CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE
2014
Nama Pasien:

Umur:

Diagnosis Awal:

R. Rawat

Hari Rawat 1
Hari Sakit:
..

Kode ICD 10:

.
Tgl/Jam
Tgl/Jam
masuk
Keluar
Lama Rawat
... Hari
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
... ....

Rencana Rawat:
.. hari
Tarif/hari
Kelas
(Rp)

.
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
...............

..

...

....

...............

..
..

...
...

....
....

...............
...............

(+) (-)
..

(+) (-)

(+) (-)
....
HMT, AT,
IgG/IgM

(+) (-)
...............

.
.

DL, UL, FL
Pasang IVFD

HMT, AT
-

(+) (-)
...
HMT, AT
Ro Thorax
RLD
-

HMT, AT
Lepas IFVD

.
.

(+) (-)
...

(+) (-)

(+) (-)

(+)
(-)
.

(+)
(-)
.

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):

..
..

...
...

....
....

...............
...............

Febris
Perdarahan
Syok
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

Banyak minum
Tanda perdarahan

Banyak minum
Tanda
perdarahan

Banyak minum
Tanda
perdarahan

Sanitasi
Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians:

..

...

....

...............

Aktivitas Pelayanan

Berat Badan:
...

Tinggi Badan:
....

Nomor Rekam Medis:

.

Biaya
(Rp)
.

Diagnosis:

Penyakit
Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan
Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan:
Obat obatan:
Parasetamol 3x..mg
IVFD..cc/kgbb/jam

Nama Perawat:

Nama Dokter:

Nama Pelaksana
Verifikasi:

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta

Demam Berdarah Dengue

Kode ICD 10

A 91

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Jenis Tindakan
Visite/ konsul: anamnesis

Jumlah Biaya .
Kode ICD 9-CM

Visite/ konsul: p. fisik

89.0
89.7

P. mikroskopis darah

90.5

Pemasangan IFVD

99.2

Ro thorax RLD

87.44

Komplika
si

(-)
(-)
(-)

.
.
.