para os pacientes que apresentam aspirao antes, durante ou aps a deglutio
so indicadas estratgias de proteo da via area inferior, tais como a deglutio
supragltica, a super-supragltica e manobra de Mendelsohn.
Concluindo, a fonoterapia um processo ativo. O paciente tem um papel atuante
e responsvel na sua reabilitao. Por sua vez, o fonoaudilogo deve ter a capacidade de
compreender a relao clnica da disfagia com a natureza e extenso da resseco cirrgica,
deve reconhecer adaptaes e compensaes desenvolvidas pelo paciente (AGUILAR et al.,
1979) e por fim, identificar as limitaes funcionais inerentes a cada caso.
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AGUILAR, N.V.; OLSON, M.L.; SHEDD, D.P. Rehabilitation of deglutition problems in
patients with head and neck cancer. In: The American Journal of Surgery. 138:501-7,
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VICENTE, L.C.C.; FORTE, A.P.; MARTINS, L.; SONEGHET, R. Tumores de Cavidade
Oral e Orofaringe - Atuao Fonoaudiolgica. IN: LOPES FILHO, O. Tratado de
Fonoaudiologia. Roca,1997, p. 1079-101.
FONTE CONSULTADA
http:/www.inca.org.br/cancer/tipos/boca.html
159
NUTRIO EM PACIENTES COM CNCER
DE CAVIDADE ORAL
Lara Scupino Borges
Pacientes com cncer de cavidade oral geralmente apresentam-se desnutridos por
diversos fatores, entre os quais destacam-se: o prprio processo neoplsico; dor e mal-estar
durante a mastigao e deglutio; efeitos colaterais provocados pelos tratamentos
administrados (cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia); antecedentes de consumo crnico
de lcool; obstruo fsica das vias superiores do aparelho digestivo ocasionada pelo tumor,
alm de problemas psicolgicos, sociais, econmicos e culturais (CARRILLO, 1995).
Os efeitos da desnutrio sobre o paciente so: aumento da morbidade e reduo
da sobrevida, da tolerncia aos tratamentos, da imunocompetncia e da qualidade de vida
(GRIS et al 1995).
O tratamento para pacientes com cncer de cavidade oral inclui a cirurgia, a
radioterapia, a quimioterapia e a imunoterapia, utilizados isolados ou em combinao
(LOPEZ et al, 1994). bastante importante tambm a instituio de um suporte nutricional
adequado, se possvel, antes da teraputica oncolgica especfica, para reduzir complicaes
e melhorar a tolerncia do paciente ao tratamento, prevenindo-o de um comprometimento
adicional no seu estado nutricional e consequentemente atingindo um melhor ndice de
resposta (GOODWIN E BYERS, 1993).
Pode-se definir suporte nutricional como sendo a administrao de nutrientes por
via oral, enteral e/ou parenteral, com o objetivo de manter e/ou recuperar o estado
nutricional dos pacientes. Para estabelecer o suporte nutricional individualizado, o
nutricionista dever inicialmente determinar o estado nutricional de cada paciente. Esta
determinao comea com uma avaliao feito pelo profissional, que baseia-se em
parmetros clnicos, dietticos, antropomtricos, bioqumicos e imunolgicos e tambm no
exame fsico geral do paciente (AUGUSTO, 1993).
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160
A determinao do estado nutricional possibilita o clculo dos requerimentos
nutricionais, feito a partir do gasto energtico basal (GEB), atravs da frmula de Harris -
Benedict (AUGUSTO, 1993; MOORE, 1994).
Mulheres : GEB = 655 + (9,6 X P) + (1,7 X A) - (4,7 X I)
Homens : GEB = 66 + (13,7 X P) + (5 X A) - (6,8 X I)
Sendo : P = Peso em kg
A = Altura em cm
I = Idade em anos
Para o clculo do valor calrico total (VCT), leva-se em considerao o GEB, o
fator atividade (FA), o fator injria (FI) e o fator temperatura (FT) (WAITZBERG, 1995).
VCT = GEB X FA X FI X FT
Sendo:
FA FI FT
Acamado = 1,2 Paciente no complicado = 1,0 388 C = 1,1
Acamado + Mvel = 1,25 Ps-op. De cncer = 1,1 398 C = 1,2
Ambulante = 1,3 Fratura = 1,2 408 C = 1,3
Sepsis = 1,3 418 C = 1,4
Peritonite = 1,4
Multitrauma, Reabilitao = 1,5
Multitrauma + Sepsis = 1,6
Queimadura 30 50 % = 1,7
Queimadura 50 70 % = 1,8
Queimadura 70 90 % = 2,0
KINNEY, 1966, 1970; 1976
WILMORE, 1977
LONG, 1979; ELWIN, 1980
Aps a determinao do estado nutricional e clculo dos requerimentos
nutricionais, define-se a via de administrao para o suporte nutricional. Esta poder ser oral,
enteral e/ou parenteral.
Via oral: a dieta via oral deve ser preservada sempre que possvel por ser a mais
fisiolgica. O suporte nutricional oral indicado quando a quantidade de alimento ingerido
pelo paciente no suficiente para atender suas demandas nutricionais. Os suplementos orais
podem ser formulados a partir de alimentos in natura ou administrados atravs de frmulas
industrializadas (MAHAN E ARLIN, 1994).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
161
Via enteral: o suporte nutricional enteral indicado quando o paciente est
impossibilitado de se alimentar por via oral (disfagia, anorexia, obstruo esofgica, etc.),
mas apresenta as funes digestivas e absortivas do trato gastrointestinal ntegras (MAHAN
E ARLIN, 1994). O suporte feito atravs da administrao de nutrientes in natura ou
frmulas industrializadas nutricionalmente completas, utilizando-se sondas de alimentao.
A colocao e o tipo de sonda vai depender das condies do trato gastrointestinal do
paciente e da cirurgia qual foi submetido. A administrao dos nutrientes pode ser feita por
sondas nasoenterais ou atravs de ostomias, sendo que estas so indicadas quando o paciente
for permanecer com a sonda por um perodo prolongado ou quando houver dificuldade na
passagem da mesma. As sondas podem estar localizadas no estmago, duodeno ou jejuno.
Via parenteral: o suporte nutricional parenteral indicado quando o trato
gastrointestinal no est normal anatmica ou funcionalmente. E feito atravs da
administrao de nutrientes diretamente na corrente circulatria, por meio de um cateter
colocado no sistema venoso.
De acordo com este planejamento nutricional, define-se a conduta dietoterpica,
levando-se em considerao as necessidades e condies fisiolgicas de cada paciente.
Pacientes com cncer da cavidade oral, submetidos cirurgia, geralmente permanecem com
nutrio enteral no ps-operatrio. O reincio da dieta via oral, ser determinado por fatores
que dependem do tipo da cirurgia realizada, da cicatrizao e da evoluo clnica do
paciente. Neste mo mento, o paciente deve realizar fonoterapia para treinar a deglutio e a
comunicao, sendo que o intercmbio entre o fonoaudilogo e o nutricionista de grande
valia para a reabilitao do paciente.
O nutricionista verifica a aceitao da dieta, avaliando e acompanhando o estado
nutricional do paciente. A medida que evolui o treinamento fonoterpico e de acordo com a
condio clnica, modificam-se as quantidades e a consistncia da dieta oral, diminuindo-se
paralelamente o volume e a frequncia da alimentao oferecida por sonda nasoenteral.
No momento da reintroduo da dieta via oral, necessrio que o paciente
permanea um certo tempo com alimentao mista, ou seja, por via oral e por sonda. na
Nesta fase inicial do tratamento, necessrio que uma oferta maior seja fornecida via sonda
nasoenteral, uma vez que a quantidade de alimento ingerida por boca dificilmente ser
suficiente para suprir suas necessidades nutricionais.
A dieta oferecida dever ser, na maioria das vezes, de consistncia lquido-
pastosa, como por exemplo, vitaminas, mingaus, iogurtes, sucos de frutas, sopas batidas. etc.
A dieta dever ser fracionada em no mnimo cinco refeies ao dia e, se necessria devero
ser utilizados suplementos orais.
Apesar de algumas dificuldades encontradas, tais como engasgo, incontinncia de
lquidos pelos cantos da boca, tosse, ansiedade e nervosismo, os pacientes so encorajados
por toda a equipe a prosseguir o tratamento e se adaptar s mudanas alimentares.
Os casos de pacientes que apresentam disfagia severa devero ser discutidos em
reunies clnicas pela equipe multidisciplinar, analisando-se a realizao de gastrostomia
provisria ou permanente, ou ainda optando-se pela manuteno da sonda nasoenteral.
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162
Antes da alta hospitalar, o nutricionista deve orientar a dieta, seja por via oral,
sonda ou mista, atravs de impressos prprios de orientao nutricional, com intuito de
facilitar a compreenso dos pacientes e acompanhantes.
A maioria dos pacientes que so submetidos cirurgia de cabea e pescoo so
encaminhados posteriormente Radioterapia para avaliao quanto a tratamento
complementar. Se houver indicao, os pacientes devero receber orientao quanto aos
possveis efeitos colaterais do tratamento e sobre as condutas necessrias para que no haja
prejuzo do estado nutricional. Estes pacientes recebero orientao nutricional, enfatizada
para alguns aspectos importantes como fracionamento da dieta, ingesto de lquidos durante
o dia, ingesto adequada de protenas e calorias, proibio do uso de bebidas alcolicas e
fumo e cuidado com higiene pessoal. Os pacientes em radioterapia que se alimentam por
sonda nasoenteral so orientados a permanecer com a sonda, mesmo quando apresentam
aceitao adequada da dieta via oral, pois podero apresentar efeitos colaterais que iro
posteriormente comprometer a ingesto. Os pacientes sem sonda, com efeitos colaterais
acentuados e consequente diminuio da aceitao da dieta, requerem introduo imediata
do suporte nutricional enteral.
Os portadores de cncer da cavidade oral geralmente apresentam um estado
nutricional bastante comprometido. muito importante a definio precisa da conduta
dietoterpica que, como visto, deve objetivar a minimizao das consequncias advindas da
prpria neoplasia e dos efeitos colaterais do tratamento.
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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164
ATUAO FISIOTERAPUTICA NA CIRURGIA DE
CABEA E PESCOO
Karin Schultz
Renata Valim de Souza
INTRODUO
As cirurgias de cabea e pescoo, trazem ao paciente diversas alteraes tanto
estticas quanto funcionais, que variam conforme a localizao e a extenso do tumor a ser
ressecado.
O papel da fisioterapia fundamental durante o perodo de internao, bem como
aps a alta hospitalar do paciente, e tem o objetivo de auxiliar, orientar, reeducar e agilizar o
retorno s suas atividades dirias, com mais conforto, visando melhorar sua qualidade de
vida.
Alguns fatores no devem ser excludos da avaliao, como por exemplo: o
estado nutricional, uso de lcool e o tabagismo, pois podem interferir na recuperao destes
pacientes. A extenso da cirurgia e o tipo de anestesia tambm devem direcionar a
intensificao dos cuidados ps-operatrios.
Cabe ao fisioterapeuta avaliar, orientar e tratar da melhor forma as sequelas, que
comprometem o pulmo, a face, a articulao tmporo-mandibular e o ombro do paciente, e
motiv-lo a buscar a recuperao dentro de suas limitaes.
PULMO
Considerando-se ser o pulmo um orgo vital, extremamente importante o
cuidado e manuteno da funo respiratria. Uma vez que grande parte dos pacientes
portadores de tumor de cabea e pescoo so fumantes, e alguns apresentam Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), sempre que possvel os pacientes devero
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
165
realizar fisioterapia pr-operatria, visando a higienizao do pulmo e o treino da
musculatura respiratria como preparo para a cirurgia.
As complicaes pulmonares em pacientes de cabea e pescoo tratados
cirurgicamente resultam em aumento do tempo de internao e em acentuado aumento na
morbidade (STEELMAN et al., 1986; TVETERAS et al., 1986).
A traqueostomia conduta de rotina nas grandes cirurgias de cabea e pescoo,
podendo ser temporria ou definitiva de acordo com o tipo de cirurgia realizada. A atuao
da fisioterapia se faz necessria no sentido de remover a secreo das vias areas e prevenir
o seu acmulo, atravs do procedimento de aspirao. No ps-operatrio imediato, costuma-
se encontrar maior quantidade de secreo sanguinolenta. Este portanto o perodo que
requer o maior cuidado de higienizao tanto das vias areas quanto da traqueostomia no
sentido de se prevenir a formao de rolhas que, se no adequadamente higienizadas,
podero obstruir a cnula de traqueostomia e levar o paciente a um desconforto respiratrio
importante.
Pelo mesmo motivo, a nebulizao dever ser mantida continuamente,
explicando-se ao paciente a sua importncia na fluidificao da secreo e umidificao das
vias areas, e seu papel na facilitao da expectorao espontnea ou mesmo da aspirao. A
aspirao dever ser realizada sempre que necessria, podendo variar de frequncia de
acordo com as condies pulmonares de cada paciente.
O fisioterapeuta deve avaliar o paciente diariamente, atravs da ausculta
pulmonar e verificar os exames radiolgicos. As manobras de higiene brnquica devem ser
realizadas com cuidado nos pacientes com cicatrizes na regio torcica, principalmente
quando existirem reas de rotao de retalho.
Sempre de acordo com as condies do paciente, diversos tipos de exerccios
respiratrios devem ser utilizados com a finalidade de manter a fora dos msculos
inpiratrios e expiratrios, de melhorar a ventilao pulmonar, alm de prevenir o acmulo
de secrees. Nos casos em que o paciente apresente complicaes pulmonares como
atelectasias ou infeces, pode-se optar por exerccios com presso positiva intermitente,
como recurso adicional para mobilizar secreo e melhorar a funo pulmonar. importante
lembrar que embora o quadro do paciente indique a necessidade de realizao da reexpanso
pulmonar, o profissional dever despender ateno redobrada aos pacientes portadores de
DPOC.
FACE
A face do paciente em ps-operatrio de cabea e pescoo sofre prejuzos
estticos importantes, que podem acarretar alteraes psicolgicas graves, devido
exposio do rosto e perda da expresso.
O tamanho do tumor, a tcnica microcirurgica e a monitorizao so os fatores
mais importantes no que concerne ao risco de paralisia facial ps-operatria (BEEKHUIS et
al., 1965) temporria ou permanente.
As sequelas de instalao imediata so o edema e as alteraes da sensibilidade e
da mmica facial, que quando no tratadas devidamente podem evoluir para situaes de
edema organizado com fibrose, aderncia, assimetria facial, retrao muscular, que acabam
por interferir com a fala, com a deglutio e principalmente com a expresso facial.
O edema no ps-operatrio de cabea e pescoo consequncia da obstruo
linftica e venosa proveniente da ligadura de vasos no transcurso da cirurgia, ou da com-
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166
presso mecnica produzida por hematomas. O edema torna-se localizado e organizado,
proporcionando ento o aparecimento de tecido fibroso, que tende a encolher, e que resultar
em comprometimento da elasticidade muscular e da eficcia da contrao, podendo levar
tambm a formao de aderncias cicatriciais. No se pode esquecer ainda, que todo esse
processo agravado quando o paciente submetido radioterapia (ISCHIMURA et al.,
1993).
Os cuidados fisioterpicos visam a normalizao da sensibilidade, a melhora do
aporte sangneo e da drenagem linftica e a reeducao muscular no sentido de minimizar o
dficit motor, e prevenir a retrao do lado so e o encurtamento do lado paralisado.
A reabilitao deve ser iniciada precocemente, existindo uma ampla variedade de
tcnicas a serem usadas, dependendo da necessidade do paciente. A reeducao muscular
fundamental para o reequilibro da funo motora da face, e como tentativa de se melhorar a
qualidade expressiva. realizada atravs de exerccios de mmica facial, estimulao ttil,
massagem e mobilizao do pescoo. A crioterapia tambm pode ser utilizada desde que no
existam contra-indicaes como por exemplo enxertos recentes.
A massagem de drenagem linftica recomendada para acelerar e intensificar o
processo de absoro do edema, devendo obviamente ser direcionada s cadeias
ganglionares preservadas na cirurgia.
ATM - ARTICULAO TMPOROMANDIBULAR
Algumas cirurgias de cabea e pescoo, impem ao paciente alteraes nos
mecanismos de abertura da boca, acarretando o que denomina-se trismo. O termo trismo,
originou-se para definir um espasmo tetnico prolongado dos msculos maxilares atravs do
qual existe uma restrio da abertura da boca. Com o tempo porm, essa nomenclatura
passou a ser utilizada para qualquer situao que interfira na movimentao livre da
mandbula, independente de sua etiologia. ( McCULLOCH et al., 1997).
A abertura normal da boca varia segundo autores e mtodos utilizados para
mensurao (RANDAL et al., 1993; KING et al., 1989). O trismo pode ser confirmado, no
entanto sempre que a abertura da boca for menor que 35mm (O LEARY et al., 1990; KING
et al., 1989).
A ocorrncia desta situao encontra-se facilitada pelo fato de os msculos
responsveis pela ocluso da boca, temporal, masseter, pterigoideomdio, terem cerca de dez
vezes mais fora do que aqueles que fazem sua abertura, pterigoideo lateral, digstrico,
miohioideo, genohioideo e hioideo inferior, (KAPANDJI, 1987).
Normalmente, os fatores predisponentes ao trismo em pacientes portadores de
tumor de cabea e pescoo so a extenso tumoral, devido ao crescimento infiltrativo deste;
a radioterapia responsvel pela diminuio da vascularizao da rea e a fibrose ps-
operatria por alterar as estruturas ligamentares e produzir encurtamentos (KARTUSCH et
al., 1992).
O tratamento varia de acordo com a extenso e a sintomatologia do quadro,
podendo ser utilizado analgsicos simples e relaxantes musculares, tcnicas fisioterpicas
como massagem, exerccios, alongamento, aplicao de TENS (estimulao eltrica
transcutnea) e at a utilizao de oxignio hiperbrico, um mtodo ainda pouco adotado
devido a suas dificuldades e ao seu alto custo (DERKSEN et al., 1970).
Exerccios baseados no princpio de facilitao neuromuscular proprioceptiva tem
mostrado grande valor no tratamento de trismo. Este princpio baseado no fen-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
167
meno fisiolgico que leva a ativao de um grupo muscular (agonista) causar o relaxamento
reflexo dos msculos antagonistas da mesma articulao. O exerccio muscular realizado
repetindo a tentativa de abrir a boca contra uma resistncia aplicada (KAPANDJI, 1987).
Independente do tratamento escolhido o objetivo gira sempre em torno da
melhora da revascularizao e da restaurao dos movimentos, visto que o trismo acarreta
alm de uma sequela esttica, algo mais grave que a sequela funcional. Esta interfere na
alimentao e na mastigao, chegando muitas vezes inclusive, a alterar o estado nutricional,
e provocar a importantes dificuldades para a higiene e para o tratamento dentrio.
OMBRO
O ombro uma articulao bastante complexa, composta por um conjunto de sete
articulaes. Possui trs graus de liberdade, permitindo orientar o membro superior em seu
eixo transversal com movimentos de flexo e extenso, eixo ntero-posterior, com
movimentos de abduo e aduo e eixo longitudinal com movimentos de rotao interna e
externa (SCHULTZ et al., 2000).
Vale lembrar que o ombro responsvel por movimentos rotineiros, que fazem
parte das atividades dirias da vida de um indivduo, e que sua inabilidade pode levar a
quadros de insatisfao e, em situaes extremas, at depresso.
Nos esvaziamentos cervicais, a resseco ou o trauma cirrgico produzido no
nervo acessrio, resulta em diminuio na amplitude dos movimentos do ombro devido
principalmente paralisia do msculo trapzio. O grau de limitao dado tanto pela perda
da estabilidade escapular secundria a paralisia do msculo trapzio, agravada pela dor;
quanto pelo estiramento dos msculos rombide e elevador da escpula (WEISBERGER E
KINDAID, 1998).
Todos os pacientes submetidos a esvaziamento cervical devem receber
fisioterapia, na tentativa de minimizar este problema atravs da compensao com a
mobilizao de outros grupos musculares. O trabalho de alongamento da regio cervical e da
cintura escapular deve ser iniciado assim que possvel, devendo fazer tambm parte do
tratamento a longo prazo, pois a tendncia de encurtamento muscular grande,
principalmente pela falta do movimento ativo em sua amplitude mxima.
Consequentemente, comum a instalao do ombro doloroso. Recursos como o TENS,
podem ser utilizados para o alvio da dor.
CONSIDERAES FINAIS
A reabilitao completa das funes motoras deve ser sempre o objetivo do
fisioterapeuta. Quando porm, esse objetivo no possvel de ser atingido, a preocupao
deve ser a de oferecer a mxima manuteno da capacidade funcional. Por vezes, isso pode
significar muito pouco ao paciente, que torna-se insatisfeito e aptico afastando-se do
tratamento. Neste momento, o fisioterapeuta deve redobrar seu esforo no sentido de adaptar
o paciente nova situao e incentiv-lo a recuperar, da melhor maneira possvel, as suas
funes dirias, mesmo dentro de suas limitaes.
Emocionalmente, o cncer j traz aos pacientes uma idia de mutilao e morte.
O fisioterapeuta deve ser portanto, mais um na equipe a apoiar e ajudar o paciente
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
168
a superar o sentimento de desesperana e desamparo que invariavelmente o acompanha e
lutar para que o que seja alcanado se traduza basicamente em uma melhor condio de
sobrevida.
* Aula ministrada no seminrio de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BEEKHUIS, G.J.; HARRINGTON, E.B. Trismus. Etiology and management of inability to
open the mouth. Laryngoscope, 75:1234-58, 1965.
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169
RELATO DE UMA EXPERINCIA NA ASSOCIAO
BRASILEIRA DOS LARINGECTOMIZADOS
Concentina DAmico
A Associao rene-se mensalmente, no Hospital Ipiranga. Participam pacientes
laringectomizados de vrias instituies hospitalares. Funciona nos moldes de um centro de
convivncia, organizando palestras, atravs da equipe interdisciplinar, para orientao e
esclarecimentos diversos. Mantm tambm oficinas de pintura, trabalhos de sensibilizao
corporal, danas circulares, organiza caminhadas e festas como a Festa Junina e a de Natal.
Trata-se de um grupo aberto, de apoio e de referncia, onde a famlia do paciente
tambm convidada a participar. Acreditamos que s o fato de estarmos em grupo, trocando
idias e compartilhando experincias, j nos coloca em direo ao crescimento.
O paciente laringectomizado enfrentou uma verdadeira batalha pela vida. A sua
auto-imagem est definitivamente modificada pela dor causada pelo diagnstico e pelo
tratamento. So freqentes os sintomas de depresso e ansiedade, assim como os
sentimentos de rejeio e inadequao, que acabam por leva-lo a um isolamento social. So
muitas as perdas, mas hoje sabemos que se apropriadamente enfrentadas, causaro um
saudvel amadurecimento emocional e uma melhor qualidade de relacionamento do paciente
consigo mesmo e com o outro. Faz-se necessrio ento ajudar a pessoa laringectomizada a
desenvolver novamente seu potencial, estimulando suas diversas formas de manifestao e
elevando, desta maneira a sua auto-estima.
O comprometimento da expresso por meio da fala, ocasiona tenso fsica e
emocional. Porm, ns entendemos que o ato de se expressar um todo, que inclui no s a
linguagem oral mas engloba o movimento, o gesto e o olhar. O corpo fala. Foi em funo
desse conceito que nasceu a proposta de se estimular a dana circular, de roda, no incio de
1996. Essa uma maneira do paciente entrar em contato com o seu corpo de maneira
prazerosa e ldica, e no de maneira sofrida e repleto de dvidas.
Utilizamos danas de vrias culturas, como a ciranda do nordeste brasileiro, a grega, a
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
170
romena, entre outras. So msicas antigas, que nos remetem ao tempo em que o homem
esteve mais prximo da natureza e de si mesmo . Danamos de mos dadas, com o corpo
e o corao, buscando sentimentos de alegria, de bem estar e de maior integrao.
Os pacientes relatam alvio da tenso e da ansiedade, melhora do humor e
consequentemente da depresso. Observamos, que a dana harmoniza o corpo e grupo,
favorecendo a integrao da nova imagem corporal e criando um esprito de
solidariedade, que d suporte para que cada um compreenda o seu processo de forma
segura e positiva. VAMOS DANAR!
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia / 1997
171
CARTILHA INFORMATIVA EM CIRURGIA
DE CABEA E PESCOO
Kariane Peixoto Fernandes
Esta cartilha foi elaborada aos pacientes da Disciplina de Cirurgia de Cabea e
Pescoo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
A especialidade Cirurgia de Cabea e Pescoo envolve as seguintes afeces:
neoplasias, doenas tireodianas, patologias no neoplsicas em glndulas salivares,
anomalias congnitas e doenas sistmicas de localizao cervical. O resultado da resseco
cirrgica dos tumores desta regio acarreta, alteraes estticas e funcionais, necessitando de
uma equipe multidisciplinar para sua reabilitao.
A internao um perodo de grande ansiedade, tanto para o paciente quanto
para a famlia, pois alm do receio de uma cirurgia h sempre uma total alterao em suas
rotinas. Geralmente, na ocasio em que um paciente internado lhe so fornecidas mltiplas
informaes, que diante da ansiedade do momento, nem sempre so totalmente aproveitadas.
Para facilitar a compreenso do tratamento proposto, foi elaborada a Cartilha
Informativa ou Pr-Operatria, que tem como objetivos:
fornecer informaes bsicas sobre a internao para o paciente e sua famlia
orientar (esclarecimento das dvidas mais freqentes)
diminuir a angstia a internao deixar de ser algo to desconhecido
promover a apresentao dos profissionais que podero atender na enfermaria.
As informaes sobre a permanncia na enfermaria referem-se :
ao que fazer no dia da internao,
a como chegar at a enfermaria e quem procurar
a rotina da enfermaria
aos procedimentos gerais sobre a cirurgia (no especificando nenhum tipo de
operao)
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172
ao ps-operatrio
aos procedimento de alta hospitalar
ao retorno ambulatorial e a continuidade do tratamento.
Alm disso, na cartilha existem informaes sobre a funo de cada um dos
profissionais que podero atuar no tratamento. A cada especialidade foi solicitado um
pequeno texto explicativo versando sobre seu trabalho e a relao deste com os
pacientes:
Fonoaudilogo orientaes de voz, fala, deglutio e respirao.
Nutricionista orientaes de dieta.
Psiclogo avaliao, orientao e psicoterapia direcionada a problemas
referentes a prpria doena, a internao, a cirurgia, ao ps-operatrio e reabilitao.
Mdico explicaes sobre exames, anestesia, cirurgia, cortes, drenos,
recuperao ps-operatria, ps-operatrio e alta.
Enfermeiro explicaes sobre as rotinas para a coleta e feitura de exames,
sobre curativos e sobre a execuo da prescrio mdica.
Assistente Social orientao sobre os direitos do paciente e de como
requere-los (auxlio doena, laudos, etc.).
A Cartilha deve ser entregue no momento em que o paciente ingressa no
agendamento cirrgico e orientado a aguardar em sua casa o chamado para internao.
Dessa forma haver tempo suficiente para que o paciente e sua famlia leiam e
identifiquem suas dvidas pessoais podendo assim, por ocasio da internao trazer
perguntas mais elaboradas e dirigidas a cada profissional.
Para sabermos sobre a eficincia da Cartilha elaborou-se um questionrio de
avaliao que deve ser entregue no momento da alta do paciente, contendo as seguintes
questes:
As informaes oferecidas pela Cartilha foram claras?
Esclareceu suas dvidas? Restaram algumas?
A leitura foi fcil?
Sua famlia tambm leu a Cartilha?
Gostaria de acrescentar ou tirar algo da Cartilha?
Em ltima anlise, a Cartilha visa garantir um atendimento qualitativamente
melhor e mais humano aos pacientes.
* Aula ministrada no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
173
TRABALHO INTEGRADO DE FONOAUDIOLOGIA,
PSICOLOGIA E SERVIO SOCIAL PARA
ATENDIMENTO AO PACIENTE
LARINGECTOMIZADO
Adriana C. Alves Batista
Denise Emlia Andrade Facuri
Irma Helena F B. Bomfim
Magda Rodrigues Simes
INTRODUO
Este trabalho nasceu graas iniciativa da Fonoaudiologia em convidar um
psiclogo da Universidade de Franca para participar das discusses sobre os atendimentos
realizados com pacientes laringectomizados.
No segundo semestre de 1995, iniciaram-se as discusses de como poderia ser o
trabalho psicolgico junto a esses pacientes. Em 1996 foi introduzido, para alunas de
Fonoaudiologia e de Psicologia, um estgio de atendimento a pacientes laringectomizados.
Participavam do estgio duas fonoaudilogas, uma psicloga, monitoras de
Psicologia, e estagirias de Fonoaudiologia e de Psicologia. Foi um ano extremamente rico,
de (re) conhecimento mtuo. Cada rea precisava saber e compreender o que a outra fazia.
Ao longo do ano, vrias avaliaes foram sendo realizadas que possibilitaram reformulaes
que enriqueceram ainda mais o estgio.
Em 1997, ocorreu a entrada do Servio Social na atividade. Este encontro
acarretou uma reorganizao nas atividades e a formao de grupos de orientao s famlias
dos pacientes.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
174
O QUE ESTAMOS FAZENDO
Reunies interdisciplinares com a presena de todos os participantes do
estgio: ocorrem discusses de textos, supervises das sesses da Psicologia e
apresentao de snteses dos atendimentos da Fonoaudiologia (as estagirias tem
superviso de suas sesses em outro horrio) e discusso do grupo de famlia.
A Psicologia tem 1 hora de estudo de textos psicanalticos.
Fonoaudiologia: 2 sesses semanais de 40 minutos de durao.
Psicologia: 2 sesses semanais de 50 minutos de durao em abordagem
psicanaltica.
Servio Social: coordenao das reunies com famlias, com participao
de uma fonoaudiloga e uma psicloga, com durao de 1 hora, alm de visitas
domiciliares.
Reunies entre pacientes a partir de agosto de 1998.
Atendimentos domiciliares aos pacientes da parte da Psicologia.
Relatrios integrados de Fonoaudiologia e Psicologia do estgio.
Reunies com outros profissionais
Divulgao em Hospitais e para profissionais afins
NOSSOS DADOS
2 supervisores (psicologia e Fonoaudiologia)
1 assistente social
Profissionais envolvidos
1 monitoras de Psicologia
5 estagirias de Psicologia
Estagirias do Grupo
5 estagirias de Fonoaudiologia
Atendimento individuais
oferecidos
2 sesses semanais de Fonoaudiologia e de
Psicologia
Atendimento em
grupo oferecidos
Atendimentos famlia quinzenalmente
Superviso de casos 1 reunio interdisciplinar por semana
Atendimentos
complementares
2 reunies pr e ps operatrias de Fonoaudiologia,
Psicologia e orientao famlia
Reunies complementares
espordicas
Reunies multidisciplinares com
otorrinolaringologista
Mdia de pacientes atendidos
anualmente
12 pacientes
FONOAUDIOLOGIA
Os laringectomizados totais so indivduos com necessidades especiais, que
tm que reestruturar sua auto-imagem, reintegrar-se na sociedade e encontrar meios
adaptativos para retomar a autonomia e participao na vida em comunidade.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
175
A complexidade do trabalho requerido na reabilitao do indivduo
laringectomizado exige uma abordagem de interdisciplinaridade, que atende o indivduo em
todos os seus aspectos bio-psico-sociais e relativos comunicao. A atuao
fonoaudiolgica no elege um tipo de comunicao mais importante, preconizando assim as
outras formas de comunicao oral eficazes, de escolha do paciente e que lhe traga ganhos
em sua vida social, familiar, afetiva e profissional. O trabalho fonoaudiolgico objetiva
tambm a interveno pr e ps cirrgica e orientaes famlia dos pacientes
laringectomizados.
PSICOLOGIA
A Psicologia, orienta-se por uma abordagem psicanaltica. Trabalho como uma
artista. Olho para os meus pacientes como lugares misteriosos onde a beleza se esconde em
meio a entulhos. Meu objetivo ajud-los a se receberem como fragmentos de uma obra de
arte frustrada, a ver restaurado, para que pintem a felicidade suprema de verem belos
(ALVES, 1995).
O estgio prope dar ao paciente possibilidades de resgatar alguns pontos
fragmentados, como:
sua identidade por perda ou modificao da voz;
a famlia, que no mais o reconhece;
a sexualidade, que sofre modificaes em funo de aspectos fsicos e
psquicos;
o trabalho que muitas vezes no pode ser o mesmo em funo de riscos a sade;
a entrada da palavra morte em seu vocabulrio.
Estes aspectos dentre tantos outros existentes encontram na atuao da psicologia
espao para serem trazidos e vividos. Nas sesses, possvel pensar-se diferente, ir a busca
do como se , e das transformaes ocorridas para assim estar-se. a retomada da vida, de
aspectos saudveis para se enfrentar as mutaes.
A possibilidade de sesses psicoteraputicas pr e ps cirrgicas com o paciente,
abre tambm perspectivas, antes no vislumbradas, como a de um trabalho com a ansiedade
relacionada especificamente com a interveno cirrgica. Esta , muitas vezes, sentida corno
a morte de hora marcada, que tem associada fantasias de mutilao e, tambm, de
aniquilamento. Sendo assim, tal espao permite trabalhar a definio que o paciente tem de
morte, que est diretamente ligada a ansiedades anteriores, relacionadas a perdas e quebras
de vnculos j vivenciadas pelo mesmo.
SERVIO SOCIAL
A famlia dos pacientes recebe uma ateno especial, pois unnime entre a
equipe e os estagirios o reconhecimento de sua importncia no processo de restabeleci-
mento do paciente. O Servio Social vem atuando diretamente com as famlias, atravs de
reunies grupais, visitas domiciliares e atendimentos individuais. Desempenha tambm o
papel de facilitador na relao clnica paciente famlia.
O espao aberto para a participao dos familiares aproveitado para que possam
falar, ouvir, trocar experincias, sanar dvidas, enfim, refletir sobre suas condies e
potencialidades. Tenta-se prevenir os eventuais problemas que poderiam surgir por falta de
escElarecimentos. As reunies com as famlias assumem um carter transdiscipli-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
176
nar, pois h a participao dos profissionais das outras reas discutindo um mesmo assunto,
com trs vises diferentes e complementares.
Quando uma famlia acometida por uma doena que deixa seqelas to
profundas, seqelas estas no s fsicas, mas psicolgicas e sociais, muitas mudanas
ocorrem e o apoio de uma equipe interdisciplinar torna-se imprescindvel.
O Servio Social colabora com a equipe, principalmente no momento em que traz
para o estgio a viso sobre a famlia, fazendo com que haja uma melhor compreenso sobre
o paciente.
CONSIDERAES FINAIS
Acreditamos que fizemos um bom trabalho ao longo destes anos mas que muito
ainda deva ser realizado. O trabalho tem propiciado bons resultados equipe, no mbito
profissional e pessoal, e ao paciente. Trabalhar interdisciplinarmente requer ateno e
disponibilidade, mas traz inmeros benefcios para as partes envolvidas. Talvez, o principal
destes seja a percepo do muito que temos para a oferecer, lembrando constantemente que o
que temos a aprender imensurvel.
* Apresentado no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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F. (col) Cncer da laringe: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro. Revinter,
1997.
178
ASSOCIAES DE LARINGECTOMIZADOS
Maria Regina de Oliveira Affonso Walter
INTRODUO
Entre as coisas mais gostosas que a vida nos oferece esto conversar, falar,
discutir, bater papo, trocar idias, contar casos, jogar conversa fora, enfim, nos comunicar.
O ser humano um animal socivel que se diferencia dos outros animais por
pensar e falar. to natural, simples e maravilhoso. Quando pessoas se encontram, h uma
troca de olhares, um aperto de mo e logo a seguir, o que fazem? Comeam a se comunicar
atravs da fala. automtico, a palavra vem e a comunicao est feita.
As pessoas que descobrem que esto com cncer nas cordas vocais ou laringe e
que precisam submeter-se a uma cirurgia, no imaginam o que ser perder, totalmente, a
capacidade de comunicao. Por mais que nos seja explicado, a nossa imaginao no
consegue avaliar o tamanho do dano. No possvel calcular o que abrir a boca, tentar
falar e no sair absolutamente nenhum som. Apenas silncio.
H pessoas, que como eu, tiveram a sorte de encontrar profissionais maravilhosos
que, antes mesmo da operao, nos informam das alternativas existentes para se poder falar
posteriormente, por meio da voz esofgica ou por aparelho. Sorte minha!
H muitos mdicos, ainda hoje, que s se preocupam em extirpar o tumor e s
isso. Eu sei que esse ato absolutamente importante, mas entendo que o trabalho deles no
deveria terminar a. Eles parecem no entenderem que embora a vida continue igual para
muitos paciente o mesmo no pode ser dito para o laringectomizado. Junto com o tumor,
tambm se tira a capacidade de comunicao com o mundo exterior.
Somos pessoas, na maioria, adultas, temos famlia, filhos, emprego, vida feita e
que, de repente, no mais que de repente, nos transformamos em mudos e silenciosos. No
meu entender, a obrigao do cirurgio de cabea e pescoo a de fazer um trabalho
conjunto com a fonoaudiloga. Assim que o paciente apresente melhoras, deve se comear o
tratamento. Isso para que ele no tenha tempo de entrar em depresso, agilizando a
comunicao com a famlia, enfim, que tenha esperanas de melhorar sua qualidade de vida.
difcil imaginar o que ter que bater palmas, bater os ps ou tocar um sini-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA

179
nho para que os outros saibam onde estamos. A gente se sente muito s. Nessas horas poder se reunir com
outros laringectomizados pode ajudar muito.
ASSOCIAO DE LARINGECTOMIZADOS POR QUE?
Para se criar uma associao temos que primeiro tentar achar os laringectomizados da regio
e reuni-los. Podem crer que no fcil. A maioria dos mdicos sonega o endereo de seus pacientes. At
hoje, eu no entendo o porqu. Alm disso, a tendncia de grande parte dos laringectomizados a de se
esconder no seu pequeno mundo familiar. Quando se consegue os endereos e se marca uma reunio,
somente alguns comparecem.
Nossas primeiras reunies, feitas na Clnica Expresso, em Sorocaba-SP, sob orientao da
fonoaudiloga Vnia Lopes, foram pouco freqentadas. ramos apenas dois ou trs. No desistimos e
continuamos enviando os convites para todos os encontros mensais. Aos poucos, a freqncia foi
aumentando, o que nos animou muito.
A primeira coisa que percebemos numa reunio de laringectomizados a alegria que
sentimos ao nos depararmos com outros iguais a ns. Notamos que no estamos ss, que nossos
problemas e dvidas so comuns a outras pessoas tambm. So reunies alegres, em que rimos muito dos
casos engraados, das situaes constrangedoras, das idias geniais que um transmite ao outro.
H todo tipo de gente. Os que falam com voz esofgica, com aparelho, os que sussurram e os
que no abrem a boca. Nessa heterognea forma de comunicao, h uma harmonia muito grande, uma
enorme troca de energias. O que fala bem quer convencer o outro a tentar a voz esofgica. O que fala com
aparelho quer mostrar que a sua maneira a melhor, mas percebe-se que na realidade, o que se quer
ajudar o outro.
Quando aparece um novo membro, o grupo todo se une para contar o que vem pela frente e
tentar minimizar as dores e surpresas. Os encontros so memorveis.
Alm dos familiares que sempre comparecem, temos tambm convidado alguns mdicos e
outros profissionais da rea da sade para comparecerem e responderem s nossas dvidas. Tudo isso
muito interessante e estimulante. Porm, s as reunies no so suficientes para resolver um grande
problema.
A maioria dos laringectomizados no pode pagar o tratamento fonoaudiolgico, quando este
no oferecido pelo servio pblico. E assim que acontece em Sorocaba e na maior parte das cidades
brasileiras.
Embora se possa fazer pequenos grupos aqui e ali, que pagam quantias simblicas,
importante que pensemos maior. Infelizmente h hoje ainda muita gente que nem sabe que pode voltar a
falar e que est resignada em seu silncio.
Para podermos fazer algo maior, temos que criar uma associao. Vrias vozes tm mais peso
que uma s. Com uma associao formada, poderemos pedir, exigir, reivindicar, e brigar por mais coisas.
Poderemos lutar por um servio pblico que no atenda somente a crianas e sim a todos que precisem.
Poderemos solicitar a doao de aparelhos, orientar pessoas atravs de meios de comunicao, trabalhar
pela preveno do cncer de laringe com campanhas educativas sobre os malefcios do cigarro.
Temos que fazer com que o governo se sinta responsvel por ns. Pode ser uma utopia, mas
acho que atravs de uma associao, os laringectomizados sero mais ouvidos em suas necessidades.
Ns precisamos contar ao mundo que existimos e que, infelizmente, estamos aumentando em nmero.
Eu confesso, sou uma otimista incorrigvel!
Gosto da vida, gosto das pessoas, gosto de falar e tenho certeza que se tivermos um prximo
encontro, poderei falar da nossa associao como realidade, e no como est hoje, somente no projeto.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
Parte II
TRABALHOS CIENTFICOS
APRESENTADOS NOS
ENCONTROS DE
FONOAUDIOLOGIA EM
CANCEROLOGIA
183
NEOPLASIAS CEREBRAIS EM CRIANAS E SUAS
REPERCUSSES PARA DEGLUTIO
Maria Lcia Nascimento Vidigal
INTRODUO
O aprimoramento das tcnicas neurocirrgicas associado ao avano tecnolgico
permitiu uma sobrevida maior s crianas portadoras de neoplasias cerebrais. O papel do
fonoaudilogo no perodo ps operatrio tornou-se fundamental no que se refere aos
cuidados com a deglutio e a comunicao, que seguramente dignificam e melhoram a
qualidade de vida do paciente em questo. O objetivo do presente estudo o de relatar a
experincia obtida com pacientes submetidos a neurocirurgia da fossa posterior, que
apresentaram seqelas no ps operatrio relacionadas deglutio, e que acabaram por
afetar o aporte nutricional e a respirao.
REVISO DA LITERATURA
Segundo AICARD (1992) os tumores do Sistema Nervoso Central so a segunda
causa de malignidade da infncia, s estando atras das leucemias. A incidncia de neoplasias
intracranianas de 1:20.000. Os tumores so mais comuns na infncia do que na
adolescncia. Em bebs, h predomnio dos tumores supratentoriais do tipo astrocitomas, e
infratentoriais, do tipo meduloblastomas e ependimomas. Na faixa etria entre 2 e 4 anos,
predominam os tumores infratentoriais do tipo astrocitomas, medu-loblastomas e
ependimomas. Entre os 4 e os 8 anos de idade o predomnio de infratentoriais do tipo
astrocitomas cerebelares.
SHIMINSKI-MAHER (1995, 1996) relata a ocorrncia de 1500 novas neoplasias
cerebrais peditricas anualmente nos Estados Unidos. Deste total, 10% so de tronco
cerebral com o pior prognstico de sobrevida a longo prazo. A autora tambm
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184
apresenta uma classificao para a malignidade das neoplasias de tronco cerebral. Assim as
neoplasias podem ser classificadas como histologicamente malgnas, que so aquelas cuja
leso difusa e originada na ponte; e as agressivas pela localizao, que podem ser focais,
cistcas ou exofticas.
DOHRMAN et al (1976) observam que os ependimomas de fossa posterior que
esto localizados na regio do IV ventrculo correspondem de 8 a 10% dos tumores da
infncia. PIERRE-KAHN et al (1983) relatam uma taxa de sobrevida livre de doena em 5
anos de 39%, um ndice de recorrncia local de 41% e de metstase em 20% .
O tumor difcil de ser visualizado atravs da tomografia computadorizada sem
contraste, pois tem a mesma atenuao que o parnquima, AICARD (1992). O tratamento
neurocirrgico, sendo que a resseco pode ser incompleta, pois o tumor , na maioria das
vezes, infiltrativo. A radioterapia no tem bons resultados. O tumor libera clulas que
colonizam a medula espinhal e portanto, demanda radioterapia profiltica.
MATERIAL E MTODOS
Foram estudados retrospectivamente 9 pacientes (3 do sexo feminino e 6 do sexo
masculino), na faixa etria entre 1 e 15 anos, atendidos pelo Servio de Fonoaudiologia do
Hospital Albert Einstein So Paulo, no perodo de 1993 a 1998.
Os pronturios foram revisados. As tomografias computadorizadas e/ou
ressonncias magnticas demonstraram a leso de fossa posterior. Todos os pacientes foram
submetidos resseco da neoplasia.
Os exames antomo-patolgicos das lminas biopsiadas confirmaram o
diagnstico (1 Astrocitoma,1 Glioma pontino e 7 Ependimomas). Todas as neoplasias foram
malignas pela localizao com exceo de 1, que foi considerada como histologicamente
maligna.
Cinco pacientes foram submetidos videofluoroscopia da deglutio. Todos os
pacientes foram submetidos a terapia fonoaudiolgica.
RESULTADOS
A figura 1 mostra a evoluo dos pacientes.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
185
DISCUSSO
As manifestaes clnicas pr-cirrgicas foram: cefalia, tonturas, nuseas e
vmitos, rigidez de nuca, papiledema, paralisia ou paresia de pares cranianos e alteraes da
marcha. Nenhum dos pacientes apresentou disfagia antes da neurocirurgia.
Os sinais e sintomas especficos da deglutio mais encontrados aps a
neurocirurgia foram os desvios de rima bucal, de lngua e de palato mole. Observou-se
alterao da sensibilidade de lbios, lngua, palato mole, faringe e laringe (inclusive
observando-se ausncia do reflexo de tosse). Houve tambm, diminuio da mobilidade de
lbios, lngua, palato mole, faringe e laringe (musculatura intrnseca e extrnseca).
Os exames complementares confirmaram os achados clnicos. A
videofluoroscopia revelou aspirao do bolo alimentar e de secrees antes, durante ou aps
o disparo do reflexo farngeo; estase em valculas e seios piriformes e incoordenao do
esfncter esofgico superior. Estes achados provavelmente esto relacionados com o
acometimento dos pares cranianos envolvidos na deglutio, como tambm dos centros
pareados de controle da deglutio localizados no tronco cerebral.
CONCLUSO
Apesar das sequelas ps-cirrgicas das neoplasias cerebrais na infncia serem
graves, este levantamento demonstra que a equipe multiprofissional capaz de melhorar a
qualidade de vida do paciente, principalmente no que se refere ao restabelecimento da
alimentao por via oral e da comunicao, mesmo considerando o reservado prognstico de
vida a mdio e longo prazo.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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186
INTELIGIBILIDADE DE FALA NAS RESSECES DE
CAVIDADE ORAL
Cristina Lemos B. Fria
Elisabete Carrara-de Angelis
Lcia Figueiredo Mouro
INTRODUO
O cncer de cavidade oral compreende de 2 a 8 % de todos os cnceres, sendo
que o carcinoma de lngua o segundo mais freqente, acometendo os indivduos
principalmente entre a quinta e sexta dcada de vida, numa ocorrncia de cinco homens para
uma mulher. O cncer de lngua envolve leses do soalho de boca e da lngua propriamente
dita, e est associado a fatores desencadeantes como fumo, consumo substancial de lcool,
higiene oral precria e fatores genticos.
O tratamento primrio do cncer de lngua compreende o tratamento cirrgico
e/ou radioterpico, sendo em alguns casos necessrio o tratamento combinado com a
quimioterapia. As resseces da lngua - glossectomias - tm relao com o tamanho, a
extenso e a infiltrao da leso. Resseces de menos 50% da lngua so denominadas
glossectomias parciais. As resseces correspondentes a trs quartos do volume do rgo so
denominadas subtotais, e as maiores glossectomias totais (WEBER et al., 1991).
A glossectomia parcial inclui desde o fechamento primrio, ou seja, a sutura do
local de retirada da leso, at reconstrues em que se utilizam rotaes de retalhos de
tecidos adjacentes como pele e/ou msculo. Nesses casos, o msculo peitoral maior o mais
freqentemente utilizado, devido a sua proximidade e possibilidade de reinervao. J em
casos de glossectomia subtotal, total e de soalho de boca (pelvectomias), as reconstrues
com tecidos adjacentes so imprescindveis (WEBER et al, 1991).
Com relao fala, a lngua um dos mais importantes articuladores para a
produo das vogais e de muitas consoantes. As vogais de uma lngua so identificadas de
acordo com sua posio no trato vocal, sendo que variaes na dimenso ntero-pos-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
187
terior e vertical produzem modificaes ressonantais. Em funo disto, a voz pode estar
alterada, com a caracterstica de qualidade pastosa, montona e hipernasal. Alteraes
importantes na produo de diversos sons da fala, como nas consoantes t, d, k, g, n, nh, s, z,
ch, j, 1, lh, r, rr e nas vogais , , i, , , u, podem ocasionar impreciso articulatria que,
acrescida ao trismo acentuado, prejudicam a inteligibilidade de fala.
Entende-se por inteligibilidade de fala o sucesso da comunicao falada pelo
sujeito e compreendida pelo ouvinte. As alteraes de deglutio e fala so compatveis com
o grau, extenso e local da resseco, determinando diferentes tipos de comprometimento
(CASPER E COLTON, 1993). Nos casos em que h a possibilidade de conservao de uma
poro da lngua, da preservao da mobilidade do tecido remanescente e da reconstruo
com retalhos mais volumosos anteriormente, as chances de reabilitao evidentemente sero
melhores.
Vrios mtodos subjetivos e objetivos tm sido descritos para avaliar as seqelas
de deglutio e fala em glossectomizados. Entre eles, destacam-se a anlise perceptiva da
inteligibilidade de fala ou da qualidade vocal por ouvintes treinados e no treinados e as
avaliaes objetivas como a palatometria, a eletropalatometria, a videofluoroscopia, e a
anlise acstica e espectrogrfica.
Os autores SKELLY et al. (1971) avaliaram a inteligibilidade de fala atravs de
palavras foneticamente balanceadas em 25 sujeitos, 14 glossectomizados totais e 11 parciais,
antes e depois de um programa de interveno fonoaudiolgica e concluiram que a
inteligibilidade pr-terapia variou entre 6 e 24% e aps a terapia entre 24 e 46% nos
glossectomizados parciais, e nas totais entre 0 e 8% na pr-terapia e 18 e 42% no ps-
terapia. Aps o programa teraputico de 12 meses, 5 glossectomizados totais e 2
glossectomizados parciais foram filmados atravs da cinefluoroscopia, com intuito de se
verificar os movimentos adaptativos e compensatrios da articulao. Compensaes
especficas com lbios, vu, vula, bochechas, parede farngea, epiglote, e quando presentes
com lngua residual e mandbula, foram observadas.
Segundo GEORGIAN et al. (1982), 20% dos glossectomizados parciais
produzem os fonemas /t/ e /d/ atravs do contato de lngua e palato associado ao fechamento
dos lbios, e descrevem um caso que apresenta tambm a protruso e retrao da mandbula.
Compensaes similares foram observadas em dois pacientes que no conseguiam produzir
fonemas velares pelo tecido lingual remanescente (MORRISH, 1984). O trabalho do feed-
back auditivo para as compensaes da massa residual da lngua ou adaptao de outros
articuladores so enfatizadas por IMAI E MICHI (1992).
As prteses orais so um recurso valioso para tratamento dos pacientes
glossectomizados ( MOORE, 1972; ARAMANY et al., 1982; LEONARD E GILLIS, 1982;
CHRISTENSEN et al., 1983; GILLIS E LEONARD, 1983; KNOWLES et al., 1984;
MCKINSTRY et al., 1985; DAVIS et al., 1987; ROBBINS et al., 1987). Em 1990,
LEONARD E GILLIS descreveram a anlise acstica e da inteligibilidade de fala em cinco
glossectomizados totais que utilizaram prteses reparadoras palatais e/ou mandibulares. A
utilizao da prtese, produziu melhora de 22% da inteligibilidade de fala. No trabalho, os
autores tambm discutem que as prteses atuam diferencialmente em cada paciente.
Um paralelo entre avaliao objetiva e subjetiva de fala descrito por
LEONARD et al. (1992) em estudo que conclui que os nveis de prejuzo da fala relacionam-
se com o grau de extenso da leso. Observam que as resseces posteriores possibilitam um
prejuzo na produo das vogais e as resseces anteriores afetam o efeito de constrio e
ocluso prejudicando a produo das consoantes. Relatam que os falantes glossectomizados
subtotais, apresentaram um prejuzo de fala maior que os
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
188
glossectomizados totais, pois outras estruturas adjacentes so ressecadas, diminuindo a
possibilidade da utilizao de algumas compensaes potenciais. WEBER et al (1991),
tambm consideram a fala dos glossectomizados totais melhor do que a dos subtotais.
Com relao avaliao perceptiva auditiva e acstica da fala em pacientes
glossectomizados, a literatura internacional escassa e a nacional inexistente.
A proposta deste trabalho portanto a de avaliar a inteligibilidade de fala dos
glossectomizados parciais e totais ao incio e ao trmino da terapia fonoaudiolgica.
MATERIAL E MTODO
Participaram deste estudo dez pacientes, seis glossectomizados parciais -
incluindo um glossectomizado subtotal e quatro glossectomizados totais, sendo oito do sexo
masculino e dois do sexo feminino. A faixa etria variou entre 39 a 64 anos, com a incluso
tambm de uma criana de 10 anos. De todos os glossectomizados parciais, somente dois
necessitaram de reconstruo, utilizando-se o retalho de lngua e o miocutneo do peitoral.
Os seis pacientes realizaram radioterapia ps-operatria e um deles teve associado a
quimioterapia. Os glossectomizados totais realizaram reconstruo com peitoral maior (2),
grande dorsal (1) e crista ilaca (1). Dois pacientes fizeram radioterapia ps-operatria, um
paciente radioterapia pr-operatria e quimioterapia ps-operatria, e um quimioterapia pr-
operatria. O intervalo mdio entre a cirurgia e o incio da fonoterapia foi de 27 dias, sendo
que somente um paciente chegou aps cinco meses. (Tabela 1)
O material constou do registro de emisses atravs do gravador Sanyo, modelo
MW 12K empregando-se fita cassete Sony de 60 min e velocidade de gravao de 19 cm/s
em ambiente silencioso. Todos os pacientes foram submetidos a uma gravao de um
protocolo constando de 14 emisses vogal/consoante/vogal descritas a seguir: ata, aka, ada,
aga, assa, axa, aza, aja, ala, alha, ana, anha, ara, arra. Os pacientes foram orientados a repetir
o modelo dado.
A maioria dos pacientes apresentava nvel scio-econmico e grau de
escolaridade baixos que no os capacitavam para leitura de frases e textos. As emisses
foram editadas aleatoriamente e analisadas por 61 ouvintes - alunos do 2o ano de
Fonoaudiologia, que foram orientados a registrar o que ouviram. Por ser um estudo inicial,
apenas quatro pacientes finalizaram o acompanhamento teraputico proposto, dois
glossectomizados parciais e dois totais.
O programa teraputico constou de exerccios de mobilidade da poro residual
da lngua, desenvolvimento de articulaes compensatrias e desativao de possveis
compensaes negativas. Os atendimentos foram semanais e individuais com tempo de
sesso de 30 minutos, durante dois meses. Ao trmino, os quatro pacientes foram submetidos
a uma gravao, utilizando-se o mesmo protocolo de anlise.
RESULTADOS
Os resultados da anlise da inteligibilidade dos dez pacientes ps-cirurgia
encontram-se na tabela 2. Os seis primeiros so pacientes submetidos as glossectomias
parciais e os quatro ltimos a glossectomias totais.
A porcentagem de inteligibilidade de fala aps o programa teraputico, que
contou com a participao de quatro pacientes, dois glossectomizados parciais e dois
glossectomizados totais encontra-se na tabela 3.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
189
Na tabela 4, encontra-se a porcentagem de melhora da inteligibilidade de fala
aps dois meses do programa de reabilitao dos dois glossectomizados parciais e dois
glossectomizados totais respectivamente.
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Legenda:
Pgl - pelveglossectomia
gl glossectomia ESOHA esvaziamento supra omohiodeo ampliado
D direito SH esvaziamento suprahiodeo
R- resseco rot. rotao
glan. glndula ret. - retalho
submd submandibular EC esvaziamento cervical
md mandibulectomia ECRA esvaziamento cervical radical ampliado
sec seccional ECRM esvaziamento cervical radical modificado
nr - no realizado ECOHA esvaziamento cervical omohiodeo ampliado
E esquerdo B- Bilateral
TABELA 2 - Porcentagem de inteligibilidade de fala ps-cirurgia.
Caso
Cirurgia / Reconstruo % Inteligibilidade
01 Pgl.parcial + R glan. submd e sublingual D 66,33
02 Pgl.parcial E + rotao retalho D lngua 37,00
03. Pgl. Md. Marginal 43,91
04. Pgl. Parcial 40,52
05. Bucofaringectomia + gl. Parcial 36,53
06. Pgl. Quase total + retalho miocutano grande peitoral 15,71
07. Pgl. Total + epiglotectomia. + md sc + osteotomia retalho
microcirgico crita ilaca
33,17
08. Pgl. Total + rotao retalho peitoral 25,64
09. Pgl. total + rotao retalho peitoral 35,83
10. gl. Total + soalho boca retalho grande dorsal E 31,65
Legenda:
Pgl pelveglossectomia submd submandibular
gl glossectomia md mandibulectomia
R resseco sec seccional
glan. glndula D direita / E - esquerda
Tabela 3 Porcentagem de Inteligibilidade de Fala Aps o Programa Teraputico
Caso Cirurgia/ Reconstruo % Inteligilidade
01 Pgl. parcial + R glndula submandibular e sublingual 74,53
02. Pgl. parcial E + rotao retalho D lngua 38,99
09. Pgl. total + rotao retalho peitoral 39,58
10. gl. total + soalho boca + retalho grande dorsal E 38,17
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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Legenda:
Pgl - pelveglossectomia gl - glossectomia
D- direita / E - esquerda R- resseco
TABELA 4 - Porcentagem de melhora da inteligibilidade de fala aps 2 meses de
programa de reabilitao.
Glossectomia % melhora
Parcial 12,17%
6,01%
Total 10,78%
22,08%
COMENTRIOS
As glossectomias apresentam seqelas importantes na alimentao, mastigao,
deglutio, e fala. Estas seqelas precisam ser avaliadas do ponto de vista qualitativo e
quantitativo, permitindo aos profissionais da sade, inclusive ao fonoaudilogo, a
mensurao objetiva da melhora na comunicao oral e da evoluo teraputica que muitas
vezes so percebidas antes pelo paciente, pela famlia e amigos.
As glossectomias parciais e totais apresentam como seqela o comprometimento
na inteligibilidade de fala, que est relacionada extenso da remoo da lngua e
habilidade de movimentao da poro remanescente (CASPER E COLTON, 1993).
Nesse estudo, pde-se observar, na fase ps-cirurgia, uma variao da
inteligibilidade de fala de 15,71% a 66,33% nas glossectomias parciais e de 25,64 a 35,83%
nas totais. Esses resultados so concordes com os estudos de LEONARD E GILLIS (1990)
que relacionam a extenso da resseco cirrgica das estruturas da cavidade oral com o grau
de comprometimento da inteligibilidade de fala, e que demonstram que o prejuzo de fala
parece diferir de forma significativa entre cada um dos glossectomizados. O pior resultado
de nosso estudo foi observado num paciente glossectomizado subtotal com resultados ainda
inferiores aos glossectomizados totais. Tal fato pode estar relacionado ausncia da
movimentao de lngua neste paciente e ao aspecto e tamanho do retalho que no permitia
contatos compensatrios. Outros autores tambm discutem dados similares (WEBER et al.,
1991 ; LEONARD et al., 1992).
Analisando os resultados aps a terapia, observa-se uma melhora nos quatro
casos, com a porcentagem de 38,99 e 74,53% nas parciais e 38,17 e 39,58% nas totais.
Com relao ao resultado teraputico nas glossectomias observou-se o melhor
resultado da inteligibilidade de fala ps-terapia (22,08%) em uma criana de 10 anos,
portadora de um sarcoma de lngua, sugerindo que a plasticidade e as possibilidades
adaptativas da criana possam ser mais efetivas do que as de adultos.
Nas glosssectomias parciais observou-se menor porcentagem de inteligibilidade
nos fonemas /g / , /t /, / 3 /, / V / e maior porcentagem no / R /, /l/ e /n/. SKELLY et al.
(1971) discutem que os fonemas /z/, /n/, /g/ so produzidos de forma semelhante ao normal,
os fonemas /r/, /l/ apresentam maiores desvios de produo, e que a presena da flexibilidade
na poro da lngua pode permitir a produo do /t/ e /d/ dentro dos limites aceitveis.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
192
As glossectomias totais, por sua vez, apresentaram menor porcentagem de
inteligibilidade nos fonemas / h /, / l /, / V / , / 3 /, / g/ e maior porcentagem nos fonemas /t /,
/ l /, / n /. Estes dados vm de encontro aos achados de SKELLY et al. (1971) que ao
descreverem as compensaes articulatrias de cinco glossectomizados totais, observaram
melhores resultados tambm nos fonemas anteriores / t /, / l /, / n / .
O presente trabalho demonstra a importncia da interveno teraputica
auxiliando o desenvolvimento de articulaes compensatrias e adaptativas, que se refletir
na efetividade da comunicao oral e consequentemente numa melhor possibilidade de
integrao social dos pacientes. Embora muitas vezes os limites anatmicos ou funcionais da
reabilitao sejam grandes, os resultados encontrados comprovam a importncia da atuao
fonoaudiolgica nestes casos, uma vez que as estruturas remanescentes de cavidade oral
permitem, uma grande possibilidade de compensaes.
CONCLUSO
A localizao, o grau da resseco, a mobilidade do tecido remanescente e a
localizao e aspecto do retalho so fatores determinantes na efetividade da comunicao em
pacientes glossectomizados. Este estudo constata a melhor inteligibilidade de fala nas
glossectomias parciais quando comparadas s totais, como tambm demonstra a existncia
de um aumento importante na inteligibilidade aps um programa de reabilitao
fonoaudiolgica.
A reabilitao dos pacientes submetidos a cirurgias ablativas de cabea e
pescoo, especialmente da cavidade oral uma das contribuies mais valiosas que a
fonoaudiologia pode oferecer. Esta rea de atuao recente em nosso pas e tem sido pouco
explorada.
As pesquisas nessa rea em nosso meio ainda so escassas. Um maior nmero de
pesquisas que auxiliem na avaliao e planejamento teraputico da deglutio, voz e fala se
faz necessrio, para que desta forma os pacientes possam ser cada vez mais beneficiados
pela reabilitao da comunicao e da deglutio. O tempo deve ser encarado um aliado
positivo e, neste sentido, a reabilitao deve ser direta, eficaz e rpida. O nosso papel o de
oferecer ao paciente no apenas a chance para uma eficiente qualidade de comunicao, mas
para uma melhor qualidade de vida.
* Apresentado no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
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195
INTELIGIBILIDADE DE FALA EM PACIENTES COM
RESSECO DE TUMOR DE CAVIDADE DE BOCA
E/OU OROFARINGE
Marina Lang Fouquet
Teresa C.R.D.M. Amaral
Lalia C.C. Vicente
INTRODUO
No mbito mundial, a incidncia do cncer de boca de menos de 5% de
todos os cnceres (Instituto Nacional do Cncer-1999). No Brasil, porm, o cncer oral
produz nmeros diferentes. A boca ocupa a terceira localizao anatmica de maior
ocorrncia entre os cnceres no sexo masculino e a stima nas mulheres (Associao
Paulista de Cirurgies Dentistas-1999). Em 1996, 597 bitos no Estado de So Paulo
foram decorrentes do cncer de boca a incluindo as leses de lbios, lngua e glndulas
salivares (Fundao Oncocentro de So Paulo-1999).
O cncer de boca ocorre mais freqentemente em pessoas do sexo masculino
(86,07%), brancos (84,84%) e em idades que variam entre 45 e 55 anos. A grande
maioria dos portadores tabagista (95,08%). Outros fatores que tambm predispem ao
desenvolvimento deste tipo de cncer so: etilismo, condies precrias de higiene
bucal e prteses dentrias mal ajustadas ou em ms condies(Associao Paulista de
Cirurgies Dentistas-1999).
Os pacientes submetidos cirurgia de resseco destes tumores enfrentam
problemas funcionais mltiplos e muitas vezes graves na fala, mastigao, deglutio e
nutrio. Alm disso, passam por alteraes nas suas atividades, profissionais e sociais
alm de sofrerem alteraes estticas (OLSON E SHEDD, 1978; TEICHGRAEBER,
BOWMAN E GOEPFERT, 1986; HARIBHAKTI, KAVARANA E TIBREWALA,
1993).
Segundo FLETCHER et al.(1991), as principais desordens de fala encon-
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
196
tradas em pacientes com cncer de cabea e pescoo so: articulao prejudicada;
inteligibilidade reduzida; qualidade vocal e ressonncia alteradas; mudana na prosdia e
ritmo de fala e reduo da proficincia de fala. As estruturas da cavidade oral que quando
ressecadas causam impacto na produo da fala so a lngua, o soalho da boca, o trgono
retromolar, a mandbula, e os palatos duro e mole. A lngua tem sua funo alterada, no s
pela perda do tecido, mas tambm pela restrio de seu movimento e pela sua eventual
denervao (nervo hipoglosso). CHENG et al.(1994) comentam que a fala altamente
dependente da funo da lngua, pois esta modela a cavidade oral na produo de diversos
fonemas, tocando o palato e os dentes para a produo de vogais e consoantes.
O local e o tamanho da resseco determinam o dficit de fala. A tcnica de
reconstruo utilizada (fechamento primrio, enxerto de pele, retalho regional ou local e
transferncia livre de diferentes locais), por sua vez, tambm pode contribuir para a
diminuio da mobilidade da lngua. Atualmente, tm surgido tcnicas reconstrutivas mais
eficientes, porm muitas dificuldades ainda persistem. O tratamento fonoaudiolgico,
atravs do desenvolvimento de movimentos compensatrios, contribui para melhorar as
funes fisiolgicas bsicas do paciente e a sua comunicao social (FREEDLANDER et al.
1989; FLETCHER et al 1991; CHENG et al.1994).
As mudanas funcionais que ocorrem no ps-operatrio so facilmente
observadas, porm, devido dificuldade em se estabelecer critrios de avaliao confiveis,
poucas so as pesquisas que investigam objetivamente as alteraes nas funes de fala e
deglutio (TEICHGRAEBER, BOWMAN E GOEPFERT,1986; LOGEMANN et al. 1992).
A fala uma ferramenta social e a mais significativa medida de sua qualidade o grau de
compreenso da mensagem, denominado de inteligibilidade de fala.
Este trabalho teve o objetivo de verificar os fatores que interferem na
inteligibilidade de fala. Para tanto foram analisados pacientes com resseces de neoplasias
provenientes do assoalho de boca, da lngua e da regio retromolar.
MATERIAL E MTODO
Foi analisada a inteligibilidade de fala de 9 pessoas, sendo 7 do sexo masculino e
2 do sexo feminino. A idade variou entre 49 e 79 anos.
Dos nove pacientes avaliados, cinco sofreram pelveglossectomias parciais e dois
pelvectomias totais com glossectomias parciais. Um paciente submeteu-se a glossectomia
parcial e um paciente necessitou de resseco de rea retromolar com reconstruo de
lngua. Sete pacientes foram operados pela Disciplina de Face e Pescoo do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo;
um paciente foi operado no Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC) e um paciente
foi operado no Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho.
No perodo da avaliao, todos estavam entre o 4 ms e 4 ano de ps-
operatrio. Oito tinham realizado, ou ainda estavam em terapia fonoaudiolgica para
articulao no Setor de Reabilitao Fonoaudiolgica a Pacientes Oncolgicos de Cabea e
Pescoo da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. O outro paciente tinha
realizado fonoterapia somente para deglutio, tendo abandonado o servio antes do incio
do treino articulatrio. Os pacientes realizaram fonoterapia de 1 ms a 3 anos. Dados
especficos sobre cada um dos pacientes encontram-se no QUADRO 1.
Com um gravador marca Panasonic - Stereo Radio Cassette Recorder, RX -
FT570 e fita TDK A 60 - IECI/ Type 1, em ambiente acusticamente tratado, foi gravado
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
197
um minuto de fala espontnea dos pacientes, contando a evoluo de suas doenas e, em
uma outra fita, foi registrada a fala dos pacientes nomeando figuras foneticamente
balanceadas.
A fita com a fala espontnea dos pacientes foi ouvida por 4 mulheres e 6 homens
no fonoaudilogos, com 2o grau completo e idades variando de 17 a 64 anos, que julgaram
a inteligibilidade de fala de cada um e preencheram um protocolo, adaptado pelas
fonoaudilogas (ANEXO), que classifica a inteligibilidade da fala segundo McCONNEL et
al.(1987).
Optou-se pelo emprego de juzes leigos para o julgamento da inteligibilidade da
fala, pois desse modo os resultados obtidos retratariam mais apropriadamente as situaes de
comunicao diria dos pacientes.
A gravao dos pacientes nomeando figuras foi ouvida por trs fonoaudilogos
que, a partir do quadro fonmico de cada paciente, classificaram o sistema fonmico em
quatro graus:
1- sem distoro ou impreciso
2- impreciso
3- distoro discreta: quando apenas alguns fonemas foram distorcidos
4- distoro evidente: quando vrios fonemas foram distorcidos
Definiu-se como impreciso quando ocorria alterao na produo do fonema,
mas de maneira na qual ele ainda pudesse ser reconhecido (ex.: fonema /s/ com sigmatismo).
Definiu-se como distoro quando o modo pelo o qual o fonema era produzido no
possibilitava o seu reconhecimento.
Os pacientes foram ainda submetidos a uma avaliao fonoaudiolgica do
sistema sensrio motor-oral, verificando-se o aspecto, a mobilidade e o tnus da lngua,
lbios e bochechas; o aspecto do palato duro; o aspecto e a mobilidade do palato mole; a
dentio e o uso de prteses dentrias. Especial ateno foi dada mobilidade de lngua,
avaliando protruso, retrao, lateralizao da lngua na comissura labial e bochecha, e a
elevao e abaixamento de sua ponta e dorso. Os graus de alterao de mobilidade de lngua
foram ento classificados como segue:
1- alterao leve: paciente consegue realizar todos os movimentos de lngua
com discreta alterao. Ex: paciente protrui, com desvio
2- alterao moderada: paciente consegue realizar todos os movimentos, porm
com limitaes. Ex: consegue protruir, mas somente at o lbio inferior.
3- alterao moderadamente-severa: paciente no consegue realizar alguns
movimentos. Ex: consegue protruir, retrair e lateralizar para um dos lados.
4- alterao severa: paciente consegue poucos movimentos ou apenas esboos
de movimentos. Ex: paciente somente protrui
5- mobilidade ausente: no apresenta movimentao de lngua.
O grau de inteligibilidade de fala, classificado pelos juzes leigos, foi relacionado
com o tipo de cirurgia realizada, com o grau de alterao da mobilidade de lngua e com o
grau de distoro do sistema fonmico. Nosso intuito foi o de verificar quais aspectos
interferiram positiva ou negativamente na habilidade do paciente em comunicar-se, em
situaes de fala normal, com interlocutores da populao em geral.
FUNDAO ONCOCENTRODESO PAULO
198
QUADRO 1: Descrio dos pacientes segundo idade, sexo, tipo de cirurgia e
reconstruo, estadiamento (TNM), tempo de ps-operatrio e tempo de fonoterapia
n idade sexo cirurgia reconstruo TNM
tempo
de P.O.
tempo de
fonoterapia
1 79 F
pelveglossectomia
parcial D. + regio
jugal e rebordo
gengival
fechamento
primrio de
assoalho de
boca e de
lngua
T2N0
M0
4 anos 4 meses
2 53 M
pelveglossectomia
parcial D. +
resseco de loja
amigdaliana
Retalho de
lngua
T3N0 4 meses 1ms
3 53 M
pelveglossectomia
parcial +
mandibulectomia
marginal
retalho mio-
cutneo
infrahioideo
T3N0 2anos 3 meses
4 66 M
pelveglossectomia
parcial E +
resseco retromolar
Retalho de
lngua + retalho
mio-cutneo de
platisma (para
resseco
retromolar)
T3N0 4anos 2 anos
5 63 M
pelveglossectomia
parcial D
retalho micro-
cirrgico de
Yang
T3N0 8 meses 3 meses
6 55 M
pelvectomia total +
glossectomia parcial
D
Retalho de
lngua
T3N1
1 ano e
8 meses
1 ms e
meio
7 63 M
pelvectomia total +
glossectomia parcial
E +
mandibulectomia
marginal
retalho mio-
cutneo
infrahiodeo +
fechamento
primrio de
lngua
T3N0 2 anos 6 meses
8 49 F glossectomia parcial
fechamento
primrio
T3N2
1 ano e
4 meses
2 meses
9 52 M
resseco retromolar
D. + resseco de
palato mole +
mandibulectomia
marginal
Retalho de
lngua
T2N0
3 anos
e 5
meses
3 anos
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
199
RESULTADOS
No QUADRO 2, mostrada a porcentagem de juzes que classificaram a
inteligibilidade de fala de cada paciente em um determinado grau, e relacionado o grau de
inteligibilidade de fala com o tipo de cirurgia realizada em cada paciente. Cada coluna
vertical corresponde a um paciente. Em negrito, apresentamos os valores em porcentagem
mais significantes.
No QUADRO 3 esto relacionados os graus de inteligibilidade de fala com os
graus de alterao de mobilidade de lngua de cada paciente, estabelecidos pelos
fonoaudilogos.
No QUADRO 4 esto relacionados os graus de inteligibilidade de fala com os
graus de distoro do sistema fonmico, observados pelos fonoaudilogos.
QUADRO 2: Porcentagem de juzes que classificaram a fala dos pacientes em diversos
graus de inteligibilidade, segundo tipo de cirurgia.
pelveglossectomia parcial pelvectomia
total +
glossectomia
parcial
glossec-
tomia
parcial
retro-
molar
com
rec.
lngua
Tipo de cirurgia
pac.1 pac.2 pac.3 pac.4 Pac.5 pac.6 pac.7 pac.8 pac.9
inteligvel, sem erros 30% 10% 30% 80% 50%
inteligvel, com erros 60% 40% 50% 10% 10% 20% 40%
inteligvel, com
ateno
10% 50% 40% 70% 10%
difcil de entender 20% 40% 80% 10%
ininteligvel 10% 100% 20% 10%
Legenda: pac. paciente
QUADRO 3: Pacientes classificados segundo grau de inteligibilidade de fala, concedido
pelos juzes, e grau de alterao de mobilidade de lngua , verificado pelas
fonoaudilogos.
Alterao
leve de mob.
Alterao
moderada de
mobilidade
Alterao
moderadamente-
severa de
mobilidade
Alterao
severa de
mobilidade
Mobilidade
ausente de
lngua
inteligvel,
sem erros
paciente 8
paciente 9
inteligvel,
com erros
paciente 1
paciente 3
inteligvel,
com atena
paciente 4* paciente 2 paciente 7
difcil de
entender
paciente 6
ininteligvel paciente 5
Legenda: * - corresponde ao sujeito que foi classificado por 40% dos juzes como tendo fala
inteligvel com ateno e, por 40% dos juzes, como difcil de entender.
FUNDAO ONCOCENTRODESO PAULO
200
QUADRO 4: Nmero de sujeitos classificados segundo grau de inteligibilidade de fala,
concedido pelos juzes, e grau de distoro do sistema fonmico, verificado pelas
fonoaudilogos.
Sem
distoro
ou
impreciso
Impreciso distoro
discreta
distoro
evidente
inteligvel, sem erros paciente8 paciente 9
inteligvel, com erros paciente 3 paciente 1
inteligvel, com ateno paciente 2 pac. 4* e 7
difcil de entender paciente 6
ininteligvel paciente 5
Legenda: * - corresponde ao sujeito que foi classificado por 40% dos juzes como tendo
fala inteligvel com ateno e, por 40% dos juzes, como difcil de entender.
DISCUSSO
Na literatura encontram-se referncias relacionando o tipo e extenso da cirurgia
com o grau de inteligibilidade de fala. SKELLY, SPECTOR E DONALDSON (1971)
concluram que resseces de metade da lngua requerem menos adaptaes da fala do que
resseces que incluem toda a ponta. A flexibilidade da lngua residual tambm foi
considerada um fator crtico. MASSENGILL, MAGWELL E PICKRELL (1970)
demonstraram que os nveis de inteligibilidade de fala no ps-operatrio diminuem na
proporo em que se aumenta a poro da lngua retirada na cirurgia.
No nosso trabalho, encontramos, como observado no QUADRO 2, uma tendncia
a piores resultados de inteligibilidade de fala nos dois pacientes submetidos a pelvectomia
total com glossectomia parcial ( paciente 7, julgado por 70% dos juzes como tendo fala
inteligvel com ateno e paciente 6, julgado por 80% dos juzes, como tendo fala difcil de
entender). Como os dois pacientes tiveram resseco total do assoalho de boca, perdeu-se a
musculatura extrnseca da lngua, o que justifica o grau importante de alterao de
mobilidade de lngua em um paciente, e a ausncia no outro. Esses achados so concordes
com os da literatura, que cita menor inteligibilidade de fala em pacientes submetidos a
resseco de assoalho de boca. TEICHGRAEBER, BOWMAN E GOEPFERT (1985)
encontraram os melhores resultados de fala em pacientes com resseces anteriores de
lngua, da base de lngua, da regio retromolar e do pilar anterior. Pacientes com cirurgias
para leses em assoalho de boca, mucosa bucal e rebordo alveolar obtiveram os piores
resultados de fala. WCHTER E DIOS (1993) encontraram melhor inteligibilidade de fala
em pacientes submetidos a resseco lateral de lngua do que em pacientes com resseco de
assoalho de boca. LOGEMANN et al. (1993) demonstraram que o grupo de pacientes que se
submeteram a resseco de tonsilas / base de lngua exibiram melhor inteligibilidade de fala
do que pacientes que tiveram ressecados a parte anterior da lngua / assoalho de boca, apesar
dos mesmos fonemas terem sido afetados.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
201
No QUADRO 2, tambm pode-se observar uma tendncia a melhor
inteligibilidade de fala nos pacientes submetidos a pelveglossectomia parcial do que em
pacientes submetidos a pelvectomia total com glossectomia parcial (pacientes 1 e 3 ,
julgados por 60% e 50% dos juzes como tendo fala inteligvel, com erros; e paciente 2,
julgado por 50% dos juzes como tendo fala inteligvel, com ateno). Porm, dois pacientes
submetidos a mesma resseco (pelveglossectomia parcial) tiveram um desempenho aqum
do esperado: o paciente 4 foi julgado como tendo fala inteligvel, com ateno por 40% dos
juzes e como difcil de entender por outros 40%, e o paciente 5 foi julgado por 100% dos
juzes como tendo fala ininteligvel. O paciente 4 apresentava velocidade de fala aumentada
que persistiu, apesar de ter sido enfaticamente trabalhada em terapia, contribuindo para uma
inteligibilidade de fala reduzida. O paciente 5 abandonou a terapia fonoaudiolgica antes do
incio do treino articulatrio, o que pode justificar a ininteligibilidade de sua fala.
Enfatizando a importncia da fonoterapia, SKELLY, SPECTOR E DONALDSON (1971)
citam que no decorrer da t erapia fonoaudiolgica possvel desenvolver compensaes
adequadas para uma melhor inteligibilidade de fala e PAULOSKI et al.(1993) referem que
dentre as razes para a no melhora da fala, em sua amostra, estava o pequeno nmero de
pacientes submetidos fonoterapia.
Dois pacientes obtiveram as melhores porcentagens de inteligibilidade de fala: o
paciente 8, glossectomizado parcial com fechamento primrio, e o paciente 9, submetido a
resseco retromolar e reconstruo de lngua. Esses pacientes foram julgados como tendo
fala inteligvel, sem erros, por 80% e 50% dos juzes, respectivamente. Ambos foram os
nicos da amostra que no sofreram algum grau de resseco de assoalho de boca. Estes
dados coincidem com os achados de literatura que indicam que o grau de inteligibilidade de
fala menor nas resseces de assoalho de boca (TEICHGRAEBER, BOWMAN E
GOEPFERT, 1985; WCHTER E DIOS, 1993; LOGEMANN et al., 1993). Alm disso, o
paciente 8 sofreu resseco de uma pequena parte lateral da lngua, que aparentemente no
to essencial para a produo dos fonemas da fala. WCHTER E DIOS (1993), em uma
escala de grau de inteligibilidade de fala de O a 3, sendo 3 fala muito inteligvel,
encontraram grau 2 em pacientes com resseco lateral da lngua, e LOGEMANN et al..
(1993) citam que a parte anterior da lngua, por ser a mais mvel, a mais crtica durante a
produo de fala. J o paciente 9, teve ressecado a sua regio retromolar. TEICHGRAEBER,
BOWMAN E GOEPFERT (1985) referem que, so estes pacientes que obtiveram os
melhores resultados de fala.
No QUADRO 3 objetivou-se relacionar o grau de alterao de mobilidade de
lngua com o grau de inteligibilidade de fala, concedido pelos juzes. possvel observar que
h uma tendncia dos pacientes com melhor mobilidade de lngua a apresentarem um melhor
grau de inteligibilidade de fala. O quadro, porm, mostra duas excees: o paciente 5, j
citado anteriormente como tendo abandonado a terapia (julgado por 100% dos juzes como
tendo fala ininteligvel, apesar de apresentar alterao moderadamente-severa de mobilidade
de lngua) e o paciente 7 que apresentou mobilidade ausente de lngua mas mesmo assim, foi
julgado pelos juzes como tendo fala inteligvel, com ateno. Acreditamos que a razo para
isso se deva ao fato desse paciente apresentar um palato duro plano com diminuio do
espao vertical intra-oral e, que graas a este facilitador anatmico, tenha conseguido
desenvolver boas compensaes articulatrias.
A questo das compensaes articulatrias adquiridas bastante comentada na
literatura. ALLISON et al. (1987) citam que possvel melhorar a inteligibilidade da fala
atravs do contato do tecido mole remanescente contra o palato. SKELLY, SPECTOR E
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
202
DONALDSON (1971) enfatizaram que os glossectomizados parciais fazem uso da lngua
residual em movimentos adaptativos, com o intuito de aproximar-se da normalidade.
HAMLET et al. (1990), seguindo a mesma linha de pensamento de SKELLY et al. (1971)
mostram que pacientes glossectomizados parciais procuram desenvolver padres de
articulao compensatrios que, apesar de serem modificaes dos padres articulatrios
normais, so acstica e perceptualmente aceitveis. WCHTER E DIOS (1993) concluem
que os mecanismos compensatrios desenvolvidos nas resseces de parte de lngua e
assoalho de boca demonstram a grande capacidade de adaptao da lngua remanescente.
No QUADRO 4 foi possvel observar que quanto maior a distoro do sistema
fonmico, pior a inteligibilidade de fala. O tipo de reconstruo empregada parece ter uma
relao importante com a mobilidade da lngua remanescente e, consequentemente, com o
grau de distoro do sistema fonmico e com a inteligibilidade da fala.
ALLISON et al. (1987) referem que na sua amostra de pacientes com resseco
de lngua e mandbula, quando no houve reconstruo, a inteligibilidade da fala foi
determina pela extenso da resseco. Porm, quando houve reconstruo, o tipo de
reconstruo empregado foi mais significativo para o prejuzo da fala do que o grau da
resseco.
Neste trabalho, dois pacientes pelveglossectomizados parciais tiveram seus
assoalhos reconstrudos: o paciente 3, com retalho miocutneo infrahioideo, e o paciente 5,
com enxerto microcirrgico de Yang (enxerto distal). O primeiro apresentou alterao leve
de mobilidade de lngua e o segundo, alterao moderadamente severa. PAULOSKI et al.
(1993) citam que o uso de retalho distal, introduz um tecido sem controle motor ou sensitivo
em uma rea onde a sensibilidade e a coordenao so crticas para a funo normal de fala.
Portanto, pode-se esperar um desempenho pior nos pacientes com enxerto distal.
O paciente 1, pelveglossectomizado parcial, foi submetido a fechamento primrio
de assoalho de boca e de lngua e o paciente 8, glossectomizado parcial, tambm foi
submetido a fechamento primrio de lngua. Estes dois pacientes apresentaram alterao de
mobilidade de lngua leve, distoro leve do sistema fonmico e foram julgados como tendo
fala inteligvel com erros (paciente 1) e inteligvel sem erros (paciente 8). Este tipo de
reconstruo permite uma boa flexibilidade da lngua remanescente que, segundo SKELLY,
SPECTOR E DONALDSON (1971) um dos fatores determinantes para a boa
inteligibilidade da fala. Entretanto, o uso da lngua como retalho, diminui consideravelmente
a sua mobilidade. Pode-se observar, nesta amostra, que os pacientes submetidos a este tipo
de reconstruo (pacientes 2 e 4) apresentaram alteraes da mobilidade da lngua de graus
moderadamente severo e moderado, respectivamente. O paciente 9, com resseco
retromolar, tambm foi submetido a reconstruo com retalho de lngua. Porm, neste caso,
a parte da lngua utilizada para reconstruo foi a parte posterior, que influencia menos na
produo da fala, j que a parte anterior da lngua a mais mvel e crtica para a produo
dos fonemas (LOGEMANN et al., 1993).
CONCLUSES
Ainda so poucos na literatura os dados objetivos sobre os resultados funcionais
aps cirurgia de cncer de boca e orofaringe. O primeiro objetivo deste tipo de tratamento ,
sem dvida, a erradicao do tumor. Porm, a preocupao em proporcionar uma melhor
qualidade de vida possvel para o paciente deve ser a segunda pre-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
203
tenso. Se existirem dados objetivos sobre resultados funcionais, a escolha de um
determinado tratamento ou de uma tcnica de reconstruo se far de maneira mais
criteriosa.
Apesar do nmero reduzido da nossa amostra, foi possvel observar que a
inteligibilidade de fala, em pacientes submetidos a resseco parcial de lngua, parcial ou
total de assoalho de boca e resseco retromolar com reconstruo de lngua depende:
do grau de mobilidade da lngua remanescente e no somente do tipo de
cirurgia e reconstruo;
do grau de distoro do sistema fonmico;
da adaptao nova configurao intraoral.
Desta forma, em uma interveno articulatria cabe ao fonoaudilogo procurar
maximizar a mobilidade da lngua remanescente e melhorar a produo fonmica,
objetivando a melhor inteligibilidade de fala.
Vale destacar que as limitaes inerentes ao tipo de cirurgia e reconstruo so
fatores devem tambm ser considerados no prognstico funcional.
ANEXO
Protocolo de avaliao da inteligibilidade de fala dos pacientes com resseco de
boca e/ou orofaringe classificada por juzes leigos
Juiz n: Pc1 Pc2 Pc3 Pc4 Pc5 Pc6 Pc7 Pc8 Pc9
Inteligvel, sem erros articulatrios
Inteligvel, percebe-se alguns erros
Inteligvel, s com muita ateno
difcil de entender
Ininteligvel
* Apresentado no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
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http://eu.ansp.br:80/~fosp/boca.htm
Associao Paulista de Cirurgies Dentistas (APCD)
http://www.apcd.org.br/cancer/cancerboca.html
205
RELATO DE UM CASO: O TRABALHO
FONOUDIOLGICO EM UM PACIENTE SUBMETIDO
A GLOSSECTOMIA TOTAL
Lilian Huberman Krakauer
Dentre os tumores de cabea e pescoo, os tumores de boca e lngua s perdem
em freqncia para o carcinoma de lbios (SHAW E HARDINGHAM, 1977). Os tumores
que afetam a cavidade oral em geral criam alteraes estticas e funcionais importantes,
dependendo do local e tamanho do tumor e do modo de tratamento utilizado. Bastante se
discute na literatura, a qualidade de vida que o paciente passa a ter aps a retirada de um
tumor dessa regio.
Sabe-se que alguns fatores etiolgicos so muito importantes para o cncer de
boca. O tabaco e/ou lcool, por exemplo so consumidos por 80% dos pacientes que
apresentam estas leses.
A resseco total de lngua acaba por alterar as funes orais, como fala,
mastigao e deglutio. Para se obter o mximo de reabilitao de um paciente
glossectomizado, e oferecer a ele a melhor qualidade de vida possvel, uma equipe de
profissionais deve atuar em conjunto. Es sa equipe deve conter especialistas em cirurgia de
cabea e pescoo, odontologia, fonoaudiologia e nutrio. Muitas vezes a equipe deve contar
tambm com os prstimos de um psiclogo.
A fonoterapia, em geral inicia-se j no pr-operatrio com exerccios
preparatrios dos rgos fonoarticulatrios, principalmente para lbios e mandbula,
incluindo tambm a orientao para a alimentao.
Relata-se a seguir, o trabalho fonoaudiolgico em um paciente submetido
glossectomia total.
HISTRIA
Paciente de 57 anos, masculino, branco, apresentava ronco e disfagia. Referia dor
quando falava e deglutia. Apresentava distoro dos sons da fala, comprometendo
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
206
a inteligibilidade da mesma. O paciente foi submetido a bipsia de leso oral, sendo
detectado carcinoma epidermide em base de lngua e pilar anterior direito. Foi realizada
glossectomia total e retirada do pilar anterior direito. A reconstruo foi realizada com
retalho de peitoral maior. Aps a cirurgia, o paciente passou a apresentar grau importante de
dificuldade de deglutio e fala.
FONOTERAPIA
O paciente iniciou terapia fonoaudiolgica um ms aps a cirurgia. Encontrava-se
ainda bastante edemaciado, com xerostomia devido radioterapia a que havia sido
submetido anteriormente cirurgia. Na apresentao, o paciente apresentava dificuldade de
deglutir inclusive saliva e estava sendo alimentado atravs de sonda nasogstrica.
Inicialmente, nfase foi dada alimentao. O paciente foi orientado a usar colher de cabo
longo e a colocar a cabea para trs ao deglutir, para que a ao da gravidade facilitasse a
sua deglutio. O paciente respondeu bem ao incio do processo teraputico, evoluindo bem
e tendo controle voluntrio contra a aspirao. Em seguida, iniciou-se o trabalho com
pastosos e massas, que tambm obteve bons resultados.
A fala encontrava-se bastante prejudicada. LEONARD E GONALVES (1998)
tambm observaram este fato em seu estudo, principalmente em relao as consoantes.
Foi ento realizado um trabalho com fonemas bilabiais no paciente. O retalho
auxilia o fechamento da cavidade, permitindo uma tentativa de fala mais inteligvel e uma
deglutio funcional. O paciente obteve um desenvolvimento satisfatrio, levando-se em
considerao o tipo de cirurgia realizado.
muito importante lembrar que a extenso da resseco e a natureza da
reconstruo determinam as habilidades funcionais do paciente.
CONCLUSO
O trabalho fonoaudiolgico foi importante para o restabelecimento das funes
orais do paciente. Temos que aprender a lidar com os limites que cada paciente apresenta e
maximizar o uso das estruturas remanescentes. Temos sempre que estimular o paciente a
tentar restabelecer suas funes orais e a lidar com suas dificuldades.
* Apresentado no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1994
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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K.T.; Murry, T. Head and Neck Cancer Organ Preservation, Function, and
Rehabilitation. Singular Publishing, 1998, p. 109-18.
SHAW, H.J.; HARDINGHAM, M. Cancer of the floor of the mouth: surgical Management.
J. Lar. Otol. 91: 467-487 , 1977.
207
ASPECTOS FONOAUDIOLGICOS NO
PS-OPERATRIO DA LARINGECTOMIA
NEAR-TOTAL
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannmacher
Ana Paola Forte
Renata M. Soneghet
Cludia A. Campos
Glucia B. Rocha
Lalia C. Vicente
INTRODUO
A voz imprescindvel comunicao oral. Muitas so as doenas que podem
interferir na sua produo, dentre elas, o cncer de laringe. Este, em estadio avanado, na
maioria das vezes requer a exrese de todo o rgo larngeo com consequente perda da voz. Na
tentativa de preservar a voz sem comprometer as margens oncolgicas, muitos cirurgies tm
optado pela laringectomia near-total (PEARSON, 1981).
Tal cirurgia apropriada a leses glticas ou subglticas com fixao de apenas
uma prega vocal, leses supraglticas muito extensas e leses de seio piriforme onde o nvel
cricofarngeo no esteja comprometido. necessrio que se preserve pelo menos uma poro
pequena de uma prega vocal inervada e sua aritenide. Com o tecido remanescente, realizado
um shunt que comunica a traquia faringe, permitindo as funes fonatria e protetora das
vias areas inferiores, mas no a funo respiratria, havendo a necessidade de traqueostomia.
Segundo alguns autores, este procedimento est sujeito a algumas complicaes
inerentes como estenose do shunt e aspirao orotraqueal (CHANDRACHUD et al., 1989;
DeSANTO et al., 1989; BRASIL, 1994; LEVINE et al., 1994).
O tipo de voz que a cirurgia near-total possibilita a traqueofarngica, obtida por
meio de ocluso digital do traqueostoma e conseqente direcionamento do ar pulmonar ao
shunt, o qual capaz de vibrar e produzir voz. As caractersticas de emisso,
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
208
no entanto, podem variar para cada indivduo (BRASNU et al., 1989; HOASJOE et al.,
1992).
A fonao pode ser obtida logo aps a cirurgia (SINGH E HARDCASTLE, 1985;
SU E HWANG, 1993), sendo possvel aprimorar a efetividade da comunicao oral, bem
como da deglutio, por meio de reabilitao fonoaudiolgica.
O objetivo deste trabalho foi verificar a evoluo fonoaudiolgica de oito sujeitos
submetidos a laringectomia near-total, quanto aos aspectos de deglutio e fala, bem como
analisar a voz traqueofarngica apresentada.
MATERIAL E MTODOS
Participaram do presente estudo 8 sujeitos submetidos a laringectomia near-total,
sendo 1 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, com idades variveis entre 39 a 75 anos
(mdia = 59). Todos foram operados pela Disciplina de Face e Pescoo do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Irmandade Santa Casa de So Paulo, no
perodo de novembro de 1995 a junho de 1996, com exceo de um sujeito, operado no ano
de 1994.
Atualmente, todos os sujeitos se encontram saudveis, com exceo de 1, que
veio a bito por motivo no oncolgico.
Para caracterizar a amostra foram coletados no pronturio mdico, os seguintes
dados: local e estadio do tumor; realizao de esvaziamento cervical; radioterapia e presena
de complicaes no ps-operatrio imediato (Quadro 1).
Quadro 1 - Caracterizao da amostra segundo sexo, i dade, local e estadio do tumor
(TU), esvaziamento cervical (EC), radioterapia (RT) e complicaes ps-operatrias (PO).
N SEXO IDADE LOCAL TU ESTADIO EC RT COMPLICAO PO
1 F 39 glote e supraglote T3N0 bilateral sim estenose
2 M 43 transgltico T3N0 no no no
3 M 70 glote e infraglote T3N0 no sim fstula faringocutnea
4 M 56 hipofaringe T3N2B unilateral sim no
5 M 62 glote e supraglote T3N0 unilateral sim fstula faringocutnea
6 M 65 supraglote e hipofaringe T3N0 unilateral sim no
7 M 75 glote e supraglote T3N0 no no no
8 M 59 supraglote e faringe T3N0 bilateral sim no
Os sujeitos foram avaliados pelo Setor de Reabilitao Fonoaudiolgica da
referida Instituio, sendo submetidos terapia subsequente aqueles que tiveram indicao.
O intervalo de tempo entre a cirurgia e a primeira avaliao fonoaudiolgica variou de 8 a 84
dias, de acordo com o encaminhamento mdico.
Para a realizao deste trabalho, foram analisados os dados relativos evoluo
de cada sujeito quanto deglutio e fala, num intervalo de tempo desde a data da primeira
avaliao fonoaudiolgica at o ms de julho de 1996. Alm disso, foi realizada uma
avaliao do comportamento vocal dos sujeitos.
Dos dados da primeira avaliao, foram extrados dois tpicos para anlise: a
presena de emisso vocal, a partir de uma vogal sustentada, e a ocorrncia de sinais de
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
209
disfagia (tosse, engasgos frequentes e/ou sada de alimento pelo traqueostoma) durante a
deglutio de alimentos em quaisquer consistncias (Tabela 1).
Em relao evoluo dos sujeitos, foram verificados os seguintes aspectos
quanto deglutio e fala:
1) Deglutio ocorrncia de disfagia, realizao de terapia, durao da mesma
e resultado obtido (Tabela 2). Foram considerados reabilitados os pacientes que deixaram de
apresentar os sinais como tosse, engasgos e/ou sada de alimento pelo traqueostoma durante
a deglutio de alimentos em quaisquer consistncias.
2) Fala tempo levado para iniciar emisses de vogais, monosslabos,
disslabos, tris slabos, frases simples e conversa espontnea, daqueles sujeitos que
apresentavam fonao traqueofarngica (Tabela 3).
Quanto avaliao da voz traqueofarngica, foram analisados perceptualmente os
seguintes parmetros: qualidade vocal; loudness; pitch e modulao tonal (Tabela 4). Para
esta avaliao, levou-se em considerao as caractersticas da voz larngea como parmetro
de comparao. Tambm observou-se a ocorrncia de escape de ar pelo traqueostoma e o
grau de severidade correspondente. Foram medidos os tempos mximos de fonao, a partir
de vogal sustentada, utilizando-se um cronmetro (Tabela 5).
A medio dos tempos mximos de fonao foi realizada em apenas 5 sujeitos da
amostra, no participando o sujeito que evoluiu com estenose do shunt, o que veio a bito e
um sujeito que transferiu a residncia para outro Estado antes da realizao desta tarefa.
HOASJOE et al. (1992) constataram que os falantes traqueofarngicos apre-
RESULTADOS:
Tabela 1 - Ocorrncia de voz traqueofarngica e de disfagia durante a primeira avaliao
fonoaudiolgica, em oito sujeitos submetidos a laringectomia near-total.
AVALIAO SIM
N (%)
NO
N (%)
TOTAL
N (%)
VOZ
DISFAGIA
7 (87,5)
3 (37,5)
1 (12,5)*
5 (62,5)
8 (100)
8 (100)
* Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
Tabela 2 - Evoluo de oito sujeitos laringectomizados near-total quanto deglutio,
no que diz respeito ocorrncia de disfagia, realizao de terapia, durao e resultado
da mesma.
N DISFAGIA TERAPIA DURAO RESULTADO
1* no - - -
2 sim sim 2 semanas reabilitado
3 no - - -
4 no - - -
5 no - - -
6 sim sim 35 semanas no reabilitado
7 sim sim 3 semanas reabilitado
8 no - - -
* Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
210
Tabela 3 - Evoluo de oito sujeitos laringectomizados near-total quanto fala, no que
diz respeito ocorrncia de voz traqueofarngica e tempo levado para iniciar emisses
de vogais, monosslabos (MONO), disslabos (Dl), trisslabos (TRI), frases simples (FS)
e conversa espontnea (CE).
TEMPO (em semanas)
SUJEITO VOZ
VOGAIS MONO DI TRI FS CE
1* no - - - - - -
2 sim 1 1 1 2 2 2
3 sim 1 1 1 1 1 1
4 sim 1 1 1 1 1 1
5 sim 1 1 1 1 1 2
6 sim 1 10 12 14 14 no emitida
7 sim 1 1 1 1 2 2
8 sim 1 1 1 1 1 2
*Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
Tabela 4 Avaliao perceptual da voz traqueofarngica de oito sujeitos laringectomiza-
dos near-total, quanto qualidade vocal, loudness, pitch e modulao tonal.
SUJEITO QUALIDADE VOCAL LOUDNESS PITCH MODULAOTONAL
1* - - - -
2 rouca adequada grave restrita
3 rouca adequada grave restrita
4 rouca-tensa-molhada adequada agudizado restrita
5 rouca-comprimida adequada agudizado restrita
6 rouca-tensa-estrangulada adequada agudizado monotnica
7 Rouca-crepitante aumentada grave restrita
8 rouca adequada grave restrita
*Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
Tabela 5 Avaliao de oito sujeitos laringectomizados near-total, quanto ocorrncia
de escape de ar pelo traqueostoma, grau de severidade do mesmo e tempos mximos
de fonao (TMF).
SUJEITO ESCAPE DE AR GRAU DE SEVERIDADE TMF (em segundos)
1* - - -
2 sim leve 7
3 sim severo no avaliado
4 no - no avaliado
5 sim moderado 10
6 sim severo 3
7 sim leve 7
8 no - 8
*Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
211
COMENTRIOS E CONCLUSES
A partir da anlise da Tabela 1, verificou-se que a grande maioria dos sujeitos da
amostra foi capaz de emitir voz traqueofarngica desde a avaliao fonoaudiolgica. Apenas
1 sujeito (12,5%) no apresentou fonao devido estenose do shunt. Segundo
CHANDRACHUD et al. (1989) e DeSANTO et al. (1989), cerca de 10% dos sujeitos
submetidos a laringectomia near-total apresentaram estenose do shunt no ps-operatrio.
Quanto deglutio, 3 sujeitos (37,5%) apresentaram disfagia, resultado
semelhante ao encontrado por LEVINE et al. (1994), no entanto, superior aos ndices
referidos por CHANDRACHUD et al. (1989) e DeSANTO et al. (1989), de 10% e 15%
respectivamente. J SINGH E HARDCASTLE (1985) e SU E HWANG (1993) referiram
ausncia de disfagia em 100% dos sujeitos estudados.
Segundo DeSANTO et al. (1989), a aspirao orotraqueal seria atribuda
criao de um shunt demasiado largo para a funo esfincteriana. Em estudo realizado por
meio de exame endoscpico, CHANDRACHUD et al. (1989) observaram a dinmica do
shunt, nos casos bem sucedidos, verificando a sua abertura durante a fala e fechamento na
deglutio.
Em relao aos resultados referidos na Tabela 2, dos 3 sujeitos que apresentaram
disfagia, 2 foram reabilitados em um perodo de duas a trs semanas e 1 sujeito, aps trinta e
cinco semanas de terapia, ainda apresentava sinais de aspirao orotraqueal. LEVINE et al.
(1994) relataram que 27% da amostra estudada manteve aspirao durante a sua evoluo.
Quanto a evoluo da fala (Tabela 3), dos 7 sujeitos que apresentaram voz
traqueofarngica, 6 foram capazes de emitir vogais, palavras, frases e conversa espontnea
entre a primeira e segunda semanas de terapia. Apenas 1 sujeito no obteve fala satisfatria
at a trigsima-quinta semana de reabilitao, conseguindo emitir no mximo frases simples
isoladas. Na literatura, o tempo levado reabilitao da fala varivel, de 2 semanas
(SINGH E HARDCASTLE, 1985) at 20 semanas (LEVINE et al., 1994). Segundo estudos
realizados, a maioria dos sujeitos submetidos laringectomia near-total obtm uma fala bem
sucedida e inteligvel (PEARSON, 1981; SINGH E HARDCASTLE, 1985;
CHANDRACHUD et al., 1989; DeSANTO et al., 1989; SU E HWANG, 1993; LEVINE et
al., 1994).
Dos resultados da avaliao perceptiva-auditiva da voz (Tabela 4), os 7 sujeitos
com fonao traqueofarngica apresentaram qualidade vocal predominantemente rouca. Esta
caracterstica era esperada, uma vez que as poucas estruturas remanescentes que atuam na
fonao vibram de forma irregular. Alm da rouquido, 4 sujeitos apresentaram variaes
vocais, tais como molhada, crepitante, comprimida e tensa-estrangulada. Acredita-se que
esta variabilidade pode ocorrer de acordo com o tamanho do shunt confeccionado, o aspecto
das mucosas envolvidas na vibrao, bem como a capacidade de movimentao das
estruturas remanescentes.
Quanto a loudness, 6 dos sujeitos apresentaram-na adequada e 1, aumentada.
Segundo HOASJOE et al. (1992), geralmente os falantes traqueofarngicos apresentam
loudness adequada para a conversao, apesar da modulao de intensidade ser restrita.
Com relao ao pitch, 4 vozes foram consideradas graves e 3 agudizadas.
Acredita-se que este pitch agudizado possa estar relacionado rigidez de estruturas
fonatrias e conseqente reduo da onda vibratria, uma vez que os mesmos sujeitos
apresentaram qualidade vocal com tenso associada.
Em relao modulao tonal, todos os 7 sujeitos manifestaram modulao
restrita, sendo que 1 deles apresentou fonao monotnica. Da mesma forma,
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
212
sentavam uma voz com modulao restrita, podendo parecer montona ou artificial ao
ouvinte.
Quanto a ocorrncia de escape de ar pelo traqueostoma, dos 7 sujeitos avaliados,
5 apresentaram escape de ar de grau leve a severo. O tempo mximo de fonao (TMF), foi
medido em 5 sujeitos e a mdia obtida foi de 7 segundos. BRASNU et al. (1989) verificaram
uma mdia de TMF de 17 segundos, enquanto HOASJOE et al. (1992) obtiveram uma mdia
de 14,7 segundos, variando de 6 a 24,6 segundos. Segundo os ltimos autores, um dos
possveis motivos relacionados s medidas de TMF reduzidas, encontradas nos falantes
traqueofarngicos, seria a ocluso digital ineficiente do traqueostoma. No presente estudo, o
sujeito que obteve a menor medida de TMF (3 segundos) apresentava escape de ar severo.
No entanto, a mesma relao no foi verificada nos demais sujeitos da amostra (Tabela 5).
Com base nos resultados obtidos, pde-se concluir que a maioria dos sujeitos da
amostra apresentou voz traqueofarngica e ausncia de sinais de disfagia no ps-operatrio
da laringectomia near-total.
A maior parte dos sujeitos que apresentaram disfagia, pde ser reabilitada em um
curto perodo de fonoterapia e a maioria dos sujeitos que apresentaram voz traqueofarngica
no ps-operatrio, foram capazes de produzir rapidamente uma fala efetiva.
A voz traqueofarngica produzida pela amostra em geral apresentou qualidade
vocal rouca, loudness adequada, modulao tonal restrita e pitch grave, com tendncia a
agudizar-se na presena de tenso vocal. Os tempos mximos de fonao foram reduzidos,
sem que necessariamente estivessem relacionados ocorrncia de escape de ar pelo
traqueostoma.
Por fim, acredita-se que a cirurgia near-total possibilita ao paciente oncolgico
uma reabilitao rpida e satisfatria quanto comunicao e deglutio, favorecendo,
consequentemente, a reintegrao do indivduo no mbito social.
* Apresentado no IV Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia /1996
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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214
AVALIAO CINTILOGRFICA DE ASPIRAO
OROTRAQUEAL EM PACIENTES
LARINGECTOMIZADOS NEAR-TOTAL
Liane Wannmacher
Elaine S. Figueiredo
Lalia C. Vicente
Ana Paola Forte
Antonio J. Gonalves
Larcio Martins
Irene Shimura
Marlia S. Marone
INTRODUO
A cirurgia near-total, descrita por PEARSON (1981), uma laringectomia quase
total indicada a pacientes portadores de cncer avanado de laringe. Este procedimento
envolve a criao de uma fstula que comunica a traquia faringe, denominada shunt. Esta
estrutura confeccionada a partir de uma poro pequena de uma prega vocal inervada, sua
aritenide e o tecido livre de tumor remanescente. O shunt, por ser dinmico, permite as
funes fonatria e protetora das vias areas inferiores, porm no suficientemente amplo
para possibilitar a funo respiratria, havendo a necessidade de traqueostomia.
Ao exame nasofibroscpico em casos bem sucedidos de laringectomia near-total,
possvel visibilizar a abertura do shunt durante a fonao e o seu fechamento durante a
deglutio, evitando a passagem de alimentos s vias areas inferiores (CHANDRACHUD
et al., 1989). Contudo, na literatura, encontram-se alguns estudos onde a disfagia,
caracterizada por aspirao orotraqueal, referida como uma das possveis complicaes
ps-cirrgicas da laringectomia near-total (DeSANTO et al., 1989; LEVINE et al., 1994;
FORTE et al.,1996; VICENTE et al., 1997).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
215
Aspiraes freqentes podem ser letais ao paciente, levando-o a desenvolver
broncopneumonia, no entanto, no se sabe precisar a quantidade de material aspirado
necessria para desencadear um problema pulmonar (SILVER et al., 1991).
Com o objetivo de detectar a disfagia e quantificar a porcentagem aspirativa
apresentada por pacientes oncolgicos de cabea e pescoo, MUZ et al. (1987) utilizaram a
tcnica cintilogrfica, considerando-a o mtodo mais sensvel para verificar pequenas
quantidades de material aspirado.
A cintilografia um exame radiolgico utilizado pela Medicina Nuclear, que
possibilita a anlise de imagens dinmicas ou estticas, geradas a partir de um equipamento
computadorizado conectado a uma gama-cmara. Esta cmara capaz de captar os raios-
gama emitidos por um radiofrmaco (administrado por via oral ou intravenosa) presente nos
tecidos do rgo alvo (WALKER E MARGOULEFF, 1984).
Na avaliao cintilogrfica de aspirao orotraqueal em sujeitos submetidos a
cirurgia de cabea e pescoo, o indivduo avaliado deglute uma soluo onde esteja diludo
um radionucldeo chamado tecncio (TC-99m). O trajeto do bolo ir contrastar as regies da
cavidade oral, faringe, esfago e estmago, sendo que nos sujeitos com aspirao
orotraqueal, sero captadas, tambm, imagens das vias areas inferiores (MUZ et al., 1994).
O presente estudo teve por objetivo detectar e quantificar o grau de aspirao
orotraqueal de sujeitos laringectomizados near-total, atravs de avaliao cintilogrfica.
MATERIAL E MTODO
A amostra constou de 6 sujeitos do sexo masculino, com idades entre 43 e 75
anos (mdia = 60). Todos haviam sido portadores de tumores larngeos T3 e foram
submetidos a laringectomia near-total pela Disciplina de Face e Pescoo da Faculdade de
Cincias Mdicas da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, sendo que 4
sujeitos realizaram radioterapia ps-cirrgica. O tempo de ps-operatrio, no momento da
coleta de dados, variava de 6 a 18 meses.
Aps a cirurgia, 5 sujeitos evoluram com disfagia, sendo 4 no ps-operatrio
imediato e 1 aps a realizao de radioterapia. Estes sujeitos foram reabilitados pelo Setor de
Fonoaudiologia da referida Instituio, voltando a alimentar-se exclusivamente por via oral.
Para a realizao do presente estudo, primeiramente, todos os sujeitos foram
submetidos a um questionrio, onde foram verificados os seguintes aspectos: queixa quanto
deglutio (ocorrncia de sensao de alimento parado em recessos orofarngeos, tosse,
engasgos e/ou sada de alimento pelo traqueostoma); utilizao de manobra compensatria
para deglutir e perda de peso corporal (comparao entre a medida atual e a apresentada no
perodo ps-operatrio recente). Foi tambm verificada, a partir de pronturio mdico,
referncia de broncopneumonia nos sujeitos da amostra.
A avaliao cintilogrfica da deglutio foi realizada no Servio de Medicina
Nuclear da referida Instituio, com gama-cmara de modelo DSX Retangular e marca
Sophy.
O material utilizado para a deglutio foi uma soluo composta de 3,0 mCi de
Tc-99 e 25 ml de leite.
Cada sujeito foi orientado a deglutir a soluo lquida em dose nica, em posio
vertical anterior ao campo de captao da gama-cmara. A imagem dinmica foi registrada
durante a deglutio e as imagens estticas foram estabelecidas aps o trmino do trajeto do
bolo, nas posies anterior e posterior.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
216
A porcentagem de aspirao orotraqueal (PA) foi calculada a partir das imagens
estticas, utilizando-se a frmula PA = RA x 100/TC, onde RA refere-se contagem de
radioatividade na regio de aspirao e TC representa a contagem total de todas as regies.
Este protocolo de avaliao foi baseado no referido por MUZ et al. (1987).
RESULTADOS
Os dados obtidos a partir do questionrio aplicado aos sujeitos e dos pronturios
mdicos esto descritos na Tabela 1. No Grfico 1, encontram-se referidos os resultados da
avaliao cintilogrfica de aspirao orotraqueal.
Tabela 1 - Ocorrncia de queixa quanto alimentao, uso de manobra facilitadora
deglutio, perda de peso corporal, e ocorrncia de broncopneumonia (BCP) em 6
sujeitos laringectomizados near-total.
N QUEIXA DE
ALIMENTAO
USO DE MANOBRA
FACILITADORA
PERDA DE PESO
CORPORAL
BCP
1 + - - -
2 - - + -
3 + + - -
4 + + - -
5 + + - -
6 + - - -
Legenda: (+) Sim (-) No
Grfico 1 - Deteco e quantificao de aspirao orotraqueal por meio de avaliao
cintilogrfica, em 6 sujeitos laringectomizados near-total.
COMENTRIOS E CONCLUSES
Quanto aos dados referidos na tabela de nmero 1, em relao s condies
alimentares, pde-se verificar que 5 sujeitos apresentaram alguma queixa quanto
deglutio de alimentos, dos quais 3 referiram utilizar manobras facilitadoras durante a ali-
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
217
mentao. Contudo, nenhum destes 5 sujeitos referiu perda de peso, o que sugere que apesar
de haver queixas eventuais quanto deglutio, estas no interferiram no suporte nutricional
do paciente. O nico sujeito que referiu diminuio do peso corporal, foi o mesmo que no
apresentou queixa quanto alimentao e tampouco utilizava qualquer manobra
compensatria. Segundo informaes de pronturio mdico, este sujeito apresentava um
segundo tumor primrio, o que vinha acarretando perda progressiva de peso.
Em relao ocorrncia de broncopneumonia, esta no foi observada nos 6
sujeitos da amostra.
Os resultados da avaliao cintilogrfica apontaram 3 dos sujeitos com
porcentagem de aspirao inferiores a I%: 0,13%; 0,16%; e 0,24%. Os outros 3 sujeitos
apresentaram porcentagem de aspirao entre 1 e 5%: 1,27%; 2,04%; e 4,61%.
MUZ et al. (1994) consideraram aspiraes inferiores a 1% como pequenas, de
5% a 10% como evidentes e superiores a 20% como grandes. De acordo com esta
classificao, no presente estudo, 3 sujeitos apresentaram aspiraes pequenas, 2
manifestaram aspiraes um pouco mais perceptveis, quando comparadas s anteriores, e 1
sujeito apresentou aspirao evidente.
Segundo SILVER et al. (1991), o volume de material aspirado necessrio para
ocasionar broncopneumonia no foi determinado, embora soubesse que quanto maior a
aspirao e maior o tempo de reteno do material aspirado, maior o risco de desenvolver
uma infeco pulmonar. Alm disso, o autor referiu outros fatores que deveriam ser
considerados, como a flora patognica, o grau de acidez do material aspirado e a capacidade
imunolgica do organismo.
A partir da anlise dos resultados obtidos, pode-se concluir que, apesar de 100%
da amostra ter apresentado algum grau de aspirao orotraqueal, a quantidade detectada no
se mostrou relevante para acarretar problemas pulmonares.
* Apresentado no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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MUZ, J.; HAMLET, S.L.; MATHOG, R.H.; FARRIS, R. Scintigraphic assessment of
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
218
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219
INTELIGIBILIDADE DE FALA ELETROLARNGEA
DE LARINGECTOMIZADOS TOTAIS
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannimacher
Lalia C. Vicente
INTRODUO
Indivduos submetidos a laringectomia total dispem de alguns meios de
produo de voz alarngea para a reabilitao da comunicao oral.
Alguns pacientes optam pela fala eletrolarngea, a qual obtida por meio de um
aparelho chamado laringe eletrnica, tambm conhecido como laringe artificial, vibrador
eltrico ou prtese eletrnica. Este meio de produo de voz alarngea pode constituir o
principal mtodo de reabilitao da fala ou atuar paralelamente a outros. Pode ser indicado
como facilitador da comunicao no ps-operatrio imediato ou ainda aos pacientes que,
mesmo durante o processo de aquisio da voz esofgica, tenham urgncia em voltar a falar.
A laringe eletrnica cervical um vibrador movido bateria ou pilha, o qual
emite um estmulo sonoro contnuo, controlado pelo manejo de um dispositivo. A partir do
contato direto do aparelho com o pescoo ou a bochecha, o som transmitido ao trato vocal
e transformado em fala por meio da articulao.
O som produzido pela laringe eletrnica caracterizado por uma qualidade
mecnica e artificial, sendo acompanhado por um componente de rudo durante a fala. O
aparelho possui, em geral, pouca ou nenhuma capacidade de variao de freqncia e,
quanto intensidade, a maioria dos modelos apresenta um dispositivo para o controle de
volume.
Mesmo que o som gerado pela laringe eletrnica possa parecer estranho e
desagradvel a muitos, este meio de produo de voz alarngea capaz de prover uma boa
inteligibilidade de fala (LUEDERS, 1956; MARTIN, 1963; CASPER E COLTON, 1993;
DOYLE, 1994).
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
220
No entanto, so muitos os fatores que podem favorecer ou prejudicar a
inteligibilidade da fala eletrolarngea, desde caractersticas acsticas da laringe eletrnica
utilizada, at aspectos antomo -funcionais inerentes laringectomia total (WEISS et al.,
1979). Tambm devem ser levadas em conta, as habilidades individuais de fala e do manejo
do aparelho (CARPENTER E KALB, 1981; CLARK E STEMPLE, 1982; HOLLEY et al.,
1983).
Assim, este estudo teve por objetivo verificar o nvel de inteligibilidade da fala
eletrolarngea de dez laringectomizados totais, bem como identificar os fatores estruturais e
funcionais que possam interferir no seu desempenho.
MATERIAL E MTODO
A amostra constou de dez sujeitos do sexo masculino, com idades entre 46 e 82
anos, mdia de 63 anos. Todos haviam sido portadores de neoplasia em regio larngea,
sendo que 2 deles tambm haviam apresentado tumor em seio piriforme. Portanto, 8 sujeitos
foram submetidos a laringectomia total e 2, a laringectomia total e faringectomia parcial. Em
5 sujeitos foi realizado esvaziamento cervical. Quanto ao tratamento complementar, 8
sujeitos fizeram radioterapia, sendo 3 no perodo pr-operatrio e 5, no ps-operatrio, e 1
sujeito realizou quimioterapia antes da cirurgia. Todos os sujeitos, com exceo de um,
foram operados pela Disciplina de Face e Pescoo do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Irmandade Santa Casa de So Paulo. O tempo de ps-
operatrio dos sujeitos, no momento da coleta de dados, variou de 6 meses a 5 anos e 6
meses.
Os sujeitos haviam optado pela utilizao da laringe eletrnica como meio de
comunicao definitivo ou temporrio. Aqueles que a utilizavam temporariamente,
encontravam-se em perodo de aprendizagem da voz esofgica.
Como critrio de incluso na pesquisa, foram selecionados aqueles indivduos
que faziam uso da laringe eletrnica h pelo menos 1 ms.
Cinco sujeitos utilizavam a laringe eletrnica de modelo nacional Gerador Vocal
AV-500 e os demais, o modelo importado Servox Inton Speech Aid. Seis sujeitos faziam
contato do aparelho na regio cervical do lado esquerdo, dois do lado direito e dois na regio
anterior. Quanto freqncia do seu uso, 6 sujeitos usavam-no sempre (uso dirio e a todo
o momento), 3, quase sempre (uso dirio, mas no em todas as situaes) e 1, raramente
(uso no dirio). Oito sujeitos realizaram fonoterapia para o aprendizado da fala
eletrolarngea, sendo estes atendidos no Setor de Reabilitao Fonoaudiolgica da referida
Instituio. O tempo de terapia variou de 1 a 12 meses.
Todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliao fonoaudiolgica durante o
ms de julho de 1997. Esta foi realizada por meio de um protocolo, do qual se obtiveram
dados a respeito do manejo da laringe eletrnica, aspecto de regio cervical, dentio, tipo
articulatrio, pronncia e ritmo de fala, alm da presena de alteraes articulatrias e de
rudos adjacentes (boca, traqueostoma e/ou aparelho). Estes aspectos foram analisados por 3
fonoaudilogas do referido servio.
Cada sujeito participou tambm de uma gravao de fala espontnea, com assunto
de sua escolha, utilizando a prpria laringe eletrnica na realizao da tarefa. As baterias ou
pilhas correspondentes aos aparelhos utilizados foram fornecidas pelos avaliadores,
garantindo assim seu funcionamento adequado.
Para o registro das amostras de fala, foi utilizado gravador Sony de modelo WM-
GX90, microfone unidirecional Sony de modelo ECM-909 A e fita cassete Sony de
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
221
modelo ZX-Type 1, sendo as gravaes realizadas em cabina acstica. Os dez trechos de fala
espontnea foram editados de maneira que houvesse 1 minuto em cada amostra.
A fita editada foi exposta a 24 juizes leigos, 12 homens e 12 mulheres, variando
de 19 a 60 anos de idade, todos com segundo grau completo de escolaridade. A exposio da
gravao foi realizada em campo aberto, com nvel de intensidade confortvel aos ouvintes.
Anteriormente anlise da gravao, os juizes foram familiarizados com o som
produzido pela laringe eletrnica, a partir da demonstrao do uso do aparelho por um dos
avaliadores e por exposio de um trecho de fala eletrolarngea desprezado na edio da fita.
A partir de uma nica escuta das amostras gravadas, os juizes foram orientados a
classificar a inteligibilidade de fala de cada sujeito, de acordo com quatro nveis, os quais
foram preestabelecidos pelos autores deste trabalho.
Os nveis de inteligibilidade de fala propostos foram:
1) Inteligvel: referente compreenso integral da mensagem.
2) Inteligvel com ateno: referente compreenso do contedo global da
mensagem, embora houvesse perda de alguns elementos, exigindo do ouvinte uma maior
ateno dispensada.
3) Pouco inteligvel: referente compreenso parcial do contedo,
comprometendo o entendimento da mensagem, devido assimilao de alguns segmentos da
fala e perda de outros.
4) Ininteligvel: referente incompreenso da mensagem.
Este critrio de classificao dos nveis de inteligibilidade de fala foi adaptado do
proposto por McCONNEL et al. (1987).
A anlise utilizada para a classificao final do nvel de inteligibilidade de fala de
cada sujeito da amostra levou em considerao a maior concordncia obtida nos 24
julgamentos realizados (= 60%).
Nos casos em que houve diviso de opinies entre os juizes, muito semelhantes
ou at idnticas, foram consideradas ambas as classificaes, ficando, assim, a fala do sujeito
caracterizada por dois nveis de inteligibilidade.
Os aspectos estruturais e funcionais obtidos a partir do protocolo de avaliao
fonoaudiolgica foram organizados de acordo com os nveis de inteligibilidade de fala
determinados para cada sujeito. Os dados obtidos nesta pesquisa foram descritos com base
em normas estatsticas.
RESULTADOS
Da anlise dos juizes, foram obtidos os seguintes resultados quanto
classificao da inteligibilidade de fala eletrolarngea:
1) De acordo com aproximadamente 60% dos juizes: 3 sujeitos inteligveis
(mdia = 94,5%); 1 inteligvel com ateno (70,8%); 2 pouco inteligveis (mdia =
60,4%); e 1 ininteligvel (91,7%).
2) De acordo com diviso dos juizes: 2 sujeitos inteligveis" (mdia = 52%) e
inteligveis com ateno (mdia = 48%); 1 pouco inteligvel (45,8%) e ininteligvel
(41,7%).
Os resultados da classificao do nvel de inteligibilidade e os dados da avaliao
fonoaudiolgica esto apresentados nas seguintes tabelas:
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
222
Tabela 1 - Nvel de inteligibilidade de fala eletrolarngea em relao presena de
alterao em pescoo, ao manejo da laringe eletrnica (L.E.) e presena de rudo na
fala de dez laringectomizados totais.
N NVEL ALT. PESCOO MANEJO L.E. RUDO
1 I

entrecorta frases

2 I

entrecorta frases L.E./estoma


3 I

entrecorta frases

4 I e II

5 I e II

6 II

desliga antes

7 III Fibrose / edema mau contato L.E.


8 III

mau contato L.E. / estoma


9 III e IV fibrose mau contato / desliga antes L.E. / estoma
10 IV fibrose mau contato / no faz pausas L.E.
Tabela 2 - Nvel de inteligibilidade de fala eletrolarngea em relao ao tipo articulatrio,
pronncia e ritmo de fala de dez laringectomizados totais.
N NVEL TIPOARTICULATRIO PRONNCIA RITMO
1 I - - -
2 I - - -
3 I exagerado - -
4 I e II travado regionalismo -
5 I e II - regionalismo -
6 II - regionalismo -
7 III - - -
8 III - regionalismo aumentado
9 III e IV - regionalismo -
10 IV - - reduzido
Legenda: I - inteligvel II - inteligvel com ateno III - pouco inteligvel
IV- ininteligvel ( - ) - normal
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
223
Tabela 3 - Nvel de inteligibilidade de fala eletrolarngea em relao aos aspectos de
dentio e articulao de dez laringectomizados totais.
N NVEL DENTIO PRTESE DENTRIA ALT. ARTICULAO
1 I inferior superior

2 I

total

3 I completa

4 I e II

superior

5 I e II

6 II inferior incompleta superior sigmatismo
7 III inferior incompleta superior

8 III

9 III e IV

total

10 IV

superior

Legenda: I inteligvelII - inteligvel com ateno III - pouco inteligvel IV - ininteligvel


() - ausente
COMENTRIOS E CONCLUSES
Em relao aos resultados obtidos a partir da avaliao perceptual dos juizes
leigos quanto inteligibilidade de fala, observou-se que 60% dos falantes foram
considerados inteligveis, com compreenso total do contedo da mensagem, necessitando
ou no de maior ateno dispensada pelos ouvintes. J 40% dos sujeitos laringectomizados
produziram emisses menos inteligveis, sendo as suas mensagens pouco compreendidas ou
incompreendidas.
Na literatura, no foi encontrada qualquer referncia sobre a quantidade ou
porcentagem, em geral, de falantes bem sucedidos com o uso da laringe eletrnica cervical.
No entanto, alguns autores constataram que a laringe eletrnica, enquanto meio de produo
de voz alarngea, era capaz de prover uma boa inteligibilidade de fala (LUEDERS, 1956;
MARTIN, 1963; CASPER E COLTON, 1993; DOYLE, 1994).
Alm disso, muitos estudos que compararam a inteligibilidade de fala eletro-
larngea com a esofgica e/ou traqueoesofgica, concluram que havia sujeitos inteligveis
usando qualquer uma das emisses alarngeas, sugerindo que a efetividade da comunicao
dependia mais das habilidades individuais do que do mtodo utilizado (CARPENTER E
KALB, 1981; CLARK E STEMPLE, 1982; HOLLEY et al., 1983).
Em relao aos resultados descritos na Tabela 1, quanto aos dados referentes
presena de fibrose ou edema na regio cervical, verificou-se que o grupo de sujeitos com
fala inteligvel no apresentou qualquer alterao. J no grupo menos inteligvel, a fibrose no
pescoo foi frequentemente observada.
Quanto ao aspecto de manejo da laringe eletrnica, o mau contato do aparelho no
pescoo foi uma inabilidade observada somente nos sujeitos menos inteligveis.
Observando-se que estes dois aspectos relacionados regio cervical aparecem
com freqncia nos mesmos sujeit os, sugere-se que o enrijecimento do tecido do pescoo
dificulte o contato adequado do aparelho, prejudicando a propagao da energia sonora
produzida e o aproveitamento desta para a fala.
Tambm o rudo eletrnico adjacente do aparelho esteve presente na fala de todos
os sujeitos menos inteligveis. Este rudo consiste no som produzido pela laringe
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
224
eletrnica que deixa de ser transmitido s cavidades de ressonncia.
WEISS et al. (1979) referiram que o nvel do rudo eletrnico era potencializado
pelo mau posicionamento do aparelho na regio cervical, bem como pelas alteraes do
tecido do pescoo ocasionadas pela radioterapia. Assim, quanto maior a rigidez, menor a
capacidade de transmisso do sinal eletrnico ao trato vocal e maior a irradiao do rudo. O
rudo irradiado seria um fator interferente na inteligibilidade de fala, quanto maior fosse o
seu nvel de intensidade em relao ao da fala eletrolarngea.
Apesar do rudo eletrnico adjacente ter sido observado no grupo menos
inteligvel, associado ao mau contato do aparelho e, na maioria das vezes, fibrose do
pescoo, tambm esteve presente em um sujeito com fala inteligvel, porm sem a
manifestao dos outros dois aspectos mencionados.
Acredita-se que a presena deste rudo deva-se aos aspectos eletroacsticos
especficos do aparelho utilizado pelo sujeito. Como sugeriram WEISS et al. (1979), o rudo
adjacente da laringe eletrnica tambm poderia ser proveniente das caractersticas sonoras de
um determinado aparelho.
A presena do rudo de traqueostoma encontrado em alguns sujeitos da amostra,
no permite maiores discusses, uma vez que foi pouco incidente e observado tanto em
sujeitos considerados inteligveis, quanto ininteligveis.
Na literatura, no foram encontrados estudos que avaliassem o grau de
interferncia do rudo de traqueostoma na inteligibilidade da fala eletrolarngea, no entanto,
alguns autores admitem que este rudo pode mascarar o som da fala e prejudicar a sua
efetividade (HOLLEY et al., 1983; CASPER E COLTON, 1993).
Um resultado surpreendente, com relao ao manejo da laringe eletrnica,
revelou que o ato de entrecortar frases foi uma caracterstica observada apenas nos sujeitos
com fala inteligvel. Supunha-se que este tipo de manejo pudesse ser um fator interferente na
inteligibilidade da fala eletrolarngea, uma vez que compromete a sua fluncia. O entrecortar
de frases consiste na realizao de pausas inadequadas entre as palavras de uma mesma
sentena e um aspecto comumente abordado em terapia fonoaudiolgica (CASPER E
COLTON, 1993).
Em relao aos resultados descritos na Tabela 2, os tipos articulatrios alterados,
tanto exagerados quanto travados, no prejudicaram a inteligibilidade da fala eletrolarngea,
uma vez que foram observados somente em bons falantes.
Quanto pronncia, foi verificada a presena de regionalismos em emisses
inteligveis, bem como ininteligveis, o que, aparentemente, no comprometeu a
inteligibilidade de fala. No entanto, nota-se que este aspecto esteve presente em t odos os
sujeitos cuja fala foi classificada em dois nveis de inteligibilidade. Isto sugere que o
regionalismo possa ter influenciado na diversidade de opinies dos juizes, no que diz
respeito a confuses semnticas ou distraes por parte do ouvinte.
Com respeito avaliao do ritmo de fala, verificou-se que o ritmo, tanto
aumentado como reduzido, foi um fator prejudicial inteligibilidade da fala eletro-larngea.
Da anlise dos dados da Tabela 3, os aspectos dentrios e articulatrios no se
mostraram fatores determinantes no comprometimento da inteligibilidade da fala eletro-
larngea dos sujeitos avaliados.
Com base nos resultados obtidos, pde-se concluir que, na amostra estudada,
houve maior incidncia de sujeitos com um bom nvel de inteligibilidade de fala, onde foram
compreendidos, se no o contedo integral das emisses de fala encadeada, o contexto
global das mensagens transmitidas.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
225
Os aspectos que mais comprometeram a inteligibilidade de fala eletrolarngea
foram a fibrose na regio cervical, o mau contato da laringe eletrnica no pescoo, o rudo
eletrnico adjacente do aparelho e o ritmo de fala inadequado.
Por fim, acredita-se que a fala eletrolarngea uma boa forma de comunicao,
sendo que alguns aspectos que prejudicam a sua inteligibilidade podem ser abordados em
fonoterapia. Orientaes quanto ao manejo do aparelho e aproveitamento dos elementos
supra-segmentares da fala podem aprimorar a comunicao oral e ajudar a compensar os
prejuzos decorrentes das alteraes estruturais ps-cirrgicas e radioterpicas.
* Apresentado no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
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226
LARINGECTOMIZADO TOTAIS:
ASPECTOS DA REABILITAO FONOAUDIOLGICA
Daniela Tsveme Mekaru
Sueli Rosa Vieira
Cristiane Marangom
Mnica Mendes de Oliveira
Viviane Alves de Carvalho
Marina Lang Fouquet
INTRODUO
A natureza multifatorial do cncer e a caracterizao de sua evoluo so os
maiores desafios para os estudiosos em oncologia (COELHO, 1996).
Apesar das pesquisas j terem identificado fatores importantes de sua gnese,
ainda no possvel estabelecer solues para prevenir a ocorrncia da doena, considerando
o envolvimento de fatores scio-econmicos da comunidade mundial.
Diante disso, o cncer ainda tem a conotao de morte para algumas pessoas,
levando a um sofrimento ainda maior do que a doena em si: a desesperana e a falta de
motivao pela vida.
A resseco do cncer de laringe pode acarretar sequelas na deglutio e na voz,
fatores essenciais na manuteno do convvio social.
A Laringectomia Total tem como consequncia a perda do mecanismo fonatrio
bsico, podendo ser caracterizada como uma mutilao, pois o indivduo privado de
expressar emoes e idias atravs de sua voz.
Neste caso, o fonoaudilogo que atua com pacientes oncolgicos de cabea e
pescoo, tem como objetivo oferecer uma forma alternativa de comunicao atravs dos
seguintes mtodos: voz esofgica, laringe eletrnica e prtese vocal.
Cabe ao fonoaudilogo, alm do trabalho de reabilitao propriamente dito, estar
atento s necessidades emocionais do paciente e do familiar que o acompanha,
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
227
favorecendo a aceitao de sua nova condio e sua reintegrao social e profissional
(BARROS, 1995).
Dessa forma, a atuao fonoaudiolgica abrange o acompanhamento desde a
descoberta do cncer, quando o paciente e a famlia encontram-se fragilizados
emocionalmente. Na orientao pr-operatria so fornecidas informaes sobre a cirurgia, a
anatomia e a fisiologia antes e aps a cirurgia, enfatizando a perda da voz. Porm, a
compreenso dessas informaes pode ser dificultada pelo estado emocional do paciente,
pois este est muito ansioso e com medo da cirurgia, causando um impacto muito grande no
ps-operatrio, quando o paciente se defronta com a realidade e a impossibilidade de se
comunicar atravs da voz, abalando-se ainda mais emocionalmente.
O Servio de Reabilitao Fonoaudiolgica do Departamento de Cirurgia de
Cabea e Pescoo do Hospital Santa Casa Misericrdia de So Paulo atende aos pacientes
submetidos a cirurgia, radioterapia e ou quimioterapia, com sequelas na comunicao oral e
nas funes neurovegetativas, encaminhados por este setor e outros hospitais. Dos pacientes
atendidos no perodo de janeiro a outubro de 1999, 55,7% eram laringectomizados totais.
O objetivo deste estudo foi determinar a eficcia das formas de reabilitao
fonoaudiolgica para laringectomizados totais com relao a melhora da qualidade de vida
desses indivduos.
METODOLOGIA
Participaram desta pesquisa, 20 indivduos laringectomizados totais, sendo 2 do
sexo feminino, na faixa etria de 50 a 80 anos.
Os entrevistados foram selecionados de maneira aleatria, cujo nico critrio era
estar em processo de reabilitao fonoaudiolgica no momento da pesquisa, no Setor de
Reabilitao Fonoaudiolgica a Pacientes Oncolgicos de Cabea e Pescoo, j tendo
recebido os atendimentos iniciais e optado por uma das formas de comunicao (voz
esofgica, laringe eletrnica e prtese vocal), sendo esta forma efetiva ou no.
Realizou-se uma entrevista individual, atravs de um questionrio, composto por
17 questes de mltipla-escolha, e aplicados pelas fonoaudilogas do setor.
O questionrio foi elaborado procurando-se obter dados sobre as orientaes pr
e ps-operatria (questionrio em anexo):
incio e o processo da reabilitao;
maiores dificuldades encontradas na opinio destes pacientes;
nvel de colaborao e nvel de satisfao do paciente;
mtodo mais efetivo;
uso funcional do mtodo para a manuteno da comunicao
Algumas perguntas foram elaboradas em forma de alternativas e foi permitido
que os pacientes assinalassem mais de uma alternativa.
RESULTADOS E DISCUSSO
A partir da anlise dos resultados, pde-se constatar que 55% dos pacientes no
receberam a orientao pr-operatria, considerando que 8 (40%) deles no realizaram o
procedimento cirrgico na Santa Casa Misericrdia na Disciplina de Cabea e Pescoo,
realizada pela Fonoaudiologia e Psicologia da equipe da Cirurgia de
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
228
Cabea e Pescoo. Porm, os pacientes que afirmaram ter sido orientados, mostraram-se
satisfeitos com as informaes dadas, apenas um deles referiu que gostaria de ter sido
melhor esclarecido quanto s mudanas anatmicas.
Tem-se como objetivos no pr-operatrio:
explicar a anatomia e fisiologia normal;
mtodos de reabilitao existentes;
necessidade inicial de uma comunicao alternativa no ps operatrio imediato
atravs de gestos e/ou escrita;
uso da sonda nasoenteral e traqueostomia
Considera-se, tambm, a maneira como o paciente assimila as informaes, e
dessa forma, o psiclogo desempenha um papel essencial ao mediar a relao
paciente/fonoaudilogo e dar suporte emocional, num momento to emergencial e distinto
para cada paciente, como o pr-operatrio.
DOYLE (1994) citou que o momento de orientao pr-operatria pode oferecer
a base inicial para um relacionamento de cooperao mtua entre paciente e terapeuta.
LOFIEGO (1994), ANGELIS, FRIA E MOURO (1997) afirmaram que a
orientao pr-operatria deva promover apoio ao paciente, criar um vnculo e fornecer as
informaes quanto ao antes/depois da cirurgia e as possibilidades de reabilitao.
LOFIEGO (1994) referiu que no momento do pr-operatrio h possibilidade do paciente
conhecer outro laringectomizado total que possa esclarecer os desconfortos, as dificuldades e
as vantagens da reabilitao quanto ao convvio social.
ANGELIS, FRIA E MOURO (1997) afirmaram realizar uma anamnese e uma
avaliao quanto a comunicao e a deglutio.
Ainda nesse sentido, ao analisar os resultados quanto a orientao ps operatria,
verificou-se que 75% afirmaram ter compreendido os aspectos da reabilitao da
comunicao.
LOFIEGO (1994) ressaltou como objetivos gerais da orientao ps-operatria a
coordenao da respirao, voz e articulao. ANGELIS, FRIA E MOURO (1997)
fizeram referncia a realizao do ps-operatrio imediato, para re-orientao e
manuteno de um bom contato com o paciente e seus familiares, retomando dados que
podem necessitar de um maior esclarecimento.
Fig. 1 Porcentagem da realizao do pr
e ps operatrio aps a cirurgia
Fig. 2 Relao das formas de comunicao
utilizadas (antes da reabilitao)
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
229
Antes de iniciar o tratamento fonoaudiolgico, 65% dos laringectomizados totais
afirmaram que comunicavam-se imediatamente aps a cirurgia. Destes, 8% atravs da fala
articulada, 23% atravs de gestos, 23% atravs da escrita e 46% atravs de gestos mais
escrita (figura 2). Estes dados so condizentes com as orientaes dadas no pr-operatrio
quanto ao estabelecimento de uma forma alternativa de comunicao em funo da ausncia
de voz.
Para a reabilitao da comunicao, 75% optaram pela aquisio da voz
esofgica, 10% pela laringe eletrnica, 10% pela prtese vocal e 5% pela escrita (figura 3),
sendo que a mdia de sesses realizadas at o momento da entrevista foi de 17 sesses.
Na data da entrevista, 75% dos pacientes referiram satisfao com o processo e o
mtodo de escolha para a reabilitao da comunicao. Entretanto, 70% demonstraram que
gostariam que este fosse diferente em algum aspecto: destes, 71% referiram-se mudanas
na qualidade vocal, 21% velocidade de fala, 21% gostariam que fosse mais fcil o
aprendizado e 14% gostariam que a fala fosse mais fluente (figura 4).
Constatou-se tambm, que 90% mantiveram a opo inicial at a data da
realizao da entrevista; dentre os 10% que optaram por uma outra forma de comunicao,
preferiram a prtese vocal pela comunicao mais imediata, e um dos pacientes optou pela
prtese por insatisfao com a laringe eletrnica.
Na literatura h comparao entre os mtodos de reabilitao, grau de
inteligibilidade e eficincia na comunicao:
WILLIAMS E WATSON (1985) demonstraram que o grau de inteligibilidade foi
melhor na prtese e laringe eletrnica, quando comparado com a voz esofgica. A loudness
foi melhor na prtese do que na laringe eletrnica. O pitch e a qualidade vocal
demonstraram-se melhores na prtese, seguida da voz esofgica e a laringe eletrnica.
WANNMACHER E FIGUEIREDO (1998) observaram que os aspectos mais
influentes na inteligibilidade de fala, com a laringe eletrnica, foram o manejo inadequado e
a fibrose da regio cervical.
CLEMENTS et al (1997) concluram que o melhor mtodo eleito pelos pacientes
foi o uso da prtese vocal, quanto qualidade de vida, qualidade da voz e melhor
inteligibilidade.
Fig. 3 ndice do mtodo de escolha ao
iniciar o processo de reabilitao
Fig. 4 ndice dos aspectos que os
pacientes gostariam que fossem
diferentes
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
230
HELSINGER E SEIF (1985) num estudo sobre aquisio da voz esofgica,
obtiveram como resultados que a medida que a idade cronolgica avana, alguns fatores de
ordem psicolgica, orgnica e social dificultam a aquisio de novos conhecimentos. Os
autores observaram tambm que o intervalo entre o aparecimento dos sintomas da doena e a
busca pelo tratamento mdico adequado tem relao com a motivao e, consequentemente,
com o aprendizado da voz esofgica.
Estes estudos tem demonstrado especificidades de cada mtodo de reabilitao, o
que torna as vantagens e desvantagens indicadores de grande valor na escolha do mtodo
adequado para cada paciente.
Nesta pesquisa verificou-se uma mdia de 5 meses para uma comunicao
funcional com a voz esofgica, e comunicao imediata nos casos de uso da prtese vocal ou
laringe eletrnica. Os pacientes apontaram como maiores dificuldades:
1. aspectos da aquisio da voz esofgica (65%);
2. incmodo com o chiado (5%);
3. sensao de queimao (10%);
4. no tiveram dificuldades (10%);
5. no souberam especificar a dificuldade (5%).
Observou-se que 80% dos pacientes relataram realizar exerccios em casa. Dos
20% que disseram no realiz-los: 75% atriburam ao fato de no conseguirem sem o apoio
da terapeuta, 25% no sentiam necessidade, 25% no acreditavam que ajudaria, 25%
afirmaram que o ambiente em casa no era propcio e 25% no sentiam motivao.
Com relao ao uso funcional, apenas 60% afirmaram comunicar-se efetivamente
atravs do mtodo de escolha, embora 75% dos pacientes dissessem que estavam satisfeitos
com o processo e o mtodo de reabilitao. Alm disso, constatou-se que dos pacientes que
afirmaram comunicar-se atravs do mtodo, apenas 65% relataram que os familiares
compreendiam o que expressavam, e somente 30% relataram ser compreendidos por no
familiares (figura 5).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
231
Esses achados sugerem que mesmo que o paciente tenha condies de participar
de situaes comunicativas, ele no o faz de maneira efetiva, tendendo sempre ao isolamento
do convvio social e/ou restringindo-se a famlia. SALMON E MOUNT (1991) realizaram
um estudo cujos resultados mostraram que a experincia do atendimento em grupo viabiliza
maior convivncia com outras pessoas que tambm foram submetidas a laringectomias totais
e que talvez fosse uma opo para reabilitar o paciente, fornecendo no s a forma de
comunicao, mas condies para que seja funcional em seu dia-a-dia.
Pde-se verificar tambm a eficcia de cada mtodo enquanto uso funcional para
a situao de comunicao: laringe eletrnica 100%, prtese vocal 66,6% e voz esofgica
56,25% (Figura 6).
Ainda com relao ao contexto comunicativo, 35% referiram ter alguma
atividade de lazer e 15% afirmaram estar trabalhando, outros 15% referiram trabalhar e
realizar atividades recreativas e 35% dos pacientes demonstraram no manter atividades
sociais (figura 7).
Para finalizar, 90% dos pacientes afirmaram ter adquirido melhor qualidade
de vida aps o incio do tratamento fonoaudiolgico.
Fig 5 Relao de ouvintes com os
quais os sujeitos referiram manter a
comunicaro
Fig.6 Porcentagem com relao ao uso
funcional do mtodo em reabilitao
Figura 7. ndice de ocorrncia de pacientes em funo da
realizao de atividades sociais
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
232
CONCLUSO
A partir deste estudo, pudemos concluir que as orientaes pr-operatria e ps-
operatria contriburam para a reabilitao dos laringectomizados totais, j que 45% dos
pacientes (no pr-operatrio) e 75% dos pacientes (no ps-operatrio) referiram satisfao e
compreenso das informaes dadas.
A orientao pr-operatria propiciou a comunicao de 65% dos pacientes no
ps-operatrio imediato por meio da fala articulada, gestos e escrita.
Tambm observamos que a maior parte dos pacientes optou pela voz esofgica
como forma de comunicao oral, apesar de referirem dificuldades durante a aquisio desta.
Quanto ao mtodo de reabilitao escolhido, 60% dos pacientes referiram
comunicao efetiva, sendo que a laringe eletrnica apresentou-se como o mtodo mais
eficaz em relao a prtese vocal e a voz esofgica, respectivamente.
Dos pacientes entrevistados, 90% afirmaram melhora na qualidade de vida com o
atendimento fonoaudiolgico, mostrando a importncia desse tratamento na reabilitao do
laringectomizado total.
Cabe ao fonoaudilogo estar atento as possibilidades e limitaes da
comunicao oral de cada paciente, sendo ainda necessrias pesquisas nesta rea para que
observemos a eficcia da reabilitao oral dentro do contexto comunicativo, propiciando
desta forma a reintegrao social do paciente.
Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANGELIS,E.C., FURIA, C.L.B., MOURO, L.F. A Fonoaudiologia no Hospital A.C.
Camargo . IN: Fonoaudiologia e Instituies, So Paulo: Lovise, 1997, p. 169-74.
BARROS, M.C.P.P. Consideraes sobre a atuao do profissional fonoaudilogo na rea de
Cirurgia de Cabea e Pescoo. IN: Um pouco de ns sobre voz. So Paulo: Pr-fono,
1995, p.144.
COELHO, F.R.G. Epidemiologia do Cncer IN: CURSO BSICO EM ONCOLOGIA DO
HOSPITAL A.C. CAMARGO. So Paulo, Fundao Antonio Prudente, 1996, p. 1-
10.
CLEMENTS, K.S. et al. Communication after laryngectomy. Na assessment of patient
satisfaction Arch Otolaryngol Head Neck Surgery, 123 (5): 493-6, May, 1997.
DOYLE, P.C. Foundations Of Voice And Speech Rehabilitation Following Laryngeal
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LOFIEGO, J.L. Laringectomia: avaliao e terapia fonoaudiolgica. Rio de Janeiro:
Revinter, 1994, p.130-135.
HELSINGER, F.M.H., SEIF, C.S. Aspectos Qualitativos da reabilitao de pacientes
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FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
233
SALMON, S.J. , MOUNT, K.H. Alaryngeal Speech Rehabilitation. Texas, Pr-Ed., 1991.
WANNMACHER, L. FIGUEIREDO,E.S., VICENTE, L.C.C. Estudo da inteligibilidade de
fala eletrolarngea de dez sujeitos Laringectomizados Totais. IN: Laringologia e Voz
Hoje/1995-1997. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.
WATSON, J.B., WILLIAMS, S.E. Differences in Speaking Proficiencies in three
Laryngectomee groups. Ach Otolaryngol, 111: 216-9, 1985.
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234
ANEXO
I. Dados de Identificao:
Nome:_____________________________________ Idade: _____D.N. __ /___ / __
Profisso: _________________ Escolaridade: ________________________________
II. Dados cirrgicos:
Data da laringectomia total:___/ ____/ ___
Fez Esvaziamento cervical? ( ) Sim/ tipo:______________________( ) No
Complicaes ?
( ) fstula cutnea
( ) fstula traqueoesofgica
( ) cicatrizao
( ) outras: _________________________________________________________
III. QUESTIONRIO:
1. Antes da cirurgia, o Sr(a) teve alguma reunio com a fonoaudiloga/psicloga sobre
como seria a cirurgia e o que ia mudar aps a realizao da mesma? ( ) sim ( ) no
2. Ficou claro que tipo de alteraes haveria aps a cirurgia ? ( ) sim ( ) no
3. Aps a cirurgia, o Sr(a) entendeu os mtodos de reabilitao de voz? ( ) sim ( ) no
4. Quando iniciou o tratamento fonoaudiolgico, conseguia se comunicar ? ( ) sim ( ) no
Se "sim", de que forma ? ( ) fala ( ) gestos ( ) escrita
5. Ao iniciar o processo de reabilitao, optou pelo mtodo:
( ) voz esofgica
( ) laringe eletrnica
( ) prtese traqueoesofgica
( ) escrita
6. Aps quanto tempo de terapia, voc acha que j estava se comunicando bem?
( ) desde a primeira semana
( ) antes do primeiro ms
( ) aps o primeiro ms
( ) aps 2 meses
( ) aps 3 meses
( ) aps 4 meses
( ) aps 6 meses
( ) mais de 1 ano
7. Qual foi sua maior dificuldade para o aprendizado do mtodo de reabilitao escolhido?
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
235
8. Mantm a opo inicial at hoje ? ( ) sim ( ) no
Se no, porque:
( ) no conseguiu aprender
( ) no teve condies orgnicas adequadas
( ) no teve tempo para treinar em casa
( ) no teve condies financeiras para manter
( ) no gostou da voz
( ) as pessoas no o compreendem
( ) condies para adquirir o material necessrio para mudar
( ) acredita que a mudana possibilite melhora na comunicao
( ) outros:
E optou pela mudana para:
( ) voz esofgica
( ) laringe eletrnica
( ) prtese traqueoesofgica
( ) escrita
9. Est satisfeito com o mtodo utilizado ? ( ) sim ( ) no
10. Gostaria que fosse diferente ? () sim ( ) no
Se sim, o que gostaria de mudar:
( ) a qualidade da voz ( ) pitch:
( ) loudness:_________________
( ) outros:
( ) a velocidade, o ritmo e a entonao
( ) a fluncia
( ) a esttica
( ) a necessidade de uma coordenao de movimentos
( ) os cuidados de preservao e manuteno do equipamento
( ) a dependncia dos cuidados mdicos
( ) outros:
11. Realiza os exerccios sugeridos em casa? ( ) sim ( ) no
Se sim, quantas vezes ao dia ?
Se no, por qu ?
( ) falta de tempo disponvel
( ) no consegue realiz-los sozinho
( ) no acredita que ajude
( ) o ambiente no propcio
( ) no se sente motivado
( ) outros: ________________________________________
12. Faz uso do mtodo para se comunicar? () sim ( ) no
13. Os familiares esto compreendendo o que dito? () sim ( ) no
14. Todas as pessoas compreendem ? () sim ( ) no
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
236
15. Tem atividades de lazer? ( ) sim ( ) no
16. Est trabalhando? () sim ( ) no
Se no, por qu?
( ) no sente necessidade
( ) no se sente capaz para tal atividade
( ) no tem emprego
( ) no tem tempo
( ) sente dificuldade p/ estabelecer a comunicao suficiente
( ) outros:
17. Acredita que a reabilitao fonoaudiolgica tenha acrescentado informaes e
colaborado para melhorar sua qualidade de vida? () sim ( ) no
237
ANLISE DA RELAO ENTRE OS FLUXOS DE AR
PULMONAR E ESOFGICO NA EMISSO DE
VOGAIS DA LNGUA PORTUGUESA EM
INDIVDUOS LARINGECTOMIZADOS
Soraya Abbes Claps Margall
INTRODUO
Nos indivduos acometidos por cncer de laringe, a perda do rgo como
resultado de uma laringectomia total, determina o desenvolvimento de uma fonao
alternativa que utiliza o esfago, denominada voz esofgica.
O fluxo de ar utilizado para a produo da voz esofgica no o pulmonar, mas
sim o ar introduzido voluntariamente do meio ambiente para o esfago. Por sua vez, o ar
pulmonar nestes indivduos destina-se apenas funo respiratria, sendo inspirado e
expirado atravs do traqueostoma.
Um ponto de grande controvrsia na reabilitao atravs do desenvolvimento da
voz esofgica a relao entre os fluxos de ar pulmonar e esofgico durante a fonao, ou
seja, entre a emisso esofgica e a respirao pulmonar (ROBE, MOORE, ANDREWS,
HOLINGER, 1956).
De um lado existem especialistas que advogam a necessidade da dissociao
entre a expirao pulmonar e a emisso esofgica, para que esta alcance uma melhor
qualidade, enquanto no extremo oposto, esto os que defendem a necessidade da sincronia,
isto , a simultaneidade dos dois atos.
STERN (1920) foi o primeiro a sustentar a necessidade da dissociao entre o
processo de emisso esofgica e a expirao pulmonar. Em seu estudo, condena a sincronia
entre os dois processos, porque alm da voz esofgica ficar obscurecida pelos sons de atrito
do ar no traqueostoma durante a passagem do ar pulmonar, pode haver induo tosse.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
238
Vrios outros estudos concordam com esta corrente, entre eles o de LEVIN
(1940). O autor recomenda, como primeiro passo para o desenvolvimento da voz esofgica,
a dissociao dos dois processos. Prope dois procedimentos para a dissociao:
no primeiro, o indivduo deve inspirar inflando os pulmes de ar e falar em voz esofgica
sustentando esta posio;
no segundo, o indivduo deve falar em voz esofgica somente aps expirar todo o ar
pulmonar pelo traqueostoma.
GATEWOOD (1944) menciona claramente a dissociao dos dois processos, em
que o paciente ensinado a introduzir ar no esfago obstruindo voluntariamente o
traqueostoma com o dedo, e com a ajuda da expanso natural do trax provocada no
momento da inspirao pulmonar.
HOWIE (1947) discute e recomenda a dissociao, afirmando que a turbulncia
de ar no orifcio do traqueostoma obscurece grande parte da fala.
LE HUCHE (1980) insiste que, para a aquisio da voz esofgica, o mais
importante o paciente adquirir a independncia dos sopros pulmonar e esofgico,
evidenciando a dissociao entre ambos. Apesar das veementes recomendaes a favor da
assincronia dos sopros, o autor aconselha o uso de proteo para o traqueostoma, a fim de
que o laringectomizado no lance no rosto do interlocutor uma corrente de ar pulmonar,
quando falar.
Defendendo a corrente contrria, a que favorece a sincronia entre a respirao e a
emisso esofgica, encontra-se o estudo de BURGER E KAISER (1925), que descreve um
caso de sincronia entre os processos.
FROESCHELS (1928) tambm expe o caso de um paciente cuja expanso e
contrao pulmonares, atravs do movimento respiratrio natural do trax e do diafragma,
ajudaram sensivelmente na entrada e sada do ar esofgico.
MASON (1950) observa que a ao do trax e os movimentos respiratrios para
a emisso esofgica so os mesmos usados para a fala normal, pois a coordenao original
produz pulsao no esfago atravs da parede que possui em comum com a traquia.
MOOLENAAR-BIJL (1951) E DI CARLO, AMSTER E HERER (1955)
concordam com a sincronia e descrevem que a anlise de curvas expiromtricas do
evidncias deste fato. ROBE et al (1956) estudam 23 indivduos laringectomizados e
concluem que a sincronia entre a expirao pulmonar e a emisso esofgica estava presente
em todos eles.
SNIDECOR E CURRY (1960), utilizando equipamento eletropneumogrfico
sensitivo e fonofotogrfico, descrevem a performance de seis falantes esofgicos e concluem
que houve sincronia.
EDELS (1983) afirma que ao invs de dissociar o modelo de sincronia da
respirao pulmonar, basta suprimir a fora da expirao pulmonar at que seja difcil ouvi-
la.
H trabalhos que no apresentam dados conclusivos sobre a fidelidade total dos
autores a uma das duas correntes. O ponto de acordo entre eles diz respeito ao rudo do
traqueostoma durante a expirao pulmonar. Assim, MARTIN (1963) e DIEDRICH E
YOUNGSTROM (1966) no estabelecem relao direta entre a respirao e a emisso
esofgica, porm relatam que a fala obscurecida pelo rudo do ar expiratrio pulmonar que
passa atravs do traqueostoma.
Nosso objetivo neste trabalho foi estudar os fluxos de ar esofgico e pulmonar,
em indivduos laringectomizados, durante a emisso das vogais da lngua portuguesa, atravs
de anlise fluxomtrica por pneumotacgrafo.
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
239
MATERIAL E MTODO
Foram avaliados dez indivduos submetidos a laringectomia total, do sexo masculino, com
idades variando entre 53 e 63 anos. Todos fizeram fonoterapia para desenvolvimento da voz
esofgica, por um perodo que variou entre 4 meses a 1 ano e 6 meses, e a utilizavam como
principal meio de comunicao oral.
No momento do teste todos os indivduos gozavam de bom estado de sade, sem
alteraes pulmonares.
Dos indivduos foi obtido um material fontico e um material de registro de
fluxos de ar pulmonar e esofgico.
O material fontico constou da gravao da voz esofgica de cada um dos dez
indivduos, ao emitir uma frase foneticamente balanceada. Concomitantemente, cinco
indivduos treinados em anlise de voz ouviram a fita editada e classificaram a voz esofgica
de cada indivduo de acordo com a sua qualidade relativa, em tima, boa ou regular.
O material de registro de fluxos de ar pulmonar e esofgico foi obtido durante o
processo de emisso de voz esofgica de cada indivduo produzindo as sete vogais orais (/a/,
/e/, /i/, /o/, /u/) e as cinco vogais nasais (/ /, /e/, /i/, //, /u/) do portugus brasileiro
(MASCHERPE, 1970).
Os fluxos foram registrados por dois pneumotacgrafos, cada um deles conectado
a um transdutor, que por sua vez achava-se conectado a um amplificador. Os fluxos areos
foram registrados em papel milimetrado.
O primeiro pneumotacgrafo registrava o fluxo de ar esofgico exalado pela boca
e pelo nariz, e captado por uma mscara adaptada face do indivduo, recobrindo as
cavidades oral e nasal. O outro pneumotacgrafo registrava o fluxo de ar pulmonar captado
por outra mscara, adaptada ao pescoo do indivduo, recobrindo o traqueostoma.
Inicialmente cada indivduo foi solicitado a respirar normalmente, enquanto
registrvamos no canal 2 (C2) seu fluxo de ar pulmonar sem qualquer emisso esofgica
associada. Denominamos este primeiro procedimento de Registro Preliminar (RP).
A seguir, o indivduo emitia as 12 vogais separadamente, de acordo com a
apresentao aleatria de carteias com a forma grfica de cada vogal. A emisso de cada
vogal foi sustentada durante o tempo considerado confortvel pelo emissor. Durante a
emisso das vogais, um pneumotacgrafo captava o fluxo esofgico e registrava-o no canal 1
(C 1) mediante traado, enquanto o outro pneumotacgrafo captava, simultaneamente, o
fluxo pulmonar e registrava-o no canal 2 (C2), tambm mediante traado. Este procedimento
foi denominado Registro 1 (RI).
Dos traados dos dois registros (RP - RI) extramos caractersticas qualitativas
relacionadas aos fluxos de ar pulmonar e esofgico.
Os traados dos fluxos pulmonares na presena de emisso esofgica nos
permitiram observar se a curva manteve a mesma forma apresentada sem emisso, isto ,
com um nico pico de amplitude, ou se a mesma variou. Quando a curva revelou dois picos
de amplitude, foi denominada bifsica (Grfico 2), em contraposio anterior, designada
monofsica (Grfico 1). A curva bifsica caracterizou-se por um primeiro pico, de amplitude
menor, e um segundo pico sempre maior que o primeiro - o pico de amplitude mxima.
A partir dos traados RI C 1 e RI C2 consideramos a presena da simultaneidade
ou no dos fluxos esofgico e pulmonar durante as emisses sonoras. Na presena de
simultaneidade, ou seja, sincronia, avaliamos o comportamento do incio da emisso
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
240
esofgica com relao aos picos de amplitude do fluxo expiratrio pulmonar. Assim,
dividimos a sincronia em trs tipos:
Tipo 1: quando o incio do fluxo esofgico coincide com o incio da formao do pico de
amplitude da curva monofsica (Grfico 3);
Tipo 2: quando o incio do fluxo esofgico coincide com o incio da formao do pico de
amplitude mxima da curva bifsica (Grfico 4);
Tipo 3: quando o incio do fluxo esofgico ocorre aps o pico de amplitude da curva
monofsica (Grfico 5).
Os tipos de sincronia foram analisados considerando-se as qualidades vocais.
RESULTADOS E COMENTRIOS
Dos traados obtidos quanto s curvas do ar pulmonar expirado atravs do traqueostoma
durante a respirao sem emisso esofgica associada (Registro Preliminar), pudemos
observar que para 100% dos indivduos as curvas foram monofsicas, com um nico pico de
amplitude que decai rapidamente no incio, seguindo-se logo depois uma queda mais lenta
(Grfico 1). Tal curva exemplifica o padro de expirao normal, encontrado em indivduos
sem alteraes pulmonares (BOUHUYS, 1977), o que indica a manuteno do padro
respiratrio normal nos indivduos laringectomizados.
Dos traados obtidos da expirao pulmonar atravs do traqueostoma (Registro I
- Canal 2), pudemos observar dois tipos de curva expiratria pulmonar na associao com a
emisso esofgica: a curva monofsica e a curva bifsica.
Em sete dos dez indivduos laringectomizados, no houve alterao do padro da
curva expiratria pulmonar apresentada no silncio (RP); os indivduos mantiveram a curva
monofsica na associao com a emisso esofgica (RI C2). Para os outros trs indivduos
houve alterao: de curva monofsica apresentada no silncio, para curva bifsica de
expirao pulmonar (Grfico 2), quando passou a emitir em voz esofgica.
No encontramos na literatura consultada nenhuma referncia a esse tipo de
curva em qualquer patologia. Sua descrio aparece, portanto, pela primeira vez neste
trabalho. A curva bifsica de expirao pulmonar caracterizada por um pequeno pico de
fluxo expiratrio (pico menor), logo seguido por outro pico expiratrio, sempre de maior
amplitude que o primeiro (pico de amplitude mxima), dentro da mesma fase expiratria.
Os trs indivduos que alteraram sua curva expiratria pulmonar, obtiveram
qualidade de voz esofgica tima. Provavelmente, tais indivduos utilizaram-se de um
mecanismo que altera sua curva, de monofsica para bifsica, quando lhes solicitada a
emisso esofgica. Este evento pode ter ocorrido para facilitar o mecanismo de produo da
voz esofgica, o que justificaria a qualidade vocal tima.
Da anlise concomitante dos traados RI C1 e RI C2, isto , o fluxo esofgico
exalado atravs das cavidades oral e nasal, e o fluxo pulmonar expirado atravs do
traqueostoma, respectivamente, pudemos observar que todos os indivduos apresentaram
associao entre ambos, o que comprova a sincronia entre a respirao e a emisso esofgica
em 100% dos indivduos (grficos 3, 4 e 5), defendida por vrios autores (BURGER E
KAISER, 1925; FROESCHELS, 1928; STETSON, 1937; MASON, 1950; MOOLENAAR-
BIJL, 1951; BATEMAN, 1953; Dl CARLO et al, 1955; ROBE et al., 1956; SNIDECOR E
CURRY, 1960; EDELS, 1983).
Se considerarmos que o indivduo passou vrias dcadas usando o ar expiratrio
pulmonar para a fala, ser compreensvel a dificuldade da tentativa de dissociar
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
241
esse mecanismo, impedindo que o ar saia atravs do traqueostoma enquanto se fala usando a
voz esofgica. provvel que o mecanismo da fala com o ar expiratrio esteja fixado
neurologicamente atravs de engrama.
Desta sincronia entre emisso esofgica e expirao pulmonar podemos observar
a presena de trs tipos de resposta bsica, conforme a relao temporal entre os dois
eventos estudados, isto , entre a exalao esofgica e a expirao pulmonar. Cada indivduo
manteve o seu tipo de resposta durante todas as emisses do teste, comprovando a constncia
intrafalante.
Na resposta de tipo 1 (Grfico 3), observamos que o incio da exalao esofgica
foi concomitante com o incio da expirao pulmonar, sendo a curva expiratria pulmonar
monofsica. Apresentou este tipo de resposta, um grupo de trs indivduos, todos com
qualidade vocal tima.
Na resposta de tipo 2 (Grfico 4), observamos uma curva expiratria pulmonar
bifsica, e o incio da exalao esofgica ocorrendo sempre concomitantemente com o incio
do segundo pico da curva bifsica, pico de amplitude mxima. Outro grupo de trs
indivduos apresentou essa resposta; novamente os trs eram categorizados com qualidade
vocal tima.
Na resposta de tipo 3 (Grfico 5), o incio da exalao esofgica deu-se sempre
aps o pico de amplitude do fluxo expiratrio pulmonar, com curva expiratria pulmonar
monofsica. Os quatro indivduos restantes apresentaram esta resposta, dos quais dois com
qualidade vocal boa e dois com regular.
A partir dos dados descritos, levantamos a hiptese da possibilidade de dois
ajustes motores diferentes na emisso esofgica: a sincronia total e a sincronia parcial.
A sincronia total seria representada pelas respostas de tipo 1 e 2, uma vez que, em
ambas, o incio da exalao esofgica coincide com o incio do pico de maior amplitude do
fluxo expiratrio pulmonar. Convm ressaltar que todos os indivduos deste grupo
apresentaram qualidade vocal tima.
A sincronia parcial seria representada pela resposta de tipo 3, uma vez que o
incio da exalao esofgica ocorre somente aps o pico de amplitude do fluxo expiratrio
pulmonar, ou seja, em atraso. Dos indivduos que apresentaram este tipo de sincronia parcial,
nenhum pertencia ao grupo de qualidade vocal tima, e sim aos grupos de boa e regular.
Estas relaes de sincronia total e parcial sugerem que melhor ser a qualidade vocal
esofgica, quanto mais efetiva for a sincronia entre respirao e emisso.
importante lembrar que todos os indivduos apresentaram curva monofsica
quando da expirao sem emisso. Portanto, o aparecimento de curva bifsica em trs
indivduos indica a necessidade de um novo ajuste motor como facilitador da emisso
esofgica. vivel supor que a curva bifsica reflete uma tentativa de refrear a expirao
pulmonar com o objetivo de torn-la simultnea exalao esofgica, a fim de melhorar o
resultado acstico obtido, isto , a qualidade vocal.
Em nenhuma ocasio a emisso esofgica iniciou-se antes do pico de amplitude
mxima do fluxo expiratrio pulmonar, o que acrescenta mais um dado a favor da sincronia
entre respirao e emisso esofgica, indicando que a emisso esofgica na ausncia da
expirao pulmonar no um procedimento natural.
SAMUEL & ADAMS (1976) relatam que o diafragma e presumivelmente a
parede torcica so responsveis pelo carregamento de ar do esfago, mantendo a coluna de
ar sob presso e em contato com o esfncter faringo-esofgico; a dilatao esofgica ocorre
muito rapidamente para ser devida ao peristltica, sendo provavelmente o resultado da
queda na presso intratorcica quando o diagrama desce. Em concluso,
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242
bons falantes esofgicos apresentam movimentos de esfago e diafragma coordenados,
enquanto que falantes pobres apresentam movimentos diafragmticos reduzidos ou
descoordenados aos do esfago. SALMON (1979) tambm ressalta a importncia da
movimentao diafragmtica num estudo que aponta um acentuado incremento na presso
interna do esfago quando de uma inspirao pulmonar, passando do valor de repouso em
torno de -4 a -7 mmHg para -20 mmHg. Nossos achados induzem a supor que esta
coordenao entre movimentao diafragmtica e esofgica tenha ocorrido de forma mais
efetiva em nossos melhores falantes, o que refora a sincronia dos fluxos.
CONCLUSES
1- Foi de 100% a sincronia entre expirao pulmonar e exalao esofgica na emisso das
vogais pelos indivduos laringectomizados.
2- Durante a emisso esofgica, 30% dos indivduos laringectomizados alteraram a curva
expiratria pulmonar, de monofsica para bifsica, todos portadores de qualidade vocal
esofgica tima.
3- Houve constncia intrafalante quanto ao tipo de sincronia entre a expirao pulmonar e a
exalao esofgica.
4- O incio da exalao esofgica coincidiu com o pico da expirao pulmonar, em falantes
com qualidade vocal esofgica tima.
5- Falantes com qualidade vocal esofgica boa e regular apresentaram atraso no incio da
exalao esofgica, em relao ao pico da expirao pulmonar.
* Apresentado no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1994
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LARINGECTOMIA PARCIAL SUPRACRICODEA:
AVALIAO PERCEPTIVA AUDITIVA E ACSTICA
DA VOZ
Luciana P. Vale
Teresa C.R.D.M. Amaral
Jos F. Gis Filho
Erica E. Fukuyama
Paulo J. Valentim
Manoel J.R. Valle Neto
Luiz H.F. Barbosa
Hugo V.L. Ramos
Luciano R. Neves
Flvio A.P. Settani
Almir A. Feitosa
INTRODUO
Em 1959, MAYER E RIEDER descreveram a laringectomia parcial
supracricodea pela primeira vez. Em seguida LABAYLE E BISMUTH (1972), PIQUET et
al. (1974 e 1986), GUERRIER et al. (1987) e LACCOURREYE et al. (1990) tambm
estudaram esta tcnica.
As indicaes cirrgicas incluem carcinomas supragltico e gltico (T1 e T2),
casos selecionados de T3 e T4 e alguns casos de seio piriforme (LACCOURREYE et al.,
1995), podendo ser a laringectomia parcial supracricodea considerada um tratamento
alternativo para carcinomas larngeos selecionados, alm da radioterapia, laringectomia total,
laringectomia near-total e laringectomia supragltica (NAUDO et al., 1998).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
247
Na laringectomia parcial supracricodea mantm-se a cartilagem cricodea, o osso
hiide e ao menos uma cartilagem aritenide a fim de preservar as funes larngeas
(respirao, deglutio e fonao). As pregas vocais e a cartilagem tireide so totalmente
removidas e o espao pr-epigltico quase todo ressecado. A manuteno da cartilagem
cricodea permite a retirada da traqueostomia, e a preservao de pelo menos uma aritenide
possibilita melhores condies para a produo da voz e da funo esfincteriana da laringe
durante a deglutio (PIQUET et al., 1986; GUERRIER et al., 1987; LACCOURREYE et
al., 1990a; LACCOURREYE et al., 1990b; BUCHMAN et al., 1995; LACCOURREYE et
al., 1995d; LACCOURREYE et al., 1995e)
H duas formas de fechamento da laringe aps a laringectomia parcial
supracricodea: cricohioidopexia e cricohioidoepiglotopexia. Na primeira, o fechamento
realizado entre a cartilagem cricodea e o osso hiideo . Na segunda, utiliza-se, alm dessas
estruturas, a cartilagem epiglote.
No perodo ps-operatrio, a traqueostomia deve ser retirada o quanto antes pois
esta reduz a elevao larngea durante a deglutio e perturba a sensibilidade dos receptores
mecnicos larngeos. A retirada permite uma rpida mobilizao das cartilagens
aritenodeas, preservando o reflexo de tosse e prevenindo infeco pulmonar (NAUDO et al.,
1998). A sonda nasoenteral deve ser mantida at o paciente ser capaz de deglutir sem
apresentar engasgos, tosse ou outros sinais de penetrao ou aspirao larngea, verificados
atravs de avaliaes especficas.
Os pacientes submetidos a esta cirurgia comunicam-se atravs de voz larngea,
no necessitam de traqueostoma definitivo e, por vezes, apresentam dificuldades de
deglutio no perodo ps-operatrio imediato, sendo reabilitados frequentemente com
sucesso.
A voz aps este tipo de cirurgia tm sido estudadas por LACCOURREYE et al.
(1995d, e), GIS et al. (1998) e NASCIMENTO (1999). Apesar dos pacientes apresentarem
qualidade vocal, pitch, loudness e vrios parmetros acsticos alterados em relao aos
indivduos normais, so capazes de manter uma comunicao satisfatria e inteligvel.
O objetivo deste estudo foi realizar a avaliao perceptiva auditiva e acstica da
voz de 8 pacientes submetidos laringectomia parcial supracricodea.
MATERIAL E MTODO
De junho de 1997 a abril de 1999, dezesseis pacientes foram submetidos a
laringectomia parcial supracricodea, no Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do
Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho. Destes pacientes, foram estudados 8
homens com idade entre 47 e 73 anos (mdia de 62,5 anos) portadores de carcinoma
espinocelular da laringe. De acordo com a classificao clnica da UICC e da AJCC, 1
paciente era TiaN0M0, 1 era T1bN0M0, 4 eram T2N0M0 e 2 eram T4N0M0. O paciente
com a classificao T1aN0M0 foi sub
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248
metido inicialmente radioterapia e posteriormente laringectomia parcial supracricodea
como cirurgia de resgate. Os 2 pacientes estadiados como T4N0M0 foram classificados
como T4 devido invaso da cartilagem tireodea, sendo submetidos a esvaziamento
cervical seletivo bilateral. A reconstruo larngea realizada foi cricohioidopexia em trs
pacientes e cricohioidoepiglotopexia em cinco (TABELA 1).
TABELA 1: Pacientes submetidos laringectomia parcial supracricidea, segundo
idade, stio primrio, estadiamento e tipo de cirurgia:
Nome Idade Stio
Primrio
TNM Cirurgia
JR 62 PVD T2N0M0 CHEP
AEF 73 PVD, CA, PVE T4N0M0 CHP
FPN 65 PVD, CA, PVE T4N0M0 CHEP
LAM 47 PVD T2N0M0 CHEP
PER 56 PVD, CA, PVE T1bN0M0 CHEP
DV 65 PVD, CA, PVE T2N0M0 CHP
OVG 60 PVD T2N0M0 CHP
AGP 72 PVE, CA T1aN0M0 CHEP
RDP PR (Cururgia de
resgate)
Legenda:
PVD prega vocal direita T tumor CHP cricohioidopexia
PVE prega vocal esquerda N ndulos CHEP cricohioideopiglotopexia
CA comissura anterior M metstase
Duas fonoaudilogas realizaram a anlise perceptiva auditiva quanto ao tipo de
qualidade vocal (rouca, soprosa, spera, tensa, diplofnica), ressonncia vocal (normal,
laringo-farngica ou larngea), pitch (agudo, grave ou normal) e a loudness (forte, fraca e
normal). Para anlise acstica da voz utilizou-se o programa Multi Dimensional Voice
Program (MDVP) da Kay Elemetrics. Os pacientes foram colocados em p, com os braos
estendidos ao longo do corpo, microfone 15 cm da boca e foram instrudos a emitirem as
vogais sustentadas /a, i, u/. Destas, foram selecionados trechos de aproximadamente 3
segundos para a extrao dos parmetros de frequncia fundamental (f0), jitter (quociente de
perturbao do pitch ou PPQ ), shimmer (quociente de perturbao da amplitude ou APQ) e
proporo rudo-harmnico (NHR). Para a anlise, foram obtidas mdias de cada um destes
parmetros para cada vogal analisada.
RESULTADOS
Na avaliao perceptiva auditiva, as qualidades vocais mais encontradas foram a
rouca e a tensa, porm encontrou-se, para alguns pacientes, componentes de diplofonia,
aspereza e soprosidade. A ressonncia foi laringo-farngica em todos os casos, o pitch foi
agudo e a loudness foi fraca em 6 dos 8 pacientes (TABELA 2).
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TABELA 2: Resultados da avaliao perceptiva auditiva da voz, segundo os parmetros
de qualidade vocal (Q.V.), ressonncia, pitch e loudness.
Nome Q. V Ressonn. Pitch Loudness
JR R-T-D Lar-farng. Nomal Forte
AEF R-T Lar-farng. Agudo Normal
FPN T-R- Lar-farng. Agudo Fraco
OVG R-S Lar-farng. Grave Fraco
LAM R-T Lar-farng. Agudo Fraco
PER R-S Lar-farng. Agudo Fraco
DV T Lar-farng. Agudo Fraco
AGP T-R Lar-farng. Agudo Fraco
Legenda: R rouca
T tensa
D diplofnica
A spera
S soprosa
Lar-faring laringo-farngica
Na avaliao acstica, a frequncia fundamental mdia encontrada para as vogais
/a, i, u/ foi 203,2 Hz; 209,5 Hz e 258,0 Hz, respectivamente, valores estes acima do limite
superior esperado para o sexo masculino (80 a 150Hz). Os valores de jitter (PPQ), shimmer
(APQ) e proporo rudo-harmnico (NHR) mostraram-se acima dos valores de normalidade
estipulados pelo programa MDVP. O APQ foi o parmetro mais alterado para todas as
vogais (TABELA 3).
TABELA 3: Resultados da avaliao acstica da voz de pacientes submetidos
laringectomia parcial supracricidea, segundo os parmetros de frequncia fundamental
(Fo), jitter (PPQ) , shimmer (APQ) e proporo rudo-harmnico (NHR):
Fo(Hz) PPQ (%) APQ(%) NHR
Vogal /a/ 203,25 4,10% 10,72% 0,52
Vogal /i/ 209,5 4,19% 8,76% 0,36
Vogal /u/ 258 3,36% 9,56% 0,38
NORMAL 80-150Hz 0,84% 3,07% 0,19
DISCUSSO
A laringectomia parcial supracricodea possibilita a realizao de uma cirurgia
conservadora para o carcinoma avanado laringeo que necessita de uma laringectomia total
ou near-total, e tambm um procedimento que permite maior controle local que no se
consegue com a laringectomia parcial vertical ou radioterapia para carcinoma de laringe
estdio II (PIQUET et al., 1986; GUERRIER et al., 1987; LACCOURREYE et al., 1990;
LACCOURREYE et al., 1990a,b)
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A qualidade vocal rouca era esperada pois, as estruturas mais importantes para a
produo harmnica da voz - pregas vocais so retiradas na laringectomia parcial
supracricodea. J a qualidade vocal tensa foi encontrada pois a maior parte dos pacientes
apresentavam dificuldades de vibrao dos tecidos larngeos remanescentes. Isto gerou
esforo fonatrio excessivo de trato vocal (veias trgidas fonao, aumento de massa
cervical) para que a voz pudesse ser produzida, o que tambm justifica a ressonncia laringo-
farngica e o pitch agudo.
Em seus trabalhos, BUCHMAN et al. (1995); LACCOURREYE et al. (1995d,e)
encontraram frequncia fundamental (f0) em torno de 137Hz (LACCOURREYE et
ai.,1995e) e 150Hz (LACCOURREYE et al.,1995d), valores estes dentro dos limites
esperados para pessoas normais. No entanto, estes autores comentam que a variabilidade da
f0 foi muito grande (de 71 a 362Hz (LACCOURREYE et al.,1995e) e 83 a 353Hz
(LACCOURREYE et al., 1995d). Ainda LACCOURREYE et al., constataram que seus
pacientes reconstrudos com cricohioidoepiglotopexia apresentavam valores de f0
aumentados em relao aos reconstrudos com cricohioidopexia.
Em nossos estudos, os dados de f0 obtidos foram maiores do que aqueles
apresentados por LACCOURREYE et al.(1995e,d). Acreditamos que isso tenha ocorrido
pois todos os nossos pacientes apresentavam rigidez dos tecidos remanescentes da laringe
com consequente dificuldade de vibrao destes, o que gerou grande tenso fonatria. Alm
disso, nenhum dos nossos pacientes haviam sido submetidos terapia fonoaudiolgica ps-
operatria para reabilitao da voz, onde o objetivo seria aumentar a vibrao dos tecidos
larngeos e diminuir o esforo fonatrio.Os valores de jitter e shimmer so indicadores da
estabilidade vibratria das pregas vocais durante a fonao, no que se refere sustentao da
frequncia fundamental e da intensidade (HORII, 1980). Os valores aumentados de jitter
(PPQ) e shimmer (APQ) encontrados neste trabalho sugerem grande aperiodicidade na
produo vocal em decorrncia da mudana na fisiologia fonatria. J a proporo rudo-
harmnico (NHR) alterada sugere maior quantidade de componentes de rudo do que de
harmnicos na voz. Como afirmou LACCOURREYE et al.(1995d), na laringectomia parcial
supracricodea h a resseco do espao paragltico e da musculatura intrnseca da laringe.
A mucosa sobre a aritenide remanescente no est mais estendida sobre uma musculatura
adaptada como na glote normal, o que poderia causar a instabilidade do padro vibratrio e
um incompleto fechamento da neoglote.
CONCLUSO
Aps a anlise dos resultados da avaliao perceptiva auditiva e acstica da voz
de 8 pacientes submetidos laringectomia parcial supracricodea, conclumos:
rouquido e tenso foram os tipos de qualidade vocal mais encontradas;
todos os pacientes apresentaram ressonncia laringo-farngica;
o pitch e a loudness encontrados para a maior parte dos pacientes foram
agudo e fraca, respectivamente;
a frequncia fundamental mostrou valores aumentados;
os parmetros de jitter (PPQ), shimmer (APQ) e proporo rudo-har mnico
(NHR) mostraram valores alterados para todos os pacientes.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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253
EFICCIA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLGICO
NAS PARALISIAS E NAS PARESIAS FACIAIS
PERIFRICAS
Roberta Busch
Andrea Sguizzard
Leda Vasconcellos
Viviane Alves de Carvalho
Marina Lang Fouquet
INTRODUO
A mmica facial responsvel por transmitir emoes e sentimentos, assim como
auxiliar na manuteno da ateno do interlocutor durante a comunicao. A perda dos
movimentos faciais, alm do prejuzo esttico, impede que o paciente expresse de forma
plena seus sentimentos, podendo acarretar em um dficit na comunicao.
A paralisia no nervo facial (VII par) definida como ausncia ou diminuio dos
movimentos da mmica e expresses faciais e pode acometer pessoas de qualquer faixa
etria, desde recm nascidos at idosos, no importando sexo ou condies scio-
econmicas. (LUCENA, 1993).
As paralisias faciais podem ter origem central ou perifrica. Nas de origem
perifrica, ocorre leso do neurnio motor inferior (em alguma parte do trajeto do nervo, a
partir da sada do nervo do sulco bulbo pontino) homolateral paralisia, acometendo toda
uma hemiface, ou apenas os msculos inervados pelo ramo acometido. Nas paralisias de
origem central ocorre leso do neurnio motor superior (supranuclear) contralateral ao lado
paralisado, atingindo os msculos do quadrante inferior da face. Pode aparecer contrao
involuntria da musculatura mmica como manifestao emocional (MACHADO, 1993).
As causas das paralisias faciais podem ser: traumtica, congnita (sndrome de
Mobius), infecciosa (otite mdia aguda, otite mdia crnica, AIDS, sfilis), metablica
(diabetes), gestacional (edema generalizado na mulher, que pode acometer o nervo
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
254
facial), neoplsica (tumores enceflicos ou tumores localizados em qualquer local do trajeto do
nervo), idioptica (paralisia de Bell incidncia de 20 a 40% dos casos) e hemorrgica
(hemorragia cerebral).
Dentre as causas neoplsicas, o local de acometimento mais comum do nervo facial
a glndula partida. Dependendo da extenso do tumor nesta glndula, haver compresso ou
invaso do nervo, causando paralisia ou paresia facial antes mesmo da cirurgia de exrese do
tumor.
Na maioria dos casos, esta consequncia tambm ocorre no ps-operatrio, devido
manipulao ou resseco do nervo durante a cirurgia. Nos casos de abcessos cervicais e nas
cirurgias buco-maxilo-faciais, geralmente ocorre leso de um dos ramos do nervo facial, mais
comumente, do ramo bucal ou do marginal da mandbula.
Vrios procedimentos teraputicos tm sido propostos como coadjuvantes ao
tratamento mdico, tais como estimulao eltrica, estimulao galvnica, ultra-som,
biofeedback, massagem e terapia miofuncional (GUEDES, 1994; GOFFI-GOMEZ, 1999).
O atendimento fonoaudiolgico nas paralisias faciais tem como objetivo avaliar o
prejuzo causado na musculatura facial e nas funes relacionadas ela e intervir com
processos teraputicos para minimizar ou sanar estes prejuzos (GUEDES, 1994).
A interveno fonoaudiolgica depender da fase de evoluo da doena.
A fase flcida caracterizada pela flacidez da musculatura facial em repouso e pela
ausncia ou diminuio da movimentao da hemiface paralisada. Por isso, ocorre uma
assimetria, havendo um desvio da musculatura para o lado sadio. Esta a fase inicial da
paralisia, quando so realizados exerccios isomtricos, acompanhados por massagens
indutoras no sentido do movimento (GOFFI-GOMEZ,1999). A estimulao trmica indicada
para auxiliar na recuperao da funo. importante verificar se h algum prejuzo nas fases
preparatria e oral da deglutio, devido a uma possvel incompetncia labial ou a uma
hipofuno do msculo bucinador. Neste caso, devem ser fornecidas orientaes para sanar
este dficit.
A fase sequela ocorre aps a regenerao das fibras do nervo e caracteriza-se por
uma alterao que permanece aps o 3o ms de instalao da paralisia/paresia facial podendo-
se observar a ocorrncia de sincinesias, contraturas e dimi nuio da amplitude do movimento.
Nesta fase, so realizados exerccios isotnicos para melhorar a mobilidade dos msculos e,
caso presentes, as sincinesias podem ser trabalhadas atravs de exerccios de dissociao de
movimentos.
O prognstico da terapia depende do tipo da leso, tempo entre a leso do nervo e o
incio do tratamento, presena ou no de atrofia e empenho do paciente na realizao dos
exerccios (CHEVALIER, 1987; GOFFI-GOMEZ, 1999).
Assim, o objetivo desta pesquisa foi verificar a eficcia da terapia fonoaudiolgica
no tratamento das paralisias ou paresias faciais perifricas, no que diz respeito simetria, ao
tnus e mobilidade dos msculos da mmica facial.
CASUSTICA E MTODO
Participaram deste estudo 18 pacientes, 9 do sexo feminino e 9 do masculino, na
faixa etria de 21 a 65 anos. Destes pacientes, 6 foram submetidos a parotidectomia total, 8 a
parotidectomia superficial, 1 a parotidectomia radical, 1 teve abcesso e 2 apresentaram paralisia
de Bell. Como consequncia da cirurgia, exceto os que apresentaram paralisia de Bell, 11
sofreram manipulao do nervo facial e 5 resseco do nervo.
Foi realizado um estudo retrospectivo, por meio da anlise de pronturios de
pacientes da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo atendidos no perodo de
1995 a 1999. Realizamos uma anlise comparativa da musculatura e simetria facial
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
255
em repouso e da mobilidade dos msculos da mmica na 1a avaliao e no ltimo
atendimento. Para executar a avaliao, foi adaptada a escala proposta por CHEVALIER
(1987), que dividida em 4 graus, onde 0 equivale a contrao no visvel; 1, a pequena
movimentao de pele; 2, a percepo leve das rugas; 3, a aumento das rugas e de sua
profundidade e 4, a movimentao sincrnica e simtrica.
Dos pacientes que sofreram a resseco do nervo, 2 permanecem em tratamento e
3 abandonaram aps uma mdia de 5 sesses. Dos pacientes que tiveram apenas a
manipulao do nervo, 1 permanece em atendimento, 3 abandonaram aps uma mdia de 3
sesses e 7 receberam alta fonoaudiolgica aps uma mdia de 7 sesses. Os dois pacientes
que apresentavam paralisia de Bell continuam em terapia fonoaudiolgica.
Os procedimentos teraputicos utilizados na fase flcida foram: estimulao
trmica e exerccios isomtricos acompanhados por massagens indutoras. Na fase sequela
foram realizados exerccios isotnicos e exerccios para controlar as sincinesias, quando
presentes. Os pacientes foram atendidos em sesses de fonoterapia semanais.
RESULTADOS
Sero apresentados abaixo os resultados obtidos aps a fonoterapia realizada com
os pacientes portadores de paresia ou paralisia facial perifrica.
LEGENDA
F mm. occiptofrontal
CS mm. corrugador do superclio
OO mm. orbicular dos olhos
EAN mm. elevador da asa do nariz
B mm. bucinador
Z mm. zigomtico
R mm. risrio
DLI mm. depressor do lbio inferior
OL mm. orbicular dos lbios
TB mm. triangular da boca
P mm. Platisma
O GRFICO 1 mostra os dados de melhora e de manuteno da mobilidade da
musculatura referentes aos pacientes que sofreram a resseco do nervo facial.
GRFICO 1 Resultados de melhora e manuteno da mobilidade da musculatura de
pacientes com resseco do nervo facial

FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
256
O GRFICO 2 representa os resultados obtidos com os pacientes que tiveram
paralisia de Bell.
GRFICO 2 Resultado de melhora e manuteno da muscuclatura de pacientes com
Paralisia de Bell












O GRFICO 3 apresenta os resultados da fonoterapia em pacientes que sofreram
apenas a manipulao do nervo facial.
GRFICO 3 Resultados de melhora e manuteno da musculatura de pacientes com
manipulao do nervo facial












O GRFICO 4 representa os dados de normalizao de alguns msculos da face
em pacientes que tiveram a manipulao do nervo facial.
GRFICO 4 Resultados de melhora e de normalizao da musculatura em pacientes
com manipulao no nervo facial
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
257
COMENTRIOS
O GRFICO l refere-se aos pacientes que tiveram resseco do VII par craniano
(N=5). Pudemos observar que, de 5 pacientes, 2 tiveram melhora do tnus dos msculos
frontal e orbicular dos lbios. Houve melhora do tnus dos msculos corrugador do
superclio, elevador da asa do nariz, risrio, triangular da boca, platisma e depressor do lbio
inferior em 3 pacientes e a permanncia da alterao em 2 pacientes. Com relao
mobilidade dos msculos orbicular dos olhos e zigomticos, 4 pacientes apresentaram
melhora e 1 manteve o quadro inalterado. De 5 pacientes, 2 apresentaram melhora do tnus
do msculo bucinador, 2 no apresentaram melhora do quadro e 1 apresentou dados
incompletos no pronturio.
De acordo com SEGAL et al. (1995) a reabilitao neuromuscular promove
melhoras na musculatura facial dos pacientes, no importando se a paralisia ou no
crnica. Em nosso estudo observamos que os msculos orbicular dos olhos e zigomticos
foram os que apresentaram melhor resposta terapia miofuncional, mesmo nos casos em que
a sequela parecia irreversvel, como nas paralisias faciais perifricas com resseco do
nervo.
SHIAU et al (1995) descreveram um estudo que demonstra o efeito a longo prazo
da reabilitao neuromuscular na paralisia facial. Os autores observaram uma melhora
evidente durante o tratamento, entretanto a funo facial tende a piorar com o passar do
tempo, aps o trmino da terapia. Portanto, preconizam sesses de manuteno peridica. Na
presente pesquisa, houve o registro de um paciente que sofreu resseco do nervo e que aps
ter se submetido a um perodo de terapia, abandonou-a. Aps 2 anos retornou ao Setor de
Fonoaudiologia, pois percebeu uma piora do quadro e ao serem retomados os exerccios,
houve melhora da simetria e tnus facial. Esse dado refora a importncia de um
acompanhamento peridico de 3 a 6 meses (SHIAU et al, 1995)
Nos dois casos de paralisia de Bell (GRFICO 2) houve melhora da mobilidade
dos msculos frontal, orbicular dos olhos, zigomticos, triangular da boca, platisma e
depressor do lbio inferior, somente em 1 paciente. Com relao aos msculos corrugador do
superclio, elevador da asa do nariz, bucinador, orbicular dos lbios e risrio, houve melhora
da mobilidade nos dois pacientes. Nestes casos, foi possvel observar uma melhora geral da
musculatura, entretanto, no houve uma normalizao da sua funo. PEITERSON (1994)
relata um estudo com 1701 pacientes com paralisia de Bell, cujo resultado mostra um alto
ndice de melhora com normalizao da mobilidade da musculatura - 85% dos pacientes
recuperaram a funo normal em 3 semanas e 15%, entre 3 e 5 meses. Apenas 12% de sua
amostra apresentou sequelas insignificantes e 18% a permanncia da paralisia. Devido ao
pequeno nmero de casos de paralisia de Bell avaliados em nosso estudo, no foi possvel
considerar as concluses como definitivas.
No GRFICO 3 esto descritos os resultados obtidos com os pacientes que
tiveram manipulao do nervo (N=11). Com fonoterapia foi observada melhora da
mobilidade do msculo elevador da asa do nariz em 81,8% (N=9) dos pacientes; dos
msculos frontal, orbicular dos olhos, orbicular dos lbios e zigomticos em 72,7% (N=8)
dos pacientes; dos msculos corrugador do superclio e risrio em 63,6% (N=7) dos
pacientes e do msculo bucinador em 45,5% (N=5) dos pacientes. Foram encontrados dados
incompletos sobre a melhora dos msculos triangular da boca e platisma em 72,7% dos
pronturios e do msculo depressor do lbio inferior em 63,6% dos pronturios. Este estudo
retrospectivo foi baseado na anlise dos pronturios dos pacientes com paralisia facial
atendidos a partir de 1995 e, no incio do atendimento, ainda no
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
258
havia um protocolo de avaliao e evoluo teraputica, o que pode justificar a ausncia de
dados relacionados a estes msculos.
Muitos pacientes que sofreram a manipulao do nervo, chegaram a ter a
movimentao normalizada de alguns msculos: orbicular do olho, risrio, zigomticos em
45,5% (N=5) dos pacientes; orbicular dos lbios em 36,4% (n=4) dos pacientes; elevador da
asa do nariz e bucinador em 27,3% (N=3) dos pacientes e frontal e corrugador do superclio
em 9,1% (N=l) dos pacientes, como mostra o GRFICO 4.
PARK E WATKINS (1949) obtiveram dados de melhora na mobilidade dos
msculos faciais dos seus pacientes nos 3 a 4 primeiros meses de reabilitao. Esses dados
so semelhantes aos encontrados neste trabalho, uma vez que a mdia de terapia foi de 2
meses para a alta fonoaudiolgica dos pacientes com manipulao do nervo.
Vale ressaltar que encontramos um ndice significativo de abandono da terapia.
Dos 18 pacientes, 6 abandonaram o tratamento: 3 pacientes com manipulao e 3 com
resseco do nervo, com uma mdia de permanncia em terapia de 3 e 5 semanas,
respectivamente. Pode-se inferir que esses achados esto relacionados falta de
perseverana dos pacientes durante o tratamento, recuperao espontnea da funo
muscular e dificuldade de locomoo devido a questo econmica. GUEDES (1994)
tambm referiu o abandono dos pacientes durante o tratamento fonoaudiolgico, devido
dificuldade de locomoo ou dependncia de terceiros, procedncia de outros estados,
presena de outras doenas associadas, no credibilidade na reabilitao e outros.
Durante a realizao desta pesquisa, um paciente com resseco do nervo facial
realizou fonoterapia por 3 meses obtendo melhora da simetria facial em repouso e do tnus
muscular. Apesar destes resultados, houve o encaminhamento mdico para
eletroestimulao, observando-se uma piora da simetria facial, hiperemia e edema da
hemiface alterada. Na literatura foram encontrados alguns autores que obtiveram resultados
satisfatrios com o uso da eletroestimulao (FOMBEURS, BERGERAS E CHEVALEIR,
1978; JONGKEES, 1984). Em contrapartida, BARAT (1984) e GUEDES (1994) encontraram
musculatura com tnus aumentado, diminuio da mobilidade e presena de sincinesias em
alguns casos.
CONCLUSES
1. Todos os pacientes foram beneficiados da terapia fonoaudiolgica;
2. Foi observado melhora da simetria facial e da manuteno do tnus muscular
nos casos de resseco do nervo facial;
3. Houve uma melhora geral da mobilidade da musculatura facial nos casos de
paralisia de Bell;
4. Houve melhora com normalizao da mobilidade dos msculos risrio,
zigomticos e orbicular do olho (45,5%), orbicular dos lbios (36,4%), elevador da asa do
nariz e bucinador (27,3%), frontal e corrugador do superclio (9,1%) nos casos de
manipulao do nervo;
5. Os msculos orbicular dos olhos e o zigomticos maior e menor foram os que
mais obtiveram resultados com a fonoterapia em todos os pacientes estudados.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
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260
MONITORIZAO AUDITIVA NA OTOTOXICIDADE
Andra Dishtchekenian
Maria Ceclia Martinelli lorio
Antonio Srgio Petrilli
Marisa Frasson de Azevedo
INTRODUO
A deficincia auditiva tem sido considerada uma doena severamente
incapacitante, em virtude do papel da audio na comunicao humana. Esta pode ser
congnita ou adquirida, e apresentar graus e tipos variveis. Uma das causas da deficincia
auditiva adquirida o uso de drogas ototxicas. Essas drogas lesam as estruturas sensoriais
da orelha interna, podendo afetar tanto o sistema auditivo como o vestibular.
Vrios fatores podem influenciar no potencial da toxicidade, como, o agente, a
dose, a durao, a funo renal, o uso prvio de outras drogas e a susceptibilidade individual.
A causa mais comum de perda auditiva permanente por drogas ototxicas tem sido
especialmente verificada com o uso de aminoglicosdeos e derivados da platina, como a
cisplatina (FAUSTI et al., 1984).
Apesar de demonstrar atividade antitumoral eficaz em seres humanos, a cisplatina
possui alto grau de toxicidade auditiva. (AGUILAR-MARKULIS et al., 1981; SKINNER et
al., 1990). Sabe-se que inicialmente, o dano ocorre na base da cclea, acometendo
primeiramente a audio para altas frequncias, podendo progressivamente evoluir para o
pice, comprometendo as mdias e as baixas frequncias (STUART et al., 1990).
Tendo em vista as alteraes auditivas causadas pela utilizao da cisplatina,
importante a monitorizao da audio em pacientes usurios desta droga para se determinar
a progresso da ototoxicidade, quando ela se inicia. Convm ressaltar que um programa
efetivo de monitorizao dos efeitos txicos na audio, resultaria em deteco precoce da
perda auditiva, e possibilitaria a escolha de tratamentos alternativos (ASHA, 1994; FAUSTI
et al., 1993b).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
261
No momento em que mudanas dos limiares de audibilidade so notadas,
algumas medidas podem ser tomadas pelo mdico especialista como: suspender a medicao
utilizada; utilizar tratamentos alternativos; reduzir ou mudar a dose; ou ainda dar
continuidade ao regime de tratamento, preparando o paciente e a famlia para uma eventual
perda de audio (PASIC E DOBIE, 1991; FAUSTI et al., 1993b; MENCHER et al., 1995).
importante ressaltar que a audiometria de altas frequncias tem sido
considerada o mtodo de escolha na deteco mais precoce de perda auditiva induzida por
drogas ototxicas. Esse exame possibilita a deteco de alteraes auditivas antes mesmo
que as frequncias mais importantes para a compreenso da fala fiquem comprometidas
(FAUSTI et al., 1984; KOPELMAN et al., 1988; FRANK E DREISBACH, 1991; FAUSTI
et al., 1993a; FAUSTI et al., 1994; FAUSTI et al., 1998; DISHTCHEKENIAN et al., 1998).
Esse procedimento tem-se revelado mais sensvel do que as emisses otoacsticas
(BENSADON, 1999; BERG, 1999), uma vez que os equipamentos atualmente disponveis
permitem o registro dos dados at 10000Hz. Em contraste, sabemo s que existem
audimetros que permitem avaliar os limiares de audibilidade at 20000 Hz.
Por outro lado, alguns autores mencionam a importncia da realizao das
emisses otoacsticas no diagnstico precoce de alteraes auditivas, quando comparada a
audiometria tonal na faixa de frequncias convencional. Apontam, ainda, uma reduo da
amplitude das emisses otoacsticas anterior s alteraes dos limiares tonais (PROBST,
HARRIS E HAUSER, 1993; ZOROWKA, SCHMITT E GUTJAHR, 1993; OZTURAN et
al., 1996; LITTMAN, MAGRUDER E STROTHER, 1998; KASHIWAMURA, 1998).
Trabalhos experimentais vm sendo realizados na Northwestern University -
Chicago - IL, sob a orientao do Prof. Dr. Lazio Stein (Comunicao Pessoal, 2000),
utilizando altas frequncias para evocar as emi sses otoacsticas com a finalidade de
monitorar a audio de pacientes submetidos quimioterapia.
Concordando com a utilizao da audiometria de altas frequncias como um
procedimento efetivo na avaliao dos efeitos ototxicos, a American Speech-Language-
Hearing Association (ASHA) em 1994, padronizou um protocolo que recomenda alguns
procedimentos para monitorar a audio de pacientes que realizam tratamento com drogas
ototxicas. Segundo a ASHA, primeiramente realizada a anamnese, seguida pela otoscopia
e posteriormente pela avaliao audiolgica constituda por: audiometria tonal liminar (faixa
de frequncias convencional); audiometria de altas frequncias (acima de 8000Hz);
logoaudiometria e medidas de imitncia acstica. Geralmente, a logoaudiometria e as
medidas da imitncia acstica so obtidas na primeira avaliao, mas no necessariamente
retestadas nas avaliaes subsequentes, a menos que mudanas dos limiares de audibilidade
sejam notadas. Caso o paciente esteja impossibilitado de responder aos testes audiolgicos
subjetivos, medidas objetivas podem ser realizadas, como a audiometria de tronco cerebral e
as emisses otoacsticas.
A partir destes pressupostos, realizamos um estudo cujo objetivo foi monitorar os
limiares de audibilidade de pacientes com diagnstico de osteossarcoma submetidos
quimioterapia, sem tratamento prvio.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
262
MATERIAL E MTODO
O material deste estudo foi constitudo pelos limiares de audibilidade obtidos em
27 pacientes (54 orelhas) com diagnstico de osteossarcoma, sem tratamento prvio,
submetidos quimioterapia com cisplatina, carboplatina e outras drogas associadas. Os
pacientes foram encaminhados pelo Setor de Oncologia Peditrica do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulis ta de Medicina, ao
Ambulatrio da Disciplina de Distrbios da Audio da Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina.
Dos 27 pacientes avaliados, 19 eram do sexo masculino e oito do feminino, na
faixa etria de 11 a 20 anos.
Todos os pacientes foram submetidos a anamnese, otoscopia e avaliao
audiolgica constituda por:
Audiometria tonal liminar na faixa de frequncias convencional (250 a 8000Hz);
Audiometria de altas frequncias (9000 a 18000Hz);
Logoaudiometria, (pesquisa do limiar de reconhecimento de fala e o ndice percentual de
reconhecimento de fala);
Medidas da imitncia acstica:
Timpanometria e pesquisa dos reflexos acsticos, no modo contra e ipsilateral, como uma
forma de avaliao clnica utilizada para descartar qualquer alterao de orelha mdia.
Para a realizao da audiometria tonal liminar convencional e logoaudiometria foi
utilizado o audimetro da marca MAICO, modelo MA-41, com fones TDH-39 e coxim MX-
41 (ANSI, 1969). Para a audiometria de altas frequncias foi utilizado o audimetro da
marca INTERACOUSTICS, modelo AS 10 HF e fones KOSS HV-1 A, com limiares de
audibilidade expressos em dBNPS (decibel Nvel de Presso Sonora).
Para a realizao das medidas da imitncia acstica foi utilizado o analisador de
orelha mdia da marca INTERACOUSTICS, modelo AZ-7.
Todos os pacientes realizaram o mesmo protocolo de quimioterapia, que consistiu
de nove ciclos, com intervalos de 21 dias entre um ciclo e outro. Conforme pode ser
observado no esquema abaixo, a cisplatina foi administrada na dose de 100mg/m2 em cinco
dos nove ciclos de tratamento.
Esquema do tratamento quimioterpico:
S = semana de tratamento.
A dose total das drogas utilizadas no tratamento quimioterpico foi:
Cisplatina 100mg/m
2
X 5 = 500mg/m
2
Carboplatina 500mg/m
2
X 5 = 2500mg/m
2
Doxorrubicina 70mg/m
2
X 6 = 420mg/m
2
Ifosfamida 9 g/m
2
X 5 = 45 g/m
2
Mesna 9 g/m
2
X 5 = 45 g/m
2
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
263
De acordo com o protocolo de tratamento utilizado, foram realizadas quatro
avaliaes audiolgicas, uma no perodo pr, duas durante o tratamento (aps semanas seis e
17) e uma aps a quimioterapia.
Para o estudo dos limiares de audibilidade foi utilizada a mesma referncia em
todas as frequncias estudadas, sendo que os valores obtidos em dBNA (decibel Nvel de
Audio), limiares das frequncias de 250 a 8000Hz, foram transformados em dBNPS
(decibel Nvel de Presso Sonora), segundo os valores determinados pelo padro ANSI,
1969.
Para a anlise estatstica dos resultados, foram utilizados testes no paramtricos,
levando-se em considerao a natureza das variveis estudadas.
Para a avaliao de possveis diferenas entre os limiares obtidos por frequncia
testada nos perodos estudados para cada frequncia dentro de cada grupo, utilizou-se o teste
no paramtrico para "K" amostras no independentes de Friedman (SIEGEL, 1975),
complementado pelo teste de comparaes mltiplas (HOLANDER E WOLFE, 1973).
Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nvel para a rejeio da hiptese de
nulidade, assinalando-se com asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Foi realizado inicialmente o levantamento dos limiares de audibilidade obtidos
nos 27 pacientes 54 orelhas, na faixa de frequncias de 250 a 18000Hz, nos perodos pr,
semana seis, semana 17 e aps a quimioterapia.
Verificou-se que nove pacientes 18 orelhas (33,3%), apresentaram limiares de
audibilidade normais na faixa de frequncias convencional at o trmino do tratamento e 18
pacientes 36 orelhas (66,6%), apresentaram alterao dos limiares de audibilidade na faixa
de frequncias convencional, durante a quimioterapia. Desta forma, a amostra foi dividida
em dois grupos: Grupo 1, pacientes que apresentaram limiares de audibilidade normais na
faixa de frequncias de 250 a 8000Hz aps o trmino da quimioterapia, e Grupo 2, pacientes
que apresentaram limiares de audibilidade alterados na faixa de frequncias convencional
aps a quimioterapia.
As Tabelas 1 e 2 mostram as mdias dos limiares de audibilidade (dBNPS),
obtidos em cada frequncia testada (Hz), nos perodos pr, semana seis, semana 17 e ps-
quimioterapia, nos Grupos 1 e 2, respectivamente.
Pode-se observar que houve maior incidncia de perda auditiva neurossensorial,
bilateral e simtrica, com predomnio nas altas frequncias, tanto no Grupo 1, como no 2,
conforme mostram as Figuras l e 2.
A audiometria de altas frequncias (9000 a 18000kHz) identificou mudanas nos
limiares de audibilidade em 100% dos casos j na primeira avaliao audiolgica realizada
durante quimioterapia, na dose de 300mg/m2 de cisplatina.
No Grupo 1, observou-se que as alteraes auditivas ocorreram a partir da
frequncia de 11000Hz, no havendo mudanas significantes dos limiares de audibilidade
nas avaliaes subsequentes. No Grupo 2, as alteraes ocorreram a partir da frequncia de
2000Hz, com variao de at 70dB entre os limiares de audibilidade, sendo estas, mais
observadas entre 3000 e 18000Hz.
O incio das alteraes auditivas predominou na semana seis, isto , aps a
administrao de 300mg/m2 de cisplatina, no tendo sido verificadas diferenas estatis -
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
264
ticamente significantes entre os limiares obtidos aps a primeira avaliao, durante o
tratamento e as demais. Houve uma tendncia estabilizao dos limiares de audibilidade,
mesmo com o aumento da dose da cisplatina.
No foi realizada, no entanto, a avaliao audiolgica dos pacientes entre os trs
primeiros ciclos de quimioterapia (SO, S3 e S6), onde verificou-se que h a maior
concentrao da cisplatina, pois o protocolo no previa tais avaliaes. Tal fato, no permitiu
verificar em qual ciclo ocorreu a instalao inicial das alteraes auditivas.
CONCLUSES
A quimioterapia proposta por este protocolo leva a perda auditiva
neurossensorial, bilateral e simtrica predominantemente nas altas frequncias.
Em 33,3% dos casos induz perda auditiva somente nas altas frequncias.
Em 66,6% dos casos provoca perda auditiva que se inicia na faixa de frequncias
convencional.
Na dose de 300mg/m2 de cisplatina ocorrem mudanas significantes dos limiares
de audibilidade, que se mantm at o trmino da quimioterapia, no havendo mudanas
significantes nas avaliaes subsequentes.
Estes dados sugerem que a avaliao audiolgica seja realizada entre os trs
primeiros ciclos de 100mg/m2 de cisplatina (SO, S3 e S6).
Com o intuito de melhor verificarmos o incio da instalao das alteraes
auditivas, recomendamos que a avaliao audiolgica em pacientes submetidos
quimioterapia com o uso de cisplatina seja realizada a cada ciclo da droga administrada.
Tabela 1 Valores mdios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequncias de 250 a 18000 (Hz), por orelha testada, no Grupo 1, nos perodos
pr, S6, S17 e ps-tratamento quimioterpico.
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 9000100001100012000130001400015000160001700018000Hz
Pr 38,83 24,8316,6716,17 16,9418,1126,94 23,0032,7830,8329,72 35,5636,3943,3349,44 63,0673,61 82,22
S6 34,94 21,2214,1714,78 15,5615,3326,67 21,6139,1740,0044,44 52,2258,8968,3380,83 94,4499,72 104,72
S17 35,14 21,8615,3614,14 15,3616,2926,43 23,3639,6437,5040,00 48,5751,7960,3669,29 85,3693,57 102,14
Ps 33,56 20,1114,1714,78 15,8317,2826,67 23,2839,7238,3343,33 51,1156,9467,5078,8992,50 98,61 101,94
X
2
calc=x
2
calculado
Teste de Friedman
(pr x S
6
x S
17
x Ps)
X
2
citrco =7,82
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
X
2
calc=3,408 X
2
calc=7,515 X
2
calc=4,881 X
2
calc=2,908 X
2
calc=2,056 X
2
calc=11,567 X
2
calc=0,275 X
2
calc=2,009
900 10000 11000 12000 13000 14000 15000 16000 17000 18000
X
2
calc=4,773 X
2
calc=4,669 X
2
calc=14,180* X
2
calc=7,738 X
2
calc=13,234* X
2
calc=19,071* X
2
calc=26,656* X
2
calc=31,156* X
2
calc=25,000* X
2
calc=27,991*
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
265
Teste de Teste de Teste de Teste de Teste de Teste de Teste de
comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes
mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas
pr < S
6
pr < S
6
pr < S
6
pr < S
6
pr < S
6
pr < S
6

pr < S
17
pr < S
17
pr < S
17
pr < S
17
pr < S
17

pr < ps pr < ps pr < ps pr < ps pr < ps pr < ps pr < ps
Tabela 2 Valores mdios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequncias de 250 a 18000 (Hz), por orelha testada, no Grupo 2, nos perodos
pr, S6, S17 e ps-tratamento quimioterpico.
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 9000100001100012000 130001400015000 1600017000 18000
Pr 36,6122,6116,1115,3316,3917,2824,7220,0833,6130,5631,2531,53 35,8343,8952,36 67,08 73,13 78,61
S6 38,0023,7216,8124,5041,5352,42 70,1467,4482,9480,2981,3285,29 88,3894,0997,27 103,79105,87 105,75
S17 36,6524,9620,9623,1543,2753,3569,2368,5882,2980,2180,2182,29 85,4289,0996,14 103,25105,77 106,82
Ps 36,3323,7220,0028,9449,4458,9475,0071,8982,4281,4582,1084,68 89,0093,5298,46 102,83104,44 105,63
X
2
calc= X
2
calculado
Teste de Friedman
(pr x S
6
x S
17
x ps)
X
2
crtico = 7,82
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
X2calc=4,754 X2calc=3,705 X2calc=2,176 X2calc=21,389* X2calc=50,229* X2calc=46,5792* X2calc=50,900* X2calc=51,012*

Teste de Teste de Teste de Teste de Teste de
comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes
mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas
pr < S6 pr < S
6
pr < S
6
pr < S
6
pr < S
6

pr < S17 pr < S
17
pr < S
17
pr < S
17

pr < ps pr < ps pr < ps pr < ps pr < ps

900 10000 11000 12000 13000 14000 15000 16000 17000 18000
X
2
calc=45,227* X
2
calc=44,718* X
2
calc=46,188* X
2
calc=47,151* X
2
calc=46,077* X
2
calc=46,631* X
2
calc=43,524* X
2
calc=31,204* X
2
calc=13,831* X
2
calc=10,619*

Teste de Teste de Teste de Teste de Teste de Teste de Teste de Testede Teste de Testede
comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes comparaes comparao
mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas mltiplas
pr<S6 pr<S6 pr<S6 pr<S6 pr<S6 pr<S6 pr<S6 pr<S6
pr<S17 pr<S17 pr<S17 pr<S17 pr<S17 pr<S17 pr<S17 pr<S17 pr<S17 pr<S17
pr<ps pr<ps pr<ps pr<ps pr<ps pr <ps pr<ps pr<ps pr<ps

FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
266
Figura 1 Valores mdios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequncias de 0.25 a 18.0 (KHz), por orelha testada, no Grupo 1, nos perodos
pr, S6, S17 e ps-tratamento quimioterpico
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
267
Figura 2 Valores mdios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequncias de 0.25 a 18.0 (KHz), por orelha testada, no Grupo 2, nos perodos
pr, S6, S17 e ps-tratamento quimioterpico.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
268
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Parte III
RELATOS DE SERVIOS DE
ATENDIMENTO
FONOAUDIOLGICO
PACIENTES ONCOLGICOS
273
CENTRO DE TRATAMENTO E PESQUISA
HOSPITAL DO CNCER - A.C. CAMARGO
O Hospital do Cncer A. C. Camargo desde a sua inaugurao em 1953, vem se
projetando como centro de diagnstico e tratamento do cncer, com um corpo clnico
composto de cerca de 250 especialistas em oncologia. Apresenta aproximadamente 250 mil
pacientes matriculados, atende cerca de 5500 pacientes novos anualmente, 600 consultas
ambulatoriais dirias e realiza cerca de 500 cirurgias de mdio e grande porte, mensalmente.
O Departamento de Fonoaudiologia iniciou o atendimento ao paciente oncolgico
em agosto de 1996, para pacientes vinculados ao SUS, convnios e particulares, internos ou
externos. Atende a todos os pacientes com sequelas na comunicao oral e deglutio,
essencialmente decorrentes do tratamento do cncer de cabea e pescoo, mas tambm com
encaminhamentos provenientes de outros departamentos, como Pediatria, Neurologia,
Mama, Abdmen, Trax, entre outros.
O hospital prima pelo modelo de atendimento multidisciplinar de todos os casos.
A Fonoaudiologia integra o corpo clnico do Hospital, com reunies semanais de discusso
de casos, com participao de outros profissionais. Alm disso, participa sistematicamente
das reunies de outros departamentos, como Cirurgia de Cabea e Pescoo, Neurologia e
Pediatria.
Realiza diariamente a videofluoroscopia da deglutio, conjuntamente com o
Departamento de Imagem, para casos internos e externos. Participa, juntamente com o
Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo, da avaliao funcional da deglutio e
fonao atravs da nasofibroscopia e telelaringoscopia.
Atua intensamente, tambm, como formador de profissionais especializados. O
Departamento de Fonoaudiologia oferece estgios para graduandos de ltimo ano, atravs de
convnio com o Centro Universitrio So Camilo, curso de aprimoramento anual, com
provas de seleo realizadas ao final do ano e a partir de 2001, curso de especializao.
Alm disso, desde 1998, oferece ps-graduao no nvel de mestrado e doutorado, para
profissionais da sade, incluindo fonoaudilogos.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
274
Coordenao: Dra. Elisabete Carrara de Angelis
Equipe: Ana Paula Brando Barros
Cristina Lemos Barbosa Furia
Nvia Maria da Silva Martins
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA A. C. CAMARGO
Rua Antonio Prudente, 211
CEP: 01509-900 Liberdade
Tel: (0xx11) 3272-5123 / 5124 www.hcanc.org.br
So Paulo- S.P.
275
CENTRO DE TRATAMENTO E PESQUISA
HOSPITAL DO CNCER - A.C. CAMARGO
O Departamento de Audiologia responsvel pela avaliao da audio tanto no
adulto como na criana, encaminhados de outros departamentos do Hospital. Este funciona
desde 1996 e sua implementao veio da necessidade primordial de atendermos a populao
portadora de cncer que necessite de quimioterapia e radioterapia, modalidades teraputicas
que podem induzir a uma perda auditiva e a alteraes do sistema vestibular (labirinto).
As categorias atendidas em nosso servio so: SUS, convnio e particular para
pacientes deste hospital encaminhados por outros servios, e particular e convnio para
pacientes externos ao hospital. Os exames oferecidos so audiometia tonal vocal,
imitanciometria, testes vestibulares, potenciais evocados auditivos, emisses otoacsticas e
avaliao do processamento auditivo central.
Oferecemos estgio semestral com aulas prticas e tericas na rea de audiologia.
Fonoaudilogas: Patricia Helena Pcora Liberman
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Maria Valria Schmidt Goffi
DEPARTAMENTO DE AUDIOLOGIA - A.C. CAMARGO
Rua Antonio Prudente, 211
CEP: 01509-900 Liberdade
Tel: (0xx11) 3272-5123 / 5124 www.hcanc.org.br
So Paulo-S.P.
276
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICRDIA
DE SO PAULO
O Servio de Cabea e Pescoo do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de So
Paulo iniciou suas atividades h dez anos.
Em 1994, o trabalho de reabilitao fonoaudiolgica foi iniciado com os pacientes
oncolgicos de cabea e pescoo, vinculado ao Departamento de Cirurgia, oferecendo estgio
para fonoaudilogas j formadas a partir de 1995. Em 1998 foi aprovado o Curso de
Especializao em Voz da Santa Casa de So Paulo.
No Setor, so atendidos pacientes da Santa Casa ou de outros hospitais sub-metidos a
laringectomias totais, laringectomias parciais, cirurgia de cavidade oral e orofaringe,
mandibulectomias, maxilectomias, cirurgia de glndula partida e tireoidectomias. Na Irmandade
da Santa Casa de So Paulo so atendidos somente pacientes do SUS.
O Servio de Cabea e Pescoo conta com uma equipe multidisciplinar constituda
por cirurgies de cabea e pescoo, cirurgies buco-maxilo-faciais, odontlogo que confecciona
as prteses intrabucais, patologista, radiologista, radioterapeuta, fisioterapeutas respiratrios,
nutricionistas, psicloga, fonoaudiloga e assistentes sociais. Na Instituio so realizados
exames complementares como videofluoroscopia, laringofibroscopia, nasolaringofibroscopia e
teste de insuflao.
Desde 1998, h o Curso de Especializao em Voz, com durao de dois anos e
mdia de 1100 horas, que oferece oito vagas na rea de concentrao em voz e quatro vagas na
rea de concentrao em reabilitao fonoaudiolgica a pacientes oncolgicos de cabea e
pescoo. Todas as especializandas tm prtica e aulas tericas em ambas as reas.
Fonoaudiloga: Marina Lang Fouquet
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICRDIA DE SO PAULO
Ambulatrio Conde de Lara, Cirurgia - 1o andar.
Rua Dr. Cesrio Motta Jnior, 112
CEP: 01277-900 Santa Cecilia
Tel: (0xx11) 224.0122 Ramal 5882
So Paulo S.P.
277
HOSPITAL DAS CLNICAS / FMUSP
DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
A Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clnicas
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (DCCP-HC-FMUSP) foi instalada em
1957, oriunda da Cirurgia Geral, como o primeiro servio universitrio da Especialidade no
pas. Em 1988, teve inicio o atendimento fonoaudiolgico, regular, porm feito como
trabalho voluntrio. Desde 1992, foi oficializada a presena da Fonoaudiologia dentro da
Disciplina, pela contratao de um fonoaudilogo atravs da Fundao Faculdade de
Medicina.
O atendimento voltado principalmente aos doentes da prpria Disciplina,
matriculados no Hospital das Clnicas, sendo custeado pela Secretaria de Sade do Estado.
Ocasionalmente, so atendidos pacientes vindos de outras Clnicas do HCFMUSP.
Mensalmente, so realizados em mdia, 100 atendimentos ambulatoriais e 50 em
enfermaria. A demanda maior representada pela populao submetida a laringectomias
parciais, resseces em cavidade oral e as paralisias larngeas.
Como exames auxiliares, a Fonoaudiologia conta principalmente com a
laringoscopia realizada pelo mdico endoscopista da equipe e com a videofluoroscopia,
realizada no Instituto de Radiologia HCFMUSP. Todos os exames so feitos com a
presena da fonoaudiloga da Disciplina. Embora no sendo de rotina, tambm podem ser
solicitados diversos exames, como a eletromiografia ou a manometria, sempre que
necessrio. Essas avaliaes so realizadas nos Servios especializados do Hospital das
Clnicas. Desde 1995, anualmente, oito fonoaudilogos realizam estgio na DCCP,
atendendo em enfermaria e ambulatrio e participando de projetos de pesquisa. Alm disso,
ministram aulas sobre a atuao fonoaudiolgica em Cirurgia de Cabea e Pescoo para os
mdicos residentes e para o 3o. ano do Curso de Fonoaudiologia FMUSP. Esse estgio faz
parte de um curso de ps-graduao lato sensu, denominado Programa de Aprimoramento
Profissional Voz, Comunicao e Sociedade num Contexto Multiprofissional.
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO
278
Fonoaudiloga: Monique Donata Tonini
SERVIO DE FONOAUDIOLOGIA DA DISCIPLINA DE CIRURGIA
DE CABEA E PESCOO - HOSPITAL DAS CLNICAS FMUSP
Av.Dr. neas de Carvalho Aguiar, 255 8o andar sala 8174
CEP: 05403-000 Cerqueira Csar
Tel: (0xx 11) 3069-6425 (Secretaria) 3069-7219 (Ambulatrio)
So Paulo- S.P.
279
HOSPITAL DAS CLNICAS / FMUSP
CLNICA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
O atendimento fonoaudiolgico ao paciente oncolgico do Servio de
Fonoaudiologia (em especial ao laringectomizado total e parcial) destina-se tanto aos
pacientes da Clnica de Otorrinolaringologia - FMUSP, bem como a pacientes oriundos de
outras instituies ou de outros Estados.
O apoio fonoaudiolgico inicia-se sempre que possvel no pr-operatrio, quando
o paciente e familiares so informados sobre a sequela irrgica da perda da voz e tambm
da possibilidade do aprendizado da voz esofageana. Sempre que possvel, eles so
apresentados a um paciente adequadamente reabilitado. Tambm oferecido ao paciente um
Manual de Orientao para o dia-a-dia com esclarecimento de dvidas.
O atendimento ocorre duas vezes por semana. Os pacientes so dividido em dois
grupos: Grupo II, dos iniciantes e Grupo I dos que j esto em nvel intermedirio ou
adiantado.
Possumos um jornal A NOVA VOZ, pequena publicao mensal da Clnica
Otorrinolaringolgica. Este contm assuntos variados e de interesse do grupo de
laringectomizados, bem como tpicos para discusso.
Fonoaudiloga: Maria Lcia Cleto
SERVIO DE FONOAUDIOLOGIA EM ONCOLOGIA DA CLNICA
DE OTORRINOLARINGOLGICA DO HOSPITAL DAS CLNICAS -
FMUSP
Av.Dr. neas de Carvalho Aguiar, 255 6o andar sala 6
CEP: 05403-000 Cerqueira Csar
Tel: (0xx 11) 3069 6385
So Paulo- S.P.
280
HOSPITAL AMARAL CARVALHO
JA - SP
O Hospital Amaral Carvalho passou a dedicar-se rea oncolgica no final da
dcada de 60. Tornou-se referncia em Oncologia em 1972, atraindo para seu quadro,
profissionais especializados ao longo de 25 anos. Atende hoje 311 municpios do estado de
So Paulo e 103 municpios de outros estados.
Segundo dados do Registro Hospitalar do Cncer (RHC) do Hospital Amaral
Carvalho, a instituio realizou atendimentos pelas seguintes categorias e sua respectiva
percentual em 1999: SUS (78%), Convnios (15%) e Particular (7%). Foram atendidos um
total de 21.028 pacientes neste ano, no qual o nmero de casos novos foram 3.534,
apresentando uma taxa de crescimento de atendimentos de 17%. O Departamento de Cabea
e Pescoo foi responsvel pelo atendimento de 320 (7.75%) desses casos novos no mesmo
perodo.
O Departamento de Fonoaudiologia est em atividade neste hospital desde 1994,
junto ao Departamento de Cabea e Pescoo, realizando um programa de preveno e
deteco precoce do cncer de boca. Este visa aumentar o conhecimento da populao sobre
as caractersticas deste tipo de cncer, esclarecer sobre os fatores de risco e principalmente
ensinar as formas de deteco precoce atravs do auto-exame da boca e da consulta
odontolgica anual de controle.
A equipe multidisciplinar da Instituio conta com os Departamentos de:
Fonoaudiologia, Odontologia, Psicologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Nutrio, alm
do corpo clnico. O Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo conta com equipamento
de nasovideolaringoscopia para exame complementar.
FONOAUDIOLOGIA EMCANCEROLOGIA
281
Fonoaudiloga: Renata Furia Sanchez
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA - HOSPITAL AMARAL
CARVALHO
Rua Dona Silvria, 150
CEP 17210-080 - Cx. Postal 38
Tel: (0xx14) 620-1200
Ja SP
282
FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO - FOSP
A FOSP uma instituio geradora de condies para o aprimoramento de aes
mdico-assistenciais em oncologia, constituindo-se em rgo de apoio da Secretaria de
Sade para assessorar a poltica de sade em cncer no Estado.
Na instituio, o atendimento fonoaudiolgico a pacientes oncolgicos de Cabea
e Pescoo iniciou-se no final da dcada de 70. Este servio est inserido na Diviso de
Reabilitao da FOSP que conta com uma equipe multidisciplinar formada por cirurgies
buco-maxilo-faciais, fonoaudilogo, psiclogo, assistente social e protticos especializados.
Essa equipe tem como objetivo a reabilitao funcional e esttica dos pacientes oncolgicos
de cabea e pescoo, por meio da adaptao de prteses buco-maxilo-faciais. Os principais
tipos de prteses realizadas so: oculares, culo-palpebrais, auriculares, nasais, maxilares,
mandibulares, implantes bucais e cranianos.
Essa fundao recebe pacientes provenientes dos hospitais de So Paulo, interior
e outros estados, sendo todos atendidos pelo Sistema nico de Sude (SUS).
A FOSP atende principalmente pacientes submetidos cirurgia da cavidade oral,
e um menor contigente de pacientes laringectomizados. Exames complementares como
nasolaringoscopia e videoendoscopia so solicitados aos hospitais de origem do paciente.
Atualmente podem ser realizadas visitas ou observao do atendimento
fonoaudiolgico, atravs do agendamento com a fonoaudiloga responsvel.
Fonoaudiloga: Viviane Alves de Carvalho
SETOR DE FONOAUDIOLOGIA - FUNDAO ONCOCENTRO DE
SO PAULO
Rua Galeno de Almeida, 148
CEP: 054010-030 Cerqueira Csar
Tel: (0xx11) 280 58 52 www.fosp.saude.sp.gov.br
So Paulo S.P.
283
HOSPITAL RIBEIRO PIRES
O Hospital Ribeiro Pires foi fundado em 1958, sendo constitudo por diversas
especialidades. Todavia nos ltimos anos buscando oferecer um tratamento mais
especializado aos seus pacientes e tendo sempre como meta proporcionar uma melhor
qualidade de vida aos mesmos, vem oferecendo uma ateno especial a rea de reabilitao.
O atendimento fonoaudiolgico teve incio em junho de 1998, ampliando-se a
cada dia. A priori, a demanda era provinda apenas de otorrinolaringologistas, atualmente os
encaminhamentos tambm so realizados por cirurgies de cabea e pescoo, neurologistas,
pediatras, entre outras especialidades.
O Hospital Ribeiro Pires oferece atendimento fonoaudiolgico aos seus
pacientes, obedecendo as duas categorias: pacientes provindos de convnios e particulares.
Esse mbito hospitalar possibilita a atuao em equipe multidisciplinar, a qual
favorece para obteno de melhores resultados teraputicos.
Dentro dessa instituio esto disponveis alm dos exames convencionais, a
avaliao nasofibrolaringolgica. Todavia quando necessrio e oportuno realizamos
encaminhamentos para outras instituies, a fim de se obter resultados mais objetivos, tais
com a solicitao de avaliao videofluoroscpica da fala e da deglutio.
At o presente momento no oferecemos estgio para outros fonoaudilogos,
bem como cursos de aprimoramento.
Fonoaudiloga: Nvia Maria da Silva Martins
HOSPITAL RIBEIRO PIRES
Rua Major Cardim, n 415
CEP: 09424-070 Ncleo Colonial
Tel: (0xx11) 4827 7000 Ramal: 3241
Ribeiro Pires SP
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INSTITUTO DO CNCER ARNALDO VIEIRA DE
CARVALHO - ICAVC
O Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho um hospital destinado ao
tratamento de pacientes com cncer e possui diversas especialidades mdicas e paramdicas.
O Servio de Fonoaudiologia do ICAVC est vinculado ao Servio de Cirurgia
de Cabea e Pescoo. O Servio de Fonoaudiologia foi iniciado em agosto de 1999, sob a
forma de prestao de servio. Este tem por objetivo, atender os pacientes oncolgicos de
cabea e pescoo.
A maior demanda do atendimento do servio refere-se s laringectomias totais e
parciais supracricodeas e glossectomias total. Alm disso, o servio tambm realiza
avaliaes computadorizadas da voz e da fala, acompanhamento dos exames laringolgicos
e realizao de exames videofluoroscpicos da deglutio e fala, em conjunto com Servio
de Radiologia.
O Servio de Fonoaudiologia realiza em mdia, 50 (cinquenta) atendimentos
mensais. Quanto ao fluxo dos pacientes, 80% pertencem ao SUS, 15% so conveniados e 5%
particulares.
Em agosto de 1999 foi criado o grupo de Atuao Multiprofissional, com o
objetivo de atender os pacientes oncolgicos de Cabea de Pescoo, no perodo pr e ps-
operatrio. A equipe formada pelos seguintes profissionais: mdicos cirurgies de cabea e
pescoo, enfermeiros, nutricionistas, assistentes social, fisioterapeutas, psiclogos e
fonoaudilogos.
Semanalmente, so realizadas reunies terico-prticas envolvendo os
profissionais vinculados ao grupo multiprofissional, a equipe de residncia e os estagirios
do hospital.
FONOAUDIOLOGIA EMCANCEROLOGIA
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Fonoaudiloga: Luciana Passuello do Vale
SERVIO DE FONOAUDIOLOGIA - INSTITUTO DO CNCER
ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO ICAVC
Rua Dr. Cesrio Motta Junior, 112 1 andar
CEP: 01221-020 Vila Buarque
Tel: (0xx11) 222 7088 - Ramal 221
So Paulo - SP
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INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO
CNCER SO CAMILO
O atendimento fonoaudiolgico aos pacientes do Instituto Brasileiro de Controle
do Cncer (IBCC) foi iniciado voluntariamente em 1995.
So realizados atendimentos em ambulatrio e enfermaria (leito) aos pacientes do
SUS e de Convnios nos quais a Instituio esteja credenciada.
Quinzenalmente ocorrem reunies da equipe de Cirurgia de Cirurgia de Cabea e
Pescoo, no qual est integrada a fonoaudiloga, com os seguintes profissionais:
radiologista, radioterapeuta, enfermeira e nutricionista. De acordo com os casos a serem
discutidos, eventualmente so convidados outros profissionais.
No momento, o IBCC no oferece um programa de educao continuada no que
refere-se ao atendimento fonoaudiolgico, porm, h proposta de criar um estgio assim que
a rotina de atendimento tenha estrutura e demanda em condies de oferecer um programa
de boa qualidade.
Fonoaudiloga: Lica Arakawa
Adriana Gandolpho
SERVIO DE FONOAUDIOLOGIA - INSTITUTO BRASILEIRO DE
CONTROLE DO CNCER- SO CAMILO IBCC-SC
Av. Alcntara Machado, 2576
CEP 03102-002 Moca
Tel: (0xx11) 291 6988
So Paulo - S.P.
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