Ao:

AUTORIZACION DE SALIDA
INFORMACION DEL ALUMNO
Apellido del alumno:

Nombre del alumno:

Sala / Grado:

PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

Apellido y Nombre:

Parentesco:

Documento:

FIRMA DE LA MADRE
Firma:

Aclaracin:

Fecha:

Aclaracin:

Fecha:

FIRMA DEL PADRE

Firma: