1 Datos del solicitante

Apellidos: _________________________________________________ Nombre: ________________________

Curso: ____________________________________________________Unidad: _________________________
Telfono de contacto: __________________________________________ Mvil: _________________________
2 Grupo en el que se desea participar
Grupo de LUNES (3 y 4): lunes de 16:00 a 18:00h

MULTIDEPORTE

Grupo de MARTES (1 Y 2): martes de 16:00h a 18:00h

FTBOL Y BALONCESTO

Grupo de MIRCOLES: mircoles de 16:00 a 18:00h.

FTBOL Y BALONCESTO

3 Autorizacin
D./D. ____________________________________________, con D.N.I. ___________________, representante legal
del solicitante, AUTORIZA a que su representado participe en las actividades deportivas indicadas durante el curso
14/15 en este centro educativo y al tiempo DECLARA que su hij@ se encuentra en perfecto estado de salud y no
padece o ha padecido ninguna enfermedad que pueda afectarle en la prctica de la actividad deportiva. Asimismo,
tiene conocimiento de que las lesiones y asistencias sanitarias de su hij@ quedarn cubiertas por el seguro propio
familiar de cada uno (seguridad social o privado). Tache lo que no proceda.
En Marbellla, a __________ de ________________________ de 2014
Firma

1 Datos del solicitante

Apellidos: _________________________________________________ Nombre: ________________________
Curso: ____________________________________________________Unidad: _________________________
Telfono de contacto: __________________________________________ Mvil: _________________________
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Grupo de LUNES (3 y 4): lunes de 16:00 a 18:00h

MULTIDEPORTE

Grupo de MARTES (1 Y 2): martes de 16:00h a 18:00h

FTBOL Y BALONCESTO

Grupo de MIRCOLES: mircoles de 16:00 a 18:00h.

FTBOL Y BALONCESTO

3 Autorizacin
D./D. ____________________________________________, con D.N.I. ___________________, representante legal
del solicitante, AUTORIZA a que su representado participe en las actividades deportivas indicadas durante el curso
14/15 en este centro educativo y al tiempo DECLARA que su hij@ se encuentra en perfecto estado de salud y no
padece o ha padecido ninguna enfermedad que pueda afectarle en la prctica de la actividad deportiva. Asimismo,
tiene conocimiento de que las lesiones y asistencias sanitarias de su hij@ quedarn cubiertas por el seguro propio
familiar de cada uno (seguridad social o privado). Tache lo que no proceda.
En Marbellla, a __________ de ________________________ de 2014
Firma