ENFERMEDAD DE FOURNIER Y

FASCITIS NECROTIZANTE
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Dr.Guillermo Achn Farres- Dr. Jess Amarilla Dr. Ral Martnez G.- Dra Teresa Vallejo
e Amarilla
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INFECCIONES NECROTIZANTES DE PARTES BLANDAS: GANGRENA
PERINEAL Y PENOESCROTAL PRIMARIA, GANGRENA DE FOURNIER.
Son pocas las afecciones que representan un desafo tan atemorizante como las infecciones
necrotizantes de las partes blandas del cuerpo, debido a que su comportamiento es
extremadamente agresivo y redunda en una alta tasa de mortalidad. Ellas son generalmente
causadas por diversos microorganismos aerbicos y anaerbicos que se asocian
sinrgicamente produciendo graves lesiones tisulares y profundo compromiso txico
sistmico; estas infecciones son producidas por una flora polimicrobiana y en menor
frecuencia son causadas por agentes nicos!Sut"erland #$$%&. 'ambin nos "emos
encontrado con gangrenas tisulares progresivas ocasionadas por "ongos!zinomicetos&, no
f(ciles de diferenciar de las infecciones bacterianas, como la infeccin por )ucormico*
sis!+ati,o #$-$&.
El trmino FASCITIS NECROTIZANTE es utilizado en forma amplia para denominar en
forma genrica una serie de infecciones necrotizantes o gangrenosas de etiologa
multibacteriana o mucormictica, que ocasionan necrosis masiva de la FASCIA
SUBCUTANEA !no muscular&con erosin de los te.idos subdrmicos.
!+ati,o #$$#&.
Estos cuadros patolgicos tienden a presentarse en pacientes inmunocomprometi*
dos por enfermedades degenerativas o debilitantes como la diabtes, c(ncer, en* fermedad
vascular, traumatismos, operaciones del tracto gastrointestinal o genital. /o obstante se "a
observado en pacientes sin antecedentes patolgicos!gangrena de 0ournier o primaria& o
tambin en pacientes con traumatismos mnimos
!contusiones, inyecciones "ipodrmicas&o an luego de operaciones limpias.
El diagnstico debe ser precoz y la ciruga radical de urgencia, soportado por una unidad de
cuidados intensivos que apuntale la funcin org(nica.
DEFINICIONES:
Celulitis :Se encuentra afectada slo la piel!en parte menor el te.ido subcut(neo& son
infecciones generalmente monomicrobianas, usualmente producidas por estreptococos
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aerbicos, otros cocos 3ram positivos, bacilos coliformes aerbicos y clostridios!+ati,o
#$$#&. Se debe practicar una incisin en la piel, solamente en el caso de sospec"ar una
coleccin o en regiones donde la tensin del proceso inflamatorio pueda ocasionar necrosis
de la misma, de manera a lograr la rela.acin del te.ido !incisin de descarga&.
Fascitis Necrotizante: +roduce una destruccin masiva del te.ido subcutaneo, son
infecciones de etiologa polimicrobiana sinrgica, son muy agresivas y exigen un
debridamiento amplio y urgente con reseccin de todo el te.ido sospec"oso de ser no
viable; generalmente respeta la fascia muscular. 4uego de controlado el cuadro se pensara
en reconstruir el da,o bacteriano y quirrgico.
Mionecrosis:Es una infeccin anaerbica del msculo, secundaria a trauma* tismos y en
raros casos, secundaria a operaciones intestinales. 5casiona una gran toxicidad sistmica
con fenmenos de coagulacin intravascular diseminada, "emlisis etc. 4os grmenes en
.uego son clostridios y la entidad se llama gangrena gaseosa.
En los ltimos a,os se "an registrado en diversos pases severas infecciones necrotizantes
causadas por cepas ultravirulentas de estreptococos 6, que la prensa "a denominado74a
bacteria devoradora de rostros7 o 8bacteria come*carne7, cuya mortalidad oscila en 29:
!5tero #$$;&
DENOMINACIONES.
Existen numerosas denominaciones para la descripcin de lesiones necrotizantes de la piel
y partes blandas, ellas son las siguientes<
6* 3angrena bacteriana sinergstica o de )eneley!gangrena abdominal, ocasionada por el
estreptococo m(s el estafilococo o proteus&!)eneley #$%$&!3iuliano #$=>&
?* @elulitis sinergstica necrotizante.
@* @elulitis crepitante no clostridiana.
A* 0ascitis necrotizante.
E* +ioderma estafilocccica, celulitis e infecciones estafilocccicas de la "erida.
0* +ioderma estreptocccica o imptigo, erisipela, celulitis, lceras y gangrenas e
infecciones estreptocccicas de la "erida.
3* +ioderma gangrenosum !por flora polimicrobiana&.
B* 3angrena gaseosa!clostridiana&.
C* )ucormicosis cut(nea necrotizante.
En la pr(ctica clnica la mayora de los ciru.anos establecen distincin solo entre cuatro
grupos que corresponden a cuatro sndromes cl(sicos<
6*@elulitis necrotizante sinrgica o 3angrena de )eneley.
?*3angrena estreptocccica
@*0ascitis necrotizante.
A*)ionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa.
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Boy, la tendencia es agrupar todos estos sndromes en una categora nica, la de las
infecciones necrotizantes rogresi!as o fascitis necrotizantes" trmino que en la
actualidad presupone una infeccin bacteriana mixta, con un denominador comn en
cuanto a su etiologa y factores predisponentes!+ati,o #$$#&.
GERMENES:
4os grmenes presentes pueden ser mltiples y e.ercer una accin sinrgica. @ocos 3ram
postivos, ?acilos 3ram positivos, aerbicos y anaerbicos. Estreptococos y Estafilococos,
?acterias entricas 3ram negativas!enterococos&, ?acteroides y @lostridios.
.
ASPECTOS CLINICOS.
Se puede presentar en cualquier grupo de edad, an en ni,os de meses. +uede verse en
ocasiones como resultado de un traumatismo menor, excoriaciones, abrasiones mnimas,
picaduras de insectos, inyecciones!drogadictos por .eringas infectadas&o traumatismos
cerrados. Son factores predisponentes, la edad avanzada, obesidad, insuficiencia vascular,
quemaduras, neoplasias u otros, que ocasionan depresin de la inmunidad. Se "an descripto
casos luego de cirugas intestinales, en lugares cercanos a las ostomas. !Cleostomas o
colostomas&.
El fenmeno patolgico esta representado por una extensa y severa necrsis de la fascia
subcut(nea superficial, con excavacin progresiva de la misma; la piel se encuentra
preservada en un primer momento, no se observa linfangitis ni adenitis. En algunos casos
puede "allarse crepitacin por la presencia de gas!ninguno de estos signos son
patognomnicos de un tipo especifico de infeccin necrotizante&. 3eneralmente el celular
puede ser f(cilmente decolado sin producir dolor alguno.
DIAGNOSTICO.
Aebe ser precoz, de manera a permitir el tratamiento quirrgico urgente e inmediato.
Dequiere de la experiencia del ciru.ano, pues en los primeros momentos presenta un
aspecto enga,oso por la apariencia bastante normal de la piel, con el correr de las "oras, se
altera el estado general del individuo por el cuadro txico y pueden aparecer zonas
edematosas rubicundas y otras con aspecto cianotico; si en estas zonas uno corta la dermis
con un bistur generalmente se encuentra isqumica. Estos te.idos ya necroticos u otros
exudados deben ser biopsiados y sometidos a coloracin con 3ram y cultivos aerbicos y
anaerbicos, tambin frotis y cultivo para "ongos. Se mencionan las biopsias por
congelacin, sobre todo en las )ucormicosis !StamnEovic #$-%&!+ruitt #$-%&.
ANATOMIA PATOLOGICA.
4a necrosis se presenta en el te.ido subcut(neo, erosionando al mismo, con piel
aparentemente conservada en las etapas iniciales del proceso.
TRATAMIENTO.
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Fuirrgico inmediato y agresivo, debridamiento y reseccin amplia de todos los te.idos
comprometidos, no se deben tener consideraciones estticas, el problema es de vida o
muerte. Se debe realizar una cobertura antibitica de acuerdo a los datos recogidos en un
frotis con coloracin de 3ram!generalmente es triple antibioticoterapia con penicilina,
clindamicina y gentamicina. En lugar de la clindamicina se podra utilizar el
metronidazol&. En el caso de la fascitis por mucormicosis, los agentes de preferencia son la
6nfotericina ? o el 0luconazol.4as c(maras de oxgeno "iperb(rico son tiles segn
algunos autores!/orberto #$$>&, pero como parte de un tratamiento integral y no por s
solas.
4uego del primer debridamiento radical inicial se repite la segunda revisin a las 1% "oras y
luego en forma secuencial ba.o anestesia general para detectar focos residuales que puedan
reiniciar el proceso. 4o antispticos recomendados para lavados son la iodopovidona y el
agua oxigenada. 'odo el tratamiento quirrgico debe estar apoyado por un soporte
fisiolgico y metablico otorgado por un equipo multidisciplinario. !terapistas,
nutricionistas, infectlogos&
Gna vez dominado el proceso infeccioso se plantear( la reconstruccin de la o las lesiones
residuales.
GANGRENA PERINEAL Y PENESCROTAL PRIMARIA:
GANGRENA DE FOURNIER
En #--2 FOURNIER venerlogo francs describe el Sndrome de Cnfeccin necrotizante
subcut(nea del genital masculino sin el conocimiento de una enfermedad previa o
antecedente traum(tico!ri#aria $i%io&tica&!3angrene 0oudroyante de la verge&,
posteriormente fue comunicada por los siguientes autores; Dandall!#$19&, 3ibson!#$29&,
)ansfield!#$%>&, @ampbell!#$;;& y '"omas!#$;2&, "asta nuestros dias. Esta patologa es
considerada por muc"os actualmente como una m(s de las fascitis necrotizantes!/orberto
#$$>&.
Se "a reportado en todos los grupos de edades, desde la infancia a la senilidad,
presentandose la mayor frecuencia de casos en el rango de edad comprendido entre los 19 a
los ;9!)oustafa #$>=&. Bemos tenido casos de escolares y de ni,os de meses.
@lnicamente se presenta en "ombres con aparente buen estado de salud, en forma repentina
e inexplicada siendo r(pidamente progresiva !0ournier #--2,)oustafa #$>=,Birs"oHitz
#$-9,3arcia )artnez #$-#&. +rimeramente aparece un dolor quemante y edema intenso del
escroto yIo del pene, en forma difusa o por zonas, como un proceso confinado a la regin
genital. 0ournier crea que solamente era afectada la piel y celular subcut(neo; actualmente
se describen lesiones de estructuras m(s profundas como la uretra, esfnter perianal y
testculos!BallocE #$$9&, todo ello acompa,ado por una gran alteracin del estado general
y sepsis!Birs"oHitz #$-9,BallocE #$$9&. El cuadro evoluciona y luego de 1 a % das
aparece la necrosis.
0isiopatolgicamente se discute la predisposicin de la zona genital por su laxitud y
posicin declive!BallocE #$$9&, la presencia de una endarteritis obliterativa
infecciosa!)oustafa #$>=,3arcia )artnez #$-#&, infiltrado de orina a travs de lesiones
uretrales mnimas!@ampbell #$;=,3arcia )artnez #$-#&o una linfangitis extensiva y
gangrenosa.
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4a flora bacteriana presente es polimicrobiana y variable,con frecuencia se citan al
E.@oli,?.0ragilis,J.Sptico,@l +erfringens,?,3angren @utis,6sociacion fusoespi*rilar y
+seudomonas pioci(nica!)oustafa #$>=,3arcia )artnez #$-#&.
4as bases del tratamiento son<
Aiagnstico precoz, debridamiento quirrgico urgente con derivacin intestinal
transitoria!colostoma&y proteccin testicular, cambiando a los testculos de posicin de ser
necesario!cara interna de los muslos o abdomen inferior por tener temperatura seme.ante al
de las bolsas. El principal y m(s urgente tiempo reconstructivo es la proteccin testicular*
)illard #$>>&. Soporte del estado general con enfoque mutidisciplinario!terapistas,
nutricionistas, infectlogos etc.&. @obertura precoz de las zonas cruentas y algunos citan la
utilidad de la c(mara "iperbarica!)oustafa #$>=,/orberto #$$>&.
Gna vez dominado el cuadro infeccioso el enfoque es totalmente reconstructivo y la
reparacin estar( supeditada a la extensin de las lesiones. 6ctualmente la ciruga
reconstructiva es capaz de proveer todos los materiales para reparar el da,o y recuperar la
funcionalidad.
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