Valoracin cfalo caudal

Datos de Identificacin
MGF, Femenina de 44 aos, originaria de San Luis Rio Colorado, paciente de
recuperacin en quirfanos del HGR #1 post operada de Aseo Quirrgico y cierre
de escalpe frontal en miembro inferior derecho con dx de politraumatizada por
choque en autobs.
Aspecto general
44 aos de edad, caucsica, IMC de 24.22 estado nutricional en percentiles
normales de acuerdo a peso de 62 kg y altura de 1.60 mts de estatura.
Color plido, pigmentacin blanca, vascularizacin de apariencia normal,
temperatura de 36.1C, textura suave e hidratada, turgencia con elasticidad
adecuada acorde a la edad, diversas lesiones, abertura de aprox 2 cms en borde
orbicular superior de ojo izquierdo, en articulacin media de miembro superior
derecho abertura de 1 cm, escalpe frontal en miembro inferior derecho, diversos
hematomas en cuello y rostro, sin presencia de cicatrices previas refiere.
Constantes vitales
Temperatura de 36.1C, pulso de 65 lpm, tensin arterial de 116/94 mmHg en
posicin decbito supino, y 14 rpm. Altura de 1.60 metros y peso de 62 kg.
Cabeza y cara
Tamao y composicin normal, herida lacerante en borde orbicular superior
derecha. Hematoma en pliegue ocular izquierdo, abertura de ojo completa,
doloroso a la palpacin, parpado izquierdo color marmreo por hematoma,
movimiento limitado por sutura reciente, expresin dolorosa, pigmentacin
discretamente rosada por palidez, sin presencia de acn o temblores.
Cuero cabelludo hidratado sin presencia de bultos o lesiones, caspa negada y no
observable a la exploracin fsica.
Ojos.
Refiere no tener perdida visual y niega uso de lentes o algn tipo de apoyo visual,
iris color caf obscuro sin presencia de manchas, abertura ocular completa en ojo
derecho, ojo izquierdo limitado por dolor.

Conjuntiva de color rosado, sin presencia de exudado, alteraciones vasculares

ausentes, se observa esclertica de conformacin, color y vascularizacin
adecuada y normal. Pupilas isocricas normoreactivas a la luz.
Orejas
Agudeza auditiva normal, pabelln auricular con implantacin normal, sucio debido
a restos de sangrado de herida, no doloroso, sensibilidad normal a los ruidos,
canal auditivo de adecuada amplitud, sin antecedente de vrtigo.
Nariz
Olfato refiere normal, tamao nasal acorde a las proporciones faciales, sin
presencia de aleteo nasal y deformidades. Mucosa color rosada sin edema,
sangrado leve, dolor a la palpacin con sensibilidad aumentada, sensibilidad en
senos paranasales normal, adolora.
Boca y Garganta
Olor discreta Halitosis, sin dolor, capacidad de hablar disminuida por collarin en
cuello, habilidad para morder, masticar y tragar se dice completa pero dolorosa.
Labios color rosado, simtricos e hidratados, sin presencia de hinchazn o
entumecimiento. Encas de color rosado, sin presencia de sangrado o edema,
dentadura completa, iega uso de dentadura o protesis, salvo amalgamas en
segundo molar derecho e izquierdo por caries, refiere sensibilidad a alimentos
calientes y frios. Lengua simtrica hipohidratada dado ayuno prolongado, sin
presencia de inflamacin. Reflejo nauseoso presente, dolor al toser y estornudar,
voz ronca.
Cuello
Cilndrico con movimiento limitado, amplitud disminuida debido a choque
automovilstico, inmovilizacin por collarn, doloroso a la palpacin y segn
manifiesta rgido. Sin desviacin de trquea, sin presencia de cicatrices. Explorar
ganglios linfticos fue imposible debido al dolor palpable de la paciente en esa
zona, fuerte sensibilidad al tacto y palpacin.
Trax
Simtrico doloroso a la palpacin, tamao y conformacin normal, sin
deformidades, con sensibilidad aumentada.
Piel acorde al resto del cuerpo (blanca) sin presencia de lesiones o cicatrices,
ausencia de edema. Mamas simtricas, pezones color marron de forma ovalada
por posicin supina, adoloras a la palpacin, sin presencia de exudado o

sangrado, ndulos linfticos no palpables, sensibilidad aumentada en axila

derecha.
Pulmones
Patrn respiratorio con frecuencia regularidad y profundidad normal, 14 rpm con
expansin torcica adecuada, movimientos de ampliacin normales y acorde a la
necesidad, Sa02 del 100%, sonido respiratorio normal a la auscultacin, sin
presencia de irregularidades, resonancia vocal audible sin datos significativos.
Corazn
Patrn cardiaco de 65 lpm, tensin arterial normal, frecuencia ritmo e intensidad se
consideran adecuados, borde cardiaco derecho.
Abdomen
Tamao normal, color uniforme al resto de la piel contorno no definido, simtrico,
discreta presencia de tejido adiposo, tono muscular adecuado, sin presencia de
vello o cicatrices, ombligo de implantacin normal, estras refiere desde el
embarazo, sin distencin abdominal.
Sonidos de perstalsis normal a la auscultacin, borde heptico no palpable por
aumento de senilidad y dolor en zona abdominal debido a esfuerzo excesivo. Sin
presencia de masas o rigidez, hematoma presente en fosa iliaca derecha.
Rin
Diuresis no cuantificada, 1 miccin en el transcurso de 4 am a 11 am, refiere sin
dolor a la miccin, orina clara, niega nicturia y hematuria.
Genitales
Femeninos, labios mayores y menores sin cambios, orificio uretral y vaginal sin
anomalas, vello pbico con implantacin y distribucin normal, niega presencia de
exudado, hemorroides y excoriacin.
Extremidades.
Lesin tipo escalpe en extremidad inferior derecha en la parte frontal, fuerte
sensibilidad al movimiento, dolor presente, hematomas presentes a lo largo del
mismo, extremidad izquierda dolorosa al movimiento, hematomas presentes en
parte exterior del muslo, inflamacin notable, coloracin rojiza.

Articulaciones simtricas dolorosas al movimiento, movilidad pasiva debido al

dolor a la movilizacin. Msculos inferiores y superiores inflamados, niega rigidez,
presenta dolor y debilidad.
Simetra de vasos normal, llenado venoso de 3 segundos, sin presencia de flebitis
y belicosidades.
Espalda
Cicatrices negativas, sin aparente edema, anomalas como cifosis y escoliosis
negadas, sensibilidad aumentada al movimiento acompaada de dolor.