Spis treści

Wstęp. Jaka jest współczesna psychologia kliniczna? Co wynika z łączenia tradycji z nowymi wyzwaniami? Czyli o
czym jest ta książka
CZĘŚĆ PIERWSZA.. PODSTAWY PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Rozdział l. Psychologia kliniczna jako dziedzina stosowana - korzenie - dynamika rozwoju - aktualne tendencje
1.1. Psychologia kliniczna jako dyscyplina
Blok rozszerzający l
1.2. Korzenie psychologii klinicznej i jej przemiany
1.3. Przedmiot i zadania psychologii klinicznej
Blok rozszerzający 2. Różne definicje psychologii klinicznej
Rozdział 2. Podejścia, modele i koncepcje w psychologii klinicznej
2.1. Sytuacja braku ogólnoteoretycznych i metodologicznych ram działania psychologów klinicznych
2.2. Podejście idiograficzne w psychologii klinicznej
2.3. Społeczna psychologia kliniczna
2.4. Znaczenie modeli w psychologii klinicznej
2.5. Koncepcje i teorie w psychologii klinicznej
Rozdział 3. Sposoby rozumienia normalności i zdrowia oraz ich znaczenie dla psychologii klinicznej
3.1. Koncepcje normalności
3.1.1. Norma ilościowa
3.1.2. Norma społeczno-kulturowa
3.1.3. Norma teoretyczna
3.2. Podejścia do kategorii zdrowie i zdrowie psychiczne
Blok rozszerzający 3
3.2.1. Próby konstruowania pozytywnych pojęć zdrowia psychicznego
3.2.1.1. Tworzenie zespołów kryteriów zdrowia psychicznego
3.2.1.2. Rekonstrukcja koncepcji zdrowia psychicznego w teoriach psychologicznych. Podejście paradygmatyczne
3.2.2. Tworzenie ogólnych modeli zdrowia
3.2.2.1. Zdrowie psychiczne jako dobrostan i subiektywna jakość życia
Blok rozszerzający 4
3.2.2.2. Model biomedyczny i holistyczno-funkcjonalny zdrowia
3.3. Próba podsumowania - syntezy
Rozdział 4. Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna
4.1. Podejście etiopatogenetyczne w psychologii klinicznej
4.2. Salutogeneza i funkcjonalne właściwości poczucia koherencji
Blok rozszerzający 5
4.2.1 Podstawowe założenia modelu i pojęcie zdrowia-choroby
Blok rozszerzający 6
4.2.2. Czynniki warunkujące poziom zdrowia
4.2.2.1. Uogólnione zasoby odpornościowe
4.2.2.2. Stresory
4.2.3. Poczucie koherencji jako zmienna kluczowa dla zdrowia
4.2.3.1. Zachowania zdrowotne - styl życia
4.3. Podsumowanie
Rozdział 5. Psychologia kliniczna a psychopatologia
5.1. Miejsce psychopatologii wśród innych nauk i sposób jej ujmowania
Blok rozszerzający 7
O tym jak doszło do napisania podręcznika Psychopatologia i jakie są jawne i ukryte założenia tej pracy D.L.
Rosenhana i M.E.P. Seligmana (1994)
Blok rozszerzający 8
A. Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV);
B. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10)
5.2. Psychopatologia procesów psychicznych - symptomatologia i syndromologia
Blok rozszerzający 9
Badania eksperymentalne nad zaburzeniami psychicznymi
5.3. Psychopatologia mechanizmów przystosowawczych, mechanizmów regulacyjnych
5.4. Kontrowersje wokół pojęć „nienormalny", „patologiczny".
Problem klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
Blok rozszerzający 10.
Definicja zaburzenia psychicznego według DSM-IV .
5.5. Psychopatologia - psychologia zaburzeń psychicznych a psychologia kliniczna
5.5.1. Podstawowe kategorie zaburzeń psychicznych
Rozdział 6. Wkład podstawowych kierunków psychologii do psychologii klinicznej
6.1. Zdrowie, zaburzenia, diagnoza i terapia w podejściu psychodynamicznym
Blok rozszerzający 11.
Metapsychologia Z. Freuda
6.1.1. Klasyczna psychoanaliza Zygmunta Freuda (1856-1939)
6.1.1.1. Zdrowie i patologia a metapsychologia Z. Freuda
Blok rozszerzający 12
Koncepcje neopsychoanalityczne - psychoanaliza kulturowa
6.1.2. Psychologia ego z perspektywy psychologii klinicznej
6.1.2.1. Mechanizmy obronne ego
6.1.2.2. Erica Eriksona koncepcja psychospołecznego rozwoju ego
6.1.3. Współczesna psychoanaliza - teoria relacji z obiektem
6.2. Kierunki behawioralne, psychologia uczenia się, psychologia poznawcza i ich znaczenie dla psychologii
klinicznej
6.2.1. Klasyczny behawioryzm w psychologii klinicznej
6.2.2. Neobehawioralne koncepcje; modelowanie i społeczne uczenie się jako podstawa wyjaśniania zdrowia,
patologii i terapii
6.2.2.1. Poznawcze regulatory zachowań społecznych - koncepcja lokalizacji kontroli wyuczonej bezradności
6.2.3. Podstawowe założenia poznawczego podejścia w psychologii klinicznej
Blok rozszerzający 13.
Trening asertywny - początki, tendencje rozwojowe
6.3. Orientacja fenomenologiczno-humanistyczna w psychologii klinicznej
6.3.1. Logoteoria i logoterapia V.E. Frankla
6.3.2. Psychologia humanistyczna Abrahama H. Masłowa
6.3.3. Terapia skoncentrowana na kliencie Carla Rogersai jego koncepcja zdrowia oraz zaburzeń
Blok rozszerzający 14.
Badania Rogersa nad procesem terapii i znaczeniem postawy terapeutycznej
6.3.4. Terapia Gestalt Fredericka Perlsa
Blok rozszerzający 15.
Droga rozwoju Fredericka Perlsa i źródła powstania terapii Gestalt
6.4. Orientacja interakcyjno-systemowa w psychologii klinicznej
6.4.1. Podejście komunikacyjne do analizy zdrowia i zaburzeń, diagnozy i terapii
6.4.1.1. Koncepcja podwójnego związania Batesona, Jacksona, Haleya i Weaklanda
Blok rozszerzający 16.
Przykład podwójnego związania z badań Batesona i współpracowników
6.4.1.2. Podejście Watzlawicka i szkoła mediolańska Selivini-Palazzoli
6.4.2. Koncepcje strukturalne - strukturalna terapia rodziny

Rozdział 7. Podstawy klinicznej diagnozy psychologicznej
7.1. Psychologiczna diagnoza zdrowia i zaburzeń z perspektywy metodologii badań psychologicznych
7.1.1. Psychologiczny i społeczny kontekst badania diagnostycznego . .
7.1.2. Etapy badania diagnostycznego
7.1.2.1. Sytuacja badania a problem diagnostyczny
7.1.2.2. Stawianie i weryfikacja hipotez - badanie diagnostyczne
7.1.2.3. Opracowanie wyniku diagnozy - orzeczenie psychologiczne a cel diagnozy
7.1.2.4. Znaczenie celu psychologiczno-klinicznych badań diagnostycznych dla formułowania orzeczenia
7.1.2.5. Komunikowanie diagnozy
7.2. Modele psychologicznej diagnozy klinicznej
7.2.1. Model nozologiczny diagnozy klinicznej
7.2.2. Model funkcjonalny diagnozy klinicznej
7.2.3. Model psychospołeczny diagnozy klinicznej i pojęcie protodiagnozy
7.3. Psychologiczna diagnoza kliniczna z nastawieniem na problemy społeczne
7.3.1. Diagnoza kliniczna grupy
7.3.2. Ekspertyza psychologiczna
7.4. Wybrane problemy zastosowania metod w diagnozie klinicznej
7.4.1. Metody kliniczne w praktyce diagnostycznej psychologa
7.4.1.1. Obserwacja - różne rodzaje
7.4.1.2. Wywiad
7.4.1.3. Rozmowa psychologiczna
7.4.1.4. Metody projekcyjne
7.4.1.5. Testy psychometryczne w diagnozie klinicznej
7.4.1.6. Rola kwestionariuszy w diagnozie klinicznej
7.4.1.7. Eksperyment kliniczny - patopsychologiczny
Rozdział 8. Pomoc psychologiczna w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych - zagadnienia podstawowe
8.1. Istota pomocy psychologicznej i jej uwarunkowania
8.1.1. Znaczenie atrybucyjnych modeli w spostrzeganiu przyczyn problemów i możliwości ich rozwiązania w relacji
pomocy
8.1.2. Uwarunkowania działań pomocnych
8.2. Rodzaje pomocy psychologicznej klinicysty - ogólna charakterystyka
8.2.1. Psychoterapia
8.2.1.1. Zjawiska zachodzące w psychoterapii - procesy i zmiany
8.2.1.2. Psychoterapia indywidualna i grupowa oraz rodzinna
8.2.2. Interwencja kryzysowa
8.2.3. Pomoc psychologa klinicznego wobec osób niepełnosprawnych - rehabilitacja
8.2.4. Podstawowe zagadnienia psychoprofilaktyki, prewencji patologii
8.2.5. Promocja zdrowia - udział psychologa klinicznego
8.2.5.1. Udział psychologii w promocji zdrowia
8.2.6. Poradnictwo psychologiczne, działalność konsultacyjna
8.2.6.1. Psycholog kliniczny jako konsultant grup samopomocy
CZĘŚĆ DRUGA. OBSZARY ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Rozdział 9. Zakres zastosowań psychologu klinicznej. Obszary tradycyjne i współczesne
9.1. Jak utrzymują się i rozwijają tradycyjne dziedziny zastosowań i jak powstają nowe
9.1.1. Powstawanie nowych subdyscyplin a rozwój psychologii klinicznej
9.2. Ogólne tendencje w przemianach zastosowań psychologii klinicznej
Rozdział 10. Rozwojowo-społeczne ujęcie zaburzeń psychicznych a psychologia kliniczna
10.1. Znaczenie podejścia rozwojowo-społecznego w analizie zaburzeń psychicznych
10.2. Wybrane zaburzenia psychiczne w różnych okresach życia i ich uwarunkowania
10.2.1. Czynniki ryzyka zaburzeń w okresie ciąży, porodu i wczesnego dzieciństwa - znaczenie patologii relacji
10.2.2. Czynniki ryzyka i zaburzenia w rozwoju dzieci i młodzieży - znaczenie czynników społeczno-kulturowych
10.2.3. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie dorosłym
10.2.4. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie senioralnym u ludzi starych
Rozdział 11. Psychologia zdrowia i choroby
11.1. Źródła powstania psychologii zdrowia i jej status
Blok rozszerzający 17.
Organizowanie się psychologii zdrowia
11.1.1. Pojęcie psychologii zdrowia, jej zadania teoretyczne i praktyczne
11.2. Podstawowe dziedziny badań w psychologii zdrowia
11.2.1. Zachowania zdrowotne
11.2.2. Poznawcze uwarunkowania zachowań zdrowotnych - potoczna wiedza o zdrowiu. Przekonania zdrowotne
11.2.2.1. Potoczne i naukowe koncepcje zdrowia
11.2.2.2. Modele społecznej psychologii poznawczej a zdrowie i zachowania zdrowotne
11.3. Psychologiczne problemy choroby i człowieka chorego somatycznie
11.3.1. Psychologiczne uwarunkowania chorób somatycznych
11.3.1.1. Psychodynamiczne koncepcje zaburzeń psychosomatycznych
11.3.1.2. Zaburzenia psychosomatyczne w ujęciu psychofizjologii i jako reakcji na stres i zmiany w układzie
odpornościowym
11.3.2. Złożone modele funkcjonowania czynników ryzyka chorób psychosomatycznych
11.3.2.1. Wzór Zachowania A i jego rola w złożonej etiopatogenezie chorób psychosomatycznych ze szczególnym
uwzględnieniem choroby niedokrwiennej serca
11.3.2.2. Wzór Zachowania C i inne czynniki ryzyka dla chorób nowotworowych
11.3.3. Wiedza o zależnościach somatopsychologicznych
11.3.3.1. Choroba jako stresor, procesy percepcji choroby, oceny i reakcji emocjonalnej
11.4. Wybrane psychologiczne aspekty opieki zdrowotnej - diagnozy, leczenia, kontaktu lekarz-pacjent
11.4.1. Sytuacja człowieka chorego
11.4.1.1. Pacjent w szpitalu
11.4.1.2. Psycholog w opiece paliatywnej
11.4.1.3. Psychologiczne aspekty kontaktu lekarz-pacjent
Rozdział 12. Psychologia kliniczna a interwencja w kryzysie, sytuacjach traumatycznych i katastroficznych
12.1. Stres krytycznych wydarzeń życiowych, mechanizmy zaradcze i pomoc
12.1.1. Krytyczne wydarzenie, stres życiowy
12.1.1.1. Społeczne i psychologiczne konsekwencje kataklizmów i katastrof
12.1.1.2. Stres traumatyczny
12.1.1.3. Zjawiska kryzysowe
12.2. Psychologiczne i społeczne aspekty pomocy w sytuacjach krytycznych i traumatycznych
12.2.1. Wsparcie społeczne - wybrane zagadnienia
Rozdział 13. Psychologia uzależnień - znaczenie profilaktyki, terapii i grup samopomocy
13.1. Psychologiczne ujęcie uzależnień i rodzaje uzależnień
13.1.1. Mechanizmy uzależnienia fizjologicznego
13.1.2. Wybrane mechanizmy uzależnienia psychologicznego
13.1.3. Wybrane koncepcje i badania wyjaśniające uzależnienie psychologiczne
Blok rozszerzający 18.
Uzależnienie od Internetu - próba wyjaśnienia mechanizmami warunkowania instrumentalnego
13.1.4. Poziomy rozwoju uzależnienia i powrotu do zdrowia
13.1.5. Problemy współuzależnienia
13.1.6. Rodziny z problemem uzależnienia na przykładzie alkoholizmu
13.2. Przyczyny i czynniki ryzyka uzależnień
13.2.1. Biologiczne czynniki ryzyka
13.2.2. Psychologiczne czynniki sprawcze i ryzyko uzależnień
13.3. Terapia i profilaktyka uzależnień
13.3.1. Terapia uzależnień
13.3.2. Znaczenie grup samopomocy
Blok rozszerzający 19.
Założenia grup Anonimowych Alkoholików i innych grup samopomocy opartych na zasadach 12 kroków
13.3.3. Społeczny i profilaktyczny charakter działania w zakresie uzależnień
Rozdział 14. Psychologia kliniczna a wybrane formy patologii zjawisk społecznych
14.1. Psychologia przemocy
14.1.1. Pojęcie przemocy, konsekwencje, mechanizmy i rodzaje
14.1.2. Przemoc małżeńska i rodzinna
14.1.2.1. Problem mitów o przemocy
14.1.2.2. Przemoc w małżeństwie
14.1.2.3. Przemoc rodzinna
14.1.2.4. Przemoc wobec dzieci
14.1.2.5. Przemoc wobec starych rodziców lub krewnych
14.1.2.6. Przemoc rówieśnicza, przemoc w szkole
14.1.2.7. Rola mediów w prymitywizacji życia społecznego i dostarczaniu wzorów zachowań o cechach przemocy
14.2. Wybrane problemy patologii organizacji życia społecznego i instytucji
14.2.1. Cechy instytucji totalnych i ich oddziaływanie na człowieka
Blok rozszerzający 20.
Zespół hospitalizmu albo błędnej adaptacji
14.2.2. Bezrobocie i bezdomność jako wybrane społeczne czynniki ryzyka zaburzeń
14.2.2.1. Ryzyko przedłużającego się bezrobocia
14.2.2.2. Ryzyko bezdomności
Rozdział 15. Przygotowanie do zawodu psychologa klinicznego
15.1. Ustawa o zawodzie psychologa a jakość i cele kształcenia psychologów klinicznych
15.1.1. Cele kształcenia i profil psychologa klinicznego
15.1.1.1. Założenia do profilu absolwenta psychologii ze wstępnym przygotowaniem do roli psychologa klinicznego
WSTĘP
JAKA JEST WSPÓŁCZESNA PSYCHOLOGIA KLINICZNA? CO WYNIKA Z ŁĄCZENIA TRADYCJI Z
NOWYMI WYZWANIAMI? CZYLI O CZYM JEST TA KSIĄŻKA
Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej. Nie jest jednak typową i wąsko rozumianą dziedziną
nauk praktycznych. Zadania psychologii klinicznej nie ograniczają się tylko do wykrywania sposobów praktycznego
stosowania poznanych praw i opracowywania projektów skutecznego działania. W polskiej tradycji przyjęło się
ujmować psychologię kliniczną zarówno jako dziedziną badań, jak i zastosowań, tj. realizującą zadania teoretyczne i
praktyczne. Zadania teoretyczne i praktyczne wzajemnie się przenikają. Współczesne wymagania i szybkie przemiany
wymagają, aby nauki stosowane nawiązywały do nowych tendencji teoretycznych i same prowadziły badania własne.
Inaczej grozi im skostnienie i zastój. Można nawet postawić tezę, że nauki stosowane nie mogą się rozwijać, gdy nie
prowadzą nowoczesnych studiów teoretycznych.
Psychologia kliniczna posiada także silne korzenie w praktyce, która rozwinęła się pod koniec XIX wieku.
Dziedzina ta zmieniała się bardzo intensywnie w wieku XX, zwłaszcza w jego drugiej połowie. Jej nazwa się utrwaliła,
choć słowo „kliniczna" ma dzisiaj znaczenie raczej historyczne i służy głównie szybkiemu porozumiewaniu się.
Psychologia kliniczna jest połączeniem tradycji z nowoczesnością. Można też stwierdzić, że na przestrzeni czasu
zarówno w zastosowaniach tej dziedziny, jak i sposobach ujmowania jej przedmiotu oraz budowania teorii zachodziły
bardzo istotne przemiany. Przemiany te są zwykle odzwierciedleniem dróg rozwoju nauk - biologicznych, społecznych
i humanistycznych - oraz przemian cywilizacyjnych i zadań społecznych adresowanych do nauki, w tym także do
psychologii.
Zakres zgromadzonej wiedzy, którą można odnieść do psychologii klinicznej jest bardzo rozległy. Także formalna
jakość tej wiedzy jest różna. Dotyczy podstawowych pojęć, ogólnych modeli normalności i nienormalności, zdrowia i
choroby, sprawności i niepełnosprawności. Obejmuje główne kierunki badań nad człowiekiem jego zdrowiem,
zaburzeniami, diagnozą i terapią, którą niekiedy nazywa się wiedzą o koncepcjach zaburzeń i psychoterapii. Poza tzw.
wiedzą paradygmatyczną istnieje także bogata wiedza empiryczna oraz wiedza o metodach diagnozy i wiedza o
podstawach pomocy psychologicznej. Ten rodzaj wiedzy nazwiemy za Altmanem wiedzą podstawową i teoretyczną. W
niniejszym podręczniku zawarto najbardziej podstawową wiedzę w części pierwszej. Altman (ibidem) w swoich
rozważaniach nad kształceniem studentów u progu nowego wieku - który już przekroczyliśmy - podkreśla, że ta wiedza
podstawowa i teoretyczna to „kamienie milowe" edukacji akademickiej. W nauczaniu psychologii klinicznej jednak nie
można się ograniczać do tego rodzaju wiedzy. Powinna ona być uzupełniona o wiedzę profesjonalną. Jest to znajomość
zasad i procedur postępowania, które są używane w stosowaniu wiedzy psychologicznej do rozwiązywania zadań
praktycznych: diagnozowania poziomów zdrowia i rodzajów patologii psychicznej, psychosomatycznej i społecznej,
zrozumienia ich wewnętrznego psychologicznego mechanizmu, określenia czynników genetycznych zdrowia i patologii
oraz stosowania różnych form pomocy dla zachowania zdrowia, a także interweniowania przy zaburzeniach człowieka,
grup i instytucji. Profesjonalna wiedza proceduralna i myślenie kliniczne gwarantują poprawność, poziom
wyspecjalizowania i etyczność usług psychologa klinicznego. Altman wymienia także jeszcze trzeci rodzaj wiedzy,
który rzadko jest obecny w edukacji w szkołach wyższych, a zwłaszcza w uniwersytetach i nazywają wiedzą
odpowiadającą na zapotrzebowania społeczne - wiedzą społecznie responsywną. Wiedza ta - gromadzona też przez
psychologów praktyków - prawdopodobnie najsilniej dynamizowała przemiany w psychologii klinicznej. Często
mówiło się, że jest to „wiedza gorąca", „podrzucona nauce przez praktykę". Ten typ wiedzy wpływa na rozwój nowych
dziedzin i obszarów badań. Tworzenie jej wyrasta z pilnych potrzeb społecznych. W psychologii klinicznej są to takie
tematy, jak np. zjawiska kryzysowe, stres życiowy i trening antystresowy, traumatyczne wydarzenia życiowe,
katastrofy, uzależnienia i przemoc, a także wsparcie społeczne, promocja zdrowia, programy profilaktyczne.
Długowieczność i starzenie się społeczeństw, to nowe wyzwania dla udziału psychologii klinicznej w gerontologii.
Badania nieznanych i nowych zjawisk sprawiają, że lepiej poznajemy ważne obszary rzeczywistości i potrafimy je
lepiej rozumieć, oddziaływać na nie i wykorzystać dla rozwoju psychologii klinicznej. Badania te przyczyniają się do
tego, że wiedza się wzbogaca a dziedzina ma szansę na rozwój. Bywa jednak tak, że w badaniach realizowanych na
zapotrzebowanie społeczne pojawiają się pewne mody, które usuwają na drugi plan badania podstawowe, co wpływa
niekorzystnie zarówno na kumulację wiedzy, jak i poziom jej naukowego zaawansowania. Dominować zaczynają
pojęcia rozmyte i metafory lub wyjaśnienia powierzchowne na poziomie instrumentalnym. Wiedza ta często jest
podobna do potocznej, toteż brak jej odpowiedniej mocy wyjaśniającej. Ważne więc jest, aby znaleźć pewną
równowagę między wymienionymi rodzajami wiedzy. Pokazano to na poniższej rycinie.

Rycina 1. Związki między typami wiedzy psychologicznej; obszary edukacji

Podstawowa wiedza wyznacza rozwój wiedzy profesjonalnej i społecznie responsywnej, jest ona nieodzowna dla
generowania wiedzy praktycznej. Weźmy przykład z ostatnich lat. Dla opracowania programu pomocy psychologicznej
w sytuacji katastrofy (naturalnej lub technologicznej) potrzebne są pojęcia stresu, traumy i najbardziej podstawowa
wiedza o katastrofach. Potem dopiero włącza się operacyjną i społecznie wygenerowaną wiedzę o zespole stresu
potraumatycznego. To jednak nie wystarcza, bo jak się okazało potrzebna jest wiedza o mechanizmach kształtowania
się reakcji i zachowań człowieka na wydarzenia katastroficzne. W toku poszukiwania danych potrzebnych do tworzenia
programów pomocy (np. dzieciom, które przeżyły powódź) warto także wiedzieć, czym się wyróżnia takie wydarzenie,
jakie są prawidłowości psychologiczne funkcjonowania człowieka w stresie traumatycznym, jak reagują dorośli a jak
dzieci, jak w związku z tym rozmawiać i pomagać ludziom w stresie traumatycznym, czyli z jakich umiejętności
nawiązywania kontaktu i z jakich form społecznego wsparcia korzystać w konkretnej chwili. Nowe ruchy społeczne o
charakterze globalnym, jak promocja zdrowia w szkole, miejscu pracy, w społeczności lokalnej; nowe problemy
patologii, jak przemoc w szkole, miejscu zamieszkania - wymagają stałego używania wszystkich wymienionych typów
wiedzy.
Tylko tradycyjne zadania, np. diagnozy poziomu intelektualnego, czy zlokalizowania uszkodzenia mózgu,
indywidualna terapia w wersji psychoanalitycznej prawdopodobnie wymagają przede wszystkim wiedzy profesjonalnej.
W tych sytuacjach psycholog kliniczny korzysta głównie ze swoich umiejętności utrwalonych w toku codziennej
praktyki. Wiele zadań, przed jakimi staje psycholog kliniczny ma charakter złożony, często nowy i wymaga sięgania do
wiedzy podstawowej w jej najnowszej wersji oraz korzystania z aktualnych osiągnięć w danej dziedzinie. Czasem
wymaga też własnych badań, aby poprawić poziom profesjonalnych usług.
Wiele współczesnych obszarów zastosowań psychologii klinicznej to obszary praktyki społecznej, które wymagają
działań interdyscyplinarnych; dotyczy to zwłaszcza uzależnień, przemocy i zjawisk stresu społecznego, kryzysów indy-
widualnych i społecznych. W tych przypadkach skuteczna wydaje się jedynie interdyscyplinarna współpraca. Dobrze
jest wówczas, gdy przedstawiciele różnych zawodów pracujący w zespołach interdyscyplinarnych posiadają rozeznanie
w dziedzinach pokrewnych. Dlatego też psychologia kliniczna wiele czerpie z nauk pokrewnych - biologii, ekologii,
nauk medycznych, socjologii, nauk o edukacji, nauk prawnych i ostatnio coraz częściej ekonomicznych.
Jednakże psychologia kliniczna jest przede wszystkim dziedziną psychologii i powinna się wspierać na solidnych
podstawach psychologii ogólnej, osobowości, psychologii rozwoju i psychologii społecznej, a także metodologii badań
psychologicznych. Wskazane jest też stałe i uważne śledzenie rozwoju podstaw filozoficznych i
ogólnometodologicznych psychologii, w tym także psychologii klinicznej.
Odpowiadając na pytanie, jaka jest współczesna psychologia kliniczna można stwierdzić, że charakteryzuje się ona
coraz większym jej różnicowaniem. Obok tradycyjnych dziedzin, takich jak psychologia kliniczna człowieka dorosłego,
dzieci i młodzieży znajdujących swe zastosowanie w psychiatrycznej służbie zdrowia i samodzielnych instytucjach,
które świadczą pomoc psychologiczną ludziom cierpiących z powodu zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania i
zaburzeń rozwoju - wyłaniają się nowe zadania wynikające z potrzeb społecznych. Są to zadania związane z
interwencją w sytuacji katastrofy, traumy i kryzysu; oraz zadania związane z psycho-profilaktyką, promocją zdrowia i
edukacją zdrowotną społeczeństwa. Przekształcenia opieki zdrowotnej i społecznej wymagają stosowania nowych form
współpracy psychologów z innymi specjalistami - socjologami, asystentami społecznymi, pedagogami, nauczycielami,
lekarzami i pielęgniarkami, także specjalistami w zakresie rehabilitacji i kultury fizycznej, kształtowania i ochrony
środowiska - architektami i ekologami.
W związku z zagrożeniami cywilizacyjnymi o zasięgu globalnym, takimi jak terroryzm, kataklizmy, katastrofy,
wypadkowość i różne formy przemocy, psychologia kliniczna powinna w coraz większym stopniu uwzględniać proble-
my ekologiczne i społeczno-kulturowe zdrowia oraz zagrożenia zdrowia jednostek, grup i instytucji. Dziedzina ta staje
więc przed nowymi wyzwaniami. Dla tych wyzwań powinna doskonalić swoje tradycyjne formy pracy diagnostycznej i
terapeutycznej, ale także rozwijać nowe dziedziny badań i zastosowań.
Nowe potrzeby społeczne i dynamika przemian psychologii klinicznej wiążą się z szerszymi trendami zmian w
psychologii stosowanej. Próba odpowiedzi na aktualne zapotrzebowania społeczne w zakresie usług psychologa
klinicznego wymaga opracowania podręcznika dostosowanego do zachodzących przemian. Powinien to być podręcznik
dający solidne podstawy (wiedza podstawowa i profesjonalna) i wskazujący na rozmaitość obszarów zastosowań,
poziom zróżnicowania zadań psychologii klinicznej oraz przedstawiający najnowsze osiągnięcia i kierunki dalszego
rozwoju.
Trudno napisać wyczerpujący i szczegółowy podręcznik z zakresu psychologii klinicznej, który byłby na miarę
współczesnych czasów. Z reguły są to przedsięwzięcia wielotomowe, w których uczestniczą zespoły wielu autorów.
Bywa też tak, że powstają książki akcentujące określone podejście do problematyki, która znajduje się w obszarze
zainteresowań psychologii klinicznej. Takim właśnie rozwiązaniem był i jest podręcznik Społeczna psychologia
kliniczna. W wielkim zbiorowym podręczniku akademickim pod redakcją Jana Strelaua przedstawiono psychologię
kliniczną w pewnym mozaikowym ujęciu. Poza podstawowymi zagadnieniami opracowano w sposób pogłębiony
niektóre podspecjalności.
Niniejsza książka jest kolejną próbą. Opowiada ona dokładnie zapotrzebowaniom programów wykładów z
psychologii na studiach psychologicznych.
Celem tej książki jest „wprowadzić adepta psychologii klinicznej do tej wielce zróżnicowanej dziedziny".
Wprowadzenie to może być także adresowane do reprezentantów innych specjalności - socjologów, pedagogów,
lekarzy itp. Książka ma charakter akademicki, ale omawia podstawy psychologii klinicznej i wybrane obszary
zastosowań w trybie wprowadzającym. Jej celem jest stworzenie podstawowego „rusztowania" wiedzy uwzględ-
niającego najważniejsze osiągnięcia psychologii klinicznej i jej aktualne problemy, które można następnie „obudować"
szczegółową wiedzą. Jest pomyślana tak, aby treści w niej zawarte pozostawały w zasadniczej zgodności z innymi
podręcznikowymi propozycjami z zakresu psychologii klinicznej i psychologii zdrowia. Jednocześnie podręcznik ten
może stanowić przygotowanie do recepcji specjalistycznych tekstów z psychologii klinicznej i różnych powstających
dziedzin szczegółowych, które zostały zawarte w części drugiej podręcznika.
Cześć pierwsza książki jest poświęcona najbardziej podstawowym zagadnieniom, które powinien opanować
psycholog kliniczny. Jest to wiedza o pojęciach, modelach i kierunkach. Pokazuje też, co to znaczy ujmować
zagadnienia ważne dla psychologii klinicznej z różnych perspektyw i akcentować różne aspekty. Ta część nasycona też
jest nowymi osiągnięciami teoretycznymi, jak modele zdrowia (model salutogenetyczny) i nowe podejścia
syntetyzowania wiedzy z zakresu diagnozy i terapii.
W części drugiej zostały zaprezentowane wybrane obszary zastosowań psychologii klinicznej zarówno tradycyjne,
jak i współczesne. Ta część książki ma za zadanie przede wszystkim pobudzić zainteresowanie problemami zdrowia i
patologii oraz wskazać, że istnieje wiedza, którą należy zdobyć i rozwijać, aby coraz skuteczniej rozwiązywać
problemy zdrowotne ludzi, grup i społeczności.
Podręcznik ten mógł powstać w pierwszym rzędzie dzięki inicjatywie redaktora serii - Profesora Jerzego
Brzezińskiego i Jego umiejętności podtrzymywania motywacji u Autorki oraz cennych uwag krytycznych. Książka ta
jest odzwierciedleniem znaczenia swobodnej wymiany myśli i dobrego otwartego klimatu tworzenia pewnej tradycji
uprawiania psychologii w zastosowaniu do problemów zdrowotnych. To wymiana myśli, inspirujące prace własne
moich Koleżanek i Kolegów z Instytutu Psychologii UAM, a w szczególności z Zakładu Psychologii Zdrowia i
Psychologii Klinicznej tegoż Instytutu, mają swój udział w publikowanych w tej książce wykładach. Dziękując
chciałabym wymienić ich w kolejności alfabetycznej: Augustyn Bańka, Maria Beisert, Anna Brzezińska, Jerzy
Brzeziński, Lidia Cierpiał-kowska, Lidia Chylewska-Barakat, Waldemar Domachowski, Jerzy Goś-ciniak, Jarosław
Groth, Dominika Górska, Stanisław Kowalik, Teresa Kisz-ka-Świrydowicz, Tomasz Pasikowski, Wojciech Poznaniak,
Agnieszka Rosiń-ska, Dariusz Rosiński, Alicja Smelkowska-Zdziabek, Ryszard Stachowski, Ireneusz Ścigała, Joanna
Świtała, Michał Ziarko i Beata Ziółkowska.
Krystyna Drat-Ruszczak i Lidia Cierpiałkowska wiele mi pomogły swoimi uwagami na etapie przygotowania
rozwiniętego konspektu tej książki. Tomaszowi Pasikowskiemu zawdzięczam pomoc i szybkie uporanie się z po-
rządkowaniem literatury.
Chciałabym też wspomnieć, że do napisania tej książki przyczynił się też fakt, iż mogłam wykorzystać
doświadczenie zdobyte w toku przygotowywania się do wykładów dla studentów UAM w Poznaniu i SWPS w
Warszawie. Spotkania z nimi już od wielu lat są dla mnie niezmiennie wyzwaniem i przyjemnością. Z myślą o nich
pisałam tę książkę.
Najcieplejsze podziękowania pragnę skierować do moich najbliższych. Mężowi Tadeuszowi dziękuję za Jego
uważną i cierpliwą korektę maszynopisu i podtrzymywanie w momentach największego zmęczenia. Bez Jego
nieocenionej pomocy książka ta nie mogłaby zostać ukończona w wymaganym czasie. Synowi Pawłowi dziękuję za to,
że z wielkim zrozumieniem odniósł się do faktu, że lato 2001 upływało w domu pod znakiem pracy, a przede
wszystkim za to, że we właściwych momentach proponował herbatę lub sok do picia, albo krótki wypad do ogrodu.
Książka ta ma dla mnie szczególne znaczenie. Chciałabym ją poświęcić pamięci Profesora Andrzeja Łowickiego -
człowieka, który był w moim zawodowym i prywatnym życiu zwierciadłem i punktem odniesienia; ostoją i
drogowskazem na drodze myślenia o badaniach w psychologii klinicznej, uprawiania tej dziedziny i budowania
wartości.



ROZDZIAŁ l
PSYCHOLOGIA KLINICZNA JAKO DZIEDZINA STOSOWANA — KORZENIE — DYNAMIKA ROZWOJU
— AKTUALNE TENDENCJE
1.1. PSYCHOLOGIA KLINICZNA JAKO DYSCYPLINA
Psychologię kliniczną zaliczamy do jednej z głównych dziedzin psychologii stosowanej. Określenie „kliniczna" ma
aktualnie już tylko historyczne znaczenie i służy bardziej do porozumiewania się między profesjonalistami. Ma też
znaczenie dla organizacji naukowych i zawodowych oraz dla informacji naukowej i profesjonalnej. Jest ważnym
hasłem informującym o tym, że obszarem zainteresowania psychologii klinicznej jest człowiek i jego środowisko
ujmowane z punktu widzenia zdrowia i choroby, dobrostanu i cierpienia. Ściślej mówiąc chodzi o człowieka w relacji
do innych ludzi i systemów oraz o uwarunkowania zdrowia i patologii, a także o teorię i praktykę rozwiązywania
problemów zdrowotnych. Nie każdy psycholog pracuje w klinice, czy w innych instytucjach opieki zdrowotnej. To nie
miejsce pracy decyduje o znaczeniu pojęcia psychologia kliniczna.
Psychologia kliniczna ma więc swoje korzenie w działaniach praktycznych. Jednocześnie u jej zarania pojawiła się
psychoanaliza. Niemal każdy psycholog, zwłaszcza kliniczny, chętnie uznałby Zygmunta Freuda za patrona swojej
dziedziny, choć wiadomo, że Freud był z wykształcenia lekarzem, neurologiem. Jednak właśnie twórcę psychoanalizy
uznaje się za autora, który zainicjował nurt teoretyczny w psychologii klinicznej.
Bardzo istotną rolę w rozwoju psychologii klinicznej odegrał także nurt empiryczny, zwany też niekiedy
eksperymentalnym. Początki zastosowania metod eksperymentalnych w dziedzinie zaburzeń psychicznych wiążą się z
działalnością innego ucznia Wundta - Emila Kreapelina twórcy klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Nurt
eksperymentalny rozwinął się szczególnie w laboratoriach rosyjskich fizjologów i psychologów i jest znany w
psychologii klinicznej jako patopsychologia eksperymentalna.
Znaczenie, jakie ma metoda badania podkreślane jest w psychologii klinicznej od samego początku. Z czasem w
opozycji do metody klinicznej jednostkowego, idiograficznego badania powstawały metody ilościowej oceny zasobów i
deficytów funkcji psychicznych człowieka. Chodzi o badania nad inteligencją dzieci i dorosłych, które były
realizowane w poradniach medyczno-psychologicznych, które powstawały na wzór klinik amerykańskich w Europie na
początku XX wieku. Poradnie medyczno-psychologicznej i pedagogicznej opieki miały też swoją wersję w postaci
„poradni adlerowskich", w których to instytucjach nurt praktyczno-terapeutyczny połączył się z nurtem teoretycznym
psychologii indywidualnej Alfreda Adiera. W tej działalności umocniła się metoda psychometryczna, która także jest
stosowana w psychologii klinicznej.
W ciągu ponad stuletniej historii na przemiany psychologii klinicznej wpływały w nurcie pragmatycznym
praktyczne potrzeby, ruchy społeczne i działanie organizacji oraz towarzystw naukowych. Ten nurt warunkował zmianę
w obszarze zastosowań od diagnozy na rzecz psychiatrii, przez psychologiczną terapię, problemy psychosomatyki i
zdrowia somatycznego, po interwencję w kryzysie i poradnictwo życiowe, pomoc psychologiczną, konsultacje grup
samopomocy do promocji zdrowia.
Nurt teoretyczny ma największy wpływ na przemiany w określaniu przedmiotu psychologii klinicznej i rozwój
podstaw teoretycznych praktycznego działania.
Nurt empiryczny prawdopodobnie wniósł największy wkład do rozwoju specyficznych metod badania w
psychologii klinicznej i tym samym, wraz z nurtem teoretycznym, wpłynął na umocnienie dyscypliny. Psychologia
kliniczna także w Polsce dysponuje ogromnym zasobem wiedzy empirycznej, który nie da się wprost sprowadzić do
żadnego z działów psychologii teoretycznej. Stąd też między innymi nie można powiedzieć, że psychologia kliniczna
jest tylko dziedziną praktyki.
Psychologia kliniczna (jak pokazano na rycinie 1.1) jest jedną z głównych dziedzin psychologii stosowanej, ma
silne powiązania z działami psychologii teoretycznej, w szczególności psychologii osobowości i psychologii społecz-
nej. Korzysta także z nowych osiągnięć psychologii rozwoju człowieka i psychologii ogólnej oraz ekologicznej. Na
rycinie pokazano też, że pozostaje - zwłaszcza w Polsce -jak wszystkie inne dziedziny po wyraźnym wpływem
metodologii badań psychologicznych (np. silny związek z teorią diagnozy, co znalazło swoje odzwierciedlenie w
podręczniku Społeczna psychologia kliniczna).
Rycina 1.1. Miejsce psychologii klinicznej wśród innych dziedzin psychologii


1.2. KORZENIE PSYCHOLOGII KLINICZNEJ I JEJ PRZEMIANY
Znajomość historii psychologii klinicznej - choćby w największym skrócie - pozwala lepiej rozumieć jej
współczesność, logikę przemian, rozumieć bariery i trudności, wpływa także na kształtowanie tożsamości zawodowej i
aktywny udział psychologów w projektowaniu przyszłości. Psychologia kliniczna w Polsce nawiązywała - jak tylko
było to możliwe - do dorobku światowego i europejskiego. Kontekst społeczno-kulturowy wyznaczył jednak inną nieco
drogę rozwoju. Pokazano to na rycinie 1.2.
Z ryciny tej wynika, że początki sięgają także wieku XIX, że w pracach badaczy i praktyków obecne były wszystkie
nurty istotne dla rozwoju psychologii klinicznej. Rozwój psychologii klinicznej był zawsze w jakiś sposób powiązany z
poziomem współpracy z lekarzami i medycyną. Relatywnie najtrudniej rozwijały się kierunki psychoanalityczne (co
szybko jednak nadrabiano). Polską specyfiką jest niewątpliwie wpływ polityki i ideologii na sposób uprawiania nauki i
praktyki zawodowej także w zakresie psychologii klinicznej. Jak wynika z poniższej ryciny lata 1950-1956 były
najtrudniejsze i wymagały od psychologów wielkiej odporności, wytrwałości i strategii zaradczych. Asystenci
psychiatryczni, pozbawieni w poradniach zdrowia psychicznego prawa posługiwania się tytułem psychologa i prawa do
testowych metod badania musieli rozwijać metody kliniczne (czyli nastąpił powrót do źródeł) i wprowadzali do
praktyki techniki eksperymentu klinicznego. Te metody przyczyniły się do szybkiego rozwoju neuro-psychologii, która
bardzo wcześnie wyodrębniła się w oddzielną subdyscyplinę, podobnie jak psychologia rehabilitacji.
Można też przypuszczać, że konieczność radzenia sobie z trudnymi wyzwaniami przyczyniła się do tego, że
psychologowie kliniczni - nauczyciele akademiccy - być może intensywniej dyskutowali nad teoretycznymi pod-
stawami tej dziedziny.
Na rozwiązywanie problemów praktyki i statusu zawodowego psychologa klinicznego rzucała cień metafora
„asystenta" innego zawodu i brak ustawy o zawodzie psychologa. Psychologowie kliniczni wywalczyli sobie jednak,
przez aktywną działalność własną w Polskim Towarzystwie Psychologicznym i we współpracy z Instytutem Neurologii
i Psychiatrii, możliwość zdobycia podyplomowych specjalizacji zawodowych pierwszego i drugiego stopnia.
Najnowsza reforma służby zdrowia pokazała jednak, że brak ustawy o zawodzie psychologa, w obliczu konkurencji
wobec kas chorych, znowu „otwiera stary problem". Historia nas jednak uczy, że można podjąć w sposób twórczy i te
wyzwania.
Rycina 1.2. Przemiany psychologii klinicznej w Polsce
Podręczniki psychoterapii, rozwój wydawnictw psychologicznych.
społeczna psychologia kliniczna, interwencja kryzysowa, psychologia zdrowia, psychoonkologia, psychologia
przemocy, psychologia uzależnień.
Usamodzielnienie się psychologa klinicznego, rozwój samodzielnej praktyki psychoterapeutycznej - problem
zawodu psychologa i licencji zawodowych, kształcenie podyplomowe, popularyzacja psychologii klinicznej
RÓŻNICOWANIE SIĘ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ. ROZWÓJ PRAKTYKI ZWRÓCENIE UWAGI NA
ZDROWIE - LATAM:
Zmiana modelu praktyki, społeczność lecznicza, psychologia humanistyczna (K. Jankowski) - psycholog
psychoterapeuta, pomoc psychologiczna, szkolenie w psychoterapii, działalność Laboratorium Psychoedukacji, wyjście
poza paradygmat samoregulacji. Podyplomowe kształcenie, specjalizacje psychologa klinicznego. Intensywne badania
empiryczne w psychologii klinicznej.
Poszerzenie zakresu zastosowań (neurologia, rehabilitacja, somatopsychologia - podspecjalności). STABILIZACJA
l ROZWÓJ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ - LATA 70.-80.
Specjalność psychologia kliniczna na studiach, nowe programy, podręczniki. Sekcja Psychologii Klinicznej przy
PTP, działalność Pracowni Psychometrycznej PAN - szkolenia klinicystów w metodach, podstawy teoretyczne
psychologii klinicznej -teoria samoregulacji (Lewicki. Susulowska, Spionek, Maruszewski, PłuZek, Obuchowski,
Obuchowska). ODRODZENIE. STABILIZACJA l ROZWÓJ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ - LATA 60.
REANIMACJA - konferencje Psychologii Stosowanej i Psychologii Klinicznej 1956,1958
KRYZYS - likwidacja „zawodu" psychologa, zakaz stosowania testów, psycholog w roli asystenta psychiatrycznego
(1950-1956) CZAS ORGANIZOWANIA SIĘ - Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej (psychopatologia + testy -
psychohigiena 1946-1950) PSYCHOLOGIA KLINICZNA PO II WOJNIE ŚWIATOWEJ
POCZĄTKI PSYCHOLOGII KLINICZNEJ W POLSCE OKRES PRZEDWOJENNY
Sekcja Psychologii, Towarzystwo Lekarskie—J. Ochorowicz 1891. Prace nad nieświadomością - E. Abramowski.
Defektologia - M. Grzegorzewska. Badania empiryczne nad zjawiskami psychopatologii, współpraca S. Btechowskiego
z psychiatrą S. Borowieckim. Instytut Higieny Psychicznej - K. Dąbrowski 1931.


W latach sześćdziesiątych zaproponowano definicje psychologii klinicznej i jej przedmiotu w nawiązaniu do
ogólnej teorii przystosowania a następnie regulacji.
Te ramy stały się jednak zbyt ciasne dla psychologów klinicznych, którzy w latach siedemdziesiątych wprowadzali
do nowych modeli pomocy i działania środowiskowego koncepcje psychologii i psychiatrii humanistycznej.
W ostatnim dwudziestoleciu następuje coraz większe różnicowanie się psychologii klinicznej zarówno z punktu
widzenia obszaru zainteresowań, jak i wielorakiego rozumienia zdrowia i patologii.
W najnowszych czasach pojawia się pewna nierównomierność w badaniach nad zdrowiem i modelami zdrowia oraz
wyzwanie dla tradycyjnych form praktyki - psycholog kliniczny bierze udział w wielodyscyplinarnych zespołach
interwencji w kryzysie i sytuacjach katastrof; pojawiły się też nowe formy patologii społecznej oraz ruch na rzecz
promocji zdrowia pojmowanego holistycznie i zdrowia psychicznego w szczególności. Tę nową sytuację próbowano
przedstawić na rycinie 1.3.
W wielkim skrócie pokazano, że od czasów swego powstania psychologia kliniczna przez długi czas była głównie
utożsamiana z psychologią zaburzeń psychicznych. Istnieje tradycja oddzielania psychologii klinicznej człowieka
dorosłego i psychologii klinicznej dziecka, co wydaje mi się sprawą dobrze uzasadnioną, ale także ograniczającą w
niektórych dziedzinach postęp. Zazębiające się na rycinie strzałki miały pokazać, że nie da się oddzielić w zrozumieniu
niektórych form patologii dziecka, np. rozwoju tożsamości dziecka głuchego od poziomu zdrowia i problemów jego
rodziców. Te problemy, są jak wiemy, szczególnie wyraźne w koncepcjach opisujących zjawiska „delegowania do
patologii" w niektórych, dysfunkcjonalnych systemach rodzinnych.
Z głównego nurtu psychologii klinicznej wyodrębnia się coraz więcej subdyscyplin. Twórcy każdej z nich
uzasadniają konieczność rozgraniczenia i ustalenia nie tylko odmiennego obszaru badań i praktyki, ale także oddziel-
nego przedmiotu. Zasady wyodrębniania tych subdyscyplin wynikają zarówno z nacisku potrzeb społecznych
(tworzenie wiedzy społecznie responsywnej), jak i powstawania dobrze odgraniczonego, na skutek intensywnych
studiów i badań empirycznych, zasobu wiedzy podstawowej (np. w mechanizmach funkcjonowania uzależnionej
osobowości) i profesjonalnej (np. jak konsultować grupę samopomocy i anonimowych alkoholików).

Rycina 1.3. Psychologia kliniczna dawniej i dziś






Dla wszystkich tych subdyscyplin istnieją jednak wspólne podstawowe założenia zawarte w:
• koncepcjach i modelach zdrowia, jego promocji, ochrony,
• koncepcjach patologii psychicznej i psychosomatycznej, behawioralnej i społecznej,
• teoriach etiologii zdrowia (salutogeneza) i patologii (patogeneza),
• teoretyczno-metodologicznych podstawach diagnozy i ekspertyzy,
• teoriach pomocnej interwencji, w szczególności w teoriach terapii.
Wiedza ta może stanowić podstawę dla różnych sposobów uprawiania psychologii klinicznej.
1.3. PRZEDMIOT I ZADANIA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
W definiowaniu psychologii klinicznej stosujemy dwa pomocnicze określenia: a) obszar zainteresowań i
zastosowań psychologii i b) przedmiot psychologii klinicznej.
Przez obszar rozumiemy sfery rzeczywistości, którymi interesuje się psycholog kliniczny, a są to dziedziny
rzeczywistości związane ze zdrowiem i chorobą, normalnością i nienormalnością. Obszar ten w ostatnich czasach
poszerzył się o sferę uwarunkowań zdrowia. Dawniej pisano, że psycholog kliniczny zajmuje się zaburzeniami
psychicznymi, ich diagnozą lub „zaburzeniami zachowania, przyczynami tych zaburzeń i ich uwarunkowaniami". Teraz
jest jasne, że psycholog interesuje się nie tylko zaburzeniami psychicznymi, ale także zaburzeniami funkcjonowania
somatycznego oraz człowiekiem w sytuacji choroby i leczenia.
W podejściu, jakie reprezentuje Wallen psycholog kliniczny nie zajmuje się tylko zaburzeniami, ale interesuje go
człowiek i jego wewnętrzna dynamika, dlatego też obszarem zainteresowania psychologa klinicznego jest jednostkowe
badanie i rozumienie problemów oraz trudności człowieka.
Przedmiotem psychologii klinicznej jest sposób ujmowania obszaru, którym ona się interesuje. Dlatego też
proponuję przedmiotem psychologii klinicznej nazwać zespół twierdzeń:
• opisujących zdrowe i zaburzone funkcje psychiczne i somatyczne oraz zachowania,
• wyjaśniających przyczyny zdrowia i zaburzeń oraz ich biopsychospołeczny mechanizm,
• stanowiących teoretyczno-metodologiczne podstawy psychologicznej diagnozy,
• określających zasady postępowania mającego na celu promocję i ochronę zdrowia, prewencję zaburzeń i pomoc
psychoterapeutyczną. Psychologia kliniczna jest w tym ujęciu dziedziną badań i specjalistycznej wiedzy oraz dziedziną
praktyki. Zadania psychologów klinicznych są dwojakiej natury - badawcze i praktyczne. Zadania badawcze polegają
na tworzeniu i rozwijaniu wiedzy teoretycznej i empirycznej dla obszaru zdrowie-choroba (dysfunkcje, zaburzenia).
Zadania praktyczne polegają na zastosowaniu podstawowej i profesjonalnej wiedzy oraz umiejętności do roz-
wiązywania problemów zdrowotnych osób, grup i społeczności. Najogólniej zadania te polegają na:
• diagnozie zdrowia i zaburzeń,
• pomocy i interwencji psychologicznej ukierunkowanej na promocję zdrowia, prewencję zaburzeń, interwencję w
stanach kryzysu i przejściowych trudności i psychologiczną terapię zaburzeń.
Podsumowując nasze wstępne rozważania nad psychologią kliniczną można powiedzieć, że sposób ujmowania i
definiowania psychologii klinicznej był i jest różny, a zależy to od kontekstu społeczno-kulturowego, rozwoju teorii
psychologicznych i naukowych, także psychologicznej wiedzy o zdrowiu i zaburzeniach. Przykłady definicji
psychologii klinicznej przedstawiłam w powyższym bloku rozszerzającym. Uważam, że aktualnie psychologię
kliniczną można określić dość szeroko jako:
Dziedzinę psychologicznych badań i zastosowań, która zajmuje się opisem, wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych
form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określeniem ich przyczyn oraz wypełnianiem zadań
praktycznych polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu zastosowania profesjonalnych,
psychologicznych form pomocy i interwencji.
Można jeszcze wstępnie dodać, że zachowanie, przeżywanie i funkcjonowanie somatyczne jest zdrowe i nie
zaburzone wówczas, gdy człowiek zaspokaja swoje potrzeby, realizuje cele indywidualnego i społecznego rozwoju we
wzajemnej dynamicznej relacji z otoczeniem, w którym żyje i działa. Gdy powyższe warunki nie są spełnione proces
zdrowia - czyli wykorzystania i rozwoju potencjałów i zasobów - zostaje zakłócony, co przejawia się różnymi formami
patologii biopsychospołecznej.
W obszarze zainteresowań psychologa klinicznego znajdują się więc zjawiska, które można, upraszczając nieco
sprawy, ujmować w dwóch wymiarach: zdrowie (dobrostan)-choroba (cierpienie) oraz jednostka-środowisko
(społeczeństwo). Przedstawiono to na rycinie l .4.
Rycina 1.4. Obszary badań i zadania psychologii klinicznej uwzględniające aspekt zdrowia vs. choroby i aspekt
jednostkowy vs. społeczny
ASPEKT JEDNOSTKOWY



PSYCHOLOGIA KLINICZNA JAKO DZIEDZINA STOSOWAN,
W poszczególnych polach aktywności badawczej i praktycznej psychologa klinicznego można pomieścić zarówno
pojedyncze zadania, jak i nowe subdyscypliny.
Indywidualna psychoterapia zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy (borderline) jest zadaniem niezwykle
trudnym, nawiązującym do tradycyjnych zadań psychologii klinicznej, wymaga specjalistycznej wiedzy i bardzo
zaawansowanych, profesjonalnych kompetencji psychologa klinicznego - psychoterapeuty.
Przemoc szkolna i jej konsekwencje, to obszar nowy dla psychologa klinicznego, obszar, którym zresztą interesują
się także inni profesjonaliści:
psychologowie wychowania-edukacji, pedagodzy, socjologowie, prawnicy. Ten typ zadań wymaga intensywnych
studiów nad samym zjawiskiem i jego przyczynami i interwencji złożonej, nastawionej nie tylko na poszkodowane
osoby (praca z indywidualną traumą), ale nastawionej też na kontekst społeczny.
Zadania adresowane do ludzi znajdujących się w obszarze ryzyka mogą także przybrać formę działania
jednostkowego (psycholog jako doradca lub trener dla osoby zagrożonej chorobą niedokrwienną serca) i społeczno-śro-
dowiskowego (psycholog inicjujący i konsultujący programy profilaktyki uzależnień w szkole).
Współczesne zadania promocji zdrowia mogą dotyczyć osób w różnym wieku i mają charakter jednostkowy
wówczas, gdy psycholog pomaga w rozwijaniu indywidualnych kompetencji radzenia sobie ze zmianami życiowymi w
różnych okresach rozwoju lub działa na rzecz organizowania nowoczesnych form opieki zdrowotnej, uwzględniających
jakość usług zdrowotnych, nastawionych na rozwój zasobów zdrowia, co może polegać na udziale psychologa w
zespole planującym nowy typ poradnictwa zdrowotnego.
Powyższe przykłady różnych zadań pokazują, że psychologowi klinicznemu w jego działalności praktycznej nie
wystarczy wiedza podstawowa, jaką zdobywa na studiach. Problemy takie, jak przemoc, terror grup przestępczych,
kataklizmy, nowe formy zagrożeń cywilizacyjnych (uzależnienia od mediów, Internetu itp.) wymagają prowadzenia
badań nad tymi zjawiskami. Psycholog praktyk powinien więc dla dobra swojej dziedziny brać udział w tych badaniach
tworzących nową, społecznie responsywną wiedzę.
Można powiedzieć, że prawie każde zadanie praktyczne wymaga też umiejętności, doświadczenia praktycznego i
przygotowania osobistego, przez co rozumie się poznanie w toku własnych doświadczeń treningowych swoich
ograniczeń i mocnych stron. Zasoby i deficyty w odniesieniu do rozwoju zawodowego powinny być przedmiotem
doskonalenia zawodowego po studiach w trybie kształcenia podyplomowego.
Warunkiem koniecznym dla badań i praktyki psychologa klinicznego są uwewnętrznione zasady etyczne zawodu
psychologa, o czym piszę w rozdziale 15.


ROZDZIAŁ 2
PODEJŚCIA, MODELE I KONCEPCJE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
2.1. SYTUACJA BRAKU OGÓLNOTEORETYCZNYCH I METODOLOGICZNYCH RAM DZIAŁANIA
PSYCHOLOGÓW KLINICZNYCH
Jest to sytuacja, która towarzyszy psychologii klinicznej od jej początków. Wiąże się ona też z dominacją nurtu
praktystycznego. Przez długi czas dominowało w psychologii klinicznej podejście wąskie, typowe dla nauk
ZDROWIE
DOBROSTAN
CHOROB
A
CIERPIENIE




ASPEKT SPOŁECZNY
praktycznych. Oznacza ono zastosowanie do pewnego wycinka rzeczywistości ogólnych prawidłowości z danej
dziedziny, np. psychologii ogólnej lub psychopatologii i metod odpowiednich dla badanego zjawiska.
Taki sposób „uprawiania" psychologii klinicznej upowszechnił się w okresie działania Wyższej Szkoły Higieny
Psychicznej; wtedy psychohigieniści przygotowywali się do zawodu zdobywając wiedzę z psychopatologii i konstrukcji
oraz używania metod psychologicznych, zwłaszcza testów psychologicznych. Na skutek tego upowszechniło się
myślenie technologiczne w psychologii klinicznej (por. Kowalik, Sęk, 2000, s. 31), które także współcześnie może się
pojawiać wówczas, gdy nie psycholog kliniczny podejmuje decyzję o naturze problemów i zaburzeń, ale podaje wyniki
badań jakimś testem lub zadowala się zastosowaniem narzędzia do określania zaburzeń zgodnych np. z klasyfikacją
psychiatryczną w DSM-IY, bez pogłębionej całościowej ich interpretacji. W początkach rozwoju tego zawodu,
psycholog kliniczny był kimś w rodzaju asystenta psychiatrycznego i pełnił funkcje pomocnicze względem diagnozy
psychiatrycznej - dostarczał jedynie dodatkowych danych z badań, prowadzonych specjalistycznymi metodami
psychologicznymi. Stąd też Obuchowski słusznie wyróżnił dwie formy pracy psychologa jako laboranta (ten, który
wykonuje badania zleconymi metodami) lub technika (ten, który otrzymując zadanie diagnostyczne sam dobiera
metody diagnozy). Samodzielna praca psychologa klinicznego wymaga znacznie większej świadomości zawodowej, a
ta bierze się między innymi z bogatej, refleksyjnej wiedzy podstawowej, profesjonalnej i umiejętności „myślenia
klinicznego".
Psychologia kliniczna -jako dziedzina badań i praktyki otwarta na nowe zjawiska i problemy współczesnego
człowieka oraz jego środowiska i zmieniającego się świata, wymaga od swoich reprezentantów stosowania najnow-
szych osiągnięć z różnych dziedzin psychologii i wrażliwości zarówno na tradycyjne, jak i nowe podejścia oraz
orientacje. Praktycy, którzy podejmują nowe zadania bez odwołania się do nowoczesnej wiedzy stają się niekiedy
bezradni. Są to między innymi takie współczesne problemy, jak nowe formy uzależnień (internetowe), przemoc
rodzinna wobec małych dzieci, problemy wszechobecności stresu, „zamiana dewiacji w normalność" itp. Doświad-
czenie praktyczne (nawet najlepsze umiejętności wrażliwego trenera) i wiedza potoczna oraz myślenie potoczne, do
którego niekiedy psychologowie się uciekają, kiedy nie potrafią stosować szerokich kategorii i kreatywnie myśleć - nie
sprzyja profesjonalności w ich działaniu. Gdy brak ogólnych wyjaśniających kategorii, pojęcia potoczne stwarzają tylko
pozory wyjaśnień lub mogą być przyczyną błędnych i nietrafnych oddziaływań. Może to psychologów
psychoterapeutów doprowadzić np. do przyjęcia postaw „świadomego i nieświadomego ignoranta, mędrka, guru,
artysty, wyznawcy jedynie słusznej teorii" i być powodem uprzedzeń, personalnych rywalizacji i zahamowania rozwoju
danej dziedziny.
Innym przykładem dominacji ideologii nad wiedzą w psychologii klinicznej i psychiatrii, był pogląd, iż jedynie
słuszne są koncepcje humanistyczne i te, które głosiły, że poznanie drugiego człowieka nie jest możliwe, a w związku z
tym diagnoza psychologiczna nie jest potrzebna, że charyzmatyczny nieprofesjonalista może uzyskiwać takie same,
jeżeli nie lepsze wyniki w pomaganiu ludziom.
2.2. PODEJŚCIE IDIOGRAFICZNE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Podejście to jest reprezentowane głównie w amerykańskiej psychologii klinicznej - akcentuje się w nim
jednostkowe badanie, studiowanie psychiki człowieka. Reykowski charakteryzując to podejście pisał, że „tak pojęta
psychologia kliniczna jest dziedziną bardziej ogólną niż poszczególne działy psychologii praktycznej (...) uwzględnia
wszystkie aspekty, wszystkie relacje, w jakie człowiek jako jednostka wchodzi z otoczeniem". Tak pojęta psychologia
kliniczna nie ograniczała się do wymiaru norma-patologia, ale interesowała ją raczej relacja człowiek i jego funkcje w
kontekście życia, a przedmiotem jej zainteresowań były (są) przejawy ludzkiej osobowości. Psycholog kliniczny stara
się zrozumieć i przewidzieć całość „klinicznych" przejawów, jak gesty, sposób ubierania się, bycia, wyrażania uczuć,
marzenia i problemy, które gnębią człowieka, po to, aby temu człowiekowi udzielić pomocy.
Można by powiedzieć, że jest to swoiście rozumiana psychologia kliniczna człowieka, która wykorzystuje w
pierwszym rzędzie wiedzę z psychologii osobowości i z zakresu metod poznawania człowieka. Badanie i rozumienie
motywacji i wewnętrznej dynamiki postępowania człowieka jest realizowane po to, aby udzielić człowiekowi porady,
zastosować podtrzymującą terapię lub terapię indywidualną nastawioną na zmianę.
W tym podejściu kontekst życia człowieka i jego powiązania z innymi ludźmi jest oczywiście także ważny, ale
schodzi wyraźnie na dalszy plan. Na pierwszy plan wybijają się w związku z tym metody kliniczne. Specyficzne dla
tego podejścia jest także preferowanie określenia klient a nie pacjent. Wynika to z faktu, że psycholog chce
zaakcentować, iż osoba, która zgłasza się do profesjonalisty nie jest z góry spostrzegana jako chora i sama też nie
spostrzega siebie jako nienormalną. Potrzebuje jedynie fachowej konsultacji w rozwiązywaniu swoich niekiedy
trudnych problemów. To podejście zdaje się także sugerować, iż profesjonalista jest zobowiązany do spostrzegania
klienta jako zdolnego do samodzielności, jako osoby autonomicznej z własnym systemem wartości i ideałów.
Określono tym samym poziom (niezbyt duży) ingerencji ze strony psychologa klinicznego.
W takim idiograficznym i całościowym podejściu do działalności psychologa klinicznego wymaga się od niego
przede wszystkim osobowościowego przygotowania. Na to przygotowanie składa się nastawienie na badanie i
rozumienie wewnętrznej dynamiki postępowania człowieka, bez chęci kierowania nim i postawa minimalnej ingerencji
z zewnątrz. To podejście stwarza też w maksymalnym stopniu okazję do przyjęcia postawy - wymaganej przez kodeks
etyczny psychologa - poszanowania dla integralności i troski o dobro osoby, której udziela się pomocy.
W tym podejściu szczególnie istotne jest „myślenie kliniczne", tj. umiejętność zmobilizowania całego kapitału
wiedzy w zastosowaniu jej do analizy przeżyć i postępowania konkretnego człowieka, w toku nawiązywania kontaktu z
nim, stawiania pytań, zastosowania metod badawczych w ślad za postawionymi hipotezami mającymi na celu wyjaś-
nienie psychologicznego mechanizmu funkcjonowania tego człowieka.
2.3. SPOŁECZNA PSYCHOLOGIA KLINICZNA
W pewnej opozycji do podejścia idiograficznego pozostaje akcentowanie społecznego aspektu psychologii
klinicznej. W tym podejściu reprezentowanym wyraźnie w Społecznej psychologii klinicznej, stwierdzono, że
wykorzystano w możliwie największym stopniu osiągnięcia psychologii społecznej. W psychologicznych koncepcjach
człowieka odkrywano pomijane w innych ujęciach różne aspekty społeczne.
Przymiotnik „społeczna" albo określenie „aspekt społeczny" może oznaczać w psychologii klinicznej, że zjawiska
zdrowia i patologii, diagnozę i formy pomocy:
• można opisać za pomocą pojęć typowych i pierwotnych dla psychologii społecznej, takich jak zdrowie grupy i
rodziny, zdrowe i zaburzone sposoby komunikowania się ludzi, dynamika grupy terapeutycznej, dewiacja i naznaczanie
społeczne;
• zachowania człowieka można wyjaśniać analizując jego funkcjonowanie w kontekście społecznym, w interakcji,
w systemach wzajemnego powiązania różnych struktur społecznych; to samo może dotyczyć wzajemnego powiązania
zachowań ludzi z różnych grup społecznych;
• kontekst społeczno-kulturowy może służyć do wyjaśniania uwarunkowań zdrowia i patologii; można nawet mówić
o społecznych przyczynach zaburzeń (np. działanie totalitarnej instytucji w interakcji z jednostką o różnym poziomie
odporności - próby samobójcze w wojsku, uwarunkowanie zdrowia i patologii jednostki przez dysfunkcjonalne
struktury rodziny - lęk paniczny dziecka w rodzinie z problemem alkoholowym);
• zachowania jednostkowe mogą mieć swoje konsekwencje dla zdrowia i patologii struktur społecznych (np.
patologia władzy, patologia zarządzania, zdrowe i patologiczne wypełnianie ról społecznych w systemie edukacji, np.
wpływ wypalenia zawodowego nauczyciela na jego komunikowanie się z młodzieżą).
Można także do psychologii klinicznej odnieść wszystkie ważne ustalenia i propozycje, jakie przedstawia
Brzezińska w Społecznej psychologii rozwoju. Uzyskamy wówczas - właściwy dla niektórych zjawisk zdrowia i
patologii - poziom złożoności analiz i będziemy mogli zastanawiać się np. nad tym, jak rodzice przeżywający kryzys
wieku średniego udzielają, bądź nie potrafią udzielić swoim dorastającym dzieciom trafnego wsparcia społecznego oraz
jakie mogą być tego konsekwencje zdrowotne dla funkcjonowania rodziny, dorosłych jej członków i dorastających
dzieci. Przy takim podejściu powstałaby jedna z najbardziej twórczych orientacji: społeczno-rozwojowa perspektywa
zdrowia i patologii i nie byłaby to tylko kolejna hybryda.
2.4. ZNACZENIE MODELI W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Termin i pojęcie „model" coraz częściej pojawia się w psychologii. Pojęcie to jest najczęściej używane w znaczeniu,
jakim w metodologii nauk przypisuje się modelom nominalnym lub niektórym modelom realnym dla danej teorii. W
znaczeniu tym podkreśla się, że chodzi o układ założeń, jakie przyjmuje się w nauce przy rozpatrywaniu problemów.
Założenia te upraszczają i ułatwiają rozwiązanie tych problemów. Bardzo trafnymi przykładami tak rozumianych
modeli są omawiane w rozdziałach 3 i 4 modele zdrowia: biomedyczny, holistyczny i społeczno-ekologiczny.
Model salutogenezy można uznać za model realny w naukach o zdrowiu.
Ten właśnie model wyrażający założenia teorii salutogenezy został wielokrotnie zweryfikowany, czy to we
fragmentach czy też w całości. W rozdziale 3 piszę także o węższych modelach w odniesieniu do różnych kategorii
normy i normalności. Tak rozumiane modele mogą wyznaczać sposób podejścia do tworzenia kryteriów oceny faktów
tej rzeczywistości, którymi zainteresowany jest psycholog kliniczny, np. model normalności społecznej i różne formy
dewiacji.
W konstruowaniu modeli, które mają często duże znaczenie heury styczne nierzadko stosuje się także metafory.
Taką metaforą jest, np. „mandala" - jako symbol powiązania pomiędzy systemami we wszechświecie. Tą metaforą
posłużyli się animatorzy ruchu promocji zdrowia i wykorzystali ją w konstruowaniu modelu socjoekologicznego
zdrowia; można też przypuszczać, że metaforę mandali zastosowano, by wyrazić te elementy filozofii zdrowia, które
powstały w kulturach Wschodu.
Bardzo ważne znaczenie dla praktyki psychologa klinicznego miało wprowadzenie pojęć model kliniczno-
opiekuńczy pracy i model środowiskowo-profilaktyczny. W tej chwili każdy psycholog wie, że wedle założeń modelu
kliniczno-opiekuńczego profesjonalista opiekuje się lub pomaga człowiekowi, bo jest on słaby, niepełnosprawny,
nieodpowiedzialny i bezradny.
W modelu środowiskowo-profilaktycznym natomiast psycholog nie koncentruje się tylko na opiekowaniu się
pojedynczym człowiekiem, ale działa w środowisku i współpracuje z ludźmi, którzy są, jego zdaniem, zdolni do
zachowania zdrowia lub jego odzyskania, zdolni do rozwoju i którzy mogą w odpowiednio ukształtowanym środowisku
i warunkach wziąć odpowiedzialność za swoje funkcjonowanie i dzielić tę odpowiedzialność z innymi ludźmi. Przy
tym podejściu wykorzystuje się takie określenia, jak „pozostać przy zdrowych zmysłach", „każdy jest kowalem
swojego losu", „zasoby można zdobyć" itp.
Przykładem jeszcze inaczej funkcjonujących modeli może być propozycja, przedstawiona przez Kowalika i
Brzezińskiego w odniesieniu do diagnozy psychologicznej - wyodrębnili oni model nozologiczny, funkcjonalny i
psychospołeczny. Od czasu posługiwania się np. pojęciem modelu psychospołecznego zostało do psychologii klinicznej
wprowadzone pojęcie protodiagnozy i pojęcie diagnozy negocjowanej, o czym piszę szerzej w rozdziale 7.
Przykładów stosowania w psychologii klinicznej różnych modeli w wyżej przyjętych znaczeniach jest wiele.
Używane są także w tym podręczniku, gdyż pełnią one ważne funkcje w psychologii klinicznej. Przy ich pomocy
można wprowadzić nowe pojęcia, podejścia i koncepcje, zarówno natury teoretycznej, jak i praktycznej. Dzięki nim w
psychologii klinicznej dokonuje się postęp w teorii i sposobach badania oraz uprawiania praktyki. Dlatego też
zachęcam Czytelnika, aby uświadomił sobie ich znaczenie. Przyczyni się to także do podniesienia świadomości i
tożsamości zawodowej, a to wydaje się szczególnie ważne wobec faktu uchwalenia ustawy o zawodzie psychologa.
Możliwość odwołania się psychologa klinicznego zarówno jako badacza, jak i praktyka, do modeli otwiera nowe
podejścia, przyczynia się do bardziej specjalistycznego rozumienia zjawisk oraz oddziaływania na nie zgodnie z
wymaganiami tej dziedziny.
2.5. KONCEPCJE I TEORIE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Modeli używamy jednak także w sytuacji, gdy brak nam dobrej teorii naukowej. Dlatego też bardzo istotne
znaczenie ma rozwój naukowych koncepcji lub reinterpretacja już istniejących teorii - przez zastosowanie funkcji
krytycznej teorii do obszaru zdrowia i patologii. Może tu chodzić zarówno o teorie obejmujące podstawowe problemy,
jak i koncepcje o węższym i bardziej ograniczonym znaczeniu.
Znalazło to także odzwierciedlenie w definiowaniu psychologii klinicznej. W okresie, gdy za sprawą nauk
przyrodniczych upowszechniono w psychologii pojęcie oraz koncepcję homeostazy i przystosowania, określano
psychologię kliniczną jako dziedzinę psychologii, która zajmuje się zaburzeniami przystosowania człowieka. Z czasem
jednak uznano pojęcie przystosowania za wieloznaczne i zbyt konserwatywne, aby mogło wyjaśniać całą złożoność
problemów związanych ze zdrowiem i patologią. Zastąpiono je więc pojęciem regulacji i samoregulacji jako
podstawowym mechanizmem wyjaśniającym zaburzone i nie zaburzone formy zachowania rozumianego jako czynność
ukierunkowaną na osiągnięcie celu, mającą swoją wewnętrzną strukturę i dynamikę. Stosując ogólną teorię celowego
zachowania i teorię czynności można było określić zaburzenia zachowania jako te, które występują wówczas, gdy
człowiek nie zaspokaja swoich potrzeb i nie spełnia wymagań otoczenia, czyli wykazuje zaburzenia regulacji pomiędzy
sobą a środowiskiem, czyli w układzie podmiot-otoczenie. Uznano też, że przyczyny tych zaburzeń mogą tkwić w
podmiocie i polegać na zaburzeniach osobowości lub pochodzić z zewnątrz czyli trudnych, stresowych sytuacji.
W ramach ogólnej teorii zachowania rozwijano problematykę szkodliwych stresowych oddziaływań środowiska. Te
koncepcje, jak wiemy, były i są nadal przedmiotem wielu intensywnych badań, bardzo istotnych dla psychologii
klinicznej. Rozwijały się psychologiczne i poznawcze koncepcje stresu życiowego i ostatnio także stresu społecznego.
Zainteresowania wewnętrznymi czynnikami zdrowia i patologii przyczyniły się do ożywienia w psychologii
klinicznej refleksji nad wkładem teorii osobowości do interpretacji zaburzeń i różnych form terapii. Tak więc w
psychologii klinicznej, zwłaszcza w psychoterapii, podkreśla się możliwość ujmowania zdrowia i patologii na
podstawie naukowych, psychologicznych koncepcji człowieka i koncepcji osobowości. Ten obszar wiedzy nazywa się
w psychologii klinicznej wiedzą paradygmatyczną. Do niej można odwołać się w toku analizy zdrowia, zaburzeń, w
podejściu diagnostycznym i stawianiu celów terapeutycznych.

ROZDZIAŁ 3
SPOSOBY ROZUMIENIA NORMALNOŚCI I ZDROWIA ORAZ ICH ZNACZENIE DLA PSYCHOLOGII
KLINICZNEJ
3.1. KONCEPCJE NORMALNOŚCI
Pojęcia norma, normalność, zdrowie i dobrostan mają kluczowe znaczenie dla psychologii klinicznej. Świadomość
tego, jaka jest ich formalna struktura, wzajemne relacje i odniesienia treściowe potrzebna jest nie tylko dla zrozumienia
czym jest psychologia kliniczna - potrzebna jest przy ustalaniu kryteriów patologii i stawianiu odpowiedzialnych celów
działań praktycznych, między innymi celów terapii. Dlatego też niemal każde wprowadzenie do psychologii klinicznej
podejmuje tę ważną tematykę.
Precyzowaniem pojęcia normy (normalności) zajmowali się badacze różnych specjalności. W analizach tych
pokazano, że należy odróżnić od siebie terminy „norma" i „normalność". O normie mówimy wówczas, gdy mamy na
myśli idealny lub realny wzór właściwości. Normalność jest natomiast właściwością albo zbiorem właściwości
przypisanych ludziom, grupom i zgodnych ze wzorem normalności, czyli normą.
Gdy w literaturze psychologicznej omawia się problemy normy najczęściej wymienia się trzy typy norm: ilościową,
społeczno-kulturową i teoretyczną.
3.1.1. Norma ilościowa
Norma ilościowa jest wynikiem pomiaru i odzwierciedla rozkład cechy w populacji. Przedmiotowe odniesienia tej
normy jako przeciętnej mogą dotyczyć różnych cech:
• biologicznych (wzrost, masa ciała, także normalny indeks wagi, tętno, ciśnienie krwi, poziom pierwiastków, zapis
EEG itp.);
• psychologicznych (np. pojemność pamięci, zakres uwagi, neurotyzm, lękliwość, poziom inteligencji, poziom
kontroli emocjonalnej itp.). Za pomocą procedur statystycznych określa się rozkład cech (biologicznych i
psychologicznych) w populacji i wyznacza przeciętną wartość liczbową lub zakresy wyników przeciętnych, czyli
normalnych. Znając normy ilościowe różnych cech możemy porównać z nimi wyniki konkretnego człowieka i określić,
czy przysługuje mu atrybut normalności (np. uczenia się, czasu reakcji, lękliwości, czy człowiek reprezentuje normalny
poziom inteligencji). W określaniu normalności psychologicznej czasem podaje się, że wynik ilościowy uzyskany przez
badanego jest normalny w tym sensie, że nie jest on niższy od przeciętnej w populacji. Ten sposób określania
normalności psychicznej powstał w wyniku dyskusji, która toczyła się wokół normalności intelektualnej. Podawano w
wątpliwość, czy wynik testu inteligencji znacznie przekraczający wynik średni można uznać za brak normalności
psychicznej. Ilościowo pojęta norma rzadko więc jest jedynym kryterium zdrowia człowieka.
3.1.2. Norma społeczno-kulturową
Ta norma przyjmowana w psychologii klinicznej jest bardziej wieloznaczna. Składają się na nią dwa pojęcia. W
pierwszym za normalne uznaje się to, co jest powszechne, typowe dla danej kultury, są to zachowania zgodne ze
zwyczajami, ustaloną konwencją. Z tym realistyczno-konwencjonalistycznym rozumieniem normy wiąże się pojęcie
człowieka normalnego, w sensie typowego dla danej grupy czy kultury. Spełnianie wymagań kultury i oczekiwań
społecznych związanych także z przepisami ról społecznych ułatwia i warunkuje harmonijne współżycie, uczestnictwo
w kulturze i rozwój społeczny. Odchylenie od wzorów społeczno-kulturowych nazywa się dewiacją. Do pojęcia
dewiacji powrócimy w rozdziale o kryteriach nienormalności i psychopatologii. Znaczny stopień odchylenia od
oczekiwań społecznych grozi sankcjami społecznymi.
Normalność społeczno-kulturową ma także drugie znaczenie - zgodności z normami skodyfikowanymi, normami
moralnymi i prawnymi. Istnienie skodyfikowanych i zinstytucjonalizowanych norm umożliwia w ogóle wprowadzenie
nakazów ról społecznych, zasad funkcjonowania organizacji, prawa i struktur społecznych. Osoba, która nie spełnia
powszechnych norm etycznych i prawnych uspołecznionej kultury jest nienormalna w tym sensie, że narusza ład
społeczny i zagraża funkcjonowaniu społeczności i rozwojowi jednostek.
Ze społeczno-kulturowym pojęciem normy wiąże się najpoważniejsza kontrowersja w psychologii klinicznej i
psychopatologii. Chodzi o to, że wzory społeczne i wymagania normatywne mogą same pochodzić od patologicznych
grup społeczności, a niekiedy całych systemów. Najczęściej wymienia się tu różne odmiany faszyzmu, struktur
totalitarnych czy grup przestępczych. W takich wypadkach dewiacja od negatywnych wzorców może być wyrazem
zdrowia psychicznego i społecznego. Z drugiej strony zachowania niemoralne i przestępstwa należy traktować głównie
w kategoriach pierwotnych dla tych zachowań, tj. w kategoriach prawa i etyki.
W następnej kolejności można się zastanawiać nad tym, czy naruszenie norm moralnych i prawnych może być
spowodowane odchyleniem od normy psychologicznej (np. struktura osobowości), czy też biologicznej (funkcjo-
nowanie mózgu).
Trzeba więc przyznać, że pojęcie normy społeczno-kulturowej ma wyjątkowo relatywistyczny charakter. Sprawa
komplikuje się dodatkowo, gdy weźmiemy pod uwagę procesy zanikania norm i związane z tym procesy dezorganizacji
społecznej. Chodzi tu o podatność na upowszechnienie dewiacyjnych wzorów zachowań, a taki stan rzeczy przeżywają
kultury w okresach przemian społecznych. Ochrona uniwersalnych wartości i systemów normatywnych jest więc
ważnym czynnikiem stabilizacji i rozwoju tak społecznego, jak i indywidualnego. Głęboką refleksję nad znaczeniem
normy kulturowej w odniesieniu do zdrowia psychicznego oraz analizę pozytywnych i negatywnych aspektów
stosowania tych norm przedstawiła J. Sowa. Wyraża ona bardzo ostrożny sąd w podsumowaniu jednego z rozdziałów
swojej książki o kulturowych założeniach normalności w psychiatrii, stwierdzając, że jednym z warunków zdrowia
psychicznego „jest to, aby nie być całkowicie nieprzystosowanym do dostępnych w tej kulturze wzorów
postępowania".
3.1.3. Norma teoretyczna
Jest to ten typ normy, w którym odnosi się stan jednostki lub grup do ogólnych prawidłowości albo twierdzeń
zawartych w teoriach naukowych na temat fizjologicznego, psychologicznego i społecznego funkcjonowania człowieka
i grup społecznych. O stanie normalnym wnioskuje się, porównując obserwowalne wskaźniki z teoretycznymi
twierdzeniami. W tym podejściu wzorzec normy jest często nazywany wzorcem (modelem) idealnym. Trafność
przypisywania normalności, jako odwzorowania koncepcji, konkretnym jednostkom zależy od poprawności teorii
procesów psychicznych, osobowości, relacji i systemów społecznych oraz od poziomu operacjonalizacji twierdzeń
teoretycznych.
Używając pojęcia „norma teoretyczna" w odniesieniu do normalności biologicznej, psychologicznej czy społecznej
człowieka, możemy np. określić, czy badana osoba posiada normalne zasoby odporności zgodnie z koncepcjami
zasobów, reprezentuje normalności procesu rozwoju w określonym cyklu życia, np. wczesnej dorosłości, czy jest osobą
normalną w sensie posiadania spójnej struktury Ja i pozytywnej samooceny. Przykłady te można mnożyć. W tym
podejściu możemy stosować tyle modeli normalności, ile ważnych, sprawdzonych koncepcji dostępnych jest dla
psychologa klinicznego w zasobach wiedzy różnych dziedzin podstawowych badań psychologicznych.
Stosowanie normy teoretycznej jest najtrudniejsze w praktyce psychologa klinicznego. Gdy jednak wybierze on
trafną i sprawdzoną teorię do badanej sytuacji, istnieje prawdopodobieństwo, że określenie poziomu normalności i
nienormalności przyniesie głębokie, profesjonalne, a nie powierzchowne i zdroworozsądkowe rozumienie problemu, a
od tego będzie zależała skuteczność jego działania.
3.2. PODEJŚCIA DO KATEGORII ZDROWIE I ZDROWIE PSYCHICZNE
Na wstępie warto podkreślić, że naukowe rozważania nad pojęciem zdrowia nie były obecne przez długi czas nie
tylko w psychologii klinicznej i psychiatrii, ale też w naukach społecznych i medycznych. Większość autorów zajmują-
cych się pojęciem zdrowia podaje, że problematyka ta należy do najbardziej złożonych i że przekracza ona ramy jednej
dziedziny nauki. W ostatnich latach obserwuje się jednak ogromny wzrost zainteresowania kategorią zdrowia, zarówno
zdrowia psychicznego, jak i holistycznymi koncepcjami zdrowia.
Wpłynęły na to przemiany cywilizacyjne. Wyczerpał się model biomedyczny zdrowia i zbudowana na nim
medycyna naprawcza, w myśl których lekarz i profesjonalista był odpowiedzialny za diagnozę stanu zdrowia i
zastosowanie skutecznych form leczenia. Pacjent miał jedynie poddawać się leczeniu, czyli usuwaniu objawów i
niekiedy ich przyczyn. W tym podejściu wystarczała negatywna definicja zdrowia jako stanu braku zaburzeń i choroby.
Z czasem okazało się, że przyczyny chorób tkwią nie tylko w strukturach biologicznych i łatwo rozpoznawalnych
patogenach, że narasta liczba chorób cywilizacyjnych, w których styl życia człowieka, jego psychika, jego środowisko i
warunki społeczne są w znacznym stopniu odpowiedzialne za szerzenie się ich. Stało się jasne, że medycyna
stechnicyzowana i opieka zdrowotna nastawiona na usuwanie chorób i zaburzeń nie wystarczają już dla opanowania
problemów zdrowotnych współczesnego człowieka. Potrzebna była zmiana sposobu myślenia o chorobie i zdrowiu.
Wzrastała świadomość, że potrzebne jest nie tylko leczenie choroby, ale bardziej jeszcze prewencja zaburzeń i ochrona
oraz promocja zdrowia. Potrzebna była zmiana sposobu myślenia o chorobie i zdrowiu. Znalazło to między innymi
swój wyraz w ruchach społecznych na rzecz zdrowia w skali globalnej - świata. Konsekwencją tych przemian były
między innymi próby tworzenia ramowych, roboczych definicji zdrowia i promocji zdrowia w rezolucjach
uzgodnionych podczas obrad konferencji i spotkań członków Światowej Organizacji Zdrowia; także działania różnych
jej agend i stowarzyszeń. Istotną rolę inicjującą nową dyskusję i badania nad pojęciami i modelami zdrowia odegrała
definicja zdrowia zamieszczona w latach czterdziestych w konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia, która głosi, że
„zdrowie jest pełnym dobrostanem fizycznym, psychicznym i społecznym, a nie tylko brakiem choroby lub
niedomagania". Od tego też czasu pojawiło się w literaturze o zdrowiu nowe określenia zwane dobrostanem. Ta
klasyczna już dziś i uniwersalna definicja WHO była krytykowana z dwóch powodów: ujmuje zdrowie jako stan
idealny, trudny do osiągnięcia, i jest zbyt statyczna właśnie dlatego, że posługuje się bardzo niewygodnym określeniem
stanu, podczas gdy większość badaczy tego kręgu uznaje zdrowie za coś dynamicznego. Największa wartość tego
pojęcia polegała na tym, iż wyraźnie podkreślono w nim konieczność tworzenia pozytywnych kategorii dla zdrowia,
konieczność wyjścia poza model biomedyczny i uznania, że zdrowie trzeba rozważać w kilku obszarach: fizycznym,
psychicznym i społecznym.
Studia nad teoretycznymi koncepcjami zdrowia i zdrowia psychicznego rozwijały się jednak bardzo powoli. Istniały
nawet poglądy stwierdzające, że zdrowie podobnie jak szczęście jest pojęciem tak bardzo nasyconym wartoś-
ciowaniem, że nie nadaje się do naukowej analizy. Początkowe próby pochodzące z nurtów promocji zdrowia wpadły w
pułapkę pojęć perswazyjnych, i jak stwierdza Sowa, zostały nauce podrzucone jako twór umysłu praktycznego, a takim
pojęciom - twierdzi autorka - potoczna logika przypisuje charakter postulatywny, tj. wymaga dążenia do zdrowia, co
przez niektórych może zostać zamienione w przymus, a to z kolei stanowiłoby zaprzeczenie istotnych założeń pojęcia
zdrowia.
Inni, np. Vaux sądzili, że problematyka zdrowia jest tak skomplikowana i trudna, że nie istnieją narzędzia
metodologiczne do analizy problematyki zdrowia. Lepiej więc ograniczyć się do definicji zdrowia jako braku choroby,
tym bardziej że w psychologii klinicznej, a zwłaszcza w psychopatologii można się znakomicie obejść bez pojęcia
zdrowia, gdyż dysponujemy dobrze opisanymi kategoriami zaburzeń, precyzowanymi coraz ściślej w klasyfikacjach
międzynarodowych - ICD-10 i DSM-IY (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych, 1997.
3.2.1. Próby konstruowania pozytywnych pojęć zdrowia psychicznego
3.2.1.1. Tworzenie zespołów kryteriów zdrowia psychicznego
Marie Jahoda najwcześniej podjęła wyzwanie konstruowania pozytywnej definicji zdrowia psychicznego.
Postępowała drogą indukcyjną, tj. analizowała koncepcje psychologiczne, zwłaszcza koncepcje osobowości pod kątem
pozytywnych postulatów, związanych z rozwojem osobowości i przystosowaniem. Następnie, zbierając te właściwości,
tworzyła z najczęściej się powtarzających zespoły kryteriów zdrowia. Zespoły te odnoszą się do:
l) pozytywnej postawy wobec Ja, 2) zdolności do rozwoju i samoregulacji, 3) integracji, 4) autonomii, 5)
realistycznego spostrzegania rzeczywistości i 6) radzenia sobie z wymaganiami otoczenia. Autorka pisze, iż można te
zespoły kryteriów zdrowia psychicznego wykorzystać w rozmaity sposób. Można je uhierarchizować, mogą one
tworzyć typy zdrowia, np. ludzi adaptujących się do otoczenia i nastawionych na własny rozwój. Poszczególne grupy
kryteriów mogą też dotyczyć różnych okresów rozwojowych w życiu człowieka, wreszcie może być tak, że to kultura
warunkuje standardy zdrowia. Podejście indukcyjne, które przerodziło się w tworzenie obszernych i wewnętrznie
sprzecznych lub eklektycznych list kryteriów zdrowia nie wytrzymało krytyki, zwłaszcza ze strony metodologów, z
uwagi na dowolne łączenie pojęć z różnych kierunków, w których zawarte są zawsze swoiste założenia o naturze
człowieka i metodach jego poznawania.
Z tej krytyki wyłoniły się dwa inne pozytywne podejścia. Jedno z nich, to podejście dedukcyjne, które polegało na
konstrukcji i rekonstrukcji koncepcji zdrowia zawartej w teorii psychologicznej, odnoszącej się najczęściej do
osobowości i jej rozwoju. Drugie, to tworzenie ogólnych, ponad-paradygmatycznych modeli zdrowia.
Oba zadania są niezwykle trudne.
3.2.1.2. Rekonstrukcja koncepcji zdrowia psychicznego w teoriach psychologicznych. Podejście paradygmatyczne
Sowa wykazała, że analiza teorii psychologicznych przez pryzmat zdrowia psychicznego pokazuje, jaki jest poziom
tych teorii i stopień precyzji pojęć określających istotę osobowości, poziom relatywizacji tych teorii do kontekstu
społeczno-kulturowego, okresu historycznego i założeń filozoficznych. Próby rekonstrukcji koncepcji zdrowia w
klasycznej psychoanalizie Freuda, koncepcji Fromma, psychospołecznej teorii rozwoju Eriksona, Rogersa, Masłowa i
Frankla znajdziemy w pracach różnych autorów zainteresowanych kategorią zdrowia psychicznego. W tym podejściu,
zwanym dedukcyjnym, odkrywa się założenia o naturze człowieka i możliwościach oraz sposobach poznania jego
osobowości, następnie przedstawia się główne twierdzenia o pozytywnych, tj. rozwojowych, adaptacyjnych,
kreatywnych cechach osobowości, podając także znaczenie kontekstu społeczno-kulturowego dla funkcjonowania tej
koncepcji zdrowia. W tym podejściu mówi się o zdrowiu psychicznym w ujęciu humanistycznym, behawioralnym,
poznawczym i systemowym, a więc o człowieku realizującym swoje potencjały, o człowieku racjonalnym
posiadającym zróżnicowaną wiedzę, zdolnym do tworzenia więzi i kompetentnego komunikowania się itp. Te centralne
założenia o zdrowiu psychicznym wyprowadza się z konkretnych teorii psychologicznych.
To podejście znajdzie swoje odzwierciedlenie w prezentacji zdrowia i zaburzeń, diagnozy i celów terapii, w
wybranych i typowych dla określonego kierunku teoriach (por. rozdział 6). Prezentowano je także w podręczniku
Społeczna psychologia kliniczna.
3.2.2. Tworzenie ogólnych modeli zdrowia
Tworzenie ogólnych metateoretycznych modeli zdrowia ma coraz większe znaczenie w naukach o zdrowiu i
dotyczy także psychologii klinicznej, a w szczególności psychologii zdrowia.
W odniesieniu do pojęcia zdrowia psychicznego wiele wniosło porównanie pojęcia zdrowia psychicznego do
pojęcia szczęścia. Tatarkiewicz przeprowadzając porównawczą analizę tych dwóch pojęć wykazał, że iż one do siebie
bardzo zbliżone w tym sensie, że zarówno zdrowie psychiczne, jak i szczęście:
• może być uznawane jako stan w określonej chwili lub stały układ czynności;
• może być rozpatrywane od strony subiektywnej, a także oceniane jako obiektywny układ warunków;
• może być wynikiem empirycznych badań bądź pojmowane jako idealny wzorzec.
Najważniejsze jest jednak to, iż Tatarkiewicz stwierdza, że zdrowie psychiczne może mieć różne przedmiotowe
odniesienia. Jedni widzą jego istotę w samorealizacji i rozwoju, inni uznają za istotne trafne spostrzeganie siebie i
innych, jeszcze inni uważają, że zdrowie polega na radzeniu sobie ze stresem, harmonizowaniu i scalaniu różnych
funkcji. Jego zdaniem istnieje wiele teorii zdrowia, podobnie jak i szczęścia, i żadna nie jest lepsza od innych.
Dochodzi więc do wniosku, że zdrowie psychiczne jest pojęciem wieloznacznym - pluralistycznym i że trzeba
wyróżniać typy zdrowia. W związku z tym stwierdza też, że ludzie mogą być zdrowi na różne sposoby. Dotyczy to
przede wszystkim konkretnych 44 odniesień do zdrowia. Zdrowie jest też według Tatarkiewicza jednym z dóbr
człowieka, ale nie jest dobrem jedynym. Uważa on, podobnie jak Jahoda, że są inne dobra w życiu człowieka poza
zdrowiem. W tej metateoretycznej analizie uwzględniono wszystkie ważne aspekty zdrowia. Tatarkiewicz uważa też, w
odróżnieniu od niektórych badaczy dobrostanu, że zdrowie nie jest tożsame ze szczęściem, ale między tymi pojęciami
zachodzi bliski związek: „Poczucie szczęścia jest objawem zdrowia psychicznego, naturalnym, choć nie zawsze
możliwym. A zdrowie jest warunkiem szczęścia, istotnym, choć nie jedynym". Analiza, jaką przeprowadził ten filozof
akcentuje bliskość dwóch ważnych pojęć i określa ich cechy formalne. Wykazał on, że nie można stworzyć jednej
powszechnie obowiązującej definicji zdrowia, która odnosiłaby się do konkretnych postulatów psychologicznych,
istnieje bowiem wiele równoprawnych koncepcji psychologicznych człowieka. Gdy posługujemy się twierdzeniami
teorii realistycznych (np. rozwoju poznawczego, teorii neobehawioralnych i kognitywnych) obracamy się w sferze
twierdzeń dowiedzionych badaniami empirycznymi, gdy natomiast posługujemy się teoriami postulatywnymi
stosujemy pojęcia czysto teoretyczne i metody nie sprawdzone w badaniach empirycznych. Świadomość tej
odmienności jest ważna w praktyce, gdy konstruujemy cele terapeutyczne i programy działań prozdrowotnych.
3.2.2.1. Zdrowie psychiczne jako dobrostan i subiektywna jakość życia
Dobrostan i poczucie dobrej jakości życia odnoszą się przede wszystkim do subiektywnych modeli zdrowia. Pojęcie
jakości życia, podobnie jak zdrowie i szczęście, może być rozumiane obiektywnie i subiektywnie. Obiektywnie
rozumiana jakość życia - to zespół warunków życia i działania człowieka. Obejmują one środowisko fizyczne,
materialne, społeczno-kulturowe; to może być np. jakość powietrza, wody i zasobów naturalnych, mieszkanie, praca,
szkoła, a także usługi, urzędy, polityka czy media. Warunki te mogą tworzyć kontekst różnych sfer życia i działania
człowieka, mogą dotyczyć rodziny, edukacji, wypoczynku, pracy, usług, prawa, życia obywatelskiego, ochrony zdrowia
itp. Warunki te można też nazwać wyznacznikami subiektywnej jakości życia. Subiektywnie pojęta jakość życia jest
wynikiem oceny i wartościowania różnych sfer życia i życia jako całości. Efekt oceny życia może mieć poznawczy
charakter i wówczas mierzymy jakość życia poczuciem satysfakcji, może też być bardziej kategorią emocjonalno-
przeżyciową i wówczas mówimy raczej o poziomie zadowolenia z różnych sfer życia i życia jako całości. Niekiedy tak
pojętą jakość życia utożsamia się z poczuciem dobrostanu.
3.2.2.2. Model biomedyczny i kolisty ćmo-funkcjonalny zdrowia
Model holistyczny został przywrócony medycynie i naukom o zdrowiu i chorobie w opozycji do modelu
biomedycznego. Przypomnijmy więc krótko charakterystyczne cechy tego ostatniego. Model biomedyczny
obowiązywał w naukach medycznych XX wieku. Jest on konsekwencją przyjęcia kartezjańskiego dualizmu,
rozdzielenia ciała i psychiki. Na oddzielne traktowanie ciała wpłynął także rozwój nauk technicznych i ich coraz
większy udział w medycynie. McCIelland pisał: „Ciało traktowane jest jak maszyna naprawiana za pomocą usuwania
lub wymiany wadliwych części, albo niszczenia ciał obcych stanowiących przyczynę problemu". Zdrowie i normalność
jako naturalne stany nie są dostrzegane, zdrowie jest więc brakiem choroby. W modelu biomedycznym zdrowie jest
kategorią zobiektywizowaną. W stanie zdrowia organizm cechuje się brakiem dysfunkcji biologicznych, funkcje
organizmu przebiegają według pewnych norm. Zdrowie i choroba są kategoriami rozłącznymi - jest się albo zdrowym,
albo chorym, nie ma stanów pośrednich. W stanie zdrowia profesjonalista nie jest potrzebny. Stan choroby pozostaje
natomiast całkowicie pod kontrolą lekarza profesjonalisty, który stosując specjalistyczne metody naprawia organizm.
Stąd w ruchu promocji zdrowia bierze się określenie „medycyna naprawcza". Zdrowie i choroba pozostają poza
kontrolą podmiotu. Od człowieka nie oczekuje się aktywności prozdrowotnej, jedynie podporządkowania się
zaleceniom profesjonalisty podczas choroby.
Niekontrolowany wzrost kosztów i kryzys opieki zdrowotnej spowodował bezradność naprawczej medycyny.
Stwierdzono bowiem, że rzeczywisty wpływ opieki medycznej na stan zdrowia społeczeństw nie jest wysoki. To
spowodowało, iż zaczęto inaczej myśleć o problemach zdrowia.
Powrócono więc do znanych w historii nauk o zdrowiu i w filozofii koncepcji holistycznych. W modelu
holistycznym - mającym swoje korzenie w starożytności - uznaje się wzajemne powiązanie psychiki i ciała. To
założenie znalazło najwyraźniejszy wyraz w podejściu psychosomatycznym do chorób, które w naukach medycznych
nazywa się medycyną psychosomatyczną, mającą swoją ponad siedemdziesięcioletnią historię. Ader, główny
reprezentant współczesnego podejścia do psychosomatyki - twórca psychoneuroimmunologii - uważa, iż w ramach
podejścia psychosomatycznego zgromadzono wiele danych dokumentujących wzajemne powiązania i oddziaływania
psychiki i ciała, poznajemy też coraz lepiej mechanizmy łączące procesy psychiczne z reakcjami organizmu, ważnymi
dla zdrowia. W nowszych wersjach tego podejścia włącza się także środowisko i poziom społecznego funkcjonowania
człowieka. To, jak już stwierdziliśmy, znalazło swoje odzwierciedlenie w definicji zdrowia WHO.
Zdrowie w ujęciu holistyczno-funkcjonalnym wyraża się we wzajemnej relacji, jaka zachodzi pomiędzy strukturami
funkcjonalnymi człowieka oraz między człowiekiem i jego środowiskiem. Jest to proces stałego dynamicznego
równoważenia potrzeb człowieka i wymagań otoczenia. O poziomie zdrowia (por. też koncepcja salutogenezy)
decydują zasoby człowieka (wewnętrzne i znajdujące się w środowisku) oraz wymagania zwane też często stresorami.
W tym holistyczno-funkcjonalnym modelu, ujmującym zdrowie jako proces, wyróżnione miejsce przypada świadomej
aktywności podmiotu, który wykorzystując poczucie koherencji i inne zasoby odpornościowe (potencjały zdrowia)
promuje swoje zdrowie, ochrania je i uczestniczy w procesie leczenia, gdy na skutek zbyt silnego działania patogenów i
obniżonej odporności dochodzi do załamania dynamicznej równowagi, czyli do choroby.
Podobne znaczenie ma model socjoekologiczny, który powstał w nurcie promocji zdrowia i jest upowszechniany
głównie przez socjologów. Obejmuje on jeszcze więcej elementów i jest jeszcze bardziej złożony. Model ten
zbudowano na metaforze „mandali", figury symbolizującej wszechświat.
W krąg „mandali" wpisano pojęcie hierarchii systemów, w myśl którego każdy podsystem jest częścią
ogólniejszego i pozostaje z nim we wzajemnych związkach. Jak pisze Włodarczyk „człowiek jako punkt środka i dwa
skrajne kręgi - biosfera i kultura - tworzą podstawowe odniesienia w definiowaniu zdrowia, zarówno w sensie
wyznaczania zakresu przedmiotu, jak i pewnych odniesień wartościujących". W te kręgi wpisane są „pola zdrowia",
które można zrozumieć jako uwarunkowania zdrowia. Są to:
• czynniki biologiczne (bagaż genetyczny, cechy wrodzone, system immunologiczny), cechy biochemiczne,
fizjologiczne i anatomiczne;
• zachowania człowieka związane ze zdrowiem;
• środowisko fizyczne (warunki mieszkaniowe, cechy otoczenia człowieka, siedliska jego aktywności);
• środowisko społeczno-kulturowe.

Rycina 3.1. Mandala zdrowia
MODEL EKOSYTEMU CZŁOWIEKA


Najbliżej człowieka znajduje się krąg rodziny, który przenika pola uwarunkowań zdrowotnych, co jest
interpretowane w ten sposób, że rodzina jest bliskim i ważnym systemem pośredniczącym pomiędzy człowiekiem,
„polami zdrowia" i instytucjami zdrowotnymi.
W modelu socjoekologicznym człowiek jest ujmowany też jako całościowy system funkcjonujący biologicznie,
umysłowo i duchowo. Zdrowie człowieka podlega wielorakim wpływom, spośród których najistotniejsze są dążenia i
działania człowieka zmierzające w kierunku rozwoju swoich potencjałów, w uzgodnieniu z wymaganiami społecznymi.
Bardzo ważnym założeniem tego modelu jest, że człowiek posiada własne pojęcie zdrowia i że każdy człowiek nadaje
znaczenie zdrowiu w swoim codziennym życiu. Oznacza to, że człowiek może swojemu zdrowiu nadać indywidualny
sens i umieścić je w systemie swoich wartości. Należy więc nie tyle nadawać, przypisywać człowiekowi koncepcję
zdrowia, ile ją w nim odkrywać.
Podstawowe pojęcia tego modelu to dynamiczna równowaga powiązanych systemów i potencjał zdrowia. Zdrowie
jest tu pojmowane jako proces dynamicznej równowagi między systemami, np. między potrzebami jednostki i
wymaganiami otoczenia. Ten stan dynamicznej równowagi jest spostrzegany przez człowieka i oceniamy jako
dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny. Jego poziom może być badany przez profesjonalistów odpowiednimi dla
danego systemu metodami, np. za pomocą analiz molekularnych lub oceny równowagi ekosystemu.
Potencjał zdrowia to te cechy systemów, które sprzyjają utrzymywaniu dynamicznej równowagi między nimi i
zapobiegają działaniu sił i zmian istotnie naruszających ten dynamiczny proces. Potencjałem zdrowia mogą być zasoby
odpornościowe człowieka, ale także zasoby zawarte we wszystkich istotnych kręgach i polach „mandali" zdrowia.
W tym modelu można więc zdrowie definiować jako proces, a także jako właściwość człowieka, będącego centrum
tego modelu. Słońska wybrała tę drugą możliwości, gdyż określiła zdrowie jako zdolność człowieka do osiągania pełni
własnych możliwości (fizycznych, psychicznych i społecznych) i reagowania na wyzwania otoczenia. Model
społeczno-ekologiczny, nawiązujący do dynamiki powiązań systemowych, umożliwia także zbudowanie funkcjonalnej
i procesualnej definicji zdrowia.
3.3. PRÓBA PODSUMOWANIA - SYNTEZY
Można przyjąć, że różne typy normalności pozostają w związku ze zdrowiem, wyznaczając pewien typ potencjałów
zdrowia. Potrzebne jest takie pojęcie zdrowia, które nie byłoby pojęciem negatywnym w tym sensie, że oznaczałoby
jedynie brak zaburzeń i choroby.
Z naszej analizy wynika, że zdrowie można ujmować obiektywnie i subiektywnie. Zdrowie w najszerszym
biopsychospołeczno-ekologicznym znaczeniu Jest procesem dynamicznego równoważenia wzajemnych powiązań,
między systemami we wszechświecie, który zapewnia istnienie tych systemów i ich rozwój. Ten proces gwarantuje, że
człowiek, jako wyróżniony podsystem może zaspokajać potrzeby, rozwijać swoje potencjały (biologiczne, psycho-
logiczne i społeczne) w zgodzie z wymaganiami otoczenia. Człowiek jest zdrowy wówczas, gdy zaspokaja potrzeby,
realizuje cele w zgodzie z wymaganiami uspołecznionej kultury, w której chroni się i rozwija zasoby środowiska. O
poziomie zdrowia człowieka - pojmowanego holistycznie - decyduje rozwój potencjałów zdrowia, które też nazywamy
zasobami. Przez zasoby należy rozumieć wszystkie te właściwości systemów, w których człowiek żyje i działa, a które
optymalizują ów proces dynamicznej równowagi między człowiekiem a innymi systemami.
Tak rozumiane zdrowie może być rozmaicie konkretyzowane w różnych dziedzinach nauki. Psychologia proponuje
w tym względzie kilka możliwości. Może przychylić się do szerokiej perspektywy socjoekologicznej, zwłaszcza gdy
będzie tworzyła psychologiczną wersję pojęcia zdrowia przydatną dla jego promocji i ochrony. Wówczas też może
wykorzystać pojęcia alternatywne dla zdrowia, jakimi są „dobrostan" i „jakość życia".
W dziedzinie problematyki psychosomatycznej szczególnie istotne będą podejścia przyjmujące model holistyczno-
funcjonalny, akcentujący wzajemne powiązania między somą i psyche. Konkretną wersją tego podejścia jest pojęcie
zdrowia wynikające z modelu salutogenetycznego, gdzie zdrowie jest procesem skutecznego radzenia sobie ze stresem
albo wymaganiami życia.
Gdy psychologa interesuje głównie aspekt psychiczny zdrowia, może skorzystać z wiedzy paradygmatycznej, w
której zawarte są explicite lub implicite zarówno realistyczne, jak i postulatywne wzory zdrowia psychicznego
człowieka.


ROZDZIAŁ 4
ORIENTACJA PATOGENETYCZNA I SALUTOGENETYCZNA
4.1. PODEJŚCIE ETIOPATOGENETYCZNE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
W podejściu patogenetycznym dominuje pytanie, co jest przyczyną choroby i na skutek jakich czynników u
człowieka przejawia się konkretna choroba i konkretne zaburzenia. W podejściu tym celem badań i analiz bieżących
jest poszukiwanie czynników odpowiedzialnych za powstanie i rozwój zaburzeń i chorób. Psychologowie przejęli w
tym względzie podstawowe terminy i pojęcia z nauk medycznych. Etiologia zajmuje się najogólniej przyczynami
chorób i czynnikami kształtującymi ich przebieg. W tym względzie medycyna podzieliła choroby (np. na zakaźne,
urazy, zatrucia, przemiany materii itp.). Etiologię można też pojmować jako naukę o empirycznie ustalonych i teore-
tycznie uzasadnionych przyczynach i okolicznościach powstawania chorób, które wyjaśniają związek między
czynnikiem chorobotwórczym a procesem chorobowym. Pytano więc jak to się dzieje, że na skutek działania różnych
czynników chorobotwórczych u człowieka powstaje zaburzenie. Najczęściej wnioskowano też - zgodnie z modelem
biomedycznym - że zadziałanie patogenu zmienia stan organizmu i funkcjonowania człowieka ze zdrowego na
chorobowy. W modelu biomedycznym, gdy zaczyna działać czynnik patogenetyczny, przestaje się traktować człowieka
jako zdrowego; w modelu tym dominuje podejście dychotomiczne - zdrowie jest wtedy, gdy nie ma objawów choroby.
Dzięki odkryciom czynników chorobotwórczych wielu chorób możliwe stało się ich przyczynowe leczenie. Dotyczy
to nie tylko chorób somatycznych (np. zakaźnych), ale także niektórych zaburzeń psychicznych (reakcje urazowe,
demencje, fobie).
Psychologa klinicznego interesuje oczywiście głównie etiologia i etiopa-togeneza zaburzeń psychicznych i
psychosomatycznych, a także zaburzeń zachowania oraz osobowości. Stosunkowo rzadko można znaleźć współcześnie
choroby, w których działa jeden czynnik etiologiczny, który całkowicie warunkuje powstanie choroby oraz jej przebieg,
tak jak to pokazano na rycinie 4. l.
Rycina 4.1. Działanie pojedynczego czynnika chorobotwórczego jest idealizacją, która w rzeczywistości nie
występuje

Większość chorób powstaje na skutek współdziałania wielu ze sobą powiązanych czynników. Wiadomo, że
przyczyną gruźlicy jest prątek Kocha;
wykrycie tego patogenu umożliwiło podjęcie skutecznej walki z tą chorobą. Wiadomo jednak także, iż to, czy
choroba się rozwinie oraz jaki będzie miała przebieg zależy od stanu organizmu człowieka, jego odporności, a ta odpor-
ność także uwarunkowana jest czynnikami osobowościowymi i sytuacją życiową osób zagrożonych chorobotwórczymi
zarazkami. Nawet złamania kości nie traktuje się już tylko jako prostą konsekwencję urazu mechanicznego, jedynego
czynnika chorobotwórczego. To, czy upadek zakończy się złamaniem kości może także zależeć od np. stanu
uwapnienia kości, może się też zdarzyć na zatłoczonym stoku narciarskim. Wypadek i złamanie kości mogą być także
spowodowane ryzykancką jazdą, a ta wynikać może z chęci zaimponowania kolegom. W tej sytuacji złamanie kości lub
inny uraz mogą być spowodowane zachowaniem wynikłym np. z silnej potrzeby stymulacji lub admiracji. Tę
wieloczynnikową etiopatogenezę przedstawiono na rycinie 4.2.
Rycina 4.2. Wieloczynnikową etiopatogeneza zaburzeń

ORIENTACJA PATOGENETYCZNA I SALUTOGENETYl
Pokazano na nim też, że do zaburzeń dochodzi na skutek interakcji wielu czynników.
W psychiatrii np. wymienia się najczęściej czynniki endogenne (tkwiące w człowieku), które związane są z
predyspozycją genetyczną człowieka, somatogenne i psychogenne.
Czynniki somatogenne mogą być bardzo różnej natury. Mogą to być czynniki toksyczne powodujące przejściowe
zmiany funkcjonowania mózgu, zmieniające metabolizm funkcji człowieka i trwale uszkadzające, jak alkohol, leki,
substancje psychoaktywne. Także czynniki infekcyjne, zwłaszcza neuro-infekcje wpływają gwałtownie na zaburzenia
funkcjonowania mózgu, często powodując zaburzenia świadomości. Zaburzenia psychiczne mogą wynikać z
bezpośredniego wpływu zmienionych chorobowo funkcji somatycznych i funkcji mózgu lub mogą być pośrednim
ogniwem uszkodzenia w bardzo złożonym łańcuchu oddziaływania na człowieka, czego przykładem jest np. choroba
Alzheimera czy BSE. Czynniki te stosunkowo łatwo jest ujawnić dzięki wysokiemu dziś zaawansowaniu diagnostyki w
medycynie.
Wśród czynników psychogennych wymienia się wszystkie te czynniki chorobowe, które są pierwotnie pochodzenia
psychologicznego. Podobnie jak inne grupy czynników i ta jest bardzo złożona. Można tu najogólniej wydzielić
czynniki sytuacyjno-środowiskowe, przez które rozumie się uszkadzający typ stymulacji. Podobnie jak w medycynie,
można wyodrębnić wydarzenia urazujące, czyli takie, które są tak silne i takiej treści, że powodują uraz psychiczny.
Czynnikami wpływającymi na powstanie zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych mogą być stresory i krytyczne
wydarzenia życiowe, które nadmiernie obciążają mechanizm regulacji psychicznej człowieka.
W fizycznym, przyrodniczym, materialnym, ekonomicznym i społeczno--kulturowym środowisku człowieka tkwi
wiele czynników patogenetycznych. Są to między innymi braki zasobów do zaspokajania podstawowych i wyższych
potrzeb, przeszkody, utrudnienia i szkodliwe bodźce lub układy bodźców. Przyczynami zaburzeń mogą być też formy
uczenia się, np. szkodliwych nawyków w toku socjalizacji i kontaktów z otoczeniem. Warunki życia mogą pozbawiać
człowieka wartości i możliwości nabywania kompetencji.
Badania epidemiologii behawioralnej wykazały, że do szkodliwych czynników chorobotwórczych należy zaliczyć
wzory zachowań antyzdrowotnych, które stanowią bardzo poważne czynniki ryzyka wielu chorób cywilizacyjnych.
Wreszcie przyczyna zaburzeń może tkwić w osobowości człowieka, w jego umyśle, systemie potrzeb i popędów, w
konfliktach i nastawieniach w strukturze Ja. Te patologizujące struktury osobowości mogą wyrastać z pewnych
preferencji endogennych, z wczesnych doświadczeń rozwojowych, z interakcji czynników środowiskowych,
oddziaływania społecznego i własnej aktywności człowieka.
Czynniki etiopatogenetyczne mogą pozostawać ze sobą w różnej interakcji, a interakcja ta może podlegać
dynamicznym zmianom w toku rozwoju ontogenetycznego człowieka. O tych złożonych zależnościach odnoszących się
do psychiatrii pisze Bilikiewicz w swojej teorii etioepigenezy. W ujęciu tego autora etiologia i patogeneza chorób
psychicznych jest zjawiskiem nie tylko wielowymiarowym, ale także dynamicznym. Etioepigeneza najściślej wyraża
nakładanie się w toku ontogenezy czynników etiologicznych. W koncepcji Bilikiewicza występują trzy warstwy
procesu patogenetycznego:
I. warstwa dziedziczno-konstytucjonalna;
II. warstwa czynników etiopatogenetycznych uszkadzających lub zakłócających funkcjonowanie ośrodkowego
układu nerwowego (OUN);
III. warstwa nakładających się zespołów psychopatologicznych.
Tak więc aktualny stan choroby jest wynikiem współdziałania w czasie i w toku indywidualnego rozwoju
czynników chorobowych sprawczych i usposabiających.
W najnowszych pojęciach etiopatogenezy zaburzeń warstwa I pełni rolę czynników predysponujących do
zadziałania czynnika chorobowego. Ludzie są zatem w różnym stopniu „uwrażliwieni" i podatni na działanie
czynników patogennych. W związku z tym mówi się o osobach cechujących są taką predyspozycją genetyczno-
konstytucjonalną, która stanowi podmiotowy czynnik podwyższonego ryzyka zachorowania lub innego typu uzależ-
nienia, np. od alkoholu.
Warstwa II, to zdaniem autora koncepcji, uszkodzenia funkcji OUN. Tę część teorii etioepigenezy szkoły
humanistyczne najsilniej krytykują, gdyż w zaburzeniach psychicznych nie tak często, ich zdaniem, można dowieść
istnienia patogennych czynników uszkadzających OUN. Warstwą II mogłyby być np. także struktury osobowości,
wówczas warstwa III, która decyduje o kolorycie zaburzenia byłaby aktualnym nawarstwieniem się na czynniki
etiopatogenetyczne czynników wyzwalających i patoplastycznych.
W modelu patogenezy wyróżnia się między innymi czynniki wyzwalające. Do najczęstszych czynników
wyzwalających zaburzenia należą czynniki przejściowo obniżające odporność. Mogą to być wydarzenia życiowe, które
stanowią w łańcuchu patogenetycznym czynniki przeciążające możliwości zaradcze. Stres i silne przeżycia mogą u
osób predysponowanych (genetycznie i osobowościowe) doprowadzić, przez zmiany emocjonalne i procesy psycho-
fizjologiczne, do inicjacji lub progresji procesu chorobowego, np. nowotworowego. Dlatego w tym sensie mówi się o
psychologicznych uwarunkowaniach chorób onkologicznych.
W modelu patogenetycznym uwzględnia się także czynniki patoplastyczne. Są to te czynniki, które
współwystępując z przyczyną choroby, mają wpływ na jej przebieg i treść, np. treść urojeń lub natrętnych myśli.
Poszukiwaniom czynników etiopatogenetycznych dla różnych zaburzeń i chorób towarzyszą studia nad mechanizmami
współdziałania czynników warunkujących choroby. Badacze starają się tworzyć modele wyjaśniające patomechanizm
choroby (patrz rycina 4.3). Najbardziej złożone i ogólne modele tworzono dla określenia patogenezy i patomechanizmu
zaburzeń psychosomatycznych. W koncepcji Leviego stwierdza się, że w otoczeniu człowieka i w nim samym
pojawiają się takie zmiany, które uniemożliwiają zaspokojenie potrzeb, a więc działają jak stresory. Człowiek jest
wyposażony w indywidualny program psychobiologiczny. Są to jego predyspozycje i wzory reagowania powstałe w
wyniku gromadzenia się doświadczeń. Istotę napięć tworzą sprzeczności między wymaganiami życia a własnym
programem psycho-biologicznym. Dlatego też przede wszystkim ludzie z niezgodnością między temperamentem,
reaktywnością, potrzebą stymulacji i z tendencją do Wzoru Zachowania A (piszę o tym w rozdziale 11) są narażeni na
silne napięcia, które powodują ryzykowne zachowania i tworzenie wzajemnych niekorzystnie nakładających się
czynników ryzyka choroby, np. wieńcowej. Wystąpienie choroby jest poprzedzone przez jej zwiastunów. W tym
modelu niemal wszystkie czynniki współdziałające mają znaczenie patogenne - działają jako czynniki ryzyka zaburzeń.

Rycina 4.3. Patogenetyczny model zaburzeń psychosomatycznych; nakładanie się i wzmacnianie czynników ryzyka.
Stresory ujmowane jako główne patogeny. WZA - Wzór Zachowania A



4.2. SALUTOGENEZA I FUNKCJONALNE WŁAŚCIWOŚCI POCZUCIA KOHERENCJI
W studiach nad zdrowiem i chorobą przez wiele lat dominowało podejście patogenetyczne i model patogenezy.
Było to między innymi spowodowane dominacją wąskiego biomedycznego ujęcia sfery zdrowia i choroby. Kom-
plementarny model salutogenezy został odkryty, podobnie jak model stresu Selyego, w toku analizy wyników badań.
4.2.1 Podstawowe założenia modelu i pojęcie zdrowia-choroby
U podłoża modelu salutogenezy leży przełomowe pytanie: Dlaczego ludzie, mimo ii podlegają oddziaływaniom
wielu stresorów (patogenów) zachowują zdrowie, a wypadku jego załamania szybko do zdrowia powracają. Jest to
pytanie o przyczyny zdrowia. W modelu salutogenezy Antonovsky wykorzystuje badania nad stresem i radzeniem
sobie. Jest to więc model ograniczony do tego obszaru badań. Ale i w jego podejściu możemy zauważyć, że także i na
stres autor ten patrzy z perspektywy równoważenia stresorów z zasobami.
Antonovsky zakłada, że normalnym stanem funkcjonowania człowieka jest dynamiczny stan braku równowagi.
Człowiek nieustannie reaguje na bodźce (stresory) i dostraja się do nich, aby zachować dynamiczną równowagę
procesów życiowych na pewnym optymalnym dla funkcjonowania poziomie. Stresory są wszechobecne i odgrywają
istotną rolę w procesach życiowych człowieka. Zdrowie jest więc powiązane ze stresem, jest, jak to określiłam,
procesem równoważenia wymagań (stresorów) i zasobów, w tym ujęciu jest też procesem skutecznego radzenia sobie
ze stresem. Zdrowie polega na wykorzystaniu dostępnej człowiekowi energii, aby sprostać wymaganiom zewnętrznym i
wewnętrznym bez chronicznego zakłócenia procesu dynamicznej równowagi. W ujęciu salutogenetycznym zdrowie jest
nie tylko ujmowane jako proces, ale można także określać poziomy zdrowia. Przyjmuje się więc także założenie, że
zdrowie nie jest kategońą dychotomiczną - jak w modelu biomedycznym, tzn. jest albo go nie ma - ale można je
ujmować jako kontinuum i określać różne poziomy zdrowia. Antonovsky wprowadził w związku z tym wymiar
zdrowia i choroby, stosując określenia health ease i dis ease, który w skrócie nazwał wymiarem HE-DE.
HĘ DE
T poziom zdrowia X
Lewy biegun (health ease, HĘ) jest to pełne idealne zdrowie. Można to też określić jako stan pełnego zdrowia
fizycznego, psychicznego i społecznego, pełnego dobrostanu. Prawy biegun to stan głębokiej choroby zagrażający
życiu. Antonovsky (ibidem) niestety nie dokonał precyzyjnego opisu warunków, jakie muszą być spełnione, aby
określić poziom zdrowia. Jego sposoby operacjonalizacji tego pojęcia nie są zadowalające, ale powtarza się w nich idea
podnoszona także przez innych autorów.
Według tego autora poziom zdrowia to stan procesów równoważenia w czasie t. Zależy on od transakcji pomiędzy
spostrzeganymi wymaganiami (stresorami), zasobami i wzorami zachowań w określonym kontekście. Poziom zdrowia
to miejsce na osi HE-DE; poziom ten można ocenić obiektywnie z perspektywy obserwatora (np. lekarza) i
subiektywnie z perspektywy aktora (pacjenta). Poziom zdrowia wyznaczają następujące czynniki:
(1) uogólnione zasoby odpornościowe (generalised resistance resources, GRR),
(2) stresory,
(3) poczucie koherencji (sense ofcoherence, SOC),
(4) zachowania, styl życia.
4.2.2. Czynniki warunkujące poziom zdrowia
Poziom zdrowia zależy nie tylko od cech odpornościowych, ale także od nasilenia stresu i zachowania człowieka.
Twórca salutogenezy najwięcej miejsca poświęcił w swoich pracach zasobom.
4.2.2.1. Uogólnione zasoby odpornościowe
Autor wprawdzie nigdzie nie podaje odrębnie rozwiniętej definicji zasobów, można ją jednak wydobyć z jego spisu
grup zasobów i ich cech funkcjonalnych. Ogólne zasoby odpornościowe są to właściwości jednostki, grupy, środowiska
i kultury, które wyróżniają się cechą funkcjonalną polegającą na możliwości uniknięcia stresorów i usprawnianiu
procesu radzenia sobie z wymaganiami w ten sposób, że zapobiegają przekształceniu się napięcia w stan stresu;
pomagając zwalczać stresory, sprzyjają ochronie zdrowia i procesom zdrowienia. Antonovsky nie dokonał - tak jak
Hobfoll - kategoryzacji zasobów. Z prezentowanych przez niego schematów i opisów wynika jednak, że mogą to być
niemal wszystkie cechy człowieka i cechy środowiska, w którym żyje. Wymienia zarówno cechy środowiska
fizycznego i naturalnego, jak też cechy biologiczne (genetyczne, konstytucjonalne, biochemiczne). Mówi o zasobach
tkwiących w człowieku i otoczeniu. Szczególną uwagę przywiązuje do czynników społeczno-kulturowych, a wśród
nich wymienia wsparcie społeczne, kulturową stabilność, religię, filozofię, sztukę, także instytucje społeczne, w tym
opiekę zdrowotną. Najbardziej rozbudowaną grupą zasobów są cechy psychiczne jednostki, które jako zasoby
odpornościowe określa się też często potencjałami zdrowia. Wśród tych cech na czoło wysuwają się cechy struktury Ja,
zwłaszcza poczucie tożsamości, poczucie sprawstwa i kontroli, wszelkie kompetencje, inteligencja i wiedza. W
tradycyjnych i nowoczesnych badaniach nad stresem cechy te nazywano i badano jako te struktury osobowości, które
gwarantują odporność ogólną i specyficzną na stres. Antonovsky nawiązuje więc do wszystkich osiągnięć w tym
zakresie. Najczęściej odwołuje się wprost do transakcyjnej koncepcji Lazarusa i Folkman. Warto jednak zauważyć, że
w jego pojęciu nie każde podwyższone napięcie spowodowane stresorami powoduje stres. Stan stresu, zwłaszcza
przewlekłego, pojawia się dopiero wówczas, gdy człowiek nie radzi sobie skutecznie ze stanem napięcia. Widać to
bardzo wyraźnie w pierwszym schemacie modelu salutogenezy, który Antonovsky sam opracował w pierwszej swojej
pracy. Przedstawiono go dla przypomnienia w nieco skróconej wersji na rycinie 4.4. Zasoby zdrowia są człowiekowi
częściowo dane, ale może on je sam w sobie rozwijać, a także społeczeństwa mogą dbać o rozwój zasobów
odpornościowych. Deficyty odpornościowe mogą wyrastać z braku zasobów. Można też przypuszczać, że brak
zasobów nie jest stresorem, ale sytuacja braku może generować szczególny typ stresu.

Rycina 4.4. Model zależności między wyróżnionymi zmiennymi w salutogenezie

4.2.2.2. Stresory
W modelu salutogenetycznym stresory zostały zdefiniowane niejako proste bodźce, ale jako wymagania, dla
których nie ma gotowych ani zautomatyzowanych reakcji adaptacyjnych, wymagania, które rodzą stan napięcia.
Stresorem nazywa się każdy element, który do systemu wprowadza entropię, napięcie, sprzeczność. Nie oznacza to
jednak, że stresory muszą się przeradzać w stres i negatywne stany emocjonalne. Stresory mogą pełnić funkcję
korzystną, rozwojową, mogą mobilizować i wyzwalać energię. „Salutogeneza stwarza możliwość rehabilitacji
stresorów w życiu człowieka". Jak widać z przedstawionego wyżej schematu Antonovsky skoncentrował się raczej na
stresie życiowym, tj. takim, który wynika z codziennego życia i wydarzeń życiowych. Odróżnia stresory
psychospołeczne i fizyczno-biologiczne, stresory krótkotrwałe (ostre) i długotrwałe, przewlekle działające. Stresory
mogą pochodzić ze świata zewnętrznego, z otoczenia człowieka (egzogenne), ale mogą też pochodzić z wnętrza
człowieka, z jego ciała lub psychiki, mogą wreszcie wynikać z relacji człowiek-otoczenie. Przewlekłe stresory mogą
wziąć się z sytuacji życiowej człowieka i towarzyszyć mu na co dzień, mogą to być niedobory, braki, przeszkody,
nadmierne stymulacje. Taki stres codzienny nazwano endemicznym - mogą nim być zarówno trudne warunki życia,
pracy, jak i specyficzne trudności wynikające z braku zasobów. W toku badań nad stresem życiowym wyodrębniono
kategorię codziennych uciążliwości i utrapień. Nie jest to kategoria wyraźnie się wyodrębniająca, ale ważna z punktu
widzenia podejścia patogenetycznego i salutogenetycznego. Sądzi się bowiem, że nagłe i drobne przeszkody życiowe
(odjeżdżający tramwaj, zerwane sznurowadło, nieprzyjemna wiadomość w telewizji) nie wymagają specjalnych
zabiegów radzenia sobie. Ich znaczenie polega głównie na tym, ze podobnie jak trudna sytuacja, stanowią obciążające
tło i podwyższają napięcie, które często ma charakter negatywny, nękający. „Codzienne kłopoty" są kategorią, która
bardziej pasuje do modelu patogenetycznego. Istotne są natomiast krytyczne wydarzenia życiowe, które przez twórców
tej problematyki Holmesa i Rahego oraz innych badaczy tego kręgu zostały nazwane stresowymi wydarzeniami w
życiu.
Nie wchodząc w tym miejscu w dokładną analizą tych złożonych stresorów, warto tylko zaznaczyć, że źródła mogą
być zarówno endogenne, jak

i egzogenne. Mogą one dotyczyć różnych sfer życia. Są to rzeczywiście ważne
wydarzenia w życiu człowieka, dotyczą bowiem cenionych wartości. W schemacie na rycinie 4.2. wymieniono
wydarzenia katastroficzne, które mogą mieć charakter traumatyczny (powodzie, awarie technologiczne, agresja
społeczna), ale także wydarzenia związane z kryzysami rozwojowymi (ślub, narodziny dziecka, przejście na emeryturę,
śmierć lub choroba bliskiej osoby, wypadek), wydarzenia historyczne i interpersonalne. Antonovsky słusznie zaznaczył,
że te wydarzenia bardzo dobrze mieszczą się w orientacji salutogenetycznej, są one bowiem - jak pokazały badania -
potencjalnie dwuwartościowe: pozytywne, negatywne i ambiwalentne. Istotną rolę odgrywa subiektywna ocena tych
wydarzeń i posiadane kompetencje tworzenia nowych sposobów funkcjonowania w obliczu tych stresorów. Z punktu
widzenia salutogenezy stresory, którymi są ważne wydarzenia życiowe, mogą zarówno sprzyjać osiąganiu zdrowia, jak
i obciążać procesy radzenia sobie z wymaganiami, a przy braku zasobów i kompetencji zaradczych mogą zwiększać
ryzyko załamania zdrowia. Do załamania zdrowia dochodzi bowiem wówczas, gdy energia własna i dostępne zasoby
oraz możliwości są niewystarczające, aby zaradzić wymaganiom, wówczas napięcie przeradza się w stres i objawia
zaburzeniami.
4.2.3. Poczucie koherencji jako zmienna kluczowa dla zdrowia
Od początku konstruowania modelu salutogenetycznego Antonovsky stawiał hipotezę, że musi istnieć jakiś ważny
wewnętrzny czynnik, który powoduje, że ludzie radzą sobie ze stresem i nie chorują, albo szybko zdrowieją. Zmienną
tę nazwał poczuciem koherencji. Zmienna ta była wielokrotnie opisywana w literaturze przedmiotu. Jest ona też
najczęściej przedmiotem badań empirycznych. I jak już w tej chwili wiadomo, niemal wszystkie badania wykazują, że
wpływa ona pozytywnie na poziom zdrowia i mechanizmy radzenia sobie ze stresem. Istnieją natomiast różnice zdań co
do jej natury psychologicznej.
Dlatego przypomnijmy. Poczucie koherencji zostało najpierw przez autora określone jako:
„(...) ogólne nastawienie, wyrażające silne, trwałe, choć dynamiczne przekonanie o przewidywalności świata
wewnętrznego i zewnętrznego oraz o tym, że z dużym prawdopodobieństwem sprawy przyjmą tak pomyślny obrót,
jakiego można oczekiwać na podstawie racjonalnych przesłanek".
Wydobywając z tej definicji psychologiczną kwintesencję, można stwierdzić, że poczucie koherencji jest ogólnym
nastawieniem, wyrażającym trwałe i dynamiczne przekonanie o przewidywalności i racjonalności świata i własnego
położenia życiowego.
Poczucie koherencji ma więc, jak się wydaje, rodowód poznawczy. Dopiero w późniejszych swoich pracach
Antonovsky przedstawił poczucie koherencji jako zmienną składającą się z trzech komponentów. W tym nowym ujęciu
poczucie koherencji zostało określone jako:
„(...) globalna orientacja człowieka wyrażająca stopień, w jakim człowiek ma silne, trwałe choć dynamiczne
poczucie pewności, że (l) bodźce napływające w ciągu życia ze środowiska wewnętrznego i zewnętrznego mają
charakter strukturalizowalny, przewidywalny i wy-tłumaczalny; (2) ma dostęp do środków, które mu pozwolą sprostać
wymaganiom, jakie stawiają te bodźce; (3) wymagania te są dla niego wyzwaniem wartym wysiłku i zaangażowania".
Składnikami poczucia koherencji są:
• Poczucie zrozumiałości - świadczy o tym, że człowiek spostrzega napływające informacje jako uporządkowane,
spójne, dające się zrozumieć i w związku z tym rodzi się w nim poczucie, że wydarzenia można zrozumieć i
przewidzieć. Jest to zmienna poznawcza.
• Poczucie zaradności - sterowalności świadczy o tym, że człowiek spostrzega dostępne zasoby jako wystarczające
dla sprostania wymogom. Jest to przekonanie, że człowiekowi są dostępne zasoby zaradcze, choć nie muszą one być
jego własnością i jego właściwościami. Może tu chodzić o zasoby zewnętrzne, do których można się odwołać, np. sieci
wsparcia, autorytetów, Boga, sacrum. Mając poczucie zaradności, człowiek nie czuje się bezsilny, nie czuje się ofiarą
zdarzeń, ma poczucie, że trudnościom i niespodziankom życia można zaradzić. Ten składnik poczucia koherencji ma
charakter poznawczo-instrumentalny.
• Poczucie sensowności - człowiek czuje, że życie ma sens, że wymagania życia warte są zaangażowania i wysiłku.
Ten składnik poczucia koherencji ma charakter motywacyjno-emocjonalny. Ludzie z wysokim poczuciem sensowności
podejmują wyzwania życia, poszukują sensu i podejmują wysiłek rozwiązywania problemów i radzenia sobie z nimi.
Komponenty poczucia koherencji są mierzone oddzielnie, ale pozostają one też pomiędzy sobą w określonych
związkach. Zakłada się, że najważniejsze jest poczucie sensowności. Jest bowiem tak, że gdy jest ono wysokie
pozostałe elementy mają tendencję do podwyższania, a gdy poczucie sensowności jest niskie cały zespół zmiennych ma
tendencję do obniżania się.
Charakteryzując poczucie koherencji z perspektywy psychologicznej można powiedzieć, że jest to złożona zmienna
podmiotowa człowieka, można ją nawet nazwać zmienną osobowościową, na którą składają się przekonania o świecie,
własnej osobie i swoich relacjach ze światem. Funkcjonalnie rzecz ujmując zmienna ta motywuje do podejmowania
aktywności, radzenia sobie z wymaganiami, a przez funkcje regulacyjne steruje odpowiednim do wymagań wyborem
zasobów. Badania empiryczne pokazują, niemal bez wyjątku, że poczucie koherencji wpływa pozytywnie i w sposób
zróżnicowany, bezpośredni i pośredni - zależnie od ukształtowania i nasilenia elementów składowych - na zdrowie,
efektywność radzenia sobie ze stresorami, a przede wszystkim warunkuje ocenę pierwotną stresorów. Pełni rolę
kluczowej zmiennej dla procesów osiągania, ochrony i przywracania zdrowia. Procesy zdrowia, to wzajemne
oddziaływania stresorów i uogólnionych zasobów odpornościowych, przy czym odbywa się to w toku pierwotnej oceny
stresorów (jako korzystne lub obciążające wyzwanie, zagrożenie, strata), mobilizowania i oceny własnych zasobów i
wyboru oraz zastosowania odpowiednich strategii radzenia sobie z napięciem. Kluczową funkcję w tym modelu
odgrywa poczucie koherencji, które steruje tymi procesami (na rycinie 4.5. zaznaczono to mocniejszymi strzałkami).
Silnie rozwinięte poczucie koherencji mobilizuje człowieka do aktywności - prawdopodobnie dzięki poczuciu
sensowności. W toku tej aktywności zostają uruchomione zasoby lub schematy poznawcze i kompetencje, dzięki
którym można zmniejszyć działanie stresorów lub oceniać je jako bodźce pozytywne, albo jako obciążające mechanizm
regulacji, ale o treści wyzwania. Gdy w ocenie stresorów dominuje wyzwanie, człowiek mobilizuje swoje umiejętności,
dzięki którym potrafi radzić sobie z wymaganiami życia w sposób skuteczny.
Dzięki temu napięcie nie przeradza się w chroniczny stres i nie przynosi negatywnych konsekwencji zdrowotnych,
ale poczucie sukcesu wpływa zwrotnie na urealnienie i rozwój zasobów oraz umocnienie poczucia koherencji. W tym
rozumieniu stres ma salutogenetyczny charakter, działa uodporniające i rozwojowo. Na ten korzystny przebieg
procesów wpływa równocześnie niski poziom obciążenia stresorami życiowymi, niewielka ich siła i ograniczony czas
trwania, a także bogactwo i wysoki poziom ukształtowania się uogólnionych zasobów odpornościowych.
W związku z tym, że interesują nas tu przede wszystkim aspekty saluto a nie patogenetyczne nie będziemy
szczegółowo analizowali sytuacji odwrotnej, gdy stresory są liczne i silne, człowiek cierpi na brak zasobów, a jego
poczucie koherencji jest niskie. Taki układ będzie związany z nieskutecznym radzeniem sobie z wymaganiami i
ryzykiem załamania zdrowia. Badań takich, prowadzonych w modelu salutogenetycznym jest istotnie mniej.
Bardzo ważne są natomiast informacje, jak poczucie koherencji się kształtuje. Na rycinie 4.5. pokazano bardzo
wyraźnie, że silne poczucie koherencji rozwija się w toku socjalizacji. Człowiek żyje, wzrasta i rozwija się w różnym
czasie historycznym, wypełnionym odmiennymi wydarzeniami, podlega oddziaływaniom środowiska naturalnego, ale
przede wszystkim istotną rolę odgrywa kontekst społeczno-kulturowy. Z tego kontekstu pochodzą wzory opieki nad
dzieckiem, wzory wychowania, system ról i oddziaływania przypadkowe. Zdaniem Antonovsky'ego w toku interakcji z
otoczeniem powstaje doświadczenie osobiste (zasoby jednostkowe). Osoby z silnym poczuciem koherencji gromadziły
doświadczenie w sytuacjach, które cechowały się: (l) spójnością, (2) równowagą pomiędzy przeciążeniem i niedocią-
żeniem oraz (3) udziałem w podejmowaniu decyzji. Cechy te zostały przez autora zaledwie naszkicowane. Gdy pisze
on o spójności (czasem używa też określenia stałość) ma na myśli, że doświadczenia są powtarzalne, stanowią pewną
strukturę, zawierają stosunkowo mało niespodzianek i sprzeczności. Przez równowagę przeciążenia z niedociążeniem
rozumie takie oddziaływanie środowiska, które uwzględnia możliwości podmiotu; nie jest ani zbyt silne ani też zbyt
słabe, wymagania są na miarę wieku, sił i stanu organizmu i sprawiają, że człowiek doświadcza powodzenia życiowego
i własnej zaradności. Na rozwój poczucia koherencji, w szczególności poczucia sensowności, wpływa aktywny udział
człowieka w podejmowaniu decyzji w toku wykonywania zadań i rozwiązywania problemów; kształtuje to poczucie
uczestnictwa i zaangażowania oraz autonomii, a te cechy - zdaniem autora - wiążą się najsilniej z poczuciem
sensowności.


Rycina 4.5. Model salutogenezy - synteza
SOC-poczucie koherencji, C-poczucie zrozumiałości, MA-poczucie zaradności, ME - poczucie sensowności
4.2.3.1. Zachowania zdrowotne - styl życia
W modelu salutogenetycznym ten zespół czynników został najmniej rozbudowany. Można nawet powiedzieć, że
właściwie został pominięty. Wiąże się to z tym, że autor jest przeciwny przerzucania na styl życia odpowiedzialności za
zdrowie, choć uważa on, iż poziom zdrowia zależy od zachowań z nim związanych. Bardzo zależy mu jednak na
zwróceniu uwagi na te zachowania, dzięki którym człowiek tworzy warunki sprzyjające doświadczeniom rozwijającym
zasoby i poczucie koherencji.
4.3. PODSUMOWANIE
Modele patogenetyczny i saltugogenetyczny uzupełniają się wzajemnie. Gdy chcemy wyjaśnić przyczyny załamania
zdrowia lub powstawania i rozwoju choroby, poszukujemy patogenów, zwracamy uwagę na podatność na chorobę, tj.
na czynniki usposabiające do zaburzeń, liczbę, rodzaj i nasilenie stresorów, które mogą być traktowane jako patogeny
lub czynniki spustowe (inicjujące) zaburzenia. Sprawdzamy, czy i w jakim nasileniu występują w psychologicznych
procesach negatywne emocje, wadliwe nastawienia i schematy poznawcze oraz zaburzone nawyki. W jednostce, jej
środowisku i w jej relacjach z otoczeniem poszukujemy czynników szkodliwych i deficytów, w tym także braku
zasobów. Analizujemy antyzdrowotny styl życia. Koncentrujemy naszą uwagę na czynnikach chorobotwórczych i
różnych czynnikach ryzyka. Analizujemy patomechanizmy, wykorzystując w tym celu różne teorie psychologiczne. To
podejście służy nam przede wszystkim do wyjaśniania etiologii, patogenezy i patomechanizmu zaburzeń.
W modelu salutogenetycznym, traktujemy stresory jako stymulatory, wyzwania inicjujące procesy radzenia sobie z
wymaganiami i rozwoju oraz zwiększania odporności. Poszukujemy zasobów odpornościowych w człowieku i różnych
elementach środowiska, w którym on żyje i działa. Ujawniamy potencjały zdrowia i te jego wymiary, które nie zostały
naruszone przez uszkadzające czynniki chorobowe. Gdy człowiek jest ciężko chory somatycznie można poszukiwać
innych poziomów zdrowia, np. psychicznego lub duchowego. Analizujemy także poziom poczucia koherencji i te
struktury, które w procesach zdrowia i choroby odgrywają kluczową rolę. Model salutogenetyczny jest szczególnie
przydatny dla wyjaśniania procesów zachowania, rozwoju i przywracania zdrowia. Procesy te polegają bowiem na
umiejętnym likwidowaniu czynników uszkadzających i czynników ryzyka, przy jednoczesnym wzmacnianiu
potencjałów zdrowia biopsychospołecznego.


ROZDZIAŁ 5
PSYCHOLOGIA KLINICZNA A PSYCHOPATOLOGIA
5.1. MIEJSCE PSYCHOPATOLOGII WŚRÓD INNYCH NAUK I SPOSÓB JEJ UJMOWANIA
Psychopatologia jest nauką o zaburzeniach psychicznych. Zdania na temat przynależności psychopatologii są
podzielone. Bogacka, Fraczek i Zawadzki uważali, że psychopatologia jest jedną z dziedzin psychologii, psychiatrzy -
jak można się tego łatwo domyślić - uważają, że psychopatologia jest podstawą dla ich dziedziny, w szczególności
psychopatologia ogólna, czyli nauka o objawach zaburzeń psychicznych. Ciekawe jest, że opisy w ramach
symptomatologii ogólnej są poprzedzane niemal we wszystkich podręcznikach psychiatrii krótkimi wprowadzeniami,
określającymi procesy psychiczne. Tadeusz Bilikiewicz pisał w jednym z wydań podręcznika psychiatrii, że dla
„(...) zrozumienia pewnych pojęć psychopatologicznych konieczna jest znajomość mianownictwa
psychologicznego. Tak jak nie można opanować anatomii patologicznej bez znajomości anatomii prawidłowej, tak
samo nie można zrozumieć psychopatologii bez znajomości prawidłowych czynności psychicznych".
Wynikałoby z tego, że podstawą dla psychopatologii powinna być psychologia ogólna w możliwie najnowszym
wydaniu.
Znajdziemy jednak także stanowiska wyrażające pogląd pośredni. B.W. Zeigamik - znana psycholog i twórca
psychopatologii eksperymentalnej uważa, że
„(...) patopsychologia (psychologia zaburzeń psychicznych). Jest dziedziną psychologii, której dane mają
teoretyczne i praktyczne znaczenie dla psychologii i psychiatrii".
Jest więc nauką z pogranicza, a zdaniem Zeigamik, pojawianie się takich dziedzin (jak np. biotechnologia i inne) i
odrywanie się ich od nauki „macierzystej" jest przejawem postępu. Inaczej widzą ten problem autorzy amerykańskich
podręczników psychopatologii. Page uważa, że psychopatologia jest jedną z nauk behawioralnych i podobnie jak inne
nauki behawioralne stara się odpowiedzieć na podstawowe pytanie: dlaczego ludzie zachowują się tak jak się
zachowują, tzn. dlaczego ich zachowania są nienormalne, zaburzone, dewiacyjne i nieprzystosowane. Autor ten dodaje
w ramowej definicji psychopatologii, że zaburzenia zachowania sprawiają ludziom cierpienie, są zagrażające i
szkodliwe dla jednostek, ich rodzin i społeczeństwa. Tak więc podejście Page'a obejmuje także te obszary, które w
nowych wydaniach podręcznikowych zalicza się do psychopatologii zjawisk społecznych.
Psychopatologię w ujęciu amerykańskim rozpropagował w Polsce przedwojenny absolwent, a potem asystent
Uniwersytetu Warszawskiego - Bohdan Zawadzki, który w 1958 roku wygłosił na ten temat cykl wykładów uniwer-
syteckich, następnie wydanych jako skrypt. Wyjaśnił on także jeszcze jedno poważne nieporozumienie wynikające z
tego, że w literaturze anglosaskiej często używa się nielogicznego określenia „anormalna psychologia", na oznaczenia
tej dziedziny psychologii, która zajmuje się anormalnymi ludźmi i anormalnymi zachowaniami.
Takie właśnie podejście reprezentują autorzy dwutomowego podręcznika pod polskim tytułem Psychopatologia,
znani studentom psychologii ze swoich prac badawczych w innych dziedzinach - Dawid L. Rosenhan i Martin E.P.
Seligman. W ich ujęciu psychopatologia pokrywa się z psychologią kliniczną.
Każda z propozycji psychopatologii amerykańskiej dodatkowo nawiązuje do obowiązującej w tym kraju i
rewidowanej co jakiś czas klasyfikacji zaburzeń psychicznych - np. DSM III-R czy ostatniej wersji DSM-IVTR.
Klasyfikacja DSM-IY, podobnie jak i poprzednie wersje, nawiązuje do bogatego dorobku psychopatologii klinicznej i
psychiatrii o zasięgu światowym, gdyż .uwzględnia zarówno definicje podstawowych symptomów, jak i zespołów
objawów klinicznych. W DSM-IV wykorzystuje się jednak także współczesną wiedzę i badania psychologiczne nad
stresem i stresopochodnymi zaburzeniami oraz całościowe formy zaburzeń, np. zaburzenia rozwoju osobowości, by
orzec w końcu o poziomie całościowego funkcjonowania człowieka. Wiadomo też, że klasyfikacja ta ma powiązania ze
stosowaną powszechnie w Polsce Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-
10. Generalnie można powiedzieć, że są to klasyfikacje zaburzeń psychicznych, uwzględniające zarówno kryteria
opisowe, jak i etio-patogenetyczne, tj. przyczyny i wewnętrzny mechanizm zaburzeń. Klasyfikacje te przedstawiono w
skrócie w poniższym bloku rozszerzającym.
W psychologii klinicznej istotny jest podział psychopatologii na: a) psychopatologię procesów psychicznych i b)
psychopatologię mechanizmów przystosowawczych (regulacyjnych). Wydaje się, że działy te pochodzą z różnych
tradycji badawczych. Współcześnie obydwa są ważne w badaniach i praktyce zarówno lekarza psychiatry, jak i
psychologa klinicznego. Dlatego też pokrótce scharakteryzujemy każdy z nich.
5.2. PSYCHOPATOLOGIA PROCESÓW PSYCHICZNYCH - SYMPTOMATOLOGIA I SYNDROMOLOGIA
Zgodnie z modelem nauk przyrodniczych (medycznych) dokonywano w psychopatologii objawowej wyodrębnienia
i szczegółowego opisu objawów, czyli zaburzeń najmniejszych przejawów życia psychicznego. Początkowo sądzono,
że objaw uzewnętrznia i wskazuje na proces chorobowy w mózgu, co wraz z rozwojem nauki o funkcjach mózgu
okazało się uproszczeniem. W tym podejściu najczęściej stosowano też jako naukę podstawową dla opisu objawów,
psychologię mtrospekcyjną w wersji atomistycznej.
Rozkwit symptomatologii i syndromologii psychopatologicznej przypada "a wiek XIX, wówczas to dokonano
dokładnych i możliwie obiektywnych opisów zaburzeń psychicznych, a wiadomo, że dokładny opis jest ważnym
etapem dla rozwoju każdej nauki. W podręcznikach psychiatrii podstawową część stanowią informacje o zaburzeniach
procesów poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, wyobrażeń i świadomości), procesów popędowo-
motywacyjnych, procesów emocjonalnych i funkcji charakteru.
Najbardziej rozbudowane są opisy zaburzeń myślenia, gdyż w opisach tych bierze się pod uwagę zarówno treści
myślenia (np. urojenia wielkościowe czy prześladowcze), jak i zaburzenia struktury (myśli natrętne, nadwartościowe,
urojenia) i formalnego przebiegu (np. spowolnienie myślenia i rozkojarzenie). Symptomatologia służy też do
porozumiewania się między specjalistami zarówno w toku badań naukowych, jak i w praktyce.
Symptomatologia opisowa dała początek licznym badaniom eksperymentalnym nad zaburzeniami procesów
psychicznych: gnozji, praksji, uwagi, pamięci, myślenia i mowy.
Badania eksperymentalne z tego zakresu obejmowały coraz bardziej złożone całości. Część tych badań zalicza się
do patopsychologii eksperymentalnej. Dzięki nim można nie tylko opisać, ale też wyjaśnić zaburzenia w badaniach
klinicznych. Z kolei w neuropsychologii klinicznej fundamentalną rolę odgrywa precyzyjny opis zaburzeń
rozpoznawania przedmiotów (np. na rysunkach zamaskowanych), rozpoznawania ułożenia przedmiotów na
płaszczyźnie lub w przestrzeni (agnozje wzrokowe, słuchowe, przestrzenne), zaburzenia rozpoznawania mowy pisanej,
słuchanej (afazje) oraz zaburzenia mówienia (nazywania przedmiotów, tworzenia układów gramatycznych itp.).
Precyzyjne rozpoznanie objawów pozwala np. stawiać hipotezy, co do lokalizacji uszkodzenia w OUN, a wiadomo, że
neuropsychologiczna diagnoza lokalizacyjna może być bardzo pomocna w całościowej diagnozie zaburzeń, może też
niekiedy zastąpić bardziej inwazyjne formy badań.
Opisom pojedynczych objawów zwykle towarzyszy łączenie ich w zespoły na zasadzie współwystępowania w
sytuacji badania. Pierwotnie sądzono, że objawy współwystępują na skutek działania wewnętrznych somatycznych
reguł lub -jak to jest w neuropsychologii - działania dynamicznych zespołów funkcjonalnych mózgu.
Podobne znaczenie pojedynczych objawów stwierdza się w zaburzeniach spowodowanych intoksykacją mózgu
przez środki zwane psychoaktywnymi np. w zaburzeniach świadomości i spostrzegania (specyficzny typ halucynacji).
W zespołach psychopatologicznych objawy stanowią najczęściej wzajemnie powiązane struktury. Tak jest np. w
zaburzeniach afektywnych typu depresji czy w zespołach maniakalnych. W zespołach depresyjnych podaje się
niezmiennie współwystępowanie głębokiego smutku (nastrój depresyjny i niemożność odczuwania pozytywnych
stanów emocjonalnych), zahamowanie czynności myślowych, ruchowych i zaburzenia biorytmów. Analiza procesów
regulacji psychicznej pokazuje, że obniżenie aktywacji powoduje zahamowanie aktywności i pociąga za sobą
zaburzenia nastroju. Podobne współzależności można stwierdzić w drugim dużym kręgu zespołów klinicznych
nazwanych schizofrenicznymi. W zespole schizofrenii paranoidalnej rozpoznaje się między innymi: natłok myśli,
omamy słuchowe (komentujące zachowania pacjenta), urojenia oddziaływania, owładnięcia, echo myśli, nasyłanie
myśli, lęk dezintegracyjny.
Przy objawowym podejściu do psychopatologii, wyrastającym z modelu biomedycznego, „wyrywa" się zaburzenia
z ich społecznego i podmiotowego kontekstu. W tym ujęciu ogranicza się pole badań do analizy zjawisk spo-
strzeganych w warunkach badania. W tym podejściu chory człowiek staje się „nosicielem objawów" i przedmiotem
opisu, a następnie przypisania mu nozologicznego rozpoznania, zgodnego zjedna z klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
5.3. PSYCHOPATOLOGIA MECHANIZMÓW PRZYSTOSOWAWCZYCH, MECHANIZMÓW
REGULACYJNYCH
W ujęciu całościowym, zaburzenia psychiczne są ujmowane jako wyraz zaburzeń regulacji psychicznej, która może
i najczęściej polega na stosowaniu mechanizmów obronnych - zastępczego zaspokajania potrzeb, redukcji napięć i
obrony przed lękiem.
To podejście całościowe - niekiedy określa się je też jako dynamiczne - jest najwyraźniej reprezentowane w
psychopatologii rozumianej jako psychologia zaburzeń zachowania.
W tym podejściu znajdziemy też ciekawą propozycję ustalania kryteriów zaburzonego (nienormalnego)
zachowania. Uznaje się bowiem, że zachowanie jest zaburzone wówczas, gdy człowiek nie może za jego
pośrednictwem wypełnić podstawowych zadań życiowych, co według Zawadzkiego oznacza, że nie może zaspokajać
potrzeb i obronić się przed niebezpieczeństwami. Ta niezdolność do podołania zadaniom życiowym może być, zdaniem
tego autora, uwarunkowana poznawczo lub emocjonalnie.
Nieprzystosowanie może wynikać z tego, że czegoś nie możemy spostrzec, zapamiętać lub przypomnieć sobie,
mamy trudności w rozumieniu i myśleniu oraz nie potrafimy wykonać pewnych zadań intelektualnych, a to zdarza się
między innymi osobom upośledzonym umysłowo lub cierpiącym na postępujące zaburzenia pamięci w zespołach
psychoorganicznych, np. w chorobie Alzheimera lub Parkinsona lub jest wynikiem demencji alkoholowej.
Trudności przystosowania mogą też wynikać z tego, że przeżywamy paniczny strach, np. przed otwartą przestrzenią
lub wysokością, odczuwamy stale silny niepokój lub lęk, czujemy głęboki, nieprzeparty, obezwładniający smutek.
Częściej jednak uwarunkowania zaburzonych zachowań są zarówno natury poznawczej, jak i emocjonalnej, a taką
sytuację stwierdzamy u osób impulsywnych z niedomaganiem kontroli emocjonalnej, którzy stosują pewien rodzaj
przemocy.
Podobne rozumowanie proponuje Lewicki, gdy pisze, że zachowanie - rozumiane jako celowa czynność - jest
zaburzone wówczas, gdy nie zaspokaja potrzeb człowieka i nie służy do wypełniania zadań wynikających z ucze-
stnictwa w uspołecznionej kulturze. Taki człowiek nie reguluje swoich relacji z otoczeniem i nie jest też w stanie
regulować swoich standardów postępowania (celów i zadań życiowych), czyli wykazuje zaburzenia w rozwoju.
Według Łowickiego można ujawniać wewnętrzne złożone mechanizmy zaburzeń zachowania zarówno w ich
aspekcie poznawczym (orientacja w otoczeniu i samoorientacja), jak i motywacyjno-emocjonalnym. Za czynniki
warunkujące zaburzenia w psychologicznych mechanizmach regulacji zachowania - czyli czynniki etiopatogenetyczne -
autor ten uznaje działanie struktur biologicznych, osobowościowych (zwłaszcza indywidualnego doświadczenia
człowieka), a także sytuacji, ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji trudnych.
W tym podejściu poszukuje się wyjaśnienia zaburzeń psychicznych z pozycji różnych koncepcji teoretycznych:
neurofizjologicznych czy neuropsychologicznych i psychologicznych w ujęciu dynamicznym, behawioralnym i
poznawczym, fenomenologicznym czy też systemowym.
W tak rozumianej psychopatologii objaw może być pojmowany np. jako wyuczony nawyk, mechanizm obronny,
jako zaburzenia w procesie nadawania sensu lub jako komunikat świadczący o zaburzeniu funkcjonowania systemu
rodzinnego. Może być również formą dezorganizacji zachowania, a także ekspresji deficytów uwarunkowanych
zarówno strukturalnymi, jak i funkcjonalnymi cechami OUN oraz deficytów uczenia się w toku socjalizacji.
5.4. KONTROWERSJE WOKÓŁ POJĘĆ „NIENORMALNY", „PATOLOGICZNY". PROBLEM
KLASYFIKACJI ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I ZABURZEŃ ZACHOWANIA
W psychopatologii mechanizmów przystosowawczych - mimo prób dość jednoznacznego określenia kryteriów
zaburzeń zachowania - podejmuje się ciągle jeszcze dyskusję na temat niejednoznaczności kryteriów, na podstawie
których zaliczamy konkretne postępowanie jako anormalne, czyli patologiczne. W rozdziale 3 pisaliśmy o normie
ilościowej dla różnych cech normy kulturowej i teoretycznej. Stwierdziliśmy, że gdy stosujemy normy ilościowe
pojawiają się problemy, gdy konkretny wynik odchyla się inplus od ustalonej przeciętnej. Największe wątpliwości
wyrastają jednak wówczas, gdy społeczeństwo i specjaliści stosują normy kulturowe. Ponadto w odniesieniu do
patologicznych zachowań pojawia się problem jego oceny z perspektywy obserwatora (obiektywnej) i z perspektywy
aktora (subiektywnej). Te wszystkie problemy zostały przedyskutowane w toku konstruowania klasyfikacji zaburzeń
psychicznych i omówione są w podręcznikach psychopatologii człowieka.
Rosenhan i Seligman piszą, „że nie istnieje żaden pojedynczy element, który byłby wspólny wszystkim przypadkom
normy. Mówiąc krótko, słowo «nienormalny» nie może być precyzyjnie zdefiniowane".
Warto dodać, że zarówno normalność, jak i anormalność to pojęcia wieloznaczne, mają one różne przedmiotowe
odniesienia. Rosenhan i Seligman wprowadzają natomiast pojęcie podobieństwa rodzinnego, które oznacza zbiór
elementów (kryteriów). Do tego zbioru zaliczają:
• Cierpienie - ból fizyczny i psychiczny, dolegliwości z powodu lęku, braku energii, braku chęci do życia,
głębokiego niezaspokojenia, poczucia obciążenia i trudności uniemożliwiających realizację zadań życiowych (wiele
zaburzeń psychicznych tego warunku nie spełnia, np. stan maniakalny, patologia społeczna).
• Trudność w przystosowaniu indywidualnym - niezdolność lub ograniczenie realizacji zadań życiowych i
zaspokajania potrzeb, stagnacja, brak sensu i rozwoju.
• Naruszanie norm społecznych - niezgodność postępowania z oczekiwaniami społecznymi; odchylenie od
typowości oraz naruszanie norm społecznych i etycznych (tę formę nienormalności ocenia obserwator, reprezentanci
porządku społecznego i prawnego; istnieje możliwość nadużyć społecznych i stosowania kryteriów pochodzących od
norm patologicznej subkultury oraz, z drugiej strony, zaliczenia do patologii zachowań niekonwencjonalnych czy też
opozycyjnych). W tym kryterium mieszczą się wszystkie zachowania antyspołeczne, zagrażające życiu i zdrowiu
innych ludzi oraz niszczące ład społeczny. Problem polega jednak na tym, czy są to tylko dewiacje, przestępstwa, czy
zachowania antyspołeczne, których wewnętrzny mechanizm wskazuje na istnienie patologii.
• Nieracjonalność i dziwaczność - zachowania i wypowiedzi są obiektywnie rzecz biorąc sprzeczne ze
sprawdzianem rzeczywistości i logiki; chodzi tu o przekonania urojeniowe pozostające w rażącej sprzeczności z
faktami, o rozerwanie myśli i wypowiedzi.
• Zachowania niekontrolowane, nieprzewidywalne - chodzi tu najczęściej o zachowania pod wpływem silnych
emocji (np. przerażenia wskutek halucynacji, napadu złości), silnego pobudzenia wskutek uszkodzeń w mózgu.
• Zachowania niekonwencjonalne - są to zachowania niezgodne z konwencją dominującą w danym okresie, stylem
zachowania, ubiorem; jest to pewien typ łagodnej dewiacji, która utrudnia życie społeczne, np. styl życia i brak higieny
ludzi bezdomnych, zachowania grup młodzieżowych; są to też zachowania rzadkie i społecznie niepożądane; kryterium
ich oceny może być bardzo subiektywne.
• Dyskomfort obserwatora - występuje zdaniem autorów wówczas, gdy ludzie naruszają niepisane immanentne
wsady postępowania; mogą to być dziedziczne wzory zachowań lub reguły bardzo głęboko tkwiące we wzorach
kultury. Człowiek, który nie czuje w swoim zachowaniu nic niestosowanego (np. pluje innym pod nogi, klepie po
ramieniu, przekracza granice intymne, biega nago po stadionie itp.) wywołuje u obserwatorów wrażenie
nienormalności, a od tego - jak piszą autorzy - już tylko jeden krok do rozpoznania patologii.
Przytoczyliśmy tę rodzinę kryteriów, którymi ludzie posługują się w ocenie anormalności głównie dlatego, aby
pokazać, że tych kryteriów jest wiele i że wiele z nich może zawodzić i być przyczyną błędnych rozpoznań. „Zasada
podobieństwa rodzinnego niesie bowiem ryzyko niezgodności w ocenie". Dlatego też w pracach nad klasyfikacją
zaburzeń DSM zawsze podaje się, jak rozumieć zaburzenie psychiczne. Wynik tych prac można podsumować w sposób
następujący. Według autorów DSM, zaburzenie psychiczne, to pojawiający się u człowieka zespół lub wzorzec
zachowania i mechanizmów psychologicznych mających znaczenie kliniczne, tzn. że jego występowanie związane jest
z:
• dolegliwością (bólem, cierpieniem),
• upośledzeniem funkcjonowania w co najmniej jednym ważnym obszarze życia,
• zagrożeniem inwalidztwem lub śmiercią,
• utratą lub ograniczeniem swobody działania.
W komentarzach DSM (III-R i IV) dodaje się, że muszą istnieć podstawy do wnioskowania, iż występuje
rzeczywista dysfunkcja, a nie tylko zakłócenie w relacji człowieka z jego otoczeniem. Przy niespełnianiu oczekiwań
społecznych „mamy bowiem do czynienia z dewiacją, a dewiacja społeczna nie jest zaburzeniem psychicznym".
W klasyfikacjach zaburzeń doskonalono nie tylko ogólne definicje zaburzeń psychicznych, ale także definicje
poszczególnych zespołów objawów. Dodawano zoperacjonalizowane kryteria dla każdego zaburzenia, uwzględniając
nasilenie i czas ich trwania. Powstawały także - na wzór kwestionariuszy psychologicznych - psychometryczne skale do
oceny poszczególnych zaburzeń. Są to między innymi Schemat Klinicznej Oceny w Neuropsychiatrii - SCAN, Wywiad
Dotyczący Chorób Afektywnych i Schizofrenii - SADS. Narzędzia te służą głównie do celów badań
epidemiologicznych.
5.5. PSYCHOPATOLOGIA - PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH A PSYCHOLOGIA
KLINICZNA
Jak próbowaliśmy pokazać, relacje pomiędzy psychopatologią a psychologią kliniczną są różnie pojmowane w
literaturze.
Autorzy nawiązujący do psychopatologii mechanizmów przystosowania i mechanizmów regulacyjnych ujmują
psychopatologię raczej jako naukę o zaburzeniach zachowania - czyli należącą do szerokiej dziedziny nauk
behawioralnych. Podejście to spotykamy najczęściej w kręgu badaczy anglosaskich. W tym ujęciu niektórzy
utożsamiają psychopatologię z psychologią kliniczną.
Oznacza to jednak, że traktują psychologię kliniczną wąsko jako naukę o zaburzeniach psychicznych, sposobach ich
diagnozy i terapii. W tym podręczniku ujmujemy psychologię kliniczną szeroko jako dziedzinę badań i praktyki, która
zajmuje się zarówno zdrowiem, jego genezą, ochroną i promowaniem, zagrożeniem zdrowia i profilaktyką zaburzeń i
samymi zaburzeniami w zachowaniu, psychice i funkcjach somatycznych - czyli zaburzeniem całościowego
funkcjonowania człowieka w jego środowisku, biologicznym, fizycznym, materialnym i społeczno-kulturowym. Jest to
obszar znacznie szerszy niż ten, jakim interesuje się tradycyjna psychologia zaburzeń psychicznych.
Objawów zaburzeń psychicznych nie omawiamy w odrębnym rozdziale, ale w różnych miejscach tego podręcznika
odwołujemy się do wiedzy psychopato-logicznej i tej opisowej, i tej wyjaśniającej wewnętrzne mechanizmy objawów,
oraz tej wiedzy, która zawiera także hipotezy odnośnie patomechanizmu. Najwięcej takich informacji zawarto w
rozdziale 6 i w części drugiej, opisując różne pola badawczych i praktycznych działań psychologa klinicznego.
Poniżej prezentuję -jedynie tytułem wprowadzenia - i w trybie definicyjnym te kategorie zaburzeń, które mają
znaczenie kluczowe dla różnych subdyscyplin psychologii klinicznej.
5.5.1. Podstawowe kategorie zaburzeń psychicznych
Zaburzenia zachowania i procesów psychicznych powstają najczęściej w wyniku współdziałania wielu czynników,
do których należą:
• struktury biologiczne organizmu, w szczególności OUN,
• struktury i funkcje osobowości,
• właściwości sytuacji.
Zasługą badań psychologicznych jest pokaźna wiedza na temat sytuacji współdeterminujących zaburzenia. W
psychologii najogólniej nazywa się je sytuacjami trudnymi (stresowymi, kryzysowymi, straty, traumatycznymi itp.).
W polskiej psychologii koncepcję sytuacji trudnych rozbudował Tadeusz Tomaszewski. Określił on sytuację trudną
jako taki układ elementów otoczenia i człowieka, w którym zostaje zachwiana równowaga (dopasowanie) między
wymaganiami zewnętrznymi a możliwościami podmiotu. Ten stan niedopasowania powoduje zakłócenie czynności i
utrudnienie realizacji celów i zaspokajania potrzeb. Trudności, zdaniem tego autora, mogą być natury zadaniowej i
egzystencjalnej. Wielu polskich psychologów reinterpretowało i rozwijało tę koncepcję, w tym także wielu
psychologów klinicznych. Sytuacja trudna zakłóca więc mechanizm regulacji zachowania i jest potencjalnym
czynnikiem zaburzającym. Trudność może mieć charakter poznawczy (sytuacja trudna do zrozumienia i rozwiązania)
lub emocjonalny (sytuacja zagrażająca wartościom, powodująca napięcie i negatywne emocje); najczęściej jednak jest
tak, że sytuacje są i trudne do rozwiązania i trudne do zniesienia. Trudność sytuacji jest po części wynikiem percepcji i
subiektywnej oceny sytuacji. W życiu człowieka występują jednak i takie sytuacje, które są obiektywnie trudne. Należy
do nich zaliczyć całkowity brak warunków koniecznych do życia (tlenu, napoju, pokarmu, bezpieczeństwa) i
funkcjonowania psychicznego (dopływ bodźców i możliwość bycia aktywnym). Badania nad dziećmi chowanymi przez
wilki i ludźmi zaginionymi pokazały, że człowiekowi koniecznie potrzeba do normalnego życia obecności innych ludzi.
Wśród sytuacji trudnych (w domyśle stresowych) wymienia się najczęściej:
• Sytuację deprywacji - człowiek znajduje się w stanie potrzeby, lecz nie może nic zrobić, aby ją zaspokoić,
ponieważ brak koniecznych warunków (deprywacja potrzeb fizjologicznych, psychicznych).
• Sytuację frustracji - na drodze do realizacji celu lub zaspokojenia potrzeby człowiek napotyka na różne przeszkody
utrudniające lub uniemożliwiające realizację celu.
• Sytuację zagrażającą - jest to taka sytuacja, która sygnalizuje utratę wartości, powoduje ona najczęściej
antycypacje lękowe.
• Sytuację straty - polega na utracie cenionych wartości materialnych, psychicznych (dobrego imienia, wolności)
czy społecznych (bliskich osób); reakcją na stratę jest smutek, który może przerodzić się w depresję lub patologiczną
żałobę.
Są też sytuacje, które uszkadzają człowieka i te najczęściej powodują ból fizyczny, psychiczny, niekiedy duchowy,
gdy dotykają problemów filozoficznych i egzystencjalnych.
• W psychopatologii bardzo ważne są sytuacje konfliktowe. Są to sytuacje, w których człowiek znajduje się w
obliczu sprzecznych wartości dodatnich i ujemnych. W sytuacji „+ +" człowiek stoi wobec dwóch równocennych
wartości pozytywnych, których nie może jednocześnie zrealizować - musi wybierać; w sytuacji „+ -" oddziałują na
człowieka zarówno wartości dodatnie, jak i ujemne - korzyści trzeba okupić negatywnymi konsekwencjami; w sytuacji
„- +" korzyści można osiągnąć tylko za cenę pewnych niedogodności i wreszcie najtrudniejsza sytuacja „- -", w której
konfliktowość polega na tym, że człowiek nie może wyjść z pola działania tej sytuacji i musi wybierać między dwiema
wartościami negatywnymi. Wszystkie te sytuacje powodują zakłócenie normalnego funkcjonowania, obciążenie
psychiczne i napięcie, czasem towarzyszą temu negatywne, uszkadzające uczucia.
Wysokie prawdopodobieństwo patologii występuje wówczas, gdy człowiek znajdzie się w sytuacji traumatycznej
(w stresie traumatycznym, patrz rozdział 12), tj. takiej, która przekracza możliwości adaptacyjne człowieka, zagraża
jego życiu i zdrowiu fizycznemu i psychicznemu oraz powoduje traumę (uraz). Przez uraz określa się uszkodzenie
ciała, lub/i psychiki wskutek nagłego wystąpienia bodźców zewnętrznych lub wewnętrznych, które przerastają
możliwości adaptacyjne podmiotu - mogą one spowodować trwały ślad (uszkodzenie) w człowieku. Wydarzeniami
traumatycznymi mogą być katastrofy, napady, akcje terrorystyczne, gwałty, przemoc wojenna, domowa itp. Pojęcie
traumy i zaburzeń traumatycznych występuje w wielu teoriach i praktyce psychologicznej.
Gdy myślimy o osobowości jako czynniku przyczynowym patologii, to pierwsze miejsce zajmuje zapewne konflikt.
Konflikt intrapsychiczny polega na sprzeczności wewnętrznych struktur człowieka. Jest to konflikt między dążeniami
(popędami z id i potrzebami sumienia), między przekonaniami, pomiędzy strukturami Ja i pomiędzy potrzebami
podmiotu a wymaganiami otoczenia. Konflikty intrapsychiczne są najczęściej wypierane (lub nie dopuszczane do
świadomości) i jako nie ujawniane procesy psychiczne dynamizują w sposób negatywny psychikę człowieka. Na ogół
powodują nieuświadomiony, nieokreślony lęk, który jest początkiem wielu typów patologii.
Lęk nieokreślony jako emocja negatywna, z którą trudno sobie radzić, gdyż nie są znane jej przyczyny i źródło
pociąga za sobą wiele patologicznych sposobów reagowania, spośród których najczęściej wymieniane są mechanizmy
obrony ego (Ja) przed lękiem.
Mechanizmy obronne są to nieświadome i nawykowo stosowane techniki radzenia sobie z napięciem i lękiem, które
mają na celu obniżenie lęku i spowodowanie zastępczego zaspokojenia potrzeb. Przy czym mechanizmy obronne
oprócz pozytywnej funkcji obrony przed lękiem mają także właściwości negatywne. Stosując je, człowiek zniekształca
informacje o świecie i zniekształca też wiedzę o własnej osobie, a to jest powodem dalszych zaburzeń psychiki.
Nieokreślony lęk może pojawiać się stale, powodując wysoki poziom niepokoju u człowieka, może też występować
pod postacią napadów paniki i dezorganizować zachowanie człowieka, wywołując lękowe zahamowanie czynności lub
burzę ruchową, paniczną ucieczkę.
Od nieokreślonego, wolno bujającego lęku, należy odróżnić lęk skonkretyzowany przed konkretnymi osobami,
rzeczami, istotami, sytuacjami.
Ten lęk zwykło się w psychopatologii określać fobią (natrętnymi obawami) zamkniętych lub otwartych przestrzeni,
wysokości, zwierząt itp. Strach przed niektórymi zjawiskami może być irracjonalny, wynika albo z ich symbolicznego
znaczenia (węże, nietoperze) lub z faktu, że strach ten został uwarunkowany.
Od konfliktów intrapsychicznych należy odróżnić konflikty interpersonalne, gdyż te wynikają ze sprzecznych
tendencji, jakie występują pomiędzy Osobami pozostającymi w różnych relacjach interpersonalnych. W psychologii
klinicznej obszernym tematem badań i praktyki są konflikty małżeńskie.
Wśród podmiotowych czynników powodujących zaburzenia psychiczne trzeba też wymienić kategorię deficytów.
Chodzi tu o brak struktur biologicznych lub dojrzałych funkcji i brak właściwości psychicznych, warunkujących
zaspokajanie potrzeb, realizację celów i możliwości. Deficyty organiczne i psychiczne najczęściej utrudniają,
zatrzymują lub blokują rozwój złożonych struktur i funkcji psychicznych. Deficyty OUN i defekty genetyczne
powodują niedorozwój funkcji poznawczych zwłaszcza abstrakcyjnego myślenia. W rozwoju człowieka można też
mówić o deficytach warunków rozwoju, np. o braku właściwej stymulacji i braku opieki rodzicielskiej warunkującej
powstanie przywiązania, koniecznego dla dalszego rozwoju dziecka, poczucia ufności, a potem autonomii i kolejnych
właściwości struktury osobowości. Deficyty w środowisku rozwojowo-wychowawczym prawie zawsze wpływają na
zaburzenia rozwoju tożsamości człowieka i struktury Ja. Przyczyniają się do ukształtowania osobowości neurotycznej,
zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy, a nawet zaburzeń psychotycznych.
Wśród czynników warunkujących różne formy patologii wymienia się także defekty. Mogą to być defekty
genetyczne, nabyte defekty organizmu i defekty psychiczne. Współczesne badania genetyczne odkrywają coraz więcej
defektów w genomie, które mogą mieć istotne znaczenie dla powstania chorób psychicznych (zaburzeń nastroju,
zwłaszcza dwubiegunowej choroby afektywnej, ale także schizofrenii i alkoholizmu). Wykorzystanie tej wiedzy i
zastosowanie własnej wiedzy o możliwościach kompensacji ujawniania się dziedziczonych defektów przez działania
prewencji pierwotnej, stawiają przed psychologiem klinicznym całkowicie nowe zadania.
O defektach osobowości mówiło się w odniesieniu do psychopatii konstytucjonalnej związanej z patologią
społeczną (agresywnością i dewiacjami seksualnymi). Badania w ramach psychologii różnic indywidualnych nad
czynnikami temperamentalnymi pokazały jednak także, iż człowiek o wysokie) wrażliwości emocjonalnej i słabej
wytrzymałości, jest bardziej podatny na zaburzenia, gdy znajdzie się w trudnych warunkach życia.
Defekt osobowości może także polegać na wykształceniu w toku uczenia się wadliwych schematów poznawczych,
nieracjonalnych (neurotycznych) przekonań o świecie i własnej osobie. Przykłady takich zaburzeń opisałam w rozdziale
6. Powrócimy też do tych zagadnień w części drugiej podręcznika. Zaburzenia osobowości zostały bowiem najpełniej
zbadane przez psychologów i psychiatrów o orientacji dynamicznej.
Powstaje jeszcze pytanie, jak psycholog kliniczny powinien ustosunkować się do nowych klasyfikacji zaburzeń
psychicznych. Powinien je dokładnie znać, aby przede wszystkim rozumieć zadania i wymagania, jakie się stawia
psychologowi w praktyce. Ważne jest także, aby umiał się porozumieć z psychiatrami. Powinien też umieć wykorzystać
te klasyfikacje w badaniach naukowych, stosując je w mniej lub bardziej sformalizowany sposób.
Nie oznacza to jednak, że nieaktualna staje się w psychologii wiedza, którą zgromadzili badacze różnych orientacji,
o mechanizmach rozwoju nerwicy, o błędnym kole nerwicowym, o zaburzeniach głębszych, czyli psychotycznych, lub
też zaburzeniach osobowości z pogranicza, bo właśnie one w nowoczesnych klasyfikacjach istnieją.
ROZDZIAŁ 6
WKŁAD PODSTAWOWYCH KIERUNKÓW PSYCHOLOGII DO PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
W podręcznikach psychologii klinicznej i psychopatologii wiele miejsca zajmuje wiedza o koncepcjach
psychologicznych człowieka, w których zawarte są założenia i podstawowe twierdzenia istotne dla opisu i wyjaśniania
zachowań człowieka i jego funkcjonowania względem innych ludzi i otoczenia. Podobieństwo ogólnych założeń, co do
natury człowieka i jego relacji ze światem oraz możliwości poznawania człowieka decyduje o tym, że w psychologii
mówimy o kierunkach i orientacjach teoretycznych. W ramach tych orientacji nie tylko wyjaśnia się zachowanie
człowieka i czynniki jego rozwoju, ale tworzy się także, mniej lub bardziej jawnie, twierdzenia o zdrowiu w postaci
postulatów o idealnej, teoretycznej normie, o formach patologii i prezentuje się postulaty dotyczące diagnozy i terapii.
Nazywamy tę wiedzę paradygmatyczną. We wprowadzeniu do psychologii klinicznej przedstawiamy najogólniejsze
założenia tych kierunków, które także tworzą szkoły psychoterapeutyczne. Rozdział ten nie aspiruje do wyczerpującej
prezentacji głównych kierunków psychologicznych, ale pokazuje jedynie znaczenie najważniejszych autorów,
przemiany w tych kierunkach i sposób podejścia do człowieka, jego zdrowia i zaburzeń - typowe dla danej orientacji.
6.1. ZDROWIE, ZABURZENIA, DIAGNOZA I TERAPIA W PODEJŚCIU PSYCHODYNAMICZNYM
Koncepcje szeroko rozumianej psychoanalizy mają największe znaczenie dla teorii i praktyki psychologii klinicznej,
zarówno dlatego, że są to koncepcje skoncentrowane na mechanizmach i przyczynach zaburzeń, jak i na zjawiskach
psychoterapii. Jest to orientacja, która zachowując rodzinne podobieństwo do ujęć klasycznych odnośnie do natury
człowieka i etiologii zaburzeń wykazuje największe bogactwo propozycji interpretacyjnych, metod badania i leczenia.
W ramach tej orientacji możemy wyodrębnić trzy główne nurty: (l) klasyczną psychoanalizę Z. Freuda, (2)
psychologię ego i (3) współczesną psychoanalizę, zwaną teorią relacji z obiektem.
Rycina 6.1. Kierunki psychodynamiczne w psychologii klinicznej


Psychoanaliza kulturowa zakwestionowała częściowo podstawowe założenia, co do naturalizmu i treści popędów
oraz pierwotnych doświadczeń człowieka, co wymagałoby odrębnego omówienia. Choć uznajemy istotny wkład Karen
Horney, Harry'ego Stacka Sullivana jak i Ericha Fromma, omówimy ich dokonania w większym skrócie tylko ze
względu na zachowanie głównej linii interpretacji przemian w psychoanalizie. Podobnie sprawy mają się z odmiennymi
kierunkami jakie stworzyli Karl Gustaw Jung - psychologia analityczna i Alfred Adler - psychologia indywidualna. Co
do tych kierunków sądzi się współcześnie, że ich twórcy nie byli odstępcami od klasycznej psychoanalizy, ale posiadali
własny oryginalny pomysł na psychologię. Zanim przejdę do omówienia głównych nurtów zarysuję podstawowe
założenia podejścia dynamicznego. Ogólne zasady rozwoju tego kierunku i głównych reprezentantów przedstawiono na
rycinie 6.1.
Psychoanaliza nawiązuje do filozofii naturalizmu i zgodnie z tym zakłada się, że życie psychiczne człowieka jest
pochodną względem wrodzonych i dziedzicznych tendencji do zachowania. Funkcje psychiczne są zdeterminowane
cechami konstytucji biologicznej. Postępowaniem człowieka kierują wrodzone popędy, a motywacją człowieka rządzą
wrodzone dynamizmy, np. dążenia do przyjemności lub dążenia do obiektu. Gdy dynamizmy te nie są zaspokajane
powstają wewnętrzne napięcia i konflikty oraz różne formy obrony. W regulacyjnych funkcjach psychiki doniosłą rolę
odgrywają więc procesy nieświadome, czyli „psychiczny świat podziemny". W klasycznej psychoanalizie zakładano, że
centralną rolę w rozwoju osobowości odgrywają popędy życia (seksualny) i śmierci oraz kompleks Edypa.
Przemiany w psychoanalizie dotyczyły częściowego odejścia od dominacji popędów (zwłaszcza seksualnego), coraz
większej koncentracji na funkcjach ego i ważnej zmianie w sposobie rozumienia ego lub self w rozwoju osobowości. W
najnowszych propozycjach autorzy odchodzą coraz bardziej od analizy dynamizmów intrapsychicznych i
wewnętrznych konfliktów na rzecz orientacji interpersonalnej tworzenia i rozwoju związków z obiektem, a następnie
separacji i indywiduacji.
Wszystkie przekształcenia nawiązują jednak do wybranych podstawowych twierdzeń psychoanalizy freudowskiej.
Zbiór podstawowych założeń w podejściu dynamicznym nawiązuje do metapsychologii Z. Freuda.

Wspólną cechą koncepcji psychodynamicznych jest także ogólna zasada podejścia diagnostycznego, tj.
psychoanaliza, czyli ujawnianie przez metody projekcji, swobodnych kojarzeń, rozmowy, psychodramę i analizę snów,
nieświadomych przeżyć treści psychiki. Zachowanie jest oznaką głębszych treści psychicznych. Wszystkie koncepcje
psychodynamiczne stawiają sobie za cel terapii wzmocnienie ego, uwolnienie od tłumionych przeżyć, uświadomienie
potrzeb i pragnień oraz mechanizmów obronnych i zaburzeń w rozwoju ego (Ja). Metody i drogi osiągania zmian w
psychoterapii są jednak odmienne w różnych koncepcjach.
6.1.1. Klasyczna psychoanaliza Zygmunta Freuda (1856-1939)
Spuścizna Zygmunta Freuda przekroczyła ramy nauk medycznych i biologicznych i wywarła ogromny wpływ na
inne dziedziny nauki, w tym także na psychologię, ale też na wiele dziedzin kultury i cywilizacji. Wkład klasycznej
psychoanalizy freudowskiej zarysował się szczególnie w psychologii osobowości i psychologii klinicznej. Dorobek
jego jest powszechnie znany i często omawiany przez psychologów. W niniejszym opracowaniu wprowadzającym
zwrócimy więc tylko uwagę na najważniejsze dla psychologii klinicznej kwestie.
6.1.1.1. Zdrowie i patologia a metapsychologia Z. Freuda
Energia psychiczna człowieka związana jest z wrodzonymi popędami do życia (libido) i śmierci (tanatos). Popędy te
motywują zachowanie człowieka. Popędy dynamizują życie człowieka, dążą do rozładowania a ich zaspokojenie 86
przynosi uczucie przyjemności. W tym sensie odgrywają pozytywną rolę.
i Libido - rozumiane jest szeroko zarówno jako popęd seksualny, przyjemność, zmysłowość, miłość, jak i każda
pozytywna energia życia. Popędy są jednak także źródłem patologii, stanowią o konfliktach - sprzecznych tendencjach
między popędami życia i śmierci oraz między popędami id a wymaganiami kultury. W związku z teorią popędów
klasyczna psychoanaliza zakładała, że człowiek jest z natury swojej skazany na napięcia i konflikty oraz tworzenie się
struktur obronnych. W podejściu ekonomicznym Freud wyjaśnił w jaki sposób energia popędowa przenosi się na
obiekty (wyobrażenia, lub fantazje), co nazywa się kateksją, którego odpowiednik polski brzmi „obsadzenie".
Freud zakłada, że zachowanie człowieka jest zdeterminowane w znacznym stopniu procesami nieświadomymi
reprezentującymi najbardziej biologiczny aspekt sił psychicznych i obejmującymi doświadczenia wyparte ze świado-
mości. Są to wszystkie te doświadczenia, które zagrażają osobowości i ujawniają się jedynie w fantazjach, marzeniach
sennych i są przyczyną różnych mechanizmów obronnych. Przedświadomość obejmuje te treści, które mogą być
uświadamiane. Niewielka liczba doświadczeń człowieka, „wystająca część góry lodowej" to procesy świadome,
bezpośrednio dostępne i poddane racjonalnej kontroli. Im więcej treści nieświadomych udaje się w psychoterapii
przenieść do poziomu świadomych procesów, tym bardziej wzrasta Siła ego, tj. jego integrujące i kontrolujące funkcje.
W nawiązaniu do modelu topograficznego Freud opisał trzy funkcjonalne struktury psychiki id, ego i superego. Id -
najbardziej biologicznie nacechowana sfera osobowości jest „siedliskiem popędów", kieruje się zasadą przyjemności i
natychmiastowej gratyfikacji; nie licząc się z realnością, domaga się natychmiastowego zaspokojenia impulsów lub
stosuje np. myślenie życzeniowe, zaspakajając popędy za pomocą fantazji, czyli procesów pierwotnych. Ego wyłania
się według Freuda z id, z konieczności sprawdzania rzeczywistości, kieruje się zasadą realizmu, bada rzeczywistość,
ocenia, pośredniczy między impulsami id a wymaganiami otoczenia, odracza zaspokajanie potrzeb. Człowiek dzięki
rozwiniętemu i silnemu ego - co często utożsamia się ze zdrowiem psychicznym - rozwiązuje naturalne, wpisane w
osobowość konflikty między impulsami id, wymaganiami otoczenia i nakazami kultury, zawartymi w superego.
Racjonalna, wykonawcza i integrująca funkcja ego zachodzi dzięki rozwiniętym procesom wtórnym: trafnemu
spostrzeganiu, różnicowaniu, myśleniu, odwoływaniu się do doświadczenia, głównie w świadomości. Ta racjonalna
funkcja ego zależy od tego, jak wyraźne są jego granice i od poziomu niezależności.
Zdaniem Freuda, superego reprezentuje w człowieku wartości kultury i normy moralne. Te treści, które określamy
mianem sumienia są dostępne świadomości, w części superego jest nieświadome, tak jak id. Superego funkcjonuje też
Jako ego idealne i odpowiada na pytania, jaki chciałbym, jaki powinienem być. Rozwój superego Freud wiązał z
pomyślnym rozwiązaniem kompleksu Edypa, czyli uwewnętrznieniem nakazów kultury - co opisał w modelu
genetycznym.
Model ten jest najczęściej prezentowany przez psychologów omawiających koncepcje rozwoju osobowości. Rozwój
charakteru jest zdaniem Freuda uwarunkowany poziomem rozwiązania intrapsychicznych konfliktów związanych z
popędami i zachowaniami wobec sfer erogennych. Wyróżnił on trzy pregenitalne stadia, okres latencji i stadium
genitalne; stąd nazwa rozwój psychoseksualny. Znaczenie kolejnych stadiów rozwoju psychoseksualnego dla rozwoju
osobowości i jej zaburzeń przedstawiono w poniższej tabeli.
Tabela 6.1. Stadia rozwoju psychoseksualnego wg Z. Freuda
Stadia/sfer
a erogenna

Prototypo
wa aktywność

Konflikt/cele

Organizacja
osobowości - cechy
charakteru

Mechaniz
my obronne

Stadium
oralne. Usta

Ssanie,
połykanie,
(inkor-
poracja), szu-
kanie sutka,
gryzienie

Konflikt
popędów
libidinalnych.
Cel: ufna
zależność

Id, pierwotny
narcyzm, ufność,
zależność,
ciekawość,
zachłanność

Fiksacja,
in-trojekcja,
projekcja

Stadium
analne.
Zwieracze
odbytu

Wydalanie
, trening zwie-
raczy, zatrzy-
mywanie

Konflikt
między kontrolą i
jej brakiem. Cel:
niezależność

Zaczątek ego (sa-
mokontrola, bunt),
systematyczność,
upór, porywczość

Fiksacja,
wyparcie

Stadium
falli-czne.
Narządy
płciowe

Aktywnoś
ć autoerotycz-
na

Lęk
kastracyjny,
zazdrość o penis,
kompleks Edypa
i Elektry. Cel:
funkcje su-perego

Powstanie super-
ego, inicjatywa bez
winy, zuchwałość

Wyparcie,
identyfikacja

Stadium la-
tencji

Zanik
zainteresowań
seksualnych

Utajenie. Cel:
umiejętności po-
znawcze, społe-
czne

Rozwój ego,
inden-tyfikacja z
płcią

Wyparcie,
identyfikacja,
sublimacja

Stadium
genitalne

Powrót
impulsów
seksualnych,
dojrzewanie
seksualne

Odnowa
konfliktów
wczesno-
dziecięcych, kon-
flikty interperso-
nalne. Cel: toż-
samość

Emancypacja
ego, odraczanie
popędów, zdolność
do miłości i pracy

Sublimacj
a,
intelektuali-
zacja, racjo-
nalizacja


Wynika z niej, że w każdej z faz dominuje określona aktywność, powstają konflikty, które są rozwiązywane i
dziecko osiąga cele rozwojowe, co jest też związane z kształtowaniem się charakteru. Gdy konflikty pojawiające się w
kolejnych stadiach nie są rozwiązywane, lub w określonej fazie następuje frustracja zaspokojenia popędu albo też
nadmierna stymulacja, dochodzi do fiksacji energii popędowej na danej fazie rozwoju. W życiu dorosłym przejawia się
to powrotem w sytuacjach trudnych do tych faz rozwoju wczesno-dziecięcego, w których fiksacja miała miejsce. U
dorosłych pojawia się np. tendencja do takich zachowań, jak jedzenie, picie, palenie tytoniu, tj. zachowań związanych
ze sferą oralną. W tabeli zamieszczono także nazwy mechanizmów obronnych, które w kolejnych stadiach rozwoju
psychoseksualnego się pojawiają. Pojęcie mechanizmu obronnego - kluczowe dla psychologii klinicznej - pojawia się
już w pierwszych pracach Freuda. Ten nurt myślenia jest następnie w orientacji psychodynamicznej silnie rozwijany.
Pełną interpretację zdrowia i patologii uzyskuje się wówczas, gdy wykorzystuje się wszystkie modele
metapsychologii Freuda. W każdej z nich są bowiem zawarte informacje o zdrowiu i patologii. Trzeba jednak
koniecznie pamiętać, ze zarówno metapsychologia jak i inne pojęcia stosowane przez Freuda i jego następców mają
jedynie status konstruktów hipotetycznych, służących do interpretacji i wyjaśniania zachowań ludzkich - w
rzeczywistości nie istnieją.
Podsumowując myśl Freuda można stwierdzić, że upatrywał on warunki zdrowia w stosunku sił między instancjami
aparatu psychicznego. Jednakże najważniejsze są funkcje ego, które zdolne jest do testowania rzeczywistości, kontroli
impulsów i integracji impulsów id i superego. Zdrowe, silne ego jest wolne od urazów, fiksacji i sztywnych kateksji;
jest niezależne od karzącego superego, zdolne jest do tolerancji lęku i przekształcania energii libidinalnej w twórczość,
także za pomocą sublimacji. Tak funkcjonujące ego w relacji do id i superego przedstawiono na rycinie 6.2.
Rycina 6.2. Ego zdominowane przez id i superego i uwolnione w procesie rozwoju lub uwolnione w wyniku
psychoterapii


Freud ustalił także wiele podstawowych pojęć patologii; uważał on, iż zaburzenia są na ogół formą obrony ego
przed lękiem wynikającym z działania nieświadomych impulsów. Podstawową formą obrony jest wyparcie. Ponadto
patologia może być formą regresji, czyli powrotu do wcześniejszych faz rozwoju. W powstawaniu patologii szczególną
rolę odgrywa lęk, który świadczy o istnieniu konfliktu, a konflikt intrapsychiczny, wynikający ze sprzeczności
popędów i struktur psychiki, był dla Freuda kluczowym pojęciem nerwicy. Lęk neurotyczny - płynący z zagrożenia
owładnięcia przez własne sprzeczne impulsy (seksualne i agresywne) i lęk moralny - płynący z sumienia - są motorem
wielu obron i dolegliwych objawów. Do somatycznych cierpień Freud zaliczał objawy konwersji (zaburzenia
motoryczne, sensoryczne, niedowłady), polegające na symbolicznym przekształceniu nieświadomej fantazji związanej
z konfliktem w objaw somatyczny, i tym samym zapoczątkował dynamiczny sposób wyjaśniania zaburzeń
psychosomatycznych.
W metodach psychoanalizy (diagnostycznych i terapeutycznych zarazem) początkowo kluczową rolę odgrywały
hipnoza i zachodzące podczas niej katharsis, analiza marzeń sennych, czynności pomyłkowych i swobodnych
skojarzeń. Celem terapii psychoanalitycznej było początkowo uwolnienie w toku odreagowania (katharsis) z
niszczących, tłumionych afektów. Celem odległym w psychoanalizie jest jednak wprowadzenie jak najwięcej
doświadczeń w sferę świadomych procesów, wgląd w mechanizmy zaburzeń i ich przyczyny. W tym celu dokonuje się
w toku terapii - psychoanalitycznej interpretacji oporu i przeniesienia. Freud definiował opór różnie, ale generalnie
chodzi o wszystkie te zachowania pacjenta, które utrudniają dostęp do przeżyć nieświadomych. Innym procesem
wykorzystanym w toku terapii jest przeniesienie, czyli nieświadomy proces przenoszenia na osobę analityka uczuć i
pragnień mających swe źródło w relacji z ważnymi osobami. Może to być rzutowanie na terapeutę pozytywnych i
negatywnych uczuć, żywionych wobec rodziców. W trakcie terapii zjawiska te są analizowane, interpretowane i
przepracowywane.
6.1.2. Psychologia ego z perspektywy psychologii klinicznej
Zasadniczą zmianę w podejściu do funkcjonowania psychiki podjęli reprezentanci psychoanalizy ego. Należą do
nich Heinz Hartmann, David Rapaport, Anna Freud i Eric Erikson.
Do głównych założeń tego kierunku należą twierdzenia o adaptacyjnych funkcjach ego, które nie wyłania się z id,
ale tworzy się samodzielnie. W ego istnieje sfera wolna od konfliktów, nie wszystkie jego funkcje są w związku z tym
obronne. Ego nie jest już tylko metaforą, ale funkcjonalną strukturą, której zadaniem jest: (l) badanie rzeczywistości,
(2) adaptacja, (3) kontrola impulsów, (4) obrona. Podstawowe funkcje ego, choć uwarunkowane biologicznie, rozwijają
się na skutek dojrzewania i uczenia się. Funkcje ego uzyskać mogą wtórną autonomię i motywacja ego może być
podporządkowania racjonalności i użyteczności. Może też występować zdolność do regresji w służbie ego, czyli powrót
do zachowań typowych dla wcześniejszych faz rozwoju, jak np. zabawa. Silne ego jest jednak także odporne na regresję
i mechanizmy obronne i potrafi neutralizować energię popędową.
Człowiek zdrowy potrafi dzięki silnemu ego wyzwolić się i uniezależnić od działania popędów, adaptować się do
środowiska i dzięki zastosowaniu mechanizmów integracji osiągać równowagę względem środowiska (zewnętrzna)
oraz między id, ego i superego (wewnętrzna).
6.1.2.1. Mechanizmy obronne ego
Podwaliny dla teorii obrony i mechanizmów obronnych dał Freud, a podstawą było strukturalne podejście do
psychiki i sygnałowa teoria lęku. Wyodrębnił on kilka mechanizmów obronnych, głównie zajmował się jednak
mechanizmem wyparcia, który w ślad za nim został uznany za mechanizm centralny obrony ego i kluczowy dla
powstawania patologii, gdyż blokuje aktywność popędową i w związku z tym pociąga za sobą stosowanie innych
mechanizmów obronnych. Rozwojem teorii mechanizmów obronnych zajmowała się z powodzeniem Anna Freud.
Przeanalizowała ona dokładniej mechanizmy obronne wymienione przez ojca i zaproponowała kilka nowych.
Poniżej przedstawimy niektóre z mechanizmów obronnych:
• Wyparcie - niedopuszczanie do świadomości reprezentacji instynktu (wyparcie pierwotne), usunięcie ze
świadomości reprezentacji instynktu.
• Projekcja - przypisywanie własnych nie akceptowanych uczuć i myśli innym osobom.
• Zaprzeczanie - proces, za pośrednictwem którego zagrażająca treść dopuszczana jest do świadomości w postaci
zanegowanej („Wcale się nie boję").
• Reakcja upozorowana - wyrażanie uczuć i postawy przeciwnej do rzeczywiście odczuwanych (np. ujawnianie
przesadnej troski wobec osoby, którą się nienawidzi).
• Izolacja - oddzielania myśli od zagrażających uczuć i doświadczeń.
• Intelektualizacja - intelektualne opracowanie nie akceptowanych impulsów i odcięcie się od konfliktowych myśli i
uczuć.
• Racjonalizacja - stosowanie samooszukujących usprawiedliwień dla nieakceptowanego, przykrego zachowania,
zdarzenia.
• Kompensacja - zastępcze zaspokajanie popędów i potrzeb; taką funkcję może spełniać fantazjowanie.
• Identyfikacja - utożsamianie się z inną osobą, co pozwala walczyć z lękiem (identyfikacja z agresorem) i
zaspokajać nie akceptowane popędy.
• Sublimacja - to zdrowy mechanizm obronny, który polega na realizacji popędu zgodnie z normami społecznymi.
Psychoanalitycy spokrewnieni z teoriami ego podejmowali próby uporządkowania mechanizmów obronnych.
Norma Haan przeciwstawiła mechanizmy obronne czynnościom zaradczym i dodatkowo wyodrębniła
fragmentaryzację. Jej zdaniem mechanizmy obronne odróżniają się tym od mechanizmów coping, że są sztywne,
przymusowe, nierealistyczne zniekształcają rzeczywisty stan rzeczy. Fragmentaryzacja, to głębokie zaburzenie
procesów psychicznych spotykane w zaburzenia zwanych psychotycznymi, tj. cechujących się między innymi
zerwaniem relacji z otoczeniem.
Zdaniem Valliant mechanizmy obronne można uporządkować według stopnia niedojrzałości vs. dojrzałości. Na
poziomie pierwszym znajdują się te mechanizmy, które zaprzeczają rzeczywistości lub ją stwarzają, a są to między
innymi zaprzeczanie i paranoiczna projekcja w postaci urojeń prześladowczych. Na poziomie drugim znajdują się
acting - out (zachowania będące częściową ekspresją impulsów), dysocjacja rozumiana jako oddzielenie treści
psychicznych, czego efektem jest brak integracji psychicznej, np. W zaburzeniach tożsamości. Trzeci poziom obejmuje
te mechanizmy obronne, które najczęściej stwierdza się w zaburzeniach neurotycznych, takie jak wyparcie,
przemieszczenie, racjonalizacja, intelektualizacja czy też izolacja. Najbardziej dojrzałe mechanizmy obrony przed
napięciem i lękiem polegają Ba sublimacji, której towarzyszy altruizm i tłumienie, odraczanie gratyfikacji popędów,
ironia i humor.
6.1.2.2. Erica Eriksona koncepcja psychospołecznego rozwoju ego
Eric Homburger Erikson wyróżnia się wśród reprezentantów psychologii ego tym, że przedstawił całościową
koncepcję rozwoju człowieka w ciągu życia i zaburzeń tego rozwoju. Z tego względu ma ważny wkład zarówno do
psychologii rozwoju, jak i psychologii klinicznej. Zdaniem Eriksona człowiek rozwija się zgodnie z zasadą epigenezy
według określonego planu. Zdolności ego rozwijają się sukcesywnie, zgodnie z podstawowym planem. Motorem
rozwoju są dwa przeciwstawne dążenia do progresji i regresji oraz współwystępowanie przeciwnych pierwiastków -
męskiego i żeńskiego. W pragnieniach progresji zawiera się chęć życia, dążenie do zaspokojenia potrzeb i ekspansji.
Pragnienie regresji, czyli powrotu do wcześniejszych faz rozwoju jest pośrednio wyrazem destrukcji. W każdej fazie
życia pojawiają się sprzeczności natury biologicznej i trudne do zrealizowania wymagania społeczne. Przeciwstawne
siły są przyczyną konfliktów i zjawisk kryzysowych. Okresy szczególnego nagromadzenia się sprzeczności Erikson
nazywa kryzysami. Pod pojęciem kryzysu rozwojowego rozumie on okres przejściowy, zwrotny w cyklu rozwojowym
człowieka. Kryzys ma charakter normatywny, jest właściwy dla każdej z ośmiu faz rozwojowych. Kryzys składa się z
trzech faz: narastania sprzeczności, fazy szczególnej wrażliwości, w której silne są tendencje do regresji i fazy
rozwiązania problemu. Rozwiązanie kryzysu następuje wówczas, gdy sprzeczności zostają pokonane, a wymagania
społeczne i własnego organizmu zintegrowane i włączone do funkcji ego, które zdobywa zdolności rozwiązywania
podobnych konfliktów w przyszłości. W tym złożonym procesie ego jest instancją centralną, która dokonuje syntezy
oraz integracji doświadczeń i kontroluje zachowanie. Fazy rozwoju tworzą więc plan rozwoju ego i jednocześnie
odzwierciedlają strukturę oddziałujących kolejno na człowieka kontekstów społecznych - osób, grup i instytucji.
W ujęciu E.H. Eriksona zdrowie jest pomyślnie przebiegającym procesem rozwoju psychospołecznego człowieka,
w którym zdobywa on sukcesywnie podstawowe kompetencje i cnoty: ufność (nadzieję), poczucie autonomii (siłę
woli), inicjatywę (zdolność do decyzji), produktywność (poczucie kompetencji), tożsamość (wierność), intymność
(miłość), generatywność (troska), integralność (mądrość). Każdą z wymienionych zdolności Erikson ujmuje w opozycji
do jej przeciwieństwa, które stanowi potencjalne zagrożenie patologią w danym okresie rozwojowym, gdy kryzys nie
zostaje rozwiązany. Braki w rozwiązaniu kryzysu w danym okresie, rzutują na późniejsze sposoby radzenia sobie z
konfliktami i zaburzenia w rozwoju osobowości. W kolejnych stadiach rozwojowych mamy więc do czynienia w
określoną formą zdrowia i uwrażliwieniem na patologię. Syntetyczne dane o kryzysach rozwojowych, kompetencjach
ego, zagrożeniach dla rozwoju i ważnych kontekstów rozwojowych zawarto w poniższej tabeli.
Tabela 6.2. Stadia rozwoju psychospołecznego E.H. Eriksona
Typ
kryzysu
psycho-
społecznego

Przejawy
zdrowia

Przejawy
patologii

Podstaw
owa cnota

Źródła
rozwoju i
zagrożeń
podstawo
wa ufność vs.
brak ufności
(0-1. r.ż.)

niemowlę do-
świadcza ciepła,
stałości,
ciągłości,
powstaje ufność,
głęboki sen, po-
godny nastrój w
czasie czuwania,
aktywność

niemowlę
niespokojne,
zaburzenia snu,
płaczliwość, brak
poczucia stałości,
ciepła, niepokój,
brak ufności do
opiekunki, świata i
siebie; lęk przed
porzuceniem,
izolacja, bierność

nadzieja

matka lub
inna osoba
opiekująca się
dzieckiem;
wzorce opieki;
kontekst domowy

autonomia
vs. wstyd i
wątpliwości
(2-3. r.ż.)

opanowanie,
kontrola
czynności
wydalania, moto-
ryki, chodzenia,
poczucie odręb-
ności

trudności, brak
opanowania czyn-
ności fizjologicz-
nych, moczenie,
niepewność ru-
chów, poczucie
bezradności, brak
autonomii

siła woli

opieka nad
dzieckiem, styl
treningu
czystości,
stwarzanie możli-
wości eksploracji
lub ograniczanie i
rygoryzm

inicjatywa
vs. poczucie
winy (4.-5.
r.ż.)

żywa
aktywność
zabawowa, fanta-
zja, inicjatywa
społeczna zgodna
z rolami płci;
początek poczu-
cia moralności

nadmierna
koncentracja na
inicjatywie,
ambicja, silne
poczucie winy,
bierność, mechani-
zmy wyparcia

przedsię
biorczość

styl zabaw;
program
przedszkolny,
udział ojca i
matki w wycho-
waniu; wzory
kultury

produktyw
ność vs. po-
czucie niższo-
ści (6-12. r.ż.)

zadowolenie
z poczucia kom-
petencji, przyda-
tności,
identyfikacji z
zadaniem,
uczeniem się peł-
nienia ról i osią-
gania sukcesu

brak poczucia
bycia
kompetentnym w
jakiejś dziedzinie,
poczucie niższości,
brak identyfikacji z
zadaniem,
trudności uczenia
się, zaburzony sto-
sunek do zadań

kompete
ncja

instytucje
edukacyjne,
grupy ró-
wieśników, nau-
czyciele

tożsamość
vs. dyfuzja ról
(13-22. r.ż.)

poczucie
tożsamości,
stałości,
odrębności i
zdolność wyboru
celów

brak poczucia
tożsamości, rozpro-
szenie ról, przeję-
cie tożsamości od-
zwierciedlonej,
podkultury, prze-
stępczość

wierność

grupy i mody;
nacisk
rówieśników;
kontekst do bez-
piecznego ekspe-
rymentowania

intymność
vs. izolacja
(23.-34. r.ż.)

zdolność do
bliskich
kontaktów z inną
osobą odrębnej
płci, przyjaźnie,
związki
partnerskie

lęk przed
intymnym
związkiem, lęk
przed utratą nieza-
leżności, izolacja,
czasem zgoda na
związki zacierające
tożsamość

miłość

środowisko
dorosłych
rówieśników,
grupy współ-
działania

generatyw
ność vs. stag-
nacja (35.-60.
r.ż.)

zdolność do
działania na
rzecz innych
osób, rola
rodzica, mentora,
opiekuna;
tworzenie dóbr
kultury

regresja do sta-
dium pseudointym-
ności, egocentryza-
cja, brak działań
przekraczających
Ja, zahamowanie
rozwoju

troska

środowisko
pracy dorosłych,
kontekst
społeczno--
kulturowy

integralno
ść vs. rozpacz

pozytywny
bilans życiowy,
refleksja;
integracja; ak-
ceptacja skoń-
czoności życia

negatywny
bilans życiowy,
brak akceptacji
starości, lęk przed
śmiercią, poczucie
samotności i
rozpacz

mądrość

otoczenie,
kultura troski
wobec seniorów,
środowisko
aktywizujące;
brak wsparcia i
szacunku

Koncepcja Eriksona jest szczególnie przydatna dla analizy patologii występującej w różnych okresach życia (por.
rozdział 10). Ponieważ na jej podstawie można przewidywać ryzyko zaburzeń rozwojowych stanowi ona dobre źródło
hipotez i podstawę dla projektów działań prewencyjnych.
6.1.3. Współczesna psychoanaliza - teoria relacji z obiektem
Charakteryzuje współczesną psychoanalizę skupienie zainteresowania na relację podmiotu z jego społecznym
otoczeniem, a nie na popędowych mechanizmach intrapsychicznych i adaptacyjnych funkcjach ego. Wszystkie teorie
tego nurtu łączy podstawowe założenie, że człowiek od najmłodszych lat, a właściwie jego energia psychiczna, dąży do
relacji z obiektem. Pierwotną i wrodzoną tendencją libido nie jest poszukiwanie przyjemności, ale poszukiwanie
obiektu. W ramach tego podejścia wyodrębnia się tzw. szkołę brytyjską i szkołę amerykańską, Moore, Fine, Drat-
Ruszczak. Obie nawiązują do myśli Freuda o znaczeniu, jakie obiekt wywiera na rozwój ego, a Kernberg podjął nawet
próbę łączenia teorii relacji z obiektem z klasyczną freudowską psychoanalizą.
Obiekt - jak uważał Freud - jest to coś, co jest różne od podmiotu i dzięki czemu popęd może osiągnąć cel. We
współczesnej psychoanalizie obiekt definiowany jest różnie, ale najczęściej uważa się, iż jest to wewnętrzna psychiczna
reprezentacja drugiej osoby. Relacja z obiektem jest to powiązanie wewnątrz psychicznych reprezentacji z obiektem,
która odpowiada obrazowi konkretnej osoby. O relacjach z obiektem wnioskuje się na podstawie sprawozdania
podmiotu i obserwacji rzeczywistych związków z obiektem, które są w toku rozwoju internalizowane. Są one odbiciem
wczesnych związków dziecka z matką lub opiekunką i przekształcane w toku rozwoju w złożone struktury
intrapsychiczne. Dla zdrowia ważne są wczesnodziecięce interakcje z osobami znaczącymi, a w szczególności matką i
opiekunami, te same osoby i typ związków z nimi są też przyczyną patologii.
W grupie psychoanalityków brytyjskich silny wpływ miała Melania Klein, która stworzyła podwaliny dla
psychopatologii dziecięcej. Wyodrębniła ona pozycje jako mieszaninę fantazji, obron i popędów dziecka oraz relacji z
obiektem, wyrażanych w reakcjach afektywnych. Specjalizując się w psychoanalizie dzieci z objawami
psychotycznymi, opisała pozycję paranoidalną charakteryzującą się tym, że popęd życia i popęd śmierci skierowane są
do obiektu częściowego, jakim jest najczęściej pierś matki. Obiekt ten ulega rozszczepieniu na „dobry" i „zły". Zły
obiekt - pierś nieobecna, frustrująca jest obsadzana energią agresywną. Rozszczepienie może przybrać takie nasilenie,
że dochodzi do fragmentacji obiektów na małe kawałki wrogich elementów i objawów dysocjacji. W normalnym
rozwoju dziecko przezwycięża ten stan i wchodzi w pozycję depresyjną, w której odbiera matkę już jako cały obiekt.
Przezwyciężone zostaje rozszczepienie, powstają nowe obrony sprzyjające rozwojowi. Koncepcja Melani Klein była
krytykowana, a ona sama silnie rywalizowała z działającą wówczas w Londynie Anną Freud.
Z Melanią Klein jako swoim superwizorem pracował pediatra i członek Brytyjskiego Towarzystwa
Psychoanalitycznego Donald Woods Winnicott, który odszedł od koncepcji działania czynników wrodzonych i
akcentował środowisko rozwoju dziecka. Kluczową rolę przypisał pierwotnemu matczynemu zaangażowaniu, przez co
rozumiał taki stan umysłu i uczuć matki, który powoduje wykorzystanie potencjału, intuicji i cechuje się w pierwszych
tygodniach całkowitym skupieniem na niemowlęciu. W pierwszej fazie rozwoju niemowlę jest absolutnie Bieżne od
matki. W tej fazie trzymania (holding), dzięki tworzeniu sprzyjającego otoczenia dochodzi do wczesnej integracji Ja, co
wiąże się z poczuciem bycia. Matka, która dostraja się do tych pierwotnych potrzeb bycia dziecka jest wystarczająco
dobrą matką". W tej relacji dziecko doświadcza maksimum bezpieczeństwa. Dziecko, które nie doświadcza trzymania
przeżywa silny, paniczny lęk, poczucie unicestwienia, a to jest początek wszelkiej patologii. W rozwoju dziecka
szczególna rolę odgrywa obiekt przejściowy. Jest to rzecz niemowlęcia, która ma dla niego szczególne znaczenie. Może
to być kawałek szmatki, kocyk, zabawka, cokolwiek, co dziecko bierze do buzi, przytula się do tego, szuka w tym
pociechy, gdy jest zasmucone, sfrustrowane. Do takich przejściowych szczególnych obiektów ludzie wracają w okresie
dorosłym w stanach szczególnie trudnych, dla niektórych osób obiekt przejściowy może stanowić rodzaj fetysza w
życiu erotycznym. Obiekt przejściowy znajduje się na granicy między subiektywnością a obiektywnym światem; należy
do obiektywnego świata, ale jest doświadczany jako należący do Ja. Przedmioty i zjawiska przejściowe mogą ułatwiać
przystosowanie się do ambiwalentnych zachowań matki, do trudności, mogą też sprzyjać wyznaczaniu granicy między
Ja a światem.
Winnicot wprowadził pojęcie prawdziwe self i fałszywe self. Prawdziwe self jest to wrodzony potencjał dziecka,
zdolność do spontanicznej ekspresji, która rozwija się w procesie trzymania przez zaangażowaną matkę. Fałszywe self
jest reakcją na wrogi świat, może być to oznaka braku prawdziwego self i konsekwencją takiej relacji z opiekunką, w
której zamiast ujawnienia naturalnych tendencji dziecka, zostają mu doświadczenia narzucone. Winnicot wiedział w
tym przejawy powstania charakteru schizoidalnego, kiedy zbliżanie się do ludzi grozi utratą granic Ja, a oddalenie
wywołuje lęk przed unicestwieniem.
Margaret Mahier reprezentuje amerykańska szkołę współczesnej psychoanalizy. Stworzyła ona całościową
koncepcję rozwoju i zaburzeń zwaną teorią separacji-indywiduacji. Zdaniem tej autorki dziecko przez pierwsze
tygodnie żyje w fazie autystycznej, czyli w fazie równoważenia procesów biologicznych. W następnej fazie symbiozy
matka i dziecko stanowią jedność, dziecko jest całkowicie zależne od matki, którą spostrzega jako przedłużenie
własnego self. W tym stanie pełnego złączenia z matką self dziecka nie jest jeszcze wyodrębnione; dziecko i matka
funkcjonują jako jedność w dwojgu, otoczone wspólną granicą. Dobra, wrażliwa matka stanowi Ja pomocnicze dla
dziecka, stała opieka pełna ciepła, ale też optimum frustracji Jest warunkiem przejścia dziecka przez tę fazę. Przejawem
związku symbiotycznego jest uśmiech na widok matki, spokój i dobry nastrój.
Właściwe, psychiczne narodziny człowieka zaczynają około 6. miesiąca życia, kiedy zaczyna się proces separacji-
indywiduacji. W pierwszej subfazie dziecko różnicuje siebie od matki, interesuje się światem i przeżywa lęk
oddzielenia od matki (lęk separacyjny). W subfazie praktykowania dziecko swobodnie bada otoczenie, zdobywa
umiejętności ruchowe doświadcza satysfakcji i ma poczucie omnipotencji. Oddala się od matki na bezpieczną odległość
i wraca do niej jak do bezpiecznej przystani. W subfazie ponownego zbliżania coraz wyraźniejsza jest świadomość
własnej odrębności, towarzyszy temu jednak ambiwalente uczucie do matki, która przyzwala lub nie przywala na
odrębność i poczucie utraty omnipotencji; w związku z tym nasila się lęk separacyjny. W tym okresie - około 16.
miesiąca do dwóch lat - dziecko silnie przeżywa konflikt między autonomia i zależnością, jest rozdrażnione, źle reaguje
na rozstania z matką i jej powroty. W okresie między drugim i trzecim rokiem życia - warto pamiętać iż 3. rok życia to
start przedszkolny - dziecko przeżywa fazę konsolidacji procesu separacji--indywiduacji. Jest zdolne do tolerowania
nieobecności matki i do ustabilizowania obiektu matki jako dobrej i złej. Proces separacji-indywiduacji, zdaniem
Mahier, trwa przez całe życie. Indywiduacja czyli rozwój intra-psychicznych procesów poznawczych i własnej
autonomii, choć opiera się na wrodzonych zadatkach, nie jest możliwa bez osiągania kolejnych stadiów separacji w
relacji z obiektem. Mahier nie stworzyła jednolitej teorii zaburzeń rozwoju, pokazała jednak, jakie mogą być
konsekwencje nierozwiązania zadań w procesie separacji-indywiduacji.
Współcześnie coraz częściej analizuje się relację z obiektem. Otto Kernberg stworzył także dość spójną koncepcję
zaburzeń osobowości pod postacią zaburzeń z pogranicza (borderline). Wprowadzający charakter niniejszego
opracowania uniemożliwia przedstawienie tej złożonej propozycji, podobnie zresztą jak innego reprezentanta szkoły
amerykańskiej Heinza Kohuta, który jest autorem koncepcji zaburzeń narcystycznych; reprezentuje on też jeden z
najnowszych odłamów psychoanalizy zwany psychologią self.
Teorie relacji z obiektem wniosły istotne zmiany w przebieg psychoterapii, gdyż zwrócono w tym podejściu
szczególną uwagę na procesy przeniesienia. Terapeuta, na którego są przenoszone uczucia przeżywane pierwotnie
przez pacjenta wobec osób znaczących, staje się obiektem, który wzbudza lęki i napięcia doświadczane w pierwotnej
relacji, np. z matką lub ojcem. Terapeuta analizuje w toku psychoterapii w jaki sposób przeszłość łączy się z
teraźniejszością. W pracy terapeutycznej analityk zostaje utożsamiany z odszczepionymi elementami Ja pacjenta.
Ważne staje się wówczas zjawisko przeciwprzeniesienia, rozumiane jako zdolność terapeuty do analizowania własnych
doświadczeń i odczuć powstających w reakcji na przeniesienie pacjenta i wykorzystanie tych doświadczeń w
psychoterapii.

KIERUNKI BEHAWIORALNE, PSYCHOLOGIA UCZENIA SIĘ, PSYCHOLOGIA POZNAWCZA I ICH
ZNACZENIE DLA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Szeroko rozumiana psychologia uczenia się jest orientacją zróżnicowaną podobnie jak orientacja psychodynamiczna
podlegała także intensywnym przekształceniom od wczesnych prac behawiorystów, przez społeczne uczenie nie pod
postacią modelowania czy też powstawania wyuczonej bezradności, aż do najnowszych osiągnięć psychologów
poznawczych. Zasady przemian przedstawiono na rycinie 6.3. Orientacja ta składa się z wielu kierunków i wąskich
teorii, jest więc mało spójna. Wszystkie koncepcje łączy jednak założenie co do natury człowieka jako jednostki
uczącej się nawyków, zachowań i kompetencji. Wszystkie koncepcje przenikają prawa warunkowania uczenia się oraz
kształtowania wiedzy, schematów poznawczych, przekonań odnośnie do świata i własnej osoby. Człowiek jest istotą
samoregulującą się, racjonalną, może zdobyć poczucie sprawstwa i kompetencji oraz skuteczności własnej.
Prawidłowości ogólne, udokumentowane badaniami empirycznymi stosuje się do jednostki. Jest to bardziej psychologia
zachowań, procesów i struktur poznawczych niż psychologia człowieka. Motorem zachowań i rozwoju jest środowisko
i otoczenie społeczne. Zadatki wrodzone nie odgrywają tak istotnej roli, jak w podejściu dynamicznym.
środowiskowość jest jednym z głównych założeń tego kierunku, co oznacza, że człowiek, podobnie jak inne organizmy
żywe, kształtuje się pod wpływem oddziaływań zewnętrznych. Orientacja ma też wyraźnie empiryczny
(eksperymentalny) charakter, wiedza jest obiektywna, a podejście antysubiektywistyczne. Ujęcie to cechuje także
optymizm, który wynika z tego przekonania, że gdy tylko pozna się prawa związane z zjawiskami patologicznymi i
zagrażającymi można opracować techniki przeciwdziałania im. Wiedzę, kompetencje, czyli umiejętności skutecznego
oddziaływania na otoczenie, racjonalność można zdobyć, bo znane są zasady i czynniki ich kształtowania.
Zdrowy jest ten człowiek, który posiada przystosowawcze umiejętności, racjonalne przekonania i jest zdolny do
samoregulacji.
Patologia zachowania, reakcji emocjonalnych i nastawień powstaje zgodnie z prawami warunkowania i uczenia się.
Są to głównie dwa typy patologii:
• brak pożądanych, przystosowawczych nawyków i czynności,
• wadliwe reakcje i nawyki oraz systemy zachowań (natrętne reakcje, fobie itp.).
Diagnoza koncentruje się na analizie zachowań i czynników oraz praw uczestniczących w wyuczonej patologii i
nazywa się analizą behawioralną.
Terapia polega na różnych formach warunkowania i uczenia się oraz zmiany nawyków myślenia. Modyfikacja
zachowań za pomocą technik warunkowania klasycznego, sprawczego, modelowania i różnych złożonych form
społecznego uczenia się i kształtowania kompetencji, stanowi zwykle końcowy efekt zabiegów terapeutycznych.

Rycina 6.3. Kierunki behawioralne i psychologia poznawcza z perspektywy psychologii klinicznej





























WKŁAD PODSTAWOWYCH KIERUNKÓW PSYCHOLOGII DO PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
6.2.1. Klasyczny behawioryzm w psychologii klinicznej
Zaburzenia somatyczne i emocjonalne mogą powstać w drodze klasycznego warunkowania. Przykładem tego jest
eksperyment Watsona z Albertem, u którego wytworzono fobię białych zwierząt futerkowych, kojarząc w czasie
awersyjny bodziec dźwiękowy z białym szczurem. Powstała w ten sposób warunkowa reakcja emocjonalna, po
pewnym czasie strach pojawiał się na widok białego szczura, a po dalszym czasie reakcja strachu zgeneralizowała się
na inne białe zwierzęta futerkowe i na samo białe futerko. Ten eksperyment jest prototypem wszystkich reakcji o
cechach fobii i wyuczonych patologicznych stanów emocjonalnych. Podobnie mogą powstać reakcje wegetatywne
związane z reakcjami emocjonalnymi, nudności, wymioty oraz ból.
Warunkowanie klasyczne -jak wykazał po raz pierwszy Pawłów przebiega na zasadzie kojarzenia bodźców.
Schemat tego warunkowania przedstawia się najczęściej w następujący sposób:

W celu wykorzystania do celów terapeutycznych praw warunkowania klasycznego zbadano, jakie bodźce stanowią
dla człowieka bezpośrednie gratyfikacje, wywołując rodzaj komfortu, przyjemności (np. ulubiony pokarm), poczucie
bezpieczeństwa (przytulenie przez bliską osobę). Wolpe -jeden z prekursorów terapii behawioralnej - stwierdził, że
znając mechanizm, w wyniku którego powstał patologiczny nawyk (strachu przed wodą), można za pomocą
wzajemnego hamowania i stosując metodę stopniowego odwrażliwiania (desensytyzacji) usunąć to zaburzenie.
Stwierdzono, że sytuacje głębokiego oddychania, jedzenia ulubionych potraw, relaksacyjna i bezpieczeństwa są
antagonistyczne względem reakcji strachu i mogą na drodze kojarzenia przez wyprzedzenie reakcji patologicznej
zahamować zaburzenia. W stopniowej desensytyzacji najczęściej stosuje się relaksację i po wyćwiczeniu umiejętności
relaksu stopniowo wyobrażamy sobie bodźce lękotwórcze. W tym celu w drodze diagnozy sytuacji powodujących
strach, ustala się tzw. termometr fobii czyli hierarchię bodźców - od najmniej do najbardziej lękotwórczych - i we
właściwych ćwiczeniach odczulających, w stanie relaksu stosuje się stopniowo wyobrażenia o coraz większej sile
działania, dbając o to, aby nie doszło do przerwania stanu relaksu. Technikę tę można także w modyfikacjach stosować
in vitro, np. dziecku bawiącemu się radośnie w sytuacji bezpiecznej pokazywać z dala obrazek psa lub wody i
stopniowo zmniejszać odległość do zagrażającego bodźca.
Stwierdzono także, iż wiele patologicznych reakcji somatycznych i czynności zaburzających funkcjonowanie
człowieka powstaje wskutek warunkowania instrumentalnego, które wykrył w swoich badaniach na zwierzętach B.F.
Skinner. Stwierdził on, że zachowanie, które wywołuje wzmocnienie jest utrwalane. Wyróżnił wzmocnienie pozytywne
- nagradzające zachowanie i wzmocnienie negatywne, karzące zachowanie. Reakcją sprawczą instrumentalną jest taka,
której częstość można zwiększyć (utrwalić) za pomocą nagrody lub zmniejszyć za pomocą kary. Objawy patolo-
gicznych reakcji, takich jak palenie papierosów, jedzenie słodyczy (objawy bulimii), natrętne czynności, np. mycia rąk,
także reakcje uzależnienia od środków toksycznych itp. zachowań, mogą być reakcjami uwarunkowanymi, dlatego że
dostarczają one wzmocnień, powodują stan przyjemności, rozluźnienia, sukcesu itp. W terapii wykorzystuje się także
prawo wzmocnienia negatywnego tj. stosuje się wycofanie ciepła, brak nagrody rzeczowej, co powoduje zahamowanie
patologicznego zachowania. Terapie awersyjne alkoholizmu i napadów jedzenia przez stosowanie bodźców przykrych
poddane zostały krytyce, z uwagi na konsekwencje uboczne. Wiele reakcji ucieczkowych, unikanie szkoły, trudnych


zadań może mieć naturę warunkowania instrumentalnego. W czasie wojny stwierdzono np., że zranienie i pogorszenie
stanu somatycznego powodowało wycofanie z frontu, co było wzmocnieniem; tendencja do patologicznych zachowań
(tzw. nerwice frontowe) pod postacią ucieczki w chorobę się utrwalała.
6.2.2. Neobehawioralne koncepcje; modelowanie i społeczne uczenie się jako podstawa wyjaśniania zdrowia,
patologii i terapii
Obserwowanie zachowania innych osób powoduje przejęcie tych zachowań drogą naśladowania, czyli
modelowania. Zachowania przejęte drogą modelowania mogą mieć charakter przystosowawczy i być oczekiwane
społecznie, ale mogą to być także zachowania patologiczne i szkodliwe społecznie, jak zachowania agresywne,
przestępcze i uzależniające. Prawa uczenia się drogą modelowania opisał Albert Bandura. Ustalił on kilka rodzajów
efektów uczenia się społecznego przez modelowanie.
Skutkiem modelowania jest nauczenie się, że zachowanie daje wynik, np. dobre samopoczucie jest wynikiem
ćwiczeń fizycznych lub stosowania diety - jest to efekt wyniku.
Ucząc się w sytuacji społecznej drogą modelowania, zdobywamy zachowania, których pozytywny wynik możemy
przewidzieć. W modelowaniu występuje też efekt rozhamowania, który ma miejsce wówczas, gdy obserwując
pozytywne efekty patologicznego, aspołecznego lub dewiacyjnego zachowania dochodzi do rozhamowania
społecznych powściągów (powrót do palenia papierosów w grupie towarzyskiej, w której panuje przyjemna atmosfera i
przyzwolenie dla palenia). Efekt zahamowania występuje natomiast wówczas, gdy obserwuje się szkodliwe
zachowanie, które zostaje Ukarane. Efekt facylitacji polega na ułatwieniu przejmowania zachowania Ja modela
wówczas, gdy model jest podobny, lubiany, bliski. Facylitacja modelowania zachodzi także wtedy, gdy występuje
wielu uczestników, W warunkach tłumu. Modelowanie jest mechanizmem, który leży u podłoża tworzenia się patologii,
jest też ono powszechnie wykorzystywane w terapii behawioralnej, zwanej modyfikacją zachowań. Sesje modelowania
pożądanych zachowań mogą mieć charakter uczestniczenia w sytuacji naturalnej (modelowa psychodrama w grupie
młodzieżowej) lub w sytuacji symbolicznei często w toku modelowania wykorzystuje się też technikę wideo.
Bandura poświęcił w ostatnich latach szczególnie dużo uwagi uczeniu się W sytuacji, gdy dochodzi do
przekonania, że efekt zachowania jest wynikiem własnej aktywności - czyli efektem własnej skuteczności. Pojęcie
własnej skuteczności wyraźnie przesuwa koncepcje tego autora w kierunku nowoczesnych teorii poznawczych.
Poczucie własnej skuteczności jest zmienną osobowościową i bardzo podobną do poczucia kompetencji. Jest to
wynik uczenia się społecznego ^doświadczenia, że dzięki własnemu działaniu powstają oczekiwane skutki. Na
poziomie samoopisu jest to poczucie i możliwości efektywnych działań w konkretnej sytuacji. Poczucie własnej
skuteczności różnicuje ludzi pod względem funkcjonowania poznawczego, motywacyjnego i emocjonalnego, co
przedstawiono w tabeli 6.3. Wynika z niej, że wysokie poczucie self efficacy sprzyja zdrowiu i zaradności, a niskie
może powodować patologię.
Tabela 6.3. Funkcjonalne właściwości wysokiego i niskiego poczucia własnej skuteczności
Poczucie własnej skuteczności

Wysokie
silna motywacja,
wysokie trafne
rozumienia, jasne
działanie, wybór
trafnych

cele,
optymizm,
plany, sprawne
strategii

Niskie
słaba motywacja,
niskie pesymizm, słabe
rozumi mało sprawne
działanie, strategii

cele,
niepewność, enie,
brak planów,
wybór
nietrafnych



6.2.2.7. Poznawcze regulatory zachowań społecznych - koncepcja lokalizacji kontroli wyuczonej bezradności
Koncepcja zlokalizowania kontroli Juliana Rottera, jest koncepcją z pogranicza. Autor ten stwierdził, że zachowanie
jest zdeterminowane przez oczekiwania, wzmocnienia i sytuację psychologiczną. Gdy wzmocnienia nie są
konsekwencją własnego działania, a decyduje o nich otoczenie, zachodzi sytuacja, w której powstaje przekonanie o
zewnętrznej lokalizacji kontroli wzmocnień. Socjalizacja powodująca „zewnątrzsterowność" człowieka sprzyja
powstawaniu różnych form patologii - bierności, zależności, braku tolerancji dla wieloznaczności. Ludzie ci nie mają
zaufania do siebie, są niepewni, silniej przeżywają zagrożenia, a w sytuacjach trudnych stosują mechanizmy obronne
typu wyparcie. Łatwo tworzą się też wówczas uprzedzenia.
Kiedy wzmocnienie jest spostrzegane jako konsekwencja własnych działań, mówi się, że zachodzi sytuacja, która
sprzyja powstaniu poczucia wewnętrznego zlokalizowania kontroli wzmocnień. Człowiek taki określany jest jako
„wewnątrzsterowny" - toleruje wieloznaczność, odmienność, jest aktywny, samodzielny w podejmowaniu decyzji. Ma
zaufanie do siebie, wyższą motywację osiągnięć. Jednakże skrajnie poczucie wewnętrznego zlokalizowania kontroli
może prowadzić w sytuacjach niepowodzeń do samooskarżania się lub formowania reakcji przeciwnych i różnych form
racjonalizacji.
Zasadniczo jednak można powiedzieć, że optymalna przewaga poczucia wewnętrznej lokalizacji kontroli i poczucia
sprawstwa sprzyja zdrowiu i rozwojowi.
Do rozumienia zdrowia i patologii wniosły wiele badania Martina Seligmana nad wyuczoną bezradnością.
Człowiek uczy się bezradności, gdy spostrzega brak związku pomiędzy wzmocnieniami, nagrodami i karami a jego
zachowaniem. Wielokrotnie doświadcza, że wzmocnienia i wydarzenia są poza jego kontrolą, że jest pozbawiony
wpływu na zdarzenia.
Konsekwencje takich doświadczeń w toku uczenia się społecznego są następujące:
• deficyty poznawcze - człowiek nie rozumie sytuacji, nie potrafi przewidywać dalszego rozwoju wydarzeń - czuje
się poznawczo ubezwłasnowolniony;
• deficyty motywacyjne - występuje obniżenie lub utrata motywacji do działania;
• deficyty emocjonalne - pojawia się uczucie apatii bezradności, lęku, depresji.
Zespół wyuczonej bezradności rozwija się tym intensywniej, im bardziej wydarzenia są dla człowieka istotne, im
bardziej ceni sobie swobodę wyboru i sprawstwo. Wyuczona bezradność pojawia się szczególnie u tych osób, które
intensywnie dążyły do odzyskania kontroli i ponosiły w tym względzie więcej niepowodzeń; silne poczucie bezradności
zależy od liczby i ciężaru doznanych porażek. Bezradnością można się zarazić żyjąc w środowisku, w którym wiele
znaczących osób doświadcza bezradności, a stan taki wytwarza totalitarna organizacji życia społecznego i instytucji
(domy starców, szpitale psychiatryczne).
W rozszerzeniu modelu Seligmana, zwanym modelem bezradności informacyjnej, kładzie się nacisk na brak
postępu poznawczego pomimo długotrwałego wysiłku, wyczerpanie poznawcze, zgeneralizowanie deficytów
poznawczych, zanik ciekawości i obniżenie nastroju.
6.2.3. Podstawowe założenia poznawczego podejścia w psychologii klinicznej
W podejściu tym zakłada się, inaczej niż w koncepcjach behawioralnych i uczenia się, że człowiek jest w istocie
swojej istotą racjonalną, co wynika z posiadanej wiedzy i poznawczych kompetencji.
Zdrowie wiążę się w koncepcjach poznawczych z jakością wiedzy o świecie i własnej osobie - z wiedzą trafną,
realistyczną, abstrakcyjną i konkretną; schematami poznawczymi racjonalno-realistycznymi, plastycznymi i otwartymi.
Wiedza ta jest refleksyjna, odniesiona do własnej osoby, ponadto człowiek posiada kompetencje poznawcze i
adaptacyjne, zdolny jest do samoregulacji w oparciu o wiedzę, kompetencje, poczucie własnej tożsamości i autonomii.
Patologia wynika z deficytów i defektów treściowych i formalnych struktur poznawczych. Związane to jest z
nieracjonalnością przekonań o świecie i własnej osobie, wadliwym obrazem własnej osoby. Struktury poznawcze są
sztywne, zamknięte, o cechach niskiego zróżnicowania, a w treści swojej zawierają przekonania o bezradności, braku
sprawstwa i kompetencji. Patologia wynika także z bezrefleksyjności, braku uświadomienia i wadliwego
(pesymistycznego) stylu wyjaśniania zdarzeń i niesprawności samokontroli.
Każda z koncepcji poznawczych ujmuje jednak problem zdrowia i patologii inaczej. Nie sposób wyczerpująco
przedstawić rozumienia zdrowia i patologii, diagnozy oraz terapii w teoriach poznawczych. Ograniczymy się więc do
koncepcji całościowych i tych, które mają wyraźne implikacje dla psychologii klinicznej.
Wyróżnione miejsce zajmuje od wielu lat Albert Ellis psycholog kliniczny, dyrektor Instytutu Racjonalnego Życia i
autor wielu książek na temat racjonalno-realistycznej terapii, z których najważniejsza jest Reason and Emotion in
Psychotherapy. Autor ten zakłada, że emocje powstają wówczas, gdy spostrzegamy i oceniamy bodźce i zdarzenia jako
dla nas korzystne lub niekorzystne. Istotną rolę w tworzeniu przekonań i nastawień emocjonalnych odgrywają
werbalizacje i autowerbalizacje. Ellis należy do tych wyjątkowych autorów, którzy wyczerpująco opisali zdrowie
psychiczne - podał trzynaście składających się na zdrowie właściwości. Według Ellisa człowiek jest zdrowy
psychicznie, gdy: posiada racjonalno-realistyczne przekonania, które powodują, że respektując potrzeby innych
zaspokaja swoje potrzeby, umie przystosowywać się do społecznych wymagań, jest autonomiczny, toleruje wielo-
znaczność i odmienność, jego myślenie jest obiektywne, giętkie, akceptuje siebie, potrafi się zaangażować i czerpać z
życia radość, ale przyjmuje także odpowiedzialność za siebie i swoje trudności.
Zaburzenia neurotyczne, depresyjne i wrogość pojawiają się wówczas, gdy człowiek zinternalizował nielogiczne,
nieracjonalne i nierealistyczne przekonania. Przekonania te wraz z destrukcyjną autowerbalizacją powodują lęk,
katastroficzne nastawienia i cierpienie.
Nieracjonalne przekonania są sztywne i zaopatrzone wielkim kwantyfikatorem, co oznacza, iż nieposiadanie pewnej
cechy lub niezgodność realiów z nastawieniami są spostrzegane jako straszne, katastrofalne, niewybaczalne. Do
przekonań nieracjonalnych i patologicznych Ellis zalicza następujące:
• Przekonanie, że dorosły człowiek powinien być kochany, szanowany przez każdą ważną osobę w jego otoczeniu.
• Przekonanie, że powinno się być kompetentnym, sprawnym i mistrzem niemal we wszystkich dziedzinach, które
człowieka dotyczą, a jeżeli nie, to jest to straszne i niewybaczalne.
• Przekonanie, że ludzie są źli, niegodziwi i powinni być surowo karani, wybaczanie jest nieusprawiedliwione.
• Przekonanie, że nasze zamierzenia i pragnienia powinny być zawsze spełniane, a jeżeli tak nie jest, to jest to
straszne i katastrofalne.
• Przekonanie, że ludzkie szczęście i nieszczęście jest zależne od innych, od otoczenia i że człowiek nie może zrobić
nic samodzielnie.
• Przekonanie, że jeżeli coś może być zagrażające, należy na tym skupić całą swoją uwagę.
• Przekonanie, że łatwiej i efektywniej jest unikać trudności, niż spotkać się z nimi twarzą w twarz i się z nimi
skonfrontować.
• Przekonanie, że człowiek potrzebuje idei lub innej silniejszej osoby, aby się w życiu na nich opierać.
• Przekonanie, że człowiek jest całkowicie zależny od swojej przeszłości.
• Przekonanie, że istnieje stały i właściwy sposób rozwiązania ludzkich problemów, którego nie znamy i to jest
straszne.
Przekonania te prowadzą do irracjonalnego myślenia, lęków, niepewności i poczucia winy i bierności, do
zahamowania działań i nastawień obronnych oraz powodują cierpienia.
W związku z tym celem terapii racjonalno-realistycznej jest zmienić te nieracjonalne przekonania na racjonalne,
stosując techniki dyskusyjne, kwestionujące szczególnie nielogiczne ogniwa i pokazując, że nie same wydarzenia są
bezpośrednią przyczyną cierpień, ale nasze nieracjonalne myślenie i auto-werbalizacje. Schemat działań
terapeutycznych pokazano na poniższej rycinie.
Aaron Beck jest twórcą poznawczych koncepcji depresji i zaburzeń nerwicowych. Do zaburzeń tych dochodzi
według niego na skutek interakcji czynników genetycznych, środowiskowych i psychologicznych. Specyfika procesów
neurochemicznych i oddziaływania społeczne powodują, że zakłóceniu ulegają naturalne procesy regulacji i adaptacji
człowieka do trudności. Sytuacje straty, zagrażające i trudne są odbierane przez hiperaktywne struktury poznawcze,
obejmują one spostrzeganie i ocenę sytuacji, ocenę własnej osoby i ocenę przyszłości. Gdy na skutek interakcji
czynników i zaistnienia sytuacji straty dochodzi do negatywnej - pesymistycznej oceny świata, własnej osoby i
negatywnej oceny przyszłości - zaburzenie ma charakter depresji. Ten typ zaburzeń nazwano triadą depresyjną.

Rycina 6.4. Terapia racjonalno-realistyczna (ABCD-E)
v
: A - (activation events), B - (beliefs), C - (conseguences), D - [discussion of beliefs), * E - (therapeutic ettect)










Negatywnym, pesymistycznym poglądom na świat, siebie i przyszłość towarzyszą dodatkowe formalnie
zniekształcenia poznawcze. Należą do nich:
• Personalizacja - bezpodstawne odnoszenie wydarzeń do siebie.
• Nadmierna generalizacja - wyciąganie ogólnego wniosku na podstawie izolowanych zdarzeń.
• Arbitralne wnioskowanie - dochodzenie do konkluzji, które nie mają wystarczającego uzasadnienia w
rzeczywistości.
• Myślenie „czarno-białe", plasowanie przeżyć w skrajnych, opozycyjnych kategoriach.
• Minimalizowanie i wyolbrzymianie - niedocenianie pozytywów i przecenianie negatywów.
• Selektywne abstrahowanie - koncentrowanie się w myśleniu na szczegółach mniej istotnych i spoza kontekstu.
Te same formalne zniekształcenia w funkcjonowaniu schematów poznawczych i stylu myślenia można - zdaniem
Becka - zastosować do zaburzeń lękowych. Wówczas hiperaktywność struktur poznawczych dotyczy zagrożenia.
Automatyczne myśli i przesadna ocena zagrożenia pociągają za sobą silny lęk, ten z kolei wpływa na komponent
fizjologiczny i motoryczny.
Terapia jest skoncentrowana na poznawczych zniekształceniach, automatycznych myślach i arbitralnym, błędnym
wnioskowaniu. Ma także na celu dostarczanie pacjentowi doświadczenia sukcesu (zadania na miarę), mobilizowanie do
aktywności dającej przyjemność, notowanie i kwestionowanie automatycznych myśli, osłabianie katastroficznych
myśli, zmianę atrybucji i oszacowanie wpływu różnych czynników.
Bardzo istotne uszczegółowienie do patomechanizmów depresji wnieśli badacze procesów samoświadomości i
autokoncentracji. Zdaniem Pyszczyńskiego i Greenberga po utracie cenionego obiektu, związanego z poczuciem
własnej wartości, dochodzi do koncentracji na własnej osobie i perseweracji w cyklu samoregulacji oraz do
długotrwałego przeżywania negatywnych emocji i samoobwiniania się. Ten mechanizm przyczynia się do
przyjmowania odpowiedzialności za negatywne zdarzenia. Depresyjny styl autokoncentracji cechuje się:
minimalizowaniem pozytywnych aspektów, a maksymalizowaniem negatywów, mniejszym wzrostem samooceny po
sukcesach i większym spadkiem samooceny po negatywnych zdarzeniach. Huflejt-Łukasik wykazała w badaniach
empirycznych, że nadmierna autokoncentracja jest tym mechanizmem, który pośredniczy między standardami Ja a
depresją. Wynika z tego zasadniczy wniosek dla terapii, aby dopasować do tych danym metody terapii i zwrócić
większą uwagę na procesy autokoncentracji.
Współcześnie dość trudno w psychologii klinicznej odróżnić zaawansowane podejścia bazujące na strukturach i
procesach uczenia się i procesach poznawczych od psychologii poznawczej sensu stricto. Dlatego też w zasadzie należy
uważać, że są to koncepcje ze sobą powiązane. Widać to najwyraźniej w propozycjach metod terapeutycznych.
W podejściu behawioralnym dość wcześnie zauważono, że w toku uczenia się ludzi istotną rolę odgrywają procesy
poznawcze i mowa. Znaczenie autowerbalizacji wykorzystał w swoim rozumieniu patologii Meichenbaum, który
zresztą odwołuje się w swoich pracach zarówno do Ellisa, jak i Becka. Powodem lęku są myśli i mowa wewnętrzna w
sytuacjach trudnych i zagrażających. Autowerbalizacje przypisujące sobie przyczyny niepowodzeń, powiększające
negatywne cechy sytuacji powodują lęk, który następnie generalizuje się na podobne sytuacje. W terapii, która nazywa
się też między innymi „zaszczepianiem stresu" lub treningiem anty-stresowym wykrywa się najpierw, co jest
problemem pacjenta (np. o czym automatycznie myśli podczas egzaminu, przed publicznym występem), jakie 108
stosuje negatywne autoinstrukcje, a następnie uczy się pacjenta zamiany negatywnych autowerbalizacji na pozytywne,
instrukcje uodporniające na sytuację trudną zwykle są dostosowane do problemu i osoby; pozytywne autoinstrukcje
mogą być następujące: „Diabeł nie jest taki straszny na jakiego wygląda", „Tylko spokój - zaczekaj pomyśl", „To co
chcę zrobić sprawi mi przyjemność", „Nikt nie jest bardziej kompetentny w tej sprawie", „Najważniejsze oddać dobry
skok".
Orientacja behawioralno-poznawcza, podobnie jak psychodynamiczna, rozwija się nieprzerwanie i dostarcza
psychologom klinicznym ciągle nowej wiedzy na temat mechanizmów osiągania zdrowia i jego ochrony, wyjaśniania
zaburzeń i programowania psychoterapii. Przykładem mogą być badania Drat-Ruszczak nad poznawczym i
emocjonalnym funkcjonowaniem pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, szczególnie w sytuacjach społecznych
(relacjach rodzinnych). Wzmacnianie postawy niezależności wpływa na poprawę funkcjonowania poznawczego, co
pokazuje, że możliwa jest terapia poznawczo-społeczna.
6.3. ORIENTACJA FENOMENOLOGICZNO-HUMANISTYCZNA W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Orientacja ta obejmuje kilka kierunków, wszystkie jednak nawiązują do fenomenologii, filozofii egzystencjalnej i
personalizmu. Istotę człowieka określają fenomeny świadomości. Poznanie psychiki człowieka jest możliwe tylko przez
poznanie subiektywnego świata jednostki, przez odkrywanie subiektywnych znaczeń.
Zdrowie jest przez reprezentantów tej orientacji różnie rozumiane i konkretyzowane. Wszystkie koncepcje mają
jednak charakter postulatywny. Zdrowie psychiczne - to założony ideał człowieka, do którego ludzie powinni dążyć;
ideał ów zakłada zdolność do rozwoju i realizacji własnych potencjałów - czyli samorealizacji. Zdrowie wiąże się
przede wszystkim z funkcjami Ja i samorealizującego się podmiotu.
6.3.1. Logoteoria i logoterapia V.E. Frankla
Frankl zajmuje w naukach humanistycznych, medycynie i w psychologii wyróżnione miejsce. Wynika to zarówno z
jego biografii, wykształcenia, jak i koncepcji. Określa się go jako lekarza psychiatrę, terapeutę, filozofa i psychologa.
Podejście Frankla najściślej wiąże się z filozofią egzystencjalną, a pojęcia „logoteoria" i „logoterapia" pochodzą od
greckiego słowa logos, co znaczy sens. Sens i potrzeba sensu wiążą się z pierwotnym ukierunkowaniem człowieka na
świat wartości. Człowiek jest w najgłębszej swojej istocie jednostką poszukującą sensu życia.
K Rycina 6.5. Orientacja fenomenologiczo-humanistyczna w psychologii klinicznej

Zdrowy człowiek jest, zdaniem Frankla, zdolny do zaspokojenia potrzeby sensu, a ostatecznym sensem istnienia
człowieka jest transcendencja. Taki człowiek jest też zdolny do życia odpowiedzialnego i do miłości, do przekraczania
siebie. Człowiek taki - „osobowy podmiot" jest też twórczy, otwarty i wolny. Realizuje się w wymiarze biologicznym,
psychicznym i duchowym (noetycznym). Posiadanie głębokiego poczucia sensu pozwala człowiekowi znaleźć także
sens w cierpieniu i w sytuacjach ekstremalnych obciążeń. Poczucie sensu pomaga przetrwać, czego Franki doświadczył
sam jako więzień obozów koncentracyjnych. W odróżnieniu od psychologów humanistycznych Franki nie uznaje
samorealizacji za cel ostateczny, ale za efekt realizacji sensu.
Patologia polega na braku świadomości, że człowiek potrzebuje sensu albo na frustracji w realizacji tej potrzeby.
Franki opisał zjawisko frustracji egzystencjalnej i nerwicy noogennej - egzystencjalnej. Frustracja egzystencjalna
powstaje wówczas, gdy człowiek traci sens swego istnienia, nie może go odkryć i realizować, wówczas zwykle wątpi w
racje swego istnienia. Nasilenie tej frustracji może być przyczyną zaburzeń nerwicowych lub myśli i tendencji
samobójczych. Zjawisko to występuje w sytuacjach przesytu, likwidacji wszelkiego stresu, wymagań i zobowiązań. W
tych sytuacjach mogą też wystąpić objawy nudy, niezadowolenia, pustki i bezsensu i w konsekwencji poszukiwanie
sposobów na wypełnienie pustki: zabawy, wir pracy, zachowania prowadzące do uzależnienia.
Logoterapia zmierza do pogłębienia samoświadomości i odkrycia potrzeby sensu życia. W dialogach skłaniających
pacjenta do refleksji na temat wartości, znaczeń i własnej osoby terapeuta wraz z pacjentem odkrywa potrzebę sensu i
sens życia. Odkrywaniu sensu służą również refleksje i badanie wartości, którym Franki poświęcał także wiele uwagi.
Wyodrębniał wartości twórcze (praca, tworzenie), wartości doznaniowe (kontakt ze sztuką, miłość) i wartości postawy,
które nabierają szczególnego znaczenia w sytuacjach straty, nieuleczalnej choroby; wówczas Franki proponuje
odwołanie się do wartości absolutnych i wymiaru duchowego istnienia.
6.3.2. Psychologia humanistyczna Abrahama H. Masłowa
Abraham Masłow uznawany jest za twórcę psychologii humanistycznej. Nie stworzył on wprawdzie, jak Rogers i
inni, własnego systemu terapii, jednakże zajmował się w sposób bardzo intensywny problemami zdrowia psychicznego
i wywarł wielki wpływ na cały nurt psychologii humanistycznej. Najbardziej znana jest teoria motywacji Masłowa i
jego koncepcja hierarchicznej organizacji potrzeb. Obie te koncepcje służą do opisu i wyjaśniania postępowania osób
zdrowych i zaburzonych. Realizacja potrzeb jest stopniowa, wyższe potrzeby są możliwe do zrealizowania pod
warunkiem zaspokojenia niższych w hierarchii. Potrzeby niedoboru takie jak: fizjologiczne, bezpieczeństwa,
przynależności i miłości, szacunku i samoakceptacji są naturalne i ich zaspokojenie rozwija w człowieku poczucie
zaufania i siły. Jednakże tylko realizacja potrzeb wzrostu, czyli samoaktualizacja gwarantuje zdrowie psychiczne i
fizyczne. Potrzeby wzrostu działają według zasady maksymalizacji (im więcej tym lepiej), napięcia związane z
pojawieniem się tych potrzeb dostarczają emocji pozytywnych, a potrzeby te mogą być realizowane niezależnie od
otoczenia.
Zdrowie, według Masłowa, jest procesem rozwoju w kierunku pełni człowieczeństwa, poznania własnych
potencjałów i realizowania ich, czemu towarzyszy też pełne, świadome przeżywanie siebie i otoczenia. Jest to
długotrwały proces samorealizacji, który integruje funkcjonowanie człowieka w wymiarze intrapsychicznym i w relacji
ze światem. Zdrowie jest idealnym postulatem - osiągania pełni człowieczeństwa, do którego to ideału ludzie się
zbliżają, ale nie zawsze go osiągają. Masłow wprowadza także pojęcie potencjałów zdrowia, do których zalicza między
innymi: (l) jasną percepcję rzeczywistości, otwartość na doświadczenie i tolerancję wieloznaczności, (2) akceptację
siebie i otoczenia, (3) spontaniczność, twórczość, (4) koncentrację na zadaniu, (5) autonomię i niezależność, (6)
poczucie więzi, zdolność do miłości, (7) demokratyczną strukturę charakteru, co zapobiega uprzedzeniom i warunkuje
szacunek dla odmienności. Z tej listy kryteriów samorealizującej się osobowości z pewnością korzystała w tworzeniu
pozytywnej koncepcji zdrowia Maria Jahoda.
Patologia - to defekt rozwoju na skutek trwałego niezaspokojenia potrzeb (np. potrzeby bezpieczeństwa i
przynależności) i braku wzrostu - czyli samorealizacji. Wiąże się z tym zatracenie Ja i poczucie nieautentyczności.
Zdaniem Masłowa potrzeby człowieka są naturalne i pozytywne, to kultura utrudnia i uniemożliwia ich realizację.
Masłow stwierdza jednak także, iż osiąganie samorealizacji i zdrowia jest możliwe dopiero w okresie dorosłego życia,
co stawia pod znakiem zapytania problem zdrowia dzieci i młodzieży.
Terapia powinna polegać przede wszystkim na oddziaływaniu na otoczenie blokujące rozwój i na te wzory kultury,
które ten rozwój zaburzają.
Jourard przedstawił model zdrowej osobowości, łącząc podejście egzystencjalne i podstawowe założenia
psychologii humanistycznej, a ujmował człowieka jako istotę zdolną do świadomego doświadczania świata i siebie,
realizującą potrzebę sensu, wolną i odpowiedzialną zarazem. Zdrowie osoby wynika z tego, w jaki sposób działa w
otoczeniu, w różnych sferach swojego życia. Autora tego wyróżnia, że odnosił on zdrowie psychiczne do sfery
kontaktów społecznych, życia w rodzinie i związków intymnych, do nauki, pracy, zabawy, relacji z przyrodą, ale też
przede wszystkim do własnego Ja, swoich emocji, poznania, funkcji ciała i życia duchowego. W ten sposób odkrył
ciekawe korelaty zdrowia i czynniki warunkujące zdrowie.
6.3.3. Terapia skoncentrowana na kliencie Carla Rogersa i jego koncepcja zdrowia oraz zaburzeń
Car! Rogers ma dla psychologii klinicznej i psychoterapii oraz poradnictwa szczególne znaczenie. Wynika ona z
biografii autora, jego wykształcenia, praktycznej (terapeutycznej) i naukowej oraz dydaktycznej działalności. Jego
teoria osobowości wyrasta z wieloletnich doświadczeń zdobytych w pracy psychoterapeutycznej. W tzw. okresie
chicagowskim, przypadającym na lata czterdzieste i pięćdziesiąte, opracował swój całościowy system terapeutyczny
zwany terapią skoncentrowaną na kliencie. Już w tym czasie Rogers prowadził badania nad różnymi aspektami
psychoterapii i jej skutecznością. Dopiero w następnym okresie powstały prace na temat osobowości zdrowej i rozwoju
człowieka.
Zdaniem Rogersa doświadczenie tworzy pole fenomenologiczne, jest potencjalnie dostępne świadomości.
Świadomość jest tą częścią doświadczenia, która jest przedstawiona symbolicznie. Podstawową, wrodzoną tendencją
organizmu jest dążenie do urzeczywistniania doświadczeń organizmu; później Rogers wprowadził określenie tendencji
do urzeczywistnia Ja. Organizm posiada wrodzoną umiejętność rozpoznania tego, co jest dla niego dobre i złe - autor
określa te zdolności „wartościowaniem organizmicznym". Człowiek w kontaktach ze światem zaczyna stopniowo - w
toku swego rozwoju - wyodrębniać te doświadczenia, które są związane z jego osobą. Zaczyna odróżniać siebie od
otoczenia i z czasem powstaje pojęcie Ja, pozytywnego obrazu Ja i pozytywnego związku z ludźmi. Jest to wyuczony
proces wyrażający tendencję do samoaktualizacji. Jeżeli proces ten przebiega bezkonfliktowo, gdy człowiek - będąc
bezwarunkowo akceptowanym przez innych i akceptując siebie - rozwija wszystkie swoje możliwości, staje się osobą w
pełni funkcjonującą, tj. wykorzystuje całe swoje doświadczenie do pełnego rozwoju i pożytecznego działania
społecznego.
Zdrowym jest więc według Rogersa ten człowiek, który zaspokaja potrzebę uznania ze strony otoczenia i potrzebę
samoakceptacji, jest otwarty na własne doświadczenie i posiada spójne pojęcie Ja. Przy czym proces urzeczywistniania
własnych możliwości nigdy się nie kończy; w związku z tym człowiek zdrowy to taki, który zdolny jest do ciągłego
rozwoju.
Patologia pojawia się wtedy, gdy otoczenie staje na drodze naturalnej tendencji do samorealizacji. Szczególną rolę
odgrywa warunkowa akceptacja, jaką stosuje otoczenie, np. w procesie wychowywania matka kocha warunkowo, za
coś, gdy dziecko spełnia określone warunki. Przyczyną bezpośrednią patologii jest konflikt - sprzeczność między
naturalnymi tendencjami a negatywną oceną tych tendencji ze strony otoczenia. Ten konflikt rodzi też lęk. Wówczas
człowiek zaczyna zachowywać się obronnie. Stosuje najczęściej dwa mechanizmy (a) niedopuszczania do świadomości
i (b) zniekształcania w świadomości, do czego Rogers zaliczył też racjonalizację i projekcję. W ten sposób powstają w
polu fenomenologicznym doświadczenia odszczepione od Ja. Przy głębszych zaburzeniach może dojść do zaprzeczenia
pojęciu Ja - osoba zaprzecza swojej tożsamości lub przyjmuje pojęcie urojone, co nazywa się zmianą pojęcia Ja. Rogers
nie opracował odrębnych typów zaburzeń, opisał jedynie patologiczne formy obrony i różne poziomy zafałszowania i
dezintegracji Ja - nerwicową i psychotyczną.
Zgodnie ze swoimi ogólnymi założeniami o naturze człowieka twierdził także, że obiektywna diagnoza osobowości
jest niemożliwa. Profesjonalista może jedynie poznać subiektywny sposób doświadczania siebie przez innego
człowieka. Dlatego jego zadaniem jest stwarzanie warunków do samoeksploracji i autodiagnozy.
Terapia polega, według Rogersa, na tworzeniu warunków, które wywołałyby zmiany w sposobie spostrzegania
siebie i otoczenia, poprawiły samoocenę, powodowały spójność w Ja, co będzie sprzyjało odblokowaniu energii
organizmicznej do urzeczywistniania siebie. W spotkaniu z terapeutą klient otrzymuje możliwość otwartego
spostrzegania swoich doświadczeń i ich uświadamiania. Rogers przeciwstawiał się tworzeniu specjalnych procedur
terapeutycznych, oczekiwał jednak od terapeuty czegoś znacznie trudniejszego - własnego osobowościowego
przygotowania do spotkania z klientem. Terapia skoncentrowana na kliencie jest skrajnie niedyrektywna, a od terapeuty
oczekuje się:
• bezwarunkowo pozytywnego odniesienia do klienta. Polega ona na pełnym szacunku dla jego osoby, bez oceny
zachowań w kategoriach dobrze czy źle oraz na szukaniu przyczyn przejawianego zachowania. Postawa terapeuty -
pełna szacunku dla klienta i bez elementów oceniających - powoduje, że niejako automatycznie wzrasta poczucie bycia
akceptowanym i szanowanym, a to pociąga za sobą wzrost poczucia własnej wartości klienta i jego gotowość do
ujawniania przeżyć;
• zdolności do empatii i spojrzenia na problemy klienta z jego punktu widzenia. Jest to zdolność odzwierciedlania
przeżyć klienta i zakomunikowania tego w spotkaniu z nim, zdolność do przyjęcia perspektywy klienta;
• autentyczności i wewnętrznej zgodności terapeuty. Terapeuta sam jest wewnętrznie spójny, zdolny do
akceptowania swoich doświadczeń, nie gra roli, co zakłada, że terapeuta jest dojrzałym i rozwijającym się,
samoaktualizującym człowiekiem.
Rogers uważa, w przeciwieństwie do innych terapeutów, że kierowanie klientem, dawanie mu rad, interpretowanie i
stosowanie specjalnych procedur nie sprzyja głębokiej terapii, ogranicza bowiem samodzielność klienta. Najbardziej
skuteczny jest ten terapeuta, który potrafi: cierpliwie słuchać, zachęca do ekspresji uczuć, powtarza i upewnia się, czy
rozumie problemy klienta tak jak on je odczuwa, wydobywa z wypowiedzi klienta istotę sprawy nie wnosząc nic od
siebie, klasyfikuje, pomaga klientowi skoncentrować się na trudnych sprawach, komunikuje klientowi swoją
bezwarunkowo pozytywną postawę i szacunek.

6.3.4. Terapia Gestalt Fredericka Perlsa
Terapię Gestalt zwykło się także zaliczać do nurtu psychologii humanistycznej i orientacji fenomenologicznej, choć
jest ona znacznie bardziej złożona i niejednolita, co pokazują współczesne badania z zakresu historii myśli
psychologicznej. Wynika to pewnie -podobnie jak przy innych teoriach - z biografii autora i jego własnych
doświadczeń. Krótką informację na ten temat podano w poniższym bloku rozszerzającym.

Mimo nazwy terapia Gestalt nie opiera się tylko na twierdzeniach psychologii postaci, choć czerpie wiele pomysłów
z tego nurtu. W tej koncepcji odzwierciedla się także przetworzona psychoanaliza. Jak wynika z pierwszego wykładu
Perlsa - a do podstawowych jego tekstów należą właśnie cztery wykłady - przywiązywał on największą uwagę do
problemu czasu, czasu teraźniejszego. Wszystko, co ma znaczenie psychologiczne, ma miejsce w czasie teraźniejszym.
Pisał „dla mnie nie istnieje nic poza teraźniejszością - teraz = doświadczenie = świadomość = rzeczywistość". Ponadto
Perls uznawał, podobnie jak inni psychologowie humanistyczni, że motorem ludzkiego działania jest dążenie do
samoaktualizacji i swobodnego rozwoju oraz tendencja do zamknięcia postaci, dokończenia spraw. Osobowość i
otoczenie stanowią pole wzajemnych oddziaływań. Zdrowa osoba w swoim polu życiowym zwraca nieprzerwanie
uwagę na bodźce ważne dla jej samorealizacji i w pełni uczestniczy w interakcji ze światem. Posiada pojęcie samej
siebie i ma dostęp do wszystkich swoich procesów umożliwiających wykorzystanie potencjałów. Człowiek świadomy
własnych doznań rozpoznaje swoje potrzeby i pobudzenia, podejmuje działanie i w ten sposób pozostaje w kontakcie z
otoczeniem. Świadome doznania tworzą całość, stanowią wyodrębnioną figurę z tła. Identyfikacja kolejnych figur
wyodrębniających się z tła wpływa na działanie i na kontakt z rzeczywistością zewnętrzną i wewnętrzną. Ten proces
świadomego doznawania, który stanowi też podstawowe zadanie terapeutyczne - nie jest introspekcją, gdyż w intro-
spekcji dzielimy Ja na doznające i obserwujące, co wymaga wysiłku i koncentracji. Natomiast w procesie awarness całe
Ja spontanicznie doświadcza. Ważne jest także, aby stale zachodziła pełna wymiana między jednostką a otoczeniem.
Zagrożenie dla zdrowia występuje wówczas, gdy nie uwolniona energia zostaje w ciele i jest powodem chronicznego
napięcia mięśniowego, tzw. trzymaniem mięśniowym i może powodować bóle w różnych częściach ciała. Zwrócenie
energii na siebie zamiast na zewnątrz Perls nazwał retrofleksją.
Patologia została przez tego autora opisana pod postacią różnych mechanizmów. Polega ona na zaburzeniach
wymiany między Ja a światem. Jednym z tych mechanizmów jest introjekcja, tj. włączenie do Ja części obcych,
niezasymilowanych (poglądów, przekonań) i czynienie siebie odpowiedzialnym za coś, co jest częścią otoczenia. Gdy
natomiast na granicy Ja-świat powstaje zjawisko rzutowania w świat zewnętrzny cech nieuświadamianych i nie
akceptowanych występuje znane już zjawisko projekcji.
W procesie neurotycznym mamy też do czynienia z odrzucaniem własnego Ja i unikaniem kontaktu z naszym
doświadczeniem. U osób tych kształtuje się Ja powinnościowe Ja-Pan, które realizuje tylko oczekiwania społeczne i
powinności ze szkodą dla własnych potrzeb i pragnień; z kolei Ja-Poddany broni się i czasem oszukuje. Ta gra między
nieautentycznymi potrzebami naszego Ja jest ucieczką od siebie i prowadzi do zaburzeń w rozwoju osobowości.
Według Perlsa człowiek jest całością psychocielesną. Zaprzeczanie Ja i emocjom powoduje też zaburzenia w
funkcjonowaniu struktur cielesnych.
Celem terapii jest więc usunięcie „bloków" napięć, „zafałszowań" i ubytków w człowieku, i dotarcie do
autentycznego Ja. Odbywa się to za pomocą badania kontinuum świadomości, poszerzenia świadomości doznaniowej,
dotarcia do potrzeb i pragnień. Perls opracował wiele bardzo specyficznych procedur terapeutycznych, wykorzystał
szeroko techniki psychodramy i pracy z jednym klientem na tle grupy.
W toku tej terapii dochodzi do uwolnienia napięć, silnych reakcji emocjonalnych, ale zachodzi także proces
domykania otwartych figur i nie załatwionych spraw. Istotną rolę w terapii odgrywa własna decyzja klientów i ich
poczucia odpowiedzialności.
David Laing - terapeuta brytyjski jest autorem pojęcia rozszczepionego Ja i scenariuszy rodzinnych. Jego koncepcja
- wyjaśniająca zaburzenia schizofreniczne - mieści się na pograniczu psychologii humanistycznej i ujęć systemowych.
Oczekiwania i normy społeczne sprawiają, że człowiek, aby nawiązać kontakt z innymi ludźmi musi ukrywać swoje
prawdziwe Ja i przyswoić sobie Ja fałszywe, czyli przywdziać maskę. Człowiek zdrowy jest świadom tych masek w
kontaktach społecznych, czuje się przez nie ograniczany, ale ma zdolność dotarcia przez nie do Ja-prawdziwego. Służy
temu eksperymentowanie swoimi uczuciami w sytuacji akceptacji. W schizofrenii u podłoża przeżyć patologicznych
leży lęk, który powoduje, że Ja fałszywe stanowi twierdzę odgraniczającą od bolesnych przeżyć. Człowiek chory może
się bronić jedynie przez ucieczkę w szaleństwo, doznając rozszczepienia 118 między Ja-prawdziwym a Ja-fałszywym,
przy czym doświadcza lęku przed wchłonięciem i depersonalizacją. Terapia polega na towarzyszeniu osobom z
rozszczepionym Ja; bliski, bezpieczny kontakt z terapeutą i towarzyszenie w psychotycznych przeżyciach przy
ujawnianiu lęku pomaga chorym odzyskać poczucie ontologicznej pewności.
Na orientację fenomenologiczno-egzystencjalną składa się -jak widzieliśmy - kilka bardzo całościowych i
rozbudowanych koncepcji przedstawiających osobowość człowieka, mechanizmy zdrowia i patologii oraz oryginalne
założenia terapii. Wszyscy twórcy uznają jednak, że dla rozwoju Ja i osobowości ważne są fenomeny świadomości.
6.4. ORIENTACJA INTERAKCYJNO-SYSTEMOWA W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
W tym podejściu zakłada się, że człowiek jest istotą społeczną i to, co jednostkowe jest pochodne względem tego,
co społeczne. Człowiek żyje i rozwija się w środowisku społecznym, ono też współdecyduje o zagrożeniach i patologii.
W ujęciu tym człowiek jest ujmowany jako element systemu, powiązany z nim, sam też stanowi system samoregulujący
się i samoorganizujący. Ważne są interakcje z ludźmi i sposoby komunikowania się. Oddziaływania te mają charakter
wzajemny, są transakcjami i cechuje je cyrkularność. Jednostka traci swoje ludzkie atrybuty poza systemem społecz-
nym, nie można jej też opisać i zrozumieć w oderwaniu od kontekstu społecznego.
Zdrowy człowiek zdolny jest do komunikowania się ze swoim społecznym otoczeniem w sposób otwarty i
partnerski. Systemy (np. rodziny) rządzą się zasadami homeostazy, ciągłej i dynamicznej zmiany. Do zmian adaptuje
się cały system, a wraz z nim także jednostka. W tej teorii odnosi się zdrowie także do grup i systemów. W ujęciu
interakcyjno-systemowym wyróżnia się generalnie dwie szkoły: komunikacyjną i strukturalną.
6.4.1. Podejście komunikacyjne do analizy zdrowia i zaburzeń, diagnozy i terapii
Do twórców podejścia komunikacyjnego zalicza się badaczy działających w Mental Research Institute (MRI) w
Pało Alto w Kalifornii; należą do nich - Don Jackson, Yirginia Satir, Jay Haley, John Weakland, Pauł Watzlawik i lider
grupy, antropolog Gregory Batesom.
Aby jednak w pełni ocenić wkład tej szkoły do rozumienia patologii komunikowania się warto na wstępie omówić
w skrócie cechy zdrowej komunikacji, tj. komunikacji służącej porozumiewaniu się. Informacje na ten temat
znajdziemy w pracach teoretycznych, empirycznych oraz popularnonaukowych Lidii Grzesiuk i zespołu.
Rycina 6.6. Kierunki interakcyjno-systemowe w psychologii klinicznej


Cechy komunikacji interpersonalnej werbalnej i niewerbalnej mogą być zarówno wskaźnikiem zdrowia
psychicznego, jak i ważnym czynnikiem dla osiągania tego zdrowia.
Zachowania komunikacyjne sprzyjają zdrowiu, gdy są partnerskie, tj. osoby komunikujące się koncentrują się
zarówno na sobie, jak i partnerze, żadna nie narzuca swojego zdania, każda słucha uważnie partnera, stara się zrozumieć
jego przekaz i intencje, uzgadnia z partnerem początek i koniec rozmowy. Ważną cechą komunikowania jest też jego
bezpośredniość, tj. kierowanie komunikatów wprost do rozmówcy. Komunikowanie się powinno być także w miarę
otwarte, co oznacza, że wyrażamy stosowne do własnych potrzeb i sytuacji treści intymne i regulujemy poziom tej
otwartości. Ważną rolę w procesie komunikowania się odgrywają informacje zwrotne, mogą one służyć porozumieniu i
satysfakcji z wzajemnych kontaktów, wówczas gdy:
• dotyczą konkretnych zachowań i zachowań takich, które partner może zmienić;
• opisują własne uczucia wywołane zachowaniami partnera;
• adresowane są bezpośrednio do odbiorcy;
• są wolne od generalizacji i ocen.
Ten sposób przekazywania informacji zwrotnych jest regułą zawartą w kontraktach dla grup treningu
interpersonalnego. Dla efektywności komunikacji, czyli porozumienia, potrzebna jest także spójność między
komunikatami werbalnymi i niewerbalnymi, gdyż brak tej spójności należy do najważniejszych przyczyn zaburzeń.
6.4.1.1. Koncepcja podwójnego związania Batesona, Jacksona, Haleya i Weaklanda
Odkrycie tego sposobu komunikowania, wiąże się z faktem, że w życiu człowieka, w jego rodzinie i w ramach
instytucji wychowawczych stosuje się sposoby informowania, które z natury swojej są wewnętrznie sprzeczne,
niemożliwe do zrealizowania. Dotyczy to, np. zachęcania lub nakłaniania, czasem nawet pod presją do zachowań, które
realizują się tylko wówczas, gdy są spontaniczne i generowane od wewnątrz („bądź bardziej spontaniczny", „bądź
rozluźniony", „powiedz, że mnie kochasz", „musisz być bardziej dominujący").
Bateson i inni opisali specyficzny sposób komunikowania się osób znaczących (członków rodzin) z pacjentami
schizofrenicznymi pod nazwą podwójnego związania.
Ten typ komunikowania się zachodzi w warunkach:
• gdy wśród dwóch lub więcej osób jedna pełni „rolę ofiary";
• gdy powtarzają się serie komunikatów;
• pierwotny negatywny nakaz „Nie zachowuj się tak, bo zostaniesz ukarany" lub „Jeśli nie zachowasz się tak, spotka
cię kara" pozostaje w konflikcie;
• z wtórnym negatywnym nakazem - „Nie traktuj tego tak poważnie", „Nie traktuj tego jako kary", „Nie musisz
podporządkowywać się moim nakazom", „Nie myśl, że to kara, przecież to wszystko dzieje się dla twojego dobra";
• trzeci nakaz zakazuje „ofierze" wyjścia z pola.
Czasem zaprzeczeniem komunikatu może być także niespójność komunikatu werbalnego i niewerbalnego. Matka
przywołuje dziecko do siebie, otwiera ramiona, jednakże na widok jego zabrudzenia zamiast go przytulić, zatrzymuje, i
odpycha i nie wyjaśnia tej sytuacji. Niezgodność komunikatów może także dotyczyć aspektu treściowego i
ustosunkowania. Pokazano to w powyższym przykładzie, a także w wydarzeniu opisanym przez Batesona i innych.
6.4.1.2. Podejście Watzlawicka i szkoła mediolańska Selivini-Palazzoli
Autor ten wywarł znaczny wpływ na rozwój ujęcia komunikacyjnego w interpretowaniu psychopatologii i
psychoterapii. Jego zdaniem każde zachowanie człowieka jest komunikatem, zarówno mówienie, jak i milczenie. Nawet
symptomy chorobowe mogą być komunikatem. Ludzie komunikują się nieprzerwanie w sposób werbalny i
niewerbalny. W komunikatach niewerbalnych przekazywane są ustosunkowania i emocje często w sposób
niejednoznaczny. Interakcje między ludźmi mają charakter symetryczny i komplementarny. Symetryczność - która
mogła być zdrowa lub zaburzona - zakłada, że ludzie komunikują się, zajmując względem siebie te same pozycje -
mogą się skutecznie porozumiewać, albo też sprzeczać i dochodzić swoich praw.
W interakcjach komplementarnych, które też mogą być zdrowe lub zaburzone jeden zajmuje pozycję czynną, drugi
bierną, jeden opiekuje się, drugi przyjmuje opiekę, w tym wypadku zachowania się uzupełniają. Komunikowanie
odbywa się w sposób nieprzerwany i ma charakter kołowy, czyli cyrkularny. Ludzie na ogół spostrzegają swoje
zachowanie komunikacyjne jako reakcję na czyjś komunikat, a nie jako przyczynę zachowania innych ludzi.
W komunikowaniu się można wyodrębnić aspekt treściowy i relacyjny.
W komunikacie przekazuje się więc informacje i swoje ustosunkowanie do informacji i partnera (np. nie bierz tego
poważnie). W komunikatach można przekazać dominację, chęć walki lub ukryć intencję, czyli stosować gry. W różnych
formach zaburzeń przeważa aspekt relacyjny ustosunkowania i wzbudza on emocje, często konflikty. W psychoterapii
w ujęciu komunikacyjnym dąży się do wprowadzania tzw. zdrowych reguł porozumiewania się - komplementarnych,
otwartych i bezpośrednich - i odróżniania aspektów treściowych komunikatu od aspektu ustosunkowania się partnera.
Przedstawiciele szkoły mediolańskiej Selvini-Palazzoli doprowadzili swoje myślenie o komunikowaniu się w
rodzinie do pewnej skrajności. Negują bowiem znaczenie czynników intrapsychicznych. Zdrowie i patologia wynikają
w całości z wzorów interakcji i reguł komunikowania się. Mara Selvini-Palazzoli jest autorką techniki pytań okrężnych,
zwanych najczęściej cyrkularnymi. Przy pomocy tej techniki terapeuta potrafi w stosunkowo krótkim czasie zebrać
wiele informacji o relacjach w rodzinie. Pytania te mogą brzmieć następująco: „Kto potrafi najlepiej pocieszyć matkę,
gdy jest smutna - ojciec, czy córka?", „Co robi ojciec, gdy córka pociesza matkę?". Można w ten sposób badać różnice
w zachowaniu członków rodziny, relacje między nimi, uszeregować interakcje i badać zmiany w komunikowaniu się,
np. „Co jest gorsze, czy to, że matka płacze, czy to, że ojciec krzyczy?", „Co zmieniło się w rodzinie od czasu, gdy
ojciec przestał pić?". Każdy członek rodziny może prezentować swój punkt widzenia, można szybko zdefiniować
problem. Technika ta pełni jednocześnie rolę diagnostyczną i terapeutyczną . Selivini-Palazzoli przypisywane jest także
autorstwo techniki paradoksalnej, choć stosuje ją wielu innych autorów i nie jest ona typowa dla podejścia
komunikacyjnego. Rodziny często w kontakcie z terapeutą wysyłają komunikat „Proszę nam pomóc", co znaczy „Tylko
proszę nic nie zmieniać" i wówczas terapeuta zaleca: nie zmieniać nic, np. kontynuować objaw. Najważniejsze jest, aby
w patologicznych rodzinach rozpoznać zasady gry, a potem nie zmieniać „graczy" - to znaczy nie dążyć do zmian
intrapsychicznych, ale zmieniać reguły gry, czyli uzdrowić zasady komunikowania się.
Odmiennie postępowała Yirginia Satir; przypisywała ona istotną rolę poczuciu własnej wartości i miejsca w
rodzinie, choć także była zwolenniczką podejścia komunikacyjnego. Koncentrowała się na komunikacji w małżeństwie
i sądziła, że poczucie mniejszej wartości rzutuje na zaburzenia w komunikacji: komunikowanie się nie wprost.
Opracowała nawet style patologicznej komunikacji, a są to:
• styl zjednywacza - osoba pomija to, co czuje i zawsze dostosowuje się do innych ludzi w nadziei, że ludzie okażą
jej sympatię;
• styl obwiniacza - osoba nastawiona jest na krytykowanie innych i ośmieszanie mając nadzieje, że ludzie będą
myśleli o niej jako o kimś silnym;
• styl komputerowo-racjonalny charakteryzuje się tym, że ludzie za wszelką cenę unikają okazywania emocji,
unikają też kontaktu wzrokowego i gestykulacji, wydają się sztywni w ruchach;
• styl mąciciela (distracting) polega na tym, że rozładowuje się napięcie wprowadzając do rozmowy treści nie
związane z nią. Zdrowa komunikacja polega zdaniem Satir na tym, że człowiek potrafi powiedzieć innym ludziom to,
co czuje wprost, bez naruszania własnej i cudzej godności. Zdrowej komunikacji sprzyja w rodzinie to, że respektuje się
różnice między członkami, ich odrębność oraz oczekuje się od każdego, że będzie zdolny do jasnego i spójnego
wyrażania tego, co spostrzega, słyszy, czuje i myśli o sobie i innych w interakcjach rodzinnych.
6.4.2. Koncepcje strukturalne - strukturalna terapia rodziny
Reprezentantem tego podejścia jest Salvatore Minuchin. Rodzina jest człowiekowi absolutnie niezbędna dla jego
rozwoju, daje ona poczucie bezpieczeństwa, przynależności i społecznej tożsamości. Rodzina jest otwartym społeczno-
kulturowym systemem, który adaptuje się do zmieniających warunków i wymagań wewnątrz systemu. Rodzina
adaptuje się jako system, a wraz z nim każdy z członków systemu. Rodzina posiada swoją strukturę;
przez strukturę rozumie Minuchin niewidoczną „sieć funkcjonalnych wymagań, które warunkują sposób, w jaki
członkowie rodziny pozostają w interakcji". System rodzinny składa się z podsystemów, które cechuje hierarchiczność.
Podsystem małżeński (mąż-żona) zamienia się wraz z pojawieniem się dzieci w podsystem rodziców (ojciec-matka).
Podsystem ten powinien - zdaniem Minuchina - sprawować władzę w rodzinie, mieć autorytet i dużą odpowiedzialność.
Po urodzeniu się dziecka powstaje na krótki czas naturalny podsystem matka-niemowlę, który powinien wraz z
rozwojem dziecka zmieniać się - gdy trwa zbyt długo może stanowić istotne ogniwo dysfunkcjonalności rodziny. Po
wyjściu dorosłych dzieci z domu podsystem małżeński odzyskuje nowe znaczenie. Ważny dla rozwoju rodziny i dzieci
jest podsystem rodzeństwa.
Gdy rodzina jest wielopokoleniowa można jeszcze uwzględnić podsystem dziadków. Podsystemy powstają też dla
rozwiązania zadań w rodzinie. Każdy z członków rodziny może należeć do różnych podsystemów i pełnić różne role.
Ważnym elementem struktury rodziny są granice, określane zdaniem Minuchina przez reguły przynależności do
systemu i podsystemu oraz reguły interakcji i komunikowania się. Granice te są niewidocznymi barierami między
podsystemami, mogą być sztywne, rozmyte i elastyczne (jasne). Jasne granice są optymalne, pozwalają na wzajemną
wymianę, zrozumienie i bliskość bez naruszana autonomii. Granice sztywne cechuje mała przepuszczalność, mała
liczba kontaktów, rzadka wymiana informacji, podsystemy oddzielone sztywnymi granicami izolują się od siebie,
system o zbyt sztywnych granicach nazywa się też systemem niezaangażowanym (np. rodzice nie rozmawiają z
dziećmi, nie udzielają wsparcia, dają wiele swobody, mogą posunąć się aż do zaniedbania swoich obowiązków). Gdy
system rodzinny jest oddzielony od otoczenia społecznego zbyt sztywną granicą mówi się, że jest to rodzina zamknięta,
chroniąca swoje tajemnice, utrudniająca, np. dzieciom kontakty z rówieśnikami. Z granicami rozmytymi, zbyt przepusz-
czalnymi mamy do czynienia wówczas, gdy zachodzi zbyt duża, częsta i chaotyczna wymiana, co powoduje trudności
w rozwoju autonomii dziecka. System o zbyt płynnych granicach nazywa się systemem splątanym, występują wówczas
także fuzje.
Patologia jednostkowa jest przejawem patologii systemu rodzinnego.
Zaburzenia mogą wynikać ze źle funkcjonujących granic. Przykładem fuzji i naduwikłania jest zbyt długi związek
symbiotyczny matka-dziecko.
Formą patologii może być także koalicja. Najbardziej zaburzające są te koalicje, które przekraczają granice
międzypokoleniowe, wówczas ulega zaburzeniu hierarchia rodzinna. Zbliżenie matki z dorosłym synem może
spowodować powstanie koalicji przeciw synowej i konflikt między małżonkami, tj. w podsystemie małżeńskim.
Minuchin wprowadził pojęcie triangulacji i sztywnej triady. Triangulacja polega na włączenie w konflikt
interpersonalny między dwiema osobami - trzeciej osoby (dziecka, rodzica, terapeutę) celem ukrycia konfliktu. Są to
formy patologii strukturalnej rodziny, które przyjmują różne konkretne rozwiązania. Rodzice pozostając w konflikcie
rzutują napięcia na dziecko i wówczas staje się ono „nosicielem napięć rodzinnych", jest delegowane do patologii jako
„niedobre" lub „chore".
Bywa też tak, że rodzic sprzymierza się z dzieckiem, aby zdobyć je w walce przeciwko partnerowi, albo jeden z
rodziców wspiera dziecko (nastolatka) w jego konflikcie z drugim rodzicem. Te międzypokoleniowe koalicje zaburzają
funkcjonowanie systemu rodzinnego i wpływają szkodliwie na rozwój jego członków. Minuchin wraz z zespołem Child
Guidance Clinic stworzył także koncepcję rodzin psychosomatycznych, w których dzieci cierpiały na anoreksję, astmę
lub cukrzycę. Były to rodziny pozornie bardzo spokojne, ale naduwikłane, sztywne, z bardzo niską tolerancją
konfliktów, nadopiekuńcze w stosunku do dziecka i z objawami koalicji.
Terapia strukturalna rodziny jest realizowana w kilku fazach. Najpierw terapeuta przyłącza się do rodziny, następnie
wspólnie z nią odkrywa jej strukturę, tj. sposób funkcjonowania zdrowego i dysfunkcjonalnego, by w trzeciej fazie
dokonać restrukturacji rodziny.
Zdrowa rodzina składa się z jasno oddzielonych podsystemów, o określonej hierarchii i systemie ról oraz wymagań.
Członkowie komunikują się w sposób otwarty i pełniąc określone funkcje, sprzyjają rozwojowi i adaptacji systemu
rodzinnego, w którym istnieje też równowaga pomiędzy poczuciem własnego Ja i przynależnością do rodziny. Granice
są przepuszczalne i elastyczne.
Orientacja systemowo-interakcyjna bardzo intensywnie rozwijała się w ostatnich latach. Powstało wiele nowych
odmian. Trudno niekiedy oddzielić podejście komunikacyjne od strukturalnego.

ROZDZIAŁ 7
PODSTAWY KLINICZNEJ DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ
Diagnoza kliniczna jest szczególnym rodzajem diagnozy psychologicznej, toteż i do niej stosują się ogólne ustalenia
dotyczące diagnozy. Na diagnozę kliniczną możemy spojrzeć z różnych punktów widzenia. Możemy między innymi
wyróżnić następujące odniesienia: (l) ogólnometodologiczne, (2) wynikające z przyjęcia założeń epistemologicznych
określonego paradygmatu, (3) modelowe, (4) celowościowe i (5) typ badania. W rozdziale tym przedstawię krótko
wymienione wyżej punkty widzenia. Uwzględnię jednak w największym stopniu ogólne wymagania, jakie stawia
metodologia badań psychologicznych (naukowych i jednostkowych) psychologowi klinicznemu i głównie skoncentruję
się na celach prowadzenia przez klinicystę badań diagnostycznych.
7.1. PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA ZDROWIA I ZABURZEŃ Z PERSPEKTYWY METODOLOGII
BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH
Zdaniem wielu autorów, piszących o diagnozie psychologicznej w ogólności i psychologicznej diagnozie klinicznej
w szczególności, badanie diagnostyczne nie powinno się istotnie różnić od badania naukowego, powinno być jego
miniaturą.
Przyjmujemy najogólniej, że diagnoza jest „rozpoznaniem jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na
podstawie objawów i znajomości ogólnych prawidłowości". W definicji tej słowo objaw ma szersze znaczenie; nie musi
bowiem świadczyć o chorobie, chodzi tu raczej o obserwowalny przejaw procesów i właściwości psychicznych czło-
wieka, jego relacji z otoczeniem, a także cech jego kontekstu społecznego, w którym żyje i działa. Aby jednak doszło
do. rozpoznania stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych z przeszłości i w przyszłości, diagnosta wykonuje wiele
złożonych czynności, w których zachodzą procesy poznawcze, w szczególności myślenie i rozwiązywanie problemów.
Diagnozę kliniczną możemy opisywać i analizować dwojako:

• jako postępowanie diagnostyczne - badanie diagnostyczne, proces diagnozy;
• jako wynik badania - diagnoza, orzeczenie. W postępowaniu diagnostycznym - podobnie jak badaniu naukowym
• wyróżnia się wzajemnie powiązane etapy:
a) stawianie problemu diagnostycznego przez psychologa klinicystę na podstawie wstępnych danych o pacjencie
(kliencie) i jego otoczeniu;
b) stawianie hipotez o prawdopodobnych wyjaśnieniach problemu (problemów);
c) weryfikację hipotez za pomocą trafnie dobranych metod - właściwy proces badania;
d) interpretację wyników i podejmowanie decyzji co do kontynuowania badania (wówczas stawia się nowe
problemy) lub jego zakończenia;
e) opracowanie wyniku diagnozy - orzeczenia psychologicznego.
Zanim przejdę do omówienia postępowania diagnostycznego klinicysty oraz opracowywania przez niego orzeczeń
lub nawet ekspertyz, przedstawię nieco szerzej psychologiczny i społeczny kontekst diagnozowania.
7.1.1. Psychologiczny i społeczny kontekst badania diagnostycznego
Do podjęcia kontaktu diagnostycznego dochodzi na skutek różnych okoliczności. Istnieje więc dla klinicysty coś, co
nazwano prediagnostycznym etapem diagnozy. Ważne zmienne pojawiające się i działające w toku postępowania
diagnostycznego i rozwijającej się relacji diagnostycznej przedstawiono na rycinie 7.1.
W prediagnostycznym etapie diagnozy zakłada się istnienie ważnych faktów natury psychologicznej. Jest to historia
życia klienta (pacjenta) i jego doświadczenie, w tym także jego doświadczenie z kontaktów z lekarzem, terapeutą i
psychologiem oraz jego przekonania, nastawienia, wartości, dążenia i potrzeby. Wśród tych potrzeb może powstać
potrzeba kontaktu z psychologiem klinicznym w celu uzyskania profesjonalnej pomocy. Potrzeba ta może być w
różnym stopniu uświadamiana i konkretyzowana. O tym, jakie dane wniesie człowiek do kontaktu diagnostycznego
decyduje także stan i poziom zdrowia lub choroby, istniejący obiektywnie i spostrzegany przez klienta/pacjenta;
można to nazwać stanem psychofizycznym, w którym ważną rolę odgrywa motywacja do badania. Z motywacją do
badania związane są oczekiwania i cele, jakie mniej lub bardziej jawnie przejawia podmiot diagnozowany.
W okresie prediagnostycznym oczywiście działają także podobne cechy w klinicyście. On także ma swoją historię
życia i rozwoju, doświadczenie ogólne i przygotowanie zawodowe, na które składają się poziom wiedzy i umiejętności,
preferencja określonych koncepcji psychologicznych człowieka i związanego z tym stylu postępowania
diagnostycznego, dojrzałość osobowości, przekonania i uwewnętrznione normy etyki zawodowej. W interakcji
diagnostycznej spotykają się więc dwie osoby (lub czasem więcej osób), które na siebie oddziałują i w toku tej
interakcji wytwarza się pewien typ relacji.

Rycina 7.1. Interakcja i proces diagnozy; zmienne relacji, klienta i diagnosty oraz kontekstu. Rycinę
przygotowano na podstawie


Spotkanie to odbywa się w różnych kontekstach społeczno-zawodowych:
w poradni, szpitalu, prywatnym gabinecie, w szkole, ośrodku interwencji kryzysowej, ośrodku pomocy społecznej,
w centrum pomocy rodzinie itp.
Przy omawianiu spraw związanych z diagnozą zakładamy najczęściej milcząco, że interakcja ta sprzyja
postępowaniu diagnostycznemu, osiąganiu zrozumienia i wypracowania trafnego rozpoznania. Tymczasem, jak
pokazują badania, społeczno-interpersonalny kontekst diagnozy może być obciążony działaniem czynników
zakłócających proces diagnozowania.
Szczególnie ważną rolę odgrywa motywacja i nastawienie klienta/pacjenta do diagnozy. Klient/pacjent może
zgłaszać się do psychologa klinicznego całkowicie dobrowolnie lub podlegać różnym formom nacisku zewnętrznego.
Klient zgłaszający się dobrowolnie, może mieć różne potrzeby i cele kontaktu z psychologiem. Może chcieć
rozpoznać swoje zasoby, ponieważ musi podjąć trudne, nowe zadania, może poszukiwać pomocy w przezwyciężeniu
przejściowego kryzysu życiowego, może mieć potrzebę lepszego poznania swoich relacji z ważnymi osobami (np. z
partnerem małżeńskim) i zrozumienia pojawiających się konfliktów, może mieć wątpliwości co do swojej normalności
w zakresie rozwoju psychoseksualnego, może potrzebować wsparcia profesjonalnego w sytuacji długotrwałego stresu
(np. opieki nad ciężko chorym dzieckiem lub rodzicem). Dobrowolne zgłoszenie może także wynikać z pewnych
oczekiwań społecznych, np. przy staraniu się o prawo posiadania broni konieczne jest orzeczenie psychologa co do
poziomu zdrowia psychicznego. Podobne oczekiwania stawia się w niektórych zawodach. Osoba zgłaszająca się
dobrowolnie do klinicysty przyjmuje na ogół postawę współdziałającą i podaje prawdziwe dane. Dobrowolność nie
zapobiega jednak pojawieniu się lęku przed badaniem i oceną (obawa odkrycia intymnych treści, lęk nieświadomy
przed odkryciem negatywnych cech, lęk przed ujawnieniem patologii). Problem ten był w polskiej literaturze
przedmiotu wielokrotnie podejmowany przez Jerzego Brzezińskiego. Lęk przed oceną utrudnia powstanie relacji
zaufania, zmniejsza tendencję do współpracy z diagnostą i jest z pewnością przyczyną reakcji obronnych i tendencji
zniekształcających, nastawionych na zachowanie samooceny.
O jakości interakcji diagnostycznej w znacznej mierze decyduje jednak profesjonalista - wnoszący do relacji
diagnostycznej swoje cechy prediagnostyczne i te, które aktywizują się w sytuacji diagnostycznej, tj. są wynikiem
interakcji z badanym. W licznych badaniach stwierdzono, że badacz diagnosta, w tym także klinicysta, może się
charakteryzować wysokim lub niskim poziomem oczekiwań interpersonalnych. Ci z wysokim poziomem tych
oczekiwań przyjmują nieświadomie
postawę pozytywną lub negatywną względem klienta, która działa jak samo-spełniająca się przepowiednia.
Klinicysta cechujący się wysokim poziomem oczekiwań interpersonalnych jest bardziej autorytarny i ma dogmatyczny
styl myślenia. Jest impulsywny i nieufny; posiada też mniej zróżnicowaną i mniej abstrakcyjną wiedzę. Ulega
uprzedzeniom i sztywno poszukuje potwierdzenia raz przyjętych hipotez, zgodnych z efektem pozytywnym lub
negatywnym.
Diagnosta cechujący się wysokim nasileniem oczekiwań powoduje więc artefakty, komunikując badanym w sposób
nieświadomy, najczęściej za pomocą komunikatów niewerbalnych swoje oczekiwania co do wyniku.
Znajomość powyższych prawidłowości powinna skłonić każdego klinicystę, aby dążył do wyeliminowania tej
niekorzystnej skłonności zarówno drogą doskonalenia umysłu, jak i kompetencji emocjonalnych, społecznych i
samoregulacyjnych. Klinicysta o niższych wskaźnikach oczekiwań interpersonalnych jest bowiem niezależny w sądach,
plastyczny, otwarty wobec informacji, lepiej monitoruje swoje zachowania i w efekcie w znacznie mniejszym stopniu
zniekształca proces diagnozowania i jego wynik. Diagnosta o niskim poziomie dogmatycznego myślenia stawia wiele
alternatywnych hipotez, trafniej ocenia dane, sprawniej integruje dane na różnych poziomach ogólności, łatwo
przechodzi od konkretu do abstraktu i z powrotem. Potrafi interpretować konkretne kliniczne dane w języku abstrak-
cyjnej teorii i przenieść wyniki tego procesu znów do konkretnej sytuacji, aby w sposób dostosowany do odbiorcy
zakomunikować pacjentowi lub jego rodzinie wyniki badania diagnostycznego.
Przed rozpoczęciem właściwego badania - tj. stawiania i weryfikowania przypuszczeń co do poziomu zdrowia i
patologii, kluczową rolę odgrywa nawiązanie wstępnego kontaktu, który w swojej zaawansowanej formie przyjmuje
postać zaufania interpersonalnego. Tę właściwość relacji omawia się zwykle przy charakterystyce relacji pomagania,
sądzimy jednak, że odgrywa ona także istotną rolę w procesie diagnozowania, który często jest początkiem relacji
pomocy lub sam w sobie spełnia warunki pomocy.
Relacja zaufania interpersonalnego jest dynamiczna i zawiera w sobie cechy korzystne i niekorzystne w punktu
widzenia klienta/pacjenta. Składa się z elementów ryzyka (kosztów) i zysków. Ryzyko osobiste, jakie podejmuje klient
wynika z podjęcia decyzji o poddaniu się wpływowi innej osoby, zgody na ujawnienie intymnych treści, powierzenia
kontroli innej osobie i zaufaniu jej. Korzyści wynikające z podjęcia tego ryzyka, to: wyjaśnienie problemów, zapowiedź
zmniejszenia cierpień, poczucie oparcia i bliskości, ale także zapowiedź wzrostu zdrowia, rozwoju własnego i poprawy
kontaktów z ludźmi. Zaufanie interpersonalne zależy zarówno od cech klienta (tych prediagnostycznych i wzbudzanych
w interakcji diagnozy), jak i diagnosty. Im większe jest (obiektywne i subiektywne) zagrożenie zdrowia, tym większe
poczucie ryzyka występuje u klienta/pacjenta, ale też tym większa jest potrzeba nawiązania kontaktu z profesjonalistą.
Osoba klinicysty wzbudza tym większe zaufanie (zmniejsza poczucie osobistego ryzyka) u badanego, im bardziej
spostrzegana jest jako kompetentna, umiejąca przejawiać szacunek i bezwarunkowe pozytywne odniesienie do klienta,
zapewnić poczucie bezpieczeństwa, poszanowanie praw człowieka (do wolności, intymności, niezależności) i gdy
zachowaniem swoim gwarantuje dotrzymanie tajemnicy zawodowej.
Z tych analiz wynika, że normy etyczne, jakimi kieruje się diagnosta odgrywają niebywale ważną rolę niemal w
każdym etapie postępowania diagnostycznego.
Relacji profesjonalnego zaufania interpersonalnego nie można uzyskać zapewnieniem ustnym, kształtuje się ona w
toku wymiany informacji i nawiązywania kontaktu. Szczególnie trudno jest ją uzyskać wówczas, gdy osoba badana
została do psychologa zgłoszona przez rodzinę lub skierowana przez przedstawicieli instytucji, np. szkoły, zakładu
pracy, wojska, policji, czy sądu. Taka osoba ma prawo do odmówienia współpracy z klinicystą. Szczególnie trudno
uzyskać lub odzyskać zaufanie klienta/pacjenta wówczas, gdy zostało ono z różnych powodów utracone, a tak dzieje się
bardzo często, gdy psycholog klinicysta nie zachowa tajemnicy zawodowej. Umiejętność dochowania tajemnicy
przekazanych intymnych treści warto więc ćwiczyć jak najwcześniej, nawet z relacjach pozazawodowych.
7.1.2. Etapy badania diagnostycznego
7.1.2.1. Sytuacja badania a problem diagnostyczny
Punktem wyjścia badania diagnostycznego jest sformułowanie problemu klinicznego. Konkretne sytuacje badania
pokazują, że start badania diagnostycznego może być bardzo różny.
Problem w postaci pytania może zostać psychologowi przekazany z zewnątrz, np. przez instytucję zlecającą
badanie. Szkoła stwierdziwszy powtarzające się akty przemocy może zapytać, jaka jest przyczyna takich zachowań. Jest
to pytanie o czynniki etiopatogenetyczne przemocy, ale psycholog najpierw musi sobie sam zadać pytanie, czy ma do
czynienia z reakcjami przemocy i jakiego rodzaju, a w dalszej kolejności odpowiada na konkretne pytania instytucji.
Gdy do badania psychologicznego zostaje skierowana osoba, co do której np. sąd ma wątpliwości odnośnie do jej
poczytalności, wówczas psycholog kliniczny otrzymuje problem w postaci skodyfikowanego pytania, czy w czasie
dokonania zarzucanych czynów człowiek ten miał obniżoną lub zniesioną zdolność rozeznania czynu i kierowania
swoim postępowaniem. Jest to pytanie, do którego wiedzie psychologa zwykle długa droga formułowania własnych,
częściowych problemów, by mógł w końcu odnieść się do problemu, jaki stawia sąd.
Pytania może także stawiać współpracujący z psychologiem lekarz. Gdy psycholog pracuje w zespole z lekarzami
różnych specjalności, na ogół sam ustala problem diagnostyczny lub dokonuje jego redefinicji: np. „Czy w chorobie
nadciśnieniowej występują psychologiczne czynniki ryzyka, jakie one są i jaki jest mechanizm ich działania?". Jest to
problem z grupy przyczyn zaburzeń psychosomatycznych. Neurolog może postawić problem o zakres zaburzenia
pamięci lub mowy u człowieka z określoną lokalizacją zaburzeń wskutek ogniskowego uszkodzenia OUN (problem z
neuropsychologii). We wszystkich tych wypadkach psycholog jest wprawdzie członkiem zespołu, ale działa niezależnie
jako specjalista, najczęściej występuje w roli konsultanta. Sprawy się komplikują, gdy psycholog jest
współpracownikiem psychiatry, gdyż w tym wypadku zakres i przedmiot badań jest ten sam i wspólny cel -
zrozumienie i pomoc cierpiącemu człowiekowi. Diagnoza psychiatryczna i psychologiczna są względem siebie
znacznie mniej autonomiczne. Więcej, powinny one stanowić w miarę jednolitą całość lub się wzajemnie uzupełniać. Z
pewnością jest jednak tak, że badanie psychologiczne nie jest rutynowym badaniem dodatkowym, żeby nie powiedzieć
laboratoryjnym i nie ma potrzeby wykonywać go w odniesieniu do każdego pacjenta. Badania psychologiczne mają
znacznie bardziej złożony charakter niż laboratoryjne. Gdy psychiatra zleci np. badanie poziomu inteligencji - co należy
do kompetencji psychologa i tylko on dysponuje specjalistycznymi metodami badań - psycholog ma prawo zapytać,
jakie znaczenie dla całościowej diagnozy będzie miał wynik tego badania. Jest to bowiem badanie czasochłonne i takie,
którego nie można zbyt często powtarzać. Dlatego też celowość i przydatność diagnozy psychologicznej w psychiatrii
zależy w pierwszym rzędzie od komunikowania i porozumiewania się obu specjalistów, a to z kolei widać najwyraźniej
na etapie stawiania i formułowania problemów diagnostycznych. Dobrze jest, gdy problemy te mogą być negocjowane
w zespole.
Lepiej oczywiście jest, gdy psycholog podejmuje problemy diagnozy całościowej. Wykorzystuje wówczas swoją
wiedzę z zakresu psychopatologii i psychologicznych koncepcji zaburzeń i do współpracy diagnostycznej wnosi swoje
specjalistyczne przygotowanie, tj. wiedzę o normie, o osobowościowych potencjałach człowieka i jego zasobach.
Zwracali na to uwagę zarówno Antoni Kępiński (1966), Andrzej Lewicki, jak i Tadeusz Tomaszewski podczas
pierwszego Sympozjum w Modinicy koło Krakowa, na którym spotkali się psychiatrzy i psychologowie, by przedys-
kutować problemy diagnozy psychologicznej.
Psycholog może i powinien oczywiście także odpowiadać na pytania szczegółowe i wąskie, zwłaszcza wówczas,
gdy -tylko on ma trafne narzędzia do weryfikacji hipotez związanych z tymi problemami, np. gdy chodzi o ocenę
poziomu deterioracji poznawczej wskutek rozwoju choroby OUN lub innej przewlekłej choroby wpływającej pośrednio
na obniżenie sprawności poznawczych (np. choroby przemiany materii).
Najważniejszą umiejętnością psychologa-klinicysty jest umiejętność prze-formułowania problemu w duchu
nowoczesnej wiedzy i istniejących metod badania. W badaniu jednostkowym przydaje się także umiejętność formuło-
wania problemu i hipotez w postaci zoperacjonalizowanej. Jeżeli należy np. ocenić, czy skłonność do zapadania na
choroby psychosomatyczne wynika z przewlekłego działania obciążenia psychicznego i czy wydarzenia życiowe są
istotną determinantą skłonności do chorób, psycholog wyposażony w nowoczesną wiedzę o stresie jako czynniku
współwarunkującym wystąpienie zaburzeń psychosomatycznych stawia pytania: „Czy u badanego stwierdza się
nagromadzenie w ostatnim czasie stresowych (krytycznych) wydarzeń?", „Jaki jest poziom subiektywnego obciążenia
psychicznego?", „Czy cechuje badanego obniżony poziom zasobów odpornościowych?". Może wówczas wybrać
dostępne i ściśle dopasowane do tej problematyki - a nie rutynowe - metody badań.
Powyższy przykład unaocznił równocześnie, że na starcie badania diagnostycznego często stawiamy niejedno, ale
pewną grupę komplementarnych, czy też alternatywnych pytań, co pociąga za sobą także inny sposób stawiania hipotez.
7.7.2.2. Stawianie i weryfikacja hipotez. - badanie diagnostyczne
Proces stawiania i weryfikowania hipotez może wiązać się z różnymi modelami diagnozowania. Nazwiemy je
najogólniej podejściem teoretyczno-funkcjonalnym i empiryczno-korelacyjnym.
W modelu teoretyczno-funkcjonalnym klinicysta posługuje się w momencie stawiania hipotez wiedzą podstawową
o funkcjonowaniu psychiki i mechanizmach funkcjonowania osobowości zdrowej i zaburzonej, zawartej w różnych
kierunkach psychologii.
Posiadając wiedzę o mechanizmie uzależnienia fizycznego i psychicznego od środków psychoaktywnych stawia
hipotezę, że styl picia klienta jest taki, iż znajduje się on w fazie przejścia do pełnego uzależnienia czyli w fazie utraty
kontroli nad piciem. Wie też, że picie alkoholu może być formą ucieczki od trudnych problemów (czyli redukcji
napięcia) lub formą dostarczania sobie szybkich, silnych gratyfikacji. Psycholog kliniczny wie, że mechanizmy te są
podtrzymywane przez odpowiedni kontekst społeczny, np. przez relacje w małżeństwie, a uwarunkowania powodujące
stosowanie substancji psychoaktywnych mogą sięgać do wczesnodziecięcych doświadczeń. Posiadając tak bogatą
wiedzę, zbiera wstępne informacje na temat stylu życia i picia klienta oraz jego środowiska i kolejno lub równocześnie
stawia hipotezy na temat utraty kontroli nad piciem i rodzajem wzmocnienia, jakim jest picie alkoholu lub też stawia
hipotezę, że picie alkoholu jest formą ekspresji autodestrukcyjnych tendencji tej osoby 134 w związku z zaburzeniami
rozwoju we wczesnym okresie życia. Przy tym podejściu do diagnozy widać dokładnie, dlaczego między innymi w
psychologii klinicznej wyodrębniają się pewne subdyscypliny, jak np. przytoczona wyżej psychologia uzależnień. W
tych subdyscyplinach gromadzi się bowiem specyficzna wiedza podstawowa i profesjonalna o danej dziedzinie
rzeczywistości, np. o alkoholizmie i narkomanii, a to zwrotnie wpływa na rozwój psychologii klinicznej jako dziedziny
nauki i praktyki.
Badanie diagnostyczne w modelu korelacyjnym sprawia, że diagnosta zachowuje się bardziej operacyjnie. Gdy
psycholog ma za zadanie odpowiedzieć na pytanie, czy dana osoba stanowi zagrożenie w pracy wymagającej dużej
wytrzymałości i niskiej reaktywności na stymulację, nie tworzy odrębnej teorii; wie, że w jego zasięgu znajdują się
obiektywne narzędzia mierzące te cechy temperamentu, które warunkują odporność na silne obciążenia i stawia
hipotezę, że osoba badana jest nieodporna na silny stres. Wykonuje badanie odpowiednim kwestionariuszem i
otrzymuje jednostkowy wynik, który porównuje z normami, a na postawione pytanie odpowiada „tak" lub „nie". Nie
szuka uzasadnienia w dynamice osobowości i mechanizmach kompensacyjnych.
Podobnie postępuje psycholog, który ma za zadanie globalnie ocenić poziom zdrowia vs. patologii u osoby, o której
wie, że może ona ze względu na swoje cele dążyć do przedstawienia się w korzystnym świetle. Może to być np. osoba
starająca się o prawo do posiadania broni. W tym celu psycholog może wykorzystać znaną metodę badającą
obiektywnie poziom zdrowia, nasilenie patologii zgodnej z klasyfikacją psychiatryczną i na dodatek wyposażoną w
skale kontrolne, umożliwiające ocenę tego, czy badany zniekształca swoje wypowiedzi, dyssymuluje np. cechy
patologiczne. Chodzi w tym wypadku o wielowymiarowy kwestionariusz badania osobowości MMPI. Kwestionariusz
ten należy -jak wiadomo - do tej grupy kwestionariuszy, które mają rodowód czysto empiryczny. Takie badanie
umożliwia psychologowi udzielenie odpowiedzi na pytanie o poziom zdrowia i patologii oraz o typ nastawienia do
badań, co jest szczególnie ważne w trudnych a koniecznych badaniach, uwikłanych w sytuację braku dobrowolności lub
przymusu.
Weryfikacja hipotez jest właściwym badaniem diagnostycznym. Polega na wybraniu lub konstruowaniu
dostosowanej do hipotez metody weryfikacji. W tym etapie najważniejsze jest, aby zadbać o zgodność metody badania
z teorią. Hipotezy zakładającej działanie procesów nieświadomych, jakimi są mechanizmy obronne, nie można
weryfikować technikami badania cech, czy metodami analizy behawioralnej. W tych sytuacjach stosuje się techniki
projekcyjne lub nowoczesne metody eksperymentalne czy też eksperyment kojarzeniowy. Niekiedy można do
weryfikacji hipotez w tym nurcie wykorzystać diagnostyczną rolę psychodramy. Najczęściej diagnosta o podejściu
analitycznym stosuje swobodną rozmowę, zapisuje sny lub wolne kojarzenia i obserwuje zachowanie pacjentów, np.
czynności pomyłkowe, spóźnienia, zapomnienia itp.
Jeżeli natomiast preferujemy podejście poznawcze i problemy klienta są takiej natury, że możemy postawić hipotezę
o wyuczonej bezradności, wykorzystujemy stosowne do tego podejścia metody. Analizujemy przekonanie o
zlokalizowaniu kontroli i poczuciu sprawstwa oraz badamy system wzmocnień, jaki stosowało i stosuje otoczenie
badanego.
Rycina 7.2. Etapy postępowania diagnostycznego
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE WIEDZA l JEJ WYKORZYSTANIE
Dane wstępne
wstępna rozmowa, dane z instytucji, historia choroby, opis zdarzenia, obserwacja zachowania
Problem - problemy Czy A występuje? Jakie jest A? Jak jest nasilone A? Z czym A się wiąże? Co spowodowało
A?
Hipotezy
(1) A występuje, jego istota polega na xyz
(2) A wiąże się z B, C, D w sensie przyczynowym
Weryfikacja hipotez
wybór metody 1, 2;
badanie metodami 1 i 2;
opracowanie wyników;
odrzucenie hipotezy nie-A i x, y, z;
B, C i D nie wiążę się z A.
Decyzje
* hipoteza 1 potwierdzona:
[wniosek - A jest i polega na x, y, z;
** hipoteza 2 nie potwierdzona Nowa hipoteza -»
Wiedza podstawowa o procesach psychicznych, osobowości, rozwoju, kontekstach społecznych, zdrowiu,
patologii;
o diagnozie i narzędziach badań, wnioskowaniu diagnostycznym, pracy w różnych modelach diagnozy
Wiedza profesjonalna
umiejętności nawiązania kontaktu, obserwacji, prowadzenia rozmowy, stawiana problemów i hipotez, weryfikacji
hipotez, opracowania, interpretacji wyników, podejmowania decyzji diagnostycznej, selekcji, pomocy;
komunikowania, negocjowania diagnozy, pisania orzeczeń, tworzenia wskazań do interwencji
Na etapie badania klinicysta używa w maksymalnym stopniu nie tylko wiedzę o metodach, ale aktualizuje także
swoje umiejętności diagnostyczne poprawnego przeprowadzania badania, a po jego zakończeniu opracowuje i oblicza
wyniki. Jeżeli stosuje kilka metod, dokonuje syntezy wyników i interpretuje je w świetle postawionej hipotezy,
podejmując decyzję, czy uzyskane wyniki pozwalają rozpoznać stan rzeczy i jego tendencje rozwojowe oraz określić
etiologię zaburzeń. Jeżeli dane są sprzeczne, stawia następne hipotezy, weryfikuje je i dokonuje kolejnej oceny i
interpretacji uzyskanych rezultatów. Proces diagnozowania ma więc najczęściej charakter cykliczny, rzadko kiedy jest
prostym procesem o następującej sekwencji: problem-> hipoteza—> badanie weryfikacyjne > wynik —> rozpoznanie
—> wskazania (selekcja, interwencja). Ten złożony proces przedstawiono na rycinie 7.2.
W praktyce nie może się on oczywiście przeciągać w czasie, gdyż jest to niezgodne z normami etycznymi, nie
pozwoli na to klient i względy ekonomiczne. Psycholog kliniczny musi więc zdobyć kompetencje zaplanowania i
organizowania badań diagnostycznych kierując się głównie dobrem klienta/pacjenta, etyką diagnozy, jej poprawnością i
ekonomicznością postępowania diagnostycznego. Wiele rezerw tkwi w trafnym stawianiu problemów i hipotez oraz
wyborze najlepszych metod badania, spośród dostępnych.
7.7.2.3. Opracowanie wyniku diagnozy - orzeczenie psychologiczne a cel diagnozy
Po zakończeniu badania psycholog wycofuje się z interakcji z pacjentem i wykonuje zadanie poznawcze, analizując
uzyskane dane, zestawiając je, porównuje z teorią i znanymi w psychologii prawidłowościami. Czasem też konsultuje
wyniki badań w gronie specjalistów i opracowuje różne wnioski diagnostyczne do mniej lub bardziej rozbudowanych
orzeczeń.
Gdy diagnoza jest powiązana w procesem terapii na ogół terapeuta zapisuje w swoich case study przebieg diagnozy.
Każdy z klinicystów i terapeutów ma w tym względzie własną „metodę", ale zasadniczo wynik badania składa się z:
• danych wstępnych (ogólne dane o kliencie/pacjencie, danych o problemie - powód zgłoszenia się i oczekiwania);
• aktualnego zachowania i opisu sytuacji;
• danych biograficznych - krótkiej historii życia, historii problemu klinicznego;
• danych o środowisku życia i działania z uwzględnieniem różnych sfer (nauki, pracy, rodziny itp.);
• danych z badań testowych i wnioski;
• opisu zaburzenia, hipotetycznego wyjaśnienia jego mechanizmu i etiologu oraz patogenezy oraz charakterystyki
podmiotowych i środowiskowych
zasobów;
• wniosków ogólnych i wskazań do interwencji selekcyjnej lub pomocnej.
Z teoretycznego i metodologicznego punktu widzenia oczekuje się, aby wynik diagnozy klinicznej składał się z:
(1) opisu zaburzeń lub/i zdrowia;
(2) wyjaśnienia mechanizmów zaburzeń lub/i mechanizmów zdrowia;
(3) określenia przyczyn zaburzeń lub przyczyn zdrowia (patogeneza-saluto-geneza) uwzględniających interakcję
czynników biologicznych, środowiskowo-sytuacyjnych i podmiotowych, także w aspekcie rozwojowym;
(4) wniosków i wskazań do interwencji.
W odróżnieniu od innych autorów i w nawiązaniu do całościowego spojrzenia na funkcjonowanie człowieka w jego
środowisku (por. modele w psychologii klinicznej - holistyczny i socjoekologiczny opisane w rozdziale 2)
wprowadzamy do ogólnych zasad tworzenia diagnozy psychologiczno-klinicznej także ocenę zdrowia, zasobów i
mocnych stron funkcjonowania człowieka. Ma to miejsce wówczas, gdy tworzymy wraz z klientem/pacjentem
całościową diagnozę jego problemów zdrowotnych. Wcześniej na ten aspekt zwracała także uwagę Obuchowska
argumentując, że nie da się opracować pełnego programu terapeutycznego bez uwzględnienia pozytywnych cech osoby
badanej, jej zasobów jednostkowych i tych, które są dostępne i działają w jej środowisku. Można to przedstawić na
poniższym schemacie:
DIAGNOZA CAŁOŚCIOWA =
Diagnoza
burzeń (objawów, mechanizmów, przyczyn) Diagnoza zasobów (a)
jednostkowych, (b) środowiskowych
To co zapisano w liczniku tego „równania" nazywa się „diagnozą negatywną", to co zapisano w mianowniku
określa się „diagnozą pozytywną". Ta całościowa diagnoza jest absolutnie konieczna w przypadku, gdy ma być
podstawą tworzenia programów profilaktycznych, wiadomo bowiem, jak ważną rolę odgrywa w działaniu
prewencyjnym strategia pozytywna wzmacniania zasobów, o czym piszę w rozdziale 8. Koncentracja na zasobach, ich
rozwoju i konserwacji staje się w ogóle coraz ważniejsza w działaniu psychologa klinicznego. Diagnoza całościowa
ważna jest też w związku z przesunięciem akcentu na problemy ochrony i promocji zdrowia, a także w rehabilitacji i
prewencji trzeciego stopnia. To właśnie w rehabilitacji i opiece paliatywnej pojawiają się badania nad jakością życia i
poczuciem szczęścia, a te wymagają odniesienia się do cech pozytywnych w życiu człowieka nawet wówczas, gdy jego
zdrowia fizycznego nie można poprawić, oraz gdy pewne aspekty rozwoju choroby psychicznej są nieuniknione. Przy
takim spojrzeniu na los człowieka i jego kondycję biopsychospołeczną i duchową dowiadujemy się bardzo wiele o
człowieku, jego potencjale, dowiadujemy się ile „zdrowia może być w człowieku, mimo przeżywania choroby".
Uzyskujemy informacje o tym, do czego zdolny jest człowiek upośledzony, człowiek z rozpoznaniem schizofrenii lub
depresji itp. Widzenie drugiej strony medalu choroby jest ponadto niezwykle optymistyczne, dlatego też osobiście ten
aspekt myślenia o psychologicznej diagnozie człowieka z problemami zdrowotnymi uważam za szczególnie ważny.
7.1.2.4. Znaczenie celu psychologiczno-klinicznych badań diagnostycznych dla formułowania orzeczenia
Najważniejszy w postępowaniu diagnostycznym, a także w diagnozie klinicznej ujmowanej jako wynik tego
badania, jest zawsze cel badania związany ze świadomą odpowiedzią na pytanie, dlaczego i po co wykonujemy badanie
psychologiczne. Cel może też być określony przez samego zainteresowanego i być związany w potrzebą uzyskania
profesjonalnej pomocy. Czasem ta pomoc może polegać także na zdobyciu zaświadczenia o stanie zdrowia vs.
zaburzeń. Cel badania może być - jak to już opisywaliśmy - określony zewnętrznie w stosunku do badanego. Może to
być cel formułowany przez członków rodziny. Wówczas pojawia się problem uzyskania zgody badanego na współpracę
w zakresie diagnozy. Cel badania określają także instytucje: szkoła, wojsko, środowiska pracy, Zakład Ubezpieczeń
Społecznych (sprawy odszkodowań i rentowe), sądownictwo i to zarówno w sprawach cywilnych, jak i karnych. Cel
badań diagnostycznych określają także współpracujący z psychologiem specjaliści lekarze, pedagodzy nauczyciele i
inni. Jak już wyżej wspomniano, oni też często podają główny problem występujący u osoby badanej.
Najogólniej cele klinicznych diagnoz, podobnie jak i innych diagnoz w psychologii można podzielić na: (a)
selekcyjne i (b) interwencyjne.
W badaniach typu selekcyjnego chodzi o rozpoznanie stanu rzeczy i zaklasyfikowanie obserwowanych zjawisk do
pewnej kategorii, po to, aby móc zdecydować, czy człowiek ten może i powinien przynależeć do pewnej grupy osób.
Takie selekcyjne cele mają diagnozy sprawności i poziomu kompetencji człowieka oraz cech osobowości, z których
wynika, że nie może on np. posiadać broni, nie spełni wymagań, które postawi przed nim służba wojskowa, lub nie
może pełnić pewnych zawodów, np. kierowcy, policjanta, pracownika brygad antyterrorystycznych itp. W przypadku
tych celów diagnostycznych odpowiednie instytucje zwracają się do psychologa klinicznego, a nie psychologa innej
specjalności, wówczas gdy istnieje uzasadnione przypuszczenie co do obniżenia sprawności i zagrożenia zdrowia. W
tych sytuacjach orzeczenie psychologiczne opisuje funkcjonowanie człowieka ze szczególnym uwzględnieniem sfery
jego aktywności związanej z celem diagnozy, następnie opisuje w skrócie mechanizmy osobowości, zdrowie
zachowane i zagrożone lub utracone, by w efekcie postawić hipotezę o przydatności człowieka do pewnych czynności
lub nie. Orzeczenie w sprawach odszkodowań i sprawach rentowych musi także zawierać ocenę poziomu utraty
zdolności do wykonywania pewnych czynności, co jest bardzo trudne i wymaga dobrego przygotowania i
doświadczenia zawodowego. Orzeczenie psychologa decyduje między innymi o tym, do jakiej kategorii inwalidztwa
zaliczy się badanego.
Bardzo specjalistyczne jest orzeczenie, które psycholog kliniczny przygotowuje dla sądu, zwane orzeczeniem
sądowo-psychologicznym. Jest ono zwykle bardzo obszerne, rozbudowane, podające pełne, wnikliwe uzasadnienie do
wniosków o tym, czy badany w pełni rozumiał znaczenie czynu, czy też rozumienie to było ograniczone. Ten typ
orzeczenia wymaga specjalnych przygotowań w ramach studiów i po studiach. Musi ono być napisane nie tylko bardzo
rzetelnie, ale też jasno i precyzyjnie oraz w sposób zrozumiały dla sądu, gdyż na jego podstawie sąd podejmie decyzję
co do losów oskarżonego.
Orzeczenia dla urzędów lub szkół są na ogół krótsze i powinny mieć formułę ogólną odpowiadającą ściśle na
postawione pytanie, bez podawania szczegółów osobistych badanego - co staje się szczególnie ważne z okresie
nasilonych prac nad ochroną dóbr osobistych. Orzeczenie to odnosi się przede wszystkim do aktualnych danych i do
sformułowanego problemu. W niektórych wypadkach -jak już pisaliśmy - może to być krótki kilkuzdaniowy wniosek.
Ogólność takiego orzeczenia i akcentowanie jego pragmatycznych celów ma także zapobiec zjawisku etykietowania i
nadużywania dla celów kontroli społecznej diagnoz psychologicznych. Orzeczenie i wnioski z badań, niezależnie od
tego do jakich celów zostały przygotowane, powinny być spójnym systemem twierdzeń o zaburzeniach i cechach
zdrowych, o mechanizmach zaburzeń i przyczynach. Gdy tego wymaga sytuacja, psycholog znający klasyfikację
psychiatryczną może też odnieść własne wyniki do jednej z nich i stwierdzić, że badany ze względu na obniżoną
odporność psychiczną łatwo reaguje w sytuacjach traumatycznych zespołem stresu urazowego, który to zespół jest
przewidziany w ICD-10 i DSM-IY. Diagnozę klasyfikacyjną wybiera psycholog wówczas, gdy pracuje z uzasadnionych
powodów w modelu nozologicznym, o czym piszę poniżej.
Odmienna jest sytuacja badania i typ interakcji między klientem/pacjentem i klinicystą wówczas, gdy celem jest
zastosowanie jednej z możliwych form pomocy psychologicznej. Gdy od początku wiadomo, że takie są oczekiwania
klienta lub jego najbliższych, klinicysta łączy działania diagnostyczne z oddziaływaniem pomocnym. Postępowanie
diagnostyczne przeplata się, w szczególności gdy celem jest terapia, z takim właśnie działaniem. W podejściu
dynamicznym już od czasów Freuda było wiadomo, że badanie jest równocześnie interwencją i Freud, podsumowując
każde ze swoich spotkań terapeutycznych, dochodził do coraz lepszego poznania istoty zaburzenia, co wykorzystywał
w formie badań i interpretacji w kolejnych sesjach, uzyskując powolną i stopniową poprawę. W efekcie na zapisach
case study zbudował swoją metapsychologię. W tym postępowaniu nie istnieje wyraźny początek i koniec badania
diagnostycznego. Gdy celem diagnozy jest udzielenie pomocy, konieczny jest etap prowadzący do pogłębionego
zrozumienia i wyjaśnienia na podstawie ogólnych prawidłowości zaburzeń pacjenta. Terapeuta może zaplanować
strategie terapii i podjąć negocjacje z pacjentem na temat kontraktu terapeutycznego (por. rozdział 8) tylko wówczas,
gdy pozna mechanizm zaburzeń - ujmie go w języku jednej z dostępnych koncepcji zaburzonego funkcjonowania
człowieka - i zrozumie czynniki, jakie współdziałają w etiologii tego zaburzenia.
Natomiast wtedy, gdy oczekuje się od psychologa klinicysty stworzenia dla jednostki (i wraz z nią) lub dla
instytucji, względnie środowiska programu profilaktycznego, potrzebna jest dokładna diagnoza zawierająca ocenę po-
ziomu ryzyka, mechanizmów ujawniania się ryzyka oraz wszechstronna diagnoza zasobów, zanim podejmie się
jakiekolwiek działania. Niedopasowanie programu prewencji do poziomu ryzyka i zasobów grozi poważnymi błędami.
Inaczej postępuje się bowiem wobec klasy szkolnej, w której zagrożenie narkomanią nie jest powszechne, klasa „jest
zgrana", ceni i szanuje swojego wychowawcę, który na dodatek potrafi współdziałać z rodzicami, a inaczej w sytuacji,
gdy takich społecznych zasobów nie ma.
Bardzo ważna jest też diagnoza sytuacji kryzysowej. Wymaga ona bardziej niż inne formy diagnozy szybkiej oceny
poziomu zagrożenia zdrowia i życia pacjenta (np. w kryzysie suicydalnym), oceny własnych zasobów osoby w kryzysie
i zasobów zawartych w najbliższym otoczeniu. Wszystko jest spowodowane tym, że interwencja kryzysowa (a więc cel
pragmatyczny) wymaga szybkiej decyzji, czy np. klientkę zgłaszającą przemoc w małżeństwie izolować od jej
dotychczasowego środowiska.
Diagnoza jest też czasem modyfikowana antycypowaną formą terapii. Gdy wstępnie wiadomo, że pacjent cierpi z
powodu fobii pająków i innych zwierząt, a wybiera się do pracy w krajach, gdzie spotkania z tymi zwierzętami będą
bardziej prawdopodobne niż dotychczas, terapeuta postanawia zaproponować metodę odczulania. W tym celu musi
jednak dokładnie poznać objawy fobii, ustalić hierarchię bodźców i sytuacji aktywizujących tę formę lęku. Stosuje więc
badanie w celu ustalenia „termometru fobii", a potem bada w trakcie terapii poziom poprawy. Tak więc w tym
podejściu specyficzny cel wyznacza strategię i metody diagnozowania. Badanie diagnostyczne, którego celem jest
pomoc najczęściej jest realizowane w modelu funkcjonalnym i prawdopodobnie także w modelu psychospołecznym, o
czym piszę poniżej.
7.7.2.5. Komunikowanie diagnozy
Klinicysta komunikuje wyniki swoich badań-różnym odbiorcom: klientowi/pacjentowi, innym specjalistom,
rodzinie i instytucjom, które zlecają badania. W każdym wypadku postępuje odmiennie, generalnie kieruje się jednak
zasadą rzetelności, zrozumiałości i etyczności. Unika stosowania obiegowych etykiet, które wzmagają proces
naznaczania osoby badanej.
Gdy psycholog komunikuje wyniki badań urzędom powinien napisać orzeczenie, które otrzymuje do wglądu także
klient. Jest to jednak zwykle komunikat bardzo ogólny i ściśle odpowiadający na zadawane pytania. Gdy w orzeczeniu
podaje się specyficzne cechy postępowania, wskazane jest, aby uwzględnić zarówno pozytywne, jak i negatywne
sprawy. Dobrze jest w tym komunikacie odnieść się przede wszystkim do cech, które można zmienić i na które można
oddziaływać.
Gdy wynik diagnozy przekazujemy innemu specjaliście (lekarzowi, pedagogowi, opiekunowi społecznemu itp.)
może to być obszerniejsze orzeczenie zawierające obok opisu zaburzeń, wyjaśnienie jego wewnętrznych mechanizmów
i przyczyn tkwiących zarówno w osobowości, jak i w warunkach. Każda pełna diagnoza zawiera zawsze informacje o
tych zasobach pacjenta, które można wykorzystać w procesie rehabilitacji czy terapii albo zwiększenia mechanizmów
odpornościowych.
Komunikowanie diagnozy członkom rodziny powinno uwzględniać życzenia pacjenta i relację, jaka zachodzi, np.
między rodzicem a dzieckiem. Dlatego też komunikaty powinny być przede wszystkim dostosowane do możliwości
odbiorcy: jasne i takie, które nie wzbudzają lub nie pogłębiają negatywnych nastawień. Przy negatywnych relacjach
lepiej jest zaprosić małżonka lub rodzica do wspólnej pracy - np. konsultacji grupowej czy grupowej terapii.
W komunikowaniu wyników badania psychologicznego bezpośrednio klientowi/pacjentowi psycholog także kieruje
się zasadą dostosowania informacji do potrzeb i możliwości. Omawia więc i dyskutuje konkretne zachowania,
uwzględnia mocne i słabsze strony, podaje informacje realne i o tych właściwościach, na które klient ma wpływ.
Nierzadko komunikowanie diagnozy ma charakter negocjowany, o czym będzie mowa w opisie psychospołecznego
modelu diagnozy.
Psycholog, podobnie jak lekarz, powinien także zdawać sobie sprawę z zagrożenia jatropatogenią, czyli
uszkadzającym działaniem błędnych form komunikowania diagnozy. Do jatrogennych mogą należeć informacje za-
grażające, informacje niezgodne z oczekiwaniem pacjenta, np. co do jego zdolności, kompetencji, informacje o
zjawiskach straty, które trzeba zaakceptować, lub braku choroby, gdy ta była oczekiwana i chodziło o jej potwierdzenie.
Niekorzystne dla samopoczucia odbiorcy informacji jest także stosowanie określeń niezrozumiałych, niejasnych,
wieloznacznych i żargonowych.
Pacjent i klient ma prawo do wyczerpującej informacji, a klinicysta kierowany troską o jego zdrowie ma prawo do
rzetelnego, ale też ostrożnego i w miarę oszczędnego oraz pragmatycznego informowania. Najkorzystniej przebiega
proces komunikowania wyników badania diagnostycznego wówczas, gdy jego celem jest działanie pomocne: porada,
konsultacja, terapia lub inna forma interwencji. Ważne jest także, aby psycholog sprawdził, jak klient/pacjent odebrał
informacje, jak je rozumie i ocenia.
7.2. MODELE PSYCHOLOGICZNEJ DIAGNOZY KLINICZNEJ
O trzech modelach diagnozy klinicznej pisali w sposób nowy Kowalik i Brzeziński w części drugiej Społecznej
psychologii klinicznej. Przy okazji wprowadzili też nowe nazwy i nowe pojęcie protodiagnozy. Ponieważ problemy te
zostały już bardzo dokładnie omówione, przedstawię je w tym miejscu w sposób raczej syntetyczny, sygnalizując
jedynie wagę tego ujęcia. Podkreślę też, jakie cele można zrealizować w poszczególnych modelach i jaka wizja
klienta/pacjenta leży u podstaw tych modeli.
7.2.1. Model nozologiczny diagnozy klinicznej
Model ten nazywa się też różnicowym. Jest on bardzo podobny do modelu badania lekarskiego, co przedstawiono
na rycinie 7.3. Z ryciny tej widać, że model ten jest jakby odwzorowaniem diagnozy lekarskiej. Pracując w takim
modelu klinicysta może odpowiedzieć między innymi na takie pytania: „Czy trudności dziecka w uczeniu się są
charakterystyczne dla niedorozwoju umysłowego, czy dla padaczki", „Czy u Pana XY stwierdza się podwyższone
ryzyko psychopatologii (w rozumieniu klasyfikacji psychiatrycznej)?", „Czy zaburzenia nastroju mają charakter
depresyjny, czy lękowy?".
Rycina 7.3. Model nozologiczny diagnozy psychologa klinicznego. Opracowano na podstawie: Kowalik,
Brzeziński
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNE LEKARZA
Klasyfikacja zaburzeń ICD-10 lub DSU-IY
jednostka nozobgiczna

wiedza -»|| o jednostkach
nozologicznych


symptomy
obserwowane
przez lekarza
zes
pól
objawó
w
symptomy
obserwowane
w
eksperymenci
e
Klasyfikacja zaburzeń ICD-10 lub DSM-IY POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE PSYCHOLOGA
Psycholog, znając ogólnie kierunek badań lekarza i wstępnie dane o objawach oraz prawdopodobnie występującym
syndromie objawów, wykonuje dodatkowe badanie psychologiczne, aby potwierdzić lub dostarczyć informacji
różnicujących dla diagnozy nozologicznej. Przykładem może być postępowanie psychologa, który, znając ogólne
prawidłowości z psychopatologii zaburzeń psychicznych stosuje - w wypadku wątpliwości co do postaci schizofrenii -
specyficzne, eksperymentalne metody badania zaburzeń myślenia, które jak wiadomo pozwalają zróżnicować patologię
myślenia u pacjentów z negatywną i produktywną postacią tej choroby. W konkretnym przypadku znane techniki
eksperymentu patopsychologicznego (np. metoda swobodnej klasyfikacji) potwierdzają mechanizmy braku możliwości
stosowania kategorii, zdezorganizowane przetwarzanie informacji, tworzenie pseudo-pojęć zamiast pojęć z powodu
kierowania się przypadkową cechą i na skutek zmiany zasady klasyfikacji.
Psycholog stosuje też nozologiczny model diagnozy, wykorzystując dla różnicowania zaburzeń psychicznych
MMPI jako wielowymiarowy kwestionariusz badania psychopatologii - czyli stwierdzania na podstawie tego
kwestionariusza obrazów klinicznych choroby. Jego cel badań jest wówczas identyczny z tym, jaki stawia sobie
psychiatra. Różnica polega na zastosowaniu innej, specjalistycznej metody. Jak widać z ryciny 7.3. model ten nie
pociąga za sobą żadnych działań terapeutycznych ze strony psychologa, czyli jego diagnoza ma charakter selekcyjny i
niekiedy pomocniczy dla lekarza psychiatry, zwłaszcza wówczas, gdy ten ma wątpliwości. Taki model wymaga od
psychologa tylko znajomości klasyfikacji i pogłębionej wiedzy na temat podstaw i zasad konstrukcji MMPI i
interpretacji wyników. Nie odwołuje się on w tym wypadku do swojej wiedzy teoretycznej, nie poszukuje też mecha-
nizmu i przyczyn zaburzeń. Jest to praca przypominająca pracę technika. Natomiast gdy psycholog posługuje się
eksperymentem patopsychologicz-nym, używa specyficznej wiedzy i rozwija swój warsztat diagnostyczny.
Model ten ma swoje zalety, ale też wady. Do zalet należy to, że możemy w miarę obiektywnie ustalić, czy
występuje określona postać psychopatologii i jakie ma ona nasilenie. Posługiwanie się standaryzowanymi, znormalizo-
wanymi i obiektywnymi metodami obniża subiektywizm badacza, zmniejsza artefakty i błędy pomiaru. Jest to model,
który stosujemy z wyboru do celów selekcyjnych. Badanie jest prowadzone w konwencji „o pacjencie", a wynik jest
często etykietą klasyfikacyjną. Takie badanie diagnostyczne niesie więc ze sobą ryzyko uprzedmiotowienia pacjenta i
stygmatyzacji. Rzadko też jego konsekwencją jest interwencja pomocna, w którą zaangażowany byłby klinicysta
przeprowadzający badanie diagnostyczne. Nie sprzyja więc ten model pełnemu rozwojowi zawodowemu, zwłaszcza
wówczas, gdy tylko do takich czynności sprowadza się praktyka psychologia klinicznego.
7.2.2. Model funkcjonalny diagnozy klinicznej
Prowadząc badania diagnostyczne w tym modelu (por. rycinę 7.4.) psycholog-klinicysta ma największą szansę na
pełne wykorzystanie zarówno swojej wiedzy, jak i profesjonalnych umiejętności. Celem takiej diagnozy jest zawsze
jakaś forma psychologicznej interwencji pomocnej. Problem zwykle stawia sam klient lub pacjent i oczekuje od
psychologa jego wyjaśnienia i porady lub innej formy pomocy.
Rycina 7.4. Model funkcjonalny diagnozy psychologiczno-klinicznej. Opracowano na podstawie Kowalik,
Brzeziński (2000a, s. 220)
















kontakt,
badanie
psychologiczne,
weryfikowanie
hipotez, ustalanie
mechanizmu i
przyczyn zaburzeń
oraz zasobów



komuniko
wanie
diagnozy,
określenie
możliwości
pomocy.
wstępny
kontrakt

problem
y, skargi na
cierpienie,
cechy
zachowania

JfilllcwM
*—
Bff8ARJtti



<
-








Niekiedy problemy zgłaszają też osoby bliskie, rodzice, mąż, czy też dorastające dzieci. Nierzadko problemy
obejmują system rodzinny, klasę szkolną inne środowisko. Generalnie można powiedzieć, że jest to diagnoza „dla
klienta/pacjenta". Gwarantuje ona maksymalnie podmiotowe podejście do badanego i wymaga zaktualizowania
wszystkich kompetencji psychologa: umiejętności nawiązania kontaktu, podtrzymania, identyfikowania problemu,
stawiania na podstawie wiedzy wyjaśniających hipotez. Wymaga następnie sprawnego przeprowadzenia badania,
trafnie dobranymi metodami. Po jego zakończeniu wymaga opracowania diagnozy jako wyników i zakomunikowania
jej badanemu wraz z propozycją podjęcia dalszej współpracy w celach terapii, trenowania umiejętności, rozwoju i
zapobiegania poważniejszym problemom. Typowymi problemami z jakimi zwracają się klienci są między innymi
następujące: „Od pewnego czasu, czuję, że życie straciło dla mnie sens, nic mnie nie cieszy, chciałabym wiedzieć co to
jest i skąd się to bierze, gotowa jestem podjąć terapię", „Obawiam się, że nie potrafię sprostać trudnym zadaniom
rodzica, powoduję konflikty z moim synem, który ostatnio unika domu i dziwnie się zachowuje; czy może mi pani
pomóc". Właściwie większość naszych poprzednich rozważań w dużym stopniu odnosiła się do tego właśnie modelu,
który daje klinicyście nie tylko szansę wykorzystania swoich potencjałów, ale także szansę samodzielności,
niezależności i profesjonalnego rozwoju.
Wady pracy w tym modelu mogą wynikać ze zbyt intuicyjnego podejścia klinicysty, nadmiernego zawierzenia
profesjonalnemu doświadczeniu, co z czasem prowadzi do rutyny zawodowej i zerwania kontaktu z nowoczesną
wiedzą. Jest to też w największym stopniu obciążone subiektywnością diagnozy. W modelu tym psycholog może mieć
także skłonność do nadmiernej koncentracji na osobie badanej i zaniedbywania kontekstu społecznego. W sytuacji, gdy
problemy wyrastają z trudności i konfliktów interpersonalnych koncentracja taka jest błędem sztuki i prawdopodobnie
też stymulowała rozwój koncepcji terapii systemowej.
7.2.3. Model psychospołeczny diagnozy klinicznej i pojęcie protodiagnozy
Jak podają Kowalik i Brzeziński ten model diagnozy w znacznie większym stopniu uwzględnia kontekst społeczny.
Autorzy ci, powołując się na Getzelsa, pokazują jak zachowanie człowieka jest uwarunkowane kulturą i podkulturą oraz
instytucjami. Z tych systemów pochodzą wartości i wymagania, które wpływają na zachowanie. Czyli klient/pacjent
wnosi do sytuacji badania pośrednio wartości kultury i wymagania społeczne. Sama sytuacja badania też ma charakter
społeczny - o czym pisałam już na początku tego rozdziału. W modelu tym zakłada się, że społeczeństwo
współuczestniczy w tworzeniu diagnozy. Na początku powiem: klinicysta styka się z protodiagnozą.
Kowalik i Brzeziński poświęcają temu pojęciu, jego genezie i funkcjonowaniu wiele miejsca w swoich
rozważaniach o diagnozie psychologicznej klinicysty. Protodiagnozą jest przez nich definiowana jako
„(...) proces poznawczy zachodzący w społeczeństwie, który ma na celu wyodrębnienie wśród jego członków tych,
którzy nie są w stanie poprawnie regulować własnych stosunków z otoczeniem i którzy w wyniku tego wstępnego
rozpoznania trafiają do odpowiednich specjalistów (...), aby podjęto wobec nich specjalne postępowanie (diagnozę i
terapię)".
Przykładami takich protodiagnoz społecznych może być „rozpoznanie" przez nauczyciela „ucznia trudnego", przez
małżonka „świrującej żony", a przez żonę „męża sadysty", „dziecka zaniedbanego społecznie", „człowieka
niedorozwiniętego", „paranoika", „wariata", „groźnego dewianta" itp. Tak więc przed psychologiem staje głównie cel
udzielenia odpowiedzi - za pomocą profesjonalnego badania diagnostycznego - reprezentantom społeczeństwa, którzy
są autorami protodiagnoz. Diagnoza kliniczna przestaje w tym podejściu być sprawą prywatną i porozumieniem między
psychologiem a klientem/pacjentem. Nie trzeba dodawać, że czyni to zadanie diagnostyczne niebywale trudnym.
Sami autorzy twierdzą, że zarówno psychologowie, jak i odbiorcy diagnoz mogą nie być przygotowani do pracy i
współpracy w takim modelu.
Najpierw zauważmy, że w tym modelu zmienia się struktura postępowania diagnostycznego, co starano się pokazać
na rycinie 7.5.
Osoba zgłaszająca się do psychologa klinicznego podaje w różnej wersji problem pochodny względem
protodiagnozy, którą zastosowali nauczyciele lub rodzice, albo też inni członkowie społeczeństwa. Problem zostaje
więc zdefiniowany „u pacjenta" a czasem też wtórnie „przez pacjenta". Tę definicję problemu spostrzega klinicysta.
Stwierdza, że młody człowiek, nazwijmy go Adam, jest przez rodziców i nauczycieli określany jako ten, który
nadużywa środków psychoaktywnych. Wykonuje więc badanie (rozmawia z badanym, obserwuje go, wykonuje testy
zdolności mówienia w sytuacjach braku zagrożeń, bada poziom tożsamości i potrzeby zależności, stosuje inne metody),
w efekcie którego dochodzi do wniosku, że nadużywanie środków psychoaktywnych jest formą groźnego
eksperymentowania tymi środkami u osoby, która ma silną potrzebę stymulacji i trudności z kontrolą własnych
zachowań.
Rycina 7.5. Model psychospołeczny diagnozy psychologicznej. Opracowano na podstawie Kowalik, Brzeziński

Ten sposób patrzenia na problem Adama klinicysta komunikuje mu. Adam określa swój stosunek do tak
sformułowanego problemu i stawia kolejne pytania o granice eksperymentowania i możliwości zachowania kontroli
oraz ewentualnej zmiany ryzykownych zachowań. Psycholog wykonuje więc kolejne badania (na powyższej rycinie jest
to badanie II negocjowane), pyta głównie o wartości, zainteresowania, inne gratyfikacje, poziom więzi z ludźmi,
rówieśnikami, pyta o cele i aspiracje życiowe, ocenia subiektywny i obiektywny poziom ryzyka, bada gotowość do
zmiany stylu bycia. W efekcie zdobywa nowe informacje i jest gotowy do przedstawienia Adamowi nowego spojrzenia
wzbogaconego o propozycję zmian w zachowaniu, uwzględniającego kontekst społeczny, dziewczynę, rodziców,
nauczycieli, klub sportowy. Eksperymentowanie środkami zostanie zastąpione inną, ulubioną formą ekscytującej
aktywności, która wymaga dobrej psychofizycznej kondycji, czyli dbałości o zdrowie. Adam uczy się także odmawiania
kolegom szkodliwych propozycji.
Wspólnie z psychologiem uzgadniają wynik diagnozy i decydują, jakie informacje należy przekazać rodzicom i
pedagogowi szkolnemu, a jakie dziewczynie.
Jak z powyższego opisu widać bardzo istotny w tym modelu diagnozy jest udział badanego; stąd Kowalik i
Brzeziński stwierdzają, że psychospołeczna diagnoza jest diagnozą „z pacjentem". Psycholog jest pośrednikiem między
społeczeństwem i pacjentem, diagnoza uwzględnia interes pacjenta, ale też interes społeczny (np. rodziny, szkoły).
W tym modelu psycholog kliniczny często kontaktuje się bezpośrednio ze środowiskiem, odwiedza szkoły, rodziny,
domy pomocy społecznej itp. Uczy się integrować różne sposoby spojrzenia na to samo problemowe zachowanie i
negocjować pomiędzy stronami. Podstawą dla negocjacji jest jednak jego wiedza teoretyczna (spora wiedza z
psychologii społecznej i społecznych kontekstów rozwoju) i wiedza profesjonalna, a głównie uzyskane wyniki badania.
Psycholog, gdy wykonuje badanie i je opracowuje, działa w modelu funkcjonalnym. Wartością tego modelu jest
niewątpliwie zmniejszenie barier informacyjnych między psychologiem diagnostą a społeczeństwem. Słabą stroną jest
osłabienie podmiotowego charakteru i wielka trudność praktycznego realizowania takiego wzoru.
7.3. PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA KLINICZNA Z NASTAWIENIEM NA PROBLEMY SPOŁECZNE
7.3.1. Diagnoza kliniczna grupy
Im częściej w psychologii klinicznej uwzględnia się aspekt społeczny, tym częściej konieczna jest diagnoza
struktury i funkcjonowania różnych grup i instytucji. Małe grupy i organizacje społeczne można opisywać i
diagnozować w bardzo różny sposób.
Ważny jest cel diagnozy grupy. Przedmiotem diagnozy grupy są elementy konstytuujące grupę formalną i
nieformalną, oceniane z punktu widzenia normalności i funkcjonalności grupy, a więc realizowania głównych jej celów
i norm. Przedmiotem diagnozy różnych grup są więc: cele grupowe, normy grupowe, interakcje w grupie, sposoby
komunikowania się. Opisuje i ocenia się także strukturę grupy, jej podgrupy i miejsce (pozycje), które w niej zajmują
poszczególni członkowie oraz jakie pełnią role. Ważnym obszarem oceny są wzajemne interakcje i ich rodzaj oraz
wzajemna atrakcyjność członków i grupy jako całości, gdyż tworzą one spoistość i więź w grupie. Dla niektórych
problemów społecznych (patrz niżej) istotny jest styl kierowania grupą - demokratyczny, czy autokratyczny, poziom
kontroli i przyzwolenia, swobody, poziom nagradzania i karania itp.
Diagnoza klasy szkolnej może być prowadzona pod kątem więzi i współpracy vs. rywalizacji, izolacji i
osamotnienia, poziomu hierarchiczności struktury oraz zajmowanych przez uczniów pozycji i pełnionych ról.
Grupy nieformalne można oceniać z punktu widzenia celów i norm grupowych, ich prospołeczności (grupy
altruistyczne), czy patologii (np. w skrajnym nasileniu może to być sekta).
W grupie terapeutycznej lub treningowej diagnozujemy tzw. dynamikę grupy, tj. zmiany zachodzące w zachowaniu
członków, ich interakcji, w poziomie akceptacji celów, spoistości, pojawiania i zanikania podgrup oraz w
podejmowaniu specyficznych ról takich, jak: rola lidera, opozycjonisty, czy też kozła ofiarnego.
Ważnym celem diagnozy grupy jest ocena jej dysfunkcjonalności. W znanych już grupach dysfunkcjonalnych, np. w
rodzinie z problemem alkoholowym stwierdzono istnienie specyficznych ról oprócz związanych z dynamiką tej grupy i
cechami osoby stwarzającej problem społeczny (alkoholika), o czym piszemy szczegółowo w rozdziale 13.
W związku z pojawieniem się obszernej wiedzy społecznie responsywnej na temat wsparcia społecznego, można
grupę diagnozować również pod tym kątem, na ile jej członkowie stanowią dla siebie oparcie, co ma szczególne
znaczenie w sytuacjach katastrof i kataklizmów.
Najbardziej wnikliwie opracowano sposób diagnozowania grupy w różnych nurtach terapii rodzin, o czym pisaliśmy
charakteryzując kierunek interakcyjno-systemowy w rozdziale 6.
Psycholog kliniczny korzysta przy sporządzaniu diagnozy różnych aspektów funkcjonalnych i strukturalnych grupy
z bogatej wiedzy zawartej w psychologii społecznej, z coraz nowych odkryć i badań tzw. stosowanej psychologii
społecznej oraz psychologii ekologicznej. Specyfika podejścia psychologa klinicznego do tej problematyki wyraża się
w tym, że koncentruje się on nie na neutralnym opisie, ale zawsze patrzy na funkcjonowanie grupy pod kątem wymiaru
zdrowia i zaburzeń oraz zmian w tym zakresie.
Podobnie postępuje w diagnozowaniu instytucji. Ocenia poziom zdrowotności kontekstu społecznego, w którym
żyje i działa człowiek. Ocenia więc zdrowotność szkoły, szpitala, domów pomocy społecznej, miejsc pracy, urzędów,
organizacji społecznych, wojska itp.
Pisze się i mówi wiele, że instytucje użyteczności społecznej wykazują wiele cech niefunkcjonalności czy nawet
dezorganizacji, co jest poważnym problemem społecznym samym w sobie, spowodowanym przez zjawiska i procesy
przemian społecznych lub patologii społecznej, lub mających charakter konsekwencji tych zjawisk. O tych sprawach
piszę z kolei nieco szerzej w rozdziale 14.
7.3.2. Ekspertyza psychologiczna
Ekspertyzę można określić jako rozpoznanie zdarzeń lub sytuacji społecznych ze względu na ich wagę, dotkliwość i
potrzebę zmian. Jest więc diagnozą biorącą pod uwagę problem społeczny z uwzględnieniem kontekstu społecznego i
jednostkowego. Ekspertyzę poprzedza badanie złożonego problemu (problemów), co wymaga specjalnej wiedzy i
umiejętności. Ekspertyzę wykonuje zwykle doświadczony specjalista (biegły) lub zespół specjalistów. Warto też zdać
sobie sprawę z tego, że definicja problemu społecznego nie jest ani prosta, ani też łatwa; stworzono w tym względzie
wiele koncepcji. Najbardziej jasna wydaje się ta, wedle której problem społeczny, to
„(...) doświadczana przez ludzi jako ważna rozbieżność między obecnym (rzeczywistym, istniejącym), a idealnym
poziomem zachowania wyznaczanego przez warunki środowiska społecznego".
Przy takim ujęciu problemem społecznym może być przemoc w szkole, narkomania i nadużywanie alkoholu wśród
dzieci i młodzieży, choroby cywilizacyjne, poziom wyuczonej bezradności i depresji w sytuacji przemian społecznych,
niska jakość życia, poczucie zagrożenia społecznego, zdrowie psychiczne w populacji itp.
Psycholog kliniczny, a zwłaszcza psycholog sądowy wykonuje najczęściej ekspertyzę sądową. Jest to szczególne
badanie diagnostyczne, które zarządza sąd w sprawach poczytalności ludzi stających przed sądem w różnych sprawach.
Może to też być ekspertyza dotycząca wiarygodności świadków, zwłaszcza nieletnich itp.
Współcześnie psychologowie, także psychologowie kliniczni otrzymują coraz częściej zamówienia na diagnozy
problemu społecznego, jego mechanizmu, przyczyn i możliwych rozwiązań. Takie cele realizował zespół uczestniczący
w badaniach nad reakcjami ludzi na powódź w 1997 r. Prowadzony jest też stały sondaż jakości życia i dobrostanu
(zdrowia psychicznego) w Polsce. Ekspertyzy mogą być też elementem monitorowania problemów społecznych -
poziomu zdrowia i jego zagrożeń.
Ekspertyzy oparte na diagnozie poszerzonej o kontekst społeczny mogą być prowadzone w modelu klinicznym i
wówczas -jak twierdzą socjologowie - diagnosta sam określa problem społeczny, a nie sporządza ekspertyzy na zlecenie
sponsora.
Ekspertyzy mogą być także podstawą do tworzenia programu naprawy lub zmian planowanych przez instytucje.
Taki charakter powinny mieć plany doskonalenia organizacji służby zdrowia w nowym nurcie promocji zdrowia, który
zakłada reorientację służby zdrowia z naprawczej (nie zawsze zresztą prozdrowotnej ze względu na negatywne aspekty
psychologiczne i społeczne) na promocyjną. Podobnie u podstaw programów profilaktycznych w szkole lub gminie
powinny się znaleźć społeczne diagnozy, obejmujące poziom ryzyka rzeczywistego i spostrzeganego przez grupy
społeczne, poziom zasobów w szkole lub gminie i ocena poziomu gotowości do zmian i współpracy w realizowaniu
programu prewencji zagrożeń dla zdrowia lub jego promocji. W psychologii klinicznej i psychologii zdrowia,
zwłaszcza w zastosowaniu do prewencji zaburzeń, pojawiło się też poważne zapotrzebowanie na nowy typ badań, które
znajdują się między naukowymi i czysto praktycznymi diagnozami. A są to badania ewaluacyjne. Nie możemy jednak o
nich tu pisać, gdyż wykracza to poza program wprowadzenia do psychologii klinicznej.
7.4. WYBRANE PROBLEMY ZASTOSOWANIA METOD W DIAGNOZIE KLINICZNEJ
Psycholog kliniczny korzysta w swoich badaniach naukowych i diagnozie problemów praktycznych z całego
bogatego zbioru specjalistycznych metod psychologicznych, które powstały od początku istnienia tej dziedziny. Nie-
które z tych metod powstały pierwotnie do realizacji zadań związanych z obszarem zdrowia i zaburzeń z życiu
człowieka, a następnie dopiero stały się metodami do badania osobowości i różnych jej cech czy dynamizmów. Są to
zarówno metody projekcyjne (np. test Rorschacha), kwestionariusze (MMPI), skale ocen, jak i testy oraz eksperymenty
(test asocjacyjny Junga, test Kreapelina). Z niektórymi metodami było natomiast odwrotnie: najpierw ich idea była
realizowana do odkrywania prawidłowości ogólnych, a potem była realizowana w dziedzinie psychopatologii, jak np. w
przypadku metody eksperymentu klinicznego.
W psychologii klinicznej zwykło się też nieco inaczej dzielić metody badań. Przedstawimy tu w wielkim
streszczeniu główne metody używane przez psychologa klinicznego. Pokażemy, jakie miejsce zajmują one w
działalności diagnostycznej klinicysty i z jakim nurtem teoretycznym są one związane.
7.4.1. Metody kliniczne w praktyce diagnostycznej psychologa
Tradycyjnie zwykło się do tej grupy metod zaliczać obserwacje, wywiad i rozmowę. U podstaw poprawności
stosowania tych metod znajduje się założenie, iż psycholog dysponuje wiedzą, która określa związek między danymi
zebranymi w toku obserwacji wywiadu i rozmowy - czyli zmiennymi obserwacyjnymi a właściwościami zachowania i
cech jednostki oraz że wiedza ta pozwala wyjaśnić mu na mocy teorii lub badań empirycznych znaczenie
obserwowanych wskaźników.
7.4.1.1. Obserwacja - różne rodzaje
W psychologii klinicznej obserwacja, rozumiana jako celowe spostrzeganie zachowań i innych wskaźników
procesów i cech psychicznych, jest uznawana za metodę podstawową, stosowaną przez reprezentantów wszystkich
kierunków psychologii. Diagnosta rejestruje w pamięci, zapisuje lub uwiecznia na taśmie magnetofonowej albo też
wideo i za pomocą specjalnej aparatury różne wskaźniki:
• konstytucjonalne (budowę ciała, proporcje, masę ciała itp. - dane ważne w zaburzeniach psychosomatycznych,
anoreksji itp.),
• fizjologiczne (oddech, tętno, ciśnienie, przewodnictwo skóry, pocenie się, zaczerwienienie -jako wskaźniki
poziomu aktywacji, stresu i fizjologicznych korelatów emocji itp.),
• wskaźniki behawioralne przebiegających procesów, istniejących cech psychicznych, które jak wiadomo mogą być
bardzo rozmaite; obserwacja może być spontaniczna lub koncentrować się na wybranych wskaźnikach jak: mimika,
(por. nową ścisłą metoda rejestracji za pomocą wyrazu mimicznego różnych emocji w badaniach P. Ekmana); kontakt
wzrokowy, pantomimika, postawa ciała, proksemika, paralingwistyczne wskaźniki mowy, sposoby mówienia, sposoby
komunikowania się (uwzględniające formę i treść wypowiedzi), akty behawioralne, celowe czynności, sposoby
milczenia, zapominania itp.
• wskaźniki przedmiotowe - wytwory badanego lub rzeczy należące do osoby badanej.
Na ogół nie ma sporów wśród badaczy i klinicystów odnośnie do wykorzystywania powyższych wskaźników.
Zasadnicze różnice pojawiają się natomiast w momencie interpretacji wskaźników i ich wykorzystywania w diagnozie.
Zupełnie inaczej postąpi psychoanalityk, psycholog specjalizujący się w modyfikacji zachowań, a jeszcze inaczej
klinicysta zorientowany na koncepcje systemowe - zawierające wiedzę o komunikacyjnym i symbolicznym znaczeniu
mowy i zachowań niewerbalnych pacjenta.
Obserwacja jest jednak podstawową metodą badań każdego klinicysty;
jest możliwa nawet wówczas, gdy z badanym nie ma kontaktu, gdy utrudnione jest porozumiewanie się za pomocą
mowy (np. przy zaburzeniach słuchu i mowy u pacjenta). Jest też formą weryfikacji danych uzyskanych w rozmowie i
wywiadzie, przez zestawienie ekspresji werbalnej i niewerbalnej i badanie ich zgodności. Obserwacja jest też metodą z
wyboru, gdy badamy dzieci, u których mowa jeszcze się nie rozwinęła lub badany nie może lub nie chce nawiązać
kontaktu.
W badaniach stosujemy różne rodzaje obserwacji: spontaniczną, samodzielną lub towarzyszącą rozmowie, ogólną
lub analityczną, nastawioną np. na rejestrowanie liczby zaimków osobowych i dzierżawczych używanych przez
badanego (zbadano, iż jest to wskaźnik egocentryzacji). Obserwacja może mieć postać arkusza obserwacyjnego lub
skali obserwacyjnej. Arkusze i skale obserwacyjne zmniejszają błąd subiektywizmu przy stosowaniu tej metody.
Rejestruje się w nich z góry przewidziane wskaźniki badanych cech, jak np. aktywności, niepokoju, ekspresji złości,
wytrwałości, precyzji w wykonaniu zadania.
7.4.7.2. Wywiad
Wywiad jest w psychologii klinicznej rozumiany jako forma zbierania informacji o osobie badanej od innych osób -
członków rodziny, rówieśników, współpracowników itp. Psycholog stara się w wywiadzie zebrać dane o pacjencie, jego
zachowaniu, jego sytuacji i warunkach życia. Wywiad jest szczególnie ważną metodą w uzyskaniu danych w
przypadkach interwencji kryzysowej, poszerza on znacznie sposób ujmowania problemów. Szczególnym rodzajem
wywiadu jest stosowany przez wielu specjalistów wywiad środowiskowy. Wywiady te są niekiedy prowadzone w
sposób standaryzowany.
7.4.1.3. Rozmowa psychologiczna
Jest metodą komunikowania się psychologa klinicznego z klientem/pacjentem, by zdobyć informacje o problemach
badanego, celach podjętego z psychologiem kontaktu; jest następnie rozmową polegającą na wymianie informacji
umożliwiających opis i zrozumienie problemów, sposobów reagowania, przeżywania, doświadczanych trudności,
pojawiających się zaburzeń i zdrowych cech badanej osoby. Rozmowa kliniczna sprzyja także nawiązaniu kontaktu,
powstaniu relacji zaufania interpersonalnego, o czym pisałam na początku tego rozdziału. Jest to więc nie tylko metoda
zbierania informacji, ale także metoda umożliwiająca stworzenie pacjentowi warunków do ekspresji uczuć i wymiany
poglądów. W rozmowie często realizują się cele diagnostyczne naprzemiennie z terapeutycznymi.
Ogólna rozmowa psychologiczna w procesie diagnozowania może mieć różny poziom dyrektywności, od
całkowicie niedyrektywnej skoncentrowanej na kliencie - zalecanej przez Rogersa - do rozmowy dyrektywnej,
kierowanej standardową strukturą pytań o informacje na z góry przygotowane tematy. To jaką formę rozmowy
wybierze klinicysta, zależy od typu nawiązanego kontaktu (rozmowa jest jedną z wielu planowanych, klient wypowiada
się samorzutnie, jest współpracujący), od preferencji klinicysty i nastawienia osoby badanej.
Rozmowa niedyrektywna jest w zasadzie zalecana. Specjaliści na ogół stwierdzają, że największą sztuką jest
zachęcić klienta/pacjenta do swobodnego wypowiadania się na temat swoich doświadczeń życiowych, swojej biografii,
przeżyć, kontaktów z ludźmi, zainteresowań itp. Zadaniem diagnosty jest przede wszystkim zaproszenie do wypowiedzi
typu: „Proszę powiedzieć w czym mogę pomóc" i stawianie odpowiednich pytań, „Jak pan myśli o swoim problemie?",
„Co pani najżywiej wspomina ze szkolnych lat" itp., „Proszę powiedzieć co się wówczas wydarzyło".
Jak z powyższego wynika stawiamy pytania otwarte zachęcające do dłuższych, swobodnych wypowiedzi, unikamy
pytań sugerujących odpowiedź, odraczamy też zadawanie pytań, do których badany nie jest jeszcze przygotowany, np.
zbyt intymnych. Rozmowę częściowo kierowaną, lub nawet kierowaną stosuje klinicysta wówczas, gdy osoba badana
nie zgłasza się dobrowolnie, gdy należy odpowiedzieć w ograniczonym czasie na ważne pytania dotyczące zdrowia
badanego. Zdaniem Wallena korzystne są w niej następujące zachowania i pytania:
• prośba odpowiedzi na konwencjonalne pytania o dane biograficzne (jeżeli ich psycholog nie posiada), przebieg
nauki i pracy lub sytuacji rodzinnej;
• pytania ułatwiające zmianę tematu i naprowadzające - np. z pytań o szkołę łatwo jest przejść do tematu o
zainteresowania, kontakty z ludźmi;
• pytania zawężające zakres - od ogółu do konkretu;
• stawianie pytań progresywnych - od mało do bardziej intymnych;
• pytania odroczone i odraczanie pytań;
• pytania projekcyjne - wykorzystuję zasadę projekcji, tj. rzutowania w sytuację rozmowy swoich cech; powinny
więc być pytaniami o bardzo
otwartej strukturze lub pytaniami niedokończonymi.
Pytania te zostały zresztą bardzo rozpowszechnione przez media, w rozmowach i wywiadach prowadzonych
niekiedy przez redaktorów z wykształceniem psychologicznym.
Problemem dla każdego klinicysty jest zapis rozmowy. Psychologowie postępują zapewne bardzo różnie. Jedni
starają się zapisywać wyniki rozmowy na bieżąco, robiąc mniej lub bardziej szczegółowe notatki. Inni dokonują
rejestracji najważniejszych, uporządkowanych danych zaraz po zakończeniu rozmowy, niektórzy mają specjalny system
zapisu rozmowy. Niekiedy psycholog terapeuta prosi o zgodę na rejestrację rozmowy na taśmie magnetofonowej lub
wideo.
Każda rozmowa psychologiczna powinna być przygotowana. Przygotowanie do rozmowy zależy od już
posiadanych informacji. Gdy spotykamy klienta po raz pierwszy najważniejsze jest wstępne nawiązanie kontaktu i
odniesienie się do jego potrzeb i problemów. Następnie w zależności od posiadanego czasu klinicysta wybiera z puli
ważnych obszarów tematycznych te, o których można rozmawiać przy pierwszym spotkaniu lub łączy rozmowę z
wykonaniem zadania testowego. Ważne obszary tematyczne są zwykle podyktowane celami i metodologicznymi
wymaganiami diagnozy, o czym już pisałam.
Szczególną formą przygotowania do rozmowy jest prowadzenie jej według systemu standardowych informacji lub
standaryzowanych pytań. Rozmowy standaryzowane prowadzi psycholog kliniczny wówczas, gdy zamierza badania
diagnostyczne, np. z kobietami doświadczającymi przemocy małżeńskiej, potraktować jako dane do uogólnionego
omówienia problematyki.
7.4.1.4. Metody projekcyjne
Techniki te zostały wprowadzone przez badaczy będących zwolennikami psychoanalitycznego podejścia. Według
nich zachowanie człowieka ma dla psychoanalityka tylko o tyle znaczenie, o ile można odkryć za jego pomocą głębsze,
ukryte, niekiedy nieświadome treści psychiczne, czyli poznać prywatny świat człowieka. Aby to było możliwe,
pacjentowi należy stworzyć warunki do rzutowania na sytuację badania swoich przeżyć, nastawień, konfliktów i
przedświadomych treści. W tym celu trzeba stworzyć warunki badania lub postawić zadanie otwarte i wieloznaczne, co
powoduje, że badany ma swobodę w nadawaniu bodźcom indywidualnego znaczenia, a to z kolei jest podstawą do
odkrycia wewnętrznych procesów i cech psychicznych człowieka. Badany jest świadomy czego od niego wymaga
zadanie projekcyjne, ujawnia natomiast treści, których nie jest świadom. Metody projekcyjne zalicza się też czasem do
metod testowych, choć nie spełniają one wszystkich cech poprawnych metod testowych. Są jednak
wystandaryzowanym zadaniem i zaopatrzone są w zasady opracowywania odpowiedzi i ich interpretacji.
Nie sposób omówić bliżej tych metod, gdyż jest to bardzo złożony i odrębny obszar wiedzy i badań. W
piśmiennictwie polskim dostępne są odpowiednie publikacje. Psycholog kliniczny, chcąc korzystać z nich w praktyce,
powinien przejść odpowiednie kształcenie zawodowe lub podyplomowe, gdyż programy studiów nie obejmują już
niestety szczegółowo tych zagadnień i co więcej uniemożliwiają nabranie odpowiednich umiejętności stosowania tych
metod.
Wśród testów projekcyjnych wyróżnioną pozycję zajmuje test Rorschacha (stworzony przez psychiatrę
szwajcarskiego Hermanna Rorschacha), składający się z 10 tablic z plamami atramentowymi i wymagający od
badanego powiedzenia „co widzi?", „co to może być?". Jest to narzędzie do badania dynamiki osobowości. Po
stworzeniu przez Exnera całościowego systemu opracowania wyników i ich interpretacji oraz uzyskaniu empirycznego
potwierdzenia podstawowych założeń tej metody, można w sposób jednolity stosować to narzędzie. W metodzie tej
koduje się i ocenia:
• lokalizację wypowiedzi (cała tablica, cześć duża, mała),
• determinantę wypowiedzi (kierowanie się kształtem, barwą, światłocieniem czy wrażeniem ruchu),
• treść wypowiedzi (ludzie, zwierzęta, przedmioty, natura itp.),
• częstość występowania w populacji.
Badanie testem Rorschacha umożliwia określenie aspektu ekspresyjnego, znaczeniowego i adaptacyjnego
osobowości, wymaga jednak od psychologa dużej wiedzy i sporej praktyki w stosowaniu tego narzędzia.
Test Apercepcji Tematycznej (TAT) i jego dziecięcy odpowiednik CAT składa się z tablic tematycznych
przedstawiających sytuacje społeczne. Badany ma za zadanie ułożyć opowiadanie na temat spostrzeganego obrazka z
uwzględnieniem tego, jak do sytuacji doszło, co czują i myślą jej bohaterowie i jak ona się zakończy. Projekcyjność
dotyczy więc w tym teście zarówno materiału testowego, jak i zadania. Interpretacja wyników tej metody, podobnie jak
przy teście Rorschacha, także się zmieniała. Najistotniejszy wkład wnieśli psychologowie ego. Analiza opowiadań
umożliwia nie tylko określenie dominujących potrzeb (jawnych i ukrytych) i nacisków, ale także ocenę konfliktów od
strony poznawczej. Można przy pomocy tej metody zidentyfikować cechy bohatera (zakładając, że badany się z nim
identyfikuje), cechy obiektów, z którymi pozostaje w relacji i formalne cechy osobowości', poziom jej integracji i
adaptacyjności.
Projekcyjne techniki rysunkowe obejmują rysunek postaci ludzkiej, rysunek rodziny, drzewa, domu itp. Testy
rysunkowe zakładają, że w czynności rysowania autor projektuje swoje potrzeby, doświadczenia, sposób spostrzegania
świata i siebie samego. W rysunku, podobnie jak w spontanicznej zabawie i psychodramie, dochodzi do rzutowania i
ekspresji głębszych warstw funkcjonowania osobowości, emocji i popędów. W rysunku postaci mogą się ujawniać
problemy z identyfikacją i tożsamością, co opisano niezwykle dojmująco w książce pt. Dziecko w autoportrecie z
zamalowaną twarzą i pokazano zarazem, jak wartościową metodą może być rysunek w badaniach dzieci.
W analizie rysunków ocenia się:
• aspekty formalne - lokalizacja i wielkości rysunku oraz odległości pomiędzy elementami, kreskę, nacisk,
staranność,
• aspekty treściowe, co jest projektowane w rysowaniu, co i kogo autor przedstawia, jakich używa symboli dla
oznaczenia elementów, czy i jakich używa barw, albo też czego na rysunku postaci ludzkiej, domu lub rodziny brakuje.
Techniki skojarzeń słownych to kolejna grupa metod projekcyjnych. Należy do nich klasyczny eksperyment
skojarzeniowy Junga, test niedokończonych zdań i test niedokończonych historii. Stosuje się w nich różne zasady
interpretacji. W teście skojarzeniowym można badać poziom oporu, notując czas reakcji na bodziec słowny i jego treść.
W test niedokończonych historii ocenia się poziom konfliktowości poszczególnych sfer.
7.4.7.5. Testy psychometryczne w diagnozie klinicznej
Są to metody do obiektywnej oceny potencjałów - zdolności ogólnych (inteligencji), zdolności specjalnych oraz
deficytów. Klinicysta stosując te metody powinien na bieżąco śledzić postęp w zakresie psychometrii i znać zasady
konstruowania tych metod, ich podstawy teoretyczne, posiadać umiejętności ich używania (co oznacza precyzyjne
stosowanie się do instrukcji i sposobu obliczania wyników).
W praktyce diagnostycznej najczęściej stosowane są skale Wechsiera do badania inteligencji dzieci i dorosłych.
Aktualnie klinicysta może i powinien skorzystać z nowych adaptacji tych skal:
• Polskiej adaptacji Skali Inteligencji D. Wechsiera dla Dorosłych WAIS-R (PL) i
• Polskiej adaptacji Skali Inteligencji D. Wechsiera dla Dzieci WISC-R .
Metody te umożliwiają obiektywną ocenę poziomu intelektualnego i struktury inteligencji. Klinicysta może także
wyciągnąć na ich podstawie ważne wnioski co do natury deficytów intelektualnych i postawić hipotezy na temat
różnych postaci patologii, np. uszkodzenia OUN, schizofrenii itp.
Test Wechsiera ma podstawowe znaczenie przy rozpoznawaniu stopnia upośledzenia umysłowego. Świadczą o tym
wyniki przeliczone wszystkich skal tego testu, zgodne z normami dla danej populacji. O upośledzeniu umysłowym
wnioskujemy począwszy od tego momentu, gdy odchylenie standardowe (in minus) wynosi -2 i więcej. Poziomy
upośledzenia według tego kryterium przedstawiono w poniższej tabeli. Upośledzenie umysłowe jest więc rozpoznawane
wówczas, gdy iloraz inteligencji (II) mierzony testem WAIS-R nie przekracza 69 punktów. Wiadomo jednak, że nie test
stawia diagnozę, a psycholog, który analizuje także typ błędów charakterystyczny dla zaburzeń rozwoju zdolności
intelektualnych, w szczególności analizuje funkcje myślenia abstrakcyjnego.
Tabela 7.1. Klasyfikacja stopni upośledzenia umysłowego
Upośledzenie
umysłowe

Podziały ilorazów inteligencji
(II) na podstawie WAIS-R

lekkie umiarkowane
znaczne głębokie

50-55 do 70 35-40 do 50-55 20-
25 do 35-40 poniżej 20 albo 25

Źródło: American Psychiatrie Association. Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders - DSM-IV,
1995, s. 46.
Iloraz inteligencji spełnia jednak tylko wówczas właściwą rolę, gdy trafnie określa możliwości osoby badanej. Skala
Wechsiera nie jest doskonałym narzędziem do diagnozy stopni upośledzenia. Zdaniem Kowalika nie można na jej
podstawie określać głębszych stopni upośledzenia.
Sam Wechsier opracował też inny, ważny wskaźnik przydatny w diagnozie klinicznej - wskaźnik deterioracji, przy
pomocy którego można określić globalne obniżenie sprawności intelektualnych w stopniu większym niż przewiduje to
wiek badanego, na skutek procesu chorobowego, a w szczególności uszkodzenia i procesów chorobowych w OUN.
Wskaźnik deterioracji (WD) zapisuje się pod postacią poniższego wzoru:
gdzie: PO - oznacza testy obniżające się, a PN - oznacza testy nie obniżające się.
Wechsier zaliczył do podtestów obniżających się: Podobieństwa, Powtarzanie cyfr. Symbole cyfr i Klocki, a do nie
obniżających się - Wiadomości, Słownik, Układanki i Braki w obrazkach.
Stosunki wyników Skali Słownej do Bezsłownej (TS: TB) stały się, jak podaje Kowalik, podstawą wielu hipotez
badawczych w psychologii klinicznej. Nie przyniosły jednak jednoznacznych wyników.
Ważną grupą metod specjalistycznych dla psychologii klinicznej, a zwłaszcza neuropsychologii stanowią tzw. testy
organiczne. Wśród nich trzeba wymienić test Lauretty Bender, test Graham, Kendal i test Bentona. Badają one
percepcję i pamięć figur geometrycznych. Niestety ich trafność łącznie z wielowymiarową Baterią Testów
Neuropsychologicznych Halsteade-Reitana ciągle jest w literaturze fachowej dyskutowana, co wymaga wyjaśnienia.
7.4.1.6. Rola kwestionariuszy w diagnozie klinicznej
Kwestionariusze zwane też inwentarzami uzyskały znaczą popularność w psychologii klinicznej. Najczęściej stosuje
się kwestionariusze osobowości i wybranych właściwości funkcjonalnych. Można na ich podstawie ocenić poziom
zdrowia, poziom rozwoju osobowości i różnych jej właściwości, poziom patologii oraz czynniki osobowościowe, które
odgrywają istotną rolę ' w powstawaniu zaburzeń.
Są wśród tych metod takie, które mają rodowód teoretyczny i kliniczno-empiryczny. Pierwsze w nich to:
Kwestionariusz Osobowości Eysencka, (EPQ-R), Kwestionariusz Kontroli Emocjonalnej (KKE) Spielbergera, In-
wentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL). W kwestionariuszu wykorzystuje się zasadę samoopisu i w związku z tym można
te narzędzia konstruować niezależnie od podejścia teoretycznego. Toteż nawet w podejściu egzystencjalnym i
humanistycznym powstają kwestionariusze do badania różnych zespołów, fenomenów świadomości i samo-
świadomości.
Do najczęściej stosowanego przez klinicystów kwestionariusza o rodowodzie kliniczno-empirycznym należy
wielokrotnie już wspomniany MMPI.
Składa się on z 10 skal klinicznych - (l) Hipochondrii-Hp, (2) Depresji-Dp, (3) Histerii-Hy, (4) Psychopatii-Pd, (5)
Męskość/Kobiecość-Mf, (6) Para-noi-Pa, (7) Psychastenii-Pt, (8) Schizofrenii-Sc, (9) Manii-Ma i (10) Introwersji
społecznej-Si.
W polskiej wersji tego kwestionariusza pisze się o tym, że nazwy skal klinicznych zamazują ich rzeczywiste
znaczenie interpretacyjne. Najistotniejsza jest wzajemna konfiguracja nasilenia wyników w poszczególnych
podskalach, co przedstawia się za pomocą profilu osobowości. Ten profil wraz ze skalami kontrolnymi pokazującymi
tendencje badanego do zafałszowania wyników jest przedmiotem pogłębionej analizy i interpretacji klinicysty. Używa
się w tym celu także tzw. kodów. Na podstawie tego całościowego badania możliwa jest z całą pewnością ocena
poziomu zdrowia, jego zagrożenia, poziomu patologii i jej rodzaju. Poważną wadą tej metody jest liczba pozycji, na
które musi odpowiedzieć badany od 336 do 550 i brak podstaw teoretycznych oraz pewien konflikt z aktualnymi
W
D=
PO-PN
PN
klasyfikacjami psychiatrycznymi. MMPI jest kwestionariuszem wielowymiarowym, który można uzupełniać nowymi
skalami. W diagnostyce klinicznej często - a być może nawet częściej - są też stosowane kwestionariusze o mniejszej
liczbie wymiarów, np. kwestionariusz Eysencka służy do badania neurotyzmu i eks-tra-introwersji. Kwestionariusz
Spielbergera jest bardzo popularnym narzędziem do oceny poziomu lęku zarówno jako cechy, jak i jako stanu.
Powszechnie stosuje się także kwestionariusz Becka do oceny poziomu depresji.
W ostatnim czasie powstało też wiele psychometrycznych narzędzi do badania strategii radzenia sobie ze stresem,
spośród których najbardziej rozpowszechnił się kwestionariusz CISS Endlera i Parkera. Wśród kwestionariuszy
badających zasoby odpornościowe i cechy wspomagające zdrowie najczęściej stosowany jest - zwłaszcza w badaniach -
kwestionariusz do oceny poczucia koherencji, SOC - 29.
Generalnie można powiedzieć, że powstają zarówno udane adaptacje popularnych w świecie inwentarzy do badania
problemów zdrowia, jak i narzędzia rodzime. Rozpowszechniają się dzięki temu, że znacznie wzrosła świadomość
metodologiczna konstruowania tych narzędzi i świadomość procedur adaptacji kulturowej.
7.4.1.7. Eksperyment kliniczny - patopsy ekologiczny
Metoda ta została upowszechniona w polskiej psychologii klinicznej przez Andrzeja Łowickiego, który był wielkim
jej zwolennikiem. W swoich rozważaniach nawiązał szczególnie do prac Shapiro;
twierdził, że eksperyment kliniczny oparty jest na założeniu, że określoną teorię (hipotezę) o zachowaniu pacjenta
można sprawdzić, stawiając pacjenta przed zadaniem eksperymentalnym. Znając zachowanie a badanego w sytuacji A
można przewidzieć, że w sytuacji B wystąpi zachowanie b. W eksperymencie wybiera się więc zachowanie x, które
należy wyjaśnić; konstruuje się hipotezę i następnie weryfikuje sieją za pomocą odpowiednio dobranego eksperymentu.
Przykładem takiego eksperymentu może być weryfikacja hipotezy o nieadekwatnym poziomie aspiracji u pacjenta z
nerwicową dekompensacją. Eksperyment patopsychologiczny w wersji, jaką podaje Zeigarnik, został uściślony przez
Brzezińskiego i Kowalika przez porównanie go do procedury eksperymentalnej i testu psychometrycznego. W tej
analizie stwierdzono, że nie należy rezygnować z ilościowego opracowania wyników eksperymentu klinicznego.
Narzędzie to można przekształcić w metodę ilościową, nie tracąc nic z jego walorów wykorzystania teorii i
dostosowania metody do wymogów sytuacji diagnostycznej. Można nawet dla jednostkowego badania opracować
krzywą uczenia się czy zapominania, krzywą nasycenia oporem przy eksperymencie skojarzeniowym itp. Wymaga to
jednak dużej wiedzy z zakresu psychologii ogólnej i społecznej oraz umiejętności konstruowania eksperymentów.
Kończąc ten rozdział warto zwrócić uwagę, że doskonalenie kompetencji diagnostycznych psychologa klinicznego
jest procesem złożonym, w którym przeplatają się utrwalanie umiejętności i zdobywanie doświadczenia z ciągłym
poszukiwaniem nowości w zakresie teorii, metodologii diagnozy i podejścia do już istniejących metod oraz
rejestrowania nowości na rynku wydawniczym. W przyszłości należy się spodziewać coraz większego wykorzystania w
diagnozie procedur stosujących wersje komputerowe. Ważne jest, aby doświadczenie kliniczne nie przerodziło się
rutynę i nie stanęło na drodze rozwoju zawodowego klinicysty.


ROZDZIAŁ 8
POMOC PSYCHOLOGICZNA W ROZWIĄZYWANIU PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH —
ZAGADNIENIA PODSTAWOWE
Termin pomoc psychologiczna obejmuje najszerszy zakres profesjonalnych działań psychologa klinicznego. Użycie
tego terminu przyczyniło się w latach siedemdziesiątych do umocnienia różnych form praktyki psychologa i umożliwiło
także podjęcie zadań terapeutycznych. To z kolei wpłynęło w istotny sposób na zawodowe usamodzielnienie się
psychologów klinicznych.
Do pomocy psychologicznej można zaliczyć:
psychoterapię,
interwencję kryzysową,
rehabilitację psychologiczną,
psychoprofilaktykę (psychologiczną prewencję),
promocję zdrowia,
poradnictwo i konsultację grup samopomocy.
W tej też kolejności przedstawię podstawowe zagadnienia związane z każdą z tych form praktycznego działania
psychologa klinicznego. Zanim przejdziemy do charakterystyki rodzajów pomocy, jaką oferuje klinicysta omówię nieco
ogólniej problem zachowań pomocnych i profesjonalnych relacji pomocy.
8.1. ISTOTA POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ I JEJ UWARUNKOWANIA
Pomoc psychologiczną można ujmować jako rodzaj czynności lub jako typ interakcji społecznej, czy też relacji
społecznej o charakterze profesjonalnym. Gdy ujmujemy pomoc jako czynność, myślimy o czynności pro-społecznej
nastawionej na dobro innego człowieka, grupy ludzi, czy instytucji. Gdy celem tych zachowań jest korzyść innego
człowieka, zaspokojenie jego potrzeb, spowodowanie korzystnej zmiany w jego życiu mówimy, że chodzi o
zachowania allocentryczne, gdy natomiast chodzi o korzyść grupy, 'społeczności lub instytucji używamy terminu
zachowania socjocentryczne. Wyróżnia się jeszcze zachowania altruistyczne, tj. takie, które są nastawione na dobro
innych z pominięciem własnego interesu, a niekiedy powodujące koszty. Zachowania pomocne typu altruistycznego
mogą wystąpić w interwencji kryzysowej, w pracy z rodziną z problemem alkoholowym, w sytuacjach niesienia
pomocy ludziom doświadczającym zagrożenia wskutek katastrof itp. Praca ratownicza i pogotowie kryzysowe może
wiązać się z profesjonalnym ryzykiem. Podobnie pomoc świadczona osobom śmiertelnie chorym, w końcowej fazie ich
życia stanowi duże i ciągłe obciążenie psychiczne.
Pomoc psychologiczną można analizować z punktu widzenia interakcji społecznej i relacji społecznej, co
przedstawiono na rycinie 8.1.
Jak widać jest ona pewnym odwzorowaniem sytuacji diagnozy. Jest to interakcja pomagania, której istotnymi
elementami są właściwości pomagającego i wspomaganego, ich odmienne i wspólne konteksty oraz typ relacji
pomagania i sposoby spostrzegania sytuacji. W relacji pomagania wyróżniono cechę zaufania interpersonalnego, która
jest warunkiem skuteczności pomagania. Pisałam o niej w rozdziale 7. W relacji pomagania aktualizują się ważne z
punktu widzenie dynamiki pomagania właściwości zarówno osoby potrzebującej pomocy, jak i profesjonalisty, który
gotowy jest udzielać pomocy i tworzyć kontekst pomagania. Musi jednak wziąć pod uwagę sytuację zastaną -
zrozumieć ją, ocenić zagrożenia i zasoby. W szczególności powinien koncentrować się na potrzebach i motywacji oraz
stanie zdrowia osoby wspomaganej. W tym celu mobilizuje rozumnie i w sposób profesjonalny swoje zasoby
poznawcze, emocjonalne, postawy i normy pomagania. Ważne jest, aby profesjonalista umiał stworzyć relację zaufania,
ale też gwarantującą taki typ więzi i dystansu, który sprzyjałby osiąganiu dobrych wyników bez narażenia klinicysty na
wypalenie zawodowe, co jest możliwe przy nieumiejętnym regulowaniu poziomu bliskości i zaangażowania, zamiast
stosowania zdystansowanej troski.
Zaufanie interpersonalne jak pisaliśmy kształtuje się w toku wymiany informacji, komunikatów niewerbalnych,
wymiany uczuć i ustosunkowań. Cechuje się dynamiką wartościowania kosztów i zysków. Korzyści, to poczucie bycia
rozumianym, poprawa samopoczucia, wzrost wiedzy i obniżenie trudności; są one jednak „opłacone" ryzykiem
ujawnienia osobistych treści, poddania się kontroli i wpływowi innej osoby i przyjęcia pozycji potrzebującego pomocy,
co może się wiązać z przejściowym pogorszeniem samooceny. Zaufanie interpersonalne wynika z interakcji
zachodzącej między klinicystą a klientem/pacjentem. Osoba wzbudzająca zaufanie posiada duży potencjał empatii, jest
spostrzegana jako kompetentna i zapewnia osobie wspomaganej autonomię i szacunek. Wśród czynników sprzyjających
świadczeniu psychologicznej pomocy wymienia się następujące cechy pomagającego:
(1) pozytywny stosunek do ludzi, zainteresowanie, troska, chęć niesienia pomocy i empatyczno-auteliczna
motywacja;
(2) zdolność do zachowania własnej odrębności i przyzwolenia na odrębność innej osobie, wysokie kompetencje
komunikowania się i spostrzegania społecznego oraz zdolność do zmiany zachowań w zależności od potrzeb osoby
wspomaganej i specyfiki sytuacji. Zaufanie zależy jednak także od osoby wspomaganej od jej samooceny, pewności
siebie, poziomu ogólnego zaufania do ludzi, spostrzegania swojej sytuacji i interpretacji zachowań psychologa.
Kształtuje je także sytuacyjny kontekst pomagania, urządzenie miejsca, jego komfort, wyodrębnienie, wystrój, spokój
itp.
Rycina 8.1. Relacja pomagania i jej uwarunkowania


8.1.1. Znaczenie atrybucyjnych modeli w spostrzeganiu przyczyn problemów i możliwości ich rozwiązania w relacji
pomocy
W relacji pomocy ważną rolę mogą odgrywać przekonania dotyczące przypisywania (atrybucji) ludziom
odpowiedzialności za powstanie problemu i zaburzeń, jak i za ich rozwiązywanie. Schematy poznawcze odnośnie do
tych typów odpowiedzialności mogą funkcjonować w umysłach ludzi poszukujących pomocy i pomagających. Mogą
dotyczyć także profesjonalistów. Mogą wreszcie funkcjonować w świadomości społecznej w odniesieniu do pewnych
grup ludzi, np. naznaczonych chorobą (alkoholową, inwalidztwem), w świadomości przedstawicieli instytucji pomocy
społecznej (szpitali, ośrodków rehabilitacji itp.) i współtworzyć klimat pracy tych instytucji.
Przez atrybucję odpowiedzialności za problem rozumie się przypisywanie ludziom udziału i sprawstwa, czyli
przyczyny trudności życiowych i ryzyka zaburzeń. Takie przekonanie może żywić osoba poszkodowana, ludzie z jej
najbliższego otoczenia, przedstawiciele pomocy społecznej.
Atrybucja odpowiedzialności za rozwiązanie problemu, to przekonanie o wewnętrznej kontroli zmian w osiąganiu
celów prozdrowotnych i poprawy stanu zdrowia, a także kierowaniu własnym życiem. Brickman i jego współ-
pracownicy stworzyli cztery modele atrybucji przyczyn i odpowiedzialności za genezę problemu i jego rozwiązanie.
Jest to kombinacja posiadania (+) lub nieposiadania (-) obu typów kontroli.
W modelu moralnym (++) osoby pomagające i/lub wspomagane żywią przekonanie o odpowiedzialności za problem
i jego rozwiązanie. Konsekwencją tego jest uznanie osoby wspomaganej za całkowicie zdolną do samodzielnego
rozwiązania swojego problemu. Zaletą tego modelu jest silna własna motywacja do zmian (np. prozdrowotnej zmiany
stylu życia). Pomoc psychologiczna ograniczałaby się w tym przypadku do zachęty podejmowania decyzji o zmianie i
dostarczania fachowych informacji. Negatywną stroną takiej atrybucji odpowiedzialności (zwłaszcza, gdy nie jest
trafna) jest skazanie ludzi na samotną walkę z trudnościami.
W modelu kompensacyjnym (-+) uważa się, że człowiek nie jest odpowiedzialny za swoje problemy (ubóstwo
wynikające z sytuacji makro-społecznej, kalectwo uwarunkowane genetycznie). Przy takiej atrybucji ludzie cierpią z
powodu pokrzywdzenia przez los. Jednocześnie przypisując sobie i innym wysoką odpowiedzialność za rozwiązanie
problemu są zmotywowani, ale mają też poczucie, że zasługują na szczególny szacunek, naprawiają bowiem to, co
spowodowali inni. W tym modelu pomoc koncentruje się na podtrzymaniu emocjonalnym i podtrzymaniu motywacji do
działania.
W modelu medycznym (--) ludzie z problemami i zaburzeniami sądzą, że nie ponoszą odpowiedzialności ani za
powstanie problemu, ani też za jego rozwiązanie. Wiąże się to z percepcją siebie jako człowieka niezdolnego do
kierowania swoim życiem. Gdy model ten cechuje przekonania profesjonalistów, którzy udzielają pomocy, trzeba
liczyć się z tym, że będą postępowali wprawdzie fachowo, ale bezosobowo; będą swoim postępowaniem wynikającym
z takiej atrybucji uprzedmiotawiali ludzi, którym pomagają. Profesjonalistom działającym z takimi przekonaniami
model ten zapewnia wysokie poczucie skuteczności i mocy.
W modelu oświatowym (+-) ludzie są odpowiedzialni za powstanie problemu; skoro jednak już zaistniał, nie są -
czasem nie mogą być - odpowiedzialni za jego rozwiązanie. Zgodnie z tym modelem osoba poszukująca pomocy
powinna zaakceptować swoje sprawstwo w powstaniu trudności i patologii (nadmierne picie - uzależnienie od
alkoholu); dla dobra własnego i innych powinna zaakceptować na jakiś czas oddanie kontroli innym osobom w celu
naprawy sytuacji (poddać się detoksykacji, poddać się leczeniu szpitalnemu w sytuacji zawału serca). Model ten jest
szczególnie trudny do zaakceptowania przez ludzi dotkniętych tego typu problemami, wywołuje bowiem poczucie
winy, utraty godności i podmiotowości. Model ten jest szczególną pułapką dla osób pomagających o nieświadomej
motywacji panowania nad grupą i zawładnięcia innymi osobami.
Z badań i powyższej analizy wynika, że preferowane powinny być te modele, które zakładają atrybucję
odpowiedzialności za rozwiązanie problemu w przyszłości. Stosowanie modelu medycznego i oświatowego powinno
być uzasadnione jedynie ciężkim aktualnie stanem choroby i w sytuacji zagrożenia życia własnego i innych ludzi.
Rozpoznanie tego, jaki model atrybucji odpowiedzialności stosuje zarówno osoba poszukująca pomocy, jak i
pomagająca, może się przyczynić do poprawy relacji pomagania i jej skuteczności. Trudny będzie też taki układ
przekonań atrybucji odpowiedzialności, w którym klient/pacjent i psycholog będą próbowali działać, kierując się
całkowicie odmiennymi, niekiedy sprzecznymi modelami.
8.1.2. Uwarunkowania działań pomocnych
Pomoc, jak wykazano na rycinie 8.1., jest uwarunkowana wieloma czynnikami kontekstu społecznego i wzajemnie
na siebie oddziałujących osób pozostających w interakcji i tworzących pewien typ relacji, którą najogólniej nazwaliśmy
relacją pomocy. Badania z zakresu psychologii społecznej pokazujące bardzo złożone mechanizmy i uwarunkowania
zachowań mających na celu udzielanie pomocy mogą być użyteczne także do zrozumienia profesjonalnej działalności
psychologów klinicznych. Ujmując rzecz bardzo syntetycznie, stwierdzimy, iż psycholog może podlegać zasadom
wymiany społecznej i bilansowaniu kosztów oraz zysków. Pomaganie może mieć motywację egocentryczną, związaną
z podnoszeniem poziomu samooceny i dominacji. W warunkach pomagania instytucjonalnego może uczynnić się
zasada rozproszonej odpowiedzialności. Na efekty działań pomocnych może też wpływać nastrój. Dobry nastrój
bardziej sprzyja pomaganiu, wyzwala także tendencję do zachowań zgodnych z własnymi ideałami i wartościami.
Badania pokazują również, że zachowań prospołecznych można nauczyć w toku socjalizacji i że można rozwijać cechy
typowe dla osobowości altruistycznej i niezależnej, co sprzyja temu, że ludzie tacy chętniej i częściej podejmują
działania na rzecz innych ludzi i celów prospołecznych z własnego wyboru i się w tym działaniu samorealizują.
Motywacja udzielania profesjonalnej pomocy, może więc być bardzo skomplikowana. W przygotowaniu
psychologów klinicznych do działań pomocnych ważne jest, aby rozwijać motywację empatyczną i normocentry-czną.
Przy czym chodzi tu o wszystkie formy empatii: emocjonalną, uwarunkowaną doświadczeniem i zdolność do
poznawczej decentracji. Motywacja empatyczną może jednak pochodzić z okresu symbiotycznego i bardzo
skomplikować działania pomocne. Ten typ motywacji nie jest też wystarczający, gdyż nie zabezpiecza służenia pomocą
ludziom odmiennym od pomagającego. Najistotniejsza jest motywacja wynikająca z uwewnętrznionych norm
społecznych powinności pomagania i motywów autotelicznych, które warunkują spostrzeganie osoby wspomaganej
jako godnej bezwarunkowego, pozytywnego odniesienia, odrębnej i zdolnej do samodzielności. Motywacja ta
nacechowana jest troską i nastawieniem na rozwój osoby lub grupy i dążeniem do poprawy funkcjonowania instytucji,
szkoły, szpitala, poradni itp.
Oczekuje się także od profesjonalisty właściwego rozwoju własnej tożsamości, która zapewni, że będzie on umiał w
sposób elastyczny stosować normy i będzie umiał także, gdy zaistnieje taka konieczność, tworzyć nowe normy. Tak
wyposażony psycholog kliniczny będzie umiał pogodzić potrzeby i etos zawodowy z potrzebami własnymi i
ogólnospołecznymi.
Funkcjonowanie ludzi w relacji pomocy psychologicznej może jednak ulegać różnym zakłóceniom, wynikającym
też z innych ogólnych prawidłowości. W świadomości społecznej utarło się przekonanie, że ludzie udzielający pomocy
są ludźmi silnymi, ważnymi, dobrymi. W rozumieniu potocznym pomagać znaczy dawać innym ludziom coś, czego im
brakuje, robić coś, czego inna osoba nie potrafi. Z tego potocznego prototypu pomagania może wynikać przekonanie u
klienta/pacjenta, że osoba pomagająca jest pod jakimś względem lepsza i że znajduje się w lepszym położeniu
życiowym.
Oznacza to też, że decyzja o podjęciu kontaktu z osobą udzielającą profesjonalnej pomocy wymaga jednocześnie
przyjęcia pozycji człowieka gorszego, mniej ważnego, uległego. Z badań nad tym zjawiskiem wynika, że ludzie
obawiają się uzależnienia i zmniejszenia samooceny. Bywa bowiem tak, że „specjaliści od pomagania", tj. osoby, które
sensem swojego istnienia uczyniły pomaganie zawodowe innym ludziom, będą częściej spostrzegać ludzi jako
potrzebujących pomocy, bo w ten sposób potwierdzają sens swojego życia, co jest oczywiście pewną formą patologii
pomagania.
8.2. RODZAJE POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ KLINICYSTY - OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA
8.2.1. Psychoterapia
Przez psychoterapię będziemy rozumieli specjalistyczną formę niesienia pomocy - specjalistyczną metodę
pomagania ludziom wykazującym zaburzenia psychiczne i psychosomatyczne. Psychoterapia polega na świadomym,
celowym i programowanym oddziaływaniu psychologicznym w celu usunięcia lub zmniejszenia zaburzeń w
funkcjonowaniu psychicznym, somatycznym i społecznym oraz usunięcia ich psychospołecznych przyczyn.
Psychoterapię tak rozumianą stosuje tylko specjalista zwany psychoterapeutą. Od psychologa klinicznego, który chce
stosować psychoterapię wymaga się, aby posiadał prawo jej uprawiania, tj. miał odpowiednie profesjonalne
przygotowanie i mógł się wykazać certyfikatem, licencją psychoterapeuty. Te sprawy regulują w każdym kraju ustawy
o zawodzie psychologa, a w szczególności uregulowania w zakresie psychoterapii. Odpowiednie przygotowanie -
wiedza, kompetencje i osobista dojrzałość - gwarantuje, że jest to działanie świadome i programowane. Psychoterapia
staje się metodą prawdziwie specjalistyczną dopiero wówczas, gdy terapeuta zna zasady dochodzenia w toku terapii do
zmian i umie zastosować (wybrać z wielu lub dostroić) odpowiednie metody i procedury do rozpoznanych problemów,
typu patologii i mechanizmów patogenetycznych. Praktyczne przygotowanie psychoterapeuty wymaga także przygoto-
wania osobistego. W psychoanalizie obowiązuje każdego terapeutę analiza własna i okresowa superwizja. W innych
kierunkach jest to rozmaicie regulowane, jednakże ważny jest wgląd we własne mechanizmy psychologicznego
funkcjonowania, poznanie własnych barier i mocnych stron uwarunkowanych biografią, historią życia i
doświadczeniami osobistymi. Początki tego przygotowania, to zajęcia ćwiczeniowe z podstawowych umiejętności
pomagania, potem trening interpersonalny i trening różnych umiejętności, a także zdobywanie kompetencji w
stosowaniu rozmaitych metod przez uczestniczenia w zajęciach warsztatowych.
Sprawdzianem profesjonalizmu jest także umiejętność ustalania z klientem/pacjentem kontraktu terapeutycznego
czyli umowy na rodzaj pomagania, zwłaszcza gdy ma to być psychoterapia. Kontrakt - umowa między terapeutą a
klientem/pacjentem - dotyczy celu terapii i jej przebiegu. W kontrakcie zawarte są też pewne reguły postępowania, np.
to, że za skutki przerwania terapii bierze odpowiedzialność także pacjent. W kontrakcie zawarte są też formalne
ustalenia dotyczące częstości spotkań, czasu trwania sesji, przewidywanego czasu całej terapii, zasad zawiadamiania o
zmianie terminów, wysokości i formy wynagrodzenia, wykorzystania aparatury, wprowadzania na sesje innych osób
itp. Kontrakt może mieć formę umowy ustnej lub pisemnej. Zawarcie tej umowy może też być kolejnym etapem
przygotowań do terapii. Celem kontraktu jest także podkreślenie faktu, że za wyniki współodpowiedzialny jest
klient/pacjent. Poprawnie ustalony kontrakt zapobiega zakłóceniom w trakcie terapii, porządkuje wzajemne
oczekiwania terapeuty i klienta, zapewnia kontrolę na przebiegiem terapii, co jest też warunkiem poczucia
bezpieczeństwa dla pacjenta.
Psychoterapia w odróżnieniu od innych form leczenia działa na płaszczyźnie psychologicznej przez uruchomienie
odpowiednich mechanizmów psychologicznych. Najczęściej jest to oddziaływanie werbalne i niewerbalne oraz
organizowanie sytuacji i świadome tworzenie odpowiedniej relacji pomiędzy terapeutą a klientem/pacjentem, zwanej
związkiem terapeutycznym.
Cele psychoterapii są różne; zależy to od potrzeb pacjenta, od rozpoznanej postaci patologii wraz z jej
mechanizmami patogenetycznymi. Celem może być poprawa samopoczucia, usunięcie dolegliwych objawów (lęku,
fobii, natrętnych czynności, depresyjnego nastroju), zmniejszenie cierpienia, zmiany w zachowaniu, zmiany w
niektórych funkcjach psychicznych, postawach i w osobowości. Poznanie przyczyn patologii i zmiany osobowości są
celami najbardziej odległymi i wymagają dłuższego, niekiedy bardzo długiego czasu psychoterapii. Cele psychoterapii
są też różne w zależności od etapu prowadzenia terapii.
W prezentacji psychoterapii specjaliści najczęściej porządkują informacje, pisząc o następujących sprawach:
• o zjawiskach i procesach zachodzących w psychoterapii,
• o metodach osiągania zmian w toku psychoterapii,
• o formach organizacji psychoterapii.
W książce Czabały pt. Czynniki leczące w psychoterapii omówiono każdą ze szkół terapeutycznych z dwóch
punktów widzenia: (l) zmian oczekiwanych w wyniku terapii i (2) sposobów osiągania tych zmian. Tak więc możemy
odnieść zjawiska, procesy, cele i metody terapii do poszczególnych kierunków, co częściowo próbowałam pokazać w
rozdziale 6. Ponieważ na etapie wprowadzenia do psychologii klinicznej najbardziej jest potrzebna podstawowa wiedza,
ograniczymy się w tym miejscu do ogólnej charakterystyki zmian oczekiwanych i zachodzących w toku terapii oraz
form organizowania terapii. Uznaję bowiem, że wiedza o metodach jest sprawą zaawansowania profesjonalnego.
8.2.1.1. Zjawiska zachodzące w psychoterapii - procesy i zmiany
Psychoterapia może polegać na uczeniu się i na zmianie zachowań. Takie oczekiwania występują głównie w nurcie
terapii behawioralnej i wszystkich formach modyfikacji zachowań. Jednakże, jak stwierdzono, ludzkie uczenie się
rzadko jest prostym warunkowaniem, odbywa się kontekście społecznym i uczestniczą w nim procesy poznawcze. W
związku z tym w toku psychoterapii może zachodzić modelowanie, uczenie się kompetencji i własnej skuteczności. W
podejściu poznawczym celem jest przede wszystkim zmiana przekonań, nastawień, schematów poznawczych o świecie
i własnej osobie oraz zmiana stylu myślenia.
W toku autorefleksji i poznawania samego siebie zachodzi jeden z głównych procesów terapeutycznych, jakim jest
proces wglądu. Może on mieć charakter intelektualny polegający na odkryciu, zrozumieniu i uświadomieniu sobie
istoty problemów i ich przyczyn. Może też być to wgląd emocjonalny - wówczas poznanie swoich doświadczeń,
konfliktów i uświadomienie sobie ich przyczyn powoduje silne przeżycie emocjonalne. Zdaniem psychoterapeutów
dopiero oba te procesy gwarantują wystąpienie konstruktywnych zmian na poziomie objawów, osobowości i zachowań.
Proces wglądu jest omawiany niemal we wszystkich kierunkach psychoterapii.
W toku psychoterapii zachodzi także zjawisko rozładowania napięć i ekspresji emocji określane nieco inaczej w
każdym z kierunków. W psychoanalizie mówi się o katharsis (oczyszczeniu przez powtórne przeżycie doświadczeń), w
psychologii humanistycznej używa się pojęcia ekspresji emocji i naturalnych stanów Ja. Rozładowanie napięć jest
traktowane przez niektóre szkoły jako właściwy proces leczący i doprowadzający do zmian. Zjawisko to ma też swój
aspekt rozładowania napięć cielesnych i mięśniowych.
Znaczenie leczące mają też zjawiska zachodzące w relacji terapeuta-pacjent. Relacja ta jako przymierze może dzięki
zaufaniu interpersonalnemu stworzyć poczucie bezpieczeństwa i przez to samo powodować korzystne zmiany w stanie
psychicznym pacjenta. Do takiego przymierza dochodzi dzięki przyjęciu przez terapeutę odpowiedniej postawy, co jest
szczególnie istotne w psychoterapii skoncentrowanej na kliencie. W psychoterapii dynamicznej istotne znaczenie ma
zjawisko przeniesienia swoich uczuć i postaw doświadczanych wcześniej wobec osób znaczących na terapeutę.
Innym ważnym procesem leczniczym w psychoanalizie jest proces oporu, który wprawdzie utrudnia proces terapii,
gdy jednak jest identyfikowany i interpretowany może być procesem - paradoksalnie - doprowadzającym do zmiany.
Generalnie w wyniku psychoterapii mogą zachodzić zmiany w objawach i zachowaniu, zmiany w relacjach
interpersonalnych, zmiany w systemach - rodziny, grupy odniesienia, zmiany intrapsychiczne - usunięcie konfliktów
intrapsychicznych i defektów psychicznych, nieracjonalnych i błędnych schematów poznawczych, przekonań i postaw,
zmiany w strukturze Ja (poczuciu Ja, tożsamości, spójności Ja, samoocenie, samoakceptacji) i poczuciu sensu życia, w
twórczości. Mogą też występować rozwojowe zmiany osobowości itp.
8.2. J.2. Psychoterapia indywidualna i grupowa oraz rodzinna
Psychoterapię organizuje się w formie indywidualnych spotkań terapeuty z pacjentem i formie spotkań terapeuty z
grupą. Czasem obie te formy się łączy. W psychoterapii wykorzystuje się cechy i procesy zachodzące w grupie do
celów terapeutycznych. Grupy terapeutyczne mogą mieć charakter otwarty lub zamknięty, tj. skład grupy albo się
zmienia, albo wszyscy w tym samym czasie rozpoczynają i kończą terapię. W terapii grupowej wykorzystuje się jej
terapeutyczne właściwości, a o tym, czy one wystąpią decyduje terapeuta grupowy lub terapeuci specjalnie
przygotowani do leczenia pacjentów w grupie. Analizując terapeutyczne właściwości grupy, stwierdzono, że polegają
one na tym, że:
• grupa tworzy poczucie przynależności, może być dla swoich członków źródłem wsparcia i zapobiega uczuciu
osamotnienia;
• grupa daje poszerzone możliwości uczenia się i zbierania doświadczeń;
• w grupie informacje zwrotne mogą być źródłem korektywnych emocjonalnych doświadczeń;
• w grupie zachodzi modelowanie i uczenie się kompetencji;
• w grupie członkowie doświadczają, jak są spostrzegani przez innych ludzi.
Procesy terapeutyczne są animowane przez zachowania i postawy terapeuty i koterapeuty oraz wzmacniane przez
dynamikę grupy. Psychoterapia grupowa także jest różnie ujmowana przez przedstawicieli poszczególnych kierunków -
można mówić o grupowej terapii analitycznej w kilku wersjach, o grupowej terapii zachowania i o podejściu
systemowym.
Podejście systemowe jest jednak reprezentowane przede wszystkim w terapii rodzinnej, która stanowi wyodrębnioną
formę bardzo specjalistycznej terapii. O celach terapii rodzinnej w wersji komunikacyjnej i strukturalnej pisałam już w
rozdziale 6. Piszą o tym także Namysłowska i Tryjarska.
8.2.2. Interwencja kryzysowa
Interwencja kryzysowa wyodrębniła się jako odrębna forma pomocy. Można ją ujmować szeroko lub nadać
znaczenie wąskie. Jest formą pomocy interdyscyplinarnej. Osoby w sytuacji kryzysu wymagają bowiem systemowej i
wszechstronnej pomocy: prawnej, ekonomicznej, medycznej, społecznej i psychologicznej. Psycholog służący tą formą
pomocy działa więc zawsze w zespole interdyscyplinarnym i powinien być przygotowany do takiej zespołowej pracy.
Kubacka-Jasiecka twierdzi, że interwencja kryzysowa może być rozumiana jako nowa subdyscyplina psychologii
stosowanej, posiada bowiem odrębny obszar badań i zastosowań (kryzys i sytuacje kryzysowe) oraz specyficzne
metody działania.
Interwencja kryzysowa jest działaniem pomocnym, zmierzającym do odzyskania zdolności do samodzielnego
rozwiązania kryzysu przez osobę nim dotkniętą, jest działaniem polegającym głównie na wsparciu emocjonalnym i
podtrzymaniu, ma charakter pomocy psychologicznej, medycznej, socjalnej lub prawnej
Kryzys jest stanem zwrotnym, cechującym się bardzo dużym napięciem emocjonalnym, obawą przed utratą
kontroli, uczuciem przerażenia i poczuciem bezradności oraz różnymi formami dezorganizacji zachowania i objawami
somatycznymi. Osoba przeżywająca taki stan, ma poczucie wyczerpania własnych zasobów umożliwiających
rozwiązanie problemów. Wymaga pomocy z zewnątrz, by odzyskać równowagę i kontrolę nad życiem.
Metody interwencji kryzysowej rozwijają się między innymi dlatego, że coraz więcej ludzi wskutek ostrego i
traumatycznego stresu społecznego, różnych form przemocy i pojawiania się niemal regularnie naturalnych i
społecznych kataklizmów wymaga szybkiej pomocy. W tych sytuacjach znane formy terapii zawodzą, potrzebne są
inne strategie pomocy. W interwencji kryzysowej wykorzystuje się głównie techniki wsparcia społecznego. Oznacza to,
że udziela się osobie w kryzysie w pierwszym rzędzie wsparcia emocjonalnego, ale także materialnego, dostarcza się
potrzebnych informacji i instrumentów działania.
Podstawą interwencji kryzysowej jest szybka diagnoza sytuacji kryzysowej, w której ocenia się poziom zagrożenia
życia i zdrowia osoby w kryzysie lub jej najbliższych. Ocenia się także czy konieczne jest oddzielenie osoby od źródła
zagrożenia. Diagnoza w sytuacji kryzysu powinna przebiegać równolegle z interwencją polegającą, np. na
podtrzymaniu emocjonalnym, dostarczaniu informacji obniżających lęk i zwiększających nadzieję na pozytywne
rozwiązanie problemu. Interwencja kryzysowa w odróżnieniu od innych form pomocy jest nie tylko formą szybkich
decyzji, aktywną i ograniczoną w czasie - jest też formą diagnozy i pomocy uwzględniającą kontekst społeczny.
Diagnoza powinna być nastawiona na określenie czy reakcja kryzysowa jest spowodowana ostrym i nagłym stresem u
osoby bez zaburzeń psychicznych, czy też jest formą dezorganizacji w sytuacji przewlekłego stresu traumatycznego.
Ważna jest także ocena tego, jakie zasoby samodzielnego radzenia sobie z kryzysem posiada osoba i na jaką pomoc
naturalnych grup odniesienia - rodzina, przyjaciele - może liczyć. Interwencja kryzysowa jest także metodą interwencji
w środowisku.
Interwencja kryzysowa przybiera formę psychoterapii indywidualnej lub grupowej wówczas, gdy kryzys jest
konsekwencją przewlekłego stresu i traumy, które spowodowały zaburzenia funkcjonowania. Gdy kryzysowi nie
towarzyszy patologia osobowości, wystarczą ograniczone w czasie formy pomocy i wsparcia, także typu
profilaktycznego.
Nowoczesne ośrodki interwencji kryzysowej proponują pomoc w złagodzeniu cierpienia i bezradności, w
odzyskaniu sił i odporności oraz kontroli nad własnym życiem, pomoc w egzekwowaniu swoich praw, poradnictwo,
interwencję w środowisku, fachową informację i w wyjątkowych wypadkach - czasowe schronienie. W ogłoszeniach
swoich informują, iż kryzys może dotknąć każdego, może on być zagrożeniem, ale też szansą na zmianę, że człowiek,
który czuje się bezradny i bez nadziei, nie jest sam. Ośrodki te działają często jako rodzaj pogotowia, są czynne przez
całą dobę. W ramach ośrodków interwencji kryzysowej działa też z reguły telefon zaufania. Interwencja w kryzysach,
bez poprzedzających zaburzeń psychicznych wymaga od psychologa przede wszystkim osobowościowego
przygotowania do tej funkcji. Zamiast specjalistycznych technik potrzebne są w interwencji kryzysowej podstawowe
umiejętności słuchania, klaryfikowania sytuacji i przeżyć, umiejętność dawania oparcia, pomoc w zrozumieniu sytuacji
i znalezieniu nowych sposobów radzenia sobie. Interwencja w kryzysie wymaga od psychologa przede wszystkim
elastyczności postępowania, aktywnej postawy i dostosowania pomocy do natury kryzysu i potrzeb osoby w kryzysie.
8.2.3. Pomoc psychologa klinicznego wobec osób niepełnosprawnych - rehabilitacja
Psychologia rehabilitacji jest odrębną specjalnością, która od wielu lat rozwija się niezależnie od psychologii
klinicznej. Wynikać to może z tego, że działalność rehabilitacyjna miała od zarania i nadał ma kompleksowy i
interdyscyplinarny charakter. W literaturze na temat rehabilitacji właściwe rozważania o tej metodzie lub zespole
pomocnych czynności są zwykle poprzedzone analizą różnych podejść do niepełnosprawności. Niepełnosprawność
może wynikać z defektów ciała (ogólnie struktur biologicznych), skutków choroby (np. reumatycznej, neurologicznej) i
polegać na fizycznej lub/i psychicznej dysfunkcjonalności w zaspokajaniu potrzeb i spełnianiu wymagań społecznych.
Dysfunkcjonalność organizmu jest - zdaniem Kowalika - warunkiem koniecznym, choć niewystarczającym, aby
decydować w niepełnosprawności człowieka. Ze społecznego punktu widzenia ważną wie odgrywała
niepełnosprawność w zakresie obowiązków zawodowych i zatrudniania. Psychologa interesują jednak przede
wszystkim konsekwencje psychologiczne defektów organizmu. Mogą one być bezpośrednie, wówczas gdy defekt
wystąpił w OUN i układzie wegetatywnym lub neurohormonalnym. Dysfunkcje mogą wówczas polegać na
niezrównoważeniu emocjonalnym, wzmożonej pobudliwości i impulsywności, zaburzeniach pamięci, myślenia, mowy
itp. Zaburzenia powstają jednak w tych sytuacjach także drogą pośrednią wskutek tego, że podmiot dotknięty
niepełnosprawnością spostrzega ją, ocenia i zajmuje względem niej pewną postawę. Postawa ta jest także wynikiem
spostrzegania ustosunkowań się otoczenia do zaistniałej sytuacji. Dysfunkcje organizmu mogą więc prowadzić do
niepełnosprawności społecznej i psychologicznej polegającej, na „utracie częściowej lub pełnej zdolności do
podmiotowego organizowania własnego działania, co z kolei utrudnia zaspokajanie potrzeb i wywiązywanie się z zadań
narzucanych przez otoczenie społeczne". Psychologicznie rozumiana niepełnosprawność może być związana z
przeżyciem wydarzenia traumatycznego oraz urazu fizycznego i psychicznego. Może się także łączyć z procesami
żałoby po stracie części ciała i pełnosprawności organizmu. Zwykle z tymi sytuacjami jest związane pokonywanie
nienormatywnych kryzysów życiowych, a więc takich, do których trudno się przygotować. Zdaniem Kowalika, u osoby
niepełnosprawnej może też wystąpić zjawisko osobistej i społecznej alienacji - wyobcowanie z dotychczasowego
przeżywania związków z własnym ciałem lub/i otoczeniem społecznym. W procesie rehabilitacji kluczowe miejsce
zajmuje proces żalu po stracie sprawności i konieczność zaakceptowania własnej niepełnosprawności. Niepełnospraw-
ność jest też generatorem wielu problemów życiowych i nawarstwień psycho-patologicznych. Powyżej przedstawione
zagadnienia uzasadniają to, że można by psychologię rehabilitacji traktować jako podspecjalność ściśle powiązaną z
psychologią kliniczną.
Rehabilitacja może akcentować różne aspekty: fizyczny, psychologiczny i społeczny. Od tego zależy sposób
definiowania tej formy działalności specjalistycznej. Jest to niewątpliwie interdyscyplinarna dziedzina pomocy
świadczona osobom niepełnosprawnym, w celu odbudowy i uzupełnienia sprawności i zdolności samodzielnego życia.
Kowalik, specjalizujący się od wielu lat w tej dziedzinie, podaje nową i bardzo ciekawą propozycję, aby rehabilitację
psychologiczną ujmować jako wielospecjalistyczną pomoc w rozwiązywaniu problemów życiowych osób
niepełnosprawnych. Cele rehabilitacji - uzyskanie wyższych poziomów przystosowania osobistego i społecznego oraz
rozwoju ludzi niepełnosprawnych - realizuje się za pomocą specjalistycznych metod, technologii i programów. W
proces rehabilitacji zaangażowane są fizykoterapia, kinezyterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, terapia zajęciowa,
psychoterapia, interwencja w kryzysie,
szkolenie i kształcenie zawodowe, sport, sztuka, działalność społeczna i samopomoc. Omówienie choćby
powierzchowne tych metod wykracza poza ramy niniejszego podręcznika. Czytelnika można jednak odesłać do wielu
opracowań na ten temat.
8.2.4. Podstawowe zagadnienia psychoprofiIaktyki, prewencji patologii
Działania praktyczne psychologa klinicznego, których celem jest zapobieganie patologii mają swój rodowód w
ruchu higieny psychicznej i psychologii prewencyjnej. Prewencję zalicza się niekiedy do promocji zdrowia. Są to
dziedziny krzyżujące się, ale nie tożsame.
Dla określenia działań pomagających zapobiegać różnym formom patologii używamy dwóch określeń: profilaktyka,
względnie psychoprofilaktyka, lub prewencja albo też psychologiczna prewencja. Termin profilaktyka ma rodowód
europejski i był używany już w latach trzydziestych XX wieku, natomiast termin prewencja upowszechnił się w USA,
gdzie powstała nawet subdyscyplina nazwana psychologią prewencyjną. Mimo wielu różnic w definiowaniu prewencji
można określić psychologiczną prewencję jako:
„(...) zespół działań, w których wykorzystuje się metody i środki psychologiczne w celu obniżenia
prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń w funkcjonowaniu somatycznym, psychologicznym i społecznym".
Cel ten osiąga się przez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka i wzmacnianie zasobów.
George Albee, jeden z twórców psychologii prewencyjnej, wykorzystał dane z badań Caplana i poparł pogląd, że
ryzyko patologii nie musi się ujawniać, może zostać skompensowane czynnikami odpornościowymi. Poniżej
przedstawiamy zmodyfikowany „wzór prawdopodobieństwa ujawnienia się patologii".
Prawdopodobieństwo zachorowania = Czynniki ryzyka (B P S. E) Zasoby (B, P, S, E)
Prawdopodobieństwo wystąpienia nowych zachorowań jest tym większe, im więcej działa różnorodnych czynników
wysokiego ryzyka, przy słabych zasobach kompensujących zagrożenie. We wzorze wymieniono główne grupy
czynników ryzyka i zasobów. Do biologicznych czynników ryzyka (B) zalicza się obciążenia genetyczne, niekorzystne
właściwości mózgu, wrodzone wady biologiczne. Ryzyko psychologiczne (P), to cechy temperamentu i osobowości
blokujące rozwój, deficyty poznawcze, niekorzystne wzory motywacyjne, czy wreszcie złożone wzory ryzyka, takie jak
wzór zachowania A. Do psychologicznych czynników ryzyka zalicza się także przewlekły stres, wydarzenia krytyczne i
traumatyczne. Niski status społeczno-ekonomiczny, bezrobocie, dysfunkcjonalne rodziny, brak sieci wsparcia, i więzi
społecznych, izolacja i alienacja - to społeczne czynniki ryzyka (S). Ważną rolę odgrywają także zagrożenia
ekologiczne, zmiany klimatyczne, niszczenie zasobów naturalnych (E).
Czynniki ryzyka można zasadniczo podzielić na ryzyko sytuacyjne (stres wydarzeń), rozwojowe (okresy krytyczne
w rozwoju, np. kryzys dorastania, kryzys wieku średniego) oraz temperamentalne (wysoka reaktywność i niska
wytrzymałość) i osobowościowe (związane np. z poszukiwaniem stymulacji, typem wiedzy i schematów poznawczych,
struktury Ja). Czynniki ryzyka mogą być kompensowane zasobami ekologicznymi, biologicznymi, psychologicznymi i
społecznymi. Przyjmujemy, że te cechy jednostki i otoczenia, które warunkują prozdrowotną transakcję człowieka ze
środowiskiem i obciążeniami nazywać będziemy uogólnionymi zasobami odpornościowymi.
Prewencja może polegać na minimalizowaniu zagrożeń przez eliminowanie czynników ryzyka, np. usuwanie
zanieczyszczeń, powstrzymywanie się od destrukcyjnych zachowań, ograniczenie podaży alkoholu i narkotyków, lik-
widowanie „pustego" wolnego czasu, przekształcanie siedlisk szkolnych, ograniczanie programów TV ryzykownych
dla rozwoju emocjonalnego dzieci. Oddziaływanie na czynniki ryzyka nazywa się w profilaktyce strategią negatywną,
występującą najczęściej jako negatywne kampanie antynikotynowe, antyalkoholowe, antyrakowe. W kampaniach tych
kładzie się nacisk na rozwijanie wiedzy o ryzyku, podnoszenie świadomości i poczucia zagrożenia tym ryzykiem.
Strategie negatywne budzą reakcje oporu zwane reaktancją. Są one prawdopodobnie skuteczne wówczas, gdy ryzyko
jest bardzo wysokie. Coraz częściej autorzy programów prewencyjnych odwołują się do strategii pozytywnej, która
polega na wzmacnianiu zasobów odpornościowych i kształtowaniu licznych kompetencji potrzebnych do przeciw-
działania zagrożeniom. Te strategie są właściwe dla promocji zdrowia. Można więc powiedzieć, że promocja i
pierwotna prewencja posługują się tymi samymi strategiami. Najczęściej stosuje się metody rozwijania umiejętności
ważnych dla realizacji zadań rozwojowych, a więc umiejętności podejmowania decyzji, komunikowania się, tworzenia
warunków wsparcia społecznego i umiejętności korzystania ze wsparcia, umiejętności radzenia sobie ze stresem i
przemocą. Osobnym przykładem pozytywnych strategii prewencyjnych są programy nastawione na podnoszenie
jakości życia.
Warto jednak odróżniać prewencję od promocji, gdyż różnią się one podstawowymi założeniami. W modelu
prewencyjnym poszukuję się zależności przyczynowo-skutkowych między czynnikami ryzyka a pojawieniem się
choroby. Działanie prewencyjne ma w pierwszym rzędzie przeciwdziałać pojawieniu się zaburzeń. Jest więc
nastawione przede wszystkim na grupy ryzyka. Przykładem takiego działania jest profilaktyka chorób serca i chorób
onkologicznych. W modelu promocyjnym myślenie przyczynowo-skutkowe nie jest najważniejsze, zakłada się tutaj
powiązania wielostronne różnych aspektów wpływających na kształtowanie zdrowia, zgodnie ze społeczno-
ekologicznym i całościowym podejściem do zdrowia. Na te zależności zwracaliśmy już wcześniej uwagę.
Caplan zaproponował podział prewencji na pierwotną, wtórną (drugiego stopnia) i trzeciego stopnia. Prewencja
pierwotna jest prewencją właściwą, gdyż zmierza do zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń
(zmniejszenia wskaźnika zachorowalności) przez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka, zanim spowodują wystąpienie
zaburzeń. Prewencja wtórna ma miejsce wówczas, gdy wykryto wczesne sygnały zaburzeń i dąży się do powstrzymania
rozwoju patologii. W tym rodzaju prewencji można wykorzystywać metody właściwe dla terapii. Prewencja trzeciego
stopnia ma na celu zapobieganie skutkom przebytej choroby (i hospitalizacji) oraz przeciwdziałanie jej nawrotom. W
psychiatrii ten typ prewencji zaliczany też jest do rehabilitacji i opieki środowiskowej.
Systematyka Caplana, choć bardzo popularna, nie przyczyniła się do precyzowania pojęcia prewencji. Współcześnie
do prewencji właściwej zalicza się tylko prewencję pierwotną i akcentuje się strategie promocyjne. Emory Cowen
zwraca uwagę na specyfikę działań prewencyjnych, mających na celu zapobieganie zaburzeniom psychicznym. Według
tego autora pierwotna prewencja psychopatologii, jest pojęciem węższym, oznaczającym zespół działań, które
zmierzają do wzmocnienia psychologicznych zasobów i przeciwdziałania psychologicznym i społecznym czynnikom
ryzyka. Chodzi tu o prewencję nerwic, zaburzeń osobowości i zapobieganie uzależnieniom, a także patologii
społecznej. Psychologiczna prewencja psychopatologii powinna dotyczyć ludzi, którzy mają subiektywne poczucie
zdrowia, ale należą do grup ryzyka.
Grzelak i Wolniewicz-Grzelak przedstawiają typologię programów profilaktycznych i wyniki ewaluacji tych
programów w odniesieniu do problemów uzależnień u młodzieży. Modele te nawiązują do różnych orientacji
wyjaśniających zaburzenia o charakterze uzależnień i są adresowane do sfery poznawczej, emocjonalnej lub
behawioralnej:
• model oświaty zdrowotnej zakłada, że wiedza o czynnikach ryzyka uzależnień wystarcza, by powstrzymać się od
zachowań autodestrucyjnych związanych z używaniem toksycznych środków psychoaktywnych;
• model edukacji emocjonalnej zakłada, że kryzysy tożsamości, problemy osobistego rozwoju są przyczyną
zachowań ucieczkowych. Programy profilaktyczne nastawione są na rozwój osobisty, w szczególności na ekspresję
emocji;
• model wpływów społecznych, zwany też modelem rówieśniczym, podkreśla znaczenie wpływu wzorów zachowań
osób znaczących - dorosłych i rówieśników - zarówno w genezie uzależnień, jak profilaktyce. Model ten nastawiony
jest na odpieranie presji dealerów i innych osób zachęcających do zachowań autodestrukcyjnych; modeluje się w nim
zachowania zdrowe, ćwiczy specyficzne formy asertywności i wykorzystuje się modelującą funkcję liderów
młodzieżowych;
• model alternatyw zakłada, że nadużywanie środków psychoaktywnych, to forma zastępczego zaspokajania potrzeb
oraz poszukiwania przyjemnych przeżyć i unikania przykrości. Profilaktyka ukierunkowana jest na stworzenie
atrakcyjnych form spędzania wolnego czasu, rozwijania zainteresowań i zaangażowań;
• model umiejętności życiowych zakłada, że przyczyny uzależnień są różnorodne, tkwią w osobowości i czynnikach
społecznych. Profilaktyka jest nastawiona na uczenie różnych kompetencji życiowych: radzenia sobie ze stresem,
ustalania wartości i celów, wzmacniania tożsamości i kontroli nad własnym działaniem;
• model promocji zdrowia ma charakter systemowy i wykorzystuje przede wszystkim strategie pozytywne,
wzmacniania i rozwoju zasobów środowiskowych i jednostkowych.
Wraz z rozwojem problematyki tworzenia i monitorowania programów promocji zdrowia i prewencji patologii w
psychologii rozwinęły się badania ewaluacyjne. Badania te pokazały, jak skomplikowane jest ocena skuteczności
programu profilaktycznego. Przy zastosowaniu metaanalizy wykazano, że najwyższe wskaźniki efektywności osiągano
dla modelu rówieśniczego. Stwierdza się także, iż tworzenie programów profilaktycznych wymaga bardzo dobrych
przygotowań i diagnozy środowiska, spełniającej wymogi ekspertyzy. Skuteczne są bowiem tylko te programy, które są
dostosowane do potrzeb grupy, społeczności i szerszego kontekstu społecznego.
8.2.5. Promocja zdrowia - udział psychologa klinicznego
Promocja zdrowia jest tą formą pomocy psychologa klinicznego, z którą zetknął się on pośrednio w toku rozwoju
subdyscypliny, jaką jest psychologia zdrowia. Podobnie jak w interwencji kryzysowej, rehabilitacji i profilaktyce mamy
i tu do czynienia z dziedziną interdyscyplinarną. Promocja zdrowia rozwinęła się jako ruch społeczny na rzecz
autonomii i partycypacji ludzi w zarządzaniu i kontroli problemów zdrowotnych z końcem lat siedemdziesiątych XX
wieku. Jest dziedziną badań i praktyki. Rozwojem i ochroną zdrowia interesują się głównie przedstawiciele nauk
medycznych, społecznych i ekonomicznych. Początek rozwoju promocji zdrowia wiąże się z uchwaleniem przez
Światową Organizację Zdrowia w 1977 r. w Ałma Acie rezolucji „Zdrowie dla wszystkich w 2000 roku" i z I
Międzynarodową Konferencją Promocji Zdrowia w Ottawie, w 1986 roku. Pierwszą roboczą definicję promocji
zdrowia, uchwalono właśnie podczas konferencji ottawskiej; cytują ją prawie wszystkie publikacje z tego zakresu.
Według Karty Ottawskiej:
„(...) promocja zdrowia jest to proces umożliwiający każdemu człowiekowi zwiększenie oddziaływania na własne
zdrowie w sensie jego poprawy i utrzymywania".
W rozwoju tej dziedziny istotną rolę odegrało nowe ujęcie zdrowia jako kategorii pozytywnej - nie jako brak
zaburzeń, ale jako pełny dobrostan biopsychospołeczny, jako zdolność do osiągania pełni własnych możliwości i jako
proces wykorzystania dostępnych człowiekowi potencjałów do sprostania wymaganiom i osiągania celów bez
chronicznego zakłócenia procesów dynamicznej równowagi.
W nurcie tym powstał społeczno-ekologiczny model zdrowia, który akcentuje wielość powiązań człowieka z jego
środowiskiem. Bogactwo i systemowość tych powiązań przedstawiono za pomocą tzw. mandali zdrowia w rozdziale
drugim. Ten model wyznacza wprost myślenie o promocji zdrowia.
Czynnikiem stymulującym rozwój promocji zdrowia były też zjawiska natury cywilizacyjnej, objawiające się we
wzroście chorób układu krążenia, nowotworowych, psychicznych i wypadkowości, tzn. takich schorzeń, w których
największym czynnikiem ryzyka jest styl życia ludzi i środowisko. Tym zjawiskom nie była w stanie podołać
medycyna naprawcza. Wszystko to spowodowało konieczność myślenia innymi kategoriami o problemach zdrowia
ludzkości. W myśleniu tym kładzie się więc duży nacisk na aktywność własną i udział jednostek oraz społeczności na
rzecz rozwoju i utrzymania zdrowia.
Promocja zdrowia jest więc ruchem globalnym, pomagającym ludziom rozwijać swoje potencjały i rozszerzającym
odpowiedzialność człowieka za zdrowie własne oraz innych.
Z psychologicznego punktu widzenia można określić promocję zdrowia jako
„(...) zespół działań profesjonalnych psychologów, których celem jest podnoszenie świadomości zdrowia,
kształtowanie i utrwalanie zachowań potrzebnych dla rozwoju i utrzymania zdrowia jednostki".
Działania te powinny odnosić się do całej populacji i dotyczyć codziennego życia.
Działania promujące zdrowie (fizyczne, psychiczne i rozumiane holistycznie) są ukierunkowane na:
1) podnoszenie świadomości jednostkowej i świadomości społecznej dotyczącej zdrowia i czynników
warunkujących zdrowie;
2) umożliwienie człowiekowi kontroli nad procesami zdrowia i udziału w realizacji celów zdrowotnych;
3) rozwój i umacnianie zasobów zdrowotnych tkwiących w jednostce i w społeczeństwie oraz środowisku.
Promocja zdrowia jest działalnością naukową i praktyczną, nastawioną na cele rzutowane w przyszłość, wymaga
zaangażowania wielu osób i społeczności; jest działalnością wielopoziomową i systemową. Wszystkie te cechy wzięto
pod uwagę przy ustalaniu głównych obszarów i zadań promocji zdrowia. Określono je także podczas konferencji w
Ottawie. Do zadań systemowych promocji zdrowia zaliczono:
(1) budowanie prozdrowotnej polityki państwa;
(2) tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu;
(3) wzmacnianie działań społeczeństwa na rzecz zdrowia;
(4) rozwijanie indywidualnych umiejętności służących zdrowiu oraz
(5) reorientację służby zdrowia.
W każdym z tych obszarów zadań psycholog może znaleźć miejsce dla siebie. Może np., uczestnicząc w strukturach
rządowych i samorządowych, wpływać na to, aby wartość zdrowia stała się czynnikiem istotnym dla polityki państwa.
Może wpływać na podejmowanie prozdrowotnych działań w tworzeniu prawa ubezpieczeń społecznych i organizacji
służby zdrowia. Psycholog może brać udział w gremiach opiniotwórczych lub przez prowadzenie badań sondażowych
nad zdrowiem społeczeństwa, świadomością zdrowia i zachowaniami zdrowotnymi i na podstawie tych badań
sporządzać kompetentne raporty i ekspertyzy. Zadaniem psychologa zapewne jest także wpływać na poziom
zdrowotności środowisk, czyli tworzenie zdrowego pola życiowego w różnych obszarach: w szkołach, osiedlach,
miastach itp. Psycholog kliniczny jest jak dotychczas najbardziej przygotowany do pracy z ludźmi, dlatego też można
od niego oczekiwać uczestniczenia w różnych formach kształtowania kompetencji życiowych sprzyjających rozwojowi
zdrowia. Przy czym można to odnieść do grup społecznych w różnych okresach życia człowieka. Poniżej zarysuję w
skrócie działania psychologa w kilku obszarach.
8.2.5.1. Udział psychologii w promocji zdrowia
Można wyróżnić dwa sposoby wykorzystania psychologii przy promocji zdrowia: a) upowszechnienie nowoczesnej
wiedzy psychologicznej i b) kształtowanie zachowań sprzyjających zdrowiu.
• Upowszechnianie wiedzy psychologicznej istotnej dla promocji zdrowia
Tę formę działalności psychologów można też najogólniej określić jako edukacyjną, adresowaną do przedstawicieli
różnych grup: profesjonalistów i nieprofesjonalistów. Wśród profesjonalistów należy wymienić wszystkich
odpowiedzialnych za budowanie prozdrowotnej polityki i reorientację służby zdrowia. Nowoczesna wiedza
psychologiczna powinna być upowszechniana wśród reprezentantów zawodów medycznych, nauczycieli wszystkich
szczebli, organizatorów życia społecznego, dziennikarzy itp., czyli wśród wszystkich, których zadania zawodowe
polegają między innymi na kształtowaniu zachowań innych osób w procesie wychowania, edukacji i leczenia.
Upowszechniana wiedza powinna przede wszystkim dotyczyć psychologicznych koncepcji i modeli zdrowia oraz
zasad jego kształtowania i utrzymania. Zwłaszcza tych, w których zwraca się uwagę na konieczność tworzenia
pozytywnych, całościowych i procesualnych pojęć zdrowia, jak również koncepcji akcentujących rolę zasobów zdrowia
(zwanych też potencjałami i czynnikami rozwoju) tkwiących w człowieku i jego środowisku. Coraz ważniejsza staje się
też wiedza o czynnikach warunkujących rozwój psychospołeczny i satysfakcję z życia. To ostatnie pojęcie jest
podstawą nowoczesnych interdyscyplinarnych badań nad jakością życia.
W psychologii wyróżnia się obiektywne podejście do jakości życia, przez co rozumie się warunki wyznaczające
zaspokojenie potrzeb i realizację celów, co w efekcie daje ludziom poczucie zadowolenia z różnych sfer życia i ogólną
satysfakcję życiową. Działania polegające na podnoszeniu jakości życia i umacniające psychiczny dobrostan są
uznawane za centralne dla promocji zdrowia.
W edukacji zdrowotnej ważne jest odkrywanie potocznych koncepcji zdrowia i zwracanie uwagi na treść
indywidualnej świadomości zdrowotnej. Makrokampanie zbyt często bowiem pomijają biograficzny i podmiotowy
aspekt jego promocji. Nie sprzyja to podejmowaniu odpowiedzialności za zdrowie i tworzeniu własnych, zdrowych
stylów życia.
Rozwój zdrowia biopsychospołecznego uwarunkowany jest w dużej mierze kompetencjami życiowymi jednostki.
Chodzi tu o umiejętność rozpoznawania i zaspokajania własnych aspiracji dostosowanych do możliwości, sprostania
wymaganiom środowiska, sytuacjom trudnym i zadaniom rozwojowym w toku całego życia. W promocji zdrowia
potrzebna jest też umiejętność kształtowania środowiska bogatego w zasoby naturalne, materialne i społeczne. W tym
celu można wykorzystać bogatą wiedzę z różnych dziedzin psychologii, zwłaszcza psychologię rozwoju człowieka,
środowiskową i społeczną oraz wiedzę o stresie życiowym i formach skutecznego radzenia sobie z nim.
• Rozwój zachowań zdrowotnych i udział psychologów w programach promocji zdrowia
Zachowania zdrowotne są kategorią zachowań, o których piszę szerzej w rozdziale poświęconym psychologii
zdrowia. W tym miejscu pragnę zwrócić szczególną uwagę na warunki kształtowania zachowań zdrowotnych. Nawyki
zdrowotne powstają w toku socjalizacji w procesach naśladowania i modelowania. Chodzi tu między innymi o proste
nawyki ważne dla higieny życia codziennego, ale też o kształtowanie odpowiedzialności za własne zdrowie i dbałości o
zasoby zdrowotne środowiska. W promocji zdrowia psychicznego przewiduje się także rozwój umiejętności
społecznych: komunikowania się, porozumiewania, współpracy, pomagania i tworzenia więzi międzyludzkich. Dla
kształtowania niektórych kompetencji rozważa się przydatność mechanizmów wpływu społecznego, który powinien
jednak być zgodny z główną ideą promocji zdrowia, tj. działaniem na rzecz autonomii i partycypacji.
Praktyka psychologiczna na rzecz promocji zdrowia dopiero się rozwija. Są jednak obszary, w których zastosowanie
psychologii już się utrwaliło. Należą do nich programy promocji zdrowia w instytucjach edukacyjnych. Psychologowie
kliniczni i edukacyjni biorą udział w tworzeniu i realizowaniu programów całościowych dla „szkół promujących
zdrowie" oraz programów bardziej specyficznych, nastawionych na edukację zdrowotną i wspomaganie rozwoju. Są to
programy wspomagania rozwoju osobowości dla nauczycieli i uczniów, programy mające na celu uczenie takich
ważnych kompetencji, jak: umiejętność nawiązywania i utrzymywania relacji z innymi, radzenia sobie ze stresem,
rozwiązywania konfliktów itp. Współwystępują one zresztą z programami prewencji zaburzeń.
Psychologowie podejmują także działania na rzecz aktywizacji środowisk lokalnych: pracują z samorządami
lokalnymi, stowarzyszeniami i organizacjami. Bardzo ważną rolę może spełnić współpraca psychologów z młodzie-
żowymi liderami promocji zdrowia. Ma to często związek z programami sieci „zdrowych miast". Podobne systemowe
działania prowadzi się w środowisku pracy, gdzie adaptuje się skuteczne zachodnie wzory promocji zdrowia w pracy.
Te formy pracy nie są jednak typowe i „zarezerwowane" dla psychologów klinicznych. Ważna jest tu współpraca
specjalistów.
Stopniowo rozwija się i przekształca sieć poradni psychologiczno-pedagogicznych i poradni zdrowia psychicznego.
Wraz z wejściem w życie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zobowiązuje się władze wojewódzkie do
budowania ośrodków poradnictwa psychospołecznego dla celów promocji zdrowia psychicznego i prewencji. Ośrodki
te powinny być w pierwszym rzędzie nastawione na pomoc rodzicom, dzieciom i młodzieży. Psycholodzy pełnią też
coraz częściej funkcje doradców i ekspertów działających w krajowych i lokalnych radach promocji zdrowia i radach
programowych środków audiowizualnego przekazu. Promocja zdrowia, która w praktyce jest powiązana z prewencją
patologii działania, zawsze obejmuje jednostkę i jej relacje z otoczeniem oraz cechy systemów, w których ona żyje i
działa.
8.2.6. Poradnictwo psychologiczne, działalność konsultacyjna
Poradnictwo psychologiczne jest formą praktyki psychologicznej, w Polsce znanej bardziej z racji istnienia
instytucji - czyli poradni, w których są zatrudniani psychologowie. W tych instytucjach wykonują oni jednak głównie
zadania diagnostyczne, wydając liczne orzeczenia, i zadania terapeutyczne. Psycholog kliniczny pełni - podobnie jak
psycholog pracy i edukacji - także funkcję doradcy. Poradnictwo psychologiczne to odrębna dziedzina, którą
zajmowano się zarówno od strony badawczej, jak i praktycznej. Wyróżnia się rodzaje poradnictwa w zależności od
celów, na jakie jest ukierunkowane. Psychologiczne poradnictwo dla celów zdrowotnych najbliższe jest poradnictwu
życiowemu.
Poradnictwo psychologiczne jest to forma pomocy oferowana osobom zdrowym, doświadczającym problemów
życiowych, trudności przystosowawczych i kryzysów rozwojowych. Są to trudności dolegliwe, nie powodują jednak
dużego cierpienia. Tego typu trudności i kryzysowe sytuacje występują najczęściej wówczas, gdy ludzie doświadczają
zmiany życiowej. Zmiany te mogą wynikać ze zmian rozwojowych, podejmowania nowych, ról, zadań i wchodzenia w
nowe środowiska nauki, pracy, inne miejsca zamieszkania itp. Może to być także sytuacja wypadania z ról (emerytura,
bezrobocie). Nagromadzenie trudności w okresach zmian i okresach przejściowych może spowodować takie narastanie
problemów życiowych, że człowiek ma poczucie przeciążenia i przeżywa wątpliwości, czy poradzi sobie samodzielnie.
Do takich sytuacji dostosowana jest pomoc psychologiczna pod postacią porady. Jest ona oferowana ludziom z
poczuciem trudnego problemu życiowego. Celem porady jest znalezienie wspólnie z osobą szukającą pomocy trafnych
sposobów zaradczych i wyposażenie jej w nowe kompetencje życiowe. Sytuację porady można też porównać do
interakcji profesjonalnego wsparcia, w której głównie zachodzi wsparcie poznawcze - dzięki informacjom o sprawach i
problemach oraz dzięki informacjom zwrotnym o sposobach postępowania wobec trudności. W toku kilku spotkań - po
ustaleniu kontraktu, jaki typ pomocy jest potrzebny - dochodzi do rozpoznania rzeczywistego problemu i odkrycia
sposobów jego rozwiązania. Poradnictwo realizuje się też w kolejnych etapach po ujawnieniu problemu, dochodzi do
analizy mechanizmów emocjonalnych podtrzymujących problem, wentylacji emocji, wypracowania nowych sposobów
radzenia sobie i wprowadzenia ich w życie. Czasem dochodzi także do sprawdzenia w kontakcie z psychologiem, jak
utrwalać korzystne zmiany. Szczegółowo o tych fazach piszą Czabała i Sęk.
8.2.6.1. Psycholog kliniczny jako konsultant grup samopomocy
Coraz ważniejszą rolę w ochronie zdrowia psychicznego będą odgrywać grupy samopomocy. Są to grupy, których
celem jest wzajemna pomoc w rozwiązywaniu wspólnych problemów osobistych i społecznych, które zrzeszają - na
zasadach dobrowolności - osoby o podobnych doświadczeniach życiowych lub trudnościach. W grupach tych ludzie
doświadczają przynależności, więzi, oparcia i pomocy w rozwiązywaniu problemów. Cel i mechanizmy kontroli tkwią
wewnątrz grup. Psycholog kliniczny jako profesjonalista służy tym grupom jako konsultant i ekspert.
Rozwój grup samopomocy jest też wspierany przez ruch wolontariuszy, którzy służą swoją aktywnością w
rozwiązywaniu różnych problemów. Grupy samopomocy mogą mieć status stowarzyszeń, jak np. Stowarzyszenie Osób
Autystycznych, Dyslektycznych, Stowarzyszenia Rodziców Osób Niepełnosprawnych, Stowarzyszenia Byłych
Pacjentów Psychiatrycznych itp. Grupa wzajemnej pomocy mająca status stowarzyszenia wyższej użyteczności może
występować także oficjalnie i działać na rzecz swoich członków.
Grupy samopomocy mają różnorodny charakter. Do najstarszych, także w Polsce, należą grupy Anonimowych
Alkoholików (AA). Ich celem jest wzajemna pomoc w zmianie postępowania i kontrola zachowań. Członkowie tych
grup chcą pozostać trzeźwi i pomagać innym w osiąganiu trzeźwości. Wykazano, że czynnikami pomagającymi w tych
grupach są altruizm, spójność grupowa, identyfikacja, wzbudzanie nadziei, doradzanie i wspólnota problemów.
Leczenie alkoholików staje się skuteczniejsze wówczas, gdy partnerzy uczestniczą w grupach wzajemnego wsparcia (są
to grupy Al.--Anon.) Natomiast dla dorosłych dzieci z rodzin z problemem alkoholowym organizowane są grupy
Dorosłych Dzieci Alkoholików (w skrócie zwanych DDA).
Innym typem są grupy dla osób, które żyją pod działaniem silnego przewlekłego stresu. Celem tych grup jest
stworzenie warunków rozładowania emocji, wsparcia emocjonalnego oraz wymiana doświadczeń wskazująca na
możliwość radzenia sobie z trudnościami. Są to grupy rodziców dzieci upośledzonych, autystycznych itp. Do tego typu
można także zaliczyć grupy pacjentów onkologicznych, kobiet po mastektomii (Amazonki) i po zabiegach stomii itp.
Członkowie tych grup, poza wsparciem, pomagają sobie nawzajem w zdobyciu ważnych informacji, sprzętu, leków itp.
Zwykle wyodrębnia się także typ grup samopomocy, w których zrzeszają się ludzie naznaczeni społecznie.
Przynależność do grupy wzajemnej pomocy daje im poczucie oparcia, podnosi poczucie wartości, zmniejsza poczucie
dyskryminacji. Mogą to być pacjenci psychiatryczni i grupy mniejszościowe.
W literaturze wymienia się jeszcze jeden typ grup, których celem jest wzajemna pomoc w poszerzaniu wiedzy o
sobie samym, poszerzanie samoświadomości i kompetencji w kontaktach interpersonalnych. Do tych grup można by
zaliczyć grupy treningu interpersonalnego, ale też ćwiczeń rekreacyjnych i odnowy biopsychicznej. Także wobec tych
grup psycholog kliniczny sprawuje rolę doradcy i konsultanta. We wszystkich grupach samopomocy główną rolę
odgrywają ich członkowie.
Jak więc z powyższego wynika pomoc psychologiczna świadczona przez psychologa klinicznego może mieć bardzo
zróżnicowane formy. Celem tej pomocy jest jednak zawsze dobro osób i społeczności, dobro związane ze zdrowiem.
Pomoc może polegać na psychoterapii, interwencji w kryzysie, rehabilitacji profilaktyce, promocji zdrowia,
poradnictwie i działaniu konsultacyjnym. W każdej formie pomocy potrzebne są inne kompetencje specjalistyczne.
Kompetencje te zdobywa psycholog zwykle już w trakcie praktyki i doskonali podczas szkoleń i na studiach
podyplomowych.



CZĘŚĆ DRUGA
OBSZARY ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
ROZDZIAŁ 9
ZAKRES ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ. OBSZARY TRADYCYJNE I "WSPÓŁCZESNE
9.1. JAK UTRZYMUJĄ SIĘ I ROZWIJAJĄ TRADYCYJNE DZIEDZINY ZASTOSOWAŃ I JAK POWSTAJĄ
NOWE
Psychologia kliniczna powstała w związku założeniem przez Witmera Lightnera pierwszej kliniki psychologicznej,
którą dzisiaj nazwalibyśmy psychologicznym ambulatorium (poradnią) dla rozwiązywania problemów psychologii
klinicznej dziecka. Pomocą dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej i nieprzystosowanej zajmowały się potem, oprócz
psychologii klinicznej, także dziedziny z pogranicza psychologii klinicznej dziecka i psychologii wychowawczej,
rehabilitacji i różnych innych subdyscyplin, związanych zwłaszcza z naukami medycznymi.
Psychologia kliniczna dziecka i człowieka dorosłego była przez długie lata utożsamiana z udziałem psychologa w
rozwiązywaniu problemów ludzi z zaburzeniami psychicznymi, czyli ograniczano jej zastosowania do psychiatrii dzieci
i dorosłych. Generalnie można więc powiedzieć, że tradycyjnymi obszarami zastosowań psychologii są psychologia
kliniczna dziecka (szerzej rozumiana) i psychologia zaburzeń psychicznych człowieka dorosłego nazywana tradycyjnie
w skrócie psychologią kliniczną (w domyśle człowieka dorosłego) lub psychopatologią. Jak już pisałam we wstępie
książki, ten podział wiekowy jest jednym z najtrwalszych i dobrze uzasadnionych, choć w moim przekonaniu ogranicza
sposoby myślenia o zdrowiu i jego zaburzeniach w złożonych interakcjach dorosły-dziecko i analizowania mechaniz-
mów nie zaburzonego i zaburzonego rozwoju osobowości.
Do tradycyjnych dziedzin powiązanych z psychologią kliniczną należy zaliczyć neuropsychologię i psychologiczną
rehabilitację. Te dziedziny także od swego powstania wyodrębniały się od innych, umacniały i nadal niezwykle
intensywnie się rozwijają.
Do racjonalnych powodów utrwalania się tradycyjnych dziedzin należą między innymi:
(a) odmienność podejścia, teorii i akcentowanie różnych czynników;
(b) stabilizowanie danej dziedziny wśród innych specjalności przez wyraźne określenie odmiennego i własnego
zakresu badań i działań oraz zakresu potrzebnej wiedzy;
(c) wzmocnienie tożsamości zawodowej reprezentantów danej dziedziny -jako podstawy do zdobywania stopni
specjalizacji zawodowej.
Kościelska stwierdza, że psychologia kliniczna dziecka jest dziedziną, zawierającą wiedzę z różnych dziedzin
psychologii teoretycznej, wśród których pierwsze miejsce zajmuje psychologia rozwojowa (tj. psychologia ograniczona
do dzieci i młodzieży, co należy odróżniać od psychologii rozwoju człowieka w całym cyklu jego życia). Tego
ukierunkowania teoretycznego nie obserwujemy w psychologii klinicznej człowieka dorosłego. Ponadto psychologia
kliniczna dziecka integruje wiedzę z psychologii osobowości, psychologii społecznej, a także z neuropsychologii,
psychologii wychowawczej, z pediatrii, neurologii i z pedagogiki. Tworzyła i tworzy własną wiedzę teoretyczną,
dotyczącą specyficznych metod badania dziecka. W toku rozwoju teorii i praktyki wydzieliły się subdyscypliny, takie
jak: psychologia kliniczno-wychowawcza, psychologia defektologiczna, psychologia sądowa i neuropsychologia
rozwojowa. Kościelska (ibidem) wymienia także psychologię pediatryczną, co jest podobne do psychologii lekarskiej i
wiąże się z tym, że miejsce pracy i powiązanie z inną dziedziną określa nazwę, problemy i zadania nowej dziedziny.
Nie są to, jak pokazała historia psychologii klinicznej, nazwy trafnie wybrane, służą one raczej -jak to już pisaliśmy -
porozumiewaniu się między specjalistami i w pewnym okresie wpływają rzeczywiście na rozwój danej dziedziny,
potem jednak ten rozwój komplikują.
Podobną logikę rozwoju możemy obserwować w psychologii klinicznej człowieka dorosłego: najpierw powstała
silna, bardzo zróżnicowana i dbająca o odrębność psychologia lekarska, zwana później medyczną psychologią
człowieka chorego, by wyodrębnić się w zintegrowaną dziedzinę zwaną psychologią zdrowia.
Znacznie bardziej jednolity przebieg mają przemiany w neuropsychologii. W tej dziedzinie przedmiotem badań i
praktyki są niezmiennie związki zachowań ze strukturami mózgu. W neuropsychologii obserwuje się jednak coraz
większe zbliżenie do szerszej problematyki człowieka chorego, jaką jest np. funkcjonowanie człowieka z uszkodzeniem
OUN w środowisku w procesie społecznej rehabilitacji. Sądzę, że problemy związane z przewlekłymi,
degeneratywnymi chorobami mózgu mogą równie dobrze być podejmowane przez psychologa klinicznego,
doszkolonego w zakresie neuropsychologii, jak i neuropsychologa, który uzupełnił swoją wiedzę na temat pomocy
rodzinom żyjącym w sytuacji przewlekłego stresu choroby.
W rehabilitacji - która spośród wymienionych powyżej dziedzin jest od 188 początku swego istnienia najbardziej
interdyscyplinarna - zmiany są dość istotne, także co do sposobu ujmowania przedmiotu i zadań praktycznych danej
dziedziny. Rehabilitacja jako dziedzina praktyczna w definicji swej nie ma bezpośredniego odniesienia do psychologii.
W procesie leczniczego, społecznego i zawodowego oddziaływania na osobę niepełnosprawną w celu przywrócenia
sprawności i zdolności do samodzielnego życia bierze udział - obok innych specjalistów - także psycholog, który
określa swoje podstawy, zadania badawcze i praktyczne. Rehabilitacja psychologiczna może być rozumiana jako
odrębna forma rehabilitacji lub jako specjalistyczny punkt widzenia, lub i może przenikać wszystkie formy
rehabilitacji: leczniczą, społeczną i zawodową. Za takim ujęciem opowiada się Kowalik. Ciekawe, że ten sam autor
twierdzi natomiast, że psychologiczną rehabilitację można ujmować jako dziedzinę odrębną, wówczas gdy rehabilitacja
dotyczy niepełnosprawności wynikających z defektów OUN i zaburzeń psychicznych. W domyśle można
przypuszczać, że jest wówczas subdysypliną psychologii klinicznej rozumianej w sposób tradycyjny, jako tej dziedziny,
która zajmuje się zaburzeniami psychicznymi. Jakkolwiek by ujmować psychologiczną rehabilitację - wówczas gdy
zajmuje się ona cierpieniem, bólem, „żalem po stracie" sprawności i części organizmu, postawą neurotyczną względem
niepełnosprawności - korzysta ona z osiągnięć psychologii klinicznej i współtworzy ją. Dlatego też sądzimy, że istnieje
powiązanie obu tych dziedzin, choć ich rodowód i rozwój opisuje się jako procesy odmienne.
9.1.1. Powstawanie nowych subdyscyplin a rozwój psychologii klinicznej
W przemianach psychologii klinicznej jednym z kluczowych zjawisk jest różnicowanie się obszaru zastosowań
psychologii do rozwiązywania problemów zdrowotnych dzieci, młodzieży i osób dorosłych, jednostek i grup, w
szczególności rodzin i grup formalnych (instytucji).
Klasycznym przykładem tego jest podejmowanie coraz to nowych zadań społecznych w ochronie zdrowia. Takim
procesem było wyjście psychologa klinicznego poza obszar zaburzeń psychicznych. Najpierw było to przyłączenie się
do nurtu medycyny psychosomatycznej, potem jednak oddzielenie się w odrębną subdyscyplinę określaną najpierw
jako psychologia lekarska, a następnie jako psychologia medyczna. O ile psychologia lekarska była ujmowana raczej
jako zastosowanie psychologii w praktyce lekarskiej, w kontakcie lekarz-pacjent, o tyle psychologię medyczną
określano jako odrębną dziedzinę psychologii stosowanej rozwijającej się na styku psychologii i medycyny, jako
antidotum na stechnicyzowanie medycyny i brak odpowiedniej wiedzy w psychologii klinicznej zorientowanej na
psychopatologię. Psychologia medyczna (człowieka chorego somatycznie) powstała więc wyraźnie pod naciskiem
potrzeb społecznych w ramach medycyny. Okazało się jednak wówczas, że brak jest nowoczesnej wiedzy na temat
obszaru, jakim miała się ta dziedzina zająć. Miała ona mianowicie badać wpływ czynników psychicznych i społecznych
na powstawanie chorób somatycznych (zależności psychosomatyczne), określić jak człowiek reaguje na chorobę, czyli
zależności somatopsychiczne (spostrzeganie choroby, definicja i obraz choroby, reakcje emocjonalne na chorobę i
sytuację choroby oraz leczenia itp.) oraz określić, co z tego wynika dla organizacji leczenia i opieki zdrowotnej. Ten
brak bardzo szybko w polskiej psychologii odrobiono. Powstało bowiem bardzo wiele prac teoretycznych i
empirycznych na temat mechanizmów psychosomatycznych i psychologicznych czynników ryzyka chorób, na temat
poznawczych uwarunkowań zdrowia i choroby; powstały prace nad indywidualną koncepcją choroby, sytuacją
psychologiczną człowieka chorego - hospitalizowanego i poddawanego różnym zabiegom diagnostycznym i
leczniczym - wiele z nich jest autorstwa Ireny Heszen-Niejodek. Miało to w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych
także poważny wpływ na umocnienie zawodu psychologa klinicznego. Absolwenci psychologii znaleźli bowiem
szybko zatrudnienie w wielu instytucjach niepsychiatrycznej opieki zdrowotnej i z chwilą powstania tej nowej
specjalności jej reprezentanci silnie bronili swojej odrębności, zarówno w stosunku do lekarzy, jak i psychologów
klinicznych (psychiatrycznej służby zdrowia). Powstała nawet specjałizacja drugiego stopnia w tym zakresie. Nic więc
dziwnego, że reprezentanci tej specjalności wobec zadań, przed jakimi staje psycholog w nurcie promocji zdrowia,
wykazują zamiast holistycznego, myślenie dualistycznie, rozumując w kategoriach promocji zdrowia psychicznego i
somatycznego.
Aktualne trudności służby zdrowia i konieczność zakontraktowania usług psychologicznych w opiece zdrowotnej,
odbiły się także na tych pracownikach, jak również na psychologach klinicznych zatrudnionych w zakładach publicznej
służby zdrowia. Wymagać to będzie dalszego rozwoju samodzielności psychologa i nowoczesnych niepublicznych
usług.
Dalsze przemiany w tej dziedzinie obserwuje się od czasu wyodrębnienia się - pod koniec lat siedemdziesiątych XX
wieku w Ameryce Północnej i Europie - psychologii zdrowia, która w sposób naturalny będzie kontynuowała zarówno
wkład psychologii do psychosomatyki i psychologii medycznej. Jest natomiast wyrazem przesunięcia akcentów w
rozwiązywaniu problemów zdrowia i choroby w kierunku bieguna zdrowia. Psychologia zdrowia i choroby jest
aktualnie jedną z najobszerniejszych pod względem zakresu zastosowania dziedziną psychologii stosowanej, co
uwidoczniono w podręczniku akademickim, a także w niniejszym opracowaniu.
W przedstawionym powyżej przykładzie dochodzenia do psychologii zdrowia można obserwować następującą
logikę wyodrębniania się nowej subdyscypliny: potrzeby społeczne —> podejmowanie nowych zadań —> brak teorii
—> rozwój nauki (wiedzy responsywnej, profesjonalnej i teoretycznej w tych dziedzinach) —> umocnienie się
dyscypliny i jej dojrzałość (nowe organizacje, towarzystwa, tożsamość zawodowa) -> nowe wyzwania —> róż-
nicowanie —> np. opieka paliatywna, powiązana z psychoonkologią.
Wyodrębnianie się nowych subdyscyplin także bezpośrednio z psychologii klinicznej jest w moim przekonaniu
wynikiem współdziałania potrzeb i nacisków społecznych (profilaktyka uzależnień i przemocy, rozwój interwencji w
sytuacjach katastrof, promocja zdrowia w związku z narastaniem chorób cywilizacyjnych) i istnieniem odpowiedniej
wiedzy profesjonalnej (np. technologia profilaktyki, interwencji w kryzysie, wspomaganie grup samopomocy).
Jeżeli w obszarach tych zgromadzona zostanie nowa, bardziej dostosowana do rozwiązywania problemów
praktycznych wiedza (np. koncepcje współuzależnienia, procesy zdrowienia małżeństw z problemem alkoholowym) i
pojawią się autorytety naukowe, dziedzina ta ma wyraźną tendencję do usamodzielnienia się. Powstaje jednak problem
czy oderwanie psychologii zdrowia, psychologii uzależnień i psychologii przemocy od psychologii klinicznej, będzie
korzystne dla obu stron.
Korzystny wydaje się przede wszystkim postęp w zakresie wiedzy i nowych sposobów rozwiązywania ważnych
problemów społecznych. Dzięki temu zwiększa się skuteczność działania w niektórych obszarach, np. terapii oraz
prewencji uzależnień i przemocy. Szybko też przyrasta wiedza profesjonalna w owych obszarach zastosowań, np.
pomoc psychologiczna w opiece paliatywnej. Jeżeli dana dziedzina, w ramach której powstała i umacnia się nowa
subdyscyplina psychologii klinicznej ma charakter interdyscyplinarny
- co zdarza się coraz częściej, np. medycyna behawioralna, promocja zdrowia, interwencja kryzysowa, psychologia
społeczności
- psychologowi klinicznemu zagraża utrata tożsamości zawodowej i utrata oparcia, jakie niesie ze sobą ponad sto lat
tradycji psychologii klinicznej. Może też powstać złudzenie, że przygotowanie w ramach wybranej jeszcze na studiach
wąskiej specjalności, np. psychoonkologii, da najlepsze przygotowanie do zawodu. W dobie zmieniającego się
niezwykle szybko rynku pracy dobre, szerokie podstawy, wielokierunkowe przygotowanie i zdobywanie dodatkowych
kompetencji potrzebnych do pełnienia funkcji zawodowych wydaje się lepszym rozwiązaniem.
Uważam także, iż nadmierne różnicowanie się psychologii klinicznej i oderwanie się subspecjalności od psychologii
jako takiej, jej dziedzin podstawowych i stosowanych, może po pewnym czasie zablokować dalszy rozwój, powodując
nadmierne zasklepienie w konkretnej specjalności, co jak wiemy z badań Elen Langer grozi tym, że psycholog stanie
się bezrefleksyjny, co objawi się brakiem otwartości na nowe informacje, obniżeniem gotowości do wprowadzania
zmian i zablokowaniem postawy twórczej.
W ramach dziedziny zwanej promocją zdrowia oderwanie się od podstaw psychologii (zwłaszcza psychologii
rozwoju osobowości), ale także od modelu patogenetycznego może spowodować, iż nie zauważy się na czas, że
mechanizmami wpływu społecznego przyczyniamy się do „krzewienia zdrowych stylów życia", dokonując
indoktrynacji lub wyzwalamy powierzchowny mechanizm naśladowania reklam, który może doprowadzić do zakłóceń
w rozwoju i powstawaniu nowych uzależnień od „zdrowej diety", modnych sportów itp.
Innym przykładem może być tendencja zawężenia poznawczego psychologa specjalizującego się w tematyce
uzależnień do tego, aby uwielbianą przez konkretnego człowieka czynność, jego pasję życiową określać mianem
uzależnienia od czynności. Takie cechy wynikają bowiem z każdej struktury przekonań o charakterze stereotypowym i
rutynowym.
Skoro rzeczywiście psychologii stosowanej, w tym także psychologii klinicznej, może grozić nadmierna
specjalizacja warto wiedzieć, jakie miejsce w szerszej strukturze zajmuje konkretna dziedzina.
W psychologii klinicznej w procesie różnicowania i powstawania subdyscyplin szczególnie niekorzystne wydaje się
oddzielenie:
• tego, co jednostkowe od tego, co społeczne;
• tego, co jest zorientowane na dobrostan od tego, co jest zorientowane na cierpienie;
• oddzielanie zdrowia somatycznego od zdrowia psychicznego i społecznego;
• oddzielania mechanizmów psychologicznych zachodzących w okresie dziecięcym od procesów zachodzących w
dorosłych okresach rozwoju człowieka.
Dla rozwoju tej dziedziny, którą tu umownie określamy jako psychologię kliniczną prawdopodobnie korzystne
byłoby, aby w przyszłości stawała się ona różnorodna, co jednak nie rozbiłoby jej na wiele podspecjalności.
Nie jest też wykluczone, że zupełnie inaczej niż dotychczas będzie się wykorzystywało wiedzę z podstawowych,
teoretycznych dziedzin psychologii do rozwiązywania różnych grup problemów społecznych: zdrowotnych,
edukacyjnych, problemów pracy, polityki itp. Z tego, co tu powyżej napisałam nie wynika, że jestem przeciwna
ujmowaniu, np. psychologii zdrowia jako odrębnej i nie powiązanej z psychologią kliniczną dziedziny psychologii ,
stosowanej. Takie stanowiska dobrze uzasadnione są reprezentowane w psychologii i wiele za tym przemawia. Jeżeli
więc w tym podręczniku przedstawiam psychologię zdrowia jako dziedzinę powiązaną z psychologią kliniczną, to jest
to wyraz tego, że zgodnie z polską tradycją zdefiniowałam szeroko psychologię kliniczną; uważam też, że psychologia
zdrowia i choroby mają swoje istotne powiązania i korzenie w psychologii klinicznej, o czym piszę w rozdziale 11. Nie
będę charakteryzować wszystkich drobnych dziedzin zastosowania psychologii do rozwiązywania problemów
zdrowotnych, wskażę jedynie na te, które mają już lub będą miały w najbliższych latach istotne znaczenie dla psycho-
logii rozwiązywania problemów zdrowotnych.
9 2. OGÓLNE TENDENCJE W PRZEMIANACH ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Zagadnienia te przedstawiłam już częściowo w rozdziale l. W tym miejscu uzupełnię je o sprawy najważniejsze dla
rozwoju psychologii klinicznej. Kluczowe było niewątpliwie poszerzenie obszaru rzeczywistości, który badała i bada
psychologia kliniczna. Najpierw były to zaburzenia psychiczne i stąd współpraca z dziedziną o dłuższych i większych
tradycjach, jaką jest psychiatria. Z tej współpracy psychologia kliniczna korzystała, umacniała się, szczególnie
wówczas, gdy wkład psychiatrów był na wysokim poziomie, gdy dobrze tolerowali oni i w pełni doceniali odmienność
psychologii klinicznej i jej znaczenie. Tak umacniała się diagnoza kliniczna, psychoterapia w wykonaniu psychologów
i udział psychologa w społeczności leczniczej. Ten proces wiązał się przede wszystkim ze stopniowym
usamodzielnianiem się. Psycholog kliniczny z laboranta i technika przekształcał się w samodzielnego specjalistę
konsultanta i pełnoprawnego członka zespołu diagnostyczno-terapeutycznego. Już wielokrotnie podkreślałam, że
usamodzielnienie się psychologa klinicznego w zakresie terapii i powstanie niezależnego kręgu zdobywania licencji
terapeutycznych najpierw za granicą i potem w kraju i wreszcie zdobycie samodzielności zagwarantowanej ustawą o
zawodzie psychologa, to kolejne etapy uzyskiwania i umacniania tożsamości dziedziny i tożsamości zawodowej.
Przyczyniło się do tego także wyjście poza kliniczno-opiekuńczy model pracy psychologa klinicznego i rozwój w
latach siedemdziesiątych modelu środowiskowo-profilaktycznego. Z tym wiązał się wzrost znaczenia społecznych
aspektów psychologii klinicznej. Nowe zadania tworzenia społeczności leczniczych i nowoczesnych form opieki
środowiskowej (hosteli, klubów pacjentów, ośrodków opieki dziennej itp.), którą psychiatrzy chętnie realizowali przy
pełnym współudziale przedstawicieli nauk społecznych, czyli nowe wymagania wpłynęły na to, że inaczej zaczęto
myśleć o teoretycznych i praktycznych zadaniach psychologii klinicznej.
Innym procesem rozwoju dziedziny było poszerzanie obszaru zastosowań. W tym względzie największą rolę
odegrała psychologia medyczna i jej naturalna sukcesorka - psychologia zdrowia. Nowe zadania psychologii zdrowia,
polegające na jego promocji nie omijają także opieki psychiatrycznej i stąd w ramach psychiatrii, także w związku z
uchwaleniem Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, każdy profesjonalista zatrudniony w instytucjach
psychiatrycznej opieki zdrowotnej jest zobowiązany do promocji i ochrony zdrowia psychicznego. Tak oto społeczne
uwarunkowania zrodziły w ramach tradycyjnej dziedziny psychologii klinicznej, jaką jest psychologia zaburzeń
psychicznych, konieczność tworzenia nowej wiedzy o pozytywnych koncepcjach zdrowia i realizowania nowej
prozdrowotnej praktyki, tj. zajmowanie się problematyką zdrowia psychicznego i programami jego ochrony. Dowodem
tego jest działanie interdyscyplinarnych zespołów ekspertów ze znacznym udziałem psychologów, w zakresie promocji
zdrowia i zapobiegania zaburzeniom psychicznym. Te zadania były w latach poprzednich na ogół czczą deklaracją
zarówno w psychiatrii, jak i psychologii. W tym względzie znaczące zmiany wnieśli także psychologowie zajmujący
się uzależnieniami. To właśnie te grupy spowodowały rozwój wiedzy naukowej o uzależnieniach, metodach leczenia i
profilaktyce alkoholizmu i narkomanii. Ten nagły przyrost wiedzy był także możliwy dzięki nowym strukturom
organizacyjnym (PAR-PA, ośrodki parafialne itp.), a także ogromnym nakładom na tę dziedzinę badań i praktyki. Wraz
z rozwojem psychologii uzależnień rozszerza się obszar badań i zastosowań, przyrasta wiedza i pojawiają się nowe
formy praktyki.
Podobny mechanizm można obserwować w odniesieniu do problematyki interwencji kryzysowej. W związku z
zagrożeniami stresem traumatycznym i stresem katastrof pojawiają się nowe zadania dla psychologów klinicznych.
Powstaje nowy obszar badań i zastosowań. Gromadzi się stopniowo wiedza psychologiczna o wydarzeniach typu
kataklizmów i katastrof, która stwarza lepsze podstawy do działań praktycznych. W tym wypadku nie wystarcza jednak
rozwój jednej dziedziny psychologii stosowanej. Zwłaszcza nowe formy przemocy w szkole, instytucjach i w rodzinie
wymagają współdziałania psychologów klinicznych z psychologami społecznymi, psychologami edukacji i innymi
profesjonalistami. W ramach psychologii klinicznej obserwujemy więc coraz bardziej złożone zjawiska rzeczywistości,
które wymagają zbadania, rozpoznania, opisu i wyjaśnienia od strony naukowej, by na podstawie pogłębionego
zrozumienia zjawisk znaleźć adekwatne formy praktycznego działania.
Ogólne zasady przemian można więc podsumować jako:
(1) stopniowe usamodzielnianie się dziedziny i psychologów klinicznych;
(2) poszerzanie zakresu zastosowań i przedmiotu psychologii klinicznej;
(3) nowe zadania teoretyczne uzasadniają nową praktykę, a ta wpływa na ogólne przemiany dziedziny;
(4) rozwój aspektu społecznego i rozwojowego w psychologii klinicznej;
(5) coraz większa złożoność zadań badawczych i praktycznych;
(6) wzrastająca interdyscyplinarność.
Tym wszystkim przemianom towarzyszy stale rozwój kształcenia. Dotyczy to zmian w podstawowym
wykształceniu uniwersyteckim i w planowanych zajęciach fakultatywnych z psychologii stosowanej. Widać to też w
podziale nauczania psychologii klinicznej na kształcenie w zakresie podstaw i uzupełnianie podstawowej wiedzy w
tzw. ścieżkach specjalistycznych. Podręcznik ten uwzględnia wszystkie nowości w ramach kształcenia.
Zakłada się przy tym, że właściwe kompetencje zawodowe zdobędzie psycholog kliniczny na studiach
podyplomowych i specjalistycznych kursach doskonalenia zawodowego.
Tę nową sytuację psychologii przedstawię w syntetycznym zarysie w kolejnych rozdziałach.



ROZDZIAŁ 10
ROZWOJOWO-SPOLECZNE UJĘCIE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH A PSYCHOLOGIA KLINICZNA
10.1. ZNACZENIE PODEJŚCIA ROZWOJOWO-SPOŁECZNEGO W ANALIZIE ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Rozdział ten jest nietypowy dla tradycji psychologii klinicznej. Podejmuję w nim próbę innego spojrzenia na
organizację wiedzy z kilku ważnych dziedzin psychologii - psychologii rozwoju człowieka, psychologii społecznej i
psychopatologii lub inaczej mówiąc psychologii zaburzeń psychicznych. Zamiast więc pisać o psychologii klinicznej
dziecka, młodzieży, dorosłych i seniorów jako odrębnych dziedzinach, jak to się zwykło czynić w wielotomowych
podręcznikach, proponuję ujmować zaburzenia psychiczne z perspektywy psychologii rozwoju człowieka z
uwzględnieniem czynników społeczno-kulturowych. Szczególną uwagę zwrócę przy tym na rodzinę, czyli najbliższy
kontekst rozwoju zdrowia i patologii u dzieci, młodzieży i dorosłych oraz seniorów.
Dla tych celów możemy z powodzeniem wykorzystać model socjoekologiczny, w którym zdrowie i patologia
człowieka podlega stałym oddziaływaniom czynników biologicznych, psychologicznych, społeczno-kulturowych i
ekologicznych. Model ten dostosowano do podejścia rozwojowego i w nowej, „powielonej wersji" przedstawia go
rycina 10.1.
W centrum tego modelu jest osoba w różnych fazach cyklu życia. W okresie dzieciństwa będzie to dziecko, w
okresie dorastania dziewczyna lub chłopiec, w okresie dorosłym kobieta lub mężczyzna w okresie senioralnym
człowiek stary. Najbliższym systemem pośredniczącym - kontekstem dla nie zaburzonego lub zaburzonego rozwoju
jednostki -jest rodzina. System rodzinny pośredniczy także między uwarunkowaniami zdrowia i patologii, które w
modelu socjoekologicznym są ujęte w tzw. pola zdrowia. W modelu tym wydzielono biologiczne uwarunkowania
zdrowia i choroby, środowiskowe (społeczno-kulturowe i ekologiczne/fizyczne, instytucjonalne) oraz zachowania
ludzi. Na te systemy, wzajemnie powiązane, oddziałują dwa najszersze kręgi: kultura i biosfera.
W naszym podejściu do analizy zaburzeń psychicznych w różnych okresach życia człowieka będziemy pamiętali o
tym kręgu najszerszych uwarunkowań, o okresach pokoju, wojen, terroru, transformacji, zmianach biofizycznych w
skali regionalnej i globalnej. Będziemy natomiast dla różnych faz
Rycina 10.1. Model socjoekologiczny zdrowia i patologii w różnych fazach cyklu życia człowieka

LINIA ROZWOJU-CYKL ŻYCIA
ROZWOJOWO-SPOŁECZNE UJĘCIE ZABURZEŃ PSYCHICZNY
cyklu rozwojowego człowieka analizowali: a) rodzaj zaburzeń od poczęcia do późnej starości, uwzględniając bliski
kontekst społeczno-rozwojowy i b) u-warunkowania zdrowia vs. patologii czynnikami biologicznymi,
intrapsychicznymi, społeczno-kulturowymi, w szczególności interpersonalnymi.
Podobnie jak w psychologii rozwoju człowieka (Brzezińska, 2000b) przyjmuję perspektywę genetyczną w
wyjaśnianiu zdrowia i patologii. Zakładam, iż każdy rodzaj zaburzeń u dziecka, młodzieńca, dorosłego i osoby starej
jest wynikiem współdziałania czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Wzajemne interakcje między
ludźmi, sposób zaspokajania potrzeb i realizacji zadań życiowych tworzą kontekst sprzyjający rozwojowi i zdrowiu lub
warunkujący różne rodzaje patologii - jednostkowej (patologia Ja), interakcyjnej (patologia więzi) i patologii grupy lub
systemu (patologia małżeństwa, rodziny).
Zaburzenia występujące w różnych etapach życia człowieka można więc ujmować także jako zaburzenie rozwoju
psychospołecznego, jako efekt niedopasowania potrzeb człowieka i osób znaczących dla jego rozwoju oraz kontekstu
życia i jako efekt niedopasowania aktywności własnej człowieka do wymagań życia społecznego.
W tym niedopasowaniu i zablokowaniu rozwoju można wydzielić wątki uniwersalne dla ludzi, typowe dla faz
rozwojowych i wątki indywidualne. Dlatego możemy mówić o zaburzeniu polegającym na braku zaspokojenia potrzeby
ufności u dzieci w pierwszym roku ich życia, o zaburzeniach czytania i pisania w okresie szkolnym i kryzysie
tożsamości osób dorastających itp. W każdym konkretnym przypadku będzie to jednak inny układ uwarunkowań
patologii i inny splot czynników. Podejście społeczno-rozwojowe do zaburzeń psychicznych zapobiega też
jednostronności w ujmowaniu patologii. Niemowlę z wrodzoną wadą rozwojową stwarza bardzo specyficzne wyzwania
dla rodziców i całej rodziny. To ono znajduje się w centrum zainteresowania psychologa klinicznego, ale właściwa
pomoc udzielana temu dziecku będzie w znacznym stopniu zależna od profesjonalnej pomocy udzielanej matce, ojcu i
innym osobom z najbliższego otoczenia dziecka. W wypadku pojawienia się zaburzeń psychicznych w rozwoju i
zachowaniu, koncentrujemy się na osobie, która przejawia zaburzenia, ale wiemy, że zaburzenie to nie jest izolowaną
formą patologii jednostkowej. Zaburzenia u dziecka lub innego członka rodziny mogą też być wyrazem delegowania
jednego członka do roli pacjenta (klienta) i wówczas przyczyny zaburzeń tkwią w systemie rodzinnym. Niejednokrotnie
osoba z deficytem rozwoju Ja we wczesnym dzieciństwie ujawnia patologię w związku (w relacji partnerskiej) w
okresie wczesnej dorosłości i przy podejmowaniu ról rodzicielskich. Na tych przykładach uwidoczniono, jakie
znaczenie w złożonym mechanizmie patogenetycznych uwarunkowań w różnych fazach cyklu życia mogą mieć
czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Na rycinie 10.2. pokazano schematycznie nakreślony wyżej sposób
podchodzenia do opisu i wyjaśniania zaburzeń psychicznych w różnych okresach jednostkowego cyklu życia.

Rycina 10.2. Schemat analizy zdrowia i zaburzeń w podejściu rozwojowo-społecznym do zaburzeń psychicznych
ZDROWIE - RYZYKO - PATOLOGIA
W CYKLU ŻYCIA CZŁOWIEKA Z UZGLĘDNIENIEM NABLIŻSZEGO KONTEKSTU ROZWOJU
ZDROWIA l ZABURZEŃ
KONTEKST RODZINNY
linia indywidualnego rozwoju osoby A od dziecka do dorosłego
<=.

1,6,7

2,6,7,8

3,6,7

4,6,7

5,7

6, 7, 1

7,5,6

8,
7,6





'^^^^7

^^^~~^'



\^^^^^^^^^
^^7

^^—^^—
•^^^—^







r
»

matka B

dzieck
o A

dziecko
A

rodzina
B, C,

dziecko
uczeń A

młodzież
A, A,

młody
dorosły A

dorosł
y A, A,

se
niorz
y
A,A


dziecko
A

matka
B

matka
B

dziecko
A

rówieśnicy
A

rówieśnic
y A

partner/ka

partner
/ka

pa
rtner/
ka



ojciec C

ojciec
C

ojciec
C

przedszko
le

rodzice B,
C

rodzice
B, C

dziecko

dzieci
dorosłe

do
rosłe
dzieci



w
okresie

w
okresie

rodzina

nauczycie
le D

szkoła

szkoła

praca

rodzin
a

ro
dzina



ciąży
matki

porodu

w
czasie

rówieśnic
y

nauczyciele
D

nauczycie
le D

koledzy

praca


wieśn
icy






dziecińs
twa







rodzina

koledz
y

do
m
opiek
i



<——»











/ \.

J \

f \




















^
Linia indywidualnego rozwoju osób występujących w kontekście rodzinnym i społeczno-kulturowym
(przedszkole, szkoła, praca, dom opieki)
KONTEKST SPOŁECZNO-KULTUROWY
ROZWOJOWO-SPOŁECZNE UJĘCIE ZABURZEŃ PSYCHIGZNYCI
Osobę, na której ogniskuje się uwaga klinicysty oznaczono literą A, choć może ona być także oznaczona literą B.
Prawdopodobnie centralna pozycja podmiotu zainteresowania może się w toku pracy psychologa klinicznego zmieniać.
Bardzo często klinicysta opisuje głównie relacje pomiędzy osobami:
więź małżeńską w okresie ciąży, więź matka-niemowlę, relację ojca z dorastającym synem, małżeństwo w okresie
kryzysu środka życia itp.
Na rycinie występują dwie linie indywidualnego rozwoju osób A i B, C, D pozostających w toku tego rozwoju we
wzajemnych oddziaływaniach. Te interakcje są powiązane z kontekstem rodzinnym i szerszym kontekstem społeczno-
kulturowym. Nad „górną" linią cyklu życia nadpisano numery faz rozwojowych wg E.H. Eriksona, co oznacza, że w
kolejnych polach wzajemnych oddziaływań spotykają się osoby doświadczające problemów i kryzysów z kolejnych
faz. Sądzę, podobnie jak psychologowie rozwoju i psychologowie kliniczni zorientowani na patologię rozwoju
wczesnych relacji, że właśnie w tym pierwszym okresie rozwoju występuje swoiste zagęszczenie zjawisk niezwykle
ważnych dla zdrowia lub patologii. Stąd okresowi ciąży, narodzinom i wczesnemu dzieciństwu poświęcono szczególną
uwagę, co w efekcie zwiększa liczbę pól wzajemnych oddziaływań w analizie patologii. Dla zobrazowania powyższego
podejścia przedstawię kilka wybranych przykładów.
10.2. WYBRANE ZABURZENIA PSYCHICZNE W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA I ICH
UWARUNKOWANIA
10.2.1. Czynniki ryzyka zaburzeń w okresie ciąży, porodu i wczesnego dzieciństwa - znaczenie patologii relacji
Ciąża jest wydarzeniem, które bardzo głęboko ingeruje w biologiczne, psychologiczne i społeczne struktury życia
przyszłej matki. Jest ona dla kobiety zawsze sprawdzianem jej poziomu rozwoju i tożsamości. Ciąża zmienia też w
zasadniczy sposób układ partnerski. Poczęcie dziecka, a potem jego urodzenie powoduje powstanie systemu, który
nazywamy rodziną. Ciąża i urodzenie dziecka jest więc dla rodziców okresem wielu doświadczeń pozytywnych,
radości, nadziei, dumy, dojrzałości; powoduje zacieśnianie więzi między małżonkami. Wszystkie pozytywne aspekty
rozwoju indywidualnego przyszłych rodziców, rozwoju ich wzajemnej więzi wpływają pozytywnie na kształtowanie się
więzi z dzieckiem w okresie prenatalnym. Więź emocjonalna i korzystne interakcje z dzieckiem spostrzeganym jako
odrębna osoba w łonie matki, zależne są - jak pokazały badania - od poziomu rozwoju i dojrzałości emocjonalnej matki
i ojca.
Ważną rolę w tworzeniu klimatu rozwojowego w okresie ciąży odgrywa poziom więzi między małżonkami, który
wyraźnie wzrasta, gdy zarówno kobieta w ciąży, jak i młody mężczyzna wykazują wysoką gotowość do podjęcia roli
rodzicielskiej. Na tę gotowość składa się między innymi świadoma decyzja poczęcia dziecka, dojrzały motyw
posiadania dziecka, akceptacja ciąży i gotowość do zdobywania rodzicielskich i opiekuńczych kompetencji.
Gdy te warunki nie są spełnione, mamy do czynienia z brakiem gotowości do podjęcia już od momentu poczęcia
roli matki i ojca. Konsekwencją tego jest ryzyko dla zdrowia i rozwoju poczętego dziecka. Opisano wiele czynników
ryzyka w okresie ciąży. Zwrócimy tu uwagę tylko na niektóre. Do czynników ryzyka należy między innymi nie
planowana ciąża młodocianych matek, brak akceptacji lub ambiwalentny stosunek do ciąży. Brak jednoznacznie
pozytywnego ustosunkowania do ciąży i dziecka, może też mieć swoje bardzo złożone przyczyny. Może wynikać z
neurotycznej struktury osobowości matki lub innych zaburzeń rozwoju jej tożsamości. Często przyczyną negatywnego
lub ambiwalentnego stosunku do ciąży są trudne doświadczenia z poprzednią ciążą, zaburzenia w rozwoju wcześniej
urodzonego dziecka. Przyczyny negatywnego stosunku do ciąży mogą też tkwić w konfliktach małżeńskich. Brak
jednoznacznej akceptacji poczętego dziecka może też wynikać z tego, że dziecko zakłóca - w subiektywnej ocenie
matki lub ojca - tok indywidualnego rozwoju zawodowego matki lub małżeństwa. Każda sytuacja ambiwalencji i braku
akceptacji odbija się na warunkach rozwoju dziecka w okresie prenatalnym. Czynniki ryzyka oraz zaburzenia w okresie
ciąży opisała Kościelska w książce Trudne macierzyństwo. Do najpoważniejszych i oczywistych czynników ryzyka dla
rozwoju dziecka należą niewątpliwie jawne antyzdrowotne zachowania matek. Do bardziej ukrytych należą stany
emocjonalne matki, a wśród nich poczucie zagrożenia zdrowia, urody, wolności, planów osobistych i innych wartości.
Przyczyną nastawień lękowych może być negatywny obraz własnej osoby (niepewność w roli matki), a to może między
innymi wynikać z urazowej relacji z własną matką. Wreszcie zaburzenie struktury Ja kobiety w ciąży może
spowodować nieświadome odrzucenie ciąży i dziecka, z czego wynikają poważne psychosomatyczne komplikacje -
skłonność do samoistnych poronień, złe znoszenie ciąży i zmian hormonalnych, trudności w przygotowaniu się do
porodu i skomplikowany jego przebieg oraz trudności w opiece nad niemowlęciem. Stwierdzono też, że istnieją matki
jawnie negatywnie nastawione do ciąży i przyszłego dziecka. Tak więc czynniki ryzyka dla zdrowia dziecka w jego
najwcześniejszym okresie to nie tylko wady i deficyty biologiczne, ale także zdrowie psychofizyczne matki, jej
nastawienie do dziecka. Czynniki psychologiczne są też „wkomponowane" w społeczny kontekst. W tym kontekście
ważne są interakcje między rodzicami, istnienie i postawa ojca oraz rodziny pochodzenia, organizacja i przebieg
porodu, warunki życia niemowlęcia w rodzinie i warunki jej życia.
Obecnie uważa się, że tradycyjne postępowanie personelu na oddziałach położniczych stanowi sytuację
traumatyczną dla dziecka i frustrującą potrzeby psychiczne rodzących matek, czasem dotyczy to także ojców, którzy
towarzyszą żonie w porodzie.
Najpoważniejsze zaburzenia w okresie wczesnego dzieciństwa wiążą się jednak z różnymi postaciami zaburzeń w
procesie przywiązania. Zaburzenia w procesach przywiązania mogą wynikać z zaburzeń w rozwoju psychicznym
matki, niekorzystnego spostrzegania dziecka, braku kompetencji rodzicielskich. Zaburzenia w procesach przywiązania
można najwyraźniej zaobserwować w sytuacji karmienia. Zachowanie się matek może harmonijnie współbrzmieć z
dziećmi, ale często jest niekorzystne dla rozwoju przywiązania - jest nadmierne emocjonalne, nastawione na matkę,
wyraźnie zadaniowe lub dysharmonijne {pp. cit.). W sytuacji karmienia można zauważyć symptomy reakcji
autystycznych albo też neurotycznych i pojawianie się wczesnych zaburzeń jedzenia.
Warunkiem rozwoju zdolności adaptacyjnych jest powstanie takiego systemu przywiązania, w którym interakcje
między dzieckiem i opiekunką (najczęściej figurą przywiązania jest matka, ale może nią być także ojciec lub
opiekunka) sprawiają, że powstaje poczucie bezpieczeństwa, prawo do ekspresji, eksploracji oraz pozytywna
samoocena. System przywiązania zabezpiecza dziecko przed zagrożeniami zewnętrznymi i wewnętrznymi, jak silne
zaburzenia homeostazy. System ten jest też podstawą bazalnego zaufania. Opiekunowie (matka, ojciec lub inni dorośli)
powinni też swoją wrażliwością, gotowością, postawą względem dziecka i kompetencjami opiekuńczymi wywoływać u
dziecka poczucie dostępności, przewidywalności (stałości); powinni też cechować się dostrajaniem do potrzeb dziecka i
jego zachowań przywiązaniowych. Wymaga to umiejętności bycia w bliskim cielesnym i emocjonalnym kontakcie z
dzieckiem.
W toku rozwoju tej koncepcji wyróżniono zaburzone wzorce przywiązania: unikający, ambiwalentny i
zdezorganizowany. Wzorzec unikający cechuje się tym, że opiekun jest nieosiągalny, niedostępny i odrzucający. Dzieci
doświadczające takich wzorców relacji z opiekunem przejawiają niskie emocjonalne zaangażowanie w relacje z
opiekunem, unikają go podczas eksploracji. We wzorcu ambiwalentnym opiekun ma postawę ambiwalentną, zmienia
swoje zachowanie względem dziecka, w wyniku czego nie tworzy się spójna postać przywiązania. Dzieci mają trudność
w rozstaniu się z nim, a przy ponownym spotkaniu przejawiają zachowania przeciwstawne: zbliżania i oddalania
(odtrącania). Zdezorganizowany wzorzec przywiązania występuje wówczas, gdy opiekunowie zachowują się w sposób
gwałtowny, zagrażający dziecku (z elementami maltretowania włącznie) lub wówczas, gdy opieka nad dzieckiem
stanowi dla dorosłego silne źródło lęku, ponieważ wzbudza wewnętrzne konflikty. Przerażające lub lękowe zachowania
opiekunki są źródłem silnego lęku u dziecka, a ten wzbudza system przywiązania, co jednocześnie powoduje u dziecka
tendencję zbliżania do opiekunki i jednocześnie wzmaga lęk. W takim zdezorganizowanym systemie przywiązania
rozwój i adaptacja dziecka są niemożliwe; dlatego też wcześnie pojawiają się zaburzenia zachowania i głębokie
poczucie braku ufności. Jak więc widać, nie rozwiązane doświadczenia traumatyczne rodziców oraz konfliktowa
struktura ich osobowości mogą się wyraźnie odbić na zdrowiu i rozwoju dziecka, gdy stają się oni postaciami systemu
przywiązania. Zaburzenia psychiczne wczesnego dzieciństwa -jeżeli nie są wywołane defektami genetycznymi i
biologicznymi, które powodują opóźnienie rozwoju i różne formy upośledzenia - najczęściej wynikają z zaburzeń
przywiązania, zaburzeń w relacji z obiektem lub zerwaniem więzi i relacji, w sytuacji straty opiekuna lub hospitalizacji,
lub wychowywania poza rodziną w warunkach instytucji. Dlatego też uzasadnione są propozycje praktycznego za-
stosowania wiedzy o systemach przywiązania, aby pomóc matkom i młodym rodzinom w radzenia sobie z nowymi
zadaniami życiowymi.
Podobne problemy moglibyśmy rozważać w okresie kryzysu autonomii lub okresie separacji-indywiduacji. Od
środowiska rodzinnego i relacji z obiektem, od tego czy matka (opiekunka) jest wystarczająco dobrym obiektem
gwarantującym bezpieczeństwo i podtrzymanie zależy, czy dziecko będzie w stanie narodzić się psychicznie i
pomyślnie rozwiązywać kolejne kryzysy w swoim życiu.
Koncepcje patologicznych wzorów przywiązania oraz zaburzeń relacji z obiektem w okresie wczesnego dzieciństwa
są przydatne dla wyjaśniania wielu rodzajów patologii rozwoju osobowości. Dotyczy to między innymi, tak częstych
obecnie, narcystycznych zaburzeń osobowości i zaburzeń typu borderline oraz patologii zachowań społecznych i
aspołecznych zaburzeń osobowości.
Przykładem jeszcze bardziej złożonych zależności jest opisany przez Marinę Zalewską mechanizm zaburzeń
rozwoju tożsamości dzieci głuchych. W tym wypadku relacja matka-dziecko jest modyfikowana pierwotnie przez
niepełnosprawność dziecka. Matka dowiadując się, że jej dziecko nie słyszy, przeżywa silną traumę, z czym wiąże się
poczucie utraty dziecka słyszącego i własnego okaleczenia słownego w relacji z dzieckiem. Te przeżycia matki,
zagrażające zdrowiu psychicznemu, odbijają się na jej stosunku do dziecka i na ich wzajemnej relacji. Autorka ta
pokazała, że w tej sytuacji nie można się ograniczyć do pracy z dzieckiem. Zaburzenia rozwoju tożsamości dzieci
głuchych i z opóźnionym rozwojem mowy są uwarunkowane zaburzeniami tożsamości matki, jako matki dziecka
niepełnosprawnego, i zaprzeczania własnej tożsamości kobiecej na korzyść przyjmowania tożsamości ideału. Do
kontaktu z dzieckiem niepełnosprawnym „wnoszone są" konflikty i poczucie winy związane z urodzeniem dziecka
niepełnosprawnego. Pomocy dziecku głuchemu, jego rehabilitacji powinna więc towarzyszyć pomoc matce, która ma w
tej terapii i rewalidacji dziecka uczestniczyć. Chodzi zasadniczo o to, aby defekt lub deficyt sprawności nie
spowodował uprzedmiotowienia dziecka, czyli pozbawienia go atrybutów tożsamości i bycia osobą.
Problemów psychologicznych dziecka głuchego i wielu innych dzieci niepełnosprawnych, upośledzonych nie
można więc rozpatrywać w tradycyjnym schemacie psychologii klinicznej dziecka. Jest to psychologia kliniczna relacji
dziecka ze specjalnymi potrzebami i jego opiekunów oraz instytucji rehabilitujących.
10.2.2. Czynniki ryzyka i zaburzenia w rozwoju dzieci i młodzieży - znaczenie czynników społeczno-kulturowych
Ze schematu przedstawionego na rycinie 10.2. wynika, że począwszy od okresu przedszkolnego dziecko staje się
uczestnikiem nie tylko rodzinnego środowiska. Jego rozwój, zdrowie i patologia są od tego momentu warunkowane
interakcjami z rówieśnikami i osobami dorosłymi wypełniającymi różne role w procesie socjalizacji i edukacji.
W okresie szkolnym ujawniają się nie tylko zaburzenia uczenia się, jakimi mogą być zaburzenia dysleksyjne i inne
trudności szkolne, ale także te zaburzenia, które wynikają z rozwiązywania kryzysu „produktywność vs. poczucie
niższości". W tym okresie szczególną rolę odgrywa dla dziecka ucznia zachowanie nauczyciela, który dostarcza
informacji zwrotnych o tym, w jakim obszarze działania uczeń wykazuje uzdolnienia i kompetencje. Nauczyciele i
szkoła jako siedlisko działania, instytucja edukująca i wspomagająca rozwój dziecka, stwarzają okazję do bycia
produktywnym i kompetentnym w rolach i działaniu. Dzięki temu umacnia się pozytywna samoocena i pozytywny
stosunek do aktywności produktywnej - do przyszłej pracy. Warunki szkolne, postępowanie nauczyciela i oceny
rówieśników mogą też być wielkim zagrożeniem w tym okresie dla poczucia wartości ucznia. To poczucie zagrożenia
jest najczęściej podstawą fobii szkolnej. Objawia się ona lękiem przed szkołą, unikaniem jej i często wiąże się z
zaburzeniami psychosomatycznymi, uniemożliwiającymi naukę w szkole. Fobia szkolna może także pośrednio wynikać
z wysokich wymagań stawianych dziecku przez rodziców; może ją także powodować sytuacja, gdy ich pozytywna
ocena dziecka ma charakter warunkowy i zależy od jego osiągnięć szkolnych. Tak więc zaburzenie w średnim okresie
szkolnym też nie jest problemem klinicznym, w którym trzeba się koncentrować tylko na uczniu, ale na
oddziaływaniach wzajemnych rodzice-uczeń-nauczyciel-koledzy.
Okres dorastania, to okres rozwiązywania kryzysu tożsamości. Negatywny biegun dla osiągnięcia poczucia
tożsamości - w zakresie identyfikacji z rolą płciową, subiektywnego poczucia odrębności, stałości i wewnętrznej
spójności - może przybierać bardzo różne rodzaje zaburzeń. W psychopatologii podkreśla się, że ten okres jest z natury
swojej okresem największego rozwojowego ryzyka. Przyczyną tego może być „rozwojowa konieczność"
eksperymentowania z różnymi rolami i ryzykownymi formami zachowań, jakie proponują dorośli i rówieśnicy. Dlatego
też, np. inicjacje seksualne i ryzykowne zachowania w tym zakresie mogą prowadzić do zagrożeń zdrowia i różnych
form patologii. Innym wielkim ryzykiem wynikającym z nacisków społecznych - reklamy i podkul tury młodzieżowej,
także przestępczego marginesu, są zachowania prowadzące do uzależnień - o czym piszę szerzej w rozdziale 13.
Trudności w rozwiązywaniu kryzysu tożsamości mogą także powodować przejęcie tożsamości negatywnej
przeciwstawiającej się normom ładu społecznego, co wiąże się z różnymi formami zachowań agresywnych,
stosowaniem grupowych aktów przemocy czy tworzeniem grup przestępczych. Okresy transformacji, dezorganizacji
struktur społecznych i zachwianie lub brak stabilnych wartości nasilają zaburzenia socjalizacji i zachowań społecznych
oraz wzrost patologii osobowości typu socjopatycznego.
Badania psychologów rozwoju człowieka (Brzezińska, 2000b), wyraźnie pokazały, że na zmiany rozwojowe (w
domyśle można przyjąć zaburzenia) okresu dorastania w największym stopniu - bardziej niż w innych fazach cyklu
życia - rzutują czynniki historyczne i makrospołeczne. Podobnego zdania są autorzy zajmujący się psychopatologią
okresu dorastania. Niemniej jednak, jak pokazano na rycinie 10.2., na pierwszym miejscu pod względem siły wpływu i
nacisku znajduje się grupa rówieśnicza i kultura oraz subkultura młodzieżowa.
W kryzysie dorastania młodzież odczuwa dyskomfort związany ze zmianami biologicznymi, zmiennością nastroju i
częstymi negatywnymi uczuciami: lęku, gniewu i smutku. Niekiedy towarzyszy temu poczucie chaosu, dezorientacji
lub rozczarowania. Młodzież odczuwa także dezorientację w stosunkach z innymi ludźmi, tymczasowość aktualnego
położenia życiowego i trudność określenia siebie oraz swojego miejsca w świecie. Oczekuje się od niej określenia w
zakresie płci, w sferze celów i wartości w odniesieniu do zadań edukacyjno-zawodowych. Ponadto w kryzysie
tożsamości odbijają się nie rozwiązane sprzeczności wcześniejszych kryzysów, zwłaszcza kryzysu autonomii z
wczesnego dzieciństwa. Na zaburzenia w rozwiązywaniu kryzysu dorastania rzutuje także postępowanie dorosłych, w
szczególności rodziców, którzy są adresatami młodzieżowych sprzeciwów i konfrontacji. Jednocześnie rodzice
nastolatków mogą stanowić ważne źródło oparcia, co wymaga jednak znacznego zaawansowania we własnym rozwoju
ze zdolnością do bezinteresownej troski i zdystansowanej więzi, wyrastającej z przekonania o wartości autonomii dla
rozwoju w okresie dorastania. Tymczasem rodzice nastolatków znajdują się najczęściej okresie kryzysu środka życia, o
czym piszemy niżej. Powoduje to koncentrację na bilansowaniu własnego życia, konfrontacji z przemijaniem,
przekwitaniem, śmiertelnością i często wiąże się z wysokim poziomem dyskomfortu. Jeżeli młodzież żyje w rodzinach
wielopokoleniowych, to dochodzi jeszcze problem opieki rodziców nad dziadkami. Wzajemnie nakładające się i
obciążające procesy rozwojowe kilku pokoleń nie ułatwiają młodzieży i dorosłym radzenia sobie z trudnościami.
Szczególnie trudne i urazujące są dla młodzieży doświadczenia destabilizacji życia rodzinnego, gdy np. rodzice
decydują się w tym czasie na rozwód.
Poważnym ryzykiem są zachowania problemowe, które przekraczają poziom tolerancji dorosłych, zwłaszcza
rodziców. Zachowania te mogą być sygnałem nie zaspokojonych potrzeb dziewczyny lub chłopca lub formą
eksperymentowania z sytuacjami ryzykownymi. Brak uwagi i rozumiejącej postawy rodziców i innych dorosłych może
spowodować, że przekształcą się w patologię. Problemowe zachowania młodzieży, reakcje depresyjne, niekiedy
powiązane z kryzysem suicydalnym, i inne formy autodestrukcji oraz inne formy patologii są w tym okresie wyjątkowo
częste. Niektóre źródła podają, że 10% populacji młodzieży (amerykańskiej) cierpi na różnego rodzaju zaburzenia,
które wymagają profesjonalnej pomocy.
Zwróćmy jeszcze uwagę na ten typ zaburzeń, który szczególnie wzrósł w ostatnich latach w Polsce, mianowicie na
zaburzenia odżywiania. Anoreksja została uznana za zaburzenie swoiste dla okresu dojrzewania. Jej maksymalne
nasilenie przypada na 18.-28. rok życia, a śmiertelność z powodu anoreksji dochodzi nawet do kilkudziesięciu procent.
Zaburzenie zaczyna się skrycie, od kontroli wagi, które to zachowanie powoduje następnie odmowę jedzenia, lęk przed
przytyciem i stopniowe wyniszczenie organizmu, z licznymi objawami somatycznymi. Towarzyszy temu zaburzenie
percepcji własnego ciała, poczucie braku wpływu na życie i wydarzenia, co może być związane z nie rozwiązanym
kryzysem wczesnej autonomii. Istnieje wiele koncepcji wyjaśniających etiopatogenezę anoreksji - podejście bio-
logiczne, psychodynamiczne, poznawczo-behawioralne, rodzinne i kulturowe. Przedstawiciele podejścia systemowego
(por. rozdział 6) uważają, że anorek-sja występuje w rodzinach o silnych więziach i tendencjach dośrodkowych, w
których utrudniona jest indywiduacja dorastających dzieci. Są to rodziny, w których małżonkowie, pozostając w
głęboko ukrywanym konflikcie, koncentrują się na zdrowiu dziecka. Dziewczyna przez swoje zachowania anorek-
tyczne przejmuje w sposób nieświadomy kontrolę nad rodzicami. Problem jedzenia u dorastającej osoby staje się w ten
sposób centralnym problemem w rodzinie i stabilizuje układ rodzinny, który był zagrożony. Te tendencje w rodzinie
wzmacnia jeszcze przekaz międzypokoleniowy, który obliguje do rezygnowania z własnych potrzeb, kierowania się
cudzym dobrem i wspólnym losem z nakazem, że „nikt nie może zostać sam".
Tendencje do ujawniania gotowości anorektycznej są też wzmacniane przez wzorce kulturowe, mody i reklamy
adresowane do ludzi młodych, w szczególności do dziewcząt i młodych kobiet. Rozwinięte formy anoreksji zagrażają
życiu i wyjątkowo trudno je leczyć; dlatego też badanie czynników ryzyka tego zaburzenia i odkrywanie gotowości
anorektycznej jest szczególnie ważne. Stwierdzono, że podwyższona gotowość do zachowań anorektycznych związana
jest: z uleganiem reklamie, takim stylem socjalizacji, w którym dominuje koncentracja na dziecku i korygowanie jego
postępowania, co wzbudza perfekcjonizm i zachowania rywalizacyjne. Zachowaniem problemowym o cechach
sygnalizacyjnych może być w tym wypadku: ograniczanie jedzenia, zbijanie wagi (mimo szczupłości), wzmożona
kontrola wyglądu, zachowania perfekcyjne, uleganie wpływom kultury masowej i silne emocje negatywne związane z
jedzeniem.
10.2.3. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie dorosłym
Zadanie rozwojowe wczesnej dorosłości i kryzysowe zjawiska tego okresu dotyczą przede wszystkim zdrowia i
zaburzeń w tworzeniu intymnych relacji. Zaburzenia w tym zakresie mają swoje źródło w nie rozwiązanym kryzysie
tożsamości i słabych strukturach ego.
Zaburzenia o charakterze trudności nawiązania bliskich relacji mogą wynikać z zaburzeń intrapsychicznych - z
osobowości narcystycznej lub bordeline.
Centralnym elementem tych zaburzeń jest brak rozwiniętej struktury Ja, lub jej wyjątkowa słabość, wynikająca z
wzrastania w patologicznych systemach przywiązania, o czym pisaliśmy już wyżej. Nie możemy w tym miejscu bliżej
zajmować się tymi formami patologii osobowości, pragniemy jedynie podkreślić, że właśnie okres wczesnej dorosłości,
wymagający podjęcia intymnych relacji z drugim człowiekiem, jest tym momentem, w którym dochodzi często do
dekompensacji tych zaburzeń. W związku z tym młody dorosły człowiek nie jest zdolny do nawiązania takich relacji.
Jeżeli nawet to czyni, są one wyjątkowo niestabilne i zaburzone. Jedną z form zaburzeń relacji mogą być związki o
cechach koluzji, tj. takiego związku, w którym partnerzy zamiast intymnych otwartych relacji wymuszają od siebie
wejście w takie role, które powodują zastępcze rozwiązywanie dziecięcych traum i konfliktów. Partner jest
spostrzegany jako ucieleśnienie brakujących lub stłumionych aspektów własnej tożsamości. Pragnienia, które partnerzy
przenoszą na siebie, stają się źródłem konfliktów. Partnerzy zamiast się rozwijać w związku, „stapiają się w jedno" lub
zaciekle zwalczają obiekt neurotycznej potrzeby w drugim człowieku. W takim związku trudno spodziewać się
przygotowania do rozwiązywania kryzysu generatywności, który wymaga cnoty przekraczania samego siebie, troski o
innych i wspólne dobro w pracy i działaniu społecznym.
W dorosłości może u wielu ludzi pojawiać się kryzys środka życia, który ma wiele wspólnego z kryzysem
dorastania nie tylko dlatego, że w wieku 45.-60. lat dorośli są na ogół rodzicami dorastającej młodzieży lub młodych
dorosłych opuszczających gniazdo rodzinne. Przełom środka życia cechuje się destabilizacją linii życiowej, poczuciem
napięcia, zmiany, wątpliwości, niekiedy zagubienia lub odczuciem presji dokonania zmian. Dorośli stają wówczas
przed problemami natury egzystencjalnej, bilansują życie i często zmieniają jego styl. Stają przed pytaniami, co
uczynili w życiu, co dali swoim bliskim, co stworzyli, co roztrwonili, co było ważne w życiu i co zostało z marzeń.
Restrukturacja poznawczo-emocjonalna odnosi się do czterech podstawowych konfliktów (spolaryzowanych
przeciwności). Polaryzacja „młody-stary" stawia przede wszystkim problem skończoności życia i pytanie o spuściznę,
jaką pozostawi się po sobie. Negatywne odpowiedzi na te pytania mogą powodować poczucie braku wartości i sensu, a
w konsekwencji stany depresyjne. Polaryzacja „destrukcja-twórczość" jest szczególnie powiązana z życiem rodzinnym,
gdyż realizacja osobistych celów może powodować konflikty, agresję, a świadomość tej destrukcji powoduje poczucie
winy. Trudność rozwiązania tego konfliktu wyraźnie rzutuje na konflikt międzypokoleniowy. Polaryzacja „męskość-
kobiecość" powoduje nowe określenia udziału w życiu cech męskich i żeńskich. Na ogół wówczas toleruje się
posiadanie cech płci przeciwnej. Kobiety rozwijają swój potencjał cech męskich w obszarze życia zawodowego,
mężczyźni natomiast dzięki cechom kobiecym lepiej pełnią role mentorów i opiekunów, w szczególności w rolach
dziadków i mistrzów w zawodzie. Polaryzacja „przywiązanie-separacja" wymaga znalezienia nowej równowagi w
pożyciu małżeńskim, w związkach między rodzicami i dziećmi w dwóch pokoleniach.
W wyniku reintegracji tych sprzeczności dorosły, rozwijając się, tworzy nową strukturę życia. Trudności w radzeniu
sobie z wymaganiami tego przełomu mogą spowodować upadek starej struktury życia i poczucie porażki, zwłaszcza
gdy bilans jest negatywny, gdy brak satysfakcji z dzieci, pracy i małżeństwa. Przy niedojrzałej osobowości dochodzi do
rozbicia linii życia i wielu nieracjonalnych działań, takich jak próby odzyskania ze wszelką cenę młodości, liczne
przelotne związki erotyczne, nagłe zmiany w życiu zawodowym lub też wycofanie i rozpacz. Ten typ niekorzystnego
rozwiązywania kryzysu cechuje zdaniem Olesia „wiecznych chłopców", którzy nie mogą być oparciem dla swoich
dorastających synów i często są przyczyną konfliktów małżeńskich. Zagrożeniem dla kobiet w tym wieku jest przeży-
wanie syndromu „pustego gniazda", co może powodować nie tylko depresyjny nastrój, w szczególności u matki
dorosłych dzieci, ale także tendencje do zatrzymania przy sobie młodych dorosłych.
Kryzys środka życia sam w sobie nie jest oczywiście patologią, ale zespołem sprzeczności, wyzwań i przemian,
które stanowią zarówno szansę na rozwój, jak i wysokie ryzyko patologii.
W okresach przejściowych pojawia się też zwykle więcej krytycznych wydarzeń typu straty i zagrożeń.
Nagromadzenie trudności może więc powodować różne rodzaje dekompensacji, głębszej reakcji kryzysowej czy też
nawrót wcześniej stwierdzanych zaburzeń, nawet w formie zespołów klinicznych, lękowych, depresyjnych czy
uzależnień.
10.2.4. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie senioralnym u ludzi starych
Problematyka ludzi starych staje się we współczesnej cywilizacji niezwykle aktualna i bardzo trudna. Minęły czasy,
w których seniorzy posiadali wysoką i wyróżnioną pozycję. Ceniono ich doświadczenie i mądrość w rodzinach,
społecznościach, krajach czy kulturach. Pragmatyczna kultura Zachodu, w której dominują wartości związane z
produkcją dóbr materialnych, informatycznych itp. spowodowała, że coraz dłużej żyjący ludzie starzy znaleźli się na
marginesie życia społecznego. Coraz bardziej starzejące się społeczeństwa stają więc przed poważnym problemem, jak
zapobiec negatywnym stronom tych cywilizacyjnych przemian, zarówno w wymiarze indywidualnym każdego seniora,
jak i w wymiarze społecznym funkcjonowania rodziny, społeczeństwa i instytucji. W roku 1991 ONZ i Światowa
Organizacja Zdrowia proklamowały rezolucję, którą ocenia się jako globalną konstytucję człowieka starego mającą mu
zapewnić prawo do godnej, bezpiecznej, aktywnej i niezależnej egzystencji.
W wieku senioralnym nakładają się na siebie i nasilają różne czynniki zagrażające zdrowiu jednostki i grup.
Prawdopodobnie z równą siłą działają czynniki inwolucji biologicznych struktur i funkcji, czynniki psychologiczne,
czynniki społeczne i ekologiczne.
Już od 50.-60. roku życia pojawiają się poważne sygnały zakłóceń zdrowia, które z czasem przybierają postać
przewlekłą, w szczególności wówczas, gdy człowiek nie wprowadzał do stylu życia wartości zdrowotnych. W wieku
senioralnym konieczna jest reorientacja ról, interwencja społeczna rodziny i instytucji zdrowotnych oraz wsparcie
społeczne.
Starzejący się człowiek traci najbardziej podstawowe sprawności poznawcze. Pogarsza się słuch i widzenie. Także
sprawność motoryczna znacznie się obniża, co wpływa wyraźnie na poziom codziennego bezpieczeństwa i stwarza
ryzyko wypadków. Ponadto starzy ludzie cierpią na przewlekłe choroby somatyczne i czasem na zaburzenia związane z
degeneracyjnymi zmianami OUN. Gdy zaburzenie i uszkodzenie struktur mózgowych narasta, pojawiają się zespoły
psychoorganiczne z różnym nasileniem zaburzeń w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym i społecznym.
Rozpowszechnienie się konsekwencji psychicznych chorób degeneracyjnych spowodowało konieczność
zorganizowania nowoczesnej opieki dla tych chorych (oddziały dzienne, czasowe pobyty, profesjonalne wizyty w
domu, nowoczesne formy opieki społecznej itp.). Do najnowszych należą grupy wsparcia dla rodzin opiekujących się
starymi rodzicami chorymi na Alzheimera, Parkinsona i inne zaburzenia. Nowoczesna opieka neuropsychologiczna
oferuje także pomoc grupową dla tych chorych i ich rodzin.
Warto wiedzieć, że w populacji ludzi starych - jak pokazują statystyki wysoko rozwiniętych krajów - 40%, to osoby
z głębokim i umiarkowanym upośledzeniem sprawności psychofizycznej i społecznej. Ludzie ci wymagają różnych
form systemowej pomocy.
Zagrożenia zdrowia uwarunkowane są także czynnikami intrapsychicznymi, wynikającymi z kryzysu rodzącego się
z konfliktów między integracją a rozpaczą. Zadaniem rozwojowym wieku senioralnego jest bowiem przepracowanie
swojego stosunku do śmierci, dokonanie bilansu życiowego i zaakceptowanie pozytywnych dokonań w jednych
dziedzinach oraz braku sukcesów w innych. Ta faza życia wymaga także radzenia sobie z przejściem na emeryturę,
wypadaniem z różnych ról społecznych i podjęciem nowych zadań. Ważne jest także utrzymanie zainteresowania
światem, bycie aktywnym umysłowo i społecznie, mimo rosnących ograniczeń fizycznych i społecznych. Często
dochodzi do tego także radzenie sobie ze stratą osób bliskich, najczęściej małżonków. Osoby, które radzą sobie z tymi
zadaniami, zyskują cnotę, zwaną mądrością. Opiera się ona na integracji doświadczeń, akceptacji życia, przewadze
pozytywnego bilansu, co daje w efekcie poczucie głębokiej, spokojnej satysfakcji życiowej. Mądrość ludzi starych - ich
inteligencja „skrystalizowana" wynika z bogactwa doświadczeń, refleksyjnej wiedzy i zdolności do wielostronnego
ujmowania spraw. Podtrzymywanie refleksyjności i otwartości poznawczej, to według Langer jeden z najlepszych
sposobów na utrzymanie zdrowia ludzi starych, nawet wówczas, gdy zmuszeni są żyć w warunkach domów pomocy
społecznej.
Stwierdzono jednak także, iż o poziomie zdrowia ludzi starych decydują w najwyższym stopniu czynniki społeczne.
To właśnie w tej grupie wiekowej wsparcie społeczne ma jednoznacznie pozytywny charakter, a świadomość jego
dostępności w wysokim stopniu wpływa na poziom zdrowia ludzi starych i radzenia sobie z wymaganiami życia. Także
inne badania w zakresie psychologii starzenia się wykazują, jak ważne dla pozytywnego bilansu i zadowolenia z życia
ludzi starych jest to, w jakich warunkach żyją i w jakim stopniu utrzymują więzi społeczne jako osoby znaczące.
Rozwój i zdrowie psychiczne w wieku senioralnym mogą w znaczący sposób wspomagać coraz lepiej rozwijające się w
skali europejskiej różne formy samoorganizacji i wzajemnej pomocy w populacji seniorów. Przy istniejących
tendencjach cywilizacyjnych powodujących marginalizowanie ludzi starych, trudnościach w zabezpieczeniu im
właściwej pomocy i ochrony (także ze względów finansowych) - właśnie te formy są rozwiązaniami przyszłościowymi.
Towarzystwo promocji starszej generacji bada przede wszystkim, jakie są najpilniejsze potrzeby ludzi starych i do tych
potrzeb dostraja swoje działanie. W sytuacji zagrożenia bezpieczeństwa wskutek napadów na osoby starsze, włamań do
mieszkań, okradania itp. grupy samopomocy organizują sieć ostrzegania, poradnictwa i wzajemnego monitorowania
sytuacji. Ten typ nowoczesnej samoorganizacji może też liczyć na finansowe wsparcie samorządów i fundacji.
Dla oceny psychologicznego dobrostanu ludzi starych prawdopodobnie najistotniejsze są procesy bilansowania
życia, które polegają na refleksji nad życiem, oceną tego, co było wartościowe, a co nie miało wartości, oceną własnego
wkładu w życie innych i stopnia realizacji ważnych celów osobistych, rodzinnych i ogólnospołecznych. Procesy
bilansowania podejmowane są w różnych okresach (np. w kryzysie środka życia), jednakże dopiero po przejściu na
emeryturę bilans ten ma charakter całościowy. W toku bilansowania ocenia się różne okresy życia i różne sfery
działania. Wyniki tej całościowej refleksji nad życiem mogą być jednoznacznie pozytywne, jednoznacznie negatywne
lub niejednoznaczne. W badaniach Susułowskiej obejmujących ludzi w wieku 60-87 lat z różnym wykształceniem i
reprezentujących różne warstwy społeczne stwierdzono równy udział badanych we wszystkich kategoriach
bilansowania. Pozytywny bilans życiowy stwierdzono u 30% badanych; osoby te były zadowolone z całego swojego
życia, uważały, że miało ono sens i gdyby mogły je jeszcze raz przeżyć w zasadzie nic by nie zmieniły. Osoby z
negatywnym bilansem życiowym (32%) stwierdziły, że zmarnowały i przegrały swoje życie i gdyby mogły je jeszcze
raz przeżyć, żyłyby zupełnie inaczej (op. cit., s. 316). Niejednoznaczny bilans życiowy polegał na tym, że osoby (38%)
nie potrafiły stwierdzić, czy ich życie było udane i sensowne, czy też nie, wahały się co do oceny. Niektóre rzeczy by
zmieniły, ale inne nie. W takich sytuacjach zagubienia i wątpliwości można w rozmowie z ludźmi starymi pomóc im
(tzw. terapią wspomnień), wydobyć te wartości i pozytywy, które wzmocnią częściowe bilanse pozytywne, co summa
summarum da pozytywną ocenę całego życia. Czynnikiem warunkującym w najwyższym stopniu pozytywny bilans jest
udane życie rodzinne, zadowolenie z osiągnięć rozwojowych dzieci, ich rodzin i wnuków. Dla mężczyzn i samotnych
kobiet bilans życiowy był w istotnym stopniu związany z osiągnięciami zawodowymi. Globalny bilans życia
wszystkich badanych związany jest z aktualną sytuacją życiową ludzi starych. Pozytywny bilans stwierdzano u tych,
którzy starzeją się wspólnie z partnerem życiowym i którzy posiadają dobre relacje z dorosłymi dziećmi i rodziną
dalszą. Zdecydowanie negatywny bilans życiowy przeżywają ludzie, którzy na starość żyją w warunkach
instytucjonalnych, z dala od rodziny. Gdy seniorzy cierpią na liczne przewlekłe choroby i obniżenie sprawności i są
pozbawieni bliskich osób, nawet obiektywne osiągnięcia i sukcesy życiowe nie są doceniane i nie wpływają na
zadowolenie życiowe. Brak dobrych relacji z bliskimi osobami i brak godnych warunków życia, zapewniających
samodzielność, aktywność i godność może być powodem negatywnego bilansowania życia, a co za tym idzie
powodować poczucie opuszczenia, samotności i rozpaczy. Tak więc można przypuszczać, iż rozwiązanie ostatniego
życiowego kryzysu rozwojowego jest w znacznym stopniu modyfikowane czynnikami psychospołecznymi. We
wszystkich badaniach podkreśla się, że kluczowe znaczenie dla profilaktyki gerontologicznej ma tworzenie właściwych
warunków do zadowolenia z życia, a to oznacza pomoc ludziom starym, aby mogli być aktywni, samodzielni na miarę
swoich możliwości, mieć poczucie bezpieczeństwa i więzi z ludźmi oraz światem, mieć poczucie godności. Wynika
więc z tego, że warunki życia ludzi starych są podstawą dla ich poczucia jakości życia i dobrostanu. Udział w tworzeniu
ludziom starym środowiska dostosowanego do ich zadań rozwojowych - bogatego w specyficzne dla nich zasoby -jest
także powinnością psychologów zaangażowanych w pomoc seniorom lub pełniących rolę konsultantów grup
samopomocy, jakie tworzą ludzie starzy w społecznościach lokalnych.
Szczególną uwagę należy zwrócić na kształtowanie środowiska pensjonatów dla ludzi starych czy domów seniora.
Zmiany psychologiczne w okresie zaawansowanej starości: zaburzenia pamięci, myślenia oraz symptomy zaburzeń
emocjonalnych jak: drażliwość, labilność emocjonalna, sztywność, zaleganie emocji, podejrzliwość i wiele innych
symptomów czynią opiekę świadczoną tym ludziom niekiedy bardzo trudną. To powoduje, że rodzina odczuwa brak
kompetencji do opiekowania się ludźmi starymi i potrzebuje w tym względzie wsparcia, często też zastąpienia w
czynnościach opiekuńczych przez siły fachowe. Specyfika zaburzeń psychicznych ludzi starych sprawia też, że wobec
seniorów niezwykle szybko ujawniają się w warunkach opieki instytucjonalnej cechy instytucji totalnej, takie jak:
etykietowanie, pozbawianie indywidualności, godności, uprzedmiotawianie. Raz rozpoczęty proces powoduje, że
zespół błędnej adaptacji do instytucji totalnej szybko się rozwija. Cierpią z tego powodu nie tylko pensjonariusze, ale
także personel domów pomocy społecznej, gdyż depersonalizujący sposób sprawowania „opieki" zmienia także ich
osobowość i sprawia, że pojawić się mogą różne patologiczne zachowania społeczne, aż do przemocy włącznie.
Dlatego też sądzimy, że specyficzna, profesjonalna pomoc potrzebna jest nie tylko ludziom pracującym w ośrodkach
interwencji kryzysowej, w ratownictwie, w opiece paliatywnej, ale też w opiece gerontologicznej.
Szczególnym problemem klinicznym wieku senioralnego są też zaburzenia emocjonalne. W związku z osłabieniem
dynamiki życiowej, wszystkie uczucia stają się słabsze i mniej intensywne. Nie dotyczy to jednak poczucia niepokoju i
lęku. Te uczucia wzmagają się wraz z wiekiem. Związane są z zagrożeniem materialnym ich egzystencji, z
zagrożeniami biologicznymi, utratą sprawności, wysokim ryzykiem chorób, przy jednoczesnej niesprawnej opiece
zdrowotnej. Ogólny wzrost zagrożenia w środowisku, społecznościach i w skali całego świata silnie odbija się na
poziomie lęku i strachu u ludzi starych. W okresie preterminalnym i terminalnym kluczową rolę odgrywa lęk przed
śmiercią, najbardziej korzystną rolę odgrywa więc w tych sytuacjach wsparcie emocjonalne i towarzyszenie osobom
starym z dużym nasileniem niepokoju oraz pomoc w pozytywnym bilansowaniu życia, co zmniejsza lęk. Szczególnie
ważna jest więź z bliskimi osobami oraz wsparcie duchowe udzielane przez duszpasterzy lub specjalnie
przygotowanych wolontariuszy.
Tak więc w okresie senioralnym pomoc psychologiczna niekiedy bardzo się upodabnia do opieki paliatywnej.
Podsumowując ten rozdział pragnę jeszcze raz zwrócić uwagę, że naszkicowane w nim podejście stanowi
rzutowanie psychologii klinicznej w przyszłość. Sądzę, że już na początku poznawania tej dziedziny warto wiedzieć, że
można wybrać też taką ścieżkę przygotowywania się do zawodu psychologa klinicznego. W rozwojowo-społecznym
podejściu pierwszoplanowego znaczenia nabierają zadania profilaktyczne psychologa klinicznego. Dlatego też każdy z
podpunktów w rozdziale zawiera sformułowanie „ryzyko zaburzeń".
Do analizy zaburzeń w poszczególnych fazach cyklu życia człowieka wybrałam takie, które właśnie wynikają z
rozwojowego ryzyka zaburzeń i dlatego uznałam, że mogą one być reprezentatywne dla danego okresu życia.
Opracowanie psychologii klinicznej omawiającej w sposób wyczerpujący wszystkie najważniejsze zaburzenia w
różnych okresach rozwojowych, to zadanie na przyszłość.
ROZDZIAŁ 11
PSYCHOLOGIA ZDROWIA I CHOROBY
11.1. ŹRÓDŁA POWSTANIA PSYCHOLOGII ZDROWIA I JEJ STATUS
Psychologia zdrowia powstała w wyniku współdziałania różnych czynników: cywilizacyjnych przemian w zakresie
zjawisk zdrowia i choroby oraz opieki zdrowotnej, intensywnych badań w ramach dziedzin interdyscyplinarnych
dotyczących zdrowia, zwłaszcza badań na pograniczu nauk medycznych i społecznych. Ważną rolę odegrał też poziom
zaawansowania badań naukowych w niektórych dziedzinach samej psychologii - psychologii stresu, psychosomatyki i
psychologii społecznego uczenia się.
Formalne powstanie psychologii zdrowia wiąże się z ustanowieniem w 1979 roku w ramach Amerykańskiego
Towarzystwa Psychologicznego Sekcji 38, nazwanej Sekcją Psychologii Zdrowia.





Przyjęło się, iż w psychologii zdrowia podlegają integracji osiągnięcia psychologów w ramach medycyny
psychosomatycznej, medycyny behawioralnej i psychologii medycznej.
Twórcami medycyny psychosomatycznej byli psychiatrzy, którzy analizowali udział czynników psychicznych w
powstawaniu chorób psychosomatycznych. W ramach tego nurtu powstały kluczowe pojęcia, takie jak: konwersja,
mechanizmy ucieczki w chorobę, psychosomatyczne wzorce dynamiczne, mechanizmy somatycznej reakcji swoistej.
Uznano wówczas, że istnieją choroby psychosomatyczne, w których powstawaniu kluczową rolę odgrywa czynnik
psychologiczny i że każdą chorobę można w pewnym sensie uznać za psychosomatyczną, gdyż w każdym z nich
występują czynniki psychiczne. Medycyna psychosomatyczna wniosła ważny wkład w rozumienie zależności między
psychika a ciałem. Współczesna psychosomatyka, choć odrzuca klasyczne podejście psychoanalityczne i pojęcie nerwic
narządowych, wiele czerpie z osiągnięć tego kierunku w zakresie roli osobowości w etiologii chorób somatycznych,
roli doświadczeń życiowych i wzorów socjalizacyjnych, a więc w pewnym sensie kontynuuje badania w tym zakresie.
Medycyna behawioralna jest natomiast dziedziną interdyscyplinarną, w ramach której współpracują przedstawiciele
różnych dziedzin medycyny fizjologii, epidemiologii, i nauk społecznych (psychologia, socjologia), antropologii, prawa
i ekonomii; celem ich jest badanie znaczenia czynników behawioralnych i nauk behawioralnych w wyjaśnianiu
przyczyn chorób, ich ryzyka, przebiegu i sposobów leczenia. Generalnie medycynie behawioralnej zawdzięczamy
wkład nauki o zachowaniu do wiedzy o zdrowiu i chorobie. Ta dziedzina interdyscyplinarna nie koncentrowała się na
przyczynach, ale na działaniu, na modyfikacji zachowania i zapobieganiu chorobom cywilizacyjnym przez zmianę stylu
życia. Osiągnięcia psychologów działających w tym nurcie znalazły swoją kontynuację w psychologii zdrowia, w
nurcie zwanym zdrowie behawioralne.
Właściwą prekursorką psychologii zdrowia była jednak - zwłaszcza w Polsce - psychologia lekarska i medyczna,
która nawiązywała do osiągnięć obu dziedzin, ale miała wyraźnie jednolity naukowo charakter, tj. była dziedziną
psychologii. Obejmowała ona badania i praktykę dotyczącą psychologicznych problemów człowieka chorego. W ra-
mach tej dziedziny powstawały koncepcje wyjaśniające zależności psychosomatyczne i somatopsychologiczne.
Omawiano i wyjaśniano reakcje emocjonalne człowieka na chorobę, wpływ choroby na funkcjonowanie poznawcze
człowieka. W tym nurcie powstały też pierwsze teorie obrazu choroby, koncepcji choroby i zachowań zdrowotnych,
które można znakomicie wykorzystać do tworzenia wiedzy o przekonaniach zdrowotnych. Przedmiotem badań w tej
dziedzinie była także sytuacja psychologiczna człowieka chorego, jako szczególny rodzaj sytuacji trudnej - stresowej.
Opisano w tym nurcie także problemy reakcji pacjenta na leczenie, informowanie i kontakt z lekarzem. Ta
kompleksowa wiedza była podstawą dobrego programowania praktyki psychologicznej, diagnostycznej, terapeutycznej,
rehabilitacyjnej i profilaktycznej.
Cała ta wiedza i znakomite osiągnięcia wchodzą naturalnie w skład psychologii zdrowia.
Podsumowując można stwierdzić, że w powstaniu psychologii zdrowia miały swój udział następujące czynniki:
• poziom zaawansowania badań psychologicznych w obszarach dotyczących problematyki zdrowia i choroby;
• potrzeby nauk medycznych w sferze rehumanizacji, uspołecznienia i wzmocnienia orientacji prozdrowotnej;
• kryzys w ramach opieki zdrowotnej - wskazanie, że medycyna naprawcza nie jest w stanie zmniejszyć narastającej
przepaści między zagrożeniem dla zdrowia, potrzebami zdrowotnymi i działaniem różnych służb opieki zdrowotnej;
• narastanie nowego typu chorób przewlekłych (cywilizacyjnych), w których styl życia ludzi odgrywa kluczową
rolę.
11.1.1. Pojęcie psychologii zdrowia, jej zadania teoretyczne i praktyczne
Psychologię zdrowia można w ślad za twórcami tej dziedziny Josephem Matarazzo i Shelley Taylor zdefiniować
jako: „(...) edukacyjny, naukowy i profesjonalny wkład psychologii jako dyscypliny do promocji i ochrony zdrowia,
zapobiegania i leczenia chorób, rozpoznawania etiologii i korelatów zdrowia, choroby i dysfunkcji, w poprawę opieki
zdrowotnej i do polityki zdrowotnej".
Z definicji tej nie wynika, aby psychologia zdrowia miała być odrębną dziedziną. Taki pogląd wyraził w swoich
wczesnych pracach J. Matarazzo (op. cit.), dla którego nie ma odrębnych dziedzin psychologii stosowanej, jest tylko
rozmaitość zastosowania psychologii do różnych obszarów życia i praktyki. W cytowanej definicji został więc tylko
określony obszar psychologii zdrowia i jej zadania, bez określenia, jaki jest jej przedmiot. Shelley Taylor choć
przyjmuje tę definicję uważa, jak już wspominaliśmy, że psychologia zdrowia jest samodzielną dziedziną badań
podstawowych, stosowanych i praktycznych działań. Jeden z głównych reprezentantów psychologii zdrowia, Raif
Schwarzer, akcentuje w swojej definicji psychologii zdrowia wkład naukowy psychologii do promocji i ochrony
zdrowia, zapobiegania i leczenia chorób, określania ryzykownych stylów życia, rozpoznawania etiologii zdrowia i
choroby oraz doskonalenia opieki zdrowotnej. Weinman kładzie natomiast nacisk na behawioralny aspekt, gdyż uważa,
że psychologia zdrowia zajmuje się zachowaniem człowieka w kontekście zdrowia i choroby. Sądzę, że wszystkie te
ujęcia są niepełne i dlatego uważam, iż można już w tej chwili określić psychologię zdrowia jako dziedzinę albo
subdyscyplinę badań i praktyki, która ma wyodrębniony zarówno swój obszar, jak i przedmiot badań i praktyki. Jest
dziedziną badań i praktyki zajmującą się psychologicznymi koncepcjami zdrowia i choroby, psychologicznymi
aspektami etiologii, zdrowia i choroby, wyjaśnianiem mechanizmów osiągania i załamania zdrowia; tworzy podstawy
dla promocji zdrowia i jego ochrony, zapobiegania chorobom oraz optymalizacji opieki zdrowotnej.
Podstawowy obszar wiedzy dla tej dziedziny, to koncepcje i modele zdrowia i choroby oraz takie pojęcia pokrewne,
jak: jakość życia, dobrostan, normalność i wszystkie pozytywne koncepcje zdrowia. Psychologia zdrowia dopracowała
się także koncepcji genezy zdrowia i zasobów zdrowotnych (salutogeneza i uogólnione zasoby odpornościowe)
rozumianych jako właściwości człowieka i jego środowiska, zwanego też polem życiowym. Koncepcje zdrowia,
zachowań zdrowotnych i przekonań zdrowotnych, to następne ważne dziedziny teorii i badań w psychologii zdrowia.
W tworzeniu psychologicznych koncepcji zdrowia i choroby używa się pojęć dymensjonalnych i systemowych, a
preferowane modele to model holistyczno-funkcjonalny i socjoekologiczny zdrowia. Te modele stały się także częścią
współczesnej psychologii klinicznej, co przedstawiono w rozdziałach 2, 3 i 4. Odrębnym obszarem wiedzy jest
psychologia stresu życiowego i radzenia sobie. Na „paradygmacie stresu" zbudowany jest model salutogenetyczny,
wiedza o czynnikach ryzyka i etiologii chorób psychosomatycznych oraz wiedza o funkcjonowaniu człowieka w
sytuacji stresu choroby.
W psychologii zdrowia wiele studiów i badań prowadzi się nad zachowaniami zdrowotnymi, ich pojęciem,
rodzajami, kształtowaniem się zachowań zdrowotnych oraz czynnikami i mechanizmami wyjaśniającymi powstawanie
zachowań zdrowotnych i prozdrowotnego lub antyzdrowotnego stylu życia. W tej tematyce szczególnie wiele miejsca
zajmują koncepcje przekonań zdrowotnych i celowych, planowanych zachowań oraz potocznej wiedzy o zdrowiu.
Tworzy się także bogata już wiedza o podstawach psychologicznych dla promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i
zapobiegania patologii, ze szczególnym uwzględnieniem psychologicznych koncepcji ryzyka i percepcji ryzyka. W ten
sposób dawne dziedziny badań i praktyki, jakimi są zaburzenia psychosomatyczne i działania profilaktyczne uzyskują
całkowicie nowe podstawy teoretyczne.
Praktyka psychologiczna w tym obszarze jest częściowo podobna do zadań praktycznych w psychologii klinicznej.
Polega na:
• diagnozie zdrowia i jego zagrożenia w odniesieniu do jednostki, grupy i instytucji oraz środowiska (poziomu
zdrowotności pola życiowego);
• promocji zdrowia, poradnictwie prozdrowotnym i edukacji zdrowotnej, poszerzeniu świadomości zdrowia
(potencjałów zdrowia i czynników ryzyka);
• tworzeniu i realizowaniu programów prewencyjnych, nastawionych na obniżenie ryzyka chorób
psychosomatycznych, cywilizacyjnych (układu krążenia, onkologicznych, wypadkowości i zaburzeń psychicznych);
• psychologicznego oddziaływania na systemy opieki zdrowotnej w celu ich optymalizacji;
• terapii zaburzeń i modyfikacji antyzdrowotnych zachowań i ryzykownych, antyzdrowotnych stylów życia.
Jak więc z powyższego wynika zarówno zadania teoretyczne, jak i praktyczne są inne, zwłaszcza co do treści, od
działań pomocnych, jakie przewiduje się w psychologii klinicznej. Formalnie są one jednak także podobne
• pomoc polega w obu dziedzinach na promocji zdrowia, prewencji, terapii i poradnictwie, a działanie to powinno
być poprzedzone odpowiednią diagnozą. Dotychczas w psychologii zdrowia wydaje się dominować społeczny model
praktyki, stosunkowo niewiele jest poradni zdrowia, w których pracuje się z indywidualnym klientem i ośrodków
świadczących usługi psycho-edukacyjne nastawione na problemy zdrowotne. Te funkcje pełnią najczęściej terapeuci i
specjaliści pracujący w ośrodkach doradczych.
11.2. PODSTAWOWE DZIEDZINY BADAŃ W PSYCHOLOGII ZDROWIA
Chcemy w tym miejscu zasygnalizować te obszary badań i istniejącej już wiedzy, które mogliby wykorzystać w
swojej praktyce psychologowie stający przed zadaniem ochrony i promocji zdrowia oraz pomocy człowiekowi choremu
somatycznie. Wiedza ta ma bardzo różny status. Są to bardzo ogólne modele, węższe koncepcje pochodzące z
podstawowych dziedzin psychologu
• jak poznawcze koncepcje człowieka, strategie radzenia sobie ze stresem, fazy zmiany zachowań i osobowości pod
wpływem oddziaływań profesjonalnych, i uogólnione wyniki badań empirycznych. Znaczna część tej wiedzy (np.
psychologia stresu) jest powszechnie stosowana przez psychologów różnych specjalności, część jest wspólna dla
psychologii klinicznej i psychologii zdrowia, część tej wiedzy powstała wyraźnie w nurcie badań psychologii zdrowia,
psychoprofilaktyki i psychologii medycznej. Krótki przegląd tych badań zaczniemy od wiedzy rozwijanej głównie w
ramach psychologii zdrowia.
11.2.1. Zachowania zdrowotne
Można by zaryzykować stwierdzenie, że wiedza o zachowaniach i przekonaniach zdrowotnych jest najbardziej
specyficzna dla psychologii zdrowia. Nawiązujemy jednak w niej do bardzo ogólnych koncepcji psychologicznych.
Wygenerowanie tej wiedzy wymagało wielu prac reinterpretacyjnych i nowych badań empirycznych. W efekcie
uznano, że zachowania zdrowotne są to: :
„(...) reaktywne, nawykowe i/lub celowe formy aktywności człowieka, które pozostają - na gruncie wiedzy
obiektywnej o zdrowiu i subiektywnego przekonania - w istotnym wzajemnym związku ze zdrowiem".
W definicji tej podkreśliłam, iż zachowania zdrowotne są związane z wiedzą obiektywną o zdrowiu i
subiektywnymi przekonaniami, a te często wynikają z potocznych koncepcji zdrowia. Na te bardzo ważne zależności
zwrócę uwagę w kolejnym podpunkcie. W toku analiz stwierdzono, że zachowania zdrowotne mogą sprzyjać
rozwojowi i ochronie zdrowia, ale mogą też być antyzdrowotne. Ta klasyfikacja jest podstawowa, gdyż niektórzy
badacze do zachowań zdrowotnych zaliczają tylko prozdrowotne. Sądzę jednak, że jest to bezzasadne zawężenie pola
badań. Podział ten ma bowiem bardzo ważne konsekwencje praktyczne, np. jak zachęcić człowieka do wprowadzenia
do swojego stylu życia zachowań sprzyjających utrzymaniu dobrej kondycji psychofizycznej, lub też jak pomóc innemu
człowiekowi w odzwyczajeniu się od palenia papierosów, czyli jak przekształcać zachowania antyzdrowotne (związane
z uzależnieniem - tu związek z psychologią kliniczną) w zachowania prozdrowotne. W każdym z tych przypadków -jak
pokazały badania empiryczne - potrzebne są zupełnie odmienne strategie działania. Z przytoczonej powyżej definicji
wynika, że zachowania pro-i antyzdrowotne mogą mieć postać nawyków i celowych czynności.
Nawyki powstają w procesie pierwotnej i wtórnej socjalizacji, są wynikiem wpływu społecznego. Są to też stabilne,
często mocno utrwalone wzory zachowań zautomatyzowanych (mycie rąk, zębów, higiena ciała, ubioru, pomieszczeń
itp.). Z punktu widzenia ochrony zdrowia dobrze jest, gdy nawyki mają charakter prozdrowotny, trudna sytuacja
powstaje wówczas, gdy np. nawyki żywieniowe, spędzania wolnego czasu są zdecydowanie antyzdrowotne i należą do
grupy znaczących czynników ryzyka niektórych chorób (otyłości, chorób układu krążenia, cukrzycy itp.).
Celowe, intencjonalne czynności zdrowotne są wybierane lub kreowane przez człowieka. Są to czynności
świadome, kontrolowane przez podmiot, a skutki tych czynności można przewidzieć i ocenić własną skuteczność w
realizowaniu celów zdrowotnych. Tej kategorii zachowań związanych ze zdrowiem poświęcono w psychologii zdrowia
wiele badań, w konsekwencji powstała pokaźna, nowoczesna wiedza, którą można stosować w promocji zdrowia i jego
ochronie. Czynności zdrowotne wprowadza człowiek sam, nie mogą one - i nie powinny - być konsekwencją wpływu
społecznego i zdrowotnej reklamy. U ich podłoża znajduje się wolny wybór i to co nazwano dojrzałym zamiarem
zmiany zachowania. Celowe czynności zdrowotne powstają u ludzi w toku indywidualnego rozwoju, autokreacji stylu
życia, ale mogą być także konsekwencją wydarzeń życiowych, wymagających wprowadzenia zmian w życiu i sposobie
postępowania.
O zachowaniach prozdrowotnych pisano w ramach psychologii medycznej, gdy analizowano zachowania człowieka
wobec własnej choroby i podczas leczenia.
Wynika z tego, że możemy wyróżnić zachowania zdrowotne w sytuacji zdrowia i choroby oraz wówczas, gdy
pełnimy rolę pacjenta. Dzięki tym wyróżnionym kryteriom uporządkowano zachowania zdrowotne uwzględniając wiele
możliwości. Przedstawiono to zbiorczo w poniższej tabeli.
Tabela 11.1. Podział zachowań zdrowotnych
Kryteri
a podziału

Rodzaje zachowań zdrowotnych - przykłady

pozio
m or-
ganizacji
zachowań;
poziom
świado-
mości

nawyki:
stabilne, zau-
tomatyzowane,
niski poziom
świadomości

(+) codzienna
higiena;
sprzątanie
pomieszczeń (+-)
tradycje biesiado-
wania (-) praca
bez śniadania,
przesiadywanie
przed TV itp.

celowe
czynności
dobrowolne,
plastyczne, kont-
rolowane,
przewidywany
cel poczucie
własnej
skuteczności

(+) program
ćwiczeń
usprawniających;
przygotowanie do
snu; utrzy-
mywanie kontak-
tów z rodziną;
świadome kulty-
wowanie dobrych
tradycji, odzwy-
czajanie się od
palenia papiero-
sów itp.

stosun
ek do „+"
„-"

zachowania
prozdrowotne
rozwijające
zdrowie,
ochraniające, za-
pobiegające cho-
robie, przywraca-
jące zdrowie

gimnastyka,
spożywanie
owoców i
warzyw, aktywny
wypoczynek, słu-
chanie ulubionej
muzyki,
regulowanie
pracy itp.

zachowania
antyzdrowotne
zagraża
zdrowiu, szkodzi
zdrowiu,
pogarsza choro-
bę, niszczy zaso-
by
odpornościowe

(-) nadmierne
picie alkoholu,
palenie
papierosów, praca
bez przerw,
nieprzestrzeganie
zaleceń lekars-
kich, niekontrolo-
wane opalanie się
itp.

sytuacj
a
zdrowotna

zachowania
w sytuacji zdro-
wia
dobry stan
zdrowia

kontrolne
badania
stomatologiczne,
zapinanie pasów
w samochodzie

zachowania w
sytuacji choroby
istnieją
objawy choroby,
sytuacja leczenia

kontrolne
badania
poszpitalne, wy-
pełnianie zaleceń
lekarskich, uspra-
wnianie złamanej
kończyny

zacho
wania
wyni-
kające z
roli

zachowania
nie-
profesjonalistów
pro- i
antyzdrowotne
zachowania:
rodzicielskie,
lidera grupy
sportowej

(+) karmienie
piersią, zabawy,
wsparcie dziecka
(-) wadliwe odży-
wianie, zaniedby-
wanie, modelo-
wanie antyzdro-
wotnych zacho-
wań

zachowania
profesjonalistów
pro- i
antyzdrowotne
zachowania:
lekarza,
pielęgniarki,
nauczyciela

(+) fachowa,
pro-zdrowotna
opieka,
prozdrowotna
komunikacja, (-)
jatrogenne ko-
munikowanie, za-
niedbania w opie-
ce

Źródło: Zestawienie zmodyfikowane w stosunku do Sęk. Znaki „+" w podanych przykładach oznaczają zachowania
pro- i antyzdrowotne.
ROZDZIAŁ 11
Zawarto w niej wszystkie kategorie, jakie wyodrębnił Kolbe. Warto może jeszcze dodać, że uwzględniając stosunek
do poziomu zdrowia można wyróżnić zachowania promocyjne, prewencyjne (w tym nastawione na minimalizację
ryzyka), zachowania diagnostyczne (w tym zalecane badania stanu zdrowia), zachowania w roli chorego i pacjenta,
czyli zachowania zachodzące w sytuacji choroby. Do rodzicielskich zachowań zdrowotnych Kolbe zaliczył wszystkie
zachowania osób dorosłych w związku z funkcjami prokreacyjnymi - czyli zachowania w czasie ciąży zarówno matki,
jak i ojca - zachowania w okresie okołoporodowym i zachowania w stosunku do dziecka oraz zachowania w stosunku
do dziewczyny lub dorastającego młodzieńca. Istotne jest modelowanie zachowań zdrowotnych pro- i anty-.
Rodzicielskie zachowania zdrowotne względem siebie, dziecka i środowiska stanowią bardzo ważną dziedzinę edukacji
zdrowotnej, promocji zdrowia i prewencji, na którą można spojrzeć z odmiennej niż dotychczas perspektywy.
Zachowania zdrowotne można też uporządkować w bardzo przejrzysty sposób, biorąc po uwagę stosunek do
zasobów. Wedle tego kryterium można zachowania podzielić na rozwijające zasoby, konserwujące zasoby i zmniej-
szające lub niszczące zasoby zarówno osobiste, jak i środowiskowe.
Tematyka zachowań zdrowotnych pojawiła się w związku z różnymi akcjami rządów i towarzystw. Szczególną rolę
odegrała w tym względzie Światowa Organizacja Zdrowia i jej liczne rezolucje. Pisano nawet o swoistych rewolucjach
zdrowotnych związanych z opanowaniem chorób zakaźnych i następnie z wykryciem chorób cywilizacyjnych
związanych ze stylem życia, który jak wykazano jest przyczyną ponad pięćdziesięciu problemów zdrowotnych.
Współcześnie sądzi się, że świadomość problemów zdrowia i jego zagrożeń jest tą siłą sprawczą, która spowoduje
przejęcie osobistej odpowiedzialności za zdrowie własne, zdrowie innych ludzi i zasoby zdrowotne w środowisku. W
najnowszej rezolucji Zdrowie XXI akcentuje się dbanie o zdrowie w ciągu całego życia i mówi się o odpowiedzialności
każdego człowieka, ale także o odpowiedzialnym zarządzaniu zasobami i opieką zdrowotną. Od współczesnego
człowieka oczekuje się, aby zdrowie znalazło się w jego systemie wartości i stylu życia.
W naukach społecznych i medycznych związanych z medycyną behawioralną wiele miejsca zajmują rozważania o
prozdrowotnym i antyzdrowotnym stylu życia. W badaniach medycznych i epidemiologii behawioralnej styl życia
oznacza luźno powiązany zespół zachowań (nawyków i czynności) charakterystyczny dla danej jednostki lub grupy
(warstwy) społecznej mający istotne znaczenie dla zdrowia. Na mocy obiektywnych badań prospektywnych ustala się
zespoły zachowań szkodzących zdrowiu oraz służących ochronie i rozwojowi zdrowia (w sensie wellness). W tym też
znaczeniu użyto terminu styl życia w „polu zdrowia" w raporcie Lalonda (porównaj mandala zdrowia - rozdział 3). W
tej definicji ujmującej problem czysto behawioralnie, wyróżnia się prozdrowotne style życia (prozdrowotną dietę, życie
aktywne ruchowo, racjonalny wypoczynek, powstrzymywanie się od zachowań szkodliwych i radzenie sobie ze
stresem) i antyzdrowotne style życia (np. styl życia typowy dla Wzoru Zachowania A: koncentracja na pracy,
intensywny tryb życia, pośpiech, rywalizacja i nastawienie na osiąganie sukcesów). W epidemiologii behawioralnej
mówi się w związku z tym o chorobach ryzykownego stylu życia. To podejście czysto behawioralne wykazuje
oderwanie od psychologii klinicznej i narażone jest na uproszczenia.
Problemy stylu życia związanego ze zdrowiem przedstawiam zgodnie z tym, co już publikowałam w innych
ujęciach podręcznikowych.
W obrębie nauk społecznych, a zwłaszcza w socjologii problematyka stylu życia została uznana za jedną z
najbardziej złożonych. W ujęciu socjologii styl życia jest odzwierciedleniem przynależności do warstwy społecznej i
wyrazem działania prawidłowości systemu społeczno-politycznego, gospodarczego i kulturowego. Człowiek
reprezentuje w swoim stylu życia wzory wpływów społecznych i wzory kultury. Styl zachowania związanego ze
zdrowiem jest więc odbiciem procesów socjalizacyjnych i składa się z utrwalonych w jednostce wzorów nawyków
pozytywnie lub negatywnie związanych ze zdrowiem. Te trwałe wzory zachowań zdrowotnych mogą być także
pochodne w stosunku do zasad religijnych. Niektórzy socjologowie działający na rzecz promocji zdrowia i „krzewienia
zdrowych stylów życia" uważają, iż w kształtowaniu stylu życia należy zwrócić uwagę na problem interakcji
czynników indywidualnych i środowiskowych. W związku z tym w rozumieniu WHO styl życia oznacza:
„(...) sposób życia oparty o wzajemny związek pomiędzy warunkami życia (...) a indywidualnymi wzorami
zachowań zdeterminowanymi przez czynniki społeczno-kulturowe i cechy indywidualne".
W pracach socjologicznych podkreśla się jednak, że na styl życia jednostki składają się wzory przejęte w drodze
socjalizacji i że można wyodrębnić typowe style życia dla grup społecznych (klasy średniej „białych kołnierzyków",
przedsiębiorców itp.) oraz styl życia całych społeczeństw. Pisze się też o miejskich i wiejskich stylach życia, o stylach
życia w gospodarce centralistycznej i wolnorynkowej; pisze się też o tym, że styl życia społeczeństw podlega silnym
zmianom społecznym i transformacjom. Gniazdowski pokazuje, że nastawienia behawioralne mogą mieć postać
postawy roszczeniowej jako relikt nadopiekuńczego państwa, co może powodować znaczne trudności w kształtowaniu
stylów życia zdrowotnego świadomych i opartych na odpowiedzialności indywidualnej. Bezpłatna i nadopiekuńcza
opieka zdrowotna powoduje zależny i nacechowany wyuczoną bezradnością styl funkcjonowania zdrowotnego. Zmian
w tym zakresie należy się spodziewać w związku z tworzeniem się stylu życia wspartym kompetencjami, indywidualną
zaradnością i przedsiębiorczością. Nastawienia behawioralne ważne dla zdrowego stylu życia są także pochodną biedy,
bezrobocia i warunków życia. Zdrowy styl życia jest więc wynikiem interakcji wielu zmiennych. Edukacji zdrowotnej
powinna więc towarzyszyć troska o tworzenie zdrowych warunków życia, stanowiących o możliwościach realizacji
celów zdrowotnych. Niemniej jednak podkreśla się, że styl życia zdrowotnego może mieć charakter świadomego
wyboru i autokreacji.
Z psychologicznego punktu widzenia można więc określić styl życia związany ze zdrowiem jako:
„(...) charakterystyczny dla jednostki system zachowań zdrowotnych uwarunkowanych cechami temperamentu,
wiedzą, uogólnionymi poglądami i przekonaniami na temat świata, życia i własnej osoby, kompetencjami, systemem
wartości i indywidualnymi doświadczeniami w zakresie zdrowia oraz zmiennymi społeczno-kulturowymi".
O tym, że styl życia związany ze zdrowiem należy badać przez pryzmat tak złożonych uwarunkowań, świadczą
między innymi wieloletnie badania z zakresu ryzyka dla zdrowia uwarunkowanego Wzorem Zachowania A i Wzorem
Zachowania C oraz inne badania nad wpływem osobowości na zdrowie i chorobę. Badania psychologiczne nad
prozdrowotnymi stylami życia, to sprawa przyszłości.
11.2.2. Poznawcze uwarunkowania zachowań zdrowotnych - potoczna wiedza o zdrowiu. Przekonania zdrowotne
Jest to kolejny obszar badań i wiedzy, który bardzo intensywnie był rozwijany w ramach psychologii zdrowia i
naukach pokrewnych.
11.2.2.1. Potoczne i naukowe koncepcje zdrowia
W psychologii zdrowia niemal obowiązkowo cytuje się klasyczne badania Ciaudine Herzlich - francuskiej
psycholog społecznej - która stosując metodę pogłębionego wywiadu na temat zdrowia i choroby, dążyła do opisania
potocznego sposobu rozumienia pojęć zdrowia i choroby, przyczyn tych zjawisk oraz ich wzajemnego powiązania z
zachowaniem i wartościami. Do najważniejszych wyników tych badań należy zaliczyć stwierdzenie, że w potocznej
wiedzy zdrowie i choroba mogą ze sobą współistnieć. Osoba może posiadać obiektywnie stwierdzoną chorobę, a mimo
to czuć się w pewnym sensie zdrową. Może być też tak, że mimo obiektywnie normalnego przebiegu procesów
zdrowotnych, osoba czuje się chora. Mogą wystąpić także różne oceny zdrowia w zależności od tego, czy pojęciem tym
obejmuje się poziom fizyczny, psychiczny, czy społeczny. Zasadniczo te badania są zgodne z pojmowaniem zdrowia na
kontinuum a nie jako na różnych wymiarach, całkowicie odrębnych kategorii

Tabela 11.2. Potoczne „koncepcje" zdrowia w badaniach CIaudine Herzlich


Zdrowie jako
próżnia

Rezerwy
(potencjały) zdrowia

Zdrowie jako
równowaga

treść

być
brak pozytywnej
treści, brak choroby

posiadać
siła, potencjał
odpornościowy na
wpływy zewnętrzne

czynić
dobre
samopoczucie
cielesne, dobry na-
strój i aktywność
pozytywne więzi z
innymi ludźmi

stosunek do
podmiotu

bezosobowy
fakt, stan wszystko
albo nic

osobowa
właściwość
mierzalna, stabilna,
choć podlegająca
zmianom, wtórnie
uświadamiana

osobowa norma,
wszystko albo nic
bezpośrednio uświa-
damiana

stosunek do
innych kategorii
zdrowia

nie stwierdzono

bazuje na
potencjałach
zdrowia

podstawa dla
zdrowia
pojmowanego jako
równowaga

stosunek do
choroby

zostaje przez
chorobę zniszczony

opór wobec
choroby

zaburzenia
sąasymi-Iowane

Źródło: Tabelę przygotowano na podstawie: Herzlich, i Faltermeier,.
Herzlich uporządkowała potoczne koncepcje zdrowia w trzech treściowo odmiennych kategoriach, co
przedstawiono w tabeli 11.2. Gdy zdrowie pojmuje się jako próżnię oznacza to, że zdrowie nie jest odbierane jako stan
pozytywny, o tym, czym zdrowie jest dowiadujemy się w momencie, gdy choroba ten stan zburzy. Takie doświadczanie
braku choroby, bo nie zdrowia, jest często związane z brakiem percepcji własnego ciała, psychiki, brakiem
świadomości ciała i własnej osoby. Diagnoza takiego stanu świadomości zdrowia i choroby jest niezwykle istotna w
promocji zdrowia.
Zdrowie ujmowane jako potencjał jest czymś, co człowiek posiada, z czym się rodzi i co się kształtuje głównie w
okresie dzieciństwa. W cytowanych badaniach chodziło głównie o zasoby odpornościowe ciała, dzięki którym człowiek
przeciwstawia się chorobie. Właściwości te człowiek może poznać i świadomie na nie wpływać.
Pod określeniem zdrowia jako równowagi Herzlich zawarła te wypowiedzi badanych, z których wynikało, że
doświadczają oni zdrowie w sposób bezpośredni, mogą sobie je uświadomić. W doświadczaniu równowagi i harmonii
wyraża się poziom funkcjonowania ciała, psychiki i jakość kontaktów społecznych. Jest to stan pełnego dobrostanu
fizycznego, psychicznego i społecznego porównywalny z poczuciem szczęścia, radości, twórczości, aktywności i
spełnienia (por. definicja zdrowia WHO).
W późniejszych badaniach z lat osiemdziesiątych stwierdzone przez Herzlich wymiary się powtórzyły i dołączył do
nich wymiar funkcjonalny, tj. ujmowanie zdrowia jako zdolności do rozwiązywania zadań życiowych. Warto w tym
miejscu przypomnieć, że potoczne koncepcje zdrowia są zasadniczo podobne do tych, jakie proponują specjaliści. W
naukach o zdrowiu używa się bowiem następujących określeń:
• negatywnego pojęcia zdrowia jako stanu, w którym nie występują objawy chorobowe;
• zdrowia jako zasobów, potencjałów, czy też zdolności do realizowania wszystkich swoich możliwości;
• zdrowia jako procesu wykorzystania danej człowiekowi energii i potencjałów do sprostania wymaganiom
wewnętrznym i zewnętrznym w realizacji celów i zaspokojeniu potrzeb bez naruszenia procesów dynamicznej rów-
nowagi - definicja funkcjonalna i procesualna;
• zdrowia jako wyniku równoważenia zasobów odpornościowych i wymagań, objawiającego się dobrostanem
fizycznym, psychicznym, społecznym i duchowym.
Zdaniem Paltermeiera promocja zdrowia realizowana w kontekście życia codziennego powinna się opierać na
dokładnym rozeznaniu świadomości potocznej i gotowości do podejmowania celów zdrowotnych i zaniechania działań
antyzdrowotnych, co jest także związane z systemem wartości konkretnego człowieka i jego relacjami z otoczeniem.
Autor ten prowadził badania jakościowe - podobne do tych jakie realizowała Herzlich - posługując się następującym
modelem (por. rycina 11.1)
Pierwszą ważną zmienną jest subiektywne znaczenie zdrowia, czyli miejsce jakie zdrowie zajmuje w
indywidualnym systemie znaczeń człowieka. Zakłada się, że zdrowie jest wartością, która u wszystkich ludzi zajmuje
wysokie miejsce. Niektórzy nawet sądzą, że jest to wartość ostateczna. Tymczasem nieliczne badania empiryczne
pokazują, że zdrowie zajmuje dalsze (4. i 5.) miejsce w indywidualnym systemie wartości. Zdaniem Faltermeiera
zdrowia nie należy traktować jako wartości ostatecznej, nie żyjemy bowiem dla zdrowia, to zdrowie towarzyszy nam w
sensownym życiu. Jeżeli myślimy o zdrowiu fizycznym, to można powiedzieć, że jest ono warunkiem realizacji
wartości i osiągania celów.
Jeżeli jednak ujmujemy zdrowie holistycznie i zgodnie z niektórymi koncepcjami uznamy, że istotą życia jest jego
sens lub samorealizacja, lub osiąganie wartościowych celów społecznych, to właśnie takie wartości mogą stać się w
życiu główne. Ciekawe, że w literaturze to podejście jest niezwykle rzadko reprezentowane, dlatego nasze rozważania
mimo wszystko w pierwszym rzędzie odnoszą się do wymiaru fizycznego.
Rycina 11.1 Komponenty świadomości zdrowotnej

Subiektywna koncepcja zdrowia odnosi się do różnych struktur poznawczych, są to odczucia, wyobrażenia,
metafory, wreszcie pojęcia. Na ogół jednak zdrowie nie jest bezpośrednio uświadamiane, wymaga zaktywizowania
refleksji i zawiera - jak powyżej stwierdziliśmy - różne treści. Cytowany autor umieszcza w bloku podmiotowej wiedzy
o zdrowiu także subiektywne koncepcje choroby, które -jak wynika z badań nad wiedzą potoczną - różnią się nie tylko
treścią, ale i formalną strukturą od koncepcji zdrowia. W tym miejscu warto przywołać polskie badania Kulczyckiego i
Heszen--Klemens. Według tych autorów subiektywna wiedza o własnej chorobie może być obrazem choroby lub mieć
strukturę pojęciową. Może być w niej zawarta wiedza o tym, czym choroba jest, jakie są jej przyczyny, skutki, przebieg
i sposoby leczenia. Wiedza ta może być trafna lub błędna i różny może być poziom kompletności indywidualnej
koncepcji choroby. Podobnie można zapytać, jaki jest indywidualny obraz czy koncepcja zdrowia, co je warunkuje i
jakie jest ich znaczenie dla życia.
Wracając do omawianego schematu, trzeba zauważyć, że jego autor przypisuje ważne znaczenie percepcji i
świadomości ciała. Chodzi o zdolność do odczuwania dobrych stanów (świeżości, energii, odprężenia, koncentracji itp.)
i zaburzonych stanów (bólu, napięcia, zmęczenia, braku energii, dolegliwości pochodzących z różnych części i
ogólnego samopoczucia). Ważne dla problematyki zdrowia jest też Ja-cielesne i cielesny aspekt poczucia własnej
tożsamości.
Subiektywne koncepcje zdrowia i choroby można rekonstruować, analizując wydarzenia biograficzne i
doświadczenia człowieka. Inną płaszczyzną analizy jest kontekst społeczno-kulturowy, w którym człowiek żyje, wzory
socjalizacyjne, tradycje, zwyczaje, wierzenia i przekazy pokoleniowe. Czyli wiedza o zdrowiu ma u człowieka wymiar
biograficzny i społeczno-kulturowy, o czym koniecznie trzeba pamiętać rekonstruując ją w badaniach i praktyce
psychologicznej.
W świadomości zdrowia zawarte są także wiedza i doświadczenie z relacji z otoczeniem, które można rozpatrywać
jako zagrażające zdrowiu (czynniki ryzyka i ich subiektywna ocena) i obciążające człowieka (poziom stresu i trudności)
oraz jako wspomagające zdrowie, przez co rozumie się przede wszystkim zasoby zdrowotne otoczenia. Chodzi o
wyznaczniki zaspokajania potrzeb i subiektywnej jakości życia. Środowisko jest jednak zdrowym polem życiowym
wówczas, gdy można je zrozumieć i gdy jest dostosowane do możliwości adaptacyjnych podmiotu. Gdy analizujemy
zasoby środowiska możemy także - pamiętając o polach zdrowia w mandali zdrowia
• wziąć pod uwagę zdrowotność rodziny, środowisk edukacji, pracy i wreszcie prozdrowotność oraz dostępność
systemów opieki zdrowotnej (np. sprawdzony lekarz rodzinny, sprawne, szybkie laboratorium analiz medycznych,
całodobowe centrum zdrowotnego poradnictwa itp.).
W toku rekonstruowania subiektywnych koncepcji zdrowia stwierdzono zarówno w badaniach własnych, jak i w
badaniach Faltermeiera, że stosunkowo mała liczba badanych osób (16% reprezentacyjna próba polska i 12%
reprezentacyjna próba niemiecka) nie potrafi podać pozytywnego skojarzenia lub pozytywnej definicji zdrowia
• uważając, że jest to brak choroby i zaburzeń. Czyli ludzie - zachęceni do refleksji nad własnym zdrowiem - są w
stanie podać jego pozytywne atrybuty. Stwierdzono, że sposoby ujmowania zdrowia są treściowo różne i dają się
sprowadzić do kilku kategorii:
• wartość niezbędna do życia (woda, powietrze, światło, słońce);
• dobro wymagające pielęgnacji (dziecko, które się rozwija, kwiat wymagający podlewania);
• źródło energii (siła życia, żywa woda, witalność);
• cenna rzecz (skarb, szlachetny kamień, złoto);
• przyjemność, warunek dobrostanu (wiosenny poranek, muśnięcie wiatru, uśmiech dziecka);
• zjawisko zmienne, ulotne (bańka mydlana, kruche szkło, zmienna pogoda).
Do najczęstszych należały metafory związane z cenioną rzeczą (zwłaszcza u mężczyzn) i źródłem energii (głównie
u kobiet).
Badania Blaxtera wykazały natomiast, że ludzie posługują się następującymi pojęciami zdrowia:
• zdrowie - to brak choroby;
• zdrowie - to stan zrównoważenia i sprawności psychicznej;
• zdrowie - to zdolność do działania;
• zdrowie - to energia ciała i sprawność organizmu.
W badaniach Faltermeiera obok powyższych pojęć znalazły się jeszcze:
• zdrowie jako dobrostan fizyczny;
• zdrowie jako harmonia z otoczeniem.
Z badań tych wynika, że pojęcie zdrowia, podobnie jak szczęścia, jest wysoce zindywidualizowane i że częściowo
odzwierciedla koncepcje naukowe z różnych modeli.
W psychologii zdrowia najwięcej badań wykonano nad przekonaniami zdrowotnymi. Badano między innymi, w
jakim stopniu w subiektywnych koncepcjach (przekonaniach) zdrowia odzwierciedlają się założenia różnych modeli
zdrowia. Stwierdzono, że naukowe modele biomedyczny i holistyczno-funkcjonalny (por. rozdział 3) są
odzwierciedlane w świadomości potocznej. Ludzie są bardziej przekonani, co do trafności modelu holistycznego i sta-
wiają na pierwszym miejscu przekonanie o własnym wpływie na poziom zdrowia oraz zasadę załamania zdrowia
wskutek wyczerpania zasobów odpornościowych. Przekonania zgodne z nowoczesnymi, naukowymi modelami
zdrowia częściej spotyka się u ludzi młodych i bardziej wykształconych. Przekonania te wiążą się pozytywnie z
zachowaniami prozdrowotnymi.
11.2.2.2. Modele społecznej psychologu poznawczej a zdrowie i zachowania zdrowotne
Badania nad społeczną psychologią poznawczą wniosły największy wkład naukowy do psychologii zdrowia.
Konstruowano wiele modeli wyjaśniających za pomocą mechanizmów poznawczych - przekonań i atrybucji -
podejmowanie zachowań zdrowotnych i poziom zdrowia. Przegląd tych modeli i badań empirycznych przedstawili
między innymi Becker i Maiman, Wallston i Wallston, Schwarzer.
Do najwcześniejszych należy model przekonań zdrowotnych (Health Belief Model - HBM) Beckera. Model ten
wspiera się na koncepcji podejmowania decyzji i zakłada się w nim, że ludzie są skłonni zachować się w sposób
zapobiegający chorobie, gdy zyski z takiego zachowania przewyższą koszty, jakie trzeba ponieść. Determinantami tych
zachowań są przekonania zdrowotne, na które składają się przekonania o poziomie zagrożenia (ryzyka) i własnej
wrażliwości czy podatności. Decyzja o podjęciu zachowań prozdrowotnych wynika, zdaniem Beckera, z tego, że w
procesach percepcji i oceny przy zastosowaniu powyższych przekonań bilans jest motywujący i na dodatek włączają się
jeszcze zewnętrzne aktywujące zachęty ze strony doradców, mass mediów itp. Poznawczą koncepcję motywacji do
zachowań zdrowotnych przedstawił jeszcze wcześniej Rosenstock, który także wyróżnił spostrzeganie zagrożenia dla
zdrowia, spostrzeganą własną podatność i sytuacyjne „wyzwalacze". Weryfikacje empiryczne tych modeli potwierdziły
pozytywne działania spostrzegania własnej podatności na chorobę i korzystne działania sytuacyjnych wyzwalaczy.
Wzrost percepcji zagrożenia chorobą i wzrost oceny poziomu ryzyka nie pociągały jednak za sobą jednoznacznego
wzrostu motywacji do zachowań prewencyjnych. Już wówczas zaczęto dyskutować o ograniczoności tak prostych
modeli i konieczności włączenia czynników emocjonalnych i społecznych. Badania Heszen-Klemens w odniesieniu do
zachowań zdrowotnych w sytuacji choroby pokazały, że motywacja do zachowań prozdrowotnych jest tym wyższa, im
gorzej chory ocenia własny aktualny stan zdrowia, im lepiej ocenia stan przewidywany wskutek podjętych zachowań i
im więcej społecznych korzyści spodziewa się chory po leczeniu i własnym udziale w tym leczeniu. Niedostatki
uproszczonych modeli były przyczyną intensywnego rozwoju badań w kierunku ich rozszerzenia.
Wallstonowie rozwinęli w psychologii zdrowia problematykę przekonań o zlokalizowaniu kontroli nad zdrowiem.
Przekonania o osobistej kontroli nad własnym zdrowiem uznano za ważną determinantę motywacji do zachowań
zdrowotnych, gdyż wiązało się to wprost z gotowością do przyjęcia osobistej odpowiedzialności za własne zdrowie.
Wallstonowie opracowali kwestionariusz do badania poczucia zlokalizowania kontroli zdrowia (Health Locus of
Control - HLC). Wyznaczali skalę poziomu poczucia zewnętrznego zlokalizowania kontroli (przez los, szczęście i
kontroli innych ważnych osób - powerful others, jak lekarze, pielęgniarki członkowie rodziny) i wewnętrznego
zlokalizowania kontroli, tj., przekonania, że podmiot sam jest odpowiedzialny za kontrolę zdrowia lub posiada atrybuty,
które to umożliwiają. Badania wykazały, że istnieją pozytywne związki między wewnętrznym zlokalizowaniem
kontroli i zachowaniem prozdrowotnym, jednakże nie były one zadowalające. Stwierdzono, iż oczekiwanie kontroli
pomija dane sytuacyjne i podobnie jak model przekonań upraszcza rzeczywistość.
Następnie zwrócono szczególną uwagę na to, że istotną cechą podmiotowych zachowań zdrowotnych jest cel i
intencja. To był zasadniczy zwrot w badaniach nad zachowaniami zdrowotnymi, gdyż zaczęto je traktować jako celowe
czynności podejmowane przez ludzi. Powstały modele wyjaśniające kształtowanie i utrzymywanie się celowych
zachowań zdrowotnych. Przedtem jednak nastąpił istotny zwrot w badaniach nad przekonaniami zdrowotnymi w sensie
oczekiwań. W tym zakresie największy wkład wniósł Albert Bandura, który do psychologii zdrowia wprowadził wiele
założeń z psychologii społecznego uczenia się. Stwierdziła że zachowania zdrowotne, jak wszystkie inne zachowania,
są zależne od oczekiwań:
(a) oczekiwanie, że w określonej sytuacji zaistnieje zdarzenie i wynik bez udziału osoby (zanieczyszczenie
powietrza powoduje choroby);
(b) oczekiwanie, że wynik pojawi się wskutek zachowania (zmiana zachowania ludzi może zmniejszyć ryzyko
chorób);
(c) oczekiwanie, że człowiek jest zdolny do zmiany zachowania, które przyniesie pozytywny wynik.
Autor ten rozpoczął bardzo ważną dyskusję nad zjawiskiem braku regulacyjnej funkcji przekonań zdrowotnych i
deklaratywnej świadomości zdrowotnej. Ludzie posiadają wiedzę i znają zagrożenia, jednakże nie czynią nic, aby
zmienić swoje zachowania. Analizy wykazały, że wiele zachowań anty-zdrowotnych ma charakter nagradzający,
przynosi szybką przyjemność - cielesną, psychiczna i społeczną, która przysłania późniejsze negatywne konsekwencje
(np. intoksykacje, niekontrolowany seks). Zmiana zachowań auto-destrukcyjnych na prozdrowotne jest nieprzyjemna,
wiąże się z przykrością (objawy odstawienia nikotyny, alkoholu, przerw w grach komputerowych i czatach, brak
towarzystwa do libacji). Ponadto ludzie czują się niekompetentni i niezdolni do zmiany zachowań - nie mają poczucia
własnej skuteczności w tym zakresie.
W dalszych badaniach nastąpiły więc zmiany w konstruowaniu modeli. Rogers - autor modelu motywacji do
ochrony łączył model przekonań zdrowotnych z teorią racjonalnych zachowań i koncepcją samoskuteczności. Badał, w
jakim stopniu przekonanie o powadze zagrożenia, przekonanie o własnej podatności, przekonanie o efektywności
zachowań i własnej skuteczności wpływa na intencję do zachowań i realizację tej intencji.
Fishbein i Ajzen stworzyli teorię uzasadnionego działania dla zachowań intencjonalnych (wolicjonalnych), która
została rozszerzona i nazwana teorią planowanego zachowania. W tej koncepcji zachowano spostrzegane kontrole
zachowania, a zamiast zmiennych z modelu przekonań zdrowotnych wprowadzono postawy względem danego
zachowania i subiektywne normy. Czynnik postawy miał wprowadzić element emocjonalnego ustosunkowania się do
problematyki zdrowia, a subiektywna norma była rozumiana jako przekonanie normatywne o tym, że autorytety, osoby
znaczące popierają zachowanie zdrowotne. Model ten znakomicie sprawdził się w badaniu gotowości do naturalnego
karmienia, gdzie między innymi właśnie oczekiwania męża i matki okazały się ważne dla motywacji do karmienia
piersią i długości trwania tej czynności. W innych badaniach bardziej sprawdzały się zmienne poczucia kontroli, które
zarówno wzmacniały intencję, jak i wpływały pozytywnie na samo zachowanie. We wszystkich tych modelach
pomijano jednak czynniki sytuacyjne.
Zbiorczy i zintegrowany model przedstawił Raif Schwarzer i nazwał go Health Action Process Approach (HAPA).
Model ten przedstawiono na rycinie 11.2.
Rycina 11.2. Procesualny model intencjonalnych czynności zdrowotnych


W modelu tym mamy fazę motywacyjną poprzedzającą powstanie intencji i fazę działania wynikającą z fazy
motywacyjnej i intencji. W fazie motywacji (przedstawionej po lewej stronie schematu) istotnymi predyktorami są:
oczekiwanie wyniku, czyli przewidywanie pozytywnych zmian w wyniku zachowania zdrowotnego. Motyw
zdrowotny powinien więc być „wkomponowany" w sferę wartości człowieka i powinien zapowiadać konkretne
korzyści, bez istotnego naruszenia indywidualnej hierarchii wartości. Ta zmienna oczekiwania pozytywnego wyniku
powinna być także związana z systemem uwewnętrznionych norm, które zdaniem Ajzena bezpośrednio wyznaczają
intencję do zachowań zdrowotnych. Oczekiwanie pozytywnych zmian najsilniej wyznacza intencje, ale intencje te są
także istotnie wzmacniane przez oczekiwanie własnej skuteczności. To specyficzne poczucie posiadania kompetencji
do wprowadzenia w system swoich zachowań nowych zachowań związanych z celem zdrowotnym, zależy w dużym
stopniu od ogólnej zmiennej osobowościowej, związanej z poczuciem kontroli zachowań, ale zwanej przez Bandurę
zgeneralizowanym poczuciem własnej skuteczności. Intencje zdrowotne są także modyfikowane przez poczucie, że
sytuacja zdrowotna konkretnej osoby jest: poważnym problemem życiowym, gdyż działają czynniki patogenne i
wiadomo, *e możemy być podatni na ich działanie. Te dwa ważne procesy, które tak silnie akcentowano na początku
badań nad przekonaniami zdrowotnymi, Schwarzer podzielił na dwa komponenty: a) spostrzeżenie i własna ocena
zagrożeń dla zdrowia oraz b) ocena własnych potencjałów vs. słabości i uwrażliwień wobec zagrożeń dla zdrowia. Z
badań wiadomo, że intencja zmiany zachowań i podjęcia nowych zachowań, np. ćwiczeń fizycznych, uczenia się
relaksacji, zmiany diety i porzucenia palenia lub uczestniczenia w systematycznych kontrolnych badaniach lekarskich,
może powstać wówczas, gdy poczucie zagrożenia nie będzie zbyt nasilone i nie wystąpi zbyt duże obniżenie poczucia
kompetencji, związane z obniżeniem poczucia kontroli zachowania. Choć trzeba też dodać, iż badania nad profilak-
tycznymi zachowaniami zabezpieczającymi przed zakażeniem wirusem HIV wykazały, iż tylko poziom realnego
zagrożenia był istotnym i najsilniejszym predyktorem zmiany zachowań. Okazało się więc, że kształtowanie intencji
prozdrowotnych wymaga odwołania się do podmiotowych cech człowieka i to zarówno do jego zasobów, jak i słabości.
Sądzę, że do tego modelu można by z powodzeniem wprowadzić ważny regulator, jakim jest poczucie koherencji w
ujęciu Antonovsky'ego.
Wracając do schematu Schwarzera skupimy się teraz na analizie procesów realizacji intencji zdrowotnych (strona
prawa). Jest to ważny wkład autora do tych zagadnień. W badaniach często bowiem stwierdzano, iż dobre,
prozdrowotne intencje nie gwarantują skuteczności działań zdrowotnych. Autor ten zadał więc ważne pytanie, skąd
biorą się te rozbieżności. W tym celu wykorzystał koncepcję siły woli Kuhla. W jego ujęciu siła woli do wprowadzenia
zamiaru, dotyczącego zachowań zdrowotnych w czyn, zależy przede wszystkim od orientacji na działanie, a nie na stan.
Oznacza to, że podmiot skoncentrowany jest na rozwiniętej strukturze działania zdrowotnego. Skupia swoją uwagę na
rozbieżności między stanem teraźniejszym i przyszłym, a zwłaszcza na możliwości zlikwidowania tej rozbieżności za
pomocą konkretnego działania (np. wiem, jak pozbyć się nadwagi lub jak poprawić swoją sprawność). Jednym z
ważnych warunków kontroli działania, czyli orientacji na działanie jest dojrzały zamiar. Zamiar taki charakteryzuje się
tym, że podmiot czuje się sprawcą innowacji (czuje osobiste zobowiązanie do konkretnego zachowania), dokładnie
określa cechy kontekstu, w którym zamiar ów będzie realizowany (czas, miejsce, warunki realizacji zamiaru) i istnieje
też dokładny plan działania zdrowotnego. Efektywność kontroli sposobów realizowania zamiaru zależy też od tego, czy
podmiot koncentruje swoją uwagę na informacjach podtrzymujących zamiar, skupia się na wzbudzaniu uczuć
wzmacniających zamiar i jego realizację, a w percepcji otoczenia koncentruje się na danych wspomagających realizację
intencji; tłumi natomiast świadomie informacje zakłócające powzięty zamiar i realizowanie planu. W kontroli działania
znów istotną rolę odgrywa ocena własnej skuteczności. Ludzie z wątpliwościami co do zamiaru układają scenariusz
zachowań zdrowotnych z błędami, nie dostosowują zachowań do własnych możliwości itp. Niemniej dojrzały zamiar i
duża siła woli może napotkać, jak słusznie zauważa Schwarzer, na sytuacyjne bariery (np. utrwalone społeczne
stereotypy co do zdrowia) i brak wsparcia społecznego, lub na sytuację tolerancji i oparcia w realizacji postanowień o
zmianie zachowań zdrowotnych (np. powstrzymania się od używania środków uzależniających, powstrzymywania się
od ryzykownych zachowań przez pacjenta po zawale serca). O tym, że wszystkie omówione elementy modelu
procesualnego czynności zdrowotnych sprawdzają się w praktyce, świadczą badania nad skutecznością programów
promocji zdrowia. Istnieje bowiem w psychologii zdrowia nurt bardzo pragmatyczny. Przedstawiciele tego nurtu doszli
- w toku badań monitorujących programy prozdrowotne - do bardzo podobnych wniosków, jak teoretycy zajmujący
się tworzeniem ogólnych modeli wyjaśniających. Przeglądowe prace na ten temat napisali między innymi Maes, Lee i
Owen, Taylor.
Aktualnie podejmowane są badania nad syntezą modeli społecznej psychologii poznawczej (TPB) i koncepcji
fazowego (stadialnego) przebiegu zmiany zachowań związanych ze zdrowiem. W pracach Prochaski i DiClemente
wyróżniono kilka stadiów przy zmianie zachowań zdrowotnych: fazę prekontemplacyjną (brak wrażliwości na sygnały,
że palenie jest szkodliwe), fazę kontemplacyjną (zaczyna się o tym myśleć), fazę podejmowania decyzji na zmianę
(podejmujemy decyzję porzucenia palenia), fazę wprowadzania zmian i fazę utrwalania zmian. Badania pokazały, że
teoria planowanego zachowania ma swoje odniesienie także do koncepcji stadialnej, choć nie wszystkie procesy są
istotne dla wyróżnionych faz. Najważniejsze są wyniki pokazujące, że spostrzegana kontrola zachowania, a zwłaszcza
siła intencji do zmian wpływają w istotny sposób na utrzymywanie się zachowań pod postacią gimnastyki
usprawniającej u osób starych po upływie 3 lat od podjęcia decyzji.
Rezultaty tych badań, można wykorzystać w praktyce profilaktycznej i promocji zdrowia oraz edukacji zdrowotnej.
Tak jak to przewidział Schwarzer, zmiana zachowań zdrowotnych przebiega w fazach. W praktyce stwierdzono, że
należy wyodrębnić - zamiast pięciu - trzy fazy:
a) faza decyzji o zmianie,
b) faza wprowadzania zmian w zachowaniu,
c) faza utrwalania zachowań prozdrowotnych lub prewencyjnych.
W każdej fazie promowania zdrowia, a więc także konstruowania grupowych i indywidualnych programów
promocji zdrowia, skuteczne są inne formy działania i wspomagania tych zmian przez profesjonalistów, osoby
odpowiedzialne za ochronę zdrowia i politykę zdrowotną oraz przez akcje zdrowotne.
W fazie podejmowania decyzji najistotniejsze są makrooddziaływania, kampanie reklamowe, akcje promocji
zdrowia zmierzające do wzbudzania motywacji prozdrowotnej pojedynczych osób i grup społecznych.
W fazie drugiej - wprowadzania decyzji w czyn - proponuje się najczęściej mikrooddziaływania, w szczególności
ukierunkowane na małe grupy (wysokiego ryzyka), którym oferuje się standardowe programy trenowania zachowań
prozdrowotnych. Są to kluby sportowe, akcje odchudzania, treningi antystresowe itp. Te techniki ignorują ważny aspekt
upowszechniania wiedzy o zdrowym stylu życia, czyli nie doceniają znaczenia fazy pierwszej, oddziaływania na dużą
populację w celu wzbudzenia refleksji nad stylem życia, a zupełnie mijają się z celami fazy trzeciej. Stwierdzono
bowiem, że przymusowo wprowadzone programy antynikotynowe, racjonalnego żywienia, ćwiczeń ruchowych dają
dobre rezultaty w pierwszych 6 miesiącach, po czym wyniki spadają i często obserwuje się nawroty do poprzednich
zwyczajów. Stwierdzono, że osoby, które podejmowały świadome i swobodne decyzje o zmianie zachowań
zdrowotnych, uzyskiwały znacznie trwalsze efekty.
W fazie utrwalania zmian najistotniejszą rolę odgrywa bowiem wspomniana powyżej siła woli, poczucie własnej
skuteczności i wsparcie społeczne. W badaniach wielokrotnie stwierdzono, że wsparcie ze strony rodziny lub ważnej
grupy odniesienia w znacznym stopniu podwyższa późniejsze efekty zmiany zachowań. Dlatego też, gdy wprowadza
się programy promocji zdrowia ważne jest, aby oddziaływać także na możliwie najszerszy kontekst naturalny i
społeczny, na instytucje promocji zdrowia i społeczność lokalną, aby zaakceptowane przez ludzi pozytywne przemiany
w świadomości na temat zdrowia miały charakter systemowy. Z badań wynikają zasady, które powinny być spełnione
w kształtowaniu intencjonalnych zachowań zdrowotnych. Brzmią one następująco:
(1) Kształtowanie i zmiana zachowań w odniesieniu do zdrowia powinny być rezultatem swobodnego wyboru.
(2) Zachowania zdrowotne powinny być powiązane z systemem wartości jednostki i pozytywnie przez nią oceniane.
(3) W realizowaniu swobodnych decyzji zdrowotnych powinna obowiązywać zasada stawiania sobie i innym
realistycznych celów, gwarantujących powstanie poczucia własnej skuteczności.
(4) Propozycje prozdrowotne i popularyzacja wiedzy o zdrowiu powinny być dostosowane do odbiorców (osób,
grup) i do kontekstu naturalnego, materialnego i społeczno-kulturowego.
(5) W kształtowaniu zachowań zdrowotnych bardzo istotną rolę odgrywa wspomagające działanie grup odniesienia,
społeczności lokalnej i wsparcie ze strony profesjonalistów.
Wśród czynników poznawczych zwrócono także baczną uwagę na spostrzeganie ryzyka. Pierwotnie sądzono,
zgodnie z modelem przekonań zdrowotnych, że realistyczne spostrzeganie ryzyka i uświadomienie w sprawach ryzyka
zagrożenia powinno wyzwolić zachowania prewencyjne, np. stosowanie się do zaleceń w sprawie kontrolnych badań
mammograficznych. Okazało się, jednak że w percepcji zagrożeń ludzie stosują zasadę nieracjonalnego optymizmu i
nie stosują się do informacji o ryzyku. Sprawę komplikowały wyniki pokazujące, że przewaga tendencji
optymistycznych warunkuje wyższy poziom zdrowia. W toku dalszych studiów wyróżniono optymizm funkcjonalny,
którego pozytywne znaczenie dla zdrowia wynika z tego, że optymiści pozytywnie oceniają lub nawet przeceniają
swoje możliwości działania i radzenia sobie z trudnościami, co też oznacza, że mają znacznie wyższe poczucie własnej
kompetencji albo zaradności. Optymizm obronny powoduje natomiast przede wszystkim zniekształcenia w ocenie
zagrożeń i blokuje zapobiegawcze działania.
Badania nad wewnętrznymi mechanizmami zdrowia i czynnikami uodporniającymi pochodzą jeszcze z wczesnych
badań nad odpornością na stres. Badania Kobasy wykazały, że ludzie odporni oceniają trudności jako wyzwanie, są
skłonni się angażować i mają poczucie kontroli nad wydarzeniami. W ostatnich latach psychologowie, wykorzystując
koncepcję Antonov-sky'ego, dowiedli dzięki wielu badaniom empirycznym, że poczucie koherencji wraz ze swoimi
komponentami: poczuciem zrozumiałości zaradności i sensowności wpływa w sposób istotny na pozytywne wskaźniki
zdrowia somatycznego i psychicznego, obniża poziom lęku i depresji, i warunkuje bardziej skuteczne radzenie sobie ze
stresem. Jest to ewidentny wynik działania mechanizmów salutogenezy. O modelu tym pisałam szerzej w rozdziale 3.
11.3. PSYCHOLOGICZNE PROBLEMY CHOROBY I CZŁOWIEKA CHOREGO SOMATYCZNIE
Wyodrębniam ten typ problemów i badań z kilku względów. Jest to po pierwsze ta część badań, która rozwijała się
najwcześniej zarówno w ramach medycyny psychosomatycznej i psychosomatyki jak i psychologii medycznej. W tym
obszarze tradycyjnych badań i praktyki wykorzystywano inne orientacje teoretyczne. I wreszcie jest to ten obszar, w
którym praktyka psychologiczna jest w miarę ustabilizowana. Można się w tej dziedzinie, podobnie jak w promocji
zdrowia, specjalizować, zdobywać i rozwijać kwalifikacje zawodowe.
11.3.1. Psychologiczne uwarunkowania chorób somatycznych
W pierwszej kolejności scharakteryzujemy najważniejsze podejścia do zaburzeń psychosomatycznych, które znane
były już w starożytności; zjawiska te były analizowane zarówno przez filozofów, jak i znanych lekarzy. Nie rozwiązany
problem relacji psyche-soma pojawił się i utrwalił w cywilizacji zachodniej wraz z filozofią kartezjańską prezentującą
dualistyczną koncepcję człowieka. Wprowadzenie do nauki terminu „choroba psychosomatyczna" przypisuje się
lekarzowi psychiatrze Heinrothowi. W medycynie psychosomatycznej definiuje się zaburzenia psychosomatyczne jako
te zaburzenia funkcji somatycznych, w których etiopatogenezie i przebiegu konieczną, choć nie wystarczającą, rolę
odgrywają czynniki psychiczne. Wśród czynników psychicznych najważniejszy jest wpływ procesów emocjonalnych.
11.3.1.1. Psychodynamiczne koncepcje zaburzeń psychosomatycznych
Pierwsze próby wyjaśnienia psychologicznej genezy zaburzeń somatycznych znaleźć można w pracach Freuda na
temat histerii. Jego zdaniem objawy somatyczne są wynikiem konwersji, czyli transformacji wypartych treści
popędowych libido objętych konfliktem w objawy somatyczne: „libido zostaje skierowane w sferę cielesną (...) a
dotknięte chorobą części ciała przejmują rolę sfer erogennych". W toku tej transformacji takie objawy, jak: niedowłady,
znieczulenia, ślepoty, brak czucia, ból, wymioty, czkawka itp. uzyskują znaczenie symboliczne, co umożliwia odkrycie
ich obronnych funkcji. Freud zauważył także, że aby nastąpiło rozwiązywanie konfliktów intrapsychicznych za pomocą
konwersji musi też istnieć tzw. gotowość do konwersji, jednak nie rozwinął tej kwestii. Chory, mimo iż cierpi z powodu
objawów, doświadcza także swoistej z nich korzyści. One bowiem rozładowują napięcie i dzięki chorobie uzyskuje się
korzyści wtórne. Ten tok rozumowania wykorzystywano później w myśleniu o chorobie jako rodzaju ucieczki od
trudności.
W późniejszych koncepcjach uznano konwersję za jeden z wielu, a nie jedyny mechanizm powstawania zaburzeń
psychosomatycznych. Flanders Dunbar, autorka znakomitych prac przeglądowych na temat rozwoju medycyny
psychosomatycznej, także zorientowana dynamicznie, jest z kolei znana z tego, że wraz z zespołem tworzyła w wyniku
bardzo pogłębionych case study - w których określano przeżycia traumatyczne, doświadczenia emocjonalne,
mechanizmy obronne i strukturę motywacji - tzw. profile osobowości dla poszczególnych chorób psychosomatycznych.
Tak powstały pojęcia „osobowość zawałowca", „osobowość astmatyka" itp. Ten typ badań został jednak zarzucony
głównie dlatego, iż niezwykle trudno jest określić osobowość przedchorobową i dlatego, że osobowość jest tylko
jednym z czynników ryzyka choroby somatycznej. Cechy osobowości wchodzą bowiem w rozmaite interakcje z innymi
czynnikami.
Do głównych badaczy swoistych mechanizmów psychologicznych dla chorób psychosomatycznych należy zaliczyć
Franza Aleksandra. Według niego dla każdej choroby kształtuje się, we wczesnym dzieciństwie, swoisty centralny
konflikt intrapsychiczny, wynikający ze sprzecznych tendencji do dawania i brania, zatrzymywania i usuwania,
zależności i autonomii. Tym sprzecznościom dynamicznym towarzyszą emocje i wzory reagowania wegetatywnego.
Konflikty emocjonalne z różnych faz rozwoju psychoseksualnego wiążą się z wzorami pobudzenia emocjonalnego i
wzorami reakcji fizjologicznej. I tak wzór psychodynamiki choroby nadciśnieniowej przedstawić można jako:
tendencję do wrogiej rywalizacji i obawa przed odwetem —> wzrost zależnych zachowań —> obniżenie poczucia
własnej wartości —> wzrost wrogiej rywalizacji —> narastanie lęku i hamowanie agresywnych impulsów —> reakcja
fizjologiczna, jaką jest wzrost ciśnienia.
Aleksander brał we wzorach etiopatogenetycznych chorób psychosomatycznych pod uwagę: (a) zespół właściwości
osobowościowych wynikających w konfliktów wczesnodziecięcych; (b) sytuację, która reaktywuje dawny konflikt i (c)
konstytucjonalną słabość narządu. Autor ten oddzielił także zaburzenia konwersyjne od nerwic wegetatywnych, w
których dochodzi do fizjologicznych reakcji w wyniki długotrwałego napięcia i negatywnych emocji. Choroba
psychosomatyczna natomiast rozwija się pod wpływem współdziałania czynników w specyficznym wzorze
psychodynamicznej reakcji.
11.3.1.2. Zaburzenia psychosomatyczne w ujęciu psychofizjologii i jako reakcji na stres i zmiany w układzie
odpornościowym
Zaburzenia psychosomatyczne tłumaczono w początkach badań nad stresem przede wszystkich jako niespecyficzną
reakcję organizmu w odpowiedzi na bodźce zwane stresorami. Reakcja ta, jak wiadomo z wieloletnich badań, ma swoją
komponentę psychologiczną, poznawczo-ewaluacyjną i emocjonalną. Procesy emocjonalne, to przede wszystkim
podwyższone napięcie i obecność różnych treściowo emocji. Napięcie i emocje odzwierciedlają się we wzorach reakcji
psychofizjologicznych i są badane na poziomie neurofizjologicznym, neurohormonalnym, limfatycznym i
komórkowym. Reakcja na stres obejmuje w fazie alarmowej wzmożoną mobilizację współczulnej części
autonomicznego układu nerwowego. Na skutek pobudzenia podwzgórza i części współczulnej AUN zwiększa się
ciśnienie krwi, przyspiesza tętno, oddech, zwężają się naczynia obwodowe, wzrasta napięcie mięśni i dochodzi do
wielu innych reakcji przygotowujących ciało do walki i obrony. Jeżeli ta mobilizacja psychofizjologiczna utrzymuje się
zbyt długo i powtarza się często - co jest regułą we współczesnym świecie - dochodzi do utrwalenia się wzorca reakcji
somatycznych i w efekcie do choroby.
Działaniom mobilizującym na drodze przekazywania impulsów nerwowych towarzyszą niezwykle złożone procesy
zachodzące w układzie neurohormonalnym w osi przysadka-nadnercza. Zostają wydzielane hormony i substancje, które
pozwalają się „ugodzić ze stresorami" (np. kortykoidy powodują łzy, które chronią oczy) lub niszczą stresory tworząc
katecholaminy (hormony walki) i antyciała, wyzwalając złożone reakcje odpornościowe.
Długotrwały stan stresu - utrzymujące się napięcie i negatywne steniczne emocje z wieloma procesami
neurofizjologicznymi i neurohormonalnymi
- powoduje to, co już Selye nazwał zatruciem się własnymi hormonami stresu. W przewlekłym stresie wydziela się
dużo hormonu stresu
- kortyzolu, którego funkcje zostały stosunkowo najlepiej rozpoznane. Poziom kortyzolu wzrasta, gdy stres
następuje nagle, w sposób nieprzewidziany i gdy sytuacja stresowa nie podlega kontroli. Mimo swojego korzystnego
działania - mobilizacja rezerw tłuszczowych, hamowanie reakcji alergicznych, przemiana różnych produktów w
glukozę, ma on także działania uboczne, gdyż pośrednio wiąże się z nadmiernym wzrostem glukozy - odkładaniem się
lipidów i ze zmniejszeniem liczby limfocytów, co przyczynia się do osłabienia zdolności organizmu w walce z
infekcjami. W wyniku działania długotrwałego stresu i powyżej opisanych mechanizmów może rozwijać się
nadciśnienie, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca i choroba wrzodowa. Wszystkie te schorzenia zostały
nazwane chorobami cywilizacyjnymi, odpowiadającymi za wysoką śmiertelność w skali populacji globalnej.
Fizjologiczne korelaty stresu mają więc, jak wykazano, istotne znaczenie dla funkcjonowania układu
odpornościowego. Współczesne badania wykazały, że hormony związane z reakcjami stresowymi, w szczególności
kortykoidy mogą hamować działanie układu odpornościowego.
Ta nowa sytuacja wymagała połączenia badań w zakresie psychologii, neurofizjologii, biochemii, endokrynologii.
W efekcie powstała nowa dziedzina interdyscyplinarna zwana psychoneuroimmunologią, która zajmuje się badaniem
zależności zachodzących między układem nerwowym a odpornościowym. Za twórcę tej nowej dziedziny współczesnej
psychosomatyki uznano Roberta Adera. Przeprowadził on wraz z immunologiem Cohenem badania nad klasycznym
warunkowaniem reakcji immunosupresyjnych u szczurów. Najważniejsze są jednak badania, które pokazują, że
zmienne związane ze stresem i spostrzeganiem sytuacji stresowej wiążą się z funkcjonowaniem układu
odpornościowego.
Układ odpornościowy działa za pomocą substancji komórkowych (odporność komórkowa) i substancji
biochemicznych (odporność hormonalna), a procesy odpornościowe są wynikiem współdziałania układu nerwowego,
limfatycznego i hormonalnego. Funkcje obrony przed patogenami (wirusami, bakteriami i zwyrodnieniami komórek)
pełnią komórki zwane limfocytami T i B. Tworzą się one w pierwotnych narządach limfatycznych (szpik kostny,
grasica) i dojrzewają we wtórnych narządach limfatycznych, np. w śledzionie, migdałkach, węzłach chłonnych, skórze i
układzie pokarmowym. Upraszczając bardzo zachodzące procesy można powiedzieć, iż ich działanie polega na tym, że
krążąc po organizmie wychwytują swoimi receptorami antygeny i przystępują do niszczenia ich lub produkcji
przeciwciał. Komórki T gwałtownie się rozmnażają niszcząc antygen, w przypadku istnienia komórki nowotworowe
zmienionej działają tzw. naturalni zabójcy - NK. Limfocyty są zaopatrzone w rodzaj pamięci immunologicznej i
wówczas, gdy powtórnie spotykają określony patogen z jego antygenem działają szybciej. Tę immunologiczną pamięć
uważa się za odpowiedzialną za odporność organizmu.
W dobrze udokumentowanych badaniach laboratoryjnych nad zwierzętami stawianymi w: (a) sytuacji stresu z
możliwością działania i (b) bez takiej możliwości oraz (c) w sytuacji neutralnej okazało się, że stres sytuacyjny
połączony z bezradnością powodował u zwierząt wyraźne osłabienie reakcji odpornościowych, tj. komórki T znacznie
wolniej się rozmnażały, a komórki NK nie niszczyły tak skutecznie wszczepionych szczurom komórek nowo-
tworowych. Istnieją także badania na ludziach, w których wykazano, że poczucie bezradności, beznadziejności,
pesymizm oraz skumulowanie się stresowych wydarzeń pogarsza obronne działanie komórek TiNK.
Ostry i przewlekły stres przewidywalny i nieprzewidywalny oraz przekonania i nastawienia emocjonalne, a także
współdziałanie zasobów podmiotowych i środowiska uznaje się współcześnie jako złożony zespół czynników
modulujących odporność organizmu. Przeżywany stres, aktualny i antycypowany (oczekiwanie egzaminacyjne,
oczekiwanie nalotów w czasie konfliktu w Zatoce Perskiej, ale także długie obciążenie stresem wskutek opieki nad
ciężko chorymi członkami rodziny) powoduje obniżenie odporności i częstsze infekcje wirusowe. Napięcie i
długotrwałe „zagęszczone" przeżycia stresowe uznano za czynniki niespecyficznej modulacji odporności, natomiast
procesy emocjonalne różne co do treści (depresję, beznadziejność, lęk, niepokój, wrogość) zaliczono do specyficznych
czynników modulacji odporności organizmu.
11.3.2. Złożone modele funkcjonowania czynników ryzyka chorób psychosomatycznych
Na podstawie dotychczasowej wiedzy i badań empirycznych powstają coraz bardziej złożone modele i koncepcje
wieloczynnikowego uwarunkowania współczesnych chorób psychosomatycznych i cywilizacyjnych. Sposób
współczesnego rozumowania przedstawimy na przykładzie choroby niedokrwiennej serca i zawału serca oraz chorób
nowotworowych. Te podejścia są próbą integracji już uzyskanych wyników. W tych modelach uwzględnia się:
• czynniki sytuacyjne, typ stresorów i sytuacji trudnych;
• czynniki temperamentalne i osobowościowe - typ temperamentu, motywacji, nastawień emocjonalnych, struktur
poznawczych i przekonań;
• czynniki dziedziczno-konstytucjonalne i właściwości funkcjonalne organizmu;
• wzory reagowania emocjonalnego;
• wzory reakcji psychofizjologicznych;
• uogólnione zasoby odpornościowe natury biologicznej, intrapsychicznej, interpersonalnej i społecznej;
• styl życia i jego prozdrowotne i antyzdrowotne aspekty. Współdziałanie tych czynników przedstawiono na rycinie
11.3. Na rysunku widać, że do powstania choroby psychosomatycznej dochodzi na skutek interakcji wielu czynników
zarówno ryzyka, jak i kompensujących czynników ochronnych. W schemacie tym zawarto więc także, oprócz czyn-
ników ryzyka, zasoby zdrowotne w każdej ze sfer, które możemy wykorzystać w tworzeniu założeń dla programów
profilaktycznych i terapeutycznych.
11.3.2.1. Wzór Zachowania A i jego rola w złożonej etiopatogenezie chorób psychosomatycznych ze szczególnym
uwzględnieniem choroby niedokrwiennej serca
Wzór zachowania A (WZA) odkryli w toku swojej praktyki klinicznej dwaj kardiolodzy Friedman i Rosenman,
którzy przedstawili koncepcję WZA w latach pięćdziesiątych. Jesteśmy więc świadkami ponad 40 lat trwających badań
nad znaczeniem WZA dla psychosomatyki. Ludzie z WZA cechują się skrajnym współzawodniczeniem, walką o
osiągnięcia, agresywnością często tłumioną, pobudliwością, nadmierną czujnością, pośpiechem, niecierpliwością,
wybuchowym sposobem mówienia, napięciem twarzy, poczuciem presji czasu i nadmierną odpowiedzialnością. W
wyniku zastosowania metod kwestionariuszowych do badania WZA stwierdzono, że można w nim wyróżnić trzy
czynniki.
Czynnik H (hard driving and competitive) - to sumienne i odpowiedzialne zaangażowanie się w wykonywane
czynności, tendencja do rywalizacji, i wkładanie dużego wysiłku w aktywność.
Czynnik J (job involvment) - stopień nasilenia pracy zawodowej i zaangażowanie zawodowe.
Czynnik S (speed and impatinece) - to dynamika i formalne cechy zachowania szybkość, niecierpliwość, duża
dynamika i napięcie.
W toku dalszych badań podzielono ten syndrom osobowościowy z psychologicznego punktu widzenia na część: (a)
motywacyjną - dążenie do znaczących osobistych osiągnięć drogą rywalizacji z towarzyszącym silnym zaan-
gażowaniem, zwłaszcza w życiu zawodowym; podejmowanie wielu zadań z tendencją do czujności i kontroli; (b)
emocjonalną - zalegające uczucia
Rycina 11.3. Założenia do modelu ujmowania czynników ryzyka i zasobów odpornościowych w interpretacji
zaburzeń psychosomatycznych i profilaktyce zaburzeń
CZYNNIKI OCHRONNE SALUTOGENY (ZASOBY)



OBCIĄŻENIE GENETYCZNE
genem nowotworowym, RYZYKO
KONSTYTUCJONALNE
słabość układu nerwowego, skłonność do
reakcji uczuleniowych RYZYKO
TEMPERAMENTALNE wysoka reaktywność,
niska wytrzymałość, poszukiwanie stymulacji
RYZYKO OSOBOWOŚCIOWE WZA, WZC,
pesymizm, lękliwość neurotyczność, konfliktowość
wewn., styl percepcji i radzenia sobie ze stresem,
struktury poznawcze, aleksytymia
BRAK OBCIĄŻENIA
GENETYCZNEGO,
KONSTYTUCJONALNA
ODPORNOŚĆ
silny i zrównoważony OUN i
ALIN, wysoka wrodzona
odporność, BRAK RYZYKA
TEMPERAWIENTALNEGO
niska reaktywność, aktywność,
wytrzymałość, ZASOBY
OSOBOWOŚCIOWE WZB,
optymizm, poczucie sensu,
zrównoważenie emocjonalne,
poczucie koherencji, kontroli itp.


DISTRESORY
biologiczne (wirusy,
bakterie, toksyny,
kancerogeny), stresory
zadaniowe, przeciążenia,
stresory niekontrolowane
krytyczne, wydarzenia
życiowe, straty, traumatyczne,
katastrofy, nagłej zmiany
życiowej itp.
EUSTRESORY-ZASOBY
ZDROWOTNE
wydarzenia pozytywne,
sukcesy, nowe zadania,
zachowania wspierające
środowiska społecznego,
dobre wyznaczniki jakości
życia, zdrowotna stymulacja
uodporniająca itp.

CHOROBA PSYCHOSOMATYCZNA ^ ZWIASTUNY -» ZAPOBIEGANIE RYZYKU - ZDROWIE
wrogości i tłumiona tendencja do agresji; (c) formalne cechy zachowania - niecierpliwość, napięcie, szybkość, duża
dynamika niewerbalna oznaki napięcia emocjonalnego.
Tłumienie wrogich emocji i pozostawanie w stanie podwyższonego napięcia powoduje utrwalanie się też wzorów
reagowania psychofizjologicznego typowego dla reakcji alarmowej w stresie (podwyższone ciśnienie, zmiany
miażdżycowe). Osoby z WZA żyją w stresie i same prowokują sytuacje stresowe. Nie mają, w porównaniu z osobami o
Wzorze Zachowania B, zdolności do wypoczynku, obniżania napięcia, zwolnienia tempa życia itp. Radzą sobie ze
stresem w sposób nieadaptacyjny, stosując używki - piją kawę i palą papierosy, co staje się dodatkowym,
behawioralnym czynnikiem ryzyka i obok braku ruchu wpływa na utrwalenie się mechanizmów fizjologicznych
nasilających chorobę niedokrwienną serca. Wykazano też, że WZA powstaje pod wpływem oddziaływań
wychowawczych u rodziców wysoko wykształconych, którzy oczekują od swoich dzieci wysokich osiągnięć,
prowokują do rywalizacji i przeciążają zadaniami. Ponadto rodzice modelują dzieci swoim zachowaniem WZA. W
badaniach tych wykazano też, że WZA staje się u dzieci czynnikiem ryzyka chorobowego, gdy współwystępuje z
cechami temperamentu pod postacią podwyższonej reaktywności i pogotowiem lękowym.
Ogińska-Bulik zaprojektowała i przeprowadziła u dzieci i młodzieży szkolnej program profilaktyczny nastawiony
na modyfikacje elementów WZA. Program ten obejmował warsztaty nastawione na: zwiększenie świadomości zdrowia,
ćwiczenie cierpliwości, współdziałania, redukcji gniewu i agresywności, radzenia sobie ze stresem i kształtowania
pozytywnego obrazu własnej osoby. Ewaluacja tego programu wykazała istotne zmniejszenie czynnika kluczowego dla
ryzyka wynikającego z WZA, mianowicie gniewu, agresji i niecierpliwości. Dowodem na to, że w odniesieniu do
zagrożenia chorobą układu krążenia można także wykorzystać zasoby, są badania nad społecznością Roseto, którą
stanowili potomkowie emigrantów z południowych Włoch. Wykazały one, że wsparcie rodzinne i ciepłe więzi w
rodzinach wielopokoleniowych mogą przeciwdziałać omawianym czynnikom ryzyka. Wraz ze zmianą stylu życia na
bardziej amerykański (ze słabszymi więzami rodzinnymi) gwałtownie wzrosła liczba chorób układu krążenia.
11.3.2.2. Wzór Szachowania C i inne czynniki ryzyka dla chorób nowotworowych
Mechanizmy powstawania i rozwoju chorób .nowotworowych są daleko słabiej rozpoznane. Wiadomo jednak, że i
w tych chorobach czynniki psychologiczne ogrywają ważną rolę, zwłaszcza w progresji procesu chorobowego. W
inicjacji chorób nowotworowych ważne znaczenie przypisuje się czynnikom genetycznym tzw. onkogenom. Jednakże
już w uczynnieniu onkogenów może brać udział zachowanie człowieka. Możemy przez odżywianie, stosowanie
używek, sposób opalania się, kształtowanie środowiska podwyższać ryzyko zachorowania lub je kompensować.
Możemy spożywać żywność zdrową lub obciążoną czynnikami rakotwórczymi, mieszkać w okolicy i domach nie
zawierających szkodliwych substancji.
Kluczowym ogniwem w rozwoju procesu nowotworowego są jednak omówione powyżej mechanizmy
psychoneuroimmunologiczne. Silny i dobrze funkcjonujący układ odpornościowy, ze sprawnymi komórkami NK.
powoduje, że komórki rakowe znajdują się pod kontrolą. Jednakże czynniki wywołujące przedłużający się stres
obniżają wydolność układu odpornościowego. W dość dobrze udokumentowanych badaniach stwierdzono, że nie sam
stres, ale czynniki osobowościowe, które warunkują ocenę trudności i typ reakcji emocjonalnych, są zmiennymi
zwiększającymi ryzyko progresji choroby nowotworowej. Osobowość typu C (cancer prone personality) cechuje się
właściwościami przeciwstawnymi do WZA. Są to osoby konwencjonalne, spokojne, a na stres reagują poczuciem
bezradności i beznadziejności, są skłonne do depresji i wypierają reakcje emocjonalne na stresowe doświadczenia
życiowe. Często też przeżywały sytuacje straty. Seligman zakładał, że do rozwoju choroby nowotworowej przyczynia
się pesymistyczny styl oceny i wyjaśniania zdarzeń oraz niepowodzeń człowieka. Z tym wiąże się nastrój depresyjny i
poczucie beznadziejności. To skutkuje między innymi zmienionym działaniem neurotransmiterów. Zmniejsza się liczba
katecholamin, a zwiększa liczba endorfin mózgowych, a te z kolei wpływają na osłabienie systemu immunologicznego,
co powoduje brak zwalczania komórek rakowych. Aby przerwać ten łańcuch niekorzystnych zależności psychoso-
matycznych, można zdaniem tego autora, wpływać na zmianę sposobu myślenia i oceniania wydarzeń, co oznacza, że
należy styl pesymistyczny przekształcać w optymistyczny. W przypadku chorób nowotworowych zacierają się
wyraźnie zależności psychosomatyczne i somatopsychiczne, bowiem to stres związany z diagnozą raka, jego leczeniem,
i sposoby radzenia sobie z zagrożeniem oraz chorobą mogą zwrotnie wpływać na pogorszenie stanu psychicznego, a ten
z kolei będzie oddziaływał na poziom choroby.
11.3.3. Wiedza o zależnościach somatopsychologicznych
Jest to bardzo obszerny zakres wiedzy specjalistycznej, która powstała w zespołach współpracy psychologów z
lekarzami różnych specjalności i najczęściej znaleźć ją można w nielicznych monografiach, książkach na temat
psychologii lekarskiej, psychologii medycznej i psychologii zdrowia. Jest to więc dział zbyt obszerny, aby go na
zakończenie tego rozdziału w sposób wyczerpujący przedstawić. Zasygnalizujmy główne zagadnienia, podejmuje
psychologia, badając problemy choroby somatycznej i człowieka chorego somatycznie.

11.3.3- Choroba jako stresor, procesy percepcji choroby, oceny i reakcji emocjonalnej
* Choroba somatyczna stanowi najczęściej dla człowieka obciążenie, jest Uznawana za sytuację trudną, stresową i
jest złożonym zespołem stresorów. Wpływa ona na człowieka drogami bezpośrednimi (przez sygnały informujące
ostanie zdrowia pochodzące z układu nerwowego i z różnych wisceroreceptorów). O ile stan zdrowia jest źródłem
dobrostanu biologicznego i psychicznego, o tyle zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu są doświadczane W postaci
złożonych odczuć dyskomfortu, które niekiedy trudno bliżej określić w kontakcie z lekarzem, stany takie nazywa się:
zmęczeniem, ociężałością, zmienionym stanem ciała (opuchnięcie, uszkodzenie, zranienie), trudnością wynikającą z
zaburzonego przebiegu funkcji narządów, trudności widzenia, szumu w uszach, kłopotów z oddychaniem,
wykonywania ruchów itp. Do zjawisk bardzo istotnych w recepcji choroby zalicza się percepcję bólu.
11.3.3.1.1. Zjawisko bólu
W analizowaniu zjawisk bólu można reprezentować stanowisko wąskie czysto neurofizjologiczne i wówczas jest
ono rozpatrywane z perspektywy receptorów bólu i ośrodków bólowych w mózgu oraz jako biologiczny odruch
bezwarunkowy. W tym ujęciu ból jest też ujmowany jako ważna informacja o stanie ciała i jako sygnał zagrożenia
zdrowia odczuwany jako coś przykrego. Ponadto bólowi towarzyszy odruchowa reakcja obronna unikania stresora
wywołującego ból. Sensoryczny komponent bólu informuje, gdzie nastąpiło uszkodzenie ciała, na jego podstawie
określamy także jego intensywność i czas trwania. Można więc wyróżnić bóle bardzo silne, trudne do zniesienia,
krótkotrwałe i ostre oraz długotrwałe, nękające. Oceniający komponent bólu ma już charakter pośredni i jest
całościowym ustosunkowaniem się człowieka do doznań bólowych. Są to pytania o to, co się dzieje, jakie to
zagrożenie, jakie będą skutki. Tym ocenom towarzyszą różne emocje lęk, złość, rozdrażnienie. Do reakcji
emocjonalnych na ból dołączają się ich komponenty fizjologiczne, napięcie mięśni, przyspieszone tętno, wzrost
ciśnienia i uruchamia się znana już reakcja alarmowa stresu. Dlatego też zdecydowana większość ludzi jest
motywowana do zachowań likwidujących ból. Ból może mieć jednak także charakter psychogenny, gdy wyobrażenie o
uszkodzeniu ciała wywołuje ból bez jego obiektywnej przyczyny.
Wykazano zależności między bólem a procesami poznawczymi i emocjonalnymi. Ludzie bardziej odczuwają ból w
samotności i mniej boją się bólu, gdy przebywają razem. Na ból można więc oddziaływać przez zmianę jego
komponentu poznawczo-emocjonalnego i organizowanie sytuacji społecznej. Złożoną i szeroką koncepcję zjawiska
bólu opracowali Melzack i Wali i nazwali ją teorią kontroli wejścia. Potwierdzili oni w badaniach, że możliwe jest
hamowanie doznań bólowych przez kontrolę sprawowaną przez OUN. W układzie tym wykorzystuje się również
działanie endogennych endorfin łagodzących ból. Z tych badań wynika także, że doznania bólowe można kontrolować.
Fordyce ujmuje ból jako zestaw zachowań, do których należy analizowanie bólu, skarżenie się na ból,
rozpamiętywanie, bezruch i pozostawanie w łóżku, czyli zachowania powodujące koncentrację na bólu i cierpieniu. Te
zachowania można modyfikować (za pomocą warunkowania instrumentalnego). To podejście wiąże się także z
koncepcją odwracania uwagi i ukierunkowania jej na bodźce przyjemne, doznania i oczekiwania pozytywne.
Psychologiczna modyfikacja doznań bólowych jest możliwa i powszechnie wykorzystywana w poradniach leczenia
bólu. Stosuje się z wyboru trening relaksacyjny wykorzystując fakt, że ból można zmniejszyć obniżając napięcie
psychiczne i mięśniowe, ból można też kontrolować za pomocą hipnozy. Metody terapii poznawczej wykorzystują
techniki zmiany wyobrażeń, tj. innego myślenia o bólu - z tym łączy się odwracanie uwagi od bólu. Wsparcie
społeczne, to także sposób na obniżenie cierpień bólowych pod warunkiem, że nie wzmacnia ono zachowań bólowych.
Szczególny problem stanowią dla psychologa klinicznego bóle napięciowe (migrenowe), bóle związane z
niepełnosprawnością i procesem rehabilitacji oraz ból nowotworowy i terminalny.
Migreny uznane za ból napięciowy poddawane są specjalnym programom kompleksowej terapii, w której
psychoterapia odgrywa bardzo istotną rolę. Podobnie wykorzystuje się wiedzę o kontroli i modyfikacji bólu w prze-
wlekłych bólach związanych z niepełnosprawnością, likwidując niekorzystne emocjonalne i poznawcze komponenty
bólu oraz wykorzystując mechanizmy afiliacji i społecznego oparcia.
Najtrudniej jest przeciwstawić się bólowi w onkologii, gdyż jest on wszechogarniający, związany z głębokim
cierpieniem fizycznym, psychicznym i duchowym. W tych sytuacjach stosuje się oczywiście także techniki poznawcze
i psychoterapeutyczne, a w szczególności celem jest poprawa subiektywnej jakości życia chorego. W opiece nad
pacjentem w okresie terminalnym choroby najistotniejszą rolę odgrywa farmakologiczne opanowanie bólu i cierpienia,
tj. otaczanie płaszczem opieki, czyli opieki paliatyw-nej i hospicyjnej. Do tego problemu powrócimy pod koniec
rozdziału.
11.3.3.1.2. Emocjonalne reakcje na chorobę i dalsze jej konsekwencje
Do najczęstszych reakcji emocjonalnych na chorobę należy lęk i depresja. Gdy odbieramy chorobę jako poważne
zagrożenie, w tym także jako zagrożenia dla życia, może towarzyszyć temu zjawisko zaprzeczania. Ten typ reakcji jest
szczególnie częsty w sytuacjach niepewnej diagnozy i przy dużym zagrożeniu. Zaprzeczanie może mieć postać
nieprzyjmowania do wiadomości choroby w ogóle lub niektórych jej aspektów, związanych z koniecznością ingerencji
chirurgicznej, czy innych konsekwencji itp. W sytuacji choroby człowiek broni się przed zagrożeniem także przy
pomocy innych mechanizmów obronnych. Chorobie możemy też nadać różne znaczenia, a od tego będzie zależał
sposób radzenia sobie ze stresem choroby:
• choroba jako przeszkoda, choroba jako wyzwanie, choroba jako wróg - wyzwala złość, aktywną postawę
przezwyciężania trudności i walki;
nastawienie to może sprzyjać radzeniu sobie z chorobą i pomagać w leczeniu, jest korzystne w chorobach
nowotworowych, gdyż zapobiega depresji i beznadziejności;
• choroba jako strata, upośledzenie czynności, obniżenie własnej wartości, powoduje uczucie przygnębienia,
rezygnację w walki o zdrowie i sprawność;
• choroba jako wartość może mieć dwojakie znaczenie - (a) ucieczkowe, gdy dzięki chorobie człowiek uzyskuje
gratyfikacje i gdy np. zwalnia go ona z trudnych zadań, sytuacji, wówczas pacjent zwykle nie dąży do wyzdrowienia;
(b) rozwojowe, gdy dzięki definicji choroby i redefinicji swojej sytuacji pacjent odkrywa nowe wartości i uznaje sens
cierpienia. Znaczenia nadawane własnej chorobie i sobie samemu w chorobie, są też pochodne względem tego, jak w
świadomości potocznej ocenia się choroby. Z badań wynika, że choroby serca są odbierane jako zagrażające i budzące
lęk, stereotyp chorób onkologicznych, to połączenie lęku z pojęciem choroby nieuleczalnej powodującej ogromne
cierpienie, podobnie jak AIDS. Niektóre choroby mogą wywoływać poczucie winy, co także komplikuje postawę
względem leczenia.
11.3.3.1.3. Indywidualny obraz choroby, indywidualna koncepcja choroby
Tej problematyce poświęcono także wiele badań w psychologii medycznej. Na wzór subiektywnej koncepcji
zdrowia, w umysłach ludzi powstają także subiektywne koncepcje chorób i w sytuacji choroby indywidualny obraz
własnej choroby. Ten typ schematów poznawczych ma różną formalną strukturę. Jest mglistym, niejasnym
wyobrażeniem albo świadomą zwerbalizowaną strukturą pojęciową, która - jak wykazały badania - odpowiada na
pytania, czym choroba jest, co się na nią składa, jak ona powstała (potoczna wiedza o etiopatogenezie), jaki jest jej
przebieg i konsekwencje oraz jakie jest rokowanie. Atrybucja przyczyn powstania choroby do własnych cech, które
można zmienić - np. zachowanie pobudza do udziału w leczeniu i podejmowaniu odpowiedzialności za jego wynik.
Gdy przypisuje się sobie odpowiedzialność za powstanie choroby i odnosi się to do cech, na które człowiek nie ma
wpływu lub niewielki wpływ, wówczas motywacja do udziału w leczeniu jest słaba. Indywidualne koncepcje choroby
mogą być realistycznym, adekwatnym choć niepełnym odwzorowaniem koncepcji obiektywnej i wówczas łatwo jest
zaprosić pacjenta do udziału w leczeniu i rehabilitacji. Gdy jednak subiektywny obraz choroby jest nierealistyczny,
nieadekwatny, zniekształcony wskutek działania mechanizmów obronnych lub wadliwego informowania lekarza, albo
też działania społecznych stereotypów, pojawiają się postawy negatywne do leczenia, jak postawa zaprzeczania,
postawa wyolbrzymiająca chorobę, nadająca jej nierealistyczne znaczenie i postawa opozycyjna.
11.3.3.1.4. Radzenie sobie ze stresem choroby
Jest to odrębny ważny obszar wiedzy na temat stresu i psychologii zdrowia. Wykonano wiele badań nad strategiami
i stylami radzenia sobie z chorobą. Uwzględniono przy tym różne typy chorób i różne sytuacje leczenia. Skuteczność
sposobów radzenia sobie z chorobą - jak wykazano - zależy od rodzaju choroby (choroby układu krążenia i
nowotworowe) i od subiektywnej oceny jej znaczenia. Stwierdzono, że czynnikiem skutecznego radzenia sobie z
chorobą jest pierwotna ocena sytuacji w kategoriach zagrożenia, wyzwania lub straty oraz ocena wtórna posiadanych
kompetencji zaradczych. W tym ujęciu kluczową rolę odgrywa to, czy sytuacja choroby jest kontrolowalna i jakie są
prognozy. Szczególnie trudno radzić sobie z sytuacjami, na które nie ma rady (choroby niekontrolowalne, z niejasną lub
niekorzystną prognozą). Badania nad zmaganiem się z chorobami nowotworowymi pokazały, że dłuższy czas przeżycia
w dobrej kondycji, bez przerzutów z zadowoleniem i dobrą jakością życia stwierdza się u tych pacjentów, którzy na
pewnym etapie choroby bagatelizują chorobę, aktywnie się jej przeciwstawiają, stosują strategię redefinicji sensu i
zastępczych form zaspokajania potrzeb oraz sposoby socjabilne. Szczególnie niekorzystne są strategie polegające na
„przeżuwaniu" doświadczeń chorobowych, analizowaniu choroby i przewadze strategii nastawionych na emocje.
Juczyński stwierdza, że strategie związane z akceptacją choroby, aktywne, nastawione na kontrolę bólu i sytuacji,
przynoszą lepsze rezultaty. Taylor, autorka koncepcji poznawczej adaptacji do choroby, stwierdza, że taka adaptacja
składa się z trzech etapów: na początku pacjent poszukuje informacji, pyta o źródła choroby i określa jej znaczenie dla
życia, co sprawia, że odzyskuje złudzenie kontroli nad życiem; drugi etap polega na różnych strategiach odzyskiwania
kontroli i możliwości wpływania na przebieg choroby przez współpracę z lekarzem i szukanie alternatywnych
wzmocnień;
w trzecim etapie pacjenci przetwarzają informacje tak, aby podnieść samoocenę i poczucie własnej wartości, także
przez porównania w dół na skutek swoich działań pomocy innym (co ma miejsce w grupach samopomocy, np. wśród
Amazonek). Większość badaczy przestrzega jednak przed nadmierną generalizacją, uznając, że strategie radzenia sobie
z chorobą są zasadniczo bardzo zindywidualizowane. Dlatego też najkorzystniej korygować jedynie te sposoby radzenia
sobie, które są zdecydowanie szkodliwe, a są to „przeżuwanie" choroby, formy bierne i związane z depresyjnym
nastrojem i przewagą odreagowania. Aktywne formy radzenia nastawione na rozwiązanie problemów związanych z
chorobą i trudami życia, korelują także z mniejszą liczbą objawów ubocznych wynikających z terapii onkologicznej.
11.4. WYBRANE PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY OPIEKI ZDROWOTNEJ - DIAGNOZY, LECZENIA,
KONTAKTU LEKARZ-PACJENT
11.4.1. Sytuacja człowieka chorego
Sytuacja człowieka chorego staje się niekiedy trudniejsza, gdy człowiek chory podejmie rolę pacjenta i nawiąże
kontakt z lekarzem i staje się petentem pogotowia, poradni, czy pacjentem szpitalnym. Sytuacja psychologiczna
człowieka chorego staje się wówczas jeszcze trudniejsza. Pojawiają się stresory instytucjonalne. Sytuacja diagnozy i
leczenia wówczas, gdy mamy do czynienia z przejawami dezorganizacji społecznej (w okresach przemian społecznych,
np. w toku reform służby zdrowia) czynią kontakt i wejście chorego w rolę pacjenta szczególnie trudną. Działać mogą
stresory braku informacji, niejasne zasady, długie oczekiwanie, przeszkody w realizacji życiowych zadań. Dzieje się
tak, gdy poradnie i lekarz pierwszego kontaktu są trudno dostępne, a organizacja opieki zdrowotnej jest nieprzejrzysta.
Dlatego też psychologowie powinni współdziałać z menadżerami nowoczesnej opieki zdrowotnej, aby uczynić ją
maksymalnie prozdrowotną: łatwo dostępną (bez straty czasu), kompetentną, dającą poczucie bezpieczeństwa,
gwarantującą poprawę stanu zdrowia, realizującą zasady zaufania interpersonalnego (por. rozdział 6). Poziom komfortu
psychicznego można istotnie podnieść przez dobrą informację i dostępność lekarza lub innych specjalistów opieki
zdrowotnej. Ważnym elementem jest także swobodny wybór lekarza.
11.4.1.1. Pacjent w szpitalu
Dla wielu ludzi konieczność udania się do szpitala jest dużym psychicznym obciążeniem - działają w tej sytuacji
stresory: brak lub niejasność informacji, regulamin istotnie różny od życia codziennego, konieczność podporząd-
kowania się i utraty indywidualności, zagrożenie etykietą choroby i zasadnicza zmiana nawyków. Lęk przed diagnozą,
zabiegami, niejasność w otoczeniu aparatury itp. Ograniczenie aktywności i deprywacja kontaktu z najbliższymi, co jest
szczególnym problemem w organizacji oddziałów dziecięcych, stąd ważny postulat hospitalizowania dziecka z matką
(hotele dla matek dzieci z chorobą przewlekłą, a zwłaszcza nowotworową). Do tego dochodzi nowe otoczenie
społeczne, współpacjenci i klimat sali szpitalnej.
Szczególne miejsce zajmują zabiegi diagnostyczne i lecznicze związane z bólem i dolegliwościami. Ma to znaczenie
zwłaszcza na oddziałach chirurgicznych. Poziom lęku przed operacją chirurgiczną - jak wykazały najwcześniejsze
badania nad stresem - odgrywa ważna rolę w procesie zdrowienia i rekonwalescencji. Najkorzystniejsza jest sytuacja
optymalnego niepokoju. Zarówno wyparcie lęku, jak i bardzo silny lęk powodować mogą komplikacje pooperacyjne.
Dlatego też psychologowie współdziałają z lekarzami w przygotowaniu pacjentów do leczenia operacyjnego. Ma to
szczególne znaczenie przy zabiegach okaleczających, tj. przy mastektomii i stomii. W tych wypadkach pacjenci dla
lepszej adaptacji do okresu pooperacyjnego i nowej sytuacji zdrowotnej zrzeszają się w kluby pacjentów i grupy
samopomocy, z którymi współpracuje psycholog kliniczny.
11.4.1.2. Psycholog w opiece paliatywnej
Ruch hospicyjny i opieka paliatywna wraz z nową dziedziną opieki medycznej rozwinęły się w latach
sześćdziesiątych. Nawiązuje on do średniowiecznej tradycji (hospicjum) przyjaznej gospody dla podróżnych, pełniącej
równocześnie funkcje pomocy pielęgnacyjnej i leczniczej. Człowiekowi ciężko, terminalnie choremu w jego
wędrowaniu przez życie właśnie hospicja gwarantują odpowiednią pomoc. Pomoc w opiece paliatywnej łagodzi
cierpienia, uśmierza ból, przynosi chorym ulgę i gwarantuje im dbałość o jakość życia, mimo iż choroby uleczyć nie
można. Opieka paliatywna jest dziedziną interdyscyplinarną; pracują w niej specjalnie przygotowani lekarze,
pielęgniarki, duszpasterze i psychologowie oraz wolontariusze. Udział w opiece paliatywnej wymaga bardzo
fachowego i specjalistycznego przygotowania. Ważną rolę odgrywa także własne przygotowanie osobowościowe, w
szczególności refleksja na problemami sensu życia i śmierci oraz lęku przed śmiercią. Pomoc świadczona pacjentom i
ich rodzinom w opiece paliatywnej polega przede wszystkim na obniżeniu cierpień fizycznych, psychicznych i
duchowych. Psycholog jest zawsze członkiem zespołu i często działa na jego rzecz.
Pomoc, jaką świadczy na rzecz pacjenta, odbywa się:
• na wyraźne życzenie pacjenta i dotyczy najczęściej sensu cierpienia, lęku przed śmiercią, nie załatwionych spraw
życiowych, rodzinnych i stosunku do informacji o chorobie - pacjent oczekuje jednak zawsze w pierwszym rzędzie
troskliwej obecności, podtrzymania emocjonalnego i duchowego;
• na życzenie rodziny pacjenta, która cierpi także i przeżywa wiele wątpliwości co do sposobu komunikowania się z
pacjentem i informowania go o jego stanie, czasem mogą wystąpić trudności w kontakcie z pacjentem depresyjnym,
zrezygnowanym, wycofującym się całkowicie z kontaktu lub też przejawiającym wrogie nastawienie do świata; rodzina
zwraca się też o pomoc w sytuacji skrajnego wyczerpania opieką i gdy zaistnieją sytuacje konfliktowe;
• na życzenie lekarza lub pielęgniarki, gdy oni sami stwierdzają trudności w sprawowaniu opieki, czy to z powodu
zachowania pacjenta, jego rodziny a nierzadko w sytuacji pojawiających się oznak wypalenia zawodowego, które w
opiece paliatywnej jest wysoce prawdopodobne.
Badania wykazały, że rodziny pacjentów oczekują przede wszystkim fachowej i łatwo dostępnej pomocy lekarza i
pielęgniarki, fachowych porad i informacji na temat pielęgnowania i postępowania z chorym, aby maksymalnie ulżyć
jego cierpieniom; oczekują też zapewnienia, że mogą liczyć na natychmiastową pomoc zespołu opieki. Psycholog nie
jest najczęściej wymienianym członkiem zespołu, co także może świadczyć o jego pośredniej roli. W każdej formie
udziału psychologa w opiece paliatywnej na pierwszym miejscu stawia on dobro chorych: pomaga zrozumieć i
zaakceptować sytuację, ułatwia ekspresję negatywnych emocji, sprzyja wszelkimi sposobami podnoszeniu jakości życia
pacjenta, gdyż jest to czynnik najbardziej leczący, ułatwia podtrzymanie nadziei na coś ważnego w życiu, pomaga w
kontroli aktualnej sytuacji i zachowaniu godności. Z doświadczeń psychologów pracujących w opiece paliatywnej
wynika, że nie powinni oni interweniować bez wyraźnej zgody pacjenta, nie powinni prowadzić w okresie terminalnym
głębokich form terapii indywidualnej i rodzinnej, tworzyć koalicji z pacjentem lub rodziną w sytuacji konfliktowej, ani
podtrzymywać fałszywej nadziei na całkowite wyleczenie. Praca psychologa powinna się koncentrować na szkoleniu
personelu lekarsko-pielęgniarskiego i wolontariuszy oraz konsultacjach w sprawach kontaktów lekarz-pacjent i
podtrzymywać odporność psychiczną członków zespołu opieki paliatywnej. Odrębnym problemem jest praca
psychologa z rodzinami osieroconymi, po stracie osób bliskich, zwłaszcza po śmierci dzieci. W tym względzie
wypracowano całkowicie nowe formy pomocy indywidualnej i współpracy z grupami samopomocy.
Praca psychologa w opiece paliatywnej wymaga od niego dobrego przygotowania podstawowego w zakresie
kontaktu lekarz-pacjent.
11.4.1.3. Psychologiczne aspekty kontaktu lekarz-pacjent
Jest to jeden z ważnych działów psychologii lekarskiej i medycznej. Interakcje w kontakcie lekarz-pacjent rozważa
się pod różnymi aspektami, jak: aktywność-bierność, kierownictwo-współpraca, obustronne uczestnictwo (model
partnerski preferowany w promocji zdrowia) i poziom zaufania interpersonalnego. Z punktu widzenia
psychologicznego w analizie kontaktu lekarz-pacjent ważne są cechy indywidualne lekarza i pacjenta, ich wzajemne
oczekiwania, sposób spostrzegania sytuacji (pierwszej wizyty, diagnozy, leczenia, zabiegu). Po stronie lekarza ważną
rolą odgrywają kompetencje profesjonalne, kompetencje interpersonalne, w tym komunikacyjne i poziom empatii oraz
system wartości i etyka zawodowa. O tym, jak cechy indywidualne lekarza mogą modyfikować jego kontakt z
pacjentem i skuteczność jego pomocy, może on się dowiedzieć na specjalnych zajęciach na studiach i w toku
doskonalenia zawodowego, uczestnicząc w grupach Balinta. Lekarz może być w kontakcie całkowicie skoncentrowany
na chorobie lub skoncentrowany na pacjencie, albo też skoncentrowany na tym, jak przebiega relacja między nim a
pacjentem. Wskazane byłoby, aby spostrzegał wszystkie czynniki i mógł plastycznie zmieniać swoje ukierunkowanie
na nie. W zależności od typu choroby, stanu pacjenta, jego potrzeb i osobowości lekarz wysoko wyspecjalizowany, a
także pielęgniarka dostrajają się do warunków i oczekiwań, ale też realizują własne, profesjonalne cele. Ważne dla
kontaktu lekarza z pacjentem są wzajemne ustosunkowania emocjonalne (w tym także zaufanie interpersonalne), które
mogą korzystnie lub niekorzystnie wpływać na efekt leczenia.
Specjalny problem stanowi komunikowanie się lekarza z pacjentem i wymiana informacji oraz podawanie
informacji przez lekarza. Wskazane jest, aby lekarz w sposobie informowania dostrajał się do pacjenta, co oznacza, że
powinien znać oczekiwania konkretnego pacjenta, gdyż jak wykazały badania, pacjenci wprawdzie deklarują potrzebę
wielu informacji, jednakże znacznie się pod tym względem różnią. Informacje powinny być też dostosowane do
poziomu intelektualnego pacjenta i jego możliwości trafnego spostrzegania i zrozumienia. Szczególnie ważne są reguły
przekazywania zaleceń lekarskich co do zażywania leków i innych zachowań prozdrowotnych. Tu dobrze sprawdzają
się krótkie formy pisemne, dołączone do recept, czy gotowe instrukcje postępowania. Ten aspekt jest szczególnie
ważny z punktu całościowego spojrzenia na problemy zdrowia i choroby, badania wykazały bowiem, że pacjenci
ogólnie rzecz biorąc tylko w 50% procentach stosują się do zaleceń lekarza, z oporem zgłaszają się na badania
kontrolne, a najgorzej wypełniają zalecenie zmiany trybu życia, co wiąże się często z zamianą zachowań
antyzdrowotnych na prozdrowotne.
Trudności w kontakcie mogą być spowodowane wieloma czynnikami; mają one miejsce wówczas, gdy pacjent nie
ma zaufania do lekarza lub pielęgniarki albo innych członków zespołu, gdy zachodzi sprzeczność oczekiwań, gdy
interakcje blokują negatywne emocje i gdy występują braki w kompetencjach komunikacyjnych. Tym sprawom może
być poświęcona konsultacyjna praca psychologa.
Ten obszerny przegląd problemów współczesnej psychologii zdrowia pokazuje, że jest to subdyscyplina o bardzo
szerokich i rozbudowanych zadaniach zarówno naukowych, jak i praktycznych, obejmujących promocję zdrowia,
profilaktykę, rehabilitację i różne formy pomocy psychologa w optymalizowaniu procesu leczenia i całościowej opieki
zdrowotnej. To, iż w ramach doskonalenia zawodowego można z tej dziedziny uczynić odrębną specjalność zawodową
nie powinno więc dziwić.























ROZDZIAŁ 12
PSYCHOLOGIA KLINICZNA A INTERWENCJA W KRYZYSIE, SYTUACJACH TRAUMATYCZNYCH I
KATASTROFICZNYCH
W rozdziale ósmym omówiłam już interwencję kryzysową jako rodzaj pomocy psychologicznej. Tymczasem
interwencję kryzysową można ujmować także szerzej jako odrębną dziedzinę, gdyż posiada odrębny obszar badań i
zastosowań (kryzys i sytuacje kryzysowe) oraz specyficzne metody działania. Jest to także dziedzina działań interdys-
cyplinarnych, gdyż w ośrodkach interwencji kryzysowej współdziałają różni specjaliści, lekarze, prawnicy, ekonomiści,
socjologowie, asystenci społeczni, pedagodzy i psychologowie. Pomoc ludziom znajdującym się w kryzysie i
krytycznej sytuacji - coraz częściej związanymi z katastrofami naturalnymi i technologicznymi, doświadczającymi
ekstremalnego i traumatycznego stresu wymaga - jak już pisałam, specjalnego przygotowania. Do podstawowej wiedzy
psychologa w tej dziedzinie należy wiedza o stresie krytycznych wydarzeń życiowych, stresie traumatycznym i szeroko
pojętych zjawiskach kryzysowych. Tym zagadnieniom chcę więc poświęcić kolejny rozdział.
12.1. STRES KRYTYCZNYCH WYDARZEŃ ŻYCIOWYCH, MECHANIZMY ZARADCZE I POMOC
12.1.1. Krytyczne wydarzenie, stres życiowy
Tematykę stresu życiowego wprowadzili do psychologii Holmes i Rahe, stosując określenie „wydarzenia zmiany
życiowej" i dla zobiektywizownia pomiaru tych doświadczeń skonstruowali specjalną skalę przystosowania
społecznego. Autorzy ci prosili badanych, aby podali ważne wydarzenia życiowe i określili hierarchię obciążenia
stresem wskutek doświadczania tych wydarzeń. W ten sposób powstała wielokrotnie cytowana lista 43 wydarzeń
życiowych, wymagających ponownego przystosowania społecznego. Na pierwszym miejscu znajduje się na niej śmierć
współmałżonka (100 punktów), nieco dalej rozwód, separacja, śmierć bliskiego członka rodziny, a także wydarzenia w
rodzinie, pracy, sytuacja finansowa, kolizje z prawem itp. Lista służyła do orientacyjnej oceny nasilenia wydarzeń w
ciągu roku, a badania przy jej pomocy wykazały, że nagromadzenie się w krótkim czasie wielu wydarzeń zmiany
życiowej obniża odporność organizmu i jest czynnikiem ryzyka zaburzeń. W ślad za tymi badaniami rozpoczęto studia
teoretyczne nad tymi wydarzeniami w psychologii rozwoju, psychologii społecznej i psychologii klinicznej.
Doskonalono też metody pomiaru różnych parametrów wydarzeń życiowych. Istotny teoretyczny postęp w tej
dziedzinie można przypisać pracom Filipp. Wprowadziła ona pojęcie „krytyczne wydarzenie", ujmując je jako wzajem-
ne oddziaływanie na siebie elementów otoczenia i podmiotu powodujące taki stan niezrównoważenia, który wymaga
dokonania zmian. Ten stan zakłócenia równowagi jest stanem kryzysu - momentem zwrotnym, w którym istnieje
zasadnicza dysproporcja pomiędzy możliwościami, potrzebami i zachowaniem podmiotu, a wymaganiami
obiektywnymi. Wydarzenia te subiektywnie doświadczane jako wyodrębniające się z biegu wydarzeń, ważne dla życia i
trudne, także w których dotychczasowe sposoby postępowania i życia stają się nieskuteczne, niedostosowane.
Krytyczne wydarzenie ma więc bardzo podobne znaczenie do pojęć stosowanych wcześniej w pracach dotyczących
sytuacji stresowej i sytuacji trudnej. Ma ono wyraźnie interakcyjny i dynamiczny charakter, a cechą wyróżniającą jest
poziom zakłócenia funkcji w układzie człowiek-środowisko w określonym momencie. Sytuację trudną i stresu
psychologicznego można znieść, można ją przetrwać, natomiast sytuacja kryzysu wymaga zmian w układzie
funkcjonalnym człowiek-otoczenie, grupa-środowisko.
Na krytyczne wydarzenie można spojrzeć przez pryzmat psychologii społecznej i wówczas mówi się o sytuacji
zmiany społecznej. Z kolei z punktu widzenia psychologii rozwoju człowieka podkreśla się niezrównoważenie,
sprzeczności i kryzys, akcentuje możliwość zmiany rozwojowej. Klinicysta wydobywa natomiast na pierwszy plan
podwyższone ryzyko patologii, występujące w sytuacji kryzysowej. Krytyczne wydarzenie jest potencjalnie
wieloznaczne pozytywne-negatywne, korzystne-niekorzystne. Może być oceniane negatywnie (rozpacz po stracie
dziecka, zniszczonym przez powódź domu), pozytywnie (radość z narodzin dziecka) i ambiwalentnie (przeprowadzka,
emigracja). Z punktu widzenia bliższych i dalszych konsekwencji wydarzenie krytyczne może być oceniane jako
korzystne, rozwojowe (wygrany konkurs, awans) i jako niekorzystne (bycie ofiarą przemocy i naznaczoną społecznie).
Ryzyko negatywnych konsekwencji jest tym większe: a) im bardziej uszkadzające, urazujące jest doświadczane
wydarzenie (uraz fizyczny, psychiczny, utrata wysoko cenionych wartości, znaczących osób, środków do życia); b) im
więcej sfer życia ono dotyczy (sytuacja wojny, uwięzienia, kataklizmów) i c) w jakim stopniu ogranicza działanie
podmiotu (jak wielkie poczucie bezradności i beznadziejności wywołuje) oraz d) jak bardzo ograniczone są zasoby
podmiotu o charakterze kompetencji zaradczych. Poziom ryzyka patologii oceniany wskaźnikami bezradności,
cierpienia i zakłócenia funkcji oceny sytuacji; dezorganizujący wpływ uczuć i brak indywidualnych kompetencji
radzenia sobie z kryzysem, jest powodem włączenia się naturalnych i instytucjonalnych systemów wsparcia
społecznego. Można stwierdzić, że wsparcie społeczne udzielane w toku interwencji kryzysowej jest najważniejszą
metodą działania, wymaga to jednak uwzględnienia rodzaju kryzysu, poziomu kompetencji jednostki, aktualnego stanu
psychicznego.
12.1.1.1- Społeczne i psychologiczne konsekwencje kataklizmów i katastrof
Specyficzne znaczenie mają wydarzenia o cechach kataklizmu lub katastrofy. Są to wydarzenia coraz częstsze w
świecie, obejmują duże obszary środowiska naturalnego i materialnego oraz społecznego; powodują zniszczenia, śmierć
lub poważne uszkodzenia istot żywych, nieraz zagrażają ich życiu. Wspólnym zjawiskiem dla tych wydarzeń jest
doświadczenie traumy fizycznej i psychicznej oraz straty dóbr, osób, wartości psychicznych i duchowych. Do wydarzeń
tych należą trzęsienia ziemi, huragany, powodzie - zwykło się nazywać je kataklizmami. Gdy przyczyny tkwią w
zjawiskach technologicznych i ludzkim działaniu mówi się o katastrofach, takich jak np. awarie elektrowni atomowych,
pożary, katastrofy lotnicze lub budowlane, zatonięcia statków itp. W Polsce coraz częściej ludzie doświadczają tego
typu katastrof i także psychologowie uczestniczą w pomocy ofiarom tych wydarzeń (por. pomoc ofiarom pożaru
podczas koncertu w hali Stoczni Gdańskiej, pomoc powodzianom 1997 i 2001 roku). Tematyka ta staje się więc
zarówno przedmiotem badań, jak i praktyki. W tym też zakresie powstaje stosunkowo dużo wiedzy społecznie
responsywnej.
Są jednak kraje, które mają znacznie więcej doświadczeń w tej dziedzinie. Z badań Krzysztofa Kaniastego -
absolwenta studiów psychologicznych w Polsce, zajmującego się w USA problematyką psychologiczną klęsk
żywiołowych (który uczestniczył też w badaniach nad psychologicznymi konsekwencjami powodzi tysiąclecia w 1997
roku w Polsce) - wynika, że kataklizmy mogą pojawiać się w sposób przewidywany albo niespodziewanie, są widzialne
lub niewidzialne, przekraczają granice państw i kontynentów i mają dramatyczne konsekwencje dla jednostek, rodzin,
społeczności i całych państw.
Odbijają się na wszystkich sferach życia, są więc wszechogarniające. Kataklizmy i katastrofy powodują też
konsekwencje, które rodzą specyficzne relacje między jednostką i społecznością. Stres ze względu na swoją siłę i
ogrom zniszczeń powoduje doświadczenia traumatyczne u jednostek, ale nabiera też nowego wymiaru, stając się
stresem podzielanym społecznie. Strategie radzenia sobie ze stresem katastrof też mają charakter indywidualny i
społeczny. W tych wydarzeniach szczególnie ważne są procesy i mechanizmy wsparcia społecznego zachodzące w
społecznościach osób dotkniętych kataklizmem oraz zachodzące między ofiarami a służbami ratowniczymi i
społeczeństwem.
Kaniasty i Norris opracowali - wykorzystując psychologię stresu w ujęciu Hobfolla, psychologię społeczności i
wsparcia społecznego - koncepcyjne ramy analizowania procesów zachodzących w sytuacji kataklizmów. Ofiary
powodzi, huraganów i innych klęsk żywiołowych w zależności od swych cech osobowości, aktualnego stanu zdrowia i
zasobów odpornościowych przejawiają różne typy zachowań. Jedni są aktywni i działają, dopóki nie wyczerpią
wszystkich swoich sił, inni są zahamowani, odrętwiali na skutek nagłych przeżyć, niektórzy rozpaczają i w
niekontrolowany sposób wyrażają emocje. Ludzie dotknięci kataklizmem znajdują się jednak w społecznym otoczeniu
ofiar. W stresie społecznym występują prawie natychmiast procesy wzajemnej pomocy i zachęty do zbiorowego
działania, co dla wielu ma znaczenie terapeutyczne, czasem tylko może przeszkodzić w znalezieniu własnego
rozwiązania. Wykazano też, że separacja ofiar wypadków lotniczych wzmaga przeżywanie traumy.
Ofiary ekstremalnych wydarzeń życiowych stanowią dla siebie najlepsze, najtrafniejsze wzajemnie źródło oparcia.
W tworzących się altruistycznych społecznościach po tych wydarzeniach dochodzi do wzajemnego oparcia
emocjonalnego, lepszej tolerancji strat i wielu innych pozytywnych form radzenia sobie. W społecznościach po
kataklizmach uruchamiają się jednak także inne procesy społeczne, wynikające przede wszystkim z porównań
społecznych (jestem w gorszej, jestem w lepszej sytuacji). W porównaniach społecznych każdy zysk przynosi innym
równocześnie szkodę. Do tych złożonych procesów często dołączają się mass media, zwłaszcza telewizja.
Reakcje społeczności dotkniętych klęską żywiołową lub katastrofą technologiczną przechodzą przez fazy.
Bezpośrednio po zdarzeniu tworzą się „altruistyczne społeczności", w których panuje wysoka wewnętrzna solidarność i
minimalizacja konfliktów. Nie oznacza to jednak, że wszyscy dotknięci klęską jednakowo angażują się w zachowania
pomocne. W podziale pomocy, jej alokacji uwzględnia się oczywiście stopień poszkodowania, ale ważne są także
indywidualne zasoby odpornościowe, dlatego też priorytet mają dzieci i seniorzy. Badania jednak pokazują, że na
więcej wsparcia mogą liczyć ludzie posiadający szerokie kontakty społeczne, wyższy socjoekonomiczny status, młodsi
i płci żeńskiej. Odwrotnie ludzie o niższym statusie, starsi, mniej wykształceni, członkowie grup mniejszościowych
mają szansę na mniej wsparcia, co Kaniasty i Norris nazwali, podobnie jak Kilijanek i Drabek, „wzorami
zaniedbywania". Ironia kataklizmów polega na tym, że wyostrzają i wzmacniają one wszystkie zasady nierówności
społecznej - najuboższe kraje, społeczności i ludzie, którzy najbardziej ucierpieli, stają się podwójnymi ofiarami:
wydarzeń krytycznych i mechanizmów społecznych powstających w ich konsekwencji. W sytuacji kryzysu wskutek
kataklizmów sprawdzają się też wcześniej istniejące sieci wsparcia, zwłaszcza ich gotowość do mobilizacji pomocy. W
hipotezie funkcjonowania altruistycznych społeczności zakłada się, że spójność grupowa, i wzajemne oparcie staje się
„tarczą" zapobiegającą wystąpieniu poważnych zaburzeń. Te prawidłowości powinny brać pod uwagę profesjonalne
służby ratownicze, do których także mogą należeć psychologowie.
Ratownicy spoza społeczności ofiar, profesjonaliści i wolontariusze odgrywają bardzo ważne role pomagając
bezpośrednio, ratując ludzi, ich dobytek, ale działają oni także na drodze psychologicznej. Mechanizmy pomocy mają
zarówno swoje jasne, jak i ciemne strony. Warto może zwrócić uwagę na te aspekty, które utrudniają powrót do
normalności po klęsce. Są to dobre chęci i intencje nie poparte wiedzą o wewnętrznych mechanizmach funkcjonowania
społeczności i niektórych jej członków. I wówczas pomoc może przyjąć charakter niespójnej, nieskoordynowanej.
Dlatego też w doświadczonych krajach służby ratownicze włączają liderów społeczności lokalnych do organizowania
pomocy, nie tracąc przy tym własnego obiektywnego stanowiska, które także jest tym społecznościom potrzebne,
chociażby jako oparcie i dawanie nadziei na pozytywną zmianę.
Pierwszy etap radzenia sobie i przeciwstawiania się klęskom żywiołowym czasem nazywa się „miesiącem
miodowym" działania. Gdy sytuacja jest opanowana, wody opadają, zagrożenie znika, ze zdwojoną siłą pojawia się
ogrom zniszczenia, świadomość strat i bezradność wobec realnej sytuacji. W tym czasie zmniejsza się mobilizacja i
spójność grupowa, rozluźniają się więzi rodzinne i sąsiedzkie na skutek przemieszczeń się ludzi i ich zróżnicowanej
sytuacji osobistej (poziom strat i sprawność radzenia sobie). Ponadto może się zdarzyć, że społeczności, które
doświadczyły tych krytycznych wydarzeń są też wtórnie naznaczane, np. jako powodzianie i spostrzegani przez ten
pryzmat. Zagrożenia wystąpienia zaburzeń psychicznych, potraumatycznych - o których piszę niżej - są więc w tym
drugim okresie wysoce prawdopodobne.
Ponadto w konsekwencjach wydarzeń katastroficznych analizuje się także zjawiska interpersonalne. Należy do nich
np. konieczna otwartość na traumę ze względu na to, że jest ona przedmiotem rozmów, wymiany doświadczeń i
wywiadów z przedstawicielami mediów, ratowników i służb, w tym także psychologów. Powoduje to wtórne
obciążenia emocjonalne i zamknięcie się oraz wycofywanie osób dotkniętych kataklizmem lub protest przeciwko
rozmowom na ten temat. Pomocne są tylko interakcje wrażliwe, empatyczne, rzeczywiście nastawione na pomoc i
podejmowane na życzenie ofiar. W odległych fazach po wydarzeniach pojawiają się nowe zjawiska zagrażające
zdrowiu w małżeństwie i rodzinie, które wiążą się z krytycznymi doświadczeniami. Inne formy ryzyka dla zdrowia
mogą być także związane z tym czy kataklizm można uznać za rezultat działania sił wyższych, niekontrolowanych sił
przyrody, czy też jako zawiniony działaniem człowieka. W tym drugim wypadku zachodzi u ofiar katastrof wiele form
przeżywania złości, resentymentu, odwetu i paranoicznego nastawienia do życia. Trudniej jest też zorganizować
społeczne formy wzajemnej pomocy. Jeszcze trudniejsze są sytuacje, gdy ofiary katastrof są identyfikowane jako
winowajcy, lub gdy ofiary sobie przypisują odpowiedzialność za zaistniałą sytuację.
Rycina 12.1. Procesy wsparcia w sytuacji krytycznych wydarzeń o cechach kataklizmów i katastrof (ujęcie
inspirowane przez prace Kaniasty, Norris 1997, 1999)
Zasady włączania - wyłączania
WSPAR
CIE
DOSTĘPNE
POZYCJA
SPOŁECZNA wysoka-
niska

Legenda: A - podtrzymujące zabezpieczenie, B - mobilizowanie wsparcia, C - zróżnicowana ekspozycja na
wydarzenia krytyczne, D - zróżnicowana wrażliwość podmiotu, E - deterioracja wsparcia, F - wpływ bezpośredni.
Kaniasty i Norris (1999) opracowali - na podstawie literatury dotyczącej mechanizmów stresu społecznego
wynikającego z wydarzeń katastroficznych i na podstawie badań własnych - model, który ich zdaniem warto stosować
w analizie zjawisk psychologiczno-społecznych zachodzących w wyniku tych wydarzeń w różnym czasie od ich
zaistnienia. Model ten przedstawiono na rycinie 12.1.
Z uwagi na to, iż krytycznych sytuacji o charakterze ekstremalnym i makro-społecznym jest we współczesnym
świecie coraz więcej, warto krótko przestawić ich rozumowanie. Zakładają oni, że wydarzenia katastroficzne wywołują
bezpośrednio liczne szkody, straty i negatywny stres psychiczny i społeczny, pozostawiając długotrwałe rany i urazy
(ścieżka F). W tym samym czasie działają oczywiście różne społeczne sieci jako obiektywnie istniejące zasoby
wsparcia społecznego; jest to wsparcie dostępne (ścieżka A), które działa jednak na stan kryzysu nie bezpośrednio, ale
przez subiektywne spostrzeganie wsparcia społecznego (ścieżka A'). Subiektywna ocena obiektywnie istniejącej
pomocy odgrywa kluczową rolę, gdyż tą drogą uzyskuje się w efekcie możliwość zapobiegania patologii wywołanej
kryzysem.
Aby jednak zrozumieć całokształt mechanizmów trzeba także wziąć pod uwagę, że wydarzenia mają miejsce w
konkretnym czasie i dotyczą różnych społeczności oraz osób, wobec których działają obiektywne prawa socjologiczne
przynależności, pozycji społecznej oraz partycypacji w dobrach społecznych lub podstawowego upośledzenia (pozycje
grup mniejszościowych, słabszych, poza wiekiem produkcyjnym, niepełnosprawnych, niższych warstw i klas, grup
ubogich itp.). Przynależność do odpowiedniej warstwy może decydować o tym, że ludzie są z „natury" mniej lub
bardziej narażeni na krytyczne wydarzenia (ścieżka C), a pojedyncze osoby przez swoje doświadczenia życiowe i
uczestnictwo w kulturze (historii) wykazują zróżnicowaną wrażliwość na szkodliwe działanie wydarzeń. Zasady
włączania vs. wyłączania, to obiektywne warunki uczestniczenia grup i osób w podziale dóbr społecznych; w tym także
mieści się możliwość korzystania z sieci wsparcia. Badania wykazały, że istnieją wzorce zaniedbywania, które także
wpływają na mobilizację wsparcia (ścieżka B) i jego spostrzeganie. Mobilizacja wsparcia społecznego może przebiegać
na poziomie społecznym i podmiotowym. Szybkość mobilizacji wsparcia zależy z jednej strony od zasobów wsparcia, z
drugiej od tego, w jakim stopniu społeczności są nasycone cechą altruizmu. Okazuje się, że właśnie w społecznościach,
gdzie często pojawiają się krytyczne wydarzenia stopniowo narasta zjawisko deterioracji spostrzeganego wsparcia
(ścieżka E). Dotyczy to zwłaszcza ofiar, które straciły naturalne sieci oparcia (rodzinne, sąsiedzkie, przyjacielskie),
które nie otrzymały we właściwym czasie pomocy lub tych, którzy wskutek działalności pomocnej zostali naznaczeni
etykietą i przesunięci do grup „wtórnych ofiar". Dlatego też zrozumiała staje się czasem postawa obronna
poszkodowanych, aby po okresie pierwszej traumy nie nawiązywać do tragicznych i szokowych przeżyć z czasów
katastrofy. Zwrócenie uwagi na możliwość deterioracji wsparcia społecznego jest niezwykle istotne. Gdy bowiem
wiemy, że takie złożone zjawiska mogą zachodzić i stać się częścią świadomości społecznej ludzi zagrożonych
wydarzeniami, można opracować strategie zapobiegania tej deterioracji. Kaniasty i Norris uważają, iż może temu
przeciwdziałać obiektywne pomocne zabezpieczenie i szybka właściwa mobilizacja sieci wsparcia przy jednoczesnej
dbałości o to, aby przez działalność pomocną, profesjonalną i zinstytucjonalizowaną nie stygmatyzować ludzi
poszkodowanych przez kryzys. Czyli tym niekorzystnym zjawiskom możemy zapobiegać rozwijając łatwo i ciągle
dostępne profesjonalnie ukształtowane zasoby wsparcia społecznego, do których należą w pierwszym rzędzie ośrodki
pomocy i interwencji w kryzysie.
72.7.7.2. Stres traumatyczny
Zespół stresu pourazowego został wprowadzony do klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV w 1980 roku pod
nazwą Post Traumatic Stress Disorders - PTSD, choć ten typ zaburzeń reaktywnych i psychogennych znany był też w
psychopatologii wcześniej. W klasyfikacji ICD-10 jest to zaburzenie oznaczone F 43 i nazwane „ostrą reakcją na stres i
zaburzenie stresowe pourazowe".
Aby wystąpił zespół stresu pourazowego, osoba musi doświadczyć stresu o charakterze traumatycznym, czyli
powodującym uraz (traumę).
Przypomnijmy, że uraz rozumiemy jako uszkodzenie fizyczne i/lub psychiczne wskutek nagłego wydarzenia,
któremu organizm i psychika nie może się przeciwstawić ze względu na to, że jest ono zbyt silne i wszechogarniające.
Silne, nagłe wydarzenia powodują uszkodzenia fizyczne i psychiczne oraz stanowią poważne zagrożenia dla życia i
zdrowia jednostki i grup społecznych; powodują przeżycia ekstremalne, wykraczające poza ramy dotychczasowych
doświadczeń człowieka. Należą do nich kataklizmy, katastrofy, wypadki, napady, uprowadzenia, akty terroru,
uwięzienie, gwałty i różne formy fizycznej i psychicznej przemocy.
Budzą one w bezpośredniej reakcji lęk, przerażenie, uczucie paniki i burzliwe reakcje pod postacią dezorganizacji
zachowania, silnej ekspresji emocji lub atak na zagrożenie, ucieczkę albo lękowe zahamowanie aktywności, co nazywa
się reakcją stuporu. Stres traumatyczny powoduje silne reakcje dezorganizacji u osób osłabionych, wyczerpanych, z
objawami dysfunkcjonalności OUN. Ostre reakcje zanikają po paru dniach i są czasem objęte niepamięcią.
W wyniku doświadczenia stresu traumatycznego może dojść do powstania charakterystycznego zespołu zaburzeń,
na który składają się:
A. Reakcje utrzymujące w psychice treść wydarzeń traumatycznych:
1. powracające (wdzierające się) przykre wspomnienia, w postaci myśli i obrazów; u dzieci może się to wyrażać w
zabawach o tematyce traumy;
2. powracające przykre, koszmarne sny na temat zdarzenia; w sennych koszmarach dzieci trudno rozpoznać temat
traumy;
3. działanie i poczucie, że sytuacja traumy się powtarza, rodzaj halucynacji, iluzji hipermnezja napadowa -
flashback,
4. uczucie intensywnego stresu, lęku w sytuacjach przypominających wydarzenie;
5. reakcje fizjologiczne przerażających emocji w sytuacjach przypominających wydarzenie traumatyczne.
B. Reakcje unikania bodźców skojarzonych z traumą:
1. unikanie rozmów, wspomnień i myśli na temat traumatycznych wydarzeń;
2. unikanie miejsc i czynności przypominających traumę;
3. niemożności przypomnienia sobie ważnych treści traumy;
4. zmniejszone zainteresowanie sprawami i działaniami;
5. uczucie obojętności i chłodu wobec innych ludzi;
6. niezdolność do przeżywania ciepłych, serdecznych uczuć;
7. ograniczona perspektywa czasu przyszłego.
C. Zaburzenia wegetatywne i pobudzenia typu:
1. zaburzenia snu (zasypiania i czasu trwania);
2. drażliwość, gniew, czasem wybuchowy;
3. nadmierna czujność;
4. trudności z koncentracją;
5. nasilona reakcja przestrachu.
Zespół stresu pourazowego rozpoznaje się wówczas, gdy powyższe objawy utrzymują się dłużej niż miesiąc i w
znacznym stopniu ograniczają aktywność życiową człowieka.
Objawy PTSD mogą pojawić się bezpośrednio po wydarzeniu, ale mogą także zostać odroczone do 6 miesięcy.
Niekiedy obroną przed tymi przykrymi doznaniami może być nadużywanie alkoholu i środków uspokajających.
Oprócz objawów PTSD, doświadczenia traumatyczne mogą także wpływać na zaburzenia funkcjonowania
osobowości, zwłaszcza wówczas, gdy urazy mają miejsce we wczesnym dzieciństwie, a ich sprawcami są osoby bliskie
i znaczące.
Wśród wielu psychologicznych konsekwencji traumatycznych doświadczeń wymienia się zburzenie wizji
przewidywalnego świata, co wiąże się z poczuciem braku bezpieczeństwa i integralności oraz nienaruszalności
własnych granic. Wśród negatywnych emocji dominuje lęk, ale też gniew i bezsilność. Powoduje to w efekcie unikanie
kontaktów z ludźmi i kryzysy suicydalne.
W wielu sytuacjach traumatycznych wydarzeń, takich jak napad, gwałt, przemoc udział w postępowaniu sądowo-
prawnym może się wiązać ze zjawiskiem „wtórnego zranienia". Ma to miejsce wówczas, gdy otoczenie powątpiewa w
przeżycia ofiary, gdy w jakiś sposób stygmatyzuje ofiarę, gdy obwiniają i gdy osoba poszkodowana nie może uzyskać
właściwej pomocy.
Bardzo skomplikowane jest zjawisko wiktymizacji, tj. stałe myślenie o sobie w kategoriach ofiary, nietolerancja dla
własnych słabości, obwinianie siebie i wreszcie nieuchronne przyjęcie tożsamości ofiary. Tej postawie można także
niechcący sprzyjać, pisząc o ludziach doświadczonych traumą jako o ofiarach, a nie jako o osobach poszkodowanych,
ale zdolnych do przezwyciężenia tych doświadczeń.
W pomocy ludziom, którzy doświadczyli wydarzeń urazujących potrzebna jest wiedza o możliwościach asymilacji i
poznawczo-emocjonalnego opracowania traumy. Istnieją badania analizujące procesy powrotu do równowagi po
traumatycznych doświadczeniach. Doświadczenia terapeutów pokazują, że powrót do zdrowia osoby z zaburzeniami
typu traumatycznego przechodzi przez pewne etapy:
l) etap bezpieczeństwa, 2) etap badania urazu i praca typu żałoba, 3) etap odbudowania związków społecznych i
podjęcie normalnego funkcjonowania. Razem składają się one na bardzo długi proces terapeutyczny, który może mieć
swój początek w systemie interwencji kryzysowej. W każdym z etapów ważne jest wzmacnianie poczucia kontroli i siły
pacjenta. Drugi etap jest najtrudniejszy, wymaga bowiem pracy ze wspomnieniami, nad asymilacją i redefinicją traumy.
Uzyskiwana zdolność do znalezienia znaczenia traumy i jej przepracowania oraz porzucenia tożsamości ofiary na rzecz
osoby radzącej sobie, jest kluczowym momentem w powracaniu do zdrowia. Do tego procesu potrzebna jest pomoc
umożliwiająca wentylowanie emocji, stosowanie pracy z przeniesieniem i redefinicją doświadczeń. Powrót do
równowagi jest szczególnie trudny, gdy występuje społeczna stygmatyzacja wydarzenia.
Zdaniem Horowitza fazy reakcji na stres traumatyczny, to: l) faza krzyku, czyli emocjonalnego wybuchu, 2) faza
zaprzeczania wydarzeniom i następnie występujące 3) wtargnięcia, 4) faza przepracowania i asymilacji traumy i 5) faza
względnego zakończenia opracowania traumy.
Lis-Turlejska badając odległe konsekwencje traumatycznych doświadczeń więźniów obozów koncentracyjnych
zwróciła uwagę na ich zasoby odpornościowe i umiejętności radzenia sobie, wśród których najwyższe znaczenie dla
dobrego samopoczucia i zadowolenia z życia uzyskały zachowania polegające na konfrontacji z traumą, na integracji
doświadczeń obozowych z późniejszym życiem, nadanie tym doświadczeniom sensu i kontaktowanie się z byłymi
więźniami. Pozytywne wyniki dawało dzielenie się swoimi przeżyciami, dawanie świadectwa i doświadczanie
wspólnoty. Tym zachowaniom towarzyszyło oczywiście także wsparcie emocjonalne ze strony innych, zwłaszcza
rodziny.
Reakcje na stres traumatyczny są uwarunkowane wieloma czynnikami. Należą do nich:
• typ wydarzenia - rodzaj uszkodzenia, znaczenie utraconych wartości, stopień zagrożenia bytu jednostkowego i
grupowego; przemoc osób bliskich, czas trwania sytuacji urazującej itp.;
• cechy indywidualne - uwrażliwienia i podatności na patologię, jak: wiek (dzieci, starcy), stan zdrowia, deficyty
biologiczne, psychologiczne, społeczne, zasoby odpornościowe tkwiące w człowieku, jego konstytucji, biologii, w
strukturze Ja i właściwościach psychicznych;
• cechy środowiska po traumie i w czasie powrotu do równowagi, poziom wsparcia i altruizmu w środowisku,
postawy wobec wydarzeń, skłonność do stygmatyzacji itp.
Stres traumatyczny może mieć także charakter przewlekły lub często nawracający. W takich sytuacjach żyją
członkowie rodzin z problemem alkoholowym i przemocą rodzinną niealkoholowego pochodzenia. Rodzina, w której
co najmniej jeden z jej członków jest uzależniony od alkoholu i cierpi na chorobę alkoholową stanowi środowisko
traumatyczne, w którym najbardziej cierpią osoby słabe i bezbronne, którymi są najczęściej dzieci. W tych rodzinach
nakładają się też na siebie różne problemy patologii: uzależnienia i współuzależnienia, traumy (ostre i „rozmyte"),
przemoc i zjawiska kryzysowe.
12.1.1.3. Zjawiska kryzysowe
Użyłam specjalnie określenia w liczbie mnogiej, bo też o taką różnorodność i wielopostaciowość kryzysów będzie
tutaj chodziło. Możemy mówić o reakcjach kryzysowych, kryzysach rozwojowych i emocjonalnych, krytycznych
wydarzeniach. Terminy i kryjące się za nimi pojęcia są ze sobą spokrewnione, choć odzwierciedlają różne podejścia
teoretyczne do zjawisk kryzysowych. We wszystkich ujęciach podkreśla się jednak, zgodnie z ujęciem słownikowym,
że chodzi o taki stan psychiki i sytuacji, który ma charakter przełomowy, zwrotny, w którym rozstrzyga się stan
zdrowia człowieka, jakość jego relacji z otoczeniem, kierunek dalszego rozwoju. W psychiatrii i psychologii klinicznej
mówi się o kryzysie głównie w dwóch znaczeniach: kryzysu emocjonalnego i reakcji kryzysowej.
Warto jednak na wstępie podkreślić, iż w definicji kryzysu użycie słów:
punkt zwrotny, moment przełomowy - podkreśla, iż jest to stan, który wymaga natychmiastowego rozstrzygnięcia, a
na pewno działania. Ta cecha konieczności dokonania zmian i działania, nie przesądza jednak, że kryzys jest
zjawiskiem szkodliwym. Trafna reakcja, rozwiązanie kryzysu i przywrócenie równowagi lub postęp w sposobie
funkcjonowania są także możliwe. Z tego punktu widzenia kryzys jest nawet czymś pożądanym, sprzyja bowiem
rozwojowi; taką właściwość mają kryzysy rozwojowe. Ale nawet w tych wypadkach stan naruszenia równowagi, stan
przejściowy, czyni człowieka bardzo podatnym na zakłócenia. Czyli można powiedzieć, że w każdym kryzysie
rozwojowym w cyklu życia tkwi pewne ryzyko zaburzeń regresji, fiksacji, zablokowania dalszego rozwoju. Dlatego
też problemy okresów przejściowych w rozwoju człowieka mogą stać się okazją do zasięgania konsultacji psychologa
klinicznego. O tym pisałam w rozdziale 10.
Kryzys można ujmować jako stan psychiki, stan relacji człowieka do otoczenia (kryzysy małżeńskie) oraz stan
społeczny (nagromadzenie konfliktów społecznych, załamanie się ładu społecznego i systemu kontroli). Kryzys jako
stan psychiki cechuje się skrajnym pobudzeniem, napięciem i różnymi negatywnymi emocjami, wśród których
dominuje strach, czasem przerażanie i bezradność, z uwagi na brak kompetencji, i obawa o utratę integralności własnej
i tożsamości. Stan ten poznaje się po charakterystycznych przejawach w zachowaniu oraz z relacji osób
przeżywających kryzys. Do przejawów kryzysu zalicza się:
• uczucia i reakcje emocjonalne, takie jak uczucie przerażenia, obawa przed utratą kontroli, wszechogarniające
poczucie bezradności i wyczerpania własnych sił; okresowo także uczucia gniewu, złości, rozpaczy;
• procesy poznawcze, które cechują się brakiem możliwości skupienia, brakiem zrozumienia zaistniałej sytuacji,
poczuciem niezdolności do znalezienia rozwiązań, dezorientacją w sobie samym, poczuciem rozbicia tożsamości,
dezorientacją w sytuacji, poczuciem ogólnego „zamętu", koncentracją na szoku, stracie;
• liczne objawy fizjologiczne, rozstrojenie czynności, zaburzenia snu, dolegliwości somatyczne pochodzące niemal
z wszystkich układów;
• zachowanie wynikające z napięcia, lęku, dezorientacji i bezradności; jest to zachowanie nieskoordynowane,
czasem zdezorganizowane, destrukcyjne i autodestrukcyjne (próby samobójcze), zachowania niespójne z przeży-
wanymi emocjami, zachowania nietypowe, trudności w wykorzystywaniu pomocy, niezdolność do wykonywania
codziennych czynności życiowych. Kryzys emocjonalny - to określenie spotyka się w literaturze poświęconej
interwencji kryzysowej. W tym ujęciu kładzie się nacisk na napięcie emocjonalne, lęk i załamanie emocjonalne
uwarunkowane sytuacją, czynnikami socjokulturowymi i rozwojowymi powodującymi czasową niezdolność do
borykania się z wymaganiami życia znanymi sposobami. Z tego ujęcia wcale jeszcze nie wynika, że kryzys jest
zjawiskiem patologicznym. Wspomniana autorka należy do tych badaczy kryzysu, którzy uważają, iż ludzie w kryzysie
są normalni, nie cierpią na chorobę psychiczną, utracili jedynie przejściowo kompetencje zaradcze.
Sam kryzys emocjonalny ma zresztą, jak twierdzi Kubacka-Jasiecka, właściwości samoograniczające się i
samoorganizujące, które ograniczają jego trwanie. Problem staje się poważny, gdy kryzys nakłada się na wcześniej
istniejące zaburzenia osobowości lub inne problemy adaptacyjne.
Reakcja kryzysowa - takiego pojęcia używają często klinicyści dla określenia dynamiki przeżyć kryzysowych i
zmieniających się reakcji. Pierwsze takie opisy pochodzą z badań nad reakcjami ludzi na zdarzenia katastroficzne
(utrata bliskich w pożarze, kataklizmie).
Caplan wyróżnił 4 fazy reakcji kryzysowej: l) napotkanie trudności bez możliwości rozwiązania - napięcie,
zaniepokojenie, zagubienie; 2) wzrost napięcia, zachowania typu prób i błędów, które są bezskuteczne, narastanie
poczucia bezradności i braku zaufania do siebie; 3) maksymalna mobilizacja, moment kulminacyjny, świadomość
pełnego niepowodzenia dotychczasowych prób, konieczność odwołania się do pomocy z zewnątrz, reorganizacji
postępowania; 4) faza wyczerpania, zmęczenia, obniżenia napięcia, co może być skutkiem uzyskania pomocy,
rozwiązania sytuacji lub rezygnacji i załamania. W każdej z tych faz człowiek jest inaczej podatny na pomoc. Bardziej
złożone modele reakcji na kryzys i stratę przedstawili między innymi Klinger, Shontz, Silver, Wortman i Taylor. Cechą
dynamiki reakcji są naprzemienne etapy mobilizacji i zaangażowania, którym towarzyszy faza reakcji emocjonalnych
(depresja) i wycofania, co jednak sprawia, że kolejne konfrontacje z trudnościami są coraz mniej bolesne i człowiek ma
szansę na odzyskanie kontroli i zrównoważenia oraz uczy się w efekcie nowych strategii zaradczych.
Najbardziej złożony model reakcji na traumę i kryzys zaproponowała L. Sugerman. Powtarzają się w nim sposoby
reagowania wymieniane przez innych autorów, ale - co ciekawe - dynamika i kierunek tych zmian są prawie identyczne
do tych, jakie opisali terapeuci zajmujący się dynamiką reakcji na traumę. Dotyczy to zwłaszcza fazy „wstępującej", tj.
powrotu do zdrowia.
12.2. PSYCHOLOGICZNE I SPOŁECZNE ASPEKTY POMOCY W SYTUACJACH KRYTYCZNYCH I
TRAUMATYCZNYCH
Można by się zastanowić, co czyni pracę z osobami z doświadczeniem traumy i kryzysu tak odmienną. Wydaje się,
że jest to poziom obciążenia, jaki niesie ze sobą praca w ośrodkach pomocy i interwencji w kryzysie oraz praca w
służbach ratowniczych. Ten poziom obciążenia wynika z tego, że psycholog kliniczny podczas pracy sam jest narażony,
na równi z innymi pracownikami, na konfrontację z konsekwencjami ekstremalnego, traumatycznego stresu.
Pracownicy służb interwencyjnych i emergencyjnych (pracownicy pogotowia, strażacy, policjanci i inni) są
selekcjonowani pod kątem sprawności, odporności i zdolności do szybkich decyzji, a następnie bardzo dobrze
przygotowywani do wykonywania trudnych zadań. Jak jednak pokazałam w tym rozdziale, wymaga się od nich takich
kompetencji, które trudno jest pogodzić. Z jednej strony twardość, odporność na ekstremalny stres, z drugiej
wrażliwość oraz zdolność do dawania wsparcia zgodnie z potrzebami ludzi niezwykle trudno osiągnąć. O pracownikach
interwencji kryzysowej, co w szczególności dotyczy też psychologów, pisze się, że w ich pracy nie tyle techniki (jak
niektóre metody rozmowy i terapii) są istotne, ile przygotowanie osobowościowe, stwarzające klimat zaufania,
poczucie bezpieczeństwa i poczucie oparcia. Te cechy są szczególnie potrzebne przy pierwszych kontaktach z ludźmi w
kryzysie oraz z ludźmi poszkodowanymi wskutek katastrof i kataklizmów. Przy tym dla psychologa klinicznego
pojawia się jeszcze dodatkowa trudność, mianowicie to, iż ludzie w kryzysie i doświadczeni traumą, są bardzo uczuleni
na określanie ich w kategoriach psychopatologii, do czego psycholog kliniczny może mieć skłonność.
Dla służb interwencyjnych i ratowniczych powstaje więc poważny problem, jak rozwiązać problem bliskości i
dystansu w taki sposób, aby nie doszło w szybkim tempie do wypalenia zawodowego i do depersonali żującego,
cynicznego podejścia do osób, którym należy nieść pomoc. Piszemy o tym w ostatnim rozdziale, ale już teraz można
stwierdzić, że ludzie pomagający ludziom w kryzysie też potrzebują pomocy. Psychologowie kliniczni, dzięki
posiadanej wiedzy i przygotowaniu, mogą pełnić korzystne profesjonalne zadania, wchodząc w skład zespołów
zapobiegania skutkom doświadczania i bycia świadkiem stresu traumatycznego. Należy do nich udział z zajęciach typu
debriefing i treningach antystresowych oraz anty-wypaleniowych oraz w indywidualnej pomocy dla tych pracowników
służb ratowniczych, którzy są zagrożeni skutkami stresu pracy. Badania polskie pokazały, że ryzyko tych zjawisk jest
porównywalne z tym, jakie występuje w innych krajach europejskich. Pracownicy służb ratowniczych stwierdzili w
zdecydowanej większości, iż mają potrzebę rozmowy o doświadczeniach traumatycznych w czasie służby i taką
możliwość uzyskują. Ważny jest jednak inny problem stwierdzony w tych badaniach, mianowicie, że pewna grupa
strażaków i ratowników deklaruje, iż nie ma potrzeby rozmowy na temat wydarzeń w pracy, a są wśród nich też tacy
pracownicy, u których obiektywnymi badaniami stwierdza się wysokie ryzyko stresu pourazowego.
Problemem staje się więc, jak tworzyć i organizować zespoły debriefing, których celem byłaby taka rekonstrukcja
akcji, aby mogła ona wentylować emocje, miała charakter oparcia, pomogła redefiniować zdarzenia i uczyć się na
przyszłość. Na krótkich spotkaniach po akcji dokonuje się coś w rodzaju neutralizacji, czyli krótkiego omówienia akcji
ratunkowej, co pozwala rozładować napięcie, udzielić sobie wzajemnie wsparcia i omówić kilka spornych kwestii.
Neutralizację czasem też określa się dekompresją, gdyż umożliwia ona przejście do świata i życia nie objętego
katastrofą, traumą. Gdy tego się nie dokonuje, doświadczenia traumatyczne pracowników są najczęściej przenoszone na
ich rodziny i najbliższe osoby. Spotkania debriefing odbywają się w czasie nieco późniejszym (1-2 doby po akcji) i są
prowadzone przez personel składający się z profesjonalistów od pomagania służbom ratowniczym (psychologowie,
psychiatrzy, pracownicy społeczni) i przez doświadczonych ratowników, pracowników interwencji kryzysowej.
Ważnym zadaniem jest kontrakt, jaki zawiera się z uczestnikami, w którym wprowadza się normy dyskrecji,
nieoceniania, wzajemnego podtrzymania i partycypacji, co oznacza, że członkowie nie mogą być tylko obserwatorami,
ale mogą też odmówić wypowiedzi.
Rekonstrukcja obejmuje mówienie o faktach, myślach, uczuciach, niezrozumiałych reakcjach i ma na celu
zapobieganie pojawieniu się objawów PTSD na skutek zalegania doświadczeń. Dąży się do rozładowania napięć,
swoistego oczyszczenia, wyjaśnienia niecodziennych doznań i uczenia się efektywnego radzenia sobie z ekstremalnym
traumatycznym stresem. Najważniejszą rolę odrywają liderzy tych spotkań, liczy się przygotowanie. Uczestnicy takich
form rekonstrukcji, ratownicy i lekarze pytani o to, jak pomogła im ta forma zespołowej pracy stwierdzali, iż pomocna
była możliwość podzielenia się swoimi doświadczeniami, mówienia o nich i lepsze zrozumienie przeżyć.
Zasadnicze znaczenie miało poczucie ulgi, że niecodzienne i trudne doznania mają charakter normalnej reakcji w
skrajnych warunkach i przekonanie, że energia spożytkowana na ukrywanie doznań i odczuć może być skierowana na
konstruktywne radzenie sobie ze stresem.
W zespołach interwencji kryzysowej można stosować zasady wzajemnego wspomagania przez spotkania o
podobnym charakterze, można je też połączyć z zajęciami typu balintowskiego lub superwizyjnego.
12.2.1. Wsparcie społeczne - wybrane zagadnienia
Jak już wielokrotnie pisałam zarówno osoby bezpośrednio doświadczone traumą i kryzysem, ich rodziny, jak i
osoby pomagające ludziom poszkodowanym i profesjonaliści (ratownicy, lekarze, psychologowie i policjanci)
konfrontowani zawodowo z tymi problemami, żyją i działają w sferze bardzo złożonych mechanizmów funkcjonowania
wsparcia społecznego. Dlatego też na zakończenie pragnę zwrócić uwagę na kilka zjawisk z tego obszaru badań.
Wykorzystamy do tego celu ryciny 12.2. i 12.3.
Rycin 12.2. Przebieg reakcji kryzysowej według L. Sugerman
Nastrój podwyższony

Nastrój obniżony
Legenda:
1 -(brak mobilizacji reakcja szoku), 2a + (podniecenie), 2a- (rozpacz), 2b+2b-(pomniejszenie reakcji na skutek
obronnej interpretacji zdarzeń), 3 (zwątpienie w siebie), 4 (ujawnienie emocji), 5 (badanie sytuacji), 6 (poszukiwanie
sensu zdarzeń), 7 (osiągnięcie integracji).


Warto w pierwszym rzędzie zwrócić uwagę na to, że w sytuacji traumy i kryzysu ludzie wykorzystują strategie
indywidualne (podmiotowe) i radzą sobie za pomocą interakcji wsparcia, które mogą zachodzić w naturalnych grupach
odniesienia (rodzinnych, rówieśniczych, pracy), w specjalnych grupach samopomocy i społecznościach
(altruistycznych). Czyli zachodzą procesy samodzielnej zaradności, które należy rozwijać, podtrzymywać, wykorzysty-
wać w szerszym procesie pomocy. Na ludzi w stresie traumatycznym i kryzysie oddziałują także siły i społeczne
czynniki pomocne. Ważnym zadaniem służb interwencyjnych jest więc koordynacja zachowań indywidualnych,
społecznych i profesjonalnych działań pomocnych. Na rycinie 12.3 pokazano, że można wyodrębnić struktury
społeczne pełniące funkcje wspierające, nazwano je nie grupami a sieciami, wykorzystując termin z psychologii
ekologicznej, co oznacza, że zawsze chodzi w działaniu tych struktur o pewien typ współzależności. W tych sieciach
ważne jest, z punktu widzenia osoby potrzebującej pomocy, czy jest to grupa naturalna (z naturalnymi społecznymi
więziami) czy grupa formalna typu zadaniowego. Najważniejsze jest istnienie grup oparcia (systemów oparcia), one
bowiem są podstawą aktualizowania interakcji pomocnych. W sytuacji kryzysu szczególnego znaczenia nabiera
dostępność tych grup nieporfesjonalnych i profesjonalnych. Wiąże się to z ich nieprzerwanym, całodobowym
funkcjonowaniem (telefony alarmowe, zaufania, centra pogotowia i ośrodki pomocy i interwencji kryzysowej) i szyb-
kością działania, na co zwraca się aktualnie szczególną uwagą w ratownictwie medycznym. W diagnozie podczas
interwencji kryzysowej psycholog kliniczny ocenia zasoby i deficyty wsparcia w rodzinie, sąsiedztwie, typ relacji
dostępnych osobie poszkodowanej w szczególności, czy są to relacje korzystne czy niekorzystne.
Rys. 12.3. Model funkcjonowania wsparcia społecznego (zmodyfikowany model H. Sęk, 1997). Rola wsparcia
społecznego w sytuacji kryzysu. W: D. Kubacka-Jasiecka, H. Lipowska-Teutsch (red.), Oblicza kryzysu
psychologicznego i pracy Interwencyjnej (s. 152). Kraków Wyd. ALL


WSPARCIE
STRUKTURALNE
sieć społeczna (struktura,
treść, sieć formalna vs.
naturalna), typ relacji:
spoistość, dostępność,
(zasoby vs. deficyty społeczne),
grupy profesjonalnej pomocy
KRYTYCZNA
SYTUACJA STRES-
KATAKLIZM -
KATASTROFA
TRAUMA-KRYZYS
WSPARCIE
FUNKCJONALNE
interakcje wsparcia rodzaj
wsparcia: emocjonalne,
poznawcze, instrumentalne,
rzeczowe Kierunek interakcji:
wsparcie jednostronne, wzajemne
PROCESY ZMAGANIA SIĘ
Indywidualne strategie radzenia
ukierunkowane na problemy,
ukierunkowane na emocje
Wykorzystanie wsparcia
społecznego
społeczności wspierające,
grupy wzajemnej pomocy



Grupy wsparcia i osoby wspierające są wykorzystywane i stanowią o efektach zmagania się z ekstremalnym stresem,
którego nie można przezwyciężyć w całkowitej samotności. Wsparcie społeczne jest w tych sytuacjach konieczne, choć nie
działa jak panaceum. Dla zrozumienia tego działania potrzebne jest ujmowanie wsparcia w sposób funkcjonalny jako
interakcja i jako proces wymiany. Te kluczowe zależności przedstawiono na rycinie 12.3.
w blokach „wsparcie funkcjonalne" - „procesy wsparcia" - „procesy zmagania się". Przypomnijmy, że wsparcie
funkcjonalne definiujemy jako:
rodzaj interakcji społecznej, która zostaje podjęta przez jednego lub obu uczestników w sytuacji problemowej, trudnej,
stresowej, krytycznej;
• w toku tej interakcji dochodzi do wymiany emocji, informacji, instrumentów działania i dóbr materialnych;
• wymiana ta może być jednostronna lub dwustronna, a kierunek „dawca--biorca" może być stały lub zmienny;
• w dynamicznym układzie interakcji można wyróżnić osobę wspierającą i poszukującą, odbierającą lub otrzymującą
wsparcie;
• dla skuteczności tej wymiany społecznej istotna jest odpowiedniość między rodzajem i wielkością udzielanego wsparcia
i potrzebami odbiorcy;
• celem interakcji wspierającej jest podtrzymanie i zmniejszenie stresu lub kryzysu przez towarzyszenie, wymianę emocji,
tworzenie poczucia przynależności, bezpieczeństwa i nadziei oraz zbliżenie do rozwiązania problemu, przezwyciężenia
trudności i kryzysu.
Dla zrozumienia funkcji wsparcia ważne są moim zdaniem rodzaje wsparcia - emocjonalne, instrumentalne, poznawcze i
rzeczowe. W sytuacjach traumatycznych przeżyć i silnego kryzysu najważniejsze jest na początku wsparcie emocjonalne:
tworzenie warunków oparcia przez obecność, troskę, realne stwarzanie bezpieczeństwa, uspokojenie i poczucie
przynależności. Dzięki temu wsparciu można się uwolnić od napięcia, paniki, lęku, uzyskać lepsze samopoczucie i chęć do
dalszych samodzielnych zmagań. W sytuacjach tych - jak wykazały badania - także bardzo potrzebne jest wsparcie rzeczowe,
materialne i finansowe. Ten typ pomocy wiąże się z działalnością charytatywną i dobrze realizuje się w społecznościach
altruistycznych. Wymaga on też zwrócenia szczególnej uwagi na problemy godnościowe i zagrożenia samooceny ludzi
otrzymujących pomoc materialną. Wsparcie informacyjne, zwane też poznawczym, polega na wymianie informacji, która
sprzyja lepszemu zrozumieniu sytuacji i poznaniu nowych jej aspektów. Informacje zwrotne od osoby wspierającej
upewniają osobę wspieraną co do trafności i skuteczności własnego postępowania. Wsparcie informacyjne sprzyja redefinicji
traumy i odzyskiwaniu kontroli nad życiem. Jest też ważnym procesem dzielenia się własnym doświadczeniem w grupach
samopomocy. Ze wsparciem poznawczym ściśle wiąże się wsparcie instrumentalne, ma ono jednak bardziej dyrektywny
charakter. Polega na dostarczaniu ludziom instrumentów do działania dosłownie i w przenośni. To pokaz, instruktaż jak
wykonać coś lub czego nie robić itp. To pomoc w pisaniu podań, informacja o tym, do kogo i jak zwrócić się o pomoc, to
także doradztwo ekonomiczne i prawne, świadczone ofiarom klęsk i przemocy. Ważne znaczenie przypisuje się
towarzyszeniu, podnoszeniu samooceny i wsparciu duchowemu.
Kluczowa jest zgodność (treściowa i ilościowa) potrzebnego wsparcia z otrzymanym, co nazywamy trafnością wsparcia.
Ludzie nie zawsze otrzymują to, czego najbardziej potrzebują. Nastolatki potrzebują np. od rodziców znacznie więcej
zrozumienia i cierpliwego słuchania, aniżeli rad i pieniędzy, a powodzianie - środków czystości, kocy i czystej wody i
właśnie pomocy finansowej; rodziny z chorym terminalnie, poszukują pomocy instrumentalnej w ułatwieniu opieki,
zastępstwa w dyżurach, aby można było się przespać i wsparcia duchowego ze strony duszpasterza, a nie koniecznie rozmów
z psychologiem. Nietrafna pomoc w sytuacji traumatycznej i kryzysu może bardzo szybko przemienić się w dodatkowe
obciążenie. Z badań wynika jednak, że potrzeby pomocy są zawsze nieco wyższe niż pomoc spostrzegana. Ponadto jest też
tak, że niemal każda podjęta relacja pomocy wiąże się z poczuciem zależności i zagrożeniem samooceny. Dlatego lepiej
działają grupy wzajemnego wsparcia. Grupy te, gdy są bardzo spoiste i oddzielone od innych grup mogą powodować
„uwięźnięcie" w systemie oparcia (np. grupy samopomocy wdów, dorosłych dzieci alkoholików) itp.
Nie są jednoznaczne wyniki badań nad rolą wsparcia społecznego w trudnych sytuacjach zawodowych. Gdy klimat
miejsca pracy jest bezpieczny i przyjazny, główną rolę odgrywają współpracownicy, gdy natomiast sytuacja oceny w pracy
nie jest jasna lub zarządzanie ma charakter autorytarny, lepiej działa wsparcie pochodzące od przyjaciół. Tym też należy
tłumaczyć niechęć do uczestniczenia w grupach rekonstrukcji wydarzeń traumatycznych.
Jak pokazano na rycinie 12.3. ludzie mogą w różnym stopniu poszukiwać wsparcia, ale mogą go też unikać. Może też
wystąpić deterioracja wsparcia jako konsekwencja przeżywanych kataklizmów. Jak ludzie ustosunkowują się do sieci
wsparcia, zależy od mechanizmów związanych z typem stresu (zmęczenie tematem katastrofy, naznaczeniem, działaniem
mediów), ale zależy też od tego, jak te sieci działają. Ponadto ludzie różnią się pod względem osobowościowym w
mobilizowaniu wsparcia, co zależy od poczucia Ja, samooceny i posiadanych kompetencji społecznych, tj. umiejętności
mobilizacji wsparcia.
Ludzie też w różny sposób wsparcie wykorzystują. Samodzielni, kompetentni, wykorzystają bardzo dobrze niewiele
wsparcia, ludzie niesamodzielni, bez kompetencji, niezaradni potrzebują go wiele i słabo z niego korzystają. Pracownicy
CECHY PODMIOTU
cechy sprzyjające vs.
utrudniające poszukiwanie,
mobilizowanie, wykorzystanie
wsparda społecznego (m.in.:
samoocena, poczucie kontroli,
kompetencje społeczne)
EFEKTY RADZENIA SOBIE
l DZIAŁANIA WSPARCIA
POZYTYWNE -
NEGATYWNE dotyczące
podmiotu, dotyczące relacji
podmiot-otoczenie, dotyczące
grupy społecznej otoczenia
służb emergencyjnych i interwencyjnych spotykają się także z postawami roszczeniowymi, eksploatorskimi i różnymi
formami naruszania norm społecznych w sytuacjach trudnych.
Z powyższego wynika, że praca przy interwencji w kryzysie i w służbach ratowniczych wymaga jednak pewnych
ważnych predyspozycji, ale wymaga też współcześnie dobrego profesjonalnego przygotowania, i w tym względzie można się
odwołać do nowoczesnej wiedzy z zakresu psychologii społecznej i psychologii klinicznej.

ROZDZIAŁ 13
PSYCHOLOGIA UZALEŻNIEŃ — ZNACZENIE PROFILAKTYKI, TERAPII I GRUP SAMOPOMOCY
13.1. PSYCHOLOGICZNE UJĘCIE UZALEŻNIEŃ I RODZAJE UZALEŻNIEŃ
Psychologia uzależnień także ma tendencję do wyodrębnienia się, najprawdopodobniej dlatego, iż uzależnienie jest
generalnie problemem człowieka XX i XXI wieku, że do klasycznych już form uzależnienia od środków psychoaktywnych,
takich jak alkoholizm i narkomania dochodzi wiele nowych form uzależnienia czynności i gratyfikacji. Czyli jest to poważny
problem społeczny naszej współczesności. Jednak dział ten wyodrębnił się na skutek powołania - w dużej mierze za sprawą
psychologów - nowych form zapobiegania i terapii głównie uzależnienia i współuzależnienia od alkoholu.
W klasyfikacjach psychopatologicznych (ICD-10 i DSM-IY) znajdziemy w zasadzie tylko uzależnienia do substancji
psychoatywnych; są one bardzo rozbudowane z uwagi na zróżnicowane działanie tych substancji. Informacje o biologicznych
mechanizmach zatruć tymi substancjami i fizjologicznej zależności są bardzo istotne dla zrozumienia wielu zachowań
patologicznych ludzi pod ich wpływem. Psycholog kliniczny wnosi do tego obszaru wiedzę o mechanizmach
psychologicznych i społecznych oraz koncepcjach etiopatogenetycznych, a to z kolei wpływa na nowe projekty leczenia
uzależnień. W klasyfikacjach tych nie ma zaburzeń związanych z uzależnieniem od czynności.
Jądrem wszystkich form uzależnień jest utrata przez człowieka kontroli nad własnym zachowaniem i życiem wskutek
powstania fizjologicznego lub/i psychologicznego przymusu. Można to ujmować jeszcze szerzej, wykorzystując wiedzę o
mechanizmach samoregulacji człowieka, jak to proponują Baumeister, Heatherton i Tice. Dzięki procesom samoregulacji
człowiek dostraja swoje zachowania do potrzeb, wybiera odpowiednie procesy lub hamuje je, przy czym wraz z rozwojem
człowieka proces sterowania psychiką i zachowaniem jest przez niego coraz bardziej doskonalony. Pojęcie kontroli jest
istotną częścią tych procesów samoregulacyjnych. W procesach samoregulacji ważną funkcję pełnią standardy: potrzeby,
wartości, cele, normy kulturowe, osobiste standardy idealnego Ja itp., które ustawione są ponadto w pewnej hierarchii i
powiązane ze sobą. Samoregulacja działa dzięki istnieniu sprzężenia zwrotnego, tj. człowiek ocenia poziom odchylenia
aktualnych zachowań i procesów od poziomu założonego zgodnie ze standardem i w zależności od spostrzeganej różnicy
włącza mechanizm regulowania czy kontroli. W tym celu używa się także mechanizmów siły woli, czyli nastawienia na
program wynikający z dążenia do realizacji norm, celów i oczekiwań. Składnikami samoregulacji są więc: l) standardy
(normy, cele), 2) obserwowanie różnic i odchyleń od standardów, 3) korygowanie lub dostrajanie zachowań i procesów, aby
realizować standardy. Proces samoregulacji może być więc zaburzony na każdym z tych etapów. Może polegać na braku lub
wadliwych standardach, może wiązać się z niesprawnym monitorowaniem swoich procesów i zachowań lub może polegać
głównie na zaburzeniach procesów dostrajania się do spostrzeżonych odchyleń od standardów. Uzależnienie jest zaburzeniem
samoregulacji, o tyle, o ile nie człowiek, ale nagradzająca siła substancji psychoaktywnej lub gratyfikacja jakiejś czynności
stają się głównym standardem regulacji.
W tym stanie człowiek odczuwa przymus psychiczny i wykonuje czynności mimo ich szkodliwości. W zaawansowanych
fazach uzależnienia każda forma jego przerwania powoduje przykrość, co dodatkowo komplikuje możliwości
samoregulacyjne.
W zaburzeniach samoregulacji pod postacią uzależnień, do najważniejszych należą czynniki gwarantujące sprawność
przebiegu tego procesu, a są to:
• system wartości i celów, hierarchia potrzeb, rozwój potrzeb organizujących czynności, jasne cele proksymalne i ich
zgodność z celami odległymi i potrzebą sensu życia;
• poziom organizacji i funkcjonowania Ja - poczucie tożsamości, samoświadomość, niezależność, poczucie podmiotowej
kontroli;
• sprawność procesów samoświadomości i doznawania oraz samokontroli, monitorowania i dostrajania;
• brak destrukcyjnych i autodestrukcyjnych elementów w strukturze Ja.
Gdy warunki te nie są spełnione, umysłem człowieka, jego emocjami i zachowaniem sterują elementy zewnętrzne, a
człowiek ma poczucie, że nie może tego zmienić, albo ma iluzję samokontroli, wówczas mamy do czynienia z poważną
ogólną dysfunkcjonalnością, którą nazywa się „uzależnieniem człowieka" albo „uzależnieniem umysłu". Picie alkoholu,
zażywanie psychoaktywnych środków, uprawianie seksu, jedzenie, gra hazardowa lub komputerowa, surfowanie po
Internecie, kupowanie i wiele innych czynności wykonuje się na zasadzie czynności nałogowej. Te czynności stają się
najważniejsze, one stają na czele hierarchii wartości, one rządzą umysłem i działaniem człowieka, zaburzając we wszystkich
ogniwach proces samoregulacji. Oznaki tego widać bardzo wyraźnie, kiedy zaczynają one dominować w życiu człowieka,
odsuwać na dalszy plan czynności życiowe, zobowiązania, powodują zaniedbywanie pracy, opieki nad dziećmi itp. Człowiek
zaczyna odczuwać ich dolegliwość i stopniową utratę kontroli. Świadomość utraty kontroli nad tymi czynnościami jest
najważniejszym czynnikiem w profilaktyce, a częściej w leczeniu uzależnień.
Zanim przejdziemy do prób omówienia mechanizmu uzależnienia trzeba wyróżnić dwa rodzaje uzależnień:
(1) Uzależnienia od substancji psychoaktywnych, związane z uzależnieniem fizjologicznym:
• zależność od alkoholu;
• uzależnienie od środków psychoaktywnych (znaczna rozmaitość i różne formy działania fizjologicznego tych środków
określanych ogólnie terminem narkomanie);
• uzależnienie od leków;
(2) Uzależnienia od czynności, które najczęściej ogranicza się do zależności psychologicznej:
• uzależnienie od gier hazardowych i komputerowych;
• uzależnienie od seksu;
• uzależniony sposób odżywiania - hamowanie jedzenia, obżarstwo;
• uzależnione formy korzystania z Internetu umożliwiające synchroniczną komunikację;
• pracoholizm itp.
13.1.1. Mechanizmy uzależnienia fizjologicznego
Badania nad przemianą metaboliczną alkoholu, opiatów, stymulantów, środków nasennych i innych wykazały, że po
zażyciu tych środków dochodzi do zmian komórkowych i zmian adaptacyjnych w komórkach i neuronach. Tolerancja na
substancje psychoaktywne pojawia się od zażycia pierwszej dawki, a w wypadku ich nadużywania utrwala się, powodując
trwałe zmiany w komórkach. Wówczas zmniejszenie dawki lub ich odstawienie powoduje pojawienie się zespół
abstynencyjnego, specyficznego dla konkretnej substancji. Charakteryzuje się on silnym głodem danego środka i chęcią jego
zdobycia. Towarzyszą temu silne dolegliwości wynikające z zaburzeń układu wegetatywnego i naczynioruchowego (bóle
głowy, drżenia i bóle mięśni, nudności, wymioty, kołatanie serca i wiele jeszcze innych). Tym objawom towarzyszy
niepokój, gniew, niekiedy zaburzenia psychiczne, halucynacje, urojenia i napady padaczkowe. Dolegliwości zespołu
abstynencyjnego można szybko likwidować dostarczając organizmowi odpowiednich dawek tego środka. Ogrom
dolegliwości i przykrości wynikających z odstawienia środka psychoaktywnego oraz możliwość szybkiej ich likwidacji przez
ponowne jego zażycie tłumaczy, że ludzie, pomimo iż orientują się, że szukając ulgi lub zapomnienia w ten właśnie sposób
wpadają w pułapkę, nie mogą już oprzeć się sile głodu i tracą samokontrolę. Przy omawianiu spraw zależności fizycznej od
alkoholu warto też zwrócić uwagę na późny zespół abstynencyjny, który może się pojawić po dłuższym okresie abstynencji,
co bardzo komplikuje np. proces trzeźwienia i zdrowienia alkoholików. Uważa się też, iż utrwalonej zależności fizycznej nie
można usunąć i każde zażycie środka, który ją wywołał przywraca stan uzależnienia. Badania pokazały także, że ludzie są w
różnym stopniu podatni na fizyczne uzależnienia.
13.1.2. Wybrane mechanizmy uzależnienia psychologicznego
Uzależnienie psychologiczne obejmuje wszystkie rodzaje uzależnień. Powstało wiele prób wyjaśnienia genezy,
mechanizmów uzależnienia i różnych form terapii oraz profilaktyki.
Najogólniej uważa się, iż do uzależnienia od środków psychoaktywnych i niektórych czynności dochodzi dlatego, że
konsekwencją tych zachowań są silne, szybkie gratyfikacje emocjonalne. Są to uczucia zwane szczytowymi, dają pełne
złudzenie szczęścia, powodują różne treściowo dobrostany i zaspokojenia, stany rozluźnienia psychicznego, redukcji lęku.
Człowiek wykonuje te czynności i zażywa środki po to, aby uzyskać nagrodę, tj.: (a) podwyższyć dobre samopoczucie (aż do
silnych ekstatycznych stanów) lub (b) obniżyć, ewentualnie zlikwidować różne typy dyskomfortu psychicznego (ból, lęk,
niepokój, napięcie popędowe, smutek, przykrość, pustkę, samotność, beznadziejność). Zachowania uzależniające można więc
uznać albo za mechanizmy obronne, albo za skutek uczenia się społecznego i warunkowania klasycznego lub
instrumentalnego. Powstaje jednak pytanie, dlaczego zachowania te utrzymują się pomimo ewidentnych szkód. Utrzymują
się dlatego, że pośrednio likwidują szkody własne i dają zdecydowanie więcej gratyfikacji (silniejsze wzmocnienia), niż inne
czynności życiowe, a ponadto autonomizują się. Czasem decydują o tym nieświadome popędy do autodestrukcji. Z chwilą
utrwalenia się nałogowej czynności dochodzi do bardzo złożonych procesów zaburzeń samoregulacji, które -jak już pisałam -
polegają na zaburzeniu kontroli rozpoczynania patologicznych zachowań (picie, palenie tytoniu, napadowe jedzenie w nocy,
surfowanie w Internecie, czatowanie itp.), kontroli ilości i czasu, czyli nasilenia zachowań oraz braku kontroli zahamowania i
zakończenia (kończenia picia i gier hazardowych).
Pojawiają się także inne zaburzone procesy funkcjonowania człowieka odpowiadające określeniu „uzależnienie umysłu".
Człowiek myśli w sposób magiczny, rozbudowuje złudzenia i myślenie życzeniowe, zwłaszcza w odniesieniu do własnych
możliwości kontrolowania zachowań; jest błędnie przekonany, że w każdej chwili może przerwać sposób życia, który
przynosi zbyt wiele szkód i grozi zwolnieniem z pracy, rozwodem, utratą pozycji itp. Dezorientacja co do realnej sytuacji i
własnej osoby jest pułapką, która utrudnia podjęcie decyzji o zmianie stylu życia. Niektóre rodzaje uzależnień, zwłaszcza
narkomanie, ale także uzależnienie alkoholowe, prowadzą do ciężkich chorób i przedwczesnej śmierci. W niektórych
wypadkach mówi się też o przekształceniu uzależnienia w postępującą chorobę
13.1.3. Wybrane koncepcje i badania wyjaśniające uzależnienie psychologiczne
W nurcie koncepcji psychodynamicznych zakłada się, że:
- uzależnienia są wynikiem działania nieświadomych tendencji autodestrukcyjnych, które wiążą się z fiksacją na fazie
oralnej lub analnej w rozwoju psychoseksualnym i są wyrazem tłumionego konfliktu między miłością i agresją;
- uzależnienia są wynikiem procesów fiksacji w okresie bardzo wczesnego rozwoju, tj. w okresie narcyzmu pierwotnego
lub wtórnego i wiążą się z zaburzeniami rozwoju ego i poczucia tożsamości;
- uzależnienia są rezultatem ukształtowania się neurotycznej struktury osobowości, a zachowania uzależniające są formą
ucieczki od napięć lub zastępczego zaspokajania potrzeb, które w inny sposób nie mogą być zaspokojone (co
prawdopodobnie często ma miejsce w pracoholizmie, i uzależnieniach od nowoczesnych technologii informatycznych).
Uzależnienia wyjaśnia się zarówno za pomocą klasycznych koncepcji psychoanalitycznych, jak też koncepcji relacji z
obiektem.
Istnieje też wiele behawioralno-poznawczych propozycji wyjaśniających uzależnienia. Będą to teorie postulujące
wyjaśnianie uzależnionych zachowań zarówno za pomocą warunkowania klasycznego (na co istnieje wiele badań nad
zwierzętami), jak i warunkowania instrumentalnego. To reklama i wiedza o atmosferze spotkań np. w pubach powodują, że
pojawia się antycypacja korzystnych somatycznych i emocjonalnych reakcji organizmu. Zostaje to zresztą sprawdzone przez
eksperymentowanie w warunkach naturalnych (ćwiczenia warunkowania) i powoduje utrwalenie nawyków, co jest dodat-
kowo wzmocnione znaczną nagrodą społeczną - byciem wśród rówieśników, zachowaniami łamiącymi normy itp.
Instrumentalne odruchy warunkowe pojawiają się zgodnie z prawami warunkowania sprawczego i mogą dotyczyć wszystkich
postaci uzależnień, także tych, które nie wiążą się z reakcjami wegetatywnymi.

Powstanie zachowań o cechach uzależnień może być także tłumaczone mechanizmami modelowania przez osoby
znaczące (zwłaszcza rówieśników, rodziców, modeli współczesnej kultury informatycznej i pop itp.). Podczas modelowania
dochodzi drogą identyfikacji do przejęcia oczekiwań odnośnie do pozytywnych efektów modelowanych zachowań - bycia
modnym, silnym, duszą towarzystwa, akceptowanym itp. Jest to cały bogaty obszar badań nad znaczeniem społecznych
wzorów picia, palenia, odchudzania się, zachowań seksualnych itp., jako ważnych czynników ryzyka uzależnień. Z tym
wiążą się także różne formy nacisku społecznego, a niekiedy nawet przymusu i przemocy w grupach młodzieżowych. Jak
pisze Cierpiałkowska, subkultura alkoholowa ma - co można ująć szerzej jako subkultura młodzieżowa lub uzależnień -
oparcie w normach ogólnych, które akceptują ryzykowne zachowania. Wykazano jednak także, iż kształtowanie przekonań i
postaw względem ryzyka uzależnienia (nadużywania alkoholu i palenia tytoniu) w środowisku rodzinnym przynosi wówczas
niekorzystne rezultaty, gdy postawy rodziców są zarówno skrajnie negatywne, jak i pozytywne względem ryzykownych
zachowań. Modelowanie zachowań uznanych za ryzyko uzależnienia może także być przenoszone z rodzin generacyjnych na
prokreacyjne, czyli przekroczyć pokolenia rodzinne i stanowić problem kulturowej transmisji wzorów.
13.1.4. Poziomy rozwoju uzależnienia i powrotu do zdrowia
Problem ten opracowano bardzo szczegółowo w odniesieniu do alkoholizmu i uzależnienia od gier hazardowych. Można
w dynamice tych tak różnych form uzależnienia znaleźć wiele podobnych aspektów i dlatego omówimy je łącznie. Zebrano
te dane na rycinie 13.1.
Fazy rozwoju alkoholizmu i zdrowienia opracował Glatt, a fazy rozwoju uzależnienia od gier hazardowych można
znaleźć w pracy wydanej w ramach stowarzyszenia grup samopomocy Anonimowych Graczy.
Rycina 13.1. Fazy rozwoju uzależnienia i zdrowienia


Generalnie fazy te są podobne. Po wstępnym okazjonalnym i zabawowym eksperymentowaniu z alkoholem i grą
dochodzi do fazy objawów, która jest związana z częstym piciem lub grą. Już wówczas pojawia się u alkoholików
zwiększona tolerancja, potajemna gra i picie, poczucie winy, chęć zerwania z nawykiem (nałogiem), ale już zaczyna się
zaprzeczanie i myślenie życzeniowe, że nie ma problemu i niemożność rozmawiania na ten temat w rodzinie, wśród bliskich.
Faza krytyczna pojawia się wówczas, gdy silnie wzrasta głód alkoholu, narkotyku i zespół odstawienia. Wówczas
uzależnienie utrwala się ze wszystkimi jego konsekwencjami negatywnymi i szkodami dla osoby uzależnionej i jej
najbliższego otoczenia osób współuzależnionych. W przypadku uzależnienia od substancji psychoaktywnych dochodzą
szkody w postaci chorób i psychodegradacji, choć ta obejmuje także inne formy uzależnienia. Gracze w okresie wielkiego
przymusu narażają swoje rodziny na wielkie cierpienia, dochodzi u nich, zwłaszcza po wielkich przegranych, do kryzysu
suicydalnego, podobnie zresztą u osób uzależnionych od gier i czarów komputerowych. Na samym dnie zaburzeń
zachowania i zmian w strukturze osobowości powstaje gotowość do szukania pomocy - zresztą wymuszona przez otoczenie,
choćby w grupach Anonimowych Alkoholików lub grupach Anonimowych Graczy i w rodzinie. Dramat ludzi, którzy
wpadają w pułapkę uzależnienia polega na tym, że z chwilą wejścia w fazę krytyczną i dalsze, niezwykle trudno uzyskać
gotowość do zerwania z nałogiem, dopiero bardzo dramatyczne przeżycia i wyratowanie z sytuacji beznadziejnej stwarzają
szansę na rzetelną potrzebę pomocy. Zanim jednak do tego dojdzie system iluzji, zaprzeczeń i lęk przed utratą narzędzia
szczęścia i redukcji cierpień, jakim jest nałóg, znacznie utrudnia powstanie i podjęcie decyzji poddania się terapii. Gdy
pomoc ta się pojawi we właściwym momencie i jest fachowa, tzn. prowadzi ją profesjonalny psychoterapeuta specjalizujący
się w problemach uzależnień, gdy dostępna jest terapia grupowa, grupy AA i oddziaływania wobec osób
współuzależnionych, wówczas istnieje szansa na rozpoczęcie procesu zdrowienia. Proces ten musi się zacząć niestety bardzo
trudnym okresem abstynencji. Zwłaszcza w odniesieniu do narkomanii jest to bardzo ciężki okres detoksykacji, podobnie
zresztą jak u alkoholików, a nawet palaczy konieczna jest opieka medyczna i farmakologiczna. W uzależnionych
czynnościach ważny jest dojrzały zamiar powstrzymania się od czynności i zmiany zachowania. Specjaliści twierdzą, że
abstynencja zaczyna się w głowie od pytania: „Dlaczego warto zmienić zachowanie, na co warto je zamienić i dlaczego ja
tego chcę". Wykazano, że im bardziej pozytywne są te cele, np. takie jak: „zachować rodzinę, odzyskać honor, odzyskać
zaufanie do siebie i spokój wewnętrzny, cieszyć się życiem", tym większa jest szansa na wprowadzenie zamiaru w czyn.
Dalej działają mechanizmy, które wykryto przy badaniu faz zamiany zachowań antyzdrowotnych na prozdrowotne, co
opisano szczegółowo w rozdziale 11. Warto tylko przypomnieć, że niezwykle istotna jest tu siła woli, (której niestety u osób
uzależnionych na ogół nie ma), poczucie własnej skuteczności i na etapie wprowadzania zmian - stawianie sobie małych
konkretnych celów. Zawsze jednak istnieje w przypadku osób uzależnionych wysokie ryzyko nawrotu, związane z
czynnikami społecznymi (nacisk środowiska, grup alkoholowych, narkotykowych, grup towarzyskich, nadzwyczajne
sytuacje i uroczystości), doświadczenia stresu życiowego, uaktywnienie czynników intrapersonalnych typu popędowego itp.
Ponieważ tych czynników ryzyka nie da się z życia wyeliminować, należy osobę, która podjęła terapię wyposażyć w
specjalne kompetencje asertywne - odmawiania l rozwiązywania sytuacji pokusy i nacisku, oraz za pomocą specjalnych
ćwiczeń i uczenia społecznego rozwijać poczucie własnej kompetencji w odniesieniu do zmiany zachowań, w szczególności
do utrzymania abstynencji. W leczeniu i zdrowieniu osób uzależnionych bardzo ważną rolę odgrywają małżonkowie i
członkowie rodziny, uważa się bowiem powszechnie, że uzależnieniom towarzyszy zjawisko współuzależnienia, dlatego też
poświęcimy im nieco więcej uwagi.
W okresie zachowywania abstynencji zachodzi u osób uzależnionych powolne zdrowienie, które przebiega odmiennie w
różnych typach uzależnienia. Generalnie ważna jest terapia wglądowa w mechanizm i przyczyny zaburzeń, czemu
towarzyszy intensywna praca emocjonalna, redefiniowanie celów i wartości życiowych i uczenie się nowych kompetencji
oraz kształtowanie nowego stylu życia. Profesjonaliści uważają, że jest to nie kończący się proces stałego rozwoju.
13.1.5. Problemy współuzależnienia
Uważa się, że osoby żyjące przez dłuższy czas w bliskich relacjach z człowiekiem uzależnionym wykazują wiele cech
podobnych, gdyż są uzależnione od swoich partnerów, rodziców, dzieci itp. Cierpią z powodu licznych krytycznych
wydarzeń, konieczności ciągłego kontrolowania alkoholika lub gracza. Skoncentrowani są na trosce o innych, pomijają
własne potrzeby, tłumią emocje, niekiedy bardzo intensywną złość, ale też poczucie winy i lęku. Zjawisko współuzależnienia
ujmowane jest różnie jako: l) choroba o nieznanej etiologii, 2) zaburzenie emocjonalne, które powstaje pod wpływem
rozwoju uzależnienia u bliskiej osoby i jako 3) zaburzenie osobowości, które kształtuje się już w rodzinie pochodzenia i
przenosi na późniejszy związek z osobą uzależnioną. Cermak uważa, iż partnerze osób uzależnionych już wcześniej
wykazują nieprawidłowy rozwój osobowości na skutek patologicznych relacji z osobami znaczącymi, co powoduje
powstanie u nich cech osobowości narcystycznej i osobowości z tendencjami do zaburzeń z pogranicza (patrz rozdział 6).
Uważa się, że osoby te charakteryzują się:
• Poczuciem Ja, w którym istotne jest kontrolowanie siebie i innych jako warunek poczucia własnej wartości. Powoduje to
zaburzoną ocenę siły woli i złudzenia, że można kontrolować otoczenie w tym także zachowanie nałogowe partnera lub
dziecka. Wiąże się to z zaburzeniem stabilności samooceny, zatarciem granic Ja (żona czuje się odpowiedzialna za nawroty
męża). Powstrzymanie nałogu u partnera staje się osobistym zadaniem. Towarzyszą temu liczne systemy zaprzeczeń i iluzja
mocy „terapeutycznej". Cechą tych osób jest też niskie poczucie własnej wartości, a niepowodzenia w powstrzymaniu
partnera od zachowań nałogowych powodują w efekcie głębokie poczucie bezwartościowości.
• Słabo określonymi granicami Ja i brakiem poczucia własnej tożsamości, odrębności i jasności potrzeb. Zaspokajają więc
pozorne potrzeby, realizują cudze cele, odczuwają lęk przed wchłonięciem w bliskich relacjach z innymi lub przed
odrzuceniem.
• Zaburzeniami rozwoju i funkcjonowania osobowości, co wyraża się zaburzeniami regulacji emocji, tłumieniem lub
niekontrolowaniem własnych emocji, stanami depresyjnymi, czujnością, lękliwością, tendencjami kom-pulsywnymi,
licznymi zaburzeniami psychosomatycznymi, utrwalonymi traumami z dzieciństwa.
Współuzależnienie jest objawowo podobne do objawów uzależnienia alkoholika, gracza, narkomana. Badania w tym
zakresie dotyczą w szczególności partnerów alkoholików i hazardowych graczy. W poniższej tabeli zestawiono objawy
charakterystyczne dla alkoholika i koalkoholika. Wobec tej sytuacji jasne staje się, iż leczenie alkoholizmu jest skuteczne
tylko wówczas, gdy podejmuje je zarówno osoba uzależniona, jak i jej partner, czy partnerka.
Tabela 13.1. Wybrane objawy uzależnienia i współuzależnienia alkoholowego
Objawy uzależnienia u

alkoholika

Objawy uzależnienia u koalkoholika

koncentracja życia na
piciu



koncentracja życia na piciu partnera -
alkoholika
przymus picia



przymus powstrzymywania alkoholika
od picia
silne pragnienie
kontrolowanego

picia

silne pragnienie kontrolowania
zachowań alkoholika
objawy abstynencyjne



antycypacyjne lub inne lęki w okresie,
gdy alkoholik nie pije
ulga po powrocie do
picia



zmniejszenie dysfunkcji
emocjonalnych w okresie nawrotu
poczucie niemożności
rozs koholem na zawsze

tania się z
al-

poczucie niemożności rozstania się z
alkoholikiem na zawsze

system zaprzeczeń
wobec tem alkoholikiem"

picia: „Nie
jes-

system zaprzeczeń wobec niemożności
wpływu na alkoholizm partnera - złudze-
nie kontroli

Cierpiałkowska ujmuje współuzależnienie szerzej i pisze, iż poszukuje się zarówno biologicznych, jak i społeczno-
psychologicznych uwarunkowań tego zjawiska. Jedno jest pewne - zaburzenie pod postacią uzależnienia, jak żadne inne
zaburzenie, przekracza parny patologii jednostkowej w sferze przyczyn, uwarunkowań, mechanizmów, konsekwencji, jak i
leczenia.
13.1.6. Rodziny z problemem uzależnienia na przykładzie alkoholizmu
Problematyka dysfunkcjonalności rodzin w problemem alkoholowym (i innymi formami uzależnień) to obszerny zakres
badań i praktyki. Wykorzystuje się w tym zakresie wiele koncepcji psychologicznych, zwłaszcza interakcyjnych i
systemowych. Problemy te przedstawiono w różnych aspektach, z punktu widzenia rodzinnych czynników uwarunkowania
uzależnień i innych zaburzeń osobowości, patologii funkcjonowania „rodziny alkoholowej", kształtowania się specyficznych
ról w tych rodzinach oraz różnych złożonych przemian w strukturze rodzin z tym problemem.
Przedstawię w skrócie podejście systemowo-strukturalne do problematyki rodzin z problemem uzależnienia, gdyż
podejście to pozwala na nieco ogólniejsze spojrzenie na owe zagadnienia. Z chwilą, gdy w rodzinie powstanie problem
uzależnienia jednego z jego członków, rodzina jako system adaptuje się do tego zjawiska. Problem ten staje się centralny dla
rodziny i organizuje jej życie. Przyczyn uzależnienia zwykle szuka się poza rodziną, w czynnikach zewnętrznych, a
jednocześnie zwalnia się osobę uzależnioną od odpowiedzialności. Dla zachowania homeostazy rodzinnej zmieniają się role
w rodzinie i sposób funkcjonowania członków. Na ogół szczelnie zostają zamknięte granice między rodziną a światem
zewnętrznym. Obowiązuje reguła zaprzeczania alkoholizmowi lub narkomanii, zakaz mówienia o problemach rodzinnych.
Zachodzą poważne zaburzenia komunikacji: nie wolno mówić i dyskutować o problemie w sposób otwarty, nie wolno
uzewnętrzniać swoich uczuć. Te reguły obowiązują także w innych rodzinach z poważnym problemem (np. przemocą i
zachowaniami kazirodczymi). Wśród specjalnych ról wymienia się następujące role:
• Pełnomocnik -jest to najczęściej nie uzależniony rodzic (żona lub mąż), który podejmuje tę rolę dla zachowania rodziny,
bo nie ma innego wyboru, z miłości, z lojalności, przekonań, wiary itp. Przejmuje odpowiedzialność za uzależnionego i
chroni go, podejmuje też wszystkie zobowiązania partnera. Cierpi z powodu przepracowania, przemęczenia i bezskutecznych
prób kontroli uzależnionego. Przeciążenie wymaganiami tej roli i współ-uzależnienie powoduje wiele form patologii. Izoluje
rodzinę od otoczenia.
• Bohater - jest to najczęściej rola przypisywana najstarszemu dziecku. Zgodnie z tą pozytywną rolą bohater jest
zobowiązany do podejmowania wielu zadań i przynoszenia rodzinie uznania. Rodzinne nakazy dla niego to: bądź doskonały,
opiekuj się innymi, sprawiaj radość, ukrywaj prawdę o trudnych sprawach, nie myśl źle o osobie uzależnionej. Dramat polega
na tym, że bohater poświęca całe swoje życie dla cudzej sprawy, w której nie ma szans na sukces. Bohater często doświadcza
poczucia winy i złości. Społecznie jest jednak osobą popularną, choć z uwagi na milczenie i zaprzeczanie ma znacznie
utrudnione kontakty z innymi ludźmi. Ta rola powoduje też, ze względu na przeciążenie stresem wymagań, wysokie ryzyko
zaburzeń psychosomatycznych. Bohater często wchodzi w koalicję z pełnomocnikiem.
• Kozioł ofiarny - to rola, która często przypada drugiemu dziecku. Naśladuje ono bohatera, ale w scenariuszu rodzinnym
ta rola przypada zwykle tylko jednej osobie. Wiele zachowań tego dziecka jest blokowanych, frustrowanych, nikt nie
dostarcza mu opieki, wzmocnień, cierpi z powodu ekscesów uzależnionego rodzica. Nie mogąc się sprawdzić w rodzinie
opuszcza ją i wchodzi w rolę „czarnego charakteru", rozładowując swoją frustrację i złość. Te dzieci są więc „delegowane"
do ról i zachowań aspołecznych. Stają się „buntownikami z wyboru". Czasami kozioł ofiarny tworzy koalicję z
uzależnionym, zwłaszcza gdy podobnie jak on zaczyna intensywnie pić.
• Zapomniane dziecko - jest rolą, która przypada temu dziecku, które pojawia się w rodzime wówczas, gdy już wszystkie
role są rozdane i każdy jest zajęty swoimi rodzinnymi zadaniami. Dziecko to izoluje się, wycofuje, co także stabilizuje
równowagę w rodzinie, a jemu daje złudzenie komfortu. Z czasem pojawia się zagubienie, samotność i smutek. Cierpi z
powodu braku kompetencji społecznych, ma trudności adaptacji poza rodziną.
• Maskotka - to dziecko starszych rodziców pojawiające się w rodzinie, gdy system zaprzeczeń i cierpienia bardzo się
nasiliły. Dla homeostazy rodzinnej potrzebna jest ochrona tego dziecka. Jest na ogół błędnie informowane o rodzinie, a to
pozostaje w sprzeczności z tym, czego samo doświadcza. Ponieważ rodzina nie udziela mu wyjaśnień do jego obaw o to, co
się dzieje, dołącza się obawa co do własnego zdrowia psychicznego. Napięcie narasta i z czasem jest przez to dziecko
rozładowywane za pomocą żartów (błaznowania). Od bardzo wczesnych lat dziecko uczy się, że jego błaznujące zachowania
rozładowują atmosferę, a przy okazji zwracają też uwagę całej rodziny na jego osobę. Gratyfikacje te powodują, że rola ta
utrwala się i generalizuje na inne środowiska, powodując odgrywanie jej w szkole, towarzystwie, nawet w pracy w wieku
dorosłym. Jest to jednak typowa rola klowna, pod jego maską kryje się ból i cierpienie. Ponadto rola ta może opóźniać proces
dorastania, czasem wiąże się ze specyficznym syndromem nadruchliwości. W rodzinie z problemem uzależnienia powstają
różne konstelacje i podgrupy, one też rzutują na proces zdrowienia dorastających i dorosłych dzieci alkoholików, małżonków
i całych rodzin. Na poniższej rycinie (13.2) pokazano dla przykładu, jakie struktury funkcjonalne można spotkać w rodzinach
z problemem alkoholowym.
Podobne struktury mogą powstać w rodzinach' z problemem kazirodztwa lub ciężkiej choroby. Do najbardziej
patologicznych należy niewątpliwie zaliczyć typ 2. Strukturę zapowiadającą warunki zdrowienia widać na przykładzie typu
5. Pracę terapeutyczną w tych sprawach można jednak rozpocząć po dokładnym zdiagnozowaniu uzależnienia także od
strony jego przyczyn.
Rycina 13.2. Struktury podgrup w rodzinach z problemem alkoholowym


1 - alkohol jako centralnych czynnik organizujący życie rodziny, a i b świadczy o tym, że niektórzy członkowie mają
kontakt omijający ten problem, zdrowieją; 2 - rodzina skupiona na alkoholu i odcięta od świata-3 - rodzina z alkoholizmem
obojga rodziców; 4 - rodzina nie koncentruje się na alkoholu, alkoholik izolowana 5 - rodzina bez alkoholika, który znajduje
się poza rodziną, zdrowieje; jeden z członków ma z nim kontakt'
13.2. PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA UZALEŻNIEŃ
Podobnie jak wiele innych schorzeń, uzależnienia powstają w wyniku współdziałania różnych czynników
etiopatogentycznych. Współdziałają w tym zakresie aktywnie czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. W tym celu
wykorzystałam schemat, który został stworzony dla objaśnienia zjawisk szybkiego wzrostu narkomanii w Polsce, zwłaszcza
w latach dziewięćdziesiątych XX wieku, aby przedstawić wieloczynnikowe uwarunkowania w genezie uzależnień, co widać
na rycinie 13.3. Wykorzystamy ją do interpretacji tych czynników genetycznych.
Rycina 13.3. Czynniki wpływające na rozwój narkomanii i innych uzależnień

ROZDZIAŁ l 3
13.2.1. Biologiczne czynniki ryzyka
Do czynników tych zalicza się przyczyny genetyczne, które warunkują endogennie reakcję organizmu na środki
toksyczne, w szczególności na alkohol. W badaniach nad czynnikami genetycznymi wykryto grupę mężczyzn, która
dziedziczy skłonność do picia alkoholu i uzależniania się w linii męskiej. Mężczyźni ci zaczynają pić w bardzo młodym
wieku, piją w zasadzie bez przerw, a ich ojcowie byli głęboko uzależnieni. Badania te potwierdziły więc istnienie
genetycznego uwarunkowania skłonności do alkoholizmu, jednakże tylko w typie 2. Pośrednio wykazały one, że znacznie
większy odsetek uzależnień jest głównie uwarunkowany czynnikami społecznymi. Cechy dziedziczno-konstytucjonalne
inaczej działają u mężczyzn i u kobiet. Natomiast interakcja czynników biologicznych i psychologiczno-społecznych
występuje tylko w alkoholizmie typu l o dominacji socjogenezy.
Cloninger opracował na podstawie swoich licznych badań nad uwarunkowaniami genetycznymi i biologicznymi inną
taksonomię specyficznej podatności na uzależnienie, uwzględniającą do jakiego typu neurofizjologicznego przynależy
człowiek. Wyróżnił on: a) poszukiwaczy stymulacji, b) unikających wzmocnień negatywnych (harm ayoidance) i c)
podtrzymujących wzmocnienie. Cechy te łączył z dominacją różnych układów neuroprzekaźników. Alkoholizm typu l -
społecznie uwarunkowany - występuje u ludzi, którzy unikają przykrości i silnie się uzależniają od wzmocnień pozytywnych.
Alkoholizm typu 2 - uwarunkowany genetycznie - występuje u ludzi z silną potrzebą stymulacji.
Stwierdzono też, że ujawnienie się genetycznej predyspozycji do uzależnienia wymaga, aby człowiek poznał wzór
zachowań, który do tego prowadzi. To z kolei wskazywałoby na możliwości zapobiegania ujawnienia się ryzyka. Wiadomo
także, iż osoby o różnych typach układu nerwowego i neurohormonalnego posiadają różną reakcję tolerancji na alkohol i inne
substancje psychoaktywne, co wpływa na tempo pojawienia się uzależnienia. Nie jest łatwo ustalić główne czynniki sprawcze
uzależnień w ogóle, gdyż prawdopodobnie ich układ jest inny dla różnych rodzajów uzależnień, skoro już dla samego
alkoholizmu wykryto dwa typy uwarunkowań.
13.2.2. Psychologiczne czynniki sprawcze i ryzyko uzależnień
Przyczyny uzależnień mogą tkwić przede wszystkim we właściwościach podmiotu. Na pierwsze miejsce wysuwają się
potrzeby ludzi i ich motywacja do rozpoczęcia eksperymentowania lub doświadczania skutków zachowań, które prowadzą do
uzależnień. Motywy te są wprawdzie bardzo zindywidualizowane, można je jednak zorganizować wokół typów Cloningera.
(1) Czynniki motywacyjne:
• motywy poszukiwania pozytywnych stanów psychicznych: stymulacji i wrażeń, silnych doznań, co nazywa się często
motywami poszukiwania narzędzi szczęścia. Chodzi o potrzebę stymulacji uwarunkowaną temperamentalnie albo
osobowościowe, o czym piszę niżej;
• potrzeba likwidacji negatywnych stanów psychicznych - lęku, niepewności, smutku, braku sensu, pustki, silnego
napięcia, zmęczenia, co wiązałoby się z motywacją unikania przykrości, tłumienia negatywnych uczuć;
• istotną rolę odgrywają także potrzeby związane z okresem rozwojowym, np. potrzeba intymności, uznania grupy
rówieśniczej, wówczas zachowania uzależniające stają się instrumentem do realizacji tych potrzeb. Motywy te mogą być
generowane czynnikami osobowościowymi lub sytuacyjnymi. Wśród cech osobowości poza potrzebą doznań i stymulacji
często wymienia się wszystkie te cechy, które prowadzą do motywacji regulacji stanów przykrych i złego samopoczucia.
(2) Czynniki osobowościowe:
• zaburzenia rozwoju standardów osobistych, które warunkują atrakcyjne cele, bogactwo zadań życiowych i standardy
regulacji zachowań, w tym także standardy normatywne, sens życia;
• wielopostaciowe zaburzenia rozwoju struktury Ja: brak ukształtowania Ja i tożsamości (zaburzenia narcystyczne),
struktury konfliktowe i fiksacje na wczesnych okresach rozwoju, zaburzenia autonomii i intymności, niskie poczucie własnej
wartości, uległość-zależność, tendencje autodestrukcyjne;
• deficyty kompetencji życiowych, radzenia sobie z trudnościami, radzenia sobie z uczuciami, nawiązywania kontaktów i
bliskich relacji społecznych, brak atrakcyjnych sfer życiowej aktywności;
• deficyty kompetencji samoregulacyjnych, które nie tyle są przyczyną szukania zastępczych gratyfikacji, ile bezpośrednią
przyczyną uzależnienia się, o czym pisałam wyżej, charakteryzując mechanizm kształtowania się tej formy patologii.
(3) Czynniki rozwojowe:
• ryzyko wynikające z procesu rozwojowego w okresie kryzysu tożsamości lub kryzysu środka życia.
Część przyczyn psychologicznych może tkwić w sytuacji, a w szczególności w percepcji krytycznych wydarzeń
życiowych.
(4) Czynniki sytuacyjne pozostające w interakcji z osobowością:
• krytyczne wydarzenia życiowe typu strata;
• traumatyczne wydarzenia;
• osamotnienie;
• nadmiar obciążeń zawodowych, silna presja na sukces itp. W wielu formach uzależnień i to zarówno tych polegających
na używaniu toksycznych substancji, jak i przymusowym wykonywaniu czynności, ważną rolę odgrywają czynniki
makrospołeczne o charakterze globalnym i regionalnym, czy też właściwym dla danego kraju. (5) Czynniki makrospołeczne:
otwarcie granic, wymienialność pieniądza;
nowe wzory cywilizacyjne;
nowe technologie;
mody, reklama, subkultury;
zmiany społeczne organizacji pracy, bezrobocie;
zjawiska transformacji i zmiany systemu wartości, anomia i objawy
dezorganizacji społecznej powiązanej z osłabieniem kontroli społecznej;
• zorganizowana przestępczość (szczególnie istotna dla narkomanii). Od tych czynników warto odróżnić te, które
stanowią przyczyny patologii i różnych problemów zdrowotnych, a są to:
(6) Czynniki społeczno-kulturowe:
• brak atrakcyjnych wzorów kulturowych dla budowania systemu wartości;
• negatywne wzory biernej konsumpcji;
• subkultury młodzieżowe, stosujące nacisk;
• wzory transmisji rodzinnej.
Polska należy do takich krajów, w których wszystkie te czynniki odegrały kluczową rolę w rozpowszechnieniu się, od lat
sześćdziesiątych, szczególnie jednak w latach dziewięćdziesiątych różnych zjawisk, które zaliczamy do patologii życia
społecznego, a należy do nich w pierwszym rzędzie zjawisko narkomanii, które wkroczyło zwłaszcza do szkół.
Ze schematu przedstawionego na rycinie 13.3 wynika, że wówczas, gdy analizujemy zjawiska uzależnienia, zarówno od
strony epidemiologii, jak i dramatów ludzi, lepiej zrozumiemy te złożone mechanizmy, jeżeli w ich analizie uwzględnimy
nakładanie się na siebie wielu czynników ryzyka. Ten skomplikowany schemat interakcji wielu zmiennych tłumaczących
genezę i mechanizm powstania i utrzymywania się uzależnienia pokazuje, z jak skomplikowaną dziedziną mamy tu do
czynienia. Wiele jest tu jeszcze niejasności. Do spraw spornych niewątpliwie należy problem rozszerzania pojęcia
uzależnienia z form chemicznych na behawioralne, co kwestionują niektórzy badacze. Poszukuje się ciągle wspólnych i
najbardziej kluczowych mechanizmów tych zaburzeń. Współcześnie uważa się, iż procesem kluczowym jest utrata kontroli
nad uczuciami, postępowaniem i własnym życiem oraz taki typ zaprzeczeń, który utrudnia i niektórym osobom uniemożliwia
sięgnięcie po ratunek, jakim jest terapia.
13.3. TERAPIA I PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ
Na zakończenie wskażę syntetycznie na rolę różnych form pomocy w leczeniu uzależnień. Do problemów specyfiki
leczenia osób uzależnionych właściwie nawiązywałam w toku całego dotychczasowego wywodu. Nie mogę też wchodzić w
szczegóły, gdyż dziedzina ta jest zbyt obszerna i piszą o tym ludzie wyspecjalizowani. Na zakończenie przedstawię tę
problematykę w syntetycznym podsumowaniu.
13.3.1. Terapia uzależnień
Przemiany zachodzące w toku terapii problemów uzależnień i zaburzonych rodzin z problemem uzależnień są niezwykle
złożone. Aktualnie stosuje się bardzo różne formy terapii. W psychoterapii wykorzystuje się wszystkie dostępne podejścia i
często dostraja metodę pracy do diagnozy wyjaśniającej przyczyny i mechanizm zaburzenia. Inaczej postępuje się, gdy
dominują czynniki zaburzeń rozwoju we wczesnym dzieciństwie, inaczej, gdy chodzi o reakcję na traumatyczne wydarzenie,
jeszcze inaczej, gdy stwierdza się głównie deficyt kompetencji samoregulacji lub powstanie uzależnienia drogą modelowania
itp.
Terapię indywidualną osoby uzależnionej łączy się z oddziaływaniem na współmałżonka, który może korzystać z grupy
Al.-Anon. Prowadzi się także terapię małżeństw lub w pewnym etapie całych rodzin. Dzieci z tych rodzin korzystają z kolei z
grup samopomocy Al.-Ateen. lub później z grup Dorosłych Dzieci Alkoholików.
Terapia grupowa może być prowadzona w nurcie terapii systemów lub w ujęciu terapii strukturalnej.
W ostatnich latach, między innymi za sprawą Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA),
formy pracy terapeutycznej z grupami osób uzależnionych zostały bardzo rozbudowane. Procesy, jakie zachodzą w toku
terapii są coraz intensywniej badane.
13.3.2. Znaczenie grup samopomocy
Specyfiką tej dziedziny praktyki terapeutycznej jest szerokie korzystanie (w różnych formach uzależnień) z grup
samopomocy, od których właściwie rozpoczęło się nowe podejście do leczenia najpierw alkoholizmu, a potem też innych
form uzależnień i współuzależnień. Przypomnijmy, że są to:
• AA - grupy Anonimowych Alkoholików; AG - Anonimowych Graczy itp.;
• Al.-Anon. - grupy Anonimowych Żon Alkoholików;
• Al.-Ateen. - grupy Anonimowych Dzieci i Młodzieży z rodzin alkoholowych;
• DDA - grupy Dorosłych Dzieci Alkoholików.
Cele i znaczenie grup samopomocy opisano w rozdziale 8. Dlatego też w tym miejscu chcę jedynie zwrócić uwagę na
znaczenie programu 12 kroków w terapii uzależnień (patrz blok rozszerzający 19), który w tych formach zaburzeń ma
szczególne tradycje. System ten propaguje także B.F. Skinner w zmienionej i bardziej alternatywnej formie.
13.3.3. Społeczny i profilaktyczny charakter działania w zakresie uzależnień
Stworzono wiele systemów leczenia biologicznego, psychoterapii, pomocy w kryzysie i rehabilitacji dla ludzi
uzależnionych, o czym informują specjaliści w tym zakresie. Ich wiedza połączona z doświadczeniem terapeutycznym i
organizacyjnym jest wyraźnym dowodem i uzasadnieniem dla wyodrębnienia się tej dziedziny.
Postęp w dziedzinie opanowywania szkód wynikających z uzależnienia był możliwy dzięki temu, że w ostatnich latach
rozpoznano złożone biopsychospołeczne zespoły ryzyka i mechanizmy etiopatogenetyczne. Nadal jednak narkomania i
alkoholizm zbierają swoje żniwo, gdyż wielu osobom w stanach zaawansowanych nie można pomóc, a ponadto wielu
doświadcza nawrotów. W tej dziedzinie wszystko przemawia za koniecznością intensywnej i rozumnej edukacji zdrowotnej i
intensywnych działań zapobiegawczych. Szybko narastające zagrożenia i wielkie szkody, jakie niesie ze sobą uzależnienie
oraz fakt, że jest ono uwikłane w wiele mechanizmów polityki społecznej, wskazują, iż potrzebne są działania w skali
makrooddziaływań;
dotyczy to zwłaszcza połączenia wysiłków w zwalczaniu przestępczości zorganizowanej w tym zakresie. Dyrektorzy
szkół nie zaprzeczają już istnieniu problemów narkomanii w swoich placówkach, gdyż „scena została otwarta" i nie czyni się
ich jedynymi odpowiedzialnymi za to zjawisko. Zrozumiano, że problem jest szerzy i o globalnym znaczeniu. Polska uczest-
niczy w wielu programach współpracy w tym zakresie i poszukuje też własnych rozwiązań.
Istnieje wiele propozycji programów prewencji narkomanii i alkoholizmowi, zwłaszcza adresowanych do młodzieży,
gdyż jej specyfika wiekowa (znaczenie grup rówieśniczych, kryzys tożsamości, mechanizmy grupowe i subkultury) stanowi
o tym, że wiek ten jest przewidywalnym okresem wysokiego ryzyka uzależnień. Normą tego okresu jest bowiem
eksperymentowanie rolami i zagrożeniami. Prowadzi się coraz więcej dobrze zaplanowanych badań nad skutecznością tych
programów, o czym pisałam w rozdziale 8. Z badań tych wynika wiele sprzecznych informacji o znaczeniu i skuteczności
tych działań. Aby móc te wyniki skomentować, scharakteryzujemy krótko typy programów profilaktycznych i modele
działania stanowiące ich podstawę. Gdy za kryterium przyjmie się tradycje w dziedzinie profilaktyki uzależnień i formy
organizacyjne oraz cele konkretne tych programów, można wyróżnić takie, które już opisano wcześniej (por. rozdział 8).
Warto też, abyśmy te koncepcje analizowali z punktu widzenia istoty prewencji i strategii zapobiegania patologii.
Przypomnijmy, że prewencja pierwotna polega na zapobieganiu powstania zaburzeń przez: a) obniżenie poziomu ryzyka -
liczby i nasilenia czynników ryzyka, b) wzmocnienie zasobów. Programy prewencji można więc kształtować, tworząc
orientację na strategie pozytywne lub negatywne, albo też na specyficzną dla sytuacji kombinację tych strategii. Poniższe
modele w różny sposób wyrażają tę myśl.
• Model oświaty zdrowotnej - tj. informowanie o działaniu substancji psychoaktywnych oraz ich konsekwencjach, w
którym zakłada się, że wiedza reguluje zachowania, co jak wykazano nie zawsze ma skutek oczekiwany, gdyż wiedza ta jest
wykorzystywana w celu nasilenia eksperymentowania. Są też programy, w których kładzie się nacisk na informowanie
głównie o szkodach nadmiernego picia, zażywania środków i zachowań uzależniających, pokazywane są przykłady ludzi i
ich losów. Do tych programów często dołącza się informacje o zdrowieniu, co może już mieć znaczenie modelowania
zachowań.
• Model edukacji humanistycznej - kładzie nacisk na rozwój osobowości; umocnienie tych funkcji i struktur osobowości,
które współdziałają w patogenezie uzależnień i salutogenezie, czyli ochronie zdrowia. Jest to przede wszystkim edukacja
emocjonalna (odczuwanie, ekspresja i kontrola) i wspomaganie kształtowania struktury Ja i tożsamości.
• Model edukacji społecznej - w modelu tym stosuje się zasady wpływu społecznego, wykorzystuje się modelowanie,
warunkowanie instrumentalne. W ramach tego modelu stosuje się także kształtowanie umiejętności odpierania nacisków na
eksperymentowanie i zachowania uniezależniające, takie jak: trening mówienia „nie", trening asertywności, który ma tu
szczególnie trafne zastosowanie, trening rozpoznawania zabiegów manipulacyjnych stosowanych w reklamie itp. Jak
wykazano, to właśnie te strategie dają największe wskaźniki efektywności programów.
• Model edukacji umiejętności życiowych - w modelu tym bierze się pod uwagę, że złożona motywacja sięgania po
substancje psychoaktywne wynika z braku umiejętności zaspokajania ważnych życiowo potrzeb i celów, dlatego też ćwiczy
się głównie umiejętności komunikowania się, nawiązywania relacji, radzenia sobie z różnymi wyzwaniami i trudnościami
życiowymi.
• Model form alternatywnych - jest adresowany głównie do młodzieży i ma na celu tworzenie społecznych kontekstów dla
rozwoju. W tym modelu działają grupy z różnymi programami działania młodych, od grup wolontariuszy, przez teatralne,
muzyczne, sportowe, turystyczne, rekreacyjne, grupy twórczej aktywności, grupy zainteresowań. Model ten nawiązuje do
działalności harcerstwa, skautingu itp.
• Model promocji zdrowia - wychodzi poza profilaktykę, która jest nastawiona na grupy ryzyka. Model ten adresowany
jest do całej populacji i ma na celu tworzenie warunków do doznawania wysokiej jakości życia i satysfakcji życiowej.
Odbiorcami są wszystkie grupy ludzi w każdym wieku. Model ten działa prawdopodobnie przy bardzo niskim ryzyku i
wymaga wieloletnich wdrożeń. Posługuje się bowiem z wyboru strategiami wzmacniania zasobów.
Jak wykazano za pomocą meta-analizy najskuteczniejszy jest model edukacji społecznej. Nie sprawdza się natomiast
model edukacji humanistycznej i alternatyw. Na sławnej liście Hansena, która jest adresowana do programów szkolnych - co
zmienia postać rzeczy - uznano za najbardziej skuteczne:
• korygowanie przekonań normatywnych o zachowaniach zagrażających uzależnieniem i innymi formami patologii -
ważne jest, gdy to korygowanie pochodzi od znaczących osób w grupie rówieśniczej, gdyż nie powoduje wówczas tak silnej
reaktancji, co stwierdzono badając role młodzieżowych liderów promocji zdrowia;
• rozwijanie przez uczestników programów osobistych zobowiązań i dojrzałych decyzji o zmianie zachowań, np. niepicie
i niepalenie tytoniu;
• Budowanie systemu standardów i wartości powiązanych ze zdrowym życiem w sensie całościowym
biopsychospołeczno-ekologicznym.
Ciekawe, że mało skuteczne okazały się zabiegi czysto behawioralne, nastawione na kompetencje komunikacyjne i
rozładowanie stresu. Wydaje się jednak, że mechanizmy uzależniania się i zapobiegania im są znacznie bardziej złożone i
skomplikowane niż się przypuszcza konstruując programy z gotowymi scenariuszami ćwiczeń i działań. Problem polega na
tym, aby program dostosować do potrzeb określonej społeczności i do konkretnych warunków.

ROZDZIAŁ 14
PSYCHOLOGIA KLINICZNA A WYBRANE FORMY PATOLOGII ZJAWISK SPOŁECZNYCH
W tym rozdziale podejmę próbę opisania tych form patologii, które wynikają z czynników społecznych. Patologia
społeczna grupy lub instytucji stanowią też istotę tych zaburzeń. Wśród tych form zaburzeń na czoło aktualnych
zainteresowań psychologa wysuwa się problematyka przemocy. Od tej problematyki zacznę więc nasze krótkie
wprowadzenie w te problemy.
14.1. PSYCHOLOGIA PRZEMOCY
14.1.1. Pojęcie przemocy, konsekwencje, mechanizmy i rodzaje
Wielu autorów nie odróżnia przemocy od agresji. Niektórzy używają konsekwentnie tylko pojęcia agresji inni zaś tylko
przemocy. Różnie są też ujmowane zakresy znaczeniowe tych dwóch, zachodzących na siebie pojęć. Agresję uznaje się
czasem za pojęcie szersze, jako każdy akt niszczenia otoczenia i szkodzenia istotom żywym. Szczególnym i najczęściej w
psychologii omawianym i badanym rodzajem agresji - jest agresja interpersonalna. Rozumie się ją jako zachowanie
ukierunkowane na zadanie cierpienia innej osobie, która dąży do uniknięcia tego cierpienia. Agresywne zachowania mogą
wynikać z wrogiej emocji, mieć charakter instrumentalny i mogą być obronne. Agresja, podobnie jak przemoc, może też
mieć charakter przestępstwa. Niektórzy uważają, że agresja interpersonalna może wchodzić w skład lub być formą
realizowania się przemocy. Jeżeli spojrzeć na pojęcia agresji i przemocy przez pryzmat pojęć naturalnych i poddaje się je
badaniom, to okazuje się, że kryteria zachowań agresywnych i zachowań typu przemoc współwystępuj ą lub są rozdzielne.
Wydaje się więc, że agresja i przemoc to pojęcia krzyżujące się. Dyskusja związana z zagadnieniami terminologicznymi
wskazuje, jak bardzo świeży jest to obszar studiów i badań. Wiele jest w tym obszarze wiedzy „gorącej", uzyskanej w
badaniach na zapotrzebowanie społeczne. A badania te nie zawsze są ideologicznie neutralne. Jest to więc kolejne pojęcie
obciążone wartościowaniem i relatywizmem. Jest jednak społecznie bardzo ważne.
Wyodrębnienie zjawisk przemocy i różnych jej form, umożliwiło podjęcie ważnych działań także przez psychologa
klinicznego. Nie wchodząc więc w spory terminologiczne przyjmujemy, że przemoc można rozumieć jako każde działanie
zagrażające życiu, zdrowiu, integralności fizycznej i wolności osobistej drugiego człowieka, na skutek użycia siły fizycznej
lub przewagi. Działania te naruszają zasady prawne lub zwyczajowe relacji społecznych. W przemocy występuje sprawca i
ofiara, w przemocy zorganizowanej sprawcy i ofiary. Przemoc może wynikać z przewagi fizycznej, materialnej, psychicznej,
organizacyjnej, instytucjonalnej, militarnej itp. Przemoc może mieć charakter aktywny albo też polegać na zaniechaniu
czynności (np. opieki, karmienia, zaspokajania potrzeb).
Te typy zachowań występują w klasyfikacji zaburzeń psychicznych pod różnymi określeniami. W DSM-IV zapisano
termin nadużycie, co wiąże się z naruszeniem integralności drugiej osoby (ma to miejsce w czynach kazirodczych lub
gwałcie) i termin zaniedbanie. W piśmiennictwie pojawia się w związku z przemocą rodzinną pojęcie maltretowania i syn-
drom dziecka maltretowanego. Te określenia inaczej funkcjonują w literaturze anglosaskiej niż polskiej. Pojęcie
maltretowania sugeruje bowiem najcięższe formy przemocy. Chylewska-Barakat proponuje, aby dla słowa maltretowanie
używać określenia „złe traktowanie". Podobnego zdania jest Pospiszyl. Przemoc może mieć najróżnorodniejsze oblicza.
Może to być gwałt, napad, porwanie, uwięzienie, terror grupowy, maltretowanie fizyczne, psychiczne, przemoc seksualna,
przemoc małżeńska, przemoc rodzinna i przemoc w mediach oraz Internecie.
Bardzo specyficzną formą przemocy jest przemoc domowa, którą nawet odrębnie się definiuje jako:
„(...) działania lub rażące zaniedbania stosowane przez jednego z członków rodziny przeciwko pozostałym, w których
wykorzystuje się przewagę siły lub władzy, aby spowodować szkody, cierpienie godzące w prawa i dobra osobiste ofiary".
Przemoc mogą stosować małżonkowie, rodzice względem dzieci i dzieci względem rodziców, lub inni krewni albo osoby
należące do grupy relacji domowych.
Osoba doświadczająca przemocy bardzo często równocześnie doznaje traumy fizycznej i/lub psychicznej: cierpi,
przeżywa lęk, jest przerażona, jednocześnie ma uczucie utraty kontroli i poczucie bezsilności. Przeżywa też stałe lub
okresowe poczucie utraty wolności, autonomii, godności i zagrożenia życia lub zdrowia, co jest zgodne z celami sprawcy.
Konsekwencje przemocy mogą być bardzo rozległe i różnej postaci, od zespołu stresu potraumatycznego, przez
zaburzenia lękowe, nerwice, choroby psychosomatyczne, ostre reakcje załamania, depresje itp. Wskutek przemocy dochodzi
najczęściej do wiktymizacji.
Osoby poszkodowane stają się dosłownie i w przenośni ofiarami. W procesie wtórnej wiktymizacji przyjmują etykietę, a
następnie tożsamość ofiary. W okaleczonym Ja dochodzi do załamania wizji sprawiedliwego świata, własnej integralności i
poczucia bezpieczeństwa.
Podstawą dla interwencji w sytuacjach przemocy jest zrozumienie psychologicznych mechanizmów funkcjonowania
przemocy. Rozpoznano między innymi:
• zniewalanie - przez stosowanie treningu wyuczania bezradności, kontrolę, nadzorowanie, różne formy przymusu,
wymaganie ślepego posłuszeństwa i bardzo zaawansowane formy psychomanipulacji;
• zastraszanie - przez akty agresji fizycznej, groźby, szantaże, akty upokorzenia, co przynosi osłabienie ofiary;
• deprywację potrzeb - głodzenie, deprywację snu, łaknienia, oziębianie itp.;
• izolację społeczną - zerwanie więzi z osobami, także z wewnętrznym obrazem obiektu przywiązania;
• stwarzanie nadziei - służy szantażowi, „rozmiękczaniu" ofiary, związane jest ze stosowaniem w psychomanipulacji tzw.
„huśtawki emocjonalnej";
• złamanie ofiary - jest końcowym etapem jej zniewolenia i uzyskania pełnej przewagi; występuje to wówczas, gdy ofiara
łamie własne zasady moralne, krzywdzi innych, nienawidzi siebie, popada w stan odrętwienia i degradacji.
Przedstawiliśmy złożony zespół wzajemnie powiązanych mechanizmów stosowanych w różnych formach przemocy.
Większość z nich pochodzi z planowo organizowanych akcji terroru wojennego wobec jeńców, w obozach koncentracyjnych,
wobec więźniów sumienia, ale także w grupach przestępczych stosujących porwania i w sektach. Nie oznacza to wcale, że
wymienione wyżej zjawiska nie mogą występować w przemocy rodzinnej.
Zjawiska przemocy są z reguły oceniane negatywnie i obłożone - słusznie społecznymi i prawnymi sankcjami, co bardzo
utrudnia pomocną interwencję psychologa. Wskazane jest więc także poznanie sylwetki psychologicznej sprawców
przemocy.
Agresja i tendencja do stosowania przemocy, jak wiadomo może być uwarunkowana genetycznie i przez czynniki
biologiczne. Debra Niehoff pisze między innymi: „Jeśli w trwającej bez końca debacie o przemocy jest coś, o czym trzeba
mówić więcej i głośniej, to jest to mózg". Nawet w biologicznym podejściu ujmuje się sprawcę i ofiarę jako dwa
nierozłączne elementy złożonego procesu społecznego. Nie możemy tu analizować wszystkich biologicznych (mózgowych)
uwarunkowań agresji i przemocy, ale warto pamiętać, że one istnieją i powinny być także coraz lepiej rozpoznawane. Inaczej
funkcjonują mechanizmy biologiczne w przemocy „chłodnej", nie uwarunkowanej napięciem, skumulowaną złością i wro-
294 gościa, a inaczej w przemocy „gorącej", w której emocje odgrywają zasadniczą rolę. W odniesieniu do tych wypadków
niezwykle pouczające są wyniki badań, jak w sytuacjach silnego napięcia i obciążenia funkcjonuje zdrowy mózg, jakie
ponosi on szkody już od pierwszych dni życia płodowego człowieka; z badań tych wynika, że wczesna interwencja powinna
właściwie obejmować okres prenatalny. O tym samym mówi się zresztą językiem psychologicznym, zwracając uwagę na
zaniedbania (przemoc bierna), jakich dopuszczają się matki względem dzieci w okresie ciąży.
Integracja wiedzy o mechanizmach biologicznych i psychologicznych to zadanie przyszłości. Tymczasem opisujemy -
aby lepiej zrozumieć problemy przemocy - właściwości sprawców i ofiar w odniesieniu do różnych typów przemocy. Wśród
jej rodzajów wymienia się:
• przemoc w warunkach konfliktów etnicznych i politycznych, terroryzm;
• przemoc wobec kobiet - uwarunkowaną czynnikami etniczno-kulturowymi i cywilizacyjnymi; kobiety ujmowane jako
grupa dyskryminowana;
• przemoc seksualną - gwałt, kazirodztwo, stręczycielstwo, handel kobietami/mężczyznami i dziećmi (pornografia
dziecięca);
• przemoc małżeńską i rodzinną - wobec dorosłych i dzieci stosowaną przez dorosłych i dzieci;
• przemoc w grupach rówieśniczych, przemoc szkolna;
• przemoc w sektach;
• specjalne zjawiska związane z przemocą („fala" w wojsku, mobning w szkole);
• przemoc instytucji o cechach totalitarnych (więzienia, szpitale);
• przemoc w mediach i Internecie.
Niektóre formy przemocy się na siebie nakładają, jak ma to miejsce w wypadku przemocy wobec kobiet i w małżeństwie.
Większość z tych zjawisk jest obecnie badana. Niektórzy też uważają, iż przemoc rodzinna należy do szczególnych form
przemocy i wymaga odrębnego badania.
Przyczyny i uwarunkowania przemocy to temat, którego przy aktualnym stanie zaawansowania badań w tej dziedzinie nie
da się omówić. Uwagi na temat czynników ryzyka dla przemocy zawieram więc w tym opracowaniu pod różnymi punktami.
Generalnie sprawa jest jeszcze bardziej skomplikowana, niż w przypadku wydarzeń traumatycznych i uzależnienia. Uznaje
się, iż są dowody na to, że przemoc jest uwarunkowana biologicznie i jest dziedziczona, działa na zasadzie mechanizmów
odkrytych w psychobiologii i etologii. Istnieje bogata wiedza na temat agresywnych przestępców. Równie silne są jednak
czynniki czysto psychologiczne, tj. zaburzenia rozwoju osobowości, rozwoju mechanizmów samoregulacji i samokontroli
oraz konsekwencje uczenia się społecznego i modelowania. Czynnikiem mającym swoje specyficzne znaczenie, które
występuje tylko w tym typie patologii, są wzory kultury i przemiany społeczne. Decydujące czynniki społeczno-kulturowe,
to:
• stres codziennych obciążeń i krytycznych wydarzeń (bieda, bezrobocie, bezdomność, dezorganizacja struktur
społecznych);
• wzory kultury masowej rozpowszechniane w TV i Internecie, przejmowane przez duże grupy społeczne;
• brak świadomości norm moralnych, przyzwolenie kulturowe na ich naruszanie;
• mity o potrzebach ofiar i obiektywnych czynnikach wywołujących, prowokujących przemoc.
Przyczyną rozprzestrzeniania się przemocy jest w dużej mierze to, że politycy, decydenci i tzw. świadomość społeczna
podlegają mitom, naciskom informacyjnym i mechanizmom zniekształcającym informacje, czyli ulegają złudzeniom. Z tych
powszechnie podzielanych przekonań społecznych bierze się także gotowość niektórych osób do przyjęcia roli ofiary, a
przynajmniej trudność w odrzuceniu tej roli, gdy grupy potencjalnych sprawców do tego prowokują. Ten mechanizm
zależności kaci-ofiary najbardziej komplikuje działania pomocowe. Muszę tu przyznać, iż samo użycie tego terminu „ofiara"
jest najbardziej szkodliwe ze względu na konotacje znaczeniowe tego słowa. Sądzę, że trzeba unikać używania go w opisach
interwencji, zastępując określeniem osoba poszkodowana, osoba podlegająca przemocy, osoba doświadczająca przemocy,
dziecko maltretowane lub zaniedbywane. Jeżeli jednak nie zrozumiemy tego głównego czynnika modyfikującego
psychologiczne mechanizmy działania przemocy, a który polega na interakcji między sprawcą a ofiarą, nie będziemy mogli
skutecznie pomagać ani osobom poszkodowanym, ani sprawcom przemocy. O interakcji czynników osobowościowych w
układzie sprawca-ofiara piszę już przy omawianiu wybranych form przemocy.
14.1.2. Przemoc małżeńska i rodzinna
Dla analizy przemocy w rodzinie szczególnie istotną rolę odgrywają wspomniane już mity funkcjonujące w świadomości
społecznej. Są one podtrzymywane świadomie i nieświadomie w różnych działaniach społecznych. W praktyce trzeba o nich
pamiętać i je odkrywać, i jeżeli się da - przeciwdziałać im.
14.1.2.1. Problem mitów o przemocy
Nie będziemy dokładnie omawiać mitów, gdyż mogłoby to także służyć ich wzmocnieniu. Przedstawię tylko ogólne
reguły niektórych mitycznych przekonań, które utrudniają przeciwdziałanie zjawiskom przemocy i pomoc sprawcom oraz
osobom poszkodowanym.
(1) W społecznych strukturach o cechach hierarchicznych, totalitarnych przemilcza się i blokuje informacje o zjawisku
przemocy, czemu służyć mają błędne przekonania, że różne formy przemocy są sprawą marginalną (podobnie jak
narkomania) i „nie dotyczą nas i naszego społeczeństwa". Gwałty, nadużycia seksualne, także w rodzinie, liczba bitych
kobiet i maltretowanych dzieci, to niewielki, znikomy procent populacji. Przemoc jest wynikiem zaburzeń psychicznych i
dotyczy ludzi z marginesu społecznego.
(2) Bite i zniewalane osoby, zwłaszcza kobiety i przedstawiciele grup mniejszościowych, mają potrzebę konfrontacji z
przemocą, wyróżniają się swym wyglądem i sposobem bycia, który prowokuje do przemocy.
(3) Przemoc właściwie przemocą nie jest. Należy do reguł funkcjonowania społecznego, stylu wychowania,
utrzymywania karności, dobrej organizacji instytucji.
(4) Sytuacja życiowa osób i grup, w których zachodzi przemoc jest tak trudna, że ludzie nie mają innego wyjścia, są
skazani na walkę i przemoc i tego procesu nie da się skontrolować ani też zmienić, w związku z tym trzeba zakwestionować
osobistą odpowiedzialność za akty przemocy.
(5) To, co się nazywa przemocą, jest jedynie wzorem kulturowym, tradycją; ten mit funkcjonuje silnie w niektórych
kulturach.
(6) Szkody, które powstają wskutek przemocy są zdecydowanie przesadzone i nie tak wielkie; przemoc w rodzinie często
jest rozpoznawana, także w sądzie, jako czyn o niewielkiej szkodliwości społecznej.
(7) Osoby poszkodowane w zasadzie nie są ofiarami, są współsprawcami, przez swoje lekkomyślne postępowanie (ofiary
gwałtu, napadów, kradzieży), czasem też prowokują przemoc. Chodzi tu też często o nad-generalizacje pochodzące z ustaleń
wiktymologii.
Te tendencje do zniekształcania poznawczego i racjonalizacji stanów faktycznych są też konkretyzowane w odniesieniu
do różnych form przemocy, np. gwałtów, przemocy małżeńskiej czy zjawiska „fali" w wojsku. Gdy w społeczeństwie z
różnych powodów zawodzą procedury demokratyczne, gdy z powodu napięć między partiami i ugrupowaniami społecznymi
trudno o otwarte dyskusje i gdy występują trudności w przestrzeganiu praw człowieka - zachodzi jeszcze bardziej ogólny
proces, mianowicie deprecjonuje się, a czasem potępia działania na rzecz zmniejszenia zjawisk przemocy. Sądzę, że spotkało
to także akcje i badania nad przemocą w szkole i przemocą rodzinną. Zjawisko to jest jednak rozpoznane i dzięki temu akcje
społeczne, takie jak np. kampania przeciwko krzywdzeniu, zaniedbywaniu dzieci „Dzieciństwo bez Przemocy", są coraz
skuteczniejsze i bliższe dziecku. Z prac specjalistów wynika też, że funkcjonuje jeszcze jedna pułapka w stosunku do
przemocy, związana z tym, iż niektórzy sądzą, że zrozumieć przemoc oznacza usprawiedliwiać ją.
14.1.2.2. Przemoc w małżeństwie
Sprawcami przemocy małżeńskiej mogą być zarówno mężowie, jak i żony. Kobiety -jak pokazują statystyki i badania są
jednak częściej ofiarami przemocy fizycznej, seksualnej i doświadczają zniewolenia psychicznego.
Mężczyźni stosujący przemoc wobec partnerek wykazują różne postacie zaburzeń osobowości, od biologicznej
impulsywności i podwyższonej agresji, przez silną potrzebę dominacji, do obniżonej samooceny, depresyjności i lękliwości.
Stosują też seks jako formę agresji. Mężczyźni skłonni do przemocy często doświadczali jej na sobie we wczesnym
dzieciństwie. Przeżywają wiele napięć, problemów życiowych (np. bezrobocie), nie posiadają wiedzy o negatywnych
skutkach swojej przemocy, są przekonani o prawdziwości wszystkich mitów dotyczących przemocy małżeńskiej i stosowanej
wobec kobiet. Ponieważ ich zachowanie jest rzadko korygowane, są przekonani o swojej bezkarności. Z przemocą
współwystępuje też często alkoholizm.
Kobiety doświadczające przemocy małżeńskiej podzielają mity o przemocy wobec kobiet i żon, cechują się niską
samooceną, poczuciem zależności od partnera, przekonane są o tym, że nikt nie może im pomóc, często mają poczucie winy i
czują się odpowiedzialne za przemoc męża. Mają też ambiwalentne poczucie lojalności wobec partnera i stosują bierne
mechanizmy radzenia sobie. I choć mitem jest, że przemoc zdarza się tylko w związkach żyjących w bardzo trudnych
warunkach, u osób z niższym wykształceniem, to prawdą też jest, że te właśnie cechy współwystępują z przemocą. Istnieje
wiele powodów, dla których kobiety zbyt późno zgłaszają się po pomoc. Nie decydują się przeciwstawić, bo obawiają się
społecznego napiętnowania ze strony rodziny i najbliższego otoczenia, są nadmiernie uzależnione ekonomicznie, obawiają
się o los dzieci. Są w sytuacji, gdy trzeba ważyć koszty pozostania w zasięgu sprawcy z zyskami wyjścia z relacji lub
ujawnienia problemu. Sprawę może komplikować dynamika przemocy w związkach, z wyraźną cyklicznością aktów
przemocy. Przez pewien czas narasta napięcie wskutek różnych problemów, przy pewnym jego nagromadzeniu dochodzi do
aktu przemocy, który powoduje ulgę (w szczególności u sprawcy, ale nie tylko), po czym może nastąpić pojednanie i
nadzieja na zmianę, przy czym cykle te mogą się powtarzać.
W odniesieniu do przemocy małżeńskiej stosuje się metody edukacji za pomocą kampanii uświadamiających, z których
wynika, że zjawisko istnieje i nie może być lekceważone ani też tolerowane. To zmienia też świadomość potencjalnych
sprawców i potencjalnych ofiar. W zapobieganiu można stosować indywidualne poradnictwo, najczęściej jednak w
sytuacjach przemocy rodzinnej pomoc jest udzielana:
• osobom poszkodowanym,
• sprawcom,
• jednocześnie obojgu partnerom.
W ośrodkach interwencji kryzysowej pomoc ta może, w zależności od rodzaju i nasilenia przemocy oraz potrzeb osób
zainteresowanych, mieć formę interwencji w sytuacji kryzysowej, doradztwa i psychoterapii. Niektóre przypadki przemocy
małżeńskiej i rodzinnej ujawniane są przez osoby trzecie i wówczas sama interwencja profesjonalnych służb staje się sytuacją
krytyczną.
W sytuacjach zgłoszonej przemocy wymagana jest szczególna ostrożność i czujność. Najpierw tworzy się niekiedy
bardzo złożony plan bezpieczeństwa dla ofiar, który może być związany z umieszczeniem poszkodowanych w hotelu lub
innym bezpiecznym miejscu. Podczas pierwszych spotkań poszkodowani otrzymują też dokładne informacje o swoich
prawach i sposobach ich dochodzenia. Ważnym zadaniem psychologa jest też podtrzymywanie motywacji do działania, ale
bez nacisku. Przy kolejnym umówionym spotkaniu, jeżeli do niego dojdzie, mogą zostać wyrażone liczne wątpliwości ze
strony wahających się poszkodowanych, czy coś dalej robić, co jest zrozumiałe, gdyż sytuacja pozornie mogła się zmienić,
np. w związku z próbą pogodzenia się sprawcy. Wówczas ważne jest podtrzymywanie kontaktu. Podczas dalszych spotkań
można już podjąć pracę terapeutyczną lub pomoc w przełamywaniu kryzysu i odzyskaniu kontroli i samooparcia.
Sprawcy rzadziej poszukują pomocy, ale mogą także pojawić się w stanie kryzysu na skutek odejścia żony lub całkowitej
zmiany jej zachowań. Uważa się, że sprawcy także obiektywnie potrzebują pomocy w związku z aktami przemocy. Wymaga
to jednak specjalnych procedur i strategii, które zresztą można odnieść do różnych form przemocy.
Celem tych oddziaływań jest przede wszystkim:
• uświadomienie sprawcy, że przemoc jest wynikiem jego zachowań, za które powinien wziąć odpowiedzialność, że
zachowania te można rozumieć, ale nie usprawiedliwiać;
• przekonanie sprawców o podjęciu terapii jego zachowań i dysfunkcjonalności;
• nauczenie sprawców technik samokontroli zachowań agresywnych.
Dla realizacji trzeciego celu opracowano szybkie i skuteczne techniki stosowania przerw i wewnętrznego dialogu. Dzięki
uzyskaniu większej kontroli możliwa jest dalsza wyjaśniająca praca nad mechanizmami i przyczynami przemocy.
14.1.2.3. Przemoc rodzinna
Pisałam już o tym, że przemoc ta może mieć różną treść i być stosowana przez różnych członków rodziny. Do
szczególnie trudnych należą formy nadużycia seksualnego. I choć wcale nie są, jak się okazuje, skrajnie rzadkie, to czyny te
są objęte tabu kazirodztwa, co bardzo komplikuje ich ujawnianie i interwencję specjalistów. Maria Beisert przedstawiła
złożony dynamiczny model powstania i utrzymywania się czynów kazirodczych w rodzinie, co jest związane nie tylko -jak
się zwykle sądzi - z patologią sprawcy, ale także z dysfunkcjonalnością układu małżeńskiego (zaburzone relacje seksualne) i
całego systemu rodzinnego. Pisze ona, że „prawdopodobieństwo uruchomienia mechanizmów prowadzących do kazirodztwa
tkwi w systemie rodzinnym od początku jego istnienia". Rozpoznanie funkcjonujących w rodzinie reguł umożliwia pomoc
poszczególnym członkom i całej rodzinie, w tym także sprawcy.
14.1.2.4. Przemoc wobec dzieci
Polega ona na biciu i maltretowaniu, stosowaniu przemocy emocjonalnej, seksualnej, psychicznej i zaniedbywaniu. Jak
wynika ze statystyk, dzieci poniżej 5. roku życia są najczęstszymi ofiarami przemocy. Można nawet znaleźć w tych danych
taką regułę, że im dziecko słabsze i bardziej bezbronne, tym częściej spotyka go przemoc fizyczna, emocjonalna i
zaniedbanie.
W statystykach i opracowaniach prawnych do zaniedbania zalicza się poważne i powtarzające się narażanie dziecka na
brak opieki i niebezpieczeństwo, niezaspokajanie jego podstawowych potrzeb, co naraża jego życie, zdrowie i rozwój.
Wszystkie formy przemocy wobec dziecka zawierają przemoc emocjonalną - brak zaspokojenia potrzeby kontaktu
emocjonalnego, odrzucenie, poniżanie, straszenie itp.
W badaniach przesiewowych nad czynnikami ryzyka przemocy rodzinnej wobec dzieci, stwierdzono między innymi
następujące czynniki:
historia przemocy w rodzinie pochodzenia,
rodzice obojętni, nietolerancyjni lub nadopiekuńczy,
samotny rodzic, separacja,
problemy ekonomiczne, bezrobocie,
zaburzenia psychiczne, w szczególności uzależnienia,
bardzo młody wiek matki,
brak kontaktu dziecka z matką po urodzeniu przez ponad dobę,
niska waga urodzeniowa dziecka.
Najpoważniejsze czynniki ryzyka to właściwości rodziców. Należy do nich wiedza rodzica o potrzebach dziecka i
sposobach zaspokajania ich. Bardzo ważny jest sposób spostrzegania dziecka: a) jako własności, przedmiotowo, przeszkody
w życiu, czegoś niepotrzebnego czy też b) jako osoby odrębnej, od momentu poczęcia, posiadającej własne prawa człowieka,
kochanej, potrzebującej opieki. To drugie podejście oczywiście chroni przed przemocą, nawet gdy działają inne czynniki.
Ważne są też sposoby przywiązania matki do dziecka i więzi z dzieckiem. Czynnikami ryzyka ze strony opiekunów w
kontakcie z małym dzieckiem jest też: niewrażliwość na dziecko, odrzucenie z uczuciem złości, irytacji, ingerowanie i
narzucanie własnej woli, ignorowanie sygnałów od dziecka a skupienie na sobie, zapominanie o dziecku.
W kampaniach przeciw przemocy wobec dzieci, które mają charakter prewencyjny, zwraca się też szczególną uwagę na
fakt, że słowo i gest może stanowić ogromnie niszczącą siłę. W programach tych (plakatach, w TV) używa się haseł
„Przestań używać słów, które ranią", „Znajdź czas dla swojego dziecka, wysłuchaj i przytul", „Słowa uderzają mocno jak
pięść", „Dzieciom trzeba mówić, że są kochane", „Zatrzymaj się i posłuchaj, co mówisz do dziecka".
Przemoc wobec dziecka, najczęściej ma charakter „gorący" i wynika z ogromnego napięcia emocjonalnego, może być
efektem przemieszczenia agresji. Jest też wynikiem poczucia bezradności, gdy dziecko np. bez przerwy płacze lub sprawia
swoim zachowaniem wiele trudności. Przemoc ta wynika jednak także z braku rozwoju emocjonalnego i moralnego rodzica
lub rygoryzmu w tym zakresie.
Przemoc wobec dziecka jest jednak także uwarunkowana cechami i zachowaniami dziecka (np. nieposłuszeństwem,
moczeniem się, agresją), typem interakcji rodzinnych, kontekstem życia, poziomem stresu życiowego i wielokrotnie
wymienianymi czynnikami bytowymi. Do najważniejszych form pomocy dzieciom, a w szczególności rodzicom, należy
edukacja rodzicielska i ćwiczenie umiejętności wychowawczych ze szczególnym uwzględnieniem kontroli gniewu i tendencji
agresywnych. Bardzo trudna jest interwencja kryzysowa w sytuacji, gdy rodzic nie wykazuje żadnej gotowości do współ-
działania i jest bardzo niebezpieczny dla dziecka. Problemy przemocy wobec bardzo małego dziecka, wówczas gdy
występuje zjawisko trudnego macierzyństwa, mógłby rozwiązywać psycholog zatrudniony w ramach opieki rodzinnej lub
pediatrycznej (która mogłaby, np. dotyczyć uczenia kompetencji karmienia i poprawy kontaktu z dzieckiem).
14.1.2.5. Przemoc wobec starych rodziców lub krewnych
Sprawcami mogą być oczywiście także dzieci, które często z ofiar przemieniają się w katów. Najczęściej jednak przemoc
dzieci wobec rodziców dotyczy sytuacji, gdy poszkodowanym jest stary, niepełnosprawny rodzic, dziadek lub babcia.
Przemoc i w tych wypadkach może mieć różne oblicza;
może być przemocą fizyczną, psychicznym dręczeniem, może polegać na izolowaniu i pozbawianiu opieki i zaniedbaniu
w zaspokajaniu potrzeb.
Szczególnie narażone są osoby słabe, zależne, niedomagające fizycznie i psychicznie. Sprawcami są najczęściej
członkowie rodzin w średnim wieku. Stres i napięcie oraz przemęczenie związane z opieką nad ludźmi starymi jest
największym i najczęstszym czynnikiem ryzyka przemocy. Stwierdzono też, iż w rodzinach dysfunkcjonalnych, gdy
pojawiają się problemy, kozłami ofiarnymi stają się starsi bezbronni ludzie. Seniorzy są tym bardziej narażeni na przemoc,
im są słabsi i bardziej bezbronni. Tak więc każdy akt przemocy i jego konsekwencje oraz odniesione przez seniorów
zranienia, czynią ich coraz bardziej podatnymi na akty przemocy. Więcej aktów przemocy stosują też ci opiekunowie, którzy
nie mogą liczyć na wsparcie z zewnątrz. Ponadto przemoc wobec osób starych w rodzinie może być wynikiem
międzypokoleniowej transmisji wzorów. Wynika też z zaburzonych więzi, konfliktów, i deprecjacji osób starszych oraz ich
niskiego statusu w społeczeństwie.
W związku ze starzeniem się populacji i koniecznością długiej opieki nad ludźmi starszymi, powstaje coraz więcej form,
instytucji i organizacji świadczących pomoc rodzinom w tej sytuacji. Należą do nich pomoc domowa (czasem jest to opieka
paliatywna), opieka dzienna lub okresowa (w pensjonatach), czasem dom opieki. Rodziny mogą też liczyć na coraz lepiej
przygotowanych wolontariuszy, asystentów społecznych i pielęgniarki środowiskowe. Znakomicie funkcjonują grupy
samopomocy seniorów i grupy wsparcia dla opiekunów. W tych nowych formach praktyki psycholog kliniczny może znaleźć
pracę i ważne pole działania, w tym względzie potrzebna jest wiedza z zakresu gerontopsychologii, o czym pisałam w
rozdziale 10.
14.1.2.6. Przemoc rówieśnicza, przemoc w szkole
Jest nową i narastającą formą przemocy, która stanowi obok narkomanii jeden z największych problemów współczesnego
życia szkół. W przemocy wśród rówieśników nakłada się na siebie wiele zjawisk, problemów i zależności. Generalnie
mechanizm jest podobny. Celem przemocy jest osiągnięcie dominacji, przewagi, zdobycie przez wymuszenie różnych
gratyfikacji, pieniędzy, dóbr, usług. Jest połączeniem mechanizmów rozładowania napięć i przeniesieniem wzorów z życia
dorosłego. Bywa też kontynuacją wzorów wziętych z programów telewizyjnych lub komputerowych gier. Dodatkowym
czynnikiem ryzyka są deficyty w zasobach uczniów, nauczycieli i w środowisku szkolnym.
Kontekst rozwojowy (w rodzinie i szkole) nie sprzyja kształtowaniu mechanizmów regulujących wrogość i spontaniczną
agresję. Taką funkcję mogłaby spełniać empatia i indywidualne normy nienaruszalności cielesnej i wysokiej wartości życia
ludzkiego. Szkoła jest polem wielu napięć, rywalizacji i kontynuowania wzorów agresywnych. Stwarza napięcia, nie daje
poczucia bezpieczeństwa, a uczniom stosującym przemoc wobec młodszych lub rówieśników, stwarza zbyt mało okazji do
pozytywnych przeżyć i doświadczania własnej wartości w wyniku pozytywnych działań.
Przemoc rówieśnicza często też realizuje się w grupach, jest to częściowo przeniesienie doświadczeń z innych miejsc, np.
ze stadionów. Przemoc i agresja związana jest więc z tworzeniem struktury grupowej (subkultury). Grupy stosujące przemoc
zmniejszają i tak już niskie poczucie bezpieczeństwa w szkole. Zagrożeni czują się bowiem nie tylko uczniowie, ale też
nauczyciele i inni dorośli. Do poczucia zagrożenia dołączają się poczucie bezradności i postawy bierne. To daje informacje
zwrotne sprawcom, że przemoc jest tolerowana i może być eskalowana. Do tego dochodzi prawdopodobnie także pozycja w
grupie, poziom przewagi, agresywności i okrucieństwa. Przemoc szkolna ogniskuje się wokół osób, które nie spełniają
oczekiwań nauczycieli, realizują standardy „drugiego życia".
Problem przemocy w szkole niektórzy próbują rozwiązywać, delegując do szkoły psychologów czy zatrudniając ochronę.
Zmniejsza to poczucie sprawstwa i zaangażowania u nauczycieli, ale także u uczniów nie stosujących przemocy wywołuje
brak zaufania do nauczyciela, który nie może zaradzić ważnym sprawom życia szkolnego. Dlatego też za lepsze rozwiązanie
uznaje się zachęcenie nauczycieli i wychowawców do tworzenia własnych programów zapobiegania i przeciwdziałania
przemocy, silnie wspartych przez społeczność lokalną.
14.1.2.7. Rola mediów w prymitywizacji życia społecznego i dostarczaniu wzorów zachowań o cechach przemocy
Brutalizację życia społecznego wiąże się z wzorami, jakie zwłaszcza młodzi ludzie czerpią z mediów i sieci internetowej.
Badania wykazały, że nie kontrolowane, długotrwałe oglądanie scen agresji w telewizji i agresywne gry komputerowe
zwiększają poziom i gotowość do działań o cechach przemocy. Działania prawne nakładające znaczne kary na stacje
telewizyjnej, i twórców niektórych witryn i programów, są ciągle mało skuteczne. Dowodzi się także, iż najokrutniejsze
filmy i seriale cieszą się dużą popularnością. A kryje się za nimi przecież mechanizm desensybilizacji widza, który uodparnia
się na obrazy z przemocą, i z czasem oczekuje ich więcej, co zgodnie z zasadą „popyt reguluje podaż" zwiększa liczbę tego
typu filmów i programów. Poszukuje się więc innych form obrony, przez tworzenie konkurencyjnych, korzystnie
działających programów, w tym także uświadamiających i pobudzających do refleksji nad zjawiskami przemocy, programów
edukacyjnych i rozwijających. Ważne jest także, aby znane osobistości i ludzie popularni wspomagali działania naprawcze,
sprzyjając kształtowaniu osobistych norm zapobiegających przemocy. Z danych nad skutkami obserwowania scen przemocy
w telewizji wynika, że gotowość do stosowania agresji w czasie późniejszym jest większa wówczas, gdy badany identyfikuje
się z agresorem, ze sprawcą.
Gdy już mowa o relacji telewizja-przemoc, trzeba także pamiętać, że oglądanie scen przemocy może stanowić dla małego
dziecka doświadczenie urazujące. Jest to jednak już odrębnym problemem.
14.2. WYBRANE PROBLEMY PATOLOGII ORGANIZACJI ŻYCIA SPOŁECZNEGO I INSTYTUCJI
Jak już wielokrotnie sygnalizowano, przemoc i inne formy patologii są pochodnymi działania wielu skomplikowanych
czynników natury makro-społecznej i organizacji życia społecznego. Wśród tematów, z którymi spotyka się psycholog
kliniczny należą one do najtrudniejszych, podobnie jak sprawy przemocy wymagają wielodyscyplinarnego i systemowego
działania. Najbliżej spraw przemocy znajdują się problemy patologii funkcjonowania instytucji i organizacji. Są to
przestępcze środowiska albo subkultury o przestępczych celach i formach działania - subkultury satanistyczne czy sekty. Te
zagadnienia wykraczają daleko poza zakres tego opracowania. Jednakże w wielu instytucjach - z którymi ma kontakt
psycholog kliniczny, jak edukacyjne, opiekuńczo-wychowawcze, pomocy społecznej i opieki zdrowotnej - wskutek specyfiki
organizacyjnej funkcjonują w większym lub mniejszym zakresie zasady instytucji totalnych.
14.2.1. Cechy instytucji totalnych i ich oddziaływanie na człowieka
Instytucje totalne to instytucje, w których duże zespoły ludzi odizolowanych od reszty społeczeństwa i pozostających w
podobnym położeniu podporządkowane są ścisłemu reżimowi (regulaminowi życia) i których celem jest przekształcenie
osobowości tych ludzi. Są to między innymi: więzienia, zakłady poprawcze, sekty, służba wojskowa, bursy, domy opieki
społecznej i tradycyjne szpitale psychiatryczne, a także niektóre klasztory. W wielu tych instytucjach zatrudniony jest
psycholog kliniczny. Powinien więc dobrze znać mechanizmy ich funkcjonowania. W rozumieniu specyfiki ich funk-
cjonowania ważna jest wiedza o celach działania instytucji. Gofmann wyodrębnił następujące cele: a) opiekuńcze dla osób
niepełnosprawnych, b) ochrony zdrowia jednostkowego i społecznego (szpitale psychiatryczne), c) resocjalizacyjne, d)
realizacji zadań specjalnych (koszary, wojsko), e) świadome wycofanie się z codziennego życia społecznego. Osiąganie tych
ważnych celów społecznych jest jednak komplikowane przez efekty uboczne działania tych instytucji. Dotyczą one zarówno
zespołów zarządzających, jak i osób podległych rygorom funkcjonowania tych instytucji. W instytucjach totalnych
zachowanie ludzi jest pod niemal całkowitą kontrolą personelu. Ponadto zachodzi deindywidulizacja - uniformizacja ubioru i
zachowań oraz znaczne ograniczenie posiadania rzeczy osobistych. Konieczne jest podporządkowanie się regulaminowi i
podległość wobec personelu. Ograniczone są także kontakty osobiste między ludźmi, ich życie jest organizowane przez
zespół sformalizowanych norm. Przy jednoczesnym braku wymiany i kontaktów z ludźmi spoza instytucji (koszary
wojskowe w lesie, szpital 304 oddalony od miasta itp.), dochodzi w konsekwencji - nawet wówczas, gdy założone cele są
bardzo szczytne i humanitarne - do utraty tożsamości i zaburzenia zwanego „zespołem błędnej adaptacji" lub syndromem in-
stytucjonalizmu, który może objąć całe społeczeństwa wówczas, gdy są one kierowane w sposób totalitarny. Instytucja
totalna wywiera pod pewnymi względami przemoc, ingeruje w wolność, niezależność i osobiste prawa człowieka, zniewala i
deindywidualizuje. Ludzie żyjący w takich warunkach wykazują różne cechy syndromu wyuczonej bezradności, apatii,
depresji, skrajnej uległości. Instytucje takie powodują więc radykalne obniżenie subiektywnej jakości życia, związanej z
satysfakcją z realizacji celów i zaspokajania wyższych potrzeb. Te warunki sprzyjają aktom przemocy, którą stosuje personel,
nie uznając jej za przemoc, ale za egzekwowanie regulaminu. Panuje wiele przemocy wewnątrz społeczności, która jest
ukrywana w tzw. drugim życiu więzienia, wojska, bursy, domu pomocy. Największy paradoks polega na tym, że niektóre z
tych instytucji podległe są resortom edukacji (gdzie celem jest rozwój osobisty) lub opieki zdrowotnej mającej działać pro
zdrowotnie. Zadziwiające, że także psychologowie zatrudnieni w tych instytucjach zamiast buntować się, zmieniać,
doskonalić funkcjonowanie, powoli wchodzą w rolę przewidzianą dla dozoru, zajmują miejsce w biurokratycznej machinie i
„zadomowiają się". A przecież powinni na co dzień rozwiązywać ciężkie dylematy moralne związane z etyką zawodową. Z
prac Goffmana wiadomo, że ludzie w różny sposób reagują na działanie zasad instytucji totalnej. Zależy to od tego, czy są w
niej przymusowo, za karę (więzień, wychowanek), z konieczności (senior w domu starców) czy z wyboru (wojsko, klasztor).
Obserwowano silne reakcje buntu, zachowania zwane konwersyjnymi, polegające na wejściu w rolę personelu, izolację,
apatię lub adaptację.

Problemy te stały się w latach siedemdziesiątych w Polsce niezwykle ważne w opiece psychiatrycznej. Objawił się
wówczas ruch społecznej psychiatrii i społeczności leczniczej (Bizon, 1973). W toku tych intensywnych prac
przeanalizowano cechy tradycyjnych szpitali psychiatrycznych i stwierdzono, że cechują się one:
• odcięciem od społeczeństwa, izolacją i zamknięciem (symboliczne zamknięte drzwi bez klamek);
• rozbudowanym systemem ograniczeń praw człowieka i pacjenta, deprywacją jego potrzeb, ograniczeniem aktywności
(oddziały zamknięte), naruszeniem nietykalności osobistej, uprzedmiotowieniem, także przez etykietę diagnostyczną,
brakiem własnych rzeczy i swobody decyzji;
• stosowaniem przez personel wielu działań tłumiących; racjonalny opór to przejaw patologii, a ta wymaga zwiększenie
działań tłumiących albo stosowanie przymusu;
• hierarchicznym sposobem zarządzania i funkcjonowania. Im wyżej w hierarchii władzy, tym więcej swobód i praw, a im
niżej, tym mniej praw. Najniższy poziom zajmują pacjenci;
• jednostronnym komunikowaniem z góry w dół drabiny społecznej, co powoduje ubezwłasnowolnienie pacjentów i
pogorszenie kompetencji komunikacyjnych i terapeutycznych personelu.
Reakcją na tę patologię instytucji leczniczo-opiekuńczych, która w równej mierze dotyczy domów pomocy społecznej,
było stworzenie jeszcze w latach 1940-1946 idei społeczności terapeutycznych, a celem było przywrócenie szpitalom ich
prozdrowotnej funkcji. Zbiegło się to zresztą później, także w Polsce (w latach siedemdziesiątych), z upowszechnieniem
publikacji na temat anty psychiatrii. Główne zasady funkcjonowania społeczności leczniczych, to:
• zasada demokratyczności - nawiązująca do obywatelskich praw każdego człowieka, wolności słowa, decyzji,
nietykalności osobistej i prywatności oraz współdecydowania;
• zasada konsensusu - podejmowanie decyzji w oparciu o wspólną zgodę;
• zasada permisywności - zakładająca akceptowanie pacjenta jako osoby i rozumienia jego zaburzonych i zdrowych
zachowań;
• zasada uczestnictwa i wspólnoty;
• zasada realizmu - konfrontowanie życia szpitalnego z rzeczywistością, otwarcie drzwi i zachowanie szerokiego kontaktu
ze światem.
Aby umożliwić wprowadzenie tych zasad, regułą organizacyjną stały się zebrania (spotkania) społeczności małej grupy,
którą w szpitalu stanowią personel i pacjenci oddziału. Zwykle dzień rozpoczyna się takim spotkaniem. Potem następuje
zebranie personelu, praca w grupach, różne formy aktywności i terapia indywidualna. Zmiany tej nie można dokonać
wprowadzając odgórnie określone zasady. O kulturę terapeutyczną instytucji trzeba troszczyć się codziennie. Personel jest
zobowiązany przez nowoczesną Ustawę o ochronie zdrowia psychicznego do ograniczenia przymusu i zagwarantowania
pacjentom praw obywatelskich oraz do takiego ustawienia leczenia, aby wszystkie jego elementy, także pobyt i organizacja
życia personelu i pacjentów, miały charakter prozdrowotny. Społeczność terapeutyczna nie powstanie w strukturach
antydemokratycznych i gdy szpitalami lub domami pomocy społecznej zarządzają ludzie o antydemokratycznej osobowości.
Nowymi formami społecznej terapii, która ma zminimalizować działanie szpitala, są zespoły leczenia środowiskowego,
obozy profilaktyczno-rehabilitacyjne, kluby pacjentów, mieszkania chronione itp.
14.2.2. Bezrobocie i bezdomność jako wybrane społeczne czynniki ryzyka zaburzeń
W toku przemian ustrojowych i ekonomiczno-społecznych pojawiły się i szybko narastają nowe zjawiska, silnie związane
z ryzykiem zaburzeń psychicznych. Są to bezrobocie i bezdomność. Są one - podobnie jak wzrost tendencji
autodestrukcyjnych, przestępczości i zaburzeń życia rodzinnego - związane ze zjawiskami dezorganizacji społecznej.
Dezorganizacja społeczna pojawia się w wyniku transformacji społecznych jako efekt uboczny. Jest to proces polegający na
upadku tradycyjnych wartości i norm społecznych, osłabieniu instytucji społecznych i państwowych oraz społecznej kontroli.
Obok przestępczości zorganizowanej zwiększa się korupcja i inne formy zakłócenia ładu społecznego.
14.2.2.1. Ryzyko przedłużającego się bezrobocia
Bezrobocie może być analizowane jako zjawisko społeczne i stan człowieka - wymuszony brak aktywności zawodowej.
Pojawia się i nasila w okresie transformacji. Z psychologicznego punktu widzenia można na utratę pracy spojrzeć przez
pryzmat krytycznego wydarzenia życiowego, które jest najczęściej przeżywane negatywnie i definiowane w kategoriach
straty. Utrata pracy silnie ingeruje w życie człowieka, dekomponuje układ wartości, blokuje zaspokajanie ważnych potrzeb.
Ingeruje w strukturę i funkcje rodziny, powoduje konflikty. Gdy trwa dłużej oraz przy braku sukcesów w poszukiwaniu
pracy, powoduje depresję lub alkoholizm. Dlatego w krajach o wysokim wskaźniku bezrobocia powstają ośrodki pomocy
bezrobotnym, skoncentrowane głównie na pomocy w poszukiwaniu pracy i adaptacji umiejętności oraz aktywizacji do innej
formy pracy i rozwoju zawodowego.
W tych programach ćwiczy się także umiejętności skutecznego radzenia sobie ze stanem bezrobocia bez uciekania się do
form autodestruktywnych i tu właśnie psycholog kliniczny może być bardzo przydatny.
14.2.2.2. Ryzyko bezdomności
Bezdomność zwiększa się w toku dezorganizacji społecznej, gdy wzrasta bezrobocie, bieda i przestają funkcjonować
reguły opiekuńczego państwa. Badania pokazały, że bezdomność może być spowodowana rozwodami, alkoholizmem,
bezrobociem. Najczęściej przyczyną jest eksmisja, utrata miejsca w domu dziecka lub w hotelu robotniczym. W tej sytuacji
potrzebne są organizacje pozarządowe. W latach 1994-1995 powstało ich w Polsce ponad sto. Sytuacja bezdomności wiąże
się jednak w sposób wielostronny z zaburzeniami psychicznymi, które mogą występować jako czynnik ryzyka i jako
konsekwencja bezdomności. Psychologiczne zabarwienie tematyki bezdomności, to z jednej strony specyficzna duma,
odmienne spojrzenie na rzeczywistość, niekiedy odmienna filozofia życia. Częściej jednak stowarzyszenia pomocy
bezdomnym spotykają u tych ludzi poczucie samotności, wstydu, pokrzywdzenia, upokorzenia, braku stabilizacji, zmęczenie
i bezsilność. Bezdomni bardzo się jednak bronią przed uznaniem ich za chorych psychicznie i przed hospitalizacją. Przekonał
się o tym burmistrz Nowego Jorku w związku ze sprawą Joyce Brown, osobą bezdomną, którą w akcji stowarzyszeń pomocy
bezdomnym umieszczono w szpitalu psychiatrycznym w celu zdiagnozowania, gdyż sprawiała wrażenie nienormalnej. Jak
wiadomo, Joyce Brown skutecznie obroniła swoje prawa do bezdomności.
Te ostatnie przykłady zaburzeń życia społecznego i jednostkowego pokazują, że praca psychologa klinicznego -
zwłaszcza jego praktyka nabiera wraz z przemianami społecznymi nowych, dotąd mało znanych i opracowywanych
aspektów. We wszystkich sprawach omówionych w ostatnich trzech, a zwłaszcza dwóch rozdziałach chodzi o nowy,
interdyscyplinarny system naukowego i praktycznego działania psychologia klinicznego, co wymaga od niego zarówno
wszechstronnego przygotowania, jak i dużej plastyczności i kreatywności w konstruowaniu programu zawodowego rozwoju.

ROZDZIAŁ l 5
PRZYGOTOWANIE DO ZAWODU PSYCHOLOGA KLINICZNEGO
Sytuacja zawodowa psychologa klinicznego zmieniła się w sposób zasadniczy z chwilą uchwalenia Ustawy o zawodzie
psychologa i samorządzie zawodowym psychologów. Prawo do wykonywania zawodu uzyska więc tylko ta osoba, która
może się wykazać odpowiednim wykształceniem w szkole wyższej i profesjonalnym przygotowaniem.
15.1. USTAWA O ZAWODZIE PSYCHOLOGA A JAKOŚĆ I CELE KSZTAŁCENIA PSYCHOLOGÓW
KLINICZNYCH
Sejm RP uchwalił l marca 2001 roku Ustawę o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów, po ponad
trzydziestu latach dyskusji i starań o prawne uregulowanie tego zawodu. Zdaniem M. Toeplitz-Winiewskiej jest to akt
prawny, który reguluje w sposób całościowy problemy zawodu psychologa. Samorząd zawodowy psychologów będzie pełnił
funkcję nadzoru merytorycznego. Wynika więc z tego, że jest to kolejny ważny krok w kierunku samodzielności i
umocnienia zawodowej tożsamości. Już teraz obliguje to wszystkich do podnoszenia poziomu swojej wiedzy i przygoto-
wania. Powstaje Krajowa Izba Psychologów i odpowiednie izby na szczeblu regionalnym (wojewódzkim). Sprawy będą
konkretyzowane z chwilą wejścia ustawy w życie. Już teraz wiadomo, że tytułem psychologa będzie mogła posługiwać się
tylko taka osoba, która ukończy pięcioletnie studia psychologiczne i uzyska dyplom magistra psychologii. Zapis ten chroni
zawód psychologa przed działalnością osób nie przygotowanych do niego. Za podstawę wykonywania zawodu przyjęto
rzetelną wiedzę akademicką obejmującą treści programowe uzgadniane przez uczelnie wyższe w procedurze akredytacji i
podnoszenia jakości kształcenia. W tym miejscu warto podkreślić, że proponowane w niniejszej książce ujęcie jest
całkowicie zgodne z postulatami społeczności akademickiej, która tym zagadnieniom poświęciła odrębne konferencje i
publikacje.
Wracając do ustawy, warto zauważyć, iż prawo wykonywania zawodu uzyskuje absolwent psychologii dopiero po
odbyciu rocznego stażu pod kierunkiem doświadczonego psychologa praktyka. Ćwiczenie i doskonalenie umiejętności
profesjonalnych zostaje więc ze studiów przesunięte na okres późniejszy. W ustawie o zawodzie zawarte są też regulacje
dotyczące ochrony specjalistycznych metod psychologicznych. Komisja ekspertów ustala listę metod diagnostycznych, którą
na bieżąco aktualizuje. Znaczące miejsce w ustawie zajmują paragrafy, chroniące prawa klientów, którzy będą korzystali z
usług psychologa. Podkreślono w niej, szczególnie mocno, sprawy związane z ustalaniem kontraktów terapeutycznych i
sprawy tajemnicy zawodowej. Z chwilą wejścia ustawy w życie psycholog nie spełniający jej wymagań w zakresie
kompetencji i zasad etycznych, tj. działający niezgodnie ze standardami ustawy i nie dbający o standardy wykonywania
zawodu, odpowiada za to przed komisją dyscyplinarną.
Obecnie połączyły się dwie ważne tendencje, związane z poziomem przygotowania psychologów do odpowiedzialnego
pełnienia roli zawodowej. Jedną jest szeroki ruch poprawy jakości kształcenia, koordynowany przez Uniwersytecką Komisję
Akredytacyjną, która powstała w wyniku porozumienia rektorów, drugą - uchwalona Ustawa o zawodzie psychologa. Z tych
dwóch samorządnych nurtów, wynika wiele ważnych ustaleń dla psychologów badaczy, nauczycieli akademickich, dla
studentów, absolwentów i praktyków, a także tych, których zainteresowania koncentrują się na zdrowiu i chorobie.
15.1.1. Cele kształcenia i profil psychologa klinicznego
Przemiany społeczne i wyzwania przyszłości sygnalizują, że rola zawodowa psychologa, także psychologa klinicznego,
będzie się w najbliższym czasie stabilizowała (vide ustawa o zawodzie). Regułą jednak będzie to, że do tradycyjnych zadań
jednostkowej diagnozy zdrowia i choroby oraz terapii trzeba będzie dołączyć zadania nowe, wynikające z szybko
zmieniających się potrzeb społecznych. Już w tej chwili psycholog kliniczny wykonuje w praktyce następujące zadania:
• bada i diagnozuje poziom zdrowia i zaburzenia osób, grup, sytuacji społecznych i całych środowisk;
• przygotowuje ekspertyzy sądowe i społeczne o stanie zdrowia, jego zagrożeniach, o skuteczności prowadzonych
kampanii i wdrażanych zmian;
• wykonuje usługi zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym związane z różnymi formami pomocy
psychologicznej:
- prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową,
- pracuje w zespołach interwencji kryzysowej, ratownictwa i rehabilitacji,
- tworzy i bierze udział w realizacji programów profilaktycznych nastawionych na różne grupy ryzyka, prowadząc
jednocześnie badania ewaluacyjne,
- prowadzi poradnictwo psychologiczne (zdrowotne, rozwojowe) i organizuje grupy psychoedukacji,
- konsultuje liczne grupy samopomocy (pacjentów psychiatrycznych, AA, Al.-Anon. itp., rodziców dzieci chorych na
raka, pacjentów po mastektomii, stomii itp.),
- bierze udział w tworzeniu i realizowaniu programów promocji zdrowia;
• organizuje usługi psychologiczne lub zdrowotne i pełni w tym zakresie funkcje kierownicze (np. ośrodki leczenia
dziennego, centra pomocy i terapii, ośrodki interwencji kryzysowej, centra psychoedukacji, poradnie ochrony zdrowia
psychicznego, kluby, stowarzyszenia, kampanie pro-zdrowotne i zapobiegające powszechnym negatywnym zjawiskom, jak
np. przemoc, narkomania);
• prowadzi działalność szkoleniową dla psychologów i wolontariuszy w zakresie różnych form pomocy psychologicznej;
• pełni funkcje eksperta, doradcy, konsultanta dla różnych szczebli administracji państwowej i samorządowej;
• popularyzuje wiedzę psychologiczną w mediach, tygodnikach i wydawnictwach upowszechniających wiedzę.
Nie są to bynajmniej wszystkie role, jakie może aktualnie pełnić psycholog. Do realizowania tych, coraz bardziej
odpowiedzialnych zadań może jednak przystąpić tylko doświadczony psycholog kliniczny lub absolwent psychologii (z
tytułem magistra i po zakończonym stażu) i pod warunkiem, że jest dobrze przygotowany, kompetentny i twórczy, że
nieustannie doskonali swoje umiejętności i swój warsztat zawodowy.
Już z powyższego tekstu wynika, że zakres zadań psychologicznych w obszarze ochrony zdrowia i leczenia zaburzeń
znacznie się rozszerzył. Przyrosło wiele zadań samodzielnych, ale też takich, które wymagają współdziałania z innymi
profesjonalistami w grupach interdyscyplinarnych i samodzielnej pracy organizacyjnej. W tej sytuacji dbałość o rozwój
tożsamości zawodowej jest sprawą każdego adepta psychologii i tego, który prawa zawodowe już zdobył. Wiąże się to z
troską psychologa o siebie: o rozwój umysłu, kompetencji, przygotowania osobowościowego (emocjonalnego) i rozwój norm
osobistych, które są także uwewnętrznieniem standardów etyki zawodowej.
O ile trudno w czasach przemian nakreślić obowiązujące modele pracy zawodowej psychologa klinicznego - tak jak to
robiliśmy jeszcze niedawno
• to warto uświadomić sobie cele operacyjne kształcenia i doskonalenia zawodowego psychologa klinicznego. Można
wyodrębnić trzy grupy:
1) wiedzę ogólną z zakresu filozofii, nauk ekonomicznych, społecznych i biologicznych oraz wiedzę z podstawowych
działów psychologii;
2) rozumienie, związane z odpowiednim poziomem świadomości i kultury metodologicznej oraz wrażliwości etycznej;
3) umiejętność posługiwania się wiedzą naukową z różnych dyscyplin
- w tym psychologii - w rozpoznawaniu i rozwiązywaniu problemów jednostek, grup i społeczności.
Cytowani autorzy dzielą kompetencje psychologa na takie, jakie są nastawione na: (a) pomoc indywidualną świadczoną
osobom w różnym wieku, różnej kondycji psychicznej, z różnymi potrzebami i problemami i na (b) pomoc grupom,
społecznościom, instytucjom. Ten drugi typ kompetencji wynika z nowych zadań, które stają także przed psychologiem
klinicznym.
W przygotowaniu do zawodu psychologa trzeba więc pamiętać, aby wprowadzać studentów do pełnienia ról
wymagających zróżnicowanych kompetencji. W pierwszym wypadku przygotowujemy do roli diagnosty, terapeuty, doradcy,
w drugim, stwarzamy okazje do ćwiczenia kompetencji potrzebnych przy organizowaniu społeczności, pełnienia funkcji
ekspertów, doradców, organizacji interwencji w sytuacjach krytycznych, katastroficznych, konfliktowych, nowych itp.,
animowania społeczności lokalnych, kierowania zespołami, organizacjami i instytucjami. Bardzo ważna i odpowiedzialna
staje się rola psychologa, w mediach i środkach masowej komunikacji, często bowiem na tej podstawie społeczeństwo
(czytelnicy prasy, periodyków i książek, widzowie TV i słuchacze radia) wyrabia sobie obraz o zawodzie i roli psychologa.
Dzięki akcjom podnoszenia jakości edukacji w szkołach wyższych powstały w ruchu akredytacyjnym także prace
pokazujące, za pomocą jakich modeli kształcenia można osiągać powyższe kompetencje, należy zatem nauczycieli
akademickich i studentów odesłać do odpowiedniej lektury.
15.1.1.1. Założenia do profilu absolwenta psychologii ze wstępnym przygotowaniem do roli psychologa klinicznego
Wraz z przemianami zachodzącymi w szkolnictwie wyższym, w związku z umasowieniem tego wykształcenia, musiały
także się zmienić studia psychologiczne. W latach, gdy psychologię kliniczną studiowała autorka, na roku bywało od
dwudziestu do czterdziestu studentów. Studia były więc elitarne i każdy student mógł odbywać intensywne ćwiczenia w
małych grupach. Obecnie liczby te znacznie wzrosły. Zmieniła się także sytuacja w służbie zdrowia, co utrudnia
wprowadzanie zajęć stażowych. Ćwiczenie umiejętności wymaga więc reorganizacji i częściowego przełożenia na czas
doskonalenia zawodowego po ukończeniu studiów, tak jak ma to miejsce w innych krajach. Wynika z tego, że absolwenta
psychologii można tylko wstępnie ukierunkować na rozwiązywanie zadań wynikających z funkcji psychologa klinicznego. W
całym toku kształcenia warto jednak kierować się pewnym modelem czy założeniami do tego modelu, co zwykło się
nazywać profilem (sylwetką) absolwenta psychologii - przyszłego psychologa klinicznego. Konkretyzując opisane wyżej cele
kształcenia studenta psychologii, można stwierdzić, że absolwent psychologii który odbył zajęcia fakultatywne pierwszego i
drugiego stopnia w zakresie psychologii stosowanej - psychologii klinicznej - powinien spełniać następujące standardy
edukacyjne:
15.1.1.1.1. Wiedza
Chodzi tu zarówno o posiadanie wiedzy o określonej zawartości treściowej, jak i formalnej strukturze. Długoletnie
doświadczenie autorki - łączącej w toku kariery zawodowej badania naukowe, kształcenie akademickie i podyplomowe
psychologów oraz lekarzy i przedstawicieli innych zawodów z własną praktyką psychologii klinicznej - pokazuje, że
powinna to być wiedza:
• Obejmująca elementy nauk pokrewnych i nauk stanowiących podstawę kultury umysłowej psychologa - można tu
zapewne zaliczyć filozofię i współczesne nauki informatyczne oraz nauki ekonomiczne; a z nauk pokrewnych - biologię,
neurofizjologię, niektóre nauki medyczne, antropologię, socjologię, pedagogikę, nauki prawne i inne. Wiedza z nauk
pokrewnych umożliwia porozumienie w zespołach interdyscyplinarnych oraz rozumienie stale zmieniającego się kontekstu
uprawiania zawodu. Wiedza ta umożliwia też kontakt ze współczesną literaturą potrzebną psychologowi w jego zawodzie.
• Obejmująca podstawy teoretyczne psychologii. Chodzi tu o dobrze ugruntowaną wiedzę z wszystkich działów
psychologii: ogólnej, rozwoju człowieka, psychologii społecznej, a w szczególności podstawy metodologii badań naukowych
i jednostkowych. Wiedza metodologiczna, stanowiąc podstawę świadomości metodologicznej, staje się coraz bardziej
potrzebna psychologowi w związku z cytowanym już zapisem o metodach diagnostycznych, zawartym w ustawie o
zawodzie.
• Obejmująca podstawy teoretyczne psychologii klinicznej, podobna do tej - jaką w zarysie zaprezentowano w pierwszej
części podręcznika oraz wiedza z różnych specjalnych obszarów zastosowania psychologii do rozwiązywania problemów
zdrowotnych - jaką zawarto w części drugiej podręcznika.
Z cech formalnych tej wiedzy bardzo często sprawdzana jest w toku praktyki jej operatywność - umiejętności używania,
gotowość do stawiania hipotez wyjaśniających, odwoływania się do niej przy podejmowaniu decyzji organizacyjnych i
działania pomocnego.
Szczególnie ważną rolę odgrywa naszym zdaniem wiedza refleksyjna, którą student psychologii, a potem psycholog,
tworzy sam z dostępnych i posiadanych informacji w toku rozwiązywania zadań. Korzysta więc z wiedzy teoretycznej z
różnych dziedzin i wiedzy uniwersalnej. Wymaga ona stosowania obu kodów, hierarchicznego i konkretnego, powinna być
abstrakcyjna, ale też operacyjna. Taka wiedza staje się podstawą trafnej i twórczej interpretacji świata, co oznacza także
twórczą interpretację sytuacji zawodowych. Wiedza ta jest także odnoszona do własnych standardów. Umożliwia
samodzielność w myśleniu i kontrolowanie nacisków wiedzy naturalnej i potocznej. To dzięki niej między innymi psycholog
w toku diagnozy interakcyjnej może zaproponować klientowi własne rozumienie zaistniałych problemów. Aby taka wiedza
powstała, trzeba znaleźć w toku studiowania okazję do stosowania wiedzy naukowej w rozwiązywaniu różnych problemów.
Można to także odnieść do komponowania wykładów i podręczników w sensie pokazywania nowych „tropów",
prezentowania spraw kontrowersyjnych, wymagających wyjaśnienia, otwartych itp.
Najgorzej służy psychologowi w zawodzie wiedza jałowa, która może powstać w trybie 3 x Z - zakuć-zdać-zapomnieć.
Czasem, jak sądzi Obuchowski, wiedza ta może posłużyć w uzyskaniu statusu i jego utrzymaniu.
15.1.1.1.2. Umiejętności - kompetencje zawodowe
Jest to wiedza profesjonalna, którą zdobywa się nie tylko przez przyswajanie informacji, ale głównie przez całościowe
doświadczanie i uczenie się społeczne. W zajęciach typu warsztaty, ćwiczenia uczymy się - zgodnie z zasadami uczenia się
społecznego - jakie konsekwencje mają nasze zachowania i jakie znaczenie ma nasze poczucie skuteczności, czyli poczucie,
że potrafimy nawiązać kontakt, dać informację zwrotną, że rozumiemy sytuację klienta, że rozumiemy, iż nie chce on mówić
o sprawach zbyt intymnych, bolesnych i wiele, wiele innych konkretnych sytuacji. Wśród kompetencji ważnych dla zawodu
psychologa klinicznego wymieniłabym następujące:
• Podstawowe umiejętności pomagania, nawiązania kontaktu i ustanowienia kontraktu; wśród tych umiejętności warto
zwrócić uwagę na: umiejętność słuchania, rozpoczynania rozmowy, podtrzymania jej i zamykania; są to także umiejętności
komunikowania interpersonalnego. Ważna jest zdolność do klasyfikowania sytuacji i sposobu jej rozumienia, umiejętność i
gotowość dawania oparcia przez stosowanie umiejętności empatycznych i ujawnianie postaw pomocnych (terapeutycznych),
z których najważniejsze jest - moim zdaniem - bezwarunkowe pozytywne odniesienie do człowieka poszukującego pomocy,
gdyż przynosi ono nieomal samoczynnie poprawę samopoczucia klienta i dobry start do dalszej współpracy. Te umiejętności
powinien student ćwiczyć wielokrotnie na różnych etapach kształcenia zarówno w programie podstawowym, jak i
fakultatywnym. W programach uczelni zajęcia te mają takie różne nazwy, jak: „umiejętności psychologiczne", „umiejętności
interwencji", „umiejętności pomagania".
• Umiejętności diagnozowania - są to także bardzo podstawowe umiejętności, które student powinien opanować w toku
studiów. Powinny one wspierać się na nowoczesnej wiedzy metodologicznej, wiedzy o metodach, ich konstruowaniu i
stosowaniu. Ważnym zadaniem dydaktycznym, a bardzo trudnym do zrealizowania podczas studiów, jest danie studentom
możliwości ćwiczenia w posługiwaniu się podstawowymi metodami badań. Ten typ ćwiczeń powinien być koniecznie
realizowany w czasie ćwiczeń stażowych, które przewiduje się w toku studiów. Jest to jednocześnie przyzwyczajenie
studenta do funkcjonowania w przyszłości, najpierw w roli stażysty pracującego pod okiem doświadczonego praktyka, a
potem w roli samodzielnego diagnosty.
• Wybrane umiejętności interwencji pomocnej (interwencja w sytuacji kryzysowej, porada, terapia) - ten typ umiejętności
wymaga już bardziej zaawansowanego kształcenia profesjonalnego i może być realizowany tylko przez doświadczonych
nauczycieli akademickich, łączących kształcenie z prowadzeniem własnej praktyki terapeutycznej. Sądzimy, że w taki rodzaj
umiejętności można wyposażyć studentów w drugim etapie wstępnego kształcenia zawodowego, tj. w toku tzw. ścieżek
specjalizacyjnych. To przygotowanie zależeć więc będzie od tego, jakie zasoby kadrowe i jakie warunki posiada w tym
względzie konkretna uczelnia.
• Wybrane umiejętności projektowania i interwencji w środowisku - jest to nowy typ umiejętności związany z zadaniami
wymagającymi udziału w profilaktyce, promocji i ochronie zdrowia oraz w psychoedukacji. Ten rodzaj kompetencji mogą
studenci zdobywać, uczestnicząc w tworzeniu wiedzy społecznie responsywnej, uczestnicząc pod kierunkiem wykładowców
w ważnych kampaniach społecznych, takich jak:
kampania „Dzieciństwo bez Przemocy", w badaniach nad przemocą rówieśniczą oraz pełniąc rolę wolontariuszy.
Również zajęcia w ramach wspomnianych już ścieżek mogą być poświęcone tworzeniu własnych projektów, co może także
być związane z próbami popularyzacji wiedzy psychologicznej.
• Wybrane umiejętności samoorganizacji i zarządzania - jest to także ten typ umiejętności, który potrzebny jest w
nieustannie zmieniającej się sytuacji zawodowej psychologa. W sytuacji tej trzeba oczywiście przewidzieć także możliwość
zaistnienia bezrobocia, a ta okoliczność powinna być interpretowana przez absolwentów jako wyzwanie i dążenie do two-
rzenia nowych, własnych miejsc pracy - tworzenia niepublicznych zakładów opieki, poradni, ośrodków pomocy, centrów lub
laboratoriów psychoedukacji itp. Autorka prowadziła z dużym powodzeniem zajęcia fakultatywne z projektowania i
przygotowywania przez studentów ofert na konkursy oraz zdobywania środków finansowych i sponsorów.
Podsumowując uwagi o kształceniu czysto profesjonalnym i wyposażaniu studentów w kompetencje, trzeba zaznaczyć, że
dzisiaj szkoły wyższe muszą także wykazać się kreatywnością oraz dużą otwartością na zmiany i poszukiwać nowych
rozwiązań. Ważne jest, aby absolwent psychologii mógł bezpiecznie wystartować w zawodzie. Przez bezpieczny start
zawodowy rozumiemy taki, który zminimalizuje trudności zdobycia pracy i wczesne niepowodzenia w podejmowaniu roli
zawodowej.
15.1.1.1.3. Przygotowanie osobiste do zawodu
(l) Problemy etyki zawodowej. Podstawą wszelkiego powodzenia zawodowego i rozwoju zawodu psychologa, w
szczególności psychologa klinicznego są zinternalizowane normy ogólne i normy etyki zawodowej psychologa. Problem
funkcjonowania norm nie jest, jak wiemy, tylko problemem wiedzy i nawyków -jest to problem indywidualnej struktury Ja,
standardów osobistych każdego adepta psychologii i psychologa profesjonalisty. Znakomicie napisała o tym Staniszewska w
swoim obszernym studium o kodeksach etycznych w psychologii:
„(...) przestrzeganie zasad kodeksu etycznego powinno wypływać z wewnętrznego imperatywu posiadanego przez
jednostkę. (...) Jednakże ów wewnętrzny imperatyw pojawia się w efekcie treningu wrażliwości etycznej".
Etykę można oczywiście wykładać, etyki można uczyć, ale najważniejsze jest, aby w toku studiów wszystkie zajęcia były
w sposób spójny przesiąknięte aspektami etycznymi. Można przypuszczać, że tym samym da się studenta psychologii i
wykładowców w procesie kształcenia interakcyjnego uwrażliwić na standardy etyczne zawodu, problemy związane z etyką i
pokazać dylematy, które trzeba rozwiązywać.
W czasach, gdy społeczeństwa i kultury przeżywają kryzys wartości, standardy etyki, w tym także etyki zawodowej, są
szczególnie ważne - stając się kategorią wystającą (salient). Tym też można tłumaczyć, że wraz z rozwojem kampanii
nastawionej na jakość kształcenia i w związku z pracami nad uchwaleniem ustawy zawodowej podjęto na nowo problemy
etyki zawodowej psychologa i rozważa się możliwości przygotowania studentów w tym zakresie. W najnowszym,
akademickim podręczniku psychologii pod redakcją Jana Strelaua nie tylko napisano dwa rozdziały na temat etyki w
psychologii, ale zamieszczono też w charakterze odrębnego rozdziału tekst Kodeksu etycznego psychologa. Także dostępne
podręczniki psychologii podejmują tę tematykę.
Z wiedzą o standardach etycznych można postępować dwojako. Sądzę, że w aktualnej sytuacji sankcji zawodowych
każdy absolwent powinien oczywiście przyswoić sobie kodeks etyczny, znać najważniejsze jego regulacje na pamięć i to w
taki sposób, że obudzony w środku nocy odtworzy je. Taki typ śladów w pamięci trwałej zabezpiecza stałą gotowość tej
wiedzy. Problem polega jednak na tym, że chodzi o pełne przyswojenie i dlatego trzeba te ślady pamięciowe często
„poruszać", jednakże tak, aby nie wywołać przesycenia tematyką.
Taką rolę w dyskusji na studiach może pełnić, między innymi, tekst cytowanej już pracy, w którym rozważane są poglądy
dotyczące kodeksów etycznych w powiązaniu z tematem etycznych kryzysów ponowoczesności. Sprawy te konkretyzuje
Toeplitz, określając miejsce etyki w kształceniu psychologów. Jej zdaniem w kształceniu podstawowym można i powinno się
wyrabiać wrażliwość etyczną studentów. Zajęcia poświęcone tym zagadnieniom mogą służyć nabyciu umiejętności: a)
rozpoznawania etycznej strony problemu, którym się zajmujemy, b) formułowania alternatywnych rozwiązań danego
problemu etycznego, c) antycypowania etycznych konsekwencji planowanych czynności. Zachowania związane z etyką
zawodową można oczywiście także modelować w toku nauczania, zwracając np. uwagę na przestrzeganie tajemnicy danych
osobistych klientów/pacjentów w prezentowanych przykładach, odpowiednio organizując grupy treningu interpersonalnego,
zgodnie ze standardami etycznymi itp. Nie możemy w tym miejscu analizować dokładnie paragrafów kodeksu etycznego,
chciałabym jednak zwrócić uwagę na te aspekty, które - jak sądzę - są często naruszane i trudne do spełnienia.
Do szczególnie ważnych należy problem tajemnicy zawodowej i tajemnicy intymnych treści. W ustawie mówi się na
samym wstępie, że zawód psychologa jest zawodem zaufania społecznego, co oznacza nie tylko jego wagę, ale też to, że
informacje dotyczące osób, którymi dysponuje psycholog, objęte są obowiązkiem tajemnicy zawodowej. Naruszenie tego
standardu może być podstawą skargi poszkodowanego lub czynności dyscyplinarnych. Ta sprawa, choć bardzo bolesna, nie
była przez klientów podejmowana, teraz jednak mogą oni dochodzić swoich praw. Nie jest to więc -jak się czasem
psychologom wydaje - sprawa mniejszej wagi. Można zresztą przez naruszenie tej zasady stracić zaufanie pacjenta.
Inny problem jest związany z tym, iż profesjonalne czynności psychologa określa się jako zachowania prospołeczne,
nastawione na dobro ludzi lub społeczności, czyli na dobra poza osobiste. Czy z tego wynika, że w motywacji zawodowej
cele ekonomiczne (zarabiania na życie za pomocą prywatnej praktyki), indywidualne cele rozwoju zawodowego i własnej
satysfakcji nie powinny występować? Otóż tak nie jest, gdyż właśnie z autotelicznej działalności pomocnej, która zachodzi
wówczas, gdy działamy zgodnie z własnymi, odpowiednio uwewnętrznionymi normami etyki, możemy czerpać wiele
osobistej satysfakcji. Dylematy powstają wtedy, gdy musimy rozważać w sytuacjach zagrożenia koszty, jakie poniesiemy z
powodu działań zawodowych o charakterze zachowań altruistycznych.
Kodeks etyczny psychologa reguluje za pomocą zasad ogólnych:
• powinności wykonywania zawodu - bezwarunkowe nastawienie na udzielanie pomocy, powstrzymanie się od czynności
zawodowych, gdy przekraczają one kompetencje i stan zdrowia psychologa;
• powinności względem zawodu, dbanie o jego prestiż, o własny rozwój zawodowy i właściwe relacje między
psychologami, co obejmuje także wrażliwość na fakty naruszania zasad etyki.
Przygotowując się do zawodu psychologa, trzeba mieć świadomość, że psycholog - tak jak lekarz - bierze
odpowiedzialność za konsekwencje swojej praktyki diagnostycznej i terapeutycznej w odniesieniu do drugiego człowieka.
Dlatego przystępując do pracy uzgadnia cele i sposób postępowania z klientem, czyli ustala kontrakt. Psycholog powinien
być szczególnie uwrażliwiony na prawa osoby małoletniej i działać zgodnie z jej dobrem, nigdy pod presją dorosłych.
Obowiązany jest do udzielania informacji o metodach i uzyskanych wynikach, co omówiono szczegółowo przy problemach
diagnozy. Przestrzega tajemnicy zawodowej i dba o to, aby materiały z danymi klienta były właściwie zabezpieczone lub gdy
trzeba niszczone, a asystentów i współpracowników zobowiązuje do przestrzegania tajemnicy tych danych. Zachowuje
bezstronność w sytuacjach konfliktu. Jako terapeuta jest świadomy niebezpieczeństw wynikających z tej roli i dlatego
obowiązkowo poddaje się konsultacji lub superwizji. Podejmuje zadania terapeutyczne lub stosuje specjalistyczne formy
interwencji tylko wówczas, gdy posiada odpowiednie przygotowanie i kompetencje poświadczone w postaci licencji i
certyfikatów.
(2) Problemy osobistego przygotowania do roli zawodowej. W zawodzie psychologa głównym narzędziem pracy jest
własna osobowość, poziom przygotowania umysłu, ukształtowania wartości i norm (o czym pisałam), a także poziom
rozwoju emocjonalnego, rozwoju samoświadomości i poczucia tożsamości. Jest to niezwykle ważny element przygotowania
do roli zawodowej. Niektórzy specjaliści, bardzo doświadczeni i uznani praktycy twierdzą, że jest to problem osobistego
dojrzewania w toku wykonywania czynności zawodowych i radzenia sobie z wymaganiami życia. W związku z tym, że jest
to proces właściwie nie kończący się oraz długi, warto zadbać o jego początek możliwie wcześnie. Temu właśnie służą w
toku studiów zajęcia treningowe (warsztatowe), podczas których studenci poznają w grupach treningu interpersonalnego
(treningu wrażliwości) tak własne mocne strony, jak i swoje ograniczenia. Mogą także poznać te mechanizmy, które będą im
prawdopodobnie utrudniać wykonywanie zawodu, zwłaszcza pracy terapeutycznej i interwencji kryzysowej, czy też pracy w
opiece paliatywnej, gdzie jak pisze Swirydowicz potrzebny jest własny stosunek do śmierci i śmiertelności człowieka. Na
samym starcie można też odkryć ten typ motywacji, który jest niekorzystny (chęć dominacji, poprawiania własnej samooceny
w relacji zawodowej, brak empatii i nadmiar egocentryzmu oraz skutki wczesnych traum rozwojowych itp.).
(3) Problemy wypalenia zawodowego psychologów. Warto też informować psychologów o tym, że „pomaganie męczy" i
pewien układ warunków, wymagań i cech osobistych psychologa może stanowić ryzyko wypalenia zawodowego.
Istnieje już w tym zakresie, także w polskim piśmiennictwie, spora literatura. Odsyłając do tej fachowej literatury
zasygnalizujemy jedynie tytułem wprowadzenia, że wypalenie dotyka także psychologów, choć badań nad tą grupą
zawodową jest stosunkowo mało. Wypalenie pojawia się wskutek stresu pracy polegającej na usługach społecznych, tj.
zaangażowaniu emocjonalnym w problemy innych ludzi, w toku leczenia, terapii, wychowywania i pomagania. Objawia się
wyczerpaniem emocjonalnym, dystansowaniem się (depresonalizowaniem osób) i obniżeniem satysfakcji zawodowej.
Momentem spustowym wypalania się jest powtarzające się doświadczenie obniżonej zaradności zawodowej w sytuacji
stresu. Czynnikami ryzyka są: rodzaj zadań zawodowych (poziom ich uciążliwości), trudne warunki pracy, stres
makrospołeczny (niski prestiż zawodu, niskie płace) i niekorzystne właściwości osobowościowe. Do cech zwiększających
ryzyko wypalenia należy brak kompetencji zawodowych, zwłaszcza radzenia sobie z trudnościami, brak oparcia w grupie
zawodowej i egocentryczna motywacja. Sądzimy, że w pracy psychologa terapeuty ważną rolę mogą odgrywać kompetencje
regulowania relacji z pacjentem. Te kompetencje są prawdopodobnie uwarunkowane osobistym rozwojem psychologa i tym,
w jaki sposób udało mu się rozwiązać kryzys ufności i autonomii, a potem kryzys własnej tożsamości. Właściwy poziom
integracji Ja umożliwia bowiem plastyczność w regulowaniu relacji w wymiarze bliskość-dystans. Tymczasem znane są
bardziej powierzchowne sposoby radzenia sobie ze stresem zawodowym i objawami wypalenia, które wykorzystuje się w
pracy grupowej, aby zapobiegać lub usuwać objawy wypalania się w pracy. W tym celu proponuje się:
• przeciwdziałanie środowiskowym czynnikom ryzyka, czyli stresorom zawodowym;
• zwiększenie samoświadomości zawodowej i celów zawodowych oraz stabilnego poczucia sensu własnej pracy;
• kształcenie kompetencji zawodowych i zaradczych.
Zaleca się także rozwój własnych sposobów na regenerację psychofizyczną, bezpieczną dekompresję (czyli wyjście z
akcji zawodowych), aby nie przenosić trudnych problemów zawodowych do życia rodzinnego, robienia tych samych rzeczy
nieco inaczej, traktowania spraw klientów mniej osobiście itp. Bardziej zaawansowane formy pomocy osobom wypalającym
się w pracy, w których sięga się do osobowościowych przyczyn niepowodzenia i wypalenia zawodowego, należy uwzględnić
w superwizji. Fengler proponuje, aby przy zagrożeniu wypaleniem sięgnąć do: (a) higieny psychicznej, (b) poprawy strategii
radzenia sobie, (c) oparcia społecznego, (d) superwizji i (e) interwencji w system społeczny zawodu i warunki pracy.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful