JPBD(C)/PKT/05-01/PO

BORANG KEBENARAN MENGGUNAKAN KENDERAAN

A.

PERMOHONAN

Nama Pegawai

______________________________________________

Jawatan

______________________________________________

Tujuan Kegunaan

__________________________________________ ___
________________________________ _____________

Kenderaan
__ ___________________________________________
______________________________________________
Jenis Kenderaan
Yang Dipohon

______________________________________________

Nama Pemandu

_____________________________________________
(Jika pemandu selain daripada pemohon)

Tarikh

___________ Masa Berlepas

Tarikh Balik

_____________________________________________

: ___________

_____________________
Tandatangan
Tarikh :
B.

PENGESAHAN
KELULUSAN PENGARAH :
Dibenarkan penggunaan kenderaan Jabatan oleh pemandu tersebut diatas bagi
kegunaan yang tercatat di atas adalah DILULUSKAN / DITOLAK.

Pengarah,
Perancang Bandar dan Desa
Pahang.
Tarikh :

C.

KEGUNAAN PEJABAT :

Untuk Diisi Oleh Pemandu :

1.

Bacaan Meter Sebelum Berlepas

___________________________________

2.

Senarai semakan penyelenggaraan kenderaan, sila pastikan perkara-perkara berikut

diperiksa sebelum memulakan perjalanan.

Air Bateri

Kenderaan Bersih

Air Tangki

Tayar

Minyak Hitam
Minyak Brek
Petrol / Diesel
3.

Jumlah Ringgit Malaysia yang diisi Petrol / Diesel

RM ____________________

4.

Bacaan meter selepas tugas :

____________________________________________

5.

Jumlah jarak yang

Telah dibuat

____________________________________________

6.

Laporkan kerosakan kepada :

KPT (jika ada)

____________________________________________

___________________
Tandatangan Pemandu
D.

PENGESAHAN PEGAWAI YANG MENGGUNAKAN KENDERAAN :

Saya mengesahkan bahawa saya telah menggukana kenderaan bernombor pendaftaran
________ pada tarikh dan masa yang dicatatkan dan kenderaan tersebut dipandu oleh
______________________ . Jumlah jarak yang dibuat dan jumlah petrol/diesel yang
diisi pada kenderaan seperti tercatat di atas adalah benar.

(_____________________________)
Jawatan :
Tarikh
: