Para protever 0 cérebro e outros érgdos, a equipe de ressuscitacao deve induzir hipotermia terapgutica em pacientes adultos que permanecerem comatosos (auséncia de resposta significativa 4 comandos verbais) com o RCE aps a PCR por FV extra- hospitalar. Quando © RCE ocorre-em ambiente extra-hospitalar, 8 equipe do SME pode Iniciar © processo de resfriamento e deve transportar 0 paciente para uma instituigso ‘capaz de oferecer tal terapia de maneira confidvel, ‘Os profissionais de satide devem restriar os pacientes a uma termperatura-alvo de 92°C & 34°C por um periodo de 12.2 24 horas. Emibora 0 método ideal de alcangar a temperatura avo seja desconhecido, qualquer combinagao de infuséo répida de fluido isoténico gelado ‘sem glicose (30 mi/kg), catsteres cardiovasculares, disposttivos de restriammento de ‘superficie ou simples intervengBes superficiais(p.ex., bolsas de gelo) parece segura @ eficaz. 10s profissionais de satide também devem considerar hipotermia induzida para pacientes. adultos comatosos com FICE apés PGA intra-hospitalar com quelquer ritmo inicial ou PCR extra-hespitalar com um ritmo inicial de AESP ou assistolia, Evite Reaquecimento five ap6s 0 RCE Em pacientes comatosos que desenvolversm espontaneamente um ligeim grau de hipotermia (> 32°C) apés a ressuscitagao de uma PCR, evite reaquecimento ativo nas primeiras 12 a 24 horas apds 0 RCE. Deer sr eeueaeule ee te * A hipotermia terapéutica & a tinica intervengo que mostrou ter melhorado Fecuperagto neurolégica aps uma PCR. * A duragto ideal da hipotermia induzida & de, pelo menos, 12 horas, podendo se estender a mais de 24 horas. O efeito de um resitiamento de longa durapao sobre 05 resultados nd foi estudado em adultos, mas a hipetermia por até 72 horas foi ttlizada com seguranga em recém-nascidos. * Os profissionais de saiide devem monitorar 2 temperatura central do pacienta durante a hipotermia induzida, usando um termémetro esotagico. um cateter vesical em pacientes: néo aniricos ou um cateter de artéria pulmonar, se inserido por ‘causa de outras indicagSes, As temperaturas axlar e oral sdo inadequadas para a medig&o de alteragdes na temperatura central. * A hipotermia induzida nao deve afetar a decisdo de realizar uma ICP, porque @ ICP e 8 hipotermia simuiténeas estio relatadas como vivels e seguras. JAMST/EAMCSST Presente ou Alta Suspeita de IAM/EAM (Quadro 6} ‘equipe mécica, tanto intra quanto extra-hospitalar, dave obter uin ECG de 12 derivagdes assim ‘que possivel apés o RCE para identificar os pacientes com (AMST/EAMCSST ou ata suspeta de IANVEAM, Lima vez identiicados, a equipe do hospital deve tentar a repertusdio coronéria (Quadro 7). equips do Senviga Médico de Emergéncia deve transportar esses pacientes para lnsttigdes capazes de oferecer esse tratemento de maneira Confavel (Quadro 7). Reperfus4o Coronaria (Quadro 7) Um tratamiento agressive de AMST/EAMCSST ou IAM/EAM deve Ser iniciado se detectado apés.o RCE, independentemente de coma ou hipotermia induzida, inclusive ‘eperfus8o. coronaria com ICP, Em caso de !ANST/EAMCSST extra-hospitalar, notifiqu’ ‘com antecedéncia as instituigSes receptoras dus pacientes diagnosticados com IANST/ EAMCSST pare teduzirem a demora da reperusto, Cuidados Intensives Avancados (Quadro 8) Tratamento de Manutengdo Pés-PCR ‘Apis as intervengdes de raperfusio coronaria ou em casos nos quais 0 paciente de PCR nao apresente evidéncia ou suspeita de IMW/EAM no ECG, a equipe de saude deverd transferir 9 paclente para uma UTI avangada. ‘Nao hi evid8ncias que sustentem a administragao protilatica continuada de medicagdes antiarritmicas depois que-0 paciente obtém o RCE,Caso de Atividade Elétrica sem Pulso Introdugao Este caso enfoca a avaliagio eo tratamento de um paciente de PCR com AESPDurante a Avallagao de SBV, 0s membros da equipe exeoutardo uma RGP de alta qualidade, ‘com compressdes tordcicas e ventlagao com bolsa-mascara-valvula/insuflador manil, Na Avaliagdo de SAVC, o lider da equipe reconhecerd a AESP e implementaré as Interveng6es apropriadas descritas no Algoritmo de PGR. Uma vez que a corregao de urna causa de fundo de AESP, se presente e identificada, é fundamental para 08 resultados do paciente, o lider da equipe verbalizara o diagndstico diferencial enquanto conduiz @ equipe de ressuscitacdo na busca e no tratamento das causas reversiveis, Objetivos de ‘ho fina deste ca80, voce sera capa de Aprendizado 1. Descrever os sinais ¢ sintomas da AESP 2, Demonstrar as prioridades de tratamento de individuos sob AESP. conforme ‘especiticadas pelo Algoritmo de PCR . Citar @ dosagem correta dé epinefrina na AESP Descrever.0 método correte de administrar a epinettina na AESP 3. Citar a dosagem correta de vasopressina na AESP Descrever 0 alve da AESP (tratamento da causa, @ no do ritmo) Descrever as causas mais provaveis da AESP Atribuir fungSes 4 equipe, monitorar @ RCP, os tratamentos e @ administragio de férmacos ene he wo Ritmos da AESP Voce precisard reconhecer os seguintes ritmos: «+ Frequéncla ~ demasiadamente répida ou lenta * Lergura dos compiexos QRS — largos ou estreitos Medicamentos para _ Este caso envolve os sequintes medicaments: AESP Eletrna: ‘© Vasopressina + Ouiras medicagbes, dependendo da causa da parada/paragem com AESP Descricao da AESP Introdugado AAESP engioba um grupo heterogéneo de ritmos, organizados e semiorganizados, mas sem pulso palpavel. A AESP compreende + Rltmos idioventriculares * Ritmos de escape ventriculares + Ritmos idioventviculares pés-desfibrlago * Ritmo sinusal Todo ritmo organizado sem pulso & definido como AESP. Até mesmo o ritmo sinusal sem pulse dletectavel é chamado de AESP. Os ritmos sem pulso que s4o excluidos por defini- 80 compreendem a FV, a TV.e a assistolia bene‘As equipes de ressuscitagdo, antigamente, usavam 0 term dissociagdo eletromecania (DEM) para descrever pacientes que apresentavam atividade elétrica no monitor cardliaco, mas no tinham fungao contrat! aparente, por causa de um puiso indetectavel, Ou soja, esta presente uma ligeira fungo contrétll — detectavel por monitorizagao invasiva ou ecocardiogiafia —, mas a fungdo cardiaca & demasiadamente fraca para produair Lum puiso ou débito cardiaco elicaz. Essa é a condigao inicial mais comum presente: ‘ap6s uma destibriiagdo bem-sucedida, A AESP também engloba outras condigdes nas ‘quais 0 ooragao esta vazio, em decorréncia de pré-carga inadequada. Nesse caso, a {ungao contrat do coragao adequada, mas 0 volume @ inadequado para haver elem. ventricular. Isso pode ocorrer em consequéncia de hipovolemia intensa ou da dimninuic&o do retomo venoso decorrente de embelismo pulmonar ou pneumotérax. Tratamento de AESP: Algoritmo de PCR Visdo Geral ‘Como descrito anteriormente, o Algoritmo de PCR consiste em 2 vias de PCR (Figuras 19 € 27). O lado esquerdo do aigoritmo delineia 0 tratamento de um ritmo chocaveV/destibri- livel (FV/TY), 0 lado direito do algoritmo (Quadros de 91a 11} delineia o tratamento de um ritmo nao chocavel/ndo destibritavel (assistolia/AESP}, Em vista da similaridade de causas tratamiento, 6 Algoritmo de PCR combina as vias de assistofia @ AESP, embora examine- mos esses ritmos em casos separados. Em ambas as vias, 05 tratamentos se organizam em periodos (2 minutos ou 5:ciclos) de RCP ininterupta de alta qualidade, ‘A-capacidade de obter um bom resultado na ressuseitagao, com 0 retomo de um ritmo de perluso e respiragdes esponténeas, depende da capacidade da equipe de ressuscitacao de fornecer uma RGP eficaz e identificar o corrigir uma causa de AESP, se presente. ‘Todos na equipe de ressuscitagao devem cumprir as etapas descritas no algoritma e, aa mesmo tempo, concentrarsse em identificar e tratar as causas reversiveis da parada/paragem.PCR em adultos RCP 2 min ‘+ Epinettina a cada 8.5 min + Considers vin aévea avanga- a, eapnogratia RCP 2 min + Amiodarona = Traar causas eovesiveis (RE), v8 pare 10 ov 11 + Se ACE. ¥é para ‘Guidadas Pus-PCR ee, a coeeetaes Se ne aoa (9 20104mwrcan Ha Reson Figura 27, aigorimo de Pom,| i Via da AESP do Neste caso, 0 paciente esti/em PCR.Os membros da equipe inictam e executam uma Algoritmo para PCR RCP de alta qualidade ao longo das Avaiagdes de SVC e SAVC, A equipe intertompe a RCP por 10 segundos ou menos para verticagoes de ritmo e pulso, O paciente term um ritmo organizado no moniter, mas no tem pulso. O quadro é de AESP (Quadro 9), AS ‘compressdes tordcicas slo reiniciades.imediatamente. 0 lider da equips, agora, orienta ‘08 membros nas etapas descritas na via da AESP do Algoritmo para PCR (Figura 27), partido do Quadro 10. (0 acesso IV/IO tem prianidade sobre 0 manejo de via aérea avancada, axceto se @ ventila- 40 com bolsa-véivula-méscara/insuflador manual for ineficaz ou se a parada/paragem for ccausada por hipdxia. Todos os membros de equipe de ressuscitacao devem conduzit uma busca simuttinea por uma causa de undo tratdvel da AESP, além de desempenhar as fun- G6es que thes foram atribuidas. Verificacdo do Ritmo: © Quadro 11 orienta a veriicaro ritmo e administrar 2 minutos (cerca de 5 ciclos) de Ponto de Deciséo °C? aps a administraco dos térrmacos, Tome o cuidado de minimizar as interrupgdes {Quadro 11) nas compressées tordcicas. A pausa na RCP para a verificagéo do ritmo nao deve exceder 10 segundos. Administrar ‘« Administre um vasopressor assim que houver acesso IV/I0 disponivel. Vasopressores ~ Epinetina 1 mg IV — repetir a cada 3 a § minutos {Quadro 10) we ~ Vasopressina 40 unidades 1V/1O coma substitute da primeira ou segunda dose de epinetina . ‘Administre os medicamentos durante @ ACP. Néo iaterrompa a RCP para administrar farmacos. Nenhum vasopressor conhecido (epinelrina e vasopressina) aumenta a scbrevivéncia & AESP. Como essas medicacées podem melhorar a presséo arterial diastlica aértica, a pressdo de perfusdo da artéria coronaria ¢ a taxa de RCE, a AHA continua recomendando seu uso. + Considere via aérea avangada @ capnografia. POEL On * Néo hi evidéncias de que a atropina tena efeitos danosos durante uma PCR Epp eaprarernrr es bradicandica ou assistdlica, Por outro lado, as evidéncias disponivels superem ser improvavel que 0 uso de rotina da atropina durante uma AESP ou assistolia produza BU IEE TiehiCee ls — deneticios teranéuticns. Por essa razdo, a AHA retirou a atropina do Algoritmo de PCR, Ritmo Nao Chocavel/ — * Se no hower atividade elétrica presente (assistolia), retome ao Quadto 10, Nao Desfibrilavel * Se houver atividade elétrica organizada presente, tente palpar um putso. Leve pelo (Quadro 12) ‘menos § mas no mals do que 10 segundos para verfcar 0 pulso. + Se ndo houver pulso presente ov se houver qualquer duvida sobre a presenca de pulso, reinicie imediatamente a RCP por 2 minutos, comecando pelas compressées {ordcioas. Retorne ao Quadko 10-¢ repita a sequénci. * Se.um puso palpavel estiver presente ¢ 0 ritmo estiver organizado, d8 inicio aos ‘cuidados pés-PCR. Ponto de Decisdo: Ritmo + Se. verificag3e do rtmo revelar um ritmo chocavel/destibritével,reinicie a RCP com Chocdvel/Desfibrilavel as compresses tordcicas, Se possivel, enquanto 0 desfibrilador carrega (Quadro 8) (Quadro 12) * Passe ac lade esquerdo do algoritmo e siga as etapas de acortio com a sequéncia para FV/T\, partindo do Quadro 8 ou 7.Mee aN? eee ee Sequéncias de ‘A Figura 28 resume as recomendagées de sequéncia da RCP, das verificagdes de titmo e Tratamento de {da acministragdo de farmacos diante da AESP e da assistolia, segundo 0 consenso dos. Assistolia e specialise. AESP jiac Arre: Qualidade da RCP Sau GANAS rivet + Comer cam fora (em rapide 10min permite o tr (90 total do tira Grite por ajuda/acione o'servigo de emergéncia Capragraia quaitatvn ~Se PEIGO,< 10 ming, tente melhor a qusidade da ROP + Prosso inate ~'Se prossdo na fase de relatamento (asta) <20 mm, tente ‘mehorar a qualidade da ACP + Aumonto abrupio prolorgads no PEICO, nrmalmente, 240 mgt + Vaviabidade espontinea na presto arial con montoizagaoinra- Energia de choaue «= Bilasica: recomendagdo do abscant (.0, carga incl de 120 a segunda ‘ratamento medicamentoso * Dose IV/IO de epinetrina: | mp wcada 305 minwios * Dose IV/1 de rasopressina: 40 unidades podern substtul ap mela cu segunda dose de opinetina * Dose IV/IO de amiodarona: Primera dose: bol de 200 mg, ‘Segunda dose: 150 mg am bois. "lates saad pags ago endataga * Capnograta com fora de onda part contmar monora pos ramento do to ET + Bi 10 venttgsee por mito, com compresses toriczaecontinuss = Hinovconia = Tentio do trax po preunctrar > Mite lio de pa ~ Tosa ©2010 Amatican ean Associaton = = Trombose putrorar Figura 28, Algoritmo Cirevlar para PCR. oo Tratamento de AESP: Diagnéstico e Tratamento das Causas de Base Introducéo Paclentes com AESP tém resultados ruins. A répida avaliagdo @ 0 tratamento agressive ‘lerecem a melhor chance de éxito, A AESP pode ser causada por um problema reversi- vel. Se voce puder identificar repidamente uma condigfio especitica que tenha causado (ov esteja coniribuindo para a AESP e corrighla, podera obter o RCE. A idenificagao da causa de fundo 6 de suma importancia em casos de AESP ¢ assistolia. Na busta da causa dé fundo, faca o seguinte: + Consicere causas frequentes de AESP, repassando 0s Hs © TS. * Analise 0 ECG em busca de indicadores da causa de fundo + Reconhega a hipovolemia + Reconhega a overdose/intoxicagdes por drogasA AESP esta associada 2 muitas condigées. Os profissionais de-saikde devem memorizar a lista de causas comuns para no deixar passar wma causa Obvia da AESP que possa ‘set revertida com 0 tratamento apropriada. ‘As causas mais comuns da AESP so apresentadas como Hs e Ts ria tabela absanxo Hs aa Hipovolemia Hipoxia | Hicrogénio, lori ue (acidose) ‘Tensdo do térax por pneumotorax ‘Tamponamento (cardiaco) Toxinas Hipo-/hiparcalemia Condigées e Tratamento Os latores no histérico & no exame fisico do paciente que possar ajudar a identificar ‘causas reversiveis da AESP podem ser combinados com as intervengdes potencialmente ‘eficazes da Tabela 3, ‘Tabela 3. Causas Potenciaimente Reversiveis da AESP o da Assistolia (Hs e Ts) mre ee eo td Coutts ee) Cee ay ey eee cerry Cited Hipovotemia Complexe estreito Histérieo, veias do pescogo | Infusdo de volume Frequéncia rapida sad Hipdxia Frequéncialenta (hipdxia) | Cianose, gasometrias, Onigenagao, ventilagao, via problemas com a via aérea | aérea avangada Hidrogénio, joviéo de | Gomplexos GAS de menor | Histérico de diabetes, Ventiiaa0, bicarbonato de (acidose} amplitude acidose preexistente sédio responsiva @ bicarbonato, insufciéncia renal Hipercalemia EOG de “potissio alto": | Historico de insuficiéneia | Hpercatemia * Onidas T mais attase | "ena, diabetes, cialise + Clorete de calcio orrcien recente, fistulas para , ar aks * Asiondas P setomam | ‘Mise; medi * Glicose mais insulina ou menores + Possivelmente, + O.QRS se alarga albuterol + AESP de onda senicidal Hipocalemia EOG de “potissio baixo”. | Perda anormal de potéssio, | Hipocalemaa + OndasT achatadas | U80 dturético * Acrescentar magnésio, * Ondas U prosminentes: a0PCR + O.QRS se alarga + OT se prolonga * Taquicardia de complexo fargo Hipotermia Onidas J oude Osbome | Histérico de exposigao a0 | Consulte o Algontmo de fri, temperatura corporal | Hipotermia (Manual de ccontal ACE) (continua) EePure Tensio do térax por pneumotérax ; teu 5 = eens Cee aca y ‘ Histérico eno Exame Cec aoe rey Gomplexo estreito Historic, nenhum pulse Descompressao da aguiha Froaubiialenta hota) | Serena nor cer? | Toraostoia com tubo desvio traqueal, sons respiratérios desiguals, paciente dificil de ventitar TToxinas (overdose de ‘Tamponamento, cardiaco | Complexo estreito Hist6rico, nenhum pulso | Pericardiocentese sentido na RCP, distensdo Frequéncia rapida ane Diversos efeitos sobre o | radicardia, garrafas vazias | Intubagao, antidotos drogas): ECG, predominantemente, | no local, pupilas, exame especificos @ agentes de \ricicticas, digoxina, © prolongamento do neurologico acordo com a sindrome -bloqueadores, bloquea- | intervalo QT téxica dores dos wanais de calcio Trombose, pulmonar: ‘Complexo estreito Histérico, sem pulso Embolectomia cirirgica, ‘embolismo pulmonar rs ° sentido na RCP, velas fibrnolticos ‘macigo cal do pescogo cistendidas, teste anterior positivo para ‘wombose venosa profunda ‘ou embolismo pulmonar | Trombose, cardiaca: IAM/ | ECG do 12 derivagtes Histérico, mercadores | EAM agudo, macico ‘anormal: cartiscos, bom pulso na + Ondas @ = | «+ Alteracéas no segmento ST + Ondas 7, inversdes. Analisar Indicadores © ECG pode tornecer indicadores valiosos das causas possivels da AESP. Muitos: da Causa de Fundo —_ pro'ssionais acham que o termo AESP se refere & atividade elétrica amp, incistinta, no ECG Hipovolemia lenta e desorganizada que néo quarda simitaridade cam um complexo de onda P-ORS- ‘onda T normal. ECG, contuda, pode exibir intervalos ov complexos normais, our ambos. Por exemplo, o ritmo sinusal devido a hipovolamia ou 4 sepse pode se apresentar comio AESP. Outros achados do ECG em AESP podem inciuir ORS de compiexo largo. Reavalie o ritmo monitorado ¢ observe a frequéncia e ¢ largura dos complexos ORS. A AESP com complexos estreitos tem maior probabilidade de causa ndo cardiaca. ‘A hipovolemia, uma causa comum da: AESR, produ, de inicio, a resposta fisiologica ‘lassica de répida taquicardia de complexo estreito (aquicardia sinus) ¢, normalmente, clea 8 préssto diastélica e diminui a pressBo sistéliea, A medida que avanga fa pata ‘de volume sanguinea. a pressio arterial cai, tornando-se, afinal, indetectivel, mas os ‘complexos QRS estreitos e a frequéncia rapida persistem (isto é, AESP). CConsidere a hipovolemia como uma causa da hipotensdo, que pode se deteriorar © translormar em AESP. © tratamento imediato poderd reverter a ausdncia de puiso, Ccorrigindo rapidamente @ hinovolamia. Sao. causas ndo traumaticas comuns hemorragia itera oculta & desidratacdo intensa, Considere a infusaia de volume para @ AESP _associada a taquicardia de complexo esteito,Condicdes Cardiacas SOAs que envolvam uma grande parts do misculo eardiace podem se apresentar come e Pulmonares ‘AESP Ou seja, a oclusdo da artéria coronaria descendente principal esquerda ou anterior ‘esquerda proximal pode apresentar chogue cardiogénico, rapidamente evoluindo para PGR e AESP. Porém, em pacientes com PCR e sem embolismo pulmonar (EP) conhecido, © lratamento fibrinoitico de rotina administrado durante @ PCR nao-apresenta beneficios € do ¢ recomendado. OEP macigo ou em sela obstrui o fluxo para-a vasculatura pulmonar e causa insuticiéncia ccardiaca direita aguda. Em pacientes com PCR devida a EP presumiddo ov conhecido, & possivel administrar fibrinaliticos. ‘© tamponamento cardiaco pode Ser uma condigo reversivel. A infuso de volume nessa -condigao também pode ajudar, enquanto $9 inicia 0 tratamento definitive. A tensio do torax por pneumotérax, uma vez reconhecida, pode ser tratada com eficacia, \Note'que 6 tarriponamento cardiaco, a tens&o do térax por pneumatorax e o EP maciga ‘86 podem ser tratados se reconhecklos. A ecodopplercardiografia quando executada por um profissional habiltado, pode auviliar na répida identificagao do tamponamento & do EP. Ha crescente evidéncia de que o preumotérax também pode ser identiticado por ‘ecodoppiercardiogratia. O tratamento do tampanamento cardiaco pode exigir pericardio- Ccantasa. A tenso do térax por pneumotérax requer a aspiragdio com agutha @ a insergo {de tubo tordcica. Estes procedimentos extrapolam o escopo do Curso de SAVC para Profissionais de Saiide. Overdoses de Drogas ou Exposicé6es a Texicos CCortas overdoses de drogas e exposicées a tdxicos podem levar & dlatagéo vascular Periférica e/ou & disfungo miocdrdica com consequente hipotensdo. Estas so outra causa da AESP. A abordagern para pacientes envenenados deve ser agressiva, pois 0s. ¢feitos téxicos podem progredir apidamente ¢ ser de duracaa limitada. Nessas situagées, a disfungdo miocésdica © as arirnias podem ser reversiveis. Inimercs relatos de casos confirmam 0 éxito de muitas intervenodes limitadas especificas que t8m uma coisa em comum: fazem ganhar tempo. ‘Sto tretamentos capazes de fomecer esse nivel de suporte: + ROP basica proiongada em situaebes especiais de ressuscitagao + Bypass cardiopulmonat '* Bombeamento com bailio intra-aértico + Didise renal + Antidotos espectticos & droga (digoxina imune Fab, glucagon, bicarbonaio) + Estimulacéo transcuténea. * Gene de iatinion socmtcseentce ptt, magni, eo, * Agentes adjuntos especiticas (p.ex,, naloxonia) de eM eee (See Lembre-se: se o paciente apresentar sinais de RCE, devem ser iniciados os euidados pés-PCR, + Ahipovolemta e a hipoxia so as duas‘causas mais comuns € faciimente reversiveis da AESP, Nio deine de buscar evidéncias desses problemas ao aveliar 0 paciente, [ ceteeseien RASCaso de Assistolia Introdugéo Objetivos de Aprendizado Ritmos de Assistolia Medicamentos para Assistolia Abordagem para Assistolia Introdugao Neste caso, 0 paciente estdé em PCR Os membros da equipe iniciam ¢ executam uma RCP de alte qualidade ao longo das Avaliagdes de SVC @ SAVC. A equipe interrompe a RCP por 10 segundos ou menos para verficar a ritmo, Este paciente nBo tem pulso.e 0 ritmo no monitor é de essistalia, As compressbes toracicas Sao reiniciadas imediatamente. O lider da equine, agora, orienta os membros nas etapas descritas na via de assistoia do Algoritmo de PCR (Figura 27, pagina 80), partindo do Quadro 10. © acesso IV/IO tem prioridade sobve 0 manejo de vie aéree avangada, exceto se @ ventla- (40 com bolsa-vélvula-mascare/insuflador manual for ineicaz ou se a parada/peragem for ‘ausada por hipdxia. Todos os membros da equipe de ressuscitacso dever conduzr uma busce simutanea por uma causa de tundo tratéve! da assistola,além de desempentar as fungdes que hes foram avibuidas ‘Ao final deste caso, a equipe discutird os critrios para encerrar os esforcos de ressuscitagao; em alguns casos, devemas reconhecer que o paclente esta martoe que @ | mais apropriado direcionar os esforcos ao apoio & familia ‘| ‘Aa final do caso, voo8 sera capaz de; 4. Discutir quando a ressuscitagso nao deve ser iniciada, inclusive ordens de nao tentar ressuscitagdo (NTR) 2. Explicar por que'a sobrevivéncia a assistolia é baixa {3 Diferenciar assistolia ¢ AESP: causas, tratamentos e busca imediata e dligente 6 ‘causas conigiveis 4, Enumerar as causas reversiveis da assistolia | 5. Descrever tratamentos para es causas da assistolia 6. Deserever 0 Algoritmo de POR para assistolia 7. Descrever as dosagens corretas @ a administrago de epinatrina e vasopressina durante uma PCR 8, Atribuir fungdes aos membros da equipe: monitorar o desemipenho ‘Vocé precisard reconhecer os seguintes ritmos: » Assistolia ‘+ AESP lenta terminando em ritmo bradiassist6lico Este caso envolve os Seguintes medicamentos: * Epinefrina + Vasopressina Aassistolla¢ um ritmo de PCR assoclado a nenhuma atividade eltrica discernivel no ECG (também chamada de dinha reta), E necessario ratificar que a linha reta no monitor é, de fato, “assistolia verdadeira”, confrmancio que linha reta * Nao seja outro ritmo (p.ex, FV fina) mascarado como uma linha rete + Nao seje resultado de um erro do operadorated ‘A assistolia ¢ um dlagnéstico especiico, mas a linha reta, no. O terme linha rate ¢ inespecifico e pode ser consequéncia de varias condigoes possivels, inclusive a eRe mE auséncia de atividade elétrica cardiaca, falha da deivac2o ou de outro equipamento ry erro do operador. Alguns desfibriladores e monitores avisam ao operador quando corre falha de derivag0 ou de outro equinamento, Parte destes problemas nao se aplica a todos os desfibnladores. Em caso de paciento com PCR 6 assistolia, exclua rapidamente qualquer outra causa de ECG isoeletrica, como * Derivagées soltas ou néo conectados a0 paciente ov 20 desfibrilador/monitor * Falla de eletricidade + Ganho de sinal (ampiitude/torga de sinal) baixo demais Pacientes com Durante as Avaliagdes de SBV © SAVC, voo8 deve estar ciente das razdes para Ordens de NTR interromper eu suspender os esforgos de ressuscitagao, Sao algumas * Rigor mortis * Indicaddores para NTR (p.ex., bracelate, tomnozeleira, documentagdo.por escrito) 0 para a seguranca dos profissionais Os protissionais de atendimento extra-hospitalar devem estar cientes das politicas € dos protocolos especificos de Servico Médico de Emergéncia aplicdveis a essas situacdes especiais. Os profissionais e as equipes de ressuscitagio hospitalar devem estar cientes das diretivas avangadas ou dos limites especificos as tentativas de ressuscitagao que estiverem em vigor. Ou seja: alguns pacientes podem consent com a ACP e a desfibila- ‘Gio, mas no com procedimentos de intubagdo ou invasivos. Muilos hospitals segistram ‘essa informagdo no prontudrio médica. Assistolia como © prognéstico de PCR com assistoia 6 muito ruim, Uma grande poreentagem dé pacien- Endpoint {es assistoicos ndo sobrevive, Multas vezes, a assistolia representa o itm final. A fungao ccardiaca diminui até finalmente cessar toda atividade cardiaca funcional, e o paciente more. A assistolia &, também, o ctmo final de um paciente iniciaimente em FV ou TV, Esforgas prolongadios sao desnecessarios e indieis, a nfio ser que existam situagdes especinis de ressuscitagao, como hipatermia e overdose de drogas. Tratamento de Assistolia Visao Geral tratamento da assistolia consiste nos seguintes cornponentes: * Implementagao das etapas do Algoritmo para PCR «+ Identiicagao € corrego das causas de funda * Encerramento dos esforgos, se apropriado Algoritmo para PCR Como descrito nos Gasos de FV/TV sem Pulso @ AESP, 0 Algoritmo dé PCR consiste ‘em 2 vias (Figura 27). 0 lado esquerdo do algoritmo delineie 0 tratamento de um ritmo ‘chocavel/desfibrilavel FV/TV sem pulso}, 0 lado direito do algoritmo (Quackos de 9 a 11) dolineia 0 tratamento de um ritmo nfo chocdvel/naa desfibrilavel (assistolavAESP) Em _ambas as vias, 08 tratamentos se organizam em periodos (2 minutos ou 5 ciclos) de RCP ininterrupta de alta qualidade. Neste caso, enfocaremos o componente ‘assistolia' da via ‘assistolia/AESP.Identificagao e © tratamento da assistoli no se limita &s intervengées descritas no algoriimo. Os prots- | Correcao das Causas Si0nais de salide devern tentar identiticar e corrigir uma causa de fundo, se presente. Os de Base socorristas devem parer para relletr @ se perguntar: “Por que esta pessoa teve esta PCR haste momento?" E essenicial buscar e tratar as causas reversivels da assistoia para que (8 eslorgos de ressuscitagdo possam ser bem-sucedidos. Use os Hs e Ts para recordar ‘a8 condigées que poderiam ter contibuido para a assistolia. Consulte a coluna no lado iteito do algoritmo e 0 caso de AESP para obter mais informagdes sobre os Hs e Ts, inclusive indicadores ctinicos e tratamentos sugeridos. Aplicagao do Algoritmo de PCR: Rota de Assistolia Introdugdo Neste caso, ha um paciente em PCR. A RCP de alta qualidade executada durante as Avaliagbes de SBV e SAVC. Interrompa a ROP por, no maximo, 10 segundos, quando verifcar 0 ritmo. Vocé interpreta o ritmo no monitor como assistolia. A FCP, comergandlo ppelas compressées tordcicas por 2 minutos, é reiniciada imediatamente. Agora, voos ‘conduz as etapas desoritas na via da assistolia do Algoritmo para PCR, partindo do ‘Quadro 9. Ao mesmo tempo, vooé busca uma possivel causa de fundo da assistolia. Assistolia Confirmada 08 prioridade ao acesso IV/I0. Nao insira, rotineiramente, uma via aérea avangada, salvo ‘se as ventilagoes com boisa-vélvula-méscara/insuflador manual fore ineficazes. NBO interrompa a RCP enquanto estiver estabelecendo 0 acesso IV ou 10. Administrar * Continue a ROP de alta quatidade e, assim que houver aceésso IN/IO disponivel, Vasopressores administre um vasopressor, desta forma: (Quadro 10) ~ Epinetrina 1 mg IVAO — repetir a cada 3 a 5 minutos: ow ~ Vasopressina 40 unidades V/IO como substituta da primeira ou segunda dose de epinetrina Administre os medicamentos durante a RCP, Nao interrompa @ RCP para administrar férmacos, ‘Voce pods substituir a primeira ou a segunda dose de epinatrina por vasopressina. *» Considere via aérea avangada capnografia ‘= Emibora no haja evidéncias de que a atropina tenha efeitos danosos durante uma PCR bradicardica ou assistdica, 0 uso rotineiro de atropina durante AESP ou assistolia tem pauca probabliidade de produzir beneficio terapéutico, A AHA retirou a atropina do Algoritmo de POR, ea ed Ped Ree ie) Pt G Ey Ponto de Decisao: \Verifique o ritme apds 2 minutos (cerca de § ciclos) de RCP. Verificagao do Ritmo A interrupeao das compressdes tordcicas para a veriticacae do ritmo néo deve ‘exceder 10 segundos. Ritmo Nao Chocével/ + Sendo houver atividade elétrica presente (assistolia), retorne ao Quadio 10 ou 11. Nao Desfibrilavel * Se houver atividade elétrica presente. tente palpar um puso. (Quadros 11 e 12) + Se ndo houver puiso presente ov se houver qualquer divide sobre a presenca de ulso, continua a CP, comecendo pelas compressées tordcicas por 2 minutos. Retome a0 Quaciro 10 e repita a sequéncta, ‘+ Se-howver bom puiso presente @ o rimo estiver organitado, dé inicio aos cuidados pés-PCR.Ritmo Chocavel/ Se.a verificagao do ritme revelar um ritmo chocaveldestibilavel, prepare-se para Desfibrilavel administrar um choque (reiniciando as compressdes toracicas enquanto 0 aparelho (Quadro 11) ‘carrega, se apropriado). Consulte o lado esquerdo do algortmo e siga as etapas. de acordo com a sequéncia para FV/TV, partindo do Quadro 5 ov 7. Sequéncias de 0 diagrama na Figura 28 (no caso anterior, AESP) resume @ sequéncia recomendada Tratamento de de RCP, verificagdes de ritmo ¢ administracdo de farmacos para a AESP e a assistolia, Assistolia e AESP Segundo oconsenso de especialisias transcu- Diversos ensaios aleatérios controlados fracassaram em demonstrar benetios na ténea no recomen- _ *ertativa de estimulagao transcutanea ciante de assistolia. Neste momento, a AHA no dada recomend 0 uso de estimulagdo transcutinea para pacientes. com PCR assistolics, Administragdo de Nao ha evidéncias de que a tentativa de “desfibrlar” a assistolia seja benéfica. Em um Choque de Rotina —_*studo, o grupo que recebeu choques apresentou tendéncia a um resultado pior. Dada a Nao Recomendada —_Portincia de minimizar as interupgdes nas compressbes tordclcas, ndo hi justficaliva para interrompé-las para acministrar um choque a pacientes com assistoia, Quando em Davida _ Se estiver inseguro quanto ao ritmo ser FV fina ou assistolia, uma tentativa inci de desfibriiago pode se justficar. A FV fina pode ser consequéncis de uma parada/paragem protongada, Atualmente, no se sabe ao certo 0 beneficic de atrasar a destitilacao para desiibrilar pacientes considerados ern FV pelo pessoal do Servigo Médico de Encerramento dos Esforcos de Ressuscitacao ‘Se os socortistas nao puderem identificar rapidaments ura causa reversivel ¢ 0 paciente io responder 8s Avaliagdes de SBV ¢ SAV e intervencées subsequentes, deve-se considerar 0 encerramento de todos 0s eslorgos de ressuscitacao. ‘A decisdo de encerrar os esforgoe de ressuscitaedo cabe ao médico responsivel do hospital e se basela na consideragao de muitos fatores, dentre os quais: ++ Tempo do colapso @ RCP ‘+ Tempo do colapso @ primeira tentativa de destibrilacéo + Doengas prévias ou comorbidades ++ Estado pré-perada/paragem + Ritmo de parada/paragem inicial ++ Resposta as medidas de ressuscitacdo. Nenhum desses fatores, isoladamente ou combinados; prevé claramente o resultado. ‘A duraco dos estorgos de ressuscitagao, contudo, é um fator importante associado ‘a resultados desfavordveis. A chance de que 0 paciente sobreviva @ alta hospitalar e '8@ encontre neurologicamente intacto diminui a medida que se estende 0 tempo de ressuscitagao. Interrompa a tentativa de ressuscitagao quando determinar, com alto grau de certeza, que 0 paciente no responderd a mais SAVC,Encerramento dos Esforcos de Ressuscitacdo em Ambiente Extra-Hospitalar ‘Continue 08 esforeos de ressuscitaedo em ambiente extre-hospitalar até que ocorra uma estas condigoes: + Restauragio da circulagao e da ventilagao esponténeas e eficazes * Transferéncia do tratamento a um profissional médico de emergéncia/urgéncia mais experiente + Apteseriga de oritérios contiavels que indiquem morte irreversival + 0 profissional de saiide ¢ incapaz de continuar por estar extenuado ou sob riscos em ‘um ambiente perigoso, ou porque prosseguir com a ressuscitagao pode pdr em risco a vida de outras pessoas * Apresentagao de uma ordem de NTR valida + Autorizagao on-line do médico controlador ou por protocolo médico anterior para © ‘encerramento da ressuscitagao Duragdo dos Esforcos: 0s estudos cientlicos disponiveis demonstram que, na auséncia de fatores miigantes, de Ressuscitacao ‘improvavel quo prolongar os estorcos de ressuscilagao venha a ter éxito, A deciséo ‘inal de cesar 08 estorcos de ressuscltagao nunca pode ser to simples quanto um ‘mero intervalo de tempo, Se ocorter um RGE dé qualquer duragZo, pode-se considerar estender 0 estorco de ressuscitagso. Especialstas desenvolveram regras clinicas para auxiiar as detisdes de encerrar 0s esforgos de ressuscitacao em paradas/paragens om ambiente hospitalar € extra-hospita- Jar. Familiarize-se com a polilica ou os protocolos estabelecidos pelo hospital ou sistema Servigo Médico de Emergéncia. Podiem-se também considerar outras questdes, como overdose de drogas ou hipotermia severa pré-parada/paragem (p.ex,, submersdo em agua gelada) para decidir se os esforcos de ressuscitacdo devem continuar. Intervencdes de ressuscitagao especiais « esforgos de ressuscitagio prolongados podem ser indicados para pacientes com hipotermia, overdose de crogas ou outras causas potencialmente reversiveis de parada/ peragem. Assistolia: Ritmo Agénico Confirmador de \Voué verd & assistoli, com mais frequéricia, am 2 situapbes: ** Como ritmo terminal em uma tentativa de ressuscitagSo iniciada com outro ritmo ++ Como 6 primer ritmo identificad em um pacionte com parada/paragem no presenciada ou prolongada Em ambos 08 eenérios, a assistolia representa, mais frequentemente, um ritmo agSnico ue confirma a morte, em vez de um ritmo a ser tratado ou um paciente passivel de res~ suscitagao se a tentativa for persstente o bastante. A assistola persistente representa isquemia e danos miocardicos extensos devido & perfodos prolongados de perfusdio Coronairiainalequada, O progndstico & bastante ruim, salvo na presenga de circunsténcia especial de ressuscitago ou causa imediatamente reversivel A sobrevivéncia & assistolia é melhor em paradas/paragens em ambiente hospitelar do que extra-hospitalar, de acordo com dados do Get With The Guidelines*~ Ressuscitagdo, conhecido, antigamente, como © Registro Nacional de RCP dos Estados Unios (www.heart.org/resuscitation). Consideragées Eticas ‘A equipe de ressuscitarao dave fazer um estorgo consciente # competente de fornecer 08 pacientes “uma tentativa de ROP ¢ SAVC", desde que paciente néo tenha expressado uma decisio de cispensar os esforgos de ressuscitagao € a vitima nao esteja obviamente morta (p.ex., rigor mortis, decomposig&o, hemisseccso, decapitagdo) (Gonsulte a discussao sobre a NTR no site do aluno). A decisBo final de cessar 0s esforcos de restuscitago nunca pode ser téo simples quanto um mero interval de tempo, Consuite *Dimensdes Humanas, Eticas @ Juridicas da RCP" no site do aluno (www.heart.org/ecestudent).