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r e s u m e n
En el diagnstico de la infeccin VIH, para considerar un resultado positivo, se recomienda el uso de tres
tcnicas con distinto principio o base antignica, siendo obligado que para la conrmacin una de ellas
sea el Western Blot. Las tcnicas serolgicas de cuarta generacin acortan el perodo ventana a 13-15 das,
debido a que incluyen la deteccin de antgeno-p24. La deteccin del genoma-VIH (ADN proviral/ARN)
complementa al diagnstico serolgico en situaciones complejas. La viremia plasmtica (carga viral) se
utiliza para el seguimiento de los pacientes infectados por VIH, para contribuir a la decisin del inicio de
tratamiento y para comprobar el fallo virolgico al rgimen antirretroviral en uso. Las pruebas de resistencia se utilizan para guiar el cambio de tratamiento, y para detectar la transmisin de cepas resistentes
en los nuevos diagnsticos. Antes de utilizar un antagonista de CCR5 hay que determinar el tropismo
viral; para ello, se pueden utilizar mtodos genotpicos, accesibles a los laboratorios de diagnstico, o
fenotpicos, de ms difcil acceso.
S.L. Todos los derechos reservados.
2010 Elsevier Espana,
Palabras clave:
VIH
Diagnstico de laboratorio
Monitorizacin
The accurate diagnosis of HIV infection demands that to consider a positive result, at least three assays
with different antigenic base should be used, one of them, Western-Blot being mandatory for conrmation. Fourth generation ELISAs shorten the window phase to 13-15 days, as they now include p24 antigen
detection. Proviral DNA or Viral RNA detection by molecular methods have proved useful for addressing
complex situations in which serology was inconclusive. Viral load (HIV-RNA) is routinely used to followup HIV infected patients and is used for treatment initiation decisions. It is also used to monitor viral
failure. When this happens, resistance tests are needed to guide treatment changes. Resistance is also
used to assess the transmission of drug resistance to newly diagnosed patients. Finally, before using an
anti-CCR5 drug, viral tropism needs to be determined. This can be done using genotypic tests, widely
available in many HIV labs, or phenotypic tests, only available at certain sites.
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2010 Elsevier Espana,
Introduccin
A mediados de la dcada de 1980 se introdujo el diagnstico
del VIH para identicar individuos con sospecha de infeccin por
conocimientos de los mecanismos inmunopatognicos, de la relacin hospedador-virus, de los mecanismos de replicacin vrica, y
de la respuesta inmune que sucede en los individuos infectados en
el curso de la infeccin. Los adelantos en la tecnologa, principalmente los avances en tcnicas de biologa molecular a travs de
la incorporacin de la PCR (Reaccin en Cadena de la Polimerasa),
sin duda han contribuido a implementar mtodos de laboratorio de inestimable valor para el manejo del paciente VIH. En este
captulo se revisarn los principales mtodos disponibles para el
diagnstico de laboratorio de la infeccin por el VIH, y para la determinacin de las resistencias a los antirretrovirales y del tropismo
viral.
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ARN-VIH/ADN proviral
Ag p24
10
20
30
40
50
60
70
Tcnicas rpidas
A veces se pueden plantear situaciones urgentes y por ello se
han desarrollado tcnicas de ejecucin rpida, que no necesitan
aparataje y se pueden interpretar a simple vista. Se basan en la
aglutinacin de partculas sensibilizadas de ltex, o eritrocitos, tcnicas de Dot-inmunoensayo y de inmunocromatograa capilar7 . La
sensibilidad oscila entre el 85-99%8,9 , y la especicidad entre el 9399%. Se suelen producir falsos negativos en muestras con bajo nivel
de anticuerpos o estadios recientes de infeccin10 , y falsos positivos
en regiones con alta prevalencia de anticuerpos11 .
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Ensayos conrmatorios
Las tcnicas conrmatorias que se utilizan ms frecuentemente son el Western Blot (WB) y el inmunoblot recombinante o
imunoensayo en lnea (LIA) que tienen como mnimo la misma sensibilidad que el ELISA y una especicidad superior. Ambas tcnicas
pueden incorporar antgenos de envoltura de VIH-2 lo que permite
diagnosticar este tipo vrico.
El Western Blot es una metodologa en la cual las distintas protenas vricas se separan en funcin de su peso molecular mediante
electroforesis en gel de poliacrilamida y se transeren a una mem
brana de nitrocelulosa sobre la que se anade
e incuba el suero del
paciente, la unin antgeno-anticuerpo se detecta mediante una
tcnica de ELISA. Si el suero posee anticuerpos frente a una protena
se produce una banda coloreada que dene la reactividad en WB.
Detecta anticuerpos frente a las glicoprotenas de envoltura gp160,
gp120 y gp41, las codicadas por el gen gag p55, p24 y p17 y las
protenas enzimticas p66, p51 y p311 . Existen casas comerciales
que incluyen al menos una protena del gen env de VIH-2 lo que
permite identicar las infecciones producidas por dicho tipo vrico.
En el momento actual esta metodologa se ha semiautomatizado lo que facilita su realizacin, pero los resultados pueden ser
subjetivos, ya que lectura se basa en la observacin de la presencia
de bandas coloreadas que corresponden a las distintas protenas
vricas5 . Por ello, en cada laboratorio se debe establecer una disciplina de lectura de reactividades.
La interpretacin de los resultados es uno de los mayores
puntos conictivos en la serologa VIH, se considera negativo la
ausencia total de reactividad; para valorar la positividad existen
numerosos criterios, segn el Center for Disease Control (CDC) se
considera positivo cuando se detectan al menos 2 bandas de p24,
gp41, y gp160/gp120, la OMS reconoce una prueba positiva con
2 bandas, el ARC (Cruz Roja Americana) indica que deben existir
tres bandas una de cada gen estructural, y el Consorcio de Estandarizacin de la Serologa de Retrovirus indica que debe existir
al menos una de gp120 o gp160 y una de p24 o p312,12,13 . Cada
laboratorio debe establecer sus propios criterios de acuerdo a las
indicaciones de la tcnica que se utilice. Se interpreta como indeterminado cualquier reactividad que no rena el criterio mnimo
de positividad y es en esta categora donde surgen mas controversias ya que las causas del WB indeterminado son diversas y
pueden corresponder a fases tempranas o estadios avanzados de la
infeccin con deterioro inmunolgico grave, y presencia de inmunocomplejos que pueden reducir los anticuerpos circulantes, recin
nacidos de madre VIH positiva, a sueros hemolizados, inactivados
por calor, con factor reumatoide, o con bilirrubina elevada, a reacciones cruzadas con otros retrovirus, sueros de pacientes infectados
por subtipo no B o con hipergammaglobulinemia secundaria a la
hiperestimulacin antignica, multitrasfundidos, o a situaciones
patolgicas como conectivopata, gammapata policlonal y lupus
eritematoso diseminado5 . La posibilidad de un WB indeterminado
o incluso negativo se incrementa cuando se realiza el screening con
tcnicas de cuarta generacin, debido a que las mismas detectan
antgeno y la positividad de de dicha tcnica puede deberse casi
exclusivamente a antgeno p24 libre srico. Por todo ello, un resultado indeterminado debe ser evaluado minuciosamente valorando
la historia clnica del paciente, las prcticas de riesgo y la posibilidad de una infeccin reciente por VIH. Es importante observar el
patrn de reactividades ya que si se detecta alguna banda de envoltura con o sin bandas del gen gag, puede deberse a infeccin VIH,
en estas situaciones se debe de recurrir a otras pruebas conrmatorias (LIA o IFI)14 y en ocasiones es necesario complementarlas con
la determinacin de ADN proviral o carga viral o antgeno p24 libre
srico para valorar una posible primoinfeccin12 . En cualquier caso
ante un Western Blot indeterminado se debe solicitar siempre una
nueva muestra5 .
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En la repeticin con el nuevo suero, pueden existir varias posibilidades, la primera es que la tcnica de screening se mantenga
positiva y no se detecten cambios en el WB respecto al primero, o
incluso se produzca una disminucin en el nmero de bandas y en
intensidad, en este caso la posibilidad de una reaccin inespecca
es alta, y el paciente debe ser tranquilizado. Se debe solicitar una
nueva muestra en un mes y comprobar que las bandas se mantienen o desaparecen para dar una respuesta nal. Hay que destacar,
que en la mayora de casos estas situaciones se producen en sueros
con valores muy cercanos al punto de corte en las tcnicas de screening. Si en el suero de repeticin la tcnica de screening se mantiene
positiva y se observan ms bandas y un incremento en la intensidad
de las mismas, probablemente sea debido a una seroconversin, en
cuyo caso se informar como positivo si rene los criterios de positividad, o se solicitar una nueva muestra si sigue interpretndose
como indeterminado6 . El CDC recomienda realizar un seguimiento
de 6 meses en los WB indeterminados, y si el patrn de WB se mantiene estable, el resultado se debe considerar negativo en individuos
sin sintomatologa y riesgo bajo de infeccin.
Deteccin de antigenemia
La deteccin de anticuerpos especcos, indican exposicin al
virus e infeccin, y la deteccin directa del antgeno viral p24 introduce un concepto dinmico en la serologa ya que al ser un ndice
de replicacin viral, aporta informacin sobre el estado actual de
la infeccin. Se detecta en estadios iniciales de infeccin, o en
evolucin a SIDA, y sirve de apoyo al diagnstico serolgico en
aquellas situaciones en las que la deteccin de anticuerpos no es
concluyente8 .
El antgeno p24 se puede determinar en suero y plasma con tcnicas de ELISA de captura que aumentan la sensibilidad que en el
momento actual puede llegar a ser de 8 pg/ml, lo que segn algunos
estudios puede equivaler a 5.000-10.000 copias de ARN de VIH.
Ensayos para la deteccin de infecciones recientes por VIH
La identicacin de infecciones recientes es importante para
conocer el patrn de transmisin de VIH en una comunidad o poblacin. En la primera fase de la infeccin existen ttulos bajos de
anticuerpos y anticuerpos de baja avidez; cuando la infeccin progresa la concentracin de anticuerpos y la avidez de los mismos se
incrementa. Los mtodos que permiten diferenciar una infeccin
reciente de una crnica basados en la deteccin de anticuerpos
se agrupan bajo el trmino STARHS (algoritmo serolgico para la
deteccin de infeccin reciente por el VIH) que se basa en la aplicacin de dos tcnicas de ELISA para detectar anticuerpos VIH, una
de ellas modicada para que sea menos sensible. Se considera una
infeccin reciente si la muestra es positiva para ELISA convencional
y negativa en el ELISA modicado de baja sensibilidad9 . Tambin se
pueden identicar infecciones recientes usando el ndice de avidez.
Para ello se procesa el suero por duplicado (diluido con PBS y tratado con guanidina que interere en la unin antgeno-anticuerpo
de baja avidez). Tras el procesamiento de ambos sueros se calcula
obtenida del suero tratado
el ndice de avidez dividiendo la senal
con PBS/guanidina. Si el ndice es < 0,6 se puede considerar con una
probabilidad elevada que la infeccin ha ocurrido en los 6 meses
anteriores15 . Hay que destacar, que estas tcnicas se utilizan con
nes epidemiolgicos, para conocer el patrn de transmisin de
medidas preventivas adecuadas.
VIH y poder disenar
Determinacin de ADN proviral
El ADN proviral se corresponde con el genoma viral integrado
en el genoma de la clula a la que el virus infecta. En la actualidad,
esta determinacin est siendo reemplazada por la determinacin
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Tcnica de 4. generacin
Positivo
Negativo
Segundo suero
Agp24/ADN proviral
(Carga Viral) Y Seguimiento
+/+
+/-
-/-
Confirmacin con WB
Confirmacin con WB
Positivo
Positivo
Informar Positivo
Sospecha de primoinfeccin
Informar Negativo
Agp24/ADN proviral
(Carga Viral)
Positivo
Informar Positivo
Seguimiento
Posible primoinfeccin
Agp24/ADN proviral
(Carga Viral)
Negativo
Nueva muestra
Seguimiento
Repetir 1. muestra
Pedir nuevo suero para
descartar error de muestra
Negativo
Indeterminado
(valorar patrn)
Positivo
Negativo
Nueva muestra
Seguimiento
Posible primoinfeccin
Nueva muestra
Seguimiento
pruebas genotpicas tienen en general ms valor para detectar resistencia (deteccin de una determinada mutacin), que para predecir
sensibilidad (ausencia de todas las posibles causas de resistencia).
Para la elaboracin de los perles de resistencia de cada frmaco
se han utilizado diferentes abordajes, como analizar los virus aislados de personas en los que el fenotipo a un frmaco concreto era
resistente, caracterizando en estas cepas las mutaciones que aparecen en su genoma, y ms recientemente, los modelos de prediccin
basados en la respuesta virolgica, que relacionan el perl de mutaciones con la ecacia de un frmaco en un rgimen TARGA. De este
modo, ante un fracaso a una combinacin de frmacos, se puede
estudiar el genotipo y deducir que frmaco es causante del fracaso.
En la tabla 2 se recogen las ventajas e inconvenientes de los mtodos genotpicos y fenotpicos para la determinacin de resistencias
a los antirretrovirales.
Ensayos fenotpicos
Los mtodos fenotpicos miden la concentracin de frmaco
necesario para inhibir la replicacin viral en cultivo celular. Los
Tabla 1
Estudios que valoraron la utilidad de los estudios de resistencia.
Estudio
Diseno
Duracin
VIRADAPT
GART
VIRA3001
KAISER
NARVAL
ARGENTA
CTG575
HAVANA
GT/STD
GT/STD
FT/STD
FT/STD
GT/FT/STD
GT/STD
FT/STD
GT/STD
6 meses
3 meses
4 meses
4 meses
3 meses
3 y 6 meses
6 meses
6 meses
108
153
274
115
541
174
238
274
1,15 vs 0,67
0,94 vs 0,47
1,23 vs 0,87
0,25 vs 0,4
1,1 vs 0,8
0.05
0.003
0.004
0.05
ns
32 vs 14
34 vs 22
45 vs 34
41 vs 33 vs 34
27 vs 12/ 21 vs 17
48 vs 48
57 vs 42
0,067
0,067
0,09
0,249
0,02/ ns
0,01
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Tabla 2
Ventajas e inconvenientes de los ensayos genotpicos y fenotpicos para la determinacin de resistencias a los antirretrovirales.
Ventajas
Inconvenientes
Genotipo
Rapidez
Dicultad tcnica media, realizable en laboratorios hospitalarios
Menor coste econmico
La mutacin precede a la resistencia fenotpica
Fenotipo
Medida directa de la sensibilidad a los distintos antirretrovirales
Proporciona informacin acerca de las resistencias cruzadas
Reejan el efecto de todas las mutaciones presentes, incluso aquellas
que an no han sido descritas
Los resultados son fciles de interpretar
anlogos y no anlogos de los nuclesidos/tidos, frente a los inhibidores de la proteasa y frente a los inhibidores de la integrasa,
respectivamente, que se conocen como mutaciones de resistencia. Tambin se pueden determinar mutaciones en HR1 y HR2 para
estudiar la resistencia frente a los inhibidores de la fusin, aunque estos frmacos (enfuvirtide) se utilizan ya muy poco en terapia
antirretroviral.
La tcnica ms empleada para la deteccin de mutaciones de
resistencia es la secuenciacin poblacional del genoma que codica
las enzimas transcriptasa inversa, proteasa o integrasa. Antes de la
secuenciacin es necesario extraer el cido nucleico del plasma del
paciente, transcribirlo en ADN (retrotranscripcin) y hacer al menos
una reaccin de amplicacin (PCR). Una vez realizada la reaccin de secuenciacin, el procedimiento de lectura se encuentra
automatizado mediante electroforesis acoplada a la deteccin de
Ensayos genotpicos
En ellos se estudian los cambios en el gen de la transcriptasa
inversa, proteasa, o integrasa, que generan la resistencia frente a
(1)
(2)
(3)
gag-prot-RT
gag-prot-RT
RT-PCR
Nested
PCR
RT-PCR
Producto
PCR
Plasma
Plsmido
linearizado
Electroporacin
Producto PCR
Plsmido
delecionado
cel.MT-4
Recombinacin homologa
RT-PCR
Plsmido
linearizado
Producto PCR
Plasma
Plsmido con
protena VSV-G
Tratamiento con
inhibidores de la
proteasa
gag-prot-RT
enV
Plsmido
delecionado
Precipitacin fosfato
clicico
Recombinacin
homloga
Virus recombinantes
Plsmido
linearizado
Ligacin
Plasma
env-luciferasa
Plsmido
delecionado
Plsmido con MLV
Transfeccin cel. Productoras 293T
Precipitacion fosfato clcico
Tratamiento con
inhibidores de la
proteasa
Expansin virus
Produccin de virus
recombinantes
pseudotipificados
Tratamiento con
inhibidores de
la transcriptasa
reversa
Titulacin
Test susceptibilidad
Infeccin
Cuantificacin produccin de
b-galactosidasa
Produccin de virus
recombinantes
pseudotipificados
Tratamiento con
inhibidores de la
transcriptasa
reversa
Infeccin
Cuantificacin luciferasa
Figura 3. Ensayos de virus recombinantes para la determinacin fenotpica de la resistencia a los antirretrovirales.
En el mtodo Antivirogram (Virco) (1) los virus recombinantes se preparan mediante transfeccin de clulas MT-4 con el producto amplicado PR-RT y con un plsmido que
contiene el genoma completo del VIH salvo la regin gag-pro-RT. La CI50 del virus recombinante se determina en cultivos, midiendo la viabilidad de clulas MT4 infectadas con
el virus recombinante en presencia de diluciones de cada antirretroviral. El mtodo Phenoscript (Viralliance) (2), combina aspectos de los otros dos mtodos: un proceso de
recombinacin homloga, como en el Antivirogram, con un slo ciclo de replicacin viral, como en el Phenosense. Las clulas diana (P4) contienen el gen de la -galactosidasa
controlado por LTR de HIV de modo que cuando se acumulan sucentes productos del gen TAT en la clula infectada, se expresa el gen de la -galactosidasa y su producto se
puede medir mediante colorimetra o uorimetra. El mtodo Phenosense (ViroLogic) (3), a diferencia del Antivirogram, es un ensayo de un solo ciclo de replicacin viral, lo
que reduce el tiempo para los resultados. Utiliza un proceso de ligacin, ms que de recombinacin homologa, para introducir el fragmento amplicado mediante RT-PCR en
el genoma de una partcula de VIH en la que el gen env ha sido sustituido por un gen productor de luciferasa. En un ciclo de replicacin este virus es capaz de producir todas
las protenas de VIH a excepcin de las de envoltura y, en su lugar, se expresa el gen de la luciferasa. La CI50 del virus recombinante se determina cuanticando la expresin
del gen de la luciferasa en cultivos de clula infectadas con el virus recombinante en presencia de antirretrovirales.
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Tabla 3
Principales guas de tratamiento antirertroviral.
Gua
Acceso
www.iasusa.org/guidelines/index.html
http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/
http://www.cdc.gov/hiv/
http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
http://www.bhiva.org/ClinicalGuidelines.aspx
www.gesida.seimc.org/pcientica/dcconsensos.asp?apnv0=pcientica&apnvA=dcconsensosyrc&
appag=dcconsensos txt.htm
Actualmente existen numerosas guas nacionales e internacionales que describen las circunstancias en las que se aconseja un
estudio de resistencia (tabla 3). En general, dichas guas coinciden en la recomendacin de realizar el estudio de resistencia
antes de comenzar el tratamiento antirretroviral, sea una infeccin reciente o crnica, tras el fracaso teraputico, en embarazo
o tras una exposicin accidental al caso fuente si no lo posee. No
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Tabla 4
Ventajas e inconvenientes de los diferentes mtodos disponibles para determinacin del tropismo viral.
Metodologa
Ventajas
Inconvenientes
Barato
Genotipo V3 (UltraDeepSequencing)
Ensayo MT-2
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Tabla 5
Principales mtodos fenotpicos basados en generacin de virus recombinantes para determinacin del tropismo viral.
VIRalliance
Phenoscript
XtrackC /PhenX-R In
Pheno AG
Virco NH2-V4
gp120
Monogram Biosciences
TroleES*
ISCIII-FISPE
Tropitest
Amplicn
pNL4-3 defectivo
env
pHXB2D-NH2V4-eGFP
pNL43env-Luc2 vector
pNL4-3-lacZ/env-
Recombinacin
homloga
U373-CD4-CCR5
U373-CD4-CXCR4
-galactosidasa
Ciclo mltiple
5-10%
Clonaje
Recombinacin
pCAX-PXMX
(expresin
env) + RTV1.FlucP.CNDOU3
Clonaje
Recombinacin homloga
Clonaje
CXCR4
CCR5/CXCR4
-galactosidasa
Ciclo nico
1%
U87.CD4.CCR5
U87.CD4.CXCR4
GFP
Ciclo mltiple
5-10%
U87.CD4.CCR5
U87.CD4.CXCR4
Luciferasa
Ciclo nico
0,3-1%
U87.CD4.CCR5
U87.CD4.CXCR4
Luciferasa
Ciclo mltiple
0,5%
U87/Ghost/PBMc
CD4.CCR5
Luciferasa
Ciclo mltiple
1%
Clulas Diana
Gen marcador
Replicacin
Sensibilidad
natural en secuencias de V3 y su asociacin con los fenotipos R5o X4-trpicos, ha permitido la identicacin de nuevos residuos
y patrones de aminocidos en la regin V3 relacionados con el
tropismo viral. Con los datos obtenidos y a travs de la utilizacin
de diferentes mtodos estadsticos (support vector machines-SVM,
Tabla 6
Ventajas e inconvenientes de los ensayos genotpicos y fenotpicos para la determinacin del tropismo viral.
Limitaciones
Fenotipo
Genotipo
Tcnicas
De interpretacin
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senalan
tasas de respuesta a maraviroc superiores al 85% cuando los
aislados de los pacientes eran clasicados genotpicamente como
R5-trpicos45,46 .
Las limitaciones de los ensayos fenotpicos y genotpicos para
la determinacin del tropismo viral se presentan en la tabla
6. Los datos actuales ponen de maniesto la viabilidad de la
utilizacin de determinadas herramientas genotpicas para la
determinacin del tropismo viral en la prctica clnica47 . Por
todo lo expuesto, diversas guas de manejo de la infeccin
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