VIH- SIDA

DRA. MARGARITA DELGADO

VIH

EPIDEMIOLOGA HIV

Total:33.2 (30.636.1)million [From United Nations AIDS Program (UNAIDS).]

REPLICACIN VIRAL

VIDEO
http://www.youtube.com/watch?v=9geRtDmFrpc

CLINICA

INFECCION AGUDA
Enfermedad transitoria, sintomtica, intensa replicacin viral,
enrgica respuesta inmune.
50-90% Sndrome retroviral agudo:

Se desarrolla 2- 4 semanas postexposicin con periodos de

incubacin de 6 das a 6 semanas.
Perodo de ventana.

Cuadro en promedio de 10-20 das.

Fiebre 95%, sudoracin nocturna, malestar, mialgias,
artralgias, diarrea, prdida de peso, faringitis, rash, lceras
orales y genitales.

INFECCION AGUDA
Cefalea, fotofobia, meningismo (meningitis asptica)
Encefalitis
Neuropata perifrica

Exantema en tronco
Candidiasis oral y esofgica
PCP, Enfermedad diseminada por CMV, criptococo.

Laboratorio inespecfico: linfopenia, trombocitopenia,

eritros acelerada, Monotest -, transaminasas, FA
Ag p24,Carga viral.

Elisa, W-Blot + a partir de 3-4 semanas de inoculacin.

CLASIFICACIN CDC
Tabla 2. Clasificacin mixta (clnica e inmunolgica) de los pacientes en VIH/SIDA.

Categoras clnicas
Categoras inmunolgicas
1. > 500 CD4 CD4 > 29 %

A
A1

B
B1

C
C1

2. 200 - 499 CD4 CD4 14 - 28 %

3. < 200 CD4 CD4 < 14 %

A2
A3

B2
B3

C2
C3

Todas las categoras son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la ms avanzada posible. En amarillo las
categoras consideradas como sida en Europa. En USA adems de stas se considera sida a las categoras A3 y B3.

RIESGO DE CONTAGIO
SEGN EXPOSICIN
Tabla 1. Riesgo de contagio segn el tipo de exposicin.

Tipo de exposicin
Transfusin una unidad
sangre
Percutneo (sangre)

Riesgo estimado
de contagio
90-100%
0.3%

Mucocutneo (sangre)
Coito anal receptivo
Coito anal activo

0.09%
1-2%
0.06%

Coito vaginal (mujer)

Coito vaginal (hombre)

0.1-0.2%
0.03-0.14%

Sexo oral a hombre

0.06%
Slo 4 casos
registrados

Mujer-mujer urogenital
Compartir material de
inyeccin

0.67%

Vertical (sin profilaxis)

24%

Modificado de Fisher. Int J STD AIDS 2006 (UK guidelines)

VACUNAS
RECOMENDADAS
Tabla 4. Vacunas recomendadas en adultos VIH positivos.

Vacuna

CD4 < 200 /m

CD4 > 200

/ml

Ttanosdifteria

Primovacunacin (0-1-6-12
meses) 1 dosis recuerdo cada
10 aos

Triple vrica

Contraindicada 1 o 2 dosis*

Varicela

Contraindicada

Gripe

2 dosis (0 4-8
semanas)

1 dosis anual

Neumococo
Hepatitis B

1 o 2 dosis anual **
3 dosis ( 0-1 y 6 meses) ***

Hepatitis A

2 dosis (0 y 6-12 meses)

****

Haemophilus
Influenzae

Vacunacin rutinaria

Polio

Utilizar la parenteral
(tambin a los convivientes)

BCG

Contraindicada

* Indicada si historia desconocida frente a estas enfermedades y sin antecedentes

de vacunacin. La 2 dosis en adultos involucrados en brotes o viajeros
internacionales.
** la segunda dosis se administra en pacientes vacunados antes de los 65 aos si
la anterior dosis se puso hace ms de 5 aos.
*** Indicada si HBsAg y anti-HBc negativos no vacunados previamente.
**** Indicada en todos los pacientes con hepatitis crnica B o C (mayor riesgo
de hepatitis A fulminante) y en los pacientes IgG anti-VHA negativo con CD4 >
200

DIAGNOSTICO
ELISA
Western Blot confirmatorio.
Test rpido.
Ag p24
PCR Cualitativa
Carga viral
Subpoblaciones linfocitarias

CONTROLES
CD 4 trimestral.
Carga viral trimestral
Serologa para sfilis, VHC, VHB, CMV, Toxoplasma.
Hemograma, heptico, lipdico y renal en cada revisin
Papanicolau anual.
Fondo de ojo segn los CD4

Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones oportunistas en personas infectadas por el VIH

Infeccin

Indicacin

Profilaxis
primaria

Profilaxis secundaria
De primera
De segunda eleccin
eleccin

CD4<200/mm
3

PROFILAXIS

Neumona P.
Jiroveci

Toxoplasmosis

Candidiasis
oral
FOD > 20
das
Enfermedad
que defina
sida

TMP/SMZ
(160/800
mg/da, 3 das
por semana)

TMP/SMZ
(160/800
mg/12-24
horas, 3 das
AC-antipor semana)
toxoplasma +
Dapsona (100
y CD4<
mg) +
3
100/mm
pirimetamina
(50 mg), 2
das por
semana

Criptosporidiosi
s

Pentamidina aerosol
TMP/SMZ
(300 mg/mes)
(igual que en
Pentamidina oral o im.
profilaxis
(4 mg/kg/mes)
primaria)
Dapsona (100 mg/da)

Pirimetamina
(25 mg/da) +
Sulfadiazina
(2 g/da) +
cido folnico
(15 mg/da)

Clindamicina (300 mg/6

horas) + pirimetamina
(25 mg) + cido folnico
(15 mg/da)

No

No

No

Anfotericina
B complejo
lipdico (3
mg/kg/da
durante 21
das)

Antimonio pentavalente
(850 mg/mes)
Pentamidina intravenosa
(300 mg 3-4 semanas)

Candidiasis

No

Fluconazol
(100-200
mg/da)

Itraconazol sol. (100

mg/12 horas)
Anfotericina B
resistencia azoles

Criptococosis

No

Fluconazol
(200 mg/da)

Anfotericina B (1
mg/kg/semana)

Claritromicin
a (500
mg/12horas)
Azitromicina
(1.200
mg/semana)

Claritromicin
a (500 mg/12 Claritromicina (500
h) +
mg/12 horas) y
Etambutol
rifabutina (300 mg/da)
(15 mg/kg)

Leishmaniasis

LV

M. avium
intracellulare

La profilaxis
primaria
generalmente
no est
indicada en
nuestro pas
<50 CD4

CMV

CD4 <50/mm3 TARGA con

y serologa
revisiones

Valganciclovi Ganciclovir (5-6

r oral (900
mg/kg/da/5-

INDICACIONES DE
TRATAMIENTO
Tabla 16. Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomticos

Nivel
evidencia

Linfocitos CD4
< 200

Recomendar siembre

200 - 350

Recomendar en la mayora de
ocasiones *

350 - 500

Considerar en determinadas
ocasiones **

> 500

Diferir en trminos generales

*Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo ms prximas a 350 clulas/L. En los pacientes con
linfocitos CD4+ entre 300 y 350 clulas/L se podra diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera
estable en una cifra prxima a 350 clulas/L y la CVP es baja (inferior a 20.000 copias/mL)
**CVP > 100000 copias/ml; proporcin de CD4 < 14%; cirrosis heptica, hepatitis B con indicacin de
tratamiento; hepatitis C crnica

Tabla 6. Frmacos A ntirretrovirales (FA R).

FARMACOS

Inhibidores de la transcriptasa inversa

nuclesidos
o
Didanosina (DDI) / (Videx)
o
Estavudina (d4T) / (Zerit)
o
Lamivudina (3TC) / (Epivir)
o
Zalcitabina (ddC) / (Hivid)
o
Zidovudina (AZT) / (Retrovir,
Zidovudina Combinopharm)
o
Abacavir (ABC) / (Ziagen)
o
Emtricitabina (FTC) / (Emtriva)
Asociaciones:

AZT 300 mg + 3TC 150 mg /

(Combivir )

AZT 300 mg + 3TC 150 mg

+ ABC 300 mg / (Trizivir)

3TC 300 mg + ABC 600 mg /

(Kivexa)

FTC 200 mg + TDF 300 mg /

(Truvada)
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nuclesidos
o
Efavirenz / (Sustiva)
o
Nevirapina / (Viramune)
Inhibidores de la transcriptasa inversa
nucletidos
o
Tenofovir (TDF) / (Viread)
Inhibidores de la proteasa
o
Indinavir / (Crixivan)
o
Nelfinavir / (Viracept)
o
Ritonavir / (Norvir)
o
Saquinavir cpsula de gel duro /
(Invirase)
o
Saquinavir cpsula de gel blando /
(Fortovase)
o
Amprenavir / (Agenerase )
o
Lopinavir/ritonavir / (Kaletra)
o
Atazanavir / (Reyataz )
o
Fosamprenavir / (Telzir)
o
Tripanavir / (Aptivus)
o
Darunavir / (Prezista)
Inhibidores de la fusin
o
Enfuvirtida (T-20) / (Fuzeon)
Inhibidores de la integrasa
o
Raltegravir / (Isentress)

Tabla 9. Efectos secundarios de los Inhibidores de la Proteasa.

Frmaco

EFECTOS2

Indinavir

Ritonavir

Saquinavir

Nelfinavir

Amprenavir

Fosamprenavir

Efectos secundarios
Nefrolitiasis
Intolerancia G-I
Hiperbilirrubinemia
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible aumento del sangrado en
hemoflicos
Intolerancia G-I (vmitos,
diarrea)
Parestesias orales
Hepatitis
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible aumento del sangrado en
hemoflicos
Intolerancia G-I (diarrea)
Cefalea
Elevacin transaminasas
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible aumento del sangrado en
hemoflicos
Diarrea
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible aumento del sangrado en
hemoflicos
Intolerancia G-I (diarrea)
Exantema
Cefalea
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible aumento del sangrado en
hemoflicos
Intolerancia G-I (diarrea)
Exantema
Cefalea
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible aumento del sangrado en

TRATAMIENTO
Objetivos:
Mxima y durable supresin viral.
Restaurar y/o preservacin inmune.
Mejorar calidad de vida.
Reducir la morbimortalidad.
Cmo hacerlo?:
Maximizar la adherencia
Secuenciacin racional de drogas.
Preservar opciones teraputicas futuras.
Uso de test de resistencia

COMPLICACIONES
No infecciosas:
- Riesgo cardiovascular es el resultado de la interaccin entre el
propio virus (proatergeno), el tratamiento antirretroviral
(dislipemia) y el paciente (factores de RCV clsicos).
- Neoplasias: linfoma no Hodgkin y Hodgkin, sarcoma de Kaposi.
- Hematolgicas: anemia, trombopenia, neutropenia.

- Neuropsiquitricas
- Hepatopata: coinfeccin por otros virus.
- Nefropata por VIH: GE focal y segmentaria colapsante.

- Endocrinolgicas: disfuncin tiroidea, hipogonadismo.

COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Infeccin pulmonar:
CD4 >200: neumococo, hemophilus influenza, tbc
CD4 50-200: pneumocistis, hongos, nocardia
CD4 <50: CMV, P. Aeruginosa, aspergillus

Digestiva:
Esofagitis: Cndida, CMV, Herpes.
Enterocolitis: campilobacter, salmonela, sigella, C. Difficile,
criptosporidium, histoplasmosis, entoameba, Giardia y virus.

NEUROLOGICAS
Masa enceflica: Histoplasmosis, linfoma ,
leucoencefalopata multifocal progresiva, CMV, abceso.

Meningitis por: criptococosis, VIH, micobact. tuberculosis

Sfilis

Neuropata periferica sensorial y motora con signos de

desmielinizacin 2 al VIH o 2 a la terapia retroviral.

TUMORES

LESIONES CUTANEAS