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Infecciosas y
Microbiologa
Infecciosas
ndice
TEMA 1. BACTERIAS: CARACTERSTICAS GENERALES.
MTODOS DIAGNSTICOS EN MICROBIOLOGA. .............................................1
1.1. Estructura de la clula bacteriana...............................................................................1
1.2. Fisiologa bacteriana. ..................................................................................................2
1.3. Gentica bacteriana....................................................................................................3
1.4. Diagnstico microbiolgico. ................................................................................. 3
TEMA 2. FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. ...................................................4
2.1. Fisiopatologa de la fiebre. ..........................................................................................4
2.2. Fiebre de origen desconocido. ...................................................................................5
TEMA 3. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIN NOSOCOMIAL. ......................................5
3.1. Bacteriemia y sepsis. ..................................................................................................5
3.2. La infeccin nosocomial. ............................................................................................6
TEMA 4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. ...............................................................................7
4.1. Etiologa. ....................................................................................................................7
4.2. Patogenia. ...................................................................................................................7
4.3. Manifestaciones clnicas. .............................................................................................7
4.4. Diagnstico. ................................................................................................................................... 8
4.5. Tratamiento. ...............................................................................................................9
4.6. Profilaxis. ....................................................................................................................9
TEMA 5. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO.....................................................9
5.1. Resfriado comn. .......................................................................................................9
5.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la cavidad bucal. .............................9
5.3. Difteria. ....................................................................................................................10
5.4. Otras infecciones de va respiratoria alta. ................................................................10
5.5. Neumonas y Absceso Pulmonar. .............................................................................10
TEMA 6. TUBERCULOSIS. .....................................................................................................14
6.1. Etiologa....................................................................................................................14
6.2. Patogenia. .................................................................................................................14
6.3. Diagnstico. .............................................................................................................15
6.4. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................15
6.5. Tratamiento. .............................................................................................................17
6.6. Profilaxis. Tratamiento de la infeccin latente. .........................................................18
TEMA 7. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
Y DEL ABDOMEN. ..................................................................................................18
7.1. Caractersticas generales de las enterobacterias......................................................18
7.2. Diarrea. ...................................................................................................................19
7.3. Peritonitis y Absceso peritoneal. ..............................................................................20
Infecciosas
TEMA 16. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA. ............................34
16.1. Microbiologa............................................................................................................34
16.2. Transmisin del VIH. ................................................................................................35
16.3. Clulas diana del VIH. ..............................................................................................35
16.4. Diagnstico de la infeccin por VIH. ........................................................................35
16.5. Historia natural de la infeccin VIH..........................................................................35
16.6. Clasificacin de la infeccin VIH...............................................................................36
16.7. Primoinfeccin clnica. ..............................................................................................36
16.8. Linfadenopata generalizada persistente...................................................................36
16.9. Infecciones asociadas al VIH. ....................................................................................36
16.10. Neoplasias en Infeccin VIH. ....................................................................................38
16.11. Afectacin Neurolgica por VIH. .............................................................................38
16.12. Tratamiento de la Infeccin VIH. ..............................................................................38
TEMA 17. INFECCIONES POR HONGOS...............................................................................40
17.1. Generalidades. .........................................................................................................40
17.2. Micosis cutneas y superficiales. ..............................................................................40
17.3. Micosis subcutneas. ................................................................................................41
17.4. Micosis sistmicas.....................................................................................................41
17.5. Micosis oportunistas. ................................................................................................41
TEMA 18. INFECCIONES POR PARSITOS...........................................................................42
18.1. Clasificacin de los parsitos. ...................................................................................42
18.2. Paludismo. ................................................................................................................42
18.3. Leishmaniasis visceral. ..............................................................................................43
18.4. Giardia lamblia. ........................................................................................................44
18.5. Amebiasis. ...............................................................................................................44
18.6. Tripanosomiasis. .......................................................................................................44
18.7. Babesiosis. ................................................................................................................44
18.8. Teniasis. ...................................................................................................................44
18.9. Ascariasis. .................................................................................................................44
18.10. Oxiuriasis o enterobiasis. .........................................................................................44
18.11. Estrongiloidiasis. .......................................................................................................44
18.12. Triquinosis. ...............................................................................................................45
18.13. Hidatidosis................................................................................................................45
18.14. Fasciola Heptica......................................................................................................45
18.15. Filariasis. ...................................................................................................................45
18.16. Clonorquiasis............................................................................................................46
18.17. Esquistosomiasis. ......................................................................................................46
18.18. Anisakiasis. ...............................................................................................................46
APNDICE. TRATAMIENTO SEGN MICROORGANISMOS. .............................................46
Infecciosas-Microbiologa
TEMA 1. BACTERIAS: CARACTERSTICAS
GENERALES. MTODOS DIAGNSTICOS
EN MICROBIOLOGA.
1.1. Estructura de la clula bacteriana.
Las bacterias son un grupo heterogneo de microorganismos unicelulares que se distinguen por poseer:
Estructura celular de clula procariota.
Transmisin de material gentico de unas bacterias a otras
mediante mecanismos de transferencia gentica.
La estructura de la clula procariota (bacterias) y sus diferencias
con la clula eucariota (plantas, animales y protistas) se recogen en
la tabla 1. Las bacterias poseen una membrana citoplasmtica de
estructura similar a la eucaritica, con el modelo tpico de bicapa
fosfolipdica y matriz proteica; a diferencia de esta carecen de esteroles, salvo los Mycoplasmas.
Tabla 1. Comparacin entre procariotas y eucariotas.
NO
SI
Un cromosoma
Varios cromosomas
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
Figura 1.
Violeta
Rosa
No decoloran
Decoloran
ELEMENTOS OBLIGADOS
PARED CELULAR.
Es una estructura fundamental de la que slo carecen las formas
L -bacterianas y los Mycoplasmas. Se trata del elemento obligado
ms extenso y forma una cubierta rgida que se encuentra separada
de la membrana plasmtica por el espacio periplsmico. Segn su
composicin y estructura, cuenta con una serie de propiedades
tintoriales que permite clasicar a las bacterias, por ejemplo, la
tincin de Gram.
La composicin de la pared celular es diferente segn se trate
de bacterias grampositivas /negativas o cido-alcohol sensibles/
resistentes; sin embargo, tiene un elemento, comn a todas ellas,
que forma el autntico esqueleto, el peptidoglucano. Est constituido por cadenas de aminoazcares enlazados con polipptidos.
a) Grampositivos. El componente fundamental y ms abundante
es el peptidoglucano. Adems estn presentes (especco de
los grampositivos) los cidos teicoicos, los cuales se cree que se
entrelazan con el peptidoglucano formando un armazn. Los
cidos lipoteicoicos se insertan en la membrana plasmtica por
No
S (lpido A)
Fina
Compleja
Homognea
Rugosa
++ +
No
Notable ++
Escasa +
No
8/1
1/1
Pg. 1
MEMBRANA CITOPLASMTICA.
Se trata de una membrana similar a la de las eucariotas, salvo que no
posee colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de
doble capa de fosfolpidos, con protenas englobadas con diversas
funciones, permeasas, fosfatasa alcalina... En la supercie externa
se localizan las PBPs (protenas jadoras de penicilina) que intervienen en la sntesis del peptidoglucano. Entre las propiedades que
posee destacamos:
CITOPLASMA.
Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano, ribosomas e inclusiones de naturaleza diversa.
RIBOSOMAS.
Son estructuras fundamentales en la sntesis de protenas y rgano
diana de numerosos antibiticos (aminoglucsidos, tetraciclinas,
macrlidos...). Tienen un coeciente de sedimentacin diferente al
de los ribosomas de las eucariotas.
NCLEO BACTERIANO.
Se trata del genoma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por una membrana y el ADN extracromosmico o
plsmido.
ELEMENTOS FACULTATIVOS.
CPSULA.
Constituida por polmeros orgnicos sintetizados por la propia
bacteria y depositados fuera de la pared, habitualmente formada
por polisacridos, pero en ocasiones por polipptidos (D-glutmico
en Bacillus).
Entre sus propiedades y funciones destacan:
Proteccin frente a la fagocitosis favoreciendo su multiplicacin.
Capacidad antignica, que ayuda a su identicacin y a la preparacin de vacunas.
Facilita la identicacin, por el aspecto de la colonia y mediante
la visualizacin al microscopio.
Protege a la bacteria de la accin de antibiticos al hacerse impermeable frente a estos.
GLUCOCLIX.
Sustancia segregada por determinadas bacterias, constituida por
homopolmeros que facilitan la jacin de la bacteria (S. epidermidis, S. viridans).
FLAGELOS.
Son los responsables de la movilidad. Estn formados por un lamento de agelina, responsable de la inmunidad especca de tipo
(Ag H). La movilidad por agelos es excepcional en cocos.
FIMBRIAS.
Son visibles al microscopio electrnico y carecen de movilidad.
Entre sus funciones estn adherencia, propiedades antignicas y
conjugacin bacteriana.
ESPORO.
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o
dentro de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacteriana ante determinado estrs para el microorganismo.
Se compone de una parte central o core, con todos los elementos necesarios para convertirse en la forma vegetativa y una parte
externa, que consiste en una especie de peptidoglucano recubierto
por capas ricas en queratina (intina y exina).
1.2.
Figura 2.
Fisiologa bacteriana.
ADN y ARN
ADN y ARN
ADN y ARN
ADN y ARN
AD N o A R N
Fisin binaria
Fisin binaria
Fisin binaria
Fisin binaria
Replicacin
Pg. 2
Infecciosas-Microbiologa
1) Segn la fuente de obtencin de energa.
- Fototrofas. A partir de la luz solar.
- Quimiotrofas. A partir de reacciones qumicas.
- Paratrofas. A partir del husped que parasitan.
1.3.
Gentica bacteriana.
1.4.
Pg. 3
Pg. 4
Visualizacin
del agente
Tinciones:
indirecta y anti-C3.
Deteccin de
metabolitos
microbianos
Deteccin de
antgenos
microbianos
hemaglutinacin.
Enzimoinmunoensayo.
Radioinmunoanlisis (RIA).
Doble inmunodifusin.
2.1.
Fisiopatologa de la fiebre.
Infecciosas-Microbiologa
medio de sustancias tales como el AMP-cclico, las prostaglandinas
o la serotonina.
2.2.
ETIOLOGA.
1) Infecciones. Ha sido la causa habitual de la ebre de origen
desconocido hasta la actualidad, cuando empieza a igualarse
su frecuencia a la de las neoplasias.
Entre las enfermedades que pueden cursar como ebre de origen
desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es
la causa infecciosa de FOD ms frecuente en el anciano, ebre
tifoidea, brucelosis (estas tres enfermedades siempre hay que
tenerlas muy presentes en Espaa), endocarditis bacteriana,
supuracin de la va biliar, hgado o rin, abscesos intraabdominales, leishmaniasis.
2) Neoplasias. En la mayora de las series son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo importante en la
poblacin anciana. La causa ms frecuente son los tumores
hematolgicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores
slidos el ms frecuente es el cncer de colon. Otras seran el
hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales,
carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular (MIR
97-98, 253).
3) Conectivopatas y vasculitis. La mayora de las series las sitan
en tercera posicin como causa de FOD. Entre ellas destacan la
arteritis de clulas gigantes, causa ms frecuente de FOD en anciano y la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse
en pacientes jvenes.
4) Miscelnea. Otras causas de FOD son la ebre por medicamentos, tromboembolismo pulmonar de repeticin, enfermedad inamatoria intestinal (aun en ausencia de sntomas digestivos en
ocasiones), ebre facticia, hepatitis granulomatosa idioptica
y otras descritas ms recientemente como la hiperinmunoglobulinemia D y la enfermedad de Kikuchi.
DIAGNSTICO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
En principio deben excluirse causas comunes de ebre, como
infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o
ebitis.
Debe tambin tenerse en cuenta que en la mayora de los casos
de ebre de origen desconocido se trata de enfermedades comunes,
pero con presentaciones atpicas.
El diagnstico debe basarse en una buena historia clnica, con
anamnesis sobre exposicin a enfermos infecciosos, animales, uso
de medicamentos, viajes, medio de trabajo.
Se realiza exploracin fsica completa, jndonos en la posible
existencia de estigmas cutneos de endocarditis bacteriana, adenopatas o hepatomegalia (casos en que hubiera que realizar biopsia),
masas abdominales, soplos cardacos (endocarditis).
Como pruebas complementarias, adems de las analticas convencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los
hemocultivos pueden ser la clave en el diagnstico de la ebre de
origen desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de
tratamiento antibitico previo.
Otros mtodos de estudio seran la serologa para enfermedades infecciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunolgicas y
tcnicas de imagen como la ecografa, radiografas o TC.
Si sigue sin diagnosticarse despus de estos pasos previos, se
aconseja la realizacin de biopsias, siendo preferible aquel rgano
que parezca ms afecto, para su localizacin puede ser til la realizacin de una gammagrafa de leucocitos marcados con 111In . En
ausencia de focalidad infecciosa las biopsias ms rentables son la
heptica y de mdula sea. Causas de granulomatosis heptica son
infeccin por Mycobacterium tuberculosis (la ms frecuente), Brucella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsias, Bartonella, Yersinia,
Treponema pallidum, Chlamydia, Nocardia, Toxoplasma, hongos,
Fasciola y Leishmania entre otros (MIR 97-98F, 152).
Debe tenerse en cuenta que, como la mayora de las ebres de
origen desconocido son de causa infecciosa, adems del estudio
anatomopatolgico de la muestra de biopsia, debe realizarse
estudio microbiolgico de la misma. Como regla general, cuanto
ms tiempo pase sin obtenerse un diagnstico, menos probable
es un origen infeccioso.
DEFINICIONES.
Desde principios de los aos 90 se han establecido y consensuado
unas deniciones que es preciso conocer.
Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en sangre.
Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS). Respuesta
inamatoria desencadenada por una gran variedad de enfermedades.
Se caracteriza por la presencia de dos o ms de los siguientes datos:
T >38C o <36C; frecuencia cardaca (FC) >90 latidos/minuto;
frecuencia respiratoria (FR) >24 respiraciones/minuto; leucocitos >
12.000 <4.000/ml o ms del 10% de formas inmaduras.
Sepsis. SRIS desencadenado por una infeccin bacteriana.
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano,
hipotensin o hipoperfusin (MIR 02-03, 80; MIR 97-98F, 148).
Shock sptico. Sepsis grave en la que a pesar de un correcto
aporte de uidos persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, requiriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores,
adems existe disfuncin multiorgnica.
Shock txico. As llamado porque no suele haber bacteriemia,
sino efecto de una toxina. El prototipo es el shock txico estaloccico mediado por la toxina TSST-1 de S. aureus, habitualmente en
relacin con colonizacin de tampones intravaginales o infecciones
respiratorias o de partes blandas. Entre los criterios diagnsticos se
encuentran: ebre, exantema con posterior descamacin tpicamente
palmo-plantar, hipotensin y afeccin de al menos tres sistemas orgnicos (digestivo, muscular, mucosas, renal, heptico, trombopenia
o sistema nervioso) en ausencia de otro diagnstico alternativo. El
tratamiento debe hacerse con antibiticos antiestaloccicos y mantenimiento hemodinmico (MIR 02-03, 78; MIR 96-97, 10).
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA.
Las bacteriemias en Espaa representan entre el 8% y el 11% de todas
las infecciones nosocomiales y del 3% al 6% de las comunitarias.
Aunque las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los
agentes productores de bacteriemia y sepsis (>50%), en los ltimos
aos se ha producido un aumento de las bacterias grampositivas.
Especialmente, la utilizacin cada vez ms frecuente de catteres
endovasculares representa el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por grampositivos, sobre todo por S. epidermidis
(MIR 01-02, 257).
De forma general los grmenes ms frecuentemente aislados
son: E. coli, S. aureus, S. pneumoniae y S. epidermidis.
Por lo que se reere al origen de las bacteriemias, los focos ms
frecuentes son tracto urinario, vas respiratorias, abdomen, heridas
quirrgicas y catteres intravasculares.
Pg. 5
Figura 3.
Sepsis meningoccica.
DIAGNSTICO.
Ante un enfermo que presenta ebre elevada, con o sin escalofros
acompaantes, hay que sospechar la presencia de una bacteriemia.
El diagnstico de la bacteriemia se realiza mediante la tcnica
del hemocultivo. Se aconseja la extraccin de dos o tres muestras
de sangre, con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos, con lo
cual tendremos las mximas posibilidades de cultivar un germen
que en esos momentos se encuentra en la sangre (MIR 99-00, 137).
La sangre extrada se cultiva tanto en medio aerobio como en medio
anaerobio. Debe tenerse en cuenta que en determinadas situaciones
pueden existir bacteriemias que no son recogidas por el hemocultivo (falsos negativos) y otras situaciones en las cuales en el medio
de cultivo crecer un germen que no est en esos momentos en la
sangre del enfermo (falsos positivos).
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes
situaciones:
1) Tratamiento antibitico previo. Dicho antibitico puede ser
incapaz de detener la infeccin del enfermo, pero s evitar el
crecimiento de la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha
razn, si es posible, deben tomarse los hemocultivos sin mediar
tratamiento antibitico.
2) Situaciones en las que el germen precisa medios de cultivo
especcos (Brucella, tuberculosis....).
3) Grmenes no cultivables. Slis.
Los falsos positivos son conocidos tambin con el nombre de
contaminaciones. Ocurren como consecuencia de la contaminacin de la sangre del enfermo en el momento de la extraccin
de la misma o en su manejo. Habitualmente, esta sangre, se contamina con grmenes que aparecen en condiciones habituales
Pg. 6
TRATAMIENTO.
El tratamiento de la sepsis y el shock sptico persigue tres objetivos:
1) Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rpidamente
un tratamiento antibitico emprico, que depender de las condiciones del husped (inmunosupresin, patologas previas), de
la sospecha del foco de infeccin, etc. Son pautas antibiticas
empricas iniciales adecuadas la utilizacin de cefalosporinas de
3 generacin (cefotaxima, ceftacidima) ms un aminoglucsido
(gentamicina, tobramicina) (MIR 97-98F, 189; MIR 96-97F, 104) o
un carbapenem (imipenem). Si se sospecha que el origen puede
ser un dispositivo intravascular utilizaremos vancomicina y, si se
sospecha una etiologa abdominal, metronidazol o carbapenem.
2) Soporte respiratorio y hemodinmico. Con el objeto de mantener la
perfusin tisular (una presin arterial media superior a 60 mmHg)
es preciso suministrar una uidoterapia adecuada y, en muchos
casos, la utilizacin de drogas vasoactivas como dopamina, dobutamina o noradrenalina (MIR 98-99, 110; MIR 96-97, 9).
3) Bloquear a los agentes mediadores de la respuesta inamatoria y las toxinas microbianas (actualmente la mayora de estas
terapias se encuentran en experimentacin). Aunque las dosis
elevadas de corticoides no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacientes
con sepsis existe una insuciencia suprarrenal, al menos parcial,
por lo que el tratamiento con mineralcorticoides y dosis bajas
de glucocorticoides beneciara a estos enfermos. Asimismo la
utilizacin de la protena C activada parece disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave y shock sptico con
mayores puntuaciones en las escalas de gravedad.
3.2.
La infeccin nosocomial.
Infecciosas-Microbiologa
portadores de sonda nasogstrica y los que reciben tratamiento con
anticidos. Los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Enterobacter.
4.3.
Figura 4.
Endocarditis infecciosa.
4.2.
Patogenia.
Manifestaciones clnicas.
Pg. 7
Figura 7.
4.4.
Diagnstico.
Pg. 8
Criterios mayores.
1) Hemocultivos positivos:
a) Microorg. tpicos en al menos 2 hemocultivos separados:
S. viridans, S. bovis, HACEK.
Bacteremias primarias comunitarias por S. aureus o
Enterococcus s.p.
b) Hemocultivos persistentemente positivos.
2) Hallazgos en Ecocardiograma:
a) Ecografa con:
Vegetacin o jet valvular.
Absceso.
Nueva dehiscencia en prtesis valvular.
b) Nueva regurgitacin valvular.
Criterios menores.
1) ADVP o cardiopata predisponente.
2) Fiebre mayor de 38 C.
3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos
spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia
intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway.
4) Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de
Osler, manchas de Roth, factor reumatoide.
5) Ecocardiografa sugestiva sin ser criterio mayor.
6) Hallazgos microbiolgicos (cultivo o serologa) sin ser criterios mayores.
Endocarditis infecciosa definitiva.
1) Criterios patolgicos:
Cultivo o histologa positivos en vegetacin, absceso intracardaco o mbolo.
2) Criterios clnicos:
2 criterios mayores.
1 criterio mayor y 3 menores.
5 criterios menores.
Endocarditis infecciosa posible.
Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos.
Infecciosas-Microbiologa
4.5.
Tratamiento.
4.6.
Profilaxis.
Es necesario realizar prolaxis de la endocarditis infecciosa en aquellos pacientes portadores de prtesis valvulares, en pacientes que
hayan presentado episodios previos de endocarditis infecciosa, en
los portadores de prtesis vasculares y en todas aquellas personas
que portan cardiopatas congnitas (especialmente las cianosantes)
o adquiridas de riesgo que vayan a ser sometidas a procedimientos
que puedan producir bacteriemia. Podemos dividir a estos pacientes
en 2 grandes grupos:
1) Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa orofarngea
o respiratoria, tales como extracciones dentales, amigdalectoma, escleroterapia de varices esofgicas (para la gastroscopia o
broncoscopia slo se recomienda prolaxis opcional en sujetos
de alto riesgo). La pauta adecuada ser: ampicilina o amoxicilina
2 g va oral 1 hora antes de la maniobra. En pacientes alrgicos
son alternativas la clindamicina, la eritromicina, la azitromicina
y la claritromicina (MIR 95-96, 188).
2) Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa genitourinaria
o gastrointestinal: cistoscopia, CPRE, ciruga prosttica (para la
colonoscopia la prolaxis es opcional en pacientes de riesgo). La
pauta adecuada es ampicilina 2 g i.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg
de peso i.v. o i.m. 30 minutos antes del procedimiento seguidos
de ampicilina 1 gramo, 6 horas despus (MIR 97-98F, 100; MIR
95-96F, 84). En alrgicos a betalactmicos puede utilizarse vancomicina y gentamicina.
Son cardiopatas u otras situaciones con riesgo similar a la poblacin general en las que no se recomienda prolaxis en principio,
las siguientes: CIA tipo ostium secundum (MIR 99-00, 87; MIR 99-00,
218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150), prolapso valvular mitral sin
insuciencia, soplo funcional, ciruga de revascularizacin coronaria o ser portador de un desbrilador o un marcapasos.
5.2.
Figura 8.
Resfriado comn.
Figura 9.
Sndrome de Lemierre.
DIAGNSTICO.
Si se sospecha faringoamigdalitis estreptoccica se debe realizar un
test de diagnstico rpido y comenzar tratamiento con penicilina si
Pg. 9
TRATAMIENTO.
Habitualmente penicilina benzatina en monodosis o penicilina V
diez das (MIR 98-99, 249), amoxicilina-clavulnico, clindamicina.
En Espaa la aparicin de cepas resistentes a macrlidos desaconseja el uso de estos antibiticos en el tratamiento de la faringitis estreptoccica. En casos de abscesos periamigdalinos debe asociarse
ciruga (MIR 02-03, 87). Por otra parte, el S. pyogenes puede producir
sndromes postinfecciosos no supurativos como la ebre reumtica
y la glomerulonefritis postestreptoccica (MIR 05-06, 124).
5.3.
Difteria.
CLNICA.
El cuadro clnico depende de la localizacin anatmica de las lesiones y de la severidad del proceso txico.
1) Difteria farngea: presenta placas blanquecinas y adenopatas
cervicales.
2) Difteria larngea: se maniesta por tos, disnea, ronquera y obstruccin de va area.
3) Difteria nasal: secrecin serosanguinolenta con costras.
4) Difteria cutnea: lceras crnicas no cicatrizales.
5) Otras mucosas: conjuntiva, boca, vagina, odo (poco frecuentes).
COMPLICACIONES.
1) Miocarditis diftrica. Aunque existen alteraciones electrocardiogrcas en la difteria hasta en el 25% de los casos, manifestaciones
clnicas de miocarditis son infrecuentes, apareciendo a la segunda
o tercera semana en forma de insuciencia cardaca o arritmias.
A veces pueden evolucionar hacia miocarditis crnicas.
2) Sistema nervioso: se afectan fundamentalmente pares craneales
o nervios perifricos, entre las dos y seis semanas. La forma ms
frecuente es la parlisis del paladar blando y, en segundo lugar,
oculociliar y oculomotor.
DIAGNSTICO.
Se realiza por cultivo farngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde
crece formando colonias negras.
TRATAMIENTO.
El antibitico de eleccin es la eritromicina. En casos graves deben
asociarse esteroides y antitoxina.
5.4.
Pg. 10
5)
6)
7)
8)
5.5.
DEFINICIN.
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar.
Se clasican en: extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad e
intrahospitalarias, dependiendo del mbito donde se incuban. Las
extrahospitalarias son las que se desarrollan en el seno de la poblacin
general. Hay que considerar que no son extrahospitalarias aquellas
que se maniestan en los diez primeros das del alta de un paciente
del hospital, ni tampoco las que se maniestan a partir de las 48 a
72 horas del ingreso de un paciente. Este concepto no se aplica a los
pacientes con inmunodepresin severa que adquieren una neumona
no estando ingresados y, debido a sus caractersticas especiales, se
les denomina neumonas en inmunodeprimidos; tampoco se aplica
a la tuberculosis. En condiciones normales la va respiratoria inferior
es estril gracias a los mecanismos de ltrado y eliminacin. Cuando
partculas infecciosas se depositan en la supercie traqueobronquial
el movimiento de los cilios las arrastra hacia la orofaringe y, las que
a pesar de todo llegan a depositarse en la supercie alveolar, son
eliminadas por las clulas fagocitarias (las principales son los macrfagos) y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si
la cantidad de microorganismos es muy alta, se produce el proceso
inamatorio a travs de la secrecin de linfoquinas que facilitan la
creacin de una respuesta inamatoria.
PATOGENIA.
Los grmenes pueden invadir el parnquima pulmonar por varias
vas: aspiracin de microorganismos que colonizan la orofaringe,
inhalacin de aerosoles infecciosos, diseminacin hematgena
desde un foco extrapulmonar y contigidad e inoculacin directa
de microorganismos.
Aspiracin: es la va ms frecuente de adquisicin (MIR 97-98F, 115).
Los individuos normales son portadores en la orofaringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, especies de Staphylococcus,
Neisseria, Corynebacterium, H. inuenzae (MIR 03-04, 51; MIR 99-00,
4), Moraxella catarrhalis, M. pneumoniae; los anaerobios estn presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. La colonizacin
de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en los pacientes
normales (menos del 2%), pero est aumentada en pacientes hospitalizados, debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades
subyacentes y la edad avanzada. En el 50% aproximadamente de los
adultos normales se produce aspiracin de secreciones de la orofaringe
durante el sueo; la neumona es ms probable si la aspiracin es de
gran volumen, contiene ora ms virulenta o cuerpos extraos, como
ocurre en la aspiracin de material digestivo. La aspiracin es ms
frecuente y grave en personas con alteracin del nivel de conciencia
(alcohlicos, drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia general),
disfuncin neurolgica de la orofaringe y trastornos de la deglucin.
En los pacientes ingresados hay varios factores que contribuyen a que
la frecuencia de las aspiraciones, as como el volumen de las mismas,
sea mayor: alteracin de la conciencia, deglucin alterada, retraso del
vaciamiento gstrico y motilidad gastrointestinal disminuida; en ellos
Infecciosas-Microbiologa
la colonizacin de la orofaringe por gramnegativos est favorecida.
De todos los pacientes ingresados los que presentan mayor riesgo de
colonizacin de la orofaringe por grmenes gramnegativos ms patgenos son los que estn en la UVI, estando adems en alto riesgo de
aspirar esta ora (el estmago se considera un importante reservorio
de microorganismos capaces de producir neumona nosocomial).
Normalmente el estmago es estril debido al cido clorhdrico; sin
embargo, la elevacin del pH por encima de 4 permite la multiplicacin
de los microorganismos, como ocurre en pacientes con edad avanzada,
aclorhidria, enfermedad del tracto gastrointestinal superior, leo, pacientes que reciben alimentacin enteral, anticidos o antagonistas de
los receptores H2. La intubacin para ventilacin mecnica es el factor
de riesgo ms importante para el desarrollo de neumona nosocomial.
Otro factor de riesgo son los equipos para cuidados respiratorios, como
nebulizadores y humidicadores, que pueden estar contaminados
por bacterias capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las sondas
nasogstricas se est reconociendo como factor de riesgo para neumonas nosocomiales, ya que puede aumentar el riesgo de sinusitis,
colonizacin orofarngea, reujo y migracin bacteriana.
Inhalacin: otro modo de adquisicin de las neumonas, tanto extrahospitalarias como intrahospitalarias. Las partculas menores de
5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante mucho
tiempo y, si son inhaladas, pueden depositarse en los bronquiolos y
alveolos, produciendo por tanto infeccin, ya que transportan grmenes. Se adquieren por inhalacin de aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittacci,
Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A
nivel intrahospitalario la Legionella se adquiere al estar contaminados
los suministros de agua con este germen (MIR 00-01, 91; MIR 00-01F,
199). Tambin puede haber neumonas nosocomiales por hongos
como el Aspergillus, pues este microorganismo puede aislarse del
polvo asociado con obras en el medio hospitalario, as como de los
sistemas de ventilacin cuando estos estn en mal estado.
Diseminacin hematgena: se produce sobre todo en los casos de
endocarditis bacteriana derecha o izquierda o cuando hay infeccin
de catteres intravenosos; el ejemplo tpico es el del Staphylococcus
aureus. Tambin puede diseminarse al pulmn la infeccin de los
tejidos retrofarngeos por Fusobacterium.
Inoculacin directa: puede producirse en caso de intubacin
traqueal.
Diseminacin por contigidad: se produce a partir de una infeccin
adyacente.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA.
La incidencia global es aproximadamente de doce casos por 1000
habitantes al ao. La etiologa de la neumona depende de si es extra o intrahospitalaria y, a su vez, en las extrahospitalarias hay que
considerar la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes, caractersticas del paciente en relacin con su profesin,
viajes u ocupaciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes
y el mbito donde se ha adquirido.
a) Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad
(NAC). En los nios menores de 6 meses los grmenes ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial;
en los comprendidos entre los 6 meses y los 5 aos, Streptococcus
pneumoniae; a partir de los 5 aos y hasta los 15-18 aos, Mycoplasma pneumoniae; en la poblacin adulta, el germen ms
frecuente, independientemente de la edad y de la comorbilidad
asociada, en todas las neumonas extrahospitalarias es el Streptococcus pneumoniae, recordando que si el adulto es muy joven tiene
aumentado de modo relativo la incidencia de M. pneumoniae
(MIR 02-03, 258; MIR 98-99F, 120) y de C. pneumoniae; a partir de
los 65 aos aumenta la frecuencia de otros grmenes, como los
bacilos gramnegativos. Hay tambin cierta variacin estacional,
as por ejemplo la Legionella pneumophila predomina en verano
y otoo y el Mycoplasma pneumoniae en invierno. Tambin existe
variaciones segn el pronstico, as la mayora de las neumonas
que van arecibir tratamiento ambulatorio estn ocasionadas por
S. pneumoniae y M. pneumoniae (MIR 05-06, 126).
b) Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes como grupo son los bacilos aerobios gramnegativos, sobre todo las Enterobactericeas y la P.
aeruginosa, que justican casi la mitad de todos los casos (MIR
98-99, 108); un germen que se implica con frecuencia es el S.
aureus. Otras posibles etiologas seran el S. pneumoniae, L.
ANATOMA PATOLGICA.
Desde el punto de vista anatomorradiolgico se dividen las neumonas en tres tipos: alveolar o de los espacios areos, bronconeumona
e intersticial.
En la neumona alveolar se afectan mltiples alveolos, los bronquiolos estn bastante respetados y puede llegar a afectarse todo
un lbulo completo, de ah el nombre de neumona lobar. Ya
que los bronquiolos estn respetados se evidencia un signo que
es el broncograma areo. De esta forma suele manifestarse la
neumona por neumococo.
En la bronconeumona se afectan alvolos y los bronquiolos
adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria y mltiple, pero
es raro que se afecte un lbulo completo. Debido a la afectacin
de bronquiolos no se aprecia el signo del broncograma areo.
Suele manifestarse de este modo la neumona por grmenes
gramnegativos y Staphylococcus aureus.
En la intersticial se afecta la zona del intersticio; suele ser la
forma de manifestacin de los grmenes denominados atpicos
(Chlamydophila psittacci, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella
burnetii, virus respiratorios y Mycoplasma pneumoniae).
Hay grmenes que pueden producir necrosis en el parnquima
pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes
en el seno de un rea condensada; dependiendo de que haya una
nica cavidad grande (>2 cm) o mltiples cavidades pequeas se
habla respectivamente de absceso pulmonar o neumona necrotizante. Pueden producir cavitaciones: anaerobios, S. aureus, Aspergillus,
bacilos gramnegativos entricos y P. aeruginosa, algunas especies de
Legionella y el S. pneumoniae tipo III (MIR 99-00, 7).
Pg. 11
Pg. 12
CRITERIOS DE GRAVEDAD.
1) Neumonas extrahospitalarias. Trastornos de la conciencia
(desorientacin o estupor), inestabilidad hemodinmica (tensin
sistlica menor de 90 mmHg o diastlica menor de 60 mmHg),
taquicardia (ms de 140 lat/min), taquipnea (ms de 30 resp/min),
insuciencia respiratoria (cociente PO2/FIO2 menor de 250-300 o
PO2 menor de 60 mmHg), hipercapnia, insuciencia renal, leucopenia (menos de 4000 leucocitos/microlitro), leucocitosis severa,
anemia, hipoalbuminemia, afectacin radiolgica bilateral o de
ms de un lbulo, derrame pleural, cavitacin, rpido incremento
del inltrado, bacteriemia o afectacin de otros rganos.
Son criterios de presentacin inicial muy grave la insuciencia
respiratoria que obliga a ventilacin mecnica, shock, fracaso
renal que precisa dilisis, coagulacin intravascular diseminada,
meningitis, coma.
2) Neumonas intrahospitalarias. Se consideran criterios de
gravedad el ingreso en UVI, fallo respiratorio (necesidad de ventilacin mecnica o necesidad de una FIO2 superior al 35% para
mantener una saturacin arterial superior al 90%), progresin
radiolgica rpida, neumona multilobular, cavitacin, evidencia
de sepsis con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano: shock
(presin arterial sistlica menor de 90 mmHg o diastlica menor
de 60 mmHg), necesidad de frmacos vasopresores durante ms
de 4 horas, diuresis menor de 20 ml/hora o menor de 80 ml/4
horas sin otra causa que lo justique, insuciencia renal aguda
que requiere dilisis.
DIAGNSTICO.
1) Neumonas adquiridas en la comunidad. El diagnstico de
enfermedad est basado en la historia clnica compatible junto
con las alteraciones radiolgicas. El diagnstico etiolgico puede
suponerse por los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la
existencia o no de ciertos datos en la epidemiologa del paciente.
Sin embargo, el diagnstico etiolgico de seguridad slo puede
conocerse con procedimientos de laboratorio que no siempre
estarn justicados y a veces, a pesar de su realizacin, no siempre
se conoce la etiologa del proceso, ya que hay un alto porcentaje de
neumonas adquiridas en la comunidad que quedan sin diagnstico etiolgico (en algunas series alcanza casi el 50%). Los mtodos
diagnsticos no invasivos ms habituales son: examen de esputo,
tcnicas serolgicas, hemocultivos. Existen otros procedimientos
considerados invasivos que son la aspiracin transtraqueal (ATT),
la puncin transtorcica, la brobroncoscopia y la biopsia pulmonar abierta.
Examen de esputo. La tincin de Gram y cultivo de la muestra
sigue siendo til siempre que presente ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo de poco aumento.
Cuando en el Gram slo se aprecia un tipo morfolgico de bacteria
es probable que este microorganismo sea el causante de la neumona. La tincin del Gram tiene una sensibilidad y especicidad
aproximada del 60 y 85% respectivamente para la identicacin de
patgenos como S. pneumoniae. Si se obtiene en la tincin de Gram
ora mixta (en muestras de buena calidad) sugiere infeccin por
anaerobios. En el esputo tambin se puede realizar la bsqueda de
Legionella mediante una tincin directa con anticuerpos uorescen-
Infecciosas-Microbiologa
tes (inmunouorescencia directa), pero su sensibilidad es inferior
al 50 % (MIR 98-99, 246).
CRITERIOS DE INGRESO.
Deben recibir tratamiento hospitalario aquellos pacientes que
presenten: edad > 65 aos, comorbilidad (EPOC, insuciencia
cardaca, insuciencia renal, alcoholismo, cirrosis heptica, diabetes...), presencia de criterios de gravedad, signos radiolgicos
(derrame o cavitacin) que sugieran etiologa no habitual, antecedente de aspiracin, evolucin desfavorable a pesar del tratamiento
antibitico emprico adecuado, y situacin social que impida un
adecuado cumplimiento teraputico ambulatorio (MIR 98-99, 107;
MIR 97-98, 155; MIR 97-98F, 123). Estos criterios, junto con los de
gravedad, son los que actualmente permiten clasicar la neumona
comunitaria y establecer las pautas de tratamiento emprico. As se
diferencian tres grupos:
1) Neumona adquirida en la comunidad ambulatoria.
2) Neumona adquirida en la comunidad hospitalizada.
3) Neumona adquirida en la comunidad que ingresa en UCI.
Figura 12. Patrones radiolgicos de afectacin pulmonar.
Tcnicas serolgicas. Son tiles en el caso de sospecha de los
siguientes patgenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydophila, C. burnetii y virus. Se realizan generalmente por inmunouorescencia indirecta o jacin de complemento y suelen ser
diagnsticos tardos, que requieren un aumento de al menos 4 veces
del ttulo de anticuerpos en la fase de convalecencia.
Hemocultivos. Se realizan a los pacientes ingresados y son
especcos.
Otra tcnica no invasiva que se realiza en caso de sospecha de
Legionella es la determinacin del antgeno en orina, muy sensible
y especco para el serogrupo 1 de L. pneumophila, que produce
aproximadamente el 70% de las infecciones por L. pneumophila.
Actualmente constituye el mtodo diagnstico de referencia en la
legionelosis. El medio de cultivo para Legionella es el BCYE alfa. La
deteccin del antgeno de S. pneumoniae posee tambin una elevada sensibilidad y especicidad para el diagnstico de la neumona
neumoccica bacterimica.
Tcnicas invasivas. Slo estn indicadas en las neumonas
ms graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento
emprico inicial.
Aspiracin transtraqueal. En la actualidad prcticamente no
se utiliza.
PAFF transtorcica. Ofrece una alta especicidad pero su sensibilidad es baja.
Fibrobroncoscopia. Es en la actualidad el procedimiento invasivo de referencia. Se obtienen muestras a travs de un cepillo
protegido de doble cubierta, lavado broncoalveolar y biopsia
transbronquial. Los cultivos deben ser cuantitativos para poder
diferenciar entre contaminacin e infeccin.
Biopsia pulmonar abierta. Es la tcnica ms agresiva de todas
y suele indicarse en el caso de que la neumona sea progresiva
TRATAMIENTO.
1) Neumonas adquiridas en la comunidad. En la mayora de los
casos no se conoce el agente causal de la neumona por lo que va
a ser preciso establecer una antibioterapia emprica en funcin de
la gravedad, la etiolga ms probable y los patrones de resistencia
de cada regin. Independientemente del tratamiento antibitico
elegido, siempre hay que cubrir al S. pneumoniae, ya que es el agente
etiolgico ms frecuente de NAC en los adultos. Un problema actual
en los diferentes pases es la resistencia del S. pneumoniae a la penicilina, en Espaa esta se sita entre el 35 y el 50% (MIR 00-01F, 28).
Se considera que el S. pneumoniae tiene una resistencia intermedia
a la penicilina cuando la concentracin inhibidora mnima (CIM)
es de 0,1 a 1 microg/ml y que es alta cuando la CIM es mayor de 1
microg/ml. En las cepas con resistencia intermedia a la penicilina
es til el uso de bencilpenicilina a dosis altas por va intravenosa,
la ampicilina a dosis altas, la ceftriaxona o la cefotaxima. En el
caso de que las cepas tengan resistencia alta a la penicilina no se
conoce si es ecaz la utilizacin de dosis altas de penicilina por va
intravenosa, pero sin embargo s parece serlo el uso de ceftriaxona
o cefotaxima, aunque en algunas zonas est siendo tambin un
problema la resistencia a las cefalosporinas.
En el caso de una neumona neumoccica grave en una zona
geogrca donde la prevalencia de las cepas con resistencia alta a
penicilinas y cefalosporinas es alta, el tratamiento indicado es la
vancomicina. Hay tambin que considerar que existen cepas de S.
pneumoniae que son resistentes a la eritromicina (en nuestro pas se
ha comunicado entre un 25-40 % de cepas resistentes) y, las que lo
son, tambin la ofrecen a otros macrlidos, como la claritromicina
y la azitromicina (MIR 01-02, 134; MIR 96-97F, 107).
a) Neumona adquirida en la comunidad ambulatoria. En este
grupo, el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a tratar
el neumococo. Si el paciente presenta un sndrome tpico puede
utilizarse amoxicilina a dosis altas, amoxicilina clavulnico, te-
Pg. 13
Pg. 14
Nosocomial
Neumococo, gramnegativos.
Cefalosporinas de 3, quinolona de 3 (Levofloxacino).
Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica:
- Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem,
piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109).
Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina, teicoplanina o linezolid.
Aspirativa
Aerobios y anaerobios orales.
Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina /
tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).
TEMA 6. TUBERCULOSIS.
6.1.
Etiologa.
Mycobacterium tuberculosis, bacilo cido-alcohol resistente, aerobio estricto, no esporulado, inmvil y no productor de toxinas. En
su estructura presenta gran cantidad de lpidos, cidos miclicos
(base de la cido-alcohol resistencia) y un factor de virulencia denominado cord-factor.
6.2.
Patogenia.
Infecciosas-Microbiologa
Los microorganismos latentes pueden reactivarse en casos en
los que se produce disminucin de las defensas inmunolgicas. Esta
reactivacin puede tener lugar en rganos distintos del pulmn y,
si la disminucin de defensas es severa, producir una infeccin
generalizada denominada tuberculosis miliar. La enfermedad
tuberculosa en pacientes con SIDA suele ser consecuencia de la
reactivacin de M. tuberculosis. La infeccin por VIH es actualmente
el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis activa
(MIR 97-98, 171;MIR 95-96, 159).
La mayora de los casos de tuberculosis clnica ocurren en los
dos primeros aos despus de la primoinfeccin.
El principal sistema defensivo contra la micobacteria tuberculosa es la inmunidad celular, que se pone de maniesto mediante la
prueba de la reactividad cutnea a la tuberculina. Dicha reactividad
cutnea se estudia mediante la prueba del Mantoux, consistente en
la inyeccin intradrmica (MIR 95-96, 154) de un conjunto de protenas denominado PPD, habitualmente a dosis de cinco unidades,
pero en otras ocasiones, de 250 unidades. La prueba se considera
positiva cuando la induracin medida a las 48 - 72 horas es mayor
de 5 milmetros de dimetro o bien 14 milmetros de dimetro si
ha existido vacunacin (MIR 94-95, 109).
Debe tenerse muy presente lo que signica una prueba positiva
para la tuberculina. Esta prueba slo traduce que existe inmunidad
cutnea frente a la infeccin (MIR 96-97F, 111), la cual, puede ser
adquirida por una infeccin previa que no presenta sintomatologa
clnica (persona infectada pero no enferma) o mediante vacunacin
(MIR 99-00F, 107).
Al mismo tiempo hay que recordar que la infeccin tuberculosa
en enfermos con inmunodeciencias puede cursar con una prueba
de tuberculina negativa (esto es tpico en personas con inmunodeciencia severa, tales como pacientes con infeccin por VIH o
tuberculosis miliar o diseminada).
En los pacientes mayores de 65 aos y en los vacunados con BCG
existe una menor reactividad a la tuberculina; en estos casos debe
repetirse el Mantoux a los 7 10 das. La primera reaccin estimula
la inmunidad y sirve de recuerdo para positivizar la segunda; es el
denominado efecto booster o de potenciacin (MIR 97-98, 163).
Ver gura 15 en la pgina siguiente.
6.3.
Diagnstico.
6.4.
Manifestaciones clnicas.
1. TUBERCULOSIS RESPIRATORIA.
a) Neumona tuberculosa. La primoinfeccin tuberculosa cursa en
general de forma asintomtica o paucisintomtica, produciendo
una neumonitis inespecca que afecta fundamentalmente a
lbulos medios o inferiores y que se acompaa de adenopatas
hiliares. Es la forma de predominio en la infancia.
La reactivacin tuberculosa afecta fundamentalmente a los
segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores
(MIR 94-95, 256) y los segmentos superiores de los lbulos
inferiores. La clnica suele ser insidiosa, con febrcula, malestar
general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos persistente
y expectoracin en ocasiones hemoptoica. Hay que recordar
que los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar tienen
mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F,
98).
El diagnstico se realiza mediante baciloscopia de esputo,
cuya rentabilidad vara segn el tipo de lesin pulmonar. La
enfermedad es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial
del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento).
Pg. 15
Pg. 16
Infecciosas-Microbiologa
b) Simultneamente a una reactivacin pulmonar.
c) En ausencia de enfermedad clnica pulmonar (de hecho, menos del 50% tienen alteraciones radiogrcas en el trax).
1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis
subaguda o crnica que afecta fundamentalmente a la base enceflica y se acompaa de parlisis de pares craneales (especialmente
los oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos; ocasiona
secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos
pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao)
menngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se maniestan aos despus de la infeccin menngea.
El lquido cefalorraqudeo suele presentar linfocitosis, aumento
de protenas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). En el
tratamiento, adems de medicacin antituberculosa se aconseja
tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas (MIR 03-04,
120; MIR 05-06, 133).
2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se
produce infeccin renal, la cual se disemina por la va urinaria hacia
urter, vejiga y rganos genitales.
Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional y piuria
estril con orina cida y hematuria (los cultivos son negativos si no
se realizan en los medios apropiados) (MIR 94-95, 119).
La tuberculosis genital masculina suele afectar al epiddimo y,
la femenina, a las trompas, ocasionando adems esterilidad.
3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna dorsal (enfermedad de Pott). Produce importante destruccin de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir
abscesos fros paravertebrales, que se extienden por las fascias y
drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso
su drenaje ya que responden a la medicacin.
La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes
articulaciones de carga, como caderas y rodillas.
4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma ms frecuente de
tuberculosis extrapulmonar, y es ms habitual en nios y en adultos coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad
localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma
de adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa y no suele ser doloroso. En ocasiones es necesaria la reseccin
quirrgica.
5) Serositis. Pericarditis, peritonitis, adems de las citadas pleuritis
y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnstico
suele ser difcil. La determinacin de ADA es de gran utilidad.
La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento.
La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en
ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un
cuadro clnico muy semejante a la enfermedad inamatoria intestinal,
siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes.
6) Tuberculosis cutnea. No suele ser frecuente. Se denomina
lupus vulgaris.
6.5. Tratamiento.
Se basa en la utilizacin de varios frmacos a la vez, con el objeto de
disminuir la aparicin de resistencias (MIR 97-98F, 187).
Regmenes utilizados. Actualmente el tratamiento de la tuberculosis en nuestro medio se basa en el empleo de tres frmacos: isoniacida, rifampicina y piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo
despus con isoniacida y rifampicina 4 meses ms hasta completar
un tratamiento de 6 meses, slo si se sospecha infeccin por una
cepa resistente se debera aadir un cuato frmaco, etambutol (MIR
99-00, 111; MIR 99-00, 146; MIR 96-97, 13; MIR 96-97F, 112).
Constituye una excepcin a esta pauta el tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH, quien debe recibir los tres frmacos durante
2 meses y continuar despus con isoniacida y rifampicina 7 meses ms
hasta cumplir 9 (MIR 94-95, 114); en general la respuesta al tratamiento
en este grupo de pacientes es similar a la de los no VIH (MIR 00-01F, 95).
Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (menn-
EFECTOS SECUNDARIOS.
Hepatitis. El ms importante. Hasta en el 10% de los casos existe
elevacin de transaminasas, que si no es superior a cinco veces
los valores normales no precisa suspensin del tratamiento (MIR
94-95, 57). Fundamentalmente ocurre en personas alcohlicas
y ancianas (MIR 95-96F, 76). Tambin es ms frecuente cuando
se asocia a rifampicina. La hepatotoxicidad es ms frecuente
en los dos primeros meses de tratamiento y, si sta se produce
(aumento de transaminasas superior a 5 veces el valor normal),
deben suspenderse la isoniacida y la rifampicina y administrar
etambutol y piracinamida.
Neuropata perifrica. Se produce por disminucin de la vitamina B6, como consecuencia del incremento de su excrecin
urinaria.
Hipersensibilidad.
Induccin de anticuerpos antinucleares.
Hiperuricemia.
Neuritis ptica.
Dupuytren.
Agranulocitosis.
Anemia hemoltica (en pacientes con dcit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa).
2. Rifampicina. El segundo en importancia, bactericida por inhibicin de la sntesis de ARN. Se administra a dosis de 600 miligramos al
da, ocasionando coloracin rojo-anaranjada de las secreciones.
EFECTOS SECUNDARIOS.
Hepatitis, el ms importante.
Hipersensibilidad.
Sndrome gripal (MIR 96-97, 15).
Insuciencia renal.
Insuciencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253).
3. Etambutol. Bacteriosttico por inhibicin de la sntesis de la
pared celular y el ARN de la bacteria. Se administra a dosis de 15
miligramos por Kg de peso y da y debe disminuirse su dosis en
situacin de insuciencia renal.
EFECTOS SECUNDARIOS.
Neuritis ptica, cuya primera manifestacin es una alteracin
en la percepcin de los colores (MIR 95-96F, 87).
Hiperuricemia.
Neuropata perifrica.
4. Estreptomicina. Es un frmaco aminoglucsido, con los mecanismos de accin y los efectos secundarios de los frmacos de este grupo.
Pg. 17
EFECTOS SECUNDARIOS.
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia a la isoniacida ni a la rifampicina.
Hiperuricemia, el efecto secundario ms frecuente.
Fiebre.
Drogas de segunda lnea.
PAS, cicloserina, etionamida, protionamida, viomicina, kanamicina,
amikacina, rifabutina, ooxacino y recientemente levooxacino y
moxioxacino, que poseen buena actividad (MIR 95-96F, 83).
Tabla 10. Efectos secundarios de antituberculosos de 1 lnea.
Hepatitis (ms frecuente si se asocia a RIF).
Neuropata perifrica (por deplecin de
vitamina B6).
Hipersensibilidad.
Induccin de anticuerpos antinucleares,
sndrome lupus-like...
Agranulocitosis.
Anemia hemoltica en pacientes con dficit
de G6P-deshidrogenasa.
Hiperuricemia.
Neuritis ptica.
Enf. Dupuytren.
Hepatitis.
Hipersensibilidad.
Sndrome pseudogripal.
Reacciones inmunes (nefritis, anemia
hemoltica...).
Secreciones anaranjadas.
Hepatotoxicidad.
Hiperuricemia (el ms frecuente) y gota.
Fiebre.
Neuritis ptica.
Hiperuricemia.
Neuropata perifrica.
Ototoxicidad.
Nefrotoxicidad.
6.6.
Vacunacin. Se realiza con bacterias vivas atenuadas, contraindicada en situaciones de inmunosupresin. No ejerce proteccin al
100% ni permanente y su utilidad es debatida.
Quimioprolaxis. Actualmente tambin se la denomina tratamiento
de la infeccin latente. Se debe realizar con isoniacida (300 mg/da
en adultos) durante 6 meses, excepto en los pacientes VIH que debe
ser 12 meses (MIR 95-96, 255), lo mismo que en inmunodeprimidos
o ante la existencia de lesiones brticas pulmonares (MIR 02-03,
79). En nios, convertores recientes y convivientes se aconsejan 9
meses. En general, los trabajos ms recientes apuntan que la pauta
con una duracin de 9 meses es superior a la de 6. Por otra parte,
pautas intermitentes (isoniacida 900 mg 2 veces a la semana durante
9 meses) o pautas ms cortas, con rifampicina e isoniacida diaria
Pg. 18
Infecciosas-Microbiologa
- Ag H (agelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o serovariantes.
Tambin poseen mbrias o pili para adherirse a las clulas epiteliales y moco (p. ej. mbrias P del E. coli productor de pielonefritis).
La familia Vibrionaceae incluye los vibrios, bacilos gramnegativos, curvos, mviles, anaerobios facultativos, algunos de los cuales
crecen en medios con NaCl (hallos). Se pueden detectar por
examen directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios
ordinarios de cultivos y en el medio TCBS. Vibrio cholerae se divide
en serogrupos en funcin de su Ag somtico O. La mayora de los
casos de clera estn causados por el serogrupo 01, que se clasican en dos biotipos, clsico y El Tor; a su vez, cada biotipo en dos
serotipos, Inaba y Ogawa. La toxina colrica tiene una subunidad
B de anclaje y una A, causante de la diarrea isosmtica.
Los vibrios viven en las aguas de las costas y se concentran en
los tejidos de los moluscos; adems de V. cholerae las especies principales son V. parahaemolyticus, V. vulnicus (causante de sepsis en
hemocromatosis y hepatpatas) y V. alginolyticus.
7.2. Diarrea.
La diarrea de causa infecciosa puede estar producida principalmente por virus o bacterias.
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos
patolgicos, normalmente autolimitadas y producidas ms frecuentemente por rotavirus en los nios y virus Norwalk en los adultos
(MIR 97-98, 164).
Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasicar segn el
mecanismo siopatolgico de produccin de la diarrea.
1) Bacterias productoras de enterotoxinas. Este tipo de toxinas
actan a nivel de la supercie de los enterocitos sin destruccin
de la mucosa, alterando el intercambio inico y favoreciendo el
paso de agua libre hacia la luz intestinal para dar lugar de este
modo a una diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos
patolgicos (sin sangre, pus ni moco) y sin leucocitos al analizar
las heces por el microscopio (MIR 00-01F, 106). La bacteria que
produce tpicamente este tipo de diarrea es el Vibrio cholerae,
agente causal del clera (heces en agua de arroz). Tambin
producen enterotoxinas el Clostridium perfringens y Escherichia
coli productor de enterotoxina (termolbil y termoestable),
siendo este ltimo agente la causa ms frecuente de la diarrea
del viajero (MIR 01-02, 126).
2) Bacterias productoras de neurotoxina. Esta toxina se ingiere preformada con los alimentos, por lo que la clnica es precoz tras
la ingesta de los mismos (en menos de 6 horas). Se denomina
neurotoxina porque sobre la clnica de diarrea predomina su
accin a nivel del hipotlamo, sobre el rea del vmito, de modo
que la clnica principal es la de nuseas y vmitos. Los agentes
a recordar son el Bacillus cereus, tpicamente transmitido por el
arroz frito y el Staphylococcus aureus, por cremas y mayonesas
(MIR 95-96, 156).
3) Bacterias productoras de citotoxinas. Estas toxinas reciben este
nombre porque destruyen las clulas, invadiendo los enterocitos,
con una inamacin mayor a nivel local y, por tanto, produciendo
diarrea de tipo disentera, es decir, con moco, pus y sangre en las
heces y presencia de leucocitos al observarlas al microscopio.
El agente que da nombre al grupo es la Shigella dysenteriae.
Tambin producen diarrea por este mecanismo Campylobacter
jejuni (como complicacin puede producir sndrome de Guillain
Barre) (MIR 94-95, 120), Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrgico 0157: H7 (como complicacin en los nios produce
sndrome hemoltico urmico) y Clostridium difcile.
Este ltimo merece una consideracin aparte, ya que es el agente
etiolgico de la colitis pseudomembranosa, cuadro que se da
en sujetos que han realizado tratamiento con antibiticos (MIR
97-98F, 151; MIR 95-96F, 75; MIR 02-03, 149) que destruyen la
ora saprta intestinal persistiendo Clostridium difcile. El
diagnstico se realiza mediante la deteccin de la toxina B en
las heces (MIR 00-01, 98; MIR 97-98, 25 ) cuya cantidad no se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad (MIR 99-00,
138). El tratamiento de eleccin es el metronidazol y, como
alternativa, la vancomicina va oral.
4) Bacterias enteroinvasivas. No actan produciendo toxinas, sino
que directamente invaden la mucosa intestinal, provocando
Pg. 19
Pg. 20
Infecciosas-Microbiologa
palmas y plantas. El S. minor no suele tener exantema ni afectacin
articular. Ambos responden al tratamiento con penicilina.
La enfermedad por araazo de gato est causada por Bartonella henselae (MIR 01-02, 232); Apia felis es tambin responsable
de algunos casos. Es ms frecuente en nios y suele producir una
lesin ppulo-costrosa con linfadenopata regional autolimitada
en 3-6 semanas. Las manos son la localizacin ms frecuente y no
requiere tratamiento antibitico.
8.5.
Son infecciones polimicrobianas en las que estn implicados anaerobios, S. aureus, E. corrodens (MIR 99-00, 6) y estreptococos. Las
manos, cara y cuello son las localizaciones ms frecuentes; en ocasiones se complican con osteomielitis o artritis. En su tratamiento
puede utilizarse amoxicilina-clavulnico, clindamicina o cefoxitina
durante 10-14 das. Eikenella corrodens suele ser responsable de
la denominada infeccin de la herida en puo cerrado, que se
produce en el dorso de la mano y se puede diseminar a travs de
las vainas de los tendones de los msculos extensores de la mano.
Esta infeccin se produce en el que da un puetazo a otro en la
cara y se clava los dientes incisivos de su adversario en el dorso de
la mano.
Meningitis.
CLNICA.
Las meningitis virales son cuadros subagudos de ebre, cefalea,
fotofobia y escasa rigidez de nuca, mientras que las meningitis
bacterianas son cuadros ms explosivos y recortados en el tiempo,
con ebre elevada, cefalea y fotofobia intensas, rigidez de nuca marcada, signos menngeos positivos (Kernig y Brudzinski), nuseas y
vmitos, sudoracin y postracin. En ocasiones se puede complicar
con afectacin de pares craneales (IV, VI y VII), confusin o convulsiones. Cuando las lesiones son extensas en nios la epilepsia puede
ser una secuela. En el caso de meningococemia diseminada puede
aparecer un rash mculoeritematoso diseminado, en ocasiones
hemorrgico.
DIAGNSTICO.
Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de LCR. Es muy importante recordar que antes de realizar
una puncin lumbar hay que descartar hipertensin intracraneal,
mediante la visualizacin del fondo de ojo o el TC craneal.
En el caso de meningitis virales, lo caracterstico es la presencia de
moderado nmero de clulas (<1000/l) con predominio de linfocitos (aunque pueden ser PMN las primeras 24 h), glucosa normal
y protenas normales o ligeramente aumentadas (MIR 00-01F, 69;
MIR 97-98, 46). En las bacterianas predominan los PMN, la glucosa
est disminuida (<40 mg/dl, aunque siempre hay que medirla en
comparacin relativa con la glucosa en sangre) y las protenas, elevadas. El gram y cultivo de LCR ayudan a la liacin etiolgica. En
los casos que han recibido tratamiento antibitico previo y el gram y
el cultivo del LCR son negativos, la prueba de aglutinacin con ltex
para la deteccin de antgenos de S. pneumoniae, N. meningitidis y
H. inuenzae tipo B y estreptococos del grupo B, son de gran utilidad
para obtener un diagnstico rpido.
Tabla 11. Caractersticas de LCR segn su etiologa.
PMN
glucosa
protenas
linfocitos
glucosa
protenas
linfocitos
glucosa normal
protenas
M. o encefalitis
viral.
Infecciones
paramenngeas
(otitis, mastoiditis)
Parsitos
(toxoplasmosis,
triquinelosis,
cisticercosis).
Encefalomielitis
Carcinomatosis postinfecciosa.
menngea.
Enfermedades
CAUSAS NO M. qumicas.
INFECCIOSAS Enf. de Behet. Sarcoidosis
desmielinizantes.
menngea.
M . de
Mollaret.
Por ltimo, las denominadas meningitis subagudas se caracterizan por un LCR con aumento de clulas de predominio linfoctico,
glucosa disminuida (frecuentemente <25 mg/dl) y protenas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis tuberculosa, la fngica
y la producida por algunas bacterias como Brucella o Treponema
pallidum (MIR 00-01F, 96).
TRATAMIENTO.
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una emergencia
mdica (MIR 97-98, 45), potencialmente mortal en cuestin de
horas, de modo que la simple sospecha clnica es razn suciente
para iniciar tratamiento inmediato, por poco tiempo que se vaya
a demorar la puncin lumbar o el TC (MIR 00-01F, 99; MIR 94-95,
49).
Las meningitis vricas se tratan sintomticamente (salvo la
herptica, que se trata con aciclovir). El tratamiento emprico de
las bacterianas depender de la etiologa que se sospeche segn las
edades y factores de riesgo nombrados previamente. En el recin
nacido se debe asociar una penicilina y un aminoglucsido (por
ejemplo, ampicilina y gentamicina) o cefalosporina de 3 generacin. En nios ms mayores y en el adulto el tratamiento inicial
Pg. 21
9.2.
9.3.
Absceso cerebral.
Pg. 22
Infecciosas-Microbiologa
TCE penetrante, ciruga o endocarditis debe emplearse cefepima
y vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento,
deben aadirse corticoides.
9.4.
Ttanos.
Producido por la exotoxina de C. tetani (MIR 99-00F, 114), denominada tetanospasmina. C. tetani es una bacteria ubicua en la naturaleza,
infecta heridas sucias, donde se produce la toxina que centrpetamente por va nerviosa alcanza la mdula espinal, actuando como
inhibidora de la liberacin de GABA a nivel de la clula inhibidora
internuncial. El GABA es un neurotransmisor que siolgicamente
acta inhibiendo la actividad de la motoneurona alfa. Por tanto, al
inhibir la liberacin de un inhibidor, da lugar a una hiperactivacin
de la neurona motora, responsable del cuadro clnico de espasmos
e hipertona muscular (ttanos).
CLNICA.
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular
tras una incubacin de dos semanas. El perodo de estado se caracteriza por la presencia de trismus, risa sardnica, posicin en opisttonos
y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la musculatura
respiratoria o larngea. Adems se acompaa de alteraciones vegetativas: ebre, sudoracin, taquicardia, hiper o hipotensin. Cabe
destacar que el nivel de conciencia es normal (la toxina acta a nivel
de la mdula espinal). El cuadro evoluciona hacia la mejora en 5-7
das. La mortalidad depende de las complicaciones que surjan, como
dicultad ventilatoria o infecciones, sobre todo neumona.
DIAGNSTICO.
Es clnico. En ocasiones se asla la bacteria en la herida (no necesariamente con mal aspecto).
TRATAMIENTO.
Se realiza a varios niveles. Se debe desbridar bien la herida y
administrar gammaglobulina humana antitetnica; pero lo ms
importante es el tratamiento de soporte: el paciente debe ingresar
en una UCI, sin estmulos visuales ni auditivos, garantizando una
adecuada ventilacin e hidratacin y tratando precozmente las
complicaciones que vayan surgiendo, principalmente infecciosas.
Se debe administrar gammaglobulina y metronidazol o penicilina.
9.5.
Botulismo.
CLNICA.
Puede comenzar con sntomas digestivos, que se siguen de afectacin neurolgica descendente, inicialmente con parlisis de pares
craneales altos (diplopa y midriasis), posteriormente pares bajos
y nalmente msculos perifricos, de forma bilateral y simtrica.
Al igual que el ttanos, no se acompaa de alteracin de funciones
corticales. El diagnstico se ve dicultado por la ausencia de ebre
a pesar de ser un cuadro infeccioso, por lo que es muy importante
inquirir sobre el antecedente epidemiolgico de consumo de determinados alimentos. El diagnstico se realiza con la clnica y mediante el aislamiento de la toxina en sangre, heces, herida o alimentos.
El lquido cefalorraqudeo es normal (MIR 95-96, 160).
TRATAMIENTO.
Al igual que en el ttanos es principalmente de sostn, desbridamiento de la herida, aceleracin del trnsito intestinal para dismi-
nuir la absorcin y la administracin de gammaglobulina antibotulnica de origen equino (riesgo de desencadenar una enfermedad del
suero). La toxina botulnica se emplea tambin terapeticamente
en trastornos distnicos y espasmos musculares (tortcolis, blefaroespasmo) con muy buenos resultados.
9.6.
Rabia.
CLNICA.
Se divide en cuatro fases: una fase prodrmica de ebre, cefalea,
mialgias, nuseas y vmitos; una fase de encefalitis aguda similar a
la producida por otros virus (agitacin, confusin, alucinaciones);
afectacin del tronco del encfalo, dando lugar a la clnica tpica de
la encefalitis rbica, con hipersalivacin y disfagia (cuadro clsico
de hidrofobia ), diplopa, espasmo larngeo, alteraciones autonmicas cardiovasculares y, por ltimo, el fallecimiento o raramente
la recuperacin.
DIAGNSTICO.
Se realiza con la clnica, la serologa y la deteccin del virus en saliva,
orina o LCR y actualmente con la ayuda de las tcnicas de PCR. La
conrmacin se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando
la presencia en el cerebro de unas estructuras eosinlas caractersticas de esta enfermedad, los cuerpos de Negri.
La historia de la exposicin tambin es importante para el diagnstico. En el caso de animales domsticos deben aislarse durante
10 das para vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente,
sacricarlos y analizar el cerebro. El tratamiento es casi siempre
intil; consiste en limpieza de la herida, soporte, gammaglobulina
humana antirrbica y vacunacin con cinco dosis.
La prolaxis en personas expuestas se realiza mediante tres
dosis de la vacuna.
Pg. 23
10.3. Sfilis.
Es una ETS producida por Treponema pallidum, bacteria perteneciente al grupo de las espiroquetas (forma de espiral, capaces de autopropulsarse girando sobre s mismas, anaerobias y no cultivables).
CLNICA.
Se distinguen varias fases. Tras un perodo de incubacin de 21 das
aparece la clnica de la slis primaria, cuya lesin caracterstica
es el chancro duro, que aparece en el lugar de inoculacin (pene,
vagina, ano, boca). Es una lesin sobreelevada, de consistencia
cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente nica (MIR 03-04, 121). Se acompaa de adenopatas
regionales, normalmente inguinales, bilaterales que, al igual que
el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran.
La duracin de la clnica de la slis primaria es de 2 a 6 semanas
(MIR 95-96F, 236). Tras una fase asintomtica de 6 a 8 semanas
aparece la clnica tpica de la slis secundaria, que tambin dura
de 2 a 6 semanas. Es una fase de generalizacin de la infeccin,
caracterizada por ebre, adenopatas, signos de afectacin de
diversos rganos (meningismo, artritis, hepatitis, neuritis, nefropata, gastritis hipertrca) y las lesiones cutneas caractersticas
de esta fase: rash mculo-eritematoso con afectacin de palmas
y plantas, placas de mucosas (tpicamente en la lengua), zonas de
foliculitis con alopecia parcheada y la lesin caracterstica de la
slis secundaria, el condiloma plano, lesin muy infectiva en zona
de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en forma de
placas no exudativas ligeramente sobreelevadas.
Tras la slis secundaria, existe un perodo de latencia donde
se distingue una fase precoz (menos de 1 ao desde la infeccin)
y una fase tarda, a partir del ao. Durante la fase precoz son ms
frecuentes los cuadros clnicos que remedan a la slis secundaria.
Los criterios diagnsticos de la latencia son la falta de sntomas, la
serologa lutica positiva y el LCR sin alteraciones (ya que si el LCR
es patolgico, aunque se cumplan las dos primeras condiciones, se
Pg. 24
DIAGNSTICO.
Se basa en la visualizacin del Treponema pallidum con el
microscopio de campo oscuro o inmunouorescencia, y en la
serologa. Los treponemas no se pueden cultivar, pero se pueden
visualizar con el microscopio, siendo las lesiones ms infectivas
(chancro duro y condiloma plano) las de eleccin para tomar la
muestra. En cuanto a la serologa, la infeccin siltica da lugar
a la formacin de anticuerpos especcos frente a la enfermedad
siltica (pruebas treponmicas, como TPHA y FTA), as como
a anticuerpos inespeccos (pruebas reagnicas, como el RPR y
VDRL) (MIR 94-95, 26).
Tras la infeccin la primera en positivizarse es el FTA, que
puede permanece positivo toda la vida a pesar del tratamiento.
Sin embargo, el VDRL tarda ms en positivizarse, se puede medir
cuantitativamente, alcanza cifras mximas en la slis secundaria
y disminuye (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo . Tambin se puede medir en LCR y sirve para monitorizar el
tratamiento de la neuroslis (MIR 99-00, 3; MIR 99-00F, 115; MIR
97-98, 23; MIR 96-97, 21; MIR 96-97, 257), junto con el grado de
pleocitosis del lquido cefalorraqudeo. Al ser una prueba reagnica,
es mayor el nmero de falsos positivos (infeccin por Mycoplasma,
Chlamydia, ancianos, embarazadas, infectados por VIH, enfermedades autoinmunes o lepra) (MIR 02-03, 82).
TRATAMIENTO.
ste depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas ellas el
frmaco de eleccin es la penicilina. La slis primaria, secundaria
y de latencia precoz, se tratan con penicilina G benzatina, en dosis
intramuscular nica de 2,4 millones de unidades (MIR 99-00, 142).
Infecciosas-Microbiologa
La slis de ms de un ao de evolucin o duracin incierta, con LCR
sin alteraciones, se trata con penicilina G benzatina intramuscular
en tres dosis (en tres semanas consecutivas). El tratamiento de la
neuroslis se realiza con penicilina G acuosa intravenosa durante
10 a 14 das (MIR 97-98F, 135).
En pacientes alrgicos a betalactmicos el tratamiento de eleccin son las tetraciclinas, salvo en la embarazada y en la neuroslis,
que se debe intentar la desensibilizacin a penicilinas. Durante el
tratamiento puede aparecer la denominada reaccin de JarischHerxheimer, debida a la liberacin de endotoxinas por la lisis masiva
de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clnicamente
se maniesta por ebre, escalofros, cefalea, mialgias y cuadros
vegetativos. Frecuentemente es autolimitada. El tratamiento es
sintomtico, con antiinamatorios.
CLNICA.
Inicial o cutnea, con la aparicin del eritema migratorio tpico
(MIR 02-03, 146; MIR 99-00, 145; MIR 95-96, 22), que se inicia en
el lugar de la picadura de la garrapata. Se suele localizar en ingles,
muslos y axilas y suele ser indoloro.
Fase intermedia. Con frecuente afectacin neurolgica (puede
haber todo tipo de manifestaciones neurolgicas, meningoencefalitis, lesin de pares craneales, fundamentalmente parlisis facial,
incluso bilateral), manifestaciones oculares y cardacas (trastornos
de la conduccin, arritmias, insuciencia cardaca).
Etapa tarda. Fundamentalmente con clnica articular. El cuadro
tpico consiste en una artritis franca oligoarticular de predominio en
grandes articulaciones; es caracterstica la afectacin de las rodillas.
En esta etapa puede haber tambin signos cutneos, como la denominada acrodermatitis crnica atrca (lesiones rojo-violceas
que se vuelven esclerticas en aos) as como polineuropata o
encefalopata crnicas (MIR 94-95, 115; MIR 96-97, 145).
DIAGNSTICO.
El diagnstico es serolgico, dada la dicultad de visualizacin directa del germen o su cultivo en el medio de Kelly. Entre las tcnicas
serolgicas estn la inmunouorescencia indirecta y el enzimoinmunoanlisis, ms sensible y especco. Entre las enfermedades que
pueden producir falsos positivos estn slis, ebre recurrente,
mononucleosis infecciosa, parotiditis y enfermedades reumticas
Pg. 25
TRATAMIENTO.
Se realiza con tetraciclinas o amoxicilina (embarazadas y nios). En
los casos en los que existe lesin neurolgica o articular grave se
aconseja la utilizacin de penicilina o ceftriaxona. En los pacientes
con afectacin cardaca y bloqueo auriculoventricular puede ser til
aadir corticoides al tratamiento antibitico.
11.2. Leptospirosis.
Infeccin causada por Leptospira interrogans, espiroqueta de metabolismo aerobio.
EPIDEMIOLOGA.
Se transmite a partir de animales domsticos y salvajes enfermos
o portadores que eliminan el germen a travs de la orina. El contagio del hombre puede ser por contacto directo con el animal o
su orina o indirectamente, sobre todo en el agua (arrozales), por
entrada de la leptospira a travs de lesiones cutneas. No existe
vector transmisor.
CLNICA.
Afecta sobre todo a varones jvenes en climas clidos. Perodo de
incubacin con un promedio de 10 das.
1 fase o leptospirmica. Se caracteriza por la presencia de
leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefalea,
mialgias (con elevacin de CPK srica), ebre elevada y manifestaciones de diferentes rganos con fenmenos hemorrgicos (MIR
94-95, 107). Una forma grave es la enfermedad de Weil, que consiste
en una lesin heptica con ictericia e insuciencia renal. El signo
clnico ms caracterstico es la hemorragia conjuntival. Tras 4 a 9
das la enfermedad mejora, coincidiendo con la desaparicin del
germen en sangre y LCR.
2 fase o inmune. Con aparicin de anticuerpos IgM. Como
otros datos de laboratorio aparecen anemia hemoltica intravascular por productos txicos de las leptospiras, leucocitosis
importante en casos de ictericia y trombopenia. El LCR puede
tener predominio de neutrlos o mononucleares, con glucorraquia normal.
DIAGNSTICO.
Mediante cultivo de sangre o LCR en la primera fase y orina en la
segunda, en el medio de Fletcher, o serologa en la segunda fase.
PRONSTICO.
El mal pronstico est relacionado con la presencia de ictericia.
TRATAMIENTO.
Se realiza con penicilina G, que puede ocasionar una reaccin de
Jarisch-Herxheimer. Como alternativas se pueden emplear tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol o estreptomicina.
11.3. Carbunco.
Producido por Bacillus anthracis, bacilo grampositivo inmvil,
encapsulado, aerobio o anaerobio facultativo que forma colonias
en forma de cabeza de medusa y endosporas. Produce una toxina
carbuncosa responsable de un intenso edema. Es una infeccin
tpica de animales herbvoros; en el hombre la infeccin se
produce por contacto con animales infectados o sus productos
contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta por tanto a carniceros,
peleteros, etc. Sus esporas se han utilizado tambin para actos de
bioterrorismo.
CLNICA.
La forma clnica ms frecuente es la cutnea. Los pacientes presentan una lesin ulcerada con una escara necrtica de color negruzco
rodeada por un intenso edema sin fvea.
El carbunco adquirido por inhalacin presenta como complicacin tpica una mediastinitis hemorrgica (enfermedad de los
cardadores de lana). El carbunco digestivo es muy infrecuente y
produce cuadros de gravedad.
TRATAMIENTO.
El tratamiento es la penicilina. En casos de infeccin por cepas asociadas a bioterrorismo, se recomienda ciprooxacino o levooxacino. En
pacientes alrgicos son alternativas la eritromicina o tetraciclinas.
11.4. Tularemia.
Es una infeccin producida por Francisella tularensis, bacilo
gramnegativo aerobio que afecta a diversos animales. Su trans-
Pg. 26
Infecciosas-Microbiologa
misin al hombre se produce mediante un vector o mediante
el contacto directo con animales, fundamentalmente liebres y
conejos. Cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor
riesgo (MIR 99-00, 8).
La infeccin suele adquirirse por inoculacin cutnea, de modo
que la forma ulceroglandular es la afectacin clnica ms frecuente;
consiste en una lcera en sacabocados acompaada de una gran
adenopata regional. Menos frecuentes son las formas culoglandular, farngea, neumnica y tifoidea. El diagnstico es serolgico
y el tratamiento de eleccin, la estreptomicina.
11.5. Erisipeloide.
Producida por Erysipelothrix rhusiopathiae, bacilo grampositivo.
Ocurre tras el araazo o pinchazo en la manipulacin de pescados
y mariscos (infeccin tpica de pescaderos). La lesin consiste en
un exantema eritematoso acompaado de vesculas y ppulas. El
tratamiento es la penicilina.
11.6. Peste.
Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, aerobio, inmvil, con una
tincin bipolar en imperdible.
Se transmite al hombre a travs de la picadura de la pulga de
la rata, Xenopsylla cheopis o, por contacto con animales, inhalacin de material contaminado o de persona a persona en la forma
neumnica. Tiene una forma clnica adenoptica o bubnica, de
localizacin ms frecuente en regin inguinal, una septicmica
y otra neumnica, siendo ms rara la menngea. Sin tratamiento
adecuado ocasiona un cuadro nal de sepsis y CID, con una mortalidad altsima.
El tratamiento de eleccin es la estreptomicina; en la forma
menngea se emplea cloranfenicol. Alternativas son la doxiciclina,
cotrimoxazol o gentamicina.
Dcits en las vas iniciales del complemento (clsica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre
todo neumococo. Se produce un sndrome similar al lupus
eritematoso sistmico.
Dcits en la va nal comn del llamado complejo de ataque
de membrana (C5-C8). En estos sujetos son caractersticas las
infecciones recurrentes o crnicas por Neisseria (gonococo y
principalmente meningococo meningococemia crnica) (MIR
00-01F, 100).
12.5. Neutropenia.
Es una entidad cada vez ms frecuente, en relacin con los tratamientos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrlos menores de 500/microl. Al no
haber neutrlos que acudan al lugar donde se est produciendo
la infeccin, la reaccin inamatoria que se produce es escasa y,
por tanto, los sntomas clnicos son mnimos o inexistentes, no
siendo infrecuentes infecciones muy graves en las que la nica manifestacin es la ebre. En el paciente con neutropenia profunda
y ebre las bacterias que tpicamente producen infeccin (las que
empricamente hay que cubrir con la antibioterapia precozmente)
son los bacilos gramnegativos, siendo especialmente relevante
dentro de stos la Pseudomonas aeruginosa (MIR 99-00F, 108)
(ceftacidima, cefepima, imipenem, meropenem, piperacimilatazobactam) (MIR 98-99, 111; MIR 96-97, 23). El proceso infeccioso
intestinal ms frecuente en pacientes neutropnicos es el absceso
perirrectal (MIR 95-96, 148). Si se sospecha infeccin por cocos
Gram positivos se debe aadir vancomicina al tratamiento (prin-
Pg. 27
Neumococo,
Congnita, mieloma
Inmunodeficiencia
Haemophilus,
mltiple, leucemia
humoral.
meningococo, S. aureus,
linftica crnica B.
(Giardia en dficit de IgA).
Congnita,
Inmunodeficiencia
sarcoidosis, enf.
celular.
Hodgkin, SIDA.
Listeria monocytogenes,
mycobacterias,
herpesvirus, parsitos
intracelulares, hongos.
Deficiencia de
complemento.
Congnita,
hepatopatas, LES.
C1 o C3: neumococo.
C5-C8: Neisseria.
Neutropenia.
Hematolgicas,
postquimioterapia.
Alteracin de
fagocitosis.
Sndrome de Job, S.
Chediak-Higashi,
enfermedad
granulomatosa
crnica.
S. aureus,
grmenes catalasa +
(enf. granulomatosa
crnica).
Esplenectoma.
Neumococo.
Haemophilus, Neisserias,
bacilo DF-2, plasmodium,
Babesia.
Pg. 28
DIAGNSTICO.
Puede hacerse mediante hemocultivo en un 15 a 20% de los casos,
en caldo de soja trptica con 5-10% de CO2 o en el medio de RuzCastaeda, con crecimiento lento (4 semanas aproximadamente).
Tambin es til el cultivo de mdula sea. Habitualmente se realiza
mediante serologa (Rosa de Bengala, aglutinacin en tubo o test
de Coombs) (MIR 99-00F, 111); ttulos elevados de IgM indican
exposicin reciente, ttulos elevados de IgG sugieren infeccin
activa, mientras que ttulos bajos de IgG se pueden ver en sujetos
con exposicin previa o infeccin tratada.
TRATAMIENTO.
Se debe realizar mediante la combinacin de varios antibiticos,
habindose demostrado superior la combinacin de doxiciclina con
aminoglucsidos (estreptomicina o gentamicina) frente a la cobinacin de doxicilina con rifampicina. Se requiere un tratamiento
prolongado (semanas) y no son infrecuentes las recadas.
En nios y mujeres embarazadas se debe administrar cotrimoxazol y rifampicina. En los pacientes con meningoencefalitis y endocarditis debe administrarse la asociacin de doxiciclina, rifampicina
y cotrimoxazol; aadiendo esteroides en los primeros.
Infecciosas-Microbiologa
PROFILAXIS.
La mejor prolaxis para evitar la enfermedad es la vacunacin del
ganado y la pasteurizacin de la leche y sus derivados.
13.2. Nocardiosis.
Nocardia es un bacilo grampositivo ramicado, relacionado estructural y taxonmicamente con las micobacterias. Es un actinomiceto
aerobio que habita en el suelo y tpicamente produce infeccin en
sujetos con algn tipo de depresin de la inmunidad celular (VIH,
corticoides, transplantados, oncolgicos).
Clnicamente, la afectacin caracterstica es la pulmonar y la del
sistema nervioso central:
- En el primer caso, en forma de neumona necrosante de evolucin subaguda y oscilante.
- En el caso del SNC, en forma de abscesos cerebrales, tambin
de evolucin insidiosa (la presentacin conjunta de abscesos
pulmonares y cerebrales es caracterstica de la Nocardia).
El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin
de estas bacterias lamentosas que, en su forma ms caracterstica,
son dbilmente cido-alcohol resistentes, se conrma mediante
cultivo. El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol (tratamiento
durante 6 a 12 meses, segn las formas clnicas).
13.3. Actinomycosis.
Producida por una bacteria grampositiva lamentosa, Actinomyces
israelii, anaerobio que puede formar parte de la ora saprta de
la orofaringe.
La infeccin que produce se caracteriza por la formacin de
abscesos de evolucin subaguda a nivel de la regin cervicofacial,
torcica (en forma de neumona cavitada o empiema), abdominal
(en ocasiones secundaria a apendicitis perforada) o plvica (en
mujeres portadoras de DIU). En cualquiera de las localizaciones es
caracterstica la tendencia a stulizar hacia el exterior, drenando un
material purulento en forma de grnulos de azufre.
El aislamiento de la bacteria lamentosa de los grnulos conrma el diagnstico. El tratamiento de eleccin es la penicilina.
Pg. 29
14.3. Fiebre Q.
Enfermedad producida por una Rickettsia que comparte pocas
caractersticas con las anteriores. El agente causal se denomina
Coxiella burnetii, que se transmite al ser humano por contacto directo con su husped habitual (normalmente vacas, ovejas, cabras),
sin existir vector intermedio. Clnicamente se pueden distinguir la
fase aguda y la crnica. La primera se caracteriza por un cuadro
de ebre, astenia, cefalea, trombopenia, sin lesiones cutneas y
tpicamente con afectacin pulmonar (en forma de neumona que
radiolgicamente presenta mltiples opacidades redondeadas) y
heptica, con la formacin de granulomas (hasta 1/3 de los casos se
pueden complicar con hepatitis). La lesin caracterstica de la fase
crnica es la endocarditis (recordad que es una de las etiologas a
tener en cuenta en las endocarditis con hemocultivos negativos).
El diagnstico es serolgico, con la peculiaridad de que la
Coxiella burnetii tiene dos formas antignicas, fase I y fase II, que
varan segn el estadio de la enfermedad; si el paciente presenta
un cuadro clnico compatible con la fase aguda, el diagnstico se
conrma mediante la deteccin de anticuerpos contra antgenos
de la fase II, mientras que en la crnica se detectan Ag de fase I
(MIR 97-98F, 164).
El tratamiento de eleccin es la doxiciclina (MIR 95-96, 151).
Erliquiosis Monoctica. Producida por E. chaffeensis, transmitida por picadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro clnico
similar a las rickettsiosis, que en las formas graves presenta inltrados pulmonares, afeccin neurolgica e insuciencia renal,
alteracin bioqumica heptica, trombopenia, neutropenia y
linfopenia.
Erliquiosis Granuloctica. Producida por por E. ewingii y Anaplasma phagocytophila, tambin transmitida por garrapatas. El
cuadro clnico es pseudogripal, con citopenias hematolgicas.
El diagnstico de ambas es serolgico, mediante PCR o visualizacin del germen en el citoplasma de los neutrlos en sangre perifrica o en macrfagos. El tratamiento se realiza con tetraciclinas.
Pg. 30
ESTRUCTURA Y MORFOLOGA.
1) Simetra cbica. Los virus conocidos que poseen esta simetra
son icosaedros (20 caras triangulares), con una distribucin de
los capsmeros perfectamente conocida, como es el caso de los
adenovirus.
2) Simetra helicoidal. Las protenas de la cpside se disponen
rodeando al ADN de forma peridica, a modo de hlice. La nucleocpside est incluida en una cubierta lipdica, por ejemplo,
los orthomixovirus.
3) Simetra compleja. No maniestan ninguna de las anteriores
estructuras (por ejemplo, poxvirus).
COMPOSICIN.
1) Protenas.
- Las protenas estructurales tienen varias misiones: permiten
la transferencia del material gentico viral de una clula
a otra, determinan propiedades antignicas, protegen el
genoma viral de la inactivacin por nucleasas, etc.
- Determinados virus contienen enzimas que se encuentran
en pequea cuanta y son necesarias en la iniciacin del
ciclo de replicacin viral: ARN-polimerasa para sintetizar
ARN en virus con ARN en sentido negativo (orthomixovirus);
transcriptasa inversa o ADN-polimerasa-ARN dependiente,
que copia el ARN genmico en ADN (retrovirus).
2) cido nucleico viral. Los virus contienen un solo tipo de cido
nucleico (AN), ADN o ARN, que codica la informacin gentica
necesaria para la replicacin viral. La mayora de los virus ADN
tiene una molcula nica de ADN lineal o circular (bicatenario,
salvo Parvoviridae). En los virus ARN este puede ser de cadena
nica lineal (picornavirus) o fragmentado (orthomixovirus).
El ARN aislado de un virus puede ser infectante, funcionando
como ARNm en la clula infectada; en ese caso se denomina ARN
en sentido positivo. En cambio, se considera ARN en sentido
negativo si el ARN aislado por s mismo no es infectante, sino
que necesita una ARN-polimerasa que transcribe en la clula
el ARN genmico viral a ARNm complementario.
3) Lpidos virales. El componente lipdico es adquirido durante
la extrusin de la nucleocpside a travs de la membrana en la
clula husped. Los virus con cubierta lipdica son sensibles al
tratamiento con ter.
Infecciosas-Microbiologa
4) Hidratos de carbono. Las cubiertas virales pueden contener glucoprotenas que estn codicadas por el virus; jan la partcula
viral a una clula blanco.
REPLICACIN VIRAL.
La multiplicacin de los virus es intracelular, necesitan clulas
vivas para replicarse. La clula husped proporciona energa,
sistemas enzimticos, precursores de bajo peso molecular. El
virus proporciona, mediante su cido nucleico, la informacin
gentica que codica todas las macromolculas virales; dirige la
actividad celular a la sntesis del virus, alterando en grado variable
la actividad celular. Se distinguen las siguientes fases en el proceso
replicativo:
1) Adhesin. Interaccin con receptores especcos de la supercie
de la clula susceptible; estos condicionan el tropismo celular.
2) Penetracin o viropexis, mediante endocitosis mediada por
receptor u otros mecanismos.
3) Liberacin o desenvolvimiento, con separacin del AN viral de
los restantes componentes. En este momento la infectividad del
virus desaparece y se transforma en una mquina replicativa.
4) Sntesis de componentes virales. Transcripcin del cido
nucleico a ARNm capaz de expresar y duplicar el genoma
viral. En general, los virus de mayor tamao cuentan con
mayor dotacin enzimtica y son ms independientes de las
funciones celulares que los virus pequeos (por ello son ms
susceptibles a los antivirales). La sntesis de protenas virales
ocurre en el citoplasma. El AN genmico viral se replica en el
ncleo si es ADN o, en el caso del ARN, en el citoplasma (hay
excepciones).
5) Morfognesis y liberacin. El genoma viral y los polipptidos
de la cpside sintetizados se ensamblan para formar los virus
hijos. En los virus con simetra icosadrica, protenas de la
cpside en exceso pueden originar cpsides vacas, fenmeno
que no se presenta en los virus con simetra helicoidal que
precisan el ARN para que se ensamble la cpside. Los virus
no cubiertos se liberan generalmente por lisis de la clula
infectada. Los virus con cubierta presentan un proceso de
maduracin que implica la insercin de glucoprotenas especcas en determinadas localizaciones de la membrana
celular, posteriormente la nucleocpside se evagina a travs
de la membrana en estos sitios. En ocasiones la maduracin
viral ocurre de forma inadecuada y se origina acumulacin
de componentes virales que forman un cuerpo de inclusin.
Como resultado de la replicacin viral se produce un efecto
deletreo sobre la clula, aparece efecto citoptico y la clula
muere. Este fenmeno es til para el diagnstico virolgico,
pues permite la observacin del efecto citoptico en los tejidos
infectados o en cultivos celulares inoculados con muestras del
paciente.
CARACTERIZACIN.
Son ADN virus de tamao mediano (150-200 nm) de doble cadena,
con una nucleocpside de simetra cbica con 162 capsmeros.
Poseen una cubierta lipdica que los hace sensibles al ter. La replicacin es nuclear y la cpside se adquiere por evaginacin a travs
de la lmina interna de la membrana nuclear.
PODER PATGENO.
1) Gnero Simplexvirus. Virus herpes simple (VHS). VHS-1 y VHS-2
son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que
clnicamente son indistinguibles. VHS-1, ms frecuente bucofacial y el
VHS-2 ms frecuente genital; la infeccin genital por VHS-2 recidiva
10 veces ms que la causada por VHS-1, lo contrario sucede con el
herpes bucofacial. El virus penetra por mucosas o rozaduras cutneas,
posteriormente se traslada intraaxonalmente hasta los cuerpos de las
neuronas ganglionares y vuelve a existir una emigracin centrfuga
de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos perifricos
(apareciendo lesiones lejos del brote inicial). Una vez resuelta la primoinfeccin, diversos estmulos como la luz UV, la inmunodepresin
o los traumatismos cutneos son capaces de reactivar el virus.
La primoinfeccin por VHS-1 se maniesta con mayor frecuencia por gingivoestomatitis y faringitis, mientras que la manifestacin
ms frecuente de la reactivacin de la infeccin por VHS-1 es el
herpes facial recidivante.
La primoinfeccin por VHS-2 presenta lesiones bilaterales en
genitales externos, afectacin cervical y uretral y mal estado general,
ausente en las reactivaciones; VHS-2 es la causa ms frecuente de
lceras genitales en nuestro medio (seguido por la slis y el chancro
blando). Las infecciones ulcerosas persistentes son una de las infecciones oportunistas ms frecuentes en los sujetos infectados por
VIH; existe ms frecuencia de infecciones diseminadas por herpes
en inmunodeciencias celulares (Hodgkin) y dermatitis atpica.
La infeccin por VHS es el factor precipitante del 75% de los
casos de eritema multiforme. Tambin produce el panadizo herptico, queratitis (con la tpica lesin dendrtica) y encefalitis (es la
causa ms frecuente de encefalitis viral aguda espordica, afectando
sobre todo al lbulo temporal). El 70% de los casos de infeccin
neonatal por VHS se deben al tipo 2, por transmisin en el canal
del parto (en caso de infeccin materna activa por VHS hay que
realizar cesrea).
Pg. 31
3) Gnero Citomegalovirus. Contiene al citomegalovirus humano (CMV). Es el agente que causa con ms frecuencia infeccin
congnita (1% de los recin nacidos estn infectados, con mayor
frecuencia si la madre sufre la primoinfeccin en el embarazo). En
un husped inmunocompetente se maniesta ms frecuentemente
como un sndrome mononuclesico con anticuerpos heterlos
negativos (MIR 97-98, 185); despus de la infeccin persiste indenidamente en los tejidos del husped (MIR 03-04, 55). El CMV es el
patgeno viral que ms a menudo complica el trasplante de rganos,
sobre todo entre 2-6 meses despus (MIR 03-04, 83; MIR 94-95, 108);
tambin es un patgeno importante en el sujeto infectado por VIH,
produciendo retinitis, esofagitis y colitis.
Pg. 32
Infecciosas-Microbiologa
TRATAMIENTO.
Aciclovir, valaciclovir o famciclovir en VHS y VZV, ganciclovir (y como
alternativa foscarnet) para el CMV.
Poxviridae. Causantes de viruela y Molluscum contagiosum.
Hepadnaviridae. Virus B de la hepatitis. Ver seccin de aparato
digestivo.
Hemaglutinina
Protena M
Neuraminidasa
Polimerasas
ARN
Nucleoprotenas
Pg. 33
Pg. 34
Infecciosas-Microbiologa
El VIH-1, ms frecuente que el VIH-2, se subdivide en dos grupos: M
(mayoritario) y O (del ingls outliner, lejano, que se da en el oeste
de frica). Hay diez subtipos en el grupo M (de A a J), siendo el A
el ms frecuente en el mundo y el B el ms frecuente en Europa y
Amrica. El grupo O, identicado en Africa, tiene 5 subtipos (de A
a E) (MIR 05-06, 226).
Pg. 35
CLASIFICACIN CLNICA.
Categora A: incluye la primoinfeccin clnica, la fase asintomtica
y la linfadenopata generalizada persistente.
Categora B: incluye las patologas no incluidas en las categoras
A y C, es decir aquellas que se maniestan al principio de la fase
avanzada, cuando el deterioro inmunolgico todava no es muy
grave, como angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofarngea,
leucoplasia oral vellosa, herpes zster, displasia cervical o carcinoma
in situ, trombocitopenia asociada a infeccin VIH.
Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las
fases ms avanzadas de la enfermedad (MIR 01-02, 134). Ver tabla
13.
CLASIFICACIN INMUNOLGICA.
Categora 1: paciente con 500 ms linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 3: menos de 200/ microlitro.
Se considera que un paciente cumple criterios de SIDA si est
incluido en la categora C (C1, C2, C3) en Europa. En Estados Unidos
tambin se considera SIDA el A3 y B3.
Pg. 36
Infecciosas-Microbiologa
Esta imagen radiolgica, en el contexto de infeccin VIH avanzada, es un criterio suciente para iniciar tratamiento emprico
(MIR 99-00, 136). Si la evolucin no es adecuada bajo dicho tratamiento est indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras
patologas (otro tipo de abscesos o frecuentemente un linfoma
cerebral primario). El frmaco de eleccin para el tratamiento
es sulfadiacina ms pirimetamina (siendo el principal efecto
adverso la leucopenia, que se puede aminorar aadiendo cido
folnico) de seis a ocho semanas. Como alternativa puede emplearse clindamicina y pirimetamina. La prolaxis secundaria
se hace con la misma medicacin, al igual que la primaria en
pacientes con menos de 100 CD4/microlitro, situacin en la que
es vlido tambin el uso de cotrimoxazol.
Parsitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli, los microsporidios (incluyendo Enterocytozoon bieneusi) y Cyclospora
son causantes de diarrea prolongada de carcter inespecco en
pacientes con inmunodeciencia avanzada. El diagnstico se
realiza mediante la deteccin de ooquistes o formas infectantes
del parsito en heces, que en el caso de Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de cidoalcohol resistencia (Kinyoun). El tratamiento para Isospora y
Cyclospora puede ser cotrimoxazol, en el caso de microsporidia,
albendazol. Para Cryptosporidium no hay frmacos ecaces. El
mejor tratamiento de estas infecciones intestinales por parsitos
es la mejora de la situacin inmunolgica del paciente mediante
tratamiento antirretroviral.
Leishmania. Constituye una causa importante de sndrome
febril en los pacientes infectados por el VIH. Los pacientes presentan tpicamente hepatoesplenomegalia y citopenias. Para el
tratamiento se utilizan los antimoniales y la anfotericina B.
3) Infecciones Bacterianas.
Bacterias causantes de diarrea en VIH: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Clostridium difcile. El diagnstico entre los
tres primeros casos necesita del coprocultivo, mientras que para
diagnosticar un cuadro diarreico producido por Clostridium
difcile, basta con encontrar la toxina de ste en las heces.
Ante una diarrea en un paciente VIH debemos pensar tambin,
como agente etiolgico, en Giardia lamblia, Isospora belli y
Cryptosporidium; la primera se diagnostica demostrando la
presencia del protozoo en las heces o en el aspirado duodenal;
en los otros dos casos es necesario encontrar los quistes producidos por dichos agentes. Si todos los estudios son negativos
se debe realizar una biopsia rectal, ante la posibilidad de que la
diarrea puede estar producida por CMV, mycobacterias atpicas
o mycrosporidium (MIR 00-01F, 107). Si esta es negativa y el
cuadro tiene una duracin mayor de un mes, lo ms probable
es que el agente causal sea el propio VIH.
Tuberculosis, muy frecuente en Espaa en pacientes con infeccin
VIH (MIR 97-98, 24; MIR 97-98, 171). Produce clnica cuando el
deterioro inmunolgico an no es muy grave (alrededor de 300
linfocitos T-CD4/microlito); puede ser una clnica pulmonar o,
con ms frecuencia que en los seronegativos, infeccin miliar o
diseminada (MIR 02-03, 77; MIR 05-06, 132). La diferencia respecto al paciente VIH negativo es que el tratamiento de eleccin es
ms prolongado: isoniacida, rifampicina y pirazinamida 2 meses,
e isoniacida y rifampicina 7 meses ms (total del tratamiento 9
meses). En cuanto a la prolaxis de eleccin, se hace con isoniacida durante 12 meses; deben realizarla todos los infectados por
el VIH con Mantoux positivo y aquellos con Mantoux negativo
que hayan estado en contacto con enfermos tuberculosos.
Micobacterias atpicas. Son dos, avium e intracellullare, las que
producen clnica en fases muy avanzadas de la enfermedad
(menos de 100-50 linfocitos CD4 /microlitro), en forma de
infeccin diseminada, similar a Leishmania. Se diagnostica
por hemocultivo o en biopsia de mdula sea. El tratamiento
de eleccin es claritromicina con etambutol. Tambin puede
emplearse la rifabutina o ciprooxacino o amikacina en caso
de infeccin diseminada, recidivante o recurrente.
Bartonella henselae. Es el agente etiolgico de la enfermedad
por araazo de gato, pero adems en el paciente VIH produce
un cuadro cutneo-vascular, angiomatosis bacilar, y un cuadro
heptico, peliosis heptica (MIR 94-95, 125). El diagnstico es
por biopsia (tincin de Warthin- Starry) o mediante cultivo en
sangre. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.
Pg. 37
1 ELECCIN
ALTERNATIVO
Eritromicina
Doxiciclina
Candida
Fluconazol
Anfotericina B,
voriconazol,
caspofungina,
itraconazol
Citomegalovirus
Ganciclovir
Foscarnet, cidofovir
Anfotericina B +
fluocitosina
Fluconazol,
itraconazol
Ninguno
Paromomicina,
macrlidos
Bartonella
henselae
Cryptococcus
neoformans
Cryptosporidium
Isospora belli
Leishmania
donovani
Cotrimoxazol
Pirimetamina
Antimoniales
Anfotericina B,
pentamidina
Claritromicina +
Azitromicina en lugar
de claritromicina
ciprofloxacino, amikacina
Pg. 38
Pneumocystis
jiroveci
Cotrimoxazol
Pentamidina
Polyomavirus
(JC)
Ninguno
Arabinsido de
citosina
Rhodococcus
equi
Eritromicina +
vancomicna y/o
rifampicina
Amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacino,
cotrimoxazol
Toxoplasma
gondii
Sulfadiacina +
pirimetamina
Clindamicina +
pirimetamina
Infecciosas-Microbiologa
ria frente a todas las infecciones oportunistas que hayan padecido
excepto para la tuberculosis (ver tabla 16 en la pgina siguiente).
En cuanto al tratamiento antirretroviral especco para el VIH,
actualmente hay cinco grupos de frmacos diferentes (MIR 98-99F,
117; MIR 96-97F, 110):
1) Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos: se trata de frmacos que se unen como una base ms a
la cadena del ADN que se est formando a partir del ARN viral,
interrumpiendo su sntesis.
Los frmacos pertenecientes a este grupo son:
- AZT, zidovudina o didesoxitimidina. Fue el primer frmaco
antirretroviral que se emple. Sus principales efectos secundarios son la mielotoxicidad y la miopata mitocondrial (MIR
01-02, 133; MIR 97-98, 169).
- ddI, didanosina o didesoxiinosina. Sus efectos secundarios
principales son la pancreatitis (MIR 98-99, 100) y la neuropata perifrica (efecto secundario ms frecuente). No es un
frmaco mielotxico. Puede producir prpura trombocitopnica trombtica.
- ddC, zalcitabina o didesoxicitidina. Produce neuropata
perifrica y pancreatitis, aunque no tanto como el ddI, y es
mielotxico (menos que el AZT).
- 3TC o lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con menor
toxicidad.
- d4T o estavudina. Produce tambin neuropata perifrica y
pancreatitis.
- Abacavir. Produce reacciones de hipersensibilidad con ebre, erupcin cutnea y dispepsias en el 5% de los pacientes
tratados. Puede llegar a ser mortal si se consume de nuevo
el frmaco.
- Emtricitabina. Estructuralmente es parecido a 3TC.
2)
3)
4)
5)
Zidovudina
( AZ T )
Inhibidores no
nuclesidos de
la transcriptasa
inversa
Inhibidores de
proteasa
Zalcitabina
(ddC)
Estavudina
(d4T )
Lamivudina
(3TC)
Abacavir
Reacciones de hipersensibilidad
Emtricitabina
Nevirapina
Efavirenz
Saquinavir
Ritonavir
Indinavir
Nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia
indirecta
Nelfinavir
Diarrea
Amprenavir
Dispepsias, hepatotoxicidad
Lopinavir
Diarrea
Pg. 39
P. JIROVECI
T. GONDII
INDICACIN
PAUTA
Primaria: si
CD4<200
Secundaria: postneumona por P.
jiroveci.
Eleccin: cotrimoxazol.
Alternativa:dapsona,
pentamidina en aerosol
(no protege de
infecciones
extrapulmonares).
Primaria: si
CD4<100
Secundaria: tras
infeccin por
toxoplasma.
Eleccin: sulfadiacina
ms pirimetamina.
M. TUBERCULOSIS
Isoniacida, al menos
doce meses.
MAI
Primaria: si CD4<50
Secundaria: tras
infeccin por MAI.
Eleccin: macrlido.
Alternativa: similar al
tratamiento de la
enfermedad activa.
CRYPTOCOCCU S
NEOFORMANS
Pg. 40
VACUNAS
Eleccin: fluconazol.
Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mnima
respuesta del husped. Generalmente son asintomticas.
Tia versicolor. Est producida por Malassezia furfur, un hongo
lipoflico. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas decoloradas en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas
de piel clara. El diagnstico se realiza habitualmente mediante
la observacin al microscopio de escamas cutneas obtenidas
de las lesiones (levaduras redondas).
Dermatomicosis. Son infecciones cutneas que afectan a los
tejidos queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uas. Son
conocidas como tias. Los agentes etiolgicos pertenecen a los
gneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.
DIAGNSTICO.
Examen microscpico directo de la muestra (escamas cutneas,
pelo); puede hacerse en fresco o con tinciones especcas para
hongos (calcoor). Las muestras se deben digerir con potasa
(KOH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las escamas, pelos
o uas. Los hongos dermatotos crecen bien en agar Saboraud a
25-30oC.
Infecciosas-Microbiologa
17.3. Micosis subcutneas.
Genricamente son infecciones que no se diseminan ms all del
tejido subcutneo. Son saprtos en la naturaleza y los humanos
se infectan cuando penetran las esporas mediante inoculacin
traumtica en el tejido cutneo y subcutneo.
Esporotricosis. Est causada por el hongo dimrco Sporothrix
schenckii. El hbitat natural del hongo es la vegetacin viva o muerta.
Tras un traumatismo (pinchazo con un rosal) se produce una lcera
que no cura y secundariamente se afectan los vasos linfticos y
ganglios linfticos del territorio de drenaje.
El mtodo de diagnstico preferible es el cultivo de pus, lquido
articular, biopsia cutnea (en las lesiones cutneas es poco rentable). Crecen en agar Saboraud a 30C, formando colonias negras
constituidas por hifas oscuras; en medios ricos incubados a 37C
produce colonias integradas por organismos levaduriformes hialinos, no pigmentados.
El tratamiento se realiza con yoduro potsico o itraconazol, que
se puede utilizar tambin en las formas sistmicas, al igual que la
anfotericina B.
PODER PATGENO.
Aspergillus fumigatus es la especie ms frecuentemente implicada.
Son hongos ambientales; aunque podran crecer en cualquier tejido
o uido corporal, la colonizacin o invasin ocurre ms comnmente en el tejido subcutneo o las membranas mucosas (MIR 05-06,
123). Aspegillus puede producir tres cuadro clnicos en el pulmn:
aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), aspergiloma pulmonar y aspergilosis invasora. La ABPA es un cuadro mediado por un
mecanismo inmunolgico en el que el alrgeno desencadenante es
la presencia del hongo como colonizador del rbol traqueobronquial. Clnicamente se maniesta en forma de hiperreactividad
bronquial y se trata fundamentalmente con aniinamatorios como
los esteroides. En caso de clnica persistente se puede intentar el
tratamiento de descolonizacin del rbol traqueobronquial de Aspergillus mediante itraconazol. El aspergiloma en una esfera fngica
que coloniza una cavidad pulmonar preexistente (habitualmente
una caverna tuberculosa residual). Radiolgicamente se visualiza
como una estructura redondeada, dentro de la cavidad pulmonar,
que cambia de posicin con los movimientos. Si el paciente presenta
hemoptisis por erosin de las paredes de la caverna, se debe realizar
una reseccin quirrgica. La aspergilosis invasora, o neumona por
Aspergillus, es el cuadro ms grave. Aparece en pacientes inmunodeprimidos, principalmente pacientes neutropnicos. En este
DIAGNSTICO.
Es difcil diferenciar colonizacin de infeccin, pero no se deben
menospreciar los hongos ambientales aislados en cultivos de
muestras clnicas, especialmente si son positivos en diferentes
muestras y se observa en el examen microscpico directo. Los
aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan directamente con una aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes
histolgicos que permiten un diagnstico de seguridad los Aspergillus se ven como hifas hialinas (MIR 97-98, 166), de paredes lisas,
paralelas, con frecuentes septos que no constrien la hifa y que se
ramican dicotmicamente en ngulo de 45. Para el diagnstico
denitivo de la infeccin es preciso demostrar invasin tisular
por el hongo (MIR 98-99, 106). Una prueba que se emplea como
coadyuvante en el diagnstico de la infeccin invasiva aspergilar
es la deteccin en sangre de un antgeno de este hongo denominado galactomanano.
2) Zigomicosis.
Rene todas las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomicetes. Incluye hongos de los rdenes mucorales; dentro de los
mucorales (causantes de la mucormicosis), son patgenos frecuentes determinadas especies de los gneros Rhizopus, Rhizomucor y
Cunninghamella.
PODER PATGENO.
Es una infeccin menos comn que la aspergilosis, pero es
causa de micosis en sujetos normales y, con mayor frecuencia,
en inmunodeprimidos. La infeccin se adquiere mediante la
inhalacin de esporas presentes en el suelo y restos vegetales.
Los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, tratamiento
corticoideo, antibitico o quimioterpico prolongado. El hongo
tiene propensin a la invasin vascular produciendo trombosis y
necrosis del tejido. La forma ms comn es la forma rinocerebral,
en diabticos descompensados (MIR 01-02, 127; MIR 99-00, 144).
El tratamiento de la mucormicosis se fudamenta en tres pilares:
tratamiento antifngico con anfotericina B, reversin del factor de
riesgo (por ejemplo de la situacin de neutropenia mediante factor
estimulante de colonias o reversin de la situacin de cetoacidosis
diabtica) y tratamiento quirrgico (mediante la reseccin de todo
el tejido necrtico).
DIAGNSTICO.
En los cortes histolgicos las hifas son gruesas, no septadas, con
ramicacin irregular en ngulo recto. Crecen bien en los medios
habituales, en 3-5 das. La identicacin de la especie se realiza por
la morfologa de la colonia y las caractersticas microscpicas.
Pg. 41
DIAGNSTICO.
Crecen bien en medios habituales para hongos y en medios para
bacterias a 25-37C, originando colonias cremosas o pastosas constituidas por elementos levaduriformes ovoides que pueden gemar.
En medios de cultivo especiales (agar morfolgico) se observa la
formacin de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramicadas que se denominan pseudohifas (C. glabrata no forma
hifas ni pseudohifas).
Candida albicans se puede identicar presuntivamente por la
formacin de tubos germinales en suero humano y por la presencia
de grandes esporas de pared gruesa denominadas chlamydosporas.
La demostracin de pseudohifas en el examen en fresco, acompaado de un cultivo positivo, es diagnstico de las candidiasis
superciales.
En las micosis profundas el diagnstico se establece por el examen directo, la tincin histolgica o por el aislamiento mediante
cultivo de muestras clnicas.
Las pruebas de deteccin de antgenos o anticuerpos no son
tiles o no estn estandarizadas.
4) Criptococosis.
Slo Cryptococcus neoformans es considerado patgeno. Es un hongo levaduriforme que se asla del suelo, especialmente en relacin
con deyecciones de palomas.
18.2. Paludismo.
Es la enfermedad parasitaria humana ms importante. El agente
causal es transmitido por la picadura del mosquito Anopheles.
ETIOLOGA.
Cuatro especies del gnero Plasmodium: vivax, ovale, malariae y
falciparum (el ms grave).
PODER PATGENO.
La infeccin se adquiere por inhalacin de levaduras del hongo.
La infeccin pulmonar tiene tendencia a la resolucin espontnea
y es generalmente asintomtica. La diseminacin hematgena
al sistema nervioso central origina focos de levaduras en reas
perivasculares de la corteza, ganglios basales y otras reas del sistema nervioso central. En inmunodeprimidos es frecuente que se
manieste como meningoencefalitis (tratamiento con corticoides,
infeccin VIH con <100 LT-CD4/microlitro).
DIAGNSTICO.
a) Meningitis, infeccin diseminada.
La tincin con tinta china del sedimento del LCR centrifugado demuestra la tpica levadura con una marcada cpsula.
El examen con tinta china tiene mayor sensibilidad en
pacientes que estn en fase de SIDA.
En el examen en fresco o con calcoor se observan levaduras ovales, grandes (3-8 m), con yemas unidas por una
base estrecha a la clula progenitora.
La deteccin del antgeno capsular en LCR o suero es ms
sensible que la tincin y es positivo en la mayora de los
casos de meningitis.
El cultivo aporta el diagnstico denitivo; C. neoformans
a veces se elimina por orina de pacientes con meningitis
y se puede aislar de sangre hasta en un 30% de pacientes,
especialmente en pacientes con SIDA. Todos los miembros
del gnero producen una ureasa.
b) Criptococosis pulmonar. Es clnicamente indistinguible de un
tumor y su diagnstico microbiolgico es difcil sin recurrir a
mtodos invasivos.
El cultivo de esputo suele ser negativo y la deteccin de anticuerpos frente a antgenos criptoccicos slo es positiva en
el 30% de los casos. La biopsia pulmonar con aislamiento
de la levadura es diagnstica.
Pg. 42
CLNICA.
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomticas. Prdromos de tipo viral, con ebre, cefalea, dolores generalizados,
diarrea. Accesos paldicos clsicos: ebre, escalofros y tiritonas
Infecciosas-Microbiologa
a intervalos regulares (son poco frecuentes, lo habitual es que la
ebre sea irregular). Anemia y esplenomegalia.
COMPLICACIONES CRNICAS.
1) Esplenomegalia tropical. Producida por reaccin inmunitaria
anormal.
2) Nefropata paldica cuartana (P. malarie). Sndrome nefrtico
por depsito glomerular de inmunocomplejos, con histologa
focal segmentaria.
DIAGNSTICO.
Se realiza mediante la visualizacin de los parsitos intraeritrocitarios en sangre perifrica, teida con colorantes.
El grado de parasitemia (hemates parasitados por cada mil
clulas o por microlitro) tiene relacin con el pronstico. En el P.
falciparum la parasitemia real es superior a la objetivada en sangre
perifrica como consecuencia del secuestro de hemates por adhesin al endotelio vascular.
QUIMIOPROFILAXIS.
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse despus del regreso.
La duracin antes y despus depender del frmaco empleado. Es
importante recordar que ante la presencia de ebre al regreso de
una zona paldica se debe considerar el diagnstico de paludismo
mientras no se demuestre lo contrario. Aunque se haya realizado
prolaxis correctamente se debe seguir valorando la posibilidad de
que la ebre sea por paludismo.
Formas sensibles a cloroquina: cloroquina. til en el embarazo.
Como complicacin caracterstica produce retinopata.
Formas resistentes a cloroquina: Meoquina. Mujer embarazada
puede ser utilizado a partir del segundo trimestre del embarazo (MIR
99-00, 232). No debe emplearse meoquina en sujetos con antecedentes de trastornos psiquitricos graves, epilepsia o alteracin
del ritmo cardiaco. La doxicilina es otra alternativa, pero no puede
utilizarse en el embarazo ni en nios menores de 8 aos. Produce
alteraciones gastrointestinales y fotosensibilidad, lo que diculta su
empleo en pases tropicales. Otras posibilidades son atovacuona con
proguanil (no emplearlo en insuciencia renal ni en embarazadas) y
la primaquina (tampoco recomendado en embarazadas). Por ltimo
se puede emplear tambin la asociacin de cloroquina con proguanil, que se puede emplear durante el embarazo y la azitromicina.
Este ltimo frmaco presenta una menor ecacia como prolaxis
pero sera una alternativa a considerar en mujeres embarazadas
durante el primer trimestre del embarazo.
CLNICA.
La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes (MIR
99-00, 209) e inmunodeprimidos (por ejemplo con infeccin por
VIH). Entre sus manifestaciones clnicas son caractersticas la ebre,
de predominio nocturno, la esplenomegalia, la pancitopenia y la
hipergammaglobulinemia policlonal (MIR 98-99F, 112; MIR 94-95,
122; MIR 05-06, 125). Tambin pueden existir adenopatas. En las
etapas ms avanzadas existe edema e hiperpigmentacin (Kalaazar: ebre negra).
TRATAMIENTO.
P. falciparum sensible a cloroquina: cloroquina. P ovale, vivax y
malarie: cloroquina.
P. falciparum resistente a cloroquina: quinina ms doxiciclina;
quinina ms clindamicina (de eleccin en la mujer embarazada);
quinina con dosis nica de Fansidar (pirimetamina-sulfadoxina);
meoquina con o sin Fansidar; halofantrina. En caso de paludismo
grave se debe realizar tratamiento por va parenteral con quinina
por va intravenosa. En este caso hay que realizar una monitorizacin estrecha de la tensin arterial, el ritmo cardiaco y los niveles
de glucemia.
Se recomienda realizar exanguinotransfusin cuando el grado de
parasitemia es superior al 10% y el paciente simultneamente presenta alteraciones neurolgicas, edema pulmonar o fracaso renal.
P. vivax y ovale: para el tratamiento de los hipnozoitos, formas dur-
Pg. 43
clnica similar al paludismo. El diagnstico se realiza por extensin de sangre perifrica. El tratamiento de eleccin es la quinina
y clindamicina.
18.8. Teniasis.
TRATAMIENTO.
Se basa en la utilizacin de los antimoniales pentavalentes (glucantime); la utilizacin de alopurinol e interfern-gamma, junto a los
antimoniales, son tambin terapias ecaces. Algunos autores consideran actualmente que el tratamiento con anfotericina B liposomal
es el tratamiento de primera eleccin, por presentar menos efectos
secundarios que los antimoniales pentavalentes.
Infeccin por Taenia solium (procedente del cerdo) o Taenia saginata (procedente del ganado bovino).
La infestacin por la larva, en vez del parsito adulto, produce
una enfermedad denominada cisticercosis, que con frecuencia
afecta al msculo y al sistema nervioso central y ocasiona calcicaciones en dichas zonas.
Tratamiento con praziquantel o albendazol (MIR 97-98F,
139).
18.9. Ascariasis.
18.5. Amebiasis.
Infeccin por Entamoeba hystolitica.
Puede producir mltiples manifestaciones, desde estado de
portador asintomtico a cuadros de diarrea poco importantes o de
disentera grave por ulceracin colnica.
Por va hematgena desde el colon puede llegar al hgado,
provocando la formacin de un absceso amebiano heptico con
tpico pus achocolatado.
Otra complicacin es la presencia de masas pseudotumorales
en el ciego (amebomas).
El diagnstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el
examen de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticarse por tcnicas serolgicas (MIR 99-00, 133).
El tratamiento, tanto de la infeccin intestinal como de la
heptica, es metronidazol con hidroxicloroquina, paromomicina
o dihidroemetina. El absceso heptico amebiano suele resolverse
bajo tratamiento mdico, sin necesidad de drenaje quirrgico ni
puncin.
Existen dos gneros de amebas, Naegleria y Acanthamoeba,
causantes respectivamente de meningoencefalitis aguda fulminante
y granulomatosa crnica con puerta de entrada por va transoral, en
relacin con inhalacin de aguas estancadas. No existe tratamiento
ecaz, aunque puede emplearse anfotericina B o azoles.
18.11. Estrongiloidiasis.
Producida por Strongyloides stercolaris. Ocasiona infeccin pulmonar con inltrados, eosinolia y diarreas; en pacientes inmunodeprimidos, incluidos los infectados por VIH, ocasiona un sndrome de
hiperinfestacin con diseminacin generalizada y sepsis secundaria
por bacilos gramnegativos con meningitis.
18.6. Tripanosomiasis.
18.7. Babesiosis.
Pg. 44
Infecciosas-Microbiologa
18.12. Triquinosis.
Producida por Trichinella spiralis tras ingestin de carne de cerdo
o derivados contaminados.
Ocasiona clnica digestiva, seguida de ebre, eosinolia, miositis, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y, ocasionalmente,
miocarditis y encefalitis.
Diagnstico mediante deteccin en heces, serologa o biopsia
muscular.
El tratamiento de eleccin se hace con mebendazol, asociado
a prednisona en miositis o miocarditis.
18.13. Hidatidosis.
ETIOPATOGENIA.
En nuestro medio esta enfermedad es causada por la forma larvaria
de la tenia Ecchinococcus granulosus. Los perros son los huspedes
denitivos, almacenan los gusanos adultos en su intestino. Los
huevos embrionados salen con las heces y pasan al husped intermediario como ganado, ovejas, roedores y el hombre. La mayora
de las infecciones del hombre se producen en la niez debidas a
la ingestin de material contaminado por heces de perro; la tenia
penetra en el intestino y, por va porta, llega al hgado, de aqu puede
pasar hacia el pulmn y otros rganos. En el 70% de los casos se
produce afectacin del hgado, por lo general en lbulo derecho.
18.15. Filariasis.
Transmitida por picadura de artrpodos.
FORMAS CLNICAS.
Filariasis linfticas por Wuchereria bancrofti (linfedema perineal y genital), transmitida por la picadura de mosquito
(MIR 05-06, 129) y Brugia malayi (linfedema en miembros
inferiores), tambin se transmite por la picadura de un mosquito. Clnicamente se maniesta la infeccin en forma de
elefantiasis.
Ceguera de los ros por queratitis y coriorretinitis producida
por Onchocerca volvulus, que se transmite por la picadura de
moscas. La laria adulta puede ser encontrada en ndulos
subcutneos. Las microlarias pueden encontrarse en la dermis
cutnea (se toma la muestra mediante escaricacin de la piel
en zonas de prominencia sea). El cuadro cutneo producido
por las microlarias se puede manifestar en forma de prurito,
despigmentacin cutnea y eosinolia.
Pg. 45
18.16. Clonorquiasis.
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestin de
pescado contaminado. Parasita la va biliar y puede ocasionar
colangiocarcinoma. Diagnstico por examen en heces o bilis de
aspirado duodenal.
Tratamiento con praziquantel.
APNDICE.
TRATAMIENTO SEGN
MICROORGANISMOS.
GERMEN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Acinetobacter
Carbapenem
Ceftazidima,
amikacina,
uorquinolona,
tetraciclina.
Actinomyces
Pencicilina G
Tetraciclina,
clindamicina,
eritromicina.
Aeromonas
Cefalosporina
3 generacin
Carbapenem.
Fluoroquinolonas
Bacillus anthracis
Penicilina G
Ciprooxacino,
tetraciclina,
eritromicina.
Bacteroides
Metronidazol
Clindamicina,
amoxicilinaclavulnico,
cefoxitina.
Bordetella
pertussis
Eritromicina
Amoxicilina,
cotrimoxazol.
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G,
eritromicina.
Brucella
Tetraciclina +
estreptomicina.
Tetraciclina +,
rifampicina,
levooxacino.
Campylobacter
Eritromicina
(MIR 03-04, 123)
Fluoroquinolonas,
amoxicilinaclavulnico.
Capnocytophaga
canimorsus
Penicilina G
Ampicilina,
cefalosporinas,
ciprooxacino.
Chlamydia
Tetraciclina
Macrlido,
ooxacino,
cloranfenicol.
18.17. Esquistosomiasis.
Schistosoma mansoni ocasiona brosis periportal (MIR 02-03, 85);
S. haematobium produce parasitacin de la vejiga urinaria, siendo
responsable en ocasiones de la aparicin de un carcinoma de clulas
escamosas vesical.
Diagnstico por estudio de heces u orina segn el caso y tratamiento con praziquantel.
18.18. Anisakiasis.
Transmitida por la ingestin de pescado crudo o poco cocido (MIR
97-98F, 197), contaminado por Anisakis simplex, que parasita la
pared gstrica y ocasiona dolor y lesin pseudotumoral. Diagnstico
y tratamiento mediante endoscopia (MIR 02-03, 9).
Pg. 46
Vancomicina.
Clostridium tetani
Metronidazol
o penicilina G
Tetraciclina,
clindamicina.
Clostridium
perfringens
Penicilina G
Clindamicina,
metronidazol,
cloranfenicol.
Corynebacterium
Macrlido
Penicilina,
rifampicina.
Coxiella burnetii
Tetraciclina
Macrlido,
rifampicina,
cotrimoxazol,
ooxacino.
Ehrlichia
Tetraciclina
Rifampicina.
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima,
ciprooxacino.
Enterococcus
Ampicilina o
penicilina +
aminoglucsido
Amoxicilinaclavulnico,
vancomicina,
carbapenem.
Infecciosas-Microbiologa
GERMEN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
GERMEN
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprooxacino,
cloranfenicol.
Salmonella typhi
Ciprooxacino,
ceftriaxona
Amoxicilina,
ampicilina,
cloranfenicol.
Serratia
Carbapenem
Cefalosporina 3-4.
Shigella
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazol,
ampicilina,
ceftriaxona.
Staphylococcus
aureus
Cloxacilina,
Amoxicilinaclavulnico,
cefalosporina 1y2,
macrlido.
S. aureus
meticilin-R
Vancomicina,
linezolid,
Syinercid.
Cotrimoxazol,
rifampicina.
Streptococcus
agalactie
Penicilina G,
ampicilina.
Vancomicina,
macrlido,
cefalosporina 1 y 2.
Streptococcus
grupo Viridans
y pyogenes
Penicilina G
Macrlido,
clindamicina,
vancomicina,
cefalosporina 1y2.
Vibrio
Doxicilina
Fluoroquinolona
Yersinia pestis
Estreptomicina
Tetraciclina,
cloranfenicol,
cotrimoxazol,
gentamicina.
Yersinia(otras spp)
Fluoroquinolonas
Cefalosporina,
cotrimoxazol,
tetraciclina.
Erysipellothrix
Penicilina G
Macrlido,
clindamicina,
cefalosporina.
Escherichia
Cefalosporina 2 o
3 generacin
Fluoroquinolonas,
cotrimoxazol,
amoxicilinaclavulnico.
Francisella
tularensis
Estreptomicina
Gentamicina,
tetraciclina,
macrlido,
uoroquinolona.
Fusobacterium
Penicilina G
Clindamicina,
metronidazol,
cefoxitina.
Haemophilus
ducreyi
Ceftriaxona
Eritromicina,
azitromicina,
amoxicilinaclavulnico,
ciprooxacino.
Haemophilus
inuenzae
Klebsiella
AmoxicilinaFluoroquinolonas,
clavulnico,
carbapenem.
cefalosporina 2 3
Cefalosporina 3
Ciprooxacino,
carbapenem,
amoxicilinaclavulnico.
Legionella
Eritromicina,
+/- rifampicina,
levooxacino
Doxiclina,
cotrimoxazol
Leptospira
Penicilina G
Ampicilina.
Listeria
Ampicilina +/gentamicina,
carbapenem.
Cotrimoxazol
Moraxella
Amoxicilinaclavulnico.
Cefalosporina,
macrlidos,
uoroquinolonas,
cotrimoxazol.
Mycoplasma
Macrlido
Tetraciclina,
levooxacino.
Neisseria
meningitidis
Penicilina G
(MIR 99-00, 2)
Cefalosporina 3,
cloranfericol.
Nocardia
Cotrimoxazol,
cefalosporina 3,
imipenem.
Tetraciclina,
uoroquinolonas.
Pasteurella
Amoxicilinaclavulnico
(MIR 99-00, 112)
Cefalosporina 3,
doxiciclina,
cotrimoxazol.
Peptostreptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Proteus
Amoxicilinaclavulnico,
uoroquinolona.
Cefalosporina 2 y 3,
carbapem.
cotrimoxazol.
Pseudomonas
Ceftazidima +/aminoglucsido
Cefepima,
carbapenem,
ciprooxacino.
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
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