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D. (responsable del fichero)


(Direccin responsable del fichero)
En ., a ..de de 2
D./D , mayor de edad , con domicilio a efectos de notificacin en
C/ n.. localidadProvincia., C.P., y provisto del DNI:, cuya
fotocopia de adjunta a la presente solicitud, con el presente escrito se comunica que desea
ejercitar el derecho de acceso contemplado en el artculo 15 de la Ley Orgnica 15/1999 (en
adelante LOPD) y desarrollado en los artculos que van del 27 al 30 del Real Decreto
1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la
precitada Ley Orgnica (en adelante RLOPD), y consecuentemente
SOLICITA:
Que se tenga por presentada esta solicitud, y consecuentemente se me facilite de una forma
totalmente gratuita el derecho de acceso a ( indicar los datos a los que se quiere acceder)
dentro de un plazo mximo de un mes, contado a partir de la recepcin del presente escrito.
Bien entendido, que si finaliza ese plazo determinado por el RLOPD, sin que se haya recibido
de una forma expresa contestacin fehaciente, se entender que se me ha negado el derecho
de acceso a la informacin que con la presente solicito. En ese supuesto, y en base a lo
contemplado en el artculo 18 de la LOPD, se acudir a la Agencia Espaola de Proteccin de
Datos, en busca del amparo contemplado en dicho artculo.
Por el contrario, y si esta solicitud de acceso fuera atendida por ese responsable del
tratamiento, la contestacin sea remitida a la direccin arriba mencionada, dentro de un plazo
de diez das, desde que se produzca la estimacin de esta peticin, pudindose utilizar para
esa contestacin cualquiera de los medios contemplados en el artculo 28 del RLOP ( en el
supuesto de querer alguno o algunos de los medios detallados en ese artculo, especificar los
mismos ) .
La informacin que se facilite, deber ser legible e inteligible, sin utilizar claves o cdigos que
requieran el uso de dispositivos mecnicos especficos. Adems esta informacin debe
comprender todos los datos de base que me afecten, los resultantes de cualquier elaboracin
o proceso informtico, as como la informacin disponible sobre el origen de los datos, los
cesionarios de los mismos y la especificacin de los concretos usos y finalidades para los que se
almacenaron los datos.

Fdo.:

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